Дивертикул на Zenker - Хепатит\nФарингеално-езофагеалният дивертикул се намира на границата на хранопровода и фаринкса в триъгълника на Килиан - пространството между долния фарингеален компресор и крикоидно-фарингеалния мускул и е описан за първи път през 1877 г. от Ф. Зенкер, чието име по-късно е кръстено. В описания триъгълник стената е представена от леко изразени напречни мускулни влакна, което е фактор, предразполагащ към образуването на пулсионна изпъкналост в нея в тази зона с последващо образуване на дивертикул. Напречна греда m. cricopharyngeus, действайки като сфинктер, образува първото - най-тясното, крикоидно-фарингеално стесняване на хранопровода. Анатомичната слабост на задната фарингеална стена само в областта на Килиановия триъгълник не може да обясни образуването на дивертикула на Зенкер. Предразполагащи фактори са: повишено налягане в хипофарингеалното пространство, намаляване на броя на клетките на Auerbach плексус, необходимост от чести последователни движения при преглъщане за ефективно почистване на устната кухина, дискоординация на оралната и фарингеалната фаза на преглъщане при пациенти в напреднала и старческа възраст .\nДивертикулът на Zenker се развива главно в напреднала възраст и като цяло е доста рядко заболяване, появата му е 1,5–5% от всички дивертикули на хранопровода. У нас разпространението на болестта е три случая на 100 000 души. Мъжете боледуват 2-3 пъти по-често от жените .\nВ момента хирургичният метод се използва главно при лечението на дивертикул на Zenker в Руската федерация, но с развитието на ендоскопията се въвежда минимално инвазивен метод - ендоскопска дивертикулоезофагостомия. Отворена операция осигурява възможност за директна манипулация на торбичката, основата на дивертикула и пълно изпълнение на миотомията m. крикофарингеус . При извършване на отворена операция може да се появи външна слюнчена фистула, стриктура в областта на фарингеално-езофагеалния преход и най-важното - винаги остава белег по кожата на шията отляво . Трансоралното лечение цели създаването на обща кухина между хранопровода и дивертикула, за да се предотврати натрупването на храна в дивертикула. Трябва да се отбележи, че предната стена между тези две конструкции се състои от дивертикуларна стена, m. крикофарингеус и стена на хранопровода. Пресичането на тази преграда автоматично осигурява нейната миотомия . Използването на гъвкава ендоскопия повдига много дискутирани въпроси относно техническото изпълнение на операцията и индикации за нейната употреба. В техническо отношение се водят дискусии относно лечението на големи дивертикули между извършването на пълна дивертикулостомия и поетапно лечение, необходимостта от ендоскопски клипове за зашиване на лигавицата между дивертикуларната кухина и хранопровода [4-6]. Според литературата рецидивът на заболяването след извършване на ендоскопска дивертикуло-езофагостомия е 25% [7-9]. Перфорация и кървене по време на ендоскопско лечение се съобщават съответно в 27 и 10% от случаите .\nКакто откритото хирургично, така и ендоскопското трансорално лечение на дивертикула на Zenker осигуряват намаляване на симптоматиката при 94–100% от пациентите [11; 12].\nПо този начин въпросът за фундаменталния избор на метода на лечение на дивертикула на Zenker - хирургичен или ендоскопски, който изисква обсъждане и оценка на дългосрочните резултати от лечението на двата метода, базирани на качеството на живот на пациентите, остава дискусионен..\nМатериали и методи. Нашето проучване имаше проспективен характер и беше проведено от 2003 до 2017 г., в което 170 пациенти бяха лекувани с диагноза дивертикул на Zenker. За статистически анализ се използва непараметричният метод - критерият на съгласието (χ 2), а параметричният метод - коефициентът на корелация на Пирсън (rXY), за да оценим силата на корелацията, използвахме таблицата на Cheddock. Разликите в показателите се считат за статистически значими при p 2 = 16.8, p 2 = 17.8, p 2 = 16.6, p 2 = 16.8, p 2 = 15.3, p\nДивертикулите се наричат изпъкналост на стените на различни кухи органи, свързани с храносмилателната система. Такива издатини са с формата на торба.\nДивертикулът на Zenker се нарича сакулна формация, разположена в зоната на преход на фаринкса към хранопровода, между мускулните влакна. Размерите на такива издатини могат да бъдат различни, достигайки 3 cm или повече.\nПричини за развитието на дивертикула на Zenker\nВсъщност дивертикулът на Tsenker на хранопровода е аномалия в структурата и развитието на фаринкса, която много прилича на херния. Почти винаги подобна изпъкналост е невярна, тъй като не засяга никаква тъкан, заобикаляща тази област, и далеч не винаги безпокои пациента.\nСпоред д-р Зенкер, след когото тази формация е кръстена, издатина в стената на фаринкса се появява над крифофарингеалния мускул, когато е изложена на лигавицата.\nСред най-вероятните фактори, водещи до образуването на дивертикул на Tsenker, са:\nНамаляване на общия тонус на мускулите на хранопровода;\nЧести спазми на крикофарингеалния мускул;\nВъзрастова загуба на естествена еластичност на фарингеалните мускули;\nНарушаване на естествения процес на преглъщане, по-специално в случаите, когато набраздените мускули и сфинктер на фарингеално-езофагеалната зона се договарят без координация помежду си, в резултат на което бучката храна започва да оказва натиск върху стените, като ги разтяга;\nАномалии на развитието на фаринкса, възникнали в периода на вътрематочно развитие;\nЧесто разтягане на стените на фаринкса и хранопровода.\nВ допълнение към възможните механични причини, има и други фактори, водещи до появата на дивертикула на Зенкер, по-специално до нарушаване на централната нервна система. Тази категория включва състояния като различни хранителни разстройства, неврози, наличие на булимия или анорексия.\nПри младите хора движението на хиоидната кост винаги е в съответствие с процеса на екскурзия на предната част на ларинкса, но с напредване на възрастта тази координация се нарушава, което води до постепенното формиране на дивертикул.\nГрупата с висок риск включва тези хора, които се занимават с професионално пеене, както и тези, които имат характеристики в структурата на шията, по-специално, нейната голяма дължина или ширина.\nДивертикулът на ларинкса се проявява от няколко основни симптома, по-специално:\nНаличието на неприятна миризма от устната кухина;\nФизически проблеми с преглъщането.\nДруги симптоми на дивертикул на Zenker:\nНаличието на нарушение на естествения процес на преглъщане (дисграфия);\nЧести пристъпи на кашлица поради попадане на храна и напитки в дихателните пътища;\nНеволно връщане на вече дъвчена и погълната храна обратно в устната кухина (злоупотреба с храна);\nПостоянното присъствие на много неприятна миризма от устната кухина, която се появява поради стагнация на част от консумираната храна в кухината на дивертикула, което води до активни процеси на гниене и допринася за развитието на различни патогенни микроорганизми;\nВ някои случаи се наблюдава болка при преглъщане на храна;\nЧести заболявания на областта на фаринкса с инфекциозен характер, бързо превръщащи се в хронична форма.\nВ някои случаи появата на дивертикул във фаринкса води до рак на тази зона, но определени условия са необходими за развитието на такова заболяване, например да се обадите на лекар твърде късно и да не получите навременно лечение.\nИма три основни етапа в развитието на дивертикула на Zenker:\nКогато има само леко изпъкналост в стената на хранопровода.\nКогато дивертикулът вече е оформен, той има формата на торба, но размерите му все още са малки. В този случай образуването започва на кръстопътя на фаринкса с хранопровода и се простира леко надолу.\nКогато дивертикулът е голям и виси надолу на значително разстояние, разпространявайки се към медиастинума.\nДиагнозата на фарингеално-езофагеален дивертикул (Zencker diverticulum) в повечето случаи се поставя на пациента въз основа на подробно проучване на анамнезата и наличните симптоми при потвърждаване наличието на образование върху изображенията на рентгеново изследване.\nПо правило провеждането на контрастна рентгенова снимка като диагностичен метод за дивертикула на Зенкер не е особено трудно, тъй като в повечето случаи кухината на образуването се запълва с контрастно вещество още при първото гърло.\nПочти във всички случаи на откриване на фарингеален дивертикул в рентгеновите изображения формата му се определя като сакуларна с ясно заоблени контури. В долната част на формацията обикновено се открива натрупване на барий, над който има малък въздушен мехур, докато контрастното вещество може веднага да влезе в хранопровода кухина, ако свързващият отвор на образуването и стената на хранопровода има малки размери и лоша проходимост.\nНо в някои случаи контрастната течност навлиза в кухината на хранопровода само когато дивертикулът е напълно запълнен. За да се идентифицира пълната картина на нарушението, изображенията по време на изследването се правят в различни проекции и равнини..\nСлед провеждане на рентген и потвърждаване на наличието на дивертикул на Zenker на снимките, пациентът се изпраща за езофагоскопия, тъй като тази процедура ви позволява да получите допълнителна информация за съществуващото образование, която е необходима за избор на стратегия на лечение.\nСлед като се установят причините за дивертикулита на Tsenter, е необходимо незабавно да се започне лечение. Консервативното лечение може да бъде показано само ако заболяването има лоша клинична картина и дивертикулът е с малки размери и се изпразва самостоятелно без никакви проблеми, без да създава на човек специален дискомфорт.\nОсновният смисъл на консервативното лечение е спазването на специална диета, която щади лигавиците на храносмилателната система и не предизвиква дразнене. Важно е също да запомните, че всички приети храни трябва да имат правилната температура.\nНе трябва да приемате много горещи или твърде студени храни, цялата храна и напитки трябва да се консумират изключително в топла форма, а ястията трябва да имат старателна механична обработка, тоест да се избърсват или нарязват.\nВсички пикантни, осолени, кисели, пушени продукти, както и всички напитки, съдържащи алкохол, трябва да бъдат изключени от храненето на пациента. Важен момент на терапията е, че преди хранене пациентът трябва да използва лъжица натурално растително масло, а след хранене да изпие около половин чаша вода или отвара от лечебни билки, които имат противовъзпалително действие.\nДиета и хранене с дивертикул на Zenker\nДиетата на Peckner №1 се препоръчва за хора с дивертикул на хранопровода Zenker, който е насочен към защита на горната храносмилателна система от различни химически, механични, както и температурни увреждания, които могат да причинят дразнене на лигавиците и поява на възпалителния процес.\nВажно е също така да се изключат студени и горещи храни, алкохол, туршии, маринати, пушени меса и ястия с изкуствени добавки и люти подправки.\nВажен момент е, че всички ястия трябва да се консумират в пюрирана форма, да са добре сварени и внимателно нарязани или меки. В същото време е необходимо да дъвчете всяко парче храна възможно най-внимателно..\nРазрешено е да се използва с дивертикул на фарингеално-езофагеалната зона:\nСухи бисквити бисквити, сушен или вчерашен хляб, сухи бисквити;\nСупи от зеленчуково пюре;\nМесо и домашни птици от нискомаслени сортове във варена или пюре, например под формата на котлети и кюфтета, на пара;\nВарени зеленчуци под формата на картофено пюре - моркови, картофи, карфиол, цвекло;\nВарени зърнени храни, приготвени от овесени ядки, ориз, грис или елда;\nПлодове и плодове със сладък вкус в пюре, както и супи и компоти, приготвени от тях (също в пюре);\nЗелен чай, бульон от дива роза, отвари от лечебни билки, билкови чайове, минерална вода без газ.\nЗабранено е използването на дивертикул на Zenker със заболяване:\nПресен хляб от всякакъв вид, както и всички видове продукти от бутер и сладкиши, сладкиши;\nСилни рибни и месни бульони и супи на базата на тях;\nСупи с кисел вкус, като супа от зеле и борш;\nВсички видове туршии и консерви, включително домашно приготвени;\nЗърнени култури - перлен ечемик, царевица, ечемик и просо;\nВсички продукти с високо ниво на киселинност;\nЗеленчуци - краставици, лук, бяло зеле, киселец, ряпа, репички, ряпа, рутабага;\nВсички зеленчуци са осолени, мариновани и мариновани;\nГъби от всякакъв вид и методи на приготвяне;\nГазирани и алкохолни напитки, кафе, черен чай, квас;\nПлодове и плодове с кисел вкус и сокове от тях;\nВсички храни с високо съдържание на фибри.\nХирургичното лечение се предписва, ако пациентът има определени показания.\nПоказания за операцията за отстраняване на дивертикула Zenker:\nПоявата на различни усложнения, които представляват заплаха за човешкия живот;\nПоявата на дивертикулоза, която има редовен характер;\nРазвитието на дивертикулоза, придружено от появата на фистули на фона му;\nПоявата на инфилтрация на лигавицата.\nКогато се появят горните ситуации, хирургическата интервенция се извършва незабавно. Но операцията за отстраняване на дивертикула също може да бъде планирана, в случай че пациентът се е консултирал с лекар навреме и болестта все още няма усложнения. По правило издатината на 2-ри и 3-ти етап с усложнения подлежи на отстраняване.\nКогато се подготвя за планирана операция, два дни преди определеното време, пациентът се прехвърля напълно в лека течна храна, а 12 часа преди операцията се разрешава да се пие само вода, приемът на която спира след около 6 часа.\nПреди операцията пациентът се промива през цялата храносмилателна система (червата и стомаха), като се обръща специално внимание на дивертикуларната кухина. Измиването на тази формация се извършва чрез езофагоскоп или катетър.\nЕдноетапна и двуетапна дивертикулектомия;\nЕндоскопски метод за отстраняване.\nВ повечето случаи операцията се извършва според метода на едновременна дивертикулектомия. В този случай разрезът се прави по начин, подобен на яка или по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул със слоеста дисекция на тъканите, а големите съдове се изтласкват до мястото на щитовидната жлеза.\nОсвен това лявата част на жлезата се изтласква от дясната страна, разкривайки местоположението на дивертикула, което става достъпно по време на такива действия. След това U-образните шевове се прилагат към шията на формацията, за която се използват копринени нишки, а след това затяганият дивертикул се отрязва.\nДнес подобни операции често се извършват по ендоскопски начин, който има по-малка инвазивност, но само дивертикули със сравнително малък размер могат да бъдат отстранени с помощта на тази техника..\nСлед операцията, през първите 48 часа на пациента е забранено да приема всякаква храна, дори и в течна форма. В първите дни храненето на пациента е възможно само чрез сонда, докато много лекари са съгласни, че пациентът в следоперативния период за отстраняване на дивертикула на Зенкер трябва да се захранва през сондата поне 4 дни. След това, когато сондата е отстранена, пациентът се оставя да консумира независимо течна храна на малки порции.\nСлед 6-ия ден след операцията пациентът се оставя да консумира полутечна диетична храна на малки порции в количество 5 пъти на ден според определен режим. По това време пациентът има право да яде добре сварени полутечни зърнени храни, както и пюре варени зеленчукови супи, прецеден компот от сушени плодове, зелен чай и отвари на някои лечебни билки, които имат противовъзпалително действие.\nПостепенно гамата от разрешени продукти се разширява и пациентът се прехвърля в таблица № 5а според Pevzner, а в края на периода на възстановяване след операцията за отстраняване на дивертикула Zenker към диета № 5, за да се предотврати евентуален рецидив и други нарушения на храносмилателната система..\nПовечето от усложненията на дивертикула на Zenker се появяват на фона на натрупване и застой на храна в кухината на образуването, поради което може да започне възпалителен процес, което ще доведе до язви и ерозия. В изключителни случаи може да възникне перфорация (образуването на проникващ дефект в стената на кухия орган или кухина на тялото поради патологичен процес или травма), което също причинява много усложнения.\nПо правило перфорацията може да възникне поради небрежността на лекаря, провеждащ диагностични и други процедури, като сондиране на хранопровода, гастроскопия и други инструментални методи за изследване и грижа за пациента.\nГнойният процес почти винаги се причинява от развитието на патогенни микроорганизми. При това заболяване се наблюдава натрупване на гной, разливан в природата. Можете да подозирате наличието на такова усложнение чрез появата на силна болка в шията.\nАко откритият дивертикул на Zenker не се лекува адекватно, пациентът може да развие пневмония или медиастинит, което се проявява като силен възпалителен процес, протичащ между вътрешните органи, разположени в областта на гръдния кош..\nПрофилактика на дивертикула на Zenker\nМеханизмът на появата на дивертикул на Zenker до голяма степен се свързва с честото разтягане на стените на фаринкса и хранопровода, както и с мястото на връзката им при поглъщане на храна.\nЗа да се предотврати дивертикула на Tsenker, следва да се спазват някои препоръки, по-специално:\nНе консумирайте храна в движение. Всяко хранене трябва да отнеме значително време, през което трябва да се съсредоточите изключително върху храната, като внимателно дъвчете всяко парче от продукта, за да не създавате допълнителна тежест за храносмилателната система.\nНе консумирайте храна, докато четете или гледате телевизия. В такива ситуации човек се фокусира върху интересна програма (филм) или сюжет на книга и просто забравя да дъвче добре храната, в резултат на което големи и груби бучки от храна, преминавайки през хранопровода, допринасят за разтягане на стените му.\nНе трябва да се консумират замразени храни и твърде горещи и пикантни храни, които могат да причинят изгаряне, дразнене или нараняване на фаринкса и хранопровода..\nВ допълнение, важен аспект на превенцията е навременното лечение на различни заболявания, които водят до отслабване на мускулите на хранопровода и намаляване на тонуса му, което е провокиращ фактор за образуването на дивертикул на Zenker.\n• Дивертикул на фарингеално-хранопровода, заден хипофарингеален дивертикул, заден ларингеален дивертикул на фаринкса\n• Изпъкналост на лигавицата в областта на Килиановия триъгълник, която е „слаба” зона, разположена между напречните влакна на крикоидно-фарингеалния мускул и косите влакна на долния фарингеален констриктор\no Визуализация на сакулната изпъкналост на задната стена на цервикалния сегмент на хранопровода, изпълнена с бариева суспензия\n- Между мускулните влакна в областта на триъгълника на Килиан\n- По средната линия от задната стена в областта на фарингеално-езофагеалния преход непосредствено над крикоидно-фарингеалния мускул на нивото на 5-6 шийни прешлени:\nТриъгълникът на Килиан е ограничен от влакна на долния фарингеален констриктор и крикоиден фарингеален сфинктер\n- 1/3 от пациентите имат „слаба” област в фаринкса\no Средният дивертикул е 2,5 cm o Размерът на изпъкналостта на стената може да варира от 0,5 до 8 cm\no Издутина във формата на чувал от задната страна на долния фаринкс, чиито порти се отварят над крикоидно-фарингеалния мускул\n• Дивертикулът на Zenker не е вярно:\no В стената на дивертикула няма мускули, налице е само лигавицата и субмукозата\n• Почти всички пациенти имат съпътстващо нарушение на подвижността на хранопровода, често в комбинация с HPOD и GERD\n• Ако рентгеново изследване с бариева суспензия определи поне минималната нередност в контура на дивертикула на Zenker, това е достатъчна причина да се подозира възпалителен или неопластичен процес\n(Отляво) Рентгенографията, получена по време на флуороскопия, определя типичен Zenker дивертикул под формата на „сляпа“ издатина на стената в областта на прехода на фаринкса в хранопровода (приблизително на нивото на 5-6 шийни прешлени). Езофагът е изместен отстрани, луменът му се притиска от изпълнен дивертикул.\n(Вдясно) На получената малко по-късно рентгенография се установява, че дивертикулът остава запълнен с контраст и след преминаване през бариева суспензия луменът на хранопровода все още се изтласква отвън с напълнен дивертикул.\n• Рентгенова снимка на гърдите:\no Може да се определи от нивото на "течност-газ" в проекцията на висшия медиастинум\n• Рентгенова снимка с бариева суспензия:\n- Изпъкналостта на чувала, изпълнена с контраст, разположена под нивото на ларинкса\n- Големите дивертикули могат да се спуснат в основните участъци на медиастинума\no В странична или коса проекция:\n- Издутина във формата на торба, пълна с бариева суспензия, зад цервикалния сегмент на хранопровода\n- „Вратата“ на дивертикула е разположена отстрани на задната стена на долния фаринкс над крикоидно-фарингеалния мускул\n- Има издутина или удебеляване на крикоидно-фарингеалния мускул\n- В резултат на външно налягане се получава стесняване на лумена на проксималния хранопровод:\nСтесняването се повтаря, появява се след преминаването на контрастното вещество през хранопровода\n- Може да се наблюдава назофарингеална регургитация.\no Докато преглъщате бариева суспензия:\n- Дивертикулът на Zenker изглежда като изпъкналост на задната стена на долните части на фаринкса, разположена над крикоидно-фарингеалния мускул, която изпъква отпред в областта на фарингеално-езофагеалния възел\no В покой:\n- Дивертикул, изпълнен с контраст, е под нивото на крикоидно-фарингеалния мускул и зад цервикалния сегмент на хранопровода\n- Големите дивертикули могат да се изместят наляво или да притиснат хранопровода в цервикалния сегмент\no След поглъщане на контраста:\n- Преминаването на бариева суспензия в обратна посока от дивертикула към долните части на фарингеалната кухина\no Дивертикулът на Zenker трябва да бъде разграничен от псевдодивертикул:\n- Псевдодивертикул Zenker: контраст, който не премина в хранопровода по време на перисталтичната вълна и остана в фарингеалната кухина поради издуване на крикоидно-фарингеалния мускул или преждевременно затваряне на горния хранопровод на сфинктера\n- Не се простира отзад отвъд контура на цервикалния сегмент на хранопровода\n- След преминаването на перисталтичната вълна, докато задържа дъха, контрастът навлиза в хранопровода и псевдодивертикулът на Зенкер изчезва\n3. Насоки за визуализация:\n• Рентгенова снимка на фаринкса и хранопровода с рентген\n• Използване на директни, странични и наклонени проекции\n• Проучване в странична проекция по време на задържане на дишането:\no За да се изключи псевдодиверкулът на Zenker\n(Отляво) По време на рентгенография на гръдния кош, извършена от възрастна жена след опит за поставяне на сонда за ентерално хранене, се определя свита сянка в проекцията на медиастинума.\n(Вдясно) На рентгена, направен след преглъщане на бариева суспензия, се визуализира голям дивертикул при същия пациент, слизащ далеч.\nв) Диференциална диагноза на дивертикула на Zenker:\n1. Дивертикул на Килиан-Джеймисън:\n• Преходно или периодично издуване на антеролатералната стена на цервикалния сегмент на хранопровода в триъгълника Килиан-Джеймисън (страничен дивертикул на цервикалния сегмент на хранопровода)\no Дивертикулът има удължена или заоблена форма, гладка, равномерна повърхност\no В антеролатералната стена на цервикалния сегмент на хранопровода (в "слабата" зона с триъгълна форма):\n- Директно под крикоидно-фарингеалния мускул\n• Диаметърът на херниална изпъкналост е 3-20 мм\n• По-рядко от дивертикула на Zenker, по-малък\n• По-рядко причинява развитието на симптоми\n• По-рядко се усложнява от аспириране на съдържанието на дивертикула, не толкова често се комбинира с гастроезофагеален рефлукс в сравнение с дивертикула на Zenker\no В пряка проекция:\n- Изглежда като плитка издатина на стена с широка основа\n- Намира се в страничната стена на горния хранопровод\n- Запълва се късно при преглъщане на бариева суспензия; след преглъщане се изпразва за дълго време\n- Визуализира се издатина на торбичка на стената, напълнена със суспензия на бариев сулфат.\n- Шията на дивертикула на Килиан-Джеймисън се отваря под нивото на крикоидно-фарингеалния мускул\n- Шията на дивертикула на Zenker се отваря от задната стена в областта на фарингеално-езофагеалния преход над крикоидно-фарингеалния мускул на ниво 5-6 цервикални прешлени; дивертикулът е разположен отзад към цервикалния сегмент на хранопровода\n2. Мембрани на хранопровода:\n• Мембраната изглежда като рентгенов отрицателен „пръстен“ в проксималния цервикален сегмент на хранопровода в близост до крикоидно-фарингеалния мускул\n• Радиационни знаци:\no Дефект на запълване с ширина 1-2 mm, с преобладаване на надлъжни размери, от предната стена на цервикалния сегмент на хранопровода\no Леко, умерено или значително стесняване на лумена на хранопровода\n3. Епидермолиза и пемфигоид:\n• Стрикт на фона на разширяването на проксималните участъци на цервикалния сегмент на хранопровода\n• Мембрани в цервикалния сегмент на хранопровода в близост до крикоидно-фарингеалния мускул или под него\n• Строгите или мембраните на проксималния хранопровод при деца или юноши, комбинирани с анамнеза, предполагат правилната диагноза\n(Отляво) Голям дивертикул се визуализира в странична проекция на същия пациент при същия пациент, разположен в областта, където фаринксът преминава в стомаха, който движи хранопровода и трахеята отпред..\n(Вдясно) Определя се рентгенова снимка, направена по време на рентген на възрастен мъж, който се оплаква от болка след опит за поставяне на сонда за ентерално хранене, натрупването на газов и водоразтворим контраст зад сянката на хранопровода и в проекцията на медиастинума. Ивица с контрастно вещество е успоредна на стената на проксималния хранопровод. Дивертикуларна перфорация на Zenker потвърдена при пациент.\no Дисфункция на крикоидно-фарингеалния мускул (ахалазия, спазъм, преждевременно затваряне на сфинктера), повишено интралуминално налягане\no Спазъм, дискоординация, нарушена релаксация на горния езофагеален сфинктер (ахалазия)\no Други фактори, допринасящи за развитието на дивертикул на Zenker:\n- Рефлуксен езофагит\n- Спазъм на хранопровода, ахалазия\n• Съпътстващи патологични промени:\no Гастроезофагеален рефлукс\no Рефлуксен езофагит, GPOD\nза Т.К. стената му се състои само от лигавицата и субмукозата\no няма мускулна тъкан\n2. Макроскопични хирургични характеристики:\n• изпъкналост на задната стена на долните части на фаринкса с широка или тясна шийка\n• Лигавицата и субмукозата на ларинкса\n• Липса на мускулна тъкан\n1. Прояви на дивертикула на Зенкер:\no Дисфагия, нарушено преминаване на съдържанието в горния хранопровод\no регургитация, аспирация на храна, попадаща в дивертикула\no Лош дъх, усещане за липса на въздух, дрезгавост, наличие на обемна формация във врата\no Някои пациенти имат асимптоматичен курс.\no По-често при възрастни хора\no В 50% от случаите дивертикулът на Zenker се открива на 70-80 години\no По-често при мъжете\no Разпространение: открива се при 1% от пациентите с дисфагия\no Като цяло разпространението на населението е два случая на 100 000 души.\no Аспирационна пневмония (в 30% от случаите)\no Бронхит, поява на бронхиектазии, образуване на белодробен абсцес\no Дивертикулит, улцерация на стената на дивертикула, образуване на фистулозен проход\no Съществува риск от перфорация на стената на дивертикулама по време на ендоскопска процедура или поставяне на назогастрална тръба\no Рискът от рак (в 0,3% от случаите)\no Баретовият хранопровод в 15-20% от случаите\no След хирургично лечение обикновено благоприятно\no Нежелани за развитието на злокачествен тумор\n4. Лечение на дивертикул на Zenker:\n• Ако дивертикулът е малък и не провокира развитието на симптоми, не е необходимо лечение\n• С големи дивертикули, които дават (или не дават) симптоми:\no Отворена дивертикулотомия или ендоскопско лечение, в някои случаи в комбинация с криоидна фарингеална миотомия\n• Лечение на основното заболяване, водещо до нарушена подвижност на хранопровода\n• Диференциална диагноза с дивертикул на Killian-Jamison\n• След хирургично лечение на дивертикула на Zenker може да се открие остатъчна изпъкналост на стената\n1. Prisman E et al: Zenker дивертикул. Otolaryngol Clin North Am. 46 (6): 1101-11,2013\n2. Fama AF et al: Хармоничен скалпел при лечението на дивертикула на Zenker. ларингоскоп 119 (7): 1265-9, 2009 г.\n3. Grant PD et al: Фарингеална дисфагия: какво трябва да знае рентгенологът. Curr Probl Diagn Radiol. 38 (1): 17-32, 2009 г.\n4. Hillel AT et al: Еволюция на ендоскопска хирургична терапия за дивертикул на Zenker. Ларингоскоп. 119 (1): 39-44, 2009 г.\n5. Osammor JY: Изрязване на дивертикула на Zenker: нов хирургически подход. Clin Otolaryngol. 34 (1): 85-6, 2009 г.\n6. Skrobic OM et al: Актуални концепции в анатомията и произхода на фарингеалната дивертикула. Acta Chir lugosl. 56 (1): 17-24, 2009 г.\n7. Syamal IVIN et al: Оперативна адаптация за ендоскопска идентификация на дивертикула на Zenker. Ларингоскоп. 19 (5): 861-3, 2009\n8. Sakai P: Ендоскопско лечение на дивертикула на Zenker. Гастроинтестиращ ендоск. 65 (7) 4054-5, 2007 г.\n9. Ибрахим IM: Дивертикул на Zenker. Arch Surg. 138 (1): 111, 2003 г.\n10. Postma GN: RE: ендоскопска дивертикулотомия на дивертикула на Zenker: управление и усложнения (Дисфагия 17: 34-39). Дисфагия. 18 (3): 227; отговор на автора 227-8, 2003 г.\n11. Rubesin SE et al: Killian-Jamieson diverticula: рентгенографски находки при 16 пациенти. AJR Am J Roentgenol. 177 (0: 85-9, 2001 г.)\n12. Sydow BD et al: Рентгенографски находки и усложнения след хирургично или ендоскопско възстановяване на дивертикула на Zenker при 16 пациенти. AJR Am J Roentgenol. 177 (5) 4067-71, 2001\nРедактор: Искандер Милевски. Дата на публикуване: 30.1.2020\nДивертикул на хранопровода (Q39.6)\nРазграничете истинския и фалшивия дивертикул на хранопровода.\nИстински дивертикул е изпъкналост, стените на която са оформени от всички слоеве на хранопровода - лигавицата, мускулите и външната мембрана.\nФалшивият дивертикул е изпъкналост на лигавицата чрез дефект в мускулния слой на стената на хранопровода. Стената на такова издатина се състои само от лигавицата и външната мембрана.\nСъщо така се отличава дивертикулът на Zenker - фарингеално-езофагеален дивертикул, който е локализиран на задната стена на фаринкса и хранопровода.\n- фарингеално-езофагеален (Zenker);\n- епибронхиален (бифуркация, средна част на хранопровода);\n- супрафренен (епифренален);\n- коремни (субфренични);\nНай-честата локализация е цервикалният хранопровод (при 70% от пациентите), нивото на бифуркация на трахеята (20%) и надбъбречния хранопровод (10%).\n- теглителната сила;\n- пулсионно сцепление;\nБифуркационните дивертикули се класифицират като тягови дивертикули, останалите - към пулсионни дивертикули.\n- истински дивертикул;\n- фалшив дивертикул.\nЕтиологията е различна в зависимост от вида на дивертикула.\nДивертикулите на гръдния кош на хранопровода, като правило, са вродени (вродена слабост на мускулната мембрана на стената на хранопровода).\nДивертикулите на коремния хранопровод са последиците от продължителен пептичен езофагит, стриктури. В допълнение, причините могат да бъдат хирургична травма на хранопровода, ахалазия на кардията, езофагоспазъм.\nВ много случаи тези механизми работят едновременно.\nВъзраст: главно от 50 до 75 години\nКлиничната картина зависи от местоположението на дивертикула.\nС дивертикули на долната трета на хранопровода, рефлекторната диспнея, бронхоспазъм, сърцебиене, болка в сърдечната област без промени в ЕКГ, свързани с дразнене на вагусния нерв и компресия на хранопровода от предната стена, се присъединяват към клиничната картина.\nПри други дивертикули физическите изследвания са неинформативни.\nРентгеново контрастно изследване е основният метод, който ви позволява да определите наличието на дивертикул, неговия размер, продължителността на забавянето в него барий, двигателните нарушения на хранопровода, наличието на усложнения.\nИзследвателна рентгенография и компютърна томография на гръдните органи при наличие на големи дивертикули разкрива стриктури, изпълнени с въздух и течност.Стриктура - рязко стесняване на лумена на всеки тръбен орган поради патологични промени в стените му\nЗа по-точно определяне на двигателните нарушения на хранопровода, в някои случаи, манометрия на хранопровода.\nНяма критерии за лабораторна диагностика. Тестовете се използват за установяване на причината и усложненията на заболяването..\nДопълнителни изследвания (провеждани за идентифициране на усложнения и диференциална диагноза с други заболявания): кръвна химия (общ протеин, албумин, сиалова киселина, С-реактивен протеин, AlAT, AsAT, амилаза, алкална фосфатаза).\nАсимптоматичните или слабосимптоматичните дивертикули не изискват лечение. При големи се препоръчва механично, химически и термично щадяща диета, както и мерки, насочени към подобряване на изпразването на дивертикула: питейна вода след хранене, прецеждане, промиване на дивертикуларната кухина със слаби разтвори на антисептици.\nХирургичното лечение е показано за големи дивертикули, склонни към усложнения, както и дивертикулит, перфорация на хранопровода, кървене, наличие на езофагобронхиална или езофаготрахеална фистула, полипоза, злокачествено заболяване.\nДивертикулите на Zenker по-често се оперират. При тяхното хирургично лечение дивертикулектомията с крикофорингеална миотомия се счита за операция по избор.\nПри супрафренна дивертикула дивертикулектомията се допълва от надлъжна миотомия или миотомия на долния сфинктер (според резултатите от езофаготономанометрия), тъй като често има нарушения на двигателната функция на хранопровода.\nНаскоро са разработени и подобрени ендоскопски техники за лечение на дивертикули на хранопровода..\nЛечение с лекарства. Те лекуват усложнения - езофагит и други. Предпишете антибактериални средства, секретолитици, антиациди, прокинетики.\nДивертикул на Зенкер: дивертикул на Зенкер\nДивертикулът на Zenker е сакулна изпъкналост на хранопровода във фарингеално-езофагеалния възел. Заболяването се проявява с лош дъх, оригване, дисфагия, суха кашлица. С напредването на патологията на врата се появява закръглена мека формация, която се увеличава по време на хранене. За установяване на диагноза се извършват физикален преглед, рентгеноконтрастно изследване на хранопровода и езофагоскопия. На всички пациенти се предписва частично диетично хранене, изплакване на устата с антисептични разтвори след хранене. В по-късните етапи се извършва ендоскопска или отворена дивертикулектомия.\nДивертикулът на Zenker (фарингеално-езофагеален, хипофарингеален дивертикул) е рядка патология на храносмилателния тракт, проявяваща се чрез издуване на стената на фарингеалния край на хранопровода. Заболяването може да бъде придружено от нарушение на функцията на преглъщане, затруднено придвижване на храната през хранопровода и езофагит. Заболяването е описано за първи път от немския патолог Фредерик Зенкер през 1877 година. Разпространението е 1,5-5% от всички дивертикули на хранопровода. Заболяването често засяга възрастните хора и сенилите, което е свързано с възрастово понижение на еластичността и еластичността на мускулите на хранопровода. При мъжете патологията се появява 2-3 пъти по-често, отколкото при жените. Размерите на дивертикула могат да бъдат различни и варират от 1 до 20 и повече см в диаметър.\nПричини за дивертикула на Zenker\nЕтиологията на заболяването не е напълно изяснена. Появата на хипофарингеален дивертикул може да бъде свързана с вродени малформации на хранопровода (стеноза, частично удвояване), наследствени мускулни дистрофии. Заболяването се развива на фона на съществуваща патология на органа (ГЕРБ, езофагит), калцификация на хрущяла на ларинкса, постоянна травма на лигавицата с груба храна. В допълнение към основните причини, в гастроентерологията се отличават предразполагащи фактори, наличието на които води до често или постоянно повишаване на налягането в хранопровода и повишава риска от развитие на дивертикул. Интраезофагеална хипертония се наблюдава с чужди тела, тумори на фаринкса и хранопровода, уголемяване на щитовидната жлеза, ахалазия на хранопровода, сраствания в областта на медиастинала.\nНай-честата локализация на дивертикула на Зенкер е задната стена на фарингеално-езофагеалната област. Това се дължи на наличието на анатомично стесняване на фаринкса в областта на прехода на фаринкса към хранопровода и слабата точка на хранопровода - Килиановия триъгълник. Триъгълникът е локализиран между щитовидната фарингеална и крикоидно-фарингеална мускулатура, преминаваща в косо посока. Обикновено по време на акта на преглъщане мускулите на фаринкса се свиват, крипофарингеалният мускул се отпуска, устата на хранопровода се отваря и храната под въздействието на вълнообразни контракции на мускулите на хранопровода навлиза в стомаха.\nС миодистрофии и заболявания на хранопровода се наблюдава слабост на задната стена на фарингеално-езофагеалната зона, повишава се вътреезофагеалното налягане, нарушава се контрактилитетът на крикоидно-фарингеалния мускул, което води до непълно отпускане на горния езофагеален сфинктер. В резултат на фона на малоценността на апарата на съединителната тъкан на фарингеалните мускули и преждевременното свиване на горния сфинктер, интралуминалното налягане се увеличава още повече, възниква изпъкналост на лигавиците и субмукозните мембрани на Килиановия триъгълник и се образува дивертикул.\nДивертикулът на Zenker по механизма на образование се отнася до пулсия, т.е. възниква поради подуване на стената на органа под въздействието на високо интраезофагеално налягане. По произход патологията е вродена и придобита. В зависимост от размера на образуването и интензивността на клиничните прояви се разграничават 3 етапа на заболяването:\nФункционално. Малък дивертикул (до 2-3 см). Клиничните прояви могат да отсъстват или неспецифични. Заболяването често е случайна находка при радиография на стомаха или хранопровода за друга патология..\nДивертикулит. Диаметърът на образувания дивертикулен сак може да достигне 10 см. Симптомите са изразени, имат постоянен характер, общото състояние на пациента се влошава, асиметрията на шията протича с характерна изпъкналост, която намалява с палпация и се увеличава по време или след хранене.\nДекомпенсация. Образованието достига огромен размер (10-30 см) и причинява компресия на медиастинума. Симптомите на заболяването са изразени, състоянието на пациента е умерено или тежко. Този етап се характеризира с развитието на усложнения..\nСимптоми на дивертикул на Zenker\nКлиничните прояви на заболяването зависят от размера на изпъкналостта и се увеличават с увеличаване на образованието. В началните етапи се появяват болки в гърлото, обилно слюноотделяне, лош дъх, рядка суха кашлица или затруднено преглъщане на твърда храна. В стадия на дивертикулит в торбата се натрупват слуз, храна, въздух, което е придружено от постоянна какосмия, оригване. По време на хранене пациентите могат да почувстват бучка в гърлото си („признак на кнедли“). В този период се отбелязват дисфагия, задух, регургитация на храната със симптоми на нощна кашлица. При преглед се определя асиметрично образувание в шията, чиито размери се намаляват чрез палпация.\nПри голям дивертикул се появява честа регургитация на конгестивна слуз или храна, шум от шум при натискане върху гърлото, болка в шийния отдел на гръбначния стълб, гадене, дисфагия, постоянна неприятна миризма от устната кухина. Образованието, увеличавайки се по размер, притиска околните тъкани и може да причини пневмония, медиастинит, затруднения във венозния отток от шията и главата. Пациентите се оплакват от влошаване на общото състояние, рязко намаляване на телесното тегло, дрезгавост.\nНа 2-ри и 3-ти стадий на заболяването може да възникне възпаление на дивертикуларния сак с образуването на абсцес. Продължителният гноен процес може да доведе до перфорация на дивертикула на Zenker, до развитие на медиастинит и кървене. Регургитацията на съдържанието на торбата причинява аспирация на храна или слуз, придружена от пневмония. При пациенти процесът на преглъщане до афагия е нарушен. Редовната травма на лигавицата или постоянен възпалителен процес в областта на изпъкналостта допринасят за растежа на атипичния епител и злокачествената дегенерация на хранопровода.\nНа функционалния етап, при липса на конкретна картина на заболяването, болестта рядко се диагностицира. Пациентите се обръщат към специалисти за развитие на тежки симптоми. В този случай диагнозата най-често не създава трудности. Основните методи за установяване на точна диагноза са:\nИнспекция на гастроентеролога. По време на събирането на анамнеза оплакванията на пациента за постоянна миризма от устната кухина, регургитацията на храната и продължителността на симптомите заслужават специално внимание. Палпирането на шията определя образуването на мека консистенция, която се променя по размер при докосване.\nКонтрастна рентгенография на хранопровода. Той е основният метод за диагностициране на заболяването, той се провежда в изправено положение в директна и странична проекция с помощта на бариева суспензия. Позволява ви да определите локализацията, размера, формата на дивертикула, двигателните нарушения на органа и състоянието на околните анатомични структури.\nЕзофагоскопия Ендоскопската диагноза е допълнителен метод за изследване, използва се при трудности при диагностицирането и подозрения за рак, хранопровода на фистулата поради високия риск от перфорация на дивертикула. Позволява ви точно да определите размера и формата на формацията, състоянието на лигавицата на органа.\nДиференциалната диагноза в ранния период на заболяването се провежда с хроничен фарингит, гастроезофагеална рефлуксна болест. В следващите етапи дивертикулът на Зенкер се диференцира с доброкачествени и злокачествени образувания, рубцево стесняване на хранопровода, езофагит.\nЛечение на дивертикула Zenker\nТактиката на лечението зависи от стадия на заболяването и наличието на усложнения. В началните етапи на заболяването се провежда консервативно лечение. На пациентите се предписва щадяща диета, частично хранене 5-6 пъти на ден. Препоръчва се да приемате храна в изправено положение и да дъвчете обилно. Преди хранене е препоръчително да изпиете 1-2 чаени лъжички зехтин или слънчогледово масло, след хранене - изплакнете устата си с топла вода или слаб разтвор на антисептик.\nНа 2, 3 стадия на заболяването и при наличие на усложнения е показано хирургично лечение. Два дни преди операцията се предписва специална диета и дивертикулът се измива старателно със сонда или катетър. Към днешна дата са предложени няколко вида хирургични интервенции за лечение на болестта:\nОтворени операции. С малки размери на образованието дивертикулът се инвагира в лумена на хранопровода и зашива стената на хранопровода. В някои случаи, за по-добър отлив на съдържанието, дивертикуларният сак се фиксира към периоста на хиоидната кост (дивертикулоза). Радикален метод на лечение е едновременна дивертикулектомия, състояща се в нанасяне на U-образни конци върху шията на дивертикула и отрязване на торбата.\nЕндоскопска техника. Чрез езофагоскоп под контрол на зрението се пресича „мост“ между хранопровода и дивертикула и полученият дефект се подрязва. Предимството на тази операция в по-кратък период на рехабилитация и липсата на белег по кожата.\nПрогнозата на дивертикула на Zenker зависи от тежестта на патологията, големината на образуването и наличието на усложнения. С навременното назначаване на диета или операция прогнозата е благоприятна. Значително увеличение на образованието, развитието на усложнения може да доведе до сериозни последици (медиастинит, асфиксия) до фатален изход. Профилактиката се състои в компетентното лечение на остри и хронични заболявания на хранопровода, спазване на основите на балансирана диета, старателно дъвчене на храна. При наличие на първите симптоми на заболяването (какосмия, оригване, затруднено преглъщане) се препоръчва да се консултирате с терапевт или гастроентеролог.\nДивертикул на хранопровода - изпъкналост на стените на хранопровода с нарушение на движението на храната и нейното натрупване. Резултатът от това може да е възпалителни процеси. В случай на дивертикулит ще е необходима операция за елиминиране на изпъкналостта.\nРазличните дивертикули се различават в зависимост\nот мястото на локализация:\nфарингеален хранопровод на гърба на фаринкса и хранопровода,\nендобронхиалният трябва да бъде локализиран в средната част на гръдната кост,\nепифрена в близост до диафрагмата,\nкоремна в пресечната точка на хранопровода и левия бронх.\nпо механизма на образованието те могат да бъдат:\nОсвен това се разграничават истински и фалшиви дивертикули: първият е изпъкналост със стени от мускулния, лигавичния и външния слой на хранопровода, докато вторият се образува поради дефект в мускулния слой на хранопровода, състоящ се само от лигавицата и външните слоеве.\nДивертикулът на Zenker на хранопровода е пулсативен фарингеално-езофагеален, фаринго-езофагеален, локализиран в задната част на фарингеалната стена. По правило дивертикулът на Zenker се появява на възраст 50 години и много по-често при мъжете, отколкото при жените - в 78% от случаите болният принадлежи към мъжкия пол. Фарингеално-езофагеалните дивертикули са редки (2,5-3% от всички случаи), но дивертикулът на Zenker е най-често срещаният от тях.\nИзраствайки, дивертикулът на Zenker постепенно се измества от първоначалното си положение между гръбначния стълб и хранопровода, като се измества по-често в лявата страна. Размерите му могат да бъдат различни: от малка издатина, сравнима с грахово зърно, до голяма торбичка, висяща надолу до медиастинума. Устата също може да има различен размер и форма, но обикновено прилича на наклонен овал, горният ръб на който преминава в стената на хипофаринкса, докато долният достига лумена на хранопровода.\nЕтиологията на заболяването не е напълно изяснена. Има теория за нейния вроден произход. Някои лекари смятат, че дивертикулът на Zenker възниква поради слабо мускулно покритие на мястото на появата му. По правило възниква по следния начин: когато налягането вътре в лумена се повиши, възниква изпъкналост на лигавицата през мускулната козина. Това може да е резултат от възпаление, спастични контракции на хранопровода, налягане поради бучки, преминаващи през хранопровода, естествено стареене на тялото и дегенеративни промени на хранопровода, произтичащи от него.\nТоест ключовите моменти, които водят до образуването на дивертикул, могат да се нарекат следното:\nпърво физиологично стесняване,\nповишаване на интралуминалното налягане.\nЕтап и основни симптоми\nИма три етапа на развитие на дивертикул:\nI. Има леко изпъкване на стената на хранопровода на мястото на отслабване на мускулния му слой.\nII. Дивертикуларната торба се образува и расте.\nIII. Той придобива големи размери, разпространява се до медиастинума, започва да оказва натиск върху хранопровода.\nНа първия етап, когато дивертикулът едва започва да се оформя, той не се проявява по никакъв начин. Тогава има неприятно усещане в гърлото, драскаща болка. Кашлица, слюноотделяне, храчки, подчертан натиск в шията. На този етап пациентът може да бъде диагностициран с парестезия на ларинкса или сух фарингит. Ако дивертикулите са малки, тогава няма да има клинични симптоми и сега.\nВ някои случаи се развиват белодробни усложнения или се появява болка в хранопровода, излъчваща се към шията. В случай на улцерозен дивертикулит е възможна перфорация на дивертикула. Нараняванията и възпаленията могат да доведат до атипичен растеж на епител и до развитие на злокачествен тумор в хранопровода.\nС нарастването на формацията се увеличава и натискът върху трахеята, става трудно да се диша, пациентът периодично кашля. Ако нервът е засегнат, се появява дрезгав глас. Когато дивертикулът достигне големи размери, на шията се появява мек оток, който намалява, ако го сложите.\nДиагнозата се поставя с помощта на симптоми, както и контрастно рентгеново изследване. С негова помощ се изучава дивертикул, получава се информация какъв е размерът му и в какво състояние е, докъде е проходима дупката. Обикновено изпъкналостта се запълва на първата глътка на контрастна суспензия, след което чрез изследване се разкрива торба със заоблени контури. Над бария, натрупан в долната част на изпъкналостта, ясно се вижда газов мехур. В същото време контрастна суспензия може да се движи по хранопровода, но понякога тя започва да пристига едва след като дивертикуларният сак е пълен. Допълнителна информация може да бъде получена с помощта на езофагоскопия..\nМожете да се отървете от дивертикула само като го премахнете хирургично и за да се подготвите за операцията, трябва да преминете курс на консервативно лечение. Ако има противопоказания за операция, трябва да се ограничите само до консервативно лечение, но това няма да премахне дивертикула.\nстрог прием на храна,\nщателно дъвчене на приема на храна,\nдивертикуларно оттичане и изплакване,\nприем на масло за смазване на стената.\nЗа да премахнете дивертикула на Zenker, извършете едновременна дивертикулектомия. Операцията се извършва, както следва:\nНаправен е разрез по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул.\nТъканите се дисектират слой по слой, големите съдове се изтласкват обратно, докато се достигне щитовидната жлеза..\nЛевият лоб на щитовидната жлеза трябва да бъде отстранен вдясно, ако е необходимо, ще трябва да се направи резекция.\nСлед това дивертикулозата става видима. Необходимо е внимателно да се обмисли местоположението на дивертикула.\nU-образните копринени шевове или скоби се наслагват върху врата му, след което торбата се отрязва. Дивертикуларната издатина се отрязва не в самата стена на хранопровода, а малко по-далеч от него, в противен случай луменът на хранопровода може да се стесни. Но също така е невъзможно да се остави твърде много, за да няма рецидив.\nНакрая, след отстраняване на дивертикула и зашиване на лигавицата, се прилагат конци върху мускулите. По правило раната се затваря плътно, но ако е заразена, трябва да се остави дренаж..\nСлед операцията не можете да ядете два дни. Много хирурзи препоръчват храненето на пациента с течна храна с помощта на сонда също на третия или четвъртия ден след операцията. След това можете да започнете да приемате полутечна храна и постепенно да разширите диетата си.\nИма операции, по време на които дивертикулът не се проявява. Вместо това се инвагира в стената или лумена на хранопровода, след което мускулната покривка над него се зашива. Инвагинираният дивертикул атрофира във времето. Такива операции се извършват само ако дивертикулът е малък и стената му се състои от лигавица. Тази техника е по-безопасна, тъй като когато се извършва, луменът на хранопровода не се отваря..\nИзвършват се и други операции: преместване на дивертикуларния сак и дивертикулопексия. И двете операции не могат да се считат за цялостно решение на проблема и сега почти никога не се извършват, следователно няма да говорим подробно за тях.\nАко не оперирате дивертикула, прогнозата е лоша. Смъртността от усложнения в тези случаи е 33%. По време на операциите броят на успешните резултати достига 96,8%, дори като се вземат предвид сложните случаи.\nТук ли сиНачало Как да почистите тялото си от всякакви паразити Глава от книгата на Едуард-Любомир Волни, „Вируси, червеи, гъбички - ВСИЧКИ ЗА ПАРАЗИТИТЕ в тялото си.


„Последният печели“ по БНТ – много ниско ниво - Retro.bg\nГлас народен 6 май 2021, 19:40\nДа не говорим, че и Орлин Горанов тук не е на мястото си и от шоуто вече почва да лъха на скука.\njogos 2021-05-08 13:12:30\nПрииска ми се да видя Вашето "излагане". Щом няма сито пробвайте се на толкова разнородни теми за такова кратко време. Пожелавам Ви УСПЕХ. Ще бъде истинско зрелище и ако демонстрирате знания, и ако се паникьосате.\nМариела Драганова 2021-05-11 22:43:01\nХайде, отидете в студиото, за да видим Вашето ниво. Нямате никакво право да коментирате участниците, сред които съм и аз (а съм и победител не веднъж) по този начин. А да обиждате водещият е абсолютно недостойно. Скучна била играта. Вие пък сте много забавна с тези глупости, които сте написали. Ай сиктир!\nЕмил 2021-05-14 20:04:09\nДжон Пол Йънг е певецът на "love is in the........", а не Том Джоунс!\nРан Босилек 2021-06-02 19:59:54\nИграта става все по-безинтересна с правилата, които са измислили така наречените външни продуценти! Представяте ли си с месеци да гледате един и същ участник! Та той омръзва още след петия ден!\nbobo 2021-06-03 13:55:01\nтова е най - архаичното предаване със въпроси от миналото които за младите не представляват интерес. повечето от въпросите са незначителни и дребнави и не допринасят за развитието на интелекта, а повечето се налучкват. дори и да станеш победител не носи удовлетворение.\nstefanruskov 2021-06-08 13:40:45\nВ двете последни предавания много явно се толерираше в третия кръг състезателя имащ по малко точки,който избираше тема за себе си,защото темите ,които си избра бяха толкова лесни,че и моя внук ги знаеше.Темите трябва да бъдат еднакви по сложност и трудност.В последното предаване Тошко беше с по големи знания,а спечели по - малко знаещия.Това е от моя гледна точка.


Дневен хороскоп за събота, 31 юли 2021г. - Лично нейно - - Jenite.bg\nНачало / Лично нейно / Дневен хороскоп за събота, 31 юли 2021г.\nпо статията работи: Jenite.bg | 31.07.2021| 09:00\nДнес във всичко ще ви върви без изобщо да полагате усилия. Ще приключите с ангажиментите в ранния следобед, а вечерта ще имате много приятна среща. Спокойни сте и тъкмо такива трябва да бъдете!\nИзпитвате непозната тръпка към свой колега. Опитайте се да си изясните сами за себе си дали това не е фатално привличане? Или просто забраненият плод ви блазни? Звездите поставят под въпрос потенциала на подобна връзка.\nТрудно е да повярвате, че денят ще бъде толкова хубав! Имате енергия и желание за всичко, затова жънете успехи, с каквото и да се захванете.\nИзключително много радостни новини ще ви зарадват днес! Възможно е най-сетне да се сбъдне ваша мечта - нещо, за което отдавна мечтаете, може да стане реалност.\nДнес работата ви отегчава дотолкова, че сте готови да се скарате с всекиго. Не прибързвайте в реакциите си - другите не са виновни за вашата неудовлетвореност. Концентрирайте се върху ангажиментите си.\nСъвсем скоро ще намерите работа, която ще ви удовлетворява напълно. Сегашната работна позиция не ви удовлетворява и ви потиска. Опитайте се да напуснете света на депресията възможно най-бързо.\nИска ви се да върнете времето назад, но това не е възможно. Потърсете прошка за грешките си и се опитайте да се промените, преди да е станало твърде късно!\nНе се притеснявайте относно финансовото си състояние - дори в момента да имате непредвидени разходи, всичко ще се нареди. Шансовете са на ваша страна.\nТази събота ще ви донесе увереност и високо самочувствие. И те са напълно оправдани! Справяте се отлично във всеки аспект от живота си.\nВсичко, с което се захванете днес, ще ви донесе успех. Някак успявате да се справите с всичко, пред което ви изправи съдбата днес. Продължавайте да работите толкова усилено и нищо няма да ви попречи да постигнете мечтите си.


Филми, в които лошите побеждават | Галерия | AXN Bulgaria\nФилми, в които лошите побеждават\nВНИМАНИЕ: СПОЙЛЪРИ! В голяма част от случаите героите в различни истории печелят, защото това искат да видят зрителите. Понякога в живота ситуацията не стои точно така и добрите губят, но от това въпреки всичко може да се получи страхотна история.\nСамо от заглавието става ясно, че нещата няма да се развият много добре за Бунтовническия съюз. Дарт Вейдър и имперските войници залавят Хан Соло, а Люк Скайуокър е победен в дуел със светлинни мечове. Като че ли всичко се развива по плана на злодея, с изключение на това, че Люк не минава на тъмната страна на Силата. (Disney)\nДълбоко в истинската си същност всеки е подкупен и може да извърши ужасни дела, подобно на Жокера. Той успява да смъкне Харви Дент до своето ниво, трансформирайки го в Двуликия, а Батман поема вината за престъпленията, излъгвайки, за да може хората от Готъм да запазят своята надежда. (Warner Bros.)\nЕдин от най-ужасяващите злодеи във филмите през последните години е Антон Кригър, който се превръща в най-запомнящия се образ от филма благодарение на невероятното изпълнение на Хавиер Бардем. Истина е, че Антон Кригър е ранен много тежко към края на филма, но все пак се измъква жив – и никой не го забелязва. (Miramax)\nХанибал Лектър е изключително хитър престъпник и в поредица от събития успява да се размине с влизане в затвора и да се завърне в свободния свят. (Orion Pictures)\nЕдна невероятно садистична личност - ужасяващият план на Ейми Дън е един от най-жестоките, който сме виждали през последните години. Инсценирайки собственото си отвличане, тя успява да подреди нещата така, че съпругът й Ник да се окаже отговорен за нейното изчезване – изключително уникален и ужасяващ начин да търсиш отмъщение. (Fox)\nТози заплетен трилър се опитва да отговори на един ключов въпрос: Кой е Кайзер Созе? Полицията иска да научи истината, подлагайки на разпит мошеника Кинт Бъбривия, който разказва на полицията една заплетена история за това как банда престъпници започват да работят заедно под ръководството на Созе. (MGM)\nПовечето серийни убийци си имат отличителен почерк, Джон Доу представя убийствата си, вдъхновен от седемте смъртни гряха, показвайки, че човечността е изчезнала. Действията му привличат вниманието на детективи Сомърсет и Милс и пътищата им се преплитат по невероятно трагичен начин. (New Line Cinema)\nТова не е типичен разказ за доброто срещу злото, но ако във филма на Оливър Стоун има злодеи, то това са държавните служители, които Джим Гарисън се опитва да обвини, търсейки истината за убийството на Джон Ф. Кенеди. (Warner Bros.)\nВ крайна сметка философията на Коба надделява в опитите за покушение над Цезар, той обвинява за това хората и застава начело на разрушителен конфликт, който поставя началото на война. Сега Цезар трябва да участва в нещо, което никога не е искал и ще е интересно да видим как героят му се развива в следващия филм. (Fox)\nВъв филм с два екипа на Отмъстители, които се изправят един срещу друг Земо е главният злодей, който дърпа конците. Търсейки отмъщение за семейството си Земо се опитва да разедини Най-могъщите на Земята, разкривайки една съкрушителна тайна. (Disney/ Marvel)\nМеждузвездни войни V – Империята отвръща на удара


Независимо потвърждение на историята на норвежкия политик\nАвтор Тема: Независимо потвърждение на историята на норвежкия политик (Прочетена 11743 пъти)\nОтносно: Независимо потвърждение на историята на норвежкия политик\n« Отговор #15 -: Март 05, 2008, 21:51:02 pm »\nабе я да разнищим въпроса за наличието или неналичието на такива бази на терирорията на БГ-то\n« Отговор #16 -: Март 06, 2008, 11:36:21 am »\nПо-последни данни голяма част от територията на Норвегия,планинската част ще се запази след топенето на ледниците и разместването на полюсите на 24 дек. 2012\nБлагодарение на това,че навлизаме в четвъртото измерение,много хора дори да се намират на застрашено място,ще "бъдат" преместени на безопастно място.\nТова за четвъртото измерение е така, повишава/т се вибрацията/иите на земята.\nНо както бях писал вече някъде, това няма да стане нито на 21 нито на 23 или 24 12.2012\nОще по-малко пък ще стане бързо.\nДревните календари са си ок за циклите, но в последните години д0ста промени са настъпили и просто смяната на полюсите и всичко покрай това събитие, ще се случва бавно, нещо повече то вече се случва от едно известно време. Някой го знат, други го усещат, все тая\nПроцеса колко време ще трае не знам, но съм сигурен че ще е доста и причината е много проста. Да не се издухат всички души пребиваващи на Земята, както би станало ако промяната стане както е нормално за няколко дни.\nТака че, както казва flyDragon, нека си строят бази и да се погребат там.\nПромяната ще е духовна не физическа, а физическите последствия ще са второстепенни.\nАко все пак се случи някакъв друг катаклизъм, то той няма да е свързан с промяната на съзнанието. Все пак всеки си е избрал да бъде тук точно в този момент, и всеки ще си преживее това за което е дошъл. Вече не сме единно съзнание за да мислим как глобално да се реши проблема, надявам се наистина да се случи катаклизъм, за да може непорастналите души най-накрая да прогледнат и да се започне с преминаване съм единно съзнание.\nАми само си представете щяха ли да съществуват всички малоумни проблеми на тази планета, ако човечеството имаше единно съзнание и информацията не се криеше. Отговора е НЕ.\nКойто иска да крие информация, както е казал поета то е все едно едно малко дете да пишка зад врата и да си мисли, че никой не го вижда\nИнформацията е просто тип вибрация, който може я улавя, не може да се скрие.\nИ колкото по-бързо всеки от нас се настрои на финните и високочестотни вибраци толкова по-бързо ще се свърши цялата тази кретения с конспирации и дезинформация\nМалко се отклоних от конкретната тема, но тук ми дойде муза да ги напиша тези неща.\nВ този ред на мисли, разбулването на конспирации е по скоро от чисто любопитство.\nИ ако тези които "управляват" си мислят че с техните дребни души могат да направят нещо, ами да си вярват, няма лошо.\nА тези, които наистина нещо вършат, остават незабелязани\nRe:Независимо потвърждение на историята на норвежкия политик\n« Отговор #17 -: Декември 06, 2010, 19:45:29 pm »\nЗа базите в Норвегия вече се пише и се показват снимки в медиите- Телевизия БТВ, вестник "Стандарт". Е там обяснението е, че строят складове, в които ще се съхраняват семена, за да се запазят при евентуален катаклизъм. Това беше официалното обяснение. А избрали Норвегия, защото излизало по-евтино-поради ниските температури нямало нужда от храдилници. Норвежкият политик изобщо не си е измислял нищо. Но истината е тази-ще оцелеят духовно извисените. Нека другите да се крият като мишки под земята.


Негативното въздействие на облъчването от мобилните телефони върху организма и най-вече върху мозъка е известно от известно време. Но ново проучване показва, че постоянното излагане на това лъчение води...\nМаг.-фарм. Петя Цонева има над 10 години опит в областта на работата с лекарствени средства, козметика и хранителни добавки. Вярва, че здравето е едно от най-важните условия за щастлив живот, обича спорта....\nОгромно по мащабите си проучване сочи тревожни данни за връзката между консумацията на изкуствени подсладители, особено аспартам и ацесулфам-К, и рак. Проучването установи 13% по-висок риск от рак като...\nКола маската в домашния условия е трайно и евтино решение, в удобното за нас време и в добри хигиенни условия Въпреки някои модни течения напоследък, в които се прокламира естественото женско окосмяване,...\nНа закуска трябва редовно да включвате пет храни, намаляващи риска от сърдечносъдови заболявания, препоръчва „Al Jazeera“. Овесените ядки са сред най-здравословните храни за закуска Те са богати на...\nПроучване, проследяващо оцелелите от COVID-19, установява, че те са по-склонни да развият проблеми с психичното си здраве до година след положителния тест, спрямо други хора, които не са боледували. Рискът...\nИстината е, че ние не тренираме просто защото искаме да изглеждаме добре и да свалим излишните килограми. Най-големият плюс от редовното спортуване е усещането да се чувстваш добре в кожата си. Да бъдеш...\nИзвестно е, че сините сливи са полезни за червата, но изследване на специалисти от университета на щата Пенсилвания установи, че те пазят и костите, съобщи електронното издание "МедикълЕкспрес", цитирани...


Отпускането на средства на НЕК за разплащането за АЕЦ "Белене" влезе спешно за обсъждане в парламента - България - Дневник\n08:10, 21 сеп 16 , 2808\nОдобреният вчера от кабинета Законопроект за предоставяне на държавна помощ за изплащане на задълженията на Националната електрическа компания (НЕК) днес вече е предвиден за обсъждане на първо четене в Народното събрание. Проектът, който е първа точка от дневния ред на депутатите, предвижда НЕК да получи от бюджета сумата, необходима, за да се плати на "Атомстройекспорт" изработеното оборудване за АЕЦ "Белене" от чието строителство първият кабинет "Борисов" през 2012 г. се отказа.\nВеднага след като вчера кабинетът одобри проекта, той бе гласуван и на извънредно съвместно заседание на енергийната и бюджетната комисия в парламента.\nВ законопроекта не е посочена конкретна сума, но от думите на премиера Бойко Борисов, записани в стенограмата от заседанието на кабинета вчера, се разбра, че "в общи линии, около милиард и триста ще заминат и в посока пък на руските компании". Отпускането на необходимите средства ще стане с увеличаване на бюджета на Министерството на енергетиката, което е принципал на НЕК. Самата НЕК няма да дължи лихви за трансфера от бюджета и няма да предоставя обезпечения. За да се изплати сумата, държавната помощ следва да бъде одобрена от Европейската комисия.\nВ средата на юни Арбитражният съд в Женева оповести решението си по иск на "Атомстройекспорт", според което България в лицето на НЕК е осъдена да плати 620 млн. евро при иск за 1.2 млрд. евро от руска страна. След това страната започна да търси възможности за продажба на поръчаното и изработено оборудване за АЕЦ "Белене", за да успее да го плати, но досега купувач не е известно да е намерен. След това правителството започна да лансира тезата за евентуалното дострояване на централата.\nМеждувременно за всеки ден неплащане на присъдената сума НЕК трупа дълг от 167 хил. евро от лихви.\nНезнайко в Слънчевия град 08:13, 21 сеп 16 / Неутрално\nИ ще ни доставят реакторите, ли?Някой знае ли къде са те сега?\ntoday 08:17, 21 сеп 16 / Неутрално\n[quote#1:"Незнайко в Слънчевия град"]И ще ни доставят реакторите, ли?[/quote] И да ни ги доставят, какво от т...\nРейтинг: 6204 08:13, 21 сеп 16 Неутрално\nИ ще ни доставят реакторите, ли?\nНякой знае ли къде са те сега?\nРейтинг: 1107 08:14, 21 сеп 16 Неутрално\nСега държавата да подпише договор с БСП да им продаде партийната централа за 10 млрд евро, ако не искат да се откажат от договора, и да платят 620 млн евро неустойки, и всичко ще е тип-топ.\nРейтинг: 229 08:14, 21 сеп 16 Неутрално\nДобре го забелихме,от Белене!?\nРейтинг: 1107 08:17, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#1:"Незнайко в Слънчевия град"]И ще ни доставят реакторите, ли?[/quote]\nИ да ни ги доставят, какво от това? Реакторите са еднакво ненужни, било то доставени или не. Нова АЕЦ е ужасно скъпо нещо, и тока от нея е по-скъп от повечето конвенционални източници и от ВЕИ, такива проекти не ни трябват. На големите, ядрени държави, може и да им вършат работа по друго направление, и от тази гледна точка да има смисъл да наливат пари от бюджета за да субсидират ядрените истории, но на нас не ни трябва.\nРейтинг: 5027 08:19, 21 сеп 16 Гневно\nКОЙТО КРАЛ -КРАЛ ! СЕГА НИЕ ЩЕ ПЛАЩАМЕ ! И ДЕЦА И ВНУЦИ !!!\nРейтинг: 456 08:20, 21 сеп 16 Гневно\nГоце, Овчаров и другарите да съберат стинки и да плащат. Ако нямат толкова - с дупе...\nБоко големи партенки на Путя и Толстой...\nТака ли се защитава национален интерес, а другари патриотични националисти?\nРейтинг: 3120 08:20, 21 сеп 16 Неутрално\nстранно се разбързаха ... едни палави мечета да не са споменали за записи от разговори , пляскания , мейли до Клинтън . от 800 млн първа вноска стигнахме до празен чек\nРейтинг: 5027 08:21, 21 сеп 16 Гневно\nна Русия и на САЩ !\nС народната пита\nРейтинг: 5027 08:22, 21 сеп 16 Неутрално\nвсички са в гюбрето !\nРейтинг: 229 08:22, 21 сеп 16 Любопитно\nСпоменаваш много имена,и могат да те осъдят за клевета!\nНе знаеш ли, че в България, никой за нищо не е виновен!?\nРейтинг: 3502 08:23, 21 сеп 16 Неутрално\nПарламента ще одобри,Европейската комисия също,плащаме.Правителството иска до един месец реакторите в България,ако Русия не ги достави,съдим ги.Ама не само това,трябва и у нас да се разбере кой какво е разписвал.\nРейтинг: 1567 08:24, 21 сеп 16 Неутрално\nМеждувременно шилетата смятат, че кметът на Демократи за Силна България Ради Минчев е най-корумпираният и проектите на община Перущица са най-корупционните.\nРейтинг: 3402 08:24, 21 сеп 16 Любопитно\nКакво излиза сега ?\nВСЕКИ ТРЕТОРАЗРЕДЕН ЧИНОВНИК\nМОЖЕ ДА ЗАДЪЛЖИ ДЪРЖАВАТА\nС МИЛИАРДИ ?!?!\nТака ли искат да ни внушат\nАми утре ВСЯКА ЧИСТАЧКА може\nда се обади в Атомстрой и да поръча\nнещо за МИЛИАРДИ\nЗАЩО не се случи обратното\nПРЕДИ каквато и да е поръчка\nПАРЛАМЕНТЪТ да се произнесе\nИМА ЛИ ФИНАНСИРАНЕ\nТолкова ГНУСНО ОГРАБВАНЕ\nНА ДЪРЖАВАТА в полза на\nБЪЛГАРО - РУСКАТА\nНЯМА ЛИ КОЙ да сезира ЕС\nи ЕВРО КОМИСИИТЕ за\nИЗТОЧВАНЕТО НА БЪЛГАРИЯ\nРейтинг: 229 08:24, 21 сеп 16 Любопитно\nКмете,нъл знаеш, кво е казал бай Ганьо!?\nРейтинг: 2240 08:25, 21 сеп 16 Неутрално\nДа се плаща и да се отърваваме завинаги от тая комунистическа корупционна дупка! И повече алъш-вериш с Русия да няма!\nРейтинг: 229 08:27, 21 сеп 16 Гневно\nЗа пенсионерите ще има по една студена вода, а на печелившите - честито и да ви приседнат дано.\nРейтинг: 3402 08:28, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#11:"chicago514"]плащаме.Правителството иска до един месец реакторите в България,ако Русия не ги достави,съдим ги.[/quote]\nНека всички го осъзнаят\nНЕ ДЪЛЖИМ ПЛАЩАНЕ\nПРЕДИ РЕАКТОРИТЕ ДА СА НИ ДОСТАВЕНИ\nНещата са свързани в тази последователност\nРУСИЯ ДОСТАВЯ реакторите\nИ ЕДВА СЛЕД ТОВА СЛЕДВА ПЛАЩАНЕ\nНяма нужда от друго дело\nТова,че шивачът ми е произвел дреха\nНЕ ЗНАЧИ ЧЕ ТРЯБВА ДА МУ ПЛАЩАМ\nПРЕДИ ДА СЪМ Я ВЗЕЛ въпросната дреха\nЗАЩО се опитват да заблуждават и\nда лъжат българите.\nЗАЩО ни вземат за канарчета\nРейтинг: 229 08:28, 21 сеп 16 Любопитно\nЕ да,гнусно е, ама при демокрацията е така!!!\nНикой не е виновен,до доказване на противното!НИЕ си избираме управниците,значи НАША е вината!\nРейтинг: 3402 08:30, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#15:"lz2"]И повече алъш-вериш с Русия да няма! [/quote]\nАми нали точно този КОРУПЦИОНЕН\n"АЛЪШ-ВЕРИШ" С РУСИЯ е\nНА РУБЛОФИЛСКАТА МАФИЯ\nВярва ли някой,че МАФИЯТА\nсама ще се обрече на гладна смърт\nРейтинг: 229 08:30, 21 сеп 16 Неутрално\nНикакви реактори няма.\nБългария си плаща чиннопоклонно за руското робство.\nРейтинг: 3402 08:31, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#18:"Господин Дьорд и неговият слуга Ганьо"]при демокрацията е така!!! [/quote]\nПУТИНИЗМЪТ НЕ Е ДЕМОКРАЦИЯ\nНито в руския си,нито в тукашния си вариант\nПУТИНИЗМЪТ Е КЛЕПТОКРАЦИЯ\nРейтинг: 5027 08:32, 21 сеп 16 Неутрално\nИ гробарите бая допринесоха за катастрофата. Огнянов много голям характер развяваше но му се оказа доста мека позицията и доста калпави и губещи решения.\nРейтинг: 467 08:32, 21 сеп 16 Неутрално\nБаце надае вой, да има парели за предизборната кампания. Че без парели и кандидат неможе си изберат.\nРейтинг: 5027 08:33, 21 сеп 16 Неутрално\nЩо и тук ? нали -\nи ни пази\nРейтинг: 2338 08:36, 21 сеп 16 Неутрално\nДори и да има изработени реактори, никой не може да провери дали са функциониращи и реди фор инсталейшън.\nТака, че е все тая какво ще изпратят от Русия: реактори или глава от паметника на Ленин.\nРейтинг: 3402 08:36, 21 сеп 16 Любопитно\n[quote#20:"Emergen-C"]Никакви реактори няма.\nБългария си плаща чиннопоклонно за руското робство[/quote]\nМного ще ми е любопитно\nКАКВА ЧАСТ ОТ ТОЗИ\nМИЛИАРД И НЕЩО\nЩЕ ОСТАНЕ ТУК\nЗА ДА ЗАХРАНИ\nТУКАШНИТЕ РУБЛАДЖИИ ?!?!?!\nРейтинг: 1029 08:37, 21 сеп 16 Гневно\nДа се плаща и да се отърваваме завинаги от тая комунистическа корупционна дупка! И повече алъш-вериш с Русия да няма![/quote]\nА на виновните какво ?\nПо един орден Стара планина ли ?\nРейтинг: 229 08:37, 21 сеп 16 Любопитно\nАаааа,не така! Да отиваме в матрицата"ТЕ са виновни" е най-лесно,НО не решава проблемите!\nРейтинг: 450 08:40, 21 сеп 16 Неутрално\nТези "такива хора" към днешна дата са на отговорни държавни постове в енергетиката в ресора на министър Теменужка Петкова - съответно представител в надзорния съвет на Лукойл Нефтохим (Румен Овчаров) и в съвета на директорите на ДП Радиоактивни Отпадъци (Петър Димитров). Ами ако пак направят "такива проекти"?\nРейтинг: 1280 08:46, 21 сеп 16 Разстроено\nНе знам защо,но българските парламентаристи обичат големия хууубаво да им влезе в гАзА, та чак тогава се размърдват????\n08:46, 21 сеп 16\nРейтинг: 284 08:46, 21 сеп 16 Неутрално\nРуско-бесепарската далавера Белене до сега струва на всеки българин по 500 лева. На четиричленно семейство се падат 2,000 лв. за комисионните на Гоце, р. Овч и компания. Мерак им е за още....\nРейтинг: 229 08:47, 21 сеп 16 Любопитно\nХора,успокойте се бе!\nНека първо да осъдят оная гад-кмета на Перущица,па ако остане време ша са направи едно 5-6 годишно разследване за реакторите!Ако ние не доживеем,надявам се нашите деца и внуци да доживеят до деня, в който ще обявят, кой е виновен!?\nРейтинг: 1126 08:48, 21 сеп 16 Любопитно\nЩе плащате на азиатците от бюджета, хубаво. Обаче кога ще вкарате зад решетките всички гоцевци и р.овчовци, които сътвориха този гигантски обир на века?\nРейтинг: 229 08:48, 21 сеп 16 Любопитно\nРейтинг: 3542 08:48, 21 сеп 16 Неутрално\nОнези бързали да склщчат договор без предварителни икономически проучвания.\nТези пък бързат да платят преди да сме видели какво е построено и дали изобщо то е готово!\nРейтинг: 3542 08:50, 21 сеп 16 Весело\n[quote#35:"Господин Дьорд и неговият слуга Ганьо"]Ако ние не доживеем,надявам се нашите деца и внуци да доживеят до деня, в който ще обявят, кой е виновен!?[/quote]\nСега схващате ли защо толкова дружно и скоропостижно бяха подрязани крилата на съдебната реформа и беше напълно запазена по форма и състав прокуратурата!?\nРейтинг: 561 08:52, 21 сеп 16 Неутрално\nНе знам дали си давате сметка, но тази смрадлива схема на родоотстъпниците и резидентите на Кремъл ще се окаже повратна точка в най-новата ни история. От тук насетне държавата ще е финансово само надолу към тинята.\nРейтинг: 3542 08:52, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#30:"Дедо Либен"]Не знам защо,но българските парламентаристи обичат големия хууубаво да им влезе в гАзА, та чак тогава се размърдват????[/quote]\nАз пък знам че за това безметежно чакане не една и две проруски ужпартии са добре подплатени, та действат съответно!\nРейтинг: 1107 08:55, 21 сеп 16 Неутрално\n1.3 млрд. в гьола. Комисионите винаги се плащат, даже насреща и насреща да имаш един гьол. Поне да го зарибят с шаран, в чест на овченародието .\nРейтинг: 1107 08:57, 21 сеп 16 Неутрално\nТова е предплата. Ония като сглобят самоварите, ще искат още 2-3 милиарда... и така още 100 години\nРейтинг: 3542 08:58, 21 сеп 16 Гневно\n[quote#34:"Птеродактил"]Обаче кога ще вкарате зад решетките всички гоцевци и р.овчовци, които сътвориха този гигантски обир на века?[/quote]\nЧакай първо да накажат за измислените 30 хилки подкуп кмета на Перущица!\nРейтинг: 727 08:59, 21 сеп 16 Неутрално\nДано това бъдат последните пари, които България плаща за руските "проекти". "Братушките" да се задавят от алчността и лакомията си, а българските рубладжии да си похарчат комисионите за лекарства и погребения.\nРейтинг: 3542 09:06, 21 сеп 16 Гневно\nВ същото време наглеците предлагат да се махне мораториума и дори да се поднови държавното участие в новия проект!\nТолкова самозабравили се и нагли остабендеровци и родоотстъпници, че са направо за разстрел!\nАми то не остана читава инстанция, в която да се проведе честно и почтенно разследване, след което да се вкарат в затвора всичките самозабравили се руски подлоги и некадърници!\nРейтинг: 450 09:07, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#1:"Незнайко в Слънчевия град"]И ще ни доставят реакторите, ли?\nНякой знае ли къде са те сега?[/quote]\nТова няма никакво значение! Още когато излезе решението на съда започнахме да говорим, че трябва веднага да ги платим, а после да му мислим. Но Борисов и компания се суетиха цяло лято, а всеки може да сметне колко лихви са се натрупали през това време! То не бяха посещения в Иран, то не бяха китайски инвеститори, то не бяха хем сърби, хем боли...\nГлупости на търкалета! Ясно беше, че всеки изминал ден води до нови загуби от това безумие, което ни натресоха НДСВ, БСП, АБВ и компания... А ГЕРБ още умуват! Туморът трябва да бъде изрязан изцяло, а не да мислим дали да не го разпространим още...\nРейтинг: 557 09:09, 21 сеп 16 Весело\nе ще плаща , нали запада ни осъди на това "робство"\nРейтинг: 1274 09:10, 21 сеп 16 Гневно\n[quote#35:"Господин Дьорд и неговият слуга Ганьо"] нашите деца и внуци[/quote]\nЩе плащат заемите взети от правителството на Боко....\nРейтинг: 727 09:10, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#4:"today"]Нова АЕЦ е ужасно скъпо нещо, и тока от нея е по-скъп от повечето конвенционални източници и от ВЕИ, такива проекти не ни трябват. [/quote]\nДа не забравяме и още два огромни разхода:\n1. Съхранение на ядрените отпадъци\n2. Разходите за ликвидиране след като изтече технологичния срок на експлоатация.\nРейтинг: 450 09:15, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#15:"lz2"]Да се плаща и да се отърваваме завинаги от тая комунистическа корупционна дупка! И повече алъш-вериш с Русия да няма! [/quote]\nНе знам какво точно се случи, та Борисов изведнъж прогледна! И за реакторите, а и за тръбите на ЮП, от които изведнъж го заболя сърцето. Досега се почесваше и за едното и за другото. Явно си има причина.\nА и вие във форума веднага сменихте плочата. А бе, уважаеми заслепени от Слънцето гербаджии, някога ще имате ли собствено мнение за нещо, или постоянно ще се лашкате заедно със Слънцето си?!\nРейтинг: 3328 09:17, 21 сеп 16 Любопитно\n[quote#5:"КМЕТ В СЯНКА"]КОЙТО КРАЛ -КРАЛ ! СЕГА НИЕ ЩЕ ПЛАЩАМЕ ! И ДЕЦА И ВНУЦИ !!! [/quote]\nАми като ги поръчваше Пешо Обраното на Острото,защо не се оплакваше,а?!Или мислеше,че някой друг ще ги плаща?!\nРейтинг: 3328 09:19, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#12:"Ще върнем България в Европа"]Междувременно шилетата смятат, че кметът на Демократи за Силна България Ради Минчев е най-корумпираният и проектите на община Перущица са най-корупционните. [/quote]\nНе знам дали съществува такова сравнение : по-малко или повче корумпиран.Или е корумпиран или не е.Перущица е малка община и няколко стотин хиляди са доста голяма сума за там.\nРейтинг: 450 09:20, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#44:"Храбър"]В същото време наглеците предлагат да се махне мораториума и дори да се поднови държавното участие в новия проект! [/quote]\nИзключително нагли! И да, наистина ли няма начин някой да им потърси сметка?! От прокуратурата нищо не очакваме по обясними причини. Няма ли някакъв начин за граждански дела?\nЛеваците, които ни го натресоха, са политически трупове, но това не променя факта, че всички ще плащаме безумията им!\nРейтинг: 3328 09:20, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#20:"Emergen-C"]Никакви реактори няма. [/quote]\nНе е така.Единият е бил готов още 2012-та.Още тогава е бил инспектиран.\nРейтинг: 727 09:21, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#5:"КМЕТ В СЯНКА"]КОЙТО КРАЛ -КРАЛ ! СЕГА НИЕ ЩЕ ПЛАЩАМЕ ! И ДЕЦА И ВНУЦИ !!![/quote]\nПрав си, ама твоите хора комунистите крадоха. Редно е вие да плащате.\nРейтинг: 3542 09:22, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#52:"heavymetal"]И да, наистина ли няма начин някой да им потърси сметка?![/quote]\nОт тази непроменяема безнаказаност и липса на истински действаща, честна прокуратура, на обикновените хора им остава само метода демонстриран в "Козия рог".\nРейтинг: 3542 09:23, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#53:"yanne"]Единият е бил готов още 2012-та.[/quote]\nИ кой го инспектира?\nРейтинг: 3328 09:24, 21 сеп 16 Весело\n[quote#47:"dobrich"]Ще плащат заемите взети от правителството на Боко.... [/quote]\n16 милиарда,нали Стенли1!Годишно...\nРейтинг: 3542 09:25, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#51:"yanne"]Не знам дали съществува такова сравнение : по-малко или повче корумпиран.[/quote]\nОсобено след като Боко говорейки за АЕЦ "БелЯне", съвсем неадекватно реши да го събере в едно с тецовете и да заяви сумарно парите разходвани за двете!\nРейтинг: 3328 09:25, 21 сеп 16 Неутрално\nИ кой го инспектира?[/quote]\nНе знам кой е бил челен на инспекцията.Просто министърката на енергетиката каза,че още тогава е бил инспектиран и е бил готов.\nРейтинг: 1029 09:27, 21 сеп 16 Неутрално\n[quote#48:"EU defender"]Да не забравяме и още два огромни разхода:\n2. Разходите за ликвидиране след като изтече технологичния срок на експлоатация.[/quote]\n+++ То за това оня цървен борсук П.Димитров са го турили там за да тури парафа за още някой милиард.\nБез да ядат гьостерицата няма да се спрат а стават и още по - нагли. Още вчера Вожда ни осветли, че със страх гледал тръбите за ЮП по пристанищата но от тях има на склад и в Лукойл при неговият приятел картоиграч и няма начин да не знае какъв кюлаф ни готвят и за това.\nТребе си и кютек инак няма оправия но и това ще стане като вкарат този 1.2 милиарда да ги избият през увеличение на цената на тока и данъци и акцизи.\n[quote#29:"registriran"] в съвета на директорите на ДП Радиоактивни Отпадъци (Петър Димитров). Ами ако пак направят "такива проекти"?[/quote]\nРейтинг: 2351 09:39, 21 сеп 16 Неутрално\n1. Делян Добрев конкретизира проблема тая сутрин в изказване по ТВ "Европа". През 2008 г. е направено авансово плащане за двата реактора, с което фактически сме се задължили с тях. Въпреки, че от НЕК имало становище да не се плаща предварително. Правителството на тройната коалиция /БСП-ДПС-НДСВ/, съставено с мандата на ДПС, връчен му от социалистическия президент Георги Първанов, с пари от бюджета предплаща двата реактора и ни задължава с тях. Въпреки липса на договор за строителство, финансови разчети и пр. Не е някаква "чистачка" дето решила да ни задължи с милиардните разходи. Правителството е. На същите, дето искат днес да се снеме мораториума върху проекта.\n2. Енергийната министърка Теменужка Петкова също днес в ТВ ефира обясни за мандатите на двама от фронтмените, тъй да се каже, на сагата с реакторите - Румен Овчаров и Петър Димитров, които представляват държавата в Лукойл и в някаква агенция. Тя ги е наследила в известен смисъл. Не са нейно назначение, а назначение на кабинета "Орешарски". Чака се да им изтекат мандатите.\n3. Тъй, че няма колизия между функцията на Теменужка Петкова, която бе внесла навремето нещата в прокуратурата като председател на агенцията за държавна финансова инспекция по грандиозната далавера и оставането им на постовете.\n4. Делян Добрев попита и защо соцкабинетът "Орешарски" не е стартирал проекта. А сега соцнародните представители искат да го стартират. Но ги "успокои", че каквото и да се случи държавата ще бъде пас, така да се каже. Без стотинка и без ангажименти. нещо което Корнелия и летеца няма да харесат.\nРейтинг: 1469 09:40, 21 сеп 16 Неутрално\n"Нова АЕЦ е ужасно скъпо нещо, и тока от нея е по-скъп от повечето конвенционални източници и от ВЕИ, такива проекти не ни трябват. "\nСтарите АЕЦи и те не са много евтини.\n4.5 миларда ще са нужни само за разглобяването на старите 1-4 блокове.\nПари, които по принцип би трябвало да са калкулирани в цената на тока. Да, ама не са. Затова изглежда, е тока от АЕЦ е много еврин. Да, ама не!\nРейтинг: 561 09:43, 21 сеп 16 Любопитно\nАми щото имаше референдум...\nЧиито резултат беше ''замразен?''\nРейтинг: 506 09:46, 21 сеп 16 Неутрално\nЕто кои са длъжни да платят оборудването, което при неспазена процедура са поръчали: Любомир Велков, гл. изпълнителен директор на НЕК, Мардик Папазян - изпълнителен директор, придвижвали търга за проектант и строител на ядрената централа, подписали споразумението с "Атомстройекспорт", започнаха преговорите за ИПС-контракт и бяха направени поръчки без такъв договор. Без санкцията на съвета на директорите и на министъра на икономиката и енергетиката са поръчали на своя глава на "Атомстройекспорт" оборудване с дълъг цикъл на производство за АЕЦ "Белене" чрез т. нар. допълнение 5 към споразумението с руската компания за строежа на АЕЦ. Поръчката е за 673 млн. евро и на практика прави необратим процеса по изработването на реакторите, без да има сключен окончателен договор.\nРейтинг: 5027 09:56, 21 сеп 16 Неутрално\nДо коментар [#32] от "fallada":\nмоля , моля ! и ГЕРБ ДОПРИНЕСЕ МНОГО !!! да не се правят на улави. кой спря строежа ? КОЙ крещеше - нека ни съдят ! НИЕ ще спИчелим ? ПОМНИШ ЛИ ??? кой е с най-много ветро и соларни паркчета ???\nРейтинг: 5027 09:58, 21 сеп 16 Гневно\nкъде е прокуратурата и кой я спира да действа !!!\nРейтинг: 5027 10:04, 21 сеп 16 Неутрално\nтова не е вярно. и сега всички крадат от тока а народът си трае. без Козлодуй ще си спомниш дискотеката от тошово време ама тогава поне имаше ток и се изнасяше а сега ще внасяме ПАК руски ток , само че от Турция най-вероятно. а и хъбчето май го преместиха там !!!\nРейтинг: 5027 10:15, 21 сеп 16 Неутрално\nа за корупцията в софия КОЛКО пари са нормални за теб и другарите ти ???\nРейтинг: 5027 10:20, 21 сеп 16 Неутрално\nтрова ли ти е опорката ? май не само те крадоха и крадат и сега. как мислиш ???\nРейтинг: 6088 10:45, 21 сеп 16 Неутрално\nДайте да платим\nРейтинг: 5027 10:58, 21 сеп 16 Неутрално\nдайте да ПЛАТИТЕ !\nРейтинг: 1107 11:10, 21 сеп 16 Неутрално\nЕ да де, обявяваме цена 3,997 млрд евро и цена на тока 4 евроцента, а всъщност цената на АЕЦ е 20 млрд евро и поне 10 евроцента за тока, отделно като добавим разхода по експлоатация и разхода по извеждане от експлоатация, цената на тока стана 15-20 евроцента. Това ако няма аварии и последващи огромни плащания за отстраняването им.\nРейтинг: 6088 11:20, 21 сеп 16 Неутрално\nРейтинг: 533 14:34, 21 сеп 16 Неутрално\nНяма варианти.На скраб.Да вземеме поне някой лев, да избиеме парите за кебапчетата на изборите.\nРейтинг: 7654 20:02, 21 сеп 16 Неутрално\nА виновни все няма и няма.


Благотворителна кауза на ABLE Mentor в подкрепа на 4-годишния Калоян – kz7.bg Казанлък новини\n“Да помогнем на Калоян с любов” – под това мото се организира благотворителен концерт с участието на казанлъшки таланти в подкрепа на 4-годишния Калоян Христов. Концертът е по инициатива на ученикът Стоян Радков и ще се състои днес (19-ти февруари) от 17. 30 часа в ЛХМ “Чудомир”. Организаторите приканват всеки, който има възможност да присъства на концерта и да подпомогне каузата. Онези, които няма да могат да присъстват, но имат желание и възможност да помогнат могат да го направят чрез дарение по банкова сметка\nIBAN: BG16 CECB 9790 40F1 6424 00\nКалоян Валентинов Христов е на 4г. и 10м. Страда от автоимунно заболяване на стомашно-чревния трак, детето е с диагноза, синдром на дразнимо черво, цьоалиякоподобен синдром, генерализирано разтройство в развитието. Диагнозите са поставени във Варненската Университетска болница “Света Марина” лятото на 2014г., От тогава сме започнали да го лекуваме, като първоначално решихме да опитаме с кортикостероидно лечение, назначено от Американски специалист. За жалост медикаментите повлияха негативно на детето и бяха спрени. Решихме да опитаме с лечението, което ни бяха препоръчали първоначално, специалистите от детско гастроентерологично отделение в УМБЛ “Св. Марина”, гр.Варна, терапия с хипербарна оксигенация (баро камера). До момента сме направили общо 80 процедури на няколко курса, като след всеки курс ние, като родители и специалистите, които работят с него наблюдаваме подобрение в неговото физическо и психическо състояние. Лечението с хибербарна камера е дългосрочно и се прилага на курсове по 40 процедури, през 2 месеца, като всяка процедура се заплаща по 50лв. и не е обвързана със здравната каса.


Фитнес фанатик почина след злоупотреба със стероиди\n15 дек 2015 10:12\nФитнесът може да е съвършеният спорт, който изгражда тялото, характера и волята на атлета. Уважаваме този спорт, защото изисква постоянство и отдаденост и освен това се смята за най-неблагодарният спорт, но това е друга тема. Има само едно условие - стойте далеч от огромните количества стероиди.\nДийн Уормби не би могъл да го потвърди, но неговите роднини със сигурност ще посъветват точно това всеки желаеш да трансформира тялото си. 39-годишният фен е започнал да усеща ефекта от анаболите през 2010 година, когато са открити множество тумори в черния му дроб. Фитнес инструкторът е бил на стероиди от няколко години и страшната диагноза била потвърдена - рак на черния дроб, а основен източник били огромните количества стероиди.\nПартньорката на Дийн споделила, че след като се срещнали, той се опитвал да спре медикаментите. Атлетът се опитвал да следва стъпките на традиционната медицина, но за съжаление било твърде късно. В края на живота си, културистът взимал около 200 хапчета. Пишем този материал за всички онези млади хора, които смятат, че външният вид може да компенсира доброто здраве. Консултирайте се с лекар, преди да тръгнете по този път.\nЗакаляването на стоманата\n21 декември 2015 | 01:14\nOkei Okei Okei Fucking Dikof$tinii