PROCESSO Nº: 5097996-70.4255.6.3.8645 - APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA ADVOGADO: Everardo Samuel Cardoso Segundo e outros APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - ANS RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Cid Marconi Gurgel de Souza - 3ª Turma MAGISTRADO CONVOCADO: Desembargador(a) Federal Maria Clara da Cruz Neto JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Ian Costa EMENTA PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. INOCORRÊNCIA. 1. Embargos de Declaração opostos pela UNIMED/CE, aduzindo omissão no acórdão quanto à ausência de prova nos autos administrativos da guia de solicitação médica para a realização de exame do usuário de plano de saúde. 2. O acórdão consignou, expressamente, que a apuração administrativa no âmbito da Agência Nacional de Saúde - ANS foi deflagrada em virtude de reclamação de usuária de plano de saúde, baseada na negativa de autorização para exame de cobertura obrigatória. 3. Asseverou-se que o exame discutido se insere no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, configurando a sua negativa infração ao artigo 1º, § 1º, "d", c/c o art. 12, I, "b", da Lei nº 9.656/98, c/c o art. 2º, VII da Resolução CONSU 08/98, bem como que a referida Resolução, sem seu art. 4º, inciso V, determina que, havendo divergência entre o Médico solicitante e o Médico Auditor da Operadora de Planos de Saúde, deve-se buscar a solução por junta médica, não estando a operadora autorizada a simplesmente negar o procedimento. 4. Por fim, registrou-se que, embora a Operadora de Planos de Saúde tenha entendido que não houve negativa de cobertura, mas, apenas, solicitação de justificativa médica, não haveria no Contrato cláusula estabelecendo de forma clara quais os procedimentos que exigiriam a exibição de Laudo ou Relatório Médico para análise prévia pela Auditoria Médica da UNIMED para que fossem autorizados. Embargos de Declaração improvidos. tcv
(PROCESSO: 02587176310841342523, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL MATHEUS SANTOS (CONVOCADO), 3ª TURMA, JULGAMENTO: 12/08/2020)