19809685 evolucion tda-hvida\nMobile cafe news 2 by Roman Malinovskyi 50 views\nCharla nutrición vegetal by utzsamaj 1327 views\nnuevas herramientas usos y protagon... by yeilyeraldin 285 views\nNeeraj Lamba Final Cv (1) by Neeraj Lamba 110 views\nTop 8 Physics Homework Mistakes Peo... by MitchellHooker12 48 views\nEl conocimiento-y-ciencia-uce by Universidad Centr... 33 views\nlaurys Cuenca , Docente\n1. Evolución en el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida RAFAEL BENITO MORAGALibro_TDAH+comorbilidad 131008.i1 1 13/10/2008 11:04:06\n2. Evolución en el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida INFANCIA - ADOLESCENCIA - MADUREZ RAFAEL BENITO MORAGA Psiquiatra. Clínica Quiron, Donostia. San Sebastián.Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i2-3 2-3 13/10/2008 11:04:08\n3. Concepto e historia El Trastorno por Déficit de Atención con ó sin Hiperactividad (TDAH) es el trastorno psíquico más frecuente en los niños El TDAH es el trastorno psíquico más frecuente en los niños de entre 5 y 10 años; y también es uno de los más conocidos y estudiados. Clínica- mente se caracteriza por un aumento de la actividad motora que no se justifica atendiendo a la edad del niño, unido a déficits en la atención y concentración que dificultan el rendimiento académico. El síndrome de hiperactividad puede asociar además síntomas de impulsividad. No se trata sólo de un problema para estar atento, o de una dificultad para estarse quieto En los últimos años las investigaciones han ido más allá de lo aparente, señalando que la distraibilidad o la inquietud no son sino los problemas emergentes de una alteración más profunda. Actualmente se piensa que Editado por : DRAFT EDITORES, S.L. este trastorno se produce por el deterioro de un conjunto de actividades María Tubau, 5 - 1º cerebrales denominado FUNCIONES EJECUTIVAS. Se trata de un grupo 28053 Madrid de habilidades esenciales para la organización y autorregulación del res- © 2008 Draft Editores, S.L. to de las actividades cognitivas, y por ende de la conducta. © 2008 Rafael Benito Siguiendo a Brown1 las funciones ejecutivas comprenden lo siguiente: Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, guardada en un sis- tema de recuperación o transmitida en forma alguna ni por medio alguno, electrónico, mecánico, de fotocopia, 1. Capacidad para iniciar la actividad. de grabación o de otro tipo, sin el permiso previo del Copyright. 2. Mantenimiento de la atención y modificación del foco en Editor: Juan I. Castejón función de las necesidades de la tarea. 3. Mantenimiento del esfuerzo. El autor y la editorial han puesto extremo cuidado en la edición de esta obra; no obstante, no se responsabilizan 4. Control de la frustración y modulación de las emociones. de posibles errores u omisiones. No asumen responsabilidad alguna por los posibles perjuicios y/o daños a personas o propiedades como consecuencia de responsabilidades de productos, negligencias u otros motivos, 5. Uso de la memoria de trabajo y acceso a los recuerdos. ni por cualquier uso o aplicación de ninguno de los métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en 6. Monitorización de la actividad y autorregulación. la publicación. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, el editor recomienda que se realice una verificación independiente de los diagnósticos y las dosis y formas de administración de los fármacos. ISBN: 978-84-88014-44-3 Depósito Legal: M-46655-2008 DOI: 10.3252/TDAH.2008.11.5 Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i4-5 4-5 13/10/2008 11:04:11\n4. El TDAH del adulto surge por la persistencia Diversos estudios prospectivos de entre 15 y 17 años de duración han del problema a lo largo de la vida confirmado la persistencia del trastorno después de la adolescencia. Se- Teniendo en cuenta que el TDAH aparece durante la infancia resulta lógi- gún sus resultados, del 50 al 70% de los niños que sufren este problema co pensar que, al menos en algunos casos, continúe causando problemas van a continuar presentando síntomas durante la vida adulta4, 5, 6. A pesar durante la vida adulta. Así ocurre con la mayor parte de los trastornos de esto, no resulta fácil detectar a los pacientes adultos que padecen un que aparecen en etapas tan tempranas de la vida como el retraso mental, TDAH por varias razones: la primera es que el trastorno va modificando los trastornos generalizados del desarrollo, o el trastorno disocial, que es sus características con el paso de los años; en segundo lugar los indivi- el antecedente del trastorno de personalidad antisocial del adulto. Las duos encuentran formas de compensar sus déficits; por último la impor- primeras evidencias de que podía existir un TDAH más allá de la adoles- tante y severa comorbilidad que se asocia a este trastorno camufla su cencia aparecieron tras la publicación en 1976 de un estudio en el que se presencia. mostraba que el Metilfenidato era eficaz en los adultos que sufrían sínto- mas del trastorno desde la infancia2. A partir de entonces se publicaron El reconocimiento de este diagnóstico en los adultos se ha ido afianzando diferentes trabajos en los que se comenzaron a aportar evidencias de que progresivamente en las últimas dos décadas. El Manual Diagnóstico y el TDAH estaba presente también en adultos3. Estadístico de los Trastornos Mentales III Edición (DSM-III), publicado en 1980, incluía un trastorno por déficit de atención del adulto; pero des- cribía el trastorno como “residual”, y hacía solo una vaga descripción de sus síntomas7. En su tercera edición revisada (DSM-III-R) reconocía que los síntomas de TDAH persistían en el adulto en aproximadamente 1/3 de los niños; pero no codificaba este trastorno como una categoría separada8. Finalmente la cuarta edición revisada (DSM-IV-TR), publicada en el 2000, reconoce la existencia del TDAH del adulto9. Actualmente, como veremos a lo largo del presente texto, la validez de este diagnóstico en adultos se sustenta sólidamente en la tipificación de un cuadro clínico claramente identificable y que persiste a lo largo del tiempo, la detección de alteraciones neuropsicológicas y de neuroima- gen, y la respuesta a un tratamiento específico10. Es un trastorno con más de un siglo de historia Ya en 1845 el psiquiatra Dr. Heinrich Hoffmann publicó un libro de poe- mas infantiles en el que se describían dos casos de TDAH 11. En uno de ellos, titulado “The Story of Fidgety Phil”, se reflejaba el caso de un niño que presentaba todas las características de un TDAH de predominio hi- peractivo-impulsivo. Otro poema de ese mismo libro, titulado “The Story of Johny Head-in-Air”, relataba el caso de un niño que tenía el comporta- miento propio de un paciente con TDAH de predominio inatento. Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i6-7 6-7 13/10/2008 11:04:16\n5. En 1902 Sir George F. Still publicó una serie de artículos en la revista existen. Es muy ilustrativo en este sentido el trabajo de Froehlich et al14 Lancet en los que describía una serie de casos de chicos impulsivos con en el que se valora la prevalencia del TDAH según criterios DSM IV en trastornos de conducta genéticamente determinados que hoy día recibi- una muestra de más de 3000 niños. En este estudio se comprobó que sólo rían el diagnóstico de TDAH12. Still relacionaba estos problemas con el un 47,9% de los niños que cumplían criterios del trastorno habían sido retraso mental y con un déficit en lo que él llamaba “control moral”. diagnosticados previamente; y sólo un 32% fueron tratados. Durante los años que siguieron a la I Guerra Mundial aumentó el interés Sí es cierto que durante los primeros años de vida los niños van incre- por este trastorno ante los síntomas de hiperactividad e impulsividad mentando su actividad motora de un modo adaptativo y adecuado a su que presentaban los niños que habían sufrido la encefalitis letárgica. En desarrollo, debido a su curiosidad y su necesidad de explorar el entorno. 1934 Kahn y Cohen describieron la “impulsividad orgánica” en niños con Sin embargo, en los niños con este trastorno, el aumento de actividad manifiesta lesión cerebral; y en 1937 Bradley usó el Metilfenidato en parece responder más a una necesidad interna de moverse que al interés niños con problemas conductuales secundarios a la encefalitis viral. En por conocer lo que les rodea. A quienes los observan les parece que les los años 40 y 50 los trabajos de Strauss hicieron aún más énfasis en la “han dado cuerda”; o que están movidos por una especie de “motor in- existencia de una lesión cerebral que explicaba la existencia de los sín- terno” más que por su necesidad de explorar ó curiosear. tomas. La insistencia en el origen orgánico del trastorno durante más de dos décadas provocó que durante los siguientes años se sobrevalorara la influencia de la lesión cerebral en la aparición del trastorno, dando lugar al síndrome llamado “disfunción cerebral mínima”, y generando una gran heterogeneidad en la definición y descripción del síndrome en diferentes países. En los últimos 30 años ha mejorado mucho la tipificación del TDAH con la identificación de los síntomas nucleares, el uso criterios diagnósticos operativos, la detección de un componente etiológico genético, y la exis- tencia de tratamientos farmacológicos eficaces13. Hoy día caben pocas dudas acerca de su existencia como trastorno que provoca un importante deterioro del funcionamiento académico, laboral, y social. El TDAH está infradiagnosticado tanto en los niños como en los adultos Con cierta frecuencia se escucha la opinión de que se están diagnostican- do demasiados casos de este trastorno, al confundir la hiperactividad con la inquietud propia de determinadas fases del desarrollo; o bien con el carácter “movido” de algunos niños. Sin embargo los estudios muestran que, en realidad, se detectan muchos menos casos de los que en realidad Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i8-9 8-9 13/10/2008 11:04:20\n6. Los problemas de atención y concentración propios del TDAH tampoco La CIE-10 describe los Trastornos Hiperkinéticos cuya definición coincide son debidos simplemente a dificultades de aprendizaje, o a desinterés esencialmente con el TDAH tal y como lo describe el DSM IV TR. Para por las tareas escolares. Son niños que se esfuerzan, pero a quienes el diagnóstico de estos trastornos la clasificación de la OMS requiere la resulta muy difícil concentrarse en la misma actividad durante mucho presencia de niveles anormales de inatención, hiperactividad, e inquie- tiempo. Y esto les ocurre no sólo en la escuela, sino en la mayor parte de tud, que persisten a lo largo del tiempo y en diversas situaciones, y que los ámbitos en los que se desenvuelven. La pérdida de motivación para no han sido causados por otro trastorno mental15. las tareas académicas suele ser más bien una consecuencia del escaso rendimiento que obtienen de su esfuerzo. Su distraibilidad y dificultades En cuanto a los problemas de funcionamiento mental subyacentes a los de concentración se extienden también a áreas no académicas de su síntomas, las teorías han evolucionado a lo largo de la historia entre actividad, interfiriendo con sus relaciones sociales, sus rutinas diarias, responsabilizar sobre todo a la hiperactividad, o dar más importancia y sus pasatiempos. a la inatención. Las primeras descripciones del trastorno consideraban que la hiperactividad y la impulsividad eran los síndromes fundamen- Los síntomas nucleares del TDAH dependen tales. Desde los años 70, a raíz de los artículos publicados por Virginia de una alteración de los procesos psíquicos Douglas16,17, fue adquiriendo cada vez más importancia el síndrome de que regulan el funcionamiento mental y la inatención como problema primario al que podría o no añadirse la hipe- conducta ractividad. De esta forma ha quedado conceptualizado en la clasificación Para el DSM IV TR “…la característica esencial del TDAH es un patrón norteamericana DSM. persistente de desatención y/o hiperactividad/impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel En la actualidad podemos mencionar tres modelos teóricos que reflejan de desarrollo similar”. Por lo menos algunos de los síntomas deben haber en parte esta controversia histórica, aunque el progreso del conocimiento estado presentes desde antes de los 7 años de edad, deben haberse sobre el funcionamiento cerebral les haya aportado refinamiento y deta- prolongado durante al menos 6 meses, y han causado un deterioro signi- lle. Estas tres teorías son: ficativo del funcionamiento en al menos 2 áreas de la vida8. La validez de los criterios diagnósticos para el TDAH está entre las más altas de todos -Modelo de déficit atencional de Mirsky18. Pone el acento en los pro- los trastornos psiquiátricos. blemas de atención, a la que concibe como suma de cuatro procesos: enfoque atencional, mantenimiento de la atención, procesamiento de En fun ión de los síntomas predominanates, DSM IV TR distingue tres c datos con la memoria de trabajo, y capacidad para cambiar el foco de tipos: atención de modo flexible y adaptativo. Los pacientes con TDAH tendrían -Trastorno por déficit de atención e hiperactividad con predominio dificultades en uno o varios de estos procesos. del déficit de atención. -Trastorno por déficit de atención e hiperactividad con predominio -Modelo de dificultades para la inhibición conductual de Barkley19. hiperactivo-impulsivo. Pone el acento en la hiperactividad y la impulsividad. La falta de inhibi- -Trastorno por déficit de atención e hiperactividad tipo combinado; ción a la que alude el autor no afectaría sólo a la conducta motora, sino en el que se asocian síntomas de hiperactividad/impulsividad, y también a la “conducta mental” o procesos mentales que gobiernan el síntomas de inatención. comportamiento. Según esta teoría los pacientes con TDAH serían inca- paces de frenar la respuesta mental (y por ende motora) a determinados 10 11Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i10-11 10-11 13/10/2008 11:04:25\n7. estímulos. Esto impediría que entraran en juego las funciones ejecutivas en la réplica del National Comorbidity Survey (NCS-R), efectuado con que regulan el funcionamiento mental y la conducta. criterios DSM IV. En él se encontró una prevalencia de un 4,4%23. Existe también un estudio Europeo en una población de 1813 adultos de entre -Modelo de alteración de las funciones ejecutivas de Brown1. Surge 18 y 75 años24. En este estudio la prevalencia era de un 1 a un 3% depen- como una suerte de modelo intermedio. Considera que efectivamente diendo de si se exigían 4 ó 6 criterios para el diagnóstico. existe en estos pacientes un problema para la inhibición conductual que dificulta el despliegue de las funciones ejecutivas; pero también que En los adultos hay un ligero predominio de éstas, entre las que están la atención y la concentración, tienen un fun- los varones que podría deberse a sesgos cionamiento deficiente no relacionado sólo con las dificultades para la diagnósticos o de derivación autorregulación de los procesos psíquicos. También en el análisis de las diferencias según el sexo hay menos infor- Epidemiología del tdah del adulto mación relativa a la población adulta. En población clínica infantil parece haber un predominio de varones con El TDAH es un trastorno bastante una proporción de 6 a 1, o de 3 a 1 según estudios25, 26. Esta despropor- prevalente en los adultos ción puede ser engañosa, ya que durante la infancia hay un sesgo en la Los estudios de prevalencia del TDAH en adultos son menos numerosos valoración que merecen los síntomas. En primer lugar existen ciertas di- que los realizados en niños y adolescentes. La mayor parte de los traba- ferencias de género en la expresión sintomática del trastorno, que hacen jos realizados en población adulta coinciden en encontrar una prevalen- que los niños llamen más la atención de familiares y docentes que las cia entre el 3 y el 4%20, 21, 22. Hay que destacar el estudio de prevalencia niñas, al ser más frecuente el tipo inatento en las niñas, y el tipo hipe- realizado sobre la una importante población de más de 9000 individuos ractivo/impulsivo en los niños. Además la comorbilidad con el trastorno disocial y el trastorno oposicionista es también mayor en varones. En segundo lugar, aunque en ambos sexos se presenten los mismos compor- tamientos, la valoración que merecen es distinta. Un estudio de las deri- vaciones realizadas a la consulta de psiquiatría infantil por la sospecha de un TDAH indica que, ante el mismo grado de afectación y parecidos síntomas, se envía a consulta a 10 chicos por cada chica27. Los estudios en población general, aunque aquejados de similares pro- blemas de sesgo, ofrecen cifras más parejas en ambos sexos, aunque con un predominio del sexo masculino, en el que el TDAH sería de 2 a 3 veces más frecuente. En muestras clínicas de pacientes adultos parece que esta despropor- ción se atenúa. Esto parece lógico si tenemos en cuenta que los adultos buscan ayuda por sí mismos, de modo que ningún agente del entorno puede filtrar las demandas, haciendo que prevalezcan los casos más dis- ruptivos28. 12 13Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i12-13 12-13 13/10/2008 11:04:32\n8. Causas y etiopatogenia frecuente en individuos con TDAH que en individuos sanos37, 38. In Vitro, la expresión de este alelo disminuye la respuesta celular a la dopamina39. Además este gen parece también implicado en el rasgo de búsqueda de Dado que se trata de un trastorno que surge en la infancia, las causas del novedades en adultos40, lo que lo vincularía a los trastornos del espectro TDAH del adulto son aquellas que provocan su aparición en el niño. Des- impulsivo, que parecen relacionados con el TDAH. de el reconocimiento del TDAH se han hecho considerables progresos en el conocimiento de su etiopatogenia. De los hallazgos neuroquímicos, de Otro de los genes estudiados es el del transportador de dopamina (DAT). neuroimagen, y genéticos, se desprende que el TDAH es un trastorno con Este transportador es la diana de muchos de los tratamientos farmaco- una importante carga genética, que depende de la afectación del sistema lógicos utilizados para el tratamiento del TDAH; y algunos estudios han monoaminérgico y del circuito frontoestriatal. encontrado asociación entre el trastorno y un alelo de este gen 41, 42. El TDAH es un trastorno de base genética Los factores ambientales no son suficientes A pesar de las diferencias metodológicas entre los estudios, se han para que surja el trastorno, pero influyen en acumulado gran cantidad de evidencias que prueban que el TDAH de- su gravedad, su pronóstico, y en la aparición pende en gran medida de una importante carga genética comparable a de trastornos comórbidos la de otros trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia o el trastorno No dejan de aparecer noticias sobre la posible implicación de diversas bipolar. sustancias alimentarias (colorantes, conservantes, exceso de azúcar) en la aparición de este trastorno. Estudios controlados desmienten contun- Los estudios familiares más simples indican que el riesgo de padecer un dentemente esta relación43, 44. TDAH es de 2 a 5 veces mayor para los familiares de primer y segundo grado de los pacientes29 . Las complicaciones durante el embarazo y el parto (toxemia materna, sufrimiento fetal, prematuridad) se han relacionado también con la apari- Los estudios en gemelos descubren que la concordancia en monocigóti- ción de TDAH45. Sobre todo aquellas asociadas a hipoxia fetal. Entre los cos duplica o triplica a la que se encuentra en dicigóticos30, 31; e indican factores prenatales, una de las relaciones mejor establecidas es la que además que la heredabilidad del componente hiperactivo/impulsivo sería se ha encontrado entre la aparición del TDAH46, 47 y el consumo de tabaco algo menor que la del síndrome de inatención. y alcohol durante el embarazo. Se han estudiado también factores psicosociales (nivel socioeconómico, Los estudios de adopción refrendan las mismas conclusiones32, 33, 34. trastorno mental o conductas delictivas de los padres), y factores rela- cionados con el funcionamiento familiar (conflicto familiar crónico, bajo Los cálculos basados en los estudios de gemelos hallan una heredabili- apoyo familiar)48, 49. Influirían como predisponentes inespecíficos para la dad global para el TDAH de un 80%35. patología infantil, en la gravedad de la expresión clínica, en el pronóstico, y también favoreciendo la aparición de ciertos trastornos comórbidos. En cuanto al mecanismo de transmisión, parece que el TDAH dependería del efecto predominante de un gen. Actualmente se sospecha de 7 ge- Algún estudio ha relacionado los traumatismos craneoencefálicos in- nes candidatos que codifican receptores y transportadores de dopamina fantiles con la aparición de TDAH. Cuanto más precoces y más severos, y serotonina36. Uno de los que más atención está recibiendo es el que mayor sería la frecuencia de esta asociación50. codifica el receptor de Dopamina D4. Un alelo de este gen parece más 14 15Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i14-15 14-15 13/10/2008 11:04:36\n9. El TDAH es un trastorno que depende de la Los estudios de neuroimagen estructural disfunción de los sistemas catecolaminérgi- y funcional corroboran los hallazgos cos neuroquímicos Los estudios neuroquímicos se han dirigido sobre todo a los sistemas Las pruebas de neuroimagen estructurales y funcionales confirman la monoaminérgicos, y especialmente a los circuitos noradrenérgicos y do- afectación de las zonas del cerebro implicadas en la atención y la re- paminérgicos. gulación de la actividad, y relacionadas con los sistemas neuroquímicos mencionados. Estas áreas son, entre otras, los lóbulos frontales y los En los seres humanos, el papel de estos neurotransmisores en el fun- núcleos de la base (en especial los núcleos caudado y estriado). cionamiento mental, y la localización de sus proyecciones neuronales, ·Estudios estructurales coinciden bastante con las funciones que se presumen alteradas en los La mayor parte confirman una disminución del volumen del polo ante- pacientes que sufren TDAH. rior del lóbulo frontal y del núcleo estriado derecho53, 54, 55. En alguno de estos estudios se ha hallado una pérdida de la asimetría de los núcleos -El sistema dopaminérgico está relacionado con los procesos de re- caudados56. compensa y de motivación. Las neuronas dopaminérgicas son esenciales para el inicio de la actividad, y para el mantenimiento de la misma en Un estudio reciente ha comparado los volúmenes cerebrales de un grupo función de los refuerzos positivos ó negativos. Los pacientes con TDAH de pacientes aún no medicados, con un grupo de pacientes medicados, y presentan dificultades para el inicio de la actividad; tienen problemas un grupo control57. El volumen cerebral de los pacientes de ambos grupos para inhibir las conductas en respuesta a los refuerzos negativos; y a era menor que el de los controles. Además, los pacientes no medicados veces se quedan “atrapados” en determinadas actividades de las que les tenían menor volumen cerebral que los medicados. Estas anomalías per- resulta muy difícil desengancharse. sistían con el paso de los años. -Del sistema noradrenérgico dependen el mantenimiento del nivel ·Estudios funcionales de alerta, y la posibilidad de cambiar el foco de atención de manera Los estudios funcionales apoyan los resultados de las pruebas estruc- flexible y adaptativa en función de las necesidades. Quienes sufren un turales. TDAH no pueden sostener su atención, cambiando su foco de interés de La exploración del funcionamiento cerebral con PET ha encontrado una una manera indiscriminada y no relacionada el propósito de la tarea que reducción del metabolismo en el córtex premotor y prefrontal en adultos estaban realizando. con TDAH58. Un estudio realizado con SPECT en adultos ha descubierto disminución del consumo de glucosa en córtex prefrontal bilateral, tála- Algunos estudios han encontrado relación entre los niveles de estos neu- mo, y estriado59. rotransmisores y sus metabolitos, y la presencia de TDAH 51. Los medi- camentos que potencian el funcionamiento de los sistemas monoaminér- En el estriado de adultos con TDAH se ha encontrado un aumento de la gicos son muy eficaces en el tratamiento del TDAH. En este sentido, un densidad del transportador de dopamina60, 61, lo que indicaría una dismi- estudio realizado en adultos con TDAH ha encontrado que una concentra- nución del funcionamiento del sistema dopaminérgico. ción elevada de un metabolito de la dopamina (ácido homovanílico) en el líquido cefalorraquídeo, predecía una buena respuesta al tratamiento52. Diversos hallazgos ponen de manifiesto el modo como el tratamiento far- macológico modifica las alteraciones funcionales detectadas en el TDAH. 16 17Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i16-17 16-17 13/10/2008 11:04:40\n10. Un estudio SPECT ha revelado elevaciones marcadas del transportador rios y test neuropsicológicos pueden ayudar en el screening, apoyar el de DA en los ganglios basales que disminuía al nivel de los controles tras diagnóstico, ó valorar la evolución y la respuesta al tratamiento. 4 semanas de tratamiento con 5 mg de Metilfenidato62. Estudios reali- zados con SPECT han hallado disminución del flujo cerebral en el estriado Teniendo en cuenta que la mayor parte de los adultos no habrán recibido que revierte gracias al tratamiento con Metilfenidato63, 64. un diagnóstico de TDAH en la infancia, es importante que el clínico tenga un cierto grado de sospecha que facilite la identificación del trastorno. Otros estudios han investigado el funcionamiento cerebral de los pacien- Probablemente el paciente adulto con este trastorno no consultará por tes con TDAH enfrentados a diversas tareas. En uno de ellos se utilizó la problemas de inquietud o inatención. Los motivos de consulta más Resonancia Magnética Funcional para comparar a adultos diagnostica- frecuentes serán los que dependan de algún trastorno comórbido; dos de TDAH con controles sanos en una tarea que suponía un conflicto65. o bien los provocados por el deterioro que produce el trastorno en Los controles mostraban una mayor activación del córtex cingulado, quizá su funcionamiento vital. por una mayor eficiencia atencional. Además, los pacientes activaban áreas cerebrales diferentes a los controles. Mientras los primeros activa- ban predominantemente el córtex cingulado, los segundos activaban la ínsula, que está asociada con actividades rutinarias que no suponen un conflicto. Otro estudio66 utilizó el PET para comparar la actividad cerebral de un pequeño grupo de adultos con TDAH diagnosticado en la infancia con un grupo control ante una tarea de toma de decisiones. En ambos grupos se activaban la ínsula, y las zonas ventral y dorsolateral del córtex frontal. Sin embargo, a diferencia de los pacientes, los controles sanos activaban también otras zonas cerebrales que participaban en el proceso. Parece que en los adultos medicados con Metilfenidato se revierten estas alteraciones con el aumento de la actividad del córtex cingulado hasta el nivel de los controles, y una disminución de la actividad de la ínsula67. Clínica y diagnóstico El diagnóstico del TDAH se efectúa a través de la entrevista clínica Actualmente, tanto en niños y adolescentes como en adultos, el diag- nóstico del TDAH se basa en la identificación de los síntomas y signos clínicos que lo caracterizan. No existe ninguna prueba complementaria que pueda sustituir a la valoración clínica; aunque el uso de cuestiona- 18 19Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i18-19 18-19 13/10/2008 11:04:45\n11. Desde el reconocimiento del TDAH del adulto por parte del DSM IV TR, se trabajo”. Sólo notará problemas cuando lleguen sus vacaciones o cuan- han utilizado mayoritariamente sus criterios diagnósticos para identificar do deba causar baja laboral. el trastorno. De acuerdo con el DSM VI-TR, para diagnosticar un TDAH se requiere que el paciente tenga 6 síntomas ó signos del grupo de inaten- -Los estudios de seguimiento muestran que algunos síntomas van ción, y/o 6 del grupo de hiperactividad-impulsividad. (Tabla 1). Al menos atenuándose, o incluso desaparecen conforme avanza la edad. Los sín- alguno de estos síntomas o signos deben haber comenzado antes de los tomas de hiperactividad e impulsividad van disminuyendo, y persisten 7 años, deben haber estado presentes durante al menos 6 meses, y han los correspondientes a la inatención. A pesar de esta mejoría parcial, los tenido que producir deterioro por lo menos en 2 áreas de la vida. síntomas que permanecen siguen siendo muy deteriorantes68. Los criterios utilizados para el diagnóstico -En los pacientes adultos suele ser complicado averiguar si los sín- en la infancia pueden no servir para tomas estaban presentes antes de los 7 años de edad. Por otro lado, la diagnosticar el trastorno en el adulto exigencia de que algunos síntomas aparezcan antes de los 7 años podría La noción de que los adultos podían seguir sufriendo los síntomas del no ser razonable para los síntomas de inatención, que se manifiestan TDAH ha surgido algún tiempo después de que este trastorno se reco- sobre todo en el contexto académico69. Los pacientes con un coeficiente nociera y tipificara en la población infantil. Los criterios diagnósticos del intelectual elevado pueden no sufrir problemas destacables en ese ámbi- DSM se desarrollaron a través de estudios dirigidos a población infantil, to hasta los cursos más avanzados. y no incluían ningún adulto. Por ello su aplicación sin modificaciones al diagnóstico de TDAH en el adulto implica algunos problemas, entre los -Por último, los subtipos descritos no serían útiles porque la mayor que podemos destacar: parte de los pacientes presentan una mezcla de síntomas. -Algunos síntomas de inquietud o hiperactividad son difícilmente Otros problemas para el diagnóstico del TDAH del adulto no dependen aplicables a los adultos. Por ejemplo, la mayor parte de los adultos no del sistema diagnóstico70. Entre ellos están: van a presentar demasiadas dificultades para permanecer sentados, o para esperar su turno (Criterios A2 b y h). -Algunos adultos con síntomas de TDAH no experimentan deterioro del funcionamiento, ya que este depende de las demandas del entorno y -Algunos criterios pueden no ser evidentes en determinados contex- no sólo de las dificultades individuales. tos. A lo largo de la vida el individuo con TDAH se las ha arreglado para encontrar su “lugar en el mundo” compensando los déficits a través de -La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es prácti- sus elecciones personales. Por ejemplo, puede haber escogido trabajar camente la regla en el TDAH70, 71, 72, 73. No es raro que sea el trastorno como autónomo, solo, siendo su propio jefe, y salvando así sus dificulta- comórbido el que motive la consulta y, al tratarse de problemas de as- des para las relaciones interpersonales (Criterios A1 d, A2 b y f). Además pecto dramático y cuyo tratamiento apremia (trastorno antisocial, abuso estos mecanismos de compensación pueden obstaculizar la identificación de sustancias), a menudo se trata fundamentalmente esta comorbilidad, del deterioro en 2 áreas de la vida (Criterio C). Pensemos por ejemplo en pasando desapercibido el síndrome de inatención e hiperactividad. un paciente que ha encauzado su hiperactividad dedicándose en cuerpo y alma a un trabajo extenuante, o que se ha convertido en un “adicto al -No existe actualmente ninguna prueba de laboratorio, de neuro- imagen, o neuropsicológica, que nos permita identificar los casos con 20 21Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i20-21 20-21 13/10/2008 11:04:49\n12. más fiabilidad que la entrevista clínica. Aun cuando se están acumulando Disponemos de una entrevista de screening hallazgos neuropsicológicos y de neuroimagen que diferencian a los indi- breve que puede utilizarse para identificar viduos con TDAH de los que no padecen el trastorno, aún no superan a la los posibles pacientes entrevista clínica como procedimiento diagnóstico. La ASRS-v1.1 (Adult ADHD Self-Report Scale Symptom Checklist)76 La mejor aproximación diagnóstica debe es un instrumento útil para la detección de pacientes que sufren investigar diversas áreas, y basarse en TDAH (Tabla 2). Se trata de una escala de la OMS que valora la frecuen- algún instrumento de valoración cia con la que el individuo sufre cada uno de los 18 síntomas del TDAH según DSM IV. Se describirá más adelante en el apartado dedicado a las Siguiendo a Adler y Cohen75 deberíamos aplicar las siguientes pautas escalas de valoración y diagnóstico. para el diagnóstico: La mejor entrevista diagnóstica debe con- -Para detectar posibles casos sería interesante aplicar una breve centrarse en los síntomas de inatención, y escala de screening en determinados pacientes; sobre todo en los si- en las consecuencias del trastorno para el guientes grupos: trabajo y la vida diaria •los que tengan antecedentes de TDAH en la infancia. En los adultos los síntomas más sobresalientes son las alteraciones del •los que tengan familiares de primer grado con TDAH. humor, las dificultades de organización, y los despistes y olvidos frecuen- •aquellos que sufran trastornos psíquicos que frecuen\ttes. Muchos de los síntomas típicos de la infancia adquieren un temente se asocian al TDAH: sobre todo los que conllevan aspecto diferente en el adulto75 (Tabla 3). un aumento de la impulsividad (trastornos por uso de sustancias, bulimia nerviosa, trastornos de la personalidad del cluster B). -La entrevista clínica debe identificar si los síntomas y signos que sufre el paciente cumplen los criterios exigidos para el diagnóstico. Hay que tener en cuenta las salvedades que mencionábamos en el apartado anterior, y especialmente la posibilidad de que muchos adultos afectos de TDAH hayan desarrollado estrategias de compensación que atenúen su deterioro funcional. -Hay que intentar verificar la existencia de síntomas desde la infancia. -Se debe valorar asimismo la existencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, cosa que, como se verá más adelante, es muy común. Los síntomas de los trastornos concomitantes pueden oscurecer los del TDAH, ó confundirse con ellos. -Es interesante utilizar alguna escala que valore la gravedad del sín- drome, y que nos permita también comprobar el grado de respuesta al tratamiento. 22 23Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i22-23 22-23 13/10/2008 11:04:57\n13. Es especialmente importante interesarse por la historia laboral. Los adul- Algunos expertos critican que el DSM IV TR indique que el trastorno debe tos con TDAH a menudo tienen dificultades relacionadas con el trabajo haber estado presente antes de los 7 años (Criterio B) ya que, en algunos como conflictos con los jefes, dificultades para encontrar y mantener los casos, resulta muy difícil valorarlo retrospectivamente. Además no hay trabajos, y baja eficacia en el desempeño de su labor5, 69. Es importante datos que apoyen la elección de ese límite de edad y no otro78. Desde el hacer preguntas sobre estos problemas: “¿Cuántos trabajos ha tenido punto de vista clínico quizá sea suficiente comprobar que el trastorno ha en los últimos 10 años?”, “¿Por qué dejó los trabajos?”, “¿Cómo era su comenzado durante la infancia, sin fijar ninguna edad concreta. relación con los jefes?”. Las escalas y los test neuropsicológicos no En los adultos el TDAH se asocia con más sanciones de tráfico, menor son imprescindibles para el diagnóstico, nivel de estudios y múltiples matrimonios77. pero lo refrendan y ayudan a valorar el grado de afectación, así como la respuesta Hay que preguntar si existen problemas relacionales en el núcleo fami- al tratamiento. liar. La necesidad de estar constantemente activo, la desorganización y falta de atención, la escasa tolerancia a la frustración, y otros síntomas ·Test neuropsicológicos de TDAH pueden originar tensiones familiares. Si además, como ocurre La neuropsicología puede ayudar a validar adicionalmente el diagnóstico en la mitad de los casos, tienen un hijo que sufre un TDAH, se añaden de TDAH en los adultos. Un metaanálisis reciente concluye que en los aún más problemas. estudios realizados hay defectos claros en diversas áreas como atención, inhibición conductual, y memoria de trabajo79. Para hacer el diagnóstico hay que confirmar que el problema se presentaba ya en la Otro estudio también reciente ha mostrado la repercusión de estos dé- infancia ficits en la vida del paciente28. En él se halló que los bajos niveles aca- démicos, el bajo nivel socioeconómico, y otros aspectos del deterioro Es esencial hacer una historia infantil completa. El porcentaje de niños funcional se relacionaban más con los problemas de las funciones ejecu- no diagnosticados y no tratados se aproxima al 50%14, por lo que no tivas, que con el simple hecho de tener un diagnóstico de TDAH. basta con averiguar si el paciente ha recibido este diagnóstico durante la infancia. Muchos adultos quizá no lo recibieron porque sus síntomas no Los resultados de la valoración neuropsicológica son sensibles al efecto producían suficientes problemas. En otros niños no se daría importancia del tratamiento. Dos estudios han demostrado que el tratamiento con an- a los síntomas porque se atribuyeron a otras causas o porque no había fetaminas fue eficaz para mejorar los aciertos y la rapidez de res-puesta demasiadas conductas disruptivas49 . en una serie de medidas de la función ejecutiva según la batería CogS- creen80, 81. Hay que explorar los síntomas que el paciente tuvo cuando era niño, a qué edad comenzaron, su severidad, frecuencia, y persistencia; y cuántos Combinando todos estos datos podríamos concluir que la mejoría de las problemas causaron en la vida diaria. Se puede corroborar y complemen- funciones ejecutivas a través del tratamiento es un buen modo de reducir tar la información ofrecida por el paciente con la información trasmitida el impacto del TDAH en la vida del paciente. por los padres y hermanos, o por los libros escolares. 24 25Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i24-25 24-25 13/10/2008 11:05:02\n14. ·Escalas de valoración del TDAH temperamento, desarrollo, ambiente, e historia médica. Otros datos que Se dispone de numerosos instrumentos de diagnóstico y valoración de se recogen son las historias académica, ocupacional, y social/relacional, síntomas que pueden complementar el diagnóstico, o usarse para la va- y un screening de posibles trastornos comórbidos. loración de la evolución o la respuesta al tratamiento69. Son recomenda- bles instrumentos basados en el DSM que identifican adultos con patro- ·Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS)83 nes de síntomas psicosociales, psiquiátricos, y cognitivos similares a los Autoaplicada para el paciente y un observador bien documentados hallazgos del TDAH infantil73. También valora los 18 síntomas que constituyen los criterios diagnósticos DSM IV. Hay un modelo para el paciente y otro para un informador ex- ·Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1) Symptom Checklist (Tabla 2) terno. Ambos modelos se encuentran en tres versiones: screening, corta, Autoaplicada y larga. Escala de la OMS que valora la frecuencia actual de los 18 síntomas del DSM IV. Se pretende que esta escala sirva para la detección de posibles Las entrevistas de Conners pueden adquirirse en Multi-Health Systems casos en los que resulte eficiente la realización de una entrevista clínica (www.mhs.com). más detallada. ·Barkley’s Current Symptoms Scale-Self-Report Form84 Cada uno de los ítems pregunta sobre los criterios diagnósticos del DSM Autoaplicada IV pero modifica el enunciado para que se parezcan lo más posible a Valora la frecuencia con la que se presentan los 18 síntomas DSM IV. Los la presentación que tienen en el adulto. Para cada cuestión el paciente ítems impares valoran la frecuencia de los síntomas de inatención, y los indica la frecuencia con la que se presenta el síntoma marcando una pares la frecuencia de los síntomas de hiperactividad e impulsividad. Usa casilla que corresponde a una escala de 5 niveles desde “nunca” has- una gradación que va de 0 (nunca o raramente) a 3 (muy a menudo). Se ta “muy a menudo”. Algunas casillas están sombreadas. Cuatro o más pregunta al paciente también cuándo comenzaron los síntomas, y cómo marcas en las casillas sombreadas de las primeras 6 cuestiones (Parte interfieren con sus actividades diarias en diversas áreas. Valora también A) indica que los síntomas del paciente son muy consistentes con un la presencia de comorbilidad con el trastorno oposicionista desafiante. TDAH, y hacen aconsejable una entrevista diagnóstica más detallada. Como los 6 primeros ítems son los más predictivos pueden usarse ais- Todos los instrumentos de Barkley están en su libro Attention-Deficit Hy- lados como instrumento de screening breve. Las casillas sombreadas de peractivity Disorder: A Clinical Workbook, Second Edition, by Russell A. la sección B reforzarían la sospecha diagnóstica, e indicarían otras áreas Barkley and Kevin R. Murphy, publicado por Guilford Publications de exploración. (www.guilford.com). ·Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID)82. ·Brown Attention-Deficit Disorder (ADD) Rating Scale for Adults85 Semiestructurada Semiestructurada El instrumento está diseñado para identificar la presencia de los 18 cri- Valora las funciones ejecutivas en 5 áreas: organización del trabajo, con- terios diagnósticos DSM IV en la infancia (de manera retrospectiva) y centración y atención sostenidas, alerta y esfuerzo sostenidos, manejo también en la edad adulta. Cada uno de los criterios por los que se pre- de la frustración y otras emociones, y memoria de trabajo. La frecuencia gunta se acompaña de ejemplos, y se valora su presencia en distintos que se valora va de 0 (nunca) a 3 (casi diariamente). ámbitos. Se pregunta también por factores de riesgo relacionado con el The Brown Scale and Form está disponible en Harcourt Assessment (http://harcourtassessment.com). 26 27Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i26-27 26-27 13/10/2008 11:05:06\n15. ·Wender UTAH Rating Scale (WURS) usan menos métodos anticonceptivos. Por todo ello contraen enfermeda- Autoaplicada des de transmisión sexual con más frecuencia; y es también mucho más No está basada en los criterios DSM IV sino en los de UTAH. Conforme frecuente que tengan embarazos durante la adolescencia. los criterios diagnósticos han ido cambiando con las sucesivas ediciones del DSM, los criterios de UTAH han ido separándose de las concepcio- Los niños que sufren el TDAH son también proclives a sufrir más acciden- nes actuales del TDAH. Probablemente identifican un grupo de pacientes tes, y más graves91. diferente al que se detecta con el DSM IV TR, y valoran problemas ocu- pacionales y sociales que no son específicos del TDAH. Quizá hagan falta Una dificultad adicional para estos niños depende de que el TDAH de- nuevos estudios para valorar su eficacia diagnóstica. teriora además el entorno del que deberían recibir el apoyo y las herra- mientas necesarias para un correcto desarrollo, generándose así círculos A pesar de las críticas, esta escala tiene dos ventajas importantes. En viciosos que amplifican el malestar, aumentan los sentimientos de culpa, primer lugar tiene una subescala que ayuda a hacer el diagnóstico retros- y disminuyen la autoestima. Por ejemplo los padres de niños afectados pectivo de TDAH en la infancia86. En segundo lugar hay una versión de se divorcian con una frecuencia 3 a 5 veces mayor que los padres de esta subescala validada para población española87. los controles; y también es más frecuente que tengan síntomas depre- sivos92. El TDAH del adulto tiene consecuencias muy negativas en casi todas las áreas de la vida Teniendo todo esto en cuenta es fácil entender que la presencia de un del individuo TDAH en la infancia constituya un importante obstáculo para el desarro- Los problemas que sufrirá el adulto con TDAH comienzan a fraguarse llo y la maduración del individuo. Si además los síntomas de inatención desde la afectación que experimenta su desempeño académico y relacio- e hiperactividad persisten durante la vida adulta, aumentan aún más las nal durante la infancia. El TDAH deteriora el funcionamiento y la adap- dificultades para un buen funcionamiento sociolaboral y para el manteni- tación del niño y el adolescente en todos sus ámbitos de trabajo y de miento de la estabilidad emocional. relación. Los principales estudios de seguimiento indican, por ejemplo, que estos niños tienen un menor rendimiento escolar, repiten curso con El nivel educativo de los adultos con TDAH suele ser inferior al de los más frecuencia, y tienen 3 veces más probabilidades de ser expulsados controles ya que, a los problemas de educación infantil mencionados, se temporal o definitivamente del colegio88 . Además tienen más conductas añade que estos pacientes tienen el doble de probabilidades de no llegar delictivas. El estudio de seguimiento de Milwaukee89 encuentra un 48% a la Universidad y, si lo consiguen, tendrán 7 veces más probabilidades de arrestos en estos pacientes frente a un 20% en el grupo control. En de no terminar sus estudios universitarios93. otro estudio de seguimiento un 40% de los pacientes habían sido arres- tados al menos una vez, y un 25% más de una. Una gran parte de los Los adultos con TDAH están menos satisfechos con sus matrimonios, se arrestos habían tenido lugar antes de los 18 años90. casan en más ocasiones, y tienen más síntomas psicológicos y de dis- tress personal (quejas somáticas, problemas interpersonales, hostilidad, Según estos mismos estudios de seguimiento, las historias afectivo- depresión, ansiedad, y quejas fóbicas) que sus iguales sin TDAH. sexuales de estos pacientes son también diferentes a las de los contro- Además cambian de trabajo con más frecuencia. A veces lo abandonan les sanos. Tienen más probabilidades de haber mantenido sus primeras impulsivamente, pero otras veces son despedidos por problemas de ren- relaciones sexuales antes de los 15 años, suelen tener más parejas, y dimiento o de conducta94. Un estudio reciente muestra que estos proble- 28 29Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i28-29 28-29 13/10/2008 11:05:10\n16. mas se dan, no sólo en muestras clínicas, sino también en pacientes que están en la comunidad95. En este estudio casi la mitad de los adultos con Comorbilidad TDAH estaban desempleados; y los que tenían empleo solían trabajar a La mayoría de los adultos con TDAH tienen tiempo parcial. Un 43% reconocían haber dejado sus trabajos como con- algún trastorno comórbido secuencia de los síntomas del TDAH; y los que estaban en activo tenían dificultades de concentración en el trabajo. Comparados con los adultos La mayoría de los niños, adolescentes, y adultos con TDAH están afec- que no tenían el trastorno eran menos capaces de asumir grandes cargas tados por otros trastornos psiquiátricos. El tipo de comorbilidad varía e de trabajo, estaban menos interesados en su labor, y tenían dificultades incluye problemas de aprendizaje, trastornos por ansiedad, trastornos del para organizarse. Las conductas destructivas, el insomnio, la tensión y estado de ánimo, trastornos de personalidad antisocial, y trastornos por la ansiedad, y los problemas de relación, eran también frecuentes en el uso de sustancias97, 98, 99, 100, 101. Adler et al.102, en los datos del National grupo de pacientes. Comorbidity Survey replicado, halla que un 38,3% de los pacientes con TDAH padecen un trastorno del humor (32% depresión monopolar y 21% Finalmente, quienes padecen TDAH tienen unos hábitos de conducción trastorno bipolar); 47% tienen algún trastorno de ansiedad, y un 15,2% más arriesgados, con más multas por exceso de velocidad, más acciden- tienen algún trastorno por uso de sustancias. tes con daño físico, y más probabilidades de que les retiren el permiso de conducir96. Para Biederman103 y otros autores, la razón de tan alta comorbilidad sería que cuando hablamos del TDAH estamos hablando de un síndrome más que de un trastorno. Varias líneas etiopatogénicas conducirían a altera- ciones neurofisiológicas que afectarían al grupo de las funciones eje- cutivas de un modo heterogéneo, conduciendo a diferentes expresiones sintomáticas y cursos clínicos diversos en función de otros factores. Los trastornos comórbidos podrían ser la consecuencia de una alteración básica de las funciones de autorregulación cerebral. La comorbilidad con el trastorno antisocial de la personalidad es una de las más frecuentes El trastorno antisocial de la personalidad (TAP) es uno de los que se aso- cian con más frecuencia al TDAH. Esto no resulta extraño si tenemos en cuenta que el Trastorno disocial de la infancia es un precursor del TAP, y se presenta aproximadamente en la mitad de los niños que sufren un TDAH104, 105. La alta frecuencia con la que se combinan ambos trastornos, y la coincidencia de algunos síntomas, podrían hacer pensar que se trata de un mismo trastorno con dos expresiones sindrómicas diferentes, o bien que uno deriva del otro. Sin embargo las investigaciones actuales apoyan más bien la tesis de que son dos trastornos diferentes que con 30 31Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i30-31 30-31 13/10/2008 11:05:14\n17. frecuencia aparecen asociados. Algún estudio muestra que existe una consecuencia de los problemas ocasionados por el TDAH. Sin embargo transmisión familiar de esta asociación106. parece que no existe esta relación causal, y que se trata de trastornos independientes110. Algunos estudios muestran que el TDAH y el trastorno Diversos estudios prospectivos han señalado la alta frecuencia con que depresivo serían dos expresiones fenotípicas diferentes del mismo sus- se combinan el TAP y el TDAH en el adulto, y coinciden en hallar una trato etiopatogénico111, 112. altísima prevalencia del TAP entre los adultos que tenían antecedentes de TDAH en la infancia (23 a 27% frente a un 2% en el grupo control). En adultos los datos que comparan grupos de pacientes afectados por el La prevalencia se multiplica por 2 ó por 3 si los síntomas de TDAH TDAH y controles encuentran una mayor prevalencia del trastorno depre- persisten en la vida adulta9, 107. sivo en los primeros. La frecuencia de depresión mayor supera el 20% en los pacientes de ambos sexos, y es de 3 a 6 veces menor en los controles. Los estudios transversales apoyan estos datos. En uno de ellos108 se La prevalencia de depresión mayor en adultos con TDAH es prácticamen- compararon hombres y mujeres adultos con TDAH, y se encuentra una te similar en ambos sexos77. frecuencia de TAP de un 24% y un 14% respectivamente, frente a un 6% y un 1% en el grupo control. Cuando se estudian poblaciones de adultos con depresión mayor se en- cuentra que un 16% ha padecido TDAH en la infancia. En un 75% de La comorbilidad del TDAH con el trastorno lí- los que sufrían esta comorbilidad los síntomas de TDAH persistían en mite de la personalidad es difícil de averiguar la vida adulta. El trastorno límite de la personalidad comparte algunos síntomas y al- ·Trastorno bipolar (TB) gunas repercusiones con el TDAH del adulto (impulsividad, inestabilidad En los niños existe cierta controversia sobre la comorbilidad del TB y el relacional y laboral). Esto complica la detección de la comorbilidad. Ade- TDAH. Uno de los aspectos más controvertidos de esta comorbilidad es más no hay demasiados estudios. Uno de ellos109, comparaba las pun- la frecuencia con la que se da. Los datos varían mucho, y dependen de tuaciones de la WURS en pacientes con diversos tipos de trastorno de cómo se hace el diagnóstico del TB, aunque la mayor parte de los auto- personalidad con un grupo control, encontrando que los pacientes con res reconocen que hay un subgrupo de niños que se presentan con una un trastorno límite de la personalidad puntuaban notablemente más alto labilidad afectiva que es especialmente difícil de diagnosticar y tratar y que el resto. En otro89 se halló que un 14% de los pacientes con TDAH que podría ocultar un posible TDAH113 . De igual forma, la frecuencia con sufrían un trastorno límite de la personalidad, frente a sólo un 3% de los la que se presenta el TDAH en niños con TB ha oscilado de un 4 a un 38% controles. según estudios114, 115. La prevalencia de TDAH en adultos con TB se ha La comorbilidad del TDAH con los estimado en un 10%. En un estudio de pacientes con trastornos afectivos trastornos afectivos es también frecuente se encuentra un porcentaje de TDAH comórbido de un 20% entre los pacientes con TB116. ·Depresión mayor Los datos procedentes de población infantil apoyan la existencia de esta Los estudios familiares encuentran una mayor frecuencia de TB en pa- comorbilidad. Algunos estudios han encontrado coincidencia de ambos dres de niños con TDAH; y una mayor frecuencia de TDAH en padres de trastornos en un 15 a un 75% de los pacientes. Se ha intentado explicar niños con TB117. Sin embargo, la mayor parte de los estudios prospectivos la alta frecuencia de esta asociación alegando que la depresión sería una no han encontrado una mayor frecuencia de TB en niños con TDAH118. 32 33Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i32-33 32-33 13/10/2008 11:05:18\n18. En pacientes varones con TDAH119 la frecuencia de TB es de entre un 10 Al comparar los pacientes que solo sufren un TDAH con los que padecen y un 14%, frente a un 4% en los controles. En mujeres los porcentajes TDAH y TB se encuentra que estos últimos tienen mayor número de sín- son de un 10% de TB con una frecuencia en controles de entre un 1 y tomas, tienen con más frecuencia un TDAH combinado, son más graves, un 3%. y tienen más comorbilidad psiquiátrica (sobre todo trastorno antisocial de la personalidad). Otro aspecto de la controversia es la dificultad para el diagnóstico dife- rencial. El solapamiento de los síntomas entre los dos trastornos hace Comorbilidad con los trastornos que ambas entidades no se distingan siempre con facilidad. Por ejem- por ansiedad plo, un estudio120 halló que síntomas como la grandiosidad, la fuga de En los niños, tanto en población clínica como en población general, un ideas, la euforia, la disminución de sueño, y la hipersexualidad eran los 25% de los TDAH asocian algún trastorno de ansiedad81. síntomas que mejor distinguían entre el TB y el TDAH en una muestra de niños y adolescentes. El mismo estudio encontró que los síntomas El cuádruple carácter de la ansiedad como emoción normal, síntoma, de irritabilidad, hiperactividad, discurso acelerado, y distraibilidad eran síndrome, y trastorno, hace difícil la identificación de este tipo de comor- síntomas comunes en ambos trastornos, y no eran útiles en el diagnós- bilidad en los pacientes con TDAH. tico diferencial. La prevalencia de trastornos por ansiedad en adultos con TDAH oscilaría entre un 30 y un 50% . En cuanto a los porcentajes por trastornos, el más prevalente sería el trastorno por ansiedad generalizada (hasta el 50% de los adultos con TDAH), seguido por la fobia social (un 32%). Un 15% sufriría ataques de pánico, y un 7% padecería agorafobia 75. Los ataques de pánico serían más prevalentes en mujeres. Un 10% de quienes sufren ataques de pánico habrían padecido TDAH en la infancia. De quienes tienen esos antecedentes un 65% sigue presen- tando síntomas de este trastorno durante la vida adulta121. Respecto al trastorno obsesivo compulsivo, parece que esta comorbilidad estaría mediada por la presencia de trastornos de tic75, 122. Comorbilidad con trastornos en el control de los impulsos Los trastornos psíquicos que indican un deterioro en el control de los impulsos se asocian con frecuencia al TDAH. 34 35Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i34-35 34-35 13/10/2008 11:05:25\n19. ·Conductas autolesivas y suicidio Comorbilidad con los trastornos de la Parece que el TDAH aumenta la probabilidad de conductas autolesivas , 123 conducta alimentaria y aparece como un posible factor de riesgo suicida en varones124. La bulimia nerviosa comparte con el TDAH la alteración en el control ·Conducta sexual impulsiva de los impulsos. En un estudio115 se encontró un 10% de pacientes con En un estudio sobre una muestra de condenados por delitos sexuales, se bulimia nerviosa en el grupo de mujeres con TDAH, frente a un 3% en el halló que un 27% tenía antecedentes de TDAH125. grupo control. Estudios posteriores han confirmado la alta frecuencia con la que se daría la bulimia en las pacientes adultas con TDAH133. En individuos que padecen una parafilia se ha encontrado un 50% de an- tecedentes de TDAH126. Parece que el TDAH se asociaría a las conductas Hay diversas publicaciones de casos aislados en las que se muestra la parafílicas y no sólo a los comportamientos sexualmente impulsivos. Un buena respuesta de los síntomas de atracón al tratamiento psicoesti- estudio reciente127 comparaba dos grupos: uno constituido por individuos mulante, tanto en pacientes bulímicas con TDAH comórbido, como en con parafilia, y otro con conductas sexuales impulsivas, pero sin diag- aquellas que sólo tenían alguno de los síntomas del TDAH134, 135, 136, 137. nóstico de parafilia. La prevalencia global de TDAH en la infancia era de un 35,8%. El TDAH, y especialmente el TDAH de tipo combinado se asociaron estadísticamente con la existencia de un diagnóstico de para- filia. El TDAH y el diagnóstico de un trastorno de la conducta comórbido distinguían los individuos con un diagnóstico de parafilia de aquellos que sólo tenían conductas hipersexuales. ·Juego patológico El trastorno de juego patológico es el trastorno del control de los im- pulsos que más se ha relacionado con el TDAH. De hecho el DSM IV TR9 indica que los síntomas de TDAH en la infancia predisponen a la existencia de un problema de juego patológico en la vida adulta. En los ludópatas se encuentran más síntomas de TDAH que en los contro- les128, 129. La prevalencia del TDAH en ludópatas se ha cifrado en un 20% según algún estudio130. Parece que existiría una relación etiopatogénica entre ambos trastornos ya que se han encontrado anomalías electroencefalográficas similares en jugadores patológicos y en pacientes con TDAH131. Además los jugadores patológicos comparten con los que sufren TDAH parecidos problemas en las funciones ejecutivas132. 36 37Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i36-37 36-37 13/10/2008 11:05:35\n20. La comorbilidad con el trastorno por uso de piensan que la suma de ambos trastornos infantiles aumentaría el riesgo sustancias (TUS) es también muy frecuente de sufrir TUS más que si se tiene un trastorno disocial sin TDAH150, 151. La elevada frecuencia de esta asociación se ha puesto de manifiesto tan- to en estudios que analizan prevalencia del TUS en adultos con TDAH, En algún estudio no se ha observado que haya más frecuencia de TUS en como en los que analizan la frecuencia de TDAH en adultos que presen- pacientes con TDAH, pero sí que la presencia de este trastorno podría tan TUS. influir en el TUS, predisponiendo a un inicio más precoz y acelerando el paso a la dependencia152. En este sentido parece que el tratamiento del Los estudios prospectivos de seguimiento de pacientes infantiles con TDAH infantil podría prevenir el inicio en el consumo de sustancias153. TDAH al llegar a la adolescencia y a la vida adulta muestran una clara asociación entre TDAH y TUS. Los niños con TDAH tienen más probabili- dades de desarrollar TUS durante su adolescencia74, 138. La frecuencia de Tratamiento estos trastornos en quien padeció durante la infancia un TDAH sería de 2 a 4 veces mayor que en los controles71, 72, 74. Los fármacos empleados en el TDAH del niño Si analizamos los datos según la sustancia objeto de abuso encontramos, son la base del tratamiento de este por ejemplo, que entre los adultos que padecen TDAH hay dos veces más trastorno en el adulto fumadores que en el grupo control. Además los adolescentes que su- Como hemos podido ver a lo largo de este libro, actualmente existen su- fren un TDAH comienzan a fumar con regularidad en mayor número que ficientes evidencias para pensar que al menos la mitad de los niños que quienes no padecen el trastorno139. El TDAH también predice un inicio sufren el TDAH continuará padeciéndolo con mayor o menor repercusión más precoz en el consumo de tabaco y cannabis140. Hasta un 20% de funcional durante su vida adulta. Al tratarse del mismo trastorno, los los pacientes con abuso de cocaína tienen antecedentes de TDAH en la tratamientos intentados en adultos han seguido las pautas de los em- infancia141. Un 19% de pacientes consumidores de opiáceos que entran pleados en la población infantil. Éstas incluyen el uso de psicofármacos en un programa de metadona tienen antecedentes de TDAH infantil142. que incrementan la transmisión catecolaminérgica; las intervenciones Estudios recientes confirman también la alta frecuencia de TDAH en pa- psicoeducativas; y la terapia cognitivo-conductual. cientes con alcoholismo143, 144. Los estudios transversales efectuados en adultos con TDAH refrendan estos datos, señalando una frecuencia TUS El estudio MTA (Multimodal Treatment study in children with ADHD)154, 155, más alta que en los controles. realizado en niños de 7 a 10 años, constituye una referencia fundamental en el tratamiento del TDAH en la infancia. En este estudio, un grupo de Casi todas las investigaciones encuentran que la asociación TUS-TDAH 579 niños de 7 a 10 años diagnosticados de TDAH se dividió aleatoria- es más frecuente si persisten los síntomas de TDAH, y si hay un trastorno mente en cuatro ramas de tratamiento: de personalidad antisocial comórbido74. Sin embargo, parece que la con- tribución del TDAH a la aparición de un TUS es independiente de la exis- -Tratamiento farmacológico controlado, con Metilfenidato, tres ve\ttencia de este trastorno de la personalidad145, 146. En cuanto a la relación ces por día. entre el TUS, el TDAH, y el trastorno disocial infantil (precursor del tras- -Terapia cognitivo-conductual sin tratamiento farmacológico. torno antisocial de la personalidad), algunos autores creen que es este -Tratamiento farmacológico más terapia cognitivo-conductual. último y no el TDAH lo que determina la aparición del TUS147, 148, 149. Otros -Tratamiento habitual, con Metilfenidato en condiciones naturalísticas. 38 39Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i38-39 38-39 13/10/2008 11:05:39\n21. ·Tratamiento farmacológico del TDAH del adulto Podemos dividir los tratamientos para los que disponemos de evidencias consistentes en dos grandes grupos: -Fármacos psicoestimulantes: •Metilfenidato •Anfetaminas (no comercializadas en España) •Pemolina (no comercializadas en España) •Modafinilo (no indicado en España para el tratamiento del TDAH) -Fármacos no psicoestimulantes: •Antidepresivos (sin indicación en TDAH) ·Desipramina ·Bupropion ·Reboxetina •Atomoxetina Todos tienen en común aumentar de un modo u otro la transmisión ca- tecolaminérgica, que se supone está en la base neuroquímica del TDAH. Según este estudio el tratamiento farmacológico controlado era superior a cualquiera de las otras opciones; la terapia cognitivo-conductual pare- Un metaanálisis reciente en el que se analizaron estudios con 15 cía mejor que el tratamiento habitual; y la combinación de tratamiento fármacos diferentes en un total de 4.500 pacientes adultos encon- farmacológico y psicoterapia era más eficaz que la terapia sólo, y mejor tró que los medicamentos psicoestimulantes tenían resultados que el tratamiento en condiciones naturalísticas. superiores a los fármacos no psicoestimulantes156. Al buscar los tratamientos más eficaces para los adultos que sufren este Actualmente sólo están comercializados en España el Metilfenidato, la problema se han seguido las conclusiones de este y otros estudios diri- Atomoxetina, el Bupropion, el Modafinilo y la Reboxetina. En nuestro gidos a niños. Dado que el reconocimiento de este trastorno en el adulto país ninguno de ellos tiene aprobada la indicación para el tratamiento es relativamente reciente, se cuenta con menos evidencias científicas del TDAH del adulto. de eficacia del tratamiento en este grupo de edad. A pesar de todo hay actualmente suficientes estudios como para realizar recomendaciones fiables. 40 41Libro_TDAH+comorbilidad 131008.i40-41 40-41 13/10/2008 11:05:44\nCharla nutrición vegetal\nragavi resume today\nnuevas herramientas usos y protagonistas en la educacion


Periodistas 21: Buzz mejora la privacidad\nAlto, alto. Google Buzz necesita control. Un poco más de gestión de la privacidad y de tu identidad de dominio público -la que muestras a los demás en las redes sociales- para no convertirse en una amenaza y un estorbo.\nEl equipo de Buzz anuncia mejores y más visibles herramientas para controlar a quién quieres seguir y quién puede seguir a tus contacto y, por tanto, enterarse de las direcciones de tu correo electrónico.\nEl seguimiento de tus contactos ya no es automático y se puede eliminar Buzz de GMail para utilizar sus posibilidades sólo en el móvil, su mejor plataforma.\nMejoras imprescindibles. El móvil es la mejor forma de acceso para Buzz por su capacidad de geolocalización y de contactos con otros y es imprescindible separar Buzz del correo para muchos usuarios.\nUna cosa es que Google utilice a la base de usuarios de su correo electrónico gratuito para promocionar Buzz y otra que invada una aplicación con fines totalmente distintos.\nAfortunadamente, Google demuestra capacidad de reacción y que escucha a sus usuarios.\npor Juan Varela at 1:57 PM Labels: google, google buzz, privacidad, redes sociales


Florida dejará de plantar sus icónicas palmeras en las ciudades para luchar contra el cambio climático : Internacional de Argentina\nUno de los métodos para reducir los niveles de dióxido de carbono es la planta de árboles nativos\nPor este motivo, el plan Rising Above iniciado por Miami Beach tiene el objetivo de que en 2050 las palmeras no ocupen más del 25% de población de árboles en el Estado.\nUn estudio de la Universidad de Birmingham y la Universidad de Western Sydney junto a otros colaboradores investigó si algunos árboles como el roble podían aumentar su tasa de fotosíntesis a medida que aumentan los niveles de dióxido de carbono. Anna Gardner, investigadora de la Universidad de Birmingham, declaró para la CNN que ”el objetivo era cuantificar la respuesta fotosintética de estos árboles a niveles futuros de CO2 atmosférico”.\nEl profesor de fisiología del árbol de la Universidad de Western Sydney, David Ellsworth, dijo para la CNN que ”estos viejos bosques de robles son imprescindibles y el impacto en el clima sería mucho peor sin ellos”. Por lo tanto, estos bosques son determinantes para el futuro.\nPara evitar la tala de árboles, las plantas que no absorban suficiente CO2 serán replantadas en otros lugares\nPara evitar la tala de árboles, el objetivo será que las plantas que no contribuyan a la absorción de CO2 se planten en otro lugar donde las emisiones sean menores. De esta manera, las ciudades tendrán una alternativa para vivir de forma más saludable y sostenible.\nPeñarol le ganó a Huracán Las Heras y sigue firme con el sueño del ascenso : Deportes de Argentina


WeFish lanza una ronda de financiación de 300.000 euros para su expansión internacional - Murciaplaza\nLa startup quiere captar a los pequeños inversores\nMURCIA. La startup murciana WeFish prepara una nueva ronda de financiación por valor de 300.000 euros que estará abierta a todos los inversores a partir del próximo 8 de septiembre con el objetivo de obtener recursos para impulsar su plan de expansión en el mercado exterior y ofrecer a pequeños inversores la opción de ser accionistas de la empresa.\nEl CEO de Wefish, Alberto Manuel López, ha avanzado a Murcia Plaza que la ronda de inversión abrirá la financiación de la startup a los pequeños inversores, "que nos han mostrado su interés por formar parte de nuestro proyecto para crecer con nosotros y que de esta forma podrán ser accionistas de la empresa". La startup lanzará esta nueva ronda a través de la plataforma de crowdfunding de inversión Crowdcube, especializada en captación de capital para emprendedores y que acepta inversiones a partir de diez euros.\nEl salto a la comercialización de productos de pesca a través de la app y las redes sociales, presentado en junio, ha sido posible gracias al apoyo del fondo de inversión C1 Shuttle Funding gestionado por el Parque Científico de la Universidad Miguel Hernández (PCUMH) y el Parque Científico de Alicante, quien aportó 50.000 euros. En las anteriores rondas de financiación lanzadas en 2021 se lograron 75.000 euros desde la sociedad de inversión Innoventures y 100.000 euros desde la plataforma Archipielago Next.\nEl éxito de la startup WeFish la convierte en nueva Cátedra de la Politécnica de Cartagena


Millonario sueldo de Gonzalo Muller en Las Condes: Ganaba más que el ex alcalde Joaquín Lavín – Ilustrado Noticias\nMillonario sueldo de Gonzalo Muller en Las Condes: Ganaba más que el ex alcalde Joaquín Lavín\nMuller impresionó cuando se reveló lo que cobraba.\nEn el programa ‘Mentiras Verdaderas’ de La Red, se dio a conocer el sueldo de Gonzalo Muller en Las Condes, sorprendiendo a varios. El mencionado quedó en boca de todos, luego de un reportaje de América Transparente, en el que expresaron los millonarios pagos mensuales que se hacían en la Corporación Cultural. Por ello, el esposo de la diputada de la UDI, María José Hoffmann, fue apuntado con el dedo.\nEl cerco sobre la Corporación Cultural de Las Condes, momento en el que Joaquín Lavín todavía era alcalde, sigue dejando mucho para hablar. Teniendo en cuenta lo que ocurrió luego de las revelaciones que se hicieron este martes en ‘Mentiras Verdaderas’, la política chilena y Muller quedaron en boca de todos por sus bolsillos.\nSiendo de esa manera, se dio a conocer gracias a América Transparente que la Corporación, con dineros públicos, efectuó pagos de más de $2.000 millones en sueldo. Es justamente allí donde figuran familiares y representantes de la UDI y RN. Así, quedó claro que Gonzalo Müller, esposo de la diputada María José Hoffmann y estratega de la tercera campaña presidencial de Lavín, ganaba más de $6 millones mensuales, por conceptos de asesorías.\nComo se esperaba, este caso generó muchas repercusiones desde la opinión pública, ya que no fueron pocos los que recordaron la frase de la parlamentaria UDI en 2020. En la peor época de la crisis por la pandemia, esta destacó que «no le gusta que las personas dependan del Estado». Sin dudas, algo que no tuvo concordancia con lo sucedido con Muller.\nMuller, en boca de todos\n«El ingeniero civil John Barra Inostroza, trabaja como director de Administración y Finanzas de la Corporación Cultural. En marzo de 2020 su remuneración ascendía a $8.039.500. Su hijo, Manuel Barra Negrete, es diseñador digital y está encargado del departamento audiovisual en el Museo Interactivo de Las Condes, dependiente de la Corporación. En marzo de 2020 tenía una remuneración de $2.056.000″, dictaron, a su vez, desde la fundación mencionada.\nSueldo de Muller.


El ministro ruso de Defensa explica por qué la humanidad se encamina “a pasos agigantados” hacia el abismo – Tribuna Libre Michoacán\nEl ministro ruso de Defensa explica por qué la humanidad se encamina “a pasos agigantados” hacia el abismo\nRT18 ago. 2021.- La humanidad se dirige rápidamente hacia un horizonte de catástrofe, debido a su tendencia a consumir bienes y recursos de forma irracional, opina el ministro de Defensa ruso, Serguéi Shoigú, que también preside la Sociedad Geográfica de Rusia.\n“Expresaré una idea que creo que no va a gustar a muchos. Me parece que la humanidad está avanzando a pasos agigantados hacia su propia perdición. Y la causa es su desenfrenado deseo de consumir”, declaró Shoigú a la revisa geográfica Vokrug Sveta.\n“Si tienes un conejo, te saciarás. Pero cuando tienes diez, necesitas un frigorífico o la carne se echará a perder. El frigorífico necesita electricidad para funcionar, lo que requiere quemar combustible, y necesitas extraerlo primero. ¡¿Pero por qué necesitas estos 10 conejos?! Sueño con que algún día todos se den cuenta de que llegó la hora de detener esta loca carrera de consumismo”, dijo el ministro de Defensa.\n“Iba a la taiga y capturaba un animal. Podría haber cazado más pero no lo hacía, porque sabía que no podría comer tanta carne y que tendría menos presas al año siguiente. Estas son las reglas creadas por el modo de vida y no por la burocracia”, señaló.


Desde la CGT aseguran que el alcance del paro fue casi total | Paro General, CGT\nMontenegro y otros intendentes pidieron a Kicillof "más autonomía" para tomar decisiones\nPolíticaParo General |CGT |\nDesde la CGT aseguran que el alcance del paro fue "casi total"\n25 de septiembre de 2018 - 09:09\nEl dirigente Juan Carlos Schmid se refirió a la medida de fuerza que se realizó a nivel nacional. "Si no hay un cambio del rumbo económico, el conflicto social va a seguir", expresó\nJuan Carlos Schmid, miembro del triunvirato de la Confederación General del Trabajo –CGT- se refirió al paro general y aseguró que el “alcance es casi total”. Además, ratificó que la protesta excede la frontera sindical: "Acá hay otros sectores que están protestando de las misma manera que hace la CGT".\nEl dirigente sindical sostuvo que "la huelga de hoy va a ser una de las demostraciones de mayor contundencia de los últimos tiempos", en una entrevista con Luis Novaresio en Radio La Red.\nY agregó: "Si no hay un cambio del rumbo económico esto se va a volver a repetir. Si el rumbo es este, el conflicto social va a seguir". Es la cuarta huelga que le hace el sindicalismo argentino a Mauricio Macri. Exigen una reapertura de paritarias, la suspensión de despidos y se declarare la emergencia alimentaria, entre otras acciones.\nDesde las 0 están afectados el transporte público de pasajeros, el transporte de mercaderías, la atención en dependencias públicas, la apertura de comercios, la actividad financiera y el dictado de clases en las escuelas.\nTampoco hay recolección de basura, recarga de cajeros automáticos, ni provisión de combustibles, mientras que estarán afectado el funcionamiento de los centros médicos, donde sólo hay atención en guardias.\n"Te voy a matar": escándalo en un colectivo de la línea 581


Aumenta precio de juegos y consolas en España.\nAún puede que Mirror’s Edge regrese\nCivilization V Expansión Gods & Kings\nPor Giezzy en Artículos, General\n16 julio, 2012\nTras anuncio de la semana pasada el IVA general subirá tres puntos mas situándose en 21% en España, esto con la finalidad de adoptar sin dilatación medidas necesarias para el cumplimiento de objetivos del 2012 y de los años por venir.\nA partir del pasado viernes 13 de Julio se ha vuelto oficial el incremento en el impuesto, pero… ¿Esto a quiénes afectará? Datos establecidos en el gobierno español declaran que los primeros productos afectados serán las consolas y los videojuegos. Entre las más afectadas se encuentran la PlayStation de Sony y la Xbox 360 de Microsoft.\nEl precio de las consolas así como de sus videojuegos aumentara más tardar el día de hoy, y su incremento de precio será en un 3%. También las consolas portables, así como las próximas consolas (el Wii U por lo pronto) verán su precio afectado por la modificación del gravamen.\nFinalmente estas medidas continuarán creciendo que el mercado de videojuegos en línea crezca, mientras que el mercado de retailers disminuya considerablemente; y es que comprar un juego por Internet podría llegar a ser hasta en un 30% más barato.\nDeus Ex: Human Revolution Director’s Cut para Wii U\nDark Souls se confirma para PC\nThe Lord of the Rings Online llega a la Mac\nLas Ventas de Stars Wars: The Old Republic son "decepcionantes" según John Riccitiello\nGuía de Westland Survival\nTrucos de Goat Simulator\nTrucos New Super Mario Bros. Wii\nTrucos de Hill Climb Racing\nAvisos del sitio\nPrefiero el Tetris


Alika | World Music BA - Contrata a tu artista\nALIKA ES LA REALIDAD DEL ROOTS, LA AMABILIDAD DEL REGGAE, LA FUERZA DEL DANCEHALL Y LA SINCERIDAD DEL HIP HOP ¨ (by LIA SAMANTHA)\nAlika tiene 6 albumes de estudio hasta la fecha y se le atribuye haber creado algunos de los grandes himnos del Reggae en español. Canciones como Ejercito Despierta, No te pongas triste, Galang, El Rugido del Leon, Costumbre de matar y Oye mi amiga, han contribuido a establecer a Alika como una estrella internacional del Reggae y han ayudado a colocar el Reggae latino en el mapa mundial. Un ejemplo de esto es el 5to. album de Alika en colaboracion con el reconocido mundialmente productor de dub Mad Proffesor. Este album del 2009 titulado Mad Proffesor meets Alika.\nSu canción ¨Yo tengo el don¨ feat. Tito y La Liga esta incluida en el soundtrack oficial del video juego GRAND THEFT AUTO V.


Repuestos para SUZUKI Wagon R+ Hatchback (MM) baratas online\nPiezas de recambio + Número de artículo Filtro De Aceite FOP302\nNúmero de artículo E207H D221\nNúmero de artículo + Productor 401 045 TOPRAN\nOEN + Productor 1331840025 HENGST FILTER\nRecambios Wagon R+ II Hatchback (MM)\nRepuestos para SUZUKI Wagon R+ Hatchback (MM)\nRecambios para SUZUKI Wagon R+ Hatchback (MM)\nPiezas - SUZUKI Wagon R+ Hatchback (MM) 1.3 (RB 413) G13BB\nTipo 1.3 (RB 413)\nAño (de-a): 05.2000 - 12.2004\nPotencia [kW] 56\nPotencia [cv] 76\nPiezas - SUZUKI Wagon R+ Hatchback (MM) 1.3 (RB 413) M13A\nPiezas - SUZUKI Wagon R+ Hatchback (MM) 1.3 DDiS (RB 413D) Z13DT\nTipo 1.3 DDiS (RB 413D)\nPiezas - SUZUKI Wagon R+ Hatchback (MM) 1.3 4WD (RB 413) G13BB\nTipo 1.3 4WD (RB 413)\nAño (de-a): 10.2001 - ...\nPiezas - SUZUKI Wagon R+ Hatchback (MM) 1.3 4WD (RB 413) M13A\nPiezas - SUZUKI Wagon R+ Hatchback (MM) 1.0 K10A\nAño (de-a): 08.2000 - 07.2003\nAño (de-a): 08.2001 - ...\nPiezas - SUZUKI Wagon R+ Hatchback (MM) 0.7 K6A\nPiezas - SUZUKI Wagon R+ Hatchback (MM) 0.7 K6A-T\nAño (de-a): 08.2000 - 07.2005\nPiezas - SUZUKI Wagon R+ Hatchback (MM) 0.7 K6A, R06A\nTipo 0.7 FT-S\nAño (de-a): 08.2003 - ...\nTipo 1.0 (RB310)\nAño (de-a): 07.2001 - 12.2006\nTipo 1.0 XT Plus\nAño (de-a): 08.2000 - 07.2001\nPrecios atractivos, alta calidad y garantía. 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Se caracterizaban por su carácter práctico, universal, la maniobrabilidad y eficiencia en el consumo de combustible. Eran perfectos para el uso urbano: gracias al tamaño compacto ocupaban el mínimo de espacio en el estacionamiento y permitían maniobrar fácilmente en el tráfico denso de la ciudad. Estos coches llamaron mucho la atención gracias a su diseño brillante y original. En nuestra tienda online está disponible una amplia gama de componentes para estos coches y otras marcas. Póngase en contacto con nuestros especialistas y ellos le informarán de cómo comprar las piezas de recambio para un Suzuki Wagon R+ (MM) al precio más beneficioso.\nFicha técnica del Suzuki Wagon R+ (MM)\nLos monovolúmenes Suzuki Wagon R+ (MM) tenían las siguientes dimensiones: 3.500 mm de largo, 1.600 mm de ancho y 1.700 mm de alto, respectivamente. Dependiendo de la versión, en el habitáculo podía haber cuatro o cinco asientos. El volumen del maletero era de 300 litros. Al plegar los asientos traseros, podía aumentarse hasta 1.250 litros. El despeje alcanzaba 150 mm. La carrocería se caracterizaba por su resistencia ante la corrosión. Tenía cinco puertas. La puerta trasera era elevable\nLa suspensión delantera del vehículo era independiente, la trasera era dependiente. Los grandes vanos de la puerta y bajos umbrales permitían entrar y salir fácilmente del coche y bajar de él. Los discos de freno se instalaban solamente en las ruedas delanteras.\nDurante todo el período de la producción fueron fabricadas más de 10 versiones del Suzuki Wagon R+ (MM). Entre ellas había modelos de gasolina y Diesel. La tracción podía ser delantera o total. En cuanto a la transmisión, se usaban las cajas manuales de 5 velocidades o automáticas de 4 velocidades.\nUno de los modelos más económicos era el 1.3 Diesel МТ. Estaba equipado con el motor de 4 cilindros y 16 16 válvulas con turbocompresor e intercooler, así como del sistema de inyección de combustible Common Rail. La potencia del motor era de 69 CV. El par máximo de 170 N⋅m se alcanzaba a 1.750 revoluciones por minuto. Para acelerar de 0 a 100 km/h el automóvil necesitaba 15 segundos. Su velocidad máxima era de 155 km/h. La capacidad de carga máxima llegaba a 445 kg. El consumo del combustible por cada 100 km fue de 4,4 litros en el ciclo extraurbano, 5,2 litros en el ciclo combinado y 6,6 litros en el ciclo urbano. La tracción en esta modificación se realizaba en las ruedas delanteras.\nNiveles de equipamiento del Wagon R+ (MM)\nLos monovolúmenes Suzuki Wagon R+ (MM) se ofrecían con los siguientes niveles de equipamiento: GA, GL, GLX. Se ofreció una opción de acabado propia para los coches de las series limitadas First Edition, Special, Season.\nEl equipamiento GLX incluía el cierre centralizado, elevalunas eléctricos delantero, dirección asistida, airbags frontales y laterales, cinturones de seguridad de tres puntos de anclaje para todos los asientos. El sistema de antibloqueo de frenos con distribución de la fuerza de frenado, los espejos retrovisores que se ajustaban eléctricamente, rieles de techo se instalaban también de fábrica. El aire acondicionado estaba disponible como una opción adicional.


Dani Usero – Embajador Flight en Barcelona – Flight Ukuleles\nDani Usero – Embajador Flight en Barcelona\n17. agosto, 2019\nArtistas Flight, Eventos Flight\nDani Usero es uno de los ukelelístas más destacados de la escena musical actual, un músico que busca insaciablemente nuevas formas de tocar su instrumento favorito. Hemos charlado con él sobre tu carrera musical y sobre su técnica con el ukelele. ¡Conoce a Dani en esta nueva entrevista!\n1) Tu carrera musical cubre muchos instrumentos y estilos diferentes. Ahora que te podemos conocer mejor… ¿dónde empezó todo?\nMi vida musical empezó a los 14 años, cuando empecé a tocar la batería. Tuve mi primera guitarra eléctrica a los 16. Cuando tenía 20 años decidí especializarme en la guitarra e ingresé en el Aula de Música del Liceu de Barcelona. Después de cuatro años de estudio de la Música Moderna, al fin me gradúo este año.\n2) Cuéntanos un poco sobre cómo empezarte en el mundo del ukelele. ¿Qué fue lo que te inspiró para tocar este instrumento?\nEmpecé con el ukelele en el año 2010. Venía del mundo de la guitarra, así que la adaptación fue bastante simple. Fue un cambio de perspectiva, una manera diferente de percibir el instrumento. Soy una persona muy curiosa y el ukelele llamó mi atención desde el principio. Todo lo relacionado con el mundo del ukelele me fascinaba, especialmente esas imágenes de Elvis Presley, de los años 50, vestido de hawaiano tocando el ukelele… Así que, una vez me decidí a tocar el instrumento, compré un ukelele de segunda mano y empecé a aprender todas sus técnicas. Es un instrumento que tiene mucho en común con la guitarra, pero ofrece más posibilidades de las que la gente se piensa.\n3) ¿Crees que el ukelele esconde secretos que aún no son conocidos por el público general?\nEs evidente que la mayoría de las personas eligen tocar el ukelele por su precio, su comodidad, es fácil si lo que quieres es aprender a rasguear canciones… Pero es un instrumento que puede combinarse perfectamente con muchos estilos de música diferentes. Un buen ejemplo de ello es la conexión de este instrumento con The Beatles: la sonoridad, las ideas… Yo mismo grabé un disco titulado Ukelele And Beatles, donde adapté las canciones de la banda inglesa a mi ukelele. Es un instrumento que te permite estudiar la música desde multitud de ángulos. Es es lo que me dejó completamente fastinado: tú eres quien marca los límites, no el instrumento.\n4) Es obvio que el instrumento está viviendo una época dorada en estos momentos…\nEs verdad que ha habido un boom del ukelele en Europa. Ya era muy conocido en América, con muchos virtuosos del instrumento componiendo música de todos los estilos. Esta fiebre comenzó a contagiarse por Europa en los últimos 10 años. Se está convirtiendo en algo normal ver a la gente aprendiendo a tocar el ukelele, ver cómo algunas escuelas eligen el ukelele para introducir a sus alumnos en el mundo de la música. ¡El uke es una magnífica herramienta pedagógica para los más pequeños! Me hace muy feliz como hay cada vez más gente que se anima a tocar este bonito instrumento.\n5) Una buena manera de promoverlo son las redes sociales. En este sentido, hemos visto que tú tienes un buen número de seguidores en Internet. ¡De ahí vino tu colaboración con Flight!\nTodo el impulso de mis redes sociales, especialmente de Instagram, ha venido precisamente por mi colaboración con Flight. Ellos valoraron mi estilo y mis aptitudes y yo empecé a promocionar la marca en España. Considero que hoy en día es muy importante estar presente en Internet, de manera que la gente sepa lo que estás haciendo.\n6) ¿Por qué usas ukeleles Flight? ¿Qué tiene esta marca que la diferencia de las demás?\nEs una marca que quiere establecerse en Europa y más allá, un a marca que valora mucho la conexión con la audiencia juvenil. Creen que la estética es una parte fundamental en el proceso de creación del instrumento. ¡Y hacen ukeleles realmente bonitos! Cuando probé el Flight Victoria por primera vez me sorprendió mucho el reposabrazos en la parte inferior izquierda del instrumento. Es genial poder descansar tu brazo derecho mientras rasgueas. Además, la acción de las cuerdas es genial y te permite tocar de manera cómoda y rápida. Es una marca que encaja muy bien con mi estilo como músico. No lo dudé ni por un segundo, desde la primera entrevista supe que quería colaborar con Flight Ukuleles.\n¡Maratón de Lecciones de Flight Ukelele en MAKE MUSIC DAY!\n¿Te sientes frustrado aprendiendo a tocar tu ukelele, o sientes que te falta motivación? ¿Muchas…\nFlight artist and fingerstyle ukulele player extraordinaire, Jan Haasler, releases his debut ukulele EP ‘Ukementals…


La filial de la marca coreana en España, Kia Motos Ibérica, cumple su décimo aniversario con unos resultados inmejorables y una previsión espectacular para los años venideros. El objetivo que se plantean para dentro de 4 años en una cuota del 4%, es decir unos 40.000 automóviles matriculados en España. En Europa, se pretende llegar a las 400.000 unidades para el año que viene.\nCon 6,8 millones de vehículos producidos mundialmente, la gigante marca coreana, integrada por Hyundai y Kia, está en la 5 posición de productores, dejando por delante a Toyota, GM, y Volkswagen, siendo la alianza entre Renault y Nissan la cuarta plaza en este ranking.\nEl camino del éxito de Kia ha sido especacular, pasa de 1.3 millones de unidades en 2008 a duplicarlo en 2013, con una filosofía de producción no vista antes, Kia-Hyundai, desarrollan vehículos específicos para cada mercado, en función de los gustos de los clientes.\nAún en momentos de crisis, esta marca ha sabido aumentar sus ventas, pasando de una cuota europea del 2% en 2008 al 2.5% en 2013. Ese 0.5% parece poco, pero si lo convertimos en unidades, sería 113.000 vehículos más.\nVolviendo a casa, Kia ha crecido exponencialmente año tras año en el mercado español, pasando de 29000 unidades en 2004 cuando se creó la filial a 4200 en 2006. No obstante, la coyuntura económica ha hecho bajar bastante sus registros.\nEn plena burbuja inmobiliaria se registró el record de matriculaciones en España con 1.5 millones de vehículos vendidos, siendo en 2009 la cifra de ventas más baja de esta filial con 16000 unidades vendidas, a partir de ese momento las cifras de ventas generales fueron paulatinamente cayendo, pero sorprendentemente, este gigante coreno empezó una recuperación, llegando a conquistar un 3.1% de cuota de mercado en 2013\nLo que mejor ha sabido hacer Kia es crearse una imagen, contratando a Rafa Nadal como imagen de la misma, pero también han acertado cuando patrocinaron a la “roja” en los años donde salió victoriosa de la Eurocopa y en el Mundial.


Crear una aplicación en Twitter para usar la API - Vozidea.com\nEn Desarrollo, Tutoriales y Guías, Webmasters por Zeokat 24 diciembre, 2013\nÚltimamente he agregado algunos puntos de redes sociales en el diseño del blog ya que estoy aprendiendo y hoy me ha surgido la necesidad de crear una aplicación para usar la API de Twitter.\nCuando queremos usar la API de Twitter no podemos usarla de forma directa, sino que tenemos que crear una aplicación y a través de esta podremos autentificarnos y realizar acciones con la API.\n¿Que necesitamos para crear una aplicación en Twitter?\nPues es muy sencillo, sólo necesitamos tener una cuenta en Twitter y acceder a la página de desarrolladores https://dev.twitter.com con el usuario y contraseña de nuestra cuenta Twitter.\nUna vez dentro en la parte superior derecha aparece el icono de nuestro perfil y al pasar en puntero por encima nos sale un menú con la opción “My Applications”.\nEste menú nos lleva a https://dev.twitter.com/apps, desde donde podemos crear una nueva aplicación pulsando el botón “Create a new application”.\nOpciones de configuración al crear una aplicación en Twitter\nSe nos muestra en pantalla una serie de campos que debemos rellenar para crear la aplicación.\nLos diferentes campos son:\nName: aquí introducimos el nombre de la aplicación. El nombre elegimos el que queramos pero teniendo en cuenta que no puede contener la palabra Twitter.\nDescription: escribimos una descripción breve de la funcionalidad de la aplicación.\nWebsite: aquí introducimos el sitio web de la aplicación. Sino tiene, podemos escribir una y ya la cambiaremos en el futuro.\nCallback URL: si desarrollamos una aplicación web esta opción cobra impotancia ya que es la URL a la que se retorna una vez autentificados correctamente en la aplicación. Si lo que estamos desarrollando es una aplicación de escritorio podemos dejarla en blanco.\nPor último no debemos olvidarnos de marcar la casilla donde aceptamos las condicione de uso y rellenaremos el campo del captcha que nos soliciten para verificar que somos humanos. Seguidamente pulsamos el botón «Create your Twitter Application» ya tendremos nuestra aplicación Twitter creada.\nCon estos pasos ya disponemos de una «Consumer Key» y una «Consumer secret», que se podrían considerar como un usuario y contraseña que nos da acceso a nuestra cuenta Twitter a través de la aplicación, por eso nunca debemos compartir estos datos con nadie.\nOtra opción importante que debemos configurar correctamente son los permisos de acceso que tendrá nuestra aplicación (por defecto sólo permite leer datos de nuestra cuenta Twitter). Los permisos de acceso se muestran en la siguiente captura y se accede desde la pestaña settings:\nSi lo que necesitamos es publicar en nuestra cuenta Twitter habrá que darle permisos de lectura y escritura (Read and Write). Si ademas necesitamos enviar mensajes a otras cuentas Twitter entonces habrá que marcar la tercera opción «Read, Write and Access direct messages».\nNos fijaremos que en la pestaña «Details» tenemos un botón que dice «Create my acess token», si lo pulsamos generamos nuestros tokens de acceso y se nos mostraran en pantalla dos nuevas claves de acceso llamadas «Access token» y «Access token secret» que nos serviran para para usar la API de Twitter por ello no debemos compartirlas con nadie.\nCon estos pasos ya tenemos configurada la aplicación, en mi caso particular estoy desarrollando una serie de ejemplos para emplear la API de Twitter con C# que en un futuro seguramente sean compartidos en Vozidea como material didáctico.\nSi tenéis alguna duda a cerca de como crear una aplicación en Twitter no dudéis en preguntar usando los comentarios.


Cerrajeros Mejorada del Campo 913802790\nNuestro servicio de Cerrajeros Mejorada del Campo realiza servicios para comunidades de propietarios, administradores de fincas, particulares, oficinas, naves.\nSi necesita un cerrajero urgente para Mejorada del Campo, Tecnirep, es su empresa. Le atendemos en 20 minutos, sin cobrar Visita (visita gratuita)\nCerrajeros Tecnirep en Mejorada del Campo atendemos servicios las 24 horas los 365 días del año. Contamos con oficiales en todas las zonas de Mejorada del Campo.\nTrabajamos todas las marcas de cerraduras del mercado, con una amplia garantía; utilizando siempre repuestos de calidad para la reparación. Nuestros cerrajeros Mejorada del Campo se desplazarán a su domicilio en Mejorada del Campo en el mismo día para diagnosticarles la avería que tiene su puerta o cerradura, y facilitarle un presupuesto para su reparación.\nPara asegurar la máxima satisfacción de nuestros clientes, realizamos controles de calidad en todos los servicios que prestamos en la reparación e instalación en Mejorada del Campo.


Google toma clases de manejo – Pigs on the air\nGoogle toma clases de manejo\n10 octubre, 2010 13 octubre, 2010 chuyland Deja un comentario\nEl futuro es Hoy!!- Ok no, pero ya casi. San Google anunció que ha estado trabajando durante un tiempecito en un nuevo sistema para que los automóviles se manejen solos. Pero obvio que cuando uno se enseña a manejar no lo puedes hacer viendo videos de Youtube, o manejando en tu colonia, así que Google está tomando clases de manejo saliendo a la calle. ¿Quieres leer más?\nYa se han hecho pruebas durante un tiempo significativo con estos vehículos automatizados en algunas ciudades de Estados Unidos, sumando ya al menos 225 000 kilómetros de recorrido sin ayuda humana, claro que Google se puede poner nervioso y actuar de forma anormal, así que un acompañante humano siempre estará atento por si algo pasa.\nLa nueva tecnología consiste en colocar cámaras alrededor del vehículo e integrarlas con un sistema de detección de distancias así como otro detector de tráfico trabajando en conjunto con Google Maps.\nLa tecnología ha sido desarrollada por algunos ingenieros que han participado en las carreras de vehículos autónomos (DARPA Grand Challenge) . Entre los que está Anthony Levandowski conocido por hacer la primera motocicleta capaz de manejarse a si sola y que modificó un Toyota Prius para que haga entregas de pizza sin la necesidad de interacción humana.\nEl proyecto tiene el fin de reducir accidentes cometidos por errores humanos, así como reducir el tiempo de manejo optimizando las rutas de viaje obteniendo también un ahorro en combustible.\nPara que no se asusten al ver un auto sin conductor, solo recuerden que es Google que siempre se preocupa por nosotros.\nActualidadGoogle, Ocio, Tecnología\n← The 10.10 Proyect Jean Michel Jarre ofrece transmisión en vivo desde Londres\nEdgar Müller: Un artista de perspectiva →