胃癌从早期到晚期大概需要经历多长时间？
去年11月，我收到了一个患者家属寄来的一箱江西血橙，她跟我说卖橙子的美女是一名晚期胃癌患者，治疗已经4年多了，你要不要写写她的故事。 金霞今年36岁，是三个孩子的母亲，大女儿和一对双胞胎儿子。她和老公是中学同学，江西人，毕业后一起来到广东东莞，开了一家小装修公司。不同于很多同乡把孩子留在老家交给老人带，金霞夫妇一直把孩子带在身边，孩子们不但懂事成绩也好，不怎么让人操心。不管是装修项目还是带孩子，事无巨细，金霞都得管，忙碌又充实的生活过得很快。 2017年上半年，金霞时不时觉得肩胛骨有点隐隐的疼，当时以为就是工作劳累所致，然后就去按摩，按完了能缓解半个月。还去医院体检过，没有做胃肠镜也没有发现异样。最后10月份时做胃镜才确诊胃癌。 金霞想不明白，自己生活规律，饮食健康，不抽烟喝酒，甚至不吃冷饮，家里长辈也都长寿，怎么这么年轻就得了胃癌。 很多人都喜欢问年轻患者为什么得了癌，很多科普文章也经常把年轻肿瘤患者作为案例来吸引大家的注意，实际上这种行为不但不礼貌而且不科学，会给患者带来巨大的心理压力和社会压力。 癌的成因复杂，在医学上并没有一个特别明确的说法，基因突变是目前主流的学说，而致癌基因突变怎么出现的，年龄、遗传、环境和生活习惯是几个相关因素，但还有一些致癌机制并不明确，像金霞这样的年轻人，没有遗传致癌基因突变，生活习惯健康为什么得癌，目前在科学上给不出一个确定的答案。 不管在病友群里还是现实生活中，请做一个高情商的人，不要问别人为什么会得癌这种愚蠢的问题。 确诊胃癌后，金霞去了中山大学肿瘤医院的胃外科就诊，增强CT检查结果发现，胃壁增厚，胃周多发淋巴结转移。2017年11月3日由陈映波教授主刀手术。  从病理结果可以看出金霞的情况并不乐观，手术虽然非常彻底，共清扫了61枚淋巴结，但其中42枚转移。有淋巴结转移的III期胃癌的预后不算好，会有70%以上的患者会复发转移，而金霞转移了42枚，复发的风险极高。 胃癌手术是腹腔外科手术里比较复杂的大手术，并不是所有医院都能做好。如果得了胃癌，需要做手术，强烈建议起码去省一级的综合医院或肿瘤专科医院就诊，也不一定要追求达芬奇机器人、腹腔镜手术，医生习惯什么术式就做什么术式，切干净最重要。 而近几年随着治疗理念的发展，像金霞这种病情比较严重，被称为局部进展期的患者，越来越多不直接手术，而是先进行化疗联合靶向/免疫治疗几个月，让肿瘤退缩再手术，能够取得更好的治疗效果。 术后，金霞去看了徐瑞华教授的门诊。徐根据她病理报告中HER2+++的结果，给了她2个选择：第一，奥沙利铂+替吉奥+赫赛汀的3周方案，但是赫赛汀要自费；第二，奥沙利铂+氟尿嘧啶（5FU）的2周方案（folfox）。 奥沙利铂+替吉奥是目前胃癌的首选化疗方案，患者需要三周一次静脉输奥沙利铂，同时吃2周替吉奥，休息1周，药量由医生根据患者身体体重算出。 曲妥珠单抗（赫赛汀）是一个传奇靶向药。多年前，医生发现有些乳腺癌患者的肿瘤长得特别快，生存时间特别短，后来科学家从肿瘤细胞中发现了一种特殊的蛋白质叫HER2，猜测这部分患者的肿瘤恶性强跟这个蛋白质有因果关系。发明了一种抑制HER2蛋白的药物曲妥珠单抗，此药出现后，晚期不能手术的HER2阳性的乳腺癌患者的生存期从几个月变成好几年，变成了生存期最长的，预后最好的患者。 后来在一部分胃癌中也陆续发现了HER2蛋白质的高表达，于是把曲妥珠单抗加入了HER2阳性晚期胃癌的治疗。但不同癌种的对药物的反应不一样，胃癌对赫赛汀的耐药时间没有乳腺癌那么长。 但是2017年赫赛汀还没有降价进医保，每支价格高达2万多元，根据金霞的体重，每个月要4万元。面对沉重的经济负担，金霞决定不用赫赛汀，选择第二个方案，后来这个决定让她后悔不已。 金霞觉得去中肿化疗不太方便，每次要老公开车陪着去，如果在东莞当地化疗，女儿陪着就可以了。再加上中肿床位紧张，也乐于患者自己就近进行化疗。 胃肠癌的术后辅助化疗总体的不良反应不大，但也有人化疗反应会特别难受，很不幸，金霞就属于这种，化疗完就吐得昏天黑地。呕吐其实可以通过药物来预防和缓解，比如使用地塞米松+昂丹司琼+阿瑞匹坦+奥氮平的四联止吐方案，可惜东莞的医院并没有处理化疗不良反应的经验，而是安慰金霞化疗就是这样的，忍忍就好了。 金霞就靠自己强大的忍耐能力，扛过了6个月的术后化疗，体重掉了34斤，听到奥沙利铂这四个字就想吐。肿瘤治疗的过程，患者的感觉至关重要，如果患者觉得难受要去积极的去寻求解决办法，不吐、不疼、能吃、能睡是可以做到的。 然而艰苦的化疗并没有带来预想的效果，化疗结束后复查CA19-9一路升高。不到5个月肿瘤再次复发，影像检查显示：多发骨转移、锁骨、纵膈、腹膜后淋巴结转移、卵巢转移，也就是我们俗话说的扩散了。 2018年10月，金霞复发之后回到了中肿治疗，医生开出了紫杉醇+赫赛汀的方案，感谢政府，此时赫赛汀已经降价进入了医保，每个月只要2-3千元。针对她的多发骨转移，使用伊班膦酸钠来预防骨折。 紫杉醇的不良反应比比奥沙利铂还大，但在中肿化疗由于止吐措施做得好，金霞没觉得多难受。以前当地医院每次化疗要住院一周，中肿日间化疗输液几个小时就走了。 第一次化疗中金霞就遇到罕见的赫赛汀过敏，输液十五分钟后，人突然很难受，血压血氧迅速降低，她赶紧喊护士，说我不行了。医生护士手忙脚乱过来给她吸氧输各种液体，推各种肌肉针，折腾了半天指标才开始好转。以后每次滴注赫赛汀都拉长到8个小时，这种情况再也没出现过。 一次化疗+靶向之后，金霞身上的疼痛感就缓解了。金霞很快就恢复了正常生活，工作，带孩子，只是到了时候去打化疗。紫杉醇会导致脱发，但为了治病也就只能忍了，好在现在假发的款式又多又好看。 与癌共存的时间里，治疗并不是生活的全部，我们该做的事还要去做，我们该爱的人还要去爱，我们该享受的美好还要去享受。 前几次影像复查，全身的肿瘤都明显退缩，但由于肿瘤的范围太大了，无法再次进行手术。 后面肿瘤不再退缩，方案调整为赫赛汀+卡培他滨维持治疗，一直稳定，这一稳定就持续了1年半。 2020年3月，金霞卵巢的肿瘤又开始增大。医生判断赫赛汀使用1年半之后已经出现了耐药的现象。 靶向药物耐药是一个常见的现象，在大部分患者身上都会出现，因为肿瘤细胞在靶向药的压力下产生了分化和选择，不能适应的靶向药的肿瘤细胞都死亡了，我们看到肿瘤迅速缩小。而有极小部分肿瘤细胞里有能逃避靶向治疗的基因突变，当剩下的肿瘤细胞分裂增殖，越来越多，肿瘤再次变大，这就是耐药了。这个过程短则几个月，长则数年。 此时医生给了金霞两个选择，第一是手术切除卵巢转移灶，第二是有一个HER2新药临床，叫ARX788，可以选择入组。 此时的金霞已经是一个跨入第三年的抗癌老兵了，她学习了胃癌治疗的很多相关知识，病友群里经常发的一些新药进展她也很了解。 她知道ARX788是一种ADC药物，就是把一个化疗药的分子（伊立替康/紫杉醇）和一个曲妥珠单抗的分子结合在一起，曲妥珠单抗跟癌细胞的HER2蛋白结合的时候，顺便就把化疗药分子送给癌细胞了。精准制导，买一赠一。在前期的临床实验中这药对于乳腺癌中赫赛汀耐药的患者已经展现令人惊喜的效果。 她当时觉得ARX788就是适合自己的药物，而且药物和检查还都是免费的，于是金霞选择了入组。 入组用了两次药之后，金霞的肿瘤再次缩小，她长舒了一口气，庆幸自己赌对了。 ARX788每3周用药1次，15次之后，2021年3月，金霞在复查影像时，发现了肺部出现了成片白色，医生判断这是药物引起的间质性肺炎。同时，金霞一只眼睛的视力模糊，也是药物引起的。 医生针让金霞暂停用药，口服泼尼松龙来缓解不良反应。金霞的视力慢慢恢复了正常，2个月之后，金霞按时进行影像复查，间质性肺炎好了，但不幸的是，她的肿瘤进展了。 虽然金霞认为肿瘤进展可能是因为停药时间过长或者使用激素造成的，但临床研究的规定没有商量的余地，医生也没有任何办法，她只得离开实验组。 2021年5月，Keynote-811实验证明了HER2阳性患者可以从化疗+赫赛汀+PD-1的组合中获益，医生给金霞用了白蛋白紫杉醇+赫赛汀+PD-1的方案。 可惜这个方案用了5次后，卵巢的肿瘤再次出现进展，金霞终于决定切除卵巢的转移灶。 卵巢转移是胃癌患者、直肠癌患者经常出现的转移部位，这个部位的转移往往对药物的治疗不敏感，像金霞这样能用药物控制3年的患者非常少见。一般处理方式是发现卵巢转移后就尽快手术切除。  2021年10月，这次给金霞手术的是妇瘤科的主任，手术很顺利。术后2周，金霞基本就恢复了正常生活，闲不住的她还帮老乡卖起了橙子。 金霞术后影像报告上已经没有了明显的病灶，应该说抗癌4年，取得了一个相当好的结果。但她和医生并不敢放松，因为她的血液肿瘤指标还在高位运行，CEA 12，CA19-9 590，她明白如果术后用药方案不合适，肿瘤很快就会像第一手术之后那样卷土重来。 对于术后方案，金霞和医生出现了分歧。医生认为金霞已经用过了赫赛汀、PD-1、紫杉醇、奥沙利铂、5FU/卡培，胃癌里的药物基本用尽了，也没有合适的临床，目前只有2个选择，伊立替康或者阿帕替尼。 而金霞认为，自己的肿瘤跟HER2阳性密切相关，医生说的这两种药效果都不好。金霞给自己选了一种口服HER2靶向药吡咯替尼，这个药并没有大规模临床证明对HER2阳性的胃癌有帮助，也没有取得胃癌的适应症。但金霞跟很多吃过的病友交流过，认为它对于HER2阳性的胃癌也有一定效果，其起效机制跟赫赛汀以及ARX788有较大区别，不是作用于细胞外蛋白，而是作用于细胞内的酪氨酸激酶，而且价格不贵，她能够接受。  转移性胃癌的治疗在药物基本用尽的情况，医生也不能保证治疗他推荐的方案有明确的效果。医生看金霞如此坚定，就说那就先吃2周，然后复查肿标，如果肿标下降了就继续，如果肿标涨了，咱们再想办法。 2周之后，金霞给我发来了消息，cea从12降到了2，ca19-9从590降到了137，运气又站到了她这一边。她一定能顺利的跨越5年！ 极少人能得到理论上最好的治疗，我们的治疗经常会根据实际条件做出妥协，比如金霞第一次手术因为经济压力而没有使用赫赛汀。 治疗过程中经常会出现意料之外的各种问题导致治疗不能继续，比如金霞遇到赫赛汀过敏，临床实验中出现间质性肺炎、视力受损。一个问题解决了，新的问题又接踵而至，似乎永远没有终点。 肿瘤治疗的效果往往也不能完全随人愿，手术之后会复发，化疗、靶向会耐药，每次感觉已经把肿瘤打倒了，没想到它又慢慢站起来了。 跟人生一样，治疗中妥协、意外和变化都是常态，面对这些很多病友跟金霞一样慢慢从慌乱、纠结变得冷静和客观。 昨天群里一个以前特别纠结，特别喜欢倾诉的姑娘得知自己复发了，就淡淡地说一句，“好烦，又要手术了。”然后就不再说话。 有病友说她麻木了，我说她成长了，就像老兵在战斗前不会紧张和有太多思想活动，他们只是默默做好准备。 现代医学提供了越多越多对抗肿瘤的武器，各种临床新药、新疗法层出不穷，但我们依然要面对治疗中巨大的不确定性，只有提高自己的认知水平，分清楚哪些是自己可控的，才能做到缓解焦虑、从容选择。 活动预告： 2022年1月13日 18:00 北京大学肿瘤医院 消化肿瘤内科的李健、王晰程、龚继芳、王正航医生来跟熊猫群病友交流：胃肠癌最近有哪些新药临床研究，如何正确认识临床研究。 直播链接提前一天在熊猫和朋友们公众号推送，敬请关注，欢迎分享给更多朋友。