حَامِلٌ بِهِ خُلْعُ الْوَكِيلِ يَكْتُبُ أَوَلًا التَوْكِيلَ فِي صَدْرِ الْبَيَاضِ هَذَا مَا وَكَلَ فُلَانٌ فُلَانًا وَكَلَهُ وَأَقَامَهُ مَقَامَ نَفْسِهِ فِي خُلْعِ زَوْجَتِهِ فُلَانَةَ بِتَطْلِيقَةٍ وَاحِدَةٍ بَائِنَةٍ عَلَى الشَرَائِطِ الْمَذْكُورَةِ فِي ذِكْرِ الْخُلْعِ الْمَكْتُوبِ فِي هَذَا الْبَيَاضِ عَقِيبَ ذِكْرِ هَذِهِ الْوَكَالَةِ تَوْكِيلًا صَحِيحًا وَأَنَهُ قَبِلَ مِنْهُ هَذَا التَوْكِيلَ فِي ذَلِكَ الْمَجْلِسِ خِطَابًا وَذَلِكَ فِي يَوْمِ كَذَا ثُمَ يَكْتُبُ ذِكْرَ
حامل به خلع الوكيل يكتب أولا التوكيل في صدر البياض هذا ما وكل فلان فلانا وكله وأقامه مقام نفسه في خلع زوجته فلانة بتطليقة واحدة بائنة على الشرائط المذكورة في ذكر الخلع المكتوب في هذا البياض عقيب ذكر هذه الوكالة توكيلا صحيحا وأنه قبل منه هذا التوكيل في ذلك المجلس خطابا وذلك في يوم كذا ثم يكتب ذكر