Terapéutica en Atención Primaria. Uso de los opioides en pacientes con dolor oncológico | Medicina de Familia. SEMERGEN\nInicio Medicina de Familia. SEMERGEN Terapéutica en Atención Primaria. Uso de los opioides en pacientes con dolor o...\nPáginas 520-528 (Diciembre 2007)\nTerapéutica en Atención Primaria. Uso de los opioides en pacientes con dolor oncológico\nTherapy in Primary Health Care. Use of opioids in cancer patients with pain\nS. Duce Telloa, B. Rollán Arribasb, E. López Martínezc, J. Camarasa Pérezd\na EAP Orcasitas. Madrid.\nb EAP Lucero. Madrid.\nc EAP Cea Berm??dez. Madrid.\nd CSM Pontones. Madrid.\nTabla 1. Presentación de opioides menores\nTabla 2. Presentación de opioides mayores\nTabla 3. Efectos adversos de la morfina\nTabla 4. Síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides\nTabla 5. Forma de administración citrato de fentanilo oral transmucoso\nTabla 6. Comparación entre oxicodona y morfina\nTabla 7. Equivalencia entre morfina y metadona\nTabla 8. Rotación de opioides\nLos opioides representan la mejor arma terapéutica para el control del dolor en el paciente oncológico. Más de la mitad de los pacientes con dolor oncológico precisarán, a lo largo de su seguimiento, tratamiento con opioides del 3.er escalón de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para ser controlados. El tipo de interacción con los receptores opioides determina las distintas acciones farmacológicas y sus efectos adversos. Pero además las sustancias opioides pueden interaccionar sobre otros sistemas de neurotransmisores y otros receptores. La codeína y el tramadol constituyen el segundo nivel de la escala de la OMS, eficaces en dolor moderado. Se caracterizan por tener techo analgésico. Dentro de este grupo se incluye a la buprenorfina. La morfina, la oxicodona, el fentanilo y la metadona son igual de eficaces para el control del dolor. La selección de uno u otro depende de la vía de administración, el coste del fármaco y los efectos secundarios. La morfina es el opioide mayor de elección aunque no existen estudios concluyentes. El tratamiento del dolor oncológico debe incluir siempre dosis de opioides de rescate para control del dolor irruptivo. Debemos de tener siempre en cuenta los efectos secundarios de los opioides y prevenirlos. La rotación o el cambio de opiáceos es una alternativa terapéutica para mejorar la relación entre la eficacia analgésica y la aparición de efectos secundarios de tratamiento opiáceo.\nopioides, dolor, cáncer\nOpioids are the best therapeutic armamentarium for the control of pain in the oncology patient. More than half of the cancer patients with pain will need treatment with opioid treatment (WHO step 3) during their follow-up to be controlled. The type of interaction with the opioid receptors determines the different drug actions and their adverse effects. However, opioid substances can also interact on other neurotransmitter systems and other receptors. Codeine and tramadol make up the second level on the WHO scale, and are effective in moderate pain. They are characterized by having an analgesic ceiling effect. Buprenorphine are included within this group. Morphine, oxycodone, phentanyl and methadone are as effective to control pain. Choosing one or the other depends on the administration route, drug cost, side effects. Morphine is the opioid of choice, although there are no conclusive studies. Treatment of cancer pain should always include rescue opioid dose to control irruptive pain. We should always keep the side effects of opioids in mind and prevent them. Rotation or change of opiates is a therapeutic alternative to improve the relationship between analgesic efficacy and appearance of side effects of opiate treatment.\nopioids, pain, cancer\nEl 30-40% de los pacientes con cáncer sometidos a tratamiento activo refieren dolor. En enfermedad oncológica avanzada este porcentaje llega a ser del 70 al 90%1.\nLos opioides representan la mejor arma terapéutica para el control del dolor en el paciente oncológico. Más de la mitad de los pacientes con dolor oncológico precisarán, a lo largo de su seguimiento, tratamiento con opioides del 3.er escalón de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para ser controlados2. Sin embargo, diversos estudios demuestran que estos pacientes no reciben el tratamiento analgésico adecuado. El consumo de morfina en España, un indicador sugerido por la OMS para valorar el control del dolor oncológico en un determinado país, permanece por debajo de los países de nuestro entorno a pesar de los progresos realizados en los últimos años3.\nEs importante conocer las características, las acciones y los efectos secundarios de los principales opioides para controlar el dolor en los pacientes oncológicos.\nLos opiáceos son fármacos naturales o semisintéticos derivados del jugo extraído del opio. Los opioides son un grupo de sustancias que alivian el dolor fijándose a receptores opioides específicos del sistema nervioso central (SNC), periférico y entérico. Aunque existen numerosos receptores opioides, sólo se han identificado varios tipos: mu, delta, kappa, sigma, épsilon, y de algunos de ellos se diferencian subtipos. Lo más probable es que cada individuo tenga diferentes cantidades y subtipos de receptores.\nEl tipo de interacción con estos receptores (excitación o inhibición) determina las distintas acciones de los fármacos opioides y sus efectos adversos. Pero además, las sustancias opioides pueden interaccionar sobre otros sistemas de neurotransmisores y otros receptores. Esto explica que un paciente pueda responder tras un cambio de opioides y que al desarrollar reacciones adversas intolerables, pueda ser sustituido un opioide por otro.\nLa intensidad farmacológica de los opioides está determinada por su capacidad de llegada a los distintos receptores y existe una serie de factores que influyen sobre su acción: la mayor liposolubilidad, la alcalosis del medio y la menor unión a proteínas plasmáticas dan mayor acceso al receptor.\nLos opioides, según interaccionan con el receptor opioide, se clasifican en: agonistas puros, agonistas parciales, agonistas/antagonistas mixto y antagonistas.\n1. Agonistas puros: son fármacos que interaccionan fundamentalmente con el receptor mu. En consecuencia, cuando se administran producen analgesia, euforia, depresión respiratoria, miosis, náuseas, vómitos, estreñimiento, aumento de la presión en las vías biliares, dependencia física, sedación, alteraciones endocrinas (liberación de prolactina, GH, inhibición de ACTH, LH/FSH). Se caracterizan por su gran afinidad por el receptor opioide y su actividad intrínseca.\na) Opioides mayores: se caracterizan por no tener techo analgésico, es decir, el grado de analgesia crece casi ilimitadamente con la dosis y podría alcanzar un techo antiálgico muy alto de no ser por sus efectos adversos. Son la morfina, el fetanilo, la oxicodona y la metadona.\nb) Opioides menores: se caracterizan por poseer techo analgésico. Son la codeína, la dihidrocodeína y el tramadol.\n2. Los agonistas parciales, tales como la buprenorfina. Se caracterizan por su aumentada afinidad por el receptor opioide, pero con actividad intrínseca parcial. Si los administramos con morfina estos fármacos pueden desplazar a la morfina. Tienen techo analgésico.\n3. Agonistas/antagonistas: se caracterizan por activar al receptor opioide kappa y por comportarse como agonistas/antagonistas débiles del receptor mu. Su representante es la pentazocina. Tienen techo analgésico bajo y producen disforia y psicomimesis, que limitan mucho su utilización.\n4. Antagonistas puros: presentan alta afinidad por los receptores opioides y no tienen actividad intrínseca. Compiten con los agonistas por el receptor, desplazando a éstos, y sirven para evitar sus efectos secundarios. Son la naloxona y la naltrexona.\nOPIOIDES MENORES (tabla 1)\nConstituyen el segundo nivel de la escala de la OMS, eficaces en dolor moderado. Son la codeína, la dihidrocodeína y el tramadol. Se caracterizan por tener techo analgésico: a partir de determinada dosis no existe mayor analgesia y sí efectos secundarios. Aunque es un agonista parcial, la buprenorfina también posee techo analgésico, por este motivo se incluye dentro de este grupo.\nEl hígado la transforma en morfina, pero posee acción analgésica por sí misma. Se convierte en morfina por el citocromo CYP2D6. Existe un escaso número de personas que carecen de este citocromo, por lo que la codeína puede resultar ineficaz.\nEs antitusígena y antidiarreica con dosis de 10 mg cada 8 horas. La dosis analgésica mínima es de 30 mg cada 6 horas. La dosis máxima es de 350 mg al día. Sus efectos secundarios son mareo, náuseas, vómitos, estreñimiento y sedación, que se relaciona con la dosis.\nEs un agonista opiáceo puro débil de receptores mu que modifica la actividad serotoninérgica y noradrenérgica de las vías nerviosas descendentes moduladoras del dolor, por lo que es efectivo en dolor neuropático. Su potencia es 5-10 veces menor que la de la morfina y ligeramente superior a la de la codeína.\nLa dosis inicial debe ser de 50 mg cada 6-8 horas y la dosis máxima de 400 mg (equivalente a 8 comprimidos de 50 mg). Se realizarán incrementos del 50% de la dosis en 48 horas si no se controla el dolor.\nLos efectos secundarios son similares a los otros opioides, aunque de menor intensidad, siendo muy bajo el riesgo de depresión respiratoria. Es más eficaz y produce menos estreñimiento y menos depresión respiratoria que otros opioides menores, pero produce más vómitos en personas mayores4.\nEn insuficiencia renal se deben disminuir dosis o evitarlo, ya que puede interaccionar con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina por su metabolismo hepático.\nSe puede usar vía oral, rectal, subcutánea o intravenosa, con una relación entre dosis de 1:1, es decir, la dosis subcutánea no precisa ajuste de dosis respecto a la vía oral.\nLa sustitución por opiáceo mayor se realizará con dosis equianalgésicas.\nEs un opioide agonista parcial. No precisa receta de estupefacientes, ya que tiene techo analgésico (al contrario que el resto de los opioides mayores).\nSe aplica sobre piel intacta por encima de la cintura a primera hora del día y se cambia a los 3 días. El calor excesivo aumenta su absorción. Tras su aplicación, se necesitan de 12 a 24 horas para tener niveles mínimos eficaces en la circulación, por lo que durante las primeras 24 horas de su aplicación se debe prescribir medicación de rescate. Tras retirar el parche, la concentración sanguínea del fármaco disminuye en 30 horas, por lo que no se recomienda administrar otro opioide en las 24 horas posteriores a su retirada.\nSiempre se debe prescribir medicación de rescate para tratar los episodios de dolor irruptivo con buprenorfina sublingual a dosis de 0,2 mg. Si se necesitan más de 0,6 mg al día, hay que aumentar la dosis del parche a la siguiente concentración o poner 2 parches de la misma concentración. Nunca se deben colocar más de 2 parches sea cual sea la concentración.\nAl suspender el parche de buprenorfina, existe escasa información sobre la dosis de inicio de otros opioides. La experiencia es limitada en tratamientos de más de 2 meses de duración. No existen estudios comparativos entre la buprenorfina transdérmica y otros opioides de segundo y tercer escalón. Existe poca evidencia que nos permita afirmar que la buprenorfina transdérmica sea una alternativa frente a lo ya existente5.\nLa morfina, la oxicodona, el fentanilo y la metadona son igual de eficaces para el control del dolor6. La selección de uno u otro depende de la vía de administración, el coste del fármaco y los efectos secundarios.\nLa morfina es el opioide mayor de elección en el dolor moderado e intenso en pacientes oncológicos, aunque no existen estudios concluyentes7.\nTodos los fármacos de este grupo no tienen techo analgésico, por lo que si no se consigue control del dolor se debe aumentar la dosis. La dosis apropiada es la cantidad de opioide que controla el dolor con mínimos efectos secundarios. Si se presenta tolerancia analgésica, se puede superar aumentando la dosis o cambiando el fármaco por otro opioide. La rotación o el cambio de opiáceos es una alternativa terapéutica para mejorar la relación entre la eficacia analgésica y la aparición de efectos secundarios de tratamiento opiáceo.\nSe trata de un opioide natural extraído de la planta Papaver somniferum. Es el prototipo de analgésico opioide por su buena eficacia analgésica, unida a su gran hidrosolubilidad, que le permite ser usada por vía parenteral, y su buena biodisponibilidd (15-60%), por la que puede ser administrada por vía oral. Se metaboliza en el hígado y se elimina el 10% por vía renal.\nSe metaboliza por glucoronoconjugación 3 o 6 dando lugar a dos metabolitos:\n1. Morfina 6 glucorónico (M6G): es un metabolito con gran afinidad por el receptor mu y con gran potencia analgésica. Se ha relacionado con sus efectos secundarios clásicos. Su excreción renal depende del aclaramiento de creatinina, por lo que en caso de insuficiencia renal sus concentraciones aumentan y pueden aumentar la toxicidad.\n2. Morfina 3 glucorónico (M3G): es un metabolito sin efecto analgésico pero que se ha relacionado con el cuadro de neurotoxicidad por morfina.\nLa morfina está disponible en forma oral, rectal, subcutánea, intravenosa y espinal. La vía oral es la más recomendable para su administración. La vía alternativa en caso de pérdida de vía oral es la subcutánea, que resulta tan eficaz como la intravenosa para el control del dolor. No existe indicación para la administración intramuscular8.\nEl efecto comienza a los 10-15 minutos de la administración intravenosa, a los 15 minutos de la dosis subcutánea, a los de 20-30 minutos en presentaciones orales de liberación rápida y a las 4 horas en las presentaciones de liberación sostenida.\nLa duración del efecto es de 4 horas para formulaciones parenterales y orales de liberación rápida y de 8-12 horas para las formulaciones de liberación sostenida. Además, existe una nueva presentación oral de liberación sostenida de 24 horas de duración.\nPara calcular la dosis inicial que necesita un paciente se administra 0,05 mg/kg cada 4 horas si no ha existido tratamiento previo con opiáceos y si son ancianos, o 0,1 mg/kg cada 4 horas si ha existido tratamiento previo. Se permitirán rescates en caso de dolor irruptivo, incluso de un comprimido cada hora. Se calcula así la dosis diaria total (DDT). Si el paciente necesita tres o más rescates al día se aumenta un 50% la DDT. Cuando se controla el dolor se pasa la DDT a dosis de morfina de liberación controlada cada 12 o 24 horas.\nLa dosis de rescate, cuando el dolor está controlado, es del 10-15% o 1/6 parte de la DDT9. Es importante destacar que aunque el paciente tenga un buen control del dolor, siempre tiene que tener acceso a una dosis de rescate para controlar el dolor irruptivo.\nLas principales formas de presentación de la morfina son (tabla 2):\n1. Solución acuosa de morfina:\na) Fórmula magistral que puede ser preparada por el farmacéutico: se disuelve 1 g de sulfato de morfina en 1 l de suero fisiológico y se añaden unas gotas de edulcorante. De esta forma, cada ml de esta solución contiene 1 mg de morfina y se comienza por 10 mg cada 4 horas.\nb) Se ha comercializado la solución oral de morfina (Oramorf®), que permite ajustar mejor las dosis para el dolor irruptivo, sobre todo si estamos en rangos extremos: dosis muy bajas o muy elevadas, y permite prescindir de fórmulas magistrales.\n2. Sulfato de morfina de liberación intermedia: sveredol 10 mg y 20 mg, comprimidos recubiertos. Los comprimidos se pueden machacar o fraccionar.\nLa dosis de sveredol total es de la mitad de mg de la dosis total de cloruro mórfico. Se usa al inicio del tratamiento para calcular la dosis que necesita el paciente. También puede usarse para conseguir la supresión de un episodio aislado de dolor agudo en un paciente en tratamiento con morfina de liberación controlada (dosis de rescate). El principal inconveniente del uso de la morfina de liberación rápida es el tiempo transcurrido desde la ingesta hasta el inicio de la acción (20-30 minutos), con un pico máximo de actuación a los 40-60 minutos. Por lo tanto, cuando se alcanzan valores máximos en el plasma, el dolor ya ha desaparecido en un porcentaje alto de los pacientes.\n3. Sulfato de morfina de liberación controlada (MST, SKENAN®). Su efecto analgésico comienza a las 4 horas, es máximo a las 6 horas y dura 12 horas. No se puede machacar ni fraccionar porque pierde su condición de liberación retardada. En los últimos años ha aparecido la morfina de liberación cada 24 horas (UNICONTINUS®), y no existen diferencias en cuanto a la duración de su efecto y su potencia analgésica relativa con respecto a la morfina de liberación cada 12 horas.\n4. Cloruro mórfico al 1 y al 2%. Se puede administrar vía subcutánea o intravenosa. La dosis administrada por vía oral es la mitad de la que se debe administrar por vía subcutánea, la tercera parte de la administrada por vía intravenosa y una décima parte de la administrada por vía espinal. Para la administración subcutánea se calcula la mitad de la DDT vía oral y se reparte cada 4 horas. Para su administración intravenosa se calcula un tercio de la DDT. Se pautan rescates de 1/6 parte de la DDT calculada.\nLos efectos secundarios10 (tabla 3) de los opioides son poco frecuentes. La toxicidad de los opioides está relacionada con el fenómeno de tolerancia y con la acumulación de sus metabolitos tóxicos. Se denomina tolerancia a la disminución de la respuesta a un fármaco debido a su uso continuado. La toxicidad de los opioides se produce por la acumulación de sus metabolitos sin poder analgésico pero con un importante efecto neurotóxico. Se ha relacionado al metabolito M3G con la neurotoxicidad inducida por opioides (NIO). También se puede producir toxicidad por la propia acción neurotóxica de los opioides a dosis altas.\nLos efectos secundarios se dividen en efectos dependientes de la dosis de morfina e independientes de ésta (tabla 3).\n1. Depresión respiratoria. Es el efecto secundario más grave que se corrige con la administración de naloxona. Sin embargo, este efecto secundario es muy poco frecuente.\n2. Náuseas y vómitos. Aproximadamente entre uno y dos tercios de los pacientes que toman opioides padecen náuseas y vómitos11. Ésta es una complicación común de la exposición temprana a opioides y normalmente desaparece durante la primera semana de tratamiento. Existen dos mecanismos principales que provocan este efecto secundario de los opioides. El mecanismo predominante parece ser la estimulación de la zona impulsora de quimiorreceptores del SNC, donde la dopamina es el neurotransmisor principal. Por ello, la cobertura antiemética adecuada con haloperidol 15-20 gotas en dosis nocturna durante los primeros días de toma de opioides suele ser eficaz en la eliminación de este efecto secundario. Otro mecanismo es la reducción de la motilidad gastrointestinal, que incluye la evacuación gástrica retardada, por lo que, si persisten los vómitos, podemos asociar metoclopramida o domperidona.\n3. Somnolencia. Aparece tolerancia en 2-3 días. Si aparece, se debe disminuir la dosis en un 10-20%, pero si al disminuir la dosis aumenta el dolor, se debe rotar el opiáceo o asociar metilfenidato-rubifén de 5 a 10 mg en desayuno y comida.\n4. Estreñimiento. Es una causa frecuente de náusea crónica y se observa entre el 40 y el 70% de los pacientes que toman opioides. Es posible la aparición de casos de estreñimiento grave provocado por opioides. En casos extremos se puede presentar como un íleo y una pseudoclusión intestinal grave. El estreñimiento nunca presenta tolerancia, por lo que siempre se debe prescribir un laxante solo o asociado (tipo osmótico, parafina, estimulante del peristaltismo). No se debe prescribir fibra. Si a los 2-3 días no se produce deposición, se utilizarán microenemas o enemas. Por colostomía se pueden poner enemas, nunca supositorios.\n5. Boca seca. Se debe proceder a la hidratación de la mucosa bucal.\n6. Sudoración. Se debe disminuir la dosis diaria total del opioide. Si no cede o persiste el dolor al disminuir la dosis se asociará dexamentasona 2-4 mg/día o tioridazina 10 gotas por la noche.\n7. NIO: es un síndrome que da lugar a alteración cognitiva, confusión, delirio y alucinaciones, mioclonias, convulsiones e hiperalgesia secundaria al efecto neurotóxico de los opioides sobre el sistema nervioso12 (tabla 4). Los mecanismos implicados en la NIO no resultan claros, pero los metabolitos de los opioides están implicados en ellos. El más estudiado ha sido el M3G. El empleo precoz de analgésicos opioides y su uso a dosis crecientes a lo largo de la enfermedad ha hecho aumentar la frecuencia de NIO en los últimos años.\nSon factores de riesgo para desarrollar NIO la edad avanzada, las dosis elevadas de opioides, los tratamientos prolongados, la alteración cognitiva o el delirium previo, la deshidratación, la insuficiencia renal, el dolor neuropático incidental, las interacciones medicamentosas (psicofármacos, antiinflamatorios no esteroideos), el estrés psicológico importante, la somatización y el abuso de sustancias.\nNo existe ninguna prueba diagnóstica, por lo que se recomienda monitorizar estos síntomas de manera sistemática en todos los pacientes en tratamiento con opioides. Si no monitorizamos sistemáticamente estos síntomas y pensamos en la posible NIO, al atender un paciente con alodinia o con hiperalgesia subiremos la DDT del opioide, con lo que agravaremos la NIO.\nEl tratamiento de la NIO siempre será hidratar por vía oral o vía parenteral si ésta no está disponible. Si el dolor está controlado se disminuirá la dosis del opioide un 20-50% de la DDT y si persiste el dolor se asociará un adyuvante o se rotará el opioide.\nSe trata de un opiáceo agonista de los receptores mu con una potencia analgésica 80 veces mayor que la morfina. Las características lipofílicas del fentanilo hacen que se acumule en tejido graso y de allí se libere de forma continua desde el parche al tejido subcutáneo, y de ahí al torrente sanguíneo. Por otro lado, al atravesar muy bien las membranas permite su administración transoral y transdérmica.\nSu baja afinidad por el receptor hace que su efecto dure poco tiempo.\nSólo está indicado si el dolor es muy estable, la intensidad apenas cambia a lo largo del día, ni entre el reposo y la actividad, y si hay riesgo de incumplimiento terapéutico. Está contraindicado en pacientes con dolor progresivo o inestable13.\nSe aplica sobre piel intacta por encima de la cintura a primera hora del día y se cambia a los 3 días. Los niveles plasmáticos se consiguen a las 2-3 horas y sus efectos analgésicos se inician a las 8 horas. Se forma un depósito intradérmico de manera que después de retirar el parche los niveles plasmáticos tardan unas 16 horas en descender al 50 por ciento. Por lo tanto, al iniciar el tratamiento se debe pautar morfina de liberación normal las primeras 8 horas desde que se pone el parche y tener en cuenta la existencia de analgesia las 12-16 horas siguientes tras la retirada del mismo.\nSiempre se deben prescribir dosis de rescate para tratar los episodios de dolor irruptivo con morfina de liberación normal o con citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT). Errores muy frecuentes son no dejar dosis de rescate, dejarla con un fármaco que no sea un opioide potente o dejar una dosis insuficiente para aliviar el dolor irruptivo.\nEntre los efectos adversos del fentanilo transdérmico en estos pacientes, con frecuencia aparece fiebre tumoral que hace aumentar la absorción del fentanilo, apareciendo cuadros de NIO. Si aparece fiebre hay que bajarla rápidamente y/o retirar el parche, ya que se aumenta la absorción del fentanilo por vaso de dilatación periférica. Siempre se deben evitar fuentes de calor sobre el parche ya que la sudoración excesiva produce una pobre adhesión de éste. Existe evidencia de que el fentanilo transdérmico produce menor estreñimiento que la morfina14. En ocasiones, un cambio de morfina oral a fentanilo puede mejorar una situación de estreñimiento pertinaz que no responde a laxantes.\nEs una buena alternativa en caso de insuficiencia renal.\nCitrato de fentanilo oral transmucoso\nEl CFOT es efectivo para el dolor irruptivo en pacientes estabilizados con morfina oral o con un opioide alternativo del tercer escalón15,16.\nEl paciente debe estar con una DDT basal de morfina mínina de 60 mg o con fentanilo 50 mg/h durante al menos 1 semana. Produce un rápido alivio de la analgesia a los 5-15 minutos, con una corta duración de acción de 2 horas debido a la baja afinidad por el receptor opioide del fentanilo.\nTras su administración, un 25% se absorbe rápidamente a través de la mucosa oral y el 75% restante es deglutido y de éste otro 25% se absorbe en el tracto digestivo; por tanto, la biodisponibilidad es del 50%. Una absorción a través de la mucosa oral evita el primer paso hepático y consigue un rápido inicio de la analgesia en 5-15 minutos; tiene una duración del efecto analgésico de 2 horas.\nLa dosis de inicio y la forma de administración se pueden ver en la tabla 5.\nSus efectos secundarios son similares a los de otros opioides. Produce somnolencia en el 28% de los casos, vértigo en el 14%, náuseas en el 10% y cefalea en el 5%.\nA pesar de su elevada eficacia, presenta los inconvenientes de la necesidad de titulación y de una correcta aplicación, con las dificultades que eso implica en los pacientes oncológicos en situación terminal.\nOxicodona (tabla 6)\nEs un opioide semisintético derivado de la tebacaína clasificado como agonista puro con afinidad para los receptores mu y kappa.\nNo existe ninguna ventaja clínica de la oxicodona sobre otros opioides potentes que justifique su mayor coste, por lo que no debe de ser utilizado como tratamiento de primera línea. Puede utilizarse como fármaco para tratamiento del dolor intenso no controlado con morfina o en caso de intolerancia a ésta17.\nLa oxicodona es más lipofílica que la morfina y por vía oral tiene un menor metabolismo hepático, por lo que su biodisponibilidad es mayor (60-87%). La biodisponibilidad no se ve afectada con la ingesta de alimentos o con la edad (ancianos) y por tanto sus concentraciones plasmáticas presentan menor variedad que las de la morfina. Se metaboliza en el hígado por el sistema enzimático del citocromo P450 2D6, por lo que este sistema puede interaccionar con inhibidores (sertralina, fluoxetina, ciclosporina y rifampicina). Hay que disminuir la dosis en insuficiencia hepática.\nSu eliminación se realiza por vía renal. La eliminación del fármaco se reduce muy poco en personas mayores, por lo que no es necesario reducir la dosis. Por esta razón se puede utilizar en insuficiencia renal moderada.\nSe comercializa en comprimidos de liberación combinada: la fórmula galénica permite en un mismo comprimido una liberación rápida (que da lugar a un inicio del efecto a los 15-45 minutos) y una segunda liberación lenta y sostenida que hace que el efecto se mantenga al menos 12 horas (dosis cada 12 horas).\nPermite una titulación más rápida de la dosis, en 24 horas, para el control del dolor.\nPresenta menor incidencia de alucinaciones, náuseas y prurito que la morfina18.\nLa dosis de inicio es:\n1. En pacientes con dolor severo no controlado con opioides débiles (400 mg de tramadol) la dosis inicial es de 20 mg cada 12 horas.\n2. En paciente virgen de opioides o en anciano debilitado, la dosis de inicio es de 10 mg/12 horas.\n3. En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática evolucionada se ajusta la dosis de la mitad o a un tercio. En caso de tratamiento con morfina habrá que dividir por dos la dosis diaria.\nDiez miligramos de oxicodona de liberación retardada cada 12 horas equivalen a 20 mg de morfina de liberación sostenida. La dosis se aumenta cada 24-48 horas en un 30-40% para el control del dolor.\nLos efectos adversos son los típicos de los opioides: somnolencia en el 37% de los casos, náuseas en el 32%, vómitos en el 8%, mareo en el 12%, cefalea en el 7%, prurito en el 5% y ortostatismo en el 5%19.\nEs un opioide clasificado como agonista puro de los receptores mu. Además de interactuar con este receptor, posee una afinidad por el receptor opioide delta que inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Además, es capaz de unirse a receptores de N-metil-D aspartano del transmisor excitador del glutamato. Este hecho puede explicar que la metadona sea eficaz en dolores que no respondan a otros opioides y en los casos en que exista tolerancia a la morfina.\nSe usa como alternativa a dolores intensos que no han respondido a otros opiáceos o en situaciones de toxicidad por opiáceos20.\nSe absorbe por vía oral con una biodisponibilidad del 85%. La semivida de eliminación es de 15 a 20 horas, pero con una administración continuada la semivida varía mucho de un individuo a otro, entre 13 y 100 horas. Su concentración en sangre aumenta lentamente, por lo que pueden aparecer efectos adversos con retraso y, si se administran nuevas dosis a intervalos fijos y cortos, pueden originar una alta acumulación de metadona. Se metaboliza en el hígado sin originar metabolitos activos. Se elimina por vía renal. Tiene un uso complejo por prolongada vida media y por su cinética imprevisible con una variabilidad interindividual (hasta en un mismo individuo existe variabilidad si se administra de forma prolongada).\nSe recomienda al iniciar el tratamiento con metadona que sea la evolución de cada paciente la que marque la dosis y el ritmo de administración.\nLa dosis equianalgésica de morfina y metadona aparece en la tabla 7. La dosis de metadona oral es la mitad de la dosis subcutánea. En caso de sobredosificación habrá que disminuir un tercio la dosis y repartirla cada 12 horas.\n¿CUANDO UTILIZAR OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO?21\nEn 1982, la OMS propuso un programa mundial con el objetivo de mejorar el tratamiento del dolor oncológico. Un grupo multidisciplinar de expertos internacionales presentó una guía clínica preliminar en 1984 y la versión final fue publicada en 198621. La escalera analgésica de la OMS permite elegir el fármaco más adecuado para el tratamiento del dolor oncológico, ver la respuesta al tratamiento y homogeneizar los criterios de tratamiento cuando el paciente es atendido por los distintos profesionales sanitarios en Atención Primaria, Atención Especializada o Urgencias, permitiendo así la utilización de opioides con criterios más objetivos.\nEsta escalera define una secuencia de tratamiento en relación con la intensidad del dolor y la eficacia de los analgésicos. Progresa desde los analgésicos no opioides hasta los opioides débiles y luego hasta los opioides potentes. La terapia paliativa oncológica y los fármacos coadyuvantes, así como otros tratamientos sintomáticos, podían ser integrados en cualquiera de los escalones. La utilización de un nuevo escalón terapéutico obedece a la ineficacia de los fármacos del escalón previo para el control completo del dolor.\nLa situación actual del tratamiento del dolor, los avances en el conocimiento de su fisiopatología, su evaluación continuada y la aparición de nuevos fármacos y nueva tecnología hacen que el seguimiento de la escalera analgésica de la OMS se convierta en una barrera y en un retraso para el adecuado tratamiento de muchos cuadros dolorosos, ya que obliga al paciente a recorrer unos escalones farmacológicos hasta llegar a encontrar el fármaco más adecuado para su dolor.\nPara paliar las controversias respecto a la aplicación de la escalera analgésica de la OMS, en el año 2002 la Sociedad Española del Dolor propuso sustituir el concepto escalera por el de "ascensor analgésico": se utilizará el fármaco necesario según la intensidad del dolor, sin necesidad de escalonar el tratamiento. Es decir, ante un dolor severo, el tratamiento se realizará directamente con fármacos opioides mayores, sin necesidad de pasar por los escalones inferiores22.\nEn la minoría de pacientes que obtienen una analgesia inadecuada o sufren efectos secundarios intolerables pese al uso óptimo de opioides sistémicos, se pasa al cuarto escalón de la escalera analgésica de la OMS: se llama así a la administración de fármacos de tercer escalón por otras vías. Si la supervivencia esperada es mayor de tres meses, se recomienda la administración espinal de analgésicos, si es menor de tres meses se administra la morfina vía subcutánea23.\nEn pacientes en tratamiento con opioides potentes en los que se ha realizado una correcta valoración del dolor y un adecuado ajuste farmacológico, si no se consigue un adecuado control del dolor o sufren efectos intolerables antes de conseguir un alivio adecuado del dolor, se recomienda sustituir el opioide de tercer escalón por otro alternativo o utilizar otra vía de administración, como la subcutánea. Es una alternativa para mejorar la relación entre eficacia analgésica y la aparición de efectos secundarios24.\nEn la rotación de opioides se debería utilizar una dosis equianalgésica. Sin embargo, debido a un fenómeno de tolerancia cruzada incompleta, la dosis del nuevo opioide deber reducirse entre un 25 y un 50% como fórmula para garantizar la inocuidad. La selección de un opioide alternativo es empírica. Existen pocas pruebas clínicas que indiquen que un opioide tenga superioridad terapéutica sobre otro. Por ejemplo, si un paciente requiere cambiar de morfina a otro opioide, éste puede cambiarse por hidromorfona, oxicodona, fentanilo o metadona25.\nLa pautas para realizar una rotación de opioide serían las que figuran en la tabla 8.\nCorrespondencia: S. Duce Tello.\nC/ Toledo, 126, 2.o H. 28005 Madrid.\nCorreo electrónico: susanaduce@hotmail.com\nRecibido el 15-02-07; aceptado para su publicación el 18-09-07.\nCleeland CS, Gonin R, Hartfield A, Edmonson MD, Blum RH, Stewart JA, et al..\nPain and its treatment in outpatients with metastatic cancer..\nN Engl J Med, 330 (1994), pp. 592-6\nZech DF.J, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehman KA..\nValidation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief. A 10 year prospective study..\nPain, 63 (1995), pp. 65-76\nRispau Falgás A, Soler Vila M, García Bayo I, Vallés Plasencia A, Saladich Puig R, Martínez Alemany V..\nCómo utilizamos los fármacos opioides en los pacientes neoplásicos..\nAten Primaria, 24 (1999), pp. 537-9\nLeppert W, Luczak J..\nThe role of tramadol in cancer pain theatment a review..\nSupport Care Cancer, 13 (2005), pp. 5-17\nhttp://dx.doi.org/10.1007/s00520-004-0720-4 | Medline\nJonson RE, Fudala PJ, Payne R..\nBupremorfine: considerations for pain management..\nJ Pain Symton Manage, 29 (2005), pp. 297-326\nDavis MP, Walsh D, Lagman R, Le Grand SB..\nControversies in pharmacotherapy of pain management..\nLancet Oncol, 6 (2005), pp. 696-704\nhttp://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(05)70317-X | Medline\nHanks GW, De Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, Mcquay H, et al..\nMorfina y opiáceos alternativos para el tratamiento del dolor oncológico: recomendaciones de EAPC..\nMed Pal, 1 (2002), pp. 22-9\nElsner F, Radbruch L, Loick G, Gastner J, Sabatowski R..\nIntravenous versus subcutaneous morphine titration in patients with persisting exacerbation of cancer pain..\nJ Palliat Med, 4 (2005), pp. 743-50\nRyan M, Moynihan TJ, Loprinzi CL..\nAs-needed morphine:yes, but at what dose and at what interval? J Clin Oncol, 2 (2005), pp. 3849-52\nBruera E, Kim HN..\nJAMA, 290 (2003), pp. 2476-9\nhttp://dx.doi.org/10.1001/jama.290.18.2476 | Medline\nOpioid analgesic therapy. En: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, editors. Oxford Textbook of Palliative Medicine. (2nd ed). New York, NY: Oxford University Press; 1998. p. 331-5.\nCenteno C, Bruera E..\nTratamiento y prevención del síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides..\nMed Pal, 6 (1999), pp. 56-66\nMuijsers RB, Wagstaff AJ..\nTransdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control..\nDrugs, 15 (2001), pp. 2289-307\nRadbruch L, Sabatowski R, Loick G, Kulbe C, Kasper M, Grond S, et al..\nConstipation and the use of laxatives: a comparison between transdermal fentanyl and oral morphine..\nPalliat Med, 14 (2000), pp. 111-9\nOpioids for management of breakthrough pain in cancer patients..\nAm Fam Physician, 74 (2006), pp. 1855-7\nPascual López L..\nNovedades terapéuticas en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer..\nFMC, 11 (2004), pp. 407-13\nSanz Ortiz J..\nRev Soc Esp Dolor, 12 (2005), pp. 525-31\nHeiskanen T, Kalso E..\nControlled-release oxycodone and morphine in cancer related pain..\nPain, 73 (1997), pp. 37-45\nOxycontin (hidrocloruro e oxicodona). Monograf??a del producto. Mundipharma. 2004. p. 35.\nMercadante S, Casuccio A, Fulfaro F, Groff L, Boffi R, Villari P, et al..\nSwitching from morphine to methadone to improve analgesia and tolerability in cancer patients: a prospective study..\nJ Clin Oncol, 19 (2001), pp. 2898-904\nhttp://dx.doi.org/10.1200/jco.2001.19.11.2898 | Medline\nCancer Pain Relief. 2nd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1996.\nTorres LM, et al..\nRev Soc Esp del Dolor, 9 (2002), pp. 289-90\nHanks GW, De Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, Mcqualy H, et al..\nMorfina y opiáceos alternativos para el tratamiento de dolor oncológico: recomendaciones de la EAPC..\nDiagnosis and treatment of cancer pain. Aten Primaria. 2006;38 Suppl 2:29-37.\nOpioid rotation in the management of refractory cancer pain. J Clin Oncol. 2003;21 Suppl 9:87-91.


Una dosis de inspiración – Emprende Healthy\nDeja un comentario\t/ Crecimiento profesional / Por Aura\nComencemos por preguntarnos ¿Qué es la inspiración? La inspiración es más que una fuerza mental y física; Estamos hablando de algo más emocional, espiritual esta hace que cualquier persona ordinaria pueda lograr cosas extraordinarias, inclusive a un nivel superlativo, es ese motor en nuestro interior que además de alentarnos nos da un impulso con una carga energética emocionante y con un toque de magia, misma que te hace sentir esta sensación, tu ¿Realmente estas inspirado?\nTodos como emprendedores de salud necesitamos una dosis de inspiración que nos motive a continuar, en diversas ocasiones contamos con todas las herramientas necesarias para lograr nuestros objetivos, pero ¿qué pasa si al despertar te encuentras con una realidad en la que te sientes desmotivado, triste o cansado? Esto es totalmente normal y valido, pues todo lo que no es favorable nos permite aprender y crecer y si tú creces tu negocio también lo hace.\nEs muy importante que te conozcas, que identifiques cuáles son tus fortalezas y debilidades, en que eres bueno y que puedes mejorar para crear mejores áreas de oportunidad.\nEl ritmo en que haces las cosas es variable, no todo el tiempo vas a tener la misma productividad ni la misma energía, de hecho puede que tu energía o inspiración vayan en constante disminución, por eso es indispensable estar saludable y tener un equilibrio en tus tiempos, darte un espacio para meditar, comer balanceadamente, hacer ejercicio o simplemente darte un break para descansar.\nTienes que ser muy selectivo con las cosas o personas de las que te rodeas, porque en ciertas ocasiones en lugar de aportar algo positivo puede que te roben inspiración, energía y todo aparentemente resulte negativo, no necesitas algo que reste sino algo que sume, algo que te de impulso, motivación e inspiración, porque este camino es largo y nada fácil, siendo realistas este camino es muy irregular y complicado, pues como emprendedor debes de manejar tus números, analizar estándares, cumplir con ciertos parámetros, tienes que generar ingresos, y sobre todo debes tener en cuenta que esto lo generaras desde ceros.\nEmprender realmente no es para todos, tienes que tener el deseo genuino y tener un objetivo claro de lo que quieres lograr para ayudar a tus pacientes, una inspiración que vaya más allá de los obstáculos y puertas cerradas que se puedan presentar, si quieres ser sobresaliente y obtener éxito con tu proyecto tienes que esforzarte y desarrollar una mentalidad resiliente, fuerte algo que te haga resistir y persistir ante posibles fracasos o caídas, porque es ahí donde vendrá el verdadero aprendizaje y crecimiento de tus errores, atreverte a salir de tu zona de confot asumiendo que todo esto tendrá un impacto positivo y serás un mejor emprendedor.\nSabemos que emprender o desarrollar un proyecto desde cero es complicado y por ende necesitamos tener una meta clara y ser constantes día con día, para saber hacia dónde vamos y que queremos lograr, más allá de esto debes tener un propósito ambicioso, grande, trascendental, de impacto para la sociedad, que sea algo que mejore la calidad de vida de tus pacientes, algo que te inspire a ser mejor, a querer superarte y así dar lo mejor de ti.\nLucra con tu conocimiento\nSiendo muy delicada y convincente te digo que hacerlo con una misión positiva no está mal, ponte a pensar te preparas por años para formarte como profesional de la salud, haces muchos sacrificios para continuar y concluir con éxito tu carrera, te mantienes vigente, te actualizas constantemente y tomas la decisión de emprender, entonces ¿por qué no lucrar con algo tan positivo como ayudar a las personas?\nPara hacerlo tienes que conocer perfectamente tu área de emprendimiento, el terreno en donde te encuentras parado, tienes que saber de inteligencia emocional, conocerte y saber de lo que eres capaz, necesitas saber de negocios, de crecimiento personal y trabajar en sinergia con todas estas herramientas para aportar algo de valor a la sociedad y que la recompensa principal sea la mejora de la salud de tus pacientes. Tu conocimiento es negocio, entonces entre más conocimiento obtengas crecerás a mayor dimensión, y tendrás más reconocimiento y mejores resultados como emprendedor.\nAlguien que mueve montañas empieza creando rocas pequeñas, ¡tú puedes!.


Analizamos a fondo "Oasis", el álbum colaborativo de J Balvin y Bad Bunny\nAnalizamos a fondo “Oasis”, el álbum colaborativo de J Balvin y Bad Bunny\nDespués de una larga espera (unos 13 meses desde la primera mención) ya está acá con nosotros Oasis, el álbum colaborativo de los dos titanes del género urbano: J Balvin y Bad Bunny. Un poco de teasing en la misma semana de lanzamiento y el anuncio (solo un par de horas antes) que encendió las redes sociales en llamas fue suficiente para el rollout del proyecto.\nOasis fue una producción altamente anticipada, con un presupuesto presumiblemente gigante y con una relevancia gigantesca en la industria, así que bajo esos estándares lo juzgaremos en nuestro análisis pista por pista.\nProducción por Sky Rompiendo\nEl primer track del disco solo tiene dos estándares a los que apegarse: el verano y el perreo. Balvin y Bad Bunny beben indiscriminadamente del flow y ritmo de Siempre Papi Nunca Inpapi para hacer una oda a las vistas magníficas de las mujeres vacacionando. La producción es perreo indiscriminado, de ese con el que Sky nunca falla.\nProducción por Tainy\nYo Le Llego se siente como una progresión lógica pero innecesaria de Mojaíta. Los versos y la vibra de la canción se sienten bastante parecidos aunque esta vez están sobre una producción de trap gracias a Tainy.\nLamentablemente la canción no muestra demasiadas apuestas interesantes y definitivamente se siente como la más estática y “genérica” del disco.\n3. CUIDAO POR AHÍ\nLa historia no cambiaría impresionantemente con Cuidao por Ahí. La canción definitivamente es un homenaje al reggaetón old school de los tiempos de Tego y el entonces novel Yankee. No es especialmente destacable pero tampoco falla la evaluación.\n4. QUÉ PRETENDES\nBasta con escuchar los primeros compases del cuarto track para saber que esto ya es una vuelta de 180° en el disco. Las progresiones de acordes extremadamente veraniegas y las baterías que aunque se mantienen de reggaetón, tienen una vibra totalmente distinta a Cuidao.\nLas partes cantadas de José y Benito son increíblemente ejecutadas y escritas, con un Balvin que por primera vez en el disco explora sus melodías y coros que perfeccionó en Energía y Vibras. Definitivamente un highlight del álbum.\n5. LA CANCIÓN\nAl momento de publicación, esta canción era la que mejor éxito estaba teniendo en plataformas de streaming. Y no es en vano, La Canción es un acercamiento al famoso leitmotiv de despecho que hallamos en el trabajo de Bad Bunny con Amorfoda, Solo de Mí y Si Estuviésemos Juntos.\nUna progresión de acordes que transmite nostalgia y un beat de dancehall ligero es el lienzo perfecto para que los dos ídolos le canten una serenata a los tiempos mejores de una relación añorada. En la opinión del escritor, la mejor canción de Oasis.\n6. UN PESO\nFeat. Marciano Cantero de Los Enanitos Verdes / producción por Tainy y Sky Rompiendo\nUn Peso es la progresión perfecta, tanto musical como temática, para La Canción. Un riff de ukelele que nos recuerda bastante a Ni Bien Ni Mal de X100PRE acompaña a las letras de desamor de los artistas junto a baterías que rozan el perreo y el dancehall, que son para bailar pegado en la pista de baile pero también para cantar en el carro a todo pulmón.\nEs destacable la participación de Marciano Cantero, ídolo atemporal del rock latinoamericano. Marciano lanza la canción en una inversión de acordes que crea tensión para que cuando nos cante el coro se sienta aún mejor.\nProducción por Mambo Kingz y DJ Luian\nOdio es otro punto álgido del disco, es el trap suave que tanto nos gusta, rozando el R&B con las melodías de Balvin y Bad Bunny. Todo lo necesario está en la canción: el beat cumple así como lo hacen las venenosas letras y vocales de ambos participantes.\nUno de los dos beats que no estuvieron a cargo de la dupla heavyweight de la producción Tainy y Sky, esta vez está a cargo de los hitmakers de Hear This Music: Mambo Kingz y Luian. La situación de Bad Bunny hacia Hear This Music (y especialmente Luian) era conflictiva, así que nos podría hacer pensar que la canción nació de una vieja demo de los tiempos mejores entre los dos campamentos, rediseñada para Oasis.\n8. COMO UN BEBÉ\nFeat. Mr. Eazi / producción por Legendury Beatz\nY así como viene, se va. Mr. Eazi le presta las llaves del afrobeat al dúo más potente de Latinoamérica para crear esta pista que fusiona perfectamente los ritmos de África con las vibras latinas.\nUn hit definitivamente veraniego con un beat bastante relajado que expone los flows de los vocalistas como el aro de un solitario. Se acabó la visita al Oasis. O al menos hasta que le demos play de nuevo.\nLee a nuestros amigos de Latido Music: Maluma es declarado nuevo ícono de la moda por Vogue\nAnterior Chris Brown y su nuevo álbum “Indigo” nos dan música hasta nuevo aviso\nSiguiente “Aguante”, lo nuevo de Mala Rodríguez dedicado al empoderamiento femenino\nChris Brown y su nuevo álbum “Indigo” nos dan música hasta nuevo aviso\n“Aguante”, lo nuevo de Mala Rodríguez dedicado al empoderamiento femenino\nTodo lo que sabemos de “Oasis”, el posible disco de J Balvin y Bad Bunny\n7 raperos blancos que lograron el éxito antes que Eminem\n“No me importa grabar con Jennifer Lopez”: Aclaramos el drama de Anuel y “Te Boté 2”\nTempo homenajea a Héctor “El Father” y la old school con su nueva rola “Los Rompediscoteka”


Turismo Nacional: Sale a escena la Clase 3 y series en la Clase 2 – Radio Brava 97.7\nRadio Brava 97.7 > Noticias > Deportes > Turismo Nacional: Sale a escena la Clase 3 y series en la Clase 2\nSigue con todo el rugir de motores en el Autódromo La Rioja con la presencia del Turismo Nacional, y que en la jornada del viernes tuvo clasificaciones para la Clase 2.\nFernando Gómez Fredes se quedó con la pole de la Clase 2, que clasificó y para hoy se esperan las series, donde los pilotos –tras el reconocimiento del trazado– buscarán hoy limar las diferencias para lograr la mejor ubicación de cara a lo que será hoy el tiempo de las series que determinarán la grilla del domingo. La actividad sabatina en el Autódromo tendrá mucha acción en pista con las series clasificatorias de la Clase 2 y las pruebas de clasificación para la categoría mayor, la Clase 3, y la telonera Copa Abarth Argentina. Justamente, en estas categorías estarán nuestros representantes Joaquín Torres, Roberto Luna y Mateo Morell, respectivamente.\nTras la reunión de pilotos de la Clase 3 prevista a las 8:45, se habilitará la pista para las tres categorías. También, a partir de las 15 comenzará la transmisión televisiva en directo a través de DeporTV-MotorPlay. A las 9:15 y 13:10 se desarrollará el entrenamiento 3 y 4 para la Copa Abarth. De 11 a 11:50 se realizará la segunda tanda de clasificación en los grupos de Clase 2 que determinará el lugar que ocuparán los pilotos en la grilla de alguna de las 3 series.\nMás tarde, de 12 a 13:05 será el segundo entrenamiento de la Clase 3.\n14:20: Clase 2, salida a pista 14:30: Clase 2, 1º serie (6 vueltas) 14:55: Clase 2, salida a pista 15:05: Clase 2, 2º serie (6 vueltas) 15:40: Clase 2, salida a pista 15:50: Clase 2, 3º serie (6 vueltas) 16:00 a 16:10: Clase 3 A clasificación 16:15 a 16:25: Clase 3 B clasificación 16:30 a 16:40: Clase 3 C clasificación 16:45: Clasificación Copa Abarth Argentina.\nArtículo anterior Atención de los centros de vacunación durante el fin de semana\nSiguiente articulo Citaron a indagatoria a Morla por la apropiación ilegal de la marca Maradona


Carlos Rojas anima a los motrileños a renovar el espíritu de superación para afrontar los retos que nos depara el 2011 | Motril@Digital\n03 de enero de 2011 - 20:45\t - Noticias\nEl máximo responsable de la Institución municipal ha llevado a cabo su tradicional mensaje de Año Nuevo, Carlos Rojas ha destacado que “estos últimos años no están siendo fáciles en nuestro país, y seguro que en el 2011 también habrá dificultades; por eso es tan importante que en estas fechas renovemos nuestro espíritu de superación y nos carguemos de energía positiva, tanto para afrontar los retos que nos esperan, como para intentar ayudar todo lo que podamos a nuestra comunidad”.\nAsimismo el alcalde motrileño ha ensalzado el espíritu de los motrileños “como alcalde me llenan de emoción las iniciativas de los Centros de Día de mayores de todos los barrios de Motril, que ensayan villancicos para cantárselos en estas fechas a los ancianos, que pasan sus días en las residencias y asilos de la ciudad. Me llena de emoción y orgullo la actitud de personas como Carlos Puche, el Guardia Civil que hace unas semanas arropó con su cuerpo a un bebé recién nacido que llegaba con su madre en una patera...Una preciosa niña que se recuperó en nuestro hospital y a la que su madre llamó felicidad…O Proyecto Hombre, que busca socios para poder construir un gran hogar en nuestra ciudad y seguir así recuperando vidas, o cruz roja, siempre con los más necesitados. El Banco de Alimentos, repartiendo comida a muchas familias que no tienen una mínima asistencia social. Y sin olvidar a Rosa, de Jesús Abandonado, una mujer cuyo pundonor es difícil de igualar. o Cáritas, repartiendo hoy más caridad que nunca. Este es el Motril que admiramos, el de las personas, el de la convivencia…y por esta ciudad hemos trabajado sin descanso en este año que se va, y lo vamos a seguir haciendo en 2011”.\nEn cuanto a la política social llevada a cabo por el Gobierno municipal el alcalde de la ciudad ha manifestado que “hemos cuadriplicado los esfuerzos en asuntos sociales, hemos doblado las actividades en los Centros de Día, hemos repartido más de 5000 tarjetas azules para que mayores y personas con discapacidad puedan desplazarse gratuitamente por nuestro municipio. Y todo esto lo hemos hecho para respaldar a los colectivos más débiles, para abrir una ventana a la esperanza y que nadie se sienta solo en nuestra ciudad”.\nEl regidor de la ciudad también se pronunció sobre las infraestructuras “ en 2010 Motril ha tenido un papel protagonista en España en la reivindicación de las infraestructuras. Así se ha reconocido en el congreso y en el senado y puedo anunciar que si en este 2011 las obras de las autovías no se reactivan, la ciudad no se va a rendir ante esa tremenda injusticia, tenemos que clamar por unas infraestructuras que nos comuniquen en igualdad de condiciones con el resto del arco mediterráneo; que Motril se escuche en todos lados...Los motrileños nos merecemos que se nos trate igual que a los demás y que se acabe con esta discriminación histórica para con nuestro pueblo. Debemos mantener vivo aquel espíritu del 27-j, fecha sin precedentes en la Costa porque unió en una movilización a cientos de ciudadanos. esa sinergia que mantuvo unidos durante horas a toda una comarca en motril es la que debe reinar todos los días del año para construir la ciudad solidaria que necesitamos, el motril que nos gusta y por el que luchamos cada día”.\nPor último Carlos Rojas ha pedido para el nuevo año “ el apoyo y la unión de las familias así como que las fuerzas políticas que componen la corporación no sólo de Motril sino de todo el territorio nacional, sumen fuerzas para defender los intereses de los ciudadanos en tiempos de crisis y dejen de lado las sinrazones y la rencillas que nos llevan a ningún sitio para estar unidos por Motril, ese es mi más sincero deseo para atravesar las dificultades con éxito para ayudar a muchos motrileños que lo necesitan”.\n← Jose Luis Chica, Jesús Cabezas y Antonio Manuel García serán los Reyes Magos en Motril\nEl Certamen de Belenes se consolida en Motril →


Celebramos el Día Mundial del Agua - Colegio Jesús y María / Vedruna (Valladolid)\nEl día 22 de marzo se celebra a nivel mundial el Día del Agua y en nuestro colegio hemos decidido hacerlo por todo lo grande dándole la importancia que se merece. Se ha trabajado la importancia del agua desde diferentes aspectos y los propios alumnos, a través de sus representantes, los Linces Verdes, han realizado un manifiesto expresando su preocupación por la situación que se vive y solicitando soluciones que les permitan un futuro.\nEn Primaria hemos realizado un acto en el patio además de unos talleres y gymkanas en torno al tema del agua. En Secundaria hemos visto el documental de Sky “Marea de Plástico” y una breve reseña sobre la situación del plástico en España “Ahogados en plástico”. Bueno, y después de todo este trabajo también ¡ les hemos dado una grata sorpresa! : les hemos anunciado que, si el tiempo lo permite, los alumnos de Secundaria, excepto 2º de Bachillerato, irán a ayudar a limpiar la playa del Parque Natural de las Dunas de Liencres para que puedan mostrar su nivel de compromiso con este problema, ya que no es nuestra basura pero sí es nuestro planeta.\nRecordad que con el esfuerzo de todos podemos lograr un planeta mejor.\nOs dejamos el manifiesto que se ha leído en clase .Esperamos que las soluciones que aportamos sean escuchadas.\nSostenibilidad\tMetodología activa Somos Vedruna


VerdeLab: Biodiversidad (I)\nLa Biodiversidad es un tema muy interesante de analizar. Cuando oímos hablar de biodiversidad se entiende que estamos ante un conjunto de organismos vivos, de especies, que habitan en un lugar determinado. Si además este lugar es rico en especies, estamos ante un lugar con gran interés e importancia ecológica.\nDatura arborea. Foto: VerdeLab\nTambién creo que entendemos cuando hablan de ecosistemas, que se están refiriendo a un lugar donde habitan especies, pero que además interactúan y desarrollan una función y que eso las hace especialmente importantes, porque además esa interacción, interdependencia o interés compartido se ha conseguido en una adaptación al entorno que ha sido lenta, de muchos años, hasta que por fin han llegado a formar una comunidad perfecta y necesaria entre quienes la integran.\nVisto así, la naturaleza en general, que es como yo lo veo desde una mirada curiosa, y la biodiversidad en particular, me parece un hecho maravilloso y por eso suelo tomarme cualquier noticia que le afecte con mucha precaución antes de crearme una opinión. Terry Erwin, después de hacer algunos estudios de observación en la selva amazónica piensa que puede haber más de 30 millones de insectos y podrían llegar a 50 millones de especies. Cualquiera que sea la cifra, es simplemente impresionante porque estamos hablando de un lugar determinado, con un número increíblemente alto de organismos vivos y además que realizan una función perfectamente articulada que genera un ecosistema como es la selva amazónica.\nLa naturaleza tiene una particularidad muy curiosa, y es que hay gente a la que tiene totalmente seducida y que al mirar una flor, árbol o ave, se queda totalmente "embobado" y alguien ajeno al observador diría que es como si estuviese viendo algo único, pero es así, porque además se siente un privilegiado por poder hacerlo. Yo conozco gente así, y no digamos si hablamos de aves y es la primera vez que observan en directo un buitre negro o un águila perdicera. Alguien aséptico a este tipo de observación espectáculo, puede pensar que se exagera, pero nada más lejos de la realidad, es como si estuviese viendo una obra maestra. Pero eso es lo que tiene la naturaleza una seducción por su belleza, su furia y por su extraordinaria capacidad de supervivencia.\nINBIO (Costa Rica). Foto: VerdeLab\nPero aparte de esa seducción, estamos ante un gran banco genético, un gran almacén de sustancias que tienen propiedades muchas de ellas aún desconocidas, y que seguramente no conozcamos nunca, porque desaparecerán antes de descubrirlas. La biodiversidad es un valor "per se", además universal, para el beneficio común presente y futuro y como valor, no sólo hay que conservarlo para la seducción de algunos, ni mantenerlo para el disfrute de los venideros sino que hay que saber gestionarlo y utilizarlo para la oportunidad que genera ahora y después. En esto, hay gente que lo hace muy bien, Costa Rica es un buen ejemplo de ello. Más de 50.000 españoles al año van a disfrutar de su biodiversidad, pero de esto hablaré en mi próxima entrada, ahora acabo con una frase de Baba Dioum, un senegalés concienciado: "en última instancia conservaremos solo aquello que amemos, amaremos solo lo que entendamos, y entenderemos solo lo que nos enseñen".


La preparación del profesional de la Cultura Física para enfrentar la integración de personas con Necesidades Educativas Especiales\nLa preparación del profesional de la Cultura Física para enfrentar\nla integración de personas con Necesidades Educativas Especiales\ny el Deporte ”Manuel Fajardo”, Santiago de Cuba\n**Estudiante 4º año Ciencias Médicas\nMsC. Graciela Alvarez Reyes*\nRaiza Pérez Alvarez**\nLa educación en cualquier parte del mundo está sujeta a la competencia profesional, son varios los conceptos de necesidades educativas especiales preconcebidos para una educación exclusiva, más la vida impone búsqueda de soluciones para facilitar la integración desde edades temprana al entorno natural de estas personas. Con toda intención pretendemos llamar la atención sobre la revisión de los programas de estudios que respondan a ”La preparación del profesional de la Cultura Física para enfrentar las Necesidades Educativas Especiales además de contribuir a elevar la calidad de Educación para todos, enmarcada en La formación y superación del profesional de la Educación Física y el Deporte. La metodología empleada: observación, entrevistas, conversatorios, revisión documental, análisis síntesis, arrojó como problema: Insuficiente preparación del profesional de la Cultura Física para enfrentar la integración de personas con necesidades Educativas Especiales.\nPalabras clave: Educación Especial. Necesidades Educativas Especiales. Educación Física.\n“… todo esfuerzo por difundir la instrucción es vano, cuando no se acomoda la enseñanza\na las necesidades, naturaleza y porvenir del que la recibe”. José Martí\nLas necesidades educativas especiales se enmarcan desde la propia existencia del hombre y estas han estado sustentadas por los diferentes regímenes sociales hasta nuestros días, es obvio entonces pensar que en ese sentido podíamos hablar de un profesional con preparación calificada al respecto. Pero hoy a varios siglos de existencia del hombre sigue siendo este un dilema. En Cuba desde hace varios años la tendencia en educación se inclina hacia la diversidad por lo que cabe preguntarse ¿están los profesionales de la Cultura Física preparados para ese gran reto? sin duda el problema está más allá de los planes de estudios en la preparación de los docentes y su empeño de superación, el término de las necesidades educativas especiales pasa por diversas aristas desde lo físico, lo intelectual hasta lo social; el problema general de esta investigación radica en: Insuficiente preparación del profesional de la Cultura Física para enfrentar la integración de personas con necesidades Educativas Especiales al sistema de educación actual en Cuba.\nPara analizar esta temática se parte de que La Educación Especial es conceptualizada como un sistema educativo dirigido a alumnos con algún tipo de déficit que requieren de un tratamiento especial, con métodos especiales, dirigido por profesionales, preparados para asumir los retos que las afectaciones requieran.\nLas necesidades educativas especiales se vinculan directamente con las actividades que se planifican para dar cumplimiento a estas exigencias educativas, tomando como referencia las señaladas por Ana Pascual Fis.\nGortazár (1992), Dyev (1989) y York (1992) clasifican los apoyos en:\nDirecto al alumno\nBasado en las modificaciones al currículo, atendiendo al grado de adaptación requerido por el alumno dentro de los 5 modelos de currículo, en función de las Necesidades Educativas Especiales.\nCon algunas modificaciones, currículo General con modificaciones significativas, currículo especial con condiciones y currículo especial.\nLos apoyos que debe recibir el alumno, deben programarse para optimizar el tiempo y el trabajo de los profesionales y los espacios de trabajo de forma flexible que faciliten la distribución y agrupamientos en las clases.\nSe tendrán en cuenta si los apoyos son transitorios o permanentes, pues pudieran existir alumnos con necesidades de técnicas concretas en su aprendizaje.\nApoyos al alumno\nDirecto en la clase. (Atender el problema que se presente durante el desarrollo del tema).\nPreparatorio antes de iniciar el tema. (Preparar al alumno para enseñarle elementos clave).\nCorrectivo. (Se presta fuera del aula, se centra en el alumno deficitario).\nSe trabaja en el sentido de apoyar al currículo, para que sea amplio, equilibrado, diferenciado y continuo.\nEn relación con esta modalidad de apoyo puede centrarse en el plan de formación del profesorado para que pueda adquirir nuevas competencias, se pueda centrar en la provisión de materiales especializados y adaptados para realizar su propuesta a los alumnos o detectar las necesidades educativas especiales.\nEn este sentido York y otros (1992) contemplan:\nApoyo a los recursos: Disposición y utilización de materiales, instalaciones, implementos.\nApoyo Moral: Referente a las interacciones que se producen entre las personas intercambiando ideas y sentimientos.\nApoyo Técnico: La utilización de estrategias, métodos, enfoques a ideas.\nForma de trabajo encaminado a la formación en la atención a las necesidades educativas especiales, caracterizado por requerir de las relaciones interpersonales\nDestaca el aspecto referido al apoyo de evaluación que es el referido a la forma de recoger las informaciones necesarias para los ajustes de la enseñanza a los alumnos y a partir de aquí es de donde es necesario revisar objetivos, contenidos y estrategias metodológicas.\nLos aspectos antes descritos conforman los elementos imprescindibles a tener en cuenta por los docentes, como recurso didáctico para planificar y desarrollar su intervención educativa, en el área de las actividades físicas deportivas con personas con necesidades educativas especiales.\nPartiendo del análisis realizado por Santa Ana Pascual Fis en su libro Actividad Física Adaptada.\nEl primer intento internacional por definir la Actividad Física Adaptada (AFA) se realizó en el IX Simposio internacional de Berlín en 1989. Este fue el mayor Simposio en la historia de IFAPA, en el que Doll-Tepper y sus colegas definieron la AFA con una perspectiva multinacional:\n«La AFA hace referencia a la actividad física y motriz y a los deportes en los que se pone especial énfasis en los intereses y capacidades de las personas con condiciones limitadas, como las personas discapacitadas, con deficiencias en la salud o los mayores de edad».\nPor eso esta investigación enmarca su objetivo en llamar la atención sobre la revisión de los programas de estudios que respondan a la preparación del profesional de la Cultura Física .\nInvestigación-acción participativa: posibilitó durante todo el proceso de la investigación el intercambio con los profesionales de la muestra y recoger los criterios necesarios para la intervención pedagógica de superación del Profesional de la Cultura Física.\nMétodo fenomenológico: potenció el estudio del significado que para los profesionales diagnosticados tienen sus experiencias y así poder conocer sus actuaciones, interpretar sus experiencias.\nEl análisis-síntesis: permitió analizar e interpretar los datos aportado por los métodos teórico, empírico y procedimiento matemático, admitió reflexionar y plantear las principales problemáticas que se pueden presentar con la integración de las personas con necesidades educativas especiales en el sistema general de educación.\nHermenéutico: favoreció la interpretación de aspectos teóricos y prácticos que permitió transformar la integración de las personas con necesidades educativas especiales en la educación para el profesional de la cultura física.\nLa educación física, el deporte, la recreación, la cultura física terapéutica por citar algunas de las esferas de actuación del profesional de la Cultura Física en Cuba muestra avance en el tema de la integración abierta a la diversidad pero es insuficiente la preparación y recurso psicopedagógicos y didácticos para asegurar que todos sus educandos partiendo de considerar sus diferencias sean atendidos como tal.\nSe asume el criterio de varios autores de que la Educación Física que se realiza en las instituciones escolares se dirige no solo a lograr su desarrollo físico sino también a la realización de un buen trabajo correctivocompensatorio, en el que se le de atención a todas las manifestaciones que se derivan del trastorno fundamental que pueden presentar los menores.\nAlexander Diackov (1980) expone las direcciones que debe asumir el trabajo correctivocompensatorio.\nPartiendo de que la profesionalidad requiere del empeño para profundizar en el conocimiento y dominio de determinadas habilidades profesionales para poder realizar con efectividad el trabajo instructivo - educativo, las técnicas grupales y personalizadas se deben aplican sobre bases científicas que permita el desarrollo del protagonismo estudiantil enmarcados en situaciones reales en la que se tienen en cuenta, el diagnóstico aplicado a través del método visual, encuesta y entrevista permitió llegar al consenso de las insuficiencias profesionales de necesidad de :\nLa población a investigar comprende 165 profesores de Educación Física de Secundaria Básica en el Distrito 4 “Abel Santamaría”. Se escogió la muestra de 60 egresados intencionalmente con 1, 5 y más de 10 años de experiencia en la Educación Física. El período que se comprende desde septiembre de 2011 a julio del 2012.\nPrepararlos en su formación para diagnosticar la diversidad en los grupos en función de la práctica.\nConcientizarlos de la importancia del uso de la metodología que exige cada actividad docente que realicen y ejecuten.\nEnseñarlos a que elaboren su planificación utilizando métodos participativos que activen la mayor cantidad de estudiantes.\nDesarrollar hábitos de estudios, indagación e investigación como método para la búsqueda de respuestas pedagógicas.\nPreguntas con mayor incidencias de respuestas negativas\nResultado del diagnóstico %\nSabe usted diagnosticar las NEE\nSe siente preparado para enfrentar la diversidad en los grupos clases\nEs riguroso en el cumplimiento de la metodología de cada actividad docente que realiza\nTiene usted hábitos de estudios, indagación e investigación como método para la búsqueda de respuestas pedagógicas\nUtiliza usted generalmente métodos participativos que activen la mayor cantidad de estudiantes.\nA partir de estos resultados se elaboró una intervención pedagógica y se le aplicó a la muestra seleccionada en lo que respecta a la superación profesional desde la Cultura Física, con el algoritmo siguiente:\nDiagnosticar de forma integral el profesional.\nRealizar un taller relacionado con la labor educativa personalizada de los profesores a estudiantes con NEE, profundizando en la integración de la educación con la instrucción.\nRealizar las actividades de orientación de los distintos colectivos.\nConsulta de materiales de estudio para los colectivos con orientaciones para el trabajo con la diversidad.\nProyectar y ejecutar programas de capacitación al claustro.\nGeneralizar proyectos con visión de integración a la diversidad, de trabajos pedagógicos de pedagogías de avanzadas.\nDiagnosticar necesidades y prioridades detectadas en el orden metodológico.\nElaborar de acuerdo a cada grupo clase la familia de problemas metodológicos a resolver en el curso.\nIncluir en los Planes de T.M. de todos los colectivos el tratamiento metodológico a las necesidades educativas especiales.\nDiseñar el Plan de capacitación pedagógica y didáctica de los docentes.\nResultado la intervención pedagógica %\nSe programaron dos controles a clase por cada integrante de la muestra lo cual se cumplió al 100 % y los resultados fueron buenos destacándose como de excelencia el 46 %\nEvaluados de mal\nEvaluados de excelentes\nEs una necesidad la preparación del Profesional de la Cultura Física para enfrentar la integración de personas con Necesidades Educativas Especiales.\nLa integración de los profesionales eleva la calidad de la Educación en la atención NEE.\nIncluir en los planes de preparación de los profesionales de la cultura física de todas las enseñanzas el tratamiento metodológico a las necesidades educativas especiales.\nArraéz, Juan Miguel (1998). Motricidad: auto concepto e integración del niño ciego.\nCaballero, Leila y Pérez, Gilda. La Educación Física en la Educación Especial.\nFernández Nieves, Yamila (2005). Fundamentos teóricos básicos de la atención temprana e Intervención Temprana: prevención de las NEE.\nLópez Machín, Ramón (2000). Educación de alumnos con necesidades educativas especiales. Fundamentos y actualidad. Madrid. España.\nToro, Salvador y Zarco, Juan A. (1994). Educación Física para niños y niñas con necesidades educativas especiales.\nSocarrás Sánchez, S. López-Chávez Martínez, G. (2006) Una puerta abierta a la profesionalidad pedagógica. Rev Hum Med [serial on line] Enero - Abril; 6 (1).\nVan Steenlandt, D. (1991). La integración de los niños discapacitados a la educación común. UNESCO OREALC, Santiago de Chile.


Hogar > superficie de molienda sostenida\nObtener superficie de molienda sostenida Precio\nsuperficie de molienda sostenida Introducción\nRECUPERACIÓN DE MINERAL POR MEDIO DE LIXIVIACIÓN EN PILAS El mineral que no se está en proceso de molienda se distribuye en pilas por debajo de un sistema de rociadores que saturan las pilas con una solución para eliminar los metales o minerales. Por lo general, quedan bolsones no saturados dentro de las pilas.\nCAPÍTULO 4: LA INDUSTRIA AZUCARERA - Universidad de Piura\nde 6,0 mil hectáreas en 1990 a 24,9 mil hectáreas en el 2002, elevando su participación de 12,5% a 37% en el total de superficie cosechada.\nprecio de molienda principal - goldenhouserozenburg\nAnálisis del mercado de insumos críticos en la minería del cobre 2 Comisión Chilena del Cobre El valor CIF1 de las importaciones de cal ha crecido en forma sostenida desde el año 2009 ( 63 ). Bolas de Molienda Existen 3 empresas que producen bolas de molienda para la . Obtener cotización; Molino de bolas planetario PM\nzeshlla motospeed V30 3500 DPI óptico 6 Botones\nTodo el diseño de la humanidad, el antideslizante Grip es cómodo en cualquier mano. Superficie de la molienda, mango cómodo, de fácil control. Adoptar el 5 millones de veces fretting, tienen una excelente sensación de clic. Gran diseño de chasis, puede conjunta con el mouse pad mejor, moverse suavemente y precisión de posicionamiento.\nEl barrio residencial "Molino de Thea" hereda su designación del o que fué el primer símbolo turístico de la villa:un antiguo Molino de Piedra Colonial que era utilizado para la molienda de granos para las estancias vecinas, el pionero Italiano ingeniero Miguel Thea construyó un mirador sobre ese viejo molino de agua, a las márgenes del Río Grande de Punilla a mediados del 1800\nHacer frente a un baño de hierro fundido con sus propias manos\nDespués de superficie esmaltado o decorado con un acrílico líquido de molienda. Para las pequeñas grietas o rasguños individuales, tienen lápices especiales de decoración y pule diferentes colores. Rasguño desengrasada en alcohol isopropílico, papel de lija recorta si es necesario y según decorado por la instrucción de aplicación de\nmina de bola de la linea de productos molino de nuevo estilo El flujo U/F alimentará a los molinos de bolas de 7.3m x 11m -. pulverizadores de carbón El material devuelto al molino de bolas para su molienda adicional se conoce . venta molinos pulverizadores. trituradoras molinos pulverizadores venta.\nEl despertar de la molienda - Cuba en Noticias\nA finales de 1600 ya habían instalados 60 trapiches. En 1830, con la introducción de la máquina de vapor, en el país se producían 94 mil toneladas. En ese momento habían más de mil ingenios. Tras la introducción de la locomotora en Cuba y el surgimiento de los colonos, en 1894 se llega al millón de toneladas del crudo.\nSe caen las expectativas de producción agrícola en la\nproyecto pulverizador de r4 - romantickids\nUno de los usos se puede observar en la maquinaria . Obtén el precio; Los pulverizadores Archives Wagner SprayTech. Los pulverizadores innovadores de Wagner entregan un acabado liso, constante a cualquier superficie dentro y hacia fuera.\n• Concepto obras de hormigón en masa o con armado muy ligero para evitar la fisuración. • Soleras dolos postes y en general elementos de poca responsabilidad estructural. 0.2.2. Estructuras de hormigón armado ejecutadas "in situ" • Concepto estructuras de nudos rígidos ejecutadas "in situ". Servicio en línea; ellibrero.yolasite\nInstituto de Desarrollo Rural / San Martín 601 3º Piso\nLa superficie total implantada en Mendoza con frutales en el año 2010 es de 75.568,2 ha, sin tener en cuenta el cultivo de la vid, que hasta el año 2009 presentaba 160.704 ha (Informe de Registro de Viñedos y Superficie 2009, Instituto Nacional de Vitivinicultura). Las principales especies frutales\nbekas de molienda cilíndrica mesin. harga mesin cilindro rectificado Rectificado Cilíndrico Mesin windhorsttransport. Tipo HUVEMA hu 25 vhg rectificadora Pengoperasian Mesin Rectificado de superficies daftar Harga mesin rectificado cilíndrico . mesin superficie de molienda\ncbtone 30 Pcs 5,1 cm Roloc Quick-Change Surface\ncbtone 30 Pcs 5,1 cm Roloc Quick-Change Surface acondicionado rollo de disco, Fine Medium grano grueso, discos de papel de lija de bloqueo para Surface Prep, pintura & óxido para desmontar, de molienda, pulido & Acabado: Amazon\nDefinición de sostenidas en el Diccionario de español en línea. Significado de sostenidas diccionario. traducir sostenidas significado sostenidas traducción de sostenidas Sinónimos de sostenidas, antónimos de sostenidas. Información sobre sostenidas en el Diccionario y Enciclopedia En Línea Gratuito. 1 . v. tr. y prnl. Mantener una cosa sujeta o firme los andamios se sostuvieron a\nsuperficie de molienda sostenida Relación


El Don Benito Voleibol sigue intratable en la Segunda División\nLa AD Don Benito Voleibol disputaba este pasado viernes 2 de marzo, la decimotercera jornada en las categorías cadete e infantil masculina frente a la A.D. Jaraíz Vb.\nEl primer encuentro le correspondía a la categoría cadete que, salvo en los compases iniciales, estuvo por delante en el marcador en todo momento, no dando opción al rival de acercarse en el tanteo. Tres a cero en un partido relativamente cómodo, último partido de la liga regular en esta categoría, y pleno de victorias para los dombenitenses que comienzan ya a preparar la fase final del Campeonato que se disputará en abril.\nEl siguiente encuentro iba a enfrentar a las categorías infantiles de ambos clubes, sólo un punto separaban a ambos equipos de la clasificación, Jaraíz con 25 mientras que el Don Benito con 24. Los dombenitenses lo intentaron hasta el final, pero enfrente se toparon con un equipo con mayor experiencia y con las líneas más compensadas. Pese al acercamiento en los compases finales una serie de errores no forzados por parte del equipo local propició la victoria de los visitantes por cero a tres, dejando a los dombenitenses terceros en la clasificación general. Próxima jornada contra las Escuelas Cacereñas de Voleibol.\nLa categoría cadete masculina queda primera, la infantil tercera independientemente del resultado del próximo sábado, y la juvenil lograría ser primera con un resultado mínimo de tres sets a uno.\nEn cuanto a las chicas el equipo cadete se desplazaba a Villanueva de la Serena para disputar un encuentro decisivo para enfrentarse al S.M.D Miajadas. El equipo ganador estaría presente en los cuartos de final del campeonato las calabazonas hicieron un buen partido y estarán presentes en la mencionada fase.\nEn Segunda División la AD Don Benito Voleibol –imagen-- recibía el pasado sábado en el municipal al C.V. Pacense , un fuerte equipo con jugadores experimentados en superliga-2 pero que no tuvieron opciones ante un equipo local, muy serio y fuerte tanto en ataque como en defensa. El conjunto calabazón demostró una vez más porqué son líderes en la categoría. Este próximo viernes jugarán en el Zurbarán a las 20,00 h. con el Malparsport.


lunes, 23 mayo 2022 2:38\nPaloma Cuevas, la mala de la película\n> En toda historia mal contada, siempre hay un malo. Y es precisamente lo que le ha pasado a Paloma Cuevas. Que la pareja más llamativa del momento en la prensa más codiciada de la prensa del corazón anunciara su divorcio después de 24 años de amor y dos hijas en común, fue cuanto menos chocante. No solo por lo que esta ruptura significaría para la élite de los celebrities más codiciados, sino porque Enrique Ponce, anunciaba, a la vez, que se estaba enamorando de una mujer veinte años más joven que él. Como era de esperar, Ana Soria, la joven estudiante de derecho, se convertía en seguida en el tema por excelencia de las tardes de Telecinco.\nA la vez que se ponía fin a un matrimonio arraigado en la lealtad, se gestaba una historia de amor que daba mucho de qué hablar. Esto último provocó en la opinión pública un sentimiento de compasión con el torero, sobre todo después de que este recibiera miles de críticas por mantener una relación con la hija de uno de sus mejores amigos. Un hecho que no hizo más que afectar de manera directa a Paloma. Los rumores se cernían sobre ella, sobre todo después de que se confirmara que la empresaria era quien negaba por activa y por pasiva que sus hijas tuvieran que ver en redes sociales, la historia de amor que su exmarido estaba forjando con “la niña” de 21 años.\nSiguiente: Un giro radical en los acontecimientos


Alcalde de Mejillones agradece aporte de Unitas 2006 - Armada de Chile\nAlcalde de Mejillones agradece aporte de Unitas 2006\nLas tareas de pintura y mejoras en sistemas eléctricos y estructuras metálicas están siendo efectuadas en 3 establecimientos educacionales.\nIquique. Departamento de Relaciones Públicas de la Cuarta Zona Naval. Acompañado por el Alcalde de la Comuna de Mejillones, Marcelino Carvajal Ferreira y por los Comandantes de las distintas unidades participantes en la Operación Unitas 2006, el Comandante en Jefe de la Escuadra, Contraalmirante Cristián Gantes Young efectuó un recorrido por los tres establecimientos en los cuales la Fuerza de Tareas Multinacional está llevando a cabo diversos operativos cívicos que irán en directo beneficio de la comunidad.\nPersonal de la Armada de los Estados Unidos colaboró en el operativo cívico.\nEl recorrido se inició en el edificio consistorial de la comuna con los Saludos Protocolares del Contraalmirante Gantes al edil local, oportunidad en que estuvo acompañado por los Comandantes del Grupo de Tareas 138.0 de Estados Unidos Comodoro Randall Snyder, de la Fragata peruana BAP "Montero", Capitán de Navío Carlos De Izcue, de la Fragata española FFG "Canarias", Capitán de Fragata José Luis Enrech y por el Capitán de Puerto de Mejillones, Capitán de Corbeta Marcos Riffo Hutinel.\nRápidamente la delegación se trasladó hasta el Centro para la Discapacidad donde los altos Oficiales de Marina pudieron conocer el detalle la valiosa labor que allí desarrolla la defectóloga cubana Teresa Rivas en la rehabilitación de más de 30 niños de la comuna que presentan distintos tipo de discapacidad. En este lugar, dotaciones de Perú, Colombia y Chile han efectuado trabajos de cambio del tendido eléctrico, instalación de sistemas de seguridad y pintura de fachas e interiores.\nEl Comandante en Jefe de la Escuadra recorrió los establecimientos en los que se está llevando a cabo el operativo cívico.\nLa delegación continuó su recorrido con una visita al hogar de Anciano San Basilio institución que actualmente atiende a cerca de 50 adultos mayores de toda la comuna y donde dotaciones de los buques de Estados Unidos y Chile han realizados trabajos de pintura en interior y exteriores, trabajos en estructuras metálicas, mejoras en los sistemas eléctricos y la reconstrucción de la pérgola de descanso del hogar.\nPosteriormente, las autoridades recorrieron el Jardín Infantil "Caracolitos", donde las dotaciones de Estados Unidos, España y Chile han efectuado trabajos de pintura, carpintería y en estructuras metálicas.\nEl recorrido culminó con una visita a la Biblioteca Pública Municipal y al Centro Cultural de Mejillones oportunidad en la que el Alcalde Marcelino Carvajal agradeció las labores efectuadas por los marinos de Estados Unidos, Perú, Colombia, España y Chile en beneficio de la comunidad.\nPor su parte y a nombre de todos los Comandantes y Jefes de Grupos de Tareas que participan en esta operación, el Contraalmirante Gantes destacó y agradeció el caluroso recibiendo y grata estadía que han tenido las delegaciones y manifestó su plena satisfacción al poder contribuir al desarrollo y bienestar de la próspera comuna de Mejillones.


La Competencia Brinda un Incentivo Poderoso para Hacer Más Ejercicio | Mundo Mujer\nLa mayoría de las personas saben que el ejercicio es necesario para la salud y la longevidad. El desafío que evita que muchas personas implementen un régimen regular de ejercicio es la falta o la inconsistencia de la motivación. Toma tiempo desarrollar un nuevo hábito y necesita mantenerse de alguna forma en el buen camino. Seguir motivado es parte de la fórmula.\nLos investigadores creen actualmente que podrían haber descubierto una forma poderosa de aumentar su motivación para hacer ejercicio.\nEl Ejercicio Aumenta la Serotonina, la Noradrenalina y la Respuesta de Su Cuerpo al Estrés\nUn estudio realizado por los investigadores de la Universidad Princeton reveló que hacer ejercicio genera nuevas neuronas excitables, en conjunto con nuevas neuronas diseñadas para liberar el neurotransmisor GABA, el cual inhibe la activación neuronal excesiva, lo que ayuda a inducir un estado natural de calma.\n¿Es una persona competitiva? Si así es, usar su espíritu competidor podría ser la clave que ha estado buscando si todavía se le dificulta ir al gimnasio de forma regular.\nDe acuerdo con los investigadores, las personas que se prepararon para una competencia terminaron participando en 90 % más clases de ejercicio que quienes no lo hicieron. Como reportó Time Magazine:1\n“El apoyo social amigable hace que haga ejercicio con menos frecuencia, mientras que la competencia feroz es la clave para motivarse a ir al gimnasio”.\nEl Apoyo Social y la Competencia\nEn este estudio participaron casi 800 estudiantes de la Universidad de Pensilvania.2Los investigadores los colocaron en un programa de ejercicio de 11 semanas de duración que consistía en clases de spinning, yoga, Pilates y entrenamiento de fuerza.\nLos participantes entrenaron solos o como parte de un equipo, que a su vez era de apoyo social o de competencia. En el equipo competitivo, se les asignaron a los participantes cinco compañeros al azar. Cada persona podría monitorear el progreso de los demás, pero sin interacciones sociales.\nEn el grupo de apoyo, además de monitorear el progreso de los demás, los participantes también podrían platicar o juntarse en las clases para apoyarse y animarse entre sí.\nLas personas que entrenaron solos también se dividieron en dos grupos, donde algunos podían comparar su propio progreso al de otros participantes, mientras que el otro no tenía acceso a esta información. Los ganadores se determinaron según el número de clases en las que participaron.\nSorprendentemente, estar en un grupo no fue un factor determinante cuando se trataba de ganar. Era el nivel de competitividad el que predijo a cuántas clases asistía una persona o un equipo. Aquellos en los grupos competitivos participaron en 90 % más clases que los demás.\nPor Qué la Competitividad Motiva Más Que el Apoyo Social\nComo se afirmó en el artículo mencionado:3\n“La dinámica de grupo tiene mucho poder sobre el comportamiento en cuanto al ejercicio… En el grupo competitivo, toda la atención se centraba en los participantes más activos; eran las metas a vencer.\n‘Conforme las personas se dejaban influenciar por sus vecinos para hacer más ejercicio, se generaba un incremento social, en el que todos aumentaban el nivel de actividad de los demás’, dice [el autor principal, Damon Centola, profesor titular de comunicación e ingeniería en la Universidad de Pennsylvania].\nPero en el grupo en el que ‘todos estaban unidos’, aquellas personas que se rezagaban atraían la mayor cantidad de atención. ‘Las personas que participaban menos disminuirían los niveles de energía y les darían a otros una razón o excusa para participar menos’, dice Centola”.\nUna forma sencilla de implementar este tipo de competencia sería crear un grupo o foro en línea en el que usted y sus amigos monitoreen el desempeño de los demás, sin importar si hacen ejercicio juntos o no.\nDicho todo esto, la motivación puede ser difícil y lo que funciona para algunos, incluso para la mayoría, puede no ser útil para todos. Si la idea de competir le da horror, los descubrimientos de estos otros estudios podrían animarlo.\nEn General, las Parejas de Fitness Aumentan el Éxito\nLos investigadores en la Universidad de Aberdeen evaluaron el nivel de éxito que podría experimentar al tener un compañero solidario de ejercicio.4 Este fue el primer estudio que también investigó cuáles son las características específicas que debería buscar en un compañero de ejercicio.\nSe le pidió a la mitad de los participantes que encontraran una pareja de fitness, mientras que a la otra mitad se le pidió que continuaran con su rutina por sí solos. Aquellas personas que se unieron a una pareja ciertamente hicieron más ejercicio que aquellos que entrenaron solos.\nLa autora principal de este estudio también ha estado involucrada en estudios previos de una naturaleza similar. En cada uno encontró que el apoyo social que los participantes recibieron de sus parejas de fitness fue responsable, en gran medida, del aumento realizado en el ejercicio.5,6\nUn tercer estudio7 publicado en Applied Psychology observó información de más de 1000 personas. También encontraron que aquellas que planearon sus actividades con una pareja tuvieron mejores resultados que quienes dependían de su propia voluntad para aumentar su nivel de actividad.\nEl Efecto Kohler\nTrabajar con uno o más compañeros generalmente tiene un efecto motivante. Sin embargo, como lo demostró el estudio de la Universidad de Pennsylvania, esta estrategia puede ser contraproducente. Los psicólogos han encontrado que parte de lo que mantiene motivadas a las personas es hacer equipo con alguien con más capacidad.\nEn otras palabras, alguien que pueda motivarlo a hacer más, en vez de darle excusas para holgazanear.\nEl efecto motivante que ocurre cuando compite contra otros y exhibe mayor capacidad como resultado se conoce como el efecto Kohler, nombrado por Otto Kohler, psicólogo industrial alemán.8 Este aumento motivacional es más perceptible durante las tareas en las que el resultado depende de la persona con menos capacidad.\nEste efecto se demostró en un estudio de la Universidad Estatal de Arkansas, en el que los investigadores usaron juegos de video de salud y colaboraciones virtuales para mejorar el desempeño físico de sus participantes.9,10\nLas 58 estudiantes de universidad se dividieron en tres grupos. Cada estudiante calificó su fitness como “promedio”. Se evaluó su desempeño según el tiempo en bicicleta, tanto solas como con una pareja.\nEn promedio, las mujeres anduvieron durante poco más de 10 minutos por sí mismas. Cuando se unieron a una pareja, su tiempo casi se duplicó, al aumentar hasta poco más de 19 minutos. Sin embargo, cuando se les indicó que el desempeño de su equipo dependería del tiempo al que se detuviera alguna de ellas, el tiempo promedio aumentó incluso más, a poco debajo de 22 minutos.\nLa parte única de este experimento fue que la pareja virtual, a quien la participante conoció en una videoconferencia, estaba en un bucle de video y nunca iba a ser la primera en detenerse. Se realizó un estudio similar, financiado por Health Games Research, en la Universidad Estatal de Michigan.11\nAquí, el desempeño de los participantes mejoró 24 % cuando hicieron ejercicio con una pareja virtual de mayor capacidad.\nCómo Elegir un Compañero Adecuado para Hacer Ejercicio\nEl editor principal de The Atlantic habló sobre la búsqueda de una pareja de ejercicio con el fundador de WellSquadd,12 una aplicación para teléfono celular que lo conecta con personas que tienen objetivos similares de fitness y que viven en su localidad geográfica.\nUsa un algoritmo similar al que utilizan las aplicaciones de citas. Encontrar un compañero para entrenar es gratis, aunque trabajar con sus entrenadores personales, instructores y nutriólogos tiene precio.\nCon la información de los estudios que evalúan la actividad física mientras está involucrado con una pareja, los investigadores han identificado varias características que las parejas exitosas traen a su relación.13 Las parejas que brindan apoyo emocional tienden a fomentar niveles más altos de ejercicio que las que solo le brindan apoyo instructivo.\nTambién descubrieron que encontrar una pareja que lo anime a lo largo del programa es más importante que encontrar una que haga ejercicio con usted. Esto aumenta drásticamente la población potencial de las parejas para hacer ejercicio, entre las que se encuentran las que no viven en el mismo estado.\nComo regla general, las personas que están interesadas en su progreso, son capaces de tener una relación con usted y están dispuestas a pasar tiempo con usted, ya sea haciendo ejercicio o conversando sobre su programa, son excelentes parejas de ejercicio.\nAdemás de la aplicación WellSquad, otros lugares donde puede encontrar un compañero de ejercicio son:\nSu gimnasio, centro recreativo o YMCA local. Acérquese a las personas con las que ya ha desarrollado una relación o a quienes cree que le brindarán apoyo emocional, o pregunte a los entrenadores de fitness en el gimnasio a quién le podrían recomendar.\nMeetUp.com14 tiene una lista de diferentes grupos de intereses especiales en los que podría encontrar a un compañero adecuado, como fitness, excursionismo y una variedad de deportes.\nZogSports.com15 es un sitio que une a profesionales jóvenes para equipos, eventos sociales, clases y clínicas. Si entra en el sector demográfico, es un buen lugar para encontrar a un compañero de entrenamiento.\nFamilia, amigos y colegas del trabajo.\nHacer equipo con un compañero de entrenamiento es una forma de mejorar su probabilidad de éxito, especialmente si está dispuesto a añadir un poco de competencia amistosa a su rutina. Para obtener más consejos motivacionales, va mi artículo previo “Cómo Lograr Que el Hábito de Hacer Ejercicio Dure Toda la Vida”.\nAnterior Descubre el Mindfulness con 5 sencillos ejercicios\nSiguiente La Depresión según la BioEmoción\nmar 22,2021 0


Revestimiento Fachadas en Humanes de Mohernando: Precio y Presupuestos ONLINE  - Habitissimo\nRevestimiento fachadas en Humanes de Mohernando: Precio y Presupuestos\nPide precio de revestimiento fachadas en Humanes de Mohernando online. Servicio totalmente gratuito y sin compromiso. Tendrás varios presupuestos de revestimiento fachadas en Humanes de Mohernando de los mejores profesionales para comparar.\n6 personas ya han solicitado presupuesto para revestimiento fachadas en Humanes de Mohernando\nAgradecería presupuestos para el arreglo de , el edificio tiene contruido seis años, y se esta desprendiendo la fachada, y por lo tanto entrando agua dentro de las viviendas. Necesitariamos presupuesto para revestimiento ...\nDeseo recibir presupuestos ajustados para reformar fachada de un chalet unifamiliar aproximadamente 180m2. Será necesário: - Eliminar y sanear previamente la fachada antigua de argamasa (cal y arena) para dejar al ...... aproximadamente 180m2. Será necesário: - Eliminar y sanear previamente la fachada antigua de argamasa (cal y arena) para dejar al descubierto la piedra y barro antiguo. - Se hará el revestimiento completo de la superfície de más o menos 180m2, en placas o lajas de caliza, color blanca o mejor en tonos amarillos llagadas, no trabajada sino estilo rústico para mantener las características del ...\nFotos revestimiento fachadas en Humanes de Mohernando\nIdeas revestimiento fachadas en Humanes de Mohernando


Técnico del PSG tras "cortar" al polémico Aurier: "Fue la mejor decisión" | Publimetro Chile\nTécnico del PSG tras "cortar" al polémico Aurier: "Fue la mejor decisión"\nLaurent Blanc valoró la decisión de enviar al marfileño Serge Aurier al segundo equipo del PSG, luego que el defensa lo tratara de "marica" en redes sociales.\nEl entrenador del París SG, Laurent Blanc, valoró este sábado que la relegación del marfileño Serge Aurier al equipo reserva hasta el 20 de marzo por sus polémicas declaraciones en las que insultaba a su técnico es “la decisión que mejor se adapta a la situación”.\n“Es un caso difícil. Además, tenemos que atenernos a las leyes laborales. La decisión que se ha tomado es la que mejor se adapta a la situación. Se ha consultado a todo el mundo. Es un tema que concierne al club y era el club quien tenía que tomar una decisión. Yo la comparto”, declaró Blanc a la prensa.\nQueda por saber si Aurier volverá automáticamente al grupo profesional tras su castigo. ” Responderé a eso cuando llegue el momento”, contestó evasivamente el técnico francés.\nAurier, de 23 años, estaba suspendido provisionalmente desde el 14 de febrero por haber llamado “marica” a su entrenador, en una sesión de preguntas-respuestas con los internautas en una red social la noche anterior.\nEl PSG anunció el viernes en un comunicado que quería “proteger al grupo profesional de todo problema potencial y decidió que Serge Aurier se entrenará con el equipo del club que disputa la CFA (4ª categoría) a partir del lunes 29 de febrero y hasta el domingo 20 de marzo incluido”.


PANCHITA ROLLER - Cheeky Cargando\nCUáL ES EL TIEMPO DE ENTREGA?Los tiempos de envío varían entre, 5 días si tu domicilio es en Capital o GBA y 10 días si el domicilio es en el Interior. Las entregas se realizan de lunes a viernes, entre las 9:00 y las 18:00 horas, con excepción de los feriados.INFORMACIóN SOBRE COSTOS DE ENVíOAntes de que finalices tu compra verás detalladamente los costos de envío asociados a tu pedido. Para darte una referencia te informamos los valores estimados a algunas provincias:CABA: $ 86Salta: $ 155San Luis: $ 106Mendoza: $ 155Santa Cruz: $ 155Recordá que con tu compra superior a $1.900 el envío es GRATIS.COMO Sé QUE MI COMPRA FUE DESPACHADA?Una vez que el correo tenga tu compra, te enviaremos un email con un enlace para que puedas rastrear tu compra, una vez que figure "En Distribución" es que ese día o el siguiente la recibirás.QUE PUEDO HACER PARA ASEGURAR LA ENTREGA?Te recomendamos que elijas un domicilio donde sea más seguro encontrarte o que siempre haya alguien para recibir. Podés elegir tu trabajo, la casa de algún familiar o de alguien de confianza. Tené en cuenta que no entregamos a menores de edad. Asegurate que tu domicilio este completo, no olvides aclarar el número de la calle, piso, departamento, oficina, torre o monoblock si fuera necesario. Mientras más datos nos dejes, más fácil será para el correo encontrar tu casa. Dejanos también tu celular o el teléfono de alguien que esté al tanto de tu compra, para que podamos contactarnos fácilmente si fuera necesario re-coordinar la entrega.QUIéN REALIZA LA ENTREGA? Todas nuestras entregas se realizan a través de OCASA en todo el país.A PARTIR DE CUANDO SE CUENTA EL TIEMPO DE ENVIO?Para que tu compra sea procesada, el pago debe estar aprobado. Estate atento a los correos que te mande Mercado Pago. Puede ser que te soliciten alguna verificación de identidad, esto es también por tu propia seguridad, para evitar que se utilicen tarjetas apócrifas en el sitio.CAMBIOSVas a poder hacer cambios si el talle no te queda o el producto no te gusta ¡El primer cambio es gratis!. Los costos de retiro y reenvío del nuevo par estarán a cargo nuestro.Tené en cuenta que no deben haber pasado más de 30 días desde que recibiste el producto y que tenés que devolverlo en perfectas condiciones, sin signos de uso y en buen estado. De todas formas te recomendamos consultar las guías de talles que están en cada producto.DevolucionesPara tu tranquilidad, te permitimos devolver el producto dentro de los 10 días de recibido y te devolveremos todos los cargos abonados. Tené en cuenta que tenés que devolverlo en perfectas condiciones, sin signos de uso y en buen estado. Cómo realizó un cambio o una devolución?Llamanos o envianos un email a nuestro centro de atención al cliente, te indicaremos los pasos a seguir y te guiaremos en el proceso.Cuotas y medios de pagoSe puede pagar en cuotas con todas las tarjetas de crédito de cualquier banco:Los pagos serán procesados a través de Mercado Pago.Por el momento no aceptamos pagos en efectivo, contra entrega, transferencias bancarias, o Pago Facil, Pago mis Cuentas.Que promociones y cuotas hay disponibles?Podés consultar las promociones vigentesaquí.Es seguro pagar en este sitio? Toda la información que ingreses queda automáticamente protegida por el sistema SSL (Secure Sockets Layer) que garantiza una transacción 100% segura. Este sistema encripta los datos suministrados y evita su uso desautorizado.Puedo pedir factura A?Por el momento solo entregamos facturas tipo "B", para consumidor final.EspecificacionesEdadBebesGuia de Tallesguia-tallesV1709231%0118\nou até 3X de $ 281,33\nou até 3X de $ 238,33