Mitä vakuutuslääkäri tekee?24.4.2020
Vakuutuslääkärin tehtävänä on varmistaa vakuutettujen yhdenvertainen kohtelu etuuksista päätettäessä.
Vakuutuslääkärien maine ei julkisuudessa ole ollut erityisen imarteleva. Se perustuu monelta osin väärinkäsityksiin siitä, mitä vakuutuslääkärit tekevät ja mitä vakuutuslääketiede on. Yli 90 prosentissa tapauksista esimerkiksi työtapaturmissa tapahtuneista vammautumisista ja loukkaantumisista johtaa myönteiseen vakuutuspäätökseen. Ongelman muodostavat epäselvemmät tapaukset.
Hämmennystä aiheuttaa esimerkiksi se, että pohjoismaisessa järjestelmässä hoitava lääkäri ja vakuutuslääkäri ovat eri asia.
– Suomessa on käytännössä järjestelmä, jota voisi kuvata niin, että hoitava lääkäri on kuin oma opettaja koulussa ja vakuutuslääkäri on ylioppilastutkintolautakunta. Oma opettaja tuntee ihmisen, mutta ei sitä, miten koko Suomessa arvioidaan oppilaita. Vakuutuslääkärit pyrkivät yhteismitallistamaan arviointia. Tavoitteena on vakuutettujen yhdenvertaisuus, Lähi-Tapiolan lääketieteellinen johtaja Ari Kaukiainen selventää.
Edes Suomen lääkäriliitto ei pidä hyvänä ajatuksena, että hoitava lääkäri olisi se, joka tekee vakuutuspäätöksiä.
– Hoitava lääkäri joutuisi silloin toimimaan portinvartijana. Se hankaloittaisi potilassuhdetta, erityisesti, jos päätös olisi kielteinen.
Lainsäädännöstä tai vakuutusehdoista johtuen vakuutuslääkärin ratkaisuehdotukset eivät ole aina ole yhdensuuntaisia hoitavan lääkärin esittämien hoito- tai kuntoutussuunnitelmien kanssa.
Mitä vakuutuslääkäri arvioi?
Otetaan tilanne, jossa rakentaja loukkaa esimerkiksi olkapäänsä työtapaturmassa. Jos tälli on todella kova ja vamma on selkeästi sen aiheuttama, korvauksen myöntöpäätös tulee yleensä nopeasti ja on myöntävä. Näitä tilanteita on noin 90 prosenttia työtapaturmista.
Vamman ja vahinkotapahtuman väliltä pitäisi aina löytyä selkeä syy-yhteys. Ongelma tulee siinä vaiheessa, kun loukkaantuminen on lievä ja olkapäässä on jo valmiiksi kulumia.
– Tällöin myönteisessäkin päätöksessä vahinkoa arvioidaan vain tapaturman osuuden kannalta. Yli 50-vuotiaista melkein kaikilla on magneettikuvassa nähtävillä jonkinlaisia kulumia olkapäissä. Siinä tilanteessa ei tarvita kuin pieni tälli ja olkapää alkaa oireilla. Silloin arvioidaan sitä, mikä osuus vammalla asiassa on, Kaukiainen kertoo.
Aina pienemmän loukkaantumisen seurauksena ei myöskään tehdä tapaturmailmoitusta, eikä ihminen ole yhteydessä työterveyshuoltoon, jotta tapaturma tulisi edes kirjattua. Lääkäriin hakeudutaan pahimmassa tapauksessa kuukausien päästä, kun on ensin kärvistelty vamman kanssa ja vasta tilanteen ollessa todella paha, hakeudutaan lääkäriin.
– Vammaa voi enää siinä vaiheessa olla todella vaikea yhdistää tapaturmaan. Sitten kun siitä korvataan vain tietty osuus, on se potilaan kannalta tietysti raskasta. Hänen olkapäänsä on edelleen kipeä.
Kielimuuri
Vakuutuspäätöksissä käytetty kieli näyttäytyy tavalliselle kansalaiselle täydellisenä hepreana. Se on juridista ja vilisee lääketieteen slangia, josta on vaikea saada selvää. Miksi näin on?
– Tämä hankaluus on ymmärretty myös sosiaali- ja terveysministeriössä. Sen alaisuudessa toimii vakuutuslääketieteen kehittämisryhmä, jossa tätä kieliasiaa nyt mietitään, Kaukiainen kertoo.
Rajankäynti siinä, kuinka yksityiskohtaiselle tasolle vakuutuspäätöksen perustelu viedään, on vaikeaa.
– Lyhyt tapa olisi sanoa, että polvessa on vamma ja polvessa on kulumaa. Kulumaa ei korvata tapaturmana. Vai pitääkö sanoa, että polvessa on 10 erilaista löydöstä ja kuvailla ne?
Ongelma ei ole pelkästään päätösten kieli, vaan myös päätöskirjeiden muoto. Kaukiaisen mukaan kirjeiden muoto ei ole riittävän selkeä.
Päätöksen saaminen kestää
Silloin tällöin myös prosessi korvauspäätöksen saamiseen kestää kauan. Se voi tuntua vakuutetusta kohtuuttomalta.
– Uudessa työtapaturmalaissa on juridisia määräaikoja, jotka määrittävät, missä ajassa päätös korvauksesta tai ammatillisesta kuntoutuksesta pitää saada. Sen lisäksi yhtiöt seuraavat itse läpimenoaikoja, Kaukiainen kertoo.
Usein asian pitkittyminen johtuu siitä, että kaikkia lääketieteellisiä asiakirjoja ei ole toimitettu vakuutusyhtiöön, ja yhtiö joutuu tilaamaan ne hoitolaitokselta. Lakisääteisten vakuutusten, kuten työtapaturmavakuutuksen osalta tähän ei tarvita vakuutetun lupaa.
– Papereiden tilaaminen hidastaa prosessia. Siihen saadaan ehkä helpotusta tulevaisuudessa, kun asiakirjat sähköistyvät.
Välillä vakuutusyhtiö myös lähettää vakuutetun lääketieteelliseen arviointiin, jos asiakirjasta ei saada selkää kuvaa vammasta. Tällöin vakuutusyhtiö myös kattaa tutkimuksen kulut.
Joskus kyseessä voi yksinkertaisesti ollut kuormittunut järjestelmä.
– Jos talvella tulee äkillisesti liukkaita kelejä ja ihmiset liukastuvat tai kolaroivat, voivat vakuutusyhtiöiden palvelupisteet ruuhkautua, Kaukiainen sanoo.
Teksti: Johanna Hellsten, kuva: Cecilia Kaukiainen