ja podpísaný veliteľ lode (meno ) vyhlasujem že hydina uvedená v pripojenom veterinárnom osvedčení č  sa zdržiavala na palube lode počas plavby z  v  (krajina územie oblasť alebo jednotka vývozu) do  v európskom spoločenstve a že loď cestou do spoločenstva nezastavila v žiadnom mieste mimo  (krajina územie oblasť alebo jednotka vývozu) inom ako  (prístavy zastavenia po trase)