Manual de Vigil an CIA\nUploaded by mportillog\nGuía Micro Aplicada 2012-I\nEstudio Serologico y Patogénico de Los Microorganismos\nInfec del VIH.pdf\nSesion de Aprendizaje n 0 i. Datos Infor\nAnemia hemolítica perinatal\nTiraje 8- Anticuerpos. Estructura y Funcion\nPrograma Nacional de Prevención y Control del Cólera 2001\n3a. edición: marzo, 2001 Se autoriza la reproducción total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente. ISBN 968-811-773-0 Secretaría de Salud, http://www.ssa.gob.mx Dirección General de Epidemiología, http://www.epi.org.mx\nSECRETARÍA DE SALUD DR. JULIO FRENK MORA Secretario de Salud DR. ENRIQUE RUELAS BARAJAS Subsecretario de Innovación y Calidad DR. ROBERTO TAPIA CONYER Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud DR. ROBERTO CASTAÑÓN ROMO Subsecretario de Relaciones Interinstitucionales DR. GUIDO BELSASSO Comisionado del Consejo Nacional Contra las Adicciones LIC. MARÍA EUGENIA DE LEÓN-MAY Oficial Mayor DR. ÓSCAR VELÁZQUEZ MONROY Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica DR. PABLO KURI MORALES Director General de Epidemiología\nCompiladores Dr. Esteban Rodríguez Solís Dr. Marcos Adán Ruiz Rodríguez Dr. Rogelio Pineda Mejía Dr. Pedro Murguía Martínez Dr. Alberto Valtierra Ruiz Q.F.B. Lucina Gutiérrez Cogco\nIntroducción Historia Microbiología del V. cholerae O1 Epidemiología del cólera y modos de transmisión Patogenia, fisiopatología, cuadro clínico, manejo y tratamiento Vigilancia epidemiológica del Cólera\nLa séptima pandemia de cólera se inició en 1961 al descubrirse los primeros casos en la isla de Sulawesi, Indonesia. Desde esa nación asiática el padecimiento se extendió otros continentes pero fue hasta 1991 cuando la enfermedad hizo acto de presencia en el Continente Americano. Antes de ese año se habían presentado algunos casos autóctonos en residentes de las regiones costeras de Texas y Louisiana en los EUA. El 29 de enero de 1991 las autoridades de salud de la ciudad costera de Chancay, Perú (figura 1) reportaron la ocurrencia de un gran brote de enfermedad diarreica aguda deshidratante que afectó primordialmente a adultos. Las subsecuentes investigaciones médicas, epidemiológicas y de laboratorio identificaron al agente causal como Vibrio cholerae O1, biotipo El Tor, serotipo Inaba. FIGURA 1\nA pesar de las medidas de prevención y control que incluyeron limitaciones al tráfico de alimentos y agua, así como la suspensión de eventos deportivos internacionales (Mundial Juvenil de Fútbol de 1993 en Ecuador), el padecimiento se propagó a otras naciones americanas. Hasta 1998 con excepción de Canadá, Uruguay y las naciones del Caribe, todos los demás países americanos han reportado la presencia de casos (autóctonos o importados) o brotes desde 1991. Desde fines del Siglo XIX en México no se habían presentado casos de cólera; en la presente pandemia el primer caso de cólera detectado en nuestro país ocurrió el 13 de junio de 1991 en la pequeña comunidad rural de San Miguel Totolmaloya, ubicada en la Sierra de Goleta en el Estado de México (figura 2).\nSan Miguel Totolmaloya 13-6-91\nA pesar de que las autoridades de salud lograron yugular el brote, que afectó a 19 personas y no causó ninguna defunción, el padecimiento se extendió a otras entidades federativas. La actual epidemia de cólera ha afectado especialmente a las entidades federativas que tienen menor desarrollo de la infraestructura sanitaria pero también se ha abatido sobre núcleos urbanos que disponen de aquélla y en los cuales habría que buscar otros factores que explicasen la ocurrencia de casos y brotes del padecimiento (nivel socioeconómico bajo, deficiente educación sanitaria, malos hábitos higiénico-dietéticos, etc.) La Secretaría de Salud, a través de la Dirección General de Epidemiología y en coordinación con el resto de las instituciones del Sector Salud y de otras instancias extrasectoriales, tiene la responsabilidad de desarrollar las estrategias, líneas de acción y actividades que logren que el cólera sea mantenido en control epidemiológico y que la letalidad por este padecimiento se mantenga por debajo del 1%. Los eventos que han ocurrido durante el período 1991-1998 han permitido acumular experiencias valiosas en la lucha contra el cólera, mismas que deben ser utilizadas para corregir, ampliar y actualizar al primer Manual para la Vigilancia Epidemiológica del Cólera que se publicó en 1991. Esta segunda edición del Manual para la Vigilancia Epidemiológica del Cólera presenta de forma sencilla y amena, información relevante para que el personal operativo de salud (estudiantes de Medicina y/o Enfermería, Técnico en Atención Primaria a la Salud, médico general, epidemiólogo jurisdiccional y el médico especialista o subespecialista), dispongan del bagaje necesario de conocimientos para prevenir la cadena de infección del agente, sospechar la ocurrencia de la enfermedad, reconocer, manejar y tratar con buen éxito los casos de cólera, notificar oportunamente los casos y realizar adecuadamente las correspondientes acciones de prevención y control.\nEl pulso cae y la respiración se atenúa. cirujano en la corte del poderoso Sultán de Bagdad. El médico flamenco Van der Heyden escribió en 1643: "El furioso inicio del "flux de ventre" despoja al cuerpo en muy poco tiempo de su sustancia y fuerza. que un hombre no sobrevivía más de ocho horas". El médico árabe Rhazas. negras y arqueadas".HISTORIA Antes de 1817 (año en que se fija el inicio de la primera pandemia) no existen evidencias totalmente fiables de la presencia del cólera. que en la primavera de 1503 observó una elevada mortalidad entre los soldados del ejército del rey de Calcuta y que dichas defunciones se debían a la presencia de viruela y a otra enfermedad que "golpeaba con tal fuerza el vientre. y en ocasiones provoca tales cambios que en unas cuantas horas los familiares del enfermo no lo reconocerían ya que le verían con facies hipocrática lo que indica extrema debilidad y la . Sus primeros signos de mareo. una vez que aparecen. En 1543 Correia describió la ocurrencia de un violento brote de una enfermedad llamada "moryxy" que ocasionó un incontable número de muertes. la cara y la nariz se adelgazan. y hallado en el Tíbet menciona que: "Cuando la fuerza de las virtudes y méritos disminuye sobre la tierra. De acuerdo a los autores europeos Sanderson y Thtolozan en un templo de Gujarat (occidente de la India) se encontró un monolito de la época de la invasión de Alejandro Magno que tenía la siguiente inscripción: "los labios azules. Hipócrates. dejó algunas descripciones excepcionales del padecimiento e incluso propuso la reposición de líquidos como tratamiento de la enfermedad que nombró "cólera". hizo la siguiente descripción: "Comienza con nausea y diarrea o con las dos y cuando alcanza el estómago se multiplica rápidamente.C. Los vasos secretan agua y el cuerpo queda vacío. Hay una sed terrible que no puede ser satisfecha. vómito y calambres muy dolorosos cuando el enfermo estaba a punto de morir. Súbitamente destruye el vigor de la vida y cambia el calor del cuerpo en frío. con los ojos apagados y las uñas de las manos y pies. Las extremidades se tornan frías y hay transpiración helada y hay algunos espasmos en las manos. Por cierto que la palabra cólera proviene del griego "Χολαδεσ" (Colades) y se refiere a los desagües o vertederos por los que escapaba el agua que se remansaba en los techos de las antiguas viviendas griegas. el color de la piel de la cara cambia y aparece la expresión de la muerte. pero algunas veces lo vuelve otra vez calor. A veces el nja se lleva a la cuarta parte de la población. El padre de la Medicina. Un texto sánscrito escrito hacia 802 D. El nja mata invariablemente. varias enfermedades que no dan oportunidad para ser tratadas pero que son mortales. estupor de la cabeza y luego la más violenta diarrea y vómito". No existen referencias sobre la presencia del cólera en Europa hasta el siglo XVII cuando se reconoció la existencia del llamado "flux de ventre" (flujo del vientre). aparecen entre la gente. pies y piernas. Esta enfermedad se propaga por contacto e infección. mata a los bravos guerreros". Arun Al Rashid. primero entre los que viven cerca de los grandes ríos. El médico portugués Gaspar de Correia (1543) comentó en su libro "Lendas da India" (Leyendas de India). la cara cadavérica. El padecimiento se caracterizaba por "la presencia de una diarrea violenta. porque el paciente vomita todo lo que bebe". los ojos y el estómago hundido y los miembros contraidos y arrugados como si hubieran sido quemados son los signos de la gran enfermedad que invocada por la maldición de los sacerdotes.\nSe refiere que: "en septiembre de ese año.. a finales del verano y principios del otoño. China y en 1822 llegó al puerto de Nagasaki en Japón. incluso para los estándares de los colonizadores británicos. la enfermedad se había presentado en toda Bengala. Siria. médico de la Compañía Holandesa de las Indias Orientales reportó que el Gobernador General de Batavia (hoy Yakarta. a través de soldados infectados provenientes de Bombay y que participaron en guerras locales. en unas 195 935 millas cuadradas (507 500 km2) y en esta vasta área no había una sola aldea que hubiera escapado a su mortal influencia". Birmania. Omán y Bahrein. Irak. Indonesia) moría por una enfermedad diarreica aguda deshidratante. el 17 de noviembre de 1817: "La marcha fue terrible por el número de pobres criaturas que cayeron bajo los súbitos ataques de esta horrible enfermedad y por la cantidad de los cadáveres de aquéllos que murieron en los carros y que era necesario eliminar para hacer espacio a los que pudiesen ser salvados. La marcha del padecimiento hacia el Oriente pasó por Ceylán (hoy Sri-Lanka). posteriormente comentaron que la enfermedad podía diseminarse a otras áreas. del delta del Ganges) 1 143 soldados de 5 000 fallecieron en unos cuantos días a consecuencia de la enfermedad. Thomas Sydenham. También es posible que la enfermedad hubiese . general británico." De la India la enfermedad pasó a Mascate. En 1629 Bontius. Diversas descripciones de los colonizadores europeos de la India señalan que el cólera devastaba las regiones ubicadas en el delta del río Ganges. Sus ojos estaban tan hundidos que apenas podían verse y sus piernas y brazos no tenían movimientos y estaban fríos y cubiertos por una transpiración fría y pegajosa que el paciente parecía más muerto que vivo". naciones ubicadas en la Península Arábiga. La enfermedad no sólo acabó con la vida de pobladores civiles. Persia (actualmente Irán) y Georgia. también destrozó ejércitos enteros. el Marqués de Hastings. Es seguro que más de 500 murieron ayer. En ese año se registró una violenta epidemia de cólera. llamó la atención sobre la regularidad con la que se presentaba el cólera en Londres. SEGUNDA PANDEMIA (1829-1851) Al parecer el origen de este segundo evento se ubicó en Astracán (Federación Rusa) donde en 1830 se presentó un gran brote. En 1783 el director de la Compañía Británica de las Indias Orientales informó que en el noreste de Madras (a más de 1 400 km.. Las caravanas comerciales y los barcos mercantes hicieron el resto. Una vez fui llamado para atender a un paciente. escribió en su diario. cinco horas después de iniciado el ataque. el "Hipócrates inglés". lo encontré en una condición de muy mal pronóstico. mientras que los barcos mercantes árabes se encargaron de llevar la enfermedad a la costa oriental africana. sin pulso y habla y excretando heces que parecían leche clara. PRIMERA PANDEMIA (1817-1823) La historia moderna del cólera se inicia en 1817 con la presencia de la Primera Pandemia. en 1821 se presentaron brotes de cólera en Egipto.imagen de la muerte. y comparó este patrón con la llegada de las golondrinas en la primavera y del cucú a principios del verano.\nEl 24 de marzo de 1832 el cólera hizo una brutal aparición en París: de 98 casos. el cólera apareció en Moscú en el otoño de ese año. en julio-agosto de 1833. la Pasión de Cristo en Iztapalapa fue celebrada por primera vez . Inglaterra y en febrero de 1832 se presentaron los primeros casos en Londres. De cualquier forma existen evidencias que el cólera se presentó por primera vez en territorio mexicano en la ciudad de Saltillo. de acuerdo a registros históricos entre los días 13 y 14 del mismo mes. fallecieron 96. a través de Afganistán y Persia. El cólera hizo una devastadora incursión en la ciudad de México en agosto de ese año. el 8 de junio de 1832 se detectó la presencia de casos en Quebec y el día 10 en Montreal. o quizá mediante la ruta comercial que conectaba puertos yucatecos con La Habana. Polonia y Finlandia. Desde Rusia la enfermedad se extendió a los Balcanes. En los EUA. FIGURA 3 Es interesante señalar que existen descripciones referentes a las órdenes de los poderosos Taipanes (mercaderes) británicos de Hong Kong para que los marinos de sus naves se lavaran las manos con agua y jabón después de defecar y sólo bebieran té. en 1831 fue identificada en Berlín. En el Medio Oriente se presentó un enorme brote que cobró la vida de más de 30 000 peregrinos que visitaron La Meca (Arabia Saudita). La Segunda Pandemia de cólera llegó a tierras americanas en buques que transportaban inmigrantes europeos. De cualquier forma. fallecieron más de 1 200 personas. los sobrevivientes se encargaron de diseminar la enfermedad hacia otras naciones asiáticas (Siria y Palestina) y norafricanas (Egipto y Túnez) (figura 3).llegado a tierras rusas. capital de la provincia de CoahuilaTexas. so pena de ser pasados por debajo de la quilla del barco si no acataban tales indicaciones. La enfermedad pudo haber entrado a México a través de la frontera con los EUA en los colonos americanos que entraban a Texas o en los barcos procedentes de Nueva Orléans. la enfermedad apareció en Nueva York (23 de junio) y en Filadelfia (5 de julio). Hamburgo y el sur de Alemania. En octubre del mismo año se presentaron los primeros brotes en el puerto de Sunderland. procedente de la India. Incluso al cólera se debe una de las fiestas religiosas más arraigadas en México.\n20 000 en Inglaterra y más de 200 000 en México. Los devastadores efectos de esta pandemia motivaron que en 1851 se reunieran las autoridades sanitarias de 14 naciones europeas para sostener la primera Reunión Sanitaria mundial. .en la Semana Santa de 1834 como un ex-voto del pueblo para dar gracias por no haber sufrido los embates de la enfermedad. Desafortunadamente publicó sus hallazgos en una revista local (en italiano) y pocos se enteraron. debió lamentar la pérdida de más de 5 000 ciudadanos durante agosto de 1853. En nuestro país la enfermedad fue ampliamente comentada en novelas como "El Fistol del Diablo" de Manuel Payno y "Episodios Nacionales" de Victoriano Salado Alvarez. antecedente más antiguo de la Organización Mundial de la Salud. En los EUA el padecimiento cobró un elevado tributo en vidas humanas. en la ciudad de Nueva Orléans. En 1847 se presentó un gran brote que mató a más de 15 000 personas en la ciudad de La Meca. Durante las sangrientas "Guerras de Castas" que ocurrieron en la Península de Yucatán en 1854. Cuba. La segunda pandemia afectó a otras naciones americanas como Perú. los campesinos mayas que defendían la Cruz Parlante de Chan Santa Cruz (actualmente Felipe Carrillo Puerto. el anestesista y "epidemiólogo amateur" John Snow iniciaba su famoso estudio "Sobre el modo de transmisión del cólera". Chile. Roo) contaminaron los pozos que rodeaban dicha comunidad con la ropa y deyecciones de fallecidos por cólera y utilizaron al padecimiento como una efectiva y aterradora arma de guerra bacteriológica contra los ejércitos yucatecos que los acosaban (figura 4). TERCERA PANDEMIA (1852-1859) Esta fue una de las mortíferas ya que las defunciones contabilizaron 140 000 en Francia. FIGURA 4 * Quintana Roo Durante esta pandemia el bacteriólogo italiano Filippo Paccini examinó el contenido intestinal de fallecidos por cólera e identificó la presencia de una bacteria que llamó Vibrio cholerae. en la primavera de 1849 fallecieron más de 50 000 personas en la Gran Bretaña y en ese mismo año. Nicaragua y Guatemala. Q. la "novia del Padre de las Aguas" (el río Mississippi).\nEn México los soldados del Ejército de Oriente. La recurrencia de brotes de la enfermedad en los EUA especialmente en Nueva York. Se dice que los neoyorkinos después de las campañas de saneamiento. Japón e Indonesia. de 90 000 asistentes. Se afectaron todas las naciones de la cuenca mediterránea y posteriormente se afectaron Alemania. La Gran Acta de Salud Pública. etc. tal era la cantidad de inmundicia que había en las calles y avenidas de aquella ciudad. promulgada por el Primer Ministro Benjamín Disraeli. Justamente durante la epidemia que afectó esta ciudad. Suecia y la Gran Bretaña. obligó a los gobiernos municipales a proveer a la población de drenaje y agua de buena calidad. Oax. el equipo de investigadores alemanes dirigido por Robert Koch descubrió al agente etiológico del padecimiento mientras que la delegación francesa debía lamentar la muerte de Thuillier causada precisamente por el cólera. CUARTA PANDEMIA (1863-1879) En 1865 se presentó un intenso brote entre los peregrinos musulmanes que visitaban La Meca. la única nación que resistió el embate de la enfermedad fue la Gran Bretaña gracias a la implementación de enérgicas medidas sanitarias y a la dotación de agua para consumo humano de buena calidad.: Último caso de cólera en 1883 . descubrieron con sorpresa que las calles de su ciudad estaban empedradas. los sobrevivientes diseminaron la infección al volver a sus países de origen. China. FIGURA 5 Juchitán. México contó con el eficaz auxilio de los no menos terribles Generales diarrea y vómito en la guerra contra los zuavos y legionarios franceses. El 12 de febrero de 1883 la Comisión de Epidemiología del Consejo Superior de Salubridad estimó que en la epidemia que afectó al sureste. El cólera no ocasionó grandes problemas en Europa excepto en Rusia y además se presentaron devastadores brotes en Siria. (figura 5). obligó a las autoridades sanitarias a establecer medidas preventivas y de control (uso de desinfectantes. Es interesante destacar que en Europa.). Ese mismo año se presentó el último caso de cólera en Juchitán. Austria. fallecieron más de 30 000. Arabia y Egipto donde ocasionó más de 58 000 muertes sólo en la ciudad de Alejandría en 1883. aislamiento de casos. la India. QUINTA PANDEMIA (1881-1896) La pandemia se abatió sobre la India. En África fallecieron más de 70 000 personas en Zanzíbar (actualmente Tanzania). la tasa de letalidad fue del 75%.. Al igual que en la segunda pandemia. La Junta Metropolitana de Salud de Nueva York inició la construcción del acueducto Crotón y obligó a que se realizaran campañas de saneamiento. comandados por Ignacio Zaragoza fueron apoyados por el cólera y la fiebre amarilla en su lucha contra los invasores franceses y al igual que Rusia ha tenido a su lado al feroz General invierno cuando ha sido invadida. Oax.\nSingapur. Durante la Primera Guerra Mundial se presentaron brotes en campos de prisioneros en Alemania y Turquía así como en naciones balcánicas. cholerae (variedad El Tor). en el contenido intestinal de enfermos y fallecidos por diarrea. En Asia se registraron brotes en Birmania. Argentina y Uruguay siguieron resintiendo el embate del padecimiento hasta 1895. En otras partes del mundo se presentaron brotes de gran magnitud. China. Camboya. En 1963 se presentaron brotes del padecimiento en Corea. Tailandia. Chile. Corea y las Filipinas. Hungría y Alemania. En Egipto se registraron más de 34 000 víctimas. Malasia. . FIGURA 6 De este país la enfermedad pasó a Hong Kong. Filipinas y Taiwan. San Petersburgo y Bakú.Otras naciones latinoamericanas como Brasil. SÉPTIMA PANDEMIA (1961-) Este evento se inició en la isla de Sulawesi (figura 6) para luego extenderse a otras provincias de lndonesia. Birmania y Pakistán Oriental (hoy Bangladesh). se calcula que fallecieron más de 800 000 personas en Moscú. en la estación de cuarentena de peregrinos de El Tor en la península del Sinaí (Egipto) se aisló a un nuevo V. SEXTA PANDEMIA (1899-1923) Durante esta pandemia. Japón. En Europa se registraron brotes aislados en Holanda.\nPosteriormente y a través de estudios de biología molecular se ha determinado que esta nueva cepa bacteriana de V. OCTAVA PANDEMIA (1993-) En agosto de 1993 las autoridades de salud de la ciudad india de Calcuta advirtieron la presencia de cientos de casos de una enfermedad diarreica aguda deshidratante en pacientes adultos (figura 7). cholerae O1. en el Reino Unido y Francia se han notificado casos importados. Las difíciles condiciones socio-políticas de muchas naciones africanas han favorecido la ocurrencia de grandes brotes como el ocurrido en el campo de refugiados de guerra en el Lago Kivu (ex-Zaire. cholerae O1. del Medio Oriente y en la antigua URSS. En 1970 se detectó la presencia de la enfermedad en naciones africanas orientales y un año después el padecimiento se presentó en el occidente de África. En 1993 las autoridades de salud de los EUA informaron la ocurrencia de un . Los estudios microbiológicos determinaron que el agente implicado en estos brotes era un V. Investigaciones ulteriores hechas en la India y Japón demostraron que este microorganismo producía una toxina colérica indistinguible de la producida por V. Esta nueva cepa bacteriana ha sido denominada V. cholerae O139 y al igual que los biotipos Clásico y El Tor del V. La séptima pandemia apareció en enero de 1991 en el Perú y el 13 de junio del mismo año se presentó el primer caso de este siglo en nuestro país en una pequeña comunidad del sur del Estado de México. cholerae NO O1 posee el gen que codifica la producción de toxina colérica. hoy República Democrática del Congo) donde se presentaron más de 200 000 casos y más de 50 000 defunciones. Portugal. ha demostrado que tiene un gran potencial de diseminación. Actualmente se reporta la presencia de este microorganismo en la mayor parte de las naciones del sureste de Asia. FIGURA 7 Unas pocas semanas más tarde se presentaron decenas de casos en la ciudad de Madras y en Bangladesh. en los dos primeros países los casos se asociaron al consumo de mariscos crudos.Posteriormente se presentaron brotes en otras naciones del sureste asiático. Checoslovaquia y Francia. En este continente se han registrado tasas de letalidad de hasta el 50%. cholerae NO O1 que no podía serotipificarse contra los 138 serotipos existentes. En 1971-1972 se registró la presencia de casos en Italia.\ncholerae O139. Por tanto esta asociación no es sólo un mecanismo para la persistencia ambiental sino también para la diseminación del microorganismo. Inicio↑ MICROBIOLOGÍA DEL V. V. si no como un síndrome infeccioso que puede ser ocasionado por V. Además se puede aislar de agua dulce de ríos. los microorganismos tienen alterada su morfología con decremento de su tamaño y de su actividad metabólica. mariscos y zooplancton). 2) Los vibriones se asocian a sustratos específicos como la quitina de mariscos o copépodos mediante la producción de una enzima específica.8 (m de ancho. 3) Vibriones viables pero no cultivables. cholerae en el medio marino diversos autores han propuesto que pueden existir tres mecanismos: 1) Los microorganismos pueden ser recuperados de cuerpos de agua en estado de vida libre. Para explicar la sobrevivencia de V. es catalasa y oxidasa positivo y aunque crece bien en los medios de cultivo habituales de laboratorio. Es importante señalar que en países donde el cólera es endémico. en forma de S. El manejo médico de los pacientes con cólera por V. cholerae O139 en una mujer bangladeshi que voló de Dacca a Los Ángeles. La OMS ha emitido una recomendación en el sentido de considerar al cólera ya no como una enfermedad. de color amarillo y muy pegajosas.caso de cólera por V.5 (m de largo y 0. Estas formas parecen producirse como respuesta a la escasez de nutrientes aunada a una limitación en superficies particuladas a las cuales adherirse (epibiótica).5 a 2. corrientes y lagos. Este ciclo se favorece en condiciones de pobreza de nutrientes. cholerae es un bacilo gramnegativo. V. cholerae es un habitante común del ambiente marino y se ha encontrado íntimamente asociado con especies de vertebrados e invertebrados (peces. aparentemente Vibrio sobrevive más tiempo asociado a la quitina de artrópodos marinos que en estado de vida libre. cholerae O139 es igual al de los pacientes afectados por cólera debido a V. la quitinasa. cholerae O1 (Clásico o El Tor) y por V. particularmente cuando la temperatura del agua y la concentración de materia orgánica es elevada. cholerae O1.5 a 0. CHOLERAE Vibrio es un género de la familia Vibrionaceae que incluye 36 especies. doce de las cuales son patógenas potenciales para el hombre y dentro de las cuales se encuentra V. en cultivos jóvenes (< de 18 h) se observa en forma de coma y a veces. han ocurrido principalmente en adultos (al igual que en naciones donde el cólera es epidémico) y que el porcentaje de sujeto que desarrolla enfermedad deshidratante grave es superior al 85 por ciento. El ser humano es un huésped incidental y transitorio pero es quien disemina la bacteria hacia las fuentes de agua y a los alimentos. los casos ocasionados por el V. Las . anaerobio facultativo que mide de 1. cholerae. cholerae O139. el medio selectivo de elección es el agar TCBS (Tiosulfato-Citrato-Bilis-Sacarosa) donde las colonias crecen lisas de 2-4 mm de diámetro.\ncholerae O1 se divide en dos biotipos: Clásico y El Tor. susceptibilidad a bacteriófagos y a antimicrobianos. cholerae O1 es la toxina colérica (CT) (figura 9). cholerae O1 Con base en su antígeno somático más importante. Clasificación de Vibrio cholerae Clasificación de Vibrio cholerae Vibrio cholerae NO 0:1 198 serogrupos O:2-O:199 O:139 Toxina colérica(+) 0:1 Toxina colérica (+) BIOTIPOS Clásico y El Tor Serotipos Inaba. tetraciclina y otros antimicrobianos. Ogawa e Hikojima. actualmente se conocen 198 serogrupos de V. Cada serogrupo se define por un suero monoespecífico. el V. propiedades metabólicas. cholerae. tetraciclina y trimetoprim-sulfametoxazol. Estos biotipos se dividen de acuerdo a diversos antígenos somáticos en tres serotipos: Inaba. FIGURA 8. doxiciclina. cloranfenicol. En Ecuador se ha detectado hasta un 30% de cepas multirresistentes a cloranfenicol. Hikojima Toxigenicidad CT + CT - La mayoría de las cepas de V. Con base en sus características fenotípicas. Ogawa. El principal factor de virulencia de V.formas viables pero no cultivables se pueden detectar por inmunofluorescencia ya que no crecen sobre medios no selectivos. cholerae O1 se define con ese nombre ya que aglutina con el suero O1 mientras que a los 198 restantes serogrupos se les denomina genéricamente como NO O1. FIGURA 9 Subunidad A Subunidad B . V. A finales de 1991 en México se encontraron algunas cepas multirresistentes (menores al 1%) y no se han vuelto a observar cepas con esta multirresistencia. el lipopolisacárido (LPS). Después del primer reporte se presentaron brotes similares causados por cepas multirresistentes. cholerae se consideraban susceptibles a los antibióticos comunes pero en 1977 aparecieron en Tanzania cepas multirresistentes a ampicilina. V. El antígeno flagelar es compartido por todos los serogrupos por lo que no sirve para distinguirlos (figura 8).\nIndia que se asoció a cepas atípicas de V. Después de este primer brote se reportaron más casos de diarrea deshidratante causados por la cepa de V. este mecanismo es el responsable de la habilidad del cuerpo para retener agua. ctxa. estudios posteriores revelaron que se trata de un nuevo serotipo al que se designó como V. cholerae O139. factor de colonización) y de genes involucrados en la regulación de hierro por lo que se puede asegurar que este microorganismo es genéticamente similar a V. el fluido acumulado en respuesta a la hemolisina contiene sangre y moco. cholerae O139. lo que condiciona alteración del transporte intracelular de iones y diarrea. La hemolisina purificada ocasiona acumulación de líquidos en el asa ligada de conejo y en contraste con el fluido acuoso producido por la CT. cholerae que no aglutinaban con el suero O1 ni con otro de los sueros conocidos. cholerae O139 tienen los genes ToxR (que regula la expresión de varios factores de virulencia). cholerae O1. Estas uniones actúan como una barrera que los iones no pueden atravesar por lo que tienen que ser transportados a través de la membrana celular del enterocito por bombas específicas. ace y zot (genes que codifican para la producción de toxinas) por lo que no es sorprendente que sean capaces de producir cólera epidémico. Aunque la toxina colérica es la más importante. cholerae NO O1. La CT es estructural y funcionalmente parecida a la enterotoxina termolábil de Escherichia coli. cholerae O1 y NO O1 y que sirve para diferenciar al biotipo El Tor del Clásico tiene un efecto citolítico en eritrocitos y en cultivo de células de mamíferos y es letal en ratas. La toxina Zot destruye estas uniones y no sólo permite la fuga del contenido luminal sino que también altera el equilibrio iónico ocasionando diarrea. Se ha observado que la hemolisina/citolisina producida por V. La cápsula puede funcionar como un mecanismo de defensa ante la respuesta inmune y la diferencia en . cholerae O1 y V. cholerae O1. Otra toxina encontrada más recientemente es la toxina Ace (accessory cholera enterotoxin) que causa diarrea en animales pero no se conoce su papel en seres humanos. las cepas de V. algunas cepas producen otras toxinas como la toxina Zot (zona occludens toxin) que rompe las uniones (zona occludens) que mantienen la mucosa celular unida y preservan la integridad de la membrana. Al igual que V. cep. Las subunidades B unen la subunidad A a la célula receptora mientras y aquella ocasiona que se incremente la producción intracelular del AMP cíclico (cAMP). cada una con un peso molecular de 12kDa. Además de estas similitudes. también se han observado diferencias entre V.Esta es una proteína multimérica termolábil que consiste en una subunidad A (holotoxina con un peso molecular de 27 kDa) y cinco subunidades B. cholerae O1 pero en octubre de ese año se presentó un brote de enfermedad diarreica aguda deshidratante en Madras. El Tor. cholerae que no pudieron ser identificadas con alguno de los 138 grupos conocidos de V. Diversos estudios han demostrado la presencia del ctxA (gen que codifica para la toxina colérica) y del tcpA (gen que codifica la expresión del pili TCP. cholerae O1. VIBRIO CHOLERAE O139 Hasta 1992 el cólera únicamente era causado por cepas toxigénicas de V. la principal consiste en que el segundo microorganismo presenta una cápsula de polisacárido y distintos determinantes de virulencia del LPS en una región de 11 Kb que no está presente en V.\nse incuba a 37°C de 18-24 horas y se buscan colonias amarillas. cholerae O139 es susceptible a tetraciclina pero se ha reportado que es resistente a trimetoprim-sulfametoxazol y furazolidona. V. Para la colecta de aguas negras se recomienda la siembra de hisopos de Moore durante 24 horas para después recolectar el hisopo en un frasco con 500 ml de agua peptonada alcalina pH 9. Japón. Se han reportado casos importados de cólera por V. cholerae NO O1 diferentes a las de O139. Las cepas identificadas bioquímicamente como V. Inglaterra. la enfermedad causada por V. Algunos autores consideran a este microorganismo el causante del inicio de la octava pandemia de cólera pero estudios realizados en Bangladesh han demostrado que después de un año de su aparición. cholerae O1 sin que se tenga claro el mecanismo por el cual se redujo el número de casos causados por el primer germen. caldo peptonado (lectura de indol) y caldo arginina (descarboxilación de la arginina) para conocer su patrón metabólico. cholerae se aglutinan con suero polivalente O1 para conocer el serogrupo al que pertenecen.0 y enviarlo en refrigeración y a la brevedad posible al laboratorio. Suiza y Alemania. pegajosas de aproximadamente 2 mm de diámetro. cholerae O139 en EUA. En general y después de un enriquecimiento en agua peptonada alcalina. Una característica común de la mayoría de los vibrios NO O1 es la producción de una b-hemolisina que es causante de gastroenteritis. TSI (agar de hierro y triple azúcar). los tubos se incuban a 37°C de 18-24 horas y se leen. VIBRIO CHOLERAE NO O1 Las cepas de V. cholerae O1 y deberá ser manejada de igual manera. La recolección y el envío de las muestras al laboratorio son muy importantes para garantizar los resultados. En México no se han presentado casos de cólera por este agente por lo que se deberá de vigilar continuamente los aislamientos de V. cholerae NO O1 y enviar las cepas al Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE) para realizar la caracterización de ellas por serología y determinación de toxinas. en muy raras ocasiones las cepas poseen las toxinas CT y Zot. algunas cepas producen una toxina que comparte el 50% de la secuencia de la toxina termoestable (ST) de Escherichia coli y pueden causar diarrea sin embargo la mayoría de los aislamientos de cepas ambientales no tienen estos genes. Dichas colonias se resiembran en tubos con medio MIO (movilidad indol ornitina). LIA (agar de hierro y lisina). La emergencia de este nuevo agente causal de cólera representa un cambio importante en la epidemiología de este padecimiento. no tienen la capacidad de causar cólera y aunque se han encontrado algunas cepas que producen una gastroenteritis de suave a moderada en adultos.los determinantes antigénicos explicaría porque la respuesta inmune es diferente para ambos serogrupos. la muestra de materia fecal se tomará durante la etapa aguda de la enfermedad y antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano y se enviará lo más pronto posible al laboratorio en un tubo con medio de transporte Cary-Blair. la muestra se pasa a una placa de Petri con agar TCBS. . V. cholerae O139 ha sido reemplazado por V. cholerae O139 es indistinguible a la ocasionada por V.\neducación y promoción de la salud) no bastan para prevenir la diseminación de la enfermedad. Durante las epidemias que ocurrieron el siglo pasado se registraron tasas de letalidad de hasta 75%. y 2. Sin embargo y a la luz de los conocimientos actuales se sabe que el intestino humano no es el único reservorio del V. Bangladesh.5%. Actualmente se reconoce que el microorganismo tiene la capacidad de sobrevivir y multiplicarse en diversos escenarios ecológicos (estuarios. Desde el siglo pasado se sabe que el cólera "viaja junto con el hombre. higiene personal. Pero incluso con los conocimientos científicos y con el arsenal terapéutico disponible (soluciones de rehidratación oral e intravenosa y antibacterianos). el control de la diseminación secundaria de la enfermedad . se detiene donde aquel descansa y reanuda su viaje en el momento y la dirección que el hombre lo hace". agua para uso y consumo humano de buena calidad. Esta "movilidad" del padecimiento llevó a considerar que el ser humano era un elemento importante en el desarrollo de las epidemias. Actualmente se reconoce que la letalidad por este padecimiento no debiera ser mayor al 1. cholerae O1. de acuerdo al Instituto Internacional de Enfermedades Diarreicas de Dacca. adecuada disposición de excretas. el 100% de las cepas NO O1 aisladas de casos de diarrea y el 10 % de las cepas NO O1 aisladas de muestras ambientales para su confirmación así como para determinar el serotipo. ríos y el propio mar). El hecho de que el V. cholerae O1 tenga reservorios naturales ha llevado a diversos autores a considerar que el control del padecimiento sólo pueda obtenerse mediante: 1. la prevención de la exposición del hombre a reservorios no detectados. En el caso de nuestro país. el biotipo y el patrón de resistencia a los antimicrobianos. La técnica de aislamiento e identificación de V. el cólera ha sido reconocido y temido como un azote de la Humanidad. la tasa de letalidad que se registró en una epidemia de esta enfermedad fue del 50 por ciento. En diversas naciones se ha demostrado que las actuales medidas preventivas disponibles (alimentos inocuos. Inicio↑ EPIDEMIOLOGÍA DEL CÓLERA Y MODOS DE TRANSMISIÓN EPIDEMIOLOGÍA A lo largo de la Historia. cholerae O1. se envía al INDRE el 10% de las cepas de V. Por ello es necesario que se revisen algunos conceptos referentes a la epidemiología de esta enfermedad. pantanos. en algunos sitios y condiciones específicas como los campamentos de refugiados del Lago Kivu en Zaire en 1994.Una vez identificada la cepa y de acuerdo a lo que marca la normatividad vigente. cholerae en muestras de materia fecal y aguas negras se lleva a cabo de acuerdo al Manual de procedimientos para el Diagnóstico de Laboratorio de Infecciones Gastrointestinales editado por el INDRE y para alimentos y aguas de consumo humano de acuerdo al Manual del Laboratorio Nacional de Salud Pública. I. el Plan de Reforma del Sector Salud establece que la letalidad por cólera no deberá ser mayor al 1 por ciento.\n. Algunos brotes de cólera se han ocasionado por el consumo de mariscos cultivados en áreas donde no hay ninguna contaminación fecal humana. diseminación oro-fecal Acuáticos*. la identificación del (o los) casos índice. Las mujeres enferman en segundo lugar y al ser manejadoras de alimentos se constituyen en fuentes de infección para el resto de los miembros de la familia. La enfermedad afecta principalmente a personas de bajo nivel socioeconómico. Las altas tasas de infección asintomática y la presencia de diversos vehículos de transmisión. pp. PATRONES EPIDEMIOLÓGICOS DEL CÓLERA El cuadro 1 muestra las características que presenta el cólera en zonas endémicas y en áreas donde la enfermedad es epidémica. R. D. esto refuerza la tesis que sostiene que V. consumo de alimentos callejeros). portadores Muy frecuentes Seropositividad de acuerdo a la edad Presente País desarrollado Preferentemente adultos Introducción única (por lo regular mariscos) Acuáticos* Poco comunes Seronegatividad Poco común Reservorio Portadores Estado inmune de la población Diseminación secundaria FUENTE: Glass. Los portadores crónicos son poco frecuentes en el cólera aunque se tienen casos bien documentados de sujetos que excretaron el agente etiológico durante varios años. 137. R.II. The Epidemiology of Cholera. 1992. diseminación oro-fecal Ausente Poco comunes Seronegatividad Variable País subdesarrollado Menores de 15 años Introducción múltiple (agua. Black. Los niños alimentados al seno materno son más resistentes a enfermar y a sufrir cuadros diarreicos graves. Comparación de las características epidemiológicas del cólera Zonas endémicas Características Grupo etario de riesgo Modos de transmisión Zonas epidémicas Preferentemente adultos Introducción única. Las vacunas anticoléricas disponibles tienen pocas indicaciones para su utilización ya que no protegen contra la infección asintomática. En general los sujetos infectados con el vibrión colérico. si no reciben antibacterianos. Esto sugiere que el agente etiológico puede diseminarse mediante otro tipo de alimentos (arroz. CUADRO 1. con higiene deficiente y que no disponen de servicios sanitarios adecuados.. etc. Barau. su efecto protector no dura más de seis meses y proporcionan al receptor una falsa sensación de seguridad.) III. In: Cholera. cholerae O1 tiene un ciclo de vida libre que no requiere la "inoculación" continua con heces humanas infectadas. Por otra parte el cólera se ha hecho endémico en regiones áridas del interior de África donde difícilmente puede atribuirse la presencia de la enfermedad al consumo de pescado y/o mariscos. Los varones suelen constituir los primeros casos ya que están más expuestos a los diversos factores de riesgo (consumo de agua de río. pueden dificultar o incluso hacer imposible. lo excretan durante una o dos semanas y se constituyen en una importante fuente de diseminación de los microorganismos. alimentos. Plenum Medical Book Company.\nSi se compara la situación que guarda este padecimiento en México se aprecia que el cólera se comporta aún como una epidemia en nuestro país. ocasionando que la dosis de inoculo sea muy grande •el efecto amortiguador de los alimentos sobre la acidez gástrica que permite que el microorganismo logre rebasar la barrera gástrica . Sin embargo se sabe que un sujeto enfermo de cólera puede eliminar 107 microorganismos por mililitro de evacuación y que puede evacuar hasta 20 litros en un solo día. Esto significa que un solo enfermo de cólera puede excretar 1 011 vibriones por día. Al nivel doméstico es importante educar a la población para la correcta desinfección del agua. también el mal manejo doméstico del agua para beber juega también un papel importante en la transmisión del padecimiento. no pueden ser respondidas: • ¿Qué condiciones favorecen que el cólera se vuelve endémico? y. cholerae O1 o V. • ¿Por qué desaparecen naturalmente las epidemias de cólera? MODOS DE TRANSMISIÓN El cólera es una enfermedad diarreica aguda cuyo agente etiológico ingresa al organismo a través de la ingesta de agua y/o alimentos contaminados con heces y/o vómito de sujetos infectados con V. cholerae requiere una dosis de inoculo del orden de 106 microorganismos para infectar exitosamente al ser humano. Quedan dos grandes preguntas que con los conocimientos actuales. como consecuencia del arrastre de materias fecales hacia los mantos freáticos y aguas superficiales. cholerae O1 llegue a dichos cuerpos. sea por medios físicos o químicos. para detectar una eventual tendencia a la endemicidad. cholerae O1 •el potencial de V. lo que representa una enorme contaminación potencial tanto para las fuentes de agua como para los alimentos. no es el único mecanismo por el que V. cholera O139. Agua Debe tomarse en cuenta que la contaminación del agua. cholerae O1 para sobrevivir y multiplicarse en los mismos. Sin embargo es necesario afinar los mecanismos de vigilancia epidemiológica y sobre todo de monitoreo ambiental. su adecuado almacenamiento y manejo. En términos generales los casos y brotes asociados a la ingesta de agua aparecen en forma explosiva y están relacionados a una fuente común Alimentos La posibilidad de que los alimentos integren un importante modo de transmisión está cimentada en estos tres elementos: •la facilidad de contaminación de diversos alimentos con V. la protección de las fuentes de agua y la adecuada desinfección. V. La contaminación ambiental de los cuerpos de agua puede prevenirse mediante la disposición adecuada de las excretas humanas y animales.\netc. agua de coco. en especial los moluscos bivalvos. Algunos autores refieren la ocurrencia de brotes nosocomiales de la enfermedad aunque es más frecuente la aparición de brotes de cólera entre los asistentes a banquetes funerarios realizados después de una defunción por cólera. Sin embargo quizá sea oportuno recordar que el riesgo de que un alimento sea vehículo del V. puerco crudo. frecuentemente contraen la enfermedad. cholerae O1 en sus branquias o en el contenido intestinal pero la forma más frecuente de contaminación de estos productos es a través del manejo inadecuado de los mismos. y la ulterior aparición de casos. Algunas especies de peces pueden contener al V. En Bangladesh se ha demostrado que las madres jóvenes pueden infectarse de este modo. su almacenamiento a temperaturas ambientales y su incompleta cocción o recalentamiento son factores que favorecen la contaminación microbiana. no se ha podido demostrar que estos insectos transporten eficazmente al vibrión colérico.Desde los años 70 se han identificado a diversos mariscos. Se han implicado a otros alimentos en la ocurrencia del padecimiento tales como arroz. una vez que han cambiado los pañales de sus hijos infectados y no se han lavado las manos. Fomites y moscas Las ropas de sujetos afectados por cólera contienen enormes cantidades de vibriones coléricos y pueden contaminar el ambiente si no son desinfectadas previamente a su lavado final. Shigella) que han sido identificados en las patas y secreciones de las moscas. como alimentos de riesgo para la adquisición del padecimiento si son consumidos crudos o inadecuadamente cocidos. aparentemente como consecuencia de haber compartido los alimentos o por haber dado la mano a aquéllos que manejaron el cadáver o la mortaja del mismo". Vale la pena recordar que John Snow escribió hace más de 150 años "las labores realizadas en el cadáver. incluyendo al V. tales como vestirlo para el entierro. Las condiciones de preparación de los alimentos. cuando son hechas por las obreras que hacen de tal acontecimiento una oportunidad para comer y beber. cholerae O1. son seguidas a menudo por un ataque de cólera. Transmisión de persona a persona Este modo de transmisión implica la ingesta directa del agente etiológico mediante los dedos contaminados con materia fecal de individuos afectados. A diferencia de otros microorganismos (Salmonella. cholerae O1 está dado en función de la acidez del alimento pero sobre todo por las condiciones que favorecen el crecimiento del microorganismo. Sin embargo es necesario evitar que estos dípteros entren en contacto con las deyecciones de pacientes sospechosos de cólera. Las personas que asisten al funeral y que no han tenido relación con el muerto. Inicio↑ . Desde 1970 se ha reconocido el potencial que tienen los vegetales irrigados con aguas negras y que son consumidos crudos para transmitir el padecimiento.\nLas barreras específicas incluyen los anticuerpos secretorios (IgA).5). Dichas barreras se dividen en inespecíficas y específicas. pasará al duodeno e intestino delgado. lo lisa fácilmente. este debe superar el bajo pH que se encuentra en el estómago. cholerae O1 al ingerir agua o alimentos contaminados con dicho agente. el inoculo que se requiere para infectar a un huésped humano es extremadamente alto. Peristalsis intestinal: Si el agente etiológico del cólera supera la barrera gástrica. Para que el microorganismo pueda replicarse y liberar sus metabolitos (incluyendo la toxina colérica). En comparación con otros patógenos como Shigella (dosis infectante de 110 microorganismos). los anticuerpos antitoxina y vibriocidas. Sin embargo no existe relación directa entre la ingesta del microorganismo y la ocurrencia del padecimiento. V. Una clara interpretación clínica de este hecho es que el uso de antiperistálticos y antidiarreicos no tiene ninguna utilidad y es nocivo ya que dichos fármacos favorecen la estasis intestinal e incrementan la posibilidad que el vibrión colérico entre en contacto con el enterocito. cholerae O1 debe superar diversas barreras fisiológicas para poder colonizar e infectar exitosamente a un humano. I. Además de requerir un inoculo muy alto. la peristalsis intestinal y las secreciones intestinales. De igual modo los sujetos que ingieren antiácidos o bloqueadores H2 de histamina tienen mayor riesgo de enfermar que los sujetos que no ingieren dichos fármacos. Dentro de las primeras se encuentran la acidez gástrica. FISIOPATOLOGÍA. cholerae O1 es del orden de 1 000 000 de microorganismos. cholerae O1 es muy sensible a la acidez y el jugo gástrico (pH de 2-3. esto es que a la ingesta de vibriones coléricos corresponda la aparición de un cuadro de cólera. V. Barreras inespecíficas Acidez gástrica: Una vez que el hombre ha ingerido agua o alimentos contaminados con V. cholerae O1. La dosis mínima de inoculo de V. muy rico en ácido clorhídrico. La peristalsis intestinal actúa como una barredora que impulsa al vibrión colérico hacia el intestino grueso de modo que el microorganismo no tiene oportunidad de ponerse en contacto con el enterocito. . CUADRO CLÍNICO. Estudios hechos en Israel e Italia han demostrado que las personas que padecían aclorhidria o las que habían sido gastrectomizadas tenían mayor riesgo de sufrir infección por V.PATOGENIA. cholerae O1 y de presentar cuadros clínicos más graves que aquéllos que tenían función gástrica normal. es necesario que se adose al borde en cepillo del enterocito (figura 10). MANEJO Y TRATAMIENTO PATOGENIA El humano adquiere la infección por V.\ncomienza a replicarse y a producir la toxina colérica (TC). Con respecto a estos anticuerpos secretorios es interesante mencionar que en la leche materna es común la presencia de inmunoglobulina del tipo IgA y que estudios desarrollados en Bangladesh han demostrado que los lactantes alimentados al seno materno tienen una menor tasa de infección y de formas graves de la enfermedad que aquellos pequeños que han sido alimentados con fórmulas industrializadas. la subunidad A (un monómero) y la subunidad B (un pentámero) (figura 11). De hecho esta última subunidad es la que desencadena todas las anormalidades bioquímicas que posteriormente se expresan clínicamente como la diarrea secretora del cólera. Una vez que la subunidad A ha ingresado al enterocito. su quimiotaxis y le permite lisar el moco que recubre las células epiteliales intestinales. estimula la producción de grandes cantidades de AMP cíclico (AMPc). Los anticuerpos secretorios tienen efecto protector pero su actividad es indetectable unos 6-9 meses después del proceso infeccioso. II.FIGURA 10 E n t e r o c i t o V. Una vez que el vibrión colérico ha logrado adosarse al borde en cepillo del enterocito. . Barreras específicas Aquellos individuos que han tenido contacto con el vibrión colérico tienen una respuesta inmune consistente en la producción de anticuerpos secretorios del tipo IgA dirigidos contra la bacteria y contra la toxina. La subunidad B se une a receptores que existen en la membrana del enterocito y permite el paso de la subunidad A al interior de dicha célula. cholerae O1 Borde en "cepillo" Para adosarse al enterocito. La molécula de la TC está constituida por dos fracciones. Los anticuerpos séricos son meramente marcadores serológicos de infección pero no tienen ningún efecto protector. cholerae O1 dispone de un arsenal enzimático que facilita su movilidad. de tal suerte que pueda ponerse en contacto con el borde en cepillo de dicha célula. V.\npero una vez que se satura su capacidad de transporte.FIGURA 11 Subunidad A Subunidad B Este mensajero intracelular produce dos alteraciones: a) estimula la secreción de cloruro (Cl-) desde el enterocito hacia la luz intestinal b) disminuye la absorción de sodio (Na+) desde la luz intestinal hacia el enterocito FIGURA 12 Medio Interno Aumenta la excreción de ClSalida pasiva de Agua AMPc Luz Intestinal Disminuye la absorción de Na+ Iones de ClIones de Na+ Agua 1 lt. se presentará la clásica diarrea trepidante del cólera. moderada o grave. Fisiopatología: Se ha estimado que en los casos graves de cólera. El intestino grueso absorberá el volumen secretado. de heces contiene Na 120-130 mEq Cl 100-110 mEq K 30-45 mEq HCO3 20-30 mEq Diarrea Masiva El acumulo de ambos electrolitos provoca que el agua se desplace pasivamente desde el enterocito hacia la luz intestinal para mantener la osmolaridad. esto significa que un sujeto de 70 kg puede perder por vía digestiva un promedio de 700 cc por cada hora aunque no es raro que las evacuaciones lleguen a ser de 1 litro o más . la pérdida fecal de líquidos es superior a 10 cc/kg/hora. Aquellos pacientes que . Alteraciones fisiopatológicas primarias Deshidratación: La pérdida de agua y electrolitos por vía fecal y vómito ocasiona deshidratación que puede ser leve. De hecho un enfermo de cólera puede evacuar 15 o más veces al día y llegar a perder su propio peso en unos cuantos días.\nC. Comparación del contenido electrolítico de las heces de pacientes con cólera y de soluciones intravenosas y orales empleadas para la hidratación Sodio1 Heces de un paciente con cólera Sol.9% Glucosa al 5% 1 2 3 Potasio1Bicarbonato1Cloro1 Glucosa2 15-25 4 20 0 0 30-45 28 304 0 0 90-100 110 80 154 0 111 278 120-135 130 90 154 0 en mEq/l en mmoles/l Vida Suero Oral 4 En forma de citrato FUENTES: Pathophysiology and Clinical Aspects of Cholera. Greenough WB. WB. Philadelphia WB Saunders. calambres Muy hundidos Muy secas (lengua de loro"). esto es que la pérdida de agua y electrolitos es similar. In: Barua D. CUADRO 3. Clinical aspects and management of pediatric cholera. Cholera. pp 209-228. Greenough WB. D. Mahalanabis. Si la deshidratación se intensifica. irritabilidad Hundidos Secas. Wallace. acidosis y alteraciones del equilibrio electrolítico. inquietud Normales Ligeramente secas Presente Inquietud. GH. El organismo responde a la pérdida hidroelectrolítica con diversas respuestas fisiológicas como: • el aumento de la frecuencia cardíaca. falta de lágrimas El paciente está tan afectado que no puede beber . saliva filante Intensa Estupor que puede evolucionar al coma. Salina al 0. y • el aumento en la secreción de mineralocorticoides y hormona antidiurética. ausencia de saliva. Greenough. La deshidratación que presenta el paciente afectado por el cólera es isotónica. Watten. extremidades frías. Hartmann VSO3 Sol. Evaluación clínica del paciente con cólera Signos y síntomas Leve Deshidratación Moderada Deshidratación Grave y/o Choque Hipovolémico Deshidratación Estado General Ojos Mucosas Sed Alerta.K. pp 223-227. 1992. Plenum Medical Book Company. In: Barua D. húmedas. • la redistribución del volumen sanguíneo • la vasoconstricción periférica y central • el incremento en la reabsorción renal de agua y electrolitos. El cuadro 2 muestra la composición electrolítica de las evacuaciones de un paciente afectado por cólera y la comparación con las diferentes soluciones de hidratación que se emplea en el tratamiento de este padecimiento. las respuestas fisiológicas decaerán y eventualmente desarrollará estado de choque hipovolémico. Rabbani. el paciente manifestará diversos signos y síntomas. R. CUADRO 2. Cholera.desarrollan formas severas de la enfermedad y que no reciben tratamiento de reposición hidroelectrolítica desarrollarán choque hipovolémico.\nAcidosis metabólica: Esta se debe principalmente a la grave pérdida de bicarbonato por vía digestiva pero existen otros factores que colaboran a la génesis de esta alteración. la tensión arterial cae. CUADRO CLÍNICO Si bien se ha mencionado repetidamente que el cólera es una enfermedad gastrointestinal aguda es necesario enfatizar que no todos los pacientes desarrollan el . Si el paciente no recibe una adecuada "reanimación" hidroelectrolítica. En los estadios iniciales el paciente presenta oligoanuria y a nivel sérico se observa elevación de urea y creatinina. el sujeto presenta sudoración fría y pegajosa y acrocianosis distal.5" Débil. La hipokalemia produce diversas alteraciones neuromusculares (parálisis flácida. puede ser rápida Oliguria Ligeramente deprimida Presente "Manos de lavandera"."Lienzo húmedo" Manos Llenado capilar Pulso radial Respiración Diuresis Fontanela anterior* Ausente Normales < de 2" Presente Normal Presente Normal Presente Discretamente arrugadas > de 3" Acelerado Profunda. El paciente exhibe facies hipocrática y puede estar estuporoso o incluso comatoso. se puede apreciar acrocianosis 3 . íleo paralítico) y cardíacas (taquiarritmias. Azoemia prerrenal e insuficiencia renal: La deshidratación provoca que el aporte sanguíneo a los riñones disminuya. Dentro de aquéllos se encuentran los siguientes: • ayuno y deshidratación • hipoperfusión e hipoxia tisular • disfunción renal Alteraciones fisiopatológicas secundarias Choque hipovolémico: Conforme empeora la pérdida hidroelectrolítica el paciente desarrolla un estado de choque. Si la isquemia renal se prolonga se producirá necrosis de túbulos renales distales y el paciente desarrollará una franca insuficiencia renal. es frecuente que manifieste dolor abdominal y en las extremidades debido a calambres musculares. alteración de la función miocárdica). Hipokalemia: Esta se debe a la gran pérdida digestiva de este elemento. como ya se mencionó anteriormente cada litro de heces contiene 15-25 mEq de este catión. el estado de choque se profundizará y eventualmente se hará irreversible. la respuesta fisiológica del organismo incluye la secreción de aldosterona con lo que se retiene sodio y agua. rabdomiólisis. el pulso se vuelve filiforme y puede ser indetectable. indetectable Profunda y rápida (respiración de Kussmaul) Anuria Muy deprimida * En menores de 18 meses El cuadro 3 muestra los signos clínicos que se presentan en los diferentes estadios de la deshidratación.\ncholerae O1 biotipos El Tor. El padecimiento puede cursar algunos prodromos consistentes en sensación de malestar abdominal. cholerae O1 El Tor sufre enfermedad diarreica grave mientras que existe un gran porcentaje de portadores que representan un serio riesgo de contaminación para el resto de la comunidad. Posteriormente se presentan evacuaciones diarreicas. FIGURA 13 Asintomáticos Diarrea leve Diarrea moderada Diarrea grave 2% 18% 5% 20% Asintomáticos Diarrea leve Diarrea moderada Diarrea grave 10% 20% 50% 75% Vibrio cholerae O1 El Tor Vibrio cholerae O1 Cásico Asintomáticos Diarrea leve Diarrea moderada Diarrea grave 5% 5% 5% 85% Vibrio cholerae O 139 Se observa que sólo una mínima parte de los sujetos infectados con V. Los pacientes con deshidratación severa y/o choque cursan con oligoanuria así como con calambres musculares. La figura 13 muestra cual es el espectro clínico del cólera ocasionado por V. la mayoría de los casos cursan con síndrome diarreico durante unos cuantos días sin ninguna otra manifestación. incontables en número y copiosas. . nausea. el equipo de salud debe sospechar el diagnóstico de cólera no sólo en aquellos pacientes que presenten un cuadro diarreico severo caracterizado por la evacuación de heces en "agua de arroz" y acompañado de deshidratación grave o choque. inodoras o con un discreto olor a "mariscos".cuadro severo. Dado que el agente etiológico que circula en nuestro país es el anteriormente señalado. Clásico y O139. Es frecuente la presencia de nausea y vómito y se añaden las manifestaciones inherentes a la deshidratación que señalaron anteriormente. Pueden presentarse datos de parálisis flácida y en el electrocardiograma detectarse anormalidades del ritmo cardíaco. si no en todo paciente que cumpla con las definiciones operacionales de caso sospechoso de cólera que se detallan en la sección de Vigilancia Epidemiológica. En los casos graves se presentan evacuaciones de tipo fecal inicialmente para posteriormente hacerse blanquecinas.\nlíquidos de otra índole y la ministración de los antibacterianos específicos. infusiones. etc. Se le ministrará la antibioticoterapia específica En el caso del cólera se ha añadido el punto 3 (uso de antibioticoterapia específica) por las razones que se mencionan a continuación: • reducen el período de excreción del microorganismo • disminuyen rápidamente el volumen de las evacuaciones y reducen la necesidad de infundir grandes volúmenes de soluciones intravenosas • cortan la cadena de transmisión secundaria del padecimiento.00 mientras que el costo de hidratar a un adulto con soluciones endovenosas. La experiencia obtenida por el Sistema Nacional de Salud de nuestro país así como la reportada por otras naciones indica que la gran mayoría de casos de cólera puede ser manejada en forma ambulatoria mediante la administración de Solución de Rehidratación Oral (SRO). el grado de deshidratación de los pacientes determinará la forma y cantidad en que se administrará la SRO. Se le indicará que continúe con su alimentación normal 3. Sólo en un porcentaje pequeño de casos es necesario recurrir al tratamiento de hidratación por vía intravenosa. se reduce la necesidad de hospitalizar al enfermo. El paciente será instruido para que beba líquidos en cantidad abundante.) 2. se puede consumir agua. En México está normado el uso de los siguientes antibacterianos en el tratamiento del cólera. En términos generales. tisanas.MANEJO Y TRATAMIENTO La piedra toral sobre la cual gira el tratamiento del paciente con cólera o cualquier otra enfermedad diarreica. Para el manejo de los pacientes con enfermedad diarreica aguda de cualquier etiología. existen tres esquemas de manejo que se detallan a continuación y que se utilizan de acuerdo al estado de hidratación del enfermo. suponiendo que requiera 10 litros más la antibioticoterapia asciende a $450. es la oportuna y adecuada reposición de líquidos y electrolitos.00 4. caldos. incluido el cólera. el paciente tiene menos probabilidades de sufrir alguna iatrogenia 5. bebidas de consumo local (aguas de coco. Se enuncian sólo algunas de las mismas: 1. de jamaica. no se requiere el concurso de personal adiestrado 3. de acuerdo al siguiente cuadro . En cualquier paciente con enfermedad diarreica aguda y que pueda beber. facilidad de manejo de la SRO 2. es muy barata: el costo de tratar a un paciente adulto con diez sobres de SRO y la antibioticoterapia específica es de $41. Plan A (pacientes sin deshidratación) 1. el personal de salud iniciará el manejo del mismo con SRO. Existen varias razones por las cuales preferir el manejo de la SRO sobre las soluciones endovenosas.\nvómito incoercible. FC. etc.). La siguiente figura muestra el esquema de manejo de estos pacientes. cápsulas 100 mg Doxiciclina. Es muy importante educar al paciente. La doxiciclina se puede utilizar en mujeres embarazadas ya que pasa en menor grado la barrera placentaria que otras tetraciclinas además que un "pulso" de dicho medicamento no representa más riesgo para el producto. Se pesará al paciente y se calculará la cantidad de SRO que se le proporcionará a razón de 100 ml/kg de peso. puede ser pasado al plan A. cápsulas 100 mg Dosis 30 mg/kg de peso/día durante 3 días Una Cápsula (DOSIS ÚNICA) Dos Cápsulas (DOSIS ÚNICA) Tres Cápsulas (DOSIS ÚNICA) FUENTE: NOM-016-SSA2-1994 "Para la vigilancia. Durante el período de administración de la SRO.Edad < de 5 años 5 . aplicar el plan C. es necesario que el paciente sea monitorizado clínicamente en sus signos vitales (TA. a sus convivientes y al propio equipo de salud para que identifiquen los signos de alarma de la deshidratación (persistencia/intensificación del cuadro diarreico. cápsulas 100 mg Doxiciclina.) así como en la intensidad del cuadro digestivo.9 años 10 .14 años > de 15 años Antibacteriano Eritromicina. Se le indicará su alimentación normal y una vez que haya aceptado la vía oral. . se le ministrará la antibioticoterapia específica. manejo y tratamiento del Cólera". 2. balance hídrico. sed intensa. Plan B (pacientes con deshidratación) 1. Plan C (pacientes con choque) Este plan se reserva para aquellos pacientes con deshidratación grave o que cursan con franco estado de choque. suspensión Doxiciclina. 3. Si el paciente presenta cualquiera de estos signos de alarma será necesario pasarlo al plan B de tratamiento. FR. En caso contrario. 4. El volumen calculado se administrará durante un período de cuatro horas. diuresis horaria. prevención. Si el paciente mejora en su estado de hidratación. control. etc.\nEl tratamiento del paciente gravemente deshidratado o en choque debe individualizarse a las condiciones del paciente..FIGURA 14. Plan C: Pacientes en choque Plan C Pacientes en Choque 1º Hora "Carga Rápida" de Sol. llenado capilar.Antibioticoterapia correspondiente No Mejoría Mejoría del paciente "Carga Rápida" de Sol. FR. el equipo de salud debe reducir la velocidad de infusión de la solución intravenosa e iniciar la vía oral con la SRO. Hartmann (30-50 cc/kg/h) ¡¡Monitorear Continuamente!! Tensión Arterial Frecuencia Cardíaca Frecuencia Respiratoria Llenado Capilar Diuresis Horaria Temperatura Balance Hídrico Otros Índices No Mejoría ¡¡Valorar Falla Orgánica Es necesario recordar el adagio médico que dice "no existen enfermedades.25 cc/kg/h) en 2 . de Hartmann (20 .. sino enfermos". . Durante esta primera fase de tratamiento es clave que el equipo de salud vigile constante y cuidadosamente los signos vitales del paciente (TA.. Si con esta primera "carga rápida" el paciente mejora en sus constantes fisiológicas. El paso inicial en la "reanimación hidroelectrolítica" es la administración por una o dos vías venosas de una carga rápida de solución de Hartmann a razón de 30-50 cc/kg en una hora. diuresis horaria y temperatura). FC.Iniciar VSO a libre demanda 2. proporcionarle alimentos 3. El esquema señalado anteriormente es meramente una guía de manejo y no debe ser utilizado acríticamente sin valorar cuidadosamente al enfermo. Debe recordarse que los líquidos intravenosos se infunden más rápidamente si se administran a través de un catéter corto y grueso que por uno largo. Es vital que se lleve el balance hídrico de modo que se sepa cual es el volumen que se ha ministrado al paciente y las pérdidas que ha registrado.de Hartmann (30-50 cc/kg/h) No Mejoría Sol.Si el enfermo tolera la vía oral.3 horas Mejoría 1.\nsalud ambiental y laboratorio debe ser ágil para facilitar la recepción de muestras y optimizar la entrega de resultados. Inicio↑ VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL CÓLERA La vigilancia epidemiológica (VE) del cólera tiene la finalidad de obtener información de los daños a la salud causados por este padecimiento. el equipo de salud puede infundir una segunda carga rápida de solución de Hartmann y continuar con la cuidadosa evaluación del paciente.En caso de no aceptar la vía oral. La clave del manejo del paciente con deshidratación grave y/o choque hipovolémico radica en el cuidadoso monitoreo clínico del paciente y en la administración juiciosa de los líquidos endovenosos. En términos generales el enfermo recibirá un volumen de 100 cc/kg de solución de Hartmann en las primeras 3 a 4 horas. En ninguna circunstancia se justifica el uso de otra solución de hidratación endovenosa que no sea la de Hartmann. tabularla. A través de la VE se pueden detectar factores de riesgo y caracterizar el comportamiento del padecimiento para tener los elementos que apoyen la toma oportuna y adecuada de las decisiones relacionadas con la prevención y control. organismos operadores de agua y alcantarillado. se procederá a ministrarle el tratamiento antibiótico correspondiente. De ordinario con este volumen se obtiene la "reanimación hidroelectrolítica" del paciente y es factible pasar al enfermo al plan B. recopilarla. la solución salina proporciona sodio y cloro en exceso y carece de potasio y de la base necesaria mientras que las soluciones glucosadas no aportan más que agua libre y las soluciones mixtas proporcionan electrólitos en cantidad deficiente. analizarla y difundirla a los usuarios. previa toma de muestra fecal con hisopo rectal. es necesario iniciar la administración de SRO y una vez que haya tolerado la vía oral. La interacción entre las áreas de epidemiología. . es necesario que se evalúe la posibilidad de que el paciente curse con alguna Falla Orgánica añadida. Si a pesar de esta segunda "carga rápida" las condiciones del paciente no mejoran. autoridades municipales) involucrados en las acciones de prevención y control. el paciente seguirá recibiendo solución de Hartmann a razón de 20-25 cc/kg durante las siguientes 2 a 3 horas. Con esto se espera que el nivel local esté en condiciones de participar activamente en la toma de decisiones y que participe precozmente en las actividades inherentes. Sin embargo si persistiesen las malas condiciones. Es de esperarse que la VE del cólera permitirá evaluar el impacto de las actividades realizadas e identificar limitaciones y problemas de modo que los programas correspondientes puedan ser reorientados. La información para la VE debe fluir en forma horizontal y vertical a los diferentes niveles técnico-administrativos no sólo del sector salud sino de otros entes extrasectoriales (CNA. Una vez que el paciente haya sido sacado del estado de choque.\nmanejo y tratamiento del cólera") establece claramente los procedimientos de notificación. C. B. religiosa o social). a través de la Dirección General de Epidemiología. Búsqueda activa de casos en unidades de salud Esta actividad realizada de forma metódica y sistemática es de la mayor importancia para detectar oportunamente la circulación humana del V. En un SAT los radares de la defensa monitorean constantemente el espacio aéreo nacional y en el momento en que detectan el ingreso de una aeronave enemiga emiten . La Secretaría de Salud. brindará asesoría técnica y vigilará que se cumpla la normatividad correspondiente. Identificación de áreas de riesgo A través de la compilación. control. referentes al reporte de casos sospechosos. se identificarán las áreas o localidades que de acuerdo a la incidencia que hayan presentado en años anteriores. ofrezcan un mayor riesgo para la circulación del agente etiológico. no está por demás insistir en que el cólera es un padecimiento de notificación inmediata y obligatoria. Flujos de información En las entidades federativas deberán estar bien establecidos los mecanismos y canales de información. La búsqueda activa de casos consiste en un monitoreo clínico y de laboratorio cuyo funcionamiento es similar al de un Sistema de Alerta Temprana (SAT) como el que emplea la defensa antiaérea de diversos ejércitos del mundo. independientemente de su naturaleza (política. así como aquéllas que por sus características propias. hayan sido las más afectadas. prevención.COMPONENTES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA A. La normatividad vigente (NOM-017-SSA2-1994 "Para la vigilancia epidemiológica" y la NOM-016-SSA2-1994 "Para la vigilancia. académica. a nivel intra e intersectorial. cholerae O1 en una zona determinada. tabulación y análisis de la información proveniente de las diferentes fuentes e instituciones en las entidades federativas. Operativos preventivos y especiales Éstos se realizarán alrededor de aquellos eventos que conllevan altas concentraciones poblacionales. El contar con esta información permitirá establecer las medidas adecuadas que eviten o minimicen los daños a la salud de la comunidad. D. brotes y/o a la detección de factores de riesgo. El reconocimiento e identificación de las áreas de riesgo servirá para priorizar las actividades encaminadas a la prevención y para proponer alternativas de solución de los factores condicionantes que dieron lugar a la presencia de casos.\nnotificarán al nivel nacional de tal eventualidad y si es necesario apoyarán al nivel local con recursos humanos e insumos. FIGURA 15. ofrecerá asesoría técnica y en caso necesario brindará apoyo humano. El nivel nacional evaluará la información. el equipo de salud del nivel operativo (médicos y enfermeras de cualquier centro de atención médica) actuará como "radares sanitarios" que vigilen la posible circulación del V. Atención de brotes Ante la presencia o sospecha de un brote. derribar al intruso. El correcto llenado de ambos formatos permite obtener una rica información que debe ser analizada. Los SESA a su vez. especialmente en el nivel local. Búsqueda activa de casos de cólera Búsqueda Activa de Casos de Cólera Monitoreo en Unidades de Salud V. el personal de salud deberá reportarlo de inmediato (Alerta Temprana) a las autoridades de la Jurisdicción Sanitaria local y a los encargados de Medicina Preventiva y/o Epidemiología de la unidad de atención médica para que se detonen todas las acciones preventivas que corten la circulación del agente ("artillería sanitaria"). cholerae O1. A través del análisis de la información se pueden obtener numeradores y denominadores que permitan construir tasas de ataque . el nivel local notificará inmediatamente a los SESA e iniciará las actividades de prevención y control correspondientes. En cuanto se aísla V. Esta vigilancia se realiza mediante la toma de una muestra de materia fecal a través de un hisopo rectal. a los pacientes que demanden atención médica por padecer enfermedades diarreicas agudas y/o que cumplan con las definiciones operacionales de caso sospechoso de cólera (figura 15). Es importante hacer una reflexión referente a los formatos "ex-profeso" conque cuenta el Sistema Nacional de Salud para recopilar la información correspondiente a los casos (estudio de caso de gastroenteritis) y a sus convivientes (encuesta familiar). de insumos y logístico. En la búsqueda activa de casos. cholerae O1 Tratamiento Bloqueo familiar Cerco Epidemiológico “Artillería Sanitaria" Monitoreo Ambiental Operativos Especiales E.una alarma a las unidades de la artillería antiaérea y a la Fuerza Aérea para que tomen las medidas necesarias para disuadir o en su caso. cholerae O1 en alguna muestra fecal obtenida de algún paciente que solicitó atención por presentar diarrea aguda.\nAsí mismo se facilita la obtención de datos referentes a posibles factores o fuentes de infección. que presente cinco evacuaciones o más en 24 horas y cuyo cuadro clínico no sea mayor a cinco días de evolución ("regla de los cincos") (figura 16). cholerae O1 se considerará caso sospechoso a todo enfermo de diarrea que tenga cinco años de edad o más. En áreas donde no se ha demostrado (o se desconoce) la circulación de V. Para conocer los patrones de circulación nacional de los serotipos y biotipos del vibrión colérico. Análisis de la mortalidad Para tener los elementos necesarios que permitan corregir posibles desviaciones de la normatividad en cuanto al diagnóstico. cholerae O139. revisarán los expedientes de dichas defunciones por cólera para conocer la gravedad de los casos. el manejo que recibieron y en su caso. el 100% de las cepas NO O1 aisladas de casos de diarrea y el 10 % de las cepas NO O1 aisladas de muestras ambientales.por grupo de edad y sexo. para que la información relativa a los casos humanos sospechosos y confirmados así como de las muestras ambientales fluya ágil y oportunamente. dictar las medidas que corrijan las posibles anomalías detectadas. la presencia de cepas resistentes a los antibióticos y la posible circulación del V. Llenar formatos por que "lo ordena la normatividad" sin darles el uso para el que fueron creados es un acto propio de seres burocratizados y no de trabajadores racionales y reflexivos del entorno que los rodea. manejo y tratamiento de aquellos sujetos fallecidos por cólera. Definiciones operacionales para la Vigilancia Epidemiológica del cólera 1. los integrantes del Comité Estatal para la Vigilancia Epidemiológica o de los Grupos Técnicos Interinstitucionales en el nivel local. Laboratorio Es necesario que exista una estrecha coordinación entre las áreas de epidemiología y laboratorio. los laboratorios estatales enviarán al INDRE el 10% de las cepas de V. G. FIGURA 16. Caso sospechoso 1. Regla de los "Cinco" Regla de los "Cinco" Cinco años de edad o más Cinco evacuaciones o más en 24 horas Menos de cinco días de evolución . por localidad e incluso por manzana. cholerae O1.1. F.\ncholerae O1. independientemente de su edad. 8. 7. 5. cholerae O1 en materia fecal o contenido gastrointestinal o en quien se demuestre seroconversión de anticuerpos vibriocidas o antitoxina colérica. agua. formal o improvisado y que permanezca en el mismo 24 horas o más y en quien se aísle o demuestre la presencia de V. lugar de trabajo o sitio de reunión. Para el adecuado desarrollo del componente de Vigilancia Epidemiológica es necesario que las autoridades locales. estatales y federales realicen las siguientes actividades: . cholerae O1 en la materia fecal o en el contenido gastrointestinal. a toda persona con diarrea de no más de cinco días de evolución. Fuente de infección Todo alimento. Área de riesgo Es la zona geográfica que presente condiciones naturales que favorezcan la presencia de V. En localidades donde se ha demostrado la circulación de V. bebidas. preparado o manipulado alimentos. aguas negras o alimentos). cholerae O1 o en la cual se haya aislado dicho microorganismo. cholerae O1 en los últimos 90 días o en las comunidades ubicadas dentro del área de los cercos epidemiológicos. Contacto Es la persona que en el hogar. Brote Es la presencia de dos o más casos confirmados relacionados epidemiológicamente entre sí o la aparición de un caso en un área donde no se había demostrado la existencia previa del cólera. 2. 4. 6. Portador Es la persona que alberga al agente infeccioso sin que presente manifestaciones clínicas y en quien se aísla o demuestra la presencia de V. gastroenteritis o diarrea más desequilibrio hidroelectrolítico. Defunción Fallecimiento de un caso confirmado hasta dos semanas posteriores al inicio de las manifestaciones clínicas y en cuyo certificado de defunción aparezcan como causa básica o asociada: gastroenteritis o diarrea más deshidratación. hielo. agua o hielo de los casos sospechosos o confirmados en los cinco días previos al inicio de la enfermedad. bebida. Hospitalizado Es la persona a la que se le brinde atención médica en un establecimiento de salud. 9. heces o vómito en donde se aísle o demuestre la presencia de Vibrio cholerae O1. Caso confirmado Es todo enfermo en el que se aísle o demuestre la presencia de V. 3.2. se considerará como caso sospechoso. haya compartido. en casos portadores o muestras ambientales (aguas blancas.1.\nAcciones ante un caso sospechoso La presencia de casos. confirmados o defunciones. así como de la sospecha o confirmación de brotes por cólera por parte de los diferentes niveles hasta la instancia normativa (DGE). manejo y tratamiento del cólera" que establecen la obligatoriedad de la notificación inmediata de esta enfermedad así como la realización del estudio epidemiológico correspondiente. Las acciones y procedimientos de la notificación se sustentan en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 "Para la Vigilancia Epidemiológica" y la NOM-016SSA2-1994 "Para la vigilancia. En cada estudio que se realice se describirá el evento en las variables epidemiológicas de tiempo. En condiciones específicas (áreas rurales de difícil acceso) es válido que el personal de salud tome muestras a los familiares y suministre la quimioprofilaxis correspondiente. Al recibir la notificación de un caso sospechoso en cualquier unidad de salud o localidad se procederá de inmediato a investigar el lugar de residencia del caso y se visitará el domicilio del paciente. Para el cabal cumplimiento de la notificación es necesario capacitar a los trabajadores de la salud de los sectores público y privado sobre las disposiciones establecidas para tal efecto. La notificación debe ser oportuna y hacerse con base en los casos sospechosos. se mantendrá en las entidades federativas una Red de Notificación Negativa Diaria. Se encuestará a los familiares y contactos del caso mediante la hoja familiar y se realizarán acciones de fomento y educación para la salud (figura 17). control. Primera visita al domicilio de un "caso sospechoso" Acciones que se realizarán Levantamiento de la Encuesta Familiar Promoción y Educación para la Salud Saneamiento Básico: Cloro residual Disposición de excretas . Además de la notificación de casos y brotes. lugar y persona para: • establecer la curva epidémica • la existencia de patrones estacionales • las características geográficas de la población involucrada • las posibles fuentes de infección. la notificación y presencia de éstos será el inicio de las actividades de prevención y control. brotes o aislamientos ambientales es el detonador de las acciones de prevención y control que se describen enseguida. prevención. y • los probables modos de transmisión de la enfermedad. FIGURA 17. es importante resaltar la importancia que tienen la notificación inmediata y obligatoria del padecimiento y hacer referencia a que la Ley General de Salud establece sanciones para quienes no lo hagan.Notificación Es la referencia de información de los casos sospechosos.\nBloqueo familiar Bloqueo Familiar Acciones que se realizarán Levantamiento de la Encuesta Familiar Toma de muestras a Contactos Ministración de tratamiento Promoción y Educación para la Salud Desinfección. manejo y conservación del agua y los alimentos • disposición correcta de las excretas. En las zonas urbanas el equipo de salud visitará "casa a casa" a todas las viviendas ubicadas en un radio de cinco manzanas alrededor del domicilio del caso índice (figura 19). Además del tratamiento medicamentoso es necesario que el núcleo familiar reciba un bagaje de información relativo a: • identificación de signos de alarma de la diarrea y de la deshidratación • adiestramiento para la adecuada preparación y el correcto uso de las sales de rehidratación oral ("Vida Suero Oral") • adecuada desinfección.Acciones ante un caso confirmado o brote Una vez que el caso se ha confirmado. Estas acciones de prevención y control no se realizarán únicamente al interior de la familia del caso sino que para cortar la cadena de transmisión del vibrión colérico es necesario que se extiendan hacia el resto de la comunidad mediante el llamado "cerco epidemiológico". . Dependiendo si el área donde se trabajará es urbana o rural el cerco epidemiológico se desarrollará de manera un tanto diferente. se procederá a revisitar a la familia y contactos del paciente para realizar el "bloqueo familiar" (figura 18). FIGURA 18. manejo y conservación del agua y alimentos Preparación y uso del Vida Suero Oral Identificación de signos de alarma Saneamiento Básico Cloro residual Disposición de excretas Las acciones contempladas en el "bloqueo familiar" incluyen la toma de una muestra fecal con hisopo rectal a todos los familiares y contactos del caso para luego administrarles la quimioprofilaxis correspondiente con eritromicina o doxiciclina a las dosis indicadas para su edad.\nFIGURA 20.FIGURA 19. adiestramiento y acciones de fomento y educación para la salud que se les proporcione a sus familiares. "Cerco epidemiológico" en área urbana Manzanas que se visitarán alrededor del caso confirmado Manzana donde vive el caso confirmado Manzanas que se visitarán alrededor del caso confirmado Si el equipo encontrase casos sospechosos en las manzanas que circundan a la manzana donde vive el caso confirmado. se tomarán muestras de agua blanca . se incrementará el área de búsqueda a siete o diez manzanas adicionales. con el personal de la CNA o de los organismos operadores de sistemas de agua potable y drenaje. así como en la información.) que eviten el tránsito y tráfico entre comunidades (figura 20). en caso de encontrar casos sospechosos se extenderá el área de búsqueda sin dejar de considerar los accidentes geográficos (barrancas. serranías. El manejo para estos casos sospechosos detectados se apoyará en las definiciones operacionales. En áreas rurales el equipo de salud visitará todas las casas de las localidades comprendidas en un diámetro de cinco kilómetros alrededor de la residencia del caso y al igual que en el caso anterior. y será el mismo que para el caso índice en lo que se refiere a la toma de muestras y administración de los antimicrobianos. etc. En cualquier caso se levantará la encuesta familiar en cada vivienda visitada y se buscará intencionadamente la presencia de casos de gastroenteritis. en conjunto con las áreas de Regulación Sanitaria y en su caso. "Cerco epidemiológico" en área rural Comunidad donde reside el caso confirmado - Comunidad circundante (en un´área de 5 km) - - - - Comunidad circundante (en un´área de 5 km) En la zona predeterminada para el cerco epidemiológico se obtendrán muestras de agua y alimentos para buscar la presencia de la bacteria.\nEn el caso de aguas residuales la búsqueda se llevará a cabo sobre el trayecto de la red colectora y de las descargas del sitio del hallazgo (figura 22). la búsqueda se realizará en la fuente de agua donde se obtuvo la muestra positiva y en la red que abastece a la población (figura 21). Es muy importante recordar que una vez que se ha confirmado un caso. las concertaciones necesarias para efectuar las actividades de cloración y saneamiento básico en las zonas afectadas. los gobiernos municipales y las instancias pertinentes. FIGURA 21. cholerae O1 en aguas blancas CN A Acciones comunes de Monitoreo Ambiental Reuniones entre CNA y SES Estas acciones deberán desarrollarse de forma conjunta entre los Servicios de Salud. cholerae O1 en aguas blancas o residuales a través de hisopos de Moore o de Spira. todo paciente con síndrome diarreico de menos de cinco días de evolución. independientemente de su edad y del número de evacuaciones. Los SESA realizarán con la CNA. la CNA o en su caso los organismos operadores de agua potable y alcantarillado. se intensificará la búsqueda activa de casos en la zona. Acciones ante una muestra ambiental positiva Ante una muestra positiva de V. Búsqueda de V. En caso de detectar al microorganismo en aguas blancas para uso general y consumo humano. se realizarán acciones de saneamiento básico y verificaciones sanitarias en los establecimientos fijos y semifijos que expenden alimentos. La información generada por todas las actividades realizadas en los bloqueos familiares y cercos epidemiológicos se captará en los formatos oficiales para iniciar su flujo hacia los diferentes niveles para la toma de decisiones. es considerado como caso sospechoso y se realizarán las actividades descritas para ellos. . Es necesario que de manera sistemática todos los actores involucrados en las acciones de vigilancia de la calidad del agua se reúnan para intercambiar información y para definir las mejores estrategias a seguir.de la red o de los depósitos de almacenamiento para el monitoreo de cloro residual.\ncarencia de agua limpia. Se indagará el lugar de procedencia. . se establecerán medidas correctivas y se buscará el origen de contaminación para su posible control. Los operativos de prevención para la atención de estas concentraciones masivas de personas deben planearse anticipadamente por lo que es necesario que las áreas operativas de Epidemiología. se insistirá en la desinfección del agua para uso y consumo humano por medios físicos o químicos. Estas reuniones representan un gran riesgo para la diseminación de la bacteria e incrementan la posibilidad de la presencia de brotes debido a: • la movilización de personas provenientes de diversos lugares • las deficientes prácticas higiénico-sanitarias (fecalismo. cholerae O1 en aguas negras A CN Aguas negras Acciones comunes de Monitoreo Ambiental Reuniones entre CNA y SES En ambos casos se alertará a la población acerca del riesgo de enfermar. Búsqueda de V. peregrinaciones y concentraciones masivas de personas a quienes diversos vendedores de alimentos y bebidas ofrecen sus productos. cholerae O1. contemplen un calendario de festividades cívicas y religiosas para programar dichas actividades. etc. En las entidades federativas prioritarias y en zonas conocidas de riesgo. falta de aseo de manos. Por otro lado el hacinamiento y la carencia de instalaciones sanitarias para la eliminación adecuada de las excretas.) • la presencia de manejadores de alimentos que sean portadores del V. mal manejo de alimentos. a su decomiso. favorecen la contaminación de agua y alimentos y facilitan la ocurrencia de casos y brotes de cólera o de cualquier otra enfermedad diarreica aguda. En el caso de alimentos se procederá a su aseguramiento o en caso necesario.FIGURA 22. la realización sistemática de dichos operativos es indispensable para reducir al máximo la ocurrencia de casos y la contaminación ambiental con el V. se notificará a la Dirección General de Epidemiología para que ésta realice la coordinación correspondiente para el seguimiento pertinente. ferias. etc. cholerae O1. Operativos especiales A lo largo de todo el año en nuestro país se realizan festividades. de elaboración o producción y se realizará el estudio complementario para tratar de identificar la forma de contaminación. Regulación Sanitaria. si la elaboración o producción se realizó fuera del área de responsabilidad de los SESA de una entidad federativa determinada.\nal manejo. Es conveniente que el personal de las áreas de Epidemiología considere a la autopsia verbal como un instrumento que ofrece una oportunidad de oro para conocer los eventos que coadyuvaron al cuadro diarreico y a la deshidratación. se notificará a los SESA correspondientes y a la Dirección General de Epidemiología para que se realicen las acciones pertinentes. Si el paciente recibió atención médica se podrá conocer si ésta fue la adecuada.). permitirá detectar la ocurrencia de casos o brotes de enfermedad y facilitará la toma de decisiones para yugular la presencia de los mismos. para que la persona muriese y que la información captada permitirá hacer los ajustes necesarios para evitar la ocurrencia de nuevas defunciones. recepción de visitantes que hubiesen llevado alimentos y/ bebidas que consumió la persona fallecida. El conocimiento de estos factores de riesgo permitirá realizar actividades específicas encaminadas al control de las posibles fuentes de infección. antecedentes de viajes recientes. En forma complementaria y en caso que la persona fallecida hubiera viajado y consumido alimentos o bebidas en otra(s) localidad(es). cholerae O1 detectados durante dichos operativos será caracterizada epidemiológicamente y notificada a los SESA para que realicen las actividades de control y de seguimiento. preparación y venta de alimentos y bebidas y hacer promoción para la salud y para el saneamiento básico. el control en el manejo. evitará duplicidades. preparación y venta de alimentos así como sobre la detección y tratamiento oportuno de los casos de diarrea. de personal y equipo con la finalidad de dar respuesta a su adecuación y buscando la mayor eficiencia y rapidez posibles en el . La coordinación con las autoridades municipales. Actividades del laboratorio Es necesario realizar un diagnóstico de la situación que guardan los laboratorios con respecto a su infraestructura física.En dichas concentraciones poblacionales se realizarán actividades referentes al abastecimiento de agua potable. CNA y otras instituciones u organizaciones es vital ya que permitirá asignar funciones específicas. en caso contrario se podrán dirigir las acciones de capacitación y/o actualización necesarias. Un punto de la mayor importancia es el monitoreo de agua y alimentos así como la capacitación de los preparadores de éstos en las buenas prácticas de manejo de los mismos. Levantamiento de autopsia verbal Cuando ocurra una defunción por diarrea y exista la sospecha o la confirmación de que se debió a cólera se entrevistará a los familiares o personas cercanas al fallecido con un cuestionario estandarizado (autopsia verbal) que permite captar la información relacionada con los factores de riesgo asociados a la enfermedad. la desinfección de la misma. Para la realización de estas acciones es indispensable capacitar al personal de salud y de apoyo sobre el desarrollo de las mismas. La información obtenida de los casos de diarrea y de los positivos a V. etc. El cuestionario será complementado con información del expediente clínico cuando el fallecido hubiese sido hospitalizado. (consumo de alimentos y/o bebidas en el hogar o vía pública.\nEn el caso de los resultados de muestras ambientales de aguas blancas. cholerae O1 de las muestras humanas y ambientales obtenidas se utilizarán los procedimientos establecidos por el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicas y por el Laboratorio Nacional de Salud Pública. dicha información será proporcionada de inmediato a la CNA para facilitar las acciones de prevención y control. los reportes de las muestras ambientales serán integrados para realizar las acciones correspondientes de una forma más completa. A nivel estatal o jurisdiccional. Inicio↑ . Para el aislamiento de V.diagnóstico. Así mismo debe reforzarse la interacción entre epidemiología y el laboratorio.\nDocuments Similar To Manual de Vigil an CIA


Varsovia (Sábado, 20-07-2019, Gaudium Press) Los organizadores de la iniciativa de oración "Rosario en las Fronteras", que convocó numerosos fieles en todo el país e inspiró con éxito eventos similares en varios países preparan una nueva jornada de oración nacional, esta vez bajo el título "Polonia bajo la Cruz". La jornada tendrá como centro el más antiguo Santuario polaco dedicado a la Santa Cruz y se llevará a cabo en la Solemnidad de la Exaltación de la Santa Cruz.\n"Si pensamos en la renovación de la fe y la Iglesia en Polonia, la renovación de nuestra sociedad, necesitamos a Jesucristo y la Cruz para eso", indicó a KAI Maciej Bodasinski, de la Fundación Solo Dios Basta, uno de los organizadores. "Necesitamos hacerlo en nuestra propia vida y esto solo puede suceder en la Cruz de Jesucristo".\nLa jornada hace también énfasis en que Jesucristo es el punto de origen de la civilización moderna y la cultura occidental. La identidad polaca, de la misma forma como la de otros países, encuentra su origen en la adopción de la fe cristiana, y la iniciativa busca llevar este mensaje también al plano personal para hacer un llamado a la conversión y al retorno a la primacía de Cristo en las vidas.\n"Todo lo que soñamos, lo que nos gustaría que sucediera, es decir, el regreso de los jóvenes a la Iglesia, detener la secularización, restaurar completamente la ley moral, detener el aborto en Polonia, los sueños que están en algún lugar del corazón", agregó Bodasinski, "puede hacerse, pero sólo puede ser realizado a través de la conversión, de nuestra oración y fe".\nEl evento "Polonia bajo las Cruz" dará inicio a las 12 del día del sábado 14 de septiembre, e incluirá conferencias, tiempos de oración y una Eucaristía presidida por el Obispo de Sandomierz, Mons. Krzysztof Nitkiewicz. Después de la Eucaristía se llevará a cabo una vigilia de oración durante toda la noche. El registro de los peregrinos es gratuita y se realiza a través de la Conferencia del Episcopado de Polonia. La jornada cuenta con la ayuda de cerca de 1500 voluntarios pero no se han fijado metas de participación: "La meta no es el éxito terrenal, sino la victoria espiritual, o salvar tantas almas como sea posible para el cielo", concluyó Bodasinski.\nContenido publicado en es.gaudiumpress.org, en el enlace http://es.gaudiumpress.org/content/104153-Organizadores-de-Rosario-en-las-Fronteras-de-Polonia-preparan-jornada-de-oracion-en-la-Solemnidad-de-la-Exaltacion-de-la-Santa-Cruz. Se autoriza su publicación desde que cite la fuente.


EL TIEMPO - Jaime Vargas rindió su versión en la Fiscalía en caso de subversión\nJaime Vargas rindió su versión en la Fiscalía en caso de subversión\nEl Telégrafo - 06 de Febrero de 2020. 17:11\nCon una pequeña confusión de lugar, Jaime Vargas, presidente de la Conaie, acudió este jueves 6 de febrero de 2020, a la Fiscalía para dar su versión por presunto delito de subversión en el contexto del paro nacional de octubre de 2019.\nA través de redes sociales, el dirigente indígena, invitó a los medios de comunicación para presenciar su comparecencia en el edificio principal de la Fiscalía en la Juan León Mera y Patria, las 10:00.\nMinutos después de su ingreso, Vargas salió del edificio señalando que la convocatoria fue en la Fiscalía de Pichincha, a dos cuadras de la matriz (Patria y 9 de Octubre) por lo que caminó hasta la siguiente sede. Ya en el lugar, el dirigente de la Conaie se presentó a la diligencia de carácter reservada.\nAl salir del edificio, el presidente rechazó la versión de Fiscalía que señala sobre la conformación de grupos subversivos que se concentraron en las movilizaciones de octubre pasado.\nEl dirigente adelantó que está abierto a comparecer ante las autoridades las veces que se requieran. Sin embargo, aseguró que los procesos que se siguen en su contra son "un nuevo intento de persecución a los dirigentes amazónicos de la Conaie y la Confenaie.\nEse criterio también lo emitió su defensa el abogado, Lenín Sarzosa, quien aseguró que -en comparación con otros causas- su caso se ha manejado con celeridad lo que demuestra "persecución judicial". (I)