Pod patronatem Prezesa NRA. Pod patronatem Prezesa NRA - PDF\nPod patronatem Prezesa NRA. Pod patronatem Prezesa NRA\nDownload "Pod patronatem Prezesa NRA. Pod patronatem Prezesa NRA"\n2 Pod patronatem Prezesa NRA Pod patronatem Prezesa NRA\n3 Felieton Redakcji Suma kompetencji daje siłę zawodowi farmaceuty W bieżącym numerze Aptekarza Polskiego znajdziecie Państwo bogatą ofertę. Szczególnie rekomendujemy Państwa uwadze nowy dział tematyczny Z UNIWERSYTETU. Nazwą tą obejmujemy cykl artykułów pisanych przez naukowców pracujących na Wydziałach Farmaceutycznych Uniwersytetów Medycznych. Redakcja będzie prosić autorów o przedstawienie swoich katedr lub zakładów naukowych poprzez pryzmat pracy naukowej i badawczej, a także dydaktycznej. Pierwszy artykuł do tego działu napisali pracownicy Zakładu Farmacji Społecznej Wydziału Farmaceutycznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego kierowanego przez doktor habilitowaną Agnieszkę Skowron. Wczytując się w konkluzję tego artykułu - w dzisiejszych czasach rolą akademików i naukowców związanych z farmacją, jest nie tylko kreowanie nowej, lepszej rzeczywistości, ale również odpowiadanie na potrzeby systemu zdrowotnego, by to jednak było możliwe należy wykorzystać również potencjał naukowy drzemiący w aptekach i pracujących w nich farmaceutach zauważamy cechę linearności farmacji, która umożliwia farmaceutom łączenie kompetencji, a ich suma daje siłę temu zawodowi i stanowi o jego rzeczywistym (dużym) znaczeniu. *** Redakcja Aptekarza Polskiego udostępnia łamy pisma aptekarzom praktykującym w szpitalach. Tym razem publikujemy artykuł poświęcony farmacji szpitalnej, który został napisany przez tandem reprezentujący zawody, aptekarza i lekarza. Doktor nauk medycznych Andrzej Wieczorek i magister farmacji Zdzisława Cywińska są autorami artykułu Nowa kategoria relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą szpitalnym, jako odpowiedź na wyzwania współczesności, w którym na podstawie doświadczeń wynikających z wieloletniej współpracy w szpitalu uniwersyteckim im. Norberta Barlickiego w Łodzi, należącym do czołówki szpitali klinicznych w Polsce dowodzą, że niezbędne jest ukonstytuowanie i rozwój nowej kategorii relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą. Artykuł jest wciągający, o czym sami się Państwo przekonacie, gdy zaczniecie go czytać. *** Niniejszy numer Aptekarza Polskiego zostanie opublikowany w przeddzień świąt Wielkanocnych. Ten wstępniak, czyli artykuł nawiązujący do zawartości bieżącego numeru pisany jest, co wynika z harmonogramu prac redakcyjnych w ostatniej kolejności. Trudno uwierzyć, ale kreśląc te słowa spoglądamy przez okno na pokryte śniegiem podwórze. Marzec już się kończy, a śnieg sypie i mróz utrzymujący od kilku miesięcy nie chce odpuścić pomimo, że przywitaliśmy już kalendarzową wiosnę. Coraz częściej obserwujemy występowanie nietypowych dla danej pory roku zjawisk atmosferycznych. Zdarzają się anomalie pogodowe, które jak w przypadku tegorocznej przedłużającej się zimy wielu ludzi odnotowuje stwierdzeniem nie pamiętam, żeby zima tak długo trzymała. Powiększa się grupa badaczy, którzy wywodzą, że perturbacje klimatyczne spowodowane są oddziaływaniem człowieka naruszającym równowagę przyrodniczo klimatyczną, czego skutkiem będzie nieuchronna i zmiana warunków egzystencji i szans życiowych przyszłych pokoleń. Ten wstęp jest przyczynkiem i pretekstem do podkreślenia wagi dbałości o Ziemię, której winien jest naszej planecie każdy człowiek i w każdym czasie. Redakcja Aptekarza Polskiego solidaryzuje się z tak myślącymi i czyniącymi ludźmi. Zachęcamy wszystkich do autentycznych zachowań, które poszanowaniu Ziemi służą. Każdy z nas może dać wyraz swojej proekologicznej postawie. Piszemy o tym także, dlatego, że w nadchodzącym miesiącu, 22 kwietnia przypada Światowy Dzień Ziemi, którego obchody będą przebiegać pod hasłem - Oblicza Zmian Klimatycznych. W bieżącym numerze: Felieton Redakcji Suma kompetencji daje siłę zawodowi farmaceuty... 3 Felieton Prezesa Wydmuszka... 4 Wszechnica aptekarska Nowa kategoria relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą szpitalnym, jako odpowiedź na wyzwania współczesności... 6 Krople w recepturze aptecznej nie takie straszne jak myślimy! Przewlekła niewydolność żylna Panorama samorządu Zasłużony Nauczyciel Zawodu Aptekarza Jaskra podstępna złodziejka wzroku Informacja prasowa Manuał aptekarski Macierduszka Forum wydarzeń Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Quo Vadis Farmacjo? Rynek leków Czy substytucja ma wpływ na wysokość marży detalicznej? Barometr PharmaExperta Luty 2013: umiarkowany wzrost, zachowany trend wzrostowy Farmacja w Polsce i na świecie Dyrektywa unijna w sprawie leków sfałszowanych lub podrobionych oraz ogólnoeuropejski system informatyczny weryfikacji leków Z Uniwersytetu Praktyka farmaceutyczna w badaniach naukowców Uniwersytetu Jagiellońskiego W aptece Zza pierwszego stołu. Pas brzuszny, czyli jak wygląda porada farmaceutyczna Człowiek w sytuacjach...43 Historia farmacji Farmaceutyczny Instytut Wydawniczy przy Naczelnej Izbie Aptekarskiej im. prof. Bronisława Koskowskiego Nowe rejestracje i nowości na rynku *** Życzymy naszym Czytelnikom, żeby święta Wielkanocne były samą przyjemnością, wyrażającą się uśmiechem i pogodą ducha. Redakcja Aptekarza Polskiego\n4 Felieton Prezesa NRA Wydmuszka dr GRZEGORZ KUCHAREWICZ Prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej Wyroki Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, wydane 24 i 25 stycznia 2013 r., oddalające skargi na decyzje Głównego Inspektora Farmaceutycznego w przedmiocie nakazu zaprzestania prowadzenia reklamy apteki, potwierdzają słuszność wyrażanego wielokrotnie stanowiska Naczelnej Rady Aptekarskiej w sprawie zakazu reklamy aptek i punktów aptecznych oraz ich działalności. Od czasu wejścia w życie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dwukrotnie wypowiedziała się na ten temat Naczelna Rada Aptekarska (stanowiska NRA z 11 kwietnia 2012 r. i 21 listopada 2012 r.). Członkowie NRA stwierdzili jednoznacznie, że zakaz reklamy dotyczy materiałów reklamowych w formie plakatu, gazetki reklamowej, ogłoszenia, programu lojalnościowego, napisów umieszczonych wewnątrz lub na zewnątrz apteki lub punktu aptecznego, w tym napisów wykorzystujących własne nazwy apteki, jeżeli posiadają cech reklamy. W stanowisku z 21 listopada 2012 r. wskazano, że za przekroczenie prawa uznać należy również wykorzystywanie do celów reklamy niektórych usług farmaceutycznych, w szczególności informacje i porady dotyczące produktów leczniczych oraz opiekę farmaceutyczną. Nie sposób wymienić wszystkich form, jakie przybiera obecnie reklama aptek, nikt nie powinien jednak mieć trudności z ustaleniem, jaka działalność narusza zakaz wynikający z art. 94a. ustawy Prawo farmaceutyczne. W imieniu samorządu aptekarskiego niejednokrotnie podkreślałem, że programy lojalnościowe, funkcjonujące w niektórych aptekach, nie mają nic wspólnego z opieką farmaceutyczną. Definicję tej opieki wprowadzono w znowelizowanej w 2008 r. ustawie o izbach aptekarskich. Zgodnie z art. 2a sprawowanie opieki farmaceutycznej to udokumentowany proces, w którym farmaceuta, współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających jakość życia pacjenta. Konsekwentnie wskazuję, że opieka farmaceutyczna to może być w przyszłości tzw. wartość dodana w aptece. Ten system trzeba jednak wprowadzać stopniowo (w niektórych państwach Unii Europejskiej zajmowało to nawet lat), przygotowując do prowadzenia tej opieki studentów wydziałów farmaceutycznych i farmaceutów w ramach szkoleń ciągłych. Niezbędne są też dalsze zmiany w prawie (akty wykonawcze) i niemałe środki finansowe. Wplątanie pojęcia opieka farmaceutyczna w programy lojalnościowe podmiotów działających na rynku farmaceutycznym jest wyraźnym nieporozu- 4 Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013\n5 Felieton Prezesa NRA mieniem. W wersji proponowanej przez podmioty tworzące i rozpowszechniające programy lojalnościowe opieka farmaceutyczna jest marketingową wydmuszką, wykorzystywaną w celu reklamowania aptek i przejmowania kolejnych pacjentów. Zawłaszczenie tego pojęcia do prowadzenia działalności sprzecznej z obowiązującym prawem budzi zdecydowany sprzeciw samorządu aptekarskiego. W artykule 94a ustawy Prawo farmaceutyczne zawarty jest przecież zakaz reklamy aptek i punktów aptecznych w jakiejkolwiek formie, w jakikolwiek sposób, w jakimkolwiek miejscu oraz przy użyciu jakichkolwiek narzędzi. Nie ulega wątpliwości, że programy lojalnościowe są formą reklamy działalności aptek, gdyż stanowią zachętę do kupna produktów leczniczych wyłącznie we wskazanych aptekach w celu zwiększenia ich obrotów. Takie pogląd wyraził Główny Inspektor Farmaceutyczny w piśmie do Naczelnej Izby Aptekarskiej z 21 marca 2012 r. i w stanowisku przesłanym do Polskiej Agencji Prasowej. Powołano się w nim na orzecznictwo sądów administracyjnych, zgodnie z którym reklamą apteki może być każde działanie, skierowane do publicznej wiadomości, zmierzające do zwiększenia sprzedaży produktów leczniczych i wyrobów medycznych w niej oferowanych. W uzasadnieniu wyroku z 25 stycznia 2013 r., oddalającym skargę DOZ SA na decyzję Głównego Inspektora Farmaceutycznego z 14 września 2012 r. w przedmiocie nakazu zaprzestania prowadzenia niezgodnej z przepisami reklamy apteki, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wskazał jednoznacznie: Opisane działania skarżącej stanowiły zachętę dla klientów do nabywania wyłącznie w aptece objętej Programem oferowanych w tej aptece produktów, reklamując tę, a nie inną aptekę. Zachętą tą były udzielane w konkretnej aptece rabaty na produkty nierefundowane, natomiast środkiem do osiągnięcia celu w postaci zwiększenia sprzedaży była reklama tylko apteki objętej Programem, w rozumieniu art. 94a ust. 1 ustawy Prawo farmaceutyczne, nazywana przez skarżącą programem o charakterze lojalnościowym. Innymi słowy, reklama Programu była ściśle powiązana z reklamą konkretnej apteki, którą Program obejmował, zachęcając do nabywania wyłącznie w takiej aptece leków nierefundowanych, gdyż tylko w takiej aptece leki te były sprzedawane z rabatem. W tym świetle podjęta niedawno decyzja o zawieszeniu realizacji programów lojalnościowych w sieci aptek Dbam o Zdrowie jest zdecydowanie niewystarczająca. Programy te powinny bowiem być natychmiast zlikwidowane, a podmioty odpowiedzialne za ich prowadzenie powinny ponieść konsekwencje prawne za tego rodzaju rażące naruszanie prawa. Aptekarz Polski, 79(57e) marzec\n6 Wszechnica aptekarska Nowa kategoria relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą szpitalnym, jako odpowiedź na wyzwania współczesności Prawidłowa i efektywna współpraca pomiędzy lekarzem i farmaceutą szpitalnym opiera się w chwili obecnej przede wszystkim na prowadzonym w czasie rzeczywistym przetwarzaniu i obrocie bardzo dużą ilością informacji. Ponieważ podlegająca obrotowi informacja, w celu uzyskania cech użyteczności klinicznej, wymaga zastosowania wysokowydajnych procesów kategoryzacji i selekcji, niezbędne jest ukonstytuowanie i rozwój nowej kategorii relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą. Relację tą powinny cechować stała łączność i niezwłoczna komunikacja, dostosowanie przekazywanych treści do uzgodnionego trybu komunikacji, niezwłoczne wyjaśnianie ewentualnych nieporozumień i stałe udoskonalanie metod i sposobu wzajemnej komunikacji - która powinna być prowadzona w atmosferze życzliwości i wzajemnego zrozumienia. Zastosowanie dla potrzeb tej relacji technik komputerowych i systemów informatycznych, dedykowanych obsłudze lecznictwa szpitalnego przyspiesza, poprawia efektywność i ułatwia prowadzenie masowej wymiany informacji w czasie rzeczywistym. Wstęp Współczesny świat podlega bardzo szybkim przemianom, które dogłębnie zmieniają wiele elementów funkcjonalnej struktury społeczeństwa, relacje pomiędzy jednostkami i podlegającym stosunkowo częstym przemianom instytucjami państwa i społeczeństwa. Tempo tych przemian w epoce multimedialno - informatycznej ulega dalszemu znacznemu przyspieszeniu. Nie sposób nie zauważyć, iż przemiany te dotykają również najbardziej stabilnych i tradycyjnych elementów relacji w społeczeństwie, w tym także relacji pomiędzy różnymi uczestnikami procesu leczenia chorych. Zwłaszcza klasyczna relacja pomiędzy lekarzem a farmaceutą podlegała na przestrzeni ostatnich dwustu lat istotnej, stale pogłębiającej się metamorfozie. Klasyczna relacja pomiędzy lekarzem i farmaceutą Farmacja, jako odrębna dziedzina wiedzy i aktywności ukonstytuowała się już u zarania dziejów medycyny, gdyż pierwsze potwierdzające to teksty pochodzą już ze starożytnego Egiptu. Przez tysiąclecia podstawową funkcją farmaceuty była produkcja i przygotowywanie leków w oparciu o własne doświadczenia, tradycyjne receptury lub recepturę przygotowaną przez lekarza. W okresie rozkwitu cywilizacji starożytnej, wielu lekarzy prowadziło własne badania i tworzyło własne zbiory receptur leków, tworząc klasyczną relację współpracy lekarza z farmaceutą. W relacji tej lekarz ustalał w oparciu o swoją wiedzę i doświadczenie skład zalecanego choremu lekarstwa, które następnie było przygotowywane przez farmaceutę, na podstawie sporządzonego przez lekarza opisu (recepty). Najbardziej znaną bibliotekę takich receptur był zbiór stworzony przez rzymskiego lekarza Galena, żyjącego w okresie wczesnego cesarstwa rzymskiego od którego pochodzi zbiorowa nazwa leków przygotowywanych w oparciu o apteczne przetwarzanie surowców naturalnych leki Galenowe. Stopniowo często stosowane składy preparatów stawały się recepturami aptecznymi, a lekarze zaczynali w swoich receptach odwoływać się do ich nazw zbiorowych. Upadek cywilizacji starożytnej odcisnął się głębokim piętnem na wszystkich bez mała dziedzinach wiedzy oraz poziomie życia w tamtych czasach. Wraz z innymi dyscyplinami, również starożytna medycyna i farmacja zostały w większości pogrzebane pod gruzami cywiliza- 6 Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013\n7 Wszechnica aptekarska Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013 cji, a ogromna ilość wiedzy i doświadczenia na wiele stuleci została utracona. Działalność farmaceutyczna w tym okresie była w dużej mierze oparta na lokalnych tradycjach, a w bilansie finansowym apteki istotną pozycją stała się wytwórczość różnego rodzaju produktów pierwszej potrzeby która to sfera działalności w wielu krajach przetrwała do połowy XX wieku i jest bogato udokumentowana w zbiorach wielu muzeów farmacji (w Polsce w Muzeum Farmacji Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, zorganizowane w 1946 r. przez dr Stanisława Pronia). Działalność ta, prowadzona w oparciu o posiadaną przez farmaceutów rozległą wiedzę chemiczną, wpłynęła w dobie rewolucji przemysłowej w istotny sposób na rozwój wytwórczości i powstanie szeregu wynalazków oraz ukształtowała podstawy rozwoju wielu technologii (czego przykładem jest nowoczesny proces destylacji ropy naftowej, zainicjowany przez Ignacego Łukasiewicza). Stopniowe odzyskiwanie skarbów starożytnej wiedzy i doświadczenia współczesność w sporej mierze zawdzięcza benedyktyńskim wysiłkom średniowiecznych mnichów, którzy w zaciszu klasztorów powoli i cierpliwie odtwarzali i kopiowali starożytne dzieła, zwłaszcza związane z dziedzinami utylitarnymi, takimi jak medycyna i farmacja. W tym czasie wiedza medyczna i farmaceutyczna znacznie bujniej rozwijały się w krajach arabskich, skąd również odzyskiwano stopniowo starożytną wiedzę, wzbogaconą o późniejsze poglądy i doświadczenia. Wraz z zapoczątkowanym w dobie Renesansu bujnym rozkwitem nauk medycznych i szybkim rozwojem wiedzy o podstawach anatomii i fizjologii organizmu ludzkiego nastąpił stopniowy powrót do klasycznej relacji pomiędzy lekarzem i farmaceutą, a wytwarzanie leków w oparciu o zapisaną przez medyka receptę ponownie stało się podstawowym elementem pracy apteki. Ten podział ról i obowiązków znalazł wyraz w coraz liczniejszych i bardziej szczegółowych regulacjach prawnych, stanowiących o zasadach wykonywania zawodów lekarza i farmaceuty aż do obecnej formy zawodów w pełni regulowanych. W ewolucji tej dużą rolę odegrała aktywność środowisk samych lekarzy i farmaceutów, dążących do oczyszczenia tych najbardziej odpowiedzialnych społecznie zawodów z ludzi przypadkowych i niedostatecznie wyedukowanych, stwarzających zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjentów. Ewolucja relacji pomiędzy lekarzem, a farmaceutą Wspomniana już uprzednio rewolucja przemysłowa, doprowadziła w kolejnym etapie swojego rozwoju do powstania i rozkwitu przemysłu farmaceutycznego, co w istotny sposób zmieniło podstawowe zasady funkcjonowania medycyny i farmacji. W XX wieku produkcja coraz bardziej zaawansowanych technologicznie i uzyskiwanych w standaryzowanych warunkach procedur wysokiej jakości leków stopniowo wyparła z rynku farmaceutyki przygotowywane w aptekach, w oparciu o tradycyjne procedury. Tym samym stopniowej ewolucji podlegały funkcje oraz zakres działalności aptek. I chociaż nadal w wielu z nich prowadzone jest przygotowywanie leków recepturowych, to zarówno w lecznictwie otwartym, jak też szpitalnym zdecydowaną większość wydawanych farmaceutyków stanowią gotowe produkty przemysłowe. Równocześnie specyfika działania przemysłu i marketingu w podlegających agregacji korporacjach wymusiła konieczność wprowadzenia ścisłych regulacji ustawowych, oraz uregulowań zawartych w różnorodnych rozporządzeniach odpowiednich ministerstw rządowych - dotyczących wytwarzania, dopuszczania do obrotu, dostępności i ewentualnej refundacji farmaceutyków. Wszystkie te zmiany spowodowały istotne przesunięcie akcentów i zmianę roli farmaceuty w procesie dostarczania leków pacjentowi. Z niemal samodzielnego XIX wiecznego wytwórcy stał się on kluczowym ogniwem złożonego łańcucha logistycznego, odpowiedzialnym za nadzór nad prawidłowym przechowywaniem i dystrybucją farmaceutyków oraz przestrzeganiem licznych regulacji prawnych dotyczących obrotu lekami. Nie mniej ważna i istotna ewolucja nastąpiła w dziedzinie relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą. Z obdarzonego znaczną samodzielnością wykonawcy zleceń lekarskich farmaceuta stał się kluczowym pośrednikiem pomiędzy lekarzem i pacjentem a siecią dystrybucyjną firm i koncernów farmaceutycznych. Kluczowym problemem tych relacji stał się realizowany w czasie rzeczywistym przepływ dużych ilości informacji dotyczących właściwości, specyfiki, dostępności, zasad obrotu i możliwości dostarczenia różnorodnych farmaceutyków, zwłaszcza w aspekcie zachowania zgodności z aktualnie obowiązującymi zasadami i regulacjami prawnymi. Rola farmaceuty szpitalnego we współczesnych warunkach Funkcjonowanie farmaceuty szpitalnego opiera się w chwili obecnej w Polsce na regulacjach ustawowych, z których najważ- 7\n8 Wszechnica aptekarska niejszą jest Ustawa Prawo Farmaceutyczne, z dnia 6 września 2001 roku 1. Ustawa ta określa szczegółowo katalog usług farmaceutycznych, które mogą być wykonywane przez pracowników apteki szpitalnej. Są one doskonale znane wszystkim farmaceutom szpitalnym, jednakże w ich przypadku bardzo ważna jest nie tylko litera prawa, ale przede wszystkim sposób wypełnienia ich treścią codziennej pracy co pozwala na uświadomienie sobie, jak ważną i odpowiedzialną rolę pełni farmaceuta w funkcjonowaniu szpitala. Oferowane przez niego usługi obejmują: 1. wydawanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych 2. sporządzanie leków recepturowych 3. sporządzanie leków aptecznych 4. udzielanie informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych 5. sporządzanie leków do żywienia pozajelitowego 6. sporządzanie leków do żywienia dojelitowego 7. przygotowywanie leków w dawkach dziennych, w tym leków cytostatycznych 8. sporządzanie produktów radiofarmaceutycznych 9. wytwarzanie płynów infuzyjnych 10. organizowanie zaopatrzenia szpitala w produkty lecznicze i wyroby medyczne 11. przygotowywanie roztworów do hemodializy i dializy dootrzewnowej 12. udział w monitorowaniu działań niepożądanych leków 13. udział w badaniach klinicznych 14. udział w racjonalizacji farmakoterapii 15. współuczestniczenie w prowadzeniu gospodarki produktami leczniczymi i wyrobami medycznymi w szpitalu Do czynności wykonywanych przez farmaceutę szpitalnego, które nie są usługą farmaceutyczną należy dodać: 1. prowadzenie ewidencji badanych produktów leczniczych oraz produktów leczniczych i wyrobów medycznych otrzymywanych w formie darowizny 2. ustalanie procedur wydawania produktów leczniczych lub wyrobów medycznych Należy w tym miejscu także nadmienić, że apteka może zaopatrywać w leki pacjentów włączonych do terapii w ramach programów lekowych, o których mowa w Ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, a także pacjentów korzystających z chemioterapii w trybie ambulatoryjnym 2. Biorąc pod uwagę liczbę i zakres formalnych obowiązków, do których dochodzą jeszcze liczne czynności wynikające z wewnętrznych przepisów szpitali i regulacji zwyczajowych, współczesny farmaceuta szpitalny powinien być bliski ideału człowieka renesansu, zajmującego się równolegle bardzo różnorodnymi dziedzinami aktywności zarządzaniem, nadzorem i kontrolą, oceną zgodności dokumentacji i postępowań z przepisami prawa, a w wielu przypadkach także problemem interpretacji prawa, komunikacją i współpracą z lekarzami, konsultantami, dyrekcją, prawnikami, działem zamówień publicznych, działem zaopatrzenia, laboratorium i pozostałymi jednostkami i pracownikami szpitala. Oczywiście realizacja tych postulatów, zwłaszcza w sferze współpracy, wymaga zrozumienia i akceptacji jej reguł przez pozostałych uczestników - zwłaszcza lekarzy, którzy w największym stopniu mogą być beneficjentami harmonijnej i owocnej współpracy. Oczekiwania klinicystów wobec farmaceuty szpitalnego W przeciwieństwie do jasno określonej ustawowo roli farmaceuty szpitalnego, oczekiwania lekarzy są bardzo zróżnicowane i mają niekiedy irracjonalny charakter. W centrum zainteresowania każdego klinicysty znajduje się albowiem problem zapewnienia choremu, właściwego jego zdaniem leczenia, w oparciu o dostępną mu wiedzę i doświadczenie. Jednakże sposób postrzegania farmaceutyków i środków leczniczych przez klinicystów jest często całkowicie odmienny od spojrzenia farmaceuty, a cała uwaga lekarza jest często skoncentrowana na problemie skuteczności terapii oraz ocenie ryzyka ewentualnych działań ubocznych. Bardzo często uwaga lekarza zogniskowana jest przede wszystkim na efektywności leczenia w odniesieniu do opisywanych w piśmiennictwie właściwości preparatu, bez odniesienia do zarejestrowanych wskazań do jego stosowania, zawartych w oficjalnej Charakterystyce Produktu Leczniczego. Z uwagi na częstą ewolucję poglądów klinicznych, dotyczących optymalnych sposobów leczenia różnych schorzeń oraz nieustanne zmiany w dostępności różnych preparatów, najistotniejszym oczekiwaniem klinicysty jest zapewnienie dostępności potrzebnych mu do terapii leków, oraz związanej z nimi informacji. Oczekiwanie to często nie uwzględnia ograniczeń, wynikających z regulacji prawnych (a w szczególności 8 Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013\n9 Wszechnica aptekarska z Ustawy o zamówieniach publicznych 3 narzucającej ścisłe reguły kontraktowania dużych dostaw i wyboru dostawców), możliwości logistycznych systemu i możliwości finansowych szpitala, a nawet organizacji i ograniczeń obrotu lekiem w szpitalu. To skoncentrowanie uwagi na wybranych aspektach właściwości farmaceutyku i klinicznym kontekście jego stosowania, wymaga stałego wsparcia i życzliwej pomocy ze strony farmaceuty szpitalnego, aby doprowadzić surowy obraz pierwotnej koncepcji terapii do poziomu realnej i funkcjonalnej strategii terapeutycznej. Równocześnie w wielu dziedzinach medycyny szpitalnej, lekarze muszą podejmować lub kontynuować leczenie schorzeń i dolegliwości towarzyszących chorobie podstawowej, często o charakterze wysokospecjalistycznym i przewlekłym, wymagające stosowania preparatów farmakologicznych, w których stosowaniu brakuje im doświadczenia. Szybki dostęp do pełnej i aktualnej informacji o leku ma w tym wypadku kluczowe znaczenie dla zapewnienia pacjentowi skutecznej i bezpiecznej terapii. Nowa kategoria relacji pomiędzy lekarzem, a farmaceutą szpitalnym Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia należy zauważyć, iż właściwa współpraca lekarza i farmaceuty ma kluczowe znaczenie dla skuteczności i powodzenia procesu farmakoterapii w warunkach szpitalnych. Efektywność zleconej przez lekarza terapii farmaceutykami przemysłowymi zależy bowiem w dużej mierze od szeregu elementów szczegółowej charakterystyki działania danego preparatu, aktualnej informacji o doniesieniach na temat działań ubocznych i niepożądanych oraz możliwych interakcji preparatu, jego dostępności, prawidłowego przechowywania i przygotowania do podania oraz zalecanego zakresu niezbędnego monitorowania skutków działania, wraz z informacją o zalecanych metodach postępowania w przypadku wystąpienia objawów ubocznych i niepożądanych. Wymaga to wypracowania zupełnie nowej kategorii relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą szpitalnym, którą powinny cechować stała łączność i niezwłoczna komunikacja, dostosowanie przekazywanych treści do uzgodnionego trybu komunikacji, niezwłoczne wyjaśnianie ewentualnych nieporozumień i stałe udoskonalanie metod i sposobu wzajemnej komunikacji, która powinna być prowadzona w atmosferze życzliwości i wzajemnego zrozumienia. Dużym problemem w codziennym egzekwowaniu takich relacji stają się brak czasu, stres sytuacyjny i ogromna ilość przekazywanych informacji, które wymagają starannej i przemyślanej segregacji, w oparciu o uzgodnione i wzajemnie zaakceptowane zasady. W przeciwnym wypadku nadmiar przekazywanych informacji, chociaż mających istotny merytorycznie charakter, ogranicza możliwość ich świadomej percepcji przez odbiorcę tworząc szum informacyjny w miejsce użytecznego przekazu. Podstawą bowiem nowej kategorii relacji pomiędzy lekarzem i farmaceutą szpitalnym są prowadzone w czasie rzeczywistym przetwarzanie i obrót na skalę masową informacją o użytkowanych i pozostających w obrocie farmaceutykach przemysłowych, z uwzględnieniem aktualnych możliwości i ograniczeń logistycznych. Informacja ta, zawsze ważna, nabiera kluczowego znaczenia w przypadku trudności systemowych i finansowych szpitali, nad wyraz często obserwowanych w naszym kraju. Bardzo pomocnym elementem tej współpracy jest zastosowanie technik informatycznych, dedykowanych usprawnieniu pracy szpitali, co umożliwia Fot. michaeljung - Fotolia.com Aptekarz Polski, 79(57e) marzec\n10 Wszechnica aptekarska przyspieszenie obrotu informacją oraz skupienie uwagi w relacjach bezpośrednich na kluczowych problemach, z pominięciem typowych zagadnień administracyjnych. Farmaceuta szpitalny może być w tych relacjach szczególnie użyteczny dzięki przekazywaniu informacji o interakcjach pomiędzy lekami, o możliwych działaniach niepożądanych, nowych produktach dostępnych na rynku, ich dostępności (ID), cenach produktów, sposobu zabezpieczenia leku pacjentowi. Szczególnie ważne jest właściwe i czytelne przekazanie informacji o specyfice zastosowania leków w terapii, w zdefiniowanej przez lekarza sytuacji klinicznej pacjentów szczególnie istotne znaczenie ma rodzaj leków, długość ich stosowania, doniesienia naukowe, badania kliniczne ( np.profil bakteriologiczny szpitala), doświadczenie kliniczne w stosowaniu leków, leki off label. Bardzo ważne są także udział i zaangażowanie w wymianę informacji lekarzy a zwłaszcza obustronna, istotna z punktu widzenia efektywności funkcjonowania procedur szpitalnych i terapeutycznych pomoc w przygotowaniu specyfikacji przetargowej, odpowiedzi na pytania do niej i ocenę produktów zapewniającej ochronę przed ewentualnymi roszczeniami pacjentów, z uwzględnieniem ekonomiki procesu terapeutycznego, rozważanie ewentualnego zastosowania metod leczenia sekwencyjnego. Niezmiernie istotną rolę w relacjach pomiędzy lekarzem a farmaceutą odgrywa także wzajemna wymiana doświadczeń, wspólne przygotowywanie procedur, współuczestnictwo w zespołach i komitetach terapeutycznych. Zastosowanie technik informatycznych we współpracy pomiędzy lekarzem, a farmaceutą szpitalnym może obejmować bardzo różnorodne systemy i programy kryterium ich użyteczności jest czytelność działania i praktyczna efektywność w typowych zastosowaniach. Z naszych doświadczeń w chwili obecnej największe walory użytkowe posiadają: 1. Apteczny program komputerowy- śledzenie obrotu produktem leczniczym i wyrobem medycznym, cen leków, możliwości zastosowania zamienników, dostępności leków, skuteczności farmakologicznej używanych produktów w szpitalu (program Esculap). 2. Wykorzystanie sieci Intranet w szpitalu bezpośredni dostęp do receptariusza. Ponadto każdy użytkownik systemu posiada własne konto intranetowe co znacznie ułatwia komunikację pomiędzy lekarzem a farmaceutą umożliwiając przekazywanie najnowszych informacji dotyczących produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych. Wnioski 1. Podstawowe znaczenie dla efektywności procesu farmakoterapii ma prawidłowa współpraca lekarza i farmaceuty szpitalnego. 2. Prawidłowa i efektywna współpraca pomiędzy lekarzem i farmaceutą szpitalnym opiera się w chwili obecnej przede wszystkim na prowadzonym w czasie rzeczywistym przetwarzaniu i obrocie bardzo dużą ilością informacji. 3. Ponieważ podlegająca obrotowi informacja, w celu uzyskania cech użyteczności klinicznej, wymaga zastosowania wysokowydajnych procesów kategoryzacji i selekcji, niezbędne jest ukonstytuowanie i rozwój nowej kategorii relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą szpitalnym. 4. Nową kategorię relacji pomiędzy lekarzem a farmaceutą szpitalnym powinny cechować stała łączność i niezwłoczna komunikacja, dostosowanie przekazywanych treści do uzgodnionego trybu komunikacji, niezwłoczne wyjaśnianie ewentualnych nieporozumień i stałe udoskonalanie metod i sposobu wzajemnej komunikacji, która powinna być prowadzona w atmosferze życzliwości i wzajemnego zrozumienia. 5. Zastosowanie technik komputerowych i systemów informatycznych, dedykowanych obsłudze lecznictwa szpitalnego przyspiesza, poprawia efektywność i ułatwia prowadzenie masowej wymiany informacji w czasie rzeczywistym. dr n. med. Andrzej Wieczorek Specjalista Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Przewodniczący Komitetu Terapeutycznego Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi mgr farm. Zdzisława Cywińska Kierownik Apteki Szpitalnej Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Pismiennictwo: 1. Dz.U.2001 nr 126 poz Ustawa z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne z późniejszymi zmianami. 2. Dz.U nr 122 poz.696 Ustawa z dnia 12 maja 2011r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. 3. Dz.U.2004 nr 19 poz.177 Ustawa z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych z późniejszymi zmianami 10 Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013\n11 Wszechnica aptekarska Fot. Dmitry Fisher - Fotolia.com KROPLE W RECEPTURZE APTECZNEJ nie takie straszne jak myślimy! W poprzednim artykule odpowiedzieliśmy sobie na pytanie, kiedy przeliczanie dawek nie jest potrzebne, a wręcz nie ma sensu. Należałoby wobec tego przyjrzeć się teraz sprawie kiedy dawki należy sprawdzać i przeliczać. Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013 Zgodnie z FP IX, lekarz przepisując dawkę przekraczającą dawkę maksymalną zobowiązany jest ten fakt oznaczyć na recepcie. W przypadku, gdy z treści recepty wynika zastosowanie przez lekarza dawki przekraczającej dawkę maksymalną, a brak jest właściwego oznaczenia dawki na recepcie, farmaceuta wydający lek powinien porozumieć się z lekarzem, który wystawił receptę, w celu potwierdzenia świadomego przekroczenia przepisanej dawki. W przypadku niemożności wyjaśnienia celowości przekroczenia maksymalnej dawki jednorazowej lub dobowej, farmaceuta wykonuje lub wydaje lek w dawce odpowiadającej dawce maksymalnej z uwzględnieniem przepisanej drogi podania leku i częstotliwości podawania. Jednocześnie należy pamiętać, iż ustalone w Farmakopei dawki maksymalne są to największe dawki stosowane w lecznictwie i mogą być przekroczone tylko w sposób świadomy i to w określonych przypadkach. Z kolei dawki zwykle stosowane są to dawki przeciętne, mające charakter orientacyjny i wywołujące określone działanie zapobiegawcze, diagnostyczne lub lecznicze. Konkludując, należy sprawdzać i obliczać dawki maksymalne dla substancji aktywnej biologicznie używanej wewnętrznie, która należy do wykazu A, B i N i dla tych z wykazu C, dla których jest ustalona dawka maksymalna. Takim przykładem są sole bromu, zwane potocznie bromkami stosowane w różnej formie w leku recepturowym, zarówno w postaciach oficynalnych, jak i kompozycjach autorskich lekarzy. Problem dawkowania soli bromu scharakteryzowano w tabeli 1. Z zestawienia (tabela 1) jasno wynika, iż mamy określoną z góry sumaryczną dawkę dobową soli bromu na poziomie 1,0 grama, w tym bromku amonowego nie więcej niż 0,5 grama. Z oczywistych względów nie ma podanych w tabeli dawek pozostałych, ponieważ wynikają one bezpośrednio ze sposobu dawkowania porcji leku określonego przez lekarza. Sprawdzanie i przeliczanie dawkowania nie dotyczy jedynie substancji dla których dawki znajdują się tylko w FP IX. Należy sprawdzić także dawki substancji o których wiemy że są z wykazu A, B lub N, a z różnych przyczyn nie znalazły się w aktualnej Farmakopei. To że ich tam nie ma, nie zmienia ich siły działania. Dawki maksymalne dla takich substancji należy szukać w starszych wydaniach Farmakopei. Pierwszym krokiem przy sprawdzaniu poprawności dawkowania powinno być ustalenie farmakopealnej dawki maksymalnej, czy to dobowej czy to jednorazowej. Bardzo często przy odpowiedniej wprawie już to pozwala nam na określenie czy dawka została czy nie została przekroczona. Nie wolno oczywiście zapominać o pacjencie tzn. czy jest osobą dorosłą czy dzie- 11\n12 Wszechnica aptekarska Tabela 1. Tabela dawkowania najczęściej stosowanych w recepturze aptecznej soli bromu według FP IX. DAWKI, w g lub: mg, meq, stężenie w % zwykle stosowane maksymalne (zalecane) Nazwa substancji Droga podania jednorazowa dobowa jednorazowa dobowa Działanie lub zastosowanie Ammonii bromidum doustnie ,5 uspokajające Kalii bromidum doustnie ,0 uspokajające uspokajające, Natrii bromidum doustnie ,0 przeciwdrgawkowe UWAGA: dla preparatów zawierających więcej niż jedną sól bromkową maksymalna łączna dawka dobowa wynosi 1,0 (w tym bromku amonowego maksymalnie 0,5). ckiem, bo w tym drugim przypadku jesteśmy zobowiązani do odpowiedniej weryfikacji (przeliczenia), zgodnie z zasadami rozliczania dawek dla dzieci. Każdy z farmaceutów ma zapewne swoje sposoby czytelnego przeliczania dawkowania w oparciu o farmakopealny Wykaz Dawek, ale z doświadczenia dydaktycznego możemy podpowiedzieć, że wygodnie jest porównywać dawki przeliczone z normą również w postaci prostej tabelki z podziałem na dawki zwykle stosowane i maksymalne, jednorazowe i dobowe. Schemat taki sprawdza się szczególnie jeśli do rozliczenia pozostaje dawkowanie dla dzieci. Kolejnym etapem jest ustalenie, jaką parcjalną ilość całej postaci leku syropu, proszku, mieszanki, czy kropli przyjmie pacjent jednorazowo, a ile dobowo. Ten element przeliczania dawkowania, choć wydaje się banalnie prosty może nastręczyć dużo trudności zwłaszcza, kiedy brakuje dokładnego rozeznania w kwestii tzw. miar domowych. Problem ten nabiera szczególnego wymiaru, jeżeli postać leku tworzą różne roztwory pod względem charakterystyki fizykochemicznej, na przykład mieszanka roztworu wodnego i syropu lub syropu i nalewki. Gdy ilość leku recepturowego, jaką przyjmie pacjent została w sposób poprawny wyliczona, możemy obliczyć ile w tej ilości znajduje się faktycznie substancji biologicznie czynnej. Ilość tę porównujemy z odczytanymi z Farmakopei dawkami i mo- żemy w sposób jasny i czytelny odpowiedzieć czy dawki maksymalne zostały bądź nie zostały przekroczone. Spośród preparatów podawanych wewnętrznie najwięcej obaw związanych jest z obliczaniem dawkowania w kroplach. Nie jest to jednak takie trudne. Prześledźmy cały proces na podstawie hipotetycznej recepty celowo skomplikowanej obliczeniowo. Rp. Nicethamidi sol. 6,0 Adonidis vern. Trae 6,0 Kalii Bromidi Aquae aa 4,0 Luminali natrici 2,0 Chlorali hydrati 1,0 M.f. guttae, S. 3 razy dziennie po 20 kropli Pierwszą czynnością, zarazem kluczową jest ustalenie ilości gotowej formy leku wyrażonej w gramach jaką pacjent zażyje jednorazowo i dobowo. Żeby tego dokonać, należy pogrupować składniki recepty ze względu na rozpuszczalność w składnikach płynnych lub rozpuszczalnikach stanowiących również składniki recepty. W omawianym przypadku Nicethamid jest roztworem i ma sobie właściwy ciężar jednej kropli, podobnie nalewka z miłka wiosennego. Ale co zrobić z solą sodową 12 Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013\n13 Wszechnica aptekarska Fot. Edie Layland - Fotolia.com Reasumując, z kroplomierzem normalnym jest tak jak z farmakopealnym pacjentem, według którego wylicza się dawki zwykle stosowane i maksymalne - czyli jest znormalizowany. W myśl definicji kroplomierza normalnego jest to taki kroplomierz z którego 1,0 gram wody wypływa 20 kroplami w temperaturze pokojowej 20 C z kapilary o średnicy u dołu 3mm. O wielkości kropli decyduje: napięcie powierzchniowe cieczy, średnica kroplomierza, wysokość słupa cieczy, czystość powierzchni szkła, temperatura itp. Niemniej jednak jesteśmy w dalszy ciągu w kategoriach objętościowych i pojawia się wtedy problem powiązania masy pojedynczej kropli z ilością wagową preparatu farmaceutycznego jaką ma spożyć pacjent. Aby realnie przeliczyć objętość na masę potrzebujemy oczywiście dodatkowej wielkości fizycznej gęstości w myśl równania: luminalu, bromkiem potasu i wodzianem chloralu? Otóż związki te rozpuszczają się w wodzie, dlatego należy wziąć pod uwagę iż ilości tych substancji zwiększą nam masę roztworu wodnego. Zgodnie z powyższym otrzymamy: Nicethamidi sol. - 6,0 grama roztworu Adonidis vern. Trae - 6,0 grama roztworu Wodny roztwór bromku potasu, luminalu sodowego i wodzianu chloralu 11,0 Krople są w jakiś sposób pewną konkretną, ściśle ustaloną objętością oczywiście na wielkość kropli ma wpływ rodzaj naczynia z którego ta kropla powstaje. Niemniej jednak jeśli mówimy o kroplach recepturowych zawsze mamy na myśli tzw. kroplomierz normalny. Standardowe kroplomierze są wykonane ze szkła praktycznie bezbarwnego. Dolny koniec ma okrągły otwór o płaskiej powierzchni i kącie prostym wobec osi. Mogą być stosowane inne kroplomierze, pod warunkiem, że spełniają wymagania następującego badania wg FP IX. Dwadzieścia kropli wody w temperaturze 20+/-1 C wypływających swobodnie z kroplomierza utrzymywanego w położeniu pionowym, przy stałym wypływie 1 kropli na sekundę, waży 1000+/-50mg. Kroplomierz musi być starannie oczyszczony przed użyciem. Należy wykonać trzy oznaczenia z każdym kroplomierzem. Żaden wynik nie może różnić się o więcej niż 5% od średniej z 3 oznaczeń. Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013 I w dalszym ciągu jesteśmy w tak zwanej kropce. Oczywiście moglibyśmy po wykonaniu recepty dokonać pomiaru gęstości otrzymanej cieczy chociażby metodą piknometryczną, ale my potrzebujemy dokonać przeliczeń przed wykonaniem recepty tak, aby w przypadku jakiejkolwiek pomyłki lekarskiej dokonać jeszcze odpowiedniej korekty. Należy tu jeszcze nadmienić, że objętość kropli jest uzależniona od napięcia powierzchniowego cieczy. Z pomocą przychodzi nam tu znowu kroplomierz normalny, a ściślej sporządzone na jego podstawie doświadczenia stabelaryzowane w FP IV podające masę jednej kropli wybranych cieczy a także ilość kropli która mieści się w jednym gramie. W tabeli 2, rubryce 2 podano ilość kropli, wypływających z kroplomierza normalnego z 1,0 grama różnych cieczy w temperaturze W rubryce 3 podano ciężary kropli różnych cieczy, wypływających z kroplomierza normalnego w temp Dokładność danych jest na poziomie +/-5%. Dla cieczy czy też roztworów nie występujących w tej tabeli możemy dokonać prostego pomiaru w aptece, korzystając po prostu z kroplomierza normalnego, odważając dokładnie jeden gram danej cieczy i licząc jednocześnie ilość kropli. 13\n14 Wszechnica aptekarska Tabela 2. Ilość kropli cieczy zawartych w gramie i ciężary 1 kropli według FP IV. Nazwa cieczy Acidum aceticum 96% Acidum aceticum 30% Acidum formicicum 25% Acidum hydrochloricum 10% Acidum lacticum Acidum nitricum Acidum nitricum 65% Acidum phosphoricum 25% Acidum sulfuricum 96% Aether aethylicus Aethanolum 90 Aethanolum 95 Alcohol absolutus Aluminium subaceticum solutum Ammonium hydricum 10% Amylum nitrosum Aqua purificata Benzinum Chloroformium Creosotum Extractum Frangulae fluidum Formaldehydum 40% Glycerolum 86% Kalium aceticum solutum 35% Kalium hydricum 15% Methylum salicylicum Natrium hydricum 15% Nitroglycerolum solutum Olea pinguia Oleum Anisi, Foeniculi, Synapis Oleum: Citri, Menthae piperitae, Terebinthinae, Thymi Paraffinum liquidum Phenolum liquefactum Solutio Iodi spirituosa pro usu interno Solutio Kalii arsenicosi Spiritus Ammoni anizatus Tinctura Opii simplex Tinctura Valerianae Tinctura Valerianae aetherea Ilość kropli w 1,0 gramie Ciężar 1 kropli w [mg] Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013\n15 Wszechnica aptekarska Oczywiście chcielibyśmy wykonywać leki jak najdokładniej w myśl powszechnie używanego sformułowania dokładnie jak w aptece. Niemniej jednak do prawidłowego wykonania recepty wystarczą nam pewne przybliżenia. Jesteśmy tak naprawdę ograniczani dopuszczalnym odchyleniem od zawartości substancji czynnej w pojedynczej dawce preparatu, która nie może przekroczyć średnio 5%. W związku z powyższym w oparciu o tabelę 2 z FP IV obliczamy masę porcji jednorazowej lub dobowej przyjmowanej przez pacjenta w oparciu o średni ciężar jednej kropli. Problem może pojawić się wówczas gdy w skład recepty na krople wchodzą dwie różne ciecze o różnym napięciu powierzchniowym i różnej gęstości i dodatkowo jakieś substancje stałe. Gdyby pominąć substancje stałe, ciężar kropli cieczy obliczylibyśmy jako średnią arytmetyczną. Dla substancji stałej nie mamy siłą rzeczy określonej masy kropli. Przyjmujemy wówczas, że substancja stała tworzy z odpowiednią cieczą roztwór, dla którego mamy już określone potrzebne parametry jak ciężar kropli czy ilość kropli w gramach. Do ustalenia - i jest to niejako kluczowy element - pozostaje jaki roztwór utworzy dana substancja stała. Musimy tutaj odnieść się do jej rozpuszczalności i przyjmujemy zasadę, że substancja tworzy roztwór z tą cieczą, w której jest lepiej rozpuszczalna. Ma to zresztą przecież wpływ na samo wykonanie najpierw substancje rozpuszczamy w odpowiednim rozpuszczalniku, a dopiero później łączymy roztwory. Podobne rozważania, dotyczące takich samych kwestii powinniśmy przeprowadzić dla innych postaci leku płynnego ad usum internum. W takich postaciach leku, zamiast kroplami posługujemy się miarami domowymi takimi jak łyżka czy łyżeczka. Różnice w masach dla tych miar domowych są zależne od gęstości cieczy (napięcie powierzchniowe nie odgrywa tu najważniejszej roli) i są dość spore. Ale tym zajmiemy się w kolejnym artykule. dr n. farm. Michał Krzysztof Kołodziejczyk Specjalista Farmacji Aptecznej, Starszy Wykładowca Zakład Technologii Postaci Leku Katedra Farmacji Stosowanej Uniwersytet Medyczny w Łodzi dr n. farm. Michał J. Nachajski adiunkt Zakład Technologii Postaci Leku, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Piśmiennistwo: 1. Farmakopea Polska IX, tom II, URPL, WMiPB, 2011, Warszawa, Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne. 2. Farmakopea Polska IV, tom II, PZWL, 1970, Warszawa. 3. Krówczyński L.: Ćwiczenia z receptury, Collegium Medicum UJ, 1994, Kraków 4. Krówczyński L., Jachowicz R.: Ćwiczenia z receptury, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2000, Kraków Panorama samorządu Okręgowa Rada Aptekarska w Łodzi ustanowiła honorowe wyróżnienie wiążące się z przyznaniem tytułu ZASŁUŻONY NAUCZYCIEL ZAWODU APTEKARZA. Celem wyróżnienia jest wyrażenie szacunku, wdzięczności i uznania aptekarzy dla nauczycieli zawodu. Tytuł przyznaje się osobom, które odznaczyły się wieloletnią działalnością i zasługami w zakresie przed- i po dyplomowego kształcenia aptekarzy. 2 marca 2013 r. odbył się w Łodzi XVI Okręgowy Zjazd Aptekarzy Okręgowej Izby Aptekarskiej w Łodzi. Podczas Zjazdu odbyła się uroczystość ogłoszenia nazwisk farmaceutów wyróżnionych tytułem "Zasłużony Nauczyciel Zawodu Aptekarza". Z prawdziwą przyjemnością informujemy, że tytuł i związaną z nim odznakę otrzymały panie magister: Helena Dobrysiak z Łodzi, Bożena Kabza z Pabianic oraz Marianna Stefańczyk z Łodzi. Redakcja Aptekarza Polskiego Aptekarz Polski, 79(57e) marzec\n16 Wszechnica aptekarska Przewlekła niewydolność żylna Przewlekłą niewydolność żylną (PNŻ) możemy zdefiniować jako utrwalone zaburzenie odpływu krwi żyłami powierzchownymi i głębokimi kończyn dolnych. Objawia się ona między innymi uczuciem ciężkości nóg, bólem zlokalizowanym wzdłuż przebiegu żyły, parastezjami, zespołem niespokojnych nóg, kurczami nocnymi i świądem. Może prowadzić do powstawania samoistnych wylewów podskórnych, obrzęków, żylaków, zmian troficznych skóry, zakrzepicy żylnej oraz owrzodzeń [1, 2]. PNŻ wywołuje istotne skutki nie tylko bezpośrednio dla chorego, ale ma także niebagatelny wpływ ekonomiczny dla ochrony zdrowia ocenia się, że pochłania ona około 1-3 procent wszystkich wydatków zdrowotnych. Leczenie samych tylko owrzodzeń żylnych w Wielkiej Brytanii to koszt rzędu mln funtów w skali roku, a w USA ponad 1mld dolarów rocznie . PNŻ to choroba występująca powszechnie, szczególnie w krajach uprzemysłowionych i rozwijających się, w których dotyczy ona około 30-40% osób dorosłych . Do krajów tych zaliczana jest także Polska. Tutaj szacuje się, że schorzenie to dotyczy około 47% kobiet i około 38% mężczyzn . Na podstawie badania epidemiologicznego, przeprowadzonego przez Jawienia i wsp. [6, 7], które swoim zasięgiem objęło kolejnych pacjentów zgłaszających się do lekarzy na skutek różnych dolegliwości, stwierdzono, że łącznie we wszystkich stadiach PNŻ, choroba ta dotyczy prawie połowy dorosłych Polaków, w tym 51% kobiet i 38% mężczyzn . Jednak precyzyjne określenie częstości występowania tej choroby nastręcza wiele problemów z uwagi na fakt, iż większość dostępnych danych w literaturze obejmuje wybrane postacie PNŻ, np. żylaki, owrzodzenia, zmiany troficzne, a ponadto dużym utrudnieniem są także rozbieżności w nazewnictwie i definiowaniu różnych stadiów PNŻ . Istotnym postępem i udogodnieniem, mającym na celu ujednolicenie opisu patologii żył było opracowanie przez Commitee of American Venous Forum w 1994 roku klasyfikacji CEAP. Nazwa pochodzi od pierwszych liter angielskich wyrazów: clinical signs objawy przedmiotowe; etiologic classification klasyfikacja etiologiczna; anatomic distribution anatomiczna lokalizacja; pathophysiological dysfunction zaburzenie patofizjologiczne. W praktyce najczęściej stosuje się kliniczną klasyfikację CEAP, która określa stopień zaawansowania choroby na podstawie sześciopunktowej skali: C 0 brak widocznych lub odczuwalnych palpacyjnie zmian świadczących o chorobie żył; C 1 teleangiaktezje lub żyły siatkowate; C 2 żylaki; C 3 obrzęki; C 4 zmiany skórne przypisywane chorobie żył, np. przebarwienia skóry, wyprysk żylny, lipodermatosclerosis; C 5 zmiany skórne jak wyżej z zagojonym owrzodzeniem; C 6 zmiany skórne jak wyżej z owrzodzeniem; 16 Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013\n17 Wszechnica aptekarska Objawom przedmiotowym przypisuje się odpowiednią cyfrę, a dodatkowo dodaje się literę S (symptomatic) dla chorych z objawami podmiotowymi lub literę A (asymptomatic) dla chorych bez objawów podmiotowych [3, 8]. Za patofizjologię PNŻ odpowiadają najczęściej pierwotne wady budowy ściany żył i zastawek żylnych, wtedy mamy do czynienia z tzw. pierwotną przewlekłą niewydolnością żylną [7, 9]. Rozwija się ona wówczas, gdy na genetycznie uwarunkowaną słabszą strukturę ściany żył nakładają się w różnym czasie czynniki wpływające na dalsze osłabienie jej napięcia i struktury. Do czynników tych możemy zaliczyć między innymi ciążę, stosowanie leków hormonalnych czy przebyte urazy . Innymi istotnymi czynnikami rozwoju PNŻ są zmiany wtórne po przebytej zakrzepicy żylnej, obejmujące przepływ wsteczny, niedrożność lub oba zjawiska jednocześnie [7, 10, 11, 12]. Rzadziej natomiast do zmian tych mogą należeć żylaki niezwiązane z przebytą zakrzepicą, a ich przyczyną mogą być zmiany wrodzone lub nabyte. Do tych pierwszych możemy zaliczyć niewykształcenie lub niedorozwój zastawek żylnych lub złożone zespoły dysplazji naczyniowej, natomiast do tych drugich nowotwory żył i tkanek je otaczających, ucisk zewnętrzny czy przetoki tętniczo żylne . Mimo, iż w literaturze nie jest dostępnych zbyt wiele doniesień na temat dziedziczności pnż, to czynnik genetyczny uznawany jest jako istotne podłoże rozwoju tej choroby. Udowodniono, że elastyczność ścian żył w nogach jest istotnie obniżona u dzieci, Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013 w których rodzinach występowały żylaki. Sugeruje się, że mogą być dziedziczone geny odpowiedzialne za prawidłową strukturę i właściwości składników ścian naczyń krwionośnych [13, 14]. Badanie przeprowadzone przez Comu-Thenard i współpracowników [7, 15] wykazało, że ryzyko rozwoju żylaków u dzieci wynosi 90%, jeżeli obydwoje rodzice byli chorzy na PNŻ, natomiast jeżeli jedno z rodziców było chore, to ryzyko choroby wynosiło 62% u dziewczynki i 25% u chłopca. Do najczęściej występujących objawów klinicznych PNŻ należą żylaki kończyn dolnych, które jak się powszechnie uważa, powstają w wyniku nadmiernej elastyczności ściany żył. Opisuje się je jako rozszerzone, wydłużone żyły o krętym przebiegu, często żyły powierzchowne dotknięte tym schorzeniem widoczne są jako pofałdowane struktury na powierzchni skóry kończyn dolnych [7, 13]. Stosunkowo często objawami towarzyszącymi występowaniu żylaków są obrzęki kończyn dolnych, swędzenie, pieczenie, mrowienie, uczucie ciężkości nóg, nocne kurcze mięśni, zespół niespokojnych nóg. Nierzadko dodatkowo mogą pojawiać się także zmiany troficzne skóry takie jak przebarwienia, tłuszczowe stwardnienia i owrzodzenia [13, 14, 16]. Na przestrzeni ostatnich lat poszukiwano skutecznych metod terapii przewlekłej niewydolności żylnej, aby pomóc chorym w zwalczeniu, często nawracających objawów. Poszukiwano nowych metod leczenia, zarówno mechanicznych, jak i farmakologicznych. Obecnie stosowana jest między innymi fizykoterapia, na którą składają się masaż ręczny, ręczny drenaż limfatyczny, przerywany ucisk pneumatyczny, stymulacja biochemiczna. Szeroko stosowaną metodą jest leczenie uciskowe, wykorzystywane zarówno w profilaktyce, jak i zwalczaniu objawów PNŻ, a także jako niezbędny element zwalczania przewlekłych żylnych owrzodzeń podudzi oraz jako niezbędny element po leczeniu inwazyjnym. W tym celu wykorzystywane są opaski (bandaże) elastyczne o małej i dużej rozciągliwości, pończochy elastyczne, opatrunki adhezyjne. Stosowanie wymienionych metod poprzez ucisk wywierany na żyły, tętnice, naczynia limfatyczne w efekcie prowadzi do zmniejszenia średnicy naczynia żylnego, przywrócenia funkcji zastawek żylnych poprzez zbliżenie płatków, obniżenie ciśnienia żylnego, zwiększenie szybkości przepływu krwi żylnej i w efekcie do zmniejszenia objętości krążącej krwi żylnej w układzie żylnym kończyn dolnych . Ponadto stosowane są też bardziej radykalne metody leczenia, takie jak obliteracja (skleroterapia), polegająca na wstrzykiwaniu do żył substancji (np. tetradecylosiarczan sodu), które mają na celu zamknięcie światła naczynia i przez to ich ominięcie przez krążącą krew, leczenie chirurgiczne (flebektomia), polegające na usunięciu niewydolnej żyły odpiszczelowej oraz leczenie wewnątrznaczyniowe, polegające na wprowadzeniu do światła naczynia specjalnego cewnika, który wydzielając ciepło, powoduje zniszczenie struktury żyły i w konsekwencji zamknięcie jej światła . Postępowaniem wspomagającym leczenie inwazyjne, ale także działającym profilaktycznie i zachowawczo jest farmakoterapia i to zarówno ta ogólnoustro- 17\n18 Fot. KABUGUI - Fotolia.com Wszechnica aptekarska jowa, jak i stosowana zewnętrznie w postaci maści czy kremów. Substancje czynne występujące powszechnie w dostępnych preparatach możemy podzielić na substancje syntetyczne i na substancje pochodzenia naturalnego, głównie izolowane z roślin. Do tych pierwszych możemy zaliczyć na przykład trybenozyd działający antagonistycznie do histaminy, acetylocholiny, serotoniny i bradykininy, wywołując efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny oraz zmniejszający przepuszczalność naczyń włosowatych. Ma on również korzystny efekt na napięcie naczyń krwionośnych [13, 18]. Pentoksyfilina wpływa korzystnie na przepływ krwi w naczyniach włosowatych (poprawia mikrokrążenie poprzez zmianę sztywności błon krwinek czerwonych). Kolejną substancja syntetyczną jest benzaron czy dobesylan wapnia, który działając bezpośrednio na śródbłonek powoduje zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych, przez co przyczynia się do usprawnienia mikrokrążenia i zapobiega występowaniu wysięków i zakrzepów . Innymi preparatami syntetycznymi stosowanymi w PNŻ mogą być także heparyny drobnocząsteczkowe czy sulodeksyd. Z kolei do substancji otrzymywanych z naturalnych surowców zaliczyć możemy saponiny, takie jak rus cyna czy escyna izolowana z kasztanowca, które przez zmniejszenie przepuszczalności włośniczek, przyczyniają się do zmniejszenia obrzęków oraz zwiększają elastyczność naczyń krwionośnych . Jednak najczęściej stosowaną grupą substancji roślinnych są flawonoidy takie jak diosmina i jej pochodne, hesperydyna oraz rutyna i jej pochodne. Diosmina jest naturalnie występującym glikozydem, który może być otrzymywany z owoców cytrusowych i roślin z rodziny Rutaceae. Po raz pierwszy została wyizolowana w 1925 roku z trędownika bulwiastego (Scrophularia nadosa) i wprowadzona do leczenia w roku Diosmina jest przekształcana przez florę jelitową w diosmetynę, a ta następnie wchłaniana jest szybko z przewodu pokarmowego. Działanie diosminy polega zmniejszaniu przepuszczalności, powoduje wzrost napięcia ściany naczyniowej, a poprzez hamowanie adhezji leukocytów do ściany naczyniowej i zmniejszanie wydzielania mediatorów zapalenia wykazuje działanie przeciwzapalne . Diosmina najczęściej stosowana jest w dawce Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013\n19 Wszechnica aptekarska mg dziennie i skuteczna jest w zmniejszaniu objawów takich jak uczucie ciężkości nóg, obrzęki i kurcze łydek [19, 20]. W wieloośrodkowych, randomizowanych badaniach klinicznych wykazano, że diosmina w dobowej dawce 900 mg w połączeniu ze 100mg hesperydyny, poza standardowym postępowaniem obejmującym oczyszczenie owrzodzenia i leczenie uciskowe, zwiększa szansę zagojenia się owrzodzenia o średnicy mniejszej niż 10 cm z 28 do 47 % [20, 21]. Z kolei badanie przeprowadzone przez Chudek i współpracowników na grupie ponad 36 tysięcy pacjentów wykazało poprawę i redukcję objawów związanych z PNŻ u prawie 97% pacjentów, przy czym całkowite ustąpienie dolegliwości wystąpiło u 27% pacjentów. Warto dodać, iż skuteczność zmniejszała się wraz ze stopniem zaawansowania PNŻ. W powyższym badaniu analizowano również tolerancje diosminy. Działania niepożądane zgłoszono u nieco ponad 2% pacjentów biorących udział w badaniu . Duże międzynarodowe badanie RELIEF, przeprowadzone w 23 krajach europejskich, w którym wzięło udział ponad 5000 pacjentów leczonych preparatem diosminy i hesperdydny, wykazało znaczącą poprawę i redukcję obrzęków nóg oraz wzrost jakości życia . Batchvarov z zespołem w badaniu trwającym 12 miesięcy, przeprowadzonym na grupie 256 chorych na PNŻ leczonych preparatem diosminy w dawce 600 mg dziennie, zaobserwował skuteczność preparatu w redukcji takich objawów jak ból nóg i uczucie swędzenia . Najważniejszymi zatem wskazaniami do stosowania leków flebotropowych są profi- Aptekarz Polski, 79(57e) marzec 2013 laktyka obrzęków w okresie długoterminowego, wymuszonego unieruchomienia, subiektywne dolegliwości pacjentów związane z PNŻ (uczucie ciężkości nóg, parestezje, kurcze nóg, obrzęki, przewlekłe żylne owrzodzenia podudzi, choroby związane z kruchością naczyń). Farmakoterapia stosowana w PNŻ powinna być postrzegana jako jeden z elementów składających się na całościowe podejście do pacjenta. Stosowanie wielu zróżnicowanych metod, często uzupełniających się, zarówno w profilaktyce jak i leczeniu zachowawczym, powinno przyczynić się do złagodzenia dolegliwości pacjenta oraz opóźnienia postępu jego choroby . mgr farm. Michał Woźniak dr hab. n. farm. Anna Bogucka - Kocka Katedra i Zakład Botaniki Farmaceutycznej Uniwersytet Medyczny w Lublinie Piśmiennictwo: 1. Zapalski S., Oszkinis G. Ambulatoryjne leczenie chorób żył kończyn dolnych. Via Medica Gdańsk 2001, wydanie Kwolek A., Orzeł A., Czarnecka G., Wojtyna A., Szydełko M., Majka M. Przewlekła niewydolność żylna u pacjentów po udarze mózgu. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów 2005, 1, Grzela T., Jawień A. Epidemiologia przewlekłej niewydolności żylnej, Przewodnik Lekarza, 2004, 8, Zdzienicki M., Andziak P. Jakość życia chorych na choroby tętnic i żył. Pol. Merk. Lek., 2008, 24, Żmudzińska M., Czarnecka-Operacz M. Przewlekła niewydolność żylna aktualny stan wiedzy, Część I patomechanizm, objawy, diagnostyka. Postępy Dermatologii i Alergologii, 2005, 22, Jawień A., Grzela T., Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicentre cross-sectional study in 40,095 patients, Phlebology, 2003, 18, 3, Sudoł Szopińska I., Błachowiak K., Koziński P. Wpływ czynników środowiskowych na rozwój przewlekłej niewydolności żylnej. Medycyna Pracy, 2006, 57(4), Nicolaides A.N. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. Circulation, 2000, 102, Clark G.H., Vaskedis S.N., Hobbs J.T., Nicolaides A.N. Venous wall function in the pathogenesis of varicose veins. Surgery, 1992, 111, Kalodiki E., Nicolaides A.N.. Out of recent CVI consensus: Some features of basic statement. Int. Angiol., 2002, 21, 2, Giannoukas A.D., Tsetis D., Ioannou C., Kostas T., Kafetzakiz A., Kardoulas D., Touloupakis E., Katsamouris A.: Clinical Presentation and anatomic distribution of chronic venous insufficiency of the lower limb in a typical Mediterranean population. Int. Angiol., 2002, 21, 2, Pistorius M.A. Chronic venous insufficiency: The genetic influence. Angiology, 2003, 54, Marona H., Kornobis A. Patofizjologia rozwoju żylaków oraz wybrane metody ich leczenia aktualny stan wiedzy. Postępy Farmakoterapii, 2009, Tom 65. nr 2, Kim D., Eo H., Joh J. Identification of differentially expressed genes in primary varicose veins. J. Surg. Res. 2005, 123 (2), Comu-Thenard A., Bolvin P., Baud J.M., De Vincenzi I., Carpentier P.H. Importance of the familial factor in varicose disease: Clinical Study of 134 families. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1994, 20, Zubilewicz T., Wroński J., Michalak J. Przewlekła niewydolność żylna. Od objawu i rozpoznania do leczenia. Medycyna Rodzinna 2002, 18, 2, Żmudzińska M., Czarnecka-Operacz M. Przewlekła niewydolność żylna aktualny stan wiedzy. Część II profilaktyka, leczenie zachowawcze. Postępy Dermatologii i Alergologii, 2005, 22, Filipek B. Farmakoterapia przewlekłej niewydolności żylnej. Czasopismo Aptekarskie, 2008, 10 (178), Monograph. Diosmin, Altern Med. Rev 2004;9: Chudek J. Skuteczność tolerancja diosminy w leczeniu chorych z przewlekłą niewydolnością żylną w codziennej praktyce klinicznej; Problemy Medycyny Rodzinnej, 2008, 10, 4, Gliński W., Chodynicka B., Roszkiewicz J., Bogdanowski T., Lecewicz Toruń B., Kaszuba A., Bowszyc J., Nowak A., Wnorowski J., Wąsik F., Glińska-Ferenz M, Strzyga P, Pachocki R. The beneficial augmentativa effect of micronized purified flavonoid fraction (MPFF) on the healing of leg ulcers: an open, multicentre, controlled, randomized study. Phlebology, 1999, 14, Gohel M.S., Davies A.H. Pharmacological agents in the treatment of venous disease: An update of the available evidence. Current Vascular Pharmacology, 2009, 7, Batchvarov I.V., Batselova M.G., Damyanow I.I. One- year diosmin therapy (600mg) in patients with chronic venous insufficiency results and analysis. J Biomed Clin Res., 2010, 3,\n20 Jaskra podstępna złodziejka wzroku 8 milionów ludzi na świecie całkowicie straciło wzrok z powodu późnego wykrycia jaskry. Jak podkreśla Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) jaskra jest jedną z głównych przyczyn ślepoty. Badanie dna oka, ocena pola widzenia oraz pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego to proste badanie, które mogą uratować nasz wzrok. W tym roku od 10 do 16 marca na całym świecie obchodzony będzie Międzynarodowy Tydzień Jaskry. Według statystyk w Polsce ok. 800 tys. osób choruje na jaskrę, to tyle ile mieszka w aglomeracji Wrocławskiej. Jednak zaledwie 65 tys. chorych jest świadomych choroby i znajduje się pod specjalistyczną opieką lekarską. Jaskra jest schorzeniem oczu, które charakteryzuje się postępującym uszkodzeniem nerwu wzrokowego. Przez wiele lat potrafi się rozwijać bezobjawowo, następnie chory stopniowo traci pole widzenia. Wczesne rozpoznanie jaskry jest trudne, ponieważ u większości chorych (ok. 75%) początek choroby jest bezobjawowy, a ubytki w polu widzenia mogą być niezauważalne dla pacjenta. Chory zauważa zmiany dopiero po utracie prawie 30% komórek zwojowych. Jaskry nie da się cofnąć ani całkowicie wyleczyć, chorobę można jednak spowolnić, a nawet zatrzymać. Jednym z głównych czynników powodujących uszkodzenie nerwu wzrokowego w jaskrze jest nadmierny wzrost ciśnienia wewnątrz gałki ocznej. Jeśli dojdzie do utraty wzroku jest ona nieodwracalna. Wczesne wykrycie choroby i podjęcie odpowiedniego leczenia pozwala na zachowanie dobrego widzenia do końca życia mówi prof. Marta Misiuk-Hojło, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Okulistyki dla województwa dolnośląskiego, Przewodnicząca Sekcji Jaskry Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Jaskra częściej dotyka osoby po 40. roku życia. Mogą się również zdarzyć zachorowania wśród dzieci i młodzieży. Do grupy ryzyka należą osoby, u których w rodzinie występowały przypadki jaskry, również osoby z niskim ciśnieniem tętniczym, cierpiące na krótkowzroczność oraz zaburzenia krążenia obwodowego (z tendencją do marznięcia stóp i dłoni). Warto podkreślić, że nieleczona jaskra zawsze prowadzi do ślepoty. Nawet co piąty niewidomy, to osoba, która odpowiednio wcześnie nie podjęła leczenia. Metodą leczenia jaskry jest farmakoterapia, następnie leczenie laserowe lub chirurgiczne. W Polsce dostępne są skuteczne leki, w wielu placówkach mamy również nowoczesny sprzęt diagnostyczny. Podczas rutynowej wizyty u lekarza np. przy doborze okularów, warto poprosić lekarza o pełne badania okulistyczne pozwalające wykluczyć jaskrę dodaje prof. Marta Misiuk-Hojło, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Okulistyki dla województwa dolnośląskiego, Przewodnicząca Sekcji Jaskry Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Jaskra jest chorobą przewlekłą, której na obecnym poziomie wiedzy medycznej nie jesteśmy w stanie wyleczyć, a jedynie dążymy do zminimalizowania uszkodzeń narządu wzroku, które mogą powstać w jej wyniku. Polskie Towarzystwo Okulistyczne podkreśla, iż po 35. roku życia raz w roku powinniśmy zgłaszać się na kontrolne badania okulistyczne (badanie dna oka, ocena pola widzenia, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego). Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała jaskrę za chorobę cywilizacyjną. Na całym świecie na jaskrę choruje ok. 70 milionów osób, dlatego też choroba ta została uznana za problem ogólnoświatowy. Międzynarodowy Tydzień Jaskry to wspólna inicjatywa Światowego Towarzystwa Jaskrowego oraz Światowego Stowarzyszenia Chorych na Jaskrę. W Polsce patronat nad tym wydarzeniem objęła Sekcja Jaskry Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Informacja prasowa przekazana przez ExpertPR Consultancy 7 marca 2013 r.\nPod patronatem Prezesa NRA Pod patronatem Prezesa NRA Felieton Redakcji Suma kompetencji daje siłę zawodowi farmaceuty W bieżącym numerze Aptekarza Polskiego znajdziecie Państwo bogatą ofertę. Szczególnie


Aktualności » 10 maja 2020, godz. 09:37 » Śląski Urząd Wojewódzki, fot. FB PGG » komentarzy: 0\nDecyzją Ministra Zdrowia od 9 maja w pięciu kopalniach, w których wystąpiła największa ilość zakażeń, zwiększona zostanie liczba badań przesiewowych. – Jestem w stałym kontakcie z wojewodą, mamy również ogromną pomoc ze strony wojska – tutaj również Pan Minister Błaszczak przekazał siły i osoby, które pomagają w pobieraniu wymazów. Chcemy pobrać próbki od tysiąca górników – zapowiada minister zdrowia Łukasz Szumowski.\nAktualności » 07 maja 2020, godz. 11:49 » Śląski Urząd Wojewódzki » komentarzy: 0\nDziś ruszyły badania przesiewowe górników pracujących w kopalniach, w których wystąpiła największa ilość zakażeń. – Decyzją rządu oraz Głównego Inspektora Sanitarnego dzisiaj przebadanych ma być łącznie 1000 górników – zapowiada wojewoda śląski Jarosław Wieczorek. A chodzi o pracowników pięciu kopalń: Jankowice, Murcki – Staszic, Sośnica należących do Polskiej Grupy Górniczej, KWK Pniówek zarządzanej przez Jastrzębską Spółkę Węglową oraz KWK Bobrek Węglokoksu. Pracują w nich również mieszkańcy powiatu raciborskiego.\nAktualności » 29 kwietnia 2020, godz. 09:03 » Grzegorz WawocznyMarek Błoński mab/ pad/PAP » komentarzy: 0\nmuzyka OSP praca kino Bałtyk Rudnik zawody konkurs PSP Klasa okręgowa grupa II sport droga piłka nożna siatkówka 998 MiPBP w Raciborzu Arena Rafako Kuźnia Raciborska akcja projekt policja dożynki zatrzymanie Weekendowy niezbędnik kibica inwestycja powiat koronawirus straż pożarna region Rada Miasta Racibórz Rafako B klasa Śląsk radni Tworków Klasa Okręgowa grupa III wakacje zapasy koszykówka turniej koncert biblioteka pomoc pożar straż wystawa Rybnik Racibórz Krzyżanowice 997 zamek C klasa Polska remont KS Unia Racibórz wypadek B klasa grupa I ZUS wsparcie warsztaty Mirosław Lenk PSP Racibórz B klasa grupa II przetarg kino Powiat Raciborski ekologia wirus HLPN zabawa szpital seans sesja dzieci wydarzenia KPP kultura Podokręg Racibórz Starostwo Powiatowe spotkanie kolizja Pietrowice Wielkie prezydent RCK epidemia strażacy IV liga Odra Rudy KPP Racibórz Zamek Piastowski ostrzeżenie PWSZ MDK szkoła A klasa Krzanowice UM Racibórz interwencja 112 Nędza


RODO_Bydgoszcz | Signum Polonicum\nPolski Związek Stowarzyszeń Polskiej Sztuki Walki\nSignum Polonicum (Polski Związek Signum Polonicum)\nStrona główna » Kluby » Klub Signum Polonicum w Bydgoszczy » RODO_Bydgoszcz\nRODO Klubu w Bydgoszczy\n1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Bydgoski Klub Polskiej Sztuki Walki Signum Polonicum, (w skrócie Klub Signum Polonicum) adres: 85-363 Bydgoszcz, ul. Czorsztyńska 24, wpisany do rejestru stowarzyszeń Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000416541, prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Bydgoszczy.\n2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Klubie Signum Polonicum w Bydgoszczy możliwy jest pod adresem email espadon@espadon.pl\n3. Pani/Pana dane będą przetwarzane w zakresie danych osobowych i wizerunku na potrzeby realizacji działalności statutowej Klubu Signum Polonicum, w tym m.in. w publikacjach własnych, instrukcjach, filmach, sprawozdaniach, szkoleniach, warsztatach, seminariach, uczestniczeniu w imprezach historycznych, okolicznościowych i promujących polską sztukę walki Signum Polonicum. Na naszych stronach internetowych (www.signum-polonicum.com.pl) i portalach społecznościowych, oraz plakatach, okładkach, znaczkach itp. środkach reklamowych.\n4. Pani/Pana dane będą przechowywane przez cały czas trwania członkostwa w Klubie Signum Polonicum. Z chwila utraty członkostwa (bez względu na powód), Pani/Pana dane będą przechowywane przez okres 1 roku, a następnie zostaną zniszczone. Przegląd i niszczenie danych odbywa się zawsze w miesiącu styczniu za rok ubiegły.\n5. Posiada Pani/Pan prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, prawo do wniesienia sprzeciwu lub ograniczenia wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.\n6. Pani/Pana dane będą udostępnianie innym podmiotom oraz będą transferowane do kraju trzeciego lub organizacji międzynarodowej, tylko wówczas, gdy Pani/Pan będą uczestnikami lub reprezentantami Klubu w imprezach zewnętrznych (krajowych lub zagranicznych), lub gdy zostaną wybrani do reprezentowania Klubu w organizacjach zewnętrznych (krajowych lub międzynarodowych).\n7. Informujemy o prawie do wniesienia skargi do UODO (Urząd Ochrony Danych Osobowych), gdy uzasadnione jest, że Pana/Pani dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016.\n8. Podanie danych osobowych przez Panią/Pana na potrzeby realizacji celów statutowych polskiej sztuki walki Signum Polonicum oraz spełnienia warunków członkowskich jest obligatoryjne i wynika to z przepisów statutowych Klubu.\n9. Niniejsze postanowienia obowiązują wszystkie Kluby polskiej sztuki walki Signum Polonicum działające w ramach Centralnego Ośrodka Szkolenia Polskiej Sztuki Walki Signum Polonicum z siedzibą w Zawierciu.\nIlość zdjęć: 146


Praca dla uchodźców. "Jesteśmy w stanie wchłonąć 300 - 400 tys. osób" - Money.pl\nStrona głównaGospodarkaPraca dla uchodźców. "Jesteśmy w stanie wchłonąć 300 - 400 tys. osób"\n| 05.04.2022 12:17\nPraca dla uchodźców. "Jesteśmy w stanie wchłonąć 300 - 400 tys. osób"\nDo Polski przyjechało już 1,5 miliona uchodźców, z czego zdecydowana większość to kobiety z dziećmi. Szacuje się, że polski rynek pracy jest w stanie wchłonąć 300 – 400 tys. nowych osób. – Eksperci mówią raczej o milionie osób, który możemy u siebie pomieścić. Dziś już mamy 1,5 mln., czyli za dużo, jak na nasze możliwości logistyczne – powiedział w programie "Money. To się Liczy" Maciej Witucki, prezydent Konfederacji Lewiatan.\nUchodźcy wchodzą na rynek pracy (PAP, Igor Soban/PIXSELL)\nMateusz Ratajczak, Wirtualna Polska: Cieszy się pan na myśl o "Polskim Ładzie 2.0"?\nMaciej Witucki, prezydent Konfederacji Lewiatan: Chyba tych dwóch brzydkich słów nie powinno się wymieniać, bo one zniknęły z przestrzeni publicznej.\nPremier ich nie użył, ale trochę z tego Polskiego Ładu zostaje Na przykład koncepcja.\nSą to kosmetyczne zmiany, najlepszym przykładem są samozatrudnieni, którzy mają zyskać nieco ponad sto złotych miesięcznie.\nGeneralnie ten pomysł, oprócz zmiany kwoty wolnej od podatku, krytykowaliśmy od początku. W czasach, kiedy on był wprowadzany, nie mieliśmy jeszcze kryzysu energetycznego, wojny w Ukrainie, wszystkich tych katastrof.\nDziś tym bardziej nie powinno się poprawiać o kilka złotych, tylko wyrzucić wszystkie te zmiany i zacząć od początku.\nDlatego rozmawiamy z ministrem Soboniem o tym, żeby mimo wszystko teraz jak najwięcej naprawić. A sytuacja jest kuriozalna, bo mamy początek kwietnia, a wciąż nie wiemy, ile będziemy płacić.\nTo jakie są propozycje? Co jeszcze przedsiębiorcy chcieliby dopisać do listy zmian?\nDla samozatrudnionych odejście od niewielkiej ulgi, która pozwala im na wliczenie w koszty 8500 zł składki zdrowotnej, co rocznie daje poniżej 2 tys. złotych netto uzysku.\nTo są osoby, które płacą podatki, płacą ubezpieczenia, mają kredyty. Uderzyła w nie inflacja, tym osobom na pewno należy się więcej, przynajmniej dużo wyższy limit, znacznie powyżej tych 8500 złotych.\nDrugi element to likwidacja słynnego podatku minimalnego, który miał uderzyć w duże korporacje, a uderzy w małe przedsiębiorstwa i startupy. Z tego trzeba się natychmiast wycofać.\nWierzy pan, że tymi rozwiązaniami uda się posprzątać ten bałagan?\nNie da się, bo tak naprawdę tworzymy kolejną warstwę bałaganu. Są deklaracje polityczne, że na koniec roku będziemy mogli wybierać sposób opodatkowania, bo w ciągu roku możemy wprowadzać tylko pozytywne zmiany.\nJeśli nie ma politycznej woli do tego, by wyrzucić pewne rozwiązania do kosza, to musimy próbować jak najwięcej przepchnąć, choć wciąż będzie to rozwiązanie ułomne.\nA jak sobie radzą polskie firmy w tych warunkach wojennych?\nPóki co one sobie jeszcze radzą, bo miały bardzo wysoki poziom zapasów. Zadziałały tutaj nasze wschodnioeuropejskie instynkty, skoro czasy były trudne, to zrobiliśmy większe zapasy.\nSą oczywiście branże mocno dotknięte kryzysem, np. to, że w Ukrainie montowano większość wiązek kablowych uderzyło w branżę motoryzacyjną.\nInne branże dotknięte przez kryzys, to oczywiście transport. Dzisiaj ważne jest też to, jak zachowa się turystyka. To jest istotne także od strony kryzysu uchodźczego, my przyjęliśmy 1,5 mln osób, wiele z nich mieszka w hotelach czy agroturystykach, gdzie za chwilę zacznie się sezon.\nA firmy, które wycofują się z Rosji?\nTak naprawdę nasz handel z Rosją to było 0,3 proc. PKB, więc niewielkie liczby. To możemy nadrobić bardzo szybko. Pamiętajmy o tym, że sankcje rosyjskie już nie raz dostawaliśmy.\nA oczekiwałby pan natychmiastowego wyjścia wszystkich polskich firm z Rosji?\nOczekiwałbym jasnego planu. Bo naturalnie trzeba w Rosję uderzyć. Nie tylko militarnie, tak jak to bohatersko robią Ukraińcy, ale i gospodarczo. Tylko to wyjście trzeba zaplanować.\nPrzykład: embargo na rosyjski węgiel. Bardzo dobrze, że to robimy, ale ja mam głosy od branży polskich producentów warzy, którzy potrzebują wysokokalorycznego ekogroszku. Oni potrzebują 2–3 miesięcy więcej.\nNie chcę mówić, żebyśmy robili biznes z Rosją. Ale możemy jednocześnie uderzyć w Rosję, ale i chronić naszą gospodarkę, w którą i tak już uderzono z różnych stron.\nA myśli pan, że Rosja i tamtejsza gospodarka dużo może jechać na udawaniu i podrabianiu zachodnich marek?\nDużo zależy od sytuacji geopolitycznej, pamiętajmy, że są jeszcze Chiny, które mogą być kanałem dostępu Rosji do towarów, których nie chcemy im dostarczać.\nTo odporny naród i, niestety, bardzo zmanipulowany. Dwadzieścia lat jednej telewizji, jednej gazety i jednego narodowego Internetu. Po latach takiej propagandy obawiam się, że Rosjanie mogą być odporni na sankcje.\nPolscy przedsiębiorcy znajdą miejsca pracy dla Ukrainek, które do nas przyjechały? Bo uchodźcy to w 90 proc. kobiety i dzieci.\nEksperci mówią raczej o milionie osób, który możemy u siebie pomieścić. Dziś już mamy 1,5 mln., czyli za dużo, jak na nasze możliwości logistyczne. Cały czas Polacy przyjmują uchodźców u siebie w domach, ale to też nie może trwać w nieskończoność.\nZ miejscem pracy chwilę bym poczekał. Ja też mam w domu dwie panie z Ukrainy, jedna z nich właściwie przez połowę czasu płacze, czytając wiadomości o swoich synach, którzy zostali w Charkowie. Poszukiwanie przez nią pracy to na pewno nie jest ten tydzień, ani ten miesiąc.\nMyślimy, że rynek pracy wchłonie ok. 300 – 400 tys. osób, czyli ok. 25 proc.


Strona główna/Porady/Kilka prostych wskazówek, jak uzyskać wystarczającą ilość witaminy D ze słońca\nWiele osób dbających o swoje zdrowie i urodę unika słońca w obawie przed uszkodzeniami skóry, a nawet przed rakiem skóry. Jednakże całkowite unikanie słońca to nie najlepszy pomysł, ponieważ jest ono doskonałym źródłem witaminy D, która odgrywa ogromną rolę w gospodarce wapniowo-fosforanowej oraz utrzymaniu prawidłowej struktury i funkcji kości. W dalszej części artykułu dowiesz się, jak bezpiecznie "czerpać" witaminę D ze słońca.\nZanim zapoznamy się ze wspomnianymi wskazówkami, spójrzmy najpierw, jak ważna jest witamina D, którą możesz "pobierać" ze słońca.\nWedług lekarzy, witamina D posiada różnorodne funkcje w organizmie człowieka. Szczególne znaczenie mają dwie z nich:\nPo pierwsze - witamina D zmniejsza ryzyko zachorowania na osteoporozę. To dlatego, że pomaga ona organizmowi w przyswajaniu wapnia, głównego minerału wzmacniającego kości.\nPo drugie - witamina D poprawia nastrój - stanowi ona całkowicie naturalny środek zaradczy na depresję i niepokój, pozbawiony efektów ubocznych!\nEksperci twierdzą, że niedobór witaminy D w organizmie może również powodować uczucie zmęczenia i osłabienia mięśni. Ponadto, wyniki wielu badań wskazują, że witamina D może obniżać ryzyko zachorowania na niektóre rodzaje nowotworów.\nNiestety, tylko nieliczne produkty żywnościowe zawierają witaminę D.\nJeśli chcesz przyswoić wystarczającą ilość witaminy D z pożywienia, musisz spożywać bardzo dużo tranu, łososia, tuńczyka z puszki lub sardynek, wołowiny, wątróbki, żółtek jaj i niektórych grzybów. Ponieważ tylko niewielka część produktów spożywczych może zasilić Twój organizm witaminą D, tym większe znaczenie ma dla Ciebie przebywanie na słońcu. Oto niektóre sposoby na przyswojenie witaminy D ze słońca bez stwarzania zagrożenia dla Twojej urody i zdrowia:\nNie wychodź na dwór między godziną 10:00 i 16:00. Zdaniem ekspertów, dobrym pomysłem jest przyswajanie witaminy D ze słońca przed 10 rano oraz po godzinie 16 po południu. Pomiędzy tymi godzinami ze słońca dociera zbyt dużo szkodliwych promieni UV.\nOdsłaniaj więcej części ciała. Gdy spędzasz czas na świeżym powietrzu (z wyjątkiem okresu pomiędzy 10:00 a 16:00), słońce musi być w stanie bez przeszkód dotrzeć do Twojej skóry. Im bardziej odsłonisz skórę, tym więcej otrzymasz witaminy D. Zaleca się noszenie ubrań, które odsłonią około 1/3 powierzchni Twojego ciała na promienie słoneczne.\nSpędzaj na słońcu od 10 do 30 minut. Do trzech razy w tygodniu. Eksperci twierdzą, że należy spędzać od 10 do 30 minut na słońcu, oczywiście biorąc pod uwagę pierwsze dwie wskazówki podane wcześniej.\nPostaraj się zdobyć swoją dawkę witaminy D podczas szybkiego spaceru, joggingu, jazdy konnej lub jazdy na rowerze, prac w ogrodzie lub podczas jazdy na rolkach! Weź pod uwagę odcień swojej skóry.\nJeżeli masz ciemniejszą karnację, możesz potrzebować nieco więcej niż 10 do 30 minut na słońcu, aby pozyskać wystarczającą ilość witaminy D. To, że Twoja skóra ma cudowny ciemny kolor zawdzięczasz zawartości dużej zawartości melaniny, pigmentu, który chroni skórę przed słońcem - melanina działa podobnie jak filtr przeciwsłoneczny.\nNoś kapelusz i duże okulary przeciwsłoneczne. Każdy wie, że zbyt silne słońce może wywołać przedwczesne objawy starzenia. Jeśli chcesz trzymać się z dala od drobnych linii i zmarszczek, po prostu załóż kapelusz z szerokim rondem podczas pobierania swojej dawki witaminy D ze słońca. Zalecamy również założenie dużych okularów przeciwsłonecznych, aby osłonić wrażliwą skórę wokół oczu od działania promieni słonecznych. Ciesz się ze słońca w umiarkowany i rozsądny sposób.\nNajzdrowiej dla nas jest, gdy witamina D jest wytwarzana w sposób naturalny przez nasz organizm lub przyjmowana z nieprzetworzonego pożywienia. Jednak u większości osób potrzebne są leki z witaminą D3, aby uzupełnić niedobory lub w celu leczenia np. krzywicy u dzieci. Ustalono, że skutki uboczne występują najczęściej u pacjentów, którzy przyjmowali przez długi czas zbyt wysoką dawkę witaminy D. Najlepiej przyjmowanie witaminy D skonsultować wcześniej z lekarzem i monitorować stężenia wapnia w surowicy krwi. Zwłaszcza kobiety w ciąży powinny przed sięgnięciem po środki witaminowe skonsultować się z lekarzem, gdyż może być to dla nich szkodliwe.


Euro 2020. Konferencja prasowa reprezentacji Polski i Kamila Glika. Transmisja TV oraz stream online – Reprezentacja Polski w piłce nożnej Sport Wprost\nDodano: 9 czerwca 2021, 14:41 0\nKamil Glik / Źródło: Newspix.pl / Łukasz Grochala / Cyfrasport\nJuż dziś, 9 czerwca, reprezentacja Polski zamelduje się w swojej oficjalnej bazie treningowej na Euro 2020. Będzie nią Hotel Marriott & Spa w Sopocie. Biało-Czerwoni wylatują do Gdańska o godzinie 15:00. Z okazji rozpoczęcia nowego zgrupowania, o 18:00 odbędzie się konferencja prasowa na Polsat Plus Arenie Gdańsk.\n9 czerwca reprezentacja Polski rozpoczyna nowy etap w przygotowaniach do mistrzostw Europy. Tego dnia drużyna Paulo Sousy stawi się w Hotelu Marriott & Spa w Sopocie i to właśnie ten ośrodek będzie „domem” naszej kadry podczas Euro 2020. Polacy wylatują do Gdańska o 15:00.\nKonferencja prasowa Kamila Glika przed Euro 2020.\nZ kolei na godzinę 18:00 zaplanowano konferencję prasową, w której udział weźmie Kamil Glik. Obrońca zagrał w ostatnim meczu towarzyskim przed turniejem z Islandią. Stoper dokończył spotkanie, aczkolwiek w pewnym momencie wydawało się, że może mu w tym przeszkodzić kontuzja. Można spodziewać się, że temat jego zdrowia również zostanie poruszony na konferencji prasowej, która odbędzie się na Polsat Plus Arenie Gdańsk.\nPrzypomnijmy, że pierwotnie reprezentacja Polski miała stacjonować w ośrodku Portmarnock pod Dublinem, jednak z tego pomysłu wycofano się, kiedy organizatorzy turnieju zmienili miejsce rozgrywania naszych meczów z Dublina i Bilbao na Sankt Petersburg i Sewillę.\nGdzie i kiedy obejrzeć konferencję prasową Kamila Glika przed Euro 2020?\nTransmisja konferencji rozpocznie się o godzinie 18:00. Będzie można ją śledzić na kanale Polsat Sport News oraz w serwisach Ipla.tv, polsatsport.pl, czy sport.tvp.pl, a także na Youtube Łączy nas piłka.\nJeszcze jedno oblicze reprezentacyjnego chaosu. Oceny po meczu Polski z Islandią


BRANSOLETKA COBRA - 500 SZTUK\nIlość : 500 sztuk\nCzas oczekiwania na realizację : 5 dni roboczych\nKlasyczna, survivalowa bransoletka z paracordu, stworzona dla miłośników outdooru i militariów. Bransoletka została wykonana w najpopularniejszym oplocie cobra, co daje nam około 3,5 - 4 metrów mocnej linki paracord po rozpleceniu. Bransoletka celowo została pozbawiona wszelkich dodatków dekoracyjnych - ma być prosta i banalna, w razie potrzeby gotowa do rozplecenia i użycia. Zapięcie bransoletki może stanowić klasyczna i wygodna na co dzień klamra polimerowa bądź wytrzymała szekla z regulacją. Wybór należy do Ciebie. Uniwersalna stylistyka pasuje do stroju codziennego, militarnego a nawet czegoś bardziej eleganckiego. Wśród dostępnych u nas kolorów paracordu, na pewno znajdziecie coś dla siebie.\nJesteśmy polskim producentem ręcznie wykonywanych wyrobów z paracordu, co pozwala nam na kompleksowe dopasowanie do potrzeb i wizji Klienta.\nDla firm, organizacji oraz grup zorganizowanych możemy zaproponować korzystne warunki współpracy, elastyczne terminy realizacji oraz ceny dostosowane do realiów polskiego rynku. Bransoletki z pracordu świetnie sprawdzą się jako atrakcyjny gadżet reklamowy, oryginalna pamiątka oraz modny produkt do dalszej odsprzedaży. W odróżnieniu od towarów importowanych nasze produkty wykonujemy w różnych rozmiarach i wybranej przez Klienta kolorystyce.


Silentium sacrum - wRodzinie.pl\nMówi się o nim, że może być wymowniejsze od słów, że bywa najlepszą odpowiedzią. Jego zachowywanie odbiera się często jako oznakę zgody. A wg Według Sofoklesa dodaje kobiecie uroku. Tak wiele o nim powiedziano, choć ono samo zdaje się pozostawać obojętne na liczne wyrazy uznania. Bez żenady nabrało wody w usta. Milczenie. Bo o nie się rozchodzi.\nJeśli chcemy na chwilę zamilknąć, z pewnością nie będziemy pasowali do współczesnego świata. Wezmą nas za szaleńców. W erze wszechobecnych dźwięków komunikacji miejskiej, głośnych rozmów czy dzwoniących telefonów i tak dalej… Otoczenie nie pomaga nam ucichnąć. Ludzie bez przerwy czegoś od nas chcą i vice versa – od rana do wieczora żyjemy jakby w kieracie. A nawet – jeśli już uda nam się zdobyć kawałek spokojnego czasu – zwykle od razu wypełniamy go różnymi odgłosami. Odruchowo. Bo nie umiemy już funkcjonować bez włączonego telewizora, radia czy non stop grającej muzyki dobiegającej ze słuchawek. Czy musimy bez przerwy bombardować się tymi bodźcami? Polski poeta Jan Sztaudynger pisał niegdyś: „Boją się ciszy, wtedy się własne serce słyszy.” Pytanie, czy to jest główny powód? Skupię się bardziej na owocach wypływających z milczenia niż przyczynach, z powodu których je lekceważymy.\nOno uzdrawia duszę, chyba każdy doświadczył tego na własnej skórze. Tom Wright powiedział, że: „Pozwala umysłowi odpocząć od ogłuszającego hałasu.” Czy nie czujemy instynktownie, jak uspokaja każdy atom naszego zestresowanego ciała? Jakaż to prosta analogia: zbędny zgiełk burzy, spokój buduje. Z wielomówstwa może wypływać przesada i nieumiarkowanie. Słowa nie tylko w jakości, ale i ilości częstokroć komplikują oraz gmatwają obraz. Niemiecki romantyk, Goethe, dawał takie wskazówki: „Tylko prostota jest wielka. Kto chce iść drogą prostoty, niech idzie cicho w milczeniu.” Świetnie dopełnia to stwierdzenie hasło francuskiego polityka Charlesa De Gaulle: „Nic tak nie wzmacnia autorytetu jak milczenie.” A zatem dostrzegamy pewien paradoks – jak wiele możemy zyskać, gdy nic nie mówimy.\nCisza ma uprzywilejowane miejsce w religii chrześcijańskiej. W niej może dokonywać się nasze spotkanie z Bogiem, jawi się jako wspaniała przestrzeń modlitwy. Ksiądz Twardowski uważał, iż: „Najważniejsze dokonuje się w ciszy wewnętrznej.” Jednak niejednokrotnie nie potrafimy odnaleźć się w tej sytuacji, właściwie jej docenić. Lubimy opowiadać, żalić się, prosić, przepraszać, dziękować czy uwielbiać. Słowa, słowa, słowa… Dominikański mistyk Jan Tauler zauważył, że: „Jak długo mówimy, tak długo Bóg musi milczeć.” Niby to słyszeliśmy, niby to rozumiemy, ale… no właśnie… Trochę nie przystoi nie dopuszczać Stwórcy do głosu. Św. Ambroży mówił, że: „Diabeł goni za hałasem, Chrystus szuka ciszy.” Potwierdzenie owej tezy znajdujemy wielokrotnie na kartach Pisma Świętego. Sam Jezus zachęcał: „Uczcie się ode Mnie, bo jestem cichy i pokorny sercem.”(Mt 11,29). Polecał On także Apostołom, aby udali się na miejsce pustynne i tam odpoczęli – w samotności, bez ludzi, bez dźwięków. Chrystus znał potęgę milczenia. Nie tylko zachęcał uczniów do jego podjęcia, ale i sam praktykował. Na myśl przychodzi mi jeszcze scena przed Męką, kiedy pytany o różne rzeczy przez Piłata nic nie odpowiadał. Podświadomie czujemy, jaka moc kryła się za taką postawą.\nPozostaje także druga strona medalu – kiedy cisza budzi niepokój, nieufność, kiedy niszczy zamiast budować. Momenty, gdy przesadzamy, popadamy w skrajności. Celowo pomijam ten temat, przecież reszta jest milczeniem. Może uda nam się dostrzec w końcu jego dobrodziejstwa. Mamy je za darmo i zawsze w zasięgu ręki. Swoje refleksje chcę zakończyć pewnym żartem. Otóż po długiej kłótni żona mówi do męża: „Kochanie, może myślisz że przez ostatnie godziny milczałam tak sobie. Co to, to nie – ja milczałam znacząco!” I właśnie takiego sensownego trwania w ciszy poszukujmy.