Anestezjo - Filip Em\nKryteria wyboru dostępu żylnego\nOdporność żyły na działanie podawanych do niej płynów i leków (osmolarność i pH)\nPrzewidywany czas wlewu\nStan układu żylnego\nDostępność poszczególnych naczyń\nWskazania do nakłucia żyły obwodowej:\nRutynowe pobrania krwi\nRutynowe wstrzyknięcia leków\nKrótkotrwałe leczenie płynami\nPodawanie leków i płynów o osmolarności poniżej 800mosm/l\nSzybkie przetoczenie dużej objętości płynów\nŻyły obwodowe wykorzystujemy do:\nDo masywnych przetoczeń\nDo krótkich zabiegów chirurgicznych\nU chorych przyjmujących antykoagulanty\nU chorych cierpiących na skazy krwotoczne\nWskazania do nakłucia żyły centralnej:\nBrak żył obwodowych\nDługotrwałe leczenie płynami i CŻP\nPewniejszy i długotrwały dostęp żylny\nHemodializa ;chemioterapia ;elektrostymulacja\nżyły: odłokciowa, odpromieniowa, pośrodkowa: do krótkotrwałego wykorzystania,bezpieczne dla początkujących lekarzy\nżyła podobojczykowa: dostęp nad- i podobojczykowy- dostęp długoterminowy(centarlne cisnienie żylne, chemioterapia; hemodializa)\nżyła szyjna zewnętrzna: bezpieczna alternatywa dla żył kończyny górnej\nżyła szyjna wewnętrzna: wewnętrzna-podczas zabiegów kardiochirurgicznych i innych dużych zabiegów\nżyła udowa: u dzieci\nZestawy do kaniulacji:\nCewnik w igle\nCewnik na igle\nCewnik w kaniuli\nCewnik na prowadnicy (metoda Seldingera)\nKaniulacja tętnicy obwodowej:\nkonieczność częstego pobierania krwi do badań, zwłaszcza u chorych z zaburzeniami krzepnięcia\nZwykle promieniowa lub grzbietowa stopy\nZacisnąć palcami tętnicę promieniową i łokciową\nunieść ramię chorego powyżej głowy, polecić otwieranie i zamykanie dłoni, dopóki palce nie zbledną\nzwolnić ucisk z tętnicy łokciowej i określić czas powrotu zabarwienia palców dłoni do stanu wyjściowego\nprawidłowy czas = 7 sek\nniedostateczne krążenie oboczne > 14s\nPowikłania kaniulacji tętnicy obwodowej:\nmiejscowe krwawienie, krwiak\nniedokrwienie dystalnie do kaniuli\nzmiany zakrzepowe (u 40-50% chorych po pierwszych 48 godzinach), najczęściej ulegają samoistnej rekanalizacji,\ntrwałe zaburzenia przepływu w 0,5% chorych\nmożliwość omyłkowego dotętniczego podania leków drażniących (np. tiopental)\nWskazania do bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego:\nsytuacje, gdy spodziewamy się gwałtownych wahań ciśnienia (operacje pheochromocytoma, tętniaków aorty)\nsytuacje, gdy wahania ciśnienia mogą odbić się niekorzystnie na stanie chorego (choroba wieńcowa, nadciśnienie, niewydolność krążenia, wstrząs, operacje tętniaków naczyń mózgowych)\nJest to ciśnienie mierzone w żyle głównej górnej 2 cm powyżej prawego przedsionka\nwartości prawidłowe 1-10 mm Hg (1,36-13,6 cm H2O)\nciśnienie napełniania prawej komory, świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca\nnie jest równoznaczne z preload dla prawej komory (prawo Franka-Starlinga)\ndostarcza pośredniej informacji o ewentualnej niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy wady serca)\nzależy od podatności naczyń i ciśnienia w klatce piersiowej\nnie odzwierciedla absolutnej ilości krwi krążącej\nALS u dorosłych\nALS u dzieci\nANESTEZJOLOGIA - PYTANIA\n1. ZASADY POSTĘPOWANIA Z CHORYM NIEPRZYTOMNYM\n2. Usunąć ciała obce (kęsy pokarmu, sztuczna szczęka, krew, śluz, wymiociny itp.) z jamy ustnej:\nPośredni masaż serca czyli przez powłoki klatki piersiowej polega na rytmicznym uciskaniu odpowiednio ułożonymi dłońmi na wysokości środka klatki piersiowej. Mostek w miejscu ucisku musi się ugiąć 3-5 cm. Potrzeba do tego znacznej siły rzędu ok. 20 kg.\nGdy reanimację prowadzi jedna osoba to na 2 wdmuchnięcia powietrza przypada 30 uciśnięć.\n2. ŚMIERĆ PNIA MÓZGU\nŚmierć mózgu jest jednoznaczna z nieodwracalnym ustaniem funkcji pnia mózgu.\nJednak nie wszystkie komórki mózgu muszą być martwe do stwierdzenia śmierci mózgu. Rozpoznanie przebiega dwuetapowo:\n1 etap wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu:\n- stwierdzenie, że chory jest w śpiączce\n- stwierdzenie, że chory jest sztucznie wentylowany\n- rozpoznanie przyczyny śpiączki\n- wykazanie strukturalnego uszkodzenia mózgu\n- stwierdzenie, że uszkodzenie to jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu\n- chorych zatrutych i pod wpływem działania niektórych środków farmakologicznych (narkotyk, neuroleptyki, środki nasenne, środki usypiające, środki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane)\n- chorych w stanie hipotermii (wywołanej czynnikami zewnętrznymi)\n- chorych z zaburzeniami metabolicznymi lub endokrynologicznymi\n- chorych z drgawkami i prężeniami\n- noworodków donoszonych mających mniej niż 7 dni życia\n2 etap wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu:\n- brak odruchów pniowych:\n- reakcja źrenic na światło\n- odruchu rogówkowego\n- spontanicznych ruchów gałek ocznych, ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej z zimną wodą\n- reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych\n- odruchów wymiotnych i kaszlowych\n- odruchu oczno-głowowego\n- trwałość bezdechu\nSprawdzenie powyższych zaburzeń czynności musi nastąpić w dwukrotnym badaniu przeprowadzonym w odstępie 3 godzin.\n3. ZMARŁY JAKO DAWCA NARZĄDÓW – PROBLEMY ETYCZNE\n4. OSTRA NIEDROŻNOŚĆ ODDECHOWA. SPOSOBY UDRAŻNIANIA DRÓG ODDECHOWYCH\nUraz, zniszczenie krtani\nPianie (skurcz głośni)\nU nieprzytomnego: odgiąć głowę, unieść żuchwę (manewr Esmarcha)\nU przytomnego: 5 uderzeń między łopatki, 5 uciśnięć nadbrzusza, zachęcać do kaszlu\nRurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa, przełykowo-tchawicza\n5. TRANSPORT O2 I CO2 W ORGANIZMIE CZŁOWIEKA\nTlen i dwutlenek węgla to gazy oddechowe, które muszą być wydajnie transportowane po całym organizmie. Oba gazy przenoszone są wraz z krwią, jednak w różny sposób.\nTransport tlenu (O2) przebiega na dwa sposoby.\n1. Około 3% tlenu, który dostaje się do krwi ulega fizycznemu rozpuszczeniu w osoczu.\n2. Pozostałe 97% tlenu przenoszone jest w erytrocytach. Obecna w nich hemoglobina łączy się z tlenem i powstaje tzw. oksyhemoglobina.\nCząsteczka hemoglobiny jest tzw. tetramerem, czyli składa się z czterech połączonych ze sobą łańcuchów białkowych (dwa łańcuchy typu alfa i dwa typu beta). Każda z podjednostek posiada wbudowany związek organiczny - hem. Wewnątrz cząsteczki hemu znajduje się atom żelaza dwu wartościowego Fe2+, który ma możliwość przyłączania jednej cząsteczki tlenu. Połączenie to jest nietrwałe, dzięki czemu tlen może być uwalniany w tkankach organizmu.\nTransport dwutlenku węgla (CO2) przebiega na trzy sposoby.\n1. ~ 10% dwutlenku węgla rozpuszcza się fizycznie w osoczu.\n2. ~ 20% dwutlenku węgla transportowane jest w połączeniu z białkami osocza i z białkową częścią hemoglobiny.\n3. ~ 70% przenoszone jest w osoczu w formie jonów wodorowęglanowych HCO3-. Jony te tworzone są z CO2 i H2O m.in. w erytrocytach.\n6. ROLA NEREK W UTRZYMANIU RKZ\nNerki są jedynym narządem zdolnym do aktywnej eliminacji jonów wodorowych w warunkach fizjologicznych i do regeneracji zmniejszonej pojemności buforowej płynów ustrojowych.\nRola nerek w gospodarce jonu H+ polega na:\n1. resorpcji zwrotnej wodorowęglanów przesączonych w kłębuszkach nerkowych\n2. regeneracji wodorowęglanów w procesie wytwarzania kwaśności miareczkowej i amoniogenezy.\nEliminacja wolnych jonów wodorowych (nie zbuforowanych przez fosforany lub amoniak) nie ma większego znaczenia gdyż ich dobowa ilość jest mniejsza niż 0,1 mmol/l.\nBłona podstawna kłębuszków nerkowych jest zupełnie przepuszczalna dla anionów HCO3-. Muszą więc one ulec resorpcji zwrotnej.\nResorpcja zwrotna przesączonych wodorowęglanów zachodzi dzięki wydzielaniu jonów H+ z komórek kanalikowych do światła kanalika.\nJon H+ łącząc się z anionem wodorowęglanowym, tworzy kwas węglowy, rozpadający się do H2O i CO2. Na miejsce wydzielonych do światła kanalików jonów H+ do komórek wchodzi jon Na+, przenoszony dalej do krwi jako NaHCO3.\nZ moczem wydalane jest wiele substancji o właściwościach buforujących. Ich obecność w moczu umożliwia wydalanie jonów wodorowych, mimo występowania względnie niskiego gradientu stężenia jonów wodorowych pomiędzy światłem kanalików a wnętrzem komórek cewek nerkowych.\n- w warunkach fizjologicznych:\no fosforany dwuzasadowe (pK=6,8)\no kreatynina (pK=4,97)\no kwas moczowy (pK=5,75)\n- w stanach patologii:\no ketokwasy (np. kwas alfa-hydroksymasłowy).\nZe względu na łączną ilość fosforanów wydalanych z moczem w ciągu doby (ok. 30-50 mmol/l) oraz wartość pK dwufosforanów, stanowią one najważniejszy układ buforowy w moczu w stanie fizjologii.\nIlość jonów wodorowych wydalanych z moczem w postaci H2PO42- lub innych słabych kwasów stanowi tzw. kwaśność miareczkową moczu.\nEliminacja jonów H+ dzięki amoniogenezie zachodzi jedynie w obecności glutaminy. Glutamina ulega deamidacji, a następnie dezaminacji tlenowej pod wpływem glutaminazy I i degydrogenazy glutaminianowej tworząc amoniak. Transport powstałego amoniaku do światła kanalika odbywa się zgodnie z gradientem stężeń i jest procesem czysto fizycznym.\nW świetle kanalika amoniak łączy się z jonem H+ aktywnie wydzielanym przez komórki tworząc jon amonowy, dla którego błony komórkowe są nieprzepuszczalne.\nAmoniogeneza wzmaga się w stanach kwasicy i wydalania moczu o niskim pH.\nU podstaw resorpcji zwrotnej wodorowęglanów oraz procesów wytwarzania kwaśności miareczkowej i amoniogenezy leży aktywne wydzielanie jonów wodorowych, skojarzone z resorpcją zwrotną Na+.\nMiejsce wydzielania H+ w nefronie\nAktywny transport jonów H+ do światła kanalików nerkowych ma miejsce zarówno w kanaliku bliższym jak i dalszym.\nDla zaistnienia tego procesu niezbędna jest obecność enzymu – anhydrazy węglanowej (AW). Anhydraza węglanowa kanalika bliższego znajduje się w rąbku szczoteczkowym luminalnej powierzchni komórek, W kanalikach dalszych aktywność tego enzymu jest mniejsza i umiejscowiona na powierzchni bocznopodstawnej komórek.\nAnhydraza węglanowa katalizuje reakcję uwodnienia CO2 do H2CO3, rozpadającego się na H+ i HCO3-. Anhydraza węglanowa przyspiesza tę reakcję około 10000 razy.\nDuża aktywność AW na luminalnej powierzchni kanalika bliższego sprawia, że nawet przy bardzo intensywnym wydzielaniu H+ powstający w świetle kanalika H2CO3 jest natychmiast rozkładany do H2O i CO2.\nRegulacja wydalania jonów H+\nWydalanie jonów H+ przez nerki jest regulowane przez:\na) zmiany w ukrwieniu nerek\nb) stężenie jonów H+ we krwi dopływającej do nerek\nc) zmiany stężenia jonów K+ w osoczu.\nSpadek ukrwienia nerek wywołany hipowolemią pobudza resorpcję sodu w kanalikach nerkowych. Ponieważ wydalanie jonów H+ do płynu kanalikowego jest nierozerwalnie związane z wytwarzaniem jonów HCO3- przenikających do krwi, łatwo można wyjaśnić mechanizm powstawania zasadowicy u chorych z hipowolemią.\nWzrost stężenia jonów H+ we krwi (kwasica) zwiększa ich wydalanie przez nerki, podczas gdy zasadowica wywołuje działanie odwrotne.\nW kwasicy metabolicznej zwiększone stężenie jonów H+ stwierdza się zarówno w płynie pozakomórkowym jak i wewnątrzkomórkowym, co ułatwia przenikanie tych jonów do wnętrza kanalika, gdzie jony H+ ulegają związaniu przez HPO42- i amoniak.\nW zasadowicy metabolicznej wydalanie jonów H+ maleje, równocześnie zwiększa się wydalanie jonów HCO3- . Jeżeli zasadowicy towarzyszy hipowolemia, wydalanie jonów H+ nie tylko nie maleje, ale nawet się zwiększa. Zjawisko to jest spowodowane zatrzymywanie sodu „za wszelką cenę” w celu przywrócenia normowolemii.\nW kwasicy oddechowej wywołanej zwiększeniem pCO2 krwi wzmaga się nerkowe wydalanie jonów H+, głównie w postaci jonu NH4+.\nW zasadowicy oddechowej obserwuje się zmniejszenie amoniogenezy oraz wzrost wydalania jonów HCO3- (spowodowany spadkiem resorpcji tych jonów w kanalikach).\nIstnieje ujemna korelacja pomiędzy stężeniem potasu w osoczu a resorpcją jonów HCO3- w kanalikach. Hiperkalemia zmniejsza a hipokalemia zwiększa resorpcję jonów HCO3-.\nW hipokalemii jony K+ przenikają do przestrzeni pozakomórkowej. Prawo elektroobojętności zostaje zachowane dzięki wnikaniu do wnętrza jonów H+ i Na+. Ruch wymienionych jonów jest przyczyną kwasicy wewnątrzkomórkowej i zasadowicy pozakomórkowej. Kwasica wewnątrzkomórkowa jest przyczyną zwiększenia wydalania jonów H+ do płynu kanalikowego\nW hiperkalemii spada wydalanie jonów wodorowych przez kanaliki nerkowe z powodu zmniejszenia stężenia H+ w komórkach kanalików.\n7. OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA – PRZYCZYNY I LECZENIE\npO2 65 – 96\nBE +/- 5\nALI ( acute lung injury), ARDS\nN/ spadek pCO2\nprzerwanie przewodnictwa nerwowego\nniewydolność mm.oddech. (zanik, zwyrodnienie)\nONO restrykcyjna (ograniczająca):\nONO obturacyjna (zaporowa):\nHipoksemia + hiperkarbia (hiperkapnia)\n1. hipowentylacja – niedostateczne przewietrzanie pęch. płucnych -> nieskuteczna eliminacja CO2 -> spadek stęż.O2\n2. hamowanie dyfuzji gazów\n- pogorszenie przechodzenia O2 przez błonę pęch. – włośniczkową przy spadku zdolności dyfuzyjnej płuc do 20% normy\n- pogorszenie przechodzenia CO2 przez bł. pęch. – włośniczkowa przy jeszcze większym upośledzeniu czynności płuc\n3. zaburzenie stosunku wentylacja : perfuzja\nNierównomierny rozdział gazów w płucach\nNierównomierny rozdział krwi w krążeniu płucnym\nSpadek pO2 + wzrost pCO2\nNorma: Va = 5 L/min\nQc przepływ płucny = 6 L/min\nVa/Qc = 0,8\n4. przeciek nieutlenowanej krwi w płucach (shunt) > 5%\nZapadnięcie się pęcherzyków\nPrzesięk, obrzęk, wysięk zapalny\nKRYTERIA ROZPOZNANIA ONO:\ntachypnoe >35 oddechów/min\nosłabienie szmeru pęcherzykowego\nuruchomienie dodatkowych mm.oddech.\npO2 <50 mmHg (FiO2 = 0,21)\npH </= 7,20\npH >7,6 + obniżenie prężności CO2\npoj.życiowa < 10 ml/kg m.ci.\npodatność płuc <70 ml/cm H2O\nONO = 2 klin. + 2 lab.\nUsprawnianie wymiany gazowej\nLeczenie ogólne ( nawodnienie, normalizacja m.ci., lecz. niedomogi serca)\n8. KWASICA METABOLICZNA I ODDECHOWA – ROZPOZNANIE I LECZENIE\nKwasica metaboliczna – stan zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej, w którym dochodzi do nagromadzenia we krwi nadmiernych ilości substancji o charakterze kwaśnym lub zmniejszania się stężenia substancji o charakterze zasadowym (głównie anionów wodorowęglanowych) i w efekcie tego do obniżenia jej pH.\n- nasila katabolizm białek i tłuszczy\n- nasila aktywność enzymów biorących udział w oddychaniu beztlenowym (wiąże się z tym -najczęściej wzrost stężenia kwasu mlekowego we krwi)\n- wpływa na porażenie mięśni naczyń krwionośnych które przestają reagować na noradrenalinę\nSpadek stężenia jonów wodorowęglanowych i pH krwi może mieć następujące przyczyny:\n1. cukrzycowa kwasica ketonowa (ketokwasica cukrzycowa)\n2. alkoholowa kwasica ketonowa (ketokwasica alkoholowa)\n3. kwasica mleczanowa\na) TYP A związany z niedotlenieniem tkankowym np.we wstrząsie (komórki przechodzą na oddychanie beztlenowe)\nb) TYP B niezwiązany z niedotlenienie tkanek (mechanizm nie jest do końca zrozumiały)\nb 1. spotyka się w cukrzycy, chorobach nerek, chorobach wątroby, nowotworach\nb 2. związany z lekami, toksynami, środkami chemicznymi np. etanol, salicylany, fruktoza\nb 3. związany z wrodzonymi zaburzeniami metabolicznymi np. zaburzenie spichrzania glikogenu typu I, niedobór wątrobowego bifosforanu fruktozy\n5. biegunki - tracenie jonów wodorowęglanowych\n6. zatrucie alkoholem metylowym\n7. przedawkowanie salicylanów\n8. zatrucie glikolem etylenowym (np. płyn borygo)\nzaburzenia oddechowe (często przyspieszony tzw. "oddech gonionego psa" zwany też oddechem Kussmaula)\nzaburzenia elektrolitowe ( najczęściej hiperkaliemia)\nzmiany wartości ciśnienia tętniczego w górę lub w dół w zależności od przyczyny wywołującej\npH pCO2 [HCO3-]\nKwasica metaboliczna - leczenie przyczynowe, bicarbonat, tlen\nKwasica oddechowa - nagromadzenie dwutlenku węgla we krwi, niewystarczające usuwanie przez płuca :\n- Wentylacyjna niewydolność oddechowa\n- Przyczyny płucne – zaburz. / choroby dolnych dróg oddechowych, miąższu płucnego, naczyń płucnych\n- Przyczyny zewnątrzpłucne – zaburz. / choroby OUN, ObUN, mm. oddech., ściany klp, opłucnej, górnych dróg oddech., błędne ustawienia parametrów wentylacji w respiratorze\nLeczenie: poprawa wentylacji, podanie tlenu, usunąć przyczynę\n9. POSTĘPOWANIE DORAŹNE Z CHORYMI Z MNOGIMI OBRAŻENIAMI CIAŁA\n1. natychmiastowa kompleksowa ocena pacjenta\n2. dostęp do ważnych życiowo układów organizmu: dożylne, intubacja\n3. zabezpieczenie czynności życiowych\nPrzywrócenie objętości śródnaczyniowej ( koloidy, krystaloidy)\nUzupełnianie niedoboru erytrocytów\nPostrzymywanie prawidłowej wymiany gazowej\n4. ustalenie priorytetów diagnostycznych: usg, rtg, TK, MR\n10. PULSOKSYMETR – ZASADA DZIAŁANIA, RYZYKO FAŁSZYWEGO POMIARU\nPulsoksymetr - urządzenie elektroniczne służące do nieinwazyjnego pomiaru saturacji krwi.\nDziała na zasadzie pomiaru pochłaniania przez czerwone krwinki w naczyniach włosowatych promieniowania o dwóch różnych długościach fali - czerwonego i podczerwonego. Na podstawie pomiaru oblicza się stopień nasycenia hemoglobiny tlenem (SpO2). Pulsoksymetr mierzy też tętno. Algorytm obliczania jest z reguły skonstruowany w sposób uniezależniający wyniki od grubości tkanki pacjenta oraz innych czynników indywidualnych (jak lakier na paznokciach, blizny, anomalie anatomiczne).\nPulsoksymetr składa się z jednostki centralnej oraz czujnika. Dostępne są również przenośne wersje zasilane przez baterie oraz specjalnie przystosowane wersje militarne.\nNormalny poziom saturacji tlenem wynosi w od 95 do 99%. Stosuje się powszechnie w medycynie.\nPulsoksymetry analizują różnicę absorpcji fal świetlnych pomiędzy hemoglobina utlenowaną oraz odtlenowaną. Czujnik złożony z źródła światła i fotokomórki powinien być położony na przeciwległych stronach tkanki zawierającej tętniące łożysko naczyniowe.\nNatężenie światła rejestrowane przez fotokomórkę zależy od\n- stopnia wysycenia krwi tętniczej tlenem,\n- amplitudy tętna\n- długości wysyłanej fali świetlnej.\nPulsoksymetry analizują jedynie tkankę tętniącą i z tego powodu przepływająca krew żylna, ciemne zabarwienie skóry, tkanka łączna lub kostna nie powinny mieć wpływu na pracę urządzenia.\nJednak przy dużej ilości pigmentu w skórze mogą pojawić się problemy z rejestrowaniem fali tętna przez czujnik, szczególnie w sytuacji upośledzonego przepływu krwi. W przypadku domieszki karboksyhemoglobiny, methemoglobiny lub znacznego podwyższenia stężenia bilirubiny dokładność przezskórnego pomiaru SaO2 ulega obniżeniu. Barker i Tremper, w badaniach na modelu zwierzęcych, wykazali, że nawet przy domieszce karboksyhemoglobiny sięgającym 70% wartość wysycenia krwi tętniczej tlenem przekraczała 90%.\nMimo, że zasady działania produkowanych obecnie pulsoksymetrów są identyczne, poszczególne modele mogą mieć różną charakterystykę. Większość producentów zakłada, że błąd odczytu nie przekracza 3%. Hanhart i wsp. przeprowadzili analizę porównawczą 14 różnych pulsoksymetrów.\nW zakresie SaO2 83-99% błąd odczytu rzeczywiście nie przekracza 3% (dla badanych modeli wahał się od 1.3 do 3.0%), ale przy saturacji wynoszącej 78.3-55.2% wynosił, w zależności od modelu, do 1.8 do 5.1%.\nW badaniach nocnych szerszego zastosowania nie znalazły urządzenia służące do przezskórnego pomiaru ciśnienia parcjalnego tlenu.\nWynika to prawdopodobnie z kilku powodów. Do prawidłowej perfuzji tlenu wymagane jest aby skóra była ogrzana do około 43 0C, aby uniknąć oparzeń położenie czujnika musi być zmieniane co 3-4 godziny a to związane byłoby z jatrogennym wybudzeniem. Ponadto, czujniki tego typu cechują się powolną odpowiedzią co czyni je mało przydatnymi w ocenie zmian gazometrycznych związanych z zaburzeniami oddychania w czasie snu.\nOgraniczenie działanie pulsoksymetru:\nUcisk tętnic, niedostateczna pulsacja\nWzrost Cohn i metHb\n11. WSKAZANIA I P/WSKAZANIA DO RESUSCYTACJI\n- faza ustania czynności krążenia, oddechu, mózgowia, w której podjęcie postępow.resuscytacyjnego może przywrócić pierwotną czynność mózgu do stanu sprzed zatrzymania krążenia\n- obecność pewnych znamion śmierci\n- ob. obrażeń nie dających szans na przeżycie\nMasywne zniszczenie czaszki i mózgu\nZaawansowane procesy gnilne\n- znaczne choroby układu krążenia, oddechowego, chor.neo, inne schorzenia w stanie terminalnym\nWymagają potwierdzenia asystolii:\n- przebywanie pod wodą > 3 h\n- trwała asystolia u pacjenta z prawidłową ciepłotą ciała mimo 20minutowej resuscytacji\n12. WSTRZĄS SEPTYCZNY – PATOFIZJOLOGIA I LECZENIE\nWstrząs septyczny = SIRS + zakaż. potwierdzone / podejrzewane + ostra dysfunkcja narządowa + wymaga podaży KA (katecholamin)\nWstrząs septyczny – forma sepsy, w której dochodzi do rozwoju wstrząsu.\nDo jego wystąpienia dochodzi w momencie wyczerpania mechanizmów kompensacyjnych organizmu chorego.\nZe względu na wyjątkowe cechy jest kwalifikowany jako zupełnie osobna forma wstrząsu. Często termin ten jest błędnie używany jako synonim ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Predysponowane do jego rozwoju są osoby z zaburzeniami odporności.\nU podstaw patofizjologii wstrząsu septycznego leży nieadekwatna do potrzeb synteza tlenku azotu (NO) w komórkach śródbłonka naczyń krwionośnych. Upośledza to znacznie autoregulację mikrokrążenia krwi, w efekcie czego następują zaburzenia dystrybucji tlenu w poszczególnych narządach i tkankach. Spowodowana tym niewydolność tych narządów prowadzi z kolei do rozwoju zespołu niewydolności wielonarządowej.\nCząsteczki bakteryjne prowadzą do uwolnienia przez komórki:\n- interleukin: 1, 6 i 8.\nKlinicznie wstrząs septyczny charakteryzuje się opornym na standardowe leczenie spadkiem ciśnienia tętniczego krwi. Rzut serca w początkowym stadium może być wyższy od normalnego ("ciepła" faza wstrząsu), w miarę narastania zaburzeń metabolicznych spada poniżej normy ("zimna" faza wstrząsu).\nZakażenie -> zapalenie -> zakrzep\nJak każdy chory we wstrząsie pacjent ze wstrząsem septycznym powinien być leczony w oddziale intensywnej terapii lub spełniającym jego standardy.\nPodstawą leczenia jest leczenie zakażenia, które wywołało sepsę.\nSam wstrząs leczony jest objawowo.\nWstępne postępowanie p/wstrząsowe:\nPAKIET 1 – pierwsze 6 h:\nTerapia płynowa krystaloidy, koloidy, kontrola poziomu mleczanów, diurezy)\nMAP >/= 65 mmHg\nDiureza >/= 0,5 ml/kg/h\nIdentyfikacja czynnika zakażenia:\n>/= 2 posiewy\n>/= 1 posiew z wkłucia obwodowego\n1 posiew z każdego dostępu żylnego obecnego >48 h\nPosiewy z innych miejsc (zal. od stanu klinicznego)\nDobra penetracja do podejrzewanego źródła zakażenia\nRozważ monoterapię po 3-5 dniach i terapię deeskalacyjną\nRekomendowany czas antybiotykoterapii 7-10 dni, o ile jest odp. na leczenie\nDiagno i kontrola m-sca zakażenia (usg, KT, rtg, drenaż ropni, usuwanie tk.martwiczych, zakażonych dojść)\nKatecholaminy: NA, DA, dobutamina – gdy nie możemy utrzymać MAP\nNie stosować niskiej = nerkowej dawki DA, czyli <5 mg\nPAKIET 2 – 12-24 h:\nGKS – hydrokortyzon </= 300 mg/dobę, jak najkrótszy okres podawania\nrhAPC (rekombinowane białko C)\nKKCz, gdy Hb <7 g/dl\nPlt, gdy Plt < 5000/mm3\nKontrola glikemii glu 80-150 mg/dl\nNaHCO3, gdy pH <7,15 (korekta kwasicy metabolicznej)\nWentylacja w ALI / ARDS – ułożenie chorego z uniesioną klp ok. 35-45 stopni\nProfilaktyka owrzodzeń stresowych\nUnikanie leków zwiotczających\n13. WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY – ROZPOZNANIE I LECZENIE\n- krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne\n- silne wymioty/biegunki\n- obfite poty, np. udar słoneczny\n- spadek RR, poj.minutowej , OCŻ\n- szybkie, słabo lub niewyczuwalne tętno\n- blada, zimna skóra, często z towarzyszącymi dreszczami\n- niepokój, zdezorientowanie\n- usunąć przyczynę wstrząsu, np. zatamować krwotok\n- uzupełnić objętość (koloidy, krystaloidy, krew)\n- leczyć kwasicę metaboliczną\n- ułożyć poszkodowanego w pozycji przeciwwstrząsowej, tj. płasko na wznak z nogami uniesionymi około 30cm wyżej (można podłożyć wałek z koca itp.)\n- zapobiegać utracie ciepła (poszkodowany powinien leżeć na kocu i być też nim przykryty)\n- uspokoić poszkodowanego i starać się zachować spokój w jego otoczeniu\n- wezwać karetkę pogotowia\n- regularnie kontrolować ważne funkcje życiowe\n**14. CO ROZUMIESZ PRZEZ: CPAP, PEEP, CMV, SIMV **\nCPAP – stale dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych\nPatofizjologiczne podstawy zastosowania CPAP\nU noworodków występuje naturalna skłonność do niedodmy i zmniejszania się czynnościowej pojemności zalegającej (FRC). Tendencja ta występuje zwłaszcza u noworodków niedojrzałych i chorych. Technika CPAP może przywrócić prawidłową powierzchnię wymiany gazowej lub zapobiec jej zmniejszeniu się dzięki wywieraniu stałego ciśnienia na drogi oddechowe i pęcherzyki płucne.\nPodstawowe wskazania do zastosowania techniki CPAP\n1. Zespół zaburzeń oddychania - (z podstaw patofizjologicznych wynika, że należy zastosować CPAP jak najwcześniej)\n2. Bezdechy z bradykardią\n3. Zespół aspiracji smółki (tylko lżejsze postacie)\n4. Nadmierne uwodnienie płuc (przejściowe przyspieszenie oddechów, obrzęk płuc, wady serca z przeciekiem lewo-prawo)\n5. Wady górnych dróg oddechowych (np. zespół Pierre-Robin, wiotkość krtani)\n6. Odzwyczajanie od respiratora\nMetodę CPAP należy stosować jak najwcześniej, nawet przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania, opierając się na objawach klinicznych i biorąc pod uwagę przeciwwskazania\nMetody: donosowa (tzw. nCPAP), dotchawicza\nPrzeciwwskazania do zastosowania CPAP\n1. Bezdechy pochodzenia centralnego, niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji zastępczej (patrz punkt wskazania do zastosowania wentylacji zastępczej).\n3. Skaza krwotoczna.\n4. Wady przewodu pokarmowego (niedrożność, perforacja, przepuklina przeponowa) - w tych przypadkach dopuszczalne jest jedynie zastosowanie dotchawiczej metody CPAP.\n5. Wady serca z ograniczeniem przepływu płucnego (atrezja tętnicy płucnej, zespół Fallota).\nEfekty prawidłowo zastosowanej techniki CPAP u noworodków:\n1. Zwolnienie nadmiernej częstości oddechów.\n2. Zmniejszenie się nadmiernego wysiłku oddechowego.\n3. Poprawa zabarwienia skóry.\n4. Zmniejszenie częstości występowania lub ustąpienie bezdechów.\n1. Stabilizacja i wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO2).\n2. Normalizacja pH krwi tętniczej powyżej 7,25, przy wartości PaCO2 poniżej 60 mm Hg.\nPodstawą terapii przy pomocy CPAP jest zachowanie własnego napędu oddechowego, dlatego stosowanie środków sedacyjnych może być niebezpieczne i wymaga szczególnej ostrożności.\nOdłączenie od CPAP możliwe, gdy stabilny jest stan ogólny - brak bezdechów, nadmiernie wzmożonego wysiłku oddechowego, bradykardii; prawidłowa saturacja przy FiO2 0,21-0,23 przez okres co najmniej 12 godzin.\nWskazania do zastosowania wentylacji zastępczej\n1. Bezdechy i bradykardia pomimo stosowania CPAP\n2. Znacznie wzmożony wysiłek oddechowy w czasie CPAP, przy założeniu sprawnego funkcjonowania zestawu\n3. Utrzymywanie się PaO2 < 50 mmHg przy FiO2 > 0,7 i dodatnim ciśnieniu w drogach oddechowych > +6 cm H2O\n4. PaCO2 > 65 mm Hg\n5. Kwasica metaboliczna z BE ponad 10 mmol/L\nPowikłania CPAP - odma opłucnowa (< 5% przypadków).\nPEEP – końcowo-wydechowe ciśnienie w drogach oddechowych – musi być odpowiednie, aby pęcherzyki płucne się nie sklejały i nie powodowały niedodmy\nNiewysoki do 5-7 cm H2O\nUmiarkowany 7-12 cm H2O\nDuży (wysoki) >12 (>15) cm H2O\nCMV – wentylacja całkowicie kontrolowana mechanicznie\nSIMV – wentylacja synchronizowana\n15. CO ROZUMIESZ PRZEZ ODDECH KONTROLOWANY I WSPOMAGANY\nOddech kontrolowany (CMV), wentylacja całkowicie kontrolowana mechanicznie;\nsztuczny oddech w rytmie narzuconym z zewnątrz, po zaprzestaniu którego ujawnia się wkrótce ślad samodzielnego oddychania, wywołany narastaniem hiperkapni.\nGłębokość pojawiającego się spontanicznego oddychania zależy od stopnia aktualnej niewydolności oddechowej. Im większa niewydolność oddechowa pochodzenia patologicznego lub wywołana sztucznie, celowo, tym łatwiej przejąć kontrolę nad oddychaniem za pomocą samej hiperwentylacji płuc i wywołania hipokapni.\nOddech wspomagany (SIMV), wentylacja synchronizowana;\noddech sztucznie uzupełniający niedostateczną objętość oddechową do wartości prawidłowej. Wykonywany w hipowentylacji płuc. Rytm oddychania narzucany jest przez chorego. Stopień uzupełnienia zależy od rozmiaru hipowentylacji płuc.\nOddech wspomagany wykonywany z nadmiarem objętości, to jest z hiperwentylacją, doprowadza do hipokapni i im większa była wyjściowa niedomoga wentylacyjna, tym łatwiej przechodzi w oddech kontrolowany.\n16. MOŻLIWOŚĆ POWIKŁAŃ ZWIĄZANYCH ZE STOSOWANIEM RESPIRATORA\n- Uszkodzenie płuc indukowane przez respirator:\nNadmierne rozdęcie pęcherzyków\n- Brak synchronizacji pacjenta z respiratorem\n- Uraz ciśnieniowy płuc (barotrauma)\n- Szpitalne zapalenia płuc (HAP/VAP)\n17. ZASADY ŻYWIENIA ENTERALNEGO I PARENTERALNEGO W OIT\nŻywienie pozajelitowe, żywienie parenteralne - jedna z form leczenia żywieniowego, które polega na podawaniu energii (substancji odżywczych), wody, białka, elektrolitów, pierwiastków śladowych drogą dożylną:\npoprzez żyły obwodowe po uzyskaniu dostępu dożylnego za pomocą wenflonu;\nPrzy konieczności długotrwałego stosowania żywienia pozajelitowego preferowany jest dostęp przez żyłę główną, gdyż podawanie substancji odżywczych do żył obwodowych wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia zapalenia żył.\n• Dostarczamy substancji odżywczych (glukoza, aminokwasy, tłuszcze)® osmolarność > 900mOsm/l tylko poprzez wkłucie do dużych naczyń (ż. podobojczykowa, ż. szyjna wewnętrzna)\n• Żyły obwodowe nie nadają się do prowadzenia żywienia pozajelitowego chyba, że osmolarność <900mOsm/l\nŻywienie enteralne (preferowane) to wspólna nazwa dla dużej grupy metod odżywiania lub leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego. Pokarm może być podawany do przewodu pokarmowego różnymi sposobami i na różnych jego poziomach. Najbardziej fizjologiczne jest żywienie doustne, bo w normalnym odżywianiu pokarm rozpoczyna swój kontakt z przewodem pokarmowym już w jamie ustnej. Chorzy, którzy z różnych powodów nie mogą być żywieni w ten sposób (zwykle z powodu braku możliwości prawidłowego połykania) otrzymują pokarm płynny wprowadzany bezpośrednio do żołądka lub do jelita cienkiego. Te dwie metody leczenia żywieniowego nazywamy odpowiednio żywieniem dożołądkowym lub żywieniem dojelitowym. Pokarm wprowadzany jest przez zgłębnik (sondę) założony przez nos do żołądka lub do jelita. Tę metodę stosuje się zwykle gdy konieczność żywienia dożołądkowego lub dojelitowego trwa względnie krótko (do kilku tygodni) podczas pobytu osoby chorej w szpitalu. Gdy żywienia tego typu potrzebne jest przez miesiące, czy lata, pokarm wprowadza się przez specjalny otwór w powłokach jamy brzusznej prowadzący do żołądka lub jelita. Dostęp ten nazywa się żołądkową lub jelitową przetoką odżywczą. Takie żywienie jest znacznie wygodniejsze i bezpieczniejsze niż długotrwałe utrzymywanie zgłębnika wprowadzonego przez nos. Ponadto wytworzenie takiej przetoki umożliwia prowadzenie żywienia enteralnego w domu chorego.\nKaniule i cewniki żylne do żywienia pozajelitowego to przyrządy służące do podawania mieszanin odżywczych bezpośrednio do układu krążenia. Kaniule to cienkie plastikowe kilkucentymetrowe rurki, wprowadzane do żył obwodowych. Nie można ich utrzymywać dłużej w tej samej żyle i po 1-2 dniach kaniulę trzeba usunąć i wprowadzić nową do innej żyły. Cewniki to specjalne, cienkie kilkunastocentymetrowe lub dłuższe miękkie rurki, które wszczepia się do dużego naczynia żylnego, prowadzącego krew bezpośrednio do serca. Są często wykonane z materiału, który może być utrzymywany w organizmie osoby chorej nawet przez wiele miesięcy lub lat, nie powodując niepożądanych odczynów, czy uszkodzeń naczynia. Nazwy wielu cewników pochodzą od nazwiska ich twórcy np. cewnik Broviaca, czy Groshonga.\nŻywienie pozajelitowe może być skuteczne tylko pod warunkiem dostarczenia ustrojowi\nwszystkich niezbędnych składników. Są to:\n3. Emulsja tłuszczowa\n4. Elektrolity Na, K, Ca, Mg, Cl, P\n5. Pierwiastki śladowe\n• Zasada Harrisa-Benedicta (zapotrzebowanie kaloryczne podstawowe [BMR] w kcal/dobę)\n• Mężczyźni: 66,47+13,75W+5H-6,76A\n• Kobiety: 655,5+9,56W+1,85H-4,68A\n• W-waga w kilogramach\n• H-wzrost w cm\n• A-wiek w latach\nZapotrzebowanie kaloryczne BEE=25 x m.ci.\nWęglowodany 60% (max 400-500 g/dobę)\nTłuszcze 30% (1do 2 g/kg m..c./dobę)\nSód 60-150 mEq/dobę\nPotas 30-300 mEq/dobę\nWapń 5-15 mEq/dobę\nMagnez 8-20 mEq/dobę\nFosforany 12-24 mEq/dobę\nGlukoza 4 do 5 g/kg m.c./dobę\nAzot w aminokwasach 200 do 300 mg/ kg m.c./dobę\n1 g Glukozy = 4kcal\n1 g Białka = 4kcal\nW żywieniu stosunek glukozy do tłuszczów powinien wynosić 50 : 50\n18. ORGANIZACJA OIT. WSKAZANIA DO PRZYJĘCIA NA OIT\nDobra organizacja i postępowanie wg określonych schematów\nGłówne zadania OIT:\n- monitorowanie ukł. krążenia metodami inwazyjnymi przez pierwsze 12-24 h\n- zwracanie uwagi na zaburz.rytmu serca\n- szczególny nadzór nad wentylacją (6-12h)\nPEEP do 5 cmH2O\n- unikanie hiperglikemii\n- unikanie alkalozy metabolicznej (pogarszającej oddawanie tlenu do tkanek)\n- utrzymyw. temp. ciała w granicach 35-37 st.C\n- leczenie p/drgawkowe w razie drgawek\n- leki uspokajające i analgetyczne\n- ocena stanu klinicznego i neurologicznego\nWskazania do przyjęcia na OIT:\n1. ukł. krążenia:\nZaburzenia rytmu powodujące dekompensację krążenia\n2. ukł. oddechowy:\nOstra niewydolność oddechowa (ONO)\n3. choroby OUN, ObUN:\nUdar mózgu, móżdżku, pnia mózgu\nChor. prowadzące do zab. świadomości\n5. choroby układu wewnątrzwydzielniczego\nCiężka kwasica ketonowa\nz-ły hiper- i hipotermiczne\n6. choroby układu pokarmowego:\nKrwawienie z p.pok\n7. zatrucia / przedawkowania leków:\nTerapia białkiem C\n9. terapia żywieniowa\n10. Stany po NZK i resuscytacji\n11. Opieka przed- i pooperacyjna\n12. Ciężkie zaburzenia ukł. krzepnięcia\nZaburzenia parametrów fizjologicznych kwalifikuj,ące do OIT:\n- Tachykardia >150/min (>140 u osób >65r.ż.) / bradykardia <40/min\n- MAP <60 mmHg mimo odpowiedniej resuscytacji płynowej (~ 1500 ml)\n- KA (konieczność stosowania katecholamin celem stabilizacji ukł. krążenia)\n- RR rozkurczowe >110 (>100 u kobiet z rzucawką) w przebiegu: obrzęku płuc, encefalopatii, niedokrwienia serca, tętniaka rozwarstwiającego, stanu przedrzucawkowego, rzucawki\n- tachypnoe >35 + niewydolność oddechowa\n- PaO2 <55 mmHg przy FiO2 >0,4 (tj>40%)\n- pH <7,2 / >7,6\n- K+ >6,5 mEq/L\n- Gluc >800 mg/Dl\n- Ca2+ >115 mg/Dl\n- Hipotermia <32 st.C\n19. MONITOROWANIE PACJENTÓW W OIT\nMonitorowanie: OUN, serca, nerek, p. pok., obwodowych części ciała (temp., powrót kapilarny):\nRR (met.inwazyjne i nieinwazyjne)\nOCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne – świadczy o prawidłowym wypełnieniu naczyń\nPunkt zerowy – pkt przecięcia linii pach. środk. i IV przestrzeni m/mże\nN = 6 – 8 – 10 mmHg\nSpadek OCŻ – z> rzutu serca, spadek V, z> oporu powrotu żylnego\nWzrost OCŻ – z< rzutu serca, wzrost V, z< oporu powrotu żylnego\nPAC – cewnik w t. płucnej – ocena\nciśn. w t. płucnej,\nciśnienia zaklinowania (PCWP),\ngazometrii mieszanej krwi żylnej\nEKG – częstotliwość, zaburz.rytmu, elektrolitowe, trend zmian odcinka ST\nFonometria żołądkowa – ocena przepływu trzewnego\nN śluz.pH żołądka = 7,35 – 7,41\nKreatynina, mocznik, diureza\n20. ZASADY RACJONALNEJ ANTYBIOTYKOTERAPII.\nWSKAZANIA DO PROFILAKTYCZNEGO STOSOWANIA ANTYBIOTYKÓW\n21. SEDACJA PACJENTÓW W OIT\nWprowadzenie pacjenta w stan spokoju i zrelaksowania, wolny od niepokoju.\n1. płytka - zachowaniem świadomości\n2. głęboka – brak reakcji na bodźcewerbalne, dotykowe, bólowe lub inne\n- Wlewy iv. Leków krótkodziałających (propofol, alfentanyl) – stosować do 48 h i u chorych z ciężkim uszkodzeniem wątroby lub nerek\n- BZD – beznodiazepiny\nW celu łagodzenia napięcia emocjonalnego towarzyszącego poddaniu się badaniu diagnostycznemu stosuje się leki uspokajające, zwłaszcza u małych dzieci - jeśli badanie trwa względnie długo i musi być wykonane w bezruchu.\nLeki uspokajające można podać:\n22. ZASADY PROFILAKTYKI KRWAWIEŃ Z PRZEWODU POKARMOWEGO I CHOROBY ZATOROWO – ZAKRZEPOWEJ\nKrwawienia z p.pok.:\n- zobojętnianie soku żołądkowego\n- H2 blokery\n- cytoprotekcja: sukralfat, PG\nChoroba zakrzepowo – zatorowa:\n- leki p/krzepliwe (heparyna, hep. niskocząsteczkowe, dekstrany)\n- pończochy elastyczne, bandażowanie kończyn dolnych, aparaty pneumatyczne\n- filtry umieszczane chirurgicznie w żyle głównej dolnej\n- wczesne uruchamianie\n23. WSKAZANIA DO LECZENIA RESPIRATOREM\n- Zmęczenie mięśni oddechowych:\n24. WKŁUCIA CENTRALNE I OBWODOWE\nWkłucie centralne – cewnik wprowadzony przez naczynie krwionośne do dużej centralnej żyły. Najczęściej umieszczany jest w żyle podobojczykowej, czasem w żyle szyjne wewnętrznej. W odróżnieniu od zwykłego wenflonu, który wymaga usunięcia po kilku dniach, wkłucie centralne może pozostawać w żyle kilka tygodni, a nawet miesięcy, co jest przydatne przy długotrwałej konieczności podawania płynów i leków dożylnych, zwykle na Oddziałach Intensywnej Terapii. Możliwe jest też pobieranie z wkłucia centralnego próbek krwi do badań.\nZakładanie wkłucia centralnego konieczne jest także u pacjentów żywionych pozajelitowo. Podawanie do małych żył (przez zwykły wenflon) preparatów stosowanych w żywieniu dożylnym powoduje zapalenie i bolesność żył, poza tym najczęściej żywienie tego rodzaju stosowane jest przez dłuższy czas (w niektórych przypadkach nawet do końca życia) – dzięki użyciu wkłucia centralnego unika się wielokrotnego kłucia i zmian cewnika.\nKaniula dożylna obwodowa (zwykle nazywana Wenflonem) - plastikowa rurka umieszczana tymczasowo w żyle, wraz z zewnętrzną częścią pozwalającą na przyłączenie strzykawki. Niektóre kaniule uwalniają antykoagulant zapobiegający powstawaniu skrzepu w świetle rurki. Wprowadzana do żyły przy pomocy stalowej igły. Dzięki kaniuli pacjent może otrzymywać dożylnie lekarstwa bez konieczności każdorazowego wykonywania nowego wkłucia. Pojedynczy wenflon powinien być zmieniony na nowy po 72 godzinach. Często jednak wymagane jest wcześniejsze jego usunięcie ze względu na ryzyko powstania infekcji, stanu zapalnego żyły oraz zaczopowania światła wenflonu przez skrzep. Przy trudnościach z założeniem wenflonu i dobrym stanie poprzedniego wkłucia, wenflon może pozostać w żyle tak długo jak długo będzie drożny i nie rozwinie się stan zapalny. Wkłucie należy zawsze przepłukiwać solą fizjologiczną (0,9% NaCl) przed podaniem i po podaniu leku.\nRozmiary kaniul kodowane są dla łatwiejszej orientacji odpowiednimi kolorami, które określają przede wszystkim średnicę plastikowej rurki (norma ISO 10555-5:1996).\n25. ZASADY PRZETACZANIA PŁYNÓW W POMOCY DORAŹNEJ I W ODDZIAŁACH SZPITALNYCH\nObjętość krwi krążącej:\nMężczyźni: 75 ml/ kg\nKobiety: 65 ml/ kg\nNoworodki: 85 ml/ kg\nNormy zapotrzebowania podstawowego na płyny:\nDorosły: 1,5 – 2 ml/ kg/ godz.\nDziecko: 2-4 ml/ kg/ godz.\nW ciągu 1-2 godzinnego zabiegu pacjent powinien otrzymać 600-1000 ml płynów (co najmniej 1/3 – 0,9% r. NaCl).\nPodaż płynów podczas niektórych zabiegów powinna pokrywać jedynie zapotrzebowanie podstawowe (okulistyka, mikrochirurgia ucha i krtani, kończyny z mankietem ciśnieniowym, cystoskopia, bronchoskopia, biopsja).\nPodczas operacji utrata płynu pozakomórkowego jest trudna do oszacowania. Powstaje na skutek parowania z odsłoniętych tkanek surowiczych takich, jak:\nPłynoterapia powinna polegać na stosowaniu zbilansowanych roztworów elektrolitowych – powinno się ją wdrożyć wraz z rozpoczęciem operacji (a nie w okresie pooperacyjnym).\nŚródoperacyjną utratę krwi należy oceniać w miarę możliwości ilościowo (ssak). Utrata 10% objętości krwi krążącej u wcześniej zdrowych osób nie jest wskazaniem do transfuzji krwi.\nW rutynowym monitorowaniu przebiegu płynoterapii wykorzystuje się następujące parametry:\n- częstość pracy serca\nCele resuscytacji płynowej:\nHR < 120/min\nsat > 95 %\nmocz 0,5 ml/kg/h\nBE =/- 5\nmleczany < 1,6 mmol/L\nOcena równowagi płynowej:\nCiśnienie tętnicze krwi i tętno (badanie wartości w czasie zmiany pozycji ciała)\nWilgotność błon śluzowych\nNapięcie gałek ocznych\nKoloidy, czy krystaloidy?\nSztuczne koloidy można podawać w ograniczonych utratach krwi, pamiętając o dawkach maksymalnych. Są one bezpieczniejsze od preparatów krwi (nie niosą ze sobą ryzyka podawania). Nadmierna ich podaż może spowodować obrzęk płuc.\nKrystaloidy mogą służyć do wyrównywania niewielkiej ilości utraconej krwi. Ich wadą jest to, że podczas wyrównywania strat krwi należy je podawać w stosunku 1:4 tj. dla wyrównania 500 ml krwi – 2000 krystaloidów.\nProwadzić bilans płynów !!!\nDobowe zapotrzebowanie na płyny:\n1 - 10 kg x 100 ml\n10 - 20 x 50 ml\n>20 x 20 ml\n26. INTENSYWNA TERAPIA CHORYCH Z OBRZĘKIEM MÓZGU\nZwalczanie nadciśnienia śródczaszkowego\nOchrona przed hipoksją i hiperkarbią.\nOchrona przed hipotensją.\nKontrolowana hiperwentylacja (PaCO2=30 – 33 mmHg)\nDrenaż żylny – uniesienie głowy do 15 – 30\n- unikanie zginania szyi\n- zapobieganie wzrostowi ciśnienia w klatce piersiowej\nBarbiturany – obkurczają naczynia mózgowe zmniejszając mózgową objętość krwi.\nWysoka osmolarność osocza – zmniejsza obrzęk mózgu i jego objętość.\nDrenaż płynu mózgowo-rdzeniowego (np. przez cewnik do pomiaru ICP)\nLeczenie: mannitol, furosemid\n27. TRANSPORT CHORYCH NIEPRZYTOMNYCH\n28. EWOLUCJA KONCEPCJI ŚMIERCI\nanonim. Pytania z anestezjologii.\nMałgorzata Złotorowicz: KANIULACJA NACZYŃ\nMałgorzata Myć: Monitorowanie inwazyjne\nwersja strony: 33, ostatnia edycja: 09 Dec 2008 05:28


Rizespor - Alanyaspor mecz na żywo, transmisja online i TV, live stream. Gdzie oglądać?\nRizespor - Alanyaspor transmisja online i tv, mecz na żywo, live stream online w Internecie. Gdzie oglądać? (27.09.2020 12:30)\nLiga Turecka27.09.2020 12:30 TurcjaWyświetleń : 2106Rizespor - Alanyaspor2020-09-27T12:30:00+02:002020-09-27T14:30:00+02:00\nOprócz wymienionych kanałów z transmisją live, na naszej stronie znajdziesz też relacje tekstowe i relacje radiowe oferowane z okazji meczu rozgrywanego w dniu 27.09.2020 12:30 jak również dla innych transmisji z wielu dyscyplin sportowych, nie tylko Piłka nożna. Pełna lista kanałów oferujących transmisję (tv, online i pozostałych) prezentowana jest na powyższej rozpisce. Transmisje meczu Rizespor - Alanyaspor zostały wydzielone na dwie sekcje - lista kanałów telewizyjnych, na których można oglądać wydarzenie na całym świecie jak również legalne transmisje live stream za pośrednictwem których można oglądać Rizespor - Alanyaspor na kanałach online w ramach rozgrywek Liga Turecka.\nWielkie wydarzenie do którego szukasz kanałów tv i online wzbudza również bardzo duże zainteresowanie wśród innych użytkowników. Wydarzenie o którym mowa, odbędzie się 27.09.2020 12:30. Pamiętaj jednak, że transmisje sportowe na żywo to nie tylko ten mecz, ale również wiele innych relacji z dyscypliny sportowej jaką jest Piłka nożna. Zobacz też pełny program telewizyjny i listę transmisji z meczów i wydarzeń zaplanowanych do rozegrania w ramach Liga Turecka.


New Balance - Buty U420PK kolor niebieski - Buty360\nButy360 › Buty męskie › Półbuty › Półbuty casual › New Balance - Buty U420PK\nNew Balance - Buty U420PK kolor niebieski\nTe New Balance - Buty U420PK były tanio do kupienia w www.answear.com. Fenomenalne obuwie zarówno na codzienny użytek, jak i szczególne sytuacje - New Balance. New Balance - Buty U420PK cechują się swoją niezwykłą wytrzymałością, a staranność ich wytworzenia nie budzi nawet najmniejszych zastrzeżeń. półbuty casual męskie w znakomity sposób.. więcej »\nTe New Balance - Buty U420PK były tanio do kupienia w www.answear.com. Fenomenalne obuwie zarówno na codzienny użytek, jak i szczególne sytuacje - New Balance. New Balance - Buty U420PK cechują się swoją niezwykłą wytrzymałością, a staranność ich wytworzenia nie budzi nawet najmniejszych zastrzeżeń. półbuty casual męskie w znakomity sposób realizują swoją rolę, z tej przyczyny wybrane zostały już przez wielu facetów. Przyciągający wygląd tego modelu pasuje do mnóstwa stylizacji. Niżej natrafisz na całkowitą specyfikację:\nNew Balance - Buty U420PK. Buty z kolekcji New Balance. Model wykonany z połączenia skóry zamszowej i materiału tekstylnego. Okrągły, miękki nosek. Miękki kołnierz cholewki. Wyprofilowany kołnierz cholewki. Mocno usztywniony zapiętek. Antypoślizgowa, żłobiona podeszwa. Elastyczna podeszwa. Wyjmowana, komfortowa wkładka. Tekstylne wnętrze. Charakterystyczny design. Długość wkładki wynosi: 26,5 cm. Wymiary podane dla rozmiaru: 41 1/2, materiał: skóra zamszowa, materiał: tekstylny Skład: Cholewka: Materiał tekstylny, Skóra naturalna. Wnętrze: Materiał tekstylny. Podeszwa: Materiał syntetyczny ID produktu: 4940-OBM594 Kod producenta: U420PK.\nPrzedstawiane tutaj półbuty casual męskie cechują się wyjątkową trwałością, co uzyskano za sprawą wykorzystaniu wysokiej klasy surowców do ich produkcji. Jeżeli w dalszym ciągu nie masz w swojej szafie półbuty casual męskie albo buty New Balance - Buty U420PK nie spełniają Twoich potrzeb - zobacz nasze inne propozycje.\nSerdecznie zapraszamy do wyrażenia własnej opinii o butach New Balance - U420PK kolor niebieski


Emiratczycy mają problem, ale jeszcze sobie z niego nie zdają sprawy - czyli stoją przed zagrożeniem, ryzykiem. Sami są źródłem tego zagrożenia, a raczej ich kultura pracy.\nRodowici Emiratczycy to kilkanaście procent społeczeństwa - ci pracujący, pełnią zwykle funkcje w urzędach i instytucjach państwowych, których jest tutaj dużo (urząd emigracyjny, transport miejski, nadzór budowlany, agendy inwestycyjne, zarządzanie parkingami, policja ...) lub pełnią funkcje zarządzających w spółkach, których właścicielem jest rząd.\nPraca w urzędach nie stawia ich pod presją czasu, wydajności, sprawności, punktualności. Co gorsze (wydawałoby się, że tylko dla interesantów, ale w długim horyzoncie jest to niekorzystne dla samodyscypliny Emiratczyków) interesantami są przybysze z zagranicy, w większości Hindusi, Pakistańczycy i Filipińczycy, którzy są traktowani w urzędach mówiąc oględnie z wyższością i nonszalancją. W spółkach biznesowych, zarządzający Emiratczycy są wyręczani przez importowaną siłę roboczą - albo dawców know-how z Europy, Australii lub Ameryki Północnej albo "klepaczy klawiatur" z Indii, obsługę z Filipin bądź przez wyrobników z Pakistanu. Emiratczycy nie muszą pracować - wolą sobie tę prace (zarówno umysłową jak i fizyczną) wynająć i za nią zapłacić stosunkowo niewielkie dla nich pieniądze. Sami stali się bardzo wygodnymi bankierami i administratorami.\nO ile mi wiadomo, na emeryturę mogą przejść po 15 latach pracy, a więc w wieku około 40 lat. Na emeryturze otrzymują 80% swojego wynagrodzenia. Przy wynagrodzeniach miesięcznych rzędu 50-100 tys Dirhamów lub więcej (40-80 tys złotych), oczywiście bez podatku, właściwie motywacja do pracy spada do zera, co mogę osobiście zaobserwować wśród osób będących u mnie w firmie w wieku "przed emerytalnym". Rozmowy jakie często przeprowadzam z ekspatami zatrudnianymi na odpowiedzialnych stanowiskach praktycznie w każdej firmie, potwierdzają tę prawidłowość i te same zachowania - kawa, prasa, facebook, ewentualnie doglądanie czy Europejczyk dobrze wymyślił, a Hindus lub Pakistańczyk wykonał. Podpis składa i pochwały przyjmuje Emiratczyk. Nie jest dobrze z nimi dyskutować czy zbyt aktywnie podważać ich zdanie, nawet jak nie mają racji - przyjmują to osobiście, jak zaatakowanie ich pozycji w firmie. Jako Emiratczycy uważają się za współwłaścicieli zasobów, jakimi są importowani pracownicy - nawet zatrudnieni w randze managerów, dyrektorów. Bywa, że niektórzy ekspaci są zbulwersowanych takim stanem rzeczy - ale większość podchodzi do tego na zimno - przyjechali tu zarobić kasę i nacieszyć się "łatwym życiem", nie chcą zmieniać tutejszego świata.\nZatrważające jest również podejście do pracy młodych Emiratczyków, darmozjadów. W kraju obowiązuje prawny przymus tzw emiratyzacji - zwiększania procentu Emiratczyków w strukturze zatrudnienia firm i urzędów w Zjednoczonych Emiratach. Firmy więc muszą przyjmować co roku nowych pracowników noszących białe diszdasze. Robia to niechętnie, bo przyjmują gołowąsów zaraz po studiach, którzy mają nikłe doświadczenie i wymagają natychmiastowego zatrudnienia "dublera" z Indii lub co gorsza (bo drożej) z Europy, który będzie odwalał robotę za nich. Emiratczycy, tylko dlatego że są Emiratczykami, za pełnienie określonej funkcji otrzymują wynagrodzenia i benefity znacznie wyższe niż przyjezdni (mogę tylko zgadywać, że wyższe o jakieś 30-50%). Są obejmowani luksusowymi programami edukacji i rozwoju - wyobrażacie sobie zielonych pracowników, niedawno studentów, wysyłanych na kilkudniowe szkolenia do pięciogwiazdkowych hoteli i ośrodków ? Co gorsza nastawienie tych młodych od samego początku jest takie, że oni nie przyszli tu do pracy (bo pracować będą za nich inni), tylko żeby jakoś przepękać te 15 lat i potem korzystać z emerytury.\nTe mechanizmy i postawy siedzą w nich bardzo głęboko, do tego stopnia, że nie są uświadomione, nie potrafią na to sami krytycznie spojrzeć. Z ich perspektywy to nie jest cwaniactwo (nikt się z tym nie kryje, to jest zalegalizowany system), to nie jest wyzysk (bo przecież importowana siła robocza sama wciska się do nich drzwiami i oknami) - to jest ich sposób na życie. Bardzo dobrze współgra z innymi elementami kulturowymi - punktualność jest rzeczą względną i z pewnością nie jest poszukiwaną cnotą; ciężka praca, pośpiech, intensywność, wydajność - to kłóci się ze stylem życia jaki wiedli jeszcze 50 lat temu, majestatycznie przemieszczając się na wielbłądach po pustyni od jednego gaju daktylowego do drugiego i mieszkając w budynkach lepionych z gliny. Te 50 lat starczyło, żeby wypompować ropę i zamówić postawienie "pod klucz" oszałamiających miast, ale to za krótko żeby zmienić mentalność. Sposób w jaki się poruszają - wolno, bez pośpiechu, majestatycznie - jest przedłużeniem ich "etosu pracy". Na ich jeden krok ja wykonuj trzy - i to nie jest przenośnia ! Oni nie potrafią, nie nauczą się zapieprzać, robić coś wytrwale, zmęczyć się pracą, wykonywać zadań z zegarkiem w ręku. To obce kulturowo.\nBył taki krótki okres - kryzys na rynku finansowym i nieruchomości 2008-2010 - kiedy Dubaj na chwilę się załamał ekonomicznie. Ekspaci stąd uciekali, porzucali samochody na lotniskach i na poboczach, pozostawiali niespłacone kredyty, wynajmowane mieszkania wraz z meblami. Po kilkunastu miesiącach wrócili (już nie ci sami, bo taki tryb opuszczenia kraju zamyka im drogę powrotu).\nTo była mała zapowiedź armageddonu jaki moim zdaniem wydarzy się za kilkadziesiąt lat, kiedy skończą się pieniądze z ropy. Co prawda dalekowzroczni szejkowie siedmiu Emiratów kładą ogromny nacisk na takie ukierunkowanie rozwoju federacji (szczególnie Dubaju i Abu Dhabi), aby stały się gospodarkami niezależnymi od ropy, ale mentalność chyba pozostanie, bo istniejący system sprzyja jej utrwaleniu. Skończy się rozbudowa infrastruktury, tkanki ekonomicznej, a gospodarka przestawi się z "rozwój" na "przetrwanie". Ci najlepiej opłacani ekspaci odpowiedzialni za wymyślanie i organizowanie współczesnych Emiratów wyjadą z kraju, miliony Hindusów z Karali pracujących w biurach staną się niepotrzebne, kolejne miliony wyrobników z placów budów wrócą do Pendżabu i Beludżystanu, do swoich glinianych lepianek gdzieś w górach. Emiratczycy zostaną sami z tym co wymyślił, postawił i uruchomił ktoś dla nich (za nich) za ich petrodolary.\nCzy będą w stanie wymyślić jak wyremontować lub przebudować 70-cio piętrowe wieżowce lub 4-poziomowe skrzyżowania ? Obawiam się że nie, bo do tej pory znacznie ciekawsze były wyścigi wielbłądów. Czy będą dynamicznie, z ikrą i talentem organizacyjnym zarządzać firmami, oddziałami, przez 10-12 godzin dziennie jako managerowie operacyjnie ? Nie potrafią tego, bo dotąd kupowali talent i dynamizm w biznesie, a sami poczucie dumy czerpali jedynie "dynamicznej" jazdy wielkimi dżipami po wydmach. Czy przez cały dzień, intensywnie i z zegarkiem w ręku, będą wprowadzać dane do komputerów a potem systematycznie je sprawdzać ? Niestety, tylko Hindus może pokornie robić to samo dzień w dzień i się nie znudzić ani nie zbuntować. Czy chwycą za łopaty i będą pracować w 50-cio stopniowym upale pod otwartym słońcem ? Proszę wybaczyć, ale do takiej pracy żaden Emiratczyk się nie zniży.\nCzy za kolejne 50 lat miasta zabierze pustynia, piasek zasypie autostrady, a Emiratczycy znów niespiesznie będą wędrować wielbłądzimi karawanami od jednej oazy do drugiej ?\nWasz w ryzyku,\n08:23, rudnicki.com.pl , Polemika


°HOTEL HYATT REGENCY TOKYO TOKIO 5* (Japonia) - od 243 € | BOOKED\n2-7-2, Nishi-Shinjuku, Tokio, Japonia, 160-0023 Pokaż na mapie\nO wysokim standardzie Hyatt Regency Tokyo Hotel znajduje się w zakupowej dzielnicy nieopodal pałacu, świątyni i muzeum. Od 1980 hotel przyjmuje gości w 28-piętrowym chińską architekturę budynku.\nObiekt jest położony w pobliżu Shinjuku Gyoen National Garden, Tokyo International Forum i Tokyo City View, w niewielkiej odległości od stacji metra Shinjuku Gyoemmae. Centrum miasta jest w 1 km od hotelu.\nTylko 15 minut spaceru do stacji kolejowej Dworzec Yoyogi. Lotnisko Tokio-Haneda znajduje się w odległości 20 km.\nDostępne pokoje o różnym standardzie, w tym narożny pokój typu deluxe z łóżkiem typu king-size, pokój park z łóżkiem typu king-size i pokój typu city z łóżkiem typu king-size. W każdym z nich przygotowano garderobę, sofę, ogrzewanie, miejsce do siedzenia i mini lodówkę oraz drewniane meble . Goście docenią panoramiczny widok na miasto ze swych pokoi. Pokoje posiadają przyległe łazienki z bezpłatnymi przyborami toaletowymi, szlafrokami i bidetem. W części kuchennej jest ekspres do kawy/herbaty, czajnik i zmywarka.\nŚwietny wybór dań kuchni międzynarodowej jest serwowany w wybornej restauracji. Kawiarnia serwuje sushi i przekąski. W 100 metrach stąd zlokalizowane restauracje Cuisine Michel Troisgros i Ningyocho Imahan Shinjukudaiichiseimeibldg, serwujące ogromny wybór dań.\nSerwowane jest śniadanie w formie szwedzkiego stołu, które kosztuje JPY 3300 za noc od osoby.\nDo dyspozycji gości fryzjer, przechowalnia bagażu i wyznaczone miejsce do palenia, sala konferencyjna, ksero i centrum biznesowe.\nObiekt oferuje zabiegi kosmetyczne na twarz i masaż gościom, poszukującym głębokiego odpoczynku. Usługi rekreacyjne obejmują centrum fitness i salę gimnastyczną.\nRok odnowienia: 2009. Liczba pięter: 28. Liczba pokoi: 744.\n2-7-2, Nishi-Shinjuku, Tokio, Japonia, 160-0023\nOnboraato (kuchnia: Japońska)\nJapaneseHOTEL AWARDSRecommendedTokioHyatt Regency Tokyo\nLokalizacja Hyatt Regency Tokyo\nŚwiątynia Meiji1.9 km\nDworzec Kabuki-cho1.1 km\nDworzec Shinjuku800 m\nDworzec Yoyogi1.3 km\nRatusz Miejski w Tokio100 m\nPark Yoyogi2.3 km\nShinjuku 830 m\nTel.: +81 3-3348-1234\nAdres: 2-7-2 Nishi-Shinjuku\nAdres: Hyatt Regency Tokyo 1F, 2-7-2 Nishishinjuku\nZakres cenowy: 125 EUR - 209 EUR\nTel.: +81 3-3345-1470\nNa podstawie 21 opinii, 94% lubi to\nOpinie Hyatt Regency Tokyo\nOpinie Gości są przekazywane przez naszych klientów po ich pobycie w Hyatt Regency Tokyo


Alert RCB - wiadomości, informacje - Super Express\nUwaga mieszkańcy województw: małopolskiego, podkarpackiego, świętokrzyskiego, lubelskiego, śląskiego oraz części Mazowsza! Nadchodzi pogodowy armagedon! Rządowe Centrum Bezpieczeństwa rozesłało w nie…\nPogodowe piekło w niemal całej Polsce. Najpierw upały, które wykańczają, a teraz nad znaczną część kraju nadciągają przerażające nawałnice. Miejscami będzie bardzo niebezpiecznie. Synoptycy ostrzegaj…\nDo mieszkańców woj. świętokrzyskiego, kujawsko-pomorskiego, mazowieckiego, śląskiego, małopolskiego, łódzkiego i lubelskiego wysłano SMS-owe ostrzeżenia o burzach, ulewnym deszczu, silnym wietrze i g…\nRządowe Centrum Bezpieczeństwa ostrzega przed burzami, silnym wiatrem, ulewnym deszczem oraz gradem. Zagrożona jest głównie wschodnia część Polski. Alert RCB został wydany także dla województwa warmi…\nAlert RCB ( Rządowe Centrum Bezpieczeństwa). Rząd wysyła do mieszkańców Warszawy SMS. Dlaczego? Alert RCB informuje o tym, że w środę, 23 czerwca, prognozowane są gwałtowne burze, grad, silny wiatr i…\nRząd wysyła ważne smsy. Otrzymały je miliony Polaków. Nie wolno ich lekceważyć!\nMieszkańcy woj. mazowieckiego i lubuskiego otrzymali w niedzielę wiadomość z alertem RCB. To bardzo ważne informacje dla wielu osób. Co dokładnie zawiera pilna wiadomość od Rządowego Centrum Bezpiecz…\nMieszkańcy części Polski dostali w sobotę na telefony alerty RCB. O co chodzi?\nMieszkańcy woj. warmińsko-mazurskiego otrzymują w sobotę SMS-y od Rządowego Centrum Bezpieczeństwa informujące, że w regionie obowiązują nowe zasady bezpieczeństwa i zachęcające do instalowania aplik…\nNiskie temperatury, niewłaściwy sposób ogrzewanie domów sprawiają, że w wielu miastach i miejscowościach powraca problem smogu. Nie inaczej jest w Warszawie. Choć normy zanieczyszczenia powietrza w W…\nCzerwona strefa od soboty, 17 października obejmie ponad 150 miast i powiatów w całym kraju. Rząd rozsyła SMS-y z ostrzeżeniem dla mieszkańców. Nie ma mowy, by ktoś nie wiedział, w jakiej strefie się…\nPomorskie: Alerty RCB i ostrzeżenia IMGW. Będzie bardzo niebezpiecznie! [PROGNOZA]\nWe wtorek (13 października) na niemal całym obszarze województwa pomorskiego obowiązują ostrzeżenia pogodowe drugiego stopnia. Wydane przez Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej alerty mówią o si…\nALERT SMS: użytkownicy sieci komórkowych dostają ważne powiadomienie!\nALERT SMS: użytkownicy sieci komórkowych dostają ważne powiadomienie! Niezależnie od tego, kto jest Twoim operatorem, powinieneś 9 września otrzymać bardzo ważnego SMSa. Co w nim przeczytamy? Sprawdź…


Dane INFORMACYJNE Nazwa szkoły: Gimnazjum w Lichnowach ID grupy: - ppt pobierz\nOpublikowałFelicjan Kotlarz Został zmieniony 5 lat temu\nPrezentacja na temat: "Dane INFORMACYJNE Nazwa szkoły: Gimnazjum w Lichnowach ID grupy:"— Zapis prezentacji:\n2 Dane INFORMACYJNE Nazwa szkoły: Gimnazjum w Lichnowach ID grupy:\n96/70_MP_G2 Kompetencja: Matematyczno-przyrodnicza Temat projektowy: „Czy wiem, co jem?” Semestr/rok szkolny: Semestr IV, Rok szkolny 2011/2012\n3 Nad czym pracowaliśmy przez cały semestr:\n-przygotowaliśmy ankietę dotyczącą odżywiania się gimnazjalistów w naszej szkole, -zebraliśmy informacje dotyczące energii dostarczanej do organizmu, -wykonaliśmy portfolio, -poznaliśmy 10 zasad zdrowego żywienia, a także rolę składników pokarmowych, -opracowaliśmy przykładowy jadłospis dla młodzieży,\n4 -odwiedziliśmy piekarnię znajdującą się w naszej miejscowości, -analizowaliśmy budowę układu pokarmowego, -znaleźliśmy ciekawe przepisy kulinarne, -zapoznaliśmy się z chemicznymi dodatkami do żywności, -spotkaliśmy się z dietetykiem, z którym omówiliśmy problem otyłości wśród nastolatków, -zorganizowaliśmy zajęcia nocne w szkole, podczas których przygotowaliśmy degustację zdrowych potraw.\n5 Realizację zadań związanych z tematem „Czy wiem co jem\nRealizację zadań związanych z tematem „Czy wiem co jem?” rozpoczęliśmy od przeprowadzenia ankiety wśród uczniów gimnazjum. Ankieta dotyczyła codziennego odżywiania się gimnazjalistów. W ankiecie uczestniczyło 44 uczniów, w tym 21 kobiet i 23 mężczyzn Zebrane wyniki prezentuje poniższy wykres.\n6 WYNIKI ankiety (cz. I)\n7 Wnioski z Ankiety Większość uczniów spożywa 3 posiłki dziennie;\nPołowa ankietowanych spożywa 1 – 2 litry płynów dziennie; Zdecydowanie więcej chłopców je przed wyjściem do szkoły i je drugie śniadanie; około 1/3 uczniów je owoce codziennie, a taka sama ilość ankietowanych bardzo rzadko je warzywa;\n8 WYNIKI ankiety (cz. II)\n9 Wnioski Zdecydowana większość chłopców często jada słodycze;\n25% zjada ostatni posiłek o godzinie 19:00; Tylko 9 osób spożywa posiłki o tej samej porze; 2/3 ankietowanych uprawia sport; Prawie wszyscy uczniowie nie mają problemów z trawieniem.\n10 Co to jest odżywianie? Odżywianie, to inaczej zaopatrywanie organizmu żywego we wszystkie elementy niezbędne do prawidłowego rozwoju. Są to elementy budulcowe, energetyczne oraz biorące udział w skomplikowanych procesach przemiany materii jak witaminy, enzymy, związki chemiczne i nieorganiczne oraz pierwiastki. Prawidłowe odżywanie polegałoby, więc na dowozie odpowiednich ilości tych elementów i w odpowiednich proporcjach każdego dnia i przez całe życie. Aby dostarczyć do organizmu wszystkie niezbędne elementy człowiek powinien zjadać dziennie kilkanaście kg bardzo urozmaiconego pożywienia, co w praktyce jest nierealne.\n11 odżywianie powinno dostarczać:\n12-14% energii z białka 30% energii z tłuszczu (w tym nie mniej niż 3% z niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych), 55-65% energii z węglowodanów.\n12 Energia dostarczana do organizmu\n1 g białka dostarcza 4 kcal (16,7 kJ) 1 g tłuszczu dostarcza 9 kcal (37,7 kJ) 1 g węglowodanów dostarcza 4 kcal (16,7 kJ) 1 kcal = 4,18 kJ 1 kJ = 0,24 kcal\n13 Całkowite wydatki energetyczne kcal/h dorosłego człowieka o masie ok\nCałkowite wydatki energetyczne kcal/h dorosłego człowieka o masie ok. 70 kg: Sen 65 kcal/h Siedzenie przy biurku 100 kcal/h Lekkie ćwiczenia fizyczne 170 kcal/h Powolny spacer (4 km/h) 200 kcal/h Forsowne ćwiczenia fizyczne 290 kcal/h Szybki marsz (6 km/h) 300 kcal/h Bieganie (8,5 km/h) 570 kcal/h Wchodzenie na schody 1100 kcal/h\n14 10 zasad zdrowego żywienia:\n1. Dużo napojów, 2. Zredukowanie ilości spożywanych tłuszczy, 3. Zredukowanie ilości spożywanych mięs, 4. Dużo warzyw i owoców, 5. Spożywanie ryby raz w tygodniu, 6. Regularne spożywanie produktów pełno zbożowych,\n15 7. Unikanie soli, 8. Zdrowe tłuszcze / oleje 9\n7. Unikanie soli, 8. Zdrowe tłuszcze / oleje 9. Oszczędnie z alkoholem 10. Rozkoszowanie się smakiem\n16 Przykładowy jadłospis dla nastolatka (jeden dzień):\nŚniadanie musli z owocami suszonymi 40 g (4 łyżki) 1 szklanka mleka 1,5% rogal maślany 4 płaskie łyżeczki dżemu niskosłodzonego 1 średnie jabłko szklanka soku pomarańczowego Wartość energetyczna posiłku wynosi około 754 kcal. Drugie śniadanie 2 kromki pumpernikla 1 łyżeczka masła śmietankowego duży liść sałaty 2 plasterki szynki drobiowej szklanka soku pomidorowego Wartość energetyczna posiłku wynosi około 250 kcal. Obiad pół talerza frytek pstrąg pieczony surówka z jabłka i marchewki napoleonka kawa z mlekiem i jedną łyżeczką cukru Wartość energetyczna posiłku wynosi około 872 kcal.\n17 CD. Przykładowego jadłospisu\nPodwieczorek sałatka owocowa z owoców mieszanych (jabłko, gruszka, śliwki) pół szklanki soku grapefruitowego Wartość energetyczna posiłku wynosi około 126 kcal. Kolacja grahamka 1 łyżeczka masła śmietankowego 2 średniej wielkości plastry rokpola pomidor bez skórki 2 plasterki szynki drobiowej kakao z mlekiem Wartość energetyczna posiłku wynosi około 503 kcal. Wartość energetyczna całej diety wynosi około 2505 kcal.\n18 Budowa układu pokarmowego\n19 Współcześnie substancje dodatkowe dodaje się do żywności w celu:\nPrzedłużenia jej trwałości; Poprawienia wyglądu, smaku, zapachu i konsystencji; Zwiększenia atrakcyjności konsumenckiej; Utrzymaniu stałej i powtarzalnej jakości produktów; Podniesienia wydajności produkcyjnej; Zachowania lub podniesienia wartości odżywczej (dodatek białek, witamin, składników mineralnych); Ochrony składników kształtujących wartość odżywczą produktów np. witamin.\n20 Substancje dodatkowe dodawane do żywności\nDodatki smakowe Mogą być naturalne jak i otrzymywane syntetycznie. Producenci żywności preferują dodatki sztuczne, ponieważ obniżają zawartość wody w produkcie i są stabilniejsze. Antyutleniacze Zapobiegają utlenianiu się produktów. Przykładowo butylan hydroksyanizolu przeciwdziała jełczeniu tłuszczu. Konserwanty Powodują, że produkt dłużej jest świeży i zdatny do spożycia. Najczęściej stosowane konserwanty to azotany, siarczany i inne związki siarki.\n21 CD. Substancji dodatkowych dodawanych dO Żywności\nBarwniki spożywcze Poprawiają wygląd gotowego produktu. Często przywracają “naturalny” kolor produktu, utracony w procesie produkcyjnym. Sporo barwników spożywczych otrzymywanych jest z produktów, w których występują naturalnie: kurkuma, czerwień buraczana, szafran. Substancje zagęszczające Zagęszczacze dodawane są do żywności w celu poprawienia jej konsystencji. Produkowane są one na bazie produktów roślinnych: pektyny, guma guarowa, metylceluloza.\n22 SUBSTANCJE CHEMICZNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA CZŁOWIEKA\n23 Lista najbardziej szkodliwych Konserwantów:\nE-210-do E-219-rakotwórczy (syntetyczny dodatek do napojów gazowanych, konserw). E-220-niszczy wit.B12, występuje w sokach owocowych i koncentratach, winie). E-221 do E-227-zakłuca czynności jelit. E-230 do E-233-powoduje zaburzenia funkcji skóry. E-239-rakotwórczy E-249 do E-252- dodawany do serów żółtych i topionych.\n24 Lista najmniej szkodliwych KONSERWANTÓW:\nE-200 do E-203, dodawane do serów, margaryn. E-236 do E-238, dodawane do soków owocowych, ryb wędzonych. E-260 do E-283, dodawane do marynat.\n25 Przykładowe kodowanie barwników i konserwantów:\nE476: polirycynolan poliglicerolu; występuje w produktach do smarowania o niskiej zawartości tłuszczu E123: amarant; czerwony; reakcje alergiczne; należy unikać E250: azotyn sodu; rakotwórczy E300: kwas L(-)askorbinowy (witamina C); nieszkodliwy E230: bifenyl; podejrzany E270: kwas mlekowy; nieszkodliwy E160: karoteny; 160a - nieszkodliwe; 160b - reakcje alergiczne\n26 CD. przykładowego Kodowania barwników i konserwantów:\nE220: dwutlenek siarki, kwas siarkawy; astma, bóle głowy, podrażnienie układu trawiennego, nudności, rozkład witaminy B1 w produktach; należy unikać E330: kwas cytrynowy; miejscowe podrażnienie i próchnica zębów E440: pektyna; nieszkodliwy; występuje w nektarach owocowych E500: węglan sodu (soda), wodorowęglan sodu; nieszkodliwy; występuje w deserach, wędlinach, mące pszennej E210: kwas benzoesowy; reakcje alergiczne; należy unikać E180: czerwień litolowa (rubin litolowy); nieszkodliwy E340: ortofosforan potasowy E100: kurkuma; nieszkodliwy E260: kwas octowy; nieszkodliwy; występuje w wędlinach\n27 Pytanie I dotyczące zakupu produktów spożywczych:\n28 Pytanie II dotyczące zakupu produktów spożywczych:\n29 Piramida zdrowego żywienia\n30 Linki z których korzystaliśmy:\nnobel.com.pl ywnoci&catid=46:trucizny-w-naszym-zyciu&Itemid=63 BCFE17C3F6780BA9ED8630E382DF9&first=0&FORM=IDFRIR 561E8B04DFC187C727A8EF0FEFEB&first=120&FORM=IDFRIR\nPobierz ppt "Dane INFORMACYJNE Nazwa szkoły: Gimnazjum w Lichnowach ID grupy:"


33 miliony złotych zwolnienia ze składek i 21 milionów złotych postojowego w łódzkim – Radio Ziemi Wieluńskiej\n33 miliony złotych zwolnienia ze składek i 21 milionów złotych postojowego w łódzkim\n33 miliony złotych – to kwota zwolnienia ze składek za marzec, którą ZUS zatwierdził przedsiębiorcom z województwa łódzkiego. Zakład wypłacił też 21 milionów złotych postojowego dla przedsiębiorców i osób wykonujących umowy cywilnoprawne.\nW województwie łódzkim zwolnieniem z opłacania składek za marzec objętych zostało ponad 26 tysięcy płatników, na łączną kwotę ponad 33 miliony złotych – informuje Monika Kiełczyńska, regionalna rzeczniczka prasowa ZUS województwa łódzkiego. – W całym kraju to ponad 436 tysięcy płatników za których państwo pokryje składki w wysokości blisko 591 milionów złotych. Wnioski są rozpatrywane i będą sukcesywnie realizowane. Przedsiębiorcy otrzymają informację o zwolnieniu ze składek. Będzie ona widoczna na Platformie Usług Elektronicznych w najbliższych dniach.\nUruchomiliśmy specjalny system do rozpatrywania wniosków o pomoc z tarczy. To ułatwi i przyśpieszy wypłatę świadczeń. Podobny system był już wykorzystywany przy rozpatrywaniu wniosków o przejście na emeryturę – mówi prof. Gertruda Uścińska, prezes ZUS.\nZUS na bieżąco rozpatruje również wnioski o świadczenie postojowe. W województwie łódzkim wypłacono w ramach tego świadczenia 21 milionów złotych. Postojowe otrzymało 10,5 tysiąca osób. Kolejna transza świadczenia dla uprawnionych z naszego województwa zostanie przekazana 7 i 8 maja.\nZe zwolnienia ze składek mogą skorzystać małe firmy zgłaszające do 9 osób do ubezpieczeń społecznych – dopowiada Monika Kiełczyńska. – Zwolnienie dotyczy składek za przedsiębiorcę i pracujące dla niego osoby. Ze zwolnienia mogą skorzystać także samozatrudnieni z przychodem do 15 681 złotych (300 proc. przeciętnego wynagrodzenia). Wprowadzone zmiany w tarczy 2.0 przewidują również, że ze zwolnienia mogą skorzystać firmy zgłaszające do ubezpieczeń od 10 do 49 osób. W ich przypadku zwolnieniem zostanie objęte 50% kwoty składek wykazanej w deklaracjach rozliczeniowych. Krąg podmiotów uprawnionych do zwolnienia ze składek poszerzył się także o spółdzielnie socjalne. W ich przypadku nie ma znaczenia liczba osób zgłaszanych do ubezpieczeń. Ze zwolnienia ze składek mogą skorzystać również firmy założone w lutym i marcu. Ponadto przy ustalaniu liczby ubezpieczonych zgłaszanych przez firmę do 9 ubezpieczonych nie bierze się pod uwagę pracowników młodocianych.\nW całym kraju świadczenia postojowe w łącznej kwocie 374 milionów złotych trafiły do prawie 200 tysięcy przedsiębiorców oraz osób wykonujących pracę na podstawie umów cywilnoprawnych.


60kopiejekzawpis - najlepsze znaleziska i wpisy o #60kopiejekzawpis w Wykop.pl\nDonBores 2 tyg. temu via Android\nDo tej pory myślałem, ze #60kopiejekzawpis to taka tam beka kręcona, ale to jak wiele zielonek się pojawiło na tagu #ukraina to jest szok jakiś. Dziwnym trafem jak pozytywnie ktoś się o ruskich wypowiada to jest zielonka w większości wypadków... Interesujące i niepokojące zarazem\n+: szurszur, troglodyta_erudyta +6 innych\n@DonBores: a ja robię to za darmo\n+: C_H_M_I_E_L_U, Kackowaty\n@DonBores: Jak masz namiary na HR to podaj, chętnie dorobię jako ruski troll ( ͡° ͜ʖ ͡°)\nO rosyjskiej propagandzie na wypoku- cholera go wie czy jest zwykłym trollem który strollował mnie, czy też dostaje za to ruble- tak czy owak jest szkodliwy.\nLink do znaleziska: https://www.wykop.pl/link/4666321/ruski-troll-pozyteczny-idiota-czy-mistrz-trollingu-na-wykopie-slowo-o-ikkos/\n#wykop trochę #gruparatowaniapoziomu bo moim zdaniem on ten poziom zaniża i #60kopiejekzawpis #niewiemjaktootagowac pokaż całość\n+: brasselOverload, lubie-sernik +10 innych\n@ChichyKun: zawsze sie znajdzie jakas moderacja moderacji ( ͡° ͜ʖ ͡°)\nJohnFairPlay 2 tyg. temu via Android\n@HHHHHH to ukryta opcja ukraińska, mówię wam ( ͡º ͜ʖ͡º)\nMam wrażenie że niektóre znaleziska i wpisy dotyczące sytuacji na Ukrainie są pisane w tym budynku, postarajcie się trochę bardziej bo inaczej Pan Putin zabierze wam wasze #60kopiejekzawpis\npokaż spoiler #polityka #wojna #ukraina #rosja #ruskapropaganda\n+: Showse, Szaku69 +28 innych\nI cyk #ruskapropaganda poszła w ruch\n#ukraina #60kopiejekzawpis #4konserwy #neuropa #polityka pokaż całość\n+: teka82, Irlfit +20 innych\n@TenebrosuS: sputniknews to z automatu powinno byc tu banowane\n+: TenebrosuS, kebabinho_shoty +15 innych\n@teka82: nie rozumiem dlaczego ta witryna nie ma jeszcze bana na wykopie\n+: Poro6niec, NieBojeSieMinusow +1 inny\nSenator "proeuropejskiej i antyputinowskiej" Platformy Obywatelskiej udziela wywiadu tubie Kremla Sputnikowi.\n#ruskapropaganda #60kopiejekzawpis #rosja #platformaobywatelska #4konserwy #bekazlewactwa #lewackalogika #polityka pokaż całość\n+: wigilius, Roger_Casement +6 innych\npawelmikolajczyk313 3 mies. temu\n@wanghoi może zrobisz znalezisko o tym ? Oh wait prędzej takiej zakopiesz xD\n+: asterrr, ZielonkaCzerwonka +1 inny\n@swietlowka: Zawiesili go za to.\n#rosja #ukraina #rosjatostanumyslu #ruskapropaganda #60kopiejekzawpis\nRosyjska prasa relacjonuje tragedię polskiego turysty we Lwowie:\n"Polskiego turystę rozpłatali w centrum Lwowa, a jego organy złożyli w ofierze Banderze."\n+: Shin, slavas +12 innych\nAgentKGB 4 mies. temu\nCzekam na konto na vk.\n#guwnowpis #vkontakte #60kopiejekzawpis\n+: poploch, lubie-sernik +5 innych\n@AgentKGB: jak sobie założę, to mnie dodasz? :D\n@zolwixx: masz profil https://vk.com/public143691328 ( ͡º ͜ʖ͡º)\n@Moderacja, konto na fb jest, a na vk nie ma. Kiedy będzie?\n#kiciochpyta i trochę #60kopiejekzawpis\n+: PiccoloColo, zolwixx +5 innych\nSiewcy strachu. Analiza rosyjskiej propagandy w Polsce\nSpecjalistka od PR dokonała analizy treści polskiej Sputnik News i wyodrębniła kilka typów newsów.\nPutin nie da się zastraszyć Zachodowi\nRosyjska armia ma wspaniały sprzęt i jest potężna\n#polska #rosja #ruskapropaganda #60kopiejekzawpis #neuropa pokaż całość\n+: tetradon777, falszywy_prosty_pasek +35 innych\nWołam zainteresowanych (56) z listy Antykomunistyczna!\npokaż spoiler @pk347 @szarzujacyzajaczek @tomyclik @raf124 @JanuszKek @adam2a @k1fl0w @Xianist @falszywy_prosty_pasek @havermeyer @chanelzeg @Lipathor @prawa_reka_sorosa @Wotto @32andu @PabloFBK @zirytowana_plaszczka @Greg36 @Kempes @Lukardio @Ofacet @FireDash @OjciecPodgrzybek @greven @neoneo @Reepo @apaczoo @pazn @UchoSorosa @Herubin @se_mallo @JohnDeere @sayan @SM89 @mekosx @dlugi_ @FabianBlendzior @JV44 @zakola @Piotrek7231 @Metrocop @Nala_Alan_w @PafnucyMaj @Marian_Destruktor @Tajnyciula @sell_your_soul @Insiles @grubson234567 @Mannaz_Isaz_Raido_Kaunan_Othala @sampletext @rogal7 @lakukaracza_ @adgebworthy @szasznik @DaKnight @syn_admina\ngalonim 6 mies. temu via Android\n+: SputnikPolska, dertom\nWczoraj o północy postanowiłem przeliczyć wpisy z tagów #neuropa i #4konserwy. Okazało się, że wbrew głoszonej przez neuropejczyków tezie, konserwy wcale nie zaśmiecają wykopu polityczną propagandą, co więcej przewaga neuropków w tym aspekcie jest przytłaczająca i wynosi aż 40:10 wpisów.\nCoś chyba mało ten Putin jednak płaci( ͡° ͜ʖ ͡°)\n#bekazlewactwa #60groszyzawpis #60kopiejekzawpis #antyneuropa #ruskapropaganda pokaż całość\n+: CosmicDreamer, PajonkPafnucy +70 innych\nkam966 7 mies. temu\n@grubson234567: pod #bekazlewactwa często i gęsto umieszcza wpisy @Kempes, który raczej do 4konserw nie należy, więc to żaden wyznacznik. Ogólnie z moich obserwacji wynika, że dużo więcej wpisów typowo politycznych umieszczają ludzie związani z neuropa niż z 4konserwy. Dużo łatwiej byłoby to zweryfikować, gdyby na przykład był pod wpisem używany jeden tag albo #neuropa albo #4konserwy, niestety lub stety w większości przypadków oba tagi są łączone i później wychodzi jak teraz kto jest neuropa a kto konserwa xD pokaż całość\n+: s....a, k...1 +4 innych\n@kam966: Bo to trzeba po użytkownikach. Wybrać 50 najaktywnieszych pod #polityka i przejrzeć content.\nKempes wszystko psuje bo napierdala postami pod każdym możliwym tagiem łącznie ze #smiesznypiesek - ma chyba płacone od wyświetleń (imho szacun dla zleceniodawcy za taką metodę rozliczeń)\nTeż Ci wrzucę żebyś mógł zaorać. @RYSZKRE8888: pokaż całość\nSlonx 7 mies. temu via Android\nPamiętajcie, że jutro zakaz handlu, więc żebyście drogie pisowskie trolle faktury za komentarze w obronie tego bzdurnego ograniczenia wolności i swobód obywatelskich nie wystawili z jutrzejszą datą.\n#zakazhandlu #bekazpisu #bekazpodludzi #bekazprawakow #60kopiejekzawpis #4konserwy.ru pokaż całość\n+: 6c6f67696e, wielooczek +316 innych\n@Marian_Koniuszko: przeciez to sie miesci - handluja swoja godnoscia (ktorej juz niewiele zostalo) za ruble od PiSu\n+: Kaelthas, wzasadzie +2 innych\n@Slonx: okazało się ze żabka jest otwarta XD\nRzecz o znacznej części #4konserwy na Wykopie:\n#polska #polityka #ruskapropaganda #60kopiejekzawpis #neuropa #4konserwy #ukraina pokaż całość\n+: dlugi_, Duze_piwo +104 innych\n@ZapomnialWieprzJakProsiakiemByl: Konkret. Nie, nie chcę koniecznie wygrać dyskusji, chcę wiedzieć co masz na myśli. Jest jakaś szansa, że faktycznie widzisz coś, co mi umyka.\n+: Replica, Boska_Klaudia\n24xls 8 mies. temu\nSukcesów natomiast tak spektakularnych jak ta skierowana do prawej strony nie odnosi w Polsce.\n@Andreth: oficjalna linia "przyjaźni z zachodem", "europejskich wartości" jest prezentowana w sposób ogólnikowy. Kiedy ktoś zaczyna szukać poważnych publikacji, to trafia na pustkę. Zamiast narzekać na ruską propagandę może poproś socjaldemokratów, żeby trochę się zastanowili nad fundamentami swojej ideologii. A przy okazji, może Cię zainteresuje: założenia ideowe polskich konserwatystów, wydane przez "Politykę" Giedroycia w 1938 https://polona.pl/item/polska-idea-imperialna,MjkwMjM1MDk/8/#info:metadata pokaż całość\nKiedyś myślałem że to wyzywanie od trolli to tylko obrzucanie gównem tych co mają inne poglądy. Aż do dzisiaj gdy wykop zbanował 2 neuropków za celowe powielanie duplikatów. No kto normalny coś takiego robi? #60kopiejekzawpis\n#4konserwy #neuropa .ru #bekazlewactwa #bekazpodludzi\n+: wigilius, FlaszGordon +9 innych\n@RYSZKRE8888 Neuropa jest raczej niemiecka a konserwy rosyjskie, albo o czymś nie wiem.\nNa dwoje babka wróżyła( ͡° ͜ʖ ͡°)\nOj widzę że ktoś w tym tygodniu już nie dostanie #60kopiejekzawpis ( ͡° ͜ʖ ͡°)\nUżytkownik zbanowany do 14.03.2018\nza celowe dodawanie duplikatów\n#4konserwy #neuropa #bekazlewactwa #moderacja\n+: strumienzgor, rekoj +6 innych\nmati1000500100900 9 mies. temu via Android\n@RYSZKRE8888 nie znam użytkownika, ale pic rel wygląda jakby białek udowodnił że pi jest równe 3\nTo swoją drogą ( ͡° ͜ʖ ͡°)\nMawak 9 mies. temu\n#heheszki #humorobrazkowy #kosmos #60kopiejekzawpis\n+: tRNA, Waleriad +610 innych\nGalactus 9 mies. temu\n@Mawak: jakby dalej była komuna, to już kolonizowalibyśmy Marsa (⌐ ͡■ ͜ʖ ͡■)\n@Galactus: W sumie, idealne miejsce na gulag\nPutin osobiście dogląda porodu kolejnego dziecka w hodowli ruskich trolli na przedmieściach Moskwy.\n+: dylon, Slacky +5 innych\nh.............o 10 mies. temu\n@R2D2_z_Sosnowca: ale taguj #4konserwy xD\nDezinformacja na temat Polski w rosyjskich mediach\n@adam2a youtube.com #polityka #polska #rosja #propaganda #60kopiejekzawpis #ruskapropaganda #ciekawostki +5 innych\nPolska rozpoczęła II Wojnę Światową, chce anektować Lwów, opanować Ukrainę i Białoruś, Merkel Mówi Polakom, że są częścią IV Rzeszy itd. Wszystko w mediach kontrolowanych bezpośrednio lub pośrednio przez Państwo.\n27 komentarzy opublikowany 10 mies. temu\ntroglodyta_erudyta 11 mies. temu\nI powiedzcie mi, że ruska propaganda w Polsce nie sieje dezinformacji.\n3 losowe komentarze pod artykułem o Rosji na Onecie - 2 pozytywnie przedstawiające Rosję wyplusowane, 1 przedstawiający Rosję w gorszym świetle - zaminusowany.\nMłode pokolenie może i ma w dupie Onet, a tym bardziej komentarze pod artykułami, ale dla wielu osób 40-60+ jest to istotne źródło informacji.\n#rosja #ruskapropaganda #60kopiejekzawpis #ruskietrolle #media #polska pokaż całość\n+: chrzandofrytek, Lipathor +12 innych\n@troglodyta_erudyta: Nawet komentarze chwalnace Stalina czasem zaplusuja.\nCiekawy jest ten drugi. Odniosłem wrażenie, że trochę na siłe wpletli tam pochwałe portalu kresy.pl, bo nie pamietam aby tam cos pisali o tym, ze to ukrainska mniejszosc zalewa polskie portal antyrosyjskimi komentarzami.\nAczkolwiek chęć zareklamowania kresy.pl ma swoją wymowe, bo polecaja coś co bedzie przekazywać treści kształtujące podobnie jak ich komentarze.\nNatomiast pisane o rusofobii Polaków to kanon propagandy rosyjskiej. pokaż całość\n+: troglodyta_erudyta, RAYKER +3 innych\nCheater 1 rok temu\n#publicystyka #ukraina #rosja #ciekawostki\nNowy gatunek: Wikipublicystyka\nPonadto język ten dominuje w nieformalnej komunikacji w Kijowie oraz jest zauważalny w centrum i na zachodzie kraju (4–5%)\nJęzyk rosyjski w ukraińskiej polityce\nWedług ukraińskiej konstytucji, jedynie język ukraiński ma status urzędowego, choć inne języki znajdują się pod konstytucyjną ochroną. Dyskusje wokół pomysłu uczynienia języka rosyjskiego językiem urzędowym zaczęły się jeszcze przed deklaracją niepodległości Ukrainy, bo w 1989 roku, wraz z przyjęciem ustawy o językach w USRR. W każdych wyborach pojawia się taka obietnica wyborcza.\nKontrowersje tylko zwiększa polityka ukrainizacji. Zmniejszana jest liczba szkół z rosyjskim językiem wykładowym, ponadto ogranicza się liczbę programów telewizyjnych w tym języku, a inne – opatruje dubbingiem, zamiast – jak proponują zwolennicy tego języka – napisami. W latach 2006-2010 istniał formalny nakaz emitowania w kinach wyłącznie filmów z ukraińską ścieżką językową.\nW 2006 roku Rada Miasta Charkowa ogłosiła rosyjski językiem urzędowym. Za tą decyzją podążyły inne rady obwodowe oraz miejskie. Część z nich anulowały sądy, lecz część pozostaje w mocy. Według badań Research and Branding group większość Ukraińców popiera decyzje władz lokalnych.\nWybory prezydenckie 2004 i 2010\nWybory parlamentarne 2006\nSam sie otaguje zawczasu, zeby oszczedzic tego w komentarzach:\n#ruskapropaganda #60kopiejekzawpis #putinopedia pokaż całość\npwl86 1 rok temu\n@Cheater: nie mówi się rosyjski tylko radziecki\nM.............a 1 rok temu\n@Cheater: widać zabory ( ͡° ͜ʖ ͡°)\n+: Strain, Mystige\nOhmajgad 1 rok temu\n+: karina-sara-wer, agent966 +5 innych\nRosyjski troll to praca na etat, w tygodniu, od 9:00 do 18:00. Analiza rozkładu dobowego pojawiania się fake newsów.\n#swiat #neuropa #60kopiejekzawpis #putin #rosja #astroturfing pokaż całość\nźródło: wykop.pl (272KB)\n+: lubie-sernik, Reepo +35 innych\nJeszcze 2 godziny i do domu. (⌐ ͡■ ͜ʖ ͡■)\n@Glahblahreturnstowykop: Czas moskiewski, więc już dawno w domu.\n@adam2a: A lewacki troll?\nAnaliza aktywności dobowej rosyjskich trolli internetowych\n@adam2a apnews.com #swiat #rosja #putin #60kopiejekzawpis #neuropa #ciekawostki #polityka +5 innych\nFarmy trolli w Rosji pracują na jedną zmianę, od poniedziałku do piątku, między 9:00 a 18:00 czasu moskiewskiego. To wtedy generowany jest nowy content i tworzone nowe fejkowe konta w mediach społecznościowych.\njohny11palcow 1 rok 2 mies. temu\n#60kopiejekzawpis #kremlowskiekonfidenty #propaganda #tangodown\nZagorzały putinowiec i #ruskapropaganda @WojciechOlszanski: dostał bana za obrażanie innych osób.\n+: Demolka90, wyindywidualizowanyentuzjasta +4 innych\nSiema Mircy i #moderacja\nOraz potencjalni zainteresowani: @thekrolik: @oratorka: @antyteista: @salvador5000: @mareckifts: @YebakaLesny: @bukszpryt: jeśli można zawołać.\nNie siedzę aż tak mocno w tematyce zarabiania przez internet ale jak myślicie...\nJeśli napiszę kilkanaście razy (pisownia oryginalna):\nJakbyś przeczytał wywiad to byś wiedział że powiedział że wyemigruje jak Polska opuści UE, i zrobi tak każdy mający dzieci który nie chce dla nich losu obywatela białorusi. Tu już nikt nie czyta nic oprócz opisu znaleziska?\n...to czy wpadnie mi #60kopiejekzawpis od Sorosa? ( ͡º ͜ʖ͡º)\npokaż spoiler Teoretycznie powinno być złoty pięćdziesiąt za wpis ale przy tej ilości to wątpię, że się zarabia za wyższą stawkę XD\n#4konserwy #bekazlewactwa #bekazpodludzi #neuropa\nhttps://www.wykop.pl/link/3910879/comment/48424669/#comment-48424669 #polityka pokaż całość\n+: dom_perignon, stefan8800 +7 innych\nmareckifts 1 rok 3 mies. temu via Android\nJ...........u 1 rok 4 mies. temu\nPo 3 latach ( ͡° ͜ʖ ͡°)\nCała jego działalność opierała się na spamowaniu znaleziskami o UPA z tylko i wyłącznie jednej strony.\n#stobanowdlaprawakow #tangodown #60kopiejekzawpis pokaż całość\n+: Czekoladowa_Chrupka, tatagimpera +10 innych\njohny11palcow 1 rok 4 mies. temu\nJeśli się nie mylę to wrócił na wykop wulgarny antypolski troll o imieniu Stadler, uprawiający wcześniej prorosyjską agitacje polityczną, pewnie niedługo będzie można się spodziewać wysypu komentarzy #60kopiejekzawpis\nTen sam awatar i na sama nazwa użytkownika. Dla przypomnienia wrzucę jego "najsławniejsze" teksty ociekające miłością do Polski i do Polaków.\nGdyby ktoś miał inne wypowiedzi tego osobnika tak samo "wybitne" to można dokleić do tego wątku. pokaż całość\nźródło: Stadler - antypolski wulgarny troll.jpg\n+: zirytowana_plaszczka, Lizbona +5 innych\ndertom 1 rok 4 mies. temu\n@OjciecMarek: szurszur dobrze pisze, nie ten styl, zgadza się się tylko nick i avatar. Nawet nazywa Jabłonowskiego ruskim agentem. https://www.wykop.pl/link/3860563/comment/47537805/#comment-47537805\nandroll33 1 rok 4 mies. temu\n@johny11palcow: On się nazywa Stadier, tylko i jest wielkie.\nGilbertEatingGrape 1 rok 4 mies. temu\n#neuropa #polityka #bekazpisu #stopdobrejzmianie #60kopiejekzawpis\nbehind each fuckin together\nźródło: pisowy trol.png\n+: a4z4a4, bardzo_lewak +33 innych\nUsmiech_Niebios 1 rok 4 mies. temu\n@GilbertEatingGrape: a przedstaw choć jeden dowód że mu płacą.\njohny11palcow 1 rok 8 mies. temu\n#ruskapropaganda #60kopiejekzawpis #kremlowskiekonfidenty\nJeden ruski troll usunął konto @Kosiur_Zieminski_Piskorski_2017 to w jego miejsce pojawił się nowy twór siejący propagandę http://www.wykop.pl/ludzie/bielaja_armija/\nZłota myśl tego użyszkodnika:\nArmia Czerwona dała Europie wolność od nazizmu. link\nDorzucam tagi poprzednich ruskich trolli :)\n#jesuischemmobile #jesuisesmsmaj pokaż całość\n+: smoczewski, donmuchito1992 +6 innych\n@johny11palcow: Ten zawsze kasuje jak za wiele wypije ale zawsze wracał.\n+: johny11palcow, Rzuku\nTaki oto artykuł poczyniłem link Zapraszam do wykopywania ( #60kopiejekzawpis #ruskapropaganda ) i dyskusji\n+: 2PacShakur, szasznik +10 innych\nBlackDave 1 rok 8 mies. temu\n#heheszki #rosja #60kopiejekzawpis #pdk\n+: M..............................o, goodidea +17 innych\nUkraina: 200 hrywien za dziwny protest przeciw "ludobójstwu" Polaków bez Polaków\n@ppawel rmf24.pl #polska #ukraina #ruskapropaganda #200hrywienzaudzial #60kopiejekzawpis #geopolityka +4 inne\n150 osób blokowało trasę z Lwowa do Polski domagając się "zaprzestania ludobójstwa Polaków". Policja ustaliła, że wśród demonstrantów, którzy twierdzili, że są z mniejszości polskiej na Ukrainie, Polaków nie było, a jedynie uczestnicy wynajęci przez organizatorów za około 200 hrywien.\n114 komentarze opublikowany 1 rok 8 mies. temu\n#ruskapropaganda postanowiła przebić #wykop swoją merytorycznością ( ͡° ͜ʖ ͡°)( ͡° ͜ʖ ͡°)\npokaż spoiler Od kiedy kurwa #lwow ma dostęp do morza??!! ( ͡°( ͡° ͜ʖ( ͡° ͜ʖ ͡°)ʖ ͡°) ͡°)\n#ukraina #60kopiejekzawpis #wojsko #heheszki #humorobrazkowy pokaż całość\n+: Shin, j............n +12 innych\nAryo 1 rok 10 mies. temu\n@piotr-zbies: To nie jest jakiś troll na fb?\n@piotr-zbies: No już się śmieją "Ciiiii! To Amerykańce wykopali kanał do Lwowa" xddd\n+: dlugi_, Leniek\nAle wysyp ruskich trolli w komentarzach.\n#60kopiejekzawpis #bekazprawakow #bekaznarodowcow #ukraina\n+: Swipe, galonim +5 innych\n@RezuNN: Znów tek koleś od najchujowszego montażu dźwięku na YT.\nchoksondik 1 rok 10 mies. temu\n@RezuNN: To nie ruskie trolle, to polscy urobieni przez nich narodowcy.\nLaserade 1 rok 11 mies. temu\np......e 2 lata 1 mies. temu via Android\n@WPS_1917-2017 to szydera z płatnych ruskich trolli, czy oni naprawdę walą taką toporną propagandą?\n#neuropa #4konserwy #60groszyzawpis #60kopiejekzawpis\n+: The_Riddler, dardra +5 innych\nW...k 2 lata 1 mies. temu\n@peperepe: z tego co czytałem to gość wierzy w zamach smoleński - wersja FYMa z maskirowką. Dla mnie po prostu brak mu 5 klepki.\n@peperepe: to chyba prawdziwy troll\n#60kopiejekzawpis #halucynacje #rosja #ukraina\nJak się przelew z Kremla opóźnia, to halucynacje z niedożywienia nieuniknione... :(\n+: zirytowana_plaszczka, Aryo +9 innych\nKRCZVSK 2 lata 8 mies. temu via Android\na czy wiecie, że rosyjskie słowo 》спасибо《(spasiba) pochodzi od słów 》Спаси Бог《 czyli "Zmiłuj się, Boże"?\n+: R.........t, Usted +10 innych\nfromthesecondside 2 lata 8 mies. temu via Android\nmusialmi 2 lata 8 mies. temu\n@KRCZVSK: Tak 8) Ale gdybyś napisał to tydzień temu, to byłbym zadziwiony.\nyosemitesam 2 lata 10 mies. temu\n#rosja #ruskapropaganda #60kopiejekzawpis\n80 rubli za dolara, ropa poniżej 28$ za baryłkę...\nJa to tu tylko zostawię... Hahahahahahaha\n+: urs6, galonim +6 innych\nzoombie 2 lata 10 mies. temu\n@yosemitesam: Zapomniał troll o :\n- 10% redukcji wydatków w sektorze państwowym ( pensje :))\n- niedobilansowaniu budżetu o ok 36 mld dolarów ( a to tylko przy cenie baryłki ok. 35 dolców za szt)\n- braku kredytów z zagranicy, wycofywaniu się zagranicznego kapitału, braku inwestycji, obniżenia ratingu do poziomu śmieciowego, alienacji/zakazu inwestycji firm rosyjskich na rynkach zagranicznych, sięganiu do rezerw w związku ze "sponsoringiem" działań w Dombasie i Syrii, praktycznie zerowemu wsparciu rozwoju czy stabilizacji na Krymie itp. A ile pobocznych związanych z importem/eksportem?\nW krótkim okresie (rok dwa) może i ok, udźwigną - ale poczekajmy następne dwa lata i wtedy można oceniać skutki sankcji i sytuacji Rosji w ujęciu geo-politycznym i gospodarczym. A nie idzie to za pięknie a sam Putin debatami tego problemu nie udźwignie :) pokaż całość\n@yosemitesam: Bankructwo firm (sam pisałeś o Primorsk Int Shipping Ltd) propagandziści nazywają zawieszeniem projektów. Dobre. Goebbels by tego nie wymyślił.\n#rosyjskapropaganda #60kopiejekzawpis #rosja\n+: Kroomka, D3v0 +15 innych\n@wypok_user: Ale #heheszki to ty taguj ( ͡° ͜ʖ ͡°)\n@wypok_user: To przepowiednia jakiegoś ruskiego jasnowidza coś na wzór Jackowskiego?\nyosemitesam 3 lata temu\n#polska #katyn #ruskapropaganda #60kopiejekzawpis #rosja\nZdecydowanie pogorszyła się jakość ruskiej propagandy na wykopie...\n+: FireDash, Amarasu +18 innych\n#ruskapropaganda #60kopiejekzawpis #cenzoduda Żadne heheszki tylko prawdziwa ruska propaganda:\nPolski prezydent: "Ukraina musi powrócić dobrowolnie do ziem polskich", "Prezydent RP Andrzej Duda zachęcał Polaków, aby być gotowym do walki o powrót dawnych polskich ziemiach - Galicji, Wołynia i Polesia (obecnie Lwów, Tarnopol, Iwano-Frankowsk, Wołyńskiego i Równem)"\nhttp://zametki.pw/archives/526 pokaż całość\n+: M...s, G....n +9 innych\n@Kraschau: Ale czemu mi to kumplu piszesz? Ja to wiem. Wklejam ciekawostkę, bo mój rosyjski znajomy komentował coś ze zdjęciem Dudy i sprawdziłem co ( ͡° ͜ʖ ͡°)\n+: Kraschau, CegielniaPL\nKraschau 3 lata 1 mies. temu\n@lochfyne: Tak tylko uświadamiam przypadkowych przechodniów.\ng......2 3 lata 3 mies. temu\n#neuropa #shitwykopsays #bekazkomunistow #60kopiejekzawpis\nWszystkie kraje, do których nie doszła zachodnia zaraza radzą sobie bardzo dobrze i już niedługo to oni będą światowym hegemonem. Usa się zwija, Rosja radzi sobie [...] pokaż całość\n+: G....n, b......s +15 innych\nM........s 3 lata 3 mies. temu\nE....e 3 lata 3 mies. temu\na............................y 3 lata 5 mies. temu\nRzygam już tym biadoleniem na głównej, macie tutaj #60kopiejekzawpis\nNie widziałem jeszcze, żeby ktoś pod jednym wpisem wrzucał nawet krótki set po jednym obrazku, więc nie będę się wyłamywał\npokaż spoiler http://imgur.com/a/NfuKJ\n#bdsm #nsfw #latex #smiesznypiesek #smiesznykotek trochę #choryskurwiel pokaż całość\n+: Edd3k, d........d +13 innych\ndaray89 3 lata 5 mies. temu\n@anarchoprymitywizm_przemyslowy: masz nauczkę, żeby na główną się nie pchać ( ͡° ͜ʖ ͡°)\n+: Edd3k, arrent\na............................y 3 lata 5 mies. temu via Android\n@daray89: raczej żeby komentarzy nie czytać ._.\n2green 3 lata 5 mies. temu via Android\nO bulwa Mireczki... Znalazłem rosyjski kontener bojowy. Wojna potwierdzona.\n+: Banek3000, v.............a +4 innych\nPowiązane z #60kopiejekzawpis\n#ukraina (3) #wykop (3) #afera (2) #moderacjacontent (2) #rosja (2) #ruskapropaganda (2) #4konserwy (1) #gruparatowaniapoziomu (1) #historia (1)


Marszałek Marek Woźniak: Kto raz spróbował smaku Wielkopolski, z pewnością się w niej zakochał - O Sobie - Marek Woźniak\nMarszałek Marek Woźniak: Kto raz spróbował smaku Wielkopolski, z pewnością się w niej zakochał\n- To kolejny nasz wspólny z „Głosem Wielkopolskim” plebiscyt. To ciekawa inicjatywa, która pozwala Wielkopolanom dostrzec i wybrać najlepszych z najlepszych w konkretnej dziedzinie. Rolnictwo to ta gałąź gospodarki, która zajmuje znaczące miejsce w naszym krajobrazie gospodarczym. Zarówno tradycja rolnicza, jak i nowoczesna wiedza i technologia w zakresie rolnictwa są u nas obecne i silne. Wielkopolska żywność jest produktem poszukiwanym, choć nie wszystkim znanym, stąd potrzeba ciągłej promocji regionalnych smaków. Dlatego staramy się – jako Samorząd Województwa - mocno je promować, także podczas zagranicznych targów i prezentacji żywności. Jeśli ktoś raz spróbował smaku Wielkopolski, z pewnością się w niej zakochał - powiedział Marek Woźniak, Marszałek Województwa Wielkopolskiego, inaugurując galę kończącą plebiscyt „Nasze Dobre Wielkopolskie 2017”. - Gratuluję laureatom tego, że zostali dostrzeżeni w naszym plebiscycie, bo to oznacza, że mają stałe grono wiernych odbiorców. A fakt ten pomoże im w dotarciu do kolejnych, czego serdecznie życzę!\n19 stycznia na galę licznie przybyli goście, organizatorzy i partnerzy plebiscytu, a przede wszystkim laureaci, którzy otrzymali certyfikaty uczestnictwa, wyróżnienia specjalne Kapituły i Znaki Jakości. O tym, czy znak był złoty, srebrny czy brązowy decydowała liczba głosów, oddanych przez czytelników i internautów „Głosu Wielkopolskiego” .\nPlebiscyt, który od 2014 r. organizuje ten wielkopolski dziennik, promuje regionalne produkty. Patronat honorowy objął nad nim Marek Woźniak, Marszałek Województwa Wielkopolskiego. Jesienią 2017 roku do rywalizacji stanęło 13 firm, które konkurowały w dwóch kategoriach: Produkty Spożywcze oraz Produkty Przemysłowe i Technologia. W pierwszej zwyciężyła i otrzyma Złoty Znak Jakości "Kiełbasa biała parzona wielkopolska" firmy ZM Szajek z Granowa. Produkt już wcześniej uzyskał status Chronionego Oznaczenia Geograficznego na terenie Unii Europejskiej. II miejsce zajął "Wielkopolski ser smażony" firmy OSM Czarnków, która odbrała Srebrny Znak Jakości, a Brązowy Znak – Cukiernia Franciszek Tomke-Zakrzewo za FITNESSY Ciastka z ziarnami.\nPo gali głos zabrali eksperci, którzy omówili rolę władz regionalnych w rozwoju i finansowaniu Wielkopolski: Hubert Zobel, Prezes Zarządu Wielkopolskiego Funduszu Rozwoju Sp. z o. o. przedstawił „Rolę Wielkopolskiego Funduszu Rozwoju Sp. z o. o. w kreowaniu rozwoju województwa wielkopolskiego”, Jakub Jackowski, Zastępca Dyrektora Departamentu Gospodarki przedstawił problematykę „Wsparcia internacjonalizacji wielkopolskich przedsiębiorstw przez władze regionalne”, natomiast Joanna Niewiadomska-Wielgus, Zastępca Dyrektora Departamentu Wdrażania Programu Regionalnego wyjaśniła, na czym polega „Wsparcie sektora przedsiębiorczości w ramach WRPO 2014+”, a Bogdan Koczorowski – praktyk biznesu z 27-letnim doświadczeniem opowiedział o „Strategii na czas chaosu. Jak budować wygrywające strategie w erze nowych technologii, internetu, internacjonalizacji i … ciągłych zmian?”.


Ach, ten Mikkeller... | The Beervault\n*american IPA *american pale ale *porter ^Mikkeller recenzje\nElDesmadre Reply 13:44\nMało jest tak płodnych piwowarów jak on. Siedzi sobie w tej Kopenhadze i wymyśla piwo za piwem, zgarniając wiele pochwał i zbierając również często cięgi. Przy czym, odstawiając na bok różne gusta, czasami wydaje mi się, że hejt akurat w jego przypadku ma u swojego źródła kwestie ideologiczne. Tak jakby przynajmniej niektórzy jego krytycy czuli się bardziej hipsterami jak ostentacyjnie go będą flekować. Niemniej jednak, przy takiej płodności wtopy są nieuniknione, ale ja bardzo chętnie próbuję jego piw, bo rzadko kiedy można je zbyć wzruszeniem ramion. Są generalnie bardzo dobre, a czasem nie do końca dobre, choć i wówczas zawierają w sobie ten intrygujący element idiosynkratyczny który Mikkellera czyni rozpoznawalnym. Z Danii przyjechały do mnie dwa single hopy, APA uwarzona dla luksusowej restauracji oraz porter z domieszką papryczek chipotle.\nTomahawk Centennial Single Hop IPA (alk. 6,9%) z początku jest piwem średnim, zyskując na walorach z każdym łykiem i każdym stopniem ogrzania. Jest cytrusowo-kwiatowe, z lekko przebijającym słodem i pojawiającą się na marginesie sugestią anyżowej korzenności. Ostatnia rzecz jaką daje tutaj prawdopodobnie chmiel jest lodowo-mineralna nutka w finiszu, co ciekawe natomiast, mimo że akurat ta odmiana jest wyjątkowo bogata w alfakwasy, piwo ma jak na styl grzeczną goryczkę. W połączeniu z niezbyt intensywnym smakiem chmielowym ta mieszanka wydaje się być z początku nieco nudnawa, ale kiedy już człowiek przywyknie, to zaczyna doceniać balans, ułożenie i miękkość w ustach, mimo nieznacznej nutki alkoholu w tle. Bardzo smaczne piwo, mimo że ten chmiel nie wydaje się być na tyle ekscytujący, że się dobrze sprawdza w single hopach. W rękach mniej utalentowanego piwowara niekoniecznie wyszłoby z tego pomysłu coś smacznego. (7/10)\nCentennial Single Hop IPA (alk. 6,9%) jest piwem ciekawszym, a to zapewne stąd że chmiel jest fajniejszy. Podbudowa słodowa jest ta sama, goryczka również, natomiast Centennial dał temu piwu nuty cytrusów, ananasa, moreli i trochę żywicy. W ustach jest ta sama miękkość, ta sama, nieco stonowana goryczka i to samo ułożenie. Tyle że tam gdzie w Tomahawku czuć muśnięcie alkoholu, w Centennialu znajduje się przyjemny, pieprzny akcent. Ale to już jest poziom wyżej, w dodatku piwo od początku robi świetne wrażenie. (7,5/10)\nMikkellerberger (alk. 5,2%) został uwarzony dla berlińskiego hotelu Michelberger i ma brzydką etykietę z wilkiem który wygląda jakby miał zamiar zgwałcić leżącą obok niego nagą niewiastę czwartej urody. Swoją drogą, sam hotel jest nowoczesny, ze szkaradnie brzydkimi pokojami w cenie 900zł za dobę. Brzydota stała się ostatnimi czasy bardzo droga. W przeciwieństwie do ety, aromat jest bardzo ładny. Niby trudno w amerykańskim pale ale’u znaleźć coś nowego, ale kombinacja marakuji, kwiatu bzu, lekkiego białego winogrona i delikatnego mango mi wyjątkowo podeszła. W ustach od razu zwraca uwagę wytrawność, rześkość i ‘szybkość’ tego piwa. W sensie szybko orzeźwia, szybko znika w gardle i ze szklanki. Tylko goryczka zanika wolno, przy czym jest ona raczej lekka. Nie ma tutaj żadnego skomplikowania, bo i nie ma być. To jest po prostu bardzo smaczne, rześkie piwo. (7/10)\nTexas Ranger (alk. 6,6%) to porter z dodatkiem papryczek chipotle, czyli wędzonych jalapenos. No i co ja tutaj czuję nosem? Tytoń, częściowo spalony, a częściowo nie. Czyli częściowo popielniczka, częściowo zrolowane, nienapoczęte fajki, a do tego czekolada i trochę kawy. I to w zaskakujący sposób działa! No a w smaku okazuje się, że ta mikstura papierosowo-popielniczkowa przechodzi w bardzo delikatny papryczkowy dymek, który sunie się wężem po podniebieniu, cały czas flankowany z obu stron przez solidną, czekoladowo-kawową bazę, kończąc się lekko pikantnie w przełyku. Nie powiem, bardzo oryginalna kompozycja, bo właśnie takie jej obrazowe przedstawienie nie jest bynajmniej nadmiernie poetyckie - ono w wypadku tego piwa najlepiej oddaje istotę rzeczy. Piwo jest mimo względnie niskiej zawartości alkoholu głębokie, i mimo pikantności bardzo miękkie w ustach. Zawsze to miło skosztować coś oryginalnego, co jednocześnie działa jak powinno. Takie piwa z chili to ja mogę pić codziennie. Wyśmienite. (8,5/10)\nJak już pisałem we wstępie, piwa Mikkellera są zazwyczaj bardzo dobre i powyższy wycinek z jego oferty mnie w tym mniemaniu utwierdził.\n*american IPA, *american pale ale, *porter, ^Mikkeller, recenzje