cáncer de hígado, cancer higado, hepatoma, hepatocarcinoma, carcinoma hepatocelular | Anticancer Fund\nEl tipo más frecuente es el carcinoma hepatocelular , que constituye el 90 % de todos los cánceres de hígado; comienza en los hepatocitos, las células más importantes del hígado.\nExiste un tipo de cáncer de hígado raro, que se presenta principalmente en pacientes jóvenes, este es llamado carcinoma fibrolamelar. Esta variante es usualmente bien definida en comparación al carcinoma hepatocelular, que crece de manera más invasiva. También se caracteriza por una cicatriz central visible en los exámenes de imagenología.\nEl carcinoma fibrolamelar se lo diagnostica y trata en gran medida como si fuera un carcinoma hepatocelular.\n· Los tumores que aparecen en el hígado, pero que se originaron en otro órgano, como colon, estómago u ovarios. Estos tumores se denominan metástasis hepáticas o cáncer hepático secundario. La información sobre el tratamiento de las metástasis hepáticas se ofrece junto con la información dedicada al cáncer del lugar en el que se originó el cáncer principal.\n· Los cánceres que comienzan en los vasos sanguíneos del hígado se denominan angiosarcomas y hemangiosarcomas. Para obtener más información sobre ellos, pulse aquí.\n· Los tipos de cáncer que comienzan en las vías biliares se denominan colangiocarcinomas o cáncer de las vías biliares. Sin embargo, si afectan a las vías biliares en el hígado, a veces se los llama cáncer hepático. Para obtener más información sobre el cáncer de las vías biliares, pulse aquí.\n· Los tumores denominados hepatoblastomas aparecen en lactantes y niños. Para obtener más información sobre ellos, pulse aquí.\nLa Fundación Contra el Cáncer ha elaborado esta guía para pacientes como un servicio a los pacientes, con el objetivo de servirles de ayuda, tanto a ellos como a sus familiares, para comprender con más exactitud la naturaleza del tipo más frecuente de cáncer de hígado (el carcinoma hepatocelular) y considerar las mejores opciones de tratamiento disponibles según el subtipo de su enfermedad. Recomendamos a los pacientes que pregunten a su médico qué pruebas o tipos de tratamiento se necesitan según el tipo y estadio de su enfermedad. La información médica descrita en este documento está basada en la Guía de Práctica Clínica para Profesionales de la Sociedad Europea de Oncología Médica (European Society for Medical Oncology o ESMO) para el tratamiento del cáncer de hígado. La guía para pacientes se ha elaborado en colaboración con ESMO y se divulga con su permiso. Ha sido elaborada por un médico y revisada dos oncólogos de la ESMO, uno de los cuales es el autor principal de la Guía de Práctica Clínica para Profesionales. También fue revisada por representantes de pacientes del Cancer Patient Working Group (Grupo de trabajo de pacientes con cáncer) de la ESMO.\nEl cáncer de hígado es el sexto cáncer más frecuente del mundo. En Europa, unos diez de cada mil varones y unas dos de cada mil mujeres sufrirán cáncer de hígado en algún momento de su vida. Las zonas del mundo en las que es más frecuente son el sudeste asiático y África occidental. Esto se debe principalmente al hecho de que la infección por el virus de la hepatitis B, que aumenta el riesgo de aparición de cáncer de hígado es más frecuente en estas zonas. En Estados Unidos y en Europa meridional el virus de la hepatitis C es visto más frecuentemente como una causa de cáncer de hígado.\nEn 2008, en Europa se diagnosticaron a unos 40 000 varones y 20 000 mujeres con cáncer de hígado.\nLos mecanismos y las razones exactas por las que aparece el cáncer de hígado no se comprenden en su totalidad. Sin embargo, la cirrosis y sus causas son los principales factores de riesgo de carcinoma hepatocelular , el tipo principal de cáncer de hígado.\nInfección crónica con el virus de la hepatitis B (VHB) o hepatitis C (VHC). Se considera que una infección por VHB o VHC es crónica cuando el virus de la hepatitis continúa en la sangre durante más de 6 meses y provoca una reducción del funcionamiento del hígado. En todo el mundo, la infección por el virus de la hepatitis B es responsable del 50 % de los casos de cáncer de hígado y la infección por el virus de la hepatitis C, del 25 %. Padecer hepatitis B crónica aumenta el riesgo de aparición de cáncer de hígado en cien veces y padecer hepatitis C crónica, en 17 veces. Hasta el 85 % de personas infectadas con hepatitis C sufren infección crónica; de ellos, aproximadamente un 30 % progresa hasta padecer cirrosis y, de estos últimos, del 1 al 2 % al año sufre cáncer de hígado. La coinfección con el VHB, es decir, la aparición de ambos tipos de virus al mismo tiempo, aumenta más el riesgo. La infección por hepatitis B también puede provocar directamente cáncer de hígado, sin causar primero cirrosis. El virus puede mezclar su propio ADN (ácido desoxirribonucleico) con el ADN de los hepatocitos y provocar de esta manera mutaciones en sus genes que pueden provocar la pérdida de control del funcionamiento, la reproducción y la muerte celular normales. Generalmente se asume que, si estas funciones comienzan a descontrolarse, puede producirse cáncer.\nEl alcoholismo crónico puede producir cirrosis hepática y derivar en cáncer de hígado. En los países con cantidades bajas de infección por el VHB, el alcohol es la causa principal de los diversos tipos de cáncer de hígado. La ingesta de alcohol cuando se sufre de hepatitis aumenta todavía más el riesgo.\nLa prevención del alcoholismo crónico puede reducir el riesgo de desarrollar cirrosis y cáncer de hígado considerablemente.\nAlgunos trastornos hepáticos hereditarios pueden provocar también cirrosis, como la hemocromatosis o la deficiencia de α-1-antitripsina. La hemocromatosis es un trastorno hereditario que provoca una absorción muy elevada del hierro de los alimentos, que se deposita entonces en varios órganos del cuerpo, principalmente en el hígado. En la deficiencia de α-1-antitripsina, se deposita en los hepatocitos una forma anómala de esta proteína, lo que puede provocar cirrosis hepática y aumenta el riesgo de aparición de cáncer de hígado.\nHepatopatía grasa no alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica son dos trastornos que afectan al hígado y pueden también provocar cirrosis y cáncer. No están causados por una infección ni por una gran ingesta de alcohol, pero parecen relacionarse con la obesidad grave y con la diabetes mellitus. Por lo tanto, se considera que la obesidad y la diabetes son también factores de riesgo para el cáncer de hígado. Además, si un paciente diabético consume cantidades elevadas de alcohol, el riesgo aumenta en gran medida.\nLa prevención de la obesidad y de la diabetes tipo 2 adoptando un estilo de vida más saludable puede reducir el riesgo de hígado graso no alcohólico y cáncer hígado. Los cambios en el estilo de vida en personas obesas o con diabetes tipo 2 también pueden reducir el riesgo.\nHay otros trastornos médicos, menos frecuentes, que afectan al hígado y aumentan el riesgo de cáncer. Estos trastornos incluyen la hepatitis autoinmunitaria , las inflamaciones biliares intrahepáticas ( cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria ) y la enfermedad de Wilson . Estos trastornos no son causados por una infección ni por el alcohol.\nLos esteroides anabólicos son hormonas que utilizan algunos atletas para aumentar su fuerza y su masa muscular. Su uso prolongado aumenta el riesgo de hepatocelular adenoma , un tumor benigno del hígado que puede volverse maligno y convertirse en carcinoma hepatocelular.\nIngesta de alimentos contaminados con aflatoxina : la aflatoxina es una sustancia tóxica producida por un hongo que puede crecer en los alimentos (cacahuates, trigo, granos de soja, maíz y arroz) cuando se almacenan en condiciones cálidas y húmedas. Cuando se ingiere con regularidad, puede provocar mutaciones en el ADN de los hepatocitos y convertirlos en células cancerosas.\nLa disminución de la exposición a la comida contaminada con aflatoxina podría reducir el riesgo de cáncer de hígado, especialmente en personas infectadas con hepatitis B .\nPuede sospecharse de cáncer de hígado en diversas circunstancias. La mayoría de los pacientes presentan cirrosis hepática y/o hepatitis crónica antes de que aparezca el cáncer de hígado. Las personas con cirrosis hepática necesitan un seguimiento de cerca para detectar lo más pronto posible la presencia de cualquier tumor en el hígado. La misma vigilancia es recomendada para personas infectadas con hepatitis B que todavía no desarrollaron cirrosis y que en los análisis de sangre presentan más de 10 000 copias del virus por mililitro de sangre (esto se conoce como carga viral); así como también para personas infectadas con hepatitis C cuyo hígado se encuentra en un estadio avanzado de fibrosis. Aunque un pequeño grupo de pacientes con hígado graso no alcohólico desarrollará cáncer de hígado, se necesita la misma vigilancia porque un cáncer puede desarrollarse en ausencia de cirrosis. Por lo tanto, las circunstancias del diagnóstico varían entre los pacientes con cirrosis hepática conocida y los pacientes sin ella.\nVigilancia en pacientes con riesgo conocido de desarrollar cáncer de hígado\nTodos los pacientes con cirrosis hepática necesitan vigilancia estrecha, al igual que algunos pacientes sin cirrosis pero con hepatitis B o C, como se mencionó previamente. Cada 6 meses debe realizarse una ecografía del hígado para verificar si hay algún nódulonuevo, quiste o bulto que podría transformarse en cáncer.\n1. Se usan las ecografías para detectar nódulos, que suelen ser visibles únicamente con técnicas de imagen.\n- Un nódulo con tamaño inferior a 1 cm debería ser controlado con ecografías a intervalos de 6 meses. La probabilidad de que este tipo de nódulo sea o pudiera convertirse en cáncer de hígado en los siguientes meses es baja.\n- Un nódulo entre 1 y 2 cm de tamaño debe investigarse mediante al menos dos técnicas de exploración radiológica diferentes (exploración mediante TC con contraste, ecografía o RM con contraste).\no Si dos técnicas diferentes muestran un aspecto típico del cáncer de hígado, el nódulo debe interpretarse de esa manera.\no Si ese no es el caso, el médico debe tomar una biopsia o extirpar el nódulo para su examen en laboratorio. Una biopsia es una muestra de tejido, que en este caso se obtiene usando una aguja fina o gruesa que atraviesa la piel en el lado derecho y se introduce en el hígado para extraer un pequeño trozo de tejido hepático. La obtención de muestras utilizando una aguja fina se denomina aspiración con aguja fina. La extirpación de un nódulo puede realizarse durante una operación quirúrgica.\n- En ocasiones el diagnóstico es tan obvio que no hace falta una biopsia. Los casos siguientes deben considerarse como cáncer de hígado comprobado.\no Si una técnica de imagen muestra que el nódulo tiene un tamaño superior a 2 cm y tiene el aspecto habitual de un tumor de hígado.\no Si hay un nódulo en el hígado y, a la vez, la concentración de α -fetoproteína en la sangre es elevada (400 ng/ml o superior) o continúa aumentando.\n2. Un análisis de sangre de una proteína llamada α-fetoproteína o AFP puede dar más información. La AFP suele estar presente en concentraciones elevadas en la sangre fetal, pero sus concentraciones disminuyen y se mantienen bajas (se consideran concentraciones normales) desaparece poco después del nacimiento. Si en adultos se encuentran concentraciones más elevadas de lo normal, se sospecha la presencia de cáncer de hígado.\nLos análisis de sangre de AFP pueden usarse para buscar tumores en estadio inicial en personas que sufren cirrosis. Sin embargo, no suele aconsejarse utilizar los análisis para el cribado de las personas sin cirrosis, porque no siempre son exactos. En una minoría de casos de cáncer de hígado no hay aumento alguno de la concentración de AFP en la sangre y la concentración de AFP tampoco se eleva en el carcinoma fibrolamelar. En muchos casos, la concentración de AFP únicamente se eleva en un estadio tardío del cáncer de hígado. Además, también pueden encontrarse concentraciones elevadas de AFP en otros trastornos, entre otros, hepatopatías no cancerosas o tumores que se presentan en otros órganos, como los testículos o los ovarios. En los pacientes con cirrosis con frecuencia se observa una alteración de las concentraciones de AFP. Por lo tanto, esta prueba solo se considera útil en combinación con una ecografía.\nSíntomas que pueden hacer sospechar de cáncer de hígado\nEn pacientes sin ninguna indicación para una vigilancia activa como en los casos anteriormente descritos, los síntomas principales que pudieran relacionarse con el cáncer de hígado son los siguientes:\n· Pérdida de apetito o sensación de plenitud después de una comida pequeña\n· Aumento del tamaño del hígado, que se siente como una masa bajo las costillas del lado derecho\n· Aumento del tamaño del bazo, que se siente como una masa bajo las costillas del lado izquierdo\n· Dolor en el abdomen o cerca del omóplato derecho\n· Hinchazón o acumulación de líquido en el abdomen\n· Prurito o escozor\n· Tonalidad amarilla en piel y ojos ( ictericia )\n· Aumento del tamaño de las venas del abdomen, que se vuelven visibles bajo la piel\nTodos estos síntomas pueden derivar también de otros trastornos o pueden notarse únicamente en un estadio avanzado del cáncer de hígado. Sin embargo, en el caso de que exista una combinación de los síntomas enumerados, especialmente si continúan durante algún tiempo, debe pensarse en investigar más al respecto.\nEl deterioro del funcionamiento hepático también puede detectarse en un análisis de sangre que se realice por otras razones. Dicho deterioro puede deberse a muchos trastornos diferentes y, por lo tanto, también deberían hacerse otros estudios.\nEl diagnóstico de cáncer de hígado suele basarse en las exploraciones que se indican a continuación:\nEl médico preguntará sobre los síntomas y molestias, además explorará el abdomen y el resto del cuerpo. El médico comprobará si el hígado o el bazo aumentaron de tamaño, si hay líquido en el abdomen, si hay una coloración amarillenta de la piel y los ojos (signo de ictericia) u otros signos que indiquen mal funcionamiento del hígado.\nUn análisis de sangre puede revelar elevación de las concentraciones de α-fetoproteína (AFP), un marcador tumoral, pero esto únicamente se observa en el 50-75 % de los pacientes con cáncer de hígado. Por lo tanto, si las concentraciones no están elevadas no implica que no haya ningún tumor, de igual manera, si la concentración de AFP es elevada, no indica necesariamente que haya un tumor.\n3. Examen radiológico\nEn primer lugar, se realizará una ecografía del hígado para evaluar la consistencia del órgano y buscar posibles nódulos. En el 75 % de los casos de cáncer hepático, los tumores son multifocales en el momento del diagnóstico, es decir, que hay varios nódulos (o tumores) en diferentes partes del hígado.\nPara obtener una imagen más precisa y poder detectar los nódulos de menor tamaño, pueden realizarse también exploraciones mediante TC o IRM . Una IRM puede resultar especialmente útil en pacientes que ya tienen nódulos ( benignos ) a causa de la cirrosis. Estas exploraciones se realizan en ocasiones después de inyección intravenosa de un líquido de contraste para marcar cualquier nódulo que estuviera presente.\nLa secuencia de pruebas usadas para el diagnóstico del cáncer de hígado dependerá del tamaño de las lesiones y de la presencia de cirrosis observados tras las exploraciones radiológicas.\n4. Examen histopatológico\nEl análisis histopatológico se realiza en una muestra de tejido hepático denominada biopsia. La decisión de realizar una biopsia debe evaluarse con varios especialistas, incluyendo un cirujano especializado en cirugía de hígado. Es la única manera de evaluar si una lesión observada en una exploración radiológica es benigna o maligna. Una biopsia puede tomarse usando una aguja fina o gruesa que atraviesa la piel en el lado derecho y se introduce en el hígado para extraer una muestra de tejido hepático. En ocasiones se usa una ecografía o una exploración TC al mismo tiempo para asegurarse de que la aguja se introduzca directamente en lo que se sospecha es un nódulo. Un cirujano puede también tomar una biopsia durante una operación llamada laparoscopia, durante la cual el cirujano introduce una cámara pequeña e instrumentos finos por una o más incisiones de pequeño tamaño en la piel, para ver el interior del abdomen y tomar una biopsia sin tener que hacer una gran incisión en el abdomen.\nUn especialista, el patólogo examinará la muestra de tejido con un microscopio en un laboratorio, y puede también realizar otras pruebas para definir el tipo y las características específicos del tumor. Si el patólogo concluye que la biopsia no contiene ninguna célula cancerosa, no podrá concluirse que el tumor es maligno .\nHay riesgo de hemorragia por el procedimiento, porque el hígado tiene muchos vasos sanguíneos y los pacientes con cirrosis pueden sufrir trastornos en la coagulación sanguínea. Existe también un ligero riesgo de que una biopsia de hígado pueda diseminar el cáncer en la ruta de la aguja que se utiliza para realizarla. Si el cáncer no se ha extendido ya, es importante evitar este riesgo. Sin embargo, este riesgo es menor cuando la biopsia se extrae con una aguja fina. No hay riesgo alguno de explosión de un tumor cuando se pincha con una aguja.\nSin embargo, no se realizará una biopsia en las siguientes circunstancias:\n- Se considera que el paciente está muy frágil para tolerar cualquier tipo de tratamiento.\n- El paciente tiene una cirrosis muy avanzada y no se considera realizarle ningún trasplante.\n- El paciente puede ser operado con el objetivo de extirpar el tumor completo (ver más adelante la descripción de tumor operable).\nTambién es posible hacer uso de los resultados de imagenología para establecer el diagnóstico. Se puede evitar una biopsia solamente cuando un examen de imagen específico muestra el típico patrón de vascularización característico del cáncer de hígado. Este examen puede ser un tipo de tomografía (tomografía computarizada multidetector) o un tipo de IRM (resonancia magnética contrastada dinámica).\nNo hay un tratamiento único que sea el mejor para todos los pacientes. Para decidir el mejor tratamiento los médicos necesitan tener en cuenta muchos aspectos, tanto del paciente como del cáncer.\n· Resultados de la exploración clínica, su médico:\no Evaluará su estado nutricional\no Examinará su piel y sus ojos buscando signos de coloración amarillenta o de cualquier mancha oscura que indique disminución de la cantidad de plaquetas en la sangre.\no Buscará signos indirectos de aumento de la presión de la sangre en la vena que irriga el hígado.\no Verificará si el hígado y el bazo aumentaron de tamaño o si hay acumulación de líquido en el abdomen, condición conocida como ascitis .\no Buscará signos de problemas en el estado mental que son parte de una condición complicada llamada encefalopatía.\n· Presencia de otras enfermedades del hígado (hepatopatías) y funcionamiento del hígado en ese momento, en ocasiones conocido como “función hepática residual”. El médico puede examinar el funcionamiento hepático por medio de determinados parámetros en sangre, como el tiempo de protrombina , los niveles de albúmina, los niveles de bilirrubina y el número de plaquetas.\n· Infección crónica por VHB o VHC, posible tratamiento y nivel de actividad de la infección\n· Alcoholismo en ese momento\n· Posible uso de drogas que requieren ser inyectadas.\n· Nivel funcional , el cual evalúa el bienestar general y las actividades cotidianas de los pacientes. El nivel funcional evalúa la capacidad física de un paciente determinado, asignándosele una puntuación de 0, cuando el paciente es tan activo que se podría comparar a su nivel funcional cuando no tenía la enfermedad, a 4 cuando el paciente está completamente incapacitado debido a su enfermedad.\nConsiderando estos elementos, el médico decidirá si el paciente se encuentra en buen estado y si es capaz de someterse a la extirpación de parte del hígado o a un trasplante de hígado.\nInformación relevante sobre la enfermedad\nLos médicos usan la estadificación para evaluar la extensión del cáncer y el pronóstico del paciente. Saber el estadio es fundamental para tomar la decisión correcta sobre el tratamiento y, cuánto más avanzado es el estadio, peor es el pronóstico. Las diversas investigaciones tratan de conocer hasta qué punto ha crecido el cáncer en el interior y el exterior del hígado; y si ya se ha extendido o no a otras partes del cuerpo. Se realizarán una TC o una IRM del abdomen para evaluar la extensión local del tumor; y si se ha extendido a otros órganos. Si hay alguna sospecha de que el cáncer pudiera haberse extendido más, pueden tomarse además imágenes de otras partes del cuerpo, en particular una tomografía del tórax y una cintigrafía ósea.\nLa estadificación suele realizarse dos veces: después de la exploración clínica y radiológica, y después de la operación quirúrgica. Si se realiza una operación quirúrgica, se examinará el tumor extirpado en el laboratorio y los resultados de esta exploración también pueden contribuir a la estadificación de la enfermedad.\nPuesto que la mayoría de los casos de cáncer de hígado se produce con cirrosis subyacente, deben realizarse la estadificación del cáncer y de la hepatopatía (enfermedad hepática) subyacente (si la hubiera). Ambos determinan las opciones de tratamiento y el resultado previsto. Existen varios sistemas de estadificación y todos tienen sus ventajas y desventajas. Aquí presentamos los dos sistemas de estadificación fundamentales, estos son el TNM para el cáncer y el Child-Pugh para la hepatopatía o la cirrosis. También existe otro sistema más sofisticado y comúnmente usado por especialistas en cáncer de hígado, este es el sistema de estadificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) y su principal ventaja es que identifica aquellos pacientes con cáncer en estadio temprano que pudiera beneficiarse de terapias curativas (estadio 0 y estadio A), aquellos en estadio intermedio (estadio B) o avanzado (estadio C) que podría beneficiarse de tratamientos que extiendan la vida y aquellos con expectativa de vida no muy larga (estadio D).\n· La estadificación TNM clasifica el cáncer de acuerdo con la combinación de\no T o el tamaño del tumor y la invasión de los tejidos circundantes,\no N o la implicación de los ganglios linfáticos y\no M o la metástasis o diseminación del cáncer a otros órganos del cuerpo.\nEn la tabla que aparece a continuación se indican los estadios basados en el sistema TNM. Las definiciones son en ocasiones muy técnicas, por lo que se recomienda que pida a su médico una explicación más detallada.\nEl tumor es único y no ha invadido ningún vaso sanguíneo hepático ni se ha extendido a los ganglios linfáticos ni a otras partes del cuerpo.\nBien el tumor es único y ha invadido los vasos sanguíneos del hígado o se encontraron varios tumores en el hígado, pero ninguno mayor de 5 cm de diámetro y ninguno se ha extendido a los ganglios linfáticos ni a otras partes del cuerpo.\nEl estadio III se divide en los tres subestadios que se indican a continuación. En cualquier caso, las células tumorales no afectan a los ganglios linfáticos ni a los órganos más alejados.\n- Hay varios tumores en el hígado y al menos uno tiene un diámetro superior a 5 cm.\n- El tumor ha invadido una rama de las principales venas del hígado.\n- El tumor se ha extendido a un órgano cercano (diferente de la vesícula biliar) o a la capa externa del hígado.\nEl tumor afecta a los ganglios linfáticos o a órganos alejados.\n- Cualquiera de los dos casos anteriores e invasión de un ganglio linfático local.\n- Cualquiera de los dos casos anteriores y diseminación del cáncer a otras partes del cuerpo.\n· La puntuación o clasificación de Child-Pugh define el pronóstico, además de la necesidad de trasplante en la hepatopatía crónica. Esta puntuación se usa para cualquier hepatopatía crónica y no solo para el cáncer de hígado y resulta en una puntuación de Child-Pugh de A, B o C. La clase ”A” indica una cirrosis en sus estadios iniciales y ”C” indica una cirrosis más avanzada. Toma en cuenta la acumulación de líquido en el abdomen (que se conoce como ascitis ), la concentración de dos proteínas (albúmina y bilirrubina) en la sangre, hasta qué punto continúa funcionando bien la coagulación sanguínea y la presencia de encefalopatía.\nEl método usado para la atribución de una puntuación de Child-Pugh es complejo y supera el ámbito de esta guía. Se recomienda que pida explicaciones más detalladas a su médico.\nEl sistema de estadificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)\nEl BCLC define cuatro estadios de cáncer de hígado, del A al D. Está basado en el tamaño y el número del tumor o los tumores del hígado, la invasión de los vasos sanguíneos por el tumor, cáncer diseminado fuera del hígado, la presión de la sangre en la vena que va hacia el hígado, concentración de bilirrubina en la sangre, la puntuación en el sistema Child-Pugh y el Nivel Funcional.\nLa presión de la sangre en la vena que va al hígado (llamada vena portal) puede elevarse cuando el hígado no deja pasar la sangre a través de él fácilmente, debido a un cambio en su consistencia. La bilirrubina es una proteína que normalmente es excretada por el hígado hacia la bilis. Sin embargo, cuando la función del hígado está afectada, la bilirrubina puede igualmente ser detectada en la sangre. La puntuación Child-Pugh, descrita anteriormente, toma en cuenta la acumulación de líquido en el abdomen (ascitis), la concentración de albúmina y de bilirrubina en la sangre, si la coagulación es normal y la presencia de encefalopatía. El Nivel Funcional ya descrito anteriormente, evalúa la capacidad física del paciente asignándole una puntuación de 0, cuando su capacidad física es comparable a aquella que tenía cuando no estaba aquejado por la enfermedad, a 4 cuando el paciente está incapacitado completamente por la enfermedad.\nDebido a que el sistema BCLC incluye muchos factores, se considera que es más exacto al predecir el pronóstico de pacientes que sufren de cirrosis y cáncer de hígado; y que es muy útil para planificar el tratamiento.\n· Resultados de la biopsia\nLa biopsia se examinará en el laboratorio con un examen que se conoce como histopatología. El segundo examen histopatológico se realiza sobre el tumor y los ganglios linfáticos extirpados mediante operación quirúrgica. Es muy importante para confirmar los resultados de la biopsia y ofrecer más información sobre el cáncer. Los resultados del examen de la biopsia deberían incluir lo siguiente:\nEn primer lugar, el anatomopatólogo comprobará si el tumor realmente se desarrolló en el hígado, es decir, que es un tumor hepático, o si es una diseminación distante de otro tumor (por ejemplo, procedente de los intestinos), examinando las células tumorales y determinando si presentan las características de los hepatocitos o de otras células.\nSi es un tumor hepático, el anatomopatólogo lo definirá como carcinoma hepatocelular o fibrolamelar, o uno de los tipos de cáncer de hígado mencionados antes en la definición.\nLos cirujanos juzgarán un tumor como operable o resecable, es decir, que se lo puede extirpar por completo en una operación quirúrgica, o como no operable o irresecable, lo cual indica que no es posible extirparlo. No hay ninguna línea divisoria definida entre resecable e irresecable, en términos de estadio TNM del cáncer, pero es más probable que los cánceres en estadio más temprano sean resecables. Un tumor puede, por ejemplo, no ser resecable cuando es de gran tamaño o cuando se encuentra cerca de un vaso sanguíneo importante, lo cual dificulta su extirpación sin dañar ese vaso.\nLa planificación del tratamiento implica un equipo multidisciplinar de profesionales médicos. Este encuentro de diferentes especialistas se denomina reunión multidisciplinar, o revisión por el comité de tumores. En esta reunión, se discutirá la planificación del tratamiento de acuerdo a la información pertinente que se indicó antes, por ejemplo si el paciente presenta cirrosis hepática, la extensión de la enfermedad, el patrón de crecimiento del tumor, el funcionamiento hepático, la resecabilidad y el estado general de salud del paciente. También se tienen en cuenta los diversos riesgos de cada tipo de tratamiento.\nLa extensión del tratamiento dependerá del estadio del cáncer, de las características del tumor y de los riesgos para el paciente.\nLos tratamientos listados a continuación tienen sus beneficios, riesgos y contraindicaciones . Se recomienda que pregunte a los médicos sobre los beneficios y riesgos previstos de cada tratamiento para obtener información sobre sus consecuencias. Se dispone de varias posibilidades para algunos tipos de tratamiento. Después de evaluar los beneficios y los riesgos de un tipo específico de tratamiento puede tomarse la decisión correcta.\nComo se mencionó anteriormente el plan de tratamiento depende principalmente del estadio de la enfermedad de acuerdo al sistema Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). En la figura de abajo se presentan los tratamientos por estadios y los detalles acerca de la terapias administradas se presentan más adelante.\nTratamiento para cáncer en estadio 0 y estadio A de acuerdo a la clasificación por el sistema BCLC\nPara estos pacientes con estadio temprano de la enfermedad (estadio 0 y estadio A de acuerdo al sistema BCLC), es posible proponer un tratamiento con intención de erradicar la enfermedad por completo ( tratamiento curativo ). Este tratamiento puede ser la extirpación quirúrgica, el trasplante de hígado y los métodos de ablación local; y la decisión dependerá principalmente del grado de cirrosis y del tamaño y número de tumores en el hígado.\nPara estos pacientes, hay varias opciones de tratamiento. La opinión multidisciplinaria decidirá cuál es la más apropiada, de acuerdo con la información relevante mencionada antes. Las tres opciones más importantes en estos estadios son:\n· Extirpación del tumor mediante cirugía.\n· Trasplante de hígado.\n· Métodos de ablación locales.\nLa extirpación del tumor por cirugía es la opción de elección para:\n· Pacientes sin cirrosis y en quienes una parte importante del hígado puede ser preservada.\n· Pacientes en estadio 0 o A por el sistema de clasificación BCLC cuyo nivel funcional les permite someterse a una cirugía y quienes tienen un tumor solitario que no provoca hipertensión portal.\nEn casos particulares, una mayor cantidad de lesiones pueden ser extirpadas con cierto grado de seguridad, pero debido a que la cirugía del hígado tiene algunos riesgos, estos riesgos deben ser evaluados individualmente antes de tomar cualquier decisión.\nDependiendo de la extensión del tumor y del grado de cirrosis hepática, puede extirparse una parte del hígado que contenga el tumor o el hígado completo.\nLa cirugía consiste en la extirpación de la parte del hígado que contiene el tumor. Este tipo de cirugía es llamada hepatectomía parcial. Se la puede realizar únicamente en pacientes que no tienen cirrosis o con cirrosis mínima (BCLC estadio 0 y estadio A). Puesto que el hígado continúa funcionando correctamente en estos pacientes, la parte restante del hígado comenzará a realizar la función hepática completa. Después de la operación, un anatomopatólogo examinará en el laboratorio la parte extirpada, para comprobar si se ha extirpado el tumor completo analizando si está totalmente rodeado por tejido sano. Esto se explica como márgenes de resección negativos, lo cual indica que es muy posible que se haya extirpado el tumor completo o como márgenes de resección positivos, lo que indica que es muy probable que no se haya eliminado todo el tumor. Si los márgenes son negativos, es un signo de mejor pronóstico.\nCuando no es posible, un trasplante de hígado debería ser considerado ya sea cuando se trate de un tumor único de menos de 5 cm o cuando son 2 o 3 tumores cada uno de menos de 3 cm. Estos requerimientos se llaman Criterios de Milán.\n· Criterios para la inscripción como candidato para trasplante de hígado en pacientes con cáncer de hígado\nEl trasplante únicamente es posible en condiciones muy estrictas, por la escasez de donantes. La primera condición es que el paciente cumpla con los Criterios de Milán previamente mencionados, en relación al número y al tamaño de los tumores del hígado. La normativa sobre donaciones y trasplantes de hígado cambia dependiendo de los países. Puede obtenerse información específica sobre el país pidiéndosela al médico o a los demás profesionales que participan en los trasplantes de hígado. Habitualmente, los hígados donados proceden de pacientes recientemente fallecidos o que sufren “muerte cerebral”, es decir, que el cerebro ha sufrido falta de oxígeno y, por lo tanto, no volverá a funcionar jamás, de forma que la respiración y el flujo sanguíneo únicamente se mantienen mediante equipamiento médico. De nuevo, la legislación específica de los diferentes países define con precisión el momento y la forma en que alguien se considera con muerte cerebral.\nPuesto que estas situaciones son poco frecuentes y no todos los pacientes pueden obtener un hígado donado, el paciente tiene primero que considerarse apto para la operación quirúrgica. Además, su pronóstico general debería ser lo suficientemente bueno como para realizar su inscripción en la lista de espera. No se considerarán para trasplante los pacientes que sufren cirrosis hepática causada por el alcoholismo que continúan tomando alcohol, o los pacientes con un mal pronóstico debido a las características de su cáncer o a otras enfermedades simultáneas. Algunos centros con gran experiencia pueden realizar trasplantes procedentes de la bipartición de un hígado, en los que varios pacientes reciben parte de un hígado de un donante, trasplantes con injertos marginales (o hígados que no están completamente sanos) o trasplantes de hígados de un donante sano vivo, en los que se trasplanta al paciente una parte de hígado de un donante vivo sano. Puesto que estas son situaciones excepcionales, tanto la junta asesora sobre trasplantes del hospital como el comité de ética deben evaluar las posibilidades de cada paciente.\n· Procedimiento de trasplante de hígado\nUn trasplante de hígado es una operación que se realiza bajo anestesia general y que suele durar entre 6 y 10 horas. Durante este tiempo, los cirujanos extirpan primero el hígado del donante. Después realizarán una incisión en forma de boomerang en la parte superior del abdomen y extirparán el antiguo hígado del paciente, dejando las partes de los vasos sanguíneos importantes en su lugar. Entonces se introducirá el hígado nuevo y se unirá a esos vasos sanguíneos y a las vías biliares del paciente.\n· Terapias para pacientes en espera de un trasplante de hígado\nDebido a la falta de donadores, los candidatos para trasplantes deben esperar mucho tiempo, pero esto no debe retrasar la posibilidad de recibir otras alternativas de tratamiento efectivas. En caso de anticiparse una espera larga (mayor a seis meses), se debe ofrecer a los pacientes extirpación por cirugía, ablación local del tumor, quimioembolización arterial para minimizar el riesgo de progresión y cubrir la brecha entre la inscripción a la lista de espera y el trasplante mismo. Los detalles concernientes a las técnicas de ablación local y a la quimioembolización transarterial son explicados más adelante.\nMétodos de ablación local\nEl objetivo de la ablación local es destruir las células cancerosas atacándolas con métodos físicos o químicos. Los dos métodos de ablación local más importantes son la ablación por radiofrecuencia y la inyección percutánea de etanol, que se explicará más adelante. Esta técnicas son efectivas destruyendo tumores pequeños, desafortunadamente esto no previene el desarrollo de otros tumores en el tejido cirrótico circundante.\nEstos métodos se han impulsado como alternativas a la cirugía. Se recomiendan estas técnicas para pacientes con BCLC estadio 0 y para quienes no pueden someterse a una cirugía para extirpar el tumor o a un trasplante de hígado. Estos métodos también se recomiendan en caso de anticiparse una larga espera (mayor a seis meses) para el trasplante hígado.\nEstas dos técnicas dan resultados similares en tumores BCLC estadio 0, es decir, un nódulo solitario de menos de 2 cm y así ser consideradas alternativas a la cirugía. Sin embargo, la ablación por radiofrecuencia da mejores resultados en términos de control del crecimiento en tumores de más de 2 cm.\nLa ablación por radiofrecuencia usa ondas de radio de alta energía para destruir las células cancerosas. Un tubo muy delgado, parecido a una aguja, es insertado a través de la piel al tumor. Una corriente de alta frecuencia pasa a través de la punta de este tubo. Esto calienta el tumor y de esta manera destruye las células cancerosas. Al mismo tiempo, el calor de la energía de radiofrecuencia cierra los vasos sanguíneos pequeños y disminuye el riesgo de sangrado. Las células tumorales muertas son reemplazadas gradualmente por tejido cicatrizal que va encogiéndose con el tiempo. Un ultrasonido o una TC podrían ser usados para guiar la ablación. Este procedimiento usualmente ocurre bajo anestesia local, aunque a veces durante una cirugía abierta o una laparoscopía y bajo anestesia general. Durante la laparoscopía, el cirujano inserta una pequeña cámara y otros instrumentos delgados a través de una o varias incisiones en la piel del abdomen. Esto ayuda a ver dentro del abdomen y realizar diferentes intervenciones sin tener que realizar una incisión grande en el abdomen.\nLa ablación por radiofrecuencia es más efectiva en cánceres de hasta 5 nódulos de no más de 5 cm. Es poco probable que tumores más grandes sean destruidos por esta técnica. Cuando el tumor está cerca de vasos sanguíneos importantes podría haber un riesgo de sangrado, por lo tanto este procedimiento no está recomendado.\nLa inyección de etanol en forma percutánea usa etanol (alcohol concentrado) para chamuscar el tumor. El etanol inyectado a través de la piel directamente hacia el tumor. A veces el ultrasonido o la TC son usados para guiar la aguja directamente hacia el tumor. Se demostró que la inyección percutánea de etanol es menos efectiva que la ablación por radiofrecuencia en tumores de más de 2 cm.\nTratamientos usados para pacientes cuyo tumor se considera no resecable mediante operación quirúrgica y para los pacientes en espera de trasplante de hígado\nEl tratamiento de ablación y la embolización son dos tipos de procedimientos que pueden ofrecerse como alternativa a la cirugía cuando se considera que el tumor no es resecable o mientras se está a la espera de un trasplante de hígado. Para los carcinomas fibrolamelares considerados irresecables, estas modalidades de tratamiento a nivel local son los únicos que pueden tenerse en cuenta.\nTratamiento para cáncer en estadio B de acuerdo a la clasificación BCLC\nPara pacientes en estadio intermedio (estadio B de acuerdo al sistema BCLC), el tratamiento consiste en la inyección de un medicamento anticancer y de un espiral o partículas pequeñas degradables directamente en la arteria que irriga el hígado. Este tipo de tratamiento se llama quimiembolización arterial.\nJunto con los pacientes en estadio B de acuerdo al sistema BCLC, los pacientes en espera de trasplante de hígado pueden beneficiarse de la quimioembolización transarterial o TACE para superar el tiempo de espera si excede los 6 meses.\nTACE es la inyección de un fármaco antineoplásico directamente en la arteria que suministra sangre al hígado (arteria hepática). Esto exige la introducción de un catéter en la arteria de la ingle para luego introducirlo en la arteria hepática. Este procedimiento se realiza usando radiografía para asegurarse de que el catéter se encuentra en los vasos que suministran sangre al tumor. El fármaco usado es una quimioterapia , es decir, que este trata de eliminar las células cancerosas o limitar su crecimiento. Por medio de los vasos sanguíneos, el fármaco llega a las células cancerosas y a los hepatocitos, pero estos últimos descomponen el fármaco antes de que llegue al resto del cuerpo. Otros fármacos antineoplásicos que pueden utilizarse son: doxorrubicina, cisplatino y mitomicina. Antes de la inyección también puede mezclarse lipiodol con los fármacos quimioterapéuticos: las células tumorales absorben preferentemente lipiodol y, al mismo tiempo, absorben los fármacos.\nDespués de la inyección de este fármaco, se inyecta Gelfoam® o pequeñas bolas degradables para bloquear las pequeñas arterias que suministran sangre al tumor y eliminar de esa forma la provisión de nutrientes y oxígeno al tumor.\nTACE también puede utilizarse para aliviar los síntomas que sufren los pacientes con cáncer hepatocelular y cirrosis. El objetivo no es curar el cáncer, sino hacer que el paciente se sienta mejor. Sin embargo, mientras el tamaño y la cantidad de tumores en el hígado aumenta, los efectos del TACE son menos favorables.\nTACE no debería usarse en pacientes con:\n· Cirrosis hepática en grado C según Child-Pugh,\n· tumor diseminado en dos lóbulos del hígado o en otras partes del cuerpo,\n· trombosis de la vena porta o\n· conexión excepcional entre la arteria y la vena principal que van al hígado.\nLa trombosis de la vena porta consiste en la formación de coágulos sanguíneos en la principal vena que va hacia el hígado. Esto se hace para evitar que los fármacos tóxicos inyectados terminen en un lugar diferente a la ubicación del tumor.\nEn el caso de que el cáncer no responda bien a TACE, puede repetirse o pueden usarse otros tratamientos ablativos como los que se describen a continuación.\nOtras técnicas transarteriales\nLas técnicas transarteriales han evolucionado durante los últimos años. Están apareciendo otras alternativas al TACE.\nEl uso de pequeñas bolitas o cuentas cargadas con doxorrubicina (quimioterapia) en lugar del clásico TACE tiene el objetivo de embolizar los vasos sanguíneos irrigando el tumor o tumores y liberando la doxorrubicina al mismo tiempo. Estas cuentas han demostrado que liberan menor cantidad de quimioterapia fuera del hígado, resultando en menos efectos colaterales y por lo menos la misma eficacia que el TACE clásico.\nRadiación interna con partículas de Iodo 131 o Itrio 90 tratan también de provocar una embolización y de llevar radiación muy cerca del pulmón. Este tipo de tratamiento es experimental y debe ser realizado solamente en ensayos clínicos. Un tubo pequeño es ubicado en la arteria más importante que va al hígado (la arteria hepática), a través de la cual bolitas microscópicas son liberadas. Estas bolitas llegan al tumor a través de los vasos sanguíneos del hígado y tienen una sustancia radioactiva (Iodo 131 o Itrio 90).\nEstas bolitas bloquean el flujo de sangre al tumor y al mismo tiempo emiten radiación la cual destruye las células tumorales a su alrededor. Debido a la precisión de esta estrategia, puede liberar dosis más potentes de radiación que la radioterapia externa. La radioactividad de estas bolitas desaparece en un lapso de dos semanas. Una ventaja de esta estrategia es que puede ser usada sin importar que tan numerosos y grandes sean los nódulos en el hígado; y puede también tratar tumores que no fueron detectados todavía. Puede ser usada en pacientes que no pueden recibir TACE, pero no en pacientes con cáncer que se ha diseminado fuera del hígado.\nSorafenib en caso de progresión de la enfermedad a pesar del uso de TACE\nEn pacientes en quienes la enfermedad está progresando (desarrollo de tumores nuevos o crecimiento de los ya existentes), se recomienda el tratamiento con un fármaco llamado sorafenib.\nTratamiento para el estadio C de acuerdo a la clasificación BCLC\nEl sorafenib es el tratamiento recomendado en este estadio, el sorafenib es un medicamento que se toma por vía oral. Si el sorafenib no es bien tolerado o si el cáncer progresa a pesar del tratamiento con sorafenib, se recomienda el tratamiento de sostén y la participación en ensayos clínicos.\nPuesto que el tumor se ha extendido más allá del hígado, bien a los ganglios linfáticos o a órganos distantes, el tratamiento intentará dirigirse a todas las células cancerosas en todo el cuerpo por lo que se denomina terapia sistémica. La opción más importante es el sorafenib en las células cancerosas en el hígado.\nSi el sorafenib no se tolera bien o si este no tiene ningún efecto en el crecimiento del tumor, el tratamiento tratará de aliviar los síntomas causados por la enfermedad. También es posible participar en un ensayo clínico.\nEn los ensayos clínicos están probándose otros medicamentos o combinaciones de tratamientos para comprobar sus posibilidades en el tratamiento del cáncer de hígado. Se aconseja utilizarlos (al igual que otros fármacos nuevos) únicamente en el entorno bien controlado de un ensayo clínico, porque su uso puede producir muchos efectos secundarios, incluso una reducción del funcionamiento del hígado. Si un paciente quiere participar en un ensayo clínico, se recomienda que discuta con su médico acerca de los ensayos clínicos en curso.\nEl sorafenib es un fármaco que ha demostrado prolongar la supervivencia en los pacientes con cáncer hepático en estadio avanzado. Por ejemplo: aumentó la supervivencia una media de 2,8 meses para pacientes con hepatopatía de grado A en la escala de Child–Pugh en un ensayo clínico aleatorizado. Se toma por vía oral y afecta a todo el cuerpo a través del riego sanguíneo después de la absorción por los intestinos. Sorafenib se denomina una terapia dirigida , puesto que se ha elaborado con el objetivo específico de afectar únicamente a las células cancerosas.\nEstán investigándose otras terapias dirigidas, pero no deben administrarse fuera de un ensayo clínico.\nTambién puede considerarse la administración sistémica de la quimioterapia, bien por vía oral o intravenosa , no por inyección en la arteria hepática. Sin embargo, ninguno de los fármacos de quimioterapia utilizados para el cáncer de hígado ha demostrado prolongar la esperanza de vida del paciente pero algunas combinaciones como el XELOX (la combinación de capecitabina y oxaliplatino) y el GEMOX (la combinación de la gemcitabina y el oxaliplatino) han demostrado poder detener o enlentecer el crecimiento del tumor en algunos pacientes. La quimioterapia sistémica no debería incluirse en los tratamientos estándar, pero puede comentarse y ofrecerse a candidatos seleccionados para tratamiento sistémico si no hay ninguna otra opción disponible en el hospital donde el paciente recibe tratamiento.\nLa radioterapia usa radiación para dañar y eliminar las células cancerosas. Está investigándose para los pacientes con cáncer de hígado cuyo tumor ha invadido la vena porta o la vena cava inferior. La radioterapia puede usarse en el caso de que exista un tumor de gran tamaño con algunos satélites (tumores de menor tamaño en torno a él) y haya suficiente cantidad de hígado sano restante. Las posibles técnicas son:\n· Radioembolización con microesferas de Itrio 90 para pacientes que sufren coágulos sanguíneos que bloquean una rama de alguna de las principales venas del hígado, es decir, que sufren trombosis de la vena porta.\nRadioterapia externa mediante radioterapia conformacional tridimensional (3D-CRT). Las radiaciones se producen mediante un dispositivo en el exterior del cuerpo y se dirigen entonces hacia el tumor. Se llama “conformacional tridimensional” porque, a diferencia de la técnica de radioterapia externa clásica, un ordenador calcula la dirección y forma exactas de los haces de radiación, lo cual ayuda a dirigirlos con gran precisión al tumor y a dejar tantos hepatocitos ilesos como sea posible. Esta estrategia tan prometedora, sin embargo, necesita mayor investigación antes de que se la pueda recomendar.\nTratamiento de cáncer en estadio D de acuerdo a la clasificación BCLC\nEn este estadio el tratamiento recomendado está dirigido a aliviar los síntomas causados por la enfermedad.\nPara pacientes con cáncer en estadio D de acuerdo a la clasificación BCLC, se ofrece tratamiento de sostén. El objetivo no es curar el cáncer ni prolongar la supervivencia, sino que se intenta reducir los síntomas y hacer que el paciente se sienta lo más cómodo posible. Existen medicamentos efectivos para controlar el dolor, las náuseas y otros síntomas. Es importante informar al médico o a la enfermera de cualquier molestia que pudiera sufrirse para adaptar la medicación según sus necesidades.\nLa ictericia es la coloración amarilla de la piel y los ojos que se debe a un exceso de bilirrubina que ya no se excreta por el hígado porque está bloqueado por el tumor. Es un problema muy frecuente en los pacientes con cáncer de hígado en estadio avanzado. Puede ser tratado insertando una prótesis en el conducto biliar, ya sea durante una cirugía o durante una endoscopía. Una prótesis es un pequeño tubo hueco que garantiza el paso ininterrumpido del exceso de bilirrubina en los intestinos.\nLa radioterapia externa puede ser usada para controlar el dolor provocado por las metástasis en los huesos.\n¿Cómo se miden los resultados del tratamiento?\nEn los pacientes con cáncer en estadio avanzado, puede resultar difícil medir el efecto del tratamiento, especialmente cuando el cáncer se compone de varios tumores. La mejor manera de evaluar si el tratamiento produce un efecto positivo es evaluar:\n· Cómo responde el tumor al tratamiento usando técnicas de obtención de imágenes, como TC o IRM. Se recomiendan técnicas dinámicas de tomografía o de IRM, requieren la inyección de un agente de contraste porque esta permiten observar una disminución en la actividad del tumor incluso cuando no hay una reducción en el tamaño del mismo. Muchas de las terapias usadas para tratar cáncer de hígado, pueden eliminar células cancerosas o reducir el flujo de sangre al tumor sin causar reducción del tamaño del tumor. Por lo tanto se deben usar técnicas específicas al realizar una tomografía o IRM.\n· Cómo se siente el paciente durante y después del tratamiento.\nCómo evoluciona la concentración de α-fetoproteína en la sangre en el tiempo. Esto puede ser muy útil en pacientes en quienes las técnicas de imagenología no dan mucha información acerca de la respuesta del tumor al tratamiento.\n¿Cuales son los posibles efectos secundarios del tratamiento?\nRiesgos y efectos secundarios de la extirpación de una parte del hígado\nLa extirpación de una parte del hígado es un procedimiento de alto riesgo. Existen muchos riesgos y podría causar problemas de salud, llamados complicaciones. Las complicaciones usualmente pueden ser tratadas, pero a veces son difíciles de tratar e incluso podrían ser fatales.\nAlgunos riesgos son los mismos para cualquier procedimiento quirúrgico realizado bajo anestesia general. Estas complicaciones no son frecuentes, incluyen la trombosis venosa profunda , problemas cardiacos y respiratorios, infecciones o reacciones a la anestesia. Aunque los riesgos están presentes, los médicos tomarán las medidas adecuadas para minimizarlos.\nEl riesgo más importante de la cirugía de hígado en pacientes con cáncer de hígado es el sangrado excesivo. En condiciones normales el hígado controla la coagulación de la sangre, cualquier daño a este órgano durante la cirugía o posteriormente aumentará el sangrado. El fallo hepático es otra complicación de la cirugía hepática, especialmente en pacientes cuya función hepática no es óptima debido al daño crónico del hígado.\nRiesgos y efectos secundarios del trasplante de hígado\nEl trasplante hígado es una cirugía mayor y hay un riesgo de complicaciones serias. Los riesgos de esta cirugía incluyen sangrado excesivo, infecciones o complicaciones de la anestesia. El sangrado puede ocurrir debido a que el hígado normalmente controla la coagulación y podría estar imposibilitado de realizar esta función durante los primeros días después del trasplante.\nDespués del trasplante el sistema inmune podría comenzar a defenderse del nuevo órgano “desconocido”. Esta reacción se llama rechazo y debe evitarse en lo posible porque puede dañar el hígado nuevo. Los signos de rechazo pueden ser fiebre, cansancio, falta de aliento, escozor e ictericia, que es la coloración amarillenta de la piel y los ojos.\nLos pacientes tienen que tomar medicamentos para inhibir su sistema inmune por el resto de su vida para poder evitar el rechazo al órgano trasplantado. Los medicamentos contra el rechazo más comúnmente usados son:\no Prednisolona u otros corticoides\no Micofenolato de mofetilo y otros medicamentos llamados inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus )\nEl efecto más importante de la inhibición del sistema inmune es la susceptibilidad que tendrá el paciente a las infecciones. Es importante tomar algunas precauciones para disminuir el riesgo de infección. El lavado de manos regularmente es importante así como evitar el contacto con personas que podrían estar enfermas o tener un refriado. El paciente debería evitar quedarse en espacios cerrados con muchas personas o considerar usar una máscara o barbijo. Los medicamentos contra el rechazo también aumentan el riesgo de desarrollar un cáncer nuevo. Esto es debido a que también inhibe la acción del sistema inmune contra las células malignas que podrían desarrollarse en cualquier parte del cuerpo. Otros efectos secundarios incluyen la presión sanguínea alta, el colesterol alto, la diabetes y debilitamiento de los huesos y los riñones. Por esto y también para detectar un rechazo lo más pronto posible la sangre debe ser examinada regularmente. Cuando los rechazos ocurren, un aumento en los medicamentos contra el rechazo ayudan al paciente a recuperarse. Los médicos también propondrán un seguimiento de cerca para controlar la función del hígado y detectar cualquier tumor nuevo tan pronto como sea posible.\nEfectos secundarios de las terapias de ablación local\nLos efectos secundarios posibles después de la ablación por radiofrecuencia incluyen dolor abdominal , infección en el hígado y sangrado interno en el tórax o abdomen.\nLos efectos adversos más frecuentes de la inyección percutánea con etanol son fiebre y dolor. El dolor está asociado al sitio de la inyección por lo general, pero ocasionalmente éste puede presentarse en cualquier parte del abdomen asociado a un derrame del alcohol en la superficie del hígado y la cavidad abdominal.\nEfectos secundarios de la quimioembolización transarterial (TACE)\nLa quimioembolización transarterial puede causar nauseas, dolor o fiebre después del tratamiento. Debido a que los medicamentos administrados no alcanzan el resto del cuerpo en concentraciones elevadas, otros efectos secundarios son menos graves que con la quimioterapia clásica. Sin embargo, cansancio, caída del cabello, diarrea y disminución en los recuentos de células sanguíneas pueden estar presentes.\nEfectos secundarios del sorafenib\nLos efectos secundarios más frecuentes (presentes en más de 1 paciente por cada 10) del sorafenib son:\no Enrojecimiento, sensibilidad, hinchazón y formación de ampollas en las palmas de las manos o en las plantas de los pies (síndrome mano-pie)\no Sarpullido y enrojecimiento de la piel\no Pérdida de apetito\no Presión sanguínea elevada\no Aumento de las concentraciones de algunas enzimas producidas por el páncreas ( amilasa y lipasa)\no Disminución de los linfocitos (un tipo de glóbulos blancos) en la sangre\no Disminución de la concentración de fosfato en la sangre\nOtros efectos secundarios menos comunes pueden ocurrir. La aparición de cualquier síntoma durante el tratamiento con sorafenib debería ser reportada a los médicos.\nLos efectos secundarios de la quimioterapia incluyen cansancio, caída del cabello, llagas en la boca, pérdida de apetito, náuseas, vómitos y diarrea. Los medicamentos pueden causar recuentos bajos de células sanguíneas, llevando a un aumento en el riesgo de presentar infecciones (debido a los recuentos bajos de glóbulos blancos), aparición de moretones más fácilmente y sangrado (debido al recuento de plaquetas bajo) y cansancio (debido al recuento de glóbulos rojos bajo). La quimioterapia puede ser dañina para un bebé, por eso es importante asegurarse de no estar embarazada durante el tratamiento. Además de todo esto, la doxorrubicina puede provocar una coloración rojiza de la orina de manera temporal, sensibilidad a la luz del sol, lagrimeo y en algunos pacientes incluso una pérdida permanente de la fertilidad. El cisplatino puede dañar los riñones, por lo tanto es importante tomar mucha agua durante el tratamiento. También puede causar perdida de la audición. Sin embargo, la mayoría de esto efectos secundarios son tratables y están presentes de manera temporal.\nLos efectos secundarios de la radioterapia (por ejemplo la radioterapia conformacional tridimensional) incluyen problemas cutáneos parecidos a las quemaduras solares en los sitios donde la radiación entra al cuerpo, náusea, vómitos y más frecuentemente cansancio.\nNo es habitual continuar sufriendo síntomas relacionados con el tratamiento una vez que este ha terminado.\n· No resulta raro que, en la fase posterior al tratamiento, se sufra de angustia, problemas para dormir o depresión. Los pacientes que sufren estos síntomas pueden beneficiarse obteniendo apoyo psicológico.\n· La fatiga puede continuar durante varios meses después del tratamiento. La mayoría de los pacientes hallan que sus niveles de energía vuelven a lo normal en el plazo de 6 meses a 1 año.\n· Algunos efectos habituales de la quimioterapia incluyen los trastornos de memoria o la dificultad para concentrarse, pero suelen desaparecer en algunos meses.\nDespués del trasplante, el paciente tendrá que tomar medicamentos para inhibir el sistema inmunitario de forma que se impida que rechace el nuevo órgano desconocido. El efecto secundario más importante de esta inhibición es que el paciente está muy expuesto a las infecciones. Se aconseja tomar determinadas precauciones para que el riesgo de infección sea siempre mínimo, que incluyen el lavado regular de manos, evitar el contacto con personas enfermas o que tienen incluso un sencillo resfriado, y llevar mascarilla cuando no puede evitarse estar en estrecho contacto con otras personas.\n· evaluar los efectos adversos del tratamiento y tratarlos;\n· ofrecer apoyo psicológico e información que ayude en el retorno a la vida normal.\n· detectar una posible recurrencia lo antes posible;\n· después de un trasplante\no detectar el rechazo lo antes posible\no ajustar la dosis de los fármacos contra el rechazo\no detectar y tratar cualquier infección lo más pronto posible\no evaluar el funcionamiento del nuevo hígado\no detectar un tumor nuevo (debido al efecto de los fármacos contra el rechazo) lo más pronto posible\nDespués de una hepatectomía parcial o ablación por radiofrecuencia o inyección percutánea de etanol, se propondrá al paciente que vuelva al médico cada 3 meses durante los dos primeros años y cada 6 meses posteriormente. Después del trasplante, se concertarán visitas de seguimiento en un centro especializado en trasplantes con la frecuencia de una vez al mes hasta 6 meses, después una vez cada 3 meses hasta 1 año; a continuación, dos veces al año hasta 2 años y una vez al año todos los años a partir de entonces.\nSe recomienda una visita al médico cada 2 meses después de la quimioembolización transarterial o el sorafenib o la quimioterapia, para discutir las otras terapias a ser implementadas como parte del tratamiento.\nDurante las visitas de seguimiento, el médico realizará las actividades siguientes:\n· preguntará signos y síntomas\n· realizará una exploración física y buscará signos de pérdida gradual de la función del hígado (descompensación hepática).\n· extraerá sangre para examinar el funcionamiento del hígado y la concentración de AFP\n· concertará citas para realizar una TC o una IRM para comprobar el efecto de los tratamientos y detectar cualquier signo de reaparición del cáncer en el hígado o en cualquier otra parte del cuerpo.\nDespués de un trasplante de hígado, son importantes también los análisis periódicos de sangre para identificar los signos de rechazo del nuevo hígado por el cuerpo. En ocasiones se toman biopsias del hígado para comprobar si está rechazándose el órgano y si se necesita algún cambio en los medicamentos contra el rechazo.\nEn algunos pacientes que sufren hepatitis B o C, puede ser útil un tratamiento con fármacos antivirales o con interferón para enlentecer la evolución de la cirrosis y para mantener el funcionamiento hepático actual. Si ya tomaban tratamiento antiviral antes del cáncer, debe continuarse mientras sea posible.\nUn estrecho seguimiento del funcionamiento hepático, incluso en pacientes sin hepatitis , puede guiar a los médicos en sus esfuerzos por mantener el hígado en funcionamiento lo mejor posible.\nPuede resultar difícil vivir con la idea de que el cáncer puede volver. Hoy desconocemos maneras específicas de reducir el riesgo de recurrencia (el término médico que indica la reaparición del cáncer). Si el cáncer venía provocado por una enfermedad (cirrosis debida a hepatitis B o C, o alcoholismo), la enfermedad subyacente no se curará con el tratamiento antineoplásico y continuará siendo un riesgo de recidiva.\nComo consecuencia del cáncer mismo y de su tratamiento, el retorno a la vida normal puede no resultar sencillo para algunos. Pueden surgir preguntas relativas a la imagen corporal, la fatiga, el trabajo, las emociones o el estilo de vida. Puede ser de ayuda comentarlos con familiares, amigos o médicos. Algunas personas pueden también desear hallar apoyo de grupos de antiguos pacientes o las líneas de información telefónica.\nSi el cáncer vuelve a aparecer, se denomina recidiva o recaída, y el tratamiento depende de su extensión.\nDespués de la cirugía no es raro que el cáncer reaparezca. Se estima que dos tercios de los pacientes operados experimentarán una recurrencia dentro de los 5 primeros años que siguen a la cirugía.\nLas lesiones nuevas pueden ser metástasis en el hígado (generalmente en los primeros 2 años después de la cirugía) o un nuevo cáncer de hígado en la parte del hígado que quedaba (generalmente a más de dos años después de la cirugía).\nSi el cáncer vuelve de forma localizada (es decir, aparece únicamente en el hígado), los médicos volverán a decidir si el tumor es resecable o no.\nSi el tumor es resecable, se considerará la posibilidad de una operación quirúrgica.\nEn ocasiones, después de una resección parcial del hígado a causa de un cáncer, el tumor puede volver en diferentes lugares en la parte del hígado que queda. En los centros especializados puede, en estos casos, analizarse la posibilidad de un trasplante de hígado. Cuando un cáncer vuelve en el interior de un hígado recién trasplantado, los médicos considerarán la resección hepática, un nuevo trasplante o tratamiento médico, dependiendo de la extensión de la recurrencia y la restante información relevante que se menciona arriba.\nSi el tumor no es resecable, pueden utilizarse tratamientos de ablación por sí solos o sorafenib.\nSi no hay cirrosis y los cirujanos deciden que el tumor no es resecable, pueden utilizarse TACE o sorafenib.\nSi el tumor vuelve a aparecer después del trasplante y se extiende fuera del hígado, el sorafenib es el tratamiento de elección para determinados pacientes.\nCáncer primitivo del hígado\nTumor primario del hígado\nTumor primitivo del hígado\nNeoplasia del hígado\nManipulación física del cuerpo empleando, por ejemplo, manos, pies o aparatos.\nUna lista de los ensayos clínicos en fase III para el cáncer primario de hidagio (en inglés: liver, porque los ensayos clínicos pueden ser mostrados en inglés) está disponible aquí.\nLocalización en el cuerpo: Hígado - Sistema digestivo


Valle Hermoso Compra, Venta, Renta y Servicios en Valle Hermoso, Tamaulipas.\nConsulta el clima de Valle Hermoso\nBienes Raíces > Tamaulipas > Valle Hermoso\nInformación acerca de la compra, venta y renta de casas, departamentos y terrenos en Valle Hermoso , Tamaulipas, además de fotografías de los alrededores, vistas aéreas, códigos postales y opiniones y consejos.\n3. Elige la mejor ubicación geográfica en Valle Hermoso, Tamaulipas.\nA medida de lo posible, la vivienda que te interesa en Valle Hermoso se debe encontrar lo más cercano a tu trabajo o que exista una ruta de transporte eficiente que te lleve hasta él.\nUbicación entre servicios básicos en Valle Hermoso (punto de acceso fácil)\nConfirma por ti mismo que la vivienda se encuentre cerca de clínicas de salud, escuelas, tiendas, mercados y en general de cualquier servicio que necesites usar con frecuencia en Valle Hermoso.\nLa información veraz siempre la poseen los vecinos que actualmente viven en Valle Hermoso; Pregunta por el abasto de agua, drenaje, alumbrado público y recolección de basura.\nExisten diferentes tipos de construcciones en Valle Hermoso, así que se debe observar que los materiales sean de buena calidad y en su conjunto la vivienda se encuentre en buen estado. El atributo principal es el tamaño de la vivienda, analiza si es el adecuado y si tiene posibilidades de ampliarse a futuro.\nComo habitante de Valle Hermoso , ¿tienes alguna Opinión o Consejo que Compartir?\nTu experiencia y conocimientos pueden hacer que alguien que compre o rente en Valle Hermoso. Anímate y escribe la información sobre bienes raíces útil para quien por primera vez viaja a Valle Hermoso en Tamaulipas.\nVives o has vivido en Valle Hermoso, Tamaulipas puedes dar tu opinión sobre los distintos lugares que hay para vivir.\n¿Conoces las mejores ubicaciones de casas en Valle Hermoso?\n¿Qué es lo que te convence para vivir en Valle Hermoso?\n¿Qué zonas son las mejores en Valle Hermoso para ti?\nHasta el momento hay 0 comentarios para Valle Hermoso\nFotografías de Valle Hermoso, México\nConoce los alrededores de Valle Hermoso, Tamaulipas a través de fotografías.\nLas imágenes son compartidas por los habitantes de Valle Hermoso.\nValle Hermoso, Tamaulipas en Fotografías aquí.\nVista Aérea de Valle Hermoso\nValle Hermoso para que puedas observar el tamaño de los territorios.


Periodistas y aficionados abogan por una mayor difusión de los toros a través de redes\nPeriodistas y aficionados a la tauromaquia han abogado este jueves por un mayor acercamiento del mundo de los toros a los más jóvenes y a la sociedad en general a través de las redes sociales, los nuevos formatos de contenido como el ‘podcast’ y las plataformas de televisión.\nSegún ha informado el Consejo Audiovisual de Andalucía (CAA) en una nota de prensa, el ente público, en colaboración con la Asociación para el Progreso de la Comunicación (APC), ha debatido sobre los retos y el futuro de la información taurina coincidiendo con la celebración en Sevilla de la Feria de San Miguel.\nLa periodista de Antena 3 Noticias Elena Salamanca ha señalado que «hay que prestar una especial atención en comunicar para los jóvenes» ante el desconocimiento de la tauromaquia por gran parte del público, para lo cual se hace necesario estar presente en las redes sociales, llenar de contenido plataformas como Netflix o HBO con documentales y aprender a rentabilizar los portales taurinos. Se ha referido también, no obstante, a la censura a contenidos taurinos que ejercen redes como Twitter, Youtube o Vimeo, «pero que en cambio te ofrecen escenas de violencia o de sexo explícito».\nIgualmente, ha lamentado que las emisiones televisivas de corridas de toros hayan caído en desuso al no ser rentables, tanto en las televisiones privadas como en las públicas pese a que estas últimas «tienen la obligación y responsabilidad de ofrecer ese contenido», y en este sentido ha destacado la programación de la Radio y Televisión de Andalucía (RTVA) y de otras cadenas autonómicas con retransmisiones en directo y espacios específicos.\nEl director del programa ‘Toros para todos’ de Canal Sur TV, Enrique Romero, ha afirmado que «la tauromaquia maltrata a los medios de comunicación y los medios de comunicación maltratan a la tauromaquia». Para Romero se hace necesario dar a conocer esta «joya arqueológica», «enganchar al público joven» y difundir el mundo del toro en toda su amplitud, «con orgullo de ser taurinos y sin miedos», pues si no, según el director del programa, se mantendrá «la marginación».\n«Y la clave para ello es el campo», ha añadido Romero, mostrar al espectador «la importancia que tiene el toro para la preservación de nuestra dehesa, de nuestra ecología, cómo se crían estos animales, cómo se manejan en el campo, etcétera».\nEl periodista, profesor y director del PortalTaurino, Santiago Sánchez Traver, ha coincidido en resaltar la importancia de las redes sociales. De este modo, ha señalado que «el futuro de las redes es el futuro de la tauromaquia», a la vez que ha subrayado lo complejo de hacer rentable las webs o portales taurinos ya que sólo se pueden sustentar en la publicidad de empresas del sector.\nPor su parte, el diputado socialista y gran aficionado taurino, catedrático de Matemáticas, ex rector de la Universidad Hispalense y ex consejero de la Junta Antonio Ramírez de Arellano ha afirmado que la relevancia económica del sector no se puede ignorar y que, según datos anteriores a la pandemia, los espectáculos taurinos movilizaban anualmente unos 1.600 millones de euros al año en España.\nAsimismo, Ramírez de Arellano ha señalado que «las redes sociales se han convertido en el refugio de los desamparados de los medios tradicionales, a través de las que podemos seguir a los toreros y ganaderías favoritas».\nEl delegado del Gobierno de la Junta en Sevilla, Ricardo Sánchez, quien ejerce de autoridad taurina en la Real Maestranza, ha recordado que es obligación de los poderes públicos proteger y conservar este patrimonio histórico y cultural y ha destacado «el apoyo inequívoco» del Gobierno andaluz a la tauromaquia.


Mantenimiento de calderas de gasoil Tifell en Collado Hermoso. ☎ 622 196 212. Atención 24h.\nMantenimiento de calderas de gasoil Tifell en Collado Hermoso\nNuestra atención es inmediata y mantenemos un especial compromiso con la atención al cliente que ofrecemos, especialmente en los servicios técnicos de urgencia en Collado Hermoso. También garantizamos todos nuestros trabajos así como las tarifas más competitivas y los precios más económicos del sector. Ofrecemos un servicio rápido y cómodo para todos nuestros clientes de Collado Hermoso y garantía total en todos nuestros trabajos de Mantenimiento de calderas de gasoil Tifell.\nMantenimiento de calderas de gas Tifell en Collado Hermoso\nNuestros técnicos en mantenimiento de calderas de gas Tifell en Collado Hermoso son expertos y tienen un dilatada experiencia en el mantenimiento, revisión y reparación de averías en calentadores y calderas de gas Tifell.\nTécnicos expertos en Mantenimiento de calderas de gasoil Tifell en Collado Hermoso\nSomos profesionales en Mantenimiento de calderas de gasoil Tifell y lideres de nuestro sector en Collado Hermoso.\nMantenimiento de calderas de gasoil BAXIROCA en Collado Hermoso\nMantenimiento de calderas de gasoil CELINI en Collado Hermoso\nMantenimiento de calderas de gasoil COINTRA en Collado Hermoso\nMantenimiento de calderas de gasoil DOMUSA en Collado Hermoso\nMantenimiento de calderas de gasoil FERROLI en Collado Hermoso\nMantenimiento de calderas de gasoil JUNKERS en Collado Hermoso\nMantenimiento de calderas de gasoil LAMBORGHINI en Collado Hermoso


Φεστιβάλ των Κοινών / Commons Festival – Συμμαχία των Κοινών\nκεντρική αφίσα / main poster: jpg – μουσική αφίσα / music poster: jpg\nΓωνιά Αλληλεγγύης / Solidarity Area\nΑνταλλακτικό Παζάρι Ρούχων και Βιβλίων / Exchange Bazaar for Clothes and Books\nΣυλλογή σχολικών ειδών και γραφικής ύλης / Call for stationery\nΣυλλογή λευκών ειδών / Call for linen\nEl Festival de los Comunes tendrá lugar los días 6-7- 8 de octubre de 2017, en la Escuela de Bellas Artes de Atenas. En éste unirán sus esfuerzos el Festival de la Economía Solidaria y Cooperativa y el CommonsFest.\nNuestro deseo es que el Festival de los Comunes sea un punto de encuentro festivo de las empresas sociales cooperativas que producen y defienden bienes comunes, así como un foro para el desarrollo de las colaboraciones productivas en torno a los bienes comunes y la Economía Social y Solidaria. En particular, queremos que el Festival de los Comunes funcione como un trampolín para la presentanción de todo tipo de ideas sobre colaboraciones político-productivas y para la formación de grupos de trabajo que las realicen. En este marco os invitamos para que participéis en los trabajos y en la actividad productiva del Festival de los Comunes.\nPara cualquier contacto adicional podéis utilizar nuestro correo electrónico: media [arroba] commons [punto] gr


GIRANDO A MI ALREDEDOR: REFLEJO DE SOLEDAD\nen jueves, julio 15, 2010 Publicado por JOSH NOJERROT\nINDIA 15 de julio de 2010, 1:10\nEsperar es delirante...cuando deseas un encuentro y añoras esa mirada que buscas..pero no llega.\nBesos, compañero de noches de luna creciente, de este verano ansiado...\nAnónimo 15 de julio de 2010, 2:02\n"Trituraré las estrellas una a una\npara envolverte en el polvo de ellas\ny hacer que poseas el brillo de la luna.\nDesnudaré las flores de la Tierra entera,\npara cubrir con sus pétalos tu cabellera.\nExtraeré el perfume de cada rosa\ny cubriré con él tu piel toda.\nTomaré unos cuantos rayos de sol\ny calentaré tu alma y tu corazón,\npara que destierres de ellos\nsentimientos negativos como la soledad,\npara que nunca dudes de la AMISTAD.\nSeré luz en tus tinieblas,\nsi así lo quieres y lo pidieras,\nseré calor en el frío invierno\nabrigo de tus penas,amigo eterno.\nSeré risa en tu garganta,\nsonrisa de tus labios en las comisuras,\nbaile divertido en tu mirada,\npreludio de mil travesuras.\nCualquier cosa con tal de que no vuelvas a decir que en tu alma\nla soledad anida,\ncualquier cosa para evitar tu sentimiento de soledad,\nque como sabes, querido amigo,\ntienes a tu lado alguien\nque siempre junto a tí estará...\nsin que necesites llamar."\nCARCELERA_de_tu_CORAZÓN 15 de julio de 2010, 6:09\nno se que ambicionas aunque se que yo te miro te miro te miro..\no de buenos dias como mas te guste\namigo mio,me parece brillante tu poema!!!!!!pase a saludar y agradecer\nÍo 16 de julio de 2010, 8:40\nSi te miras en el espejo siempre te has de ver tú, buscando lo que busques, olvidando que las esperas un día terminan, que alguien te mirará.\nHasta entonces tienes que ser feliz, y tienes que serlo porque solo así se irán de ti las malas energias.\nPiensa en positivo y sonríe sin más.\nYo te sonrío desde mi mirada.\nAnónimo 16 de julio de 2010, 16:37\nNo hay cielo sin tierra, lágrima sin sonrisa, noche sin su día, como no hay lúz sin oscuridad...\nSomos parte de una parte dividida de nosotros, donde raíces se entremezcan forjando a látigazos una lucha interminable entre conciencia y deseos oscuros.\nNo te averguences jamás de tu propio reflejo, sea hostíl o amigable.\nPorque en todos habita un lado oscuro; pero no todos tienen la capacidad ni voluntad de reconocerlo como tu lo haces.\nMe comprace leerte y admirarte cada vez que me asomo por tu orilla, y descubro sorprendentemente como la fuerza de un oleaje rabioso y hambriento de letras, empuja mi cuerpo y mi mente llevándome inquieta, girando a tu alrededor.\n(Un saludo a "Anonimo". Maravilloso leerte y seguirte también).\nYemaya 16 de julio de 2010, 23:40\nNo dejas de engancharme con tus palabras, cada verso es una explosión de sentimientos que me atrapa. Me encanta leerte.\nLuz del Alma 17 de julio de 2010, 2:00\n"En un ejercicio de mas voluntad que realidad, opto por abandonar la carcasa que mantienen mis movimientos,reclamando la espontaneidad."\nQue sea realidad amigo! Dejar caer las máscaras y Ser.\nMarinel 17 de julio de 2010, 9:16\nBueno,la dualidad sabida de este mundo conocido,nos hace amar y odiar,esperar y desesperar,sentir y no sentir...\nYa de por sí es complicado vivir,si además se esperan cosas bonitas,espontáneas y de valor interno incalculable(que es el que importa)más se complican las cosas...\nNo por ello,hay que desisitir jamás.\nGemma 18 de julio de 2010, 14:34\nyo también ambiciono la recompensa de la que hablas... como siempre, leyéndote, siento que rozo lo sublime... abrazuuuus mil!\nmedianoche 19 de julio de 2010, 3:18\nTodos queremos salir y ver el mundo desde otras perspectivas, solo que los sueños nos atrapan antes del amanecer.\nPALOMA 19 de julio de 2010, 17:36\nComo titeres sin sombra que se esperan en la noche ,de la cual se esconden esas miradas complices que sin duda en algun rinconcito mirando las mismas estrellas que tu y en soledad, acompañan el pensamiento de sentirte cerca ...\nComplices de una misma mirada ,de un mismo sentir ,de una misma espera..\nMil besitos acompañados sin distancias .\nCarla 20 de julio de 2010, 16:32\nQue lindo escribís! Me parecio excelente este poema, la forma en que lo vas llevando, hace que la lectura sea amena.\nTambién quisera poder olvidar esas esperas que detesto, tal vez muy parecidas a las tuyas, diferenciadas sólo por el objeto de nuestro afecto... Sin embargo, he aprendido a reconocer que algunas esperas son necesarias y valen cada minuto de separación, si finalmente los reencuentros nos proporcionan esa sensación de felicidad que tanto bien hace a nuestra alma. Mientras tanto, no podemos hacer más que volar y soñar con esos instantes que han llenado de tanta magia nuestro ser y por los que vale la pena cada latido, cada suspiro, cada kilómetro y cada segundo de separación.\ngracias jef creo,el olvido, esa pieza...\nun abrazo inmenso,gracias


El maltrato a la mujer desde el arte | El Comercio\nEl maltrato a la mujer desde el arte\nUna mujer desnuda y una mujer que es golpeada. Otra, con la boca cocida. Mujeres con moretones. Mujeres asesinadas. 32 artistas, de cuatro generaciones, afrontan la violencia de género desde el arte, ofreciendo visiones que mantienen actual este tema.\nLas artistas que integran el Salón de la Mujer 2011 ‘Mujeres del silencio’ están entre los 20 y los 60 años. La muestra está instalada en la pinacoteca Manuel Rendón Seminario, se abre de lunes a viernes, de 10:00 a 17:00.Uno de los trabajos más llamativos es ‘Calladita te ves más bonita’, de Rosy Revelo. Este collage, de técnica mixta, compila 24 fotos de mujeres con la boca cosida. Otro trabajo que mezcla formatos es ‘Huellas de la memoria’, de la artista española Verónica Muñoz. Su obra compila 22 fotos con testimonios de mujeres agredidas de Ecuador, Colombia, Marruecos, Polonia, Uruguay...\nLa mujer ha recorrido –asegura Muñoz- un camino en busca de un discurso propio. “Pero aún se manejan simbolismos, en lugar de ser más críticos. El tema se lo toma diferente de acuerdo con la edad, la cultura, la influencia de los medios”.\nLa curaduría de la muestra está a cargo de María José Félix. “La muestra refleja cuatro generaciones de mujeres. Se nota la diferencia sobre todo porque las más jóvenes son más arriesgadas, más crudas, más vívidas en sus trabajos. Ellas se atreven a hablar más abiertamente”.\nAlgunos trabajos incluyen una visión ritual del trato a la mujer en otras culturas. Por ejemplo, ‘Mujeres de Myanmar’, reproduce una cabeza con los tatuajes que se les hace a las mujeres de esa región de Birmania. Verónica Rivas cree que sin importar la edad, las mujeres están unidas al tema de la muestra por ser mujeres. Su trabajo ‘Mi proceso creativo’ está basado en una noticia sobre el asesinato de dos mujeres. Se trata de una instalación que emplea cuchillos y un maniquí desmembrado para graficar ese crimen.\n“Todas quienes estamos en esta muestra tenemos formas diferentes de expresarnos. Algunas lo hacen con más sencillez, otras con mayor expresividad. Tiene que ver con el temperamento”.\nEl tema de la violencia –dice Noemí Cabrera - es algo universal entre nosotras. “Esto es algo que no se acaba. Se viene dando desde la época de los cavernícolas hasta ahora”. Su trabajo, ‘Historia sin fin’, es una instalación que emplea un rollo de fotos desplegado sobre los muros del salón, mostrando desde imágenes de rostros golpeados, hasta la mujer como objeto en la publicidad.


El 'Romance romántico' de Mujeres que nunca querrías que te dedicaran – jenesaispop.com\nEl trío barcelonés Mujeres vivió un auténtico espaldarazo con ‘Un sentimiento importante‘, un cuarto largo –el primero para Sonido Muchacho– en el que adoptaron de manera completa la lengua castellana para cantar (hasta entonces, lo hacían, con alguna excepción, en inglés). Así, su rock con toques de garaje, psicodelia y punk, conectaba de manera más diáfana con el público local. No hay más que ver el top 10 de canciones más escuchadas del grupo en Spotify: sólo ‘Frantic’, de su debut del año 2009, es anglófona.\nAdemás, esto parece haberles abierto las puertas del mercado Latinamericano, con Ciudad de México como la cuarta plaza donde más se les escucha. Otro factor a considerar en este impulso, que hace que varios de sus temas cuenten los streamings por varios cientos de miles, es la aparición de varias canciones suyas en la BSO de la serie televisiva ‘Fariña’, producida y emitida por Antena 3 y cuyos derechos de emisión adquirió luego Netflix.\nCon esta feliz situación, Pol, Yago y Arnau –con los que meses atrás charlábamos a cuenta de su otra gran pasión, los cómics– anuncian ahora la próxima publicación de un nuevo trabajo. Se trata de un EP que se publicará el 15 de marzo, con 4 canciones producidas por Sergio Pérez (Svper) que servirán de avance al nuevo álbum que ya preparan. Se titula ‘Romance romántico’ y hoy han adelantado el tema que le da título, un irresistible himno de melodía cristalina y base musical contundente, cuya letra parece la canción de amor que nunca querrías que te dedicaran. Porque tras su título cursilón hay una canción de ruptura –literalmente: «siento que se ha roto algo, siento que es algo dentro de mí»– que pretende ser cariñosa y amable –»fue una suerte tenerte», «no creo que vuelva a suceder»– aunque sólo esconda desamor –»nunca fue nada».\nLa presentación de esta canción –y quizá otras nuevas– se oficiará esta semana en directo: Mujeres actúan en Ochoymedio Club este viernes, 22 de febrero, dentro del ciclo Tomavistas Ciudad, junto a Futuro Terror y Melenas.


Playas públicas: nueva marcha por "un derecho de todos" - Qué digital - Qué digital\nPlayas públicas: nueva marcha por “un derecho de todos”\n“Verde Mundo” y vecinos de la zona sur de la ciudad se juntaron en el balneario “Horizonte del sol”, caminaron por la arena y cantaron canciones dedicadas al intendente, quien, según expresan, “permite el abuso del sector privado”.\n(Foto: Lucho Gargiulo).\nVecinos de la zona sur de la ciudad, acompañados de la agrupación ambientalista Verde Mundo, se juntaron este domingo por la tarde en el Faro Punta Mogotes, bajaron hasta la arena, marcharon en defensa de las playas públicas y entonaron canciones dedicadas al intendente Gustavo Pulti para que tome cartas en el asunto. “Las playas son un derecho de todos“, dijeron.\nEran unas 200 personas, entre hombres, mujeres y chicos. Con banderas, murga y canciones, esta marcha en defensa de la playa pública tuvo más convocatoria. Cada marcha o “sombrilleada” en defensa de la playa pública va ganando relevancia en la ciudad.\n“Vamos todos a disfrutar de una linda playa pública“, gritó una nena de 5 años para dar comienzo a la marcha y todos la siguieron.\nLa marcha fue con canciones, con murga, con ritmo. “La playa pública es un derecho no lo pueden cambiar“, cantaban mientras caminaban por el acceso público que se encuentra pegado al balneario privado “Horizonte del sol“.\n“Pulti, decime qué se siente ver toda esta gente en el sur de la ciudad”. Quienes marchaban junto a sus hijos le dedicaron canciones al intendente, porque consideran que desde el Municipio permiten que el sector privado abuse del sector público. El empresario hace lo que le permiten.\nLa gente que disfrutaba del día de playa, al ver llegar la marcha que entonaba canciones en defensa del sector público arengó a los manifestantes y sumaron palmas. “Están pidiendo por todos nosotros“, le explicó un hombre a su hija que no entendía qué hacían todas esas personas ahí, con banderas, trapos, megáfono y tambores.\nVer más: Gustavo Pulti, Horizonte del sol, Mar del Plata, Playa pública, Qué Digital, Verde Mundo


Por Favor... Sé Eterna... (Relato) — Steemit\nPor Favor... Sé Eterna... (Relato)\nsidinca (55) in spanish • 3 months ago\nEs lo que desea un hijo que se encuentra muy lejos de su ser querido, con la esperanza de un espérame que volveré, de aquel que emprendió un largo viaje para poder avanzar en la vida, en otro país con otro estilo de vida.\nAlquiló una habitación donde nadie lo espera, lejos de aquellas manos que le daban tanto amor, por las noches se sumerge en el dolor, de unos ojos distantes, de su querida madre llenos de lágrimas, agoniza todas las noches pensando si fue lo mejor que pudo hacer.\nLos días pasan, parece que tienen mucha prisa, lejos al teléfono, alguien le avisa, que se encuentran todos bien, mientras los anhelos dentro de su ser, se encogen con amargura, ninguna alegría le dura, si no está cerca del calor y el amor palpable de quien lo vio nacer.\nEspérame que volveré, reza, ora todas las noches, implorando entre súplicas y sollozos, no envejezca tan pronto, aquellas manos que dibujan, venas y arrugas que llevan como sello, vivencias de un ayer que fue bello, en la unión de su familia, que hoy está perdida, en las esperanzas sufridas de progresar en la vida.\nFuente Imagen principal, separador y delimitador.\nEditados con MediBang\n3 months ago by sidinca (55)\nsidinca (55) · 3 months ago\ncomo siempre, una calidad en cada una de tus obras, es una cosas impresionante.\nGracias por su valoración, me conforta ver que es apreciado.


Boletos de Autobúses de Frankfort, KY a Peru, IN desde $54\n¡Encuentra boletos de Autobús desde Frankfort a Peru!\nFrankfort a Peru\nVIAJA DE Frankfort A Peru EN autobús\n¿Cómo puedo obtener el billete más barato de autobús de Frankfort a Peru?\nWanderu hace que sea muy fácil encontrar billetes de autobús con su comparador de precios y las 70 rutas de autobús y tren disponibles en más de 20 países. Compara tus opciones y reserva lo antes posible para conseguir el billete más barato de autobús de Frankfort a Peru. Basado en las tendencias históricas, la tarifa media más baja de autobús de Frankfort a Peru es de $54MXN1,001CAD69EUR44GBP39HRK326CZK1,115PLN183CHF53. Si reserva 24 días por adelantado, por lo general los billetes $0MXN0CAD0EUR0GBP0HRK0CZK0PLN0CHF0 son más baratos que los que se reservan en el último momento.\n¿Cuál es el momento más concurrido para viajar de Frankfort a Peru?\nEl momento más concurrido de la semana para viajar de Peru a Frankfort en autobús son las 8am el viernes. Si estás pensando en viajar en estas fechas, asegúrate de reservar tus billetes por adelantado ya que es posible que se agoten.\n¿Cuántos trayectos en autobús hay disponibles de Frankfort a Peru cada día?\nPor lo general, hay 1 trayectos en autobús de Frankfort a Peru cada día. Miller Transportation ofrece la mayor parte de las rutas de Frankfort a Peru, con un promedio de 1 trayectos al día y 23 al mes.\nSi busca más opciones de viaje, visite los horarios en Frankfort a Peru tren.\n¿Cuánto dura el viaje en autobús de Frankfort a Peru? Por lo general, el trayecto en autobús de Frankfort a Peru tarda 9h 19m en recorrer los 187.7 mi - 301.9 km de distancia. Miller Transportation cuenta con la ruta de Frankfort a Peru más rápida en el mercado con una duración de 9h 19m.\nLíneas de autobús que van de Frankfort a Peru\nViajando de Frankfort a Peru por Miller Transportation:\n1 estaciones cuentan con salidas en autobús desde Frankfort. La mayoría de los viajes en autobús a Peru llegan a la 301 Leonardwood Dr.\nLos trayectos en autobús llegan a Peru a 1 estaciones diferentes, según la línea de autobús con la que viaje. La mayoría de los viajes en autobús desde Frankfort llegan a la Gallahan Travel Plaza - 2964 W 100 N.\nFrankfort to Chicago Frankfort to Columbus Frankfort to Princeton Frankfort to Corydon Frankfort to Orleans\nFrankfort to Fortville Frankfort To Ann Arbor Frankfort To Hammond Frankfort To Lafayette Frankfort To Dyersburg\nLouisville to Peru Corydon to Peru Terre Haute to Peru Morganfield to Peru Valparaiso to Peru\nPaoli to Peru Jackson To Peru Detroit To Peru Memphis To Peru Battle Creek To Peru\nBoletos de Autobús › United States › Indiana › Peru › Frankfort to Peru


Planta baja 3 habitaciones en venta Pinomar Guardamar\nPlanta baja 3 habitaciones en venta Pinomar Guardamar.\nGuardamar del Segura (Alicante) 169.000€\nM2 Útiles: 93.5\nM2 Construidos: 105.5m2\nPlanta baja 3 habitaciones en venta Pinomar Guardamar. Con una superficie total construida superior a 105 metros cuadrados y muy bien situada frente a la pinada de Pinomar, que da acceso a la playa de les Ortigues, Demecasas, tu inmobiliaria en Torrevieja te ofrece esta espectacular planta baja 3 habitaciones en venta Pinomar Guardamar. Una idílica ubicación, rodeada de naturaleza y mar, aunque a su vez con un estupendo acceso a la población de Guardamar del Segura y La Mata. Con 105 m2 construidos, esta sensacional vivienda en planta baja haciendo esquina, se distribuye en 3 amplios dormitorios, 2 baños completos (uno de ellos en el dormitorio principal), gran salón comedor, cocina abierta con isla, y una preciosa terraza con vistas a la pinada. Todas sus dependencias son totalmente exteriores dotando a toda la vivienda de gran luminosidad y calidez. Esta planta baja 3 habitaciones en venta Pinomar Guardamar es de obra nueva. ÚNicamente estaba construida la estructura, todo el resto de obra e instalaciones son nuevas. Opcionalmente se puede contratar las instalaciones de piscina con restaurante y pistas de tenis.


Sillita Bicicleta - MundoBiker® Sillita Bicicleta - MundoBiker\nHas llegado a MundoBiker, la página de los amantes de ir a lomos de las dos ruedas. Si has llegado a nuestro sitio web, intentando conseguir Sillita Bicicleta no podrías haber llegado a mejor lugar.\nSomos uno de los sitios con más visitas en la sección de las motos y las bicis y hemos seleccionado para ti las ideas que mejor te convengan y para que se adapten a lo que necesites. Porque queremos que les cuentes de nosotros a tus amigos y familia.\nAqui el TOP 3 de los Sillita Bicicleta más vendidos\nSILLITA PARA BICICLETA: con esta sillita para bicicleta, los más pequeños pueden llevar a Baby Annabell de paseo y cuidar de ella, cuenta con un estampado floral y tiene un pequeño cinturón con clip para mantener a la muñeca óptima\nINCLUYE: sillita para bicicleta para que Baby Annabell pueda participar en los paseos en bicicleta\nEDAD: para niños a partir de 3 años; muñecas Baby Annabell disponibles por separado\nAqui tienes los 25 Sillita Bicicleta más vendidos\n55,90 EUR 50,49 EUR\nZCVB Silla Bicicleta Nino Trasera Portaequipajes...\nJOCCA Sillita Bicicleta\nSilleta Silla Portaniño Trasera de Niño y Bebe...\niBert Ibertpink Sillita Portabebé Bicicleta,...\nSilla Bicicleta Para Niños,Asiento Infantil Para...\nAsiento para NiñOs En Bicicleta, Asiento De...\nBaby Annabell Active Sillita para Bici para...\nTómate el tiempo que necesites y mira todas las alternativas que tenemos en Sillita Bicicleta.\nContamos con una extensa colección entre las que podrás hacerte la que necesites y poder disfrutar de tus dos ruedas como siempre haces.\nTienes una colección fantástica y con los mejores precios de la red, dedicamos mucho tiempo para traer exclusivamente para ti los best sellers, por lo que creenos cuando te decimos que no lo vas a encontrar a un precio menor.\nEres un enamorado de disfrutar por el monte o la carretera y lo sabemos y es tu momento de desconexión, por eso creemos que es tan importante que tus complementos sean de la mejor calidad y lo más duraderos posible.\nMuchos van a pasar contigo mucho tiempo,y muy podrás compartirlos con los amigos o familia e incluso es posible que pasen de generación en generación. Por eso te traemos las mejores prendas y complementos vas a necesitar antes de subirte a tu amiga de dos ruedas. Y no solo eso, si no que también tienes opciones de Sillita Bicicleta para regalar, a un amigo, a tu pareja o a un familiar. En MundoBiker tenemos una amplia propuesta de Sillita Bicicleta para sorprenderte.\nNos preocupa estilo y por supuesto también al precio de Sillita Bicicleta por lo que cuidamos mucho el detalle, para que tu compra sea de las que duran y siempre tengas la sensación de haber hecho una buena inversión. Por eso ponemos especial cuidado a la hora de seleccionar nuestras Sillita Bicicleta. Contamos con las principales marcas del mercado, garantizándote asi siempre la calidad de fabricantes contrastados y con gran aceptación en el mercado. Marcas que de sobra conocerás como Garmin, Thule, Orbea o Scot están en Mundo Biker para satisfacer las necesidades de los bikers más exigentes. No tengas dudas de que siempre que cualquier Sillita Bicicleta que compres siempre será una elección acertada, tanto para tu casa como para el dormitorio o donde quieras llevarlo.


Covid: sorpresivo pico de casos en Colonia Bicha\nJueves 29 de Julio de 2021 | 11:32 AM\nLa pequeña localidad del departamento Castellanos registró 34 positivos en las últimas horas con lo que se complicó la situación epidemiológica. Piden contar con un médico residente en el pueblo.\nEl pueblo pasó de tener 10 casos en un año y medio, a 34 en dos días\nCon la aparición de 34 nuevos casos de covid, se complicó la situación epidemiológica en la localidad de Colonia Bicha. Se trata de una pequeña población del departamento Castellanos que no supera los 500 habitantes y que venía- desde hace un año- muy tranquila en materia sanitaria.\nSegún manifestó el jefe comunal Adolfo Ferrero "veníamos tranquilos con un total de 10 casos en un año y medio pero entre lunes y martes nos apareció este número a partir de un hisopado masivo de unas 150 personas de la zona urbana y rural".\nEn declaraciones radiales, Ferrero dijo que no saben como se inició esta cadena de contagios aunque admitió que hubo dos familias muy complicadas con contagios de todos sus miembros.\nAdemás recordó que en esta semana, falleció una mujer de 42 años.\nReclaman un médico permanente\nAdolfo Ferrero, jefe comunal\nSegún indica el portal de Radio Belgrano Suardi, ahora, la situación es manejada por el Hospital de Sunchales por lo que Bicha no tendría injerencia en el control epidemiológico.\nEn este sentido, el jefe comunal recordó que "la colonia no tiene un médico permanente, pero estábamos organizados hasta que intervino la Provincia y nos sacaron el profesional que venía dos veces por semana, además capacitamos a una enfermera pero la designaron como administrativa".\n"En la atención de la salud estamos complicados porque nos faltan profesionales", reclamó.


Tribunal resuelve si envía a la cárcel a Lula - 22/01/2018 - EL PAÍS Uruguay\nLa Justicia se pronunciará el miércoles en un clima de alta tensión política.\nHORAS CLAVES EN BRASIL\n"Para detener a Lula, van a tener que detener a mucha gente pero, más que eso, van a tener que matar gente", advirtió la presidenta del PT, la senadora Gleisi Hoffmann, en una entrevista.\nEn un medio de un clima tan encrespado, varias asociaciones de magistrados mostraron preocupación por las amenazas que proliferan en las redes sociales contra los tres jueces del Tribunal Regional Federal Nº4 (TRF4), a cargo del caso.\nLa salida de Lula del juego electoral podría reducir aún más la previsibilidad política en el mayor país latinoamericano.\n"Si Lula no pudiese presentarse, la elección queda indefinida y pasaríamos a tener cinco o seis candidatos con posibilidades de llegar a la segunda vuelta. Eso convertiría a las elecciones de 2018 en las más imprevisibles desde la restauración de la democracia (en 1985)", dijo el politólogo Mauricio Santoro, de la Universidad del Estado de Rio de Janeiro (UERJ).\nQuince años de auge y caída\nEn 2003, Lula se convirtió en el primer presidente brasileño de origen obrero. Fue reelecto en 2006. Gracias a sus programas sociales, 29 millones de brasileños salieron de la miseria.\nEn 2005, decapitó la dirección del PT después de los escándalos de corrupción del Mensalao.\nEn julio de 2017 fue condenado a nueve años y medio de prisión por corrupción pasiva y blanqueo de dinero. Lo acusan de beneficiarse con falsas licitaciones en Petrobras. Él lo rechaza.\n¿Qué puede pasar si ratifican la condena?\nEl fallo de un tribunal de apelación sobre el recurso presentado por el expresidente Luiz Inácio Lula da Silva contra una condena a casi una década de cárcel tiene en vilo a un Brasil en crisis política y en año electoral.\nEl exmandatario (2003-2010) fue condenado a nueve años y medio de cárcel como presunto propietario de un apartamento triplex en Guarujá, un balneario en el interior de Sao Paulo, que habría recibido a cambio de favorecer contratos con la estatal petrolera Petrobras.\nLula puede ser nuevamente condenado o absuelto. En cualquiera de los casos, la sentencia puede ser apelada ante el Supremo Tribunal de Justicia.\nSi el exmandatario es condenado en segunda instancia quedaría inhabilitado electoralmente (ley de Ficha Limpia). Pero podría entrar en la carrera por las presidenciales de octubre gracias a una eventual medida cautelar del Tribunal Supremo Electoral (TSE).\nSi la candidatura es impugnada, el Partido de los Trabajadores (PT) puede reemplazar a Lula hasta el 17 de setiembre, veinte días antes de la elección de la primera vuelta, que será el próximo 7 de octubre.