UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS MAESTRÍA EN ECONOMÍA CON MENCIÓN EN FINANZAS Y PROYECTOS CORPORATIVOS - PDF\nUNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS MAESTRÍA EN ECONOMÍA CON MENCIÓN EN FINANZAS Y PROYECTOS CORPORATIVOS\nDownload "UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS MAESTRÍA EN ECONOMÍA CON MENCIÓN EN FINANZAS Y PROYECTOS CORPORATIVOS"\nRaúl Araya Plaza\n1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS MAESTRÍA EN ECONOMÍA CON MENCIÓN EN FINANZAS Y PROYECTOS CORPORATIVOS TESIS PRESENTADA PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAGISTER EN ECONOMÍA, CON MENCIÓN EN FINANZAS Y PROYECTOS CORPORATIVOS TEMA: ANÁLISIS ECONÓMICO DEL MERCADO DE SEGUROS DE SALUD DE GUAYAQUIL DURANTE EL AÑO 2012 Y PROPUESTA PARA MEJORAR LA ATENCIÓN DEL CLIENTE DE SEGUROS DE SALUD AUTORA: ING. COM. GUILLERMINA ALEJANDRA VÁSCONEZ BENITES TUTOR: ECO. KLÉBER NIZA TROYA Msc. GUAYAQUIL ECUADOR MARZO-2014\n2 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO : Análisis económico del mercado de seguros de salud de Guayaquil durante el año 2012 y propuesta para mejorar la atención del cliente de seguros de salud AUTOR: Guillermina Alejandra Vásconez Benites REVISOR: Eco. Kléber Niza Troya Msc. INSTITUCIÓN: Universidad de FACULTAD: Ciencias Económicas Guayaquil CARRERA: Maestría en Economía con Mención en Finanzas y Proyectos Corporativos FECHA DE PUBLICACIÓN: N DE PÁG.: 125 ÁREA TEMÁTICA: Finanzas PALABRAS CLAVES: Mercado de Seguros, Seguros de Salud, Atención al Cliente, Defensa del Consumidor,Sistemas de Salud, Calidad de Vida RESUMEN: En la presente tesis se analizan las características del mercado de seguros ecuatoriano, con énfasis en los seguros privados. A través de esta investigación se muestran las principales aseguradoras del país con sus entidades reguladoras y sus potenciales consumidores. Posteriormente se realiza un examen de las primas y la rentabilidad de dicho mercado con enfoque financiero de las mismas, adicionalmente se llevan a cabo una comparación entre los diversos tipos de seguros y el grupo demográfico al que están enfocados. Se revisan datos proporcionados por Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos para establecer qué tipo de personas contrata seguro y cuáles son las condiciones para que escojan determinado seguro y no otro. Finalmente se realizan un plan de estrategias que sirven de herramientas para las aseguradoras y que les ayuden a mejorar su relación con los clientes. N DE REGISTRO (en base de N DE CLASIFICACIÓN: datos): DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: Mail: Nombre: Econ. Natalia Andrade Moreira CONTACTO EN LA Teléfono: INSTITUCIÓN: Mail: Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) /1; y en la Av. 9 de octubre 642 y Carrión edificio Prometeo, teléfonos /9. Fax: (593-2) II\n4 AGRADECIMIENTO Al Econ. Kléber Niza por su apoyo y sugerencias para la culminación de esta tesis. A los representantes de las empresas de Consultoría Técnica Cía. Ltda. y Geocimientos S.A. por su apertura y apoyo en la información solicitada para el desarrollo del presente trabajo. IV\n5 DEDICATORIA A DIOS: Por acompañarme en todos los momentos de mi vida. El Señor es justo en todos sus caminos y bondadoso en todas sus obras. El Señor está cerca de quienes lo invocan de verdad. Salmo 145:17-18 A MI FAMILIA: Mis abuelitos, aquellos que me inculcaron los buenos principios de la vida, Mi abuelito Eliseo que ahora ya no está aquí en la tierra ; pero esta junto a mi Dios padre celestial que me cuida siempre desde el cielo por dejarme un buen mensaje Que con paciencia se llega al cielo Mis padres forjadores de mis valores, Mi papá que desde el cielo guía mis pasos. Gracias mamá por enseñarme que en la vida todo se puede con sacrificio y trabajo. Mi esposo por su apoyo incondicional, por compartir mis sueños y logros. Mis hijos, Ricardo y Leonardo por el sacrificio de su tiempo en el desarrollo de este trabajo. Gracias por ser mis mayores tesoros en la vida. A todos ellos, los amo. V\n6 Índice General INFORME DEL TUTOR... III AGRADECIMIENTO... IV DEDICATORIA... V INTRODUCCIÓN... 1 Capítulo 1 1. Sistemas de Salud Sistemas de Salud en América Latina Mercado de Seguros en América Latina Sistemas de Salud en el Ecuador Análisis histórico Situación actual Características Socioeconómicas de la Población Asegurada Mercado de Seguros en Guayaquil Capítulo Análisis económico Empresas Aseguradoras existentes Marco Referencial Características especiales del mercado de seguros Fallas en el mercado de seguros Políticas de atención al cliente de las empresas aseguradoras Marco conceptual Población asegurada en seguros privados Características del usuario de seguros privados Estadísticas del mercado de seguros de salud Evolución de los valores de seguros de salud privados Análisis comparativo de seguro de salud respecto a los seguro en general Modelos de demanda de servicios de salud Marco legal Normas de funcionamiento de las empresas de seguros de salud en el Ecuador Ley de Defensa del consumidor VI\n7 Capítulo 3 3. Características del sistema de seguros Cobertura de las empresas de servicios de salud Regulación de Compañías aseguradoras Estrategias para la calidad en atención al cliente Acciones de mejora continua en servicio al cliente Capítulo 4 4. Conclusiones y Recomendaciones Conclusiones Recomendaciones Bibliografía VII\n8 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Causas de muerte por cada habitantes. Año Tabla 2: Gastos de salud en Sudamérica. Porcentaje en proporción del PIB. Años Tabla 3: División del sistema de salud ecuatoriano Tabla 4: Diez principales causas de muerte de hombres y mujeres. Año 2011.Número de personas Tabla 5: Datos demográficos del Ecuador; Año 2010; Unidad especificada en cada caso Tabla 6: Años de vida perdidos en el Ecuador; Año 2013; Número y porcentaje 31 Tabla 7: Principales causas de muerte por enfermedades infecciosas, según nivel de instrucción en el Ecuador; Año Tabla 8: Ecuatorianos con seguros médicos públicos según nivel de instrucción. Año Número de personas afiliadas Tabla 9: Activos y patrimonios de aseguradoras privadas en el Ecuador. Año Porcentaje Tabla 10: Ingresos devengados por las empresas aseguradoras en el Ecuador. Año 2013 en porcentaje Tabla 11: Población asegurada con seguros médicos privados en el Ecuador. Año Número de personas Tabla 12: Población asegurada con seguros médicos privados según su estado conyugal en el Ecuador. Año Número de personas Tabla 13:Población con seguros privados según su etnia y ocupación en el Ecuador. Año Número de personas Tabla 14: Población con seguros privados según su sexo en el Ecuador. Año Número de personas Tabla 15: Población con seguros privados según su sexo en el Ecuador. Año Tabla 16: Evolución de las primas netas emitidas sobre seguros de salud y vida. Periodo En Dólares Tabla 17: Margen de contribución en seguros. Año US Dólares Tabla 18: Margen de contribución de seguros generales año US Dólares 75 Tabla 19: Sistema privado de seguros. Evolución de principales rubros. Años Millones de US dólares Tabla 20: Profundización del sistema de seguros privados en América Latina y el Caribe. Año En Porcentaje Tabla 21: Índices de concentración en el mercado de seguros ecuatoriano. Periodo: En US dólares y porcentajes Tabla 22: Principales indicadores financieros del Sistema de Seguros Privados. Años En porcentaje Tabla 23: Actividades de salud en Guayaquil; Año 2011; Número de establecimientos Tabla 24: Causas de muerte en Guayaquil. Año Número de personas VIII\n9 Tabla 25: Distribución por regiones de matrices y sucursales del sistema de seguros privados del Ecuador. Año Tabla 26: Beneficios de Planes Generali. Año Tabla 27: Primas Netas Anuales a pagar por usuarios de seguro médico Generali. Año En US dólares Tabla 28: Beneficios de Planes Mapfre Atlas. Año Tabla 29: Primas netas anuales a pagar por usuarios de seguro médico individual Mapfre. Año 2014 en dólares Tabla 30: Beneficios de Planes Mapfre Atlas; Año Tabla 31: Beneficios de Planes Mapfre Atlas Elite. Año Tabla 32: Beneficios de Planes BMI; Año IX\n10 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Ecuador; Gastos en salud. Porcentaje respecto al Producto Interno Bruto. Periodo Gráfico 2: Ecuatorianos con seguros médicos privados según nivel de instrucción. Año Número de personas afiliadas Gráfico 3: Ecuatorianos con seguros médicos privados según su nivel de instrucción. Año Número de personas afiliadas Gráfico 4: Primas pagadas por aseguradoras como porcentaje del PIB. Año Porcentaje Gráfico 5: Principales índices financieros de Seguros Pichincha Gráfico 6: Principales índices financieros de Equivida S.A. Año En porcentaje Gráfico 7: Principales índices financieros de ACE Seguros S.A Gráfico 8: Concentración del sistema asegurador ecuatoriano por nivel de activos. Año 2012 en porcentaje Gráfico 9: Evolución del margen de contribución del sistema asegurador ecuatoriano. Año Gráfico 10: Morosidad en cartera vida de primas en aseguradoras. Año En porcentaje Gráfico 11: Ecuatorianos con seguros médicos privados. Año Número de afiliados Gráfico 12: Ecuatorianos con seguros médicos públicos. Año Número de personas afiliadas Gráfico 13: Margen de contribución de seguros generales y vida año Porcentaje Gráfico 14: Profundización del sistema de seguros privados Gráfico 15: Variación Porcentual anual de la prima neta emitida y el PIB; Año Gráfico 16: Prima neta emitida per cápita; Año En Millones US dólares Gráfico 17: Evolución de la tasa de siniestralidad en las empresas de seguros del Ecuador. Periodo Gráfico 18: Porcentaje de participación de las cinco mejores empresas que forman parte del índice de concentración del mercado de seguros. Año Gráfico 19: Variación Porcentual de Reservas técnicas Gráfico 20: Personas con seguro de salud privado por grupos de edad. Año Gráfico 21: Personas con seguro de salud privado e IESS general por grupos de edad. Año X\n11 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1: Mapa de servicios de salud; Año Ilustración 2: Mapa de servicios de salud; Año Ilustración 3: Mapa de servicios de salud; Año XI\n12 INTRODUCCIÓN La presente investigación muestra al mercado de seguros desde una óptica social: el punto de vista del cliente y su percepción del servicio recibido. Por otro lado, se analiza la composición demográfica ecuatoriana y la incidencia de sus rasgos culturales sobre el mercado de seguros; también se estudian las finanzas de las aseguradoras privadas y su desarrollo en el mercado ecuatoriano. Para concluir, este trabajo les ofrece a las aseguradoras una serie de estrategias para mejorar su relación con el cliente y aumentar la satisfacción del usuario. La salud es una de las necesidades básicas del ser humano, así lo corrobora el psicólogo Abraham Maslow (1951) en su obra: Una teoría de la motivación humana. Sin embargo, a lo largo de los años la humanidad ha enfrentado innumerables inconvenientes al intentar satisfacer esta necesidad, debido a que el estado de la salud de las personas tiene dos características principales, presenta cambios inesperados e involuntarios, lo cual dificulta presupuestar un valor fijo para los gastos de salud. Dado este supuesto de buscar una solución a la salud surge el mercado de seguros como una de las alternativas para hacer frente a las eventualidades particulares del ser humano. Los sistemas de salud que operan en la región latinoamericana se clasifican en integrados y segmentados, y a la vez cada uno de estos grupos se subdivide en aquellos que cuentan o no con la participación del sector privado en prestación o aseguramiento. A su vez estas divisiones ocasionan en ciertos países una fragmentación de la población al momento de acceder a los servicios de salud, los más pobres se limitan a los servicios ofrecidos por el sector público, los trabajadores del sector formal público y privado en cambio cuentan con el seguro social y finalmente la población que dispone de recursos económicos, 1\n13 descontenta del servicio prestado por las instituciones del Estado, decide cambiar por un seguro privado de salud. Giedionet al (2010). Ecuador es un país con un sistema de salud segmentado, que no es ajeno a la realidad latinoamericana. En el año 2006 el gasto en salud (GTS) del país representó el 5,3% del PIB, el gasto per cápita en salud ascendió a los $379 US dólares. De la inversión total en salud, el 43,5% corresponde a los recursos gubernamentales y el 56,5% corresponde al sector privado, de la inversión privada el 85,3% corresponde al gasto de bolsillo del propio paciente, siendo esta última cifra superior al promedio latinoamericano. Giedionet al. (2010). El presente trabajo se ha realizado a través de un escrutinio al sistema de seguros de salud privados del Ecuador. Se han revisado: su oferta, sus finanzas y la percepción de sus clientes sobre el servicio que ofrecen. A partir de esto se han trazado estrategias recomendadas a las compañías aseguradoras para mejorar las relaciones con sus clientes. Adicionalmente se hace una breve introducción a los seguros de salud en el mundo y el rol que juegan en la salud y economía mundial. La hipótesis en la que se fundamenta la investigación es: El desarrollo del mercado de seguros de salud de Guayaquil de los últimos 5 años ( ) ha contribuido a aumentar el acceso a los servicios de salud, mejorando la calidad de vida de la población. Los objetivos generales y específicos, es decir, lo que se espera lograr durante el desarrollo de la tesis son: El objetivo general de la investigación es determinar los factores estructurales del mercado de seguros de salud de la ciudad de Guayaquil y elaborar un sistema para mejorar la atención al cliente de seguro de salud. Los objetivos específicos de la tesis son los siguientes: 2\n14 1. Conocer las características socioeconómicas y funcionales de los principales actores de los mercados de seguros de salud en América latina, específicamente en Guayaquil 2. Examinar el marco legal de funcionamiento de las empresas de seguros de salud en el país. 3. Evaluar el sistema económico y financiero de las empresas de seguro de salud. 4. Proponer estrategias para mejorar la calidad del servicio a los usuarios. La metodología utilizada está enfocada en la utilización de métodos de análisis estadístico. Para analizar el desarrollo económico del mercado de seguros de salud de Guayaquil, se realizaron dos procesos diferentes dentro de la metodología propuesta, antes de lograr los resultados finales. En primera instancia se consultó la literatura internacional para dar una idea sobre qué es el mercado de seguros y su importancia a nivel mundial. Posteriormente se realizó un análisis dentro del Ecuador y se examinó a la población con seguros médicos privados. La investigación comprende varios capítulos cuyo criterios es el siguiente: Capítulo 1: Comprende la revisión de artículos publicados por diversos autores internacionales y nacionales que explican sobre el sistema de salud en el mundo, América Latina y Ecuador. Adicionalmente se revisó la evolución del mercado de la salud dentro del país desde los años 1950 hasta el presente. Finalmente se ilustró a la población asegurada en el Ecuador y a las compañías de seguros existentes con su respectiva cuota de mercado. Capítulo 2: En esta parte de la investigación se describe a los seguros y a dicho mercado desde el punto de vista del consumidor. Se describe a las cinco aseguradoras más representativas del país y se analizan sus 3\n15 políticas de atención al cliente, sus fallos en el mercado y sus características particulares. Posteriormente de valora a la porción de la población que está asegurada, se revisan los costos de los seguros actualmente y se examina el impacto de los seguros de salud sobre los generales. Este capítulo culmina con una ilustración sobre los modelos de demanda del mercado de seguros y una descripción sobre la ley de defensa del consumidor y el efecto de la misma en los seguros. Capítulo 3: En este capítulo se observan las características financieras para cada aseguradora analizada. Además se realiza una breve ilustración sobre las áreas que cubre cada tipo de seguro y se culminan con la observación de los órganos que regulan al mercado de seguros. También en este capítulo realizan estrategias dirigidas a las compañías aseguradoras para mejorar la percepción del cliente sobre las mismas. Junto con este se especifican cuáles son las acciones a llevar a cabo para no perder la lealtad de los usuarios. Capítulo 4: Se especifican las conclusiones a las que se llegó a través de la investigación y se validan la hipótesis. Adicionalmente se plantean las recomendaciones tanto a las aseguradoras como a los usuarios y a los interesados en el mercado de seguros. El trabajo concluyó en que, efectivamente, mejorar el mercado de seguros de salud, tiene un impacto positivo sobre el acceso de los ciudadanos a los cuidados médicos. Sin embargo, en el Ecuador, las personas siguen prefiriendo al seguro público IESS o simplemente no acogiéndose a ningún tipo de seguro. 4\n16 Capítulo 1 1. Sistemas de Salud Se entiende por sistema de salud al conjunto de acciones, entidades y mercados que se encargan del cuidado físico y psicológico de las personas y naciones, es decir, todas las actividades que involucran a la salud. (OMS, 2013) El objetivo de este sistema es, primordialmente, la preservación de la longevidad en la vida humana brindando un servicio de calidad y de la forma más equitativa posible. Para esto, se requiere que dicho conjunto de acciones, entidades y mercados sean eficientes y cumplan con sus metas más importantes. (Lemus, 2006). Los principales objetivos de un sistema de salud, incluyen, no sólo velar y garantizar la vida, sino también ofrecer el trato amable a los usuarios. En otras palabras, las citas deben ser después de un tiempo razonable de la solicitud, la confidencialidad de la información debe ser respetada y cada paciente debe ser tratado con dignidad, en lo cual se incluye la posibilidad de escoger al médico y clínica de su preferencia o el acceso a toda la información necesaria para sentirse a gusto con su tratamiento. Por último, una característica de un sistema de salud eficiente debe ser el cuidado financiero de los pacientes, es decir, que el gasto en la medicina sea proporcional con el ingreso familiar y que aquella parte de la población que necesite hacer gastos médicos considerables sea protegida. (OMS, 2000) Los padecimientos humanos son "caros" para la economía, perjudican la producción, el gasto de gobierno, las inversiones, entre otros, es por esto que la Organización Mundial de la Salud propone disminuir las enfermedades para no tener que combatirlas. Para esto es necesario que todos los mercados que trabajan conjuntamente en los sistemas de salud funcionen correctamente. Por ejemplo, los gobiernos suelen dejar de lado 5\n17 a las entidades privadas, sin darse cuenta que son un pilar que debe ser explotado para desfogar la sobre demanda que suele producirse en las organizaciones públicas. Por otro lado, los mercados de seguros tanto públicos como privados pueden reorganizarse para que su desempeño ayude a la prevención de enfermedades graves. Adicionalmente, pero no menos importante, la Organización Mundial de la Salud recomienda el cuidado sanitario para evitar ciertos males provocados por contaminación ambiental. (Lemus, 2006) Con el objetivo de lograr lo planteado en el párrafo anterior, el sistema de la salud debe basarse en las funciones establecidas para el mismo las cuales son: prestación de servicios consiste en la atención a los pacientes; generación de recursos, que se refiere a la obtención de los insumos para el adecuado funcionamiento de los centros clínicos; financiamiento, que se refiere al gasto que deberían asumir las familias para el cuidado de la salud y rectoría, la cual representa la asignación de la responsabilidad del sector nacional de la salud a un organismo, por ejemplo en el Ecuador es el Ministerio de Salud Pública. (Nario, 2010) Las instituciones que los configuran recaen en el sector público como privado y las acciones de las que se encargan son: la atención personal o nacional, la reducción de la discapacidad, creación de índices sobre el desarrollo de la salud mundial o del territorio de competencia, entre otros. (Ruales, 2013). Por otra parte, los mercados son la unión de quienes demandan un cuidado de salud con quienes lo ofrecen y se divide en cuatro grandes ramas: servicios de la salud, productos farmacéuticos, equipos y materiales del cuidado de la salud y seguros. Este conjunto, trabajando eficientemente y siendo atendido de la manera adecuada, principalmente por el gobierno, da como resultado un sistema de la salud óptimo. (Rathe, 2013) Teniendo en cuenta que, en términos generales, la principal función de esta red es la preservación de la fortaleza corporal y mental humana, se puede asumir que la meta substancial del mismo es alargar los años de 6\n18 existencia, proporcionando la mejor calidad de vida posible. Sin embargo, en países como los de América Latina, existen ciertos grupos privilegiados cuyo tratamiento médico es superior al del resto de la población. Si bien es cierto que lo ideal es proporcionarle un sistema de salud excelente a todos los que conforman un país, también es cierto que es preferible que todos obtengan un cuidado promedio a que algunos lo tengan todo y otros no tengan nada. (OMS, 2000) A continuación se explica el sistema de salud en América Latina. 1.1 Sistemas de Salud en América Latina Los sistemas de salud en América Latina han sufrido una transformación a partir de 1965, desde este año, las tasas de natalidad se han visto disminuidas paulatinamente y la esperanza de vida alargarse, lo cual se deriva en un mejor cuidado para la población, disminución en la mortalidad infantil y materna. Sin embargo, se ha tenido que lidiar con nuevos problemas generados por los cambios en los tiempos, por ejemplo: enfermedades crónicas, degenerativas, mentales, de transmisión sexual y el cáncer. (Arriagada, Aranda, & Miranda, 2005). En la siguiente tabla se muestran las principales causas de muerte en América Latina: Tabla 1: Causas de muerte por cada habitantes. Año 2005 TIPO DE ENFERMEDAD Fuente: Organización Panamericana de la salud, 2005; Situación de la salud en las Américas, indicadores básicos de la salud; Buenos Aires; Argentina NÚMERO DE MUERTES TRANSMISIBLE 65 NEOPLASMAS MALIGNOS 92,4 CIRCULATORIAS 174,3 CAUSAS EXTERNAS 74,6 Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 7\n19 De los datos de la tabla anterior, las autoridades de la mayor parte de los países de América latina expresan su preocupación, sobre todo, por las enfermedades de transmisión como malaria, mal de chagas, dengue, y similares. Los ministerios de salud de estas naciones culpan al bajo desarrollo de los sistemas de salud de estos países, ineficiencia que se ve debido a las inequidades que existen entre las clases sociales de América Latina. Como resultado, el acceso a los servicios médicos se ven limitados. El área de investigación se ha caracterizado por tener problemas sanitarios que afectan el medio ambiente y la salud pública. (Arriagada, Aranda, & Miranda, 2005) Por lo indicado, los sistemas de salud latinoamericanos han sufrido varias reformas a través de los cambios entre dictaduras y democracias que se han dado desde los sesenta. Por ejemplo, Chile en la época de Pinochet, probó con la total privatización del sistema de salud, lo cual derivó en un desastre, pues acentuó aún más la inequidad y en la actualidad la democracia trata de arreglar este inconveniente. Por su parte, países como México han probado con una descentralización de la salud, para que cada provincia se encargue de sus propios habitantes, sin embargo, esto también perjudica al concepto de salud para todos. Finalmente se encuentra otro grupo como Costa Rica, Cuba y Ecuador que tratan de dar apertura a los sistemas de salud, para eliminar las barreras de ingresos que suelen limitar a los habitantes. (De La Mata, 2002) La falta de calidad en las dependencias médicas también es considerada como un problema en la región. Si bien es cierto que el libre acceso a los sistemas de salud ayudaría a mejorar el servicio, en países como Ecuador, Chile, Colombia, entre otros, se cuenta con falencias en infraestructura y equipamientos. Esto se ve sustentado por las pobres condiciones en las que trabaja el personal médico, el cual se desmotiva al reconocer las coberturas de seguros tan básicas, las cuales significan el posible no pago de su salario. (Arriagada, Aranda, & Miranda, 2005). No 8\n20 obstante, se vuelve necesario reconocer los importantes cambios sí se han dado en el sector. Durante la década de los noventa del siglo XX los gastos de salud en Latinoamérica han tenido un crecimiento importante. Esto se ve reflejado en la caída de los índices de muerte y el alargamiento de la esperanza de vida, la cual en el Ecuador están por encima de la media. En la tabla 2 se muestra la tendencia de la participación de los gastos de salud en los países de Sud América en relación a su producto interno bruto. 9\n21 Tabla 2: Gastos de salud en Sudamérica. Porcentaje en proporción del PIB. Años AÑOS PAÍS Argentina 8,3 8 8,4 8,5 9,4 9,2 9,4 8,3 8,3 8,3 8,5 8,5 8,4 8,4 9,5 8,1 Bolivia 4,5 4,6 4,4 5,1 6,2 6,1 6,3 6,5 5,6 5,3 5,6 4,8 4,7 4,9 5,1 4,8 Brasil 6,7 6,9 6,8 6,7 7,1 7,2 7,3 7,2 7 7,1 8,2 8,5 8,5 8,3 8,8 9 Chile 6,7 7,5 7,5 8 8,2 8,3 8,4 8,4 7,5 7,1 6,9 6,6 6,9 7,5 8,4 8 Colombia 7,3 8,8 9,6 9,3 9,3 7,3 7,3 7,3 7,7 7,4 7,5 7,3 7,2 6,9 7,6 7,6 Ecuador 4,1 4,4 4,4 4,3 4,7 4,2 4,6 5,5 6,6 6,6 6,6 6, ,8 8,1 Paraguay 6,7 6,8 7 7,2 7,8 9,4 9,1 8,7 7,2 6,6 6,5 6,6 6,1 6 6,6 5,9 Perú 4,5 4,5 4,4 4,5 4,9 4,7 4,7 4,8 4,5 4,4 4,5 4,5 5,1 5,8 5,3 5,1 Uruguay 11,5 10,8 8,4 8,6 8,7 8,5 8,4 8,2 7,2 8,5 8,3 8,3 7,9 7,7 8,4 8,4 Venezuela 4,2 3,5 3,9 4,5 5,7 5,7 6 5,7 5,9 5,6 5,4 5,7 5,8 5,4 6 4,9 Fuente: CEPAL, 2010; Estudio de Gasto de Salud de América Latina y el Caribe; Buenos Aires; Argentina Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 10\n22 En la tabla 2 se puede observar los gastos en salud que han hecho los gobiernos sud americanos en los últimos quince años ( ) se visualiza una clara tendencia al alza, en la mayoría, a excepción de Bolivia que fluctúa. Lo particular es que, por la información recolectada previamente se sabe que los sistemas de salud latinoamericanos no funcionan correctamente y aún existen personas desatendidas. Entonces, la pregunta es: Por qué al aumentar el presupuesto en salud, existe un descontento general? Esto se debe a que los esfuerzos en el sector de salud siguen siendo las enfermedades más comunes, las transmisibles, o evitar en lo más que se pueda, la mortalidad infantil o materna. Sin embargo, desde los últimos años, se han realizado campañas de prevención contra enfermedades no transmisibles como las cardiovasculares o lesiones. Adicionalmente a esto se debe juntar la iniciativa de un seguro con cobertura general para toda enfermedad a todo tipo de paciente, entre los programase destacables se encuentran: Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas de Chile; las modificaciones al Plan Obligatorio de Salud de Colombia; el Programa de Salud de la Familia de Brasil; el Seguro Familiar de Salud de República Dominicana, y el Seguro Popular de Salud de México. (Arriagada, Aranda, & Miranda, 2005) 1.2 Mercado de Seguros en América Latina A nivel mundial y Latinoamérica no es la excepción, se plantea una campaña de cobertura universal. En pocas palabras esto significa un seguro que cubre las necesidades básicas de los pacientes, lo cual, lleva a prevenir que se desarrollen enfermedades más graves. Nueve países de América Latina han sido reconocidos por los grandes avances que han hecho en temas como: la disminución de las tasas de mortalidad, la cobertura médica primaria y, sobre todo, la reducción de la brecha entre aquellas personas que se encuentran aseguradas y las que no. (Banco 11\n23 Mundial, 2013) A continuación se habla de los países sudamericanos que conforman este grupo: Argentina En primer lugar se encuentra Argentina con su: Plan Nacer. Entre los objetivos de este programa se encuentran: rebajar la mortalidad tanto infantil como materna a través del aumento en la cobertura de los servicios básicos en la medicina; invertir más en salud a través de un plan de asignación de recursos según los resultados que se obtengan y crear centros de salud en parroquias, municipios o provincias donde antes no existían. El proyecto fue desarrollado por el Ministerio de Salud de la Nación, es financiado a través de impuestos y está dirigido a mujeres embarazadas, niños menores a seis años que tengan un ingreso menor al básico. (Ministerio de la Salud, 2009) El funcionamiento del plan es de la siguiente manera: el gobierno central se encarga de enviar financiamiento a las provincias según los potenciales beneficiarios inscritos y el cumplimiento en las normas de cuidado sanitario. De esta manera, al identificar a quienes necesitan del seguro, el gobierno transfiere el 60% de los recursos cada mes y el 40% restando se envían cada cuatro meses, una vez que se ha confirmado el cumplimiento de la sanidad; reglas que se miden según parámetros internos trazados. Como resultado, aquellas provincias que tengan mejor cumplimiento en sus obligaciones reciben un mejor financiamiento. (Ministerio de la Salud, 2009) Brasil Creado en 1988, el Sistema de Salud Unificado (SUS) de Brasil devolvió el derecho de acceso a la salud a todos los pobladores. Previamente al programa, los brasileños se dividían en las siguientes categorías: aquellos con un status económico que les permitía la contratación de servicios médicos privados; aquellos que, gracias a su afiliación por trabajo, tenían derecho a la salud pública y aquellos que no tenían ningún tipo de 12\n24 cobertura médica. Con la implementación del SUS se logró reducir estas diferencias y quitarle la responsabilidad de ejecución al gobierno central, el cual pasó a ser un agente de financiamiento. A partir de este proyecto, los gobiernos seccionales se volvieron los responsables del cuidado médico de sus ciudadanos. (Ministerio de Salud Brasileño, 2010) Hasta en el año 2010, el Sistema de Salud Unificado ha creado cinco mil novecientos hospitales, sesenta y cuatro mil centros de atención básica y cuenta con veintiocho mil equipos encargados de la atención de salud de la familia. El plan está encargado de 2,3 mil millones de consultas, 15,8 mil trasplantes, 215 mil operaciones del corazón, 9 millones de quimioterapias o radioterapias y 11,3 millones de procesos que duran más de un día internados. (Ministerio de Salud Brasileño, 2010) Chile En el campo de la salud, Chile se encuentra a la vanguardia con respecto a los demás países de Latinoamérica. Con sus dos programas: Chile solidario y Chile crece contigo, cuya finalidad es que todos los sectores sociales accedan a servicios de salud dignos. Al 2013, los programas cubren a 17 millones de usuarios y les proporcionan una cobertura a cerca de 80 enfermedades. (Banco Mundial, 2013). El sistema de salud chileno está controlado por varios organismos que tienen como metas la ampliación de hospitales y de atención en paquetes familiares. Durante la primera mitad del siglo XX, la población chilena se dividía en quienes estaban asegurados por sus patronos y quienes trabajan independientemente. Esto se volvió un problema en cuanto a salud, pues existían personas que carecían de seguridad médica. Como resultado, hoy en día, se ha subdivido la cobertura de los seguros en tres grupos: quienes están financiados por la seguridad social, los que tienen seguros privados y los que tienen seguro militar; el primer grupo representa a la mayoría de chilenos. (Robles, 2011) 13\n25 1.3 Sistemas de Salud en el Ecuador El Ecuador, en su Ley Orgánica de Salud, artículo 3, ratifica a la salud como: un bien irrevocable e irrenunciable al cual todo ecuatoriano tiene derecho desde su nacimiento, además, confirma al gobierno como el principal ente responsable del sector. Según la misma, todo miembro del país tiene derecho a una serie de beneficios desde el día de su nacimiento, de esta manera se espera cumplir con los objetivos básicos de un sistema de salud eficiente como la mejora a la atención al paciente y el alargamiento de la esperanza de vida. (Honorable Congreso Nacional, 2006) El sistema de salud ecuatoriano está divido de la siguiente manera: Sector Fuentes Fondos Ofertantes Tabla 3: División del sistema de salud ecuatoriano Contribuciones del gobierno Ministerio de Salud Pública Ministerio de Inclusión Económica y Social Municipalidades Hospitales Año 2013; Ecuador Público Contribuciones de los trabajadores Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional Establecimientos de Sanidad Familiar Contribuciones de los empleadores Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Hospitales y Dispensarios Públicos Establecimientos ambulatorios Establecimientos de la sanidad de la Policía Demandantes Miembros de las fuerzas Población sin armadas, policías y sus recursos familias Sector Privado Fuentes Hogares Externos Fondos Seguros Privados Ofertantes Proveedores privados con y sin fines de lucro Trabajadores del sector formal y campesinos Demandantes Población con capacidad de pago Población sin seguridad social Fuente: Lucio, 2011; Sistema de Salud en Ecuador; México DF; México Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 14\n26 Como se puede observar en la tabla 3, en el sistema de salud del país existen tanto, ofertantes como demandantes. Cada grupo social tiene su proveedor de servicios y de fondos para cumplir así con la cobertura universal. Al sistema nacional de salud ecuatoriano lo regían 5 funciones principales: rectoría, coordinación, provisión de servicios, aseguramiento y financiamiento. (Honorable Congreso Nacional, 2006). La primera función, del artículo 2 al 5, se refiere a la asignación de un ente regulador de la salud pública. Para el Ecuador, se trata del Ministerio de Salud, el cual se hace responsable de todas las medidas de salud dentro del territorio nacional, entre las cuales se incluyen el sector médico, ambiental y sanitario. La segunda función se refiere a la relación que debe existir entre la autoridad sanitaria máxima y los sub organismos de salud inter-cantonales; asegurando así la eficiencia de cada ente. Por su parte, la tercera función, afirma la cobertura universal de las necesidades médicas básicas como lo son: la salud materna, infantil; sexual, reproductiva y casos de emergencia a ser tratados en la unidad médica más cercana sin costo alguno. Finalmente, la cuarta función, sostiene los lineamientos y equipamientos necesarios para cubrir los gastos generados por la salud. (Honorable Congreso Nacional, 2006). La esperanza de vida al nacer en el Ecuador, es de 78,63 para las mujeres y de 72, 22 años para los hombres; se aplica a personas vivas al día de hoy, sin importar su año de nacimiento. (Datosmacro, 2013) No obstante, varias enfermedades crónicas y transmisibles que pueden presentarse tanto en hombres, mujeres y niños, suelen variar esta cifra. La esperanza de vida ecuatoriana se encuentra sobre la media latinoamericana que es 70 años. En la tabla 4 se muestran las principales causas de muerte en el Ecuador, separada por género: 15\n27 Tabla 4: Diez principales causas de muerte de hombres y mujeres. Año 2011.Número de personas Mujeres Enfermedad Número Diabetes Mellitus Enfermedades Cerebro-Vasculares Enfermedades hipertensión Influenza y Neumonía Insuficiencia Cardíaca Enfermedades Isquémicas Enfermedades del sistema nervioso 933 Neoplasia maligna del estómago 719 Neoplasia maligna del útero 708 Cirrosis y otras enfermedades del hígado 665 Hombres Enfermedad Número Agresiones Accidentes de Transporte terrestre Enfermedades Cerebro-Vasculares Enfermedades Isquémicas Enfermedades de Hipertensión Influenza y Neumonía Diabetes Mellitus Insuficiencia Cardiaca Cirrosis y otras enfermedades del hígado Angioplastia maligna del estómago 945 Fuente: Lucio, 2011; Sistema de Salud en Ecuador; México DF; México Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites La tabla 4 les sirve a los organismos de control de la salud en el Ecuador, para revisar el tipo de cobertura que deberían tener los seguros. En el caso de los hombres, es sobre todo, necesario que se cubran las emergencias provocadas por peleas, agresiones y accidentes. En menor escala deberían cubrirse las enfermedades a largo plazo. Por su parte, las mujeres, requieren cobertura para enfermedades que ameritan asistencia médica y medicamentos periódicos, como lo son la diabetes o las enfermedades vasculares. Es por esto que el estudio tomado de Ruth 16\n28 Lucio, no coincide con las principales preocupaciones de los gobiernos, las cuales son las enfermedades transmisibles. Si bien es cierto que estos males no deberían ser dejados de lado, también es cierto que los principales problemas de los ecuatorianos están especificados en la tabla anterior Análisis histórico El primer hito en la historia de la salud ecuatoriana fue, sin duda, la institución Instituto Nacional de Previsión en En ese año se creó el seguro social obligatorio para aquellas personas que trabajan en relación de dependencia, adicionalmente se fomentó el seguro voluntario, el seguro indígena y el montubio. Así, para incentivar a nuevos usuarios, empezó a funcionar el departamento de servicios médicos del seguro social, el cual prestaba asistencia gratuita a los usuarios. Posteriormente, en 1937, se creó el seguro por enfermedad; el cual no sólo asistía al usuario, sino que también le consideraba su sueldo perdido en el tiempo de inactividad. (IESS, 2013). El siguiente punto cúspide de la salud ecuatoriana fue en los años cuarenta, del siglo veinte. Durante esta década el doctor Juan Tanca Marengo, preocupado por la grave incidencia de las enfermedades cancerígenas, empezó a impartir sus conocimientos oncológicos entre sus estudiantes de medicina y creó la fundación Lucha Antineoplásica Emocionado con su éxito en el sector, el Dr. Tanca Marengo, se reunió con un grupo de colegas en 1951 y creó uno de los proyectos más destacados de la salud ecuatoriana: La Sociedad de Lucha Contra el Cáncer SOLCA. Tres años después, en 1954, se abrió el primer dispensario médico que atendía a afectados de cáncer llamado Instituto Mercedes Santistevan Sánchez Bruno en honor a la principal donadora. (SOLCA, 2013). 17\n29 En 1967 fue creado el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, a través de la Asamblea Constituyente, durante el gobierno de Otto Arosemena Gómez. El objetivo del mismo fue la descentralización de la salud. Adicionalmente, se le concedió la administración de los servicios sanitarios, las campañas preventivas, la investigación, desarrollo de nuevos métodos de cuidados médicos y la creación de programas de alimentación para reducir la mortalidad infarto-materna. (Avilés, 2013) En la década siguiente no hubo reformas importantes en lo que se refiere a la salud, fue en 1980, con la creación del Consejo Nacional de Salud, que se dan algunos cambios. Para empezar, se dedicaron a alentar una mejor organización para el sistema de salud ecuatoriano, el cual, como resultado de los gobiernos militares y los golpes de Estado, se hallaba seriamente afectado. El CNS estaba conformado por representantes de diferentes sectores de la salud, los cuales colaboraban con su respectivo ministerio para formular leyes y políticas concernientes a su sector. A partir del año 2002, se les dotó de personalidad jurídica y autonomía financiera. (CONASA, 2013). En 1994, el movimiento de derechos de las mujeres, que había tomado fuerza, impulsó la construcción de las comisarías de la mujer, lo cual dio paso a la ley de maternidad gratuita. Este decreto respaldaba a todos los cuidados necesarios antes, después y durante el parte como un servicio gratuito al que toda mujer ecuatoriana tenía derecho. Como resultado, la cobertura pública en atenciones médicas y sanitas aumentó. (Palacios, 2008) Cuatro años después, se le dio a la ley No. 129 la codificación y se la publicó en el registro oficial 381, con fecha del 10 de agosto de Con esta reforma se añadieron nueve artículos más, entre los cuales se daba la opción de descentralizar ciertos aspectos, como las campañas preventivas, y le ofrecía financiamientos a los municipios para llevar a cabo estos proyectos. En los años siguientes, durante la Asamblea Constituyente de 1998 y 2008 se crearon reformas en la nueva constitución, las cuales 18\n30 garantizaban la atención de emergencia en clínicas tanto públicas como privadas para todos los seres humanos. Además se obligó al Estado a realizar campañas de salud preventivas. (Diario Hoy, 1998) Durante estos años se terminó de implantar la ley de maternidad gratuita, se extendió la cobertura del IESS y se aseguraron los derechos de atención médica en la vejez e invalidez. (Cepal, 2005) Gasto en Salud del gobierno ecuatoriano desde el El panorama político en el Ecuador, en la década de los 90 y la primera mitad de la del 2000, fue muy inestable. En 15 años existieron 8 gobiernos, de los cuales cabe resaltar que el más largo (exceptuando a Rafael Correa presidente desde el 2007 hasta la actualidad, quien ha desempeñado su cargo durante tres periodos) fue el de Gustavo Noboa, al que le faltaron 6 días para completar los tres años y el más corto el de Rosalía Arteaga que duró 6 días. (Véliz & Pólit, 2009). Evidentemente, estas personas tenían ideas bastante opuestas en lo que respecta al uso que se le debe dar al presupuesto del Estado. Como resultado, el manejo que se le dio al sistema de salud ecuatoriano estuvo compuesto de marcadas diferencias a lo largo del periodo mencionado; diferencias que se vieron reflejadas en el gasto de salud. (Secretaria Nacional de Comunicación, 2012) En el siguiente grafico se presenta la evolución del gasto en salud en el país desde\n31 Gasto en Salud como porcentage del PIB Gráfico 1: Ecuador; Gastos en salud. Porcentaje respecto al Producto Interno Bruto. Periodo ,18% 736,75% 727,25% 718,55% 767,24% 709,32% 756,60% 794,45% 725,64% ,96% ,33% 440,63% 472,89% 462,17% 429,02% 415,12% 555,25% Fuente: Banco Mundial, 2011; Informe de Gastos en Salud del Ecuador; México DF; México Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 20\n32 En la ilustración anterior se puede apreciar que, durante los últimos años del sucre, , el gasto en salud se estabilizó. Sin embargo, al cambiar al dólar, en el gobierno de Gustavo Noboa, la situación del país estaba controlada. Aunque poco antes se había pasado por una crisis terrible, las remesas de los migrantes, la dolarización y el incremento del precio de barril de petróleo (la cual permitió la construcción del oleoducto de crudos pesados), mantenían a la economía ecuatoriana sin mayores declives. Esto se tradujo en una fuerte campaña social en la cual el gasto per cápita del gobierno ascendió, en términos reales como porcentaje del PIB entre el 2001 y 2002, de 3,6% al 4,5% (Llave Ciudadana, 2007). Evidentemente el sector de la salud fue uno de los beneficiados, es por esto que se puede apreciar, en la ilustración anterior, una curva al alza del 2001 al (Arboleda & Cevallos, 2009) En el año 2004, en el gobierno del Ing. Lucio Gutiérrez, se produjo una leve caída en el gasto de salud en el Ecuador, si bien es cierto que se aprobaron varios programas que propiciaron la caída en los precios de los medicamentos genéricos, lo cual benefició a la parte más vulnerable de la población y que se incluyó en el sistema de beneficios médicos a niños y mujeres en edad fértil, también es cierto que la inflación del 1,9% que existía en este momento, reducía los gastos a algo mínimo. (Arboleda & Cevallos, 2009) Situación actual El gasto de gobierno se ha triplicado desde el 2006; de hecho, los rubros de salud ascendieron a millones de US dólares, cifra con la cual se han adecuado 469 hospitales y construido 52; se han utilizado 119 millones de US dólares en la adquisición de equipos de punta y se compraron 52 ambulancias; adicionalmente se han gastado 182 millones de US dólares para atenciones médicas y recetas gratuitas; los centros de salud públicos cuentan con médicos o profesionales de la salud 21\n33 recién contratados. (Ministerio de Relaciones Exteriores, 2010). Sin embargo, esto queda en nada si no se traduce en términos reales. En Ecuador, existe una reducción importante en la mortalidad infantil desde que se ha dado este alto gasto en el sistema de salud, de hecho, desde el 2006, la tasa de defunciones por cada bebés nacidos vivos es de 11,8; dos tercios menos que en Consecuentemente, esto se refleja en una disminución en la tasa de morbilidad materna, la cual llega a ser de 97 mujeres, cada partos. En otros aspectos, la población con VIH-SIDA, que por muchos años había sido relegada, ha aumentado su participación en el sistema de salud. Para el , los gastos en salud de VIH-SIDA llegaron a 20,6 millones de US dólares y en el llegaron a 58 millones. (Ministerio de Relaciones Exteriores, 2010). Políticas de Salud Actuales Actualmente, las políticas de salud tienen como objetivo la cobertura universal de servicios para todos los ecuatorianos y el uso eficiente de los recursos que financian el sistema de salud por parte de las autoridades seccionales. Se plantea la erradicación de enfermedades mortales o contagiosas, a través de campañas de prevención, las cuales deben ser dirigidas por los sub-organismos, pero bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública. Estos objetivos, de los cuales se deriva el mejor manejo del capital humano, equipamientos, materiales, entre otros, se espera que sean conseguidos a través de los lineamientos establecidos: Plan Integral en Prestaciones de Salud, construcción de ciudadanía en salud y el desarrollo sectorial. (Ministerio de Salud Pública, 2010). 22\n34 Plan Integral de Prestaciones de Salud Este proyecto abarca las mejoras tangibles y visibles en el sistema de salud. Por ejemplo: se plantea la creación de campañas publicitarias para mejorar temas de prevención de salud. Una muestra clara de esto, es la masiva cantidad de afiches, comerciales y toda clase de publicidad que existe sobre la salud sexual y reproductiva. (Ministerio de Salud Pública, 2010) Bajo el slogan Habla serio, sexualidad sin misterios se ilustra con precisión cómo se trata este lineamiento del plan integral de prestaciones de salud. A través de este programa se espera: reducir el número de concepciones no deseados, las enfermedades sexualmente transferibles, la mortalidad materno-infantil. De hecho, a principios de agosto del 2013, este proyecto logró aprobar el uso de anticonceptivos como derecho universal de los ecuatorianos; acuerdo (Ministerio de Desarrollo Social, 2013). Un aspecto que también es importante en este plan, es la optimización de recursos. A través de este objetivo se espera mejorar la capacidad instalada actual 2013, de los hospitales o cualquier tipo de centro médico. Además, se espera mejorar la eficiencia y la calidad con la que los servicios son impartidos para que la población tenga un mejor acceso a la salud. (Presidencia de la República del Ecuador, 2011). El último punto a tratar es la recuperación y rehabilitación de la salud. Con esta parte del plan integral, se desea que los pacientes reciban atención necesaria para estar completamente saludables o, en caso de no poderse, mantener una situación de vida digno hasta el momento de su deceso. Un ejemplo de esto, son los cuidados paliativos que ofrece el Ministerio de Salud a los pacientes terminales. A través de este programa se alivian los dolores de personas con enfermedades crónicas o terminales, mientras que se ofrecen cuidados psicológicos para sus familias. Esta política a la fecha (2014) no entra en vigencia, no obstante, el MSP, está trabajando para lograrla. (Ministerio de Salud Pública, 2013) 23\n35 Construcción de ciudadanía en salud Este lineamiento es también parte de la Ley Integral de Salud, expedida en el 2002, uno de los objetivos es promover la participación ciudadana. Esto parte de los derechos humanos, en donde todo gobierno tiene la obligación de promover las actividades que garanticen la salud de sus habitantes. A su vez, las personas deberían tener el conocimiento necesario sobre los tratamientos médicos a convenir para escoger el que mejor les parezca. (Ministerio de Salud Pública, 2010). La construcción de ciudadanía en salud, tiene como objetivo fundamental, dar a conocer a la población sus derechos y obligaciones en la salud. A través de esto se planea democratizar la salud, es decir, se toman en cuenta las opiniones de los usuarios sobre el servicio ofrecido. Como resultado, se espera obtener un sistema de salud libre de corrupciones, en el que se promueva la eficiencia y el respeto. (Ministerio de Salud Pública, 2010). Desarrollo Sectorial Este aspecto se refiere al desarrollo del sistema de salud, a través de la organización de los sectores que lo conforman. Por ejemplo: mejoras en la creación y evolución integral de talento humano, avances en los equipos médicos y asegurar la oferta de materiales necesarios para todos los centros de salud. Para esto, se exhorta a todas las entidades, tanto públicas como privadas a cumplir con las reglas, principios y valores, establecidos por el ministerio de salud pública; siempre respetando su autonomía. A cambio, el Gobierno promete proveer los requisitos financieros para cumplir con los lineamientos propuestos e implementar el marco jurídico necesario para lo mismo. (Ministerio de Salud Pública, 2010). En lo que referente al talento humano necesario, el Estado promete buscar a los profesionales que tengan los valores éticos requeridos según la Ley Integral de Salud; este personal debe repartirse equitativamente 24\n36 por todo el país según los requerimientos que se presenten. Además, se contratan expertos necesarios, basándose en un estudio de las necesidades del país al momento de la selección y, a través de la Ley de Educación superior, se fomenta la creación del personal de la salud. Una vez en su cargo, el profesional de la salud, tiene la obligación de certificarse, acreditarse y actualizarse, pues está sometido a exámenes constantes para asegurar que su rendimiento sea óptimo. Otro punto interesante en este lineamiento, es el fomento que se le da a la medicina natural o alternativa, en aquellos casos donde la medicina tradicional no ha surtido efecto, no obstante, este tipo de prácticas, nunca sustituirán a los trabajos médicos sino que funge como complemento. (Ministerio de Salud Pública, 2010). Un ángulo que también es importante valorar al hablar de desarrollo integral son las medicinas. El Plan de Desarrollo Integral de la Salud promete suplir la cantidad de medicamento que sea necesaria para la mejoría de los pacientes, y a su vez incentivar la generación de nuevos mercados de insumos médicos genéricos dentro del Ecuador; los cuales deben sujetarse a las normas de calidad biomédicas impuestas por el mismo gobierno y tienen que acomodarse a controles de calidad constantes. Los medicamente expendidos en el Ecuador son obligados a estar dentro de un rango de precios pertinente. (Ministerio de Salud Pública, 2010). Organismos reguladores de la Salud La Constitución de la República del Ecuador sostiene que el mayor órgano regulador del sistema de salud en el país es el Ministerio de Salud Pública. Esta entidad tiene una dirección de salud en cada provincia, en el que se constituye como representante. Adicional a estos entes, existen otros organismos que también se ven involucrados en la salud como lo son: el Consejo Nacional de Salud, la Comisión de control cívico de la corrupción y en menor grado, la Contraloría General del Estado y La Superintendencia de Compañías. (Lucio, 2011). 25\n37 Consejo Nacional de Salud Este ente de la salud, tiene por objetivo, desde la reforma constitucional de 1998, promover la organización del sistema de salud ecuatoriano. En la ley publicada en el 2006, del registro oficial 670, se dota a CONASA con personalidad jurídica y autonomía institucional. Está conformado por todos los involucrados en el sector: entidades públicas, privadas, autónomas, comunitarias o centralizadas; con una base ética de principios y valores, buscan la mejoría del área especificada. (CONASA, 2013) Las funciones principales del Consejo Nacional de Salud son tres. En primer lugar, deben proveer apoyo, de ser necesario, al Ministerio de Salud, en la coordinación, provisión de servicios y financiamiento. En segundo lugar, incentivar a la población a hacerse revisiones médicas frecuentes y a ser partícipes del proceso de conseguir los derechos sociales de salud y en tercer lugar, conseguir la aplicación de las reglas y normas políticas por parte de las instituciones competentes. En caso de no cumplir con lo planteado anteriormente, los integrantes de CONASA pueden ser removidos. (CONASA, 2013). Ministerio de Salud Pública del Ecuador El MSP, es la máxima autoridad sanitaria del país y como tal, tiene la rectoría sobre la salud ecuatoriana. Esto quiere decir que es el ente con mayor autoridad sobre los organismos o sub-organismos de salud. Esto incluye a clínicas o centros privados, públicos, comunitarios, entre otros. El MSP tiene la obligación, según las bases establecidas por la Ley orgánica del Sistema de Salud, de controlar y vigilar que todos quienes están bajo su cargo también la cumplan. Adicionalmente, el Ministerio de Salud, tiene la facultad de otorgar o revocar permisos de funcionamiento a lugares que ofrezcan servicios de salud. (Lucio, 2011). El rol del Ministerio de Salud en el Ecuador, es asegurar el bienestar en la salud de las personas. Esto lo hacen a través del fomento a los programas I+D (Investigación y Desarrollo), y gestionando todo lo 26\n38 relacionado con el medio ambiente o cualquier factor que pueda afectar la salud de las personas. En resumen, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, busca mejorar la calidad de vida de sus habitantes. (Gobierno Naconal de Ecuador, 2013) Direcciones de Salud Son instituciones adscritas al Ministerio de Salud Pública del Ecuador que se encargan de ofrecer servicios de salud mediante una red de hospitales, centros y subcentros de salud. Dentro de su finalidad también están las de promover, prevenir a la comunidad en general sobre aspectos relacionados a la salud de modo equitativo y universal (Ricaurte Soria, 2012). Sus funciones principales son tener conocimiento y analizar las condiciones de salud de la población, coordinar y evaluar la gestión en cuanto a cobertura, eficiencia y eficacia de las demás instituciones de salud pública y privada (Ricaurte Soria, 2012). Instituto Nacional de Higiene Forma parte del sistema de salud pública del Ecuador. El Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Pérez, constituido en el año 1941, se encuentra ubicado en la ciudad de Guayaquil (Rodas Chávez, 2010). Entre sus principales funciones están verificar la legalidad de medicinas, alimentos procesados, ya sean estos nacionales o importados. El Instituto emite certificados para que estos puedan ser comercializados, realizando para tal fin los debidos análisis químicos y biológicos (Ekos Negocios, 2012). El 30 de agosto de 2012, mediante Decreto Ejecutivo 1290, el Presidente de la República, Econ. Rafael Correa, otorgó un plazo de 240 días para que el Instituto Nacional de Higiene sea dividido en dos nuevas instituciones: Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública (INSPI) que se encargaría de emprender proyectos de investigación y desarrollo 27\n39 en temas de salud; y la Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria (ARCSA), cuyo objetivo es el de ejercer control y expedir regulaciones a medicinas, alimentos procesados, instrumentos médicos y más (El Universo, 2013). Ministerio de control de políticas económicas Este ministerio tiene la obligación de controlar la forma de gasto de los presupuestos que se otorgan a los entes encargados de la salud. Para esto, se analizan los costos a través del tiempo, se decide el presupuesto a ser asignado. Además se calcula el balance existente entre la calidad de servicios ofrecidos y el financiamiento otorgado. Finalmente, se examina si las políticas propuestas son realistas con respecto al capital disponible. (León, 2013). Contraloría General del Estado y Superintendencia de Compañías El rol de estas dos instituciones no es directamente con el sistema de salud como tal, sino más bien con permisos y financiamiento. La Contraloría General del Estado se encarga de verificar el cumplimiento adecuado del presupuesto al Ministerio de Salud, y a sus sub-secciones, para cumplir con lo explicado anteriormente. Además, la contraloría se encarga de supervisar la gestión operativa que se da en las entidades públicas de salud como hospitales, unidades médicas o dispensarios. Por su parte, la Superintendencia de Compañías, autoriza el funcionamiento de los órganos que ofrecen los servicios del sector. En adición, dan luz verde a la Superintendencia de Bancos y Seguros para ofrecer créditos u otorgar permiso de funcionamiento a aseguradoras médicas. (Lucio, 2011). Fuentes de financiamiento El artículo 366 de la Constitución ecuatoriana, sostiene que la atención al paciente debe ser en el momento adecuado y de una forma efectiva. Paralelamente, se establece que el financiamiento para esto debe salir, 28\n40 en parte, del Presupuesto General del Estado; estos recursos se deben repartir luego de un estudio de necesidades de salud demográficas. Existen varios organismos públicos que ofrecen salud, pero el financiamiento se resume, básicamente, en aportes de los usuarios o patronos y en contribuciones del Gobierno. (Lucio, 2011). Existen tres tipos de seguros públicos en el Ecuador: El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, al cual aportan los usuarios, patronos y Estado de forma obligatoria. Para la policía nacional se utiliza el Instituto de Seguridad Social de la Policía, el cual se financia con una aporte del 2,5% de los usuarios en servicio activo o retirado y de su patrono, es decir, el Gobierno. El ejército cuenta con el Instituto de Seguridad Social de las fuerzas armadas, aquí se aportan con el 3,35% de los militares en servicio activo, y 5,85% del Ministerio de Defensa, quienes envían fondos según los militares en servicio activo y la cantidad de conscriptos (Lucio, 2011), que se refiere al ciudadano que se ha incorporado a las Fuerzas Armadas. (Wordpress, 2011). Con respecto al financiamiento estatal, el órgano obligado de recogerlo y repartirlo, es el Ministerio de Finanzas. El gobierno se encarga de decidir la mejor forma de repartir los recursos, los cuales provienen de: impuestos, ingresos petroleros, donaciones de organismos internacionales u organizaciones no gubernamentales. Todas las entidades antes mencionadas tienen que someter su presupuesto a la aprobación del ministerio de finanzas, con excepción del IESS, el cual se maneja de manera autónoma, sólo aprobado por su junta directiva. (Lucio, 2011). 29\n41 1.3.3 Características Socioeconómicas de la Población Asegurada Para explicar de mejor manera al sistema de salud ecuatoriano es necesario conocer las características demográficas del Ecuador, las mismas que se presentan en la siguiente tabla. Tabla 5: Datos demográficos del Ecuador; Año 2010; Unidad especificada en cada caso Esperanza de vida al nacer Tasa de mortalidad infantil Razón de mortalidad materna (2008) Prevalencia de hipertensión arterial Porcentaje de partos atendidos por personal calificado 75 años 11,4 por cada nacidos vivos 80 por cada partos 28,7 por cada personas 80% Cobertura de vacunación en menores de 1 año (%) Tuberculosis (BCG) 99% Sarampión 97,60% Población con seguridad social Población sin seguridad social 10, Fuente: Lucio, 2011; Sistema de Salud en Ecuador; México DF; México Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites Los datos presentados en la tabla 5 tienen como objetivo que el lector tenga una idea de la distribución demográfica de la salud ecuatoriana. Por ejemplo, al saber que en el Ecuador hay personas según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, con la ilustración anterior se puede conocer la distribución de los seguros de salud. Con respecto a las vacunas en los menores de un año, se puede ver el énfasis que se ha hecho en las campañas preventivas pues es mucho más barato prevenir el sarampión que curarlo. 30\n42 Años de vida saludable perdidos La forma tradicional de calcular las necesidades de salud había sido, por mucho tiempo, las tasas de mortalidad. Con estos datos se calculaban los sectores necesitados de un mayor presupuesto y se asignaba. Sin embargo, actualmente existe un indicador llamado AVISA (Años de vida saludable perdidos). A través de este se hallan las enfermedades crónicas o degenerativas que provocan muertes después de un largo proceso de discapacidad. El AVISA suma los años de discapacidad con los años que hubiese vivido el individuo de acuerdo a la esperanza de vida del país. Por ejemplo: sin un chico en Ecuador muere en un accidente de tránsito a los 25 años, ha perdido 50 años de vida saludable. (Londoño & Grisales, 1999) El AVISA en Ecuador se empezó a usar en el año En este año los años de vida perdidos en hombres llegó a los y las mujeres Estos se cuantificaron como el resultado del examen de 130 padecimientos, las cuales se clasifican en: Transmisibles, de la nutrición y la reproducción; no trasmisible y lesiones accidentales e intencionales. El segundo grupo es el que mayor cantidad de AVISA reúne en el Ecuador con (Lozada, Aguinaga, & Páez, 2013). En la siguiente tabla se observan los AVISA del Ecuador: Tabla 6: Años de vida perdidos en el Ecuador; Año 2013; Número y porcentaje Grupos de enfermedade s Hombres Mujeres Total No Porcentaje No Porcentaje No Porcentaje GRUPO I ,00 30,33% ,00 38,67% ,00 33,76% GRUPO II ,00 37,68% ,00 48,66% ,00 42,19% GRUPO III ,00 31,99% ,00 12,67% ,00 24,05% TOTAL ,00 100% ,00 100% ,00 100% Fuente: Lozada, Aguinaga, & Páez, 2013; El peso de la enfermedad en el Ecuador; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 31\n43 Se puede ver en la tabla 6 que las enfermedades crónicas no transmisibles son la principal causa de muerte entre los ecuatorianos, ya sea hombres o mujeres. Esto refleja un mal cuidado por parte de las familias hacia su salud o de carencia de medios para darse los tratamientos apropiados, pues los padecimientos que engloba este grupo son de enfermedades crónicas y degenerativas, las cuales usualmente necesitan de cuidados de altos costos por varios años. Como ejemplo, se pueden dar los casos de hernia inguinal, padecimiento que en el 2011 causó estragos en ecuatorianos, convirtiéndose en la sexta causa por la que la gente acude a los centros de ayuda. (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2011) Lo curioso de la hernia inguinal es que es un sufrimiento que puede evitarse con cuidados médicos y sociales mucho menos costosos que acudir al médico por posibles operaciones. Principales causas de muerte vista a través de los niveles de instrucción Según la teoría de la transición demográfica, descrita por Warren Thompson en Estados Unidos, 1929, las comunidades con perspectivas de desarrollo suelen tener cambios repentinos en sus niveles de mortalidad debido a un desarrollo súbito. Por ejemplo: si se dan reformas agrícolas o suben los precios de materias primas de exportación se provoca una disminución en las muertes por el mayor acceso que se tendría a los centros de salud, cuidados preventivos o seguros de salud. También se reduciría la mortalidad debido a los niveles de educación que aumentan, lo que concientiza a la gente sobre los comportamientos adecuados para llevar una vida sana. Pero sobre todo, la teoría de la transición demográfica hace énfasis en la reducción de muertes infantiles debido a la mejor instrucción de las madres sobre el cuidado de los niños. (Favian, 2011) En la tabla 7 se observan causas de muerte por enfermedades infecciosas en el Ecuador, por nivel de instrucción. 32\n44 Una vez establecidas las principales causas de muerte en el Ecuador, según el grupo que requiere una atención médica muy oportuna y un nivel de educación más alto de la población, se procede a verificar los seguros existentes en el Ecuador y quienes están afiliados. Como puede observarse en la tabla 3, el mercado de seguros ecuatoriano está fragmentado en dos grandes grupos: público y privado; los cuales a su vez se subdividen en otros grupos, dependiendo de los ingresos y rama de actividades del beneficiario. Las características sociales de las personas, distintos tipos de seguros médicos según sus niveles de instrucción se muestra en la tabla siguiente. 33\n45 Tabla 7: Principales causas de muerte por enfermedades infecciosas, según nivel de instrucción en el Ecuador; Año 2013 Causas Ninguno Primaria Secundaria Nivel de instrucción Educació n Básica Educació n Media Ciclo Postbac hillerato Superior Postgrado Total A01 -Fiebres tifoidea y paratifoidea 1 1 A02-Otras infecciones debidas a Salmonella A04-Otras infecciones intestinales bacterianas A05-Otras intoxicaciones alimentarias bacterianas 4 4 A06-Amebiasis A08-Infecciones Intestinales debidas a virus y otros organismos especificados 2 2 A09-Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso A15-Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriológica e histológicamente A16-Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriológica e histológicamente A17-Tuberculosis del sistema nervioso A18-Tuberculosis de otros órganos Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 34\n46 En la presente investigación se tomaron 13 enfermedades infecciosas que, según el Instituto Nacional de Estadística y Censos del Ecuador, causan la mayor cantidad de muerte en el país. Se lo hizo de esta manera porque es en éstas donde puede apreciar mejor los niveles de educación y la atención médica oportuna, pues en general, estos padecimientos provocan una muerte en cuestión de horas si no se atienden con diligencia y para esto el afectado necesita tener acceso rápido y oportuno a centros médicos. 1.4 Mercado de Seguros en Guayaquil Tabla 8: Ecuatorianos con seguros médicos públicos según nivel de instrucción. Año Número de personas afiliadas Nivel de instrucción más alto al que asiste o asistió Seguro ISSFA Seguro ISSPOL IESS Seguro general IESS Seguro voluntario IESS Seguro campesino Ninguno 678,00 174, , , ,00 Centro de 91,00 25, ,00 448, ,00 Alfabetización/(EBA) Preescolar 65,00 25, ,00 203, ,00 Primario 5.539, , , , ,00 Secundario , , , , ,00 Educación Básica 991,00 373, , , ,00 Bachillerato - Educación Media , , , , ,00 Ciclo Postbachillerato 1.844,00 811, , , ,00 Superior , , , , ,00 Postgrado 2.265,00 680, , ,00 197,00 Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites En la tabla 8 se observa una clara relación directa entre los niveles de educación y la afiliación al seguro. Por ejemplo: aquellas personas con ningún nivel de educación son las que menos aportan al seguro social IESS general y aquellas con un nivel de Post-Grado son las que más 35\n47 aportan. Los grupos de los jubilados, ISSPOL e ISSFA no son muy perceptibles en la ilustración porque pertenecen a un grupo específico (Fuerzas Armadas y policías) por lo que su cantidad de afiliados es baja en comparación al seguro social general. En la tabla 8, se examina la relación de los afiliados a seguros privados con su nivel de instrucción: Gráfico 2: Ecuatorianos con seguros médicos privados según nivel de instrucción. Año Número de personas afiliadas Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites El mercado del seguro médico privado parece no tener gran cobertura en el Ecuador. Los valores que se hallan sobre las columnas del gráfico anterior, corresponde a la cantidad de personas con ese nivel de instrucción que si tiene seguro médico privado. La distribución de este tipo de prevención es muy variada: a diferencia del aporte al IESS que es muy clara su relación con el nivel de educación, con este tipo de seguro no es posible sacar algún tipo de tendencia. 36\n48 Una variable adicional que también resulta importante e interesante para el análisis de la población asegurada en el país, es el recordar que tener seguro público, no excluye el tener seguro privado. En otras palabras, la comunidad se asegura con el IESS general, perfectamente podría ser parte de la población con seguro privado. En el gráfico siguiente se ilustra el número de personas con seguros médicos públicos que si constan o no constan con seguro médico privado. Gráfico 3: Ecuatorianos con seguros médicos privados según su nivel de instrucción. Año Número de personas afiliadas Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites Se puede observar en el gráfico 3, el mayor número de afiliados al IESS general, también poseen un seguro de salud privado. Aunque no se especifican las causas, podrían inferirse; ejemplo, la atención en el IESS no es la deseada. Con respecto a los otros grupos, en comparación no se ve una gran afluencia, tal vez porque los otros servicios proporcionan una mejor atención o porque, en el caso de IESS voluntario, si obtienen el tratamiento deseado. 37\n49 1.4.1 Análisis económico En el apartado siguiente se plantea un análisis económico sobre el rol de las empresas aseguradoras en Guayaquil, a partir ratios anuales. Se buscaron datos anuales en la Superintendencia de Bancos sobre elementos de las aseguradoras como: las primas pagadas, ingresos devengados, activos y pasivos de las aseguradoras. En los gráficos y tablas siguientes se comparan los datos, del gasto en salud y el PIB ecuatoriano. Gráfico 4: Primas pagadas por aseguradoras como porcentaje del PIB. Año Porcentaje 0,012 1,129% 0,01 0,008 0, % 0,764% 0,715% 0,705% 0,760% 0,829% 0,743% 0,953% 0,940% 0,004 0, Fuente: Superintendencia de Bancos, 2013; Ranking de Compañías de Seguros; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites En el gráfico 4 se puede ver puede observar la tendencia creciente en las primas pagadas del mercado de seguros ecuatoriano. Esto quiere decir que el uso de los seguros ha aumentado en el país, tal vez porque la calidad de servicio ha aumentado o porque las personas sienten la necesidad de darle un mejor cuidado a su salud. 38\n50 Tabla 9: Activos y patrimonios de aseguradoras privadas en el Ecuador. Año Porcentaje Años PIB miles En dólares Activos Aseguradoras Patrimonio Aseguradora , % 0, % , % 0, % , % 0, % , % 0, % , % 0, % ,563 0, % 0, % , % 0, % , % 0, % , % 0, % , % 0, % Fuente: Superintendencia de Bancos, 2013; Ranking de Compañías de Seguros; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites La tabla No. 9 muestra el porcentaje de las aseguradoras a través de los años con respecto al PIB. Estas empresas tuvieron su cúspide en el 2010 con respecto a su patrimonio, sin embargo esta, puede ser debido a que el Ecuador estuvo en recesión por la baja del precio en el petróleo. De cualquier manera, las empresas aseguradoras en el Ecuador tienen una tendencia al alza y el hecho de que sus activos estén creciendo, quiere decir que están ampliando su mercado en el país. 39\n51 1.4.2 Empresas Aseguradoras existentes Tabla 10: Ingresos devengados por las empresas aseguradoras en el Ecuador. Año 2013 en porcentaje SEGUROS SUBTOTAL SEGUROS VIDA ACE SEGUROS AIG METROPOLITANA BMI BOLIVAR CERVANTES COLVIDA COOPSEGUROS ECUATORIANO SUIZA EQUINOCCIAL EQUIVIDA\n52 LONG LIFE SEGUROS GENERALI HISPANA INTEROCEANICA LA UNION CONSTITUCION MAPFRE ATLAS (3) PAN AMERICAN LIFE INSURANCE LIBERTY SEGUROS PRIMMA\n53 ROCAFUERTE SEGUROS DE PICHINCHA SEGUROS UNIDOS SUCRE Fuente: Superintendencia de Bancos, 2013; Ranking de Compañías de Seguros; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites En la tabla No.10 se observa el mercado de seguros completo en el Ecuador. La compañía con mayor cantidad de ingresos es ACE SEGUROS y el resto se divide entre las demás empresas. 42\n54 Capítulo 2 2. Marco Referencial Las empresas aseguradoras del país que se dedican al sector de vida, el cual agrupa a las instituciones que asisten al mercado de salud, ven como principales actores a Seguros del Pichincha, Equivida y ACE Seguros. Estos tienen un fuerte posicionamiento en el mercado, no solo por el grado de satisfacción que brindan al cliente por su servicio, sino por su importante crecimiento en activos, utilidades, ingresos y eficiencia en costos (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). Seguros del Pichincha S.A. Seguros del Pichincha, es una empresa que lleva más de 15 años en el mercado asegurador ecuatoriano, mostrando su interés en brindar protección a las familias, mediante la implementación de sus productos de alto valor agregado. A lo largo de los años, esta empresa se ha caracterizado por presentar propuestas innovadoras a sus clientes, lo que le ha permitido diferenciarse de sus competidoras (Seguros del Pichincha S.A, 2013). Sus colaboradores se centran en generar confianza en los clientes mediante una atención especializada de gran calidad y el cumplimiento de metas en base a indicadores establecidos. Su seguridad se encuentra respaldada por medio de la calificación AA+, misma que fue otorgada por BankWatch Rating S.A (Seguros del Pichincha S.A, 2013). Esta empresa se constituyó en el año 1995, siendo la primera compañía enfocada en el seguro de personas del Ecuador. Actualmente cuenta con oficinas en las ciudades de Guayaquil, Quito, Cuenca, Manta y Portoviejo. 43\n55 En el 2009 crea su propia empresa de asistencia médica prepagada llamada Confiamed, la cual actualmente cuenta con más de en todo el país y es considerada como una de las grandes de su sector (Confiamed S.A, 2013). En el año 2011 es ubicada en el primer lugar del ranking financiero de las aseguradoras del país elaborado por la Revista Ekos; año también en el cual es galardonada por su excelente gestión y desempeño con el premio World Finance Insurance Company 2011 Ecuador, mismo que fue otorgado por la revista World Finance, con sede en Londres (Seguros del Pichincha S.A, 2013). En el año 2012, de acuerdo a un análisis de la Revista Ekos Negocios le mereció ser considerada como la empresa más grande dedicada en el segmento de seguros de vida. Dicho tamaño se centró en el nivel de primas netas recibidas, patrimonio, activos y utilidades; las que han mostrado un crecimiento promedio sostenido de 22% (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). En el país existen 28 aseguradoras que reportaron operaciones en el segmento vida en el 2011 y con solo 8 centradas específicamente en él, Seguros Pichincha, con un mercado de 273 millones tiene una participación del 17% y con un tercio en el mercado de seguros de vida generales. 44\n56 Gráfico 5: Principales índices financieros de Seguros Pichincha. Año 2012 en porcentaje Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros, 2012; Indicadores técnicos financieros del sistema de seguros privados del Ecuador; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites En el gráfico 5, se puede apreciar los resultados medidos por indicadores financieros suministrados por la Superintendencia de Bancos y Seguros en el año La compañía presenta una saludable liquidez de 1,5 veces su pasivo corriente, con índices de rentabilidad sobre activos y para accionistas de 59,54% y de 18,47%, respectivamente. Seguros Equivida S.A Esta aseguradora lleva 19 años con presencia en el mercado asegurador. Sus distintos reconocimientos y el grado de satisfacción a sus clientes la ubican como una de las empresas líderes en el segmento de vida. La gestión de talento humano y un alto desempeño técnico le permiten mantener su estatus de ser una compañía confiable del mercado, en un sector en el que la confianza es un factor primordial en la captación y conformación de una cartera de clientes sólida (Seguros Equivida S.A., 2013). 45\n57 La empresa pertenece al Grupo Futuro, que ocupa la posición 28 dentro de los grupos económicos más grandes del país con 43 empresas nacionales y 6 extranjeras. Lo anterior le otorga un gran respaldo a Equivida en términos de solidez, solvencia y crecimiento (Seguros Equivida S.A., 2013). Además de ello, la empresa respalda sus operaciones financieras cediendo el riesgo ante una posible pérdida por siniestros a empresas reaseguradoras reconocidas en el mercado internacional y nacional como Swiss Re, Hannover Rückversicherung AG, General Reinsurance AG (Gen Re), Mapfre Re, entre otras. El empleo de esta estrategia le ha permitido garantizar a sus clientes la cobertura demandada y le brinda la flexibilidad comercial necesaria para poder enfocarse en nuevos nichos de mercado (Seguros Equivida S.A., 2013). En el ranking de la Revista Ekos 2012, la empresa se sitúa segunda en nivel de activos y está posicionada como la número 11 en todo el mercado asegurador. En cuanto a su nivel de utilidad medida a través de indicadores como ROA y ROE, se encuentra noveno dentro del sistema con resultados de 4,39% y 16,01%, respectivamente. Por otra parte, tiene un eficiente manejo de sus costos, principalmente por su gestión de siniestros, lo cual la ubica en la posición 28, teniendo en cuenta que un mayor costo indica una mala puntuación (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). 46\n58 Gráfico 6: Principales índices financieros de Equivida S.A. Año En porcentaje Equivida S.A. Tasa de siniestralidad neta 200% Liquidez 150% 100% 50% 0% ROE Cobertura primas vencidas ROA Morosidad primas Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros, 2012; Indicadores técnicos financieros del sistema de seguros privados del Ecuador; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites Los cifras registradas le garantizan a Seguros Equivida un amplio margen de rentabilidad y operatividad, sustentado en una excelente administración del riesgo típico, presente en el sector asegurador, sin embargo un factor a tomar en cuenta es la poca cobertura que tiene la compañía al vencerse las primas, lo cual indicaría que debería existir una política más estricta en ese sentido. ACE Seguros S.A Esta firma aseguradora de renombre internacional lleva sus operaciones en el mercado ecuatoriano por más de 25 años. Es una de las corporaciones con mayor presencia en el mundo, manejando sus negocios en aproximadamente cincuenta países. Sus líneas de negocios 47\n59 se centran en los seguros y reaseguros (ACE Seguros S.A., 2013). Su presencia en el Ecuador se ha caracterizado por realizar importantes adquisiciones de otras compañías a quienes considere predecesoras, siendo estas: Great American Insurance Company, Hartford Fire Insurance Company y Cigna Worldwide Insurance Company (ACE Seguros S.A., 2013). Debido a la Ley de Control de Poder de Mercado en la que se estipula que la banca debe estar deslindada de cualquier otra operación financiera que no sea del sector bancario, el Banco de Guayaquil tuvo que ceder sus acciones de Río Guayas Compañía de Seguros y Reaseguros a ACE Seguros. La venta se pactó en 55 millones de US dólares y significó para ACE un mayor posicionamiento, siendo hasta ese entonces Rio Guayas la cuarta aseguradora del país. Así, ACE Group de los activos, negocios y colaboradores de Río Guayas (Diario El Comercio, 2011). ACE Seguros S.A. es la cuarta aseguradora en monto de activos, teniendo un crecimiento de 146,5% en esta variable. Es la compañía con mayor utilidad técnica con 27,8 millones de US dólares, ocupando también el segundo lugar en producción de primas. A pesar de su utilidad su margen de rentabilidad no es tan amplio, teniendo un ROA de 4,9% y ROE de 16,9%, debido quizás a su tasa de siniestralidad de 45,66% lo que en términos de costo disminuye su retorno. 48\n60 Gráfico 7: Principales índices financieros de ACE Seguros S.A. Año En porcentaje Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros, 2012; Indicadores técnicos financieros del sistema de seguros privados del Ecuador; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites Adicionalmente, uno de los puntos a favor de esta compañía es la calificación de AAA que le fue otorgada por la firma BankWatch Ratings quien es representante de la calificadora Fitch Ratings. Su calificación se sustenta en su reducción de riesgos y solvencia a la hora de hacer frente a los siniestros, garantizando el pago a sus clientes (ACE Seguros S.A., 2013). 2.1 Características especiales del mercado de seguros El mercado asegurador ecuatoriano consta de 42 empresas en operaciones, de las cuales 34 se enfocan en el segmento de seguros generales, mientras que las 8 restantes operan exclusivamente en el segmento vida. De lo anterior se destaca la vasta oferta de las cuales puede disponer el cliente ecuatoriano. Una de las principales 49\n61 características de este sector es su constante cambio y evolución (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). Su aporte al PIB medido por el número de activos en el 2012 es de 1,9% del Producto Interno Bruto, con una penetración esperada para el 2013 en el mercado ecuatoriano de un 15%. Todo el sistema de seguros mueve en el país alrededor de millones de US dólares al año, que comparados con la situación de hace una década atrás, ha tenido un gran crecimiento, siendo la cifra en ese entonces de 400 millones de US dólares (Diario El Telégrafo, 2012). La buena situación por la que atraviesa este sector se debe principalmente a que existe un debido orden y transparencia en sus cuentas fiscales y a la estabilidad del sistema financiero al que pertenece. Estos resultados también se ven catapultados por el crecimiento de la economía ecuatoriana en torno a diversos sectores de la economía los que buscan asegurar sus emprendimientos en la búsqueda de la minimización del riesgo implícito que sus negocios conllevan (Diario El Telégrafo, 2012). Existe un segmento especial en el mercado en el que aparecen las reaseguradoras que cumplen un papel importante como catalizadores del riesgo por siniestralidad. Actualmente existen dos reaseguradoras operando en el país que son: EcuaRe Reaseguradora del Ecuador S.A. y Universal Compañía de Reaseguros S.A., quienes compiten con las reaseguradoras internacionales que mantienen constantes negocios con las aseguradoras del país (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). Durante el año 2012, el sector asegurador pasó por cambios importantes marcados por fusiones, liquidaciones y ventas de algunas entidades que reconfiguraron la estructura del mercado. Lo anterior sumado a nuevos cambios en las normativas aplicables al sector hizo que el sector 50\n62 modifique sus panoramas (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). Específicamente, estos eventos fueron la adquisición de la aseguradora Rio Guayas por ACE Seguros, cuya fusión se concretó en el segundo semestre del Así también se dio la venta de Seguros Porvenir del Banco Territorial a Asseveratio Holding L.P. de Nueva Zelanda; Produseguros de Produbanco a Seguros Equinoccial; Seguros del Pichincha (Banco del Pichincha) a Seguros Colmena de Colombia y Seguros Cervantes (Banco Internacional) a Seguros Liberty de Estados Unidos. Todos los cambios anteriores significaron importantes modificaciones en la participación en el mercado de las empresas del país (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). En cifras del año 2012 el sistema de seguros privados registra un nivel global de activos de 1.355,5 millones de US dólares, que comparados con el año anterior ha mostrado un crecimiento de 29,4%; superior a la tasa de crecimiento registrada durante el periodo que fue de 23,1%. El nivel de activos en el año 2012 comparado con el total del PIB ecuatoriano, representa el 1,9% (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). En cuanto a como se ha concentrado el mercado de seguros y como las empresas toman parte de él, se destaca que las 10 compañías más fuertes capturan el 55,4%, que sobre un universo de 42 empresas indicaría que existe un índice de concentración bajo comparada con otro sector financiero como el bancario en donde los 6 mayores bancos se llevan aproximadamente un 80% del mercado. Las empresas más grandes considerando su nivel de activos son: Seguros Equinoccial con 128,8 millones de US dólares en activos que significa un 9,5% del sistema; QBE Colonial con 112,2 millones de US dólares en activos equivalentes al 8,3% del sistema; Seguros Sucre con 103 millones de US dólares (7,6% del sistema); ACE Seguros con 92,8 millones US dólares 51\n63 (6,8% del sistema) y AIG Metropolitana con un nivel de activos de 64,3 millones de US dólares que representa el 4,7% del total del sistema. Gráfico 8: Concentración del sistema asegurador ecuatoriano por nivel de activos. Año 2012 en porcentaje Seguros Equinoccial QBE Colonial 9,50% 8,30% Seguros Sucre 44,65% 7,60% ACE Seguros AIG Metropolitana 6,80% Pichincha Unidos 4,70% Panamericana del Ecuador 3,07% 3,20% 3,52% 4,29% 4,37% Mapfre Atlas Latina Seguros Resto del sistema Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros, 2012; Indicadores técnicos financieros del sistema de seguros privados del Ecuador; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites Las ganancias reportadas durante el año 2012 indican, que a pesar del crecimiento de activos, las utilidades se vieron desmejoradas viéndose esta situación reflejada en los márgenes de rentabilidad. En el 2011 el nivel de utilidades fue de 64,1 millones de US dólares que se redujeron a 46,3 millones de US dólares que visto desde el enfoque del ROA el índice cayó de 6,4% en 2011 a 3,1% del 2012 (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). 52\n64 Gráfico 9: Evolución del margen de contribución del sistema asegurador ecuatoriano. Año Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros, 2012 Indicadores técnicos financieros del sistema de seguros privados del Ecuador; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 53\n65 La reducción de las utilidades tuvo su origen principalmente en la caída en la inversión pública en las aseguradoras privadas, así como también las nuevas reformas aplicadas a las normativas vigentes que regulaban el sector que hicieron que muchas compañías fueran vendidas o absorbidas por otras más grandes como el caso de ACE Seguros y Rio Guayas (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013) Fallas en el mercado de seguros El desenvolvimiento que las compañías aseguradoras del Ecuador durante el año 2012, ha sido importante para el desarrollo de la economía como entes diversificadores del riesgo, que implica cualquier actividad económica, a su vez dicho comportamiento ha permitido crear valores para sí mismas, viéndose este suceso reflejado en la nueva inversión de activos en el sistema asegurador. De igual manera las utilidades aún siendo menores a las registradas durante el año 2011, son representativas y mucho mayores en índices de rentabilidad que presentan otras instituciones financieras como los bancos donde los márgenes de ganancias menores al 2% indican una mayor caída que la mostrada por el sector asegurador (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). Sin embargo, el panorama no es totalmente favorable si nos enfocamos en la parte cuantitativa, pues una de las principales debilidades del sistema asegurador ecuatoriano es que presenta altos costos operativos, los mismos que comparados con el total de prima emitida representan el 24,8%, el cual es un porcentaje bastante alto que reduce los márgenes de rentabilidad de la empresa (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). Otro punto en contra que tienen en común las aseguradoras es el que tiene que ver con el riesgo ocasionado por morosidad en el cobro de 54\n66 primas. Los índices de morosidad de cartera de primas ascienden al 35,2%, lo que indica que un flujo de efectivo flotante que no se materializa podría repercutir en la liquidez de las compañías (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). Gráfico 10: Morosidad en cartera vida de primas en aseguradoras. Año En porcentaje 40,0% 35,20% 35,0% 30,0% 25,0% 25,80% 28,80% 20,0% 15,0% 8,90% 10,0% 5,0% 0,0% 0,1% PAN AMERCIAN LIFE BUPA BMI PICHINCHA COLVIDA Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros, 2012; Indicadores técnicos financieros del sistema de seguros privados del Ecuador; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites Dejando a un lado los resultados financieros, existe un factor importante que se centra en la gestión de las aseguradoras y la percepción de las personas que tienen sobre estas compañías y el servicio que ofrecen. Muchas veces la falta de información crea ineficiencias en el mercado y el sector de los seguros es vulnerable a estas situaciones. Actualmente existe una gran oferta de seguros que están a disposición de los ecuatorianos y muchos son adquiridos sin haber sido notificados a los clientes. Muchas personas notifican tener varios seguros sin saber cómo 55\n67 los adquirieron o cuál es su cobertura específica y esto genera un problema en caso de una emergencia, creando incertidumbre sobre cuál es el procedimiento a llevar y que reclamo hacer efectivo para la situación específica (Diario El Comercio, 2011). Esta aceptación ficticia de pólizas de seguros es un problema que se viene dando por la gran cantidad de vínculos entre bancos o empresas comerciales que adjuntan a las adquisiciones de un servicio una póliza de seguros asociada y sin la debida información que se esperaría deba recibir el cliente. Estos ven el incremento en sus estados de cuenta y suelen reportar el caso como reclamo en busca de devoluciones o cancelaciones. Por tanto, esto constituye un problema en la credibilidad de aseguradora que por acaparar clientes tiende a realizar estas prácticas que buenas o malas, crean asimetrías en la información que percibe el cliente (Machado, 2013) Políticas de atención al cliente de las empresas aseguradoras Cada empresa del sector tiende a establecer sus propias políticas de atención al cliente, pues este es un factor muy importante dentro de las estrategias que aplican las aseguradoras para poder crear valor no solo para los accionistas, sino para los clientes, que en términos financieros, constituyen un activo para las compañías. Así, las empresas, en forma general, plantean en sus políticas estar en constante innovación en sus sistemas de atención al cliente, buscando su satisfacción en forma global. Sin embargo, en el momento de actuar muchas suelen mostrar ineficiencias no solo en cómo manejan la atención, sino en un factor muy básico e importante como el trato. Partiendo de ese hecho, brindar confianza y crear lealtad en los clientes no es un asunto tan sencillo como parecería. 56\n68 En ese sentido, la compañía más grande del sistema Seguros Equinoccial centra sus actividades en brindar un servicio de alta calidad y de forma oportuna. Por tanto, para lograr ese nivel de respuesta creen que una manera óptima de lograrlo es incrementando el número de oficinas en el país, generando así una mayor cobertura por áreas. Esta medida surgió luego de darse cuenta de que pocas oficinas de atención no lograban satisfacer la demanda de clientes y de reclamos diarios (Unidad Análisis Económico e Investigación Ekos Negocios, 2013). Como parte de una política de estar a la vanguardia de las tecnologías actuales, Seguros Equinoccial implementó en su página web un servicio de atención a siniestros online que distribuye la gestión por su procedencia, esto es, si es solicitado por un cliente o por un corredor o bróker. A la par de esto también realiza una diferenciación entre siniestro por ramos, ya sean generales o del segmento vida (Seguros Equinoccial, 2013). La compañía también cuenta con un sistema de atención a clientes personalizada de 24 horas, todos los días del año que garantiza la gestión oportuna de reclamos y dudas de los asegurados. También posee en su página web cotizadores de pólizas que facilitan la entrada de nuevos clientes evitando que se movilicen de sus hogares (Seguros Equinoccial, 2013). Para QBE Colonial la atención al cliente es un factor primordial en el negocio de los seguros. Por ello se han enfocado en el creciente uso de smartphones en la población ecuatoriana y puso a disposición de los clientes una aplicación en la cual sus asegurados puedan manejar su cuenta de seguros, pedir asistencia inmediata en caso de siniestros y realizar cotizaciones. Dicha aplicación está disponible para diversas plataformas móviles (QBE Colonial, 2013). Estos ejemplos tratan de mostrar la realidad que se presenta en la gestión de servicio al cliente en el mercado asegurador. Muchas de las principales 57\n69 empresas tienen políticas similares a los casos presentados en este apartado. Sin embargo, no todas las compañías realizan un debido monitoreo de estos sistemas de atención y tienden a descuidarlos si se toma como referencia a las aseguradoras más pequeñas. De ahí se vuelve importante no solo la implementación de políticas y estrategias de mejoras en la atención al cliente, sino que tan relevante como ello es el control e innovación en las mismas. 2.2 Marco conceptual Población asegurada en seguros privados Existen 41 empresas aseguradoras en el Ecuador, de las cuales 23 brindan servicios médicos, estas coberturas se venden en planes para jóvenes, adultos y ancianos, usualmente por vía telefónica y se debitan de cuentas de ahorro, corrientes o tarjetas de crédito. (Superintendencia de Bancos, 2013)Para la población ecuatoriana ( ) tener un seguro médico privado Instituto Nacional de Estadística y Censos es una idea atractiva: para empezar se puede evitar cualquier tipo de congestionamiento que se tiene mentalizado que ocurrirá en el seguro social, adicionalmente, se consiguen consultas con médicos de renombre a costos tan bajos como 3,5 US dólares, cuando en el mercado de valores se podría hallar sobre los 40 US dólares. Sin embargo, muchos usuarios caen en el error de no informarse y no sabe para cuáles casos les cubre su seguro y para cuáles no. (El Comercio, 2011). Entre los casos que se suelen dar en el país están: la doble aseguración o ciertos engaños del vendedor con respecto a la cobertura del seguro. Por ejemplo, entre los casos publicados en un periódico local, se encuentra el de Santa Loor. Ella cuenta con la cobertura de un seguro médico privado desde hace 28 años, con el cual cubre tanto su salud con la de su esposo e hijos y paga cuotas mensuales de 23 US dólares, no obstante, a través de su compañía, su esposo tiene otro seguro por el cual paga 14,95 US 58\n70 dólares mensuales, con las mismas características; utilizan el primero por fidelidad. Este es un ejemplo claro, del doble gasto en el que incurre la población ecuatoriana al momento de contratar cobertura médica. (El Comercio, 2011) En el mismo artículo se establece otro tipo de engaños o de omisiones a la hora de comprar el seguro médico. Por ejemplo, se establece puntualmente el caso de María Fernanda Segovia, quien tiene un seguro médico, desde hace seis años, de nivel 4, entre cinco niveles, lo que quiere decir cobertura casi total. Sin embargo, María Fernanda sólo lo ha utilizado para consulta de revisiones generales en las cuales le han recetado medicinas que el seguro no cubre. Por otro lado, se menciona otro caso de un usuario con un seguro médico de nivel cinco, quien quiso utilizarlo para realizarse una resonancia electromagnética, sin embargo no se cubría por sus altos costos y se hacía referencia a este en la categoría de otros de las excepciones del contrato de adquisición del seguro. (El Comercio, 2011) 2.3 Características del usuario de seguros privados La población con cobertura privada en el Ecuador, se centra sobre todo en las áreas urbanas con un total de y en el área rural. (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010) Sin embargo, los rasgos de los usuarios de seguros privados van más allá de la ubicación de su vivienda. Con el objetivo de establecer parámetros que definan al usuario de seguros de salud privados y que lo diferencien del usuario de seguros públicos, se recurrió a la base de datos REDATAM del Instituto Nacional de estadística y censos; Censo de población y vivienda del En los siguientes se muestran diversas tablas que caracterizan a la población asegurada. 59\n71 Tabla 11: Población asegurada con seguros médicos privados en el Ecuador. Año Número de personas Área Urbana Área Rural Total Menor de 1 año De 1 a 4 años De 5 a 9 años De 10 a 14 años De 15 a 19 años De 20 a 24 años De 25 a 29 años De 30 a 34 años De 35 a 39 años De 40 a 44 años De 45 a 49 años De 50 a 54 años De 55 a 59 años De 60 a 64 años De 65 a 69 años De 70 a 74 años De 75 a 79 años De 80 a 84 años De 85 a 89 años De 90 a 94 años De 95 a 99 años De 100 años y más Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites La tabla 11 muestra que el grupo de edad con más tendencia a afiliarse a los seguros privados son las personas entre años, es decir, aquellos que están ingresan a la población económicamente activa. Este puede ser el resultado de una elevada velocidad de vida, pues esta puede ser la edad en que las personas trabajan y estudian simultáneamente, lo cual las lleva a no poder perder tiempo en largas filas en lugares como el 60\n72 seguro social. A partir de este punto, la población asegurada privadamente empieza a descender, para lo cual cabe recalcar que al aumentar la edad, las aseguradoras privadas se vuelven más reticentes a otorgar seguros, pues con los años, la persona empieza a necesitar más cobertura. 61\n73 Tabla 12: Población asegurada con seguros médicos privados según su estado conyugal en el Ecuador. Año Número de personas Tiene seguro de salud privado Estado conyugal Casado/a Unido/a Separado/a Divorciado/a Viudo/a Soltero/a Total Si No Se ignora Total Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 62\n74 En la tabla 12 que se ilustra que la mayor cantidad de personas con seguros médicos privados son los casados. Esto concuerda con la información publicada en Diario el Comercio, la cual se encuentra en el apartado anterior, en la que las personas casadas ( en el Ecuador) y posiblemente con hijos sienten la necesidad de mantenerse cubiertas para cualquier tipo de siniestro. Esto lleva a que, como resultado, el mayor número de personas solteras con seguro médico se encuentre en la categoría de años ( ), justamente porque son parte de planes integrales que cubren a toda una familia, es decir, el seguro de las personas casadas se refleja en las solteras. El único dato un poco extraño, radica en las personas que más utilizan el seguro médico son quienes se encuentran en el rango de edad entre 25-29, cuando el rango de edad de personas casadas con mayor afluencia es el Esto puede demostrar la preocupación de jóvenes padres por cubrir con seguro a sus hijos o el uso de planes médicos familiares hasta edades tardías de los hijos. 63\n75 Tabla 13:Población con seguros privados según su etnia y ocupación en el Ecuador. Año Número de personas Auto identificación según su cultura y costumbres Indígena Afro ecuatoriano/a Afro descendiente Negro/a Mulato/a Empleo u obrero estatal Empleado/a u obrero/a privado Jornalero/a o peón Patrono/a Socio/a Cuenta propia Trabajador/a no remunerado Empleado/a doméstico/a Se ignora Total Empleo u obrero estatal Montubio/a Mestizo/a Blanco/a Otro/a Empleado/a u obrero/a privado Jornalero/a o peón Patrono/a Socio/a Cuenta propia Trabajador/a no remunerado Empleado/a doméstico/a Total Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 64\n76 La mayor parte de la población total ecuatoriana es mestiza, por lo que es normal que sea un grupo mayoritario en cualquier análisis de que se lleve a cabo. En la tabla 12 se puede reconocer que la mayor cantidad de personas con cobertura privada son los mestizos que trabajan por cuenta propia, seguidos por las personas blancas cuya ocupación es la misma. El grupo con menos presencia en este análisis son los trabajadores domésticos, de cualquier raza, y los trabajadores no remunerados. Del análisis de la tabla 13 puede llevar a sacar la pequeña conclusión de que al aumentar los ingresos, también aumenta el deseo de tener seguros privados. Los trabajadores u obreros privados o estatales, son afiliados al IESS y debido a las mejoras que han recibido estos servicios en los últimos años, puede que se vean en la necesidad de adquirir coberturas privadas. Tabla 14: Población con seguros privados según su sexo en el Ecuador. Año Número de personas Hombre Mujer Total Si No Se ignora Total Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 65\n77 Del análisis de la segregación de los seguros privados con respecto al sexo. En el Ecuador, aún se escoge al hombre sobre la mujer como cabeza de hogar y para ocupar los altos cargos en las empresas. (Diario Hoy, 2013). Partiendo de la conclusión anterior, que el deseo de acceder a seguros privados aumenta según los ingresos, se podría aceptar que los sueldos y salarios de los hombres son mayores a los de mujeres, ya que ellos acceden con mayor frecuencia a las coberturas privados, como los muestra la tabla 14. Gráfico 11: Ecuatorianos con seguros médicos privados. Año Número de afiliados Si No Se ignora Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites Para concluir con este apartado, el gráfico 11 muestra la cantidad de personas que tienen o no tienen seguros privados en el Ecuador. Como se puede ver el 9,35% de la población total ecuatoriana cuenta con este servicio. De los más de 12 millones de personas que no cuentan con esta cobertura, algunos, tienen seguros públicos como el IESS, ISSFA, ISSPOL, los cuales se aclararan en apartados siguientes. 66\n78 Para elegir un seguro médico privado En este apartado se exponen las diversas facetas que se deberían considerar al momento de escoger un seguro privado: Investigar si la aseguradora a elegir se encuentra registrada en la Superintendencia de Bancos y Seguros Averiguar si cuenta con la garantía del Ministerio de Salud Pública del Ecuador A través de las redes sociales o la defensoría del pueblo, indagar si ha habido disconformidad con respecto al servicio previo que ha ofrecido dicha empresa Leer detenidamente el contrato de compra y no dejar cabos sueltos al hablar con el vendedor Examinar cómo funciona la cobertura en casos de emergencia y qué tipos de servicios cubre y cuáles no Indagar si la prima a cancelar es fija o irá en aumento con los años No acepte información generalizada, pida conceptos exactos. Por ejemplo: en caso de que haya elementos que no cubre el seguro se debe pedir por escrito exactamente cuáles son, de lo contrario se podrían llevar desagradables sorpresas al usar el seguro. (El Comercio, 2011) Estadísticas del mercado de seguros de salud Existen 42 compañías aseguradoras privadas en el Ecuador, cuyo crecimiento anual promedio es del 21,3%. (Buró de análisis informativo, 2011) Sin embargo, la mayor parte de la población (casi 12 millones) sigue utilizando los seguros médicos públicos como los el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, el instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y el Instituto de Seguridad Social de la Policía. Cada entidad cuenta con sus propias reglas y fuentes de financiamiento, a 67\n79 continuación se hace una breve descripción de cada una seguida por las estadísticas de su uso: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS): esta entidad provee a sus afiliados con cualquier tipo de contingencia que necesiten para alguna catástrofe en la salud. Recibe los fondos de los afiliados que aportan mensualmente una cantidad igualitaria para todos. Sus centros de apoyo pueden verse en los hospitales y dispensarios públicos, aunque es posible que el afiliado se dirija a una clínica privada en caso de emergencia. Los usuarios suelen ser, en su mayoría, trabajadores formales y campesinos. (Lucio, 2011) Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA): este organismo se encarga de proveer seguridad de salud para los militares retirados, en servicio activo y a sus familias. Recibe ingresos de los usuarios activos y retirados, y cuotas del Ministerio de Defensa. Proveen a los militares o ex militares con hospitales y medicinas en caso de necesitarse. (Lucio, 2011) Instituto de Seguridad Social de la Policía (ISSPOL): Este servicio funciona de manera muy similar al ISSFA, sólo se diferencia en que éste está dirigido a los policías, ex policías y sus familias. Además, no cobre cuotas para los policías retirados, reciben el servicio basado en sus aportaciones pasadas. (Lucio, 2011) 68\n80 Gráfico 12: Ecuatorianos con seguros médicos públicos. Año Número de personas afiliadas Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites En el gráfico 12 se pueden apreciar la población asegurada mediante cobertura pública. La mayor parte de quienes están asegurados lo hacen a través del IESS general, por lo que se puede deducir que son los trabajadores formales, estos son seguidos por quienes se cubre a través del seguro campesino y los jubilados que ya no aportan. Los miembros del ISSFA, ISSPOL y seguro voluntario son una minoría. Sin embargo, cabe destacar que existe una gran parte de la población que no aporta de ninguna manera al seguro social ( ), lo que las vuelve vulnerable en caso de emergencias. En la siguiente tabla se destaca un cruce de variables para detectar quienes no tiene ningún tipo de cobertura: ni pública ni privada. 69\n81 Tabla 15: Población con seguros privados según su sexo en el Ecuador. Año Tiene seguro de salud privado Seguro ISSFA Seguro ISSPOL IESS Seguro general Aporte o Afiliación a la Seguridad Social Es IESS jubilado IESS Seguro Seguro del IESS/ No aporta campesino voluntario ISSFA/ ISSPOL Se ignora Si No Se ignora Total Total Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 70\n82 La tabla 15 permite revisar quienes no cuentan con ningún tipo de cobertura, ya sea pública o privada. El resultado es que ecuatorianos no tienen ningún tipo de cobertura para emergencias. Este resultado quiere decir que existen personas que, a pesar de contar con seguros públicos, aplicar a coberturas privadas; lo cual ilustra la desconfianza general sobre el uso de los seguros públicos Evolución de los valores de seguros de salud privados El valor de los seguros de salud varía mucho dependiendo de la compañía y del tipo de seguro que el usuario escoja. Debido a la cantidad de opciones que existen, lo que se optó por hacer es analizar las primas netas emitidas, lo cual constituyen los ingresos que obtienen las aseguradoras según las pólizas que hayan emitido en dicho año. En la tabla siguiente se puede observar lo indicado. Tabla 16: Evolución de las primas netas emitidas sobre seguros de salud y vida. Periodo En Dólares Total general Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros, 2013; Series por compañía y riesgo; Guayaquil; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 71\n83 En la tabla 16, ilustra la evolución en los ingresos por primas emitidas por las compañías de seguros en la sección vida, cuya alta tasa de crecimiento evidentemente se debe a un aumento en los costos exigidos a los usuarios y a un incremento de consumidores de este servicio Análisis comparativo de seguro de salud respecto a los seguro en general Según la ley vigente de seguros privados, las compañías aseguradoras pueden emitir dos clases de pólizas: seguros vida y seguros en general. Los primeros se clasifican en los seguros que conciernen al ser humano en sí; seguros en casos de muertes, cesantía, accidentes y enfermedades. Todos estos ítems dependen de la prima pagada y de acuerdos al que se llegó con la compañía aseguradora privada. El único tipo de seguro de salud que es obligatorio para todo empleado ecuatoriano en relación de dependencia es el del IESS. (Superintendencia de Bancos y Seguros, 2013). Los seguros generales, por su parte, son aquellos que cubren todos los gastos que no conciernen al ser humano en sí. Algunos ejemplos de esto son: los robos, incendios, accidentes o catástrofes. Los seguros generales, usualmente tienen una prima a pagar más alta que los seguros de salud, pero más baja que los seguros de vida; esto varía dependiendo de qué tipo de seguro y aseguradora se esté contratando. (Superintendencia de Bancos y Seguros, 2013). El grafico 14 permite observar el contraste del margen de contribución de los seguros de vida y general dividido por aseguradora. 72\n84 Tabla 17: Margen de contribución en seguros. Año US Dólares ACE AIG METROPOLITANA ALIANZA ASEGURADO DEL SUR BALBOA BMI BOLIVAR BUPA CENSEG CERVANTES COFACE S.A COLON COLONIAL COLVIDA CONDOR CONFIANZA CONSTITUCION COOPSEGUROS ECUATORIANO SUIZA EQUINOCCIAL EQUIVIDA GENERALI HISPANA INTEROCEANICA LA UNION LATINA SEGUROS LATINA VIDA LONG LIFE SEGUROS MAPFRE ATLAS ORIENTE PAN AMERICAN LIFE PANAMERICANA DEL ECUADOR PICHINCHA PRIMMA PRODUSEGUROS ROCAFUERTE SUCRE SWEADEN TOPSEG UNIDOS VAZ SEGUROS Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros, 2013; Series por compañía y riesgo; Guayaquil; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites Como se puede observar en la tabla anterior, las compañías más representativas en lo que se refiere a seguros d, según su margen de contribución, son: ACE, con 12 millones (cabe recalcar que ACE no se 73\n85 encarga de seguros médicos, sólo de accidentes personales y vida); Generali, con y Pichincha. Cabe recalcar que la única que ofrece servicios médicos es Generali, las demás se enfocan en servicios de seguros de vida y accidentes. Las firmas que no aparecen en la ilustración no se dedican a los seguros de la sección vida. La Tabla 18 presenta el margen de contribución en seguros generales: 74\n86 Tabla 18: Margen de contribución de seguros generales año US Dólares ASEGURADORA 2013 ACE AIG METROPOLITANA ALIANZA ASEGURADO DEL SUR BMI BOLIVAR BUPA CENSEG CERVANTES COFACE S.A COLON COLONIAL COLVIDA CONDOR CONFIANZA CONSTITUCION COOPSEGUROS ECUATORIANO SUIZA EQUINOCCIAL EQUIVIDA GENERALI HISPANA INTEROCEANICA LA UNION LATINA SEGUROS LATINA VIDA LONG LIFE SEGUROS MAPFRE ATLAS ORIENTE PAN AMERICAN LIFE PANAMERICANA DEL ECUADOR PICHINCHA Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros, 2013; Series por compañía y riesgo; Guayaquil; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 75\n87 En el caso de los seguros en general, las más destacadas son: Colonial, Equinoccial, ACE, y Sucre. El caso particular de Generali, la cual tuvo pérdidas, se debió a las pérdidas que tuvo por los egresos en coberturas de vehículos que fueron sobre los ocho millones de US dólares y fueron cubiertos con ganancias en otras áreas. A continuación se muestra un gráfico que contrasta las áreas de seguros de vida y en general acorde a su grado de contribución a la empresa. Se espera que el lector se haga una idea más clara de lo que representa un área con respecto a la otra; sólo se tomarán en cuenta las empresas que tengan negocios en ambas áreas. 76\n88 ACE AIG METROPOLITANA ALIANZA ASEGURADO DEL SUR BALBOA BOLIVAR CENSEG CERVANTES COLONIAL CONDOR CONSTITUCION COOPSEGUROS ECUATORIANO SUIZA EQUINOCCIAL GENERALI HISPANA INTEROCEANICA LA UNION LATINA SEGUROS MAPFRE ATLAS ORIENTE PANAMERICANA DEL PICHINCHA ROCAFUERTE SUCRE SWEADEN UNIDOS VAZ SEGUROS Gráfico 13: Margen de contribución de seguros generales y vida año Porcentaje 100% 80% 60% 40% 20% 0% General Vida -20% -40% -60% -80% Fuente: Superintendencia de Bancos y Seguros, 2013; Series por compañía y riesgo; Guayaquil; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 77\n89 En este caso, la visión de todas las compañías se ve a modo de porcentaje para poder evaluar en cual contribuye con mayor significancia los tipos de seguros. En seguros Constitución, Sweaden y Equinoccial, la cobertura para catástrofes generales representa casi el 100% de sus ingresos, mientras que para seguros Panamericana es todo lo contrario. Sin embargo, cabe destacar que en la mayoría de compañías, los seguros en general tienen mayor representatividad que los de vida. Un caso particular es el del Generali, en donde sus ganancias de los seguros de la sección vida pudieron suplir sus pérdidas por los vehículos en la otra sección Modelos de demanda de servicios de salud Modelo de percepción de enfermedad Uno de los principales supuestos de este modelo tiene que ver con la capacidad que tienen los individuos para autocalificarse como enfermos o no y en base a ello, determinar si demandarán o no algún servicio de salud. Esa consideración depende de diversos factores de riesgo en cuanto a las condiciones de vida a las que se enfrenta el individuo, cuál es su edad y otros aspectos socioeconómicos como sexo, nivel de educación, nivel de empleo o si está asegurado o no. Influyen en el análisis otros factores demográficos como la zona geográfica a la que pertenece o si vive en condiciones de pobreza (Hidalgo, Corugedo, & Del Llano, 2001). Los resultados de la aplicación empírica de este modelo muestra que los individuos que tienen menores costos tanto monetarios como de oportunidad de declararse enfermos, los hace sentirse motivados para hacerlo, es decir, considerarse enfermos. Esta situación se presentó en individuos que tenían algún tipo de seguro que los cubra de alguna enfermedad, así como en los que fueron considerados para el análisis como no pobres (Sanabria Montañez, 2002). 78\n90 La decisión de auto consideración sobre el estado de salud de un individuo es traducida mediante un modelo probit de variable cualitativa dependiente. Otro supuesto del modelo es que los individuos realizan un análisis de beneficio-costo que les permitirá decidir si se declara enfermo o no. El beneficio neto resultante de declararse enfermo, sea este positivo o negativo, será traído a valor presente y se constituirá en una variable no observada Z* (Sanabria Montañez, 2002). A pesar de ello, la evidencia indica que dicha variable puede ser observada, lo que significa que es posible cuantificar mediante valores lógicos si el individuo es propenso a considerarse como enfermo o no. Esta decisión es capturada en una variable z que puede asumir dos valores: si es 1, el individuo se considera enfermo; 0, en el caso contrario (Sanabria Montañez, 2002). Por tanto, es posible configurar un modelo econométrico que logre tomar en cuenta la inclusión de variables cualitativas en el análisis. Para este modelo se asume que I e representa a un vector que agrupa las características del individuo, H e un vector que encierra a las variables vinculadas al hogar, δ y β son los vectores de los parámetros que acompañan a las variables; más un término ε de error (Hidalgo, Corugedo, & Del Llano, 2001). Así, el modelo resultante estaría representado por: Ecuación 1 En resumen, los individuos se considerarán enfermos, esto es z=1, si el beneficio neto del costo monetario y el costo de oportunidad traído a valor presente es positivo (Z*>0). De ahí se deduce la probabilidad no 79\n91 condicional de que el individuo se considere a sí mismo enfermo, la cual es: Ecuación 2 Siendo F una función de distribución acumulada que debe ser asumida como simétrica. Por otra parte, la probabilidad de que dicho individuo, de acuerdo a sus condiciones de vida y sus atributos, se considere no enfermo es la siguiente: Ecuación 3 Un aspecto muy importante que se da en los resultados del modelo es que resulta posible estimar cual es el incremento de la probabilidad de que el individuo se considere enfermo, producto de la variación de sus condiciones socioeconómicas. Este cálculo varía en torno al tipo de variable, sea esta discreta o continua (Sanabria Montañez, 2002). Para el caso de las variables discretas el aumento de la probabilidad viene dado por: Ecuación 4 De otra forma, si las variables son continuas, el incremento de dicha probabilidad, tomando en cuenta los cuartiles medios de la variable en 80\n92 cuestión, para los cuartiles inferior y superior que son: I k i respectivamente; es el siguiente: e I k s, Ecuación 5 En términos generales y recapitulando lo observado en el modelo, es posible observar que la demanda de servicios de salud viene dada por la necesidad que tienen los individuos de acceder a uno en función de su decisión de declararse enfermo o no, que a su vez depende de los factores socioeconómicos y demográficos a los que se enfrentan (Hidalgo, Corugedo, & Del Llano, 2001). 2.4 Marco legal Normas de funcionamiento de las empresas de seguros de salud en el Ecuador Las empresas de seguros en el Ecuador están bajo el régimen impuesto por la Superintendencia de Bancos, el cual es el órgano encargado de controlar el sistema financiero. Esta institución fue creada en 1927 con el objetivo de regular los bancos hasta que años más tarde se vio obligada a expandirse hasta vigilar a las aseguradoras. En su creación, solo contaba con un Superintendente de bancos, hoy en día está formada por una Junta Bancaria (con cinco miembros) y varias intendencias. Las normas bajo las cuales se rigen las compañías aseguradoras van desde la constitución hasta las circulares que emite la Superintendencia cuando lo considera necesario. Por ejemplo: en el artículo 23 de la Constitución, se establece que el seguro campesino es obligatorio para 81\n93 proteger a la población rural y ubica a los seguros privados con la obligación de aportar para la cobertura del seguro campesino. Con respecto a las coberturas privadas, en los artículos 362 y 363 la constitución las exhorta a las compañías aseguradoras a ampliar su cobertura y a dar información completa a sus usuarios, es por eso que en caso de no sentirse satisfecho con la información recibida, el consumidor cuenta con derecho de acercarse a la defensoría del pueblo a publicar su caso. Con respecto a la seguridad social, la constitución lo muestra en el artículo 367 como un ente público, el cual debe garantizar la cobertura para todos los ecuatorianos y ecuatorianas, por lo tanto nunca deberá ser privatizado. Al único ente que el IESS deberá responder es al estado en sí, por lo que sus gastos estarán contados cada año en el presupuesto del estado. En los artículos 370 y 371, la Constitución explica las situaciones en las que el IESS se compromete a cubrir los gastos de salud de la población como lo son: la cesantía, maternidad, paternidad o enfermedades. Una de las normas que también rige a las aseguradoras es la ley general del sistema financiero expedida en el 2001 por el Congreso Nacional. En su introducción, esta ley ratifica a las aseguradoras y reaseguradoras como entes autónomos en lo que refiere a su creación, organización y funcionamiento. No obstante, les exige que se adhieran a la ley en lo que respectivo a su solvencia y control financiero; actividades que serán reguladas por la Superintendencia de Bancos y Seguros. El artículo más considerable, a discreción del autor es: artículo 82 en el cual se le exige a todas las entidades del sistema financiero, una total transparencia con respecto a su información actual. Sin embargo, las instituciones aseguradoras se deben regir a la Ley General de Seguros Privados. Esta ley divide a dicho servicio en dos partes: seguros de vida y generales; los 82\n94 primeros encargados del bienestar de la salud del humano y los segundos aseguramiento de bienes. Acorde con dicha ley, sus artículos 1 y 2 imponen que todas las empresas que realicen actividades de seguros o re-aseguros serán catalogadas como tal y por lo tanto deben regirse a las normas impuestos por el estado y estar registradas en la Superintendencia de Bancos y Seguros. En el artículo 14, la ley les exige a la compañías aseguradoras, que para ser aprobadas por la Superintendencia de Bancos y Seguros, su capital no debe ser menos a ,50 y exigen mantener una reversar igual o mayor al 50% del capital. En el artículo 16 impone un número impar para los miembros de las juntas directivas; menor a 15 y mayor a 5. No obstante, estos miembros quedan limitados por ciertas reglas en el artículo 17: no pueden ser partícipes quienes sean empleados en la Superintendencia de Bancos y Seguros, extranjeros no domiciliados y quienes no estén aptos para hacer comercio. En el artículo 21 de la misma ley, se establecen las normas de prudencia financiera en la cual se especifican los tipos de reservas que deben guardar las aseguradoras para responderles a sus usuarios. Para empezar: reservas de riesgos en curso las cuales corresponde a la sumatoria de un porcentaje de las primas mensuales pagados, aplica para transportes terrestres, marítimos y aéreos; reserva matemáticas, las cuales corresponde a los seguros de vida y deben guardarse según las primas pagadas; reservas pendientes, las cuales se calculan en base a la prima de los siniestros y reservas para desviación siniestral las cuales se aplica a riesgos de frecuencia desconocida como las catástrofes naturales. Adicional a esto, en los artículos se exige que las compañías aseguradoras muestren su solvencia ante la Superintendencia de Bancos y Seguros cuando ésta lo pida. 83\n95 En el capítulo 3, los artículos 25 y 26, establecen las tarifas y primas que están autorizadas a cobrar las aseguradoras por sus servicios. Además, se establecen las características cualitativas que deben tener los contratos para que sean comprensibles para el usuario; tamaño de letra, vocabulario y especificaciones. En caso de incumplir cualquiera de las especificaciones, el Superintendente de Bancos y Seguros tiene la facultad de prohibir la emisión de nuevas pólizas hasta que se arregle lo que el considere que infrinja esta ley Ley de Defensa del consumidor Emitida en Julio del año 2000 por el Honorable Congreso Nacional, esta ley tenía el objetivo de defender a los consumidores, de cualquier bien o servicio sobre el territorio ecuatoriano, de abusos que puedan darse por parte de las empresas, vendedores o prestadores de servicios. Para el presente análisis se presentan los artículos que tengan más relevancia con respecto al servicio de seguros. En el artículo 4 de dicha ley, se establecen los derechos de los consumidores. Entre estos se encuentran: obtener un producto de óptima calidad, el cual debe poder ser elegido con completa libertad, adicionalmente de estar informado de forma adecuado con respecto a dicha adquisición y debe recibir un trato no discriminatorio e incluso cordial al realizar su compra. Por otro lado, debe evitarse la publicidad que pueda engañar al consumidor, caso contrario la firma será castigada; el adquiriente debe ser educado sobre dicho bien para conseguirlo responsablemente. Adicionalmente, se tiene derecho a que las empresas tengan un registro de los reclamos o un departamento de quejas para atender las inconformidades de sus usuarios. En el artículo 18 se explican las responsabilidades del proveedor. A partir de este punto se a clara que dicho vendedor tiene la obligación de que la información que provee sea exacta. También se exige que la entrega del 84\n96 bien o la prestación del servicio empiece a funcionar en la fecha acordada con el comprador, sin retrasos, y se lleve a cabo durante el plazo establecido. Otro aspecto importante sobre este artículo es la demostración del precio. En este apartado la ley exige que el precio final esté completamente visible y sea informado al usuario antes de adquirir el bien o servicio; una vez efectuada la compra al valor establecido, el proveedor tiene la obligación de entregar una factura al adquisidor del bien, según el artículo 21. La protección contractual, en el artículo 41, da ciertas características cualitativas sobre cómo debe ser un contrato para que no sea revocado. Para empezar, debe ser redactado en letra mínima de 10, a computadora, según los estándares internacionales, caso contrario, éste será rechazado. Ambas partes deben tener una copia del contrato, el cual deberá estar escrito en español y todos los valores descritos deber ser puestos en la moneda vigente en el Ecuador para la fecha de emisión de dicho acuerdo. El artículo 43 prohíbe las cláusulas que mitiguen la responsabilidad de la empresa en ciertas situaciones. Por ejemplo, los proveedores no pueden poner cláusulas en las que se quiten responsabilidades en caso de que el bien sea defectuoso, no pueden liberarse de artículos que especifique la ley de defensa del consumidor o que se permita la variación del precio o del contrato en sí, sin dar conocimiento y pedir consentimiento por parte del consumidor. 85\n97 Capítulo 3 3. Características del sistema de seguros El sistema de seguros privados en el Ecuador ha mostrado a lo largo de la última década ( ) señales de consolidación y confianza en el mercado. Si bien es cierto existen aversiones por parte de la población en cuanto a su predisposición de adquirir una póliza que cubra un riesgo aparente, esta se ha disminuido y se ha cambiado en cierto grado la idea de los seguros son un gasto que no se ve retribuido por mucho tiempo (Tobar Maruri, Industria de seguros: Nivel de profundización de servicios, 2012). Las empresas aseguradoras han tenido una disminución en sus márgenes de rentabilidad en los últimos dos años, cuyo origen puede describirse analizando los principales rubros del sistema. Específicamente, las empresas aseguradoras han tenido un crecimiento porcentual en el nivel de activos cercano al 30%, medido de diciembre de 2011 a diciembre de Este incremento de adquisiciones de activo se debe a las fusiones y adquisiciones que se han dado en el mercado. Ejemplo de ello es la compra de Río Guayas por la multinacional ACE Seguros (Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013). Tabla 19: Sistema privado de seguros. Evolución de principales rubros. Años Millones de US dólares dic-11 dic-12 % variación anual Diciembre 2011/2012 Total Activo ,86 Total Pasivo ,18 Total Patrimonio ,98 Prima neta pagada ,10 Costo de siniestros ,79 Reservas técnicas ,31 Resultado del ejercicio ,80 Fuente: Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013; Quito; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 86\n98 Por otra parte, los pasivos también han incrementado en niveles considerables, teniendo una tasa de 39,18% en el mismo periodo, indicando un mayor apalancamiento. En términos del capital de la empresa, el patrimonio también ha crecido, pero a un ritmo más conservador, siendo este de 10,98%. En el orden de los ingresos, la prima neta llegó a 1485 millones US dólares, lo que en términos porcentuales significa un repunte de 20,79% comparado con el año Sin embargo esta situación pierde relevancia si el ritmo al que crecen los costos por siniestros está por encima de los principales ingresos. Así los costos de siniestros han crecido en 20,79%, en cuyo caso no es buena señal. Esta alta siniestralidad se tradujo en un crecimiento obligado de las reservas técnicas que de cierta forma disminuyen el impacto ante una masiva concurrencia de reclamos. Así, estas crecieron al 92,31%. Finalmente, la consecución de todas las variables descritas golpean a la rentabilidad de las aseguradoras, dándoles una disminución en el resultado del ejercicio de -29,80% (Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013). La situación descrita no solo se debe al comportamiento de las aseguradoras en torno a sus operaciones y desenvolvimiento en el mercado, sino que también se debe a regulaciones estatales que han tenido su impacto en el sistema y a la propia desaceleración de la economía ecuatoriana (Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013). Ese desempeño se encuentra medido por la tasa de profundización de los servicios de seguros, la cual se mide estableciendo una relación entre la prima emitida por las empresas y el Producto Interno Bruto. Esta es la variable que sí ha presentado mejorías y que, ante un panorama más restrictivo, las empresas lograron su posición dentro de la economía (Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013). 87\n99 % al PIB Gráfico 14: Profundización del sistema de seguros privados. Año En porcentaje 2,00% 1,80% 1,60% 1,40% 1,20% 1,00% 0,80% 0,60% 0,40% 0,20% 0,00% 1,28% 1,41% 1,41% 1,43% 1,30% 1,32% 1,31% 1,33% 1,53% 1,63% 1,72% 1,71% Fuente: Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013; Quito; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites La tasa de profundización de los negocios por seguros en la economía para el año 2012 ha llegado al 1,72%, que dentro de los parámetros regionales es considerado bajo, tomando en cuenta el mismo índice en América Latina y el Caribe, cuyo promedio es de 2,8%. Sin embargo tomando en cuenta el desenvolvimiento en el mercado local, éste ha presentado una evolución considerable, pasando de 1,28% en el 2001 a 1,72% en el 2012, tomando en cuenta la resistencia de la población y el escenario adverso al que se enfrentan las aseguradoras (Tobar Maruri, Industria de seguros: Nivel de profundización de servicios, 2012). 88\n100 Tabla 20: Profundización del sistema de seguros privados en América Latina y el Caribe. Año En Porcentaje PAIS 2012 PAIS 2012 Argentina 2,90% México 1,90% Bolivia 1,30% Nicaragua 1,80% Brasil 3,30% Panamá 3,30% Chile 3,70% Paraguay 1,10% Colombia 2,40% Perú 1,70% Costa Rica 2,10% Puerto Rico 5,10% Ecuador 1,72% Rep. Domin. 1,20% El Salvador 2,10% Uruguay 1,90% Guatemala 1,20% Venezuela 4,20% Honduras 1,90% Promedio 2,80% Fuente: Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013; Quito; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites El comportamiento favorable de la emisión de primas también puede verse reflejado en la tendencia de la variación anual del PIB nominal. Tal y como puede observarse en la tabla 19 la evolución de la prima neta emitida en el sistema de seguros mantiene una tendencia muy similar a la de la producción nacional, lo que indica que el mercado asegurador crece al ritmo de la economía ecuatoriana, dando a entender también que existe una mayor cultura de aceptación (Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013). 89\n101 Gráfico 15: Variación Porcentual anual de la prima neta emitida y el PIB; Año % 80% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% 32% 30% 30% 19% 20% 14,50% 14% 13% 13% 10% 20,00% 8% 10% 10% 18% 14% 10% 15% 11% 13% 8% 10% 10% 0% Variación anual PIB Variación anual PRIMA Fuente: Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013; Quito; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 90\n102 Otra forma de medir la profundización de los seguros en la economía ecuatoriana es planteando una relación con el número de habitantes en el país. Este indicador muestra que se ha dado un importante crecimiento de la prima emitida per cápita, pasando de 49,9 US dólares a 95,7 US dólares, significando un crecimiento de casi el 100%. Esto da a conocer que realmente existe una relevante penetración en el mercado y que cada vez hay mayor producción de primas por número de habitantes (Tobar Maruri, Industria de seguros: Nivel de profundización de servicios, 2012). Gráfico 16: Prima neta emitida per cápita; Año En Millones US dólares ,3 95, , , , Fuente: Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013; Quito; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites Tal y como se ha descrito, la variación negativa en las utilidades tiene entre sus causas el incremento del costo de siniestro. Aún ante esta situación, la tasa de siniestralidad se he reducido constantemente, tomando en cuenta los años anteriores en los que la falta de previsión técnica de riesgo era muy elevada, dando como resultado altos niveles de siniestralidad. En ese sentido la mejoría es clara, pues pasa de ser 53,9% en el año 2000, al 44,8% en el Esto se debe a la mejora en los criterios técnicos a la hora de asumir el riesgo asociado al asegurarse por 91\n103 los distintos ramos (Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013). Gráfico 17: Evolución de la tasa de siniestralidad en las empresas de seguros del Ecuador. Periodo Fuente: Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013; Quito; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites Con enfoque en la concentración del mercado, es necesario determinar qué tan distribuido está el mercado en función de la producción de primas netas de las principales aseguradoras del país. Bajo este criterio, se toma a las cinco mayores empresas productoras de seguros, obtener su relación frente al mercado y sumarlas para obtener el CR5 (Tobar Maruri, Industria de seguros: Nivel de profundización de servicios, 2012). Partiendo de esa definición de concentración medido a través del índice CR5, es pertinente mencionar que el mercado asegurador ha logrado concentrar en 40,41% de producción de primas, que comparado con años anteriores, ha tenido un crecimiento significativo, indicando un ambiente de severa competencia en donde solo cinco aseguradoras manejan un 40% del producción a nivel nacional (Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013). 92\n104 Tabla 21: Índices de concentración en el mercado de seguros ecuatoriano. Periodo: En US dólares y porcentajes Años Primas anualizadas CR ,30% ,00% ,94% ,74% ,65% ,41% Fuente: Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013; Quito; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites En forma detallada, esta cinco empresas aseguradoras son: QBE Colonial con (10,5%), ACE Seguros (9,4%), Equinoccial (8,6%), Sucre (7,2%) y Pichincha del 4,8%. De esta forma, la sumatoria de todos los porcentajes de concentración del mercado da como resultado 40,41%. Estas empresas, en términos generales, son las que tienen un gran desempeño, no solo en prima emitida, sino que también en patrimonio, activos y márgenes de rentabilidad (Tobar Maruri, Industria de seguros: Nivel de profundización de servicios, 2012). Gráfico 18: Porcentaje de participación de las cinco mejores empresas que forman parte del índice de concentración del mercado de seguros. Año ,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% 10,50% 9,40% 8,60% 7,20% 4,80% QBE Colonial ACE Seguros Equinoccial Sucreo Pichincha Fuente: Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013; Quito; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 93\n105 A manera de cobertura ante posibles episodios de impago en siniestro, existen criterios como las reservas que buscan cubrir el impacto del crecimiento en los mismos: Bajo ese precepto, a lo largo de muchos años, las reservas técnicas quedaban en manos de las decisiones corporativas, pero luego de una serie de normas y regulaciones, se estableció que se destinen mayores recursos para dar cobertura a ese posible riesgo (Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013). Gráfico 19: Variación Porcentual de Reservas técnicas. Periodo , porcentaje 100,00% 92,30% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% -20,00% 36,10% 20,10% 23,40% 10,20% -1,10% dic.06/dic.07 dic.07/dic.08 dic.08/dic.09 dic.09/dic.10 dic.10/dic.11 dic11./dic.12 Fuente: Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013; Quito; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites De acuerdo a la gráfica 21 se puede apreciar que inicialmente las empresas destinaban muy pocos recursos a este rubro, llegando a estabilizarlo a tasas del 20% aproximadamente. Luego de las regulaciones, se registró un crecimiento del 2011 al 2012 del 92,30% de las mismas, significando el mayor aumento a lo largo de los cinco años de muestra. Quizás este desvío de recursos sea visto como pérdidas de rentabilidad, pero en realidad es el costo de oportunidad válido para 94\n106 fortalecer el sistema en términos de solvencia (Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013). Finalmente, para medir la salud de los resultados obtenidos en el periodo , los principales índices financieros muestran la situación real de las empresas aseguradoras. En el orden de la liquidez se dio una disminución, que se presentan en función del incremento en las reservas técnicas. Pese a este aumento la seguridad cae a 1,19. De forma similar, el rendimiento sobre capital (ROE) se contrae pasando del 15,34% al 11,56% con una reducción de unos cuatro puntos porcentuales, los mismos que son significativos. Todas las coberturas fueron apalancadas, llevando las tasas de endeudamiento de 1,43 a 1,52 para el 2012 (Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013). Tabla 22: Principales indicadores financieros del Sistema de Seguros Privados. Años En porcentaje Índices financieros dic-11 dic-12 Liquidez 1,31 1,21 Liquidez inmediata 0,79 0,64 Seguridad 1,28 1,19 ROE 15,34% 11,56% Rentabilidad operaciones 3,44% 2,62% Endeudamiento 1,43 1,52 Fuente: Tobar Maruri, Comportamiento del Sistema de Seguros Privados, 2013; Quito; Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites 3.1 Cobertura de las empresas de servicios de salud Según Jaime Benítez, doctor especialista en microbiología, (2009) En el Ecuador no hay cobertura en salud. En un artículo publicado por diario El Universo, Benítez afirma que el mismo pueblo ecuatoriano no le exige a su gobierno una cobertura en salud, sino que simplemente se conforma con medidas poco actuales para la fecha de publicación del artículo (2009). El Ecuador no cuenta en sus hospitales públicos con tecnologías 95\n107 adecuadas para apoyar a los médicos, la cobertura es deficiente para las enfermedades más comunes y para las enfermedades catastróficas es básicamente nula. (Benítez, 2009) Tabla 23: Actividades de salud en Guayaquil; Año 2011; Número de establecimientos Actividades de Salud Cantidad de establecimientos Actividades de hospitales y clínicas. 128 Actividades de médicos y odontólogos Otras actividades de atención de la salud 334 humana Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites La tabla anterior fue obtenida del censo económico realizado en el Ecuador para el año Según el INEC existen centros que se dedican a actividades médicas y odontológicas; 128 hospitales y clínicas y 334 otros centros que se dedican a actividades de la salud. Se presume que en este cuadro, expuesto por el INEC, no están incluidos los centros de salud, pues según el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, existen 101 de estas locaciones en Guayaquil. 96\n108 Ilustración 1: Mapa de servicios de salud; Año 2014 Concentración de centros Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014; Geosalud Zona 8; Guayaquil, Ecuador La ilustración anterior muestra los 86 centros de salud que existen en la ciudad de Guayaquil, los 9 centros del ISSFA y los cuatro hospitales especializados. No se reflejan los hospitales de las ONG ni de la Junta de Beneficencia. Como se puede observar, la mayoría de los establecimientos se encuentran en la parroquia Tarqui pues es la más grande de la ciudad. También se observa que hay parroquias que no tienen centros. A continuación se describen los establecimientos públicos en algunas parroquias y se presentan ilustraciones de los más significativos: Tarqui: Tiene 29 centros de salud y un hospital general Pascuales: Tiene 7 centros de salud y un hospital general Ximena: Cuenta con 9 centros de salud y un hospital general de una Organización No Gubernamental. 97\n109 Ilustración 2: Mapa de servicios de salud; Año 2014 Centros de Salud regulares Hospital especializado Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014; Geosalud Zona 8; GuayaquilEcuador Febres Cordero: Cuenta con 15 centros de salud, un hospital de especialidades y un hospital especializado Ilustración 3: Mapa de servicios de salud; Año 2014 La parroquia no cuenta con hospitales especializados, pero si con varios centros de salud Fuente: Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014; Geosalud Zona 8; Guayaquil, Ecuador 98\n110 Menor de 1 año De 1 a 4 años De 5 a 9 años De 10 a 14 años De 15 a 19 años De 20 a 24 años De 25 a 29 años De 30 a 34 años De 35 a 39 años De 40 a 44 años De 45 a 49 años De 50 a 54 años De 55 a 59 años De 60 a 64 años De 65 a 69 años De 70 a 74 años De 75 a 79 años De 80 a 84 años De 85 a 89 años De 90 a 94 años De 95 a 99 años De 100 años y más Determinantes de la demanda del mercado de seguro de salud Un determinante considerable de la demanda es la edad. Los usuarios de los seguros de salud privada, son mayormente personas entre 20 y 35 años de edad, es decir, quienes están entrando a la población económicamente activa. En el gráfico siguiente continuación se visualiza por grupos de edad: Gráfico 20: Personas con seguro de salud privado por grupos de edad. Año Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2010; Censo Nacional de Población y Vivienda; Guayaquil, Ecuador Elaboración: Guillermina Alejandra Vásconez Benites Como se puede observar, la cantidad de personas con seguros de salud privada que se encuentran entre los años, coincide con la cantidad de personas con el mismo beneficio que son menores de edad. A partir de esto se podría inferir que estas personas son más inclinadas a utilizar planes familiares para las aseguradoras para cubrir a su familia. 99