 الْخُلْعِ هَذَا مَا خَالَعَ فُلَانُ بْنُ فُلَانٍ وَهُوَ الْوَكِيلُ الْمَذْكُورُ فِي ذِكْرِ التَوْكِيلِ فِي صَدْرِ هَذَا الْبَيَاضِ بِالْخُلْعِ الْمَذْكُورِ وَفِيهِ خُلْعٌ مِنْ نَفْسِ مُوَكِلِهِ فُلَانٍ هَذَا امْرَأَتَهُ الْمُسَمَاةَ فُلَانَةَ بِنْتَ فُلَانٍ بَعْدَ الدُخُولِ بِهَا بِتَطْلِيقَةٍ وَاحِدَةٍ بَائِنَةٍ عَلَى مَا كَانَ لَهَا عَلَيْهِ مِنْ بَقِيَةِ مَهْرِهَا وَنَفَقَةِ عِدَتِهَا مَا دَامَتْ فِي عِدَتِهِ وَكُلِ حَقٍ يَجِبُ لِلنِسَاءِ عَلَى الْأَزْوَاجِ قَبْلَ الْفُرْقَةِ وَبَعْدَهَا 
 الخلع هذا ما خالع فلان بن فلان وهو الوكيل المذكور في ذكر التوكيل في صدر هذا البياض بالخلع المذكور وفيه خلع من نفس موكله فلان هذا امرأته المسماة فلانة بنت فلان بعد الدخول بها بتطليقة واحدة بائنة على ما كان لها عليه من بقية مهرها ونفقة عدتها ما دامت في عدته وكل حق يجب للنساء على الأزواج قبل الفرقة وبعدها 