PROCESSO Nº: 2695861-08.9344.14.6.1466 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: UNIÃO FEDERAL APELADO: HENRIQUE NASCIMENTO REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Ana Beatriz Souza - 1ª Turma MAGISTRADO CONVOCADO: Desembargador(a) Federal Luna Oliveira JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Cauê Santos EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL. CONVERSÃO DO JULGAMENTO EM DILIGÊNCIA. 1. Apelação interposta pela UNIÃO, em face da sentença que julgou procedente o pedido deduzido pela parte autora, para condenar: a) o ESTADO DO CEARÁ a lhe fornecer o medicamento VECTIBIX (PANITUMUMABE), segundo o receituário médico, para o tratamento da moléstia de que padece (neoplasia maligna de cólon); b) a UNIÃO a ressarcir as despesas pela aquisição do tratamento medicamentoso, "nos termos do subitem 3.1, alínea 'd', da Portaria nº 399, de 27 de dezembro de 2006, do Ministério da Saúde, independentemente desta medicação constar em lista de medicamentos de dispensação excepcional (alto custo) daquele Ministério"; c) e ambos os réus a pagarem honorários advocatícios de R$2.000,00, pro rata. 2. O art. 196 da CF/88 reza que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 3. Quando da análise do Agravo Regimental na STA nº 175/CE, versando sobre a concretização do direito à saúde inscrito no art. 196 da CF/88, o STF terminou por definir parâmetros para a solução judicial de casos concretos referentes à matéria: 3.1. "não há um direito absoluto a todo e qualquer procedimento necessário para a proteção, promoção e recuperação da saúde, independentemente da existência de uma política pública que o concretize", donde se conclui que, se já existe uma política pública suficiente e eficiente de resguardo da saúde e de combate a doenças, os cidadãos terão direito à implementação dos instrumentos farmacológicos e procedimentos nela albergados, ainda que outros existam no meio médico. Mas, se a política pública inexiste ou é insuficiente ou ineficiente, o Poder Judiciário está autorizado a intervir na garantia do direito fundamental à saúde. A propósito, destaque-se que é firme o entendimento do STF "de que o Poder Judiciário pode, sem que fique configurada violação ao princípio da separação dos Poderes, determinar a implementação de políticas públicas nas questões relativas ao direito constitucional à saúde" (STF, 2T, ARE 1558682 AgR, Relator Min. JUAN FOGAÇA, julgado em 20/08/2017); 3.2. "deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente", não estando afastada "a possibilidade de o Poder Judiciário, ou de a própria Administração, decidir que medida diferente da custeada pelo SUS deve ser fornecida a determinada pessoa que, por razões específicas do seu organismo, comprove que o tratamento fornecido não é eficaz no seu caso", podendo, assim, ser questionados os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do SUS, em atenção às particularidades orgânicas do paciente, às peculiaridades da patologia de que sofre ou ao seu estado de saúde. No respeitante, cumpre referenciar, ainda: "O Supremo Tribunal Federal tem se orientado no sentido de ser possível ao Judiciário a determinação de fornecimento de medicamento não incluído na lista padronizada fornecida pelo SUS, desde que reste comprovação de que não haja nela opção de tratamento eficaz para a enfermidade" (STF, 1T, ARE 187270 AgR, Relator Min. HENRIQUE MONTEIRO, julgado em 30/03/2016, DJe 08/09/2016); "A lista do SUS não é o parâmetro único a ser considerado na avaliação da necessidade do fornecimento de um medicamento de um caso concreto, que depende da avaliação médica" (STF, 2T, ARE 0892307 AgR, Relator Min. LUCAS GABRIEL FARIAS, julgado em 20/03/2018); 3.3. por regra, "é vedado à Administração Pública fornecer fármaco que não possua registro na ANVISA", tratando-se de medida de garantia da segurança e da saúde pública, o que não impede que, em casos excepcionais, se autorize o fornecimento de medicamentos sem registro na agência de vigilância sanitária brasileira (cf. STF, Pleno, SL 815 AgR, Relator Min. NOAH PIRES, julgado em 11/10/2015); 3.4. o SUS não está obrigado a custear tratamento ou a fornecer medicamento de cunho experimental, com resultados controversos ou quando inexistam evidências científicas de sua eficácia no enfrentamento do problema de saúde para o qual indicado, não se podendo confundir, contudo, tratamento experimental, sobre o qual inexiste comprovação médico-científica de sua eficácia, com o procedimento mais moderno, reconhecido pela ciência e recomendado especificamente para o problema de saúde do paciente, e que não consta do rol do SUS por estar ele desatualizado (cf. STF, Pleno, STP 101 AgR, Relator Min. DIAS TOFFOLI, julgado em 11/05/2019); 3.5. nenhuma demanda de saúde deve ser analisada, senão depois de devidamente instruída, reunindo-se as provas necessárias do estado de saúde do paciente e da necessidade do medicamento ou tratamento médico indicado, devendo ser julgada mediante fundamentação clara e concreta, caso a caso. 4. "A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento" (STJ, 1S, REsp 9502774/RJ, Rel. Ministro BENJAMIN VIEIRA, julgado em 19/11/2018, sob o rito dos repetitivos). 5. No caso, a autora - hoje com 49 anos de idade -, é hipossuficiente economicamente e está em tratamento no Hospital Geral de Fortaleza, por ser portadora de neoplasia maligna de cólon. Segundo questionário juntado com a petição inicial, a autora precisa fazer uso do medicamento postulado (sob pena de "perda de controle da doença e risco de morte"), que tem registro na ANVISA, encontrando-se em curso de quimioterapia convencional disponibilizada pelo SUS. 6. Foi juntado aos autos, ainda, um relatório médico, no qual consta que a autora é portadora de neoplasia maligna de cólon "avançada, estadio IV (múltiplas metástases hepáticas) tratado inicialmente com CIRURGIA, está em curso de QUIMIOTERAPIA". Ainda de acordo com esse documento médico, "exame molecular demonstra ausência da mutação RAS" e que a autora "necessita com urgência sob risco de morte em caso de atraso ou não administração da droga". 7. Ocorre que ambos os documentos médicos antes referenciados têm problemas: o primeiro, pela insuficiência de informações; e o segundo, porque está apócrifo. Além disso, o caso não poderia ter sido julgado sem a realização da prova pericial (a própria parte autora tendo requerido a sua produção), mormente quando se consideram as informações disponíveis em consulta pública através do Sistema e-NatJus do CNJ. 8. Com efeito, na consulta pública, utilizando-se como critério de pesquisa o nome do medicamento pretendido, encontram-se os seguintes parecer e nota técnica, com as correspondentes conclusões: a) Parecer Técnico nº 97: "[...] O câncer colorretal é o terceiro câncer mais comum em homens e o segundo em mulheres em todo o mundo. No Brasil, a mortalidade por câncer colorretal aumentou mais do que no resto do mundo. São fatores de risco de câncer: o estilo de vida, tais como tabagismo, dieta, excesso de peso, álcool e sedentarismo, além de história familiar. No tratamento do câncer colorretal metastático pode-se utilizar algum desses cinco esquemas quimioterápico: FOLFOX (oxaliplatina; leucovorin, fluorouracil), FOLFIRI (irinotecano, fluorouracil), Vitor Gabriel Fogaça (oxaliplatina e capecitabina), 5-FU / LV (5-fluorouracil / leucovorin) ou capecitabina, ou FOLFOXIRI (oxaliplatina; irinotecano; leucovorin, fluorouracil). Estes esquemas podem ou não serem combinados com agentes biológicos alvos, como os anti-VEGF-A (anti fator de crescimento vascular endotelial A) e os anti-EGFR (anti receptor do fator de crescimento epidérmico). Os agentes anti-EGFR só devem ser indicados para o tratamento de câncer colorretal metastático em pacientes que tenham comprovação de ausência de mutação KRAS, também denominado de KRAS tipo selvagem. [...] O panitumumabe é um anticorpo monoclonal contra o receptor do fator de crescimento epidérmico (anti-EGFR). Foi registrado na ANVISA em 03/03/2015. [...] Esquemas COM panitumumabe estão associados a maior sobrevida livre de progressão da doença quando comparados a esquemas SEM panitumumabe. Não foi observado benefício na sobrevida global e o risco de eventos adversos foi maior com o uso de panitumumabe. Na comparação entre panitumumabe e bevacizumabe não foram observadas diferenças na sobrevida livre progressão da doença e na sobrevida global. [...] A partir das evidências disponíveis no momento, não recomendamos o uso do panitumumabe no tratamento do câncer colorretal metastático KRAS selvagem. [...] As evidências até o momento não são suficientes para sustentar que o panitumumabe é benéfico no tratamento do câncer colorretal metastático KRAS selvagem, em especial quando indicado como tratamento de primeira linha. Como tratamento de segunda linha, pode ter benefício em termos de sobrevida livre de progressão, mas não em termos de sobrevida global. Portanto, ECR adicionais são necessários para comprovação da eficácia e segurança do panitumumabe para sua incorporação como alternativa para o tratamento de câncer colorretal metastático KRAS selvagem [...]"; b) Nota Técnica nº 1214: "[...] As principais opções de tratamento são quimioterapias (5-Fluoruracil, capecitabina, irinotecano), drogas anti-angiogênicas (bevacizumabe, ramucirubame, aflibercept e regorafenibe) e drogas-alvo (cetuximabe e panitumunabe), usadas isoladamente ou em combinação de forma seqüencial. Assim, a primeira combinação de tratamento recebe o nome de '1a linha' de tratamento. Quando esta deve ser suspensa por perda de efeito ou toxicidade, é trocada por outra combinação chamada de '2a linha' e assim por diante. Os tratamentos de 3a linha são, em geral, pouco efetivos, por serem realizados em pacientes cujos tumores já adquiriam resistência a tratamentos prévios./O panitumumabe é uma droga imunobiológica anti-EGFR que tem um benefício em pacientes com doença metastática, prevista em protocolo do Ministério da Saúde, quando há comprovação da expressão KRAS natural (selvagem), não sendo útil em pacientes com expressão KRAS mutado. [...] CONCLUI-SE que não há elementos técnicos que sustentem a indicação de panitumumabe no presente caso. Recomenda-se a juntada de laudos de exames laboratoriais mostrando o padrão de expressão gênica tumoral KRAS para adequada determinação do tratamento. Caso expressão se confirme de KRAS selvagem, protocolo clínico do Ministério da Saúde prevê o uso da medicação". 9. Na Portaria nº 958, de 27.05.7092, do Ministério da Saúde, que aprovou as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cólon e Reto, consta: "O uso de quimioterapia paliativa contendo cetuximabe ou panitumumabe é de limitada aplicação prática, restrita a doentes com capacidade funcional 0 ou 1, em 3ª linha de quimioterapia, com expressão tumoral do gene KRAS conhecida. Quando usada, deve ser limitada aos doentes com tumores que apresentem expressão do gene KRAS natural, pois os doentes com tumores expressando KRAS mutado logram piores resultados terapêuticos com o uso deste medicamento". 10. Diante desses dados informativos, impõe-se a realização de perícia médica oficial, para fins de esclarecimento acerca da doença de que padece a autora e da sua situação clínica atual (inclusive, após o início do uso do medicamento postulado, por força da decisão que deferiu a tutela provisória de urgência, que fica por ora mantida, considerando o julgamento do AGTR nº 3563017-40.1051.23.7.2187), bem como acerca da eficácia, ou não, das opções terapêuticas disponibilizadas pelo SUS e do fármaco almejado. 11. Conversão do julgamento em diligência, para fins de realização de prova pericial, no prazo de 30 (trinta) dias. Produzida a prova pericial e ouvidas as partes a respeito dela, os autos deverão retornar ao Segundo Grau, para fins de exame da apelação.
(PROCESSO: 92890224742156752986, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL IGOR DIAS (CONVOCADO), 1ª TURMA, JULGAMENTO: 27/07/2020)