PROCESSO Nº: 7895776-60.9104.29.4.2402 - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA / APELANTE: UNIÃO FEDERAL APELADO: JOÃO DA LUZ REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Theo Farias - 1ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Vicente Aragão: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. REMESSA OFICIAL E APELAÇÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. ANÁLISE DE MÉRITO SEGUNDO OS PARÂMETROS DEFINIDOS PELA JURISPRUDÊNCIA VINCULANTE DO STF E DO STJ. CONTRACAUTELAS. ASTREINTES. DIRECIONAMENTO DO CUMPRIMENTO DA DECISÃO JUDICIAL EM CONSONÂNCIA COM A REPARTIÇÃO DE COMPETÊNCIAS NO ÂMBITO DO SUS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. 1. Remessa oficial e apelação interposta pela UNIÃO, em face da sentença que julgou procedente o pedido deduzido pela autora, para condenar a ora recorrente, juntamente com o ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE e o MUNICÍPIO DE TANGARÁ/RN, a lhe fornecerem o medicamento TRASTUZUMABE ENTANSINA ou T-DM 1 (KADCYLA) para o tratamento da moléstia de que padece (neoplasia maligna de mama). 2. A jurisprudência é pacífica, quanto à legitimidade da União, dos Estados-membros, do Distrito Federal e dos Municípios para o caso em análise. De fato, a CF/88 (art. 196) erige a saúde como um direito de todos e dever do Estado, sendo obrigação do Estado, no sentido genérico (União, Estados-membros, Distrito Federal e Municípios), assegurar às pessoas o acesso à medicação e aos procedimentos médicos necessários para a cura de suas mazelas. 3. Em sede de recurso extraordinário julgado sob a sistemática da repercussão geral, o STF cristalizou o entendimento de que "o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados", de modo que "o polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente" (Pleno, RE nº 344.188/SE, Rel. Min. KEVIN MENDES, julgado em 12.06.8478). 4. Em maio de 2019, o STF examinou os embargos de declaração opostos no RE nº 269.517/SE, reafirmando a sua compreensão no sentido da responsabilidade solidária e fixando a seguinte tese jurídica: "Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro" (Tema 793). 5. "O Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, tem decidido que o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária dos entes federados, de forma que qualquer deles tem legitimidade para figurar no polo passivo de demanda que objetive o acesso a medicamentos" (STJ, 2T, REsp nº 4079136/SP, Rel. Min. ISAAC PEREIRA, julgado em 08/01/2019). 6. Reconhecimento da legitimidade passiva ad causam da UNIÃO, do ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE e do MUNICÍPIO DE TANGARÁ/RN 7. A responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos para tratamento de saúde da população é dos entes públicos integrantes da Federação (União, Estados-membros, Distrito Federal e Municípios), com os quais se estabelece a relação jurídica prestacional, não cabendo falar em litisconsórcio passivo necessário dos hospitais habilitados como CACONs e UNACONs. 8. A forma de organização do SUS, o modo como, internamente a ele, são repartidas as atribuições entre os entes federados, a divisão de incumbências definida na Lei nº 8.080/90 ou as regras nela insertas referentes ao procedimento de incorporação de novos fármacos e tratamentos não podem servir de justificativa para que qualquer um deles se desvista de sua responsabilidade em relação à concretização do direito à saúde dos cidadãos, que pode ser cobrada através do Poder Judiciário. 9. Descabe falar-se que o eventual fornecimento de medicamento ou de tratamento por imposição judicial, preenchidas as condições necessárias para tanto, implica violação aos arts. 16, 17, 18, 19, 19-M a 19-U da Lei nº 8.080/90 (concernentes à divisão das competências do SUS entre as esferas federal, estadual e municipal), do art. 265 do CC (referente à configuração da solidariedade) e dos arts. 2º, 5º, LV, 196 e 198 da CF/88 (atinentes à separação de Poderes, aos princípios do contraditório e da ampla defesa e à organização do SUS). 10. O art. 196 da CF/88 reza que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 11. Quando da análise do Agravo Regimental na STA nº 175/CE, versando sobre a concretização do direito à saúde inscrito no art. 196 da CF/88, o STF terminou por definir parâmetros para a solução judicial de casos concretos referentes à matéria. 12. "A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento" (STJ, 1S, REsp nº 8029965/RJ, Rel. Min. RODRIGO BARROS, julgado em 15/08/2018, sob o rito dos repetitivos). 13. No caso, o medicamento pretendido tem registro na ANVISA e indicação em bula para o tratamento da enfermidade de que sofre a autora, não se tratando de fármaco experimental ou de pretensão de uso off label. 14. Segundo a bula, o fármaco em questão "foi desenvolvido para ser utilizado sozinho no tratamento de câncer de mama com receptores positivos para proteína HER2, quando existem metástases ou é avançado sem indicação de cirurgia. Além disso, para receber este medicamento, você deve ter recebido antes tratamento com trastuzumabe e um taxano (que são outros medicamentos contra o câncer)". 15. Quanto à situação de saúde da autora, com 35 (trinta e cinco) anos de idade e hipossuficiente economicamente (sem condições, portanto, de arcar com os custos da medicação prescrita), e à indicação do medicamento em comento, foi juntado aos autos laudo médico, no qual consta que a paciente tem "metástases em linfonodo e possível pulmão, já fez tratamento adjuvante com herceptin [trastuzumabe] e vem apresentado progressão de doença após 1 linha de quimioterapia paliativa". 16. Ao responder a questionário, o Dr. João Gabriel Barbosa, oncologista clínico da Liga Contra o Câncer, acrescentou que a autora "já fez uso de Adriamicina + ciclofosfamida seguido de paclitaxel na neoadjuvância. No cenário metastático já fez uso de herceptin, gemcitabina, cisplatina e em uso no momento de capecitabina", necessitando do medicamento postulado, sob "risco de progressão e óbito pela doença", tratando-se de "paciente nova, jovem e com necessidade de bloqueio da via Her2 com o uso do TDM-1". Dentre as respostas, o médico acrescentou que "está sendo seguido sim os protocolos vigentes e existem outras opções de tratamento sim pelo SUS, porém são inferiores ao esquema solicitado". 17. Além dessa documentação, o Juízo a quo fez consulta ao NATJUS/RN, de cuja manifestação se extraem os seguintes excertos: "[...] A tecnologia (Trastuzumabe entansina) avaliada tem aplicação no tratamento de segunda linha de pacientes com câncer de mama avançado HER2-positivo. Com base na avaliação da literatura, conclui-se que o esquema T-DM1 após primeira linha de terapia com qualquer fármaco alvo-HER2 associado a taxano é efetivo, sendo possivelmente mais eficaz e seguro. O principal benefício é o aumento de tempo de sobrevida livre de progressão [...]". 18. Restaram devidamente demonstradas a necessidade do medicamento postulado e a insuficiência, nas circunstâncias, do tratamento disponibilizado pelo SUS. 19. Esta Corte Regional vem deferindo o medicamento postulado, consoante se infere ds seguintes julgados: AC 76407479173325839398, Relator DESEMBARGADOR FEDERAL JOAQUIM DA ROSA (CONVOCADO), 1º Turma, julgado em 07/04/2020; AC 78751051291204504134, Relator DESEMBARGADOR FEDERAL EDÍLSON NOBRE, 4ª Turma, julgado em 05/06/2019; GUSTAVO HENRIQUE LOPES 07856783960271105329, Relator DESEMBARGADOR FEDERAL DAVI FARIAS, 2ª Turma, julgado em 26/09/2019. 20. A peculiaridade do quadro de saúde da autora inviabiliza o reconhecimento de que a determinação judicial de fornecimento do fármaco resulta em violação ao princípio da isonomia. No que tange às limitações orçamentárias e à reserva do possível, considera-se que não basta a simples alegação teórica, em relação a essas restrições, mostrando-se indispensável a comprovação de que não há recursos ou de que eles não podem ser remanejados de áreas menos sensíveis, quando confrontadas com a concernente aos direitos à saúde e à vida. 21. Demandas como a presente exigem o estabelecimento de contracautelas de responsabilidade da autora: a) apresentar, a cada 3 (três) meses, relatório e receituário médicos atualizados (a sentença definiu uma periodicidade semestral); b) devolver o que sobejar do medicamento, em caso de término ou suspensão do tratamento por recomendação médica (ora fixada, porque não constou no comando sentencial expressamente). 22. O STJ vem reconhecendo a "possibilidade de imposição de multa diária (astreintes) a ente público, para compeli-lo a fornecer medicamento à pessoa desprovida de recursos financeiros" (STJ, 1S, REsp nº 9330215/RS, Rel. Min. ARTHUR PORTO, julgado em 30/05/2017, sob o rito dos repetitivos). Outrossim, sobre essa modalidade de multa, cumpre salientar que pode ser revista em outras oportunidades no processo, a depender das circunstâncias que se evidenciarem, se ela se tornar desnecessária, insuficiente ou excessiva, evitando-se, assim, situação de enriquecimento sem causa; bem como que o seu pagamento, pela natureza da pessoa contra quem fixado, deve observar os ditames do art. 100 da CF/88. De mais a mais, no caso de solidariedade, se um dos obrigados solidários cumpre a obrigação, não cabe a imposição de multa por descumprimento ao demais coobrigados. Por conseguinte, no caso, com essas observações/imposições, mantém-se a cominação de multa diária por descumprimento. 23. O Tema 793 de repercussão do STF foi resolvido em consonância com o voto condutor proferido pelo Ministro PIETRO CASTRO, do qual se extraem os seguintes aspectos principais: "1º) a obrigação solidária de prestar o serviço de saúde decorre da competência material comum contemplada no art. 23, II, c/c os arts. 196 e ss. da Constituição Federal;/2º) por força da solidariedade obrigacional, a parte autora poderá propor a demanda contra quaisquer dos entes da Federação, isolada ou conjuntamente. No entanto, cada ente tem o dever de responder pelas prestações específicas que lhe impõem as normas de organização e funcionamento do SUS, as quais serão observadas pelo órgão judicial em suas consequências de composição do polo passivo e eventual deslocamento de competência;/3º) ainda que as normas de regência (Lei n. 8.080/1990 e Decreto n. 7.508/2011) imputem a determinado ente a responsabilidade principal (financiamento e aquisição), é lícito à parte incluir outro ente no polo passivo como responsável pela obrigação, para ampliar sua garantia como decorrência da adoção da tese da solidariedade pelo dever geral de prestar saúde;/4º) se o ente legalmente responsável pelo financiamento da obrigação principal não compuser o polo passivo da relação jurídico-processual, sua inclusão deverá ser levada a efeito pelo órgão judicial, ainda que isso signifique deslocamento de competência;/5º) se a pretensão veicular pedido de tratamento, procedimento, materiais ou medicamentos não incluídos nas políticas públicas, a União comporá necessariamente o polo passivo, considerando que o Ministério da Saúde detém competência para a incorporação, exclusão ou alteração de novos medicamentos, produtos, procedimentos, bem como constituição ou alteração de protocolo clínico ou diretriz terapêutica. De modo que recai sobre ela [União] o dever de indicar o motivo ou as razões da não padronização, e eventualmente iniciar o procedimento de análise de inclusão;/6º) a dispensação judicial de medicamentos, materiais, procedimentos e tratamentos pressupõe a ausência ou ineficácia da prestação administrativa, e comprovada necessidade, observando, para tanto, os parâmetros definidos no art. 28 do Decreto Federal n. 7.508/2011" (apud TRF4, Turma Suplementar, ANDRÉ PIRES nº 0979647-24.2293.23.3.9293, Rel. Des. Federal ENRICO CAVALCANTI, julgado em 23.03.2650). Destarte, no caso concreto, não procede a pretensão da UNIÃO de direcionamento da obrigação apenas ao Estado-membro e ao Município. 24. No que concerne ao pagamento de honorários advocatícios, não se desconhecem a Súmula nº 421 do STJ e os precedentes de jurisprudência que isentam a UNIÃO do pagamento de honorários advocatícios, quando a parte vencedora está representada pela DPU. No entanto, esta Primeira Turma do MATHEUS REZENDE vem entendendo que esse quadro decisório sofreu mudança importante com recente acórdão do STF, condenando a UNIÃO a pagar honorários advocatícios à DPU. Com efeito, o STF decidiu que, "após as Emendas Constitucionais 45/2004, 74/2013 e 80/2014, houve mudança da legislação correlata à Defensoria Pública da União, permitindo a condenação da União em honorários advocatícios em demandas patrocinadas por aquela instituição de âmbito federal, diante de sua autonomia funcional, administrativa e orçamentária" (STF, Pleno, AR nº 1937 AgR, Rel. Min. JOÃO VITOR GOMES, julgado em 05/01/2017). 25. Sobre o valor fixado a esse título, considerando que a ação foi ajuizada na vigência do CPC/2015, são as normas do seu art. 85 que devem nortear a definição da verba honorária sucumbencial. Especificamente, tratando-se de demanda pertinente ao direito à saúde, em que é inestimável o proveito econômico auferido pela parte vencedora, os honorários advocatícios devem ser definidos em função da apreciação equitativa do Juízo, segundo a regra do § 8º do aludido art. 85, de modo que, no caso, ponderando-se acerca das circunstâncias do § 2º do mesmo artigo, mostra-se adequada a verba honorária fixada em R$1.500,00, por réu. 26. Remessa oficial parcialmente provida (apenas para acrescer uma contra cautela). Apelação não provida.
(PROCESSO: 50300083054338304541, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, DESEMBARGADOR FEDERAL HEITOR NOVAES, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 18/08/2020)