肝癌晚期选择放弃正确吗?
粗略看了下答案，有医生写的，也有患者家属写的，有认为应该努力的，也有认为应该放弃的。其实这种问题太大，很难完全说清楚，但是我觉得根据我的经验谈谈这个也许对部分人有一定帮助。 其实我认为对于肝癌晚期患者，大部分家属都没搞清楚下面这几个问题，如果能搞清楚，基本上就可以做出决定了。另外作出决定的一定是患者或患者家属，而不是医生，但是医生有义务将所有的治疗方案-不管是不是患者经济是否能承担的-都要告诉患者，只会帮患者省钱的医生未必就是好医生。 首先，治疗晚期肝癌，最重要的几个前提，第一就是经济，也就是你到底有多少钱可以投入，医生再好也不可能免费给你治，但是适当地帮患者节省还是可以做到的。一般而言，晚期患者如果能存活一年，中中等的各种治疗需要花个15-20万左右，一年半大概就是30万左右，10-12个月，18-20个月，24-26个月，这三个节点都是一个比较明显的生存界限（只是大概评估）。当然其中一个相对小的部分是不能医保报销的自费治疗，比如大部分的免疫治疗，当然现在医保也逐渐开始对一些靶向药物和免疫治疗进行覆盖，这确实是国家医保方面的进步。即便要比较高端点的治疗，往往也不会超过30-50万。所以我不太理解，没有做肝移植，也没有一些严重的并发症或肝衰竭等的前提下，有些患者肝癌治疗能花到将近100万，如果是真的，我认为大部分钱都是花在不必要的地方，当然我这里只是说医疗相关费用；第二就是肝功能，这个要求在某种程度上比经济更重要，因为真的没钱又想治，还可以借钱，但肝功能一旦崩溃，基本上能选择的后续治疗范围就明显缩小，甚至没有办法进行治疗了，但是这个肝功能需要医生去综合判断。第三就是治疗的目的，很多时候，即便是晚期肝癌，治疗的目的也可以是完全不一样的，有些是尽可能清除肿瘤，达到较长时期的生存目标，有些则是保证生活质量的前提下尽可能地延长生命，有些就是临终关怀，尽量让患者不那么难受。曾经有个家属和我说，我要求不高，就活个十年八年就行，我的回答是你的要求太高了，我们一般都是以月计算生存期的。人生无常，十年八年后我自己都不一定活着呢，晚期肝癌你还要求活个十年八年？当然我们也有一部分患者确实活了5年以上的，但这真的需要点运气。我建议家属可以详细和医生沟通，更理智地去思考这几个问题来做决定。先把前面这几个问题搞清楚，包括自己的期望值在哪里，治疗效果好或不好大概是什么样，是否承担起这个经济，家属就可以比较明确地作出决定了。 患者家属还有一个误区，就是觉得花多少钱就有多长时间生命，所以希望能听到医生说能活多久，其实人体是非常复杂的，没有任何一个医生能够完全准确判断患者的生存时间，毕竟人不是数学物理，答案是肯定的没有第二个的。一般而言，医生会说的相对保守，但我也见过把一些文献数据说的很死的医生，有点搞笑，临床研究其实很多是在理想状态下完成的试验，这些试验里的患者病情普遍都是相对好处理的，但是在真实世界里，很多杂七杂八的状况其实是非常需要医生去仔细分析处理的，这也是最近所谓的真实世界研究大行其道的原因。因此，文献往往只能作为一个比较重要的参考，但对文献的数据如果抠的太死，这个医生就变成书呆子了。 所谓晚期肝癌概念是很清晰的，就是侵犯血管或者肝外转移。但是事实上，晚期肝癌群体的分界线是非常含糊的。比如说，全身多发转移已经出现众多并发症，和只有肝内门静脉小分支癌栓，都是晚期，但治疗难度和方案选择能一样吗？在欧美，只要你是晚期，就基本上只吃靶向药物或现在所谓的A+T靶向免疫联合了，因为不遵循指南，医生会被告到破产。但是我可以负责任地说，这点在中国绝对是要比欧美国家办法来得更多，当然其中很多是不太符合指南或循证医学证据的，所以在肝癌的治疗方面，只知道遵循指南的医生水平其实很一般，当然最好还是找靠谱的医院和医生，因为不可否认，其中也有许多可能乱来的医生。曾经有个法国最大的肿瘤治疗中心的主任来我们科参观，我给他展示了一些我们做的晚期肝癌病例，就在我们影像系统上看的，全程一个个CT/MR看下来，他对我们的治疗效果感到非常惊艳，他的意思是中国的肝癌患者许多表现太过晚期了，很多病灶并不是仅仅是“Big”，而是“Huge”或“Giant”，同时他也说中国医生的治疗手段比较多样，比如在法国他们不会去用粒子治疗门静脉癌栓，太大的肿瘤也不会用TACE治疗，虽然在我们科，他看到很好的效果，但在他们那里还是不会这么做的，就是因为指南的原因。比如吴孟达也是肝癌，目前所知道的香港医院是以化疗的方案，如果这个化疗是指全身化疗的话，那基本上可以认为治疗方案并不是最正确的，当然病入膏肓本身也很难扭转。顺便提一句，我看到某医生（还是外科医生）知乎视频上说，有个晚期肝癌患者找他，建议不治疗回家，我立马把他拉黑了，水平不行可以提高，但是乱说话就属于草菅人命了。 扯得比较远了，所谓的晚期肝癌，大部分并非不治之症，只要医生治疗理念过的去，有效率其实相当高。在晚期肝癌的治疗中，介入治疗应该是一个关键性的治疗选择。介入治疗的好坏决定性地影响到患者最终的生存时长，因此找到靠谱的介入医生就显得非常重要。下面放几个我们做的病例吧，也许会让各位对晚期肝癌的治疗效果有点改观，当然除了医生的先进治疗理念和高超技术之外，一定的好运气也是要有的。 这个患者是肝静脉受侵，属于晚期患者，目前通过介入治疗达到完全缓解，也就是看不到肿瘤活性，转化成外科切除了。目前仍存活，存活时间大概有2年了，复查没有复发，生活质量也很好，除了需要定期复查，完全正常。 另一个患者，这个全肝都是肿瘤，显然是不能转化外科切除了，经过介入治疗（栓塞肝内病灶+放射性粒子控制癌栓）再加上靶向治疗，病情非常稳定，目前存活已经超过2年。 这个患者也是晚期，载药微球栓塞后加上粒子，当然靶向药物是要用的，效果非常好，现在存活时间超过3年了，不过病情开始有点反复了，但毕竟还是活着，而且除了1个月左右来一次治疗之外，生活质量是没有降低的。 所以，在医学上，晚期肝癌不代表没有治疗价值，其实活2-3年以上的不少，但是问题是对患者和家属而言，治病不仅仅是医学，还需要考虑很多现实生活中的问题，所以，最好还是把决定权交给患者，让他们家庭商量考虑清楚，得出一个统一性的意见比较好。 另外，我特别要提一句，鉴于中国的国情，患者家属会比较难去选择放弃治疗，一方面，我是觉得有治疗价值就应该努力，但另一方面，我不太赞成倾家荡产也要努力多活2-3个月，你说卖个车子或适当举债还稍微可以理解，把房子卖了来治就不太适合，毕竟该走的人始终要走，活着的人还是要继续活着。因此，在某些时候，选择放弃并不是一定错误的，恰恰相反，这应该是非常理智的前提下做出的决定。因此我作为医生，我会尽力要求患者配合治疗，但决定放弃时，我也是充分理解并且坚定地支持患者或家属做的决定的。 只要有恶性肿瘤这个疾病，面对治疗和放弃，如何选择永远是患者和家属绕不开的话题，但是答案再多再好，放在自己身上，也是难以抉择的，希望这个答案能对各位有一些帮助吧！ 以上。