PROCESSO Nº: 8545444-29.4894.26.10.8336 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: Yuri Moura APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - ANS RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Luiz Miguel Vieira - 2ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Antônio Melo EMENTA: ADMINISTRATIVO. AUTO DE INFRAÇÃO. MULTA ANS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA . LEI Nº 9.656/98. 1.A UNIMED RECIFE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ajuizou ação ordinária contra a ANS, objetivando anular decisão proferida no processo administrativo nº 00171.5247555/4300-22, que a condenou em multa de R$ 65.233,60. 2.A multa foi aplicada em razão da ausência de cobertura assistencial para o Exame Cariótico de Sangue Periférico (BANDA G), solicitado pela usuária Maria Sophia Moreira, que arcou com as despesas do exame, sendo reembolsada após a instauração do processo administrativo. 3.O MM. juiz "a quo" julgou improcedente o pedido. 4.Apela a UNIMED RECIFE, alegando que não ocorreu negativa de cobertura do exame, pois apenas solicitou a apresentação de laudo médico complementar pela usuária, que realizou o exame e foi posteriormente reembolsada, asseverando, assim, que a infração não teria ocorrido. Afirma, ainda que a multa foi desproporcional, vez que o valor do exame foi R$ 495,00. 5.Compete à ANS, conforme dispõe o art. 4º do Decreto 3.327/2000, fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei nº 9.656/98 no sentido de que o plano de saúde não pode negar o exame solicitado, pois a cobertura está prevista no artigo 12, I, b. 6.No caso dos autos foi aplicado o Art. 77 da RN nº 124/2006 que imputa multa ao plano de saúde que deixar de garantir ao beneficiário acesso ou cobertura previstos em lei. 7.A RN nº 48/2003, em seu artigo 11,§6º diz que a reparação voluntária e eficaz, no âmbito da representação, somente poderá ser reconhecida se ocorrer em data anterior à lavratura da representação. 8..No caso dos autos, houve a abertura do processo administrativo a partir de reclamação feita pela usuária à ANS em 24/08/2014, tendo a UNIMED procedido à restituição dos valores gastos pela paciente com a realização do exame apenas em 26/02/2014, sendo correta aplicação da multa. Pedro Lima, ainda, que, conforme se verifica no processo administrativo, a multa foi fixada em R$ 88.796,00. 10.Ademais, não cabe ao Judiciário, salvo nos casos de ilegalidade, interferir nos atos da Administração que são praticados de acordo com sua conveniência e oportunidade. 11.Apelação improvida. [04]
(PROCESSO: 16837820054714512698, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL YURI DUARTE, 2ª TURMA, JULGAMENTO: 20/03/2019)