La liberación de los lazos con el pasado | Soy Espiritual\nLa liberación de los lazos con el pasado\nHice algunas consideraciones sobre la carta azul.\n¿Qué te parece que alguien emite un pequeño impulso de energía que actúa como un cable, la conexión a los que piensan el objeto del pensamiento. Si usted no conoce bien a la persona que pensamos, el cable es tan frágil que desaparece con el tiempo.\nLos padres y los niños forman naturalmente hilos juntos, tan fuerte como para ser visto por los clarividentes.\nCuando un niño llega a la adolescencia, estos riendas deben ser liberados con el fin de convertirse en un adulto libre y responsable de sí mismo.\nTodas las sociedades primitivas reconocen esto, y ceremonias simbólicas preparando el lanzamiento de su adolescencia, lo que llevó a la edad adulta. Sin embargo, en nuestra cultura, esto no se hace – por lo que los niños suelen permanecer poco saludable influenciada por el apego a los padres y no madura, la familia permanece en el útero ya menudo piensan y actúan con el egocentrismo, el narcisismo y la inmadurez del niño.\nApego excesivo a los padres es dañino para los adultos. Llegamos a encontrar ridículas imponer límites a una persona adulta. Aun así, todavía hay muchas personas manipuladas emocionalmente por sus padres, sin percibirlo , y esto tiene consecuencias en afectiva Hijo social, profesional y (a).\nEstos bonos tienen que ser cortado, de modo que el individuo es libre de convertirse en su conjunto e independiente, por lo que puede ser emocionalmente libre y responsable de sí mismo.\nBarbara me dijo que ella y su hijo tenía problemas de pareja, y que casi no se puede encontrar. Él era un hombre de unos 30 años y tenía una novia, pero nunca se casó.\nYo sospechaba que no eran todavía muy cordones entre la madre y el niño, por lo que permaneció “casado” con su madre y por lo tanto impedido de casarse con otra persona.\nBarbara comprendió de inmediato cuando le expliqué acerca de desatar las correas, y estaba dispuesto a hacer una ceremonia simbólica.\nAl día siguiente, después cortamos las cuerdas entre Barbara y su hijo, él la llamó para decirle que la noche anterior había surgido inesperadamente la cuestión de casarse.\nÉl estaba encantado consigo mismo, y no sabía por qué nunca había pensado en eso antes. Poco a poco darse cuenta de que no fue sido capaz de antes, porque los compromisos se mantuvo apegado a su madre.\nMuchas personas se casan y siguen todavía casado con sus padres o madres, lo que hace que sea muy difícil de vincular tareas socio.\nAl igual que todas las ceremonias simbólicas, el propósito es enviar un mensaje a interior1 mente) rohulldajucilte programación inconsciente.\nCuando estamos involucrados con alguien, hemos diseñado una parte de esa persona y de esa persona para nosotros. Así que tenemos que encontrar nuestro propio espacio, antes de cortar el cordón umbilical.\nAsí que si usted visualizar sentados en círculo. La persona que está colgando de la sesión en otro círculo en el lado opuesto. Luego visualice una luz que fluye alrededor de los dos círculos en forma de ocho cien.\nCuanto más vívida es la imagen, y con frecuencia se lleva a cabo este ejercicio antes de cortar más profundamente entra en la mente interior el mensaje que queremos simplemente ser nosotros mismos, y queremos no ser influenciado por otros.\nCreo que este proceso es un camino, un estado de la conciencia, de la madurez espiritual.\nNancy odiaba a su madre, que constantemente se reprendió. Dijo que su madre era una vieja crítica, molesta y desorganizados. Nancy, que también era una madre y era de unos 40 años de edad, pasó una cantidad considerable de veneno escupe energía contra su madre.\nEl álbum que había grabado era más o menos así: “Ella espera que yo la llamo todas las semanas, pero ella no se preocupaba por mí. Ella hace caso omiso de los niños u otros despojos. Ella siempre me está degradando. Después de hablar con ella por teléfono, me siento tan mal. Me siento cuando estoy en su casa el fin de semana que tengo que conseguir un día en la cama “, y así sucesivamente, en un círculo vicioso.\nEsta terrible madre-bruja nunca conseguía nada. La relación entre ellos era decididamente insalubre.\nNancy estaba aterrorizada cuando le expliqué sobre cortar las cuerdas porque temía que cambia la relación con tu madre! Le dije que ella debe decidir por sí misma Durante unas semanas no he oído de ella.\nEntonces ella me llamó, diciendo que estaba haciendo la visualización de la forma de ocho que había decidido que tenía que presentar al tribunal!\nEra como si pensara que yo era uno, dispuesto a arrancarle un dentista. Todavía aterrorizada y buscando excusas, finalmente llegaron a la sesión.\nDe hecho, los hilos que ella vio eran, tentáculos en forma de araña grandes y negros. Le pedí que cortarlas con unas tijeras de oro espiritual, y ella se sentía muy aliviada cuando por fin pudo eliminarlas.\nDesapareció cuando la última cuenta, por fin fue capaz de entender que la madre era una mujer solitaria, y fácilmente perdonado por la forma en que se comportó.\nEntonces ella se imaginaba corriendo en el mar y nadar mucho, hasta que se sienta limpio y puesto en libertad.\nPocos días después de la sesión, su madre lo llamó en un buen estado de ánimo. Fue la primera vez en muchos años que su madre había tomado la iniciativa. Invitada Nancy pasar unos días con ella.\nNancy la visitó con amor y un nuevo entendimiento. La estancia fue más allá de sus expectativas. La relación ahora era libre, y listo para madurar y desarrollarse.\nCuando la relación entre padres e hijos es malo, están invariablemente ligadas de una manera negativa.\nLa relación con mi padre fue tensa durante muchos años. Cuando decidí aislarme de él, incapaz de encontrar inmediatamente las razones de los problemas que existían entre nosotros.\nUna cuerda gruesa salió de su garganta, acurrucado alrededor de mi cuello y en mi garganta. Huelga decir que la comunicación era prácticamente imposible porque me sentía ahogada.\nEstaba perturbado por el enorme cordón umbilical que sale de tu tercer ojo hacia mi ombligo. Durante muchos años, he soñado muchas veces que él me estaba mirando al hacer el amor. En cierto modo, lo que realmente era. Después del corte, este sueño nunca se repetirá de nuevo.\nLos alambres finos unidos nuestros terceros ojos y nuestro plexo solar. Después se cortaron, retiradas y quemadas las hebras en la hoguera podría sentirse más ligero y se suelta, y convencido de que era más de tiempo para hacerlo.\nMi mente y luego recibió un poderoso mensaje de que ya me dieron de alta a comunicarse libremente con mi padre. Como ya no estaba siendo observado, podría ser yo mismo.\nA la semana siguiente me llamó, y por primera vez en mi vida me atreví a expresar mis sentimientos acerca de mis problemas. Dijo todas las cosas que había paralizado durante muchos años.\nNo tenía ni idea de mis sentimientos, y se sorprendió. Muchos de los malentendidos, desacuerdos y sentimientos negativos se aclararon.\nFue un gran momento. Evidentemente, tanto las cadenas como negativos positivos pueden ser reconstruidos si seguimos enviando los mismos pensamientos de la gente. Depende de nosotros, nos sentíamos libre de hebras negativas.\nSasha era una hermosa y gentil mujer, madre de dos adolescentes. Yo siempre estaba enferma, había problemas estomacales constantes, se sentía indiferente y cansado.\nElla era muy sensible a los sentimientos y ambientes, y estaba segura de que su madre estaba chupando sus energías.\nCuando se ven los cables, se señaló que había una barra de hierro a través de su pecho y de su madre. Tomó algún tiempo para cortar con una sierra, con el tiempo ella tanto desencravá.\nCuando se retira la punta de la barra de hierro en el pecho, el dolor desapareció, y Saslia sentía más vivo. Sasha fue visto abrazando a su madre y darle las gracias por su dedicación. También señaló que su madre se mostró reacio a dejarla, pero finalmente aceptó.\nAsí Saslia arrojó la barra de hierro en un horno, quemando junto con él toda su ropa vieja, que representaban a los viejos tiempos entre ella y su madre: cada parte que se quemó, se sintió muy feliz.\nFinalmente se lavan en una fuente de plata impresionante, y llevaba un elegante conjunto blanco de pantalón y camisa.\nDespués de la sesión, la madre de Sasha se enfermó de dolores en el pecho y cansancio. Esto no es sorprendente, ya que como la hija de la energía consumida, se necesita algún tiempo para adaptarse a su propia energía. En pocas semanas su madre se ha estabilizado y Sasha notado una mejora considerable en la relación entre sus padres.\nAhora que ya no dependía de su hija, la madre de Sasha buscó el equilibrio en su marido. Mucha gente dijo que después de ser desatado el padre o la madre, sus padres se habían acercado el uno al otro, por lo general después de la aparición de la enfermedad.\nVince era un hombre de negocios, y muy independiente. Había divorciado hace unos años, después de un matrimonio corto y poco satisfactoria, siendo ahora un título firme.\nDurante su vida había sufrido bastante y luchó con determinación, pero de alguna manera nunca logró obtener lo que realmente quería. La sensación de no hacer las cosas bien era familiar para él, porque él era originario de su infancia.\nViuce buscó ayudarme porque yo siempre estaba enfermo. Temían perder sus puestos de trabajo si se mantiene así.\nSu madre era exigente y agresivo, y Vince sintió una gran frustración cm hacia ella. Estaba enojada cuando visitaba ,.pero se sentía culpable cuando no lo hizo.\nAl ver a su madre antes que ella y ver las cuerdas que los ataban, podía ver claramente una pila enorme. Cortó las cuerdas con determinación, pero cuando llegó el momento de dejar que se vaya, se encontró transformado en un niño pequeño, que lloró copiosamente: “¡No me dejes”\nVince sólo fue capaz de crecer cuando su madre dejó a su escena de interior.\nVio que su madre nunca le había dado el amor y el estímulo que necesitaba, ni le había dado la libertad para ser él mismo.\nComprendió que su relación con su madre fue ambivalente. Spots estaba constantemente arrastrado su falda, resentido este, pero no tenía la libertad o la confianza en sí mismo para cambiar las cosas este estado d.\nCon la liberación de los lazos psíquicos, partió para visitarla sin resentimiento, cuando se desee, y dejar de ver que si no estabas dispuesto, sin culpa. Esto fue un gran avance para su crecimiento interior.\nAlgunos padres requieren cables de control tan profundo en sus hijos, lo cual es muy complicado los libera. Vicky recibió de su madre como mensajes poderosos sobre los males del sexo y desventajas de ser mujer, es que eso era de extrañar que ella se había casado y tenía hijos.\nElla absorbió la ira y la culpa sexual de su madre a un nivel tan profundo. que tenía serios problemas de salud y relación.\nLa vista previa de cortar el cordón, amplia y profundamente arraigada en su abdomen requerido hasta que una anestesia imaginario. Ella gritó de dolor, al ver que la sangre fluía copiosamente.\n¿Cómo era demasiado sensible, Vicky se sintió enferma y vulnerable durante unos días después de la experiencia, como si en verdad había sido operado. Sin embargo, para recuperarse, se sintió más fuerte y más saludable, y comenzó una nueva relación con su madre y su marido.\nLas parejas a menudo confusos sentimientos. Convirtiéndose infeliz a veces no puede liberarse, o para una convivencia armoniosa, ni para asumir la necesidad de divorcio cuando se convierte en inevitable.\nEsto sucede cuando crezcas pensamientos resentidos contra el otro, lo que hace muy difícil la relación entre los dos.\nUna mujer quería el divorcio, pero no pudo hacer nada. Se sentía como si estuviera paralizado, cuando vio las cuerdas, en realidad estaban depositando. Las cadenas dieron plántulas vueltas alrededor de su cuerpo, sujetando sus brazos.\nPor supuesto, no podía librarse. Así que le pregunté a quién elegiría para venir ayudarla a cortar las cuerdas. Ella eligió Cristo, el cual entró en su mundo interior y liberado, con mucho amor.\nComo también fue atado a su esposo, que quería dar rienda suelta. Él estaba muy feliz de estar libre, y ella alegremente quemó las cuerdas, antes de toparse con una piscina y frotar el cuerpo con fuerza para estimular la circulación.\nDespués de desatar dentro de su mundo, ella y su marido fueron capaces de cooperar para obtener el divorcio. Poco después, logró liberarse de sí también en el mundo exterior.\nA veces, las cadenas son menos obvias. Un hombre fue visto con su esposa, ambos envueltos en una telaraña pegajosa, cuyo contacto causado una sensación desagradable. La banda tuvo que ser disuelto y se lavó.\nUna vez liberado de la web, se podía ver el bien en su matrimonio. Aunque constantemente luchado para liberarse de todo lo que , no tenía energía para invertir en la relación.\nCuando nos relacionamos negativamente con alguien, ser nuestro jefe, amigo o familiar es útil para comprobar si hay algún cable. Si es así, acaba de cortar las cuerdas que nos atan a esa persona con unas tijeras de oro, poniendo mucho amor en este acto.\nUn joven muy exigentes que asisten a un círculo de sanación en mi casa. Le tomó toda la atención. y nadie tenía más oportunidad de expresarse. Me sentí como si estuviera sosteniendo el grupo, cuando me sintonicé para pedir consejo, vi un cable en espiral y espirituales tijeras de oro. Entonces me di cuenta de que estaba siendo instruido para ponerlo en libertad.\nVisualizado durante tres días el cordón que ata al grupo. Lo corté, y me imaginé que se iba con el amor. El miércoles por la mañana, me llamó en tono de disculpa. En su trabajo, se le había pedido para hacer un trabajo, lo que le impediría volver a asistir a las reuniones semanales del círculo de sanación. Esta es una poderosa técnica que no obstante nunca debería ser utilizado de una manera imprudente o descuidada.\nTambién puede ser atado a los bienes materiales. Si no podemos vender nuestra casa, probablemente estamos sosteniendo, y tal vez estamos firmemente atada a él.\nLo mismo se aplica a los coches, los carros, joyas o elementos que creemos que queremos eliminar.\nCuando una persona de edad avanzada parece estar aferrándose a la vida, el mayor servicio que podemos hacer por ella es para verificar que no estamos celebrando a través de nuestras cuerdas.\nPodemos evitar que una persona inconscientemente dejar debido al apego emocional, positivo o negativo, que tenemos para ella.\nCada vez que conduzco personas a través de sus chakras, para verificar que son cadenas, son sorprendidos por lo que descubren. Es un ejercicio muy simple.\nVisualice un chakra a la vez, comenzando con el chakra de la base que es de color rojo y se trata de la zona de sexo. Visualice esta apertura chakra como el rojo urna flor. Entre allí. Limpie si es necesario. Así que relájate, y ver si hay cuerdas que salen de ella. Sigue el camino de cada hebra, para ver quién está en el otro lado. Cortar todas las cuerdas con unas tijeras de oro espirituales, liberando el amor con la persona que está al otro lado.\nSi algún cable parece no tener fin, y usted no puede averiguar quién es la persona en el otro extremo, lo que requiere que aparezca. En eso tienes razón.\nContinúe haciendo el ejercicio con cada uno de los otros chakras, de la siguiente manera:\nVisualice una flor de naranja a su abdomen;\n– Amarillo para el plexo solar;\n– El centro del corazón verde;\n= Garganta azul claro;\n– Indigo en el tercer ojo, que está en el centro de la frente;\n– Violeta por encima de la cabeza, el chakra de la coronilla.\nCuando esté seguro de que todos los chakras eran claras, flores de luz, ellos sellado con el símbolo representado por una cruz dentro de un círculo. “Cooper D.


Fecalandia: Un país militarizado: Calderón y el Movimiento de Sicilia, un Segundo Encuentro Anticlimático\nNo hubo besos mutuos, tampoco llantos. Nadie lanzó promesas sino reclamos muy firmes. Y en esta ocasión, Felipe Calderón no pidió disculpa ni perdón a las víctimas. Al contrario, reiteró que entre su gobierno y el movimiento encabezado por Javier Sicilia hay una gran discrepancia: él cree a pie juntillas que la militarización y la estrategia de combate violento a la violencia de los delincuentes es lo adecuado. Tres meses después del primer encuentro entre las víctimas y los integrantes del gobierno federal, encabezado por el propio Felipe Calderón, los saldos del diálogo no fueron muy fructíferos y eso se observó en los discursos teletransmitidos en vivo por Milenio TV, por Canal Once y por buena parte de las cadenas radiofónicas.\n“Seguridad, no series televisivas”\nDesde el inicio del diálogo Aracely Rodríguez Nava, madre de una víctima del crimen organizado, le demandó a Calderón que lo que se requiere en este país es “seguridad y no series televisivas”. El reproche iba dirigido a las millonarias teleseries patrocinadas por la Secretaría de Seguridad Pública o por la Secretaría de la Marina.\nGenaro García Luna, titular de la SSP, ni siquiera miró a la declarante. Revisaba sus papeles.\n“Lamentamos la resistencia del gobierno al cambio”, señaló Emilio Alvarez Icaza, ex ombudsman del Distrito Federal que ha acompañado al movimiento de las víctimas.\nSu primera intervención fue un reproche explícito a la Secretaría de Gobernación por la falta de respuesta a las demandas de diálogo y el incumplimiento con lo acordado tres meses atrás.\nBlake Mora justificó la dilación del encuentro a la “falta de claridad en los enlaces” entre el gobierno federal y los representantes del movimiento. También le reprochó la suspensión del diálogo a raíz de la discusión de la Ley de Seguridad Nacional en la Cámara de Diputados.\nLa única de las participantes que insistió en la necesidad de modificar la concentración de los medios electrónicos fue Clara Jusidman. La promotora de decenas de organizaciones ciudadanas demandó una tercera cadena de televisión y una reforma integral en esta materia.\nEn su respuesta, Calderón dijo que coincide con la necesidad de mayor diversidad tanto en empresas privadas como públicas, pero no hubo ningún compromiso sobre la licitación de una tercera cadena de televisión digital. Defendió su decreto de creación del Organismo Público de Medios Audiovisuales (OPMA), que administra ahora los permisos de Canal Once y Canal 22.\nA Jusidman, Calderón le reprochó que criticara a su gobierno como autoritario. “¿Cuándo un gobierno ha hecho esto, de dialogar directamente?”, preguntó en tono airado el primer mandatario.\nMovilización el 31 de octubre\nJavier Sicilia, quien leyó al medio día un texto duro, donde reiteró las complicidades entre el gobierno y la criminalidad, aprovechó la visibilidad del encuentro en el Castillo de Chapultepec para convocar a una movilización el 31 de octubre en todos los espacios públicos como plazas, cementerios, parroquias “que nos han quitado la delincuencia para recordar a nuestros muertos”.\n“Salgamos esa noche a nombrar a nuestros muertos”.\nQuizá con esta frase, Sicilia dio por clausurada la posibilidad de que en este segundo encuentro surgieran los acuerdos que respondan a las demandas de las víctimas.\nA las 13 horas se decretó un receso. El anticlimático encuentro provocó que el propio Sicilia le cediera su lugar a Norma Ledezma, de Ciudad Juárez, lo que orilló a un reproche del secretario de Gobernación, Francisco Blake Mora, quien le dijo que eso “no estaba en los acuerdos”.\n“Bueno, cuál es el problema de que esté Norma Ledezma si yo quiero que me represente”, le reviró Sicilia. Ya no hubo besos, abrazos ni tono cálido.\nSicilia en su segundo encuentro con Felipe Calderón\nen el Castillo de Chapultepec. Fuente: Milenio TV.\nPosted by FG at 12:24 PM


Nueva selección de novelas románticas – Guia Shopping\nElena Astorga, 7 años ago 0 3 min read 5183\nLas novelas románticas son un pasaporte literario para disfrutar de historias conmovedoras, personajes con una química especial y escenarios en los que cabe la comedia, la aventura, el suspense… Sabemos que es un género que gusta a muchos y por ello continuamos con nuestras reseñas literarias y os traemos una selección de novelas románticas, los best-seller del momento y algunas de las que mejores críticas están recibiendo:\nEn la Toscana te espero, de Olivia Ardey: Dos personas, el capitán Massimo Tizzi, piloto del ejército italiano; y Martina Falcone, una joven con vocación de asistente social, tienen solo una cosa en común: en sus planes no cabe, de ninguna manera, enamorarse. Sin embargo, una noche de pasión a ciegas en Roma cruzará sus caminos y dará un giro inesperado a sus vidas… La Toscana sirve de escenario a esta historia, un refugio para los tormentos del corazón de los protagonistas.\nLa templanza, María Dueñas: La nueva novela de María Dueñas, la célebre autora de El Tiempo entre Costuras . El protagonista, Mauro Larrea, se ve acosado por la mala fortuna y en un último intento de huir de las deudas y la incertidumbre apuesta sus últimos recursos en una temeraria jugada que abre ante él la oportunidad de resurgir. Hasta que la perturbadora Soledad Montalvo, esposa de un marchante de vinos londinense, entra en su vida envuelta en claroscuros para arrastrarle a un porvenir que jamás sospechó. Una historia de coraje ante las adversidades y de un destino alterado para siempre por la fuerza de una pasión.\nSi te quedas en Escocia, Olivia Ardey: Los protagonistas persiguen el mismo objetivo, una pieza de arte única, aunque por diferentes motivos: Carol Coleman se juega su puesto de trabajo, y lord James MacLeod una parte de su legado familiar de gran valor sentimental. Ambos serán duro s rivales en una subasta, pero los inesperados sentimientos que surgen entre ellos hace que el conflicto se complique aún más: ¿Estarán dispuestos a renunciar a lo que más les importa por amor? Un engaño inocente, los secretos de Mac, el regreso inesperado del pasado de Carol y el recuerdo de unos hechos sucedidos durante la Navidad de 1914, pondrán en riesgo la firmeza de sus sentimientos; todo ello con el hermoso telón de fondo de Escocia, sus paisajes, su historia y carácter.\nOutlander. Forastera I, Diana Gabaldon: la primera entrega de la famosísima saga, cuya adaptación a televisión Outlander llegará pronto a España. La serie Forastera se inicia cuando Claire, una joven que pasaba las vacaciones en Escocia junto a su marido recién terminada la 2ª Guerra Mundial, se acerca a un extraño círculo de piedras antiquísimas y cae en un profundo trance. Al despertar descubre que, de algún modo, ha retrocedido en el tiempo hasta la Escocia de 1734. Allí conoce al apuesto guerrero highlander James Fraser, junto al que conoce el romance y la aventura que nunca había conocido en su vida futura. A lo largo de toda la serie, el dilema entre la vida que dejó atrás y la vida en el pasado que se le ha presentado mágicamente no cesa de perseguir a Claire.\nSinfonía inacabada de ti y de mí, Lucy Robinson: Sally Howlett es una chica sencilla e insegura que oculta una gran pasión y talento por la ópera. Tiene una voz maravillosa, pero no será hasta después de una gira de verano con su prima Fiona por Estados Unidos, que se animará a mostrarla al mundo. Tras conseguir ingresar en la Royal Opera House como cantante, su vida y su carrera parecen a punto de despegar… pero el hombre al que amó una vez reaparecerá en escena y su presencia trastocará todo el futuro que se abría ante Sally. La protagonista vive experiencias cargadas de amor y de situaciones que le harán reencontrarse a sí misma, enfrentarse a sus miedos y dejar de esconderse entre sus sombras, con el tema de la música y la ópera ambientando toda la acción.\n#mejor seleccion libros #novedades libros #novelas romanticas\nWearables, la tecnología que llevas puesta\nMotívate, aprovecha tu potencial y alcanza tus metas con esta selección de libros de empresa\nLibros con la palabra por bandera y la emoción por mensaje


Djokovic, una vida de lujo con jets privados y una boda de cuatro días\nResidencia fijada en Montecarlo\nEl tenista que más ingresa en la cancha, con una fortuna invertida en inmuebles y vehículos de alta gama, pierde la posibilidad de ganar 8,5 millones de euros en 2022 por su negativa a vacunarse\nDjokovic celebra Roland Garros vendiendo su ático de Miami Beach\nOpen de Australia | Horario y dónde ver el partido de Bautista y del resto de españoles por TV\nUna manifestante serbia, con un retrato de Novak Djokovic, en Belgrado.\n17/01/2022 12:31 Actualizado a 17/01/2022 14:13\nNovak Djokovic ya está en casa. Buena parte de la población serbia lo ha recibido como un héroe por –así lo creen los negacionistas– plantar cara y no dejarse doblegar por las autoridades australianas. El movimiento antivacuna internacional gana un ídolo pero él acaba de desperdiciar una oportunidad histórica: la de desempatar con Roger Federer y Rafa Nadal el título de tenista con más Grand Slam de la historia. Al menos, todavía mantiene otro: el de ser el tenista que más ha ingresado en premios en toda la historia, 150 millones de dólares. Una posición que le permite costearse casas en Europa y América, viajar en jet privado y el gran gasto de una boda de cuatro días.\nEl tenista que más ingresa en pista\nSu posición le permite costearse casas en Europa y América, viajar en jet privado y el despilfarro monumental de una boda de cuatro días\nDjokovic abandonó Australia desde el aeropuerto de Melbourne.\nEn 2021 Djokovic se impuso en tres de los cuatro Grand Slam, empatando a 20 grandes títulos con Federer y Nadal. Solo se le resistió el US Open. Tenía la oportunidad de oro de comenzar 2022 rompiendo el triunvirato, por lo que el Open de Australia será para siempre una espina en su extraordinaria carrera, tanto en lo deportivo como en lo económico. Precisamente, este es el año en que el torneo aumentó un 4,5 sus premios ofreciendo un total de 47,3 millones de euros. Simplemente como participante y por haber clasificado a su país en primera posición, se habría embolsado 195.00 euros. En su actual estado de forma era de esperar que se alzase con el torneo, lo que le habría granjeado 2,8 millones de euros más. Y otro medio millón de haber ganado en dobles.\nEste año hay un 4,5 % más en premios\nEl Open de Australia será para siempre una espina en su extraordinaria carrera, tanto en lo deportivo como en lo económico\nSer deportado conlleva en Australia no volver al país en tres años.\nSi Djokovic persiste en su decisión de no vacunarse no participará en ninguno de los otros tres Grand Slam: Francia acaba de cerrar también la posibilidad de disputar Roland Garros al exigir a todos los tenistas la pauta de vacunación completa. El total del torneo francés es de 34,3 millones de euros, ofreciendo 1,4 millones al ganador individual y 244.000 en dobles. Wimbledon, el siguiente en el calendario, no ha hecho aún público su tablón de premios pero en 2021 ofreció 42 millones de euros y dos millones para el ganador.\nFinalmente, a la espera de que el US Open publique su listado, el año pasado concedió 50 millones de euros en premios y 2,1 para el ganador. Hagamos cuentas: a día de hoy, Djokovic está perdiéndose la posibilidad de ganar ocho millones y medio de euros solo en los cuatro Grand Slam y solo en individuales. Falta por ver qué ocurrirá con las condiciones que exijan el resto de torneos.\nDjokovic está perdiéndose la posibilidad de ganar ocho millones y medio de euros solo en los cuatro Grand Slam y solo en individuales\nHa desperdiciado la oportunidad de desempatar con Federer y Nadal en número de Grand Slam conseguidos.\nEn junio pasado, Forbes situó al serbio en el puesto 46 de los 100 deportistas mejor pagados del mundo en 2021 con 30,2 millones de euros, por detrás de Roger Federer (90) y por encima de Rafa Nadal (23,6) en cuanto a tenistas masculinos, ya que Serena Williams y Naomi Osaka amasaron más dinero que el serbio. Sin embargo, Djokovic es el tenista –de ambos sexos e incluyendo al milmillonario Federer– que ha superado los 150 millones de dólares (131,3 en euros) en premios deportivos según la propia ATP. Lo demás, entra por el lado de los patrocinadores. Así, Celebrity Networth le calcula al serbio un patrimonio total de 192,7 millones de euros.\nSon muchas las marcas de prestigio que han confiado en él: Asics, Head, Hublot, Lacoste, Seiko, Mercedes-Benz, Peugeot Raiffeisen Bank International...\nNovak Djokovic, con la Copa de Mosqueteros del último Roland Garros\nSon muchas las marcas de prestigio que han confiado y, de momento, siguen confiando en el actual Nº 1 del tenis: Asics, Head, Hublot, Lacoste, Seiko, Mercedes-Benz, Peugeot, Ultimate Software Group, Lemero, NetJets, Raiffeisen Bank International y Uniqlo se cuentan entre ellas. En la actualidad y dada su más que sólida carrera, ya ingresa más por publicidad que por el lado deportivo. Y el serbio tiene abiertas otras vías de negocio, desde su libro sobre nutrición y lifestyle Sirviendo para ganar: el plan sin gluten para la excelencia física y mental a su línea de alimentación Djokolife y la cadena de restaurantes Novak Cafe & Restaurant con ubicaciones en las ciudades serbias de Belgrado, Nuevo Belgrado y Kopaonik.\nSerbio de corazón, monegasco de cartera\nVive en Montecarlo y tiene propeiedades en Nueva York, Miami y Marbella más un garaje lleno de coches de alta gama\nEsa fortuna de más de 190 millones de euros le permite disfrutar de la vida con holgura. Djokovic se mueve raudo por el mundo gracias a los jets privados de NetJets, uno de sus patrocinadores. En su patrimonio encontramos un apartamento en Montecarlo (Mónaco), una de las ciudades con el mercado inmobiliario más disparado del mundo pero en la que fijó su residencia a causa de su ventajoso régimen fiscal.\nEn los últimos cinco años compró sendos apartamentos en el SoHo de Nueva York, un lujoso ático en Miami y una ostentosa villa en Marbella. Entre sus caprichos, el yate modelo Manhattan 90 –lo vendió hace un tiempo– y una cámara de presión para mejorar su musculatura. En el garaje de Novak Djokovic descansan modelos cedidos por sus patrocinadores (BMW, Audi, Mercedes, Peugeot) pero también un Aston Martin DB9, un Bentley Continental GT y un Tesla Model X.


FÓRMULA DE EXCEL: SI MÁS - EXCEL\nPara probar una condición y tomar una acción si la condición es VERDADERA, y otra acción si la condición es FALSA, puede usar la Función SI . En el ejemplo que se muestra, la fórmula en la celda E5 es:\nSi necesita probar una condición, realice una acción si la condición es VERDADERA y otra acción si la condición es FALSA, puede usar la función SI. La función SI tiene incorporado el concepto de 'más'. El primer argumento es la prueba lógica, el segundo argumento es el resultado (o cálculo) que se devolverá cuando la prueba sea VERDADERA. El tercer argumento es el valor o cálculo que se ejecutará si es FALSO.\nEn el ejemplo que se muestra, tenemos una lista de camisetas que incluye el color y la talla. Sin embargo, el tamaño se abrevia como 'S' para pequeño y 'L' para grande. Solo hay estos dos tamaños en los datos. Supongamos que desea escribir una fórmula para expandir estas abreviaturas y mostrar la palabra 'Pequeño' o 'Grande' en la columna E. En otras palabras:\nSi una celda de la columna D contiene 'S', devuelve 'Pequeña'.\nSi una celda de la columna D contiene 'L', devuelve 'Grande'.\nEsta es una aplicación perfecta de la función SI. La función SI está organizada así:\nEn el ejemplo, necesitamos probar las celdas en la columna D para ver qué contienen, por lo que la fórmula que estamos usando en la celda E5 es:\n¿Cómo se agrega un encabezado en Excel?\nTraducido, esto dice:\nSI la celda D5 es igual a (contiene) la letra 'S', devuelve la palabra 'Small', ELSE devuelve la palabra 'Large'.\nObserve que solo estamos probando para 'S', no necesitamos probar para 'L'. Eso es porque solo tenemos dos valores posibles, y la parte ELSE de la fórmula (el resultado FALSO) se encarga lógicamente de 'L' por nosotros: si la celda no contiene 'S', debe ser 'L'.\nAnidamiento de IF para manejar más condiciones\nEsto funciona bien para dos condiciones, pero ¿y si tenemos una tercera condición ?, por ejemplo, 'M' para 'Media'? En ese caso, necesitamos extender la fórmula con otra declaración IF. Ponemos la segunda declaración IF, reemplazando el resultado falso. En el siguiente ejemplo, agregamos otro tamaño (mediano). La fórmula que estamos usando en E5 es:\nEsta técnica se llama ' anidando ', ya que estamos colocando una función dentro de otro. Si se usa con la función IF, a veces lo escuchará llamado 'instrucción IF anidada'. Esta página tiene muchos ejemplos .\nSi tiene muchas opciones posibles, una función de búsqueda como BUSCARV puede proporcionar un solución más fácil .\npresupuesto vs fórmula de variación real Excel\nsobresalir como congelar una fila\ncómo escribir mayor o igual que en la fórmula de Excel\n¿Cómo creo un gráfico en Excel?\ncómo encontrar valores distintos en Excel\ncómo eliminar decimales en Excel sin redondear


Ejecutan a cinco y hallan restos humanos en otros puntos | Noticias de México y el Mundo\nCinco cuerpos fueron hallados dentro de un vehículo en la Supermanzana 43.\nEl vehículo fue trasladado a las instalaciones del Semefo. (Redacción/SIPSE)\n26 abr. 2018 06:33 am\nCANCÚN, Q. Roo.- A un par de cuadras y cerca de las instalaciones de la Fiscalía General del Estado (FGE) fue dejado un vehículo Mazda, gris, con cinco cuerpos, todos del sexo masculino, quienes fueron torturados hasta asesinarlos, dos fueron decapitados y les arrancaron el corazón, sus cabezas fueron encontradas en una bolsa dentro de la misma unidad, tenían dicho órgano en la boca, estaban cosidos con alambre, uno de los cuerpos tenía desprendida la piel en forma de Z. Horas más tarde, fueron localizados restos humanos en la Región 249, al parecer corresponden al torso que fue hallado el pasado lunes.\nA las 3 horas entró el primer reporte sobre varios cuerpos sin vida en la Supermanzana 43, sobre la avenida Kabah, pero las corporaciones policíacas no encontraron nada, a pesar de recorrer toda la zona.\nTambién te puede interesar: Salieron a la 'tiendita' y los ejecutaron, en Pedro A. Santos\nFue hasta las 6:50 horas, cuando el número de emergencia 911 reportó a las unidades policíacas y de emergencia que dentro de un vehículo había varias personas al parecer sin vida, en un vehículo, que estaba sobre la avenida Kabah, entre la calle Del Bosque y Roble.\nEn el estacionamiento del gimnasio Healthfitness se localizó un vehículo, Mazda, gris, tipo 3, modelo 2010, con placas de circulación URF-603-E, del estado de Quintana Roo, que contaba con reporte de robo con violencia del martes 10 de abril de los corrientes en el fraccionamiento Villas del Mar.\nLos primeros respondientes fueron elementos de la Policía Municipal, después llegaron paramédicos de la Cruz Roja, quienes solo corroboraron que dentro del vehículo había varios cuerpos sin vida.\nEl área fue acordonada por elementos municipales, quienes ya no permitieron a los paramédicos que abrieran la unidad, los uniformados solicitaron la intervención de peritos y ministeriales de la FGE.\nEl personal de la Fiscalía llegó de inmediato al reporte, luego de corroborar que había varios cuerpos, decidieron solicitar una grúa para que remolcara el vehículo a las instalaciones del Servicio Médico Forense (Semefo).\nDe acuerdo con información oficial, en el interior del vehículo encontraron cinco cuerpos, uno en el asiento trasero y el resto en costales en la parte de la cajuela.\nTambién se localizaron pedazos de madera con manchas de sangre, también en un costal de plástico se encontraron cadenas para perro con sangre.\nUno de los sujetos era de aproximadamente 30 años, de complexión delgada, de 1.65 centímetros de estatura aproximadamente, estaba maniatado de las manos y pies con cinta industrial gris, tenía los ojos vendados con un trapo negro, la cabeza estaba cubierta con una bolsa de plástico. En el cuello tenía un torniquete con un cable, al parecer fue estrangulado.\nOtro de los occiso, era de complexión robusta, tez moreno, de aproximadamente 40 años, de 1.65 de estatura, tenía un tatuaje de una cobra en el brazo izquierdo, vestía playera azul y pantalón mezclilla negro, estaba amarrado de los pies y manos con cinta industrial gris, también tenía una bolsa en la cabeza, se encontraba vendado de los ojos.\nA estos dos cuerpos les encontraron toallas sanitarias en la boca, ambos presentaban golpes en varias partes del cuerpo.\nLos sicarios se ensañaron más en la tortura con el tercero y cuarto cuerpos, ambos se encontraban en costales y tenían un pedazo de madera en el recto, les abrieron el pecho y les arrancaron el corazón, les quitaron piel para formarles una Z en el pecho y los decapitaron.\nLos peritos encontraron en otro costal las cabezas de los dos, les colocaron el corazón en la boca, se las cosieron con alambre. Ambos estaban amarrados con cinta industrial de las manos y pies.\nUno de ellos era de complexión robusta, tez morena, de 1.70 de estatura, de entre 30 a 35 años, tenía un tatuaje en el torso con la leyenda de “Sheyla” y en el hombro derecho una imagen religiosa. El otro sujeto era delgado, tenía un tatuaje en el pecho con la palabra “te amo” y otro en el brazo derecho con la figura de un rostro.\nEl último cuerpo fue estrangulado, tenía un cable en el cuello, presentaba un golpe en la cabeza, la cual la tenía cubierta con una bolsa de plástico, era de complexión robusta, tez morena, de 1.70 centímetros de estatura, vestía una bermuda de cuadros.\nPor otra parte, a las 11 horas, fue reportado el hallazgo de restos humanos en un área verde, frente al fraccionamiento Cielo Azul, en la Región 249, sobre la avenida Lakin, a unos 100 metros del Arco Vial.\nEl número de emergencia 911 recibió el reporte sobre el hallazgo de restos humanos, que se encontraban a unos 50 metros de la avenida antes mencionada.\nEl primer reporte policiaco señaló que estaban en bolsas y al parecer era el resto del cuerpo del torso que fue hallado el pasado lunes en la misma zona. Los restos ya se encontraban en avanzado estado de putrefacción, fueron trasladados al Semefo para los trámites correspondientes.\nSalieron a la 'tiendita' y los ejecutaron, en Pedro A. Santos


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PLANTEA LEGISLATURA EXHORTO A SERVIDORES PÚBLICOS PARA DECLARACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES – Imperio Informativo\nHome /PLANTEA LEGISLATURA EXHORTO A SERVIDORES PÚBLICOS PARA DECLARACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES\n– Con el exhorto se busca se difunda la inforormación para que todo servidor público este al tanto de sus obligaciones, pues antes omisión oextemporaneidad existirá sanción.\nEn tenor de la entrada en Vigor de la Ley de Responsabilidades Andministrativas del Estado de México y Municipios, integrantes del Comité Permanente de Vigilancia de la Contraloría, presidido por el diputado del Grupo Parlamentario del PRD, Arturo Piña García, presentaron el punto de acuerdo a efecto de exhortar a los servidores públicos del Estado y municipios a dar cumplimiento a su declaración Patrimonial y de intereses.\nContando también con la presencia de la diputada Araceli Casasola Salazar, durante el comité se habló de la entrada en vigor de la Ley de responsabilidades desde el 19 de julio del presente año, por lo que en dicha razón los servidores están obligados a presentar su declaración de situación patrimonial y de intereses, bajo protesta ante la Secretaría de la Contraloría o los órganos internos de control.\nPor lo anterior durante el Comité y posterior a exponer los motivos del presente exhorto, se realizó la votación de la propuesta, por lo que por unanimidad los integrantes dictaminaron el punto de acuerdo, mismo que será presentado ante el pleno de la “LIX” Legislatura mexiquense.\nPara concluir, el diputado del PRD, Arturo Piña García invito a los integrantes del Comité permanente a estar pendientes ante cualquier reunión referida al tema, asimismo se dejó claro que en caso de omisión o extemporaneidad, se iniciará la Investigación por Presunta Responsabilidad Administrativa.


JNC 7 HTA | Hipertensión | Enfermedad renal crónica\nenregistrerEnregistrer JNC 7 HTA pour plus tard\nCrisis HTA Fisterra\nCaso Clínico HTA\nSeminario Renal 2012\nPreg Cardio Secc 1\nHIPERTESION ESCENCIAL RESUMENES\ncrisis hipertensivas hospital Austrias Abordaje diagnóstico y terapéutico .pdf\nHipertensión Arterial Diseño\nSPTIMO INFORME DEL COMITE NACIONAL CONJUNTO SOBRE PREVENCIN, DETECCIN, EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Traducido por:\nLina Mara Ros. Mdica Interna. Programa de Medicina, Universidad de Caldas\nResumen El Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial provee una nueva norma para la prevencin y manejo de la hipertensin. Los mensajes clave son los siguientes: 1. En personas mayores de 50 aos, la presin arterial sistlica (PAS) >140 mmHg, es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular mucho ms importante que la presin arterial diastlica (PAD). 2. El riesgo de enfermedad cardiovascular, comienza con 115/75 mmHg, se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg. Los individuos normotensos a los 55 aos tienen un 90 % de riesgo de desarrollar hipertensin en el transcurso de su vida. 3. Individuos con una presin sistlica de 120 a 139 mmHg o una diastlica de 80 a 89 mmHg, deben ser considerados como prehipertensos y requieren promocin de la modificacin del estilo de vida para prevenir las enfermedades cardiovasculares. 4. Los diurticos tipo tiazida, deben ser usados en el tratamiento de la mayora de pacientes con hipertensin no complicada, solos o combinados con medicamentos de otras clases. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligadas para el uso inicial de otras clases de medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina, beta bloqueadores o calcioantagonistas). 5. Muchos pacientes con hipertensin requieren 2 o ms antihipertensivos para lograr la meta de presin arterial (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica). 6. Si la presin arterial est mas de 20/10 mmHg por encima de la meta de presin arterial, se debe considerar la iniciacin de terapia con 2 agentes uno de los cuales usualmente debe ser un diurtico tipo tiazida. 7. La ms efectiva terapia prescrita por el ms cuidadoso mdico, logra el control de la hipertensin solo si los pacientes estn motivados. La motivacin surte efecto cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confan en el mdico. La empata construye confianza y es un potente motivador. Finalmente en la presentacin de estas guas, el comit reconoce que el juicio mdico responsable sigue siendo muy importante. INTRODUCIN Por ms de tres dcadas el Instituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre (NHLBI) ha administrado el Comit Coordinador del Programa Nacional de Educacin de la Hipertensin Arterial (NHBPEP), una coalicin de 39 grandes profesionales, pblico, organizaciones voluntarias y 7 agencias federales. Una funcin importante es emitir las guas y recomendaciones diseadas para incrementar el conocimiento, la prevencin, el tratamiento y el control de la hipertensin arterial (presin sangunea alta). Desde la publicacin del Sexto Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC VI), realizado en 1997 (1), se han publicado muchos ensayos clnicos a gran escala. La decisin de nombrar un comit para el Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin, y Tratamiento de la hipertensin arterial, se bas en 4 factores: publicacin de muchos estudios observacionales y ensayos clnicos nuevos sobre hipertensin; necesidad de una nueva gua clara y concisa que pudiera ser til para los mdicos; necesidad de simplificar la clasificacin de hipertensin arterial y el reconocimiento claro de que el VI reporte del Comit Nacional Conjunto no fue usado para su mximo beneficio. Este informe del Comit Nacional Conjunto es presentado en 2 publicaciones separadas: esta gua prctica resumida y un reporte ms extenso, publicado separadamente, el cual provee una amplia discusin y justificacin para las recomendaciones actuales. En la presentacin de estas guas, el comit reconoce que el juicio mdico responsable es muy importante en el manejo de sus pacientes. MTODOS Desde la publicacin del JNC VI, el NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente, en su reunin bianual, los ensayos clnicos sobre hipertensin. En varias ocasiones, el investigador\nprincipal de los grandes estudios ha presentado la informacin directamente al coordinador del comit. Las presentaciones y las revisiones son resumidas y puestas en la pgina web del Instituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre (2). De acuerdo con la comisin para cada nuevo reporte el director solicitaba a los miembros del comit coordinador pasar por escrito una explicacin racional y detallada de la necesidad de actualizar las guas, y la descripcin de los aspectos crticos y conceptos a ser considerados para el nuevo reporte. El presidente del Sptimo Comit Nacional Conjunto fue seleccionado junto con un comit de nueve miembros ejecutivos pertenecientes al NHBPEP. El Comit Coordinador del NHBPEP sirvi como miembro de 5 equipos de escritores, cada uno de los cuales fue co-dirigido por dos miembros del comit ejecutivo. Los conceptos identificados por los miembros del comit coordinador del NHBPEP fueron usados para desarrollar el borrador del reporte. Se desarroll un cronograma para completar y publicar el trabajo en 5 meses. Basados en la identificacin de aspectos crticos y conceptos, el comit ejecutivo identific los trminos ms importantes en los Ttulos y Temas Mdicos (MESH) y las palabras claves para mejorar la revisin de la literatura cientfica. Estos trminos MESH fueron usados para generar bsquedas en MEDLINE, enfocadas en el idioma ingls, y para realizar cuidadosas revisiones en la literatura cientfica desde enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios sistemas de gradacin de la evidencia y se seleccionaron el esquema de clasificacin usado en el VI Comit Nacional Conjunto y otras guas clnicas del Programa Nacional de Educacin de la Hipertensin Arterial (3,4), los cuales clasifican los estudios en un proceso de adaptacin de Last and Abramson (5). El comit ejecutivo se reuni en seis ocasiones, dos de las cuales incluyeron reuniones con el comit coordinador en pleno. Los equipos de redaccin tambin se reunieron por teleconferencia y usaron comunicaciones electrnicas para desarrollar el reporte. Se crearon y revisaron repetidamente veinticuatro bosquejos. El comit ejecutivo us en sus reuniones un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver situaciones. El comit coordinador del NHBPEP revis el penltimo bosquejo y aport comentarios escritos al comit ejecutivo. Adems, 33 lderes nacionales de hipertensin revisaron e hicieron comentarios al documento. El comit coordinador del NHBPEP aprob el Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto. RESULTADOS Clasificacin de la Presin Arterial La tabla 1 muestra la clasificacin de la presin arterial para adultos mayores de 18 aos de edad. La clasificacin est basada en el promedio de 2 o ms lecturas apropiadas de la presin arterial, con el paciente sentado, realizadas en cada una de dos o ms visitas oficiales. En contraste con la clasificacin dada por el JNC VI, se adicion una nueva categora, la prehipertensin, y se combinaron los estados 2 y 3 de hipertensin. Los pacientes con prehipertensin tienen un riesgo incrementado de progresin a hipertensin; aquellos con un rango de presin arterial entre 130/80 y 139/89 mmHg tienen doble riesgo de desarrollar hipertensin que aquellos con valores ms bajos (6). La hipertensin afecta aproximadamente a 50 millones de individuos en Estados Unidos y aproximadamente a un billn de individuos alrededor del mundo. A medida que la poblacin crece, la prevalencia de la hipertensin se incrementar, a menos que sean implementadas medidas de prevencin amplias y efectivas. Datos recientes del estudio de corazn Framingham (7), sugieren que los individuos normotensos a los 55 aos tienen un 90% de riesgo de desarrollar hipertensin en el transcurso de la vida. La relacin entre la presin arterial y el riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular es continuo, consistente y es independiente de otros factores de riesgo. Cuando la presin arterial est elevada la posibilidad de infarto de miocardio, falla cardiaca, accidente cerebrovascular y enfermedad renal, es grande. Para individuos con edades entre 40 y 70 aos, cada incremento de 20 mmHg en la presin sistlica o 10 mmHg en la presin diastlica aumenta al doble el riesgo de enfermedad cardiovascular dentro del rango de presin arterial de 115/75 a 185/115 mmHg (8). La clasificacin de prehipertensin introducida en este reporte (tabla 1), reconoce est relacin e indica la necesidad de incrementar la educacin de los profesionales de la salud y el pblico para disminuir los niveles de presin arterial y prevenir el desarrollo de hipertensin en la poblacin en general (9). Las estrategias de prevencin de la hipertensin son indispensables para conseguir esta meta (Ver la seccin de modificaciones del estilo de vida).\nTabla 1. Clasificacin y manejo de la presin arterial para adultos mayores de 18 aos Manejo * Medicamento Inicial Clasificacin de la Presin arterial Presin arterial Modificacin Sin Indicacin presin arterial Sistlica Diastlica (mmHg)* del Estilo de obligada (mmHg)* Vida Normal <120 y < 80 Fomentar Prehipertensin 120-139 o 80-89 Si No se indica antihipertensivo Estado 1 de Diurtico tipo hipertensin 140-159 o 90-99 Si tiazida para la mayora. Puede considerarse IECA, ARA, beta bloqueador, BCC o combinaciones Estado 2 de Combinacin de > o igual a 160 hipertensin o > o igual 100 Si medicamentos para la mayora (usualmente diurtico tipo tiazida con un IECA o ARA o beta bloqueador o BCC) ABREVIATURAS: IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, ARA, bloqueador del receptor de angiotensina, BCC, bloqueador de los canales de calcio * Tratamiento determinado por la categora ms alta de presin arterial La meta de presin arterial en los pacientes con insuficiencia renal crnica y diabetes es menor o igual a 130/80 La terapia inicial combinada deber ser utilizada con precaucin en aquellos pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica BENEFICIOS DE DISMINUIR LA PRESIN ARTERIAL En ensayos clnicos, la terapia con antihipertensivos ha sido asociada con una reduccin promedio de 35% a 40% en la incidencia de accidente cerebrovascular; 20% al 25% en infarto de miocardio y ms del 50% en falla cardiaca (10). Se estima que si se logra sostener una disminucin de 12 mmHg de mercurio en la PAS por 10 aos, en pacientes con hipertensin en estado uno, presin arterial sistlica (PAS) 140-159 mmHg y/o presin arterial diastlica (PAD) 90-99 mmHg y factores de riesgo cardiovascular adicionales, se evitara una muerte por cada 11 pacientes tratados. En presencia de enfermedad cardiovascular o dao de rgano blanco, solo 9 pacientes requeriran esta reduccin de la presin arterial para prevenir una muerte (11). PORCENTAJE DE CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL La hipertensin es el diagnstico primario ms comn en EE.UU con 35 millones de consultas (12). Los controles corrientes de niveles de presin arterial (PAS < de 140 mmHg y PAD < de 90 mmHg), aunque mejoran, estn todava lejos de la meta establecida para el 50% de gente saludable al 2010. 30% continan sin saber que tienen hipertensin (Tabla 2). En la mayora de los pacientes, el control de la hipertensin sistlica, la cual es ms importante como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular que la presin arterial diastlica, excepto en pacientes menores de 50 aos (13) y se presenta ms comnmente en personas mayores, ha sido considerablemente ms difcil de controlar que la hipertensin diastlica. Ensayos clnicos recientes, han demostrado que el control efectivo de la presin arterial puede ser logrado en la mayora de los pacientes con hipertensin tomando dos o ms medicamentos antihipertensivos (14,15). Cuando los mdicos fallan en la prescripcin de modificaciones del estilo\nde vida, aunque se den adecuadas dosis de medicamentos antihipertensivos y se realicen combinaciones apropiadas de medicamentos, el resultado puede ser el control inadecuado de la presin arterial. Tabla 2. Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la presin arterial alta en adultos hipertensos con edades entre los 18 y 74 aos. ESTUDIO NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIN, % DE PESO II (1976-1980) III (Fase 1, 19881991) Conocimiento 51 73 Tratamiento 31 55 Control + 10 29 III (Fase 2, 19911994) 68 54 27 1999 -2000 70 59 34\nDatos de 1999- 2000 obtenidos ( M. Wetz, datos no publicados, 2003) del Instituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre y datos del Estudio Nacional de Salud y Nutricin, II y III fases 1 y 2, son del VI Comit Nacional Conjunto sobre prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial. La hipertensin es definida, como una PAS de al menos 140mmHg o una PAD de al menos 90mmHg o el hecho de estar tomando medicacin antihipertensiva. Presin sistlica menor de 140 mmHg y diastlica menor de 90mmHg. El mtodo de auscultacin para la medicin de la presin arterial, debe ser realizado con un instrumento correctamente calibrado y validado (16). Los pacientes deben permanecer sentados por al menos cinco minutos en una silla, mejor que en una mesa de examen, con los pies en el suelo y los brazos apoyados a nivel del corazn. La medicin de la presin arterial en posicin de pie est indicada peridicamente, especialmente en aquellos con riesgo de hipotensin postural. Debe utilizarse un mango de talla apropiada (el mango de caucho debe rodear al menos el 80% del brazo). Se deben hacer al menos dos mediciones. La presin arterial sistlica es el punto en el cual el primero de dos o ms sonidos es escuchado (fase 1) y la presin arterial diastlica se obtiene en el punto antes de desaparecer totalmente los sonidos (fase 5). Los mdicos deben informar oralmente y por escrito los valores de presin arterial a los pacientes y los valores a donde deben llegar. MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL El monitoreo ambulatorio de la presin arterial (17), provee informacin acerca de la presin durante las actividades diarias y el sueo. Este monitoreo es una garanta para la evaluacin de la hipertensin en ausencia de dao a rgano blanco (hipertensin de camisa blanca). Adems es de ayuda para evaluar a los pacientes con aparente resistencia a los medicamentos, sntomas hipotensivos con la medicacin antihipertensiva, hipertensin episdica y disfuncin autonmica. Los valores de la presin arterial ambulatoria son usualmente menores que los de lecturas clnicas. Individuos hipertensos en estado de alerta, tienen un promedio de presin arterial mayor de 135/85mmHg y durante el sueo de ms de 120/75mmHg. El nivel de presin arterial al utilizar monitoreo ambulatorio, se correlaciona mejor con dao de rgano blanco (18) que las mediciones en el consultorio. Este monitoreo tambin provee una medicin del porcentaje de lecturas de presin arterial que estn elevadas, el promedio total de presin arterial, y el grado de disminucin de la presin arterial durante el sueo. En la mayora de los individuos, la presin arterial disminuye del 10% al 20% durante la noche, en aquellos en quienes tal disminucin no se presenta, tienen incrementado el riesgo de eventos cardiovasculares. AUTOMEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL La automedicin de la presin arterial puede beneficiar a los pacientes porque aporta informacin sobre la respuesta a la medicacin antihipertensiva, mejora la adherencia del paciente a la terapia (19) y para la evaluacin de la hipertensin de camisa blanca. Individuos con un promedio de presin arterial de ms de 135/85mmHg, medido en su hogar, son generalmente considerados como hipertensos. Los aparatos de medicin casera deben ser chequeados regularmente para verificar que sean precisos. EVALUACIN DEL PACIENTE. La evaluacin de los pacientes con hipertensin documentada tiene 3 objetivos: 1. Evaluar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo o desrdenes concomitantes que pueden afectar el pronstico y la gua de tratamiento (cuadro 1). 2. Revelar causas identificables de presin arterial elevada (cuadro 2).\n3. Evaluar la presencia o ausencia de dao a rgano blanco y enfermedad cardiovascular. Los datos necesarios son obtenidos a travs de la historia clnica, examen fsico, evaluaciones de laboratorio de rutina y otros procedimientos diagnsticos. CUADRO 1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES* FACTORES DE RIESGO MAYORES Hipertensin+ Tabaquismo Obesidad (IMC > o igual a 30) + Sedentarismo Dislipidemia+ Diabetes mellitus+ Microalbuminuria o tasa de filtracin glomerular < de 60mL/min Edad (>55 aos para el hombre, >65 aos para la mujer) Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (hombre< de 55 aos o mujer < 65 aos) DAO A ORGANO BLANCO Corazn Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularizacin coronaria previa Falla cardiaca Cerebro Accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio Enfermedad renal crnica Enfermedad arterial perifrica Retinopata * IMC : Indice de masa corporal calculado como el peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros. + Componentes del sindrome metablico\nCUADRO 2: CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSION Apnea del sueo Inducida por medicamentos inductores o relacionada con medicamentos (Ver cuadro 3) Enfermedad renal crnica Hiperaldosteronismo primario Enfermedad renovascular Terapia crnica con esteroides y sindrome de Cushing Feocromocitoma Coartacin de la aorta Enfermedad tiroidea o paratiroidea\nEl examen fsico debe incluir una apropiada medicin de la presin arterial con verificacin en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, clculo del ndice de masa corporal, tomado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (la medicin de la circunferencia de la cintura tambin puede ser de utilidad), auscultacin carotdea, abdominal y del pulso femoral, palpacin de la glndula tiroides, examen completo del corazn y los pulmones, examen de abdomen que incluye riones, masas y pulsacin artica anormal, palpacin de los miembros inferiores para determinar edema y pulsos, y evaluacin neurolgica.\nEXAMENES DE LABORATORIO Y OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Los exmenes de laboratorio de rutina recomendados antes de iniciar la terapia incluyen electrocardiograma, uroanlisis, glicemia y hematocrito, potasio srico, creatinina (o el correspondiente estimativo de la tasa de filtracin glomerular), calcio (20) y perfil lipdico (despus de 9 a 12 horas de ayuno) el cual incluye lipoprotena de alta densidad (HDL), lipoprotena de baja densidad (LDL) y triglicridos, exmenes opcionales incluyen la medicin de la excrecin urinaria de albmina o la relacin albmina/creatinina. Exmenes ms extensos para identificar otras causas generalmente no estn indicados, a menos que el control de presin arterial no se haya logrado. TRATAMIENTO Metas de la terapia. El objetivo ltimo de salud pblica con relacin a la terapia antihipertensiva es la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular y renal. La mayora de los pacientes con hipertensin, especialmente aquellos menores de 50 aos, alcanzarn la meta de PAD una vez la meta de PAS sea lograda, se debe enfocar primero en conseguir la meta de la presin sistlica (figura 1). El mantenimiento de la presin arterial sistlica y diastlica en menos de 140/90mmHg, est asociada con una disminucin en las complicaciones de enfermedad cardiovascular. En pacientes con hipertensin asociada a diabetes o enfermedad renal, la meta de presin arterial es menor de 130/80mmHg (21,22). MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA La adopcin de estilos de vida saludables por todos los individuos es crtica para la prevencin de la presin arterial alta y es una parte indispensable para el manejo de quienes son hipertensos. Grandes modificaciones del estilo de vida mostraron disminuir la presin arterial incluyendo la reduccin de peso en aquellos individuos con sobrepeso u obesidad (23,24), la adopcin de un plan de comida con Dieta Tendiente a Detener la Hipertensin (DASH) (25), la cual es rica en potasio y calcio (26), la reduccin en la ingesta de sodio (25,27), la actividad fsica (28,29) y la moderacin en el consumo de alcohol (tabla 3) (30). Las modificaciones del estilo de vida disminuyen la presin arterial, mejoran la eficacia de la terapia antihipertensiva y disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por ejemplo, la ingestin de 1600 mg de sodio en un plan de alimentacin Tendiente a Detener la Hipertensin, tiene efecto similar a una terapia con un solo medicamento (25). La combinacin de dos o ms modificaciones del estilo de vida puede lograr igualmente mejores resultados.\nFigura 1: Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin\nSi no se logra la meta de presin arterial (< 140/90 mmHg o < 130/80mmHg, para aquellos con diabetes o enfermedad renal crnica Elegir un medicamento inicial\nHipertensin sin indicaciones obligadas\nHipertensin estado 1 (PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg) Diurtico tipo tiazida para la mayora Puede considerarse IECA, bloqueador del receptor de angiotensina, betabloqueador calcioantagonista o sus combinaciones. Hipertensin estado 2 (PAS > o igual 160 mmHg o PAD > o igual mmHg) Para la mayora combinacin de dos medicamentos (usualmente diurtico tipo tiazida con un IECA o ARA o Betabloqueador o calcioantagonista)\nHipertensin con indicaciones obligadas\nMedicamento (s) para las indicaciones obligadas. (Ver tabla 6). Otros medicamentos antihipertensivos (IECA, diurticos, betabloqueadores, bloqueadores del receptor de angiotensina, calcioantagonistas segn sea necesario).\nSi no se ha logrado la meta de tensin arterial\nOptimizar las dosis o adicionar medicamentos hasta que la meta sea lograda. Considerar consultar a un especialista en hipertensin\nTABLA 3. MODIFICACINES DEL ESTILO DE VIDA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN * Modificacin Recomendacin Rango aproximado de reduccin de la PAS Reduccin de peso Mantener un peso normal (IMC 5-20mmHg/10kg de peso perdidos 18.5-24-9) Adoptar un plan de alimentacin Consumir una dieta rica en frutas, 8 - 14 mmHg con una DASH vegetales y productos lcteos bajos en grasa, con una reduccin del contenido de grasa saturada y total Reduccin de la ingesta de sodio en Reduccin de la ingesta de sodio en 2-8 mmHg la dieta la dieta, no mayor de 100 mEq/L (2.4g de sodio 6g de cloruro de sodio) Actividad fsica Ocuparse en actividad fsica 4-9 mmHg aerbica regular tal como caminar rpido (al menos 30 minutos/da, la mayora de das de la semana) Moderar el consumo de alcohol Limitar el consumo a no ms de 2 2-4 mmHg tragos/da (1onza o 30 mL de etanol, 24 onzas de cerveza, 10 onzas de vino o 3 onzas de whisky) en los hombres y no ms de un trago por da en mujeres y personas de bajo peso. Abreviaturas: IMC: ndice de masa corporal, calculado como el peso en kilogramos, dividido entre el cuadrado de la talla en metros. PAS: presin arterial sistlica. DASH: dieta tendiente a detener la hipertensin. Para la reduccin del riesgo cardiovascular, dejar de fumar. Los efectos de la implementacin de estas modificaciones, son graduales, dependen del tiempo y podran ser mayores para algunos individuos. TRATAMIENTO FARMACOLGICO El resultado de un ensayo clnico excelente demuestra que disminuyendo la presin arterial con diversas clases de medicamentos, incluyendo los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los bloqueadores del receptor de angiotensina, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales de calcio y los diurticos tipo tiazida, podran reducirse todas las complicaciones de la hipertensin (10,31-37). Las tablas 4 y 5 proveen una lista de medicamentos antihipertensivos comnmente usados. Tabla 4: Medicamentos antihipertensivos orales* Clase Diurticos tipo tiazida Frmaco Dosis usual (mg/da) Rango de dosis 12.5-50 1.25-2.5 20-80 2.5-10 25-50 5-10 40-160 50-100 25-100 12.5-50 200-800 Frecuencia diaria (intervalo)\nHidroclorotiazida Indapamida Diurticos de asa Furosemida Torasemida Diurticos ahorradores de Espironolactona potasio Amiloride Betabloqueadores Propranolol Metoprolol Atenolol Alfa y beta bloqueadores Carvedilol Labetalol\n1 1 2 1 1-2 1-2 2 1-2 1 2 2\nCaptopril Enalapril Lisinopril Quinapril Antagonistas del receptor Losartn de angiotensina Valsartn Bloqueantes de los canales Verapamilo de calcio (no Verapamilo de larga accin dihidropiridinas) Diltiazem de liberacin extendida Bloqueantes de los canales Nifedipina de larga accin de calcio (dihidropiridinas) Amlodipino Alfa bloqueadores Prazosn Terazosn Agonistas alfa dos Metildopa centrales y otros Clonidina medicamentos de accin central Vasodilatadores directos Hidralazina\n25-100 2.5-40 10-40 10-40 25-100 80-320 80-320 120-360 180-420 30-60 2.5-10 2-20 1-20 250-1000 0.1-0.8 25-100\n2 1-2 1 1 1-2 1 2 1 1 1 1 2-3 1-2 2 2 1-2\n*Las dosis pueden ser diferentes a aquellas mencionadas en el Physician Desk Reference, el cual puede ser consultado para informacin adicional. Tabla 5: COMBINACION DE MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION Tipo de combinacin Dosis de la combinacin en mg Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Quinapril + hidroclorotiazida (20mg/12,5mg) y diurticos Enalapril + hidroclorotiazida (20mg/12,2mg) Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina y Trandolapril + verapamilo (2mg/180mg) calcioantagonista Inhibidores del receptor de la angiotensina y diurticos Losartn + hidroclorotiazida (50mg/12,5mg) Valsartn + hidroclorotiazida (80mg,160mg/12,5mg) Candesartn + hidroclorotiazida (8mg,16mg/12,5mg) Irbesartn + hidroclorotiazida (150mg,300mg/12,5mg) Telmisartn + hidroclorotiazida (40mg,80mg/12,5mg) Calcioantagonista + diurtico Amlodipino + hidroclorotiazida (5mg/12,5mg) Betabloqueador + diurtico Propranolol + hidroclorotiazida (4omg,80mg/25mg) Metoprolol + hidroclorotiazida (100mg/12,5mg) Bisoprolol + hidroclorotiazida (2,5mg,5mg,10mg/12,5mg Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayora de los estudios (37), los cuales incluyen el recientemente publicado Tratamiento Antihipertensivo y Disminucin Lipdica para la Prevencin del Ataque Cardiaco (33), los diurticos no han sido virtualmente sobrepasados en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensin (36). La excepcin es el Segundo Estudio Nacional Australiano sobre Presin Arterial que report como resultado una mejora ligeramente superior en hombres blancos con un rgimen que empez con un IECA comparado con el que empez con un diurtico. Los diurticos aumentan la eficacia antihipertensiva de regmenes con multimedicamentos, pueden ser tiles en lograr el control de la presin arterial y son ms accesibles que otros agentes antihipertensivos. A pesar de estos resultados, los diurticos permanecen subutilizados (39). Los diurticos tipo tiazida deben ser usados como terapia inicial en la mayora de pacientes con hipertensin bien sea solos o en combinacin con uno de otra clase (IECA, ARA, Betabloqueadores, Calcioantagonistas); han demostrado ser benficos en los estudios randomizados y controlados. La lista de indicaciones que requieren el uso\nde otro antihipertensivo como terapia inicial, est consignada en la tabla 8. Si un medicamento no es tolerado o est contraindicado, entonces uno de otra clase que demuestre reducir los eventos cardiovasculares, debe ser usado en lugar de este. Tabla 6. ENSAYO CLNICO Y GUIS BSICAS DE INDICACIONES PARA LAS CLASES INDIVIDUALES DE MEDICAMENTOS.\nMEDICAMENTOS RECOMENDADOS +\nINDICACIONES OBLIGADAS * DIURTICO BETA BLOQUEADOR IECA ARA CALCIO ANTAGONISTA ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA ACC/AHA Heart failure Guideline (40), FALLA CARDACA ESTUDIOS CLINICOS BSICOS &\nMERIT-HF (41), COPERNICUS(42), CIBIS (43) SOLVD (44), AIRE (45), TRACE (46), ValHEFT (47) RALES (48).\nPOST INFARTO DE MIOCARDIO ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA\nACC/AHA POST - MI Guideline (49), BHAT (50)\nSAVE (51), CAPRICOM (52), EPHESUS (53) ALLHAT (33), HOPE (34), ANBP2 (36), LIFE (32), CONVINCE (31)\nNKF - ADA Guideline (21,22), UKPDS (54), ALLHAT DIABETES ENFERMEDAD RENAL CRNICA PREVENCIN DE ECV RECURENTE\n(33). NKF Guideline (22), Captopril Trial (55), RENAAL (5 IDNT (52), REIN (58), AASK (59) PROGRESS (35)\nLas indicaciones obligadas para los medicamentos antihipertensivos estn basadas en los beneficios reportados por los estudios o las guas clnicas existentes; adems estas indicaciones son manejadas paralelamente con la presin arterial. Abreviaturas: IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. ARA: Antagonista del receptor de angiotensina II. ECV: Enfermedad cerebrovascular & Condiciones en las cuales los estudios clnicos han demostrado beneficio de clases especifican de medicamentos antihipertensivos. REALIZACIN DEL CONTROL DE PRESIN ARTERIAL EN PACIENTES INDIVIDUALES La mayora de los pacientes con hipertensin requerirn dos o ms medicamentos antihipertensivos para lograr sus metas de presin arterial (14,15). La adicin de un segundo medicamento de una clase diferente debe ser iniciado cuando el uso de un solo medicamento en dosis adecuadas fracase en obtener las metas de presin arterial. Cuando la presin es mayor de 20/10 mmHg por encima de la meta, se debe considerar la iniciacin de un tratamiento con dos medicamentos, bien como prescripciones separadas o en combinacin de dosis fijas (Figura 1). La iniciacin de un tratamiento con ms de un agente, incrementa la posibilidad de conseguir la meta de presin arterial de forma ms oportuna, pero una precaucin particular es advertir el riesgo de hipotensin ortosttica, principalmente en pacientes con diabetes, disfuncin autonmica y algunas personas mayores. Se debe considerar el uso de medicamentos genricos o la combinacin de ellos para reducir los costos de la prescripcin. SEGUIMIENTO Y MONITOREO Cuando se inicia la terapia antihipertensiva, la mayora de los pacientes, deben regresar para seguimiento y ajuste de medicacin, aproximadamente cada mes hasta que la meta de presin arterial sea alcanzada. Visitas ms frecuentes podran ser necesarias en pacientes con hipertensin estado 2 o con complicaciones por condiciones de comorbilidad. El potasio srico y la creatinina, deben ser monitorizados al menos una o dos veces por ao (60). Despus de que la meta de presin arterial se haya logrado y est estable, las siguientes visitas pueden por lo general darse en intervalos de 3 a 6 meses. Comorbilidades tales como falla cardaca, enfermedades asociadas como diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovasculares deben ser tratados con sus respectivas metas y se debe promover vigorosamente el evitar el\ntabaquismo. El tratamiento con dosis bajas de aspirina debe ser considerado solamente cuando la presin arterial, est controlada, porque el riesgo de accidente hemorrgico se incrementa en pacientes con hipertensin no controlada (61). CONSIDERACIONES ESPECIALES El paciente hipertenso y con ciertas comorbilidades requiere atencin especial y seguimiento por el mdico. INDICACIONES OBLIGADAS La tabla 6 describe las indicaciones obligadas que requieren ciertas clases de antihipertensivos por las altas condiciones de riesgo. La seleccin del medicamento para estos casos est basada en resultados favorables de ensayos clnicos. Se puede requerir la combinacin de agentes. Otras consideraciones de manejo incluyen los medicamentos concomitantes, la tolerabilidad y el blanco de presin arterial deseado. En muchos casos, la consulta al especialista puede estar indicada. ENFERMEDAD CARDACA ISQUMICA La enfermedad cardaca isqumica es la forma ms comn de dao a rgano blanco asociada con hipertensin. En pacientes con hipertensin y angina de pecho estable, el primer medicamento de eleccin es usualmente un betabloqueador, de manera alternativa puede utilizarse un calcioantagonista de actividad prolongada (1). En pacientes con sindromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio) la hipertensin debe ser tratada inicialmente con un betabloquedor y un IECA (49), en asociacin con otros medicamentos a medida que se necesiten para el control de la presin arterial. En pacientes postinfarto de miocardio han probado ser de mayor beneficio IECA, betabloqueadores y antagonistas de aldosterona (50,52,53,62). Adems, estn indicados el manejo intensivo de los lpidos y la terapia con aspirina. INSUFICIENCIA CARDACA La insuficiencia cardaca es la forma de disfuncin ventricular sistlica o diastlica, que resulta primariamente de la hipertensin sistlica y de la enfermedad cardaca isqumica. Los controles estrictos de presin arterial y colesterol son las medidas preventivas primarias para aquellos con alto riesgo de insuficiencia cardaca (40). En individuos asintomticos con disfuncin ventricular demostrada se recomiendan los IECA y los betabloqueadores (52,62). Para aquellos con disfuncin ventricular sintomtica o enfermedad cardaca en estado terminal se recomienda IECA, betabloqueadores, antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) y antagonistas de la aldosterona solos o junto con diurticos del asa (40-48). HIPERTENSIN Y DIABETES Usualmente son necesarias las combinaciones de dos o ms medicamentos para lograr la meta de presin arterial de menos de 130/80 mmHg (21,22). Diurticos tipo tiazida, betabloqueadores, IECAs, ARAs y calcioantagonistas son benficos en la reduccin de la enfermedad cardiovascular y la incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con diabetes (33,54,63). Los tratamientos con IECAs o ARAs afectan favorablemente la progresin de nefropata diabtica y reducen la albuminuria (55,56), y los ARAs han demostrado reducir la progresin de microalbuminuria (56,57). ENFERMEDAD RENAL CRNICA En pacientes con enfermedad renal crnica, definida bien sea como la reduccin de la funcin excretora con un estimativo de tasa de filtracin glomerular de menos de 60 mL /min. por 1.73 m. -correspondiente aproximadamente a una creatinina > 1.5 mg/dl (>132.6 milimol/L) en hombres o >1.3mg/dL (>114.9 milimol/L) en mujeres(20)) o como la presencia de albuminuria (>300mg/dl o 200 mg de albmina por gramo de creatinina)-. La hipertensin aparece en la mayora de estos pacientes y ellos deben recibir un manejo agresivo de la presin arterial, frecuentemente con tres o ms medicamentos para alcanzar los valores de presin de menos de 130/80 mmHg (59,64). Los IECAs y ARAs han demostrado efectos favorables en la progresin de la enfermedad renal del diabtico y no diabtico (55-59,64). Un incremento en la creatinina de tanto como el 35% por encima del lmite con IECAs o ARAs es aceptable y no es una razn para detener el tratamiento, a menos que se desarrolle hiperpotasemia (65). Con la enfermedad renal avanzada (tasa de filtracin glomerular > 30ml/min por 1.73 m, correspondiente a una creatinina srica de 2.5-3.0 mg/dL (221-265 milimoles/l)), incrementos en las dosis de diurticos del asa son usualmente necesarias en combinacin con otras clases de medicamentos.\nENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Los riesgos y beneficios de disminuciones agudas de presin arterial durante un ataque agudo, estn an sin aclarar, el control de presin arterial en niveles intermedios (aproximadamente 160/100mmHg) es apropiado hasta que la condicin est estabilizada o haya mejorado. Los porcentajes de ataques recurrentes son disminuidos por la combinacin de un IECA y un diurtico tipo tiazida (35). OTRAS SITUACIONES ESPECIALES Poblacin minoritaria. Los porcentajes de control de la presin arterial varan en las poblaciones minoritarias y son menores en mexicanos y los nativos americanos (1). En general, el tratamiento de la hipertensin es similar para todos los grupos demogrficos, pero los factores socioeconmicos y el estilo de vida puede ser una barrera importante para el control en alguna minora de pacientes. La prevalencia, severidad y el impacto de la hipertensin estn incrementados en los negros, quienes adems muestran poca reduccin de la presin arterial en respuesta a la monoterapia con betabloqueadores, IECAs o ARAs, comparados con los diurticos o calcioantagonistas. Estas respuestas diferenciales son ampliamente eliminadas por combinaciones de medicamentos que incluyen dosis adecuadas de un diurtico. La inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina, induce angioedema que se presenta 2 a 4 veces mas frecuentemente en pacientes de raza negra con hipertensin que en otros grupos. OBESIDAD Y EL SNDROME METABLICO La obesidad (IMC>o igual 30) es un factor de riesgo cada vez ms prevalente para el desarrollo de hipertensin y enfermedad cardiovascular. Las Guas de Tratamiento en el Adulto Panel III para el manejo del colesterol, definen el sndrome metablico como la presencia de tres o ms de las siguientes condiciones: Obesidad abdominal, (definida para el hombre como circunferencia de la cintura >102 c.m. (40 pulgadas) y para la mujer circunferencia > 89 c.m. (35 pulgadas) ). Intolerancia a la glucosa (glicemia en ayunas >o igual 110mg/dl (> o igual 6.1mmol/L)). Presin arterial de al menos 130/85 mmHg, triglicridos elevados (> o igual de 150mg/dl (>o igual 1.70 mmol/L) o bajas lipoprotenas de alta densidad (< de 40mg/dl (<1.04mmol/L) en hombres o < 50 mg/dl (<1.30 mmol/L) en mujeres) (65). Debe procurarse la modificacin intensiva del estilo de vida en todos los individuos con sndrome metablico y debe instituirse el medicamento apropiado para cada uno de sus componentes como est indicado. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo subsecuente de enfermedad cardiovascular. La regresin de la hipertrofia ventricular ocurre con el manejo agresivo de la presin arterial, incluyendo la prdida de peso, la restriccin de sodio y el tratamiento con todas las clases de agentes antihipertensivos excepto los vasodilatadores directos tipo hidralazina y minoxidil (1,67). ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA La enfermedad arterial perifrica es equivalente en riesgo a la enfermedad coronaria isqumica. Cualquier clase de antihipertensivo puede ser usado en la mayora de los pacientes con enfermedad arterial perifrica. Otros factores de riesgo deben ser manejados agresivamente y la aspirina debe ser usada. HIPERTENSIN EN INDIVIDUOS ANCIANOS La hipertensin se produce en ms de los dos tercios de los individuos despus de los 65 aos de edad (1). Esta es adems la poblacin con la ms baja tasa de control de la presin arterial (68). Las recomendaciones de tratamiento para los individuos mayores con hipertensin, incluyendo aquellos quienes tienen hipertensin sistlica aislada, deben seguir los mismos principios indicados para el cuidado general de la hipertensin. En muchos individuos la dosis baja inicial de medicamento puede estar indicada para evitar sntomas, sin embargo, dosis estndar y mltiples medicamentos son necesarios en la mayora de ancianos para alcanzar valores apropiados de presin arterial. HIPOTENSIN POSTURAL Una disminucin en la presin arterial sistlica tomada de pie, de ms de 10 mmHg, cuando se asocia con vrtigo o debilidad, es ms frecuente en pacientes ancianos con hipertensin sistlica, diabetes y en aquellos que toman diurticos y vasodilatadores por ejemplo nitratos, alfabloqueadores y medicamentos tipo sildenalfil, y algunos medicamentos psicotrpicos. La presin arterial en estos individuos debe adems ser monitorizada en posicin de pie. Las precauciones deben ser tomadas para evitar una deplecin de volumen y una dosis excesivamente rpida de medicamento antihipertensivo.\nDEMENCIA La demencia y el deterioro cognitivo se produce ms comnmente en los pacientes con hipertensin. La reduccin de la progresin de dicho deterioro puede ocurrir con una terapia antihipertensiva efectiva (69,70). HIPERTENSIN EN LA MUJER Con anticonceptivos orales se puede incrementar la presin arterial y el riesgo de sufrir hipertensin se aumenta con la duracin de su uso. Las mujeres que toman anticonceptivos orales deben vigilar su presin arterial regularmente. El desarrollo de hipertensin es una razn para que se consideren otras formas de contracepcin. En contraste, la terapia de reemplazo hormonal no aumenta la presin arterial (71). Las mujeres con hipertensin quienes comenzaron su embarazo deben ser vigiladas cuidadosamente por el incremento de riesgo de la madre y el feto. La metildopa, los betabloqueadores y vasodilatadores son la medicacin preferida por la seguridad del feto (72). Los IECAs y ARAs no deben ser usados durante el embarazo por el riesgo potencial de defectos fetales y estos antihipertensivos deben ser evitados en la mujer que probablemente comience un embarazo. La preeclampsia, la cual ocurre luego de la semana 20 de gestacin, se caracteriza por ataques o empeoramiento de la hipertensin, albuminuria e hiperuricemia, algunas veces con anormalidades de la coagulacin. En algunas pacientes, la preeclampsia puede desarrollarse dentro de una urgencia o emergencia hipertensiva y ello puede requerir hospitalizacin, monitoreo intensivo, parto pretrmino, y terapia parenteral antihipertensiva y anticonvulsivante (72). NIOS Y ADOLESCENTES En los nios y los adolescentes la hipertensin es definida como la presin arterial que est, en repetidas mediciones, en el percentil 95 o es mayor para la edad, peso y sexo del individuo (73). El quinto ruido de korotkoff es usado para definir la presin arterial diastlica. Los mdicos deben estar alertas ante la posibilidad de identificar causas de hipertensin en los nios ms jvenes (por ejemplo enfermedad renal, coartacin de la aorta). Las intervenciones en el estilo de vida son recomendadas seriamente, con el establecimiento de farmacoterapia para los niveles ms altos de presin arterial, o si hay insuficiente respuesta a las modificaciones del estilo de vida (74). La escogencia del antihipertensivo es similar a la de los adultos, pero las dosis efectivas para los nios son frecuentemente ms bajas y deben ajustarse cuidadosamente, los IECAs y los ARAs no deben ser usados en el embarazo o en nias con vida sexual activa. La hipertensin no complicada no debe ser una razn para restringir a los nios de participar en actividades fsicas particularmente porque a largo plazo el ejercicio puede disminuir la presin arterial. El uso de esteroides anablicos debe ser fuertemente desestimulado. La intervencin vigorosa debe ser orientada para otros factores de riesgo modificables que puedan existir, por ejemplo el tabaquismo. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Los pacientes con marcadas elevaciones de la presin arterial y dao agudo de rgano blanco (por ejemplo, encefalopata, infarto de miocardo, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ataque, trauma enceflico, sangrado arterial que amenace la vida o diseccin artica) requieren hospitalizacin y medicacin parenteral (1). Los pacientes con marcada elevacin de la presin arterial sin dao agudo de rgano blanco, usualmente no requieren hospitalizacin pero deben recibir inmediatamente antihipertensivos orales combinados. Deben ser cuidadosamente valorados y monitorizados por la hipertensin inductora de dao cardaco y renal y para identificar las causas de hipertensin (cuadro 2). CONSIDERACIONES ADICIONALES EN LA ELECCIN DEL MEDICAMENTO ANTIHIPERTENSIVO. Los antihipertensivos pueden tener efectos favorables o desfavorables en otras comorbilidades. EFECTOS FAVORABLES POTENCIALES Los diurticos tipo tiazida son tiles en retardar la desmineralizacin en la osteoporosis. Los betabloqueadores pueden ser tiles en el tratamiento de las taquiarritmias y fibrilacin auricular, migraa, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o hipertensin perioperatoria. Los bloqueadores de los canales de calcio, pueden ser usados en el sindrome de Raynaud y en ciertas arritmias y los alfabloqueadores en el prostatismo. EFECTOS DESFAVORABLES POTENCIALES Los diurticos tipo tiazida deben ser usados con precaucin en pacientes quienes tienen gota o tienen historia de hiponatremia significativa. Los betabloqueadores deberan ser evitados en individuos con asma, enfermedad\nobstructiva de la va area o bloqueo cardaco de segundo o tercer grado. Los IECAs y ARAs no deben ordenarse en mujeres que probablemente vayan a embarazarse y estn contraindicados en aquellas quienes estn embarazadas. Los IECAs no deben utilizarse en individuos con historia de angioedema. Los bloqueadores del receptor de aldosterona y diurticos ahorradores de potasio, pueden causar hiperpotasemia y deben ser evitados en pacientes quienes tengan niveles sricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L, mientras no tomen medicacin. MEJORIA EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSIN Adherencia a regmenes Modelos de funcionamiento sugieren que la ms efectiva terapia prescrita por el ms cuidadoso mdico, podra controlar la hipertensin solo si el paciente es motivado para tomar la medicacin y para establecer y mantener un estilo de vida saludable. La motivacin mejora, cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confianza en sus mdicos. La empata genera confianza y es una potente motivacin (75). Las actitudes de los pacientes estn inmensamente influidas por diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de salud (76). Estas actitudes deben ser entendidas si el mdico genera confianza y fomenta la comunicacin con pacientes y familiares. Las fallas para tratar y combinar medicamentos, a pesar del conocimiento del paciente, no permite lograr la meta de la presin arterial, representa inercia clnica y puede ser desgastante (77). Pueden ser tiles los sistemas de soporte (por ejemplo en papel o electrnicos), hojas, recordatorios y comprometer las enfermeras y los farmaceutas (78). El paciente y el mdico deberan acordar los valores de presin arterial a lograr. Un paciente con una estrategia certera para alcanzar las metas y un estimativo del tiempo necesario para lograr dicha meta es importante (79). Cuando la presin arterial est por encima de la meta, las alteraciones en el plan deben ser documentadas. El automonitoreo de presin puede ser de utilidad. Los pacientes sin adherencia a la terapia, se estn incrementando debido a: no comprensin de las condiciones o del tratamiento, negacin de la enfermedad por ausencia de la sintomatologa, percepcin de los medicamentos como smbolo de enfermedad, falta de comprometerse en un plan de tratamiento o por los efectos adversos de la medicacin. Los pacientes deben estar tranquilos de comentarle al mdico todo lo concerniente a sus temores o las reacciones adversas que sufran por los medicamentos. El costo de la medicacin y la complejidad de los cuidados (por ejemplo transporte, pacientes con dificultades por su polifarmacia, dificultades en el horario de la medicacin y exigencias de la vida) son barreras adicionales que podran ser desgastantes a la hora de lograr las metas de presin arterial. Todos los miembros del equipo de salud, tales como mdicos, enfermeras jefes, auxiliares de enfermera, mdicos asistentes, farmaceutas, odontlogos, nutricionistas, optmetras y pediatras, deben trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones para mejorar el estilo de vida de los pacientes y sus valores de control de presin arterial (80). HIPERTENSIN RESISTENTE La hipertensin resistente es la falla para alcanzar las metas de presin arterial en pacientes quienes tienen adherencia a las dosis completas de un apropiado esquema de 3 medicamentos dentro de los que se incluye un diurtico. Despus de excluir potenciales causas identificables de hipertensin (cuadro 2) los mdicos deben explorar cuidadosamente las razones por las cuales el paciente no logra sus metas de presin arterial (cuadro 3). Particular atencin debe ser puesta a los diurticos y las dosis con relacin a la funcin renal (ver la seccin Enfermedad Renal Crnica). La consulta con un especialista en hipertensin debe ser considerada si los valores de presin arterial no pueden ser alcanzados.\nCUADRO 3. CAUSAS DE HIPERTENSIN RESISTENTE Control inadecuado de la presin arterial Sobrecarga de volumen y pseudotolerancia Ingesta excesiva de sodio Retencin de lquidos por enfermedad renal Inadecuada terapia diurtica Hipertensin inducida por medicamentos o otras causas Mala adherencia al tratamiento\nInadecuadas dosis de medicamentos Combinaciones inapropiadas de medicamentos Consumo de AINES, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, cocana, anfetaminas y otras drogas ilcitas Consumo de simpaticomimticos (descongestionantes, anorexgenos) Anticonceptivos orales Esteroides adrenales Ciclosporina y tacrolimus Licores Medicamentos y suplementos dietticos de venta libre (efedrina) Condiciones asociadas Obesidad Consumo excesivo de alcohol Causas identificables de hipertensin (Ver cuadro 2)\nRETOS DE LA SALUD PBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS Polticas de salud pblica tales como la reduccin de caloras, de grasa saturada y de la sal en alimentos procesados, crecimiento comunitario y oportunidades escolares para desarrollar actividad fsica, pueden lograr un descendente cambio en la distribucin de la presin arterial de la poblacin, as como la potencial reduccin de la morbimortalidad y el riesgo de vida de un individuo hipertenso. Esto llega a ser especialmente crtico en EE.UU como el ndice de masa corporal que tiene incrementos en niveles epidmicos. Comnmente 122 millones de adultos estn con sobrepeso u obesidad mientras contribuyen a la elevacin de la presin arterial y condiciones relacionadas (81). El Sptimo Comit Nacional Conjunto, respalda la resolucin de la Asociacin Americana de Salud Pblica en la que se ordena que los alimentos manufacturados y los restaurantes reduzcan el sodio en un 50% de los alimentos suministrados durante la siguiente dcada. Cuando la salud pblica dirige estrategias de intervencin segn la diversidad racial, tnica, cultural, lingustica, religiosa y social en la entrega de los servicios, la aceptacin por la comunidad se incrementa. Esta aproximacin de la salud pblica puede proveer una oportunidad atractiva para interrumpir y evitar el ciclo continuo costoso de manejo de la hipertensin y sus complicaciones. ESQUEMA USADO PARA LA CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA M Meta-anlisis, uso de mtodos estadsticos para combinar los resultados de los ensayos clnicos. Ra Ensayos randomizados controlados, tambin conocidos como estudios experimentales Re Anlisis retrospectivos, tambin conocidos como estudios de casos y controles F Estudio prospectivo, tambin conocido como estudio de cohorte, incluyendo estudios histricos o de seguimiento prospectivo X Estudios de corte transversal, tambin conocidos como estudio de prevalencia. Pr Revisin previa C Intervenciones clnicas (No randomizado) Estos smbolos se encuentran en el apndice de las citas en la lista de referencia. Los estudios que proveen evidencia soportando las recomendaciones de este reporte fueron clasificados y revisados por el consejo administrativo y el comit ejecutivo. El esquema de clasificacin est en el VI Reporte del Comit Nacional Conjunto (1).\nDocuments similaires à JNC 7 HTA\nNoelia Anahi Palavecino\nMary Jimenez Falconi\nReforzamiento Med Nº2 2013 PLUS\nElección Del Tratamiento Farmacológico en La Hipertensión Primaria\nCurva de Aumento de Peso en El Embarazo\nHis Tero Salpingo Graf í A\nPATOLOGIAS DEL OIDO MEDIO.pdf\nresolucion1896 SIGLAS DE SALUD.doc\nDelia Tarache Guzman\nPresentacion Relleno Sanitario Manual\nDaniel Araujo Lozada