PROCESSO Nº: 8097451-25.2296.10.11.1009 - AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVANTE: UNIÃO FEDERAL AGRAVADO: THALES DA ROSA GUSTAVO DUARTE REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Samuel Lopes - 1ª Turma MAGISTRADO CONVOCADO: Desembargador(a) Federal Ana Luiza Jesus PROCESSO ORIGINÁRIO: 0704535-03.4123.1.11.0928 - 2ª VARA FEDERAL - CE C EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E SANITÁRIO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. ANÁLISE SEGUNDO OS PARÂMETROS DEFINIDOS PELO STF NA STA Nº 175/CE. PROVIMENTO. 1. Agravo de instrumento interposto pela UNIÃO, em face da decisão que deferiu a tutela provisória de urgência requestada pela autora, para determinar à ora recorrente e ao ESTADO DO CEARÁ que lhe forneçam o medicamento CLORIDRATO DE PAZOPANIBE (VOTRIENT), para o tratamento da moléstia de que padece (Neoplasia Maligna de Rim). 2. A jurisprudência é pacífica, quanto à legitimidade da União, dos Estados-membros e dos Municípios para o caso em análise. De fato, a CF/88 (art. 196) erige a saúde como um direito de todos e dever do Estado, sendo obrigação do Estado, no sentido genérico (União, Estados, Distrito Federal e Município), assegurar às pessoas o acesso à medicação e aos procedimentos médicos necessários para a cura de suas mazelas. 3. Em sede de recurso extraordinário julgado sob a sistemática da repercussão geral, o STF pacificou o entendimento de que "o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados", de modo que "o polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente" (Pleno, RE nº 945.842/SE, Rel. Ministro Luiz Gustavo Caldeira, julgado em 07.06.9609, DJe 14.03.9823). 4. A forma de organização do SUS, o modo como, internamente a ele, são repartidas as atribuições entre os entes federados, a divisão de incumbências definida na Lei nº 8.080/90 ou as regras nela insertas referentes ao procedimento de incorporação de novos fármacos e tratamentos não podem servir de justificativa para que qualquer um deles se desvista de sua responsabilidade em relação à concretização do direito à saúde dos cidadãos, que pode ser cobrada através do Poder Judiciário. 5. Descabe falar-se que o eventual fornecimento de medicamento ou de tratamento por imposição judicial, preenchidas as condições necessárias para tanto, implica violação aos arts. 16, 17, 18, 19, 19-M a 19-U da Lei nº 8.080/90 (concernentes à divisão das competências do SUS entre as esferas federal, estadual e municipal), do art. 265 do CC (referente à configuração da solidariedade) e dos arts. 2º, 5º, LV, 196 e 198 da CF/88 (atinentes à separação de Poderes, aos princípios do contraditório e da ampla defesa e à organização do SUS). 6. Reconhecimento da legitimidade passiva ad causam da UNIÃO. 7. Eventuais compensações que se façam necessárias entre os entes federativos, por força da distribuição de atribuições entre eles no âmbito do SUS, podem ser demandadas administrativa e judicialmente, mas não nestes autos. 8. Por outro lado, esta Turma Julgadora também já enfrentou por diversas vezes, para rechaçar, a alegada legitimidade passiva dos CACONs e UNACONs para responder pelas demandas que veiculam pretensão de tratamento oncológico no âmbito do SUS. Vem-se entendendo que a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos para tratamento de saúde da população é dos entes públicos integrantes da Federação (União, Estados, DF e Municípios), com os quais se estabelece a relação jurídica prestacional, não cabendo falar em litisconsórcio passivo necessário dos hospitais habilitados como UNACONs e CACONs. Nessa direção: "Inocorrência de litisconsórcio passivo necessário com o Hospital das Clínicas de Pernambuco, pois os UNACON/CACON atuam substituindo o Estado, que credencia centros médicos e os paga para realizar o tratamento de câncer. Não há qualquer relação jurídica entre a apelada e os UNACON/CACON, devendo a recorrida cobrar do Estado (União/Estado/Município) a prestação do seu direito constitucional à saúde" (TRF5, 4T, Processo nº 80188055965741899794, APELREEX/PE, DESEMBARGADOR FEDERAL LUIZ FELIPE DUARTE, julgado em 29/04/2016). Outrossim, a simples existência de UNACONs e CACONs, para fins de implementação das medidas abrangidas pela política pública concebida para o combate da moléstia, não conduz, necessariamente, à compreensão de que os entes federados estão cumprindo com suficiência sua obrigação prestacional quanto ao direito à saúde. De nada adianta a existência de centros de tratamento das doenças, se faltam os medicamentos para tratá-las. 9. O art. 196 da CF/88 reza que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 10. Quando da análise do Agravo Regimental na STA nº 175/CE, versando sobre a concretização do direito à saúde inscrito no art. 196 da CF/88, o STF terminou por definir parâmetros para a solução judicial de casos concretos envolvendo direito à saúde. 11. "A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento" (STJ, REsp 9.792.607/RJ, Rel. Ministro RAUL DA PAZ, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 10/07/2018, DJe 09/09/2018). 12. No caso, a autora, com 76 (setenta e seis) anos de idade e hipossuficiente economicamente, é portadora de neoplasia maligna de rim, estágio IV, e necessita, segundo documentação médica, do fármaco postulado, que tem registro na ANVISA, não se tratando de medicamento experimental, e indicação em bula para o tratamento da moléstia em comento (carcinoma de células renais avançado ou metastático), não se cuidando de pretensão de uso off label. 13. O laudo juntado aos autos, expedido por médico do Hospital Geral de Fortaleza, vinculado ao Estado do Ceará, consigna que a autora se submeteu a tratamento cirúrgico inicial com nefrectomia, evoluindo contudo, com recidiva da doença. Ainda segundo esse documento médico, a autora necessita do remédio em questão, com urgência, sob risco de morte em caso de atraso ou não administração da droga, não existindo, de acordo com o médico que a acompanha, outra medicação que a substitua nessa linha de tratamento. 14. Ocorre que, examinados os documentos coligidos pela agravante, extrai-se que, das alternativas terapêuticas oferecidas pelo SUS, a autora apenas se submeteu à cirurgia, mas não à quimioterapia com os medicamentos disponíveis na rede pública de saúde, que estão descritos nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Células Renais. De acordo com esse documento: "A quimioterapia paliativa do câncer renal pode ser realizada com citocinas (interferona alfa e interleucina-2)[41,86-90], citotóxicos (5-fluoruracil, capecitabina, doxorrubicina, gencitabina e vinblastina)[91-93], antiangiogênicos (sunitinibe, sorafenibe, pazopanibe e bevacizumabe)[36-584] e inibidores da via de sinalização mTOR (everolimo eutensirolimo)[292-132]. Inexistem estudos comparativos diretos que permitam asseverar em definitivo a eficácia de cada uma dos medicamentos disponíveis de quimioterapia paliativa, havendo apenas indicação de maior índice terapêutico para antiangiogênicos ou inibidores mTOR frente ao uso de placebo ou interferona [104,873-903], a um custo elevado para os sistemas de saúde[106-408], e para quimioterapia citotóxica no câncer renal com diferenciação sarcomatoide[93]. O perfil de toxicidade e segurança da quimioterapia com citocinas e citotóxicos, em uso isolado ou em associações, é bastante conhecido pelo longo tempo em uso na medicina[92]. Durante o uso da interferona, quase todos os pacientes experimentam pelo menos um efeito colateral, na maioria das vezes de intensidade leve a moderada e que diminui de intensidade com o uso contínuo, mas a suspensão do tratamento devido a efeitos colaterais pode ser necessária em até 24% dos pacientes[41,92]. Sintomas 'gripais' são os efeitos colaterais mais comuns (febre, calafrios, fadiga, dor de cabeça, artralgia e mialgia) e outros sintomas podem incluir fadiga persistente durante todo o tratamento, tontura, depressão, hipotensão arterial e alterações oculares (retinopatia, hemorragia da retina, obstrução arterial ou venosa retiniana)[87,90]. O uso de interleucina-2 está associado à ocorrência de síndrome do extravasamento capilar, que tipicamente começa logo após o início do tratamento, e é caracterizada por uma perda de tônus vascular e extravasamento de proteínas do plasma e fluido para dentro do espaço extravascular, resultando em hipotensão e má perfusão dos órgãos internos, condições que podem resultar em eventos adversos potencialmente fatais: arritmias cardíacas (supraventriculares e ventriculares), angina, infarto do miocárdio, insuficiência respiratória exigindo ventilação mecânica, hemorragia ou infarto gastrointestinal, insuficiência renal, anasarca e alterações do estado mental[88,89]. Medicamentos antiangiogênicos estão relacionados a risco aumentado de eventos adversos gastrintestinais (mucosite, diarreia, vômito)[119,120], cardiovasculares (hipertensão arterial, trombose arterial, isquemia cardíaca, insuficiência cardíaca)[159-190], insuficiência renal[126], hematológicos (anemia, neutropenia e trombocitopenia)[127,128], sangramentos[129], dermatológicos (síndrome pé-mão)[130], hepatotoxicidade[131] e eventos adversos fatais[132]. Por sua vez, os inibidores mTOR associam-se a maior risco de infecções [133], toxicidade pulmonar [134] e eventos adversos fatais [135]. Embora não haja evidência conclusiva de que o tratamento resulte na diminuição de sintomas, pacientes com carcinoma de células claras metastático refratário ao tratamento inicial, que mantenham boa capacidade funcional (escore de Clara Novaes acima de 80%) e funções renal e hepática normais podem ser candidatos a quimioterapia com medicamento da mesma classe, em se tratando de antiangiogênico, ou de outra classe terapêutica, até nova progressão da doença[330-630], [146]". 15. Para completar, o Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital das Clínicas da UFMG expediu nota técnica, com as seguintes conclusões: "Para pacientes com câncer renal metastático, a primeira linha de tratamento é o alfa interferon, cujo uso promove um discreto ganho de sobrevida./O alfa interferon é fornecido pelo SUS./O pazopanibe não demonstrou ganho de sobrevida global em comparação com o placebo, entre os portadores de carcinoma renal. O pazopanibe não é oferecido pelo SUS./Não há estudo comparando o alfa interferon com pazopanibe./Ambas as drogas apresentam alto perfil de toxidade". 16. No caso, sequer há notícia de que os quimioterápicos do SUS não sejam adequados ou eficientes para o quadro de saúde da autora. 17. A hipótese, portanto, recomenda a realização de perícia médica, para que se verifique, com segurança, acerca da suposta ineficiência da política pública existente, ou seja, para que se apure se os fármacos oferecidos pelo SUS não têm serventia, no caso concreto. 18. Na decisão que examinou o pleito de tutela liminar recursal, foi determinada a intimação da autora para apresentar informações médicas complementares, mas, até este momento, elas não foram prestadas. 19. Em consulta ao processo originário, através do Sistema PJE, constata-se que o medicamento ainda não foi fornecido à autora, razão pela qual a sustação, neste momento, da tutela provisória de urgência inicialmente deferida não coloca em risco a saúde da paciente, por interrupção abrupta de tratamento eventualmente iniciado. 20. Agravo de instrumento provido.
(PROCESSO: 14619254771870912676, AGRAVO DE INSTRUMENTO, DESEMBARGADORA FEDERAL NICOLE DA MATA, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 14/08/2019)