(CNN) O debate sobre a reforma do sistema de saúde mais uma vez floresce em D.C., mas desta vez os democratas e o presidente, cujo legado se baseia no Affordable Care Act, estão cuidando de um jardim desafiado por algumas espécies bastante invasivas. O Partido Republicano iniciou sua temporada puxando o Obamacare pela raiz em seu orçamento proposto para a Câmara de 2016. Mas esse orçamento não vai virar lei. E assim os republicanos também estão preparando jogadas estratégicas se a Suprema Corte decidir a seu favor neste verão, ou se um republicano vencer a Casa Branca no próximo ano apoiado por maiorias complementares na Câmara e no Senado. Qualquer cenário feriria mortalmente o Obamacare. Mas este não é um jogo de soma zero. Os republicanos espertos já sabem que não ganham só porque o outro lado perde. Subverter o Obamacare pode envenenar a posição do Partido Republicano com 16,4 milhões de americanos que enfrentarão consequências adversas e até terríveis sem emendas legislativas na lei ou uma mudança rápida para uma política de saúde alternativa sólida. Nesta semana, o semanário conservador The Washington Examiner pretendia marcar o quinto aniversário do Obamacare perguntando a um painel se deveria "reformar, substituir ou reiniciar" a lei. Um vazamento de gás atrapalhou o evento. Depois de se reagruparem para o próximo painel, os republicanos devem considerar um R: Revisar diferente. Até agora, todos os planos que os republicanos estão oferecendo eliminam qualquer mandato para comprar seguro, o que, estranhamente para um partido que celebra a autossuficiência, encoraja algumas pessoas a continuar transferindo suas responsabilidades adultas para outras pessoas. Muitos dos planos do GOP substituem os subsídios que tornam os planos de câmbio acessíveis para americanos de baixa renda com créditos fiscais. Os créditos fiscais não fazem muito sentido quando você não tem muitos impostos a pagar. Essas alternativas parecem ser transições veladas do princípio-chave do Obamacare de fornecer acesso garantido. Até o momento, a lei reduziu as taxas de americanos sem seguro em 35%. O senador Ted Cruz, R-Texas, levantou o véu mesmo durante a estreia de seu próprio plano, insistindo que "toda a última palavra do Obamacare deve ser revogada" enquanto promovia sua própria Lei de Escolhas de Cuidados de Saúde que elimina subsídios e mandato. O candidato presidencial republicano Jeb Bush compartilha a preferência de Cruz de desmantelar a "monstruosidade" completamente, descrevendo sua preferência por um seguro catastrófico mais barato que ajuda as pessoas com contas enormes, mas deixa os americanos pobres se defenderem sozinhos quando se trata de benefícios desnecessários - como insulina e pílulas de pressão arterial. E além de revogar a ACA, o presidente do Comitê de Orçamento da Câmara, Tom Price, R-Georgia, também quer destruir as conquistas da Grande Sociedade do presidente Lyndon Johnson. Sua proposta de orçamento desmantela o programa federal Medicaid, cortando seu financiamento e devolvendo-o aos estados, enquanto pede aos idosos do Medicare que tentem a sorte com um seguro privado com desconto. O que essas abordagens não entendem é que vivemos em um país totalmente habitado por cidadãos que desejam e esperam receber atendimento médico quando precisam, mas nem todos esses cidadãos querem pagar nada pelo privilégio. O coração pulsante do Obamacare é seu mandato para comprar seguro saúde, que mantém os custos baixos para todos, torna fiscalmente viável cobrir pacientes com condições pré-existentes e possibilita subsídios do governo para aqueles que não podem pagar nenhum seguro sem eles. Se os republicanos mudarem seu foco para a revisão do Obamacare, haverá uma série de pontos a serem aparados e ervas daninhas a serem arrancadas, e eles podem esperar que muitos democratas se juntem ao trabalho. Mas depois de lidar com um ataque devastador de mais de 60 tentativas republicanas de acabar com o projeto de lei, os democratas não podem fazer nem mesmo as correções mais básicas por medo de perder tudo. Mas há alguns lugares para procurar. Mesmo os apoiadores da ACA podem reconhecer algumas características anticompetitivas específicas na lei. Isso deve interessar aos republicanos. O esforço da ACA para transferir o risco para os hospitais, em vez das seguradoras, está incentivando a consolidação hospitalar, com grandes corporações hospitalares buscando construir economias de escala para compensar riscos futuros. Essa tendência pode aumentar os custos, pois os hospitais enfrentam menos concorrência. Enquanto isso, os consumidores que compram os planos de intercâmbio podem escolher entre poucos hospitais e médicos da rede, novamente tornando o mercado de assistência médica menos competitivo. Os Estados Unidos podem ser agraciados com instituições que oferecem atendimento estelar em condições complexas que atraem pacientes além das fronteiras estaduais, bem como em todo o mundo, centros que contribuem para mim medicina em geral por meio de sua pesquisa e treinamento. Mas sair do estado para buscar esse atendimento não é uma opção para muitos pacientes em planos de intercâmbio. Cruz propõe a abertura nacional dos mercados de seguros de saúde, uma ideia que devemos desenvolver. Anos de economia difícil deixaram muitos consumidores sem renda ou poupança para pagar os altos copagamentos, franquias e máximos do próprio bolso que o Obamacare usa como medida de controle de custos. Entre as famílias que ganham de 250% a 400% acima da linha de pobreza federal, 55% a 68% não podem pagar a franquia, dependendo do plano. Os números são consideravelmente piores para famílias abaixo desse limite, e mesmo para famílias que ganham mais de 400% da linha de pobreza, 25% a 38% não podem pagar o máximo do próprio bolso se ficarem gravemente doentes. Apesar desses custos, a ACA penaliza ainda mais os consumidores responsáveis ​​ao limitar as contas de gastos flexíveis. Além disso, o Obamacare é em parte mais caro do que poderia ser, porque é uma aposta que cobre testes preventivos para pessoas sem sinais de doença "de graça", mas faz com que pacientes com doenças crônicas paguem franquias mesmo quando sabemos que seus cuidados economizarão dinheiro em o longo prazo. Essa não é a distribuição de fundos mais racional se estivermos tentando fazer o maior bem para o maior número com o menor custo. Como Jeb Bush está interessado em se concentrar nos itens caros e não se preocupar com as pequenas coisas, talvez esta seja uma área em que ele possa oferecer seu apoio. Obamacare não é uma obra de arte de forma alguma. É uma tentativa confusa e pragmática de alcançar um objetivo que a maioria dos americanos deseja: acesso a cuidados de saúde acessíveis quando necessário. Algumas revisões bastante fundamentais estão por vir, como uma decisão administrativa futura sobre a possibilidade de continuar permitindo a variabilidade de estado entre os Benefícios Essenciais de Saúde prescritos que cobre. Portanto, meu conselho aos republicanos é que escolham um ou dois aspectos específicos do Obamacare que gostariam de melhorar, vamos fazer o debate político e, em seguida, apresentar sua correção legislativa à lei existente, deixando seu coração pulsante intacto. Mostre que você está aberto para melhorar construtivamente a ACA e tenho certeza de que veremos os democratas começarem a vir à mesa com suas próprias irritações sobre a lei. 2016 não precisa ser uma competição hiperbólica e hiperventilante pelo destino de 16,4 milhões de americanos. 
Ford Vox: Com sua proposta orçamentária para acabar com o Obamacare, ou espera que a Suprema Corte faça o mesmo, o Partido Republicano comete um erro. Ele diz que 16,4 milhões de americanos se beneficiam. Os republicanos inteligentes sabem disso; deve, em vez disso, extrair partes problemáticas do ACA para revisar. 
