Vienā no iepriekšējiem blogiem rakstīju, kā saprast burtkopu TNM jūsu izrakstos. Tagad nedaudz iepazīstināšu ar citiem rādītājiem, kuri tāpat ir nozīmīgi terapijas taktikas izvēlē un kuru nozīmi svarīgi saprast.
G jeb gradācija
Agrāk biežāk lietoja jēdzienu audzēja diferenciācijas pakāpe. Šobrīd audzēja gradācija ir nedaudz plašāks jēdziens, kas atspoguļo to, cik lielā mērā audzēja audi atšķiras no normāliem attiecīgā orgāna audiem. Gradācija norāda arī uz to, cik ātri audzējs var augt un izplatīties. Dažādiem audzējiem gradācijas pakāpi raksturojošie lielumi var atšķirties. Atkarībā no konstatētām novirzēm audzēju gradāciju klasificē vairākos līmeņos no 1 līdz 4. G1 nozīmē, ka audzēja audi pēc savas struktūras ir līdzīgi veseliem audiem. Tos sauc par labi diferencētiem audzējiem. Šie audzēji parasti aug un arī izplatās lēnāk, un to prognoze kopumā ir labāka. Taču tanī pašā laikā tie sliktāk reaģē uz ķīmijterapiju, jo neliela ir to šūnu proporcija, kas aktīvi dalās un tādēļ labāk reaģē uz medikamentiem. G2 ir mēreni diferencēti audzēji, G3 ir vāji diferencēti un G4 ir nediferencēti audzēji. Pēdējie aug un izplatās straujāk, ir ar sliktāku prognozi, taču labāk reaģē uz ķīmijterapiju.
Krūts vēža raksturošanai patologi izmanto Skarfa-Blūma-Ričardsona (Scarff-Bloom-Richardson) gradācijas sistēmu, kur ņem vērā mitotisko aktivitāti, šūnu kodolu formu un izmērus un to, cik lielu proporciju aizņem normālas pienvadu struktūras. Prostatas vēža gadījumā izmanto Glīsona (Gleason) indeksu, kur izplatītāko un mazāk izplatītāko audu fragmentus atsevišķi analīzē pēc 5 punktu sistēmas, kur 1 atbilst ļoti līdzīgai atradei veselā prostatā un 5 – patoloģiski ļoti izmainītai. Abus rādītājus summē, pierakstot, piemēram 3+2 vai 4+5. Glīsona indekss 2-6 nozīmē labi diferencētu audzēju, Glīsona indekss 7 – vidēji diferencētu audzēju un Glīsona indekss 8-10 – vāji diferencēts vai nediferencēts audzējs. Jo mazāk diferencēts ir audzējs (G ir lielāks), jo audzējs ir agresīvāks, un lielāks ir tā metastazēšanās risks. Parasti tas nozīmē, ka būs nepieciešama papildu sistēmiska terapija, jo nevar izslēgt, ka daļa šūnu jau ir aizceļojušas no sākotnējā perēkļa.
R jeb rezekcijas līnijas
Ar lielo burtu R parasti apzīmē to, vai operācijas laikā rezekcijas līnijās (griezuma malās) ir atrastas vēža šūnas vai nē. Būtībā tas norāda uz to, vai audzējs ir izgriezts veselo audu robežās. Ja rezekcijas līnijās audzējs nav atrasts, tad to apzīmē ar R0. To vēl mēdz apzīmēt kā negatīvs rezultāts, tīras malas vai griezuma līnijas ir veselo audu robežās. Ja mikroskopā rezekcijas līnijās patologs atrod vēža šūnas, tad atbilde ir R1 jeb mikroskopiskas vēža šūnas griezuma līnijās. R2 nozīmē, ka atlikušie audzēja audi ir saskatāmi ar neapbruņotu aci. Šāda situācija var veidoties, ja, piemēram, audzējs ir tik tuvu pieaudzis maģistrāliem asinsvadiem vai nerviem, kad pilnīga tā atdalīšana var būt potenciāli bīstama. Onkoloģijā pastāv norādes par to, cik tālu ķirurgam jāatkāpjas veselo audu robežās, lai griezuma līnijas būtu tīras. Dažādu lokalizāciju audzējiem tas var atšķirties. Jo lielāka atkāpe, jo drošāks rezultāts, taču ne vienmēr droša atkāpe tehniski ir iespējama. Katrā ziņā vēža šūnas griezuma līnijās nozīmē to, ka operācija vai nu ir jāatkārto, un griezuma robežas jāpaplašina, vai, ja tas nav iespējams, tad visticamāk, pastāvot lielam metastazēšanās riskam, būs nepieciešama papildu lokāla un/vai sistēmiska terapija.
L jeb limfātiskā invāzija
Aplūkojot audzēja materiālu mikroskopā, patologs iezīmē limfātiskos vadus un pārbauda, vai to iekšienē nav atrodamas vēža šūnas vai to emboli (šūnu sakopojumi). Limfātiskā invāzija (LI vai L) ir ļoti svarīgs prognozes faktors. LI+ (plus zīme) nozīmē, ka patologs limfvados ir pamanījis vēža šūnas, bet L- (mīnus zīme) nozīmē, ka vēža šūnas limfvados nav atrastas. Pat, ja reģionālajos limfmezglos metastāzes nav atrastas (N0), tad LI+ vienalga norāda uz sliktāku prognozi un nepieciešamību pēc papildu sistēmiskas (medikamentozas) terapijas.
V jeb vaskulārā invāzija
Tieši tāpat kā iezīmējot un pārbaudot limfvadus, patologs pārbauda arī asinsvadus. Ja asinsvada lūmenā (iekšā) ir atrastas vēža šūnas, to apzīmē ar V+ vai VI+. Savukārt, ja vēža šūnas asinsvados nav atrastas, tad raksta V- vai VI-. Vēža šūnu klātbūtne asinsvadā norāda, ka audzēja šūnas jau ir izplatījumā un pastāv liels metastazēšanās risks. Arī šis ir būtisks prognozes rādītājs, kas var ietekmēt terapijas taktiku, piemēram, nozīmējot papildu sistēmisku (medikamentozu) terapiju.
PN jeb perineirāla invāzija
Audzēja šūnas labprāt izmanto vieglākās pretestības ceļu, lai pārvietotos uz citām ķermeņa daļām. Viens no šādiem koridoriem ir sprauga starp nervu un tā apvalku. Perineirālu invāziju atrod pacientiem ar dažādiem audzējiem. Pozitīvas atrades gadījumā (PN+ vai PNI+) tas var norādīt uz sliktāku prognozi nekā negatīvas atrades (PN- vai PNI-) gadījumā. Arī šāda atrade var norādīt uz papildu sistēmiskas terapijas nepieciešamību.
Ki67
Ki67 ir šūnu proliferācijas rādītājs jeb marķieris, kas tieši saistīts ar šūnu dalīšanās intensitāti. Ki67 proteīns atrodams visās šūna cikla fāzēs, bet nav atrodams šūnās, kuras dotajā brīdī atrodas miera fāzē un nedalās. Tādējādi Ki67 norāda uz to šūnu populācijas daļu, kura aktīvi dalās (ir dalīšanās procesā). To ir svarīgi saprast, jo šūnas, kuras nedalās, nereaģē ne uz ķīmijterapiju, ne standarta staru terapiju. Ja Ki67 ir mazāks par 10%, to uzskata par zemu līmeni, ja 10-20% robežās, tad to vērtē kā robežstāvokli, bet par 20% lielāku rādītāju jau uzskata par lielu un nozīmīgu. Tiesa, ārstu un zinātnieku starpā vēl nav vienotības par to, cik lielā mērā šis rādītājs būtu jāņem vērā, lai lemtu par terapijas taktiku. Taču, jo tuvāk 100% ir Ki67, jo skaidrs, ka ļoti liela daļa šūnu atrodas aktīvas dalīšanās fāzē, kad tās labi reaģētu uz ķīmijterapiju.
ER/PR jeb estrogēnu/progesterona receptori
ER ir šūnu proteīni (daļa atrodas kodolā, daļa citoplazmā), kas, saistoties ar estrogēniem, aktivizē konkrētas norises, kuras nodrošina šūnu dalīšanos. Šo rādītāju izsaka %, kas norāda proporcionāli, cik daudz šūnās šie receptori ir atrasti. Daudzviet nosaka tikai ER, bet ir laboratorijas, kur joprojām nosaka gan ER, gan PR. Apmēram 70-80% krūts vēža šūnas satur ER (ER+). Apmēram 65% atrod gan ER, gan PR (ER+/PR+), kas norāda, ka audzēja augšanu iespējams veicina gan estrogēni, gan progesterons. Retāk – apmēram 13% atrod ER, bet ne PR (ER+/PR-). Ļoti reti – 2% gadījumu ER neatrod, bet atrod tikai PR (ER-/PR+). Tā kā šādi gadījumi ir retāk sastopami, tad pagaidām vēl nav īstas skaidrības par optimālo terapijas taktiku. Apmēram ceturtā daļā gadījumu (25%) audzēja materiālā neatrod ne ER, ne PR (ER-/PR-). Tad tos sauc par receptornegatīviem audzējiem, un šādos gadījumos hormonterapiju nenozīmē. Jebkurā gadījumā ER+ vai PR+ norāda uz hormonjutīgu audzēju. Dažādās laboratorijās receptoru pozitivitāti apraksta dažādi. Taču, ja jūsu dokumentos norādīts, ka audzējs satur 0% ER un/vai 0% PR, tad tas uzskatāms par receptornegatīvu un parasti šādos gadījumos hormonterapiju nenozīmē.
Pozitīvas receptoru (ER/PR) atrades gadījumā hormonterapija var palēnināt slimības gaitu, attālināt vai novērst recidīva attīstību. Hormonterapijā šobrīd lieto dažādu grupu medikamentus, no kuriem vispopulārākais (zelta standarts) ir tamoksifēns, kas pieder selektīvo estrogēnu receptoru modulatoru grupai. Vēl cits medikaments šai grupā ir toremifēns. Ir vēl arī citu grupu medikamenti – aromatāzes inhibitori, estrogēnu receptoru regulatori, luteinizējošo hormonu atbrīvotājhormona preparāti. Pieejami arī progesterona rindas medikamenti. Kā alternatīva medikamentozai hormonterapijai palaikam izmanto olnīcu izoperēšanu (ovarektomiju). Receptornegatīvos audzējus parasti ar hormonpreparātiem neārstē, bet izvēlas ķīmijterapiju.
HER2 receptori
HER2 pieder cilvēka epidermālā augšanas faktora receptoru saimei. Apmēram 15-30% gadījumu sievietēm ar krūts vēzi audzēja audos atrod šo receptoru. Diemžēl tā esamība ir saistāma ar lielāku metastazēšanās risku un sliktāku prognozi. Palielinātā daudzumā šo receptoru atrod arī pacientiem ar kuņģa vēzi (7-34%), siekalu dziedzeru izvadkanāla karcinomu (30%), olnīcu vēzi, plaušu adenokarcinomu un sevišķi agresīvu dzemdes audzēju – serozo endometrija karcinomu. Parasti šādās situācijās pacientēm ar HER2 pozitīvu krūts vēzi nozīmē monoklonālo antivielu, kas bloķē tieši šo receptoru – trastuzumabu. Šobrīd zināmi un pieejami arī citi medikamenti, kas tieši iedarbojas uz HER receptoriem.