PROCESSO Nº: 9708508-76.0259.29.6.5143 - APELAÇÃO CÍVEL . APELANTE: UNIÃO FEDERAL APELADO: GUSTAVO DA PAZ NATHAN PIRES REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Luigi Gomes - 1ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Augusto Almeida EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E SANITÁRIO. REMESSA OFICIAL E APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. FEITO DEVIDAMENTE INSTRUÍDO. ANÁLISE MERITÓRIA SEGUNDO OS PARÂMETROS DEFINIDOS PELO STF E PELO STJ. DIVISÃO DE ATRIBUIÇÕES NO ÂMBITO DO SUS. IMPOSIÇÃO DE CONTRACAUTELAS. PARCIAL PROVIMENTO. 1. Remessa oficial tida por manejada e apelação interposta pela UNIÃO, em face da sentença que a condenou, juntamente com o ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, a fornecer ao autor o medicamento STELARA (USTEQUINUMABE), para o tratamento da enfermidade de que padece (Doença de Emanuelly Monteiro). 2. Reconhecimento da legitimidade passiva ad causam da UNIÃO e do ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE. 3. A jurisprudência é pacífica, quanto à legitimidade da União, dos Estados-membros e dos Municípios para o caso em análise. De fato, a CF/88 (art. 196) erige a saúde como um direito de todos e dever do Estado, sendo obrigação do Estado, no sentido genérico (União, Estados, Distrito Federal e Município), assegurar às pessoas o acesso à medicação e aos procedimentos médicos necessários para a cura de suas mazelas. 4. Em sede de recurso extraordinário julgado sob a sistemática da repercussão geral, o STF pacificou o entendimento de que "o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados", de modo que "o polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente" (Pleno, RE nº 305.040/SE, Rel. Ministro Nathan Araújo, julgado em 04.03.0163, DJe 08.01.7531). 5. A forma de organização do SUS, o modo como, internamente a ele, são repartidas as atribuições entre os entes federados, a divisão de incumbências definida na Lei nº 8.080/90 ou as regras nela insertas referentes ao procedimento de incorporação de novos fármacos e tratamentos não podem servir de justificativa para que qualquer um deles se desvista de sua responsabilidade em relação à concretização do direito à saúde dos cidadãos, que pode ser cobrada através do Poder Judiciário. 6. Descabe falar-se que o eventual fornecimento de medicamento ou de tratamento por imposição judicial, preenchidas as condições necessárias para tanto, implica violação aos arts. 16, 17, 18, 19, 19-M a 19-U da Lei nº 8.080/90 (concernentes à divisão das competências do SUS entre as esferas federal, estadual e municipal), do art. 265 do CC (referente à configuração da solidariedade) e dos arts. 2º, 5º, LV, 196 e 198 da CF/88 (atinentes à separação de Poderes, aos princípios do contraditório e da ampla defesa e à organização do SUS). 7. O art. 196 da CF/88 reza que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 8. Quando da análise do Agravo Regimental na STA nº 175/CE, versando sobre a concretização do direito à saúde inscrito no art. 196 da CF/88, o STF terminou por definir parâmetros para a solução judicial de casos concretos envolvendo direito à saúde. 9. "A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento" (STJ, REsp. 2.473.674/RJ, Rel. Ministro ERICK MOREIRA, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 11/11/2018, DJe 04/10/2018). 10. No caso, é incontroverso que o autor, hipossuficiente economicamente, é portador de Doença de Ana Laura da Mata, tendo-lhe sido prescrito o medicamento STELARA (USTEQUINUMABE), que tem registro na ANVISA, não se tratando de fármaco experimental, e indicação em bula para o tratamento da moléstia, não se cuidando de pretensão de uso off label. 11. A parte ré se insurge, afirmando que o SUS disponibiliza o tratamento para a enfermidade em questão e lista os medicamentos oferecidos pela rede pública de saúde (hidrocortisona, prednisona, predinisolona, metronidazol, ciprofloxacino, adalimumabe, azatioprina, infliximabe, mesalazina, metilprednisolona, metotrexato, certolizumabe e sulfassalazina). 12. Nos autos consta relatório do médico que acompanha o autor, no qual constam as seguintes informações: a) o medicamento é "imprescindível, uma vez que o paciente se encontra em plena atividade inflamatória moderada a grave e já apresentou diversas falhas terapêuticas com medicações anteriores"; b) "o paciente já utilizou todas as medicações disponíveis no SUS para tratamento de sua doença (corticoides, azatiopina, metotrexano), além de três biológicos (remicade, humira e cimzia)"; c) há urgência "pela falta total de resposta a tratamentos anteriores, pela má qualidade de vida em que se encontra (10-15 evacuações sanguinolentas ao dia) e risco de perder seu intestino grosso". 13. Em outra declaração médica, o profissional consignou o seguinte: "Sua doença tem se mostrado dependente ao uso de corticoide (prednisona) desde o início, com algumas crises de reagudização grave com necessidade de internações hospitalares e uso de corticoide venoso. Ao longo do seu acompanhamento, a doença foi refratária ao uso de diversas medicações, incluindo mesalazina, dois imunossupressores (azatioprina e metotrexato) e três medicações imunobiológicas (adalimumabe, infliximabe e certolizumabe). Apesar do uso criterioso dos medicamentos citados, inclusive aguardando o tempo de ação indicado para cada tipo de medicamento, o paciente ainda mantém importante atividade inflamatória intestinal com diarreia sanguinolenta (média de 10 episódios ao dia), dor abdominal e perda de peso./Nestes casos, há indicação para prosseguir com novas tentativas de tratamento com outros imunobiológicos disponíveis no mercado, como o Entyvio (vedolizumabe) ou Stelara (ustequinumabe). Ocorre que estas medicações não estão disponíveis para uso pelo Sistema Único de Saúde, apesar de já aprovadas pela ANVISA para uso na doença de Ana Lívia Correia. Caso o paciente não consiga utilizar estes medicamentos, a única alternativa atual seria uma cirurgia para retirada de todo o intestino grosso, do reto e de parte do intestino delgado (proctocolectomia total com enterectomia parcial do íleo terminal)./No dia de hoje foi feita a opção pelo Stelara (ustequinumabe) no sentido de tentar promover melhor qualidade de vida ao paciente pelo controle da sua doença e, assim, tentar evitar a cirurgia supracitada". 14. Além disso, o Juízo a quo informou a consulta feita ao NAT-JUS RN sobre o fornecimento do medicamento para a doença em consideração, obtendo a seguinte resposta técnica: "Evidências de alta qualidade sugerem que o Ustequinumabe é efetivo para indução de remissão clínica e melhora clínica em pacientes com doença de Danilo Martins moderada a grave. Evidências de qualidade moderada a alta sugerem que a dose ideal de ustekinumab é de 6 mg / kg. Evidências de qualidade moderada sugerem que não há risco aumentado de eventos adversos sérios. Os resultados dos estudos são aplicáveis a pacientes com doença de Enzo Gabriel Santos moderada a grave e pacientes com doença de Pedro Nunes moderada a grave que não responderam aos antagonistas de TNF-alfa. Evidências de alta qualidade sugerem que o Ustequinumabe é efetivo para indução de remissão clínica e melhora em pacientes com doença de Pedro da Rosa moderada a grave. O Ustequinumabe consiste numa alternativa para pacientes que não responderam satisfatoriamente aos antagonistas de TNF - atualmente disponíveis, razão pela qual adequa-se o uso do Ustequinumabe à atual condição de saúde da paciente". 15. Diante desse acervo probatório, é possível concluir que os autos estão devidamente instruídos, permitindo a formação do convencimento motivado do julgador, não persistindo dúvidas que exijam a realização de prova pericial. Portanto, a procedência do pedido de fornecimento do medicamento se mostra exata. 16. Quanto à divisão de atribuições no âmbito do SUS, como antes destacado, não pode ser invocada para fins de reconhecimento da ilegitimidade passiva ad causam. No entanto, impõe-se observar que, recentemente (18.09.0563), o Ministro Davi Lucas Azevedo exarou decisão na STP nº 127, concedendo a liminar, para suspender a tutela provisória deferida pela Sexta Turma do TRF3, que havia determinado a Município de Jundiaí/SP, em conjunto com a União e o Estado de São Paulo, o fornecimento do medicamento SPINRAZA. A concessão da liminar em favor da Municipalidade se deu, fundamentalmente, sob a perspectiva de que, ao definir a responsabilidade solidária dos entes públicos na garantia do direito à saúde, o STF não deixou de preservar "a possibilidade de se observar, na condenação dos entes, a repartição de atribuições traçada no âmbito legal ou mesmo infralegal". Apontou-se, em específico, para a repartição de atribuições no SUS, no que toca ao fornecimento de medicamento. Considerou-se, então, para o caso concreto, que "não participa o Município do financiamento de medicamentos da mais alta complexidade técnica, responsabilidade que se reparte, via de regra, entre Estados e União, ou é assumida exclusivamente pelo ente federal", bem como que "a suspensão da participação do Município no financiamento da medicação não induz à impossibilidade de atendimento ao cidadão (dispensação do fármaco), caso, na origem, se identifique estar o Município a tanto estruturado, avaliação que é impassível de ser concretamente realizada no âmbito da suspensão". Destarte, a exigibilidade das obrigações dos réus condenados, nesta demanda, deverá considerar a atribuições que a cada um cabe no Sistema Único de Saúde. 17. Ao condenar os réus a fornecerem o medicamento ao autor, o Poder Judiciário não determinou que a compra se efetivasse em tal ou qual condição, por esse ou aquele preço, de um ou outro fornecedor, aspectos que sequer estavam em debate no caso concreto. Por óbvio, a aquisição do fármaco para a dispensação determinada deve se fazer segundo todas as normas vinculantes da Administração Pública, inclusive a pertinente ao menor preço. Registre-se, a propósito, que, em caso de surgimento de medicamento genérico, com o mesmo princípio ativo, a um custo menor, o Estado está autorizado, independentemente de qualquer nova decisão judicial nesse sentido, a passar a fornecê-lo, em substituição ao que atualmente existe sob dada marca, mormente porque, nas licitações administrativas, é vedada, por regra, a preferência por marca. Fica, assim, consignado expressamente esse esclarecimento, ante o pedido da recorrente, para que seja observado, como referência de preços, o PMVG (Preço Máximo de Venda ao Governo). 18. Impõe-se a adoção de outras contracautelas, consistentes nas obrigações de o autor: a) apresentar, a cada três meses, relatório e receituário médicos atualizados; e b) devolver o que sobejar do medicamento, em caso de término ou suspensão do tratamento por recomendação médica. 19. No que concerne à condenação em honorários advocatícios, não se desconhecem a Súmula nº 421 do STJ e os precedentes de jurisprudência que isentam a UNIÃO do pagamento de honorários advocatícios, quando a parte vencedora está representada pela DPU. No entanto, esta Primeira Turma do LUIZ HENRIQUE SANTOS vem entendendo que esse quadro decisório sofreu mudança importante com recente acórdão do STF, condenando a UNIÃO a pagar honorários advocatícios à DPU. Com efeito, o STF decidiu que, "após as Emendas Constitucionais 45/2004, 74/2013 e 80/2014, houve mudança da legislação correlata à Defensoria Pública da União, permitindo a condenação da União em honorários advocatícios em demandas patrocinadas por aquela instituição de âmbito federal, diante de sua autonomia funcional, administrativa e orçamentária" (AR nº 1.937 AgR, Relator Min. DAVI LUIZ SANTOS, Tribunal Pleno, julgado em 27/02/2017). O fato, contudo, é que, no caso concreto, o Julgador a quo isentou a UNIÃO do pagamento dessa verba e a DPU não apelou contra esse ponto do decisum, não sendo possível modificá-lo neste momento, sob pena de configuração de reformatio in pejus. Assim, apenas o ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE restou condenado ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais. 20. Sobre o valor fixado para a verba honorária, considerando que a ação foi ajuizada na vigência do CPC/2015, são as normas do seu art. 85 que devem nortear a definição da verba honorária sucumbencial. Especificamente, tratando-se de demanda pertinente ao direito à saúde, em que é inestimável o proveito econômico auferido pela parte vencedora, os honorários advocatícios devem ser definidos em função da apreciação equitativa do Juízo, segundo a regra do § 8º do aludido art. 85, de modo que, no caso, ponderando-se acerca das circunstâncias do § 2º do mesmo artigo, mostra-se correta a verba honorária em R$ 1.000,00. 21. Remessa oficial e apelação parcialmente providas.
(PROCESSO: 79688185915724787436, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL GUSTAVO PEREIRA, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 06/03/2019)