Аминогликозидни антибиотици - Симптоми November\nОсновната клинична значимост на аминогликозидите е при лечението на нозокомиални инфекции, причинени от аеробни грам-отрицателни патогени, както и инфекциозен ендокардит. Стрептомицин и канамицин се използват за лечение на туберкулоза. Неомицинът като най-токсичен сред аминогликозидите се прилага само вътрешно и външно.\nАминогликозидите имат потенциална нефротоксичност, ототоксичност и могат да причинят невромускулна блокада. Въпреки това, отчитането на рисковите фактори, еднократна инжекция на цялата дневна доза, кратките курсове на терапия и TLM могат да намалят степента на проявление на HP.\nАминогликозидите имат бактерициден ефект, който е свързан с нарушаване на протеиновия синтез чрез рибозоми. Степента на антибактериална активност на аминогликозидите зависи от тяхната максимална (пикова) концентрация в кръвния серум. Когато се използват заедно с пеницилини или цефалоспорини, се наблюдават синергии по отношение на някои грам-отрицателни и грам-положителни аеробни микроорганизми.\nГенеминогликозидите II и III поколение се характеризират с дозо-зависима бактерицидна активност срещу грам-отрицателни микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. Acinetobacter spp.). Аминогликозидите са активни срещу стафилококи, различни от MRSA. Стрептомицин и канамицин действат върху M.tuberculosis, докато амикацинът е по-активен срещу M.avium и други атипични микобактерии. Стрептомицин и гентамицин действат върху ентерококите. Стрептомицинът е активен срещу чужди патогени, туларемия, бруцелоза.\nАминогликозидите са неактивни срещу S. pneumoniae, S. maltophilia, B. cepacia, анаероби (Bacteroides spp., Clostridium spp. И др.). Освен това, резистентността на S.pneumoniae, S.maltophilia и B.cepacia към аминогликозиди може да бъде използвана при идентифицирането на тези микроорганизми.\nВъпреки че in vitro аминогликозидите са активни срещу хемофил, шигела, салмонела, легионела, клиничната ефикасност при лечението на инфекции, причинени от тези патогени, не е установена.\nПри поглъщане аминогликозидите практически не се абсорбират, така че се използват парентерално (с изключение на неомицин). След инжектиране i / m абсорбира се бързо и напълно. Пиковите концентрации се развиват 30 минути след края на интравенозната инфузия и 0,5-1,5 часа след интрамускулното приложение.\nКонцентрациите на пиковите аминогликозиди варират при различните пациенти, в зависимост от обема на разпределение. Обемът на разпределение, от своя страна, зависи от телесното тегло, обема на течността и мастната тъкан, състоянието на пациента. Например, при пациенти с големи изгаряния, асцит, обемът на разпределение на аминогликозидите се увеличава. Напротив, намалява с дехидратация или мускулна дистрофия.\nАминогликозидите се разпределят в екстрацелуларната течност, включително серум, абсцес ексудат, асцитни, перикардни, плеврални, синовиални, лимфни и перитонеални течности. Може да създава високи концентрации в органи с добро кръвоснабдяване: черния дроб, белите дробове, бъбреците (където се натрупват в кортикалното вещество). Ниски концентрации се наблюдават в храчки, бронхиални секрети, жлъчка, кърма. Аминогликозидите слабо преминават през ВВВ. При възпаление на менингите проницаемостта леко нараства. Новородените в CSF постигат по-високи концентрации от възрастните.\nАминогликозидите не се метаболизират, отделят се чрез бъбреците чрез гломерулна филтрация в непроменена форма, създавайки високи концентрации в урината. Степента на екскреция зависи от възрастта, бъбречната функция и съпътстващите заболявания на пациента. При пациенти с повишена температура, тя може да се увеличи, като намаляването на бъбречната функция се забавя значително. При по-възрастните хора, в резултат на намаляване на гломерулната филтрация, екскрецията може също да се забави. Времето на полуживот на всички аминогликозиди при възрастни с нормална бъбречна функция е 2-4 часа, при новородени - 5-8 часа, при деца - 2,5-4 часа При бъбречна недостатъчност, полуживотът може да се увеличи до 70 часа или повече.\nБъбреци: Нефротоксичният ефект може да се прояви чрез увеличена жажда, значително увеличаване или намаляване на количеството на урината, намаляване на гломерулната филтрация и повишаване на нивото на креатинина в кръвния серум. Рискови фактори: изходна бъбречна дисфункция, напреднала възраст, високи дози, продължителни курсове на лечение, едновременна употреба на други нефротоксични лекарства (амфотерицин В, полимиксин В, ванкомицин, бримкови диуретици, циклоспорин). Контролни мерки: повтарящи се клинични анализи на урината, определяне на серумния креатинин и изчисляване на гломерулната филтрация на всеки 3 дни (ако този показател намалява с 50%, аминогликозидът трябва да бъде отменен).\nОтотоксичност: загуба на слух, шум, звънене или чувство за задух в ушите. Рискови фактори: напреднала възраст, начална загуба на слуха, големи дози, продължителни курсове на лечение, едновременно използване на други ототоксични лекарства. Превантивни мерки: контрол на слуховата функция, включително аудиометрия.\nВестибутоксичност: лоша координация на движенията, замаяност. Рискови фактори: напреднала възраст, изходни вестибуларни нарушения, високи дози, дългосрочно лечение. Превантивни мерки: контрол на функцията на вестибуларния апарат, включително специални тестове.\nНервно-мускулна блокада: респираторна депресия до пълна парализа на дихателните мускули. Рискови фактори: първоначални неврологични заболявания (паркинсонизъм, миастения), едновременно използване на мускулни релаксанти, нарушена бъбречна функция. Помощ: в / в въвеждането на калциев хлорид или антихолинестераза.\nНервна система: главоболие, обща слабост, сънливост, потрепване на мускулите, парестезии, конвулсии; когато се използва стрептомицин, може да настъпи усещане за изгаряне, изтръпване или парестезия в областта на лицето и устата.\nАлергичните реакции (обрив и др.) Са редки.\nРядко се наблюдават локални реакции (флебит с интрамускулно / въвеждащо).\nЕмпирична терапия (в повечето случаи се предписва в комбинация с β-лактами, гликопептиди или анти-анаеробни лекарства, в зависимост от предполагаемите патогени):\nПосттравматичен и постоперативен менингит.\nФармакологична група - Аминогликозиди\nАминогликозидите (аминогликозидни аминоциклитоли) са група от естествени и полусинтетични антибиотици, които са сходни по химична структура, спектър на антимикробна активност, фармакокинетични свойства и спектър на странични ефекти. Общото наименование "аминогликозиди" на съединението от тази група се получава във връзка с присъствието в молекулата на аминозахари, свързани с гликозидна връзка с агликонната част - хексоза (аминоциклитол). Хексозата е представена от стрептидин (стрептомицин) или 2-деокси-D-стрептамин (останалите аминогликозиди). Броят на амино захарните остатъци на различни аминогликозиди е различен. Например, в неомицин има 3 от тях, в канамицин и гентамицин - 2. В момента групата на аминогликозидите има повече от 10 естествени антибиотици, произведени от Actinomyces лъчисти гъби (неомицин, канамицин, тобрамицин и др.), Micromonospora (гентамицин и др.) И няколко полусинтетични на базата на тях (например амикацин - е производно на канамицин А и се получава от него). Групата аминогликозиди включва също структурно подобен естествен аминоциклитолов антибиотик спектиномицин, който не съдържа аминозахариди.\nМеханизмът на действие на аминогликозидните антибиотици е свързан с необратимо инхибиране на протеиновия синтез на ниво рибозоми в чувствителни микроорганизми. За разлика от други инхибитори на протеиновия синтез, аминогликозидите нямат бактериостатично, а бактерицидно действие. Аминогликозидите навлизат в бактериални клетки чрез пасивна дифузия през порите на външната мембрана и чрез активен транспорт. Транспортирането на аминогликозиди през цитоплазмената мембрана зависи от прехвърлянето на електрони в дихателната верига, този етап от влизането им в клетката, т.нар. летлива фаза I, е ограничаваща. Транспортирането на аминогликозиди през цитоплазмената мембрана се забавя или напълно блокира в присъствието на Са 2+ или Mg 2+ йони, в хиперосмоларна среда, при ниски стойности на рН и при анаеробни условия. Например, антибактериалната активност на аминогликозидите е значително намалена в анаеробната среда на абсцес и в урината на хиперосмоларната киселина.\nСлед проникване в клетката аминогликозидите се свързват със специфични рецепторни протеини на 30S субединицата на бактериални рибозоми. 30S субединицата се състои от 21 протеини и една 16S rRNA молекула (рибозомна РНК). Например, най-малко три протеина и, евентуално, 16S рРНК са включени в свързването на стрептомицин с рибозоми. Аминогликозидите нарушават синтеза на рибозомния протеин по няколко начина: 1) антибиотиците се свързват с 30S субединицата на рибозомата и разрушават инициирането на протеинов синтез, като фиксират комплекс, състоящ се от 30S и 50S субединици на иницииращия mRNA кодон; това води до натрупване на анормални иницииращи комплекси (т.нар. монозоми) и прекратяване на по-нататъшния превод; 2) чрез свързване към 30S субединицата на рибозомата, аминогликозидите нарушават отчитането на информация от РНК, което води до преждевременно прекратяване на транслацията и отделяне на рибозомния комплекс от протеина, чийто синтез не е завършен; 3) освен това аминогликозидите предизвикват единични аминокиселинни замествания в нарастващата полипептидна верига, което води до образуването на дефектни протеини.\nСинтезирането на анормални протеини, вградени в цитоплазмената мембрана, може да разруши неговата структура, да промени пропускливостта и да ускори проникването на аминогликозидите в клетката. Този етап на аминогликозид транспорт - т.нар. летлив етап II. В резултат на постепенното разрушаване на цитоплазмената мембрана, йони, големи молекули и протеини напускат бактериалната клетка. Бактерицидният ефект на аминогликозидите вероятно се дължи на факта, че образуването на дефектни полипептиди и инхибирането на синтеза на нормални протеини в микробната клетка води до нарушаване на важни клетъчни функции, които поддържат неговата жизнеспособност, включително разрушаването на структурата и функцията на цитоплазмената мембрана на бактериите и в крайна сметка води до клетъчна смърт.\nИсторически фон. Аминогликозидите са едни от първите антибиотици. Първият аминогликозид, стрептомицин, се изолира от Z.A. Ваксман и неговите колеги през 1943 г. от лъчистата гъба Streptomyces griseus. Стрептомицинът е първото химиотерапевтично средство, което се използва широко за лечение на туберкулоза, включително туберкулозен менингит.\nПрез 1949 г. Waxman и Lechevalier са изолирани от културата на Streptomyces fradiae neomycin. Канамицин, антибиотик, който се произвежда от Streptomyces kanamyceticus, за първи път е получен от Umedzawa и неговите сътрудници в Япония през 1957 г. Гентамицинът, антибиотик, произведен от актиномицети от рода Micromonospora, е проучен и описан от M. Weinstein и неговите сътрудници през 1963 г., Taras, и анемосинтеза от рода Micromonospora. са въведени в клиничната практика през 70-те години.\nНетилмицин прилича на гентамицин и тобрамицин по своите характеристики. Обаче, добавянето на етилова група към аминогрупата в първата позиция на 2-деоксистептаминовия пръстен защитава молекулата от ензимно разграждане. В тази връзка, нетилмицин не се инактивира от много гентамицин и резистентни към тобрамицин бактерии. Нетилмицин има по-слабо изразен ототоксичен ефект в сравнение с други аминогликозиди.\nСъществуват различни класификации на аминогликозидите, вкл. за последователността на въвеждане на лекарства в медицинската практика, за спектъра на антимикробната активност, за особеностите на развитието на вторична резистентност на микроорганизмите към тях.\nТака, според една от класификациите, първата група съдържа първите природни аминогликозиди, използвани за лечение на инфекциозни заболявания: стрептомицин, неомицин, мономицин (паромомицин), канамицин. Втората група включва по-модерни природни аминогликозиди: гентамицин, сизомицин, тобрамицин. Третата група се състои от полусинтетични аминогликозиди: амикацин, нетилмицин, изопамицин (все още не е регистриран в Русия).\nСпоред класификацията, предоставена от I.B. Михайлов (въз основа на спектъра на действие и характеристиките на появата на резистентност), има четири поколения аминогликозиди:\nПоколение III: тобрамицин, амикацин, нетилмицин, сизомицин.\nАминогликозидните антибиотици имат широк спектър на антимикробно действие. Те са особено ефективни срещу аеробна грам-отрицателна флора, вкл. Enterobacteriaceae, включително Escherichia coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Serratia spp., Enterobacter spp. Активни срещу грам-отрицателни пръти от други семейства, вкл. Acinetobacter spp., Moraxella spp., Pseudomonas spp. Сред грам-положителните бактерии, предимно грам-положителните коки са Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.\nОтделните аминогликозиди се различават по активност и спектър на действие. Аминогликозидите от I генерация (стрептомицин, канамицин) са най-активни срещу M. tuberculosis и някои атипични микобактерии. Мономицин е по-малко активен при някои грам-отрицателни аероби и стафилококи, но е активен срещу някои протозои.\nВсички аминогликозиди от II и III поколения, за разлика от аминогликозидите от първото поколение, са активни срещу Pseudomonas aeruginosa. Според степента на антибактериално действие срещу щамовете Pseudomonas aeruginosa, тобрамицин е един от най-активните аминогликозиди.\nАнтимикробният спектър на сизомицин е подобен на този на гентамицин, но сизомицинът е по-активен от гентамицин за различни видове Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp.\nСпектиномицинът е активен in vitro срещу много грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, но неговата активност спрямо гонококите, включително щамовете, резистентни към пеницилин, е от клинично значение. В клиничната практика спектиномицинът се използва като алтернативен начин за лечение на гонорея при пациенти, които имат свръхчувствителност към пеницилин или когато гонококовата резистентност към пеницилин и други лекарства.\nЕдин от най-ефективните аминогликозиди е амикацин. Амикацин е производно на канамицин А с най-широк спектър на активност в сравнение с други аминогликозиди, включително аеробни грам-отрицателни бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Escherichia coli и др.) И Mycobacterium tuberculosis. Амикацин е устойчив на ензими, които инактивират други аминогликозиди и могат да останат активни спрямо щамовете на Pseudomonas aeruginosa, резистентни на тобрамицин, гентамицин и нетилмицин. Според някои данни, в случай на емпирично лечение на неотложни състояния, амикацинът е най-предпочитан, тъй като Повече от 70% от щамовете на грам-отрицателните и грам-положителните бактерии са чувствителни към неговото действие. В същото време е необходимо да се използват други аминогликозиди в тежки условия само след потвърждаване на чувствителността на микроорганизмите към гентамицин и други лекарства от тази група, в противен случай терапията може да бъде неефективна.\nStreptococcus spp. Е умерено чувствителен или устойчив на аминогликозиди, повечето вътреклетъчни микроорганизми са резистентни на анаероби: Bacteroides spp., Clostridium spp. Исепамицин (IV поколение на аминогликозиди) е допълнително активен срещу Aeromonas spp., Citrobacter spp., Listeria spp., Nocardia spp.\nАминогликозидите могат да имат пост-антибиотичен ефект, който зависи от щама на микроорганизма и концентрацията на лекарствата в центъра на инфекцията.\nПродължителната и широко разпространена употреба на аминогликозиди доведе до развитието (приблизително в средата на 70-те години) на придобитата резистентност на много щамове микроорганизми. Установени са три възможни механизма за развитие на лекарствена резистентност при бактерии:\n1) ензимна инактивация - производство на ензими от бактерии, които модифицират антибиотици;\n2) намаляване на пропускливостта на цитоплазмената мембрана (разрушаване на системите за клетъчен транспорт);\n3) модификация на целта на действие - 30S субединици на бактериалната хромозома (рецепторният протеин 30S на субединицата може да липсва или да бъде променен в резултат на хромозомната мутация).\nОписан е четвъртият механизъм на аминогликозидна резистентност - т.нар. естествена резистентност. Така факултативните микроорганизми, които съществуват при анаеробни условия, обикновено са резистентни към аминогликозиди, тъй като те нямат кислородо-зависим транспорт на наркотици вътре в клетката.\nОсновата на придобитата резистентност често се крие в инактивирането на аминогликозид от бактериални ензими. Това е основният тип резистентност сред грам-отрицателните бактерии на чревната група, която се контролира от плазмиди.\nНамерени са три класа аминогликозидни деструктивни / модифициращи ензими (така наречените аминогликозид-модифициращи ензими, AGMP) - ацетилтрансфераза (приета абревиатура AAC), фосфотрансфераза (APH), нуклеотидитрансфераза (аденилитрансфераза, ANT). Всеки ензим е представен от няколко вида. Повече от 50 AGMPs са известни. Има най-малко 4 вида AAC, поне 5 вида ANT, повече от 10 вида APH. Ацетилтрансферазите действат върху аминогрупите, а фосфотрансферазите и нуклеотидитрансферазите действат върху хидроксилните групи на аминогликозидната молекула. В резултат на процесите на ацетилиране, фосфорилиране и аденилиране, структурата на антибиотичната молекула се променя, което пречи на контактуването му с бактериалната рибозома, в резултат на което аминогликозидът не инхибира протеиновия синтез и клетката остава жизнеспособна.\nИнактивиращите ензими се кодират от плазмидни гени, които се предават главно по време на конюгиране. Широкото разпространение на резистентност, поносима от плазмидите, особено сред болничните щамове на микроорганизми, значително ограничава използването на аминогликозиди. По-устойчиви на действието на бактериални ензими е амикацин (поради наличието на странични радикали).\nAGMP се локализира главно в пространството на периплазмените клетки и не се екскретира в извънклетъчното пространство. Най-голям брой AGMPs е характерен за грам-отрицателните бактерии и определя развитието на кръстосана резистентност в рамките на аминогликозидната група. Броят на модифициращите ензими в грам-положителни бактерии е много по-малък.\nСчита се, че е невъзможно да се синтезира аминогликозид, който няма да бъде подложен на инактивиране от бактериални ензими, тъй като има връзка между бактериалната активност на антибиотика и присъствието в неговата структура на модифициращи функционални групи.\nВторичната резистентност към аминогликозиди в микроорганизмите се развива бързо - тип “стрептомицин”. Комбинацията от аминогликозиди с бета-лактами може да предотврати развитието на микробна резистентност по време на процеса на лечение, поради синергизма на антибактериалното действие.\nАминогликозиди I поколение, изложени на 15 ензима, II поколение - 10 ензима, 3 ензима могат да действат върху аминогликозиди III и IV поколения. В тази връзка, ако лечението на инфекциозно заболяване се оказа неефективно лекарство от III поколение, няма смисъл да се предписват аминогликозиди I или II поколения.\nРезистентността на микроорганизмите към аминогликозиди, поради промяна в структурата на рибозомите, е сравнително рядко (изключение е стрептомицин). Модификацията на рибозомите е в основата на резистентността към стрептомицин в 5% от щамовете на Pseudomonas aeruginosa и в половината от щамовете на Enterococcus spp. За такива щамове ентерококи, комбинацията от стрептомицин с пеницилини не притежава синергичен ефект in vitro, но тези микроорганизми обикновено са чувствителни към комбинацията от гентамицин с пеницилини, тъй като гентамицинът няма такъв механизъм за развитие на резистентност.\nИма бактерии, зависими от стрептомицин, които използват това вещество за растежа си. Това явление е свързано с мутация, водеща до промени в рецепторния протеин Р12.\nФармакокинетиката на всички аминогликозиди е приблизително същата. Аминогликозидните молекули са силно полярни съединения и поради това те са слабо разтворими в липидите и следователно, когато се приемат орално, те практически не се абсорбират от стомашно-чревния тракт (по-малко от 2% отива в системното кръвообращение). Въпреки това, при инфекциозни заболявания на стомашно-чревния тракт усвояването се увеличава, така че продължителното поглъщане може да доведе до натрупване на аминогликозид и появата на токсични концентрации. Основните пътища на приложение на аминогликозиди с тяхната системна употреба са IM / IV. Свързването на аминогликозидите с кръвните протеини е ниско и варира за различните лекарства от тази група от 0 до 30% (например, тобрамицин практически не е свързан с протеини). Време за достигане на Cмакс при интрамускулно инжектиране на аминогликозиди - 1 - 1,5 ч. При пациенти със сериозно състояние, особено при шок, абсорбцията след интрамускулна инжекция може да се забави поради лошото кръвоснабдяване на тъканите. Времето на задържане на терапевтичната концентрация в кръвта, когато се прилага на всеки 8 часа, е приблизително 8-10 ч. Обемът на разпределение (0,15 - 0,3 л / кг) е близък до обема на извънклетъчната течност и възлиза на 25% от телесната маса. Поради тяхната полярност аминогликозидите не проникват в повечето клетки. Те се разпределят главно в кръвната плазма и в извънклетъчната течност (включително абсцесната течност, плеврален излив, асцитни, перикардни, синовиални, лимфни и перитонеални течности), с изключение на цереброспиналната течност. При терапевтични концентрации при възрастни аминогликозидите не преминават през ВВВ, а при възпаление на менингите проницаемостта се увеличава. Например, при липса на възпаление, концентрацията на аминогликозид в гръбначно-мозъчната течност може да бъде по-малко от 10% от серумната течност, докато менингитът може да достигне 20-50% от съдържанието в кръвта. Новородените имат по-високи концентрации в цереброспиналната течност в сравнение с възрастните. Обаче в тялото има тъкани, в които аминогликозидните антибиотици проникват добре и където се натрупват вътреклетъчно. Те включват органи с добро кръвоснабдяване - черния дроб, бъбреците (натрупват се в кората), тъканите на вътрешното ухо. Така, концентрацията на аминогликозиди във вътрешното ухо и бъбреците може да бъде 10 или повече пъти по-висока от плазменото им ниво. В полиморфонуклеарни левкоцити аминогликозидите се откриват при концентрации от около 70% от извънклетъчните концентрации. Аминогликозидите практически не са биотрансформирани. Екскретира се чрез бъбреците чрез гломерулна филтрация в непроменена форма, създавайки високи концентрации в урината. В случаите, когато аминогликозидите се приемат орално, 80–90% се екскретират в изпражненията в непроменена форма. Ниски концентрации се откриват в жлъчката, майчиното мляко, бронхиалните секрети. T1/2 от кръв при възрастни с нормална бъбречна функция е приблизително 2–2,5 часа; при децата това време е по-дълго (поради незрялостта на механизмите на екскреция). Така, при новородените от първите дни на живота T1/2 може да бъде до 15-18 часа, съкращаване до 21 дни от живота до 6 часа1/2 увеличава с бъбречна недостатъчност (7 или повече пъти). В случай на предозиране или кумулиране на аминогликозиди, хемодиализа и перитонеална диализа са ефективни.\nОсновните индикации за употребата на аминогликозиди са тежки системни инфекции, причинени главно от аеробни грам-отрицателни бактерии и стафилококи (гентамицин, нетилмицин, амикацин, тобрамицин и др.). Аминогликозидите понякога се предписват емпирично под формата на монотерапия, по-често, когато се подозира смесена етиология, те се използват в комбинация с бета-лактами и лекарства, активни срещу анаероби (например, линкозамиди).\nАминогликозидите имат тесен терапевтичен диапазон и са по-токсични съединения от други групи антибиотици, така че трябва да се предписват само при тежки заболявания и само в случаите, когато по-малко токсични антибактериални средства са неефективни или по някаква причина са противопоказани.\nАминогликозидите може да бъде показан за лечение на нозокомиални (вътреболнични, нозокомиална от гръцката nosokomeo -. Грижа за пациенти) инфекции с различна локализация, са ефективни при бактеремия, сепсис, подозира септицемия при пациенти с неутропения, ендокардит, остеомиелит, усложнени интраабдоминални инфекции (перитонит, абсцес в коремната кухина). В урологията тези лекарства се използват (главно в болницата) за лечение на усложнени инфекции на пикочните пътища (тежки форми на пиелонефрит, перинефрит, уросепсис, карбункул на бъбреците). Аминогликозидите се използват за лечение на следоперативни гнойни усложнения, след операции на кости и стави, за предотвратяване на инфекции при пациенти с неутропения.\nАминогликозидите са показани за лечение на опасни инфекциозни заболявания, включително чума и туларемия (особено стрептомицин).\nАминогликозидите се използват в комбинирана терапия за туберкулоза: стрептомицинът е един от основните противотуберкулозни лекарства, той се използва и за лечение на някои редки инфекции; канамицин и амикацин са резервни противотуберкулозни лекарства.\nСпоред специални индикации (чревни инфекции, селективна обеззаразяване на червата), аминогликозидите се прилагат орално (неомицин, канамицин).\nЗадължителните условия за назначаване на аминогликозиди са:\n- строго изчисляване на дозата, като се вземе предвид телесното тегло на пациента, възрастта, бъбречната функция, локализацията и тежестта на инфекцията;\n- придържане към режим на дозиране;\n- наблюдение на концентрацията на вещество в кръвта;\n- определяне на нивото на плазмения креатинин (поради увеличаване на Т1/2 с бъбречна недостатъчност);\n- аудиометрия преди и след лечението.\nВ офталмологията аминогликозидите (амикацин, гентамицин, неомицин, нетилмицин, тобрамицин) се прилагат локално под формата на инстилации, субконъюнктивални и интравитреални инжекции, а също и системно. Разтвори за локално приложение са приготвени ex tempore. Аминогликозидите доста добре преминават през хематофталмичната бариера. При системна употреба, терапевтичната концентрация на влага в предната камера и в стъкловидното тяло се постига бавно (1-2 часа). Когато се поставят в конюнктивалния сак, те на практика не се подлагат на системна абсорбция, те се откриват в терапевтични концентрации в стромата на роговицата, влагата на предната камера и стъкловидното тяло в продължение на 6 часа.\nПоказания за назначаването на аминогликозиди в офталмологичната практика са следните инфекциозни и възпалителни заболявания: блефарит, конюнктивит, кератоконюнктивит, бактериален кератит, дакриоцистит, увеит и др. Стрептомицинът е най-ефективен за лечение на туберкулозно увреждане на очите.\nЗа локално приложение в офталмологията и оториноларингологията с гнойна бактериална инфекция са разработени специални дозирани форми на гентамицин, тобрамицин и неомицин. За инфекции с изразена възпалителна и алергична съставка, лекформи са ефективни, вкл. маз с допълнителното съдържание на дексаметазон или бетаметазон.\nВсички аминогликозидни антибиотици имат характерни токсични свойства - ототоксичност (кохлеарна и вестибуларна), нефротоксичност и, рядко, невротоксичност с развитието на невро-мускулна блокада.\nПо-често нефро- и ототоксичността се проявява при деца, пациенти в напреднала възраст, с първоначално нарушена бъбречна функция и слух. Развитието на нефротоксичността при деца до три месеца от живота обаче е по-малко вероятно, отколкото при възрастни, тъй като механизмът за улавяне на антибиотичния аминогликозид от четката на бъбречния епител все още не е достатъчно развит.\nСпоред проучвания при животни и хора, нефро- и ототоксичността на аминогликозидните антибиотици се дължи на факта, че те се натрупват във високи концентрации в кортикалната субстанция на бъбреците, както и в ендолимфата и перилимфата на вътрешното ухо.\nОтотоксичността на аминогликозидите е тежка проява на техните странични ефекти. Натрупването на веществото във външните и вътрешните клетки на корти на органа на Корти води до техните промени. Обратната дифузия на веществото в кръвния поток е бавна. T1/2 аминогликозидите от течностите на вътрешното ухо са 5-6 пъти повече от Т1/2 от кръв. При висока серумна концентрация на аминогликозид в кръвта, рискът от ототоксичност се увеличава.\nТежестта на постоянните слухови и вестибуларни нарушения зависи от броя на увредените космени клетки и се увеличава с увеличаване на продължителността на лечението. При многократна употреба на аминогликозиди, все повече клетки на косата умират, в крайна сметка това може да доведе до глухота. Броят на космените клетки намалява с възрастта, така че ототоксичният ефект е по-вероятен при по-възрастните пациенти.\nВъпреки че всички аминогликозиди могат да причинят както слухови, така и вестибуларни нарушения, ототоксичният ефект на някои лекарства е частично селективен. Така стрептомицин и гентамицин обикновено причиняват вестибуларни нарушения; амикацин, канамицин и неомицин - слухови, тобрамицин - и двете. Честотата на ототоксичния ефект е трудна за оценка. Според аудиометрията, той е средно 10-25%. Кохлеарните нарушения при деца могат да се проявят като глухота, а при деца под 1 година - глухота. С развитието на ототоксичния ефект, на първо място, се нарушава възприемането на високи честоти (повече от 4000 Hz), които могат да бъдат открити при използване на аудиометрия, след което възниква необратима загуба на слуха, която е забележима за пациента.\nТъй като първоначалните прояви на ототоксичност са обратими, при пациенти, приемащи антибиотици аминогликозиди във високи дози и / или дълго време, е необходимо внимателно да се следи. Въпреки това, загуба на слуха може да се развие няколко седмици след спиране на антибиотика.\nКогато се използват парентерално, най-ототоксични са: неомицин> мономицин> канамицин> амикацин.\nВестибуларните нарушения могат да се проявят като замаяност, нарушена моторна координация, промени в походката и др. Рискът от вестибуларни нарушения е особено голям, когато се използва стрептомицин: според проучвания клинично значими необратими вестибуларни нарушения се наблюдават при 20% от пациентите, приемащи стрептомицин 500 mg 4 седмици.\nНефротоксичността на аминогликозидите се дължи на факта, че те селективно се натрупват в епителните клетки на кортикалния слой на бъбреците и могат да причинят структурни и функционални промени в проксималните тубули. При умерени дози тубуларният епител набъбва, с възможно възможно развитие на остра тубулна некроза. Нефротоксичният ефект води до повишаване на серумния креатинин или до намаляване на креатининовия клирънс. Лека и обикновено обратима бъбречна дисфункция се наблюдава при 8-26% от пациентите, приемащи аминогликозиди за повече от няколко дни. Нефротоксичността зависи от общата доза и следователно се среща по-често при продължително лечение. Нефротоксичният ефект се засилва, ако Смин в кръвта надвишава токсичния праг. Отделните аминогликозиди се различават по степен на нефротоксичност, която според експериментите с животни зависи от концентрацията на лекарството в бъбречната кора. Неомицин в по-голяма степен, отколкото другите аминогликозиди, се натрупва в бъбреците и има висока нефротоксичност, използва се предимно локално. Най-малко нефротоксичност при стрептомицин и нетилмицин. В сравнение с гентамицин, амикацин е по-малко нефротоксичен, но малко по-ототоксичен (слуховата част на осмата двойка черепни нерви е по-често засегната от вестибуларния). Вероятността за ототоксичност е по-висока в случай на бъбречна дисфункция и дехидратация, вкл. изгори. Единична дневна доза (80-100% от стандартната доза) намалява риска от токсични ефекти, като поддържа подобна клинична ефикасност. Степента на нефротоксичност намалява в обхвата: гентамицин> амикацин> канамицин> тобрамицин. Смята се, че рисковите фактори за нефротоксични ефекти са по-напреднала възраст, чернодробно заболяване и септичен шок. Най-опасното последствие от увреждане на бъбреците е по-бавното елиминиране на веществото, което допълнително повишава токсичността. Тъй като клетките на проксималните тубули са способни на регенерация, бъбречната дисфункция обикновено е обратима, ако пациентът няма предишна бъбречна патология.\nАминогликозидите могат да влошат невромускулното предаване, причинявайки невромускулна блокада. В резултат на слабостта на диафрагмалните и други дихателни мускули е възможна респираторна парализа. Според данни от животни аминогликозидите инхибират отделянето на ацетилхолин от пресинаптичните терминали и намаляват чувствителността на n-холинергичните рецептори към него върху постсинаптичните мембрани.\nРискът от това усложнение се увеличава в следните случаи: поява на токсична лекарствена концентрация в кръвта (8-10 пъти по-висока от терапевтичната); наследствена или придобита предразположеност към нарушения на нервно-мускулната трансмисия (например паркинсонизъм, миастения); неонатален период, особено при недоносени бебета (неонаталните ацетилхолинови резерви са малки и когато възниква възбуда в синаптичната пролука, той се освобождава по-малко; освен това, децата имат по-висока активност на ацетил и бутирилхолинестераза, които разрушават ацетилхолин); едновременно назначаване на мускулни релаксанти и други лекарства, които влияят на невромускулната трансмисия.\nЕфектът на аминогликозидите върху невромускулната проводимост се изравнява с калций, следователно калциевите соли се прилагат на пациента в / за лечение на това усложнение.\nДруги неврологични нарушения, които могат да причинят аминогликозиди, включват енцефалопатия и парестезия. Стрептомицинът може да причини увреждане на зрителния нерв.\nАминогликозидите не са силни алергени, така че кожни обриви, сърбеж, подуване са редки. Рядко се наблюдава дразнещ ефект с правилната инжекционна техника.\nПроявлението на токсичното действие на аминогликозидите също е възможно, когато се прилага локално (особено на фона на бъбречната недостатъчност). Така че, при продължителна външна употреба, особено в големи области на увредена кожа (обширни рани, изгаряния), лекарствата се абсорбират в системното кръвообращение. Аминогликозидите се абсорбират бързо, когато се инжектират в серозните кухини, с възможно блокиране на невромускулното предаване.\nУпотреба по време на бременност. Всички аминогликозиди преминават през плацентата, понякога създавайки значителни концентрации в кръвта на пъпната връв и / или околоплодната течност и могат да имат нефротоксичен ефект върху плода (концентрацията на аминогликозиди в кръвта на плода е 50% от нивото в кръвта на майката). Освен това има съобщения, че някои аминогликозиди (стрептомицин, тобрамицин) причиняват загуба на слуха, до пълна необратима двустранна вродена глухота при деца, чиито майки са получавали аминогликозиди по време на бременност. Данните за употребата на други аминогликозиди по време на бременност са недостатъчни, не са провеждани адекватни и строго контролирани проучвания за употребата при хора. В тази връзка, използването на аминогликозиди по време на бременност е възможно само по здравословни причини, когато антибиотиците от други групи не могат да се използват или са неефективни.\nУпотреба по време на кърмене. Аминогликозидите проникват в кърмата в различни, но малки количества (например до 18 µg / ml за канамицин). Въпреки това, аминогликозидите се абсорбират слабо от стомашно-чревния тракт и свързаните с тях усложнения при деца не са регистрирани. Въпреки това, по време на лечението трябва да се спре кърменето, тъй като има голяма вероятност от дисбактериоза при детето.\nВзаимодействие с други лекарства. Антибиотиците аминогликозиди са фармацевтично несъвместими с пеницилини, цефалоспорини, натриев хепарин, хлорамфеникол (утаени). Не може да се предписва едновременно, а също и в рамките на 2-4 седмици след терапия с аминогликозиди, ототоксични (фуросемид, етакринова киселина, полимиксини, гликопептиди, ацетилсалицилова киселина и др.) И нефротоксични (метицилин, уреидо- и карбоксипеницилини, полимиксини и сърце, адреналин, ацетилинсилова киселина и др.) средства, ацикловир, ганцикловир, амфотерицин В, препарати от платина и злато, декстрани - Полиглукин, Реополиглюкин, индометацин и др. Мускулните релаксанти увеличават вероятността за респираторна парализа. Индометацин, фенилбутазон и други НСПВС, които взаимодействат с бъбречния кръвен поток, могат да забавят екскрецията на аминогликозиди от организма. При едновременна и / или последователна употреба на два или повече аминогликозида (неомицин, гентамицин, мономицин и тобрамицин, нетилмицин, амикацин) тяхното антибактериално действие е отслабено (конкуренцията за един единствен "улавящ" механизъм от микробната клетка) и токсичните ефекти са засилени. С едновременна употреба със средства за инхалационна анестезия, вкл. метоксифлуран, лекарства кариерни, опиоидни аналгетици, магнезиев сулфат и полимиксини за парентерално приложение, както и преливане на големи количества кръв с цитратни консерванти повишава невромускулната блокада.\nНаличието на реакции на свръхчувствителност към един от аминогликозидите в анамнезата е противопоказание за назначаването на други лекарства в тази група поради наличието на кръстосана свръхчувствителност. При системна употреба на антибиотици-аминогликозиди е необходимо да се сравни риска и ползата при наличие на следните медицински проблеми: дехидратация, тежка бъбречна недостатъчност с азотемия и уремия, лезии на VIII двойка черепни нерви, заболявания на слуховия и вестибуларния апарат, неврит на слуховия нерв, миастения, паркинсонизъм и ботулизъм t (поради факта, че аминогликозидите могат да причинят нарушена нервно-мускулна трансмисия, което води до по-нататъшно отслабване на скелетните мускули), неонаталния период, преждевременно НХО деца, старост.\nТрябва да се има предвид, че условията, които водят до появата на ототоксичност и нефротоксичност, са: продължително превишаване (дори до лека степен) на терапевтичната концентрация на лекарството в кръвта; бъбречни и сърдечно-съдови заболявания, водещи до кумулация; заболявания, които улесняват проникването на аминогликозид в гръбначно-мозъчната течност на вътрешното ухо (отит, менингит, раждаща травма, хипоксия по време на раждане и т.н.), едновременно прилагане на ото- и нефротоксични лекарства.\nЗа предотвратяване на аминогликозидната нефротоксичност е необходимо постоянно проследяване на бъбречната функция: анализ на урината, анализ на кръвта с определяне на креатинин и изчисляване на гломерулната филтрация на всеки три дни (с 50% намаление на този показател, необходимо е спиране на лекарството), мониторинг на концентрацията на лекарството в кръвта. Трябва да се има предвид, че при пациенти с бъбречна недостатъчност аминогликозидите се акумулират и рискът от нефротоксично действие се увеличава и затова е необходимо коригиране на дозата.\nЗа профилактика на ототоксичността е необходимо най-малко два пъти седмично да се извършва аудиометричен и лабораторен мониторинг, както и внимателно проследяване на концентрациите на аминогликозиди в кръвта.\nВъв връзка с възможността за нарушена невромускулна трансмисия по време на терапия с аминогликозиди, тези лекарства не трябва да се прилагат при пациенти с миастения, на фона и след въвеждане на мускулни релаксанти.\nПоради факта, че фармакокинетиката на аминогликозидите е променлива и терапевтичните концентрации могат да бъдат надвишени, е необходимо да се следи концентрацията на лекарствата в кръвта по време на лечението. Стойностите на пиковите концентрации в кръвта варират при различните пациенти и зависят от обема на разпределение. Размерът на обема на разпределение е свързан с телесното тегло, обема на течността и мастната тъкан, състоянието на пациента. Например, обемът на разпределение се увеличава при пациенти с обширни изгаряния, асцит и, обратно, намалява мускулната дистрофия.\nЗа аминогликозид Т1/2 от вътрешното ухо и бъбреците може да достигне 350 часа и повече. Следи концентрации на антибиотици в кръвта се определят за две или повече седмици след прекратяване на терапията. В тази връзка е невъзможно да се проведе повторно лечение с аминогликозиди в продължение на 2-4 седмици след последното приложение на лекарството в тази група поради високата вероятност от странични ефекти.\nВ стоматологичната практика аминогликозидите се използват при остеомиелит и други тежки процеси, причинени от мултирезистентна флора към други антибиотици, както и локално (гентамицин) при пародонтит, стоматит, хейлит.\nДеца, които са получавали стрептомицин в дози, превишаващи препоръчителния максимален, показват депресия на ЦНС (ступор, летаргия, кома или дълбока респираторна депресия). Трябва да се помни, че всички аминогликозиди могат да причинят блокада на невромускулното предаване. Трябва да се внимава (включително когато се използва амикацин, гентамицин, канамицин, нетилмицин и тобрамицин), когато се използва при недоносени бебета и новородени, защото тяхната бъбречна функция е недостатъчно развита и това може да доведе до увеличаване на Т1/2 и проявата на токсични ефекти.\nВ заключение трябва да се отбележи, че аминогликозидите са широкоспектърни бактерицидни антибиотици с преференциална ефективност срещу аеробна грам-отрицателна флора. Въпреки факта, че аминогликозидите имат по-голяма токсичност в сравнение с други антибиотици, те не са загубили своята значимост и се използват за лечение на сериозни инфекции, включително ендокардит, сепсис, туберкулоза. Важна характеристика на действието на аминогликозидите е тяхната активност срещу повечето патогени на инфекциозни заболявания.\nАминогликозидите са полусинтетични или естествени антибиотици. Те имат бактерицидно действие и унищожават патогенните микроорганизми, които са чувствителни към тях. Терапевтичната ефикасност на аминогликозидите е по-висока от тази на бета-лактамните антибиотици. В клиничната практика те се използват при лечение на тежки инфекции, придружени от инхибиране на имунната система.\nАминогликозидите се понасят добре от организма, без да причиняват алергии, но имат висока степен на токсичност. Аминогликозидите причиняват смъртта на патогените само при аеробни условия, те са неефективни срещу анаеробни бактерии. Тази група има няколко полусинтетични и около дузина естествени антибиотици, произведени от актиномицети.\nКласификация на аминогликозидите\nКъм днешна дата съществуват няколко класификации на аминогликозидни антибиотици: според спектъра на антимикробната активност, според особеностите на развитието на резистентност при продължителна употреба на лекарството, когато в процеса на терапията се наблюдава намаляване или пълно прекратяване на терапевтичния ефект на лекарството, към момента на въвеждане в клиничната практика.\nЕдна от най-популярните класификации, предложени от IB Михайлов, автор на учебника "Клинична фармакология". Той се основава на спектъра на действието на аминогликозидите и особеностите на резистентността и резистентността на бактериите към аминогликозидите. Той открои 4 поколения (поколения) антибактериални лекарства (наричани по-нататък АБП) от тази група. Антибиотиците аминогликозиди включват:\n1 р-т.е. стрептомицин, канамицин, неомицин, паромомицин;\n2 р-ин - гентамицин;\n3 р-т.е. - тобрамицин, сизомицин, амикацин;\n4 р-т.е. -изепамицин.\nЛекарства от първо поколение. Те се използват срещу микобактерии от групата на Mycobacterium tuberculosis complex, които са причинители на туберкулоза. Лекарствата от първото поколение са по-малко активни по отношение на стафилококите и грам-отрицателната флора. В съвременната медицина те практически не се използват, тъй като са остарели.\nЛекарства от второ поколение. Представител на втората група е гентамицин, който се отличава с високата си активност спрямо пиоциановата пръчка. Въвеждането му се дължи на появата на бактерии, резистентни към антибиотици.\nЛекарства от трето поколение. Аминогликозидите от поколение 3 показват бактерицидно действие към Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и Serratia\nЛекарства от 4-то поколение. Исепамицин е показан за лечение на нокардиоза, мозъчни абсцеси, менингит, урологични заболявания, гнойни инфекции и сепсис.\nПоследните поколения са изобретени, когато молекулярните механизми на резистентност станат известни и са открити специфични ензими, които инактивират антимикробното лекарство.\nАминогликозидни препарати: списък и основни характеристики на активните вещества\nСъвременната фармацевтична индустрия произвежда разнообразни антибиотични лекарства, които се представят в аптеките под следните търговски наименования:\nНай-популярните лекарства са разгледани по-долу.\nПрах бял цвят, прилаган интрамускулно. Без мирис.\nПоказания: първичен туберкулозен комплекс, донованоза, бруцелоза.\nПриложение: индивидуално. Интрамускулно интратрахеално, аерозол.\nСтранични ефекти: протеинурия, хематурия, апнея, неврит, абнормно изпражнение, възпаление на зрителния нерв, кожни обриви.\nПо време на терапията със стрептомицин е необходимо да се следи състоянието на вестибуларния апарат и функционирането на отделителната система.\nПациентите с патологии на отделителната система, дневният прием, допустим за здрав човек, намаляват.\nЕдновременната употреба с капреомицин повишава риска от ототоксични ефекти. В комбинация с мускулни релаксанти, невромускулното предаване е блокирано.\nАерозол или мехлем за външна употреба. Равномерна консистенция.\nПоказан е при заболявания на кожата на инфекциозен генезис: циреи, импетиго, усложнения от измръзване и изгаряния.\nБутилката се препоръчва да се разклаща. На засегнатия кожен спрей означава за три секунди. Процедурата се повтаря един до три пъти на ден. Лекарството се използва за около седмица.\nСтранични ефекти: алергии, сърбеж, уртикария, подуване.\nВажно е да се избягва контакт с очите и лигавиците и очите. Не вдишвайте пулверизираното лекарство.\nПродължителната употреба в комбинация с гентамицин, колистин води до повишено токсично действие.\nТуберкулоза, ентерит, колит, конюнктивит, възпаление и язва на роговицата.\nКогато се приема перорално, еднократна доза за възрастен трябва да бъде не повече от един грам. При провеждане на бъбречна заместителна терапия 2 гр. вещества, разтворени в половин литър разтвор за диализа.\nПоказания: хипербилирубинемия, малабсорбция, абнормно изпражнение, повишено образуване на газ, анемия, тромбоцитопения, главоболие, загуба на мускулна чувствителност, епилепсия, загуба на координация, сълзене, жажда, хиперемия, треска, оток на Quincke.\nСтрого е забранено да се използва със стрептомицин, гентамицин, флоримицин. Също така не се препоръчва приемането на диуретици по време на лечението с канамицин.\nВ комбинация с β-лактамни антибиотици при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност настъпва инактивиране на канамицин.\nПоказания: възпаление на жлъчния мехур, ангиохолит, пиелонефрит, цистит (връзка към статията по-долу), пневмония, пиоторакс, перитонит, сепсис. Инфекциозни поражения, причинени от наранявания, изгаряния, язви на пилодерма, фурункулоза, акне и др.\nТой се подбира индивидуално, взема предвид тежестта на заболяването, локализацията на инфекцията, чувствителността на патогена.\nSide. ефект: гадене, повръщане, понижаване на концентрацията на хемоглобина, олигурия, загуба на слуха, ангиоедем, кожен обрив.\nИзползвайте с повишено внимание при болест на Паркинсон.\nПри едновременна употреба с индометацин, скоростта на пречистване на биологични течности или телесни тъкани намалява.\nИнхалационни болкоуспокояващи и гентамицин повишават риска от невромускулна блокада.\nРазтвор за инхалиране и за инжектиране.\nЗа лечение: сепсис, възпаление на менингите, инфекции на сърдечно-съдовата и пикочната система, респираторни заболявания.\nИндивидуалният подход се определя в зависимост от генезиса на инфекцията, тежестта на заболяването, възрастта на лицето.\nSide. ефект: дисфункция на вестибуларния апарат, гадене, болка в мястото на инжектиране, намаляване на съдържанието на калций, калий и магнезий в кръвната плазма.\nПолзите от антимикробната терапия трябва да надхвърлят риска от развитие на нежелани реакции в следните случаи: при пациенти с бъбречни патологии, нарушения на слуха и трепереща парализа.\nНе се препоръчва при комбинирана употреба с диуретици и мускулни релаксанти.\nПриложение: възпаление на перитонеума, сепсис при новородени, инфекции на централната нервна система и опорно-двигателния апарат, гноен плеврит, циреи.\nДозировката се задава индивидуално. Максималната дневна доза за възрастен е един и половина грама.\nПовишена телесна температура, сънливост, влошаване на концентрацията, вестибуларни нарушения.\nИзползвайте с повишено внимание при лечението на пациенти с идиопатичен синдром на паркинсонизъм.\nРежимът на дозиране се коригира за хронично бъбречно заболяване.\nПротивопоказания е чувствителността към всички антибиотици от серията аминогликозиди и поради риска от развитие на кръстосана алергия.\nДиетилов етер в комбинация с амикацин води до инхибиране на дихателната активност.\nАмикацин не трябва да се приема по време на приема на витаминни комплекси.\nНозокомиална пневмония, бронхит, остра дифузна гнойна възпаление на клетъчните пространства, следоперативни усложнения, инфекция на кръвта.\nДоза: се избира индивидуално, като се отчита чувствителността на микроорганизмите към лекарството, телесното тегло на пациента и състоянието на пикочната система. Допустимата дневна норма на потребление не трябва да надвишава един и половина грама. Продължителността на лечението варира от пет дни до две седмици.\nPo.ef: повишени нива на креатинина и непротеиновите азотни съединения в серума.\nЕритематозни и псориазидни изригвания.\nНеобходимо е да се откаже терапията с изопамицин с тенденция към алергични реакции към аминогликозиди.\nКомбинацията от изопамицин с невромускулни блокери е изпълнена с появата на парализа на дихателните мускули.\nУпотребата с пеницилинови препарати е нежелана поради взаимната загуба на активност на двата антибиотика.\nБактерии в кръвта, обща инфекция на тялото при новородени, инфектирани изгаряния, възпаление на уретрата, шийката на маточната шийка.\nЗа възрастни дневната доза е 5 mg на kg. Честотата на приложение е не повече от три пъти дневно.\nБолка в мястото на инжектиране, повръщане, анемия, промени в качествения състав на кръвта. Лекарствена болест, внимателно се прилага с ботулизъм.\nАнти-херпес и диуретици повишават невротоксичния ефект.\nСтрептомицинът е първият аминогликозиден антибиотик. Той бил изваден през 40-те години на миналия век от лъчиста стрептомицетна гъба. Родът Streptomyces е най-големият род, синтезиращ ABP, и се използва повече от 50 години в промишленото производство на антибактериални лекарства.\nStreptomyces coelicolor, от който се синтезира стрептомицин.\nНовопоявилият се стрептомицин, механизмът на действие на който е свързан с инхибирането на протеиновия синтез в клетката на патогена, засяга окислителните процеси в микроорганизма и отслабва въглехидратния му метаболизъм. Аминогликозидни антибиотици - лекарства, които се освобождават веднага след пеницилиновите антибиотици. Няколко години по-късно фармакологията въвежда канамицин в света.\nВ зората на ерата на антибиотичната терапия, стрептомицин и пеницилин бяха предписани за лечение на много инфекциозни заболявания, които в съвременната медицина не се считат за показания за прилагане на аминогликозидни лекарства. Неконтролираната употреба предизвика появата на резистентни щамове и кръстосана резистентност. Кръстосана резистентност е способността на микроорганизмите да бъдат резистентни към няколко антибиотични вещества с подобен механизъм на действие.\nВпоследствие стрептомицинът се използва само като част от специфична химиотерапия на туберкулоза. Съкращаването на терапевтичния диапазон е свързано с негативното му въздействие върху вестибуларния апарат, слуховите и токсичните ефекти, проявяващи се с увреждане на бъбреците.\nАмикацин, отнасящ се до четвъртото поколение, се счита за резервно лекарство. Той има изразен ефект, но е толерантен, поради което се предписва само на много малък процент от пациентите.\nПоказания и обхват\nАминогликозидните антибиотици понякога се предписват за неидентифицирана диагноза и за съмнение за смесена етиология. Диагнозата се потвърждава с успешното лечение на заболяването. Аминогликозидната терапия се прилага при следните заболявания:\nинфекция на клапната сърдечна тъкан;\nменингит, възникнал като усложнение на травматична мозъчна травма и спешна неврохирургична интервенция;\nинфекция на бъбречната таза, чаши и паренхим на бъбреците (възпаление на бъбреците);\nвъзпаление на костния мозък, компактната част на костта, периоста и околните меки тъкани;\nАнтибактериални лекарства се прилагат за предотвратяване на постоперативни инфекциозни и възпалителни усложнения. Аминогликозидите не могат да се използват при лечение на пневмония, придобита в общността. Това се дължи на липсата на антибиотична активност срещу Streptococcus pneumoniae.\nПарентералното приложение на лекарството се практикува с нозокомиална пневмония. Не е съвсем правилно да се предписват аминогликозиди за дизентерия и салмонелоза, тъй като тези патогени са локализирани вътре в клетките и тази група антибиотици е активна само когато има аеробни условия в бактериалната клетка. Не е практично да се прилагат аминогликозиди срещу стафилококи. Алтернатива биха били по-малко токсични антимикробни агенти. Същото важи и за инфекции на пикочните пътища.\nПоради силно изразената токсичност, употребата на аминогликозидни антибиотици не се препоръчва за напояване на възпалените перитонеални тъкани и поточно-извличане на дренаж.\nС тенденция към алергични реакции, лекарствените форми, съдържащи глюкокортикостероиди, са ефективни.\nПравилното прилагане на аминогликозиди трябва да бъде придружено от:\nстрого изчисляване на дозата, като се вземат предвид възраст, общо здраве, хронични заболявания, локализация на инфекцията и др.\nсъответствие с режима на дозиране, интервалите между дозите на лекарството;\nправилния избор на начин на приложение;\nдиагностициране на концентрацията на фармакологичен агент в кръвта;\nмониторинг на плазмените нива на креатинина. Неговата концентрация е важен показател за бъбречната активност.\nизвършване на акуметрия, измерване на остротата на слуха, определяне на слуховата чувствителност към звукови вълни с различни честоти.\nАминогликозиди: странични ефекти и противопоказания\nПоявата на странични ефекти е правилният спътник на антибиотичната терапия. Поради способността на тази фармакологична група да предизвика нарушения на физиологичните функции на организма. Такова високо ниво на токсичност причинява:\nнамаляване на чувствителността на слуховия анализатор, външни звуци в ушите, чувство за претоварване;\nбъбречно увреждане, което се проявява чрез намаляване на скоростта на гломерулната филтрация на течността през нефроните (структурна и функционална единица на органа), качествени и количествени промени в урината.\nглавоболие, замаяност, нарушения на подвижността или атаксия. Тези странични ефекти са особено изразени при по-възрастните хора.\nлетаргия, загуба на сила, умора, неволеви мускулни контракции, загуба на усещане в устата.\nневромускулни разстройства, затруднено дишане до пълна парализа на мускулите, отговорни за този физиологичен процес. Страничният ефект се засилва поради съвместното използване на антибиотици с лекарства, които намаляват тонуса на скелетните мускули. По време на антимикробната терапия с аминогликозиди е нежелателно да се извършва преливане на цитратна кръв, към която се добавя натриев цитрат, което предотвратява коагулирането.\nСвръхчувствителността и тенденцията към алергични реакции в историята са противопоказания за приемане на всички лекарства в тази група. Това се дължи на възможна кръстосана свръхчувствителност.\nСистемната употреба на аминогликозиди е ограничена до следните патологии:\nтежка бъбречна недостатъчност, свързана с автоинтоксикация и високо съдържание на азотни метаболитни продукти в кръвта;\nпоражение на предколеарния нерв;\nАминогликозидното лечение на новородени, недоносени бебета и възрастни хора не се практикува.\nАминогликозидите в таблетки се считат за по-малко ефективни, отколкото в ампули. Това се дължи на факта, че инжекционните форми имат по-голяма бионаличност.\nОсновното предимство на аминогликозидите е, че тяхната клинична ефикасност не зависи от поддържането на постоянна концентрация, а от максималната концентрация, поради което е достатъчно да се прилага веднъж дневно.\nАминогликозидите са мощни антимикробни агенти, чиито ефекти върху плода не са напълно изяснени. Известно е, че те преодоляват плацентарната бариера, имат нефротоксичен ефект и в някои случаи претърпяват метаболитни трансформации в органите и тъканите на плода.\nКонцентрацията на антибиотици в околоплодната течност и кръвта от пъпна връв може да достигне критични показатели. Стрептомицинът е толкова агресивен, че понякога методът му се превръща в пълно двустранно вродено глухота. Употребата на аминогликозиди в периода на раждане е оправдана само когато се сравняват всички рискове и жизнени показания.\nАминогликозидните препарати попадат в кърмата. Американският педиатър Джак Нюман в работата си "Митовете за кърменето" заявява, че десет процента от сумата, която майката взема, прониква в кърмата. Той вярва, че такива минимални дози не застрашават живота и здравето на бъдещото бебе. Въпреки това, педиатрите силно препоръчват да се откаже лечение с антибиотици по време на кърмене, за да се избегнат усложнения.\nЗа лечение на настинки има много ефективни лекарства. Един от тях е Proposol.Основата на лекарството е натурален продукт на пчеларството, който бързо облекчава възпалението и болки в гърлото.


Ламелен диск, 125 mm - различна грапавина\nКатегория: Ламелни дискове Производител: Raider Код #:\nЛамелен диск, 125 mm - различна грапавост\nУниверсален - подходящ за камък, дърво, метал или пластмаса;\nЗа бързо шлайфане;\nВътрешен диаметър: 22 mm;\nЛамелен диск, 115 mm - различен размер\nЛамелен диск за универсална употреба. Бързо шлайфане, ниско ниво на шум. Добра износоустойчивост. Характеристики: ...\nДиск за ъглошлайф Carbide Multi Wheel - различни размери\nИзключително бързо рязане. Карбиден диск за пластмаса, MDF и цветни метали. Спецификации: Максималната периферна ...\nЛамелен диск, ъглов X431 - ø125 mm, P40\nX431 Standard for Metal осигурява добро полиране за шлифоване на ръбове, заваръчни шевове и метални повърхности. ...\nЛамелен диск Best for Metal X571 - ø125 mm, G80\nЛамелният диск X-LOCK X571 Best for Metal предлага много дълъг експлоатационен живот при приложения с метал. ...\nЛамелен диск, ъглов X431 - ø125 mm, P120\nЛамелен диск Best for Metal X571 - ø125 mm, G60\nЛамелен диск, ъглов X431 - ø115 mm, P80\nЛамелен диск Best for Metal X571 - ø125 mm, G40


Aйнтрахт Франкфурт Archives - BET-BG.com\nМайнц 05 – Aйнтрахт Франкфурт 19 декември bet365\nДвубоят Майнц 05 – Aйнтрахт Франкфурт от Бундеслига I на Германия ще се проведе на 19 декември (сряда) от 21:30 часа. Майнц ще продължи серията си от тежки мачове и в сряда вечерта, когато те са домакин на Айнтрахт Франкфурт в 16-ия кръг на Бундеслигата.\nКоефициентът за победа на Майнц 05 е 3.20. Равенството в мача е оценено с 3.50. Коефициентът за победа на Айнтрахт Франкфурт е 2.20. Вижте ТВ Програма за мача тук.Прочети повече\nAйнтрахт Франкфурт – Лайпциг, 19 февруари\nДвубоят между Aйнтрахт Франкфурт – Лайпциг ще се проведе на 19 февруари (понеделник) от 21:30 часа в среща от Бнундеслига I на Германия. В понеделник вечерта се очаква истински бум на Комерцбанк-Арена, защото един срещу друг застават съперниците в битката за място в Шампионската лига следващия сезон – Ейнтрахт Франкфурт и Лайпциг.\nКоефициентът за победа на Aйнтрахт Франкфурт е 2.50. Равенството в сблъсъка е оценено на 3.40. Залози за това Лайпциг да победят се приемат със ставка 2.80.\nAйнтрахт Франкфурт – Фрайбург, 13 януари\nДвубоят между Aйнтрахт Франкфурт – Фрайбург ще се проведе на 13 януари (събота) от 16:30 часа в среща от Бнундеслига I на Германия. Това е сблъсък между два отбора от средата на класирането, така че резултатът от него вероятно ще окаже силно въздействие върху тази част от класирането в лигата.\nКоефициентът за победа Aйнтрахт Франкфурт е 1.85. Равенството в сблъсъка е оценено на 3.50. Залози за това Фрайбург да победят се приемат със ставка 4.50.


от "Бояна-МГ" 0 категория: Южна Африка\nДА „ОТСТРЕЛЯШ” ГОЛЯМАТА ПЕТОРКА\nНе бяха минали и 30 минути, откакто навлязохме в саваната на Пиланесбърг, когато чернокожият ни водач внезапно спря колата и мълчаливо посочи с ръка гъсталака. В първия момент неопитното ми око не можеше да различи какво се крие там, зад храстите, чувах само, че нещо много тежко се движи край тях. Секунди по-късно изникна двойка бели носорози, много едри екземпляри, които не ни обърнаха никакво внимание, въпреки че бяхме на метри от тях. Пазехме, според инструкциите, пълна тишина, за да не уплашим животните. Усетих обаче, както и почти всички мои спътници в колата, необикновена тръпка. Навярно същата, която разтърсва ловеца от дълбока древност до днес. Внимателно нагласих оптическия мерник и когато носорозите попаднаха „на мушка”, натиснах спусъка на…фотоапарата.\nТова беше първият „изстрел” по време на фотосафарито ни в Южна Африка. Може би един от най-интересните епизоди от това забележително пътуване из Черния континент. „Изстрел”, който запечата и първия ни „трофей” от фотолова на „голямата петорка”, както в Африка наричат съзвездието от най-конвертируеми за лов животни: лъв, леопард, бивол, слон и носорог.\nНационалният парк Пиланесбърг е третият по големина след Крюгер и Мадикуе от общо над 20 резервата в ЮАР. Заема площ от 55 000 хектара и е съсед на Сън Сити – кралството на забавленията, африканският Лас Вегас. Паркът дава „подслон” на 35 вида бозайници, 65 вида влечуги, 350 вида птици. Опасан е с желязна ограда, влизането в него е през строго охраняван КПП.\nКогато тръгвахме на това сафари, ние – малката групичка българи, тайно се надявахме да поразим главната цел – „голямата петорка”. Трябваше обаче още в началото да разберем, че това съвсем не е проста работа. Вероятността да срещнем Big Five е на кантар: тъй като Пиланесбърг попада в сравнително по-суха зона, бивол не се мярка по тези места, за леопарда съмненията са още по-големи. Казаха ни, че ако видим повече бабуини / едни от най-често срещаните маймуни в ЮАР/, това е сигурен знак, че леопардът го няма. За останалите – да се заредим с търпение и дано извадим късмет.\nОбикновено сафарито започва към 16.00 и това не е случайно. Тогава слънцето се готви за почивка и животните излизат по хлад „за вечеря”, след като през целия ден са се изтягали на сянка. Да ги дириш , когато слънцето прежуря, е пълен абсурд.\nДвижим се ту по асфалтиран, ту по черен път, който се вие като змия из хълмистия релеф на парка. Редуват се редки горички, гъсталаци и обширни пасища, сред много от които личат следи от…огън. Стопаните на парка прибягват да такава мярка, подобна на паленето на стърнищата у нас, за да намалят високата трева и така да улеснят движението на дивите животни. Често това носи голям риск от пожари, жертва на които стават десетки обитатели на парка.\nПътуваме с камионетка 4 Х 4, с капацитет за около 20 човека. Прилича на големите джипове за сафари до Чифлика Чукурово край Варна, но разликата е голяма. Машините са нови, туристите не седят на протъркани пейки, а в удобни кожени седалки, каросерията е прясно боядисана и с чисто нов брезент.\nВодачът, както и останалите му колеги, е рейнджър, има оръжие, но тези хора рядко прибягват до него. Те са отлично подготвени професионалисти, много добре познават местността и поведението на животните в парка, могат да реагират адекватно при всяка опасност. Наблюдавах нашия водач – хем върти волана с умения, на които може да му завиди всеки шофьор, хем очите му играят на шест, защото неговата главна задача е да открива и да ни показва дивите обитатели на саваната, да спре колата така, че ракурсът да носи най-голям шанс за хубава снимка. Всички водачи, излезли на сафари с туристически групи, поддържат непрекъсната мобилна връзка и взаимно си помагат, за да улесняват достъпа ни до обектите за „фотострелба”.\nВремето беше чудесно: тихо, топло, а видимостта – отлична. Така жена ми успя да заснеме от доста голямо разстояние семейство слонове, което се отправяше на водопой. А когато слънцето се скри и небето над саваната започна да потъмнява, тя пак удари бинго – хвана в обектива лъвица, която току-що бе започнала да вечеря с прясно приготвено „рагу” от антилопа гну.\nТака за 2 часа и половина, колкото трае сафарито, успяхме да запечатаме на семейната ни фотокамера 3 от 5-те големи: носорог, слон и лъв! Страхотен късмет при положение, че някои като нас дебнат цяла седмица да уцелят поне един екземпляр от „голямата петорка”. „Честито! – поздрави ни нашият български екскурзовод Вальо Пенев. – Тук съм от 14 години, водил съм не една и две групи на сафари, но, ей Богу, днес за първи път видях лъв на живо, като изключим зоопарка!”\nПреглеждайки по-късно снимките, видях колко по-богат е „уловът” ни през този забележителен ден: зебри, още носорози, стада от антилопи и най-вече от вида импала, диво прасе, чиято кожа сякаш е накичена…с брадавици, бабуини/ значи леопардът наистина го няма/, жирафи, дори накрая бухал, който си въртеше главата на цели 180 градуса. Най-достолепни се оказаха жирафите – въобще не им пука от щъкащите наоколо автомобили, пресичаха пътя ни невъзмутимо, сякаш им свети зелен светофар. Размерите им наистина са удивителни! Под чатала на жираф може да мине…цял джип барабар с ловците!\nНакрая поляхме успешния „лов” на вечеря в Сън Сити. Покрай вкусния стек опитахме и по чаша мерло с марката Leopards Leap, което се оказа и съвсем прилично вино. По-важно е, че тази марка вино, на шега разбира се, ни даде повод да прибавим задочно и четвъртия от голямата петорка към „трофеите” от този ден.\nВпрочем, по време на сафарито стигнахме до място, където сякаш висша сила беше подредила огромни скални късове в странна композиция, напомняща британския Стоунхендж. Казват, че „скулптор” на тази необикновена конфигурация навярно е угасналият преди милиони години вулкан. Но това тайнствено място, според нашите водачи, е идеално убежище на леопарди. И макар че това хищно, но красиво творение на природата липсваше днес, все пак служителите от парка благоразумно бяха поставили предупредителни табели да не слизаме от колите по никакъв начин.\nСцените от този фотолов в националния парк Пиланесбърг заснехме в края на октомври 2009 година. Впечатлени от невероятното преживяване, решихме отново предлагаме тази атракция като част от програмата на БОЯНА-МГ за тур из Южна Африка. Йоханесбург със златните мини, в една от които се спуснахме на 250 м под земята като истински златотърсачи, Кейптаун, нос Добра Надежда, водопада Виктория в Замбия, винарските изби и това истинско африканско фотосафари съставляват сюжета на новото пътуване, което организираме в края на октомври тази година. Разгледайте в сайта ни програмата в детайли, сигурен съм, че ще ви хареса. Ако сте жадни за такова приключение и може да си го позволите, не се колебайте да се обърнете към нас. Ще имате и чудесен водач на български език на място.\nЕмоциите си заслужават!\nНа „конкурс“ за „Мис антилопа Импала“\nСемейство слонове на водопой\n„Зелен светофар“ за жирафа\nАвторът с рейнджъра-водач\nГрупичката българи на път за Пиланесбърг\nНосорозите – „жертва“ на първия ни „фотоизстрел“


20-годишните пенсионери | Dama.bg - Любимият сайт на всяка дама\nDama.bg › Всичко за теб › Историите на една дама › 20-годишните пенсионери\n40 513 прегледа 6 мин време за прочит 7 споделяния\nЗачетох статията Страната на 30-годишните млади, която обикаля фейсбук пространството цял ден. Прочетох я до край и с огромен интерес. Напълно оправда очакванията ми. И ме накара за пореден, хиляден, милионен път да се замисля. После стигнах до коментарите. Е, те ме накараха да напиша следващите редове.\nДа, живеем в страната на 30-годишните млади. И още по-лошото - живеем в света на 30-годишните млади. Навсякъде са. Именно тези, които все не се "наживяха".\nТези, на които цял живот ще им се "живее", ядейки сирене от пенсията на майка си, докато тя чака внуци\nпреди да й дойде времето да си ходи от мизерния свят, в който й се е паднало да живее.\nИмам чувството, че на всяко дете трябва да му се случи нещо толкова жестоко, че да му се наложи в един момент да порасне, защото малко са онези, на които ще им дойде естествено. И докато си обясняваме колко яко е било партито снощи, живота ни се изплъзва. Може и да се сети да се хване на работа докато учи, за да си купува сам цигарите и да пести цяла седмица за едно голямо уиски в Ялта. И тогава вече ще е голям. И още по-голям купонджия. Ще си хване гадже, ще се прави на сериозен, ще й плати вечерята. Два пъти. После ще му писне, ще реши, че няма време за сериозни неща, преди да се наживее. Ще реши, че всички жени са еднакви, че го натоварват.\nМладата 30-годишна дама пък ще ходи по разни високоинтелектуални събития за да си намери някой и друг арт "младеж", който да й държи косата докато повръща в близкото бъдеще. После ще се приберат заедно в неговата квартира (или в къщата на майка му, ако имат късмет тя да е на море в момента), а на сутринта\nгероинята ни ще се надява господинът да я закара, преди да разбере, че номерът, който й е дал, е фалшив.\nМладежът ще отиде на 15-годишнината на випуска от гимназията и на другия ден ще разправя на яката си компания нацепени батки, хванат за главата, как точно е възможно тия хора да са остарели толкова преждевременно, пък оная, зубърката да е бременна с второ на трийсе', братле. Луди хора, какво да ги правиш.\nХиляди пъти ми се е налагало да слушам булшита от устите на приятелите си. Била съм пенсионерка. На двайсе. Били сме пенсионери. Първа година студенти. Заживели заедно, правейки си планове за магистратура, преди да започнем бакалавърската. Мечтаейки за собствено жилище, лишавайки се от море за поредна година, карайки шофьорските. И как може да сме толкова зле, да не пием 80-градусов ром на шотове, барабар с бирата и да си лягаме в 10.\nЩе ви обясня как. Пораснахме. И не, не сме се наживели. Да речем, че сме видели страната от живота на 16-годишните, когато сме били на 16. Сега сме на по двайсе - двайсе и няколко и имаме други цели. Имаме нови мечти. Не живеем за мига, колкото и прекрасно, колкото и младежко да звучи. Единственото, за което се молим да имаме време, преди да родя първото ни дете, е да пообиколим някоя и друга държава и да имаме кемпър. За всичко останало работим, учим, мечтаем.\nЛягаме си в 10, драги, щото сутрин ТРЯБВА да станем в 6:30. Всяка сутрин. Няма събота, няма неделя. И не мразим понеделниците.\nДа, знам, модерно е. Ама и в понеделник, и в неделя на кучето му се излиза. Ама и в понеделник се берат доматите точно както в неделя - по хладно.\nНе съдете хората по ваши собствени стереотипи. Бъдете си каквито искате на 30. Бъдете си "с млад дух". И не се оплаквайте от разни неща, които няма да ви бъдат възможни без усилията, които други полагат. Всеки избира как да живее. Не пречете на останалите. И не лепете етикети. Не забравяйте, че и на нас ни се живее, нищо, че си лягаме в 10-10 и нещо. И си живеем. Само дето не като вас.\nСтатията е любезно предоставена за публикуване от блогърката Пирина, още от текстовете й можете да прочетете тук - http://www.empirina.com/\nЕкипът на Dama.bg 19.08.2014\nблог България вечна младост младежи\n39 835 2 мин 81\n17 387 2 мин 55\n3 693 2 мин 4\n4 091 6 мин 8\n24 537 1 мин 87\n2 209 8 мин 12\n4 233 3 мин 8\n3 627 2 мин 3\n10 015 4 мин 10\n42 334 3 мин 184\n160 078 3 мин 162\n22 114 6 мин 35\n8 783 2 мин 45\n5 262 6 мин 13\n9 388 7 мин 21\n8 286 4 мин 19\n8 432 5 мин 18\n3 868 4 мин 4\n46 456 5 мин 56\n9 324 6 мин 0\n579 2 мин 1\n667 8 мин 3\n443 3 мин 4\n13 580 2 мин 13\n3 046 2 мин 7\n10 966 2 мин 10


Екзотични места за сключване на брак - div.bg\nНачало › Семейство › Екзотични места за сключване на брак\nДа изберем нестандартното\nИзточник: Courtesy of @jojomaxdii\nНезависимо дали търсите океан, планина, пустиня или дори градски парк - следващите снимки ще ви оставят без дъх. Места, които задължително ще искате да посетите. Защо не и сключване на брак?\n1. Темптър Хаус, Ски курорт "Телурид", Малта\nРомантично място за двама. Колко по-уютно може да бъде? В компанията на любимия с чаша червено вино, камина и смайваща гледка към заснежени върхове.\n2. Андаз Мауи, курорт "Уейлия", САЩ\n"Уейлия" е луксозен курорт в Южен Мауи, който обхваща 1500дка земя със зашеметяващи гледки към океана. Ако сте почитатели на хавайския начин на живот, това е вашето място.\n3. Пулия, Италия\nСамо на 20 минути от международното летище Канкун, този приказен курорт ни посреща с романтиката на розови и бели корали, пясъка на карибското крайбрежие и разпростираща се гледка към сините води. Станете свидетели на този морски Рай.\n4. Курорт "Литъл Палм Айлънд", Кий Уест, САЩ\nС помощта на професионалния сватбен координатор на курорта, младоженките могат да променят декорацията по свой вкус. Също така могат да се възползват от разкрасяващите услуги, кухнята и селекцията от вина. Не е евтино, но си струва.\n5. Хималаи, Непал\nЗемя с несравнима природа, стари замъци, планински пътеки и богата на величествени гледки. Мястото, което ще остане дълго в съзнанието ви при напускането му. Величествени върхове, тундра и пустиня. Организирайте една незабравима сватба на едно силно и енергийно място.\n6. Остров Лаукала, Фиджи\nОтново споменаваме цената, но е неизбежно, такива красиви места да не чакат своята солидна сума. Заобиколени от кокосови плантации, изоставени плажове и вулканични планини. Същинска нирвана - нали?\n7. Драконови планини, Южна Африка\nЗа тези, които предпочитат скромна и изчистена сватба сред природата, могат да я организират на южноафриканските Драконови планини. Катедралата е изградена от камък, заобиколена от зелени хълмове.\n8. Сентръл парк, Ню Йорк, САЩ\nМястото, което ни връща към култовия сериал "Сексът и градът", в сърцето на забързания Манхатан. Там, където мечтите стават реалност. Не се нуждаете от гигантско тесте банкноти, а единствено от любов. Усетете едновременно природата и красотата на вечно будния Ню Йорк, и внесете аромата на романтиката.\nОт изключителна важност е мястото на церемонията, този ритуал за сливане на две души. Намерете своето прекрасно място и заключете любовта си във вечността.\nгодеж, екзотично, младоженци, приключение, сватба\nхумор родители и деца бащи и деца сватба брак мъже vs. жени развод бащи деца снимки двойки смях бащинство възпитание отглеждане бебета видео рецепти родители съвети


Bulgarian - Messages of Love and Light: Матю Уорд - 4 юли, 2012 г.\nТогава всичко, което излъчва ниски вибрации ще спре да съществува. Това включва владетели на тираничните режими или култури, които отричат правата на жените дадени им от Бог и гражданските права; сатанисти, администратори на съвременни технологии, които са ги използвали за разрушителни цели; управители във Ватикана; физически лица, които все още цензурират информация или поръчват производството на филми, които прославят войната или обрисуват извънземните като чудовищни нашественици.\nВашите лидери, които притежават духовна и морална почтеност ще продължат да добавят или разширяват реформите, а Земята ще продължи завръщането си към първоначалното си състояние на истински рай и умерен климат в световен мащаб.\nВсички тези различия от живота, който сте познавали са наистина драматични, но именно вашето разширяващо се съзнание и духовна яснота ще донесат най-зашеметяващите персонални промени, тъй като ще се издигнете със Земята през четвърто измерение в пето. Ще се сдобиете с перфектно здраве и отново ще израснат липсващи крайници и органи. Не само ще преодолеете ефектите, които са присъщи на остаряването, но тези които вече са в напреднала възраст постепенно ще станат по-млади. Вие ще общуват телепатично с душите навсякъде във Вселената, ще пътувате астрално и ще посещавате любимите си хора в Нирвана. Чрез визуализация ще се научите да проявявате каквото си поискате.\nЦелта на всяка душа е да се развива духовно и интелектуално. Споразуменията преди раждането ни, които са предназначени за израстването на душите на всички индивиди, които искат да изживеят живота, са направени в безусловна любов. Когато преминавате през кармичните уроци, които сте избрали, имате чувството, че животът тече гладко. Ако възникне тежко безпокойство и копнеж за различни обстоятелства, това означава, че договореното преживяване е приключило и е време да преминете към други избори от договора. Във вибрациите на високите енергийни нива, които Земята е достигнала, задоволството както и недоволство се усилват - нека усещанията, които изпитвате ръководят решенията и действията ви.


Обновяване настилката на два автомобилни паркинга пред блоковете с номера 34 и 36 на бул. „Раковски“ стартира днес\nПубликувана на: 05 Юни 2018 | 12:56\nОбновяване настилката на два автомобилни паркинга пред блоковете с номера 34 и 36 на бул. „Раковски“ стартира днес в Димитровград. Асфалтирането е включено в годишната инвестиционна програма на Общината, наред с благоустрояването на редица други градски части.\nВ предиобедните часове пространството бе освободено от моторни-превозни средства, като очакванията са още днес положена да бъде изцяло нова асфалтова настилка. От екипа на кмета Иво Димов обръщат внимание, че въпросните паркинги са сред най-натоварените в града. Освен че се ползват от живущи в съседните блокове, на тях спират клиенти и работещи в близките офиси.\nискащпубликувано на:06 06 2018, 11:59\nОт екипа да обърнат и внимание на други улици и междублокови пространства.Няма нито един нов паркинг,на 5 блока направиха само разширения,хората спират кой където свари дори по тротоари.Ако има нови обособени места то те са измислени да са срещу заплащане.През последните години автопарка се е увеличил многократно,кой взима предвид тази ситуация,въоще този който отговаря не трябва да получава заплата.Елате и погледнете улица Емилиян Станев,улица Софроний Врачански,Патриарх Етимий- блокове от по 4 до 6 входа по 8 етажа,многобройни апартаменти на какво пространство са ограничени.Пространство отделено от преди 40 -50 години когато имаше по 20-30 коли за блок.В момента почти всяко семейство разполаза с минимум 1 или 2 автомобила.Всички плащат едни от най-високите данъци на общината.Но всичко е точно.\nРаковчанкапубликувано на:05 06 2018, 19:44\nЩо не разширят кръстовището на ул . Груди Кирков, преди да асфалтират там. Трябва пространство за престрояване на задвиващите на ляво\nВъх ...публикувано на:05 06 2018, 14:52\nУф ... ул Бузлуджа кога....


ᐉ Билкова добавка обявена за опасна за черния дроб — Lechenie.bg\nПопулярна билкова добавка опасна за черния дроб\nУчените предупреждават, че популярна билкова добавка с названието „кратом” може да предизвика чернодробно увреждане.\nБилкова добавка може да ни докара жълтеница\nКратом е растителен продукт, който се произвежда от тропично вечнозелено дърво, което расте в Югоизточна Азия. В малки дози е стимулатор, в големи е с ефект на наркотично вещество.\nСпоред изследователи, използването на кратом като алтернативно обезболяващо рязко нарасна, след като бяха въведени стриктни правила при продажбата на опиоидни аналгетици, и с това вече са свързани около 90 смъртни случаи.\nСъществуват различни рискове, свързани с употребата на кратом и сред тях е увреждането на черния дроб.\nВ рамките на изследване, проведено в САЩ, са анализирани 404 случая на увреждане на черния дроб от хранителни добавки.\n8 от случаите са регистрирани в периода между 2007 и 2017 г., са свързани с билковата добавка "кратом". Добавката е приемана от 2 до 6 седмици, преди появата на симптомите на чернодробно увреждане.\nПри 5 души възниква жълтеница, при 6 – сърбеж, на 5 ги заболява корема, трима – получават треска. 6 пациенти от 8 били хоспитализирани, и всички оздравели без необходимост от трансплантация на черен дроб.\nЗащо билковите добавки може да са опасни\nТова изследване е напомняме, че много хранителни добавки, които се отпускат без рецепта, се смятат за безопасни, всъщност не са такива.\nОткритието трябва да бъде обявено, тъй като и регулиращите органи следва да преразгледат въпроса за достъпността на кратома като хранителна добавка.\nУ нас хранителните добавки се тестват единствено за краткосрочна безопасност за здравето, като подлежат на уведомителен режим.\nСъгласно Наредба на Министерството на здравеопазването хранителните добавки се пускат на пазара след уведомяване на Регионалната здравна инспекция.\nПуска се Уведомление до РЗИ по образец - приложение към Наредбата. Задължение за производителя, вносителя и доставчика е при промяна на състава на хранителната добавка да се прави ново уведомяване.\nНаредбата на Министерството на здравеопазването за определяне на режима на регистрация на хранителните добавки препраща към Закона за храните, когато определена добавка създава опасност за общественото здраве.\nПредвидените мерки при заплаха за общественото здраве, които се прилагат и по отношение на хранителните продукти са:\nЗабрана за пускането на хранителната добавка на пазара, която се налага със Заповед на министъра на здравеопазването и се обнародва в Държавен вестник.\nЗабрана за използване на хранителната добавка. Възможно е със Заповедта да се определят и условия, при които добавката ще се предлага на пазара.


Детските градини в старата столица отварят, но ще работят със строги правила заради безопасността на децата - Великотърновски новини\nСтопанският факултет на ВТУ стана на 28 г.\nДетските градини в Свищов с петстепенна филтрация на питейната вода\nУниверситетското издателство дари книги на библиотеки в различни краища на…\nФондация „Ген. Протогеров“ дава стипендии на студенти от ВТУ\nНад 3 хиляди туристи посетили Велико Търново само за уикенда\nУчилищата в областта могат да подават заявки за учители от…\nКъде ще спира токът на 29 май, петък\nЖена родила в горнооряховската болница с чужда самоличност\nМОДЕРНО МЕДИЦИНСКО ОБОРУДВАНЕ ЗА БЪДЕЩИЯ „ЦЕНТЪР ЗА ГРИЖА ЗА ВЪЗРАСТНИ…\nКоронакризата удари бюджета на Велико Търново, приходите в хазната намалели…\nНаш лекар въведе иновативен метод за лечение на износени стави\nДетските градини в старата столица отварят, но ще работят със строги правила заради безопасността на децата\nWritten by: Великотърновски Новини\nCategory: Великотърновски новини\nНяма да се изискват задължителни медицински бележки, но всяка сутрин ще се мери температурата\nСТРОГИ ПРАВИЛА ЗАРАДИ ЗАПЛАХАТА ОТ COVID-19 ЩЕ РЕГУЛИРАТ РАБОТАТА В ДЕТСКИТЕ ГРАДИНИ В ОБЩИНА ВЕЛИКО ТЪРНОВО. Забавачките отварят врати отново на 26 май и няма да има ограничения в приемането на децата или пък график, по който малчуганите да посещават заниманията. Педагозите в системата обаче призовават семействата, където има възрастни хора, които могат да се грижат за децата, да задържат децата вкъщи.\n„61 деца ще приемем ние в първия работен ден след двумесечната социална изолация и тази цифра не е окончателна, защото до 26 май все пак има още няколко дни. Децата тръгват на детска градина, без да се изискват от тях задължителните медицински бележки. Такива са нужни само за малчуганите с хронични заболявания и децата със специални образователни потребности“, коментира директорът на детска градина „Соня“ Жаклин Павлова. И уточнява, че тя и колегите й са поддържали хигиената във всички помещения на сградата дори и през двата месеца, в които детската градина е била затворена за децата.\nОт 7 до 9 часа е времето, в което родителите могат да оставят децата си в забавачката. На входа ще ги посреща медицинската сестра, която ще мери температурата на хлапетата и ще наблюдава за обезпокоителни симптоми. Ако медицинското лице се усъмни в здравето на някое дете, има право да го върне вкъщи до пълното му излекуване. Ако през деня дете прояви признаци на заболяването, тогава директорът на детската градина е длъжен да уведоми РЗИ и родителите. До пристигането на служителите на РЗИ детето трябва да бъде изолирано в специално подредена за целта стая и да му бъде поставена маска.\n„На този етап всяка сутрин ще мерим температурата. Съзнавам, че приемането на децата така ще става по-бавно, но се надявам родителите да проявят разбиране. Освен това те самите ще са длъжни да спазват дистанцията от метър и половина помежду си, докато изчакват детето им да влезе. Възрастните няма да имат достъп дори до коридора на детската градина и всичко това е за безопасността на децата“, коментира още Павлова.\nРодителите ще трябва да подпишат декларация, че приемат новите правила в детската градина и ще ги спазват. Освен това трябва да декларират еднократно, че не им е известно детето им да е било в контакт със заразно болен и няма симптоми на коронавирус.\nВ ДЕТСКАТА ГРАДИНА ХЛАПЕТАТА НЯМА ДА НОСЯТ МАСКИ. ПЕРСОНАЛЪТ ЩЕ БЪДЕ СЪС ЗАЩИТНИ ШЛЕМОВЕ, обяснява Жаклин Павлова и допълва, че според нея и колегите й шлемовете са по-удачният вариант от маските, защото пазят по-добре и защото лицето на учителката ще се вижда изцяло. Маските плашат децата, а и затрудняват работата. „Няма как да спазим изискването за метър и половина дистанция нито между децата, нито пък между персонала и децата в групата. Ще ограничим обаче контактите между групите. Децата от отделните групи няма да общуват помежду си, същото важи и за учителите от отделните групи. Физическа дистанция ще има и между персонала и родителите. Всички родителски срещи ще стават в социалните мрежи и дистанционно.\nЧетири пъти през деня ще бъдат дезинфектирани всички помещения в детската градина. Персоналът ще се грижи хлапетата да си мият редовно ръцете. Всички плюшени играчки ще бъдат прибрани на този етап и децата ще играят само с пластмасовите, които подлежат на лесна дезинфекция. „Времето позволява децата да са постоянно навън и ние ще се възползваме от това. На двора също ще организираме игрите им така, че отделните групи да не контактуват помежду си“, уточнява г-жа Павлова.\nЗанятия децата няма да имат, освен занимания по рисуване, апликиране и спорт. Учителите ще работят допълнително само с най-големите, тези, които на 15 септември ще тръгнат в първи клас. Изискването е лично от министъра на образованието, за да може бъдещите първокласници да наваксат пропуснатото през тези два месеца, въпреки че занятията и за тях не са прекъсвали и учителите са работили с групите онлайн.\nДо 31 май ще бъдат готови удостоверенията на децата, които завършват предучилищната група, за да може родителите да ги запишат в първи клас. Жаклин Павлова признава, че не се е отказала от идеята да организира тържествено изпращане на най-големите, макар и то да е отложено във времето.\nНяма да прекъсва работата и по записването на най-малките. На 1 юни ще е готов списъкът с приетите в първа група и родителите ще имат две седмици срок, в който да запишат децата си. Тази година в детска градина „Соня“ са приети 32 деца за първа група.\nВеликотърновски новини (4 718)