Reacciones adversas. Introducción Gastrointestinal Dermatológicas e hipersensibilidad Anomalías hematológicas... - PDF\nReacciones adversas. Introducción Gastrointestinal Dermatológicas e hipersensibilidad Anomalías hematológicas...\nDownload "Reacciones adversas. Introducción...166. Gastrointestinal...167. Dermatológicas e hipersensibilidad...172. Anomalías hematológicas..."\nLaura Torres Cruz\n1 7 Reacciones adversas Introducción Gastrointestinal Dermatológicas e hipersensibilidad Anomalías hematológicas Reacciones medicamentosas graves Síndrome de hipersensibilidad Neurotoxicidad Toxicidad del Sistema Nervioso Central Ototoxicidad Toxicidad oftálmica Nefrotoxicidad Efectos adversos musculoesqueléticos Otras reacciones adversas Referencias\n2 Las reacciones adversas y la fármacotoxicidad están presentes en todo tratamiento contra la tuberculosis fármacorresistente. Introducción El tratamiento para la tuberculosis (TB) fármacorresistente involucra el uso de múltiples medicamentos y muchos pacientes experimentarán algún grado de dificultad en tolerarlos. No obstante, no se puede predecir la reacción de cada paciente y no se debe prescindir del uso de medicamentos por temor a una reacción. Incluso, algunos pacientes ancianos o muy enfermos tolerarán los medicamentos mientras, por el contrario, otros pueden tener gran dificultad en tolerar esquemas relativamente simples. Los pacientes deben estar bien informados e involucrados activamente en sus terapias. Antes de comenzar un tratamiento, es esencial discutir los beneficios y riesgos de la terapia. El paciente debe comprender la necesidad del tratamiento, la importancia de cada medicamento en el esquema, así como los posibles efectos secundarios y la fármacotoxicidad. Asegure a los pacientes que se considerarán todos los medios posibles para facilitarles el tratamiento, pero enfatice que tener suficientes medicamentos en el tratamiento es esencial para lograr la curación. A pesar de que los efectos secundarios serán tratados tan agresivamente como sea posible, los pacientes deben estar mentalmente preparados para la incomodidad y para el largo camino que les espera. Ayude a los pacientes a comprender que ésta puede ser la última oportunidad de curarse y que tratamientos futuros podrían ser aún más tóxicos y menos efectivos. Evite la suspensión temporal del tratamiento cuando sea posible, para así maximizar la efectividad del tratamiento. Préstele atención a los efectos secundarios que reporte cada paciente. La mayoría de los pacientes estarán dispuestos a continuar con sus medicamentos a pesar de los síntomas cuando ellos comprendan los beneficios de dichos medicamentos, se les explique que muchos de estos síntomas mejoran al pasar las primeras semanas y se les asegure que sus doctores están haciendo lo posible para evaluar y enfocarse en sus problemas. Exprese su agradecimiento a los pacientes por sus esfuerzos en cooperar. Estos reconocimientos a menudo ayudan al paciente a continuar con la terapia. No suspenda el uso de un medicamento que deja al paciente en riesgo de una recaída o del fracaso del tratamiento sin antes consultar a un experto en el manejo de TB fármacorresistente. Asimismo, la dosis de un medicamento no debe reducirse con excepción de aquellas que no comprometan su actividad en el esquema. En algunos casos, la incomodidad y las reacciones a medicamentos pueden persistir y deberán ser toleradas para 166 Tuberculosis fármacorresistente una guía práctica para la atención médica del paciente\n3 asegurar el éxito del esquema. En otras ocasiones, los eventos adversos son graves y se tomarán en consideración si están poniendo en riesgo la vida del paciente. Por ejemplo, algunos pacientes con enfermedad avanzada y con resistencia extensa pueden necesitar aminoglucósidos para curarse. Estos pacientes deben estar informados que la sordera puede ser inevitable con el fin de evitar la muerte por TB. Gastrointestinal El efecto secundario más difícil al comienzo del tratamiento usualmente se relaciona con el malestar gastrointestinal (GI). Con frecuencia se reportan náuseas y vómito, pero el dolor abdominal y el aumento de flatulencias son igualmente problemáticos para algunos pacientes. La anorexia por náuseas, vómito y el sabor metálico que causa la etionamida puede prevenir el aumento de peso y hasta causar una pérdida de peso preocupante. El embarazo debe ser considerado como una posible etiología de las náuseas y vómito, especialmente si los síntomas ocurren después de un período de tolerancia inicial. Todos los pacientes con tuberculosis multifármacorresistente (MDR) deben considerar seriamente el uso de anticonceptivos y evitar el embarazo. Muchos médicos hacen pruebas de laboratorio mensualmente para detectar el embarazo en etapa temprana. Las causas de los síntomas GI incluyen: Gastritis Hepatitis o hepatotoxicidad Enfermedad biliar Pancreatitis Enfermedad de úlcera péptica Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis por Clostridium difficile Intolerancia a la lactosa Insuficiencia renal aguda o nefrotoxicidad TB gastrointestinal en etapa temprana. El embarazo debe ser considerado como una posible etiología de las náuseas y vómito, especialmente si los síntomas ocurren después de un período de tolerancia inicial. Náuseas y vómito Tratamiento para náuseas y vómito: Primero pregúntele al paciente. El paciente puede tener alguna idea respecto de cuál medicamento le está causando problemas. Sus opiniones deben ser reconocidas y respetadas (incluso si no pueden hacerse cambios). Motive al paciente a continuar con los medicamentos y asegúrele que para la mayor parte de los pacientes, muchas de las reacciones adversas se minimizan con el paso de las primeras semanas y que pueden hacerse tolerables o eliminarse por completo. gastrointestinal REACCIONES ADVERSAS 167\n4 Las siguientes son intervenciones específicas que pueden ser usadas dependiendo del medicamento: Si se sospecha que el medicamento que causa los síntomas es la etionamida o el ácido para-aminosalicilato (PAS), disminuya la dosis (etionamida 250 mg, PAS 2-4 gramos) para ver si así se tolera. Advierta al paciente que esto se hace como prueba para determinar el medicamento causante de los efectos secundarios y que posteriormente se aumentará la dosis del medicamento a niveles terapéuticos de una manera que sea tolerada. La dosis del medicamento puede ser incrementada poco a poco durante las 2 semanas que le sigan. Ambos medicamentos pueden darse en 2 ó 3 dosis durante el día, lo que puede mejorar la tolerancia. Muchos pacientes toleran mejor la dosis más alta de la etionamida en la noche (etionamida 250 mg por la mañana y 500 mg al acostarse; o puede que sólo toleren 500 mg al acostarse). La meta debe ser incrementar la dosis de la etionamida al menos a 500 mg diarios y la dosis de PAS al menos entre 8 a 6 gramos diarios. Administre los antieméticos o antiácidos antes del medicamento o como sea necesario. Nota: Los antiácidos no pueden darse antes o después de haberse administrado una fluoroquinolona. Elimine (o al menos minimice) el consumo de alcohol para evitar la irritación gastrointestinal y el riesgo de hepatotoxicidad. Las siguientes son algunas opciones específicas (dosis para adultos): Prometazina (Phenergen) mg VO, IV, o VR 30 minutos antes de la dosis y cada 6 horas como sea necesario. Metroclopramida (Reglan) mg VO o IV cada 4-6 horas como sea necesario. Ondasetron (Zofran) 8 mg VO 30 minutos antes de la dosis y nuevamente 8 horas después de la dosis. Puede probar 24 mg 30 minutos antes de la dosis para las náuseas refractarias. Otros antieméticos están disponibles. Probar otro agente puede ser de ayuda en algunos pacientes cuando los anteriores no han funcionado o no están disponibles en la farmacia. Intente separar el medicamento responsable del resto de los medicamentos por algunas horas o darlo antes de la hora de acostarse para permitir que la mayoría de los efectos adversos ocurran mientras el paciente duerme. Esto es relativamente fácil si el paciente está hospitalizado, pero en el caso de pacientes externos, es probable que la terapia directamente observada (DOT) sólo pueda realizarse una vez al día siendo necesario permitirle al paciente auto administrarse la dosis nocturna de los medicamentos o las dosis que ocurren más tarde en el día. De ambas maneras, esto puede ser problemático. Si el medicamento se toma junto con otros y todos los medicamentos se vomitan, no hay ganancia; o bien, si el medicamento es esencial para el esquema, hasta para el paciente más obediente puede ser difícil tomar un medicamento que sabe le hará sentir mal. Dele una merienda sencilla (galletas o tostada, té o soda) antes de los medicamentos. Suministre los medicamentos a distintas horas del día para evitar el tomar muchos medicamentos juntos. Trate la gastritis o reflujo gastroesofágico. En algunos pacientes, los inhibidores de la bomba de protones o los bloqueadores de los receptores H2 pueden ser útiles. El uso de medicamentos como el sucralfato interfiere con la absorción de las fluoroquinolonas cuando se utiliza dentro de 2 horas antes o después de la dosis. 168 Tuberculosis fármacorresistente una guía práctica para la atención médica del paciente\n5 Minimice el uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Esto puede resultar difícil si el paciente también tiene artralgias y mialgias por los medicamentos. Haga la prueba con el acetaminofén, aunque se ha reportado que incrementa la hepatotoxicidad con isoniacida (INH). Diagnostique y trate las infecciones coexistentes con Helicobacter pylori. Promueva la hidratación. Las bebidas como el Gatorade o el PowerAde pueden ser útiles ya que reemplazan los electrolitos. Sin embargo, el contenido de glucosa de estas bebidas sería inaceptable en el caso de la mayoría de los pacientes diabéticos. Si el olor de algún medicamento contribuye a los síntomas de náuseas y vómito, intente ocultar el olor colocando el medicamento en una cápsula de gelatina que puede conseguirse en las farmacias. Si existe mucho vómito o diarrea deberán evaluarse y corregirse los electrolitos, el nitrógeno ureico en la sangre (BUN) y la creatinina. Evalúe los efectos de las intervenciones que ha usado para disminuir las náuseas y el vómito. A pesar de haber establecido algunas estrategias con antieméticos, es posible que tenga que suspender el medicamento si el paciente padece náuseas a diario y durante la mayor parte del día ya que esto afecta su nutrición e hidratación. Cuando se puede diseñar un esquema adecuado sin este medicamento, la solución puede ser sencilla. Sin embargo ésta se complica cuando al retirar el medicamento deja al paciente con un esquema que probablemente fracasará. En este caso, el paciente tendrá que tolerar la náusea y el vómito, al menos en la fase inicial del tratamiento. Antes de abandonar un esquema de tratamiento, considere la hospitalización con acceso a mejores terapias antieméticas, hidratación IV y esparcimiento de medicamentos. En la mayoría de los casos, no debe administrarse al paciente un tratamiento de menos de 4 medicamentos activos a los cuales el paciente es susceptible. En esta situación es muy importante consultar con un experto. Diarrea La diarrea, junto con el aumento de flatulencias y calambres o cólicos, pueden ser difíciles para el paciente, pero rara vez lleva a descontinuar los medicamentos. Al comenzar el tratamiento, es común que PAS cause diarrea. Informe a los pacientes que la diarrea usualmente se soluciona o mejora considerablemente al pasar algunas semanas. Siempre comience PAS en dosis pequeñas y luego vaya incrementando la dosis poco a poco durante las próximas 2 semanas para minimizar este problema tanto como sea posible. Vaya a la Figura 3 Dosis Escalonada en el Capítulo 3, Tratamiento. Las fluoroquinolonas también pueden causar deposición muy blanda o diarrea junto con el incremento de flatulencias. Esto puede mejorar pero puede también persistir debido en parte a la duración de la terapia. Los lactobacilos o comidas como el yogurt con cultivos vivos, puede mejorar los síntomas al remplazar la flora (no deben darse antes de cumplir las 2 horas desde la dosis de las fluoroquinolonas). La loperamida (Imodium) 2-4 mg VO puede darse al comienzo y luego 1-2 mg después de cada deposición muy blanda hasta un máximo de 8-16 mg/día para adultos. La Gastrointestinal REACCIONES ADVERSAS 169\n6 loperamida está aprobada para niños de más de dos años de edad. Puede ser usada de forma intermitente, especialmente cuando los pacientes necesitan asistir a actividades sociales o regresar al trabajo. No debe ser usada diariamente. Estimule a sus pacientes a que toleren cierto nivel de deposiciones blandas y flatulencias y recuérdeles que las fluoroquinolonas son parte importante del tratamiento. Si la diarrea es severa, otras etiologías incluyen: Colitis por C. difficile (especialmente si se utilizan antibióticos de amplio espectro Ej.: Fluoroquinolonas) Otras diarreas infecciosas Enfermedades parasitarias Intolerancia a la lactosa, especialmente si el paciente está hospitalizado y le dan comidas que no forman parte de su dieta normal. Raramente se requiere descontinuar un medicamento por diarrea severa. Los intentos por continuar con los medicamentos deben basarse en la importancia del medicamento en el tratamiento y en la disponibilidad de agentes que pueden servir de sustitutos. Hepatotoxicidad Cualquier queja gastrointestinal puede representar una hepatotoxicidad. Si se sospecha que existe una hepatotoxicidad, detenga todo medicamento antituberculoso que pueda ser hepatotóxico hasta que los resultados de laboratorio estén disponibles. La alanina aminotransferasa (ALT) o SGPT es la enzima del hepatocito que está directamente asociada con daño en el hepatocito. Si las enzimas están normales, continúe los medicamentos utilizando las estrategias mencionadas para reducir las náuseas y el vómito. La ALT (SGPT) es más específica para el daño del hepatocito que la aspartato aminotransferasa (AST) o SGOT. La elevación de la AST puede indicar anormalidades en el músculo, corazón o riñón. Si la ALT está más elevada que la AST, es consistente con la inflamación del hígado. Cuando la AST está más elevada que la ALT, se debe considerar la posibilidad de una elevación relacionada con alcohol. Si se detectan pruebas de función hepáticas elevadas, además de la hepatotoxicidad, considere otras causas como: Cálculo biliar, hepatitis viral, etc. Todas estas causas son posibles de tratar, y de hacerlo, pueden facilitar el tratamiento de la TB. Si los niveles de la enzima hepatocelular están por debajo de 3 veces el límite máximo normal y no existe evidencia de ictericia (bilirrubina total <3.0 mg/dl), continúe con los medicamentos utilizando estrategias para lidiar con las náuseas y el vómito, y observe cuidadosamente al paciente. Si los síntomas continúan, repita la enzima hepática una vez más para descartar la hepatotoxicidad. Si incrementan los niveles de bilirrubina, pero la elevación de la enzima hepatocelular es moderada, aún podría representar un daño hepático importante inducido por los medicamentos. Evalúe la situación para detectar causas directas e indirectas de hiperbilirrubinemia y si la bilirrubina es >3.0 mg/dl, generalmente se suspenden los medicamentos hepatotóxicos. 170 Tuberculosis fármacorresistente una guía práctica para la atención médica del paciente\n7 Si los niveles de las enzimas están por arriba de 3 veces el límite máximo normal, suspenda el uso de medicamentos potencialmente hepatotóxicos. Si al menos se mantienen 3 medicamentos no hepatotóxicos en el esquema (por ejemplo, etambutol [EMB], aminoglucósidos, levofloxacina, y cicloserina); entonces éstos pueden ser continuados. Si no, entonces deben suspenderse todos los medicamentos para la tuberculosis. Monitoree las funciones hepáticas semanalmente. Cuando las enzimas hepáticas disminuyen a menos de dos veces lo normal (algunos expertos prefieren esperar a que las enzimas se normalicen o vuelvan al nivel basal), los medicamentos potencialmente hepatotóxicos restantes deben ser reintroducidos al tratamiento de uno a la vez. Si se detiene el uso de otros medicamentos no hepatotóxicos, éstos deben ser reiniciados junto con el primer medicamento con posibilidad hepatotóxico. Observe cuidadosamente para detectar reacciones clínicas y repita las enzimas hepáticas dos veces por semana hasta que el paciente haya tomado el medicamento al menos por una semana y los niveles de las enzimas estén estables. Luego se puede agregar el próximo medicamento al esquema y observar lo que sucede. El resto de los medicamentos deben ser reintroducidos de la misma manera. Si la reintroducción de un medicamento dispara síntomas clínicos de hepatotoxicidad e incrementa los niveles de enzimas, detenga ese medicamento y elimínelo del esquema. Incluso si se identifica un medicamento como causante de la hepatotoxicidad, reintroduzca cada medicamento individualmente porque en algunos casos, más de un medicamento puede ser responsable. Monitoree enzimas hepáticas al menos una vez al mes durante el tiempo que quede del tratamiento. Si permanecen en el esquema al menos tres medicamentos que no son hepatotóxicos, entonces éstos pueden ser continuados. Los pacientes que padecen alguna enfermedad hepática subyacente están en mayor riesgo de presentar un daño inducido por medicamentos. Algunos estudios han encontrado que los pacientes con VIH en tratamiento con medicamentos antituberculosos de primera línea tienen una incidencia mayor de hepatitis. Varios estudios han notado que los pacientes con VIH que padecen hepatitis C presentan hepatotoxicidad en más del 20% de los casos. La terapia antirretroviral, puede estar asociada con hepatitis medicamentosa, con incidencias dependientes de los medicamentos utilizados. La hepatitis C, la elevación de la bilirrubina sérica basal, el bajo conteo de CD4 y la terapia con fluconazol; han sido asociados con hepatitis. El riesgo del daño hepático inducido por medicamentos antituberculosos en pacientes con hepatitis B es variable. Parece ser mayor el riesgo en pacientes que presentan una infección activa crónica que en aquellos que sólo son seropositivos. Gastrointestinal REACCIONES ADVERSAS 171\n8 Reacciones dermatológicas y de hipersensibilidad Erupciones maculopapulares y prurito Las erupciones maculopapulares y el prurito son efectos secundarios comunes. Estos efectos pueden resolverse después de las primeras semanas de la terapia sin necesidad de suspender los medicamentos. Si la reacción es leve, continúe el tratamiento y trate los síntomas de las erupciones y del prurito. No debe continuar con los medicamentos si se presentan síntomas sistémicos, fiebre, urticaria, compromiso de las membranas mucosas, vesículas en la piel, edema en los labios u ojos, sibilancia o compromiso de vías respiratorias. Para casos de reacciones dermatológicas leves, varios agentes pueden ser útiles permitiendo la continuación del medicamento. Se pueden dar antes del medicamento para la tuberculosis o a medida que sean necesarios. Difenhidramina (Benadril): Para reducir la irritación en la piel, administrar mg VO, IV o IM antes del medicamento, y luego cada 4-6 horas según sea necesario. Si los pacientes presentan somnolencia, adviértales de no manejar u operar máquinas. Otros antihistamínicos: Clorfeniramina (Chlortrimeton) 4 mg VO antes del medicamento y luego cada 4-6 horas si es necesario; hidroxizina (Atarax) 25 mg VO o IM cuatro veces al día (puede incrementarse hasta 50 mg cuatro veces al día); o loratadina (Claritin) 10 mg VO antes del medicamento. Puede usarse una crema con hidrocortisona de aplicación tópica. Puede probar tomar una dosis baja de prednisona (10-20 mg/día) por varias semanas si otras medidas no son útiles. Evalúe otras posibles etiologías de erupciones y prurito: La escabiosis y mordidas de insectos pueden confundirse con una erupción causada por un medicamento. La dermatitis por contacto (pregúntele al paciente si está usando algún producto nuevo como lociones, jabones, perfumes, etc.). La fototoxicidad (pueden ser útiles los bloqueadores solares, pero pueden causar dermatitis por contacto). Otros medicamentos, especialmente agentes nuevos, deben ser evaluados como etiologías posibles. Otras causas dermatológicas: Psoriasis, pitiriasis, dermatitis atópica, etc. La resequedad de la piel puede ser la causa del prurito, especialmente en pacientes con diabetes. Considere el libre uso de lociones como vaselina y lanolina (puede comprarse en una bodega, donde es más económico). La clofazimina produce un problema serio de piel seca. Hipotiroidismo 172 Tuberculosis fármacorresistente una guía práctica para la atención médica del paciente\n9 Con el uso del INH, la etionamida y la clofazimina, pueden haber erupciones de lesiones acneiformes. Esto usualmente se soluciona después de varios meses, comúnmente con la mejoría del acné del paciente. Mientras tanto puede utilizar tratamientos con antibióticos tópicos. Las lesiones inusuales de la piel pueden asociarse con infección de VIH. Reacciones de rubor La piel colorada y con picazón sin erupciones aparece usualmente en la cara y el cuero cabelludo luego de 2-3 horas de haber tomado los medicamentos. Puede que los ojos también se pongan rojos y llorosos. Esto es causado generalmente por la rifampicina (RIF) o la pirazinamida (PZA). Por lo general es leve y se resuelve con el tiempo y sin terapia. Si es molestia para el paciente, puede administrarle un antihistamínico para tratar o prevenir la reacción. Los pacientes que toman INH pueden experimentar rubor y picazón en la piel con o sin erupción, además de la posibilidad de bochornos, palpitaciones o dolores de cabeza 2 a 3 horas después de consumir comidas con tiramina (queso, salami, vino tinto) o algunos pescados (atún). Advierta a los pacientes de no ingerir comidas que precipiten estas reacciones mientras estén bajo tratamiento con INH. Fototoxicidad Advierta a los pacientes sobre el potencial de la fototoxicidad mientras estén tomando PZA, clofazimina o fluoroquinolonas. Aconséjeles limitar su exposición al sol y a utilizar bloqueadores solares. Esto es especialmente importante con la clofazimina porque la exposición incrementa fuertemente la hiperpigmentación que ocurre con este medicamento. La fototoxicidad puede ocurrir por períodos prolongados, incluso después que se suspende el medicamento que la provoca. Se han reportado casos de pseudoictericia (coloración anormal de tono café en la piel), causada por la rifabutina. En estos casos la esclerótica está clara y los niveles de bilirrubina y otras funciones hepáticas son normales. Reacciones liquenoides a medicamentos Aconséjele a los pacientes limitar su exposición al sol y utilizar bloqueadores solares. Pápulas planas y violáceas, que ocasionan prurito, pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero es más común en las muñecas, la espinilla/canilla y la espalda. También pueden aparecer en las membranas mucosas y en el cuero cabelludo. El diagnóstico diferencial con liquen plano, puede hacerse con una biopsia mostrando infiltración eosinofílica. Las lesiones pueden resolverse aun cuando se continúa utilizando el medicamento. La hidrocortisona tópica o los antihistamínicos pueden servir para controlar el prurito. Los medicamentos no deben descontinuarse a no ser que existan otros igualmente efectivos para sustituirlos. Puede ser difícil identificar el medicamento responsable en un esquema compuesto por múltiples medicamentos porque las lesiones se resuelven con lentitud y el EMB, la INH, la estreptomicina y la cicloserina han sido identificadas como causantes de estas lesiones. dermatológicas e hipersensibilidad REACCIONES ADVERSAS 173\n10 Habones, urticaria Los habones y la urticaria pueden ser causadas por casi cualquier medicamento en el esquema de tratamiento. Se atribuyen comúnmente a INH, RIF, PZA, etionamida, fluoroquinolonas y EMB. Debe parar el uso de todos los medicamentos potencialmente responsables hasta que las reacciones se resuelvan. Si la reacción inicial no era severa y NO había evidencia de anafilaxis, angioedema o de problemas en las vías respiratorias; intente identificar el medicamento responsable al reintroducir (comenzar) cada medicamento individualmente. Por lo general, se comienza con el medicamento más importante del esquema a no ser que tenga fuertes sospechas que es éste el causante de la reacción. En esa situación, puede hacerse una prueba de desensibilización. Las Tablas 1 y 2, modificadas por el Programa de Control de TB de Filadelfia, presentan una manera posible para reintroducir varios medicamentos. Después de la desensibilización, debe continuar con los medicamentos los 7 días de la semana por el resto de la terapia. 174 Tuberculosis fármacorresistente una guía práctica para la atención médica del paciente\n11 TABLA 1. Dosis sugerida para la reintroducción de medicamentos cuando se presenta una reacción alérgica no anafiláctica* Medicamento Dosis Día 1 Dosis Día 2 Dosis Día 3 Isoniacida 50 mg 300 mg Rifampicina 75 mg 300 mg 600 mg PZA 250 mg 1 gramo Dosis completa Etionamida 125 mg 375 mg mg Cicloserina 125 mg 250 mg mg Etambutol 100 mg 500 mg Dosis completa PAS 1 gramo 4 gramos 6-8 gramos Estreptomicina 125 mg 500 mg Dosis completa *Philadelphia TB Program, Las dosis de los siguientes medicamentos no fueron obtenidas del Programa de Filadelfia; sin embargo, basándose en las dosis de la Tabla 1, puede suponerse que son las siguientes: Amikacina 125 mg 500 mg Dosis completa Capreomicina 125 mg 500 mg Dosis completa Fluoroquinolona 50 mg mg Dosis completa Si una dosis de prueba de cualquier medicamento causa una reacción, el medicamento debe ser descontinuado a no ser que se determine que es esencial para el esquema. Si ese es el caso, puede considerar la desensibilización. Si la reacción inicial fue severa, use 1/10 de la dosis del día 1 que aparece en la Tabla 1. En caso que sea tolerada, increméntela cuidadosamente. Administre los medicamentos en un lugar donde el médico pueda responder a cualquier reacción. dermatológicas e hipersensibilidad REACCIONES ADVERSAS 175\n12 TABLA 2. Desensibilización oral para Isoniacida, Rifampina y Etambutol Hora de inicio (hora:minuto) Dosis de INH*(mg) Hora de inicio (hora:minuto) Dosis de RIF**(mg) Dosis de EMB** (mg) 0: : : : :30 1 1: :45 2 2: :00 4 3: :30 8 3: : : : : : : : : : : : : : Temprano la mañana siguiente 150 dos veces al día x 3 días 300 dos veces al día x 3 días 400 tres veces al día x 3 días * Holland 1990 ** Matz 1994 Implemente estos protocolos únicamente cuando el medicamento sea esencial en el esquema de tratamiento y en un hospital o área clínica donde cuente con la capacidad de controlar y responder a una posible reacción anafiláctica. La desensibilización se realiza con mayor frecuencia con la isoniacida y la rifampicina ya que estos medicamentos son de gran importancia en el tratamiento. Se puede utilizar una terapia con esteroides mientras se lleva a cabo la desensibilización y luego comenzar la suspensión gradualmente por 2 a 3 semanas. Una vez que la desensibilización se haya completado exitosamente, es esencial que el paciente tome el medicamento 7 días a la semana por lo que resta del tratamiento para prevenir otra reacción más severa. No intente protocolos de desensibilización cuando se presentan reacciones anafilácticas o si la reacción fue severa con síntomas sistémicos importantes y/o en las membranas mucosas, como ocurre con el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica. 176 Tuberculosis fármacorresistente una guía práctica para la atención médica del paciente\n13 Anomalías hematológicas La Tabla 3 resume posibles anormalidades hematológicas asociadas con medicamentos antituberculosos. TABLA 3. Anomalías hematológicas asociadas con medicamentos antituberculosos Anemia aplástica Eos Anemia hemolítica Hgb Coagulación intravascular diseminada Aplasia de células rojas Pan Plq Plq Neutrófilos polimorfonucleares Conteo de células blancas Conteo de células blancas Medicamento Amikacina X Amox/clav X X X X Capreomicina X X X X Clofazimina X X X X Cicloserina X Etambutol X X X Etionamida X Imipenem X X X X X X X INH X X X X X X X X Kanamicina Levofloxacina X X X X X Linezolida X X X X X Moxifloxacina X X X X X PAS X X Pirazinamida X X Rifabutina X X Rifampicina X X X X X X Estreptomicina X X X X X X Debe buscar simultáneamente otras etiologías de anomalías hematológicas. Anomalías hematológicas REACCIONES ADVERSAS 177\n14 Reacciones medicamentosas graves La reacción anafiláctica se presenta a los pocos minutos de la administración del medicamento. Las reacciones anafilácticas son raras, pero pueden presentarse. Estas ocurren a los pocos minutos de la administración del medicamento. El paciente usualmente muestra problemas de respiración como estridor, sibilancia, sensación de tener la garganta cerrada, lengua hinchada y ronquera. Otros síntomas incluyen shock, urticaria, angioedema, confusión y prurito. También pueden ocurrir náuseas, vómitos, dolores abdominales y diarrea. Una vez que el paciente se estabilice es esencial identificar el agente causante de estos síntomas. Puede ser necesario el uso de una pequeña dosis para introducir el medicamento, el cual debe ser administrado en el hospital. No incluya medicamentos que han sido identificados como agentes causales de la anafilaxia en el tratamiento y no intente desensibilizar al paciente de estos agentes. Las reacciones graves pueden presentarse con cualquier medicamento. Las reacciones asociadas con toxicidad sistémica (fiebres altas, urticarias y ampollas muy extendidas, además de compromiso de membranas y mucosas) son características del síndrome de Stevens-Johnson. La necrólisis epidérmica tóxica (NET) es muy probable cuando hay formación de desprendimiento de la epidermis. Estas deben ser distinguidas del síndrome de la piel escaldada, que requiere terapia con antibióticos. Cada una de estas reacciones necesita terapia inmediata, usualmente con esteroides sistémicos y cuidados de apoyo. Si tiene dudas acerca del diagnóstico debe pedir una consulta dermatológica y una biopsia de piel. Se ha reportado que la INH, la RIF, el EMB, la estreptomicina, la ofloxacina y la cicloserina son agentes causantes. Nunca debe reutilizar un medicamento que se ha identificado como responsable de alguna de estas reacciones. Síndrome de hipersensibilidad El síndrome de hipersensibilidad inducida por medicamentos se ha descrito con varios medicamentos antituberculosos. Una erupción dramática al medicamento se presenta acompañada de síntomas sistémicos. Este síndrome es una reacción idiosincrática caracterizada por el desarrollo de fiebre y erupción, así como la implicación de órganos internos que se desarrollan entre 1 a 2 meses de iniciada la terapia. La fiebre, a menudo la primera manifestación, puede ser tan alta como 40 grados centígrados. Se ha observado una gran variedad de tipos de erupciones, pero la erupción morbiliforme es la más común. Ésta puede endurecerse después de varios días, con el desarrollo de ampollas y de la púrpura. Puede producirse hinchazón facial y, en algunos pacientes, lesiones en las mucosas. Sin embargo, éstas no son tan prominentes como aquellas que aparecen con el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica. La linfadenopatía es un hallazgo predominante y está presente hasta en el 75% de los pacientes. La biopsia demuestra generalmente hiperplasia linfoide benigna. La hepatitis se presenta en la mitad de los casos y es grave si no se retira el medicamento. La mortalidad total de este síndrome es el 10%, pero cuando la hepatitis está presente, la mortalidad puede llegar al 40%, con insuficiencia hepática aguda como la causa más común de defunción. La eosinofilia es una característica común y algunos pacientes presentan linfocitos atípicos. 178 Tuberculosis fármacorresistente una guía práctica para la atención médica del paciente\n15 Aunque en un principio se asoció con el uso de la fenitoina, el síndrome de la hipersensibilidad se ha atribuido al etambutol, la isoniacida y la rifampicina. También han sido implicados una gran variedad de otros medicamentos como sulfamidas, dapsona, minociclina, muchos de los agentes antiepilépticos y el alopurinol. La biopsia de la piel y la biopsia del hígado pueden ayudar a establecer el diagnóstico. La reacción ocurre de manera más tardía comparada con el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica, y estas reacciones no se caracterizan por una implicación orgánica importante. La terapia con esteroides es un salvavidas y la disminución gradual de éstos debe ser lenta y guiada por la reaparición de anormalidades clínicas y de laboratorio. El agente que se presume causal generalmente es suspendido y la reintroducción del mismo se puede asociar a la pronta reaparición de hepatitis grave. Cuando el agente causal es desconocido, debe considerarse una cuidadosa reintroducción de los medicamentos de los que no se sospecha que estén involucrados, siempre que no exista una terapia alternativa. La mayoría de los expertos no recomienda la reintroducción del agente causal de esta reacción una vez que se ha identificado Reacciones de hipersensibilidad a la rifampicina Se han reportado una variedad de reacciones de hipersensibilidad con RIF. Una de estas reacciones es el síndrome parecido a una gripa/gripe, que se caracteriza por fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y de huesos. Estos síntomas comienzan después de 1 ó 2 horas de haber tomado el medicamento y se resuelven espontáneamente después de 6 a 8 horas. Es típico que este síndrome se desarrolle después de varios meses de haber empezado el tratamiento y es más común con la terapia intermitente. Muchos pacientes pueden tolerar la rifampicina si se les cambia a terapia diaria. Para la mayoría de las otras reacciones de hipersensibilidad debe suspenderse la RIF. No intente la desensibilización. Muchos pacientes requieren terapia con esteroides para controlar las reacciones. Estas reacciones incluyen: Vasculitis cutánea Aplasia de las células rojas Leucopenia y agranulocitosis Trombocitopenia Coagulación intravascular diseminada Anemia hemolítica Infiltración pulmonar Reacciones lupoides Insuficiencia renal aguda. Reacciones medicamentosas graves REACCIONES ADVERSAS 179\n16 Neurotoxicidad Neuropatía periférica En la mayoría de los casos la neuropatía periférica se caracteriza por la polineuropatía simétrica. Los primeros síntomas son hormigueo, punzadas y ardor en el metatarso o en las puntas de los dedos de los pies. Si es progresiva, puede ocurrir pérdida sensorial, pueden perderse los reflejos en los tobillos y presentarse debilidad para la flexión dorsal de los dedos de los pies. Los síntomas pueden progresar de forma centrípeta e involucrar las manos y los dedos. Puede desarrollarse inestabilidad en el andar por pérdida propioceptiva. El diagnóstico se puede hacer clínicamente. Los medicamentos comúnmente implicados son INH, etionamida, EMB y cicloserina. Hay pocos casos reportados de neuropatía atribuidos a la piridoxina en dosis de 200 mg o mayores. Es más probable que la neuropatía ocurra en pacientes con diabetes, problemas de alcoholismo, infección por el VIH, hipotiroidismo, embarazo y con ingesta insuficiente de piridoxina. Las profilaxis con piridoxina (50 mg diarios para pacientes con TB fármacosusceptible en tratamientos estándares) generalmente son suficientes. Si los síntomas se desarrollan o progresan, la dosis puede incrementarse a mg diarios. La profilaxis con piridoxina (100 mg diarios) debe ser incluida para todos los pacientes (incluyendo a los niños, en proporción a su peso) que están recibiendo tratamiento para tuberculosis MDR con INH, etionamida, linezolida y cicloserina; pero especialmente en aquellos tomando etionamida y/o cicloserina. Algunos expertos recetan 50 mg de piridoxina por cada 250 mg de cicloserina usada. Si los síntomas se desarrollan o progresan, puede probar la dosis de mg. Debe tener precaución con individuos con enfermedad renal terminal, ya que, en estos casos, la piridoxina puede alcanzar niveles tóxicos y causar síntomas neurológicos. Hay pocos casos reportados de neuropatía atribuidos a la piridoxina en dosis de 200 mg o mayores. La neuropatía asociada con linezolida tiende a manifestarse después de 4 meses de terapia y probablemente dependiente de la dosis. El uso de 600 mg de linezolida una vez al día, comparado con el uso de dosis de 600 mg dos veces al día necesarias para el tratamiento de otras infecciones, hace que sea más fácil prolongar su uso. La progresión de los síntomas en los pacientes puede continuar aun cuando la linezolida se ha descontinuado. La información disponible acerca de la toxicidad de la linezolida a largo plazo es limitada y los pacientes deben ser vigilados cuidadosamente. Las intervenciones adicionales incluyen: Corregir deficiencias vitamínicas y nutricionales. Tratar problemas médicos adicionales. Evaluar y corregir electrolitos. Identificar otros medicamentos que potencialmente causan neuropatía periférica y cambiarlos si es posible. Considerar si la dosis de etionamida o cicloserina puede reducirse sin comprometer el esquema. Las dosis de aminoglucósidos o fluoroquinolonas deben reducirse sólo si se mantiene la concentración sérica adecuada. Controle la concentración sérica si se disminuyen las dosis. 180 Tuberculosis fármacorresistente una guía práctica para la atención médica del paciente\n17 La fisioterapia puede ayudar pero a menudo no está disponible. Los agentes antiinflamatorios no esteroideos o el acetaminofén también pueden ayudar. Puede intentar una dosis baja de un antidepresivo tricíclico (amitriptilina [Elavil] 25 mg VO al acostarse) si no hay contraindicaciones. La dosis de amitriptilina puede aumentarse (a 150 mg máximo) si las dosis más bajas no ayudan. La linezolida no puede administrarse con un medicamento tricíclico o con un inhibidor selectivo de la reabsorción de la serotonina (SSRI) por su leve actividad en las enzimas monoamino oxidasas MAO que contribuye al riesgo del síndrome de serotonina. Intente con un anticonvulsivo, VO dos veces al día de carbamazepina (Tegretol). La discrasia sanguínea y la función hepática elevada puede complicar la terapia. A los pacientes que reciben este medicamento deben realizarles regularmente un conteo completo de glóbulos rojos y monitorear su función hepática. Los pacientes que no responden a tricíclicos pueden responder a la gabapentina (Neurontin). En principio se debe tratar a los adultos con una sola dosis de 300 mg VO en el Día 1, incrementarlo a 300 mg dos veces al día en el Día 2; y a 300 mg 3 veces al día en el Día 3. La dosis puede ser ajustada hasta 1800 mg o lo que sea necesario para aliviar al paciente. La gabapentina también está asociada con un rango amplio de efectos adversos, incluyendo náuseas y vómito; así también como las artralgias y síntomas del SNC. Si hay insuficiencia renal disminuya la dosis. Raramente se descontinúa el medicamento, sólo en caso que haya disponibilidad de un medicamento alternativo y siempre que no se comprometa al esquema. Toxicidad en el Sistema Nervioso Central Una gran variedad de efectos secundarios leves pueden ocurrir tempranamente durante el tratamiento, incluyendo somnolencia, dolores de cabeza, problemas de concentración, irritabilidad, cambios leves de humor, insomnio y agitación. Advierta a los pacientes sobre estos efectos y trate que comprendan que generalmente son menos problemáticos después de las primeras semanas del tratamiento. La tolerancia hacia la mayoría de estos efectos se va desarrollando y el paciente aprende a lidiar con ellos. Esto no debe conllevar a descontinuar un medicamento a no ser que se presenten circunstancias inusuales. Administre el medicamento a cierta hora del día para minimizar los efectos. Consulte al paciente con respecto a las horas de los medicamentos. Los analgésicos o AINES pueden ayudar a aliviar dolores de cabeza. Limite el consumo de cafeína por las noches y así puede mejorar los trastornos del sueño. El ejercicio también puede ser efectivo. La aceptación ante los cambios de humor e irritabilidad del paciente y el apoyo por parte de sus familiares y personas que cuidan al paciente; harán más tolerables los efectos colaterales. Toxicidad Del Sistema Nervioso Central REACCIONES ADVERSAS 181\n18 Depresión Por lo general, cuando hay presencia significativa de depresión, la cicloserina no debe ser parte del esquema de tratamiento inicial. La depresión puede ser relativamente leve y manejable con atención y apoyo de la familia y personal de salud. Es de esperarse algún nivel de depresión situacional en la mayoría de los pacientes que luchan contra las dificultades de la terapia para la TB fármacorresistente. Evalúe y atienda conflictos psicosociales subyacentes. Evalúe a los pacientes respecto al abuso de drogas y refiéralos a un psicólogo si es apropiado. Cuando la depresión es importante, intente la terapia con antidepresivos. Considere la consulta psiquiátrica. Antidepresivos tricíclicos y SSRIs no deben darse a pacientes que están tomando linezolida. Pregúntele al paciente si ha tenido ideas suicidas, en el caso que considere que la depresión se ha agravado. Reduzca la dosis de cicloserina y etionamida a 500 mg diarios para ver si disminuye la depresión. Si la depresión progresa o no mejora con un intento de terapia con antidepresivos, descontinúe la cicloserina y posiblemente la etionamida también. Por lo general, si hay presencia significativa de depresión, la cicloserina no debe ser parte de un esquema de tratamiento inicial. Cuando no haya disponibilidad de medicamento alternativo y la depresión se puede controlar con terapia, algunos pacientes pueden tolerar la cicloserina y la etionamida. La INH se ha relacionado con la depresión, la que a su vez ha sido descrito como severa en varios reportes. El retiro de este medicamento del esquema está asociado con una recuperación rápida. Psicosis Si hay presencia de psicosis severa, hospitalice al paciente y manténgalo bajo vigilancia durante 24 horas. Considere la consulta psiquiátrica. Suspenda los medicamentos que posiblemente contribuyan hasta que el paciente se estabilice. Los medicamentos con más probabilidad de causar psicosis son la cicloserina y las fluoroquinolonas. La INH puede estar implicada ocasionalmente. Debe administrarse la piridoxina (150 mg) si aun no es parte del tratamiento. Al primer aviso de psicosis comience con terapia antipsicótica (haloperidol [Haldol] VO, IV, o IM 0.5-5mg). Cuando el paciente se haya estabilizado, debe reintroducir como primero el medicamento con menor probabilidad de haber contribuido a los síntomas, uno por uno y bajo una cuidadosa observación. Si no hay una mejor alternativa, puede intentarse la cicloserina en dosis bajas. No aumente la dosis a las cantidades anteriores sin antes evaluar las concentraciones séricas. Si se presenta cualquier episodio psicótico, descontinúe rápida y permanentemente la cicloserina. Cuando todos los medicamentos hayan sido reintroducidos de manera exitosa y se hayan resuelto todos los síntomas, puede reducir los medicamentos antipsicóticos manteniendo al paciente bajo observación. 182 Tuberculosis fármacorresistente una guía práctica para la atención médica del paciente\n19 Considere y aborde todas las otras etiologías, especialmente donde intervienen drogas ilícitas, alcohol y problemas médicos (meningitis, hipotiroidismo y depresión). Si no existen otras opciones de tratamiento, algunos pacientes pueden tolerar la cicloserina junto con un medicamento antipsicótico. Estos pacientes requieren vigilancia especial. Utilice esta terapia sólo después de consultar con un experto en el manejo de la TB fármacorresistente y cuando se determine que la cicloserina es esencial para el esquema y no hay otra alternativa disponible. Ideación suicida Hospitalice al paciente y manténgalo bajo vigilancia las 24 horas. Descontinúe la cicloserina. Solicite consulta psiquiátrica. Inicie terapia con antidepresivos. Baje la dosis de etionamida a 500 mg diarios hasta que el paciente se estabilice. Revise el nivel sérico de fluoroquinolona y baje la dosis si el nivel sérico está elevado. Mantenga al paciente en el hospital hasta que haya pasado el riesgo de cometer suicidio. Si no hay mejoría después de suspender la cicloserina, descontinúe la etionamida y/o la INH. Convulsiones Hospitalice al paciente. La piridoxina intravenosa detendrá las convulsiones por deficiencia de piridoxina. Suspenda la cicloserina, las fluoroquinolonas y la INH e inicie la terapia anticonvulsiva (fenitonina, ácido valproico). Monitoree los niveles de los medicamentos antiepilépticos ya que es posible la interacción y la sinergia tóxica. Incremente la dosis de piridoxina a mg diarios. Cuando se hayan resuelto las convulsiones, reinicie los medicamentos uno por uno. La cicloserina no deberá reiniciarse a menos que sea estrictamente necesario. Este no siempre será el caso. Continúe con la terapia anticonvulsiva durante el tiempo que resta de terapia para la TB fármacorresistente. Determine si hay otras etiologías para las convulsiones. Revise el nivel sérico de electrolitos, calcio y magnesio. Un historial de convulsiones previo no indica que el uso de cicloserina, fluoroquinolonas e INH sean absolutamente contraindicados. Si existe un medicamento alternativo disponible, no incluya la cicloserina. Toxicidad del Sistema Nervioso Central REACCIONES ADVERSAS 183\n20 Síndrome serotoninérgico El síndrome serotoninérgico consiste en signos y síntomas clínicos que ocurren en presencia de un exceso de actividad de serotonina. Tres mecanismos pueden contribuir a la elevación de los niveles de la serotonina: 1) inhibición del metabolismo de la serotonina (uso de los inhibidores de la MAO), 2) bloqueo de los receptores de la serotonina en la neurona presináptica (uso de SSRI y/o antidepresivos tricíclicos) y 3) incremento en la liberación de la serotonina almacenada (uso de anfetamina). La linezolida es un inhibidor débil de la MAO. También es reversible y no selectivo. Aunque la linezolida no es lo suficientemente potente para ocasionarla por sí sola, el síndrome serotoninérgico se puede presentar cuando la linezolida es administrada simultáneamente con otros medicamentos que incrementan los niveles de serotonina. Esto es especialmente importante en los pacientes con tuberculosis MDR porque muchos de ellos requieren tratamientos antidepresivos o medicamentos psicotrópicos. Aunque es un fenómeno raro, puede ser grave e incluso fatal. Debido a que el síndrome no desaparece a menos que el medicamento responsable sea retirado, reconocer este padecimiento es muy importante. El cuadro clínico varía desde una toxicidad leve hasta grave. El síndrome se caracteriza por hallazgos neuromusculares. Los criterios diagnósticos más recientes se enfocan en la presencia de al menos uno de los siguientes: Clonías, convulsiones, mioclonías, ataxia, incoordinación, trismos mandibulares, rigidez, escalofríos, rigor, temblor, nistagmos, tremor e hiperreflexia. Además pueden encontrarse taquicardias, fiebre, midriasis, diaforesis, sonidos de hiperactividad intestinal, diarrea, agitación y delirio. El síndrome generalmente se desarrolla apenas se ha introducido el medicamento causante o por el aumento en la dosis de un medicamento que ha sido usado previamente. Debe realizarse un examen físico para valorar las clonías, los reflejos de los tendones profundos, el tamaño de la pupila, la sequedad de las mucosas, los sonidos del intestino y la diaforesis. Parte esencial de la evaluación es llevar un buen registro de la historia de los medicamentos, que incluya el uso de cualquier medicamento disponible en el mercado sin prescripción médica, suplementos herbarios, dietéticos y las drogas ilícitas (además de cualquier medicamento de prescripción reciente). El diagnóstico diferencial incluye el envenenamiento anticolinérgico, la hipertermia maligna y el síndrome neuroléptico maligno. La historia de los medicamentos ayudará a identificar la causa. Muchos casos se han asociado con el uso concomitante de linezolida y SSRI, o de un antidepresivo tricíclico. La vida media de estos medicamentos es larga y si se planea una terapia con linezolida, estos agentes se deben retirar por lo menos dos semanas antes de su uso. El paciente debe ser observado cuidadosamente. Existen informes del síndrome serotoninérgico que indican que se manifiesta incluso dos semanas después del retiro de estos agentes. Cuando se identifica el síndrome serotoninérgico la linezolida debe descontinuarse. 184 Tuberculosis fármacorresistente una guía práctica para la atención médica del paciente\nOmeprazol Zentiva 20 mg cápsulas duras gastrorresistentes EFG\nOmeprazol Zentiva 20 mg cápsulas duras gastrorresistentes EFG Lea todo el prospecto detenidamente antes de empezar a usar el medicamento. - Conserve este prospecto. Puede tener que volver a leerlo. - Si


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Eurebao\nAPLICACIÓN AMPLIA: la base móvil se utiliza principalmente para la parte inferior de lavadoras portátiles, lavadora y secadora, congelador y refrigerador, soporte para mini refrigerador u otros electrodomésticos.\nCARACTERÍSTICAS: con 12 almohadillas a prueba de vibraciones, reduzca el ruido colocándose debajo de las ruedas.\nALTA CALIDAD: utiliza un tubo de acero inoxidable de alta calidad y material PP seguro.La parte inferior de las almohadillas fijas de goma para los pies de 12 pies podría reducir la vibración.\nRampas Rampas de Umbral Portátiles para Puertas Ajustables, Rampas para Sillas de Ruedas/Andadores para Entrar y Salir de Las Casas, Rampa de Entrada de Movilidad de Aluminio (Size : 70×74cm)\n【Rampas de aluminio para puertas】: esta rampa de entrada crea una superficie suave y resistente para las puertas, hecha de aluminio liviano de alta resistencia con una superficie antideslizante. Carga 200 kg / 440 libras.\n【Altura ajustable】: El diseño de patas autoportantes ajustables se adapta a diferentes alturas de umbral. Rango de altura de umbral utilizable: 6 cm por debajo, 10 cm por debajo, 15 cm por debajo.\n【Textura antideslizante】: Las rampas para sillas de ruedas tienen una textura antideslizante que está grabada artificialmente para aumentar la fricción y brindar mayor seguridad. Haga una transición suave de la rampa al piso.\nRampas Rampas de Umbral para Sillas de Ruedas de 60mm de Altura, Rampa de Entrada de Aluminio para Puerta/Hogar Andador Bicicleta, Brige Ligero Rampa de Transición (Size : 102×74cm)\nRampas Rampas de Entrada para Sillas de Ruedas para El Hogar, Rampas de Umbral Portátiles Antideslizantes para Sillas de Ruedas Eléctricas, Andador con Andador Rampa de Transición 6cm 10cm 15cm de Alt


Urán liderará al equipo Omega para la "Corsa Rosa" - LARAZON.CO\n12 mayo, 2021 - 6:27PM\nUrán liderará al equipo Omega para la “Corsa Rosa”\nEl ciclista colombiano Rigoberto Urán, actual subcampeón del Giro de Italia corriendo con el equipo Sky, será el líder del Omega Pharma-Quick-Step para la “Corsa Rosa” 2014 que inicia este viernes en Belfast, Irlanda del Norte, con una contrarreloj por equipos de 21.7 kilómetros. “Por primera vez en años, el equipo estará presente (en el Giro) con ambiciones de hacerlo bien en la general, y para ello apoyará a un corredor que ya estuvo el año pasado en el podio:...\nEl ciclista colombiano Rigoberto Urán, actual subcampeón del Giro de Italia corriendo con el equipo Sky, será el líder del Omega Pharma-Quick-Step para la “Corsa Rosa” 2014 que inicia este viernes en Belfast, Irlanda del Norte, con una contrarreloj por equipos de 21.7 kilómetros.\n“Por primera vez en años, el equipo estará presente (en el Giro) con ambiciones de hacerlo bien en la general, y para ello apoyará a un corredor que ya estuvo el año pasado en el podio: Rigoberto Urán”, explicó Davide Bramati, director del Omega.\n“La preparación para el Giro de este año ha cambiado respecto a otros años. Hemos hecho reconocimientos de las etapas clave y los corredores que deben estar al lado de Urán han realizado un programa para llegar en el mejor estado posible a esta carrera”, agregó.\nLea también El Estadio Metropolitano de Barranquilla celebra sus 35 años\nEl jefe del Omega Pharma-Quick-Step considera que cuenta con una formación “fuerte y completa”, con un buen grupo de escaladores formado por Serge Pauwels, Gianluca Brambilla, Wout Poels y Pieter Serry, que será el principal apoyo de Urán en las etapas de montaña.\n“También tenemos hombres fuertes para las etapas llanas como Iljo Keisse y Julien Vermote. Y tenemos a Alessandro Petacchi, que puede poner su experiencia al servicio del equipo y, al mismo tiempo, hacer buenos sprints”, señala.\nLea también Gianluigi Buffon le dirá adiós a Juventus al final de la temporada\nBramati también destacó la presencia de Thomas De Gendt, que estuvo en el podio (tercero) en la edición de 2012 y “conoce bien la carrera”.


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La autocrítica del Servicio de Seguridad que no logró hace 25 años impedir el asesinato de Itzjak Rabin\nEl jefe del Shabak Nadav Argaman\npor Ana Jerozolimski / Publicado el 29 de Octubre de 2020 a las 07:26\nEn el 25° aniversario del magnicidio que Israel señala este jueves oficialmente de acuerdo a la fecha hebrea, uno de los homenajes fue el realizado por el SHABAK, un acrónimo que en hebreo significa Servicio General de Seguridad. Es el órgano responsable por la seguridad interna en términos de lucha anti terrorista, sea cual sea el origen de las amenazas. Es la labor incansable de esta organización, la que combate el terrorismo palestino y frustra un sinfín de atentados, velando así por la seguridad de la ciudadanía. En aquellos años de violenta protesta contra Rabin por su política en el proceso de Oslo con los palestinos, el Shabak estaba abocado también a combatir intentos de desestabilización y ataques de parte de extremistas judíos, en el marco de la así llamada “jativá iehudít”, la sección judía del servicio.\nEs por ende la organización que el 4 de noviembre de 1995, debería haber frustrado el atentado perpetrado por Yigal Amir. Debería haber logrado llegar a él de antemano. Al menos, debería haber garantizado que el asesino no logre acercarse a Rabin.Como bien sabemos, no lo logró.\nEste jueves, el actual jefe del servicio, Nadav Argaman, pronunció unas palabras contundentes en una ceremonia que se realizó por zoom, por las limitaciones de la pandemia. Es importante leer su autocrítica-no en términos personales por cierto, sino en cuanto al servicio que encabeza- porque puede ser el trasfondo que garantice que un horror así no vuelva a suceder.\nCompartimos un trozo de su alocución, que recibimos directamente de la oficina de prensa del Shabak. Primero, el video en hebreo, y luego, su traducción.\n“En aquella noche amarga, el Servicio sufrió un fracaso terriblemente doloroso, un fracaso tanto operativo como de Inteligencia. Ese dolor que arde lo sentimos todos los días, todo el año, no sólo en el día recordatorio. Pero no tenemos derecho de simplemente sentir dolor y lamentar nuestro error. Nuestra obligación es aprender la lección y ser mejores.\nEs importante que recordemos, como dice la canción, que todos somos un mismo tejido humano. Aunque haya discrepancias entre nosotros, éstas no pueden conducir a un desgarre interno, porque somos un pueblo, tenemos una tierra, un país que cuidar de cualquier amenaza.\nDe todas las directivas que nos dejó Rabin en vida, quizás esta sea la principal, la que nos dejó con su muerte. Haremos todo para ser dignos de su legado. Bendita sea su memoria”.\n(29 Octubre 2020 , 07:26)\nEsta página fue generada en 3.0852659 segundos (26333)


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Segundo imperio - Ensayos - 664 Palabras\nPágina principal Ensayos Segundo imperio\nPáginas: 3 (664 palabras) Publicado: 20 de octubre de 2010\nLa resurrección del segundo imperio fue apoyada por los terratenientes plutocráticos, conservadores mexicanos y la Iglesia Católica con el ejército francés, y los voluntarios de los ejércitosaustriaco y belga. El gobierno imperial, sin embargo, dependía de las tropas europeas para defenderse de los rebeldes republicanos, apoyados por Estados Unidos, con Benito Juárez y los liberales mexicanosque fueron perseguidos por todo el país, hasta ser arrinconados en El Paso del Norte, y la resistencia guerrillera contra el imperio de Maximiliano fue una constante en varias partes del país,especialmente en el centro y norte. Tras una serie de problemas que debió enfrentar el Imperio Francés de Napoleón III en Europa, las tropas francesas instaladas en México fueron repatriadas para defenderlos intereses de la metrópoli. Mientras tanto, en México había desacuerdos entre los conservadores mexicanos y los católicos, que habían traído a Maximiliano al país, y el propio emperador por lasmedidas de carácter liberal de éste, lo que facilitó la derrota definitiva de las tropas imperiales por el ejército republicano en el sitio de Querétaro en 1867.\nUna comisión de personasrelacionadas con el Partido Conservador de México y la Iglesia Católica, a disgusto con el gobierno de Juárez y la Constitución de 1857 llegó en 1863 al Castillo de Miramar, en Trieste. Este era el lugar donderesidían Fernando Maximiliano de Habsburgo y su esposa, Carlota de Bélgica. La comisión iba encabezada por José María Gutiérrez de Estrada, y en su compañía iban Juan Nepomuceno Almonte (hijo naturaldel cura José María Morelos y Pavón), Francisco Javier Miranda y don José Manuel Hidalgo Esnaurrízar (el Ministro en París del Emperador Maximiliano "Un hombre de mundo escribe sus impresiones ycartas de José Manuel Hidalgo y Eznaurrizar").\nEl 3 de octubre de 1863 en el castillo de Miramar, los mexicanos ofrecieron la Corona de México al archiduque austriaco. Para convencerlo, la delegación...\n...española de Napoleón III de Francia contactaron con Maximiliano de Habsburgo quien mostró agrado en la empresa y después de obtener el beneplácito del emperador francés se embarcó en la aventura. A Napoleón III de Francia le agradó la idea de crear un imperio en México y decidió apoyar a los conservadores enviando al ejército francés a invadir México, con el fin de establecer un gobierno pro-francés frente a los Estados Unidos. El ejército francés fue derrotado en la famosa...\n...José Bravo Ugarte - Segundo Imperio Ruiz Donnadieu Salvador Ideas del Autor El texto de Ernesto de la Torre aborda la temática del Segundo Imperio Mexicano a manos del archiduque Fernando Maximiliano de Habsburgo y su esposa Carlota Amalia, del cómo fue su ascenso a la Monarquía y los porques de este intento de contrarrestar el poderío de Estados Unidos. Primeramente nos habla de lo 'transparente' que intentaron hacer el proceso de...\n...Segundo imperio mexicano El Segundo Imperio Mexicano es el nombre del estado gobernado porMaximiliano de Habsburgo como Emperador de México, formado a partir de lasegunda intervención francesa en México entre 1863 y 1867. La resurrección del segundo imperio fue apoyada por los conservadores mexicanos y la Iglesia católica con el ejército francés, los voluntarios de los ejércitos austriaco y belga. El...\nmexico en el Segundo Imperio\n...también socialmente hablando. También en este trabajo vamos a hablar un poco sobre la situación mundial y cómo es que ésta afectó a México. Los temas generales con los que vamos a empezar van a ser la intervención extranjera de 1861 a 1863 y el Segundo Imperio de 1863 a 1867. Después vamos a continuar con el gobierno de Maximiliano junto con las contribuciones y errores de su gobierno. En lo que hablamos del gobierno de Maximiliano de Habsburgo, vamos a mencionar...\nDe La República Federal Al Segundo Imperio\n...modernización del Estado. Del la República Federal al Segundo imperio Triunfo de la República Federal 1 de marzo de 1854 proclamado por el Plan de Ayutla, firmado por los liberales Juan Álvarez e Ignacio Comonfort, con ello se dio inicio a la revolución. Durante las primeras décadas del país independiente, el país vivio las consecuencias de los constantes enfrentamientos de los distintos grupos que disputaban el poder. En la...\n...INTERVENCION FRANCESA Y SEGUNDO IMPERIO (1826-1867) Benito Juárez durante su gobierno (1861-1864) emprendió las siguientes acciones: Aplicó de inmediato las leyes de reforma Secularizo también las instituciones de beneficencia y los hospitales manejados, por el clero, causando airadas de protestas. Expulsó del país al delegado apostólico del vaticano, al arzobispo de México y a varios obispos, asi como a los embajadores de España, ecuador y Guatemala, a...\nPractica de biologia de cromatografia


🥇 CARRITO BEBE JANE KENDO\nCARRITO BEBE JANE KENDO\nSaber elegir algo tan importante para tu hijo no es agradable, es normal tener un mar de dudas y tienes en cuenta diferentes matices, aunque con total seguridad que si piensas en las demandas tuyas y las de tu bebé, tomaréis de manera correcta. Tenemos la pretensión de simplificarte tu resolución ya que queremos lo mejor para los papás y su bebé, por eso queremos facilitarte la vida desde Babymims.com con nuestra review. No vaciles con el carrito bebe jane kendo, ahora vamos a contarte por qué motivo el carrito bebe jane kendo es la opción idónea para tu bebé y para los papás. Existen muchas sillas de paseo en el mercado, no obstante, pocos como este.\nANÁLISIS DEL CARRITO BEBE JANE KENDO\nCONCLUSIONES SOBRE EL CARRITO BEBE JANE KENDO\nCARRITO BEBE JANE KENDO, OPINIÓN DE LOS USUARIOS\nCARRITOS DE BEBÉ SIMILARES AL CARRITO BEBE JANE KENDO\nEl carrito bebe jane kendo es uno de esos carricoches para bebé el cual verdaderamente hace su trabajo, sin destacar por llamativos colores, medidas grandes y llamativos, es un cochecito de recién nacido útil, práctico y además, fácil de manejar. Este modelo de carrito, disfruta de ciertos atributos y desventajas como cualquier otro carrito, por eso lo abordaremos en detalle.\nUn plegado rápido, sencillo y fácil definen al carrito bebe jane kendo. Su estructura y diseño, hacen del carrito bebe jane kendo un carricoche perfecto, con su respaldo abatible y confortable para las necesidades de tu hijo. Su asiento ajustable, acolchado y cómodo harán las delicias de los paseos para tu hijo, podrá domirse al ser tan cómodo. Con el carrito bebe jane kendo te será muy simple de llevar en cualquier situación, ya que es simple de dirigir.\nPara el descanso de tu Bebé y el de los papás, el carrito bebe jane kendo es tu mejor opción. Porque lo más fundamental es la seguridad y descanso para el Bebé. Aparte de portar al niña, te servirá para llevar su bolsa, pañales, el cambiador, y mucho más… &nbsp Cuando uses el carrito de Bebé, comprendrás los muchos beneficios. Hoy te vamos a contar cada uno de los puntos fuertes del carrito bebe jane kendo para tu bebé.\nViste los puntos negativos y los pros del carrito bebe jane kendo. Es importante seleccionar el carro que mejor se adapte al pequeño, para que realmente sea una buena compra. Ir a airearse con tu bebé y hacer ejercicio ahora puedes con los carros jogging.\nCuando escojas qué tipo de coche llevarte a casa, piensa en llevarte a casa solamente los que posean una buena calidad con el fin de que la inversión valga la pena. Comprar barato sale caro, y aún más si hablamos de los cochecitos de Bebés. Quieres saber los puntos principales por los cuáles los top carros que se venden más, continua leyendo.\nA la hora de comprar un carrito bebe jane kendo, mira qué piensan otras personas que lo han comprado. Ayuda a compradores informando sobre el producto que has comprado. Comentar contribuye a los visitantes a poder tomar decisiones a partir de otras mamás que han usado este carrito bebe jane kendo. Todos entendemos lo valiosos que son vuestros bebés, por esa razón es tan importante tus comentarios para nuestros comentarios.


Blog de Seguros Catalana Occidente - Blog de Seguros Catalana Occidente con información práctica y consejos sobre ahorro en el hogar, familia, decoración, bricolaje y cocina.\nEl 2020 ha llegado con cambios para los autónomos. Si trabajas por cuenta propia o eres el administrador de una sociedad es importante que prestes atención a las siguientes líneas, porque en ellas hablaremos de los cambios.\nPosted on 30 enero, 2020 14 febrero, 2020\n¿Estás pensando en hacer un cambio de aires a tu casa? Una reforma del hogar implica muchos factores prácticos, como polvo y ruido, y también una gran inversión económica, como temporal.\nPosted on 21 enero, 2020 14 febrero, 2020\n¿Dudas en qué es un seguro con copago y sin copago? Cuando te decides a contratar un seguro médico para cuidar tu bienestar y el de los tuyos, es algo muy importante.\nExisten diversos instrumentos para ahorrar, y para lograrlo al mismo tiempo que obtienes una interesante rentabilidad a tu dinero, te adelantamos que contar con la estrategia correcta es la alternativa estrella para que tu sistema de ahorro no falle.\nPosted on 14 enero, 2020 20 enero, 2020\n¿Crees que las nuevas tecnologías te facilitan la vida? En Seguros Catalana Occidente, sabemos que…\nPosted on 20 diciembre, 2019 14 febrero, 2020


Sofá Cama Modelo Due con Sistema de apertura tipo libro - La Boutique del Hogar\nSofá Cama Modelo Due con Sistema de apertura tipo libro\nPrecio especial € 220,00\nSofá Cama modelo Due versátil y funcional, que cuenta con una cuidada estética y una gran confortabilidad gracias a su tapicería acolchada, con tapizado en simil piel en dos colores a elegir: negro y blanco. Además, el sofá cama cuenta con unas elegantes patas metálicas imitación madera, sistema de apertura tipo libro y acabados de máxima calidad.\nSe trata de un Sofá Cama versátil y funcional, que cuenta con una cuidada estética y una gran confortabilidad gracias a su tapicería acolchada, con tapizado en simil piel en dos colores a elegir: negro y blanco. Además, el sofá cama cuenta con unas elegantes patas metálicas imitación madera, sistema de apertura tipo libro y acabados de máxima calidad. Un sofá cama que gracias a sus prestaciones, sin duda, le dará un toque más confortable a su comedor.\nTipo de tapizado: Símil piel.\nTapizado en símil piel en dos colores a elegir.\nAcabado: Símil piel color Negro o Blanco.\nOtros acabados disponibles: Tela Tex (consultar).


artwuser, autor en La ventana de la actualidad\nLa persona que tiene una tienda física, cuida mucho el aspecto de la misma, tanto por fuera como por dentro. Al fin y al cabo, debe atraer a sus clientes a la vez que los mantiene cómodos en su interior. …\nPara poder entender la relación que tienen la creatividad y el marketing primero de todo hay que …\n¿Cómo son los videojuegos de motos actuales?\npor artwuserPublicado en 29 septiembre, 2018 6 febrero, 2019\nHay muchos juegos en el mercado, pero para los entusiastas de las carreras no hay nada tan emocionante como los juegos de motos. De las tiendas moto Andorra y de la carretera a la pantalla; los juegos de motos proporcionan\nUna de las principales estrategias de cualquier inmobiliaria de lujo de Barcelona que quiere aumentar el precio de venta de su carteta de inmuebles pasa por aumentar su valor de venta llevando a cabo pequeñas mejoras en el hogar. Estos …\nTermina el verano, y empezamos a incorporarnos al trabajo, a las clases y a otro tipo de actividades habituales. Muchas veces, nos desplazamos en moto, y es posible que tiendas a pensar que cascos moto es todo lo que necesitas …


Juntando más letras: BBF #58: "Mientras pueda pensarte", de Inma Chacón\nEstreno mes con nueva lectura, después de hacer un esfuerzo por acabar todo lo que tenía empezado y finalizar octubre más o menos al día. Todo no ha podido ser, pero bueno... Casi todo está terminado. En un ratito cuelgo el balance. Mientras, te cuento que aunque me había propuesto que el primer libro de noviembre fuera La maestra republicana, de Elena Moya, resulta que vi tres clubes de lectura bastante interesantes en Facebook que empezaban esta semana o la que viene, así que como son tres libros que tenía previsto leer, los he adelantado y he empezado por Mientras pueda pensarte, de Inma Chacón. Un libro al que le tenía muuuchas ganas que empieza así:\nNo sé quién soy. Tengo casi cuarenta años, un trabajo estable y bien remunerado como creativo de una de las agencias publicitarias más solventes de Europa y un currículum que acredita cada paso de mi vida laboral. (“Mientras pueda pensarte”, Inma Chacón)\nLo empiezo hoy, así que ya te contaré qué tal. Además espero poder ir el día 16 a un encuentro con la autora en Alcalá así que... ¡mejor que mejor!\nEtiquetas: BBF, Inma Chacón\nMargaramon 1 de noviembre de 2013, 8:53\nDisfruta de la lectura y espero la crónica del encuentro con la autora.\nMarisa G. 1 de noviembre de 2013, 9:32\nYo quiero leer este libro!!! Besos\nLAKY 1 de noviembre de 2013, 10:11\nAy qué ganitas le tengo a este libro!\nQue lo disfrutes y luego nos cuentas


Edición del domingo, 13 noviembre 1881, página 6 - Hemeroteca - Lavanguardia.es\nEdición del domingo, 13 noviembre 1881, página 6\n6338 no desconoce la importancia que tendría tina estación en aqvteíía capital j apreciará sírtduda los escuerzos de los comisionados para obtener toda mejora que tienda a' desarrollo del comercio y á la mayor prosperidad de la provincia, estamos seguros de que estudiará elasunto y da que si es posible, como creemcs, armonizar los intereses de la empresa con los de la capital, atenderá los deseos de los tarraconenses, venciendo los pequeños obstáculosque puedan aparecer. —En varios centros de esta capital se recogen firmas para felicitar al ¡efe del partido de-mocrático-dinástico don Segismundo Moret y Prendergast, lo cual nos confirma la versión de que pronto será un hecho en esta ciudad la formación de un comité local y provincial.—El acreditado vapor-correo de Baleares, «Lulio,» desde la semana entrante volverá á conducir la correspondencia pública y oficial para Palma, saliendo de este puerto todos losviernes á las cinco de la tarde. —Tiene acierto la dirección artística del teatro del Buen Retiro en la elección de lasobras que representa la compañía en las funciones semanales que la empresa ofrece á sus abonados y á los de la favorecida «Sociedad Camprodon,» instalada en el espresado coliseo.A las producciones ya representadas, seguirán la comedia «Lo que vale el talento;» el drama «El cielo ó el suelo,» de Eugenio Selles; la aplaudida producción catalana del señor Feliu,«La bolva d' or;» y la comedia de magia «El espíritu del rnsr,» que se pondrá en escena en cuanto terminen las representaciones de «La leyenda del diablo.» —El antiguo y acreditado establecimiento de mercería, paquetería y novedades que donPedro Bernet posee en la casa núm. 1 de la calle de Carders de esta ciudad, fundado el ter- cer año del presente siglo, acaba de ser objeto de una importante mejora, estableciendo enel mismo, en gran escala, la venta al detall de los géneros de su comercio, aumentados con- siderablemente con nuevas secciones de pasamanería, novedades, ñores, plumas para ador-nos de sombreros, y en especial los artículos para bordado y labores de señora en toda su extensión. —En la exposición dé obras de arte de casa Pares ha llamado esta semana la atenciónun paisage del conocido artista señor Armet. Representa una pradera llena de guijarros en primer término, y en la que pace una manada de bueyes conducidos por un pastor. El señor Armet es uno de nuestros paisajistas de más valía, dotado de una fuerza decolorido verdaderamente notable, aunque algunos le tilden de amaneramiento. Sus obras llevan todas una fisonomía tan característica que les da un estilo especial, lo cuaí crea ásu autor una personalidad distinta del vulgo de los artistas. El cuadro que motiva estas líneas tiene cualidades de primer orden. Hay en él frescu-ra, vida y brillantez. El primer término sobre todo, está magníficamente ejecutado; el bosque que cierra el horizonte es de un colorido algo exagerado en la parte izquierda, peroatenúa este defecto la verdad en la ejecución general y la armonía del conjunto. En suma; la última obra del señor Armet es verdaderamente notable y nos da á conoceren él cualidades nuevas que revelan los grandes adelantos que cada dia hace en el géne- ro que con tanto acierto cultiva.—Con el título de «Tertulia Española» funcionará en el presente invierno en el teatro del Tívoli una sociedad dramática, contando para su objeto con la compañía que actual-mente funciona en el mismo con aplauso de sus habituales concurrentes, proponiéndose asimismo organizar conciertos y lucidos bailes de sociedad. La inauguración tendrá lugarel domingo 21 del actual. —Dispuesto convenientemente para funciones de mágiá, desde el próximo dia 11 todoslos jueves, sábados y domingos tarde y noche dará funciones en el Circo ecuestre Barcelo- nés el Conde Ernesto Palrizio de Castiglione, cuya llegada anunciamos correspondiendo ásu atento saludo. —El joven tenor señor Cardinali, que se encuentra de paso en esta capital, tomará par-te esta noche en la tercera representación de la grandiosa ópera «Aida», desempeñando la parte de Radamés.—En vista del éxito que alcanzó la obra «El Profeta», puesta en escena el domingo an- terior en el teatro del Tívoli, la empresa de este coliseo anuncia para hoy dos representa-ciones de dieba obra, que tendrán lugar tarde y noche, siendo de esperar se vean muy concurridas.—Se halla vacante la secretaría del Ayuntamiento de Montblanch, vacante por renuncia del que la desempeñaba, la cual ha de solicitarse dentro de 30 dias.—El domingo inauguró sus funciones en el teatro de San Fernando, la compañía que di- rige el antiguo y reputado primer actor don Geferino Guerra, y en la que figura doña SantosRodriguez, verificándolo con «Lo que í.o puede decirse,» de Echegaray. —El dia 6 fondeó en Gibialtar el monitor inglés «Inflexible,» deporte de 11.400 tonela-das, procedente de Plymoutb en 93 horas y con destino á Malta. Este soberbio buque monta en cada torre £ cañones de 80 toneladas. Se hizo á la mar el mismo dia, pocas horas des-pués de su llegada. —En Gibraltar ha ocurrido recientemente una sensible desgracia. El conocido artista


Diagnóstico bienestar social – LaDula\nDiagnóstico participado de necesidades en Sagunto\nEn los últimos meses del 2015 realizamos el diagnóstico participado de necesidades sociales en el ámbito del bienestar en la localidad de Sagunto. Con este análisis se trataron de recoger las principales problemáticas que en el ámbito del bienestar social señalaban los vecinos/as. El diagnóstico formaba parte de un plan estratégico de participación y se concibió como un primer paso para vertebrar futuros planes municipales.\nEl trabajo estuvo estructurado en tres fases. En una primera, se inició la Comisión de seguimiento del diagnóstico, conformada por unas 20 entidades de Sagunto y el Puerto de Sagunto. En segundo lugar, se realizaron cinco talleres de participación en diferentes barrios y zonas de la localidad, que fueron completados con una sesión con los técnicos municipales. Por último, se llevaron a cabo diferentes dinámicas de grupo con aquellos grupos poblacionales que no acudieron a los talleres mencionados. Toda la información generada en estos encuentros fue devuelta analizada y estructurada a la comisión de seguimiento para ser analizada conjuntamente.\nLas conclusiones fueron muy amplias, pero entre las principales es necesario subrayar la falta de actividades y espacios para niños/as y jóvenes; las diversas problemáticas que afectan a las personas mayores, especialmente a las mujeres, que abarcan desde la movilidad hasta situaciones de soledad; la falta de una mayor participación ciudadana en abordar las problemáticas en el ámbito de la salud comunitaria o la precaria situación de barrios como el Baladre o Bajo Vías.\nProyecto AnteriorDiagnóstico sobre asociacionismo juvenil\nSiguiente ProyectoPlan Integral de Juventud de Sagunto


5 Típicas señales de una persona que demuestran que no está nada interesado en ti\nNos gusta alguien y no sabemos si a esa persona le gustamos. A veces parece que sí, otras parece que no. No sabemos ni siquiera si dar el paso y confesarle nuestro amor porque nos da miedo el rechazo.\nAnte esto queremos que sepas que una cosa es segura: el interés se nota, pero aún más se nota el desinterés.\nAlgunos gestos indican que no quiere nada contigo\nPara empezar, situémonos, ¿qué sois? ¿ex-pareja o amigos?. Determinar en qué punto estáis es muy importante para poder entender las señales. Aún así las que te vamos a dar son universales para entender que esa persona no quiere saber nada -amorosamente hablando- de ti.\nQuién inicia las conversaciones\nEres tú quien siempre inicia las conversaciones y peor aún, quien se esfuerza por mantenerlas. Si esa persona nunca te saluda, siempre tienes que acordarte tú de él y encima contesta de manera muy escueta y sin querer seguir el hilo de la conversación, lo más seguro es que realmente no tenga ningún tipo de interés en ti.\nOtra señal bastante importante es que cuando estáis juntos no te da ninguna muestra de afecto. Piénsalo, si quisiese algo contigo te daría algún cariño, aunque fuese un abrazo o un tímido beso en la mejilla. Todos los detalles cuentan.\nNo eres el protagonista cuando estáis rodeados de gente\nCuando estáis en un grupo grande pasas a segundo plano. Dejas de existir prácticamente. No habla apenas contigo, está lo mas lejos posible de ti y prefiere dedicarle su tiempo a las otras personas que están ahí. Mala señal.\nSi nunca te dice de quedar es una mala señal\nNunca dice de quedar, y mucho menos propone algún plan. Casi que tienes que obligarle para que haga los planes a los que le invitas. Te aconsejamos que pases un tiempo sin que le digas de quedar para ver cómo reacciona, porque quizá simplemente se ha acomodado a que seas tú quién tome la iniciativa. O que pasa de ti.\nNo se acuerda nada de lo que dices\nEstás todo el día contándole tus cosas, para ti es muy importante que él sepa todo, pero se le olvida. No se acuerda de nada de lo que le dices. Eso es básicamente porque no le importa absolutamente nada.\nNi una vez te pregunta ¿qué tal? o ¿cómo fue tu día? Si nunca tiene el más mínimo interés por lo que pase en tu día es que tampoco le interesas tú.\nSi has seguido leyendo todas las señales, y se te ha puesto cara de comer un limón mientras lo leías es porque posiblemente la persona que te guste esté pasando de ti. Pero a ver, no te preocupes, porque más se pierde él.\nPiensa que vales mucho como para estar perdiendo el tiempo detrás de alguien que ni lo valora ni lo merece. Piensa en todas tus expectativas y aléjate un poco de esa persona, porque te aseguramos que si quiere algo contigo, volverá seguro.\n¿Te ha pasado alguna vez algo parecido? ¿Has sabido detectar las señales a tiempo?\n¡Comparte con tus amigos que estén pasando por una situación parecida!\nArtículo anteriorLas 3 Reglas de la Credit Card Roulette, la nueva técnica que usan los jóvenes para pagar las cenas\nArtículo siguiente5 Cosas que deberíamos hacer con los niños para cambiarles la vida para siempre


Donde hay satisfacción no hay revoluciones. "Los cuatro libros"\nProbablemente la mejor manera de proteger la felicidad consiste en no darse cuenta de que existe. "El museo de la inocencia" (2008), Orhan Pamuk\nLa satisfacción completa será totalmente nuestra, si dejamos que nuestros corazones nos guíen. "Veintisiete mil plantas de aspiración" (1983), Sri Chinmoy\nEra tan profunda y apasionada la armonía que generaba el simple contacto de los dos cuerpos que salvaba discrepancias e incluso doblegaba principios morales, como si en ella estuviera contenida la satisfacción física, aunque sin dar por ello la falsa impresión de que, por el simple contacto, nuestros cuerpos podían expresar sentimientos que la razón nos decía que no podían ser permanentes; por ello, debo decir que, en realidad, uno y otro cuerpo cuidaban fríamente del propio interés, tanteándose y manteniéndose en jaque mutuamente, como si dijeran: sólo si tú te entregas sin reservas me abandonaré a la locura del momento; esta alternancia de pasión y frialdad, instinto y razón, proximidad y distancia procedía de la necesidad de buscar una unión nueva y completa a ambos cuerpos que, presa del deseo, buscaban el momento de la satisfacción. "El libro del recuerdo" (1986), Péter Nádas


Gallur Noticias - RÍO: VISITA CONSEJERO OBRAS A-127\nRÍO: VISITA CONSEJERO OBRAS A-127\nEL CONSEJERO DE VERTEBRACIÓN DEL TERRITORIO VISITA LAS OBRAS DE REPARACIÓN DE LA A-127, TRAS LA CRECIDA DEL RÍO EBRO\nObras. La crecida del río Ebro provocaba en la travesía de la carretera A-127 diversos desperfectos, que han debido de ser reparados por el Gobierno de Aragón.\nEl pasado 27 de diciembre, el consejero de Vertebración del Territorio, Movilidad y Vivienda, José Luis Soro, ha visitado las obras de emergencia que se están ejecutando en la carretera A-127a en Gallur. Se trata de unos trabajos de reparación necesarios tras los daños ocasionados por la crecida extraordinaria del río Ebro el pasado mes de diciembre. Esta carretera estuvo cortada al tráfico por inundación entre el 11 y el 14 de diciembre.\nEstas obras suman un total de 150.000 euros y se unen a los 312.000 euros que se invertirán en la carretera A-1107 en Pina de Ebro y en las vías de servicio de la ARA-A1 en Villafranca de Ebro para reparar también los daños de la crecida.\nEl consejero ha estado acompañado en su visita por el director general de Carreteras, Bizén Fuster, junto con miembros de la Corporación Municipal del Ayuntamiento de Gallur.


Artículo 34 - Capítulo I. De las personas naturales - Título II. Del nacimiento y extinción de la personalidad civil - Libro I. De las personas - Tomo I, Vol 3º: Artículos 17 a 41 del Código Civil (2ª edición) - Comentarios al Codigo Civil - Libros y Revistas - VLEX 229889\nTítulo II. Del nacimiento y extinción de la personalidad civil\nARTICULO 34 *\nRespecto a la presunción de muerte del ausente y sus efectos, se estará a lo dispuesto en el Título VIII de este libro (a).\nSe trata de una disposición de remisión a la normativa del Código civil sobre la ausencia (arts. 181 a 198) y, en concreto, a los artículos que figuran en el capítulo II, relativo a la declaración de fallecimiento (arts. 193 a 198), ya que la presunción de muerte de que habla el artículo 34 es indudablemente la declaración de fallecimiento (1), que da lugar a una situación jurídica en la que se califica a una persona desaparecida (2) como fallecida, con expresión de la fecha a partir de la cual se entienda sucedida la muerte (art. 195), se abre la sucesión (art. 196) y se produce la disolución del matrimonio (art. 85), además de otros importantes efectos (3).\nLa Ley de 8 septiembre 1939 confirió una nueva redacción a la normativa del Título VIII del Libro I del Código civil y del Título XII del Libro III de la Ley de Enjuiciamiento civil, refiriéndose a la declaración de fallecimiento, denominación más expresiva que sustituyó a la de presunción de muerte (4), que curiosamente mantiene el artículo 34 al no ser tenido en cuenta por la citada Ley.\nRoca Trías (5) considera que sistemáticamente aparece bien colocado el artículo 34 en el capítulo I del Título II del Libro I, dado que la presunción de muerte constituye una de las formas de extinción de la persona, como muestra el hecho de que se extinga su matrimonio y se abra su sucesión (6).\nPor este motivo, se estima por doctrina autorizada que el lugar apropiado para exponer y analizar la problemática de la declaración de fallecimiento, no es tanto el de la ausencia como el de la extinción de la personalidad (7). Además del argumento de que legalmente equivale a la muerte (arts. 195 y 196), hay que observar que la declaración de fallecimiento no presupone la previa declaración de ausencia legal (art. 2.042 de la Ley de Enjuiciamiento civil) y puede ser instada por cualquier persona portadora de un interés que de cualquier modo aparezca subordinado al hecho presuntivo de la muerte del ausente (sentencia del Tribunal Supremo de 7 julio 1932) o por el Ministerio Fiscal (8).\n* BIBLIOGRAFÍA: Además de las obras de Parte general y Derecho de la persona que aparecen en el comentario del artículo' 29, las siguientes:\nCabanillas, Comentario del Código civil. Ministerio de Justicia, I, 1991 (arts...\nJurisprudència ambiental Múrcia\nConstitución de servidumbres sobre bienes de dominio público. Declinatoria de jurisdicción