Prospecto Ultiva 1 mg polvo para concentrado para solucion inyectable o perfusion\nMedicamentos: Prospecto Ultiva 1 mg polvo para concentrado para solucion inyectable o perfusion\nQué es Ultiva 1 mg polvo para concentrado para solucion inyectable o perfusion\nAntes de tomar Ultiva 1 mg polvo para concentrado para solucion inyectable o perfusion\nNo use Ultiva - si es alérgico (hipersensible) a remifentanilo, a cualquiera de los demás componentes de Ultiva (incluidos en la sección 6: Información adicional) o a los análogos de fentanilo - como una inyección en el canal espinal - como único medicamento para iniciar anestesia. Î Si no está seguro de si algo de lo anterior le aplica, consulte con su médico, enfermera o farmacéutico antes de que le apliquen Ultiva. Tenga especial cuidado con Ultiva si - si tiene problemas pulmonares (puede ser más sensible a tener dificultad para respirar) - si es mayor de 65 años, está débil o tiene un volumen de sangre por debajo de lo normal y/o hipotensión (es más sensible a sufrir alteraciones cardiacas). Î Si no está seguro de si algo de lo anterior le aplica, consulte con su médico o enfermera antes de que le apliquen Ultiva. PULT 1 9.2 (Marzo 2014) Uso de Ultiva con otros medicamentos Comunique a su médico que está tomando, ha tomado recientemente o podría tener que tomar cualquier otro medicamento. Esto incluye los medicamentos a base de plantas y otros medicamentos adquiridos sin receta médica. En particular informe a su médico o farmacéutico si toma: - medicamentos para el corazón o la tensión, como beta-bloqueante o bloqueantes de los canales de calcio. Embarazo y lactancia Si está embarazada o en periodo de lactancia, cree que podría estar embarazada o tiene intención de quedarse embarazada, consulte a su médico antes de utilizar este medicamento. Su médico sopesará el beneficio para usted frente el riesgo para su bebé de recibir este medicamento mientras está embarazada. Debe dejar de dar el pecho a su bebé durante 24 horas después de recibir este medicamento. Si se saca leche materna durante este periodo, debe desecharla y no dásela a su bebé. Conducción y uso de máquinas No conduzca ni maneje herramientas o máquinas después de haber recibido Ultiva, ya que este medicamento puede afectar a su capacidad de reacción. Su médico le indicará cuánto tiempo debe esperar antes de volver a conducir o utilizar máquinas. Después de haber completamente. recibido Ultiva, no debe beber alcohol hasta que se haya recuperado Ultiva contiene sodio Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio por ml, por lo que se considera esencialmente exento de sodio.\nCómo tomar Ultiva 1 mg polvo para concentrado para solucion inyectable o perfusion\nNunca deberá auto-administrarse este medicamento. Este medicamento siempre será administrado por personas cualificadas para ello. Ultiva puede administrarse: - como una única inyección en vena - como una perfusión continua en la vena. Esto es cuando el fármaco se administra lentamente durante un periodo de tiempo más largo. La manera en que le administren el fármaco y la dosis que usted reciba dependerán de: - la intervención o el tratamiento que tenga en la Unidad de Cuidados Intensivos - cuánto dolor tenga. La dosis varía de un paciente a otro. No se requiere un ajuste de dosis en pacientes con deterioro renal y hepático. Después de su operación ÎInforme a su médico o a enfermera si tiene dolor. Si tiene dolor después de su intervención, le pueden dar otros analgésicos. PULT 1 9.2 (Marzo 2014) 4.\nPosibles efectos adversos Ultiva 1 mg polvo para concentrado para solucion inyectable o perfusion\nAl igual que todos los medicamentos, Ultiva puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Reacciones alérgicas incluyendo anafilaxia: Estas son raras (pueden afectar hasta 1 de cada 1.000 personas que utilizan Ultiva). Los signos incluyen: - erupción con ampollas y picor (habones) - hinchazón de la cara o boca (angioedema) causando dificultad para respirar - colapso. Î Si experimenta alguno de estos síntomas contacte con un médico urgentemente Efectos adversos muy frecuentes Pueden afectar a más de 1de cada 10 personas - agarrotamiento (rigidez) de los músculos - tensión arterial baja (hipotensión) - náuseas o vómitos. Efectos adversos frecuentes Pueden afectar hasta 1 de cada 10 personas - enlentecimiento del ritmo cardiaco (bradicardia) - respiración superficial (depresión respiratoria) - cese temporal de la respiración (apnea) - picores Efectos adversos poco frecuentes Pueden afectar hasta 1 de cada 100 personas - disminución de la cantidad de oxígeno en sangre (hipoxia) - estreñimiento Efectos adversos raros Pueden afectar hasta 1 de cada 1.000 personas - enlentecimiento del ritmo cardiaco (bradicardia) seguido de una asistolia/parada cardiaca en pacientes que reciben Ultiva con uno o más anestésicos Efectos adversos de frecuencia no conocida No pueden estimarse a partir de los datos disponibles - necesidad física por Ultiva (drogodependencia) o necesidad de incrementar la dosis con el tiempo para conseguir el mismo efecto (tolerancia al fármaco) - convulsiones - tipo de ritmo cardiaco irregular (bloqueo auriculoventricular). Otros efectos adversos que puede sufrir después de la intervención Efectos adversos frecuentes - escalofríos - tensión arterial alta (hipertensión) Efectos adversos poco frecuentes - dolores Efectos adversos raros - sentirse muy relajado o somnoliento PULT 1 9.2 (Marzo 2014) Otros efectos adversos que pueden ocurrir tras la retirada repentina del tratamiento con Ultiva después de una administración prolongada de más de 3 días. - latido rápido del corazón (taquicardia) - tensión arterial alta (hipertensión) - inquietud (agitación). Î Informe a su médico o enfermera si considera grave o molesto alguno de los efectos adversos, o si advierte cualquier efecto adverso no mencionado en este prospecto. Comunicación de efectos adversos Si experimenta cualquier tipo de efecto adverso, consulte a su médico o farmacéutico, incluso si se trata de posibles efectos adversos que no aparecen en este prospecto. También puede comunicarlos directamente a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. Mediante la comunicación de efectos adversos usted puede contribuir a proporcionar más información sobre la seguridad de este medicamento.\nConservación Ultiva 1 mg polvo para concentrado para solucion inyectable o perfusion\nInformación adicional Ultiva 1 mg polvo para concentrado para solucion inyectable o perfusion\nComposición de Ultiva por vial - El principio activo es remifentanilo (hidrocloruro)................................................................ 1 mg - Los demás componentes son: glicina, ácido clorhídrico* e hidróxido de sodio* c.s. ............ 3 ml * puede utilizarse para ajuste del pH si es necesario Después reconstituir conforme se indica, cada ml contiene 1 mg de remifentanilo. Aspecto del producto y contenido del envase Polvo liofilizado de color blanco a blanquecino, libre de endotoxinas y conservantes, equivalente a 1 mg de principio activo en vial de vidrio de 3 ml. Antes de ser administrado, el polvo deberá mezclarse con un disolvente apropiado (vea la información destinada a médicos o profesionales del sector sanitario para más detalle). Una vez mezclado se formará una solución clara e incolora. Cada envase contiene 5 viales. PULT 1 9.2 (Marzo 2014) Titular de la autorización de comercialización GlaxoSmithKline, S.A. P.T.M. - C/Severo Ochoa, 2 28760 Tres Cantos (Madrid) Teléfono: 902 202 700 Responsable de la fabricación GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A. Strada Provinciale Asolana 90 43056 San Polo di Torrile - Parma Italia Este medicamento está autorizado en los estados miembros del Espacio Económico Europeo con los siguientes nombres: Ultiva: Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos, Portugal y España. Este prospecto ha sido aprobado en Diciembre 2011 La información detallada y actualizada de este medicamento está disponible en la página Web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.gob.es PULT 1 9.2 (Marzo 2014) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Esta información está destinada únicamente a profesionales del sector sanitario: Para la información detallada por favor refiérase al la Ficha Técnica de Ultiva. Posología y método de la administración Ultiva sólo debe ser administrado en unas instalaciones completamente equipadas para el control y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular, y por personas específicamente formadas en el uso de fármacos anestésicos y en el reconocimiento y manejo de los efectos adversos esperados de los opiáceos potentes, incluyendo la reanimación respiratoria y cardiaca. Dicha formación debe incluir la instauración y el mantenimiento de una vía respiratoria permeable y la ventilación asistida. La perfusión continua de Ultiva se practicará mediante un dispositivo de perfusión calibrado al interior de una vía de administración intravenosa rápida o por una vía para administración intravenosa al efecto. Esta vía de administración en perfusión deberá conectarse con o estar cerca de la cánula venosa, así como cebarse, para minimizar el potencial espacio muerto (para mayor información ver Instrucciones de uso/manipulación y la sección 6.6 de la Ficha Técnica, incluyendo tablas con ejemplos de velocidades de perfusión por peso corporal para ayudar en el ajuste de la dosis de Ultiva en función de la anestesia requerida por el paciente). Ultiva también puede administrarse mediante perfusión controlada en función de una concentración plasmática objetivo (target-controlled infusion - TCI) mediante un dispositivo de perfusión autorizado que incorpore el modelo farmacocinético Minto con covarianzas en función de la edad y de la masa corporal no grasa (LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10 23). Se debe tener cuidado de que no haya una obstrucción o desconexión de las vías de administración en perfusión y de limpiarlas adecuadamente para eliminar la cantidad residual de Ultiva que quedara tras la utilización (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Ultiva se administra únicamente por vía intravenosa, no debiendo administrarse mediante inyección epidural o intratecal (ver Contraindicaciones). Dilución Ultiva puede diluirse de nuevo después de su reconstitución. Para las instrucciones sobre la dilución del medicamento antes de su administración ver Instrucciones de uso/manipulación. En el caso de perfusiones controladas manualmente se recomienda diluir Ultiva hasta obtener concentraciones de 20 a 250 microgramos/ml (50 microgramos/ml es la dilución recomendada para adultos y de 20 a 25 microgramos/ml para población pediátrica de un año de edad y mayores). La dilución de Ultiva recomendada en el caso de TCI es de 20 a 50 microgramos/ml. Anestesia general La administración de Ultiva debe individualizarse en base a la respuesta del paciente. Adultos Administración mediante perfusión controlada manualmente La Tabla 1 resume las velocidades de inyección/perfusión iniciales y el intervalo de dosis: PULT 1 9.2 (Marzo 2014) Tabla 1 Guía para la posología en adultos INDICACIÓN Inducción de anestesia Mantenimiento de anestesia en pacientes ventilados Óxido nitroso (66 %) Isoflurano (dosis inicial 0,5 CAM) Propofol (dosis inicial 100 microgramos/kg/min) INYECCIÓN EN BOLO (microgramos/kg) PERFUSIÓN CONTINUA (microgramos/kg/min) Velocidad inicial Intervalo 1 (en no menos de 30 segundos) 0,5 a 1 -- 0,5 a 1 0,4 0,1 a 2 0,5 a 1 0,25 0,05 a 2 0,5 a 1 0,25 0,05 a 2 Cuando la inyección de Ultiva sea en bolo lenta, la administración no se realizará en menos de 30 segundos. A las dosis anteriormente recomendadas, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de hipnótico requerida para el mantenimiento de la anestesia. Por consiguiente, la administración de isoflurano y propofol se realizará tal como se recomendó anteriormente a fin de evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (ver Medicación concomitante). No se dispone de datos sobre posología recomendada en el uso simultáneo de otros hipnóticos distintos a los indicados en la tabla con remifentanilo. Inducción de la anestesia: Ultiva deberá administrarse con la dosis estándar de un fármaco hipnótico tal como propofol, tiopental o isoflurano, para la inducción de la anestesia. Ultiva puede administrarse a una velocidad de perfusión de 0,5 a 1 microgramos/kg/min con o sin una inyección en bolo lenta inicial de 1 microgramo/kg administrada en no menos de 30 segundos. Si se va a practicar una intubación endotraqueal cuando han transcurrido más de 8 a 10 minutos del comienzo de la perfusión de Ultiva, no resulta entonces necesaria la inyección en bolo. Mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados: Tras la intubación endotraqueal, deberá reducirse la velocidad de perfusión de Ultiva, de acuerdo con la técnica anestésica, tal como indica la Tabla 1. Debido al rápido comienzo y corta duración de acción de Ultiva, la velocidad de administración durante la anestesia puede graduarse hacia arriba, con incrementos de 25 % al 100 % o hacia abajo, con reducciones del 25 % al 50 %, cada 2 a 5 minutos hasta alcanzar el nivel deseado de respuesta en los receptores opioideos . En respuesta a la anestesia superficial, pueden administrarse cada 2 a 5 minutos inyecciones en bolo lentas complementarias. Anestesia en pacientes anestesiados que respiran espontáneamente con una vía aérea asegurada (por ej. anestesia con máscara laríngea): Es posible que aparezca depresión respiratoria en pacientes bajo anestesia con respiración espontánea con una vía aérea asegurada. Es necesaria una atención especial para ajustar la dosis en función de los requerimientos del paciente, pudiendo necesitarse ventilación de soporte. La velocidad de perfusión inicial recomendada para la analgesia suplementaria en pacientes bajo anestesia con respiración espontánea es de 0,04 microgramos/kg/min ajustándola hasta alcanzar el efecto. Se han estudiado una serie de velocidades de perfusión desde 0,025 a 0,1 microgramos/kg/min. No se recomienda la administración en bolo en pacientes bajo anestesia con respiración espontánea. Ultiva no debe ser utilizado como analgésico en intervenciones en los que los pacientes permanecen conscientes o no reciben un soporte de la vía aérea durante la intervención. PULT 1 9.2 (Marzo 2014) Medicación concomitante: Remifentanilo disminuye las cantidades o dosis de fármacos anestésicos por inhalación, hipnóticos y benzodiazepinas requeridos en anestesia (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Las dosis de los siguientes fármacos utilizados en anestesia: isoflurano, tiopentona, propofol y temazepam han sido reducidas hasta un 75 % cuando se han utilizado concurrentemente con remifentanilo. Recomendaciones para la interrupción/continuación en el periodo postoperatorio inmediato: Debido a la muy rápida neutralización de acción de Ultiva, en 5 a 10 minutos no habrá actividad opioidea residual alguna tras la interrupción de la administración. En aquellos pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se anticipa la existencia de dolor postoperatorio, deberán administrarse analgésicos antes de interrumpir la administración de Ultiva. Se dejará transcurrir el tiempo suficiente para alcanzar el efecto máximo del analgésico de duración de acción más prolongada. La elección del analgésico deberá ser la apropiada en función del procedimiento quirúrgico al que se sometió al paciente y del nivel de atención postoperatoria. En el caso de que el efecto del analgésico de mayor duración de acción no se haya instaurado antes de finalizar la intervención quirúrgica, puede ser necesario continuar administrando Ultiva para mantener la analgesia durante el periodo postoperatorio inmediato, hasta que el analgésico de duración más prolongada haya alcanzado su máximo efecto. En el apartado Uso en Unidades de Cuidados Intensivos de esta sección se proporcionan instrucciones sobre cómo proporcionar analgesia y sedación a pacientes con ventilación mecánica ingresados en unidades de cuidados intensivos. En pacientes con respiración espontánea, la velocidad de perfusión de Ultiva deberá reducirse inicialmente a 0,1 microgramos/kg/min. La velocidad de perfusión puede, entonces, aumentar o disminuir en no más de 0,025 microgramos/kg/min cada 5 minutos, hasta equilibrar el nivel de analgesia y la frecuencia respiratoria del paciente. Ultiva se utilizará solamente en un centro bien equipado para la supervisión y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular, bajo la estrecha supervisión de personas con formación específica en el reconocimiento y manejo de los efectos respiratorios de los opiáceos potentes. No se recomienda practicar inyecciones en bolo de Ultiva para tratamiento del dolor durante el postoperatorio en pacientes con respiración espontánea. Administración mediante perfusión controlada hacia un objetivo (TCI) Inducción y mantenimiento de anestesia en pacientes ventilados: Ultiva TCI debe utilizarse en asociación con agentes hipnóticos intravenosos o por inhalación durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos con ventilación (ver Tabla 1). En asociación con estos agentes se puede alcanzar una analgesia adecuada para la inducción de la anestesia y generalmente se puede realizar la intervención quirúrgica con concentraciones de remifentanilo en sangre de 3 a 8 nanogramos/ml. El ajuste de dosis de Ultiva debe realizarse en función de la respuesta individual de cada paciente. En el caso de cirugía de zonas particularmente estimuladas se pueden necesitar concentraciones sanguíneas de hasta 15 nanogramos/ml. El remifentanilo, administrado a las dosis indicadas anteriormente, reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, se recomienda administrar las cantidades indicadas anteriormente de isoflurano y propofol para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (ver Tabla 1 y la información referente a la Medicación concomitante de esta sección). PULT 1 9.2 (Marzo 2014) En la Tabla 11 de la sección 6.6. de la Ficha Técnica se proporciona información sobre las concentraciones sanguíneas de remifentanilo alcanzadas con la perfusión controlada manualmente. Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la utilización de Ultiva mediante TCI para la anestesia con ventilación espontánea. Recomendaciones para la interrupción/continuación en el periodo postoperatorio inmediato: al final de la intervención quirúrgica, cuando se para la perfusión mediante TCI o se reduce la concentración alcanzada, es probable que aparezca respiración espontánea en el intervalo de concentraciones de remifentanilo de 1 a 2 nanogramos/ml. Al igual que ocurre con la perfusión controlada manualmente, se debe administrar analgesia postoperatoria con analgésicos de más larga duración antes del final de la intervención quirúrgica (ver las recomendaciones para la interrupción en el caso de administración por perfusión controlada manualmente en esta sección). Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la utilización de Ultiva mediante TCI para la analgesia postoperatoria. Población pediátrica (de 1 a 12 años) No se ha estudiado en detalle la administración concomitante de Ultiva con un agente anestésico intravenoso inductor de la anestesia y por tanto, no se recomienda su uso. No se ha estudiado Ultiva TCI en población pediátrica y por lo tanto, no se recomienda la administración de Ultiva mediante TCI en estos pacientes. Se recomiendan las siguientes dosis de Ultiva para el mantenimiento de la anestesia: Tabla 2 Pautas posológicas para población pediátrica (de 1-12 años) *AGENTE ANESTÉSICO CONCOMITANTE INYECCIÓN EN BOLO (microgramos/kg) PERFUSIÓN CONTINUA (microgramos/kg/min) Velocidad inicial Halotano (dosis inicial 0,3 CAM) 1 0,25 Velocidad de mantenimiento habitual 0,05 a 1,3 Sevoflurano (dosis inicial 0,3 CAM) 1 0,25 0,05 a 0,9 Isoflurano (dosis inicial 0,5 CAM) 1 0,25 *administrado de forma concomitante con óxido nitroso/oxígeno en una proporción 2:1 0,06 a 0,9 Cuando la inyección de Ultiva sea en bolo, la administración deberá realizarse durante no menos de 30 segundos. El proceso quirúrgico no debiera comenzar hasta, al menos, 5 minutos después del inicio de la perfusión de Ultiva, en el caso que no se administre simultáneamente una dosis en bolo. Para la administración única de óxido nitroso (70 %) con Ultiva, las velocidades habituales de mantenimiento deberán estar entre 0,4 y 3 microgramos/kg/min, y aunque no ha sido específicamente estudiado, los datos en adultos sugieren que 0,4 microgramos/kg/min es una velocidad de inicio apropiada. Los pacientes pediátricos deben ser vigilados, ajustándose la dosis en función de la profundidad de la analgesia considerada apropiada para cada intervención quirúrgica. Medicación concomitante: A las dosis recomendadas anteriormente, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de fármaco hipnótico necesaria para el mantenimiento de la anestesia. En consecuencia, isoflurano, halotano y sevoflurano debieran administrarse tal y como se recomienda en la tabla a fin de evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia. No se dispone de datos sobre el uso simultáneo de remifentanilo con otros agentes hipnóticos distintos a los PULT 1 9.2 (Marzo 2014) indicados en la tabla, que permitan realizar recomendaciones posológicas (ver Adultos - Medicación concomitante en esta sección). Recomendaciones para el manejo de pacientes en el periodo postoperatorio inmediato Establecimiento de analgesia alternativa previa a la interrupción de Ultiva: Debido a la muy rápida neutralización de acción de Ultiva, no quedará actividad opioidea residual en los 5-10 minutos siguientes a la interrupción de la administración. En aquellos pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se anticipa la existencia de dolor postoperatorio, deberán administrarse analgésicos antes de interrumpir la administración de Ultiva. Se dejará transcurrir el tiempo suficiente para alcanzar el efecto terapéutico del analgésico de duración de acción más prolongada. La elección, dosis y tiempo de administración del agente(s) deberán estar planeados con antelación y ajustados individualmente para que sean adecuados tanto para la intervención quirúrgica a la que se someterá el paciente como al nivel de cuidados postoperatorios previstos (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Recién nacidos/lactantes (con menos de 1 año de edad) Existe una experiencia limitada en ensayos clínicos con remifentanilo en recién nacidos y lactantes (niños menores de 1 año; ver sección 5.1 de la Ficha Técnica). El perfil farmacocinético del remifentanilo en recién nacidos/lactantes (con menos de 1 año de edad) es comparable al observado en adultos tras las correspondientes correcciones en cuanto a diferencias de peso corporal (ver sección 5.2. de la Ficha Técnica). Sin embargo, como no se dispone de datos clínicos suficientes, no se recomienda la administración de Ultiva en este grupo de edad. Uso en Anestesia Total Intravenosa (ATIV): existe experiencia limitada en ensayos clínicos con remifentanilo en anestesia total intravenosa en los lactantes (ver sección 5.1 de la Ficha Técnica), sin embargo, no se dispone de datos clínicos suficientes para hacer recomendaciones de dosis. Anestesia cardiaca Administración mediante perfusión controlada manualmente Tabla 3 Pautas posológicas para anestesia cardiaca INDICACIÓN Intubación INYECCIÓN EN BOLO (microgramos/kg) No recomendada PERFUSIÓN CONTINUA (microgramos/kg/min) Velocidad inicial Velocidad de perfusión habitual 1 -- Mantenimiento de anestesia Isoflurano (dosis inicial 0,4 CAM) 0,5 a 1 1 0,003 a 4 Propofol (dosis inicial 50 microgramos/kg/min) 0,5 a 1 1 0,01 a 4,3 No recomendada 1 0a1 Continuación de la analgesia postoperatoria previa a la extubación Periodo de inducción de la anestesia: Tras la administración del hipnótico para conseguir la pérdida de consciencia, Ultiva debe administrarse con una velocidad de perfusión inicial de 1 microgramo/kg/min. En pacientes sometidos a cirugía cardiaca no se recomienda el uso de inyecciones PULT 1 9.2 (Marzo 2014) en bolo de Ultiva durante la inducción. La intubación endotraqueal no se debe producir hasta transcurridos, al menos, 5 minutos del inicio de la perfusión. Periodo de mantenimiento de la anestesia: Tras la intubación endotraqueal se debe ajustar la velocidad de perfusión de Ultiva de acuerdo con las necesidades del paciente. En caso necesario se pueden administrar también dosis en bolo lenta suplementaria. A los pacientes cardiacos de alto riesgo, como los que presentan una pobre función ventricular o los que van a someterse a cirugía valvular, se les debe administrar una dosis en bolo máxima de 0,5 microgramos/kg. Estas recomendaciones posológicas son también aplicables durante anastomosis "bypass" cardiopulmonar hipotérmica (ver sección 5.2 de la Ficha Técnica). Medicación concomitante: A las dosis anteriormente recomendadas, remifentanilo reduce de manera significativa la cantidad de fármaco hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por tanto, isoflurano y propofol deben administrarse a las dosis anteriormente recomendadas a fin de evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia. No se dispone de datos para poder realizar recomendaciones posológicas acerca del uso simultáneo de remifentanilo y otros fármacos hipnóticos distintos a los indicados en la tabla (ver - Adultos - Medicación concomitante en esta sección). Recomendaciones para el manejo postoperatorio de los pacientes Continuación de la administración de Ultiva en el postoperatorio para conseguir analgesia previa a la extubación: Se recomienda que la perfusión de Ultiva se mantenga a la velocidad intraoperatoria final durante la transferencia de los pacientes a la zona de cuidados postoperatorios. Tras la llegada a dicha zona, el nivel de analgesia y sedación del paciente debe ser vigilado atentamente y la velocidad de perfusión de Ultiva deberá ajustarse según los requerimientos del paciente (ver el apartado Uso en Unidades de Cuidados Intensivos de esta sección para mayor información sobre el manejo de pacientes en unidades de cuidados intensivos). Establecimiento de analgesia alternativa previa a la interrupción de Ultiva: Debido a la muy rápida neutralización de acción de Ultiva, no quedará actividad opioidea residual alguna en los 5 a 10 minutos siguientes a la interrupción de la administración. Previo a la interrupción de Ultiva, se deberá administrar al paciente agentes analgésicos y sedantes alternativos, con el suficiente tiempo de antelación como para que permita el establecimiento de los efectos terapéuticos de dichos agentes. Se recomienda, por tanto, que la elección, dosis y tiempo de administración del fármaco(s) estén previstos antes de destetar al paciente del ventilador. Recomendaciones para la interrupción de Ultiva: Debido a la muy rápida neutralización de acción de Ultiva, se han comunicado casos de hipertensión, temblores y dolor en pacientes tras cirugía cardiaca inmediatamente después de la interrupción de Ultiva (ver sección 4 Posibles efectos adversos del prospecto). Para minimizar el riesgo de su aparición, se deberá establecer una analgesia alternativa adecuada (tal y como se ha indicado anteriormente), antes de la interrupción de la perfusión de Ultiva. La velocidad de perfusión deberá reducirse en cantidades del orden del 25%, a intervalos de al menos 10 minutos, hasta que se interrumpa la perfusión de Ultiva. Durante el destete del ventilador no se debe incrementar la perfusión de Ultiva, produciéndose únicamente ajustes a la baja, complementados si fuera necesario con la administración de analgésicos alternativos. Cambios hemodinámicos tales como hipertensión y taquicardia deberán tratarse, cuando se precise, con agentes alternativos. Cuando se administren otros agentes opiáceos como parte del régimen de transición a una analgesia alternativa, el paciente deberá ser cuidadosamente vigilado. Se deberá evaluar el beneficio de conseguir una adecuada analgesia postoperatoria frente al potencial riesgo de depresión respiratoria debida a estos fármacos. PULT 1 9.2 (Marzo 2014) Administración mediante perfusión controlada hacia un objetivo (TCI) Inducción y mantenimiento de la anestesia: Ultiva TCI debe utilizarse en asociación con un agente hipnótico de administración intravenosa o inhalatoria durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos con ventilación (ver Tabla 3). En asociación con estos agentes, generalmente se alcanza un nivel de analgesia adecuado para cirugía cardiaca en el límite superior del intervalo de las concentraciones sanguíneas de remifentanilo propuestas para procedimientos de cirugía general. Tras la titulación del remifentanilo en función de la respuesta individual de cada paciente, se han utilizado concentraciones sanguíneas tan elevadas como de 20 nanogramos/ml en estudios clínicos. A las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce de manera significativa la cantidad de agente hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, se debe administrar isoflurano y propofol tal y como se indica anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos como hipotensión y bradicardia (ver Tabla 3 y la información referente a la medicación concomitante de esta sección). En la Tabla 11 de la sección 6.6. de la Ficha Técnica se proporcionan las concentraciones sanguíneas de remifentanilo alcanzadas mediante infusiones controladas manualmente para información. Recomendaciones para la interrupción/continuación en el periodo postoperatorio inmediato: al final de la intervención, cuando se cesa la perfusión mediante TCI o se reduce la concentración alcanzada, es probable que aparezca respiración espontánea en el intervalo de concentraciones de remifentanilo de en torno a 2 nanogramos/ml. Al igual que ocurre con la perfusión controlada manualmente, se debe administrar analgesia postoperatoria con analgésicos de más larga duración antes del final de la intervención (ver las recomendaciones para la interrupción en el caso de administración por perfusión controlada manualmente en esta sección). Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la utilización de Ultiva mediante TCI para la analgesia postoperatoria. Uso en Unidades de Cuidados Intensivos Adultos Ultiva se puede utilizar para proporcionar analgesia a pacientes con ventilación mecánica que se encuentren ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos. Se deben administrar sustancias sedantes cuando sea necesario. La eficacia y seguridad de Ultiva en pacientes de Cuidados Intensivos con ventilación mecánica ha sido establecida en ensayos clínicos perfectamente controlados de hasta tres días de duración (ver Pacientes con insuficiencia renal en unidades de cuidados intensivos en esta sección y la sección 5.2 de la Ficha Técnica). Por lo tanto, no se recomienda utilizar Ultiva durante más de 3 días de tratamiento. No se ha estudiado la utilización de Ultiva mediante TCI en pacientes de Cuidados Intensivos, por lo que no se recomienda la administración de Ultiva mediante TCI en estos pacientes. En adultos, se recomienda que la administración de Ultiva se inicie a una velocidad de perfusión de 0,1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h) a 0,15 microgramos/kg/min (9 microgramos/kg/h). La velocidad de perfusión se debe ajustar con incrementos de 0,025 microgramos/kg/min (1,5 microgramos/kg/h) hasta conseguir el nivel deseado de analgesia. Se debe permitir un periodo de al menos 5 minutos entre los ajustes realizados en las dosis. Se debe evaluar regularmente al paciente y ajustar la velocidad de perfusión de Ultiva en función de las necesidades. Si se alcanza una velocidad PULT 1 9.2 (Marzo 2014) de perfusión de 0,2 microgramos/kg/min (12 microgramos/kg/h), y se requiere sedación, se recomienda que se inicie la administración con un fármaco sedante adecuado (véase la información incluida a continuación). La dosis de sedante debe ajustarse de forma que se obtenga el nivel de sedación deseado. Se pueden realizar incrementos adicionales, del orden de 0,025 microgramos/kg/min (1,5 microgramos/kg/h), en la velocidad de perfusión de Ultiva, en caso que se requiera una analgesia adicional. La Tabla 4 resume las velocidades de perfusión iniciales y los intervalos de dosis habituales para proporcionar analgesia a los pacientes. Tabla 4 Pautas posológicas de Ultiva en las Unidades de Cuidados Intensivos PERFUSIÓN CONTINUA Microgramos/kg/min (microgramos/kg/h) Velocidad inicial Intervalo 0,1 (6) a 0,15 (9) 0,006 (0,38) a 0,74 (44,6) En cuidados intensivos no se recomienda la administración de Ultiva en bolo. El empleo de Ultiva reducirá la dosis necesaria de cualquier fármaco sedante administrado conjuntamente. En la Tabla 5 se proporcionan las dosis iniciales habituales para fármacos sedantes, en caso de requerirse su administración. Tabla 5 Dosis inicial recomendada para fármacos sedantes, en caso de ser necesaria: Fármacos sedantes En bolo (mg/kg) Perfusión (mg/kg/h) Propofol Hasta 0,5 0,5 Midazolam Hasta 0,03 0,03 Para permitir el ajuste por separado de las dosis de los diferentes fármacos, los sedantes no se deben administrar como una mezcla. Analgesia adicional para pacientes ventilados sometidos a procedimientos de estimulación: Puede ser necesario incrementar la velocidad de perfusión existente de Ultiva a fin de proporcionar una cobertura analgésica adicional a pacientes ventilados que estén siendo sometidos a procesos de estimulación y/o dolorosos tales como aspiración endotraqueal, curas y fisioterapia. Se recomienda que, durante al menos 5 minutos antes de iniciar el procedimiento de estimulación, se mantenga una velocidad de perfusión de Ultiva de al menos 0,1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h). Se puede ajustar la dosis con posterioridad, cada 2 a 5 minutos, en cantidades del orden del 25% al 50%, anticipándose a, o como respuesta a, requerimientos de una analgesia adicional. Durante los procesos de estimulación se ha empleado una velocidad de perfusión media de 0,25 microgramos/kg/min (15 microgramos/kg/h), y como máximo 0,74 microgramos/kg/min (45 microgramos/kg/h) para proporcionar anestesia adicional. Establecimiento de una analgesia alternativa antes de la interrupción de Ultiva: Debido a la muy rápida neutralización de acción de Ultiva, no quedará actividad opioidea residual transcurridos 5 a 10 minutos del cese de la administración del fármaco independientemente de la duración de la perfusión. Se debe tener en cuenta que después de la administración de Ultiva existe la posibilidad de que aparezca tolerancia e hiperalgesia. Por lo tanto, antes de interrumpir la administración de Ultiva, los PULT 1 9.2 (Marzo 2014) pacientes deben recibir analgésicos y sedantes alternativos para prevenir la hiperalgesia y los cambios hemodinámicos asociados. Estos fármacos deben administrarse con suficiente tiempo para permitir el establecimiento de los efectos terapéuticos de dichos fármacos. Entre las opciones analgésicas existentes se encuentran fármacos analgésicos de acción prolongada de administración oral, intravenosa o regional, controlados por las enfermeras o los pacientes. Estas técnicas debieran siempre ajustarse a las necesidades individuales de los pacientes, a medida que se reduzca la perfusión de Ultiva. Se recomienda que la elección, dosis y momento de la administración del fármaco(s) se planifiquen antes de interrumpir la administración de Ultiva. Existe la posibilidad de que se desarrolle tolerancia con el tiempo durante la administración prolongada de agonistas de los receptores -opioideos. Recomendaciones para la extubación e interrupción de la administración de Ultiva: Con el fin de asegurar una salida paulatina del régimen posológico con Ultiva, se recomienda que la velocidad de perfusión de Ultiva se ajuste gradualmente hasta 0,1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h) en un periodo de hasta 1 hora antes de la extubación. Tras la extubación, la velocidad de perfusión deberá reducirse en cantidades del 25 %, a intervalos de al menos 10 minutos, hasta cesar la perfusión. Durante la retirada del ventilador, no se debe incrementar la perfusión de Ultiva y sólo pueden producirse descensos a la baja de la dosis, completándose si fuera necesario con analgésicos alternativos. Tras la interrupción de la administración de Ultiva, la cánula IV se debe enjuagar o bien retirarse a fin de evitar una posterior administración inadvertida del fármaco. Cuando se administran fármacos opiáceos como parte del régimen de transición a una analgesia alternativa, el paciente debe ser cuidadosamente controlado. Se debe siempre sopesar el beneficio de proporcionar una analgesia apropiada frente al riesgo potencial de aparición de depresión respiratoria tras la administración de dichos agentes. Pacientes pediátricos en unidades de cuidados intensivos No se dispone de datos sobre el uso en población pediátrica. Pacientes con insuficiencia renal en unidades de cuidados intensivos No es necesario realizar ajustes a las dosis recomendadas anteriormente, al administrar Ultiva a pacientes con insuficiencia renal, incluyendo aquellos que se encuentran sometidos a diálisis, sin embargo, el aclaramiento del metabolito ácido carboxílico se encuentra reducido en pacientes con insuficiencia renal (ver sección 5.2 de la Ficha Técnica). Poblaciones especiales Pacientes de edad avanzada (más de 65 años) Anestesia general: La dosis inicial de partida de remifentanilo administrada a pacientes de más de 65 años deberá ser la mitad de la recomendada para adultos y, posteriormente, se dosificará en función de la necesidad individual del paciente, puesto que en esta población de pacientes se ha observado un aumento de la sensibilidad a los efectos farmacológicos de remifentanilo. Este ajuste de dosis se aplica a todas las fases de la anestesia incluyendo inducción, mantenimiento y analgesia postoperatoria inmediata. Debido al aumento de la sensibilidad de los pacientes ancianos a Ultiva, la concentración inicial a alcanzar cuando se les administra Ultiva mediante TCI a esta población debe ser de 1,5 a 4 nanogramos/ml y posterior titulación en función de la respuesta. PULT 1 9.2 (Marzo 2014) Anestesia cardiaca: No se precisa una reducción en la dosis inicial (ver sección de Anestesia cardiaca). Cuidados intensivos: No se precisa una reducción en la dosis inicial (ver Uso en Unidades de Cuidados Intensivos en esta sección). Pacientes obesos Se recomienda que la posología de Ultiva administrada mediante perfusión controlada manualmente en pacientes obesos se reduzca y se base en el peso corporal ideal, ya que el aclaramiento y el volumen de distribución de remifentanilo se correlacionan mejor con el peso corporal ideal que con el peso corporal real. Con el cálculo de la masa corporal magra utilizada en el modelo Minto, es posible que la masa corporal magra se esté subestimando en pacientes femeninos con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2 y en pacientes masculinos con un IMC superior a 40 kg/m2. Para evitar una infradosificación en estos pacientes se recomienda titular cuidadosamente el remifentanilo administrado mediante TCI en función de la respuesta individual de cada paciente. Insuficiencia renal En base a las investigaciones realizadas hasta la fecha, no es necesario ajustar la dosis en pacientes con alteración de la función renal, incluyendo pacientes en cuidados intensivos. Insuficiencia hepática Los estudios realizados con un número limitado de pacientes con alteración de la función hepática no justifican la existencia de recomendaciones especiales para la posología. No obstante, los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos de depresión respiratoria de remifentanilo (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Estos pacientes serán estrechamente vigilados y la dosis de remifentanilo se graduará en función de la necesidad individual del paciente. Neurocirugía La limitada experiencia clínica con pacientes sometidos a neurocirugía ha demostrado que no se requieren recomendaciones posológicas especiales. Pacientes de los grupos III/IV de la clasificación de la ASA Anestesia general: Como es de esperar que los efectos hemodinámicos de los opiáceos potentes sean más pronunciados en pacientes de los grupos III/IV de la clasificación de la ASA, se guardará la debida precaución cuando se administre Ultiva a estos pacientes. Se recomienda, por consiguiente, que se reduzca la dosis inicial y que se efectúe el ajuste posterior. No hay datos suficientes en población pediátrica para establecer recomendaciones posológicas. En el caso de la administración mediante TCI, debe utilizarse una concentración inicial menor, de 1,5 a 4 nanogramo/ml en pacientes pertenecientes a los grupos III y IV de la clasificación de la ASA y titularla posteriormente en función de la respuesta. Anestesia cardiaca: No se requiere una reducción en la dosis inicial (ver sección de Anestesia cardiaca). PULT 1 9.2 (Marzo 2014) Contraindicaciones Como en la composición de Ultiva hay glicina, está contraindicada la administración de Ultiva mediante inyección epidural e intratecal (ver sección 5.3 de la Ficha Técnica). Ultiva está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al principio activo, a otros análogos de fentanilo o a alguno de los excipientes. Está contraindicada la utilización de Ultiva como único medicamento para la inducción en anestesia. Advertencias y precauciones especiales de empleo Ultiva se administrará únicamente en un centro bien equipado para el control y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular, y por personas específicamente formadas en el uso de fármacos anestésicos y en el reconocimiento y manejo de las reacciones adversas esperadas de los opiáceos potentes, incluyendo la reanimación respiratoria y cardiaca. Tal formación debe incluir la instauración y mantenimiento de una vía aérea y de ventilación asistida. No se recomienda la utilización de Ultiva en pacientes con ventilación mecánica ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos en tratamientos de duración superior a 3 días. Rápida neutralización de la acción/Transición a analgesia alternativa Debido a la muy rápida neutralización de acción de Ultiva, no quedará actividad opioidea residual en los 5-10 minutos siguientes a la interrupción de la administración de Ultiva. En aquellos pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se anticipa la existencia de dolor postoperatorio, deberán administrarse analgésicos antes de interrumpir la administración de Ultiva. Cuando se utilice en Unidades de Cuidados Intensivos se debe tener en cuenta la posibilidad de que aparezca tolerancia, hiperalgesia y cambios hemodinámicos asociados. Antes de interrumpir el tratamiento con Ultiva se deben administrar sustancias sedantes y analgésicas alternativas a los pacientes. Se dejará transcurrir el tiempo suficiente para alcanzar el efecto terapéutico del analgésico de duración de acción más prolongada. La elección, dosis y tiempo de administración del agente(s) deberán estar planeados previamente y ajustados individualmente para que sean adecuados tanto para el proceso quirúrgico al que será sometido el paciente como al nivel de cuidados postoperatorios previstos. Cuando se administren otros agentes opiáceos como parte del régimen de transición a la analgesia alternativa, se deberá evaluar el beneficio de aportar una analgesia adecuada postoperatoria frente al potencial riesgo de depresión respiratoria debida a estos fármacos. Interrupción del tratamiento Tras la retirada del tratamiento de remifentanilo se ha informado con poca frecuencia de síntomas como taquicardia, hipertensión y agitación, particularmente tras su retirada abrupta después de una administración prolongada de más de 3 días. Cuando aparecen, la reintroducción y disminución paulatina de la perfusión han sido beneficiosas. No se recomienda el uso de Ultiva en pacientes con cuidados intensivos con ventilación mecánica para un tratamiento que dure más de 3 días. Rigidez muscular - prevención y manejo A las dosis recomendadas, puede aparecer rigidez muscular. Como con otros opiáceos, la incidencia de rigidez muscular está relacionada con la dosis y la velocidad de administración. Por tanto, las inyecciones en bolo lentas se administrarán en no menos de 30 segundos. La rigidez muscular inducida por remifentanilo debe tratarse en el contexto del estado clínico del paciente con medidas de apoyo adecuadas. La excesiva rigidez muscular que aparece durante la inducción de la anestesia deberá tratarse administrando un fármaco bloqueante neuromuscular y/o hipnóticos adicionales. PULT 1 9.2 (Marzo 2014) La rigidez muscular observada durante el uso de remifentanilo como analgésico puede ser tratada interrumpiendo o disminuyendo la velocidad de administración de remifentanilo. La resolución de la rigidez muscular tras interrumpir la perfusión de remifentanilo tiene lugar en minutos. Alternativamente, puede administrarse un antagonista opiáceo, no obstante, esto puede anular o atenuar el efecto analgésico de remifentanilo. Depresión respiratoria - prevención y manejo Como con todos los opiáceos potentes, la analgesia profunda está acompañada por una notable depresión respiratoria. Por consiguiente, sólo se utilizará remifentanilo en áreas provistas de instalaciones para el seguimiento y tratamiento de la depresión respiratoria. Deberá prestarse una atención especial en pacientes con disfunción respiratoria. La aparición de una depresión respiratoria se tratará convenientemente, incluyendo una disminución de hasta un 50 % de la velocidad de perfusión o interrumpiendo temporalmente la perfusión. A diferencia de otros análogos de fentanilo, remifentanilo no ha mostrado ser causante de depresión respiratoria recurrente, aún después de una administración prolongada. No obstante, dado que son muchos los factores que pueden afectar a la recuperación postoperatoria, es importante asegurarse de que se alcance un estado de consciencia total y una ventilación espontánea adecuada antes de que el paciente salga del área de recuperación. Efectos cardiovasculares El riesgo de aparición de efectos cardiovasculares tales como hipotensión y bradicardia, que muy raramente conducen a asistolia/parada cardiaca (ver sección 4 Posibles efectos adversos del prospecto e Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción) puede reducirse enlenteciendo la velocidad de perfusión de Ultiva o las dosis de anestésicos administrados concurrentemente, o mediante administración por vía intravenosa de fluidos, fármacos vasopresores o anticolinérgicos, a conveniencia. Los pacientes debilitados, con hipovolemia, hipotensos y ancianos pueden ser más sensibles a los efectos cardiovasculares de remifentanilo. Administración inadvertida En el espacio muerto de la vía para la administración intravenosa y/o en la cánula puede haber suficiente cantidad de Ultiva como para causar depresión respiratoria, apnea y/o rigidez muscular si se drena el conducto con fluidos intravenosos u otros fármacos. Esto puede evitarse administrando Ultiva en una vía para administración intravenosa rápida o mediante una vía para administración intravenosa al efecto, que se retirase cuando se interrumpiera la administración de Ultiva. Recién nacidos/lactantes Se dispone de datos limitados acerca del uso en recién nacidos/lactantes con menos de 1 año de edad (ver Posología y método de la administración - Recién nacidos/lactantes (con menos de 1 año de edad) y sección 5.1 de la Ficha Técnica). Uso abusivo del fármaco Como con otros fármacos opiáceos, remifentanilo puede producir dependencia. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Remifentanilo no se metaboliza por la colinesterasa plasmática, por lo que no se anticipa la existencia de interacciones con fármacos que sean metabolizados por esta enzima. Como con otros fármacos opiáceos, el remifentanilo, administrado mediante perfusión controlada manualmente o mediante TCI, reduce las dosis de anestésicos por vía inhalatoria o intravenosa así como PULT 1 9.2 (Marzo 2014) de las benzodiazepinas que se requieren en anestesia (ver Posología y método de la administración). Si no se reducen las dosis de los fármacos depresores del SNC administrados concomitantemente, los pacientes pueden experimentar un aumento en la incidencia de reacciones adversas asociadas al uso de estos fármacos. Los efectos cardiovasculares de Ultiva (hipotensión y bradicardia ver sección 4 Posibles efectos adversos del prospecto y Advertencias y precauciones especiales de empleo) pueden estar exacerbados en pacientes que reciban tratamiento concomitante con fármacos depresores del sistema cardiaco, tales como beta-bloqueantes y bloqueantes de los canales del calcio. Embarazo y lactancia No hay estudios adecuados y bien controlados con mujeres embarazadas. Ultiva deberá utilizarse durante el embarazo solamente si el potencial beneficio justifica el potencial riesgo para el feto. Se desconoce si remifentanilo se excreta en leche materna. No obstante, como los análogos de fentanilo se excretan en leche materna y como se ha detectado la presencia de material relacionado con remifentanilo en leche de rata tras administración de remifentanilo, se advertirá a las madres en periodo de lactancia que dejen de amamantar durante las 24 horas siguientes a la administración de remifentanilo. Parto y alumbramiento No se dispone de un número de datos suficiente para recomendar el uso de remifentanilo durante un parto o cesárea. Se sabe que remifentanilo cruza la barrera placentaria y los análogos de fentanilo pueden causar depresión respiratoria en el niño. Sobredosis Como con todos los potentes analgésicos opiáceos, una sobredosis se manifestaría por un incremento de las acciones farmacológicamente previsibles de remifentanilo. Debido a la muy corta duración de acción de Ultiva, el potencial de aparición de efectos perjudiciales debidos a una sobredosis está limitado al periodo de tiempo inmediato siguiente a la administración. La respuesta a la interrupción de la administración del fármaco es rápida, regresándose al estado inicial a los 10 minutos. En caso de sobredosis o de sospecha de sobredosis, realizar lo siguiente: interrumpir la administración de Ultiva, mantener una vía respiratoria abierta, comenzar a instaurar ventilación asistida o controlada con oxígeno y mantener adecuadamente la función cardiovascular. Si la depresión respiratoria se asocia con rigidez muscular, puede requerirse un bloqueante neuromuscular para facilitar una respiración asistida o controlada. Para el tratamiento de la hipotensión pueden emplearse fluidos intravenosos y fármacos vasopresores así como otras medidas de soporte. Puede administrarse por vía intravenosa un antagonista opiáceo tal como la naloxona como antídoto específico para tratar la depresión respiratoria grave y la rigidez muscular. Es improbable que la duración de la depresión respiratoria tras sobredosis con Ultiva sea más prolongada que la acción del antagonista opiáceo. Incompatibilidades Ultiva sólo deberá mezclarse con aquellas soluciones para perfusión recomendadas (ver Instrucciones de uso/manipulación). Ultiva no deberá mezclarse con solución inyectable Ringer lactato o con solución inyectable Ringer lactato y glucosa al 5 %. No deberá mezclarse Ultiva con propofol en la misma solución para administración intravenosa. PULT 1 9.2 (Marzo 2014) No se recomienda administrar Ultiva dentro de la misma vía de administración intravenosa de sangre/suero/plasma, ya que la presencia de esterasas inespecíficas en productos sanguíneos puede conducir a la hidrólisis de remifentanilo dando lugar a su metabolito inactivo. Ultiva no debe mezclarse con otros medicamentos antes de la administración. Periodo de validez Viales: Viales de 1 mg: 18 meses Viales de 2 mg: 2 años Viales de 5 mg: 3 años Solución reconstituida: Se ha demostrado la estabilidad química y física durante el uso de la solución reconstituida durante 24 horas a 25ºC. Desde el punto de vista microbiológico, el producto debe usarse inmediatamente. Si no se usa de forma inmediata, los tiempos y condiciones de almacenamiento de la solución reconstituida previos a la utilización, son responsabilidad de la persona que lo vaya a usar y normalmente no deben ser superiores a 24 horas a 2-8ºC, a menos que la reconstitución se haya producido en condiciones asépticas controladas y validadas. Solución diluida: Todas las mezclas de Ultiva inyectable con fluidos de perfusión deben usarse inmediatamente. Cualquier solución diluida no utilizada se debe desechar. Instrucciones de uso/manipulación Para preparar la administración de Ultiva por vía intravenosa, se añadirán a conveniencia 1, 2 ó 5 ml del diluyente, a fin de obtener una solución reconstituida con una concentración de 1 mg/ml de remifentanilo. La solución reconstituida es transparente, incolora y prácticamente está libre de partículas. Tras la reconstitución, inspeccionar visualmente el producto (si el recipiente lo permite) para ver si hay partículas, si presenta alteraciones del color o si el recipiente está dañado. Desechar cualquier solución donde se observen tales defectos. El producto reconstituido es para un solo uso. Cualquier material no utilizado se debe desechar. Ultiva no deberá administrarse mediante perfusión controlada manualmente sin diluirse posteriormente hasta obtener concentraciones de 20 a 250 microgramos/ml (50 microgramos/ml es la dilución recomendada en adultos y 20 a 25 microgramos/ml en niños con 1 o más años de edad). Ultiva no deberá administrarse mediante TCI sin diluirse previamente (20 a 50 microgramos/ml es la dilución recomendada para la administración mediante TCI). La dilución depende de la capacidad técnica del dispositivo para perfusión y de los requerimientos previstos del paciente. PULT 1 9.2 (Marzo 2014) La dilución debe realizarse con alguno de los siguientes fluidos para administración intravenosa: - Agua para preparaciones inyectables Solución inyectable de glucosa al 5 % Solución inyectable de glucosa al 5 % y cloruro de sodio al 0,9 % Solución inyectable de cloruro de sodio al 0,9 % Solución inyectable de cloruro de sodio al 0,45 %. Tras la dilución, inspeccionar visualmente el producto para asegurarse de que es transparente, incoloro, está prácticamente libre de partículas y que el recipiente no está dañado. Desechar cualquier solución donde se observen tales defectos. Ultiva resulta compatible con los siguientes fluidos para administración intravenosa cuando se administra en catéter intravenoso: Solución inyectable Ringer lactato Solución inyectable Ringer lactato y glucosa al 5 % Ultiva ha mostrado ser compatible con propofol cuando se administra en un catéter intravenoso. PULT 1 9.2 (Marzo 2014)\nFarmacia Mercedes Ugartemendia Uribarrena\nFarmacia Garcia Fernandez


Oriol Pascual (segundo por la izquierda) en la nave de 560 metros cuadrados que Stage2 tiene en el barrio industrial de La Verneda, en la capital catalana.\nStage2 nace en Barcelona, Berlín y Helsinki para acompañar al sector en la financiación, producción y comercialización de sus productos.\n"En el sector industrial no ha pasado como en el tecnológico o biotecnológico. Actualmente no existen instrumentos que den apoyo al crecimiento de empresas emergentes que ya han desarrollado su prototipo. La cadena se rompe en ese preciso momento y nadie sabe cómo hacerlas avanzar".\nHabla Oriol Pascual, ideólogo, cofundador y consejero delegado de Stage2, la primera aceleradora de empresas emergentes del sector industrial, nacida en Barcelona. La iniciativa ha echado a andar con ese propósito: "ayudar en la financiación, fabricación y comercialización de las startups del ámbito industrialtech".\nUn grupo de diez emprendedores con experiencia en la creación de empresas industriales de alto valor añadido han decidido dar este apoyo a las startups del sector que ya se encuentren en fase de preproducción, "con un proyecto sólido detrás y con el prototipado de producto hecho", puntualiza Pascual.\nLa aceleradora incorpora capital riesgo para financiar las fases de acompañamiento de proyectos industriales.\nReconocidos empresarios como Roberto Gili, de Crowdcube; Rubén Bonet, de Fractus; Ignasi Tribó, de Parlem Telecom; o Bruce Larr Holland, de Spectralink, forman parte del grupo cofundador de Stage2. Todos apoyaron la idea inicial de Pascual para "crear la siguiente generación de productos industriales de valor añadido".\nOriol Pascual, cofundador y consejero delegado de Stage2.\nEl proyecto, de hecho, se inició en la IQS Tech Factory, "donde nos dimos cuenta de que las startups recibían mucho apoyo para desarrollar la tecnología, pero cuando llegaba el momento de fabricar la innovación, las ayudas desaparecían y ellas no sabían cómo avanzar".\nDesarrollaron un programa enfocado únicamente a la industrialización de las emergentes, que llevaron a cabo durante siete años y con un resultado final exitoso: consiguieron el crecimiento de 82 startups.\nEl reto: un fondo de inversión de 15 millones\n"Pero nos dimos cuenta que les faltaba otros componentes: necesitaban validación de mercado, saber que había clientes interesados y que cerrarían contratos comerciales. Por otro lado, vimos que los equipos estaban desequilibrados en la vertiente financiera y de desarrollo de negocio, y que tenían que internacionalizarse y optar a financiación a largo plazo desde el inicio para crecer. De este análisis surgió Stage2", explica Pascual.\nLa aceleradora nace con un capital de 1,5 millones de euros para abordar la primera edición de su programa de aceleración, "y estamos trabajando para crear en un año un fondo de inversión de 15 millones de euros", apunta. El reto de Stage2 es acelerar alrededor de 150 proyectos hasta 2030, con una inversión de 100.000 euros por empresa.\nLas compañías con producto físico con base tecnológica propia, valoradas en alrededor de un millón de euros, podrán aplicar a Stage2 a partir del 16 de mayo.\nDe las más de un centenar de aplicaciones que esperan recibir, solo cuatro proyectos iniciarán en septiembre el programa de aceleración, de una duración de seis meses. El sweat equity es el modelo que seguirá Stage2: participación del 10% a cambio de los servicios que ofrece.\nUna red internacional que conecte y cree negocios\nEl proyecto también tiene ambición europea. Desde Barcelona pretende crear una red que permita identificar oportunidades de negocio y establecer partenariados estratégicos en el continente. Actualmente, Stage2 ya cuenta con acuerdos que le permiten arrancar con nodos en Berlín y Helsinki, con la intención de ampliar el número de sedes en los próximos meses.\nLa iniciativa, además, quiere contribuir a que Barcelona recupere su tradición industrial y se convierta en pocos años en un centro de atracción para la innovación industrial europea. "En estos momentos, la industria representa el 16% del PIB y eso quiere decir que hemos perdido 10 puntos en la última década. Nuestra intención es ayudar a recuperar este porcentaje para la industria", apunta Pascual.\nVista general de la nave donde se ubican las instalaciones de la nueva aceleradora.\nLa aceleradora ya posee una nave de 560 metros cuadrados en el barrio industrial de La Verneda, en la capital catalana, donde los emprendedores podrán acceder a maquinaria y equipamiento industrial con el que abordar las fases de validación del mercada e industrialización del negocio.\nLa nave está ubicada en el espacio de TMDC (Taller para la Materialización y el Desarrollo de (grandes) Conceptos), un espacio de trabajo para makers que recupera una antigua zona industrial, donde en ocho naves conviven otras startups y pymes, "que favorece la generación de sinergias", destaca Pascual.\nLograr el impacto del sector digital y 'biotech'\nLas dos compañías han cerrado un acuerdo estratégico de colaboración para crecer conjuntamente y contar en el futuro con un espacio de 3.000 metros cuadrados, que quieren convertir en lugar de referencia en innovación de empresas industriales en Europa.\n"Hemos detectado que está emergiendo este nuevo ecosistema y pensamos que alcanzará el mismo impacto y madurez que tienen hoy en día los de base digital y biotech, ya plenamente consolidadas en Barcelona", asegura.\nStage2, transversal a todos los sectores, busca proactivamente las emergentes a las que acelerar. "El reto que asumimos es el de definir el roadmap de estas startups, escribir el playbook que permita, a partir de ahora, acompañarlas en su crecimiento y hacerlo de manera rápida, porque el mercado no espera. Y si nosotros no lo ofrecemos, el mercado irá allí donde se lo encuentre. Este es el reto que Europa tiene en estos momentos", alerta Pascual.


Rumanía.- Rumanía pide a Rusia que incremente el suministro de gas natural tras cortes sufridos los últimos días\nActualizado 25/01/2006 19:39:17 CET\nBUCAREST, 25 Ene. (EP/AP) -\nEl Gobierno rumano pidió hoy a Rusia que incremente el suministro de gas natural al país, después de que se hayan sufrido cortes en algunas partes de Rumanía durante la ola de frío ártico que sacudió a la nación con temperaturas de hasta 30 grados bajo cero.\nEl ministro de Economía rumano, Codrut Seres, declaró que los niveles del gas natural suministrados son menores de los acordados en un cinco por ciento e instó a Rusia a devolver el suministro a los niveles de normalidad.\nEl Gobierno hizo también un llamamiento a los consumidores industriales de gas instando a que controlen el consumo de gas hasta el próximo viernes, fecha en la que se estima las temperaturas vuelvan a la normalidad.\nRumanía importa de Rusia alrededor de un 40 por ciento de sus necesidades totales de gas natural. El resto es producido por el propio país.


Una derrota que deja huellas: Diego Cocca definirá hoy su continuidad al frente de Racing - Infobae\nEl entrenador se reunirá con el presidente del club, Víctor Blanco, para hablar sobre su futuro luego del golpe que significó la caída en el clásico ante Independiente\nEn la conferencia de prensa posterior al partido ante "El Rojo", el DT confirmó que este domingo se reunirá con el presidente del club, Víctor Blanco, para estipular cuáles son los pasos a seguir.\n"Habrá que pensar bien qué es lo mejor para este club. Soy un agradecido de por vida a la gente y lo último que quiero es hacerle mal. Mañana hablaremos con Víctor (Blanco) y evaluaremos qué es lo mejor para hacer hacia el futuro", dijo Cocca.\nEl DT reconoció que el semestre de Racing "es malo", pero destacó la entrega de los jugadores. "La culpa es pura y exclusivamente mía", asumió, al mismo tiempo que reconoció que dar un paso al costado es una posibilidad firme: "Los contratos en fútbol en la parte técnica no son muy valederos que digamos".\n"Siempre la opción es desagotar por el técnico. Muchas veces eso funciona, se descomprime la situación y las cosas funcionan. Evaluaremos si esta es la situación. Si es así, no tengo ningún problema, lo que sea lo mejor para Racing para mí siempre está bien", agregó el DT que fue campeón con "La Academia" en el Torneo de Transición del 2014.\nY, en esa línea, concluyó: "Estoy muy tranquilo con mis decisiones. Si siento que habiendo un cambio de entrenador, el equipo va a tener otra renovación, son las reglas del juego. Cuando los resultados no se dan, es más fácil cambiar al técnico".\nDiego Cocca Independiente Primera Racing Club Superliga Victor Blanco


Barcelona contrató a Alex Song, el camerunés que tiene 27 hermanos | El Comercio Perú\nSábado 18 de agosto del 2012 | 16:54\nBarcelona contrató a Alex Song, el camerunés que tiene 27 hermanos\nEl ex volante de Arsenal, rival declarado de Samuel Eto’o, será el nuevo ‘león indomable’ del equipo blaugrana\tTwittear\nEl camerunés Alex Song ya es el nuevo refuerzo del Barcelona. Extrovertido, alegre, el futbolista que tiene 27 hermanos llega al club blaugrana para competir con Sergio Busquets en la figura de centrocampista destructivo o ayudar en caso de necesidad como central. El traspaso se cerró en 19 millones de euros.\nSong, de 24 años, firmará por cinco temporadas con el cuadro azulgrana, donde celebrará el próximo 9 de septiembre su vigésimo quinto cumpleaños. Una de las incógnitas será saber qué número portará en la camiseta del Barza. El centrocampista, que tiene 17 hermanas y 10 hermanos, lucía el dorsal 17 en el conjunto inglés en honor a sus hermanas.\nSu infancia no fue sencilla. Perdió a su padre con tan solo tres años y a los ocho se marchó de su país natal a Francia, donde se incorporó a la cantera del Bastia. Debutó con 16 años en la temporada 2004/05 de la Ligue 1.\nEl entrenador francés del Arsenal, Arsene Wenger, lo contrató para la siguiente campaña. En los ‘gunners’ ha estado hasta el día de hoy, excepto en la temporada 2006/2007 que fue cedido al Charlton Athletic para disputar más minutos y adquirir experiencia en la Premier League.\nSong es un centrocampista físico de corte defensivo (1,85 m y 72,5 kg), aunque en el Arsenal también ha destacado por sus asistencias y llegadas al área rival, especialmente desde la marcha de Cesc. Desde su cesión al Charlton, el camerunés se convirtió en una pieza clave para Wenger, disputando una media de cuarenta partidos por temporada. Su total es de 150 encuentros en Inglaterra, en los que marcó siete tantos.\nEl nuevo jugador del FC Barcelona es internacional por la selección de Camerún, donde tuvo algunos problemas con el ex delantero azulgrana Samuel Eto’o durante el Mundial de Sudáfrica 2010.\nSong, que estuvo un año sin ser convocado, acudió a la llamada del combinado camerunés en junio de 2011, donde se pretendía sellar la paz con Eto’o. Sin embargo, el centrocampista rechazó estrecharle la mano al delantero, motivo por el que fue multado por su federación.\nEl ex futbolista del Arsenal aterrizará en Barcelona para cumplir uno de los deseos del entrenador Tito Vilanova, que lo puso en su lista de prioridades cuando el malí Seydou Keita abandonó el plantel. Ahora el camerunés tendrá que preparar las maletas y buscar una empresa de transportes para desplazar una de sus pasiones, sus coches, a la ciudad condal.\tTags relacionados


Combatir las enfermedades oculares | La Asociación Internacional de Clubes de Leones\nInicio Visión Combatir las enfermedades oculares\nImaginamos un futuro en el que nadie tenga que sufrir pérdida evitable de la visión. Para hacer realidad este deseo, tanto expertos aliados clave, líderes y personal de LCIF desarrollan y revisan continuamente nuestras iniciativas de la vista. Todos nuestros programas de subvenciones relacionados con la visión incorporan el conocimiento integral de los problemas visuales que abordan y cuentan con objetivos claros, que se van modificando conforme cambian las necesidades. Solo a través de estrategias bien fundamentadas, adecuadamente orientadas y cuidadosamente planeadas podremos ganar la batalla contra las principales enfermedades visuales más destructivas, que afectan a millones de personas.\nLa causa principal de trastornos visuales en el mundo entero.\nSe calcula que hay 1,4 millones de niños ciegos en todo el mundo.\nPrácticamente la mitad de los 382 millones de diabéticos sufrirán de pérdida de la vista en su vida.\nSolamente uno de cada diez ciegos del mundo tiene acceso a servicios de educación y rehabilitación.\nSe necesita educación de calidad para ayudar a millones de personas que ignoran que tienen una afección que exige tratamiento o no saben dónde conseguir dicho tratamiento.\nCasi 246 millones de personas sufren de baja visión en todo el mundo, aunque solamente del 5% al 10% tiene acceso a atención necesaria.\nLa investigación de calidad tiene el potencial de mejorar nuestros programas y beneficiar el esfuerzo de prevención de la ceguera en todo el mundo.\nCasi 37 millones de personas están infectadas con la ceguera de río, mientras que otros 100 millones de africanos y latinoamericanos corren riesgo de infectarse.\nUna enfermedad que se vislumbra como la causa principal de ceguera evitable en todo el mundo y que ha causado ceguera irreversible en aproximadamente 8 millones de personas.\nSe trata de trastornos fáciles de corregir pero que son responsables del 43% de los problemas visuales que aquejan al mundo. La mitad de todos los casos pasa inadvertido y no recibe tratamiento.


Un pueblo de General Villegas pide más alcantarillas en la ruta 33 para acelerar el drenaje del agua\nAutoridades Piedritas, una pequeña localidad de General Villegas, pidieron hoy colocar más alcantarillas en la ruta 33 para favorecer el drenaje de la masa de agua que todavía inunda los campos y amenaza los cascos urbanos en ese partido del noroeste bonaerense.\nEl delegado de Piedritas, José García, alertó: "Hay una masa de agua que está retenida por rutas y el ferrocarril y genera mayor inundación en los campos".\nLa semana pasada se abrieron varios tramos de las rutas 188, 226 y 33, que atraviesan General Villegas, y se colocaron alcantarillas para drenar el agua que llega desde Córdoba y amenazaba agravar la situación en ese distrito, inundado desde hace 15 meses.\n"Es más el agua que entra que la que sale; por ejemplo, entra de manera descontrolada una masa de 5 o 6 kilómetros, llega a la ruta y pasa por una alcantarilla de un metro de diámetro", lo que permitió escurrir un poco el caudal acumulado, pero "si bien hoy el casco urbano de Piedritas no está en riesgo, los campos están todos inundados", describió el delegado comunal.\nGarcía informó que "la cosecha del año pasado aún no se pudo sacar por el estado de los caminos. Esa cosecha se esta pudriendo y no sé que va a pasar con la de este año", lamentó al afirmar que se necesitan "más alcantarillas sobre la ruta 33", porque las ubicadas a la altura de los kilómetros 477 y 482 "ya no dan abasto y el agua queda retenida".\nEl municipio de General Villegas dispuso que todos los días a las 19 se proceda al corte total de ruta nacional en el kilómetro 188 (hacia Ameghino) y 388 (a Banderaló, bajo "Las Alazanas"), lo mismo que en la ruta 226 (km 620) entre General Villegas y Tres Algarrobos. El tránsito se restablece a las 7.30 del día siguiente y en ambas rutas se aconseja circular a no más de 20 kilómetros por hora.\nMientras tanto, en la ruta 188 (km 412) entre Banderaló y Bernardo Larroudé sigue habilitado un puente solo para tránsito liviano y en el kilómetro 417 hay agua sobre la ruta, detalló la comuna.


¿Qué hay que hacer cuando se trata de crecer el pelo? / stguitars.com\nCómo reducir su rutina de duchas para hombres\n¿Cómo funciona el humo del cigarrillo Turn uñas amarillas?\nEl crecimiento hacia fuera su pelo es un proceso que consume tiempo y requiere la consideración y paciencia. Si bien hay muchos productos que prometen trenzas más largas en un corto período de tiempo, que no eliminan la necesidad de tener buen cuidado de su cuerpo. La reducción del uso de productos para el cabello y tratamientos innecesarios también ayudará a que su cabello crezca.\nEl cuidado de su cuerpo va a influir mucho en la salud de su cabello y la velocidad a la que crece. Comer una dieta equilibrada, hacer ejercicio, reducir el estrés y dormir lo suficiente son todos factores que afectarán el crecimiento del cabello. Hairstyle.com notas, "pelo es en su mayoría de proteínas, por lo que los nutricionistas aconsejan a aquellos que quieran un cabello sano para comer dietas bien equilibradas que incluyen proteínas saludables, junto con alimentos ricos en vitamina B, C, E, A y K."\nSi está embarazada, las vitaminas prenatales también pueden aumentar la velocidad a la que crece el pelo.\nLos cambios en la medicación o el desarrollo de problemas de salud pueden impedir el crecimiento del cabello. Es importante seguir las indicaciones del doctor con respecto a cualquier problema de salud y medicamentos.\nMantener su cabello natural y utilizando menos cantidad de producto ayudará a que su cabello se mantenga sano. golpe de secado constante, la coloración y planchar tu cabello puede debilitar el cabello y evitar el crecimiento. Coloración, permanentes o relajar su cabello también puede disminuir el crecimiento, ya que su cabello se vuelve delgada y débil de todos los productos químicos y de procesamiento utilizados en la alteración de color o apariencia de su cabello.\nCon nuestros hábitos de higiene menudo insaciable, la mayoría de las personas se lavan el cabello todos los días. Sin embargo, el lavado diario con champú no es bueno para el cabello, como los productos químicos en su champú pueden resecar. Lavarse el pelo todos los días le ayudará a mantenerlo sano y fuerte.\ncepillarse cuidadosamente su cabello también promoverá una cabeza sano del cabello. Hairparlor.com notas, "Las tensiones físicas en el cabello son también una consideración importante. Utilizarse cepillos con cerdas naturales de jabalí y elija peines de dientes anchos. Ambos son buenos en la distribución de los aceites naturales en la piel del cuero cabelludo hasta las puntas de su cabello ".\nSi bien es una creencia común que si no cortas el pelo, que crecerá más rápidamente, la realidad es que su cabello será más saludable y se verá mejor si tienes que cortar con regularidad. Asegúrese de anotar a su estilista que usted está creciendo el pelo hacia fuera, y que sólo desea recortar el pelo para mantenerlo sano. Al recortar el cabello no requiere cortar la mayor parte de la longitud, que puede ofrecerle la oportunidad de encontrar un nuevo corte de pelo, que le mantendrá anima a hacer crecer su cabello. Hairstyle.com recomienda "ajustes regulares, cada 8-10 semanas, van a mantener el cabello en buen estado, mientras que ir a través de muchas etapas de crecimiento hacia fuera."\n¿Qué hay que hacer cuando un caballo es Bücking en el corral redondo


Vuelo lento del avión - técnica de vuelo\nVuelo lento del avión – técnica de vuelo\nHome >> Academia de aviación >> Vuelo lento del avión – técnica de vuelo\nEl vuelo lento podría ser considerado, por algunos, como una velocidad menor que la de crucero. En la instrucción de pilotos y pruebas, sin embargo, el vuelo lento se divide en dos elementos distintos: (1) el establecimiento, mantenimiento, y maniobra de la aeronave a velocidades y configuraciones apropiadas para despegues, ascensos, descensos, aproximación al aterrizaje y escapes, y, (2) maniobrar a la velocidad más lenta en la que el avión es capaz de mantener el vuelo controlado sin indicios de pérdida, por lo general de 3 a 5 nudos por encima de la velocidad de pérdida.\nVuelo a velocidades menores de crucero\nManiobrar durante el vuelo lento demuestra las características de vuelo y grado de controlabilidad de un avión a velocidad menor de crucero. La habilidad para determinar las respuestas de control características a las velocidades más bajas correspondientes a los despegues, salidas, y aproximaciones al aterrizaje es un factor crítico en el reconocimiento de la pérdida.\nAl disminuir la velocidad, disminuye la efectividad del control en forma desproporcionada. Por ejemplo, puede haber una cierta pérdida de efectividad cuando la velocidad se reduce a 30 o 20 mph por encima de la velocidad de pérdida, pero normalmente habrá una pérdida mucho mayor al reducir la velocidad aún más a 10 mph por encima de la pérdida. El objetivo de las maniobras durante el vuelo lento es para desarrollar el sentido del piloto y la capacidad de utilizar los controles correctamente, y para mejorar la eficiencia en la realización de maniobras que requieren velocidades lentas. Las maniobras durante el vuelo lento se deben realizar utilizando tanto las indicaciones de los instrumentos como la referencia visual exterior. El vuelo lento debe ser practicado con planeos rectos, vuelo recto y nivelado, y virajes nivelados y con alabeos medios. El vuelo lento a velocidades de aproximación debe incluir frenar el avión suave y rápidamente de crucero a velocidad de aproximación sin cambios de altitud o rumbo, y determinar y usar los ajustes de potencia y compensación adecuados. El vuelo lento a velocidad de aproximación también debería incluir cambios en la configuración, como el tren de aterrizaje y los flaps, manteniendo el rumbo y la altitud.\nVuelo a velocidad mínima controlable\nEsta maniobra demuestra las características de vuelo y el grado de control del avión, a su velocidad de vuelo mínima. Por definición, el término “vuelo a velocidad mínima controlable” significa una velocidad a la que cualquier aumento en el ángulo de ataque o factor de carga, o reducción de potencia provocará la pérdida de inmediato. La instrucción de vuelo a velocidad mínima controlable debe ser enseñada en configuración de potencia reducida, con la velocidad suficientemente por encima de la pérdida para permitir las maniobras, pero lo suficientemente cerca a la pérdida para sentir las características de vuelo a muy baja velocidad, que\nson controles flojos, respuesta desigual a los controles, y dificultad para mantener la altitud.\nManiobrar a velocidad mínima controlable debe realizarse tanto con indicaciones de instrumentos como por referencia visual exterior. Es importante que los pilotos formen el hábito de mirar frecuentemente los instrumentos de vuelo, especialmente el indicador de velocidad,\nmientras vuela a velocidades muy bajas. Sin embargo, se debe desarrollar la “sensación” del avión a velocidades muy bajas para evitar pérdidas inadvertidas y para la operación del avión con\nPara empezar la maniobra, el acelerador se reduce gradualmente desde la posición de crucero. Mientras disminuye la velocidad, debe tenerse en cuenta la posición de la nariz en relación con el horizonte y debe ser elevada lo necesario para mantener la altitud.\nCuando la velocidad alcanza el máximo permitido para la operación del tren de aterrizaje, debe ser extendido (si está equipado con tren de aterrizaje retráctil) y efectuar todos los controles de tren abajo. A medida que la velocidad alcanza el máximo permitido para la operación de los flaps, debe aplicarse máximos flaps y ajustar la actitud de cabeceo para mantener la altitud.\nSe requiere potencia adicional al disminuir la velocidad para mantenerla justo por encima de la pérdida. Al disminuir aún más la velocidad, el piloto debe tener en cuenta la sensación de los controles de vuelo, especialmente el elevador. El piloto también debe notar el sonido del flujo de aire, ya que se cae en el nivel de tono.\nAl reducir la velocidad, los controles de vuelo se vuelven menos eficaces y se reduce la tendencia\nnormal de nariz abajo. Los elevadores responden menos y se hacen necesarios grandes movimientos de controles para mantener el avión bajo control. El efecto de la estela produce una fuerte guiñada por lo que se requiere la aplicación de timón para mantener el vuelo coordinado. El efecto secundario de aplicar timón es inducir un rolido, por lo que se requiere aplicar alerones para mantener las alas niveladas. Esto puede resultar en vuelo con controles cruzados.\nDurante estas condiciones de vuelo cambiantes, es importante compensar el avión tanto como sea\nnecesario para evitar cambios en las presiones de los controles. Si el avión se ha compensado para velocidad de crucero, se necesitará mucha presión atrás en el control de los elevadores, lo que hace imposible un control preciso. Si se pierde demasiada velocidad, o se utiliza muy poca potencia, más presión atrás en el control del timón de profundidad puede resultar en una\npérdida de altitud o una pérdida. Cuando se han establecido la posición de cabeceo deseada y la\nvelocidad mínima de control, es importante observar continuamente el indicador de actitud, el altímetro y el indicador de velocidad, así como las referencias externas para asegurarse que se mantiene un control preciso.\nEl piloto debe entender que cuando vuela más lento que la velocidad de mínima resistencia (L/DMAX) el avión exhibirá una característica conocida como “inestabilidad de velocidad.” Si el avión se ve perturbado por incluso la menor turbulencia, la velocidad disminuirá. Al disminuir la velocidad, la resistencia total también aumenta lo que resulta en una mayor pérdida en la velocidad. La resistencia total sigue en aumento y la velocidad sigue cayendo. A menos que se aplique más potencia y/o se baje la nariz, la velocidad continuará cayendo hasta la pérdida. Este\nes un factor extremadamente importante en la performance del vuelo lento. El piloto debe entender que, a velocidad inferior a la velocidad de mínima resistencia, la velocidad es inestable y continuará cayendo si se le permite hacerlo.\nCuando la actitud, velocidad, y potencia se han estabilizado en vuelo recto, se deben practicar virajes para determinar las características de controlabilidad del avión a esta velocidad mínima. Durante los virajes, puede ser necesario aumentar la actitud de cabeceo y potencia para mantener la velocidad y altitud. El objetivo es dar a conocer al piloto la falta de maniobrabilidad a velocidades mínimas, el peligro de una pérdida incipiente, y la tendencia del avión a entrar en pérdida a medida que aumenta el alabeo. Una pérdida también puede ocurrir como resultado de\nmovimientos de control bruscos o muy grandes cuando se vuela en esta velocidad crítica.\nRetraer bruscamente los flaps mientras está a velocidad mínima controlable dará lugar a una disminución repentina de sustentación, haciendo que el avión pierda altura o quizás entre en pérdida.\nUna vez que el vuelo a velocidad mínima controlable está configurado adecuadamente para el vuelo nivelado, se puede establecer un descenso o ascenso a velocidad mínima controlable mediante el ajuste de la potencia como sea necesario para establecer la velocidad deseada de descenso o ascenso. El piloto debe notar la tendencia creciente a guiñar a la velocidad mínima controlable en configuración de alta potencia con flaps totalmente extendidos. En algunos\naviones, un intento de ascender a una velocidad tan baja puede resultar en una pérdida de altura, incluso aplicando potencia máxima.\nErrores comunes en el desempeño de vuelo lento son:\nFalla en observar adecuadamente el área.\nPresión sobre el elevador inadecuada al reducir potencia, lo que resulta en la pérdida de altitud.\nExcesiva presión sobre el elevador al reducir potencia, lo que resulta en un ascenso, seguido de una rápida reducción de la velocidad.\nCompensación insuficiente por guiñadas adversas durante los virajes.\nFijación en el indicador de velocidad.\nFalla al no anticipar los cambios en la sustentación al extender o retraer los flaps.\nAdministración de potencia inadecuada.\nIncapacidad para dividir de manera adecuada la atención entre el control y la orientación del\nLa secuencia para realizar el vuelo lento es la siguiente:\na) Aumentar la velocidad, actuando sobre el comando de profundidad, picando el avión.\nb) Reducir luego la velocidad, actuando sobre el comando de profundidad, cabreando el avión, es decir con mando atrás.\nc) Ajustar la potencia, disminuyéndola, tratando de no perder altura.\nd) Volar a esa baja velocidad, lo que se logrará aumentando el ángulo de ataque.\nIMPORTANTE: La coordinación de estas acciones da como resultado el vuelo por actitudes del avión.\nNormalmente a bajas velocidades no deben utilizarse inclinaciones que sobrepasen los 25/30 grados. Es aconsejable por lo tanto que los virajes a realizar en actitudes de vuelo lento no excedan los 15/20 grados de inclinación, por cuanto una mayor inclinación puede provocar que el avión pierda altura e inclusive, pueda entrar en pérdida. El vuelo lento se puede practicar con o sin flaps y debe ser tal, que con la mínima velocidad posible se mantenga una altura constante, manteniendo perfecto control en los mandos a pesar del considerable aumento del ángulo de ataque.\nManiobra de Vuelo Lento tomando como base aviones Cessna 150-172\nEl objetivo de esta maniobra es que el alumno se familiarice con el avión cuando este se encuentra volando a una velocidad relativamente baja, no menor a 60 Kt. y logre mantener el control evitando que el mismo entre en pérdida. Antes de realizar la maniobra realizaremos los procedimientos para asegurar el avión:\n1. Altitud de seguridad 1.500 ft. AGL. Seleccionar un área apropiada para la maniobra. Mezcla Rica. Virajes de barrido por tráfico.\n2. Aire Caliente Potencia a 2100 RPM. Compensar el avión a medida que se vaya reduciendo velocidad. Mantener vuelo coordinado.\n3. Una vez en arco blanco, llevar flaps a 20 A medida que nos aproximamos a 60 Kt. Usamos potencia para mantener altura. Mantenemos vuelo coordinado y compensado el avión para vuelo lento.\n4. Mantenemos control direccional utilizando referencias fuera de la aeronave. Practicamos virajes a velocidad constante sin exceder los 20 grados de banqueo.\n5. Reducimos el ángulo de ataque. Incrementamos potencia. Retractamos los Flaps lentamente. Aire frío. Mantenemos vuelo coordinado. Compensamos el avión para vuelo normal.\n← Vuelo recto y nivelado del avión – técnica de vuelo Circuito de tráfico aéreo – técnica de vuelo →


José Osuna, un contador público que se merece todo el reconocimiento nacional - Gente de Hoy\nOsuna se graduó como contador público en la Universidad Santa María en 1995, sin embargo ya tenía desde seis años antes la titulación en TSU de administración en el I.U.T.I.R.L.A. Al terminar sus estudios de pregrado inicia inmediatamente el posgrado en Derecho Tributario y la maestría también en Derecho Tributario, ambas especializaciones desarrolladas en la Universidad Santa María.\nCon 24 años de experiencia laboral cargados de capacitación formal en los mejores centros educativos del país, José Osuna es con diferencia el mejor contador público de toda Venezuela con inclinaciones al derecho tributario.\nAdemás de esto, ha realizado importantes cursos y diplomados como el de Control y Gestión Pública en la Universidad Centra de Venezuela; Estimaciones Tributarias con la ASIP, en Argentina; Descentralización de los Estados, Gasto Publico y Presupuesto Público, ambos en AICE, España; y otros como Adiestramiento y Desarrollo de Personal, Gestión de Carteras de Valores y Análisis de Riesgo; y Nuevos Enfoques de Contratación Colectiva.\nCon esta formación de su parte, José Osuna ha ocupado importantes cargos de la administración pública y privada, destacándose como un hombre trabajador y de reputación intachable; algunos de estos cargos son Director de Presupuesto del SENIAT, Director Nacional de la Oficina de Presupuesto Adscrito a la Superintendencia Nacional Aduanera y Tributaria, y Jefe del departamento de Contaduría del Ministerio de Agricultura y Cría.\nÚltimamente también se ha destacado como asesor en diversas empresas en el área de Gestión Tributaria, Comercialización y Ventas, Presupuesto, elaboración de Estructura de Costos y todo lo referente a Comercio Exterior; demostrando así que más que contador, Osuna es un profesional sin descanso en todas las ramas de la administración tributaria.\nRelated Topics:contadorJosé Osunamerece todoNacionalpublicóreconocimiento


Error: Could not resolve host: query.yahooapis.com Atzalan > Veracruz - Mapas, Poblaciones, Códigos Postales, Clima, Ubicación\nMapasCarreteras › Veracruz › Atzalan\nPuntos de Interés en Atzalan\nEsperamos que esta información sea de utilidad para que planees mejor tu visita al municipio de Atzalan.\nEsta galería es una colección de imágenes de los lugares más interesantes del municipio de Atzalan en Veracruz y sus alrededores. Las imágenes son compartidas por los habitantes y turistas. Es una referencia y a la vez una guía para descubrir la belleza de México.\nTraza rutas de carretera desde Atzalan a cualquier estado de México\nEl siguiente mapa muestra una de las 32 diferentes rutas de carretera desde Atzalan hacia cada capital de los estados de México. Por ejemplo si tu destino turístico es la capital de Nayarit, debes seleccionarlo de la lista "Destinos" y dar click en el botón "Mostrar Ruta". Cuando veas los resultados puedes escoger la mejor opción del cuadro "Rutas sugeridas". También puedes cambiar la vista del mapa a mapa de relieves o maps de imágenes satelitales.\n¡Te invitamos a comentar acerca de las rutas y carreteras de Atzalan!


[Top] Datos poco conocidos sobre Cerrajeros\nJanuary 20, 2018, 3:36 am / remingtonmnnoo.thezenweb.com\nPor todo ello os aconsejamos abstenerse su número de teléfono para el día en que lo podáis necesitar.\nEs por eso que estos cerrajeros son tan conocidos en la ciudad, porque siempre son los primeros en conservarse a ayudarnos una tiempo les hemos llamado para resumirles nuestra situación y preguntarles el precio.\nNuestro sistema de trabajo combina la utilización de andamio modular homologado conforme a la reglamento vigente y las técnicas de trabajos verticales más innovadoras. Hacemos un diagnosis y preparación ofreciendo la solucion más adecuada y a la medida del cliente. Solicita presupuestos ¡Es gratuito!\nCerrajería profesional en toda la provincia. Disponible para aperturas urgentes las 24 horas. Trato directo conmigo y SIN INTERMEDIARIOS. Trabajos con cerrajeros garantía y los mejores precios del sector.\nLos cerrajeros de la empresa que nos ocupa son profesionales de experiencia contrastada, y si bien la empresa lleva funcionando 15 años de forma ininterrumpida, a título personal los cerrajeros que la integran tienen entre 8 y 24 años de experiencia como cerrajeros cada uno, así que podemos estar tranquilos pero que sabrán arreglar nuestro desperfecto sea cual sea.\nAl ponerse en marcha para venir a ayudarnos, si nuestro servicio es ciudad, tardan entre 10 y 18 minutos hasta que se presentan delante nuestro para solventar nuestra complicación, siendo distinguidos por ser el servicio de urgencia de que más rápidamente vendrá a ayudarnos. Esto es muy importante pero que cuando necesitamos un cerrajero urgente es para solucionar lo más rápidamente nuestra necesidad, y no tenemos tiempo para estar una hora esperando un cerrajero, ya que eso altera nuestra rutina y nos merecemos ser atendidos rápidamente.\n¿Quién no se ha encontrado nunca con que ha perdido las llaves de casa, se las ha olvidado dentro o la cerradura se ha atascado? En esos casos necesitamos a algún que nos atienda lo más rápido posible, sin demora, para que nuestro problema no pase de ser una peculiaridad y podamos continuar con nuestro día a día sin problemas.\nComments on “[Top] Datos poco conocidos sobre Cerrajeros”


La dura respuesta de Juntos por el Cambio a Cristina Kirchner\nTras el texto de la vicepresidenta\nDicen que busca impunidad. Los fundamentos del arco anti-K y una pelea que recién empieza.\nPatricia Bullrich, en la marcha del 17 de agosto.\n25/08/2020 - 19:53\nActualizado al 25/08/2020 - 21:20\nLos referentes legislativos y partidarios de Juntos por el Cambio ya habían expresado el rechazo a la reforma judicial impulsada por el Gobierno. Las palabras de Cristina Kirchner en la previa al tratamiento en el Senado generaron más cuestionamientos por parte de los integrantes del PRO, el radicalismo y la Coalición Cívica.\n“Sinceramente creo que el país todavía se debe una verdadera reforma judicial que no es la que vamos a debatir este jueves”, escribió la vicepresidenta en un texto difundido por redes sociales, luego de haber acusado a Mauricio Macri de implementar una “reforma de facto” durante su gobierno.\n“Son un cúmulo de medidas: correr y nombrar jueces, garantizar mayorías en la Magistratura, cambiar la Corte Suprema. Es decir, anular causas en curso con una variedad de instrumentos. Por eso no votamos este proyecto ni nada que vaya en dirección de la impunidad”, dijo Patricia Bullrich -titular del PRO- a Clarín. “Sigamos con la reforma que transforma el sistema a uno acusatorio. Hagamos juicio por jurados. Seguro los presos no saldrían tan rápido y tendríamos condenas ejemplares en delitos federales tales como narcotráfico, secuestros y los delitos del poder”, agregó la ex ministra de Seguridad.\n"Hay que ordenar las prioridades, el rumbo del país. Pero se discute una reforma judicial que ahora no apoya ni siquiera la vicepresidenta. Ella tenía, evidentemente, un plan mucho más ambicioso. Recordemos que se ha confesado fanática de Napoleón", dijo Mario Negri -jefe del interbloque de Diputados de la coalición opositora- en declaraciones a A24.\n"A confesión de parte relevo de prueba. Es una ley inorportuna, no es urgente y no es razonable. Es un toma y daca de jueces federales y fiscales entre ella y sus socios del PJ", sostuvo ante este la consulta de este diario Maximiliano Ferraro, titular de la bancada de la Coalición Cívica.\nCon una estrategia que fueron definiendo en reuniones virtuales de la mesa nacional, los referentes de Juntos por el Cambio rechazaron la reforma y pidieron a Alberto Fernández que retirara el proyecto que será tratado este jueves en el Senado. Con Mauricio Macri conectado desde Zurich, este lunes pulieron la estrategia para frenar la iniciativa, con el foco en la Cámara de Diputados.\n“Es cierto, ésta no es una reforma judicial para mejorar la Justicia y acercarla al ciudadano, haciéndola más ágil y transparente. Sólo se trata de cooptar Comodoro Py para lograr impunidad. Por eso crean Juzgados y nombran jueces por la ventana”, cuestionó el radical Luis Petri ante la consulta de este diario. “Por eso la mitad de los jueces de Comodoro Py van a ser subrogantes conformando una Justicia de excepción que viola el principio de juez natural y la independencia del Poder Judicial”, argumentó el diputado por Mendoza.\nDesde la Coalición Cívica también criticaron el pronunciamiento de la vicepresidenta. “Cristina admitió que no se está discutiendo una reforma judicial, que se está discutiendo una repartija de jueces federales entre políticos: los de Comodoro Py para ella, los federales del Interior para los gobernadores del PJ”, consideró el diputado Juan López.\n“¿Entonces para qué la impulsan? ¿Para qué involucran a todos los argentinos en una discusión en este momento tan difícil en el que la mayoría tiene total incertidumbre sobre su futuro inmediato? Su desparpajo es tal que parece divertirle reconocer que todo lo que hace, lo hace por algún interés propio que dista mucho de ser el interés general”, aseguró Mariana Stilman, también integrante del bloque de la CC. “Casi como una burla, evoca su intento anterior de politizar la Justicia mediante una reforma que fue declarada inconstitucional por la Corte Suprema”, agregó la diputada.\nCristina Kirchner: “La verdadera reforma judicial no es la que vamos a debatir este jueves”\nPatricia Bullrich: “Es difícil dialogar cuando lo que se pretende no es la búsqueda de consensos sino la impunidad”\nQuién es María Remedios del Valle: la mujer afroamericana considerada la "Madre de la Patria"\nQuién es Juana Azurduy: batallas, un amor y 4 hijos perdidos\nTras el cambio de Ministerio\nSerán unos 649.000 beneficiarios\nManoseó a una azafata y se le rió en la cara: lo procesaron por abuso sexual\nApps de movilidad: 8 hábitos que el pasajero debe evitar para conseguir auto más rápido


Multiplicar Números de 4 Dígitos por 4 Dígitos Usando Puntos como Separadores de Millares (F)\nBienvenidos a La hoja de ejercicios de Multiplicar Números de 4 Dígitos por 4 Dígitos Usando Puntos como Separadores de Millares (F) de la página de Hojas de Ejercicios de Multiplicación Largas en MatesLibres.com. Esta hoja de ejercicios de fue creada en 2017-06-13 y ha sido vista 1 veces esta semana y 4 veces este mes. Puede ser impresa, descargada o guardada y utilizada en su clase, escuela en casa, o cualquier entorno educacional, para ayudar a alguien a aprender matemáticas.\nUtilice los botones siguientes para imprimir, abrir o descargar la versión en PDF de la hoja de ejercicios de matemáticas de Multiplicar Números de 4 Dígitos por 4 Dígitos Usando Puntos como Separadores de Millares (F). El tamaño del archivo PDF es de 25405 bytes. Se muestra imágenes de la primera y la segunda página (si esta existe). Si hay más versiones de esta hoja de ejercicios, las otras versiones estarán disponibles en enlaces debajo de las imágenes. Si quiere más ejercicios como estos, puede utilizar la barra de búsqueda para buscar algunas de las siguientes palabras clave: matemáticas, multiplicación, larga, multiplicar, producto, 4 dígitos, 4 dígitos.\nLa hoja de ejercicios de Multiplicar Números de 4 Dígitos por 4 Dígitos Usando Puntos como Separadores de Millares (F) Página 1\nLa hoja de ejercicios de Multiplicar Números de 4 Dígitos por 4 Dígitos Usando Puntos como Separadores de Millares (F) Página 2