Cómo limpiar con alcohol antiséptico: 10 Pasos\nCómo limpiar con alcohol antiséptico\nUsar el alcohol antiséptico\nUsar el alcohol de forma segura\nEl alcohol antiséptico es un producto muy útil para la limpieza. No solo es barato, sino que es efectivo como desengrasante, desinfectante y limpiador general. Como resultado, mucha gente usa el alcohol a diario para una variedad de tareas de limpieza. Sin embargo, aunque es un limpiador popular, hay una serie de problemas asociados con su uso. Para limpiar con éxito usando alcohol, tendrás que preparar la superficie, aplicarlo de manera efectiva y hacerlo de manera segura. Afortunadamente, con un poco de información y algo de esfuerzo, podrás limpiar con alcohol sin problemas.\nConsigue alcohol antiséptico. El alcohol antiséptico que es vendido en la mayoría de las grandes tiendas, supermercados y ferreterías es una solución de alcohol isopropílico y agua destilada.\nEl alcohol suele venir en presentaciones de soluciones de 60 a 90 % de alcohol isopropílico y agua destilada. Dependiendo de lo que quieras limpiar, puedes querer un porcentaje más alto o más bajo.\nA veces el alcohol antiséptico viene en forma de solución de etanol y agua destilada. Para los propósitos de la limpieza, ambos funcionan sin distinción.\nAdemás de la limpieza, el alcohol antiséptico puede usarse por sus propiedades desinfectantes para eliminar bacterias y virus.\nCompra materiales para usar en la limpieza con alcohol antiséptico. Después de comprar el alcohol antiséptico, tendrás que conseguir los materiales que te ayuden a limpiar. En última instancia, podrás usar varios productos de algodón u otras telas para ayudarte a limpiar.\nPara las superficies que se pueden rayar fácilmente, considera usar paños de microfibra. Este tipo de superficies incluyen el plástico (como teclados o ratones), otros accesorios de computadora o componentes de automóviles.\nPara las superficies de difícil acceso, puedes usar hisopos de algodón. Entre estas superficies se incluyen las ranuras en las piezas de plástico o de metal de los automóviles.\nPara las superficies en las que necesites algo un abrasivo, usa trapos normales de algodón.\nSiempre que sea posible, usa trapos blancos que estén limpios para disminuir la posibilidad de manchar las superficies por transferencia de color. X Fuente de investigación\nConfirma que el material que vas a limpiar no se dañará con el alcohol. Antes de comenzar el proceso de limpieza con alcohol, debes asegurarte de que la superficie o el material no se dañe. Esto es importante, ya que el alcohol antiséptico puede dañar ciertas superficies.\nLee la etiqueta de mantenimiento o las instrucciones que vienen con lo que quieras limpiar.\nAsegúrate de haber leído las instrucciones de cuidado de los productos electrónicos como las pantallas LCD o LED. En particular, debes evitar limpiar las pantallas de los teléfonos inteligentes o las tabletas con alcohol. Esto podría eliminar la capa fina y resbaladiza que permite que la pantalla táctil funcione sin problemas.\nTen cuidado cuando uses alcohol en telas delicadas y envejecidas o en madera con acabado. El alcohol puede quitarle la laca o el acabado a la madera. X Fuente de investigación\nNuestro experto está de acuerdo: el alcohol antiséptico puede ser usado para limpiar espejos, manchas de tinta y accesorios de baño. También es genial para eliminar la suciedad de los teléfonos móviles, teclados y otros dispositivos de uso común. Se utiliza comúnmente para esterilizar el equipo de hospital. Solo debes asegurarte de que la superficie de cualquier cosa que quieras limpiar pueda limpiarse con alcohol, ya que este es lo suficientemente fuerte como para remover la capa externa de algunos materiales.\nLimpia la superficie del material. Antes de usar el alcohol, hay que preparar el material limpiándolo con agua primero. Limpiar y eliminar la suciedad es importante, ya que cualquier suciedad residual podría obstaculizar el proceso de limpieza o dañar el material.\nToma un trapo limpio. Dependiendo de si la superficie es delicada o no, tendrás que elegir entre un trapo de algodón normal o un paño de microfibra.\nHumedece el trapo.\nPasa el trapo por el material lentamente y con cuidado.\nDeja que el material se seque.\nConsidera soplar o usar un secador de pelo en frío para eliminar el polvo o las fibras que pueda desprenderse del trapo. X Fuente de investigación\nHumedece el instrumento de limpieza con alcohol antiséptico. El primer paso para limpiar con alcohol es humedecer cualquier artículo de limpieza que vayas a usar. La cantidad es importante, ya que no querrás que quede mucho alcohol en la superficie de lo que sea que vayas a limpiar.\nSi vas a limpiar con un hisopo de algodón o un trapo, colócalo firmemente sobre el cuello de la botella de alcohol y dale la vuelta. Deja que el alcohol penetre en el hisopo o el trapo durante un par de segundos.\nSi el alcohol comienza a gotear sobre el suelo o sobre la mano, habrás aplicado demasiado.\nAsegúrate de estar en un área bien ventilada, ya que el alcohol se evapora rápidamente. X Fuente de investigación\nRealiza una limpieza de prueba. Aunque algunos materiales son más vulnerables al alcohol que otros, deberías hacer una limpieza de prueba en lo que sea que quieras limpiar. Al realizar una limpieza de prueba, te asegurarás de no arruinar por completo lo que estás a punto de limpiar.\nEscoge un punto que no sea normalmente visible en el material que vas a limpiar.\nToma un hisopo de algodón, humedécelo con alcohol y limpia un área de 2,5 x 2,5 cm (1 x 1 pulgada).\nEspera varias horas para ver si el color se desvanece o si el material se ha dañado de alguna manera. X Fuente de investigación\nPasa el artículo limpiador humedecido con alcohol por la superficie que vayas a limpiar. Una vez que hayas humedecido el artículo de limpieza, tómalo y pásalo por la superficie que quieres limpiar. Al aplicar el producto de limpieza con alcohol, haz lo siguiente:\nMueve el artículo de limpieza suavemente a través de la superficie de lo que estés limpiando.\nPasa el artículo en un patrón de ida y vuelta para que tengas una buena cobertura de limpieza.\nFíjate en no dejar charcos de alcohol mientras limpias. Si es así, toma un trapo blanco, limpio y seco y elimina el exceso. X Fuente de investigación\nEncuentra un área bien ventilada. Usa siempre el alcohol antiséptico en un área bien ventilada. Esto es debido a que el alcohol puede evaporarse rápidamente y sus emanaciones son inflamables. Por lo tanto, asegúrate de que dondequiera que estés, haya una buena ventilación.\nSi estás en un garaje o un taller, asegúrate de dejar la puerta abierta. Si hay alguna ventana, ábrela.\nSi estás en el interior, asegúrate de que el aire acondicionado esté encendido, que el ventilador esté encendido y que las puertas interiores estén abiertas. Esto maximizará el flujo de aire.\nLimpiar en el exterior podría funcionar mejor.\nSi notas que te mareas, muévete a un área mejor ventilada de inmediato. X Fuente de investigación\nEvita usar alcohol antiséptico cerca de los cigarrillos o de un fuego directo. El alcohol es una sustancia altamente inflamable. Por lo tanto, nunca debe usarse alrededor de una llama abierta de cualquier tipo.\nApaga las velas, el incienso o cosas similares antes de usar el alcohol.\nNo fumes cuando uses alcohol.\nEvita usar alcohol cerca de una lámpara de gas, una chimenea o cerca de una estufa de gas que esté encendida. X Fuente de investigación\nNunca mezcles alcohol y lejía. Jamás debes mezclar alcohol y lejía. La combinación creará una mezcla tóxica que podría irritarte los pulmones y causarte otros problemas médicos.\nSi has mezclado alcohol y lejía y notas efectos negativos, ponte en contacto con una línea directa de control de envenenamiento inmediatamente (800 222-1222 en los Estados Unidos).\nSi sospechas que tú o un amigo están sufriendo problemas médicos asociados con la inhalación de alcohol y lejía, ve al hospital enseguida.\nTen siempre precaución al mezclar productos químicos. X Fuente de investigación\nAparte de la limpieza de las superficies, el alcohol antiséptico también puede ser utilizado para la limpieza de aparatos como un Fitbit.\nEl alcohol antiséptico también es muy eficaz para limpiar los productos de belleza como los tubos de rímel.\nEnglish:Clean with Rubbing Alcohol


Escuela primaria en Bahabón\nEscuela primaria en Bahabón Valladolid > Castilla y León > España\nLa escuela primaria en Bahabón ha logrado edificar un vínculo profundo y significativo con cada generación de conciudadanos que ha transitado sus salas. Su tarea ha sido central para la construcción de una experiencia común.\nEn las escuelas primarias en Bahabón , como en la mayoría de los países de habla hispana, la educación primaria, elemental o bien básica consiste en seis años académico-lectivos que comienzan cuando el estudiante tiene seis años y finalizan a los 1once o bien 1doce. Cada país mantiene un programa de objetivos básico el cual se debe de cumplir.\nEn los colegios de primaria en Bahabón se efectúan propuestas curriculares con la intención de enriquecer el trabajo y la labor de Directivos, Enseñantes y Supervisores, como támbien de potenciar la gestión de los equipos técnicos para garantizar el derecho a la educación de todos y cada uno de los pequeños y niñas.\nLas escuelas primarias en Bahabón se convierten en algo principal a fin de que los pequeños aprenda a desarrollar sus habilidades y habilidades, puesto que, merced a la enseñanza del maestro el niño puede aprender mediante la lúdica y las diferentes estrategias de enseñanza los diversos temas que son de gran interés.\nAlgunos de los objetivos del programa de los colegios de primaria en Bahabón son comenzar el conocimiento del abecedario, fonética y reglas de formación de palabras, aplicar y consolidar el léxico, léxico y dicción del estudiante.\nEl mejoramiento de la calidad de los aprendizajes, la disminución del fracaso escolar revirtiendo indicadores de repitencia y abandono y la alfabetización plena de los pupilos son los objetivos esenciales que compartimos con este nivel en la escuela primaria en Bahabón .\nColegio por categorias en Bahabón\nTop Escuela primaria en Bahabón\nCon tus comentarios y valoraciones ayudas a que el resto de usuarios tengan una idea de lo bueno o malo que es este colegio (Bahabón).\n>> Ver todos los centros de educación en Bahabón\n32 Escuelas de primaria cerca de Bahabón


Oposición denuncia detención de nueve líderes previo a la votación en Nicaragua – News Puebla\nDe acuerdo con líderes opositores las detenciones ocurrieron en redadas ilegales previo a las votaciones\nLas organizaciones Unidad Nacional Azul y Blanco y la Alianza Cívica por la Justicia y la Democracia denunciaron este domingo la detención de al menos nueve líderes de la oposición en Nicaragua por elementos de la Policía Nacional, ello previo a las elecciones de aquél país.\n➡ Nicaragua se blinda ante victoria de Ortega\n“Contabilizamos al menos ocho de nuestros liderazgos secuestrados por el régimen, en redadas ilegales, lo cual no hace más que reforzar el estado de sitio en el que el régimen de Ortega y Murillo ha colocado a la oposición”, señaló el dirigente de la opositora Unidad Nacional, Alexa Zamora, en un audio en el que confirmó los arrestos.\nPor otro lado, la Alianza Cívica denunció la aprehensión de una de sus líderes territoriales, cerca de la medianoche de este sábado.\n“En Nicaragua persiste el hostigamiento, vigilancia, amenazas, intimidación, acoso, ataques y detenciones ilegales arbitrarias de nuestros dirigentes municipales, departamentales y enlaces territoriales”, indicó la Alianza.\nSe informó que entre los detenidos se encuentran los líderes territoriales Yaser Mahumar Vado y Nidia Barbosa de la Unidad Nacional y de Alianza Cívica, respectivamente.\nLa Unidad Nacional explicó que tras una petición de los familiares, se reservaron los nombres del resto de líderes detenidos, no obstante la Unidad confirmó que persiste la ola de capturas de opositores, la cual inició en mayo pasado.\nEl observatorio Urnas Abiertas, que da seguimiento a la violencia electoral en Nicaragua, registró 1.656 hechos violentos en el marco de las elecciones desde octubre de 2020, donde incluyó 120 en el último mes.\nTags: Elecciones, Nicaragua, opositores


El humor puede servir para ridiculizar el racismo, y por eso lo han usado Michael Tow y Teja Arboleda tras el hostigamiento a asiáticos por el coronavirus.\n**La epidemia del coronavirus originado en China —cuyo nombre, covid-19, es un acrónimo del inglés “coronavirus disease 2019”— tiene en vilo al mundo entero**. Cada día nos informan de cuántos nuevos infectados hay, el número de fallecidos y de los que han logrado sobreponerse a la enfermedad y hasta dónde llega su rápida expansión hasta el momento dentro de Asia o más allá de este continente. Así, aunque demuestre poseer una tasa de mortalidad bajísima —un dos por ciento—, debido a su alta capacidad de contagio hemos comprendido bien que los terrores que nos mostraban las películas sobre pandemias son muy reales.\nBruce Y. Lee: "Esta cepa de coronavirus puede ser nueva, pero el sentimiento antiasiático ciertamente no lo es"\nPero precisamente de determinado tipo de estos terrores no se está hablando demasiado; o, por lo menos, fuera de Estados Unidos: los medios de comunicación de aquel país reportan **casos indignantes de hostigamiento y agresiones a ciudadanos de ascendencia asiática con el covid-19 como excusa**. “Los virus no tienden a discriminar a personas de ciertos orígenes raciales. Pero la gente obviamente puede”, apunta Bruce Y. Lee en la revista *Forbes*. Porque, a la luz de los hechos, resulta bastante obvio que “esta cepa de coronavirus puede ser nueva, pero el sentimiento antiasiático ciertamente no lo es”.\nY continúa con estas palabras: “Cuando las actitudes antiasiáticas permanecen, basta solo un pequeño suceso, como la retórica de un político, una situación estresante [y a la epidemia del coronavirus podemos considerarla así] o incluso solo un programa de televisión para revelar la intimidación y el acoso”. Y remata: “Como suele decirse, se ve la verdadera naturaleza de las personas en tiempos de coacción”. La que ha sufrido **la tailandesa-estadounidense Tanny Jiraprapasuke**, por ejemplo, **en el suburbano de Los Ángeles: un pasajero furioso se dedicó a despotricar contra *los chinos* durante diez minutos por su presencia**.\nCon una etiqueta global se denuncian en Internet los casos de hostigamiento, discriminación y agresiones con la excusa del coronavirus\n“Todas las enfermedades han venido de China, amigo”, aseguraba sin sentido alguno. “Todo viene de China porque son jodidamente asquerosas”. Y, después de aguantar su bilis racista, Jiraprapasuke descubrió la etiqueta global #JeNeSuisPasUnVirus en Internet y que a otros habían padecido cosas peores: los *hmong* Kao y Lee Lor quisieron hospedarse en dos moteles de Plymouth y se negaron a permitírselo; **un hombre golpeó a una mujer con tapabocas en el metro de Nueva York tras llamarla “enferma de mierda”; y unos estudiantes de California atacaron a un compañero al que acusaban de portar el coronavirus**.\nA raíz de todo lo anterior, **los cineastas Michael Tow y Teja Arboleda han decidido burlarse de tamaña paranoia racista en un corto humorístico**. El primero ha participado como actor en películas como *R.I.P.D. Departamento de Policía Mortal* (Robert Schwentke, 2013) o *Slender Man* (Sylvain White, 2018) y series como *Ley y orden: Unidad de víctimas especiales* (Dick Wolf, desde 1999) o *Blindspot* (Martin Gero, desde 2015); y el segundo ha realizado documentales como *Crossing the Line: Multiracial Comedians* (2008) o *Model Minority: Do the Math* (2013).\nLos créditos hablan de un asiático que murió en Canadá de un infarto: no le ayudaron porque temían que tuviese el coronavirus\nJuntos fundaron la productora Tow-Arboleda Films, y se describen a sí mismos como “narradores con conciencia social y crítica, comprometidos a marcar la diferencia a través de la realización de películas de alto impacto”. Su cortometraje sobre lo que ocurre por el covid-19, **con más de 2,8 millones de visionados hasta la fecha, se titula Coughing While Asian** (2020), y en sus créditos se refieren al un asiático que murió en Canadá de un ataque al corazón cuando los transeúntes no acudieron en su ayuda porque temían que tuviera el coronavirus. Un suceso trágico más que suficiente para empujarles a rodar este corto.\nEtiquetado: cortometrajes, COVID-19, Michael Tow, racismo, Teja Arboleda, Tow-Arboleda Films


Con NetDocuments Highlights, todos los documentos cargados en la nube de NetDocuments se escanean en busca de información sobre jurisprudencia, jueces, abogados, tipo de documento y mucho más. La inteligencia extraída se indexa en el repositorio de la empresa, lo que facilita la búsqueda de información específica. Este enfoque significa que los documentos pueden permanecer en la plataforma NetDocuments durante todo el procesamiento.\nHighlights ofrece una nueva experiencia revolucionaria cuando se trata de ver contenido. Al obtener una vista previa en NetDocuments, los abogados pueden navegar fácilmente por el contenido con la información extraída, viendo De Shepard Indicadores Signal ™ entregados en tiempo real. Cuando se desea más información, el abogado puede simplemente seguir el enlace para ver el caso directamente en Lexis o Lexis +.\n"Continuamos enfocándonos en brindar experiencias incomparables para los profesionales legales, y la solución Highlights de NetDocuments es un excelente ejemplo de eso", afirmó Dan Hauck, Director de Producto de NetDocuments. "Llevar los beneficios de LexisNexis directamente a NetDocuments ayudará a los usuarios a agilizar enormemente su comprensión de los resúmenes, crear mejores documentos, ahorrar tiempo en la investigación y, en última instancia, aumentar su inteligencia y valor para los clientes en todos los casos".\nNetDocuments Highlights permite a los usuarios:\nTrabaje sin problemas dentro de NetDocuments y LexisNexis juntos, eliminando la necesidad de buscar en dos ventanas o copiar citas de un sistema a otro.\nVincular automáticamente a las citas en los documentos, lo que permite la revisión de los documentos citados y garantiza la información relevante y específica del caso.\nIdentifique rápidamente la validez de cualquier cita con los indicadores de Shepard's Signal ™ dentro de NetDocuments para determinar si los documentos citados son neutrales a la ley o perjudiciales para un argumento.\nClasifique automáticamente los documentos (por ejemplo, quejas, respuestas, mociones de desestimación, etc.) y agrúpelos, lo que supone un gran ahorro de tiempo para los abogados que se ocupan de cientos de mociones y respuestas.\n"Estamos entusiasmados de llevar el poder de LexisNexis a los clientes de NetDocuments con Highlights", dijo Jeff Pfeifer, director de productos de LexisNexis North America. "Este producto permite a nuestros clientes legales conjuntos abordar sus necesidades de investigación sin salir de NetDocuments, lo que impulsa aún más la eficiencia y la productividad del cliente. Llevar la información de LexisNexis a NetDocuments Highlights mejora el proceso de redacción al eliminar la necesidad de cambiar las experiencias del producto".\nLos derechos de autor y las marcas comerciales de LexisNexis son propiedad de RELX Inc. y se utilizan con permiso.


Vanessa Ortiz Ortiz | Pompitas.com\n¡Pensado para ellos!\nRecogida de mayores para comedor\n¡Diversión en vacaciones!\nReuniones, tutorías escuela de Padres\nVanessa Ortiz Ortiz\nTitulación: Licenciada en Pedagogía\nExperiencia: 14 años de experiencia en educación infantil\nHobbies: La familia, viajar y la cocina\nCursos: Intervención Psicopedagógica, Inglés y nuevas técnicas de aprendizaje\nDesde siempre me gustó el mundo de los niños, su inocencia y dulzura, y como observan, experimenta y aprenden. Despedir a niños que entraron bebés y que se van caminando por su propio pie y hablando, con una serie de hábitos y aprendizajes adquiridos en la escuela es realmente gratificante. Dirigir una Centro de Educación Infantil es un reto muy importante que afronto con ilusión y con la responsabilidad de que los niños y su bienestar son lo primero.\n– POMPITAS LA FLOTA C.B. –\nCentro de Educación Infantil reconocido por la Consejería de Educación y Universidades de la Región de Murcia. Centro autorizado por la Consejería de Sanidad (Registro Sanitario nº 306/2422 del servicio de comedores escolares)\nPowered By Kebedoo, 2016


Toro, Torero y Afición: Sobre una foto de Juan Belmonte\nCada vez que Belmonte entraba en un bar de Sevilla y la veía colgada de la pared, le decía al dueño:\n- Fulanito, me llevo esta foto. Pero no te preocupes, que mañana te traigo otra.\nUn día, un amigo tuvo el valor de preguntarle:\n- Juan, ¿es que no te gusta ese muletaso?\n- No es el muletaso lo que me molesta, sino que el fotógrafo ha cogido justo el momento en el que los cojones del toro están entre los míos. Y no me gusta que en los bares de Sevilla se vea una foto donde parece que me cuelgan los cojones.\nVía: Gloria Sánchez-Grande en "A contraquerencia (y a contramano)"\nPublicado por javier en 10:42 p. m.\nEtiquetas: Belmonte, Fotografía, Gloria


Diferentes Tipos de Masa para Empanadas, ¡Descúbrelas!\nBy Greyza Baptista, April 09, 2013\nA pura vista son especies de soles radiantes. Las empanadas las encontramos en casi todos los rincones de Latinoamérica, con distintas formas, masas y rellenos. Están cubiertas de diferentes masas desde trigo, maíz, centeno, yuca, plátano, hojaldre (puff pastry) o masa de tarta (pie crust), entre otras.\nDesde que salen del horno o el sartén, hay algunas que pueden exceder los límites previstos. Otras fallecen casi inmediatamente en nuestro plato. Y es que tienen todas las ventajas para devorarlas y no dejar ni una miga para después. Son deliciosas, fáciles de preparar y económicas.\nEn Argentina, Chile, Bolivia y Paraguay se preparan con masa de trigo. El secreto de su éxito está en su masa suave y deliciosa, lo suficientemente consistente para albergar un suculento guiso que puede ser de carne de res, pollo, cordero, mariscos, verduras o frutas.\nEn Colombia y Venezuela se preparan con masa de maíz precocido amarillo o blanco para luego rellenarlas con queso, carne de res, pollo o frijoles. En ambos países se fríen en mucho aceite caliente, y entre cada mordisco se acompaña con aderezos picantes a base de hierbas o “guasacaca”(salsa hecha con aguacate de origen venezolano).\nEn el Caribe la empanada se prepara con masa de yuca. Este tubérculo se hierve para formar una masa suave, para luego rellenar con carne de res molida o cangrejo y se come frita. En cambio, en Cuba, son de harina de trigo rellenas de dulce de guayaba y son de horno.\nEn México hay variedades, como el rico pastelillo dulce de masa de hojaldre (puff pastry) relleno con mermelada de frutas o queso dulce. En algunas regiones se prepara con masa para tartas o (pie crust) y se rellenan con queso y champiñones o pollo con mole, entre otros guisos.\nEn Nicaragua, Panamá y Costa Rica la masa de la empanada se prepara con plátano maduro. El plátano se hierve y se maja. Se hacen bolitas rellenas de carne o frijoles, y se fríen en forma de media luna.\nPor años las empanadas han sido el tesoro que sin duda ha conquistado la mesa latina. Buscar la mejor es casi imposible. Todas son especiales y deliciosas. Si te provocan, los productos Pillsbury te simplifica la vida con la masa para pie (pie crust) lista para usar. Con esta masa puedes preparar empanadas y disfrutarlas calientitas, fresquitas y horneaditas en sólo ¡15 minutos!


Examen neurológico - Semiología | Spinal Cord | Cerebellum\nUploaded by Javiera Rodriguez Quezada\nsaveSave Examen neurológico - Semiología For Later\nDiseccion y Graficos\nSistema motor eferente\n2004 Reeducación Sensitiva de La Mano\nAprender a Efectuar El Examen Neurológico\nPlan Mejora Natu 6-93-93\nTema 3. La Sensibilidad y Las Tendencias\nApuntes de Semiologa\nDel examen fsico segmentario: Examen neurolgico\nConceptos de anatoma y fisiologa. En esta seccin se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan directamente con el examen neurolgico. Para ms detalles se recomienda revisar textos de anatoma y fisiologa. El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. El sistema nervioso perifrico consta de los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los nervios perifricos). Sistema nervioso central. El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los hemisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y occipitales. Las clulas ms importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y axones que son fibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores. La agrupacin de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo (estos dos ltimos forman parte del diencfalo). La materia blanca est formada por los axones neuronales que estn cubiertos por mielina que da el color blanco y permite que el impulso viaje ms rpido. Por la cpsula interna pasan fibras mielinizadas procedentes de distintas regiones de la corteza cerebral en direccin al troncoencfalo, el cual est formado por el mesencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la formacin de palabras (rea de Broca). En el lbulo parietal se registran los datos sensoriales: interpretacin de sensaciones tctiles (dolor, tacto, presin, temperatura, discriminacin entre dos puntos). En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la comprensin del lenguaje hablado y escrito (rea de Wernicke). El lbulo occipital es el centro principal de la visin y cada hemisferio recibe informacin de la mitad temporal de la retina del ojo ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral (la decusacin de las fibras ocurre a nivel del quiasma ptico). Tanto en el lbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de Rolando) se dispone el umnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos se representa la figura humana\nen una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco interhemisfrico y el resto del cuerpo en la superficie cortical, hacia la cisura lateral (de Silvio). La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar informacin depende del sistema lmbico. El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una funcin importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio. El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de ellas lleva a una meningitis. El lquido cefaloraqudeo (LCR) fluye desde los ventrculos laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al espacio subaracnodeo, en dnde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se presente en el fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo se encuentra contenido en una estructura sea rgida como es el crneo. Una hipertensin endocraneana se puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva. La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan las races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los ncleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma de una letra "H" o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores. Alrededor de esta formacin se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encfalo con el sistema nervioso perifrico. El sistema nervioso perifrico. Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son: N I II III IV VI V Nervio craneano Olfatorio Optico Oculomotor Troclear Abducente Trigmino Funcin Olfato Visin Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora de los movimientos extraoculares Mirada hacia abajo en direccin nasal Desviacin lateral de los ojos Motor: msculos temporales y maseteros (masticacin y movimientos laterales de la mandbula) Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular) Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales) Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido) Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular) Motor: faringe Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua\nVago Accesorio espinal Hipogloso\n(sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo externo Motor: velo del paladar, faringe y laringe Sensorial: faringe y laringe Motor: msculo esternocleidomastodeo y porcin superior del msculo trapecio. Motor: lengua\nLos nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una raz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior (dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las races anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios espinales cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se unen a otros similares para formar los nervios perifricos. Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas, msculos, tendones o vsceras. Entran por las races posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en direccin al cerebro. Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a reflejos espinales como son los reflejos tendneos. Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la mdula espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las races anteriores de la mdula, se integran a nervios perifricos y llegan a la unin neuromuscular (placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este sitio, se estimula el msculo. Reflejos espinales. Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del msculo (que previamente se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de la mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al llegar a la unin neuromuscular se estimula el msculo. Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del bceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4). Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan estimulando la piel. Las vas motoras. Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas anteriores: tractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.\nTractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la regin ms baja del bulbo raqudeo en donde la mayora de las fibras cruzan hacia el lado contralateral y continan hacia abajo por los tractos corticoespinales\nlaterales hasta hacer sinapsis con clulas del asta anterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajan por estas vas se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellos ms complejos, delicados, y que implican destreza. Esto se logra estimulando determinados grupos musculares e inhibiendo a otros. Tambin existen impulsos que inhiben el tono muscular, que es una tensin leve que se mantiene sobre los msculos normales, incluso cuando estn relajados (es importante tener esto presenta ya que cuando se daan las vas piramidales aparece hipertona despus de un tiempo). Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares). El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que incluye vas motoras entre la corteza cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal, y que acta separado de los tractos corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos como caminar. El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y motora y coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.\nEstas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas motoras inferiores, la llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se inicie voluntariamente en la corteza, "automticamente" en ganglios basales, en forma refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de las clulas de las astas anteriores. Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por debajo del nivel de la injuria. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y movimientos complicados o delicados se efectan en forma deficiente. El tono muscular aumenta y los reflejos tendneos profundos se exageran. Si el tracto se daa por debajo de la decusacin en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo (ipsilateral). Si el dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre en el lado opuesto (contralateral). Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta tractos corticoespinales y ncleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una parlisis alterna (p.ej.: parlisis facial ipsilateral y hemipleja contralateral). El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero en estos casos el tono muscular y los reflejos estn disminuidos. Adems se produce atrofia muscular y pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares). Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parlisis, pero son invalidantes. El dao al sistema extrapiramidal (especficamente los ganglios basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentndolo), alteraciones de la posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos espontneos y automticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos involuntarios. El dao del cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y disminuye el tono muscular. Las vas sensoriales. Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio, pero tambin participan en las sensaciones conscientes.\nUn complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos, la posicin del cuerpo, procesos internos como la presin arterial. Fibras sensitivas registran sensaciones como dolor, temperatura, posicin, tacto. Viajan por los nervios perifricos y entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a la corteza sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las columnas posteriores. Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos. Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posteriores de la mdula y suben hasta el bulbo raqudeo en dnde hacen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto y se dirigen al tlamo. Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos vas. Algunas fibras conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar en forma precisa). Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan la sensacin de posicin y vibracin. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto grueso (que permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo. Como los impulsos tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados de la mdula espinal, la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un dao parcial de la mdula. A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor, fro, algo agradable o desagradable), pero no se logra una distincin fina. Para una percepcin completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en el tlamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efecta la localizacin y discriminacin fina. Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de la sensibilidad. Una lesin en la corteza sensorial puede no alterar la percepcin del dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminacin fina (por ejemplo no puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un dao en las columnas posteriores produce una prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesin transversal y completa de la mdula espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura, hacia abajo, junto con parlisis en las extremidades. Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de un determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos que conviene recordar son:\npezones D4 ombligo D10 regiones inguinales L1\nOtros dermtomos: En manos: pulgar e ndice anular y meique En piernas: rodilla ortejos 1, 2 y 3 ortejos 4, 5 y taln\nL3 L5 S1\nEl examen neurolgico. Introduccin. En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender cubrir todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas. Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se integre al procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental y del lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades se efecta concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema musculoesqueltico. De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden. Esquema general: El examen neurolgico se divide en las siguientes partes: I. Conciencia y examen mental. II. Nervios craneanos. III. El sistema motor. IV. El sistema sensorial. V. Signos de irritacin menngea. I. Conciencia y Examen Mental. Recomendamos revisar el captulo sobre "Conciencia y Examen Mental" que se presenta en el Examen Fsico General. II. Nervios craneales. Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo dicho en la seccin sobre anatoma y fisiologa): N I II II, III III, IV, VI V VII VIII IX, X V, VII, X, XII XII Funciones Olfato Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo Reflejos pupilares Movimientos extraoculares Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandbula Movimientos de la cara Audicin Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo farngeo Voz y lenguaje Inspeccin de la lengua\nPrimer nervio craneano u olfativo (I par).\nHabitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, traumatismo del crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana. Al disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de los alimentos.\nSegundo nervio craneano o nervio ptico (II par).\nEn relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido presentado en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.\nTercer nervio craneano u oculomotor (III par). Cuarto nervio craneano, troclear o pattico (IV par). Sexto nervio craneano o abducente (VI par).\nSon los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen de los ojos en el captulo Examen de la Cabeza. Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el sndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequea diferencia en la apertura de los prpados puede ser normal.\nQuinto nervio craneano o nervio trigmino (V par).\nInerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Se investiga la sensacin al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial con una trula de algodn o un dedo, y la sensacin trmica con tubos que contengan agua fra y caliente. Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no sobre la esclera. Depende de la rama oftlmica del nervio trigmino (va sensorial) y del nervio facial (va motora). La respuesta normal es una contraccin refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del contralateral (reflejo consensual). Asegrese que el paciente no est usando lentes de contacto. El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros, pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra resistencia.\nSptimo nervio craneano o facial (VII par).\nEs responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura de la frente, el orbicular de los prpados y la\nmusculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo. Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el tercer par y que cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear. Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo (parlisis facial perifrica) todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desva hacia el lado sano). Esta situacin debe diferenciarse de aquella en la que el problema es una lesin enceflica que afecta la va entre la corteza cerebral y el ncleo del sptimo par en la protuberancia, dando origen a una parlisis facial central (por la ubicacin de la lesin, habitualmente se acompaa de una parlisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos se compromete slo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos lbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desva hacia el lado sano.\nOctavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).\nTiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la segunda en el equilibrio. Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la Cabeza en la que se presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite diferencia unahipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural. Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse a una lesin del odo mismo o la rama coclear del VIII par. El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal) y la visin. Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado. La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem). Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores. El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes\ndescriben como "sensacin de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias. Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpido de retorno, en base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccin de esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, por ejemplo, el nistagmo tiende a ser horizontal, con su fase rpida hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende a caer hacia el lado de la lesin.\nNoveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).\nEs responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.\nDcimo nervio craneano o nervio vago (X par).\nParticipa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc. Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona. Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la vula se tiende a desviar hacia el lado sano. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared posterior de la faringe.\nUndcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par).\nEste nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.\nDuodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par).\nParticipa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las inserciones que presenta el msculo en su base. Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un dficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razn que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).\nIII. El sistema motor. Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de movimientos involuntarios. Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados, y si el origen del defecto es central o perifrico. Fuerza muscular. Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa. Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:\nflexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial). extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps). prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos ndice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas. abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el paciente mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presin externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir. oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar en direccin del meique y se le opone resistencia). flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas). extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor). aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores): las manos del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente. abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos mediano y menor): se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia. flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios). extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps). flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parndose en los talones. flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose en la punta de los pies.\nUna debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata (alteracin de los msculos) y una debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata(alteracin de nervios perifricos). Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de 45 y sentado o de pie, en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas lo puede hacer).\nSi el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una contraccin muscular dbil. Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parlisis o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el compromiso pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una extremidad es ms acentuado que en la otra. Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto". La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala: 0 1 2 no se detectan contracciones musculares. se detecta una contraccin muy dbil. se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexin de la mueca cuando el brazo est horizontal y la mano en posicin intermedia entre pronacin y supinacin). movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad. movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de resistencia externa. movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga (esta es la condicin normal).\nUna situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestaee en forma repetida, el prpado superior va cayendo y cuesta, cada vez ms, abrir los ojos). Tono muscular. Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin. En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est examinando. Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones normales.\nUn aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:\nRigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal. Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson). Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).\nReflejos tendneos profundos. Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energa para obtener una contraccin. El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de haberse contrado. Siempre se debe comparar un lado con el otro. La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala: 0 + ++ +++ ++++ No hay respuesta Respuesta dbil Respuesta normal. Hiperreflexia Hiperreflexia y clonus\nAl existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo y que el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo). Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):\nreflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que transmite el golpe al tendn del bceps. reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se observa la contraccin muscular y la extensin del codo. reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo. reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del cudriceps.\nreflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito dorsal, la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.\ncutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se estimula en la\npiel. Sobre el ombligo corresponde a los dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estmulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores, pierden significado. reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de una convulsin epilptica. clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano. Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal. Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral o de la cpsula interna), se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la etapa de evolucin y la altura de la lesin. Si la lesin es brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede ocurrir una hemipleja contralateral que al principio ser hipotnica e hiporeflctica. Posteriormente evolucionar hacia la hipertona ("en navaja") y la hiperreflexia, incluyendo el signo de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es predominantemente de la corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la lesin es en la cpsula interna, la hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los signos de una parlisis facial central: el movimiento de los msculos de la frente y los orbiculares se conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano. Tambin en un comienzo se puede observar una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma similar. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales. Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejas alternas, en las que se producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y dficit motor de las extremidades del hemicuerpo contralateral. Respecto al dficit de nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver una parlisis del tercer par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia\nmedial y parlisis facial de tipo perifrico); si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desva hacia el lado de la lesin). Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y, dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin vascular), ocurre un shock espinal en el cual se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica, junto con un nivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o meses, y en la medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e hiperreflctica. Respecto a la miccin y la defecacin, en un comienzo se presenta retencin urinaria (globo vesical por vejiga neurognica) y constipacin. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga automtica). Coordinacin de los movimientos. La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema nervioso funcionen en forma integrada:\nel sistema motor, para la fuerza muscular. el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura. el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo. el sistema sensorial, para captar las posiciones.\nEntre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan las siguientes.\nPrueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo ndice de una mano toque en forma alternada el dedo ndice de una mano del examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el taln por la regin pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe una lesin en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de largo. Esta alteracin se conoce como dismetra. La prueba se efecta con las extremidades de un lado y del otro. Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despus se repite con la otra mano. Otra alternativa es mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo. Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el movimiento de las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha rgica, con pasos cortos, etc.\nMasas musculares. As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe\nplantearse el diagnstico diferencial con enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin. Presencia de movimientos involuntarios. Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro. Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad est pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta. La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenhamse acompaa de signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestaear guiando, muecas, encogida de hombros, etc.). Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales (discinesias tardivas). Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos. IV. Sistema sensorial. Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:\nDolor y temperatura (tractos espinotalmicos) Posicin y vibracin (columnas posteriores) Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores) Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de interpretacin sensorial de la corteza cerebral)\nPara examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La informacin que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como dficit motores y de los reflejos. Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y\nque el paciente discrimine. Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc. Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fra y otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o enfra con agua. El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cundo siente y cundo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la respuesta del paciente. La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulaciones interfalngicas, metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, la mueca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podra estar respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En neuropatas perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B12, neurosfilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo. La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posicin (previamente se le debe identificar bien qu va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn de coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posicin por los cambios de presin que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races. La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, segn sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesiaes la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por ltimo, est el fenmeno\nde extincin segn el cual cuando se aplican dos estmulos en zonas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor. Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce el fenmeno de extincin. V. Signos menngeos. Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son larigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig. Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la columna cervical. Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir. Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbocitica. Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de conciencia. En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que tenga su va area despejada, que est respirando y que no est en shock o en paro cardaco. Los antecedentes puedan obtenerse de familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. Se evala el compromiso de conciencia y el resto del examen neurolgico buscando dficit focales y asimetras. En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna est estable. En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido cefaloraqudeo por la nariz o los odos, o una equmosis detrs de una oreja, plantea la posibilidad de una fractura de la base del crneo.\nEl aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal (ftor heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico). La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de convulsiones epilpticas. La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin endocraneana. Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los reflejos oculoceflicos (ojos de mueca). Estos consisten en que cuando el examinador hace girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado, mantenindole sus ojos abiertos, stos tienden a quedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de una mueca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la protuberancia o el coma es muy profundo. Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a estmulos externos, como las siguientes:\nRigidez de descerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos, antebrazos pronados, muecas y dedos flectados, piernas extendidas y con los pies en extensin plantar. Se observa en lesiones del diencfalo, mesencfalo o protuberancia, pero tambin en trastornos metablicos como hipoxia e hipoglicemia severa. Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos, muecas y dedos flectados y las extremidades inferiores extendidas en rotacin interna y los pies con flexin plantar. Se observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.\nCuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posibles alteraciones, pero no significa que necesariamente estn presentes).\nUbicacin de la lesin Corteza cerebral o cpsula interna (p.ej.: oclusin arterial por embola o trombosis) Motor Sensibilidad Reflejos tendneos profundos Aumentados (fase tarda); signo de Babinski; abdominales abolidos. En la fase aguda, los reflejos tendneos pueden estar disminuidos. Aumentados (fase tarda) Tono muscular.\nHemipleja disarmnica contralateral, si es en corteza, y armnica, si es la cpsula interna. Posible desviacin conjugada de la mirada ("mira la lesin").\nAumentado "en navaja". En la fase aguda: disminuido.\nTroncoencfalo (p.ej.: oclusin arterial por embola o trombosis) Mdula espinal (p.ej.: trauma, tumores, isquemia)\nHemiplejas alternas; diplopia; disartria\nCuadripleja o parapleja (el dao habitualmente es bilateral)\nGanglios basales (p.ej.: enfermedad de Parkinson) Cerebelo (p.ej.: isquemia, tumor)\nbradiquinesia (movimientos lentos), temblores Ataxia, dismetra, adiadococinesia, marcha atxica o cerebelosa, nistagmo, movimientos anormales Paresia y atrofia muscular en determinados segmentos; fasciculaciones\nNivel sensitivo (dficit sensitivo en el dermtomo correspondien te); dficit sensitivo por debajo del nivel No afectada\nAumentados (fase tarda). En fase aguda: shock espinal. (reflejos ausentes).\nAumentado (fase tarda). En fase aguda: disminuido.\nAumentado (en "tubo de plomo", en "rueda dentada") Hipotona\nNeuronas motoras inferiores (astas anteriores de la mdula) (p.ej.: polio)\nUbicacin de la lesin Nervios espinales y races (p.ej. disco intervertebral herniado a nivel cervical o lumbar) Mononeuropata (un nervio perifrico) (p.ej.: trauma)\nPolineuropata (varios nervios perifricos) (p.ej.: alcoholismo, diabetes) Unin neuromuscular (p.ej.: miastenia gravis) Msculo (p.ej.: distrofia muscular)\nParesia y atrofia muscular segn races comprometidas; a veces, fasciculaciones Paresia y atrofia muscular segn distribucin del nervio perifrico; a veces, fasciculaciones Paresia y atrofia muscular de predominio distal; a veces, fasciculaciones Fatigabilidad, ms que paresia\nDficit segn el dermtomo correspondiente\nReflejos tendneos profundos Disminuidos\nDficit sensorial segn distribucin de ese nervio\nDficit sensorial distal, como "calcetn" o "guante"; parestesias No afectada\nParesia proximal, ms que distal\nResumen del Examen Neurolgico: 1. Conciencia y examen mental a. Nivel de conciencia orientacin en el tiempo orientacin en el espacio reconocimiento de personas b. Lenguaje: capacidad para comprender preguntas simples capacidad para responder en forma atingente capacidad para nombrar objetos capacidad para leer capacidad para escribir c. Memoria de hechos remotos de hechos recientes capacidad para aprender cosas nuevas d. Funciones cognitivas superiores pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes) clculo aritmtico y series invertidas capacidad para reproducir un dibujo\ne. Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones, alucinaciones) f. Estado anmico y personalidad 2. Nervios craneanos I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. Olfatorio Optico Oculomotor Troclear Trigmino Abducente Facial Auditivo Glosofarngeo Vago Espinal Accesorio Hipogloso\n3. El sistema motor Fuerzas a) b) c) d) e) Tono muscular Reflejos tendneos profundos y cutneos Coordinacin de los movimientos Masas musculares Movimientos involuntarios\n4. El sistema sensorial Dolor y temperatura Posicin y vibracin Tacto superficial Discriminacin de distintos estmulos\n5. Signos de irritacin menngea\nDefiniciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia, atetosis, corea, cuadriparesia, cuadripleja, disestesia, dismetra, disquinesias o discinesias, distonas, estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia, hemipleja, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopata, monoparesia, monopleja, paraparesia, parapleja, paresia, parestesias, pleja, tinitus. Preguntas: 1. Cmo se distingue una parlisis facial central de una perifrica? 2. Qu hemianopsia da una lesin que afecta la decusacin de fibras en el quiasma ptico? 3. Qu alteracin de la mirada produce una parlisis del sexto nervio craneal de un lado?\n4. Hacia dnde se desva la lengua cuando existe una parlisis del nervio hipogloso de un lado? 5. Qu trayecto siguen los tractos corticoespinales? 6. Por dnde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la mdula espinal? 7. Por dnde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula espinal? 8. Cmo se manifiesta una hemiseccin medular a nivel torcico? 9. Cmo se manifiesta una lesin en corteza cerebral a nivel frontal y parietal? 10. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de troncoencfalo? 11. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de motoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdula sea? 12. Qu manifestaciones son ms caractersticas de alteraciones de lbulos cerebelosos? 13. Qu manifestaciones son ms caractersticas de lesiones de los ganglios basales? 14. Qu tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relacin a qu lesiones? 15. Qu signos se pueden encontrar en una meningitis?\nDocuments Similar To Examen neurológico - Semiología\nArturo Elias Castillo Vejar\nKatherine Ordenes Pinto\nMetodos de Exploracion Clinica1\nBase de Datos Escala 2019 . 1ra Toma\nIntro Tacto y Vista\nHistoria Neuroquirurgica Semiologica Unjfsc\nBeatriz Elvira Pola Martínez - HC-2.pdf\nClase 8 Sistema Nervioso Central (1)\nENCD Chap 34\nFisio s1 Expo\n_8 Sistema Nervioso\nMaria Fernanda Alvis\nMore From Javiera Rodriguez Quezada\nProyecto de Clase Con TIC\nSelección de Método de Explotación - UBC (1)\nTrabajo Ascenso Prof. Mora\nAtila Francisco Tarnok Szabo


▷▷ 2021 ▷ Altura de Gerard Way - ¿Qué tan alto es Gerard Way?\nAltura de Gerard Way – ¿Qué tan alto es Gerard Way?\nla via de Gerard nació el 9 de abril de 1977 en Summit, Nueva Jersey, Estados Unidos, es un cantante, compositor, músico y escritor de cómics estadounidense. A los 43 años, Altura de Gerard Way es 175,0 cm (5 pies 8 pulg).\nAhora descubrimos las actualizaciones de biografía, edad, estadísticas físicas, citas / asuntos, familia y carrera de Gerard Way. Aprenda ¿Qué tan rico es Él en este año y cómo gasta el dinero? Aprenda también cómo ganó la mayor parte del patrimonio neto a la edad de 43 años.\nOcupación Cantante, compositora, músico, escritora de cómics\nNació 9 de abril de 1977\nLugar de nacimiento Summit, Nueva Jersey, Estados Unidos\nTe recomendamos consultar la lista completa de Personajes famosos nacidos el 9 de abril. Es miembro de famosos Cantante con la edad 43 años grupo.\nPeso y medidas de Gerard Way\n¿Quién es la esposa de Gerard Way?\nSu esposa es Lyn-Z (m. 2007)\nEsposa Lyn-Z (nacido en 2007)\nNiños Bandit Lee Way\nValor neto de Gerard Way\nSu patrimonio neto ha estado creciendo significativamente en 2018-19. Entonces, ¿cuánto vale Gerard Way a la edad de 43 años? La fuente de ingresos de Gerard Way proviene principalmente de ser un cantante exitoso. El es de Estados Unidos. Hemos estimado el valor neto, el dinero, el salario, los ingresos y los activos de Gerard Way.\nRed social Gerard Way\nWay es el cofundador del sello Young Animal de DC Comics. Escribió la miniserie de cómics The True Lives of the Fabulous Killjoys y la serie de cómics ganadora del premio Eisner The Umbrella Academy, que luego se adaptó a una serie de Netflix lanzada en 2019.\nEl 31 de octubre de 2019, My Chemical Romance anunció que se reunirían con una cita en Los Ángeles el 20 de diciembre y una nueva línea de productos.\nEl 24 de enero de 2019, Way lanzó una versión de «Hazy Shade of Winter» de Simon & Garfunkel, una vez más en colaboración con Toro. La canción apareció en el tráiler de la adaptación de la serie de televisión de Netflix de The Umbrella Academy de Way, que se lanzó el mismo día.\nEl 8 de febrero de 2019, Way lanzó una versión de «Happy Together» de The Turtles, nuevamente con Toro. La canción también aparece en The Umbrella Academy.\nEn 2019, Way se desempeñó como productor ejecutivo en la adaptación de Netflix de The Umbrella Academy.\nEl 28 de octubre de 2018, Way lanzó su primer sencillo en solitario importante en más de dos años, titulado «Baby, eres una casa encantada». El sencillo cuenta con el hermano y ex compañero de banda de Way, Mikey Way, en el bajo. El video con la letra oficial, con cuatro músicos enmascarados interpretando la canción, fue lanzado en YouTube el mismo día.\nEn 2018, el personaje Peni Parker, que él co-creó, apareció en Spider-Man: Into the Spider-Verse.\nEn el Record Store Day 2016, Way lanzó dos temas exclusivos inéditos de Hesitant Alien titulados «Don’t Try» y «Pinkish».\nEn febrero y marzo de 2015, Way actuó como solista con The Hormones en el escenario principal de los festivales de música Soundwave de Australia 2015 y encabezó un espectáculo secundario adicional en Melbourne.\nA principios de 2015, se anunció que actuaría en el Boston Calling Music Festival en mayo de 2015.\nEn 2015, Way coescribió y contribuyó con los coros de la canción «Louder Than Your Love» en el álbum debut en solitario del líder de Black Veil Brides, Andy Black, The Shadow Side.\nEn enero de 2015, Way apareció en The Boyzine, un zine independiente publicado por el líder de SWMRS, Cole Becker. Way volvió a hablar sobre su identidad de género, comentando: «Nunca me suscribí realmente al arquetipo de masculinidad al crecer, no tenía ningún interés en los deportes ni nada de eso. Hubo un tiempo en el que me llamaban niña tan a menudo que cuando descubrí la idea del transgénero me consideraba más una niña. Así que me identifico mucho con las personas trans y las mujeres porque era una niña para mucha gente que estaba creciendo «.\nEn 2015, Way reveló en Reddit que era primo del comediante Joe Rogan. En octubre de 2019, Rogan lo confirmó en su podcast. También dijo que a pesar de esto, los dos nunca se han conocido.\nEn mayo de 2014, Way lanzó su sitio web basado en Tumblr donde anunció …


Se defienden las buenas nuevas ante altos funcionarios — BIBLIOTECA EN LÍNEA Watchtower\nw16 septiembre págs. 14-16\nPABLO SE VALE DE LAS LEYES ROMANAS\nEL TRIBUNAL DE CÉSAR JUZGA A PABLO\nTENEMOS QUE DEFENDER LAS BUENAS NUEVAS\n“Oigan mi defensa”\n“¡Apelo a César!”\nDemos testimonio cabal con ánimo y valor\n¡Proclamen con denuedo el Reino de Jehová!\n“ESTE hombre me es un vaso escogido para llevar mi nombre a las naciones así como a reyes” (Hech. 9:15). El hombre del que hablaba el Señor Jesús era un judío recién convertido al cristianismo que llegó a ser conocido como el apóstol Pablo.\nUno de los “reyes” ante los que Pablo tuvo que defender su fe fue el emperador romano Nerón. ¿Cómo se sentiría usted ante un gobernante así? Pues bien, a los cristianos se nos aconseja imitar a Pablo (1 Cor. 11:1). Repasar cómo actuó ante las autoridades judiciales de su época nos ayudará a seguir su ejemplo.\nLos judíos de Israel debían obedecer la Ley de Moisés. Además, esta era el código moral de todos los judíos devotos, sin importar dónde vivieran. Pero a partir del Pentecostés del año 33, los siervos de Dios ya no estaban obligados a cumplirla (Hech. 15:28, 29; Gál. 4:9-11). Aun así, ni Pablo ni los demás cristianos hablaron de la Ley con falta de respeto. Esto les permitió predicar sin dificultad en muchas comunidades judías (1 Cor. 9:20). De hecho, Pablo solía ir a las sinagogas, donde podía dar testimonio a personas que conocían al Dios de Abrahán y razonar con ellas usando las Escrituras Hebreas (Hech. 9:19, 20; 13:5, 14-16; 14:1; 17:1, 2).\nLos apóstoles escogieron la ciudad de Jerusalén para dirigir desde allí la predicación y solían enseñar en el templo (Hech. 1:4; 2:46; 5:20). En uno de sus viajes a Jerusalén, Pablo fue arrestado, lo que desencadenó un proceso legal que finalmente lo llevó a Roma.\n¿Qué pensaban las autoridades romanas del mensaje de Pablo? Para responder, veamos qué opinaban los romanos de la religión en general. Ellos no obligaban a ningún grupo étnico del imperio a renunciar a sus creencias, a menos que representaran una amenaza para el Estado o para sus valores.\nRoma concedió muchos derechos a los judíos. El libro Backgrounds of Early Christianity (Antecedentes del cristianismo primitivo) señala: “El judaísmo disfrutaba de una posición privilegiada en el Imperio romano. [...] Los judíos podían practicar su religión libremente y no estaban obligados a adorar a las deidades del Estado. Dentro de sus comunidades, podían seguir sus propias leyes”. Tampoco tenían que hacer el servicio militar.* Cuando fue necesario, Pablo se valió de la protección que las leyes romanas ofrecían a los judíos para defender el cristianismo ante las autoridades del imperio.\nLos enemigos de Pablo usaron diferentes métodos para que la gente y las autoridades se pusieran en contra del apóstol (Hech. 13:50; 14:2, 19; 18:12, 13). Por ejemplo, en cierta ocasión se esparció entre los judíos el rumor de que Pablo estaba predicando “una apostasía contra Moisés”. Aquello podía provocar que algunos cristianos judíos recién convertidos pensaran que el apóstol no respetaba las disposiciones de Dios. Es más, el Sanedrín podría declarar que el cristianismo era una apostasía del judaísmo. Si eso sucedía, era probable que los judíos que se relacionaban con los cristianos fueran castigados. Serían marginados de la sociedad y se les prohibiría enseñar en el templo y en las sinagogas. Cuando los ancianos de la congregación de Jerusalén se enteraron del asunto, recomendaron a Pablo que fuera al templo e hiciera algo que Dios no exigía, pero que tampoco era incorrecto. Así demostraría que el rumor era falso (Hech. 21:18-27).\nCuando Pablo fue allí, se inició una serie de sucesos que le permitieron “defender y establecer legalmente las buenas nuevas” (Filip. 1:7). Los judíos formaron un alboroto en el templo y trataron de matarlo, así que un comandante militar romano se lo llevó arrestado. Cuando estaban a punto de darle latigazos, Pablo dijo que era ciudadano romano. Entonces lo llevaron a Cesarea, donde los romanos administraban los asuntos de Judea. Allí tuvo oportunidades únicas de predicar con valor ante las autoridades y hablar del cristianismo a personas que seguramente sabían muy poco de Jesús y sus enseñanzas.\nEn el capítulo 24 de Hechos se describe el juicio de Pablo ante Félix, el gobernador romano de Judea, quien ya había oído hablar de las creencias de los cristianos. Los judíos dijeron que Pablo había desobedecido la ley romana al menos de tres formas. Lo acusaron de promover la sedición entre los judíos del imperio, de ser el líder de una secta peligrosa y de intentar profanar el templo, que entonces estaba bajo la protección de Roma (Hech. 24:5, 6). Con esos cargos, podía ser sentenciado a muerte.\nLos cristianos podemos aprender mucho de la reacción de Pablo ante las acusaciones. Se mantuvo en calma y fue respetuoso. Habló de la Ley y los Profetas, y se refirió a un derecho que la ley romana otorgaba a otros judíos, el de adorar al Dios de sus antepasados (Hech. 24:14). Con el tiempo, Pablo pudo defender su fe ante el siguiente gobernador, Porcio Festo, y ante el rey Herodes Agripa.\nFinalmente, a fin de tener un juicio justo, Pablo solicitó audiencia ante el gobernante más poderoso de la época. “¡Apelo a César!”, dijo (Hech. 25:11).\nTiempo después, un ángel le dijo a Pablo: “Tienes que estar de pie ante César” (Hech. 27:24). El emperador romano Nerón había dicho al principio de su mandato que no juzgaría todos los casos personalmente. Durante sus primeros ocho años de gobierno, casi siempre delegó esa tarea en otras personas. El libro The Life and Epistles of Saint Paul (Vida y epístolas de San Pablo) cuenta que cuando Nerón decidía juzgar un caso lo hacía en su palacio y se rodeaba de un grupo de consejeros expertos y con mucha influencia.\nLa Biblia no dice si Nerón escuchó y juzgó a Pablo o si pidió a alguien que atendiera la audiencia y le informara después. En cualquier caso, es probable que Pablo explicara que adoraba al Dios de los judíos y que animaba a la gente a respetar a los gobernantes (Rom. 13:1-7; Tito 3:1, 2). Todo parece indicar que tuvo éxito al defender las buenas nuevas ante altos funcionarios, pues el tribunal de César lo liberó (Filip. 2:24; Filem. 22).\nJesús dijo a sus discípulos: “Los llevarán ante gobernadores y reyes por mi causa, para un testimonio a ellos y a las naciones” (Mat. 10:18). Representar a Jesús de esta manera es un privilegio. Nuestros esfuerzos por defender las buenas nuevas pueden contribuir a que obtengamos victorias legales. Claro está, las decisiones de hombres imperfectos no sirven para “establecer legalmente” las buenas nuevas en el pleno sentido de la expresión. Solo el Reino de Dios traerá libertad y justicia permanentes (Ecl. 8:9; Jer. 10:23).\nMientras tanto, cuando defendemos nuestra fe, ensalzamos el nombre de Jehová. Al hacerlo, imitemos a Pablo y esforcémonos por mantener la calma, ser sinceros y hablar con convicción. Jesús dijo a sus seguidores que no tendrían que ensayar su defensa, pues él les daría las palabras y la sabiduría necesarias para vencer a todos sus enemigos (Luc. 21:14, 15; 2 Tim. 3:12; 1 Ped. 3:15).\nDefender nuestra fe ante reyes, gobernantes y otros funcionarios nos permite dar testimonio a personas que difícilmente escucharían nuestro mensaje de otra forma. Además, las sentencias favorables logran que con el tiempo se modifiquen algunas leyes y se respete la libertad de expresión y de culto. Pero, sin importar el resultado, el valor que los siervos de Dios demuestran ante las pruebas alegra a Jehová.\nCuando defendemos nuestra fe, ensalzamos el nombre de Jehová.\nEl escritor James Parkes comenta: “A los judíos [...] se les permitía mantener sus tradiciones. El que se les otorgaran esos privilegios no era algo excepcional; más bien, reflejaba la costumbre romana de conceder a las diferentes zonas del imperio la mayor autonomía posible”.