Download "ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND"\n1 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND Eesti Traumatoloogide-ortopeedide Selts Eesti AO ALUMNI Selts Tartu Tallinn 2010\n2 Alajäseme traumaatiliste vigastuste ravijuhendi on kinnitanud Eesti Traumatoloogide-ortopeedide ja Eesti AO ALUMNI Seltside juhatused Heaks kiitnud Eesti Perearstide Seltsi ja Eesti Kirurgide Seltsi juhatused, Kiirabi Liit\n3 Traumad on näiteks USAs surma põhjuseks üle juhul aastas ja põhiliselt on ohvrid noored, 1 34-aastased. Traumad tekitavad alla 65-aastastel pikema töövõime languse kui koronaararterite haigused, vähk ja ajuinfarkt kokku. Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) kuulutas aastateks välja nn luu ja liigese dekaadi, pööramaks suuremat tähelepanu ortopeediaprobleemide teadvustamisele ühiskonnas. Käesoleva ravijuhendi eesmärgiks on võrdsustatud ja ühtlustatud nüüdisaegse, maailma praktikas levinud innovaatilise ravi tagamine Eesti raviasutustes, kõikidel teenuse osutamise tasanditel Eesti elanike tervise hüvanguks ning patsientide töövõimet ja elukvaliteeti tagava raviteenuse osutamiseks. Esikohale on tõstetud patsiendi holistiline käsitlus. Kuna ravijuhend käsitleb peale diagnostika ning juhupõhise ravitaktika valiku ja teostuse ka traumaatiliste vigastuste profülaktikat ning järelravi, siis on see heaks abiks traumahaigete koordineeritud ja ühtlustatud raviks erinevatel ravitasanditel. Ravijuhend on mõeldud kasutamiseks kõikidele arstidele, kes tegelevad skeletaalsete traumapatsientide raviga: kiirabiarstidele, erakorralise meditsiini arstidele, intensiivraviarstidele, anestesioloogidele, üldkirurgidele, ortopeedidele-traumatoloogidele, perearstidele, taastusraviarstidele ja nimetatud erialade residentidele.\n4 Sisukord Luumurdude ravi üldprintsiibid. Armin Heiman... 5 Reieluupea murd. Maksim Lugovskoi Reieluukaela murd. Maksim Lugovskoi Reieluupöörlite piirkonna murrud. Maksim Lugovskoi Reieluu subtrohhanteerse piirkonna murrud. Maksim Lugovskoi Reieluu diafüüsi murd. Maksim Lugovskoi Reieluu distaalse e alumise kolmandiku murrud ning nende ravi. Armin Heiman Põlvekedra- e patellamurd. Armin Heiman Prepatellaarne traumaatiline bursiit. Armin Heiman Sääreluu proksimaalse metafüüsi murd (platoomurd). Toomas Saluste Sääreluu diafüüsi murd. Toomas Saluste Sääreluu distaalse metafüüsi murd (Piloni murd). Toomas Saluste Hüppeliigese peksete murd malleolaarmurd. Aivar Pintsaar Hüppeliigese sidemete vigastus. Aivar Pintsaar Kontsluu- (taluse-) murd. Aivar Pintsaar Kandluumurd. Toomas Saluste Kanna- e Achilleuse kõõluse rebend. Armin Heiman Keskpöia luude murrud. Aivar Pintsaar Eespöia luude murrud. Aivar Pintsaar... 86\n5 Luumurdude ravi üldprintsiibid PROBLEEM Murd on luu terviklikkuse katkemine, mis haarab luud, periosti ja ümbritsevaid pehmeid kudesid. Murru tüüpe on palju: patoloogiline, väsimus-, pajuvitsa-, suure energiaga, väikese energiaga murd. Kui murd on tekkinud, saab seda kirjeldada radioloogiliselt ja kliiniliselt, arvestades järgmisi faktoreid. Anatoomia. Murdu iseloomustakse vastavalt lokalisatsioonile luus (diafüüs, metafüüs, epifüüs, apofüüs). Liigese haaratus. Kas murd ulatub liigesesse ja kas murd on liigeses nihkunud. Nihkunud fragmentide seis üksteise suhtes (nurk kraadides või nihkumine %). Murru angulatsioon. Deformatsiooni väljendatakse nurkades, mille moodustavad distaalne ja proksimaalne luufragment proksimaalse luutelje suhtes. Luu rotatsioon. Kirjeldatakse nii kliiniliselt kui ka radioloogiliselt. Luu lühenemine. Kas murd on tekitanud luu lühenemise ja kui suurel määral. Luu killunemine. M. E. Mülleri AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen [Association for Osteosynthesis]) kõikehõlmav murdude klassifikatsioon tagab murru standardiseeritud kirjelduse iseloomu järgi, andes võimaluse vahendada informatsiooni täpsemalt ja arusaadavamalt. o Hulgikillustusmurru puhul on luus hulgaliselt katkemisi tekib rohkem kui kaks fragmenti. o Kiilukujuline murd on kas spiraalne (väike energia) või paindemurd (suur energia) ja sel puhul on murdude fragmendid üksteisega kontaktis. o Keeruline hulgikillustusmurd on kas segmentaarne või mitte, viimase puhul distaalse ja proksimaalse fragmentide vahel kontakt puudub, kuid luu ei ole lühenenud. o Lihtmurd on spiraaalne, põiki- või ristimurd. SAGEDUS Luumurdude esinemine sõltub paljudest faktoritest. Seda mõjutavad haige iga, sugu, kaasuvad haigused, elustiil ja elukutse. USAs on 5,6 miljonit murdu aastas, 2% kõikidest traumadest moodustavad luumurrud aastal opereeriti näiteks Šotimaal Edinburghis 5953 murdu (elanikkond u ). Ilmnes nn bimodaalne sageduse tõus meeste seas\n6 6 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND palju luumurde oli noortel ja üle 60-aastastel. Naistel oli jaotumine ühtlane, tõustes menopausi järel. Arenenud maades on igal inimesel elu jooksul keskmiselt kaks luumurdu. ETIOLOOGIA Luumurd tekib, kui luule rakendatav jõud ületab selle tugevuse. Murru tekkel on olulised nii välised kui ka sisemised faktorid. Välisteks faktoriteks on luule toimiva mehaanilise koormuse sagedus, kestus, suund ja tugevus. Sisemisteks faktoriteks on mõjutatava luu energia absorptsiooni tase, elastsus, tugevus ja tihedus. Luu võib murduda nii otsese kui ka kaudse trauma puhul. Otsese trauma korral toimib mehaaniline jõud otse luule; siia kuuluvad löögist tekkivad murrud (nn põrkerauamurd), läbistavad murrud (laskevigastused), lömastavad vigastused. Kaudse mehhanismi puhul toimib jõud murrukohast kaugemal, rotatsiooni-, painde- või kompressioonijõudude toimel. HAIGE KÄSITSUS Ühe jäseme trauma Anamneesis on oluline välja selgitada trauma mehhanism ja muud faktorid, mis võisid vigastuse piirkonda mõjutada. Oluline on teada eelnevaid traumasid ja luumurde. On vaja saada ülevaade haige üldisest tervislikust seisundist, eelnevatest haigustest, operatsioonidest, ravimite tarvitamisest, allergiast, harjumustest (suitsetamine, alkohol) ja elukutsest. Füüsiline uurimine peab koosnema haige täielikust ülevaatusest ja selle dokumenteerimisest. Kui murd on lahtine, on soovitatav teha sellest foto. Oluline on distaalse vaskulaarse ja neuroloogilise seisundi fikseerimine ja dokumenteerimine. Palpeerida on vaja kogu jäset liigeseid mõlemal pool kahjustust, välja selgitada valupiirkonnad, vedeliku kogunemine liigesesse, krepitatsioonid. Sageli võivad esineda kaasuvad vigastused (kõrguselt kukkumistel lülisamba- ja seljaajukahjustused). Liigeste liikuvuse ulatust pole tihti võimalik hinnata valusündroomi tõttu, kuid see peab olema dokumenteeritud. Samuti on vajalik liigeste uurimine sidemevigastuste ja kõõluste kahjustuste suhtes, vastavate testide tulemused peab dokumenteerima. Hulgitrauma Hulgitraumaga haiget käsitletakse esmajärjekorras, järgides ATLSi protokolli (advanced trauma life support), mis põhineb eluohtlike vigastuste esmasel väljaselgitamisel ja ravil. Kõigepealt tuleb hinnata hingamisteede seisundit, siis kontrollida hingamist ja vereringet. Vastavatel näidustustel tehakse endotrahheaalne intubatsioon ja alustatakse kiire veenisisese vedelike ülekandega. Kuni nii kliiniliselt kui ka radioloogiliselt (röntgeniülesvõte\n7 Luumurdude ravi üldprintsiibid 7 või CT-uuring) pole välistatud spinaalne vigastus, tuleb selg fikseerida. Kui haige on hemodünaamiliselt stabiilne, järgneb haige organisüsteemide teisene täielik füüsiline ülevaatus. Esmane luumurru käsitsus Esmaseks luumurru käsitsuseks on murdunud luusegmentide paigaldamine ja seejärel kahjustatud jäseme immobiliseerimine lahasega. Enne ja pärast lahastamist tuleb kontrollida ja dokumenteerida murrust distaalsemale jääva piirkonna vaskulaarset ja neuroloogilist seisundit. Kui tegemist on lahtise luumurruga, on vaja vigastuse piirkonnas saavutada nii kiiresti kui võimalik hemostaas, selleks tuleb asetada haavale steriilne komprimeeriv side. Lahastamine on oluline esialgse sümptomaatilise ravi vahendina ning hoiab ära võimaliku neuroloogilise või vaskulaarse kahjustuse ning pehmete kudede vigastuse tekke. Haige peab saama adekvaatset valuvaigistavat ravi, vajadusel ka opiaate. Lahtise luumurru käsitlemine Lahtise murru ravis on eesmärgiks infektsiooni vältimine, et luumurd saaks tüsistusteta paraneda. Pärast esmast läbivaatust, haige seisundi hindamist ja vajadusel elutähtsate vigastuste käsitsust tegeldakse otseselt lahtise murru raviga. Tehakse hemostaas, seejärel alustatakse antibakteriaalse raviga ja teetanuse vaktsinatsiooniga. Gustillo I ja II tüüpi murru puhul alustatakse adekvaatset ravi tsefasoliini, klindamütsiiniga või analoogse rea antibiootikumidega vastavalt raviasutuses kehtivale algoritmile. Kui haav on ulatuslikult saastunud (III tüüpi), on parem kasutada aminoglükosiide (gentamütsiin, tobromütsiin). Kui vigastus on seotud loomadega või on vesist tüüpi (anaeroobse infektsiooni oht), peab raviskeemile lisama penitsilliini Clostridium perfringensi profülaktikaks. Teetanuse profülaktika on näidustatud haigetele, keda pole 5 aasta jooksul selle vastu vaktsineeritud. Esmavajalik on võimalikult kiire haava loputamine ja kirurgiline puhastus operatsiooniruumis. Gustillo II ja III tüüpi murru puhul soovitatakse korduvaid loputusi tunni tagant, kuni saadakse puhas kirurgiline haav. Haav suletakse, kui see on puhas ja jätkatakse antibiootilist ravi 2 päeva jooksul pärast haava kinnipanekut. Lahtise murru ravi sõltub lokalisatsioonist ja murru tüübist. Murd fikseeritakse kas ajutiselt või lõplikult. Kui murru piirkonna pehmete kudede defitsiit ei võimalda katta murdu pehmete kudedega, on näidustatud nende transplantatsioon kas vabade koelappidena või nihutusplastikaga, kuid alles siis, kui haav on puhastunud ja murd lõplikult fikseeritud.\n8 8 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND RAVI NÄIDUSTUSED Luumurru ravi saab jagada mitteoperatiivseks e konservatiivseks ja operatiivseks e kirurgiliseks. Konservatiivse ravi tehnikaks on vajadusel murru kinnine repositsioon, millele järgneb immobilisatsiooniperiood kas kipsmähises või -lahases. Repositsioon e paigaldamine on vajalik, kui murd on oluliselt nihkunud, esineb mittelubatud nurkdeformatsioon. Sõltuvalt patsiendi vanusest, sotsiaalsest staatusest (pensionär, elukutseline sportlane vm.) ja patsiendipoolsest ravitulemuse ootusest, võib rakendatava ravimeetodi valik sama vigastuse raames olla erinev. Konservatiivse ravi prognoos on halb järgmistel juhtudel. Ebastabiilne murd, mida ei saa adekvaatselt stabiliseerida. Nihkumisega liigesesisene murd (liigesesisene aste >2 mm). Prognoositav ravitulemus konservatiivse raviga on halb (reieluukaela murd). Luult ärarebimismurd, mille puhul liigese piirkonnas katkeb lihase-kõõluse funktsioon (põlvekedramurd). Prognoositav patoloogiline murd. Hulgivigastused, mille puhul esinevad vaagnaluude, reieluu või lülisamba murrud. Ebastabiilne või tüsistunud lahtine murd. Murrud haigetel, kes on halvad kandidaadid konservatiivseks raviks, mis vajab pikaldast immobilisatsiooni (proksimaalse reieluumurruga vanurid). Kasvuplaadi piirkonna murrud lastel ja noorukitel, mille tõttu luu kasv võib pidurduda. Kokkukasvamata ja väärkasvanud murrud, mis on tekkinud konservatiivse ravi käigus. VASTUNÄIDUSTUSED Kirurgilise rekonstruktiivse ravi vastunäidustused Äge lokaalne või süsteemne infektsioon ja osteomüeliit. Murdu katvate pehmete kudede halb seisund (põletus, villid, massiivne turse). Haige tervislik üldseisund, mis ei luba rakendada kirurgilist ravi ega anesteesiat (äge südameinfarkt). Amputatsioon on haige tervislikule üldseisundile prognostiliselt parem kui jäseme säilitamine. RAVI Üldine ravi Luumurru ravi esmastaadiumis on kõigepealt vaja peatada verejooks, seejärel adekvaatne valuravi, ära hoida tursest tingitud jäseme verevarustuse häirumine ning kõrvaldada potentsiaalne infektsioonioht (haavast tuleb eemaldada võõrkehad ja eluvõimetud koed).\n9 Luumurdude ravi üldprintsiibid 9 Kui see on tehtud, peaks paigaldama murru ja selle ajutiselt või püsivalt fikseerima, mis on murru paranemise eelduseks ning vähendab võimalike tüsistuste teket. Luumurru ravi lõppeesmärgiks on kindlustada vigastatud jäseme maksimaalse funktsiooni taastumine. See saavutatakse luumurru paigaldamisel püsiva immobilisatsioonitehnikaga, mis võimaldab luumurrul paraneda, samal ajal lubades patsiendile täielikku funktsionaalset järelravi. Kasutusel on nii kirurgiline kui ka konservatiivne ravimeetod. Konservatiivne (kinnine) ravi seisneb lahastamises ja venitusravis. Lahastamine Kinnist luumurru paigaldamist peaks tegema kohe iga nurkdeformeerunud ja jäseme lühenemisega murru puhul. See saavutatakse venituse rakendamisega piki vigastatud jäseme telge ja siis vastupidi luumurdu tekitanud jõule. Seejärel fikseeritakse luumurd lahastamise teel või tsirkulaarse kipsimmobilisatsiooniga. Materjaliks võib kasutada kipssidet, klaasfiibrit või muid selleks ette nähtud materjale. Luumurru ebaõnnestunud paigaldamise põhjuseks on tavaliselt pehmete kudede asetumine luumurru fragmentide vahele (interpositsioon) ja pehmete kudede tõusnud pinge tekkinud verevalumi tõttu. Kinnine paigaldamine on vastunäidustatud järgmistel juhtudel. Nihketa murd. Kui nihkumine esineb, kuid see on väheoluline (õlavarreluu diafüüsi murd). Kui paigaldmaine on võimatu (hulgikillustusmurd). Kui paigaldamine on võimalik, kuid seda luumurru asendit pole võimalik püsivalt hoida. Kui murru on tekitanud venitusjõud (nihkunud põlvekedra murd). Venitusravi Venitust on kasutatud juba sadu aastaid niisuguste luumurdude ja nihestuste ravis, mille puhul pole võimalik ravi lihtsa lahastamise teel. Tänapäeval rakendatakse venitusravi ortopeediliste implantaatide ja kirurgilise tehnika arengu tõttu lõpliku ravina harva. Kasutusel on kahte tüüpi venitustehnika: naha- ja skeletivenitus. Nahavenituse puhul kinnitatakse venitusplaastrid vigastatud jäseme, murrust kaugemale (distaalsemale) jääva segmendi nahapinnale. Venitusraskuseks on tavaliselt 10% haige keharaskusest, kuid mitte üle 4 5 kg. Üle 5-kg raskuse rakendamisel võib nahalune kude rebeneda. Naha venitust kasutatakse vaid ajutise ravimeetodina. Skelettvenituse puhul viiakse traat või (Kirshneri, Steinmanni) varras läbi murdunud luu keha keskmest kaugemalt e distaalsemalt. Traadile avaldatakse jäseme telge pidi venitusraskust murrust eemale ja jäse asetatakse spetsiaalsele alusele, et paremini tagada venitusjõu toimimist ja õendusabi. Venitusravi kasutatakse laialdaselt reieluumurru puhul traat viiakse kas läbi reieluupõntade või sääreluuköbru ning alajäse asetatakse\n10 10 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND eriraamile. Viimasel ajal on kirurgilise tehnika ja anestesioloogia edusammude tõttu venitusravi kasutusel ajutiselt ja vaid üksikjuhtudel lõpliku ravimeetodina. Kirurgiline ravi aastal avaldas Sisemise Fiksatsiooni Uurimise Assotsiatsioon (Association for the Study of Internal Fixation ASIF ) luumurru käsitlemise 4 põhieesmärki. 1. Murru fragmentide anatoomiline paigaldamine. Luu diafüüsi (tüve) puhul on anatoomilise seisu taastamiseks vajalik pikkuse, nurkdeformatsiooni ja rotatsiooni korrektsioon. Liigesesisese murru puhul tuleb aga taastada kõikide murru kildude anatoomiline asend. 2. On vaja saavutada murru stabiilne sisemine fiksatsioon, et tagada vajalik biomehaanika. 3. Säilitada kahjustatud jäseme piirkonna verevarustus. 4. Aktiivne, valuvaba kahjustust ümbritsevate lihaste ja liigeste mobilisatsioon, vältimaks nn luumurruhaiguse teket. Lahtine paigaldamine ja sisemine fiksatsioon (ORIF). ORIFi puhul on vaja avada piisavalt murru piirkond ja murd paigaldada. Pärast repositsiooni saavutamist tuleb murd stabiliseerida ja säilitada vajalik asend murru paranemiseks tarviliku aja vältel. Väheinvasiivne murru paigaldamine ja fiksatsioon. Viimasel ajal on murru fiksatsiooni kaasatud artroskoopiline kirurgia, toruluumurru ravis kasutatakse luu fikseerimiseks luusiseseid naelu. On välja töötatud väheinvasiivne murru plaadistamise tehnika (MIPPO minimal invasive percutaneus plate osteosynthesis ja MIPO minimal invasive plate osteosynthesis), mispuhul murd reponeeritakse kaudselt röntgenkontrolli all ning plaadi sisestamiseks luusse tehakse võimalikult lühikesed nahalõiked. Plaadid on vastavalt anatoomilisele piirkonnale eelpainutatud. Plaati ei asetata luu peale, survestades seda vastu luupinda, vaid ta paikneb sellest eemal. Kaudsel repositsioonil kasutatakse mitmekesist instrumentaariumi, mis võimaldab murru paigaldamist väikeste haavade kaudu. Kõik need meetodid aitavad säilitada murru paranemiseks vajalikku vigastust ümbritsevate pehmete kudede verevarustust, vähendades nii tüsistuste tekke võimalust. Väheneb valu operatsioonijärgses perioodis ning luutransplantaatide vajadus, kiireneb taastumine ja paraneb kahjustatud jäseme välimus. Probleemiks on raskused murru paigaldamisel ja suureneneud kiirgusdoos operatsiooni ajal.\n11 Luumurdude ravi üldprintsiibid 11 HULGITRAUMAHAIGE VARANE LÕPLIK RAVI VÕI KAHJUSTUSI JÄLGIV ORTOPEEDILINE RAVI (DCO) Pehmete kudede vigastus ja lahtised haavad toimivad endokriinsete kolletena, kus vabanevad nii lokaalselt kui ka süsteemselt toimivad mediaatorid ja tsütokiniinid. Selline kudede reaktsioon traumale põhjustab organismi üldise põletikureaktsiooni. Igasugune kirurgiline vahelesegamine, nagu naelastamine vms, ägestab organismi sellist reaktsiooni, suurendades üldist immunoloogilist vastust. See omakorda halvendab haige kliinilist seisundit, mis suurendab tüsistuste riski ja võib olla ka eluohtlik. Oluline on varane täielik ravi. Paljude uuringutega on näidatud suurte toruluude (reieluu) murdude varase fiksatsiooni eeliseid. Eelisteks on jäseme varane mobilisatsioon ja kopsufunktsiooni paranemine, lühem kunstliku ventilatsiooni aeg, lihtsustub õendushooldus, vähenevad tüsistuste tõenäosus ja suremus. Varase lõpliku luumurru ravi peab valima vaid stabiilsetele teadvusel haigetele. Kui aga tegemist on ebastabiilse seisundiga, tuleb haigel rakendada DCO-süsteemi. See tähendab kirurgiliste haavade esmast korrastust, ajutist luumurdude või nihestuste stabiliseerimist välisfiksatsiooniga. Välisfiksaatori vardad viiakse luusse vigastatud piirkonnast kaugemal ja planeeritavast lõpliku operatsiooni juurdepääsust eemal. Kahjustust kontrollivat kirurgiat tuleb rakendada hemodünaamiliselt ebastabiilsele või alajahtunud, verehüübimishäiretega või kopsu trombemebooliaga ning happe-leelistasakaalu häiretega haigele. Paraku pole universaalset testi, mis näitaks, kui suur on risk saada trauma/operatsiooni järel massiivne süsteemne põletikureaktsioon. Operatsioonijärgne periood Sobilik haava hooldus ja õmbluste eemaldamine toimub vastavalt arsti korraldustele. Opereeritud jäse võib olla esialgu fikseeritud lahasega. Postoperatiivselt jälgitakse haiget paranemisstaadiumis regulaarselt vastavalt murru lokalisatsioonile nädalal ja edasi perioodiliselt kuni murru paranemiseni. Jäseme koormamine, mille üle otsustab opereeriv arst, sõltub fiksatsiooni konstruktsiooni stabiilsusest. Postoperatiivse antibakteriaalse ravi kestus ja ravimi valik operatsiooni järgselt sõltub haiget raviva raviasutuse kehtivast ravijuhisest. Jälgimine Juba haiglas peab haiget nõustama rehabilitatsioonispetsialist aitamaks haigel kodus hakkama saada. Vajadusel õpetatakse haiget kasutama karke, õpetama kõndimist. See vähendab haigete probleeme ja kiirendab nende haiglast väljakirjutamist. Rehabilitatsiooniteenus on enamikul haigetel jäseme liikuvuse kiiremaks taastumiseks hindamatu väärtusega.\n12 12 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND Füsioteraapia vajalikkus sõltub vigastuse iseloomust, haige motiveeritusest, haritusest ja soovidest. Füsioterapeudi abi haigele seisneb tema juhendamises vigastatud jäseme liigese liikuvuse taastamise asjus. Juhendamine seisneb individuaalse harjutuste skeemi ordineerimises vastavalt kahjustuse iseloomule, see aitab kaasa haige paranemisele. Kodusele ravile suunamisel toimub lihtsam kirurgiline hooldus (haava sidumine, õmbluste eemaldamine) ja haige paranemise jälgimine perearsti juures. Lihtsamate vigastuste puhul (pole vaja röntgeni kontrolli hindamist rehabilitatasioonravi muutmiseks, haigele on antud kaasa täpne rehabilitatsiooniravi skeem või on tegemist lühiaegse paranemisajaga [kuni 6 nädalat] ning tüsistumata ravijuhuga, võib vigastuse ravi toimuda ka perearsti jälgimisel. Vigastatud piirkonnas tüsistuste tekkimisel tuleb haige suunata ortopeedi vastuvõtule. Korduvate visiitide ajalised määrad ortopeedi juurde ja haige orienteeruv paranemiseaeg on erinevad, sõltudes kahjustusest ning need peavad olema määratud epikriisis, samuti peab olema märgitud ära korduvate röntgen ülesvõtete tegemise aeg paranemisprotsessi hindamiseks ning järgneva rehabilitatasioonravi ostsustamiseks. Kõikidel haigetel tuleb fikseerida varased tüsistused. Haiglast väljakirjutamisel peab raviarst instrueerima haiget üksikasjalikult edasises ravis ja muudes vajadustes. MURDUDE ENNETUSMEETMED Ennetus seisneb murde tekitavate traumaatiliste põhjuste mõjutamises nii ühiskondlikult kui ka individuaalselt. Liikluskultuuri parandamine, kontrolli tõhustamine teedel, isiklike turvavahendite kasutamise propageerimine liikluses (helkurid, turvarihmad, lastetoolid), purjuspäi autojuhtimise taunimine ja sellevastane propaganda massimeedias, teeolude parandamine ja efektiivsem hooldamine vastavalt ilmaoludele ning liikluskaristuste karmistamine. Luutiheduse mõõtmise propageerimine postmenopausaaleas naiste seas ning osteoporoosi medikamentoosse profülaktika ja hormoonasendusravi laialdasem kasutamine, vältimaks osteoporoosi väljakujunemist vanemas eas. Tervislike eluviiside soosimine, vältimaks inaktiviteedist põhjustatud luuhõrenemist, kõõluste degeneratsiooni jne. Ohutusnõuete järgimine traumadele ohustatud tööstusharudes ja ehituses. Talvisel ajal teede libeduse kiire kõrvaldamine vastavate instutsioonide poolt. Vanuritel soovitatakse puusaliigesemurru ennetamiseks kasutada pesu, millel on puusapiirkonnas padjakesed.\n13 Reieluupea murd ETIOLOOGIA JA PATOGENEES Reieluupea murd on raske ja suhteliselt harv vigastus. Suurema osa patsientidest moodustavad noored inimesed. Esineb tavaliselt puusaliigese tagumise nihestuse korral. Tüüpiliseks trauma põhjuseks on avarii, mil juhi või kõrvalistuja jalg liigub vastu auto esipaneeli. Olenevalt jala asendist võib sellise kontakti tulemuseks olla isoleeritud puusaliigese-nihestus või puusaliigese nihestus koos reieluupea murruga (kirjanduse järgi 4 17%-l juhtudest). Levinuim on Pipkini klassifikatsioon. Raviprotokolle reieluupea murru raviks on raske välja töötada, kuna seda tüüpi murde on maailmas vähe kirjeldatud (ca 250 juhtu ). Eestis on alla 10 reieluupea murru aastas. KLIINILINE PILT JA KLASSIFIKATSIOON Sageli pole reieluupea murd ainus vigastus. On ka muid skeleti ja siseorganite vigastusi. Kuna tavaliselt esineb reieluupea murd koos puusaliigese tagumise nihestusega, on jälg sundasendis = puusaliigeses fleksioonis, siserotatsioonis ja lühenenud. Tagumine puusaliigese nihestus võib olla tüsistunud istmikunärvi vigastusega Ravimeetodi valik oleneb murrutüübist. Tavaliselt kasutatakse Pipkini klassifikatsiooni.\n14 14 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND Reieluupea murru puhul on ravitaktika ja prognoosi suhtes äärmiselt oluline murrutüübi hindamine, sest üks kolmandik murdudest lõppeb reieluupea osalise või totaalse avaskulaarse nekroosiga. Konservatiivselt saab reeglina ravida ainult Pipkin I tüübi murde. Teised murrutüübid vajavad kindlasti operatiivset ravi. Pipkin III murdude korral on postoperatiivse avaskulaarse nekroosi oht ligi 70%. Sellepärast on Pipkin III murru ravivalikuks alati puusaliigese totaalendoproteesimine. Operatiivse juurdepääsu valikul tuleb alati arvestada reieluupea verevarustusega. Soovitatav on kasutada anatoomilist, ehk transtrohhanteerset nn. Flip osteotoomiaga juurdepääsu R. Ganzi j. Postoperatiivses perioodis vajalik trombi, infektsiooni ja heterotoopse ossifikatsiooni profülaktika. RAVI KOKKUVÕTE täpsemad selgitused ja ravi näited kommenteeritud ravijuhendis Ravimeetod Murru tüüp Järelravi Konservatiivne ravi. Puusaliigese nihestuse paigaldamise järel kontrollitakse liigese stabiilsust ja fragmendi asendit. Skelettekstensioonravi rakendatakse 3 nädala jooksul. Pipkini I murd Brumbacki 1A murd Pärast skelettekstensiooni eemaldamist kõndida karkudega veel 4 nädalat. Operatiivne ravi. Murdunud reieluupea fragmendi eemaldamine, kui fragment on väike ja pärit reiepea mittetoetuspinna osast. Pärast puusaliigese paigaldamist fragment ei reponeeru. Operatiivne ravi. Osteosüntees kruvidega. Operatiivne ravi. Puusaliigese endoproteesimine. Pipkini I murd Brumbacki 1A murd Pipkini I, II, IV murd Brumbacki 1A, 1B, 3A, 2A, 2B murd Pipkini III murd Brumbacki 3B, 4A, 4B, 4C murd Väljakujunenud reieluupea avaskulaarne nekroos pärast reieluupea murdu Osalise koormusega kõndida karkudega 6 nädalat. Osalise koormusega kõndimine karkudega 8 12 nädalat olenevalt murru tüübist. Osaline koormus 6 nädala jooksul.\n15 KOKKUVÕTE Reieluupea murd 15 Reeglina on reieluupea murd suure energiaga trauma tagajärg. Sageli on mitmeid kaasuvaid luumurde ja siseorganite vigastusi. Murdunud reieluupea osteosüntees vajab kogenenud personli, kaasaegsete implantantidega ja arkoskoobiga varustatud operatsioonituba. Kuna patsiendil on reeglina ka teisi vigastusi, intensiivpalati olemasolu on ka kindlasti vajalik. Reieluupea avaskulaarne nekroos on selle murru sage tüsistus, mis vajab hiljem puusaliigese endoproteesimist.\n16 Reieluukaela murd ETIOLOOGIA JA PATOGENEES Reieluukaela murd on väga raske trauma aastal oli maailmas 1,7 mln inimest proksimaalse reieluu piirkonna murdudega. Aastaks 2050 prognoositakse juba üle 6 mln murru aastas. Reieluukaela liigsesisesed murrud moodustavad umbes 40% kõikidest reieluu proksimaalsetest murdudest. Reieluukaela murru oht suureneb eluea pikenedes. Näiteks on Norras ja USAs üle 400 reieluukaela murdu aastas inimese kohta. Ka eluiga on nendes maades üks pikemaid maailmas. Eestis on aastas umbes 1300 reieluu proksimaalse murru juhtu, neist reieluukaela nn mediaalset või liigesesiset murdu 500 ringis. Tüüpiliseks patsiendiks on tavaliselt eakas naine. Menopausist tingitud osteoporoosi tõttu sattuvad naised haiglasse reieluukaela murruga 6 korda sagedamini kui mehed. Murru tekkeks piisab lihtsast jalapealt kukkumisest. Reieluukaela murd on sageli patsiendile fataalne. Suremus aasta pärast murdu on 17 38%. Ainult 50% patsientidest läheb tagasi koju ja suudab ise hakkama saada. Reieluukaela liigesesisese murru ravi on sageli ettearvamatu: isegi pärast korraliku ja õigeaegset operatsiooni võib tekkida avaskulaarne reieluukaela ja -pea nekroos ja sekundaarne nihkumine. Põhjuseks on murdunud reieluupea verevarustuse puudulikkus või isegi täielik puudumine. Seetõttu on kõrges vanuses patsientide ravi valikmeetodiks kujunenud puusaliigese kohene alloendoproteesimine osalise või täisproteesiga. KLIINILINE PILT JA KLASSIFIKATSIOON Reieluukaela murruga haige kaebab valu kubemes ja reies, ei suuda aktiivselt jalga liigutada. Vigastatud jalg on lühenenud ja välisrotatsioonis. Kuna reieluukaela murd on intrakapsulaarne, ei kaasne traumale ka suurt nahaalust hematoomi. Diagnoosi täpsustamiseks on alati vajalik radioloogiline uuring. Harva esineb reieluukaela nihkumata murd. Selle murru diagnoosimiseks võib vaja minna ka kompuuterdiagnostikat. Reieluukaela intrakapsulaarsed, ehk mediaalsed murrud jagatakse Gardeni või AO j.\n17 Reieluukaela murd 17 31B1 reieluukaela sissekiildunud murd 31B2 reieluukaela transtservikaalne murd 31B3 reieluukaela subkapitaalne, sissekiildumata murd Gardeni klassifikatsioon Gardeni klassifikatsioon baseerub nihkumise ulatusel.\n18 18 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND Garden I valgusimpakteeritud murd Garden II nihkumata murd Garden III osaliselt nihkunud murd Garden IV täielikult nihkunud reieluukaela murd Ravivalik oleneb mitte ainult murrutüübist, vaid ka haige üld ja mentaasest tervisest. Eakatel patsientidel reieluukaela Garden III ja IV murdudega osteosünteesi tavaliselt ei tehta, kuna avaskuulaarse reieluupea ja kaela nekroosi oht on 70%. Seetõttu teostatakse nendele patsientidele koheselt puusaliigese endoproteeimine reieluukaela implantandiga, nn. poolproteesiga. RAVI KOKKUVÕTE täpsemad selgitused ja ravi näited kommenteeritud ravijuhendis Murru tüüp Ravimeetod Järelravi B1 murd. Garden I, II. Perkutaanne fiksatsioon kruvidega (kanüleeritud või tavalised 6,5 7,3-mm kruvid). Osaline koormus 3 nädalat. Alates 4. nädalast täiskoormus. B2 ja B3 murd. Vanus kuni 75 aastat, bioloogiliselt nooremapoolne inimene. B2 ja B3 murd. Vanus üle 75 a. Siia kuuluvad patsiendid, kelle üldfüüsiline või mentaalne seisund on komplitseeritud. Osteosüntees libiseva kruviga (DHS või sarnane) ja derotatsioonikruviga. Vana (üle 24 t) trauma korral kaaluda kohe puusaliigese totaalse endoproteesiga asendamist. Kohene puusaliigese endoproteesimine osalise proteesiga (nn reieluukaela implantaat). Osaline koormus 6 nädalat, siis olenevalt kontroll-röntgeniülesvõttest kas täiskoormus või kordusoperatsioon (puusaliigese endoproteesimine) sekundaarse nihkumise või reiluupea (-kaela) avaskulaarse nekroosi tõttu... Kohe täiskoormus opereeritud jalale.\n19 KOKKUVÕTE Reieluukaela murd 19 Reieluukaela murru raviks peab olema valik implantaate, kaasa arvatud endoproteesid, arkoskoop, korraliku intensiivravi võimalus (vähemalt II astme intensiivpalat), kogenud operatsioonipersonal ja asjakohase koolituse saanud ortopeed. Tavaliselt on need tingimused täidetud kesk- ja regionaalhaiglates. Nooremapoolne patsient reieluukaela murruga vajab kindlasti murru fiksatsiooni, vanemapoolne patsient aga reieluupea asendamist endoproteesiga. Suurt rolli mängib õigeaegne ravi ja eriti õige ettevalmistus operatsiooniks. Ravi kestus haiglas sõltub patsiendi üldseisundist, east, kaasuvatest vigastustest. Nooremad, aktiivsemad patsiendid, kes on suutelised kõndima karkudega ja kodus hakkama saama, kirjutatakse koju 5 10 päeva jooksul. Eakamad patsiendid, kes oma üldseisundi tõttu ei saa iseseisvalt hakkama, võivad vajada statsionaarset järelravi madalama etapi haiglas, kuni on suutelised kõndima iseseisvalt, abivahendeid kasutades. Süvaveenide tromboosi profülaktikat tehakse raviasutustes vastavalt haiglas kehtivatele ravijuhenditele. Vigastatud jäsemele koormuse rakendamise ulatuse määrab ortopeed vastavalt murru iseloomule, radioloogilisele leiule, kasutatud fiksatsiooni stabiilsusele ja korduvale radioloogilisele kontrollile. Sageli aga ei ole reieluukaela murruga patsient adekvaatne ja hakkab jäset varakult koormama. Seetõttu on esmatähtis maksimaalselt stabiilne osteosüntees. Radioloogiline kontroll on soovitatav 6. ja 12. nädalal, hindamaks murru seisundit. Orienteeriv tüsistumata murru paranemise aeg on kuni 6 kuud. Murru fiksaatorite eemaldamine pole näidustatud absoluutselt, kuid on soovitatav 1 1,5 aasta pärast, kui murd on konsolideerunud ja luu remodelleerunud. Eakatel patsientidel ei ole metallfiksaatorite eemaldamine vajalik.\n20 Reieluupöörlite piirkonna murrud ETIOLOOGIA Pöörlite piirkonna murrud moodustavad umbes 55% kõikidest reieluu ülemise kolmandiku murdudest ja prevaleeruvad vanematel, väljakujunenud osteoporoosiga patsientidel. Varane postoperatiivne suremus on suhteliselt suur. Aasta pärast murdu ulatub suremus 30%-ni. Nooremapoolsetel patsientidel on reieluu pöörlite piirkonna murrud kõrgusest kukkumise või liiklustrauma tagajärg. Pöörlite piirkonna murrud on ekstrakapsulaarsed ja murdunud fragmentide verevarustusega tavaliselt probleeme ei teki. Peaaegu alati on näidustatud operatiivne ravi, mis on hea lõpptulemuse aluseks. Proksimaalse reieluumurruga patsient on suur problem. Temaga tegelevad mitme eriala spetsialistid, alates kiirabiarstist, EMO personalist, ortopeedist ning lõpetades sotsiaaltöötaja ja perearstiga. Ainult kvaliteetne ja ratsionaalne ravi, kaasa arvatud haiglaeelne ravi ning viibimine taastus- ja pikaravihaiglas, tagavad soovitud tulemuse. Tavaliselt on reieluu proksimaalse osa murruga patsiendil hulk kaasuvaid haigusi, ta vajab statsionaaris nii kvaliteetset ortopeedilist ravi kui ka terapeutilist ravi korrigeerimist. Siia lisanduvad ka sotsiaalsed aspektid. 50% patsientidest ei suuda pärast reieluupöörlitevahelist murdu iseseisvalt hakkama saada, vajades järelhooldust vastavates sotsiaalmajades või haiglates. Ülemaailmne selle murru statistika näitab selget patsientide kasvu viimase 20 aasta jooksul. KLIINILINE PILT JA DIAGNOSTIKA Enamik patsiente on eakad inimesed ja üldjuhul piisab murru tekkimiseks tavalisest jalapealt kukkumisest. Sageli on anamneesis hulk haigusi: hüpertooniatõbi, suhkurtõbi, läbipõetud insult jpt. Reieluupöörlite piirkonna murdude puhul ilmnevad tugev deformatsioon, hematoom, turse ja patoloogiline liikuvus. Enamikku dislotseerunud murde saab diagnoosida juba vaatlusel. Jalg on tavaliselt lühenenud ja välisrotatsioonis. Vastupidi B-tüüpi murdudele on peaaegu alati ka nahaalune hematoom. Värskete murdude puhul piisab vaagna anteroposterioorsest ja puusaliigese lateraalsest röntgenülesvõttest. Ravi eesmärk on taastada jäseme normaalne toetusfunktsioon. Operatsiooni tulemusena ei tohi jääda reieluukaela varus-deformatsiooni ja reiekaela retroversiooni. Osteo-\n21 Reieluupöörlite piirkonna murrud 21 süntees peab olema stabiilne. Haige vajab kohe toetusvõimelist jäset. Eriti tähtis on vältida rotatoorset ebastabiilsust ebastabiilse (A2 ja A3) murru korral. 31-A1: kahefragmendiline pertrohhanteerne murd (stabiilne). 32-A2: kolme- ja neljafragmendilised murrud (ebastabiilsed). 32-A3: intertrohhanteersed murrud.\n22 22 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND RAVI KOKKUVÕTE täpsemad selgitused ja ravi näited kommenteeritud ravijuhendis. Ravimeetod Murru tüüp Järelravi Operatiivne ravi: AO-OTA klassifikatsiooni järgi Esimesest postoperatiivsest osteosüntees libiseva kruviga (DHS või selle sarnane) või nurkplaadiga. A1-murrud. päevast osaline koormus 3 5 päeva jooksul, siis täiskoormus Operatiivne ravi: osteosüntees libiseva kruviga kombinatsioonis trohhanterit stabiliseeriva plaadiga (DHS+TSP). Operatiivne ravi: osteosüntees intramedullaarse naelaga (PFNA, Gamma). Operatiivne ravi: osteosüntees 95 kondulaarse plaadiga või DCS-tüüpi fiksaatoriga. AO-OTA klassifikatsiooni järgi A2-murrud. AO-OTA: A2- ja A3-murrud. AO-OTA: A3-murrud. Osaline koormus 8 nädalat Osaline koormus 8 nädalat. Intertrohhanteersete ristimurdude korral lubatud kohe täiskoormus opereeritud jalale. Osaline koormus 8 nädalat, Siis olenevalt kontroll- röntgenipildist lubatud täiskoormus. KOKKUVÕTE Proksimaalse reieluumurru raviks peab olema valik implantaate, kaasa arvatud tüsistunud murru puhuks; arkoskoop, korraliku intensiivravi võimalus (vähemalt II astme intensiivpalat), kogenud operatsioonipersonal ja asjakohase koolituse saanud ortopeed. Tavaliselt on need tingimused täidetud kesk- ja regionaalhaiglates. Esialgu võib rakendada skelettekstensioonravi. Suurt rolli mängib õigeaegne ravi ja eriti õige ettevalmistus operatsiooniks. Ravi kestus haiglas sõltub patsiendi üldseisundist, east, kaasuvatest vigastustest. Nooremad, aktiivsemad patsiendid, kes on suutelised kõndima karkudega ja kodus hakkama saama, kirjutatakse koju 5 10 päeva jooksul. Õmblused eemaldatakse kas statsionaaris või ambulatoorselt, viimasel juhul kas koduõendusteenust kasutades või perearstide poolt päeval. Eakamad patsiendid, kes oma üldseisundi tõttu ei saa iseseisvalt hakkama, võivad vajada statsionaarset järelravi madalama etapi haiglas, kuni on suutelised kõndima iseseisvalt, abivahendeid kasutades. Süvaveenide tromboosi profülaktikat tehakse raviasutustes vastavalt haiglas kehtivatele ravijuhenditele, ambulatoorselt soovitatakse määrata haigele kuni 30 päeva kestel pärast operatsiooni madalmolekulaarse hepariini preparaate. Vigastatud jäsemele koormuse rakendamise ulatuse määrab ortopeed vastavalt murru iseloomule, radioloogilisele leiule, kasutatud fiksatsiooni stabiilsusele ja korduvale radioloogilisele kontrollile. Sageli aga ei ole pöörlitevahelise murruga\n23 Reieluupöörlite piirkonna murrud 23 patsient koostöövõimeline ja hakkab jäset varakult koormama. Seetõttu on esmatähtis maksimaalselt stabiilne osteosüntees. Radioloogiline kontroll on soovitatav 6. ja 12. nädalal, hindamaks murru seisundit ja luukalluse teket. Orienteeriv tüsistumata murru paranemise aeg on 2 3 kuud. Murru fiksaatorite eemaldamine pole näidustatud absoluutselt, kuid on soovitatav 1 1,5 aasta pärast, kui murd on konsolideerunud ja luu remodelleerunud. Eakatel patsientidel ei ole metallfiksaatorite eemaldamine näidustatud.\n24 Reieluu subtrohhanteerse piirkonna murrud ETIOLOOGIA Viimase 50 aasta jooksul on reie subtrohhanteersete murdude ravis toimunud silmanähtav areng nii biomehaanilisest kui ka bioloogilisest aspektist. 20. sajandi alguses oli subtrohhanteersete murdude konservatiivse ravi tulemuseks oluline jäseme lühenemine, jäseme rotatoorne deformatsioon, mitmesugused tüsistused pikaajalise immobilisatsiooni tõttu ja suur suremus. Esimeste stabiliseerimismeetodite tüsistuste arv oli suur, kuid luu anatoomilise seisundi taastamine ja haigete varasem aktiveerimine olid suurteks edasiviivateks sammudeks subtrohhanteersete murdude ravis. See omakorda soodustas stabiliseerimistehnika ja implantaatide arengut. Ka tänapäeval on mõne subtrohhanteerse murru stabiliseerimine keeruline isegi kogenud kirurgile. Subtrohhanteerse piirkonna murrud võivad olla väga keerulised. Osa murde võib olla kombineeritud nii pöörlite kui ka diafüsaarse reieosa kahjustusega, mis teeb fiksatsioonivahendi valiku eriti keeruliseks. Statistiliselt on nendel murdudel kõrgeim ühendumatuste arv kui teistel reieluumurdudel. Subtrohhanteersed murrud moodustavad umbes 10 15% kõikidest reieluu proksimaalosa murdudest. Vaatamata sellele, et neid murde tuleb ette kõikides vanusegruppides, võib subtrohhanteerse murruga patsiente jaotada kahte alagruppi: eakad patsiendid pärast lihtsat traumat ja noored patsiendid pärast nn suure energiaga traumat. Eakatel patsientidel on kõige sagedasem subtrohhanteerse murru mehhanism samalt tasapinnalt küljele kukkumine. Selles grupis võivad olla ka metastaatilised patoloogilised murrud. Maailma statistika järgi moodustavad subtrohhanteersed laskevigastusest põhjustatud murrud 10% kõikidest selle piirkonna high-energy-traumadest.\n25 Reieluu subtrohhanteerse piirkonna murrud 25 KLIINILINE PILT JA KLASSIFIKATSIOON Reieluu subtrohhanteerse piirkonna eripära seisneb selles, et toetuskoormuse jõu vektor on praktiliselt perpendikulaarne reieluu kaela teljega. Subtrohhanteerse murru tüübi määrab rakendatud jõu suurus ja vektor ning reieluu tugevus piirkonnas. Rotatoorne väänamine üksi või kombinatsioonis painutamisega tekitavad subtrohhanteerses piirkonnas tüüpilisi vigastusi. Vigastusele on iseloomulik mediaalne kompressioon, mis võib väljenduda väikese pöörli killunemisega, ja distraktsioon reie lateraalsel küljel. Patsiente subtrohanteerse murruga võib jägada kahte gruppi. Nooremad inimesed suure energiaga traumaga ja vanemapoolsed inimesed väikese energiaga traumaga. Noorematel patsientidel on reeglina kaasuvad vigastused, tegutseda tuleb kiiresti. Vanematel inimestel juhtub selline murd tavalise kukkumise tagajärjel. Nendel patsientidel raskendab situatsiooni suur hulk kaasuvaid haigusi. Reaalne on ka patoloogiline murd. Tavaliselt pannakse diagnoos juba vaatlusel. Esineb märkimisväärne jäseme lühenemine, selgelt väljendunud visuaalne deformatsioon, haige ei suuda jäset rotatoorselt hoida, hematoom ja turse reie ülemises osas. Kaasuvate vigastuste välistamiseks on vajalik kogu keha ülevaade. Tuleb kindlasti hinnata haavade (lahtise murru korral) iseloomu, kudede irdumist. Tuleb fikseerida põlveliigese ligamentide staatus; verevarustuse staatus pulsid põlveõndlas, pöial, suure energiaga trauma korral vajadusel teha Doppler-uuring. Kui patsient on teadvusel, kontrollida neuroloogilist staatust: n. ischiadicus, n. femoralis.\n26 26 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND Seinsheimeri klassifikatsioon Seinsheimeri klassifikatsioon põhineb fragmentide arvul ja põhiliste murrujoonte lokalisatsioonil. I tüüp nihkumisega alla 2 mm lihtmurd. IIA tüüp kaheosaline ristimurd. IIB tüüp kaheosaline põikimurd, väike pöörel proksimaalsel fragmendil. IIC tüüp kaheosaline põikimurd, väike pöörel distaalsel fragmendil (intertrohhanteersete murdude Evansi klasiifikatsiooni II tüüp reverse obliquity). IIIA tüüp kolmeosaline murd, väike pöörel kui kolmas põhifragment. IIIB tüüp kolmeosaline murd, kolmandaks põhifragmendiks on subtrohhanteerse piirkonna lateraalne liblikakujuline luukild. IV tüüp killustusmurd nelja või enama põhifragmendiga. V tüüp subtrohhanteerne-intertrohhanteerne konfiguratsioon, murd ulatub piriformise tsooni.\n27 Reieluu subtrohhanteerse piirkonna murrud 27 RAVI KOKKUVÕTE täpsemad selgitused ja ravi näited kommenteeritud ravijuhendis Ravimeetodi valik sõltub patsiendi seisundist, murru tüübist, kaasuvatest vigastustest, vajalike implantaatide olemasolust. Tuleb taastada jäseme normaalne mehaaniline telg ja funktsioon. Ei tohi olla lühenemist (üle 1 cm), nurk- ja rotatoorset deformatsiooni. Vältida tservikodiafüsaarse nurga vähenemist. Optimaalne nurk on Jäseme normaalseks funktsioneerimiseks ei ole diafüüsi osas alati vajalik anatoomiline repositsioon. Ravimeetod Näidustused Postoperatiivne ravi Konservatiivne Vastunäidustused operatiivseks raviks (Erakorralise olukorra Puusa- ja põlveliigesed 90 graadises painutusseisus 4 nädalat lahendus kui patsiendi seisund ei võimalda operatiivset tegevust (inoperaabelne haige kaasuvate Nelja nädala pärast fleksiooni vähendamine koos jäseme abduktsiooniga, säär horisontaalses asendis haiguste tõttu, polütrauma haige pöiatugi (hüppeliigese neutraalne terminaalses staadiumis). asend) esijalgne traktsioon kg, fleksiooni vähendamisel traktsioon 7 12 kg röntgenülesvõte 1 kord nädalas (reie AP ja külg suund) lubatud nihkumised: kuni 5 kraadi valgus-varus deformatsiooni, lühenemine/pikenemine alla 1cm, vähemalt 25% luukontakt mõlemas suunas venitus kokku nädalat Koormus lubatakse peale radioloogilist murru konsolideerumist. Välisfiksaator Ajutine fiksatsioon ebastabiilse Nahahooldus varrste ümber patsiendi korral, kui patsiendi raske üldseisundi põhjuseks ei ole subtrohhanteerne murd Reoperatsioon polütrauma patsiendi seisundi stabiliseerimisel, analüüside normaliseerimisel: Lahtine murd (Gustillo IIIB, IIIC) Laktaat < 2,5mmol/l ICP < 15cm H20 PaO2/FIO2 > 250 Uriin > 80 ml/h PLT > Reoperatsioon lahtise murru korral haava tüsistusteta paranemise kulul CRV progressiivne langus Kinnine repositsioon, sisemine fiksatsioon\n28 28 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND Ravimeetod Näidustused Postoperatiivne ravi Nurkstabiilne fiksaator AO 32- A3.1, B1.1, B2.1, B3.1 Seinsheimer IIA, IIIA, IIIB, IV, V kohene põlve- ja puusaliigese aktiveerimine miniinvasiivse Nihkumisega ebastabiilsed osaline koormus jala enda raskusega tehnikaga (MIPO) subtrohhanteersed murrud milliste kg avatud anatoomiline repositsioon täiskoormus lubatud peale eeldatavasti ei õnnestu. radioloogilise sildava luukalluse diagnoosimist röntgenkontroll postoperatiivselt, 6, 12, ja 18 nädalal. Aeglustunud kokkukasvamise korral edaspidi iga 4 nädala tagant patsiendi kaebuste tekkimisel ebamäärasele valule, jäseme deformatsioonile, jäseme lühenemisele vajalik erakorraline röntgenkontroll trombi profülaktika vastavalt haiglasisesele ravijuhendile. plaadi eemaldamine üldiselt ei ole vajalik kui plaanis on plaat eemaldada siis mitte varem kui 1,5 aasta pärast peale traumat. Peale eemaldamist on keelatud raske füüsiline töö ja aktiivne sport 3 kuu jooksul Intramedullaarne Enamik subtrohhanteerse patsiendi varajane aktiviseerimine naelastamine (teise piirkonna kinniseid murde. koheselt aktiivne põlve ja ja kolmanda Pehmekoe seisundist sõltuvalt ka puusaliigese mobiliseerimine põlvkonna naelad) lahtised diafüüsi murrud (Gustilo trombi profülaktika vastavalt I, II, IIIA murrud) haiglasisesele ravijuhendile. võimalik täiskoormus (väljaarvatud Seinsheimer i IV, V tüübid) postoperatiivne täiskoormus sõltub patsiendi vanusest, luukvaliteedist, murru repositsioonist, naela diameetrist radioloogiline kontroll postoperatiivselt, 6, 12, 18 nädalal. Kui tegemist on aeglustunud kokkukasvamisega siis edaspidi üle iga neljas nädal erakorraline radioloogiline kontroll kui patsiendil on tekkinud järsk\n29 Reieluu subtrohhanteerse piirkonna murrud 29 Ravimeetod Näidustused Postoperatiivne ravi valu operatiooni piirkonnas. Samuti kui tekkis jäseme deformatsioon või lühenemine naela eemaldamine üldiselt ei ole vajalik kui on plaanis nael eemaldada siis mitte varem kui aasta peale murru konsolideerumist. Peale eemaldamist on keelatud raske füüsiline töö ja aktiivne spordiga tegelemine 3 kuu jooksul Avatud repositsioon, sisemine fiksatsioon Tõmbekruvid, nurkstabiilne fiksaator AO 32-A1.1, A2.1 Seinsheimer IIB, IIC Nihkumisega ebastabiilsed subtrohhanteersed murrud milliste avamisel, eeldatavasti, õnnestub anatoomiline repositsioon ja tõmbekruvi(-de) asetamine ilma olulise luu devitaliseerimiseta Subtrohhanteerse piirkonna seesmise samba verevarustus ja terviklikkus on äärmiselt olulised kohene põlve- ja puusaliigese aktiveerimine osaline koormus jala enda raskusega kg täiskoormus lubatud peale radioloogilise murru konsolidatsiooni diagnoosimist röntgenkontroll postoperatiivselt, 6, 12, ja 18 nädalal. Aeglustunud kokkukasvamise korral edaspidi iga 4 nädala tagant patsiendi kaebuste tekkimisel ebamäärasele valule, jäseme deformatsioonile, jäseme lühenemisele vajalik erakorraline röntgenkontroll trombi profülaktika vastavalt haiglasisesele ravijuhendile. postoperatiivselt fiksaatori eemaldamine üldiselt ei ole vajalik kui plaanis on plaat eemaldada siis mitte varem kui 1,5 aasta pärast peale traumat. Peale eemaldamist on keelatud raske füüsiline töö ja aktiivne sport 3 kuu jooksul\n30 30 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND KOKKUVÕTE Reieluu subtrohhanteerseks tsooniks nimetatakse reieluu osa, mis ulatub väikesest pöörlist 5 cm distaalsemale. Selles tsoonis paiknevad reieluu subtrohhanteerse murru põhikomponendid, vaatamata sellele, et murru jooned võivad ulatuda väikesest pöörlist proksimaalsemale ja distaalsemale reie diafüüsile Subtrohhanteerse murruga patsiente võib jaotada kahte alagruppi: eakad patsiendid pärast lihtsat traumat ja noored patsiendid pärast nn suure energiaga traumat. Eakatel patsientidel on kõige sagedasem subtrohhanteerse murru mehhanism samalt tasapinnalt küljele kukkumine. Selles grupis võivad olla ka metastaatilised patoloogilised murrud. Vajalik on detailne murru analüüs, et valida iga murrutüübi puhul ainuõige implantaat. Proksimaalsed nurkstabiilse osaga reieplaadid on võrreldes intramedullaarsete naeltega reie mehaanilise telje suhtes ekstsentrilisemad. Proksimaalsed reieplaadid kannatavad % ja reienaelad % keha koormusest. Selgub, et rotatoorsel väänamisel kombinatsioonis aksiaalse kompressiooniga on murru repositsiooni ärahoidmiseks paigaldatud intramedullaarsed vahendid jäigemad. Kuid ainult rotatoorse väänamise toime korral on plaadid jäigemad kui naelad. (Tencer AF, Johnson KD, Johnston DW et al. A biomechanical comparison of various methods of stabilization of subtrochanteric fractures of the femur. J Orthop Res. 1984; 2(3): ).\n31 Reieluu diafüüsi murd ETIOLOOGIA Reieluu diafüüsi murd on küllaltki sagedane trauma. Kuna tegemist on inimese ühe suurema ja tugevama luuga, ei murdu see märkimiväärse jõu toimeta. Seetõttu on reieluu diafüüsi murd suure energiaga trauma tagajärg, millega sageli kaasnevad ka teiste organite vigastused. Reieluu diafüüsi murd mängib kindlasti negatiivset rolli hulgitraumapatsiendi elu ähvardavas olukorras. Seda murdu tuleb käsitleda kahest aspektist. Esiteks sõltub murru kui liittrauma osa patofüsioloogilistest mõjudest patsiendi üldseisund. Teiseks, tuginedes murru anatoomiale, tuleb taastada jäseme biomehaaniline seisund. Isoleeritud reieluu-diafüüsimurru ravi kuldseks standardiks on antegraadne riimitud kanalisisese naelaga osteosüntees. Probleemid tekivad hulgitraumaga ebastabiilse patsiendiga, kelle reieluukanali riimimine võib olla ohtlik ning murd on osteosünteesiks väga keeruline. Kui patsiendi hemodünaamiline seisund on ebastabiilne või kriitiline, on ravi põhieesmärgiks patsiendi elu päästmine. Lihtsama trauma korral on reieluu diafüüsi murru käsitluse eesmärgiks peamiselt murru kiirem konsolideerumine ja patsiendi funktsionaalne taastumine. Vaatamata sellele, et mõned reiluumurru juhud on väga keerulised ja spetsiifilised, on nende ravi kanalisisese naelaga olnud väga edukas. Praegusajal on niisugune osteosüntees reieluu diafüüsi murru ravi valikmeetodiks. Kanalisisese osteosünteesi areng on olnud väga huvitav ja toimub siiamaani. Esimeste intramedullaarsete naeltega püüti lahendada tehnilisi ja mehaanilisi, nüüdisaegsete naeltega bioloogilisi probleeme. Enamasti baseeruvad raviotsused kindlalt väljakujunenud ravipõhimõtetel. KLIINILINE PILT Tavaliselt on tegemist on suure energiaga traumaga. Reie diafüüsi murru olemasolu on silmanähtav. Esineb lokaalne valu, reie tugev deformatsioon, patoloogiline liikuvus, krepitatsioon., lokaalne turse. Sageli võivad murru piirkonnas olla ka haavad. Reieluu lahtine murd viitab väga suure energiaga traumale ja muudab olukorra väga tõsiseks traumale kaasuvate tüsistuste (infektsioon, trombemboolia, rasvemboolia) suhtes. Murru paranemise prognoosi seisukohast on lahtine reieluumurd alati komplitseeritum. Kuna reieluu on ümbritsetud väga rikkalikult pehmete kudedega, siis kuulub reie diafüüsi lahtine murd alati Gustilo III tüüpi! Samadel põhjustel on ta sagedamini IIIA kui IIIB tüüpi murd.\n32 32 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND Hinnata õigesti tuleb ka reie pehmete kudede kinnist vigastust: pehmete kudede irdumist; Moreli-Lavalle i vigastust, suletusrõhu- (compartment-) sündroomi. Oluline on alajäseme neurovaskulaarne staatus (patoloogiline leid võib viidata magistraalveresoonte vigastusele, närvivigastusele või suletusrõhusündroomile). AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Orthopaedic Trauma Association) klassifikatsioon on kasutuselolevatest levinuim. Selle järgi on reieluu diafüüsi murru kood 32 (3 reis, 2 diafüüs). Reie diafüüsi A-tüüpi murru põhjuseks on mõõdukas aksiaalne kompressioon kombinatsioonis väändejõuga. Reie diafüüsi B-tüüpi murd tekib mõõdukast aksiaalsest kompressioonist kombinatsioonis väändejõuga ja võib olla kõrguselt kukkumise tagajärg. Reie diafüüsi C-tüüpi murd tekib suure energiaga aksiaalsest kompressioonist kombinatsioonis väändejõuga ja võib olla kõrguselt kukkumise tagajärg. C-tüüpi murde iseloomustab ülemise ja alumise põhifragmendi kontakti puudumine. Kontakti loomine pärast murru repositsiooni on võimatu luu tugeva fragmenteerumise tõttu. RAVI KOKKUVÕTE täpsemad selgitused ja ravi näited kommenteeritud ravijuhendis Ravimeetod Näidustused Postoperatiivne ravi Konservatiivne Kui operatiivne ravi on vastunäidustatud: patsient on inoperaabel raskete kaasuvate haiguste tõttu; 7 11-kg raskus venituskaare külge; raskust võib muuta sõltuvalt kontroll-röntgeniülesvõtetel esinevast murrufragmentide seisust. hulgitraumapatsiendil, kui Thomase lahase kasutusvõimalus. tema raske seisund ei ole definitiivse ravi korral venitus tingitud just reieluumurrust. 6 8 nädalat. Perkinsi tehnika kasutamine viimastel venitusnädalatel. Välisfiksaator AO 32-A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3 Hulgitraumapatsientidel ajutiseks fiksatsiooniks. Reieluu diafüüsi ulatuslikult saastunud lahtine murd. Ajutiselt murdu stabiliseeriva vahendina patsiendi edasiseks transportimiseks kõrgema ravietapi haiglasse. Nahahooldus varraste ümber. Lahtise murru haava tüsistusteta paranemisel ja patsiendi analüüside normaliseerimisel sisemine fiksatsioon. Hulgitraumapatsiendi analüüside normaliseerimisel sisemine fiksatsioon. Analüüside väärtused: laktaat < 2,5 mmol/l: ICP < 15 cm H20; PaO2/FIO2 > 250;\n33 Reieluu diafüüsi murd 33 Ravimeetod Näidustused Postoperatiivne ravi Definitiivne ravi lõplikult väljaarenemata luustikuga patsientidel. Definitiivne ravi patsientidel, kellele ei saa teha invasiivset operatsiooni halva üldseisundi tõttu. Kinnine repositsioon, sisemine fiksatsioon Plaatosteosüntees AO 32-B1, 32-B2, 32-B3 miniinvasiivse murrud, mis paiknevad reie tehnikaga (MIPO) alumises kolmandikus, 32-C1, 32-C3 murrud. AO 32-B1, 32-B2, 32-B3 murrud, mis paiknevad reie keskmises kolmandikus ja antegraadne kanalisisene osteosüntees ei ole teostatav järgmistel põhjustel: reie proksimaalosas olemasolev fiksaator või puusaprotees; ipsilateraalne puusaliigese nihestus; ipsilateraalne puusanapa murd, mida on plaanis ravida operatiivselt; ipsilateraalne reieluukaela murd AO/OTA klassifikatsiooni järgi 31-B, mida on plaanis ravida operatiivselt, kasutades osteosünteesi, kuid raviasutuses ei ole kolmanda põlvkonna tsefalomedullaarset reienaela. Magistraalveresoonte kaasuvad vigastustused reie piirkonnas, mis vajavad kirurgilist taastamist. Väga tähtis on üheetapiline veresoone taastamine ja murru stabiliseerimine. uriin > 80 ml/h; PLT > Kui välisfiksaatorit kasutatakse definitiivse ravimeetodina, on lubatud kohene osaline koormus kg piires; Luukalluse tekkel on lubatud täiskoormus. Patsienti võib panna voodis istuma 1. postoperatiivsel päeval. Operatsiooni käigus asetatud dreenid, 48 tundi. Postoperatiivne trombi profülaktika vastavalt haiglasisesele ravijuhendile. Infektsiooni profülaktika vastavalt haiglasisesele ravijuhendile. Mobiliseerimine abivahenditega 2. postoperatiivsel päeval. Jalale võib toetuda ainult jäseme oma raskusega. Aktiivne põlveliigese painutussirutus alates 1. postoperatiivsest päevast. Lihaseid tugevdavad ravivõimlemisharjutused on keelatud. Kui murru konsolideerumine on jälgitav radioloogiliselt, võib lubada liikumist abivahenditega osalise koormusega (20 25 kg) jäsemele ühe kuu vältel. Murru konsolideerumise radioloogilisel konstateerimisel ja patsiendi kaebuste puudumisel murru piirkonnas võib lubada liikumist täie koormusega ilma abivahenditeta. Radioloogiline kontroll postoperatiivselt 6, 12, 18 nädala pärast. Kui tegemist on aeglustunud kokkukasvamisega, teha edaspidi röntgenkontroll iga 4 nädala tagant.\n34 34 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND Ravimeetod Näidustused Postoperatiivne ravi Antegraadne kanalisisene osteosüntees Retrograadne kanalisisene osteosüntees Patsiendid, kelle luustik ei ole lõplikult formeerunud ja kasvuplaadid on avatud. AO 32-A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3 Ipsilateraalne sääreluu diafüüsi murd, mida on samuti plaanis stabiliseerida intramedullaarse naelaga. Patsiendid, kelle reie ülemine sisseviimiskoht on blokeeritud olemasoleva implantaadiga või puusaproteesiga. Ipsilateraalne puusanapamurd, mida on plaanis ravida operatiivselt. Rasedad naised raseduse esimeses trimestris. Ipsilateraalne puusaliigese nihestus. Erakorraline radioloogiline kontroll, kui patsiendil on tekkinud järsk valu murru piirkonnas, samuti jäseme deformatsioon, lühenemine. Plaadi eemaldamine ei ole üldjuhul vajalik, välja arvatud olukorrad, kus plaat või üksikud kruvid tekitavad valutunnet ja takistavad jäseme normaalset funktsioneerimist. Kui implantaat eemaldada, siis mitte varem kui 1,5 aastat pärast traumat. Peale eemaldamist on keelatud raske füüsiline töö ja aktiivne sport 3 kuu jooksul. Patsienti võib panna voodis istuma 1. postoperatiivsel päeval. Operatsiooni käigus asetatud dreenid eemaldatakse 48 tundi jooksul. Postoperatiivne trombi profülaktika vastavalt haiglasisesele ravijuhendile. Infektsiooni profülaktika vastavalt haiglasisesele ravijuhendile. Aktiveerimine abivahenditega 2. postoperatiivsel päeval. Jalale võib toetuda ainult jäseme oma raskusega. Aktiivne põlveliigese painutussirutus alates 1. postoperatiivsest päevast. Lihaseid tugevdavad-pingutavad ravivõimlemisharjutused 1. postoperatiivsest päevast; Jalale toetamise koormuse järkjärguline suurendamine radioloogiliselt sedastatava kalluse tekkimisel. Kalluse progressiivse moodustumise sedastamisel kontroll-röntgeniülesvõtetel ja patsiendi kaebuste puudumisel murru piirkonnas võib lubada liikumist ilma abivahenditeta täie koormusega.\n35 Reieluu diafüüsi murd 35 Ravimeetod Näidustused Postoperatiivne ravi Radioloogiline kontroll postoperatiivselt 6, 12, 18 nädala pärast. Kui on tegemist aeglustunud kokkukasvamisega, siis edaspidi iga 4 nädala tagant. Erakorraline radioloogiline kontroll, kui patsiendil on tekkinud järsk valu murru piirkonnas, jäseme deformatsioon, lühenemine. Naela eemaldamine ei ole üldjuhul vajalik, välja arvatud olukorrad, kus nael või lukustuskruvid tekkitavad valutunnet ja takistavad jäseme normaalset funktsioneerimist. Kui implantaat eemaldada, siis mitte varem kui 1,5 aastat peale traumat. Pärast eemaldamist on keelatud raske füüsiline töö ja aktiivne sport 3 kuu jooksul. Avatud repositsioon, sisemine fiksatsioon Tõmbekruvid, plaatosteosüntees AO 32-A1, 32-A2 murrud, kus antegraadne kanalisisene osteosüntees ei ole teostatav järgmistel põhjustel. Olemasolev fiksaator reie proksimaalosas või puusaprotees. Ipsilateraalne puusaliigese nihestus. Ipsilateraalne puusanapamurd, mida on plaanis ravida operatiivselt. Ipsilateraalne reieluukaelamurd AO 31-B, mida on plaanis ravida operatiivselt, kasutades osteosünteesi, kuid raviasutuses ei ole 3. põlvkonna tsefalomedullaarset reienaela. Patsiendi võib panna voodis istuma 1. postoperatiivsel päeval. Operatsiooni käigus asetatud dreenid, 48 tundi. Postoperatiivne trombi profülaktika vastavalt haiglasisesele ravijuhendile. Infektsiooni profülaktika vastavalt haiglasisesele ravijuhendile. Mobiliseerimine abivahenditega 2. postoperatiivsel päeval. Jalale võib toetada ainult jäseme oma raskusega. Aktiivne põlveliigese painutussirutus alates 1. postoperatiivsest päevast. Lihaseid tugevdavad ravivõimlemisharjutused on keelatud. Kui murru konsolideerumine on jälgitav radioloogiliselt, võib lubada liikumist abivahenditega osalise koormusega (20 25 kg) ühe kuu vältel.\n36 36 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND Ravimeetod Näidustused Postoperatiivne ravi Murru konsolideerumise radioloogilisel konstateerimisel ja patsiendi kaebuste puudumisel murru piirkonna kohta võib lubada liikumist täie koormusega ilma abivahenditeta. Radioloogiline kontroll postoperatiivselt 6, 12, 18 nädala pärast. Kui tegemist on aeglustunud kokkukasvamisega, teha edaspidi röntgenkontroll iga 4 nädala tagant. Erakorraline radioloogiline kontroll, kui patsiendil on tekkinud järsk valu murru piirkonnas, samuti jäseme deformatsioon, lühenemine. Plaati ei ole üldjuhul vaja eemaldada, välja arvatud olukorrad, kus plaat või üksikud kruvid tekitavad valutunnet ja takistavad jäseme normaalset funktsioneerimist. Kui implantaat eemaldada, siis mitte varem kui 1,5 aastat pärast traumat. Peale eemaldamist on keelatud raske füüsiline töö ja aktiivne sport 3 kuu jooksul.\n37 Reieluu distaalse e alumise kolmandiku murrud (metadiafüsaarsed ja põlveliigesesisesed) ning nende ravi Reieluu distaalse e alumise kolmandiku murrud ETIOLOOGIA JA PATOGENEES Distaalse reieluupiirkonna murde esineb u 10 korda harvem kui proksimaalse reieluupiirkonna omi, kokku 6% kõikidest reieluumurdudest. Täheldatakse bimodaalset jagunemist vastavalt eale ja soole. Suure energiaga distaalset reieluumurdu tuleb meestel ette 15. ja 50. eluaasta vahel, enamik väikese energiaga murde on üle 50-aastastel naistel. Suure energiaga trauma peamiseks põhjuseks on liiklusavarii (53%) ja väikese energiaga trauma põhjuseks enamasti kukkumine jalapealt kodus (33%). Teiseks väikese energiaga murru tüübiks on põlveliigese alloendoproteesimise järgsed reieluupoolse proteesi osa lähedased e periprosteetilised murrud, mille sagedus tõuseb koos vastavate operatsioonide arvu suurenemisega. Üheks selliste murdude põhjuseks võib olla reieluu eesmise korteksi sälgustamine (notching), kui endoproteesi reiekomponent asetatakse liiga taha, sellega nõrgeneb reieluu koormustaluvus distaalses piirkonnas, ning teiseks rigiidse metalli ja pehmema luukoe vaheliste stressijõudude suurenemine. Kolmandaks väikese energiaga murdude põhjuseks selles piirkonnas on patoloogilised murrud luudes olevate metastaaside kohal. Reieluu distaalne osa on korstnakujuline ning selles piirkonnas läheb tugev diafüsaarne luu üle õhema korteksiga metafüüsiks, kus kaudselt või otsesel traumaenergia mõjutusel tekib luumurd. KLIINILINE PILT Tavaliselt on diagnoosi kliinilise uurimise käigus kerge püstitada. Haiged kaebavad valu reie alaosas, samas ilmneb deformatsioon, jala nõrkus, nad ei ole võimelised jalga liigutama. Vanematel patsientidel on anamneesis kukkumine ning noorematel suure energiaga trauma. Oluline on kogu jäseme hoolikas uurimine just suure energiaga traumade puhul, hindamaks pehmete kudede vigastuse ulatust, compartmentsündroomi, veresoonte ja närvide vigastuste ning lahtiste haavade olemasolu. Perifeerse pulsi puudumisel tuleb kahtlustada a. poplitea vigastust ning selle täpsemaks diagnoosimiseks kasutada kas ultraheli, Doppleri või angiograafilist uuringut. Dokumenteerida tuleb ka teiste piirkondade kõik luumurrud.\n38 38 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND RAVI KOKKUVÕTE täpsemad selgitused ja ravi näited kommenteeritud ravijuhendis Näidustus Ravimeetod Järelravi AO-A1, A2, A3, B1, B2, C1, C2 Konservatiivne Varakult reie nelipealihast Nihkumiseta murd. tugevdavad harjutused, järkjärgult Põlve sidemed ja meniskid on põlveliigese aktivee- intaktsed. rimine. Eakas patsient kaasuvate Osaline koormus 8 12 haigustega ja raske üldseisundiga. nädala jooksul, seejärel järkjärguline täiskoormuse rakendamine. Lahtine murd Veresoonte vigastused. Raske pehmete kudede kahjustus. Polütraumahaige. Murru piirkonna pehmete kudede põletik. Välisfiksaator Tavaliselt pehmete kudede seisundi paranedes sisemine fiksatsioon. Kinnine repositsioon, sisemine fiksatsioon (CRIF) AO- A1.2/3, A2, A3, C1, C2, C3 Plaatfiksaatorid Antibakteriaalne profülaktika AO-A1, B1, B2, B3 Perkutaanne tõmbekruvi 24 t postoperatiivselt vastavalt AO - A1.2/3, C1. C2, C3 Intramedullaarne naelastamine raviasutuse juhisele Trombemboolia profülaktika vastavalt raviasutuse juhisele Esimestel päevadel jäseme tõstetud asend. Reie nelipealihast tugevdavad harjutused võimalikult varakult päevaks peaks saavutama põlveliigese vähemalt 90 o painutuse. 6 8 nädala jooksul liikuda koormusvabalt (jala enda raskusega). Implantaadi eemaldamine kuu pärast. Röntgenkontroll 6. ja nädalal, aasta pärast. Avatud repositsioon, sisemine fiksatsioon (ORIF)\n39 Reieluu distaalse e alumise kolmandiku murrud 39 Näidustus Ravimeetod Järelravi AO- A1.2/3, A2, A3, B1, B2, C1, C2, C3 AO A1.1, B1, B2, B3 Kompressioonplaadid Tõmbekruvid Antibakteriaalne profülaktika vastavalt raviasutuse juhisele Trombemboolia profülaktika vastavalt raviasutuse juhisele Esimestel päevadel jäseme tõstetud asend. Reie nelipealihast tugevdavad harjutused võimalikult varakult päevaks peaks saavutama põlveliigese vähemalt 90 o painutuse. 6 8 nädala jooksul liikuda koormusvabalt (jala enda raskusega). Implantaadi eemaldamine kuu pärast. KOKKUVÕTE Distaalse reieluumurru puhul peavad varustuses olema implantaadid ka tüsistunud murru raviks, radioloogiline dünaamilist vaatlust võimaldav aparatuur operatsiooniruumis, anestesioloogiline teenistus (vähemalt II astme intensiivpalat), väljaõppinud operatsioonipersonal ja vastavate implantaatide kasutamiskoolituse saanud ortopeed. Tavaliselt on sellised tingimused täidetud kesk- ja regionaalhaiglates. Kui haigele on vaja teha muid erakorralisi, eluliselt tähtsaid operatsioone, võib esialgse ravina rakendada välisfiksaatorit reie alumise kolmandiku ajutiseks fikseerimiseks ka madalama ravietapi asutustes vastava väljaõppe saanud personali ja fiksaatorite olemasolul. Ravi kestus haiglates sõltub haige üldseisundist, east, kaasuvatest vigastustest. Nooremad, aktiivsemad patsiendid, kes on suutelised kõndima karkudega ja kodus hakkama saama, kirjutatakse koju 5 10 päeva jooksul. Õmblused eemaldatakse kas statsionaaris või ambulatoorselt, viimasel juhul kas koduõendusteenust kasutades või perearstide poolt päeval. Eakamad patsiendid, kes oma üldseisundi tõttu ei saa iseseisvalt hakkama, võivad vajada statsionaarset järelravi madalama etapi haiglates, kuni on suutelised kõndima iseseisvalt, abivahendeid kasutades. Süvaveenide tromboosi profülaktikat tehakse raviasutustes vastavalt haiglas kehtivatele ravijuhenditele, ambulatoorselt on soovitatav määrata haigele 30 päeva kestel pärast operatsiooni kas madalmolekulaarse hepariini preparaate või muid vere hüübivust pärssivaid profülaktilisi ravimeid. Vigastatud jäsemele koormuse rakendamise ulatuse\n40 40 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND määrab ortopeed vastavalt murru iseloomule, radioloogilisele leiule, kasutatud fiksatsiooni stabiilsusele ja korduvale radioloogilisele kontrollile. Radioloogiline kontroll on soovitatav teha 6. ja 12. nädalal, hindamaks murru seisundit ja luukalluse teket. Orienteeriv tüsistumata murru paranemise aeg on 3 4 kuud. Murru fiksaatorite eemaldamine pole absoluutselt näidustatud, kuid seda soovitatakse teha 1,5 2 aasta pärast, kui murru piirkonnas on luu remodelleerunud, järgmistel juhtudel: noorematel patsientidel; kui fiksaatori piirkonnas on tekkinud vaevused (fiksaatori konfliktist ümbritsevate kõõluste ja lihastega); liigeselähedase asetsusega fiksaatorid; infektsioon murru paranemisel. Eakatel patsientidel ei ole metallfiksaatorite eemaldamine üldjuhul näidustatud.\n41 Põlvekedra- e patellamurd ETIOLOOGIA Patellamurde on u 1% kõikidest skeletiluustiku murdudest. Põlvekedravigastust soodustab luu nahaalune asetsus, mis teeb ta välisest traumast kergesti mõjutatavaks. Murdu tekitab luule toimiv kompressioonijõud, mis tekib otsesest löögist, äkilisest painutusjõu toimest põlve sirutusasendis olles või nende toimete kombinatsioonil. Sõltuvalt tekkemehhanismist võivad esineda mitmesugused murrud. Kõige levinumad on patella risti- ja tähekujulised hulgikillustusmurrud. Harvem esinevad vertikaalsed, servmised, nn ärarebimismurrud, osteokondraalsed (vaid liigesepinna fragmenteerumine) või pediaatrilised ärarebimismurrud (sleeve fracture). Otsese löögi tulemusena tekib tavaliselt tähekujuline murrujoon, mis võib kahjustada mitte ainult põlvekedra kõhrepinda, vaid ka reieluupoolset liigesepinda. 65% selliste murdude puhul ei kahjustu kõõluse sirutusmehhanism ning kui liigesesisene aste on alla 2 mm ja sirutajate mehhanism kahjustamata, võib kaaluda konservatiivse ravi võimalust. Teise traumamehhanismi puhul, kui põlve ülesirutusseisundis toimub äkiline ja tugev reie nelipealihase kontraktsioon, jääb retinaakul terveks ca 35%l juhtudest ja neil puhkudel (liigesesisene aste alla 2 mm) võib samuti ravida murde konservatiivselt. Kombineeritud traumamehhanismi puhul on samal ajal nii murru ristimurd kui ka killulisus. Patellamurd võib tekkida põlveliigese eesmise ristatisideme plastika järel, kui sideme transplantaat luu-kõõlus-luu on võetud põlvekedra luuplokiga. Sellised murrud tekivad postoperatiivse rehabilitatsiooni käigus tavaliselt nädalal ja on seotud kaudse või otsese väikese energiaga trauma toimega. Võivad esineda ka nn patoloogilised patellamurrud, mille põhjuseks peetakse infektsiooni; degeneratiivset või ainevahetushaigust; luukasvajaid (ka metastaase). KLIINILINE PILT Haige kaebab valu vigastatud põlves. Anamneesis on otsene löök põlve pihta, kukkumine põlvele või mõlemad korraga. Põlve eespinnal võib olla marrastusi, kriimustusi. Igat nahavigastust tuleb vaadelda kui potentsiaalset ühendust murruga e tegemist on lahtise murruga. Põlveliigeses võib olla vedelikku, mille punktsioonil selgub, et see on veri, milles rasvatilgad. Nihkunud murru puhul on palpeeritav defekt põlvekedra kohal. Sirutusmehhanismi kahjustuse tõttu ei saa haige põlve sirutada ja tavaliselt on kõõlusevigastus nelipealihase retinaakuli sisemisel või välimisel poolel.\n42 42 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND RAVI KOKKUVÕTE täpsemad selgitused ja ravi näited kommenteeritud ravijuhendis Ravimeetod Näidustused Järelravi Konservatiivne Nihkumiseta murd. Liigesesisene aste üle 2 mm ja luumurru fragmentide vahe üle 3 mm. Põlve sirutusmehhanism Lubatud jalale toetumine kipsis täiskoormusega. Järkjärguline põlveliigese aktiveerimine hingedega ortoosis, alates luukalluse tekkest (4. 6. nädal). kahjustuseta. Põlve 90-kraadise liikuvuse Eakad patsiendid kaasuvate taastumisel ortoos eemaldada. haigustega ja raske üldseisundiga. Esialgu konservatiivne ravi Lokaalne pehmete kudede põletik. Polütraumapatsiendid. Avatud repositsioon, sisemine fiksatsioon (ORIF) Isekomprimeeriv AO C1, C2, ling K-traatidega Edaspidi kirurgiline ravi. Antibakteriaalne profülaktika postoperatiivselt Lahtistel murdudel 5 päeva. Trombemboolia profülaktika kõrge riskiga patsientidel vastavalt raviasutuse juhisele Esimestel päevadel jäseme tõstetud asend. Täiskoormus lahasel alates 5. päevast lähtuvalt valudest, soovitatav 1 2 nädalat toetusabivahendiga. Õmblused või klambrid soovitatakse eemaldada päeva pärast. Postoperatiivne lahastamine stabiilse fiksatsiooni puhul 1 nädal, edasi ortoosiga või ilma mobiliseerimiseta. Ebastabiilse fiksatsiooni puhul kalluse tekke järel ortoosiga mobiliseerimine. Mobilisatsioon: vastavalt fiksatsiooni stabiilsusele ja kirurgi otsusele. Implantaadi eemaldamine 3 12 kuu pärast sõltuvalt vaevuste olemasolust. Röntgenkontroll 6. ja 12. nädalal\n43 KOKKUVÕTE Põlvekedra- e patellamurd 43 Patellamurru raviks peab olema implantaate ka tüsistunud murdude raviks, radioloogiline dünaamilist vaatlust võimaldav aparatuur operatsiooniruumis, anestesioloogiateenistus, õppinud operatsioonipersonal ja vastavate implantaatide kasutamise koolituse saanud ortopeed. Tavaliselt on sellised tingimused täidetud kesk- ja regionaalhaiglates. Esialgse ravina võib ajutiseks fikseerimiseks rakendada kipsimmobilisatsiooni või lahastamist madalama ravietapi asutustes. Haiglaravi kestus sõltub haige üldseisundist, east, kaasuvatest vigastustest. Nooremad, aktiivsemad patsiendid, kes on suutelised kõndima karkudega ja kodus hakkama saama, kirjutatakse koju 2 5 päeva jooksul. Õmblused eemaldatakse kas statsionaaris või ambulatoorselt, viimasel juhul kas koduõendusteenust kasutades või perearstide poolt päeval. Eakamad patsiendid, kes oma üldseisundi tõttu ei saa iseseisvalt hakkama, võivad vajada statsionaarset järelravi madalama etapi haiglates, kuni on suutelised abivahendeid kasutades iseseisvalt kõndima. Süvaveenide tromboosi profülaktikat tehakse haiglates vastavalt kehtivatele ravijuhenditele. Ambulatoorselt soovitatakse määrata haigele 30 päeva kestel operatsiooni järel kas madalmolekulaarse hepariini preparaate või muid vere hüübivust pärssivaid profülaktilisi ravimeid, kui haigel esinevad tromboflebiidi riskifaktorid. Vigastatud jäsemele koormuse rakendamise ulatuse määrab ortopeed vastavalt murru iseloomule, radioloogilisele leiule, kasutatud fiksatsiooni stabiilsusele ja korduvale radioloogilisele kontrollile. Radioloogiline kontroll on soovitatav teha nädalal, hindamaks murru seisundit ja luukalluse teket. Orienteeriv tüsistumata murru paranemise aeg on 2 3 kuud. Murru fiksaatorite eemaldamine pole absoluutselt näidustatud, kuid on soovitatav ühe aasta pärast, kui murru piirkonnas on luu remodelleerunud, järgmistel juhtudel: noorematel patsientidel; kui fiksaatori piirkonnas on tekkinud vaevused (fiksaatori konfliktist ümbritsevate kõõluste ja lihastega); liigeselähedase asetsusega fiksaatorid; infektsiooni puhul murru paranemisel. Eakatel patsientidel ei ole metallfiksaatorite eemaldamine üldjuhul näidustatud.\n44 Prepatellaarne traumaatiline bursiit SISSEJUHATUS Limapaun (bursa) paikneb põlvekedra ees. See on õhuke sünoviaalkoe vooder, mis asetseb naha ja põlvekedra vahel. Normaalselt ei ole limapaunal ühendust liigeseõõnega, kuid ta sisaldab minimaalsel hulgal vedelikku, mille hulk suureneb oluliselt põletiku puhul. (Joonis 1.) Joonis 1. Põlvekedraeelne limapaun e prepatellaarne bursa. ETIOLOOGIA JA PATOFÜSIOLOOGIA Prepatellaarne bursa on lame ringjas sünoviaalne paun, mille põhifunktsioon on eraldada põlvekeder patella kõõlusest ja nahast. Limapaun on pindmine. Tema funktsiooniks on vähendada hõõrdumist ja võimaldada põlve maksimaalset liikumist. Põletik tekib sekundaarsena trauma tagajärjel või naha ja patella pideval hõõrdumisel, näiteks sagedasel põlvitamisel. Vanasti hüüti haigust toatüdruku põlveks, nüüd täheldatakse seda sagedamini põrandapanijatel, kaevuritel, katusetegijatel, aednikel ja torulukkseppadel. Põletik võib tekkida 7 10 päeva pärast otsest lööki, kukkumist. Bursiidi põhjuseks on ka reumatoidartriit ja podagra. Oma pindmise asetsuse tõttu on limapaun predisponeeritud ka mikroobsele põletikule septilisele bursiidile. Prepatellaarset bursiiti on meestel sagedamini kui naistel. Lastel esineb bursiit enam septilisena (mikroobse\n45 Prepatellaarne traumaatiline bursiit 45 põletikuna) ja on seotud organismi immuunvastuse puudulikkusega. Visuaalselt on tegemist fluktueeruva sooja tursega patella alapooluse piirkonnas. Põlve painutus põhjustab limapauna venituse ja tekitab valu. Liiges ise on terve. RAVI KOKKUVÕTE täpsemad selgitused ja ravi näited kommenteeritud ravijuhendis Näidustuses Ravimeetod Prognoos ja järelravi 1. Aseptiline bursiit 1. Konservatiivne Ägedas faasis külma aplikatsioonid, hiljem soe mähis NSAID ravi kuni 2 nädalat Rahu Limapauna vedeliku aspiratsioon Lokaalne steroidne hormoonravi limapauna süstimisega 20 40mg lahjendatuna lokaalanesteetikumiga Lühiaegne põlve immobilisatsioon Jäseme elevatsioon 2 3 päeva. Lubatud jalale toetumine Reie nelipea- ja harmstringlihaste jõudluse taastamine Tugipatjadega põlvekaitste kasutamine 2. Infitseerunud bursiit 2. Konservatiivsele ravile mitte alluv 2 nädala jooksul ja retsidiveeruv bursiit (hormoon ravi järgne) 3. Infitseerunud bursiit, mis ei allu antibakteriaalsele ravile h jooksul Alustada antibakteriaalse raviga vastavalt raviasutuse ravijuhisele ja jätkata vastavalt väljakülvatud haigustekitajale Infitseerunud vedeliku aspiratsioon 2. Kirurgiline Endoskoopiline eemaldamine Lahtine operatsioon dreneerimisega või ilma Jäseme elevatsioon 2 3 päeva. Lubatud jalale toetumine Õmblused eemaldatakse (21) päeval, Põlve taastusravi postop. päevast. Reie nelipea- ja harmstringlihaste jõudluse taastamine\n46 46 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND KOKKUVÕTE Posttraumaatiline prepatellaarne bursiit on põlvekedra ees oleva limapauna põletiku üks variante, mille ravi on valdavalt konservatiivne ja rakendatav esmatasandi arstide poolt (perearst). Süsteravi peaks tegema kirurgilise ettevalmistusega arst, kirurgilist ravi (bursektoomiat) ortopeed, kuid seda võib teha nii kõrgema kui ka madalama etapi haiglas kirurgilise teenistuse olemasolul. Lahtise kirurgilise ravi puhul viibib patsient haiglas 3 7 päeva, see sõltub drenaaži eemaldamisest. Endoskoopiline ravi võib olla päevakirurgiline.\n47 Sääreluu proksimaalse metafüüsi murd (platoomurd) Proksimaalsed sääreluumurrud mõjutavad alajäseme ühe tähtsama raskust kandva liigese põlveliigese funktsiooni ja stabiilsust. Viimasel ajal on hakatud nende murdude ravis osutama suuremat tähelepanu säästlikule pehmete kudede käsitlusele ja välja arendatud minimaalselt invasiivseid tehnikaid, mis on kokkuvõttes parandanud sääreluu proksimaalse osa murdude ravitulemusi. Ravi eesmärgiks on taastada ja säilitada põlveliigese normaalne liikuvus. Sääreluu mediaalne platoo on üks kahest liigespinnast, kujult kumer. Lateraalne platoo on väiksem ja kujult nõgus, asetseb veidi kõrgemal kui mediaalne liigesepind. Seda tuleb arvesse võtta kruvide sisestamisel lateraalselt mediaalsele, et mitte kahjustada mediaalset liigesepinda. Mediaalne kondül (põnt) ja liigesepind on tugevamad kui lateraalsed. Seetõttu on lateraalse platoo murde sagedamini. Mediaalse platoo murdudega kaasnevad sageli raskemad vigastused ja suurem pehmete kudede kahjustus (sh külgsidemete rebend, närvide ja veresoonte vigastus). EPIDEMIOLOOGIA Sääreluu proksimaalse metafüüsi murrud hõlmavad murdude koguhulgast keskmiselt 1,2%, keskmiselt 13,3 juhtu inimese kohta aastas. Meeste-naiste suhe on 54/46. Neid murde on sagedamini noortel meestel, patsientide keskmine vanus on 37 aastat.\n48 48 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND RAVI KOKKUVÕTE täpsemad selgitused ja ravi näited kommenteeritud ravijuhendis. Ravimeetod Näidustused Järelravi Konservatiivne AO-A1.1, A1.3, A2, A3, B1, B2, C1, C2. Nihkumiseta murd. Eakad patsiendid kaasuvate haigustega. Varakult reie nelipealihast tugevdavad harjutused, järk-järgult põlveliigese aktiveerimine. Osaline koormus 8 12 nädala jooksul, seejärel järk-järgult täiskoormuse rakendamine. Välisfiksaator Lahtine murd. Veresoonte vigastused. Pehmete kudede raske kahjustus. Polütraumahaigetel. Üle liigese ulatuv välisfiksaator AO-A2, A3, C1, C2, C3. Hübriidvälisfiksaator AO-A2, A3, C1, C2. Tsirkulaarne raam AO-A2, C1. Kinnine repositsioon, sisemine fiksatsioon (CRIF) Pehmete kudede seisundi paranedes tavaliselt sisemine fiksatsioon. LISS AO-A2, A3, C1, C2, C3. Antibakteriaalne Perkutaanne tõmbekruvi AO-B1. profülaktika 24 t postoperatiivselt. Trombemboolia profülaktika madalmolekulaarse hepariiniga. Esimestel päevadel jäseme tõstetud asend. Reie nelipealihast tugevdavad harjutused võimalikult varakult päevaks peaks saavutama põlveliigese vähemalt 90 o painutuse. 6 8 nädala jooksul liikuda koormusvabalt (jala enda raskusega). Implantaadi eemaldamine kuu pärast.\n49 Sääreluu proksimaalse metafüüsi murd (platoomurd) 49 Ravimeetod Näidustused Järelravi Röntgenkontroll 6., 10. ja 12. nädalal, aasta pärast. Avatud repositsioon, sisemine fiksatsioon (ORIF) Kompressioonplaadid AO-A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3. Vt CRIF Tõmbekruvid AO A1.1, A1.2, A1.3, B1. KOKKUVÕTE Sääreluu platoo suure energiaga murdude ravi kohta on siiani vastuolulisi arvamusi. Osa kirurge eelistab avatud repositsiooni ja sisemist fiksatsiooni, osa piiratud sisemist fiksatsiooni kombinatsioonis välisfiksatsiooniga. Üldiselt on soovitatav pehmete kudede seisundi paranemiseni rakendada esialgu välisfiksatsiooni, seejärel definitiivset osteosünteesi. Viimasel ajal on arendatud uued lukustatavad plaatfiksaatorid, mis tagavad nii nurkstabiilsuse kui ka stabiilsuse telje suhtes kruvipea ja plaadi kontakti kaudu. Seetõttu ei ole plaat luuga otsekontaktis ja säilib luu verevarustus. Samuti väheneb sekundaarse nihkumise oht. See kõik viib paremate ravitulemusteni. Sääreluu platoo murdude raviks peavad olema täidetud järgmised tingimused: vajalikud implantaadid, operatsiooniruumi vajalik aparatuur, asjakohase väljaõppe saanud operatsioonipersonal (sh. vastavate implantaatide kasutamise koolituse saanud traumatoloog). Tavaliselt on sellised tingimused täidetud kesk- ja regionaalhaiglates. Esialgse ravina võib rakendada välisfiksaatorit sääreluu ajutiseks fikseerimiseks ka madalama ravietapi asutustes vastava väljaõppe saanud personali ja fiksaatorite olemasolul, kui haigele on vaja rakendada muid erakorralisi eluliselt tähtsaid operatsioone. Haiglaravi kestus sõltub haige üldseisundist, east, kaasuvatest vigastustest. Nooremad, aktiivsemad patsiendid, kes on aru saanud ravirežiimist ja võimelised seda ambulatoorselt järgima, lubatakse koju keskmiselt 5 päeva jooksul pärast operatsiooni. Eakamad patsiendid, kes oma üldseisundi tõttu ei saa iseseisvalt hakkama, vajavad tavaliselt statsionaarset järelravi madalama etapi haiglates või hooldushaiglates, kuni on suutelised liikuma iseseisvalt, abivahendeid kasutades. Süvaveenide tromboosi profülaktika pikkus on individuaalne ja sõltub patsiendi vanusest, aktiivsusest, riskifaktoritest. Nooremad, aktiivsed patsiendid tavaliselt ambulatoorset ravi madalmolekulaarse hepariiniga ei vaja.\n50 Sääreluu diafüüsi murd Sääreluu diafüüsi murd on pikkade toruluude murdudest kõige sagedasem ja tihtipeale raskesti ravitav. Sääreluu anteromediaalse pinna nahaaluse asetsemise tõttu on tihti luu ja pehmete kudede raske kahjustus ning sagedamini lahtine luumurd, võrreldes teiste toruluudega. Sääreluu diafüüsi murdu on sagedamini noortel meestel. Infektsiooni ja mitteparanemisega tüsistunud murd viib sageli töökaotuse ning teiste sotsiaalsete probleemideni. EPIDEMIOLOOGIA Sääreluu diafüüsi murrud on kõige sagedasemad pikkade toruluude murrud. Sääreluu diafüüsi murde on keskmiselt 26 juhtu inimese kohta aastas, meestel sagedamini (41 juhtu inimese kohta aastas) kui naistel (12 juhtu inimese kohta aastas). Keskmine patsientide vanus on 37 aastat (meestel 31, naistel 54 aastat). Sääreluu diafüüsi murdudel on bimodaalne jaotuvus murde on kõige sagedamini noortel meestel, sagedus tõuseb uuesti vanematel inimestel osteoporoosi tõttu. Raskete sääreluu diafüüsi murdude sagedus on hakanud viimastel aastatel vähenema, põhjuseks paranenud liiklusohutus ja relvaseadused. Samas on sagenenud sporditraumade tagajärjel tekkinud murdude hulk. RAVI KOKKUVÕTE täpsemad selgitused ja ravi näited kommenteeritud ravijuhendis Ravimeetod Näidustused Järelravi Konservatiivne AO-A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1. Näidustused: Stabiilsed nihkumiseta murrud: <5% varus-/valgus-seisu; <1 cm lühenemist. Operatiivse ravi vastunäidustused (vanus, kaasuvad haigused, üldseisund). Pikk kipslahas. Turse alanedes (3 7 päeva pärast) vajadusel lahas vahetada või seda pingutada. Ravi kestus keskmiselt 6 nädalat. Seejärel tavaliselt patellakõõlusele toetuv lahas. Ravi kestus kokku 12 nädalat, lahast vahetada iga 4 nädala\n51 Sääreluu diafüüsi murd 51 Ravimeetod Näidustused Järelravi tagant. Välisfiksaator AO- A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3. Lahtised murrud (Gustillo IIIb ja IIIc). Luudefitsiidiga lahtised murrud. Pehmete kudede ulatuslik kahjustus. Polütraumapatsientidel esialgseks fikseerimiseks. Lisaks sisemisele fiksatsioonile. Saastunud haavad lokaliseeruvad naela sisseviimiskoha piirkonnas. Kinnine repositsioon, sisemine fiksatsioon (CRIF) Sildplaat AO-B1, B2, B3, C1, C2, C3. Sääreluu diafüüsi killustusmurd. Kompressioonplaat, AO- A1, A2, A3, C2. miniinvasiivne tehnika Nihkumisega ebastabiilsed (MIPO) sääreluu diafüüsi ülemise ja alumise kolmandiku murrud. Ettepuuritud naelastamine Ettepuurimata naelastamine AO-A1, A2, A3, B1, B2, B3. AO-A1, A2, A3, C1, C2, C3. Enamik sääreluu diafüüsi kinniseid murde. Pehmete kudede seisundist sõltuvalt ka lahtised diafüüsi murrud (Gustillo I ja II murrud). Kui välisfiksaatorit kasutatakse definitiivse ravimeetodina, lubatud kohe osaline koormus kg piires. Kalluse tekkel lubatud täiskoormuse rakendamine. Pehmete kudede seisundi paranedes tavaliselt sisemine fiksatsioon. Kohene põlve- ja hüppeliigese aktiveerimine. Turse alanedes osaline koormus jala enda raskusega kg. 4 6 nädala pärast koormuse järkjärguline suurendamine. Täiskoormus lubatud nädala pärast vastavalt kliinilisele ja radioloogilisele leiule. Röntgenkontroll 6. ja 12. nädalal, aasta pärast. Implantaadi eemaldamine kuu pärast. Kohene aktiivne põlve- ja hüppeliigese mobiliseerimine. Telje suhtes stabiilsete murdude puhul, kui on kasutatud suure diameetriga naela, on lubatud kohene täiskoormuse rakendamine Telje suhtes ebastabiilsete murdude puhul esialgu lubatud osaline koormus kg piires, täiskoormus alates nädalast.\n52 52 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND Ravimeetod Näidustused Järelravi Röntgenkontroll 6. ja 12. nädalal, aasta pärast. Implantaadi eemaldamine vajalik ainult kaebuste korral kuu pärast. Avatud repositsioon, sisemine fiksatsioon (ORIF) Kompressioonplaat AO-A3, B2. Nihkumisega ebastabiilsed sääreluu diafüüsi ülemise ja alumise kolmandiku murrud. Murru liigesesisene levik. Tõmbekruvid, katteplaat AO-A1, A2, B1, B2. Nihkumisega ebastabiilsed sääreluu diafüüsi ülemise ja alumise Vt sildplaat, kompressioonplaat. kolmandiku murrud. KOKKUVÕTE Sääreluu diafüüsi murde tuleb suhteliselt sageli ette, ravivõimalused on erisugused. Sääreluu diafüüsi murdude valikmeetod on ka tulevikus intramedullaarne naelastamine lisaks lukustatavatele plaatidele proksimaalsete diafüüsimurdude ravis. Sääreluu diafüüsi murdude raviks peavad olema täidetud järgmised tingimused: vajalikud implantaadid, operatsiooniruumi vajalik aparatuur, asjakohase väljaõppe saanud operatsioonipersonal (sh vastavate implantaatide kasutamise koolituse saanud traumatoloog). Tavaliselt on sellised tingimused täidetud kesk- ja regionaalhaiglates. Esialgse ravina võib sääreluu ajutiseks fikseerimiseks kasutada välisfiksaatorit ka madalama ravietapi asutustes vastava väljaõppe saanud personali ja fiksaatorite olemasolul, kui haigele on vaja teha muid erakorralisi, eluliselt tähtsaid operatsioone. Haiglaravi kestus sõltub haige üldseisundist, east, kaasuvatest vigastustest. Nooremad, aktiivsemad patsiendid, kes on aru saanud ravirežiimist ja võimelised seda ambulatoorselt järgima, lubatakse koju keskmiselt 5 päeva jooksul pärast operatsiooni. Eakamad patsiendid, kes oma üldseisundi tõttu ei saa iseseisvalt hakkama, vajavad tavaliselt statsionaarset järelravi madalama etapi haiglates või hooldushaiglates, kuni on suutelised liikuma iseseisvalt, abivahendeid kasutades. Süvaveenide tromboosi profülaktika pikkus on individuaalne ja sõltub patsiendi vanusest, aktiivsusest, riskifaktoritest. Nooremad aktiivsed patsiendid tavaliselt ambulatoorset ravi madalmolekulaarse hepariiniga ei vaja. Sääreluumurdude ennetuseks on liiklusohutuse ja relvaseaduste parandamine, alkoholi tarbimise piiramine.\n53 Sääreluu distaalse metafüüsi murd (Pilon murd) Sääreluu distaalse metafüüsi murrud on rasked ja alluvad halvasti ravile, sageli kaasneb suur tüsistuste risk. Need on tavaliselt suure energiaga murrud, mille sagedasemateks põhjusteks on kukkumine kõrgusest, liiklustrauma. EPIDEMIOLOOGIA Sääreluu distaalse metafüüsi murrud hõlmavad sääreluumurdudest 3 10%, kõikidest alajäseme murdudest alla 1% ning esinevad sagedamini naistel. Keskmine sagedus on 7,9 juhtu inimese kohta aastas. Patsientide keskmine vanus on eluaastat, neid murde on harva lastel ja vanuritel. Viimastel aastatel on sääreluu distaalse metafüüsi murdude sagedus tõusnud, sest sõidukite turvalisuse paranemine päästab kaasnevate suure energiaga sääreluumurdudega patsiendid surmavatest rindkere- ja kõhuõõnevigastustest. RAVI KOKKUVÕTE täpsemad selgitused ja ravi näited kommenteeritud ravijuhendis. Ravimeetod Näidustused Järelravi Konservatiivne Nihkumiseta AO-, A1-, B1-, C1- murd (<1 mm liigesesisest nihkumist, <5 o varus- või valgusdeformatsiooni, <10 o eest-taha nihkumist). Kõrge anesteesiarisk (üldseisund, kaasuvad haigused). Röntgeniülesvõtted 3., 7., 14. päeval sekundaarse nihkumise hindamiseks. 1 2 nädala pärast olenevalt jäseme tursest vahetada lahas tsirkulaarlahase vastu. 6 nädalat jäse koormusvaba, seejärel järkjärguline koormuse suurendamine järgneva 4 6 nädala jooksul. Kuni täiskoormuse rakendamiseni vajalik tromboosi profülaktika.\n54 54 ALAJÄSEME ENAMLEVINUD TRAUMAATILISTE VIGASTUSTE RAVIJUHEND Ravimeetod Näidustused Järelravi Välisfiksaator Esialgse ravimeetodina kriitilise pehmete kudede kahjustuse puhul (üle liigese ulatuv välisfiksaator) AO-A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3. Tsirkulaarne raam AO-A1, A2, A3, C1. Hübriidvälisfiksaator AO A1, A2, A3, C1. Kui välisfiksaatorit kasutatakse definitiivse ravimeetodina, lubatud kohene osaline koormus kg piires. Kalluse tekkel lubatud täiskoormuse rakendamine. Stabiilse tsirkulaarse raami puhul lubatud kohene täiskoormuse rakendamine. Tavaliselt pehmete kudede seisundi paranedes sisemine fiksatsioon. Kinnine repositsioon, sisemine fiksatsioon (CRIF) Sildplaat AO-A3 Kompressioonplaat, miniinvasiivne tehnika (MIPO) Intramedullaarne naelastamine AO-A1 AO-A1, A2, A3, C1 A-tüüpi murrud. Mõned C-tüüpi murrud liigesesisese nihkumiseta. Esimestel postoperatiivsetel päevadel jäse tõstetud asendis päevast osaline koormus jala enda raskusega kg. Liigesesisese killustusmurru puhul osaline koormus alates 4. nädalast. Täiskoormuse rakendamine vastavalt röntgen- ja kliinilisele leiule nädalal. Röntgenkontroll 6. ja 12. nädalal, aasta pärast. Implantaadi eemaldamine kuu pärast. Esimestel postoperatiivsetel päevadel jäse tõstetud asendis. Kohene hüppeliigese ja labajala aktiveerimine. Osaline koormus jala enda raskusega kg 6 8 nädala jooksul. Röntgenkontroll 2., 6. ja 12. nädalal, aasta pärast. Implantaadi eemaldamine ainult vajadusel, mitte enne aastat.\n55 Sääreluu distaalse metafüüsi murd 55 Ravimeetod Näidustused Järelravi Avatud repositsioon, sisemine fiksatsioon (ORIF) Kompressioonplaat AO-B3, C1, C2 Tõmbekruvid, katteplaat AO-B1, B2, A2 Vt sildplaat KOKKUVÕTE Sääreluu distaalse metafüüsi murrud on ravivõimaluste poolest vastuolulised. Ravitulemused sõltuvad peale ravimeetodi valiku suuresti muudest faktoritest, mida on raske kontrollida. Suureks probleemiks on posttraumaatiline osteoartriit ja hüppeliigese funktsiooni halvenemine. Sääreluu distaalse metafüüsi murru raviks peavad olema täidetud järgmised tingimused: vajalikud implantaadid, operatsiooniruumi vajalik aparatuur, vastava väljaõppe saanud operatsioonipersonal (sh vastavate implantaatide kasutamise koolituse saanud traumatoloog). Tavaliselt on niisugused tingimused täidetud kesk- ja regionaalhaiglates. Esialgse ravina võib sääreluu ajutiseks fikseerimiseks rakendada välisfiksaatorit ka madalama ravietapi asutustes vastava väljaõppe saanud personali ja fiksaatorite olemasolul, kui haigele on vaja teha muid erakorralisi eluliselt tähtsaid operatsioone. Ravi kestus haiglas sõltub haige üldseisundist, east, kaasuvatest vigastustest. Nooremad aktiivsemad patsiendid, kes on aru saanud ravirežiimist ja võimelised seda ambulatoorselt järgima, lubatakse koju keskmiselt 5 päeva jooksul pärast operatsiooni. Eakamad patsiendid, kes oma üldseisundi tõttu ei saa iseseisvalt hakkama, vajavad tavaliselt statsionaarset järelravi madalama etapi haiglates või hooldushaiglates, kuni on suutelised liikuma iseseisvalt, abivahendeid kasutades. Süvaveenide tromboosi profülaktika pikkus on individuaalne ja sõltub patsiendi vanusest, aktiivsusest, riskifaktoritest. Nooremad aktiivsed patsiendid tavaliselt ambulatoorset ravi madalmolekulaarse hepariiniga ei vaja.\n56 Hüppeliigese peksete murd malleolaarmurd ETIOLOOGIA JA PATOGENEES Hüppeliigese murdude sagedus on kogu maailmas tõusutendentsiga. Epidemioloogilised uuringud näitavad eri kirjandusallikates malleolaarmurdude sageduseks juhtu inimese kohta aastas. Ühe pekse murdu on 70%-l juhtudest. Kõige sagedamini on pekse murdu aastastel meestel ja vanematel naistel. Viimastel on kõige sagedasemaks ohufaktoriks osteoporoos. 90% operatiivselt ravitud patsientidest pöördub tagasi traumaeelsesse elurütmi ja saavutab traumaeelse aktiivsuse. Ainult 71% pöördub tagasi oma eelneva sportliku aktiivsuse juurde. Operatiivselt ravitud patsiendid saavutavad kiiremini hüppeliigese liikuvuse, mitteparanemisjuhte on vähem ja patsientide rahulolu ravitulemustega suurem kui konservatiivselt ravitud patsientide rühmas. Malleolaarmurdude järel on liigese predisponeeritus artroosi tekkeks oluliselt suurem. Murru tekkemehhanismi ja murru tüübi vahel on kindle seos. Võimalik on stabiilse murru teke, mille ravi on funktsionaalne või konservatiivne, kuid enamuses murde on ebastabiilsed ja nende ravi on põhjenduslikult eelistatult operatiivne. Ebastabiilse murru konservatiivseks raviks on erandlikud näidustused. Operatiivne ravi lühendab kompleksse murru ravi aega ja vähendab hilisemate võimalike tüsistuste hulka. Ravi võib olla ka etapiline olenevalt kaasuvate pehmete kudede kahjustuse ulatusest. Mida väljendunumad on kaasuvad pehmete kudede ja sideaparaadi võimalikud vigastused, seda pikaldasem on ravi ja liigesfunktsiooni traumaeelne taastumine. Võimalik on ka liigese laialdane purustus ja näidustatuks võib sellisel juhul olla liigese primaarne jäigastamine-artrodees. Selline variant on võimalik kombinatsioonis lisa murdudega, näiteks kui kaasuvana on Pilon tüüpi murd distaalses sääreluu osas. Ravi eesmärgiks on keharaskust kandvate ja külgtoetavate liigesepindade absoluutse kongruentsuse taastamine mis on liigesfunktsiooni taastumise eelduseks.. KLIINILINE PILT Diagnostika pole keerukas. Vigastatud hüppeliigese piirkonnas esineb funktsionaalne ning samuti lokaalne palpatoorne valu, jäseme koormustaluvuse võime on oluliselt langenud või puudub. Võimalik on ülemise hüppeliigese piirkonna oluline deformatsioon,\n57 Hüppeliigese peksete murd malleolaarmurd 57 mida ei pruugi aga olla ja seda simuleerida võib lisaks luulisele deformatsioonile ainult pehmekoe vigastusest tekkinud verevalum või pehmekoe turse. Täpseks diagnostikaks ja diferentsiaaldiagnostikaks oluliselt sagedasemalt esinevast hüppeliigese sidemete vigastusest on vajalikud kolmes suunas tehtud röntgeniülesvõtteid (eest-taha, 20 siserotatsioonis tappülesvõte ja külgsuunas). a b. Normaalne hüppeliiges pöia 20 siserotatsioonis. Liigesepilu on ringjalt võrdne. Sääreluu subkondraalplaat jätkub mõtteliselt ja on kohakuti pindluu sääreluupoolse jätkega. c d. Juba vähene pindluu lühenemine on röntgeniülesvõttel lihtsalt diagnoositav, sest on tekkinud aste sääreluu subkondraalplaadi ja pindluujätke võrdluses. e. Sama juhtum, kui on tehtud pindluu pikendav osteotoomia. Liigese kongruentsus on taastunud. Et leida ratsionaalne ja õige ravitaktika on murd vaja klassifitseerida.\nWITA HE 100-XX ja HE 120-XX\nJuhend WITA HE 00-XX ja HE 0-XX System EEI < 0. 0.0 WITA-Wilhelm Taake GmbH Pumpen-, Armaturen- und Regeltechnik EG KONFORMITÄTSERKLÄRUNG Name des Ausstellers: WITA-Wilhelm Taake GmbH Pumpen-, Armaturen-\nStandardiseeritud mürtool. Sinusiidi ja bronhiidi korral\nSinusiidi ja Bei B bronhiidi korral GeloMyrtol forte (standardiseeritud ) toimemehhanism GeloMyrtol forte (standardiseeritud ) on taimne ravim ülemiste ja alumiste hingamisteede põletike raviks. on taimne\nUKSESULGURID aasta väljaanne\nUKSESULGURID 2008 aasta väljaanne SISUKORD Sisukord Lehekülg DORMA Uksesulgurid käärvarrega liugvarrega Integreeritav uksesulgur Põrandasulgur TS 59 TS 72 TS 73 V TS 83 TS 90 Impulse TS 92 TS 93 asic\nI LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Eliquis 2,5 mg õhukese polümeerikattega tabletid 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Iga õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 2,5\nRUDOLF STEINER LAPSE KASVATAMINE. Tekstide kogumik. PreMark\nRUDOLF STEINER LAPSE KASVATAMINE Tekstide kogumik PreMark Originaal: Rudolf Steiner Der pädagogische Wert der Menschenerkenntnis und der Kulturwert der Pädagogik 4. Auflage, 1989 GA Bibliographie-Nr. 310\nPäikese vabasoojuse kasutus - akende energiabilanss Jaanus Hallik & Tuule-Mall Kull Tartu Ülikool Energiatõhusa ehituse tuumiklabor Jaanus.hallik@ut.ee Lühidalt tuleb juttu Akende energiabilansist, Eestis\nKasutajateave 11/2011. Paigaldus- ja kasutusjuhend. Dokaflex Die Schalungstechniker\n11/2011 Kasutajateave 999776030 et Paigaldus- ja kasutusjuhend Dokaflex 1-2-4 9720-337-01 Sissejuhatus Kasutajateave Dokaflex 1-2-4 tus Sissejuha- by Doka Industrie GmbH, A-3300 Amstetten 2 999776030-11/2011\nPakendi infoleht: teave kasutajale. Solpadeine 500 mg/8 mg/30 mg tabletid Paratsetamool/kodeiinfosfaathemihüdraat/kofeiin\nPakendi infoleht: teave kasutajale Solpadeine 500 mg/8 mg/30 mg tabletid Paratsetamool/kodeiinfosfaathemihüdraat/kofeiin Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku\nIHAKEHA ja LIHAKEHA ihakeha ja lihakeha Valik esseid ja arutlusi kehast Tallinn 2008 Ihakeha ja lihakeha Kogutud tekste sotsiaalsest kehast Projektijuht: Redi Koobak Toimetajad: Redi Koobak, Raili Põldsaar\nOluline teave, mida peab teadma enne ravimi Pioglitazone Teva (15 mg, 30 mg, 45 mg) tabletid väljakirjutamist\nOluline teave, mida peab teadma enne ravimi Pioglitazone Teva (15 mg, 30 mg, 45 mg) tabletid väljakirjutamist Lugupeetud Tervishoiutöötaja, Käesolevaga soovime Teid teavitada olulistest ohutusnõuetest,\nKeel on kompleksne tervik. Keeleõpe hõlmab nii terviklikkust kui komponendipõhisust.\nÜLLE SIHVER Keel on kompleksne tervik. Keeleõpe hõlmab nii terviklikkust kui komponendipõhisust. I ERIALAKEELE ÕPPIMISE EESMÄRK Tuleneb: a) õppija pädevusvajadustest. b) erinevate tegurite koosmõjust;\nLISA I RAVIMI(TE) NIMETUSTE, RAVIMVORMI(DE), TUGEVUS(T)E, MANUSTAMISVIISI(DE), MÜÜGILOA HOIDJA(TE) LOETELU LIIKMESRIIKIDES 1 Liikmesriik EL/EMP Austria Austria Austria Küpros Küpros Taani Taani Müügiloa\n45 aastat apteegi lummavat hõngu. Mustamäe apteek 40. Apteekrite Liit pidas üldkogu. Elu ilma apteegibussita. BaltPharm Forum toimus Ventspilsis\nEesti Rohuteadlane Nr 3 * 2011 3 4 7 8-9 Inimesed Eestis - üle- või alaloetud? 45 aastat apteegi lummavat hõngu Mustamäe apteek 40 10 11 12 13 14-15 Apteekrite Liit pidas üldkogu Konverents: Apteegiteenus\nGOETHE-ZERTIFIKAT A1: FIT IN DEUTSCH 1 DURCHFÜHRUNGSBESTIMMUNGEN LÄBIVIIMISJUHEND\nGOETHE-ZERTIFIKAT A1: FIT IN DEUTSCH 1 DURCHFÜHRUNGSBESTIMMUNGEN LÄBIVIIMISJUHEND Stand: 1. April 2013 Seisuga 1. aprill 2013 Durchführungsbestimmungen LÄBIVIIMISJUHEND 2 / 10 Durchführungsbestimmungen\nWiedemanni sõnaraamat, seletav sõnaraamat ja keelekorralduslik sõnaraamat\nWiedemanni sõnaraamat, seletav sõnaraamat ja keelekorralduslik sõnaraamat Urmas Sutrop Ees$ Keele Ins$tuut ja Tartu Ülikool Urmas.Sutrop@eki.ee Väike- Maarja, 24. 25. aprill 2013 Järgnevate illustratsioonide\nTARTU ÜLIKOOL ÕIGUSTEADUSKOND TSIVIILÕIGUSE ÕPPETOOL. Kaire Kliimask PÄRANDVARA ÜHISUS. Magistritöö. Juhendaja mag iur Urve Liin\nTARTU ÜLIKOOL ÕIGUSTEADUSKOND TSIVIILÕIGUSE ÕPPETOOL Kaire Kliimask PÄRANDVARA ÜHISUS Magistritöö Juhendaja mag iur Urve Liin Tartu 2013 Sisukord SISSEJUHATUS... 3 1. PÄRANDVARA ÜHISUSE/KAASPÄRIJATE ÜHISUSE\nKES ON JOHANNES? MÕTTEID NELJANDA EVANGEELIUMI NIMEST\nKES ON JOHANNES? MÕTTEID NELJANDA EVANGEELIUMI NIMEST PEETER ROOSIMAA ERINEVAD JOHANNESED Teoloogide, eriti algkristluse uurijate jaoks on juba pikka aega üheks aktuaalseks probleemiks olnud Johannese\nÜLIÕPILASLEHT TARTU ÜLIÕPILASKONNA HÄÄLEKANDJA. Kuulutuste osas: Vi külg M V2 külge Vi, ', 500. Vs, Viš. 150.\nÜLIÕPILASLEHT TARTU ÜLIÕPILASKONNA HÄÄLEKANDJA Tellimishinnad: Siseriigis: 1 kuu peale (postiga) M. 30. 3.. 90. - 1921. a. lõpuni,, 240. Väljamaale: 1 kuu peale (postiga) M. 45. 3. 135. 1921. a. lõpnni,,\nGOETHE-ZERTIFIKAT A1: START DEUTSCH 1 DURCHFÜHRUNGSBESTIMMUNGEN LÄBIVIIMISJUHEND\nGOETHE-ZERTIFIKAT A1: START DEUTSCH 1 DURCHFÜHRUNGSBESTIMMUNGEN LÄBIVIIMISJUHEND Stand: 1. April 2013 Seisuga 1. aprill 2013 Durchführungsbestimmungen LÄBIVIIMISJUHEND 2 / 10 Durchführungsbestimmungen\nToimeainete valiku üldised soovitused haavade antiseptikaks Euroopa haavaravi konsensuse raport (2004)\nToimeainete valiku üldised soovitused haavade antiseptikaks Euroopa haavaravi konsensuse raport (2004) Võtmesõnad: Haavade antiseptika, polüvidoon-jood, oktenidiinvesinikkloriid, polüheksaniid, lokaalsed\nVäljavõtteid prof Michael Rosenbergeri Väikesest palverännuteoloogiast Jumala teedel (1) Privilegeeritud teoloogiline paik\nVäljavõtteid prof Michael Rosenbergeri Väikesest palverännuteoloogiast http://wallfahrtsservice.de/bwo/dcms/sites/bistum/glauben/wallfahrtsportal/wallfahrtsservice/theolo gie/theologie_wallfahrt/index.html\nMARKUSE EVANGEELIUMI KIRJANDUSLIKUST ERIPÄRAST\nMARKUSE EVANGEELIUMI KIRJANDUSLIKUST ERIPÄRAST Peeter Roosimaa Uues Testamendis on neli evangeeliumi, mis erinevad omavahel küllaltki. Nende erinevus ei seisne mitte üksnes selles, et autorid esitasid\nKatkupärimuse kujunemist mõjustavatest teguritest Reet Hiiemäe Teemal, kuivõrd lahus või lahutamatud on rahvapärased ja õpetatud traditsioonid, on folkloristikas ohtralt diskuteeritud. Poolt- ja vastulaused\nI LISA RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS Menveo süstelahuse pulber ja lahus Meningokoki gruppide A, C, W135 ja Y konjugeeritud vaktsiin 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks\nMontaažijuhend. Logamax plus GB162-80/100. Kaskaadseade. Paigaldusfirmale. Lugege enne montaaži hoolikalt läbi (05/2007) EE\nMontaažijuhend Kaskaadseade Logamax plus GB162-80/100 Paigaldusfirmale Lugege enne montaaži hoolikalt läbi 7 746 800 141 (05/2007) EE Kaskaadseade Logamax plus GB162-80/100 9 7 1 A2 5 A1 B2 8 B1 6 C2 2\nEnergiasäästlikud soojuspumba lahendused hoonetele. Lembit Ida Movek Grupp OÜ\nEnergiasäästlikud soojuspumba lahendused hoonetele Lembit Ida Movek Grupp OÜ Renoveerimata hoone ühe aasta soojusbilanss ja kütte maksumus Soojusenergia kaugküttesüsteemist kogus:500 MWh/a maksumus:35850\nSajand hiljem. Mida Noor-Eesti tegi ja mida ta ei teinud 1\nSajand hiljem. Mida Noor-Eesti tegi ja mida ta ei teinud 1 Cornelius Hasselblatt 0. Noor-Eesti paistab olevat sügavalt Eesti kultuurilukku juurdunud (või juurutatud?) nähtus. Sellele viitavad mitmed nii\nLektion 1 Hallo! 1. Wie kommt Anna zu Sarah? Kuidas jõuab Anna Sarah juurde?\nLektion 1 Hallo! 1. Wie kommt Anna zu Sarah? Kuidas jõuab Anna Sarah juurde? a b c r i j k o t d x h w l a i e f g b m r d s h u j n e m u w q p o t o m a r g c p t o t s w o n e n u g i a y p l v w x\nTARTU ÜLIKOOL. Pärnu kolledž. Sotsiaaltöö korralduse osakond. Keio Ziehr EESTI NOORTE RAHVUSVAHELINE VABATAHTLIK TEENISTUS LASTE JA NOORTEGA.\nTARTU ÜLIKOOL Pärnu kolledž Sotsiaaltöö korralduse osakond Keio Ziehr EESTI NOORTE RAHVUSVAHELINE VABATAHTLIK TEENISTUS LASTE JA NOORTEGA Lõputöö Juhendaja: Tiiu Kamdron Pärnu 2014 Sisukord Sissejuhatus...\nOktoober 2009 nr 8 (2376) Tartu Ülikooli ajakiri. Selles numbris: Tudengite sügispäevad võtavad nädalaks võimust\nOktoober 2009 nr 8 (2376) Tartu Ülikooli ajakiri Selles numbris: Lauri Mälksoo näitab end läbi teaduse Tartus andis loenguid tunnustatud filosoofiaprofessor Simon Blackburn Ülikool Facebookis, Twitteris\nPRAKTIKALOOD V. Leonardoga Euroopasse ja tagasi. Tallinn 2009 Sihtasutus Archimedes\nPRAKTIKALOOD V Leonardoga Euroopasse ja tagasi Tallinn 2009 Sihtasutus Archimedes 1 EESSÕNA Viimaste aastate rahvusvahelised haridus- ja teaduspoliitika uuringud kinnitavad, et Eesti õppeasutustel ja õppuritel\n^ ^ _ ^ ^В *^fl "ЧЙ ISSN /2000\nwkerkaar 8-9/2000 ^ ^ _ ^ ^В *^fl "ЧЙ ISSN 0234-8160 KLEIO SILMA ALL. Carl Schorske ajaloost ja kultuuriuurimisest. Hayden White ja Roger Chartier ajalookirjutuse võimalikkusest. Jacob Burckhardti nüüdisaegsus\nka see piir ületatud. ehitab juba 12-tsilindri- tsilindrite ja kolbide tarvis. Harilik malm on selleks lise mootoriga autosid. Ka\nPariisi ja Londoni autonäitused. Londoni olümpianäitus. Mootorrataste näitus Pariisis. Autobuseliinid. Baby-Martin. Tähesõit Monte-Carlo. Kuidas tuleks veel täiendada automobiili. Abinõu auto saavutamiseks.\nVIII aastakäik Detsember 1936 NQ 4 USÜTEADUSLINE AJAKIRI AKADEEMILISE USUTEADLASTE SELTSI VÄLJAANNE Vastutav toimetaja: O. Sild A j akirja to i m k o nd: O. Sild (juhataja), J. Kõpp, S. Aaslava, H.Masing,\nIV aastakäik November 1929 U5ÜTEADUSLINE AJAKIRI TARTU ÜLIKOOLI USUTEADUSKONNA VÄLJAANNE Vastutav toimetaja: E. Tennmann. Sisukord: ik. 0. Sild, Liivimaa kiriku sinod Tartus a. 1693 1 12 A. K o o r t,\n1 Matemaatika. \_ ja kaasaeg\n. 1 Matemaatika \_ ja kaasaeg TARTU RIIKLIK ÜLIKOOL MATEMAATIKA JA 1(~4ASAEG V ABIMATERJALE MATEM~ATIKA ÕPETAJATELE JA ÕPPIJATELE TARTU 1964 ühiskondlik toi,metuskolleegium: H. Espenberg, J. Gabovi.ts,\n" ' «м Л, */* Kõik ma mie raamatuhe, /H Ä Äo/A: ma panni рарепм,лшш?' Kõik та kitjä Idwdi ^ ' v JAKOB HURDA TEENED RAHVALUULETEADUSE\n" ' «м Л, */* Kõik ma mie raamatuhe, /H Ä Äo/A: ma panni рарепм,лшш?' Kõik та kitjä Idwdi ^ ' v JAKOB HURDA TEENED RAHVALUULETEADUSE TARTU RIIKLIKU ÜLIKOOLI TOIMETISED УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ ТАРТУСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО\nMõisnike suhtumine talupoegade võlgadesse Liivi- ja Eestimaal sajandil (1820. aastateni)*\nAjalooline Ajakiri, 2007, 3/4 (121/122), 321 342 Mõisnike suhtumine talupoegade võlgadesse Liivi- ja Eestimaal 17. 19. sajandil (1820. aastateni)* Marten S eppel Aadli üheks armastatud argumendiks pärisorjuse\nKÕRVALPILK EIKEDAGI VAATAMAS\nKÕRVALPILK EIKEDAGI VAATAMAS KATRIN MAIMIK VALGE LINT (Das weisse Band Eine deutsche Kindergeschichte). Stsenarist ja režissöör: Michael Haneke. Produtsendid: Stefan Arndt, Veit Heiduschka, Michael Katz,\nLISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE. Medicinal product no longer authorised\nLISA I RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE 1 1. VETERINAARRAVIMI NIMETUS TruScient 0,66 mg implantatsioonikomplekt koertele 2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS Üks viaal lüofilisaati sisaldab: Dibotermiin\nEESTI RAUDTEE. Puukonserveerimise aine,,kresolaat RAUDTEEASJANDITSE AJAKIRI. Nr. 5 (48) a. 5. aastakäik. (põlevkivi õlist). A. Tomingas.\nEESTI RAUDTEE RAUDTEEASJANDITSE AJAKIRI TOIMETUS JA TALITUS: Tallinnas, Nimne tän av nr. 32, (Kopli Ulesõidu koha ju u res.) Kontor avatud kella 12 15 T el.; 192^ raudtee keslvjaamast. T egev a toim etaja\nAVASTA ADDINOLI MAAILM!\nNr.1, Oktoober 2007 1 2 Nr.1, Oktoober 2007 AVASTA ADDINOLI MAAILM! Addinol tähistab tänavu oma 15 tegevusaastat Eestis. Selle ajaga on siin välja kujunenud tugev Addinoli idaturu keskus. Eesti kaudu hallatakse\nSÜNOPTILISTE EVANGEELIUMIDE KIRJUTAMISE AEG\nSÜNOPTILISTE EVANGEELIUMIDE KIRJUTAMISE AEG Kuigi juba aastakümnete eest jõuti teoloogide seas enam-vähem ühtsele arusaamale, et Markuse evangeelium on kirjutatud 70. aastate paiku ja teised evangeeliumid,\nXII AASTAKÄIK JUULI 1940 NQ 1/2 USUTEADUSLIK AJAKIRI AKADEEMILISE USUTEADLASTE SELTSI VÄLJAANNE Vastutav toimetaja: U. Masing Ajakirja toimkond: U. Masing, E. Salumaa, J. Kimmel, V. Uuspuu, A. Viljari.\nPRAKTIKALOOD IV LEONARDOGA EUROOPASSE JA TAGASI\nPRAKTIKALOOD IV LEONARDOGA EUROOPASSE JA TAGASI Tallinn 2008 Sihtasutus Archimedes Käesolevas trükises jutustatud praktikalood said võimalikuks tänu alljärgnevate Leonardo projektijuhtide tublile tööle:\nÜLERIIKLIKU EESTI RAADIOÜHINGU HÄÄLEKANDJA. Nr. 136 (34) 30. septembru 1933 III aastakäik\nRAADIO ÜLERIIKLIKU EESTI RAADIOÜHINGU HÄÄLEKANDJA Nr. 136 (34) 30. septembru 1933 III aastakäik Väga imetlusväärne aparaat oma võimelt, selektiivsuselt ja ökonoomsuselt on neljalambiline patareivastuvõtja\nKristuse teed Jeesus Kristus, meie spirituaalne elu ja maailm:\nKristuse teed Jeesus Kristus, meie spirituaalne elu ja maailm: Jeesus Kristuse Teed, tema panus inimeste teadlikkusse ning inimkonna ja maa muutustesse: sõltumatu Info-lehekülg, koos uute seisukohtadega\nEESTI KIRJANDUS SISU: D. PALGI: A. H. Tammsaare f. J. VIIRET: Prof. Julius Mark 50-aastane. K. SANG: Eesti novell a. 1939. H. VIIRES: Eesti draamakirjanduse madalseis ja 1939. a. draamatoodang. 3. SINIMETS:\nNÄITUS KUTSUB RAAMATUT VAATAMA. Selles numbris: Õppeassistendid teevad elu kergemaks nii professoritele kui ka üliõpilastele\nMärts 2014 nr 3 (2425) Tartu ülikooli ajakiri Selles numbris: Uus põhikiri toob suurteaduskonnad Õppeassistendid teevad elu kergemaks nii professoritele kui ka üliõpilastele Teaduslugu kutsub depressioonile\nNET5R JR JAHINDUSE KUUKIRI\n^ NET5R JR JAHINDUSE KUUKIRI SISU: Valvsust metsatulikahjude vastu võitlemisel F. Reidolf. Haavapuistud Eesti riigimetsades P. Kadaja. Kuriili lehise (L. Gmelini var. japonica Pilger.) kultuurid T. Ü.\nVikerkaar 7/1991 Goethe, Prosa ja Parmas. Niiluse jutustus. Kõivu schopenhauerlikud anamneesid II. Valgemäe "Keisri hull" ja "Hamlet". Mida tegi ENSV tsensor Tallinna Peapostkontoris? Ben Okri 3 esseed.\nMõeldes Reiner Brockmannile (28. IV / 8. V XI / 9. XII 1647)\nLepajõe_Layout 1 01.10.09 15:06 Page 758 REINER BROCKMANNI VÄRSSIDE VÄLTIMATUSEST * MARJU LEPAJÕE Mõeldes Reiner Brockmannile (28. IV / 8. V 1609 29. XI / 9. XII 1647) tema 400. sünniaastapäeva aastal,\nStandard BSI IT-etalonturbel põhinev riskianalüüs. Versioon 2.5\nStandard BSI 100-3 IT-etalonturbel põhinev riskianalüüs Versioon 2.5 2008 Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) Godesberger Allee 185 189, 53175 Bonn Sisukord Sisukord 1 Sissejuhatus...4\nB 1000 et. Ülekande. Kasutus- ja paigaldusjuhend\nB 1000 et Ülekande Kasutus- ja paigaldusjuhend Pos : 4 /Anl eitung en/getriebe/0. Prol og/sic her hei ts- und Anwendungs hinweis e für Getri ebe @ 3\_mod_13750864477130_1605120.docx @ 162591 @ @ 1 Pos :\nKALAPÜÜK. HÜLGEPÜÜK. KALAKASVATUS. KALAMEESTE MAAKÜSIMUS. STATISTIKA. MITMESUGUSED TEATED.\n1922. Kalaasjandus Nr. 25/26. 321. Ernst Weberman. KALAPÜÜK... Kuidas kalavõrke vastupidavamaks teha. (Võrkude värvimine. Kas kalad tunnevad värve? Kas kala võrku kardab, kui ta seda näeb? Võrgu parkimine\nPolükarbonaadist (PC) sandwich-valguselement PSL 1000 PC\nTEHNILINE INFORMATSIOON Polükarbonaadist (PC) sandwich-valguselement PSL 1000 PC Kvaliteet made in Germany Üldine Optimaalne täiendus metallist sandwich-elementidest katustele. Käesolevas brošüüris tahame\nEstnische Republik wird 100 und zwei bedrohte Vogelarten bekommen 100 Nester\nEstnische Gesellschaft Schweiz im Internet Website der Estnischen Gesellschaft in der Schweiz: www.eestiselts.ch Offizielle Facebook Seite: www.facebook.com/sveitsieestiselts Sie können sich für die Verteilerliste\nFüüsilise isiku pankrotimenetlus Algus ÕK 1/10\nFüüsilise isiku pankrotimenetlus Algus ÕK 1/10 Merike Varusk Harju Maakohtu kohtunik Kompromiss Kompromiss on võlgniku ja võlausaldajate vaheline võlgade tasumise kokkulepe, mis seisneb võlgade vähendamises\nMULTIFLEX Paindlike kasutusvõimalustega puittala-laeraketis\n2061486_PERI_Multi_01_25_estn 27.03.2006 15:09 Uhr Seite a1 MULTIFLEX Paindlike kasutusvõimalustega puittala-laeraketis Tooterida 9.10 2061486_PERI_Multi_01_25_estn 27.03.2006 15:09 Uhr Seite a2 Väljaanne\nTOIMIVUSDEKLARATSIOON nr MW-13/0302 1. Tootetüübi kordumatu identifitseerimiskood: KREISEL WÄRMEDÄMM-SYSTEM PS-M, PS-SA, PS-SO, PS-SO PROTECT, PS-SISI 2. Tüüp/partii: VAATA PAKENDILT/SILDILT 3. Kasutusotstarve:\nÜldine inimeseõpetus kui pedagoogika alus / Tõlkinud Meelis Sügis. Sisu\nSisu Kõne, Stuttgart, 20.august 1919 Waldorfkool, kultuuritegu. Waldorfkool kui ühtluskool. Kompromisside paratamatus. Kool ja poliitika. Bolševistlikud koolid kui hariduse matusepaigad. Kooli vabariiklik\nLiivimaa luuletajanna preili von Graf ja tema luuletuste Hupeli Põhja mistsellides ilmumise tagamaad\nLiivimaa luuletajanna preili von Graf ja tema luuletuste Hupeli Põhja mistsellides ilmumise tagamaad Kairit Kaur 1781. aastal ilmus August Wilhelm Hupeli jätkväljaande Põhja mistsellid ( Nordische Miscellaneen\nTEHNILINE RINGVAADE MRSINREHITÜSE, LAEVREHITÜSE,^ ELEKTROTEHNIKA TEH- N O L O O Q IR, EHITÜSTEADÜSE J R RRHITEKTÜURI RJRKIRI.\n1. XI. 19. E S Ws a. TEHNILINE RINGVAADE MRSINREHITÜSE, LAEVREHITÜSE,^ ELEKTROTEHNIKA TEH- N O L O O Q IR, EHITÜSTEADÜSE J R RRHITEKTÜURI RJRKIRI. Jlm ub iga kuu 1. ja 15. E. T. S. ajakirja kaasandena.\nISSN W36 7771 AKADEEMIA 4. AASTAKÄIK 1992 NUMBER 6 Peccavi et passus sum Uku Masing Eesti kirjakeele taotlemine Heli Laanekask Eesti Vene kaubavahetus.... Jaak Valge Euroopa sümboolika Hans Hattehauer\nÕigusnormi struktuur 1\nÕigusnormi struktuur 1 Madis Ernits Õiguskantsleri asetäitja-nõunik I. Sissejuhatus Karistusseadustiku 113 (Tapmine) kõlab: Teise inimese tapmise eest karistatakse kuuekuni viieteistaastase vangistusega.\nKÄSIRAAMAT WALDORFKOOLI LAPSEVANEMALE Käsiraamat on koostatud 2011. aastal Eesti Vabade Waldorfkoolide ja -lasteaedade Ühenduse projekti Waldorfkool on haridussüsteemi loomulik osa raames. Projekti rahastas\nT R E E N E R I T E T Ä I E N D K O O L I T U S KEHALISED VÕIMED JA ORGANISM VASTUPIDAVUS KIIRUS KOORDINATSIOON PAINDUVUS JÕUD TREENERITE TÄIENDKOOLITUS KEHALISED VÕIMED JA ORGANISM JÜRGEN WEINECK REIN\nNõukogude KOOL PILGUGA ETTEPOOLE PEDAGOOGILINE AJAKIRI. Kõig/ maade proletaarlased,\n1968 I A KOOL Kõig/ maade proletaarlased, ühinege! Nõukogude KOOL Eesti NSV Haridusministeeriumi PEDAGOOGILINE AJAKIRI XXVI AASTAKÄIK Nr. 2 VEEBRUAR 1968 Kirjastus Perioodika" Tallinn PILGUGA ETTEPOOLE\nRÜK EHNIKA LADUMISE, KORG-, LAME-, SÜGAV TRÜKI-, KEMIGRAAFIA JA RAAMATU KÖITMISE ALASID KÄSITLEV AJAKIRI\n.2 37 RÜK EHNIKA LADUMISE, KORG-, LAME-, SÜGAV TRÜKI-, KEMIGRAAFIA JA RAAMATU KÖITMISE ALASID KÄSITLEV AJAKIRI VA LJ AAN DJ AD: EESTI TRÜKITÖÖSTURITE ÜHING GRAAFIKA TÖÖSTUSE JUHTIDE ÜHING POLIGRAAF" EESTI\nEUROOPASSE ÕPPIMA. Elukestva Õppe Arendamise Sihtasutus Innove\nEUROOPASSE ÕPPIMA 2006 Tallinn 2006 Elukestva Õppe Arendamise Sihtasutus Innove Koostanud: Karjäärinõustamise Teabekeskus Kadri Eensalu Katrin Mälksoo Margit Rammo Täname koostöö eest: Epp Kirss Põhja-Ameerika\nRiina Soidla, Lembit Lepasalu, Dea Anton, Kristiina Veri, Hannes Mootse. Tapasaadused Loomsed kõrvalsaadused\nRiina Soidla, Lembit Lepasalu, Dea Anton, Kristiina Veri, Hannes Mootse Tapasaadused Loomsed kõrvalsaadused Tartu 2010 Maaelu Arengu Euroopa Põllumajandusfond: Euroopa investeeringud maapiirkondadesse\nVaba Waldorfkooli ülesanne ja õpetuseesmärgid\nAlgastme metoodika ja didaktika inimõpetuslikud aspektid TOBIAS RICHTER Vaba Waldorfkooli ülesanne ja õpetuseesmärgid Tõlge valminud AEF toetusel, täiendatud uue trüki järgi 2004 Tartu 1998 Pädagogischer\n00280351-D-EE Montageanleitung Radial-/Diagonalventilatoren Inhaltsübersicht Kapitel Seite Anwendung.............................. 1 Sicherheitshinweise......................... 1 Hinweis zur ErP-Richtlinie....................\n. KASVATUS, W EESTI ÕPETAJATE LIIDU HÄÄLEKANDJA\n. KASVATUS, W EESTI ÕPETAJATE LIIDU HÄÄLEKANDJA 15. aastakäik SISU: Meie keskkooli probleem Valt. Eev. Poissman. Kolm momenti lapse psüühikast R. Taba, Kasvatuse probleeme moodses karistuse täideviimises\nEESTI TEADUSTE AKADEEMIA JA EESTI KIRJANIKE LIIDU AJAKIRI KIRJANDUSVÄLJA TOIMIMISVIISIST JAAN KROSSI SAKSA RETSEPTSIOONI NÄITEL *\nKeel ja Kirjandus 4/2016 LIX AASTAKÄIK EESTI TEADUSTE AKADEEMIA JA EESTI KIRJANIKE LIIDU AJAKIRI KIRJANDUSVÄLJA TOIMIMISVIISIST JAAN KROSSI SAKSA RETSEPTSIOONI NÄITEL * CORNELIUS HASSELBLATT Jaan Kross\nDaimler-Benz veoauto kuuetsilindiline diiselmootor. Junkers auto diiselmootor. Kruppi neljatsilindriline diiselmootor 65 HJ veoautode ja autobustele.\nNr. 6 AUGUST 1928 SISU. Lubamatu kiirus. Auto diiselmootor. Inglismaa uuem mootorrattasport. Kust ja kuidas tuleb bensiin. Magamisautobused. Automootori klappide asetus. Soovimatu kaassõitja. Autokiiruse\nRistimise kolm kuju Arne Hiob, teoloogiadoktor\nRistimise kolm kuju Arne Hiob, teoloogiadoktor Ristija Johannes ja Jeesuse ristimine 1. Neil päevil sündis, et Jeesus tuli Naatsaretist Galileamaalt ja Johannes ristis ta Jordanis. Ja veest välja tulnud,\nÕpetajate Leht. Tallinna lasteaiad vajavad miljoneid eurosid\nÕpetajate Leht Ilmub 1930. aasta septembrist Reede, 20. aprill 2012 NR 15 0,95 eurot Tallinna lasteaiad vajavad miljoneid eurosid ARGO KERB PÄEVATEEMA Osa lasteaedu ootab remonti aastakümneid Pille Kibur:\nETTEVÕTTE SUURUSE MÄÄRATLEMINE MAJANDUSPOLIITILISE HARMONISEERIMISE KONTEKSTIS. Aino Siimon Tartu Ülikool\nETTEVÕTTE SUURUSE MÄÄRATLEMINE MAJANDUSPOLIITILISE HARMONISEERIMISE KONTEKSTIS Aino Siimon Tartu Ülikool Sissejuhatus Antud teema on aktuaalne mitmel põhjusel. Ettevõtte suurusgruppide määratlemisel on\nVI A A STA K Ä IK. Nr. 11 (69) NOVEM BER ILM UB KORD KU US.\nA U T O - JA L E N N U A S JA N D U S E, M 0 0 T 0 R S P 0 R D 1 JA T U R ISM I A J A K IR I. E E S T I AU TO - JA TO U R IN G K LU B ID E H Ä Ä L E K A N D J A. V A S T U T A V A D T O IM E T A JA D :\nPakendi infoleht: teave patsiendile Käesoleva ravimi suhtes kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Te saate sellele kaasa aidata, teavitades ravimi kõigist\nInternationale Prüfungsordnung IPO (rahvusvahelise eksami eeskiri) =\nInternationale Prüfungsordnung IPO (rahvusvahelise eksami eeskiri) = Internationale Gebrauchshunde Prüfungsordnung IGP (rahvusvahelised töökoerte eksamite eeskirjad) HINDAMINE 2012 Üle tõkke aport 5 punkti\nTARTU ÜLIKOOL FILOSOOFIATEADUSKOND EESTI JA ÜLDKEELETEADUSE INSTITUUT EESTI KEELE OSAKOND. Triin Metsla\nTARTU ÜLIKOOL FILOSOOFIATEADUSKOND EESTI JA ÜLDKEELETEADUSE INSTITUUT EESTI KEELE OSAKOND Triin Metsla EESTI KEELE FRASEOLOOGIA TÕLKIMISEST TÕNU ÕNNEPALU PIIRIRIIGI NÄITEL Bakalaureusetöö Juhendaja Anneli\nKRISTUSE JEESUSE VÕI KOLMAINU JUMALA NIME TÄHENDUS RISTIMISVORMELIS 1\nKRISTUSE JEESUSE VÕI KOLMAINU JUMALA NIME TÄHENDUS RISTIMISVORMELIS 1 Peeter Roosimaa Uue Testamendi tunnistuse kohaselt toimus algkristlik ristimine seoses Kristuse Jeesuse või Kolmainu Jumala nimega\nKALADE HAIGUSTE UURIMISEST EESTIS AASTANI 1940\n60 KALADE HAIGUSTE UURIMISEST EESTIS AASTANI 1940 ABSTRACT: About investigations of fish diseases in Estonia until 1940. The first announcements about fish parasites in Estonia go back to 150 years when\nEEWI ' ECdI I. KIRJANDUS SISU:\nEEWI ' ECdI I. KIRJANDUS SISU: A. PALM: Ajalehe kirjavastus kui politiseerimtsvahend ja kultuuri dokument. R. LAANES: Ülevaade eesti filoloogiast a. 1936. J. FAZEKAS: Ungari rahvaluulest ja rahvamuusikast.\nISBN-13: 978-9985-9570-8-0 ISBN-10: 9985-9570-8-3 Käsiraamatu väljaandmist toetas Euroopa Ühendus meeste ja naiste võrdõiguslikkust käsitleva ühenduse raamstrateegiaga seotud tegevusprogramm (2001 2005).\nN o 11. muusikud ja muusikaelu. Muljeid. pidustustelt. Oleg Pissarenko 11/\nN o 11 november 2013 hind 2.20 Narva muusikud ja muusikaelu Muljeid Estonia maja 100 pidustustelt Kes on flöödi TÄHTmängijad? Oleg Pissarenko 11/2013 43 44 11/2013 11/2013 Muusika novembrinumbri üks oluline\nTartu Ülikool Filosoofiateaduskond Germaani, romaani ja slaavi filoloogia instituut Saksa filoloogia osakond\nTartu Ülikool Filosoofiateaduskond Germaani, romaani ja slaavi filoloogia instituut Saksa filoloogia osakond Hans-Dieter Brunowsky perekonnakroonika tõlge ja selle analüüs Magistritöö Viljar Tehvand Juhendaja:\nMehhiko lahe naftareostus.\nAUDENTESE ERAKOOL Jonatan Hilep Mehhiko lahe naftareostus. Uurimistöö Juhendaja:Tiina Kapten Tallinn 2011 1 Sisukord Sissejuhatus 3 1. Nafta 5 1.1. Suurimad naftaettevõtted ja nafta tarbimine. 5 1.2. Nafta\nSaku. Ökoloogilised ehitusmaterjalid. v a l d. läbi r helise akna\nläbi r helise akna o Saku v a l d Ökoloogilised ehitusmaterjalid Sissejuhatus Selles brošüüris tutvustatakse erinevaid ökoloogilisi ehitusmaterjale. Siit võite leida ideid ja inspiratsiooni, kus ökoloogilisi\nTÖÖTAJAPOOLNE TÖÖLEPINGU ERAKORRALINE ÜLESÜTLEMINE TÖÖANDJA KOHUSTUSTE RIKKUMISE KORRAL\nTARTU ÜLIKOOL ÕIGUSTEADUSKOND TALLINNAS ERAÕIGUSE INSTITUUT Ingrid Iter TÖÖTAJAPOOLNE TÖÖLEPINGU ERAKORRALINE ÜLESÜTLEMINE TÖÖANDJA KOHUSTUSTE RIKKUMISE KORRAL Magistritöö Juhendaja: mag iur Triinu Hiob