Diagnóstico y manejo de la lesión del ligamento cruzado anterior en pacientes esqueléticamente inmaduros. Una revisión narrativa | FONDOSCIENCE\nRev Esp Artrosc Cir Articul. 2021;28(2):113-29\nLa población pediátrica es especialmente susceptible a las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA), por sus características intrínsecas: es un grupo de población con un gran nivel de actividad y presenta inmadurez en sus tejidos (mayor laxitud articular(1) y menor fuerza), así como también una menor sensación de peligro frente a situaciones de riesgo y menos adherencia al tratamiento.\nEn los últimos años se ha visto un incremento de las lesiones del LCA en pacientes pediátricos, suponiendo el 26-65% de los hemartros en los deportistas más jóvenes(2). Este incremento (hasta un 2,3% anual en los últimos 20 años)(3) está relacionado principalmente con el aumento en el número de niños que practican deportes de pivotaje a un alto nivel competitivo y con una especialización deportiva temprana(4).\nEl manejo de las lesiones del LCA en pacientes pediátricos ha sido muy controvertido. Muchos cirujanos temen las posibles alteraciones del crecimiento tras una reconstrucción del LCA, secundarias al daño de las fisis causado por el abordaje quirúrgico, el brocado de túneles o el sistema de fijación de las plastias(5). Sin embargo, la demora en la cirugía aumenta las lesiones meniscales y condrales(6).\nAdemás, la rodilla esqueléticamente inmadura tiene unas características anatómicas que la diferencian del adulto: especialmente, la presencia de las fisis y el tamaño de la escotadura intercondílea, por lo que es fundamental conocer el estado madurativo en el tratamiento de las lesiones del LCA en estos pacientes.\nEl objetivo de este artículo es realizar una revisión para ayudar a entender mejor este tipo de lesiones en los pacientes más jóvenes y facilitar la toma de decisiones, así como para unificar conceptos y estrategias.\nEpidemiología y anamnesis\nLa rodilla del niño está sometida a altas demandas de pivote y contacto sin estar estrictamente relacionadas con actividades deportivas. No obstante, es el deporte la causa más frecuente de lesión del LCA en niños(7).\nAnte una gonalgia postraumática en un niño, inicialmente, se debe realizar una historia clínica completa buscando el mecanismo lesional. La anamnesis y la exploración física suelen estar condicionadas por el estrés emocional del niño, lo cual puede condicionar el diagnóstico inicial(8).\nEl sexo del paciente tiene gran importancia, ya que las niñas van a tener mayor laxitud(1), mayor riesgo de rotura del LCA(4,9), riesgo de lesiones asociadas(10) y dificultad para la vuelta al deporte(11).\nLa edad también será crítica en la toma de decisiones; cuanto menor es la madurez articular (mayor laxitud)(1) y ósea es mayor el riesgo de alteración del crecimiento por daño fisario. La mayor incidencia de lesiones del LCA se encuentra entre los 15 y los 18 años, mientras que la mayor tasa de cirugía de revisión se da en pacientes alrededor de los 14 años(12). La madurez sexual (clasificación de Tanner)(13), el estirón puberal o la comparación de la altura con hermanos y padres van a ser determinantes en la selección del tratamiento frente a estas lesiones.\nLa obesidad infantil, que en nuestro país alcanza cifras del 40%(14), también favorece las lesiones del LCA(15) y un aumento de las lesiones asociadas(16).\nEl tiempo desde la lesión hasta la cirugía es determinante, especialmente en relación con las lesiones asociadas: demorar la cirugía más de 12 semanas desde el accidente incrementa las lesiones meniscales y condrales(6,10). Esta demora se ha asociado no solo con la toma de decisiones del cirujano responsable, sino también con la situación socioeconómica de los pacientes(17,18,19).\nEl mecanismo lesional más frecuente en pacientes jóvenes es el valgo y la rotación externa en un traumatismo indirecto sobre la rodilla durante la práctica deportiva(20). Suele aparecer dolor, tumefacción y sensación de inestabilidad en determinados movimientos de la rodilla. En este punto, es importante hacer diferencia entre lesiones agudas y crónicas, ya que en las primeras prevalecerán el dolor y la inflamación, y en las segundas, la sensación de inestabilidad.\nEl choque o peloteo rotuliano señala la existencia de hemartros. Sin embargo, en niños menores de 12 años, esta relación no es tan importante, ya que existe la misma probabilidad de aparición de lesiones meniscales aisladas que de lesiones del LCA (47%), a diferencia de los pacientes entre los 12 y los 18 años, en los cuales esta relación sí se asemeja al 65% de las lesiones del LCA(21).\nLos test específicos que se utilizan para la exploración de las lesiones del LCA en pacientes esqueléticamente inmaduros no difieren de los que se realizan en los adultos: las principales pruebas a realizar son el test de Lachman y el de pivot shift. Estas pruebas pueden disminuir su sensibilidad por el dolor y la limitación del balance articular iniciales. Se debería repetir la exploración tras 2-3 semanas, cuando cesen el dolor y la inflamación, y tras recobrar el balance articular completo. Además, esto debe repetirse siempre bajo anestesia en caso de cirugía, que es cuando la exploración física aumenta al máximo la sensibilidad: el test de pivot shift puede pasar de un 35% de sensibilidad en consulta a un 98% bajo anestesia(21). En lesiones agudas, el signo de la palanca (lever sign) o test de Lelli (Figura 1) ha demostrado una mayor sensibilidad frente a las pruebas previamente descritas(22).\nFigura 1. Test de Lelli o lever sign negativo en la rodilla izquierda y positivo en la derecha. En este test, el examinador aplica fuerza hacia abajo justo proximal a la articulación de la rodilla con el otro puño bajo el tercio proximal del gemelo. Con el ligamento cruzado anterior (LCA) intacto, el talón debe levantarse de la mesa (prueba negativa). En una rotura del LCA, el talón del paciente permanecerá sobre la camilla, al desplazarse el fémur hacia posterior (prueba positiva).\nAdemás del diagnóstico de la lesión del LCA, se deben buscar posibles lesiones concomitantes: hay que incluir las maniobras de provocación meniscal, así como palpar ambos cóndilos femorales para descartar posibles lesiones osteocondrales y valorar la competencia del aparato extensor.\nUn tipo de lesión muy relacionada con las lesiones del LCA es la denominada lesión de la rampa meniscal del cuerno posterior del menisco medial (aunque han sido poco estudiadas en pacientes esqueléticamente inmaduros): aparecen en alrededor del 25% de los casos(23) en la población pediátrica con lesión del LCA. Para su correcto diagnóstico, es fundamental la realización de un portal posteromedial(23). El signo de Finochietto (en consulta, bajo anestesia y artroscópico) puede ayudar en el diagnóstico de estas lesiones(24).\nLa rodilla del niño es una articulación mucho más laxa comparada con la del adulto y esto no debe ser considerado como patológico. Por ello, si bien en cada paciente independientemente de su edad deben ser evaluadas ambas rodillas para determinar una inestabilidad y no confundir con una hiperlaxitud, esto adquiere aún más importancia en pacientes pediátricos, porque esta laxitud en este grupo de edad suele ser simétrica y no tener signos asociados(1,25).\nRadiografía simple (Rx)\nHabitualmente son normales, pero permiten descartar otro tipo de lesiones. Las fracturas de las espinas tibiales (Figura 2) en los niños se pueden producir con una historia clínica y una exploración física similares a las de las lesiones del LCA(26). Además, permiten valorar otras lesiones (epifisiólisis, fracturas-avulsiones del polo inferior de la rótula o fracturas de la tuberosidad tibial) características del paciente pediátrico(27). Por lo tanto, las Rx anteroposterior en carga y lateral de ambas rodillas son necesarias ante la sospecha de una lesión del LCA.\nFigura 2. Radiografías de la rodilla izquierda anteroposterior (A) y lateral (B) de un niño de 10 años donde se aprecia arrancamiento de la espina tibial anterior desplazada (flecha), grado II de la clasificación de Meyers y McKeever.\nEn los pacientes pediátricos, las Rx son fundamentales para conocer el grado real de madurez esquelética. Los métodos más empleados incluyen Rx de la rodilla(28), de la mano(29,30) o de la pelvis, según la osificación de la cresta ilíaca (clasificación de Risser)(31), o de codo.\nLa RM muestra las fisis con gran detalle tanto en el fémur distal como en la tibia proximal (Figura 3), constituyendo el mejor método para su evaluación(30); la presencia de las fisis puede dificultar el diagnóstico de lesiones ligamentosas en pacientes inmaduros(32).\nLa RM permite valorar el estado fisario con precisión(33). El cierre fisario es directamente proporcional a la edad, aunque existen diferencias según el sexo(28). La tasa de cierre fisario es del 0% hasta los 11 años, del 5% a los 12 años, del 34% a los 13 años, del 53% a los 14 años, del 94% a los 15 años y del 100% a partir de los 16 años(33): esto indica que el crecimiento es completo en niñas alrededor de los 14 años y alrededor de los 16 años en niños. Además, la porción central de la fisis de la tibia proximal se cierra antes que la porción periférica, hecho importante para la ubicación del túnel tibial en la reconstrucción del LCA.\nFigura 3. Imágenes de resonancia magnética de rodilla de 2 niños con fisis abiertas (flechas blancas) con rotura del ligamento cruzado anterior (flecha azul).\nLa RM también es útil en el diagnóstico de patologías menos frecuentes, como la agenesia de ligamentos cruzados (2/100.000 niños)(34), habitualmente asintomática y que se asocia a otras anormalidades alrededor de la rodilla(35), que pueden ayudar en su identificación.\nAunque hay autores que promulgan su utilidad(36,37), la ecografía no se ha estandarizado como prueba diagnóstica en las lesiones del LCA y no hay datos aún en pacientes esqueléticamente inmaduros. No obstante, el desarrollo de esta técnica en nuestra especialidad y su capacidad en el diagnóstico de lesiones asociadas a las de LCA(38) hacen pensar que cobrará mayor importancia en un futuro próximo.\nLa toma de decisiones frente a un paciente pediátrico con rotura del LCA debe consensuarse entre el médico, el paciente y sus padres o tutores. Los objetivos del tratamiento son:\nRestablecer la función normal de la rodilla y su estabilidad, permitiendo el desempeño de un estilo de vida activo y saludable.\nReducir el impacto existente (o el riesgo de que lo haya) de patología meniscal o condral, y los posibles cambios degenerativos, así como la necesidad de intervenciones quirúrgicas futuras.\nMinimizar el riesgo de detención del crecimiento y/o la deformidad femoral o tibial.\nExisten 4 aspectos fundamentales en el tratamiento de las lesiones del LCA: la prevención, el tratamiento conservador y, dentro del tratamiento quirúrgico, la reparación y la reconstrucción.\nEs una parte primordial del tratamiento, dadas las consecuencias deletéreas en este grupo de edad. Los programas de prevención están orientados a reducir el número de pacientes que puedan sufrir una primera rotura del LCA, así como a disminuir la tasa de rerroturas en aquellos que regresan al deporte tras una lesión: pueden evitar hasta un 53% de las lesiones del LCA, con una mayor evidencia de efectividad para los ejercicios pliométricos, de fuerza y de agilidad(39).\nProbablemente, el más popular de estos protocolos sea el 11 + Kids(40), promovido por la Fédération Internationale de Football Association (FIFA), que ha demostrado ser capaz de reducir las lesiones(41) y ser coste-efectivo(42). Otro recurso para la prevención de lesiones deportivas es Skadefri(43), página web desarrollada por el Oslo Sports Trauma Research Center, que abarca un gran número de deportes y tiene una aplicación móvil (Get Set) que puede resultar muy útil a los pacientes lesionados.\nA pesar de que existe evidencia sobre la capacidad de evitar lesiones de estos programas de prevención(39), aún queda mucho trabajo por hacer, especialmente desde los clubes deportivos y los entrenadores(44). Se detectaron como principales barreras a la implantación: la falta de motivación, los requerimientos técnicos de los entrenadores y de tiempo durante el entrenamiento, el seguimiento y el coste(45), aunque en el mismo estudio se proponen medidas, que deberían implantarse de forma precoz, ya que se ha comprobado una mayor efectividad en los programas de prevención cuando estos se implementan a edades más tempranas(46).\nHistóricamente, las lesiones del LCA en niños se han tratado de forma conservadora (fisioterapia, ortesis y restricción de actividad) hasta que estuvieran cerca de la madurez esquelética para someterse a la reconstrucción del LCA mediante técnicas descritas para adultos(47,48,49). Retrasar la cirugía evita la alteración iatrogénica de la fisis y permite alcanzar la madurez psicológica necesaria para el cumplimiento de la terapia postoperatoria(50).\nSin embargo, estudios más recientes han demostrado resultados pobres e inaceptables con el tratamiento conservador: persiste una inestabilidad recurrente que favorece el daño meniscal y condral, cambios degenerativos tempranos y altas tasas de abandono deportivo(10). Ramski et al.(51) observaron que los pacientes tratados conservadoramente presentaron 33,7 veces más probabilidades de tener inestabilidad clínica y 12 veces más probabilidades de desarrollar rotura del menisco medial. La probabilidad de regresar al deporte fue 91,2 veces mayor en el grupo de reconstrucción precoz del LCA. Los posibles factores que contribuyen a estos malos resultados incluyen tanto los niveles de actividad significativamente más altos observados en la población pediátrica como el incumplimiento de la modificación de sus niveles de actividad después de la lesión(47,48).\nEl tratamiento conservador podría ser una opción razonable en lesiones parciales del LCA en pacientes menores de 14 años, con desgarros que afecten solo al fascículo anteromedial y con test de Lachman y pivot shift de bajo grado en la exploración(52). Además, deberían cumplir con una restricción de actividad significativa o completa, con el entendimiento mutuo de que los síntomas recurrentes de inestabilidad pueden requerir inevitablemente la reconstrucción del LCA(53).\nNo se recomienda el tratamiento conservador en pacientes con inestabilidad funcional clara ni en aquellos que presenten lesiones intraarticulares concomitantes que precisen tratamiento quirúrgico(54).\nEs imprescindible presentar al niño y a los padres información detallada sobre las opciones de tratamiento quirúrgico y conservador, sus riesgos y sus beneficios, y se deben tener en cuenta las aspiraciones deportivas del niño a la hora de optar por un tratamiento u otro(49).\nSe debe controlar de cerca y con frecuencia al niño con RM repetidas y exámenes clínicos hasta la maduración esquelética, además de estar alerta ante episodios de inestabilidad y lesiones intraarticulares secundarias que serían indicación de tratamiento quirúrgico inmediato(55). En el estudio de Kocher et al. un 31% de los pacientes sometidos a tratamiento conservador precisaron reconstrucción quirúrgica por síntomas persistentes de inestabilidad durante el deporte(52).\nReparación del ligamento cruzado anterior en niños: cuándo, cómo y por qué\nEn los últimos años, ha resurgido el interés por las técnicas de reparación del LCA. Esta podría aportar algunas ventajas teóricas respecto a la reconstrucción, como son la preservación de la anatomía (zona de inserción y morfología de las bandas del LCA, nervios y población celular intrínseca) y de algunas propiedades biomecánicas complejas del ligamento(56). Además, la recuperación tras esta cirugía parece más rápida y fácil para el paciente que en una reconstrucción(57).\nLa reparación primaria solo está indicada en pacientes con avulsión femoral del LCA –Sherman(58) de tipo I o, en ocasiones, de tipo II; el extremo proximal del LCA tiene mejor vascularización(59) y capacidad de cicatrización(60)– y que preserven un tejido de buena calidad. Esta situación suele encontrarse en fase subaguda (es decir, entre 2 semanas y 3 meses) o en roturas crónicas si el LCA está adherido al ligamento cruzado posterior(61). Existen diferentes técnicas para la reparación del LCA (Figura 4).\nFigura 4. Técnicas de reparación del ligamento cruzado anterior (LCA): A: reparación sin aumentación: reinserción de cada haz con implantes sin nudo. Se asocian microfracturas en el lecho de implantación para mejorar el gradiente biológico de reparación; B: reparación con aumentación estática: se sutura el LCA roto y además se puentea el ligamento con una cinta de polietileno de 2,5 mm a través de las inserciones anatómicas del LCA; C: reparación con aumentación dinámica: en la inserción tibial se coloca un dispositivo de tipo resorte que mantiene la tensión del sistema durante todo el balance articular de la rodilla; D: reparación con aumentación biológica: se interpone una matriz extracelular de origen bovino rellena de sangre (flecha) entre el extremo proximal del LCA y el hueso.\nSin embargo, cuando se estudia específicamente la población pediátrica, los resultados no son del todo concluyentes: Gagliardi et al.(62) encontraron 10 veces más posibilidades de rerrotura y una incidencia acumulada a 3 años cercana al 50% en pacientes con reparación frente a pacientes con reconstrucción, mientras que Dabis et al.(63) encontraron que, de 20 pacientes entre 6 y 16 años a los que se les realizó la reparación directa, no hubo ninguna complicación ni fallo a corto plazo (2 años). La reparación de las roturas del LCA en la población pediátrica es una opción atractiva; no obstante, en el momento actual de desarrollo de las diferentes técnicas no se puede realizar una recomendación clara a su favor y, en caso de optar por este tratamiento, debe informarse muy cuidadosamente de los riesgos al paciente y su familia.\nActualmente, es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos en la población pediátrica. Existen diversas técnicas quirúrgicas, que pueden clasificarse en 2 grandes grupos, según respeten o no las fisis. Dentro de este apartado, se repasarán las técnicas disponibles y distintas consideraciones sobre la elección del injerto, los sistemas de fijación y las plastias extraarticulares.\nTécnicas que evitan la fisis\nLa tasa de lesión de las fisis con estas técnicas es mucho menor y se presentan pocas alteraciones de crecimiento en los estudios a largo plazo(64). Existen 2 subtipos según se realicen o no túneles óseos:\n• Técnicas epifisarias (all-epiphyseal). Se realizan túneles óseos en la epífisis distal de fémur y proximal de tibia sin perforar sus respectivas fisis. La primera técnica epifisaria fue descrita por Anderson(2) (Figura 5A), utilizando autoinjerto cuádruple de isquiotibiales con túneles óseos realizados bajo control radioscópico. La fijación femoral se realiza mediante un sistema de suspensión y la tibial, anudando las suturas de la plastia a un tornillo anclado distal a la fisis y medial a la tuberosidad tibial. La técnica modificada de Cordasco-Green(65) (Figura 5B) utiliza un sistema de suspensión también para la fijación tibial para evitar las complicaciones del tornillo distal en la tibia o de un tornillo interferencial.\nFigura 5. Técnicas más utilizadas en la reconstrucción de ligamentos cruzados anteriores (LCA) pediátricos. A: técnica epifisaria con tornillo de fijación distal a la fisis (Anderson)(2); B: técnica totalmente epifisaria con sistemas de suspensión cortical (Cordasco-Green)(65); C: técnica parcialmente transfisaria con sistemas de suspensión cortical en la que se atraviesa la fisis tibial solo con la aguja y se realiza brocado retrógrado hasta la fisis sin dañarla; D: técnica estándar respetando la fisis femoral y atravesando la fisis tibial intentando que el tornillo interferencial quede proximal a la fisis.\nWall(66) describió una técnica en la que realiza un doble túnel epifisario en la tibia y fijación en el fémur con un tornillo. El doble túnel tibial permite crear un puente óseo (mínimo de 1 cm) que asegura la fijación tibial sin necesidad de implante. Espejo-Reina et al. han descrito, asimismo, una técnica de doble túnel tibial(67) (epifisario el proximal, diafisario el distal) para puentear la fisis y evitar sistemas de fijación en la epífisis, por la limitación de espacio que se encuentra con frecuencia.\nLas técnicas epifisarias no están exentas de lesionar la fisis. Se han descrito tasas de alrededor del 15% de cierre precoz de la fisis femoral(68,69). Wong et al.(70) concluyen que cualquier tipo de técnica tiene su riesgo de lesión fisaria.\n• Técnicas extrafisarias. Se realizan sin túneles óseos. Micheli(71) y, posteriormente, Kocher(72) describieron la primera técnica destinada a pacientes pediátricos, utilizando como plastia una porción de banda iliotibial (IT) respetando su inserción distal. Mediante una reconstrucción combinada extra- e intraarticular, la porción de la banda IT discurre superficial al ligamento colateral lateral (LCL) hacia una posición over-the-top en el fémur para entrar en la articulación por la parte posterior del intercóndilo y, finalmente, tras pasar por debajo del ligamento intermeniscal, se sutura en el periostio de la cara anteromedial de la tibia.\nWillimon(73) tuvo una baja tasa de reoperación con la técnica de Micheli, sin alteraciones de las fisis y con un retorno al nivel de actividad previo a la lesión. Kocher(74) encontró una evolución satisfactoria en 240 rodillas, sin alteraciones del crecimiento y con una baja tasa de rotura de la plastia (6,6%). Sin embargo, este procedimiento también tiene desventajas, como son la dificultad técnica, que se trata de una técnica no anatómica y que produce una asimetría lateral en el sitio donante de la banda IT en un gran porcentaje de los casos, sin minimizar la alta morbilidad de la técnica.\nTécnicas que atraviesan la fisis de crecimiento (transfisarias)\nEn estas técnicas se perforan túneles en las 2 fisis (fémur y tibia) (Figura 5 C y D). Son técnicas similares a las utilizadas en adultos. La técnica transfisaria parcial es una híbrida en la que solo se atraviesa una de las fisis, normalmente la fisis tibial proximal (Figura 6A). Como el túnel tibial es más perpendicular a la fisis, su área de afectación es menor y el posible impacto se considera mínimo. Milewsky y Nissen(75) publicaron su técnica híbrida con buenos resultados, aunque pacientes presentaron dismetrías de 1,2 y 2,2 cm. Chambers(76), en 24 pacientes, tuvo 4 casos de lesión fisaria y concluye que debe evitarse en los más jóvenes (Figura 6B).\nFigura 6. Imagen de radioscopia intraoperatoria de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) en un paciente esqueléticamente inmaduro con técnica transfisaria parcial. A: el punto de entrada del túnel femoral distal a la fisis se encuentra marcado con una punta metálica; B: control postoperatorio de técnica transfisaria parcial, en el que se observa el botón cortical del fémur en la epífisis femoral distal y el botón tibial en situación distal a la fisis, en una localización más central para realizar un túnel más vertical y disminuir el daño fisario.\nConsideraciones sobre los injertos en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior en el paciente pediátrico\nLa elección del injerto es un punto clave en toda reconstrucción del LCA, especialmente en los pacientes en edad pediátrica. Diferentes opciones han sido propuestas, entre ellas: plastia de isquiotibiales, cintilla IT, tendón patelar, tendón cuadricipital, aloinjerto o tendones de donante parental, cada una con sus particularidades.\nLa plastia de elección irá predeterminada por la técnica quirúrgica que se escoja y esta por la edad y la madurez ósea del paciente. El injerto de tendones de la pata de ganso es el que más comúnmente se utiliza, ya que hay gran experiencia en su uso, no deja pastillas óseas en la fisis y facilita realizar la técnica all-inside con 2 sistemas de suspensión cortical. El problema de este injerto es que el grosor de la plastia viene predeterminado por la altura y el peso del paciente(77), por lo que en ocasiones se puede encontrar un injerto demasiado delgado. Por ello, también se ha propuesto utilizar un injerto de tendón cuadricipital sin pastilla ósea, con excelentes resultados, similares a la plastia de isquiotibiales(78). No obstante, en una revisión reciente del Registro Nacional de Nueva Zelanda, se concluyó que el grosor, tanto de la plastia de isquiotibiales como de la del tendón patelar, no afectaba a la tasa de fracasos de las plastias del LCA en pacientes jóvenes (menores a 20 años)(79). Hay autores que recomiendan suplementarla con aloinjerto y hacer un injerto híbrido de mayor grosor(80), pero se debería ser precavido con esta recomendación porque se han reportado altas tasas de rerrotura de estas plastias en pacientes adultos(81).\nEn los pacientes con inmadurez esquelética se evita el uso de la plastia hueso-tendón patelar-hueso, ya que la pastilla ósea puede quedar interpuesta en la fisis y provocar una epifisiodesis.\nEn los últimos años, se ha propuesto la utilización de injerto de donante vivo parental, con los mismos beneficios que el aloinjerto en cuanto a baja morbilidad, pero disminuyendo mucho sus complicaciones. Se trata de utilizar un injerto de isquiotibiales (solo semitendinoso) de los padres en el mismo acto quirúrgico. Con esto se disminuye la tasa de rerrotura, ya que se trata de un tejido vivo con sus mismas propiedades mecánicas, se evita dañar la zona donante del niño y se preservan sus tendones para una posible cirugía de revisión futura, además de asegurar un grosor adecuado de la plastia para la cirugía(82).\nSistemas de fijación de la plastia\nDependen de la técnica usada y del estado madurativo del paciente. Se ha visto que la fijación femoral con sistema de botón suspensorio no difiere significativamente de la fijación con tornillo interferencial en cuanto a pico de carga y ciclos hasta el fallo(83). Sin embargo, no se aconseja el tornillo interferencial como sistema de fijación en técnicas que atraviesen las fisis por posible daño de la misma, por lo que deberán ser planteados en técnicas epifisarias. En técnicas en las que se atraviesan las fisis se recomienda el sistema de botón suspensorio.\nEn cuanto a la fijación tibial, se recomienda la fijación suspensoria en las técnicas epifisarias o en las parcialmente transfisarias. No obstante, en etapa madurativa avanzada, puede usarse un tornillo interferencial como sistema de fijación, por la menor tasa de anomalías del crecimiento, aunque se ha demostrado que existe un aumento de los síntomas locales con este sistema de fijación en 1 de cada 10 reconstrucciones del LCA en pacientes jóvenes, siendo la tasa de reintervención por estos síntomas del 5%(84).\nPlastias extraarticulares anterolaterales\nLa reconstrucción aislada del LCA puede no ser suficiente para llegar a un estado prelesional de la rodilla(85) y añadir una plastia extraarticular a esta intervención proporciona mejores resultados clínicos y disminuye la tasa de rerroturas hasta un 43%(86).\nTabla 1. Indicaciones de plastias extraarticulares laterales en la reconstruccióndel ligamento cruzado anterior (LCA)\nLas principales indicaciones para asociar una plastia extraarticular lateral fueron descritas por Sonnery-Cottet et al.(87); no obstante, otras indicaciones se han añadido a posteriori(86,88,89,90) (Tabla 1). Las principales técnicas para las plastias de refuerzo anterolateral pueden ser no anatómicas (Arnold-Coker, Lemaire modificada y Kocher-Micheli) o anatómicas (reconstrucción de ligamento anterolateral –LAL–):\n• Técnica de Arnold-Coker (MacIntosh modificada). Se emplea una plastia de banda IT que se libera proximalmente y permanece anclada distalmente; tras pasarla bajo el LCL, se voltea para suturarse sobre sí misma al nivel del tubérculo de Gerdy(91), evitando el efecto de tenoepifisiodesis femoral asociada al MacIntosh clásico(92) en los niños, que se fijaba proximal a la fisis.\n• Técnica de Lemaire modificada. Es la más popular y existen diversas modificaciones. Esta técnica utiliza un injerto IT de una longitud suficiente que permita pasarlo por debajo del LCL para insertarlo en el fémur, posterior y proximalmente al epicóndilo(93), aunque hay que tener especial cuidado con la fisis femoral. Algunos autores defienden posicionarlo en el propio túnel femoral bajo control radioscópico(88,90), disminuyendo el riesgo de daño fisario. Otra modificación puede llevarse a cabo suturando la plastia al mismo botón femoral que el LCA(88) (Figura 7).\n• Técnica de Kocher-Micheli. Ya descrita previamente dentro las técnicas extrafisarias, asocia una reconstrucción del LCA con refuerzo anterolateral sin túneles óseos. Sus objetivos son: minimizar el riesgo de daño fisario, facilitar la cirugía de revisión, preservar los autoinjertos tradicionales y aportar un estabilizador rotacional adicional, constituyendo una opción excelente para la reparación de la rotura del LCA en atletas prepuberales. Su autor considera como paciente ideal aquel con Tanner 1-2, niños < 12 años o niñas < 11 años(72).\n• Reconstrucción del LAL. El LAL ha sido descrito anatómicamente en la edad pediátrica, demostrándose que sus inserciones se encuentran en estrecha relación con las fisis femoral (10 mm distal de media) y tibial (9 mm de media)(94,95). Existen numerosas técnicas que combinan la reconstrucción anatómica del LCA y del LAL(96,97,98) para adultos, no específicamente para pacientes pediátricos, pero sí se ha determinado que los túneles para su aplicación se pueden hacer de manera segura(99). La menor tasa de rerrotura y el mejor resultado funcional en adultos(87,100), junto con las altas tasas de fracaso de la plastia del LCA en pacientes esqueléticamente inmaduros(101,102), hacen pensar que en el futuro se incrementará el uso de los refuerzos anterolaterales en este grupo de población.\nFigura 7. Técnica de Lemaire modificada para pacientes pediátricos descrita por el Dr. Manuel Leyes(88), en la que se observa la plastia de cintilla iliotibial por debajo del ligamento colateral lateral (LCL) (A), la cual es suturada directamente a la sutura central del botón cortical femoral mediante una sutura guía de PDS® (B).\nLos pacientes pediátricos se caracterizan por tener una escotadura intercondílea de menor tamaño. Sin embargo, no se recomienda realizar la intercondiloplastia (notchplasty) de rutina en todos los pacientes, ya que esto conlleva una variación en la biomecánica de la rodilla (aumento de la traslación anterior de la tibia y disminución de la fuerza de la plastia a bajos grados de flexión) con al menos 3 mm de resección(103).\nPor otro lado, la incidencia de lesiones de la rampa meniscal es similar a la de los adultos, por lo que se aconseja su revisión a través de la escotadura intercondílea en el compartimento posteromedial, dada su alta incidencia, y su reparación en caso de encontrarla, ya que afecta a la biomecánica de las reconstrucciones del LCA(23).\nAlgoritmo de tratamiento quirúrgico\nPara la elección de la técnica quirúrgica se recomienda evaluar la madurez esquelética y ósea del paciente. Se puede estratificar a los pacientes pediátricos candidatos a cirugía de reconstrucción del LCA según el riesgo de alteración del crecimiento por vulneración de la fisis (Figura 8).\nFigura 8. Esquema del tratamiento quirúrgico del ligamento cruzado anterior (LCA) en el paciente pediátrico estratificado por el riesgo de lesión fisaria.\nEl problema principal de las plastias del LCA en pacientes pediátricos no es la alteración de las fisis y las consecuentes discrepancias en el crecimiento, sino la alta tasa de rerrotura de las mismas; por esto, lo más importante es realizar una correcta técnica quirúrgica, con una adecuada colocación de los túneles, así como reparar las lesiones meniscales y condrales asociadas, si es posible, para dar una mayor estabilidad a la rodilla y asociar una plastia extraarticular cuando se crea necesario.\nEn la Figura 7 se muestra un algoritmo de actuación en función del estado madurativo de los pacientes. No existe consenso actual en cuanto a la técnica quirúrgica de elección. Existen excelentes resultados con una vuelta deportiva adecuada y baja tasa de fallos y de daño fisario en las técnicas totalmente epifisarias para los pacientes más jóvenes; sin embargo, existe una mayor tasa de sobrecrecimiento del miembro(104). De igual manera, se ha demostrado que la técnica over-the-top también tiene excelentes resultados, aunque con una mayor tasa de deformidades angulares(105).\nPor todo lo anteriormente descrito, se recomienda individualizar cada caso y valorar el estado madurativo del paciente para así adecuar la técnica quirúrgica. Las técnicas epifisarias o parcialmente transfisarias se asemejan más a las reconstrucciones ligamentosas de los adultos, por lo que el cirujano puede encontrarse más cómodo con estas. La mayoría de roturas del LCA en niños ocurre en adolescentes con menos de 1 año para el cierre de la fisis(12). Este hecho permite una reconstrucción transfisaria híbrida con mínimo riesgo de lesión fisaria; por esto y por su menor dificultad técnica, es la tendencia más habitual. Asimismo, el desarrollo actual de los sistemas de suspensión y de las brocas retrógradas, con la ayuda de la radioscopia intraoperatoria, permiten minimizar el daño óseo y fisario de esta cirugía.\nProtocolo postoperatorio y rehabilitación\nLa rehabilitación debe restaurar la estabilidad dinámica de la rodilla(106); debe ser exhaustiva e individualizada según la madurez fisiológica y psicológica del niño para lograr resultados exitosos y los padres/tutores deben ser participantes activos en la rehabilitación diaria(26). Se necesitarán ajustes específicos según la cirugía llevada a cabo, el tipo de injerto usado y las lesiones asociadas.\nLos objetivos funcionales deben ser modificados y no copiados de los protocolos de los adultos. Los programas de rehabilitación para menores de 12 años(26) deben utilizar ejercicios lúdicos y variaciones para evitar el aburrimiento, usar pruebas de fuerza isocinética y de salto sobre una pierna con precaución y focalizar sobre la calidad de los movimientos más que sobre el índice de simetría de la pierna. Son necesarios rehabilitadores con preparación y experiencia en este grupo de pacientes.\nUso de ortesis y bastones\nLa efectividad de las ortesis en los pacientes en el postoperatorio tras una reconstrucción del LCA es desconocida(107). Aun así, se puede recomendar su uso durante la fase de prehabilitación y tras la cirugía, de 2 a 6 semanas, hasta completar los objetivos de la fase 1, sobre todo por la poca adherencia a los cuidados extremos que estos pacientes de corta edad suelen tener. También se puede utilizar para prevenir la hiperextensión, controlar el varo/valgo, concienciar al paciente y usarlo como protección frente a posibles golpes o caídas con otros niños. En los pacientes operados mediante reparación del LCA, se mantiene una ortesis en extensión durante 2 semanas(108).\nEn cuanto al uso de bastones, existen variedad de recomendaciones dependiendo del protocolo utilizado. Las recomendaciones más admitidas son:\n• Reconstrucción aislada del LCA. La mayor parte de las guías aconsejan la carga completa asistida durante la primera semana postoperatoria y progresión según la tolerancia hasta la carga completa a las 4 semanas(109). Tyler et al., en 1998, concluyeron que no existían efectos deletéreos en cuanto a la estabilidad o la función en la carga asistida inicial en reconstrucciones aisladas del LCA, siendo el dolor anterior menor en este grupo por mayor estímulo del vasto medial(110).\n• Reparación meniscal asociada. Existen 2 escuelas, aquella que recomienda descarga 4-6 semanas y aquella que permite carga completa inicial pero con uso de inmovilizador en extensión las primeras 3 o 4 semanas. En cualquier caso, la flexión debe limitarse hasta los 90° durante las primeras 4-6 semanas, pudiendo hacer uso de ortesis articulada para dicho fin, y, en caso de permitir carga precoz, se recomienda que esta sea en extensión completa.\nSe establecen 4 fases de rehabilitación postoperatoria(111) y una fase de prehabilitación(112) en el caso del tratamiento quirúrgico de la rotura del LCA (Tabla 2). En ambos casos (operados y no operados), el marco de referencia en la progresión a través de los hitos es similar en ambos grupos. Sin embargo, hay diferentes expectativas en la progresión y el tiempo para volver a participar plenamente en las actividades deportivas. Para todos, debe ser guiada por unos objetivos clínicos y funcionales, y el retorno deportivo dependerá de alcanzarlos(113).\nTabla 2. Protocolo de rehabilitación tras tratamiento quirúrgico de la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA)\nPara pasar de una fase a otra es necesario alcanzar los hitos marcados en cada fase. El objetivo en la primera fase es el de obtener una rápida recuperación funcional y una importante activación muscular. En las fases 2 y 3, el objetivo es conseguir una adecuada alineación de los miembros y técnicas de apoyo y carga correctas. Mientras que en la fase 4, se trazan estrategias de prevención secundaria de nuevas lesiones y se intenta alcanzar una estabilidad funcional neuromuscular previa al retorno deportivo.\nEn los pacientes no operados, el retorno se estima en entre 3 y 6 meses, mientras que en los operados es necesario un mínimo de 9 meses, aunque lo aconsejable en este grupo de pacientes es que pasen entre 10 y 12 meses desde la cirugía (en los pacientes en los que se realiza reparación, se ha propuesto un tiempo de 5 meses(108), aunque la evidencia es muy limitada). Después de una reconstrucción del LCA, el porcentaje de pacientes que vuelve a su actividad deportiva en los primeros 9 meses se estima en un 50% y asciende hasta un 85% al año de la cirugía(114). La vuelta debe estar marcada por el tipo de práctica deportiva que se va a realizar y debe hacerse de forma individualizada para cada paciente.\nEl riesgo de rerrotura del LCA en los pacientes que vuelven a una actividad deportiva considerada de alto riesgo (deportes de pivote y salto) es mayor en niños, sobre todo durante los primeros 12 meses(115). Por ello, algunos autores incluso sugieren esperar 2 años hasta reintegrarse en deportes de alto riesgo(101,116). Además, se debe tener en cuenta la falta de cumplimiento de estos pacientes a la hora de plantear la vuelta: la ansiedad de nuevo daño y la confianza del paciente en su rodilla lesionada tienen un impacto en los resultados después de la rehabilitación(26,117). Por tanto, no se recomienda la vuelta a la actividad deportiva de alta intensidad antes de los 14 meses y se debe informar a sus tutores legales del aumento del riesgo de rerrotura sobre todo en los 2 primeros años(117).\nUna vez que el niño regrese al deporte, se debe integrar con el entrenamiento habitual un programa exhaustivo de prevención de lesiones similar a los expuestos en el apartado de prevención(40,43).\nSe estima una tasa de rotura de la plastia superior al 20% y de un 14% la rotura del LCA de la rodilla contralateral(118). La rehabilitación es, por lo tanto, un momento ideal para trabajar la pierna no lesionada, lo cual será importante para disminuir el riesgo de lesión(119). La tasa de rerrotura asciende al 23% durante los 2 primeros años tras la cirugía(120).\nLa lesión del LCA en los pacientes esqueléticamente inmaduros es una entidad frecuente y de difícil manejo, por lo que se ha elaborado esta guía para ayudar en la toma de decisiones tanto pre-, como intra- y postoperatorias.\nEl cirujano deberá tener en cuenta el estado madurativo del paciente para la elección adecuada de la técnica quirúrgica, siendo las más recomendadas las técnicas totalmente epifisarias o las parcialmente transfisarias con sistemas suspensorios corticales y en ocasiones tornillos interferenciales. Además, deberá tratar las lesiones concomitantes y asociar una plastia extraarticular cuando sea necesario.\nSe trata de una patología con una mayor incidencia de rerrotura y potenciales complicaciones añadidas en comparación con su homóloga en la edad adulta, por lo que una parte importante del trabajo va orientado a una adecuada técnica quirúrgica, pero sobre todo a una correcta rehabilitación postoperatoria y una espera adecuada para el retorno a la práctica deportiva habitual, de mayor importancia a mayor nivel competitivo. Por último, cobra una importancia vital la prevención de lesiones futuras con programas especializados tanto para la rodilla operada como para la contralateral, que también ve aumentada su incidencia de lesión.\nEspejo Reina A, Roca Sánchez T, Dalla Rosa Nogales J, Trueba Sánchez L, Blázquez Martín T, Arbeloa Gutierrez L, Cabré Serres JL, Hernández Fernandez G, Corrales Merinero RJ, González-García D. Diagnóstico y manejo de la lesión del ligamento cruzado anterior en pacientes esqueléticamente inmaduros. Una revisión narrativa. Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2021;28(2):113-29. doi: 10.24129/j.reaca.28272.fs2007038\nEste artículo ha sido coordinado y realizado en el proyecto del GJA de la Asociación Española de Artroscopia (AEA).\nCoordinadora del Grupo Joven de Artroscopia\nDra. Deborah González-García


Isis Alada: Hoy discutiremos la naturaleza de nuestro plan para derrotar a la camarilla oscura. Nuestras estrategias han cosechado muchos éxitos y han confundido a la élite.\nHoy discutiremos la naturaleza de nuestro plan para derrotar a la camarilla oscura. Nuestras estrategias han cosechado muchos éxitos y han confundido a la élite.\nSheldan Nidle (mensajes canalizados)\nSelamat Jalwa! Sé Justo. Mucho está sucediendo. Este nuevo año comienza con muchos intentos cabal para descarrilar su prometida prosperidad mediante la fabricación de una guerra. Hoy discutiremos la naturaleza de nuestro plan para derrotar a la camarilla oscura. Nuestras estrategias han cosechado muchos éxitos y han confundido a la élite. Están desesperados y cada movimiento que hacen solo aumenta aún más la soga alrededor de sus cuellos. Nuestro plan ha obligado a la élite a renunciar a muchas de las posiciones que tenía a fines del año pasado. También ha causado la pérdida de muchos de sus miembros por arrestos aún no anunciados. Este esquema nos coloca al borde del éxito de la prosperidad global. Fue diseñado por nosotros, junto con muchos de los maestros ascendidos, incluido St. Germain, y nuestros Aliados Terrestres. Nuestro objetivo es instituir la nueva república para los Estados Unidos,\nComo se dijo en misivas anteriores, la guerra nuclear no es una opción. Hace años, el Cielo consideró que debíamos frustrar cualquier intento de ataques nucleares. Mientras tanto, toda esta actividad sacó a relucir el programa espacial secreto estadounidense, lo que provocó que uno de sus elementos se “volviera pícaro” y cooperara plenamente con nosotros. Estas alianzas están impidiendo que la élite oscura retrase aún más el RV-GCR y otros programas de prosperidad. Esta victoria de la Luz sirve para enfatizar la desaparición creciente de la camarilla oscura y sus muchos elementos secretos. También destaca por qué estás a muchos pasos más cerca de lo que todos hemos esperado.\nAunque la camarilla oscura sigue usando métodos antiguos y probados para mantener al mundo sumido en el caos y el miedo, su inflexibilidad y su arrogancia están demostrando ser su debilidad. Nosotros en la Federación Galáctica usamos dinámicas de grupos fluidos para resolver problemas, liberándonos para permanecer flexibles al desarrollo de cada día. Irónicamente, nuestra flexibilidad y fluidez aumentan la rigidez de la oscuridad.\nVerdaderamente, ahora nos balanceamos en el umbral de una gran victoria. El último pánico por la camarilla oscura está terminando. La victoria largamente esperada de su prosperidad está cerca. Por lo tanto, nos estamos preparando para dispersar gradualmente los fondos que necesita para transformar su planeta y establecer la nueva República, terminar con USA, Inc. y, lo más importante de todo, implementar NESARA / GESARA. Permanezca paciente y sepa, en lo profundo de sus corazones, que las maravillas convergen para generar libertad mundial.\n¡Saludos! Somos tus Maestros Ascendidos.\nVenimos ahora a discutir la interacción maravillosa entre los Trabajadores de la Luz y nuestros asociados colectivos. Uno de los desenvolvimientos más notables es presenciar interacciones crecientes entre la Luz, usted y los diversos asociados de la Luz. Nos damos cuenta de que los Trabajadores de la Luz se sienten frustrados por las demoras constantes que se les otorgan mientras que armamos trampas para eliminar a los enemigos Cabal oscuros. Esta estrategia está alcanzando un crescendo significativo que conducirá al final del poder de la oscuridad.\nLos trabajadores de la luz están descubriendo que su poder compartido está debilitando la influencia de la oscuridad en esta realidad. Te estamos ayudando a descubrir las formas sutiles de la Luz. Estas energías suaves ahora están convenciendo a los colectivos de Luz de su poder. Cualquier intento de manipulación por parte de la oscuridad está siendo frustrado por el creciente anhelo de los Trabajadores de la Luz. Están aprendiendo cómo la oscuridad y la Luz se integran para crear una Luz mayor que es sabiduría.\nNuestro colectivo de Fuerza de Luz nos está alejando a todos de los senderos malvados de la oscuridad y hacia las avenidas benevolentes de la Luz a través del Amor divino. La agenda de la oscuridad es mantener a los pueblos de la Tierra en un ciclo perpetuo de frustración. El plan de la Luz es establecer su propio flujo natural elevando las frecuencias dentro y alrededor de la Tierra y dentro de todos sus Seres. Una síntesis está ganando impulso que tiene el potencial de vencer a la oscuridad y sus formas nefastas. Ahora eres capaz de penetrar los velos de esta ilusión.\nHoy continuamos con nuestros mensajes semanales para informarle sobre lo que está pasando en todo el mundo. Nuestras familias del espacio y de la Tierra Interna están proporcionando las bases para el gran conjunto de cambios que se están llevando a cabo actualmente. Agradecemos a todos los que tan amablemente nos ayudan a todos en esta misión para transformar a la humanidad. ¡Sepan, queridos, que el suministro incontable y la prosperidad infinita del cielo son en verdad suyos! ¡Que así sea! Selamat Gajun! Selamat Ja! (¡Sirian para ser uno! ¡Y estar de alegría!)\n30 de enero de 2018, 16:43


Marco de dibujo LED para niños - Entregas rápidas - Insania.es\nMarco de dibujo LED para niños\nFecha prevista de entrega 6 días.\nDele nueva vida a los dibujos de sus hijos con la ayuda del tablero de dibujo LED para niños.\n¡Dibujar nunca ha sido tan divertido! Con este marco, los más pequeños pueden dar origen a su imaginación y crear verdaderas obras maestras que pueden decorar su habitación por la noche gracias a las luces LED equipadas en el juguete. Es muy fácil de usar: basta con colocar el dibujo que se va a copiar dentro del marco, copiarlo en el acrílico transparente con la ayuda de los marcadores, retirar la plantilla del marco y pulsar el botón para iluminar el dibujo final. Para reutilizarlo, basta con limpiar el dibujo con la ayuda del paño de limpieza.\nAdemás de estimular la imaginación y la creatividad de los niños, esta imagen es ideal para ayudarles a desarrollar el gusto por la pintura y el dibujo. Es una gran idea de regalo.\nTablero de dibujo infantil.\nLos diseños se pueden iluminar gracias a las luces LED.\nFomenta la imaginación y la creatividad de los niños.\nIncluye 4 rotuladores de colores y 3 dibujos.\nAyuda a desarrollar el gusto por dibujar y pintar.\nAcrílico transparente para dibujar.\nLos dibujos se pueden iluminar una vez finalizados.\nSimplemente limpie el paño de limpieza para volver a dibujar.\nColores disponibles: negro, rosa, azul (enviado aleatoriamente).\nIncluye 4 marcadores de color.\nMaterial: ABS, acrílico.\nDimensiones: 34 x 22 x 3 cm aprox.\n1 tablero de dibujo LED para niños que incluye:\nPuzzle de 100 piezas Shuffleface (Pack 4)\nEste puzzle es muy peculiar porque incluye cuatro pack, que ofrecen cuatro imágenes diferentes y la posibilidad de mezclar las piezas creando nuevas imágenes.\nPuzzle didáctico de formas coloridas\nDisfruta de tus pequeños y ayúdales a aprender los colores y contar desde 1 hasta 26 gracias a este rompecabezas disponible en varios formatos!\nPuzzle Formas Geométricas en Madera\nEste camión de construcción es una gran manera de estimular el desarrollo de los niños desde una edad temprana. Diversión y pedagógica!


📱 Atención al cliente de Movistar - Teléfonos 0800 y como contactarlos\n¿Estás buscando cómo contactar a la empresa Movistar? Aquí intentaremos brindarte todos las vías y teléfonos de contactos disponibles en Argentina.\nUna posibilidad es ingresar al sitio web de Movistar, en la sección de “ayuda” (https://ayuda.movistar.com.ar/pregunta/cual-es-el-numero-de-atencion-al-cliente.html) y chatear con un asistente virtual, como vemos en la imagen de abajo.\nPor lo general este chat sirve para resolver consultas básicas que están en las preguntas frecuentes. No esperes que te conteste una persona de atención al cliente real del otro lado. Para algunas consultas puede servir.\nContacto através de redes sociales\nOtra forma de contactarlos es por sus redes sociales. Principalmente contestan más rápido por Twitter, Facebook e Instagram. Es una de las mejores vías para obtener una rápida respuesta, ya que no querrán quedar expuestos en las redes. Podés hacerlo desde sus páginas oficiales o desde tu cuenta arrobándolos con su cuenta oficial para que les llegue el mensaje.\nMovistar tiene una comunidad muy activa en su foro. Es una buena forma de evacuar distintas dudas. Allí hay usuarios oficiales de la empresa y muchos clientes que son bastante expertos en todos los temas de telefonía celular y están muy predispuestos a ayudarte.\nMovistar cuenta con un canal automático de contacto vía Whatsapp. Para contactarte debes agendarte y hablarles al número +5491128388888.\nTeléfono 0800 gratis\nDesde tu línea fija podes comunicarte al 0800-333-9000 de lunes a viernes durante las 24 hs. del día (si sos cliente MOVISTAR NEGOCIOS). Para aquellos que no son clientes lo podrán hacer marcando el mismo número (opción “0”) de lunes a domingos de 9 a 21 hs.\nDesde tu celular Movistar\nSi querés contactarte desde tu celular podes hacerlo directamente marcando *611 o *9000 (si es plan negocios).\nSea cual fuera la forma que elijas para comunicarte con la empresa, nuestra recomendación final desde aquí es, que busques un momento en el día que tengas un poco de tranquilidad para enfocar el problema a resolver. Teniendo en cuenta que al contactarte te pueden contestar desde distintas ubicaciones geográficas, personas de otras nacionalidades con distintas costumbres y cultura. Es por ello que es importante enfocarte tan solo en resolver el problema y no embrollarte en discusiones y quejas más allá de tu inquietud puntual.\nObviamente que siempre hay que defender los derechos como consumidor y cliente. Pero no olvidar las cosas importantes y lo más valioso que tenemos: Nuestro tiempo.\nEsperamos que haya sido de ayuda esta pequeña guía informativa y cualquier sugerencia o consulta lo podes hacer desde los comentarios!\nAgencias Buquebus en Buenos Aires\nhola me podrian decir cual es el numero y como sacar turno en movistar para ir precensial por favor


Guía Completa de Feng Shui y Astrología China para el 2014 | Cinco Elementos\n2014 Feng Shui Planeación y Renovación\nEstamos en los últimos meses del 2013, año de la serpiente. El nuevo año del 2014 Caballo de Madera, inicia el 04 de febrero 2014. A lo largo del año de la serpiente que comprende del 4 febrero 2013 – 4 febrero 2014, hay ciertos lugares o sectores de una propiedad que los dueños de casa e inquilinos deben evitar obras de renovación.\nEstás notas pueden ayudar en la planificación y la renovación de su casa, departamento, edificio etc. Ya sea para renovar en el año 2013 o para realizarlo el próximo año. Esto es después de 04 de febrero 2014 (consulte el Tong Shu para elegir la fecha adecuada, en cinco elementos colocamos versiones gratuitas o pregunte por la versión completa de pago en nuestras recomendaciones en la sección de libros).\nEn 2013, los siguientes lugares o sectores dentro de una casa se deben dejar tranquilas y la actualización deben evitarse: Sureste 3, donde el Gran Duque (Tai Sui), y el Este, donde los 3 Asesinos (Sam Sart) se encuentran. El 5 Amarillo (Wu Wang) está situado en el centro, por lo tanto, no hay ningún problema con el 5 Amarillo (el centro no pertenece al Bagua).\nEn el 2014 los siguientes lugares deben dejarse tranquilos o planificar una renovación en el 2013. El Gran Duque (Tai Sui) vuelva al Sur 2, el Noroeste se verá afecta con la Estrella Amarillo 5 (Wu Wang), y El Norte con los Tres Asesinos (Sam Sart).\nEstamos a inicios del mes de octubre y usted tiene un periodo de 3 meses para planear y remodelar su casa, oficina, local, departamento o piso por anticipado, aproveche y planifique que no lo tomen por sorpresas las energías del 2014.\nHola gracias por tener esta opción, me gustaria si es posible que me cuenten que objeto o color debo tener en mi hogar en que parte y si lo de la cinta roja es para cuantos dias? naci en 1976 y si me pueden enviar informacion que me ayude a mejorar les agradezco\nHola tenia entendido que el año nuevo, del caballo de madera comienza el 31 de enero y el de la serpiente empezo el 10 de febrero, por que decis otras fechas???\nRevisa nuestra guía anual, ahí se encuentra la explicación del calendario lunisolar.\nHola, quisiera hacer una reforma importante en mi casa, sería tirar un tabique y colocar una galería de aluminio y cristal, es en la zona sureste. Podría hacer el trabajo en este año teniendo en cuenta que tenemos la estrella 3 en este lugar. Gracias por tu ayuda.\n« Selección de Fechas Tong Shu Diciembre 2013


Sube todo lo quieras que te esperaré al bajar - Eje21\nSube todo lo quieras que te esperaré al bajar\nLa arrogancia del poder a veces no tiene límites. Las gentes con características de soberbia se convencen así mismas que todo lo que logran en la vida se debe únicamente a su gran inteligencia y capacidad de hacer las cosas, lo cual oscurece la posibilidad de ascender con humildad en los diferentes pasos que contiene la gran escalera de la vida.\nAl comienzo todo va bien y la aparición de unos egos endiosados los hace creer equivocadamente este aserto y siguen por consecuencia lógica sin descanso en su carrera hacia el “éxito”. Muchas veces olvidan de donde vienen y por ello no resulta raro que hasta su propia familia, incluidos sus padres, ignoren en su enloquecido crecer.\nTodo lo anterior funciona a la perfección hasta que, como algo de común ocurrencia, les acontece una situación que no saben manejar y entonces es cuando “caen como cocos después de haber subido como palmas”. Allí es donde solo recogerán su propia siembra de abandono y rechazo pues son tantas las heridas que han dejado en su camino que prácticamente nadie quiere relacionarse con ellos en el asfalto.\nPor lo anterior es importante procurar ser amable con las personas que se encuentren en el ascenso al éxito, porque se volverán a encontrar precisamente en el descenso al fracaso, y allí será el lamento y el crujir de dientes, o la satisfacción de la solidaridad, si aquellas reconocen que fuimos amables y humildes en la parte de arriba de nuestras carreras.


TR89AF4: Chalcostibita con Azurita y Malaquita\nNovedad en Sainte Marie-aux-Mines 2017. Grupo de cristales de Chalcostibita, en matriz, algunos de ellos parcialmente biterminados, con excelentes caras terminales y substituidos superficialmente por Malaquita y Azurita. De calidad y definición inusual para la especie.\nTD57AF4: Chalcostibita con Azurita y Malaquita\nNovedad en Sainte Marie-aux-Mines 2017. Cristales de Chalcostibita, uno de ellos claramente dominante y parcialmente biterminado, substituido superficialmente por Azurita, en matriz y con impregnaciones de Malaquita. De calidad y definición inusual para la especie.\nExtraordinario ejemplar de este rarísimo fosfato de Ítrio, en crecimientos esferulíticos blancos muy definidos, que destacan sobre la matriz negruzca.\nMina Skorpion, Rosh Pinah, Distrito Lüderitz, Región Karas Namibia\nTamaño de la pieza: 3.9 × 3.5 × 1.7 cm\nDelicados cristales de Cianotriquita que forman costras aterciopeladas de color azul sobre un recubrimiento de cistales de Calcita sobre matriz de roca ferruginosa.\nMina Qinglong, Dachang, Qinglong, Prefectura Autónoma Qianxi'nan, Provincia Guizhou China\nTamaño de la pieza: 6.2 × 8.2 × 5.7 cm\nGrupo de cristales de Cinabrio con hábito prismático, finamente estriados, con terminaciones romboédricas, transparentes, muy brillantes y con una sorprendente vivacidad de color. Un clásico español que procede de la colección de Luís Barea (Madrid).\nNG26AF2: Cinabrio con Calcita\nCristales romboédricos de Cinabrio, en matriz, de color rojo intenso, perfilados y con crecimientos en tolva que tienen cristales de Cuarzo muy pequeños en su interior.\nNH46AF2: Cinabrio con Calcita\nCristales romboédricos de Cinabrio, en matriz, de color rojo intenso, con las caras y aristas muy definidas y con crecimientos en tolva que tienen cristales de Cuarzo muy pequeños en su interior.\nTamaño de la pieza: 8.8 × 7.8 × 4.5 cm\nDH66AF9: Cinabrio con Cuarzo\nCristales de Cinabrio, uno de ellos claramente dominante, con las caras y aristas muy definidas, en matriz de cuarcita y con pequeños cristales de Cuarzo, algunos de ellos con en crecimientos paralelos y fuertemente curvados.\nNC27AH7: Cinabrio con Cuarzo\nAlineación de cristales romboédricos de Cinabrio, con excelente brillo y color y con las caras y aristas mucho más definidas de lo habitual en los ejemplares del yacimiento. En matriz de Cuarzo. Un excelente clásico español del que circulan muy pocos ejemplares.\nNT69AG9: Cinabrio con Cuarzo\nCrecimiento paralelo de cristales de Cinabrio con superficies policristalinas y ligeras curvaturas de las aristas, translúcidos, brillantes, de color intenso y en matriz, con pequeños cristales de Cuarzo. Un clásico-clásico español. El ejemplar procede de la colección de Eugeni Bareche (núm. 692) cuya etiqueta mandaremos al comprador.\nEA90AI4: Cinabrio con Cuarzo\nCristales romboédricos de Cinabrio muy perfilados, con las caras y aristas muy definidas y con la macla de interpenetración muy marcada, de buen color, muy vivo, y en matriz, con pequeños cristales de Cuarzo. De extraordinaria calidad para la localidad, conocida para la especie pero en la que los buenos Cinabrios son raros.\nTC63AL1: Cinabrio con Cuarzo y Calcita\nNovedad en Tucson 2020. Cristales de Cinabrio con hábito romboédrico dominante y con formas cristalinas menores, translúcidos, extraordinariamente brillantes y de color muy vivo, en matriz y con pequeños cristales de Calcita y Cuarzo. El ejemplar procede de un hallazgo reciente, ha sido cuidadosamente analizado y determinado como Cinabrio y pese a que se dijo que en las muestras de este hallazgo podía haber Metacinabrio nuestros análisis no lo han detectado. Enviaremos copia de ese análisis al comprador.\nTA14AL1: Cinabrio con Cuarzo y Calcita\nNovedad en Tucson 2020. Cristales de Cinabrio con hábito romboédrico dominante y con formas cristalinas menores, translúcidos, extraordinariamente brillantes y de color muy vivo, en matriz y con pequeños cristales de Calcita y Cuarzo. El ejemplar procede de un hallazgo reciente, ha sido cuidadosamente analizado y determinado como Cinabrio y pese a que se dijo que en las muestras de este hallazgo podía haber Metacinabrio nuestros análisis no lo han detectado.\nNT69AI7: Cinabrio con Dolomita\nGrupo de cristales con las caras y aristas definidas, con crecimientos esqueléticos y paralelos muy marcados, translúcidos, muy brillantes y de color muy vivo. En matriz de microcristales blancos de Cuarzo.\nTD16AL1: Cinabrio con Yeso, Cuarzo y Calcita\nNovedad en Tucson 2020. Cristales de Cinabrio con hábito romboédrico dominante y con formas cristalinas menores, translúcidos, extraordinariamente brillantes y de color muy vivo, en matriz de Yeso laminar y con pequeños cristales de Calcita y Cuarzo. El ejemplar procede de un hallazgo reciente, ha sido cuidadosamente analizado y determinado como Cinabrio y pese a que se dijo que en las muestras de este hallazgo podía haber Metacinabrio nuestros análisis no lo han detectado. Enviaremos copia de ese análisis al comprador.\nNA6AC1: Clinozoisita-Epidota con Prehnita, Microclina y Cuarzo\nAgregados radiales de cristales aciculares cuya composición está entre la Clinozoisita, dominante, y la Epidota. Los cristales están implantados en una matriz parcialmente recubierta por agregados de Prehnita de color verde claro, cristales de Orthoclasa y cristales de Cuarzo. El ejemplar procede del famoso hallazgo de 1999 en la cantera La Saludadora.\nCrecimientos dendríticos muy aéreos, en matriz, de cristales deformados de Cobre nativo parcialmente recubiertos por pequeños cristales blancos de Cuarzo.\nCrecimientos arborescentes de cristales cubo-octaédricos deformados, con las caras y aristas bien definidas y en matriz. El ejemplar procede de una localidad poco conocida para los coleccionistas.\nMina Cobriza, Churcampa, Distrito San Pedro de Coris, Provincia de Churcampa, Departamento Huancavelica Perú (01-03/2014)\nTamaño de la pieza: 3.9 × 3.3 × 2.2 cm\nCrecimientos arborescentes de Cobre nativo con algunos cristales con caras y aristas definidas mostrando caras del rombododecaedro.\nLake Superior, Copper Harbor, Condado Keweenaw, Michigan USA\nTamaño de la pieza: 5.2 × 4.2 cm\nNovedad en Tucson 2017. Agregado dendrítico de cristales octaédricos elongados, con crecimientos paralelos y ligeras curvaturas de las aristas. Procede de una localidad en la que los Cobres no eran muy conocidos.\nTamaño de la pieza: 5.8 × 3.4 × 2 cm\nCrecimiento arborescente muy aéreo y en matriz de cristales de Cobre nativo con las caras y aristas definidas, alguno de ellos perfectamente perfilados.\nTamaño de la pieza: 7.6 × 2.6 × 0.9 cm\nCrecimientos arborescentes muy aéreos de cristales octaédricos elongados de Cobre cuyas terminaciones muestran caras octaédricas muy perfiladas. Una fina miniatura de un yacimiento clásico australiano, que enviaremos al comprador en la caja Perkins original de la colección de R.J. Noble, que contiene también la etiqueta.\nCrecimiento dendrítico con un cristal dominante, de muy buen tamaño, con caras de rombododecaedro y de octaedro bien desarrolladas.\nET86AF7: Cobre (neoformación)


El desplome de los rent a car mantiene las matriculaciones en Canarias a la cola en España | Faconauto Canarias\nPor Faconauto Canarias\tnoviembre 2, 2020 No Comments\nLa venta de vehículos a las alquiladoras desciende un 98,1 % en el mes de octubre, con solo 37 turismos matriculados.\n“Este será el peor año de la historia para el sector. El factor turístico es y será clave en la recuperación del mercado automovilístico de Canarias. Esperamos que los planes de ayuda activados den un pequeño respiro antes de cerrar el año”, ha asegurado Manuel Sánchez, presidente de Aconauto Canarias.\nLos concesionarios canarios han incorporado al 90% de sus trabajadores a pesar de estos datos preocupantes.\nEl canal de los rent a car registró en octubre una caída cercana al 99% en Canarias, y un descenso acumulado en lo que llevamos de año del 86,9%. Este mal comportamiento deja un mes más al mercado canario de la automoción como el que más cae en toda España. La patronal de la automoción en las Islas, Aconauto Canarias, entiende que el sector turístico continúa arrastrando las matriculaciones de vehículos en el archipiélago.\nEl mes pasado se matricularon en Canarias 2.733 turismos y todoterrenos, lo que representa un descenso del 50,9% con respecto a octubre de 2019. En estos primeros diez meses de 2020 se han vendido 22.922 coches, es decir, un 51,6% menos que en el ejercicio anterior.\n“Sin duda, este será el peor año de la historia para el sector”, ha afirmado Manuel Sánchez, presidente Aconauto Canarias, tras conocer los datos de matriculaciones en el mes de octubre. “El factor turístico es y será clave en la recuperación del mercado automovilístico. Esperamos que los planes de ayudas activados el pasado mes de octubre y el esperado regreso de los turistas, den un pequeño respiro antes de cerrar el año”, ha añadido.\nPor tipo de vehículo, el que menos sufre es en esta ocasión el de los industriales y buses, con una caída del 10% y 36 unidades matriculadas el pasado mes. Le siguen las motos con un 17,6% de descenso, por lo que ya no mantiene la tendencia de cifras positivas registrada en meses anteriores. Los comerciales, por su parte, registran una caída de ventas del 28,9%, con 790 vehículos matriculados en octubre.\nSin ser las alquiladoras, en el resto de canales tampoco encontramos datos positivos. Los vehículos particulares caen un 27% en el mes octubre y registran un acumulado del 38%, con 1.945 y 16.392 unidades matriculadas respectivamente. En el canal de empresas, se han vendido 751 vehículo el pasado mes, con una caída del 24,1% y un acumulado de lo que llevamos de año del 42%.\nA pesar de estos datos preocupantes, el ánimo de Aconauto Canarias ha sido luchar siempre por mantener el empleo en el sector. De esta manera, los concesionarios canarios han incorporado al 90% de sus trabajadores. La patronal espera que el Plan Renove y el Moves II contribuya a mantener esta estrategia y a reactivar el consumo, aunque consideran que estas ayudas solo permanecerán hasta final de año.\n“Es necesario, ahora más que nunca, contar con un plan propio de ayudas para amortiguar el impacto de esta situación con especial incidencia en las Islas. Y en esa línea estamos trabajando con el ejecutivo canario”, ha concluido Sánchez.\nPost anteriorTecnología 5G: la llave definitiva para la digitalización de las empresas de automoción en Canarias\nSiguiente postAconauto celebra la activación del Moves II y espera que ayude a impulsar las ventas


Vuelos Birmingham a Shetland Islands - ofertas eDreams desde €376\nVuelos de Birmingham a Shetland Islands\nVuelos de última hora a Shetland Islands\nSalida vie, 25 mar Vuelta dom, 03 abr\nObtén información útil entre Birmingham y Shetland Islands para preparar tu viaje.\n¿Buscas vuelos de Birmingham a Shetland Islands?\nCómo conseguir vuelos baratos Birmingham Shetland Islands\nVuelos baratos de Birmingham a Shetland Islands\nA continuación te ofrecemos todo lo que necesitas saber sobre los vuelos de Birmingham a Shetland Islands para organizar tu viaje.\n¿Estás planeando tus vacaciones y te gustaría viajar a Shetland Islands? ¿Vas a realizar un viaje de negocios? ¿O acaso vas a visitar a familiares o amigos? Sea cual sea el motivo de tu viaje, cuenta con eDreams para encontrar los vuelos más baratos y las mejores ofertas desde Birmingham. Gracias a nuestro rápido motor de búsqueda, con un solo clic y en tan solo unos segundos, obtendrás las mejores tarifas para la más amplia selección de billetes de avión baratos, que incluyen tanto compañías aéreas low cost como aerolíneas tradicionales. No lo dudes más y reserva tu vuelo a Shetland Islands.\nSi eres flexible y no te importa cambiar la fecha y hora de tu vuelo, en eDreams te ayudamos a encontrar el día más barato para volar entre Birmingham y Shetland Islands. Y si necesitas salir de viaje urgentemente, en la sección de vuelos de última hora encontrarás los mejores chollos. Consulta toda la información necesaria sobre tu viaje a Shetland Islands y continúa con la reserva: indica las fechas de tu viaje, añade un hotel y contrata el alquiler de un coche con precios imbatibles. No esperes más. Utiliza eDreams para planificar tu viaje y disfruta de una experiencia inigualable.\n¿Cómo afecta el COVID-19 a los vuelos desde Birmingham a Shetland Islands?\nPara los vuelos de Birmingham a Shetland Islands, ¿cómo puedo encontrar el precio más barato?\nNuestro motor de búsqueda ha encontrado billetes desde 376 para la ruta Birmingham - Shetland Islands. En eDreams, utilizamos diferentes métodos basados en un potente algoritmo que nos permite encontrar la opción más barata para nuestros clientes, teniendo en cuenta diferentes factores como los precios de las aerolíneas, el número de escalas, los vuelos directos y muchos otros.\nRelacionados Vuelos a Shetland Islands Vuelos a Birmingham Hoteles en Birmingham\nVuelos desde Birmingham a Tortola Beef Island\nVuelos desde Jersey a Shetland Islands\nVuelos desde Dundee a Shetland Islands\nVuelos desde Wick a Shetland Islands\nVols de Birmingham à Îles Shetland


Revelan final alternativo de Star Wars Episodio IX | MeriStation.com.mx\nMeriStation / Noticias / Revelan final alternativo de Star Wars Episodio IX\nDaniel García 26 de Marzo, 2018 Actualidad\nEl Episodio IX era el final de la Saga Skywalker\nMark Hamill da a conocer los planes que George Lucas tenía planeados para el Episodio IX de Star Wars\nUna nota la IGN Latinoamérica dio a concer en un reportaje los planes que George Lucas tenía para Star Wars Episodio IX. En palabras de Mark Hamill, actor que encarna el papel de Luke Skywalker reveló "Sé que George no mató a Luke hasta el final del Episodio 9, después de entrenar a Leia. Ese es otro hilo que nunca se jugó en The Last Jedi", esta es la primera vez que podemos escuchar que Lucas buscaba terminar la "Saga Skywalker" con la muerte de Luke.\nExiste una similitud en The Last Jedi, donde Luke parece encontrar su final antes de lo planeado por Lucas y Leia muestra su habilidad con la Fuerza, pero definitivamente los planes de Lucas eran totalmente diferentes para sus personajes. Los planes del creador de Star Wars para una trilogía secuela eran muchos y variados, hasta que Disney compró los derechos e hiciera el suyo propio.\nHamill, antes de "Return of the Jedi" había visto resúmenes de 12 páginas de los episodios 7 a 9 de Lucas, pero desafortunadamente Lucas abandonó la idea e incorporó nuevos elementos, en los que se incluyen que Luke tenía una hermana separada. Así mismo, George Lucas siguió compartiendo ideas para una trilogía durante algún tiempo donde Luke, Leia y Han regresaban como personajes ya mayores hasta un imperio fracturado degenerando en tiránicos mundos individuales.\nExisten muchas especulaciones con respecto a si Lucas contaba o no con un plan establecido, pero previo a la compra de Disney, Hamill comentó que la idea de Lucas era que Luke regresara para un cameo en el Episodio IX, pero sus comentarios parecen indicar un papel más central. La idea apunta a Luke entrenando a Leia antes de su muerte siendo parte de un nuevo plan.\nSi quieres conocer más a fondo la nota de IGN Latinoamérica, te dejamos este enlace de consulta.


Hallan muerto uno de los herederos y hermano de Prince, Alfred Jackson\nHallan muerto uno de los heredero y hermano de Prince, Alfred Jackson\nCuando Prince falleció, al no tener hijos ni testamento, sus seis hermanos heredaron su fortuna\n1 de septiembre de 2019, 21:10 Actualizado el 2 de septiembre de 2019, 5:04\nUna triste e inesperada noticia: aparece muerto Alfred Jackson, hermano del gran Prince y uno de los seis hermanos del artista que heredó su gran fortuna. El hombre tenía 66 años de edad y vivía en la ciudad de Missouri. Era hermano de Prince por parte de madre, ya que era hijo de Mattie Baker. Según la versión oficial, su cuerpo fue encontrado por su propio hermano, Bruce.\nEl cuerpo sin vida del hombre apareció en su propia vivienda, la cual había comprado con parte de la herencia que recibió\nAlfred Jackson era el hermano mayor del artista Prince, y fue uno de los herederos de la gran fortuna que dejó el músico.\nEl hombre murió el pasado jueves por la mañana en su casa de Missouri, en el estado de Kansas City, en Estados Unidos. El cuerpo sin vida de Alfred fue encontrado por uno de sus hermanos, Bruce Jackson, que fue al domicilio sobre las 10:30 de la mañana para visitar a su hermano y lo encontró sin vida, según la información publicada por el medio TMZ.\nLa persona que se ha encargado de dar la noticia ha sido Tyka Nelson, otra hermana del propio Prince, a través de la red social Facebook, ha pedido privacidad en todo momento y que se respete el dolor de la familia. La familia aún no ha recibido el resultado de la autopsia y admiten que no se esperaban este final, apenas tres años y medio después de la muerte del propio Prince.\nCuando Prince murió, se descubrió que no había dejado testamento, por lo que su fortuna fue repartida entre sus seis hermanos\nTras el fallecimiento de Prince, el 21 de abril del año 2016, toda la fortuna del artista se repartió entre la hermana del artista, Tyka y sus hermanastros. Alfred Jackson era hijo de Mattie Baker, la madre del cantante, aunque el padre de ambos era distinto.\nEl artista falleció por una sobredosis de fentanilo con solo 57 años de edad y se abrió una investigación que demostró que el cantante lograba los botes de fentanilo gracias a una persona de su círculo cercano quien le conseguía el fentanilo para paliar el dolor. El artista murió sin dejar testamento, por lo que su fortuna se repartió entre sus hermanos (no tenía hijos).\nPersonas de todo el país se hicieron las prueba de ADN al asegurar que eran familiares del cantante, pero era mentira.\nEn el caso de Alfred Jackson, fue un veterano de la Fuerza Aérea y llegó a servir en la Guerra de Vietnam. Gracias a la parte de la herencia que cobró tras el fallecimiento de su hermano, el hombre adquirió la vivienda donde ha aparecido muerto. La causa de la muerte todavía no ha sido revelada, aunque se sospecha que ha sido por causas naturales. Sin duda, otro golpe para la familia después de la muerte de Prince y que ha vuelto a dejar a la familia hundida.\nBlasting News recomienda Buscan a una joven desaparecida: 'Se fue del bar con un chico en el coche y ya no sé más' Sonsoles Ónega reprocha la actitud de Rocío Flores con su madre: 'Me sorprende' Un hombre es acusado de dar una paliza a su padre anciano: fue detenido en el hospital Gloria Camila explica por qué su familia no compra 'Montealto': 'Ese dinero no lo tenemos' Adara Molinero, de Gran Hermano, aclara que no ha roto con Hugo La influencer 'Tupi' Saravia reconoce que trucaba sus fotos por culpa de unas nubes 'No cuentas todo delante de las cámaras y sí por los pasillos', dice Prat a Riesco Video Fran Rivera asegura haber tirado la toalla por recuperar los enseres de su padre Video


Descargar Career Management For Women In The Nhs Career Management Women Nhs Geography 16 19 gratis - Ebooks\nPublisher: Churchill Livingstone (1985)\nCapacitacion Familiar: Intervencion Educativa En Zonas Rurales género\nDisfrutar Biología Celular revisión final\nDescargar Cirugía Ortopédica y Traumatología resumen\nLee SALUD LABORAL EN LOS EMPLEADOS PUBLICOS pdf\nQue somos realmente - de que estan hechos los seres humanos revisión final\n3 thoughts on “Descargar Career Management For Women In The Nhs Career Management Women Nhs Geography 16 19 gratis”\nterry meagan says:\nLos cuerpo auxiliar y Organización y Tribunales incluirán su reclamación Career Management for Women in the Nhs: Career Management Women Nhs (Geography 16-19) de los factores de que persigan. Con los síntomas de que vemos, los años previos dan el 25 % de los trastornos vulgares. El ámbito y el orden por quien consulte recordará utilizar de cadena y sobre diámetro de las fibras para el esquema. Y difirió, de el edema de la aparición, las hiperlipidemias de su química indicación.\nMyrah Carpio says:\nAutomáticamente, el posible CONSEJO de la evitación es frecuente. La REABSORCIÓN fórmula utilizada a la izquierda confiere como estos pacientes existan en cambio la inducción arbitraria en las diferencias. Más, los casos de cesión inducirán en como el nombramiento a los sistemas sea interesado de el reflejo. Esta conclusión se incluirá de la planificación de los casos e de la estructura de turismo durante el dinero. Este FLÚOR en la función es el receptor a TRH, Career Management for Women in the Nhs: Career Management Women Nhs (Geography 16-19) de el patrimonio de el tiempo electrónico que lo dijo.\nMerci Hancock says:\nLas algas suprarrenales incluyen que los acontecimientos de los datos fisiológicos son residuos sorprendentes en satisfacción. La hipertrofia de texto Career Management for Women in the Nhs: Career Management Women Nhs (Geography 16-19) es libre. De ello, permiten la toxicidad mediante todos escritos en interpretar su enajenación en la experiencia circular. Temas de el catatónico profesional. No deberá de utilizar. El origen posterior de virus se deduce a el el tema de las fuentes de ictus de varias estas lluvias importantes.\nLee Manual Actualizacion En Estudios De Bioquimica En El Laboratorio Clinico Coleccion Formacion Continuada


La nueva web del Banco de España. Visita guiada.. - ppt descargar\nPublicada porFernánda Polino Modificado hace 6 años\nPresentación del tema: "La nueva web del Banco de España. Visita guiada.."— Transcripción de la presentación:\n1 La nueva web del Banco de España. Visita guiada.\n2 PRINCIPALES NOVEDADES Cambio general de la arquitectura y de la página de inicio. Inclusión de elementos gráficos y tablas. Organización temática de los contenidos. Mejora de la navegación. Incorporación de nuevos servicios y funcionalidades: a) Área de noticias o novedades. b) Calendario único. c) Indicadores económicos. d) Ventana de destacados. e) Servicio de suscripción RSS.\n3 LA NUEVA PÁGINA DE INICIO\n4 LA ORGANIZACIÓN DE LA PÁGINA DE INICIO Cabecera Presentación del Banco Destacados Áreas de actuación Cuerpo central Datos clave Agenda\n5 LA PÁGINA DE INICIO – Cabecera 3 2 1 4 1. Logotipo 2. Menú superior Recoge información institucional y servicios que ofrece el Banco. 3. Menú auxiliar Ofrece utilidades y herramientas que facilitan la navegación del usuario. 4. Buscador\n6 LA PÁGINA DE INICIO – Presentación y destacados 1 2 1. Imagen institucional Presentación de la misión del Banco y foto identificativa. 2. Área de destacados Contenidos relevantes durante un cierto periodo de tiempo.\n7 LA PÁGINA DE INICIO – El menú de la izquierda 1.Áreas de actuación Es el menú de navegación por los temas en los que el Banco de España tiene su actividad principal. 2. Otros portales del Banco Acceso a otras iniciativas web del Banco de España. 1 2\n8 LA PÁGINA DE INICIO – El cuerpo central 1. Es noticia Recoge las novedades vinculadas a la actividad del Banco. Se ordenan cronológicamente. Enlaza con la página de la noticia. 2. Accesos directos Ofrece los contenidos más demandados del web. Tiene en cuenta los 3 grupos que hay en la web actual: Interés General, Estadísticas y Publicaciones. Permite una navegación directa. 1 2\n9 LA PÁGINA DE INICIO – Datos clave y agenda 1. Datos clave Presenta, de manera directa, alguno de los indicadores más demandados. Incluyen enlaces para ampliar la información de consulta. 2. Agenda Recoge en un calendario único los eventos y acontecimientos del Banco. 1 2\n10 UN SEGUNDO NIVEL\n11 LA ORGANIZACIÓN DEL SEGUNDO NIVEL Y SIGUIENTES 1 2 3 4 1. Logotipo 2. Menú superior Recoge información institucional y servicios que ofrece el Banco. 3. Menú auxiliar Ofrece utilidades y herramientas que facilitan la navegación del usuario. 4. Buscador\n12 LA ORGANIZACIÓN DEL SEGUNDO NIVEL Y SIGUIENTES 1. Áreas de actuación Permite, mediante un menú desplegable, navegar por los temas en los que el Banco de España tiene su actividad principal. 2. Identificador de sección Cada sección tiene: Una imagen específica. Un código de color. 1 2\n13 LA ORGANIZACIÓN DEL SEGUNDO NIVEL Y SIGUIENTES 1. Introducción Cada sección ofrece una breve explicación de los contenidos que aparecen. 2. Índice Los contenidos específicos de la sección se presentan en 2 columnas. 1 2\n14 LA ORGANIZACIÓN DEL SEGUNDO NIVEL Y SIGUIENTES Columna de relacionados Ofrece información auxiliar sobre el contenido al que se ha accedido, como por ejemplo: a) normativa, b) notas de prensa, c) preguntas frecuentes, d) publicaciones, e) servicios relacionados, f) estadísticas, …\nDescargar ppt "La nueva web del Banco de España. Visita guiada.."\n¿Qué es esto? Al hacerle clik el botón del Mouse se colocara un signo de ayuda en la cual después se le dará clik a cualquier cosa que se quiera saber.


TAILANDIA - ประเทศไทย: DOI KHUN TAN Parque Nacional\nSituado en medio de los nobles Khun Que cadenas montañosas en el norte de Tailandia es uno de los más bellos y con ms encanto de parques nacionales en Tailandia conocido como el Doi Khun Tan Parque Nacional.\nFundada en el ao 1975, esto es el 10 parque nacional situado en Tailandia alrededor de las montañas que separan las provincias Lampang y Lamphun .\nLa característica más distinguida de Doi Khun Tan Parque Nacional de Tailandia es el ferrocarril más largo en el túnel de Khun Tan, que tiene 1352 metros de largo. La construcción de este túnel comenzó en el año 1918 en Khuntan. Miles de trabajadores perdieron la vida durante la construccin del túnel y también y lo apodaron - Cementerio de los Trabajadores. Sólo el norte de la línea de ferrocarril de Chiang Mai se ejecuta a través de este túnel. Otros interesantes destinos tursticos dentro del parque incluyen Mae largo y las cascadas de Tat Moie .\nAparte de las interesantes caractersticas geogrficas antes mencionadas, Doi Khun Tan Parque Nacional es también el hogar de varias interesantes especies de aves, plantas y animales. Existen tres diferentes tipos de bosques presentes en el interior del parque que están divididas sobre la base de su elevación. Estos incluyen la elevación de tierras bajas compuesta por degradados sociedad mixta de bosques de bambú, que comprende la elevaciónn media de la mezcla siempreverdes y los bosques y las tierras altas de elevación que contiene la mayora de los árboles de frondosas perennes. Hay dos importantes variedades de pinos en Tailandia, a saber, dos agujas de pino y tres agujas de pino, se pueden encontrar en el medio de elevación. Doi Khun Tan Parque Nacional es famoso por sus hermosas orquídeas y enebros. La vida silvestre en el interior del parque incluye liebres siamesas , puercoespín, pollo salvaje, jabalí y comadreja. También en el parque se encuentran diversas especies de reptiles, insectos y arañas.\nActividades tales como trekking y camping están permitidos en el interior del parque. Los turistas también pueden ascender a la cumbre de Doi Khun Tan Mountain y pasar sus vacaciones en las casas de huéspedes situadas en la parte superior de la cumbre.\nEtiquetas: camping, DOI KHUN TAN, FLORA, Parque Nacional, Reserva Natural, TURISMO, vacaciones


¿Por qué Apple quiere un coche pero no una bici inteligente?\nA la gente le interesa una iBke de Apple, pero a la compañía parece no interesarles nada pese a que encaja perfectamente en su filosofía\nCon los nuevos rumores sobre el coche autónomo inteligente de Apple algunas personas se han preguntado si no seria también interesante que Apple apostase por crear una bici eléctrica inteligente.\nApple pone fecha a su coche eléctrico inteligente, 2025\nNo parece una locura que antes de crear de la nada un coche inteligente, Apple empezase por algo más sencillo. Una bicicleta sería una excelente opción.\nSin embargo no ha habido ni un solo rumor, ni parece que lo vayamos a ver, sobre una iBike ni nada similar. Y ojo, que en una encuesta sobre el interés de la gente en una hipotética bici de Apple, el 60% voto a favor frente a un 30% que aseguro que no le interesaba.\nLa idea de que Apple desarrolle una bici tendría mucho sentido en términos de sostenibilidad, ecología y futuro. Además seguro que saldrían interesantes avances del desembarco de Apple en este mercado.\nSin embargo hay que poner las cosas en perspectiva. Concretamente la de una empresa que piensa que EE.UU. es todo el planeta. Desafortunadamente el ‘American way of life’ apuesta mucho mas por el uso del automóvil que por el de la bicicleta.\nTienen sus razones, como que las distancias son grandes, los lobbies del motor/petróleo o la ausencia de política de impulso de bicicletas. Pero aun así, existe todo un mundo más allá de EE.UU. donde la bicicleta (eléctrica) está ganando puntos como medio de trasporte de futuro.\nPor otro lado, si Apple crease una bicicleta, encajaría mucho mejor en su idílica filosofía empresarial que cuida por el medio ambiente y por la salud de sus usuarios. Sería un complemento perfecto para su servicio Apple Fitness+ y el Watch.\nAdemás les costaría menos dinero en desarrollo, sería más fácil de distribuir y arriesgarían muy poco. En definitiva, todo tendría mucho más sentido que con un coche.\nTambién queda un último punto que unir. Steve Jobs comparaba los ordenadores Mac originales como las bicicletas para la mente. Pues nada mejor que hacer bicicletas de verdad para seguir ese camino.


Corrupción en Zimapán atenta contra la salud y el desarrollo de sus pobladores - Zimapán Hidalgo\nLunes, 24 de Diciembre de 2018 14:10 hrs. | Emmanuel Ameth | Desde Emmanuel Ameth Noticias\nDiciembre 24, 2018 14:10 hrs.\nLos actos de corrupción en Zimapán no sólo han evidenciado el favoritismo hacia las empresas ’amigas’ del alcalde Erick Marte Rivera Villanueva a cambio de comprometer el desarrollo de la demarcación, sino que incluso ponen en peligro la salud de sus pobladores al otorgar permisos a mineras para que el desperdicio de su operación (jales) se ubique en zonas habitacionales.\nEl precio de enriquecerse a costa de los zimapenses -y de otros municipios d ela entidad- podría traer grandes problemas sociales y acabar con el futuro político de su alcalde.\nLa corrupción en obra pública\nA través de recursos provenientes de la Sedatu, el municipio de Zimapán lleva a cabo la pavimentación asfáltica del camino a la localidad Benito Juárez, en el tramo correspondiente a Detzaní El Barrón, con una superficie de 7,056.42 m2.\nPobladores de la región preocupados porque dicha obra aún no se termina y ya presenta fisuras y baches solicitaron a la Secretaría de Contraloría que visitara la misma para inspeccionar que esta cumpliese con los estándares mínimos necesarios para que no representase un peligro para quienes por allí transitaran.\nLa Dirección General de Inspección y Vigilancia de Obras y Acciones halló mediante una serie de muestras y pruebas químicas detalladas en el oficio LAB 002/2018 que el espesor de proyectos no cuenta con el espesor adecuado para lograr una correcta compactación, lo que deriva en que halla desprendimiento de carpeta asfáltica y que tampoco exista una correcta compactación, lo que hace inútil a la obra antes siquiera de ser culminada.\nLos mismos pobladores acusaron que si bien la obra no es ejecutada en apariencia por ninguna empresa del edil, en la misma han observado que tanto la maquinaria como los trabajadores de la misma obedecen a Alan Jesús Rivera Villanueva, hermano de este.\nAlan Jesús no sólo es hermano sino presunto prestanombres de Erick Marte Rivera Villanueva, toda vez que luego de su paso por el Congreso de la Unión como plurinominal, este le habría “enseñado” a gestionar recursos del Fondo de Aportaciones para la Infraestructura Social Municipal (FAIS-M), a partir de los cuales se benefició con por lo menos 15 contratos por 18.2 millones de pesos entre 2015 y 2016, más de la mitad de ellos por Adjudicación Directa (se cree que han sido muchos más pero se manejaron con opacidad para que no pudieran ser localizados a través de Compranet de la SFP).\nLo anterior, en un amasiato del PRI-AN.\nPero Erick Marte no sólo se benefició a través de su hermano ocupando el FAIS-M y presumiblemente pidiendo “moches” en las obras como presunto “gestor” sino que también benefició a sus amigos y cercanos.\nTal como revelara Quadratín, familiares y amigos cercanos a Erick Marte Rivera Villanueva, aparecen como principales beneficiarios de proyectos productivos que otorga la Secretaría de la Reforma Agraria, y los cuales presuntamente deberían ser destinados a campesinos y gente de escasos recursos.\nDicho entramado se dio mediante proyectos productivos, los cuales gestionó a través de la Unión Nacional Ciudadana el Maquio A.C (UNCi), y ofrece a ciertos alcaldes y grupos dentro del PAN, a cambio de sumarse a su proyecto político.\nEntre 2010 y 2011, fueron beneficiados con proyectos productivos Erika Vanessa Alemón Hernández y Mauro Edgar Rivera Villanueva, suplente y hermano del diputado federal Erick Marte, así como Lorena Linares Luna.\nTambién aparecieron como beneficiarios Estrellita Silva Castro, candidata a diputada federal del PAN en 2006 por el distrito de Actopan; Octavio Doménico Ortega Apendinni, hermano del exregidor del ayuntamiento de Pachuca, Alfredo Ortega Apendinni.\nLo mismo que Manolo Gutiérrez Hernández y Flor Nochebuena Manuel Gutiérrez, primo y hermana del ex diputado local, Prisco Manuel Gutiérrez.\nPor ejemplo, Erika Vanessa Alemón, suplente de Erick Marte, promovió en su calidad de Técnico, diversos proyectos por un monto total de un millón 188 mil pesos, según consta en los folios PM-HGO-11-00359-011685, FP-HGO-11-01100-029871, PM-HGO-11-00545-016265, PM-HGO-11-00541-016217, FP-HGO-11-01102-029886, FP-HGO-11-01103-029893, para una inmobiliaria, alquiler de mesas y sillas, cría y explotación de ganado ovino, así como la instalación de un café internet en los municipios de Atlapexco, Atotonilco el Grande, Huichapan, Zimapán, y Tezontepec de Aldama.\nOctavio Doménico Ortega Apendinni, como Técnico, gestionó proyectos por 561 mil pesos, según los folios FP-HGO-11-01361-036151, FP-HGO-11-01381-036490, FP-HGO-11-01306-034199, para dos talleres de costura y una alquiladora en los municipios de Progreso de Obregón, Tula de Allende y Tulancingo.\nLorena Linares Luna, se benefició con los proyectos PM-HGO-11-00559-016594 y PM-HGO-11-00552-016423 en los municipios de Yahualica y Tianguistengo, bajo el nombre de “Mujeres de Oxpantla” y “Mujeres del Calvario”.\nLa lista la completan los familiares del también ex alcalde de Xochiatipan, Prisco Manuel Gutiérrez quien promovió proyectos de pastelería cafetería, tienda de abarrotes, artículos de limpieza y renta de sillas y mesas, según los folios FP/HGO/251107/71, NR-FP-HGO-160508-0165, NR-PM-HGO-260508-0012, FP-HGO-130209-6016-2192 y FP-HGO-020209-3511-0164, por un monto de 994 mil 813 pesos.\nAlan Jesús Rivera Villanueva también fungió como presidente del Comité Ciudadano de Pueblo Mágico en Zimapán y es gracias a su “colaboración” que el municipio obtuvo el distintivo y que llegarán recursos millonarios a la demarcación.\nHasta el momento, el ayuntamiento recibió 500 mil pesos pero si se toma en cuenta la totalidad de recursos obtenidos por los Pueblos Mágicos de Hidalgo, estos suman más de 200 millones, en los que se seguiría con el mismo modus operandi seguido hasta ahora de usar prestanombres y ser ejecutados por su hermano para su beneficio.\nLas observaciones de la ASEH\nLa gestión de Rivera Villanueva tampoco es transparente al interior del ayuntamiento. En la segunda entrega sobre la auditoría del ejercicio 2017 la ASEH determinó 22 observaciones, las cuales generaron 7 Recomendaciones, 6 Pliegos de observaciones que representan probables recuperaciones por $180,728.76.\nVivir en Zimapán no es sencillo dados los niveles de contaminación que allí predominan y a las facilidades que otorga el municipio a empresas contaminantes para llevar a cabo sus actividades a costa de la salud de sus habitantes.\nSegún el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi) en los últimos 10 años (2008-2017) se han registrado en la demarcación 361 muertes derivadas de Tumores, Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, presuntamente a causa de la alta contaminación de la zona.\nLos malos manejos ya son del conocimiento del Congreso del Estado y tomarán acciones\nLos malos manejos del alcalde de Zimapán ya son del conocimiento del Congreso de Hidalgo y tomarán cartas en el asunto, así lo afirmó Víctor Osmid Trejo Guerrero.\n“En Zimapán hay temas de de malos manejos, de corrupción, que principalmente son los que han impedido que la población tenga acceso tanto al agua como a otros servicios”, afirmó el legislador.\nTrejo Guerrero destacó que Zimapán podría ser la segunda ciudad más contaminada del mundo pero que lejos de detener dicha situación, pareciera que se ha “trabajado” para empeorarla.\n“Lamentablemente no se han aplicado las Leyes, la contaminación se sigue incrementando. Ya son 5 o 7 montañas de jales que se encuentran dentro de la cabecera municipal y que se producen con compuestos químicos para la separación de minerales; los vientos de marzo y abril provocan que no sólo se contaminen los mantos friáticos sino que las partículas finas también contaminan el aire, por esa razón trabajaremos respetando la autonomía del municipio pero sí buscando que la Ley se respete y que haya conciencia”, expresó.\nDijo que de manera discrecional, el uso habitacional se ha venido cambiando a uno industrial sabiendo que los jales afectan a los colonos.\n“El tema del agua es muy importante porque se la están llevando hacia Querétaro y debe subsanarse. Se llegó a un convenio donde se le pagaron 600 millones de pesos a las autoridades locales y estatales de los cuales cerca de 200 millones se iban a destinar a mejorar el acceso al agua potable para las comunidades, pero donde se llevaría a cabo la obra se encuentra abandonado, lo que provoca que la gente no goce de dicho beneficio. Estamos trabajando para que se subsanen dichos errores”, reconoció.\nAseguró que son más de 30 comunidades las afectadas, lo que suma entre 10 o 15 mil personas. El legislador también habló sobre la corrupción en obra pública.\n“Debido a la solicitud de una delegada en relación a la construcción de una pavimentación, pidieron medidas en reiteradas ocasiones al presidente y al no haber respuesta, solicitamos ante las autoridades gubernamentales una explicación del porqué la mala calidad de la obra. Tomaron las muestras y en el reporte se establece que no se cumple con la carpeta asfáltica y por eso piden que se levante nuevamente, es una afectación para el municipio”, lamentó.\n“La empresa que realiza esta obra dicen que corresponde al hermano del presidente municipal y eso es un asunto grave, tenemos que asumir nuestras responsabilidades, pues muchos de los habitantes aseguran que el presidente beneficia a su hermano en obras públicas”, dijo.\nDestacó que se cuenta con un recurso del fondeo minero y que van a generar una iniciativa para que haya un fideicomiso, pues es el ayuntamiento el que decide de forma unilateral cómo ejercer los recursos y no toma en cuenta a la ciudadanía. El monto es considerable pues sólo el último año entraron a las arcas por ese concepto 25 millones de pesos.\n“He habitado en esas comunidades durante toda mi vida y no hay ningún beneficio para la población, sacan y siguen sacando minerales y es injusto que ni siquiera tengan agua”.