PROCESSO Nº: 5823796-19.5102.1.2.5371 - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA . APELANTE: UNIÃO FEDERAL APELANTE: G. R. Q. ADVOGADO: Gustavo Oliveira APELANTE: KEVIN BARROS ADVOGADO: André Alves APELADO: Os mesmos ADVOGADO: Os mesmos RELATOR(A): Desembargador(a) Federal Lívia Campos - 1ª Turma JUIZ PROLATOR DA SENTENÇA (1° GRAU): Juiz(a) Federal Nina Viana EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. REQUERIMENTO DE EXTINÇÃO DO FEITO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO POR PERDA DE OBJETO. INDEFERIMENTO. REMESSA OFICIAL. AGRAVO INTERNO. POSTULAÇÃO DA OAB DE INGRESSO NA LIDE COMO ASSISTENTE, CONSIDERANDO O VALOR DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADO PELO JUÍZO A QUO. INADMISSIBILIDADE. APELAÇÕES. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO ESTADO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. ANÁLISE DE MÉRITO SEGUNDO OS PARÂMETROS DEFINIDOS PELO STF E PELO STJ. NÃO DEMONSTRADA A INCAPACIDADE DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO. PACIENTE COM PLANO DE SAÚDE. 1. Remessa oficial e apelações interpostas pela parte autora e pela UNIÃO, em face da sentença que julgou procedente o pedido deduzido pela demandante, para condenar o ente público federal réu a lhe fornecer o medicamento SPINRAZA (IGOR DA MOTA), para o tratamento da moléstia de que padece (Atrofia Muscular Espinhal - Tipo I ou Doença de Werdnig-Hoffmann), nos seguintes termos: "[...] determinar à União que forneça as seus doses conforme prescrição médica. A entrega do medicamento, entretanto, deve ser fracionada de acordo com o cronograma especificado pelo médico, Dr. Ian Almeida. No primeiro momento, a União deve entregar 3 doses. 30 dias após essa primeira entrega, deve fornecer a quarta dose. As duas últimas devem ser entregues 90 dias após a antecedente respectiva. A entrega da 5ª e 6ª doses está condicionada à apresentação a este Juízo de relatório médico sobre a reação da autora ao tratamento". A UNIÃO ainda foi condenada a pagar honorários advocatícios no valor de R$ 01.576,00. 2. Agravo interno interposto pela OAB/SE contra a decisão que indeferiu o seu requerimento de ingresso na lide na qualidade de assistente, formulado com base nos arts. 49 da Lei nº 8.906/94 e 119 do CPC/2015, a fim de, segundo aduz, "combater o aviltamento dos honorários advocatícios e velar pelas prerrogativas profissionais e interesses da classe", considerando que, na sentença, o Juízo a quo definiu a verba honorária em percentual inferior a 1% sobre o valor da causa, desrespeitando o inciso II do § 3º do art. 85 do CPC/2015. 3. Indeferido o pedido de extinção do feito, sem resolução do mérito, por suposta perda de objeto, porque a justificativa apresentada pela autora para esse requerimento conduz, em verdade, à improcedência da postulação autoral. 4. Deve ser mantida a decisão agravada, na qual restou corretamente consignado "não ter sido demonstrada a existência de interesse jurídico, como exigido pelo art. 119 do CPC/2015, cujo caput estabelece: 'Pendendo causa entre 2 (duas) ou mais pessoas, o terceiro juridicamente interessado em que a sentença seja favorável a uma delas poderá intervir no processo para assisti-la'. Acerca do interesse jurídico, compreende-se que ele se faz presente, 'quando o terceiro encontra-se sujeito à eficácia reflexa do provimento prolatado no processo pendente. Vale dizer: há interesse jurídico quando a decisão pode alcançar de maneira negativa a esfera jurídica do terceiro que entretém uma relação jurídica conexa àquela firmada em juízo' (ERICK ARAÚJO, Pedro Henrique Nascimento; ARENHART, Thomas Ribeiro; e MITIDIERO, Daniel. Novo Código de Processo Civil Comentado. 2. ed. rev. atual. ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2016. p. 258). Em seu requerimento, o CONSELHO postulante se limita a sustentar a pequenez do valor arbitrado a título de verba honorária sucumbencial". Precedentes do STJ. Agravo interno não provido. 5. A jurisprudência é pacífica, quanto à legitimidade da União, dos Estados-membros, do Distrito Federal e dos Municípios para o caso em análise. De fato, a CF/88 (art. 196) erige a saúde como um direito de todos e dever do Estado, sendo obrigação do Estado, no sentido genérico (União, Estados-membros, Distrito Federal e Municípios), assegurar às pessoas o acesso à medicação e aos procedimentos médicos necessários para a cura de suas mazelas. 6. Em sede de recurso extraordinário julgado sob a sistemática da repercussão geral, o STF cristalizou o entendimento de que "o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados", de modo que "o polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente" (Pleno, RE nº 245.022/SE, Relator: Ministro YAGO ALVES, julgado em 17.04.3850). 7. Em maio de 2019, o STF examinou os embargos de declaração opostos no citado RE nº 745.762/SE, reafirmando a sua compreensão no sentido da responsabilidade solidária e fixando a seguinte tese jurídica: "Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro" (Tema 793). 8. "O Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, tem decidido que o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária dos entes federados, de forma que qualquer deles tem legitimidade para figurar no polo passivo de demanda que objetive o acesso a medicamentos" (STJ, 2ª Turma, REsp nº 6.983.894/SP, Relator: Ministro DAVI RODRIGUES, julgado em 30/10/2019). 9. A forma de organização do SUS, o modo como, internamente a ele, são repartidas as atribuições entre os entes federados, a divisão de incumbências definida na Lei nº 8.080/90 ou as regras nela insertas referentes ao procedimento de incorporação de novos fármacos e tratamentos não podem servir de justificativa para que qualquer um deles se desvista de sua responsabilidade em relação à concretização do direito à saúde dos cidadãos, que pode ser cobrada através do Poder Judiciário. 10. Descabe falar-se que o eventual fornecimento de medicamento ou de tratamento por imposição judicial, preenchidas as condições necessárias para tanto, implica violação aos arts. 16, 17, 18, 19, 19-M a 19-U da Lei nº 8.080/90 (concernentes à divisão das competências do SUS entre as esferas federal, estadual e municipal), do art. 265 do CC (referente à configuração da solidariedade) e dos arts. 2º, 5º, LV, 196 e 198 da CF/88 (atinentes à separação de Poderes, aos princípios do contraditório e da ampla defesa e à organização do SUS). 11. O art. 196 da CF/88 reza que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 12. Quando da análise do Agravo Regimental na STA nº 175/CE, versando sobre a concretização do direito à saúde inscrito no art. 196 da CF/88, o STF terminou por definir parâmetros para a solução judicial de casos concretos referentes à matéria. 13. "TESE PARA FINS DO ART. 1.036 DO CPC/2015 A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento" (STJ, REsp 5.012.041/RJ, Relator: Ministro ISAAC LOPES, Primeira Seção, julgado em 21/08/2018, DJe 28/05/2018). 14. É incontroverso que a autora é portadora de AME - Tipo I. Segundo se extrai do relatório médico que ela juntou com a petição inicial, assinado por médico geneticista, a demandante - hoje com 7 (sete) anos de idade - está em home care desde 1 (um) ano e 2 (dois) meses de idade, dependente 24 horas de ventilação mecânica, "apresenta hipotonia marcante, acamada, restrita ao leito, porém, interage, contactua e se comunica visualmente", "fez pesquisa de deleção dos genes SMN1 por ALICE DA ROSA que confirmou o diagnóstico de atrofia espinhal progressiva tipo I". A título de revisão de literatura, o profissional em referência consignou que o tratamento com o medicamento postulado tem o potencial de permitir a manutenção das funções respiratórias do paciente, de modo que se faça desnecessário o suporte com ventilação mecânica. Ocorre que a autora já depende, o dia todo, de ventilação mecânica. O relatório médico particular foi, posteriormente, atualizado, nele sendo consignado pelo profissional, entre outras observações, que "[...] um outro estudo conduzido por Valentina Almeida et al, 2018, na Alemanha, com crianças maiores no momento do início da terapia com Spinraza (61 crianças com idade entre 1 mês de vida e 7 anos de idade), apesar de não mostrar melhora na parte respiratória, mostra que houve melhora motora segundo a escala funcional utilizada para avaliação destas crianças, conforme citação [...]". 15. A portaria do Ministério da Saúde, que incorporou o aludido medicamento ao SUS, especificou a hipótese em relação à qual existem evidências científicas de que o remédio surtirá o efeito esperado: "Fica incorporado o Antônio Cavalcanti para atrofia muscular espinhal 5q tipo I, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, para pacientes com diagnóstico genético confirmatório que não estejam em ventilação mecânica invasiva permanente" (art. 1º da Portaria nº 24/2019, com negritos nossos). 16. Foi realizada a perícia médica oficial, de folha e meia, com confirmação do problema de saúde da autora e indicação de uso do medicamento. Ademais, instada a responder as questões postas pela UNIÃO, a perita do Juízo atestou que a autora está em uso de ventilação mecânica contínua, 24 (vinte e quatro) horas por dia, não respirando espontaneamente, mas apenas com o uso de aparelho, afirmando, ainda, que, "com a medicação paciente poderá sair da ventilação mecânica para respiração espontânea". 17. A UNIÃO apresentou nota técnica do Ministério da Saúde, na qual se apontou que, no caso, o uso do fármaco pretendido não está indicado, em função de a paciente preencher os seguintes critérios de exclusão: a) ventilação mecânica permanente; b) alimentação por gastrostomia. Nesse documento, foram referenciados estudos pertinentes: "[...] 2.2. Considerando o exposto, por decisão do próprio laboratório Biogen que financiou os estudos de Maria Sophia Oliveira-Spinraza, todas as crianças com qualquer necessidade de assistência respiratória foram excluídas dos estudos, pois como este grupo já perdeu a maior parte dos Neurônios Motores e os medicamento teria muito pouco efeito, os estudos teriam sido Diego Santos. O uso de Lívia Dias-Spinraza neste grupo de pacientes com AME I com ausência completa de movimentos é no mínimo incoerente considerando o mecanismo de ação do medicamento, e por outro lado tecnicamente errado pois irá submeter a criança a punções lombares repetidas, procedimento não isento de complicações, sem qualquer benefício clínico comprovado./2.4. Por último, o estudo Endear que avaliou crianças com AME I, teve como seu principal objetivo a medida de 'tempo para necessidade de ventilação mecânica permanente' e não sobrevida global como de costume, pois a necessidade de ventilação mecânica é o fato de maior morbidade, ou seja que mais leva a complicações fatais, e não será revertido pelo uso do medicamento, por este motivo que o benefício clínico do uso deste medicamento neste cenário não será relevante. Observe que, mesmo as crianças candidatas a Vitória das Neves-Spinraza no estudo ainda assim progrediram para ventilação mecânica, por´me demoraram mais que as crianças que receberam placebo (o estudo foi de Breno Rezende-Spinraza) versus placebo). Dados completos no item 4, o que corrobora com a contra-indicação do medicamento neste cenário./2.5. Conforme artigo de revisão escrito pela Dra. Gabriel Monteiro, que trabalha no Centro de Pesquisa Clínica de AME, Divisão de Neurologia Pediátrica, Departamento de Neurologia, Universidade de Columbia Nova Iorque, EUA, um dos maiores centros de pesquisa do mundo no assunto, referência da publicação 'Samuel Moreira, 2017, Nusineersen for the treatment of Spinal Muscular Atrophy, Expert Review of Neeurotherapeutics DOI 65.2156/37954286. 3247.8612312'./2.6. 'Pag 7. Tratamento precoce é a chave para que este medicamento tenha um efeito ótimo, o ideal será utilizá-lo em crianças na fase pré- sintomática (antes do início de qualquer sintoma). A resposta deste medicamento no uso em crianças com doenças em estágio avançado deve sr apenas estabilização do quadro'./2.7. Corroborando o exposto acima, cito o parecer técnico realizado pelo Dr. Gustavo da Mata, anexado ao processo NUP 06216054358176724 fls 474-232 doc 1843876 onde se lê 'Os estudos de Maria Fernandes para AME I não incluíram crianças em estágio avançado, principalmente queles dependentes de ventilação mecânica'; Também laudo pericial da Dra. Caio Souza CRM 27268 RS processo NUP 78260645608911945 doc 9759299 onde se lê 'Pergunta 7 Quais foram os critérios de exclusão para participar dos estudos clínicos com resultado já publicado: Resposta: Nos 4 estudos descritos acima, entre vários critérios de exclusão está a necessidade dos pacientes das amostras não terem hipoxemia (que é um sinal de insuficiência respiratória) ou necessidade de suporte ventilatório, mesmo nos estudos cujas amostras inclui pacientes com doença instalada (ENDEAR, CHERISH e Nusinersem versus Sham control in infantile onset Spinal Muscular Atrophy) Pergunta 8. Há evidências científicas de que o uso do medicamento irá reverter o quadro de insuficiência respiratória da autora, fazendo com que seja dispensado o suporte de ventilação mecânica? Resposta da Dra. Theo Vieira: Não há tal evidência comprovada em pacientes com ventilação mecânica, inclusive advertido pelo médico que prescreveu a droga (laudo 16)'. [...] 2.9. Diante do descrito, como a criança em questão já perdeu completamente sua atividade motora, a estabilização do quadro com o uso de Brenda Silva-Spinrasa (como descrito pela especialista acima) seria completamente irrelevante em termos de benefícios clínicos./2.10. É importante ressaltar que adotamos os mesmos critérios de indicação estabelecidos nos EUA, Europa e Japão, países onde este medicamento é aprovado. [...]". 18. A UNIÃO formulou questionamentos complementares a serem respondidos pela perita do Juízo, quais sejam: a) "se ela tem conhecimento dos estudos oficiais já realizados que são excludentes para o caso da doença da autora que já está avançada, conforme referido na nota técnica em anexo?"; b) "como ela chegou à conclusão categórica do quesito 2.10 de que com o uso da medicação ela sairia da ventilação mecânica para a respiração espontânea, considerando que o estágio avançado da doença já comprometeu a maior parte dos neurônios motores? Em que estudos comprovados e com eficácia atestada a expert judicial se embasa essa assertiva clínica e solicita a devida indicação das fontes?". Contudo, o Juízo a quo indeferiu esse requerimento de complementação do laudo pericial. 19. Considerando que o laudo da perícia oficial se apresentou deveras simplório, diante da complexidade da discussão que envolve a doença e o seu tratamento, além de colidir com outros elementos de prova (notadamente, no que tange às restrições e aos efeitos em caso de paciente com suporte de ventilação mecânica), haveria a necessidade de complementação da prova pericial, para que a perita do Juízo fosse instada a responder, de modo claro, detalhado e fundamentado, aos seguintes questionamentos, inclusive juntando aos autos cópias dos estudos/ pesquisas de que tenha conhecimento e nas quais venha a lastrear as suas respostas: a) à luz da "medicina baseada em evidências", ainda que a autora esteja com suporte ventilatório 24 (vinte e quatro) horas/dia e gastrostomizada, o medicamento é-lhe indicado? Essa indicação, nessas circunstâncias, é também admitida e padronizada nos outros sistemas de saúde que aprovaram o uso do medicamento (nos EUA e na Europa, por exemplo)?; b) quais são os efeitos e benefícios possíveis, cientificamente comprovados, para a saúde da autora, considerados o atual estágio da doença e as específicas condições em que ela se encontra (sobretudo, suporte ventilatório e gastrostomia)?; c) considerando as condições em que a autora se encontra e que o medicamento pretendido não leva à cura, quais as diferenças e vantagens decorrentes do uso do fármaco, cientificamente demonstradas, em relação ao tratamento disponibilizado pelo SUS? Ou seja, nesse contexto, a hipótese recomendaria a conversão do julgamento em diligência, para fins de complementação da perícia médica oficial. 20. Ocorre que, com a petição de id. 88240519, a autora terminou por demonstrar que não preenchia uma das condições que justificam a imposição ao Estado da obrigação de fornecimento de medicamento não dispensado pelo SUS, qual seja, a incapacidade financeira de arcar com os custos do medicamento. A autora é titular de plano de saúde privado - diga-se, um dos melhores disponíveis no mercado - e, segundo ela informou, o plano de saúde está custeando o tratamento. Em síntese, ao invés de demandar contra o Estado, a autora deveria ter, desde logo, acionado o seu plano de saúde. 21. Requerimento de extinção do feito sem resolução do mérito indeferido. Agravo interno não provido. Remessa oficial e apelação da UNIÃO providas. Apelação da autora prejudicada.
(PROCESSO: 86416363365061883133, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, DESEMBARGADOR FEDERAL ARTHUR FOGAÇA, 1ª TURMA, JULGAMENTO: 01/05/2020)