< C0C7B7E1B0FCB8AEC7D0BDC7BDC0B1B3C0E728C3D6C1BEBABB292E687770> - PDF 무료 다운로드\n1 2009년 의료관리학 실습 서울대학교 의과대학 의료관리학교실\n2 <차 례> 1. 의료관리학 실습 개요 1 2. 우리나라 의료제도의 현황과 문제점 - 건강보험 3 3. 세계의 의료제도 가. 영국의 의료제도 19 나. 미국의 의료제도 31 다. 독일의 의료제도 47 라. 대만의 의료제도 의료정책 패널토론 67\n3 1. 의료관리학 실습 개요. (1) 일반 목표 의료관리학 강의를 통해 습득한 지식을 활용하여 보건의료의 주요 과제를 구체적 수준으 로 이해하며 적극적이고 창조적인 태도로 문제를 해결할 수 있는 능력을 키우도록 한다. (2) 구체적 목표 가) 한국의료제도의 현황과 문제점을 구체적인 사례를 통하여 이해하고 문제점에 대해 다 양한 시각으로 접근할 수 있어야 한다. 나) 외국의 다양한 의료제도를 파악하고 각 의료제도의 특징을 설명할 수 있어야 한다. 다) 의료정책 형성과정을 이해하고, 보건의료정책의 특성을 설명할 수 있어야 한다.. : 4 일시 시간 주제 방식 8월 14일(금) 15:00~16:50 세계의 의료제도Ⅰ 조별 토론 8월 20일(목) 13:00~15:50 우리나라 의료제도의 현황과 문제점 (건강보험) 조별 토론 8월 21일(금) 13:00~15:30 의료정책패널토론 패널 토론 8월 24일(월) 14:00~16:30 세계의 의료제도Ⅱ 전체 발표. 조별 토론은 전체 학생이 20개 조로 나누어 진행된다. 세계의 의료제도는 첫째 시간 (8/14, 금)에 각 조별로 한 개 국가의 의료제도에 대해 토론한 뒤, 그 내용을 정리하여 두 번째 시간(8/24, 월)에 전체 학생이 모인 자리에서 발표한다. 실습자료에 실린 내용뿐만 아 니라 학생들 스스로 주제를 발전시켜 다양한 자료를 이용하여 발표하는 것을 권장한다. 우리나라 의료제도의 현황과 문제점은 조별 토론 방식으로 진행하고, 의료정책패널토론 은 초청된 패널의 토론을 중심으로 진행되며, 학생들은 각 정책 과정에 대한 개별 질의를 통해 실습에 참여하게 된다\n4 . 실습의 평가기준은 각 주제별로 차이가 있을 수 있으나 아래의 기준을 원칙적으로 따른 다. 가) 출석(20%): 의료관리학실습에 출석하였는지를 반영한다. - 결석 시 의료관리학 실습 출석 성적에서 1점 감점하며, 지각 시 0.5점 감점한다. - 병결, 공결을 원하는 학생은 사전에 주임 교수의 허락을 얻어야 하며 이때 그에 합당한 공문(공결), 진단서(병결)를 첨부하여야 한다. 나) 실습 참여도(30%): 조별 토론 및 질의에 적극적으로 참여하였는지에 대한 학생들의 태도 및 능력을 평가한다. 다) 개인별 보고서(50%): 학생들이 선정한 주제에 따른 보고서를 평가한다. - 의료관리학실습 시 다루었던 우리나라 의료제도의 현황과 문제점, 세계의 의료제도, 의 료정책 패널토론 중 학생 스스로 한 가지 주제를 선정하여 개인의 의견과 생각을 각 주제별로 A4 2장 이내로 정리한다. 필요시 추가조사를 진행할 수 있다. - 세계의 의료제도 전체 발표시간에 발표한 조에게는 추가 배점을 줄 수 있다. - 과대표를 통해 8월 26일 환자-의사-사회6 시험 후 일괄 제출한다. 라) 기타 문의사항은 의료관리학교실 전공의 오무경에게 문의한다. (의생명과학관 5층 502 호, ) - 2 -\n5 2. 우리나라 의료제도의 현황과 문제점Ⅰ(건강보험). (1) 실습 목표 - 우리나라 국민건강보험제도의 문제점을 이해할 수 있어야 한다. - 국민건강보험의 역할과 기능에 대한 다양한 시각과 논점들을 파악할 수 있어야 한다. - 국민건강보험의 역할과 기능에 대해 자신의 입장을 정리할 수 있어야 한다. - 국민건강보험의 현황과 문제점에 대해 서로 다른 시각을 가진 사람들끼리 의견 차이를 이 해하고 이에 대해 합리적인 토론이 이루어질 수 있어야 한다. (2) 실습 배경 (가) 국민건강보험의 역할과 기능 의료보장제도는 국민의 건강권을 보호하기 위해 필요한 보건의료서비스를 국가나 사회가 제공하는 것으로, 건강보험은 의료급여, 산재보험과 더불어 의료보장제도의 한 축을 구성하 고 있다. 건강보험은 보험자인 정부와 보험적용자인 국민, 그리고 의료제공자인 병의원의 삼자로 구성된다. 정부 측의 국민건강보험공단과 건 강보험심사평가원은 건강보험의 관리를 담 당하여 가입자의 자격관리, 보험료 부과 징 수 및 보험급여지급, 요양기관과 의료서비스 가격 계약 체결, 요양기관이 제공한 의료서 비스와 서비스비용의 적정성을 심사ㆍ평가 하는 기능을 수행한다. 의료제공자는 보험적 용자에 대한 의료서비스를 제공하고, 그 비 그림 1. 국민건강보험의 개요 용을 보험자로부터 지불받게 된다. 보험적용 자인 국민은 정기적으로 보험자에게 보험료 를 납부하며, 의료제공자로부터 의료를 이용하는 경우 일정 부분의 본인부담금을 지불한다. 건강보험은 1977년에 의료보험 이라는 이름으로 도입된 이래 단계적으로 적용대상자를 확 대하여 왔고, 마침내 1989년에는 전 국민 의료보험을 실시하게 되었다. 그 후 2000년에 이르 러 의료보험 관리운영체계를 통합 일원화함으로써, 실제적인 전 국민 단일보험체계를 구축 하였다. 그리고 2004년에는 마침내 보험재정까지 통합함으로써 질병발생의 위험을 모든 국 민에게 확대 분산할 수 있게 되어 건강보험제도의 안정성과 사회연대성을 갖출 수 있게 되 었다고 평가받고 있다. 또한 같은 해에 의료보험(Medical care insurance) 에서 건강보험 (Health insurance) 로 명칭을 변경하면서, 이제 치료적 서비스를 제공하기 위한 의료보험에 서 건강증진, 질병예방, 재활까지를 모두 포괄하는 건강보험이 되고자 노력하고 있다\n6 이처럼 우리나라 국민건강보험제도는 지난 30여 년간 끊임없이 변모해오고 있다. 그 과정 에서 주요 쟁점사안에 대한 논쟁도 끊이질 않고 있다. 국민건강보험의 역할은 무엇인가? 국 가가 책임져야 할 부분은 어디까지인가? 이처럼 건강보험과 관련된 논쟁은 궁극적으로 우리 나라 보건의료제도에 대한 논쟁에 다름 아니기 때문에 그만큼 중요하다. (나) 우리나라 국민건강보험제도의 주요 쟁점들에 대한 이해 국민건강보험을 둘러싼 핵심 쟁점들을 중심으로 주요 이해당사자들의 다양한 의견을 조사 하고 파악해봄으로써 건강보험의 역할, 궁극적으로는 국가의 책임은 어디까지인지 고민해보 는 시간을 가질 수 있을 것이다. 다음은 국민건강보험제도를 둘러싼 쟁점들에 대한 모식도 이다. 이 중 몇 가지 사안을 본 실습에서 토론 과제로 다룰 것이다. 그림 2. 국민건강보험제도를 둘러싼 쟁점들 - 4 -\n7 . 1:,,? 의료보장제도의 보장성은 적용의 포괄성과 급여의 충분성이라는 두 측면으로 이해할 수 있다. 첫째, 적용의 포괄성이란 의료보장제도의 적용을 받아야 할 대상 집단과 대상 영역(서비스)을 충분히 포함하는가의 문제이다. 전통적인 치료 서비스 이외에 건강증진, 질병예방, 재활 서비스 등과 같은 영역을 골고루 보장하는 방향으로 급여범위를 확대하 는 것은 포괄성 측면에서의 보장성 강화로 볼 수 있다. 둘째, 급여의 충분성이란 의료보 장 급여 수준이 건강위험을 회피할 수 있을 만큼 충분한 수준인가의 문제이다. 본인부 담 상한제 내실화와 중증질환 범위 확대는 급여의 충분성을 제고할 수 있는 방법들이 다. 우리나라에서 2000년 7월부터 2009년 6월까지 시행된 국민건강보험의 보장성 확대 내용은 다음과 같다. 본인부담상한제의 실시로 본인이 부담하는 진료비용이 연간 최고 400만원(소득 계층 하위 50%는 200만원, 50~80%는 300만원)을 넘으면 더 이상 부담하지 않고 초과진료비를 건강보험공단에서 내주도록 하고 있다. 본인부담금 경감대상의 확대에 따라 노 인, 희귀난치성질환자, 암환자 등 고액중증질환자의 외래진료 본인부담금이 경감되었다. 산 전 진찰에 대해서도 건강보험 급여가 실시되었고, 장애인 보장구 보험급여 대상이 확대되었 으며, 식대급여가 시행되었다. 암 심장 뇌혈관질환 등 3대 질환에 대한 PET, 초음파에 대 한 적용을 실시하였다. 이와 같은 지속적인 보장성 확대로 국민의료비 대비 공공보건의료비 의 비중 은 2000년 48.8%에서 2007년 54.9%로 점차 상승하고 있으나 아직도 OECD국가 평균 73.1%에 못 미치는 실정이다. 상병별 입원 건당 진료비용 구성을 보면, 감염성 설사 및 위 장염과 같은 경증질환에 비해 심장질환이나 간암과 같은 증중질환에서 본인부담이 더 큰 비율과 금액을 차지함으로써 중증질환에 대한 보장성이 미약함을 알 수 있다. 그림 3. 상병별 입원 건당 진료비용 구성(2005년 건강보험 본인부담 실태조사 결과 재분석) - 5 -\n8 본인부담의료비는 크게 법정 본인부담과 비급여 본인부담으로 구분되며, 각 항목이 차지 하는 비율은 다음과 같다. 그림 4. 본인부담 의료비의 항목별 비율 (단위: %) 법정본인부담을 제외한 나머지 항목은 모두 비급여 본인부담임. [환자식사도 건강보험 적용] 6월1일부터 병의원 입원 환자들의 식사에도 건강보험이 적용돼 입원 환자는 한 끼 당 680~1825원만 내면 된다. 보건복지부는 입원 환자의 식대 보험급여 내용을 담은 국민건강 보험법 시행령, 시행규칙, 요양급여기준 규칙 개정안을 다음 달부터 시행한다고 30일 밝혔 다. 병의원에서 제공하는 기본식의 한 끼 당 가격은 3390원으로 책정됐다. (한국경제신문 ) [건보 보장성강화, 3단계 추진되나] 앞으로 건강보험 보장성 강화는 재정의 안정을 유지하면서 국민들이 보편적으로 체감 가 능한 비급여 항목부터 보장성을 강화하는 3단계 방안이 추진될 전망이다. 즉, 검토가 이미 끝난 항목 중에서 환자부담은 크고 재정소요는 많지 않은 것에 우선적으로 급여(보장)를 적용한 뒤, 중장기적으로 국민이 체감할 수 있으나 재정소요가 커 중장기 검토가 필요한 것으로 보장을 확대해 나간다는 전략이다. 11일 보건복지가족부에 따르면 건보 보장성을 강화하기 위해 본인부담상한제를 확대하는 것을 비롯하여, 조혈모세포이식, 중증안면화상 등 환자부담이 높으면서 재정은 크게 들어 가지 않는 항목부터 1단계로 우선 보장을 강화해 나갈 계획이다. 또한 건보 보장성강화 2 3단계 조치로 국민들이 보편적으로 체감할 수 있으나 재정소요 가 커 중장기검토가 필요한 초음파, 노인틀니, 한방물리요법 등과 같은 항목으로 점차 확 대해 나갈 예정이다. 이는 재정이 과도하게 투입되지 않는 항목부터 시작해 점차 재정소요 가 큰 항목으로 확대해 나가겠다는 취지로 해석된다. (디지털보사 ) - 6 -\n9 [암환자 본인부담 10 5%로 준다] 올해 말부터 암환자의 본인 부담률이 현행 10%에서 5%로 대폭 줄어든다. 2012년부터는 노인의 틀니에 대해 건강보험이 적용돼 총 비용의 절반만 환자가 부담하면 된다. 이를 위 해 국민들의 건강보험료 부담도 늘어난다. 보건복지가족부는 이 같은 내용을 담은 향후 5 년간의 건강보험 보장성 강화 계획(2009~2013년) 을 수립, 건강보험정책심의위원회에 보고 했다고 17일 밝혔다. 복지부 계획에 따르면 오는 12월 진료비 부담이 큰 암환자의 본인부 담률이 5%로 줄어들고, 5~14세 소아를 대상으로 치아 홈메우기 치료에 보험이 적용된다. 또, 온습포, 적외선 치료 등 한방물리요법에도 보험 혜택이 돌아간다. 7월부터는 희귀난치 성 질환자의 본인부담률이 20%에서 10%로 경감된다. 2012년에는 75세 이상 노인이 5년에 한번 틀니를 만들 때 비용의 50%만 본인이 부담하고 나머지는 보험 혜택을 받을 수 있도 록 제도가 바뀐다. 또 구취 제거, 치아 교정 등 예방목적을 제외한 치주질환을 유발하는 치석제거와 필수진단검사로 활용되는 초음파 검사에 대해 2013년부터 보험을 적용하는 내 용도 포함됐다. 이밖에 저출산 극복을 위해 복지부는 임신 출산진료비 지원을 2010년부터 매년 10만원씩 올려 2012년부터는 50만원으로 확대할 방침이다. 복지부 관계자는 이 계획 을 실현하기 위해 2010~2013년 건강보험 보험료율을 연평균 6~8% 내외로 인상해야 계획 을 추진할 수 있을 것 이라고 말했다. (서울신문 ) [외래 본인부담금 정률제, 보장성의 확대인가 축소인가] 오늘부터 의원과 약국 외래진료 시 본인부담은 총 진료비의 30%로 변경된다. 고액진료 환자보다 소액진료 환자에게 더 큰 혜택을 주고 있는 소액 외래진료비 본인부담 정액제 (의원 3,000원, 약국 1,500원)는 폐지되어 앞으로는 총 진료비의 크기에 관계없이 진료비를 공평하게 30% 정률로 부담하게 된다(진료비 1만 5천원 이하(약국은 만 원 이하)일 경우 정액 3천원(약국은 천오백 원) 부담). 정률제의 시행으로 외래진료 시 평균적으로 의원은 200원, 약국은 700원을 더 부담하게 되지만, 절감되는 재원은 고액ㆍ중증환자 의료비 부담 경감, 미래세대에 대한 건강투자에 사용함으로써 전체적인 국민부담은 줄어들게 된다. (보 건복지부 보도자료 ) [비용접근방식의 급여확대가 필요하다] 본인부담상한제와 같은 의료비용 접근방식은 상병의 종류나 의료 항목에 관계없이, 과도 한 의료비 지출로 인한 경제적 부담을 덜어줌으로써 재난성 의료비용을 방지하는데 매우 효과적이다. 사후적으로 일정 규모 이상의 총(누적) 의료비용을 상환해주는 것은 사회안전 망이라는 측면에서 이론적 타당성이 높고 환자의 실질적 의료비 부담을 경감시킬 수 있다. 항목별 접근과 질환별 접근은 의료수가와 본인부담률을 통해 의료제공 및 이용 행태에 정 책적으로 개입하기가 용이할 수 있다. 이에 반해 비용접근은 의료수가와 본인부담 결정에 소요되는 과정을 생략할 수 있으나, 그 대신 의료공급자의 행태에 영향을 미치기 어렵다는 제한점이 있다. (건강보장미래전략위원회 ) - 7 -\n10 논의 주제 1. 보장의 대상이 될 수 있는 항목은 매우 다양하다. 이 중 우선적으로 보장성이 확대되 어야 할 영역(급여의 우선순위)은 어떤 부분이라고 생각하는가? 그리고 그 이유는 무 엇인가? 2. 항목별 급여확대방식, 질환별 급여확대방식, 비용접근방식(본인부담상한제 등)의 장단 점은 무엇인가? 3. 외래 본인 부담금 정률제와 같이 경증질환의 본인 부담을 높이고, 중증질환의 본인 부 담을 줄이는 것과 같은 접근방식에 동의하는가? 동의한다면, 어떤 근거로 동의하고, 반 대한다면, 어떤 근거로 반대하는가? - 8 -\n11 . 2:,? OECD국가들의 평균 보험급여율은 73.1%(07년 기준)이며, 보험료율은 10%를 상회하 고 있다. 그리고 의료비의 충당재원 측면에서 가계부문의 비중이 17.2%수준이다. 따라 서 적정부담-적정급여 라는 의료보험의 원래 목적을 잘 달성하고 있다고 하겠다. 그러 나 한국의 경우는 보험급여율은 64.6%이며, 보험료율은 4.77%(07년 기준)로 건강보험체 계가 저부담-저급여 체계로 운영되고 있음을 알 수 있다. 이와 같은 낮은 보험급여율과 반비례하여 중증환자에 대한 높은 본인부담금을 초래하여 국민들의 건강보험제도 자체 에 대한 국민의 불신을 초래하였다. 즉, 현행 보험료율은 OECD국가 중에서 낮은 보험 료율을 부담하고 있지만 적정부담-적정금여 를 위한 건강보험료 인상정책은 국민의 저 항에 직면하게 되는 결과를 초래하였다. 그 동안 현행 저부담-저급여 건강보험제도를 적정부담-적정급여 로 전환하여야 한다는 논의가 제기되고 있다. 최근에 이루어진 연구 에 따르면, 우리나라의 국민의료비 대비 공공보건의료비 비중 을 OECD 평균까지 끌어 올리는 데에는 약 19조원의 건강보험재정이 추가적으로 필요하며, 이를 국민 일인당으 로 계산하면 현재 부담하고 있는 건강보험료에 18,000원 내외를 추가 부담해야 한다고 한다. 그러나 어느 수준까지 보험료율을 인상할 것인가?, 급여수준은 어떤 수준까지 할 것인가?, 인상에 대한 국민의 동의를 어떻게 획득할 것인가? 하는 구체적인 프로 세스 또는 실행에 대한 논의는 아직 미흡한 실정이다. 그림 5. 국가별 보험료율과 급여율 비교 (2003년 기준) [건강보험재정, 빨간불] 정부의 지속적인 건강보험 보장성 강화정책으로, 건보재정이 다시 적자로 돌아섰다. 올해 건보재정은 연말까지 1831억 원의 당기수지 적자를 기록할 것으로 예측되고 있는 상황. 내 년에는 적자폭이 더욱 커져 당기수지 적자액이 7804억 원까지 늘어날 것으로 예상되고 있 다. 이에 따라 지난 2000년 의약분업과 건보 통합으로 발생했던 '재정파탄'의 악몽이 재현 - 9 -\n12 되는 것이 아니냐는 우려의 목소리도 높았다. 이 같이 건강보험이 적자로 돌아선 데는 뭐 니 뭐니 해도 '보장성강화'의 영향이 컸다. 지난해 9월 암 등 중증질환에 대한 본인부담금 50% 감면 등을 시작으로 건강보험의 보장성을 강화하는 정책이 연이어 발표 시행되면서 요양급여비 급증으로 이어진 것. 실제로 의료기관의 총 요양급여비는 의약분업제도 시행 및 수가 대대적인 인상 등으로 2001년 전년대비 35.60% 가량 큰 폭으로 증가한 이후 2002~2004년 7~8%대의 비교적 안정적인 증가추세를 보여 왔으나, 보장성 강화가 시행된 2005년에는 전년대비 11%로 급증했다. 급여비의 급격한 증가는 건보 재정 압박요인으로 작용해 2005년 1월부터 흑자를 기록했던 건보 당기수지는 같은 해 10월 적자로 돌아서 6 개월이 넘도록 적자행진을 이어갔다. (메디게이트 ) [보험료인상, 피할 수 없나] 우리나라 국민의료비는 2005년 48조원에서 2015년 128조원으로 늘어나고, GDP 대비 국 민의료비 비율도 5.9%에서 7%대로 커질 것으로 전망된다. 2030년까지 보장률 70% 수준에 도달하는 것을 목표로 할 경우, 건강보장의 재정 지출은 2005년 21조에서 2015년 64조로 불과 10년 사이에 무려 3배가량 증가할 것으로 전망된다. 인구 고령화와 만성질환에 대한 대응 수준, 의학기술의 급속한 발전과 국민의 기대수준 상승으로 인해 건강보장 지출은 더 욱 증가할 수도 있을 것이다. 그림 6. 건강보장의 재정전망(2007년 건강보장미래전략위원회 추계 결과) 이를 위해서는 현행 4.77%인 보험료율을 2015년까지 지속적으로 인상하여 2015년 소득 기준 보험료율이 6.21%에 이르러도 약 3조원 규모인 현행 국고지원액을 2015년에는 11조 원으로 증액해야 건강보장 당기수지를 중립적으로 유지할 수 있다. (건강보장미래전략위원 회 ) [올해부터 달라지는 국민건강보험제도는?] 국민건강보험 재정난을 이유로 입원 환자의 식대에 대한 본인 부담률을 높였다. 올해부 터는 일반 환자, 중증질환자, 6세 미만이나 자연분만의 경우 모두 환자가 50%를 부담해야\n13 한다. 지난해까지는 입원 환자 식대 본인부담률이 일반 20%, 중증질환 10%였고, 6세미만 과 자연분만은 본인 부담금이 없었다. 신생아를 제외한 6세 미만 입원 아동은 입원비의 10%를 부담해야 한다. 지난해까지 6세 미만 아동이 입원할 경우 본인 부담금이 없었다. 그동안 건강보험 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 장례를 치른 사람에게 국민건강 보험공단이 25만 원을 지급했다. 하지만 올해부턴 장제비가 지급되지 않는다. 공단은 장제 비 급여 폐지에 따른 재원을 중증질환자에 대한 건강보험 보장성을 높이는데 활용할 방침 이다. (매일신문 ) [올해 건보재정 3년 만에 흑자 전환 전망] 올해 건강보험 재정이 3년 만에 당기 흑자를 기록할 것으로 전망됐다. 15일 보건복지가 족부에 따르면 올해 상반기 건보 재정 수지는 1조4천172억 원 흑자를 기록했다. 4월에 117 억 원의 적자가 발생한 것을 제외하면 나머지 5개월은 모두 흑자였다. 이에 힘입어 건보 재정의 누적 흑자도 6월말 현재 2조3천123억 원으로 증가했다. 복지부는 이 같은 추세가 연말까지 이어질 것이란 판단 아래 올해 건보 재정 당기 수지가 3천억 원 이상 흑자를 기 록할 것으로 전망했다. 이 경우 건보 재정 연 단위 수지는 2005년 이후 3년 만에 흑자로 돌아서게 된다. 당초 복지부는 올해 건보 재정이 1천400억 원 가량의 적자 폭을 보일 것으 로 추계했었다. 건보 재정의 상반기 수지가 흑자로 전환할 수 있었던 것은 전액 무료였던 6세 미만 아동의 입원비를 올해부터 90%만 면제해주고 6세 이상 입원 환자들의 식대 본 인부담률도 지난해 20%에서 50%로 올리는 등 지출을 줄이기 위한 조치가 기대 이상의 효 과를 올렸기 때문이다. 또한 경제난이 계속되자 가벼운 질환으로는 의료기관을 찾지 않는 경향이 나타나면서 건보 가입자들의 병. 의원 이용 횟수가 줄어든 것도 흑자 전환의 주요 원인이 됐다고 복지부는 분석했다. 이밖에 올해 건강보험료를 6.4% 상향 조정해 수입이 늘어난 점도 흑자에 도움이 된 것으로 보인다. 복지부 관계자는 "과거 건보 보장성을 너무 확대한 결과 재정이 계속 악화된 데다 환자들의 도덕적 해이마저 감지됐다."며 "지나치게 보장성이 확대된 부분을 손질해 재정을 안정화시킨 뒤 꼭 필요한 부분의 보장성을 강화하 겠다."고 말했다. (연합뉴스 ) 논의 주제 1. 국민들이 보험료 인상에 부정적인 이유가 무엇일까? 2. 건강보험료 인상이 필요하다면, 이를 위한 선결과제는 무엇인가? 보험료 인상을 위해 의료 계는 어떤 노력을 해야 할까? 3. 건강보험료 인상을 제외한 다른 건강보험재정 확충 방법은 어떤 것이 있는가?\n14 . 3:,? 건강보험제도에서 의료공급자에 대한 보상은 진료비 지불 방식(지불보상제도)을 통해 이루어진다. 보험자(정부)와 피보험자(국민)로 구성되는 연금보험의 2자 관계 가 아닌, 의료공급자가 함께 참여하는 건강보험제도의 3자 관계를 형성하는 연결고 리로서 지불보상제도는 중요한 역할을 수행한다. 바람직한 지불보상제도는 국민의 료비를 적정화하고, 의료자원의 낭비를 최소화하는 동시에 의료의 질을 담보할 수 있어야 한다. 의료소비자 측면에서는 의사가 환자를 적절하게 진료할 수 있는 유인 을 저해하지 않도록 하고, 소비자가 부담하는 비용 대비 진료 효과성과 의료의 질 이 향상되어야 한다. 보험자 입장에서는 의료비가 효과적으로 통제될 수 있고 진 료 적정성이 확보될 수 있어야 한다. 의료공급자 측면에서는 서비스에 대한 정당한 보상(적정 이윤)이 보장되어야 하고, 환자의 대리인으로 최선의 진료를 할 수 있어 야 한다. 보상수준은 수가계약을 통해 결정된다. 수가계약의 절차는 그림과 같다. 각 이해 당사자는 각 항목별 상대가치 점수를 금전화 하는 환산지수에 대한 계약 을 체결하게 된다. 그림 7. 수가계약의 절차와 이해당사자 [심사평가원 의료비 지불제도 개편 시급 ] 건강보험심사평가원에서는 현행 행위별수가제에 근거한 의료비 지불제도를 시급히 개선 하여 의료체계의 효율성과 질적 수준을 높여야 한다. 고 판단하고 있는 것으로 알려졌다. 심평원은 열린우리당 장복심의원의 의료비 지불제도 개편의 필요성과 방향 에 대한 질의 에 대한 서면답변에서 우리나라에서 행위별수가제에 근거한 의료비 지불제도는 높은 접 근성과 양질의 의료서비스 제공이라는 고유의 장점을 살리고 있지 못하고 있을 뿐만 아니 라, 비효율적인 진료를 유도하며, 의료비 급증을 가져오는 주된 기전으로 작용하고 있다. 면서 따라서 우리나라 의료체계의 효율성과 접근성뿐만 아니라 질적 수준을 향상시키기 위해서도 지불제도의 개편이 시급히 필요하다. 고 밝혔다. 심평원은 의료비 지불제도 개편 방향과 관련하여 의료비 지불제도의 개편은 포괄수가제나 총액계약제 등 지불방식의 개 편뿐만 아니라, 지불 수준 즉 수가 수준에 대한 검토와 조정을 포함해야 한다. 고 밝히고\n15 예를 들어 미국이나 타이완 등에서 비교적 성공적인 결과를 보여준 DRG지불제도는 수가 수준이 비용(cost)보다 낮았던 브라질에서는 의료의 질 저하를 야기하였다. 고 밝혔다. 심 평원은 지불제도는 그 자체로 결과(성과)에 영향을 주기도 하지만, 의료 환경의 변화를 통해서 결과에 영향을 미치기도 한다. 면서 지불제도 개편이 성공적으로 이루어지기 위해 서는 지불방식의 개편과 수가수준의 조정, 의료 환경의 개선이 함께 맞물리면서 추진되어 야 한다. 고 강조했다. (의협신문 ) [물가인상폭보다 낮은 수가, 의료사고 부른다?] 일각에서 의료사고의 증가가 저수가 때문이라는 주장이 제기되고 있다. 낮은 진료비 탓 에 때문에 필요한 위생 조치 등이 제대로 이뤄지지 못하고 있다는 것이다. 물가인상보다 낮은 수가인상률= 처음으로 시행되는 유형별수가협상 이 마감일인 17일 을 앞두고 있지만 물가인상률에도 못 미치는 2~3%의 인상이 짐작되고 있어 협상에 임하 는 의료계의 불만이 적지 않다. 문제는 물가인상폭조차 따라가지 못하는 저수가가 의료사 고의 증가와 연관, 결국 환자들로 피해를 확산시키고 있다는 점이다. 출산병 의원 감소원인 저수가= 이 같은 문제가 가장 많이 드러나는 진료과목은 보험 적용이 많이 되는 산부인과 등이다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 발표 자료에 따르 면 지난 3월 산부인과가 없는 시군구가 50여개에 달했다. 이 같은 산부인과의 감소추세는 저수가가 직접적으로 지적되고 있다. (중략) 저수가가 병원 감염 불렀다?= 의료사고의 적지 않은 비율을 차지하는 병원감염도 수가 와 밀접한 관계를 가진다. 병원 감염을 막기 위한 설비를 충분히 해 줄 수 있으려면 투자 가 필요하지만 저수가 탓에 충분한 설비를 하지 못한다는 것. 저수가나 보험 적용 제한 탓 에 충분한 항생제를 사용하지 못하는 것도 한 원인이다. 저렴한 치료재료만 사용해야= 박효길 부회장은 "치료재료는 발전하고 있지만 현 제도 는 비싼 재료는 아예 사용도 못하게 만들어 의료산업의 발전도 저해한다."고 전한다. 저렴 하다는 이유로 최신 재료가 아닌 보험이 적용되는 치료재료만 사용하게 하면서 보험적용 이 안 되는 치료재료는 아예 사용조차 하지 못하게 만들어 놨다는 설명이다. 이 같은 문제 점은 비보험 치료가 주를 이루는 진료과목에서도 나타난다. 치과나 한의원에서도 문제가 생길 가능성에도 불구하고 저렴한 치료재료 사용만 사용해야 한다는 원칙 때문에 병원 감 염을 부를 수 있는 위험도 높은 치료재료만 사용해야 하는 경우도 종종 발생한다. 저수가가 의료사고의 원인?= 이 같은 상황이다 보니 실제 법정에서도 저수가로 인한 치료의 한계가 의료사고의 원인 중 하나로 지적되는 일도 종종 있다. 홍영균 변호사는 실 제 의료분쟁 재판에서 의사측 변호사가 "환자에게 좀 더 고급의 약재나 의료기술을 시행 할 수 있었는데 심평원에서의 엄격한 심사기준 때문에 못하였다고 항의하는 경우가 있다." 고 전한다. 실제로 MRI의 겨우 보험 적용이 된 이후 응급환자가 발생했을 때 MRI를 급하 게 찍어야 하지만 뇌경색 환자가 아니었을 경우 보험적용이 안되니까 우선순위에서 미뤄 두는 등 보험적용 이면에 발생하는 문제점이 있다는 설명이다. 문제는 저수가 문제를 해결 하기 위해서는 보험료 인상이 함께 논의 돼야 한다는데 있다. 한정된 건보공단의 재정 안 에서 수가를 올려줄려면 재정 자체를 올리는 수밖에 없기 때문이다. 한 시민단체 관계자는 "의료사고를 해결하기 위해서는 보험료를 올려야 하지만 시민단체 입장에서 이를 주장하\n16 기 쉽지 않다."며 현실적인 문제점을 지적했다. (뉴시스 ) [18대 국회, 공공의료서비스 확대 앞장서라] 18대 국회 개원을 앞두고 보건의료시민단체들이 비용절감형 의료체계 구축, 합리적 의료 서비스, 의료의 공공성'을 요구하고 나섰다. 보건의료 제도 발전을 위해서는 무엇보다 "지 불제도 및 약가제도를 개선하여 비용절감형 보건의료체계 구축에 나서야 한다."고 촉구했 다. 이를 위해 행위별 수가제를 개편해 지불보상제로 전환하고, 약제비 총액예산제를 도입 해 합리적인 약제비 지출을 꾀해야 한다는 주장이다. 보다 구체적인 방법으로 입원, 포 괄수가제(DRG) 적용대상 확대 외래, 인두제에 기반을 둔 혼합형 지불제도로 전환(인두 제+행위별수가제+인센티브) 전체진료비에 대한 총액예산제 도입 등을 제시했다. (메디컬 투데이 ) [10월부터 의료인력 수준별 수가차등제 도입] 보건복지가족부는 올해 10월부터 의료급여 정신과 정액수가에 의료인력 확보수준에 따 른 수가차등제 를 도입한다고 밝혔다. 현행 의료급여 정신과 수가는 의료인력(정신과 전문 의, 간호사 등) 확보수준에 관계없이 동일한 정액수가를 적용함에 따라 의료인력 확보를 통한 의료서비스 개선을 유인할 수 없었다. (중략) 한편, 국ㆍ공립병원 등은 사립진료기관 (1일당 30,800원)에 비해 매우 낮은 수가(1일당 8,560원)를 받아 의료급여 환자 진료를 많이 할수록 수입이 감소하여 의료급여 환자를 기피하는 문제점도 나타났다. 복지부는 이러한 문제점을 개선하기 위해 의료인력 확보수준에 따른 수가차등제를 도입하고, 국ㆍ공립, 민 간위탁 진료기관 등에도 이 제도를 적용하기로 하였다. 의료인력 확보수준에 따라 인력별 가중치를 산정해 G5에서 G1까지 5등급으로 구분, 정신보건법상의 인력기준을 충족하는 G1, G2(의사 1인당 61인 미만 등)는 인상폭을 높이되, 인력기준에 현저히 미달(의사 1인당 101인 이상)하는 기관은 현행수준으로 동결했다. (뉴스와이어 ) [의과 상대가치점수 원가 73.9% 불과] 의과의 상대가치점수 원가보전율이 73.9% 수준에 불과한 것으로 나타났다. 특히 소아과 의 원가보전율은 34.2%로 가장 낮았다. 건강보험심사평가원이 최근 발표한 '상대가치점수 개정연구 최종보고서'에 따르면 의과의 원가보전율이 100%에 훨씬 못 미치는 것으로 나왔 다. 진료과별 원가보전율을 보면 소아과에 이어 진단검사의학과(45.9%) 방사선종양학과 (47.0%)가 낮았다. 치과의원의 급여행위 원가보전율은 61.2%였으며, 한의원은 92.7%로 계 산됐다. 한의원의 경우 기본진료관련 의사업무량과 진료비용이 낮아서 기본진료의 원가보 전율이 200%가 넘는 것으로 추계됐다. 반면 약국의 경우 원가보전율은 126.6%로 나왔다. 다만 행위정의의 변경으로 조제기본료의 원가보전율(19.6%)이 매우 낮게 나왔다. 보고서는 약국을 제외하면 전체적으로 급여행위 원가보전율이 100% 미만으로 나왔지만, 비급여 수 입을 포함한 전체 수입과 비용을 비교할 경우 원가보전율이 100%가 넘는 것으로 조사됐 다고 밝혔다.(의협신문 )\n17 [병원계 "포괄수가제 수가 인상되나" 기대] 복지부가 DRG(포괄수가제. Diagnosis Ralated Group) 수가 개선을 위해 전국 231개 병 의원을 대상으로 진료비 표본조사를 진행하고 있는 것으로 확인됐다. (중략) 이번 진료비 표본조사는 DRG 제도 확대 시행을 천명한 복지부가 의료기관들의 참여율을 높이기 위한 수가 개선책을 마련하기 위해 실시되고 있다. 이를 위해 복지부는 지난 6월 서울의대 이진 석 교수와 충북의대 강길원 교수에게 '7개 질병군 포괄수가제 발전을 위한 연구'를 발주한 것으로 알려졌다. 이번 조사에서는 그동안 DRG가 행위별 수가에 준용돼 적잖은 문제점이 지적된 만큼 원가분석을 통해 수가를 산출하겠다는 의지도 포함된 것으로 풀이된다. 실제 복지부 관계자는 "그동안 DRG 참여 의료기관들로부터 행위별 수가에 준용한 수가방식 문 제가 지적돼 왔다"며 "원가 산출 방식으로 전환할 필요가 있다."고 말했다. 때문에 표본조 사 대상 의료기관들에게 해당 질병군의 치료를 위해 소요되는 원가가 어느 정도 되는지 확인하는 게 이번 조사의 핵심이라고 이 관계자는 전했다. 이에 따라 향후 DRG 수가는 상당 폭으로 상향 조정될 것이란 전망이 나오고 있다. (데일리메디 ) 논의 주제 1. 건강보험수가가 진료원가에도 못 미친다는 연구결과에도 불구하고, 일반적인 국민 여론은 건강보험수가 인상에 부정적이다. 그 이유는 무엇일까? 2. 진료제공에 대한 정당한 보상을 받기 위해 의료계는 어떤 노력을 해야 하는가? 3. 보수지불제도의 개편이 필요한가? 그 이유에 대해 토론하고 만약 개편이 필요하다면 어떤 방법이 있을지 생각해보자 년 보건복지백서 보건복지가족부 홈페이지 ( 국민건강보험공단 홈페이지 ( OECD Health Data (2009) 신영전 김창엽 엮음. 보건의료개혁의 새로운 모색 국민보험건강공단 연구보고서. 2007년도 건강보험환자의 본인부담 진료비 실태조사 양봉민. 미래지향적 건강보험체계 구축제언과 보험자로서의 국민건강보험공단의 역할. 건 강보험포럼 2005년 여름호. 최숙자 외. 국민건강보험 보장성 강화: 의미 계획 실제. 건강보험포럼 2005년 겨울호. 이용균(병원경영연구원 연구실장). 건강보험재정과 보험료율 적정화 김용하. 국민건강보험 진단(Ⅱ) - 재정의 지속가능성을 점검한다\n19 3. 세계의 의료제도. (1) 실습 목표 (가) 일반 목표 세계의 다양한 의료제도를 알고 각 나라 의료제도의 특징을 설명할 수 있어야 한다. (나) 구체적 목표 가) 각 나라의 재원조달체계를 이해할 수 있어야 한다. 나) 각 나라의 의료전달체계를 이해할 수 있어야 한다. 다) 각 나라의 의료제도의 최근 변화방향과 그 원인을 설명할 수 있어야 한다. 라) 각 나라 의료제도의 특징을 비교할 수 있어야 하고 차이점이 발생하는 원인 및 배경을 설명할 수 있어야 한다. (2) 실습 배경 세계 각 국은 그 나라의 역사적 배경과 사회의 실정에 따라 고유한 의료제도를 형성하여 운영하고 있다. 따라서 전 세계적으로 매우 다양한 형태의 의료제도가 존재하고 있다. 각 국의 의료제도에 대하여 공부하는 이유는 단순히 각 국의 제도에 대한 지식을 넓히는 데 그치는 것만은 아니다. 이에 더 나아가 의료제도의 형성과 관련된 다른 나라에서의 경험 을 우리나라에 비추어보고 보다 나은 제도 구축을 위한 가능성을 고찰하는 데 궁극적인 의 미가 있다. 본 실습에서는 미국, 영국, 독일의 의료제도의 특징과 차이점을 살펴보고 이러한 차이점이 발생하는 원인 및 배경을 알고자 한다\n20 표 1. 일반현황(2007년 기준) 현황 한국 영국 미국 독일 대만 총인구 48.5mil 61.0mil 301.6mil 82.3mil 23,0mil 65세 이상 인구 비율 9.9% 16.0% 12.6% 20.2% 10.2% 1인당 GDP $ 24,801 $ 35,557 $ 45,559 $ 34,393 $ 16,800 기대수명 79.4세 79.1세 (2005) 77.8세 (2005) 79.8세 77.56세 유아사망률 5.3/1,000명 (2002) 4.8/1,000명 6.9/1,000명 (2006) 3.8/1,000명 (2006) 4.69/1,000명 1,000명당 급성기 병상수 7.1개 2.6개 2.7개 (2006) 5.7개 3.5개 1인당 의료비용 $ 1,688 $ 2,992 $ 7,290 $ 3,588 - 연간 의료비 증가율 (2005) GDP대비 총 의료비용 의료비 중 공공 비율 7.6% 4.2% 3.6% 1.8% 2.96% 6.8% 8.4% 16.0% 10.4% 6.13% 54.9% 81.7% 45.4% 76.9% - *자료원: OECD. OECD Health Data 2009, 2009 대만정부 대표 홈페이지\n21 . 1: (1) 보건의료자원 (가) 보건의료인력 표 2. 직종별 보건의료인력 직종 총 인력 수(명) 인구 1,000명당 수(명) 의사(2006) 151, 전문의(2006) 105, 일반의(2006) 42, 치과의사(2006) 25, 약사(2006) 41, 간호사(2006) 610, *자료원: OECD. OECD Health Data 2009, ) 의사 영국의 의사인력은 다른 선진국에 비해 숫자가 적고 일반의 인력이 많은 비중을 차지하고 있다. 영국의 의사 수는 1976년 1996년 동안 연평균 1.8%의 증가율을 보이고 있다. 한편, 영 국은 의사 수 부족으로 인해 의료서비스를 제공하기 위하여 외국인 의사에 상당부분 의존하 고 있다. 영국에서 의사가 되기 위해서는 5~6년간의 의과대학 교육과 수년간의 병원경험이 필요하 다. 일반의의 경우 2년 동안의 Preclinical course, 3년의 clinical course를 거친 뒤 국가시험 을 거쳐 GMC(General Medical Committee)에 가등록 된다. 가등록 기간 1년 동안 성적이 좋은 사람만 본등록되며, 일반의 지망자는 Senior House Officer 과정에서 2~3년 동안 수련 을 받은 후 1년 동안 수련일반의를 거쳐 정식 일반의가 된다. 2) 치과의사 치과대학에서 5년간의 교육을 받고 1년간의 강제적인 수련과정(직업교육과정)을 거친 후 일반치과서비스를 제공할 자격을 갖게 된다\n22 3) 간호사 영국의 간호대학은 기술위주의 3년제 간호전문대학과 교육 및 연구위주의 4년제 간호대학 으로 이분화 되어있다. 이러한 교육프로그램은 병원 및 지역사회에서의 실제적인 경험을 바 탕으로 한 수업으로 이루어진다. The United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting(간호, 조산, 방문보건에 대한 영국중앙위원회)이 간호사의 규제와 면허와 관련된 업무에 대하여 책임을 지고 있다. 4) 조산사, 방문보건사, 지역간호사 1 조산사: 면허를 받은 일반(general/adult) 간호사들을 대상으로 18주의 조산사 교육 기간을 거친 후 조산사자격증을 취득함 2 방문보건사: 면허를 받은 간호사(adult nurse)들로 방문보건에 대하여 좀 더 전문적 인 자격을 취득한 사람들임 3 지역간호사(District nurses): adult nurse들로 지역 간호와 지역사회 고객에 대한 치 료에 있어서 전문적인 자격을 취득한 사람들임 5) 약사 조제약제사(pharmaceutical chemist) 면허를 취득한 사람만이 활동할 수 있으며, 약사가 되 려면 약학대학에서 4년간 교육을 받은 후, 영국왕립약사회나 북아일랜드약사회에 의해 교육 기관으로 지정된 지역사회나 병원약국에서 1년간의 실제 경험이 있어야 한다. 6) 기타 보건인력 족병전문의(발치료사), 심리치료사, 임상과학자, 영양사, 언어치료사 등이 있으며 이들은 Council for Professions Supplementary to Medicine(CPSM)과 12개 전문위원회에서 초기교 육과 계속적인 진료활동을 규제 받는다. (나) 보건의료시설 표 3. 보건의료시설 직종 총 병상 수 인구 1000명당 수(명) 급성기병상(2007) 161, 장기요양병상(2007) 4, 가정간호장기병상(2005) 175, *자료원: OECD. OECD Health Data 2009,\n23 보건의료체계에서 서비스를 제공하는 시설은 인력 다음으로 중요한 자원형태이다. 시설은 보통 병원, 일반통원치료시설, 특수클리닉, 장기치료시설, 보호시설 및 기타 특수의료시설 등 의 6가지 유형으로 분류할 수 있다. 1970년대에 인구 천 명당 병상 수는 9.4병상이었고 1996 년도에는 4.5병상, 20007년 3.4병상으로 계속 감소하고 있다. 2007년 현재 급성기병상은 인구 천 명당 2.6병상이며, 장기요양병상은 0.1 병상, 가정간호 장기병상은 2.9병상(2005년)을 차지하고 있다. (2) 보건의료조직(NHS) 영국은 1948년에 국가보건서비스(National Health Service, NHS)제도를 채택하여 정부의 일반재정에 의하여 의료비를 충당하고 직접 병원 의료서비스를 제공하는 의료제도를 운영하 고 있다. NHS는 100만 명의 고용인원을 갖고 국가 GNP의 6%를 소모하는 영국에서 가장 큰 규모의 조직이다. 이 제도 하에서 일반 주민은 일차의료와 이차의료로 구분된 의료전달 체계에 따라 의료기관을 이용하며 의료서비스는 무료로 제공된다. GP(General Practitioner)는 자신의 관할 지역에서 Surgery, Medical Centre에 소속되어 환 자를 일차적으로 치료하고 책임지는 담당의사로, 다른 의료 기관 및 의료인(Health Visitors, Nurses, Midwives)과 협력 관계를 맺고 필요한 경우엔 병원 (Hospital)에서 치료받도록 해 준다. 모든 영국인 및 거기에 준하는 사람들은 각자 자신의 GP를 갖는다. (가) 영국 NHS의 특징 NHS는 의료서비스 이용의 무료, 보편성, 포괄성을 주요 특징으로 하고 있다. 1 전국적이고 포괄적임: 5천5백만 명의 인구에 적용 2 서비스가 제공되는 시점에서는 무료이며, 의약품, 치과, 안과에 대해서만 비용 부과 3 중앙정부조직 4 모든 국민이 이용 가능: 지불능력에 기초하지 않고 임상적 필요에 따라 모든 국민이 서비스를 이용 5 공공부문이 약 90%, 민간부문이 10%를 담당(2000년의 경우 전체 국민의 11.5%가 민간 의료보험에 가입하고 있음) 6 공공보건 담당 부문: 예방적인 보건, 일차보건의료, 이차보건의료와 병원서비스 년, 2001년 NHS 운영비용: 420억 파운드 8 일반의치료에 대한 연간 방문횟수: 1,000만 건\n24 (나) 조직 그림 8. NHS England의 구조, *자료원: Website.nhs.uk and National Audit Office 1) 보건부 (Department of Health, DOH 중앙정부의 보건의료 담당부서) 보건부(Department of Health)가 보건서비스의 전 분야에 걸쳐 책임을 지며, 의료자원을 각 지역에 할당하는 등 중앙에서 해야 될 전체적인 계획입안, 조정감시기능을 수행한다. 보 건부에는 국가보건서비스 전반에 걸친 정책을 입안하기 위한 국가보건서비스와 국가보건서 비스 업무를 관리하기 위한 국가보건서비스 관리위원회가 설치되어 있다. 또한 보건부로부 터 독립된 국가보건서비스에 대한 특별행정감사기관이 설치되어 보건서비스에 대한 감사업 무를 전담하고 있다. 2) NHS의 조직 NHS는 NHS 인력개발연합, 전략적 보건당국(정책집행기관), NHS 트러스트와 병원으로 구 성되어있다\n25 가) Primary Care Trusts(일차의료 트러스트) 일차의료(Primary care)를 제공하며, 2002년 5월 현재 NHS 전체 예산의 75%를 배정받은 것으로 예측된다. 보건서비스의 기획과 확보, 지역 주민들의 건강증진을 책임진다. 1서비스에 대한 기획과 책임: 지역사회인구집단이 필요로 하는 보건서비스가 어떤 것인지 를 정확하게 결정하고 이러한 서비스들을 지속적으로 제공할 수 있도록 하는 데 책임이 있 다. 예를 들면 병원, 치과의사, 정신보건서비스, Walk-in Centres, NHS Direct, 환자이송, 검 진, 약사와 검안사 등을 포함하는 기타 다른 서비스들을 적절히 공급하여야 한다. 어떤 서비 스들은 일차의료트러스트에서 직접 제공하기도 하고 어떤 것들은 다른 기관들과의 협약을 통해 제공한다. 2지역사회 건강증진: 공공기관 또는 공공보건과 다른 지역사회 기관들과 함께 일하고, 지 역적으로 건강을 증진시킬 프로그램을 개발하는 것이 포함된다. 3보건과 사회서비스 지역적 통합 4구성: 일반의(GPs), Pharmacists(약사), 치과의사 및 치과진료센타(Dentists and dental access centres), 안과의사와 검안사(Opticians and optometrists), NHS walk-in centres, 정신보건 트러스트 (Mental Health trusts), 외래 트러스트(Ambulance trusts)들이 이에 포함됨 나) NHS trusts and Hospitals Trusts는 병원운영조직이며, Hospitals는 서비스 제공기관이다. 이차의료를 담당하며, 급성 서비스와 전문화된 병원서비스들이 이에 포함된다. 2004년 4월부터 NHS트러스트의 새로운 형태인 NHS 파운데이션 트러스트가 시작되었다. 높은 수준의 서비스를 책임 있게 제공하고 있다고 인정된 NHS트러스트가 NHS 파운데이션 트러스트로 전환 가능하며 이들은 국가가 아닌 현지 병원의 관리자, 직원 및 시민대표자에 의해 소유 혹은 운영되고 있다. 따라서 지 역사회 주민의 의료욕구를 보다 현실적으로 반영할 수 있으며, 재정적 행정적 측면에서 다 른 NHS트러스트보다 자유재량이 넓다. (3) 의료재원 보건의료는 그 수요가 예측불가능하고 생존권적 기본권으로서 건강권을 보장해야 함에도 소득수준에 따라 그 요구의 충족이 제한받는다는 점에서 자유경쟁시장을 보완하는 별도의 재원조달체계를 필요로 한다. 영국의 NHS체계는 주로 일반조세수입을 재원으로 운영되고 있으며 이는 전체의료비의 95%를 차지한다. 나머지 5%는 사부문에서 생산되는 의료서비스의 구입에 지출되는 소비자 부담분이다. 최근 영국정부는 소비자부담분의 비중을 증가시키기 위해 다각도의 노력을 기 울이고 있어서 앞으로 증가할 것이 예상된다. 서비스의 공급과 의료보험을 모두 국가가 관장하고 있으며 국가수준의 보건의료정책과 그 재원규모는 중앙정부가 결정하고 있다. 따라서 모든 의료기관의 의료진은 공공부문 피용자이 며 봉급제가 적용되고 있다. 단 1차 진료의는 NHS와의 계약제로 의료서비스를 공급하고 있 으며 주로 인두제의 적용을 받지만 일부는 행위별수가제에 기초하여 진료보수를 받고 있다\n26 그러나 각 지역의 특수한 여건과 필요성에 대처하도록 의료서비스의 전달과 이에 소요되 는 예산의 배분은 지역화 되어있다. NHS의 총예산은 국가수준에서 타부문 예산과의 경쟁 하에서 결정되며 인구규모, 인구구성, 건강수준 등에 기초한 예산분배방식에 따라 각 지역으 로 할당된다. (가) 수입 영국에서 보건의료서비스를 위한 재원은 주로 일반조세를 통해 조달되며 일부는 사회보험 기여금과 민간의료 보험료에 의해서도 조달된다. 전체 보건의료지출 중 공공부문 재원이 차 지하는 비중은 2006년 87.3%였다. NHS 예산은 1996/97년도 300억 파운드를 약간 넘는 수준이었으나 2006/07년도 총 예산 은 800억 파운드로 10년간 3배 가까이 증액되었다. 2007/08년 영국 총 예산 중 보건관련 예 산은 1,044억 파운드로 국가 총 예산 중 사회보장에 이어 2순위를 차지하고 있다. 그림 9. NHS 재원구조 (2004/05 회계연도 기준) (나) 지출 총 보건의료 지출 수준은 1997년 GDP대비 약 6.8%로 유럽 평균인 8%를 훨씬 밑돌았으나 지속적으로 증액하여 2003/04년 유럽 평균을 상회하기 시작하였고 2006년에는 GDP 대비 8.4%로 보건의료 지출은 계속 증가하는 추세이다. 2008/09년 NHS의 전체 예산 925억 파운 드 중 약 80%인 724억 파운드가 PCT에 할당되었다\n27 (다) 자원배분 NHS의 비용규모는 다른 선진국과 비교해 볼 때 결코 높지 않다. 그 이유는 예산을 통해 서 지출이 엄격히 통제되고 있기 때문이다. 전체 예산의 3/4는 병원 및 지역보건서비스 부 문, 즉 DHA나 RHA의 예산에서 차지하고 있다. 이 비용의 대부분은 경상지출이고 특히 그 대부분은 각 DHA의 인구수 등에 따라 지불되고 있다. 이처럼 해당지역의 인구수에 따라 예산을 배분하는 방식은 1970년대 초반부터 도입되었지만 그 당시에는 DHA이나 RHA에 대한 예산 배분 방식이었고 각 보건당국은 그 예산으로 직접 주민에게 필요한 서비스를 공 급하였다. 그러던 것이 1991년의 NHS 개혁 이후부터 배분된 예산은 해당 인구의 서비스를 구입하기 위한 비용으로 그 용도가 바뀌게 되었다. 다시 말하면 평균적으로 필요한 의료비 를 각자에게 부여하는 것과 같은 구조로 변하게 된 것이다. 물론 그 지역의 질병 특성과 같 은 요인도 반영되었고 지역마다의 예산 배분이라는 의미로 없어진 것은 아니었지만 그와 같 은 요소는 인구의 증감요인 그 연령 구성요인에 비하면 차지하는 비중이 아주 작았고 기본 원칙은 인두배분방식이었다고 할 수 있다. (4) 진료비 지불 방식 기존에는 NHS가 직접 총액계약제에 의거하여 병원에 예산을 지불하고, 병원에 근무하는 전문의들에게는 봉급제 방식으로 보수를 지불하였다. 현재는 NHS가 지역보건당국 에 총액 계약제에 기초하여 예산을 지원하면, 보건전략국은 개별병원들과 협상에 의해 계약을 체결 하고, 병원에 근무하는 전문의들에게도 동일한 방식을 적용한다. 또한 NHS 전문의들은 총 수입의 10%범위 내에서 민간의료 환자 진료가 허용되고, 이 경우에는 행위별 수가제에 의 해 보상받는다. 반면, 일반의는 인두제 방식으로 보수를 지불받는데, 과거 인두제와는 달리 다양한 종류의 인센티브가 주어진다는 점에서 차이가 있다. (가) 일반의에 대한 보수지불방식: 인두제 진료보수는 1965년에 공포된 가정의 서비스 헌장 에 따라 보건부 장관과 가정의의 대 표 간에 교섭이 계속 유지되었다. 주요 수가 및 수당의 수준은 의사 및 치과의사 진료보수 재심사위원회의 권고에 근거하고 있다. 그리고 이 권고는 영국 수상에게 NHS의 근무의사 및 치과의사 보수에 대해 조언할 목적으로 설립된 왕립위원회의 의견을 따르고 있다. 일반의 진료보수는 1 기초적인 보수부분, 2 담당환자 수에 따른 인두보수부문, 3아동의 예방접종이나 자궁경부암 검사, 간단한 외과수술 등과 같은 서비스에 따른 성과불보수부분, 4 진료소의 임대료나 직원의 인건비 등 경비를 보충하는 지불로 이루어져 있다. 이중 인두 보수는 65세 미만, 65-74세, 75세 이상으로 구분하여 지불하고 있다. 최근에는 예방접종이나 암검진 등의 성과불 보수에 대해 일정비율 환자진료, 새로운 등록 환자 전원에 대한 건강진단, 3년 주기의 건강진단, 75세 이상의 경우 필요에 따라 자택에서 의사에게 건강진단을 요구할 수 있게 하는 등의 새로운 요건들을 신설함으로써 진료보수면\n28 에서 예방을 촉진하기위한 정책을 시도하고 있다. (나) 기금보유 일반의(GP fundholder) 기금보유 일반의(GP fundholder)는 1991년에 있었던 NHS 개혁시기에 도입되었다. 기금보 유 일반의는 예산의 범위 내에서 주민들의 병원서비스 구입주체로서 병원과 직접 교섭하고 계약을 맺어 환자를 병원에 의뢰한다. 이는 일반의들이 서비스의 비용에 민감하게 되어 공 급자들이 효율을 증가시키도록 압력을 가하고, 일반의들이 스스로 더욱 많은 서비스를 제공 하게 하여 병원으로의 직접적 의뢰를 감소시키는 것을 목적으로 하였다. 그러나 예산보유 일반의와 비보유 일반의 사이 의료서비스의 분절화, 질적 차이 등 의료서비스 제공의 형평 성 논란이 일어 1999년 폐지되었다. 1997년 이후에는 지역사회의 몇몇 의원을 묶고 여기에 일차의료와 관련된 다른 인력(간호사 등) 및 행정 지원을 묶어 Primary Care Groups(PCGs)로 새롭게 조직화하였다. 영국정부는 전 지역에 고르게 일차의료의원을 설치하고 이를 운영하기 위한 의료 인력 및 장비 등을 직접 지원하며, 일차의료관련 인력을 지역사회의 요구에 맞게 적절히 조직화하여 모든 국민이 의료 비 부담 없이 의료 서비스를 골고루 받을 수 있도록 운영하며 일차의료를 지원하고 있다. (5) 의료전달체계 그림 10. NHS 의료 전달체계 진료전달체계는 엄격히 구분되어 있어 모든 국민은 자신의 거주 지역내의 1차 진료의를 자신의 주치의로 등록해야 하고 주치의를 통해서만 전문적인 2차 진료를 받을 수 있다\n29 (가) 1차 의료 1차 보건의료서비스는 일상적이고 가벼운 상처나 질병진단 및 치료 등 1차 진료기관으로 서의 역할 뿐 아니라 예방접종, 금연보조 같은 광범위한 보건정책을 포괄한다. 보다 전문적 인 진단 및 치료를 요하는 환자는 2차 의료기관으로 의뢰할 수 있으며 주로 1차 진료소 (GP), 치과의원, 약국, 안경가게, NHS Walk-in Centres, NHS Direct 등을 통해 서비스가 이 루어진다. 1) Walk-in Centres (NHS 상설진료소) 사전 예약 없이 방문하여 간단한 질병을 치료할 수 있는 곳으로 서비스 전달의 신속성을 높이기 위하여 개설하여 잉글랜드 지역에 66개 운영 중이다. 전문간호사에 의한 평가가 이 루어지며, 감기 가벼운 상처에 대한 치료, 건강관리에 대한 조언, 병원 및 1차 진료소 근무 시간 외 의료서비스 등을 시행한다. 2) NHS Direct (NHS 직통전화) 전화, 인터넷으로 건강관련 정보 및 보건 관련 정보를 받을 수 있는 곳으로 365일, 24시간 통화 가능하다. 간호사 및 전문상담가가 활동하며 현재는 전화서비스, on-line 서비스, 디지 털 TV서비스가 제공된다. On-line 서비스 이용자는 한 달에 3백만에 달한다. (나) 2차 의료 종합병원으로 인구 12-30만 지역마다 1개소가 설치되어 있다. 전문의 제도로 운영되며, GP 가 의뢰한 환자에 대한 입원진료 기능을 담당한다. 원칙적으로 외래환자는 진료하지 않는다. 1차 진료를 통해 해결되지 못한 의료 문제를 치료하는 병원 서비스를 중심으로 NHS 트러 스트, 보호 트러스트, 엠뷸런스 트러스트 등이 포함되어 있다. 병원에 소속되어 있는 의사와 간호사는 NHS에 고용되어 있거나 NHS에서 운영하는 병원에 소속되어 있다. (6) NHS 개혁 (가) 개혁에 대한 논의 유럽 주요 국가의 의료보장체계 만족도에 대한 시민조사 결과(1996)에 따르면, 영국국민의 약 절반정도(48.1%)는 NHS에 대해 만족하나, 국민의 약 41%는 매우 불만족하거나 상당히 불만족하다고 응답하고 있다\n30 표 4. 유럽 주요 국가의 의료보장체계 만족도에 대한 시민조사 결과 매우만족 /상당히 만족 만족도 불만족도 아님 매우 불만족 /상당히 불만족 기타 영국 프랑스 독일 이태리 스웨덴 *자료원: Mossialos, E (1997) and Eurobarometer survey, OECD (2005) 재인용 이에 노동당정부의 등장과 함께 NHS에 대한 투자를 늘리고 있다. 또 2000년에 NHS 10년 계획(10-year NHS Plan)을 발표하고 병원과 병원의 증설, 의사와 간호사의 증원, 병원과 일 차 진료소에서의 대기시간 축소, 병원의 병실, 음식, 시설개선, 노인인구에 대한 서비스 걔 선, NHS 서비스 기관에 대한 보다 엄격한 기준 적용과 동시에 최고의 서비스에 대한 보다 획기적인 보상으로 개혁 방향을 선언하였다. 2003년에는 The NHS Plan으로 불리는 NHS 근대화 보고서를 발간하였다. 이 보고서에는 기존 NHS의 문제점을 토대로 병원 대기기간의 단축, 지방분권화, 환자의 욕구에 따른 NHS 서비스의 재조직화, 의료공급의 다양화, 의료전 달체계의 신뢰성 강화라는 개혁방향을 설정하였으며, 현재 이를 집행하고 있다. (나) 개혁 프로그램 1) 의료의 질 향상 프로그램 가) NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence) *자료원: 그림 11. NICE 주요 업무영역\n31 1999년 설립되었으며, 주로 임상진료지침을 개발하고, 비용-효과 분석을 통해 경제성분석 을 주로 담당하고 있다. NICE는 다음과 같이 크게 3개의 센터를 두고 그 기능을 수행한다. 나) CHI(Commission for Health Improvement)/ CHAI(Commission for Health Audit and Inspection) CHI는 모든 의료기관에서 제공된 의료의 질과 성과를 객관적으로 평가하는 기관이고 CHAI는 의료기관에서 제공된 질을 사후적으로 감시하며 의료제공에서의 질이 문제될 시 사후적으로 감사하여 보고하는 기능을 수행하고 있다. CHI는 2000년 평가를 처음으로 시작 하였고 급성기 상병 의료기관에 대한 평가기준을2002년에 처음으로 확정하였으며, 평가결과 는 일반에 공개하고 있다. CHAI는 보건의료기관에서 제공하는 의료의 질과 비용-효과성에 관해 권위 있는 평가를 할 수 있는 유일한 독립기관이다. 2) 건강증진 및 가입자서비스 프로그램 그 외 지역사회 중심의 보건서비스를 제공하기 위해 2006년부터 건강관리사 제도를 도입 할 예정이며, 2005년에는 체계적인 문헌고찰을 통해 모유수유에 대한 공공보건 지침을 개 발 보급하였다. 뿐만 아니라, 건강검진 프로그램과 함께 대대적인 건강증진 프로그램을 가 동하고 있다. 예를 들어, 1999년에 전국적으로 금연 운동 캠페인을 펼친 결과, 현재까지 550,000명이상의 국민들이 성공적으로 금연을 하고 있다고 한다. 또한, NHS에서는 국민의 서비스 만족도 향상을 위한 프로그램을 적극적으로 개발하고 있다. 예를 들어, NHS 트러스 트와 1차 진료트러스트에 설치된 환자조언 및 연락서비스 와 보건서비스 옴부즈맨 제도 등 이 그것이다. 보건서비스 옴부즈맨 제도는 한 사람이 앞선 불만신고창구를 통해서도 만족스 러운 해결책을 찾지 못한 경우 이의제기를 할 수 있는 장치로서, 불만 및 이의제기의 마지 막 단계라고 할 수 있다. (7) 논의 주제 1. 영국의료제도의 장점과 단점에 대하여 토론하여 보자. 2. 영국은 의료전달체계가 잘 구축되어 있어 일차의의 의뢰가 없이는 큰 병원에서 진료를 받을 수 없다. 이에 반해 우리나라는 작은 질병에도 큰 병원을 찾으려는 사람들로 인 해 큰 병원에는 많은 환자가 몰리는데 반해, 중소 병원은 환자가 없어 어려움을 겪고 있다. 이러한 병원을 찾는 행동의 차이가 나타나는 요인은 무엇인지 토의하여 보자. 3. 영국의 NHS는 국가의 세금으로 운영되는 보건의료조직이다. 그렇기 때문에 의료체계 전반에 걸쳐 국가가 강력한 통제력을 행사할 수 있다. 이렇게 의료를 국가가 전적으로\n32 관리하는 체계의 장점과 단점을 토론하여 보자. 4. 영국의 일반의들은 건강증진과 예방에 큰 비중을 두고 활동하고 있다. 이에 반해 우리 나라의 개원의들은 거의 대부분 치료만을 담당하고 있다. 두 나라 일차의료의의 진료 행태의 차이가 나타나는 원인에 대하여 토론하여 보자. 5. 영국의료제도의 문제로 진료를 받으려면 수개월을 기다려야 하는 환자들의 긴 대기시 간이 지적되곤 한다. 하지만 영국 국민들의 의료 만족도는 10점 만점에 6.69점으로 미 국(6.75점)이나 한국(5.5점)보다 높은 것으로 나타났다. 우리가 보기에는 불편한 의료 서비스에도 불구하고 만족도가 높은 이유에 대하여 토의하여 보자 (8) 참고문헌 국민건강보험공단 건강보험연구원. 2008년도 외국의 보건의료체계와 의료보장제도 연구 의료정책연구소. OECD국가의 의료재원조달 및 지불체계 김연명. 영국 의료보장체계 NHS에 관한 연구: 의료의 질과 효율성, 형평성을 중심으로. 국 민건강보험공단. 2005, 송호근. 복지국가와 의료정책: 영국, 독일, 미국의 의료보험 구조조정 연구. 의료정책연구 소 임문혁. 영국의 보건의료서비스 우선순위 결정 경험과 함의. 보건복지포럼 보건복지부. 영국의 공공보건의료기관 보고서 보건복지부(보건사회연구원). 보건의료인력 현황추이 및 정책방향 김정희 외. 주요국가의병원진료비지불제도. 국민건강보험공단건강보험연구센터 이태진, 장원기. 1차의료 중심의 NHS 개혁에 대한 고찰 OECD. OECD Heathdata Department of Health. available at NHS. available at 박민수, 홍승권. 일차의료 특별법의 제정 의의. 가정의학회지 제26권 제4호 별책 건강보험공단. 병원별 예산제 실시를 위한 병원예산결정방식과 활용방안 연구 보건대학원 비교의료제도론 과제 자료 2007년 의료관리학 실습자료\n33 . 2: (1) 보건의료자원 (가) 보건의료인력 미국에는 매우 다양한 보건의료인력이 활동하고 있다. 직접 의료 서비스를 담당하는 의료 인력만 하더라도 어떤 나라보다 그 종류가 많다. 의사, 치과의사, 간호사 등의 전통적인 인 력은 물론이고, 의료기술의 발전에 따라 새로운 인력도 계속 추가되고 있다. 카이로프랙터, 간호사. 영양사, 작업치료사, 검안의, 약사, 물리치료사, 발 전문의 등이 있다. 표 5. 직종별 보건의료인력 직종 총 인력 수(명) 인구 1,000명당 수(명) 의사(2007) 732, 전문의(2007) 441, 일반의(2007) 290, 간호사(2007) 3,187, 치과의사(2007) 179, 약사(2006) 239, *자료원: OECD. OECD Health Data 2009, ) 의사 미국의 의료인력, 그 중에서도 의사를 이해하는 데 있어서는 전문의(specialist)와 일차 진 료의(primary care physician)를 나누어 살펴보는 것이 필수적이다. 합법적인 의료행위의 최 소요건인 면허(license)와 달리, 전문의는 자격(certification)이므로 반드시 어떤 의료행위를 제약하는 것은 아니다. 그러나 현대 의학이 급속하게 발전하고 전문화되면서 전문의 제도는 미국 의료 인력의 특성을 나타내는 대표적인 제도가 되었다. 면허와 달리 전문의 자격은 정부가 관리하는 것이 아니라 민간 전문가 조직이 자체적으로 자격을 부여하고 관리하기 때문에 훈련 과정과 자격 요건이 통일되어 있지 않다. 심지어는 전문의와 세부 전문의의 종류를 정확하게 헤아리기도 어렵다. 2) 비의사 진료인력(Non-physician practitioner) 미국에서는 다양한 비의사 진료 인력이 활동하고 있다. 미국에서 비의사 진료인력이라는 말에는 두 가지 의미가 있다. 하나는 전통적인 의사 이외에 의사와 비슷한 역할을 하는 인 력들, 즉 발 전문의, 검안의 등을 가리키고, 또 하나는 중급 의료 인력을 말한다\n34 중급의료인력(mid-level health personnel)은 주로 1960년대 이후 정부의 적극적인 지원 아 래 의사가 부족한 지역의 문제를 해결하기 위한 인력으로 양성되기 시작했다. 그러나 당초 취지와 달리 현재는 병원이나 의원 등 의료시설에서 의사를 대신하거나 보조하는 역할을 수 행하는 경우가 더 많고 단독으로 진료하는 경우도 있다. 이들은 대부분의 주에서 의사의 감 독 하에 진단, 치료, 약품 처방 등을 할 수 있고, 진료비 보상도 따로 받을 수 있다. 진료의 범위와 의사와의 관계 등은 주마다 조금씩 다르다. (나) 보건의료시설 표 6. 보건의료시설 직종 총 병상 수 인구 1000명당 병상 수 급성기병상(2006) 798, 장기요양병상(2006) 29, *자료원: OECD. OECD Health Data 2009, ) 병원-민간위주의 공급체계 미국의 병원은 급성기 진료와 장기 요양 서비스의 구분이 뚜렷하고 의료시설도 나누어져 있다. 병원으로서 필요한 최소 요건을 규정한 통일적이고 명시적인 규정은 없다. 그러나 미 국 병원협회의 등록 규정에 따르면, 병원은 일반적으로 최소 6개의 병상을 갖추고 24시간 입원한 환자를 의료 전문인이 진료하는 시설로, 일반병원, 특수병원, 재활병원, 정신병원 등 으로 구분한다. 미국의 병원은 대부분 민간에 의해서 설립 운영되고 있다. 전통적으로 비영리 지역사회 병 원(community hospital)형태로 운영되어 온 것이 대부분이고, 현재도 영리병원보다 비영리병 원이 압도적으로 많다. 미국의 경우 병원의 영리 여부에 대한 높은 관심에도 불고하고, 실제 영리병원은 그리 많지 않고 크게 비중이 늘어난 것도 아니다. 이는 민간 병원의 출발이 대부 분 지역사회에 기반을 둔 것이고 현재도 지역사회와의 연계가 크기 때문일 것이다. 아울러 비영리에 대한 실질적인 세제 혜택이나 기부를 받을 수 있는 조건도 무시할 수 없다. 2) 요양시설(nursing facility) 2002년 현재 요양시설은 1만 6492개, 병상은 176만 8686개이다 입소한 노인 수는 145만 8236명으로 1,000명당 317.5명의 입소율(85세 이상 노인인구 대비 요양원 입소자의 수)에 해 당한다. 요양시설은 병원보다 영리화가 훨씬 더 진전되어 있다. 기관 수 기준으로 65%가 영리, 28%가 비영리, 나머지가 정부 소유이다. 또한 영리 요양시설이 비영리보다 질적 수준이 낮 다는 것은 비교적 널리 인정되고 있는 것으로 메디케어나 메디케이드 정책에서도 자주 문제 가 되고 있다. 요양시설에는 24시간 계속해서 치료 목적의 요양을 제공하는 전문 요양시설(skilled\n35 nursing facility, SNF)과 요양의 필요가 적어 중간 수준 혹은 하루 중 일정 시간만 서비스를 제공하는 중간 요양시설(intermediate care facility)이 있다. 3) 가정치료 서비스(home health service) 일반적으로 시설치료보다는 서비스의 필요 정도가 낮지만 가정을 떠날 수 없는 경우에 제 공하는 서비스로, 가정치료서비스기관은 이러한 서비스를 직접 제공하거나 조정하는 기관이 다. 따라서 이들 기관은 서비스의 성격상 별도의 큰 시설을 가지지 않고 방문 서비스를 위 주로 한다. 그러나 모든 서비스가 의료보장제도의 급여 범위가 되는 것은 아니다. 메디케어 의 경우 환자가 집을 떠날 수 없고, 일정시간과 횟수의 전문 요양 서비스, 물리치료, 언어치 료, 작업치료 등을 필요로 하면서, 메디케어가 인가한 기관에서 서비스를 받은 경우에만 급 여 대상이 된다. (2) 보건의료조직 - 기업가적 보건의료체계 (가) 미국 연방정부 중앙정부의 보건행정 조직은 보건, 인간 서비스부(Dpt. Of Health and Human Service; DHHS)로 국가 전체적인 보건의료, 사회보장, 공적 부조 등의 책임을 지고 있으나 민간 부 문이나 주정부에 많은 부분을 위임하고 있어 실질적인 기능은 극히 제한되어있다. DHHS는 이민자에 대한 건강 검진, 주 간의 교역대상 약품 규제, 특정 질환의 역학조사, 국가보건통 계업무, 인디언에 대한 의료서비스 등의 한정된 업무를 수행할 뿐이다. 의료 보장 행정은 DHHS와 별도로 CMS(Center for Medicare and Medicaid)가 맡아 수행 한다. CMS에서는 노인들을 위한 메디케어와 저소득자들을 위한 메디케이드를 관장한다. (나) 미국 주정부 주정부에는 보건 담당 주무부서가 있는데 그 기능은 주마다 다르다. 주정부 산하에는 상당 한 자율성을 갖는 지방자치 단체의 보건 담당 부서가 있다. 이부서의 장은 선출직인 주지사 에 의해 임명되므로 전적으로 주정부에 책임을 질뿐 연방보건담당 부처에 대해 책임을 지는 것은 아니다. 그러나 연방정부의 보조를 얻기 위해서는 일정한 기준이 충족되어야 하므로 실질적으로는 연방정부에 귀속되는 일이 많다\n36 (3) 의료재원 미국은 전 국민 의료보장체계가 부재하다. 그렇기 때문에 대부분의 재원을 민간의료보험을 통하여 조달한다. 노약자나 장애인, 저소득층의 경우 국가의 공공의료보장체계가 존재한다. 전술한 민간위주의 의료공급체계와 함께 민간위주의 재정체계는 의학 연구와 의료 산업 활 성화에 큰 영향을 미쳐 미국의 의료기술 수준을 높이는데 일조하였다. 그러나 전국민의 약 15%가 어떤 의료보장의 혜택도 못 받고 있는 것이 가장 큰 문제 중 하나이다. 그림 12. 미국의 개인의료비 지출 지불원별 구성(2007) * 자료원: Kaiser Family Foundation, 2007 그림 13. 미국의 의료보장 적용 대상자 구성(2007) * 자료원: Kaiser Family Foundation,\n37 (가) 민간의료보험 민간 의료보험은 가입자와 의료 서비스 제공자와의 관계를 기본 축으로 하기 때문에, 보험 자의 성격과 행동양식은 보험 가입자와 의료 제공자와의 상호 관련성 속에서 결정된다. 상 호 관련성을 결정하는 핵심적인 요소는 재원 조달 형식이다. 현재의 미국 민간의료보험은 관리의료, 그 중에서도 HMO를 기본형으로 한다. HMO는 원칙적으로 개인별 특성(성, 연령, 질병 등)에 무관한 정액 보험료에 의해 보험재정을 조달한다. 여기서 정액은 보험 가입 당 시의 건강상태나 가입 이후 의료 이용의 양에 관계없이 미리 정해진 보험료를 받고 계약한 범위의 의료 서비스를 제공하는 형식을 의미한다. 그림 14, 가입자-제공자-민간의료보험 사이의 상호 관계(김창엽, 2005) 1) 민간의료보험가입 2007년 현재 민간의료보험에 가입한 인구는 1억 5,900만 명에 이르며, 이 중 90%이상이 관리의료의 틀 안에 있다. 대다수의 민간의료보험 가입자가 자신이 고용된 기업을 통해서 보험에 가입하고 있다. 2007년 현재 전체 노동자의 70%가 이러한 보험에 가입하고 있는 데,(The Kaiser Family Foundation, 2007) 이는 민간의료보험이 고용관계에 기초해서 발전해 왔기 때문이다. 사용자 보험 방식의 특징은 기업별로 퇴직자도 가입 대상으로 할 수 있다는 점이다. 이러 한 퇴직자의 보험 적용은 정부 의료보장 프로그램인 메디케어의 보장성을 보완하는 큰 역할 을 해왔다. 그러나 최근 기업의 경쟁이 격화되면서 퇴직자에 대한 보험 적용이 점차 줄고 있어 노인 의료보장의 또 하나의 고민거리로 등장할 전망이다\n38 고용 중심의 보험체계에서 배제되는 경우 의료보험에 가입하기 위해서는 많은 부담이 따 른다. 사용자의 지원이 없으므로 개인 가입이 보험료나 가입조건 측면에서 더 불리하다. 보 험 미적용 인구가 점점 늘고 있는 것은 널리 알려진 일이나, 최근의 이슈는 비보험 인구의 상당수가 중산층, 직장인이라는 사실이다. 이는 미국 의료보장체계의 핵심인 사용자 보험이 흔들리고 있다는 것을 의미한다. 2) 서비스 제공 민간의료보험의 시장적 특성은 비용과 질의 문제로 집약된다. 현재 민간의료보험은 거의 대부분 관리의료 환경 속에 있다. 즉, 가입자의 수에 따라 미리 예상되는 재정수입(보험료) 하에서 의료 제공자에 대한 진료비 보상을 어떻게 관리하는가가 운영의 핵심이다. 수입은 미리 계약하거나 미리 정한 보험료를 기본으로 해서 거의 고정되지만, 의료서비스는 미리 정한 모든 범위를 제공해야 하므로 지출관리가 결정적으로 중요하다. HMO는 보험자와 의료공급자가 합쳐진 보험료 사전 지불 방식의 회원제 의료제공계획이 다. HMO 가입자는 지정된 의료기관과 의사에게만 진료 받을 수 있다. 다만, 응급 시에는 HMO의 승인을 받아 지정 외 의료기관 및 의사에게 진료를 받을 수 있다. 지불 방식은 선 불방식, 인두 할정액청부방식으로, 가입자는 보험료를 가입 시 일정액으로 선납하고 그 예산 범위 내에서 의료서비스를 제공 받을 수 있다. HMO는 가장 제한이 많고 관리의료의 원형에 가깝다. 따라서 미국 사회를 지배하는 시장 이데올로기는 HMO가 본격적으로 확대되는 시기에 HMO가 소비자의 선택(특히 일차 진료 의사의 선택)을 제한한다는 이유로 공격을 가하였고, 이에 대한 대응으로 민간의료보험은 HMO의 큰 틀을 유지하면서 여러 가지 변형을 개발하였다. 그림 15. HMO 체계도\n39 최근에는 일차의료의가 진료 네트워크 외의 의료기관으로 의뢰가 가능한 POS와 환자 스 스로 의사를 정할 수 있는 PPO 방식이 점차 늘어나고 있는 추세이다. 표 7. 각 유형별 서비스 조직방식의 특성 의뢰 진료의 조정 계약된 제공자이외의 제공자 진료가능 여부 예방진료 HMO (Health Maintenance Organization) 일차 진료의가 전문의에게 의뢰 일차 진료 문지기역할 (반드시 거쳐야함) 불가능 제공 (본인일부부담 있음) * 자료원: 미국의 의료보장(2005), 김창엽 POS (Point Of Service) 일차 진료 전문의에게 의뢰 단, 추가부담을 하고 원하는 전문의에게 진료 받을 수 있음 일차 진료 조정 추가 부담으로 원하는 제공자, 네트워크를 벗어나 진료가능 제공 (본인일부부담) 계약된 제공자 이외에는 일정액 전액 본인 부담제 적용 PPO (Preferred Provider Organization) 불필요 환자본인 추가부담으로 원하는 외부 제공자에게 진료 받을 수 있음 제공 (본인일부부담) 계약된 제공자 이외에는 일정액 전액 본인부담제 적용 3) 급여와 본인부담 보험의 급여수준은 급여 범위와 본인 일부 부담의 수준으로 평가 할 수 있고, 급여 범위는 다시 예방 서비스를 포함한 기본급여의 보장 여부와 고비용 특수 서비스의 보장 여부로 나 눌 수 있다. 새로운 항목에 대한 급여 여부를 결정하는 것은 각 민간의료보험의 몫이다. 공 식적으로는 대부분의 민간의료보험이 이 과정을 체계적으로 운영하고 있다고 주장하고, 비 용보다는 의학적 필요 가 가장 중요한 고려사항이라고 밝히고 있다.(National Institute for Health Care Management Research and Educational Foundation,1999) 최근 민간의료보험 급여에 대한 시비와 이의제기가 많아지면서 많은 주가 법에 의하여 독립적인 의학적 심사를 시행하도록 규정하고 있다. 한국과 달리 미국의 일부 본인 부담 형식에서 중요한 비중을 차지하는 것이 일정액 전액 본인부담제로 이는 일정 시기동안 일정 액수까지는 전액을 가입자가 부담하는 제도이다. 4) 민간의료보험에 대한 규제와 관리 민간의료보험에 대한 규제의 배경에는 민간의료보험 시장이 시장실패의 가능성이 있다는 것 을 전제로 한다. 그중 가장 큰 우려는 정보의 불균형과 시장의 독점이다. 관리의료의 발달에 따 라 주정부의 감독 대상과 방법은 매우 복잡하게 변화하고 있다. 즉, 민간의료보험이 가입자, 의 료제공자, 구매자와의 관계에서 발생할 수 있는 대부분의 사항을 자세하게 규정하는 추세이다\n40 주마다 상황이 다르지만, 전통적으로 감독 대상이 되는 것은 다음과 같은 상황들이다. - 보험회사의 재정적 상황에 대한 규제: 보험 가입자들을 보호하기 위하여 보험회사의 재정 이 관한 기준을 정하고 감독한다. - 급여에 대한 사항: 현재 연방정부 차원에서 급여 범위에 반드시 포함하도록 강제하고 있는 급여는, 50인 이상 사업장을 대상으로 한 보험은 정신질환의 치료범위를 동일하게 할 것과 유방절제술 이후의 재건수술을 보장할 것, 그리고 산모는 최소 48시간 이상 병원에 입원시 킬 것 등 3가지이다. 이 외 필수 급여 범위에 대해서는 각 주정부가 정한다. 5) 민간 의료보험의 효율성 평가 거시적 효율성 측면에서 민간의료보험에 대한 평가는 매우 부정적이다. 이는 미국의 의료 비 지출수준과 직접 연관된다. 미시적 차원에서 특히 관심 대상이 되는 것은 민간의료보험 의 행정관리비용이 과하다는 사실이다. 2003년 현재 전체 의료비 지출 중 최소 24.1%가 행 정관리비용 1) 으로 사용되는 것으로 추정된다.(Himmelstein DU et al., 2004) 이러한 행정관리 비용은 절대적 수준도 문제지만, 시간에 따른 증가 추세가 더욱 심각한 상황이다. 특히 1999 년 이후 기하급수적인 증가 추세를 나타내고 있다. (나) 공공 의료보험 1) 메디케어(Medicare) 가) 개요 메디케어는 미국 정부 의료보장 프로그램의 핵심으로, 전 국민 의료보장을 위한 노력의 성 과인 동시에 실패를 상징하는 대표적인 제도이다. 사회보험과 정부의 지원이 혼합되어 있고 노인과 장애인이 함께 적용 대상이 되어 있는 등, 체계적으로 잘 갖추어진 제도라고 할 수 는 없다. 또 보장성이 부족한 것도 큰 흠으로 지적받고 있다. 그러나 연령을 기준으로 한 보 편적인 제도로, 노인에 대한 초보적인 의료 안전망 구실을 하고 있는 것은 확실하다. 메디케어는 원칙적으로 65세 이상 노인을 위한 의료보장제도로서, 재원조달 방법을 기준으 로 하면 사회보험 방식이라고 할 수 있다. 그러나 사용자와 피용자가 내는 사회보장세를 재 원으로 하고 정부가 전적으로 관리하며 정부가 일반예산에서 상당한 재정지원을 하기 때문 에 반드시 보험 방식이라고만 하기도 어렵다. 전체적으로 대상 인구는 한정되어 있지만, 전체 의료체계 안에서 메디케어가 차지하는 미 중은 매우 크다. 2007년 현재 개인의 의료 서비스에 쓰이는 재정의 21.8%를 차지하며, 병원 서비스에 투입되는 재원의 28%, 의사 및 임상 서비스에 투입되는 재원의 20%를 차지한다 (Kaiser Family Foundation, 2007). 그러나 이러한 막대한 재정지출에도 불구하고 메디케어 대상자에 대한 의료보장 수준은 매우 불완전하다. 메디케어 대상자들은 전체 수입의 22%를 보험료와 의료비로 지출하는 것으로 추정되며(Kaiser Family Foundation, 2006), 28.8%가 보 1) 한국 건강보험의 행정비용은 전체의 4.4%로 추정된다. 양봉민. 건강보험30주년 기념세미나\n41 충적 보험에 가입하고 있다(American Health Insurance Plan, 2004). 2007년 현재 메디케어는 크게 네 부분으로 나누어져있다. 1 Part A 입원 서비스에 대한 의료보장으로, 병원 입원, 전문 요양기관입소, 호스피스, 가정치료 등 에 대한 급여를 담당한다. 2004년 현재 전체 메디케어 재정의 46%가 파트 A에 지출되는데, 재원 마련을 위하여 사용자와 피용자가 소득의 1.45%를 세금으로 납부한다. 2 Part B 보충적 보험으로, 원하는 사람들이 별도의 보험료를 내고 가입한다. 의사에 대한 진료비, 병원의 외래 서비스, 임상검사, 의료보장구, 일부 가정치료 등에 대한 급여를 제공한다. 전체 메디케어 재정지출의 1/3 이상이 여기에 해당되며, 재원은 가입자가 내는 보험료(25%)와 일 반예산(75%)으로 충당한다. 3 Part C 급여에 따라 나눈 분류가 아니라 별도의 관리 방식을 지칭한다. 즉, 관리의료 방식으로 가 입자를 관리하는 것으로, 연방정부가 보험료를 부담하여 원하는 대상자를 민간의료보험 (HMO나 PPO)에 등록시키고 실제 관리는 민간의료보험이 맡는 방식이다. 2004년 현재 메디 케어 재정의 14%가 여기에 사용된다. 4 Part D 2006년부터 외래 처방약에 대한 급여를 대상으로 한다. 나) 대상자 원칙적으로 65세 이상의 노인, 일부 장애인, 만성 신부전 환자, 보통 루게릭병이라 부르는 근위축성 축삭 경화증(ALS) 등이 메디케어의 대상이다. 그러나 '사회보험'이라는 성격에 걸 맞게 일정 기간 이상 사회보장세를 납부한 사람만 대상자가 되고 된다. 65세 이상이라 하더 라도 별도의 보험료를 납부해야하고, 장애인의 경우도 신청시점을 기준으로 그 이전에 장애 급여를 24개월 이상 받고 있어야 한다는 조건이 충족되어야 한다. 다) 급여 메디케어의 급여 범위는 서비스의 영역과 추가로 가입한 보험 여부에 따라 다르다. 문제는 메디케어가 주로 노인을 대상으로 하는 의료보장임에도 불구하고, 노인에게 문제가 되는 중 요한 항목들을 급여 대상으로 하지 않는다는 것이다. 즉, 시력검사, 안경 및 청력보조기, 치 과서비스 등이 급여에서 제외되어 있고, 특히 의학적 요구가 큰 치과 서비스가 포함되지 않 은 것에 대해서는 비판이 적지 않다. 그러나 사실 이보다 더 중요한 문제는 원칙적으로 외 래 환자의 처방약품이 급여 대상이 아니었다는 점이다. 만성질환의 부담이 큰 노인에게서 약품을 급여 대상에 포함하지 않는다는 것은 제도상의 결정적인 결함이라 할 수 있었는데, 2006년부터 새롭게 약품에 대한 추가 보험을 실시하겠다는 계획은 이러한 제도적 결함에 대 한 미국 정부의 가장 최근의 대응이다. 재정의 안정적 확보에 대한 논란이 있지만, 약품에\n42 대한 새로운 급여는 메디케어 제도 성립 이후 가장 중요한 변화로 간주되고 있다. 라) 재정 2010년 예산 상 메디케어의 재정은 총 4,840억 달러로 연방정부 지출의 13%에 이르고, 이 는 전체 의료비 지출의 22%에 해당한다(Kaiser Family Foundation, 2009). 이처럼 막대한 규모의 정부 예산을 투입하지만 메디케어 대상자 개인의 의료비를 충분하게 보장해 주는 것 은 아니다. 각 개인별 의료비 지출의 측면에서 보면 메디케어는 가입자 개인이 지출하는 전 체 의료비는커녕 그 절반도 감당하지 못하고 있다. 2) 메디케이드(Medicaid) 가) 개요 메디케이드 제도는 한국의 의료급여제도와 비슷한 공적 부조제도로 메디케어와 같은 시기 에 생겼다. 그러나 정부가 재원조달과 관리를 담당하는 의료보장제도라는 점을 제외하면, 제 도의 성격과 운영 방법은 메디케어와 크게 다르다. 이 제도는 연방정부와 주정부의 공동 프 로그램으로, 미국의 연방주의적 전통이 잘 드러나는 대표적인 제도라 하겠다. 이러한 연방주 의적 접근은 메디케이드가 각 주별로 여러 가지 영역에서 차이와 불평등을 나타내는 근본적 인 원인이다. 메디케이드는 처음부터 본격적인 공적 부조제도로 만들어진 것이라기보다는 메디케어에 보완적인 형태로 출발하였다. 따라서 제도 출범 이후에 적용 대상이 점차 확대되었으나, 아 직까지도 빈곤층에게 충분한 보호 장치가 되지 못한다는 비판이 많다. 더구나 최근 주정부 의 재정 상황 악화와 연방 정부의 재정지원축소 문제로 메디케이드의 보장성은 확충되기 어 려운 형편이다. 그러나 메디케이드가 미국 의료보장의 최대 현안인 의료보험 미적용자 문제 를 개선할 수 있는 현실적인 방법이기 때문에 제도의 범위가 줄어들기보다는 늘어날 가능성 이 더 높다. 메이케이드 제도에서 주정부는 크고 다양한 역할을 한다. 대상자 기준 설정, 급여의 유형, 양, 기간, 범위 등의 결정, 서비스에 대한 보상 수준 결정, 프로그램의 행정관리 등을 모두 주정부가 담당한다. 이러한 구조적 원인 때문에 메디케이드는 대상자 기준, 급여의 내용, 지 불방식 등이 주별로 천차만별이다. 나) 대상자 필요적 범주군(categorically needy)은 소득을 기준으로 대상자를 정한 것이다. 의학적 필요 군(medically needy)은 의학적 상태를 기준으로 소득이 기준보다 다소 높은 사람까지 적용 대상으로 한 것으로, 각 주가 의학적 필요군을 대상자로 포함하기 위해서는 연방정부의 규 정에 의하여 임신한 여성, 18세 이하의 어린이와 청소년, 일부 신생아, 일부 시각 장애인을 반드시 포함해야 한다. 특수집단(special group)은 빈곤선 100% 이하 소득자, 노동 기능 장 애인으로서 빈곤선 200% 이하 소득자, 유방암이나 자궁경부암을 가진 여성, 보험에 가입하 지 않은 자로서 결핵이 발병한 경우 등이 포함된다. 극히 다양한 대상자의 조건 때문에 메디케이드는 주별로 대상자의 범위가 이질적이고 대 상자 수도 크게 차이가 난다. 그뿐만 아니라 연방정부의 지침과 각 주의 제도 운영과도 마\n43 찰이 끊이지 않고 있다. 주별 편차는 주의 경제수준에 의해서도 영향을 받지만, 제도에 대한 정치적, 이념적 경향도 영향을 미친다. 상대적으로 보수적인 지역에서 메디케이드의 적용 대 상이 더 엄격한 것으로 알려져 있다. 일부 의학적 필요군을 제외한 대부분의 메디케이드는 다른 사회복지 프로그램의 급여와 연계되 어 있으므로, 실제 대상자가 되기 위한 판단은 다른 사회복지 제도의 자산조사를 통하게 된다. 다) 급여 및 본인부담 메디케이드의 기본적인 급여 범위는 연방정부 차원에서 사회보장법 에 근거하여 정해져 있다. 여기에서 입원과 외래진료, 예방적 서비스, 장기 요양 서비스 등 대부분의 기본적인 서 비스를 포함한다. 그러나 각 주가 부가적으로 제공할 수 있는 급여가 있어서 실제 급여 내용 은 주별로 매우 다양하다. 그 중 압도적으로 많은 비용이 노인과 장애인에 지출된다. - 연방정부가 정한 12가지 필수 급여: 의사서비스, 임상검사와 방사선 검사, 병원 입원, 병원 외래, 21세 미만 대상자에 대한 예방 진단 치료 서비스(시력, 청력, 치과 포함), 가족계획 서비스 및 물품, 연방정부 인가 보건센터 진료, 농촌진료소 서비스, 조산원서비스, 소아 혹 은 가정 간호 진료원 서비스, 21세 이상에 대한 요양시설 입소, 가정진료(요양시설 입소 대 상자에 한함) 경제적으로 부담 능력이 취약한 계층을 주 대상으로 하기 때문에 메디케이드에서의 일부 본인 부담은 메디케어나 민간의료보험에 비하면 훨씬 적다. 연방정부의 지침은 가족 당 월 전액 본인 부담 2달러, 정액 본인 부담 0.5~3달러, 정률 본인 부담 5% 등을 명목 본인 부담 의 상한으로 할 수 있다는 것이다. 라) 재정 메디케이드의 재원은 연방정부와 주정부가 공통으로 지출하고, 연방정부는 주정부 예산에 상응하는 예산을 지출하는 것이 원칙이다. 또한 연방정부의 예산은 원칙적으로 미리 정해서 있는 것이 아니라 주정부의 재정지출에 따라 달라질 수 있다. 이러한 재원조달 방법은 주정 부가 연방정부의 전체적인 지침을 따르게 하는 효과를 가지는 한편 주정부로서는 메디케이 드 예산을 삭감하기 어렵게 하는 요소가 된다. 지출 측면에서 노인과 장애인의 비중이 크다는 것이 매우 중요한 특징이다. 즉, 대상자는 어린이와 성인이 훨씬 더 많지만 지출은 노인과 장애인에서 더 많다. 특기할 만한 것은 메 디케어가 노인을 주 대상으로 하는 제도임에도 불구하고 메디케이드가 더 중요한 장기요양 서비스의 재원이라는 점이다. 전체 장기요양 비용의 43%, 요양원 입소자의 60%를 메디케이 드에서 담당하고 있는데, 이는 메디케어의 장기 요양 급여가 매우 한정되어 있기 때문이다. 현재 메디케이드의 재정 문제가 큰 관심사가 되고 있는 것은 주정부의 재정 상태가 공통적 으로 좋지 않고 아울러 연방정부의 재정적자가 확대되고 있기 때문이다. 증가 요인은 경기침 체로 인한 대상자 수 증가에 따른 것으로, 대상자 일인당 의료비 지출 증가 속도는 물가상률 보다 높지만 민간의료보험보다는 낮은 것으로 나타나고 있다. 특징적인 것은 연방정부와 주 정부의 공동재원이라는 구조에도 불구하고 지출 억제를 주정부가 주도한다는 점이다\n44 (4) 진료비 지불 방식 (가) 병원서비스에 대한 지불제도 미국 연방정부는 1983년 병원진료에 대한 상환 방법으로 메디케어 입원환자를 대상으로 포괄수가제를 도입하여, 환자의 진단명을 기준으로 진료비를 보상하는 체계를 보상체계로 사용하고 있다. 이 방식은 환자 진단을 기준으로 병원서비스에 대해 미리 일정가격을 정해 놓음으로써 병원이 비용을 절감할 인센티브를 갖도록 한다. 병원 외래진료비에 대한 지불방식은 원래 행위별수가제였는데 입원진료에 대해 포괄수가 제가 적용된 후 외래 진료로 전환되는 경우가 많아 진료비가 급격히 상승하여 입원 포괄수 가제와 유사한 외래환자 분류체계를 개발하였다. (나) 의사서비스에 대한 지불제도 의사서비스에 대한 지불은 전통적인 행위별수가제로부터 1989년 총괄예산조정법에서 메디 케어 수가를 만들어 1992년부터 적용하는 변화를 겪게 되었다. 이는 자원기준상대가치에 근 거하여 의료행위의 상대가치를 선정하고, 그에 맞춰 보수를 지불하는 것을 의미한다. (5) 의료전달체계 과거에는 1, 2, 3차 의료기관의 구분이 애매했다. 따라서 효율성의 극대화가 이루어지지 못 했다. 1993년 클린턴 행정부의 개혁시도로 HMO가 확대되었고 1차 진료를 받아야 상위의료 를 이용할 수 있게 되었다 (가) 1차 의료 주로 민간의 개업의들로 구성되어 있으며, 그 역할은 다음과 같다. 1) 문지기(gatekeeper) HMO 시스템 하에서는 가입자는 지정된 문지기인 일차의사만 방문하게 되고 일차의사의 의뢰를 통해서만 병원 및 전문의의 진료를 받을 수 있다. 일차의사는 필요한 경우에만 상위 의료기관으로 보내므로 불필요한 전문 의료 이용을 줄일 수 있다. 2) 의료의 책임자\n45 HMO 시스템 하에서 일차의사에게는 명백히 책임이 맡겨진 환자집단이 존재한다. 일차의 사는 찾아오는 환자뿐만 아니라 예방접종이나 검진처럼 주민들에게 필요한 예방의료 서비스 를 제공한다. 이는 지역사회 중심의료를 가능하게 한다. (나) 2, 3차 의료 1차와 비교해 볼 때 상대적으로 높은 수준의 진료수준을 갖추고 있으며, 종합병원의 형태 를 가지고 있다. 경제적인 능력이 되면 최고의 진료를 받을 수 있다. 1차 의료기관 의사의 처방이 있어야 2차,3차 의료기관으로 갈 수 있다. (6) 오바마 행정부의 보건의료개혁안 (가) 배경 미국 오바마 행정부는 고비용 구조의 보건의료체계의 대대적 개혁을 추진하고 있다. 총 의 료비 지출이 GDP의 15.3%를 점유하고 있으며 개인이 내는 의료보험료는 연평균 4,704달러 (개인), 12,680(가족)달러에 달한다(Kaiser Family Foundation, 2008). 그러나 막대한 의료비 지출에도 불구하고 평균수명의 경우 OECD 가입국 중 24위, 영아사망률은 27위로 전반적 건강수준은 상당히 낮다(OECD Health at a Glance 2007). 또한 의료비 부담으로 매년 2백만 명이 파산하며, 이는 개인 파산의 50%에 해당한다 (Himmelstein, et al. 2005). 세계 굴지의 자동차회사인 GM이 파산보호를 신청한 이유도 의 료보험비용이 큰 부분을 차지한 것으로 알려져 있다. 단, 과거 클린턴 행정부 시절의 실패를 고려하여 오바마 행정부는 개혁의 원칙을 제시하고 구체적은 내용들은 미국 의회 내에서 논의되도록 이끌고 있다. (나) 내용 1) 오바마의 의료개혁 원칙 오바마는 아래 보건의료개혁의 원칙을 제시한 후 민주당 주도의 논의를 추진하고 있다. - 보건의료비용의 장기적인 증가의 감소 - 의료비용으로 인한 가계파탄의 방지 - 의사와 보험을 선택할 수 있는 권리 확보 - 예방과 건강관리에 대한 투자 - 환자안전과 의료의 질 향상 - 모든 미국인에게 적용가능한 양질의 의료보장\n46 - 실직 또는 상황이 바뀌어도 지속적으로 보장되는 의료보험 - 질병으로 인한 의료보장의 제한 방지 2) 쟁점 가) 공공옵션(public option) 및 건강보험 거래소(national health insurance exchange) 오바마 행정부는 개인과 소기업체가 의료보험 가입이 용이하도록 새로운 공적 의료보험을 세금을 기반으로 정부에서 제공하며 새로운 공적 의료보험과 민간의료보험 상품을 선택할 수 있는 건강보험 거래소 설립을 추진 중이다. 나) 공공옵션 재원 마련을 위한 세제개혁 고소득 근로자 또는 기업에서 연방 공무원 보다 높은 수준의 건강보험 혜택을 제공하는 경우 건강보험과 관련된 세제 혜택의 축소 내지 폐지를 고려중이다. 비영리 병원의 경우 설립 목적에 맞게 지역사회에 환원적 의료서비스를 제공하지 않는 경 우 또한 세제 혜택 감소를 고려중이다. 알코올 및 탄산음료수의 세금을 인상하거나 새롭게 부과하여 재원 마련에 사용할 계획이다. 다) 비용절감을 위한 노력 강화 의료의 질관리와 의료수가를 연동하는 pay for performance 등의 기법들이 한층 강화되어 사용될 전망이다. (7) 논의 주제 1. 미국 의료제도의 장점과 단점에 대하여 토론하여 보자. 2. 미국의 의료체계가 미국 의사들의 진료행태에 어떤 영향을 미칠지 토론하여 보자. 3. 미국의 경우 의료공급과 재원 모두 민간 위주로 이루어져 있다. 반면, 우리나라는 의료 공급은 민간 위주이지만 재원은 건강보험을 비롯한 공공 재원으로 이루어져 있다. 이 와 같은 차이로 인해 나타날 수 있는 양국 의료의 차이에 대해서 토론하여 보자. 4. 미국의 의료비 지출은 OECD 국가 중 가장 높은 수준으로 GDP 대비 15.3%(2005년 기준)에 이르고 의료서비스의 수준도 세계 최고 수준이지만, 기대수명은 77.8세(2004 년 기준)로 OECD 국가 중 20위에 그치고 있다. 높은 의료비 지출, 고도의 의료 기술\n47 수준에도 불구하고 건강 수준이 높지 않은 원인이 어디에 있는지 토론하여 보자. 5. 미국은 현재 의료개혁안 입법을 둘러싼 정치적 줄다리기 중이다. 실습교재에 제시된 자료와 아래에 제시된 URL주소의 동영상을 참고하여 미국의료개혁의 필요성과 의미에 대해 토론하자. 또한 민간의료보험산업 육성의 내용이 담긴 우리나라 서비스산업 선진 화 방안과 비교하여 각각의 개혁안으로 야기될 수 있는 성과와 문제점에 대해 토론해 보자. 민주당: 공화당: 보건복지가족부. 의료서비스산업 선진화 추진 과제. 보도자료 (8) 참고문헌 김창엽. 미국의 의료보장. 서울:한울아카데미.2005 양봉민. The road to travel. 30th anniversary of KNHI. 한국 건강보장 30주년 기념 심포 지엄 발표자료 국민건강보험공단 건강보험연구원. 2008년도 외국의 보건의료체계와 의료보장제도 연구 보건복지가족부. 의료서비스산업 선진화방안 보도자료 삼성경제연구소. 오바마 취임 이후 美 의료시스템 개혁과 시사점 서울대학교 의료관리학교실. 2008년 의료관리학 실습자료 의료정책연구소. OECD국가의 의료재원조달 및 지불체계 한국보건산업진흥원. 미국 새 정부의 보건의료 및 보건산업 정책의 시사점 David U. Himmelstein, et al. Administrative waste in US health care system in 2003: the cost to the nation, the states, and the district of columbia, with state-specific estimates of potential savings. International Journal of Health Services, Volume 34, Number 1, Pages 79-86, 2004 Himmelstein DU, et al. Illness and Injury as Contributors to Bunkruptcy. Health Affairs. National Institute for Health Care Management Research and Educational Foundation,1999 available from : URL: OECD. OECD Heathdata White House. Health care reform. available from : URL: Health Reform. reports on health reform available from : URL: Kaiser Family Foundation. Side-by-side comparison of major health care reform proposals Kaiser Family Foundation. Fast Facts. available from : URL:\n49 . 3: (1) 보건의료자원 (가) 보건의료인력 표 8. 직종별 보건의료인력 직종 총 인력 수(명) 인구 1,000명당 수(명) 의사(2007) 288, 전문의(2007) 166, 일반의(2007) 121, 치과의사(2007) 63, 약사(2007) 48, 간호사(2007) 818, * 자료원: OECD. OECD Health Data 2009, ) 의사 독일에서 의사가 되려면 6년 과정의 의과대학 졸업 후 의사면허를 취득해야 하고, 면허 취득 후 일정한 교육을 이수하면 전문의 또는 종합의 자격을 부여받는다. 종합의 란 일반 개원의가 되기 위한 4년의 수련과정을 거친 사람에게 주어지는 자격이다. 독일의 의사는 2007년 현재 약 28.8만 명으로 전문의와 일반의의 비율은 약 58:42이다. 2) 치과의사 치과의사 역시 면허가 필요하며 전문의제도가 있어서 치과전문의가 교정과를 담당한다. 3) 간호사 간호사는 간호학교에서의 3년간의 교육을 받아야 하며 국가시험 합격 후 자격이 부여된다. 간호사는 법적으로 전문직으로 분류되지 않기 때문에 등록의 의무가 없다. 대부분이 임상간 호사로 병원에서 근무한다\n50 4) 약사 약사도 법에 의해 면허제로 되어 있고 전체 정원에 대한 제한은 없다. 일찍이 의료분업이 정착된 독일에서 의약품의 적절한 통제 및 공급에 있어서 약사가 차지하는 비중이 높다. 5) 기타 의료보건 종사자 조산사, 마사지사, 온천치료사, 엑스선기사, 화학검사기사, 각종시설기사 등은 각각 양성기관 에서 1년 또는 2년의 교육을 받은 후 국가시험이 합격해야 비로소 면허가 부여된다. 그 외에 이화학 치료, 방사선 치료분야의 기술보조사도 2년 이내의 양성기간을 거쳐서 승인된다. (나) 보건의료시설 표 9. 보건의료시설 구분 총 병상 수 인구 1000명당 병상 수 급성기병상(2006) 468, 가정간호장기병상(2005)* 799, * 자료원: OECD. OECD Health Data 2009, ) 1차 진료소 / 개인 클리닉(Office-based physicians) 의사와 치과의사의 일반개원의 및 전문개원의 대다수가 보험개원의 로서, 의사 개인의 단 독 개원의 형태도 있지만, 최근에는 경영상의 효율을 따져 공동 개원도 증가하고 있다. 공 적 의료보험의 외래진료를 담당하는 보험계약의사는 전문의 66.5%, 일반의 33.5%로 공공 의 료보험에서 전문의의 외래진료 비율이 상대적으로 높다. 2) 병원 크게 공립병원, 공공병원, 사립병원으로 구분한다. 공립병원은 연방 및 주, 시 군 읍 연합에 의해 운영되고, 공공병원은 독일 적십자사와 같은 단체, 또는 카리다스(Karidas)와 디아콘 (Diakon) 등의 종교단체에 의해 운영되며, 사립병원은 연방 영업법에 의해 허가되어 운영된 다. 대부분 10병상 이상으로, 외래진료를 하지 않고, 입원환자 위주의 병원진료를 담당한다. 각각의 병상 수 비율은 55:38:7 정도이다. 3) 약국 1960년 제정된 약국법 에 따르나 상세한 내용은 주별로 조금씩 다르며 일반적으로 약국 을 개설하려면 일정기간 이상 근무한 약사의 경력이 필요하다\n51 (2) 보건의료조직 독일 보건의료제도의 주요 원칙은 연방주의(federalism)와 공동체적 조합주의(corporatism) 이다. 독일 연방은 16개의 자치적인 주로 구성되며, 공적의료보험에 있어서도 각 주의 의료 보험 조합이 재정적으로 독립되어 있고, 협상권도 독립적으로 행사한다. 독일 공공의료보험 의 특징은 크게 1보건의료의 재원조달 및 제공에 있어서 정부와 민간이 함께 기여한다는 점, 2의사(일반의 전문의)를 자유로이 선택할 수 있고, 3환자의 경제적 상태에 관계없이 거의 무료로 병원진료를 받을 수 있다는 점 등이 있고, 이러한 특징을 결정짓는 요인은 형 평성(equity)과 보편성(comprehensiveness)에 대한 국가차원의 신념이다. 독일 보건의료 조직체계에 있어서 가장 특징적인 점은 의사결정권한이 연방정부와 주 (Lander)정부로 나뉘어져 있다는 점과 법정 질병금고에 대한 권한이 민간에 이양되어 있다 는 점이다. 연방정부는 주로 큰 법적 테두리를 제공하는 역할을 하고 구체적 실행방침은 주 정부가 독자적으로 마련하는 경우가 대부분으로 보건의료에 대한 책임은 주정부에 있다고 볼 수 있다. (가) 연방정부 수준의 조직(Federal Level) 사회보장 서비스의 형평성, 보편성 및 재원조달과 공급에 관한 사항을 총괄하며, 사회보건 법에 독일 법정보험을 규정해 놓고 있다. 행정 및 국제관계, 제약/의료 생산품 및 장기요양 의료, 보건의료 및 공공의료보험, 건강증진 및 질병퇴치, 소비자보호(주로 음식관련) 및 수의 학 등의 주요 역할을 담당한다. (나) 주정부 수준의 조직(Lander level) 16개 주정부는 연방 법률에 근거하여 주차원의 구체적인 법령을 제정하여 보건의료서비스 제공에 대한 구체적인 책임을 진다. 주정부는 의료보험조합과 보험의사협회 및 병원협회를 감독하며 지원한다. 또한 주정부는 공공병원을 운영하며, 주 병원 계획을 매년 작성하여 지 역주민에 대한 병원 입원진료를 보장한다. (다) 조합 수준의 조직(Corporatist level) 1) 구매자측 조합조직 구매자측 조합조직인 약 453개의 질병금고가 법정건강보험의 보험자로서 핵심적인 위치 를 점하고 있다. 지방정부와 분립된 비영리 자치조직으로 자체정관에 의해 운영되며, 가입자 및 사용자 대표가 선출한 집행위원회에 의해 운영된다. 질병금고의 주요 권한으로는 보험률 결정 및 보험료 징수권한이 있고 책임으로는 가입자를 대신하여 가격 및 제공량에 대해 공 급자와 협상하고 서비스의 질적 수준을 보장하는 것이 있다. 도입 초기에는 가입자의 보험\n52 자 선택권한이 없었으나, 1993년부터 가입자가 질병금고를 자유롭게 선택하고 변경할 수 있 게 되어 자유경쟁체제에 놓이게 되었다. 포괄적인 특은 연방차원에서 정하므로 보험자 간의 경쟁이 가능한 영역은 극히 제한적이다. 대체로 법적급여 이외의 추가급여 제공 및 이에 대 한 겨격경쟁, 의료서비스의 질적 보장, 낮은 보험료 등으로 경쟁하고 있다. 전체 질병금고 가입자의 약 37%가 지역질병금고, 34%가 사무직보층금고, 17%가 기업질병금고에 가입하고 있다. 2) 공급자측 조합조직 공급자측 조합조직인 의사협회, 치과 의사협회, 병원협회는 모두 연방주의 원칙에 입각하 여 각 주별로 구성되어 있다. 그리고 연방차원으로는 보험의사(또는 보험치과의사)협회가 있 어서 질병금고가입자를 진료하는 모든 의사들은 의무적으로 가입되어있다. 이들 공급자 조 합조직이 법적으로 규정된 서비스의 제공의무 및 제공된 서비스의 질적 수준에 대한 보장 의무를 가진다. 3) 연합협상조직 1923년에 설립된 독일 법정보험의 가장 오래된 연합조직으로 보험의-질병금고 연방위원회 (Bundesausschuss der Arzte und Krankenkassen)가 있으며 신기술평가, 급여인정범위 결정, 급여약품처방목록 결정 등을 담당한다. 이 외에도 통합가치척도(EBM)를 생산하는 역할을 담당하고 있는 상대가치위원회(Bewertungsausschuss)와 병원조직의 법적 권한을 신장하는 병원서비스위원회 등이 있다. (3) 의료재원 (가) 수입 독일의 보건의료재원은 사회보험, 조세수입, 본인부담액, 민간의료보험으로 나눌 수 있다. 사회보험 및 조세수입이 공적재원을 구성하며, 본인부담액 및 민간의료보험이 민간재원을 구성한다. 이중 가장 주요한 재원은 공적의료보험으로 독일은 보건의료 전체재원의 약 57% 정도를 공적의료보험을 통해 조달한다. 여기에 연금보험, 재해보험, 장기요양보험 등을 함하 면 전체 공공보험재원은 68%정도이다. 조세는 전체 재원의 약 7.8%정도의 비중을 차지하고 있는데 그 비중이 지속적으로 감소하고 있다. 한편, 대표적 민간재원이라 할 수 있는 본인부 담금은 그 비중이 약 12%로 점차 증가하고 있고, 민간의료보험을 통한 재원 마련도 9% 수 준으로 증가하고 있다. 전체적으로 공공 재원이 감소하고 민간재원이 증가하고 있는 추세이 다


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비정규직법이란 무엇이고 무슨 내용이 있는가? - 강남구 소비자저널\n2022년 1월 10일 greenp3\n우리나라의 비정규직 문제는 1998년 IMF 경제위기를 겪으면서 근로기준법의 ‘정리해고’ 규정과 ‘근로자 파견법’을 도입하면서 시작되었다. 기업들은 인건비를 절감하려는 차원에서 인력 확보와 방출의 유연성을 가진 비정규직 근로자의 사용을 합법적으로 확대하게 되었다. 이러한 비정규직 확산이 사회적 양극화 현상을 심화시키는 등 심각한 사회문제로 대두되면서 2007년 7월부터 비정규직 근로자를 보호하고 정규직으로 고용을 촉진하기 위해 비정규직 보호법이 시행되었다. 비정규직법은 “기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률”(이하 ‘기간제법’)과 “파견근로자보호 등에 관한 법률”(이하 ‘파견법’)을 ‘비정규직보호법’으로 통칭하고 있다. 이 법의 핵심적인 내용은 비정규직 사용을 2년으로 제한하였고, 그 사용기간 중에도 동일업무를 하는 정규직과 차별을 없애는 것이었다. 그러면 비정규직법의 보호 대상인 2년의 사용기간 제한과 예외, 그리고 비정규직의 차별의 내용과 예외에 관한 내용에 대해 구체적으로 살펴보고자 한다.\n<비정규직 사용기간의 제한>\n근로계약에 있어 사용기간을 가지고 분류할 때 3가지로 분류할 수 있다. 즉 1) 기간의 정함이 없는 계약, 2) 사업완료에 필요한 기간을 정한 계약, 3) 2년 이내의 단기간 근로계약이다. 비정규직 보호법이 시행된 2007년 7월 1일 이후부터는 기간의 정함이 없는 근로계약을 제외하고는, 그 계약기간을 2년 이내로 하고 근로계약이 갱신 반복하여 2년을 초과할 경우에는 기간의 정함이 없는 근로계약으로 전환된다. 따라서 사용자는 2년을 초과하는 시점에서 정규직으로 전환하든지 아니면 근로관계를 해지해야 한다. 그러나 기간제 근로자의 사용기간이 강행규정임에도 불구하고 사업의 특성, 업무의 특성, 다른 법과의 관계, 입법 정책적 고려에 의하여 사용기간에 대한 예외도 설정하였다.\n기간제법은 “사용자는 2년을 초과하지 아니하는 범위 안에서 기간제 근로를 사용할 수 있다.”고 규정하고 있다. 따라서 사용자는 2년을 초과하여 기간제 근로자를 사용할 수 없고, 2년을 초과할 시에는 정규직으로 고용된 것으로 간주된다. 즉 사용자는 근로자와의 근로계약기간이 2년을 초과하는 만료 시에 그 근로자를 정규직이나 무기계약직으로 간주하여 해고할 수 없다.\n다만, 다음의 경우에는 2년을 초과하여 사용할 수 있다. 첫째, 사업의 완료 또는 특정한 업무의 완성에 필요한 기간을 정한 경우이다. 건설공사 등의 일정한 시간이 걸리는 유기사업이라는 것이 객관적으로 명백하면, 비록 근로계약기간이 2년을 넘더라도 그 사업이 끝나는 때까지의 기간을 정하여 근로계약을 체결하는 것이 인정된다. 둘째, 고령자와 근로계약을 체결하는 경우로서 만 55세 이상자를 채용한 경우에는 고령자 고용을 촉진하기 위한 관련법에서 예외규정을 두고 있다. 셋째, 전문적 지식ㆍ기술의 활용이 필요한 경우이다. 박사학위 소지자, 기술사 소지자, 국가에서 발행하는 25개의 전문직 자격사의 경우에는 일반적으로 해당 분야의 전문적 지식과 기술을 갖춘 전문가로서 인식되고 있고, 그 전문가 집단 소속의 특성을 고려한 것이라 볼 수 있다. 기술사는 ｢국가기술자격법｣에 따른 기술사 자격을 소지한 경우를 말하고, 전문자격사는 관련법에 의거하여 국가에서 인정하는 25개의 분야에서 자격을 갖춘 자를 말한다. 그 외에 다른 법령에 정해져 있는 경우 등에서 예외를 두고 있다.\n<비정규직 차별시정과 예외>\n차별시정제도는 사용자가 비정규직근로자(기간제, 단시간, 파견근로자)를 비교대상근로자(무기계약근로자, 통상근로자, 직접고용근로자)에 비하여 임금 그 밖의 근로조건 등에 있어서 합리적인 이유 없이 불리하게 처우하는 것을 금지하는 제도이다. 비정규직 근로자에 대한 차별적 처우에 대해서는 노동위원회를 통해 시정 절차를 마련하고 있다.\n비정규직근로자에 대한 차별금지제도는 비정규직근로자의 모든 근로조건을 정규직근로자의 근로조건과 동일하게 대우하라는 것은 아니며, 합리적 이유 없이 불리하게 처우하는 것을 금지하는 것이다. 즉, 생산성, 숙련도 차이 등 합리적 이유가 있는 경우에는 비정규직근로자에 대하여 차등 대우하는 것이 허용된다.\n기간제근로자, 단시간근로자 및 파견근로자가 차별적 처우를 받은 경우에는 동차별적 처우가 있은 날(계속되는 차별적 처우는 그 종료일)부터 6월 이내에 노동위원회에 그 시정을 신청할 수 있다. 노동위원회는 차별시정의 신청을 받은 경우에 당사자를 주장을 확인한 후 60일 이내에 심문회의를 열어서 차별여부를 판정한다. 노동위원회는 차별이 있었다고 인정하는 경우에는 차별에 대한 시정명령을 내리고, 차별이 없다고 인정하는 경우에는 기각판정을 한다. 차별적 처우를 한 경우 차별행위 그 자체에 대해서는 벌칙이 부과되지 않는다. 그러나 차별적 처우로 판정한 노동위원회의 시정명령이 확정된 후에도 사용자가 정당한 이유없이 이행하지 않을 경우 노동부장관이 사용자에게 1억원 이하의 과태료를 부과하게 된다.\n비정규직 보호법령이 시행된 이후 차별시정에 대해서는 엄격하게 적용되고 있지만, 사용기간 제한의 예외에 대해서는 그 범위와 대상이 점차적으로 확대되고 있다. 근로소득 상위 25% 근로자 제외, 학교의 임시직 교사나 대학교의 교원에 대한 특례적용, 다른 법에 기재된 사용기간에 대한 제외 등을 통해 점차적으로 예외를 확대하고 있기 때문에 비정규직 보호 대상자가 점차적으로 축소되고 있는 실정이다. 비정규직 보호법에서 2년의 사용제한 기간을 둔 것은 그 특정 보직에 기간제 근로자를 사용하는 경우 2년이 경과한 후에도 계속 필요한 경우 정규직으로 고용을 유도하기 위해서였다. 그런데 기간제 사용기간의 제한에 대한 예외가 점차적으로 확대된다고 하면 비정규직 보호법의 도입취지를 달성할 수 없을 뿐만 아니라 비정규직 보호법으로서의 역할을 할 수 없을 것이다. 따라서 비정규직 보호라는 취지를 변경하지 않는 상태에서 각 사업의 특수성과 직업의 특성을 고려하여 최소한의 예외를 인정하는 선에서 기간제 근로자의 사용기간의 제한에 대한 예외를 인정하여야 할 것이다.\n▲사진자료=(인테넷) 한국경제신문, ‘공공 비정규직 … “복리후생비 차별 시정하라”’. 2020.11.11.자 – 2022. 1. 10. 구글 검색 : 비정규직 차별시정 ⓒ강남구 소비자저널


[블로터5th] ③트위터 '1등 언론' 조사해보니\n발행일 2011-09-05 16:55:34\n최근 2년4개월의 데이터를 토대로 국내 주요 언론사닷컴과 온라인 미디어를 분석한 것은 이번이 처음이다. 데이터 수집과 분석은 ‘그루터’가 맡았다. 오랜기간 방대한 데이터를 수집․분석해 제공해준 그루터쪽 노고에 감사드린다.\n■ 6대 IT 매체, 기사 전파력·수명 '블로터닷넷' 으뜸\n이처럼 블로터닷넷의 기사는 트위터 상에서 다른 매체와 비교했을 때 많지 않지만, 그 기사를 전달한 트위터 이용자들은 많은 것으로 드러났다. 이는 트위터 이용자들이 IT매체 중 어떤 매체를 주로 트윗하거나 RT했는지를 알 수 있는 '매체 인용률'에서 좀 더 자세히 살펴 볼 수 있다.\n이처럼 IT 매체들의 기사는 트위터 상에서 하루 평균 얼마나 많은 사람들에게 노출되는지 '매체 일평균 노출량'을 통해 알아봤다. 매체 일평균 노출량은 각 매체의 기사를 트윗하거나 RT한 트위터 이용자의 팔로워수를 더한 값이다.\n그렇다면 기사 하나는 얼마나 많은 트위터 이용자들에게 보여지는 것일까. 하루 평균 기사가 노출되는 경우가 아닌, 기사 하나가 몇 명의 트위터 이용자에게 보여지는지를 알 수 있는 '기사 노출량'을 알아봤다. 기사 노출량은 기사 하나가 평균 몇 명에서 보여졌는지를 알려주는 지표로, 각 매체의 전체 트윗과 RT를 각 매체가 28개월 동안 생산한 기사수로 나눴다. 그 뒤 그 기사를 트윗하거나 RT한 이용자들의 팔로워수를 더해 나타냈다.\n각 IT 매체들의 ‘기사 지속력’을 들여다보자. ‘지속력’은 기사가 처음 링크된 시점부터, 마지막 링크된 시점까지의 평균 시간을 계산했다. 이 가운데 유의미한 '지속력' 계산을 위해 최초 기사 트윗 이후 6개월이 지난 트윗과 RT는 조사대상에서 제외했다. 각 매체의 트윗과 RT중 6개월 이후 보이는 트윗과 RT는 6개월 동안 꾸준히 트윗과 RT가 이뤄졌다고 보기 어렵기 때문이다. 주로 3~4개월의 공백을 거쳐 6개월 뒤 트윗과 RT가 되는 경우가 대부분인 탓에, 분석 대상에서 제외했다.\n■ 30개 온라인 매체선 '위키트리' 활약 돋보여\n단, 'chosun.com'으로 조선일보와 주소가 같은 ‘스포츠 조선’, 중앙일보와 주소가 같은 '일간스포츠' 등 스포츠 미디어 기사는 조사 대상에서 제외했다. 각 부문별 순위는 20위까지만 공개했다.\n'일평균 노출량'은 해당 매체가 사람들과 얼마나 자주 접촉했는지를 알려주는 지표다. 이 조사에서도 위키트리가 364만5390명을 기록하며 1위를 차지했다. 한겨례가 246만6276명으로 2위를, 오마이뉴스가 197만8901명으로 3위에 올랐다.\n기사 1건의 트위터 수명을 따져보는 '기사 지속력'에선 블로터닷넷이 평균 16.16일을 보이며 1위를 기록했다. 조사대상 온라인 매체 가운데 기사 1건이 트윗에 올라온 뒤 더 이상 전파되지 않고 멈출 때까지 유지되는 시간이 가장 길다는 뜻이다. 2위인 위키트리는 기사 1건당 평균 8.41일의 수명을 보였다. 프레시안과 오마이뉴스는 각각 5.29일, 4.9일로 3·4위에 올랐다.


오븐에서 구운 생선 구이-Hake 요리 - 피쉬 - 2022\n오븐 구운 생선\n오븐에 구운 생선 갈퀴 재료\n해커 시체가 350 그램을 g 다\n말린 로즈마리, 1 작은 술\n밀가루 0.5 컵\n튀김 용 정제 식물성 기름\n순수한 냉수 1 컵\n주요 성분 하케, 당근, 토마토\n오븐, 도마, 부엌 칼, 부엌 가위, 작은 사발, 깊은 사발-2 개 조각, 스푼, 티스푼, 프라이팬, 스토브, 목재 주걱, 중간 강판, 접시, 유리, 서빙 접시, 딥 베이킹 접시, 부엌 potholders, 야채 절단기\n오븐에서 구운 생선 요리\n1 단계 : 호크 준비\n일반적으로 호크 시체는 이미 판매되었지만 냉동되어 판매됩니다. 따라서 요리하기 전에 냉동실에서 꺼내어 실온으로 가져 가십시오. 주의 : 어떤 경우에도 우리는 전자 레인지 나 뜨거운 물로이 과정을 가속화하지 않습니다. 이것은 생선 고기의 밀도뿐만 아니라 접시 자체를 망칠 수 있습니다. 그런 다음 흐르는 따뜻한 물로 모든면에서 구성 요소를 철저히 헹구고 커팅 보드에 올려 놓습니다. 주방 가위를 사용하여 지느러미와 꼬리를 자릅니다. 주의 : 또한 내부의 어두운 필름을 제거하는 것이 매우 중요합니다 (창자였던 곳). 이제 다시 한번 시체를 약간 헹구고 결국 작은 조각으로 자릅니다. 우리는 잘게 잘린 메뚜기를 작은 그릇에 파쇄하고 잠시 동안 그대로 둡니다.\n야채 절단기를 사용하여 껍질에서 당근을 껍질을 벗긴 다음 흐르는 따뜻한 물에서 헹구십시오. 다음으로 중간 강판을 사용하여 야채를 도마에 직접 문지릅니다. 그리고 마지막에 칩을 깨끗한 접시에 붓습니다.\n3 단계 : 접시에 토마토 드레싱을 준비합니다.\n깨끗한 찬물을 깊은 그릇에 붓고 토마토 페이스트를 넣고 1.5 찻집 숟가락 소금, 설탕 및 간 로즈마리. 스푼을 사용하여 균질 한 덩어리가 형성 될 때까지 모든 것을 철저히 섞으십시오. 연료 보급이 모두 준비되었으므로 요리 자체를 요리 할 수 있습니다!\n4 단계 : 오븐에서 구운 호크 생선 요리하기\n소금 조각 몇 개로 호크 슬라이스를 뿌린 다음 깨끗한 손으로 모든 것을 잘 섞습니다. 밀가루를 깨끗하고 깊은 그릇에 붓고 생선 준비 과정을 시작하십시오. 소량의 식물성 기름을 팬에 붓고 큰 불을 붙입니다. 용기의 내용물이 잘 가열되면 밀가루로 생선 조각을 모든면에 구르고 즉시 팬에 뿌립니다. 구성 요소 튀김 각 3 분 황금 빵 껍질이 나타날 때까지 양쪽에. 그런 다음 나무 주걱을 사용하여 물고기를 깊은 베이킹 접시로 옮기고 모든 조각이 끝날 때까지 첫 번째 단계에서 빵을 계속 요리합니다.\n이제 튀긴 재료를 강판 당근으로 골고루 덮고 토마토 드레싱을 부으십시오. 오븐을 켜고 온도로 가열 180 ° C. 그 후 즉시 접시 그릇을 중간 수준으로 놓고 굽습니다. 45-50 분. 이 기간 동안 생선은 당근 주스와 소스에 잘 담가서 매우 맛있습니다. 할당 된 시간이 지나면 오븐을 끄고 주방 장갑을 사용하여 양식을 꺼내어 따로 보관 해 두십시오.\n5 단계 : 오븐에서 구운 생선 구이를 제공하십시오.\n나무로 된 주걱으로 구운 생선을 베이킹 접시에서 특수 접시로 옮기고 식탁에 제공하십시오. 이 요리는 삶은 쌀이나 으깬 감자와 함께 즐길 수 있습니다. 그것은 맛이 좋고 향이 좋으며 만족스럽고 건강합니다. 왜냐하면 빵에서 구운 후 모든 유용한 미량 원소와 비타민이 보존되기 때문입니다.\n식사를 즐기고 건강하십시오!\n-맛있는 요리를 준비하려면 먼저 고품질의 시체를 선택해야합니다. 그러한 물고기가 이미 얼어 붙은 사실 때문에 얼마나 신선한 지 결정하기가 어렵습니다. 그러나 몇 가지 뉘앙스가 있습니다. 먼저, 얼음이 덮여있는 얼음 층에주의하십시오. 얼룩이 없어야하며 균질해야합니다. 시체가 반복적으로 해동되고 다시 얼 었다는 것을 간증하는 사람들입니다. 두 번째로, 컷 위의 헤이 크 고기 (머리는 예전의 위치)는 짙은 색조 (예 : 녹색 또는 노란색)가없는 옅은 베이지 색 또는 흰색이어야합니다.\n-당근 외에도 양파는 양파를 첨가 할 수 있습니다.\n-물고기가 더 풍부하고 향긋하고 싶다면 당근을 냄비에 미리 넣고 마지막 시즌에는 토마토 혼합물로 볶을 수 있습니다. 그 후에야 야채와 빵 으로이 소스로 빵을 채우십시오.\n그래서 그것은 무한대에서 멀지 않습니다 :)\n브라보, 나는 이것이 훌륭한 아이디어라고 생각합니다\n사과드립니다.이 변형은 내 길에 오지 않습니다. 변형이 여전히 존재할 수 있습니까?\nCopyright 2022 \_ 오븐 구운 생선...


잠자리의 영원한 동반자, 올바른 베개 사용 노하우 !! :: 맥컬리의 잡학다식\n…─━* 잠자리의 영원한 동반자, 올바른 베개 사용 노하우 !!\n맥컬리의유용한정보/건강길라잡이 2012.08.04 07:58\n잠을 충분히 푹~ 잤는데도 몸이 찌푸두둥~ 목은 뻣뻣~\n이런 피곤함이 지속 될 때는~~ 혹시라도 베개와 베개 사용에 있어서 문제가 없는지 한번쯤 살펴보는건 어떨까요?\n숙면을 취하기 위해서는 수면 자세에 따라 베개를 선택해야 하고, 베개를 잘못 베면 혈액의 흐름이 방해되어 피로가 풀리지 않고, 목 부위가 긴장돼 신경성 두통이 유발될 수도 있습니다.\n잠자리의 영원한 동반자, 건강한 베개 고르는 방법과 올바른 베개 사용법에 대해 알아 보겠습니다.\n숙면을 위한 가장 올바른 자세는\n… 누웠을 때 목뼈와 허리뼈의 만곡 상태가 자연스러워 근긴장이 없는 상태이고,\n좋은 베개란 잠자는 동안 이런 상태를 계속 유지할 수 있도록 해야 합니다.\n위 사진처럼 경추(= 목뼈)는 C자형 곡선을 가지고 있습니다.\n척추는 신체 곳곳의 기능과 연결되어 척추에 이상이 생기면 그 곳과 연결된 기관에 이상 증상이\n발생하고, 특히 경추(목뼈)는 1번부터 7번까지 이상이 생긴 위치에 따라 통증이 오는 부위가 다릅니다.\n예를 들어 경추 1번이 비뚤어지면 머리는 무겁고 온몸이 찌뿌둥하며 오장육부의 신진대사가 나빠집니다.\n심한 경우 고혈압 혹은 저혈압까지 생길 수 있습니다.\n등을 바닥에 대고 자는 경우에는,\n베개 높이는 누워있는 옆모습을 보았을 때~\n목뼈가 자연스런 C자형이 되도록 해야 하므로, 머리와 목의 높이가 바닥에서 6~8cm 정도로 비교적 낮아 목과 허리에 부담이 없는 베개가 올바른 높이의 베개라 할 수 있습니다.\n일반적으로 머리가 몸에 비해 5도 정도 앞으로 나오는 경우를 정상척추라 할 수 있는데, 베개를 잘 선택했다면 잠을 잘 때 베개 바닥과 뒷머리의 각도가 4~6도, 바닥과 뒷목의 각도가 12~16도 범위에 들게 됩니다.\n일반적으로 자신의 팔뚝 높이 정도가 적절한 베개의 높이라고 생각하면 됩니다.\n옆으로 누워 자는 경우에는,\n옆에서 보았을 때 목뼈와 허리뼈가 일직선을 유지하는 게 가장 바람직합니다. 따라서 바로 누워 잘 때보다 어깨 높이를 감안하여 팔뚝 하나만큼 더 높아야 하므로 10~15cm의 높이가 적당하고, 다리 사이에 베개를 끼우는 것이 더 안정적이라 할 수 있습니다.\n만약 바르게 누워 자다가 옆으로 누워 자게 되면 바르게 누워 잘 때는 6~8cm의 낮은 베개를 사용하고, 옆으로 누울 때는 베개를 살짝 접어 목 부분에 부담이 되지 않도록 해주는 것이 좋습니다.\n베개가 지나치게 푹신하면 머리와 목이 파묻혀 경추 곡선을 유지하는게 어렵고, 반면 너무 딱딱한 베개는 목 근육과 골격에 무리를 줘서 혈액순환이 잘 되지 않으니 유의하셔야 합니다.\n베개 소재를 고를때는,\n머리 모양을 잡아줄 수 있는 게 좋은데, 라텍스나 메모리폼 베개는 충격 흡수 및 탄성이 강하고\n내용물이 한쪽으로 쏠리지 않고 형태가 유지되어서 경추를 제대로 받쳐줍니다.\n단, 속재료가 스펀지 소재라면 유동성이 없어서 머리와 목에 부담이 가므로 피해야 합니다.\n베개 길이는 잠자는 동안 움직임을 고려해서 어깨 너비보다 10cm 정도 긴 것이 적당합니다.\n하루의 3분의 1을 차지하는 수면은 피로를 푸는 역할도 하지만\n일상 생활 속에서 틀어져있던 인체의 골격이 제자리를 찾아가는 시간이기도 합니다.\n지나치게 높은 베개나 딱딱한 목침, 차가운 바닥에서 잠을 자는 것은 피로를 풀 수 없을 뿐 아니라\n신경성 두통이나 목의 근육통을 유발할 수 있으므로 주의하는 것이 좋습니다.\n건강을 위해서~ 적당한 수면시간과 본인의 수면습관에 맞는 올바른 베개 사용으로\n맛있는 숙면을 만들어 보세요. ⌒⌒\n운동과 찰떡궁합을 이루는 간식 !! (0)\n꼭 알아 두어야 할 술에 관한 상식들 (0)\n잠자리의 영원한 동반자, 올바른 베개 사용 노하우 !! (39)\nTAG 건강, 건강 길라잡이, 건강길라잡이, 건강노하우, 건강상식, 건강정보, 경추, 경추질환, 경추추간판탈출증, 노하우, 라텍스, 메모리폼, 목덜미, 목뼈, 배게, 배게추천, 베개, 생활의 지혜, 수면, 수면배게, 수면법, 수면습관, 수면장애, 숙면, 숙면법, 일상·생각, 일상다반사, 잠, 잠 자는 방법, 잠 잘자는 방법, 잠자기, 잠자리, 잠자리 유형, 잡학, 잡학다식, 피로, 피로를 부르는 버릇, 피로회복\n트랙백 2개　댓글 39개　 Twitter　 RSS　▲ Back to top\n하늘날아 2011.03.23 21:00 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n와우... 대단한 발견을 했네요..\n그냥.. 잠이 오면.. 베개를 아무 생각 없이 끌어다 베고 잤는데..\n이런 심오함이 숨어 있었다니..ㅎ\n아..글구 이베이날다 블로그 타고 왔습니다.^^\nguthyuna 2011.03.23 21:48 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n저는 너무 높게 베고 잤던것 같네요. 그래서 깊이 잠들지 못한건가 싶기도 하구요..흠..\nbeau 2011.03.23 22:06 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n제가 마지막 그림에 딱 1번처럼 자는데..이건 장쪽이 안좋은 사람들이 이렇게 엎드려서 잔다고 하더라고요. 맞는듯~ 잘보고갑니다.\nILoveCinemusic 2011.03.23 22:11 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n잠잘 때 편안하게 잘자야 몸에도 좋고 건강에도 좋은 것 같아요^^\n좋은 그림과 글 잘 읽고 갑니다~\n그레이트C 2011.03.24 00:15 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n베개 잘못 베면 고생인데..;; 좋은 정보 알려주셔서 감사합니다..^^\nⓓ 2011.03.24 07:06 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n숙면은 건강의 기본이죠.\n2011.03.24 07:51 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n주영이아빠 2011.03.24 11:35 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n어렸을적 어머니가 왕겨를 넣고 베게를 만들어 주셨는데...\n단점을 오래쓰다보면 옆구리가 터진다는 거지요 ㅎㅎ\n오늘 첨 방문하네요.\n좋은 글 잘 읽었구요 구독신청하고 가겠습니다.\n자주 찾아 뵙지요.\n벨제뷰트홀릭 2011.03.24 13:42 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n과학에 맞게 인체도 굴려줘야겠습니다^~^\ngoodwell 2011.03.24 23:04 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n오늘 부터 당장 베게 바꿔야겠어요.\n지금보니 엄청 높은걸 베고 있었네요 .\n심플게임 2011.03.25 08:00 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n저는 옆으로 누워서 자는 스타일입니다 ㅎㅎ\n이상하게 저는 제 팔베개가 맘에 들더라고요.\n팔이 저려서 문제지..\n이것도 여담이지만 저는 '베개' 한글이지만 왜 이렇게 헷갈리나요 ㅠ\n한글 공부 좀 해야되겠습니다.\n체리보이 2011.03.25 10:25 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n잠자리가 편해야 만사가 편한 것 같아요~ ^^\n아 글구 맥컬리님, 믹시 위젯 업데이트 되었더라고요\npinksanho 2011.03.25 16:01 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n베게의 소재가 정말 중요하군요.. ㅠㅠ요즘 높은베게가 아니면 왼지 잠이 덜와서 큰일이예요 ㅠㅠ~\n모르세 2011.03.26 00:36 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n공룡우표매니아 2011.03.26 06:03 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n베게 베는 저의 모습을 그려보니 잘못된 자세였군요\n토나 2011.03.27 23:25 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n음...허리가 아픈 이유도 관련이 있을까요?\n저는 베개 사용을 너무 높게 하고 자는 듯 하네요! 고쳐야겠습니다...^^\nskypark박상순 2011.03.28 23:57 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n저도 베개를 좀 바꿔봐야겠군요.\n알차고 좋은정보 고맙습니다.^^\nJaaaaay 2011.03.29 01:21 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n별 생각없이 베개를 사용하지만 매일 오랜시간을 사용하는 것이니 중요하겠네요..\n달콩이 (행복한 블로그) 2011.03.29 13:42 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n저도 맛난 수면을 위해서 배게 높이를 좀 낮춰야겠네요..\n맥컬리님 좋은정보 감사합니다 ^0^\n파크야 2011.03.30 21:47 신고 댓글주소 수정/삭제 댓글쓰기\n저도 배게때문에 목이 아픈적이 많았었습니다 ㅎㅎ\n이전 1 ··· 117 118 119 120 121 122 123 124 125 ··· 564 다음


학창시절의 추억, 경주 역사여행을 떠나보자 – 트립인\n유네스코 세계문화유산, 석굴암,불국사\n경주 가족 수영장펜션, 펜션 세러데이\n알쓸신잡 촬영지 `한국대중음악박물관`\n작성자 심보배\t 작성일 2018년 6월 7일 - 오후 4:47\n[이데일리 트립in 심보배 기자] 여행은 연령대에 따라, 사람에 따라, 그날 날씨에 따라, 각기 다른 감동으로 다가온다. 완연한 여름이 오기 전 경주가볼만 곳을 추천한다. 경주 여행 시 필수코스는 석굴암과 불국사다. 학창시절, 또는 단체관광으로 이곳을 다녀왔지만, 한국 불교예술의 정점에 있는 걸작을 제대로 감상하기는 어려웠을 것이다. 세계유네스코에 등재된 문화재를 관람하기 전 미리 갖추어야 자세가 있다. 사전에 정보를 알고 가야 한다. 또 하나 느린 걸음으로 천천히 살펴야 한다는 점이다. 그래야 비로소 문화재의 가치, 아름다움을 느낄 수 있다. 시간이 많이 흐른 지금, 다시 경주를 찾는다면, 신라 시대의 창조적 아름다움, 뛰어난 기술, 정교한 예술성을 다시 한번 음미해 보시길 바란다.\n△유네스코 세계문화유산, 석굴암,불국사\n불국사는 신라 시대에 만들어진 고대 불교 유적으로 세계유네스코에 등재된 자랑스러운 곳이다. 다보탑과 석가탑은 우리나라 대표적인 석탑으로 8세기 통일 신라 시대의 훌륭한 작품으로 국보로 지정되어 있다. 대웅전 전면의 동쪽에는 다보탑, 서 측에는 석가탑이 배치되어 있다. 대웅전 전면에는 통일 신라시대의 석등이 있다. 내, 외부의 화려한 장식, 정교한 조각은 우수한 불전의 가치를 더해준다. 비로전에 모셔져 있는 금동 비로자나불좌상과 극락전의 금동아미타여래좌상의 모습에서 볼 수 있듯이 섬세하고 자비로운 얼굴과 안정된 느낌은 보는 이로 하여금, 평온을 느끼게 한다.\n세계 최고의 걸작품인 석굴암, 연화 대좌 위 본존불의 귀품 있는 모습은 자비로움 그 자체다. 토함산의 화강암을 이용해 석굴을 만들고, 그 안에 본존불인 석가여래 불상을 중심으로 총 40구의 불상을 조각했으나, 지금은 38구만 남아있다. 비대칭과 대칭의 조화는 사람이 만들어낼 수 있는 가장 완벽한 기술이라 말한다. 석굴암 석굴은 1995년 12월 불국사와 함께 유네스코 세계문화유산에 공동 등록되었다.\n△경주 가족 수영장펜션, 펜션 세러데이\n경주보문단지내에 있는 펜션 세러데이는 경주 펜션 전문가가 운영하는 곳이다. 야외 수영장과 사계절 바비큐장, 객실까지 체계적인 시스템으로 관리된다. 특히 경주는 가족이 즐겨 찾는 여행지로 세심한 침구 관리, 안전관리, 주변 시설물 관리에 중점을 두고 있다. 2인부터 최대 12명까지 단체가 이용할 수 있는 객실은 심플한 디자인과 사용하기 편리한 주방용품을 고루 갖추고 있다.\n대가족이 이동할 경우 관광지 관람비용도 만만치가 않다. 무더운 여름 경주 수영장펜션에 숙박하는 모든 여행자에게 한국대중음악박물관 무료입장권(1매/4인 가능)을 드리는 이벤트가 진행 중이다. 당일 현장에서 SNS 즉석 후기를 남기면, 티켓을 무료로 받을 수 있다. 적극 활용하면 좋겠다.\n△알쓸신잡 촬영지 ‘한국대중음악박물관’\n편안한 휴식을 즐겼다면, 무료 티켓을 가지고, 음악이 있는 한국대중음악박물관으로 가보자. 알쓸신잡에 나왔던 경주 가볼만한곳 ‘한국대중음악박물관’이다. “도, 레, 미, 파, 솔, 라,~” 연주하는 계단을 따라 올라가 보자. 관람 순서는 바닥에 표기된 화살표 방향을 따라 이동하면 된다. 10년 단위로 시대별 음악이 정리되어 있다. 선택한 음악은 1분 동안 들을 수 있어, 그 옛날 엄마가 좋아했던 노래, 아빠가 즐겨 부르시던 노래, 학창시절에 절규하듯 불렀던 노래로 이어져, 옛 추억이 하나둘씩 튀어나온다. 오래전 친구들과 즐겨 보았던 추억의 포켓 가요 앞에서 “아 맞아, 이 책을 참 많이도 샀지” 하교 후 집에서 친구와 합창을 했던 기억이 떠오를 것이다. 지금 그 친구들과 다시 그날을 재현해 보고 싶어 질도 모른다.\n한 대박 노래방을 비롯해 피아노, 오르간, 드럼도 직접 연주해 볼 수 있다. 이곳에 방문한다면 꼭 체험해 볼 것을 권한다. 모두가 유쾌한 시간이 될 테니까.\n아이들은 TV에서 나오는 소녀시대, 원더걸스, 김건모, 조용필 등을 보면서 반가워한다. 부모와 아이가 함께 공감할 수 있는 그 지점에 있는 가수들이라 친숙해진다. 알쓸신잡에 나온 모습 그대로 헤드셋을 쓰고 음악감상을 즐기는 사람도 있다. 100년 전에 만들어진 스피커를 통해 신청한 음악이 들려온다.\n한국대중음악박물관은 2015년 4월 25일에 개관하였고, 한국음악 100년의 세월이 담긴 곳이다. 한국 음악의 여명기인 1907년부터 2000년까지 우리의 삶과 함께해온 음악을 한 곳에서 고루 감상할 수 있는 보물 같은 장소다. 대중음악의 역사와 희귀음반, 진귀한 음향시스템을 상설, 전시, 기획해 새로운 문화를 만들어 가고 있다. 야외공연장과 카페 랩소디 인 블루를 운영 중이다. 경주의 주요 관광코스로 점차 확대되고 있는 지금, 가족 나들이 여행자들이 늘어나고 있다. 내 인생의 노래, 이곳에서 들어보고, 잊혔던 추억의 노래도 다시 되살려 보기에 최적의 장소임은 틀림없다.\n2019년 6월 3일 - 오후 1:48\n2018년 11월 14일 - 오전 9:02