PROCESSO Nº: 2867408-00.6354.22.11.5993 - AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVANTE: V. B. D. M. ADVOGADO: Paulo Campos): LUZIANNE DE ANA JULIA CAVALCANTI AGRAVADO: CAIXA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAUDE S/A - CAIXA SEGUROS SAÚDE e outro RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Theo Ferreira - 4ª Turma EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. ADMINISTRATIVO. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE CLASSIFICADO NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS CUSTOS COM TRATAMENTO MÉDICO NA MODALIDADE LIVRE ESCOLHA. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia em verificar a possibilidade de que o agravante, diagnosticado com TEA, tenha direito à integral cobertura do tratamento pelo Sistema de Livre Escolha, às expensas do Saúde Caixa. 2. O agravante é uma criança com 3 anos de idade, nascida prematuramente, tendo sofrido agravos no período neonatal, havendo, em decorrência desses fatores sido diagnosticado com Encefalopatia Crônica Não Evolutiva (Paralisia Cerebral) - CID-10; G80, caracterizada por comprometimento motor, forma diparetica espástica, que o impede de andar, possuindo ainda atraso cognitivo e recentemente sendo diagnosticado com transtorno do espectro autista. 3. Mediante uma breve leitura da Norma do plano, as assistências previstas são realizadas pelo sistema de Escolha Dirigida (modalidade em que o beneficiário do plano é assistido por profissional ou entidade credenciada pelo referido plano) ou de Livre Escolha (modalidade em que o beneficiário do plano é assistido por profissional ou entidade de sua preferência não credenciada pela CAIXA-SAÚDE), frisando-se que, na Livre Escolha, o pagamento do reembolso da despesa obedecerá aos valores dos procedimentos constantes das listas adotadas pela norma específica. 4. Dos autos, pode-se inferir que, não obstante tenha sido negado o pedido formulado no sentido de que o tratamento fosse feito por profissionais não credenciados - Livre escolha - o plano de saúde informou que dispõe de profissionais para a realização dos tratamentos de que necessita o agravante, por meio de médicos credenciados, donde se conclui que a Saúde Caixa não pode ser acusada de se recusar a prestar o atendimento na forma prevista no contrato de saúde a que aderiu a genitora, única razão, em princípio, que permitiria o deferimento do pleito. 5. Agravo improvido.
(PROCESSO: 91058477208923184102, AGRAVO DE INSTRUMENTO, DESEMBARGADOR FEDERAL THIAGO CASTRO, 4ª TURMA, JULGAMENTO: 02/10/2020)