Xeristar (duloxetine) – Charakterystyka produktu leczniczego - N06AX21 – RXed.eu | PL\nXeristar (duloxetine) – Charakterystyka produktu leczniczego - N06AX21\nProdukt leczniczy Xeristar jest wskazany do stosowania u dorosłych.\nDuże zaburzenia depresyjne:\nNie zaleca się dostosowania dawkowania u osób w podeszłym wieku, jedynie ze względu na wiek pacjenta. Jednakże, tak jak w przypadku innych produktów leczniczych, należy zachować ostrożność stosując produkt Xeristar u osób w podeszłym wieku, szczególnie u pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi lub uogólnionymi zaburzeniami lękowymi w przypadku podawania dawki 120 mg na dobę, dla której istnieją ograniczone dane (patrz punkty 4.4 i 5.2).\nNie wolno stosować produktu Xeristar u pacjentów z chorobami wątroby powodującymi zaburzenia czynności wątroby (patrz punkty 4.3 i 5.2).\nNie jest konieczne dostosowanie dawki produktu leczniczego u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30 do 80 ml/min). Nie wolno stosować produktu Xeristar u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min; patrz punkt 4.3).\nDuloksetyny nie należy stosować u dzieci i młodzieży w wieku do 18 lat w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych ze względu na bezpieczeństwo stosowania i skuteczność (patrz punkty 4.4, 4.8 i 5.1).\nNależy unikać nagłego przerwania stosowania produktu leczniczego. W przypadku zakończenia leczenia produktem Xeristar należy stopniowo zmniejszać dawkę produktu leczniczego w ciągu przynajmniej 1 do 2 tygodni w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia objawów odstawiennych (patrz punkty 4.4 i 4.8). Jeżeli w wyniku zmniejszenia dawki lub przerwania leczenia wystąpią objawy nie do zniesienia dla pacjenta, można rozważyć wznowienie leczenia z użyciem wcześniej stosowanej dawki. Następnie lekarz może zalecić dalsze, stopniowe zmniejszanie dawki, ale w wolniejszym tempie.\nPrzeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie produktu Xeristar z nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) (patrz punkt 4.5).\nNie należy stosować produktu Xeristar w skojarzeniu z fluwoksaminą, cyprofloksacyną lub enoksacyną (tj. silnymi inhibitorami CYP1A2), ponieważ jednoczesne podawanie tych produktów powoduje zwiększenie stężenia duloksetyny w osoczu (patrz punkt 4.5).\nPrzeciwwskazane jest rozpoczynanie leczenia produktem Xeristar u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia przełomu nadciśnieniowego\nProdukt leczniczy Xeristar należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodami manii w wywiadzie lub z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej i (lub) napadów padaczkowych.\nZgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic w związku ze stosowaniem duloksetyny. Dlatego należy zachować ostrożność zalecając produkt leczniczy Xeristar pacjentom ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub z ryzykiem ostrej jaskry z wąskim kątem.\nU niektórych pacjentów stosowanie duloksetyny powodowało zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i klinicznie istotne nadciśnienie tętnicze. Może być to spowodowane noradrenergicznym wpływem duloksetyny. Zgłaszano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, zwłaszcza u pacjentów, u których występowało nadciśnienie przed rozpoczęciem leczenia. Dlatego u pacjentów ze stwierdzonym nadciśnieniem i (lub) innymi chorobami serca zaleca się kontrolowanie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia. Duloksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów, których stan może się pogorszyć w następstwie zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania duloksetyny i produktów leczniczych, które mogą powodować zaburzenia metabolizmu (patrz punkt 4.5). U pacjentów, u których utrzymuje się wysokie ciśnienie tętnicze krwi podczas stosowania duloksetyny, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie produktu\nleczniczego (patrz punkt 4.8). U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym krwi nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną (patrz punkt 4.3).\nPodczas jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Xeristar z produktami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) mogą częściej występować działania niepożądane.\nDuże zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe uogólnione: Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, chęci samookaleczenia i samobójstw (zachowania samobójcze). Ryzyko utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej poprawy stanu pacjenta. Ponieważ poprawa może nie wystąpić w czasie pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, należy dokładnie obserwować pacjentów do czasu uzyskania znaczącej poprawy ich stanu. Ogólnie, doświadczenia kliniczne pokazują, że ryzyko popełnienia samobójstw przez pacjentów może się zwiększać we wczesnym okresie poprawy ich stanu.\nInne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest produkt Xeristar, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.\nLeczenie pacjentów, w szczególności tych z grupy wysokiego ryzyka powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza, głównie w początkowym etapie leczenia i po zmianie stosowanej dawki. Należy poinformować pacjentów (i ich opiekunów) o konieczności obserwowania i niezwłocznego zgłaszania do lekarza przypadków pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia u nich myśli lub zachowań samobójczych, lub niecodziennych zmian w zachowaniu.\n(leki przeciwdepresyjne), zanotowano pojedyncze przypadki myśli i zachowań samobójczych w trakcie leczenia duloksetyną lub wkrótce po zakończeniu leczenia. Czynniki ryzyka zachowań samobójczych w depresji, patrz powyżej. Lekarze powinni zachęcać pacjentów do zgłaszania w każdej chwili przypadków wystąpienia u nich niepokojących myśli czy uczuć.\nProduktu leczniczego Xeristar nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze), wrogość (przeważnie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) były częściej obserwowane u dzieci i młodzieży stosującej leki przeciwdepresyjne niż w grupie otrzymującej placebo. Jeżeli, ze względu na potrzebę kliniczną, zostanie podjęta decyzja o leczeniu, należy uważnie kontrolować czy u pacjenta nie występują objawy zachowań samobójczych (patrz punkt 5.1). Ponadto, brak jest długoterminowych danych o bezpieczeństwie stosowania produktu leczniczego u dzieci i młodzieży, dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania (patrz punkt 4.8).\nPodczas stosowania produktu Xeristar zgłaszano występowanie hiponatremii, w tym przypadki ze zmniejszeniem stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Większość tych przypadków wystąpiła u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza u osób z zaburzoną równowagą płynów ustrojowych w wywiadzie lub ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do zaburzeń równowagi płynów. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko hiponatremii, tj. u pacjentów w podeszłym wieku, z marskością wątroby, pacjentów odwodnionych lub przyjmujących leki moczopędne.\nObjawy odstawienne po zakończeniu leczenia występują często, zwłaszcza w przypadku nagłego przerwania leczenia (patrz punkt 4.8). Podczas badań klinicznych objawy niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych produktem Xeristar i u 23% pacjentów otrzymujących placebo.\nRyzyko wystąpienia objawów odstawiennych w przypadku stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (ang. serotonin/noradrenaline reuptake inhibitors, SNRI) może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu leczenia i stosowanej dawki produktu, a\ntakże od tempa zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszane objawy przedstawiono w punkcie 4.8. Zazwyczaj objawy te są łagodne lub umiarkowane, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Objawy występują zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, jednak istnieją bardzo rzadkie zgłoszenia o wystąpieniu objawów u pacjentów, którzy nieumyślnie pominęli dawkę produktu leczniczego. Na ogół objawy te ustępują samoistnie, zwykle w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (od 2 do 3 miesięcy lub dłużej). Z tego powodu w przypadku przerwania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny w okresie nie krótszym niż 2 tygodnie, w zależności od wymagań pacjenta (patrz punkt 4.2).\nIstnieją ograniczone dane dotyczące stosowania produktu Xeristar w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi. Dlatego należy zachować ostrożność w przypadku stosowania maksymalnej dawki u osób w podeszłym wieku (patrz punkty 4.2 i 5.2).\nDuloksetyna jest stosowana pod innymi nazwami handlowymi w różnych wskazaniach (w leczeniu bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej, leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych, leczeniu zaburzeń lękowych uogólnionych, i wysiłkowego nietrzymania moczu). Należy unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego z tych produktów leczniczych.\nTwarde kapsułki dojelitowe Xeristar zawierają sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować produktu leczniczego.\nInhibitory monoaminooksydazy (IMAO): Ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, nie należy stosować duloksetyny jednocześnie z nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO), lub w okresie przynajmniej 14 dni po przerwaniu leczenia IMAO. Ze względu na okres półtrwania duloksetyny, powinno upłynąć przynajmniej 5 dni od odstawienia produktu Xeristar przed rozpoczęciem stosowania IMAO (patrz punkt 4.3).\nNie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Xeristar i selektywnych, odwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (IMAO), takich jak moklobemid (patrz punkt 4.4). Antybiotyk linezolid jest odwracalnym, nieselektywnym IMAO i nie należy go stosować u pacjentów leczonych produktem Xeristar (patrz punkt 4.4).\nInhibitory CYP1A2: Ponieważ duloksetyna jest metabolizowana przez CYP1A2, jednoczesne stosowanie duloksetyny i silnych inhibitorów CYP1A2 może spowodować zwiększenie stężenia duloksetyny. Fluwoksamina (w dawce 100 mg raz na dobę), silny inhibitor CYP1A2, zmniejszała pozorny klirens osoczowy duloksetyny o około 77% i zwiększała pole pod krzywą AUC0-t sześciokrotnie. Z tego powodu nie należy podawać produktu Xeristar w skojarzeniu z silnymi inhibitorami CYP1A2, takimi jak fluwoksamina (patrz punkt 4.3).\nProdukty lecznicze działające na ośrodkowy układ nerwowy (OUN): Z wyjątkiem przypadków opisanych w niniejszym punkcie, nie przeprowadzono systematycznej oceny ryzyka związanego ze stosowaniem duloksetyny w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi działającymi na OUN. Z tego powodu zaleca się ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania produktu Xeristar z\ninnymi produktami leczniczymi lub substancjami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy, w tym z alkoholem i lekami uspokajającymi (np. benzodiazepiny, opioidowe leki przeciwbólowe, leki przeciwpsychotyczne, fenobarbital, leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym).\nSubstancje działające na receptory serotoninergiczne: W rzadkich przypadkach zgłaszano zespół serotoninowy u pacjentów stosujących jednocześnie selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub noradrenaliny (SNRI) i leki działające na receptory serotoninergiczne. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Xeristar i leków serotoninergicznych, takich jak selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, np. klomipraminy i amitryptyliny, IMAO, takich jak moklobemid lub linezolid, produktów leczniczych zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) lub tryptanów, tramadolu, petydyny i tryptofanu (patrz punkt 4.4).\nLeki metabolizowane przez CYP1A2: Jednoczesne stosowanie duloksetyny (60 mg dwa razy na dobę) nie wpływało istotnie na farmakokinetykę teofiliny, substratu enzymu CYP1A2\nLeki metabolizowane przez CYP2D6: Duloksetyna jest umiarkowanym inhibitorem CYP2D6. Po podaniu duloksetyny w dawce 60 mg dwa razy na dobę i pojedynczej dawki dezypraminy, substratu CYP2D6, pole pod krzywą AUC dezypraminy zwiększyło się trzykrotnie. Jednoczesne podawanie duloksetyny (40 mg dwa razy na dobę) zwiększa pole pod krzywą AUC tolterodyny (podawanej w dawce 2 mg dwa razy na dobę) w stanie równowagi o 71%, lecz nie wpływa na farmakokinetykę jej aktywnego metabolitu 5-hydroksylowego. Nie jest zalecane dostosowanie dawki. Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego podawania produktu Xeristar z lekami metabolizowanymi głównie przez CYP2D6 (rysperydon, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak nortryptylina, amitryptylina i imipramina), w szczególności gdy mają wąski indeks terapeutyczny (np. flekainid, propafenon i metoprolol).\nLeki zobojętniające sok żołądkowy i antagoniści receptora histaminowego H2: Jednoczesne\nstosowanie duloksetyny z lekami zobojętniającymi zawierającymi glin i magnez lub duloksetyny z famotydyną nie wpływało w sposób istotny na szybkość ani na stopień wchłaniania duloksetyny po doustnym podaniu dawki 40 mg.\nProdukt leczniczy Xeristar można stosować u kobiet w ciąży tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają potencjalne zagrożenie dla płodu. Kobietom należy zalecić, aby poinformowały lekarza, jeżeli w trakcie leczenia zajdą w ciążę bądź zamierzają zajść w ciążę.\nW badaniu obejmującym 6 pacjentek, które podczas laktacji nie karmiły dzieci piersią, stwierdzono, że duloksetyna bardzo słabo przenika do mleka kobiecego. Szacowana dawka dobowa w miligramach w przeliczeniu na kilogram masy ciała dla niemowląt wynosi około 0,14% dawki stosowanej u matki (patrz punkt 5.2). Nie zaleca się stosowania produktu Xeristar w okresie karmienia piersią, ponieważ nie jest określone bezpieczeństwo stosowania duloksetyny u niemowląt.\nNie przeprowadzono badań nad wpływem produktu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Podczas stosowania produktu Xeristar może wystąpić sedacja i zawroty głowy. Należy poinformować pacjentów, aby unikali potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów czy obsługiwanie maszyn, w przypadku wystąpienia sedacji lub zawrotów głowy.\nNajczęściej zgłaszanymi objawami niepożądanymi u pacjentów przyjmujących produkt leczniczy Xeristar były: nudności, ból głowy, suchość w jamie ustnej, senność i zawroty głowy Jednak większość najczęściej zgłaszanych objawów niepożądanych miała łagodne lub umiarkowane nasilenie, zwykle występowała krótko po rozpoczęciu terapii i w większości przypadków ustępowała w miarę kontynuowania leczenia.\nu pacjentów chorych\njamy ustnej Obecność\nświeżej krwi w kale\n1Drgawki i szumy w uszach zgłaszano także po zakończeniu leczenia\n6Częstość występowania działań niepożądanych, których nie obserwowano podczas badań\nklinicznych kontrolowanych placebo, oszacowana na podstawie zgłoszeń po wprowadzeniu produktu do obrotu.\nZazwyczaj, w przypadku stosowania produktów leczniczych z grupy SSRI oraz SNRI, objawy te są łagodne lub umiarkowane, przemijające, jednak u niektórych pacjentów mogą być one ciężkie i (lub) utrzymywać się przez dłuższy czas. Z tego powodu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki produktu kiedy kontynuacja leczenia duloksetyną nie jest już konieczna (patrz punkt 4.2 i 4.4).\nW trzech 12-tygodniowych badaniach klinicznych (faza ostra) w których stosowano duloksetynę u pacjentów z bólem w neuropatii cukrzycowej obserwowano niewielkie, lecz istotne statystycznie zwiększenie stężenia glukozy we krwi na czczo u pacjentów leczonych duloksetyną. Zarówno u pacjentów leczonych duloksetyną, jak i u pacjentów otrzymujących placebo, poziom HbA1c był stały. W fazie rozszerzenia tych badań trwającej do 52 tygodni stwierdzono zwiększenie poziomu HbA1c w grupie otrzymującej duloksetynę i w grupach leczonych standardowo, jednak średni wzrost wartości był o 0,3% większy w grupie leczonej duloksetyną. Zaobserwowano także niewielkie zwiększenie stężenia glukozy na czczo oraz cholesterolu całkowitego u pacjentów leczonych duloksetyną. W grupie leczonej standardowo wyniki badań laboratoryjnych wykazały nieznacznie zmniejszenie tych parametrów.\nZgłaszano przypadki przedawkowania samej duloksetyny lub duloksetyny przyjętej w skojarzeniu z innymi produktami, gdy dawka duloksetyny wynosiła 5400 mg . Wystąpiło kilka przypadków śmiertelnych, głównie po przedawkowaniu kilku produktów leczniczych, lecz także po przyjęciu samej duloksetyny w dawce około 1000 mg. Objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania (samej duloksetyny lub przyjętej w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi) to: senność, śpiączka, zespół serotoninowy, drgawki, wymioty i tachykardia.\nNie jest znane swoiste antidotum na duloksetynę, lecz jeśli wystąpi zespół serotoninowy należy rozważyć zastosowanie specyficznego leczenia (na przykład podanie cyproheptadyny i (lub) kontrola temperatury ciała). Należy zapewnić drożność dróg oddechowych. Zaleca się monitorowanie czynności serca i parametrów życiowych oraz podjęcie stosownego postępowania objawowego i wspomagającego. Płukanie żołądka może być wskazane, jeśli będzie wykonane niedługo po przyjęciu produktu lub u pacjentów, u których wystąpiły objawy. Podanie węgla aktywowanego może być pomocne w celu zmniejszenia wchłaniania. Objętość dystrybucji duloksetyny jest duża, dlatego jest mało prawdopodobne, że wymuszona diureza, hemoperfuzja i transfuzja wymienna będą korzystne.\nDuloksetyna powodowała normalizację progu bólowego w badaniach przedklinicznych z wykorzystaniem różnych modeli bólu neuropatycznego i bólu wywołanego procesem zapalnym oraz zmniejszała nasilenie zachowań związanych z bólem w modelu ciągłego bólu. Uważa się, że\nmechanizm hamowania bólu przez duloksetynę polega na wzmaganiu aktywności zstępujących szlaków hamowania bólu w ośrodkowym układzie nerwowym.\nProdukt leczniczy Xeristar oceniano w badaniu klinicznym, w którym wzięło udział 3158 pacjentów (1285 pacjento-lat ekspozycji, ang. patient-years of exposure) spełniających kryteria dużej depresji wg DSM-IV. Skuteczność produktu Xeristar w zalecanej dawce 60 mg raz na dobę, wykazano w trzech z trzech przeprowadzonych randomizowanych, kontrolowanych placebo badań z zastosowaniem podwójnie ślepej próby. W badaniach podawano ustaloną dawkę dorosłym pacjentom ambulatoryjnym z rozpoznaniem dużych zaburzeń depresyjnych. Ogólnie skuteczność produktu Xeristar w dawkach dobowych 60-120 mg wykazano łącznie w pięciu z siedmiu randomizowanych, kontrolowanych placebo badań z zastosowaniem podwójnie ślepej próby. W badaniach podawano ustaloną dawkę pacjentom ambulatoryjnym z rozpoznaniem dużego zaburzenia depresyjnego.\nPoprawa mierzona całkowitą liczbą punktów w 17-punktowej Skali Depresji Hamiltona (HAM-D) (w tym z emocjonalnymi i somatycznymi objawami depresji) była istotnie statystycznie większa u pacjentów leczonych produktem Xeristar w porównaniu z placebo. Również liczba pacjentów, u których osiągnięto odpowiedź na leczenie i remisję choroby, była istotnie statystycznie większa w grupie pacjentów przyjmujących produkt Xeristar niż w grupie pacjentów otrzymujących placebo. Jedynie u niewielkiej liczby pacjentów uczestniczących w tych kluczowych badaniach klinicznych występowała ciężka depresja (>25 punktów w skali HAM-D na początku badania).\n12-tygodniowe leczenie ostrych epizodów w warunkach badania otwartego z zastosowaniem produktu leczniczego Xeristar w dawce 60 mg raz na dobę, zostali przyporządkowani losowo do grupy otrzymującej produkt Xeristar w dawce 60 mg raz na dobę lub do grupy otrzymującej placebo przez kolejne 6 miesięcy. W grupie pacjentów, którym podawano produkt Xeristar w dawce 60 mg raz na dobę wykazano statystycznie istotną przewagę nad grupą placebo (p=0,004) pod względem pierwszorzędowego punktu końcowego - zapobiegania nawrotom depresji - mierzonego czasem, jaki upłynął do wystąpienia nawrotu. Częstość nawrotów podczas 6-miesięcznego okresu obserwacyjnego prowadzonego z zastosowaniem podwójnie ślepej próby wynosiła 17% w grupie pacjentów leczonych duloksetyną i 29% w grupie pacjentów otrzymujących placebo.\n120 mg na dobę. W trwającym 52 tygodnie badaniu kontrolowanym placebo z podwójnie ślepą próbą objawy depresji (p<.0,001) wystąpiły u 14,4% pacjentów otrzymujących duloksetynę i u 33,1% pacjentów otrzymujących placebo.\nWyniki leczenia produktem Xeristar w dawce 60 mg raz na dobę u pacjentów w podeszłym wieku (≥65 lat) z depresją były szczególnie oceniane w badaniu, w którym wykazano istotną statystycznie różnicę w zmniejszaniu liczby punktów w skali HAMD17 u pacjentów otrzymujących duloksetynę w porównaniu z placebo. Tolerancja produktu Xeristar w dawce 60 mg raz na dobę u pacjentów w podeszłym wieku była podobna do obserwowanej u młodszych dorosłych osób. Jednakże, dane dotyczące stosowania maksymalnej dawki (120 mg na dobę) u osób w podeszłym wieku są ograniczone i dlatego zalecana jest ostrożność w przypadku leczenia pacjentów z tej grupy wiekowej.\nZaburzenia lękowe uogólnione:Wykazano statystycznie istotną przewagę produktu Xeristar nad placebo w pięciu z pięciu przeprowadzonych badań klinicznych z udziałem dorosłych pacjentów z zaburzeniami lękowymi uogólnionymi. Cztery z tych badań to badania randomizowane kontrolowane placebo z podwójnie ślepą próbą dotyczące leczenia, a jedno dotyczące zapobiegania nawrotom.\nPoprawa mierzona całkowitą liczbą punktów w Skali Oceny Lęku Hamiltona (HAM-A) i liczbą punktów w skali ogólnej sprawności życiowej Sheehan Disability Scale (SDS) była istotnie statystycznie większa u pacjentów leczonych produktem Xeristar w porównaniu z placebo. Również liczba pacjentów, u których osiągnięto odpowiedź na leczenie i remisję choroby, była większa w grupie pacjentów przyjmujących produkt Xeristar niż w grupie pacjentów otrzymujących placebo. Wykazano porównywalną skuteczność produktu Xeristar i wenlafaksyny ocenianą jako poprawę wyniku w skali HAM-A.\nW badaniu dotyczącym zapobiegania nawrotom pacjenci, u których wystąpiła odpowiedź na 6-miesięczne leczenie w warunkach badania otwartego z zastosowaniem produktu leczniczego\nXeristar, zostali przyporządkowani do grupy otrzymującej produkt Xeristar lub do grupy otrzymującej placebo przez kolejne 6 miesięcy. W grupie pacjentów, którym podawano produkt Xeristar w dawce od 60 mg do 120 mg raz na dobę, wykazano statystycznie istotną przewagę nad grupą placebo (p<0,001) pod względem zapobiegania nawrotom, czego miarą był czas do wystąpienia nawrotu. Częstość występowania nawrotów podczas 6-miesięcznego okresu obserwacyjnego prowadzonego z zastosowaniem podwójnie ślepej próby wynosiła 14% w grupie pacjentów przyjmujących produkt Xeristar i 42% w grupie pacjentów otrzymujących placebo.\nSkuteczność produktu Xeristar stosowanego w dawce od 30 do120 mg (zmienna dawka) raz na dobę u pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi oceniano w badaniu, w którym wykazano istotną statystycznie poprawę mierzoną całkowitą liczbą punktów w skali HAM- A u pacjentów leczonych duloksetyną w porównaniu z grupą pacjentów otrzymujących placebo.\nSkuteczność i bezpieczeństwo stosowania produktu Xeristar w dawkach od 30 do 120 mg raz na dobę u pacjentów w podeszłym wieku z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi były podobne do tych obserwowanych w badaniach z udziałem młodszych dorosłych pacjentów. Jednak, dane dotyczące stosowania maksymalnej dawki (120 mg na dobę) u osób w podeszłym wieku są ograniczone i dlatego zaleca się jest ostrożność podczas stosowania tej dawki u pacjentów z tej grupy wiekowej.\nBól w obwodowej neuropatii cukrzycowej:Skuteczność produktu Xeristar w leczeniu bólu w neuropatii cukrzycowej wykazano w dwóch 12-tygodniowych randomizowanych badaniach w warunkach podwójnie ślepej próby z zastosowaniem placebo i stałych dawek produktów leczniczych. Badania objęły dorosłych pacjentów (w wieku od 22 do 88 lat), u których ból w neuropatii cukrzycowej występował od co najmniej 6 miesięcy. Z badań wyłączono pacjentów, u których spełnione zostały kryteria diagnostyczne dużego zaburzenia depresyjnego. Głównym kryterium oceny badanych parametrów był średni tygodniowy wskaźnik przeciętnego nasilenia bólu w ciągu doby, mierzonych w 11-punktowej skali Likerta i zapisywanych codziennie przez uczestników w dzienniku pacjenta.\nW obu badaniach stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie bólu u pacjentów przyjmujących produkt Xeristar w dawce 60 mg raz na dobę i 60 mg dwa razy na dobę, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. U niektórych pacjentów działanie to ujawniało się już w pierwszym tygodniu leczenia. Różnice stopnia złagodzenia bólu między dwiema grupami stosującymi badany produkt nie były istotne. Zmniejszenie nasilenia bólu o co najmniej 30% zgłosiło około 65% pacjentów leczonych duloksetyną i 40% pacjentów przyjmujących placebo. Odsetki pacjentów, którzy zgłosili zmniejszenie nasilenia bólu o co najmniej 50% wynosiły odpowiednio 50% i 26%. Wskaźniki odpowiedzi klinicznej (zmniejszenie nasilenia bólu o 50% lub więcej) analizowano w zestawieniu ze zgłoszeniami pacjentów o senności odczuwanej w okresie leczenia. Wśród pacjentów, którzy nie odczuwali senności, odpowiedź kliniczną stwierdzono u 47% przyjmujących duloksetynę i 27% otrzymujących placebo. Wśród pacjentów, którzy odczuwali senność, odpowiedź kliniczną stwierdzono u 60% przyjmujących duloksetynę i 30% otrzymujących placebo. Jeżeli po 60 dniach leczenia u pacjenta nie nastąpiło zmniejszenie nasilenia bólu o 30%, osiągnięcie takiego efektu w ciągu dalszego leczenia było mało prawdopodobne.\nW otwartym, długoterminowym, niekontrolowanym badaniu u pacjentów, u których uzyskano odpowiedź kliniczną po 8 tygodniach stosowania produktu Xeristar 60 mg raz na dobę, zmniejszenie nasilenia bólu utrzymywało się przez kolejne 6 miesięcy. Pomiaru dokonano wykorzystując\nodpowiedzi na pytanie o średnie nasilenie odczuwanego ból w okresie 24 godzin, będące częścią skróconego kwestionariusza oceny bólu (ang. BPI, Brief Pain Inventory).\nPrzeprowadzono randomizowane kontrolowane placebo badanie z zastosowaniem podwójnie ślepej próby, z udziałem 272 pacjentów w wieku od 7 do 17 lat z zaburzeniami lękowymi uogólnionymi. Badanie obejmowało trwającą 10 tygodni fazę ostrą z wykorzystaniem grupy kontrolnej otrzymującej placebo, po której następował okres 18 tygodni przedłużenia leczenia. W badaniu stosowano zmienne dawki w celu umożliwienia powolnego zwiększania dawki od 30 mg raz na dobę do większych dawek\n(maksymalnie 120 mg raz na dobę). Podczas leczenia duloksetyną wykazano statystycznie istotnie większą poprawę w zakresie objawów zaburzeń lękowych uogólnionych mierzonych za pomocą właściwej dla tych zaburzeń skali oceny lęku u dzieci i młodzieży PARS (ang. Pediatric Anxiety Rating Scale) (średnia różnica pomiędzy duloksetyną i placebo wynosiła 2,7 punktów [95% CI 1,3- 4,0]) po 10 tygodniach leczenia.Utrzymywanie się tego działania nie było oceniane. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w częstości przerywania leczenia z powodu wystąpienia działań niepożądanych w grupie pacjentów przyjmujących duloksetynę i w grupie otrzymującej placebo w okresie 10 tygodni ostrej fazy leczenia. U dwóch pacjentów, którzy zostali przeniesieni z grupy otrzymującej placebo do grupy pacjentów przyjmujących duloksetynę po zakończeniu ostrej fazy, obserwowano zachowania samobójcze podczas przyjmowania duloksetyny w fazie przedłużenia leczenia. Nie ustalono wniosku dotyczącego całkowitego stosunku korzyści do ryzyka w tej grupie wiekowej (patrz także punkty 4.2 i 4.8).\nEuropejska Agencja Leków uchyla obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego Xeristar we wszystkich podgrupach populacji dzieci i młodzieży w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych, bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej oraz zaburzeń lękowych uogólnionych. Stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2.\nBiotransformacja: Duloksetyna jest w znacznym stopniu metabolizowana, zaś jej metabolity są wydalane głównie w moczu. Zarówno cytochrom P450-2D6, jak i 1A2 katalizują powstawanie dwóch głównych metabolitów: glukuronidu sprzężonego z 4-hydroksyduloksetyną i siarczanu sprzężonego\nz 5-hydroksy-6-metoksyduloksetyną. Na podstawie badań in vitro uważa się, że metabolity duloksetyny obecne w krwioobiegu są farmakologicznie nieaktywne. Nie przeprowadzano szczegółowych badań farmakokinetyki duloksetyny u pacjentów, u których występuje mała aktywność enzymu CYP2D6. Ograniczone dane wskazują, że u tych pacjentów stężenie duloksetyny we krwi jest większe.\nZaburzenia czynności wątroby: Choroba wątroby o umiarkowanym nasileniu (stopnia B w klasyfikacji Child-Pugh) miała wpływ na farmakokinetykę duloksetyny. W porównaniu z osobami zdrowymi, pozorny klirens osoczowy duloksetyny był o 79% mniejszy, pozorny okres półtrwania był 2,3 razy dłuższy, a wartość AUC była 3,7 razy większa u pacjentów z chorobą wątroby o umiarkowanym nasileniu. Nie badano farmakokinetyki duloksetyny i jej metabolitów u pacjentów z\nłagodną lub ciężką niewydolnością wątroby.\nMatki karmiące piersią: Dystrybucję duloksetyny w organizmie badano u 6 kobiet karmiących piersią będących co najmniej 12 tygodni po porodzie. Duloksetynę wykryto w mleku matki a stężenie w\nstanie stacjonarnym stanowiło około jedną czwartą stężenia leku w osoczu krwi. Ilość duloksetyny w mleku matki wynosi około 7 µg/dobę w przypadku stosowania leku w dawce 40 mg dwa razy na dobę. Laktacja nie wpływa na farmakokinetykę duloksetyny.\nDuloksetyna nie wykazała genotoksyczności w standardowym zestawie testów oraz działania rakotwórczego u szczurów. W badaniach rakotwórczości u szczurów, obserwowano w wątrobie wielojądrzaste komórki, którym nie towarzyszyły inne zmiany histopatologiczne. Nie jest znany mechanizm powstawania zmian ani ich znaczenie kliniczne. U samic myszy otrzymujących duloksetynę przez 2 lata częstość występowania gruczolaków i raków wątroby była zwiększona jedynie w przypadku podawania dużej dawki (144 mg/kg/dobę), lecz uważano to za skutek indukcji wątrobowych enzymów mikrosomalnych. Znaczenie danych uzyskanych z badań na myszach dla człowieka nie jest znane. U samic szczurów otrzymujących duloksetynę (45 mg/kg/dobę) przed oraz podczas kojarzenia się i wczesnej ciąży wystąpiło zmniejszenie spożycia pokarmu i masy ciała, zaburzenia cyklu rujowego, zmiejszenie wskaźnika żywych urodzeń i przeżycia potomstwa, i opóźnienie wzrostu potomstwa, w przypadku układowego narażenia odpowiadającego maksymalnej ekspozycji klinicznej (AUC). Podczas badań embriotoksyczności u królików, obserwowano większą częstość występowania wad rozwojowych w obrębie układu sercowo-naczyniowego i układu kostnego w przypadku układowego narażenia mniejszego niż maksymalna ekspozycja kliniczna (AUC). W innym badaniu, w którym stosowano większą dawkę duloksetyny w postaci innej soli nie zaobserwowano żadnych wad rozwojowych. Podczas badań toksyczności w okresie przed- i poporodowym u szczura, duloksetyna wywoływała objawy niepożądane w zachowaniu potomstwa, w przypadku układowego narażenia mniejszego niż maksymalna ekspozycja kliniczna (AUC).\n45 mg/kg mc./dobę. Ogólny profil toksyczności duloksetyny u młodych szczurów był zbliżony do tego jaki występuje u dorosłych szczurów. Dawkę niepowodującą działań niepożądanych określono jako\nSodu laurylosiarczan Tytanu dwutlenek (E171)\nPrzechowywać w oryginalnym opakowaniu, w celu ochrony przed wilgocią. Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30°C.\nProdukt leczniczy Xeristar 30 mg dostępny jest w opakowaniach po 7 i 28 kapsułek. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.\nData wydania pierwszego pozwolenia: 17 grudnia 2004\nSzczegółowe informacje o tym produkcie leczniczym sądostępne na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków (EMA) http://www.ema.europa.eu/.\nSubstancja pomocniczao znanym działaniu:\nNie jest konieczne dostosowanie dawki produktu leczniczego u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30 do 80 ml/min). Nie wolno stosować produktu Xeristar u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny\n<30 ml/min; patrz punkt 4.3).\nU niektórych pacjentów stosowanie duloksetyny powodowało zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i klinicznie istotne nadciśnienie tętnicze. Może być to spowodowane noradrenergicznym wpływem duloksetyny. Zgłaszano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, zwłaszcza u pacjentów, u których występowało nadciśnienie przed rozpoczęciem leczenia. Dlatego u pacjentów ze stwierdzonym nadciśnieniem i (lub) innymi chorobami serca zaleca się kontrolowanie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia. Duloksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów, których stan może się pogorszyć w następstwie zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania duloksetyny i produktów leczniczych, które mogą powodować zaburzenia metabolizmu\n(patrz punkt 4.5). U pacjentów, u których utrzymuje się wysokie ciśnienie tętnicze krwi podczas stosowania duloksetyny, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie produktu\n(patrz punkt 4.8). U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym krwi nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną (patrz punkt 4.3).\nDuże zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe uogólnione:\nDepresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, chęci samookaleczenia i samobójstw (zachowania samobójcze). Ryzyko utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej poprawy stanu pacjenta. Ponieważ poprawa może nie wystąpić w czasie pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, należy dokładnie obserwować pacjentów do czasu uzyskania znaczącej poprawy ich stanu. Ogólnie, doświadczenia kliniczne pokazują, że ryzyko popełnienia samobójstw przez pacjentów może się zwiększać we wczesnym okresie poprawy ich stanu.\nLeczenie pacjentów, w szczególności tych z grupy wysokiego ryzyka powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza głównie w początkowym etapie leczenia i po zmianie stosowanej dawki. Należy poinformować pacjentów (i ich opiekunów) o konieczności obserwowania i niezwłocznego zgłaszania do lekarza przypadków pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia u nich myśli lub zachowań samobójczych, lub niecodziennych zmian w zachowaniu.\nProduktu leczniczego Xeristar nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze), wrogość (przeważnie agresja, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) były częściej obserwowane u dzieci i młodzieży stosującej leki przeciwdepresyjne niż w grupie otrzymującej placebo. Jeżeli, ze względu na potrzebę kliniczną, zostanie podjęta decyzja o leczeniu, należy uważnie kontrolować czy u pacjenta nie występują objawy zachowań samobójczych (patrz punkt 5.1). Ponadto, brak jest długoterminowych danych o bezpieczeństwie stosowania leku u dzieci i młodzieży, dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania (patrz punkt 4.8).\nSNRI) może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu leczenia i stosowanej dawki produktu, a\nCYP2D6, pole pod krzywą AUC dezypraminy zwiększyło się trzykrotnie. Jednoczesne podawanie duloksetyny (40 mg dwa razy na dobę) zwiększa pole pod krzywą AUC tolterodyny (podawanej w dawce 2 mg dwa razy na dobę) w stanie równowagi o 71%, lecz nie wpływa na farmakokinetykę jej aktywnego metabolitu 5-hydroksylowego. Nie jest zalecane dostosowanie dawki. Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego podawania produktu Xeristar z lekami metabolizowanymi głównie przez CYP2D6 (rysperydon, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak nortryptylina, amitryptylina i imipramina), w szczególności gdy mają wąski indeks terapeutyczny (np. flekainid, propafenon i metoprolol).\nTak jak w przypadku innych leków działających na receptory serotoninergiczne, u noworodków, których matki przyjmowały duloksetynę w okresie przedporodowym, mogą wystąpić objawy odstawienne. Objawy odstawienne duoksetyny mogą obejmować hipotonię, drżenie, drżączkę, trudności w karmieniu, zaburzenia oddechowe i drgawki. Większość przypadków obserwowano w chwili urodzenia lub w ciągu kilku dni po urodzeniu.\nW badaniu obejmującym 6 pacjentek, które podczas laktacji nie karmiły dzieci piersią, stwierdzono, że duloksetyna bardzo słabo przenika do mleka kobiecego. Szacowana dawka dobowa w miligramach w przeliczeniu na kilogram masy ciała wynosi dla niemowląt około 0,14% dawki stosowanej u matki (patrz punkt 5.2). Nie zaleca się stosowania produktu Xeristar w okresie karmienia piersią, ponieważ nie jest określone bezpieczeństwo stosowania duloksetyny u niemowląt.\nNajczęściej zgłaszanymi objawami niepożądanymi u pacjentów przyjmujących produktleczniczy Xeristar były: nudności, ból głowy, suchość w jamie ustnej, senność i zawroty głowy. Jednak większość najczęściej zgłaszanych objawów niepożądanych miała łagodne lub umiarkowane nasilenie, zwykle występowała krótko po rozpoczęciu terapii i w większości przypadków ustępowała w miarę kontynuowania leczenia.\n(≥1/1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000), bardzo rzadkie (<1/10 000).\nZazwyczaj, w przypadku stosowania produktów leczniczych z grupy SSRI oraz SNRI, objawy te są łagodne lub umiarkowane, przemijające, jednak u niektórych pacjentów mogą być one ciężkie i (lub) utrzymywać się przez dłuższy czas. Z tego powodu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki produktu kiedy kontynuacja leczenia duloksetyną nie jest już konieczna (patrz punkty 4.2 i 4.4).\nZgłaszano przypadki przedawkowania samej duloksetyny lub duloksetyny przyjętej w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi, gdy dawka duloksetyny wynosiła 5400 mg. Wystąpiło kilka przypadków śmiertelnych głównie po przedawkowaniu kilku produktów leczniczych, lecz także po przyjęciu samej duloksetyny w dawce około 1000 mg. Objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania (samej duloksetyny lub przyjętej w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi) to: senność, śpiączka, zespół serotoninowy, drgawki wymioty i tachykardia.\nSkuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Duże zaburzenia depresyjne\nProdukt leczniczy Xeristar oceniano w badaniu klinicznym, w którym wzięło udział 3158 pacjentów (1285 pacjento-lat ekspozycji, ang. patient-years of exposure) spełniających kryteria dużej depresji wg DSM-IV. Skuteczność produktu Xeristar w zalecanej dawce 60 mg raz na dobę, wykazano w trzech z trzech przeprowadzonych randomizowanych, kontrolowanych placebo badań z\nzastosowaniem podwójnie ślepej próby. W badaniach podawano ustaloną dawkę dorosłym pacjentom ambulatoryjnym z rozpoznaniem dużych zaburzeń depresyjnych. Ogólnie skuteczność produktu leczniczego Xeristar w dawkach dobowych 60-120 mg wykazano łącznie w pięciu z siedmiu randomizowanych, kontrolowanych placebo badań z zastosowaniem podwójnie ślepej próby. W badaniach podawano ustaloną dawkę pacjentom ambulatoryjnym z rozpoznaniem dużego zaburzenia depresyjnego.\nPoprawa mierzona całkowitą liczbą punktów w 17-punktowej Skali Depresji Hamiltona (HAM-D) (w tym z emocjonalnymi i somatycznymi objawami depresji) była istotnie statystycznie większa u pacjentów leczonych produktem Xeristar w porównaniu z placebo. Również liczba pacjentów, u których osiągnięto odpowiedź na leczenie i remisję choroby, była istotnie statystycznie większa w grupie pacjentów przyjmujących produkt leczniczy Xeristar niż w grupie pacjentów otrzymujących placebo. Jedynie u niewielkiej liczby pacjentów uczestniczących w tych kluczowych badaniach klinicznych występowała ciężka depresja (>25 punktów w skali HAM-D na początku badania).\n12-tygodniowe leczenie ostrych epizodów w warunkach badania otwartego z zastosowaniem produktu leczniczego Xeristar w dawce 60 mg raz na dobę, zostali przyporządkowani losowo do grupy otrzymującej produkt leczniczy Xeristar w dawce 60 mg raz na dobę lub do grupy otrzymującej placebo przez kolejne 6 miesięcy. W grupie pacjentów, którym podawano produkt Xeristar w dawce 60 mg raz na dobę wykazano statystycznie istotną przewagę nad grupą placebo (p=0,004) pod względem pierwszorzędowego punktu końcowego - zapobiegania nawrotom depresji - mierzonego czasem, jaki upłynął do wystąpienia nawrotu. Częstość nawrotów podczas 6-miesięcznego okresu obserwacyjnego prowadzonego z zastosowaniem podwójnie ślepej próby wynosiła 17% w grupie pacjentów leczonych duloksetyną i 29% w grupie pacjentów otrzymujących placebo.\nWyniki leczenia produktem Xeristar w dawce 60 mg raz na dobę u pacjentów w podeszłym wieku (≥65 lat) z depresją były szczególnie oceniane w badaniu, w którym wykazano istotną statystycznie różnicę w zmniejszaniu liczby punktów w skali HAMD17 u pacjentów otrzymujących duloksetynę w porównaniu z placebo. Tolerancja produktu leczniczego Xeristar w dawce 60 mg raz na dobę u pacjentów w podeszłym wieku była podobna do obserwowanej u młodszych dorosłych osób. Jednakże, dane dotyczące stosowania maksymalnej dawki (120 mg na dobę) u osób w podeszłym wieku są ograniczone i dlatego zalecana jest ostrożność w przypadku leczenia pacjentów z tej grupy wiekowej.\nWykazano statystycznie istotną przewagę produktu Xeristar nad placebo w pięciu z pięciu przeprowadzonych badań klinicznych z udziałem dorosłych pacjentów z zaburzeniami lękowymi uogólnionymi. Cztery z tych badań to badania randomizowane kontrolowane placebo z podwójnie ślepą próbą dotyczące leczenia, a jedno dotyczące zapobiegania nawrotom.\nPoprawa mierzona całkowitą liczbą punktów w Skali Oceny Lęku Hamiltona (HAM-A) i liczbą punktów w skali ogólnej sprawności życiowej Sheehan Disability Scale (SDS) była istotnie statystycznie większa u pacjentów leczonych produktem Xeristar w porównaniu z placebo. Również liczba pacjentów, u których osiągnięto odpowiedź na leczenie i remisję choroby, była większa w grupie pacjentów przyjmujących produkt Xeristar niż w grupie pacjentów otrzymujących placebo.\nWykazano porównywalną skuteczność produktu Xeristar i wenlafaksyny ocenianą jako poprawę wyniku w skali HAM-A.\nW badaniu dotyczącym zapobiegania nawrotom pacjenci, u których wystąpiła odpowiedź na 6-miesięczne leczenie w warunkach badania otwartego z zastosowaniem produktu leczniczego Xeristar, zostali przyporządkowani do grupy otrzymującej produkt Xeristar lub do grupy otrzymującej placebo przez kolejne 6 miesięcy. W grupie pacjentów, którym podawano produkt leczniczy Xeristar w dawce od 60 mg do 120 mg raz na dobę wykazano statystycznie istotną przewagę nad grupą placebo (p<0,001) pod względem zapobiegania nawrotom, czego miarą był czas do wystąpienia nawrotu. Częstość występowania nawrotów podczas 6-miesięcznego okresu obserwacyjnego prowadzonego z zastosowaniem podwójnie ślepej próby wynosiła 14% w grupie pacjentów przyjmujących produkt Xeristar i 42% w grupie pacjentów otrzymujących placebo.\nBól w obwodowej neuropatii cukrzycowej:\nSkuteczność produktu Xeristar w leczeniu bólu w neuropatii cukrzycowej wykazano w dwóch 12-tygodniowych randomizowanych badaniach w warunkach podwójnie ślepej próby z zastosowaniem placebo i stałych dawek produktów. Badania objęły dorosłych pacjentów (w wieku od\n22 do 88 lat), u których ból w neuropatii cukrzycowej występował od co najmniej 6 miesięcy. Z badań wyłączono pacjentów, u których spełnione zostały kryteria diagnostyczne dużego zaburzenia depresyjnego. Głównym kryterium oceny badanych parametrów był średni tygodniowy wskaźnik przeciętnego nasilenia bólu w ciągu doby, mierzonych w 11-punktowej skali Likerta i zapisywanych codziennie przez uczestników w dzienniku pacjenta.\nW obu badaniach stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie bólu u pacjentów przyjmujących produkt Xeristar w dawce 60 mg raz na dobę i 60 mg dwa razy na dobę, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. U niektórych pacjentów działanie to ujawniało się już w pierwszym tygodniu leczenia. Różnice stopnia złagodzenia bólu między dwiema grupami stosującymi badany produkt leczniczy nie były istotne. Zmniejszenie nasilenia bólu o co najmniej 30% zgłosiło około 65% pacjentów leczonych duloksetyną i 40% pacjentów przyjmujących placebo. Odsetki pacjentów, którzy zgłosili zmniejszenie nasilenia bólu o co najmniej 50% wynosiły odpowiednio 50% i 26%. Wskaźniki odpowiedzi klinicznej (zmniejszenie nasilenia bólu o 50% lub więcej) analizowano w zestawieniu ze zgłoszeniami pacjentów o senności odczuwanej w okresie leczenia. Wśród pacjentów, którzy nie odczuwali senności, odpowiedź kliniczną stwierdzono u 47% przyjmujących duloksetynę i 27% otrzymujących placebo. Wśród pacjentów, którzy odczuwali senność, odpowiedź kliniczną stwierdzono u 60% przyjmujących duloksetynę i 30% otrzymujących placebo. Jeżeli po 60 dniach leczenia u pacjenta nie nastąpiło zmniejszenie nasilenia bólu o 30%, osiągnięcie takiego efektu w ciągu dalszego leczenia było mało prawdopodobne.\nW otwartym, długoterminowym, niekontrolowanym badaniu u pacjentów, u których uzyskano odpowiedź kliniczną po 8 tygodniach stosowania produktu Xeristar 60 mg raz na dobę, zmniejszenie nasilenia bólu utrzymywało się przez kolejne 6 miesięcy. Pomiaru dokonano wykorzystując odpowiedzi na pytanie o średnie nasilenie odczuwanego ból w okresie 24 godzin, będące częścią skróconego kwestionariusza oceny bólu (ang. BPI, Brief Pain Inventory).\nPrzeprowadzono dwa randomizowane, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby równoległe badania kliniczne z udziałem 800 pacjentów w wieku od 7 do 17 lat z dużymi zaburzeniami depresyjnymi (patrz punkt 4.2). Oba te badania obejmowały trwającą 10 tygodni fazę ostrą z wykorzystaniem grupy kontrolnej otrzymującej placebo lub lek porównawczy (fluoksetyna), po której następował okres sześciu miesięcy przedłużenia badania aktywną kontrolą. Zmiany z punktu początkowego do końcowego w całkowitej punktacji w Zrewidowanej Skali Depresji Dziecięcej (ang.\nPrzeprowadzono randomizowane kontrolowane placebo badanie z zastosowaniem podwójnie ślepej próby, z udziałem 272 pacjentów w wieku od 7 do 17 lat z zaburzeniami lękowymi uogólnionymi. Badanie obejmowało trwającą 10 tygodni fazę ostrą z wykorzystaniem grupy kontrolnej otrzymującej placebo, po której następował okres 18 tygodni przedłużenia leczenia. W badaniu stosowano zmienne dawki w celu umożliwienia powolnego zwiększania dawki od 30 mg raz na dobę do większych dawek (maksymalnie 120 mg raz na dobę). Podczas leczenia duloksetyną wykazano statystycznie istotnie większą poprawę w zakresie objawów zaburzeń lękowych uogólnionych mierzonych za pomocą właściwej dla tych zaburzeń skali oceny lęku u dzieci i młodzieży PARS (ang. Pediatric Anxiety Rating Scale) (średnia różnica pomiędzy duloksetyną i placebo wynosiła 2,7 punktów [95% CI 1,3- 4,0]) po 10 tygodniach leczenia.Utrzymywanie się tego działania nie było oceniane. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w częstości przerywania leczenia z powodu wystąpienia działań niepożądanych w grupie pacjentów przyjmujących duloksetynę i w grupie otrzymującej placebo w okresie 10 tygodni ostrej fazy leczenia. U dwóch pacjentów, którzy zostali przeniesieni z grupy otrzymującej placebo do grupy pacjentów przyjmujących duloksetynę po zakończeniu ostrej fazy, obserwowano zachowania samobójcze podczas przyjmowania duloksetyny w fazie przedłużenia leczenia. Nie ustalono wniosku dotyczącego całkowitego stosunku korzyści do ryzyka w tej grupie wiekowej (patrz także punkty 4.2 i 4.8).\nWchłanianie: Duloksetyna dobrze wchłania się po podaniu doustnym, a Cmax występuje w ciągu 6 godzin po przyjęciu dawki. Całkowita dostępność biologiczna duloksetyny po podaniu doustnym wynosi od 32% do 80% (średnio 50%). Pokarm wydłuża czas osiągnięcia stężenia maksymalnego z 6\ndo 10 godzin oraz nieznacznie zmniejsza stopień wchłaniania (o około 11%). Zmiany te nie są znaczące klinicznie.\nMatki karmiące piersią: Dystrybucję duloksetyny w organizmie badano u 6 kobiet karmiących piersią będących co najmniej 12 tygodni po porodzie. Duloksetynę wykryto w mleku matki a stężenie w stanie stacjonarnym stanowiło około jedną czwartą stężenia leku w osoczu krwi. Ilość duloksetyny w mleku matki wynosi około 7 µg/dobę w przypadku stosowania leku w dawce 40 mg dwa razy na dobę. Laktacja nie wpływa na farmakokinetykę duloksetyny.\nProdukt leczniczy Xeristar 60 mg dostępny jest w opakowaniach po 28, 56, 84, 98, 100 (każde opakowanie zawiera 5 pudełek po 20 kapsułek) i 500 kapsułek (każde opakowanie zawiera 25 pudełek po 20 kapsułek).


[H-1] Różne moce silnika - z czego wynikają?\nAutor Wątek: [H-1] Różne moce silnika - z czego wynikają? (Przeczytany 2119 razy)\n« dnia: 07 Luty 2009, 17:42:24 »\nPrzeglądając specyfikacje techniczne modelu H-1/H200 i silnika 2.5 (turbo diesel) o oznaczeniu fabrycznym D4BF dostrzegłem dwie (a nawet trzy) wersje mocy w/w jednostki napędowej.\nMoje autko napędza najsłabsza jego odmiana - 83KM/200NM.\nCzy ktoś wie z czego wynika ta różnica? w jaki sposób mogę wzmocnić swój motor? rozumiem, że jest przystosowany do większej mocy.. nie mam tu na myśli silnika CRDi który ma zupełnie inny układ zasilania (CR), turbinę ze zmienną geometrią (podobno) i wzmocniony dół silnika.\nMój motor jest w stanie fabrycznym przebieg 110tys.km (po kpl. remoncie na częściach oryginalnych - odkręciło się koło pasowe na wale przy okazji go obrabiając) turbina i układ wtryskowy w najlepszej kondycji.\nAuto jest pakowne i ma solidne podwozie, a to pozwala na przewożenie niemałych ładunków. Czasami zwyczajnie brakuje mu mocy (głównie w mieście) na trasie jest OK.\nGdy jednak jest pusty (a tak przeważnie jeździ) mimo pozornie małej mocy potrafi zapędzić w kompleksy niejednego właściciela osławionego Transportera ze wspaniałym TDI pod maską ;-)\nASO nie wie nic.. także na nich nie liczę :-)\nJeśli moderator stwierdzi, że temat powinien znajdować się w innym dziale proszę o przeniesienie i przepraszam za kłopot\n« Odpowiedź #1 dnia: 07 Luty 2009, 19:06:35 »\nCzy ktoś wie z czego wynika ta różnica?\nWitam. Domyślam się, że owe różnice wynikają z zastosowania różnych turbin i oprogramowania w ECU lub po prostu z innego silnika - D4BH, który ma dokładnie taką samą pojemność i był stosowany w Galloperach. Nie wiem jakie optyczne różnice są między tymi dwoma jednostkami napędowymi, ale przy seryjnych silnikach różnica mocy będzie bezpośrednio wynikać właśnie z tego (dwa różne typy silników). Silniki D4BH dochodziły do mocy 73kW. Tak jak pisałem na początku - proponuję zmianę turbiny i ewentualne dorzucenie do systemu intercoolera. Pozdrawiam Igor.\n« Odpowiedź #2 dnia: 07 Luty 2009, 22:31:54 »\nIgoReCzeK dziękuję za informacje. Co do turbiny... widziałem regulację na zaworze wastegate (konkretnie jest nakrętka na drucie wychodzącym od "puszki") także można tam zwiększyć nieco ciśnienie doładowania.. pytanie czy w fabryce na tej samej turbinie osiągano większą moc? muszę zmierzyć obecne doładowanie.\nJakie są różnice pomiędzy silnikiem D4BH a D4BF? wydaje mi się, że w nowszym modelu zastosowano inną, większą turbinę i na pewno sterowanie (nie ma linki pedału gazu?)\nW powyższym linku jest sporo informacji. Muszę to dokładnie przestudiować w wolnej chwili


Strona głównaWiadomościSzczepionki na koronawirusa będą obowiązkowe? Kontrowersyjny zapis w ustawie\n(Zdjęcie ilustracyjne. Źródło: pixabay.com (Dimitri Houtteman))\nSejm przyjął ustawę o zmianie niektórych ustaw, która ma na celu przeciwdziałanie sytuacjom kryzysowym związanym z pandemią koronawirusa. Niezwykłe kontrowersje budzi art. 15 ustawy, który może sugerować, że władze będą mogły teraz zmuszać do przeprowadzania obowiązkowych szczepień przeciwko koronawirusowi.\nArt. 15 ustawy zawiera w sobie zapis o „obowiązku stosowania określonych środków profilaktycznych i zabiegów”. Budzi to kontrowersje i niedomówienia, ponieważ, praktyka terminologii medycznej wskazuje, że do „środków profilaktycznych i zabiegów” zalicza się m.in. szczepienia ochronne. Przyjęcie przez Senat tych zapisów może oznaczać, że szczepionki przeciwko koronawirusowi mogą zostać wprowadzone jako obowiązkowe dla każdego obywatela.\n„W ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi wprowadza się następujące zmiany: […] w art. 46 b pkt 4. otrzymuje brzmienie: „obowiązek poddania się badaniom lekarskim przez osoby chore i podejrzane o zachorowanie”, b) po pkt 4 dodaje się pkt 4a w brzmieniu: „4a) obowiązek stosowania określonych środków profilaktycznych i zabiegów” – brzmi art. 13 ustawy przyjętej przez posłów.\nZapis jest na tyle nieprecyzyjny, że można go interpretować także w taki sposób, że rząd będzie miał pełne prawo zmuszać osoby do zaszczepienia się przeciwko koronawirusowi, niezależnie od ich stanu zdrowia i sytuacji pacjenta. W tym kontekście warto zauważyć, że wyprodukowanie szczepionki w tak krótkim czasie jak się przewiduje, może oznaczać tylko częściową skuteczność, a zarazem wysoką występowalność skutków ubocznych.\nNa te zagrożenia zwraca uwagę m.in. znany podróżnik i przeciwnik obowiązkowych szczepień Wojciech Cejrowski. „Zrobili szum z Gietychem i innymi aresztowaniami… a po cichu wprowadzili zapis o przymusowych szczepieniach i kaftanach bezpieczeństwa. Felczer może cię obezwładnić na kilka godzin, wsadzić w kaftan bezpieczeństwa i podawać dowolne środki” – pisze Wojciech Cejrowski, przytaczając fragment ustawy, konkretnie art. 36, mówiący o „zastosowaniu środków przymusu bezpośredniego”.\n„O zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego decyduje lekarz lub felczer, który określa rodzaj zastosowanego środka przymusu bezpośredniego oraz osobiście nadzoruje jego wykonanie” – brzmi punkt 2. w art. 36 ustawy.\nSprawę dla PCh24.pl komentuje adw. Marcin Iwanowski, współpracownik Instytutu Hetmana Żółkiewskiego, który uspokaja i tłumaczy, że „przepis nie powinien stanowić podstawy do nałożenia obowiązku szczepienia”.\n– Termin „zabieg” w ustawie o zapobieganiu i zwalczaniu chorób zakaźnych u ludzi nie jest zdefiniowany. Wobec braku definicji samego zabiegu, należy odwołać się do ustawowej definicji „zabiegu sanitarnego” tj. działań służących poprawie higieny osobistej, w tym mycia i strzyżenia, higieny odzieży, higieny pomieszczeń, podejmowane w celu zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych. W związku z tym przepis ten nie powinien stanowić podstawy do nałożenia na kogokolwiek obowiązkowi poddania się szczepieniom, które zresztą też są w ustawie zdefiniowane, a ustawodawca powinien tworzyć przepisy w sposób precyzyjny. W przeciwnym razie obowiązywać powinna zasada in dubio pro libertatem – w przypadku wątpliwości przepisy należy interpretować na korzyść wolności obywatelskich – podkreśla adw. Marcin Iwanowski.\nJednocześnie dodaje, że „przepis mówiący o możliwości wprowadzenia w rozporządzeniu obowiązku poddania się badaniom lekarskim oraz stosowaniu innych środków profilaktycznych i zabiegów został wprowadzony już w marcu tego roku”. – Obowiązek taki mógł być wprowadzony jednak jedynie w stosunku do osób chorych i podejrzanych o zachorowanie. Tymczasem 23 października sejm zmienił przepis w ten sposób, że w przypadku jego wejścia w życie obowiązek stosowania innych środków profilaktycznych i zabiegów będzie mógł zostać nałożony na wszystkich – tłumaczy prawnik w rozmowie z portalem PCh24.pl.\nŹródło: wpolityce.pl, Facebook, PCh24.pl


Centrum Sony Ericsson :: Przenoszenie plików z kompa na fona bez kabelka, IRDY, itp. - forum SE K700i\nCentrum Sony Ericsson Strona Główna » Apteka ;) » Porady » Przenoszenie plików z kompa na fona bez kabelka, IRDY, itp. Poprzedni temat «» Następny temat\nPrzenoszenie plików z kompa na fona bez kabelka, IRDY, itp.\nWysłany: 12 Kwiecień 2006, 11:40 Przenoszenie plików z kompa na fona bez kabelka, IRDY, itp.\nWchodzimy na stronę www.waper.org i klikamy na "uruchom WAPUP", nastepnie klikamy w "przeglądaj" i wybieramy plik z naszego kompa, który chcemy przesłać. Program wygeneruje nam link WAP, który wpisujemy w telefonie, łączymy się z WAPem i pobieramy uploadowany element. Koszt takiej operacji wynosi jedynie połączenie z WAPem.\nWysłany: 12 Kwiecień 2006, 19:54\nJa bym jeszcze poelcił serwis www.laduj.pl Można w nim korzystać z zasobów inncyh ludzi. Zasada jest o tyle prostsza, ze link jest ten sam: wap.laduj.pl , tyle że wpisujemy podany numerek "produktu" i możemy ściąGNąć\nWysłany: 29 Listopad 2006, 16:29\nCzy da się z wten sposób ściągać gry czy tylko obrazki i dzwonki??\nWysłany: 29 Listopad 2006, 16:39\nNa stronie podanej przez Masztalskiego masz przecierz rozszerzenia napisane...\nWysłany: 4 Styczeń 2007, 14:26\nWysłany: 5 Luty 2007, 20:04\nTak ale wtedy placimy za polaczenie z WAPem ^^\nWysłany: 2 Marzec 2007, 09:49\ntak, tylko ze połączenie z wapem ~0.40PLN a za kabel ~30:D.... hehe jeśli nie ściągasz czegoś czesto , tylko co jakiś czas chcesz zmienić sobie tapete czy dzwonek to i tak chyba sie opłaca...\nWysłany: 18 Grudzień 2007, 20:38 wpisywanie\na gdzie wpisuje sie ten link z plikiem prosze o instrukcje\nWysłany: 18 Grudzień 2007, 22:04\nWysłany: 27 Październik 2008, 13:57\nJesteś boski dzięki za to\nWysłany: 15 Listopad 2008, 14:28\nja miałem kiedys inny zeby zarejestrowac sie na orange.pl i dostaje sie 5 mmsów i mozna było soc wstawic jak dobrze pamietam i wysyłało sie na tel za free\nCentrum Sony Ericsson Strona Główna » Apteka ;) » Porady » Przenoszenie plików z kompa na fona bez kabelka, IRDY, itp.


Pierwsze Miejsca Obsługi Podróżnych przy trasie S7 Skarżysko-Występa\nPierwsze profesjonalne Miejsca Obsługi Podróżnych na terenie regionu świętokrzyskiego powstaną przy drodze ekspresowej S7 Skarżysko-Występa w Suchedniowie. Przetarg na ich zagospodarowanie i dzierżawę ogłosił kielecki oddział Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad.\nGeneralny Pomiar Ruchu podsumowany\nPrzejście drogi krajowej nr 9 przez Ostrowiec i wylot drogi 74 z Kielc w kierunku Łodzi to najbardziej obciążone ruchem odcinki dróg krajowych na terenie województwa świętokrzyskiego. Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad opublikowała wyniki Generalnego Pomiaru Ruchu prowadzonego w 2010 roku na terenie całego kraju.\nUmowa o unijnym dofinansowaniu obwodnicy Kielc podpisana\nUmowa o unijne dofinansowanie dla przebudowy obwodnicy Kielc do parametrów dwujezdniowej drogi ekspresowej została przez Generalną Dyrekcją Dróg Krajowych i Autostrad i Centrum Unijnych Projektów Transportowych.\nDroga S74 przejście przez Kielce - zapraszamy na spotkanie informacyjno-konsultacyjne\nOtwarte spotkanie informacyjno-konsultacyjne dla zainteresowanych koncepcją budowy drogi ekspresowej S74 na odcinku o węzła Niewachlów do węzła na skrzyżowaniu kieleckiej ulicy Świętokrzyskiej z Aleją Solidarności odbędzie się 12 kwietnia 2011 o godzinie 17 w Centrum Konferencyjnym Targów Kielce przy ulicy Zakładowej 1.\nNawierzchnia będzie nowa\nDziewięć firm złożyło oferty w przetargu na remont odcinka Sandomierz – Złota drogi krajowej 79. Kielecki oddział Generalnej Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad otrzymał pieniądze na wyremontowanie drogi w ramach usuwania szkód powodziowych.\nDroga ekspresowa S7 obwodnica Kielc - roboty idą pełną parą\nW związku z budową kieleckiej obwodnicy zamknięty zostanie wyjazd z ulicy Kruszelnickiego w stronę ulicy Łódzkiej w Kielcach. Wjazd w ulicę Kruszelnickiego możliwy będzie od ulicy Miedzianej. Zmiana organizacji ruchu planowana jest od 31 marca. Jest ona spowodowana koniecznością rozpoczęcia prac przy budowie obiektów mostowych na łącznicach węzła w Niewachlowie.\nObwodnica Wąchocka - jest decyzja zezwolenie na realizję inwestycji\nKielecki oddział Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad ma już zezwolenie na realizację inwestycji drogowej, jaką jest budowa obwodnicy Wąchocka w ciągu drogi krajowej nr 42. Decyzję w tej sprawie wydał wczoraj Wojewoda Świętokrzyski. Gdy decyzja będzie ostateczna, można będzie zacząć procedury związane z przygotowaniami do wyceny i wykupów gruntów. To kolejny, bardzo ważny etap przygotowań do realizacji inwestycji.\nPoprawił sie stan nawierzchni świętokrzyskich dróg krajowych\nDrogi krajowe na terenie regionu świętokrzyskiego mają największy w skali kraju odsetek odcinków o stanie nawierzchni dobrym i zadowalającym. W trzech czwartych drogi administrowane przez kielecki oddział Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad zostały ocenione pozytywnie po prowadzonych w całym kraju badaniach stanu sieci dróg krajowych w 2010 roku.\nNowy wariant obwodnicy Ostrowca\nDecyzje utrzymane w mocy!\nMożna zaczynać procedury związane z wyceną i wykupem nieruchomości pod odcinek granica województwa – Skarżysko drogi ekspresowej S7. Minister Infrastruktury utrzymał w mocy decyzję Zgody na Realizację Inwestycji Drogowej wydaną przez Wojewodę Świętokrzyskiego. Utrzymana została także w mocy decyzja ZRID dotycząca terenów pod budowę północnej obwodnicy Jędrzejowa w ciągu drogi krajowej 78.


Etap okręgowy ogólnopolskiej Olimpiady Budowlanej „Buduj z Pasją” – ZS 1 Wieluń\nEtap okręgowy ogólnopolskiej Olimpiady Budowlanej „Buduj z Pasją”\n10 marca 2022r. w Zespole Szkół nr 1 w Wieluniu odbył się etap okręgowy ogólnopolskiej Olimpiady Budowlanej „Buduj z Pasją”. W naszym okręgu mamy pięć drużyn, są to uczniowie z Piotrkowa Trybunalskiego, Skierniewic, Pabianic, Wieruszowa i Wielunia. Drużyna, która najlepiej poradzi sobie z częścią teoretyczną i praktyczną, zawalczy w finale o cenne nagrody. Olimpiada, ta jak inne olimpiady branżowe, zwalnia z pisemnej części egzaminu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe.\nTest, który muszą rozwiązać uczniowie składa się z 40 pytań, natomiast zadanie praktyczne polega na tym, że muszą rozważyć aspekty budowlane, wykonanie pewnych prac, i opisać zadania, wypisać narzędzia, materiały.


Śniadaniowe godziny szczytu | linka-dziennik pokładowy\nŚniadaniowe godziny szczytu\nOpublikowano 25 listopada 2017 Autor: linka\nCzas, w którym milczkowata mrukowatość Linki osiąga apogeum to wczesne godziny poranne. Prawdę mówiąc, nawet nie muszą być wczesne. Linka po prostu piorunuje spojrzeniem, warczy, wysuwa dolną szczękę i obnaża kły o każdej porze dnia zaraz po przebudzeniu. Gdy zdarzy jej się w tym czasie przemówić ludzkim głosem, najczęściej padające słowa to: nie cierpię śniadań. I tak jest zawsze od lat. Linka nie nabyła umiejętności pożywiania się rano, chyba że to coś słodkiego.\nPrzy wtórze nieartykułowanych dźwięków, gulgotów i powarkiwań do kuchni wlała się Linka, która stała się emanacją zła, łajdactwa i nikczemności. Stanęła przed lodówką, otworzyła ją z impetem i zniknęła w czeluściach, wydając przy tym kolejną kanonadę bliżej nieokreślonych monosylab. Po kilku minutach bezowocnych poszukiwań strawy Linka wyciągnęła głowę z oszronionymi brwiami i dwoma złowrogo sterczącymi soplami z czerwonego nosa. Zgrzytając ze złości zębami i zamieniając w kamień wszystko, na co padł jej bazyliszkowaty wzrok, zakasała rękawy i wzięła się do pracy.\nPo jakimś czasie do kuchni weszła Rodzicielka, z nieskrywaną zgrozą omiotła pobojowisko i lękliwie zapytała – co robisz?\n- śniadanie – odburknęła Linka, nie podnosząc nawet wzroku.\nRodzicielka z pewną dozą dezaprobaty spojrzała na szarą, lepką masę, którą Linka klepała z wymalowanym szaleństwem na twarzy.\n- placek drożdżowy? – spróbowała jeszcze raz Rodzicielka.\n- drożdżowy – odpowiedziało jej kolejne burknięcie.\n- hmm ile dałaś jajek? – mitygowała dalej Rodzicielka.\nLinka uniosła nieznacznie głowę i spojrzała jej głęboko w oczy, następnie przerzuciła zamglone spojrzenie na okno, patrząc daleko poza linię horyzontu. Po chwili zadumy ze zdziwieniem zapytała już znacznie łagodniejszym tonem – jajek?… – choć pytanie nie było skierowane do osoby, a bardziej do wszechświata.\nRodzicielka tylko pokręciła z politowaniem głową, zakasała rękawy i w milczeniu przyłączyła się do klepania potwora, dodając uprzednio jajka do ciasta.\nTeraz Linka może jeść śniadanie cały dzień\nJutro nie będzie pomidorowej\nKategorie: Bez kategorii\t| Tagi: pieczenie placek drożdżowy śniadanie\n25 listopada 2017 o 15:22 napisał:\nO te śniadania to moja lekarka wojuje ze mną zawzięcie. Co mam zrobić, kiedy one mi w poprzek gardła stają? Ale słowo dałam to staram się dotrzymać. Zakupiłam paczkę biszkoptów i co rano jeden schodzi na śniadanko. No, chyba że zapomnę. A tyle ciasta drożdżowego (jak dla mnie najlepszego) starczy Ci na 100 śniadań Aż u mnie zapachniało.\n25 listopada 2017 o 19:59 napisał:\nNiestety wielu chętnych do ciasta było, jutro znów czeka mnie śniadaniowa trauma. Ja nie biszkoptami, a petitkami się czasem ratuje, jak już „muszę” coś zjeść.\n25 listopada 2017 o 22:13 napisał:\nJak dobrze spotkać pokrewną duszę (albo żołądek?). Od razu czuję się mniej cudaczna.\n25 listopada 2017 o 22:46 napisał:\nZ dumą możemy zakrzyknąć: cudaczne żołądki świata łączmy się!\n25 listopada 2017 o 15:45 napisał:\nNie jem śniadań. Ja swój pierwszy posiłek jadam bardzo późno. I czasami jest to ciasto XD\n25 listopada 2017 o 19:57 napisał:\nCiasto jest dobre 24 godziny na dobę. Tak zostało zapisane w Piśmie!\n25 listopada 2017 o 17:54 napisał:\nDobry był. Dzieci zeżarły. Skubane.\nDla mnie śniadanie mogłoby nie istnieć w ogóle, poranek również. Dzień rozpoczęty bez dużej dawki kofeiny nie jest w ogóle dniem rozpoczętym. Nie istnieje, bo śpię, nawet jeśli pozory – czyli poruszanie się i wykonywanie czynności świadczą o czymś innym.\nObawiam się, że ja do rzeczonego placka nie dodałabym również mąki\n25 listopada 2017 o 19:56 napisał:\nDzień powinien zaczynać się o 14:30 obiadem – najlepiej schabowym – następnie herbatą i czymś słodkim.\nHyhyhy miałam już różne ekscesy przy pieczeniu ale jakoś o mące jeszcze nie zapomniałam\n27 listopada 2017 o 17:41 napisał:\nNic straconego 3:)\n27 listopada 2017 o 18:35 napisał:\nMówisz, że wszystko przede mną\n25 listopada 2017 o 18:22 napisał:\nZawsze jem śniadanie, nawet gdy wyjeżdżam z domu o 4.50\nObiadu mogę nie jeść, ale śniadanie i zaraz kawa to oczywista oczywistość…\nPlacek drożdżowy bez jajek? Ciekawy eksperyment…to może lepiej niech Linka placki wieczorami robi?\n25 listopada 2017 o 19:55 napisał:\nZróbmy zamianę, oddam Ci moje śniadania w zamian za Twoje obiady!\nBezpieczniej dla świata jest, kiedy za pieczenie ciast w ogóle się nie biorę\n27 listopada 2017 o 17:40 napisał:\nLinka niech wcale placków nie robi… Nawet tych ziemniaczanych… Linka niech pisze\n27 listopada 2017 o 18:29 napisał:\nNiestety pisaniem się nie najem.\n25 listopada 2017 o 18:52 napisał:\nojciec próbował mnie nauczyć jeść coś „na świtańca” trwało to lata całe i nieskuteczne było bardzo – poddał się wreszcie.\ni teraz jest jak w Chinach – nie zarobiłeś – nie jesz, czyli śniadanie po 3-4 godzinach od wstania\n25 listopada 2017 o 19:53 napisał:\nOj pamiętam, jak rodzice mi głowę suszyli, kiedy byłam dziecięciem, że rano trzeba coś zjeść. Szczególnie zimą. Jakby to różnica była.\nMnie 2 godziny wystarczą. No chyba, że coś słodkiego to od razu mogę\nI pomyśleć, że mam tak samo. Rano kawa i ciasto ( dziś sernik z mandarynkami), w południ i wieczorem też ciasto. Dopiero po Twoim wpisie widzę, że muszę piec drożdżowe, zdrowsze i lżejsze.\n26 listopada 2017 o 17:02 napisał:\nHyhyhy możemy sobie piątkę przybić Gdyby nie przerwa na obiad cały dzień żywiłabym się cukrem. No i owoce jeszcze.\n26 listopada 2017 o 15:31 napisał:\nNo naprawdę, kto to widział, żeby dodanie jajek do ciasta było takie konieczne\n26 listopada 2017 o 17:01 napisał:\nPrawda? Banda ortodoksów\n27 listopada 2017 o 17:38 napisał:\nDaj znać kiedy śniadanie piecze Rodzicielka. Lubię ciasto drożdżowe( z jajami generalnie) i za nic nie chciałabym trafić na Twój dyżur\n27 listopada 2017 o 18:30 napisał:\nNo wiesz?! Wypraszam sobie! Do ciasta na pizze też się jaj nie daje i jakoś nikt afery nie robi\n27 listopada 2017 o 21:46 napisał:\nSię wtrącę i dodam, że placek drożdżowy bez jajek również istnieje. Robiłam niedawno, blacha miała wystarczyć nam na dwa-trzy dni, a Łukasz wpieprzył wszystko tego samego wieczora. Nie ukrywam, że wyszło mi zacnie. Mam dziwny dar do ciast i babeczek, który się lekko marnuje, gdyż nie jestem fanem słodkiego. Ze słodyczy to tylko stópki Garoszka!!!\n28 listopada 2017 o 14:52 napisał:\nAno też tak myślę, do pizzy jajek się nie daje i nikt egzorcyzmów nie odprawia. Są żabie udka to i na szczurze łapki amatorzy się znajdą. Stawiam na Francuzów.\n28 listopada 2017 o 10:20 napisał:\n- Mężu, zjesz śniadanie? – Nie, nie mam czasu. Więc robię sobie śniadanie. Mąż porywa mi je z talerza i zjada po drodze. A może by tak leksykon napisać o zwyczajach śniadaniowych? Albo coś w rodzaju sennika?\n28 listopada 2017 o 14:51 napisał:\nZwyczaje śniadaniowe homo sapiens. Ja to widzę jako film dokumentalny z cudownym głosem Krystyny Czubówny\n28 listopada 2017 o 17:25 napisał:\nLinko, a dlaczego musisz jeść śniadanie? Ja nie jem i czuję się bardzo dobrze. taki krótki post jest bardzo wskazany. Jem około 11 tej i świat się nie wali.\n28 listopada 2017 o 19:02 napisał:\nPlacek drożdżowy na śniadanie. Że też chciało Ci się go robić! ;D\nAle wygląda super. Aż moje ślinianki zaczęły mocniej pracować…. xD.\n28 listopada 2017 o 21:26 napisał:\nDlaczego szczytujesz przy śniadaniu (grzecznie pytam), skoro robisz na nie takie niejadalne paskudztwa?\n28 listopada 2017 o 21:51 napisał:\nEj no o co Ci chodzi, przecież nie przemyciłam do niego mięsa…\n29 listopada 2017 o 07:10 napisał:\nAle to wredna, samopuchnąca w gębie i nieprzełykalna buła drożdżowa!\n29 listopada 2017 o 18:49 napisał:\nNo właśnie, taka jest najlepsza!\n29 listopada 2017 o 18:50 napisał:\n29 listopada 2017 o 18:51 napisał:\nOjojoj ulało się.\n29 listopada 2017 o 21:08 napisał:\n29 listopada 2017 o 08:29 napisał:\nZ głodu bym umarła jakbym miała na drożdżowe czekać. Przecież to musi urosnąć raz, drugi, trzeci. A jak nie dodasz drożdży to można czekać i czekać.\n29 listopada 2017 o 17:20 napisał:\nA ja bym umarła z głodu, gdyby mi kazali to jeść…\n29 listopada 2017 o 18:48 napisał:\nAno drożdżowe jest niezwykle skomplikowane, wszystkiego nagle trzeba dodać, bo wszyscy wiedzą jak powinno wyglądać i smakować. Nie ma miejsca na improwizację.\n29 listopada 2017 o 17:12 napisał:\nMam problem z córką. Ona też nigdy nie je śniadań. Przy okazji polecam http://podstawyfrancuskiego.pl/\n29 listopada 2017 o 18:44 napisał:\nTo nie taki straszny problem, oby gorszych nie było\n29 listopada 2017 o 18:30 napisał:\nA ja mięsożerna jestem. Oddam każe ciasto, że kilo tatara :))\nNa pohybel! Uwielbiam mięcho, ale na Ozyrysa nie surowe! No i śniadanie to też nie moja fora żerów.\n30 listopada 2017 o 18:02 napisał:\nPlacek drożdżowy? Szkoda drożdży! Znam pożyteczniejsze zastosowanie dla drożdży…\n30 listopada 2017 o 19:29 napisał:\nDobrze prawisz, ale placek również jest godnym sposobem zużytkowania.


Mamy koronowirusa, obwodnica Malborka nieważna? | TvRegionalna24.pl\nWszyscy żyjemy doniesieniami o epidemii koronawirusa, ale mamy prawo liczyć na to, że Burmistrz i jego urzędnicy nadal pracują i myślą o innych sprawach niezbędnych do funkcjonowania miasta.\nDlatego mieszkańcy Malborka ze zdumieniem dowiedzieli się, że Związek Miast Polskich wysłał pismo skierowane do ministra w sprawie poparcia dodatkowych 20 miast, w których potrzebnych jest obwodnica.\nAle uwaga, Malborka na tej liście nie ma!\nCo w takim razie z zapowiedziami Marka Charzewskiego który zapewniał że Związek Miast Polskich poprze starania Malborka?\nCzyżby Związek uznał że obwodnica dla naszego miasta nie jest potrzebna?\nRzecznik prasowa Związku Miast Polskich poinformowała, że oczekiwali na pisemne stanowisko Malborka do dnia 18 marca, ale Malbork, Burmistrz, urzędnicy takiego pisma do ZMP nie przesłali!\nAż się nie chce tego komentować, a Państwu?\nTo jeszcze nie koniec walki o obwodnicę Malborka. Mimo, że Ministerstwo Infrastruktury nie przewiduje w swoim „Programie budowy 100 obwodnic na lata 2020 – 2030”… 5 marca 2 komentarze\n236301 odsłon 77 komentarzy\n351864 odsłony 113 komentarze\n382608 odsłon 77 komentarzy\nobwodnica malborka malbork marek charzewski burmistrz miasta malborka bezradność Związek Miast Polskich Mamy koronowirusa obwodnica Malborka nieważna?\nJin 30.03.2020, 15:14\nCharzewski pieszo chodzi to po co mu drogi, a zwłaszcza te dookoła. Po prostu kładzie lachę na to jak będzie Malbork się rozwijał.\nmalbork to dno 29.03.2020, 16:43\nja sie przestałem wk..ć 8 lat temu ..zamiast dojezdzac do Tczewa za praca z dziury malbork gdzie za najnizsza u prywaciarza ciezko znalezc...kupilem mieszkanie w Tczewie i tam płacę podatki\nMam was dość 28.03.2020, 19:24\nStrasznie naciskacie na hejt burmistrza (TVM) ciekawe dlaczego (inna frakcją po)?? Szukacie tylko haków. Zastanówcie się, nie wszystko od niego zależy. Nie macie innych ciekawszych tematów????\nJadwiga 30.03.2020, 21:09 (odpowiedź do Mam was dość)\nnieudolność burmistrza jest najlepszym tematem\nM. 28.03.2020, 12:39\n,,Dlaczego zatem burmistrz nie zareagował w porę, skoro brak obwodnicy Malborka na rządowej liście tak bardzo poruszył całą lokalną społeczność?\n- Czekaliśmy na wszystkie stanowiska podejmowane przez władze samorządowe w całym powiecie. Jesteśmy cały czas w kontakcie ze Związkiem Miast Polskich. „Poszło” tam już pismo wraz z załączonymi dokumentami z gmin i powiatu – uspokaja Marek Charzewski.'' - to jest wyjaśnienie Burmistrza w tej sprawie,którego tu brak.\nM. 28.03.2020, 11:28\nTajemnicą poliszynela jest to ,że relacje TV Malbork- Urząd Miasta są od dłuższego czasu bardzo złe , głównie z powodu braku zgody UM ( uważam ,że jest to zła decyzja) na transmisje Sesji. Ale to nie jest powód Szanowna TV Malbork by przy każdej okazji atakować Burmistrza i ,,napuszczać" mieszkańców miasta na niego takim jak ten artykułem.Czy zwróciliście się do Burmistrza w tej sprawie czy też nie? Jeśli tak- to czy uzyskaliście wyjaśnienie? Jeśli nie - to dlaczego nie daliście mu szansy na obronę? Bo na innej, lokalnej stronie można przeczytać wypowiedź Burmistrza w tej sprawie.