[Coordinador. Automedida de la presión arterial - PDF\nDownload "[Coordinador. Automedida de la presión arterial"\nJuan Francisco Herrero Maidana\n1 Automedida de la presión arterial DOCUMENTO DE CONSENSO ESPAÑOL 2006 [Coordinador Antonio Coca Autores Vicente Bertomeu Antoni Dalfó Enric Esmatjes Francisco Guillén Lucía Guerrero José Luis Llisterri Rafael Marín-Iranzo Carmen Megía Leocadio Rodríguez-Mañas Carmen Suárez] Sociedad Española de Nefrología\n2 AUTOMEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL DOCUMENTO DE CONSENSO ESPAÑOL 2006 Coordinador Antonio Coca Unidad de Hipertensión Arterial, Instituto de Medicina y Dermatología, Hospital Clínico (IDIBAPS), Universidad de Barcelona. Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA). Autores Vicente Bertomeu Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de San Juan, Alicante. Sección de Hipertensión de la Sociedad Española de Cardiología (SEC-HTA). Antoni Dalfó Centro de Atención Primaria Gòtic, Barcelona. Grupo de Trabajo en HTA de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). Enric Esmatjes Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínic (IDIBAPS), Universidad de Barcelona. Sociedad Española de Diabetes (SED). Francisco Guillén Servicio de Geriatría del Hospital Universitario de Getafe, Madrid. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Lucía Guerrero Unidad de Hipertensión del Hospital 12 de Octubre, Madrid. Grupo de Trabajo de Enfermería de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular (EHRICA) de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA). José Luis Llisterri Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch, Valencia. Sociedad Española de Medicina Rural y General (SEMERGEN). Rafael Marín-Iranzo Servicio de Nefrología, Unidad de Hipertensión, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo. Sociedad Española de Nefrología (SEN). Carmen Megía Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (COF), Madrid. Leocadio Rodríguez-Mañas Servicio de Geriatría, Fundación para la Investigación Biomédica, Hospital Universitario de Getafe, Madrid. Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG). Carmen Suárez Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid. Grupo de Riesgo Vascular de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).\n4 PRÓLOGO Los conocimientos científicos no son inmutables y necesitan ser revisados y actualizados para dar cabida a los nuevos avances de la investigación. En la investigación de la enfermedad vascular en general y de la hipertensión arterial en particular, la continua publicación de nuevos resultados determina cambios relevantes de conceptos, paradigmas o actitudes en periodos que no superan los cinco años, por lo que los médicos clínicos necesitan herramientas que les permitan acceder a la síntesis de la actualización, a fin de que sus pacientes puedan beneficiarse de los avances del conocimiento. Para facilitar su transmisión desde el origen el investigador hasta su objetivo final el paciente es necesario que los artículos publicados en aspectos muy concretos y parcelares que afectan a la etiopatogenia, fisiopatología, detección, clínica y terapéutica de la hipertensión y el riesgo vascular sean tamizados y valorados en su conjunto, a fin de seleccionar, ordenar y poner en perspectiva clínica los nuevos conocimientos. La medida de la presión arterial es una de las exploraciones médicas tradicionales más comúnmente practicadas. Sin embargo, a pesar de que ya se enseña a los alumnos de las Facultades de Medicina, Farmacia o Escuelas de Enfermería, y se practica desde el mismo inicio de la licenciatura o diplomatura, es una de las medidas que se realiza de forma menos fiable y con un escaso cumplimiento de las recomendaciones aportadas por las diferentes guías nacionales e internacionales. Además, en los últimos años se han añadido a la medida tradicional en la consulta (medida clínica) otras metodologías cuyo uso va en constante incremento, tales como la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial de 24 horas (MAPA) y la Automedida domiciliaria de la Presión Arterial (AMPA). En este sentido, cabe reflexionar sobre el hecho de que más de la mitad de los aparatos de medida de AMPA disponibles en España no han sido clínicamente validados. Por tanto, se hace necesario unificar criterios en este tipo de mediciones para que, con independencia del profesional que realiza su indicación, el aparataje y la metodología recomendada sean unitarios. Las sociedades científicas y los colegios profesionales tienen como una de sus misiones prioritarias la de actuar de vínculo entre la ciencia fundamental o aplicada y la práctica clínica diaria, facilitando la transmisión de los conocimientos y avances tecnológicos más relevantes. Esta monografía resume el trabajo de un grupo de expertos de diversas sociedades científicas y colegios profesionales cuyo nexo común es la prevención del riesgo cardiovascular. Este grupo aporta un documento de consenso en las indicaciones, normas de actuación y metodología de la AMPA por parte de los propios pacientes en su domicilio, que deseamos forme parte habitual de las recomendaciones de todos los profesionales a los que representan. Antonio Coca Coordinador del Documento \n6 INTRODUCCIÓN La Hipertensión Arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y renal mejor reconocido. En España, su prevalencia en adultos mayores de 18 años es de aproximadamente un 35%, llega al 40% en edades medias, al 68% en los mayores de 60 años y afecta a unos 10 millones de sujetos adultos. 1-3 La determinación de la Presión Arterial (PA) continúa siendo una de las medidas clínicas más importantes en la práctica médica cotidiana. A partir de valores mayores de 115 mmhg de PA sistólica y mayores de 75 mmhg de PA diastólica, existe una continua y creciente relación con la morbimortalidad por enfermedad coronaria o ictus. 4 Sin embargo, pese a ser la exploración médica más repetida, es una de las que se realiza de forma menos fiable 5,6 y con un escaso cumplimiento de las recomendaciones aportadas por las diferentes guías nacionales e internacionales Además, la variabilidad de la PA a lo largo de las 24 horas tiene también interés pronóstico (los sujetos cuya PA permanece elevada durante la noche non-dippers tienen un mayor riesgo vascular que los individuos en los que se registra un descenso dippers), 11 lo que no es posible detectar mediante mediciones en la consulta. Las dificultades para medir la PA, así como su escasa reproducibilidad, derivan de tres aspectos diferentes. El primero es su gran variabilidad, pues se modifica por múltiples situaciones externas e internas del paciente, desde la temperatura ambiente al estado físico o emocional, y especialmente por el tipo de actividad que realiza. 12 El segundo deriva de las limitaciones en la precisión de la medida indirecta, siendo el propio observador la mayor fuente de inexactitud. 13 Y el tercer aspecto y más difícil de corregir es precisamente la modificación yatrógena de la presión: la mayoría de los sujetos experimenta una reacción de alerta a la toma de PA, que en algunos casos puede ser muy importante: el conocido como fenómeno de bata blanca. 14 Existen tres tipos de mediciones de presión para el diagnóstico de hipertensión: la medida de presión en la consulta, la MAPA y la AMPA. Aunque la primera sigue siendo la técnica de referencia, las dos últimas tienen un gran valor para el manejo clínico del paciente, porque, entre otros hechos positivos, permiten obtener un elevado número de mediciones y pueden soslayar el referido efecto de bata blanca. El presente documento analiza exclusivamente la AMPA y tiene como objetivo proporcionar una visión unitaria sobre sus ventajas, limitaciones, indicaciones, pautas de interpretación y valor pronóstico. También ofrece normas metodológicas sobre su medición y examina el valor de la multitud de dispositivos electrónicos incorporados en los últimos años, pues una gran mayoría no cumple los criterios de validación clínica. \n8 JUSTIFICACIÓN DEL DOCUMENTO La realidad diaria de la práctica clínica y la lectura de diversas guías clínicas publicadas en nuestro país en los últimos tiempos muestran que, aunque las diferencias son a menudo mínimas, las recomendaciones sobre la técnica de la medida de la PA por el propio paciente en su domicilio difieren lo suficiente como para crearles confusión, al tiempo que generan dificultades en la comparación de los resultados entre distintos estudios. Las mayores discrepancias radican en la sugerencia o recomendación de uso de los propios aparatos de medida, en ocasiones no basadas en evidencias científicas ni en la demostración de su validación clínica, aunque también el número de medidas y el momento del día en que dichas medidas deben ser realizadas son fuente de discusión. Si aceptamos que el uso de AMPA será cada vez más común en aras a mejorar el diagnóstico de hipertensión, valorar el efecto de los fármacos o estrategias antihipertensivas, involucrar más al paciente en el control de su dolencia y dilatar el tiempo entre visitas en la consulta, parece obvio que la técnica de la AMPA debe ser absolutamente fiable y estandarizada. Por tanto, se hace imprescindible consensuar todos los aspectos aún en discusión sobre esta técnica, a fin de que todos los pacientes españoles reciban las mismas instrucciones, la medida se realice de modo homogéneo y los resultados de los distintos estudios a realizar en el futuro puedan ser comparables. \n10 Capítulo 1 [ Técnica normalizada] de medida de la presión arterial Pese a sus múltiples limitaciones, la técnica descrita hace ya 100 años por Korotkoff y realizada en la consulta por el médico o la enfermera sigue siendo el patrón de oro de los diferentes métodos de determinación de la PA. Ésta se mide mediante un método indirecto, usando un esfigmomanómetro de mercurio que ocluye la arteria braquial con un manguito y evalúa los sonidos arteriales de Korotkoff auscultando la fosa antecubital. El primer ruido coincide con la PA sistólica, y el quinto ruido (desaparición completa) con la PA diastólica. Sólo en los casos muy infrecuentes en que los ruidos llegan hasta cero se elige como PA diastólica la atenuación de los mismos (IV ruido de Korotkoff). 7-9 Este patrón clásico está hoy en día amenazado por la incorporación de diferentes técnicas, observadores, lugares de medida y parámetros a estimar (tabla 1). La PA presenta una variabilidad intrínseca relacionada con las fluctuaciones de los mecanismos de ajuste de presión y una variabilidad extrínseca debida a la influencia de factores externos. La actividad del sujeto explica las oscilaciones más importantes de la presión, de tal forma que si se corrige la PA con la estimación del impacto que la actividad tiene sobre la misma (andar, hablar, ver televisión, etc.), desaparecen dichas oscilaciones, incluido el ritmo circadiano, que en realidad depende del patrón reposo-actividad y no del día-noche, como se ha demostrado claramente en trabajadores nocturnos. 12 Por ello, la situación en la que se encuentra el sujeto en el momento de la medida de la PA puede modificar de forma importante su resultado. La medida estandarizada de PA en el entorno clínico debe hacerse con el sujeto en reposo físico y mental. Las condiciones necesarias en el sujeto para garantizar esta situación aparecen resumidas en la tabla 2. Tabla 1. Diferentes variables en la técnica de medida de la PA Observador Sanitario (médicos, enfermeros, farmacéuticos)* El propio paciente o familiares Lugar Consulta / clínica* Farmacia Domicilio Trabajo Situación del paciente Reposo* Actividad (ambulatorio) Sueño Provocación: esfuerzo físico o estrés mental Técnica de medida Auscultatoria* Oscilométrica Pletismográfica Otras: ultrasonidos, tonometría, intraarterial Arteria utilizada Braquial* Radial Digital Otras: aorta, pedia Parámetros a estimar Nivel promedio de PAS y de PAD* Variación diurna de PA Variabilidad intrínseca *Técnica de referencia o patrón de oro. \n11 Tabla 2. Técnica estándar de medida de la PA OBJETIVO OBTENER UNA MEDIDA BASAL DE LA PA EN REPOSO PSICOFÍSICO Condiciones del paciente Relajación Evitar ejercicio físico previo física Reposo durante 5 minutos antes de la medida Evitar actividad muscular isométrica: sedestación, espalda y brazo apoyados, piernas no cruzadas Evitar medir en casos de disconfort, vejiga repleccionada, etc. Relajación Ambiente en consulta tranquilo y confortable mental Relajación previa a la medida Reducir la ansiedad o la expectación por pruebas diagnósticas Minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar Circunstancias Consumo de cafeína o tabaco en los 15 minutos previos a evitar Administración reciente de fármacos con efecto sobre la PA (incluyendo los antihipertensivos) Medir en pacientes sintomáticos o con agitación psíquica / emocional Tiempo prologado de espera antes de la visita Aspectos Presencia de reacción de alerta que sólo es detectable por comparación con medidas ambulatorias a considerar La reacción de alerta es variable (menor con la enfermera que ante el médico, mayor frente a personal no conocido que con el habitual, mayor en especialidades invasivas o quirúrgicas o área de Urgencias) Condiciones del equipo Dispositivo de medida Manguito Desarrollo de la medida Colocación del manguito Técnica Medidas Esfigmomanómetro de mercurio mantenido de forma adecuada Manómetro aneroide calibrado en los últimos 6 meses Aparato automático validado y calibrado en el último año Adecuado al tamaño del brazo; la cámara debe cubrir un 80% del perímetro Disponer de manguitos de diferentes tamaños: delgado, normal, obeso Velcro o sistema de cierre que sujete con firmeza Estanqueidad en el sistema de aire Seleccionar el brazo con PA más elevada, si lo hubiese Ajustar sin holgura y sin que comprima Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman Dejar libre la fosa antecubital para que no toque el fonendoscopio; también los tubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere El centro de la cámara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arteria braquial El manguito debe quedar a la altura del corazón; no así el aparato, que debe ser bien visible para el explorador Establecer primero la PAS por palpación de la arterial radial Inflar el manguito 20 mmhg por encima de la PAS estimada Desinflar a ritmo de 2-3 mmhg/segundo Usar la fase I de Korotkoff para la PAS y la V (desaparición) para la PAD; si no es clara (niños, embarazadas), la fase IV (amortiguación) Si los ruidos son débiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces; después, insuflar el manguito rápidamente Ajustar a 2 mmhg, no redondear las cifras a los dígitos 0 ó 5 Dos medidas mínimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios >5 mmhg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas) Para diagnóstico: tres series de medidas en semanas diferentes La primera vez medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 minuto en bipedestación En jóvenes: hacer una medida en la pierna (para excluir coartación) \n12 La mayoría de los sujetos a los que se realiza una medición de presión experimentan una elevación transitoria, situación conocida como reacción de alerta o fenómeno de bata blanca. Esta reacción es característicamente inconsciente y depende, en parte, del tipo de persona que efectúa la medición. Así, es casi siempre menor ante una enfermera que ante un médico, ante el médico generalista que ante un médico de hospital, en una consulta médica sin técnicas invasivas que en una quirúrgica o tomada previa al quirófano o en el área de Urgencias. También es menor con personal conocido que frente al no habitual; incluso la presencia de personas en formación puede incrementarla. 14,15 La reacción de alerta no puede evitarse, pero puede, en muchas ocasiones, reducirse con una técnica correcta, ya que tiende a extinguirse con el tiempo, aun dentro de la misma visita; por lo que si se realizan tomas reiteradas, se observan descensos hasta la cuarta o quinta medida. De hecho, estas últimas presiones resultan comparables a las obtenidas por otras técnicas menos afectadas por la reacción de alerta, como la AMPA o la monitorización ambulatoria de 24 horas. Aun siguiendo estas recomendaciones, entre un 20-25% de sujetos presentan hipertensión clínica aislada (hipertensión en la consulta); es decir, continúan presentando una reacción de alerta que les sitúa dentro de los límites de hipertensión, a pesar de estar normotensos fuera de la consulta. 16,17 Esta situación también se denomina hipertensión de bata blanca, aunque es preferible abandonar este término por su ambigüedad y utilizar el sugerido por las guías de hipertensión clínica aislada. Las indicaciones sobre condiciones del equipo y desarrollo de la medida de presión (tabla 2) se han adaptado de las recomendaciones de la Sociedad Americana de Hipertensión 7,18 y tienen por objeto garantizar las mejores condiciones técnicas en su medida. El estricto cumplimiento, especialmente en el número de tomas efectuadas y en el momento de la medición (evitando las horas inmediatamente después de la toma de la medicación antihipertensiva), permite acercar los resultados a los valores obtenidos por medidas fuera de consulta y, por tanto, incrementar la validez de los resultados. Los mejores dispositivos de medida siguen siendo los esfigmomanómetros de mercurio. Sin embargo, y en relación con su toxicidad, la normativa de la Unión Europea preconiza la paulatina retirada de los mismos. El esfigmomanómetro aneroide y los aparatos automáticos son sus herederos naturales. Aunque el uso de estos últimos no está suficientemente evaluado, su implantación es cada vez mayor. Por ahora, es recomendable mantener dispositivos de mercurio en las consultas con dos fines primordiales: servir como patrón para la calibración del resto de dispositivos y poder realizar una medición fiable en pacientes con fibrilación auricular u otras arritmias graves. 7,9,19 Respecto al manguito, la longitud de la funda será la suficiente para envolver el brazo y cerrarse con facilidad, mientras que la longitud de la cámara debe alcanzar el 80% del perímetro braquial. La Sociedad Británica de Hipertensión y la Asociación Americana de Cardiología han publicado unas recomendaciones acerca de la medida de la cámara según la circunferencia del brazo (tabla 3). 20,21 En la práctica clínica no es fácil seguir minuciosamente dichas recomendaciones, entre otras cosas porque no suele comercializarse tal variedad de manguitos. La mayoría de las cámaras estándar que se comercializan en nuestro país miden x cm. Quizás sean algo reducidas. Para brazos de individuos obesos (perímetro del bra- \n13 zo >33 cm) se necesitan cámaras más largas, de hasta cm, aunque la mayoría de las comercializadas no suelen medir más de cm. La anchura de la cámara debe representar el 40% del perímetro del brazo; es decir, de 12 a 15 cm. Una anchura mayor dificulta en muchos casos la auscultación de la fosa antecubital. Cámaras o manguitos inadecuadamente pequeños tienden a sobreestimar la presión arterial. Sin embargo, dejar prendas finas (menos de 2 mm de grosor) no modifica las medidas de presión. 22 En relación con el número de mediciones, se recomienda que se hagan al menos dos, separadas por un minuto, debiendo repetir una tercera si se detecta una diferencia de presión entre ambas mayor de 5 mmhg. Probablemente, la realización de lecturas adicionales puede mejorar la fiabilidad de la medida al coincidir con la atenuación de la reacción de alerta. El diagnóstico de hipertensión no debe hacerse en todos los casos sólo con medidas de presión en la consulta, puesto que, aun realizada con una técnica correcta y un número adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará hipertensión aislada en la consulta. La técnica más perfeccionada para las mediciones ambulatorias es la monitorización durante 24 horas con dispositivos automáticos, que tiene una excelente correlación pronóstica. Sin embargo, el coste de esta exploración limita su uso indiscriminado. Por ello, una alternativa aceptable es la utilización de aparatos automáticos o semiautomáticos para que el propio paciente efectúe AMPA. Es verosímil que en el futuro esta técnica adquiera una importancia creciente y el clínico deba incrementar su conocimiento. Tabla 3. Recomendaciones sobre el tamaño de la cámara en adultos 1. British Hypertension Society Tipo de manguito Estándar Grande Pequeño Dimensiones de la cámara 12 x 26 cm Son útiles para la mayoría de sujetos 12 x 40 cm Para obesos 12 x 18 cm Para sujetos delgados y para niños 2. American Heart Association Tipo de manguito Pequeño Estándar Grande Muy grande Dimensiones de la cámara 10 x 24 cm Usar con perímetro del brazo de cm 13 x 30 cm Usar con perímetro del brazo de cm 16 x 38 cm Usar con perímetro del brazo de cm 20 x 42 cm Usar con perímetro del brazo de cm \n14 Capítulo 2 [ Técnica de automedida] domiciliaria de la presión arterial Tipos de aparatos utilizables Aunque los aparatos que se pueden utilizar para la AMPA son los mismos que para la medida clínica, es decir, el esfigmomanómetro de mercurio, el aneroide y los dispositivos electrónicos, en la práctica sólo son recomendables los últimos. El esfigmomanómetro de mercurio no se recomienda por sus inconvenientes prácticos: precisan uso de estetoscopio para auscultar los ruidos de la onda de pulso, exigen la revisión de la válvula de control y una calibración periódica. Además, plantean problemas de contaminación ambiental por el mercurio, por lo que se está procediendo a su progresiva retirada. Su uso futuro se reducirá a ser patrón para la calibración del resto de dispositivos y para poder realizar mediciones fiables en pacientes con fibrilación auricular u otras arritmias graves. 23 Respecto a los esfigmomanómetros aneroides, son menos precisos que los de mercurio y tienen todos sus problemas, por lo que no son los más adecuados para la AMPA. 24 Los aparatos electrónicos de medida de la PA son los dispositivos recomendados en el momento actual para la AMPA por su facilidad de manejo y fiabilidad. 9 Algunas características particulares los hacen especialmente atractivos: pueden funcionar con batería o conectados a red, disponen de pantalla digital con visualización de fecha de la medición, PA sistólica, PA diastólica y frecuencia cardiaca, posibilidad de imprimir resultados y transmitirlos por medios electrónicos o por teléfono, y capacidad de almacenar en la memoria lecturas de varios días. Precisan de una menor formación para su uso y son adecuados para pacientes con enfermedades asociadas como artritis y sordera. Además, su precio actual los hace asequibles para la mayoría de los pacientes. Equipos electrónicos: modelos según métodos de inflado y desinflado del brazalete Semiautomáticos: el inflado es manual y el desinflado es automático. Automáticos: el inflado y el desinflado son automáticos. Se recomiendan los automáticos por su comodidad y ventajas a la hora de repetir medidas. Los aparatos de última generación aportan sistemas de inflado inteligente que no precisan preselección de presión ni reinflados posteriores. 25 Equipos electrónicos: modelos según métodos de medida de la PA Auscultatorio: utilizan un micrófono electrónico incorporado al manguito para detectar los sonidos de Korotkoff. Los micrófonos son muy sensibles al movimiento y difíciles de colocar en posición adecuada. Estos inconvenientes limitan su uso en la actualidad. 25 Oscilométrico: se basan en la detección oscilométrica de la PA y la colocación del manguito \n15 no es tan complicada. Son los aparatos más recomendables actualmente. 7,9,25,26 Mixtos: son aparatos más complicados, que registran la PA a intervalos determinados y que utilizan dos métodos de medición (la detección de los sonidos de Korotkoff y la oscilometría). Se utilizan muy poco. Equipos electrónicos: modelos según el lugar anatómico de medida de la PA Brazo: registran la PA en la arteria braquial. Son los recomendados para la AMPA. 9 Muñeca: registran la PA en la arteria radial. Tienen serios inconvenientes derivados de la posición del brazo y de la flexión e hiperextensión de la muñeca. Aunque los nuevos modelos indican la altura a la que debe estar el brazo en relación con la posición del corazón, existen serias reservas acerca del correcto uso de los mismos por los pacientes. 9 Suponen una alternativa de segunda línea a los anteriores. Dedo: no se recomiendan debido a las imprecisiones derivadas de la distorsión de las mediciones, al verse influenciados por la posición y por el estado de la circulación periférica. 9 Quizás el mayor problema que se deriva de la utilización rutinaria de los aparatos electrónicos es que no siempre son exactos y deben cumplir unos criterios de calidad. No todos ellos están debidamente validados por organismos competentes. El profesional sanitario (médico, enfermero, farmacéutico) debe informar al paciente de que sólo deben utilizarse los aparatos que han sido validados de modo independiente. 25 Los aspectos más relevantes a considerar a la hora de recomendar la adquisición de un aparato al propio paciente o sus allegados para realizar AMPA se reflejan en la tabla 4. Tabla 4. Aspectos a considerar en los aparatos de automedida de la PA* Aspectos prioritarios Validación clínica Sencillez de uso Automatización al máximo de la técnica Método oscilométrico Registro en arteria braquial Pantalla grande con lectura nítida Mantenimiento y calibración sencillas Precio asequible Aspectos deseables Conexión para comprobar la calibración con tubo en Y Baterías con indicación de nivel y conexión a red Memoria de registros Conexión informática Servicio técnico de fácil acceso *Adaptado de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Grupos de Trabajo en Hipertensión. Automedida de la presión arterial. 25 Criterios de validación clínica Existen en el mercado innumerables aparatos para la medición automática de la PA, pero muchos de ellos no han sido evaluados o no han superado los protocolos de validación existentes. Dado el previsible incremento de la utilización de estos instrumentos en los próximos años, es razonable exigirles a sus fabricantes que superen unos mínimos criterios de calidad y sean sometidos a la necesaria validación antes de recomendar su empleo en la práctica clínica. Los procedimientos de validación, previos a la publicación de las Directrices Europeas (Primera Conferencia Internacional de Consenso) 27 para el uso de la AMPA, eran el de la Asociación para el Desarrollo de la Instrumentación Médica (AAMI) 28 y el de la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS). 29 Las Directrices Europeas 27 recomiendan la utilización de protocolos más simplificados que los de la AAMI/BHS, con propuestas que \n16 afectan fundamentalmente a la fase de prevalidación, al número de sujetos a reclutar y al rango de presiones necesarios para la inclusión en un protocolo de validación. A raíz de estas recomendaciones, el grupo de trabajo sobre monitorización de la PA de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) 30 propuso un nuevo protocolo que unifica los precedentes, simplificando el procedimiento de validación. Para más información sobre protocolos de validación, se pueden consultar las páginas web y En la tabla 5 aparece la relación de aparatos validados para realizar AMPA mediante los criterios de eva- Tabla 5. Equipos oscilométricos validados para realizar automedida de la PA. Listado actualizado a fecha 1 de septiembre de 2006 (htpp:// MONITORES OSCILOMÉTRICOS DE BRAZO Modelo OMRON HEM 705 CP OMRON 711 OMRON M4 OMRON M5 I OMRON M4 I OMRON 705 IT OMRON 705 CPII OMRON M7 OMRON M6 OMRON MX3 PLUS A&D UA 779 A&D UA 787 A&D UA 767 A&D UA 767 Plus MICROLIFE BP 3AD1-1 MICROLIFE BP 3BTO-A MONITORES OSCILOMÉTRICOS DE MUÑECA OMRON 637 IT OMRON R5 I OMRON RX3 OMRON MX3 plus OMRON R6 OMRON R7 Validación BHS AAMI BHS AAMI BHS AAMI Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión AAMI BHS Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión BHS Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión BHS BHS Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión BHS AAMI Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión AAMI Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión BHS AAMI Protocolo de la Sociedad Europea de Hipertensión Fondo gris: Monitores que ya no se comercializan en España. AAMI: Association for the Advancement of Medical Instrumentation. BHS: British Hypertension Society. Distribuidor y Servicio Técnico en España de Omron Peróxidos Farmacéuticos S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 533, pral Barcelona Tel.: Fax: Página web: A&D Instruments Ltd 24 Blacklands Way, Abingdon Business Park, Abingdon, Oxon, OX14 1DY Tel.: Freephone ext 121 Fax: Página web: Microlife Health Management Ltd 6 & 7 Henfield Business Park, Shoreham Road, Henfield, West Sussex, BN5 9SL Tel.: (lo-call number) Fax: Página web: \n17 luación de la AAMI 28 y BHS, 29 así como los que están recomendados por la ESH/ESC. 30 Puede consultarse la página web dedicada a las mediciones de la PA (htpp:// para obtener un listado actualizado de los aparatos validados. Puede suceder que algunos aparatos que no aparecen en el listado hayan sido validados en nuestro país por grupos independientes siguiendo los protocolos recomendados por alguno de los tres organismos autorizados. Al no publicarse en una revista en lengua inglesa, no aparecen como validados. En estos casos, se recomienda consultar bibliografía nacional. y una cámara demasiado larga o ancha la infraestima. 31 Las dimensiones recomendadas para las cámaras de aire para adultos se exponen en la tabla 3. Para realizar AMPA se recomienda que el manguito lleve una hebilla para facilitar el autoajuste del brazalete y señales con marcas o zonas de color que permitan detectar si el manguito es el adecuado o que indiquen su mejor colocación. 25 Mantenimiento Con independencia del tipo de aparato utilizado, para uso clínico deberían cumplir los requisitos expuestos en la tabla 6. Tabla 6. Requisitos para el uso clínico de los aparatos de automedida de la PA Certificación de la Unión Europea Validación de forma independiente según requisitos de la ESC* Expresión de resultados en milímetros de mercurio y en hectopascales No se deben utilizar los aparatos de dedo Los aparatos de muñeca deberían usarse con precaución Los aparatos de brazo son los de elección Accesibilidad de los usuarios al manguito adecuado a su brazo Se deben publicar anualmente listados con aparatos validados *ESC: Sociedad Europea de Cardiología. Todos los aparatos deben revisarse al menos una vez al año o, en su defecto, comprobar directamente frente a aparatos fiables (en centro de salud o farmacia) que funcionan correctamente. 8 No todos los fabricantes ofrecen pautas de mantenimiento del equipo que incluyan información básica sobre intervalos y métodos adecuados de calibración. 25 La AAMI recomienda que los dispositivos mantengan la seguridad y el rendimiento durante unos ciclos completos de inflado / desinflado en situaciones estándar. En general, se considera que una duración media de cinco años es un periodo realista y eficiente. 25 En los manguitos se prestará especial atención a que las superficies de velcro se encuentren en buen estado, y cuando pierdan adhesividad, hay que cambiar el manguito. Debería ser posible extraer la cámara del manguito para poder lavarlo periódicamente. Tipos de manguitos y cámaras inflables Es un elemento muy importante, ya que, por muy sofisticado que sea un aparato de AMPA, una cámara demasiado corta o estrecha sobrestima la PA, Metodología de la medición En la tabla 7 se resume el protocolo para la medición de la PA en el domicilio con equipos electrónicos validados. Las condiciones del paciente y el equipo son las mismas que en la toma de presión arterial en consulta \n18 Tabla 7. Protocolo de medida de la PA en el domicilio Objetivo: obtener una medición de la PA realizada por el propio paciente en reposo psicofísico Condiciones del paciente Relajación física Evitar ejercicio físico previo Reposo durante 5 minutos antes de la medición Posición adecuada (evitar actividad muscular isométrica): sedestación, espalda recta y apoyada en el respaldo de la silla y brazos apoyados a la altura del corazón, piernas no cruzadas Evitar medir en casos de disconfort, vejiga llena, etc. Relajación mental Ambiente tranquilo y confortable. Relajación previa a la medición Reducir la ansiedad o inquietud en la medida de lo posible Minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar Circunstancias a evitar Consumo de cafeína o tabaco en los 15 minutos previos Síntomas (p.ej. dolor) o agitación psíquica / emocional Condiciones del equipo Dispositivo para la medición Equipo automático validado y calibrado en el último año Manguito Adecuado al tamaño del brazo: la cámara debe cubrir el 80% del perímetro; si ésta es demasiado pequeña, se pueden obtener lecturas falsamente altas En caso de dudas, se debe elegir el tamaño más grande de manguito Sistema de cierre (velcro) que sujete con firmeza El sistema neumático debe ser estanco, sin fugas ni holguras Proceso de medición Colocación del manguito Seleccionar el brazo con PA más elevada, si lo hubiese Ajustar sin holgura y sin que comprima Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman El centro de la cámara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arterial braquial El manguito debe quedar a la altura del corazón, pero no así el aparato, que debe ser bien visible para el explorador Técnica Seguir las instrucciones del fabricante De forma general, se requiere encender el esfigmomanómetro y proceder a la realización de la medida presionando el botón indicado para tal fin Esperar a finalizar la lectura y registrar la misma en la hoja apropiada descritas en la tabla 2 (pag. 8), por lo que el protocolo de AMPA es una adaptación de aquél. El paciente debe estar instruido en la técnica y su significado. A continuación se indica el número de medidas a realizar. Para el diagnóstico de HTA Tanto la Sociedad Europea 9 como la Sociedad Española de Hipertensión 8 en sus Guías de 2005 recomiendan realizar medidas por duplicado e incluir tomas por la mañana y por la tarde. Ambas guías recomiendan no utilizar las medidas obtenidas el \n19 primer día (fase de adaptación al equipo). Por tanto, en base a todo ello, la recomendación de este documento de consenso es: Realizar tres medidas por la mañana (entre las 6 y 9 horas) y tres por la tarde (entre las 18 y 21 horas) durante cinco días laborables. Despreciar la primera medida de mañana y tarde. Despreciar el primer día. Calcular la media de todas las realizadas (una vez descartada la primera de cada una de las medidas y el primer día completo), incluyendo tanto las de la mañana como las de la tarde. Para el seguimiento y control de la HTA Cuando un paciente es visitado en intervalos largos, de meses, es muy relevante para el médico la información de AMPA aportada por el paciente a la hora de tomar decisiones. En base a las recomendaciones de las guías y la experiencia personal de los autores del documento, las recomendaciones son: Seleccionar un día de la semana para la medida por AMPA. Siempre el mismo día, preferentemente un laborable entre semana, y en el mismo horario. En el día prefijado, realizar tres medidas por la mañana (entre las 6 y 9 horas) antes de la toma de la medicación (medida en el trough) y tres por la tarde (entre las 18 y 21 horas) antes de la toma de la medicación, si la hubiere. Calcular la media de todas las medidas realizadas (una vez descartada la primera de cada una de las medidas) por la mañana, la media de todas las realizadas por la tarde y la media global. Las tres medidas se realizarán con un intervalo de 2-3 minutos. Si el aparato no dispone de un sistema de memoria, el paciente debe transcribir los datos a la hoja de registro apropiada para ser presentada a su médico en la visita. Valores de normalidad La definición de los valores de normalidad de la PA domiciliaria, independientemente del método utilizado para su medición, se ha realizado a partir de estudios poblacionales transversales y de cohortes. Se acepta que la PA obtenida por AMPA es unos 5 mmhg inferior a la obtenida en la consulta, por lo que las Sociedades Científicas establecen arbitrariamente el límite de normalidad en valores inferiores a 135/85 mmhg (el mismo que se ha recomendado para el periodo diurno de la MAPA), y se reconoce como valor óptimo el inferior a 130/80 mmhg. Estos límites deberían ser inferiores en pacientes cuyos valores de normalidad en la consulta sean inferiores, como los diabéticos, los insuficientes renales o durante el primer semestre de embarazo. \n20 Capítulo 3 [ Indicaciones de la automedida] domiciliaria de la presión arterial En el diagnóstico de la hipertensión arterial Detección de fenómenos de reacción de alerta en la medida de presión realizada en la consulta. Identificación de Hipertensión Clínica Aislada (HTA de bata blanca ). Debe ser confirmada por MAPA de 24 horas. Confirmación del diagnóstico de hipertensión arterial de grado ligero (grado 1). En el seguimiento clínico de los pacientes Confirmación de la sospecha de hipertensión arterial refractaria. Valoración de la respuesta al tratamiento identificando a los pacientes con un buen o mal control, así como aquellos pacientes que presentan periodos de insuficiente cobertura terapéutica. Diagnóstico de hipertensión arterial lábil e identificación de los pacientes con gran variabilidad de sus cifras de presión arterial. Detección de episodios de hipotensión relacionados con el tratamiento farmacológico. Facilita el seguimiento y control de pacientes con menor accesibilidad a los servicios sanitarios. Permite espaciar el tiempo entre visitas médicas. \n21 Capítulo 4 [ Pacientes a los que se puede recomendar] automedida domiciliaria de la presión arterial Tras la indicación médica de la AMPA a un paciente, es forzoso plantearse sus competencias, tanto físicas como psíquicas, para poder llevarla a cabo con garantías. En primer lugar, el paciente no debe presentar ningún déficit físico o cognitivo que le impida desarrollar la técnica de AMPA correctamente. En este sentido, es necesario asegurar que el paciente tenga una visión y una audición adecuadas para conocer el resultado de la medición que ha hecho. Esto es indispensable cuando se utilice un esfigmomanómetro de mercurio o aneroide, y el problema auditivo es menos relevante si se utiliza un aparato automático o semiautomático. Por otro lado, el paciente debe tener la capacidad intelectual necesaria para aprender la metodología de la AMPA y la habilidad física suficiente para poder ponerla en práctica de forma correcta. Todos estos inconvenientes se minimizan en caso de que el enfermo tenga un soporte familiar adecuado que pueda suplir estas deficiencias. Los pacientes más ancianos, en los que la hipertensión arterial es especialmente prevalente y su grado de control más deficiente, también pueden y deben beneficiarse de esta técnica. La existencia de un cuidador, familiar o no, posibilita la práctica de la AMPA en caso de existir deterioro físico o mental. La participación del paciente es fundamental en el control de las enfermedades crónicas en la mayoría de los casos. Sin embargo, existe un subgrupo de pacientes en los que esta posibilidad de participar en su control puede producir efectos indeseables y, por tanto, son pacientes en los que la AMPA no estaría aconsejada. En primer lugar, pacientes con una personalidad obsesiva, sin criterio para valorar los resultados obtenidos y en los que las simples variaciones fisiológicas de la presión arterial a lo largo del día puedan producir una carga de ansiedad tal que se genere una pauta obsesivo-compulsiva de medición, sin relación con las recomendaciones prescritas. Un segundo punto a considerar es la fiabilidad que tiene la AMPA que realiza el paciente. No es infrecuente que el enfermo no efectúe las mediciones cuando se han prescrito, sino cuando él lo decide por otros motivos. Esto puede hacer que la interpretación de una pauta terapéutica sea errónea. Peor es que el paciente decida cambiar la posología prescrita en función de los resultados que obtiene. En esta línea, también hay que evitar que el paciente, ante la repetición de tomas normales, banalice la importancia del proceso y decida suspender el tratamiento. Todos estos aspectos pueden mejorar con educación sanitaria; pero siempre, antes de plantear a un enfermo que efectúe AMPA, deberemos asegurarnos de que tiene un mínimo grado de responsabilidad; de lo contrario, el resultado de la AMPA no sólo no será el esperado, sino que puede ser totalmente contraproducente. La existen- 20\n22 cia de arritmias puede dificultar la AMPA con aparatos oscilométricos, por lo que sería recomendable el uso de aparatos auscultatorios, como sucede con pacientes que presenten temblor clínicamente relevante. En resumen (tabla 8), como en cualquier otro tipo de actividad en la que el paciente tenga que utilizar tecnologías más o menos complejas para su tratamiento o control, deberemos asegurarnos de que tiene las habilidades físicas necesarias, la motivación adecuada y es cumplidor en cuanto a los objetivos que se consensúan, debiéndose excluir a aquellos pacientes en los que, por su labilidad psíquica, la AMPA puede generar más inconvenientes que ventajas. Tabla 8. A qué pacientes se debe recomendar AMPA? Pacientes a los que se puede recomendar AMPA Con visión y audición suficiente Con capacidad intelectual suficiente Con motivación para su autocontrol Con buen cumplimiento de las prescripciones Cuando exista un cuidador que se responsabilice de las medidas si no se dan las circunstancias previas Pacientes a los que no se debe recomendar AMPA Con déficits físicos y/o psíquicos que dificulten la práctica de la técnica, salvo que exista un cuidador responsable y fiable Con personalidad obsesivo-compulsiva Sin motivación para su autocontrol Con sospecha de manipulación de las lecturas Con tendencia a la automedicación según los resultados Con arritmias y temblor importante (es recomendable una valoración individual) Los afectos de pseudohipertensión con rigidez arterial extrema \n23 Capítulo 5 [ Ventajas y limitaciones de] la automedida domiciliaria de la presión arterial Ventajas Permite realizar un preciso diagnóstico de la HTA mantenida y de la HTA clínica aislada, al no acompañarse de reacción de alerta La Reacción de Alerta (RA), que induce el llamado efecto o hipertensión de bata blanca, es la condición por la que la PA está más elevada en la consulta que en el domicilio, pudiéndose detectar tanto en normotensos como hipertensos, incluidos los que reciben tratamiento antihipertensivo. 32,33 Su prevalencia se estima en un 20-30% de los pacientes hipertensos, y es más frecuente en HTA moderadamente altas que en formas graves de HTA, en mujeres y en ancianos. Se acepta que es más relevante para el componente sistólico de la presión (PAS). 34 diagnóstico de una supuesta reacción de alerta es la monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas, 35 la correlación existente entre los valores de PA obtenidos por AMPA y por MAPA, 36,37 así como determinadas características de esta última (elevado coste, limitada accesibilidad, necesidad de formación específica para realizarla y complejidad), han contribuido a que diversas sociedades científicas y organismos nacionales e internacionales recomienden cada vez más el uso de AMPA como técnica útil para la detección de la hipertensión clínica aislada en caso de sospecha ,42,43 La AMPA también puede ser útil en la detección de la hipertensión aislada ambulatoria o normotensión de bata blanca, cuya importancia viene determinada porque representa un subgrupo de alto riesgo, mostrando un RCV similar al que presentan los pacientes con HTA no controlada y superior al de la HCA. 39 Recientemente, el estudio THOP 40 ha reafirmado observaciones previas en el sentido de la utilidad relativa de la AMPA y, por tanto, puede recomendarse como sistema de cribado inicial, antes que la MAPA, para la detección del EBB. 41 La Hipertensión Clínica Aislada (HCA) o hipertensión de bata blanca se define como la detección en consulta de valores de PA superiores a 140/90 mmhg, generalmente estadios o grados 1 y 2 de HTA, con valores normales fuera del medio sanitario. 34,35 Aunque el método de referencia para el La lectura automática delimita el sesgo del observador El sesgo se produce cuando, debido a determinadas características del observador, se refieren valores de PA distintos a los reales. La introducción de aparatos electrónicos que realizan un registro de los datos de forma automática y los almacenan en la memoria ha permitido delimitar el sesgo del observador y puede disminuir el de la técnica de medición. 44 Presenta una mayor reproducibilidad o precisión que la Presión Arterial Clínica (PAC) Esta propiedad implica que las lecturas de la PA efectuadas en diferentes momentos están correlacionadas de forma importante, lo que permite ca- \n24 racterizar el comportamiento de la PA. El promedio de múltiples mediciones de la PA obtenidas con AMPA aumenta la reproducibilidad y es superior a la obtenida con las PAC y similar a la obtenida con MAPA. 45,46 Informa mejor de la variabilidad de la PA La PA es una variable biológica sometida constantemente a estímulos tanto presores como depresores, con una tendencia a volver a su nivel basal o de referencia, representado por los valores medios de PA. Las medidas de la PA que obtenemos en la consulta no son representativas de las que un individuo soporta a lo largo de su actividad diaria. La medición de la presión arterial mediante AMPA permite hacer tomas en distintos momentos del día y en variadas circunstancias, y nos informa mejor de la variabilidad de la PA, aproximándonos mejor al verdadero valor promedio de la PA de un individuo determinado. 47 Permite una mejor selección y seguimiento de los hipertensos que van a participar en ensayos clínicos Al eliminar la reacción de alerta, reducir el efecto placebo y la variabilidad entre las lecturas, la AMPA domiciliaria mejora la precisión de las mediciones realizadas, lo que se traduce en una mejor selección de verdaderos hipertensos y en una reducción del número de sujetos necesarios para participar en los ensayos clínicos, con lo que se reduce el coste del estudio. 38,48-50 Presenta una buena correlación con la afectación de órganos diana La AMPA ha demostrado una mayor correlación con la afectación orgánica que las PAC y muy similar a la MAPA. 38,49-51 Se ha observado una mejor correlación entre la AMPA y la hipertrofia del ventrículo izquierdo con respecto a la PAC y también, aunque en menor medida, con la microalbuminuria y la retinopatía En los diabéticos, la AMPA predice mejor que la PAC la progresión de la nefropatía diabética. 51 Permite valorar el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la PA Esta valoración es útil tanto en ensayos clínicos como en el seguimiento rutinario de los pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico. 38 Igualmente, permite estudiar mejor la respuesta antihipertensiva previsible de los fármacos antihipertensivos, su duración de acción y su efecto máximo. La AMPA también nos aporta información útil en caso de síntomas o efectos secundarios atribuibles al tratamiento, ya que se puede conocer la relación entre los síntomas y los valores de PA obtenidos en esos momentos. 44 Igualmente, en caso de retirada de un fármaco, proporciona una mayor seguridad, al permitir realizar un control prolongado de la PA ante la posible nueva elevación de la misma. 52 Permite el estudio de la HTA refractaria La hipertensión refractaria es una situación clínica en la que no alcanzamos cifras de PA inferiores a 140/90 mmhg a pesar de una estrategia de tratamiento que comprenda al menos tres fármacos antihipertensivos, siendo uno de ellos un diurético, a dosis terapéuticas y con un adecuado cumplimiento del tratamiento. 53 Ante la sospecha de una HTA refractaria, se recomienda como primer paso realizar AMPA. 54 Si las cifras de la PA con AMPA son normales, estaría indicada la MAPA como segundo paso. Puede mejorar la adherencia al tratamiento Al conseguir una mayor implicación del paciente en el control de su enfermedad, la AMPA podría me- \n25 jorar el cumplimiento del plan terapéutico. 55,56 También podría mejorar la relación médico-paciente al establecerse un intercambio periódico de información entre ambos. 31,49 son necesarios al menos tres días, realizando lecturas por duplicado en dos momentos del día (mañana y noche), desestimando las lecturas del primer día. Puede reducir los costes en el seguimiento de la HTA Los estudios sugieren que la AMPA puede reducir el coste del seguimiento de los pacientes hipertensos al disminuir el número de consultas y de los fármacos prescritos; también, al obtener un mejor diagnóstico y seguimiento de la HTA. 36,44,57,58 Su coste es inferior al de la MAPA El coste monetario (en recursos materiales y humanos) es considerablemente inferior al de la MAPA. 7 Limitaciones Se precisan nuevos estudios prospectivos para la confirmación de las cifras diagnósticas de normalidad Los valores consensuados en la actualidad para definir cifras normales en AMPA son los inferiores a 135/85 mmhg. 7,53 Aunque los datos disponibles apuntan a una mayor capacidad predictiva de las cifras registradas por AMPA respecto a las de consulta, los resultados de los estudios actualmente en curso son los que definirán el verdadero valor pronóstico de la AMPA domiciliaria en relación con la morbimortalidad cardiovascular. Son necesarios más estudios para determinar el número mínimo de automedidas necesario para obtener un valor preciso de la PA Existen en la literatura recomendaciones diferentes en cuanto al número de automedidas a realizar A nivel práctico, se ha indicado que No permite efectuar tomas durante las horas de sueño y es más difícil en horario de trabajo Aunque lo primero es inherente a la propia técnica, lo segundo se podría minimizar entrenando a los pacientes para realizar la AMPA, si es posible, en su lugar de trabajo. 57,60,61 No todos los pacientes son tributarios de AMPA La selección adecuada de los pacientes es importante, ya que en algunos casos determinadas condiciones físicas, funcionales o psíquicas (arritmias cardiacas, ancianos con déficit cognitivo, auditivo, visual o motor, personas con baja escolarización, pacientes de personalidad obsesiva) limitarán o contraindicarán la realización de las automedidas. 49,59-61 Los pacientes pueden utilizar aparatos no validados clínicamente Al estar disponibles en los puntos de venta, los pacientes mal informados pueden adquirirlos. La recomendación es taxativa: no se deben utilizar aparatos que no hayan sido clínicamente validados. Necesidad de entrenamiento de los pacientes A fin de que las lecturas obtenidas con AMPA tengan valor, es fundamental realizar de forma correcta y en condiciones estandarizadas la automedida. Es prioritario, por tanto, proporcionar a los pacientes la información y el entrenamiento adecuados. 44,48 Puede inducir al paciente a tomar decisiones Fundamentalmente, abandonos o cambios de la


Detector de Frecuencias Portátil WAN-108T de JJN 【2022】\nchevron_right Detectores Profesionales\nchevron_right WAN-108T Detector de frecuencias multibanda\nComprar 5.795,00 €\n¿Te gustaría comprar el detector de frecuencias WAM-108T?\nTe presentamos el Detector de frecuencias portátil WAM-108T de JJN.\nEl WAM-108T es un detector de frecuencias diseñado para detectar y localizar señales empleadas por los últimos dispositivos de vigilancia encubierta. Incluye un diseño de hardware completamente nuevo con características nuevas que nunca se han visto antes en un detector de RF de mano.\nSi necesitas hacer un barrido TSCM y localizar estos dispositivos el detector de frecuencias WAM-108T no te defraudará ¡No dejes que te espíen!\nWAM-108T Características Generales del detector de frecuencias 5G, 4G, 3G, WIFI\nEl WAM-108T permite identificar y detectar fácilmente en una distancia de hasta 50 metros:\nTeléfonos móviles ocultos incluyendo los SMS ocultos\nDispositivos de audio y video ocultos que trabajen de forma inalámbrica\nCualquier dispositivo que trabaje por las frecuencias 2G, 3G, 4G y 5G\n¿Cómo funciona el detector de frecuencias 5G, 4G, 3G, WIFI WAM-108T portátil?\nTodas las señales detectadas de hasta 6 GHz se verán de forma simultanea en su pantalla TFT mediante un sistema tipo barras para indentificar de forma grafica el tipo de señal y la intensidad. Esto puede ser particularmente útil en la búsqueda de dispositivos pulsantes o de “ráfaga” como los localizadores GPS. Además posee un registro de "actividades" de hasta 4000 eventos para realizar un analisis posterior del lugar.\nEl detector de banda ancha proporciona el más alto rango de cobertura de toda la actividad de RF en el área objetivo (0-14 GHz). Cuenta con un rango de frecuencia comprendido entre 0-6 GHz. y una sensibilidad sin igual. Detecta en particular las frecuencias más altas empleadas en los últimos dispositivos espía. Ahora no solo podrá mostrar la mayoría de las señales digitales sino que detectará las señales analógicas de hasta 6GHz y las verá fácilmente con\nNUEVA BANDA 5.0 GHz disponible en el detector SEM-108T\nEl WAM-108T utiliza una banda separada de 2,4 GHz y 5 GHz que ayuda a identificar la creciente amenaza de la última generación de dispositivos espía. Estos dispositivos permiten, por ejemplo, grabar audio durante largos períodos de tiempo y transmitirlos regularmente en ráfagas cortas.\nEjemplo 1: Localizador GPS oculto en vehículo que almacena las posiciones GPS durante el dia en su memoria interna y las transmite a las 03:00 cuando es más difícil su detección.\nEjemplo 2: Grabadora de audio oculta en un despacho que almacena todas las conversaciones en su memoria interna y las trasmite via WIFI a las 02:50. El WAM-108T también detecta otros dispositivos utilizados en la vigilancia encubierta como son los transmisores de video inalámbricos.\nLos algoritmos complejos del WAM-108T analizarán la señal detectada / s para ayudar a identificar el tipo de señal actual. Es apto para utilizar en cualquier entorno donde se requiere la detección de radiofrecuencias como son:\nHasta 4000 eventos se pueden almacenar en su memoria interna para su visualización en forma de listado o de forma gráfica. 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Cirque du Soleil Bielorrusia | Compre las entradas\nCirque du Soleil Inicio Espectáculos Otras actividades Acerca de nosotros CerrarCirque ClubETIQUETA NO ENCONTRADAEl nombre de usuario o la contraseña no son válidos Entrar ¿Olvidó su contraseña? Sitio Web oficial Cirque ClubBienvenido Cierre sesión Sitio Web oficial Cirque du Soleil - Bielorrusia\nCon gran reconocimiento en todo el mundo, el Cirque du Soleil ha buscado constantemente evocar la imaginación, invocar los sentidos y provocar emociones. Descubra los espectáculos altamente creativos y artísticos del Cirque du Soleil que se presentan en su área: Bielorrusia. Obtenga más información sobre nosotros y compre entradas para los espectáculos que se presentan actualmente en su área.\nEl Cirque du Soleil no está presentando espectáculos en su área actualmente: Bielorrusia. Visítenos con regularidad para ver si alguno de los espectáculos del Cirque du Soleil se presentará cerca suyo en el futuro próximo.\nCirque du Soleil - Bielorrusia\nA pesar de que el Cirque du Soleil es una empresa canadiense de entretenimiento con sede en Montreal (QC), sus variados espectáculos y funciones se presentan en todo el mundo. El Cirque du Soleil ha realizado muchas visitas a un gran número de lugares durante sus giras; emocionando al público, maravillando y deleitando a los espectadores alrededor del mundo (100 millones en más de 300 ciudades en cinco continentes). En los últimos años, el Cirque du Soleil ha presentado espectáculos en in varias países como Bielorrusia y muchas otras...\n¿Hemos visitado su área alguna vez? Desde su creación hasta el presente, el Cirque du Soleil ha visitado Bielorrusia con una o más presentaciones a través de los años:


Esperanza Aguirre | En tres palabras\nPosts Tagged ‘Esperanza Aguirre’\n¿Por qué hablan así?\nPosted in Política, tagged Camps, Caso Gürtel, Esperanza Aguirre, PP, Rajoy, Rosa Aguilar on 23/04/2009| Leave a Comment »\nSe puede ser corrupto, pero no por ello hay que poner al teléfono entonación de florista. “Amiguito del alma. Vamos a hablar de lo nuestro, que es muy bonito” es una frase que, más allá de las responsabilidades legales, debería entrañar la inmediata dimisión del presidente de la Generalitat valenciana. A Camps le ha pillado la policía hablando de regalos y negocios con el imputado en un caso de corrupción. De acuerdo; no es ése el problema. Trajes de miles de euros, la Ciudad de las Ciencias, Copa América, un circuito nocturno de F-1, y muchas palmeras: la Comunidad Valenciana no puede permitirse años de inversiones en cirugía estética para que luego su presidente se despeñe del buen gusto diciendo esas cosas.\nCon operaciones como ésta, ni siquiera las cornadas a Zapatero en el Congreso saben a algo. Rajoy deberá reaccionar, aunque no parece que esté dispuesto a pagar el precio que comportaría la pérdida de todo un barón. Camps parecía un hombre de futuro en el PP. Quizá el único con posibilidades de disputarle el trono a Gallardón después de que Esperanza se encontrara sin suelo bajo sus pies. El partido haría bien en fichar a alguien con una imagen menos atildada, aunque sin alejarse de la actual estrategia de marca. Juan Guerra parece descartado por el feo que supone siempre el ejercicio del transfuguismo (que no es lo mismo que ha hecho Rosa Aguilar, aunque el efecto en su partido haya podido ser similar). James Gandolfini puede dejarse seducir si la oferta es realmente irrechazable.\n“Terminará con un final feliz”, dijo Camps cuando aún creía en los Reyes\nLD la emprende con el emisario: ataque a las filtraciones de El País\nEl inicio de todo esto\n¿Quién es quién en el Caso Güertel?\nEl resurgimiento del PP en las elecciones europeas\nPosted in Noticias, Política, tagged elecciones europeas, encuestas, Esperanza Aguirre, Jaime Mayor, Parlamento Europeo, Pepe Blanco, periódicos, PP, PSOE, Rosa Díez, UPyD on 12/04/2009| 1 Comment »\nEn un domingo sin muchas noticias, los periódicos tiran de información propia. Las entrevistas (como esta de El País a Pepiño Blanco, en la que dice que su primera reunión será con Esperanza Aguirre) son una opción. Otra son las encuestas. Público y El Mundo han hecho sendos sondeos a menos de dos meses de las elecciones europeas y ambos coinciden: el PP aventaja en un 4,5% (Público) o en un 4,4% (El Mundo) en intención de voto al PSOE. El crecimiento del PP con respecto a los anteriores comicios europeos no es espectacular; la diferencia es fruto de un espectacular batacazo del PSOE de hasta seis puntos. Los partidos minoritarios siguen más o menos como estaban y el de Rosa Díez (también conocido como UPyD) lograría una representación de uno o dos diputados según la encuesta que se mire.\nLa crisis ya se nota en el ánimo de los ciudadanos y es fácil canalizar un voto de castigo en unas elecciones cuyo resultado no afecta tan directamente como el de unas municipales, autonómicas o generales. Muchas veces no afecta mucho ni a los propios eurodiputados, más pendientes en pasar el fin de semana en casa que en acudir a las votaciones.\nEn una entrevista de hoy mismo, el candidato del PP, Jaime Mayor, anticipa que el resultado de las europeas serán la forma de medir la actitud ante la crisis. Ve cantada su victoria frente a los socialistas. Y mucho tendrían que cambiar las cosas para que se equivoque.\nGráfico de los resultados\nAnálisis de Público: Las europeas no son las generales\nAnálisis de Javier Pradera sobre la abstención en las europeas


La Mariposa capítulos completos RCN\nBusca todas tus Telenovelas preferidas solo aquí : Ver La Mariposa capítulo FINAL 48 RCN\nHola chicos (as) hoy les traigo una nuevo capitulo de la Telenovela de RCN, La Mariposa capítulo 48 del jueves 22 de Marzo del 2012.\nDisfruta de La Mariposa capítulo 48 en alta calidad de vídeo y buen audio, aquí te presentamos la mejor opción para no perderte esta serie TV.\nLa Mariposa capítulo 48 (Alicia) es una mujer encargada del negocio de lavado de dinero producto del narcotráfico, Manuel Martínez (Michell Brown) es un agente de la D4, uno de los principales Departamentos de USA que lucha contra el crimen, quien trabaja en una operación encubierta para atraparla, Martínez diseña un plan que implica que él mismo se infiltre en la organización de lavado para atrapar a ‘La Mariposa’. Durante esta operación no sólo se va ganando su confianza, sino también su afecto y poco a poco nacerá un romance. 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ECOS - Editorial del Programa ECOS del día 28 y 30 de Mayo de 2009\nEditorial del Programa ECOS del día 28 y 30 de Mayo de 2009\nA los secretarios de ambiente les molesta que se judicialicen los temas ambientales…\nLos funcionarios de ambiente están preocupados... pero por ellos\nSaben qué? Los Ministros y secretarios de las carteras ambientales de las provincias de todo el país decidieron solicitar una audiencia a la Corte Suprema de Justicia de la Nación, para qué? Para plantearle a los magistrados su preocupación ante la creciente judicialización de la temática ambiental.\nSe reunieron en la reunión ordinaria del Consejo Federal del Ambiente Nº 57 en Buenos Aires, y dijeron: cada día aparece un despeinado que se va a la justicia diciendo que pasa algo malo con el ambiente.\nSi está todo fenómeno!\nA ver si nos salpica alguna olita….\nClaro, la gente es una caradura: ir a la justicia porque le desecaron el río del que vivía… es un exceso!\nO quejarse porque ahora en vez de agua trae ácidos con cianuro… ¿para qué se queja?\nO si le agarró un cáncer por las fumigaciones! Si se sabe que ahora hasta hay facilidades para comprar los remedios para el cáncer!\nO si le fueron acumulando basura día a día, año a año enfrente de su casa con la promesa del “relleno sanitario ultra plus super sport”. Y ya no puede respirar..\nNo… si la gente se queja de gusto…\nPor su parte, y en línea con ese planteo del COFEMA, el Secretario de Ambiente y Desarrollo Sustentable de la Nación, Homero Bibiloni, dijo que “es necesaria una articulación del Cofema con el sistema judicial federal y provincial para que los problemas ambientales sean interpretados desde una misma lógica”.\nClaro, la lógica de las actas acuerdo como en Magdalena. O la de prepear en su laboratorio al científico que descubre algo que no gusta; o la de cambiarle el nombre a la basura nuclear; o la de seguir apilando basura; o la de decir que el cianuro asimila y sienta bien; o la de asegurar que si la gente del campo se va a las villas es porque quiere, no por que la soja la haya expulsado; o que el glifosato es inocuo; o la de decir que ponemos un alambradito y del otro lado la radiación no pasa;\nA mi no me sirve esa lógica.\nSi los señores del Consejo Federal de Medio Ambiente les asusta que la gente se harte y se vaya al juez más cercano, porque está podrida, cansada de que le mientan… si eso les da miedo… duerman con luz prendida, muchachos.


Descargar el juego Errores Invasión 3D 1.78 para android\nDespués de un largo y agotador viaje búsquedas que usted y sus soldados estaban en la prisión de mala muerte, que a primera vista parecía un gran hallazgo, pero el camino de regreso fue bloqueado ... Pero usted decide no perder el espíritu y el vadear de nuevo en la luz! Pero no sería una tarea fácil, ya que la cueva está repleta de enormes insectos y monstruos similares! Toma la espada en la mano y llevar a su gente de la cisterna, en el camino de la destrucción de todas las criaturas horribles. Incluso en una situación tan difícil que la suerte - matando a un monstruo te has dado cuenta de que había algo en su interior brillante, parecía gema, que abrió un nuevo campo de actividad útil. Moler la mazmorra de criaturas espeluznantes y objetos de valor de agarre, que se puede mejorar el equipo y reunir suficientes tesoros para ayudar a su reino!\nCaracterísticas de Bugs Invasión 3D:\nUn juego único, con elementos de acción y estrategia!\nBuenos gráficos 3D y sonido\nPosibilidad de actualizar su equipo\nDirige a un equipo sabiamente, utilice las ventajas de ciertos soldados, los arqueros como fuertes a larga distancia, y los Caballeros tienen una buena defensa y la ventaja en el combate cuerpo a cuerpo!\nDestruir el mayor número de insectos viles monstruos como puedas! Por cada muerto se obtiene una joya!\nUtilice hechizos mágicos y poderosos - que beneficiará a su partido\nEncuentra tus propias tácticas ganadoras!\nDescargar Errores Invasión 3D 1.78\nFecha de subida 2015-03-03 08:26\ntamaño 18.76 MB\nfecha de inspección 2015-03-03 08:27:16\ntodas las aplicaciones Space Tomato en mob-core.com