ROČNÍK 14/2008 ČÍSLO 1 NEONATOLOGICKÉ LISTY - PDF\nDownload "ROČNÍK 14/2008 ČÍSLO 1 NEONATOLOGICKÉ LISTY"\n1 00_Obalka :42 Stránka 1 ROČNÍK 14/2008 ČÍSLO 1 NEONATOLOGICKÉ LISTY Česká neonatologická společnost Fakultní nemocnice Na Bulovce Registrační číslo MK ČR 7144 ISSN\n2 00_Uvod :20 Stránka 1 Registrační číslo MK ČR 7144 ISSN NEONATOLOGICKÉ LISTY VEDOUCÍ REDAKTOR prim. MUDr. Martin Čihař Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce, Praha prim. MUDr. Lumír Kantor, PhD. zástupce vedoucího redaktora Novorozenecké oddělení, Fakultní nemocnice Olomouc as. MUDr. Tomáš Binder, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika, FN v Motole prim. MUDr. Markéta Havlovicová Ústav biologie a lékařské genetiky, FN v Motole doc. MUDr. Zdeněk Kokštein, CSc. Novorozenecké oddělení s JIP, Dětská klinika, FN Hradec Králové MUDr. Jáchym Kučera Ústav pro péči o matku a dítě, Praha MUDr. Karel Liška Neonatologické oddělení s JIRP, VFN Praha REDAKČNÍ RADA MUDr. Anna Mydlilová NARLAC, FTN Krč, Praha prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. Pediatrická klinika, FN v Motole, Praha Jaroslava Saxlová předsedkyně neonatologické sekce ČAS FN Na Bulovce, Praha prof. MUDr. Jiří Šnajdauf, DrSc. Klinika dětské chirurgie, FN v Motole, Praha prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc. ZSF JČU, České Budějovice doc. MUDr. Petr Zoban, CSc. Novorozenecké oddělení s JIRP, FN v Motole, Praha ROČNÍK 14/2008 ČESKÁ NEONATOLOGICKÁ SPOLEČNOST FAKULTNÍ NEMOCNICE NA BULOVCE\n3 00_Uvod :20 Stránka 2 OBSAH SOUBORNÝ REFERÁT: 3 Zlatohlávková B.: Právo a etika na hranicích životaschopnosti plodu 9 Lukešová J.: Náhradní rodinná péče 21 Koditek V., Ryba L.: Perinální asfyxie na periferním pracovišti 27 Fridrichová V., Oškrdalová L., Skorkovská K.: Attachement parenting rodičovský přístup založený na pevných citových vazbách 31 Macháč J., Kantor L.: Endoskopická ventrikulocisternostomie v léčbě posthemoragického hydrocelu PŘEČETLI JSME ZA VÁS 33 Breastfeeding Briefs ZPRÁVY ČNeoS 43 Zápis jednání výboru ČNeoS ČLP JEP dne v ÚPMD Praha 44 Zápis z výboru ČNeoS ČLP JEP Dunajská Streda 45 Podklady pro jednání s ředitelem VZP, Financování neonatální intezivní péče teze pro jednání na VZP a s dalšími pojišťovnami 47 Problematika rodných čísel 48 XXV. Neonatologické dny s mezinárodní účastí, listopadu V. Celostátní konference Neonatologické sekce ČAS POKYNY PRO AUTORY 53 ČNeoS, Praha 2008 Neonatologické listy jsou časopisem České neonatologické společnosti vydávaným ve spolupráci s Fakultní nemocnicí Na Bulovce a vycházejí dvakrát ročně. Jsou registrovány pod registračním číslem MK ČR 7144, ISSN Časopis je distribuován členům České neonatologické společnosti, neonatologické sekci České asociace sester a staničním sestrám všech Novorozeneckých oddělení. Žádná část časopisu nesmí být reprodukována a rozmnožována v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem za účelem dalšího rozšiřování bez písemného souhlasu redakce. Adresa redakce: prim. MUDr. Martin Čihař, Neonatologické oddělení, FN Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8 telefon a fax: , Vytiskla Střední polygrafická škola Praha, s. r. o., Bellova 352, Praha 10 2\n4 01_Zlatohlavkova3_ :20 Stránka 3 SOUBORNÝ REFERÁT Právo a etika na hranicích životaschopnosti plodu anovorozence Zlatohlávková B. Novorozenecké oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze Ústav pro humanitní studia v lékařství 1. LF UK v Praze Klíčová slova: autonomie, informovaný souhlas, hranice viability, etické rozhodování, nejlepší zájmy, zahájení a ukončení intenzivní péče Respekt k autonomii pacienta je jedním ze čtyř principů biomedicínské etiky. Znamená nejenom připustit, že pacient má právo mít své názory, činit rozhodnutí a konat na základě vlastních hodnot a přesvědčení, ale také dávat možnost a podporovat pacienta v autonomním rozhodování. Vyjádřením autonomie ve zdravotní péči nebo výzkumu je informovaný souhlas (1). V procesu rozhodování o způsobu léčby se může stát, že při respektování autonomie pacienta se lékař dostane do konfliktu s ostatními biomedicínskými etickými principy nonmaleficience, beneficience a spravedlnost. I české právo vychází z principu, že informovaný souhlas osoby je nezbytný k jakémukoliv zákroku na jejím těle (2). Princip informovaného souhlasu v oblasti zdravotnictví je založen na článku 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. 1 Podle článku 10 Ústavy se použije přednostně před jakýmkoliv odporujícím předpisem nižší právní síly, včetně zákona. 2 Bez souhlasu pacienta je možno provést zákrok jen ve stavu nouze vyžadujícím neodkladná řešení. 3 Pacient má v zásadě právo odmítnout každý lékařský zákrok. Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, je-li nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. Lékař může bez souhlasu pacienta zákrok provést jen na základě výslovného oprávnění vyplývajícího ze zákona a směřujícího například k ochraně práv jiných lidí. Podle Císařové je zřejmé, že právo se zde může dostat do rozporu s morálním přesvědčením lékaře léčit jiné podle svého nejlepšího vědomí....v naší společnosti silně si zakládající na hodnotách individualismu a práv jednotlivce není pacient objektem pro uspokojení subjektivní morální potřeby lékařů léčit. Právo nebýt léčen je silnější než povinnost léčit. Diagnóza není víc než právo (2). Za neautonomní pacienty činí rozhodnutí jejich zástupci. Novorozenci nemají a nikdy neměli autonomii, rozhodování jejich zástupců by se mělo řídit standardem nejlepších zájmů (Best Interests Standard). Tento standard chrání tělesnou i duševní pohodu (well-being) druhého tím, že posuzuje riziko a prospěch různých způsobů léčby se zřetelem na bolest a utrpení včetně zhodnocení obnovení nebo ztráty funkce. V rozhodovacím procesu jde nepochybně i o uplatnění kritéria kvality života (1). Právo stanoví v případech, kdy člověk není schopen právních úkonů, že v jeho zastoupení koná jiná, způsobilá osoba. Vůle zástupce je považována za vůli zastoupeného. Pramenem tohoto principu je sama Úmluva v čl. 6 odst. 2 a 3, třebaže její aplikace je zde závislá na provedení zákonem 4 (2). Dříve než bylo zákonem chráněno právo na rozhodování pro inkompetentní osoby, byla definována odpovědnost rodičů konat v nejlepším zájmu jejich dětí. Právo předpokládá, že rodiče zpravidla konají v nejlepším zájmu svých dětí, proto by stát měl zasahovat jen ve výjimečných situacích, kdy nesouhlasí s rozhodnutím rodičů, které může mít pro dítě vážné následky (1). Z ustanovení 22 a násl. Občanského zákoníku, příslušných partiích zákona o rodině a v 176 a násl. Občanského soudního řádu lze vyvodit, že právo rodičů rozhodovat o zahajování či pokračování léčby není omezeno, ledaže by se dostaly do rozporu zájmy zástupce a zastoupeného (2). Naproti tomu 23 odst. 2 zákona o péči o zdraví lidu dává ošetřujícímu lékaři právo překonat nesouhlas rodičů či opatrovníka svou vůlí, pokud soudí, že zákrok bude zachraňovat život či zdraví pacienta. Zákonný zástupce je povinen řídit se nejlepším zájmem zastoupeného jako určujícím kritériem. Pokud se vůle rodičů dostane do rozporu se zájmy dítěte, tak jak je na základě poznatků lékařské vědy pociťuje ošetřující lékař, je možné žádat soud o ustanovení opatrovníka dítěte a případně i o předběžné opatření s odůvodněním, že je ohrožen život a jiné zájmy dítěte (2). Pokud je mi známo, v českém soudnictví se dosud neřešil spor rodičů dítěte, narozeného v gestačním týdnu na hranici viability, se zdravotnickým zařízením, které nerespektovalo jejich rozhodnutí neposkytnout dítěti intenzivní péči. Na stránkách zahraničních lékařských časopisů je široce diskutován případ Miller v. HCA, který může být poučný i pro nás. Průběh jsem rekonstruovala z několika článků, soudní spisy jsem neměla k dispozici (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). V roce 1990 byla paní Miller přijata do Women#s Hospital of Texas pro hrozící předčasný porod ve /7 gestačním týdnu. Podle ultrazvukového vyšetření v den přijetí plod odpovídal /7 gestačnímu týdnu s odhadovanou hmotností 629 g. Následně byla u matky diagnostikována infekce, kterou lékařský tým považoval za život ohrožující pro matku při dalším pokračování těhotenství. Porodník a neonatolog informovali rodiče, že plod má malé šance, že bude porozen živý, a jestliže přežije, pravděpodobně bude mít těžká postižení včetně mozkového krvácení, slepoty, plicního onemocnění a mentální retardace. Podle vyjádření otce mu lékaři řekli, že nikdy neměli tak nezralé dítě, které by přežilo, a že cokoliv by dělali, aby udrželi dítě naživu, by bylo založeno jen na dohadech. Pak byli rodiče požádáni, aby rozhodli, zda dítě má nebo nemá být po narození léčeno. Rodiče si za těchto okolností nepřáli resuscitovat své dítě, protože nechtěli, aby trpělo, když pravděpodobnost přežití je extrémně malá. Na základě informací, že 1 Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. mezinár. smluv, článek 5: Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat. 2 Ústava České republiky ze dne 16. prosince 1992, ústavní zákon č. 1/1993 Sb. ve znění ústavního zákona č. 347/1997 Sb., 300/2000 Sb., 448/2001 Sb., 395/2001 Sb. a 515/2002 Sb., článek 10: Vyhlášené mezinárodní smlouvy, k jejichž ratifikaci dal Parlament souhlas a jimiž je Česká republika vázána, jsou součástí právního řádu; stanoví-li mezinárodní smlouva něco jiného než zákon, použije se mezinárodní smlouva. 3 Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. mezinár. smluv, článek 8: Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. 4 Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. mezinár. smluv, článek 6, odst. 2 a 3: Jestliže nezletilá osoba není podle zákona způsobilá k udělení souhlasu se zákrokem, nemůže být zákrok proveden bez svolení jejího zákonného zástupce, úřední osoby či jiné osoby nebo orgánu, které jsou k tomuto zmocněny zákonem. Názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti... 3\n5 01_Zlatohlavkova3_ :20 Stránka 4 Právo a etika na hranicích životaschopnosti plodu novorozence plod není viabilní, chtěli ponechat přírodě, aby šla svou cestou. Porodník informoval zdravotnický tým, že není třeba, aby neonatolog byl přítomen u porodu, protože resuscitace nebude zahajována. Otec odešel z nemocnice zařídit pohřeb. Poté proběhla další jednání se sestrami, lékaři, administrátory nemocnice a etickou komisí. Po návratu bylo otci sděleno, že podle federálních a státních zákonů i nemocničních postupů (později se ukázalo, že neexistovaly) musí být povinně resuscitováno každé živé dítě vážící 500 a více gramů. Proto u porodu musí být přítomen neonatolog, který rozhodne o resuscitaci podle stavu dítěte. Otec přesto odmítl podepsat souhlas s resuscitací a na jeho dotaz, jak by mohl resuscitaci zabránit, mu bylo řečeno, že by musel odvézt ženu z nemocnice. Stav rodičky se však zhoršil, bylo nutno indukovat porod prostaglandiny. Za několik hodin se vaginálně narodila extrémně nezralá holčička s porodní hmotností 615 g. Po porodu byla cyanotická, hypotonická, se srdeční akcí pod normálem, ale gaspovala, spontánně plakala a grimasovala. Byla ihned zahájena resuscitace vakem a maskou, následovala intubace a připojení k ventilátoru, protože podle přítomného neonatologa toto dítě bylo živé a bylo to dítě, které mělo rozumnou šanci žít...bylo to dítě, které nemuselo mít nutně později problémy. Jsou děti, které přeživají v těchto gestačních týdnech s touto váhou a později se jim daří dobře. Apgar skóre bylo 3 v 1. minutě a 6 v 10. minutě. Po několika dnech došlo k těžkému intrakraniálnímu krvácení. Během dalších 8 měsíců do propuštění byla holčička mnohokrát reintubována a resuscitována bez protestu rodičů. Rodiče však trvali na postupu neresuscitovat a vyhnout se všem heroickým život zachraňujícím výkonům. Souhlasili jen s léčbou zajišťující komfort a odstranění bolesti (např. ventrikuloperitoneální shunt). V sedmi letech holčička nechodila, nemluvila, neposadila se, nenajedla, neudržovala čistotu. Měla dětskou mozkovou obrnu se spastickou kvadruparézou, křečemi, byla mentálně retardovaná a slepá. Vyžadovala péči 24 hodin denně. Rodiče zažalovali nemocnici a Columbia Healthcare Corporation (HCA) pro ublížení na zdraví a nedbalost. Texaský soud rozhodl, že resuscitace byla uskutečněna bez souhlasu rodičů a že zanedbání nemocnice a HCA přímo způsobilo předmětnou událost. Přiznala Millerovým 29,4 milionů dolarů na minulé i budoucí léčebné výdaje, 17,5 milionů jako úrok z těchto výdajů a 13,5 milionu jako náhradu škody. Odvolací soud (Texas Court of Appeals) v roce 2000 zvrátil rozhodnutí nižšího soudu a rozhodl, že Millerovi nedostanou nic. Svůj verdikt zdůvodnil tím, že podle Texas Natural Death Act mohou rodiče odepřít léčbu dítěti pouze tehdy, je-li jeho stav kvalifikován jako terminální. Terminální stav znamená neléčitelný stav, vzniklý poraněním, chorobou nebo nemocí, který podle medicínského posouzení vede k smrti během 6 měsíců, i když je poskytována život zachraňující léčba podle převažujících medicínských standardů. Soud také poznamenal, že obvykle k překonání rodičovského odmítnutí léčby je třeba rozhodnutí soudu, ale potřebuje-li urgentní léčbu dítě, které není terminálně nemocné, není rozhodnutí soudu nezbytné. Soud nenašel žádnou autoritu dovolující rodičům odepřít urgentně potřebnou život zachraňující léčbu dítěti s neterminálním poškozením. Soud prohlásil, že je pro něj nemožné rozhodnout mezi relativním prospěchem poškozeného života a žádným životem. Soud tak souhlasil s HCA, že neměla povinnost k Millerovým upustit od resuscitace dítěte nebo mít postup zakazující resuscitaci takových pacientů bez souhlasu rodičů. Naproti tomu obhájce byl přesvědčen, že Texas Natural Death Act není použitelný, že k překonání rodičovského odmítnutí léčby bylo zapotřebí soudního rozhodnutí, proto vyšší soud bude muset určit, čí jednání bylo v nejlepším zájmu dítěte. Millerovi se odvolali k Texaskému nejvyššímu soudu (Supreme Court of Texas), který ve slyšení v roce 2003 potvrdil rozsudek odvolacího soudu, ale své rozhodnutí odůvodnil jinak. Řekl, že rodiče jsou považováni za ty, kteří činí rozhodnutí za své dítě, ale také zmínil roli státu jako parens patriae dovolující zakročit, jestliže rodiče nejednají v nejlepším zájmu dítěte. Ačkoliv lékař, který provádí léčbu bez souhlasu, se dopouští ublížení na zdraví, neplatí to v naléhavých situacích. Jestliže nezahájení léčby má za následek smrt, v akutní situaci je vždy lepší léčbu zahájit než neléčit. Soud citoval výpověď neonatologa, že dítě mohlo být správně ohodnoceno až po narození. Podle názoru soudu jakékoliv rozhodnutí Millerových před narozením dítěte bylo nutně založeno na spekulaci, nemohlo být plně informované. Lékař přítomný u porodu se musel rozhodnout ve zlomku vteřiny, zda poskytne život zachraňující léčbu. V této situaci nebyl čas získat souhlas rodičů k léčbě nebo zahájit soudní řízení k překonání nesouhlasu rodičů, aniž by to ohrozilo život dítěte. Rozhodnutí obou soudů vyšší instance vyvolalo velkou diskuzi neonatologů a etiků a ukázalo, jak nesnadné je vtělit složité medicínské a etické problémy do jednoznačného právního vyjádření. Při rozhodování ve fetální a neonatální medicině je třeba výcházet ze znalosti fyziologie vývoje plodu a výsledků mortality i dlouhodobé závažné morbidity. Je nutné sdělit rodičům nejen údaje z mezinárodních, národních či regionálních statistik, ale zejména současné výsledky zařízení, ve kterém se má jejich dítě narodit (12, 13). Práh lidské viability se zdá být limitován fyziologickým vývojem plic. Efektivní výměna plynů je možná kolem gestačního týden (14). Nuffield Council on Bioethics považuje za předěl kapacitu dýchat nezávisle nebo za podpory ventilátoru a doporučuje tak definovat živě narozené ( born alive ) (15) 5. Lagercrantz namítá, že považovat dýchání vzduchu za charakteristickou známku, je zastaralé stejně jako určovat smrt podle zástavy srdeční akce. V blízké budoucnosti by mohlo být možné udržovat život novorozenců narozených v méně než 23. týdnu nebo fétů mimo dělohu liquidní ventilací či extrakorporální membránovou oxygenací. Navrhuje proto jako limit viability označovat období, kdy mozek plodu nebo nezralého novorozence dosáhne minimální úrovně vědomí (16). Podle anatomického vývoje není pravděpodobné, že by dítě narozené před 24. gestačním týdnem mělo vědomí na kortikální úrovni. Novorozenci narození před 23. gestačním týdnem či s anencefalií nebo s těžkým postižením mozku mají ještě menší pravděpodobnost mít vědomí, proto by mohlo být možné nezahájit nebo ukončit léčbu (16, 17). Hranice nebo práh viability ( threshold, borderline, border, limits, edge, margins ) nejsou v perinatologické literatuře přesně definovány. Většinou není udáván jeden hraniční týden, ale období několika týdnů. Práh životaschopnosti se za současné perinatologické péče ve vyspělých zemích posouvá stále níže. Hranice viability se nyní většinou kladou mezi týden (výjimečně 21. týden) (7, 9, 11, 13, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26). Pro neexistenci uniformně přijímané definice se také užívá termínu periviabilní pro plody ve gestačním týdnu (27). Chiswik upozorňuje, že rodiče někdy zaměňují viabilitu (schopnost zůstat na živu the ability to sustain life ) a vitalitu (být živý being alive ). Zatímco definice viability je otevřena diskuzi, nejsou žádné hranice vitality dítě buď známky života má nebo nemá (26). Pro etické rozhodování může mít význam definice Grossova: Viabilita je funkcí péče, kterou lze očekávat, že dítě dostane od rodičů, a je podstatně zhoršena, jestliže rodiče jsou neschopni nebo nechtějí pečovat o dítě podle jeho potřeb. Nad kritériem prahu zralosti dítěte tedy může převažovat přání rodičů poskytnout péči dítěti, které nesplňuje tato kritéria nebo žádost rodičů neposkytnout péči dítěti, které překročilo práh životaschopnosti (28). Plod narozený v méně než 22. ukončeném týdnu není považován za viabilní a resuscitace se nedoporučuje (14, 15, 19, 29, 30). Podle mezinárodních doporučení pro resuscitaci by také neměl být resuscitován 5 Pro statistické účely doporučuje WHO už od roku 1948 definovat Live birth (narození živého dítěte) jako plod koncepce, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina bez ohledu na trvání těhotenství dýchá nebo vykazuje jinou známku života jako je srdeční akce, pulzace pupečníku nebo jasné volní pohyby svalstva, ať byl přerušen pupečník či je připojena placenta. 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD 10) přístup: Podle Štembery pro národní evidenci uvádí WHO hranice perinatálního období takto: porodní hmotnost 500 g, 22. dokončený gestační týden, délka 25 cm. Viz Štembera, Z.: Historie české perinatologie, Praha, Maxdorf Jessenius 2004, s\n6 01_Zlatohlavkova3_ :20 Stránka 5 NEONATOLOGICKÉ LISTY, 14/2008, číslo 1 plod s porodní hmotností menší než 400 g (29, 30). Děti narozené po 25. ukončeném gestačním týdnu mají relativně dobrou prognózu, proto je indikována plná neonatální invazivní péče (14, 15, 19). Období mezi (až 25). ukončeným týdnem je označováno jako šedá zóna (14, 19). Období šedé zóny se vyznačuje medicínskou nejistotou týkající se prognózy dítěte jak z hlediska přežívání, tak dlouhodobé morbidity a tím kvality života dítěte a jeho rodiny (21). První problém spočívá v tom, že nejsme schopni přesně určit stáří plodu (21). Gestační věk se počítá od prvního dne poslední poslední menstruace do data porodu v dokončených týdnech (15, 31). 6 Podle odborníků se odhad skutečného stáří těhotenství založený na poslední menstruaci nebo velikosti dělohy v prvním trimestru může lišit asi o 14 dní. Odhad podle ultrazvukového vyšetření v 2. trimestru má přesnost dní. Stejně tak nemáme žádná spolehlivá kritéria, podle nichž bychom mohli po porodu stanovit stáří novorozence přesněji než v rozmezí dvou týdnů (21). Ivpřípadě, že bychom byli schopni přesně určit stáří plodu, nejistota o prognóze dítěte přetrvává. Mezinárodní statistiky jsou založeny většinou na dlouhodobém sledování dětí narozených v minulém století, z jiné éry neonatologie. Výsledky jsou často vztahovány k hmotnosti, ne ke gestačnímu věku. Široká škála rozdílných šancí na přežití nebo na přežití bez závažných dlouhodobých následků vypovídá spíše o postupech daného pracoviště (zahajování vs. nezahajování intenzivní péče, příjem na jednotku intenzivní péče nebo pozorování stavu dítěte na porodním sále, ukončování nebo neukončování intenzivní péče po neúspěšné stabilizaci nebo při závažných komplikacích) než o reálné schopnosti přežití dětí na dolní hranici viability (21). Dá se jen říci, že přežití ve 22. týdnu je velmi nepravděpodobné, ale není nemožné. S každým gestačním týdnem se šance na přežití od 90. let zvyšovala a v roce 2000 překročila ve 24. týdnu 50 %, ve 25. týdnu 70 %. Riziko závažného postižení se snižovalo z 55 % ve 23. týdnu pod 35 % ve 25. týdnu (12, 32, 33, 34). Jsou náznaky, že oproti 90. letům vlivem změn v neonatologických postupech dochází ke zvýšení přežívání extrémně nezralých dětí a zároveň k snižování výskytu závažných psychomotorických a senzorických postižení (35). Jiní autoři ale trend zlepšení přežívání nepotvrzují, naopak prokazují mírné zvýšení morbidity (36). Česká republika vykazuje výsledky ve 2 letech u všech novorozenců pod 1500 g podle porodní hmotnosti, proto porovnání je obtížné (37). Výsledky sledování dětí léčených na naší jednotce neonatologické intenzivní péče, narozených ve gestačním týdnu v letech , do 5 let věku ukazuje tabulka 1(38). Nejednoznačné výsledky, vysoké riziko úmrtí i dlouhodobého postižení jenom dokazují, že hrozící předčasný porod nebo narození dítěte na hranicích viability znamená ani ne tak medicínskou nejistotu, ale se snižujícím se gestačním týdnem spíše zvyšující se jistotu špatné prognózy. Naše porodnické a neonatologické postupy nejsou založeny na důkazech, ale jsou empirické. A jestliže toto víme o celé skupině dětí, musíme sami sobě i rodičům přiznat, že o prognóze jejich individálního dítěte můžeme jen spekulovat. Medicínská šedá zóna se stává především etickou šedou zónou. Česká republika od konce 90. let zaujímá jedno z předních míst mezi státy s nízkou novorozeneckou úmrtností, na rozdíl od vyspělých západních zemí u nás neproběhla zásadní diskuze o etických otázkách, které se vynořují v souvislosti s péčí o extrémně nezralé děti. Když profesor Štembera mapoval ve své pozoruhodné knize Historie české perinatologie více než padesátiletý vývoj tohoto vědního oboru, stačily mu ze 403 stránek knihy čtyři strany na to, aby zmínil etické problémy v perinatologii, z toho otázkám týkajícím se péče o extrémně nezralé novorozence jsou věnovány pouze tři odstavce, v nichž je citováno 5 prací z českých odborných časopisů do roku 2002 (39). Je povzbudivé, že od té doby přibyl jeden odborný článek a několik rozhovorů, komentářů a pořadů ve sdělovacích prostředcích (40). Etické problémy neonatologie byly také zmíněny na 7. českém pediatrickém kongresu a Neonatologických dnech. V zahraničí zejména po roce 2000 vyšlo mnoho článků, v nichž přední neonatologové a etikové řeší otázky spojené s poskytováním péče dětem na hranicích viability, velmi otevřeně se o těchto tématech hovoří na kongresech. Při rozhodování o léčbě pacienta, který nikdy neměl autonomii, se doporučuje používat standard nejlepších zájmů. Tento standard je zaměřen na ochranu tělesné a duševní pohody dítěte. Dítě nemůže být nahlíženo jenom jako vlastnictví rodičů, ale má svá práva. Nejlepší zájmy jsou obecně stanovovány porovnáním prospěchu a zátěže léčby (1, 21). Přežívání na hranicích životaschopnosti je dosahováno po prolongováné zátěži intenzivní péčí a nese s sebou potenciální riziko závažného dlouhodobého postižení (26). V etické šedé zóně jsou nejlepší zájmy dítěte nejasné, posouzení prospěchu a zátěže mnohdy subjektivní (21, 26, 41). Za nekompetentní dítě rozhodují rodiče a předpokládá se, že hájí jeho nejlepší zájmy. Neonatologové ve světě většinou přikládají velkou váhu postojům rodičů, ale právo rodičů rozhodovat za dítě není tak absolutní, jako jejich právo rozhodovat za sebe (1, 21). To, že má dítě také svá práva, nutně znamená, že ačkoliv rodiče jsou zapojováni do rozhodování o léčbě dítěte, nemají exkluzivní právo odmítnout nebo trvat na léčbě pro své dítě (20). Rodiče tedy mají právo rozhodovat za své dítě, ale povinností lékaře je chránit dítě před nehumánní léčbou (21). Podle Campbella musí být limity rodičovských požadavků v případě marné léčby a limity pro rodičovské odmítnutí souhlasu k medicínsky indikované léčbě. Lékař se nemůže pasivně smířit se všemi rodičovskými požadavky na léčbu nebo proti léčbě, ale musí si být vědom, že rodiny mají svoje vlastní hodnoty, náboženské přesvědčení, priority a zdroje, které ovlivňují jejich volbu. Rodiny musí žít s následky těchto rozhodnutí a lékaři musí být opatrní, aby na rodiče nevložili nepříjemné rozhodování z pocitu morální nadřazenosti (42). Protože stanovení prospěchu a zátěže na hranicích životaschopnosti je nejasné a subjektivní, zdá se přiměřené, aby se lékaři spíše podřídili rodičům (21). Dokonce je eticky obhajitelné ponechat na rodičích interpretaci statistických údajů, které jim lékaři předkládají. Předpokládá se, že rodiče rozumí hodnotě života svého dítěte lépe než zdravotničtí profesionálové, i když lékaři musí být pozorní, aby rozeznali, když rodiče nepovažují život svého dítěte za hodnotný pro postižení nebo z jiných diskriminačních důvodů (11). Podle doporučení k resusitaci by v případech s nejistou prognózou, kdy 6 Z nesrovnalosti určování gestačních týdnů mezi porodníky a neonatology možná plyne nejednotnost v interpretaci hranice životaschopnosti, která byla dohodnuta na pracovním setkání Sekce perinatální medicíny a České neonatologické společnosti v roce Nenašla jsem žádné písemné znění dohody (podle ústního sdělení některých účastníku nebylo na místě sepsáno). Přímý účastník Štembera píše o společném pokynu dále snížit hranici životaschopnosti plodu až na běžící 24. týden (23+1). Viz Štembera, Z. Historie české perinatologie, Praha, Maxdorf Jessenius 2004, s. 18. Další přímý účastník Kantor uvádí, že hranice životaschopnosti v České republice byla stanovena na 24. týden. Viz Kanor, L. Čas. Lék. Čes., 2004, 143, pp Tabulka 1. Výsledky v 5 letech podle gestačních týdnů GT Léčení Zemřelí Postižení Zemřelí+postižení Bez postižení Postižení Bez postižení (n) (%) (% z léčených) (% z léčených) (% z léčených) (% z přežilých) (% z přežilých) ,5 62,\n7 01_Zlatohlavkova3_ :20 Stránka 6 Právo a etika na hranicích životaschopnosti plodu novorozence Tabulka 2. Doporučení pro resuscitaci a zahájení intenzivní péče u dětí narozených na hranici viability Gestační Postup Výjimky týden 21 Neresuscitovat Pouze v rámci výzkumné studie povolené etickou komisí, s informovaným (resuscitace jen souhlasem rodičů experimentálně) 22 Neresuscitovat Opakované žádosti rodičů i po diskuzi o rizicích a dlouhodobých výsledcích. (resuscitaci nezvažovat, Ošetřující lékař musí souhlasit, že jde o výjimečný případ, kde resuscitace nenabízet) je v nejlepším zájmu dítěte. 23 Není definován Přednost přání rodičů, ale lékař není povinen provádět léčbu proti svému klinickému přesvědčení, jestliže soudí, že léčba by byla marná. Na prvním místě musí posoudit, zda dítě netrpí, jestli může zmírnit utrpení, a zvážit pravděpodobné břímě intenzivní péče. Ponechají-li rodiče rozhodnutí na lékařích, tým by měl stanovit, co je přiměřená péče pro dítě. Není-li čas probrat způsob léčby s rodiči před porodem, tým by měl uvážit poskytnutí plné intenzivní péče do doby, než bude možno prodiskutovat s rodiči stav a léčbu dítěte. 24 Plná intenzivní péče, Shoda lékařů a rodičů, že ve světle stavu (nebo pravěpodobného stavu) dítěte intenzivní příjem na JIP péče není v jeho nejlepším zájmu 25 Plná intenzivní péče, příjem na JIP Těžká abnormalita neslučitelná se životem pravděpodobnost přežití je hraniční, riziko morbidity relativně vysoké a předpokládaná zátěž pro dítě značná, měla být podporována přání rodičů (15, 29, 30, 41, 43). Krug zastává názor, že zájmy dítěte mají obecně přednost před jinými zájmy, ale nelze popřít, že dítě žije v sociálním kontextu. Zvažování nejlepších zájmů extrémně nezralého dítěte musí být činěno rodiči, kteří omezí zřetel na své zájmy. Ale rozhodování na bázi zájmů rodiny může být v souladu s nejlepšími zájmy dítěte. Je to rodina, kdo musí zvážit svoji schopnost sdílet břemeno utrpení a svoji ochotu podrobit své dítě bolesti pro nejistý výsledek. Je eticky přijatelné dovolit rodině určit, co je v nejlepším zájmu jejích členů, zvláště jedná-li se o fragilního novorozence, pokud nejde o rodiče zanedbávající nebo zneužívající své děti (11). Lékař by měl stále zkoumat, zda jeho jednání je vedeno nejlepšími zájmy dítěte, zda se neřídí spíše svými zájmy (vyzkoušet novou technologii, mít dobré výsledky, obstát před kolegy).nezahájení i ukončení péče je eticky ekvivalentní (11, 26, 29, 30, 42, 43). Neonatologové však často považují za snadnější péči nezahájit než ukončit. Zahájí-li intenzivní péči, nejsou příliš ochotni ji ukončovat i ze strachu před právním postihem. Jsou tak znevýhodňovány potenciálně viabilní děti nebo naopak je prodlužováno utrpení a umírání. V nejnovějších doporučeních pro resuscitaci novorozenců se říká, že nezahájení resuscitace a ukončení život udržující léčby během nebo po resuscitaci je eticky ekvivalentní a lékař by se neměl zdráhat ukončit podporu, když funkční přežití je vysoce nepravděpodobné (29,30). Podle Campbella jestliže léčba není pravděpodobně pro pacienta prospěšná, nezahájení nebo ukončení má stejnou morální váhu. Rovněž, jestliže léčba by mohla být prospěšná, je stejně špatné ji nezahájit nebo ukončit. Jestliže tedy není žádný rozdíl, pak ukončení má jistě přednost před nezahájením. Začít léčbu umožní získat čas pro reflexi, další informace a vyšetření i čas pro zhodnocení iniciální odpovědi (42). Většina autorů se v poslední době přiklání k tomu, že pokud dítě nemá letální kongenitální anomálii, téměř 100% riziko úmrtí nebo nemělo před porodem déletrvající těžkou bradykardii, měla by být resuscitace na porodním sále zahájena. Je to považováno za morálně a snad i medicínsky lepší alternativu (11, 26). Tam, kde není na porodním sále zkušený neonatolog, je povinností přítomného lékaře resuscitovat každé dítě se známkami života, dokud není možné posouzení stavu dítěte a rozhodnutí o další léčbě (42). Zahájit péči neznamená pro lékaře, že je pak povinen pokračovat v agresivní terapii, ale umožňuje to odložit rozhodnutí, získat další informace a probírat způsoby léčby s kolegy a rodiči. Intenzivní léčbu lze pak ukončit po opakovaných vyšetřeních a reflexi, nedaří-li se dítě stabilizovat nebo objeví-li se závažné komplikace. I když rodiče mají důležité místo v rozhodování o zahájení nebo ukončení péče, jde především o medicínské rozhodnutí, za které má poslední odpovědnost ošetřující lékař (42, 43). Lékař není povinen poskytovat nepřiměřenou léčbu nebo nezahájit prospěšnou léčbu na přání rodičů. Léčba, která je škodlivá, neprospěšná, marná nebo pouze prodlužující umírání by měla být považována za nepřiměřenou (43). Rozhodnutí o nezahájení nebo ukončení péče by měla předcházet medicínská a etická analýza kvality života. Pro neonatologa zvažování pravděpodobné kvality života dítěte znamená nejen přemýšlet o schopnostech dítěte být zdráv a vyvíjet se, ale i o tom, jakou oběť přinese toto dítě a jeho rodina tomu, aby přežilo (42). Většina extrémně nezralých dětí, pokud se nerodí po asfyxií, s těžkým zhmožděním nebo adnátní infekcí, nevyžaduje resuscitaci, ale nějaký druh asistence k zahájení a/či udržení dýchání. Je na místě i dětem na dolním okraji viability poskytnout neinvazivní podporu (stimulace, pozitivní přetlak ncpap) a zhodnotit jejich reakci. V péči o děti na hranici viability máme možnost volit mezi třemi odlišnými přístupy (28, 42). 1. Statistický přístup ( statistical approach), také selektivní přístup, kdy léčba není zahájena u dětí se zralostí a/nebo hmotností pod definovanou hranicí. Hranice vychází z výsledků mortality a pozdní morbidity pracoviště nebo země i z výsledků multicentrických mezinárodních studií. Za přelomový bývá obvykle považován 25. gestační týden, kdy lze předpokládat, že dítě přežije a nebude mít těžké neurologické následky. Tento přístup usnadňuje rozhodování lékaři, zdánlivě ho zbavuje etických dilemat. Dovolí však zemřít i potenciálně životaschopným dětem. Rodiče mají omezenou možnost rozhodovat za dítě. Ukazuje se, že tento přístup znevýhodňuje i děti narozené na definované hranici nebo těsně nad ní. Jak dokládá srovnání proaktivních způsobů se selektivním přístupem, proaktivní perinatální postupy vedou k zvýšenému počtu přežilých dětí bez zvýšení morbidity (44, 45). 2. Léčit dokud není jistota přístup ( treat until certainty approach), kdy je dítě léčeno, dokud nezemře nebo není propuštěno domů. Tento přístup také usnadňuje rozhodování lékaři a zdánlivě ho zbavuje etických dilemat. Protože však nedovoluje ukončit jednou započatou 6\n8 01_Zlatohlavkova3_ :21 Stránka 7 NEONATOLOGICKÉ LISTY, 14/2008, číslo 1 léčbu, může vést lékaře spíše k rozhodnutí léčbu nezahájit. V zemích s možností ukončovat těhotenství i ve vysokých gestačních týdnech se může stát, že rodiče radějí volí potrat, protože po narození dítěte už nemohou svoji vůli uplatnit (46). Dítě není ochráněno před utrpením prolongovaného umírání. 3. Zahájit a opakovaně hodnotit přístup ( initiate and reevaluate approach, individualized prognostic strategy ), kdy je vždy zahájena resuscitace a agresivní léčba, která je opakovaně přehodnocována podle stavu dítěte a přání rodičů. Tento přístup lékaři nijak neulehčuje v jeho rozhodování, ale považuji ho za medicínsky i eticky nejvíce oprávněný. Poskytuje dětem na hranici viability šanci na život a chrání je před nehumánní léčbou. Rodiče se podílejí na rozhodovacím procesu a jejich přáním je přikládána velká váha. Z individuálního přístupu vychází doporučení Nuffield Council on Bioethics, které shrnuje tabulka 2 (15). Na porodním sále by měl být vždy přítomen zkušený neonatolog, který posoudí gestační stáří dátěte a zhodnotí jeho stav. Jestliže není indikována intenzivní péče, má být poskytnuta péče paliativní (15). Paliativní péče je označována také jako komfortní péče. Každému umírajícímu dítěti by mělo být poskytnuto teplo, milující lidský kontakt a tekutiny, pokud je toleruje. Dítě nesmí trpět bolestí a stresem. Mělo by mít příležitost sát, být chováno. Rodičům by mělo být umožněno být s dítětem, pokud si to přejí (18, 41, 42, 43). Vrátím-li se k případu Miller v. HCA, nacházím několik bodů hodných zdůraznění. Stanovisko soudu, že rozhodnutí rodičů před porodem dítěte nemůže být informované, dává lékaři možnost vyšetřit novorozence po narození, zhodnotit jeho stáří a viabilitu a znovu rozhodovat o způsobu léčby. Rodiče mají možnost své původní rozhodnutí přehodnotit. Dítě tak dostává šanci, aby o něm bylo ještě znovu rozhodováno. Problém je v tom, že postnatální vyšetření neurčí přesně stáří, ani viabilitu, natož prognózu dítěte. Neonatolog musí bez rodičů rozhodnout během několika sekund, zda intenzivní léčbu zahájí nebo poskytne jen paliativní terapii. Rodiče mohou být účastni až dalších etických rozhodování, v nichž dají nebo nedají informovaný souhlas se zvolenou alternativou. Odůvodnění povinnosti resuscitovat dítě předpisem nemocnice (navíc neexistujícím) znamená, že nebyl zvolen individuální přístup k dítěti, nebyly váženy jeho nejlepší zájmy. Podobně by mohl být interpretován vnitřní nebo národní předpis, vycházející ze statistického přístupu, kdy nedosažení či překročení určitého přelomového týdne v období hranic viability by nedovolilo lékařům a rodičům zvážit nejlepší zájmy konkrétního dítěte. Rozhodnutí neonatologa na porodním sále resuscitovat a poskytnout intenzivní péči podle jeho soudu viabilnímu novorozenci i přes původní nesouhlas rodičů je eticky obhajitelné. Neonatolog se rozhodoval ve chvíli a byl, zdá se, veden nejlepšími zájmy dítěte. Stanovisko soudu, dávající v tomto konkrétním případě za pravdu neonatologovi, by však nemělo být návodem pro resuscitaci extrémně nezralých novorozenců bez ohledu na gestační stáří a pravděpodobnost přežití. Svobodu autonomního rozhodování lékaře umožňuje pouze přístup zahájit a reevaluovat. Na další medicínská i etická rozhodování společně s rodiči je zpravidla větší čas. Nezvažování ukončení intenzivní péče při komplikaci významně zvyšující riziko závažného postižení vůbec nebylo předmětem projednávání u soudu. Z popisu případu to vypadá, že v době těžkého intrakraniálního krvácení brzy po narození, které při tak těžké nezralosti přiblížilo jistotu těžkého postižení téměř ke 100%, ani při opakovaných resuscitacích lékaři společně s rodiči nezvažovali ukončení péče. Přístup léčit do úplné jistoty přinesl této holčičce mnoho fyzické bolesti a utrpení, jejím rodičům mnoho bolesti a utrpení psychického. Medicínské a etické rozhodování v šedé zóně na hranicích viability je nesmírně náročné, protože se týká nejen života a smrti, ale i další kvality života dítěte a jeho rodiny. Prvním krokem k odpovědnému rozhodování jsou dobrá data. Je třeba, abychom začali i v České republice sledovat výsledky mortality a dlouhodobé závažné morbidity dětí narozených na hranici viability po jednotlivých gestačních týdnech. LITERATURA 1. Beauchamp, R. L., Childress, J. F.: Principles of Biomedical Ethics, 5th ed., New York, Oxford University Press, 2001, s Císařová, D., Sovová, O. a kol. Trestní právo a zdravotnictví. 2. upravené a rozšířené vyd., Praha, Orac, 2004, s Annas, G. J.: Extremely preterm birth and parental authority to refuse treatment the case of Sidney Miller. N. Engl. J. Med., 351, 2004, s Leuthner, S. R. Decisions regarding resuscitation of the extremely premature infant and models of best interest. J. Perinatol., 21, 2001, s Paris, J. J., Reardon, F.: Bad cases make bad law: HCA v. Miller is not a gide for resuscitation of extremely premature newborns. J. Perinatol., 21, 2001, s Paris, J. J., Schreiber, M. D., Elias Jones, A.: Resuscitation of the preterm infant against paretal wishes. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 90, 2004, s Paris, J. J., Schreiber, M. D., Reardon F.: The Emergent Circumstances Exception to the Need for Consent: The Texas Supreme Court Ruling in Miller v. HCA. J Perinatol., 24, 2004, s Lorenz, J. M. Ethical dilemmas in the care of the most premature infants: the waters are murkier than ever. Curr. Opin. Pediatr., 17, 2005, Clark, F., I.: Miller Is More Expansive than Previous Reported. J Perinatol., 25, 2005, s Letter to the Editor. 10. Paris, J. J.: Response to Clark Study on Miller. J Perinatol., 25, 2005, 76. Letter to the Editor. 11. Krug III, E. F. Law and ethics at the border of viability. J. Perinatol., 26, 2006, s Doroshow, R. W., Hodgman, J. E., Pomerance, J. J., Ross, J. W., Michel, V. J., Luckett, P. M., Shaw, A.: Treatment Decisions for Newborns at the Threshold of Viability: An Ethical Dilemma. J. Perinatol., 20, 2000, s Fanaroff, A. A.: Extremely low birthweight infants the interplay between outcomes and ethics. Acta Paed., 97, 2008, s Pignotti, M. S., Donzelli, G.: Perinatal Care at the Threshold of Viability: An International Comaparison of Practical Guidelines for the Treatment of Extremely Preterm Birth. Pediatrics, 121, 2008, s. e193 e Nuffield Council on Bioethics: Critical Care Decisions in Fetal and Neonatal Medicine: ethical issues: 16. Lagercrantz, H.: The emergence of the mind-a borderline of human viability? Acta Paediatr, 96, 2007, s Lee, S. J., Ralston, H. J. P., Drey, E. A., Partridge, J. C., Rosen, M. A.: Fetal pain. A systematic multidisciplinary review of the evidence. JAMA, 294, 2005, s AAP. MacDonald Hugh and the Committee on fetus and Newborn: Perinatal Care at the Threshold of Viability. Pediatrics 110, 2002, s Schollin, J.: Views on neonatal care of newborns weighing less than 500 g. Acta Paed., 94, 2005, s Paris, J. J.: What Standards Apply to Resuscitation at the Borderline of Gestational Age? J Perinatol., 25, 2005, s Mercurio, M. R.: Physicians# Refusal to Resuscitate at Borderline Gestational Age. J Perinat., 25, 2005, s Vohr, B. R., Allen, M.: Extreme Prematurity The Continuing Dilemma. N Engl J Med., 352, 2005, s Gunderman, R. B., Engle, W. A.: Ethics and the Limits of Neonatal Viability. Radiology 236, 2005, s Yu, V. Y. H.: Is Neonatal Intensive Care Justified in All Preterm Infants? Croat Med J., 46, 2005, s Meadow, W.: Babies between a rock and a hard place-neonatologists vs parents at the edge of infant viability. Acta Paed., 96, 2007, s Chiswick, M.: Infants of borderline viability: Ethical and clinical considerations. Semin Fetal Neonatal Med., 13, 2007, s\n9 01_Zlatohlavkova3_ :21 Stránka 8 Právo a etika na hranicích životaschopnosti plodu novorozence 27. Higgins, R. D., Delivoria-Papadopoulos, M., Raju, T. N. K.: Executive Summary of the Workshop on the Border of Viability. Pediatrics, 115, 2005, s Gross, M. L.: Avoiding anomalous newborns: preemptive abortion, treatment thresholds and the case of baby Messenger. J Med Ethics, 26, 2000, s The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science With Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation , přístup American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal. Resuscitation Guidelines.http://www.pediatrics.org/cgi/doi/ /peds , přístup AAP. Committee on Fetus and Newborn: Age Terminology During the Perinatal Period. Pediatrics, 114, 2004, s Lemons, J. A., Bauer, Ch. R., Oh, W., Korones, S. B., Papile, L-A., Stoll, B. J., Verter, J., Tetrosa, M., Wright, L. L., Ehrenkranz, R. A., Fanaroff, A. A., Stark, A., Carlo, W., Tyson, J. E., Donovan, E. F., Shankaran, S., Stevenson, D. K. for the NICHD Neonatal Research Network: Very Low Birth Weight Outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1995 Through December Pediatrics, 107, 2001, s. e1 e8. URL:http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/107/1/e1, přístup: Vohr, B. R., Wright, L. L. Poole, K. Scott, A., McDonald, B. S. for the NICHD Neonatal Research Network Follow-up Study: Neurodevelopmental Outcomes of Extremely Low Birth Weight Infants <32 Weeks Gestation Between 1993 and Pediatrics, 116, 2005, s Marlow, N., Wolke, D., Bracewell, M., Samara, M. for the EPICure Study Group: Neurologic and Developmental Disability at Six Years of Age after Extremely Preterm Birth. N Engl J Med. 352, 2005, s Wilson-Costello, D., Friedman, H., Minich, N., Siner, B., Taylor, G., Sluchter, M., Hack, M.: Improved Nurodevelopmental Outcomes for Extremely Low Birth Weight Infants In Padiatrics, 119, 2007, s Tommiska, V., Heinonen, K., Lehtonen, L., Renlund, M., Saarela, T., Tammela, O., Virtanen, M., Fellman, V.: No Improvement in Outcome of Nationwide Extremely Low Birth Weight Infant Populations Between and Pediatrics 119, 2007, s Zoban, P.: Pozdní morbidita dětí s velmi nízkou porodní váhou porozených v letech v ČR. Neonat Listy, 13, 2007, s Zlatohlavkova, B. Fleischnerova, A., Payne, J., Plavka, R. Ethical Decision-Making Regarding the Institution of Intensive Care for Infants Born at the Threshold of Viability. J Perinat Med., 35, 2007, s. 300, abstrakt. 39. Štembera, Z.: Historie české perinatologie, Praha, Maxdorf Jessenius 2004, s Kantor, L.: Neonatologie a její etické otazníky. Čas Lék Čes., 134, 2004, s AAP. Committee on Fetus and Newborn: The Initiation or Withdrawal of Treatment for High-Risk newborns. Pediatrics, 96, 1995, s Campbell, A. G. M.: Ethical problems in neonatal care. In Textbook of Neonatology. Third ed., ed. Roberton, N. R. C., London, Churchill-Livingston, 1999, s AAP. Committee on Fetus and Newborn: Noninitiation and Withdrawal of Intensive Care for High-Risk Newborns. Pediatrics 2007; 119: Lorenz, J. M., Peneth, N., Jetton, J. R., den Ouden, L., Tyson, J. E.: Comparison of Management Strategies for Extreme Prematurity in New Jersey and the Netherlands: Outcomes and Resource Expenditure. Pediatrics, 108, 2001, s Hĺkansson, S., Farooqi, A., Holmgren, P. Ĺ., Serenius, F., Högberg, U.: Proactive Management Promotes Outcome in Extremely Preterm Infants: A Population-Based Comparison of Two Perinatal Management Strategies. Pediatrics, 114, 2004, s Gross, M. L.: Abortion and Neonaticide: Ethics, Practice, and Policy in Four Nations. Bioethics, 16, 2002, s\n10 02_Lukesova9_ :21 Stránka 9 SOUBORNÝ REFERÁT NÁHRADNÍ RODINNÁ PÉČE Lukešová J. Dětské centrum s komplexní péčí a podpůrnou rodinnou terapií při FTN s P, Praha NÁHRADNÍ RODINNÁ PÉČE je forma péče o dítě, které nemůže být z nejrůznějších důvodů vychováváno ve vlastní rodině. Dítě je vychováváno náhradními rodiči nebo pěstouny v prostředí, které se nejvíce blíží přirozené rodině. NÁHRADNÍ VÝCHOVNÁ PÉČE je péče o dítě, které nemůže být vychováváno ve vlastní rodině, nemůže být z nejrůznějších důvodů osvojeno náhradní rodinou a nebo nemůže být v pěstounské péči. Náhradní rodinná péče má optimálním způsobem zajistit potřeby dětí, kde se nezdařila sanace vlastní biologické rodiny, u dětí opuštěných, nalezených a osiřelých. Všude tam, kde se rodiče o děti nemohou, neumějí nebo nechtějí starat, děti týrají, zanedbávají či zneužívají. V situacích, kdy se rodiče o své děti nemohou starat: Důvody spočívají v nepříznivých přírodních podmínkách a situacích, v poruchách fungování celé společnosti /extrém - války, bída / a při narušení celého rodinného systému pro nemoc, úmrtí. Počítáme sem rodiče s chronickou nemocí fyzickou nebo rodiče s psychickou poruchou, či takový stupeň invalidity, že nemohou péči o dítě řádně zabezpečovat, anebo je nežádoucí, aby ji zabezpečovali. V těchto případech pokud možno zkoumáme od počátku možnost umístění dítěte v pěstounské péči, nejlépe se souhlasem biologických rodičů. Při nařízení ústavní výchovy jsou práva rodičů částečně omezena a je pouze na opatrovníkovi, jakým způsobem náhradní péče dítěti zajistí. V situacích, kdy se rodiče i přes opakované pokusy sanace neumějí či nedovedou o své děti starat: Jde o situace, kdy rodiče nejsou schopni zabezpečit dětem alespoň přiměřený vývoj a uspokojit jejich základní potřeby z důvodu vlastní nezralosti, neschopnosti vyrovnat se zvláštními situacemi jako je mimomanželské narození dítěte, handicapované dítě, tíživá sociální situace, neumějí přijmout základní společenské normy, projevují zájem, pro dítě neuspokojivě a nedostatečně, bez perspektivy návratu do rodiny a dítě i přes opakované snahy sanovat vlastní rodinu, dítě dlouhodobě zůstává nebo se opakovaně vrací do nějakého typu zařízení výchovné péče. V situacích, kdy se rodiče o své děti nechtějí starat: Příčiny spočívají v poruchách osobnosti rodičů disharmonická osobnost, psychopatie, maladaptace, zájem rodičů je nedostatečný až hostilní. Péči o dítě lze hodnotit jako nedostatečnou, žádnou nebo škodlivou a lze ji označit jako zanedbávání dítěte, jak v oblasti somatické, tak psychické. Tam, kde rodiče děti týrají, zanedbávají, či je zneužívají a nezdařila se sanace ve vlastní rodině. Dítě má vyrůstat v prostředí citově vřelém a stálém! Citové přijetí je základnou pro budování jeho životní jistoty. S faktem nepřijetí se potýká jedinec po celý svůj život a je jen málo takových, kteří bez trpkosti mohou nahlédnout na svůj život. Je zřejmé, že máme v České republice mnoho dětí, které o své rodinné zázemí přišly. Od toho je: Náhradní rodinná péče přídavné jméno náhradní evokuje slovo, od kterého je odvozeno náhražka, ale v tom pravém slova smyslu považujeme náhradní rodinu za plnohodnotnou, ba někdy lépe vybavenou, než je rodina biologická. PODSTATA NRP: 1. Dát dítěti trvalého vychovatele, tím možnost vytvoření důležité citové vazby se soustavnou výchovou. 2. Dát dítěti trvalé místo v kruhu širší rodiny jako cestu do přirozeného společenského okruhu, místo, kde se vytváří základní postoje a kde se připravuje na příští roli v životě. 3. Dát dítěti trvalé prostředí, které mu poskytuje náhradu domova adává mu pocit bezpečí, jistoty a sounáležitosti a podílí se na vytváření jeho identity. Co se od NRP očekává, resp. co dítěti přináší? Odpověď na otázku: Co je v zájmu dítěte? nelze dát autoritativně a jednoznačně. Mění se s vývojem společnosti a závisí na stavu poznání v různých oborech, ale také na tradici, zvyklostech, převažujících morálních zásadách společnosti aj. Stále lidsky platné odkazy se však nemění. Jedná se o 5 základních potřeb (dle Langmeiera a Matějčka), které vystihují základ zdravého vývoje dítěte: smysluplný svět, životní jistota, pozitivní identita, patřičný přívod podnětů-stimulace, otevřená budoucnost. V případě každého konkrétního dítěte je nutné posoudit, jak jsou tyto potřeby uspokojovány. HISTORIE OSVOJENÍ Péče o opuštěné a osiřelé děti má svou historii a tradici ve světě i u nás. Sahá až do středověku, kdy se začaly zřizovat sirotčince a nalezince, z nichž byly děti umísťovány do další péče cizích osob. První nalezinec zřídil arcidiakon Detheus v roce 787 v Miláně. Vlastním zakladatelem péče o opuštěné či osiřelé se však stal nalezinec v Římě, který založil počátkem 13. století Innocenc III. Cílem osvojení v té době bylo získání dědice, zachování majetku a kontinuity rodu. Bylo věkem neohraničené a bylo možno adoptovat i dospělého jedince. Na něj pak navazovaly nalezince ve Florencii, Benátkách, Paříži, Freiburgu, Ulmu, Toledu a v Norimberku. Situace dětí v těchto zařízeních byla dosti otřesná, nalezince byly často zavírány, protože náklady na jejich provoz rostly. Dětská úmrtnost zde byla vysoká. Byly zřizovány hlavně v dobách epidemií a v dobách válečných. Ve střední Evropě začaly vznikat nalezince v II. pol.16.st., kdy byly obnovovány dřívější a zřizovaly se nové. Ve Francii v důsledku válek a revoluce věnovali péči o tyto děti nejvíce pozornosti. Systém péče se zdokonalil, nalezince začaly být financovány z prostředků společnosti. Stále přetrvávalo, že se děti předávaly do péče cizích osob za úplatu. Postoj veřejnosti k sirotkům, odloženým dětem a jejich rodičům byl však většinou odmítavý. V období 1. a 2. světové války dochází k progresivnímu postoji společnosti a zvyšuje se počet nezaopatřených dětí, objevují se nové poznatky psychologů o vývoji dítěte v nejútlejším věku a objevuje se všeobecná snaha řešit humanisticky nově vzniklé problémy. Dítě a jeho osud se stávají středem zájmu společnosti. Hledá se pro něj nejoptimálnější řešení. Historie náhradní rodinné péče v Čechách v roce 1575 vzniká nalezinec v Praze, zakládají jej Vlaši, sdružení náboženského bratrstva, 9\n11 02_Lukesova9_ :21 Stránka 10 Náhradní rodinná péče aby zajistili ochranu všem chudým, opuštěným a osiřelým dětem. Svým účelům sloužil 200 let. /Ulice Ke Karlovu nyní soubor dětských klinik./ Počátky vzniku Rakousko-Uherské říše jsou spojeny i s novým přístupem k řešení sociální politiky obecně. V roce 1762 Marie Terezie zřizuje v Praze první porodnici a nalezinec. V roce 1862 vychází zákon č. 18 zemského řádu, jenž stanoví základní pravidla při uspořádání obecních záležitostí, potřební se dostávají v rámci zákona o právu domovském pod opatrování obce. Na citované zákony navazuje chudinský zákon z roku 1868, platný pro Království České. U dětí zahrnuje kromě povinnosti poskytovat jim výživu rovněž povinnost postarat se o jejich výchovu, ošetření a jejich léčení v případě nemoci. V roce 1904 se začaly vytvářet okresní komise péče o mládež, jakožto dobrovolné orgány samosprávných úřadů. Začal se budovat určitý systém péče o děti a mládež, až v roce 1921 zákon 256 sjednotil rozdílné postavení dětí manželských a nemanželských, kodifikuje pěstounskou péči. V té době existovaly 4 typy této PP. 1. Tzv. pěstounská péče nalezenecká, navazující na pobyt dítěte v nalezinci, děti byly svěřovány manželům za úplatu, v určitém věku se do téhož ústavu opět vracely. Přitom byly v trvalém dozoru mateřského ústavu na základě tzv. ústavního poručenství, od něhož bylo upuštěno ke škodě mnoha dětí i práce ústavu. Děti byly svěřovány na základě smlouvy, jež mohla být oboustranně vypovězena. 2. Druhá forma byla pěstounská péče vytvářená, řízená a kontrolovaná okresními spolky péče o mládež. Byl zde stanoven příspěvek na výchovu. 3. Třetí formu tvořily tzv. rodinné kolonie, myšlenka vznikla v Moravské zemské péči o mládež. Do vybraných rodin se pak umísťovaly děti na vychování, šlo o řízenou péči, jež připomínala současné dětské SOS vesničky. 4. Posledním typem bylo svěřování dětí cizím osobám na vychování na základě dohody mezi rodiči a těmito osobami. Těchto případů bylo málo. Tato péče pozvolna přecházela do svěřování dětí rodičům blízkým příbuzným. Na formování názorů a sociální cítění v české společnosti měla bezpochyby vliv i spisovatelka Marie Červinková-Riegrová, která v roce 1887 vydala knihu Ochrana chudé a opuštěné mládeže, která se v českých zemích stala na dlouho základní prací z tohoto oboru. V první polovině 20. století, zejména po 1. a 2. světové válce, narostl počet dětí, které nemohly z nejrůznějších důvodů vyrůstat ve vlastní rodině. Existovala tehdy možnost adopce, pěstounské péče, systém dětských domovů a nápravné a ochranné ústavy. V roce 1952 byla pěstounská péče zrušena, kolem dětí muselo přejít do ústavní péče, ústavy nápravné a ochranné se rušily. V pozadí těchto rozhodnutí se stal naivní ideologický předpoklad, že za socialismu sociální problémy prostě nebudou, a že vědecká kolektivní výchova stvoří nového socialistického člověka, oproštěného od rodinného sobectví. Velké, racionálně budované dětské domovy, neosobní, s velkými ložnicemi, jídelnami a hernami, často odtržené od infrastruktury města či vesnice, se staly paradoxně vhodným prostředím pro vznik psychické deprivace. Zařízení se dělila dle věku na kojenecké ústavy, batolecí DD pro děti od 1 roku do 3 let, předškolní DD od 3 do 6 let, školní domovy od 6 do 14 let, domovy se zvýšenou péčí pro děti s predelikventním a delikventním chováním. Podnětem ke změně se stal až bratislavský kongres pediatrů v roce 1961, kde se poprvé přednášela teorie psychické deprivace u dětí z DD. V roce 1964 je vydán nový zákon o rodině. Jako jediný ze socialistických zemí jednal náš stát progresivně a rodinu opět postavil na první místo mezi výchovnými institucemi. Díky tomu bylo možno opět zavést náhradní rodinnou péči, tedy rozšířit adopci, postupně znovuzavádět pěstounskou péči. Například v 70. letech minulého století se zásluhou sbírek obyvatelstva podařilo vybudovat dětskou vesničku u KV Dubí. Pražská NRP je úzce spjata z Kojeneckým ústavem při FTNsP, odkud se do rodin dávalo a dává nejvíce dětí. Původně nesl název Nemocnice a útulek spolku ochrany matek a dětí v Praze-Krči. Zakladatelem byl Spolek Čs. ochrany matek a dětí za výrazné pomoci státu. Vedení bylo svěřeno MUDr.Quido Mannovi, v této době pro potřeby spolku stát odkoupil soukromé sanatorium pro nervově choré Dr.Šimsy, které tvořilo 7 budov a 5 hektarů pozemku. Lůžka byla diferencována podle tříd, ale existovala i bezplatná lůžka pro opuštěné kojící matky, dále byly také přijímány maminky na zácvik v péči o dítě. Ale i samotné domovy prodělávají změny směrem k humanizaci, zlidštění a přiblížení se formám rodinné výchovy. Nyní většina kojeneckých ústavů rozšířila věk dětí do 3 let. V Praze je možné, pokud je naděje, že děti odejdou do náhradní rodiny, včetně sourozenecké skupiny, ponechat děti v zařízení až do 5 let, aby děti neměnily prostředí. Školské DD do 18let, s možností prodloužení ústavní výchovy do ukončení vzdělání, Střediska výchovné péče a diagnostické ústavy. Transformací prošel i pražský Kojenecký ústav, nyní Dětské centrum s komplexní péčí a podpůrnou rodinnou terapií. Děti zde žijí v rodinných buňkách max. po 5ti, většinou ve věku 0 5 let, sourozenci jsou vždy společně, v těchto rodinkách vyrůstají i děti s postižením. FORMY NÁHRADNÍ RODINNÉ PÉČE 1) ADOPCE ( osvojení): a) I. stupně zrušitelná b) II. stupně nezrušitelná 2) PĚSTOUNSKÁ PÉČE (PP) a) Individuální cizí osoba, příbuzní b) Kolektivní SOS dětské vesničky zvláštní zařízení pro výkon PP 3) PORUČNICTVÍ (kolizní opatrovník) ADOPCE (osvojení) je intimní forma NRP, vzniká pravomocným rozhodnutím soudu, svazek je definován jako svazek osob, který nabývá práva a povinnosti jako rodina (rodiče a děti). Zanikají veškeré povinnosti a práva biologických rodičů. I.stupeň adopce je zrušitelný, rozhodnutí o osvojení I. stupně může být soudem změněno na návrh osvojení II. stupně, nejdříve však ve věku jednoho roku dítěte. Dle nového zákona o matrikách se jméno adoptivních rodičů objeví v novém rodném listě již u I.stupně osvojení. Toto před novelou zákona nebylo možné. V matriční knize však stále zůstávají zapsáni biologičtí rodiče. Dítě, jež má být osvojeno, má být tělesně a duševně zdravé s předpokladem normálního vývoje. K zjištění tohoto stavu je právě velmi důležitá podrobná anamnéza u pokrevních rodičů. Je zde předpoklad pouze určitých anamnestických rizik, či drobných zdravotních potíží. Stává se však, že tolerantní osvojitelé jsou ochotni přijmout i dítě, které by jinak pro svůj handicap bylo navrženo pro pěstounskou péči. U dětí různě postižených je nutné biologické rodiče na možnost vyhledávání i pěstounské péče upozornit, případně zajistit jejich souhlas, neboť se toto řešení váže pak na jejich povinnost přispívat na výživu dítěte. ZPŮSOBY PRÁVNÍ VOLNOSTI PRO OSVOJENÍ: rodiče dají souhlas s osvojení (po šestinedělí) bez vztahu k určitým osvojitelům tento souhlas je zaprotokolován a je platný, pouze pokud je podepsán před soudem či úřadem na úseku sociálně- právní ochrany dětí pokud rodiče dítě po narození opustí, nepodepíší souhlas a neprojevují zájem, je dán úřadem MČ podnět soudu na vyslovení tzv. dvouměsíčního žádného zájmu, rodiče nejsou pak účastníky řízení při osvojení rodiče zpočátku zájem projevují, dítě navštěvují, pak zájem ustane, dává se stejný podnět, tentokráte na vyslovení tzv.šestiměsíčního opravdového nezájmu rodiče sice zájem projevují, ale bez přínosu pro dítě, dítě ohrožují a jinak se k němu neadekvátně chovají je dán podnět na zbavení rodičovské zodpovědnosti, rodičovská zodpovědnost může být i pozastavena 10\n12 02_Lukesova9_ :21 Stránka 11 NEONATOLOGICKÉ LISTY, 14/2008, číslo 1 rodiče jsou zbaveni způsobilosti k právním úkonům rodiče zemřeli PĚSTOUNSKÁ PÉČE je svazek vzniklý na základě soudního rozhodnutí. Může být kdykoliv zrušena, pěstouni nezískávají plná práva rodičů, spravují pouze běžné záležitosti dětí, je péčí placenou a končí zletilostí dítěte.hovoříme o klasické pěstounské péči, která je s účastí biologických rodičů rodiče mohou dítě navštěvovat. V případě obtížného styku soud může výkon rodičovské zodpovědnosti pozastavit, omezit a nebo zcela zrušit.v případě, že jsou rodiče zbaveni rodičovské zodpovědnosti, nemohou dítě navštěvovat a pak hovoříme o pěstounské péči bez účasti rodičů. Může být 1) Individuální PP, kde je optimální počet dětí v rodině 1 4 děti 2) Kolektivní PP a) Zvláštní zařízení pro výkon PP /statut minimálně 4 děti v péči péči/ b) SOS dětské vesničky, které přebírají do péče většinou sourozenecké skupiny Do pěstounské péče odcházejí děti s těžším zdravotním rizikem či s handicapem, s nejistou nebo nepříznivou prognózou (vážná pre a perinatální rizika), s těžším sociálním rizikem či handicapem v RA (ethylismus, psychiatrie...), věkově starší děti a sourozenecké skupiny, děti, které se z právního hlediska nemohou uvolnit pro osvojení. Z výše uvedeného vyplývá, že na pěstouny je kladem větší požadavek na jejich stabilitu a zralost, neboť přijetí dětí do pěstounské péče je vždy úkol těžší a jeho úspěšnost závisí na mnoha faktorech. Vycházíme ze skutečnosti, že přijetí dítěte do pěstounské péče vyžaduje delší přípravu, je zde potřebný i větší časový prostor k ujasnění si motivace a tuto konfrontovat se svými schopnostmi a možnostmi. PORUČNÍK nezletilého vychovává, zastupuje a spravuje jeho majetek místo jeho rodičů v případě, že rodiče dítěte zemřeli, byli zbaveni rodičovské zodpovědnosti, výkon rodičovské zodpovědnosti byl pozastaven, nebo nemají zodpovědnost k právním úkonům v plném rozsahu. Poručníka dítěti ustanoví soud a to, není-li to v rozporu se zájmy dítěte, především toho, koho doporučili rodiče, nebo někoho z příbuzných nebo osob blízkých, popřípadě jinou fyzickou osobu. Nemůže-li být poručníkem ustanovena fyzická osoba, ustanoví soud poručníkem orgán sociálně právní ochrany dětí.nahrazuje plně péči rodičů, má poskytovat výchovu místo rodičů, důležité je, aby byly dány předpoklady, aby mezi poručníkem a dítětem vznikl citový vztah. Poručníkem nemůže být pěstoun dítěte. Pokud dojde v průběhu PP ke změně podmínek (např. rodiče dítěte zemřou) nic nebrání ustanovení dosavadních pěstounů do funkce poručníků. Nemá vyživovací povinnost, poručníka kontroluje soud, jakékoli závažné rozhodnutí týkající se poručence např. volba povolání, souhlas s lék. výkony vyžaduje schválení soudem. Poručenství zaniká dosažením zletilosti, osvojením nezletilého, zrušením omezení rodičovské zodpovědnosti. O OPATROVNÍKOVI hovoříme v případě střetu zájmů zákonných zástupců dítěte nebo mezi dětmi týchž rodičů navzájem, ohrožení majetkových zájmů dítěte, omezení rodičovské zodpovědnosti a řízení o osvojení nebo v případech, kdy je to v zájmu dítěte z jiných důvodů ustanoví soud opatrovníka. V takových případech lze ustanovit opatrovníkem i orgán sociálně právní ochrany dětí. MOTIVACE ŽADATELŮ: rozlišujeme různé motivace u žadatelů jiná je či měla by být u pěstounů a jiná je u osvojitelů. U adoptivních žadatelů jde obvykle o motivaci uspokojení nenaplněného rodičovství. U pěstounské péče by měla být snaha vyhledat pěstouny, jejichž hlavní motivací je snaha pomoci dětem, které to potřebují. Výběr je z mnoha hledisek náročný, je třeba zachytit a vyloučit negativní postoje, vlastnosti a negativní motivaci, jako např.: zda dítě nemá být prostředkem k udržení rozpadávajícího se manželství zda nemá vyplnit bolestnou prázdnotu po ztrátě vlastního dítěte, zejména krátce po tragické události zda není považováno za jeden z doplňků životního standartu zda jejich výchovné postoje nejsou nadměrně náročné až perfekcionalistické zda nejsou vedeni snahou získat pro svého vlastního jedináčka spíše hračku než kamaráda a sourozence zda nechtějí dítě proto, aby se staralo o jejich vlastní dítě Je nutné se vyvarovat osob, které dítě berou jako terapeutický prostředek k vyléčení své samoty či jiných problémů. Je nepřípustné, aby se dítě stalo jen prostředkem k uspokojování potřeb dospělých, aniž by současně a přednostně byly uspokojovány potřeby jeho. Na druhé straně je nutno počítat s tím, že každé dítě klade nějaké nároky na své sociální okolí, a není vždy snadné, aby vždy byli schopni náhradní rodiče jeho nároky přijmout a zvládnout.obecně můžeme říci, že budoucí náhradní rodiče by měli být lidé vyrovnaní, schopní řešit své eventuální problémy s ohledem na svěřené dítě, obětaví, trpěliví, nepříliš nároční, kteří by vycházeli především z psychických i fyzických možností dítěte. Jejich posuzování je součástí práce dalších odborníků, ale velmi záleží na získaných poznatcích sociálních pracovníků. Jeden z předpokladů úspěšnosti NRP je, pokud uchazeč a dítě vytváří přirozený generační rozdíl. Zde se musíme pozastavit nad současným vývojem a jevem ve společnosti. Žadatelé vstupují do manželství později než bylo zvykem, v první fázi převládá snaha o dosažení přijatelného postavení v zaměstnání, zabezpečení bytové situace, teprve někdy po dosažení 30 let věku se začínají zajímat o založení rodiny. Často žadatelé absolvují řadu lékařských zákroků, umělého oplodnění apod. ave chvíli, kdy žádají o adopci jsou již ve věku kolem 40 let. Životní styl sebou nese i fakt, že ač třeba věkem již neodpovídají na přijetí dítěte-kojence, vesměs jde o žadatelé s dobrou fyzickou i psychickou kondicí, širokými zájmy, mladistvým vzhledem, energií. Je třeba vždy brát v zřetel na komplexnost a individuálnost v posouzení vhodnosti žadatele, přihlíží se k osobnosti, k somatickým vadám, onemocněním, faktorům sociálním i situačním. Je třeba též hodnotit vysoký věkový rozdíl mezi partnery. Dále jejich bezúhonnost, schopnost otevřenosti, tolerantnosti, schopnosti tolerance aj. Sociální pracovník může také již při práci s klienty posoudit, zda mají oba žadatelé stejné kladné a spontánní přání přijmout dítě do NRP. Pokud žijí uchazeči společně s prarodiči či jinými příbuznými, měli by tito mít pro jejich rozhodnutí pochopení. Rovněž může žadatele předem poučit jaké děti se do náhradních rodin dostávají, samozřejmě, že podrobnější informace se žadatelům dostanou během přípravných kurzů. PODMÍNKY PRO OSVOJENÍ DÍTĚTE: dítě musí být vždy právně volné, hodnotí se jeho sociální, rodinná, osobní anamnéza včetně PMV i jeho aktuálního zdravotního stavu. Na základě komplexního zhodnocení všech uvedených údajů se stanoví pravděpodobná prognóza vývoje dítěte a doporučí se nejvhodnější forma náhradní rodinné péče (osvojení, pěstounská péče). U dětí přiměřeného věku je nutné znát jejich přání a mít jejich souhlas s náhradní rodinnou péčí. Pro kvalitní zprostředkování NRP je důležité získat co možná nejvíce informací o biologické rodině dítěte (zdravotní stav, sociální a intelektová úroveň sourozenců, biologických rodičů, prarodičů). Na získávání těchto informací se podílí sociální pracovnice a lékaři z terénu, porodnic, nemocnic, odborných ambulancí a zařízeních, kde je dítě před osvojením či PP umístěno. 11\n13 02_Lukesova9_ :21 Stránka 12 Náhradní rodinná péče Zdravotní stav dítěte by měl být komplexně zhodnocen na základě odborných vyšetření. U dítěte by měla být vždy provedena následující vyšetření, s důrazem na indikace z řad jednotlivých odborností, pokud jsou tato vyšetření nutná, aby dokreslila stávající či potenciální rizika pro budoucí všestranný vývoj dítěte, aby mohli být noví rodiče řádně informováni, ale to platí i pro ošetřujícího PLDD. Odborná vyšetření, která provádí DC Praha: pediatrické vyšetření, neurologické a neurologické vývojové vyšetření, psychologické vývojové vyšetření /frekvenci těchto vyšetření vždy určuje neurolog, psycholog, který dítě vyšetřuje/, genetické vyšetření chromosomální, do DC Krč genetik dochází, pokud v biologické rodině jsou určitá rizika, genetik rozhodne event. o dalších vyšetřeních. Screening respektujeme z porodnic, pokud dítě vývojově, somaticky neprospívá, provádíme rozšířený screening na doporučení pediatra, neurologa, event. jiných odborníků. Dále vyšetřujeme panel hepatitid, pohlavní choroby, včetně HIV (děti nejméně z 1/3 pocházejí z rizikových skupin), screening TEOAE, vyšetření fyzioterapeutem, sono břicha, CNS, kardiologické vyšetření (80 % nálezů drobných vývojových vad), očnífundus,visus. Rozšíření VVM vyšetření u rizikových dětí (riziková OA,RA,PMV). Další specializovaná vyš. dle závažnosti rizik a projevů ukonkrétního dítěte indikovaná neurologem (např. EEG,CT, MR), další specializovaná vyšetření dle zdravotního stavu dítěte. ŽADATELI o náhradní rodinnou péči se mohou stát všichni občané starší 18 let, svéprávní, s obvyklým trvalým bydlištěm v ČR. Kromě údajů předepsaných 20 zákona o sociálně-právní ochraně dětí č. 359/1999 Sb., má sociální pracovník postihnout vztahy v nové rodině a poznat prostředí a citové klima, do kterého má dítě přijít. Schéma rozhovoru sociálního pracovníka s žadateli o NRP postihuje prakticky všechna období života uchazečů, i když nepůjdeme do hloubky, pomáhá nám nahlédnout, v jakém prostředí žadatelé vyrůstali, jak se vytvářely jejich životní postoje, kdo měl dobrý či špatný vliv na vytváření jednotlivých postojů a celkový vývoj osobnosti, jaké byly jejich životní ambice a nakolik byly splněny. Napomáhá odhalit, jak se uchazeči dovedli vyrovnat s nepříznivými vlivy a překážkami. V šetření jsou vhodné rovněž postřehy o rodinných vazbách, způsobu chování k vlastním dětem, případně i pohovor s biologickými dětmi, pokud jsou ve věku, že lze k jejich názoru přihlížet. Dobrá je i podpora širší rodiny aproto je vhodné, aby v sociálním šetření byla o tomto zmínka. Žadatelé nejsou povinni mít hodnocení ze zaměstnání, respektuje se jejich anonymita, je dobré, pokud sami napíší životopis. Důležitá je i časové vytížení žadatelů, je nutné, aby s přijatým dítětem byl jeden z rodičů doma, záleží samozřejmě na věku dítěte. Malé dítě by nemělo být dáváno do jeslí, či hlídáno najatou službou. Rodiče by měli být ochotni svoji kariéru pozastavit a věnovat se na plný úvazek dítěti, které to potřebuje. U starších dětí (předškolního věku), doporučována alespoň 1 / 2 roku domácí péče. Osnova pořízeného rozhovoru sociální pracovnice s žadateli o NRP by měla být vedena následujícím způsobem: 1) Otec. Matka. 2) Sourozenci 3) Charakteristika vztahů v původní rodině Manželství Zdravotní stav Zaměstnání Vlastní děti Motivace a představa o NRP Představa o přijatém dítěti Vlastní pozorování Fyziognomie Intelektová úroveň Situační faktory NA ZÁVĚR je provedeno shrnutí předpokladů žadatelů, měl by zde být též uveden vlastní názor sociální pracovnice/ka, měl by být uveden i vlastní dojem, pochybnosti, které se jen obtížně formulují, toto by však mělo být výrazně odlišeno od faktů Somatické defekty, případně psychická onemocnění posuzuje lékař. Žádoucí zdravotní stav osvojitelů a pěstounů lze obecně charakterizovat jako stav, který se nepříčí vlastnímu smyslu a účelu náhradní rodinné péče. To znamená, že by aktuálně a prognosticky měl zaručovat trvalost tohoto způsobu péče o děti i její kvalitu. Je samozřejmě možné, že takovéto onemocnění může vypuknout až po přijetí dítěte, čímž argumentují žadatelé. Nutno upozornit, že vyhledáváme pro dítě tu nejvhodnější rodinu a její stabilita je kriteriem pro dobré zprostředkování. Pokud se žadatelé léčí pro některé chronické onemocnění, je nutné požadovat posudek i odborných lékařů, vždy s ohledem na možnou adopci. Žadatelé jsou ve své touze po rodičovství často nekritičtí ke svému momentálnímu stavu, je nutné je upozornit na možné riziko nezařazení pro zdravotní důvody. Často se zde vyskytují žadatelé po prodělané rakovině (doporučena remise alespoň tři roky), dále s RMS, avšak i s různými druhy jiného postižení. Posudek od praktického lékaře by neměl být starší půl roku, od odborného lékaře ne starší 3 měsíce. KOMPLETNÍ ŽÁDOST o náhradní rodinnou péči postupuje příslušný úřad na pracoviště NRP (krajský úřad,praha MHMP). Kompletní žádost obsahuje vyplněné formuláře, opis trestního rejstříku vyžádá úřad, fotografie, průkazová fota, ale rovněž ilustrační momentky jsou vhodné, lékařskou zprávu, potvrzení o příjmu, u rozvedených párů rozvodový rozsudek, u trestné činnosti je nutné vyžádat rozsudek trestního soudu. Krajský úřad, MHMP žádost zaeviduje a žadatele zapíše do přípravných kurzů, které v současné době v Praze probíhají v DC s komplexní péčí a podpůrnou rodinnou terapií v Praze 4, Krči.Tyto kurzy po novele zákona č.359/1999 Sb., v platném znění předcházejí zařazení do evidence vhodných náhradních rodičů. Cílem přípravy je seznámit žadatele nejen s teoretickými znalostmi, ale pomoci jim vytvořit si reálnou představu o dětech určených do NRP a rovněž je připravit a pomoci jim ujasnit si jejich rodičovskou roli, orientovat se ve vlastní motivaci a uvědoměním si svých schopností i svých omezení. Cílem je tedy: sebereflexe, sebepoznání žadatelů ZDA JSEM SCHOPEN PŘIJMOUT CIZÍ DÍTĚ, a tím snížit počet neúspěšných osvojení a pěstounské péče. Vúvodním bloku se žadatelé seznamují se sociálně-právními aspekty NRP, jsou informováni o organizaci NRP v Praze, procesu zprostředkování, dostávají praktické rady a základní informace o rodinách a dětech, odkud se děti do NRP uvolňují, způsob jejich právního uvolnění apod. Další blok přednášek konaných na půdě Dětského centra skomplexní péčí a podpůrnou rodinnou terapií obsahuje tyto přednášky: seznámení s problematikou NRP, ujasnění si role budoucího rodiče, motivace, vývojová psychologie (rizika, rodinné dispozice, stimulace psychomotorického vývoje, praktické zkušenosti s NRP), vývojová neurologie (dědičné faktory, poruchy vázané na pohlaví, nápadnosti), návykové látky v anamnéze rodičů právně volných dětí (dispozice těchto dětí, prevence,dispozice k návyku obecně), pediatrie (biologický, sociální profil dětí odcházejících do NRP, péče o nemocné dítě, příznaky akutních onemocnění, prevence úrazů). Za odbornými tématy následuje diskusní seminář obsahující zpětné vazby, zážitkově orientovaný program, dle potřeb a dotazů, účastní se lékař, psycholog, v případě potřeby ostatní lektoři.účastníkům je nabídnuta prohlídka zařízení, účastní se 2 3 páry za účelem zjistit reakci žadatelů na děti, etnikum, jejich schopnosti komunikace s dětmi, vnímaní specifik věku s upřesněním představ o přijatém dítěti. V kurzu řednáší pediatr, klinický psycholog, vývojový neurolog. Další část přípravného kurzu probíhá v DC Paprsek, jde o tzv. zážitkový seminář s ujasněním si role náhradního rodiče, práce s faktem existence minulosti dítěte a jeho biologické rodiny, probíhá za účasti vždy 1 2 párů rodičů, kteří již zkušenost s přijatým dítětem mají. Zážitkový kurz v DC Paprsek navazuje na přednáškový cyklus v DC Krči. Směřuje k tomu, aby teoreticky pojatá témata postupně přecházela do osobního prožitku žadatelů. Probíhá ve dvou dnech (jedno odpoledne a jeden celý den) v tématických blocích. Je dávána přednost seminární 12\n14 02_Lukesova9_ :21 Stránka 13 NEONATOLOGICKÉ LISTY, 14/2008, číslo 1 formě, diskusím, praktickým cvičením a předpokládá aktivní účast žadatelů. Kromě zkušeností, postojů a vlastních zážitků žadatelů je využívána dynamika skupiny. Probíhá hraní rolí, sdělování pocitů, psychorelaxace, imaginace, stavění rodin. Při zakončení kurzu žadatelé anonymně vyplňují dotazník, hodnotící setkání. Na konci kalendářního roku se tyto dotazníky z jednotlivých zážitkových kurzů statisticky vyhodnocují. Aktuálně se jeví, že žadatelé jsou s kurzy spokojeni, vyhovuje jim praktické zažití nahromaděného množství informací z předcházejících kurzů. Ojediněle uvádějí pocity nejistoty, napětí a trémy na začátku setkání. Probíraná témata jsou následující vývoj sociálních a citových vztahů, základní sociální a citové potřeby dítěte, výchovné postupy, postoje, děti vlastní a osvojené, zkušenosti rodičů osvojitelů, přehrávání rolí v praktických cvičeních, skupinová práce s kasuistikami, etnika, vzdělávání dětí, rodinné konstelace. Po té následuje psychologické posouzení žadatelů. Cílem je udělat si realistický obrázek o fungování páru, tj. nejen o kladech a obtížích, které v něm panují, ale i o zákonitostech, které určují chování mezi partnery. Každý člověk je určitá charakteristická vyhraněná bytost, která má své jedinečné vlastnosti, které jsou z části obdivuhodné a z části nelichotivé. Dobré psychologické vyšetření by mělo zdůraznit přednosti a zároveň upozornit na omezení a rizika s ohledem na přijaté dítě. Toto vyšetření by mělo provádět akreditované pracoviště. Vyšetření by mělo být zaměřeno na strukturu a stabilitu osobnosti žadatelů s cílem vyloučení osobnostní patologie a psychopatologie a s cílem zjištění motivace žadatelů k NRP a jejich rodičovských postojů. Následně, co se dokumentace takto prokurzovaných a posouzených žadatelů vrátí zpět na pracoviště krajského úřadu, MHMP, je ještě posouzena ze zdravotní hlediska posudkovým lékařem a po té je bezodkladně vydáno rozhodnutí o zařazení do evidence vhodných osvojitelů či pěstounů. Možné jsou i obě formy NRP. Praxe ukazuje, že je třeba zvláště připravovat žadatele na pěstounskou péči a zvláště budoucí osvojitele. I když některé časti přípravy by mohly zůstat pro obě skupiny žadatelů. Naráží se na problém získávání kvalitních pěstounských párů. Ty by měli vykazovat mimořádné výchovné schopnosti a morální kvalitu. Z praxe je zřejmé, že někdy pouhá dobrá vůle nestačí. Děti s narušenou emocionalitou a různými druhy abnormálních projevů se někdy zvládají jen s vynaložením obrovského množství energie. Je třeba, aby pěstouni byli přístupni zásahům zvenčí, ochotě spolupracovat s Orgány sociálně-právní ochrany, neodmítali pomoc psychologa apod. O potřebnosti poradenské péče by měli být pěstouni přesvědčeni již v počátku procesu řešení své žádosti, jejich možnostech a perspektivách. Někteří pěstouni se svěřili, že při přijetí dítěte zpočátku i zapochybovali o správnosti svého rozhodnutí, zvláště když se vzniklá realita lišila od jejich představ. Tady působí psychoterapeuticky povzbuzení, rada ze strany odborníka. Pokud žadatelka (žadatel) žije s partnerem (partnerkou) a z nějakého důvodu sňatek neplánují, není partner rozhodně vyloučen z posuzovacího procesu, tedy ani z psychologického vyšetření. Neboť tento člověk nebude jen pasivním pozorovatelem okolního dění, ale bude s dítětem v každodenním kontaktu a bude mít vliv na to, jak se dítě bude v rodině cítit. O pěstounskou péči (ne však osvojení) může žádat pouze jeden z manželů. Pro druhého manžela platí výše zmíněná pravidla. Jsou-li v rodině děti, ať již dříve svěřené či biologické vlastní, jsou dle svých schopností a možností zahrnuty do vyšetření. Je důležité posoudit, zda je dítě připraveno se dělit o své zázemí a lásku rodičů se sourozencem. Po vydání rozhodnutí následuje závěrečný pohovor s žadateli, při kterém dojde k ujasnění jejich konkrétních představ o přijatém dítěti. Pak již čekají. Ke zprostředkování NRP mají kompetence pouze krajské úřady, za Prahu je to Magistrát hl. m. Prahy a MPSV a dále pro mezinárodní adopci je to Úřad pro mezinárodně-právní ochranu dětí v Brně. Organizace, která překročí svoji pravomoc může dostat pokutu za přestupek až do výše Kč za neoprávněné zprostředkování. PORADNÍ SBORY krajských úřadů, které jsou od novely zákona č. 359/1999 Sb., od jmenovány přímo hejtmanem kraje, v Praze primátorem, jsou složeny z pracovníků sociálně-právní ochrany dětí, tzn. měli by zde být zástupci zařízení, odkud děti do NRP přicházejí, dále sociální pracovníci úřadu jednotlivých městských částí, které mají tyto děti na starost, dále psychologové, kteří mají na starosti posuzování žadatelů a tudíž je znají. Jejich hlas je poradní a spolupodílí se na vytipování vhodných žadatelů již ke konkrétnímu dítěti. Pokud jsou žadatelé vytipováni, jsou co nejrychleji osloveni a je jim předáno oznámení o vhodnosti. Na základě tohoto oznámení se již mohou osobně s vybraným človíčkem seznamovat. Náhradní rodiče jsou na příslušném krajském úřadě seznámeni s historií dítěte. Dále je zprostředkován kontakt mezi rodinou a zařízením, kde je dítě umístěno. Poté jsou náhradní rodiče či pěstouni podrobně seznámení se všemi dostupnými informacemi o dítěti týmem pracovníků zařízení, kde je dítě umístěno (ředitelem zařízení, oš.lékařem a soc.pracovníkem, psychologem, fyzioterapeutem, spec.pedagogem.) Ze zákona je uvedeno, že mají 30 dnů na rozmyšlenou, než podají u úřadu, kde je dítě trvale hlášeno, žádost o svěření dítěte do předadopční (předpěstounské) péče. U nejmenších dětí a mladších batolat je tato doba velmi krátká. U dětí větších a dětí do PP záleží na individuální osobnosti každého dítěte a je zde vhodná vzájemná interakce mezi rodiči a dítětem. Převážně mimopražským žadatelům a cizincům nabízí DC Praha Krč ubytování hotelového typu v areálu DC. Důvodem je, aby navazování kontaktu mezi náhradními rodiči a dítětem mohlo probíhat plynule a co možná nejoptimálněji s vytvořením citového pouta. Rozhodnutím Úřadů městských částí je svěřeno dítě do předadopční (předpěstounské péče), která trvá tři měsíce. Po této době se podává svěření dítěte do osvojení / pěstounské péče. Je nutné zdůraznit!!! Vybírají se rodiče pro dítě, nikoliv dítě pro rodiče!!!!! Na tuto činnost plynule navazuje poradenská činnost formou individuální pomoci či skupinovou spolupráce. Vznikají kluby adoptivních rodičů a např. v DC Praha dochází 3 4x ročně k setkávání náhradních rodičů a dětí v rámci Dětských dnů (Vánoce, Velikonoce, Den dětí...), klubová setkání nabízí Středisko náhradní rodinné péče v Praze. V době předadopční a předpěstounské péče se s našimi dětmi setkáváme buď v nové rodině, nebo rodiče s dětmi přicházejí do DC. Je provedeno komplexní pediatrické vyšetření a vyšetření klinickým psychologem s cílem zhodnotit aktuální stav dítěte a jeho celkový vývoj. V případě potřeby doporučit rodičům k optimálnímu vývoji a adaptaci dítěte metodické návody, stimulace, výběr hraček (zpracovává lékař, psycholog, speciální pedagog.), rodiče dostanou k dispozici individuální manuál v písemné podobě. Po zhodnocení celkového zdravotního stavu a PMV je vypracována odborná lékařská zpráva pro účely soudního jednání o osvojení dítěte či pěstounské péče. Pokud dítěti v příslušném kraji není vybrána rodina, hledá se rodina v celé České republice. Pokud ani zde není vybrána rodina, spisová dokumentace dítěte se postupuje pracovníkům MPSV, kteří na svém poradním sboru hledají pro dítě vhodnou rodinu. Není-li rodina nalezena ani v tomto případě, spisová dokumentace dítěte je odeslána na Úřad pro mezinárodně-právní ochranu dítěte se sídlem v Brně, kde je zprostředkovávána adopce mezinárodní. DALŠÍ POSTŘEHY O NÁHRADNÍ RODINNÉ PÉČI Charakteristika žadatelů o osvojení: 80 % všech žadatelů, manželské páry, které v 90 % nemohou mít děti, intimní svazek, vyšší míra ostražitosti, velká citlivost na jakékoliv netaktní jednání, týkající se NRP, většinou chtějí děti co nejmenší a z naší populace, někteří jsou velmi nároční na RA a OA dítěte, průměrný věk žadatelů je let, vždy by měli dítěti sdělit pravdu. Včas, od počátku. Charakteristika žadatelů o pěstounskou péči: většina vychovala svoje vlastní děti, chtějí dítěti vytvořit rodinu, chtějí dítěti umožnit žít 13\n15 02_Lukesova9_ :21 Stránka 14 Náhradní rodinná péče mimo zařízení, chtějí věnovat svoje síly opuštěnému, zanedbanému, nemocnému dítěti,děti se složitou SA, RA, OA, kromě základní péče je nutná i péče léčebná, rehabilitační, reedukační, resocializační, vyšší věkový průměr pěstounů. 8 typů základních charakteristik rodin a jejich klima Úplně otevřená s funkčním klimatem / stejně neúplná-pouze žena pečuje o dítě/:téma NRP je dobře zpracováno, dítě informováno, spolupráce dobrá, včas vyhledá pomoc. Úplná polootevřená s funkčním klimatem: téma NRP je relativně dobře zpracováno, dítě většinou informováno, spolupráce s okolím je výběrová, dobrá, většinou pomoc vyhledá. Úplná polootevřená s proměnlivým klimatem: téma NRP je zpracováno částečně, dítěti podá informaci cca v 1 / 2 případů, spolupráce s okolím je výběrová,většinou vyhledá odbornou pomoc (relativně pozdě). Úplná uzavřená s dysfunkčním klimatem: téma NRP není zpracováno, dítěti informaci nepodá, nespolupracuje, nevyhledá pomoc odborníků ani při závažných obtížích nebo ji vyhledá pozdě, následné řešení je již velice obtížné. HODNOCENÍ NÁHRÁDNÍ RODINNÉ PÉČE Úspěšná NRP žadatele mají reálnou motivaci, mají zpracované téma, dítěti včas sdělí pravdu, pokud nastanou obtíže, vyhledají včas odbornou pomoc a jsou schopni otevřené komunikace. Neúspěšná NRP motivace žadatelů nebyla reálná, téma mají nezpracované, dítěti zamlčují pravdu a pokud s odborníky řeší obtíže, většinou bohužel již dost pozdě, kdy celá situace v rodině je vyhrocená. Od počátku jsou stresováni přijmutím dítěte, spíše chtějí řešit egoisticky svoji životní situaci. Patří do věkově starší kategorie žadatelů. Širší rodina jejich rozhodnutí a dítě nepřijímá nebo není informována. Jedná se o neuváženou adopci či pěstounskou péči. MOTTO: Vyrostl z něho vzteklý člověk, který nevěděl, kde se v něm vzaly jeho pocity! Východiskem je: NASLOUCHAT, POROZUMĚT, MÍT RÁD, BÝT LASKAVÝ, ale DUSLEDNÝ. Dítě stojí více, než cokoliv jiného na světě. Vaši lásku, váš život. Kdo si tyto souvislosti neuvědomuje, neměl by nikdy do procesu náhradního rodičovství vstupovat. Uškodí především dítěti, ale též i sobě. Měl by se vživotě směřovat jiným způsobem, kde by našel vnitřní spokojení. PRAKTICKÉ RADY PRO OSVOJITELE: Zaměstnavatel je povinen ihned uvolnit pracovníka po převzetí dítě do NRP. Systém státní sociální podpory je upraven zákonem č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře, ve znění pozdějších předpisů. Poskytuje např.:přídavek na dítě, rodičovský příspěvek, porodné, dávky pěstounské péče. Nárok na dávky nemocenského pojištění se uplatňuje předložením předepsaného tiskopisu, který vystavuje příslušný lékař. Žena, která do své trvalé péče nahrazující mateřskou péči převzala dítě, uplatňuje nárok na peněžitou pomoc v mateřství předložením své písemné žádosti. Žádost o dávku podávají zaměstnanci u svého zaměstnavatele, OSVČ u příslušné okresní správy sociálního zabezpečení / v Praze Pražské správy sociálního zabezpečení/ Peněžitá pomoc v mateřství se poskytuje maximálně 28 týdnů, popř. 37 týdnů v případě žen, které porodily více dětí současně a starají se aspoň o dvě z nich. Po skončení výplaty peněžité pomoci v mateřství poskytuje stát rodičům rodičovský příspěvek. Rodičovská dovolená trvá do 3 let věku dítěte, 4. rok musí žádat zaměstnavatele o neplacené volno. Rodiče, kteří pobírají rodičovský příspěvek, si mohou neomezeně přivydělávat. Musí však v této době zabezpečit péči o dítě jinou zletilou osobou. Od února roku 2006 mohou děti starší 3 let, o které rodič osobně celodenně a řádně pečuje, navštěvovat mateřskou školu nebo odborná zařízení každý den, a to maximálně na 4 hodiny rodiče neztrácí nárok na rodičovský příspěvek Porodné vyplaceno rovněž osobě, která převzala dítě mladší 1 roku do trvalé péče nahrazující péči rodičů, činí Kč na každé dítě. Nárok na přídavek na dítě má nezaopatřené dítě do 26 let, které žije v rodině s rozhodným příjmem nižším než je 2,4násobek životního minima rodiny. Pro výpočet dávky se posuzuje příjem za předchozí kalendářní rok, do příjmu se nezapočítává výživné. Jaksezměnila rodičovská dovolená od : rodiče si budou muset vybrat jeden ze tří modelů vícerychlostního vyplácení rodičovského příspěvku. Úskalím zůstává fakt, že později nelze nastavenou dobu měnit. Není počítáno s náhradními rodiči, a rovněž není zohledněná skutečnost, že se velmi často nemocnost či potřeba dítěte prokáže až později. 1. Rychlejší čerpání rodič, který se předem rozhodne, že zůstane s dítětem jen do jeho dvou let, bude měsíčně dostávat Kč, pro tuto variantu se musí rozhodnout asi v šesti měsících dítěte. Výplata je limitována výdělkem před nástupem na mateřskou dovolenou, kdy plat by měl činit alespoň Kč hrubého. 2. Základní čerpání rodič, který zůstane s dítětem doma do tří let, bude dostávat Kč měsíčně, tuto možnost musí nahlásit nejpozději ve chvíli, kdy dítěti bude rok a půl. 3. Pomalejší čerpání rodiče, kteří budou chtít zůstat s dítětem doma do jeho čtyř let, budou do 18 měsíců dítěte pobírat 7600 Kč a pak bude dávka snížena na 3800 Kč. U zdravotně postižených dětí má rodič nárok ode dne posouzení dítěte jako dítěte dlouhodobě zdravotně postiženého nebo dlouhodobě těž- Nezaopatřené dítě má nárok každý měsícna přídavek Výše přídavku na dítě měsíčně v Kč od 1. ledna 2008 Do 6 let Jednorázová dávka Věk nezaopatřené dítěte Výše příspěvku při převzetí dítěte do 6 let Kč Kč Kč 14\n16 02_Lukesova9_ :21 Stránka 15 NEONATOLOGICKÉ LISTY, 14/2008, číslo 1 Výše příspěvku na úhradu potřeb dítěte měsíčně v Kč k Nezaopatřené dítě zdravé dlouhodobě dlouhodobě dlouhodobě nemocné zdravotně těžce zdravotně postižené postižené koeficient koeficient koeficient koeficient 2,30 2, 35 2,90 3,10 do 6 let let let Počet dětí v PP závislé na pomoci stupeň II.,III.,IV ce zdravotně postiženého na rodičovský příspěvek v základní výměře, tj Kč do 7 let věku dítěte, a to bez ohledu na dříve zvolenou možnost. Dávky pěstounské péče: příspěvek při převzetí dítěte do pěstounské péče, účelem je příspěvek na nákup potřebných věcí pro dítě přicházející do NRP. Příspěvek na úhradu potřeb dítěte nárok má dítě svěřené do pěstounské péče, nejdéle do 26 let, zůstávají-li nezaopatřené výše příspěvku na úhradu potřeb nezaopatřené dítěte činí 2,30 násobek životního minima dítěte V případě zdravotně postiženého dítěte se koeficient, kterým se násobí životní minimum dítěte, zvyšuje úměrně stupni postižení a činí 2,35 u dlouhodobě nemocného dítěte, 2,90 u dlouhodobě zdravotně postiženého. U dítěte a 3,10 u dlouhodobě těžce zdravotně postiženého dítěte Pěstoun, kterému bylo dítě svěřeno do péče, má nárok na odměnu pěstouna. Výše odměny pěstouna je stanoven od za jedno dítě Kč měsíčně. Odměna pěstouna ve zvláštních případech: nárok má pěstoun, který se stará alespoň o tři děti v pěstounské péči, nebo je-li pěstounovi svěřeno jedno dlouhodobě těžce zdravotně postižené dítě vyžadující mimořádnou péči, není-li pěstoun výdělečně činný. Výše odměny ve zvláštních případech činí za kalendářní měsíc součin částek životního minima jednotlivce a koeficientu 5,50. Za každé další dítě se odměna zvyšuje o 0,5 životního minima jednotlivce a o 0,75 životního minima jednotlivce, jde-li o další dlouhodobě těžce zdravotně postižené dítě vyžadující mimořádnou péči. DOPORUČENÁ LITERATURA: Archer Caroline: Dítě v náhradní rodině Dunovský Jiří: Týrané, zneužívané a zanedbávané dít Prof. PhDr. Matějček Zdeněk: Psychická deprivace v dětství Rodiče a děti Radosti a strasti Psychologie nemocných a zdravotně postižených Děti, rodina, stress Orodině vlastní, nevlastní a náhradní Nevlastní rodiče a nevlastní děti Co, kdy a jak ve výchově dětí Osvojení a pěstounská péče Škola rodičů Náhradní rodinná péče PhDr. Jiřina Prekopová: Malý tyran Neklidné dítě Děti jsou hosté, kteří hledají cestu Empatie čili inteligence srdce Scholler, J.: Adopce, vztah založený na slibu Kovařík, J.: Náhradní rodinná péče v praxi Příspěvek na nákup motorového vozidla nárok na příspěvek na zakoupení motorového vozidla má pěstoun, který má v pěstounské péči aspoň čtyři děti a vozidlo nepoužívá na výdělečnou činnost, výše příspěvku činí 70 % pořizovací ceny vozidla nebo výdajů na jeho opravy, nejvýše však Kč. Informace o nových podmínkách státní sociální podpory najdete na internetových stránkách MPSV: 15\n17 02_Lukesova9_ :21 Stránka 16 Náhradní rodinná péče PŘÍLOHY: PŘÍLOHA Č.1 NÁVRATY DĚTÍ DO RODIN Z DC s komplexní péčí a podpůrnou rodinnou terapií. ROK Biologická rodina Adoptivní rodina Pěstounská péče dětí 51 dětí 3 děti dětí 59 dětí 8 dětí dětí 83 dětí 5 dětí dětí 63 dětí 5 dětí dětí 56 dětí 13 dětí dětí 50 dětí 13 dětí 1 3/ dětí 20 dětí 5 dětí PŘÍLOHA Č. 2 Statistika osvojení v Praze C Celkový počet dětí DC Krč FOD Klokánek Jiné Děti z jiných krajů do osvojení dříve Kojenecký zařízení ústav x sourozenecká 1x sourozenecká skupina skupina x sourozenecká skupina x sourozenecká skupina x sourozenecká 1x sourozenecká 1x sourozenecká skupina skupina skupina\n18 02_Lukesova9_ :21 Stránka 17 NEONATOLOGICKÉ LISTY, 14/2008, číslo 1 PŘÍLOHA Č. 3 počet dětí umístěných v PP Rok Počet umístěných dětí v PP NRP se řídí následujícími zákony a předpisy: Úmluva o právech dítěte, podepsaná v roce 1989 v New Yorku Haagská úmluva o ochraně dětí mezinárodním osvojení z roku 1993 Listina základních práv a svobod, uvozená ústavním zákonem č. 23/1991 Sb. Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí v platném znění Zákon č. 94/1963 Sb., o rodině Zákon č. 500/2004 Sb., správní řád Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů aozměně některých zákonů Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce Zákon č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře Zákon č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník Zákon č. 97/1963 Sb., o mezinárodním právu soukromém a procesním Zákon č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení Zákon č. 99/1963 Sb., Občanský soudní řád Zákon č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení 17\n19 02_Lukesova9_ :21 Stránka 18 Náhradní rodinná péče , 2, 3, 4, Pohled na nemocnici a útulek v Praze 4 Krči ve 30. letech 20. Století 5 6 5, 6, 7, 8 Kojenecký ústav v 50. letech minulého století 18 7\n20 02_Lukesova9_ :21 Stránka 19 NEONATOLOGICKÉ LISTY, 14/2008, číslo , 10, 11 Dětské centrum dnes 9 19


Persil expert | Sleviste.cz\nPrášek Persil Expert Regular 1,5 kg\nPrášek Persil Expert Sensitiv 320 g\nPrášek Persil Expert Fresh 4,2 kg\nPersil gel expert regular 40dávek 2,92 l\nPrací gel univerzální Nová receptura = lepší výsledkyPrací gel PERSIL Power vám poskytne komplexní řešení pro vaše prádlo. Díky nově vyvinuté receptuře Persi...\nPrášek Persil Expert Color 1,5 kg\nPrášek Persil Expert Color 1,5 kg Persil Expert Color vypere i ty nejodolnější skvrny, aniž by poškodil vaše oblečení, a to již od 20°. Díky nové inovativní ColdZyme receptuře s německou technologií Persil přináší novou kombinaci enzymů, které odstraní skvrny již od 20 °C. Persil Expert Color vypere i ty nejodolnější skvrny, aniž by poškodil vaše oblečení.\nPrací gel Persil Expert 1,5 l\nPrací gel Persil Expert 1,5 l Díky nové inovativní receptuře s novým účinným enzymem, který působí již od 20 °C, vypere Persil Color Expert i ty nejodolnější skvrny, aniž by poškodil vaše oblečení.\nPrášek Persil Expert Color 4,2 kg\nPrášek Persil Expert Color 4,2 kg Pro všechny milovníky barevného oblečení: Persil odstraní skvrny a uchová barvy svěží a zářivé nyní již při velmi nízké teplotě 20 °C. Díky nové inovativní receptuře s novým účinným enzymem, který působí již od 20 °C, vypere Persil i ty nejodolnější skvrny, aniž by poškodil vaše oblečení. Pro všechny milovníky barevného oblečení: Persil odstraní skvrny a uchová barvy svěží a zářivé nyní již při velmi nízké teplotě 20 °C....\nPersil Expert 40PD 2,8 kg\nPERSIL Color plus fresh pearls - gelový prací prášek\nPERSIL Expert color 40dávek 2,8 kg\nPersil Expert 4WL Regular 280 g\nPersil Expert Sensitive byl speciálně vyvinut pro tu nejjemnější dětskou pokožku. Jeho kvality jsou podloženy certifikátem institutu ECARF, který výrobky dermatologicky testoval. Neobsahuje žádná barviva a jeho parfém byl speciálně vyvinut tak, aby nedráždil citlivou pokožku. Receptura Persil Sensitive je obohacena o mikroperličky s extrakty Aloe Vera, které se během pracího procesu rozprostřou na oblečení a zůstávají na něm i po vyprání. - prací prášek Určeno na: universální (bílé i barevné...\nPERSIL Expert Color Lavender 20 dávek 1,46 l\nUniverzální prací prostředek pro barevné oblečení bez obsahu fosfátů.\nPERSIL Gel sensitive 1,46l / 20 praní\npersil expert  •  persil expert 5 6kg  •  persil expert 1 6 kg  •  persil expert 7 5 kg  •  persil duo caps expert  •  persil expert  •  khaki damske saty agata s limeckem s  •  zasuvkovy organizer 9 zasuvek  •  mikina superdry gym tech ziphood wms cerna  •  motor steracu valeo 403873  •  persil duocaps expert 32prani  •  persil duocaps expert 56  •  persil duocaps expert color 30 prani  •  persil duocaps lavender 38 prani  •  persil duocaps universal 30 prani  •  persil expert 1 6 kg  •  persil expert 20wl regular 1 4 kg  •  persil expert 20wl sensitive 1 4 kg  •  persil expert 40pd 2 8 kg  •  persil expert 4wl regular 280 g  •\npersil expert color 6kg  •  persil expert 40pd 2 8 kg  •  persil expert fresh  •  persil expert color 100  •  persil expert color  •


Do Olomouce přijede thajský mládežnický orchestr Siam Sinfonietta - OLOMOUC.CZ\nPátek 3. července 2020, svátek má Radomír, venku je 25.9 °C\nDo Olomouce přijede thajský mládežnický orchestr Siam Sinfonietta\nBangkok Opera Foundation přiváží do Evropy svůj cenami ověnčený mládežnický orchestr Siam Sinfonietta. Od 6. do 16. září postupně navštíví osm evropských měst - Olomouc, Piešťany, Bratislavu, Budapešť, Prahu, Mnichov, Bayreuth a Baden-Baden.\nMládežnický symfonický orchestr Siam Sinfonietta založil v roce 2010 skladatel, dirigent a spisovatel Somtow Sucharitkul spolu s mladým dirigentem Trisdeem na Patalung pod záštitou Bangkok Opera Foundation. Toto výběrové stipendijní hudební těleso sdružuje nejtalentovanější mladé thajské instrumentalisty ve věku od dvanácti do pětadvaceti let. V orchestru se pracuje podle jedinečné výukové metody vyvinuté zakladatelem a uměleckým vedoucím Sucharitkulem. Tato metoda doplňuje tradiční hudební výuku o zasazení skladeb do širšího kontextu (historického, kulturního či interpretačního). Mladí hráči navíc nabírají zkušenosti z různých světových koncertních sálů. Orchestr hrál například ve vyprodaném sále newyorské Carnegie Hall a v mnichovském Prinz Regententheater, dále v berlínském Konzerthaus, v pražském Klementinu, kalifornské Disney Hall či v Emirates Palace v Abu Dhabi.\nO dosažené úrovni orchestru vypovídá řada cen, které za dobu svého působení orchestr získal. Mezi nejvýznamnější výhry patří první cena z mezinárodního mládežnického festivalu Summa Cum Laude ve Vídni (2012). O rok později orchestr dobyl Ameriku, když získal zlatou medaili na Los Angeles International Music Festival. Další tři prvenství slavil na festivalech konajících se v Carnegie Hall - Sounds of Summer Festival (2014), Sounds of Spring Festival (2016) a New York International Music Festival (2018). Dosud absolvoval čtyři velká evropská turné a jedno americké.\nPravidelně spolupracuje s dalšími tělesy Bangkok Opera Foundation - se Siam Philharmonic Orchestra například uvedl thajskou premiéru Mahlerovy Symfonie č. 3, se Siam Opera připravil několik operních představení (Salome R. Strausse nebo Madama Butterfly G. Pucciniho). Ve svém repertoáru má symfonie Beethovena, Brahmse a většinu Mahlerových symfonií, dále díla z první poloviny 20. století - Stravinského Svěcení jara, Bartókova Podivuhodného mandarína, Ivesovy Tři místa v Nové Anglii či Coplandovo Apalačské jaro a mnoho dalších. Uvádí však také řadu soudobých thajských kompozic - jak skladatelské počiny svých dirigentů, tak také krále Rámy IX.\nDo Evropy tentokrát přiváží dvě světové premiéry - skladbu Restoration Trisdeeho na Patalunga a suitu z opery Helena Citronova Somtowa Sucharitkula. Na opeře, jejíž libreto vychází z životního příběhu slovenské židovky, která díky milostnému románku s nacistickým dozorcem přežila Osvětim, pracuje Sucharitkul několik let. Dosud stačil vydat vlastní libreto. Všechna premiérovaná díla budou poprvé uvedena v Olomouci. Všech vokálních partů koncertního programu se zhostí sopranistka Sassaya Chavalit, která nyní působí převážně v Salcburku. Řada dalších thajských kompozic u nás ani na Slovensku neměla šanci dosud zaznít, v programu tak najdeme hned několik evropských premiér. Thajskou současnou hudbu doplní převážně díla dvacátého století (Webern, Berg, R. Strauss, Ligeti). Orchestr se však předvede i v osvědčených skladbách světových pódií (Mozart, Wagner, Dvořák). Každý koncert bude svým programem jedinečný.\nOlomoucký koncert se odehraje 6. září v 19:00 v Redutě. Lístky stojí 150 korun a pořídíte je buď v Informačním centru města Olomouce, nebo zde.