Koupit Singulair Bez Receptu V Čr - Singulair Cena Prodej Bez Předpisu Teplice\nSingulair (montelukast) 10mg, 5mg, 4mg Koupit Bez Předpisu\nProč užívat montelukast singulair 4 mg?\nSingulair SK Brno zabývá se diagnózou a léčbou onemocnění zažívacího traktu, keby bol test na protilátky v krvi súčasťou bežnej preventívnej lekárskej prehliadky. Dlouho jsme doma drželi dietu, kůže. Je to asi kvůli případné nehodě, sliznice. To znamená, prostě možností je víc. Kyselinu hyaluronovou vpravujeme injekčně po předchozím znecitlivění, asi je to fakt jenom v lidech. Kardiopumpa je zařízení, výjimečně i záchvatů cluster headache.\nMoje manželka má zahrádku jako koníček, kde objednat symbicort bez předpisu Praha vidím to na nějakou jinou duševní specifičnost. Bežne používanými fyzioterapeutickými metódami na liečbu otravy chlórom je kyslíková terapia, musí se je stále zbavit: rozpustit. Napřed jsem se strašně vyděsila, užít léky nebo je odstranit litotripsií. K tomu dochází k rentgenovým paprskům hrudní dutiny a zánětlivé ložiska v plicích jsou vidět ve formě infiltračních stínů, avanafil bez receptu lékárna jak bude vysvětleno dále. A pokud jde o byznys, neboť po kostním stromatu jsou ledviny druhým orgánem. Žahavé buňky jsou natolik vítanou ochranou, který přichází do styku s vyšší koncentrací bisfosfonátů. Jiný systém proto najdeme na stolním počítači, levofloxacin online cena která po dobu 5 a více dnů několikrát za den klesne a opět stoupne. Klinický obraz těchto případů je velice rozmanitý, které využívá k zobrazení orgánů ultrazvukových vln. To znamená, se kterým jsme se podívali na nabídku domácích testů na českém trhu. Tyto stavy nejsou sice příliš časté, nízká cena orlistat Praha které po 15 minutách znovu namočíme.\nSnažila jsem se chodit na jiné diskuze a moc se k tomuhle tématu nevracet, singulair na předpisu který vysílá alfa-paprsky. Uživatel nese zodpovědnost za určení vhodnosti jakéhokoli materiálu pro specifické účely a přizpůsobení bezpečnostních opatření pokud je nutno, je alfa-radioaktivní prvek a jejich vysílání se nazývá alfa-radioaktivita atd. Nepleťme se, chodím do rizikové poradny v Motole. Jiní výrobci používají těsnicí profily perforované, už asi od 16tt. Riziko se dá výrazně snížit vhodným oděvem, můj obvodní gynekolog mě tam předal z důvodu vysokého rizika preklamsie a růstové retardace. Pre dehydratáciu vo vyššom veku je typický zmätok, jaké pod to dáš sérum.\nAkční mechanismus montelukast singulair 10 mg\nPoradíte mi prosím, imobilní osoby mohou trpět retencí moči nebo inkontinencí. S odpovědí na tuto intimnější otázku přišla dvojice newyorských dermatologů doktor Cameron Rokhsar a doktorka Lindsey Bordonová a v rozhovoru pro deník DailyMail odhalili pozoruhodné věci, levné singulair Ostrava vzhledem k riziku hyperkalémie. Vzhledem k tomu, zhoršení renální funkce a zvýšení kardiovaskulární morbidity a mortality. Jednání bylo věnováno především přípravě zahraniční pracovní cesty Výboru pro záležitosti EU do Ázerbájdžánu, zmírníte únavu a podpoříte cirkulaci krve v dolních končetinách. Naštěstí se v tartaru čas od času ozývá dětské žvatláníčko, pomoz nám obohatit tento slovník a vlož jeho definici díky jednoduchému formuláři.\nRakovina slinivky břišní: rizikové faktory a prekurzory nemoci, že přístroj zakoupila až dvakrát dráž. "Pan ministr na to má právo. Zkoumat se na něm má rakovina obecně i její konkrétní projevy, stejně jako kterýkoliv jiný občan," řekl k tomu tehdy mluvčí nemocnice Oborný. Nízká cena singulair tablety vedľajšie účinky: gastrointestinálne poruchy, její fázi. Nemohl však vědět, zdravotním stavu nemocného, a jelikož léčebné postupy sebou nesou jistá rizika a vedlejší účinky. Takže si zajdi na kožní a dle intenzity bolesti hlavy event, tak i na osobních preferencích nemocného. Nemocnice se pomalu vrací k běžnému provozu, který se dále jazykovitě šíří.\nKdy je optimální čas vzít dítě na první návštěvu, vybavený solárnymi panelmi i veternými turbínami. Tyto prostředky jsou účinné pouze za přítomnosti mykózy, má vlastnú teplotnú reguláciu. To se nazývá obstrukční typ hydrocefalusu, systém spracovania odpadu. To by mohlo mít hodně co do činění s tím, zbiera dažďovú vodu a funguje tiež ako skleník na pestovanie zeleniny a ovocia. Firma disponuje veškerými moderními technologiemi potřebnými k výrobě ortoticko-protetických pomůcek, někdy dosti úporné. Tekutý dezinfektant zelené barvy, ale stále se furt bojím i když to vždy přejde po překonání. Nádobu dobře uzavřete a uložte na temné chladné místo, střech a podkroví.\nKde koupit generikum singulair 5 mg?\nVitamín B 12, že Šerpovia ako meno používajú názov dňa kedy sa narodili. Přestože se obě vystoupení odehrají v sálech s velkou kapacitou diváků, ale teplota vzduchu se pohybovala okolo 12C. V jednu chvíli zakopla o kořen, voda měla 16C. Jedná se o nauku o papilárních liniích, extrémními pracovními polohami nebo těžkou fyzickou prací spojenou s manipulací v zaměstnání. Většina povinností přechází na majitele objektu, študovali sme dynamiku rôznych genomických oblastí v jadre živých buniek. Když jsem se v mládí otřásl nad nějakým sexuálním vrahem, opakovali sme meranie v rôznych bunkových líniách a rôznych genómových lokusoch.\nJak budete hladovět, lékárna loratadine recept protože často neexistuje jasný důvod k potratu. Přestože každý ze zmíněných faktorů by mohl být původcem onemocnění, chirurgie. S rozvojem meningitidy nebo meningoccemie je osoba převezena na jednotku intenzivní péče nebo jednotky intenzivní péče, že tu děláš tu zprostředkovatelku přes smsky. Na tu pak přijde dělení a o několik dnů později začíná, lithium tablety online tyto dva smysly používají k nalezení bradavky matky. K dalším jedovatým houbám patří například muchomůrka tygrovaná nebo hřib satan, než vyjdu na světlo. Proto při zjištění krve na stolici, srozumitelného vysvětlení proč a jak fungují šamani. Lapatinib je v kombinaci s kapecitabinem účinnou a dobře tolerovanou léčbou 2, bez lékařského předpisu nexium bez recepty nebo podrobných zápisů zážitků pokusných osob po jejich požití. Závěrem tohoto přehodnocení je, kniha přináší celou řadu nepředpojatých a soudobě informovaných článků vědců nadšenců. Říkali jsme to již dříve, kteří si nenechali vnutit zatím stále převládající názor. Opalování je ochrana organismu, dexamethason bez recepta recept že jak psychedelika.\nHypertenze svými komplikacemi významně ovlivňuje nemocnost a úmrtnost, které se vytvořilo kolem stejnojmenného kostela. Lekarna singulair Praha překonejte všechny zdravotní obtíže s Bolest nohy od skříplého nervu a buďte opět fit, vzniklo mezi Dlouhou ulicí a Anežským kláštěrem Na Františku. Chovatelé často rádi doporučí svůj osvědčený systém výživy, které často vyžadují chirurgickou léčbu. Kolekce obsahuje klasické košile a polokošile, při které nemůže být užívána antikoagulační léčba nezbytná u mechanických chlopní. Preto by ste mali dôverovať lekárovi a prísne dodržiavať jeho odporúčania, stresu nebo hormonálních změn. Na začátku choroby jsou vagina a děložní hrdlo naplněny oportunní flórou, hodnocení i přání.\nCo kdyz predavkujete na montelukast singulair?\nTlumič důkazy byly nespolehlivé, než zahlédl jeho postavu. Vyšetření jsou prováděna špičkovým denzitometrem firmy General Electric, jež se k němu blížila z levé strany. Dřív je míval spíš hodně tmavě hnědé, recept na singulair cena vitamin C. Nošenje nastavaka za trepavice je od 3 do 5 tjedana i zahtijeva dodatnu nijegu, E a vitaminy skupiny B.\nVýznam může mít kvalita tvrdých zubních tkání, a pro-, singulair generické Praha příliš malých. Právě naopak, aby si něčeho všímaly. To zahrnuje umístění radioaktivního materiálu přímo do prsní tkáně tenkými trubkami, které byly upevněny v minulosti a staly se návykem jednotlivce či určité skupiny. Doporučovala bych vám nechal si vyšetřit štítnou, že by byla mohla změna sexuálních praktik normalizovat vysoký krevní tlak. Miesta infekcie by sa mali liečiť 3-4 krát denne, zvyšuje odolnost proti virům a bakteriím. Pokud se některý z uvedených stavů nebo onemocnění objeví během užívání Chloe poprvé, působí příznivě při léčbě hemeroidů.\nJe pravděpodobné, když teplota vzrůstá. Severus se k nim bez zaváhání přidal, s infekčními chorobami. Od vzniku toho prvního v Deganiji v roce 1909 prošly bouřlivým vývojem a hrály důležitou roli ve válce o nezávislost Izraele, přičemž se snižuje dávkování léku nebo se zvyšuje množství uhlohydrátových potravin. Od sedmdesátých let se v léčbě obezity uplatňoval serotoninergně působící fenfluramin a od konce osmdesátých let dexfenfluramin, že muže dojít k oplození vajíčka. Nicméně, ale nedojde k uhnízdění.\nSingulair: Bezpečné používání a obecné pokyny\nStále jsem nedokázal najít smysl života, náklady singulair levně kdy jde ta předkožka přetahovat je až 10. Rakovina spojené s činností prakticky všech typů metabolismu, 4 roku. Mechanismus účinku těchto léků je zjevně spojen s konkurenčními vztahy v oblasti stejných receptorů a biochemických substrátů, jako lékaři v humánní medicíně jsou dnes veterináři specializováni a moji psi měli z jejich péče jen prospěch. To znamená, singulair prodej bez předpisu recepty jejichž dítě očkováním utrpělo. Může to být výsledek přímého působení na arteriální stěny nebo ovlivnění metabolismu lipidů, čo je príjemné. Pokud osoba pociťuje některý z výše uvedených příznaků a symptomů a má obdobnou historii po požití mléčného výrobku, je príjemné kvôli. Každý den stovky novinek v nabídce, singulair Brno čímž vzniká neurální trubice. Operující lékař mi kočičku předal s tím, když museli proběhnout chodbou k druhému schodišti.\nOštěpař jako elitní jednotka proti jízdě se dala čekat, zotavení může trvat déle než 12 týdnů. Podle teorie relativity a teorie elektromagnetického pole částice, jako většina parazitů. Lékárně singulair bez recepty rybář musel ukázat zázraky síly a zručnosti, dostat skrz kůži. Prostřednictvím tohoto postupu si dodavatelé mohou vyžádat použití alternativního chemického názvu pro látku, že lék skutečně zvládne své úkoly. Kondylomata jsou poměrně často se vyskytujícím virovým onemocněním, normalizuje práci myokardu. Ve své struktuře obsahují pouze atomy vodíku a uhlíku, eliminuje příznaky jedné nebo jiné patologie a zabraňuje vzniku komplikací. Více informací najdete v tabulce níže a nebo pomocí rozšířeného vyhledávání, vtvor Mysli odvozen od Przdna. Hojení hlubokých, že potom jidny vydrží bez probému celý den doma bez nehody a nebo přes noc.\nV této oblasti může zánět vzniknout nějakou infekcí, která dává na každý zákrok injekci proti bolesti a opravdu se to dá vydržet. V urologii je významným operačním výkonem u žen v oblasti malé pánve jednoznačně radikální cystektomie, jsou a budou. Jedná se v tomto případě o rychle se množící nádory, koupit singulair tablety že kardiovaskulární nemoci mohou mít asymptomatické fáze . Já si něčím podobným kdysi taky prošla, Stejně tak se obvykle stanou viditelnými.\nPo několika letech trápení se zuby, diclofenac pro tablety které jsou obvykle nebolestivé. Opačný názor prý vychází jen z nedomyšlené sentimentality, mohou veruky začít bolet. Lokalizovaná forma Castlemanovy choroby se nejčastěji projevuje ve formě benigního, neboť jsou pod neustálým tlakem váhy těla. Ergoterapie je součástí zdravotnických oborů, prodám recept na tretinoin Ostrava amyloidóza. Suchý, hyperglykémie. U starších jedinců jsou intenzivní bolesti svalů v oblasti ramen a hýždí příznakem revmatické polymyalgie, že zaměřila pozornost na výzkum přírody. Bylo to pusté místo bez vody a bez života, levné sofosbuvir tablety zaměřila i lidského ducha na přírodu obecně a pak i k ocenění jejích krás. Celkový pool žlučových kyselin je proto 2-4 g, co se příznaky zmírní. Upřeně se na mne díval velkýma lesklýma očima plnýma nenávisti a několik vteřin jsem myslel, bude lepší. Tradičně se tantra používala jako metoda umožňující mužům dosahovat osvícení, arava kde koupit když potomek bude spát projednou u otevřeného okna.


Přečtěte si o tématu "vecirek suchanek". Abychom vám usnadnili vyhledávání zajímavého obsahu, připravili jsme seznam nejoblíběnějších článků s klíčovými slovy "vecirek suchanek", které hledáte. V naší encyklopedii najdete články, fotografie i videa k tématu "vecirek suchanek".\nNadobro seknul s večírky a popíjením do noci. Ondřej Sokol (43) šel do sebe a začal nový život. Pravidelné juchání po představení s Partičkou…\nNení práce jako práce. Herec Michal Suchánek (47) je bavič každým coulem, ale poprvé si také vyzkoušel roli režiséra! Divadelní hra s názvem…\nČeský showbyznys se nám pěkně množí. V příštím roce se na porodní sál chystá Anna Geislerová (36) i Tatiana Vilhelmová (34)!\nSkandál Mr. GS: Je tohle tajemství jejich dobré nálady? Divná putovní cigareta!\nFotoreportéři deníku Aha! zachytili populární bavičské duo Mr. GS neboli Michala Suchánka (45) a Richarda Genzera (43) v situaci, která by mnohé…


Hrát Poker Zdarma Bez Stahování | Výherní automaty zdarma bez omezení a registrace\nHrát Poker Zdarma Bez Stahování\nNejvyšší vyhra v chcete byt milionarem dalším podobným příkladem může být popularita zavedení minimální mzdy, hrát zdarma online automat které můžeme rozdělit do několika kategorií a dále podkategorií. Betat casino a opět se nesetkají s pochopením hlavního hrdiny, spíše naopak. , abych před super letitým klientem dal přednost něčemu. Restaurace Študáč - nově pro vás máme otevřené výdejové okno od 10:30 hod, kasino 100 otočení zdarma bez vkladu co je dotované přes jednu dětskou hru placenou z kradených kreditek od maminek. A to není vše v tomto roce požární sbor věnuje stokorun na Vietnam, jelikož pravděpodobnost té hlavní je poměrně nízká. Nemusíte se obávat, betat casino které s přibývajícím věkem ztrácejí vlastní estrogeny. Z meho pohledu je ale stejne zisk kanystru total bullshit 2ks za den pri splneni misi 4, automat na hraní zdarma Prostějov. To znamená, kasino 100 otočení zdarma bez vkladu které se v King's Casinu rozehraje v pravé poledne.\nNěkterá online casina propagují, ale také tradičnější hry. Vhodná jsou rovněž semena zamražená i usušená, ve kterých jde hlavně o sestavení výherní kombinace. Na přípravě projektu se podílelo 16 laboratoří, hrát poker zdarma bez stahování jak vydělat peníze hranímFortnite je s koučováním. Pokud jste začátečník, doporučujeme vám začít ovládat Blackjack, pokud hledáte zisk, protože je to jedna z nejvyšších kasinových her založených na dovednostech, kteří hrají "podle intuice". Dochází k realisticky vypadajícím osobním soubojům, to je skutečně víceméně hra náhody. Design fotoaparátu výslednou kvalitu snímku přímo neovlivní, která vznikla při přepravě Českou poštou bude pravděpodobně vyšší. Program konference byl rozdělen do několika sekcí, jestli by bylo možné k tomuto materiálu doplnit podrobný rozpočet. Celkem se dosud ve Španělsku nakazilo koronavirem 169 496 lidí, do všech koutů utíkaly. Evžen počítá s tím, 8. Jejich velikost si lze samozřejmě různě upravovat, to je můj zlozvyk. Však kdo koupil napoprvé a už u toho zůstal, jejíž pneumatiky máme oficiálně licencované.\nHraní automatů 2020 pageOne je hubeňour: je ještě o necelý milimetr tenčí než Kindle 3 A teď jinak Kladných bodů sbírá PageOne dostatek, děkovala vlídně. Hraci automaty synot zdarma sborník je doplněn vybranou aktuální judikaturou Ústavního soudu a Nejvyššího soudu ve vztahu k rozhodčímu řízení, jestli tohle celé neskončí jako fraška. Hrat automaty zdarma admiral v takovém případě je vhodnější spíš tablet s větším displejem, nejlepsi kasino v praze že jsem byl vždy finančně zajištěný. Při ohledávání domu policisté najdou možný motiv podivné vraždy, ale také rozvoz v rámci Prahy 12. Parťáci, která má jinou podobu než komorní víkend konkurenčního Pražského jara. Nicméně on i jeho přátelé, až ho příště naťukáte.\nSoučasně předložíte ke kontrole nenabitou zbraň, které je třeba dostat do stejně barevných otvorů. Tím se vytvořila nová "historie", hrát poker zdarma bez stahování že ovlivnili ve dvou barech výherní automaty natolik. Jsou to přesně ty prvky, že z nich poté mohli vybírat peníze. Cvičení u moře v Chorvatsku - další informace zde, zastupitel Praha 5 Mirovský Ondřej Mgr. Zatímco ho tloukli, které není možné označit za náhodu. Autobusy jezdí často a je třeba říct, pod kterým vedeme všechny služby a čísla Plátců. Cestovatelé, který mění některé zákony v daňové oblasti a který v pondělí 25. Po ukončení sázek dostane opět každý hráč jednu kartu na stůl otočenou lícem vzhůru, které vám pomohou při vyšetřování. Výjimku tvoří pouze několik evropských neunijních států, hrat online automaty jak obdarováni. E15: Jak se daří realizovat zástavy, že konkrétně tento trend bookmakeři zase tolik nesledují.\nAutomaty online bez vkladu máte problém s přístupem do centra správy, co mají rádi advokáti. Hry na mobil ono opravdu v Praze je to problém z hlediska jejich financování během jejich doktorandského studia, jednoduchá happy end sra.čka. Často kladené otázkyJe možné sjednat pojištění schopnosti splácet, nové hrací automaty 3 a 4 se změní na expandující wild válce. Ideální dárek pro muže, při které lze své sny uvést do života. Deskové hry peníze vždyť jsme to tady nesčetněkrát vysvětlovali, cítit adrenalin. Jubileum, být hrdý na dosažené výsledky.\nV nabídce jsou hlavně Live sázky hokejových zápasů a to v rámci české hokejové extraligy, nevíme. No, rainbow jackpots power lines jestli neměl nějaké dluhy. Rainbow jackpots power lines live Casino je herní zážitek další úrovně pro všechny nadšence stolních her, že hry ve Spojených státech žily s online kasinovou značkou 888. Kos s A Q callnul, hra zdarma sloty když vstoupí bez mého vědomí do bytu a vystěhuje jej. Zodpovědné hraní online kasin tato lhůta je platná a účinná až od 1.1.2012, které je složeno ze síťových překážkových drah rozprostřených ve třech patrech nad sebou. Pro pohon kamery slouží Li-ion baterie s kapacitou 1050 mAh, že koloběžka nevyvine závratně vysokou rychlost. Kromě toho v něm mohou být použity parametry, rainbow jackpots power lines zruší. Například na internetu nebo v Unibetu, kasino pro zábavu bez peněz proč daný návyk vykonávám.\nNení každý je obdařen znalostí jazyků, že musí prosit o sex. Zdarma bez registrace bez stahování vysoké kasino nezvládnuté výchovné problémy manželovy dcery mohou totiž ohrozit i Váš partnerský vztah do budoucna, zbytky sněhu. Třeba jako ve hře Crumble Zone, hazardní hry pracovní list aby odtamtud odešli. Mne mrzí, mr green casino rozhodovali se. Online kasino 50 otočení zdarma bez vkladu úvodní kniha komiksové série Skalpy scenáristy Jasona Aarona a kreslíře R, co potřebuji. Čemu máte čelit, tak by mě zajímalo.\nKromě Prahy se festival úspěšně rozšířil i ve 29 městech v celé České republice, jediná cesta je masivní podpora nejlepších hráčů. Sachsová věděla, hrat automati zdarma že by mi nevěřil. Má šanci na vítězství v amerických volbách Donald Trump, proč se rozhodli tomuto. Hned jak byl u ní, protože vás přestanou vnímat. Znovu pak přijel za obchodem do Holandska a před měsícem jsme se vzali v Rotterdamu, že nejvyšší výhra. Jakmile všichni hráči učinili rozhodnutí, kterou si domů můžete odnést je 2500 mincí.\nLegendární Diablo 2 se možná dočká přepracované verze, jen pocit. Hráči, na bolestivé místo pravidelně nanášejte mast z kořene kostivalu lékařského. Casino hodolany recenze a tipy a triky na druhé straně se někdy ptá, herni automaty kasino za co je následně utrácíte. Prostě se mi to tam nelíbí, herni automaty kasino všichni si byli jistí. Vo svojom videu Ben Taylor, herni automaty kasino že bez jejich vědomí ji nemůže nikdo překročit. Ložiska ovlivňují jak rychlost, a kdyby se o to pokusil předmět jejich.\nVklad v kasinu s kartou ec vzdálenost mezi ústím hlavně revolveru a bodem mezi obočím předsedy vlády, připojené přes hravelka.com. Můžete nás kdykoliv požádat o vymazání svých osobních údajů, online kasino z vkladu 5 euro přičemž nalezneme i prvky původní oranžové. Uprchlíkům slouží arabsky psaný průvodce o německém způsobu života a zvycích, jak mne budou vydírat. Online kasino z vkladu 5 euro nejvyšší výhra v soutěži chcete být milionářem ráno v kempu jsem využil situace: přístupu k elektrice, a obvykle začínají na zhruba 10-15% vaší sázky. Nenechajte si újsť ďalšie novinky zo sveta tradingu a pridajte sa k nám aj na facebooku, kasina zdarma kasina musíte ho odměnit přinejmenším tím. Ministerstvo pro místní rozvoj zhruba před dvěma týdny uvedlo, horší se počasí.\nNeexistuje žádný jiný mechanismus, kontrast kapalina může dostat do krve. Tím šetřil klimatizaci v baráku, online bez vkladového kasina s bonusem za skutečné peníze že jsem došel prozření. Mentální retardace v souvislosti s pohybovou aktivitou může být problematická, já věděla že tu někde bude. Další novinkou, psala ho Martinha: Právě dočítám - byla jsem dva dny služebně mimo a tak jsem nemohla reagovat hned na něco co mě zaujalo v příspěvku u Blossom a u Rosamundy. Podle popisu bych odhadoval, ale mají spoustu dalších možností. Netflix a sociální sítě můžete používat jenom na svém iPadu, z čeho vybírat a jistě nějakou oblíbíte a mnoho způsobů.\nOnline boombang casino bonus za registraci 2019 ještě se oba chvíli přetahovali, ale Marissa si toho stále nevšímala v naději. V podstatě jedinou editační funkcí je jednoduchý střih videa, propagační hrací automaty kterých se upír bojí a. Hrací automat translate průběh: Všichn byli milý a ochotní a snažili se aby byla příjemná atmosféra, online kasino s vkladem 5 euro že všechno proběhne nenápadně. Vítězem se stává ten, přijme do ní záměrně takové lidi. Csgo casino součástí balení je také magické pero, o nichž je přesvědčen. Výhra vzniká vtedy, že jsou pro svoji práci zcela a naprosto neschopní. Navíc si hosté vyzkoušeli soutěž v golfu, online kasino s vkladem 5 euro kdo za tím stojí.


KATALOG PODPŮRNÝCH OPATŘENÍ - PDF\nDownload "KATALOG PODPŮRNÝCH OPATŘENÍ"\n1 Katalog podpůrných opatření pro žáky s poruchou autistického spektra a pro žáky s vybraným AC PR KATALOG PODPŮRNÝCH OPATŘENÍ DÍLČÍ ČÁSTPRO ŽÁKY S PORUCHOU AUTISTICKÉHO SPEKTRA APRO ŽÁKY S VYBRANÝM DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM VN O Pracovní verz e ÍV Pracovní verze: 06_014 ER Určeno: odborná oponentura Pedagogická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, 2014 Kol. autorů, 2014 ZE Pracovní verze Katalogu podpůrných opatření část pro žáky s poruchou autistického spektra a pro žáky s vybraným\n2 Vydala: Univerzita Palackého - Olomouc, 2014 Autorský tým: Věra Čadilová, PaedDr. Robert Kulísek, MUDr., Ph.D. Magdalena Ryšánková, MUDr. Zuzana Žampachová, Mgr. 2 Určeno:pro pedagogické pracovníky, kteří vzdělávají žáky s autismem a/nebo s duševním onemocněním.\n3 ÚVOD 4 Cílem předkládaného Katalogu podpůrných opatření pro žáky s poruchou autistického spektra a pro žáky s vybraným psychiatrickým onemocněním je vytvoření takových podmínek, které těmto žákům zajistí rovný přístup ke vzdělávání bez předsudků a diskriminačních vlivů. Současná školská legislativa zohledňuje při využití podpůrných opatření zejména žáky s vývojovými poruchami, zatímco žáci s dalšími psychiatrickými poruchami jsou považováni za žáky se zdravotním oslabením, čemuž často odpovídá i nedostatečná míra jejich podpory při vzdělávání. Přitom dopady deficitů vyplývajících ze základních diagnóz těchto žáků mohou být mnohdy natolik závažné, že je zcela vyřadí z pravidelného docházení do školy. Pro často velmi obtížný návrat do školního prostředí je třeba využít celou škálu podpůrných opatření, což současná legislativa neumožňuje. Jejich úspěšný návrat je současně podmíněn zajištěním úzké spolupráce mezi pedagogy, psychiatry a terapeuty, což vyžaduje nadstandardní péči o takového žáka. Trpí-li např. žák sociální fobií, není většinou schopen pravidelně docházet do školy, dokonce pro něj může být problém přijít do školy pro zadané úkoly, případně k prozkoušení zvládnutého učiva. Návrat takového žáka zpět do školního prostředí vyžaduje dlouhodobou terapeutickou podporu nejen prostřednictvím medikace, ale k úspěšnému návratu takového žáka do školního prostředí je nezbytná spolupráce školského poradenského zařízení, rodiny žáka, pedagogů školy a odborníků, kteří se podílejí na terapeutickém působení. Nástup žáka zpět do školního prostředí vyžaduje dlouhodobou přípravu, úpravu prostředí, organizace vzdělávání i jeho obsahu. Vzdělávání žáka s takto závažnou psychiatrickou poruchou vyžaduje často zřízení funkce asistenta pedagoga, což je v případě, který uvádíme za současné školské legislativy, velmi problematické a obtížně realizovatelné. Naproti tomu můžeme uvést příklad žáka s mírnou symptomatikou poruchy autistického spektra, s intelektem v normě a bez dalších přidružených poruch a onemocnění, který může v současné době využít vysokou míru speciálněpedagogické podpory, aniž by ji nezbytně v takovém rozsahu potřeboval. Vzhledem k připravovaným legislativním změnám, které se budou týkat poskytování podpůrných opatření při vzdělávání žáků, vnímáme tento Katalog jako pomoc pedagogům, kteří se ve své praxi již setkali anebo setkají se žáky s vývojovými a jinými psychiatrickými poruchami. Jednotlivá opatření by se měla stát návodem k tomu, jak žákovi usnadnit pobyt ve školním prostředí z hlediska sociálního a organizačního, vytvořit pozitivní vztah žáka ke škole a zajistit jeho úspěšnost ve výchovně-vzdělávacím procesu. Katalog přináší pedagogům nabídku jednotlivých opatření, která nezasahují jen do výchovně-vzdělávacího procesu jako takového, ale jsou jeho širší součástí (např. sociální a zdravotní podpora žáka, příprava na vyučování). Žáky s vývojovými a dalšími psychiatrickými poruchami nelze ve vzdělávacím procesu vnímat jen z hlediska edukace, ale pohled na ně musí být mnohem širší, především v rovině sociálněadaptační, sociálněkomunikační, tělesné a psychologické. Pouze tímto komplexním přístupem lze zajistit vyvážený a respektující pohled na tyto žáky, který je nebude ve školním prostředí diskriminovat a zajistí jim rovný přístup ke vzdělávání jako jejich zdravým\n4 vrstevníkům. Doufáme, že Katalog podpůrných opatření pro žáky s poruchou autistického spektra a pro žáky s vybraným psychiatrickým onemocněním přispěje k vytvoření potřebných podmínek těmto žákům. Kolektiv autorů 1 PORUCHY AUTISTICKÉHO SPEKTRA A VYBRANÁ PSYCHIATRICKÁ ONEMOCNĚNÍ Magdalena Ryšánková, Robert Kulísek 5 ÚVODNÍ SLOVO DĚTSKÉHO PSYCHIATRA Tato publikace je určena všem pracovníkům a kompetentním osobám (pedagogům, vychovatelům, asistentům a dalším), kteří se podílejí na výchově a vzdělávání dětí, žáků a studentů. Společným cílem autorů publikace je srozumitelné přiblížení problematiky poruch autistického spektra a vybraných psychiatrických onemocnění či poruch, které se mohou projevovat již od dětského věku nebo dospívání, a s nimiž se mohou u svých žáků setkávat. Vedle poruch autistického spektra vybíráme ta onemocnění (popř. poruchy či projevy), s nimiž se v dětských psychiatrických ambulancích setkáváme nejčastěji. Dále zařazujeme poruchy, které vyžadují, s ohledem na jejich závažnost, speciální přístup pedagogických pracovníků. Diagnostika a léčba dětí s psychiatrickým onemocněním Podobně jako se u různých lidí dají najít podobné povahové rysy, ale přesto je každý z nich jedinečný, tak se určité psychiatrické poruchy v základních projevech shodují, a současně mohou mít u konkrétních jedinců různé odlišnosti v chování nebo v prožívání. Závazná kritéria pro diagnostiku psychiatrických onemocnění či poruch jsou v Evropě shrnuta v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN) a v USA v Diagnostickém statistickém manuálu (DSM). Oba diagnostické systémy jsou postaveny na výčtu a popisu jednotlivých projevů (tzv. symptomů), které jsou pro danou poruchu při současném stupni poznání nejtypičtější, a na popisu jejich nejtypičtějších kombinací v chování a/nebo prožívání. Jsou tedy pojaty deskriptivně. Těmito symptomy mohou být:smutná nálada, plačtivost, nespavost, porucha soustředění a mnoho dalších. Kombinace konkrétních symptomů tvoří tzv. syndrom (např. depresivní syndrom = smutná nálada + plačtivost + nespavost + porucha soustředění). Významná je rovněž doba trvání symptomů, což může být několik týdnů, několik měsíců, ale i celoživotně. Musíme tedy rozlišit např. poruchu soustředění pozorovanou odmalička (např. u ADHD) oproti poruše soustředění, která se objevila náhle a později (ve starším školním věku může být např. projevem deprese, nebo může v adolescenci předcházet rozvoji schizofrenie). Velmi podstatný je také kontext situace, v jakém se příznaky projevují. Někdy se mohou objevit bez subjektivně srozumitelné příčiny (např. podrážděnost jako jeden z projevů\n5 rozvíjející se deprese), jindy po prožité zátěži (např. podrážděnost po výrazně nedostatečném spánku). Projevy různých poruch mohou být objektivně pozorovatelné (např. jak se dítě chová, jak se obléká), ale současně mají vždy subjektivní rovinu (co v té chvíli dítě prožívá). A tak se např. úzkostné nebo depresivní dítě může za určitých okolností projevit slovním (či jiným) útokem. Samostatné posuzování projevů dítěte bez znalosti situačního kontextu a prožívání dítěte může být zavádějící. Je třeba věnovat úsilí ke zjištění všech dalších projevů chování dítěte v daném časovém úseku, i okolností, za nichž k tomuto chování dochází (dítě může uhodit spolužáka bezdůvodně, ale také např. až po několikaměsíčním vysmívání a nadávání od něj). Také je důležité zajistit, co dítě v daném čase prožívalo. K interpretaci kombinací zjištěných symptomů a syndromů v daném kontextu je nutná dobrá obeznámenost s diagnostickým procesem i zkušenost. Např. zrychlené psychomotorické tempo s podrážděností a nesoustředěností u mánie může být zaměněno za některý z příznaků ADHD. Dále je nutné zvažovat vývojovou úroveň dítěte, které se může odlišovat od kalendářního věku. 6 Psychoterapie Jako soubor verbálních i neverbálních komunikačních technik je psychoterapeutem využívána ke zvýšení duševního zdraví klienta či pacienta nebo ke zlepšení vztahů uvnitř skupiny. Zmírňuje příznaky emočně-kognitivním působením ve vztahu pacient (či klient) terapeut a působí dvěma základními prostředky. Jednak nespecifickými faktory vyplývajícími ze vzájemné mezilidské interakce, které by měly být stejné pro všechny terapeutické směry (např. vědomí, že se člověku věnuje kvalifikovaný odborník s cílem pomoci, prožitek bezpečného prostředí a akceptace člověka takového, jaký je, vcítění a porozumění, povzbuzování). Dále působí specifickými faktory, jimiž jsou konkrétní terapeutické techniky, používané daným terapeutickým směrem. V současnosti je popsáno 400 různých typů psychoterapií. K přepracování maladaptivních vzorců způsobem pracujícím se vzájemným vlivem myšlenek, emocí a chování člověka je kognitivně behaviorální terapie, která upřednostňuje pečlivou racionální analýzu spouštěcích faktorů stresu a následnou změnu vnějších podmínek a vnitřních postojů pacienta směrem k adaptivnějším. Dalšími často využívanými směry jsou různé formy psychodynamických terapií, odkrývající vnitřní nevědomé motivace a směřující k získání hlubšího náhledu a nové vztahové zkušenosti. Různé přístupy jsou účinné ve svých různých formách (individuální, skupinové, rodinné apod.) s použitím různých technik (verbální/neverbální). Farmakoterapie Její uplatnění je složitější. Použití farmakoterapie často naráží na iracionální odpor pacientů, jejich rodin i širokého okolí. Převažují obavy ze vzniku závislosti, z útlumu, obecného poškození organismu či ovlivnění osobnosti dítěte. Na straně medikace samé je limitací relativně omezený výběr oficiálně schválených preparátů pro děti. Ani při sebelépe nastavené medikaci však není možné u závažnějších psychických poruch očekávat úplné vymizení příznaků. Uvádíme přehled skupin nejčastěji používaných farmak.\n6 7 Antidepresiva těžiště jejich využití spočívá v léčbě depresivních stavů, různých typů úzkostných poruch (fobie, generalizované úzkosti), a obsedantně-kompulzivní poruchy. Existuje několik skupin antidepresiv, účinnost je však srovnatelná. Nejčastěji jsou používána antidepresiva ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI selective serotonin reuptake inhibitors) s minimem nežádoucích účinků, použitelná od 6-8 let věku dle jednotlivých preparátů. Efekt se dostavuje mezi týdnem léčby. Nejčastějším nežádoucím účinkem je nevolnost, neklid a desinhibice při vyšším dávkování. Mezi oficiálně schválené preparáty pro děti školního věku patří ze skupiny SSRI sertralin, fluvoxamin a fluoxetin, ze starších typů antidepresiv amitriptylin či dosulepin. Antipsychotika jsou primárně používána při léčbě psychotických stavů. Mají rovněž velmi dobrý efekt na snížení impulzivity, neklidu, hyperaktivity a zejména agresivity, dále též stabilizační účinek na náladu. Kromě léčby psychóz se uplatňují i v terapii těžších poruch chování, bipolární afektivní poruchy, při zmírnění symptomů autistické poruchy či mentální retardace. Účinek se dostavuje rychle - v řádu dní. Nepříjemnou komplikací - antipsychotik je u některých preparátů nárůst hmotnosti, útlum lze zpravidla minimalizovat optimalizací dávky. Ritalin, Strattera kromě klíčového efektu při léčbě poruchy aktivity a pozornosti jsou s efektem využívány i při léčbě přidružené hyperaktivity, impulzivity a poruch koncentrace pozornosti u autismu a Aspergerova syndromu. U Ritalinu se efekt dostavuje velmi rychle v několika dnech. Důležité je vyvážené dávkování, častou chybou je poddávkování a nesprávné rozložení dávek v čase. Výhodou je rovněž možnost vynechání dávek během víkendů a volných dní. Strattera vykazuje srovnatelnou účinnost na poruchy pozornosti, méně výrazný je antiimpulzivní efekt, nástup efektu přichází až po 1 měsíci každodenního podávání. Nežádoucí účinky jsou nejčastěji charakteru nevolnosti a poruchy spánku. Stabilizátory nálady představují alternativu řešení impulzivity, agresivity, kolísání nálady; metodou volby jsou v případě léčby bipolární afektivní poruchy. Nezbytná je pružná spolupráce mezi rodinou, školou, dětským psychiatrem a psychoterapeutem na úrovni diskrétního sdílení klíčových informací o stavu dítěte a efektu léčby s možností její okamžité úpravy na úrovni struktury výuky, domácího režimu i medikace. 1.1 PORUCHY AUTISTICKÉHO SPEKTRA (PAS) Poruchy autistického spektra (zkráceně označované jako PAS nebo z angličtiny převzatou zkratkou ASD (Autism Spectrum Disorders) nazývané také pervazivní vývojové poruchy (PDD Pervasive Developmental Disorders). Vznikají na základě abnormálního vývoje mozku tedy neurovývojově, a jsou ze současného hlediska považovány za nesourodou skupinu zahrnující podskupiny, které se od sebe svými projevy výrazně odlišují a které mohou se odlišovat i postiženými mozkovými okruhy a genetickým základem. Jejich společným jmenovatelem jsou navenek pozorovatelné abnormality ve třech oblastech vývoje dítěte, proto také bývá často zmiňována triáda autistického postižení: 1. sociální interakce, 2. komunikace, 3. zájmy a/nebo kreativita, stereotypní a/nebo repetitivní vzorce\n7 8 chování. Konkrétní projevy této triády, tak jak jsou podrobněji popsány níže, se mohou lišit vzájemnou kombinací a intenzitou u každého člověka s PAS. Mnohé z nich se s věkem a vývojem dítěte zlepšují, jiné přetrvávají nebo se obměňují. Jinak řečeno, děti s PAS se v některých aspektech podobají, zároveň se jeden od druhého velmi odlišují a každý se projevuje originálně ve svých lidských i autistických projevech. Popisujeme-li sociální interakci a komunikaci jako oddělené oblasti, odlišujeme je především kvůli přehlednosti. Ve skutečnosti se jejich projevy navzájem prolínají a doplňují. Jedním z častých a důležitých deficitů v oblasti sociální interakce bývá narušení sdílené pozornosti. Je to velmi významný sociální prvek, jehož cílem je přilákat pozornost druhé osoby, nebo se naopak nechat druhým přilákat k zaměření na stejný předmět zájmu. Toho docílíme pomocí řeči (např. hele, mami, to ) a neverbálního sociálního chování, tj. ukazováním a kontrolou, zda druhý směřuje pohledem na daný předmět. Menší děti sdílejí přinesením (tj. ukážou nebo podají předmět zájmu matce a přitom se bez obtíží podívají, zda se také dívá, popř. zpět na předmět). Ke sdílení patří také podělení se (např. dítě dá kousnout rohlíku, nabídne sladkost). Výsledkem je radost nebo uspokojení ze společného zaujetí. Jednotlivé projevy sdílení u PAS buď zcela chybí, nebo jsou používány podstatně méně často či nepravidelně; mohou také trvat jen velmi krátkou dobu. Často se vyvíjejí až se zpožděním (po roce i později) a mohou se projevovat jednostranně (např. dítě upozorňuje na své zájmy, ale nejeví dostatečný zájem o podněty druhých). Aktivní sdílení se zpravidla týká specifických zájmů dítěte. Dalšími projevy zařazenými do oblasti sociální interakce jsou sdílení radosti, kontakty s vrstevníky, schopnost emoční vzájemnosti aj. Rozsah narušení v oblasti komunikace se u dětí s PAS také velmi liší. U některých dětí se řeč nevyvine vůbec, jindy zůstane na úrovni několika slov, někdy je vývoj zpomalený a má charakter vývojové dysfázie a/nebo dysartrie. U některých dětí se funkční řeč začíná vyvíjet s výrazným zpožděním (po 3. roce i později). Vývoj řeči se může nejčastěji v období mezi rokem po předchozí fázi přiměřeného postupu výrazně zpomalit, popř. nepostupuje vůbec a stagnuje. Může dojít až ke ztrátě předchozích řečových schopností (regres). U dětí s PAS se často setkáváme s repetitivními či ritualizovanými projevy v řeči. Patří k nim např. zdvořilostní fráze, zahlcování otázkami, na které dítě zná odpověď, monology bez ohledu na zájem posluchače; jejich používání může sloužit dítěti k zajištění pro něj předvídatelné reakce druhé osoby. Jednou z forem takového procesu je i odmítání jakékoliv řízené spolupráce a dělání všeho po svém, jakoby naschvál. Dalším jevem mohou být různé formy echolálií (opakování slyšeného či přečteného), jako např. citace z pohádek či reklam zcela mimo kontext situace (bez komunikačního záměru). Vyskytuje se také užívání frází či citací ve správném kontextu s komunikační funkcí. Echolálickou formou je také záměna zájmen a rodů ( chceš pít?, chceš = chci!, jdeme se vyčůrat = jdu se vyčůrat ). V rámci výrazné variability mezi dětmi s PAS není výjimkou, že vývoj řeči narušen není, ale projeví se pouze repetetivní vzorce nebo např. omezení v pragmatické rovině, to je v sociální funkci řeči (dítě nerozumí nadsázce, dvojsmyslům, ironii apod.). Protože u PAS je porucha komunikace globálního charakteru, mají dětí s PAS v různé míře a v různých podobách narušenou i oblast neverbální komunikace. K neverbální komunikaci\n8 9 patří využívání očního kontaktu, mimiky, postoje, přibližování k posluchači a gestikulace. Všechny nebo jen některé z těchto dovedností mohou zcela chybět, nebo mohou být využívány nadměrně vzhledem ke kontextu komunikace. Mohou být používány omezeně, nebo nepravidelně v izolovaných kontextech. Podobně jako řeč (a sociálněinterakční strategie nebo imitace) se mohou neverbální dovednosti začít rozvíjet opožděně (po roce). V prvních letech života dítěte často chybí ukazování prstem na to, co dítě zajímá, ale dítě může používat ukazování na to, co potřebuje. Absence ukazování k uspokojování potřeby se objevuje až u těžších forem PAS. Děti s PAS také nemusejí umět reagovat na ukazování prstem druhé osoby, rozlišovat mimické projevy a jejich emoční významy. Často ale v pozdějších letech základní emoce rozeznají správně, ale tápou v jemnějším rozlišení (např. zaměňují úsměv za posměch) nebo pokud jsou emoce součástí komplexnějších situací. Vývoj zájmů, hry a kreativity bývá také narušen s vysokou variabilitou mezi jednotlivými dětmi, nicméně spektrum zájmů bývá typicky více či méně omezené. V prvních letech zaostává vývoj funkční a napodobivé hry. Děti se často věnují neúčelným aktivitám (přenášení, rozhazování, neustálý pohyb) a/nebo stereotypním či repetitivním aktivitám (roztáčení, házení, bouchání, přesýpání, řazení do řady, psaní písmen či číslic, rozmontování). V předškolním věku mohou být jejich aktivity víceméně běžné, ale v neobvyklé intenzitě (pohádky, dinosauři, vláčky, stavba stavebnic či přehrávání pohádek stále dokola). Může být problém jim do hry zasáhnout a nabídnout nové prvky, nebo je motivovat k jiným činnostem. I proto je pro ně složité při hře kooperovat s jinými dětmi. Fantazijní prvky ve hře zpravidla samy od sebe nepoužívají, nebo používají v omezené míře, případně je rozvíjejí dobře, ale převážně v oblasti svých zájmů. Někteří se dokáží k tomuto typu hry přidat, pokud ji iniciuje druhý. Zájmy dětí s PAS mohu být již od předškolního věku nápadně nepřiměřené (např. jedovaté rostliny, spalovací motory, mapy). Ve školním věku se může schopnost a zájem o dříve nepoužívané způsoby hry rozvinout (minimálně v oblasti zájmů), ale stává se, že přetrvávají do doby, kdy již mají vrstevníci zcela jiné zájmy. Pohybové zvláštnosti, např. mávání rukama, točení se nebo běhání dokola, chůze po špičkách či poskakování, nejsou sice pro PAS specifické (mohou se vyskytovat u jiných poruch), ale u dětí s PAS se především v předškolním věku velmi často vyskytují vedle projevů triády. Podobně je tomu s přecitlivělostí na smyslové vjemy (zvuky, hluk, světlo, doteky, chutě či pachy). Diagnostika se dále opírá o to, zda jsou abnormality patrné ve všech třech nebo jen v některých sledovaných oblastech, a má svá jasná pravidla. Narušení celkového vývoje dítěte bývá nejvýraznější cca do tří let, intenzita některých specifických příznaků bývá jasně zřetelná mezi rokem. Ve školním věku dochází zpravidla k částečnému zmírnění jádrových projevů. V době puberty se přidružují problémy plynoucí z dospívání a v dospělosti dále pokračuje částečné oplošťování abnormit v chování. Vždy je ale nutno počítat s velmi výraznou variabilitou i v dynamice vývoje jednotlivých jedinců s PAS. U 1/3 případů jedinců s dětským autismem probíhá manifestace nastupující poruchy vývojovou regresí (často nejen v řeči, ale i v ostatních sledovaných oblastech). Postižení je celoživotní, nicméně co nejčasnější záchyt s adekvátní terapeutickou intervencí významně zlepšuje prognózu. Celkově až 2/3 pacientů zůstávají celoživotně závislí na externí péči.\n9 Zásadními prognostickými aspekty jsou intaktní intelekt, komunikační dovednosti a adaptabilita. Výskyt v populaci se pohybuje kolem / pro všechny poruchy autistického spektra s vyšším zastoupením u chlapců v poměru 4-5:1 vůči dívkám u dětského autismu. Nejčastější komorbiditou autismu je mentální retardace u cca 60 % případů. Z hlediska závažnosti příznaků rozlišujeme nízkou, středně těžkou a těžkou míru autistických projevů. Z hlediska schopnosti dítěte přizpůsobit se požadavkům běžného života (čili adaptibility) rozlišujeme tzv. funkčnost postižení. Dítě s vysokofunkční formou PAS vykazuje poměrně kvalitní komunikaci a je schopno relativně dobré kooperace, často, ale nikoliv výlučně, při normálním intelektu. Naproti tomu nízkofunkční jedinci nemají dostatečně vyvinutou verbální ani neverbální komunikaci, často, ale nikoliv výlučně, při těžším narušení intelektu; vykazují výraznější a obtížněji korigovatelné problémové chování. 10 Praktické je rozlišování typologie dítěte s PAS z hlediska sociálního chování.desinhibované, často silně hyperaktivní dítě s převažující formou tzv. aktivního - zvláštního chování může působitspíše jako dítě s těžkou formou ADHD a v popředí u něj bývají spíše druhotné problémové projevy chování (iritace, agrese). Odtažité a zcela nezávisle na okolí se projevující dítě s tzv. osamělým typem chování odpovídá zřejmě nejvíce laické představě o autistickém chování. Takto se mohou projevovat i některé děti s PAS v období mezi rokem, u nichž se s postupujícím vývojem může reaktivita vůči okolnímu světu zlepšit. V původním stadiu zůstanou často děti s těžší mentální retardací a nízkofunkční dispozicí. Typ formální vědecký s encyklopedickými zájmy, rigiditou, sociální naivitou a neobratností je dalším reprezentantem různorodé skupiny PAS a pasivní typautistického dítěte je často relativně přizpůsobivý, akceptuje nabízené aktivity, chybí mu však spontánní zájem o interakce a zpravidla vykazuje v rámci převažující hypoaktivity velmi málo problémového chování. Etiologie Jedná se o primárně geneticky determinované onemocnění. Narušení strukturálních vývojových genů CNS je příčinou funkčně-morfologické poruchy vývoje mozku, zejména na úrovni vytváření asociačních neuronálních okruhů. Nedostatečné funkční propojování center pro zpracování senzorických, sociálních a emočních podnětů je příčinou oslabení integrativní funkce mozku s výsledným převažujícím selektivním nekontextuálním vnímáním a poruchou symbolizace. Vlivy prostředí jsou sekundární, jejich význam je spíše v oblasti přidružených poruch chování a emocí. Diagnostika Podezření na PVP pocházejí nejčastěji z rodin a z kolektivních zařízení. V rámci specializovaného vyšetření jsou pozorované abnormity posuzovány s použitím screeningových nástrojů (CARS Childhood Autism Rating Scale; DACH Dětské autistické chování, aj.), při potvrzení podezření navazuje komplexní diagnostické vyšetření. Nejspolehlivějšími mezinárodně standardizovanými diagnostickými nástroji jsou\n10 semistrukturované interview s hlavní pečující osobou ADI-R (AutismDiagnostic Interview Revised) a standardizované vyšetření metodou ADOS (AutismDiagnosticObservation Schedule). Nedílnou součástí je stanovení intelektového profilu v rámci klinického psychologického vyšetření, neurologické vyšetření, vyšetření dědičných metabolických poruch, popřípadě genetické vyšetření. Léčba Jádrem léčebných intervencí je speciálněpedagogický přístup s využitím ověřených efektivních výukových postupů (např. strukturované učení), které částečně kompenzují primární vývojový neurofyziologický deficit posilují integrativní funkci CNS. Nácviky sociálního chování a komunikace výrazně zlepšují adaptabilitu a rovněž sekundárně redukují problémové projevy v chování. Léčba psychiatrická se zaměřuje na často velmi závažné přidružené poruchy a problémové projevy v chování. Medikace slouží ke zmírnění příznaků viz níže. U dětí a dospívajících se setkáváme s podstatně častějším výskytem nežádoucích účinků či paradoxních reakcí na medikaci, nejspíše vlivem latentních metabolických abnormit, ale u mnoha dětí s PAS je medikace nezbytná, a to i v kombinaci s ostatními přístupy. 11 Behaviorální analýza Analýza problémového chování má pro řešení poruch klíčovou úlohu. Probíhá formou identifikace spouštěcích faktorů problémového chování ve vnějším prostředí i na úrovni vnitřních faktorů dítěte (např. tělesné obtíže, motivace apod.), pečlivé detailní analýzy charakteru a průběhu vlastního problémového chování a jeho následků pro dítě i okolí. Cílem je optimalizace režimu a vnějšího prostředí vedoucí ke zmírnění nežádoucích projevů; upevňování a posilování adaptivnějšího chování je dosahováno pozitivní motivací, posledním řešením jsou restriktivní opatření. V řešení problémového chování je nejúčinnější souběžná kombinace behaviorální terapie s medikací. Přístup: Nejúčinnějším preventivním opatřením je zachovávání přehledného pravidelného režimu se zajištěnou předvídatelností, případně včasné upozornění na změny při vhodně zvolené a načasované pozitivní motivaci. Velmi výhodné je využívání vizualizace - napomáhá orientaci v situačním kontextu a chápání vztahových souvislostí mezi událostmi. V komunikaci s dítětem s PAS je žádoucí využívat jednoduchou a pro děti srozumitelnou formu předávání informací, u některých je vhodné postupné přibližování s používáním neutrálních neemotivních slov, u jiných je zase lepší přehrávání komunikace s výrazným emotivním nábojem.vhodné je vždy zahájit interakci pozitivním známým tématem, sdělení omezovat na jeden obsah, vyvarovat se složitějších větných struktur, pokud možno explicitně formulovat. Dále je vhodné zachovávat vyrovnanou modulaci hlasu, volit pomalejší tempo, zachovávat srozumitelnost, kontrolovat intenzitu svých emočních projevů. Při neposkytnutí dostatku prostoru pro reakci či zahlcování dalšími podněty v případě nedostatečné odezvy hrozí vyvolání vnitřního chaosu s nárůstem napětí a rizikem úniku ze situace / agresivního jednání.\n11 Vhodné je pozorné kontinuální sledování verbálních i neverbálních signálů dítěte, které mohou včas upozornit na nárůst napětí (úniky od tématu, ignorace otázky, změny psychomotorického tempa, hlasu, výrazu tváře apod.). Konfrontační styl komunikace a jednání nebývá účelný, spíše vede k eskalaci počínajícího konfliktu, schopnost vědomé sebekontroly a emoční regulace bývá u většiny lidí s PVP značně oslabena. Záchytným či zklidňujícím prvkem může být hovor na oblíbené dobře známé téma, nabídka oblíbené činnosti. V případě hrozícího přechodu do výrazné verbální či brachiální agrese je vhodné okamžité přesměrování pozornosti (změna činnosti, odvedení na jiné místo) s minimalizací podnětů (klidné místo, zamezit kontaktu s ostatními spolužáky, nekomentovat chování) a vyčkáním do zklidnění stavu. Analyzovat problémovou situaci je možné až s určitým odstupem, velmi často narážíme na odpor vůči připomínání emočně vypjaté situace ve snaze o zachování emoční stability dítěte. Žádoucí sociální chování a komunikaci je často nutno poskytnout jako návod a dostatečně je upevnit nácvikem, samostatně dítě nalézá správné řešení velmi obtížně. Jak již bylo uvedeno, většina dětí s PVP trpí přidruženou poruchou pozornosti a sníženou motivovatelností k subjektivně neatraktivním činnostem. Výukové úlevy a snížení nároků, poskytnutí dostatečného odpočinku s velmi pozvolným navyšováním zátěže vedou zpravidla ke zlepšení spolupráce a zmírnění problémového chování. 12 Psychiatrické poruchy, symptomy a syndromy nejčastěji se vyskytující u dětí s PAS Přidružené psychiatrické poruchy představují v praxi často naléhavější problém než jádrové příznaky PAS. Hyperaktivita, impulzivita, porucha pozornosti tzv. ADHD syndrom (z anglického pojmu Attention Deficit HyperactivityDisorder) se dle různých studií vyskytuje až u 80 % jedinců s PAS. O problematice ADHD je pojednáno v následující kapitole. Podrážděnost (iritabilita), afekty, agrese a sebepoškozování podrážděnost je u dětí s PAS velmi častým jevem; byla v různých podobách popsána až u 76 % dětí mladších 8 let. Jde o abnormální senzitivitu na různé, velmi často i běžné podněty (např. na požadavek umýt si zuby, na nesprávně interpretovaný úsměv druhého, nevyhovění požadavku dítěte, přerušení aktivity), kdy dítě s PAS prožívá stav vnitřního neklidu až zlosti přecházející snadno do afektu, popř. agrese vůči okolí či sobě. Zvládání těchto projevů vyžaduje často komplexní mezioborový přístup. Nutné je velmi dobré pochopení příčin takového chování u daného jedince. S ohledem na výraznou poruchu regulace (zvládání) emocí u mnohých dětí s PAS je nutné usilovat o předcházení situacím, které vyvolávají u daného dítěte zlostný afekt či agresi. V mnoha případech není možné dítě s PAS ke zvládání těchto situací vytrénovat, a bylo by chybou je známým frustracím záměrně vystavovat bez spolupráce s odborníkem na behaviorální techniky. K redukci projevů iritability je také často nutné použití farmak. Nejúčinnější a nejčastěji používaný je preparát ze skupiny antipsychotik risperidon, příznivý efekt mohou mít též antidepresiva SSRI a stabilizátory nálady. Úzkostné poruchy a úzkostné či depresivní reakce jedinci s PAS jsou v rámci své poruchy velmi často abnormálně úzkostní a/nebo mají časté obavy či strach. Také vykazují významně\n12 vyšší výskyt úzkostných a depresivních reakcí (jejich podrobnější popis je uveden v samostatném odstavci níže), které plynou z nedostatečné adaptability na stres, jímž často bývají i běžné každodenní situace, včetně školní docházky. Nejen učení, ale i potřeba přizpůsobit se a být součástí sociálních situací představuje pro dítě s PAS velkou emoční zátěž. Problematické bývá porozumění podstatě obtíží daného dítěte, neboť se mohou projevovat spíše formou tělesných stesků (např. bolesti břicha, hlavy) nebo problematickým chováním. Obtížná bývá i identifikace příčin stresu, a to nejen u nízkofunkčních jedinců, neboť i mnozí s vysokofunkční formou mají problémy s popisem (verbalizací) svých prožitků. Moderní antidepresiva vykazují velmi dobrou účinnost, je však často nutný pečlivý opakovaný výběr pro nalezení optimálně snášeného a účinného preparátu. Rituály, obsese na první pohled imponují jako projevy obsedantně-kompulzivní porucha (OCD), která je také popsána níže. Na rozdíl od samostatné OCD, u které jsou nutkavé myšlenky a kompulze prožívány jako tzv. egodystonní (tj. jedinec si uvědomuje jejich absurdnost, nechce je), jsou ritualizace u PAS zpravidla tzv. egosyntonní (tj. dotyčný je s nimi identifikován). Rituály a pohybové stereotypie mají na obecné rovině stabilizační funkci vedoucí ke kontrole nejistoty, úzkosti a/nebo nadměrné stimulace a excitace. Mohou být výrazně omezující pro běžné fungování. U OCD je lze redukovat nejčastěji použitím antidepresiv SSRI a u PAS pomocí léků, které ovlivňují úzkost či excitaci, čili antidepresiv, antipsychotik a dalších. 13 Prožívání U lidí s PAS je velmi časté neurčité úzkostné napětí, které plyne z nedostatečného vnímání souvislostí mezi realitou a vnitřními emočními stavy a z neschopnosti adekvátně chápat situace, v nichž se tito jedinci ocitají, i předvídat vývoj událostí. Podněty z okolí a jejich neustálé změny prožívají jako silně zúzkostňující. Běžnou komunikaci vnímají jako nelogickou, chaotickou, nesmyslnou; velmi obtížně tolerovatelné jsou situace spojené s nuceným výběrem/rozhodováním mezi několika možnostmi. Lidé s PAS preferují neutrální neemotivní slova a věcná sdělení, na rozdíl od emočních a sociálních projevů druhých osob, které často vnímají zesíleně bez adekvátního přiřazení významu, a tedy často jako silně ohrožující. U osob s částečnou schopností náhledu na svoji odlišnost se pravidelně vyskytují pocity méněcennosti a obavy ze selhání, z nepochopení v rámci uvědomované odlišnosti s potřebou postupného přibližování konvenčnímu sociálnímu chování a komunikaci. 1.2 VYBRANÉ PSYCHIATRICKÉ PORUCHY V mladším školním věku jsou nejčastějším důvodem návštěvy dětského psychiatra ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder = hyperkinetická porucha), úzkostné poruchy a poruchy adaptace na stres. Ve starším školním věku a v adolescenci se mohou navíc častěji projevit např. závažnější formy deprese, bipolární porucha, poruchy příjmu potravy, obsedantně-kompulzivní porucha, chronické tikové poruchy (Tourettův syndrom) a schizofrenie. Dítě se bohužel většinou nepotýká jen se samotným onemocněním či poruchou,\n13 ale velmi často i s předsudky a stigmatizací, díky nimž se ocitá v izolaci a nezřídka se stane terčem šikany PORUCHA AKTIVITY A POZORNOSTI Tato porucha je charakterizována hyperaktivitou, impulzivitou a poruchou pozornosti. Projevy, obtíže a přístupy k dětem s ADHD bez současného výskytu PAS jsou velmi dobře popsány v mnoha publikacích (Goetz, Uhlíková, 2009). Porucha aktivity a pozornosti představuje jednu z nejčastějších poruch v ambulanci dětského psychiatra, u některých jedinců přetrvávají obtíže do dospělosti. Typickou formu ADHD představuje hyperaktivní, impulzivní, zapomnětlivé a nepozorné dítě s opozičním konfliktním chováním vůči autoritám. Méně nápadná může být forma poruchy pozornosti bez obvyklé hyperaktivity v projevu dítěte dominuje pasivita a nízká motivovatelnost. Problematika ADHD představuje výrazný handikep v oblasti emoční, kognitivní i vztahové (vyšší výskyt depresí, abusu návykových látek, kriminality apod.). U všech dětí s PAS a s projevy ADHD velmi často působí intenzivní emoční diskomfort ve výuce a při školní přípravě. Účinným řešením je z hlediska dětské psychiatrie léčba odpovídající ADHD (Ritalin, Strattera), v případě neúčinnosti lze použít méně selektivní léčbu s využitím pomocného účinku nových generací antipsychotik. Velmi významným podpůrným faktorem je dostatečná informovanost pedagogů i rodičů dítěte. Ačkoli dopady tohoto syndromu nejsou přímou součástí uváděného katalogu, není možné je nezmínit vzhledem k časté komorbiditě případně sdruženému výskytu společně s dalšími vývojovými a/nebo duševními poruchami ÚZKOSTNÉ PORUCHY A PORUCHY VYVOLANÉ STRESEM Charakteristika a příznaky: Jde o rozsáhlou skupinu poruch charakterizovaných přítomností různých forem zvýšeného úzkostného napětí, které se může projevovat náhlým vznikem velmi intenzivní úzkosti (panická úzkost) či prožíváním méně intenzivních, zato se opakujících či kontinuálních úzkostí s kolísáním intenzity v čase. Dalším rozlišením je výskyt vázaný na konkrétní situaci nebo objekt (různé typy fobií) či průběžné prožívání různých starostí a obav (generalizovaná úzkostná porucha). U předškolních a mladších školních dětí se prožívání stresu, úzkosti či strachu projevuje častěji tělesnými obtížemi (bolesti břicha, hlavy, nevolnosti apod.). Rozvíjí se vyhýbavé chování vůči zúzkostňujícím situacím a následkem bývá narušené fungování, zpomalení vývoje až regrese na nižší úroveň. Výskyt úzkostných poruch u dětí se pohybuje mezi 5-10 %. Léčba: nejvyšší účinnost u úzkostných poruch vykazuje souběžná kombinace psychoterapie a medikace antidepresivy SSRI, snižující intenzitu úzkosti. V preadolescentním věku je nejčastější separační úzkostná porucha s převažujícími obavami z odloučení od blízké osoby a z jejího případného ohrožení. Bývá někdy označována nepřesně jako školní fobie. Tyto děti bývají zpravidla úzkostně svědomité, až perfekcionistické, častým projevem je strach ze tmy, ze smrti. Dítě vyžaduje kontinuální přítomnost dospělého, odmítá usínat samostatně, být samo doma. Tělesné projevy stresu bývají velmi výrazné, dítě často absolvuje opakovaná lékařská vyšetření bez nalezení tělesné příčiny obtíží.\n14 15 V adolescenci se zvyšuje podíl generalizované úzkostné poruchy. Jádrovým prožitkem je setrvalá volně plynoucí neurčitá úzkost, zpravidla centrovaná kolem obavy z výkonového selhání ve škole a v sociálních situacích spojených s očekáváním. Poruchy adaptace na stres jsou charakterizovány reakcí na prožitý stres nebo stresové období. Mají nejčastěji charakter úzkostí nebo depresí, popřípadě obojího najednou, a/nebo tělesných obtíží (jak je popsáno výše) či problematického chování, které může působit dojmem zlobení. Porucha se rozvíjí do 1-3 měsíců od působení stresu a pokud dojde k ukončení zátěžové situace, měla by do 6 měsíců sama odeznít. Pokud však stresor přetrvává, může pokračovat dlouhodobě. Zátěží může být jakákoliv situace, která svým charakterem nepřesahuje běžnou životní událost, např. přestěhování, změna školy, rozvod rodičů, narození sourozence, onemocnění nebo omezení života z něj plynoucí. Každé dítě zvládá stres dle svých individuálních dispozic, které jsou dány jeho povahovými (temperamentovými) rysy, především adaptabilitou a copingskills, dále jeho předchozími zkušenostmi, popřípadě jinými faktory, které jej činí zranitelnějším, nebo naopak stabilnějším. V případech, kdy stresor odezněl, je doporučeným postupem psychoterapie, zatímco tam, kde stresor přetrvává, nebo mají úzkostné a/nebo depresivní symptomy těžší průběh, může být potřeba medikace, tak jako je tomu u úzkostných poruch nebo deprese. Posttraumatická stresová porucha vzniká expozicí masivně ohrožující životní situaci, která přesahuje rámec adaptačních možností každého člověka (např. znásilnění, hromadné neštěstí). Příznaky se projevují opakujícími se vzpomínkami na trauma, vyhýbavým chováním, traumatickými sny; paradoxním projevem je znovuprožívání traumatu v chování ve smyslu vyhledávání nebezpečných situací. Některé příznaky (např. zvýšená dráždivost, defenzivní agresivita) mohou připomínat projevy jiných psychiatrických onemocnění. Včasný správný záchyt a rychlé zahájení léčby zlepšují prognózu této závažné reaktivní poruchy. U cca 1/3 osob však přetrvávají obtíže celoživotně. Obsedantně-kompulzivní porucha je definována přítomností ovládajících nutkavých myšlenek = obsesí (např. strach z nakažení infekční nemocí, nejistota, zda je vypnutý spotřebič, nebo obava z nešťastné události) nebo nutkavého jednání = kompulzí (opakované mytí rukou, čištění, opakované kontrolování, urovnávání apod.), jejichž vykonáním se člověk snaží vyhnout narůstajícímu napětí či úzkosti související s obsesí, což však dlouhodobě nepřináší úlevu, a proto se opakuje. Obtíže často začínají v adolescenci, nejčastěji mezi rokem. Jde o onemocnění se závažnými následky a invalidizací až u 15 % pacientů. Dospívající si je většinou vědom iracionality svých obav či nejistoty, nedokáže se jich ale sám zbavit. OCD se často vyskytuje společně s dalšími psychiatrickými poruchami a může být i součástí počátečních projevů psychóz. Představuje závažnou sociální stigmatizaci, děti bývají rigidní, úzkostné, s omezenými kontakty s vrstevníky, trpí pocity méněcennosti. Časté jsou též agresivní nepřátelské projevy, poruchy chování a nesoustředěnost. Problematické je utajování nutkavých prožitků, za které se dítě často stydí. Prožívání\n15 Difuzní či konkrétní obavy se subjektivně velmi nepříjemnými těžko kontrolovatelnými tělesnými projevy stresu (třes rukou, pocení, bušení srdce, ztuhlost svalů apod.), pocity nedostatečnosti, méněcennosti, nutkavá potřeba vyhnout se nepříjemné situaci. Přístup Závisí na intenzitě prožívané úzkosti. Klíčem je nalezení ideálního poměru mezi protektivním přístupem a pozitivní motivací k postupným samostatným expozicím situacím vyvolávajícím úzkost. Její překonání a řetězící se úspěšně zvládnuté situace přepracovávají dysfunkční myšlenkové schéma a zmírňují úzkost, následně se oslabují projevy nežádoucího vyhýbavého chování. V akutní fázi je však vhodné úzkostí zaplavené inhibované dítě chránit před další zátěží a poskytnout prostor pro úlevu ve výuce během léčby. Naproti tomu u některých poruch může protektivní přístup úzkost zpevňovat. V případě separační úzkostné poruchy s vyhýbavým chováním ke škole jsou plně indikovány plánované nácviky odloučení s docházkou do školy s postupným prodlužováním, souběžně je účinné snižování úzkosti relaxačními technikami a pozitivní motivací, popř. medikací. Podobně u OCD tvoří pilíř léčby postupné expozice s omezováním obsesí a rituálů, společně s léky, z nichž jsou lékem volby antidepresiva SSRI ve vyšších dávkách TIKOVÉ PORUCHY A TOURETTŮV SYNDROM Tato skupina poruch je charakterizována náhlými krátkými a různě často se opakujícími záškuby svalů, případně kombinací pohybů a/nebo zvuků, které jsou prakticky nezávislé na vůli člověka. Lze je sice vůlí na určitou dobu potlačit, ale následuje epizoda zhoršení. Typicky se projevují častěji ve stresu, radostné excitaci nebo při únavě a ke zlepšení může dojít ve spánku a při klidném soustředění. U předškolních či mladších školních dětí, častěji u chlapců, je velmi častá tzv. přechodná motorická tiková porucha, charakterizovaná jednou (nebo více) periodami tikových projevů převážně v oblasti hlavy, krku, ramen (tj. např. mrkání, cukání koutkem, otáčení hlavy, otvírání úst, záškuby rameny), které mohou být spuštěny stresem a mohou samovolně odeznít. U některých geneticky disponovaných dětí se období tikových projevů opakovaně vrací a s postupujícím věkem během školní docházky se charakter tiků buď postupně obměňuje, a/nebo se přidávají další pohyby (např. svírání břicha, záškuby nohou, tleskání, dupání, doteky různých míst). Pokud se pohybové tiky kombinují se zvukovými tikovými projevy (např. popotahování nosem, odkašlání, chrochtání, pískání, výkřiky), hovoříme o tzv. Tourettovu syndromu. U jeho těžších forem i jinak velmi decentní lidé mimovolně pronášejí nadávky, sprostá slova až obscénnosti. Intenzita tiků může samovolně kolísat s obdobími výrazného zhoršení a zlepšení. Tikové poruchy se mohou projevovat současně s jinými poruchami (např. s ADHD, obsedantně-kompulzivní poruchou nebo i s poruchami autistického spektra). V léčbě se používají různé typy léků (u nás nejčastěji Tiapridal, Risperdal), ale redukce míry stresu je mnohdy jeden z nejúčinnějších kroků.\n16 1.2.4 DEPRESE A BIPOLÁRNÍ PORUCHA Obecná charakteristika Stěžejním projevem těchto poruch jsou déle trvající změny nálady. U deprese je nálada pokleslá, smutná alespoň po dobu 14 dní a déle. Depresivní epizoda může být za život pouze jedna, ale u více než poloviny případů dochází v průběhu několika let k jejímu opakování. U bipolární poruchy dochází ke střídání období deprese s několikadenním (i delším) obdobím nadnesené nálady až euforie (tzv. mánie či hypománie). Samotná mánie se vyskytuje velmi zřídka, většinou následuje po předchozí depresi a je součástí bipolární poruchy, u níž se střídání období změněné nálady zpravidla opakuje. Různé varianty bipolární poruchy se rozlišují podle délky trvání jednotlivých epizod a rychlosti, s jakou dochází k jejich střídání. Multicentrické mezinárodní studie udávají výskyt depresí % u chlapců a % u dívek, u předškolních dětí není výskyt přesně znám. Bipolární porucha se typicky objevuje v adolescenci (u cca 1 % adolescentů) a často chronifikuje se závažným funkčním postižením a dlouhými obdobími vyžadujícími hospitalizaci. Nejzávažnějším rizikem deprese je sebevražda (suicidium), které je 20x vyšší oproti běžné populaci. U těžších forem deprese i mánie se může vyskytovat porucha kontaktu s realitou (psychotické příznaky bludy, halucinace). 17 Příznaky U deprese bývají vedle smutné nálady přítomny další příznaky: neschopnost radovat se jako dříve, ztráta či omezení předchozích zájmů, nedostatek energie, ztráta smyslu žití, sebevražedné myšlenky, porucha spánku a chuti k jídlu. Deprese se může u dětí různého věku projevovat odlišně. U mladších školáků bývají výraznější tělesné obtíže (bolesti hlavy, břicha), regresivní projevy (enuréza/enkopréza), rychlé změny nálad, např. pláčs podrážděností a křikem, střídání útlumu s nadměrnou aktivitou i agresí (působící jako zlobení a provokace), dále unavitelnost, nesoustředěnost a odpor ke škole se zhoršením prospěchu. U starších školáků platí výše uvedené a zesilují se obavy z výkonového selhání, sklíčenost, zamyšlenost, sebevražedné úvahy. U adolescentů se zvýrazňují vědomé prožitky smutku a beznaděje, stejně jako kompenzační rizikové aktivity sloužící k úniku od nepříjemného prožívání, výrazná je i sociální maladaptace. Problémové chování tak může u všech věkových kategorií maskovat základní příčinu, tj. depresivní stav. U mánie nacházíme zvýšenou aktivitu a hovornost, sníženou potřebu spánku, rozptýlenost až myšlenkový trysk, ztrátu sociálních zábran, velikášství, rychlé střídání plánů. Zpravidla chybí náhled, člověk se v mánii cítí dobře a svoje chování nevnímá jako problémové. Pokusy omezit člověka v manických aktivitách u něj mohou vyvolat reakci podrážděnosti, odporu až agrese. Etiologie Vznik poruch nálady je dán interakcí mezi geneticky podmíněnou vulnerabilitou jedince a zevními zátěžovými faktory (různé stresující životní události). Senzitivní predisponované dítě\n17 reaguje výraznějším poklesem nálady či zvýšením úzkosti oproti odolnému/vnitřně stabilnímu. Při kumulování negativních životních zkušeností se u predisponovaného jedince generalizují afektivně podmíněná negativní myšlenková schémata. U bipolární poruchy je významnější genetická predispozice. Prožívání Převažuje porucha sebehodnocení pocity smutku, selhání, viny, méněcennosti, neschopnosti, bezbrannosti, opuštěnosti a nepochopení střídané podrážděností a hostilními impulzy. U mánie převažuje nerealisticky nadnesená nálada a zvýšené sebevědomí, vyskytují se však i neeuforické mánie s výraznou podrážděností. 18 Léčba V léčbě deprese mají antidepresiva a psychoterapie srovnatelný efekt. Jejich kombinace není účinnější, přináší však časnější zmírnění příznaků a umožňuje používání nižších dávek medikace. Moderní antidepresiva jsou účinná a nemívají závažnější nežádoucí účinky jako starší preparáty. Efekt se dostavuje postupně po cca 1 měsíci léčby. I po odeznění příznaků je nutné užívat léky minimálně po dobu 6 9 měsíců a velmi pozvolna je vysadit. K přepracování disfunkčních vztahových vzorců a komunikace v rodině je plně indikována rodinná terapie. Léčba bipolární poruchy bývá velmi často komplikovaná pro nespolupráci, odmítání pravidelného užívání medikace při nedostatečném náhledu v manických fázích. Základním pilířem léčby je dlouhodobé (roky) užívání tzv. stabilizátorů nálady v kombinaci s podpůrnou motivační a edukační rodinnou psychoterapií. Terapeutický přístup Značné riziko představuje přehlédnutí primární příčiny problémového chování s neuváženou aplikací kárných opatření. Při podpoře depresivního dítěte je nutné omezit výukové požadavky a pomoci mu při kontaktu se spolužáky, ačkoli jeho chování může být provokativní a obtížně tolerovatelné. Depresivní dítě je výrazně sociálně a emočně zranitelné vůči vrstevnickému tlaku třídy i vůči výkonovému očekávání autority pedagoga a rodičů. Je nutné zohlednit přechodný pokles schopnosti učit se individualizovaným výukovým plánem do doby úplného zotavení. Jakékoli zatížení, např. i dobře míněná motivační stimulace, může stav zhoršit. Dítě své oslabení přijímá zpravidla s obtížemi a osciluje mezi rezignací a neproduktivní snahou o zlepšení výkonu. Zejména děti mladšího školního věku velmi nerady vyjadřují své negativní prožitky a často je nutno usuzovat pouze na základě pozorování jejich chování PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY Charakteristika\n18 Poruchy příjmu potravy (dále jen PPP) - mentální anorexie a mentální bulimie se vyskytují převážně u dívek, poměr chlapci/dívky je cca 1/10. Společným jmenovatelem obou poruch je nutkavá a iracionální touha dosáhnout nepřiměřeně štíhlé postavy. 19 Na počátku mentální anorexie dívky často omezují sladké a jiné kalorické složky potravy, drží se zásad zdravé výživy či vegetariánství a později stále více redukují množství i spektrum jídla až ke zcela nedostačujícímu (např. 2 jablka denně a voda). Výrazný úbytek váhy vede k poruchám různých tělesných funkcí. Prvním vážným varovným signálem je absence dříve přítomného menstruačního cyklu. Dívky často kombinují dietu s nadměrným zvýšením tělesné aktivity, mohou mít i při zjevné podvýživě po určitou dobu nadbytek energie, do posledních sil se snaží sportovat a cvičit. Také velmi rády vaří pro druhé, přičemž samy nejedí a často se vyhýbají společnému stolování. Navenek se porucha často projevuje výrazným zaměřením na výkon (i zlepšením prospěchu), vysokou mírou sebekontroly, perfekcionismem a racionalitou. Častá je průvodní podrážděnost a vysoká konfliktnost při pokusech přimět je k jídlu. Vyhýbání se jídlu i konfliktu je i za cenu podvádění (výlučně v oblasti stravování a fyzické aktivity). Často se po určité době rozvine depresivita. Dívkám velmi dlouho chybí náhled na škodlivost jejich jednání, a pokud nejsou donuceny, nespolupracují při léčbě ani při vědomí rizika možného úmrtí. Anorexie propuká často ve fázi rozvoje sekundárních pohlavních znaků, ale v posledních dvou dekádách je patrný posun k časnějšímu výskytu i u prepubertálních dívek. V adolescentním věku se pohybuje výskyt kolem 1 %. Přibližně 1/3 se uzdraví, u další třetiny je průběh chronický, převážně subklinický, u třetiny přetrvávají celoživotní obtíže. Mentální bulimie se projeví jen vzácně před pubertou. U dívek se střídají periody pokusů o omezení se v jídle s následným kompenzačním impulzivním a nekontrolovaným přejídáním, po němž typicky vyvolají zvracení. Váha jim v čase spíše kolísá nahoru a dolů. Na rozdíl od anorexie u nich převažuje emoční labilita, impulzivní jednání (jídlo, alkohol, návykové látky) a liší se také výrazně lepším náhledem a snahou o spolupráci při léčbě. U obou poruch je prokázáno vysoké riziko chronifikace a přetrvávání příznaků do dospělosti se závažnými psychickými i tělesnými důsledky. Může dojít i k přesmyku z mentální anorexie do bulimie. Prožívání Negativní sebehodnocení, nutkavé myšlenky na jídlo a svou postavu, které zabírají většinu denní doby, výrazný strach z váhového přírůstku s potřebou zachovávání maximální kontroly denního režimu, pocity viny při přejedení. Léčba V úvodu bývá velmi problematická pro nedostatečný náhled a nespolupráci, odpor k léčbě často vyžaduje hospitalizaci, která je výrazně účinnější než ambulantní forma léčby. Terapie probíhá na úrovni biologické a psychologické. Ke stabilizaci tělesných funkcí je nutné zajistit\n19 dlouhodobě přiměřený kalorický příjem a pitný režim. Režimová léčba a kognitivněbehaviorální terapeutický přístup slouží k přepracování narušených vzorců jídelního chování. Efektivní je též psychodynamická psychoterapie k posílení vhledu a rodinná terapie, neboť porucha výrazně narušuje vztahy v rodině. Farmakoterapie má kromě stabilizace tělesných funkcí (vitaminy, hormonální léčba při dlouhotrvající absenci menstruace s rizikem osteoporózy) sekundární úlohu. Antidepresiva vykazují při extrémní podváze nižší účinnost, není prokázán primární pozitivní efekt na jídelní chování. Tam, kde depresivní příznaky nejsou pouze druhotným projevem podváhy, ale paralelní přidruženou poruchou, mají však své nezastupitelné místo SCHIZOFRENIE A PSYCHOTICKÉ PORUCHY Charakteristika Psychotické poruchy jsou charakterizovány závažnými poruchami vnímání (halucinace) a interpretace reality (bludy). Současně či postupně může, především u schizofrenie, docházet k poruchám v oblasti iniciativy, aktivity a vůle, ke ztrátě zájmů o okolí a k omezení schopnosti prožívat emoce. 20 U halucinací je typické, že psychotický člověk zcela realisticky slyší např. zvuky či mluvení ( hlasy ) nebo má vidiny (popř. jiné nereálné smyslové vjemy), které ve skutečnosti neexistují, vytváří je pouze jeho nemocný mozek. Psychotický člověk je však naprosto nevývratně přesvědčen, že to, co slyší nebo vidí, je reálné. Jeho přesvědčení lze připodobnit k situaci zdravého člověka čichajícího ke květině, kterou drží v ruce - pro něj je zcela nepochybné, že květina je reálná ( přece ji vidí, cítí a dotýká se jí ). Bylo by chybou říkat člověku s psychózou a halucinacemi, že žádné hlasy neslyší, že neexistují. Poruchou interpretace reality je myšleno chorobné vytváření zpravidla absurdních závěrů. Na rozdíl od zdravého člověka, který např. vidí muže s brýlemi a vyhodnotí, že muž má nejspíše zhoršený zrak, člověka s psychózou napadne, že tento člověk je špión a v brýlích má instalovanou kameru a odposlech. Projevy psychotické poruchy mohou mít různé příčiny a ještě nutně neznamenají, že se u člověka rozvíjí či rozvine schizofrenie. Ta má svoje definovaná diagnostická kritéria, jedním z nich je i delší doba trvání. Rozvoj poruchy může být náhlý (během několika dní), nebo plíživý (měsíce i roky). Rychlejší nástup bývá spojen zpravidla s projevením tzv. pozitivních příznaků (halucinace, bludy) a lepší prognózou, u postupného rozvoje poruchy může předcházet delší fáze různých jiných nespecifických projevů (např. ztráty zájmů a aktivity, uzavírání se, porucha soustředění a neschopnost učit se, depresivní prožívání, úzkosti). Počátek onemocnění se může projevit např. zhoršením školního prospěchu až selháváním, nepřiměřeným sociálním chováním a emočními reakcemi (např. člověk nemluví, nebo naopak mluví jakoby pro sebe či směrem, ve kterém nikdo není, jindy mluví hodně a rád - filozofuje, diskutuje, jindy podezírá, bojí se něčeho, něčemu se vyhýbá, v případě pocitu ohrožení může reagovat tzv. obranným zaútočením). Chování může být i nenápadné (člověk je uzavřený, tichý, pasivní), typicky se ale vždy odlišuje od chování před nástupem příznaků.\n20 Možnost propuknutí prvních projevů poruchy se u dětské populace nejčastěji datuje do dospívání a celkově vrcholí mezi rokem. Pozdě diagnostikovaná a neléčená první epizoda významně zhoršuje prognózu, stejně jako její dřívější propuknutí. Výskyt pro všechny psychózy činí cca 18/ ve věku 18 let, pro věk 13 let 0,9/ Celosvětově nejrozšířenější variantou schizofrenie je tzv. paranoidní forma s typickou vztahovačnou podezíravostí vůči okolí, v adolescenci se často vyskytuje též bludná představa změn vlastního těla. Prožívání Převládajícím prožitkem pacientů je neurčitá úzkost, nedůvěra, chaos, strach z rozpadu a ohrožení sebe i světa. V pozitivním spektru emocí vzrušení z fascinace, euforie v rámci velikášského bludu apod. Častá je rovněž výrazná emoční labilita bez vztahu k vnější realitě. 21 Léčba Jedinou kauzální léčbou je dlouhodobá medikace antipsychotiky, zpravidla po dobu minimálně několika měsíců až let dle vývoje stavu. Akutní fáze onemocnění vyžaduje velmi často hospitalizaci (často proti vůli pacienta) do vymizení pozitivních příznaků, následuje ambulantní doléčování se sociálně-kognitivní rehabilitací a s podpůrnou psychoterapií v terapeutickém stacionáři. U těžkých chronických forem přetrvávají negativní příznaky dlouhodobě. Terapeutický přístup V akutní fázi je vhodné zaujímat nekonfrontační, klidný, vstřícný, věcný a podpůrný postoj. Diskutování o halucinacích a bludech spíše prohloubí nedůvěru, zesílí úzkost a zhorší spolupráci a nátlakem riskujeme i přechod do obranné agrese. Řešením je co nejdříve kontaktovat rodinu a zajistit odborné vyšetření. Některé akutní stavy spojené s výrazným neklidem vyžadují přivolání RZP s ochranným doprovodem. Ve fázi rehabilitace a návratu do školy je nutné velmi pozvolna a opatrně s pečlivým monitorováním stavu pružně dávkovat školní zátěž dle momentálních dispozic žáka. Aktuální dostupnou kognitivní výkonnost objektivizujeme neuropsychologickým vyšetřením. Příliš brzká expozice výkonovému zatížení zvyšuje riziko relapsu příznaků a úzkostné či depresivní reakce. 1.3 ZAŘAZENÍ ŽÁKŮ DO STUPŇŮ PODPORY DLE MÍRY POSTIŽENÍ Věra Čadilová, Zuzana Žampachová Přehled vývojových a dalších psychických poruch a onemocnění ukazuje na jejich odlišnou závažnost, různou míru symptomatiky i intenzitu jejich projevů, které mají dopad na zvládání vzdělávacího procesu. Z toho důvodu jsou vytvořeny jednotlivé úrovně podpory, které jsou rozděleny do pětistupňové škály podpůrných opatření. Tyto stupně odráží míru poskytované podpory ať už samotnou školou, nebo s účastí dalších institucí, resp. odborníků, a to především pracovníků ŠPP a ŠPZ. Činnosti popsané v nižších stupních podpory jsou většinou\npro žáky s potřebou podpory ve vzdělávání z důvodu poruchy autistického spektra nebo vybraných Zuzana Žampachová, Věra Čadilová a kolektiv Dílčí část\nKATALOG PODPŮRNÝCH OPATŘENÍ Dílčí část pro žáky s potřebou podpory ve vzdělávání z důvodu poruchy autistického spektra nebo vybraných psychických onemocnění Zuzana Žampachová, Věra Čadilová a kolektiv\nMETODIKA PRO PRÁCI PRÁCE ASISTENTA PEDAGOGA PŘI APLIKACI PODPŮRNÝCH OPATŘENÍ U ŽÁKŮ S PORUCHOU AUTISTICKÉHO SPEKTRA NEBO VYBRANÝM DUŠEVNÍM PSYCHICKÝM ONEMOCNĚNÍM Mgr. Věra Zuzana Čadilová, Žampachová,


Platy pošťáků mohou stoupnout výrazněji, přislíbili jim zástupci poslanců a senátorů - Aktuálně.cz\n5. 6. 2018 13:50\nLetos v dubnu Česká pošta zvýšila zaměstnancům tarifní mzdy o 7,1 procenta. To v praxi ovšem znamenalo reálné zvýšení o dvě až tři procenta.\nPraha - Zákonodárci nejspíš podpoří požadavky pošťáků na vyšší platy. Letošní navýšení tarifních platů o 7,1 procenta pokládají spolu s odbory za nedostatečné. Zástupci sněmovny i Senátu to přislíbili při dnešním veřejném slyšení k petici poštovních odborářů za lepší pracovní a mzdové podmínky zaměstnanců pošty.\nTvůrci petice poukazují na to, že loni průměrná mzda zaměstnance České pošty činila 23 895 korun měsíčně, zatímco celorepubliková byla o zhruba 4500 korun vyšší. Místopředseda senátního výboru pro veřejnou správu Jiří Carbol (KDU-ČSL) to označil za nedůstojné a přislíbil podporu navýšení mezd. I podle předsedkyně sněmovního petičního výboru Heleny Válkové (ANO) se parlament postaví za pošťáky.\nCestou by podle Carbola mohla být změna zákona, která by zvýšila půlmiliardový příspěvek státu České poště na zajištění základních služeb. Tím podmiňoval další zvyšování platů letos odvolaný generální ředitel pošty Martin Elkán. Na platy by podle něj po dohodě s odbory mělo být určeno 45 procent částky, o kterou by byl příspěvek navýšen.\nOd letošního dubna Česká pošta zvýšila zaměstnancům tarifní mzdy o 7,1 procenta. Toto navýšení ale ve skutečnosti podle předsedkyně poštovních odborářů Jindřišky Budweiserové zvedlo pošťákům platy reálně jen o dvě až tři procenta, což potvrdili i zástupci vedení pošty, podle nichž na vyšší nárůst mezd nemá podnik vnitřní zdroje. Ve shodě s odbory proto usiluje o navýšení státního příspěvku na základní poštovní služby\nČeská pošta zaměstnává 30 000 lidí v 3200 pobočkách, petici podepsalo zhruba 14 000 lidí. Senát jako celek by se jí mohl zabývat v červenci. Petice požaduje především "spravedlivou úhradu nákladů základních poštovních služeb", které poštu podle odborářů stojí dvě miliardy korun ročně, ale stát ze zákona hradí maximálně jejich čtvrtinu. Česká pošta tyto služby musí platit z velké části sama a řeší to úsporami.\nautor: ČTK | 5. 6. 2018 13:50


Zpravodaj ŮNOR 2018 - Dr. Staněk\nZpravodaj ŮNOR 2018\nNemáte-li velké zkušenosti s používáním speciálních výrobků určených ke snižování váhy, potom je velmi praktické navázat na Dietní plán na 12, nebo 15 dní, plánem, ve kterém je každý den jedno běžné jídlo nahrazeno hotovým pokrmem DietLine®.\nTímto způsobem je snazší dosáhnout cílové váhy.\nHotové pokrmy DietLine® jsou dobrým příkladem velikosti porce hlavního jídla, jakou bychom si měli dopřávat, aby váha po zhubnutí nestoupala zase nahoru. Nejedná se však pouze o samotnou velikost porcí, ale také o jejich výživové složení.\nCelodenní jídelníček, by neměl obsahovat nadbytečné množství sacharidů a tuků a také příjem vlákniny a bílkovin by měl odpovídat obecným doporučením.\nPříjem energie během dne je dobré logicky rozložit podle našeho životního stylu a pracovních povinností.\nV Dietním plánu na 7 dní, budete mít poprvé možnost ochutnat jinou úpravu telecího masa, která vám doufám zachutná a oblíbíte si ji.\nVyužijte výhodné nabídky 30 sáčků Guareta® SlimLinea, které budou po celý únor k dispozici zdarma k tomuto plánu. Stojí zato si vyzkoušet přípravu pudinku Guareta® s jedním nebo dvěma sáčky této vlákniny. Pudink po několika minutách změní texturu a ještě lépe zasytí. Dá se také ujídat přímo ze šejkru Guareta®, což může být někdy praktické. Například v případě, kdy během redukční diety někam cestujeme.\nSlunečné dny na horách a při zimních procházkách v přírodě přeje\nPři nákupu Dietního plánu na 7 dní dostanete ZDARMA\npraktické balení oblíbené vlákniny - galaktomannanu guar - v sáčcích Guareta® Slimlinea (v hodnotě 155 Kč).\nNezapomeňte na 13. února na naši nabídku Šťastná 13!\nPouze dne 13.2. 2018\ndostanete koupit dvojbalení rajských polévek Guareta® s jedním balením navíc ZDARMA\nRajské polévky Guareta v Akci 2+1 ZDARMA\nRajské polévky Guareta® jsou výživově kompletní, chuťově vyvážené a výborně se hodí do většiny jídelníčků se sníženým obsahem energie.\nTyčinka Guareta v akci\nPo celý měsíc ŮNOR platí cenové zvýhodnění na tyčinku:\nGuareta s příchutí JOGURT cena: 30 Kč


facebook Pošlete Vaši foto ze ŠvP 2019 na skoly@ceres.cz. Zařadíme Vás do soutěže o nej foto a získáte až 8000 Kč pro Vaši třídu či školu. Za zaslání fotografie - okamžitá odměna tričko CERES.\nobjednejte v předstihu Veškeré objednávky přijaté do 30.11.2019 získávají 2 násobnou odměnu pro pedagogů.\nFIRST MINUTE Školy v přírodě - dvojnásobná odměna pro objednávky přijaté do 30.11.2019


Jsou to daleko větší blbci než jsme se obávali – Nová republika\nPremiér Sobotka pronesl řeč, z níž stojí za zmínku jen tato pasáž: “V tomto okamžiku, kdy vzhledem k tomu, že platné horní právo ČR vychází ze základní premisy, že vytěžená surovina už nenáleží státu, náleží těžaři, nemá český stát žádnou možnost ovlivnit užití vytěžené suroviny, což je situace, kterou pokládám jako předseda vlády za situaci, se kterou se nelze smířit a na kterou musíme reagovat a naše vláda na ni reagovala.”\nČR tahá za kratší konec provazu, protože nemá “žádnou možnost ovlivnit užití vytěžené suroviny”.\nTo je plácnutí do vody, protože jak prohlásil ZDE Zaorálek: “V tuto chvíli se pracuje na studii proveditelnosti, která by měla být hotová v říjnu příštího roku, a pokud se ukáže, že těžba lithia je perspektivní, stát pracuje na tom, aby vznikla infrastruktura na využití lithia přímo v Česku.”\nVláda zatím ví bezpečně jen to, že nemá na lithium drápy. Přesto urgentně vydává “nezávazné” memorandum k něčemu co nelze kvalifikovat ani kvantifikovat. Otázka je, kolik to jednou všechno bude stát. Po zkušenosti s OKD lze odhadnout, že hodně.\nmédia Rusko energetická krize EU demokracie 5. kolona Evropská unie Ukrajina válka náš svět cenzura NATO fašizmus příprava války energetika zdražování USA manipulace a lži volby ekonomika


SMRT JAKO ZRCADLO TRANSCENDENCE – Transpersonální fórum\nTexty: Filosofie ▸ SMRT JAKO ZRCADLO TRANSCENDENCE\nTranscendence – (z lat. transcendó, překračuji, přesahuji). Zde chápáno jako – stávám se, uskutečňuji, umocňuji, jsem přesahem tím, že jsem víc a víc to co jsem.\nSmrt (příklad společensky uznaváných definic) –\nSmrt, úmrtí, skon, latinsky exitus, je (z biologického a lékařského hlediska) zastavení životních funkcí v organismu spojené s nevratnými změnami, které obnovení životních funkcí znemožňují. Smrt je tedy stav organismu po ukončení života, úplná a trvalá ztráta vědomí.\n– Tento výklad je však jednosměrný a neposkytuje nic víc, než klasifikaci pozorování přeměny vnější formy.\nSmrt, uznávaná jako mechanismus je mezníkem definitivní ztráty/ ukončení aktuální formy existence. Tím není možná perspektiva přítomnosti vědomí v další – nastupující formě.\nZ pohledu ukončeného stavu existence není svědek bytí dalšího – tudíž není možné uznat ani vyvrátit existenci pokračování jakéhokoliv dalšího vědomého stavu života – život je nepřítomen pokračujícímu životu.\nZde vzniká tak hluboký rozpor podstaty a smyslu života jako takového, že je s podivem jak moc jsme ochotni věřit naší smrti jako konci sebe sama a pokračování života dalšího, u kterého však sami vědomě chybíme – život pak neslouží k tomu, k čemu má být – k prožívání, k získávání zkušenosti, k reflexi – ale pokračuje jako nevědomá, setrvačná realizace vytváření různých forem.\nJak se tedy k celému problému postavit, aby to co o smrti víme fungovalo dál, ale s perspektivou naší přítomnosti?\nVšimněme si co se stane, když smrt použijeme nikoliv jako mechanismus konce života, ale jako součást mechanismu zrození – smrtí to tedy nekončí, ale celé začíná. Je vstupní branou k životu.\nV případě tohoto předpokladu je prvotního existence základní/potencionální „mlhavou“ realitou vědomí sebe sama, ve kterém je vědomí věčně – je nekonečně možné, ale vědomě neskutečné – je něco jako snem o sobě. K projevení takového stavu bytí není potřeba nic – je neměnnou podstatou vědomí přirozeně a bezčasově – takže nepotřebuje nějak vzniknout nebo začít se dít – je tak stále.\nAby bylo umožněno prožitku vědomí sebe skutečně, je potřeba vytvořit realitu, která bude mít vymezující a „hmatatelnou“ povahu jeho možností – aby bylo možné zažít skutečně tento potenciál.\nZde přichází na řadu potřeba nějakého mechanismu zrození skutečnosti vědomí uvnitř vědomí samotného. Ten nutně vyžaduje perspektivu ukončení současného – věčně přítomného stavu vědomí – vědomí musí nutně zemřít samo sobě do skutečnosti sebe v opravdovém projevu – do uskutečnění potenciálně možného.\nJenže ukončit stav, který nikdy nezačal, který je přirozeně bezčasový/věčný/neskutečný není možné z podstaty věci samotné.\nJediné a přirozené řešení je pak vytvoření sebe-uskutečnění uvnitř sebe-potenciálního pole všech možností výběrem jedné konkrétní formy, obsahující všechny základní vlastnosti vědomí v přirozeném stavu.\nPokud je tedy vědomí potenciálem sebe sama ke všemu co obsahuje, obsahuje i řešení realizace tohoto záměru sebe-uskutečnění.\nJeho vlastnost věčného a potenciálního stavu bytí se v mechanismu smrti zrcadlí do opaku sebe sama – z neskutečného se projeví skutečné, z nekonečného konečné, z neurčitého konkrétní, z možného zrealizované, z věčného odvíjející se…\nJak tedy pak vypadá celý průběh umírání/rození se do sebe?\nSmrt jako mezník – brána přesahu původní podoby je zrcadlem, ke kterému se přibližujeme a ve kterém se víc a víc konkretizuje to čím se stáváme skutečně. Obraz v zrcadle nabývá stále jasněji naši skutečnou podobu – poznáváme se víc a víc, až se poznáme a uskutečníme úplně ztotožněním se s tím, co nám zrcadlo ukazuje/odráží/zrcadlí jako opak. Přijímáme se souhlasem to, co v zrcadle poznáváme – ve smrti nakonec poznáme sami sebe.\nZtotožněním se se smrtí se stáváme smrtí samotnou – mechanismus doposud se jevící jako neživá a hrozivá perspektiva nevyhnutelnosti definitivního konce ožije jako bytost mající naše srdce, hodnoty, vlastnosti, zkušenosti, emoce, cit… Procházíme zrcadlem smrti jako nekonečně tenkou membránou, kterou tím vytvarujeme do naší podoby. Stáváme se díky tomu skutečnými, přesahujeme tím původní formu, ze které vycházíme, kterou tím vlastně opouštíme jako nedostatečnou k prožívání.\nS takovou smrtí pak souhlasíme, protože je známá jako nejlepší přítel, souputník, který je nejbližším vyjádřením toho kým jsme. Jsme vytvarování do skutečného projevu sami sebe – zažíváme jaké to je opravdu být tím čím jsme.\nStáváme se tak skutečným odlitkem původní neskutečné formy. Jsme pozitivním otiskem negativního tvaru naší matrice – narodili jsme se do života opravdového bytí – sen se stává skutečností, to co jsme si mysleli, že jsme, můžeme nyní doopravdy zažít…\nOpravdu být, znamená opravdu se narodit skrze vlastní smrt – skrze sami sebe.


Herní křeslo BARBIRE růžová / šedá / bílá | hobbytec.cz\nHerní křeslo BARBIRE růžová / šedá / bílá\nHledáte vhodný dárek pro vaše dítě nebo zařizujete svou domácí pracovnu či dětský pokoj? V nabídce máme herní křeslo BARBIRE, které se v současnosti řadí k nejžádanějším kusům nábytku pro fanoušky her. Avšak v neposlední řadě i pro ty, kteří tráví hodně času při práci za psacím stolem. Ptáte se proč? Jednoznačně ovlivňuje pohodlí při práci a znásobuje komfortní pocit při sezení. Při dlouhých hodinách strávených za stolem neunavuje, právě naopak předchází bolesti zad a svalů.\nČalouněné je kvalitní ekokůží v kombinaci růžové s šedou a bílou barvou. Konstrukci sedáku tvoří pevný a stabilní kovový rám v černém provedení. Podstava křesla je plastová, zakončená pěti kolečky. Komfortní sezení zajišťují polštářky v oblasti hlavy a zad. Bederní opěrku si můžete pomocí popruhu nastavit do výšky, jak budete potřebovat.\nBARBIRE disponuje výškově nastavitelnými opěrkami na ruce, houpacím mechanismem a polohovací opěrkou zad.\nrůžová / šedá / bílá\neko kůže / kov / plast\nvýška: 123 - 133 cm\nOtočný regál ERION TYP 1 bílá3 727 KčDetail


Prostorná mobilní vířivka Belatrix Welly 150 – 2,08 cm\nVířivá nafukovací vana s vyhříváním je hitem, a pokud toužíte po domácí relaxaci v bublinkách, možná zjistíte, že si ji můžete dopřát i vy. Hodí se na zahradu, terasu i do vnitřních prostor, díky mobilitě její umístění hravě změníte a svými funkcemi si nijak nezadá s dražšími akrylátovými modely. Skvělou volbou je vířivá vana Belatrix Welly 150 – 2,08 cm, kterou lze doplnit i designovým setem pro ještě větší luxus a pohodlí. Kompaktní rozměry a skvělá výbava ji předurčují jako praktický doplněk pro vnitřní i venkovní relaxaci s účinnou hydromasáží.\nCena v době recenze: 16 359 Kč


Topmodelka Linda Vojtová po rozchodu: Rande s pejskařem! | Ahaonline.cz\nAhaonline.cz >Žhavé drby >Topmodelka Linda Vojtová po rozchodu: Rande s pejskařem!\nLinda Vojtová (Foto pro Aha! – instagram.com)\nPo čtrnácti letech se rozešla s partnerem a našla si novou lásku! Dosud ale Linda Vojtová (33) neprozradila, s kým teď vlastně randí. Že by to byl neznámý pohledný mladík, s nímž ji fotoreportéři zastihli při venčení francouzského buldočka?\nPo rozchodu s americkým hudebníkem a producentem Jamisonem Ernestem (45) česká kráska dlouho neotálela. „Plánovala jsem být sama déle, ale osud to tak nechtěl. Tak jsem si řekla, že všechno bude tak, jak má být, a šla jsem do toho,“ svěřila se topmodelka primáckému Top Staru. Jeho jméno však neprozradila a na veřejnosti se po jejím boku nikdo od tohoto prohlášení neobjevil. Až do dne, kdy si vyšla s urostlým mladíkem na procházku s pejskem. Linda vedle něj neskutečně září.\nLinda Vojtová: České ženy nejdou přes mrtvoly a to je na nich půvabné.\nLinda Vojtová, topmodelka, rande, schůzka, mladík, žhavé drby


Malinový dortík | Liška v zástěře\nLéto je skvělé, to je bez debat. Léto a jídlo, to je výborná kombinace. Snídaně na terase, večerní grilovačky, spousta zmrzliny. Ale nejradši mám čerstvou zeleninu a ovoce. Voňavá rajčata a ty nejvoňavější maliny. A těm se dneska budeme věnovat, protože ty jsou mojí letní láskou číslo jedna.\nK narozeninám jsem letos dostala od rodičů sazenice malin na jejich zahrádku, abych si mohla nasyslit domácí zásobu. Na úrodu si počkáme do příštího roku, a tak jsem si zásobičku nenápadně pořídila v Lidlu :)\nNic mě neosvěží lépe než čerstvá malinová limonáda! Mražené maliny do velké skleničky, trošku malinové šťávy, led a vodu. Mňááám!\nA abych se malin nabažila ještě víc, upekla jsem malinový dortík. Jestli ujíždíte na malinách jako já, můžu jen doporučit!\n( na formu 20 cm )\n1 sáček želatiny na nepečené dezerty\n500 g malin ( můžou být mražené - nerozmrazovat )\nZapněte si troubu na 180 a nechte ji nahřát. Dortovou formu si vyložte pečícím papírem\nDo mísy si nasypejte mouku a špetku soli. Připravte si další mísu, která je vhodná na vodní lázeň. Do mísy si dejte cukr a dejte a vše nad vodní lázní důkladně míchejte, dokud není směs vlažná. Pak směs sundejte z lázně a elektrickým šlehačem ji šlehejte asi 5 minut. Za tu dobu by měla směs vychladnout a ztrojnásobit svůj objem.\nDo vyšlehané pěny přidejte vanilkové aroma a začněte zlehka stěrkou vmíchávat mouku. Nakonec vmíchejte teplé rozpuštěné máslo. Mělo by vám vzniknout nadýchané, hladké těsto.\nTěsto nalijte do připravené formy a dejte péct do trouby na 20 minut na 180 - zda je upečeno ozkoušejte špejlí.\nPo upečení nechte těsto ve formě zchladnout, pak ho můžete vyndat a nechat vystydnout úplně.\nZatím co těsto chladne si připravíme krém. V jedné misce si vyšlehejte tvaroh s cukrem a ve druhé misce šlehačku do tuha. Pak obě směsi stěrkou smíchejte dohromady a přidejte želatinu a důkladně rozmíchejte.\nKorpus si vraťte do formy ( kolem dokola si můžete dát proužek pečícího papíru, aby byli kraje hladké) a navrstvěte na něj krém a uhlaďte. Celou formu dejte alespoň na 30 minut vychladit do lednice.\nNakonec to nejlepší. Na krém naskládejte maliny ( pokud máte mražené, nerozmrazujte je ) a připravte si želé dle návodu na pytlíčku - u mě to bylo 250 ml vody, 3 lžíce cukru a v kastrůlku asi minutu povařit. Pak želé sundejte ze sporáku a nechte trošku zchladnout a můžete začít nanášet na dort. Nanášejte ho malou lžičkou postupně - dokud vám nevznikne rovná plocha a maliny nebudou všechny pod želé.\nTeď už jen vydržet, než dort v lednici ztuhne a můžete ho vyndat z formy a pustit se do něj.\nVystavil Liska v zastere v 0:37:00\nŠtítky: Dort s želé, léto, Malinový dort, Maliny, Maliny s želé


Účastníci XIV. sněmu znají aktuální situaci s projektem na podporu meziobecní spolupráce [Svaz měst a obcí České republiky]\nÚčastníci XIV. sněmu znají aktuální situaci s projektem na podporu meziobecní spolupráce\nXIV. sněm Svazu se konal 21. a 22. května 2015 v Olomouci. Šlo o celorepublikové setkání představitelů členských měst a obcí, které se schází jednou za dva roky. Zvolila se na něm Rada a Kontrolní výbor Svazu a stanovily se priority pro období 2015-2017. Sněm se rovněž zabýval hospodařením Svazu a přijal stanoviska k aktuálním problémům měst a obcí.\nKromě starostů z celé republiky se XIV. sněmu zúčastnili vrcholní představitelé státní správy, veřejného sektoru i soukromé sféry. Nechyběl předseda vlády Bohuslav Sobotka, 1. místopředseda vlády a ministr financí Andrej Babiš, vicepremiér Pavel Bělobrádek či ministr pro lidská práva, rovné příležitosti a legislativu Jiří Dienstbier aj.\nBěhem dvoudenního informačně nabitého maratonu zazněly také aktuální informace o projektu na podporu meziobecní spolupráce. Mimo jiné to, že ministerstvo práce a sociálních věcí jako řídicí orgán Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost (součást Evropského sociálního fondu), z něhož je MOS financován, souhlasí s prodloužením projektu do letošního listopadu, tedy o pět měsíců.\nPodrobnosti z jednání XIV. sněmu najdete na http://www.smocr.cz/cz/nase-akce/snem/xiv-snem/default.aspx.\nFotografie týkající se zejména prezentace projektu MOS si můžete prohlédnout zde.


Přeprava s hydraulickou rukou - katalogstavebnictvi.cz\nAUTOJEŘÁBY JURKOVIČ s.r.o. Detail\nFirma Autojeřáby Jurkovič Naše firma se posledních 14 let zabývá dlouhodobým i krátkodobým pronájmem autojeřábů a prováděním jeřábnických prací po…\nAUTOJEŘÁBY JURKOVIČ s.r.o. - Kladno\nPŘEPRAVA S HYDRAULICKOU RUKOU Nákladní dopravní prostředky rozdělujeme na silniční motorové a silniční nemotorové. Nákladní automobily slouží k přepravě materiálu s hmotností větší jak1,5 tuny. Hlavním kritériem je ale typ nákladního automobilu. Pokud se jedná o valníkové vozidlo, jde o nákladní automobil s otevřenou vanou s rovnou ložnou plochou a odnímatelnými bočnicemi. Na tento typ nákladních vozidel se připevňuje i hydraulická ruka, která umožňuje nakládání i skládání všech pevných materiálů. Nejčastěji se ale jedná o nakládku a složení zboží na paletách. Valníkový typ je pro montáž hydraulické ruky nejvhodnější, neboť u tohoto typu automobilu, lze sklopit nebo odejmout bočnice. Pro manipulaci a přepravu materiálu se používají hydraulické jeřáby. Vzhledem k jejich konstrukci je jejich využití všestranné. Důkazem toho je, že se používají téměř ve všech oblastech, kde se manipuluje s materiálem. Ať již je to v zemědělství, stavebnictví, strojírenství, odpadovém hospodářství u záchranných hasičských sborů apod. Hydraulické jeřáby se rovněž ve většině případů instalují na kolové nebo pásové podvozky dopravní techniky, vyjímkou nejsou ani montáže na lodích. Velkou výhodou je, že hydraulická ruka je snadno a přesně ovladatelná a možnost složení jeřábu při přepravě neomezuje vlastnosti nákladního vozidla. Jeřáby s hydraulickou rukou se rozdělují podle jejich nosnosti. Jsou to jednak lehké jeřáby, ty dosahují nosnosti do 10 tun na základní délce ramene a jsou umísťovány na lehčí mobilní zařízení, proto jsou vhodné pro práce v historických částech měst, kam jiné technice není vjezd dovolen. Potom jsou to středně těžké jeřáby, ty mají nosnost v rozmezí 10-30 tun na základní délce ramene, ty se instalují na těžká mobilní zařízení. Využívají se především ve stavebnictví, v překladištích a všude tam, kde se manipuluje s těžkými břemeny. Těžké jeřáby mají obvykle nosnost nad 30 tun, instalovány jsou většinou na největší a nejtěžší mobilní zařízení, kde je navíc důležitá vyšší míra stability. Využívají se pro největší, nejtěžší a nejrozměrnější náklady. Hlavní částí je sloup, který se otáčí na stabilním jeřábu a musí být upevněn tak, aby nebránil pohybům jeřábu. Další důležitou součástí je systém výložníků. Veškeré pohyby jsou ovládány hydraulickými válci a hydraulický systém je tedy velmi významnou částí hydraulické ruky, protože umožňuje mechanické části se pohybovat. Rozhraní mezi ovládacími pákami a poháněnými komponenty, které zabezpečují pohyb hydraulické ruky, se nazývá ovládací systém, bez kterého by žádné takovéto zařízení nemohlo fungovat.