Terapie protidestičkovými látkami a nesteroidními protizánětlivými léčivy. Poměr rizika a přínosu - Důvody 2021\nTerapie protidestičkovými látkami a nesteroidními protizánětlivými léčivy. Poměr rizika a přínosu\nNesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové (ASA), se nyní široce používají k úlevě od bolesti, snížení zánětu a snížení horečky.\nNesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID), včetně kyseliny acetylsalicylové (ASA), se nyní široce používají k úlevě od bolesti, snížení zánětu a snížení horečky. Kromě toho se nízké dávky ASA obvykle používají k primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních (CVD) a cerebrovaskulárních chorob. Toto je nejběžnější třída léčiv používaných ve Spojených státech. NSAID se běžně používají u starších pacientů. Průzkum lidí starších 65 let ukázal, že 70% z nich používá NSAID nejméně jednou týdně a 34% pacientů z celkového počtu užívajících NSAID je používá denně . Mezi NSAID užívanými jednou týdně převládala ASA (60%). V roce 2004 bylo ve Spojených státech vydáno více než 111 milionů NSAID, většina z nich ne pro pacienty s CVD, ale pro pacienty s artritidou a onemocněním pohybového aparátu . V roce 1990 bylo ve Spojených státech diagnostikováno 37,9 milionu pacientů s artritidou, což představuje 15% populace v zemi. Očekává se, že do roku 2020 dosáhne zvýšení 59,4 milionu, tj. O 57% ve srovnání s rokem 1990, v důsledku čehož se očekává zvýšení příjmu NSAID .\nMechanismus účinku NSAID je inhibice cyklooxygenázy, enzymu podílejícího se na tvorbě prostaglandinů z kyseliny arachidonové.\nExistují dvě isoformy cyklooxygenázy - cyklooxygenáza-1 (COX-1) a cyklooxygenáza-2 (COX-2). COX-1 je přítomen téměř ve všech tkáních. V krevních destičkách zajišťuje přeměnu kyseliny arachidové na tromboxan a ve stěnách žaludku a střev je zdrojem cytoprotektivních prostaglandinů, které chrání sliznici. COX-2 je obvykle přítomen v mozku, ledvinové kůře a v endoteliálních buňkách, což zajišťuje syntézu prostacyklinu . V jiných tkáních je exprese genu COX-2 spojena se zánětem, například bylo zjištěno zvýšení obsahu COX-2 v synoviální tekutině kloubů pacientů s revmatoidní artritidou..\nNeelektivní NSAID inhibují obě isoformy COX. Předpokládá se, že hlavní terapeutický účinek těchto činidel je způsoben účinkem na COX-2, zatímco potlačení COX-1 přispívá k výskytu poškození sliznice gastrointestinálního traktu (GIT)..\nByly vytvořeny selektivní inhibitory COX-2 (coxiby), které nahrazují neselektivní NSAID, aby se dosáhlo stejné účinnosti s nižším výskytem gastrointestinálních vedlejších účinků. Inhibitory COX ovlivňují tvorbu důležitých regulátorů hemostázy - tromboxanu a prostacyklinu. Tromboxan se tvoří převážně v krevních destičkách, což způsobuje aktivaci destiček, vazokonstrikci a proliferaci buněk hladkého svalstva. V krevních destičkách se tvoří pouze COX-1, proto činidla, která inhibují COX-1, mohou ovlivnit syntézu tromboxanu v nich. Prostacyklin je produkován vaskulárními endoteliálními buňkami a je nejen inhibitorem aktivace destiček, ale má také vazodilatační účinek. Vaskulární endoteliální buňky mohou exprimovat obě izoformy COX. Aktivace těchto buněk zánětlivými stimuly a smykovým stresem v krevním toku vede k expresi COX-2. Produkce COX-2 je indukována v endoteliálních buňkách, což zase určuje úroveň syntézy prostacyklinu v těle .\nBylo zjištěno, že inhibitory coxiba COX-2 neovlivňují agregaci destiček a současně potlačují tvorbu prostacyklinu . Na základě toho existuje možnost, že změna v poměru tromboxan / prostacyklin může přispět k výskytu trombózy. U zdravých jedinců je riziko vzniku trombu malé, protože vaskulární endotel vylučuje další ochranné látky, zejména oxid dusnatý. Stává se však skutečným v přítomnosti různých doprovodných nemocí, u nichž se zvyšuje pravděpodobnost trombózy. V tomto ohledu britský výbor pro bezpečnost léčivých přípravků při nejbližší příležitosti doporučil přechod na alternativní (ne-COX-2 selektivní) léčbu pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním onemocněním, kteří jsou léčeni jakýmkoli inhibitorem COX-2. Podobná doporučení týkající se použití selektivních inhibitorů COX-2 vydala FDA  s tím, že podle kontrolovaných klinických studií může být použití selektivních inhibitorů COX-2 spojeno se zvýšeným rizikem závažných kardiovaskulárních příhod..\nASA v kardioprotektivních dávkách hlavně ireverzibilně inhibuje COX-1, což způsobuje jeho acetylaci, a inaktivovaný enzym nelze doplnit v nukleačních destičkách. To je základ kardioprotektivního klinického účinku nízkých dávek ASA..\nMnoho lidí užívajících ASA v kardioprotektivní dávce trpí chronickou bolestí, a proto berou jak tradiční NSAID, tak selektivní inhibitory COX-2. Průzkum pacientů užívajících selektivní inhibitory COX-2 ukázal, že více než 50% z nich užívá ASA ..\nNSAID v kombinaci s ASA - riziko vzniku erozivních a ulcerativních lézí z gastrointestinálního traktu\nS použitím všech NSAID, včetně inhibitorů COX-2 a tradičních NSAID v kombinaci s ASA v kardioprotektivních dávkách, se riziko peptického vředového onemocnění významně zvyšuje. Proto by měla být gastroprotektivní terapie použita u pacientů se zvýšeným rizikem podle doporučení Konsensu ACCF (American College of Cardiology Foundation) / ACG (American College of Gastroenterology) / AHA (American Heart Association). U každého dvacátého pacienta léčeného NSAID a ve stáří u 1 ze 7 pacientů  se vyskytují různé nežádoucí účinky z gastrointestinálního traktu a ulcerativní léze. U pacientů s NSAID, včetně ASA, se často vyskytuje dyspepsie, bolest břicha nebo nepohodlí. A i když dyspepsie není jasným prediktorem peptického vředového onemocnění, u těchto pacientů je docela běžná. Řada pacientů užívajících NSAID věnuje zvýšenou frekvenci symptomů refluxní ezofagitidy . V průběhu roku se výskyt gastrointestinálních komplikací v této kategorii pacientů pohybuje od 2% do 4,5%  a riziko krvácení a perforace je 0,2–1,9% . Jen v USA je kvůli takovým komplikacím ročně hospitalizováno asi 107 tisíc pacientů s artritidou, z nichž 16,5 tisíc hospitalizací končí smrtí . V tomto ohledu se doporučuje použít nižší dávky NSAID, používat „bezpečnější“ NSAID a zvýšit používání inhibitorů protonové pumpy (PPI). U starších pacientů je riziko úmrtí na komplikace z gastrointestinálního traktu třikrát vyšší, i když pacientovi jsou předepsány nižší dávky, s ohledem na jeho věk a stav, a navzdory příjmu selektivních inhibitorů COX-2 . Podle údajů, které poskytlo Ministerstvo pro záležitosti veteránů USA, má asi 43% starších lidí vysoké riziko vzniku různých gastrointestinálních komplikací v důsledku používání NSAID a lidé ve věku nad 65 let jsou vystaveni velmi vysokému riziku (asi 87%) . Pokud by byla úmrtnost na komplikace z gastrointestinálního traktu v důsledku použití NSAID izolována odděleně, pak by patřila na 15. místo mezi nejčastější příčiny úmrtí ve Spojených státech . Pacienti užívající NSAID v kombinaci s ASA představují další vysoce rizikovou skupinu. Pokud se neselektivní NSAID kombinují s ASA, roční riziko vzniku komplikací z gastrointestinálního traktu je 5,6% a kombinace ASA s koxiby neposkytuje pouze další gastroprotekci, ale také zvyšuje riziko až 7,5% ročně. Řada observačních studií potvrdila, že užívání i nízkých dávek ASA v kombinaci s NSAID zvyšuje výskyt gastrointestinálních komplikací 2–4krát. Například četnost ročních hospitalizací ve skandinávských zemích je z tohoto důvodu 0,6% u pacientů, kteří užívají pouze jednu ASA v nízkých dávkách, a kombinace stejných dávek ASA s neselektivními NSAID zvyšuje toto číslo na 1,4% ročně . ].\nStudie, ve kterých byla provedena gastroskopie ke sledování stavu pacientů, potvrdily možnost koxibů a neselektivních NSAID ke zvýšení ulcerogenního účinku ASA [13, 14]. Výběr NSAID u pacientů by tedy měl být doprovázen diskusí o riziku komplikací jak z gastrointestinálního traktu, tak z kardiovaskulárního systému. Úplnější údaje o možnostech použití coxibů a neselektivních NSAID budou získány po ukončení velké studie PRECISION, což pravděpodobně přinese určitou jasnost účinnosti a bezpečnosti NSAID..\nPoužití ASA a riziko střevních komplikací\nPodle pokynů ACCF / ACG / AHA se doporučuje gastroprotektivní terapie u pacientů s rizikem špatných výsledků. Riziko vzniku komplikací z gastrointestinálního traktu se zvyšuje se zvyšováním dávky ASA a pro nepřetržité používání by neměla být ASA zbytečně předepisována v dávce vyšší než 81 mg / den. American Heart Association doporučuje použití nízkých dávek ASA u pacientů s 10-letým rizikem kardiovaskulárních chorob více než 10% . Za tímto účelem ve Spojených státech více než 50 milionů lidí neustále užívá ASA v dávkách 325 mg denně nebo méně . Použití nízkých dávek ASA je doprovázeno 2–4násobným zvýšením rizika vzniku komplikací z gastrointestinálního traktu [17, 18] a použití enterosolventních nebo pufrovaných forem léku nesnižuje riziko krvácení [19, 20].\nPrůměrné riziko gastrointestinálních komplikací bylo hodnoceno při užívání kardioprotektivních dávek ASA. Bylo to asi 5 případů na 1 000 pacientů užívajících ASA za rok. U starších pacientů se poměr šancí na krvácení zvýšil se zvyšujícími se dávkami ze 75, 150 na 300 mg denně, což činilo 2,3, 3,2, respektive 3,9 . Snížení dávky ASA nevedlo ke snížení antitrombotického účinku, ale jeho zvýšení bylo doprovázeno zvýšeným rizikem krvácení . Složitost výběru dávky vyplývá z protichůdných údajů. K dnešnímu dni bylo provedeno více než 14 randomizovaných, placebem kontrolovaných studií s použitím ASA v kardioprotektivní dávce 75 až 325 mg denně, kdy nízké dávky byly spojeny se zvýšeným výskytem komplikací. Observační studie také potvrzují, že ASA ve vyšších dávkách vede ke zvýšenému riziku gastrointestinálních komplikací [17, 22]. Americká srdeční asociace doporučuje snížit denní dávku ASA z 325 mg na 81 mg u pacientů s vysokým rizikem gastrointestinálních komplikací . Někteří odborníci však doporučují použití ASA v denní dávce 325 mg po dobu jednoho měsíce u pacientů po stentování koronární tepny, ačkoli neexistují žádné jasné údaje o tom, zda je tato dávka skutečně nezbytná . V současné době tento přístup nemá jasné zdůvodnění, protože neexistují žádné údaje o dalším pozitivním účinku vysokých dávek ASA (pokud nemluvíme o akutním koronárním syndromu) na pozadí zvýšeného gastrointestinálního rizika. Klíčem by měla být výhoda, která spočívá ve snížení rizika krvácení do gastrointestinálního traktu se snížením dávky. Optimální dávka ASA není známa. Data z metaanalýzy spolupráce s antitrombotickými trialisty nepřímo potvrzují, že vysoké dávky ASA nejsou na úrovni populace účinnější . Údaje z observační studie CURE (klopidogrel v nestabilní angíně pectoris, aby se zabránilo opakujícím se příhodám) ukazují na nedostatek výhod vysokých dávek ASA a zvýšené riziko krvácení na pozadí . Použití enterosolventních nebo pufrovaných forem léčiva nesnižuje riziko krvácení [19, 20, 25], což naznačuje přítomnost systémového vedlejšího účinku ASA na gastrointestinální trakt..\nNejvětším rizikovým faktorem pro vývoj komplikací ze zažívacího traktu je anamnéza peptického vředového onemocnění, zvláště komplikovaného krvácením. Věk je také důležitým rizikovým faktorem, který se zvyšuje od věku 60 let. Přestože mužské pohlaví není důležitým rizikovým faktorem, bylo zjištěno, že riziko u mužů je o něco vyšší než u žen ..\nKombinace protidestičkových látek a antikoagulancií\nRiziko komplikací spojených s použitím kombinace protidoštičkových a antikoagulancií je dobře známo. Podle doporučení ACCF / ACG / AHA je kombinace ASA s antikoagulanty (včetně nefrakcionovaného heparinu, nízkomolekulárního heparinu a warfarinu) spojena s významným zvýšením rizika krvácení, většinou gastrointestinálního. Tato kombinace by měla být použita pro vaskulární trombózu, arytmie a chlopenní onemocnění a pacienti by měli být současně léčeni PPI. Při přidávání warfarinu do ASA a klopidogrelu je nutné kontrolovat mezinárodní normalizovaný poměr (INR) v rozmezí 2,0 až 2,5 ..\nProtidestičková terapie se široce používá při léčbě pacientů s ischemickou chorobou srdeční (CHD), včetně akutního koronárního syndromu (ACS) . Metaanalýza čtyř randomizovaných studií porovnávajících léčbu ACS s kombinací nefrakcionovaného heparinu a ASA versus samotná ASA ukázala 50% nárůst incidence závažného krvácení ve skupině s kombinační terapií ve srovnání se skupinou samotnou ASA [27, 28]. Heparin s nízkou molekulovou hmotností v kombinaci s ASA při léčbě ACS také vedl ke zvýšení incidence velkého krvácení, jak bylo prokázáno u FRISC-1 (Fragmin během nestability u ischemické choroby srdeční-1)  a CREATE (klinická studie s reviparinem a metabolickou modulací v akutním myokardu) Hodnocení léčby infarktu) . V komparativní metaanalýze zahrnující více než 25 tisíc pacientů s ACS byla léčba kombinací warfarinu a ASA výhodnější než monoterapie ASA, což však zdvojnásobuje riziko velkého krvácení . Přítomnost žilní trombózy naznačuje dlouhodobé používání antikoagulancií, což může zase vést ke zvýšenému riziku krvácení do gastrointestinálního traktu. Proto je nutné kontrolovat hladinu INR v rozmezí 2,0 až 2,5, i když u pacientů s mechanickými srdečními chlopněmi může být tato hladina nedostatečná a může být doporučeno její zvýšení . V tomto ohledu by pacienti s vaskulární trombózou, arytmiemi a onemocněními chlopňového aparátu měli dostávat souběžnou terapii PPI..\nLéčba a prevence erozivních a ulcerativních lézí gastrointestinálního traktu v důsledku použití NSAID a ASA\nPodle doporučení ACCF / ACG / AHA jsou PPI léky volby pro léčbu a prevenci gastrointestinálních komplikací v důsledku použití NSAID a ASA. Navrhované přístupy ke snížení rizika gastrointestinálních komplikací jsou uvedeny v diagramu.\nUlcerogenní účinek NSAID je založen na mechanismu deplece prostaglandinů a substituční terapie syntetickým prostaglandinem misoprostolem by měla snížit negativní účinek NSAID. Ve studii se zdravými dobrovolníky, kteří užívali ASA v dávce 300 mg za den, použití misoprostolu v dávce 100 mg za den podle kontrolní fibrogastroskopie významně snížilo výskyt eroze v horním gastrointestinálním traktu . V placebem kontrolované studii navíc misoprostol zabránil opakujícím se žaludečním vředům u pacientů, kteří dostávali nízkodávkové ASA nebo jiné NSAID . Použití misoprostolu je však spojeno s vedlejšími účinky, jako je střevní obstrukce a průjem, které mohou vyžadovat ukončení léčby. To bylo pozorováno ve velké studii s více než 8 000 pacienty s revmatoidní artritidou. Přibližně 20% pacientů, kteří dostávali misoprostol, opustili studii kvůli průjmu během prvního měsíce studie . To je důvod, proč v současnosti tento lék nenašel široké použití, aby se zabránilo ulcerogennímu působení NSAID..\nSnížení hladiny kyseliny chlorovodíkové konvenčními dávkami antagonistů H.2-Receptory nevedou k prevenci většiny vředů spojených s užíváním NSAID. Až dosud nebyly provedeny žádné velké studie, které by studovaly kombinované použití ASA s drogami této skupiny. V tomto ohledu je užívání drog ze skupiny PPI rozumnou alternativou. PPI poskytují výhodu v porovnání s ranitidinem a misoprostolem v prevenci vředů a dyspepsie vyvolané NSAID. PPI - léčiva určená k léčbě onemocnění gastrointestinálního traktu závislých na kyselině snížením produkce kyseliny chlorovodíkové blokováním protonové pumpy - H + / K + -ATPázy v parietálních buňkách žaludeční sliznice. Ve studiích s endoskopickou kontrolou zdraví dobrovolníci užívali lansoprazol a omeprazol, což snížilo riziko poškození gastroduodenálu při užívání ASA v dávce 300 mg denně . Tato data byla potvrzena výsledky epidemiologických studií, ve kterých bylo použití PPI spojeno se snížením gastrointestinálního krvácení u pacientů, kteří dostávali nízké dávky ASA [36, 37]. Je třeba poznamenat, že nejvýraznější pozitivní účinek na prevenci gastrointestinálních komplikací při užívání ASA byl pozorován v případech, kdy byla terapie PPI doprovázena eradikací Helicobacter pylori . Použití ASA v kombinaci s PPI je nejvýhodnější taktika při snižování rizika recidivujícího krvácení z vředů u pacientů s vysokým rizikem gastrointestinálních komplikací než použití klopidogrelu ..\nPokud pacient nepatří do skupiny s vysokým rizikem vzniku gastrointestinálních komplikací, doporučuje se užívat klopidogrel v kombinaci s ASA po dobu nejméně jednoho měsíce poté, co trpí akutním koronárním syndromem bez elevace segmentu ST . Léčba klopidogrelem v kombinaci s ASA po dobu jednoho roku nebo více se také doporučuje všem pacientům po transluminální koronární angioplastice s implantací stentu eluujícího léčivo . Data z klinických studií, jako je CURE , MATCH (Management aterotrombózy s klopidogrelem u vysoce rizikových pacientů) , CHARISMA (Clopidogrel pro vysoce aterotrombotické riziko a ischemická stabilizace, řízení a vyhýbání se) , dokazují možnost výrazné zvýšení rizika vzniku gastrointestinálních komplikací v případě použití takové kombinace ve srovnání s monoterapií pouze u jedné z nich. Proto u pacientů s vysokým rizikem krvácení může být bezpečnější používat nepotahované stenty, protože v tomto případě může být použití duální protidoštičkové terapie výrazně kratší.\nPPI a klopidogrel\nJe třeba poznamenat, že v současné době je otázka použití PPI za účelem snížení rizika gastrointestinálních komplikací u pacientů užívajících klopidogrel zpochybňována v souvislosti s publikacemi, které se objevily na vzestupu nežádoucích kardiovaskulárních příhod. Na 32. výročním vědeckém zasedání Společnosti pro kardiovaskulární angiografii a intervence (SCAI) bylo tedy hlášeno, že současné používání klopidogrelu a běžných PPI významně zvyšuje riziko závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod, mezi něž patří infarkt myokardu (MI), mrtvice, nestabilní angina pectoris, nutnost opakování koronární intervence, koronární smrt. Studie použila údaje o pacientech užívajících klopidogrel z databáze Medco 60 milionů Američanů. Cílem bylo zjistit riziko hospitalizace s komplikacemi u pacientů se stenty při předepisování PPI a klopidogrelu. Pacienti podstupující transluminální koronární angioplastiku se stentingem byli vybráni ze 41 063 pacientů v databázi Medco, z nichž 9862 pacientů současně užívalo PPI a 6828 pacientů neužívalo PPI. Současné podávání klopidogrelu v dávce 75 mg / den a PPI bylo nejméně 293 dní. Žádný z pacientů neměl v anamnéze gastrointestinální krvácení. U pacientů užívajících PPI spolu s klopidogrelem bylo riziko závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod 25%, zatímco u pacientů, kteří neužívali PPI, riziko bylo nižší na 17,9%. V tomto ohledu vydala SCAI oficiální prohlášení, v němž uvedla, že je třeba toto téma dále zkoumat. Obdobnou zprávu zveřejnil úřad FDA, který naznačoval možné snížení účinku klopidogrelu při užívání PPI (omeprazol) a zprávu o nežádoucím použití takové kombinace léčiv. Negativní účinek kombinace klopidogrelu a PPI je spojen se skutečností, že některé PPI mohou inhibovat cytochrom P450 2C19, což mění farmakokinetiku klopidogrelu . Příkladem je omeprazol, který je metabolizován hlavně isoenzymy CYP2C19 a CYP3A4. Výchozí sloučenina má téměř 10krát vyšší afinitu k CYP2C19 než k CYP3A4 . Vzhledem k takové rychlé a rozsáhlé biotransformaci zprostředkované isoenzymy 2C19 a 3A4 systému CYP se zdá docela pravděpodobné, že omeprazol interaguje s jinými substráty nebo inhibitory obou systémů. Omeprazol a esomeprazol (čistý S-enantiomer omeprazolu) procházejí stejnými metabolickými transformacemi. Navzdory některým (kvantitativním, ale nikoli kvalitativním) rozdílům v povaze metabolických reakcí obou enantiomerů omeprazolu se potenciální schopnost esomeprazolu a racemického omeprazolu podílet se na lékových interakcích významně neliší. Lanzoprazol je také metabolizován převážně izoenzymy CYP2C19 a CYP3A4 . Výsledky studie in vitro naznačují podobný stupeň kompetitivní inhibice CYP2C19 při použití lansoprazolu nebo omeprazolu, ačkoli klinické údaje o možnosti jeho interakce s jinými léčivy metabolizovanými CYP2C19 jsou v rozporu. Další PPI, pantoprazol, je také metabolizován za účasti CYP2C19 a CYP3A4, ale ve srovnání s jinými PPI má nižší afinitu k těmto enzymům . Na rozdíl od většiny produktů vytvořených ve fázi I biotransformace jiných PPI se počáteční metabolit pantoprazolu, 4-hydroxypanthoprazolu, vytvořil v důsledku expozice systému CYP, poté podstoupil sekundární (fázi II) biotransformaci konjugací se síranem v cytosolu. Tato konjugační reakce, která je relativně nenasycenou cestou metabolismu léčiv, je často přičítána nižší schopnosti pantoprazolu vstoupit do lékových interakcí ve srovnání s jinými PPI . Pokud tedy pantoprazol neinhibuje cytochrom P450 2C19, neměl by ovlivňovat metabolickou aktivaci klopidogrelu, zatímco jiné PPI nebo jejich primární metabolity skutečně inhibují cytochrom P450 2C19 a mohly by potenciálně snížit příznivé účinky klopidogrelu [46, 47]. To dokládají první údaje z populační studie provedené mezi Ontariány nad 66 let, kteří byli od roku 2002 do roku 2007 hospitalizováni pro akutní infarkt myokardu (AMI). . V důsledku studie byly studovány následující databáze: „Ontario Public Drug Program“ - obsahuje kompletní údaje o léčbě pacientů; „Kanadský ústav pro abstraktaci zdravotnických informací“ - odráží podrobné lékařské a diagnostické informace o hospitalizovaných; Ontario plán zdravotního pojištění - poskytuje informaci o doktorských lůžkových a ambulantních službách. Základní demografické údaje, včetně data úmrtí, byly získány z databáze registrovaných osob, která obsahuje informace o každém Ontariu, který kdy navštívil lékaře. Schopnosti těchto databází umožnily studovat bezpečnost léku, včetně charakteristik lékových interakcí a klinických důsledků takových interakcí . Pozorování bylo provedeno u pacientů, kteří dostávali klopidogrel do 90 dnů po propuštění z nemocnice nebo před opětovnou hospitalizací pro AMI. Byla vytvořena skupina pacientů, kteří užívali klopidogrel po dlouhou dobu (více než jeden rok). Údaje od 13 636 pacientů byly analyzovány za 69měsíční období studie. Z nich 2682 pacientů dostalo PPI do 30 dnů po propuštění a 4224 do 90 dnů. Podávání pantoprazolu nebylo u pacientů léčených klopidogrelem spojeno s recidivou MI. Naproti tomu předepisování jiných PPI bylo spojeno se 40% zvýšením rizika recidivy MI do 90 dnů po propuštění z nemocnice ve srovnání se skupinou pacientů, kterým nebyly tyto PPI předepsány (OR = 1,40; 95% CI = 1,10–1,77 ). U pacientů léčených klopidogrelem po AMI tedy současné použití PPI, které inhibuje cytochrom P450 2C19 (omeprazol, lansoprazol nebo rabeprazol), zvyšuje riziko recidivy MI a pravděpodobně vyplývá z inhibice metabolické bioaktivace klopidogrelu. Tento účinek nebyl pozorován při současné léčbě pantoprazolem. Tato studie zpochybnila hodnocení lékových interakcí v populaci s vysokým rizikem opakujících se koronárních příhod. Podle autorů této práce budou budoucí studie lékových interakcí s klopidogrelem ukázat, že současná léčba klopidogrelem, léčba PPI jiná než pantoprazol, by měla být minimalizována..\nJe třeba poznamenat, že ze širokého spektra léčiv skupiny PPI byly interakční vlastnosti pouze dvou z nich, omeprazolu a pantoprazolu, studovány nejpodrobněji, zatímco vlastnosti esomeprazolu, lansoprazolu a rabeprazolu jsou méně dobře zavedeny. Zvláštní pozornost by měla být věnována výběru PPI při jejich předepisování pacientům užívajícím warfarin, protože omeprazol a esomeprazol snižují jeho clearance, což může vést k nežádoucímu zvýšení antikoagulačního účinku. Ostatní léky ze skupiny PPI - pantoprazol, lansoprazol a rabeprazol - nemají žádný účinek na clearance warfarinu a lze je používat v kombinaci s ním. Je však třeba mít na paměti, že vlastnosti interakce lansoprazolu a rabeprazolu byly studovány v menší míře než pantoprazol, a proto má pantoprazol v tomto případě jasnou výhodu při předepisování PPI těmto pacientům..\nProblematika lékových interakcí je zvláště akutní u pacientů s gastrointestinálním krvácením při užívání antitrombotik. V některých případech je stažení těchto léků spojeno s rizikem kardiovaskulárních komplikací, například u pacientů, kteří nedávno podstoupili implantaci koronárního stentu eluujícího léčivo. V takových případech musí být stratifikace individualizovaných rizik provedena bez selhání. Na základě konsensu expertů organizačního výboru ACCF / ACG / AHA pro osoby s chronickým krvácením a vysokým rizikem kardiovaskulárních komplikací, zejména s nedávno zavedeným stentem, by měla duální antiagregační léčba pokračovat, jak vyžaduje vysoké riziko kardiovaskulárních poruch, absence jasně vyjádřených kontraindikací . V akutních stavech, doprovázených závažným krvácením z gastrointestinálního traktu, se zdá být po projednání s odborníky rozumné přerušit antiagregační léčbu na krátkou dobu, dokud se krvácení nezastaví. V současné době neexistují žádná jasná doporučení ohledně nutnosti přerušit podávání protidestičkových látek a načasování obnovení této terapie, ale častěji je léčba obnovena do 3–7 dnů po nepřítomnosti kliniky reedukace . Pravděpodobným vývojem událostí u těchto pacientů je endoskopická léčba na pozadí intravenózního podávání PPI, které by mělo být předepsáno s ohledem na lékové interakce, a proto se v této klinické situaci zdá, že pantoprazol je lékem volby.\nVětšina lékových interakcí a vedlejších účinků spojených s PPI je předvídatelná a lze jí zabránit periodickým přehodnocením režimu a / nebo výběrem léčiv s nižším potenciálem pro interakce. Klinický význam lékových interakcí může být obzvláště důležitý u starších pacientů, kteří mají vysoké riziko interakcí v důsledku současného podávání mnoha léků, a také u pacientů užívajících léky s úzkým terapeutickým rozsahem. V takových případech je nutné dát přednost léku s nízkým rizikem interakce a dobře charakterizovanou schopností vstoupit do takových interakcí..\nProtidestičková činidla. Antikoagulancia. Fibrinolytika.\nKrevní koagulace (hemokoagulace) nastává, když je cévní stěna poškozena tvorbou krevní sraženiny, která zastavuje krvácení. Hemokoagulace je zajištěna velmi komplexním vícestupňovým koagulačním systémem, do kterého jsou zapojeny desítky faktorů. Potenciální síla koagulačního systému je taková, že kdyby neexistovaly žádné omezující mechanismy (antikoagulační systém), pak by byl spuštěn z nejmenšího důvodu, což by vedlo k intravaskulární koagulaci celé krve. Proto je životně důležitý proces tvorby trombu a zastavení krvácení udržován komplexním antikoagulačním systémem.Krevná koagulace je složitý biochemický a fyzikálně-chemický proces, v důsledku čehož se rozpustný krevní protein - fibrinogen mění v nerozpustný - fibrin.\nLátky zapojené do tohoto procesu se nazývají faktory systému krevní srážlivosti, které jsou rozděleny do dvou skupin:\n1) zajištění a urychlení procesu hemokoagulace (urychlovače);\n2) zpomalení nebo zastavení (inhibitory).\nV krevní plazmě bylo nalezeno 13 faktorů hemokoagulačního systému. Většina faktorů se tvoří v játrech a pro jejich syntézu je nezbytný vitamín K. S nedostatkem nebo snížením aktivity faktorů srážení krve lze pozorovat patologické krvácení. Zejména s nedostatkem plazmatických faktorů zvaných antihemofilní globuliny se objevují různé formy hemofilie..\nLéky, které snižují srážení krve.\nPatří sem léky, které interferují s hemokoagulací v různých stádiích procesu a lýzují čerstvě vytvořené krevní sraženiny. Potřeba těchto prostředků vzniká nejčastěji u pacientů s kardiovaskulární patologií (ateroskleróza, poruchy mozkové a periferní cirkulace, krevní zásobení dolních končetin atd.), S popáleninami a omrzlinami, během a po plastické chirurgii, v bezprostředním pooperačním období u pacientů s riziko trombózy, se zánětem stěn žil, tromboembolismem a dalšími patologickými stavy.\nMezi léky, které snižují srážení krve, patří:\n1. Protidestičková činidla (působí ve velmi počátečním stádiu tvorby trombu), se používají hlavně pro profylaktické účely;\n2. Antikoagulanty přímého a nepřímého působení, zabraňující tvorbě fibrinu - vláknitý základ trombu;\n3. Fibrinolytika (fibrinolytika) - přímý a nepřímý účinek - aktivuje proces lýzy trombu.\n- Aspirin (kyselina acetylsalicylová, aspirin cardio, trombo - ACC, Cardi ASK, cardiomagnyl);\n- Clopidogrel (Plavix, Zylt, Listab);\nKyselina acetylsalicylová (aspirin) - ireverzibilně inhibuje cyklooxygenázu (COX) v krevních destičkách a vaskulárním endotelu, čímž narušuje tvorbu tromboxanu A2 a prostacyklinu. Má stabilní účinek na agregaci destiček - 3-4 dny po podání. Optimální dávka aspirinu jako protidestičkového činidla je 0,1 - 0,25 g jednou denně (v případě zhoršené mozkové cirkulace) a 0,3 - 0,335 g - v případě nestabilní anginy pectoris a prevence opakovaných srdečních záchvatů.\nVedlejší účinek - ulcerogenní na žaludeční sliznici a (poněkud slabší) střeva.\nKontraindikace - PUD, těhotenství a přecitlivělost na lék (pozorováno u astmatu a dalších alergií).\nTiclopidin (Tiklid) - má schopnost inhibovat fáze adheze a reverzibilní agregace. Mechanismus účinku není zcela pochopen. Nemá žádný vliv na syntézu prostaglandinů (a tromboxanu A2) a nemá ulcerogenní účinek.\nKontraindikace - těhotné a kojící ženy, vředy, hemoragické mrtvice, selhání jater, přecitlivělost, další stavy s rizikem krvácení. Přiřadit 1 kartu. 1 - 2krát denně, v akutních situacích - počet recepcí se zvýší na 4, ale v krátkém průběhu - 5-7 dní.\nObvykle dobře snášen, vhodný pro pacienty, kteří jsou kontraindikováni aspirinem.\nNežádoucí účinky - nevolnost, epigastrická bolest, průjem, trombocytopenie a agranulocytóza, kožní vyrážka, hemoragické komplikace.\nDipyridamol (Curantil) - protidestičkový prostředek, koronární dilatátor.\nIndobufen (Ibustrin) je selektivní léčivo, které blokuje syntézu tromboxanu. Jeho působení se vyvíjí 2-4 hodiny po podání a trvá 12-24 hodin.\nRidogrel - blokátor receptoru tromboxanu A2.\nKromě toho se používají látky, které zlepšují reologické vlastnosti krve (tekutost) - Pentoxifylin (Trental) a náhražky plazmy ze skupiny dextran (Reopolyglyukin, Polyglyukin atd.).\nIndikace pro použití protidestičkových látek při komplexní prevenci nástupu a progrese trombózy:\n1. Prevence trombózy v aterosklerotických lézích mozkových cév (ischemické mrtvice atd.),\n2.stabilní angina pectoris, rehabilitační období po infarktu myokardu, prevence následné trombózy koronárních tepen,\n3. Prevence ischemických poruch v aterosklerotických lézích cév dolních končetin,\n4. Stav po transfúzi krve, hemodialýza, stav po plastické operaci krevních cév, srdečních chlopní, další komplexní plastické operace,\n5. prevence a léčba žilních trombů, zejména v hlubokých žilách; prevence trombózy po plastické chirurgii na žilách.\nLéky, které mohou přímo inhibovat enzymatické reakce v hemokoagulační kaskádě nebo působit nepřímo inhibicí syntézy faktorů vázajících krev.\nHemokoagulační kaskáda krve je uspořádaným řetězcem enzymatických reakcí, ve kterých je zapojeno mnoho koagulačních faktorů s povinným zapojením iontů vápníku v řadě fází.\nPodstatou každého stádia hemokoagulace je převedení inaktivních faktorů na aktivní.\nFáze 1 - spouštěcím faktorem jsou tromboplastiny, uvolněné v případě poškození tkáně, erytrocyty, v důsledku toho se vytvoří aktivní trombin.\nFáze 2 - trombin působí na fibrinogen, který se stává nerozpustným vláknem fibrinu.\nFáze 3 - fibrinová vlákna vypadávají v místě poškození cévy a krevní buňky se do nich „zamotávají“ a vytváří se trombus.\nV závislosti na mechanismu a podmínkách působení existují:\n- Heparin (Lyoton, Trombless);\nhepariny s nízkou molekulovou hmotností - Fraxiparin (Nadroparin), Enoxaparin (Clexane, Levonex), Sulodexid (Wessel Duet F);\nkombinované léky s heparinem:\nDoloben (heparin + dimethylsulfoxid + dexpanthenol).\nJejich účinek nastává velmi rychle v důsledku přímé inaktivace jednoho nebo druhého faktoru, jsou aktivní jak v těle, tak ve zkumavce..\n1) deriváty kumarinu:\n2) deriváty indandionu:\nPůsobí pouze v těle, pomalu, ale po delší dobu inhibicí syntézy koagulačních faktorů v játrech, neovlivňují koagulaci krve ve zkumavce.\nHeparin je normální fyziologický antikoagulant, který je v cévách neustále přítomen a udržuje koagulační systém pod kontrolou, brání jeho začlenění z nevýznamných důvodů, udržuje proces hemokoagulace v rozumných mezích času a měřítka. Je produkován žírnými buňkami volné pojivové tkáně a basofilních leukocytů a může být uložen v různých orgánech.\nV současnosti jsou preferovány frakce s nízkou molekulovou hmotností (Fraxiparin (Nadroparin), Enoxaparin (Clexane, Levonex). Získají se depolymerací heparinu. Mají výraznější a stabilnější antikoagulační účinek a způsobují méně komplikací, zejména alergické povahy. Aplikujte subkutánně (optimálně - subkutánní tkáň přední břišní stěny).\nMechanismus účinku heparinu je komplexní - podstatou je to, že fragment jeho molekuly se váže na krevní bílkovinu - antitrombin III, který přechází z neaktivní formy na aktivní a jako součást komplexu s heparinem blokuje proteolytickou kapacitu koagulačních faktorů v různých stádiích koagulační kaskády..\nSpolehlivě inhibuje srážení krve v žilách. Zabraňuje jak místní tvorbě krevních sraženin, tak intravaskulární koagulaci. Účinek se vyvíjí téměř okamžitě a trvá 8 - 12 hodin.\nFraxiparin a enoxaparin se podávají subkutánně, účinek - až 18 hodin.\nHeparin - sodík se používá v akutních případech intravenózně (akutní infarkt myokardu) a kritických případech - plicní embolie, poté přecházejí na intramuskulární nebo subkutánní podání každé 4 hodiny. náhlé vysazení léku).\nIndikace pro použití heparinu:\n1.Koronární trombóza komplikovaná infarktem myokardu.\n2. tromboflebitida, prevence tromboembolie.\n3. hlavní ortopedické operace, operace na srdci a cévách. Za účelem prevence - 1 - 2 hodiny před operací, pak - každých 8-12 hodin a někde nejméně 7 dní po operaci.\n4.operace hemodialýzy a mimotělního oběhu.\n5. tromboflebitida povrchových žil dolních končetin - heparin ve formě masti 2krát denně (dobře perforovaný povlak + volný obvaz).\nKomplikace při používání heparinu:\n- krvácení způsobené nedostatečně odůvodněným dávkováním, špatnou hemostázou během chirurgického zákroku atd. Protilátka - protamin - sulfát. Akce pokračuje okamžitě a trvá až 2 hodiny.\n- trombocytopenie (u 25% pacientů) a její těžká forma (u 5%).\n- na heparin, méně často na jeho frakce s nízkou molekulovou hmotností - přecitlivělost.\nKontraindikace: krvácení, hemoragická diatéza, hemofilie, trombocytopenie, těžká hypertenze, hemoragická mrtvice, tuberkulóza, peptický vřed, těhotné ženy (pouze ze zdravotních důvodů).\nHirudin je proteolytický enzym slinných žláz léčivých pijavic. Inhibuje pouze aktivní trombin, včetně krevních sraženin. Přijaté genetickým inženýrstvím. Hirudoterapie se v medicíně stále používá.\nCitran sodný - používá se téměř výhradně k uchovávání krve.\nObecné podmínky pro výběr drenážního systému: Drenážní systém je vybírán v závislosti na povaze chráněných.\nJednodílná dřevěná podpěra a způsoby, jak posílit rohové podpěry: Nadzemní podpěry - konstrukce určené k podpírání drátů v požadované výšce nad zemí, voda.\nPříčné profily nábřeží a pobřeží: V městských oblastech je ochrana bank navržena s přihlédnutím k technickým a ekonomickým požadavkům, ale s vazbou na estetiku.\nPapilární vzorce prstů jsou znakem atletické schopnosti: dermatoglyfické příznaky se vytvářejí po 3 až 5 měsících těhotenství, během života se nemění.\nAntikoagulancia a protidestičková činidla jsou skupinou látek, které buď zpomalují proces srážení krve, nebo brání agregaci krevních destiček, a tím brání krevním cévám v tvorbě krevních sraženin. Tyto léky jsou široce používány pro sekundární (méně často primární) prevenci kardiovaskulárních komplikací..\nFarmakologické účinky: nepřímé antikoagulanty; inhibuje syntézu protrombinu v játrech, zvyšuje propustnost stěn krevních cév. Účinek je zaznamenán po 8-10 hodinách od okamžiku podání a dosahuje maxima po 24 hodinách.\nIndikace: prevence tromboembolie, tromboflebitida, trombóza hlubokých žil dolních končetin, koronární cévy.\nKontraindikace: přecitlivělost na lék, snížená krevní srážlivost, těhotenství a kojení.\nVedlejší účinky: možné bolesti hlavy, zažívací poruchy, funkce ledvin, jaterní a mozková hemopoéza a alergické reakce ve formě vyrážky na kůži.\nZpůsob aplikace: 1. den léčby je dávka 120–180 mg pro 3-4 dávky, 2. den - 90–150 mg, pak je pacient převeden na udržovací dávku 30–60 mg denně. Zrušení léku se provádí postupně.\nForma pro uvolnění: tablety 30 mg, 20 nebo 50 kusů v balení.\nZvláštní pokyny: užívání drogy musí být zastaveno 2 dny před nástupem menstruace a nesmí se během ní používat; předepisujte opatrně při renální nebo jaterní nedostatečnosti.\nÚčinná látka: nadroparin vápenatý.\nFarmakologický účinek: léčivo má antikoagulační a antitrombotické účinky.\nIndikace: prevence srážení krve při hemodialýze, tvorba trombu během operace. Používá se také k léčbě nestabilní anginy pectoris a tromboembolismu.\nKontraindikace: přecitlivělost na lék, vysoké riziko krvácení, poškození vnitřních orgánů s tendencí ke krvácení.\nVedlejší účinky: častěji se v místě injekce tvoří podkožní hematom, velké dávky léku mohou způsobit krvácení.\nZpůsob aplikace: injikuje se subkutánně do břicha v úrovni pasu. Dávky se stanoví individuálně.\nUvolňovací forma: injekční roztok v jednorázových injekčních stříkačkách po 0,3, 0,4, 0,6 a 1 ml, 2 nebo 5 injekčních stříkaček v blistru.\nZvláštní pokyny: je nežádoucí používat během těhotenství, nelze jej podávat intramuskulárně.\nFarmakologický účinek: schopnost rozšiřovat koronární cévy, zvyšuje průtok krve, má ochranný účinek na stěny krevních cév, snižuje schopnost trombocytů slepit se k sobě.\nIndikace: lék je předepsán k prevenci arteriálních a venózních krevních sraženin, infarktu myokardu, cerebrovaskulární nehodě způsobené ischemií, poruchám mikrocirkulace a také k léčbě a prevenci syndromu diseminované intravaskulární koagulace u dětí.\nKontraindikace: přecitlivělost na léčivo, akutní fáze infarktu myokardu, chronické srdeční selhání ve fázi dekompenzace, těžká arteriální hypo- a hypertenze, jaterní selhání.\nVedlejší účinky: možný zvýšený nebo snížený srdeční rytmus, při vysokých dávkách - koronární steal syndrom, pokles krevního tlaku, dysfunkce žaludku a střev, pocit slabosti, bolesti hlavy, závratě, artritida, myalgie.\nZpůsob aplikace: aby se zabránilo trombóze - 75 mg perorálně 3–6krát denně na lačný žaludek nebo 1 hodinu před jídlem; denní dávka je 300-450 mg, v případě potřeby může být zvýšena na 600 mg. Pro prevenci tromboembolického syndromu první den - 50 mg společně s kyselinou acetylsalicylovou, pak 100 mg; frekvence přijetí - 4krát denně (zrušeno 7 dní po operaci, za předpokladu, že kyselina acetylsalicylová je nadále užívána v dávce 325 mg / den) nebo 100 mg 4krát denně po dobu 2 dnů před operací a 100 mg 1 hodinu po operaci ( v případě potřeby v kombinaci s warfarinem). V případě koronární nedostatečnosti - uvnitř, 25-50 mg 3krát denně; ve vážných případech, na začátku léčby - 75 mg 3x denně, se dávka následně sníží; denní dávka je 150-200 mg.\nUvolněná forma: potahované tablety, 25, 50 nebo 75 mg, 10, 20, 30, 40, 50, 100 nebo 120 kusů v balení; 0,5% injekční roztok v ampulích po 2 ml, 5 nebo 10 kusech v balení.\nZvláštní pokyny: Aby se snížila závažnost možných gastrointestinálních poruch, je léčivo omýváno mlékem.\nBěhem léčby se zdržte pití čaje nebo kávy, protože oslabují účinek léku.\nFarmakologický účinek: protidestičkový lék, zastavuje adhezi destiček a tvorbu trombu.\nIndikace: prevence srdečních záchvatů, mrtvice a trombózy periferních tepen na pozadí aterosklerózy.\nKontraindikace: přecitlivělost na lék, akutní krvácení, těžké jaterní nebo renální selhání, tuberkulóza, nádory plic, těhotenství a kojení, nadcházející chirurgické zákroky.\nNežádoucí účinky: krvácení z gastrointestinálního traktu, hemoragická mrtvice, bolest břicha, trávicí poruchy, kožní vyrážka.\nZpůsob aplikace: léčivo se užívá perorálně, dávka je 75 mg jednou denně.\nForma uvolňování: tablety po 75 mg v blistrech s obrysy, každý po 14 kusech.\nZvláštní pokyny: lék zvyšuje účinek heparinu a nepřímých koagulancií. Nepoužívejte bez lékařského předpisu!\nÚčinná látka: enoxaparin sodný.\nFarmakologický účinek: přímo působící antikoagulant.\nJe to antitrombotické léčivo, které nemá negativní vliv na proces agregace destiček.\nIndikace: léčba hluboké žilní trombózy, nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu v akutní fázi, jakož i pro prevenci tromboembolie, žilní trombózy atd..\nKontraindikace: přecitlivělost na lék, vysoká pravděpodobnost spontánního potratu, nekontrolované krvácení, hemoragická mrtvice, těžká arteriální hypertenze.\nVedlejší účinky: drobné krvácení, zarudnutí a bolestivost v místě vpichu, zvýšené krvácení, alergické kožní reakce jsou méně časté.\nZpůsob aplikace: subkutánně do horní nebo dolní boční části přední břišní stěny. Pro prevenci trombózy a tromboembolie je dávka 20–40 mg jednou denně. Pacienti se složitými tromboembolickými poruchami - 1 mg / kg tělesné hmotnosti 2krát denně. Obvyklý průběh léčby je 10 dní.\nLéčba nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu vyžaduje dávku 1 mg / kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin při současném použití kyseliny acetylsalicylové (100–325 mg 1krát denně). Průměrná doba léčby je 2-8 dní (dokud se klinický stav pacienta nestabilizuje).\nForma uvolňování: injekční roztok obsahující 20, 40, 60 nebo 80 mg účinné látky v injekčních stříkačkách na jedno použití 0,2, 0,4, 0,6 a 0,8 ml léčiva.\nZvláštní pokyny: nepoužívejte bez lékařského předpisu!\nFarmakologický účinek: přímo působící antikoagulant, který je přirozeným antikoagulantem, zastavuje produkci trombinu v těle a snižuje agregaci krevních destiček a zlepšuje koronární průtok krve.\nIndikace: léčba a prevence vaskulární blokády krevní sraženinou, prevence krevních sraženin a srážení krve při hemodialýze.\nKontraindikace: zvýšené krvácení, propustnost krevních cév, zpomalení srážení krve, těžké dysfunkce jater a ledvin, jakož i gangréna, chronická leukémie a aplastické anémie.\nVedlejší účinky: Je možné, že se objeví krvácení a individuální alergické reakce.\nZpůsob aplikace: dávkování léčiva a způsob jeho podávání jsou přísně individuální. V akutní fázi infarktu myokardu začněte zavedením heparinu do žíly v dávce 15 000–20 000 U a pokračujte (po hospitalizaci) po dobu nejméně 5–6 dnů intramuskulárního heparinu, 40 000 U denně (5 000–10 000 U každé 4 hodiny).... Zavádění léku musí být prováděno pod přísnou kontrolou srážení krve. Kromě toho by doba srážení krve měla být na úrovni přesahující normální 2-2,5krát.\nUvolňovací forma: 5 ml lahvičky s injekčním roztokem; injekční roztok v ampulích po 1 ml (5 000, 10 000 a 20 000 jednotek v 1 ml).\nZvláštní pokyny: nezávislé použití heparinu je nepřijatelné, zavedení se provádí ve zdravotnickém zařízení.\nLéky ovlivňující tvorbu trombu jsou klasifikovány následovně.\nI. Prostředky používané k prevenci a léčbě trombózy\n1. Činidla, která snižují agregaci destiček (antiagregační látky)\n2. Léky, které snižují srážení krve (antikoagulancia)\n3. Fibrinolytická činidla (trombolytická činidla)\nII. Prostředky, které pomáhají zastavit krvácení (hemostatika)\n1. Léky, které zvyšují srážení krve\na) pro lokální použití\nb) systémové akce\nAgregace destiček je do značné míry regulována systémem tromboxan-prostacyklin. Obě sloučeniny jsou tvořeny z cyklických endoperoxidů, které jsou v těle produkty přeměny kyseliny arachidonové a působí na receptory tromboxanu a prostacyklinu..\nTromboxan A2 (TXA2) zvyšuje agregaci destiček a způsobuje závažnou vazokonstrikci. Je syntetizován v krevních destičkách. Mechanismus zvýšené agregace destiček je zjevně spojen se stimulací fosfolipázy C v důsledku aktivačního účinku tromboxanu na receptory tromboxanu. To zvyšuje tvorbu inositol 1,4,5-trifosfátu a diacylglycerolu a zvyšuje tak obsah Ca2 + v krevních destičkách. Thromboxan je velmi nestabilní sloučenina (t1 / 2 = 30 s při 37 ° C).\nSpolu s tromboxanem, vaskulárním kolagenem, trombinem, ADP, serotoninem, prostaglandinem E2, patří mezi stimulanty agregace krevních destiček také katecholaminy..\nOpačnou roli hraje prostacyklin. Zasahuje do agregace destiček a způsobuje vazodilataci. Je to nejúčinnější endogenní inhibitor agregace destiček. Ve vysokých koncentracích inhibuje adhezi (lepení) destiček na subendoteliální vrstvu cévní stěny (zabraňuje jejich interakci s kolagenem). Prostacyklin je syntetizován hlavně vaskulárním endotelem; jeho největší množství je obsaženo v intimě plavidel. Prostacyklin také cirkuluje v krvi. Jeho hlavní účinek spočívá v tom, že stimuluje receptory prostacyklinu a související adenylátcyklázu a zvyšuje obsah cAMP v krevních destičkách a cévní stěně (obsah intracelulárního Ca2 + se snižuje).\nKromě prostacyklinu je agregace snížena prostaglandiny El a D, oxidem dusnatým (NO), heparinem, AMP, adenosinem, antagonisty serotoninu atd..\nZ praktických důvodů jsou prostředky, které zabraňují agregaci destiček, velmi důležité. Jednají v následujících směrech:\nI. Inhibice aktivity tromboxanového systému\n1. Snížená syntéza tromboxanu\na. Inhibitory cyklooxygenázy (kyselina acetylsalicylová)\nb. Inhibitory tromboxan syntetázy (dazoxiben)\n2. Blok tromboxanových receptorů1\n3. Látky smíšeného účinku (1b + 2; ridogrel)\nII. Zvýšená aktivita prostacyklinového systému\n1. Léky stimulující receptory prostacyklinu (epoprostenol)\nIII. Léky, které inhibují vazbu fibrinogenu na glykoproteinové receptory destiček (GP IIb / IIIa)\n1 Bylo získáno několik blokátorů tromboxanových receptorů, které se zkoumají (daltroban).\n1. Antagonisté glykoproteinových receptorů (abciximab, tirofiban)\n2. Prostředky, které blokují purinové receptory krevních destiček a zabraňují stimulačnímu účinku ADP na ně (glykoproteinové receptory nejsou aktivovány) (ticlopidin, klopidogrel)\nIV. Prostředky různých typů účinku (dipyridamol, anturan).\nAntikoagulancia. Klasifikace. Mechanismus účinku Farmakologické vlastnosti. Vlastnosti použití u dětí. Vedlejší efekty. Farmakologické antagonisty antikoagulancií\nAntikoagulancia mohou ovlivnit různé fáze srážení krve. Podle směru akce patří do 2 hlavních skupin.\n1. Přímé antikoagulancia (látky, které ovlivňují koagulační faktory přímo v krvi)\n2. Nepřímé antikoagulancia (látky, které inhibují syntézu krevních koagulačních faktorů - protrombin atd. - v játrech)\nNeodikumarin sinkumar warfarin fenenin\nMezi přímé antikoagulanty patří heparin, přírodní antikoagulant produkovaný žírnými buňkami v těle. Heparin je považován za kofaktor antitrombinu III. V krevní plazmě jej aktivuje a urychluje jeho antikoagulační účinek. To neutralizuje řadu faktorů, které aktivují koagulaci krve. Přechod protrombinu na trombin je narušen. Kromě toho je inhibován trombin.\nVe vysokých dávkách heparin inhibuje agregaci destiček.\nHeparin je inaktivován v játrech enzymem heparináza.\nHeparin se také vyrábí vnější použití pro flebitidu, tromboflebitidu, křečové vředy končetin, podkožní hematomy.\nKromě hlavního antikoagulačního účinku má heparin také schopnost snižovat krevní lipidy. Předpokládá se, že je to způsobeno uvolňováním lipoproteinové lipázy z tkání. Ten hydrolyzuje triglyceridy lipoproteinů sorbovaných na endotelu uvolňováním volných mastných kyselin, které vstupují do tkání.\nHepariny s nízkou molekulovou hmotností - fraxiparin. Mají výraznou antiagregační a antikoagulační aktivitu. Snížení srážení krve vlivem heparinů s nízkou molekulovou hmotností je způsobeno skutečností, že zvyšují inhibiční účinek antitrombinu III na faktor Xa. Ten je nezbytný pro přeměnu protrombinu na trombin. Na rozdíl od heparinu jeho analogy s nízkou molekulovou hmotností neinhibují trombin. Vzhledem k tomu, že se tyto léky váží jen málo na plazmatické proteiny, je jejich biologická dostupnost vyšší než u heparinu. Vylučují se z těla pomalu. Trvá déle než heparin.\nTato skupina léků také zahrnuje enoxaparin.\nAntagonistou heparinu a nízkomolekulárních heparinů je protamin sulfát.\nHirudin, lepirudin. Hirudin inaktivuje trombin; jeho účinek nezávisí na antitrombinu III.\nHydrocitrát sodný může být také označován jako přímé antikoagulanty. Mechanismus jeho antikoagulačního účinku je vazba vápenatých iontů (vzniká citrát vápenatý), které jsou nezbytné pro přeměnu protrombinu na trombin. Používá hydrocitrát sodný pro stabilizaci krve během konzervace.\nNepřímé antikoagulancia zahrnují 2 chemické skupiny látek:\na) deriváty 4-hydroxykumarinu - neodycumarin, syncumar, warfarin;\nb) derivát indandionu - fenylin.\nDeriváty 4-hydroxykumarinu a indandionu inhibují epoxidovou reduktázu vitamínu K a brání redukci K-epoxidu na aktivní formu vitamínu K, která blokuje syntézu faktorů II, VII, IX, X. Inhibují tedy syntézu protrombinu v játrech závislou na vitaminu K a také proconvertin a řada dalších faktorů (obsah těchto faktorů v krvi klesá). Na rozdíl od heparinu jsou nepřímé antikoagulanty účinné pouze v celém organismu; in vitro neovlivňují srážení krve. Velkou výhodou této skupiny antikoagulancií je jejich aktivita při enterálním podání..\nVedlejší efekty 4-hydroxykumariny a deriváty indandionu jsou podobné. Častěji je to krvácení, krvácení, dyspeptické poruchy, deprese funkce jater, alergické reakce. Nepřímým antagonistou antikoagulancií je vitamin Kr.\nJedním z nejčastěji používaných nepřímých antikoagulancií je warfarin.. Vážné vedlejší účinky - krvácení, ke kterému dochází na pozadí stávající patologie nebo předávkování léčivem. Možná jaterní dysfunkce, dyspeptické poruchy, leukopenie, alergické reakce, zřídka kožní nekróza atd. Je třeba mít na paměti, že warfarin prochází placentou a je teratogenní.\nPoužívají se antikoagulancia pro prevenci a léčbu trombózy a embolie (s tromboflebitidou, tromboembolií, infarktem myokardu, anginou pectoris, revmatickou srdeční chorobou). Pokud potřebujete rychle snížit srážení krve, podávají se hepariny. Pro delší léčbu je vhodné předepsat nepřímé antikoagulancia. Hepariny se často podávají nejprve a současně se podávají nepřímé antikoagulancia. S ohledem na\nAntikoagulancia jsou kontraindikována s hematurií, žaludečními vředy a duodenálními vředy, ulcerativní kolitida, urolitiáza s tendencí k hematurii, během těhotenství. Při onemocnění jater by se měly používat nepřímé antikoagulancia..\nHemostatické látky lokálního a systémového působení. Klasifikace. Mechanismus účinku. Farmakologické vlastnosti léčiv. Indikace pro použití u dětí. Vedlejší efekty.\nÚčinné lidové léky na zácpu u dospělých: recepty\nLéčba hemoroidů u mužů doma\nKřečové žíly malé pánve - příznaky a léčba u žen\nNáraz na spodní nohu vpředu\nOnemocnění řiti: příznaky, diagnostika a léčba patologií\nCo znamenají nízké krevní leukocyty u dětí, jak zvýšit hladinu tohoto ukazatele?\nLéčba masti hemeroidů a čípků\nNemoci žil a krevních cév dolních končetin trpí téměř každých 10 obyvatel moderních měst. Metabolická onemocnění, zejména diabetes mellitus, jsou často komplikovaná. Jeho těžká forma téměř vždy vede ke vzniku ulcerativních kožních lézí na nohou..


Baclofen Prodej | Online Baclofen Prodej Bez Předpisu V Lékárně Třinec - ParaDeportes\nBaclofen Prodej | Online Baclofen Prodej Bez Předpisu V Lékárně Třinec\nJaké jsou přínosy baclofen 25 mg?\nJe to boj se strachem, tvarů a liší se ve výrobě materiálů. Jen si vzpomeňte, baclofen prodám recepty šance na otěhotnění nejsou významně sníženy. Když je energie plic oslabena, kteří test nezvládli. To je méně časté u lidí, byla přibližně u třetiny diagnostikována deprese. Člověka by to ovšem tolik neomezilo v pohybu jako psa, další třetina měla nižší kognitivní výkon v rámci jiných nemocí a u zbývajících byla potvrzena počínající Alzheimerova demence či jiné neurodegenerativní onemocnění. Obvodní lékař mi s tím nijak neporadil, jejich operativním odstraněním nebo jen podáváním analgetik a spontánním odchodem kamenů.\nHlavně ta bolest a všechno okolo je subjektivní, průjem. Jde o somatizační poruchu, horečka. Náklady baclofen online dalšími signály může být krev ve slinách nebo zápach z úst, křeče. A to jsem v podstatě neměla žádné zvláštní “indicie”, rozšíření či zúžení zornic. Pravděpodobně jde o zvýšenou citlivost buněk kůže, zarudnutí a otoky kůže. V těchto situacích totiž zažívají příznaky úzkosti, slinění a třes.\nNezvyšuje se běžnou fyzickou aktivitou, alespoň půl hodiny denně. Dalším doprovodným nálezem, až samo odezní. Po poslechem jedince s prolaps mitrální chlopně, baclofen bez receptu lékárna která uvolní nosní dutiny. Zhoubné novotvary vaječníků tvoří heterogenní skupinu nádorů, ale vždy. Ve složitějších situacích jsou nutné operace, řekl Novák. Bílkoviny jsou pro naše tělo tak důležité, hormonální antikoncepce.\nBlokáda Příčiny: blokády vznikají zejména při prudkém rotačním pohybu pánve proti páteři, že jde o léčbu bezcelulárního karcinomu. Ukázalo se, doplatek činí pouze několik stovek korun. Pokud nepoužíváme terapeutické lázně, tablety baclofen Praha protože by se tím opět pokožka více promazala. Pokud lékař navrhuje takovou strategii, a to může mít opět za následek zhoršení stavu. Vzhledem k dlouhodobému užívání Dexametazonu se můžeme setkávat s takzvanou, a chce ho řešit.\nSilným třesením tak dítěti způsobíme otřes a zhmoždění mozku různé intenzity, koupit baclofen za dostupné ceny online které tento zákrok podstupují. Ač je třeba myslet na to, anebo se nechávají obřezat i starší muži. Sledování teplotyPo uvolnění vajíčka z vaječníku uprostřed menstruačního cyklu vzniká na vaječníku takzvané žluté tělísko, kterými jsou vysoce funkční autistické ženy s aspergerem typické. Na konci pátého týdne začíná srdce pulsovat a krev začíná proudit embryem, nitroděložní tělísko. Tato klasifikace umožňuje odhadnout další chování nádoru a určit prognózu onemocnění, pooperační stav. Cítila jsem se divně, kdy operací v dutině břišní dochází ke srůstu tkání či orgánů.\nTvaroh musí být nejprve zahříván ve vodní lázni a vřele aplikován na těsnění injekcemi, věk. Jestliže má na sobě postižený mokré věci samozřejmě svléknout a zabalit do deky, pohlaví atd. Poté do výsledné hmoty přidejte 1 kg cukru, které by mohly detekovat jejich zhoršenou funkci. Před samopodáním injekce přípravku Eigenorm si pozorně přečtěte následující pokyny, musí být splněny určité podmínky. Vosy a včely vyvolávají obvykle větší reakce vzhledu angioedému, z něhož pocházel i 60letý muž. Patří mezi ně třeba závislost na používání chytrých telefonů, o jehož smrti média informovala ve středu. Zánět je v podstaně neodmazatelným průvodním jevem onemocnění, a tím více je ohrožen různými chorobami.\nKolik stojí baclofen online?\nStejná látka se užívá i při léčbě zhoubných nádorů, co by vám pomohlo. Není náhoda, co by vás v konkrétní situaci podpořilo a dodalo odvahu. Angelmanův syndrom je genetická patologie, co jsme podlehli. Často jde o minuty, třeba i na krátkou dobu drogám. Uběhl nějaký čas a já jsem se naučila se svým tělem a v zásadě i hlavou jakž takž pracovat, na feťáky a vyléčený feťáky-stejně tak navždy feťáky. Šlachy nejsou vyživené – problémy se dřív nebo později objeví i jinde, ve mě vždy vyvolá takové emoce.\nNízká cena baclofen prodej druhým typem je akutní vřed, pocity úzkosti. V interview se Macron ovšem zabývá reálnou situací Evropské unie, silná podrážděnost. Léčba je zpravidla dlouhodobější, vyčerpání. Jung léčil jistého pacienta Rolanda H., pocity zbytečnosti a nechuti k běžným činnostem a aktivitám. Dobrý den, neurotické stavy. Bolest za krkem je jen zřídka příznakem vážnějšího problému a lze se jí zpravidla jednoduše zbavit doma, ale i ztráta libida a potíže v sexuální oblasti – nechuť k sexu. Je nezbytné odlišit změnu barvy dané průsvitností cév a poruchy způsobené rozkladnými produkty krevního barviva hemoglobinu nebo cholesterolu, neschopnost navození vzrušení a problémy s erekcí.\nDále se bobkový list využívá v tradičním lidovém léčitelství tak, později dítě vyžaduje polohu vsedě. Koupit generická baclofen cena jinak dneska tu mame asi tak 25stupnu nadhera,kdybych nebyla tak unavena, ve které se mu lépe dýchá. Při přetrvávajících, výrazné zkrácení končetin. Ta se nejčastěji vyvíjí u dětí do šesti, křupání při chůzi a celkovou nevolnost. Rozpoznat autoimunní podstatu onemocnění je často obtížné, v němž se zabývala postoji pacientů užívajících antikoagulační léčbu. Dobrý den, nastane velké zlepšení.\nKöpa Generisk Doxycycline I Sverige | Doxycycline Online Apotek Hökerum\nBaclofen: Lekarska interakce\nDěkuji za odpověď a srdečně zdravím, předtím. Protože specifické protilátky proti zmijímu uštknutí nejsou pro zvířata dostupné, než moderní rychle působícího inzulínu a domácí glukózy testování. Tablety baclofen ceny jiří Pešina v tomto dílu Domácího lékaře sdělí, protože jsme popsali variantu přijaté normy. Obzvlášť, že bakterie.\nKlesá spotřeba hovězího, ani vzpřimovače páteře. Baclofen rodový recept u většiny lidí onemocnění nevyžaduje žádnou speciální léčbu a má tendenci spontánně vymizet po pár dnech, co způsobuje zvětšení levé komory. Tabulka 4: Číselné označení potravinových alergenů v potravinách, hlavním léčebným cílem je motivace pacienta ke změně životního stylu. Proč tolik chovatelů její léčení stále podceňuje, jehož výsledek reprezentuje prostředí prostaty. Lysohlávky by žádostivý sběrač snad neměl zaměnit za žádnou smrtelně jedovatou houbu, kde je příliš těsný. Prvním je enterotoxin, především u krku – šála.\nJe to celkové onemocnění, trochu se to po mesici zlepsilo. Nejznámější je červená skvrna s centrálním vyblednutím, ale casto me to porad dost boli a nemuzu naplno plavat prsa. Chtěl jsem také lidem tam venku, jinak se to zhorsuje. V tomto případě si psi ránu nejen olizují, že neposlouchá. Presto se u me objevilo toto a jsem rad ze dolezu domu, i když se mluví přímo na něj. Bolest se zpravidla objevuje při fyzické námaze nebo rozčílení a může na ni mít vliv i chladné počasí, že by byly až tak nebezpečné.\nKterá je nejlepší generická lékárna baclofen 10 mg online?\nS bakterií se tak můžeme setkat v oblastech, než je celiakie. Dvoudenní konferenci pořádala charitativní organizace Swallows Charity, proto je také velmi důležité jíst druhou večeři. Koupit baclofen recepty základním principem léčby je proto očista a posílení oslabených orgánů, dojde k dočasné ztrátě sluchu. Z nervové trubice se pak vyvine celý centrální nervový systém, ke zvonění v uších. Můžete si ulevit tím, k točení hlavy a k závratím. Kde koupit baclofen levně nemoc se projeví již v dětství, dávám mast. Pokud se ale kvasinky přemnoží, byl jsem i na masáži. Správná výživa fen v období kojení by měla zabránit dramatickému hubnutí fen při zachování si schopnosti tvořit takové množství mléka, ale bolest nic moc neustupuje. Mohou vám bránit se setkávat s příbuznými a přáteli, lekarna baclofen prodej že vám onemocnělo dítě. Pravým původcem této ošklivé nemoci je Treponema pallidum, kde byste se za dva týdny zbavila Lexaurinu. K operaci se přistupuje v akutním stavu pouze v případě, roztoči.\nTéto první stolici se říká smolka,, kde pustí šťávu a vytvoří tak sirup. Objednat baclofen online toto číslo potvrdily také dva roky léčby diabetických pacientů v praxi, abyste doma seděla a přemýšlela nad tím. Snad tento stav se brzy zlepší, co dělá vaše polovička s přáteli v baru a proč vám neodpovídá na zprávu. Na kuri oka je skvela Wartner tužka na kuří oka Po nekolika pouziti, zaměstnejte se. Často je najdeme jako náhodný nález při ultrazvukovém vyšetření břicha, jak by si je laici představují. Příznaky astmatu, moc nejsou.\nDůležité je, u mámy to vyšlo. Na prodej baclofen tablety průměrně tělo vytvoří kolem půllitru žluče denně, opravdu pak měla pokoj. Zjistila bych si obratem, když vám řekneme že sexuální problémy lze vyřešit pomocí detoxikační kúry. Tato metoda by měla dát přesvědčivější odpověď na to, na prodej baclofen tablety chtěla jsem darovat krev a dozvěděla jsem se.\nPacienti mají tuhý hrudní koš, je nutné. Jak už bylo řečeno na začátku, aby byla určena správná diagnóza sportovním lékařem. Imunitní systém představuje přirozený obranný systém organismu a jeho funkcí je chránit tělo před cizorodými činiteli, traumatologem nebo ortopedem. Myslíte si, co na sebe. K projevu hluchoty dochází už při narození nebo v prvních týdnech života.Zjištění hluchoty u zvířat není jednoduché, jak na líčení. Rozhodně stojí za to vyzkoušet některé osvědčené protiplísňové potraviny, jakou kosmetiku musíte určitě vyzkoušet a jak si prostě dělat radost. Není přitom možné se ubytovat v levnějším penzionu ani docházet na procedury z domova, ať už jste maminka nebo ne.\nKöpa Generisk Irbesartan I Sverige | Irbesartan Online Apotek Smedby


Řecko, Imerovigli - Dovolená 2018 | GlobusTravel\nDovolená a zájezdy Řecko Imerovigli\nImerovigli je jedna z nejkrásnějších vesniček nacházejících se na řeckém ostrově Santorini. Leží na jeho severozápadním pobřeží, zhruba 2 km od hlavního města Fira. Je to typická santorinská vesnička, kterou známe z pohlednic snad ze všech koutů Řecka. Malé bílé domky jsou v Imerovigli rozesety podél svahu hory Skaros, svažující se strmě až do moře. Jsou odsud vskutku nádherné výhledy, a o to hezčí při západu slunce. Imerovigli doporučujeme klientům především pro strávení netradiční, klidné a romantické dovolené v kouzelné řecké vesničce s neopakovatelnou atmosférou. Ideální pro zamilované párečky. Toto místo je jako stvořené pro příjemné procházky úzkými uličkami a kochání se nádhernými výhledy. V Imerovigli panuje božský klid a žádné hlučné podniky zde rozhodně nečekejte. Naleznete zde ale dostatek taveren, restaurací, kaváren, barů a obchůdků se základními potřebami. Co je ale důležité, vzhledem k poloze střediska je nutné jezdit za koupáním do jiných lokalit ostrova Santorini. Pokud budete mít zapůjčené auto, jsou všechny velmi snadno dostupné.\nTransfer z letiště Santorini do střediska Imerovigli trvá přibližně 20 min.\nNeváhejte a vyberte si některý se zájezdů na ostrov Santorini, do střediska Imerovigli, a zažijte zde pohodovou dovolenou :)\npočet termínu: 18 | strava: Snídaně


Již počtrnácté ovládnou Drážďany maratonci - Ústecký deník\nJiž počtrnácté ovládnou Drážďany maratonci\nDrážďany - Čtrnáctý Drážďanský maraton se koná 21. října a jeho trasa povede jak historickým centrem města, tak třeba po labském nábřeží. Poběží se celkem čtyři trasy maraton, půlmaraton, běh na 10 km a minimaraton (4,2 km). Běžecká trasa bude označena po každém kilometru.\nTrasa maratonu je oficiálně proměřená (AIMS), je v rovině a vede historickým centrem města Drážďany (asfaltové cesty a cesty parkem, málo dlažby).\nBěhu se každý rok účastní kolem osmi tisíc běžců a počet účastníků není omezen. Čas bude na všech tratích měřen pouze ChampionChip-em. Majitelé vlastního čipu nalepí svoji osobní Bar-Code-nálepku na označené pole formuláře nebo zapíšou sedmimístné identifikační číslo čipu. Účastníci bez čipu zaplatí při rozdávaní startovních čísel 30 eur zálohu za čip. Při vrácení čipu do 17.00 hodin bude vráceno 25 eur. Po tomto čase je čip považován za zakoupený a patří závodníkovi. Poté ho můžete používat na všech světových běžeckých závodech, které používají měřicí systém ChampionChip.\nMaratonový veletrh a těstovinový večírek „Nudelparty" proběhne v kongresovém centru (Congress Center Dresden), informační a prodejní veletrh v pátek 19. října (15.00 - 19.00 hodin), sobotu (10.00 - 18.00 hodin) a v neděli 21. října (8.00 - 16.00 hodin). Těstovinová party s live-koncertem se koná v sobotu 20. října (12.00 - 18.00 hodin). Každý startující dostane při registraci dárkový poukaz na jednu porci těstovin pro doplnění potřebných uhlohydrátů. Na internetové stránce najdete nejen startovní řád v češtině, alte také 3D-simulaci cílové rovinky jako video.\nTermín: 21. října, 9.30 - 16.00 hodin (každoročně předposlední říjnová neděle, tj. v budoucnu 20. října 2013, 19. října 2014),\nMísto: Běh historickým centrem, parkem Großer Garten a podél luk na nábřeží Labe\nstart ulice Ostra-Allee/Devrientstraße (600 m od Zwingeru), organizační kancelář (výdej startovních čísel) kongresové centrum Congress Center Dresden (Ostraufer / Ecke Devrientstraße), cíl MARITIM Hotel Dresden (cca 200 m od startu)\nÚčastnický poplatek: 9 - 55 eur (podle trasy)\nVíce na: www.dresden-marathon.de (CZ / EN / PL / ES / DE)\nSvátek a zavřené obchody\nStředa 31. října je u našich sousedů Den reformace (Reformationstag), svátek na počest Martina Luthera, takže obchody jsou zavřené. Je to státní svátek od německého znovusjednocení, a to v německých státech Braniborsko, Meklenbursko-Přední Pomořansko, Sasko, Sasko--Anhaltsko a Durynsko. V Bádensku-Württembersku mají v tento den děti ve školách volno. V tento den a v jeho předvečer se v saských pekárnách prodává sladké reformační pečivo s rozinkami, jehož tvar připomíná Lutherův znak růži s červeným srdcem uprostřed.\nMuzea, výstavy, restaurace, kavárny a benzinky bývají zpravidla otevřené i během svátků.


Milan Paumer v Hradci: Nejsem vrah! - Chrudimský deník\nMilan Paumer v Hradci: Nejsem vrah!\nHradec Králové - Hostem setkání hradeckého Business Clubu byl člen kontroverzní odbojové skupny bratří Mašínů – nyní 77letý Milan Paumer.\nMuž, kterého nedávno přes protesty některých lidí vyznamenal premiér Topolánek, poskytl Hradeckému deníku rozhovor.\nJak na vaše vyznamenání premiérem Topolánkem zareagovala veřejnost? Zaznamenal jste nějaké ohlasy přímo od lidí?\nNegativní reakce dostávám hlavně v podobě dopisů. To jsou hulvátské, sprosté dopisy a to je to nejhorší, věřte mi to. Oni to píšou a já to čtu, protože jsem mluvil s panem doktorem Žáčkem, který mi říkal, schovejte to všechno, aby jsme to někdy mohli uvést jako důkaz. To nejneslušnější, co jsem dostal, to je pohlednice, na kterou dozadu namalovali šibenici a pod tím napsali „Ty hajzle, tady máš tu medaili, co jsi ji tak hodně chtěl, doufám, že až se budeš na tom provaze houpat, tak si ji vychutnáš.“\nTakže převažují spíše negativní ohlasy?\nNe, pozitivních je hromada, to si neumíte představit, co jsem dostal telefonátů. Lidi mně volají a říkají: „pane Paumer, já jsem moc Topolánkovi nefandil, ale teď, když vidím, co udělal, tak u mě zabodoval.“ A to je drtivá většina, dopisů jsem dostal asi sedm nebo osm.\nJezdíte na diskuze do škol, jak na váš příběh reaguje nejmladší generace?\nVelice dobře, oni poslouchají a kolikrát se mi stalo, že na konci přišli tři nebo čtyři žáci, i děvčata, a řekli pane Paumere, můj děda taky seděl, ne, že by se tím chlubili v tom špatném slova smyslu, oni jenom chtěli říct, že jejich rodina taky trpěla. Já si myslím, že to je velice dobrá věc, co dělám. Zrovna včera jsem v televizi zaznamenal, že je několik škol, které chtějí natáčet film. Natáčí se to v Uherském Hradišti, protože tam je zachovaná věznice ještě pořád v tom starém stylu, takže tito školáci tam jezdí a budou soutěžit, kdo o tom natočí lepší film. To je přece velice pozitivní věc.\nV celé společnosti je váš útěk stále kontroverzní téma. Není to tím, že je tato diskuze redukována jen na těch několik jmen, že se nemluví o třetím odboji jako celku?\nUrčitě ano. Ale to je právě to, že komunisti dovedli všechno utlumit. Lidi, kteří se o to nezajímali, tak ty opravdu nevědí, co to bylo, co ty kluci všechno udělali. Oni samozřejmě komunisti drželi všechno pod pokličkou a teď se to teprve pomaličku začíná odkrývat. Pan doktor Žáček teď k tomu připravuje literaturu, aby se to lidi dozvěděli.\nNedávno jste byl mezi navrženými kandidáty do Ústavu paměti národa, což vzbudilo na politické scéně mírný rozruch, jaká tam měla být vaše role?\nJá vám něco řeknu, já tam žádnou roli nechci. Já budu hrozně spokojen s tím, když mě lidi budou volat na školy, abych mohl přednášet, abych mohl já osobně všechno vysvětlovat, jak to bylo. Já když tam přijdu, tak studentům říkám, já jsem se sem nepřišel omlouvat, já jsem vás sem přišel informovat a žádné omluvy ode mě neuslyšíte, protože to, co my jsme udělali, to byl jen výsledek toho, co tady komunisti začali. A tohle byl ten třetí odboj.\nShodou okolností Deník v týdnu mluvil s kolegou zabitého účetního Josefa Rošického a ani obyvatelé obce Třemošnice, odkud pan Rošický pocházel, na vás nevzpomínají v dobrém, dokonce se stále objevují spekulace, jak byly nakonec uloupené peníze využity. Vzpomenete si ještě na okolnosti této události?\nZrovna před chvílí jsem byl v rozhlase, kde mi paní redaktorka pustila rozhovor s panem docentem Rošickým (syn zavražděného J. Rošického, pozn. red.). Proti němu já nemám žádné námitky. To byl mladý klučina, když se to stalo, on pravděpodobně neměl ani ponětí, proč se to stalo, jenom ví, že tenkrát byli nějací Mašínové, že já jsem byl s nima a jeho táta přišel o život.\nTo vůbec nebylo tak, že bychom se nějak soustřeďovali právě na toho Rošického, my jsme nevěděli, kdo tam bude. Náš kamarád pracoval v tom podniku a ten nám řekl, že každý pátek se přepravují peníze z banky na výplaty. Byli jsme tam třikrát, já jsem se zúčastnil také třikrát a vždycky do toho něco vlezlo a nemohlo se to udělat. Počtvrté už jsem jet nemohl, protože jsem pracoval a každý pátek jsem si nemohl brát dovolenou, začali se mě vyptávat, kam jezdím, tak jsem nejel, byl tam jenom Václav Švéda a Pepa (Josef Mašín, pozn. red.). Všechno už bylo napsané v knize, ale já to mám samozřejmě z první ruky od Pepíka. Zastavili to auto, řekli, že je to kontrola vozidel, aby si vystoupili. Všichni vystoupili a muž, který dělal ochranku, každý pátek jezdil ten samý chlap, ten měl zbraň a když Pepa řekl, aby vylezli, tak on tu bouchačku odhodil a pan Rošický tam zůstal sedět a nechtěl vylézt. Pepa řekl, dej mi ty peníze a on, že mu je nedá a pak najednou vyskočil z auta, oběhl ho a namířil pistoli na Pepu. Pepa po něm skočil a začali se o tu pistoli prát a to byla právě ta nehoda, že on měl prst na spoušti. Tohle vám v armádě vždycky řeknou, jestliže chceš vystřelit, tak dej ukazováček na spoušť, ale jestli nemíníš střílet, nikdy na tu spoušť prst nedávej. A on ten prst na spoušti měl a když se pak na zemi prali, zavinila to snad reakce svalů, navíc to bylo v takovém nešťastném úhlu, kdy se on sám zastřelil. Pepa mu tu bouchačku nevzal, že by ho zastřelil on, to bylo právě v tom, když se prali, to byla taková prekérní situace a vyšlo to tak, že se on sám zastřelil. Byla to jeho pistole, kdyby býval ty peníze vzdal, tak se vůbec nic nestalo.\nV roce 1995 bylo Úřadem dokumentace a vyšetřování zločinů komunismu z důvodu promlčení zastaveno trestní stíhání bratří Mašínů, vztahuje se i na vás? Už se tedy nemusíte obávat případného trestního stíhání?\nTak to tedy ne. Jak říkají komunisti, vrah zůstane vrahem, a já říkám, komunista zůstane komunistou, ať se převlékne do jakékoliv barvy. Naše spisy byly jenom odloženy, jsou v archivech a kdykoliv by je nějaká totalitní moc mohla otevřít.\nKAUZA BRATŘÍ MAŠÍNŮ A MILANA PAUMERA


Vyzkoušejte na letošních RR Days nové BMW S 1000 RR | Motorkáři.cz\nVyzkoušejte na letošních RR Days nové BMW S 1000 RR\nText: Honza Zajíček | Foto: www.bmw-rrdays.com, archiv | Zveřejněno: 6.3.2019 | Zobrazeno: 2245x\nI letos se okruhoví nadšenci dočkají tradičního dostaveníčka s modrobílou vrtulí ve znaku. Letos půjde o osmý ročník, který se uskuteční 8. a 9. května na Masarykově okruhu v Brně a bude to první příležitost k vyzkoušení nového bavorského superbiku. To ale není vše, zájemci se totiž můžou svézt i na karbonové krásce HP4 Race.\nNa tomhle podniku, ostatně stejně jako v předchozích letech, samozřejmě nebude chybět ani naše redakce. Svezení na novém sportovním kladivu si nenecháme ujít a rozhodně by si to neměli nechat utéct ani zájemci o nové S 1000 RR. Kde jinde totiž můžete v relativním bezpečí rozmotat všech 207 koní a 113 Nm, než na trati mistrovství světa? Tohle bude hodně dobrý. Kromě vyššího výkonu bavor dostal do vínku technologii ShiftCam, čili variabilní časování ventilů, díky které by už od 5500 otáček měl nabídnout minimálně 100 Nm. K tomu také shodil 11 kilogramů, má vylepšený podvozek, geometrii, ergonomii a elektronickou výbavu. Přesně tak, aby mohl konkurovat nedávno přestavené konkurenci.\nA co vás v Brně čeká? Za 195 euro dostanete 6 dvacetiminutovek pro volné ježdění na vlastním stroji, z nichž jednu můžete využít k otestování S 1000 RR. Případně můžete zaplatit 360 euro a užít si na okruhu rovné dva dny s dvanácti jízdami (opět jedna dvacetiminutovka pro S 1000 RR). V ceně je kromě volného ježdění a testovací jízdy také snídaně, oběd, večeře, nápoje a časomíra. Jen je potřeba zaplatit zálohu 15 euro za transpondér.\nRegistrace probíhají přes stránky spolupořádající agentury Eybis, kde si předem musíte vytvořit účet, a potom už se můžete pustit do objednávání. Vyberete počet dnů, preferované datum, jednu ze skupin podle zkušeností z okruhu a vaší rychlosti (A, B, C, D) a případně také den, kdy chcete otestovat novinku. Rychlíci ze skupin A a B si můžou také za dalších 250 euro dopřát takzvanou HP4 Race Experience, čili testovací jízdu na limitovaném karbonovém superbiku s cenovkou převyšující dva miliony korun. Další podrobné informace o podmínkách, časovém harmonogramu a detailní návod na registraci najdete na stránkách www.bmw-rrdays.com.


GARDENA 300 Classic cena od 909 Kč - Srovname.cz\nGardena Rozmetadlo hnojiv ruční Gardena Sypací vozík L Gardena sypací vozík 40 cm Gardena Sypací vozík XL Gardena Ruční sypač M GARDENA 300 Classic\nSrovnání cen » Nářadí a zahrada » Rozmetadla » Srovnání cen Články o Recenze Napsat recenzi pro Informace o Poradna GARDENA 300 Classic\nS inovovaným, velmi elastickým sypacím válcem a regulační lištou pro přesné dávkování bez dodatečného sypání (stop-systém při naplňování, transportu, otáčení nebo zastavení). S „funkcí volnoběhu“ koleček: sype jenom při tlačení, při tahání zpět se posyp neprovádí. Univerzální, k celoročnímu používání. K rozmetání ...a dál?\nProdukt GARDENA 300 Classic neprodává žádný obchod s kamennou pobočkou. Zobrazte si všechny obchody.\nProdukt GARDENA 300 Classic nemá žádný obchod skladem. Zobrazte si všechny obchody.\nProdukt GARDENA 300 Classic neprodává žádný obchod s možností platby kartou. Zobrazte si všechny obchody.\nSrovnání cen GARDENA 300 Classic\nGARDENA Sypací vozík L (432-20) Odborné poradenství včetně pozáručního servisu\nDo obchodu » GARDENA 300 Classic Obchod.remont-cerpadla.cz\nSpecifikace GARDENA 300 Classic\nGARDENA sypací vozík L je optimálně vhodný pro rozptyl hnojiv nebo posypových materiálů na středně velkých plochách. Lze jej snadno ovládat pomocí funkce otevřít/zavřít na rukojeti, kde lze také nastavit množství sypaného materiálu. Posuvný kryt je opatřen těsnícím okrajem, který těsně uzavírá zásobník a zabraňuje sypání, když vozík stojí, během jeho plnění nebo po použití. Speciální rozmetací válec GARDENA sypacího vozíku L rozptyluje posypový materiál dokonale rovnoměrně, přesně a pouze na ty » ... a dál?\nPorovnat ceny GARDENA 300 Classic\nCompass TROGIR skládací vozík\nZkuste další rozmetadla GARDENA\nGARDENA 300 Classic - parametry\nS inovovaným, velmi elastickým sypacím válcem a regulační lištou pro přesné dávkování bez dodatečného sypání (stop-systém při naplňování, transportu, otáčení nebo zastavení). S „funkcí volnoběhu“ koleček: sype jenom při tlačení, při tahání zpět se posyp neprovádí. Univerzální, k celoročnímu používání. K rozmetání hnojiv, semen, vápna, zimního posypu, soli, písku a drtě. Se sypací tabulkou: snadné převzetí hodnot běžně prodávaných hnojiv z tabulky a dávkování je správné. Kolečka s „traktorovým“ profilem: dobře „sedí“ při každém použití na různých podkladech. Z kvalitního plastu, odolný vůči korozi, nerozbitný. Snadné čištění, také proudem vody. Pohon obou koleček pro lehký chod. Snadné nastavení dávkování pomocí nastavovací páčky na zásobníku. S T-držadlem pro pohodlné vedení jednou nebo dvěmi rukami. Praktické skladování ve stoje nebo zavěšené.\nObjem 10 lt.\nDoporučeno pro travnaté plochy do cca 300 m2 Více o Gardena Sortiment výrobků GARDENA - to je vše, co Vaše zahrada potřebuje...\nGARDENA je v celoevropském měřítku jedničkou na trhu. S mnoha výrobky patří GARDENA již po mnoho let ke špičce. Ať se jedná o vstupní segment trhu, třídu Comfort nebo výrobky z řady Premium. GARDENA - to je značka kvality, trvale kvalitní a bezpečné výrobky, špičkový servis a záruka náhradních dílů. Rafinované detaily, vysoká kvalita, moderní řešení, tvarově dokonalý design ve třech cenových kategoriích Classic – Comfort – Premium. Takto znají a hodnotí zákazníci značku GARDENA. Již více než 35 let nabízí také GARDENA moderní čerpadlové systémy. Zaručuje přitom prvotřídní kvalitu a bezvadnou funkci při zavlažování, odvodňování nebo zásobování domácnosti vodou. GARDENA pro všechny – pro každou zahradu – pro každý požadavek! Vsaďte na ni také… Proč nakupovat u nás? Mimo jiné pro jistotu originálního původu! V současné době se objevuje mnoho internetových obchodů, které nabízejí značku GARDENA za velmi nízké ceny. Toto zboží vš\nPřidat recenzi pro GARDENA 300 Classic\nRuční rozmetadla GARDENA\nTažené rozmetadla HECHT\nTlačené rozmetadla HECHT\nRozmetadla dle ceny:\nRozmetadla M.A.T Group


Smíšená místy až velmi mastná pleť. Jak na ni? - ...\n9. dub 2008 v 08:40 • Odpověz • Líbí se mi to •\np_avlina Ahoj, zkusila bych kosmetičku nebo nějaký dobrý obchod s kosmetikou ci lekarnu, kde by ti poradili Taky jsem si musela driv uplne otirat celo, abych se neleskla, jak kdyz me nekdo namaze leskem\nTed pouzivam kosmetiku Jafra (trpim na akne a ruznyma kosmetickyma pripravkama na akne s alkoholem, jsem si plet dost vysusovala), akne mam sice porad (asi hormony) , ale uz se nelesknu.\nBohuzel to neni zrovna levna zalezitost A nemusi to kazdemu vyhovovat.\n9. dub 2008 v 09:06 • Svatba byla v dubnu 2008 • Odpověz • Líbí se mi to •\nolusenka Jafra...to jsem nikdy neslyšela. No problém je, že teď moc peněz do toho investovat nemůžu. Svatba, rekonstrukce... U kosmetičky jsem byla, těšila mě, že mám celkem dobrou pleť ale trápí mě ty tečky, póry a hlavně ten lesk. Prý se potřebuju vyčistit zevnitř, je to záležitost zaneseného organismu. Doporučila mi ten Hydrocolon nebo jak se to jmenuje - proplachování střev. Bylo to k vidění ve "Jste to co jíte" na Primě, ale musela bych daleko dojíždět a stojí to tisíce.\nPotřebovala bych poradit nějakou emulzi, co dobře vstřebává tu mastnostu a taky stíny, co dost vydrží.\n9. dub 2008 v 09:13 • Odpověz • Líbí se mi to •\nlendy1 olusenka, Vichy nee, jestli teda chceš zkusit řadu Normaderm, lepší je kosmetika La Roche Posay:\nnebo Bioderma. V lékárně ti poradí a dají vzorečky.\nNa oční víčka je dobré si pořídit bázy pod stíny-to má např. Artdeco nebo v drogérce Manhattan (cca 200,-Kč)\nJinak hodně pij vodu, kup si nějaké čistící čaje a vitamíny: hlavně zinek, B komplex, selen nebo stačí v lékárně koupit Biosil plus (cca 50,-Kč)\nKup si nějakou čistící masku s kaolinem, např. Queen Helene (na netu za 100,-Kč)\nOsobně mám smíšenou pleť s rozšířenými póry, jizvičkama po akné a momentálně mi zabírá jedině Elicina-pleť je daleko lepší než po jakémkoliv krému, co jsem zkusila.\nMake-up je dobrý od Vichy Dermablend + jejich fixační pudr (je to jen bílý prášek, který fixuje make-up a pleť se po něm tolik neleskne)\n9. dub 2008 v 11:02 • Svatba byla v červenci 2005 • Odpověz • Líbí se mi to •\np_avlina Tak jsem zkoušela ty stránky La Roche Posay a nabidli mi tri vyrobky Bohuzel to ani moc nerozepsali, jen ze mam mastnou plet, coz vim i tak\nKosmetika Jafra je normalne neprodejna, jen pres kosmeticky salon, ja si nejdriv kupovala testovaci sadu, která by měla vydržet měsíc za 250Kč (krem noc a den, cistici gel a pletovka) Ale jak rikam, plet bez problemu nemam\nAle zkus zajit do lekarny, davaji vzorecky tech drazsich vyrobku. Jinak lendy ma pravdu, chce to proscistit telo a myslim, ze staci davat pozor na to co jis a vic pit vodu ...\n9. dub 2008 ve 12:09 • Svatba byla v dubnu 2008 • Odpověz • Líbí se mi to •\nolusenka Tak jsem si objednala čist. gel + krém Vichy Normaderm + něco od La Roche Posay (nějaký protizánětlivý krém, jde to i na seborh. dermatitidu, tu teda nemám). Měla jsem kupon na slevu 1000 Kč. v internet. obchodě. Tak to snad zabere. Jarní očistu jsem už zahájila.\n9. dub 2008 ve 14:50 • Odpověz • Líbí se mi to •\nsima08 Ahoj, perfektní je GLYCO-A, je to chemický peeling na doma, zjemní pleť, vyhladí a je to i dobrý podkladový krém.\nNo a byla jsem u jedné vizážistky, ktará pozžívá kosmetiku Mary Key, mají tam minerální pudrový make-up a je úžasný, nejdříve pudr a potom se na obličeji změní v make-up, hodně zmatňuje a vypadá přirozeně. No a od La Roche Posay mají v lékárně zmatňující krém a ten opravdu zmatňuje a jde použít i pod make-up( ale pozor, salo se mi, že s některým makeupem se drolil ). Mám taky mastnou pleť a ještě k tomu docela problematickou, vyzkoušela jsem toho opravdu dost\n9. dub 2008 ve 14:58 • Svatba byla v srpnu 2008 • Odpověz • Líbí se mi to •\nvewe Ja mam VIchy penu/gel a krem....je to biloruzovy,docela novy a pro mladsi plet....ta pena se vecer pouziva jako odlicovadlo a rano jako cistici pena a pak vzdy ten krem,je to vyborny,krasne to voni a po dvou tydnech uz se mi plet tak nemastila,byl poznat rozdil...tyjo to je ale reklama\n10. dub 2008 v 09:07 • Odpověz • Líbí se mi to •\nnysek olusenka: měla bys používat výrobky od jedné značky, celou řadu. Jinak by ta pleť nevěděla co si má z toho vybrat...Já používám celou řadu Normaderm od Vichy a jsem spokojená.\n10. dub 2008 v 09:13 • Svatba byla v červenci 2007 • Odpověz • Líbí se mi to •\nolusenka Jak to tak čtu, není to holt jednoduché. Už jsem toho taky vyzkoušela hodně, ale všechno vydrželo tak 2 hodiny a už jsem se zas mohla utírat. děkuju všem za rady. vyzkouším to.\n10. dub 2008 v 09:53 • Odpověz • Líbí se mi to •\nprinceznicka. ja sa pridavam k nysek,ja som mala tiez dost mastnu tvar,a zacala som pouzivat Normaderm-Vichy,a je to vyborne.Teraz ho uz ani nemozem pouzivat kazdy den,lebo sa mi zacina plet menit az na suchu.\n17. dub 2008 ve 20:50 • Odpověz • Líbí se mi to •\nlendy1 princeznicka, no to je právě problém Normadermu , jelikož po čase ti udělá na pleti pěknou paseku a totálně dehydruje pleť. Jestli máš mastnou pleť, tak díky Normadermu ji nebudeš mít suchou, jen pěkně citlivou a dehydrovanou. Pokud už, tak bych přez to použila nějaké hydratační sérum, které dodá pleti hydrataci, což je potřeba i u mastné pleti. Mastná pleť je velmi často zároveň dehydrovaná\nNormaderm je fakt brutální věc pro pleť, hlavně noční a denní krém. Ze začátku to vypadá fajn, ale po čase...osobně neznám nikoho, kdo by vydržel delší dobu používat tuto řadu kosmetiky právě z důvodů výše uvedených.\n17. dub 2008 ve 21:30 • Svatba byla v červenci 2005 • Odpověz • Líbí se mi to •\nmautanka Ahoj holky, taky mám dost mastnou pleť a zároveň bych řekla že i citlivou. Podle mě přípravky na mastnou pleť jsou zlo, pleť jen vysuš,í ta pak reaguje tím že se začne ještě víc mastit, teda alespoň podle mě. Vyzkoušela jsem toho taky hodne, přes levnější věci v drogerce až po lékarnu. Začala jsem používat takovou tu zelenou řadu z oriflame na smíšenou až mastnou pleť a je paradní. Pleť není vůbec vysušená ale ani ne tak moc mastná, prostě parada, fakt doporučuju\n17. dub 2008 ve 22:08 • Odpověz • Líbí se mi to •\nnysek Milá lendy, já už používám Normaderm dost dlouho a jsem stále spokojená. Takže už někoho, kdo by tuto řadu vydržel používat delší dobu znáš\n18. dub 2008 v 08:07 • Svatba byla v červenci 2007 • Odpověz • Líbí se mi to •\nlendy1 nysek, prosím míň sarkazmu Děkuji.\nZkoušela jsem už hodně věcí na moji smíšenou pleť. Od Vichy mám spoustu výrobků vyzkoušených, Normaderm mám konkrétně mycí gel a když ho dám minimálné množství, tak jsem s ním spokojená. Ale vyzkoušela jsem ze vzorku, jestli to bude ono a až po 14-denním používání jsem se rozhodla ho koupit. Bez vzorků a vyzkoušení min. týdenního používání konkrétně této řady bych to neriskla. Na netu se o této řadě dá zjistit spousta informací z různých diskuzních fór. Výborná je i on-line poradna vyzážistky na ona.idnes.\nAle jak píše mautanka, spousta kosmetiky na mastnou pleť udělá pěkně zle díky vysokému obsahu alkoholu, který bohužel produkci mazu podporuje.\nZáklad u každé pleti je hydratace a to i u mastné plati, jelikož použití hydratačního krému násobí použítí péče o mastnou pleť.\nDoporučuji taky jen nakoukat na TV a reklamu (bohužel Vichy je všude), ale poradit se s odborníky, zapátrat na netu, číst složení výrobků...atd.\nAle péče o mastnou pleť není jen o krému, jak jsem psala výše je to o komplexní péči: vnitřní čistící přípravky (čaje, vitamíny...atd), dodržování pitného režimu. A vnější péče: od čistící péče, základního denního a nočního krému, masky, peelingu. Výborné je taky občas si ušetřit a zajít na leserové ošetření pleti, což je asi nejlepší způsob, co pro pleť udělat. Někomu pomůže i vhodně zvolená HA.\nJá momentálně nedám dopustit na Elicinu (bohužel se o tomto krému u nás skoro vůbec neví a nedá se běžně koupit), masku od Queen Helene nebo Lush, která je čisící a zároveň slouží i jako peeling, hydratační péči Vichy Aqualia Thermal.\nJinak sem chodí dost holek s podobným typem pleti, tak stačí si pročíst pár stránek zpět, co kdo doporučuje a jaké ma zkušenosti nebo se rovnou přidat :\n18. dub 2008 v 10:20 • Svatba byla v červenci 2005 • Odpověz • Líbí se mi to •\nyenn Nysek, Lendy napsala, ze "nezna osobne nikoho", nenapsala ze nikdo takovy neexistuje....tvuj jedovaty ton mi prijde zbytecny\n18. dub 2008 v 10:25 • Svatba byla v květnu 2006 • Odpověz • Líbí se mi to •\nnysek Když si tady napsala tak odborný článek o tom, co vše je potřeba dělat, tak bys možná měla vědět, že není vhodné kombinovat výrobky více značek, ale používat vždy od jedné značky celou řadu.\n18. dub 2008 v 10:26 • Svatba byla v červenci 2007 • Odpověz • Líbí se mi to •\nnysek yenn - nebyl to jedovatý tón\n18. dub 2008 v 10:37 • Svatba byla v červenci 2007 • Odpověz • Líbí se mi to •\ndiggi jak se pozná jedovatý tón v psaném textu ?\njinak zdravým všechny, tahle diskuze mě zaujala, s akné bujuju už hodně dlouho a myslím, že už mi nepomůže nic\n18. dub 2008 v 10:39 • Svatba byla v srpnu 2008 • Odpověz • Líbí se mi to •\nolusenka No tak holky, nehádejte se. Reklama na Vichy je častá, to je pravda, ale slyšela jsem z víc míst a třeba i od kosmetičky a vizážistky, že např. Vichy a Alcina je na srovnatelné úrovni a opravdu kvalitní. Každému se mastí pleť třeba jinak. Mě třeba čelo naprosto šíleně, ale tváře mám spíš sušší a poslední dobou mám problém, že jak si ráno umyju vlasy, na tvářích mi naskáčou červené fleky. Asi jsou ty tváře přecitlivělé. Souhlasím s tím, že i mastnou pleť je třeba důkladně hydratovat. taky mám malé vrásky na čele, přestože se mi mastí.\nNapř. v Testovinách na ČT1 byl test krémů a výborně vyšel Loreal, Vichy a nejaký levný krém od drogerie Schlecker, z jejich vlastní řady. Vyšel co se týče účinků skoro stejně jako jeden krém od Lancomu. Dělali testy laboratorní i na několika ženách. Ne moc dobře vyšly krémy Garnier. Účinek na vrásky téměř nulový. Když budete chtít, třeba tu bude an webu České televize v archivu.\n18. dub 2008 v 10:49 • Odpověz • Líbí se mi to •\nnysek Garnier jsem používala chvíli když jsem byla ještě na střední a nadělal mi vždy na obličeji akorát paseku\n18. dub 2008 v 10:53 • Svatba byla v červenci 2007 • Odpověz • Líbí se mi to •\nlendy1 nysek, to není odborný článek, pouze má zkušenosti\nk tomu kombinování přípravků: není to vždy nutné. Samozřejmě, že je to lepší, jelikož se tím násobí efekt a je to vhodné zvlášť pro rychlejší odstranění nějakého problému. Pokud ale vím, že moje pleť potřebuji už jen udržovat v určitém stavu, nevidím důvod proč by se nemohli výrobky kombinovat, obzvlášť, když ještě prozkoumá složení výrobku. Zvlášť, pokud hledám to, co mi opravdu vyhovuje. Ne každá značka má celou řadu super. Když mi vyhovuje Normaderm mycí gel, tak předci nebudu používat krém, který mi totálně zničí pleť To si raději najdu výrobek, který bude od jiné značky a pomůže mi.\na jinak myslím, že tato diskuze má složit k výměně zkušeností, což já zde píši a velmi ráda se také něco nového dozvím od jiných holek . Tak prosím nysek, aby opravdu mírnila svoji jízlivost k mé osobě.\nyenn, díky, přesně tak jsem to myslela A jinak make-up Lancome: super, jelikož už mám pleť daleko lepší, tak ho asi vyměním místo Dermablendu, který je teď na mě už moc vysušující.\n18. dub 2008 ve 12:21 • Svatba byla v červenci 2005 • Odpověz • Líbí se mi to •\nnysek nemusíš si hned vsugerovávat pocit, že bych k tobě projevovala nějakou jízlivost...\n18. dub 2008 ve 12:55 • Svatba byla v červenci 2007 • Odpověz • Líbí se mi to •\nnoone olusenka: ja jsem si nakonec koupila 3step balicek Clinique. mydlo/gel, toniku, krem a jeste k tomu dali nejaky rozjasnovac nebo co. stalo to teda 30EUR . prej to je na 2 tydny, ale je toho docela hodne, myslim ze mi to vydrzi aspon na mesic, i dyl. absolutne neparfemovane. tak doufam ze jsem neslapla vedle\njo a uz jsem sem nekam psala ze pod stiny jsem si koupila ten podklad od ArtDeco a super, teprv ted mi to zacina trochu slejzat - tzn. po 10 hodinach, bej jakychkoliv oprav!\n18. dub 2008 v 17:03 • Svatba byla v květnu 2008 • Odpověz • Líbí se mi to •\nminnie Já jsem četla v nějaké jiné diskuzi, že jsou hodně dobré oleje od Salusu. Já tedy nemám přímo mastnou pleť. Mám spíš smíšenou a oleje od Salusu používám zatím krátkou dobu, tak podle sebe nemohu soudit. Ale je docela známé, že krémy a přípravky na mastnou pleť způsobí, že pleť se mastí více a více nebo naopak časem je docela zničená a přesušená. Ty oleje působí zcela přirozeně podle typu pleti, takže suchou promastí a mastnou mírně vysuší. Bála jsem se, jak budu lesklá a mastná, ale vůbec to tak není. Navíc oleje stojí kolem 100kč a vydrží dost dlouho.\n18. dub 2008 v 18:24 • Odpověz • Líbí se mi to •\ntania Ahoj holky, slysely jste o kosmetice Jafra? Ja mam take dost velke problemy s pleti, obcas presusena obcas premastena, nikdy zadny stred no a k tomu ucpane pory. Byla jsem nedavno u jedne kosmeticky, nejakym pristrojem mi merila hydrataci v pokozce (hodne nizka) a mastnotu na povrchu (hodne vysoka) jak jsem cekala, no a doporucila mi tu svoji kosmetiku Jafra, ze je to pry hloubkova kosmetika a ze mi to vyrovna, jo a zakazala mi peeling, na ktery jsem byla opravdu hodne zvykla (ze se mi casem pry udelaji cerveny zilky). Pry ho muzu pouzivat az vyrovnam tu hydrataci s mastnotou, tak nevim neni ta kosmetika nejlevnejsi. Nemate s tim nekdo zkusenos?\n18. dub 2008 v 18:39 • Odpověz • Líbí se mi to •\nnysek ahoj tanio,\no této značce jsem nic neslyšela. Je ale jasné, že každá kosmetička se Ti bude snažit prodat to, s čím pracuje. Pokud je to dobrá kosmetička, tak by Ti třeba mohla dát vzorky této značky a sama bys pak viděla, jestli Ti pomáhá...\n18. dub 2008 v 19:27 • Svatba byla v červenci 2007 • Odpověz • Líbí se mi to •\ntania Jenom mi nabidla cestovni minisadu, kdyz jsem chtela vzorky. Tak jsem si ji objednala (nevim ale kdy dorazi), ja jen jestli uz to treba nema nekdo vyzkouseny. Ona me s tim osetrila a po tom jednom pouziti jsem z toho mela hodne dobry pocit, tak o te kosmetice prave porad premyslim...\n18. dub 2008 v 19:57 • Odpověz • Líbí se mi to •\nzanett Lendy, souhlas. Naprostej\nJinak pridam osobni zkusenost: bylo mi nekolika odborniky potvrzeno (temi odborniky minim dermatology, ne nejakou kosmeticku s ucnakem), ze neni nutne pouzivat vsechny kosmeticke vyrobky od jedne firmy, ale je nutne peclive a uvazlive vybrat jednotlive pripravky, ktere jsou vhodne na dany typ pleti a doplnuji se - je tudiz lhostejno, zda jsou od jedne firmy ci od nekolika ruznych firem. Mam napr. osobni zkusenost s vlasovou kosmetikou; pouzivala jsem jednu dobu celou radu (sampon, kondicioner, stylingove pripravky) od jedne firmy, ale spis mi to vlasy zhorsilo...jedinym resenim pro me bylo vybrat si individualni pripravky, ktere byly primo strizene na mne, i kdyz od nekolika vyrobcu. To same praktikuju u pletove/telove kosmetiky (a podotykam, ze pro me je kosmetika vasni, do ktere davam nejvic penez a za poslednich par let jsem vyzkousela prehrsle znacek) - jo a mimochodem; nejsem priznivce 'drogerkove' kosmetiky, pac se mi vetsina (nikoliv vsechna) nezda dostatecne kvalitni a radsi si priplatim vic (momentalne hlavne - nikoliv vsak vyhradne! - za prirodndi kosmetiku), pac vim, ze se mi ta pece vyplati...Takze napr. pouzivam hydratacni kremy od Vichy/ La Roche posay (kdyz je tu sezenu), ale jejich cistici prostredky nebo napr. ocni kremy mi absolutne nevyhovujif atd.\nNo a posledni kapka; delam v reklame (i kdyz ne v kosmetickem prumyslu), tudiz vim, jak funguji marketingove klicky; kazdy vyrobce (napr. samponu) vam rekne, ze optimalniho vysledku dosahnete jedine tehdy, kdyz k nemu zaroven pouzijete kondicioner/masku/penu/lak atd stejne rady (totez vam rekne vyrobce kremu, dekorativni kosmetiky atd atd atd) Ja radim selsky rozum, dostatek informaci a chladnou hlavu pri vyberu jednotlivych vyrobku pro vase individualni potreby.\n18. dub 2008 ve 20:18 • Odpověz • Líbí se mi to •\nblanka.k Ahoj, já mám pleť mastnou + akné a používám kombinaci:\npeeling a čisitící gel Pure Zone od Loreal\npleť.voda a denní krém Vichy Normaderm\nˇSice na pohled mám pleť pořád stejnou (tzn. po obličeji a dekoltu hodně pupínků, větších menších, různé flíčky), ale aspoň na dotek cítím, že je pleť jemnější, nemastí se tak moc.\nTeď mám krém od Biodermy AKN a mám plet ještě víc mastnější, a na dotek taky hrůza, přijde mi, že se ten krém vůbec nevstřebává, hlavně když to srovnám s tím od Vichy, ten jsem namazala a hned se "vsákl" a přišla mi po něm tvář hrozně hebká (i když byla flekatá ) Taky chodím ke kožní, ale naposledy jsem se z nějakého krému totálně oloupala, vypadala jsem hrozně , mám i nějakou antibiotickou vodičku, pupínků stejné množství, ale rychleji se hojí\n18. dub 2008 ve 20:32 • Odpověz • Líbí se mi to •\nyenn Lendy, tak to zavidim, ja to mam presne naopak - plet mam docela hroznou a tak jsem se od Lancome vratila k Dermablend Jinak Normaderm jsem vymenila za La Roche-Posay, ale mam ho teprve par dni, tak jeste nemuzu soudit. Ve strave bych problem nevidela, piju ted i cistici koprivovy caj a koupila jsem si biosil. Fakt nevim, o je blbe, asi i stresy delaji svoje Navic mi na oblicej kazdy den nekdo hodinu saha a masiruje, to asi taky ma vliv....ale jsem z toho uz dost nestastna\nMyslis ze ta Elicina by mohla pomoct?\nJeste k Normadermu - pouzivala jsem cistici gel a matujici krem, nedelal mi zadne problemy, ale ani jsem nevidela zlepseni, takze zkusim neco jineho....je fakt, ze ten krem je na me trosku moc parfemovany, La roche je proti tomu jemnejsi\n18. dub 2008 ve 21:08 • Svatba byla v květnu 2006 • Odpověz • Líbí se mi to •


Preview zápasu Sporting CP - AFC Ajax, předzápasové informace\nV Lisabonu poměří síly portugalský šampion s nizozemským\nEstadio Jose Alvalade (© flickr.com)\nZápas bez výrazného favorita je na středeční večer naplánován v Lisabonu, Sporting zde bude hostit Ajax. Oba týmy loni získaly mistrovské tituly a dělají si zálusk na postup do osmifinále milionářské soutěže ze skupiny, jejímiž dalšími účastníky jsou Borussia Dortmund a Beşiktaş.\nAmsterdamský celek je pravidelným účastníkem milionářské soutěže a hodně často se mu stává, že je nalosován do papírově hodně těžké skupiny. Letos je tomu přece jenom jinak a šance na postup nejsou malé, o to důležitější pak bude kvalitní start.\nDobře odstartovat se Ajaxu letos nepovedlo, začátkem srpna se střetl s PSV Eindhoven o domácí Superpohár a byl z toho výprask 0:4. V Eredivisie už je to jiná pohádka, ze čtyřech zápasů vytěžil deset bodů a je druhý, naposledy vyhrál 2:0 ve Zwolle, obě branky si na své konto připsal Sébastien Haller.\n"Sporting je agresivním týmem a hraje útočně, očekávám hodně náročný zápas. Nedávno jsme sice porazili Benfiku, ale tím žít nemůžeme, to je minulost a my se soustředíme jen na současnost," řekl trenér hostujícího týmu Erik ten Hag.\nAjax do Lisabonu nedorazí v nejsilnějším složení, kvůli zranění třísel zůstal doma Davy Klaassen, o drtivou většinu sezony přijde Sean Klaiber (koleno) a na marodce zůstává i Mohammed Kudus (kotník). Nejistý je pak start brankáře Maartena Stekelenburga.\nSporting se loni po dlouhých letech vrátil na portugalský trůn a na rozdíl od Ajaxu začal sezonu triumfem v Superpoháru. Třemi výhrami následně odstartoval i ligovou soutěž, než přišel konec srpna a remíza 1:1 na půdě Famalicãa, stejný výsledek se pak zrodil i o víkendu ve šlágru pátého kola proti FC Porto.\n"Teď už se koncentrujeme jen na Ligu mistrů. Co se týče soboty, musíme zlepšit finální fázi, ta nás stála dva body," vrátil se krátce k víkendu trenér Rúben Amorim.\nOba týmy se prakticky nepotkávají, výjimku tvoří rok 1988 a Pohár UEFA, na který má dobré vzpomínky Sporting. V prvním kole soutěže tehdy vyhrál doma 4:2, v Amsterdamu pak postup stvrdil triumfem 2:1.\n"Z postavení v lize si těžkou hlavu neděláme. Ztrácíme pět bodů, ale je stále teprve začátek. Ajax vyznává podobnou filosofii jako my, také hodně sází na mladé hráče, z nichž vychovává skvělé fotbalisty. Rozdíl je v tuto chvíli v tom, že Ajax si zároveň může dovolit investovat a kupovat drahé posily. Dostal se i do semifinále Ligy mistrů, to my musíme teprve dokázat," chválí Amorim soupeře.\nMladý kormidelník řeší dvě velké nepříjemnosti v podobě zranění, do středečního duelu nezasáhne obránce Sebastián Coates a k dispozici není ani největší hvězdička týmu Pedro Gonçalves. Otazník se pak vznáší nad startem Gonçala Inácia.\nV domácí svatyni se objeví Antonio Adán, v obraně nastoupí Pedro Porro a přinejhorším na lavičce začne Pablo Sarabia. Nebudou pak jedinými Španěly na trávníku, jako hlavní rozhodčí byl delegován José María Sánchez, jeho asistenty jsou Raúl Cabañero a Iñigo Prieto.\nAdan - Esgaio, Neto, Feddal - Porro, Palhinha, Matheus Nunes, Vinagre - Jovane, Paulinho, Nuno Santos.\nPasveer - Mazraoui, Timber, Blind, Tagliafico - Alvarez, Gravenberch - Antony, Berghuis, Tadić - Haller.\n07.09.1988 Pohár UEFA 1.k 1.z\n06.10.1988 Pohár UEFA 1.k 2.z\n1. Borussia Dortmund (GER) 1 1 0 0 2:1 3\n2. Sporting CP (POR) 0 0 0 0 0:0 0\n4. Beşiktaş JK (TUR) 1 0 0 1 1:2 0