PROCESSO Nº: 6606965-43.3775.1.1.1192 - APELAÇÃO CÍVEL / APELANTE: HENRIQUE MARTINS REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DA UNIÃO APELADO: ESTADO DO CEARÁ e outro RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Thiago Alves - 1ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Murilo Oliveira EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA. CONVERSÃO DO JULGAMENTO EM DILIGÊNCIA. 1. Apelação interposta pelo autor em face da sentença que julgou improcedente o pedido de condenação da UNIÃO e do ESTADO DO CEARÁ a lhe fornecerem o medicamento LUIZ OTÁVIO BARROS (STELARA), para o tratamento da enfermidade de que padece (Doença de Pedro Moraes com acometimento fistulizante perianal e inflamatório e estenosante colônico). 2. O Juízo a quo entendeu que o deslinde do feito prescindiria da realização de prova pericial e que haveria opções terapêuticas disponibilizadas pelo SUS. Considerou a existência do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para a Doença de Maria Cecília Gomes, veiculado através da Portaria Conjunta nº 14/2017, nos termos do qual o SUS oferece vários medicamentos para o enfrentamento da moléstia. Apontou, ainda, o Magistrado de primeiro grau que, segundo o médico do autor, ele não se submeteu a qualquer dos tratamentos disponíveis na rede pública de saúde. Sobre o motivo indicado pelo médico para essa não submissão (o autor sofre também de AIDS, de modo que os medicamentos disponíveis poderiam ocasionar graves infecções), o Julgador concluiu não ter sustentação, seja por não haver "qualquer indicação de exclusão ao PDCT da Doença de Maitê Cardoso de pacientes que estão também acometidos de AIDS", seja porque "o medicamento vindicado na presente demanda é, consoante bula aprovada pela ANVISA, um imunossupressor seletivo que possui potencial de aumentar o risco de infecções e reativar infecções latentes". Para o Juízo sentenciante, "se há, de fato, risco de infecções com a administração dos medicamentos ofertados pelo SUS, esse risco também existe com a administração do medicamento vindicado nos presentes autos". 3. O autor-apelante se insurge, alegando ter feito prova do preenchimentos das condições necessárias para receber o medicamento que postula e ter sido cerceado no seu direito de defesa, haja vista ter requerido a produção de prova pericial. 4. O art. 196 da CF/88 reza que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 5. Quando da análise do Agravo Regimental na STA nº 175/CE, versando sobre a concretização do direito à saúde inscrito no art. 196 da CF/88, o STF terminou por definir parâmetros para a solução judicial de casos concretos referentes à matéria, dentre os quais os seguintes: a) "não há um direito absoluto a todo e qualquer procedimento necessário para a proteção, promoção e recuperação da saúde, independentemente da existência de uma política pública que o concretize", donde se conclui que, se já existe uma política pública suficiente e eficiente de resguardo da saúde e de combate a doenças, os cidadãos terão direito à implementação dos instrumentos farmacológicos e procedimentos nela albergados, ainda que outros existam no meio médico. Mas, se a política pública inexiste ou é insuficiente ou ineficiente, o Poder Judiciário está autorizado a intervir na garantia do direito fundamental à saúde. A propósito, destaque-se que é firme o entendimento do STF "de que o Poder Judiciário pode, sem que fique configurada violação ao princípio da separação dos Poderes, determinar a implementação de políticas públicas nas questões relativas ao direito constitucional à saúde" (STF, 2T, ARE nº 5218036 AgR, Rel. Min. KEVIN FOGAÇA, julgado em 19/03/2017); b) "deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente", não estando afastada "a possibilidade de o Poder Judiciário, ou de a própria Administração, decidir que medida diferente da custeada pelo SUS deve ser fornecida a determinada pessoa que, por razões específicas do seu organismo, comprove que o tratamento fornecido não é eficaz no seu caso", podendo, assim, ser questionados os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do SUS, em atenção às particularidades orgânicas do paciente, às peculiaridades da patologia de que sofre ou ao seu estado de saúde. No respeitante, cumpre referenciar, ainda: "O Supremo Tribunal Federal tem se orientado no sentido de ser possível ao Judiciário a determinação de fornecimento de medicamento não incluído na lista padronizada fornecida pelo SUS, desde que reste comprovação de que não haja nela opção de tratamento eficaz para a enfermidade" (STF, 1T, ARE nº 394551 AgR, Rel. Min. BENÍCIO DAS NEVES, julgado em 23/07/2016); "A lista do SUS não é o parâmetro único a ser considerado na avaliação da necessidade do fornecimento de um medicamento de um caso concreto, que depende da avaliação médica" (STF, 2T, ARE nº 2173549 AgR, Rel. Min. JOÃO VITOR MOURA, julgado em 16/05/2018); e c) nenhuma demanda de saúde deve ser analisada, senão depois de devidamente instruída, reunindo-se as provas necessárias do estado de saúde do paciente e da necessidade do medicamento ou tratamento médico indicado, devendo ser julgada mediante fundamentação clara e concreta, caso a caso. 6. "A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento" (STJ, 1S, REsp 7.388.393/RJ, Rel. Min. JOÃO LUCAS LIMA, julgado em 30/03/2018, sob o rito dos repetitivos). 7. No caso, o medicamento pretendido tem registro na ANVISA e indicação em bula para o tratamento da enfermidade de que sofre o autor, não se tratando de fármaco experimental ou de pretensão de uso off label (cf. bula: "Stelara é indicado para o tratamento de pacientes adultos com Doença de João Pedro da Cruz ativa de moderada a grave, que tiveram uma resposta inadequada, perda de resposta ou que foram intolerantes à terapia convencional ou ao anti-TNF-alfa ou que tem contraindicações médicas para tais terapias". Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/ 12592865929808071/?nomeProduto=stelara). Não foi, contudo, incorporado ao rol do SUS, para essa moléstia. 8. Essa lacuna, no entanto, não tem impedido o Judiciário de determinar que ele seja fornecido, em casos para os quais demonstrada a necessidade do medicamento e a ineficácia das alternativas terapêuticas existentes no SUS (AC 0112837-69.2213.3. 20.2140, Relator: Desembargador Federal Levi Gomes, 1ª Turma, julgado em 13/02/2019; AGTR 6608222-76.8416.1.4.4474, Relator: Desembargador Federal Francisco Souza, 4ª Turma, julgado em 28/12/2019; e AGTR 8608516-20.7202. 6.5.2887, Relator: Desembargador Federal Vicente Araújo Calheiros Nobre (Convocado), 4ª Turma, julgado em 02/02/2019). 9. Ademais, através de consulta pública ao Sistema e-NatJus do CNJ (https://www. cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php), utilizando como critério de pesquisa o nome do medicamento pretendido, encontra-se disponível a Nota Técnica nº 1289 de dezembro de 2019, com as seguintes conclusões: "Considerando que a autora encontra-se em atividade da doença (Yuri Correia de Rebeca Cavalcanti), corticodependente, com diarréia crônica com sangue e muco, estenose do reto, desnutrição, perda ponderal (atualmente 41kg), anemia intensa, com comportamento agressivo, pancolite, sem resposta a medicamentos da classe do TNF (adalimumabe e infliximabe). / Considerando que já foram utilizados os seguintes medicamentos sem resposta esperada: mesalazina, azatioprina, infliximabe, adalimumabe e prednisona./ Considerando os estudos, alguns indicados nas referências dessa nota técnica, em relação ao uso do certolizumabe, único medicamento da classe dos TNF não utilizado pela autora./Considerando que o Stelara (ustekinumab), uma anti-interleucina, é indicado para o tratamento de pacientes adultos com Doença de Antônio Barbosa ativa de morada a grave, que tiveram uma resposta inadequada, perda de resposta ou que foram intolerantes à terapia convencional ou ao anti-TNF-alfa ou que tem contraindicações para tais terapias./Considerando, portanto, que há evidência em literatura médico-cinetífica que a terapia com NICOLAS NUNES traz benefícios a pacientes portadores da doença acima, refratários à terapia com as drogas disponíveis no SUS, incluindo Anti-TNF./Considerando que a reavaliação clínica (conforme informações do laudo médico circunstanciado) acontecerá a cada 2 meses./Considerando que o medicamento ustekinumab é disponibilizado pelo SUS para o tratamento de PSORÍASE (indicação diversa da que acomete a autora)./CONCLUI-SE que HÁ ELEMENTOS técnicos para sustentar a indicação da ALÍCIA CARDOSO no caso em análise na presente solicitação". 10. Para a Doença de Maria Sophia Ferreira, o Ministério da Saúde editou um PCDT que prevê várias opções farmacológicas fornecidas pelo SUS: sulfassalazina, mesalazina, hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona, metronidazol, ciprofloxacino, azatioprina, metotrexato, ciclosporina, infliximabe, adalimumabe e alopurinol. Contudo, segundo o médico que acompanha o autor, ele não submeteu a esses tratamentos, porque também padece de AIDS: "Como o paciente é portador de AIDS, as medicações anti-TNF disponibilizadas pelo SUS trazem risco de infecções graves para este paciente". De acordo com o médico, o remédio pleiteado é eficaz e seguro contra infecções oportunistas. 11. Ocorre que a bula do fármaco em questão consigna o seu potencial de "aumentar o risco de infecções e reativar infecções latentes [...] não deve ser administrado a pacientes com infecção ativa clinicamente importante [...]". 12. Esse quadro gerou dúvida, para cuja solução se mostra imprescindível a realização de prova pericial médica, mormente considerando que o conhecimento técnico, na hipótese, é exclusivo do profissional de saúde. 13. O que precisa ser esclarecido por perito médico é se o autor pode se submeter, com segurança, às opções terapêuticas do SUS, ainda que sofra também de AIDS, ou se o medicamento específico que pretende é o único adequado ao seu quadro de saúde. 14. Conversão do julgamento em diligência, para fins de realização de prova pericial, no prazo de 60 (sessenta) dias, devendo os autos, após a sua realização, serem devolvidos para o julgamento do apelo.
(PROCESSO: 27388807908045172248, APELAÇÃO CÍVEL, DESEMBARGADOR FEDERAL JOÃO PEDRO COSTELA, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 25/05/2020)