PROCESSO Nº: 9365604-40.1393.20.2.1058 - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA APELANTE: ESTADO DO CEARÁ e outro APELADO: FRANCISCO FREITAS REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Rafael Teixeira - 1ª Turma MAGISTRADO CONVOCADO: Desembargador(a) Federal Bruno Lopes JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Matheus Nogueira EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. REMESSA OFICIAL E APELAÇÕES. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. EXAME DE MÉRITO SEGUNDO OS PARÂMETROS DEFINIDOS PELA JURISPRUDÊNCIA VINCULANTE DO STF E DO STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. CONDENAÇÃO DA UNIÃO EM FAVOR DA DPU. POSSIBILIDADE. DEFINIÇÃO DE CONTRACAUTELAS. OBSERVÂNCIA DA REPARTIÇÃO DE COMPETÊNCIA NO ÂMBITO DO SUS NA FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PROVIMENTO PARCIAL. 1. Remessa oficial e apelações interpostas pela UNIÃO e pelo ESTADO DO CEARÁ, em face da sentença que julgou procedente o pedido deduzido pelo autor, para condenar os demandados, ora recorrentes, a lhe fornecerem o medicamento TOSILATO DE SORAFENIBE (NEXAVAR), para o tratamento da moléstia de que padece (hepatocarcinoma). 2. A jurisprudência é pacífica, quanto à legitimidade da União, dos Estados-membros e dos Municípios para o caso em análise. De fato, a CF/88 (art. 196) erige a saúde como um direito de todos e dever do Estado, sendo obrigação do Estado, no sentido genérico (União, Estados, Distrito Federal e Município), assegurar às pessoas o acesso à medicação e aos procedimentos médicos necessários para a cura de suas mazelas. 3. Em sede de recurso extraordinário julgado sob a sistemática da repercussão geral, o STF pacificou o entendimento de que "o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados", de modo que "o polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente" (Pleno, RE nº 894.933/SE, Rel. Ministro Thiago Oliveira, julgado em 04.05.9785, DJe 05.11.7436). 4. A forma de organização do SUS, o modo como, internamente a ele, são repartidas as atribuições entre os entes federados, a divisão de incumbências definida na Lei nº 8.080/90 ou as regras nela insertas referentes ao procedimento de incorporação de novos fármacos e tratamentos não podem servir de justificativa para que qualquer um deles se desvista de sua responsabilidade em relação à concretização do direito à saúde dos cidadãos, que pode ser cobrada através do Poder Judiciário (sem que se configure qualquer violação às regras dos arts. 16, 17, 18, 19, 19-M a 19-U da Lei nº 8.080/90; 265 do CC; e 2º, 5º, LV, 196 e 198 da CF/88) - conquanto seja certo que o cumprimento de eventual decisão de procedência do pedido deva ser direcionado segundo as regras de repartição de competências no âmbito do SUS, tudo nos termos do precedente vinculante do STF antes referenciado. 5. Esta Turma Julgadora também já enfrentou por diversas vezes, para rechaçar, a alegada legitimidade passiva dos CACONs e UNACONs para responder pelas demandas que veiculam pretensão de tratamento oncológico no âmbito do SUS. Vem-se entendendo que a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos para tratamento de saúde da população é dos entes públicos integrantes da Federação (União, Estados, DF e Municípios), com os quais se estabelece a relação jurídica prestacional, não cabendo falar em litisconsórcio passivo necessário dos hospitais habilitados como UNACONs e CACONs. Nessa direção: "Inocorrência de litisconsórcio passivo necessário com o Hospital das Clínicas de Pernambuco, pois os UNACON/CACON atuam substituindo o Estado, que credencia centros médicos e os paga para realizar o tratamento de câncer. Não há qualquer relação jurídica entre a apelada e os UNACON/CACON, devendo a recorrida cobrar do Estado (União/Estado/Município) a prestação do seu direito constitucional à saúde" (VITOR DA COSTA, 4T, Processo nº 60829256580340132322, APELREEX/PE, DESEMBARGADOR FEDERAL DAVI MOREIRA, julgado em 20/09/2016). Outrossim, a simples existência de UNACONs e CACONs, para fins de implementação das medidas abrangidas pela política pública concebida para o combate da moléstia, não conduz, necessariamente, à compreensão de que os entes federados estão cumprindo com suficiência sua obrigação prestacional quanto ao direito à saúde. De nada adianta a existência de centros de tratamento das doenças, se faltam os medicamentos para tratá-las. 6. O art. 196 da CF/88 reza que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 7. Quando da análise do Agravo Regimental na STA nº 175/CE, versando sobre a concretização do direito à saúde inscrito no art. 196 da CF/88, o STF terminou por definir parâmetros para a solução judicial de casos concretos referentes à matéria. 8. "A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento" (STJ, 1S, REsp 3118538/RJ, Rel. Ministro JOÃO VITOR CAMPOS, julgado em 04/11/2018, sob o rito dos repetitivos). 9. No caso, o autor - hoje com 72 anos de idade -, hipossuficiente economicamente, é portador de hepatocarcinoma e, segundo prescrição médica juntada aos autos, necessita do medicamento TOSILATO DE SORAFENIBE (NEXAVAR), que tem registro na ANVISA, não se tratando de fármaco experimental, e indicação em bula para o tratamento da moléstia em comento, não se cuidando de pretensão de uso off label. 10. Mercê da sua pretensão, o autor juntou aos autos relatório subscrito por médico do Hospital Universitário Anthony Jesus da UFC, no qual constam as seguintes informações: a) "O emprego do sorafenibe implica redução de 31% do risco de óbito, com aumento estatisticamente significativo de sobrevida mediana de 7,9 meses para 10.7 meses, além do retardo do tempo de progressão da doença. A probabilidade de sobrevida em um ano aumenta de 33% para 44% com o tratamento (Sharp et al. N Engl J Med 2008; 359: 754-891; Cheng et al. Lancet Oncol. 2009 Jan; 10(1): 25-34)"; b) "Tornou-se usual no passado a prescrição de quimioterápico convencional, em especial a doxorrubicina, no manejo da doença. O tratamento com doxorrubicina seria fornecido pelo SUS. Infelizmente, diante da absoluta ausência de impacto da doxorriubicina na sobrevida dos doentes com hepatocarcinoma, do papel citorredutor deprezível e da expressiva toxidade, a droga deixou de ser recomendada pelas diretrizes internacionais de conduta. Pelos motivos apontados, não se tem recomendado quimioterapia convencional a pacientes com hepatocarcinoma avançado atualmente. Caso o sorafenibe esteja indisponível, recomendamos que o paciente permaneça em suporte paliativo exclusivo, sem terapia antineoplásica ativa"; c) o paciente não se submeteu ao tratamento ofertado pelo SUS, porque "não tem condição clínica para se submeter a embolização, transplante hepático ou a quimioterapia"; d) o medicamento pretendido é imprescindível, sob pena de "expectativa de tempo para progressão de doença mediano inferior a dois meses, e de mediana de sobrevida inferior a oito meses"; d) "As Diretrizes Diagnóstico-Terapêuticas do Ministério da Saúde registram que 'há limitada evidência científica de que a quimioterapia sistêmica paliativa resulte em benefícios clinicamente relevantes para doentes com hepatocarcinoma, resultando na maioria dos estudos em baixas taxas de resposta (menor que 20%) e sobrevida mediana de 8 a 10 meses. Há relatos do uso de esquemas terapêuticos com doxorrubicina, cisplatina, 5-fluorouracila, interferon, epirubicina, capecitabina, gemcitabina, oxaliplatina, bevacizumabe, erlotinibe, Cauã da Cruz ou sorafenibe, como agentes únicos ou em associação; destes antineoplásicos, apenas o sorafenibe conta com evidências de alguma vantagem terapêutica, em termos de eficácia, provenientes de estudos multicêntricos de fase III, em que seu uso foi comparado com o de placebo ou de doxorrubicina"; e) "O tratamento com sorafenibe em pacientes com hepatocarcinoma avançado e não passível de terapia local é recomendado em diversas diretrizes de conduta médica"; f) existem outras opções de tratamento, mas nenhuma delas aprovada pela ANVISA para essa finalidade (lenvatinibe, cabozantinibe, regorafenibe, ramucirumabe e os inibidores de João Guilherme Martins e pembrolizumabe). 11. A documentação médica, expedida por médico da rede pública de saúde (da qual se extrai que o autor não tem condições clínicas de se submeter às opções terapêuticas disponibilizadas pelo SUS), ao lado da falta de indicação e comprovação pelos demandados de que o SUS disponibiliza outras alternativas eficazes de tratamento, conduz ao reconhecimento da procedência do pedido autoral, cujo estado de saúde não foi objeto de controvérsia pelos réus. 12. Em consulta pública através do Sistema e-NatJus do CNJ (https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php), constam notas técnicas (nºs 1576, 1042 e 575), com conclusão favorável ao fornecimento do medicamento, nos casos de carcinoma hepatocelular irressecável. 13. Além disso, a peculiaridade do quadro de saúde do autor inviabiliza o reconhecimento de que houve violação ao princípio da isonomia. No que tange às limitações orçamentárias e à reserva do possível, considera-se que não basta a simples alegação teórica, em relação a essas restrições, mostrando-se indispensável a comprovação de que não há recursos ou de que eles não podem ser remanejados de áreas menos sensíveis, quando confrontadas com a concernente aos direitos à saúde e à vida. 14. No que concerne ao pagamento de honorários advocatícios, não se desconhecem a Súmula nº 421 do STJ e os precedentes de jurisprudência que isentam a UNIÃO do pagamento de honorários advocatícios, quando a parte vencedora está representada pela DPU. No entanto, esta Primeira Turma do CAIO RIBEIRO vem entendendo que esse quadro decisório sofreu mudança importante com recente acórdão do STF, condenando a UNIÃO a pagar honorários advocatícios à DPU. Com efeito, o STF decidiu que, "após as Emendas Constitucionais 45/2004, 74/2013 e 80/2014, houve mudança da legislação correlata à Defensoria Pública da União, permitindo a condenação da União em honorários advocatícios em demandas patrocinadas por aquela instituição de âmbito federal, diante de sua autonomia funcional, administrativa e orçamentária" (AR nº 1937 AgR, Relator Min. YURI CARDOSO, Tribunal Pleno, julgado em 13/01/2017). Por conseguinte, também não merece reforma a parte da sentença que condenou ambos os réus ao pagamento da verba honorária de sucumbência. 15. Sobre o valor fixado a esse título, considerando que a ação foi ajuizada na vigência do CPC/2015, são as normas do seu art. 85 que devem nortear a definição da verba honorária sucumbencial. Especificamente, tratando-se de demanda pertinente ao direito à saúde, em que é inestimável o proveito econômico auferido pela parte vencedora, os honorários advocatícios devem ser definidos em função da apreciação equitativa do Juízo, segundo a regra do § 8º do aludido art. 85, de modo que, no caso, ponderando-se acerca das circunstâncias do § 2º do mesmo artigo, mostra-se correta a verba honorária fixada em R$1.000,00, por cada um dos demandados. 16. Quanto às contracautelas, devem ser fixadas duas, consistentes nas obrigações do autor de: a) apresentar, a cada três meses, relatório e receituário médicos atualizados (a sentença houvera estabelecido, para tanto, a periodicidade anual, no que, portanto, deve ser ajustada, para fixação de um tempo menor para a apresentação dos documentos médicos atualizados, em favor do melhor controle e em atenção ao entendimento dessa Turma Julgadora); b) devolver o que sobejar do medicamento, em caso de término ou suspensão do tratamento por recomendação médica. 17. O Tema 793 de repercussão geral do STF definiu: "Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro". Destarte, a exigibilidade das obrigações dos réus condenados deverá considerar a atribuições que a cada um cabem no SUS. 18. Remessa oficial e apelações parcialmente providas, apenas para definir contracautelas e ordenar que, na fase de cumprimento, seja considerada a repartição de competências própria ao SUS.
(PROCESSO: 95941077800229454945, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, DESEMBARGADOR FEDERAL KEVIN NUNES (CONVOCADO), 1ª TURMA, JULGAMENTO: 22/02/2020)