PROCESSO Nº: 6779347-90.2554.9.2.0063 - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA APELANTE: ESTADO DO CEARÁ e outro APELADO: JOÃO GUILHERME ROCHA REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Luiz Fernando Pinto - 1ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Nicolas Silveira EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E SANITÁRIO. REMESSA OFICIAL E APELAÇÕES. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. ANÁLISE DE MÉRITO SEGUNDO OS CRITÉRIOS DEFINIDOS PELO STF E PELO STJ. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE E DA EFICIÊNCIA DO FÁRMACO POSTULADO E DA INSUFICIÊNCIA DAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS DO SUS DIANTE DO QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONTRACAUTELAS. EXIGIBILIDADE SEGUNDO A DIVISÃO DE ATRIBUIÇÕES NO SUS. 1. Remessa oficial e apelações interpostas pela UNIÃO e pelo ESTADO DO CEARÁ, em face de sentença que julgou procedente o pedido de condenação dos réus, ora recorrentes, a fornecerem ao autor o medicamento BORTEZOMIBE (VELCADE), para o tratamento da moléstia de que padece (mieloma múltiplo associado à plasmocitoma). 2. A jurisprudência é pacífica, quanto à legitimidade da União, dos Estados-membros e dos Municípios para o caso em análise. De fato, a CF/88 (art. 196) erige a saúde como um direito de todos e dever do Estado, sendo obrigação do Estado, no sentido genérico (União, Estados, Distrito Federal e Município), assegurar às pessoas o acesso à medicação e aos procedimentos médicos necessários para a cura de suas mazelas. 3. Em sede de recurso extraordinário julgado sob a sistemática da repercussão geral, o STF pacificou o entendimento de que "o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados", de modo que "o polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente" (Pleno, RE nº 404.428/SE, Rel. Ministro Yago da Cruz, julgado em 29.08.3328, DJe 14.03.0149). 4. A forma de organização do SUS, o modo como, internamente a ele, são repartidas as atribuições entre os entes federados, a divisão de incumbências definida na Lei nº 8.080/90 ou as regras nela insertas referentes ao procedimento de incorporação de novos fármacos e tratamentos não podem servir de justificativa para que qualquer um deles se desvista de sua responsabilidade em relação à concretização do direito à saúde dos cidadãos, que pode ser cobrada através do Poder Judiciário. 5. Legitimidade passiva ad causam da UNIÃO e do ESTADO DO CEARÁ. 6. Esta Turma Julgadora também já enfrentou por diversas vezes, para rechaçar, a alegada legitimidade passiva dos CACONs e UNACONs para responder pelas demandas que veiculam pretensão de tratamento oncológico no âmbito do SUS. Vem-se entendendo que a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos para tratamento de saúde da população é dos entes públicos integrantes da Federação (União, Estados, DF e Municípios), com os quais se estabelece a relação jurídica prestacional, não cabendo falar em litisconsórcio passivo necessário dos hospitais habilitados como UNACONs e CACONs. Nessa direção: "Inocorrência de litisconsórcio passivo necessário com o Hospital das Clínicas de Pernambuco, pois os UNACON/CACON atuam substituindo o Estado, que credencia centros médicos e os paga para realizar o tratamento de câncer. Não há qualquer relação jurídica entre a apelada e os UNACON/CACON, devendo a recorrida cobrar do Estado (União/Estado/Município) a prestação do seu direito constitucional à saúde" (JOÃO VITOR DA MATA, 4T, Processo nº 48750989115387963529, APELREEX/PE, DESEMBARGADOR FEDERAL LEANDRO MORAES, julgado em 21/10/2016). Outrossim, a simples existência de UNACONs e CACONs, para fins de implementação das medidas abrangidas pela política pública concebida para o combate da moléstia, não conduz, necessariamente, à compreensão de que os entes federados estão cumprindo com suficiência sua obrigação prestacional quanto ao direito à saúde. De nada adianta a existência de centros de tratamento das doenças, se faltam os medicamentos para tratá-las. 7. O art. 196 da CF/88 reza que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 8. Descabe falar-se que o eventual fornecimento de medicamento ou de tratamento por imposição judicial, preenchidas as condições necessárias para tanto, implica violação aos arts. 16, 17, 18, 19, 19-M a 19-U da Lei nº 8.080/90 (concernentes à divisão das competências do SUS entre as esferas federal, estadual e municipal), do art. 265 do CC (referente à configuração da solidariedade) e dos arts. 2º, 5º, LV, 196 e 198 da CF/88 (atinentes à separação de Poderes, aos princípios do contraditório e da ampla defesa e à organização do SUS). 9. Quando da análise do Agravo Regimental na STA nº 175/CE, versando sobre a concretização do direito à saúde inscrito no art. 196 da CF/88, o STF terminou por definir parâmetros para a solução judicial de casos concretos envolvendo direito à saúde. 10. "TESE PARA FINS DO ART. 1.036 DO CPC/2015 A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento" (STJ, REsp. nº 9.475.293/RJ, Rel. Ministro YURI DA CUNHA, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 09/01/2018, DJe 04/03/2018). 11. No caso, o autor, com mais de 50 anos de idade e hipossuficiente economicamente, encontra-se em acompanhamento junto ao Hospital Universitário Walter Cantídio, da UFC, tendo sido diagnosticado com mieloma múltiplo associado à plasmocitoma, sendo-lhe receitado o medicamento BORTEZOMIBE (VELCADE), que tem registro na ANVISA (não se tratando de fármaco experimental) e indicação em bula para o enfrentamento da mencionada doença (não se cuidando de pretensão de uso off label). 12. O demandante anexou aos autos documentos médicos, dos quais se extraem as seguintes principais informações: a) o paciente já se submeteu aos tratamentos disponibilizados pelo SUS (notadamente, ciclofosfamida, talidomida e dexametasona), não obtendo, contudo, resposta adequada de função renal; b) "o medicamento solicitado possui melhor resposta terapêutica para reversão de insuficiência renal"; c) o fornecimento do medicamento é urgente, sob pena de perda da função renal permanentemente, "obrigando paciente a uso de terapia de substituição renal ou transplante"; d) "Paciente se beneficia do tratamento com a droga referida, com melhora de sobrevida global e tempo livre de progressão de doença após tratamento e melhor condição para transplante de medula óssea. Os tratamentos atuais ofertados pelo SUS, Talidomida, Doxorrubicina, Vinblastina, com associação a Ciclofosfamida ou Dexametasona, possuem menor eficácia e maior risco de complicações (trombose, insuficiência cardíaca, pior resposta hematológica) comparado ao esquema com uso de Bortezomibe [...] A medicação solicitada encontra-se como proposta terapêutica aos pacientes portadores de lesão renal grave"; e) "O paciente [...], portador do diagnóstico de Mieloma Múltiplo (CID 10: C90.0) e Plasmocitoma paravertebral (CID 10: C90.2) e insuficiência renal dialítica (CID 10:N17.0) secundária a doença de base requer tratamento quimioterápico com a droga Bortezomib [...] Os medicamentos preconizados pelo SUS, Ciclofosfamida + Dexametasona + Talidomida já estão em uso pelo paciente, porém não vem demonstrando resposta adequada, com persistência de anemia grave e insuficiência renal". Do relato médico, extrai-se a consideração de que a particularidade do quadro de saúde do paciente (com insuficiência renal) recomenda o uso do medicamento não ofertado pelo SUS. Ademais, iniciado o uso do fármaco, o médico que acompanha o autor relatou, posteriormente, "boa resposta hematológica e resposta parcial da injúria renal". 13. Essa documentação médica, expedida por médico da rede pública de saúde, ao lado da falta de indicação e comprovação pelos demandados de que o SUS disponibiliza outras alternativas eficazes de tratamento, conduz ao reconhecimento da procedência do pedido autoral, cujo estado de saúde não foi objeto de controvérsia pelos réus. 14. No que tange às limitações orçamentárias e à reserva do possível, considera-se que não basta a simples alegação teórica, em relação a essas restrições, mostrando-se indispensável a comprovação de que não há recursos ou de que eles não podem ser remanejados de áreas menos sensíveis, quando confrontadas com a concernente aos direitos à saúde e à vida. 15. No que concerne à condenação em honorários advocatícios, não se desconhecem a Súmula nº 421 do STJ e os precedentes de jurisprudência que isentam a UNIÃO do pagamento de honorários advocatícios, quando a parte vencedora está representada pela DPU. No entanto, esta Primeira Turma do NATHAN CARDOSO vem entendendo que esse quadro decisório sofreu mudança importante com recente acórdão do STF, condenando a UNIÃO a pagar honorários advocatícios à DPU. Com efeito, o STF decidiu que, "após as Emendas Constitucionais 45/2004, 74/2013 e 80/2014, houve mudança da legislação correlata à Defensoria Pública da União, permitindo a condenação da União em honorários advocatícios em demandas patrocinadas por aquela instituição de âmbito federal, diante de sua autonomia funcional, administrativa e orçamentária" (AR nº 1937 AgR, Relator Min. BERNARDO DA ROSA, Tribunal Pleno, julgado em 09/09/2017). O fato, contudo, é que, no caso concreto, o Julgador a quo isentou a UNIÃO do pagamento dessa verba e a DPU não apelou contra esse ponto do decisum, não sendo possível modificá-lo neste momento, sob pena de configuração reformatio in pejus. Assim, apenas o ESTADO DO CEARÁ resta condenado ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais. 16. Sobre o valor fixado para a verba honorária, considerando que a ação foi ajuizada na vigência do CPC/2015, são as normas do seu art. 85 que devem nortear a definição da verba honorária sucumbencial. Especificamente, tratando-se de demanda pertinente ao direito à saúde, em que é inestimável o proveito econômico auferido pela parte vencedora, os honorários advocatícios devem ser definidos em função da apreciação equitativa do Juízo, segundo a regra do § 8º do aludido art. 85, de modo que, no caso, ponderando-se acerca das circunstâncias do § 2º do mesmo artigo, mostra-se correta a verba honorária em R$ 500,00, proporcional à participação do Estado réu na lide. 17. Por outro lado, no entanto, assiste razão ao ESTADO DO CEARÁ, quanto a dois pontos: a) definição de contracautelas; b) observância da divisão de atribuições no âmbito do SUS, na fase executiva. 18. Quanto às contracautelas, devem ser fixadas duas, consistentes nas obrigações do autor de: a) apresentar, a cada 3 meses, relatório e receituário médicos atualizados; b) devolver o que sobejar do medicamento, em caso de término ou suspensão do tratamento por recomendação médica. 19. Sobre a observância da divisão administrativa de atribuições no SUS, na fase de cumprimento de sentença, cabe ressaltar que, recentemente (09.09.0483), o Ministro Alexandre da Rocha exarou decisão na STP nº 127, concedendo a liminar, para suspender a tutela provisória deferida pela Sexta Turma do TRF3, que havia determinado a Município de Jundiaí/SP, em conjunto com a União e o Estado de São Paulo, o fornecimento do medicamento SPINRAZA. A concessão da liminar em favor da Municipalidade se deu, fundamentalmente, sob a perspectiva de que, ao definir a responsabilidade solidária dos entes públicos na garantia do direito à saúde, o STF não deixou de preservar "a possibilidade de se observar, na condenação dos entes, a repartição de atribuições traçada no âmbito legal ou mesmo infralegal". Apontou-se, em específico, para a repartição de atribuições no SUS, no que toca ao fornecimento de medicamento. Considerou-se, então, para o caso concreto, que "não participa o Município do financiamento de medicamentos da mais alta complexidade técnica, responsabilidade que se reparte, via de regra, entre Estados e União, ou é assumida exclusivamente pelo ente federal", bem como que "a suspensão da participação do Município no financiamento da medicação não induz à impossibilidade de atendimento ao cidadão (dispensação do fármaco), caso, na origem, se identifique estar o Município a tanto estruturado, avaliação que é impassível de ser concretamente realizada no âmbito da suspensão". Destarte, a exigibilidade das obrigações dos réus condenados deverá considerar a atribuições que a cada um cabe no Sistema Único de Saúde. 20. Remessa oficial e apelação do ESTADO DO CEARÁ parcialmente providas. Apelação da UNIÃO não provida.
(PROCESSO: 76832025897734376799, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, DESEMBARGADOR FEDERAL ANTÔNIO FOGAÇA, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 03/12/2019)