I år väntas över 7?000 personer genomgå fetmakirurgi i Sverige vilket är en fördubbling jämfört med i fjol. Mycket tyder också på att fetmaoperationer kommer att tillåtas vid lägre BMI än idag liksom att metoden kan bli aktuell som behandling av typ 2-diabetes.
Vid gastric bypass, som är den vanligaste metoden idag, kopplas större delen av magsäcken bort och kirurgerna skapar i stället en liten ficka som kopplas till tunntarmens mellersta del. Detta påverkar ytan för absorption av läkemedel, blodflödet till mag-tarmkanalen, förändrar pH-värdet och utsöndring av viktiga enzym. Men hur dessa förändringar påverkar effekten av olika läkemedel eller hur medicineringen ska optimeras för patienter som genomgått fetmakirurgi finns det mycket bristfällig kunskap om.
Ingmar Näslund, docent och överläkare vid den kirurgiska kliniken i Örebro, håller i det svenska kvalitetsregistret för fetmaoperationer. Enligt honom har frågan om läkemedelseffekter hittills inte varit ett kliniskt problem eller tilldragit sig intresse.
– Men i takt med att allt fler opereras ökar också behovet av sådan kunskap. En viktig fråga är till exempel hur användningen av p-piller ska anpassas.
I Örebro har man stor klinisk erfarenhet av fetmaoperationer och Ingmar Näslund gjorde den första operationen redan 1975.
– Mitt bestämda intryck är att läkemedelseffekter efter fetmakirurgi inte har varit något frekvent problem även om man säkert har höjt eller sänkt läkemedelsdoser i vissa fall. Dels måste man ändra doseringen för att kroppsvikten eller den metabola sjukdomen ändras, men det är inte samma sak. Den enda gången där man i en klinisk situation har haft anledning att fundera kring läkemedelseffekten har varit vid Parkinsons sjukdom. Men det är kliniskt ett litet problem som berör få patienter, säger Ingmar Näslund.
En sökning på nätet bekräftar frånvaron av kontrollerade studier på området. Det finns artiklar som utifrån teoretiska resonemang kommer fram till olika läkemedelsterapier som kan behöva justeras när upptaget av läkemedel förändras. Till exempel bör patienter undvika att använda ickesteroida antiinflammatorisk läkemedel liksom daglig ASA-behandling. Orala bisfosfonater är en annan klass läkemedel som kan medföra problem på grund av att magsäckens volym är minskad.
En annan risk som lyfts fram är att förkortad tunntarm kan leda till minskat upptag av läkemedel med förlängd frisättning. Dessa läkemedel absorberas inom ett intervall på två till tolv timmar vilket gör att preparaten kan ha passerat mag-tarmkanalen innan absorptionen är fullständig.
Sammantaget betonas hur viktigt det är att patienterna övervakas för att kunna upptäcka förändringar i läkemedelseffekter. Den största risken bedöms vara minskad effekt snarare än risk för biverkningar, vilket är en naturlig följd av att upptaget av läkemedel minskar.
Den enda mer systematiska studie i ämnet som hittats visar dock att läkemedelseffekterna inte är helt enkla att förutse och inte heller följer väntade mönster. Det är den norska läkaren Jøran Hjelmesæth som undersökt effekten av statinbehandling hos tolv gastric bypass opererade patienter. Han presenterade resultaten med en poster vid en fetmakongress. Bakgrunden var att han var orolig för att läkemedlen skulle fungera sämre hos patienter efter gastric bypass operation. Statiner metaboliseras i tunntarmen av cytokrom P450 enzymet CYP3A4, en vanlig metabolismväg för läkemedel, och eftersom tarmen är kortare antog han att läkemedlen borde tas upp sämre. Men efter att ha undersökt patienterna som behandlades med atorvastatin fann han att efter fem veckor hade åtta av tolv patienter i stället ökat upptaget av läkemedlet. Lika förvånad var han över att statinnivåerna efter två år hade gått tillbaka till samma nivå som innan operationen.
Hjelmesæth tror att förändringarna beror på att det finns enzym som bryter ned läkemedlet i magsäcken och när magen är bortkopplad metaboliseras läkemedlen inte på samma sätt längre.
Hjelmesæths slutsats är att läkare bör vara medvetna om att de kanske måste justera läkemedelsdoser mer noggrant och eventuellt i oväntade riktningar vid olika tidpunkter efter en fetmaoperation.
– Just för statiner är det kanske inte så viktigt eftersom kolesterolnivåerna ofta går ner efter fetmakirurgi och behovet av behandling minskar. Men man måste räkna med att andra läkemedel som metaboliseras på samma sätt kan följa samma mönster, sa han i samband med att resultaten presenterades.
Eftersom kirurgisk viktnedgång blir allt vanligare hos fertila kvinnor är p-piller en aktuell fråga. Före operationen har en fetmarelaterad hormonell obalans ofta gjort det svårt för kvinnorna att bli gravida. Men efter ingreppet kan de i stället bli extra fertila och därför är det viktigt med bra skydd eftersom en graviditet skulle vara farlig både för dem och fostret.
P-piller anses inte som en lämplig metod här, men om det har att göra med bristande effekt eller risk för blodproppar är oklart.
– Sanningen är nog den att vi saknar väldigt mycket kunskap om p-pillereffekter för fetma-opererade kvinnor. Vi ligger i startgroparna med ett relativt stort projekt för att ta reda på mer, säger Jan Brynhildsen vid Linköpings universitet.
– När det gäller biverkningar vet vi att kvinnor med fetma har en ökad risk för blodpropp, en risk som också ökar något vid bruk av kombinerade p-piller, och sannolikt förstärker dessa risker varandra. På grund av detta avråds kvinnor med BMI över 30 från att använda kombinerade p-piller.
Man vet inte heller hur effektivt skydd p-piller ger efter operation. Man kan tänka sig att kvinnor som är fetmaopererade har en snabbare tarmpassage och därigenom riskerar ett försämrat upptag av p-piller i tarmen, säger Jan Brynhildsen.
– I väntan på att det kommer studier på detta brukar nog flertalet gynekologer, för att vara på den säkra sidan, rekommendera att man använder icke perorala metoder istället.
Och att behovet av mer kunskap är aktuellt blir allt tydligare. I början av mars godkände FDA en operationsmetod kallad Lap Band för behandling av patienter med ett BMI över 30 vilket är en sänkning av den internationellt accepterade gränsen på 35.