08 dic 2018 / 12:06 h - Actualizado: 08 dic 2018 / 12:18 h.\nLa Soledad está estos días expuesta en besamano extraordinario por los 150 años de la llegada de la hermandad a San Lorenzo. Foto: Hdad. Soledad.\nLa Navidad aún no había emprendido la actual conquista del calendario más allá de los fastuosos anuncios de colonias y espumosos que prometían paraísos oníricos y un mundo de felicidad acartonada. El tiempo fluía con naturalidad, ocupando su propio espacio sin anticipar lo que llegaría a su hora. Al asomar diciembre -con un frío antiguo de abrigo largo- el colegio se preparaba para honrar a la Purísima con ese fervor inocente que se quedó en los regatos de tantos caminos errados.\nA las pláticas de los hermanos o los profesores de religión les seguían, invariablemente, la compra de una inmensa cartulina azul, la consabida estampa de la Inmaculada de Murillo y el esquilme de la bolsa de algodón del botiquín familiar. Surgían esas glorias infantiles de aire naíf que forraban el aula de techos altos. La calefacción no estaba. Tampoco se la esperaba. Comenzaba entonces -ahora sí- la breve carrera hacia la Navidad entre ensayos de villancicos, cartas a los Reyes Magos y preparativos de viajes a esos pueblos -entonces se antojaban tan remotos- en los que nos esperaban los que tanto nos quisieron.\nEl día de la Purísima invita a bajar de nuevo hasta esos sótanos de la memoria para encontrar el niño que fuimos, viviendo la espera con sincera ilusión. El descubrimiento del cutrísimo alumbrado navideño del centro era todo un acontecimiento que terminaba de poner el reloj en hora. Ha pasado demasiado tiempo desde entonces y necesitamos tomar prestados los ojos de nuestros hijos para abstraernos, aunque sólo sea por un instante, de la estresante carrera que enmascara el verdadero sentido de la Navidad. Merece la pena recobrar ese íntimo reencuentro para volver a respirar el aire frío del huerto que nutría de musgo el nacimiento familiar. Aún estamos a tiempo...


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México: corte invalida objeción de conciencia para aborto – Telemundo Orlando (31)\nPor TELEMUNDO Digital • Publicado el 21 de septiembre del 2021\nCIUDAD DE MÉXICO - La Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN) invalidó la objeción de conciencia, establecida en la Ley General de Salud para garantizar que se respete la decisión de las mujeres a interrumpir un embarazo en las primeras semanas.\nDe eso modo se busca evitar que el personal médico, de hospitales públicos y privados, aleguen ese principio incluido en el artículo 10 de la citada ley al que recurrían para demorar el procedimiento o negarse a realizarlo.\nDe acuerdo con el Pleno de la Corte, en los términos actuales la Ley no establecía los lineamientos y límites necesarios para que la objeción de conciencia sea ejercida sin poner en riesgo los derechos humanos de otras personas, en especial el derecho a la salud.\nArturo Zaldívar, ministro presidente de la Corte, reveló que desde el 7 de septiembre, cuando aprobaron la despenalización del aborto en todo el país, aumentaron las presiones de grupos conservadores y partidos políticos para validar esa norma de conciencia en los hospitales del sector público.\n“Todos los grupos conservadores que se oponen al derecho de las mujeres están presionando para que este tribunal reconozca una objeción de conciencia ilimitada, porque saben perfectamente que si esto pasa ahí se acaba el ejercicio de las mujeres a tener un aborto digno”, dijo Zaldívar.\nCon una votación unánime de la Suprema Corte de México declaro inconstitucional que se criminalice el aborto en las primeras semanas de gestación.\nPor ello, propuso establecer criterios claros a la cláusula de conciencia que no limiten a solo casos de urgencia y riesgo de la vida, porque eso “es dar un cheque en blanco para que se nieguen los servicios de salud, particularmente tratándose del aborto”.\nEl ministro dijo que con ello se incumplirían los deberes del Estado en cuando a los derechos de Salud y lo dispuesto por la Corte en materia de interrupción del embarazo.\nAsí que la Corte continuará la discusión del tema en otra sesión para fijar criterios a partir del parámetro de constitucionalidad que establece que la objeción de conciencia no debe violar derechos humanos de otras personas, debe estar sujeta a estándares y aplicar tanto a instituciones públicas como privadas.\nAbortos 12 Sep\nIglesia católica de México critica histórico fallo del aborto por “machista”\n“Dejar en vigor una norma como esta, no hará sino dar una herramienta a quienes se oponen al ejercicio de los derechos de las mujeres y las personas gestantes”, sostuvo.\nLa Corte considera inaceptable que ese derecho quede “empantanado y en manos, no sólo de los objetores de conciencia, sino de grupos políticos y de presión que harán todo por impedir el ejercicio de las mujeres y personas gestantes, en pro de un supuesto equilibrio”.\nABORTOSuprema Corte de Justicia de la NaciónDerecho a decidirObjeción de concienciaInterrupción del embarazo


Carta de ventas – BC | Best Coaching México\n¿Eres empresario o dueño de un negocio?\n¡Encuentra aquí la fórmula probada en miles de PYMES a nivel mundial que te permitirá incrementar 4, 5 ó más veces el efectivo que tu negocio te deja mes a mes...\n... al mismo tiempo que reduces por lo menos a la mitad el número de horas operativas que inviertes en él!\nArrancamos el martes 21 de abril en punto de las 4:00 PM hora del centro de México\n¿Qué es y cómo funciona el único club para empresarios, emprendedores y dueños de negocio de América Latina «Best Club»?\nEl 99% de los dueños de pequeñas y medianas empresas ganan menos de $2,000 dólares al mes y trabajan 60 horas a la semana -o más- en sus negocios. Descubre en este vídeo cómo a través de este programa te llevaré de la mano para que en sólo 8 meses o menos, tú logres incrementar 4, 5 ó más veces el efectivo que tu negocio te deja mes a mes al mismo tiempo que reduces por lo menos a la mitad el número de horas operativas que le dedicas a tu empresa\nDuración: 17:15 minutos\n¿Estás listo para pasar de las buenas intenciones a la acción para generarle a tu familia la calidad y el nivel de vida que ellos esperan que tú les proporciones?\nLa inmensa mayoría de los dueños de pequeñas y medianas empresas se acostumbran a vivir en la mediocridad porque son demasiado temerosos para probar estrategias nuevas o demasiados perezosos para desarrollar nuevas habilidades que les permitan ganar más dinero trabajando menos tiempo. Descubre en este vídeo si tú estás dispuesto a hacer lo que se tiene que hacer para construir un negocio que te proporcione libertad financiera y de tiempo de manera simultánea.\nDuración: 05:07 minutos\n¿Cuál membresia es la que más te conviene para afiliarte al “Best Club” ahora mismo?\nPara afiliarte al «Best Club» hemos desarrollado 3 membresias que incluyen diferentes niveles de inversión, beneficios y valores agregados. Ve este vídeo para que conozcas a detalle cada una de ellas y selecciona la que mejor se adecue a tu nivel de compromiso, a tus expectativas de crecimiento y a tus necesidades actuales\n5 sesiones individuales y personalizadas de hasta 1 hora directamente con el Coach\nPrograma de entrenamiento ADICIONAL de 12 sesiones en marketing digital “Flujo ilimitado de clientes por internet”\nPrograma de entrenamiento de 24 sesiones “Best Club” en vivo con el Coach y con los demás socios ELITE y VIP\n8 sesiones de seguimiento, soporte y reporte de avances grupales en vivo con el Coach y los demás socios ELITE y VIP\nPrograma de entrenamiento de 24 sesiones “Best Club” que se podrán tomar en nuestra “zona de entrenamiento”\n$126,080 MXN ó $6,304 USD\nCon una beca del 76% tú solo inviertes:\n$29,900 MXN ó $1,495 USD\nDescuento especial por temporada (30%):\n$20,950 MXN ó $1,050 USD\n$16,760 MXN o $840 USD\n5 Bonos de acción rápida valuados en $1,610 dólares completamente GRATIS para ti si actúas ¡AHORA!\nLos empresarios exitosos toman decisiones rápidas y las cambian muy lentamente, si es que las cambian. Si estás leyendo esto es porque tú ya has tomado la decisión de incorporarte al único club de empresarios, emprendedores y dueños de negocio «Best Club» y la rapidez con la que tomaste tu decisión sin duda debe ser recompensada. En este vídeo te explico a detalle cuáles son y cómo puedes acceder a los «5 bonos de acción rápida» valuados en $1,610 dólares para que empieces tu entrenamiento ahora mismo ahorrando dinero y obteniendo el máximo de beneficios.\nMi garantía personal de obtención de resultados para ti\nLa inversión que realices en cualquier membresia que selecciones para afiliarte al programa de Coaching y entrenamiento de negocios más completo de America Latina «Best Club» no conlleva ningún riesgo para ti. Ve este vídeo en donde te explico la garantía que sólo en Best Coaching podemos ofrecerte y permite que otros empresarios como tú que ya tomaron este programa, te digan de propia voz por qué deberías afiliarte ahora mismo.\nDuración: 06:04 minutos\n¿Qué hace diferente al «Best Club» de otros programas «similares» que podrían ofrecerse en el mercado hispano?\nLa mayoría de los programas de “Coaching” que existen en el mercado hispano sólo te darán acceso a algunos vídeos y luego te dejarán solo para que apliques todo por tu cuenta. Esto equivale a que tú fueras un atleta de alto rendimiento con la meta de ganar una medalla olímpica, contrataras a un Coach para que te ayude a conseguirla y este sólo te pone a ver unos vídeos y no lo vuelves a ver nunca más. ¿Qué posibilidades crees que tendrías de ganar tu medalla con esta metodología de entrenamiento?. ¿Entiendes ahora por qué los “cursos” no funcionan?. Reproduce este vídeo para que te enteres que hace diferente al «Best Club» y por qué debido a estas diferencias te puedo garantizar «sí o sí» que obtendrás los resultados que estás buscando\n¿Por qué puedo garantizarte que este programa funcionará tan bien para ti como lo ha hecho para mi y para los cientos de empresarios en toda América Latina que lo han implementado en sus negocios?\nEl «Best Club» ha probado que funciona en cientos de empresas de diferentes giros, tamaños y países. La pregunta entonces no es «¿funcionará este entrenamiento en mi negocio?», la pregunta es «¿en realidad estás tú dispuesto a hacerlo funcionar?». Ve el siguiente vídeo para que comprendas la razón lógica por la que, al invertir en el «Best Club» tus resultados están 100% garantizados si tú estás dispuesto a invertir un poco de tiempo y de dinero con el objetivo de construir un negocio que te proporcione libertad financiera y de tiempo en el mediano plazo.\nAhora sólo tienes 2 alternativas…\nSi llegaste hasta aquí, has alcanzado el punto de «no retorno» y ahora sólo tienes 2 alternativas: seguir haciendo lo mismo de siempre para obtener año tras año los mismos resultados de siempre o aprender cosas nuevas, desarrollar habilidades distintas, implementar acciones diferentes y como consecuencia lógica, obtener resultados diferentes. Ve el siguiente vídeo donde te explico a detalle las consecuencia de optar por una o por otra alternativa y toma tu decisión con consciencia de lo que te depara el futuro en función de la decisión que tomes HOY.\nArrancamos el Martes 21 de abril en punto de las 3:00 PM hora del centro de México\n1) "No tengo dinero" o "Está muy caro"\nEfectivamente, la razón por la que no tienes dinero es porque no has aprendido a generarlo. Debes romper el círculo vicioso de «no tengo dinero y por eso no invierto en mi y como no invierto en mi, sigo sin tener dinero» o quedarás atrapado en él para toda tu vida. Las sesiones de este programa de Coaching están enfocadas en ayudarte a ganar más dinero de manera que, si para ti lograr que tu negocio te de a ganar más dinero es importante, ¡afíliate ahora!\n2) No tengo el tiempo\nTodos tenemos exactamente la misma cantidad de tiempo pero no todos ganamos lo mismo con él. ¿Cuál es la diferencia?… la forma en como cada quien decide invertir su tiempo. Las personas exitosas pasamos más tiempo estudiando y preparándonos porque esa es nuestra prioridad. Los fracasados pasan más tiempo quejándose sin hacer nada porque esa es su prioridad. Como puedes darte cuenta, esto no es un tema de tiempo, es un tema de prioridades; si para ti conseguir que tu negocio te de a ganar más dinero es una prioridad, seguramente te harás el tiempo necesario para entrenar y para implementar las estrategias. Si no es importante para ti, este pretexto es ideal para seguir donde estás.\n3) Este no es buen momento para empezar\n4) ¿Funcionará este programa en mi negocio?\nEsta es una de las preguntas que más comúnmente recibimos y la respuesta es un rotundo «Sí».\nYo no te voy a enseñar a operar tu negocio, eso tú ya lo sabes hacer y lo haces muy bien. El hecho es que el conocimiento que te alcanzó para poner tu negocio en primera instancia, no te alcanzará para hacer que funcione bien si ti y eso es lo que yo te voy a enseñar a hacer en el programa.\n5) Parece mucho trabajo, no sé si pueda hacerlo\n¿Qué será más trabajo?, ¿invertir 32 semanas de tu vida en la construcción y desarrollo de tu negocio o trabajar toda tu vida como esclavo del mismo?. Nuevamente, mientras más pronto empieces, más pronto terminarás así que, sólo ¡ponte en acción y avanza!\n6) Estoy por abrir mi negocio, ¿podría funcionará para mi este programa?\n7) ¿Cómo puedo saber que esto no será un fraude?\nMuy sencillo… te he mostrado nuestra metodología completa, te he mostrado testimoniales de empresarios reales que de manera desinteresada accedieron a contarte su historia de éxito para inspirarte y motivarte, te he platicado que tenemos más de 13 años en el mercado, te hemos dado todas las formas de contacto que existen y por si fuera poco, te hemos proporcionado la dirección física de nuestras oficinas.\nUna de las principales diferencias entre nosotros y otros “entrenadores” informales e improvisados que ofrecen servicios similares es que en Best Coaching contamos con oficinas formalmente establecidas y un equipo de trabajo altamente entrenado desde hace más de 13 años básicamente porque entendemos que tú no le comprarías un programa de entrenamiento para mejorar tu empresa a alguien que ni negocio tiene\nLlámanos por teléfono al + 52 (229) 200 56 20 Ext. 1\nVisítanos en Tiburón No. 1993, 3er piso, Fracc. Costa de Oro, en Boca del Río, Veracruz, México


▷Indicador AskBid para Metatrader 4- Indicadores de order flow\n22 noviembre 2019 0 0\nIndicator AskBid para Metatrader 4\nEl indicador AskBid para MT4 es uno de los indicadores principales para hacer trading con order flow y muestra los valores absolutos de volumen ejecutados al Ask y los valores ejecutados al Bid.\nEl volumen total es es calculado sumando el volumen ask + volumen bid\nEl delta se obtiene restando al volumen ASK el volumen BID\nLos datos se muestran en un histograma donde los Volumenes del ASK y el BID están contrapuestos. Los histogramas muestran la distirbución de volumen se utilizan como señales de confirmación a otros indicadores de volumen e indicadores delta.\nEste indicador tiene muchas ventajas. Uan de ellas es que usa una librería adicional que baja datos en pararelo y evita que se congele tu terminal MT4. Además muestra los datos sin retraso aunque en modo snapshot ( cda ciertos segundos) .\nTiene tambien historicos de datos de hasta 2 años! Es una auténtica maravilla,\nHistoricamente, este tipo de indicadores solo están disponibles en plataformas de futuros con costes que van desde 50€/mes a varios cientos. Además sueles tener que necesitas comprar un datafeed de calidad como IQfeed o otras alternativas.\nNotas importantes sobre la descripción de los parámetros MÁS IMPORTANTES\nHELP_URL Contiene una URL para ir a una página de ayuda del indicador.\nInstrument («AUTO» es el valor por defecto) – Ten en cuenta que aunque intenta obtener de manera automática el valor del futuro asociado a veces no lo consigue. Recuerda que solo se puede utilizar en aquellos pares que tienen un volumen interesante con el 6E, 6B , etc…\nMetaTrader_GMT (default value «AUTO») – Cada broker tiene su propio horario GMT. Lo mejor es dejar en auto.\nComment_History (default value «— Premium Settings «) – this is text comment, it does not any effect to indicator\nDays_in_History (valor por defecto «0») – Ajusta los días de histórico. Lo mejor es dejarlo en 0 para que el indicador optimice.\nCustom_Start_time (default value «2017.01.01 00:00») – if Custom_Start_Time and Custom_End_Time are different to value «2017.01.01 00:00» server loads history using custom period related to your parameters.\nCustom_End_time (default value «2017.01.01 00:00») – see Custom_Start_Time\nReverse Settings (default value «——— Reverse for USD/XXX symbols ———«) – this is text comment, it does not any effect to indicator\nReverseChart (Valor por defecto «false») – para los pares USD/ forex (excepto USD/JPY, USD/CAD, USD/CHF) debes ponerlo en «true» para que el indicador se de la vuelta y funcione correctamente.\nDO_NOT_SET_ReverseChart (Valor por defecto «…for USD/JPY, USD/CAD, USD/CHF –«) – No afecta al indicador, eso para no darle la vuelta a esos pares aunque este Reversechart en «true»Los demás parámetros no requieren mención.\n¿Cómo lo aplico a mi trading?\nEste indicador es muy útil para la gente que hace trading con Volumen tipo Wyckoff o VSA. Identifica claramente la presión vendedora o compradora y sirve para buscar divergencias. Como indicador puro de order flow tiene que ser usado en conjunto con el resto de indicadores del paquete de indicadores de order flow que disponemos en traderprofesional.com\n¿Cómo obtengo este indicador de order flow para MT4?\nEste indicador forma parte del paquete premium de todos los indicadores order flow necesarios para hacer trading con order flow y Market Delta. Puedes obtenerlos aquí.


La Historia el 25 de mayo - ACN\nInicio Efemérides La Historia el 25 de mayo\nCreado el Viernes, 24 Mayo 2019 13:48 | Nayda Sanzo\nLa Habana, 24 may (ACN) El 25 de mayo de 1959, el Comandante en Jefe Fidel Castro asiste a la constitución de la primera cooperativa agrícola de Cuba, en la finca Rosario, en Viñales, Pinar del Río.\nLos beneficiados fueron 80 familias campesinas que en el pasado habían sido desalojadas de esas tierras.\n1864 - Nace Rafael Inciarte Ruiz en Santiago de Cuba.\nFue profesor y avezado intérprete de contrabajo, violín, violonchelo, trombón, corneta, bombardino, y fundador de la Banda de Música del Estado Mayor del Ejército Oriental durante la guerra de Independencia en 1895, con la tropa del León de Oriente, José Maceo. Manzanillo y la de Guantánamo. Fue compositor de música para bandas y creó grupos para interpretar música culta.\n1904- El mayor general Máximo Gómez escribe su ''prevención'', en la que alerta a Cuba y Santo Domingo para que aseguren su independencia absoluta y se cuiden ''del oro y los cañones de los imperialistas del norte''.\n1958- El Comandante en Jefe Fidel Castro se reúne con más de 300 hombres del campo en Vegas de Jibacoa, Sierra Maestra, para acordar acciones con vistas al aseguramiento de la cosecha cafetalera.\nSegún los historiadores, la reunión constituyó la primera asamblea en la que los serranos cubanos tuvieron la posibilidad de debatir, proponer ideas y adoptar decisiones para el futuro de la nación.\n1976- A los 84 años de edad, fallece en La Habana Félix B. Caignet, compositor y autor de conocidas novelas radiales.\n2001- Cuando se encontraba en París con motivo de una exposición personal, fallece el fotógrafo cubano Alberto Díaz Gutiérrez (Korda), mundialmente famoso por la imagen de Ernesto Che Guevara, captada el 5 de marzo de 1960 durante el sepelio de las víctimas del acto terrorista contra el barco La Coubre, surto en el puerto de La Habana.\n2002- “La lucha de los cubanos no es, ni será jamás, contra el pueblo de Estados Unidos, porque somos hombres de ideas y no una comunidad de fanáticos”, afirma el Comandante en Jefe Fidel Castro en la Tribuna Abierta celebrada en la ciudad de Sancti Spíritus.\nEl líder de la Revolución precisa que nunca se sembró odio contra ese pueblo por las agresiones de sus gobiernos, por estar contra las doctrinas políticas y la conciencia internacionalista probada y arraigada en los cubanos.\n2009- A propósito del Día de África, es inaugurada en Guinea Bissau una estatua donada por el Comandante en Jefe Fidel Castro, en evocación de Amílcar Cabral, líder de la revolución en ese país.\nEn multitudinaria concentración frente al Aeropuerto internacional Osvaldo Vieira, se develó el monumento, obra del escultor cubano Lázaro Calvo.\n1961- Resultan heridas dos personas durante el asalto de una banda terrorista en Calimete, Matanzas. Los contrarrevolucionarios incendian además la escuela del lugar.


ATEN INT OBS 2 by capacitacionacis - issuu\nAtenciรณn Integral con Enfoque a la Salud en la Familia y Comunidad Mรณdulo II\nCAPITULO I REDES INTEGRADAS MODELO DE GESTIÓN DE REDES Y MICRORREDES DE SALUD\nCAPITULO II MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 2.1. Componente de gestión 2.2. Atributos 2.3. Ventajas de la aplicación de los atributos 2.4. Procesos del modelo de gestión\nCAPITULO III ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD DE LAS PERSONAS 3.1. Delimitación de redes y microrredes 3.2. Definición de la cartera de servicios 3.3. Diseño, organización, dirección y gestión de los sistemas de soporte de la red de salud 3.4. Diseño y desarrollo de las acciones intersectoriales de promoción y protección de la salud de las personas en la red de salud 3.5. Conducción, organización, control y evaluación de las unidades de gestión de la red y la micro-red 3.6. Gestión de las acciones para la atención integral de la salud\n3.7. Formulación, ejecución y supervisión de planes, estrategias y acciones para la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres en el ámbito de la red de salud.\nCAPITULO IV ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD AMBIENTAL Y OCUPACIONAL 4.1. Delimitación de redes y microrredes 4.2. Definición de la cartera de servicios 4.3. Organización, dirección y gestión de los sistemas de soporte de laboratorio 4.4. Gestión de las acciones y servicios de salud ambiental y ocupacional\nUna red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos por el estado de salud de la población a la que sirve todavía parece ser una utopía en nuestro sistema de salud, pero ahora con la implementación de las redes integradas y la reforma de SALUD nos acercamos aún más. Tenemos el agrado de presentar el módulo de orientaciones para la Atención Integral de Salud familiar y Comunitario, es un documento necesario y esperado, en función de las amplias necesidades que tienen los equipos de salud de avanzar en el cómo llevar a la práctica los principios del Modelo de Atención Integral de Salud. El Modelo de Atención Integral de Salud, de carácter familiar y comunitario, entiende que la atención de salud debe ser un proceso integral y continuo que centre su atención en las personas y sus familias. Por ende en este segundo módulo trataremos:  Redes integradas  Modelo de gestión de redes y microrredes de salud  Modelo de atención integral de salud  Organización y gestión de servicios públicos de salud de las personas  Organización y gestión de los servicios de salud ambiental y ocupacional Agradecemos a todas las personas que con sus aportes y revisión crítica hicieron posible esta primera edición del “Atención Integral Con Enfoque A La Salud En La Familia y Comunidad”.\nREDES INTEGRADAS Los sistemas de salud de las Américas se caracterizan por altos niveles de fragmentación de sus servicios de salud. La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentación de los servicios de salud genera diﬁcultades en el acceso a los servicios, la prestación de servicios de baja calidad técnica, el uso irracional e ineﬁciente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de los costos de producción, y una baja satisfacción de los ciudadanos con los servicios recibidos. La fragmentación de los servicios de salud se maniﬁesta de múltiples formas en los distintos niveles del sistema de salud. En el desempeño general del sistema, la fragmentación se manifestó como falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención, duplicación de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales. En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentación se expresa como falta de acceso a los servicios, pérdida de la continuidad de la atención y falta de congruencia de los servicios con las necesidades de los usuarios. Aun cuando el desafío de la fragmentación es común en la mayoría de los países de la Región, su magnitud y sus causas principales son distintas dependiendo de cada situación en particular. No obstante lo anterior, las causas principales de la fragmentación a nivel regional corresponden a: segmentación institucional del sistema de salud; descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atención; predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especíﬁcos (programas verticales) que no están integrados al sistema de salud; separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios de atención a las personas; modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la atención hospitalaria; debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria; problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos; y prácticas de ﬁnanciamiento de algunos organismos de cooperación/donantes internacionales que promueven los programas verticales, entre otras. En general, las reformas sectoriales de los años ochenta y noventa no consideraron las características propias de cada país, sino que más bien tendieron a adoptar modelos estandarizados y centrados en cambios ﬁnancieros y de gestión, en la desregulación del mercado laboral, la descentralización, y la promoción de la competencia entre los distintos proveedores y aseguradoras de la salud. Estas reformas tampoco promovieron la indispensable articulación y sinergia de las funciones de los sistemas, con lo cual se\ndescuidaron sus complejas interrelaciones y se aumentó la fragmentación de los servicios de salud. Por otro lado, el envejecimiento de la población, la emergencia de las enfermedades crónicas y la comorbilidad y el aumento de las expectativas de los ciudadanos exigen respuestas más equitativas e integrales de los sistemas de salud. El logro de las metas nacionales e internacionales en salud, incluidas aquellas contenidas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), requerirá una mayor y más efectiva inversión en los sistemas de salud. En los últimos años, a nivel regional se ha observado una tendencia a introducir políticas que favorezcan la colaboración entre los proveedores de salud como una forma de mejorar la eﬁciencia del sistema y la continuidad de la atención. En la región existen varias experiencias de buenas prácticas en la creación de redes integradas de servicios, en especial en países como Brasil, Canadá, Chile, Costa Rica y Cuba, que tradicionalmente. En el período de mayo a noviembre del 2008, y sobre la base de un borrador de documento de posición sobre el tema, la OPS efectuó una serie de consultas con los países para tratar el problema de la fragmentación de los servicios de salud y las estrategias para abordarla. El principal logro de las consultas fue conﬁrmar la necesidad urgente de abordar el problema de la fragmentación y validar la iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). te han apoyado el desarrollo de redes. Otros países de América Latina y el Caribe están adoptando políticas similares para organizar sus servicios de salud. No obstante los esfuerzos realizados por los países de la región, el desafío de combatir la fragmentación y prestar servicios de salud más equitativos e integrales continuasiendo un gran imperativo para la mayoría de los países de las Américas. El 2 de octubre del 2009, durante el 49º Consejo Directivo de la OPS se aprobó la Resolución CD49.R22 sobre RISS Basadas en la Atención Primaria de Salud, y se aportaron nuevos comentarios para el documento de posición sobre RISS. Este documento es el principal resultado de estos procesos. El presente documento analiza el desafío de la fragmentación de los servicios de salud, propone un marco conceptual y operativo para entender las RISS, presenta instrumentos de política pública y mecanismos institucionales para desarrollarlas, y propone una “hoja de ruta” para implementarlas en los países de las Américas. El propósito de la iniciativa de RISS es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, y por ende, a la prestación de servicios de salud más accesible, equitativa, eﬁciente de mejor calidad técnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos. La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios de sus elementos más esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la atención integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organización y gestión óptimas; la orientación familiar y comunitaria: y la acción intersectorial, entre otros.\nLas Redes Integradas de Servicios de Salud pueden deﬁnirse como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población deﬁnida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”. Como se desprende de la deﬁnición anterior, las RISS no requieren que todos los servicios que las componen sean de propiedad única. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratégicas en lo que se ha denominado “integración virtual”. Esta característica de las RISS permite buscar opciones de complementación de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurídica, ya sean públicas o privadas. El concepto de RISS provee también un marco de trabajo adecuado para la colaboración entre distintos países a través de esfuerzos tales como la complementación de servicios en fronteras comunes y los “servicios compartidos” de las islas pequeñas del Caribe. Diversos estudios sugieren que las RISS pueden mejorar la accesibilidad del sistema, reducir la fragmentación del cuidado asistencial, mejorar la eﬁciencia global del sistema, evitar la aplicación de infraestructura y servicios, disminuir los costos de producción, y responder mejor a las necesidades y expectativas de las personas. Dada la gran variedad de contextos de los sistemas de salud, no es posible prescribir un único modelo organizacional de RISS; de hecho existen múltiples modelos posibles. El objetivo de política pública entonces es alcanzar un diseño que satisfaga las necesidades organizacionales especíﬁcas de cada sistema. No obstante la variedad de contextos señalados anteriormente, la experiencia acumulada en los últimos años indica que las RISS requieren de los siguientes atributos esenciales para su adecuado funcionamiento (agrupados según ámbito de abordaje): Modelo asistencial: 1) población y territorio a cargo deﬁnidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud. 2) Red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especíﬁcas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pública; 3) un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población; 4) prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios; 5) existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud; y\n6) atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población. Gobernanza y estrategia: 7) un sistema de gobernanza único para toda la red; 8) participación social amplia; y 9) acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud. Organización y gestión: 10) gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico; 11) recursos humanos suﬁcientes, competentes, comprometidos y valorados por la red; 12) sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes; y 13) gestión basada en resultados. Asignación e incentivos: 14) Financiamiento adecuado e incentivos ﬁnancieros alineados con las metas de la red. Los decisores de política, los gestores y los proveedores de servicios de salud disponen de una serie de instrumentos de política pública y de mecanismos institucionales que pueden ayudarlos en la conformación de las RISS. El apéndice C de este documento presenta un listado de opciones de instrumentos de política pública y mecanismos institucionales construido sobre la base de la revisión bibliográﬁca, la opinión de expertos y las recomendaciones de las consultas con los países. La pertinencia de estos instrumentos y mecanismos dependerá de la viabilidad política, técnica, económica y social de cada situación en particular. En todo caso, sea cual fueren los instrumentos o mecanismos utilizados, estos siempre deberán estar respaldados por una política de Estado que impulse las RISS como estrategia fundamental para lograr servicios de salud más accesibles e integrales. A su vez, este marco político deberá apoyarse en un referente jurídico coherente y acorde con el desarrollo de las RISS, en investigación operativa y en el mejor conocimiento cientíﬁco disponible. La implementación pasada de las RISS ha aportado lecciones valiosas que ayudan a formular una estrategia exitosa de ejecución. Entre las lecciones más importantes cabe destacar: a) los procesos de integración son difíciles, complejos y de muy largo plazo; b) los procesos de integración exigen cambios sistémicos amplios y no basta con intervenciones puntuales; c) los procesos de integración requieren del compromiso del personal de salud, los gestores de los servicios y los decisores de política; y, d) la integración de los servicios no signiﬁca que todo tiene que estar integrado en una modalidad única; hay múltiples formas y niveles de integración que pueden coexistir en un mismo sistema.\nLa iniciativa de las RISS exige asimismo contar con una “hoja de ruta” que, sin desconocer las distintas realidades de los países, permita establecer algunas áreas prioritarias de acción y disponer de un cronograma general de ejecución. A este respecto, las consultas con los países han puesto de relieve las siguientes prioridades para la cooperación técnica de OPS: a) sistemas de información (atributo 12) b) gobernanza (atributo 7) c) gestión de apoyo clínico, administrativo y logístico (atributo 10) d) ﬁnanciamiento e incentivos (atributo 14), e) primer nivel de atención (atributo 3), f) recursos humanos (atributo 11), g) mecanismos de coordinación asistencial (atributo 5) h) foco de la atención en la persona, la familia y la comunidad (atributo 6). El cronograma de ejecución de la iniciativa contempla dos fases: la primera (20092010) corresponde a la identiﬁcación de los principales problemas de la fragmentación de los servicios de salud y a la elaboración de planes nacionales para el desarrollo de las RISS. La segunda fase (a partir del 2010), a la ejecución de los planes nacionales y su evaluación continúa. La iniciativa de las RISS se enmarca dentro del Plan Estratégico 2008-2012 de la OPS y la organización asignará prioridad a los países que hayan programado la creación de las RISS dentro de sus respectivos planes de trabajo bianuales.\nMODELO DE GESTIÓN DE REDES Y MICRORREDES DE SALUD Actualmente existen enormes brechas en la situación de salud y en el acceso a los servicios de salud en el Perú. Esto resulta como consecuencia de la organización de nuestro sistema de salud, que se encuentra segmentado en subsistemas con enfoques de atención diferentes y organizados de una manera desarticulada. Podemos encontrar dos tipos de desafíos en los servicios públicos de salud, uno de carácter epidemiológico y el otro institucional. Con respecto al primer desafío, existe un rezago epidemiológico que se manifiesta en la presencia de enfermedades infecciosas, desnutrición y problemas de salud reproductiva. En el desafío institucional se han desarrollado dos procesos en un periodo relativamente corto de tiempo: a) un proceso de descentralización de las funciones de salud a los gobiernos regionales y su inicio en los gobiernos locales; b) el aseguramiento universal en salud. Estos dos desafíos obligan a una revisión del actual sistema público de salud y del modelo de atención y gestión de salud actualmente vigente. El modelo de prestación de servicios, a partir del cual se ha organizado la atención de salud a la población, se estableció por la agregación de una serie de situaciones propias de la evolución del concepto de atención de salud y no sobre la base de un diseño consistente, originando un conjunto de deficiencias. Este tipo de atención de salud es criticado al tener las siguientes limitaciones: • De acceso restringido • Inicua • Incompleta • Interrumpida • Fragmentada y compartimentada • Centrada en el cumplimiento de directrices y procedimientos • Centrada en control de algunas enfermedades • Sesgo recuperativo y hospitalario • Poco sensible a la diversidad cultural • Ajena al ejercicio del derecho a la salud • Ineficiente • De baja calidad Dentro del modelo de gestión actual encontramos los siguientes problemas: •\nHay limitaciones serias en la constitución y desarrollo de las redes y microrredes de salud. Evidenciándose que aquellas redes que no han logrado constituirse en unidades ejecutoras presupuestales, han quedado reducidas a meras instancias de\ntransmisión de información, cumpliendo un rol subsidiario en la gestión de los servicios de salud. A ello se agrega que los diseños organizacionales existentes para las redes de salud tienen un sesgo netamente administrativo, burocratizando la gestión de los servicios. •\nEl desarrollo de las microrredes en el país en muy incipiente. Determinándose que la mayoría solo tiene una constitución formal, manteniéndose una gestión basada en establecimientos y no en microrredes, con limitadas capacidades de los gerentes de las microrredes para el control de todos los recursos existentes en ellas.\nCentralizada y desarticulada, generando un accionar pasivo, dependiente y burocrático a nivel de las redes y microrredes, centrado en el manejo de los recursos y no hacia el logro de resultados. Además múltiples cadenas de mando con enfoques y objetivos diferentes, que atraviesan todo el sistema de salud hasta los servicios, con una variedad de visiones, accionar fragmentado y aislado de los sistemas, con duplicidad de procesos y esfuerzos\nEscasa autonomía en los niveles locales para responder a las necesidades específicas y para gestionar las operaciones. Los márgenes para la organización de las operaciones son muy limitados ya que la red no puede ejercer control de sus recursos.\nLos servicios han distorsionado su finalidad: de la salud de la población la han convertido en el cumplimiento de normas, procedimientos y la ejecución de actividades y presupuestos.\nSin interacciones entre niveles de gobierno.\nEscaso margen para la participación de organizaciones e instituciones locales en aspectos esenciales: control de calidad, coberturas y equidad.\nDeficiencias significativas en los sistemas de gestión:  Logística: con problemas en la identificación de requerimientos, programación, la distribución de insumos, medicamentos, formatos necesarios para la atención de las personas.  Mantenimiento de equipos e infraestructura: descuido que lleva a la rápida obsolescencia.  Información: con registros médicos desordenados, incompletos y heterogéneos, inadecuados procedimientos de elaboración y conservación de historias clínicas; existiendo múltiples sistemas de información centralizados (HIS, programas de salud, etc.), con débil control de calidad de información; produciendo inadecuado llenado de registros médicos, múltiples y contradictorios datos de mala calidad, sin conexión con los sistemas de planificación.\n Planificación: los procesos de planificación son múltiples, con prioridades no adaptadas a la realidad local. Asimismo hay limitaciones en los mecanismos de control de gestión, los cuales están enfocados en el cumplimiento de metas de producción y en el control de los insumos, en detrimento de la calidad de atención y los resultados sanitarios.  Financiero: fragmentación importante de las fuentes y partidas de financiamiento, centralización de la asignación presupuestal a nivel de la DIRESA y de las redes, produciendo no disponibilidad de fondos para gastos operativos a nivel de las microrredes.  Recursos humanos: existe falta de adecuación del perfil del personal a las necesidades locales, alta rotación, falta de motivación, diferentes esquemas de relación laboral, limitaciones en la evaluación de desempeño y los incentivos. La capacitación es múltiple, fragmentada, inconsistente, sobredimensionada, de diseño centralizado, no responde a las necesidades locales, centrada en la transmisión de conocimientos y no en el desarrollo de las competencias. MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD El modelo de atención integral de salud establece el marco de referencia para la atención de salud en el país, se basa en acciones de promoción de la salud y prevención, recuperación y rehabilitación de la enfermedad. Tiene dos propósitos principales: a) la satisfacción de las necesidades y demandas de atención de salud b) la resolución de los problemas de salud pública. Se basa en principios, los cuales deben ser asumidos como marco de referencia para precisar los atributos del modelo, sus componentes, sistemas y procesos que desarrolla y procedimientos e instrumentos que aplica.\nLos principios del modelo de atención a tomar en cuenta son: •\nSolidaridad. La unión de esfuerzos para atender a toda la población con calidad y eficiencia para satisfacer sus necesidades de salud.\nUniversalidad en el acceso. El derecho que tiene toda persona a la protección y atención de su salud.\nEquidad en salud. El Estado debe garantizar ambientes salubres y el acceso universal de ciertos servicios de salud. La equidad tiene dos dimensiones: a) brindar un conjunto de servicios en una cantidad similar para grupos con necesidades similares; b) la provisión de servicios y recursos deben privilegiar a los más necesitados en proporción a su mayor nivel de necesidades en salud.\nCiudadanía en salud. Corresponde a la relación con los usuarios individuales, respetar sus derechos y asegurar la satisfacción de sus necesidades de salud.\nPluralidad de las personas. Para la regulación y provisión de los servicios de salud se debe tener un enfoque de género e interculturalidad (interacción de culturas, de una forma horizontal y simétrica)\nLos componentes que hacen viable la operación y desarrollo del modelo de atención integral son: prestación, gestión y financiamiento. Estos deben funcionar de manera articulada para lograr los mejores resultados sanitarios para la población. En este material nos centraremos en el modelo de gestión y los subprocesos que lo engloban, rediseñaremos los principales subprocesos para mejorar la calidad, efectividad y eficiencia de la gestión. 1. MARCO CONCEPTUAL Antes de analizar el proceso de gestión es necesario definir algunos conceptos básicos. • Modelo Es el marco conceptual de referencia que brinda la imagen ideal de la forma de trabajo y de las relaciones entre los distintos elementos estructurales que lo componen. • Gestión Es la disciplina de organizar y administrar recursos, para una oportuna toma de decisiones de tal manera que se cumplan los objetivos establecidos dentro del alcance, tiempo y costo definidos. • Modelo de gestión Es el marco conceptual de referencia que define el conjunto de políticas, sistemas, procesos e instrumentos que operando coherentemente establecen la forma de conducir, dirigir, permitiendo una adecuada y oportuna toma de decisiones para el logro de los objetivos, dentro de los nuevos escenarios cambiantes. • Red de Salud “La Red de Salud es el órgano desconcentrado de la DIRES constituido por un conjunto de establecimientos y servicios de salud, interrelacionados por corredores sociales, articulados funcional y administrativamente, responsable de: la provisión de servicios de salud de su competencia, asegurando las atenciones prioritarias de salud en función a\nlas necesidades de la población; proponer e implementar políticas, normas y procesos relacionados a la salud. Está encargada de organizar, gestionar y proveer servicios de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud de las personas, las familias y las comunidades; así como de intervenciones colectivas orientadas al control de los riesgos de la salud, para lo cual se constituye en una institución centrada en satisfacer las necesidades de salud de las personas, las familias y las comunidades, priorizando a los más vulnerables y excluidos.”1 • Micro red de Salud “La Micro red de Salud es el órgano técnico operativo desconcentrado de la Red de Salud responsable de la organización y gestión de la prestación de servicios de salud del primer nivel de atención. Está encargada de planificar, organizar, coordinar, dirigir, ejecutar, monitorear, supervisar y evaluar las acciones de salud de su ámbito de responsabilidad, para lo cual dirige los establecimientos de salud de su responsabilidad y gestiona los recursos sanitarios asignados por la red de salud a la cual pertenece; para lo cual se constituye en una institución centrada en satisfacer las necesidades de salud de las personas, las familias y las comunidades, priorizando los más vulnerables y excluidos.” • Proceso Un proceso consiste en transformar insumos “entradas” en bienes o servicios “salidas” mediante el uso de recursos físicos, humanos, tecnológicos, etc. Gráfico Nº 1: Representación de un Proceso\n• Subprocesos Un subproceso es parte de un proceso mayor nivel que tiene su propia transformación, entradas y salidas. • Procedimientos Es el modo de ejecutar determinadas acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie común de pasos claramente definidos que permiten realizar un trabajo.\nInforme Sustenta torio ROF Redes San Martín\nCOMPONENTE DE GESTIÓN: El componente de gestión es el conjunto de procesos de gestión que permiten planificar, organizar, desarrollar y controlar la provisión de la atención individual e intervenciones colectivas en los servicios públicos de salud para cubrir las necesidades de salud de las personas, familias y las comunidades, de acuerdo a un modelo de atención integral. Debe ser diseñado en función de los requerimientos del componente de prestación para una óptima adecuación a las necesidades locales y en el desarrollo de mecanismos que aseguren la adecuada calidad de la atención y la eficiencia en la utilización de los recursos.\n2.1 ATRIBUTOS Los atributos del componente de gestión son los siguientes: • Gestión descentralizada Es el atributo fundamental del componente de gestión. Siguiendo este atributo les corresponde a los gobiernos regionales establecer los diseños organizacionales según su propia realidad. Cada unidad territorial desarrolla sus funciones esenciales, diseñando, organizando y brindando sus servicios de atención individual y atención colectiva según su propia realidad epidemiológica y social. Para lograr esto se requiere una desconcentración de responsabilidades y poder de decisión en el uso de sus recursos: a) Recursos Humanos, la red se encargará de reclutar, seleccionar y contratar personal para los servicios públicos de salud en la red, la red y la microrred tienen la facultad de incorporar al personal y se encargarán de controlar y desarrollar los recursos humanos. b) Recursos Financieros, la red y microrred programarán sus recursos financieros, que serán administrados por la red. c) Recursos Físicos, la red y microrred asignarán los recursos físicos a las unidades orgánicas de su ámbito de responsabilidad, programarán las adquisiciones y recepción de bienes generales, programarán y gestionarán el almacenamiento y distribución de los bienes generales. También implica un reordenamiento de los procesos de gestión para la integración de la gestión de todos los recursos en cada nivel jerárquico de la organización a través del manejo unificado, autónomo, flexible y oportuno de los procesos de gestión. La reordenación de los procesos para la integración de la gestión de todos los recursos\nconlleva a un mejor manejo de estos que junto con una mejor optimización de los recursos los servicios generan valor público. Al ser una gestión descentralizada, los sistemas y procesos de gestión son manejados de manera unificada, autónoma, flexible y oportuna; permitiendo una efectiva reacción ante las potenciales demandas sociales y políticas, asegurando que los servicios de salud continúen funcionando de manera óptima. Además, cada unidad territorial desarrolla sus funciones según su propia realidad epidemiológica y social, lo cual permite que más personas puedan acceder a los servicios de salud. • Articulada a la gestión territorial Este atributo tiene como propósito la acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud. El sector de la salud debe trabajar con diferentes sectores y actores para velar por que las políticas públicas se alineen con el fin de maximizar su potencial contribución a la salud y al desarrollo humano. Las redes de salud desarrollan vínculos con otros sectores para abordar los determinantes de la salud y la equidad en salud. Al estar articulada a la gestión territorial, existe una alineación entre los diferentes sectores (público, privado y organizaciones civiles), lo cual permite maximizar la contribución a la salud y al desarrollo humano. Este atributo tiene su concreción en el apoyo que brindan las redes y microrredes de salud en la formulación de políticas públicas de salud para abordar prioridades sanitarias locales en coordinación con las municipalidades, entidades que tienen capacidad para controlar factores determinantes de salud de la población local como: saneamiento local, promoción de la salud, control de elementos contaminantes, entre otros. • Gestión por resultados El control de gestión por resultados es una herramienta que apunta a optimizar la utilización de recursos para la producción de bienes y servicios de calidad que estén alineados con los objetivos de las políticas públicas y que generen valor público. La gestión por resultados establece un ordenamiento de los procesos de gestión consistentes con el logro de resultados y la generación de valor público: gestión de políticas públicas; planeamiento estratégico y operativo; organización institucional; gestión de recursos (financiera, recursos humanos, bienes y servicios); organización, gestión y control de operaciones. Finalmente se debe identificar y estandarizar los procesos para implementar un mecanismo adecuado de control y evaluación. El modelo de gestión descentralizada de redes de salud conlleva un esquema de gestión por resultados en la medida de que la red diseña y organiza sus intervenciones colectivas para enfrentar las prioridades sanitarias locales bajo una lógica de resultados, los cuales plantean controlar los problemas de salud pública. Ello implica hacer un diagnóstico de los problemas locales de su ámbito, un diseño de intervenciones y servicios adecuados a su realidad local, así como la organización, gestión y control de dichas operaciones. Para ello organiza sus recursos para producir las actividades requeridas para alcanzar esos resultados.\nUn mecanismo que facilita su aplicación a nivel de las redes de salud es el Presupuesto por Resultados, que establece resultados, productos intermedios y actividades. Igualmente, en el ámbito de los gobiernos locales existe el mecanismo del Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal y el Programa de Modernización Municipal que tiene como propósito vincular la asignación de fondos presupuestales con el cumplimiento de metas en diversos campos, entre ellos la salud. • Gestión participativa Un modelo de gestión participativa de redes implica que la gestión es sensible a las necesidades expectativas de la población a la que sirve, como a los responsables internos de la atención y la de gestión de dichas redes. Con respecto a la participación ciudadana, ésta tiene como propósito recoger las expectativas de los representantes de la sociedad civil con respecto a la atención de salud que recibe y a los problemas de salud pública que identifica. Por lo tanto, tiene dos dimensiones:  Nivel de gestión de los servicios de salud: es el espacio de participación ciudadana en el nivel de los órganos de gobierno corporativo de la microrred de salud, a través de mecanismos de cogestión y rendición de cuentas. De esta forma se garantizará la reorientación de los servicios de salud y su adecuación técnica, organizacional y administrativa a las necesidades locales.  Nivel programático: se refiere a la participación en las decisiones claves sobre la formulación de políticas públicas y planes regionales y locales de salud. En el ámbito de las redes de salud implica la participación de la ciudadanía en la identificación de las prioridades sanitarias locales y en la formulación y organización de las intervenciones colectivas correspondientes para abordarlas. Por otro lado, en relación con la participación de los responsables internos de las redes y microrredes en la gestión, ésta tiene como propósito asesorar a los jefes de redes y microrredes y una toma de decisiones coordinada entre los distintos estamentos organizacionales y los equipos de gestión correspondientes en la planificación, organización, ejecución y control de las acciones de salud a través de comités de gestión. Estos comités están constituidos por los directores de las distintas unidades orgánicas de la red y microrred. • Gestión compartida de funciones entre niveles de gobierno El proceso de descentralización establece un cambio en la distribución de roles, competencias y funciones entre los tres niveles de gobierno del país, que resulta en una gestión compartida entre estos, con determinadas funciones exclusivas específicas y otras compartidas. Estas interacciones requieren el fortalecimiento de los mecanismos de planificación y coordinación intergubernamental. Para esto se debe introducir cambios en el proceso de formulación de políticas públicas, planeamiento y programación presupuestaria, para obligar a los distintos niveles de gobierno a entender los planes estratégicos sectoriales con un alcance mayor. De esta forma los gobiernos regionales deberían participar en la formulación y ejecución concertada de planes estratégicos sectoriales en el ámbito local junto con las municipalidades correspondientes. Estos planes conllevan un financiamiento compartido, comprendiendo presupuestos municipales y regionales en la consecución\nde resultados comunes. Actualmente en el marco del Programa de Incentivos Municipales (PI), la asignación de recursos económicos a las municipalidades está vinculada al cumplimiento de metas de atención, cuyo control actualmente corresponde a las redes de salud. En esta medida es conveniente procesos coordinados de programación presupuestaria del PPR y del PI.\n2.2 VENTAJAS DE LA APLICACIÓN DE LOS ATRIBUTOS • •\nEl modelo de gestión de redes se sustenta en un diseño organizacional orientado a la consecución de sus finalidades y que desarrolla complementariamente los diversos procesos y sistemas de gestión. Adecuación de la atención de salud a las necesidades, expectativas y cultura de la población local. Es responsabilidad de las redes, efectuar esta adecuación de la provisión de los servicios en función del diagnóstico socio-sanitario local.\nDiseño de intervenciones colectivas específicas para el control de los problemas sanitarios locales, con un enfoque integral, abordando complementaria y sinérgicamente acciones de cambio de comportamiento de la población, condiciones de saneamiento básico, o control de otros determinantes de la salud. De esta manera el modelo de gestión de redes incorpora un énfasis en los problemas locales de salud.\nModelo de gestión integrada de recursos para alcanzar resultados sanitarios, delegándole autonomía administrativa a nivel de las redes y microrredes para organizar sus correspondientes acciones.\nMejor coordinación y comunicación con los actores locales como municipalidades, otros prestadores, u otros sectores estatales, con base en una mayor confianza y conocimiento mutuo.\nEl modelo de gestión de redes incorpora nuevas acciones en la gestión de la propia atención, como la programación local, la estandarización y control de la calidad de atención, la adecuada dotación de recursos e insumos requeridos, el control de las competencias de los prestadores, el control de la calidad de la información; sobre la base de la realidad existente y requerimientos en las microrredes y sobre la especialización de la atención en función de las distintas necesidades de los diversos grupos etarios en la población.\nMejora en el acceso de los servicios de salud.\n2.3 PROCESOS DEL MODELO DE GESTIÓN El proceso central de gestión es la organización y gestión de servicios de salud, tanto de las personas como ambiental y la promoción, protección y garantía de los derechos ciudadanos y la participación ciudadana. Para poder ejecutar este proceso de gestión se necesitan además procesos de soporte como: emisión de políticas de salud,\nplaneamiento estratégico sectorial e institucional, planeamiento operativo institucional, organización institucional, gestión de recursos financieros, gestión del aseguramiento en el subsector público en salud, gestión institucional de recursos humanos, gestión de medicamentos e insumos médico-quirúrgicos, odontológicos y de laboratorio en servicios públicos de salud, gestión de las inversiones, gestión de la información sanitaria, gestión de la investigación en salud, gestión de los recursos físicos y logística. Como marco regulador a los procesos del modelo de gestión existe la regulación sectorial de la salud de las personas, de la salud ambiental y ocupacional, de medicamentos e insumos y de recursos humanos.\nGráfico Nº 2: Procesos del Modelo de Gestión\n3. ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE PÚBLICOS DE SALUD DE LAS PERSONAS\nEs el proceso orientado a regular y conducir los servicios públicos de salud de las personas y dirigir su organización para una adecuada y oportuna toma de decisiones para el logro de sus objetivos sanitarios, sociales y económicos, mediante: la difusión de normas de organización y funcionamiento de servicios públicos de salud; la delimitación de las redes de servicios y las unidades de gestión; la definición de las carteras de servicios de establecimientos de salud; la gestión de sistemas de soporte de la red; la conducción y control de las unidades de gestión de servicios y de las acciones de promoción y protección de la salud; estrategias para la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres; y la evaluación del proceso.\n3.1 DELIMITACIÓN DE REDES Y MICRORREDES Es el subproceso por el cual el gobierno regional en coordinación con los gobiernos locales determinan, sobre la base de estudios técnicos y las normas correspondientes, un esquema planificado y organizado de prestación de servicios de salud de las personas de nivel de complejidad progresivo, así como su gerencia y sus órganos de soporte administrativo, estableciendo el esquema de referencia y contrarreferencia, en función de su interrelación. Ello incluye la determinación y caracterización, según los lineamientos regionales y los parámetros establecidos, de la jurisdicción territorial de cada una de las redes de salud y de sus correspondientes unidades de gestión. Descripción del subproceso Para la delimitación de las redes y microrredes de salud, la Dirección de Salud Integral debe establecer los lineamientos regionales y parámetros de la gestión del subproceso a partir de los lineamientos nacionales ya establecidos. Es también la encargada de organizar la formulación de la propuesta de redes y microrredes de salud, esto se puede realizar mediante capacitaciones, talleres, etc. Los órganos de línea de la red de salud formulan la propuesta de redes y microrredes, con la participación de las oficinas de apoyo, para luego pasar a su aprobación final en la Dirección de Salud Integral en la DIRESA. Gráfico Nº 3: Proceso de Organización y Gestión Servicios Públicos de Salud de las Personas\n3.2 DEFINICIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS La cartera de servicios es la relación ordenada en la que se incluyen y describen los distintos tipos de servicios de salud del establecimiento y que están relacionados entre sí. La cartera de servicios comprende las siguientes categorías de servicios: atención de emergencia y tópico, atención ambulatoria, atención de internamiento, atención de cirugía y servicios complementarios de atención (laboratorio, diagnóstico por imágenes, atención de farmacia y rehabilitación). Descripción del subproceso Para la definición de la cartera de servicios se ha separado en: • Gestión de las carteras de servicios, que comprende la organización, optimización, implementación y evaluación de las carteras de servicios en función de la capacidad instalada y las necesidades de salud del ámbito. Para la definición de la cartera de servicios, la Dirección de Salud Integral de la DIRESA es la encargada de establecer los lineamientos, parámetros y normas para la gestión del subproceso. Gráfico Nº 4: Flujos de la Delimitación de Redes y DIRESA\nUna vez establecidos, debe organizar la formulación de la propuesta, para esto se pueden realizar capacitaciones, talleres. Los órganos de línea de la microrred y el área de atención colectiva de la red deben formular la propuesta de cartera de servicios utilizando estos lineamientos, parámetros y normas. Los órganos de línea de la red deben revisar y consolidar las propuestas para enviarlas a la Dirección de Salud Integral para su evaluación y aprobación. Una vez aprobada la cartera, los responsables de área de la microrred deben implementar la cartera de servicios. Al implementar la cartera los responsables de área de la microrred deben asegurarse que cada servicio cuente con los estándares requeridos para su funcionamiento (ordenamiento de equipamiento, infraestructura, manuales, guías y protocolos de cada servicio, insumos). El área responsable de la red debe realizar el control administrativo de los servicios para verificar el cumplimiento. La Dirección de Regulación y Fiscalización Sectorial habilita, categoriza y acredita los servicios y los establecimientos. • Estimación de la cartera de servicios y sus recursos asociados: requerido para satisfacer las necesidades de salud a mediano plazo en el ámbito de la microrred, con el propósito de planificar el desarrollo estratégico de la red de servicios. 3.3 DISEÑO, ORGANIZACIÓN, DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SISTEMAS DE SOPORTE DE LA RED DE SALUD Los sistemas de soporte de las redes de salud son aquellos organizados para lograr la articulación de toda la red regional de servicios públicos de salud con sus diversos componentes y para todo el ámbito de la región, abarcando por tanto a todas las redes de salud; comprenden los siguientes: • • • • • •\nSistemas de referencia y contrarreferencia Transportes y comunicaciones Promoción de la salud Atención itinerante Servicios de apoyo al diagnóstico Tratamiento y vigilancia epidemiológica\nEste subproceso está orientado a lograr la vinculación y el soporte técnico que permita una operación oportuna, adecuada, eficiente y articulada de los establecimientos públicos de salud como red regional de salud, aprovechando economías de escala en determinados procesos críticos. Comprende el diseño, organización, implementación, dirección, gestión y control de estos sistemas mediante la planificación, ejecución y control de las correspondientes acciones. Descripción del subproceso Para la descripción del subproceso de los sistemas de soporte se ha dividido en dos flujos, el primero abarca: los sistemas de referencia y contrarreferencia, transportes y comunicaciones y servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento. El segundo contiene: atención itinerante, promoción de la salud y vigilancia epidemiológica.\nGrรกfico Nยบ 5: Flujos de la definiciรณn de carteras de servicios\n• Primer grupo: Para iniciar el subproceso la Dirección Ejecutiva de Salud Integral deberá formular, sobre la base de los lineamientos nacionales, lineamientos regionales y los parámetros de la gestión del subproceso. Luego organizará la formulación de la propuesta de las redes de soporte (referencia y contrarreferencia, transportes y comunicaciones y servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento). Los órganos de línea de la red de salud formulan la propuesta de estas redes de soporte (con la participación de las oficinas de apoyo). La Dirección Ejecutiva de Salud Integral evaluará y aprobará el diseño de estos sistemas de soporte, establecerá las responsabilidades de cada nivel en su funcionamiento y formulará los correspondientes procedimientos. La Unidad de Atención Individual de la red de salud (con la participación de la Unidad de Administración de Recursos de la misma red) asignará responsabilidades e implementará los procedimientos para el funcionamiento de los sistemas de soporte en su interior de acuerdo a sus competencias. Una vez asignadas las responsabilidades e implementados los procedimientos la Dirección Ejecutiva de Salud Integral proveerá los recursos para la operación de los sistemas de soporte en las redes de salud. La Dirección Ejecutiva de Salud Integral con la Oficina Ejecutiva de Inteligencia Sanitaria diseñarán y desarrollarán el sistema de información de los sistemas y realizarán el monitoreo correspondiente. Cuando los sistemas de soporte de la red se vinculen con el hospital la Dirección Ejecutiva de Salud Integral deberá implementar estos sistemas de soporte. • Segundo grupo: Para diseñar, organizar, dirigir y gestionar los sistemas de atención itinerante, promoción de la salud y vigilancia epidemiológica, los responsables de cada área de la red de salud deberán enviar la información de sus necesidades de soporte y prioridades en salud a la Dirección Ejecutiva de Salud Integral. La Dirección Ejecutiva de Salud Integral diseñará la instrumentación para las acciones de soporte a través del desarrollo de metodologías y procedimientos de intervenciones. Luego implementará las acciones, con la participación de la Oficina Ejecutiva de Inteligencia Sanitaria, y dará asistencia técnica a las redes de salud. Finalmente la Dirección Ejecutiva de Salud Integral organizará los equipos y programará y desarrollará las visitas a las redes, con la participación del hospital.\nGráfico Nº 6: Flujos del diseño, organización dirección y gestión de los sistemas de soporte (grupo1)\nGráfico Nº 7: Flujos del diseño, organización dirección y gestión de los sistemas de soporte (grupo II)\n3.4 DISEÑO Y DESARROLLO DE LAS ACCIONES INTERSECTORIALES DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD DE LAS PERSONAS EN LA RED DE SALUD Las acciones intersectoriales de promoción y protección de la salud de las personas forman parte de las intervenciones colectivas dirigidas a grupos poblacionales enteros con el propósito de enfrentar las prioridades sanitarias nacionales, regionales o locales, buscando reducir la probabilidad de ocurrencia de las enfermedades que constituyen problemas de salud pública, actuando contra los factores de riesgo o facilitando la acción de los factores protectores, para la preservación o mejoramiento de la salud (control de contaminación ambiental, información y educación para la salud, etc.). Este subproceso comprende la dirección, la conducción técnica y administrativa, la operación y el control de dichas acciones intersectoriales en las redes y en las microrredes de salud, en el marco de intervenciones colectivas diseñadas para enfrentar las prioridades sanitarias. Incluye el diagnóstico de la situación actual, la formulación de prioridades y políticas, la planificación de las intervenciones, la ejecución y el monitoreo. Descripción del subproceso Para iniciar el subproceso de diseño y desarrollo de acciones intersectoriales de promoción y protección de la salud la unidad de atención colectiva, con la participación de la unidad de atención individual, de la red de salud realizan el diagnóstico de la situación de salud en la red. Luego la unidad de salud colectiva de la red de salud lleva a cabo la formulación de prioridades y políticas sanitarias locales, en coordinación con las municipalidades de su ámbito. A continuación, la unidad de atención colectiva planifica, diseña e instrumenta las intervenciones colectivas para las prioridades locales. En este diseño la unidad de atención colectiva de la red de salud identifica causas y hace un mapeo de riesgos en la red. Luego identifica las intervenciones costo-efectivas y realiza un análisis de viabilidad. Una vez identificadas estas intervenciones diseña las operaciones e instrumentos necesarios, con la participación del área de familia y comunidad de la microrred. Para la promoción de la salud la unidad de atención colectiva debe identificar las conductas deseables, identificar la viabilidad y los mecanismos necesarios para el cambio de conducta y finalmente validará los instrumentos diseñados. Finalizado el diseño, la unidad de atención colectiva ejecutará las intervenciones colectivas de promoción de la salud, en coordinación con las municipalidades (esto puede implicar la contratación de medios de comunicación masivos o locales). En las microrredes de salud, el área de familia y comunidad, con la participación de las otras áreas, formula el plan de intervenciones colectivas para el ámbito, para lo cual recibe la asistencia técnica de la unidad de salud colectiva de la red de salud. Una vez formulado el plan, el área de familia y comunidad de la microrred ejecuta las intervenciones colectivas. La unidad de atención colectiva brinda asistencia y capacitación en las metodologías e instrumentos para la ejecución.\nFinalmente, el área de familia y comunidad de la microrred recolecta la información comunitaria por sector, organiza y gestiona el trabajo de extramuros (programación de salidas) y monitorea las acciones colectivas. Gráfico Nº 8: Flujos del diseño y desarrollo de acciones intersectoriales de promoción y protección de la salud\n3.5 CONDUCCIÓN, ORGANIZACIÓN, CONTROL Y EVALUACIÓN DE LAS UNIDADES DE GESTIÓN DE LA RED Y LA MICRO-RED Este subproceso está orientado a lograr la conducción técnica y administrativa de las unidades de gestión de servicios de las redes de salud y sus microrredes de salud, para el cumplimiento de los objetivos y metas sanitarias que les corresponda. Consta de los procedimientos necesarios para gestionar las redes y microrredes, iniciando por la conformación de la red o microrred, la asistencia técnica que deben recibir, las adecuaciones que se deben hacer dentro de la organización de la red o microrred, el desarrollo y organización de las funciones básicas de gestión y finalmente la implementación de los sistemas de soporte. Este subproceso se divide en dos: la gestión de la red y la gestión de la microrred. •\nGestión de la red: El subproceso de gestión de la red inicia con la conformación de la red, para lo cual la Dirección Ejecutiva de Salud Integral formaliza la red y los cargos directivos y le asigna los recursos que le correspondan, en coordinación con las oficinas ejecutivas de Planificación y Administración. Luego, la Dirección Ejecutiva de Salud Integral brinda asistencia técnica a las redes, difundiendo y sensibilizando a su personal sobre el modelo de atención (prestación y gestión) y mejorando su clima organizacional. Para las adecuaciones organizacionales de la red de salud, la dirección ejecutiva está encargada de implementar la estructura orgánica y cargos de la red, asignar responsabilidades y funciones y la selección y asignación del personal (con la participación de los responsables de las áreas), con la asistencia de la Oficina Ejecutiva de Desarrollo Institucional. En el desarrollo de funciones básicas de gestión de la red, los responsables de las unidades de la red de salud deberán brindar asistencia técnica a las microrredes en la implementación, organización y gestión de los servicios de salud (servicios intramuros y servicios extramuros). Para la implementación de sistemas administrativos los responsables de las áreas correspondientes deberán implementar procedimientos de soporte logístico de insumos y formatos; procedimientos de administración contable; procedimientos de financiamiento; procedimientos de gestión de recursos humanos.\nGestión de la microrred: El subproceso de gestión de la microrred inicia con la conformación de la microrred, para lo cual la dirección ejecutiva de la red de salud formaliza la microrred y los cargos directivos y le asigna los recursos que le correspondan. Luego la Unidad de Salud Individual de la red de salud brinda asistencia técnica a las microrredes, difundiendo y sensibilizando a su personal sobre el modelo de atención (prestación y gestión) y mejorando su clima organizacional, con el apoyo de la Unidad de Planificación y Gestión Sanitaria. Para las adecuaciones organizacionales de la microrred de salud, la jefatura de la microrred está encargada de implementar la estructura orgánica y cargos de la microrred, asignar responsabilidades y funciones y la selección y asignación del personal (con la participación de los responsables de las áreas). En el desarrollo de funciones básicas de gestión de la microrred, los responsables de sus áreas deberán implementar, organizar y gestionar los servicios de salud (servicios intramuros y servicios extramuros). Para la implementación de sistemas administrativos los responsables de las áreas correspondientes deberán implementar procedimientos de soporte logístico de insumos y formatos;\nprocedimientos de administración contable; procedimientos de financiamiento; procedimientos de recursos humanos. Gráfico Nº 9: Flujos de la conducción, organización, control y evaluación de las unidades de gestión en la Red\nGráfico Nº 10: Flujos de la conducción, organización, control y evaluación de las unidades de gestión en la Microrred\n3.6 GESTIÓN DE LAS ACCIONES PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD El subproceso orientado a gestionar las acciones para la atención integral de salud, de acuerdo a las pautas administrativas establecidas por la unidad de gestión, proveyendo los recursos (económicos, financieros y bienes) necesarios para el funcionamiento de los servicios de salud, con miras a alcanzar los objetivos y metas sanitarios. Comprende la implementación de protocolos de atención, la evaluación del desempeño del personal para asegurar que se estén cumpliendo, el aprovisionamiento y mantenimiento de los servicios de la microrred de salud y la programación y monitoreo de la atención para que se cumpla una atención integral. Descripción del subproceso La Dirección Ejecutiva de Salud Integral adapta los protocolos de atención nacionales y formula protocolos regionales complementarios, además de establecer los parámetros de asistencia técnica. La unidad de atención individual de la red de salud implementa estos protocolos y parámetros con la asistencia técnica de la Dirección Ejecutiva de Salud Integral. Luego el responsable del área de la microrred de salud implementa los protocolos de atención de su competencia, para luego evaluar y gestionar el desempeño del personal de salud bajo su responsabilidad, así como aprovisionar con de insumos y medicamentos los servicios de su responsabilidad (que abarca identificar los requerimientos, ver la disponibilidad, entregar las órdenes de reposición, entre otros). Los responsables de las áreas de la microrred deben dirigir el mantenimiento de la infraestructura y el equipamiento de sus servicios (esto implica dirigir la implementación del mantenimiento preventivo primario, identificar y gestionar los requerimientos de mantenimiento preventivo secundario y reparativo, hacer las respectivas órdenes de servicio y verificar su recepción). Finalmente, los responsables de las áreas de la microrred de salud están encargados de la programación de la atención para el personal a su cargo (en qué establecimiento trabajarán, qué servicios brindarán y el horario de trabajo) y realizarán el monitoreo de las atenciones. Para todos los procesos de la microrred, la unidad de atención individual de la red deberá realizar la supervisión de la aplicación de los protocolos y parámetros establecidos. La Dirección Ejecutiva de Salud Integral monitoreará y evaluará la aplicación de los dichos protocolos y parámetros.\nGráfico Nº 11: Flujos de la gestión de las acciones para la atención integral de la salud\nFORMULACIÓN, EJECUCIÓN Y SUPERVISIÓN DE PLANES, ESTRATEGIAS Y ACCIONES PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE EPIDEMIAS, EMERGENCIAS Y DESASTRES EN EL ÁMBITO DE LA RED DE SALUD. Es el subproceso mediante el cual se planifica, dirige, organiza, controla y evalúa las actividades y se utiliza recursos dirigidos a prevenir y mitigar los daños a la integridad de las personas, antes, durante y después de la presencia de epidemias, emergencias y desastres, mediante intervenciones sanitarias diseñadas para su control que incluyen acciones individuales y colectivas. Estas acciones se realizan en coordinación con los órganos competentes en el ámbito regional y local. Para esto se deben establecer los planes y políticas, diagnosticar los riesgos actuales y organizar los planes y estrategias para el control y en caso de que existan situaciones de epidemias, emergencias y desastres, las acciones de respuesta. Descripción del subproceso El subproceso inicia en la Dirección Ejecutiva de Salud Integral donde se establecen las políticas y planes regionales para la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres; el gobierno regional es el responsable de aprobar dichas políticas. Luego la unidad de atención colectiva de la red de salud, en coordinación con las municipalidades, identifica, diagnostica y analiza los riegos de epidemias, emergencias y desastres en el ámbito de la red. Una vez analizado los riegos, la unidad de atención individual de la red de salud, con la participación de la unidad de atención colectiva de la red, identifican y evalúan la vulnerabilidad y la capacidad de respuesta de los establecimientos de salud en el ámbito de la red. Con estos dos análisis la unidad de salud colectiva puede organizar, dirigir y gestionar planes, estrategias, sistemas y acciones para la prevención de epidemias, emergencias y desastres. En la eventualidad que el gobierno regional o la municipalidad declare situaciones de emergencia, epidemias o desastres (de alcance regional o local dependiendo si declara el gobierno regional o la municipalidad), la dirección ejecutiva de la red de salud, con la participación de las unidades de atención individual y colectiva, deberán organizar, formular, ejecutar y controlar planes, estrategias y acciones de respuesta contingente ante epidemias (en coordinación con Defensa Civil).\nGrรกfico Nยบ 12: Flujos del control y prevenciรณn de epidemias, emergencias y desastres\n4. ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD AMBIENTAL Y OCUPACIONAL Es el proceso orientado a conducir los servicios de salud ambiental, higiene de alimentos, control de las zoonosis y la salud ocupacional y dirigir su organización para una adecuada y oportuna toma de decisiones para el logro de sus objetivos sanitarios, sociales y económicos, dentro del escenario de descentralización política del país. Para esto se deberá difundir las normas de organización y funcionamiento en servicios públicos de salud ambiental y ocupacional; definir la red de servicios de salud ambiental y ocupacional; definir las carteras de servicios de salud ambiental y ocupacional; conducir proyectos de promoción, protección y recuperación de la salud ambiental y ocupacional; ejecutar acciones para la prevención y control de emergencias y desastres ambientales y ocupacionales; y evaluar el proceso. Abarca los niveles nacional, regional y local de competencia del sector salud en salud ambiental y ocupacional.\nGráfico Nº 13: Proceso de Organización y Gestión de Servicios de Salud Ambiental y Ocupacional\n4.1 DELIMITACIÓN DE REDES Y MICRORREDES La delimitación de redes es la determinación y caracterización, según los lineamientos regionales y los parámetros establecidos, el tipo de territorio donde se va a estructurar cada una de las redes como unidades de gestión. Descripción del subproceso Para la delimitación de las redes y microrredes de salud, la Dirección de Salud Integral debe establecer los lineamientos regionales y parámetros de la gestión del subproceso a partir de los lineamientos nacionales ya establecidos. Es también la encargada de organizar la formulación de la propuesta de redes y microrredes de salud, esto se puede realizar mediante capacitaciones, talleres, etc. Los órganos de línea de la red de salud formulan la propuesta de redes y microrredes, con la participación de las oficinas de apoyo, para luego pasar a su aprobación final en la Dirección de Salud Integral en la DIRESA. Gráfico Nº 14: Flujos de la Delimitación de Redes y Microrredes\n4.2 DEFINICIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS La cartera de servicios es la relación ordenada en la que se incluyen y describen los distintos tipos de servicios de salud del establecimiento y que están relacionados entre sí. La cartera de servicios comprende las siguientes categorías de servicios: intervenciones de promoción, recuperación y mitigación de salud ambiental, higiene de alimentos, control de las zoonosis y la salud ocupacional y servicios complementarios de laboratorio. Para la definición de la cartera de servicios se ha separado en: • Gestión de la cartera de servicios: organizar, optimizar y evaluar el funcionamiento de las carteras de servicios en función de la capacidad instalada y las necesidades de salud del ámbito. Para la definición de la cartera de servicios, la Dirección de Salud Integral de la DIRESA es la encargada de establecer los lineamientos, parámetros y normas para la gestión del subproceso. Una vez establecidos, debe organizar la formulación de la propuesta, para esto se pueden realizar capacitaciones, talleres. El área de Salud Familiar y Comunitaria de la microrred y el área de atención colectiva de la red deben formular la propuesta de cartera de servicios utilizando estos lineamientos, parámetros y normas. La Unidad de Intervenciones Colectivas de la red debe revisar y consolidar las propuestas para enviarlas a la Dirección de Salud Integral para su evaluación y aprobación. Una vez aprobada la cartera, los responsables del área de Salud Familiar y Comunitaria de la microrred deben implementar la cartera de servicios. Al implementar la cartera los responsable de área de la microred deben asegurarse que cada servicio cuente con los estándares requeridos para su funcionamiento (ordenamiento de equipamiento, infraestructura, manuales, guías y protocolos de cada servicio, insumos). El área responsable de la red debe realizar el control administrativo de los servicios para verificar el cumplimiento. La Dirección de Regulación y Fiscalización Sectorial habilita, categoriza y acredita los servicios y los establecimientos. • Estimación de la cartera de servicios y sus recursos asociados: requerido para satisface las necesidades de salud a mediano plazo en el ámbito de la microrred, con el propósito de planificar el desarrollo estratégico de la red de servicios.\nGrรกfico Nยบ 15: Flujos de la definiciรณn de las carteras de servicios\n4.3 ORGANIZACIÓN, DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LOS SISTEMAS DE SOPORTE DE LABORATORIO Este subproceso se basa en realizar un plan, ordenar las actividades a realizar para cumplir el plan, orientar y guiar en la realización de las actividades y administrar los sistemas de soporte de laboratorio como el envío y procesamiento de muestras, el envío de resultados y la notificación y alarma. Descripción del subproceso Para iniciar el subproceso la Dirección Ejecutiva de Salud Integral deberá formular, sobre la base de los lineamientos nacionales, lineamientos regionales y los parámetros de la gestión del subproceso. Luego organizará la formulación de la propuesta de ubicación de laboratorios, el nivel de complejidad, establecerá las rutas para la transferencia de muestras y resultados. La Unidad de Atención Colectiva formula la propuesta de esta red de soporte (con la participación de Unidad de Atención Individual). La Dirección Ejecutiva de Salud Integral evaluará y aprobará el diseño del sistema de soporte, establecerá las responsabilidades de cada nivel en su funcionamiento y formulará los correspondientes procedimientos para el envío y procesamiento de muestras y el envío de resultados. La Oficina Ejecutiva de Inteligencia Sanitaria formulará los procedimientos de notificación y alarma. La Unidad de Atención Colectiva de la red de salud (con la participación de la Unidad de Administración de Recursos de la misma red) asignará responsabilidades e implementará los procedimientos para el funcionamiento de los sistemas de soporte en su interior de acuerdo a sus competencias. Una vez asignadas las responsabilidades e implementados los procedimientos la Dirección Ejecutiva de Salud Integral proveerá los recursos para la operación del sistema de soporte de laboratorio en las redes de salud. La Dirección Ejecutiva de Salud Integral con la Oficina Ejecutiva de Inteligencia Sanitaria diseñarán y desarrollarán el sistema de información de los sistemas y realizarán el monitoreo correspondiente.\nGráfico Nº 16: Flujos de la organización, dirección y gestión de los sistemas de soporte de laboratorio\n4.4 GESTIÓN DE LAS ACCIONES Y SERVICIOS DE SALUD AMBIENTAL Y OCUPACIONAL Para iniciar el subproceso la unidad de atención colectiva, con la participación de la unidad de atención individual, de la red de salud realizan el diagnóstico de la situación de salud en la red. Luego la unidad de salud colectiva de la red de salud lleva a cabo la formulación de prioridades y políticas sanitarias locales, en coordinación con las municipalidades de su ámbito. A continuación, la unidad de atención colectiva planifica, diseña e instrumenta las intervenciones colectivas para las prioridades locales. En este diseño la unidad de atención colectiva de la red de salud identifica causas y hace un mapeo de riesgos en la red. Luego identifica las intervenciones costo-efectivas y realiza un análisis de viabilidad. Una vez identificadas estas intervenciones diseña las operaciones e instrumentos necesarios, con la participación del área de familia y comunidad de la microrred. Este diseño varía de acuerdo a la acción de salud ambiental y ocupacional. •\nAcciones de saneamiento básico: Para diseñar las acciones de saneamiento básico la unidad de atención colectiva, en coordinación con las municipalidades, deberá realizar un diagnóstico de cobertura de servicios de saneamiento básico y vigilar la calidad del agua. Luego identificará las acciones correctas y coordinará con las municipalidades para implementar dichas acciones (ajustes en la operatividad del sistema, diseño de proyectos de agua y desagüe, etc.) Acciones de control de vectores: En el diseño de las acciones de control de vectores la unidad de atención colectiva de la red de salud identificará y vigilará el índice vectorial. Luego identificará los factores ambientales condicionantes a estos índices para luego identificar las intervenciones necesarias. Una vez identificadas las intervenciones se procede con el diseño de la operación para finalizar con la coordinación con las municipalidades, u otros órganos competentes, para implementar las acciones correctivas. Acciones de control de enfermedades zoonoticas: Para diseñar las acciones de control de enfermedades zoonoticas la unidad de atención colectiva de la red de salud identificará y vigilará el índice vectorial. Luego identificará los factores ambientales condicionantes a estos índices para luego identificar las intervenciones necesarias. Una vez identificadas las intervenciones se procede con el diseño de la operación para finalizar con la coordinación con las municipalidades, u otros órganos competentes, para implementar las acciones correctivas. Acciones de vigilancia de enfermedades transmisibles en alimentos: El diseño de las acciones de vigilancia de enfermedades transmisibles en alimentos inicia con un diagnostico de cobertura de las acciones de inspección sanitaria en mercados, centros de abastos, restaurantes y lugares de expendio, realizado por la unidad de atención colectiva de la red de salud. Luego la unidad de atención colectiva realiza el diseño de intervención conjunta y programa las acciones de inspección en coordinación con las municipalidades.\nFinalizado el diseño, la unidad de atención colectiva ejecutará las intervenciones colectivas de promoción de la salud, en coordinación con las municipalidades (esto puede implicar la contratación de medios de comunicación masivos o locales). En las microrredes de salud, el área de familia y comunidad, con la participación de las otras áreas, formula el plan de intervenciones colectivas para el ámbito, para lo cual recibe la\nasistencia técnica de la unidad de salud colectiva de la red de salud. Una vez formulado el plan, el área de familia y comunidad de la microrred ejecuta las intervenciones colectivas. La unidad de atención colectiva brinda asistencia y capacitación en las metodologías e instrumentos para la ejecución. Finalmente, el área de familia y comunidad de la microrred recolecta la información comunitaria por sector, organiza y gestiona el trabajo de extramuros (programación de salidas) y monitorea las acciones colectivas. Gráfico Nº 17: Flujos de la gestión de las acciones y servicios de salud ambiental y ocupacional: (1) acciones de saneamiento básico\nGrรกfico Nยบ 18: Flujos de la gestiรณn de las acciones y servicios de salud ambiental y ocupacional (1): acciones de control de vectores\nGrรกfico Nยบ 19: Flujos de la gestiรณn de las acciones y servicios de salud ambiental y ocupacional (1): acciones de control de enfermedades zoonoticas\nGrรกfico Nยบ 20: Flujos de la gestiรณn de las acciones y servicios de salud ambiental y ocupacional (1): acciones de vigilancia de enfermedades transmisibles en alimentos\nGrรกfico Nยบ 21: Flujos de la gestiรณn de las acciones y servicios de salud ambiental y ocupacional (2)\nPROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONA Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.\n1. ¿Realice Resumen Sobre Redes Integradas? 2. ¿Explique Modelo De Gestión De Redes y Microrredes De Salud? 3. ¿Esquematice Sobre La Gestión De Servicios Públicos De Salud De Las Personas? 4. ¿Resumir La Organización Y Gestión De Los Servicios De Salud Ambiental Y Ocupacional?\nATEN INT OBS 2


Cierre por Coronavirus – Academia Chelsea Cádiz\nDadas las preocupantes circunstancias provocadas por la extensión del COVID-19 (Coronavirus), la Junta de Andalucía ha anunciado el cierre obligatorio de todos los centros educativos a lo largo de las siguientes dos semanas.\nEn Chelsea, debido a nuestra obligación a proteger tanto la salud de nuestros clientes como la de nuestros empleados, hemos tomado la decisión de seguir los consejos oficiales y por lo tanto todos nuestros centros permanecerán cerrados a la largo de dicho periodo, con la esperanza e intención de volver a abrir a partir del día 30 de marzo tal como está previsto oficialmente.\nPor otro lado, somos plenamente conscientes de que la mayoría de vosotros habéis abonado la mensualidad entera de marzo. Podéis estar tranquilos de que en Chelsea haremos todo lo posible para compensar las clases perdidas con otras actividades que nuestro equipo se encargará de diseñar y de las que os iremos informando paulatinamente.\nSi por el motivo que sea no fuera posible volver a abrir nuestras instalaciones en la fecha propuesta, se estudiará la posibilidad de seguir asistiendo a clases online para que nuestros alumnos no tengan que frenar su proceso de aprendizaje en este tiempo de crisis sanitaria internacional.\nEl equipo de Chelsea


Las Migas inician una nueva etapa sin Silvia Pérez Cruz\nActuarán aún con la formación original en el anfiteatro de Montjuïc dentro del Grec\nLunes, 23/05/2011 a las 00:00 CEST\nEra un secreto a voces entre todos sus allegados. Cuestión de meses que al final han sido años. Tanto crecía la proyección del grupo flamenco Las Migas y, a la vez, la de su versátil vocalista en otros proyectos que se hacía imposible compatibilizar todo. El desenlace ya tiene fecha: Silvia Pérez Cruz abandonará a finales de julio el cuarteto para poder atender la excelente acogida de su eventual unión al trío de Javier Colina, y, sobre todo, centrarse en su proyecto en solitario con canciones propias. Pero Las Migas seguirán. Conscientes de que sustituir a Silvia Pérez Cruz era misión imposible, han optado por abrir nuevos horizontes al escoger una voz de muy diferente metal y características interpretativas, la de la catalana Alba Carmona.\nImposible no hablar de orígenes cuando de Las Migas se trata. Como un reflejo de la Barcelona más cosmopolita, la singularidad más llamativa de esta formación radica en su pluralidad. Tres de ellas se conocieron estudiando en la Escuela Superior de Música de Catalunya\n(ESMUC): las guitarristas Marta Robles (sevillana de amplia formación clásica y jondo bagaje) e Isabelle Laudenbach (que dejó la Bretaña francesa para vivir el flamenco de primera mano), y la cantante Silvia Pérez Cruz (ampurdanesa de Palafrugell, que aunque nunca se ha considerado cantaora captura en sus maneras la esencia flamenca y desde los inicios tocaba ya el cajón). Una de ellas conocería casualmente a Lisa Bause, alemana de alma zíngara que completaría el improvisado cuarteto tocando el violín y el acordeón.\nLo que nació como un encuentro fortuito para un proyecto concreto maduraría concierto a concierto en entidad propia. Pero eso solo se vislumbraba cuando grabaron como una experiencia puntual su primera maqueta para mandarla a un concurso del Instituto de la Juventud. Y lo ganaron. El 13 de mayo del ya lejano 2004 se subieron por primera vez juntas en un escenario de un bar de La Ribera y sin embargo su primer y único disco, Reinas del matute, no salió hasta mayo del pasado año. Entre una cosa y otra infinidad de actuaciones cincelaron poco a poco un sonido especial; una delicada rara avis flamenca empapada diferentes estilos y aliento mediterráneo.\nÉXITO DENTRO Y FUERA / El pasado mes de enero abarrotaban el Palau de la Música y la demanda fuera y dentro de nuestras fronteras retrasó la obligada reestructuración del grupo. Aunque aún en varias actuaciones contarán con la voz de Silvia Pérez Cruz. Entre las más destacadas, su regreso al festival madrileño Suma Flamenca, un concierto en Cartagena dentro del ciclo La Mar de Músicas y, el próximo 15 de julio, otro en el anfiteatro del Grec con la participación especial de la bailaora Rafaela Carrasco. Y todavía dos fechas más: una el 24 del mismo mes en Canovellas y, ya la última, el 29 en la ciudad alemana de Núremberg.