乡镇卫生院医生当患者面「查百度」，医院回应「擅长心血管不擅骨科」，如何看待此事？这折射出哪些问题？
预告，这个回答将忽然转进到，为什么动态清零是我国薄弱的医疗体系下不得不的选择。 1、乡村卫生院、社区医院存在的意义是什么呢，仅仅是弥补大医院在地理范围的覆盖问题吗？理想情况，更重要的是在功能上进行互补。 2、所谓理想情况，是你不用生了病直接携家带口往地级市跑，往中心城市跑，往北京上海跑。而是先在离家很近的这些卫生院、社区医院初步看一下。有些小病、常见病，在这一层机构就解决掉了，皆大欢喜。而对于专科疾病、疑难情况，基层没有这个条件，那么医生根据他手上的「导诊地图」把你推荐给更上级合适的医院，进一步诊治。还有反过来，你已经在大医院接受了诊断、治疗、确定了余下的方案，你不用一直在大医院的门诊和病房占着资源了，一些需要长时间治疗和调整的事情，大医院的医生把提纲挈领的精神写好，你回到了当地，医生便可以保持这种高水准的思路，维持随访和治疗，而且如果情况发生了变化他可以建议你再去大医院。 3、「大医院」与「基层」之间不应该是水平高和水平低的区别，理想中，这两者的水平都应该是在线的，经过充分的培训的，有兜底的。理想中，两者是「深加工」与「粗加工」的关系，是「生产制造」与「售后支持」的关系，是「核心零部件」与「生产配套」的关系，是「总代理」和「分销零售」的关系。二者应该是医疗产业链的上下游。 4、但现实就是，基层总体上就是不行，兜不住下限。规模上数量上也不足以支撑上述理想状态 5、为什么说兜不住下限。说个残酷事实，到目前为止，还有很多事实上在从事基层医疗卫生工作的，辛苦了很多年的工作者，没有能够正式取得医师资格证。有些是已经工作了二三十年，在近些年才拿证的，而且其实都拿得勉强。我知道的真实案例，十多年前在某个贫困县，当地县医院，一个科室只有主任一个人有证，其他医生都没有。开始大力要求持证这个事情其实是2000年左右才开始的。我当过几次执业医师技能考核的考官，参加考试的不仅有年轻的刚完成本科的医学生，还有很多，60-70年代出生，已经干了几十年的基层医生，与1995年以后出生的人一起考试。总体来说他们对部分基本技能熟练但不够规范，而有些技能完全不合格。这就是现实。 6、根本上，我国目前的基层医疗延续自当年的赤脚医生，目前都还保有相当数量的赤脚医生背景的基层从业者。其实赤脚医生贡献极大，因为49年接盘的是一个人均预期寿命仅35岁，现代基层卫生体系等于0的国家，而又面临赤贫国家才有的那些传染病的极大威胁，必须立即建立深入到每一个村的医疗体系，于是大量的赤脚医生稍微培训一下就上前线了，在实践中自我学习。1990年中国人均预期寿命超过苏联。如今中国人均预期寿命已经提高到了78.2岁，超过了包括美国在内的一些发达国家，当年的赤脚医生贡献极大。 7、但是现在中国已经是中-高收入国家，离高收入国家已经非常接近（据世界银行），基层卫生是一个短板。所以这些年也一直在大力建设初级医疗卫生，老人老办法新人新办法，并且很多院校也在开设全科医疗的门类，也在推进分级医疗。全科医疗就是培养家庭医生。但这个事情从2015年左右开始大规模推进算起的话，也需要一两代人来最终完成。 8、具体到这个案例里面，可以看出很多问题。在网上查本身无可厚非，即便是全科医生的角色，也只是掌握常见病、多发病、慢性病的诊疗，其他都是方向性的把握，知道把病人往哪里引导就好，或者病人拿着的上级医院回来的住院、门诊资料，能给予恰当的延续随访和处置，就好了。但问题是，新闻中的案例可以看出，病人在就诊过程中其实是无头苍蝇一样的乱撞的，CT是谁开的，在哪做的，他为什么会拿着这个，又去找卫生院的医生给他看？乡镇卫生院的医生就算要看，也不应该是只看到一张孤零零的CT报告，而应该有完成这个检查的医院相应的骨科医生的门诊病历什么的，告诉他，这是什么诊断，今后要观察什么内容，以后什么计划，这样他作为全科医生，才能做好自己的工作。 9、案例还体现了另一个方面就是基层的医患关系。医生可以当着患者面查百度，患者可以拿着手机对着医生拍视频。这是好的医患关系吗？这是很糟糕的医患关系。虽然大家可能还有说有笑和和气气，但是医生未能秉持自己的专业地位，患者对医生不信任、不尊敬。然而这也是现实之一——患者并不依赖卫生院、社区医院，大不了自己往上级医院跑嘛，又没人拦着，挂得了号就能看得了病。 10、平时还可以将就，但疫情时代，这就有大问题了——这套不成体系的体系，无法应对共存。在普遍接种的情况下，表现为肺炎的比例低，表现为轻症比例很高。但是，如何让老百姓留在家里、留在当地不要到处跑，而不是去扎堆挤大医院？你说，轻症去什么医院。可是真正生病的人并没有这种开天眼的认知啊，我难受得要死，或者我还有基础疾病，我这么不舒服我当然想去看病了，大医院看病又没门槛。好，问题就来了。拿急诊来说，比如平时急诊一晚上200个病人，实时排队20人，我们可以很容易的把需要紧急处理的人筛选出来优先治疗。而共存的感染高峰期，急诊来了2000个病人，医院加足马力，结果实时排队1900人，里面有上千人其实应该留在家里自己吃药忍着，但他们无人引导分流，直接就来了大医院。而里面有50个人需要紧急处理，结果淹没在了茫茫人海，最后被耽误了，有些人死了。白天的门诊同理，因为医疗资源的消耗和迁移，你原本排队1个月的手术可能变成3个月半年了（参见英国现状）。而你以普通人视角会看到什么呢，会看到铺天盖地的小作文，医院冷漠，一刀切，见死不救。 11、那上面说了那么多的基层卫生机构此时在干什么呢？他们的功能当然应该就是区分哪些病人需要去上级医院，而那些本应该自己吃药的病人就应该按在家里按在基层别动别跑，吃泰诺吃布洛芬多喝水自己熬过去。然而他们能力有限，容量很小，你也从不信任他们，制度也从来没有要求你必须要经卫生院、社区医院之手才能去大医院看病，你在制度上和习惯上，都是哪里都可以看病的，而且习惯半天一天就搞定。最后的结果就是大医院的资源被迅速耗尽，共存的生命代价，首先由平时就有医疗需求，而没有得新冠的那些人承担。 12、我国目前的选择其实是基于客观现实和主观意愿的。客观上，拥有强大的组织动员能力，与尚为薄弱的初级卫生保健系统、还差一两代人才能建设好分级医疗体系。主观上，我国政府主动承担了无限责任，选择保护绝大多数人，没有选择摆烂。这几点决定了我们的选择。