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test.csv

@@ -16,62 +16,3 @@ chez les femmes,chez les personnes âgées de plus de 60 ans, dans les familles
 "Les apports moyens d'iode varient, en Europe occidentale, de 50 à 100 microgramme par jour en moyenne. On parle de surcharge au-delà de 500 microgramme par jour. Les causes de surcharges iodées sont dominées par les apports iatrogènes, et en particulier l'amiodarone. Le captage de l'iodurepar les cellules thyroïdiennes est un processus actif, consommateur d'énergie, effectué contre un gradient électrochimique par un transporteur membranaire situé au pôle latérobasal des thyréocytes (du côté des capillaires) appelé NIS (Natrium Iodine Transporter) ou ""symporteur de l'iodure"". NIS a été cloné et ses propriétés physiologiques et physiopathologiques sont en grande partie connues [1]. La clairance de l'iodure, de l'ordre de 35mL.mn-1, est dite ""adaptative"": elle s'adapte à la concentration de l'iodure plasmatique et donc aux apports alimentaires d'iode. L'activité du symporteur de l'iodure est régulée par la TSH mais aussi par l'iodure intrathyroïdien avec diminution d'activité et accélération du turnover(ce qui entraîne une diminution du nombre de molécules de NIS) en cas de surcharge iodée.",data/test/google_voice_1_line_121_test.wav
 "L'organification de l'iodes'effectue au pôle apical des thyréocytes: l'iodure est oxydé et incorporé à la thyroglobuline (Tg), ce qui conduit à des résidus mono- et diiodotyrosyls MITet DIT. L'organification de l'iode fait intervenir la pendrine et la thyroperoxydase. La pendrine permet le transport apical de l'iodure vers la colloïde et sa ""présentation"" à la thyroperoxydase roperoxydase permet l'oxydation de l'iodure nécessaire à l'organification. L'activité de la thyroperoxydase est bloquée par une forte concentration intrathyroïdienne en iodure. Le mécanisme est une diminution de la production d'H2O2, substrat de la peroxydase.",data/test/google_voice_1_line_122_test.wav
 "L'élimination urinaire de l'iodure a une clairance non adaptative (stable quelle que soit la concentration de l'iodure plasmatique) de 35 à 50 mL.mn-1. En situation d'équilibre, la quantité d'iode mesurée dans les urines recueillies pendant 24heures est la meilleure estimation de l'ingestion quotidienne d'iode. Il existe trois points principaux de contrôle du métabolisme de l'iode:– l'entrée d'I-dans les thyréocytes,– l'activité du système enzymatique d'oxydo-réduction (thyroperoxydase),– l'internalisation des molécules de Tg à partir de la lumière des follicules. Le captage de l'I-est dépendant du niveau d'expression du NIS qui est régulé par la TSH au niveau transcriptionnel. Le fonctionnement du système d'oxydo-réduction est dépendant de l'approvisionnement en H2O2. La production de H2O2par le système Thox/Duox est régulée par le Ca2+intracellulaire. La TSH contrôle l'internalisation de la Tg, mais les molécules cibles de l'action de la TSH ne sont pas identifiées.",data/test/google_voice_1_line_123_test.wav
-"La formule biologique normale d'un sujet sous amiodarone dans les 3 premiers mois est: T4 libre élevée, T3 libre basse ou normale basse, TSH modérément élevée. Une simple élévation de la T4 libre n'est pas synonyme d'hyperthyroïdie. La TSH se normalise secondairement et, après 3 mois de prise d'amiodarone, la TSH doit être normale. Chez un sujet âgé traité par amiodarone, tout amaigrissement ou altération de l'état général, toute décompensation d'une pathologie chronique sous-jacente (cardiaque, neurologique) doit faire pratiquer un dosage de la TSH afin de rechercher une hyperthyroïdie. L'examen clef pour faire la différence entre hyperthyroïdie induite par l'amiodarone sur corps thyroïde sain (type II) et hyperthyroïdie révélant une pathologie thyroïdienne sousjacente (type I) est la scintigraphie thyroïdienne à l'iode 123. L'interruption, au moins temporaire, du traitement par amiodarone est quasi indispensable en cas d'hyperthyroïdie.",data/test/google_voice_1_line_124_test.wav
-"L'évolution se fait vers la guérison une fois la surcharge iodée éliminée avec retour à l'état antérieur. Mais il est nécessaire de traiter la pathologie sousjacente, car sinon l'hyperthyroïdie récidive. La durée d'évolution est de plusieurs mois. Dans les types I, on distingue:  Adénome toxique: la clinique est celle de l'adénome toxique. Il n'y a pas d'anticorps antithyroïdiens. Ala scintigraphie, on voit le nodule chaud et on ne voit plus le reste de la thyroïde (caractère extinctif du nodule), mais le contraste est faible.Goitre multihétéronodulaire toxique:la clinique est sans particularité. Il n'y a pas d'anticorps antithyroïdiens. La scintigraphie montre une fixation faible avec quelques zones où le captage est conservé en regard de certains nodules. Le contraste est faible Maladie de Basedow:le diagnostic est clinique. Un goitre et dans 15 à 20% des cas une exophtalmie sont présents en plus des signes habituels d'hyperthyroïdie. Biologiquement, des anticorps anti-thyroïdiens, et en particulier, des anticorps anti-récepteur de la TSH sont présents dans le sérum. Ala scintigraphie, l'aspect habituel est celui d'une",data/test/google_voice_1_line_125_test.wav
-"Une hyperthyroïdie peut précéder l'introduction de l'amiodarone (type I) et avoir conduit, par la constatation d'une fibrillation auriculaire, à sa prescription. Cette situation justifie le contrôle systématique de la normalité de la TSH avant la mise sous amiodarone. Mais le plus souvent, l'hyperthyroïdie survient pendant le traitement par l'amiodarone, voire jusqu'à 6 à 9 mois après l'arrêt de l'amiodarone. Ross et al.soulignent que les 1000 premiers jours sous amiodarone représentent la période pendant laquelle le risque de développer une dysthyroïdie est le plus élevé . L'estimation du risque reste cependant impossible. Dans une série prospective randomisée de 612 hommes mis sous amiodarone, sotalol ou placebo pour fibrillation auriculaire, une hyperthyroïdie s'est développée chez 5,3% des patients sous amiodarone versus2,4% dans le groupe contrôle (p =0,07) [12].",data/test/google_voice_1_line_126_test.wav
-"Type II:survient chez l'homme dans les 2/3 des cas environ. On note l'apparition d'une hyperthyroïdie chez un sujet sans antécédent de pathologie thyroïdienne, au cours ou au décours d'un traitement par l'amiodarone. Il n'y a pas d'ophtalmopathie, la thyroïde est de taille normale ou modérément augmentée, sa consistance est ferme. Il s'agit d'une hyperthyroïdie par libération brutale de stocks accrus d'hormones thyroïdiennes, avec parfois phénomènes de nécrose et de thyroïdite associés. Biologiquement, la TSH est effondrée, la T4 libre est augmentée ainsi que la T3 libre. Il n'y a pas d'anticorps anti-thyroïdiens. La scintigraphie thyroïdienne à l'iode est blanche.",data/test/google_voice_1_line_127_test.wav
-"Vascularisation faible ou absente et corps thyroïde échographiquement normal en cas de type II,– hypervascularisation réalisant l'aspect de ""thyroid inferno"" en cas de maladie de Basedow associée,– goitre multinodulaire avec riche vascularisation des nodules en cas de goitre nodulaire toxique. Les anticorps antirécepteurs de la TSH (TRAK) spécifiques de la maladie de Basedow sont à doser surtout si le corps thyroïde ne présente pas de nodule. La scintigraphie thyroïdienne à l'iode 123 faite chez un patient sous amiodarone est essentielle.",data/test/google_voice_1_line_128_test.wav
-"En fait, cette efficacité est inconstante. Dans les formes graves (cardiothyréose, fraction d'éjection basse, troubles du rythme sévères, franche élévation de la T3 libre), la corticothérapie est le traitement le plus efficace à raison de 0,5 à 1mg/kg/j [13, 14]. Mais parfois, la sévérité de l'insuffisance cardiaque ne permet pas de l'utiliser du fait de ses effets secondaires. Des données récentes ont remis en cause le fait que la prednisone raccourcisse la durée d'évolution . Dans cette étude rétrospective (32% des patients sous prednisone), outre l'absence de différence entre les 2groupes concernant le délai de normalisation de la T4 libre, les auteurs rapportent que les patients sous prednisone ont une mortalité et une morbidité plus élevées que ceux sans prednisone. Anoter que sur le peu de patients bénéficiant d'un dosage de T3 libre, cette différence sur le délai de normalisation de la T3l n'est pas observée. Les patients ayant une fraction d'éjection (FE) ventriculaire gauche basse (< 50%) ont un moins bon pronostic que ceux ayant une FE >50%. Néanmoins, dans cette étude rétrospective, la différence type I/type II n'a pu être faite .",data/test/google_voice_1_line_129_test.wav
-"Le lithium est peu utilisé en raison de sa toxicité et de la difficulté de son maniement chez un sujet souvent âgé, dont l'état cardiaque et rénal est précaire. Dans les cas d'hyperthyroïdie modérée bien tolérée et en l'absence de pathologie cardiaque, la simple surveillance est possible, éventuellement complétée par la prescription de bêtabloquants. La mesure de l'iodurie ou de l'iodémie, qui n'est pas utile au diagnostic, permet d'apprécier l'importance de la saturation et d'évaluer la durée probable de l'hyperthyroïdie. Il est fréquent que l'hyperthyroïdie régresse spontanément avant l'élimination complète de la surcharge iodée.",data/test/google_voice_1_line_130_test.wav
-"La gravité de l'hyperthyroïdie de type II est très variable. Elle dépend du terrain, de l'existence d'une cardiopathie sousjacente, de l'importance clinique de la thyréotoxicose et du taux de T3 libre. Dans une forme peu sévère, bien tolérée sur cœur sain, le traitement peut être la surveillance associée à la prescription de beta-bloquants à titre symptomatique si le taux de T3 libre le permet. Pour les formes plus sévères, les antithyroïdiens de synthèse type néomercazole sont inefficaces sur l'évolution de la thyroïdite iodo-induite. Le PTU à la posologie de 600mg/j est théoriquement plus efficace de par son action périphérique sur la désiodation de la T4 en T3. ",data/test/google_voice_1_line_131_test.wav
-"L'étude récente de Yiu et al. rapporte que la survenue d'une thyrotoxicose induite par l'amiodarone est associée à une augmentation relative du risque de 2,7 de faire un événement grave (critère combiné de morbi-mortalité) [16]. Une FE <45% est également un facteur de mauvais pronostic . En réalité, la longue durée prévisible de cette corticothérapie conduit souvent à tester l'efficacité du propyl-thio-uracyl (PTU) ou Proracyl et/ou du perchlorate avant d'introduire les corticoïdes.",data/test/google_voice_1_line_132_test.wav
-"La chirurgie en semi-urgence est réservée aux formes graves, avec complications cardiaques, altération de l'état général, pour lesquels l'aggravation malgré une thérapeutique médicamenteuse maximale fait craindre une évolution fatale. Des données récentes insistent sur l'intérêt d'une indication de thyroïdectomie relativement précoce chez les sujets fragiles afin de leur éviter les complications de la corticothérapie. La plasmaphérèse (si elle est bien tolérée sur le plan volémique) permet en 1 ou 2 séances de normaliser ou presque le taux d'hormones libres et de pratiquer une anesthésie générale dans de meilleures conditions de sécurité. Le traitement par le radio-iode est impossible en cas de scintigraphie blanche et nécessite de fortes activités dans les autres cas en raison de l'effet de dilution isotopique, ce qui impose une hospitalisation de quelques jours.",data/test/google_voice_1_line_133_test.wav
-"Heureusement, ces hyperthyroïdies guérissent spontanément, souvent avant l'élimination complète de la surcharge iodée. La gravité des hyperthyroïdies de type II est essentiellement liée au terrain, à l'existence d'une cardiopathie sousjacente, à l'importance clinique de la thyréotoxicose et au taux de T3 libre",data/test/google_voice_1_line_134_test.wav
-"La surveillance est rarement suffisante, en raison de l'existence d'une pathologie thyroïdienne sous-jacente qui évolue souvent pour son propre compte. Les antithyroïdiens peuvent être utilisés en favorisant le propyl-thio-uracyl (PTU) à forte dose pour son action inhibitrice sur la conversion périphérique de T4 en T3. Le carbimazole est efficace si la scintigraphie montre suffisamment de zones bien contrastées. Ce délai de quelques mois de traitement médical peut permettre de récupérer un captage de l'iode 131 suffisant pour permettre un traitement par le radio-iode. L'échographie documentera le goitre sous-jacent et l'existence de nodules. L'âge, le volume du goitre, la taille des nodules, le terrain seront des arguments essentiels pour discuter de l'intérêt d'un traitement chirurgical qui aura l'avantage de guérir simultanément l'hyperthyroïdie et la pathologie thyroïdienne sous-jacente.",data/test/google_voice_1_line_135_test.wav
-"Dans l'enquête européenne auprès d'endocrinologues confrontés à la décision de l'arrêt de l'amiodarone, 10 à 20% d'entre eux considèrent qu'il n'est pas nécessaire d'arrêter l'amiodarone, surtout si le corps thyroïde est normal. La consigne est cependant de revoir avec le cardiologue l'indication de l'amiodarone et de l'arrêter si possible. Une étude sur 13 patients hyperthyroïdiens traités par amiodarone rapporte que pour les 10 d'entre eux pour lesquels l'amiodarone n'a pas été interrompue, le retour à l'euthyroïdie a été observé (dont 8 sous corticothérapie). Il n'y a pas de différence dans la durée de la thyrotoxicose entre le groupe ayant poursuivi l'amiodarone et le groupe l'ayant arrêté . Cette attitude peut être discutée en cas de troubles du rythme ventriculaire graves mettant en jeu le pronostic vital si des procédures d'ablation des troubles du rythme ventriculaire sont impossibles ou ont échoué.",data/test/google_voice_1_line_136_test.wav
-"Lorsque l'hyperthyroïdie est survenue dans le cadre d'une pathologie thyroïdienne préexistante (type I), la récidive en cas de réintroduction de l'amiodarone est quasi certaine. Si l'indication de ce traitement est formelle, on discutera une thyroïdectomie préventive ou un traitement par l'iode 131 dès que la fixation thyroïdienne le permet, c'est-à-dire dès l'élimination de la surcharge iodée, avant de réintroduire l'amiodarone. Si l'hyperthyroïdie est survenue sur corps thyroïde sain, la récidive de l'hyperthyroïdie, inconstante, est néanmoins possible et imprévisible. Une série (non publiée) rapporte sur un suivi d'environ 40 mois un taux de récidive de 30% lors de la réintroduction de l'amiodarone chez des patients ayant fait un épisode antérieur d'hyperthyroïdie sous amiodarone. Une surveillance très stricte est donc nécessaire si la réintroSuivi de la TSH et amiodarone duction de l'amiodarone paraît indispensable. Là encore, une thyroïdectomie chirurgicale ou isotopique peut être discutée. Son indication dépend de la gravité des troubles du rythme et/ou de la cardiopathie sous-jacente et de la gravité de l'épisode initial d'hyperthyroïdie.",data/test/google_voice_1_line_137_test.wav
-"Cette hypothyroïdie peut s'installer rapidement et entraîner des formes sévères. Elle s'accompagne le plus souvent d'une atrophie thyroïdienne. Elle peut être résolutive ou évoluer plus rarement vers l'hyperthyroïdie. Les TBAb ne semblent pas avoir d'impact sur la présence d'une orbitopathie mais ils peuvent être observés chez un patient en euthyroïdie malgré des anticorps anti-RTSH positifs. Enfin, les TBAb passent la barrière placentaire et peuvent être responsables d'hypothyroïdie néonatale transitoire, mais pouvant néanmoins altérer le pronostic cognitif des enfants.",data/test/google_voice_1_line_138_test.wav
-"Une mesure de la TSH et de la T4 libre avant la mise sous amiodarone est indispensable, y compris en situation d'urgence. Par la suite, une surveillance semestrielle de la TSH paraît raisonnable. Les dosages de T4 libre et de T3 libre ne s'imposent qu'en cas d'anomalie de la TSH ou de suspicion clinique d'hyperthyroïdie ou d'hypothyroïdie. La formule biologique normale du patient traité par amiodarone est la suivante: T4 libre élevée, T3 libre basse ou normale basse, TSH normale ou modérément élevée en début de traitement. Tout écart de cette formule impose de prendre l'avis d'un endocrinologue, de s'interroger sur le caractère indispensable ou non du traitement par amiodarone, et de prendre l'avis du cardiologue qui a prescrit ce traitement. L'interruption, au moins temporaire, du traitement par amiodarone est quasi indispensable en cas d'hyperthyroïdie. Néanmoins, certains troubles du rythme graves obligent au maintien de ce médicament. En revanche, en cas d'hypothyroïdie, l'amiodarone peut être poursuivie.",data/test/google_voice_1_line_139_test.wav
-"Si la TSH est modérément élevée (< 10mUI/L) et que cette élévation se situe dans les 3 premiers mois de traitement, ce profil hormonal peut être considéré comme physiologique (cf. tableau I). En revanche, passé 3 mois, il faut considérer que cette élévation est pathologique. La prévalence des hypothyroïdies sous amiodarone varie de 4 à 22%. Les hypothyroïdies induites par l'iode surviennent par non échappement à l'effet Wolff-Chaikoff. Elles guérissent spontanément après élimination de la surcharge iodée, sauf si une autre cause d'hypothyroïdie est associée. La survenue de ces hypothyroïdies est précoce, se constituant dans les 10 premiers mois de traitement. Chez l'adulte, ces hypothyroïdies surviennent plus fréquemment dans les cas de thyroïdite auto-immune asymptomatique préexistante, de thyroïdite du post-partum, d'antécédent d'hyperthyroïdie traitée par le radio-iode (mais dans ces cas la prévalence des auto-anticorps anti-TG ou anti-TPO est élevée) ou de thyroïdite subaiguë.",data/test/google_voice_1_line_140_test.wav
-"Les anticorps anti-récepteur de la TSH sont classiquement responsables de la maladie de Basedow car leur activité est stimulante dans la majorité des cas. Ils peuvent aussi avoir une activité bloquante et sont alors appelés TBAb (thyroid blocking antibodies). La prévalence des TBAb dans les maladies auto-immunes thyroïdiennes est loin d'être négligeable, puisqu'elle est estimée entre 5 et 10 %. La publication de nombreux cas cliniques ou séries de patients a permis d'illustrer leurs conséquences cliniques et ainsi les différentes situations qui doivent amener à évoquer leur présence. Dans la maladie de Basedow, un switch entre les anticorps stimulants et bloquants peut être observé, responsable de fluctuations entre hyperthyroïdie et hypothyroïdie. Les TBAb peuvent être aussi responsables d'hypothyroïdie chez un patient sans antécédents de maladie de Basedow. ",data/test/google_voice_1_line_141_test.wav
-"En cas d'hypothyroïdie induite par l'iode, une recherche d'anticorps antithyroïdiens permet de ne pas méconnaître une thyroïdite chronique auto-immune associée qui, après guérison de l'hypothyroïdie ""aiguë” liée à la surcharge iodée, pourrait évoluer vers une hypothyroïdie chronique. Si la surcharge iodée est due à l'amiodarone, il n'est pas nécessaire de l'interrompre, mais il faut donner un traitement hormonal substitutif avec les précautions d'usage",data/test/google_voice_1_line_142_test.wav
-"Les maladies thyroïdiennes auto-immunes sont des situations fréquentes. Les deux principales, la thyroïdite d'Hashimoto et la maladie de Basedow, associent un goitre et conduisent respectivement à une hypothyroïdie et une hyperthyroïdie. Les autres thyroïdites chroniques auto-immunes, même si elles peuvent s'accompagner d'une phase transitoire d'hyperthyroïdie, conduisent à une hypothyroïdie et se distinguent entre elles selon le contexte et le volume thyroïdien. Elles comprennent la thyroïdite lymphocytaire chronique de l'enfant et de l'adolescent, la thyroïdite atrophique, la thyroïdite silencieuse, la thyroïdite du post-partum ainsi que d'autres formes de thyroïdites auto-immunes comme les thyroïdites iatrogènes. Le dosage des marqueurs d'auto-immunité antithyroïdienne permet de confirmer l'origine auto-immune de la maladie. Les anticorps anti-thyroperoxydase (antiTPO) et/ou les anticorps anti-thyroglobuline (anti-Tg) sont observés dans la quasi-totalité des thyroïdites associées à une euthyroïdie ou une hypothyroïdie et les anticorps anti-récepteur de la TSH (anti-RTSH) sont observés pour la quasi-totalité des maladies de Basedow.",data/test/google_voice_1_line_143_test.wav
-"Le récepteur de la TSH (RTSH) constitue l'interface indispensable entre le thyréocyte et la TSH, hormone hypophysaire régulant la fonction, la prolifération et la différenciation des cellules thyroïdiennes (2, 3). Il fait partie de la superfamille des récepteurs couplés à la protéine G. Il se compose d'un domaine extracellulaire, d'un domaine charnière, d'un domaine transmembranaire et d'un domaine intracellulaire. Il est exprimé sur la face basale des thyréocytes. L'activation de RTSH par la TSH conduit à l'activation de deux voies (3, 4) :-  la voie de l'AMP cyclique (AMPc) via la protéine Gsα. Cette voie est impliquée dans la prolifération et la différenciation des thyréocytes, la production des hormones thyroïdiennes par la régulation du transport de l'iode et l'internalisation de la thyroglobuline.-  la voie des inositols phosphates via la protéine Gq. Cette voie est aussi importante pour la synthèse des hormones thyroïdiennes, notamment via la production du peroxyde d'hydro gène nécessaire à l'organification de la thyroglobuline et au couplage des iodotyrosines en iodothyronines. ",data/test/google_voice_1_line_144_test.wav
-"les anticorps anti-RTSH stimulants (thyroid stimulating antibodies ou TSAb) : ils activent le récepteur à la TSH, stimulant l'activité et la prolifération des thyréocytes conduisant à l'hyperthyroïdie et au goitre observé dans la maladie de Basedow. Ces anticorps sont habituellement oligoclonaux et appartiennent surtout à la sous-classe des IgG1. Ils reconnaissent essentiellement des épitopes conformationnels du domaine extracellulaire, vers l'extrémité N-terminale",data/test/google_voice_1_line_145_test.wav
-"Les anticorps anti-RTSH sont observés chez 1 à 2 % de la population générale, dans près de 99 % des cas de maladie de Basedow et dans 6 à 60 % des thyroïdites auto-immunes (1, 6). Il y a près de 40 ans, on découvrait l'existence d'anticorps bloquant en plus des anticorps stimulant le RTSH chez des patients atteints de maladie de Basedow (7). C'est en 2010 qu'a été apportée la preuve qu'un même patient pouvait produire des anticorps anti-RTSH à la fois bloquants et stimulants grâce à leur clonage et leur caractérisation moléculaire à partir des lymphocytes du patient (8). Sous le nom d'anticorps anti-RTSH sont regroupés tous les anticorps qui sont dirigés contre le RTSH sans préjuger de leur action mais il peut être en fait distingué ",data/test/google_voice_1_line_146_test.wav
-"À noter que, dans cette étude, la prévalence des TBAb était supérieure chez les patients avec thyroïdite auto-immune par rapport aux patients atteints de maladie de Basedow. Cette observation suggère que les situations cliniques où les TBAb sont responsables d'emblée d'hypothyroïdie pourraient être plus fréquentes que les situations où l'hypothyroïdie est secondaire à une hyperthyroïdie dans le cadre d'une maladie de Basedow.",data/test/google_voice_1_line_147_test.wav
-"Les TBAb peuvent être responsable d'hypothyroïdie chez des patients n'ayant pas d'antécédents de maladie de Basedow ou d'hyperthyroïdie. Leur prévalence chez les patients atteints de thyroïdite auto-immune semble aussi non négligeable et serait située entre 5 et 45 % (26, 30-35). Là encore, la différence de prévalence d'une étude à l'autre peut s'expliquer, en partie, par des techniques de mesure des TBAb différentes et certains patients peuvent aussi avoir des TBAb avec des TBII négatifs (26,33). Dans une étude récente de large ampleur avec 722 patients présentant une thyroïdite auto-immune, la prévalence des TBAb était estimée à 9,3 % . ",data/test/google_voice_1_line_148_test.wav
-"Cependant, les thyroïdites auto-immunes se définissaient seulement par l'association d'anticorps anti-TPO, anti-Tg et d'un aspect hypoéchogène à Paris, 19-20 novembre 2021 23 Anticorps anti-récepteur de la TSH bloquants : quand y penser ? l'échographie, sans prendre en compte la fonction thyroïdienne (46 % des patients étaient euthyroïdiens ou hyperthyroïdiens) ce qui peut sous-estimer la prévalence. ",data/test/google_voice_1_line_149_test.wav
-"La prévalence des TBAb est plus élevée chez les patients présentant une thyroïdite atrophique que chez les patients présentant une maladie de Hashimoto (31, 33-35). Cependant, un volume thyroïdien normal ou augmenté peut être observé chez les patients (30-35) et il n'y a pas de corrélation entre les niveaux de TBAb et le volume thyroïdien (34). À l'échographie, des signes de thyroïdite sont généralement décrits. La prévalence des TBAb semble s'élever avec la profondeur de l'hypothyroïdie. La prévalence est faible chez les patients présentant une hypothyroïdie infraclinique par rapport à ceux ayant une hypothyroïdie avérée (34, 35). Peu d'informations cliniques sont disponibles dans les séries évaluant la prévalence des TBAb mais plusieurs cas cliniques ou de courtes séries de patients (36-38) suggèrent que l'hypothyroïdie pourrait être plus souvent sévère et d'installation rapide.",data/test/google_voice_1_line_150_test.wav
-"L'installation rapide de l'hypothyroïdie pourrait être expliquée par le blocage de la fonction thyroïdienne par les TBAb alors que dans les hypothyroïdies lymphocytaires on assiste à une destruction progressive de la thyroïde amenant à l'hypothyroïdie (38). Un facteur contribuant à la profondeur de l'hypothyroïdie est le pourcentage d'inhibition des TBAb qui dans certaines études, mais pas toutes, est corrélé à la TSH ",data/test/google_voice_1_line_151_test.wav
-"Des progrès importants ont été accomplis, tant dans les techniques de diagnostic, beaucoup plus sensibles et plus précises qu'auparavant, que dans les techniques thérapeutiques. Il en est de même pour le suivi après le traitement initial. Le traitement implique l'ablation de la thyroïde par une intervention chirurgicale, parfois complétée par l'administration d'iode 131. Cette ablation impose par la suite de prendre tous les jours un médicament qui remplace la production naturelle des hormones thyroïdiennes. Le taux de guérison dépasse 90 % et les récidives sont peu fréquentes.",data/test/google_voice_1_line_152_test.wav
-"L'incidence du cancer de la thyroïde augmente régulièrement depuis le début des années 80. Alors que l'on compte chaque année, en France, environ 40 000 cancers du sein et à peu près autant de cancers de la prostate, le nombre de cancers de la thyroïde est en augmentation : environ 10 000 par an. Mais cette augmentation est liée à la découverte de micro-cancers d'excellent pronostic, par le dépistage notamment par l'échographie. Ces micro-cancers représentent actuellement plus de la moitié des cancers de la thyroïde, et pourtant s'ils n'avaient pas été diagnostiqués, la plupart n'évolueraient pas en cancer clinique. ",data/test/google_voice_1_line_153_test.wav
-"L'hypothalamus, enfin, est la région du cerveau, proche de l'hypophyse, qui commande le fonctionnement de cette glande. Dans un organisme en bonne santé, ces trois organes, thyroïde, hypophyse et hypothalamus, fonctionnent harmonieusement pour que la production hormonale de la thyroïde soit parfaitement   adaptée.",data/test/google_voice_1_line_154_test.wav
-"LA PALPATION DU COU C'est le premier examen, le plus simple, le plus direct. Le médecin va pouvoir, en appliquant les doigts de ses deux mains sur la base de votre cou, apprécier les caractéristiques de la thyroïde et déceler un goitre ou la présence de nodules. L'ANALYSE DU SANG La prise de sang permet d'effectuer le dosage des hormones thyroïdiennes (T3 et T4) et de la TSH, afin de déceler d'éventuelles anomalies dans la production de ces hormones. On dose parfois aussi d'autres substances, comme la calcitonine, hormone secrétée par les cellules de la thyroïde qui sont à l'origine du cancer médullaire . ",data/test/google_voice_1_line_155_test.wav
-"Cet examen permet de rechercher un nodule chaud qui fixe l'isotope radioactif et qui est bénin. Ces nodules chauds sont hyperfonctionnels, c'est-à-dire qu'ils fabriquent trop d'hormones thyroïdiennes et sont donc responsables d'une hyperthyroïdie dont la première manifestation biologique est la diminution du taux de TSH. Par contre, les nodules froids sont les plus fréquents et cet examen scintigraphique n'apporte alors aucune donnée en faveur d'un nodule bénin ou d'un cancer. La scintigraphie n'est donc pratiquée qu'en cas de suspicion de nodule hyperfonctionnel, suggéré par la baisse du taux sanguin de la TSH. L'examen est indolore et ne provoque ni allergie ni malaise",data/test/google_voice_1_line_156_test.wav
-"LA SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE Cet examen consiste à injecter par voie intraveineuse un produit radioactif (isotope du technétium ou de l'iode), qui se fixe préférentiellement dans la thyroïde. Le patient est ensuite allongé sur le dos et un instrument de détection (gamma-caméra), placé au-dessus du cou, détecte les rayonnements émis par le produit radioactif.  Le cancer de la thyroïde L'EXAMEN DE LA THYROÏDE  Scintigraphie thyroïdienne normale Scintigraphie montrant (à gauche de l'image) un nodule froid 8 Sur l'image obtenue, on peut distinguer les nodules dits chauds ou froids, selon qu'ils fixent ou non l'isotope radioactif. ",data/test/google_voice_1_line_157_test.wav
-"Le dosage de la thyroglobuline n'est pratiqué qu'après le traitement chirurgical initial d'un cancer différencié de la thyroïde. L'ÉCHOGRAPHIE L'échographie cervicale est un examen du cou qui utilise des ultrasons pour obtenir des informations de première importance sur les nodules présents dans  a thyroïde : nombre, dimensions, contenu solide ou liquide, et différentes autres caractéristiques qui permettent d'évaluer le risque de cancer pour chaque nodule (c'est la classification TI-RADS) et donc l'intérêt d'une cytoponction de ce nodule. L'échographie permet également d'examiner les chaînes ganglionnaires du cou. Les résultats sont notés sur un schéma. Cet examen, indolore et sans danger, ne nécessite pas de produit radioactif et peut être répété.",data/test/google_voice_1_line_158_test.wav
-"la présence à la partie inférieure du cou d'une "" boule "" qui est mobile pendant la déglutition mais ne provoque aucune gêne et paraît banale  de plus en plus souvent par la découverte fortuite d'un nodule de petite dimension lors d'un examen d'imagerie médicale pratiqué pour d'autres motifs (échographie cervicale, examen Doppler)  parfois, par la présence d'un ganglion dans le cou, par l'augmentation de volume d'un goitre connu ou encore par la modification de la voix qui devient rauque. Il n'y a le plus souvent aucune altération de l'état général. ",data/test/google_voice_1_line_159_test.wav
-"La plupart des cancers de la thyroïde se manifestent sous forme de nodules, mais plus de 95 % des nodules thyroïdiens sont bénins. Il faut donc bien distinguer les nodules, qui sont fréquents, et les cancers, beaucoup plus rares. Parmi les cancers, plus de 90 % sont des cancers différenciés parmi  lesquels on distingue deux formes, le cancer papillaire et le cancer folliculaire, qui peuvent être traités de façon très efficace. C'est le diagnostic et le traitement de ces cancers différenciés qui seront d'abord évoqués. On reviendra plus loin sur le traitement des autres formes plus rares de cancers thyroïdiens. LA DÉCOUVERTE D'UN NODULE C'est la détection d'un nodule qui conduit presque toujours à un examen plus approfondi de la thyroïde pour rechercher s'il s'agit ou non d'un cancer. Un nodule peut être découvert de diverses façons.",data/test/google_voice_1_line_160_test.wav
-"indéterminé : le risque de cancer est de 20 % environ . malin : le risque de cancer est élevé, supérieur à 95 %. La terminologie de Bethesda permet de classé le résultat de l'analyse cytologique en fonction du risque de cancer. Environ 5% à 20 % des cytologies ne permettent pas de conclure sur la nature du nodule, car la quantité de cellules prélevées est insuffisante pour un diagnostic, ce qui conduit à répéter la ponction et en cas de nouvel échec à considérer, par prudence, l'exérèse chirurgicale du nodule. La même attitude est préconisée en cas de cytologie indéterminée. Il faut noter que l'on fait aujourd'hui moins souvent appel à la scintigraphie thyroïdienne car cet examen apporte peu  d'informations complémentaires, sauf dans deux cas : si le taux de TSH est bas, une scintigraphie est effectuée, car le nodule peut être "" chaud "" ; les nodules chauds sont presque toujours bénins, mais ils peuvent provoquer une hyperthyroïdie et justifient donc un traitement . en cas de goitre multinodulaire, la scintigraphie précise quels nodules sont chauds et quels nodules sont froids et peut ainsi guider les autres explorations (cytoponction). ",data/test/google_voice_1_line_161_test.wav
-"LES COMPLICATIONS ÉVENTUELLES Les risques de complications sont d'abord ceux qui sont liés à toute intervention chirurgicale (infection, hémorragie). S'y ajoutent des complications spécifiques dues à la présence, derrière chaque lobe de la thyroïde, du nerf récurrent et des glandes parathyroïdes. Le nerf récurrent est le nerf moteur de la corde vocale. L'intervention peut parfois entraîner une  paralysie inflammatoire, liée au traumatisme de la dissection et la voix peut devenir rauque et faible pendant quelques semaines. Les atteintes définitives sont rares. Les glandes parathyroïdes, qui contrôlent le métabolisme du calcium, sont également exposées. En cas de perturbation de leur fonctionnement, il peut devenir nécessaire de prendre du calcium et des  analogues de la vitamine D (traitement le plus souvent limité à quelques mois). Du point de vue esthétique, la cicatrisation se fait en général dans de bonnes conditions. L'aspect définitif est obtenu le plus souvent au bout d'environ 6 mois.",data/test/google_voice_1_line_162_test.wav
-"De même, chez une patiente présentant une hypothyroïdie auto-immune envisageant un projet de grossesse pourrait aussi se poser la question d'évoquer la présence de TBAb. Cependant, la faible incidence des hypothyroïdies congénitales liées à des TBAb ne justifie pas un dépistage systématique d'autant que l'activité des anticorps anti-RTSH varie au cours de la grossesse avec une activité plus importante des TBAb au dernier trimestre. L'identification de signes échographiques d'hypothyroïdie fœtale doit en revanche amener à les rechercher chez une patiente présentant un antécédent de maladie de Basedow ou d'hypothyroïdie.",data/test/google_voice_1_line_163_test.wav
-"Chez un patient présentant une maladie de Basedow avec un passage inexpliqué �� l'hypothyroïdie. Les difficultés d'ajustement thérapeutique, après avoir éliminé une mauvaise observance, peuvent aussi amener à évoquer la présence de TBAb même si cela a été moins souvent décrit  chez un patient présentant une hypothyroïdie, l'absence d'anticorps anti-TPO et antithyroglobuline et l'absence d'autres causes (alimentaire ou médicamenteuse notamment) doit amener à rechercher des TBAb. La profondeur de l'hypothyroïdie et la rapidité d'installation sont probablement d'autres éléments qui doivent amener à se questionner sur leur présence. Enfin devant l'évolution d'une hypothyroïdie auto-immune vers la guérison spontanée ou, bien sûr, vers un passage en hyperthyroïdie.",data/test/google_voice_1_line_164_test.wav
-"la recherche des TBAb paraît justifiée mais ils pourront s'être négativés   dans l'orbitopathie basedowienne, la prévalence des TBAb ne semble pas être accrue et ces anticorps ne semblent pas jouer de rôle physiopathologique particulier. Cependant, l'absence d'hyperthyroïdie chez un patient présentant une orbitopathie avec TBII positifs justifie la recherche de TBAb   en cas de projet de grossesse chez une patiente présentant une maladie de Basedow traitée ou guérie, et chez qui persistent des anticorps anti-récepteur de la TSH, peut se poser la question d'évaluer la fonctionnalité des anticorps. ",data/test/google_voice_1_line_165_test.wav
-"Après l'ablation de la thyroïde, il faut faire face à une situation nouvelle où l'organisme n'est plus alimenté de façon naturelle en hormones thyroïdiennes. Les hormones thyroïdiennes sont au nombre de deux, la thyroxine (T4) et la tri-iodothyronine (T3). Il suffit en général de prendre la T4, car celle-ci est normalement transformée par l'organisme en T3. La thyroxine agit très progressivement et sa durée d'action est suffisamment longue pour qu'on puisse se contenter d'une seule prise quotidienne, le matin, à jeun avec un verre d'eau, au moins 20 minutes avant le petit déjeuner. En effet, l'absorption de la thyroxine par le tube digestif est diminuée d'un tiers par la présence d'aliments. Le médicament le plus couramment prescrit se présente sous forme de comprimés permettant de choisir le dosage nécessaire, de 25 à 200 microgrammes, par palier de 25 microgrammes. La dose dépend essentiellement de l'âge et du poids du patient. Il faut parfois quelques tâtonnements avant de trouver le bon dosage mais, une fois ajusté, il peut rester fixe pendant des années.",data/test/google_voice_1_line_166_test.wav
-"L'équilibre hormonal s'établit lentement, et la TSH est dosée 2 à 3 mois environ après le début du traitement par thyroxine ou après chaque modification de dose. Lorsque l'équilibre hormonal est obtenu, un contrôle ",data/test/google_voice_1_line_167_test.wav
-"Puisqu'il s'agit de rétablir un équilibre hormonal satisfaisant, on doit le contrôler par le dosage dans le sang de la TSH car l'hypophyse, qui secrète cette hormone, continue à fonctionner comme si la glande thyroïde était encore en place, et le dosage de la TSH reflète l'équilibre hormonal. On distingue alors deux situations : si l'on estime qu'il persiste un risque de récidive de la maladie, il faut maintenir la TSH à un niveau très bas, car la TSH a pour vocation de développer l'activité et la croissance des tissus thyroïdiens, ce qu'il faut éviter ; ceci implique donc des doses plus élevées de T4 pour réduire l'activité de l'hypophyse (il s'agit d'un traitement "" frénateur "") . s'il n'y a pas de risque particulier, on peut, après s'être assuré de la guérison, utiliser des doses de T4 plus faibles pour maintenir le taux de TSH à un niveau considéré comme normal (il s'agit d'une traitement "" substitutif "").",data/test/google_voice_1_line_168_test.wav
-"détruire les cellules cancéreuses restantes, qui peuvent se trouver au niveau du cou ou dans d'autres parties du corps ; on diminue ainsi le risque de récidive . permettre de pratiquer 2 à 5 jours plus tard un examen scintigraphique du corps entier de haute sensibilité, pour contrôler l'absence de foyer tumoral résiduel. Ce traitement n'est pas effectué lorsque le risque de récidive est faible après chirurgie complète.",data/test/google_voice_1_line_169_test.wav
-"Il est exceptionnel d'avoir besoin de recourir à l'atropine. Les infections ne devraient pas survenir quand on respecte les précautions d'asepsie qui s'imposent comme pour tout acte vulnérant  On décrit des paralysies récurrentielles transitoires, exceptionnellement un œdème thyroïdien aigu transitoire, anodin  ou un ensemencement de cellules tumorales (décrit surtout avec l'utilisation d'aiguilles de 22-23G et lors de technique par aspiration) . Les patients dont la coagulation est modifiée (par pathologie ou par traitement) doivent bénéficier d'un calcul bénéfice-risque et d'une concertation entre le médecin prescripteur et le médecin ponctionneur ",data/test/google_voice_1_line_170_test.wav
-"Les complications sont rares avec des aiguilles ultrafines de 27G et encore moins fréquentes sous échoguidage. Une douleur/un inconfort peut être rapportée, mais sans conduire à l'arrêt de la procédure (51). Les hématomes dans la loge thyroïdienne ou à son contact surviennent dans moins de 1 % des cas. Ils sont sans gravité et régressent au moins partiellement après compression directe pendant quelques minutes. Seuls les hématomes bilatéraux ont une potentielle gravité (compression trachéale pouvant conduire à une intervention en urgence). Le malaise vagal est plus fréquent, survenant surtout chez des sujets prédisposés qui craignent sa survenue qu'ils ont déjà expérimentée au décours des prises de sang par exemple. Il cède le plus souvent après surélévation des membres inférieures et repos en décubitus.",data/test/google_voice_1_line_171_test.wav
-"À noter que la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des endocrinologues comporte également un indicateur relatif aux patients diagnostiqués pour une maladie de Basedow sans recourir à la scintigraphie thyroïdienne (dosage positif des anticorps anti-récepteurs de la TSH). Fin 2018, cet indicateur s'établissait à 50 % des patients (pour un objectif cible de 67 %)",data/test/google_voice_1_line_172_test.wav
-"Des thyroïdectomies réalisées sans cytoponction préalable dans deux tiers des cas, parfois compliquées et ayant conduit à une supplémentation en hormones thyroïdiennes chez plus de la moitié des patients opérés pour un nodule qui s'est finalement avéré bénin. ",data/test/google_voice_1_line_173_test.wav
-"Une échographie thyroïdienne systématique n'est pas recommandée en cas d'hypothyroïdie clinique ou subclinique. Cependant, elle doit être envisagée chez des patients ayant des anticorps anti-TPO négatifs pour identifier ceux atteints de thyroïdite auto-immune (grade A). Une échographie thyroïdienne peut également être envisagée pour des patients avec une hypothyroïdie fruste pour aider à l'évaluation du risque d'évolution vers une hypothyroïdie avérée (grade A). Il est également recommandé que l'échographie thyroïdienne soit réalisée pour les patients atteints d'hypothyroïdie avec une palpation thyroïdienne anormale (grade D). ",data/test/google_voice_1_line_174_test.wav
-"Une autre étude observationnelle plus récente réalisée à partir des bases de données de l'assurance maladie (échantillon généraliste des bénéficiaires) a analysé le parcours préopératoire de patients adultes ayant eu entre 2012 et 2015 une première chirurgie d'un nodule thyroïdien (nodule unique ou goitre multinodulaire, exclusion chirurgie pour hyperthyroïdie, autre goitre ou résection des  7 Site Ameli, consulté le 16/7/2020. Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l'adulte : pertinence et critères de qualité de l'échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée  septembre 2021 31 parathyroïdes). Parmi les 1 080 patients inclus dans l'étude, 45,1 % avaient un goitre multinodulaire, 31,1 % un nodule bénin, et 23,8 % un cancer de la thyroïde. Dans l'année précédant la chirurgie, 83,9 % des patients ont eu une échographie, 47,4 % une consultation avec un endocrinologue et 37,4 % seulement une cytoponction",data/test/google_voice_1_line_175_test.wav
-"17 % des patients opérés avaient un cancer thyroïdien, 20 % un nodule bénin, 38 % un goitre ou des nodules multiples, 25 % un diagnostic autre (hyperthyroïdie, cancer de la tête et du cou)  la proportion de thyroïdectomies pour nodule bénin était élevée : pour quatre cancers opérés, cinq nodules bénins étaient opérés, soit un ratio de 0,8, et il existait d'importantes disparités régionales ; − dans l'année précédant la chirurgie, 82 % des patients ont eu une échographie thyroïdienne, 21 % une scintigraphie thyroïdienne, 34 % seulement une cytoponction à l'aiguille fine l'année suivante, un remboursement d'hormones thyroïdiennes a été retrouvé chez 58 % des patients opérés pour un nodule bénin, dont 97 % de ceux ayant eu une thyroïdectomie totale et 44 % de ceux ayant eu une thyroïdectomie partielle  enfin, 100 patients ont été réopérés pour un hématome compressif et 63 sont décédés au cours du premier mois, dont la moitié avait été opérée d'un cancer. Les taux moyens de lésions du nerf laryngé et d'hypocalcémie après chirurgie ont été estimés à 1,5 et 3,4 %. ",data/test/google_voice_1_line_176_test.wav
-"L'ADMINISTRATION POST-OPÉRATOIRE DE L'IODE 131  L'iode 131 est un isotope radioactif qui émet des rayonnements en se désintégrant. À l'intérieur de l'organisme, il se comporte de la même façon que l'iode stable qui se trouve dans la nature et se fixe dans les tissus thyroïdiens normaux et du cancer. Les rayonnements émis permettent à la fois de localiser les tissus thyroïdiens et d'agir localement pour les détruire. Ainsi, l'administration d'iode 131 après chirurgie de la thyroïde a trois objectifs : détruire les tissus thyroïdiens normaux qui peuvent subsister après la ",data/test/google_voice_1_line_177_test.wav
-"Complication hémorragique extériorisée : elle peut nécessiter une ré-intervention pour stopper l'hémorragie Hématome post-opératoire : Il faut souligner la gravité particulière d'un hématome comprimant la trachée pouvant gêner la respiration. Il nécessitera en urgence une nouvelle intervention pour évacuer l'hématome. Douleurs cervicales : habituellement transitoires En cas de thyroïdectomie totale, on peut observer des crampes, des fourmillements dans les mains ou les pieds, liés à un dysfonctionnement des glandes parathyroïdes, par chute du taux de calcium dans le sang.    Ces troubles sont habituellement transitoires et nécessitent un traitement médical.   ",data/test/google_voice_1_line_178_test.wav
-"L'ablation totale ou quasi-totale de la glande thyroïde impose un traitement substitutif à vie pour compenser l'absence de sécrétion hormonale. En cas d'ablation partielle de la glande thyroïde, il convient de contrôler la sécrétion thyroïdienne par un bilan biologique réalisé à distance de l'intervention (en fonction des résultats, une hormonothérapie pourra être prescrite). La cicatrice peut présenter des adhérences ou devenir épaisse (chéloïde). Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, recèle un risque de complication. ",data/test/google_voice_1_line_179_test.wav
-"Troubles de la voix : ils peuvent être immédiat ou se manifester secondairement. Habituellement ces troubles sont transitoires. Ces troubles sont dû à la chirurgie au voisinage du nerf récurent. En cas d'altération vocale marquée, un examen laryngoscopique peut être demandé à la recherche de la paralysie d'une corde vocale. - Troubles de la respiration (en cas de thyroïdectomie totale) : ils peuvent être graves et nécessiter une assistance ventilatoire, voire une trachéotomie ou un geste chirurgical laryngé.  - Trouble du nerf : en cas d'atteinte des nerfs récurrents, une dyspnée ou des troubles de la déglutition peuvent coexister avec des troubles de la voix. Les paralysies du nerf bilatéral sont exceptionnelles (1/10 000). Occasionnellement, lorsqu'il y a un cancer, le nerf récurrent est détruit, envahi par le cancer. Dans ces cas, la perte du nerf est inévitable si on veut enlever complètement la tumeur. Au total les risques existent, mais ils sont très faibles et les complications définitives ne se rencontrent que chez moins de 2% des patients opérés. Même lorsqu'elles ne récupèrent pas ces complications sont toujours soignables, parfois au prix d'un traitement à vie (calcium et vitamine D pour les hypocalcémies) ou d'une rééducation de la voix. ",data/test/google_voice_1_line_180_test.wav
-"En règle générale, si vous avez été opéré d'un nodule, vous n'aurez besoin d'aucun traitement après l'intervention et ceci même si on vous a retiré la moitié de la glande thyroïde. Le reste suffit largement pour mener une vie absolument normale et l'intervention n'aura donc aucune conséquence, sauf bénéfique, sur votre état général. Si vous avez bénéficié d'une thyroïdectomie bilatérale, un traitement par les hormones thyroïdiennes vous sera prescrit à vie. Quand et comment prendre les hormones thyroïdiennes ? L'essentiel est de prendre l'hormone thyroïdienne une fois par jour régulièrement. Si vous avez oublié de prendre votre comprimé, ce n'est pas grave. Comment surveiller le traitement ? Par une consultation médicale à intervalles réguliers fixés par le médecin. Par des dosages hormonaux périodiques de T4 et surtout de TSH. ",data/test/google_voice_1_line_181_test.wav
-"Les complications sont rares avec des aiguilles ultrafines de 27G et encore moins fréquentes sous échoguidage. Une douleur/un inconfort peut être rapportée, mais sans conduire à l'arrêt de la procédure (51). Les hématomes dans la loge thyroïdienne ou à son contact surviennent dans moins de 1 % des cas (52). Ils sont sans gravité et régressent au moins partiellement après compression directe pendant quelques minutes. Seuls les hématomes bilatéraux ont une potentielle gravité (compression trachéale pouvant conduire à une intervention en urgence). Le malaise vagal est plus fréquent, survenant surtout chez des sujets prédisposés qui craignent sa survenue qu'ils ont déjà expérimentée au décours des prises de sang par exemple. Il cède le plus souvent après surélévation des membres inférieures et repos en décubitus. Il est exceptionnel d'avoir besoin de recourir à l'atropine. Les infections ne devraient pas survenir quand on respecte les précautions d'asepsie qui s'imposent comme pour tout acte vulnérant (53). On décrit des paralysies récurrentielles transitoires, exceptionnellement un œdème thyroïdien aigu transitoire, anodin (51) ou un ensemencement de cellules tumorales (décrit surtout avec l'utilisation d'aiguilles de 22-23G et lors de technique par aspiration) ",data/test/google_voice_1_line_182_test.wav