降尿酸的最有效方法是什么？
高尿酸的病理模型比我们想象得要复杂，许多相关研究的结论也是有所冲突的。 尿酸也并不如我们想象得那样十恶不赦，事实上它同时具有氧化与抗氧化作用（尿酸悖论）。 同时许多人还停留在降尿酸需要降低嘌呤摄入的认知上，事实上这如同认为降血脂要减少脂肪摄入一样十分片面。 尿酸升高的主要原因是尿酸排出不利，这大概占了90%，剩下的10%才是因为尿酸合成过多。 当然，如果已经痛风了，则需要注意减少高嘌呤食物的摄入。 降尿酸，可以参考7个减法，3个加法。 减法： 戒高果糖水果、蜂蜜、高果糖浆（各种酱、果汁饮料、软饮）、白砂糖的摄入。低果糖水果包括芭乐、圣女果、牛油果、黄瓜、莓类（<---可吃）。 2. 如已痛风，适当减少海鲜摄入，特别是贝类 3. 如已痛风，适当减少肉类摄入，包括内脏特别是肝肾 4. 如已痛风，适当减少菌菇类摄入 5. 戒酒（特别是啤酒与白酒） 6. 戒精致碳水（精米面、奶茶、甜点等） 7. 减肥（特别是减内脂） 加法： 1. 适当增加咖啡的摄入 2. 多喝水，每天2L以上 3. 适当补充维生素D与维生素C 根据2018年发表的高尿酸国际专家共识[1]：引发高尿酸的主因，90%为肾脏和肠道排出不畅，其中肾脏原因就占了68%[2]；10%则为肝脏过度合成。 如图所示，相信大家应该已经明白了，导致高尿酸的最主要原因是肾脏功能异常，而其中一个原因就是胰岛素抵抗。 胰岛素可抑制肾脏对尿酸的排出[3]。发表在JCI期刊的一项研究发现，给正常人和具有胰岛素抵抗的高血压患者同时进行高剂量胰岛素注射实验，结果发现短时间内增加胰岛素均将导致试验者的尿酸排出减少[3]。 这也就是为什么糖尿病患者的尿酸经常会异常升高的原因所在。 在胰岛素抵抗的情况下，即高水平胰岛素的情况下，将导致肾脏更少的尿酸排出，长年累月，体内的尿酸水平将不断升高。 因此，仅仅控制高嘌呤食物的摄入并不能从根本上解决痛风问题，这也是为什么现在痛风患者逐年增多的重要原因了。 通过饮食干预降尿酸是比较困难的，不是完全做不到，而是认知门槛较高。 首先，过高蛋白质的摄入肯定是不对的，它未必会升高尿酸，但当然也无法降尿酸，毕竟蛋白是外源尿酸主要来源。 但如果降低蛋白，提升碳水摄入，血糖升高会导致高胰岛素血症，长此以往会造成胰岛素抵抗，最终损害肾功，使尿酸排出不利，提升尿酸水平（这也是为什么许多糖尿病人都高尿酸）。 那如果提高脂肪摄入，降低蛋白同时降低碳水（这也就是低碳水/生酮）呢？一定时间内（可能是半年）的尿酸水平，仍然可能会升高。 这是由于开始生酮前的糖异生过程会分解蛋白质产生尿酸，之后，酮体也会和尿酸产生代谢竞争，抑制尿酸排泄，提升尿酸水平。 这么一来，不管怎么调整蛋白质、碳水、脂肪这三大营养物质，都很难短时间内降低尿酸。 那么同时降低三大营养物质呢，也就是节食，这仍然无法降尿酸，因为身体不得不更多地分解体内储存的脂肪和蛋白来供能。前者产生酮体，不利于尿酸排泄，后者增加嘌呤的产生。 真难。 于是我们不得不细抠具体的食物来降尿酸/防痛风。 《关节炎和风湿病杂志》曾发表过一篇前瞻性文章，其通过对4.6万无痛风病史的男性维持12年的膳食调查，共有757人患上痛风，调查发现长期摄入咖啡与更低痛风风险相关[4]。 2017年，一篇纳入了15篇研究文献的综述文章得出的结论是：以目前的研究文献来看，喝茶对尿酸水平没有影响。 同时，该文章在其结论中补充道，绿茶可能有利于控制尿酸水平，但需更进一步研究[5]。 关于高果糖摄入对痛风的影响，目前已得到非常多研究结果的证实[6]，各大痛风管理指南也均一致将其纳为应极力限制的食物。 另外，根据2019年最新荟萃分析发现：含糖饮料和果汁的摄入与痛风正相关，但普通水果可能不存在这种关系(该研究共计纳入约15万人，1761人最终患上痛风)[7]。 酒精也是各大痛风管理指南中一致认为应该极力限制的食物。 因为，随着酒精摄入的增加，痛风发生的风险也不断增加[8]。 有一项研究专门验证了莓类对尿酸水平的影响：在选出10名健康女性进食过夜后，让她们摄入约280g左右的莓类/葡萄/草莓/奇异果，进食1.5小时、3小时、5小时后分别再次测定尿酸浓度，发现莓类是降尿酸效果最好的[9]。 ​常见碳水较低的莓类有：黑莓、蓝莓、覆盆子等。 而莓类水果刚好也是果糖含量最低的一类水果。 为了直接研究维生素C对尿酸的影响，有报道将184位不吸烟纳入者随机分成两组，一组每天补充维生素C 500mg，维持2个月；另一组为空白对照(500mg大豆油/天)。 研究发现补充维生素C两个月后干预组的尿酸水平平均减少0.6mg/dL[10]。 一般认为，维生素D的不足或缺乏与高尿酸或痛风风险有关。维生素D不足的人高尿酸的比例更高，高尿酸患者里维生素D不足的比例也更高。 但也有研究表明其实关系不大。 但综合更多的文献，可以初步认为，补充维生素D与尿酸降低或痛风风险下降相关。除了补充维生素D，晒太阳也是很关键的。 《新英格兰医学杂志》曾发表过一篇文章，通过对4.7万无痛风人群进行为期12年的膳食调查，得出了以下结果[11]： 过多摄入肉类和海鲜与痛风风险增大相关，而增加乳制品的摄入与更低的痛风风险相关。适当摄入富含嘌呤的食物或蛋白并不会增加痛风风险。 肉类与海鲜似乎是痛风患者的头号大敌。 它们真的像我们想象的那么恐怖吗？ 首先让我们来看下“欧洲风湿病联盟”给出的痛风患者饮食建议[12]： 事实上，摄入过多动物蛋白(比如肉类、鱼虾及海鲜)的确可能增加痛风风险，但同样的，过度摄入植物蛋白也将可能增加痛风风险[13]。 所以欧洲风湿病联盟给出的建议是避免高蛋白，不管是动物还是植物蛋白，同时还推荐低脂饮食，这使得患者不得不用碳水化合物来替代需要的能量。 然而，长期高碳水饮食将可能导致脂肪肝，高胰岛素血症，胰岛素抵抗等代谢问题，这些问题也会导致尿酸升高。 肉类与海鲜未必会提升尿酸，至少证据并没有我们想象得那么多那么强，但是会增加痛风风险。 豆类也是让痛风的朋友非常畏惧的食物之一，下面我们来看看来自2017年台湾痛风管理专家共识中关于豆类是怎么说的[14]。 豆类可补充人体蛋白需求，尤其是在减少肉类摄入的情况下。 所以不必对豆类食物太过担心，只要不摄入过多就好。 根据2018年发表的欧洲高尿酸专家共识[1]，运动和减肥均被极力推荐！ 此外，一项关于肥胖与痛风的综述发现，肥胖人士减肥有利于减少患者血液中的尿酸水平，进而减少痛风风险[15]。 如饮食干预失败，则需要上医疗干预。药物干预需确定是什么类型的高尿酸血症/痛风，需要检测尿尿酸排泄率和尿酸排泄分数。需到医院检测确诊拿处方。 同时，下表的药物尽量避免 综上所述，我们能得出本答案开头的总结性结论，一些建议证据强，一些弱，要想降尿酸、防痛风，需要从多维度进行生活干预，也就是说，做到7个减法3个加法中尽可能多的建议。 参考资料： [1] Borghi C, Tykarski A, Widecka K, et al. Expert consensus for the diagnosis and treatment of patient with hyperuricemia and high cardiovascular risk. Cardiol J. 2018;25(5):545-563. [2] Mehmood A, Zhao L, Wang C, et al. Management of hyperuricemia through dietary polyphenols as a natural medicament: A comprehensive review. Crit Rev Food Sci Nutr. 2019;59(9):1433-1455. [3] Muscelli E, Natali A, Bianchi S, et al. Effect of insulin on renal sodium and uric acid handling in essential hypertension. Am J Hypertens. 1996 Aug;9(8):746-52. [4] Choi HK, Willett W, Curhan G. Coffee consumption and risk of incident gout in men: a prospective study. Arthritis Rheum. 2007 Jun;56(6):2049-55. [5] Zhang Y, Cui Y, Li XA, et al. Is tea consumption associated with the serum uric acid level, hyperuricemia or the risk of gout? A systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Feb 28;18(1):95. [6] Jamnik J1, Rehman S2, Blanco Mejia S, et al. Fructose intake and risk of gout and hyperuricemia: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open. 2016 Oct 3;6(10):e013191. [7] Ayoub-Charette S, Liu Q, Khan TA, et al. Important food sources of fructose-containing sugars and incident gout: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open. 2019 May 5;9(5):e024171. [8] Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet. 2004 Apr 17;363(9417):1277-81. [9] Jacob RA, Spinozzi GM, Simon VA, et al. Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003 Jun;133(6):1826-9. [10] Huang HY, Appel LJ, Choi MJ, et al. The effects of vitamin C supplementation on serum concentrations of uric acid: results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2005 Jun;52(6):1843-7. [11] Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004 Mar 11;350(11):1093-103. [12] Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):29-42. [13] Zhang Y, Chen C, Choi H, et al. Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks. Ann Rheum Dis. 2012 Sep;71(9):1448-53. [14] Yu KH, Chen DY, Chen JH, et al. Management of gout and hyperuricemia: Multidisciplinary consensus in Taiwan. Int J Rheum Dis. 2018 Apr;21(4):772-787. [15] Nielsen SM1, Bartels EM1, Henriksen M, et al. Weight loss for overweight and obese individuals with gout: a systematic review of longitudinal studies. Ann Rheum Dis. 2017 Nov;76(11):1870-1882.