甲状腺癌五年后会复发吗？
前言：七年的感情总会痒一痒，当它痒的时候，你以为是时间到了，其实你错了，因为那些让你痒的虱子早在七年前就已经种下了。当你在七年内做过四次碘治疗，七年后终于知道还需要二次手术的时候，你以为这是命运的安排，其实你也错了，这些只是因为七年前相逢的那场孽缘。 好吧，写了一段乱七八糟的前言，我就开始认真脸了。故事开始于2010年的初夏，她的彩超报告高度疑似甲状腺癌。根据彩超的描述，甲状腺的右叶内有一枚大约是3厘米的结节，右侧的侧颈有多枚淋巴结有液化的情况，左侧侧颈的淋巴也有疑似不好。从彩超报告大概就知道这不是一个小手术，可能会是双侧侧颈清扫的手术。 虽然好多人说，这个甲状腺手术是小手术，随便找一家三甲医院做都可以。但是至少就我接触的人看，但凡涉及到侧颈清扫的手术，哪怕是你在一二线的大城市做这样的手术，做不干净的远远比做干净的多。对侧颈清扫这件事，国内相对权威的甲状腺专家是这样说的。西肿的张彬说，这个手术大多数的基层医生是做不干净的。东肿的张宗敏在好大夫上对病人说，你这个肯定要做多次手术手术，因为你之前所在的301医院根本不会做侧颈手术。所以如果你手术前有多发的侧颈淋巴转移，你最好还是仔细的打听一下，有的医生做10个病人能做干净1个，有的医生做10个病人能做干净9个，相信这其中还是有不少的差别的。 这个妹子大概不知道这其中道行的深浅，觉得在深圳找一家好的三甲医院手术就可以了。于是她在2010年的5月5日进行了甲状腺全切合并双侧侧颈淋巴结清扫手术。据她自己后来回忆说，她再也不愿意进行一次这样的手术，因为她觉得自己用了好几年时间才从这次手术中恢复过来。因为手术又没有技术录像，所以我大概只能从她零零碎碎的病历中查找出一些信息。她的手术中一共出血了100毫升，别的我不知道，我认识的做的好的医生做一个全切加上双侧侧颈清扫的手术大概手术中出血是在5到10毫升。所以有人做同样的手术术后1周就可以到处旅行，有的人觉得用了好几年才恢复也不足为奇。 比较让人振奋的是，她最后的病例档案上赫然写着治愈两字。我对这家深圳的三甲医院不禁刮目相看，你要知道，就连全美排名第一的安德森肿瘤中心的医生也从来不敢对癌症病人说治愈。人只会对病人说你现在的状态是in remission，就是有点类似毕业的意思。可是，这妹子她真的治愈了吗？ 对于病人来说最重要的莫过于病理报告，客观说当我看到她的病理报告的时候，我的第一感觉是，这要是特么的清干净了那才奇怪了。仔细看看她的淋巴清扫报告，大概总结一下，中央区淋巴清扫14/17转移，右侧颈淋巴4/6转移，左侧颈淋巴2/2转移。 当这份病理报告出现的时候，你就知道她的主刀医生是在违背教科书的准则在做手术。关于侧颈清扫的手术，第一次的手术方式是必须做整块脂肪组织的摘除，而只摘除个别淋巴的手术方式叫做摘葡萄，这是被公认的错误的手术方式。 对于甲状腺乳头状癌，只要侧颈发现了有细胞学证据的转移，侧颈部的2A，3，4区的整块脂肪组织必须全拿出来，没有例外。而合格的手术医生还会根据术前彩超和手术中的情况，选择性的清扫2B，5B，5A这些区域（因人而异）。而即便每个人的淋巴结的数目略有差异，一般再少的单侧侧颈清扫都会带出来20+个淋巴结。从她的病理报告来看，无论是淋巴结的数目，还是拿出的组织大小，都说明她的医生做的是错误的类似摘葡萄的手术。 而在手术发生两个月之后，2010年7月的时候，她做了一次喉镜。喉镜的结果显示，有一侧声带麻痹了。当然，我不能武断的判断这肯定是由于手术医生的失误造成的。不过，有的手术医生水平差，反喉神经和肿瘤没有粘连也会被切；有的手术医生水平高，即便肿瘤和反喉神经有粘连，甚至肿瘤侵犯部分反喉神经，医生也可以通过微切割保留反喉神经的功能。我只能说，以她当时26岁的年龄，肿瘤侵犯反喉神经严重到医生不得不完全牺牲掉反喉神经的例子并不是太多见。 好不容易结束了和手术医生的一段孽缘，她又迎来了和核医学医生的一段巅峰相遇。2010年的5月手术之后，她就马不停蹄的在这个医院前后进行了四次核素治疗，每次剂量都是150毫居，时间分别是2010年5月，2010年的11月，2011年4月，2011年的12月。我仔细的看了下她四次的核医学的小剂量和大剂量碘扫图片，图片的排序从上到下（每张图片左边是小剂量，右边是大剂量），除了第一次的大剂量碘扫图片有残甲的吸收，后三次的大剂量碘扫图片并没有任何特异性的吸收，稍微有一点胸腺的生理摄碘。 事实上，她的吃药的TG在碘131治疗的一两年期间一直到现在一直在20-40左右，所以她的核医生一直在坚持给她进行碘131治疗。从扫描图像上看，她的第二三四次核素治疗全是无用的；从最基本的准则上说，她进行第三和第四次核素治疗是违反最最基本的原则的，因为她第二次的大剂量碘扫已经没有任何特异性吸收，所以碘131在那时就应该明确停止了。如果是现在比较先进的理念，她做完第一次大剂量碘131后六个月了就应该知道不需要做第二次碘131了，因为她只有残甲吸收，而且无论从甲状腺球蛋白的指标还是影像学上的指标来看，她的碘131没有起到作用，所以再多的碘131都不会有作用。她说，她没有进行第五次第六次碘131，并不是因为她的核医师觉得没有效果不要求她做了，是因为她要准备怀孕自己决定不再做碘131了。好吧，怀孕帮了你一把。 很多人在问碘131的危害，碘131毫无疑问的有很多副作用。尽管统计数据说，碘131只会增加百分之几或者百分之十几得第二癌症的几率。但是一个女性的一生有30-40%得癌症的几率，一个男性的一生有40-50%得癌症的几率，哪怕稍微增加一点点概率你真的也吃不消。而且喝30毫居的碘131和你喝600毫居的碘131的副作用显然是不一样的。最最关键的是，医生如果明知道碘131没有用，还一直喝让你喝，这和让你喝农药在实质上没有什么区别。一个好的核医生基本不能提高你碘131的治疗效果，因为这是由你肿瘤细胞的分化决定的。但是一个好的核医生知道你该不该喝碘131，该喝多少碘131，什么时候该停止喝碘131。 那她体内的甲状腺球蛋白到底来源于哪里呢？其实她第一次术后一直有复查彩超，每一次的彩超在我看来都说明了有不好的淋巴结。因为只要彩超报告上的淋巴结出现了钙化，囊性化（无回声区），或者高回声区，基本就意味这个淋巴结是转移的，除非是彩超医生报错了。可是她还是听从核医学的医生继续进行碘治疗，从来没有想过通过手术去干预。我说你为啥这么相信你的核医学的医生而不去问问其余的医生，她说她其实问了好多的医生，每个医生的说法都不同，那个核医学医生的态度最温柔，所以她就选择相信了核医生。从所有的彩超报告，她主刀的清扫方式，还有她TG一直的趋势上看，这些淋巴结基本是因为不规范的第一次侧颈清扫手术被漏掉了，然后多次碘131对它们无效。 她因为TG一直高，在中间还做了两次PETCT的检查。对于她这种吃药TG在20-40碘扫无吸收的情况，做PETCT也是合适的。但是很可惜的是，她复查的医生估计没有仔细阅读她的PETCT的报告和图像，或者根本就不大了解乳头状癌在PETCT上显像的规律。总体上说，一些分化程度差的甲癌转移灶（以老年人居多）在PET上会显像，在碘扫上不会显像；一些分化程度特别好的甲癌转移灶在PETCT上基本不显像，在碘扫上会有明显显示；而一些分化程度一般的甲癌转移灶在碘扫上没有什么吸收，在PETCT上也没有什么吸收，即便有，也是很低的SUV值（一般用SUV2.5的值来区分良恶性肿瘤）。她的甲癌，大概在2010年被发现的时候就已经在体内长了5-10年了。她的肿瘤分化算不上特别好，因为大剂量的碘扫没有吸收；但是以她的年龄和性别不太可能是分化程度太差的甲癌，她的PETCT的报告没有特别高的SUV值以及后来的TG很慢的增长速度也说明了这一点。基于她的病史，那些SUV数值在1.8左右的左侧颈淋巴结应该就是转移的淋巴结。当她做完第一次碘131的时候，就应该去穿刺这些彩超报告和PETCT报告上可疑的淋巴结，而不是永无休止的做碘131和年复一年的等待。 她最近终于决定去北京做二次手术了，只能祝福好运，希望术后的TG快快下降到安全的范围。七年的时间，其实真的没有复发这一说，她一直在和体内的甲癌在共舞着。客观说，她的治疗算不上激进过度的治疗，也算不上保守的治疗。她该做的治疗和检查都做了，可惜一直都是在做无效的治疗。这样的故事，真的是周而复始的再发生，完全类似的故事，我都听说过不下十个。很多时候，在生病这件事，与其一心一意的相信别人，还真不如提高一点自己的判断力，因为你的身体只属于你自己。 欢迎关注甲癌微信公众号：温哥华小文青