DISCUSSÃO
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TEM
A análise estimou que implementar um programa de rastreio com USTV no segundo trimestre de gravidez para identificação de gestantes com medida de colo ≤ 25 mm, seguido de tratamento profilático com progesterona vaginal até as 36 semanas de gestação, tem um custo inferior ao custo médio de um PPE abaixo de 34 semanas. Considerando a efetividade da progesterona relatada previamente em literatura, seu uso ideal e a existência de uma infraestrutura já existente para a realização do rastreamento, a estratégia de rastreio universal para prevenção da prematuridade representa uma economia de R$ 2.165,18 para cada parto pré-termo evitado numa projeção de curto prazo, na qual foram consideradas apenas as 10 primeiras semanas após a data provável do parto.Estudos anteriores têm defendido o rastreio universal considerando as repercussões econômicas positivas Nosso estudo utilizou a prevalência de colo ≤ 25mm de uma grande amostra de gestantes brasileiras de distintas regiões do país. Os nascimentos prematuros utilizados como referência para o custo-médio da prematuridade foram seguidos durante o período de valoração, permitindo dados completos quanto aos custos envolvidos no horizonte temporal analisado. Entretanto, como limitação, o presente estudo não considerou na análise os custos prévios à realização do exame de ultrassonografia, como os custos relacionados ao aparelho de ultrassonografia, clínica e infraestrutura física.Sobre isso, consideramos que seria possível utilizar o mesmo aparelho reservado para ultrassonografia obstétrica de rotina e a mesma sonda utilizada durante a ultrassonografia obstétrica do primeiro trimestre, não onerando expressivamente os custos relacionados a aparelhagem e infraestrutura nos centros que já realizam exames ultrassonográficos de rotina de pré-natal. O exame pode e deve ser feito no mesmo momento em que a gestante procura a unidade de saúde para realização de USG obstétrica ou morfológica do segundo trimestre e pelo mesmo profissional, sendo considerado um acréscimo de 5–10 minutos no tempo de exame. Informação proveniente da Pesquisa Nacional em Saúde (PNS) realizada no Brasil em 2013 com mulheres de todo o território nacional mostrou que 99,7% das mulheres entrevistadas tinham realizado alguma ultrassonografia durante a gestação, o que deixa claro que esse exame do pré-natal já está incorporado na cultura de saúde da população brasileira e que apresenta facilidade de acesso A implementação do programa de rastreio, todavia, necessitaria de profissionais treinados para realização da medida do colo uterino. Esse controle na qualidade do exame oferecido é factível, visto que a técnica para medida do colo é simples e com curva de aprendizado que demanda pouco tempo, sendo possível realizar treinamento on-line e gratuito na plataforma da Fetal Medicine Foundation sem custo, com avaliação e auditoria de imagens ao término do treinamento; portanto, disponível e acessível para capacitação dos profissionais sem expressivo acréscimo de custo Vale ressaltar que para estimar o custo do parto pré-termo, em nossa análise foram considerados os custos relativos às primeiras 10 semanas após a data provável do parto e também não foram somados os custos relacionados aos cinco óbitos fetais e dois óbitos neonatais da nossa amostra. Nós consideramos esta uma limitação de nosso estudo. Uma análise de longo prazo poderia trazer resultados ainda mais impactantes quanto ao custo-benefício da implementação do programa de rastreio.Nosso estudo também apresenta a limitação de não valorar os custos atrelados ao seguimento das mulheres identificadas sob risco de prematuridade. É verdade que, após ser identificado colo uterino curto, cada paciente formará sua percepção de risco e isso pode gerar mais ansiedade, estresse, consultas de pré-natal e perda laboral. Ao mesmo tempo, a construção de uma boa relação médico-paciente, que deve ser premissa de todo atendimento médico e que não agrega custo final, pode trazer os esclarecimentos e orientações necessários para reduzir esse estado de vulnerabilidade e facilitar a adesão ao tratamento proposto Podemos assim considerar esta análise como um estudo de custo preliminar, um primeiro passo para um olhar mais atencioso à possibilidade de implementar a USTV para medida do colo uterino no segundo trimestre como um programa de rastreio para a prematuridade no Brasil. Entendemos que a decisão de utilizar os custos do tratamento da prematuridade conforme a tabela SUS (subestimados em relação ao custo real) e os valores do tratamento para o colo curto conforme CMED/Anvisa (preços de mercado, maiores que preços de uma possível aquisição direta), em última análise, superestimam os custos de prevenção e subestimam os custos de tratamento e, por conseguinte, subestimam a redução e custos com o rastreamento. Mesmo com essa consideração, encontramos uma redução de custos favorável ao rastreamento.Entretanto, para o desenvolvimento de resultados mais robustos, será necessária uma análise de custo-efetividade com a modelagem de diversos outros fatores que influenciam diretamente no resultado do custo incremental, como por exemplo, a aceitabilidade à realização do rastreamento, a real adesão ao tratamento oferecido e a perda laboral das mulheres sob maior risco de parto pré-termo, permitindo estimar valores mais condizentes com a realidade através das análises de sensibilidade.