PROCESSO Nº: 1456648-50.2269.21.9.6536 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA ISABEL SANTOS ADVOGADO: Anthony Viana APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - ANS RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Juliana Pinto - 4ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Leonardo Costa EMENTA ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. MULTA ADMINISTRATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA ACERCA DA PRÓTESE A SER UTILIZADA PELA USUÁRIA. EDUARDO PEIXOTO. LEONARDO MENDES. ART. 4º, V, DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 08/1998. AUSÊNCIA DE UM DOS PROFISSIONAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. 1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde H.A.M. em face de sentença que, considerando que a negativa de cobertura de cirurgia com prótese importada foi irregular, julgou improcedentes os pedidos formulados nos presentes embargos à execução fiscal, extinguindo o feito com resolução de mérito (art. 487, I, do CPC). 2. Inexiste controvérsia sobre a cobertura da cirurgia, mas apenas acerca da regularidade na constituição de Miguel Correia que concluiu pela possibilidade de utilização de prótese nacional defendida pela operadora, ao invés da prótese importada defendida pela beneficiária do plano de saúde. 3. O art. 4º, V, da Resolução CONSU nº 08/1998 dispõe que, nos casos de divergência médica a respeito de autorização prévia, as operadoras de planos ou seguros privados de saúde deverão garantir, para definição do impasse, a constituição de Guilherme da Cruz constituída por: 1) profissional solicitante ou nomeado pelo usuário; 2) médico da operadora de saúde; 3) terceiro escolhido de comum acordo pelos outros dois profissionais mencionados. 4. No caso concreto, extrai-se do documento referente à proposta de Thiago Duarte a participação do médico L.M.B.A.J., como assistente da beneficiária, A.P.A., como médico da operadora, além da indicação do terceiro médico J.Z.F.F., com o qual houve concordância dos demais. Ocorre que, quando da realização da perícia, houve a participação tão somente dos médicos P.R.B.P. (como médico da operadora) e J.Z.F.F. (como terceiro escolhido), concluindo, em consenso, pela indicação cirúrgica e que o procedimento poderia ser realizado com a utilização de prótese nacional. Não há nos autos demonstração de que o médico indicado pela beneficiária tenha tido ciência da perícia ou mesmo que a usuária tenha sido comunicada sobre a Evelyn Silva de participação do assistente naquele momento. Ou seja, o médico assistente da usuária foi cientificado apenas da constituição da junta, mas não da realização da perícia médica. 5. Como não houve, na Heloísa Oliveira, a indispensável participação do profissional assistente nomeado pela usuária, tampouco a participação do médico da operadora de saúde que teria sugerido o terceiro profissional, observa-se desconformidade com a previsão do art. 4º, V, da Resolução CONSU nº 08/1998, de modo que a conclusão não tem força para dirimir a controvérsia estabelecida entre a operadora do plano de saúde e a usuária e a não autorização de uso do material solicitado pelo profissional assistente (prótese importada) configurou negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico, em infração ao art. 77 da Resolução Normativa ANS nº 124/2006. 6. Não obstante o consenso entre os dois médicos que participaram da junta, a participação do terceiro profissional (no caso, o médico assistente da usuária) é indispensável, porque, além de emitir sua opinião sobre o caso, poderia influenciar nas conclusões dos demais integrantes. 7. Sem condenação em honorários advocatícios recursais, porque não foram fixados honorários na sentença, tendo em vista a previsão, no título executivo, do encargo de 20% do Decreto-lei nº 1.025/69. 8. Apelação improvida. nab
(PROCESSO: 93526569831099461083, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL VITOR HUGO CAMPOS, 4ª TURMA, JULGAMENTO: 14/05/2022)