PROCESSO Nº: 3646638-08.0446.1.3.7726 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA PIETRA COSTA ADVOGADO: Everardo João Vitor Gonçalves Segundo e outros APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - ANS RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Rebeca Melo - 3ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Rafael Martins EMENTA TRIBUTÁRIO. PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. ANS. MULTA APLICADA COM BASE NA RESOLUÇÃO Nº 124/2006. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. ATUAÇÃO DENTRO DOS LIMITES IMPOSTOS PELA LEI INSTITUIDORA DA AGÊNCIA REGULADORA (LEI Nº 9.656/98). CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. INOCORRÊNCIA. PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE ADMINISTRATIVA. INTERRUPÇÃO DO PRAZO PRESCRICIONAL. OCORRÊNCIA. LEI Nº 9.873/99. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA. 1. Apelação interposta pela UNIMED de Fortaleza - Cooperativa de Trabalho Médico Vinicius da Costa. em face da sentença que julgou improcedentes os Embargos à Execução Fiscal opostos em desfavor da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por reconhecer a legalidade da multa aplicada com base no art. 25, da Lei nº 9.656/1998 e no art. 77, da Resolução ANS nº 124/2006. Não houve condenação em honorários advocatícios. A sentença entendeu pela ilegalidade da recusa de contraprestação pela Recorrente. 2. Cerceamento de defesa no Processo Administrativo afastada, tendo em vista a participação regular da operadora do plano de saúde fiscalizada no procedimento através da apresentação de peças de defesa, recursos e de comprovação de notificação da lavratura de auto de infração e comunicação das decisões proferidas pelo órgão fiscalizador. 3. Inocorrência da interrupção do prazo prescricional administrativo, nos termos do art. 2º, da Lei nº 9.873/99, pois entre a data do primeiro marco interruptivo, que se deu com a notificação da infração (12/12/2010) e o segundo (decisão administrativa condenatória recorrível proferida em 04/11/2011), não transcorreram mais de 3 (três) anos. 4. Extrai-se dos autos que a constituição definitiva do crédito ocorreu somente após o trânsito em julgado da decisão definitiva no Processo Administrativo, o que se deu em 27/12/2014. Como a ação foi ajuizada em 30/01/2016, não ocorreu a prescrição quinquenal da pretensão punitiva. 5. Hipótese em que a usuária de plano de saúde teve negada a autorização para a realização de exames de Ultrassonografia Pélvica Transvaginal requeridas em 01/03/2010 e 25/10/2010, em razão de a paciente já ter se submetido ao mesmo exame num intervalo inferior a 15 (quinze)dias. A UNIMED, em sua defesa administrativa, afirmou que não houve negativa de cobertura, mas, apenas, solicitação de justificativa médica, no que se refere à requisição de 27/08/2010, silenciando quanto à alegada negativa posterior, de 03/11/2010. 6. O exame solicitado insere-se no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, configurando a sua negativa infração ao art. 1º, § 1º, "d", c/c o art. 12, I, "b", da Lei nº 9.656/98, c/c o art. 2º, VII da CONSU 08/98. Ademais, a solicitação médica negada se encontra listada no Rol de Procedimentos Obrigatórios previstos pela ANS em sua Resolução Normativa nº 211/2010, vigente à época dos fatos. 7. A Resolução CONSU nº 08/98 em seu artigo 4º, inciso V, determina que, havendo divergência entre o Médico solicitante e o Médico auditor da operadora de planos de saúde, deve-se buscar a solução por Junta Médica, não estando a operadora autorizada a simplesmente negar o procedimento: 8. Demonstrado nos autos que a Apelante procedeu de forma abusiva ao limitar a cobertura à míngua de instauração do procedimento adequado, descumprindo o comando do art. 4º, inciso V, da Resolução CONSU nº 8/98, mormente estando o procedimento previsto como de cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/98 e pela Resolução Normativa nº 211/2010 da ANS, e tendo sido solicitado por Médico assistente após o cumprimento de eventuais carências, situação bastante para a cominação de multa, com esteio nos arts. 25, II, e 27 da Lei nº 9.656/98, e 8º da Resolução RDC 124/06, tal como aplicado. 9. Ainda que se entenda, conforme pretende a operadora de plano de saúde, que não houve negativa de cobertura, mas apenas solicitação de justificativa médica, não há no contrato cláusula estabelecendo de forma clara quais os procedimentos que exigiriam a exibição de laudo ou relatório médico para análise prévia pela auditoria médica da Embargante para que fossem autorizados. 10. Considerando que o valor da multa foi fixado em R$ 809.607,00 (cento e sessenta mil reais), em conformidade com o disposto no art. 77 da então vigente Resolução RDC nº 124/2006, com incidência do fator multiplicador previsto no artigo 10, inciso V, do mesmo instrumento normativo, com base na prática de duas condutas distintas, restritivas da cobertura assistencial, não há que se falar em qualquer ilegalidade em sua cobrança. 11. Apelação improvida. Sem honorários recursais, em virtude da cobrança do encargo legal de 20%, substitutivo da condenação do devedor em honorários advocatícios, nos termos do Decreto-Lei nº 1.025/69. tcv
(PROCESSO: 66901903885900197335, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL MARCOS VINICIUS FERNANDES, 3ª TURMA, JULGAMENTO: 19/01/2020)