单就晒太阳而言，皮肤科、骨科/内分泌科（骨代谢）学者会给出矛盾建议吗，如果是应该听哪方？
谢邀。这个问题提得非常好，作为骨科，我想客观中立的谈谈我的见解和观点。 真的是这样吗？ 要讲明白这个问题，我们先要从对骨骼有帮助的维生素D以及合成它们的皮肤“工厂”说起—— 阳光照射会让我们得到维生素D的活性物质（Cholecalciferol，又称为维生素D3或胆钙化固醇），作为维生素D家族的一种，维生素D是一种脂溶性维生素，也被看作是一种作用于钙、磷代谢的激素前体，它与阳光有密切关系，所以又被称为「阳光维生素」。 目前已知的维生素D至少有10种，但最重要的是维生素D2（麦角骨化醇）和维生素D3（胆钙化醇）。维生素D3（胆钙化醇）主要是由人体自身合成的，人体的皮肤含有一种胆固醇，经阳光照射后，就变成了维生素D3。 如果皮肤充分接受阳光照射，太阳中的紫外线B (UVB)与皮肤中一种叫做7-DHC的蛋白质相互作用，并将其转化为维生素D3，即维生素D的活性形式，目前人们所说的维生素D也大多特指它的活性成分维生素D3，日照促进人体自身合成的维生素D足以满足人体基本生理功能的需求，当维生素D缺乏，就会给我们带来骨质疏松症等病的高风险。此外，维生素D对人体免疫系统也有重要的促进作用。 随着空气的污染、各地阴雨天气变化等问题的影响下，各国人群接受日照的时间都在减少，因此全世界范围内（尤其是高纬度低日照地区）人群的维生素D均呈现广泛缺乏的现象。由此人们就下了结论，认为只有充分的阳光照射才能获得足够的维生素D，也因此大多的人很少采取防晒霜等防晒措施，希望阳光直射，多多益善。（？？？） 于是问题又回到了刚开始的地方—— 这个权衡的问题，需要从两个方面分别论证，即缺乏维生素D的优劣以及阳光过度照射的优劣。 维生素D的获益以及维生素D缺乏的风险 维生素D通过调节钙的水平来帮助保持骨骼强壮。保持足够的维生素对骨骼健康至关重要。缺乏维生素的人会出现肌肉疼痛、肌肉无力和骨骼疼痛等症状。在严重的情况下，缺钙会降低钙的吸收，导致生长缓慢、骨软化和骨结构减弱，增加骨骼畸形、骨质疏松和骨折的风险。 虽然研究发现高纬度、高污染的地区因为光照不足会导致该地人群维生素D不足，但没有研究发现每天使用防晒霜会导致维生素D不足。事实上，每天使用防晒霜的人反而可以保持他们的维生素D水平。 近年来，维生素D对人体生理功能的益处也在不断地被发掘，一些研究表明维生素D还可以降低癌症死亡率、心脏病发生率，并抑制I型糖尿病和类风湿关节炎，但这些结论只是基于观察性研究，研究结论只代表「相关性」而非「因果假设」。也就是说，研究人员只是观察到，拥有足够维生素D的人患这些疾病和/或死于这些疾病的几率较低，但并不能说明维生素D是降低这些几率的原因。虽然观察性研究可能是一个良好的起点，但它们不是医学建议循证的基础。 防晒的获益和阳光直射的风险 相比维生素D益处的结论证据水平，有大量证据表明，防晒具有更大更明确的好处。 其中，一项对照研究表明，通常使用的SPF15或更高等级的广谱防晒霜可以将鳞状细胞癌的发病率降低约40%，黑色素瘤的发病率降低50%，以及皮肤早衰的概率降低24%。 同时也有研究从分子水平证明，太阳紫外线可损害皮肤细胞的DNA，产生基因突变，并可导致皮肤癌。 目前世界卫生组织(World Health Organization)已确认太阳紫外线是一种经证实的人类致癌物，研究表明，太阳紫外线与约90%的非黑色素瘤皮肤癌、86%黑色素瘤以及皮肤早衰有关。此外，紫外线辐射还对眼睛有害，可导致白内障、眼睑癌以及其他眼部皮肤癌等疾病。 总之，不受保护的阳光直射会让你暴露在各种各样紫外线的风险中，这些风险可能会永久性地损害你的皮肤，让你变老变丑，有时甚至会带来癌症，危及生命。 防晒霜会引起维生素D缺乏吗？ 高SPF等级的防晒霜可过滤掉阳光中大部分紫外线UVB辐射。因为紫外线UVB是皮肤晒伤的“罪魁祸首”，并可由此导致皮肤癌。而紫外线UVB又恰好是触发皮肤维生素D自我合成的特定波长。尽管如此，临床研究却仍未发现每天使用防晒霜过滤掉大部分UVB会导致维生素D缺乏。事实上，目前流行病学研究恰恰表明，每天使用防晒霜的人可以保持正常的维生素D水平。 原因在于，无论用的防晒霜SPF值有多高，都无法完全过滤掉阳光中所有的紫外线进入你的皮肤。SPF15可以过滤掉93%的UVB，SPF30可以过滤掉97%，SPF50可以过滤掉98%，由此可见，再高SPF的防晒霜，都无法挡住所有紫外线。而这些“漏网之鱼”紫外线的剂量就可以在避免皮肤损伤的风险下，维持维生素D在皮肤内合成。 如何保证维生素D合成的情况下防晒？ 其实身体不需要太多的阳光就能产生维生素D。一般建议一天不超过10-15分钟让手臂、腿等暴露的皮肤接受到阳光照射，每周2到3次。皮肤接受到这些剂量的阳光照射后，就能使身体自我合成并聚集的每日所需的维生素D。此后再继续晒太阳合成的维生素D都不再被需要了，除了会给你带来阳光损伤，没有任何好处。 那么维生素D在体内健康水平是多少呢？ 阳光中有两种紫外线，短波紫外线UVB和长波紫外线UVA。这两种紫外线照射到皮肤，所引起的DNA损伤，这些损伤产生累积效应，引起越来越多的基因突变，不断增加你患皮肤癌的终生风险。正如上文所述，使人体合成维生素D的紫外线UVB波长(290-320nm)也恰恰是产生晒伤和导致皮肤癌基因突变的特定波长。更不用说太阳长波紫外线UVA辐射(320-400nm)所造成的损害了，这是引起皮肤过早老化的关键紫外线，也是皮肤癌的致病原因之一。 一项发表在Science杂志的研究发现，UVA的损害可以在暴露在阳光下不到1分钟的时间内就开始，而且其对皮肤黑素细胞的损害在阳光照射结束后的数小时内仍持续。黑素细胞损伤可导致黑色素瘤。 光照中的UVA和UVB暴露会迅速引起DNA损伤并造成累积效应，这也是医生建议做好防晒的主要原因。说到防晒措施，除了每天要使用SPF 15以上的广谱(UVA-UVB)防晒霜以外，还可以通过遮阳帽、遮阳伞、太阳镜和防晒服等其他形式的进行日常防晒。 需要晒多久太阳才能合成足够的维生素D? 大家都知道，我们人体合成维生素D，依赖于阳光，皮肤里的7-dehydrocholesterol需要吸收阳光里的紫外线才能生成维生素D前体，再经过肝和肾的代谢，最终发挥作用。 通常认为血清里的25-hydroxyvitamin D水平要在30ng/ml才算是有了足够的维生素D，而一般推荐的维生素D摄入量，却是400IU或1000IU。 那，一个普通人，每天要晒多久太阳才能合成足够的维生素呢？ 找到了一篇2010年发表在J Am Acad Dermatol杂志上的，计算人们需要接受多少日晒、才能通过皮肤合成足够的维生素D的论文来做参考（PMID: 20363523）。 这篇论文提到，将7-dehydrocholesterol转化为维生素D的能力，取决于一个人的年龄、皮肤类型、所在的地理位置和季节。因此，研究人员利用一个叫做FastRT的计算工具来计算了不同皮肤类型的人，在不同的时间地点，需要晒多长时间的太阳来合成足够的维生素D。 不同颜色的皮肤合成维生素D的能力不同。可以根据Fitzpatrick分类法，把不同肤色分成六大类型。  而不同的地理位置，在不同的季节里，阳光的紫外线指数也有所不同。这篇论文选取的两个美国城市——迈阿密和波士顿——在不同季节、以及一天的不同时段，UVB的强度很不一样哦。 论文作者就根据这些UVB强度，假设一个人有全身25.5%的皮肤曝露在阳光下（相当于脸+颈+手+手臂），计算出了三种不同的肤色，在四个不同季节里、一天的不同时段里，为了合成足够维生素D、需要晒太阳的大致时间。  在这三种肤色里，Fitzpatrick III型（浅橄榄色皮肤）最接近中国人的黄种肤色，就用它来作为参考好了。 如果这个人搬到了波士顿，同样在一月里， 另外呢，如果这个人，在波士顿，下午三点才出门晒太阳的话。。。对不起，阳光不够强，就算晒两三个小时，也没办法合成维生素D的。 江浙沪阴雨连绵，如果整天晒不到太阳的话，可能需要补点维生素D吧？ 不晒太阳，还能怎么获取维生素D？ 人体自身合成维生素D，需要阳光里的紫外线。如果不爱晒太阳，或者没机会晒到充足太阳的人群，没法自身合成就需要额外补充一些，一般70岁以下每天摄入600IU维生素D，71岁以上每天800IU就够了，补了太多（超过4000IU）可能会有毒副作用。 脂肪含量高的鱼类（三文鱼、鲭鱼和金枪鱼）、蛋黄、奶酪、牛奶等常见饮食中都含有维生素D。 关于维生素D膳食补充剂，NEJM新英格兰医学杂志就对其提出了质疑，标题起得简单粗暴：“No Value for Routine Vitamin D Supplementation（日常服用维生素D膳食补充剂没有意义）” 首先，是NEJM新英格兰医学杂志发表的来自The VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL)临床研究的论文（PMID: 30415629）。 VITAL是一项涉及25871名美国参试者的大型随机、双盲、安慰剂对照、2x2的临床研究，旨在分析维生素D3和海洋鱼油(EPA和DHA)在预防癌症和心血管疾病方面的效果，参试者来自美国的不同种族，49%男，51%女，男性不小于50岁，女性不小于55岁。 在VITAL实验中，给参试者使用了2000 IU/天的高剂量维生素D3，通过六年与安慰剂的比较，未见维生素D在预防癌症或预防心血管疾病方面起到改善。不论是癌症也好（A），心血管疾病也好（B），维生素D和安慰剂的两条曲线真是相当重合、难分伯仲了。。。 因此，VITAL研究团队总结认为，维生素D与安慰剂相比，并不能降低癌症和心血管疾病的发生率。 这一结果，与前段时间在新西兰进行的The Vitamin D Assessment五千人随机安慰剂实验取得的结果，是一致的（PMID: 28384800，30027269）。 然后，根据机制，维生素D不是长期以来都被用于预防和治疗骨骼相关疾病吗？ JAMA在2017年12月发表的一篇论文，研究的就是维生素D对于预防骨折的作用，研究对象是居住在社区里（而不是养老院或者其它护理机构里）的老年人。 这项研究对33项、共涉及51145名参试者的随机临床试验进行了荟萃分析，结果发现，补钙或维生素D的膳食补充剂，无论是单用也好，还是两者合用，都没能降低在社区居住的老年人的骨折发生率（PMID: 29279934） 不过，本文分析的是居住在社区里的老年人，对于居住在养老院或者其它护理机构中、比较缺少阳光、骨质疏松多发的老年人，补钙或维生素D也有可能会起到不同的效果。 在以下这项研究、以及其它的类似研究的基础上，美国预防医学工作组USPSTF更新了关于维生素D膳食补充剂的推荐（PMID: 29677309）： - USPSTF得到足够的证据，认为每天服用不超过400IU的维生素D和不超过1000mg的钙不能对在社区居住的、绝经后女性起到骨折的一级预防作用； - USPSTF没有足够的证据来推测超过400IU的维生素D和超过1000mg的钙能否对在社区居住的、绝经后女性起到骨折的一级预防作用； - USPSTF得到足够的证据，认为维生素D和钙的膳食补充剂会增加肾结石的风险（！！！）； - USPSTF不建议在社区居住的绝经后女性通过每天服用不超过400IU的维生素D和不超过1000mg的钙来进行骨折的一级预防； - 但以上建议不适用于有骨质疏松性骨折史、跌倒风险较高、经诊断患有骨质疏松症、或经诊断患有维生素D缺乏症的人。（！！！！！） 对于实际上并不缺乏维生素D的人来说，出于预防疾病的目的、额外使用维生素D膳食补充剂的合理性，着实遭受了不少的质疑。 还是用NEJM杂志观察栏目的话来说吧，就是—— 估计在不久的将来，VITAL试验会有除癌症和心血管疾病以外的次要终点/观察结果陆续公布。且拭目以待。 综上所述， 1.  维生素D的来源很多，食物，补剂以及有保护的阳光照射都会给你每日所需的维生素D。 2. 人非草木，虽然“光合作用”是免费的，但代价却是那些无保护暴露在阳光下的多重皮肤疾病风险。 参考文献：