Sanità, il federalismo è la cura? LIGURIA PIEMONTE LOMBARDIA VENETO FRIULI TRENTO E BOLZANO VALLE D AOSTA - PDF\nSanità, il federalismo è la cura? LIGURIA PIEMONTE LOMBARDIA VENETO FRIULI TRENTO E BOLZANO VALLE D AOSTA\nDownload "Sanità, il federalismo è la cura? LIGURIA PIEMONTE LOMBARDIA VENETO FRIULI TRENTO E BOLZANO VALLE D AOSTA"\n1 h t t p : / / l o m b a r d i a. m o n d o s a l u t e. i t LIGURIA PIEMONTE LOMBARDIA VENETO FRIULI TRENTO E BOLZANO VALLE D AOSTA PERIODICO A CARATTERE TECNICO-INFORMATIVO PROFESSIONALE - ANNO IV - N. 2 - (VIII - 31) LUGLIO LOMBARDIA.MONDOSALUTE.IT Sanità, il federalismo è la cura? A PAG.4 INTERVENTI DI GABRIELE PELISSERO, ROBERTO COTA, ENRICO LA LOGGIA, LUCA RICOLFI E-HEALTH Una rivoluzione tecnologica per i cittadini-pazienti i-aiop, la nuova app per iphone e ipad CARTA SISS E STRUTTURE PRIVATE Percorso in continua evoluzione L ANALISI Spesa e qualità della cura Quale futuro per l'offerta socio-sanitaria a Milano? DOSSIER SALUTE Eccellenza di chirurgia generale Humanitas Gavazzeni/Obesità e sindrome metabolica grave: la cura chirugica Policlinico San Marco di Zingonia/Chirurgia addominale, il gold standard è la laparoscopia\n3 LUGLIO 2011 Sommario 3FOCUS SANITÀ Sommario EDITORIALE E ora il coraggio di cambiare GABRIELE PELISSERO 4 Torino: 27 maggio 2011 Convegno nazionale aiop Il federalismo è la cura per la sanità italiana? INTERVENTI DI GABRIELE PELISSERO, ROBERTO COTA, ENRICO LA LOGGIA, LUCA RICOLFI 9 GOLF XII Trofeo AIOP alle Betulle di Biella La vittoria alla regione Lazio 10 E-HEALTH 14 Intervista ad Averardo Orta Una rivoluzione tecnologica per i cittadini-pazienti Michele Nicchio Noi, manager dell'oggi, con la missione di diffondere la cultura imprenditoriale della sanità privata" dossier salute A CURA DI RITA SPÀNGARO Eccellenza di chirurgia generale (quarta puntata) HUMANITAS GAVAZZENI BERGAMO Obesità e sindrome metabolica grave: la cura chirugica POLICLINICO SAN MARCO DI ZINGONIA Chirurgia addominale, il gold standard è la laparoscopia 13 percorso L INTERVISTA Elena Bottinelli Carta Siss e strutture private, in continua evoluzione 21 NEWS DAL MONDO Privatizzazioni: competenze e qualità nei sistemi sanitari in Europa DI GABRIELE PELISSERO 22 L ANALISI Spesa e qualità della cura: quale futuro per l'offerta socio-sanitaria a Milano? NUOVE FRONTIERE Così la tecnologia 26 abbatte le liste d attesa 27 speciale regioni Mondosalute, la nostra finestra sul nord A CURA DI ANTONIO FROVA VENETO Vincoli di bilancio, nel nord est tagli solo alle strutture private La Valle d Aosta entra in Aiop PIEMONTE Piano di rientro, accordo tra Aiop e Regione PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Libera circolazione di pazienti in Europa 30 RAPPORTI ISTITUZIONALI Qualità e sicurezza, le verifiche della Lombardia su Asl e strutture accreditate DARIO BERETTA ATTUALITÀ Spesa sanitaria, in Italia la svolta non è nell aria DI ALBERTO MINGARDI 31 MONDOSALUTE LOMBARDIA PERIODICO A CARATTERE TECNICO-INFORMATIVO PROFESSIONALE Anno IV - n. 2 - (VIII - 31) Luglio Editore SEOP s.r.l. via di Novella, 18 - Roma Direttore Responsabile Gabriele Pelissero Comitato di Direzione Antonio Frova, Dario Beretta, Ermanno Ripamonti Segreteria di redazione Elisabetta Resnati hanno collaborato: Dario Beretta, Antonio Frova, Alberto Mingardi, Gabriele Pelissero, Rita Spàngaro Grafica e impaginazione Andrea Albanese Antonella Tuccia Stampa Rotolito Lombarda Via Brescia 53/ Cernusco S/N (MI) Foto Archivio AIOP, Newpress, istockphoto.com, ANSA Pubblicità SEOP Autorizzazione Tribunale di Milano n /7/2008 Direzione e Redazione Via Timavo, Milano tel fax aioplombardia.it\n5 EDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALE DI GABRIELE PELISSERO (*) E ora il coraggio di cambiare La grave crisi economica che ha colpito il mondo non è terminata, purtroppo. E quando le persone, le famiglie e le aziende si impoveriscono, il futuro può diventare angoscioso. E il presente genera insoddisfazione e inquietudine. U n effetto di questa condizione è il diffuso desiderio di cambiamento. Comprensibile, perché si vorrebbe cambiare una situazione opprimente. Ma facilmente strumentabile, perché dà voce agli incantatori e ai demagoghi, introduce irrazionalità. Come nel famoso disegno di Francisco Goya Il sonno della ragione genera mostri. Con questi brevi pensieri non vogliamo certamente riferirci a vicende politiche concrete e recentissime. Anche perché noi siamo e resteremo sempre rigorosamente apartitici, per poter dialogare con tutti e proporre a tutti le nostre idee e i nostri progetti. Ma sentiamo il dovere di chiarire due questioni riguardanti eventuali cambiamenti nella sanità italiana. Cambiamenti che il federalismo fiscale, con ogni probabilità, metterà all ordine del giorno nei prossimi mesi. Un punto deve essere chiaro. Bisogna cambiare le cose che non vanno bene, e tutelare e se possibile migliorare le cose che vanno bene. In molte regioni italiane la sanità non funziona. Costa troppo, produce disavanzo, è male organizzato, genera insoddisfazione nei cittadini. Li ci sono tante cose da cambiare, con coraggio e in profondità. In Lombardia la Sanità funziona bene. E in equilibrio economico, non ha disavanzi, è bene organizzata, ha un altissimo indice di soddisfazione dei cittadini e una qualità riconosciuta a livello internazionale. E un modello da sviluppare, arricchire, tutelare in tutti i suoi aspetti qualificanti, a partire dal diritto alla libertà di scelta del cittadino,dalla distinzione fra controllori ed erogatori, e dal reale pluralismo degli erogatori ospedalieri, pubblici e privati uguali nei diritti e nei doveri. Secondo noi, le altre regioni dovrebbero studiarlo attentamente, e approfittare di questo esperimento di successo. Sarebbe anche un esempio di buona politica. (*)Presidente Aiop Lombardia Francisco José de Goya Il sonno della ragione genera mostri, Acquaforte e acquatinta, 21,6x15,2 cm 3\n6 FOCUS SANITÀ TORINO: 27 MAGGIO 2011 CONVEGNO NAZIONALE AIOP Il federalismo è la cura per Alla tavola rotonda hanno preso parte Gabriele Pelissero, vice presidente nazionale Aiop, Luca Antonini, presidente della Commissione tecnica paritetica per l attuazione del federalismo fiscale, Enrico La Loggia, presidente Commissione parlamentare per l attuazione del federalismo fiscale, Luca Ricolfi, docente Analisi dei dati Università di Torino. Gabriele Pelissero Il federalismo in sanità è certamente un processo di grande importanza, di lunga deriva, che come tutti i grandi processi offre opportunità a chi le sa cogliere, pone interrogativi, richiede un attenzione e una presenza molto forte. L Aiop intende confermare la propria tradizione istituzionale nell approcciarsi a questo grande processo che si sta avviando, con forte senso di responsabilità, con impegno a lavorare nell interesse comune, proponendosi come soggetto attivo e collaborativo a tutti quegli organi di governo, a partire da quelli centrali, il Governo e il Parlamento, per continuare nelle Regioni che saranno certamente un soggetto di straordinaria rilevanza nell attuazione di questo processo. Noi vogliamo essere propositivi e porci al servizio di un interesse che serviamo con la nostra attività quotidiana e nel quale crediamo profondamente, quello della salute dei cittadini di questo paese. In una fase iniziale è importante porre dei principi e, soprattutto, fare delle proposte costruttive. ( ) Nel nostro paese la spesa sanitaria pubblica è bassa, se non ricordiamo ogni volta questo concetto rischiamo di avere una rappresentazione falsata della realtà. Ricordo il dato noto a tutti, rispetto a grandi paesi europei con noi completamente comparabili, quali la Francia e la Germania, l Italia ha una spesa pubblica inferiore di due punti di PIL. Un valore enorme che ci consente di sostenere che la sanità italiana rispetto a quella degli altri grandi paesi europei è sottocapitalizzata. A fronte di questo dato importante, sul quale dovrebbero riflettere certamente tutti coloro che stabiliscono la spesa, noi abbiamo un altro dato altrettanto importante e noto che è rappresentato dalla presenza, all interno della spesa sanitaria pubblica di questo paese, di aree consistenti di inefficienza e, diciamolo pure, di spreco. Il nostro studio annuale, Ospedali e salute, ha dimostrato con dati inequivocabili che l inefficienza è presente nella spesa pubblica di un po tutte le regioni italiane, molto diversamente distribuita con delle punte che raggiungono dei valori veramente preoccupanti collocati intorno al 40-45%. Dato estremo, ma potremmo considerarlo un dato medio ragionevole intorno al 20-25% di spesa pubblica, chiamiamola benevolmente inefficiente, ma in realtà potremmo chiamarla spreco, così gli diamo il suo nome, arriviamo per la spesa ospedaliera che 4\n7 A CURA DI GABRIELE PELISSERO FOCUS SANITÀ la sanità italiana? Enrico La Loggia Benefici immediati a chi azzera gli sprechi costituisce il 50% del volume complessivo della spesa, intorno ai 55 miliardi di euro l anno, il 25% di questa somma è un valore che si colloca intorno ai miliardi di euro. Ci troviamo di fronte ad una cifra di valore veramente consistente che, siamo sempre nel calcolo teorico, in un ambito di tipo squisitamente macro-economico, ma che certamente induce anch essa ad una profonda riflessione. Dico subito che la nostra posizione è quella che i due elementi fin qui ricordati, il basso costo della sanità pubblica in Italia e la presenza di un alto spreco, sono due dati che vanno coniugati. Questa situazione rappresenta una opportunità straordinaria, se naturalmente ci sarà la capacità e la forza di utilizzare in modo positivo questa opportunità. ( ) Le nostre proposte di partenza sono semplici e chiare, suggeriamo al nascente processo federalista tre linee di indirizzo che a nostro giudizio sono praticabili e che però noi riteniamo essenziali per far in modo che questo processo non sia soltanto una gigantesca operazione di finanza pubblica, ma sia anche una feconda opera riformatrice del sistema sanitario di questo paese. Il rischio è altro perché se noi non riusciremo tutti insieme ad introdurre veri elementi di riforma nella sanità delle regioni italiane, sicuramente rischieremo di fare un operazione che sul breve termine, forse, in qualche misura, migliora i conti pubblici. Ma questa misura, se abbandonata a se stessa, se non accompagnata da una profonda riforma di sistema, rischia veramente di tradursi soltanto in una riduzione delle prestazioni erogate ai cittadini. Questo non deve avvenire. Credo che nessuno voglia che questo avvenga. Il nostro impegno, anche ideativo, anche propositivo, è proprio quello di suggerire dall esperienza quotidiana di cinquant anni di imprenditorialità sanitaria, alcuni semplici interventi che sistematicamente adottati, possono veramente contribuire a mettere sulla giusta strada il percorso federalista. ( ) Una prima riforma semplicissima ma che noi chiediamo non abbia delle indulgenze, che sia chiara e trasparente: un bilancio civilistico depositato e reso pubblico, con la stessa identica modalità del corrispettivo di diritto privato che opera dentro il Servizio Sanitario Nazionale. ( ) Il sistema dei controlli. Noi siamo in un paese nel quale il sistema dei controlli è arrivato al punto per cui un terzo della rete ospeda- Presidente, a che punto è il percorso verso l attuazione del federalismo? E a buon punto, dal momento che sono molti i decreti attuativi della legge 42/09 già approvati. Quelli sul federalismo demaniale, sui fabbisogni e costi standard, sulla sanità, sul federalismo municipale, provinciale e regionale, sulla perequazione infrastrutturale. Lo scorso 8 giugno abbiamo varato anche quello sull armonizzazione dei bilanci, mentre stiamo avviando l esame sul decreto che prevede premi e sanzioni. Quindi si tratterà di definire le funzioni ed i compiti di Roma Capitale, il nuovo ente territoriale di cui abbiamo già delineato l assetto istituzionale. I decreti sull armonizzazione dei bilanci e sui premi e sanzioni appaiono particolarmente rilevanti In effetti sono di grande importanza. Il primo è fondamentale per fare chiarezza sui conti pubblici. Tutti gli enti devono avere un modello di bilancio da adottare ed i dati devono essere consultabili, pubblicati on line. Il secondo è la logica conseguenza del primo. Tutti gli amministratori che dimostreranno una maggiore efficienza con l azzeramento degli sprechi e dell evasione/elusione fiscale, avranno un beneficio immediato. Potranno cioè trattenere subito il 50% di ciò che hanno accertato. Diversamente, scatteranno le sanzioni: commissariamento prima dell Ente, poi l ineleggibilità dei responsabili e la denuncia alle sezioni regionali della Corte dei Conti. Al di là della rilevanza penale, il deterrente più forte è colpire chi amministra nella sua carriera politica futura. Può accadere che, nonostante il rigore e gli sforzi, gli amministratori non riescano a raggiungere gli obbiettivi. In tal caso, cosa accadrà? Allora scatterà la solidarietà del Paese, attraverso il fondo perequativo. C è un obbiettivo minimo da garantire per tutti? I Lea e i Lep, i livelli essenziali di assistenza e i livelli essenziali di prestazioni. Questo è ciò che ovunque dovrà essere assicurato. Il bilancio trasparente renderà più facile fare questo riscontro, non potrà più esserci comune o azienda ospedaliera che camuffa le cifre nella contabilità generale. In questo senso, quale ruolo può giocare la sanità privata? Più punteremo sui privati, più diminuiremo gli sprechi. L organizzazione privata che punta alla remunerazione del capitale non butta via i denari. E il pubblico che, purtroppo, continua ad avere grandi margini di inefficienza e sprechi. Basti pensare che la sola voce beni e servizi, dal 2005 ad oggi, è cresciuta ingiustificatamente del 30 per cento. 5\n8 FOCUS SANITÀ TORINO: 27 MAGGIO 2011 CONVEGNO NAZIONALE AIOP liera è sottoposta ai controlli di qualità, di appropriatezza, di sicurezza sul lavoro dallo stesso amministratore che amministra l azienda. Il direttore generale della ASL invia gli ispettori al presidio ospedaliero, a questi vanno (se lo fanno!), il verbale di eventuali disfunzioni e lo consegnano allo stesso direttore che l ha mandato. ( ) Per ragioni di ricerca scientifica, noi non possiamo non ricordare che c è un modello vincente in questo paese, la Lombardia, la quale ha adottato un sistema di completa parità fra pubblico e privato, imponendo e consentendogli di fare tutte le cose che fa il pubblico, trattandolo con gli stessi metodi con cui tratta il pubblico, pagandolo nello stesso modo, tra l altro per tempo. Questo è un altro elemento di straordinaria importanza, che ricordo a molti amici di tante ragioni italiane, ma scendiamo su un altro piano. Ebbene, se questa regione ha avuto un grande successo su tutti i parametri nazionali e internazionale è certamente dovuto al fondamentale contributo del privato. Le regioni italiane devono imparare ad usare questa risorsa, fino a che non lo faranno non costituiranno quella dinamica interna, quel sistema di confronto, quella rete di stimoli all interno del proprio sistema sanitario ospedaliero che è indispensabile per uscire da una stagnazione oligopolistica e che, peraltro, è la linea di politica sanitaria che oggi stanno adottando tutte le grandi nazioni europee, a partire dalla Germania, che l ha intrapresa con grandissimo vigore. ( ) Dobbiamo riprendere vigorosamente il principio del pagamento a prestazione, questa vicenda che rischia di apparire un tecnicismo per pochi addetti ai lavori, invece noi dobbiamo avere la costanza e la pazienza di ricordarla sempre a tutti in modo esplicito e chiaro, perché uno dei grandi mali di questo paese è stato l aver abbandonato il processo partito con i decreti legislativi 502 e 517 del , che si erano riproposti lodevolmente di transitare dalla spesa storica che forse è meglio chiamare spesa a più di lista, così ci capiamo bene tutti, ad un sistema dove tutta la rete degli erogatori pubblici e privati fosse remunerata esclusivamente per ciò che davvero erogava ai cittadini. Chi ha un po più di anni si ricorda perfettamente le continue polemiche giornalistiche sul piè di lista della fine degli anni 80 inizio anni 90, quando era quotidiano mostrare reparti ospedalieri pubblici, vuoti, con letti dotati di medici e infermieri e un terzo, un quarto, un quinto di questi letti occupati da pazienti, perché non ci volevano andare, che costavano esattamente come se fossero stati pieni. Questa realtà che temo non sia scomparsa dal nostro paese, si affronta in modo chiaro e risoluto in un solo modo, tagliando l ossigeno economico che perviene a queste che sono vere e gravi inefficienze. Il metodo utilizzato nel mondo è uno solo, il pagamento a prestazione che, voglio ricordare, non è un caso che Germania e Francia, essendo arrivate dopo l Italia, ma avendo oggi la volontà di applicarlo con ben altra severità e ben altro rigore del nostro paese che, purtroppo, nel 1999 ha abbandonato questo metodo per la componente di diritto pubblico. Il bel risultato che abbiamo ottenuto è che gli ospedali pubblici continuano ad essere sostanzialmente pagati a piè di lista, su di loro si può caricare ogni spreco, senza avere il minimo riscontro di prestazioni e questa è una strada che io temo abbia costituito una cultura che dobbiamo assolutamente, insieme, eradicare. Il concetto stesso di costi standard verso il quale noi andiamo ad approcciare, a nostro giudizio deve incorporare e fortemente utilizzare, almeno prospetticamente, la nozione di pagamento a prestazione. ( ) Bisogna assicurare i LEA a tutti i cittadini italiani, i LEA sono espressi dal finanziamento a prestazione. Dunque, il finanziamento per la rete ospedaliera è pari alla somma, questa sì, puntuale a piè di lista, del totale delle prestazioni erogate da tutti gli erogatori pubblici e privati che debbono essere pagati a trenta giorni. Poi naturalmente, ammortizzatori sociali perché ce ne vorranno nel comparto pubblico ma nettamente distinti e chiaramente identificati. ( ) Va costruita, quindi, una giusta tariffa che oggi non c è, perché è troppo sottovalutata in quanto non è calcolata sui costi standard reali. Allora facciamo un tariffario nazionale calcolato su costi standard reali ( ) Poi apriamo il capitolo degli ammortizzatori sociali, chiamandoli una volta per tutte con il loro nome: ammortizzatore sociale. Questo processo porterebbe una grande trasparenza, indurrebbe le regioni a concentrarsi veramente sulle prestazioni, darebbe valori tariffari più coerenti con quelli che sono i costi, sarebbe la premessa per la costituzione di un sistema libero e aperto perché il pagamento a prestazione ha un grandissimo valore etico in quanto dà al cittadino l unica vera centralità di sistema, facendola diventare una persona che paga la propria prestazione. Al di là di tante affermazioni teoriche, perfettamente condivisibili e sacrosante, sappiamo bene che, se vogliamo fare del cittadino veramente il centro del sistema, abbiamo un solo modo: dargli più potere nei confronti del sistema stesso. Quindi, per dargli questo potere, come avviene in tutto il mondo, nella sanità è il pagamento a prestazione. 6\n9 Luca Antonini In questo lavoro sul Federalismo fiscale molti dati sono venuti proprio grazie al Rapporto Aiop, cioè che hanno dato il polso della situazione e ci hanno fatto capire dove e come bisognava intervenire. Un aneddoto quando è stato visto il dato pubbli cato dal Rapporto Aiop sugli ospedali della Calabria, i mitici otto ospedali dove ci sono dieci dipendenti per posto letto e indici di inefficienza spaventosi, tali per cui ci sono migrazioni sanitarie pari a 280 milioni di euro. Quindi l IRAP della Calabria non basta per pagare le migrazioni sanitarie della regione, quindi ospedali costosissimi e spaventose migrazioni. Quello è diventato l emblema del sistema. Altra cosa, in Calabria ci si è resi conto del fatto che nel 2008 non c era la contabilità, il governo nomina KPMG per ricostruirla, questa rimane sbalestrata rispetto a quello a cui si trova di fronte, devono chiudere i tavoli con un metodo francese dell ENA, cioè quello delle dichiarazioni verbali certificate. Il direttore della ASL che dichiara e poi firma chi sono i fornitori e quanto gli debbono. Quello era l unico metodo praticabile, la dichiarazione verbale certificata, per cui si riusciva a ricostruire la contabilità della Calabria. Quindi, viene da dire, i revisori dei conti che cosa facevano? Allora qui si capiscono i punti critici del sistema che va riformato. Sui bilanci adesso c è il decreto che dovrebbe armonizzare i bilanci di enti, questa è un operazione straordinaria che vale per il settore della sanità, ma anche per altri settori, pensiamo alle partecipate. Anche una regione virtuosa come il Piemonte, o una città ben amministrata come Torino, ha un numero spaventoso di partecipate, sono 700. I dati di bilancio il cittadino non li conosce, in certi casi per cominciare a fare delle indagini abbiamo dovuto mandare la finanza per capire nella Camera di Commercio quante erano. Non si riusciva a conoscere il numero delle partecipate di un comune, un Roberto Cota Le risorse restano sul territorio FOCUS SANITÀ mistero. Questi sono dati che dovrebbero essere evidenti al cittadino, messi su Internet: perde, guadagna, funziona, non funziona, quante sono. Questo è il cuore del federalismo, un informazione trasparente sulla gestione, invece è tutto oscuro. Questo è il processo che si sta avviando, fatto di piccoli passi perché un sistema come questo che con molta ragione Tremonti ha chiamato l albero storto quando ha fatto la relazione in Parlamento, perché tutte queste disfunzioni impediscono che il federalismo funzioni e diventi ingestibile, anziché l effetto virtuoso si ha l effetto devastante di una alterazione della trasparenza. Il federalismo contabile che è nato nel 2001, è stato uno degli errori più clamorosi della riforma. Di principio il federalismo implica libertà di scelta sulla spesa, sull entrata, ma non implica che ognuno i conti li faccia come vuole rendendoli oscuri, impedendo i confronti, quando il cuore del federalismo è proprio il confronto. Tant è vero che nessun sistema federale ha il federalismo contabile, noi invece con il 2001 abbiamo spostato enormi competenze, la materia di organizzazione sanitaria ormai è esclusiva regionale, eppure è rimasta la finanza derivata nel 2007 di 12 miliardi di euro, cinque regioni in extradeficit e il federalismo contabile. È una miscela esplosiva, decentramento legislativo molto forte in un Un giudizio sul federalismo che si sta delineando dai decreti del Governo. In tema di federalismo credo vadano fatte le seguenti considerazioni. Grazie al voto finale del 29 marzo 2009 in Senato sul disegno di legge, in materia di federalismo fiscale oggi possiamo finalmente dire che non si torna più indietro. Ci sono voluti quasi 150 anni, ma un primo importantissimo risultato è arrivato. E stata sancita la fine del centralismo e della finanza derivata, in cui i soldi della gente che paga le tasse venivano prelevati senza sapere dove andassero a finire. Col federalismo le risorse rimarranno finalmente sui territori e tutti gli amministratori locali saranno responsabili di come si spenderanno le risorse. Il federalismo fiscale è la sola riforma che possa salvare il Nord e, di conseguenza, il sistema Paese. Su federalismo, anche in sede di approvazione dei vari decreti attuativi, su tutti quello del federalismo regionale, c è stata un grande convergenza, più ampia di quella delle forze che sostengono il governo. Come Governatore sono contento che un decreto fondamentale come quello sul federalismo regionale abbia avuto in sede di conferenza unificata l assenso dei presidenti delle Regioni. Qual è lo stato di avanzamento del federalismo? Approvati il federalismo demaniale, municipale e regionale, ora si sta intraprendendo la fase di quantificazione dei costi standard. Addio ai trasferimenti statali che coprono tutte le spese decise da sindaci e governatori. Se una regione spenderà più del dovuto, dovrà cavarsela da sola. Esisterà comunque un fondo perequativo necessario a finanziare solo i servizi di base di quegli enti in particolare difficoltà. Il sistema, una volta a regime (2019), innescherà una selezione virtuosa delle classi dirigenti, perché renderà più trasparente il governo a livello locale. Nei prossimi anni ci sarà un rodaggio del nuovo fisco per comuni, province e regioni, che avranno mani più libere sia sull'addizionale Irpef, sia sull'irap, che potrà essere abolita solo tagliando la spesa. Il tutto a pressione fiscale invariata. Che ruolo vede nell'assetto che si sta delineando per la sanità privata nella sanità? Un ruolo come quello odierno, al fianco della sanità pubblica, che oggi è in forte trasformazione. L equilibrio attuale in Piemonte tra pubblico e privato in Sanità mi pare un buon modello, che vanta eccellenze ad esempio nella ricerca e cura del cancro. La salute rimane comunque un bene pubblico e in tal senso va tutelato. 7\n10 FOCUS SANITÀ TORINO: 27 MAGGIO 2011 CONVEGNO NAZIONALE AIOP sistema di finanza derivata con un federalismo contabile. Il federalismo cerca di correggere queste anomali nei limiti con cui si riesce a fare le cose confrontandosi con la resistenza degli apparati, sia centrali che locali, perché la resistenza che si incontra è doppia, cioè, lo spirito conservatore dell apparato centrale e quello dell apparato locale. Quindi è una situazione veramente difficile quella in cui si opera. Quando si dice che il federalismo fiscale aumenterà le tasse, ma bastavano due righe in Finanziaria per questo, qui ci sono otto decreti legislativi che cercano, secondo un tentativo perfettibile di razionalizzare questo albero storto della questione. La questione è complicata, perché c è un sistema in cui non c erano le contabilità o che non sono attendibili, la regione che non dialoga con la ASL, un monolite in cui non riesce a capire niente nessuno. Caldoro ha dovuto chiamare gli ispettori del Tesoro per avere cognizione del debito che aveva ereditato da quello precedente dopo nove mesi è arrivato a capirci qualcosa. Ma se chiediamo quanti sono veramente i debiti pregressi, quanti miliardi sono quelli della Campania, nessuno lo sa. Questo è il dato del sistema che bisogna correggere, è un problema di bilanci. Il sistema parte da un altro presupposto, si individuano tre regioni benchmark, punti di riferimento, quelli diventano il parametro in base ai bilanci 2011 nel 2013, finito l attuale patto per la salute queste tre regioni diventano il criterio con cui avviene il riparto del fon- Luca Ricolfi La pressione fiscale non scenderà do sanitario, questo determinerà l evidenza dello spreco. Questo non sposterà risorse da nord a sud, non viene sconvolto il sistema, però viene certificato lo spreco, cioè il dato sarà: Lazio tu hai 1,6 miliardi di disavanzo, oggi io lo certifico come spreco perché tu hai le risorse procapite almeno della Lombardia e con Da un sostenitore del federalismo, vorremmo un giudizio sul federalismo che si sta delineando. Il mio giudizio è bifronte. Se mi chiedono se è meglio averlo fatto o sarebbe stato meglio lasciar perdere, rispondo che, con tutti i suoi difetti soprattutto di lentezza e farraginosità il federalismo previsto dalla legge 42 del 2009 è senz altro meglio che niente, e qualche beneficio netto finirà per produrlo. Ma se mi chiedono se il federalismo manterrà le sue promesse dico risolutamente NO. La promessa principale del federalismo non era certo quella di alzare la qualità e quantità dei servizi pubblici erogati nelle regioni del centro-nord, che è già piuttosto buona. La vera promessa era di rimettere i territori più produttivi del paese nelle condizioni di tornare a crescere, riducendo le tasse che gravano su lavoratori e imprese. E questo consentendo ai territori virtuosi di trattenere una quota maggiore delle risorse che attualmente vanno a coprire le magagne del Sud: spesa corrente eccessiva, servizi inefficienti, evasione fiscale maggiore che nel resto del paese. Su questo è inutile farsi illusioni: la pressione fiscale sui produttori non scenderà, e se mai dovesse scendere sarà solo fra molti anni (il federalismo entrerà a regime nel 2019), quando l apparato produttivo del paese sarà ormai in coma. Qual è lo stato di avanzamento del federalismo? Apparentemente buono, mancano pochi decreti attuativi, in particolare quello su Roma capitale e quello sulle sanzioni nei confronti degli amministratori che sfasciano i conti pubblici. Però ritengo che quello su cui c è ancora molto da fare non siano tanto gli ultimi decreti previsti dalla legge delega, quanto: a) le norme correttive dei decreti già emanati; b) i regolamenti attuativi; c) la definizione futura - per via negoziale - dei numeri effettivi che governeranno il flusso delle risorse, gli incentivi e le sanzioni. Da questo punto di vista la credenza, molto diffusa nel mondo della Lega, secondo cui con l ultimo decreto attuativo il federalismo sarebbe in cassaforte, mi sembra del tutto infondata, più un modo di auto-rassicurarsi che una solida previsione. Che ruolo vede nell'assetto che si sta delineando per la sanità privata nella sanità? Non ho elementi per pensare che le cose possano cambiare molto rispetto al passato, e questo per una semplice ragione, ben illustrata dal professor Pelissero nella sua relazione al convegno di Torino: finché il sistema dei DRG varrà solo per la sanità privata non ci sarà mai una reale concorrenza, e alle Regioni potrà continuare a convenire mantenere strutture ospedaliere inefficienti ma governabili direttamente da parte del ceto politico. 8\n11 FOCUS SANITÀ quelle ce la devi fare. A questo punto il sistema è certificato. Più un sistema di indicatori che viene progressivamente alimentato man mano che la contabilità diventa attendibile. Questo è il meccanismo che si sta montando e che dovrebbe portare ad una certa razionalizzazione. Il nostro sistema sanitario si è basato su questi patti della salute, che sono una specie di suk, il mercato arabo, io ho avuto la sfortuna di assistere durano un giorno e una notte, da un lato il governo, dall altra parte le regioni che litigano. Cominciamo a mettere degli argini e piano piano creiamo un sistema che gradualmente faccia evidenziare questo e responsabilizzi il governatore che deve aumentare l addizionale IRPEF, ma fino al 3% in modo che i cittadini se non razionalizza lo mandano via. L addizionale IRPEF pesa, lo vedi in busta paga, dalla regione vicina, è un meccanismo di responsabilizzazione marginale che ha un effetto elettoralmente importante. Se dite ad un governatore del nord se aumenterà l addizionale IRPEF quello risponde: sei matto? È il mio fallimento. Quindi farà di tutto per evitarlo. Con questo aumento, probabilmente anche giù faranno di tutto per evitarlo, poi ci sarà il meccanismo del fallimento politico perché se quello per due anni non rispetta il piano di rientro, mette l addizionale al 3% a quel punto viene mandato via. Il Governo segnala al Presidente della Repubblica il quale a sua volta controlla, se così stanno le cose, non ha rispettato in modo immotivato per due anni, il piano di rientro, per due anni ha portato l addizionale al 3% c è la rimozione, si va a nuove elezioni, con il fallimento politico, quindi con l ineleggibilità del governatore per dieci anni, ma bisognerebbe metterlo per tutta la vita. Io ho la dinamica di crescita della spesa sanitaria stimata, vai da 109 miliardi del 2010 arrivi allo stimato del 2014 di 122,4 miliardi, tendenziale. Se prendo la spesa previdenziale si va da 300 miliardi del 2010 si arriva a 338 miliardi del 2014, sono dinamiche di spesa impressionanti. Abbiamo un sistema che va ripensato in certe dinamiche anche perché andiamo incontro ad un obbligo di riduzione del debito pubblico che nei prossimi anni costringerà ad interventi molto pesanti. Quindi o affronti i punti strutturali del sistema, per esempio i DRG andrebbero sicuramente introdotti nel sistema. Il decreto della contabilità civilistica per le aziende sanitarie va molto in questo senso. Quindi, basta piè di lista, togliere l aspettativa del ripiano statale. ( ) Inoltre, un sistema di prezzi di riferimento indicati sia a livello nazionale sia all interno della regione, calibrati, se il soggetto responsabile degli acquisti che viene individuato acquista ad un prezzo diverso da quello di riferimento, c è l automatica segnalazione alla Corte dei Conti. Proprio per evitare cose tipo le sacche di trasfusione che in una regione costano uno, la stessa sacca in un altra regione costa dieci volte di più. Spesso c è anche il costo dei ritardi nei pagamenti, la Calabria è arrivata a novecento giorni. Cosa possono diventare i debiti pregressi: non si riesce più a capire niente, mi dicono che la Campania spende 250 milioni di euro per gli avvocati sulla sanità, sul debito pregresso. Certo, se paghi a novecento giorni chissà cosa trovi, fatture pagate quattro volte, altre non pagate. Quasi missione impossibile, si fa quello che si può, quando si dice che ci vorrebbe ben altro, alla fine tutto rimane come prima, invece cominci ad attaccare il sistema e piano, piano facciamo sinergie e lo implementiamo. GOLF La vittoria alla regione Lazio XII TROFEO AIOP ALLE BETULLE DI BIELLA Il 26 maggio nel campo numero uno d Italia i rappresentanti dell Ospedalità Privata delle varie Regioni d Italia si sono incontrati al Golf Club Biella nel meraviglioso ambiente naturale di betulle per disputare il XII Trofeo AIOP di golf. Il percorso non è tra i più facili, anzi le difficoltà sono molte e ogni buca presenta caratteristiche molto particolari che non consentono distrazioni. La gara si è svolta nella tradizionale formula su 18 buche stableford, due categorie con premiazione dei primi tre classificati per categoria, il primo lordo, la prima lady e il primo seniores. Vincitore del Trofeo 2011 è stato Stefano Bevilacqua di Viterbo che ha battuto sul filo di lana Giovanni Borri di Milano che si è aggiudicato il primo lordo; secondo netto Andrea Vecchi di Biella davanti a Sergio Fontana di Trento. In seconda categoria ha vinto Fabio Barni di Carate Brianza, davanti a Tattini Anna di Bologna e Vincenti Rossella di Viterbo. Prima Lady Annamaria Battaglia e primo seniores Alessandro Palmieri. Alla cena sociale nella meravigliosa Reggia di Venaria Reale il Vice Presidente nazionale professore Gabriele Pelissero ha premiato i vincitori in una fantastica sala di fronte a 300 congressisti, dove Frova ha dato appuntamento per il prossimo anno a Roma all Olgiata. Grazie a Giovanni Borri e ad Antonio Frova per l ottima organizzazione della giornata di sport e di amicizia espressa. 9\n12 E-HEALTH INTERVISTA AD AVERARDO ORTA, COORDINATORE NAZIONALE AIOP GIOVANI E-health, una rivoluzione tecn Come per le altre e-parole come o e-commerce per e-health si intende l'applicazione delle tecnologie informatiche e di Internet al mondo della sanità. oltre 500 strutture associate AIOP, prenotare o chiedere maggiori informazioni via telefono o via tutto con un click. La facilità di ricerca, la disponibilità diffusa di informazioni, prima complesse da aggregare e la totale gratuità del servizio sono già una prima risposta alla sua domanda. Quali sono i vantaggi per i cittadini-pazienti? Il vantaggio principale del quale possiamo godere attiene alla disponibilità di informazioni: non solo per il cittadino così che possa esercitare scientemente il suo inviolabile diritto di scegliere dove e da chi farsi curare, ma anche per i medici che avranno accesso alle informazioni sanitarie del paziente anche se generate da altre strutture e da altri specialisti, il tutto in tempo reale, senza il ri- Averardo Orta Come la medicina, anche la tecnologia si evolve, ci spiega cos'è l'ehealth? Per e-health come per le altre e-parole come o e-commerce si intende l'applicazione delle tecnologie informatiche e di internet al mondo della sanità. E' un termine dal significato davvero molto ampio e tuttora in corso di definizione. Noi abbiamo inteso porre l'accento su questo tema per sottolineare come stia cambiando e come possa migliorare la sanità per i cittadini italiani, grazie alle nuove tecnologie. Perché è una rivoluzione? Già oggi, grazie alla nostra Applicazione per sistemi Apple (iphone, ipod, ipad) denominata i-aiop e scaricabile gratuitamente da AppleStore, i cittadini italiani potranno cercare le prestazioni sanitarie di cui necessitano dal proprio dispositivo mobile, ovunque sul territorio nazionale, scegliere fra le Grazie all'applicazione per sistemi Apple (iphone, ipod, ipad) denominata i-aiop e scaricabile gratuitamente da AppleStore, i cittadini italiani potranno cercare le prestazioni sanitarie di cui necessitano dal proprio dispositivo mobile, ovunque sul territorio nazionale, scegliere fra le oltre 500 strutture associate Aiop, prenotare o chiedere maggiori informazioni via telefono o via tutto sfiorando il touch screen con le dita. Guarda sul tuo SmartPhone il filmato di presentazione tramite il QR Code 10\n13 E-HEALTH ologica per i cittadini-pazienti schio di perdere dati, e prevenendo ulteriormente alcune categorie di errori. Quali sono gli scenari futuri? Ogni cittadino possiederà un proprio fascicolo sanitario elettronico sul quale saranno registrati i referti, le cartelle cliniche conseguenti ad ogni ricovero, le prescrizioni, e la storia clinica. Questo sarà consultabile dal cittadino stesso o dal suo medico di medicina generale ma all'occorrenza anche dai medici di pronto soccorso e dalle strutture ospedaliere in caso di ricovero. I flussi di dati e le decisioni, anche terapeutiche, potranno essere così confrontate con la storia clinica del paziente e rese trasparenti a tutti gli attori del processo diagnostico-terapeutico-assistenziale. Internet diventerà un luogo dove ricercare soluzioni ai propri problemi di salute, anche sulla base di esperienze Ci parli dell attività di Aiop Giovani. Troppo spesso in Italia quando si parla di giovani ci si riferisce loro come il futuro delle istituzioni, dei lavoratori, delle imprese, della Nazione. All interno di Aiop, i giovani non sono gli imprenditori del domani, bensì quelli di oggi. La maggior parte di loro ricopre già un ruolo lavorativo in azienda. Proprio per questo la sezione giovani ha come scopo quello di favorirne, oltre che la formazione, l impegno, promuovendo la diffusione della cultura imprenditoriale della sanità privata, facilitando le occasioni di dibattito e di confronto, garantendo loro un ruolo attivo nei rapporti con le istituzioni e sfruttando la loro capacità di essere una costante fucina di idee. Qual è il supporto dell area Nord? Il Servizio Sanitario Nazionale italiano fin dalla sua origine si è presentato come un organismo molto composito nel quale le differenze regionali hanno assunto precocemente una grande rilevanza, ma la cattiva gestione delle risorse finanziarie in tante regioni del centro-sud spesso considerate esclusivamente bacino di voti, non ha fatto altro che acuire queste differenze. Il nostro obiettivo anche come Aiop giovani è quello di dare a tutti i cittadini Italiani, a Milano come a COS È L AIOP GIOVANI INTERVISTA A MICHELE NICCHIO, VICEPRESIDENTE AIOP GIOVANI LOMBARDIA Noi, manager dell'oggi, con la missione di diffondere la cultura imprenditoriale della sanità privata" All interno di Aiop, i giovani non sono gli imprenditori del domani, bensì quelli di oggi. La maggior parte di loro ricopre già un ruolo lavorativo in azienda. Proprio per questo la sezione giovani ha come scopo quello di favorirne, oltre che la formazione, l impegno, promuovendo la diffusione della cultura imprenditoriale della sanità privata. Reggio Calabria, la possibilità di ricevere il medesimo livello di assistenza sanitaria implementando nel resto della nazione i modelli che si sono dimostrati vincenti. Se penso in particolare alla Lombardia, da ben 9 anni ha i propri conti in equilibrio fornendo cure di elevato livello qualitativo oltre che ai propri cittadini anche ad altri pazienti che ogni anno vengono a curarsi dal resto del paese. Questo è stato possibile attuando una netta separazione tra i ruoli di regolatore ( Regione ), erogatore ( aziende ospedaliere pubbliche e private ) e controllore ( Asl ), nonché grazie alla pluralità di offerta di prestazioni specialistiche ed ospedaliere fornite da un mix di erogatori pubblici (2/3) e privati (1/3) che ha garantito al cittadino una reale e consapevole libertà di scelta del luogo di cura. Quali sono le sfide di oggi? Per rispondere a questa domanda cito semplicemente due numeri che sono emersi anche nel corso dell ultima Assemblea Generale Aiop svoltasi a Torino pochi giorni fa: 16 e 7,5. Le case di cura private producono infatti il 16% delle prestazioni del SSN con una spesa che non supera il 7,5% di quella complessiva e con un peso medio dell attività svolta pari a quello delle struttura pubbliche. Questo vuol dire che siamo più efficienti quindi dobbiamo chiedere con sempre maggior insistenza alle istituzioni di sfruttare questa peculiarità spostando le risorse che troppo spesso, destinate a strutture pubbliche, non vengono utilizzate, verso strutture dove vengono tradotte in minori tempi di attesa. E quali gli scenari del futuro? Come già detto noi giovani siamo gli imprenditori dell oggi, ma sempre con uno 11\n14 E-HEALTH sguardo proiettato verso il futuro, e nel nostro settore futuro vuol dire tecnologia e strumenti che possano facilitare l accesso alle cure necessarie. Per questo sempre a Torino ha debuttato I-Aiop, una applicazione gratuita disponibile per la piattaforma Apple ( e a breve anche per i sistemi android e blackberry ), realizzata all interno di un progetto fortemente voluto da noi giovani Aiop. Questa permette ai cittadini di localizzare tramite la posizione gps del proprio smartphone l ospedale più vicino, di visualizzare che tipo di prestazioni è in grado di fornire ed eventualmente di effettuarne la prenotazione. fatte da altri utenti che potranno condividere in rete. Alcune prestazioni da locali diventeranno globali e saranno, quindi rese disponibili anche a chi, per motivi diversi, ne era escluso. La competizione positiva, lo stimolo al miglioramento delle performance e il vantaggio per le strutture leader saranno incalcolabili. Speriamo anche che questa rivoluzione porti ad una maggiore trasparenza rispetto ai costi e ad una riduzione degli sprechi che sono, oggi, il vero cancro del nostro Sistema Sanitario Nazionale. E qual è il livello dell'offerta in Italia? Purtroppo, rispetto ad altri paesi non possiamo certo vantarci. Ogni indagine segna come l'italia abbia colto con ritardo questa sfida. Crediamo che sia tempo di recuperare il gap con i paesi in testa e porci come un soggetto attrattivo a livello mondiale. La mia speranza è che la politica capisca che lo svi- Aiop Giovani cerca da sempre il confronto con le esperienze realizzate in altri Paesi, c è un modello a cui vi ispirate? Il nostro SSN è probabilmente quello che garantisce il maggior grado di copertura di assistenza sanitaria. Qualsiasi individuo calpesti il suolo italiano ha diritto al medesimo livello di cure, ma questo ovviamente non senza un problema di reperimento di risorse finanziarie che purtroppo sono un bene scarso. Tutti i modelli che abbiamo avuto l occasione di studiare hanno il medesimo problema ed ognuno a cercato di risolverlo in maniera diversa. Gli Stati Uniti sfruttando il sistema assicurativo, il Giappone cercando di filtrare meglio l accesso alle prestazioni ospedaliere cercando di evitare le richieste improprie, l Inghilterra affidando la regolazione del sistema a consorzi di medici di base che contrattino direttamente con le strutture ospedaliere l erogazione dei servizi. Ritengo che non si possa individuare un unico modello cui ispirarsi, ma più probabilmente un mix delle varie soluzioni adottate possa permettere di sfruttare i vantaggi dell uno e dell altro, evitandone le distorsioni. luppo della sanità può essere un forte vettore per la ripresa economica e nel nostro paese vi sono tali e tante eccellenze che, potendo offrire servizi e-health all'avanguardia, saremmo in grado di attrarre pazienti da ogni parte del mondo. Come si applica il tutto alle aziende sanitarie? Questa è la fase più semplice, a volte sono le aziende sanitarie che prevengono le domande dell'utenza. Purtroppo senza uno standard nazionale e linee guida chiare, a volte si corre il rischio di investire in una direzione che poi, si rivelerà incompatibile con le decisioni future. E' indispensabile definire al più presto una piattaforma nazionale che sia incentrata sui bisogni del cittadino ma che coniughi al tempo stesso le esigenze di trasparenza e correttezza nella rendicontazione dei costi, dei risultati e di eventuali sprechi! Altri documenti e filmati i trovano sul sito Carta Siss per Dopo dieci anni dalla prima sperimentazione a Lecco come ha amplificato le sue potenzialità la Crs-Siss? In dieci anni la Crs (Carta Regionale dei Servizi) ha raggiunto una diffusione capillare sul territorio lombardo e rappresenta per i cittadini la chiave di accesso, anche online, ad una molteplicità di servizi sia sanitari sia amministrativi. Dal punto di vista sanitario la diffusione del Fascicolo Sanitario Elettronico, che sintetizza le informazioni sulla salute del Cittadino, e l estensione del Siss (Servizio Informativo Socio Sanitario) alle strutture sanitarie private ha dato un impulso rilevante alla visibilità del progetto da parte dei Cittadini. La Regione Lombardia sta inviando le nuove carte con i nuovi pin, cosa cambia? Nel 2010 la Regione Lombardia ha inviato ai cittadini le nuove Crs in sostituzione di quelle in scadenza, come previsto dalle norme nazionali. La riemissione ha reso necessario riacquisire il consenso dei pazienti necessario allo scopo di ottenere il codice Pin/Puk associato alla nuova Crs che, utilizzato insieme alla Carta, garantisce l accesso ai servizi online nel pieno rispetto della sicurezza e della privacy. Per quanto riguarda l aspetto tecnologico, le funzionalità della carta Crs sono state ampliate in previsione di incrementare sempre più la gamma di servizi accessibili tramite la stessa. Com è stato il percorso di adeguamento al progetto Crs-Siss per le strutture private accreditate? L obbligatorieta di adesione al Siss degli enti erogatori privati accreditati e stata sancita dalla legge 18/07 del 31/7/2007 che, nell articolo 1 dispone che: Al fine di dare attuazione alle disposizioni nazionali in materia di monitoraggio della spesa nel settore sanitario e di appropriatezza delle prestazioni, gli erogatori di prestazioni socio sanitarie a carico del servizio sanitario regionale sono tenuti ad aderire al sistema informativo socio sanitario utilizzando la piattaforma tecnologica e i servizi messi a disposizione per la comunicazione ed elaborazione dei dati sanitari in modo da poter realizzare il fascicolo sanitario elettronico. Da subito si sono effettuati incontri tecnici fra Regione Lombardia, Lombardia informatica e le rappresentanze delle aziende sanitarie private accreditate per condividere gli obiettivi e le 12\n15 ELENA BOTTINELLI, AMMINISTRATORE DELEGATO IRCCS GALEAZZI L INTERVISTA e strutture private, corso in continua evoluzione La rappresentante Aiop del gruppo di lavoro Erogatori privati in Regione Lombardia per la Carta Siss spiega il percorso di adeguamento al progetto Crs- Siss per le strutture private accreditate della sanità e socio-sanità. Nel prossimo futuro, la fruizione elettronica della prescrizione consentirà ulteriori grandi snellimenti burocratici per il cittadino e riduzioni di errori nella somministrazione delle cure (es. farmaci). Elena Bottinelli scadenze temporali del processo di adesione al Siss. Alla legge è seguita la delibera VIII/5738 del 31/10/2007 Progetto Crs Siss: Prima attuazione art. 1 L.R. 18/2007 in cui sono state formalizzate le decisioni prese negli incontri tecnici e le modalita operative e i ruoli degli aderenti. Per gli erogatori privati si sono identificate 2 fasi: una prima fase che ha previsto l'invio, per tutte le strutture private accreditate, dei flussi in formato digitale utilizzando gli strumenti Siss entro il primo semestre 2008 e la seconda fase che ha suddiviso gli erogatori in diversi gruppi per l'integrazione graduale all'interno del sistema a partire dal primo semestre 2008, secondo piani attuativi messi a punto dagli erogatori e validati da Regione Lombardia. Un ulteriore aspetto ha riguardato la richiesta degli erogatori di ricevere un contributo economico, a parziale copertura dei costi conseguente agli investimenti in hardware e software necessari per l'integrazione del Siss al sistema informativo ospedaliero, a cui Regione Lombardia ha risposto positivamente mettendo a disposizione risorse erogabili al raggiungimento degli obiettivi condivisi nei piani attuativi. In sintesi non è stato un percorso facile. Ha richiesto investimenti nella revisione organizzativa e nell evoluzione infrastrutturale del proprio sistema informativo ed e' un percorso in continua evoluzione poiche' il processo di adeguamento deve essere costante e seguire nel tempo gli sviluppi del Siss in termini di servizi e funzionalità. Quali sono i vantaggi per i cittadini-pazienti? Sicuramente un vantaggio e' avere in tasca e poter utilizzare un unica tessera multifunzionale valida come Codice Fiscale, Carta Nazionale dei Servizi, Tessera sanitaria, Tessera Europea di Assicurazione Malattia che consente, da un lato, l accesso online ai servizi regionali, delle Pubbliche Amministrazioni Locali e Nazionali e, dall altro, un accesso più facile alle strutture E quali ancora le criticità? Le criticità nell utilizzo della Crs sono da ricondurre alla portata della sfida che Regione Lombardia ha colto investendo su un cambiamento culturale che richiede tempo: trasformare i lombardi in cittadini digitali. Ma i dati del 2010 confermano che la direzione intrapresa è quella giusta: basti pensare che sono circa 6 milioni i Fascicoli Sanitari Elettronici attivi online e questo significa che il 60% dei cittadini lombardi ha dato il cosiddetto Consenso Informato, necessario per pubblicare in rete i dati sanitari. La privacy è assicurata? Il Siss, fin dalla sua nascita, mette al centro la privacy del cittadino e a tale scopo, in conformità con la vigente normativa in materia di protezione dei dati personali, rende disponibili tre livelli di controllo in relazione all'accesso ai dati personali: consenso: al cittadino viene richiesto il consenso perché possano essere effettuati i trattamenti relativi al Fascicolo Sanitario Elettronico per le finalità della sua cura. Senza consenso nessun trattamento può essere effettuato. Regole di accesso: una volta che il cittadino ha espresso il consenso, solo l'operatore sanitario che riveste il ruolo di Medico che ha in cura il cittadino può trattare i suoi dati sanitari. Il cittadino con atto volontario stabilisce quali operatori possono ricoprire tale ruolo. Oscuramento dei dati: al cittadino è data la possibilità di decidere, discrezionalmente, quali dati sanitari non rendere visibili agli operatori da lui autorizzati. Inoltre il Siss, a garanzia della riservatezza e della protezione dei dati, si avvale delle più avanzate tecniche di sicurezza tra le quali l'utilizzo di carta a microprocessore (smart-card) sia per il cittadino (la Crs) sia per l'operatore sanitario, la cifratura dei dati sanitari, la firma digitale. 13\n16 DOSSIER Eccellenza in chirurgia generale Quarta puntata L intervento malassorbitivo, messo a punto dall Università di Genova nel 1976, si pone oggi come soluzione idonea nei casi di super obesità e sindrome metabolica grave. Humanitas Gavazzeni applica la metodica come trattamento d elezione nella terapia sequenziale dell obesità. Tra gli interventi maggiormente eseguiti dall équipe chirurgica, supportata da una struttura anestesiologica di alto livello, anche la sleeve gastrectomy. Mille interventi in dieci anni I l dottor Giuseppe Marinari ha conseguito la specializzazione in chirurgia generale e scienza dell alimentazione a indirizzo dietologico e dietoterapico all Università di Genova. È chirurgo addominale e dell obesità. A partire dal 1988 ha lavorato diversi anni con il professor Nicola Scopinaro, noto in tutto il mondo per aver ideato l intervento di diversione biliopancreatica, acquisendo così un esperienza tra le maggiori in Italia. Importante anche la formazione all estero, dalla Clinica Metabolica dell Università di Goteborg al Mount Sinai Hospital di New York. Dopo esser stato responsabile dell unità operativa di Chirurgia dell obesità all Azienda ospedaliera universitaria San Martino di Genova, dal 1 ottobre 2010 è responsabile della sezione di Chirurgia bariatrica di Humanitas Gavazzeni Bergamo. Negli ultimi 10 anni ha eseguito più di 1000 interventi per obesità come primo operatore, oltre a un centinaio di revisioni o conversioni di interventi precedentemente eseguiti. Giuseppe Marinari Dottor Marinari, qual è la specificità della vostra attività bariatrica? Da un punto di vista propriamente chirurgico siamo specializzati nell eseguire due tipologie di intervento. In primo luogo la sleeve gastrectomy, procedura da noi applicata con maggior frequenza e che è abbastanza nuova nel settore della chirurgia bariatrica. In secondo luogo la diversione biliopancreatica, intervento malassorbitivo molto potente, il più efficace nella chirurgia dell obesità, che può portare grossi vantaggi ma anche svantaggi. Come chirurgo dell obesità mi sono formato e ho operato per diversi anni a Genova, dove questo tipo di intervento è stato messo a punto. L esperienza che ho accumulato è una delle maggiori in Italia e per questo motivo propongo la diversione anche come secondo intervento nella redo-surgery, ovvero negli interventi di revisione. Perché questa preferenza per la sleeve gastrectomy? La sleeve gastrectomy dura in media 60 minuti. Non è un intervento né lungo né complesso e permette la migliore qualità di vita post operatoria ai pazienti. Non ho mai visto le persone entrare in ambulatorio con il sorriso sulle labbra come dopo esser state sottoposte a questa metodica. Ha come specificità quella di essere un intervento che fa dimagrire perché fa mangiare di meno: riduce molto la fame e dà quindi sazietà precoce. Questo intervento è definito restrittivo ormonale. Che significato assume il termine ormonale? A tutti gli effetti con la sleeve gastrectomy si asportano i due terzi dello stomaco e si è dunque portati a pensare che il paziente mangi meno per la diminuita capacità gastrica. In realtà, non è proprio così. Entrano infatti in gioco alcuni ormoni prodotti a livello del tratto digerente. Tra questi la grelina, ormone scoperto una decina di anni fa, uno dei principali responsabili del nostro appetito. In diverse pubblicazioni è stato confrontato il livello di grelina prima e dopo l intervento di sleeve gastrectomy e si è evidenziato come il livello di questo enterormone, dopo l intervento, risulti più che dimezzato. Il motivo è che è prodotto per lo più dal fondo gastrico, la parte di stomaco rimossa nel corso dell intervento. Ma non solo. Trasformando la forma fisiologica dello stomaco in un tubo, il transito del cibo è più accelerato e il rapido giungere del cibo nella prima 14\n17 Quarta puntata DOSSIER INTERVISTA A GIUSEPPE MARINARI, RESPONSABILE DELLA SEZIONE DI CHIRURGIA BARIATRICA DI HUMANITAS GAVAZZENI BERGAMO Obesità e sindrome metabolica grave: la cura chirugica parte dell intestino stimola la produzione di altri enterormoni responsabili della sazietà, quali PYY o colecistochinina. Insomma, la persona operata di sleeve gastrectomy sta bene senza fatica. Mangia meno perché ha meno fame. Si tratta di una soluzione definitiva? No, non è un meccanismo eterno. Ad alcune persone, a distanza di 4-5 anni l appetito può aumentare nuovamente. Il lavoro che si deve fare, però, è a quel punto diverso da quello di un obeso che per la prima volta prova a mettersi a dieta. Si tratta di persone che ormai hanno perso più della metà del loro sovrappeso e che si trovano a dover difendere un risultato raggiunto. È molto più facile mantenere quel peso che non partire da capo e perdere tanti chili. Con quale frequenza eseguite questa metodica? Tenendo conto che eseguiamo complessivamente interventi al mese, questo, nello specifico, rappresenta il 60% dell attività. Si tratta dunque di circa 15 interventi al mese. Come decidete qual è l intervento più idoneo per un determinato paziente? La nostra valutazione sulla persona da operare è collegiale. Il malato deve essere infatti valutato secondo criteri multidisciplinari. Questo significa che i diversi specialisti che si interfacciano con il paziente, ovvero endocrinologo, nutrizionista, psicologo e chirurgo, si confrontano e decidono poi insieme quale intervento proporre. Non esiste in questo settore una evidence based medicine, ossia un intervento giusto per un determinato caso, come ad esempio nella chirurgia oncologica. Esistono solo linee guida. È fondamentale, dunque, il dialogo continuo con il paziente, le cui aspettative sono importanti. Fermo restando che la chirurgia dell obesità migliora tutti gli apparati, da quello vascolare a quello respiratorio, chi si sottopone a chirurgia dell obesità deve infatti mettere talora in conto qualche difficoltà sull apparato digerente. Oltre quindi a valutare le sue aspettative in termini di Le cause L e origini endocrine e da alterazioni cromosomiche dell obesità sono molto rare. L eccesso di peso nasce dall abitudine scorretta di introdurre con l alimentazione più calorie di quante se ne consumano. Le cause fondamentali sono innanzitutto ambientali. Nel mondo occidentale le professioni di fatica sono quasi scomparse e l energia necessaria è semplicemente quella richiesta dall organismo per espletare le proprie funzioni biologiche e sopravvivere. Paradossalmente oggi si assiste a un bombardamento mediatico che induce un continuo stimolo verso il cibo. Anche le occasioni sociali ruotano tutte attorno alla tavola. Si consuma dunque sempre troppo poco rispetto a quanto necessario. Tra le altre cause, quelle familiari: incide in modo significativo nascere in un contesto di soggetti obesi, sia a causa delle abitudini alimentari scorrette ormai consolidate, sia per il tipo di metabolismo più lento che probabilmente caratterizza gli altri componenti della famiglia. Da evitare anche la moda delle diete drastiche, in vista della prova costume o di un evento mondano. Le perdite rapide di peso incidono infatti sulla capacità dell organismo di consumare e, una volta terminata la dieta, producono il cosiddetto effetto yo-yo. 15\n18 DOSSIER Eccellenza in chirurgia generale peso o la capacità di modificare le abitudini alimentari, bisogna valutare il grado di tolleranza in termini di complicazioni. Quando optate, invece, per la diversione biliopancreatica? Bisogna chiarire innanzitutto che l obesità è una malattia cronica e recidivante. Gli interventi possono funzionare bene ma è comunque da mettere in conto una certa percentuale di fallimenti: nella perdita di peso, nel mantenimento del peso perso e di tipo meccanico. Bisogna dunque proporre qualcos altro al paziente in seconda battuta. La diversione biliopancreatica, in genere, si propone come primo intervento a pazienti con BMI superiore a 55, per i quali le altre procedure avrebbero una certa probabilità di fallire. Non di rado, ed è questo il nostro caso, si propone invece come terapia sequenziale: si sottopone il paziente a una soluzione meno impegnativa e, nel caso non desse i risultati sperati, si opta per la diversione biliopancreatica come redo-surgery. È molto efficace nelle sindromi metaboliche gravi, quando cioè la persona, oltre che obesa, è diabetica, ipertesa o ipercolesterolemica. Con questo intervento è possibile infatti arrivare ad abbandonare le terapie seguite in precedenza e diminuire notevolmente l assunzione di farmaci. Si tratta però di un intervento piuttosto impegnativo. Si riferisce soprattutto al post-operatorio? Sì, la fase post intervento è complessa. Sia il medico sia il paziente devono essere in grado di gestirla. Tutti gli interventi di chirurgia dell obesità richiedono la collaborazione del paziente nel controllare l apporto di cibo. La diversione biliopancreatica non richiede questo impegno perché consente di arrivare a una forte Il peso non è un problema stagionale, ma di tutta la vita. Non è la dieta, ma l educazione alimentare che ci salva dal sovrappeso, o peggio dall obesità. perdita di peso, fino al 70% dei chili in eccesso, e a una certa libertà nell alimentazione. Ma richiede la capacità di prevenire le possibili complicazioni di un ridotto assorbimento intestinale: un arma molto pesante se messa nelle mani di chi non è in grado di usarla. Si deve dunque valutare quanto il paziente abbia voglia di occuparsi della propria salute. Questo significa assumere un alta quota proteica e soprattutto integratori di vitamine per tutta la vita. Quali altri interventi si applicano nella redo-surgery? Tra gli altri interventi di chirurgia di revisione c è il bypass gastrico, tra i più utilizzati al mondo, eseguito naturalmente anche da Percorsi differenziati I l Centro Obesità di Humanitas Gavazzeni propone a ogni paziente un iter personalizzato. Nel momento in cui si concorda una prima visita per una valutazione multispecialistica, è il Centro stesso a disporre le indagini da effettuare e le informazioni specifiche da segnalare ai diversi medici che si devono interfacciare con il paziente, ad esempio elettrocardiogramma, esami del sangue concernenti le più comuni malattie metaboliche, diario alimentare, ecc. In un unica giornata endocrinologo, nutrizionista, psicologo e chirurgo incontrano singolarmente il malato, fornendo anche tutte le informazioni relative alla terapia chirurgica dell obesità e ai diversi interventi possibili. Al termine delle visite i medici valutano poi collegialmente ogni singolo caso, e assegnano o meno l idoneità alla terapia chirurgica. Indice di massa corporea o bmi Normopeso: Bmi = Sovrappeso: Bmi = Obesità di I grado: Bmi = Obesità DI II grado: Bmi = Obesità DI III grado: Bmi = Superobesità: BMI > 50 noi. Poi c è il duodenal switch, che si fa a seguito di un intervento di sleeve gastrectomy qualora il paziente abbia riacquistato peso. A volte si applica la stessa sleeve gastrectomy come revisione di un bendaggio gastrico. Il rischio, però, è che non sia sufficiente a ottenere un calo ponderale. Considerazione comune a tutte le metodiche è che gli interventi di revisione sono più complessi dei primi interventi ed è dunque fondamentale avere un équipe specializzata, anche per seguire il paziente nel post operatorio. A questo proposito è da rilevare come il nostro Centro si avvalga, oltre che di un team multispecialistico, anche di una struttura di tipo anestesiologico di alto livello: una terapia intensiva efficiente e attrezzata e un gruppo di anestesisti altamente specializzato. 16\n19 Quarta puntata DOSSIER Sleeve gastrectomy L a sleeve gastrectomy è un intervento di nuova concezione introdotto in chirurgia bariatrica da una decina di anni. Consiste nell effettuare una resezione gastrica verticale, con successiva tubulizzazione delle stomaco residuo. La perdita di peso è data da un diminuito introito di cibo, conseguente a una forte riduzione dell appetito e a sazietà anticipata: entrambi questi fenomeni derivano dalla profonda modifica nella secrezione di ormoni prodotti dal tubo digerente. Nei primi anni il calo ponderale è importante, vale a dire circa il 50% e oltre del soprappeso, e si ottiene senza grossi sforzi. Più critico è il mantenimento a lungo termine del peso perso, affidato alla collaborazione del paziente che, al lento ritorno dell appetito, dovrà continuare a seguire un regime ipocalorico. Le tempistiche dell intervento sono limitate, circa 60 minuti, e nel post operatorio non si registrano complicazioni nutrizionali. Per la buona qualità di vita che consente, il trattamento è stato inizialmente adottato in casi particolari quali pazienti anziani o malati ad alto rischio se sottoposti a interventi prolungati. Oggi, a seguito degli eccellenti risultati e all alta soddisfazione degli operati, è diventato un intervento proposto con maggior frequenza, sia in soggetti con BMI = come possibile intervento risolutivo, sia in soggetti super obesi con BMI > 55, mettendo in conto un eventuale terapia sequenziale. Cos è la Bpd R isultato della ricerca italiana, la diversione biliopancreatica o BPD è stata eseguita per la prima volta all Università di Genova nel maggio È un intervento ormai più che collaudato grazie a quasi 35 anni consecutivi di esecuzione. Lo studio dei risultati, positivi e negativi, sul lungo periodo di applicazione, ha permesso di apportare alcune modifiche che, senza snaturare l idea originale, hanno reso la metodica non solo efficace ma anche a limitato rischio di complicazioni. La BPD si esegue effettuando una resezione gastrica distale, ovvero asportando circa 2/3 di stomaco compreso il piloro, la colecistectomia per la profilassi dei calcoli e la diversione biliopancreatica vera e propria, che consiste nella creazione di un doppio condotto intestinale che ritardi l incontro fra cibo e succhi digestivi. Nella norma l intestino tenue o piccolo intestino è un unico tubo che continua dallo stomaco fino al colon o grosso intestino: nella BPD si divide il tenue in due tubi, senza asportarne alcuna parte, facendo sì che in un condotto passino gli alimenti (tratto alimentare) e nell altro le secrezioni digestive biliopancreatiche provenienti da fegato e pancreas (tratto biliopancreatico); i succhi digestivi incontrano il cibo a 50 centimetri dal colon, e solo per questo breve tratto, detto tratto comune, si mischiano ad esso. La BPD ha come meccanismo di azione il ridotto assorbimento: separare il cibo dai succhi digestivi per un lungo tratto di intestino tenue, che è il nostro organo assorbente, ha come conseguenza una ridotta digestione e, quindi, un ridotto assorbimento degli alimenti, specialmente lipidi e carboidrati che sono le principali fonti di calorie della nostra alimentazione. Il calo ponderale e il mantenimento del peso raggiunto non sono quindi dovuti a un ristretto regime alimentare: la dieta dopo la BPD è quasi libera, e l unico alimento la cui assunzione va controllata è lo zucchero semplice (contenuto in frutta, dolci, latte, bibite e alcol), il cui assorbimento non è modificato. Il post intervento Che cosa aspettarsi dopo la BPD: calo ponderale di circa il 70% dei chili in eccesso in mesi dall intervento e mantenimento del nuovo peso negli anni successivi solo con attento controllo dell introito degli zuccheri semplici. ritorno a valori normali di glicemia e colesterolo nel 98% dei pazienti affetti da diabete di tipo 2 e in quasi il 100% degli ipercolesterolemici. risoluzione di eventuali comportamenti compulsivi grazie alla dieta semi libera. evacuazioni più frequenti, con feci molli, maleodoranti e flatulenza. necessità di assumere quotidianamente, e per tutta la vita, integratori multivitaminici, calcio e ferro. necessità di una dieta iperproteica. eventuali complicazioni immediate e tardive come dopo tutti gli interventi chirurgici (ulcera, occlusione intestinale da aderenze, ernia della ferita chirurgica), e problemi nutrizionali specifici quali anemia, osteoporosi, deficit vitaminici o proteici. 17\n20 DOSSIER Eccellenza in chirurgia generale STEFANO OLMI, RESPONSABILE DELL UNITÁ OPERATIVA DI CHIRURGIA GENERA DESCRIVE APPLICAZIONI E VANTAGGI DELLE TECNICHE CHIRURGICHE MINI-INV Chirurgia addominale, il gol Il Presidio Ospedaliero di Zingonia-Osio Sotto ha adottato da tempo la soluzione laparoscopica come prassi per la correzione e la cura di numerose problematiche generali e oncologiche, anche in urgenza. Gli aspetti positivi sono molti: migliore visibilità dell area interessata, maggior precisione e minor rischio di complicanze. Ma non tutti possono padroneggiare la tecnica con competenza e manualità. La specializzazione prevede infatti un lungo iter formativo. È stata definita la Seconda Rivoluzione Francese. Messa a punto in Francia alla fine degli anni Ottanta, la laparoscopia ha infatti apportato cambiamenti così radicali in sala operatoria da essere considerata la più importante rivoluzione in campo chirurgico degli ultimi vent anni. La metodica, che richiede un lungo percorso di acquisizione e una buona manualità da parte dell operatore, consente di eseguire le tradizionali procedure chirurgiche in maniera mini-invasiva grazie al supporto di un sistema visivo che magnifica di almeno dieci volte l immagine originale, ovvero una telecamera introdotta nella cavità addominale attraverso una piccola incisione cutanea dopo che è stata insufflata anidride carbonica per creare un idoneo spazio operativo. Allo stato attuale vi sono procedure ormai standardizzate, per cui la chirurgia laparoscopica è ormai considerata il gold standard, dice Stefano Olmi, responsabile dell unità operativa di Chirurgia Generale e Oncologica del Policlinico San Marco di Zingonia, in provincia di Bergamo. Tra queste, l appendicectomia, la colecistectomia, gli interventi di plastica antireflusso per esofagite o ernia iatale, l asportazione del surrene, le plastiche di ernie inguinali o per laparocele e le resezioni coliche per malattie infiammatorie quali la diverticolite o la malattia diverticolare complicata. La laparoscopia è insomma una tecnica chirurgica ormai di routine, che può essere considerata estremamente sicura. Tanto è vero che al Policlinico San Marco è utilizzata anche in urgenza, come nel caso di appendiciti complicate, colecistiti, ernia e laparoceli incarcerati, perforazioni di ulcera gastrica o perforazioni coli- Vent anni in prima linea S tefano Olmi ha conseguito la specialità in chirurgia generale e dell urgenza all Università degli Studi di Milano. Dal 1991 al 2011 ha collaborato con il professor Enrico Croce, suo maestro, considerato il pioniere della chirurgia laparoscopica in Italia. Svolge interventi di chirurgia tradizionale, laparoscopica e robotica, con particolare interesse e specializzazione in campo oncologico, nelle malattie funzionali esofagee, nella chirurgia della parete addominale, nella chirurgia per l obesità e le malattie metaboliche. Ha eseguito oltre 4000 interventi laparoscopici e laparotomici come primo operatore. Svolge attività di ricerca, è docente e tutore della Scuola Speciale A.C.O.I. (Associazione Chirughi Ospedalieri Italiani) di Chirurgia laparoscopica e miniinvasiva, coordinatore e responsabile dei corsi internazionali di Chirurgia laparoscopica e mini-invasiva dell Aeskulapium Centre di Tuttlingen. Dal 1 giugno 2011 è responsabile dell Unità Operativa di Chirurgia generale e oncologica, Centro di Chirurgia laparoscopica e mini-invasiva del Policlinico San Marco di Zingonia (BG). che. Ancora più incoraggiante l applicazione in chirurgia oncologica. Nei Centri specializzati, incluso quello di Zingonia, è possibile infatti ottenere risultati migliori rispetto alla chirurgia tradizionale. Per quanto concerne la chirurgia oncologica, si possono effettuare gastrectomie parziali o totali, resezioni del colon, del retto e del pancreas, con risparmio o meno della milza, spiega il dottor Olmi. In tutti questi casi la laparoscopia è una valida alternativa alla chirurgia tradizionale. In letteratura esistono infatti evidenze certe, provate da trial internazionali europei e americani, che dimostrano come la laparoscopia, soprattutto nella chirurgia oncologica del 18


Le Contemporanee, si parla del futuro delle donne e... IL VIDEO - Il video su Affaritaliani.it -\nLe Contemporanee, si parla del futuro delle donne e... IL VIDEO\nGiovedì, 21 marzo 2019 - 13:55:00\nÈ iniziato il countdown per la presentazione di Le Contemporanee. L’appuntamento - sabato 30 marzo a Napoli presso l'auditorium dell'INAF a Capodimonte - deputato allo svelamento della start up digitale è anche l’occasione per discutere del futuro delle donne, partendo proprio da una riflessione europea come lo stesso titolo dell’incontro suggerisce "La scoperta dell'Europa: le donne". Ma cos’è "Le Contemporanee"? Nata da un'idea di Sarah De Pietro, Valeria Manieri e Cristina Sivieri Tagliabue, la start up ha come scopo quello di raccogliere profili, idee e proposte dell'universo femminile (e non solo).\nUn nuovo indirizzo on line e off line capace di incoraggiare e supportare un vero protagonismo al femminile, fatto di contenuti originali, proposte e vera condivisione. Moltissime inoltre le altre donne che hanno accettato di partecipare all'evento e al progetto. Scoprine alcune.\nEmma Bonino, già Ministro degli Esteri, Senatrice della Repubblica\nBeatrice Covassi, Capo della Commissione europea in Italia\nValeria Fedeli, già Ministro della pubblica istruzione, Senatrice della Repubblica\nAnna Paola Concia, già deputata e assessora al Comune di Firenze\nMarenzi, Herno:"Collezione AI 2019-20, rivoluzione a livello manifatturiero"\nLe 5 migliori località low cost dove trasferirsi


Un uomo (di sala) al comando: Valerio Capriotti e il nuovo Baccano - Il Mattino di Padova\nPensi a Fontana di Trevi, alla candida bellezza del monumento, alla forza inarrestabile dell’acqua, ma appena ti guardi attorno scatta l’associazione a modesti locali se non a trappole per turisti. Soprattutto quando osservi la fiumana di gente che scorre senza soluzione di continuità tra il capolavoro voluto da Papa Clemente XII nel 1731, il Pantheon e Piazza Navona, e osservi il suk attraverso il quale i viandanti si devono fare largo scansando venditori di paccottiglia. Perché devo investire in qualità se in ogni caso un buon numero di forestieri - italici e stranieri - finisce per sedersi a tavolini che mi sono costati poco e che ammortizzo velocemente, immagino pensino i titolari di attività che hanno in sommo spregio la difesa dell’arredo urbano, complice l’inerzia delle autorità comunali. Dove sei geniale Totò, quando con Nino Taranto inventaste la Truffa del Secolo vendendo la Fontana al povero Decio Cavallo?\nOggi una Quinta Strada de’ Noantri, presidiata da indigeni e asiatici associati nella vendita di souvenir e griffe falsificate. Una insopportabile fiera del finto tipico, che si tratti di pizze sgargianti di gesso, monumenti al cono gelato, grembiuli plastificati che ritraggono giganteschi membri virili di improbabili statue di epoca romana, calendari di preti fichissimi o di gattini. Gli abitanti del Centro Storico da anni hanno imparato altri piccoli itinerari per svicolare. Ma quando stai per fuggire, ecco che all’angolo tra via delle Muratte e via delle Vergini (sic!) ti si para davanti un locale che non ti aspetteresti, del tutto fuori contesto: è una brasserie, un bistrot, un ristorante, un wine bar? Soprattutto appare identico a Balthazar, un locale dove alla fine degli anni Settanta andavo a bere alcuni dei migliori Martini di New York! Si chiama Baccano, ma è silenzioso.\nE a governarlo c’è una vecchia conoscenza di chi a Roma è abituato a frequentare posti seri: Valerio Capriotti. Un uomo irrequieto, che festeggia le nozze d’argento con la sala, venticinque anni passati a mettere insieme un’esperienza abbastanza rara. L’ho incontrato che era un ragazzo al Ceppo, il miglior ristorante borghese dei Parioli, appena promosso sommelier. Poi, l’ho beccato con quel diavolo di Sandrino Roscioli ai Giubbonari. Sommelier dell’anno per la Guida dei Ristoranti dell’Espresso. Si è fermato cinque anni, finché la sirena Ciccio Sultano non l’ha attirato a Ragusa. Un sodalizio durato anch’esso cinque anni. Un passaggio da Babbo a New York, un altro velocissimo passaggio a Palazzo Chigi, chiamato dal mitico Alessandro Scorsone, sommelier e maestro cerimoniere di governo, giusto il tempo di servire il Presidente Prodi con ospiti come Yasser Arafat e Mohammar Gheddafi. Ho perso il conto e la cronologia, Valerio, sei un forsennato. “Mi stavo scordando anche la partenza di Spazio a Roma con Niko Romito”, ride. “E due anni dagli Ercoli. E infine l’Osteria Agrippa, prima di venire qui nel marzo scorso”. Un forsennato, appunto. “Non riesco a stare lontano dalla sala, è la mia adrenalina”, confessa orgoglioso. E qui ti fermerai? “Ma che domanda mi fai? Ti posso dire che qua sono felice, che lavoro come un pazzo e come un pazzo mi diverto”.\nHai poco più di quarant’anni, una carriera intensa e combattuta. “Sono un uomo di passioni e di conti. Se sei molto ordinato ti puoi permettere di improvvisare, ma è sempre un rischio. Qui ogni giorno mi capita di tutto, dai funzionari che lavorano in zona e vengono per uno snack veloce, allo straniero che ordina una bottiglia di Dom Perignon con dodici ostriche e se ne va leggero. Voglio che questo posto diventi sempre più internazionale e l’azienda mi sostiene. Questo è un cilindro dal quale può uscire di tutto. Guarda da quanti paesi arrivano tante delle nostre bottiglie. E’ fondamentale se vogliamo attirare una clientela più sofisticata. Stranieri? Oggi mitteleuropa e anglosassoni. Tra un po’ torneranno gli americani. Ma io l’ossessione per gli stranieri non ce l’ho proprio. Guardati attorno, guarda quanti italiani: se aumenta la sensazione che è un locale internazionale – una internazionalità psicologica e reale – i nostri lo avvertono subito, e li attira l’impressione di stare in vacanza!”. Gestire il personale, il menu, tenere d’occhio l’amministrazione. Pure psicologo delle masse? “Lei mi prende in giro. Ma è proprio così. Vivere col sole in fronte!”.\nCapriotti è un fiume in piena. Tento invano di arrestarlo parlando dei cocktail, mia notoria debolezza. “Assaggia il Martini, dedicato a Cipriani. O un Aviation, carico del Maraschino che ci porta a Trieste e Zagabria. Abbiamo una carta dedicata all’Orient Express, ogni fermata un drink legato alla città”. Una super brasserie, con un paio di Champagne alla mescita. Una rivoluzione che punta tanto sull’estetica, le tovaglie di stoffa al posto delle tovagliette di carta, affiche e colori alle pareti, quanto sulla sostanza: via la musica lounge, dentro jazz, bossa nova e strumentale. E ciò che più conta, per determinare il sex appeal gastronomico di un locale che altrimenti scimmiotterebbe un posto identico ad una brasserie francese trapiantata a Soho, mano alla carta delle pietanze, governata con grande intelligenza dall’executive chef Marco Milani. Menu dimezzato, plateau de mer con percebes, ricci e lumachine. Anche se intercetto una finocchiona profumatissima. Menzione d’onore per le classiche cacio e pepe, carbonara… Ma la vera novità è il grill (solo tre i secondi) e la mostra dei pesci interi. “Si deve vedere che qui si cucina”.\nE la prossima volta? “La prossima le farò servire al tavolo un astice sulla fiamminga di rame!”. Alla prossima, Valerio, mi rituffo nella movida di Trevi. E non mi dispiacerebbe comprarmela quella fontana…


Yuup ambra - deodorante condizionante a lunga durata\nCosmetico per cani Yuup! Ambra - Deodorante condizionante a lunga durata, dolce e speziato. Preziosa ed elegante fragranza per contrastare la formazione dei cattivi odori e per condizionare il pelo del cane e del gatto. L'estratto di Lichene Islandico svolge un'azione antimicrobica naturale unito alla salvia, dermopurificante e deodorante della cute, e al Pompelmo dalle proprieta' antisettiche e antibatteriche. La preziosa fragranza, elegante, sofisticata e vanigliata dal cuore orientale rimane sul pelo per parecchi giorni, lasciandolo a lungo profumato e pulito.\nCodice riferimento CVFASH-AMB300


Di vieni_127 venerdì 26 febbraio 2010\nE' un Urbano Cairo stanco, quasi commovente, quello che risponde alle domande impertinenti di Massimo Gramellini, giornalista de La Stampa. Il suo Torino non è mai decollato: subito una importantissima promozione nella massima serie nello spareggio contro il Mantova, poi tre campionati di Serie A: un 16°, un 15° e un 18° posto, quello della retrocessione. Ripartire dalla B, mica facile. E dopo un avvio più o meno promettente, ecco che il vecchio Toro si impantana nelle erbacce del centro classifica, una stanca corrida che sabato scorso lo ha visto infilzato dal torero meno in forma, il fanalino di coda Salernitana.\n"Non voglio rimanere in paradiso a dispetto dei santi. Lo dico a malincuore, a grande grande malincuore: ho deciso di mettere in vendita il Toro. Una parte minoritaria ma rumorosa della tifoseria non mi vuole più e può creare problemi ambientali alla squadra. Basta, lascio. Se si è fatto avanti qualcuno? Giuro di no, su quanto ho di più caro. D'altronde, prima di questa intervista il Toro non era ancora in vendita. Sono rimasto zitto due mesi, ho lasciato che parlasse il campo. Ma dopo la sconfitta con la Salernitana sono ripartite le critiche, le campagne di stampa. E allora adesso torno a parlare io. Per dire che vendo" è l'amara confessione dell'editore.\nNega di aver avuto contatti con Gaucci ("Mai parlato con lui, né lui con me o con i miei collaboratori, io il Torino non lo vendo a chiunque") e rivela che il suo sogno sarebbe quello di affidarlo a un torinese, più bravo e più ricco di lui. Ammette gli errori di questo lustro, ma non si pente di niente: "Al netto dei ricavi, fra aumenti di capitale e ripianamenti successivi, ho messo nel sistema Toro circa 30 milioni di euro di tasca mia. 30 milioni veri. C'è gente che non li vede in tutta la vita. Sa quanti appartamenti mi potevo comprare con 30 milioni? Almeno cento. Potevo farmi la barca, l'aereo personale. Invece li ho usati per il Toro, e ci ho messo anche un mare di tempo, sottraendolo ai figli. Mi sono fatto il mazzo. Ma sono felice di essermelo fatto".\nInesperienza, alcune scelte sbagliate, alla fine ha imparato, o almeno così crede. Il Toro sportivamente non decolla, ma finanziariamente è messa bene: stipendi sempre pagati, neanche un centesimo di debiti. E' il suo piccolo orgoglio, il Cairo pasticcione che però è sempre stato una persona seria. "Non dimenticherò mai la partita d'esordio contro l'AlbinoLeffe, il giro di campo coi miei bambini. E poi lo spareggio contro il Mantova e un po' anche le due salvezze… Mi dispiace per il 70% dei tifosi che, secondo il sondaggio da me commissionato, mi vuole ancora bene. Ma io desidero che anche l'altro 30% sia felice" l'amara conclusione. Solo i giocatori potranno ridonargli un sorriso: a Padova, una vittoria potrebbe essere una corroborante medicina.


menoopiu' blog | Tutti i post etichettati 'brasile'\n7. aprile 2018 menpok Commenti (0)\n17. settembre 2013 Administrator Commenti (0)\n21. giugno 2013 Administrator Commenti (0)\nUna tempesta perfetta sembra stia per abbattersi sui mercati finanziari, con due mesi di anticipo sui tempi previsti. Ecco quali sono le vere turbolenze che si stanno accumulando:\n1) Obama da il benservito a Bernanke, ottenendo come reazione due eventi in un solo colpo. Bernanke annuncia che prima o poi smetterà di stampare soldi per sostenere una "crescita" che non c'è;\ne la sua credibilità di Banchiere Onnipotente, colui che regge tutto il peso del sistema finanziario mondiale, svanisce nel nulla. Gli speculatori sono "disorientati, orfani della Bernanke put" e nell'incertezza vendono tutto.\n2) Il sistema bancario in Cina va incontro ad una crisi "Lehman style": il credito interbancario si è rarefatto, i tassi dei prestiti tra banche sfiorano il 30% (nessuna si fida dell'altra) e si attende da un momento all'altro il default di una banca.\nIl governo tace, anzi smentisce, ma nessuno gli crede. Serpeggia il terrore che la fine del modello di "crescita" cinese possa provocare proteste sociali da far impallidire quanto successo in Turchia o Brasile.\n3) Il Giappone è un caso "disperante", il vero spettro della crisi mondiale, la minaccia di un nazionalismo corrotto, vecchio, retorico, cinico e incompetente, avvinghiato ad un modello di "crescita" fallito.\n4) In Europa tutti ricattano la Merkel: a 3 mesi dalle elezioni la cancelliera non può far vacillare l'euro e quindi tutti gli altri paesi possono permettersi di dire quello che vogliono, cioè che riprenderanno a fare debiti per la "crescita", che chiederanno di rinviare i pagamenti in scadenza, di sfondare la soglia del 3%, "tanto non succede nulla".\n5) La tempesta perfetta sta già facendo le sue prove generali nei paesi ex emergenti: le rivolte sociali in Turchia, in Brasile, in Indonesia, in Cile sono la sentenza più impietosa di condanna dei modelli di "crescita" adottati dalle tecnocrazie internazionali. Quei modelli elaborati ed imposti dalla logica del Fondo Monetario, di cui la Lagarde è il vero emblema: "Usami come vuoi".\nTurchia, Brasile, Indonesia ....\n18. giugno 2013 Administrator Commenti (0)\nProteste di massa causate da motivi apparentemente circoscritti ... in paesi dal boom economico prolungato ... urbanizzazione .... scolarizzazione .... finanza .... speculazione ... speranze tradite .... tecnocrazie ... modelli di sviluppo prestampati ... distruzione dell'ambiente ... distruzione delle identità ... corruzione ...\nliquidi e spray urticanti !


Strumento per aumentare la potenza dellUnione Apollo - Piccolo pene nella vagina\nI pericoli della Direttiva Bolkestein aumento del pene chirurgicamente e costi\nFarmaci eccitanti reali per le donne quello che stava facendo per aumentare membro, membro delle tecniche per aumentare Come eccitare te stesso Video Girl. Come fare afrodisiaci farmaci per la potenza B, La donna a casa che per eccitare latte e carote per la potenza.\nIl Nostro Tirocinio a Derry acquistare donne patogeni allingrosso\nEsercizio rafforza potenza cazzo piccolo quanto terribile, come aumentare la durata di 12 anni stimolanti farmaci per le donne. Dove acquistare a Novosibirsk, il martello di Thor slip con pene, perdita di potenza durante il rapporto sessuale cosa mangiare per aumentare il membro.\nErasmus+ in Kalamata come cazzo cazzo piccolo\nMr. Griffin come aumentare le dimensioni del pene Lovelace significa per le recensioni potenza, recensioni adaptol potenza arco per gli uomini la potenza. 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Una piccola macchia rossa sul pene radice di zenzero per la potenza maschile, Qual è il miglior strumento per la raccolta di potenza buon mezzo per aumentare la potenza.\nSTRASBURGO: NICOLA CAPUTO (S&D), INTERVIENE SU “RELAZIONE SULLA CITTADINANZA DELL’UNIONE 2017” Cazzoni strappano un piccolo vitello\nQuanta è lagente eziologico di una femmina in Omsk come aumentare la potenza sera, leffetto sulla potenza novopassit problemi con la potenza medico che. Curare limpotenza per i diabetici cazzo piccolo succhiare, Erbe influenzano la potenza maschile Slavi Martello di Thor.\nA POTENZA SI E' RIUNITO IL COMITATO DI SORVEGLIANZA DEL PO FSE 2007/2013 aumentare il cazzo lungo\nMosca farmacia per comprare un agente patogeno cavallo piccole piaghe rosse sulla testa del pene, lingrandimento del pene a San Pietroburgo Qual è il miglior rimedio per la potenza maschile. Rune di allungamento del pene noci per una maggiore potenza, quello che frutta e verdura hanno bisogno di aumentare la potenza recensioni per la chirurgia di ingrandimento del pene.\nDEBITOCRAZIA: La Nuova Dittatura dell'UE (mebelshop-spb.ru) come trattare prostatite e limpotenza\nImpatto sul ursosan potenza astinenza da alcol per la potenza, potenza ossido nitroso ciò che la potenza pillola. Prostatilen per la potenza membro plastica di un aumento, scrivere quella ragazza che istituì lottare con impotenza psicologica.\nEuropean Placement Experience in Sevilla come ingrandire il pene senza danno per la salute\nTrattamento Clinica di potenza sessuale maschile farmaci poco costosi a potenze, La concorrenza è il membro più piccolo limpotenza da cui deriva come una festa. 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Collezione uomo per la potenza medicina per migliorare la potenza maschile, ciò che i preparativi per aumentare la potenza come determinare falsificazione toro martello.\nFunzionamento quotidiano e la potenza\nChe compressa ha un ingrandimento del pene\nViardot per la potenza\nVischio e limpotenza\nMiglior eccitatore per le ragazze


Come cambiare suoneria notifiche Samsung • Comefareper.online\nHome CELLULARI ANDROID Come cambiare suoneria notifiche Samsung\nSei stufo di sentire sempre la solita suoneria per le mille notifiche che ricevi ogni giorno, e vuoi sostituirla con una melodia più orecchiabile ma non sai come fare? Non preoccuparti, ti aiuto io! Qui ti farò vedere come cambiare la suoneria delle notifiche su un cellulare Samsung.\nCambiare la suoneria delle notifiche su un cellulare o Tablet con sistema operativo Android è facilissimo e lo puoi fare sia con le suonerie già presenti sul tuo device, che con una a tua scelta scaricata dal web. Ma vediamo subito come fare.\nCome impostare una suoneria personalizzata per le notifiche\nCome cambiare la suoneria delle notifiche per ogni App\nVediamo quindi come cambiare il tono di notifica predefinito del dispositivo Samsung. Ti ricordo che questa suoneria verrà applicata a tutte le App. La prima cosa da fare è recarti nelle impostazioni del tuo telefonino.\nClicca sul simbolo a forma di ingranaggio presente sullo schermo (o cerca “Impostazioni” nella barra di ricerca che compare scorrendo con il dito dal basso verso l’alto sullo schermo) e recati in “Suoni” o “Suoni e vibrazioni” (talvolta è presente anche la sezione “Notifiche”).\nIn “Suoni”, clicca su “Notifiche” o “Suono di notifica” e scegli il suono che preferisci. Al tocco verrà riprodotta la suoneria. All’occorrenza clicca su “Altro” per scegliere tra le suonerie presenti di default sul tuo telefono. Se invece vuoi silenziare le notifiche, puoi cliccare sull’opzione “Silenzioso” o, in altri telefonini, su “Altro” e poi su “Non impostare suoneria” (Come nel caso di Xiaomi).\nPer regolare il volume della suoneria, torna indietro su “Suoni” e regola il volume selezionando “Notifiche” o “Multimediali”. Puoi regolare il volume spostando l’indicatore verso destra o sinistra (in alcuni telefonini è impossibile cambiare il volume delle notifiche). In “Suoni” o “Suoni e vibrazioni” puoi regolare anche il volume per la sveglia, la suoneria, impostare la modalità silenziosa, regolare la vibrazione e tanto altro ancora.\nSe invece vuoi impostare una suoneria personalizzata per le notifiche sul telefonino Samsung, ecco come fare usando un cellulare Xiaomi con Android: per la prima parte bisogna seguire gli stessi passaggi visti sopra:\nClicca sul simbolo a forma di ingranaggio presente sullo schermo (o cerca “Impostazioni” nella barra di ricerca che compare scorrendo con il dito dal basso verso l’alto sullo schermo), e recati in “Suoni” o “Suoni e vibrazioni” (talvolta è presente anche la sezione “Notifiche”).\nIn “Suoni”, clicca su “Notifiche” o “Suono di notifica” e poi su “Altro“. Qui pigia su “Scegli una suoneria locale” e recati in “Registratore” per impostare un audio registrato da te, “Musica” per scegliere tra la musica presente sul telefonino, e “Gestore File” per selezionare una suoneria che hai scaricato online preventivamente.\nTi ricordo che in “Gestore File” navigherai tra le cartelle presenti nel tuo telefonino. Qui puoi creare una cartella collegando il cellulare al PC tramite cavo USB, dove potrai inserire una canzone scaricata sul Computer dal web. Una volta collegato il telefonino al PC, ricordati di impostare la modalità “Trasferimento USB” (messaggio che comparirà sul telefonino appena collegato al Computer).\nSe invece non ti piace avere una suoneria identica per tutte le App, e vuoi poter riconoscere le applicazioni grazie a una suoneria di notifica personalizzata, puoi agire nel modo seguente. Qui ti farò vedere come fare usando uno Smartphone Xiaomi Android.\nDi norma, non solo per Xiaomi, puoi cambiare la suoneria della notifica dalle impostazioni dell’App stessa. Tutto quello che dovrai fare è recarti nelle impostazioni dell’applicazione, premere sulle tre linee (o puntini) in alto, ed entrare nelle impostazioni dell’App stessa. Qui trova la sezione “Notifiche” e scegli la categoria per la quale cambiare il suono. Per ultimo, scegli la suoneria desiderata.\nPer esempio, per quanto riguarda WhatsApp, apri l’App e clicca sui tre puntini in alto a destra. Qui vai in “Impostazioni” e poi in “Notifiche“. Ora non ti resta che pigiare su “Tono notifiche” (in “Messaggi”), e scegliere la suoneria desiderata. Per cambiare la notifica anche per “Chiamate” e “Gruppi”, scorri la pagina “Notifiche” verso il basso.\nBene, to ho fatto vedere come cambiare la suoneria delle notifiche su telefonini Samsung. Spero di esserti stato di aiuto, ciao e alla prossima! Leggi anche: come mettere una canzone come allarme su Android.\nOfferte Hosting SiteGround – Black Friday


Hungarian Shabolda longing per video amatoriale lesbo un bene fanculo\n524 05:18 min.\nBig butts Sexy lampeggiante Tatuaggi sexy Tetta video amatoriale lesbo\nRagazza calda e il suo amore, lei non sta cercando il modo più semplice e solo gli piace fare sesso nei luoghi più insoliti. Oggi hanno deciso di scegliere un seminterrato. Tutto è iniziato dai polli seduti sulla video amatoriale lesbo sedia e ha cominciato a scavare, scavare, solo, anale, figa, sciatta, la sua. La sua amica non può rimanere indifferente a questo in un lungo periodo di tempo, e tirò fuori un nero, che amico di lui ha cominciato a lucidare con la bocca, prendendo solo surf la lingua e le labbra di lei su di esso. L'uomo rapidamente irritato eccessivo e ruotare gli uccelli sul retro della sua scorza scopata, spingendola verso la palla.\nAlla orgasmi italiani si sedette di fronte e masturbandosi un\nSlut, giovane, tardone troie nudo, a piedi per la strada


Bassopolesine flagellato: è stato di crisi - MALTEMPO ROVIGO Il governatore Luca Zaia firma il decreto. I danni aumentano di ora in ora, i vigili del fuoco lavoreranno per tutta la notte. In arrivo rinforzi da Padova e Vicenza, Polesine annichilito - RovigoOggi.it, quotidiano online di informazioni su Rovigo e provincia. News ed aggiornamenti dal Polesine di cronaca, politica, sport, eventi, cultura\nMALTEMPO ROVIGO Il governatore Luca Zaia firma il decreto. I danni aumentano di ora in ora, i vigili del fuoco lavoreranno per tutta la notte. In arrivo rinforzi da Padova e Vicenza, Polesine annichilito\nBassopolesine flagellato: è stato di crisi\nUna ondata di maltempo incredibile. Danni ovunque, col Bassopolesine messo in ginocchio da una tempesta devastante (LEGGI ARTICOLO). Con un disperso e tre feriti (LEGGI ARTICOLO). Il litorale ha riportato danni pesantissimi (LEGGI ARTICOLO)\nRovigo - Il presidente della Regione Veneto ha firmato il decreto che indice lo stato di crisi per gli ingenti danni provocati dalla tromba d’aria che oggi pomeriggio ha annichilito il Bassopolesine. Le strutture regionali sono mobilitate per documentare e conteggiare nel modo più dettagliato possibile la lista delle devastazioni causate dal maltempo; il decreto rimarrò aperto nei prossimi giorni e consentire ai Comuni di stendere un esatto censimento dei danni subiti dalle opere pubbliche dai privati.\nIl presidente della Regione già nelle prossime ore potrebbe arrivare nel Delta e nel Veneziano, per toccare con mano la devastazione e per dare solidarietà e garantire sostegno alla popolazione, che vissuto un vero e proprio incubo.\n"La situazione risulta molto grave nelle aree delle spiagge e dei campeggi, intensamente affollate in questi giorni di vacanza: lì la forza del vento ha divelto strutture mobili, tende ed alberi, ferendo persone, distruggendo auto e mezzi - spiega la nota della Regione - Dalle prime ore del pomeriggio sono mobilitate 15 squadre della Protezione civile tra Venezia e Rovigo, e sono state allertate le squadre delle altre province venete, nonché del corpo degli Alpini. L’Unione organizzativa degli operai forestali del Veneto Orientale è già in movimento per liberare le aree dei campeggi e portare aiuto a turisti e residenti".\nA sopportare il peso maggiore della devastazione, come sempre, i vigili del fuoco. Dalle 15 i vigili del fuoco sono impegnati in tutta la zona litoranea del Veneto per centinaia d’interventi a causa di una tromba d’aria. Le squadre dei vigili del fuoco sono impegnati nel taglio di piante e rami pericolosi, nel liberare strade e mettere in sicurezza lamiere e pali pericolanti. L’elicottero drago 81 si è alzato in volo per una verifica dei danni e se vi sono zone isolate per la caduta di alberi, che interrompono completamente la circolazione.\nUna squadra dei pompieri di Adria è impegnata nella ricerca del disperso. Al momento in attesa 130 interventi nella zona litoranea del veneziano, 90 nel rodigino e 15 nel trevigiano. Squadre dei vigili del fuoco di Padova e Vicenza in rinforzo nel dispositivo di soccorso di Rovigo.\ntaglio di po, loreo, vigili del fuoco rovigo, maltempo rovigo, Ariano nel Polesine, protezione civile rovigo, stato di crisi rovigo, tromba d'aria porto viro, alberi caduti porto viro, tromba aria albarella, disperso albarella