作为一个医生，什么时候有成就感？
2015年9月20日更新： 1、感谢大家对我的赞美，说我是中国豪斯之类的实在受之有愧，这个病例之所以被当做教学病例是因为它没有详细采集病史而被作为反面教材的，选择写这个病例是因为它相对简单，不需要很多的医学知识就能看懂。对于西医治病，大众的主要关注点在手术居多，我的初衷只是想让大家看看我们不做手术的内科也是有很多魅力的。另外北京开展规培比较早，我所知道的是05年就开始了。 2、北京并不是所有医院都能做毒物检测，据我所知最有名的毒物检测是在解放军307医院，溴鼠灵是可以检测的，这个患者也是在怀疑溴鼠灵中毒后送检标本确诊。但是一般综合医院很少把毒物检测作为常规检查。现在很多知友看到病例开头就觉得是鼠药中毒，是因为我没有把患者发热，恶心呕吐，心悸，腹痛等情况写进去。现实中的情况比事后描述要复杂的多，如果没有前两家医院详细的排出诊断，我也一样会做很多检查除外鉴别诊断。所以我就是那第九个馒头。前面接诊的同仁比我要专业的多。而且就事后家长说前面的两家医院也都建议他送307做毒物检测，是他觉得这不可能是中毒，所以没去。频繁更换医院也是因为不相信是中毒。直到我给他分析出来了这种可能，他才相信了这件事。 3、孩子家长给孩子买的红薯干属于食品，我想很多人都吃过，而捡的红薯干不是，是用生红薯掺上白糖和鼠药做的，所以家长不是“宁可用红薯干药老鼠也不给女儿吃”，事后我问过孩子妈妈，妈妈说虽然偏心儿子，但是绝对没说过不许给妹妹吃的话！我也不知道他们谁说的对...... 4、溴鼠灵对肝脏合成凝血因子时间较长，脱离毒物后出现低凝状态的时间甚至能持续到半年，所以小男孩才会来北京20多天还有出血。 5、妹妹没来北京看病，但是也在当地医院接受治疗，委托家里的亲戚照管，家长本来是想如果能治，就治好一个再治一个，如果治不好，两个都来了也是治不好。后来我们要求把妹妹接过来，主要是为了确定是否有“捡红薯干”吃这种事。毕竟孩子的话不能尽信。 6、我最后说没有说过谢谢，并没有嫌弃他们的意思，我一直觉得病人来治病，我给他们治，谢不谢的无所谓，毕竟我不是为了别人感谢我才给别人治病的，我只是想告诉大家，我享受的是发现疾病治好疾病的过程和结果，至于治的是谁无所谓。在不影响治疗的前提下，病人对我怎么样都是不会影响我的诊治的。我想大多数医生都是这样的。 7、大家觉得这篇文字是故事也好，是真事也罢，我不希望大家去挖掘真相，流言猛于虎，实话说我没想到会造成这么大影响，我这人胆小，很怕我在网络里的行为影响我活着别人的现实生活，不想像有些前辈那样被迫删除知乎，所以希望这件事到此为止，对于各种传播媒体的朋友我只能说抱歉，还是不要转发或传播了。谢谢大家谅解。 以下是原文： 5年前，我还在规培，轮转到血液科时收治了一个奇怪的患者。 病人10岁，男孩，主因反复全身出血20余天住院，我接管他时已经住院3天了，在住到我这里之前，他已经在北京儿童医院和人民医院分别住了10天了。主要表现为全身出血，眼睛，鼻子，牙龈都有出血，皮肤散在瘀斑，最严重的是腹腔里还有一个大血肿。在儿童医院和人民医院均给予补充血浆，凝血因子，纤维蛋白原和维生素K等治疗纠正低凝情况，治疗后症状均一度好转，但是停止治疗后出血很快又出现。像这种原因不明的出血性疾病寻找原因是治疗的关键，这个病人奇怪就奇怪在找不到出血的原因，从抽血化验，基因学检查，骨髓检查等结果看，患者的肝功能，和骨髓造血功能均正常，由于大量出血，肝脏和骨髓的能力还有代偿性增强，至于遗传病方面，可以检查的遗传因素也没有异常。像这种情况，最可能的情况就是患者误食了药物或事物导致了中毒，但是在三家医院的病史采集中均没有一点中毒的痕迹，患者10岁，既往身体健康，据父母交代，家里一直做粮食生意，并没有人有慢性病需要服药，患者在发病前饮食和作息与平常无异，没有去过其他地方或吃过特殊的食物，而且，他家里只有他出现了这个问题，其他人都身体无恙，再者，即使患者当时接触了毒物，现在来北京已经20多天了，这20天患者的饮食用药都有严格管理，为什么还能出现中毒表现？ 因为这个情况，中毒的情况很难确定，诊断陷入了绝境。患者已经在北京治疗了20多天，反复输血浆和各种凝血药物，加上为了寻找病因做了大量的检查，家里已经把积蓄花的差不多了，患儿的父母表示，再治不好家里就没钱了，只能接回家听天由命了。当时科里决定申请全院会诊明确诊断及制定治疗方案。作为住院医的我需要写一份病情简介发到各个科室。由于我是新接管病人，所以打算再仔细了解一下情况。 我去看小患者的时候，他才输完液，贫血导致的脸色苍白加上身上散在的青紫让他显得着实可怜，他见到我有点害怕，告诉我他爸爸妈妈有事出去了，有什么事可以等他们回来让他们来找我。我当时突然想到，之前的病史都是从患者父母那采集的，没有一个医生从患者本人身上采集过病史。 于是我简单地向他问了一些情况，但是大部分都是我知道的情况，在聊了10分钟后，我开玩笑地问他“你身上这么多淤青是不是你偷吃了什么东西，爸爸妈妈打的啊？” “不是，爸爸妈妈从来不打我，我爱吃的东西他们都会给我买，从来不偷吃” “哦，你都爱吃什么啊？” “我最爱吃红薯干了” “那你是不是吃了红薯干才这样的？” “不是，我都吃了好几年了，一直没事。” “那你家里的红薯干都给你一个人吃吗？” 听我这么问，他犹豫了一下，然后小声地告诉我了一件让我诧异地真相。也正是这个真相，让我把这个病例深深地印在了心里。 他说“嗯，妈妈每次买回来都只许我一个人吃，妈妈说这东西金贵，不许我给妹妹吃” 什么？他还有个妹妹？为什么之前的病史从没采集到！ 我问他：“你还有个妹妹？为什么你爸爸妈妈都没和我们说过？” “因为爸爸妈妈不喜欢妹妹，每次有好吃的都留给我吃，不让妹妹吃，我有时候偷偷藏起来一些红薯干给妹妹吃，妹妹可高兴了” “那你妹妹对你是不是也特别好？” “对啊，妹妹有时候也会给我她摘的小花，捡的漂亮的石头，我来北京治病前她还偷偷告诉我她发现了一个藏着红薯干的洞，每天都会拿些红薯干我们偷偷吃。” “那你病了，你妹妹现在怎么样？”我尽量地压抑着自己激动的心情。 “妹妹也病了，和我一样，比我还重，妈妈说妹妹可能活不了了，医生，你去我家救救她吧。” 问到这里，我已经大概清楚了，患者家长故意隐瞒了病史，因为家里穷，钱只够给一个孩子治病，所以，他们选择了男孩。由于近期出现了不明饮食史（他妹妹给他捡的“红薯干”），且患者从一人变成两人，当时我想这很有可能是中毒。 所以等他家长回来后，我把他们两个叫到了办公室，仔细问了起来。 “你们在家做什么活的？” “种地，夏收的时候倒点粮食挣钱，大夫，我们这次看病已经把家里钱花完了，还借了好多债，您尽量给我们用便宜的药吧，再花钱我就要卖房子了。” “倒粮食？那你们把粮食囤哪？” 孩子的父亲一愣“囤我家院子里，我家院子大，我搭了个小屋子当仓库，这和我儿子病有关系？” “你家仓库闹老鼠吗？” “闹，我前一段时间还放过老鼠药，溴鼠灵，这药八成是假的，我放了一个多星期也没见老鼠少。不过大夫你放心，那药我都是锁柜子里，我儿子不可能偷吃的。” “你是不是把药抹在红薯干上放的？” “对啊，要不老鼠不吃啊” 这下事情真相大白了！他的女儿看见了父亲放红薯干在仓库的鼠洞里，于是偷偷去拿回来与哥哥吃，但是她不知道那是掺有鼠药的红薯干，所以才引起了溴鼠灵中毒。而溴鼠灵属于二代香豆素类抗凝剂，虽然与华法林抗凝机理一致，但持续时间很长，所以患者才会出现停药后仍反复出血的情况。治疗这种情况需要长程、大剂量使用维生素K，但在之前的治疗中，由于不了解病因，维生素K通常是用到患者凝血正常了就停了，所以才会反复出血。 在了解病因后，我们给予了患者大量维生素K持续治疗，果然出血未再出现。而且，我和我的上级医师强烈要求患者家长把妹妹也接过来治疗，由于单用维生素K价格并不昂贵，所以家长同意了，在治疗了3周后，两个小患者均没有淤青和出血了。于是就出院回家接着治疗了。 这个病例到最后家长也没有对我们说过谢谢，但是这是我最有成就感的病例，直到我规培结束，这个病例都被作为教学病例使用，它再一次证实了病史采集准确的必要性，而我，也认识到在我国，还有地方有着如此严重的“重男轻女”的思想。而且深感作为医生的责任，如果能早一点问出这个情况，那家长可以省很多钱，他家的女儿也能早点接受治疗。作为内科医生，发现疾病就像破案，要有严密谨慎地推理，仔细地寻找证据，当一个复杂的疾病被彻底查清，那种成就感是患者的感谢所不能比拟的。