Billetes a londres - Encuentra tu vuelo más barato\nBilletes a londres\nCorte ingles vuelos Ofertas de vacaciones Vuelos tenerife sevilla Viajes Billete ave Oferta vuelos baratos Iberia contacto Vuelo zaragoza londres Vuelos malaga edimburgo Edreas Vuelos dublin madrid Billetes a londres en avion\nAsí conseguirás los vuelos de aeroplano más asequibles\nEn relación con Billetes a londres ahora\nUno de los medios de transporte más empleados para viajar por el universo es el aeroplano, con el que puedes moverte de una punta a otra del universo en pocas horas. Asimismo es un vehículo preciado, por lo que muchas personas no pueden llegar a financiarse visitar sitios lejanos. Si bien no todo está perdido, puesto que en esta web hallarás todas y cada una de las estrategias para poder obtener boletos de avión muy asequibles y adquirir esos vuelos en rebaja que tan cotizados están.\nPuedes decantarte entre todos estos tickets de avión (Billetes a londres)\nSi tampoco tienes un sitio fijado ni cuánto tiempo deseas estar, y eres de los que les agrada ir improvisando los viajes, esta, indudablemente, va a ser la mejor alternativa. Eso sí, el precio del ticket cambiará en función del lugar y la fecha en la que pretendas volar, mas puedes amoldarte al destino que te salga más económico. Esta opción es, sobre todo, ideal para gente aventurera y con ganas de sorpresas. Si te decides por Asia, por ejemplo, hay compañías aéreas como AirAsia que tiene una enorme relación calidad precio, pudiendo lograr vuelos económicos a puntos como Bangkok o Kuala Lumpur como centro de operaciones y, desde ahí, visitar otros lugares de la zona.\nDe entre todas las opciones, la que suele salir siempre más asequible es la reserva de un ticket cerrado de ida y vuelta. Hasta puede, incluso, que el vuelo suelto de ida cueste igual o bien más que los 2 vuelos juntos. Por eso, muy frecuentemente vale la pena coger los dos, si bien no lo vayas a emplear, pero pueden darte puntos o millas, en caso de que tengas la tarjeta de dicha compañía.\nEn definitiva, de estas elecciones de tickets, la que más se ajusta a todo sería la reserva de un ticket cerrado de ida y vuelta. Tanto si tienes una completa planificación tal y como si tu estancia será más larga, es bueno tener el punto de partida y de salida en exactamente el mismo punto y siempre y en toda circunstancia desde el inicio, para eludir cualquier clase de contratiempo.\nEn muchos lugares te demandan presentar un billete de salida, ya sea por temas de visados o bien permisos. En este caso, una buena decisión sería adquirir tiques de vuelta pero con el plus de ser reembolsables, para poder alterarlo o bien incluso anularlo en caso de cambiar de parecer. De todas y cada una maneras, debes cerciorarte de la normativa de cada país.\nLos boletos Round The World, como su propio nombre indica, son aquellos vuelos que compras para viajar alrededor del planeta por varios países. Esto es posible merced a los pactos que existen entre diferentes compañías aéreas esenciales como Iberia, Brititsh Airways o bien American Airlines. Pueden resultar económicos a primer aspecto, pero debes leer muy bien las condiciones concretas pues muchas veces llevan recargos auxiliares que los encarecen. Esta modalidad de boletos es muy útil si lo que quieres es viajar a lo largo de todo un año.\nUna de las cosas buenas que ofrece esta modalidad de billetes es la flexibilidad para hacer cambios tanto de destinos como de datas. Eso sí, como explicábamos antes, hay que leer muy bien las condiciones y los recargos que puedan suponer. En cambio, uno de los contras es la ausencia de las compañías de bajo costo en este género de alianzas. Aun, si optases por buscar billetes bajo coste separadamente, el coste podría ser muy semejante.\nEl primer truco para conseguir los tiques de aeroplano más tirado de precio es asistir a páginas especializadas que te agrupan todas y cada una estas ofertas. La más utilizada es Skyscanner, mas asimismo hay otros buscadores web como Momondo o Vayama, que te hacen muy buenas comparaciones de costos.\nUn truco realmente útil y recurrente para conseguir boletos de aeroplano más al mejor precio es la opción de comprar vuelos con escala, o sea, en vez de viajar directamente, coger múltiples tiques en los que haya una conexión, pues esta opción alternativa acostumbra a ser mucho más asequible, sin duda.\nEso sí, antes de optar por esta decisión, vas a deber sopesar todos los inconvenientes y ventajas. No solo por el dinero, si no por la duración de los vuelos, el tiempo de espera en las escalas y demás, ya que, es posible que no llegue a compensar por el tiempo o por el dinero extra, si tuvieses que abonar alojamiento en dicha escala.\nEs algo básico en la actualidad. En nuestros días, con las cookies las webs registran los movimientos que los usuarios hacen en sus páginas. Por eso, si ya has consultado anteriormente boletos de avión para un lugar y no has limpiado tu caché, es probable que en la siguiente consulta, el costo que te aparezca sea mucho más costoso.\nMuchas aerolíneas tienen programas de lealtad que te permiten amontonar puntos o millas aéreas. Si acostumbras a viajar con determinada asiduidad, es una gran idea, en tanto que la acumulación de estos puntos te dará billetes sin coste o bien, incluso, ciertas empresas obsequian vuelos el día de tu cumpleaños u otro tipo de bonificaciones singulares.\nEs algo esencial, mas debes estar al loro al lanzamiento de ofertas que suelen hacer prácticamente todas las compañías ocasionalmente. De ahí que, es recomendable suscribirte a todos los folletines y newsletters tanto de aerolíneas como de portales especializados, para estar al día de cualquier acción especial que se vaya a tener o percibir cualquier clase de alarma a este respecto.\nAdemás, existen otro género de webs que aglutinan información de diferentes aerolíneas y te envían folletines con una oferta muy completa de tiques al mejor precio. Algunos ejemplos son portales como Secret Flying, Normadic Matt o bien Scott’s Cheap Flights, si bien este último tiene un servicio de pago, mas que resulta realmente útil.\nSiempre se ha dicho que tanto los vuelos al amanecer como los vuelos nocturnos son los que ofrecen costes más baratos, debido a que acostumbran a tener menos demanda y, por lo tanto, precisan llenar. Además, con respecto a los días, se ha llegado a la conclusión de que ocurre lo mismo cada martes, miércoles y sábado donde podremos hallar boletos de aeroplano considerablemente más al mejor precio.\nEn cuanto a épocas concretas del año, las más asequibles suelen ser a principios de año, inmediatamente después de las navidades. Ahí es cuando las compañías ofrecen increíbles descuentos para reactivar el mercado. Y si tienes la suficiente planificación como para poder reservar tus vuelos con tanta antelación, indudablemente, obtendrás grandes ofertas.\nGrandes urbes como Londres tienen varios aeropuertos a su alrededor y, de ahí que, los costos de sus vuelos varían en función de este tipo de aspectos. Un consejo útil es equiparar entre todos los aeropuertos para terminar reservando el que vuele más tirado de precio.\nLas compañías aéreas de bajo costo hace ya tiempo que abrieron el espacio aéreo a un campo de la población que no podía llegar a permitírselo. De ahí que, ponen mucho hincapié en las ofertas exclusivas que ofrecen por medio de su web. Si bien en los últimos tiempos, la gran competencia ha hecho que endurezcan las condiciones y limiten algunos servicios.\nEl tópico de las ofertas de último momento es algo que ha quedado obsoleto. Las compañías prefieren tener la garantía de que van a llenar sus vuelos, aunque suponga lanzar más promociones. Por eso, si estás buscando ofertas y hallas una que se ajuste a tus pretensiones, te recomendamos que la reserves en ese instante. Es posible que vuelvas después y ya haya aumentado el precio.\nAunque las tarifas cambien según la época y temporada del año, la verdad es que existen informes que examinan cuáles son los destinos y urbes más económicos a fin de que encuentres tiques de aeroplano al mejor coste.\nAlgunos de los países que ofrecían vuelos internacionales más econónicos son Malasia, Bulgaria o bien India. España, en este caso, se situaba en el puesto 10, junto a otros lugares como Portugal, Rumanía o Suecia. El estudio fue realizado por la web Kiwi en 2017.\nEn cuanto a billetes de aerolíneas de bajo coste, los costos más asequibles los localizamos en China, Malasia o Portugal, aunque España estaba en el top quince.\nSi buscas vuelos asequibles internacionales desde Europa, deberás acudir a algún país occidental, según datos extraídos de un informe efectuado por Scott’s Cheap Flights. Este concluía que los mejores precios se encontraban en aeropuertos como el de Heathrow (Londres), Hables de Gaulle (París) o bien Milán. También incluía otros aeropuertos como el de la capital española, Barcelona o Ámsterdam. En todos ellos hallábamos destinos internacionales por más o menos 300 euros.


El regreso | Ultramontana\nPosted on 26 octubre, 2019 por jadsmpa79\nEl mundo de Hervey (Pascal Greggory) se desmorona cuando su esposa (Isabelle Huppert) le anuncia su decisión de abandonarle. Basada en el relato de Joseph Conrad The Return (1898)\nEN SU PRÓLOGO A «EL ESPEJO DEL MAR», Juan Benet señalaba que las novelas cortas de Joseph Conrad formaban el Himalaya de su producción. No sabemos si en ese grupo incluía The Return (1898), donde el gran escritor, lejos de sus aventuras ultramarinas, se adentraba en el claustrofóbico mundo de la aristocracia inglesa, representado por un matrimonio enfrentado a la resolución de su contrato, es decir, a la separación.\nEn cualquier caso, The Return responde a la descripción benetiana de la «nouvelle» de Conrad, es decir, un texto de entre treinta y cien páginas, con una situación única y unos pocos personajes, a veces uno solo. En el relato que nos ocupa, el personaje es Alvan Hervey, un hombre respetable, pulcro y ordenado, exudado por la muchedumbre de una ciudad igualmente respetable, pulcra y ordenada. Ese orden se viene abajo cuando al llegar a su casa, su mirada repara en un sobre colocado sobre el tocador de la esposa; en su interior, una carta donde la mujer le anuncia su propósito de dejarle.\nNos hallamos, pues, ante una situación poco conradiana, no ya por el marco escogido o por la naturaleza de unos hechos consumados de entrada, sino por la introducción de un elemento extraño al universo del autor y a la propia sociedad: la franqueza. La obra literaria de Conrad está plagada de referencias a la mentira, asociada siempre a la muerte. En El regreso, nos enfrentamos con algo peor: la verdad, pero una verdad cuyos verdaderos motivos permanecen velados, como sucede en toda separación.\nValga este exordio para explicar por qué la adaptación cinematografica de The Return, llevada a cabo por Patrice Chéreau con el título de Gabrielle, se me antoja una misión, si no suicida, harto difícil. Porque intentar exteriorizar aquel conflicto conyugal, hecho de medias verdades y palabras confusas, conlleva el riesgo de explicitar lo que Conrad dejaba implícito, de evidenciar lo que por demasiado evidente no estaba tan claro, ni para los personajes ni para el lector.\nLa primera y socorrida conclusión es que la esposa (encarnada por Isabelle Huppert) ha caído en los brazos de otro hombre, el redactor en jefe de un periódico (Thierry Hancisse) que es la antítesis de su marido. En la primera ocasión, Chéreau señala la grosería del periodista, cualidad a la que no es del todo insensible la mujer, observada por la cámara desde el punto de vista de Alvan (llamado aquí Jean e interpretado por Pascal Greggory). Conforme el marido monta su tortuoso puzzle (ya que la tercera persona literaria se convierte aquí en primera fílmica), Chéreau compone su lujoso cuadro social, hecho de trazos coreográficos en los que deja su sello como director de escena: diseccionando, descomponiendo, analizando.\nQue la historia sea trasladada a los salones aristocráticos parece lógico, ya que de otro modo Chéreau habría tenido que recluirse con los dos personajes en la mansión (como hace Conrad, quien sugiere un laberíntico juego de espejos, los del guardarropía que multiplican la imagen del hombre, pero también los que le opone su mujer, criatura refleja y nada transparente). La película sale al exterior, y por desgracia lo hace en todo el sentido de la palabra, buscando la pátina de época y aumentando la anécdota mediante lances y episodios que, intentando dar cuerpo al drama, lo tornan obvio. Un ejemplo: la escena que el marido monta a la esposa tras el recital de canto, ante el estupor de los invitados.\nNo es el único subrayado de una película repleta de ellos, desde el vaso que Jean arroja a la cara de su esposa hasta los públicos ataques de celos del marido, incompatibles con la reserva del personaje, cuyo sentido del decoro le impediría desahogarse en otro sitio que no fuera el hogar. Chéreau desprecia al hombre y lo empuja a gratuitas violencias, como los citados escándalos o el intento de violación de su esposa. Por lo visto, es así como Chéreau entiende la desesperación de Hervey, «un hombre destruido, desterrado a un reino de locura indomeñable e irrefrenable», en palabras del escritor. Por si fuera poco, en el triste episodio de alcoba el director francés intenta en vano emular al Visconti de El inocente (el trato carnal con la esposa perdida, a la vez mortificante y voluptuoso), sin pasar por Proust, de cuya sutil lección estamos lejos. En cambio, y para dar juego al personaje de Isabelle Huppert, inventa una relación entre señora y criada que permite a la primera participarle a la segunda, y por tanto al espectador, su relato de las miserias conyugales.\nGabrielle es una película ortodoxa que tiene miedo de serlo, de ahí que para espantar el fantasma del academicismo Chéreau recurra a exorcismos tan burdos como alternar el color y el blanco y negro, comentar los pasajes dramáticos con música de cámara (por supuesto severa) o fijar los momentos clave con rótulos presuntamente brechtianos que señalan el sentido de la representación. En definitiva, florituras. ♠\nEsta entrada fue publicada en Cine y etiquetada Francia, Historias de época, Joseph Conrad, Patrice Chéreau, Películas 2000-2009 por jadsmpa79. Guarda enlace permanente.\nelpastordelapolvorosa en 27 octubre, 2019 a las 8:18 am dijo:\nHabría mucho que discutir sobre la afirmación de Benet, que entiendo que se refería a la concentración del estilo; pero a veces en las novelas más largas y dispersas encontramos los pasajes más inolvidables. “El regreso” es, desde luego, una cumbre, un “tour de force” estilístico en el que Conrad, que ansiaba ser reconocido como algo más que escritor de novelas marítimas, invade los territorios de Henry James: el esfuerzo del escritor es paralelo a la lucha moral del protagonista, y no tiene menor intensidad.\nNo conozco la película de Chereau, pero creo que infunde pereza anticipada en cualquier lector del relato de Conrad (y más después de leer tu comentario). Aunque el director francés comparte con el novelista la capacidad de mostrar las reacciones psicológicas y morales mediante acciones físicas, adaptar “El regreso” al formato extendido del largometraje de época parece de antemano una misión imposible.\nEn una famosa “nota del autor” sobre otra de sus novelas, Conrad escribió: “La tarea que me propongo alcanzar, sin más armas que la palabra escrita, es que ustedes oigan, que sientan y, ante todo, que vean. Eso, y sólo eso, nada más”. Si el escritor alcanzó óptimamente lo que se proponía, ¿para qué añadir otras imágenes a las suyas, que carezcan de su tensión y su poder de sugerencia en el camino a la redención?\njadsmpa79 en 27 octubre, 2019 a las 10:19 am dijo:\nSe trata de la eterna discusión: si el original es excelente, ¿por qué recrearlo? Solo hay una respuesta para eso: ofrecer una interpretación personal (y aún así encontraríamos ejemplos de lecturas personales más que discutibles, lo mismo que excelentes adaptaciones que surgieron de encargos). Sin ser la mía una crítica «positiva», espero no disuadir a nadie de ver la película, ya que se puede discutir con ella. En este caso había para mí había una buena opción: el kammerspiel. Otra: el melodrama, tal como se concebía en la época de Conrad (pienso en la versión más nocturna y onírica del teatro simbolista). Como estas cosas ya quedan lejos, habría sido pedir peras al olmo.


Cartera de mano para mujer UB COLORS "colección serraje perforado"\n> Mujer>Bolsos>Cartera de mano para mujer UB COLORS "colección serraje perforado"\nCartera de mano para señora con parte frontal en piel vacuna y trasera en polipiel. Dispone de una cremallera y bolsillo interior. Bandolera para uso como bolso. Producto fabricado en España. 3 colores (Azul, naranja y sepia) 19 cms x 28,5 cms


Crean una mesa para controlar el abastecimiento de gasoil\nEl vicejefe de Gabinete de la Nación, el secretario de Energía y el titular de YPF recibieron en Casa Rosada a representantes de sectores vinculados a la producción agropecuaria y de combustibles.\nLa mesa de trabajo la integrará el Gobierno junto a las empresas de combustible, productores agropecuarios y cámaras empresariales para consensuar políticas públicas con el objetivo de satisfacer la creciente demanda de combustible, indicaron fuentes de la Jefatura de Gabinete.\nDe cara a ese objetivo, el vicejefe de Gabinete, Jorge Neme; junto al secretario de Energía, Darío Martínez; y el presidente de YPF, Pablo González; encabezaron una reunión en Casa Rosada en la que escucharon las posiciones y propuestas de representantes de sectores vinculados a la producción agropecuaria y de combustibles.\nRefipampa obtuvo $1.000 millones para ampliar su planta


Móviles By zheive 25 julio, 2014 No hay comentarios\nHoy al fin le ha llegado al Samsung Galaxy S4 I9506 LTE-A la actualización a Android 4.4 KitKat para así alcanzar al internacionalmente vendido Samsung Galaxy GT-I9506. Este, como recordarás, es una variante del Samsung Galaxy S4 que fue lanzado el pasado otoño con el popular chipset Qualcomm Snapdragon 800, contrariamente al S4 equipado con Snapdragon 600.\nGracias a este SoC, la versión I9506 del Samsung Galaxy S4 también soporta LTE Categoría 4, con lo que el pico de descargas teóricamente debería llegar a velocidades de 150Mbps.\nPor lo general, el terminal se ha puesto a la venta en países donde este tipo de redes están disponibles, y ahora sus propietarios al fin pueden disfrutar de Android 4.4 KitKat.\nLa actualización se está desplegando actualmente en los países nórdicos (Suecia, Finlandia y Noruega). Tras aplicar esta actualización el software del sistema se actualiza a la versión I9506XXUCNG3. El lanzamiento debería seguir en otros países en un futuro próximo.\nEs de esperar que no pase demasiado tiempo hasta que esto suceda, ya que ya han transcurrido varios meses desde que el otro modelo de Samsung Galaxy S4 recibió la actualización a KitKat. Y el coreano S4 LTE-A, que utiliza el mismo chipset que el I9506, fue en realidad el primer modelo en obtener el nuevo software, ya que lo recibió en febrero. Los motivos por los cuales a Samsung le lleva tiempo portarlo a la versión internacional es un misterio, pero ya queda menos.\nWA Tweaker 1.1.2 APK: Descargar para Android (Julio 2018)


Lecciones aprendidas en materia de consumo durante la pandemia ocupan el VIII Encuentro Técnico de Juntas Arbitrales de Consumo | Escuela Andaluza de Salud Pública\nLecciones aprendidas en materia de…\nMás de 100 personas de asociaciones de consumidores, empresas, asociaciones empresariales, oficinas de información al consumidor y Juntas Arbitrales de Consumo de Andalucía se dan cita en este encuentro organizado por la Consejería de Salud y Familias.\nLa Dirección General de Consumo de la Consejería de Salud y Familias, en colaboración con la Escuela Andaluza de Salud Pública, ha organizado el VIII Encuentro Técnico de Juntas Arbitrales de Consumo, en el que participan 103 profesionales del sector de consumo, que se centra en la protección de los consumidores durante los dos años de pandemia, las experiencias vividas desde el sector consumo, los aprendizajes realizados y la evaluación de la situación.\nEl Encuentro, inaugurado por el director general de Consumo, Alberto Fernández, y la directora gerente de la Escuela Andaluza de Salud Pública, Blanca Fernández-Capel, está organizado con una mesa de exposición y debate sobre las ‘Experiencias, Evaluación y Aprendizaje en protección de consumidores’ y dos talleres de análisis y propuestas sobre la atención a las personas consumidoras, especialmente en la modalidad telemática y el funcionamiento de las hojas electrónicas de quejas y reclamaciones.\nDesde la Dirección General de Consumo de la Consejería de Salud y Familias se impulsa desde el año 2012 la celebración de encuentros técnicos que propicien un acercamiento entre los consumidores, representados por las asociaciones y las Juntas Arbitrales de Consumo. En palabras de Alberto Fernández, “las Juntas Arbitrales de Consumo se constituyeron en Andalucía a partir de 1993 (la primera la autonómica) y actualmente existen en Andalucía 18. En 2012 se organizó por vez primera un Encuentro Técnico de Juntas Arbitrales de Consumo de Andalucía como foro de cooperación, aprendizaje e intercambio de experiencias. Tras el parón obligado de 2020 no queríamos terminar el 2021 sin retomar estos Encuentros tan productivos. Desde la Dirección General de Consumo se continúa trabajando a favor de la cooperación y mejora del arbitraje de consumo en Andalucía, prueba de ello es la puesta en marcha de la Red Andaluza de Arbitraje de Consumo».\nEl objetivo de estos encuentros técnicos es contribuir a mejorar el servicio de arbitraje y acompañamiento que se presta a la ciudadanía y empresas andaluzas en situación de conflicto.\nEl director general de Consumo ha explicado cómo “la pandemia ha afectado a las relaciones de consumo: ha disminuido el consumo, reducido la conflictividad en la mayoría de los sectores y aumentado en otros (viajes, comercio electrónico, etc.), así como en las consultas. Las relaciones entre Administración, empresas y personas consumidoras han tenido que adaptarse a la falta de presencialidad y a las nuevas tecnologías”.\nAun así, la Administración de Consumo de la Junta de Andalucía, según Alberto Fernández, “ha mantenido e incrementado su actividad con la atención en Consumo Responde; primera Junta Arbitral de España en continuar la tramitación del procedimiento arbitral en pleno estado de alarma; Instrucción interpretando la no suspensión de plazos en la presentación y respuesta de reclamaciones seguida posteriormente por el Ministerio y resto de CCAA; generalización de las audiencias arbitrales telemáticas, etc.”. Además, ha recalcado que “las crisis dan oportunidades para aprender y avanzar: reforma del Decreto de hojas de quejas y reclamaciones; implantación del sistema de hojas de reclamaciones electrónicas; videoreuniones; colaboración con OMICs en audiencias arbitrales; modificación de la solicitud de arbitraje para dar al ciudadano la posibilidad de optar por audiencia presencial, telemática o escrita, etc.”.\nAlberto Fernández ha resaltado que “la colaboración entre Administraciones y agentes de consumo es fundamental. Este foro pretende debatir, compartir experiencias y aprender de cara al futuro”. En este Encuentro participan además de los profesionales de las Juntas Arbitrales de Consumo de Andalucía, la Federación Andaluza de Municipios y Provincias, la Confederación de Empresarios de Andalucía y las organizaciones de personas consumidoras de Andalucía ADICAE, Al Andalus y FACUA. A lo largo de las sesiones de trabajo se favorecerá el Intercambio de experiencias y conocimientos con el fin de alcanzar una mayor coordinación y acercamiento entre todas las Juntas Arbitrales de Consumo existentes en Andalucía y quienes se relacionan con ellas.\nEl Grupo de Trabajo de Arbitraje y Resolución de Conflictos del Consejo Andaluz de Consumo, donde están presentes las mencionadas asociaciones, ha sido el encargado de la coordinación científica.\nInicio del Encuentro Técnico de Juntas Arbitrales con parte de los asistentes de manera presencial\nDirector general de Consumo, Alberto Fernández y la directora gerente de la EASP, Blanca Fernández-Capel en el inicio del Encuentro Técnico.


Cómo Transferir Programas Grabados Al Actualizar Un DVR De DirecTV - La Guía De Internet\nCómo transferir programas grabados al actualizar un DVR de DirecTV\nActualizar a un nuevo DVR de DirecTV puede traer nuevas características y funcionalidades, pero también puede significar que sus programas grabados se pierden. Sin embargo, puede transferir programas grabados al reemplazar un DVR de DirecTV utilizando uno de estos métodos alternativos.\nPóngase en contacto con DirectTV\nLas cajas de DirecTV DVR no se pueden vincular para transferir programas grabados de una a otra, y las cajas tampoco se pueden conectar directamente a la computadora para transferir programas grabados. Esto se debe al cifrado de la caja y está destinado a evitar la copia y distribución ilegales de programas grabados. Si está reemplazando un DVR de DirecTV con otro DVR de DirecTV, es posible que pueda hacer que DirecTV transfiera los programas grabados de la caja antigua a la nueva, ya que tienen un equipo especial para algunas cajas que lo hace posible. Puede comunicarse con DirecTV por teléfono para ver si esta es una opción. Si no es así, puede probar un método alternativo como los que se describen en las secciones siguientes.\nUse una tarjeta o dispositivo de captura de video\nSi desea conservar los programas que grabó en su DVR de DirecTV pero está de acuerdo con que los programas se transfieran a una computadora, entonces puede considerar usar una tarjeta PCI-e de captura de video o un dispositivo de captura de video. La tarjeta o dispositivo de captura de video funciona capturando cualquier audio y video de un cable analógico (como un cable compuesto, componente o coaxial) conectado a otro dispositivo como un sistema de videojuegos o DVR. Luego, este video se captura y se guarda en su computadora. Un cable HDMI no funcionará para estos fines debido al cifrado de la caja de DirecTV.\nPuede transferir programas grabados desde su DVR de DirecTV con una tarjeta o dispositivo de captura de video conectando un cable analógico en el conector de salida de su DVR y luego conectando el otro extremo de este cable en el conector de entrada del dispositivo de captura de video. Reproduzca su programa grabado y presione el botón de grabación en su dispositivo de captura de video para guardarlo. Utilice el software incluido en el dispositivo y siga las sugerencias del fabricante del software para obtener la mejor calidad de captura de video.\nEncuentra Más Guías Aquí Cómo convertir RCA a Firewire\nUse una videograbadora o grabadora de DVD\nSi no desea comprar una tarjeta o dispositivo de captura de video, puede tomar la ruta menos costosa y usar una videograbadora o grabadora de DVD para guardar una copia de sus programas grabados. Tanto la videograbadora como la grabadora de DVD funcionan de manera similar al dispositivo de captura de la computadora, excepto que las grabaciones no se transfieren a la computadora y en su lugar se guardan en una cinta de videograbadora o en un DVD.\nComo con cualquier dispositivo de captura, necesitará reproducir los programas y grabar manualmente cada uno con una videograbadora o grabadora de DVD. Los programas grabados en DVD tienen la ventaja de ser de mayor calidad y pueden transferirse desde el DVD a su computadora, mientras que grabar con un VCR puede ser mucho más económico si ya tiene un VCR viejo en su casa.\nNo comparta sus programas grabados con nadie. No puede copiar fácilmente programas de su DVR de DirecTV debido a preocupaciones de piratería por parte de las redes de cable y su proveedor de cable. Sin embargo, puede grabar y reproducir programas legalmente, tal como lo dictaminó la Corte Suprema de los Estados Unidos en 1984. Los programas grabados no violan las leyes de derechos de autor a menos que el material se redistribuya.\nSi el programa que está intentando transferir a un disco DVD está protegido contra copia, la grabadora de DVD mostrará un mensaje de error que indica que el programa no se puede copiar al disco.\nForos de Time Warner: Guardar grabaciones de DVR en USB\nTom’s Guide: Copia de DVR a PC\nArtículos de LA Times: Lo que hizo el fallo Betamax de 1984 por todos nosotros


Download "Patología Tiroidea en la Infancia"\nGustavo Alcaraz Robles\n1 Página 1 de 24 Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Gustavo Sastre Dr. Wasserman Jorge 31/07 14/08\n2 Página 2 de 24 INTRODUCCIÓN En la edad pediátrica la enfermedad tiroidea tiene las peculiaridades que le confieren la enfermedad congénita, la influencia de las hormonas tiroideas sobre el crecimiento y desarrollo del niño y, en cuanto a la enfermedad adquirida, su menor prevalencia y mayor agresividad con respecto al adulto. La enfermedad paradigmática es el hipotiroidismo congénito, dado que las hormonas tiroideas son imprescindibles para el desarrollo cerebral del niño durante las etapas prenatal y posnatal. La puesta en marcha de los programas de cribado neonatal a mitad de la década de los setenta está permitiendo evitar el retraso mental a muchísimos niños. Hipotiroidismo Es la situación clínica y analítica resultante de la disminución de la actividad biológica de las hormonas tiroideas a nivel tisular por: - disminución de la producción hormonal a nivel hipotálamo-hipofisario o tiroideo - resistencia a su acción. El diagnóstico del hipotiroidismo congénito debe ser realizado por métodos analíticos, ya que los síntomas clínicos son inespecíficos y solamente están presentes en un escaso porcentaje de casos en el primer mes de vida. Los programas de detección precoz del hipotiroidismo congénito han permitido la instauración de tratamiento precoz, previniendo las posibles secuelas neurológicas y mentales derivadas de un tratamiento tardío. Los programas de detección precoz del hipotiroidismo congénito han permitido precisar su incidencia en los países desarrollados, siendo actualmente de un caso por cada recién nacidos. La incidencia de hipotiroidismo congénito en nuestro país es de 1:2077 de acuerdo a las cifras otorgadas por la Fundación de Endocrinología Infantil. Es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino (2:1), y se acentúa en la raza hispánica (relación 3:1). Más allá del período neonatal, el hipotiroidismo puede presentarse como un conjunto de signos y síntomas con o sin bocio, un síndrome de hipotiroidismo moderado en el que predomina el retraso del crecimiento, un síndrome de hipotiroidismo subclínico o hipotiroidismo compensado (elevación de los niveles de TSH asociada a concentraciones de T4 dentro de los límites de la normalidad en ausencia de síntomas claros de hipotiroidismo), y enfermedad tiroidea autoinmunitaria en ausencia de alteración de la función tiroidea (anticuerpos antitiroideos positivos sin alteraciones de TSH, hormonas tiroideas, ni síntomas claros de hipotiroidismo).\n3 Página 3 de 24 El hipotiroidismo hipotálamo-hipofisario congénito es poco frecuente (1/ recién nacidos). El déficit congénito de TBG (T4 baja con TSH normal) aparece en 1/ recién nacidos. La hipotiroxinemia transitoria neonatal (T4 baja con TSH normal) aparece en el 50% de los recién nacidos pretérmino menores de 30 semanas y en el 25% de todos los recién nacidos pretérmino. La incidencia de hipotiroidismo neonatal transitorio (T4 baja con TSH elevada) varía geográficamente en relación a la ingesta de yodo. Es baja en áreas suficientes en yodo (Norteamérica, Japón: 1/ recién nacidos), y más alta en áreas con deficiencia como Bélgica (1/600 recién nacidos) y Alemania central (1/100 recién nacidos). En nuestro país es de 1/ La incidencia de hipotiroidismo congénito transitorio de etiología autoinmune es de 1/ recién nacidos. El síndrome de resistencia generalizada a la hormona tiroidea es muy poco frecuente. Se han descrito unos 300 casos, el 35% en niños menores de 10 años. El hipotiroidismo primario adquirido afecta al 6% de los escolares; las causas más frecuentes son el déficit de yodo y la enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis linfocitaria crónica) que afecta al 1-2% de los niños entre 11 y 18 años, con una proporción de afectación del sexo femenino/masculino de 6:1. El hipotiroidismo es el cuadro resultante de la síntesis insuficiente de las hormonas tiroideas. Puede estar generado por alteraciones a distintos niveles del eje tirotrófico, originando diferentes formas clínicas con diversos grados de repercusión funcional. Hipotiroidismo primario: alteración de la glándula tiroides. Hipotiroidismo secundario: afectación de la secreción de TSH en la hipófisis. Hipotiroidismo terciario: está comprometida la liberación de TRH en el hipotálamo. Hipotiroidismo periférico: falla la respuesta de los receptores celulares a las hormonas tiroideas. El hipotiroidismo primario constituye la enfermedad endocrinológica más frecuente de la infancia. Las formas hipotálamo-hipofisarias son poco frecuentes y generalmente se asocian a otras deficiencias hormonales, siendo estas las que destacan y conducen al diagnóstico. Su expresión clínica es más leve que en los primarios y tienen menor riesgo de daño neurológico. La resistencia periférica a las hormonas tiroideas es todavía menos frecuente. A su vez cada una de estas formas de hipotiroidismo, se categorizan de acuerdo al momento de inicio de la enfermedad: hipotiroidismo congénito si está presente desde el nacimiento e hipotiroidismo adquirido cuando se expresa más allá de la etapa neonatal.\n4 Página 4 de 24 Hipotiroidismo congénito primario El hipotiroidismo congénito primario (HC) representa la enfermedad tiroidea más relevante de la etapa neonatal, por la gravedad que implica y por su alta frecuencia de presentación. Las disgenesias tiroideas son la causa más frecuente de hipotiroidismo y, generalmente, son esporádicas. Son alteraciones del desarrollo embrionario de la glándula tiroides. Existen tres tipos: - la agenesia o atireosis (10%), no se detecta la glándula; - la hipoplasia (20%), la glándula es de tamaño pequeño, y - la ectopia (40-60%) cuando el tiroides (generalmente hipoplásico) está situado fuera de su localización habitual (sublingual). Es tres veces más frecuente en niñas. La ectopia tiroidea es siete veces más frecuente que la atireosis. No se conocen las causas de las disgenesias tiroideas. De modo excepcional aparecen en varios miembros de una familia. Esta incidencia familiar (3-4% de los casos) sugiere la participación de factores genéticos, que se han ido identificando en los últimos años. También se han propuesto causas infecciosas (una infección aguda o crónica sería la responsable de la aplasia) y autoinmunes (un proceso autoinmune materno con transmisión pasiva de anticuerpos bloqueantes del crecimiento tiroideo al feto). Las inmunoglobulinas bloqueantes del crecimiento tiroideo podrían producir hipotiroidismo primario congénito permanente al actuar conjuntamente con otros factores ambientales, como infecciones víricas o bacterianas in útero o deficiencia de yodo. Las dishormonogénesis: Se trata de un grupo de errores congénitos del metabolismo, de herencia autosómica recesiva, en los que está alterado alguno de los pasos necesarios para la biosíntesis de las hormonas tiroideas (10-25%). Afecta por igual a ambos sexos y suele haber consanguinidad de los padres. La producción defectuosa de hormonas tiroideas aumenta la producción de TSH hipofisaria, que produce un bocio compensador que puede desarrollarse en cualquier momento desde el nacimiento hasta la edad adulta. Hipotiroidismo primario transitorio Es el defecto en la síntesis de hormonas tiroideas por alguna causa transitoria: - por exceso de yodo, como la administración de desinfectantes yodados (povidona yodada) en el parto y al recién nacido, - la administración de contrastes yodado en el período neonatal (contrastes radiográficos, angiocardiografía, colocación de catéteres ),\n5 Página 5 de 24 - por paso transplacentario de fármacos o anticuerpos antitiroideos, - por deficiencia de yodo en el recién nacido, - por prematuridad o - por causas idiopáticas. Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo congénito primario Los niveles bajos de la hormona tiroidea sin tratamiento pueden causar daños en el desarrollo mental (retraso mental) y falta de crecimiento. El hipotiroidismo congénito es una causa evitable de retraso mental y presenta una variedad de manifestaciones. Esqueleto Facies típica por inmadurez Retraso en el cierre de las fontanelas Disminución en el crecimiento de los huesos largos Retardo en la edad ósea y dental Disgenesia epifisaria Músculo Hipotermia Hipotonía Aumento en la fase de contracción/decontracción Pseudo hipertrofia muscular Piel y faneras Piel fría, pálida, amarillenta, seca y gruesa Pelo seco. Uñas quebradizas Mixedema generalizado Ictericia Gastrointestinal-hepático Estreñimiento Colesterol total y HDL elevados Hernia umbilical Macroglosia Cardiovascular Bradicardia Anemia Hipotensión Disminución de la función renal Sistema nervioso central Letargo Hiporreflexia\n6 Página 6 de 24 Retardo en las pautas madurativas La presencia de la tríada ictericia, macroglosia y hernia umbilical nos orienta hacia un diagnóstico clínico certero de hipotiroidismo congénito. La mayoría de los niños hipotiroideos recién nacidos tienen una apariencia normal. Solo un 5% de los niños pueden ser sospechados por sus manifestaciones clínicas. De ahí la necesidad del screening sistemático neonatal para su detección precoz. La afección es inaparente o presenta signos inespecíficos mínimos durante los primeros días de vida, pero librada a su evolución natural, estos se van acentuando hacia el final del primer mes y en los meses siguientes. Diagnóstico del hipotiroidismo congénito primario Pruebas de detección neonatales: son el único medio de diagnóstico precoz. Se realizan sobre muestras secas de sangre que se recogen a las 48 horas de vida. Esta prueba tiene una sensibilidad alta (< 1% de falsos negativos) pero su especificidad es baja y ante un resultado anómalo hay que ser cauteloso y verificarlo. Constituye una de las pocas causas prevenibles de retardo mental. El tratamiento debe instaurarse lo antes posible, idealmente durante la primera semana de la vida. Cada día de demora en su comienzo, implica un incremento del riesgo de retardo mental. El tratamiento revierte los síntomas e impide el ulterior deterioro del sistema nervioso central, pero no resuelve el daño neurológico ya producido por la enfermedad. El pediatra debe tener siempre presente que el HC es una urgencia pediátrica. Sin embargo, no se debe descartar la posibilidad de que un niño padezca la enfermedad por el hecho de contar con un resultado de pesquisa neonatal negativo. Ese resultado sólo confirma que la enfermedad no está presente en el momento en el que la muestra fue tomada, pero existen situaciones en las que el hipotiroidismo puede expresarse más adelante. Por este motivo, en algunos países está prevista la repetición de la evaluación en los niños prematuros y en algunos casos como en los hijos de madre hipertiroidea. Si durante el primer mes de vida aunque la evaluación neonatal sea negativa para HC si aparecieran signos sugestivos de hipotiroidismo, se deberá realizar determinaciones séricas de hormonas tiroideas para establecer o descartar el diagnóstico. Exploraciones complementarias: repetir los estudios tiroideos en sangre (T4, T4L y TSH, Tg y T3). Realizar gammagrafía tiroidea para valorar la anatomía del tiroides, su localización y estado funcional. Si la TSH es baja se recomienda efectuar una prueba de estimulación de TRH para determinar si el hipotiroidismo es secundario a una disfunción hipotalámica o hipofisaria. Valorar la edad ósea con radiografía de\n7 Página 7 de 24 rodilla o lateral del pie y tobillo izquierdo (recordar que al nacimiento no existe ningún núcleo de osificación en la radiografía de la mano). Tratamiento del hipotiroidismo congénito primario Debe instaurarse lo antes posible al diagnóstico y en unidades de Endocrinología infantil. Se administra L-tiroxina (T4) a dosis de microgramos/kg/día vía oral una vez al día. La dosis necesaria disminuye con la edad y debe ser individualizada. El objetivo es conseguir un correcto equilibrio terapéutico: el primer control (T4 o T4L y TSH) se realizará a las 2 semanas y el segundo a las 4 semanas. Posteriormente, es conveniente realizar controles cada 1-2 meses durante el primer semestre y cada 3-6 meses hasta los 3 años y a partir de entonces cada 6 meses. Se debe realizar siempre una determinación 1 mes después de un cambio de dosis. Las concentraciones de T4 deben mantenerse en el rango superior de la normalidad. Control del niño con hipotiroidismo congénito primario Los pacientes detectados deber ser seguidos conjuntamente entre una unidad de Endocrinología infantil y el pediatra. Control clínico: seguimiento del crecimiento (peso, talla, perímetro cefálico), así como de signos y síntomas que puedan sugerir hipo o hiperfunción tiroidea. Control bioquímico. Maduración ósea: al diagnóstico, al año de vida y posteriormente cada año si el crecimiento es normal. Desarrollo psicomotor: realizar un control al año de vida, y posteriormente cada año, considerándose imprescindibles los controles a los 1, 2, 4, 6, 8 años y al final de la escolarización. Evaluación de la visión y la audición, y de las necesidades de educación especiales. Cribado neonatal del hipotiroidismo congénito primario\n9 Página 9 de 24 Alteraciones tiroideas en la etapa neonatal Recién nacido hijo de madre hipertiroidea. Hipotiroidismo congénito autoinmune transitorio El recién nacido hijo de una madre que ha padecido un hipertiroidismo durante el embarazo generalmente tiene una función tiroidea normal. Pero hay que considerar las siguientes alteraciones, derivadas tanto de la enfermedad de base de la madre como del tratamiento que esta haya recibido: desnutrición, por la disfunción hemodinámica de la placenta producida por la enfermedad materna o por el hipertiroidismo que el feto pudo haber padecido intra útero. Hipertiroidismo transitorio: por pasaje transplacentario de anticuerpos tiroestimulantes. Hipotiroidismo transitorio: secundario al metimazol, cuando la dosis fue superior al nivel de seguridad. Hipotiroidismo central por inhibición del eje hipotálamo hipofisiario. Craneosinostosis: poco frecuente, pero con graves consecuencias neurológicas. La duración de los síntomas depende de la vida media del metimazol o de los anticuerpos maternos que circulan en el recién nacido. Los niños con hipertiroidismo neonatal pueden presentar exoftalmía, bocio, febrícula, taquicardia, mal progreso de peso, inquietud e hiperorexia. Cuando el hipertiroidismo se mantiene más de lo esperable, debe presumirse la presencia de anomalías genéticas activantes del receptor de TSH. Su incidencia e intensidad depende directamente del título de anticuerpos y variará en cada embarazo. El 50% de los niños con hipotiroidismo autoinmune neonatal presentan anticuerpos que persisten durante los primeros meses en el 30% de los casos. El control del hijo de una madre hipertiroidea debe iniciarse en la etapa prenatal. Una frecuencia cardíaca superior a 160 latidos por minuto en el monitoreo fetal, debe sugerir el diagnóstico de hipertiroidismo y puede requerir intervención terapéutica. En todo recién nacido hijo de una madre hipertiroidea deben investigarse las disfunciones señaladas y realizar determinaciones séricas de hormonas tiroideas. Una madre hipertiroidea tratada con 15 y 20 mg/día de metimazol debe mantener su lactancia materna. Esa dosis no provoca disfunción tiroidea en el niño. No obstante este debe ser controlado periódicamente. El hipertiroidismo neonatal es una urgencia pediátrica, porque pone en riesgo la vida del niño. Su presunción merece consulta especializada, y tras su confirmación debe recibir tratamiento.\n10 Página 10 de 24 Alteraciones tiroideas adquiridas Hipotiroidismo adquirido primario (HAP) El hipotiroidismo puede manifestarse a cualquier edad como un cuadro adquirido, con distinto modo de expresión y consecuencias de acuerdo a la etapa madurativa que esté cursando el niño o el adolescente. Puede aparecer HAP iatrogénico postradioterapia cuando la dosis supera los Gy, tras el tratamiento del hipertiroidismo con yodo radioactivo y postiroidectomía. El depósito de cristales de cistina (cistinosis) y la infiltración tumoral (leucemia, histiocitosis) del tejido tiroideo producen hipotiroidismo. Etiologías de hipotiroidismo adquirido Disgenesias tiroideas. Fallas enzimáticas de expresión tardía. Tiroiditis linfocitarias crónicas. Enfermedades infiltrativas de la glándula tiroides. Exposición a agentes que deprimen la función tiroidea (fármacos o alimentos). Ablación tiroidea (quirúrgica, con yodo 131, o radioterapia). HAP en los 2 primeros años Las alteraciones estructurales de la glándula y las alteraciones enzimáticas siguen siendo en este período las causas más frecuentes. Cuando el tejido tiroideo es muy pequeño, está ausente o la producción hormonal está muy comprometida, la enfermedad se manifiesta de manera congénita. Cuando, por el contrario, tiene capacidad para cubrir las necesidades del niño, el eutiroidismo se mantiene por un tiempo variable. Esta situación se extiende hasta que, por el incremento de la superficie corporal, la producción hormonal resulta insuficiente. Ello puede ocurrir durante los primeros meses de la vida o más adelante a los 2, 3 o más años. A partir de entonces la TSH se eleva por encima de lo normal en respuesta a los niveles bajos de hormonas tiroideas circulantes, lo que aumenta el volumen del resto tiroideo tratando de normalizar la función. Así, puede aparecer un bocio en algunos pacientes con alteraciones enzimáticas de la síntesis hormonal, o crecimiento del tejido tiroideo disgenético, generando un abultamiento en el dorso de la lengua, en la línea media del cuello o en la base del mismo, según se trate de un tiroides ectópico o de una hipoplasia de la glándula tiroides ubicada en su lugar anatómico normal. En esta edad sigue vigente el riesgo de daño irreversible del sistema nervioso central y por eso esta enfermedad debe sospecharse rápidamente después de su comienzo, atendiendo a sus signos mínimos. El más frecuente es el enlentecimiento de la progresión de la talla. Si el cuadro progresa sin tratamiento, los signos y síntomas se manifiestan de un modo solapado e insidioso, agravándose progresivamente en la medida que la situación\n11 Página 11 de 24 permanece sin diagnóstico. Esperar a que el paciente presente los signos característicos de la afección, es sinónimo de llegar tarde al tratamiento. Cuando en un control de salud se detecta un descenso anormal en la progresión de la talla, debe presumirse un hipotiroidismo entre las etiologías a estudiar. El diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo es una urgencia durante los 2 primeros años de la vida, porque el período crítico de crecimiento y maduración del sistema nervioso central se extiende hasta esa edad. HAP entre los 2 y 5 años de edad Cuando el cuadro se inicia después de los 2 años, su efecto sobre el sistema nervioso central es menor y, en general, todos los síntomas son reversibles con el tratamiento. Es importante no interpretar el bocio como un tumor lingual o como un quiste tirogloso, sin realizar los estudios correspondientes. Su resección podría extirpar el único resto tiroideo funcionante, con las mismas consecuencias clínicas que una atireosis. En todo tumor de la línea media del cuello hay que realizar una centellografía con tecnecio o yodo para certificar o descartar la presencia de tejido tiroideo a ese nivel. Si corresponde a una disgenesia tiroidea, concentrará el trazador administrado y si se trata de un quiste tirogloso, el tiroides se dibujará en su ubicación normal. La disgenesia tiroidea no debe resecarse. Su volumen se reducirá una vez instaurado el correspondiente reemplazo hormonal. HAP después de los 5 años de edad A partir de esta edad empiezan a aparecerlas enfermedades inmunológicas como etiología más importante, que se acentúa en los años próximos a la pubertad. En la enfermedad tiroidea de causa inmunológica, están presentes diversos tipos de anticuerpos contra el receptor de TSH con distinta actividad biológica. De acuerdo al tipo de anticuerpos predominantes será la expresión clínica de la enfermedad. Por otra parte, pueden ser de expresión tardía. Bocio multinodular o bocio simple es una de las causas más frecuentes de bocio en la proximidad de la etapa puberal y puede manifestarse con distintos grados de compromiso de la producción hormonal, según el momento evolutivo de la enfermedad. Cuando el bocio depende de alteraciones enzimáticas siempre se acompaña de hipotiroidismo. Los anticuerpos son positivos en la gran mayoría de los pacientes. En un escaso porcentaje de pacientes con enfermedad inmunológica se compromete la función tiroidea sin ocasionar bocio. En general, no hay reconocimiento de síntomas de hipotiroidismo por parte del paciente y su familia. Sin embargo, es frecuente que en el examen clínico se evidencien signos de la afección. Se debe tener presente que las enfermedades tiroideas autoinmunes se presentan con mayor frecuencia que en la población general en las siguientes\n12 Página 12 de 24 situaciones clínicas: diabetes insulinodependiente, síndrome de Down, síndrome de Turner, vitíligo, enfermedad celíaca y enfermedades autoinmunes que afectan a otros órganos. Las alteraciones de la función tiroidea se presentan frecuentemente a lo largo de la vida de las personas con síndrome de Down y, si no son tratadas, comprometen seriamente su desarrollo y calidad de vida. Por ello es fundamental conocer los aspectos más importantes del cribado (análisis periódicos), diagnóstico, clínica y tratamiento de estos procesos. El pediatra debe investigar afecciones inmunológicas de la glándula tiroides cuando controla pacientes que padecen alguna de las enfermedades referidas. Hipotiroidismo primario adquirido autoinmune Los autoantígenos tiroideos principales son - el receptor de TSH, - la peroxidasa tiroidea y - la tiroglobulina (Tg). Los autoanticuerpos generados por los linfocitos B son predominantemente subclases IgG: - anticuerpos antirreceptor de TSH bloqueantes (TSHRb), que atraviesan la placenta y pueden ser responsables de hipotiroidismo congénito transitorio. Son detectables en el 20% de las tiroiditis de Hashimoto; - anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO), se detectan en el 85-90% de los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune, son los responsables de la alteración de la glándula, no producen hipotiroidismo neonatal aunque pueden atravesar la placenta; - anticuerpos anti-tg presentes en el 50-60% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmune. No son patogénicos de la tiroiditis autoinmune; - anticuerpos contra el segundo antígeno del coloide, no son patogénicos de enfermedad tiroidea autoinmune. Están presentes en el 50% de los pacientes. En la etiopatogenia de la enfermedad tiroidea autoinmune interrelacionan también factores ambientales o exógenos (infecciones, estrés) como desencadenantes, así como factores genéticos (historia familiar positiva) y constitucionales (edad, sexo). La incidencia de la enfermedad tiroidea autoinmune es proporcional a la cantidad de yodo contenido en la dieta. El exceso de yodo origina una antigenicidad aumentada de los antígenos yodados y un aumento de la incidencia de tiroiditis autoinmune.\n13 Página 13 de 24 Hipotiroidismo por alteraciones en el aporte de yodo Déficit de yodo El yodo es un elemento traza esencial para la síntesis de hormonas tiroideas. Las necesidades de yodo son variables a lo largo de la vida, representan la cantidad de yodo liberado por las hormonas tiroideas en los tejidos periféricos y no recuperado por la glándula tiroides. Cuando la ingesta de la madre durante el embarazo y la lactancia es correcta, la leche humana contiene cantidades adecuadas de yodo. El contenido en yodo de las fórmulas infantiles no debe ser inferior al de la leche humana, ni superar los 45 mcg/ 100 kcal (20 mcg/dl). Un 20% de la población mundial vive en regiones de riesgo de padecer déficit de yodo. Cuando el aporte de yodo está por debajo de un nivel crítico (< 50 mcg/día), disminuye el contenido de yodo en el tiroides, se produce una aceleración de todas las etapas del metabolismo intratiroideo del yodo, un bajo nivel de yodación de la Tg y una reducción de la síntesis de yodotironinas. El patrón de hormonas tiroideas se caracteriza por lo siguiente: T4 baja, TSH elevada y T3 normal o elevada. La estimulación crónica de TSH da lugar al bocio. En la infancia es mucho más intensa la aceleración de la mayoría de las etapas de la cinética del yodo, y el bocio no constituye un mecanismo de adaptación favorable. En el feto las consecuencias del déficit intenso de yodo son catastróficas. Las deficiencias neurológicas son más graves que las que resultan de un hipotiroidismo congénito esporádico y se inician en una edad temprana, durante el primer trimestre de la gestación. En el embarazo, la carencia de yodo deprime la función tiroidea materna (T4 baja, T3 normal) y fetal. Los embriones y fetos son deficitarios de T4 y van siéndolo cada vez más de T3. El tiroides fetal no puede compensar la falta de T4 y T3 al no disponer de yodo, afectándose de forma grave e irreversible el desarrollo cerebral, aunque se inicie el tratamiento inmediatamente. Solo la profilaxis yodada administrada antes del comienzo de la gestación es efectiva. En las zonas de bocio endémico la carencia de yodo más grave da lugar al cretinismo endémico. En el recién nacido la carencia de yodo puede producir hipotiroidismo congénito transitorio, con elevaciones transitorias de la TSH, detectadas en los programas de detección precoz del hipotiroidismo congénito, que obligan a una segunda llamada en los programas de screening. La aparición de este trastorno funcional en el período neonatal se relaciona con la inmadurez del desarrollo, sobre todo de la glándula tiroides, y por ello se presenta con más frecuencia en niños prematuros. La prevalencia varía geográficamente.\n14 Página 14 de 24 Exceso de yodo Puede bloquear la función tiroidea al producir el efecto Wolf Chaikoff, la inhibición de la yodación de Tg, la disminución de la síntesis de hormonas tiroideas y el consiguiente aumento de la secreción de TSH. El recién nacido a término y especialmente el pretérmino absorben con gran avidez el yodo transcutáneamente, incluso con piel íntegra, por lo que los compuestos yodados (como el antiséptico povidona yodada) no deben ser utilizados en perinatología. Otras causas de hipotiroidismo adquirido Enfermedades autoinmunes, tiroiditis subaguda de De Quervain (posible etiología vírica), tiroiditis linfocitaria crónica o de Hashimoto (etiología autoinmune, la más frecuente), infecciones, procesos inflamatorios (tiroiditis bacteriana, absceso), traumatismos o tumores craneales, radiación y/o cirugía de tumores de cabeza y cuello. Manifestaciones Clínicas: Las manifestaciones clínicas son variables: Retraso del crecimiento (lo más frecuente). Crecimiento disarmónico (extremidades cortas). Retraso de la maduración ósea. Retraso en las adquisiciones psicomotoras. Trastornos del aprendizaje (inicio durante los tres primeros años de vida). Fatiga, anorexia, intolerancia al frío. Estreñimiento. Piel seca, gruesa y fría, amarillenta, con hiperpigmentación o palidez de la piel. Pelo frágil. Mixedema. Miopatía e hipertrofia muscular. Hipotonía. Hipoactividad. Pubertad retrasada. Raramente pubertad precoz parcial (elevación de FSH) y galactorrea, elevación de la prolactina. Retraso de la erupción de los dientes. Bradicardia. Hipotensión. Bocio. En la tiroiditis de Hashimoto se observa un ganglio prelaríngeo aumentado de tamaño, situado por encima del istmo tiroideo. Laboratorio: El hipotiroidismo se caracteriza por concentraciones bajas de T4 total y libre, concentraciones elevadas de TSH en el hipotiroidismo de causa tiroidea, descendidas en el hipotiroidismo hipofisario y variables en el hipotiroidismo terciario. Las concentraciones de T3 suelen ser bajas pero, pueden ser normales. Si existe alguna alteración hormonal solicitar: anticuerpos antitiroideos (anti-tg, antiperoxidasas y anti- TSH), radiografía de rodilla o muñeca izquierda (edad\n15 Página 15 de 24 ósea) y ecografía tiroidea. La glándula tiroidea está en localización normal y de tamaño variable. Existe una morfología característica en las tiroiditis. Derivar al especialista si existen alteraciones para realizar otras pruebas (TBG, gammagrafía, test de perclorato, test de TSH, biopsia). Valorar la deficiencia de yodo en la alimentación (medir yodo en orina). El hipotiroidismo requiere tratamiento con tiroxina durante un período de tiempo variable. Iniciar el tratamiento precozmente. En el control bioquímico la adecuación del tratamiento debe realizarse con determinaciones de T4 y TSH a las 6-8 semanas del inicio y cada 6-12 meses. Tiroiditis Incluye un grupo heterogéneo de procesos de distintas etiologías en las que se produce la destrucción de la estructura normal del folículo tiroideo. Tiroiditis aguda También llamada piógena, rara en niños. Producida por bacterias, hongos y parásitos: Staphilococcus aureus, Streptococo neumoniae, Salmonella, E. Coli, Haemophilus influenciae, meningococos, Pneumocistis carinii. Las vías de infección son variables: por continuidad de infecciones próximas, vía hemática en sepsis, fístulas o conducto tirogloso. Manifestaciones clínicas: fiebre, dolor en el cuello y a la deglución. Palpación dolorosa en la zona y eritema cutáneo. Diagnóstico: hemograma con leucocitosis y desviación a la izquierda. Función tiroidea: variable. Punción aspiración con aguja fina (PAFF) (de elección para el diagnóstico) para citología y cultivo. Tratamiento: ingreso hospitalario y antibioterapia vía parenteral. En algún caso puede producirse hipotiroidismo permanente. Tiroiditis subaguda de De Quervain Producida por el virus del sarampión, gripe, Epstein-Barr, tiene mayor prevalencia en verano (Coxsackie) y se han comunicado múltiples casos coincidiendo con epidemias de parotiditis. Manifestaciones clínicas: suele existir un período prodrómico con febrícula, astenia, disfagia, mialgias. Posteriormente se produce dolor intenso en cuello que se puede irradiar a la mandíbula u oídos, eritema cutáneo. Fiebre y malestar general. Hemograma con leucocitosis y desviación izquierda. VSG elevada. Función tiroidea: las concentraciones de hormonas tiroideas varían dependiendo de la fase en la que se encuentre el proceso. En la fase inicial en más del 50% de los casos se produce una tirotoxicosis por liberación masiva de hormonas tiroideas\n16 Página 16 de 24 (elevación de T4). Los anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales y antitiroglobulina) están elevados. La Tg sérica está siempre elevada en la tiroiditis subaguda, por lo que su determinación puede ser útil en casos dudosos. Así, unas concentraciones normales de Tg en un niño con dolor cervical, excluye una tiroiditis subaguda. Prueba de captación de yodo: disminuida como consecuencia de la inflamación de la glándula. Tratamiento: en la fase inicial debe ser sintomático, con antiinflamatorios que reducen el dolor y la fiebre. En pacientes con mucho dolor se puede añadir prednisona oral (1-2 mg/kg/día) 2 a 3 semanas y disminuir progresivamente la dosis. En caso de hipertiroidismo sintomático puede utilizarse betabloqueantes como el propanolol. Si se produce hipotiroidismo en la fase de recuperación debe tratarse con L-tiroxina (durante 2-3 meses). Pronóstico: tras la fase aguda de hipertiroidismo se restaura espontáneamente la situación de eutiroidismo. Un pequeño número de pacientes presenta hipotiroidismo residual. Tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis linfocítica crónica) (TLC) Proceso autoinmune que se caracteriza por infiltración linfocitaria folicular de la glándula tiroides y destrucción del tejido. Tienen anticuerpos negativos en la primera evaluación y después de 3-6 meses se hacen positivos. Más frecuente en niñas. Su incidencia es elevada en el síndrome de Down y en el síndrome de Turner. Tiene una predisposición familiar (HLA DR4, DR5, DR3, B8) y se asocia a otros procesos autoinmunes. Manifestaciones clínicas: bocio (55-65% de los casos) y/o hipotiroidismo: hipocrecimiento, obesidad. Función tiroidea: pueden aparecer varios patrones bioquímicos, hipotiroidismo subclínico (T4 y T4L normales con TSH elevada), hipotiroidismo (T4 y T4L disminuidas con TSH elevada) y hipertiroidismo (raro), llamado hashitoxicosis. Diagnóstico: anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales. Isótopos: la gammagrafía tiroidea presenta afectación difusa pero irregular. Ecografía: aumento del tamaño tiroideo, con zonas de folículos dilatados. Punción aspiración con aguja fina (PAFF): muestra infiltración linfocitaria patognomónica de la enfermedad. No tiene tratamiento etiológico. Tratamiento con L-tiroxina en todos los casos. Bocio Aumento del volumen de la glándula tiroides, que excede el tamaño de la falange terminal del pulgar del paciente (OMS). Es un hallazgo relativamente frecuente en\n17 Página 17 de 24 Pediatría (4-6% de niños escolares), siendo más frecuente en niñas y puede acompañarse o no de hipo o hipertiroidismo. El tamaño y características del bocio se determinan mediante palpación y, de manera más precisa, por ecografía. La clasificación de la OMS está basada en el tamaño. Grado 0. Sin bocio. Grado 1. Tiroides palpable. 1a. Bocio palpable pero no visible con cuello en extensión. 1b. Bocio palpable y visible con cuello en extensión. Grado 2. Bocio visible con el cuello en posición normal. Grado 3. Bocio grande que se ve a distancia. La exploración de la glándula tiroides se debe incluir en todas las revisiones pediátricas. El bocio puede ser difuso: deficiencia de yodo (bocio endémico), bocio simple (idiopático), tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves-Basedow, adenoma hipofisario secretor de TSH, dishormonogénesis familiar, ingestión de bociógenos, algunos fármacos (yodo, litio, ácido paraaminosalicílico, fenilbutazona, tionamidas). Las madres en tratamiento con fármacos antitiroideos pueden producir bocio en los lactantes alimentados con leche materna. O bocio multinodular. Frecuentemente son asintomáticos (hipo o normofuncionantes) y se diagnostican por palpación. Hacer una anamnesis y exploración completas. Antecedentes familiares. Diagnóstico: función tiroidea y anticuerpos antitiroideos, ecografía tiroidea. Si se sospecha bocio asociado a tiroiditis, determinar anticuerpos antitiroideos. Si son negativos, descartar bocio por dishormonogénesis (captación de yodo y descarga con perclorato). Si existen alteraciones, remitir para gammagrafía y biopsia por punción (PAAF). Medir excreción de yodo en orina. Tratamiento según la etiología. En caso de bocio endémico iniciar tratamiento con L-tiroxina y asegurarse de que la ingesta de yodo es adecuada (aumentar la cantidad de pescado, sal yodada) según las recomendaciones diarias de yodo.\n18 Página 18 de 24 Algoritmo diagnóstico del hipotiroidismo sospechado clínicamente: Hipertiroidismo Situación clínica resultante del exceso de hormonas tiroideas libres en la circulación general. Es autoinmune y su aparición está facilitada por ciertos factores desencadenantes entre los que se encuentra el estrés emocional. Para algunos autores el bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves) y la TLC serían extremos del espectro clínico de una misma enfermedad. Los anticuerpos estimulantes del receptor de TSH se unirían al mismo, activándolo y provocando un aumento de la captación de yodo, de la síntesis hormonal y de la liberación de hormonas tiroideas. La edad de aparición coincide con la referida para la TLC, con mayor frecuencia de presentación en la pubertad y años siguientes.\n19 Página 19 de 24 Presentación clínica variable (generalmente los signos se instalan poco a poco). En ocasiones, el cuadro pasa desapercibido mucho tiempo antes de que se realice la consulta. Es frecuente que presenten alteraciones en la concentración y en la conducta, que originan dificultades de aprendizaje y en la relación con sus pares. Con la progresión del cuadro aparece temblor fino que altera la escritura, dificultades para dormir (lo que compromete aún más el rendimiento diurno), intolerancia al calor, y alteraciones cardiovasculares (taquicardia, pulso saltón, hipertensión sistólica con aumento de la diferencial y palpitaciones). La piel aparece caliente en tronco, y húmeda especialmente en el dorso de las manos. Como consecuencia del hipermetabolismo estos pacientes ingieren mucha cantidad de alimentos, aunque descienden progresivamente de peso. Sin embargo, en algunos casos con natural tendencia al sobrepeso, no se produce el adelgazamiento característico. En ocasiones aparecen exoftalmos como consecuencia de la acción de determinadas inmunoglobulinas sobre los tejidos orbitales. La mayoría de los pacientes presentan bocio. Clínica del Hipertiroidismo: Bocio 100% Mirada brillante y alerta 100% Taquicardia 91% Hipertensión sistólica 84% Nerviosismo 80% Fatiga y debilidad muscular 70% Hiperorexia 70% Pérdida de peso 67% Hiperquinesia 63% Piel sudorosa y húmeda 60% Soplo tiroideo 50% Exoftalmos 50% Temblor 50% Problemas escolares 43% Intolerancia al calor 40% Palpitaciones 40% Soplos cardiacos 30% Sueño intranquilo 20% Diarrea 20% Diagnóstico: fácil cuando están presentes todos los síntomas. Pero una vez más su detección temprana implica un desafío para el pediatra, cuando la consulta está motivada por los signos iniciales.\n20 Página 20 de 24 El hipertiroidismo en la infancia es una entidad poco frecuente. En el recién nacido hijo de madre con Graves-Basedow (paso transplacentario de anticuerpos TSI). En el niño y adolescente las enfermedades autoinmunes: enfermedad de Graves- Basedow, tiroiditis de Hashimoto, neoplasias tiroideas, síndrome de McCune- Albright (anticuerpos negativos), hipersecreción de TSH (puede asociarse a tumor hipofisario que secrete también GH y prolactina), ingestión de hormonas tiroideas (Tg baja y captación nula por el tiroides). Evolución: los riesgos de esta enfermedad dependen del hipermetabolismo al que el paciente está sometido. Librada a su evolución natural podría progresar hasta una consunción extrema incompatible con la vida. En esta afección, como en el hipotiroidismo, hay que considerar la alteración en la calidad de vida a la que se ven sometidos estos niños y jóvenes. Es frecuente, especialmente durante la etapa puberal, que las familias lleguen a la consulta preocupadas por las alteraciones de la conducta y el desempeño escolar. Hasta ese momento la hiperorexia y el adelgazamiento suelen interpretarse como parte de los cambios físicos puberales, y las diferencias en la conducta y en el rendimiento escolar como dependientes del ingreso a la adolescencia. Se debe sospechar esta enfermedad cuando se perciban cambios bruscos en la conducta y en el rendimiento escolar en niños que han presentado un comportamiento normal hasta ese momento. Debe investigarse la presencia de hipertiroidismo cuando se detecten signos cardiovasculares tales como: taquicardia, hipertensión arterial o palpitaciones sin causa aparente. Enfermedad de Graves-Basedow Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en la infancia. Surge por mecanismos autoinmunes que incluyen la producción de inmunoglobulinas contra antígenos del tiroides, tejidos orbitarios y dermis. Afecta más a niñas que a niños y su incidencia aumenta con la edad, con una predisposición genética, asociándose al sistema HLA, y puede aparecer asociada a otras enfermedades autoinmunes. Los signos y síntomas de sospecha: bocio palpable difuso y simétrico (90% casos), nerviosismo, irritabilidad, insomnio, taquicardia, temblor, HTA sistólica, intolerancia al calor, pérdida de peso, diarrea, fatiga, disminución de la atención, fracaso escolar, alteraciones menstruales, amenorrea, debilidad muscular, reflejos osteotendinosos exaltados, aceleración del crecimiento con aceleración de la edad ósea, signos de oftalmopatía: retracción del párpado, inyección conjuntival, diplopía, dolor, lagrimeo, proptosis, edema periorbitario, signos de dermopatía (rara en niños): piel edematosa y engrosada, edema tibial. Pruebas de laboratorio: aumento de T4, T3, T4L, Tg, y TSH indetectable. Existe positividad de varios anticuerpos según la etiología.


No te vayas a casar con un hombre que tenga estos 12 hábitos. - Amante de letras\nNo te vayas a casar con un hombre que tenga estos 12 hábitos.\nby Amante de letras\nSi casarte es todo un dilema, ahora elegir al hombre con el cual compartirás el resto de tus días lo es aún más. Muchas veces desde pequeñas idealizamos al hombre de nuestros sueños, le ponemos un sinfín de cosas con las cuales creemos que seríamos felices pero finalmente la realidad termina siendo otra dependiendo de las cosas que nos toque vivir. No decimos que eso sea malo porque aunque no reúna todas las cualidades de tu hombre perfecto puede hacerte inmensamente feliz que es lo importante pero ahora imagínate quedarte con alguien que no cumpla la mitad de tus expectativas y que además te haga sentir que no mereces gran cosa, eso sí sería una tremenda pesadilla.\nCuando planees casarte tomate el tiempo de analizar a ese hombre que has elegido, se vale juzgar sus malas acciones y no pasar por alto actos inmorales, recuerda que cuando uno se casa promete que será hasta que la muerte los separe. Así que lee con atención los siguientes hábitos que si los tiene tu nombre debes huir lo antes posible y cancelar cualquier plan de boda o ¡tienes asegurada la infelicidad! Toma nota:\nEs inconcebible que alguien diga que odia a los animales, ni siquiera teniendo una alergia se le perdona, simplemente no se les acerca y punto, así que si tienes una pareja que te pone a elegir entre él y tu mascota, elige sin pensarlo a tu mascota. Decir que los odia no muestra nada más y menos que empatía y si decides casarte con él estarás viviendo con alguien insensible ante un ser indefenso que no le hace ningún daño pero quizás él si sería capaz de hacérselo.\nOdia a la familia\nLa familia es la familia y si él no respeta a la suya o a la tuya, estás en serios problemas pues cuando decidas casarte con él te alejarás de aquellos que te aman. Además, recuerda que los que siempre estarán hagas lo que hagas, serán tus padres, nunca rompas el lazo con ellos ni permitas que una relación te lleve a distanciarte, si es así, entonces ese hombre definitivamente no te conviene, ¡aléjate cuanto antes!\nTodos tenemos momentos en que olvidamos las cosas pero las promesas es algo que deben cumplirse, claro, habrá ocasiones en que las circunstancias nos imposibiliten a hacerlo pero si se rompen con frecuencia lo mejor es eliminar a esas personas de nuestra vida, la realidad de esto es que a esa persona simplemente no le importas tanto, suena cruel pero es la realidad porque cuando uno quiere de verdad hace de lo imposible lo posible sin excusas, así que date la oportunidad de encontrar a alguien que si tenga palabra y cumpla lo que promete.\nEs inmaduro en sus relaciones\nSea cual sea la relación, si él es de las personas que tras cualquier desacuerdo echa como si nada a la gente de su vida, ¡cuidado! Pues te está demostrando que en cualquier momento puede hacer lo mismo contigo, la impaciencia no es buena característica de un hombre con el que piensas compartir tu vida.\nEres su segunda opción\nEn una relación debe ser 50% y 50% para que las cosas funcionen, cuando uno ya no muestra interés o antepone todo antes que tú, quiere decir que él ya no está tan interesado y no significas para él lo que él significa para ti. Lo mejor es terminar y cada quien por su lado pues a la larga solo terminarás desgastándote, dando y dando uno se termina quedando sin nada. No hay justificación, recuerda que él que quiere estar lo está y punto. Recuerda que tú mereces ser prioridad.\nExcusas en exceso\nQue flojera una persona que en lugar de hacer solo de excusas, es la manera más clara de decirte que no le importas tanto como tú crees y que la verdad te mereces a alguien mejor, así que tómale la palabra y ve en busca de alguien que te de hechos y no pretextos.\nMata las conversaciones\nLo mejor en una relación es la comunicación, si él es un excelente conversador que mejor, pero si cada vez que tú le intentas contar algo, él simplemente asesina la conversación poniendo punto final y asimilando así que no le interesa lo que le tengas que decir, entonces tú debes asesinar esa relación pues no tiene caso estar con alguien para quien tu punto de vista, tus historias y tu día a día no es importante.\nEn ningún ámbito está permitida la violencia sea física, verbal o psicológica. Huye lo antes posible de un hombre así y recuerda que nadie cambia en este aspecto, si te casas con un hombre que muestra signos de violencia en el noviazgo, estarás cometiendo el peor error de tu vida, ¡valórate y ve en busca de alguien mejor!\nNo existen las mentiras piadosas, mentiras son mentiras sean grandes, lindas y supuestamente insignificantes, estas siempre terminan dañando cualquier tipo de relación y estamos seguros de que no querrás pasar el resto de tu vida con un hombre que le quita el protagónico a Pinocho. Es como una bola de nieve; mentira que le vayas pasando por alto, él comenzará a mentir con más frecuencia y las dirá una y otra vez hasta que de alguna u otra forma te termine lastimando. En una relación es primordial la confianza y la sinceridad, si estás no existen tu relación no tiene ningún futuro.\nLas reglas de compromiso no significan nada para él\nPor lo general, todas las relaciones tienen reglas que ambos deben cumplir para que todo fluya y la relación suba de nivel, es una clase de respeto hacia la relación y la pareja y si él se niega a cumplirlas deberías replantearte si de verdad vale la pena estar con alguien a quien no le interesa que todo marche bien entre ustedes.\nDiscusiones siempre habrá en todas las relaciones, expertos aseguran que estas son sanas para ambos y que fortalecen la relación, sin embargo, si las peleas son constantes e interminables, lo mejor es poner fin. Ambos deben respetar sus puntos de vista y está bien que no siempre estén de acuerdo en todo, es parte de, pero si esto se vuelve rutinario replantéate si vale la pena tanto desgaste en vano.\nPara estar con alguien los siete días de la semana las 24 horas del día, entonces consíguete a un niño, es de flojera que alguien quiera estar contigo todo el tiempo y no te de espacio ni siquiera para respirar. Recuerda que cualquier relación necesita de confianza, libertad e independencia, una relación madura no necesita que ninguno de los dos se comporte como un ¨llavero¨, al final uno se termina asfixiando.\nAhora que ya lo sabes, replantéate si estás con un hombre que merece a una mujer como tú, si tiene varios de estos hábitos ¡huye! Y espera que lo mejor venga a ti.\nNo olvides apoyar con un like este artículo y asi más mujeres lo puedan leer.\nCOMPARTE este artículo con tus amigas y etiqueta a aquellas que deben leerlo con urgencia.\nPosted by Amante de letras\nFoto de 3 niñas con cáncer se hizo viral –...\nPsicólogos te revelan las frases que usan los hombres que...\nEl Millonario Gianluca Vacchi “hace el ridículo” tras publicar su última foto.\nFoto de 3 niñas con cáncer se hizo viral – 3 años después la recrean y la diferencia es total\nPsicólogos te revelan las frases que usan los hombres que ya no aman a su pareja.


Rutinadas: diciembre 2015\nFinal del 2015, en blanco y negro\nVoy a terminar el año con esta serie fotográfica en blanco y negro, que he hecho hoy mientras pasaba el día junto a mis compañeros Emmy y Dobby, por Zaragoza.\nMuchas gracias a los que habéis estado junto a nosotros durante este 2015, y a los que acabáis de "subir al barco" gracias también.\nEspero que hayáis disfrutado de mis crónicas fotográficas.\nQue el 2016 os traiga muchas alegrías.\nEtiquetas: blanco y negro, blog rutinadas, Dobby, fotografia, Rutinadas, zaragoza Publicado por Ruben Martinez Ortiz\nSr. Dobby, nuestro callejero de Fernán Nuñez\nHoy hace un año que Dobby forma parte de nuestra familia.\nLa primera vez que vimos a Dobby, fue en una fotografía en la pagina de la Fundación Luna de Salamanca, llamado en aquel entonces, Benny.\nEste pequeño podenco fue rescatado en las calles de un pueblo Córdoba, donde vagaba, por las chicas de la asociación Callejeros de Fernán Nuñez...,\n...y enviado de inmediato a Salamanca, a la Fundación Luna, ya que en Córdoba no tenían refugio donde poder hacerse cargo de él.\nDobby no tuvo que estar casi nada en el refugio de Salamanca, ya que llego allí a finales de Noviembre y en Diciembre ya estaba con nosotros.\nEn nuestro primer contacto con él, pudimos darnos cuenta como rechazaba la figura masculina, y tenia grandes miedos tanto a ruidos, como a todo lo que no conocía.\nPoco a poco fuimos ganándonos su confianza, y él, al fiarse de nosotros iba superando los miedos que le causaba ir por la calle.\nAcudimos a un adiestrador, Eduardo "Valbalat", el cual nos ayudo a trabajar "la llamada" por el monte, gracias a él y al coraje para soltarlo de Emma, Dobby comenzó a ir suelto completamente cada vez que paseábamos por la naturaleza.\nEl se iba corriendo como un loco, ha hacer lo que su instinto le guiaba.... cazar, pero siempre volvía, aunque alguna vez tardara 20 minutos por que "se había liado" detrás de algún rastro.\nPasados 4 meses de su llegada, Dobby había cambiado mucho, pero todavía corrían miedos por su cabeza, en ese momento acudimos a Silvia "Cinópolis", educadora y adiestradora canina, y con ella comenzamos a trabajar sus miedos a traves de sus talleres para perros con miedos.\nSilvia también nos ayudo a terminar de refinar el comportamiento de Dobby por el monte, trabajando con ella unas clases privadas, hasta conseguir un perro que responde a un 90% de las ordenes que recibe, por su entorno "criptonita" que hace aflorar todos sus instintos primarios.\nPor problemas que desconocemos anteriores a llegar a nosotros, Dobby tiene un pánico atroz a los perros de tamaño superior a él, y paso de ser el típico perro con el rabillo entre las piernas, al que piensa que "la mejor defensa es un buen ataque" ... un miedo que le impide ser sociable con algunos perretes. Pero nunca a mordido a ninguno, simplemente monta la gresca ladrando, lanzando bocados al aire y alborotando.\nEse miedo seguimos trabajándolo con Silvia "Cinópolis", por el tiempo que sea necesario, e intentar hacer a Dobby una vida mas feliz.\nNuestro pequeño es un pedazo de pan con todo el mundo, niños, mujeres y el 99% de los hombres con los que trata, y a nosotros nos quiere con locura.\nEs un perro súper cariñoso y juguetón con sus amigos humanos y animales, le encanta ir por el monte y es un tragón.\nPor un momento parecía que me estaba describiendo a mi mismo....\nAsí es Dobby, tiene su personalidad y su carácter marcado por circunstancias de su vida, y no nos podemos imaginar ni por un segundo, nuestra vida sin él a nuestro lado.\nHAREMOS LO QUE SEA NECESARIO POR AYUDARLE.\nEtiquetas: Adopcion, Amigo, blog rutinadas, Cinopolis, Compañero, Dobby, Educacion, Perro, Rutinadas, Valbalat Publicado por Ruben Martinez Ortiz


Petición · Karina: Paola en el 1305❤ · Change.org\nPaola en el 1305❤\nAndy Gil lanzó esta petición dirigida para Karina y 3 otros/as\nPetición para que Paola Morales esté con su raza. ¿Qué va a hacer su último año de prepa sola como mongola? Ves que apenas tiene amigos...\nEs el último año de preparatoria, dejen disfrutarla como se debe: rodeada de sus amigos más cercanos los cuales la motivan día con día a superarse tanto académicamente como personalmente, a mejorar sus calificaciones, poner atención en clase, presentar los mejores proyectos y ser emprendedora.\nKarina: Paola en el 1305❤\nAndy Gil necesita tu ayuda con esta petición «Karina: Paola en el 1305❤». Súmate a Andy y 12 persona que han firmado hoy.


Juran su cargo los diez policías que han estado en prácticas en la Comisaría de Zamora durante un año - Zamora3punto0\nInicio Zamora Juran su cargo los diez policías que han estado en prácticas en...\nJuran su cargo los diez policías que han estado en prácticas en la Comisaría de Zamora durante un año\nTres de ellos son de Salamanca y los otros siete son zamoranos\nEl Teatro Principal ha acogido esta tarde el acto de jura de su cargo de los diez policías que durante el último año han hecho sus prácticas en la Comisaría Provincial de Policía Nacional de Zamora.\nLos diez agentes, tres de ellos de salamanca y los otros siete de Zamora, acceden así a la escala básica del CNP y se convierten en policías de pleno derecho a la espera de nuevo destino.\nEsta es la primera vez que este tipo de ceremonias se celebran en Zamora. Hasta la fecha siempre se habían celebrado en Avila, sede de la escuela en la que se forman los agentes, pero este año para evitar aglomeraciones se ha decidido llevar a las provincias donde han hecho sus prácticas el acto de jura del cargo.\nEl subdelegado del Gobierno, Angel Blanco, ha felicitado a los agentes, a los que ha deseado éxito en su carrera profesional.\nBlanco ha destacado la “formación integral” que los diez agentes han recibido a lo largo de este año en la Comisaría de Zamora al poder estado adscritos a las diferentes brigadas existentes en la provincia, desde la de Información a Extranjería y Científica.\nEl subdelegado les ha agradecido su trabajo en estos meses en los que también han colaborado en hacer de Zamora “una de las ciudades más seguras de España” y especialmente por su labor durante el estado de alarma.\nHace poco menos de un año, 10 policías


Flavio Mendoza habló sobre la posibilidad de casarse a diez años de la sanción de la ley de matrimonio igualitario | eltrece\nEl jurado de Corte y confección valoró la sanción de la ley y se refirió a su situación personal en el amor.\nFlavio Mendoza habló sobre el matrimonio igualiario y la posibilidad de encontrar el amor a diez años de la sanción de ley, durante la emisión de este miércoles de Corte y confección.\n"Y hoy es un día muy importante porque se están cumpliendo diez años de la sanción de la ley de matrimonio igualitario, así que es un día muy importante también", comenzó recordando Andrea Politti.\n"Muy importante. Creo que de a poco vamos cambiando, hay muchas cosas más para cambiar, pero que hagan diez años que en este país la gente pueda disfrutar el amor tranquilamente es maravilloso", expresó Flavio.\n"Y sí, para el mundo, para algunos países hemos sido pioneros. Vos sabés que el primer casamiento fue en Santiago del Estero, y después acá en Buenos Aires fue el de Alejandro Vanelli, que fue un momento importantísimo", comentó Politti.\n"Yo creo que cuando cumpla diez años más me caso yo y ahí sí va a ser el gran momento", dijo entonces Flavio entre risas.\n"¿Tenés ganas de casarte? Primero de enamorarte obviamente", le preguntó Politti.\n" Me tienen miedo a mí", dijo Flavio con humor.\nCon su humor habitual, el jurado de Corte y confección se refirió a su situación sentimental y a sus ganas de casarse algún día.\n"¿Por qué?", indagó Andrea.\n"No sé, no tengo suerte en el amor. Es difícil, debo ser difícil yo, seguro", se sinceró Flavio.\n"Pero nada, no pierdo las esperanzas, yo acá miro los camarógrafos todo el tiempo, hago caritas", agregó con humor uno de los jurados del ciclo.\nFue entonces que Andrea Politti le fue enumerando los camarógrafos presentes, hasta detenerse en el Gurka.\n"El Gurka no porque fuimos como casi familiares, salió con una hermana mía, así que no puedo", concluyó Flavio.\nAngustia y emoción\nandrea polittiFlavio Mendozamatrimonio igualitarioCorte y confección


Impactante choque múltiple en Panamericana: un motociclista muerto y nueve heridos – Canal 4 Eldorado\nInicio/Últimas Noticias/Impactante choque múltiple en Panamericana: un motociclista muerto y nueve heridos\nEl incidente terminó con la vida de un hombre que conducía una motocicleta Kawasaki Ninja blanca. El resto de las víctimas sufrió heridas de distintas consideraciones. Fueron asistidos por médicos del SAME y trasladados al centro de salud más cercano.\nEn el lugar también estuvieron presentes agentes de Tránsito, de Defensa Civil y del cuerpo de Bomberos de Campana, que se dirigieron hasta allí para socorrer a las víctimas. El periodista Daniel Trila se acercó hasta la zona y tomó imágenes del estado en que quedaron los vehículos.


Cárceles y videojuegos, una relación simbólica y literal (página 2) - Zonared\nEl encierro y la prisión\nPero no todo tiene que ser sentido figurado, ¿no? Los videojuegos también han tocado el tema de las cárceles como algo físico, como el edificio que impide al protagonista la consecución de sus objetivos. En muchas obras el concepto de cárcel suele ser narrativo. La sagaMetal Gear Solid ha explorado en varias ocasiones este concepto; en 'Metal Gear Solid' hay un momento en el que Snake, tras ser torturado, queda preso en una de las instalaciones de Shadow Moses y escapa fingiendo su muerte con un bote de ketchup; en 'Metal Gear Solid 3' una vez más Snake queda atrapado en una pequeña celda, y para salir deberá entablar cierta amistad con el hombre que le vigila, Johnny, para acabar destapando la clave que abrirá su puerta; y en 'Metal Gear Solid 5' también aparece esta figura, cuando Snake atrapa a Quiet y la apresa en un cubículo cerrado para evitar que escape.\nEstos, al fin y al cabo, son ejemplos pequeños de lo que puede ser una prisión, pero los hay de una escala mucho mayor. En 'Splinter Cell Blacklist' la primera misión es, precisamente, escapar de Guantánamo, una de las penitenciarías con mayores cotas de seguridad antiescape. También se puede encontrar un ejemplo similar en 'Call of Duty: Modern Warfare 2', más concretamente, en la misión El gulag, en la cual habrá que despachar a cientos de enemigos para rescatar al prisionero 627. Incluso 'Gears of War' comienza así, con Dominc Santiago recuperando a Marcus Phoenix de la prisión en la que se encontraba para acabar con oleadas de locus.\nExisten una serie de videojuegos de corte sandbox que no cuentan con cárceles propiamente dichas pero sí dibujan la figura más relacionada con dicho concepto: a la policía. En 'Grand Theft Auto' siempre ha existido este cuerpo de seguridad, cuyo objetivo es impedir las fechorías del protagonista. Si la policía atrapa al personaje (si la máquina gana al jugador) habrá que pagar una alta suma de dinero, pero no será necesario estar durante un tiempo pagando el castigo; al minuto ya nos estamos cepillando a civiles.\nNo quería olvidarme de esos sistemas penitenciarios que aparecen en los simuladores, también muy interesantes. En 'Los Sims 3', por mencionar uno, el personaje creado puede ser un vándalo y jugarse la vida todos los días robando. Si la policía le descubre irá a la cárcel y tendrá consecuencias sumamente negativas tanto en su estado anímico como en su rendimiento. 'SimCity 4', un simulador de construcción de ciudades, permite albergar penitenciarías para aumentar el bienestar de la ciudad y mejorar así su calidad.\nLa cárcel tiene muchas acepciones y los videojuegos siempre han gustado de explorarlas. Este concepto delimita bienestar en una ciudad, justicia en una sociedad y seguridad en un terreno adaptado a ello; empero también puede explicarse como un concepto más etéreo, más metafórico, si se quiere. También es curiosa la unión establecida entre los videojuegos y la cárcel en el lenguaje coloquial: "se ha quedado encerrado en casa jugando a la consola" es una frase habitual para todo aquel que invierte su tiempo en jugar más que en otra cosa. ¿Por qué esta connotación tan negativa? Eso es harina de otro costal, pero lo que sí queda claro es que, al menos, esta industria se esfuerza en representar el organismo en cuestión.\n< Polisemia lingüística


ADDON File - ¿Cómo abrirlo? y ¿Qué es? - Abrir un archivo\nADDON File – ¿Cómo abrirlo? y ¿Qué es?\n¿Su computadora no pudo abrir un archivo ADDON? Explicamos para qué se utilizan y recomendamos software que sabemos que puede abrir o manejar sus archivos .ADDON.\nLa extensión de archivo ADDON indica a su dispositivo qué aplicación puede abrir el archivo. Sin embargo, diferentes programas pueden usar el tipo de archivo ADDON para diferentes tipos de datos.\nSi bien aún no describimos el formato de archivo ADDON y sus usos comunes, sí sabemos qué programas se sabe que abren estos archivos, ya que recibimos docenas de sugerencias de usuarios como usted todos los días sobre tipos de archivos específicos y qué programas utilizan para abrirlos.\nTrabajamos continuamente para agregar más descripciones de tipos de archivos al sitio, por lo que si tiene información sobre los archivos ADDON que cree que ayudarán a otros, use el enlace Actualizar información a continuación para enviárnoslo. amor para saber de ti!\nCómo abrir archivos ADDON\nNecesitará un programa compatible con el archivo específico que está intentando abrir, ya que diferentes programas pueden usar archivos con la extensión de archivo ADDON para diferentes propósitos.\nSi bien aún no hemos verificado las aplicaciones nosotros mismos, nuestros usuarios han sugerido 1 abridores ADDON diferentes que encontrará a continuación.\nSe sabe que estas aplicaciones abren ciertos tipos de archivos ADDON. Recuerde, diferentes programas pueden usar archivos ADDON para diferentes propósitos, por lo que es posible que deba probar algunos de ellos para poder abrir su archivo específico.


Neumáticos de carga alta para caravana. Los recomendarias? | Webcampista\nCuántos kg pesa tu caravana y que neumáticos lleva ahora? Nosotros en la Hobby actual los tenemos de carga (son los que tenía cuando la compramos) y en nuestra anterior caravana de 900kg se las monté porque las que tenía eran normales de coche. Le puse las de código más alto que encontré, 104 o 106 no recuerdo. La caravana rodaba perfecta y yo iba mucho más tranquilo que con los otros neumáticos\nReacciones: mando, Fernando 7701 y Lamadredeltopo\nQue sí. Piensa que un coche reparte el peso en cuatro puntos de apoyo. La caravana en dos y un poco en un tercero, así que los neumáticos sufren bastante y tienen que soportar cargas importantes.\n980 de pma\nEl problema que yo veo es que los neumáticos, los estabilizadores y otros elementos están calculados para la MMA y como muchas veces se excede la carga de los neumáticos entra en zona no recomendada e incluso se excede y por ello hay mucho reventón, porque veo muchos casos y lo que no se publica.\nUna caravana ligera no debe llevar neumáticos de carga igual que no los lleva ningún turismo. Lo que sucede que las dimensiones del neumático condicionan su capacidad de carga.\nBueno es hacerlo por si acaso, siempre que se monten ruedas equivalentes.\nYo en su día subí una talla, la caravana de 1300 Kg de MMA llevaba 175R14C 99 indice de carga y pasé a 185R14C que son 102, es decir de 775 a 850Kg, es decir 150Kg más en el eje. Hay que partir de que hay que dejar un margen de seguridad. Lo hice así con intención de subir la MMA a 1500Kg.\nPuse primera marca y neunatico con buen agarre en condiciones de suelo mojado ya puestos...\nEn definitiva si los neunaticos son adecuados no tienen por qué ser de carga, hay cohes con MMA de mas de 2000Kg que cargan en cada rueda 600Kg y no pasa nada....\nReacciones: Familyalovera, marsou y Lamadredeltopo\nYo siempre llevo los de carga y voy más tranquilo, sin pensar tanto en lo que cargo en la caravana. Me dan miedo los reventones en remolques tan pesados.\nHola: neumáticos de carga siempre. Yo usé neumáticos "normales", de turismo, y notaba como la caravana en las curvas "flotaba" y no me gustaba. Cambié a los de carga y se acabó el anadeo.\nLa diferencia de ir con 2,5 kg/cm2 o con 4,0 kg/cm2, y los de carga admiten hasta 4,5 kg/cm2. Saludos.\nReacciones: Angelico, Versyano, mando y 1 persona más\nSin duda, además de amortiguadores, si no los lleva.\nReacciones: mando, UVEH y Fernando 7701\nYo que me dedico a actividades agrícolas, en comparación as caravanas no son remolques pesados realmente... por lo menos aquí en España.... o si comparamos con USA.\nNadie compra un coche y aumenta la carga de los neunaticos.\nEl problema que veo es que una caravana de 900Kg de PMA viene con neumáticos para esa PMA, la fuente de la CV viene dimensionada para el consumo eléctrico, etc... el precio se ajusta a las características técnicas, todo los negocios están para ganar dinero. En nuestro mundillo se exceden los pesos y más en las ligeras porque se lleva poca capacidad de carga. Miré en su dia los catálogos y las ruedas de carias caravanas y una CV de 750Kg de MMA si la llevas a 900Kg los neumáticos están fuera de tolerancia y es un peligro.... por eso es importante conocer el peso real. Si se lleva el peso adecuado no es necesario cambiar nada pero si se excede sí. Los neumáticos si no son de carga podemos ponerlos y aumentar el índice. Si son ya de carga hay que subir una talla...\nViajando ya he visto varias caravanas tiradas y en FB muchas publicaciones, muchas... el porcentaje de incidencias es altísimo...\nReacciones: mando, Lamadredeltopo y Hector74\nLa presion siempre en función del peso. Se puede calcular teniendo en cuenta el indice de carga y la presión máxima. De hecho la máxima presion y la máxima carga del neumático nunca se deben alcanzar. Las valvulas deben ir acorde, muchos problemas vienen por las válvulas. Yo llevo de alta presión, de poco sirve rueda de carga con válvulas de turismo.\nPues seguramente vaya a ponerles de carga alta total mejor gastar unos euros más que tener problemas viajando\nA mi caravana, le puse de carga 106C y amortiguadores, una Burstner City de "750", y no veas la diferencia en estabilidad y seguridad que me transmite.\nSon más caros que unos normales, sí, pero tampoco como para ahorrar esa diferencia y que te hagas rico. Yo voy más tranquilo así, y te lo digo después de sufrir un reventón a la vuelta de una Semana Santa, un Domingo de Resurrección, con mi hija de 2 añitos tirados en el arcén.\nEn fin, cada uno puede hacer lo que quiera. Nos vemos en la carretera!\nReacciones: mando, Hector74 y Lamadredeltopo\nYo llevo neumáticos 195/70/14 con pma de 1200kg, venía con índice 96 y le puse cuando los cambio a 104 a una presión de 3.6 bares y las ruedas no se abomban y voy más tranquilo. Así que si merece la pena ponerlos\nReacciones: Hector74 y Lamadredeltopo\nYo si lo hice. Sabiendo que el indice de carga de un neumatico baja a velocidades altas y habitualmente circular a esas, opte por subirlo por mi seguridad y la de los demas.\nY si, para CV, siempre neumaticos de Carga.\nJooo Fernando, serás el único, el índice de carga de nuestras ruedas es de 108... son 1000Kg por neumático.\nLa carga depende del tamaño neumático, el de carga es un neumático con mayor índice que el estandar, más reforzado... la mayoría de caravanas llevan neumáticos de turismo y en medidas normalmente no mayores de 185 y claro, las estandard andan con indices no adecuados por lo que se utilizan carga... pero si una CV calzara 235, 255, 265 por ejemplo los indices de carga alcanzarían valores de 110, mas de 1000Kg.\nBajo mi opinión no hace falta cambiar las ruedas, yo le suelo poner un buen neumático Michelín, con 235 que calza el indice de carga es más que suficiente... y eso con cambio de neumáticos cada 4 años te olvidas de problemas....\nNo, el mio traia 101, pa 825 y los cambie a 107, pa 975. Leñe, estoy por debajo de los tuyos. Toca ya cambio, si los hay, minimo a 109, pa 1030.\nClaro en CV usas 235, por lo que bien dices. En mi caso traia 195 normales, pase a 205 de carga y 108 de indice, pa 1.030.\n¿No es mucha anchura 235, pa CV?. Aparte de mayor consumo, pa el agua y la nieve, no se, no se.\nNos estamos liando... he entendido en tu post que habías puesto carga en las del coche... me ha sorprendido porque el indice es más bajo y en medidas tan grandes será imposible encontrarlas porque no hay mercado....\nTe refieres a la caravana, claro, las mías son de carga porque así lo especifica la TIT, en otras CV puede que no, normalmente más ligeras, llevan ruedas normales y si hay posibilidad de pasar a carga mejor...\nYo al llevar ya de carga subí de medida, yo no creo que vaya muy pasado, pero la preparé como digo para la MMTA... qué ahí anda parado el tema.\nEsto conviene hacerlo, hay que analizar cada caso, un ejemplo: la Across 330 con MMA de 750 y 900Kg... Lleva homologadas 155/80R13C, índice de carga 90 que son 600Kg, maximo 1200Kg, pero hay que dejar un margen de seguridad, no se puede alcanzar el valor máximo.\nEs decir, no exceder los 1080Kg porque entraríamos en zona roja. Pues alguna ira cerca de 1200Kg, y con neumáticos inadecuados. Se les pone el mover, el aire, etc, etc... según sales del concesionario hay que ir a cambiar ruedas, ya llevas carga, hay pasar a un 165 equivalente que ya lleva 96, ya son 710Kg, de esta forma ir en condiciones.... yo por lo que veo eb distintos foros el tema reventón en este mundillo es alarmante....\nHola, mi experiencia con dos reventones de rueda fueron, el primero por pinchazo con pérdida de aire muy lenta hasta que aguantó y la segunda por exceso de años del neumático.\nHay que tener en cuenta que el neumático se diseña para un peso y velocidad maximos. En nuestro caso es difícil que las ruedas de caravana circulen a la velocidad maxima de diseño, lo que deja un pequeño margen para los otros parámetros.\nEso sí, la edad del neumático es primordial, no más de 6 o 7 años. Aunque siempre estén quitados en garaje. Saludos.\nReacciones: Versyano, UVEH y Lamadredeltopo\nOK. Los XL o denominados trayler tambien son especificos para remolque... importate tambien para que no se deformen cuando esta mucho tiempo en estatico.\nSI, sin dudarlo pon de carga.\nYo el verano pasado cambie los mios, me toco bajar de medida de una 195 a 185, para poder poner neumaticos de carga reforzados (6 capas) de 1ª marca. Pierdo un poco de anchura, pero gano en seguridad. Ahora voy mas tranquilo.\nQué te pone en la TIT en cuanto a ruedas, habrás bajado neumático porque en su día lo debiste subir, no?\nSi no no puedes, ademas hablas de caravana de más de 750Kg por las ruedas que comentas sin duda.\nUna 185 ya está bien, las que llevo son 850Kg carga máxima...\nQué caravana es porque un 195 aun no siendo de carga tiene mayor indice que un 185 de sus mismas características!\nMira no tengas problemas en ITV...\nSi se puede cambiar de medida de neumáticos, incluso de llanta mientras sean equivalentes al o los que marquen homologados en ficha.\nLo relevante es el diámetro total con un margen de +/- 3% sin tener que homologarlos\nPor ejemplo, un vehículo con unas ruedas 205/55R16 puede montar unas 225/45R 17 mientras tengan un índice de carga y de velocidad igual o superior a las homologadas en la ficha técnica\nDe origen venia con la 195 y en documentacion me permitia subir a 205 o bajar a 185.\nEn 195 tambien tenia la opcion de ruedas de carga, pero no en primera marca, asi que baje a 185 que si que tenia opcion\nDe origen venian estas ruedas 195/70 R14 96N, en primera marca no habia nada en reforzado.