Onnettomuustutkintakeskus on julkaissut loppuraportin Jyväskylän lentoaseman lähialueella viime keväänä sattuneista kahdesta vakavasta vaaratilanteesta.
Tapahtumat sattuivat huhtikuun 4. päivänä 2019 hieman ennen yhtätoista aamupäivällä, kun kaksi Ilmavoimien lento-osastoa oli palaamassa Final 2019 -harjoituksesta Jyväskylän lentoasemalle.
Spade1-nimisessä osastossa oli neljä BAE Hawk-suihkuharjoituskonetta ja Spade5-osastossa kaksi Hawkia sekä yksi Boeing F/A-18 Hornet -monitoimihävittäjä.
Spade1 lähestyi lentoasemaa lännestä. Sen tarkoituksena oli lentää kiitotien päälle, tehdä siinä osaston hajotus ja tulla laskuun kiitotielle 30. Samaan aikaan Spade5 lähestyi lentoasemaa idästä. Liikennetilanne oli monimutkainen, sillä kahden osaston lisäksi lähialueella oli Patrian koulukone sekä kaksi muuta Hawk-konetta.
Kun Spade1-lähestyi lentoasemaa, osaston johtaja ei saanut suoraan edessään lentävää Patrian koulukonetta näkyviin ja joutui kääntämään osastoa noin kymmenen astetta vasempaan. Osaston kakkoskoneen lentäjä yritti samaan aikaan nähdä Patrian koneen eikä huomannut kaarron aloitusta vaan joutui väistämään johtokonetta alaspäin.
Vastaavasti osaston kolmoskone väisti kakkosta alaspäin niin, että kolmosen lentäjä teki -1,5 G:n työnnön. Kolmoskoneen siivissä oli ulkoiset lisäpolttoainetankit, joiden negatiivisen G:n rajoitus ylittyi. Jälkeenpäin tehdyissä tarkastuksissa ei kuitenkaan havaittu koneessa tai tankeissa rakenteellisia vaurioita tai polttoainevuotoja.
Osaston nopeus oli 295 solmua (n. 530 km/h), eli se tuli tilanteeseen verraten suurella vauhdilla. Osaston ja koulukoneen etäisyys oli vaakasuunnassa noin yksi merimaili (1,852 km) ja pystysuunnassa alle 200 jalkaa (60 m).
Spade1-osaston muoto hajosi väistössä. Osaston koneet jatkoivat kiitotien päälle, jolloin osaston johtokone näki edessään Spade5-osaston, joka lähestyi lentoasemaa idästä.
Spade1:n johtaja ilmoitti lentävänsä Spade5:n läpi, jonka jälkeen Spade1 lensi Spade5:n lentokoneiden välistä hieman niiden alapuolelta. Tämän jälkeen osastot tulivat normaalisti laskuun ja tilanne oli ohi.
Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan Jyväskylän lentoasemasta on tullut erittäin haastava toimintaympäristö sen jälkeen, kun Ilmasotakoulu siirtyi sinne Kauhavan lentoasemalta 2015. Sekä liikennemäärät että lentokoneiden nopeuserot ovat kasvaneet.
Vaaratilanteessa lennonjohto menetti ajantasaisen tilannekuvansa lentoaseman liikennetilanteesta ja siitä, kenen vastuulla eri lento-osastot olivat. Osastojen samankaltaiset radiokutsut sekaantuivat, eikä osastojen ja lennonjohdon välinen viestintä ollut täysin ohjeistuksen mukaista.
Lento-osastot olivat lähestymässä lentoasemaa ns. näkölentosääntöjen (VFR) mukaan. Se mahdollistaa joustavamman ja nopeamman toiminnan tilanteissa, joissa sääolosuhteet ovat tarpeeksi hyvät näkyvyyden ja pilvikorkeuden suhteen.
Virallisesti sää lentoasemalla oli VFR-minimien sisällä, sillä edellinen sääolosuhteista kertova sanoma oli tehty lähes puoli tuntia aiemmin. Tällä välin sääolosuhteet olivat huonontuneet - pilvien määrä oli kasvanut - joten todellisuudessa lento-osastojen ei olisi pitänyt toimia VFR-menetelmien mukaan.
Onnettomuustutkijat antavat raportissaan neljä turvallisuussuositusta. Niiden mukaan:
* Liikenne- ja viestintäviraston tulisi arvioida uudelleen lennonjohtopalveluita tarjoavan Air Navigation Services Finland Oy:n pätevyyden arviointiprosessin tarkoituksenmukaisuus ja vaikuttavuus.
* ANS Finlandin tulisi laatia yhtenäinen ohjeistus yhteistoimintalento-asemien työpisteiden sijoitteluun, laitekantaan ja työpiste-ergonomiaan.
* Ilmavoimien tulisi omassa riskianalyysissaan huomioida harjoitusten lento-osastojen lähtöihin ja paluisiin liittyviä lennonvarmistuksellisia riskejä ja päivittää harjoitusten lentotoiminta-ohjeistuksensa tämän riskienhallinnan mukaiseksi.
* Ilmavoimien tulisi kehittää harjoitustoimintaansa selkeästi erotettavat ilma-alusten kutsut.