Un reportaje de Ana Jiménez Guerra - Lunes, 16 de Abril de 2018 - Actualizado a las 06:01h\nhacia la casa del terrorCuando Kanaki Films recibió la propuesta de sumarse a este proyecto, vía Alberto López Herrero de Misiones Salesianas, Raúl de la Fuente, director del documental, plantea que surgió cierta preocupación sobre cómo abordarlo: “Es un tema duro e interesante, una realidad que denunciar... Teníamos delante un reto muy grande”. Y nada más aterrizar en Freetown encontraron cómo. Jorge Crisafulli -misionero salesiano, director del centro Don Bosco Fambul-, les condujo, tras casi una hora caminando por una favela, a lo que De la Fuente define como “la casa del terror”, y allí estaban sus protagonistas, su historia.\n“se respeta más a un perro”Jorge Crisafulli denuncia que en Sierra Leona “se respeta más a un perro que a una niña” -desde el respeto hacia los animales, aclara-. En ese sentido, De la Fuente habla de la sociedad desestructurada que es el país, donde “los agresores han sido niños soldado en su mayoría y tienen asimilada la violencia como algo natural”. Y en el otro lado, “niñas huérfanas por la epidemia del ébola de 2014 y 2016, que no tienen otra salida que vivir en la calle”. Las calles de Freetown son una gran cárcel, afirma.\nproyecciones y concienciaciónSumergidos en plena gira internacional de proyecciones, buscan derribar esa invisibilidad y conseguir apoyos y soluciones políticas. “Se está acudiendo a las instituciones adecuadas para intentar que esto cambie”, señala De la Fuente. El Parlamento y Comisión Europea en Bruselas, o la sede de Naciones Unidas en Ginebra han sido algunos de los escenarios. Y Aminata no ha sido la única que ha llorado al verlo. “Varios eurodiputados tenían lágrimas en los ojos... Y está bien que sientan la realidad de las niñas y no sean indiferentes”, concluye Crisafulli. Y lanza una pregunta: “¿Vamos a taparnos los ojos?”.\netiquetas: kanaki films, love, explotacion sexual infantil, sierra leona


“Ha sido más que beneficioso” | San José Hoy\n← Producir y vender a precio justo\nCamino al Carretón →\n“Ha sido más que beneficioso”\nEl pasado viernes, temprano en la tarde, en Cañada Grande se pagó a productores familiares el último tramo del subsidio que otorgó el gobierno.\nConversamos con alguno de ellos y tomamos su testimonio.\nE n t r e v i s t a: david rabinovich\n-¿Por qué motivo están aquí?\n-Vinimos a cobrar el subsidio que nos da el Ministerio; 44 días que quedaban por el tema de la sequía. Aquí estamos con esa expectativa…\n-¿Cómo ha sido para el pequeño productor quesero este período desde la sequía?\n-Para nosotros, que hablamos por UCAF, grupo de productores de las zonas de González, Pavón, Colonia América, lo hemos sabido llevar con la unión de los productores. El período de sequía ha sido bravo para todo el país, pero lo hemos sobrellevado con nuestro trabajo colectivo. El Ministerio ha ayudado un poco, la gente se ha esforzado toda junta… Hemos sabido sobrevivir a la sequía.\n-¿Consideran significativa la ayuda del Ministerio?\n-Sí. En un momento de crisis tuvimos la ración y la semilla. Más allá de que haya que pagarlas, nos han dado un plazo que al pequeño productor que no tiene rentabilidad, le sirve. Ha sido más que beneficioso.\n-Se critica que no todos recibieron el mismo apoyo. ¿Qué piensa de ello?\n-Yo hablo por UCAF. Nosotros somos 60 socios, más de 400 personas y nos hemos movido; no hemos esperado que vengan a darnos. Pero nos han dado: el gobierno, mucha gente que se ha movido, instituciones que nos ayudan…\n-Ustedes consideran que los han escuchado.\n-Sí, totalmente. Pero si no nos escuchan nos hacemos sentir. Somos un grupo muy unido.\n-¿Considera que la ayuda fue igual a la de otras épocas?\n-UCAF se unió a partir de la sequía. De junio del año pasado a acá. Estamos hablando de ahora. Es una cooperativa de queseros artesanales que se unió ahora. Antes no existía.\nOne Response to “Ha sido más que beneficioso”\n15/10/2009 en 23:16\nImposibles de leer ya…insoportablemente alcahuetes. En que planeta viven???? Son peores que los blancos y que los colorados,estamos todos cagandonos de hambre y uds. siguen haciendo reverencias y todavía se ponen el cartel de “la otra prensa”.La otra prensa,la que ahora apoya a este grupo de neo ladrones en el gobierno,da vergüenza,gente grande…


Militarizar las corporaciones es otra incongruencia de AMLO: Ernesto Muro\nEl presidente del PAN en Sonora, recordó que el mandatario nacional criticó severamente estas medidas durante los gobiernos federales anteriores.\nColocar en los mandos de las corporaciones policiales a profesionales con formación militar es una incongruencia más de Andrés Manuel López Obrador, quien criticó severamente dicha posibilidad durante los gobiernos de Enrique Peña Nieto y Felipe Calderón, señaló Ernesto Munro Palacio.\nEl presidente del Comité Directivo Estatal del PAN en Sonora, recordó que el mandatario nacional fungió como opositor a cuestiones como el mando único policial a la vez que exigía retirar al ejército de las calles, razón por la cual lo calificó de incongruente.\n“Nunca dejará de sorprendernos la incongruencia del Presidente de la República, quien se posicionó como el principal detractor de la participación del ejercito como apoyo a las entidades federativas y ahora pretenda vendernos la militarización como la gran panacea”, dijo.\nAdemás vio positivo el que los cinco municipios donde fue acordado colocar a personas con este tipo de formación, tomarán acción para abonar a la seguridad, al considerar que reconocieron su mal trabajo en el rubro.


Tratamiento del retinoblastoma (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - NCI\nCaracterísticas genéticas y genómicas del retinoblastoma\nEl retinoblastoma es un tumor infantil relativamente poco frecuente que se origina en la retina y representa alrededor del 3 % de los cánceres en los niños menores de 15 años.\nEl retinoblastoma es un cáncer que afecta a niños muy pequeños; dos tercios de todos los casos de retinoblastoma se diagnostican antes de los 2 años. En consecuencia, si bien el cálculo de la incidencia anual en los Estados Unidos es de alrededor de 4 casos por millón de niños menores de 15 años, la incidencia anual ajustada por edad en niños de 0 a 4 años es de 10 a 14 casos por millón (alrededor de 1 en 14 000–18 000 nacidos vivos).\nLa invasión focal de la coroides es frecuente, aunque la aparición de invasión masiva por lo general se limita a la enfermedad avanzada. Después de la invasión de la coroides, el tumor llega a la circulación sistémica y crea la posibilidad de metástasis. La progresión adicional a través de las membranas oculares conduce a la invasión de la esclerótica y la órbita. Los tumores que invaden la cámara anterior a veces acceden a la circulación sistémica a través del canal de Schlemm. La progresión por el nervio óptico y más allá de la lámina cribosa aumenta el riesgo de diseminación sistémica y al SNC (consultar la Figura 1).\nFigura 1. Anatomía del ojo en la que se observan la esclerótica, el cuerpo ciliar, el canal de Schlemm, la córnea, el iris, el cristalino, el humor vítreo, la retina, la coroides, el nervio óptico y la lámina cribosa. El humor vítreo es un gel que rellena el centro del ojo.\nEn informes recientes de consenso de la American Association of Ophthalmic Oncologists and Pathologists y el American Association for Cancer Research Childhood Cancer Predisposition Workshop se describen las pautas de vigilancia con exámenes de detección de niños en riesgo de presentar retinoblastoma.[2,3]\nEn los niños con antecedentes familiares de retinoblastoma se llevan a cabo exámenes de detección al comienzo de la vida mediante oftalmoscopia con anestesia general, a intervalos regulares de acuerdo con el cálculo del riesgo absoluto a partir de la identificación de la mutación en RB1 en la familia o la presencia de una mutación en RB1 en el niño.[2,3]\nLos hijos de progenitores afectados se someten a una exploración ocular con dilatación pupilar y anestesia general tan pronto como sea posible durante el primer mes de vida, y también se efectúa una evaluación genética. Los lactantes que obtienen resultados positivos en las pruebas genéticas se someten a exámenes mensuales con anestesia. Los lactantes que no presentan la enfermedad continúan con exámenes mensuales durante el primer año de vida y luego la frecuencia se reduce de manera progresiva durante los siguientes años. Los exámenes de detección en los niños con antecedentes familiares de retinoblastoma quizás mejoren el pronóstico en términos de mantener la integridad del globo ocular gracias al empleo de tratamientos de conservación ocular menos radicales (consultar el Cuadro 1 y la Figura 2).[2,3]\nCuadro 1. Riesgo previo a la prueba para los familiares portadores del mismo alelo mutado de RB1 que se identificó en el probandoa,b\nFamiliar del probando (cualquier sexo)\nRiesgo previo a la prueba del alelo mutado (%)\nProbando bilateral (100)\nProbando unilateral (15)\naReproducción de Ophthalmology, Volumen 125, número 3, Alison H. Skalet, Dan S. Gombos, Brenda L. Gallie, Jonathan W. Kim, Carol L. Shields, Brian P. Marr, Sharon E. Plon, Patricia Chévez-Barrios, Screening Children at Risk for Retinoblastoma: Consensus Report from the American Association of Ophthalmic Oncologists and Pathologists, Páginas 453–458, Derechos de autor (2018), autorizado por Elsevier.\nbRiesgo previo a la prueba para la mutación en RB1 en familiares de un niño afectado por retinoblastoma. El riesgo de presentar el alelo mutado de RB1 se muestra como porcentaje en probandos unilaterales o bilaterales sin antecedentes familiares de retinoblastoma.\ncLos familiares de tercer y cuarto grado de probandos unilaterales tienen un riesgo estimado de 0,003 y 0,001 %, respectivamente, que es más bajo que el riesgo de la población normal, de 0,007 % (1 en 15 000 nacidos vivos); por lo tanto, el riesgo se establece en 0,007 %.\nDescendiente (lactante) 50 7,5\nProgenitor 5 0,8\nHermano 2,5 0,4\nSobrino 1,3 0,2\nTío 0,1 0,007c\nPrimo de primer grado 0,05 0,007c\nPoblación general 0,007\nFigura 2. Pautas de abordaje para los exámenes de detección de retinoblastoma en niños. Los programas descritos son pautas generales que reflejan una programación de exámenes cuando no se observan lesiones o indicios preocupantes. Es posible que sea apropiado examinar a algunos niños de manera más frecuente. Las decisiones sobre los métodos de exploración, el examen con anestesia (EUA) versus el examen sin sedación en el consultorio, son complejas y es mejor tomar las decisiones después de una conversación con la familia del paciente. Se refleja la preferencia de la mayoría de los centros médicos que participaron en la formulación de esta declaración por consenso, pero es posible que determinados centros decidan sobre las directrices a partir de los recursos disponibles y la preferencia de los profesionales de la salud expertos. Es muy recomendable el uso de EUA para cualquier niño que no se pueda someter a un examen en el consultorio que permita examinar toda la retina. *Unos pocos centros médicos también prefieren el EUA para los niños de riesgo intermedio o alto (riesgo calculado >1 %) desde el nacimiento hasta las 8 semanas. Reproducción de Ophthalmology, Volume 125, Issue 3, Alison H. Skalet, Dan S. Gombos, Brenda L. Gallie, Jonathan W. Kim, Carol L. Shields, Brian P. Marr, Sharon E. Plon, Patricia Chévez-Barrios, Screening Children at Risk for Retinoblastoma: Consensus Report from the American Association of Ophthalmic Oncologists and Pathologists, Páginas 453–458, Derechos de autor (2018), autorizado por Elsevier. Management Guidelines for Childhood Screening for Retinoblastoma Families: Pautas de abordaje para los exámenes de detección de retinoblastoma en niños de familias afectadas; Risk Category: categoría de riesgo; % risk: % de riesgo; Eye examination schedule based upon age of unaffected child: programa de exámenes oculares según la edad del niño no afectado; Birth to 8 weeks*: nacimiento hasta 8 semanas; >8 weeks to 12 weeks: 8 a 12 semanas; >3 months to 12 months: 3 a 12 meses; >12 months to 24 months: 12 a 24 meses; >24 months to 36 months: 24 a 36 meses; >36 months to 48 months: 36 a 48 meses; >48 months to 60 months: 48 a 60 meses; 5-7 years: 5-7 años; High Risk: riesgo alto; > 7.5: >7,5: Every 2-4 weeks: cada 2-4 semanas; Monthly: mensual; Every 2 months: cada 2 meses; Every 3 months: cada 3 meses; Every 4 months: cada 4 meses; Every 6 months: cada 6 meses; Every 6 months: cada 6 meses; Intermediate Risk: riesgo intermedio; 1 - 7.5: 1 - 7,5; Monthly: mensual; Every 2 months: cada 2 meses: Every 3 months: cada 3 meses: Every 4-6 months: cada 4-6 meses; Every 6 months: cada 6 meses; Low Risk: riesgo bajo: < 1: < 1; Monthly: mensual; Every 3 months: cada 3 meses; Every 4 months: cada 4 meses; Every 6 months: cada 6 meses: Annually: anualmente; General Population: población general; 0.007: 0,007; Screening with pediatrician: examen de detección con pediatra; Non-sedated office examination preferred by most centers: en la mayoría de los centros se prefiere el examen en consultorio sin sedación; Examination under sedation preferred by most centers:en la mayoría de los centros se prefiere el examen con sedación.\nEs una práctica habitual que los padres y hermanos de pacientes con retinoblastoma se sometan a exámenes de detección oftalmológicos con el fin de excluir una enfermedad familiar inadvertida. Sin embargo, cuando no se dispone de pruebas genéticas, el plan de exámenes de detección para un niño con un progenitor que tenga retinoblastoma unilateral no está bien definido.\nEcografía ocular e imágenes por resonancia magnética (IRM). La ecografía ocular bidimensional y las IRM son útiles para diferenciar el retinoblastoma de otras causas de leucocoria y para evaluar la diseminación fuera de la esclerótica y del ojo en niños con retinoblastoma intraocular avanzado. El realce del nervio óptico en la IRM no indica necesariamente que hay compromiso, de manera que estos hallazgos se deben interpretar con cautela.\nReacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RCP-RT). La detección de ARNm de la sintasa de gangliósido GD2 mediante RCP-RT en el líquido cefalorraquídeo en el momento del diagnóstico quizás sirva como marcador de enfermedad en el SNC.\nCuando se sospecha diseminación extraocular, también es necesario sopesar si se evalúa la presencia de enfermedad metastásica mediante imágenes o análisis patológico de riesgo alto en el ojo enucleado (es decir, invasión masiva de la coroides, compromiso de la esclerótica o del nervio óptico más allá de la lámina cribosa). Los pacientes que presentan estas características patológicas en el ojo enucleado tienen un riesgo alto de metástasis. En estos casos, a veces se hacen los siguientes procedimientos:\nEl retinoblastoma hereditario se manifiesta como enfermedad unilateral o bilateral. Es probable que la penetrancia de la mutación en RB1 (lateralidad, edad en el momento del diagnóstico y número de tumores) dependa de modificadores genéticos simultáneos, como los polimorfismos en MDM2 y MDM4.[9,10] Se presume que todos los niños con enfermedad bilateral y cerca de 15 % de los pacientes con enfermedad unilateral tienen la forma hereditaria, a pesar de que solo 25 % tienen un padre afectado.\nEl panorama actual de las características genómicas del retinoblastoma se orienta hacia las alteraciones en RB1 que producen inactivación bialélica.[13,14] Una causa poco frecuente de inactivación de RB1 es la cromotripsis, que es difícil de detectar con los métodos convencionales.\nOtros cambios genómicos recurrentes que se presentan en una pequeña minoría de los tumores son la mutación o deleción en BCOR, la amplificación de MYCN y la amplificación de OTX2.[13-15] En un estudio de 1068 casos de tumores unilaterales de retinoblastoma no familiar, se notificó que un porcentaje pequeño de casos (casi 3 %) carecían de pruebas de pérdida de RB1. Alrededor de la mitad de estos casos sin pérdida de RB1 (casi 1,5 % de todos los casos de retinoblastoma no familiar de tipo unilateral) exhibieron amplificación de MYCN. Se infiere que el estado funcional de la proteína del retinoblastoma (pRb) es inactivo en el retinoblastoma con amplificación de MYCN. Esto indica que la inactivación de RB1 por mutación o la presencia de una proteína pRb inactiva es un requisito para la presentación de un retinoblastoma, de manera independiente a la amplificación de MYCN.\nEs posible realizar una evaluación genética completa del gen RB1 mediante un análisis de pasos múltiples, como los siguientes:\nEn casos de mosaicismo somático o anomalías citogenéticas, es posible que no sea fácil detectar las mutaciones y se deben utilizar técnicas más minuciosas, como el cariotipado, la hibridación fluorescente in situ y el análisis de metilación del promotor de RB1. A veces se descubre un mosaicismo de grado bajo mediante la secuenciación masiva (2500 veces) de un amplicón genómico de RB1 obtenido del ADN linfocítico. Debido a que la causa del mosaicismo es una mutación poscigótica, dicho resultado hace innecesaria la evaluación con anestesia general en los hermanos. Las técnicas vigentes no detectarán algunas mutaciones mosaicas cuando se usan grados muy bajos de amplificación, tampoco se detectan mutaciones ubicadas fuera de los exones codificantes de RB1 o en las regiones intrónicas circundantes, mutaciones en otros tejidos no linfocíticos ni reordenamientos grandes de tipo mosaico en RB1. Al combinar las técnicas descritas antes es posible detectar una mutación de la línea germinal en más del 90 % de los pacientes con retinoblastoma hereditario.[19-21]\nLa ausencia de mutaciones somáticas detectables en RB1 en cerca del 3 % de los casos de retinoblastoma unilateral no hereditario indica que quizás hay mecanismos subyacentes alternos que explican la formación de un retinoblastoma. En la mitad de estos casos, se notificaron grados altos de amplificación de MYCN; estos pacientes exhiben características histológicas de gran malignidad y una mediana de edad de 4 meses en el momento del diagnóstico. No obstante, también se ha notificado la coexistencia de una amplificación de MYCN y mutaciones en RB1. En otro pequeño subconjunto de tumores sin mutaciones somáticas detectables en RB1, se encuentra inactivación del gen RB1 causada por cromotripsis.\nEl asesoramiento genético es un componente fundamental de la atención de los pacientes con retinoblastoma y sus familias, con independencia del cuadro clínico inicial. El asesoramiento genético incluye una conversación sobre las principales formas de retinoblastoma, lo que ayuda a los padres a comprender las consecuencias genéticas de cada forma de retinoblastoma y permite calcular el riesgo de la enfermedad en la familia. El asesoramiento también incluye orientación sobre los exámenes de detección adecuados para los progenitores y sus familiares, en especial, si hay aumento del riesgo de una segunda neoplasia maligna primaria.\nSin embargo, el asesoramiento genético no siempre es sencillo. Alrededor del 10 % de los niños con retinoblastoma exhiben mosaicismo genético somático, lo que dificulta el asesoramiento genético. Los niños con mosaicismo alélico exhiben menos tumores, y es más probable que los tumores sean unilaterales. Además, para una mutación específica, el riesgo de retinoblastoma en los hermanos varía en parte según el origen hereditario materno o paterno. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Evaluación del riesgo de cáncer y asesoramiento genético).\nEs posible que los niños con una mutación de la línea germinal en RB1 continúen presentando tumores nuevos durante unos pocos años después del diagnóstico y tratamiento; por esta razón, es necesario examinarlos con frecuencia. Es una práctica habitual que se examinen cada 2 a 4 meses durante, por lo menos, 28 meses. El intervalo entre exámenes se basa en la estabilidad de la enfermedad y la edad del niño (es decir, consultas menos frecuentes a medida que el niño crece).\nDebido al pronóstico precario de los pacientes con retinoblastoma trilateral, es una práctica habitual realizar exámenes de detección con neuroimágenes hasta los 5 años de edad durante la vigilancia de los niños con formas hereditarias de la enfermedad. (Para obtener más información, consultar la sección Retinoblastoma trilateral en la sección Causas de la mortalidad relacionada con el retinoblastoma en este sumario).\nSi bien el retinoblastoma es una enfermedad muy curable, el reto para aquellos que tratan el retinoblastoma es conservar la vida y prevenir la pérdida ocular, la ceguera y otros efectos graves del tratamiento que reducen la longevidad o la calidad de vida del paciente. Con las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento del retinoblastoma en las últimas décadas, el retinoblastoma metastásico se observa con menor frecuencia en los Estados Unidos y otras naciones desarrolladas. Por este motivo, otras causas de mortalidad relacionada con el retinoblastoma, como el retinoblastoma trilateral y las neoplasias subsiguientes (NS), han cobrado mayor importancia durante los primeros 10 años de vida y los años posteriores. En los Estados Unidos, antes del advenimiento de la quimiorreducción para tratar la enfermedad hereditaria o bilateral, y antes de la implementación de los exámenes de detección con neuroimágenes, el retinoblastoma trilateral era el factor responsable de más del 50 % de la mortalidad relacionada con el retinoblastoma en los primeros 10 años posteriores al diagnóstico. (Para obtener más información sobre neoplasias subsiguientes, consultar la sección Efectos tardíos del tratamiento del retinoblastoma en este sumario).\nEl retinoblastoma trilateral es un síndrome bien reconocido que se presenta en un 5 % a un 15 % de los pacientes con la forma hereditaria del retinoblastoma. Se define por la formación de un tumor neuroblástico en la línea media intracraneal que, por lo general, se presenta entre los 20 y 36 meses de vida.\nEn los Estados Unidos, el retinoblastoma trilateral ha sido la principal causa de muerte por retinoblastoma en los primeros 10 años de vida. Puesto que los pacientes con retinoblastoma trilateral tienen un pronóstico adverso, y que parece que la detección temprana y el tratamiento radical mejoran la supervivencia, los exámenes de detección periódicos con neuroimágenes podrían asegurar la detección de la mayoría de casos dentro de los 2 primeros años del diagnóstico inicial. Se recomienda hacer de manera rutinaria una IRM encefálica inicial en el momento del diagnóstico porque a veces permite detectar el retinoblastoma trilateral en un estadio subclínico. En una pequeña serie de pacientes, la tasa de supervivencia general a 5 años fue del 67 % en los pacientes con tumores detectados al inicio, en comparación con el 11 % en el grupo de diagnóstico demorado.\nAunque no está claro si el diagnóstico temprano logra mejorar la supervivencia, se ha recomendado la detección con IRM a intervalos de hasta 6 meses durante 5 años en los pacientes en quienes se sospecha una enfermedad hereditaria o que tienen enfermedad unilateral con antecedentes familiares confirmados. Por lo general, se evitan las tomografías computarizadas para la detección de rutina en estos niños debido al riesgo de la exposición a la radiación ionizante.\nUna glándula pineal quística, que por lo común se detecta mediante una IRM de vigilancia, se debe diferenciar de una variante quística de pineoblastoma. Se indicó que la incidencia de quistes pineales en niños sin retinoblastoma es del 55,8 %. En un estudio de casos y controles que incluyó a 77 niños con retinoblastoma y 77 controles, la incidencia de quistes pineales fue semejante (61 y 69 %, respectivamente), y el tamaño y volumen de la glándula pineal no varió de manera significativa entre los grupos. Sin embargo, se describió un componente quístico en casi el 57 % de los pacientes con retinoblastoma trilateral confirmado por estudios histológicos. Al parecer el aumento excesivo del tamaño de la glándula pineal es el parámetro más sólido que indica un proceso neoplásico maligno.\nEl retinoblastoma en humanos surge en células precursoras en maduración de los conos retinianos.[1,2] El aspecto microscópico del retinoblastoma depende del grado de diferenciación. El retinoblastoma indiferenciado se compone de paquetes densos de células pequeñas, redondas, con núcleos hipocromáticos y citoplasma escaso. Se describieron varios grados de diferenciación de los fotorreceptores que se caracterizan por distribuciones diferenciadas de las células tumorales que se describen a continuación:\nLas rosetas de Flexner-Wintersteiner son específicas del retinoblastoma; estas estructuras se componen de un grupo de células cilíndricas cortas, dispuestas alrededor de un lumen central delimitado por una membrana eosinofílica análoga a la membrana externa de la retina normal. El lumen contiene rosetas que se observan en el 70 % de los tumores.\nEl retinoblastoma se caracteriza por una proliferación celular marcada, como lo demuestra un recuento alto de mitosis, índices de marcación de MIB-1 muy altos, y una inmunorreactividad nuclear fuerte difusa para CRX, un marcador útil para diferenciar el retinoblastoma de otros tumores de células pequeñas redondas malignas.[3,4]\nEl retinoblastoma cavitario, una variante poco frecuente, tiene cavidades relumbrantes visibles dentro del tumor cuando se observa al examen oftalmoscópico. Los espacios cavitarios tienen un aspecto hueco en la ecografía y son hipofluorescentes en la angiografía. Desde el punto de vista histopatológico, los espacios cavitarios representan áreas de diferenciación de fotorreceptores.\nEl retinoblastoma cavitario se ha relacionado con una respuesta tumoral visible mínima a la quimioterapia intravenosa e intraarterial, se piensa que esto es un signo de diferenciación tumoral.[6,7] A pesar de la respuesta clínica mitigada, los pacientes con retinoblastoma cavitario tienen desenlaces favorables a largo plazo, con una respuesta tumoral buena y un rescate del globo ocular similar al de los pacientes con retinoblastoma no cavitario.\nEs importante que un patólogo con experiencia en patología ocular y retinoblastoma examine las piezas de la enucleación, en especial a fin de determinar las características de riesgo de diseminación extraocular (para obtener más información, consultar la sección Tratamiento del retinoblastoma intraocular en este sumario).\nLa estadificación de los pacientes con retinoblastoma exige una estrecha coordinación de radiólogos, oncólogos pediatras y oftalmólogos. Se han propuesto varios sistemas de estadificación y agrupamiento del retinoblastoma. La evaluación general de la extensión del retinoblastoma se documenta mediante sistemas de estadificación; la diseminación intraocular, que es importante para el rescate ocular, se documenta mediante sistemas de agrupamiento. Para propósitos de tratamiento, el retinoblastoma se clasifica como enfermedad intraocular y enfermedad extraocular.\nA lo largo de los años se han propuesto varios sistemas de estadificación. Las nuevas pautas estatales para la notificación del cáncer a los North American Association of Cancer Registries exigen el uso de la estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC), según la octava edición del manual de estadificación (Para obtener información sobre las definiciones de la clasificación patológica de tumor primario [T], ganglio linfático regional [N], metástasis a distancia [M], grado histológico y grupos de estadios pronósticos consultar el Cuadro 3, el Cuadro 4, el Cuadro 5, el Cuadro 6 y el Cuadro 7. Esto afecta los casos que se han diagnosticado a partir de 2018. La estadificación del retinoblastoma es la primera en reconocer la función de la predisposición genética al incorporar una categoría H. H1 se refiere a pacientes con retinoblastoma bilateral o trilateral, antecedentes familiares de retinoblastoma o que presentan una mutación en RB1 (consular el Cuadro 2).\nCuadro 2. Definiciones de rasgo hereditario (H)a\naReproducción autorizada por el AJCC: Retinoblastoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th Ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 819–831.\nHX Datos insuficientes para determinar la presencia de una mutación constitucional en el gen RB1\nH0 Alelos de RB1 normales en sangre verificados mediante análisis de sensibilidad alta\nH1 Retinoblastoma bilateral, retinoblastoma con un tumor neuroectodérmico primitivo intracraneal (es decir, retinoblastoma trilateral), pacientes con historia familiar de retinoblastoma o definición molecular de una mutación constitucional en el gen RB1\nCuadro 3. Definiciones de tumor primario patológico (pT)a\npTX Indicios de tumor intraocular desconocidos\npT0 Sin indicios de tumor intraocular\npT1 Uno o más tumores intraoculares sin invasión local, invasión focal de la coroides ni compromiso prelaminar o intralaminar de la papila óptica\npT2 Uno o más tumores intraoculares con invasión local\npT2a Invasión concomitante focal de la coroides y compromiso prelaminar o intralaminar de la papila óptica\npT2b Invasión tumoral del estroma del iris, la malla trabecular o el canal de Schelemm\npT3 Uno o más tumores intraoculares con invasión local significativa\npT3a Invasión masiva de la coroides (>3 mm en su diámetro más grande o focos múltiples de compromiso coroideo focal que afecte en total >3 mm, o cualquier compromiso que abarque el grosor total de la coroides)\npT3b Invasión retrolaminar de la papila óptica, sin compromiso del extremo transversal del nervio óptico\npT3c Cualquier compromiso del grosor parcial de la esclerótica dentro de los dos tercios internos\npT3d Invasión del grosor total de la esclerótica dentro del tercio externo, o invasión dentro o alrededor de los canales emisarios\npT4 Indicios de tumor extraocular: tumor en el extremo transversal del nervio óptico, tumor en los espacios meníngeos alrededor del nervio óptico, invasión del grosor total de la esclerótica con invasión de la epiesclera, el tejido adiposo adyacente, el músculo extraocular, el hueso, la conjuntiva o los parpados\nCuadro 4. Definiciones de ganglio linfático regional patológico (pN)a\npNX Compromiso de ganglios linfáticos regionales no evaluable\npN0 Sin compromiso de ganglios linfáticos\npN1 Compromiso de ganglio linfático regional\nCuadro 5. Definiciones de metástasis a distancia (M) clínica (c) y patológica (p)a\ncM0 No hay signos ni síntomas de metástasis a distancia o intracraneal\ncM1 Metástasis a distancia sin confirmación microscópica\ncM1a Uno o más tumores que comprometen cualquier sitio a distancia (por ejemplo, médula ósea, hígado) según las pruebas clínicas o radiológicas\ncM1b Tumor que compromete el SNC según imágenes radiológicas (sin incluir al retinoblastoma trilateral)\npM1 Metástasis a distancia con confirmación histopatológica\npM1a Confirmación histopatológica de tumor en cualquier sitio a distancia (por ejemplo, médula ósea, hígado u otro)\npM1b Confirmación histopatológica de tumor en el líquido cefalorraquídeo o el parénquima del SNC\nDefiniciones de G\nG1 Tumor con áreas de retinoma (organización celular similar a pequeños ramos de flores (fleurettes) o diferenciación neuronal)\nG2 Tumor con muchas rosetas (Flexner-Wintersteiner o Homer Wright)\nG3 Tumor con rosetas ocasionales (Flexner-Wintersteiner o Homer Wright)\nG4 Tumor con células poco diferenciadas sin rosetas o con áreas extensas (más de la mitad del tumor) de anaplasia\nCuadro 7. Grupos de estadios pronósticos del American Joint Committee on Cancer: estadio patológico (pTNM)a\nGrupo de estadio patológico correspondiente\ncM = metástasis a distancia clínica; H = rasgo hereditario; pT = tumor primario patológico; pN = ganglio linfático regional patológico; pM = metástasis a distancia patológica.\npT1, pT2 o pT3 pN0 cM0 Cualquiera I\npT4 pN0 cM0 Cualquiera II\nCualquiera pN1 cM0 Cualquiera III\nCualquiera Cualquiera cM1 o pM1 Cualquiera IV\nEl International Retinoblastoma Staging System (IRSS) es un sistema más simple propuesto por un consorcio internacional de oftalmólogos y oncólogos pediatras, que se emplea de manera más generalizada en el ámbito clínico que el sistema de estadificación del AJCC (consultar el Cuadro 8). En un estudio retrospectivo alemán se encontró que el IRSS permitió predecir la supervivencia de 633 niños con retinoblastoma hereditario, entre ellos, 582 pacientes con enfermedad en estadios IRSS 0 o I.\nCuadro 8. International Retinoblastoma Staging System\n0 Ojo sin enuclear y sin diseminación de la enfermedad (para obtener más información, consultar la sección International Classification of Retinoblastoma en este sumario).\nAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC), octava edición.\nEl sistema de agrupamiento International Classification of Retinoblastoma se formuló con el objetivo de proporcionar una clasificación más simple y fácil de usar, que pudiera aplicarse a los tratamientos actuales. Este nuevo sistema parte del alcance de la diseminación tumoral dentro de la cavidad vítrea y el espacio subretiniano, en lugar del tamaño y la ubicación del tumor (consultar el Cuadro 9). Este sistema permite predecir mejor el éxito del tratamiento.[5-8] Asimismo, la International Classification of Retinoblastoma ayuda a predecir el tipo histopatológico de riesgo alto. En un estudio con más de 500 pacientes de retinoblastoma, se observaron hallazgos histopatológicos de enfermedad de riesgo alto en el 17 % de los ojos del grupo D y en el 24 % de los ojos del grupo E. Esto es útil para asesorar a los padres sobre la posible necesidad de tratamiento sistémico posoperatorio.\nCuadro 9. Sistema de agrupamiento de la International Classification of Retinoblastoma\nLíquido subretiniano presente o pasado, sin diseminación, que compromete hasta la totalidad del desprendimiento de retina.\nEnfermedad vítrea difusa o maciza que a veces incluye diseminación grasosa o masas tumorales avasculares.\nReese y Ellsworth formularon un sistema de clasificación para el retinoblastoma intraocular que mostró tener valor predictivo para la conservación de la vista y el control de la enfermedad local en la época en que la cirugía y la radioterapia de haz externo (RHE) eran las opciones principales de tratamiento. Sin embargo, los avances en el tratamiento conservador del retinoblastoma intraocular han hecho que el sistema de agrupamiento de Reese-Ellsworth sea menos predictivo del rescate ocular y menos útil para guiar el tratamiento. Este sistema de agrupamiento casi no se usa y su utilidad principal es de referencia histórica.\nPara optimizar los desenlaces del tratamiento, es necesario que su planificación esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el abordaje de los tumores oculares infantiles, como oncólogos pediatras, oftalmólogos y radioncólogos. Antes de iniciar el tratamiento es muy recomendable hacer una evaluación en centros oncológicos especializados con el fin de aumentar la probabilidad de rescate ocular y conservación de la vista.\nEl tratamiento del retinoblastoma depende de la carga de enfermedad intraocular y extraocular, la lateralidad de la enfermedad, el estado en la línea germinal del gen RB1 y la posibilidad de conservar la vista. En los pacientes que presentan enfermedad intraocular, en especial, aquellos con compromiso ocular bilateral, es posible que un abordaje conservador de reducción tumoral con quimioterapia intravenosa o en la arteria oftálmica, acompañada de terapia local intensiva, produzca tasas altas de rescate ocular. La radioterapia, uno de los tratamientos más eficaces para el retinoblastoma, se suele reservar para los casos de progresión intraocular o extraocular de la enfermedad.\nLas opciones de tratamiento del retinoblastoma intraocular, extraocular y recidivante se describen en el Cuadro 10.\nCuadro 10. Opciones de tratamiento del retinoblastoma\nEnucleación (para diseminación extraocular)\nSe indica la resección inicial del ojo para tumores grandes que llenan el cuerpo vítreo con poca o ninguna probabilidad de restaurar la visión, y en casos de diseminación a la cámara anterior o en presencia de glaucoma neovascular. Se debe vigilar atentamente a los pacientes para detectar una recidiva orbitaria de la enfermedad, sobre todo durante los 2 primeros años después de la enucleación.[Nivel de evidencia: 3iiA] La enucleación también se usa como tratamiento de rescate en casos de progresión o recidiva de la enfermedad en pacientes tratados con abordaje de rescate ocular. La pieza de patología se debe examinar minuciosamente para identificar a los pacientes en riesgo alto de diseminación extraocular que podrían necesitar quimioterapia adyuvante.[Nivel de evidencia: 3iiiA y 3iiiDi]\nLa enucleación en pacientes menores de 3 años no permite el crecimiento adecuado de la órbita durante el desarrollo que sigue, lo que produce asimetría en el tamaño final de la órbita.\nTerapia láser: esta opción a veces se usa como tratamiento primario de tumores pequeños, o se combina con quimioterapia para tumores más grandes. La fotocoagulación tradicional (láser de argón), en la que se aplicaba el rayo láser alrededor del tumor dirigido a la vasculatura tumoral se dejó de lado y se dio paso a la termoterapia (láser de diodo). La termoterapia se administra directamente en la superficie del tumor mediante rayos de longitud de onda en el espectro infrarrojo.[6,7]\nBraquiterapia (radioterapia con placas): se utiliza para tumores grandes que no son susceptibles a la crioterapia o la terapia con láser, este tipo de terapia proporciona un mecanismo eficaz para el control local (para obtener más información, consultar la sección de este sumario Radioterapia).\nEn el análisis de una cohorte numerosa de 994 ojos en 554 pacientes que se trataron con quimioterapia intravenosa y de los que se contaba con datos de desenlaces a largo plazo, los investigadores encontraron que el control del tumor dependía en gran medida de la designación del grupo por ojo según la International Classification of Retinoblastoma. La quimioterapia intravenosa de primera línea que consiste en 6 ciclos de vincristina, etopósido y carboplatino seguido de quimioterapia intraarterial adicional y radioterapia en placa permitió el control del tumor en los grupos A (96 %), B (91 %), C (91 %), D (71 %) y E (32 %) antes del segundo año. Con el tratamiento que se mencionó antes, se pudo evitar la enucleación o la radioterapia de haz externo y el efecto de control del tumor duró hasta 20 años.[Nivel de evidencia: 3iii]\nEntorno adyuvante para pacientes con características patológicas de riesgo alto. Se han utilizado diferentes regímenes de tratamiento para los pacientes con características patológicas de riesgo alto en la pieza de enucleación. La mayoría de los regímenes terapéuticos incluyen una combinación de tres fármacos con vincristina, etopósido y carboplatino, solos o en alternancia con ciclofosfamida y una antraciclina.[9-12]; [Nivel de evidencia: 3iiiA y 3iiiDi]\nTratamiento de pacientes con enfermedad extraocular y metastásica. Los pacientes con enfermedad extraocular se benefician de un tratamiento más intensivo. Aunque no se ha establecido el tratamiento estándar, se informó de reacciones favorables a los regímenes a base de cisplatino con consolidación de dosis altas de quimioterapia y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas para los pacientes que tienen enfermedad extraorbitaria.[13-16]\nTratamiento quimiorreductor combinado con terapia local intensiva para pacientes sometidos a tratamiento de rescate ocular. Durante los últimos 20 años, el estándar de atención ha sido la quimioterapia sistémica para reducir el volumen tumoral (quimiorreducción), facilitar la administración de tratamientos locales y evitar los efectos a largo plazo de la radioterapia. La tasa de éxito del rescate ocular difiere entre las instituciones, pero en general, se han obtenido desenlaces oculares favorables en tumores aislados sin diseminación vítrea.\nCuando se utiliza este abordaje, el mejor predictor del rescate ocular es el grupo ocular según la definición de la International Classification of Retinoblastoma; las tasas de rescate oscilan entre el 60 % y el 100 %.\nEn el contexto de enfermedad con actividad persistente, se debe ser precavido al usar un abordaje de prolongación de la quimioterapia en lugar de enucleación, porque este abordaje se relacionó con aumento del riesgo de enfermedad metastásica.; [Nivel de evidencia: 3iiDii]\nLa administración directa de quimioterapia en el ojo mediante canulación de la arteria oftálmica es un método factible y eficaz para el rescate ocular. Es posible consolidar aún más las respuestas a la quimioterapia con este abordaje al seguir las medidas de control local descritas antes.\nEl melfalán es el fármaco que se utiliza con mayor frecuencia y es el más eficaz para la quimioterapia intraarterial. A menudo, se combina con topotecán o carboplatino cuando las respuestas fueron subóptimas o hay enfermedad intraocular muy avanzada.[20,21]\nEn los pacientes que no han recibido tratamiento ocular, la tasa de supervivencia a los 2 años sin radiación ocular es del 86 % al 90 %.[20,21] El desenlace tras la quimioterapia intraarterial se relaciona con el grado de compromiso intraocular de la siguiente manera:\nLos pacientes con enfermedad intraocular temprana (ojos en los grupos B y C) tienen desenlaces satisfactorios con tasas de rescate ocular superiores al 85 % y se les puede tratar con monoterapia.\nLos pacientes con ojos clasificados en el grupo D tienen un pronóstico más precario; sin embargo, en centros especializados se han notificado tasas de rescate ocular superiores al 80 %.[20,22] En los pacientes con enfermedad intraocular muy avanzada, una alternativa de tratamiento es emplear quimioterapia sistémica seguida de consolidación con melfalán intraarterial.\nLas tasas de rescate ocular cuando se administra quimioterapia intraarterial como tratamiento de rescate para los pacientes con enfermedad recidivante o progresiva son, de modo sistemático más bajas, con tasas de supervivencia general del 50 % al 75 %.[20-22] Los mejores resultados se obtienen mediante un régimen más intensivo de tres fármacos con melfalán, topotecán y carboplatino.\nLos pacientes con enfermedad bilateral se pueden someter a una administración intraarterial en tándem. En tal caso, los pacientes tienen un riesgo más alto de toxicidad sistémica causada por el melfalán, y es posible emplear carboplatino en monoterapia para tratar el ojo con enfermedad menos avanzada durante el procedimiento en tándem. En los neonatos y lactantes muy pequeños en quienes la canulación de la arteria oftálmica no es viable, se observó que es muy eficaz el tratamiento puente con carboplatino sistémico en monoterapia hasta que el lactante cumpla 3 meses o pese 6 kg, seguido de consolidación con quimioterapia intraarterial; la tasa de supervivencia ocular sin radiación a 1 año es del 95 %. En un estudio chino de 39 lactantes menores de 3 meses con retinoblastoma intraocular en estadio avanzado (grupos de ojos D y E), los pacientes recibieron quimioterapia intraarterial como tratamiento primario (29 ojos) o tratamiento secundario (13 ojos tratados antes con quimioterapia IV) mediante un procedimiento de microcateterismo. Se utilizó la arteria meníngea media cuando no se pudo cateterizar la arteria oftálmica. El rescate del globo ocular fue del 96 % para 23 ojos del grupo D y del 33 % para 6 ojos del grupo E; sin embargo, la tasa supervivencia ocular general fue del 81 % debido a un aumento de la incidencia de subatrofia del globo ocular. La incidencia de ceguera total fue alta. Como el seguimiento fue limitado y osciló entre 6 meses y 6 años, no se conocen los efectos tardíos.\nSegún parece, la adición de quimioterapia intravítrea a la quimioterapia intraarterial mejora de manera considerable la eficacia general del tratamiento en los ojos con diseminación vítrea; en especial, cuando hay diseminación vítrea difusa (para obtener más información, consultar la sección Quimioterapia intravítrea en este sumario).[20,30,31] En los pacientes que tienen un desprendimiento de retina completo, la quimiocirugía de la arteria oftálmica demostró promover la reconexión de la retina.\nLas complicaciones relacionadas con la quimioterapia intraarterial son las siguientes:[21,33]\nDesprendimiento de retina (hasta el 19,3 %).\nHemorragia vítrea (hasta el 18,1 %).\nEfectos vasculares e isquémicos, incluso la oclusión de la arteria oftálmica (hasta el 9 %).\nSubatrofia del globo ocular (2,7 %).\nLas complicaciones vasculares graves relacionadas con el procedimiento son muy infrecuentes; los grupos de mayor experiencia no han notificado accidentes cerebrovasculares o complicaciones neurológicas agudas de importancia.[20,21,35] Sin embargo, se documentó estenosis de la arteria oftálmica y oclusión de la arteria central de la retina;[33,35] el riesgo de trombosis aumenta de manera significativa en niños con trombofilias. En una serie grande de 196 pacientes tratados con 683 infusiones de quimioterapia intraarterial, se notificaron complicaciones vasculares oftálmicas en el 17 % de los ojos tratados.\nNo se ha evaluado por completo el efecto de los cambios vasculares intraoculares en la visión debido a la corta edad de las primeras cohortes de pacientes tratados. La mayoría de los pacientes no presentan cambios electroretinográficos importantes, y se notificó conservación de la visión central. Es posible que una proporción de pacientes con electrorretinogramas (ERG) anormales, con desprendimiento de retina o sin este, mejoren su ERG en los años que siguen a la quimioterapia intraarterial. No obstante, la quimioterapia intraarterial a veces empeora el funcionamiento de la retina en los pacientes que recibieron tratamientos oculares muy intensivos.\nOtro riesgo relacionado con la quimioterapia intraarterial es la exposición a la radiación ionizante durante la fluoroscopia. Se notificó una media de la dosis total de radiación de 42,3 mGy en centros con bastante experiencia. Después de múltiples procedimientos, las dosis acumuladas alcanzan 0,1 a 0,2 Gy, lo que podría causar cataratas y un efecto carcinogénico en esta población susceptible. No hay aumento de la incidencia de segundas neoplasias malignas;[42,43] sin embargo, se necesitará un seguimiento más prolongado para definir mejor los riesgos relacionados con este procedimiento.\nEl riesgo de progresión metastásica con la administración ocular directa parece ser muy bajo; sin embargo, se notificaron hasta 20 casos de pacientes tratados con quimioterapia intraarterial que luego presentaron metástasis.\nEn estudios se indicó que la inyección intravítrea directa de melfalán o topotecán quizá sea eficaz para neutralizar la diseminación activa en el vítreo.[44,45]; [Nivel de evidencia: 3iiDi]; [Nivel de evidencia: 3iiiDiii] En un estudio retrospectivo de 264 ojos (250 niños) tratados con melfalán intravítreo para el control de la diseminación vítrea durante un período de 20 años, se informó de una tasa de remisión completa del 68 %. La incidencia de diseminación extraocular fue baja y se presentó en los niños que tenían características de riesgo alto.[Nivel de evidencia: 3iiD]\nDebido a preocupaciones iniciales sobre el potencial de diseminación tumoral se ha limitado el uso de la quimioterapia intravítrea. Sin embargo, en revisiones adicionales se calculó que la proporción de pacientes que presentan diseminación tumoral extraocular, posiblemente como consecuencia de la inyección en el cuerpo vítreo, es insignificante.[49,50] Si bien este procedimiento es inocuo y se tolera bien, en estudios recientes se demostró una correlación directa entre el número de inyecciones y la disminución en el funcionamiento de la retina, según se midió en el ERG.; [Nivel de evidencia: 3iiiDiv]\nEn datos preliminares se apoya el uso de la quimioterapia intraarterial con quimioterapia intravítrea (según indicación por diseminación vítrea) porque es posible que mejore el rescate del globo ocular en ojos con retinoblastoma avanzado en comparación con niños tratados con quimioterapia intraarterial sola en años anteriores.; [Nivel de evidencia: 3iiDii] En comparación con los niños que se trataron en una época anterior, los niños que se trataron en esta última época recibieron una combinación de quimioterapia intraarterial e intravítrea que se relacionó con un tiempo más corto hasta la regresión, menos recidivas, menos enucleaciones y ausencia de aumento de toxicidad, sin diferencias en el deterioro del funcionamiento de la retina evaluado por ERG.[Nivel de evidencia: 3iiDiv]\nA medida que aumentó la experiencia con el uso de la quimioterapia intravítrea, en los estudios se demostró su eficacia para el control de la diseminación subretiniana y los tumores recidivantes de retina, lo que indica una posible función más allá del control de la diseminación vítrea, como terapia auxiliar para el tratamiento de conservación del globo ocular en el retinoblastoma.\nLa administración periocular de carboplatino produce concentraciones intraoculares altas de este fármaco y se emplea con frecuencia en los abordajes de rescate ocular, en especial, cuando la carga tumoral vítrea es alta. El oftalmólogo administra el carboplatino en el espacio debajo de la cápsula de Tenon; por lo general, el fármaco se usa junto con quimioterapia sistémica y terapias oftálmicas locales en pacientes con enfermedad vítrea. En el estudio ARET0231 (NCT00072384) del COG de pacientes que se trataron con quimioterapia de carboplatino debajo de la cápsula de Tenon y quimioterapia sistémica se observaron efectos tóxicos oculares inaceptables que consistieron en atrofia de la grasa periorbitaria, atrofia del nervio óptico y fibrosis restrictiva en los ojos del grupo D. También se observaron respuestas con topotecán debajo de la cápsula de Tenon.[31,55]\nLos métodos más recientes de administración de la RHE se aplican con la intención de reducir los efectos adversos a largo plazo. Estos son la radioterapia de intensidad modulada y la radioterapia con haz de protones (radioterapia con partículas cargadas).[56-59] Los datos preliminares indican que la radioterapia de protones se vincula con un riesgo más bajo de neoplasias malignas causadas por la radiación en los sobrevivientes de retinoblastoma hereditario. En un estudio no aleatorizado en el que se compararon 2 cohortes contemporáneas de pacientes de retinoblastoma hereditario tratados con radioterapia con fotones o radioterapia con protones, la incidencia acumulada de 10 años de NS inducidas por radiación fue significativamente diferente entre los 2 grupos (0 % para la radiación de protones vs. 14 % para la radiación de fotones, P = 0,015).\nBraquiterapia (radioterapia con placas): una de las indicaciones de la radioterapia con placas son los tumores solitarios con un diámetro que oscila entre 6 y 15 mm, grosor de 10 mm o menos y ubicación del tumor a más de 3 mm de la papila óptica o fovéola. El radioisótopo que se usa con mayor frecuencia es el yodo I 125, aunque otros como el iridio Ir 192 y el rutenio Ru 106 también son eficaces. En combinación con el uso adecuado de quimioterapia y otras formas de consolidación focal, la braquiterapia quizás sea muy eficaz para el tratamiento de tumores localizados en la retina que no son susceptibles a otros métodos de terapia local.[61-63]\n(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ Cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos).\nSe han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[3-5] Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más del 50 %.[3-5] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que es posible que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer persistan o se presenten meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).\nDebido a que la enfermedad unilateral por lo habitual es maciza y, a menudo, no hay ninguna expectativa de que se pueda conservar una visión útil, por lo general, se realiza una cirugía (enucleación) al inicio del tratamiento. Es necesario que el examen meticuloso de la pieza de enucleación lo haga un patólogo con experiencia para determinar la presencia de características de riesgo alto de enfermedad metastásica. Estas características de riesgo alto incluyen las siguientes:[1-5]; [Nivel de evidencia: 3iiiA y 3iiiDi]\nLas imágenes por resonancia magnética antes de la enucleación tienen sensibilidad y especificidad bajas para detectar un tipo patológico de riesgo alto.\nEl tipo patológico de riesgo alto se ha relacionado con la presencia de diseminación mínima en la médula ósea y el líquido cefalorraquídeo detectada mediante reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa para la detección de CRX o de la GD2 sintasa. En un grupo de 96 niños con retinoblastoma no metastásico y características patológicas de riesgo alto, la supervivencia sin enfermedad a 3 años fue del 78 % en los pacientes con diseminación mínima detectable en comparación con el 98 % en los pacientes sin enfermedad detectable (P = 0,004).\nSe ha usado la terapia sistémica adyuvante con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida, o con vincristina, carboplatino y etopósido para prevenir la enfermedad metastásica en pacientes con ciertas características de riesgo alto evaluadas mediante una revisión patológica después de la enucleación.\nEn el estudio ARET0332 (NCT00335738) del Children’s Oncology Group, se investigó de forma prospectiva la función de la quimioterapia adyuvante en 321 niños aptos con retinoblastoma unilateral enucleado recién diagnosticado. La revisión histopatológica central se realizó en los cortes patológicos de todos los pacientes. Las indicaciones definidas para el uso de la quimioterapia adyuvante fueron el reemplazo masivo de la coroides definido como invasión uveal posterior de grados IIC y IID, cualquier compromiso uveal posterior de menos de 3 mm con compromiso concomitante del nervio óptico y compromiso del nervio óptico posterior a la lámina cribosa. El tratamiento incluyó 6 ciclos de carboplatino, etopósido y vincristina administrado cada 4 semanas.[Nivel de evidencia: 3iiiA y 3iiiDi]\nLa revisión central de los ojos enucleados por patólogos oftálmicos permitió identificar a un grupo de niños (19 % de todos los pacientes aptos) que estaban clasificados por error en el informe patológico institucional.\nSe destacó la importancia de directrices universales para manejar e interpretar las muestras de retinoblastoma, y como recurso esencial para el reconocimiento y la categorización de las características de riesgo alto.\nPara todos los pacientes del estudio, la tasa general de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 2 años fue del 98 % y la tasa de supervivencia general (SG) fue del 99 %.\nPara los pacientes con características de riesgo alto que exigieron quimioterapia adyuvante, la tasa de SSC a 2 años fue del 96 %.\nPara los pacientes con características de riesgo bajo a quienes se indicó someterse a observación, la tasa de SSC a 2 años fue del 99 %.\nLa combinación de compromiso extenso de la coroides y el nervio óptico posterior a la lámina cribosa representa el riesgo más alto de recidiva y apoya la necesidad de quimioterapia más intensiva para este grupo.\nEl tiempo promedio hasta la primera recidiva fue de menos de 12 meses; el tiempo hasta la muerte después de la recidiva fue de cerca de 8 meses.\nEs posible ofrecer abordajes conservadores de rescate ocular, como la quimioterapia sistémica y los tratamientos de control local, para intentar salvar el ojo y conservar la vista. Las tasas de rescate ocular se correlacionan con el grupo intraocular. Aunque la posibilidad de salvar el ojo sin administrar radioterapia de haz externo (RHE) fue superior al 80 % en los niños con enfermedad intraocular en estadio inicial, los resultados oculares en los niños con enfermedad intraocular avanzada fueron deficientes, con tasas de recate ocular inferiores al 40 % incluso después de la administración de RHE.\nPor tanto, se debe tener cuidado con la administración de la quimioterapia sistémica prolongada y el retraso de la enucleación cuando el control tumoral no parece posible, en particular, en ojos del grupo E. La quimioterapia antes de la enucleación en ojos con enfermedad intraocular avanzada, a veces, conlleva una estadificación inferior y subestimación de los hallazgos patológicos de enfermedad extrarretiniana y extraocular; en consecuencia, aumenta el riesgo de diseminación.\nLa administración de quimioterapia mediante una cánula en la arteria oftálmica como tratamiento inicial del retinoblastoma unilateral avanzado es más eficaz que la quimiorreducción con quimioterapia sistémica, en especial, para los ojos del grupo D.[12,13]; [Nivel de evidencia: 3iiDiv] En el entorno de un centro multidisciplinario de vanguardia, la quimioterapia intraarterial produce tasas de conservación ocular del 80 % al 90 % en pacientes con retinoblastoma unilateral intraocular avanzado.[13-16] (Para obtener más información, consultar la sección Infusión de quimioterapia en la arteria oftálmica [quimioterapia intraarterial] en este sumario). La electrorretinografía, una técnica que mide las respuestas eléctricas de varios tipos de células de la retina, como los fotorreceptores, a veces se usa para evaluar el funcionamiento de la retina durante el tratamiento y después de este. En un estudio, la electrorretinografía pretratamiento se correlacionó con la agudeza visual final después de la quimioterapia intraarterial, lo que indica que es posible utilizar esta técnica para ayudar en la toma de decisiones asociadas con las estrategias de tratamiento y la priorización de las intervenciones.\nEn general, la carga de tumor intraocular es asimétrica y el tratamiento se determina según el ojo con la enfermedad más avanzada. El tratamiento sistémico se suele seleccionar a partir del ojo con enfermedad más extensa. En los pacientes con enfermedad bilateral, las opciones de tratamiento descritas para la enfermedad unilateral se utilizan en uno o ambos ojos afectados. Si bien es posible que se necesite la enucleación inicial de un ojo con enfermedad avanzada y la administración de quimioterapia adyuvante adaptada al riesgo, es usual que el tratamiento de elección sea un abordaje más conservador que incluya la administración de quimiorreducción primaria con seguimiento minucioso de la respuesta y tratamiento local intensivo. En la actualidad, la RHE se reserva para los pacientes cuyos ojos no reaccionan bien a la quimioterapia sistémica o intraarterial inicial, y a la consolidación local.\nVarios centros grandes publicaron los resultados de ensayos en los que se usó quimioterapia sistémica junto con una consolidación local intensiva en pacientes con enfermedad bilateral. Los fármacos de base para la quimiorreducción por lo general son carboplatino, etopósido y vincristina. Aunque la combinación menos tóxica de vincristina y carboplatino logra controlar la enfermedad en una proporción significativa de los pacientes, el rescate ocular es superior cuando el régimen incluye etopósido.[Nivel de evidencia: 1iiDiii] Se obtuvieron resultados similares en un estudio de una institución en el que se usó topotecán en lugar de etopósido en un régimen de combinación.[Nivel de evidencia: 3iiA] Cuando se usa este abordaje, se comprobó que el sistema de agrupamiento de la International Classification of Retinoblastoma predice la supervivencia ocular, con tasas de rescate del globo ocular que, por lo general, superan el 80 % en los grupos A y B, y del 40 % al 80 % en los grupos C y D, aunque quizás se necesite RHE en los casos de enfermedad intraocular avanzada.; [19,21][Nivel de evidencia: 3iiA]\nPara los pacientes que presentan gran carga tumoral intraocular con diseminación subretiniana o vítrea (ojos del grupo D), se exploró la administración de dosis más altas de carboplatino y carboplatino debajo de la cápsula de Tenon, además de dosis más bajas de RHE (36 Gy) para los pacientes con enfermedad persistente. Con este abordaje intensivo, la supervivencia ocular se acerca a una tasa del 70 % a los 60 meses.[Nivel de evidencia: 2Div]\nEl pronóstico de los pacientes con ojos del grupo E tratados con quimioterapia sistémica y medidas de control local es muy precario sin la radioterapia.[Nivel de evidencia: 2Div] El uso prolongado de quimioterapia sistémica para ojos del grupo E con la intención de evitar o diferir la enucleación se relacionó con una menor supervivencia específica de la enfermedad.[Nivel de evidencia: 3iiiB]\nLa administración de quimioterapia mediante canulación de la arteria oftálmica con adición de quimioterapia intravítrea para pacientes con enfermedad persistente vítrea o subretiniana se volvió una alternativa muy importante al uso de quimioterapia sistémica (para obtener más información, consultar las secciones en este sumario Infusión de quimioterapia en la arteria oftálmica [quimioterapia intraarterial] y Quimioterapia intravítrea).[12,13,15,16]; [Nivel de evidencia: 3iiDiv] Si bien la administración en tándem es factible, la administración bilateral aumenta el riesgo de efectos tóxicos sistémicos causados por la exposición al melfalán. En estos casos, es posible utilizar quimioterapia intraarterial con carboplatino en monoterapia para tratar el ojo con enfermedad menos avanzada durante el procedimiento en tándem. Estos tratamientos solo se deben administrar en centros oncológicos con infraestructura de vanguardia para el tratamiento y que cuenten con un equipo multidisciplinario especializado.\nEl retinoblastoma orbitario se presenta como resultado de la progresión tumoral a través de los vasos emisarios y la esclerótica. Por esta razón, la enfermedad transescleral se considera extraocular y se deberá tratar como tal. El retinoblastoma orbitario se presenta en forma aislada en el 60 % al 70 % de los casos.\nEl tratamiento incluye quimioterapia sistémica y radioterapia; este abordaje logra curación en un 60 % a un 85 % de los pacientes. Debido a que la mayoría de las recidivas se presentan en el sistema nervioso central (SNC), se recomiendan los regímenes con fármacos de penetración comprobada en el SNC. Los diferentes regímenes de quimioterapia que probaron ser eficaces, incluyen vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina y regímenes a base de derivados del platino y epipodofilotoxina o una combinación de ambos.[1-3]\nEn los pacientes con enfermedad orbitaria macroscópica, es eficaz diferir la cirugía hasta obtener una respuesta quimioterapéutica (por lo habitual, después de 2 o 3 tres ciclos de tratamiento). Luego, los pacientes se someten a enucleación y reciben 4 a 6 cursos de quimioterapia. A continuación, se consolida el control local con irradiación orbitaria (40–45 Gy). Con este abordaje, no se indica la exenteración orbitaria.\nSe considera que los pacientes con compromiso aislado del nervio óptico en el punto de la transección tienen enfermedad extraocular y se tratan con terapia sistémica, similar a la utilizada para la enfermedad orbitaria macroscópica, e irradiación dirigida a toda la órbita (36 Gy) con un refuerzo de 10 Gy de irradiación dirigida al quiasma (total 46 Gy).\nLa diseminación intracraneal se presenta por diseminación directa a través del nervio óptico y su pronóstico es desalentador. Para estos pacientes, el tratamiento incluye quimioterapia sistémica intensiva a base de derivados del platino y terapia dirigida al SNC. Aunque tradicionalmente se usó la quimioterapia intratecal, no hay evidencia preclínica o clínica que respalde su uso.\nSe exploró una intensificación del tratamiento con dosis altas de quimioterapia mielosupresora en la médula ósea y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas, pero su función todavía no está clara.[Nivel de evidencia: 3iiA]\nEl retinoblastoma trilateral por lo general se relaciona con una lesión pineal o, en menor frecuencia, con una lesión supraselar.[5-7] En pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma, es menos probable que la enfermedad en el SNC sea el resultado de la diseminación metastásica o regional en comparación con un foco intracraneal primario, como un tumor pineal. El pronóstico para los pacientes con retinoblastoma trilateral es muy precario; la mayoría de los pacientes mueren en menos de 9 meses por enfermedad diseminada al sistema nervioso central.[8,9] Sin embargo, el aumento de la vigilancia y la administración de tratamiento intensivo produjo una mejora de la supervivencia del 6 % (pacientes tratados antes de 1995) al 44 % (pacientes tratados después de 1996).\nSi bien los pineoblastomas que se presentan en pacientes de más edad son sensibles a la radioterapia, las estrategias actuales se dirigen a evitar la radiación mediante el uso de quimioterapia intensiva seguida de consolidación con quimioterapia mielosupresora y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas, que es un abordaje similar al utilizado para tratar los tumores de encéfalo en lactantes.\n(Para obtener más información sobre el retinoblastoma trilateral, y los exámenes de detección con neuroimágenes, consultar la subsección Retinoblastoma trilateral en la sección Causas de la mortalidad relacionada con el retinoblastoma en este sumario).\nA veces se presentan metástasis hematógenas en los huesos, la médula ósea y, con menos frecuencia, en el hígado. Aunque se informó de supervivencia a largo plazo con quimioterapia convencional, estos informes se deben considerar anecdóticos; el retinoblastoma metastásico no es curable con quimioterapia convencional. Sin embargo, en estudios de series pequeñas de pacientes realizados en los últimos 20 años, se demostró que es posible curar el retinoblastoma metastásico con dosis altas de quimioterapia supresora de la médula ósea y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas.[12-18]; [Nivel de evidencia: 3iiA]\nEl pronóstico de un paciente con retinoblastoma progresivo o recidivante depende de su ubicación y del grado de progresión o recidiva, así como del tratamiento previo.\nLa introducción de la quimioterapia intravenosa para el tratamiento del retinoblastoma a principios de la década de 1990 revolucionó el abordaje del retinoblastoma. En una revisión retrospectiva de 869 ojos en 551 pacientes con retinoblastoma que se trataron con quimiorreducción, el 64 % de los ojos presentaron una recidiva y el 94 % de las recidivas o de los tumores nuevos se detectaron dentro de los primeros 3 años de tratamiento. Los factores de riesgo para la recidiva fueron una edad más joven del paciente en el momento del diagnóstico (oportunidad relativa [OR], 1,02 por 1 mes de disminución; P = 0,02), un grupo más avanzado según la International Classification of Retinoblastoma (OR, 1,24 por 1 grupo más avanzado; P = 0,01), una menor distancia del tumor a la papila óptica (OR, 1,11 por 1 mm de disminución; P = 0,03) y la presencia de semillas subretinianas (OR, 1,66; P = 0,02). Las mutaciones de la línea germinal contribuyeron al riesgo de formación de nuevos tumores.[Nivel de evidencia: 3iii]\nLas recidivas intra y extraoculares tienen pronósticos muy diferentes y se tratan de diferentes maneras.\nEl uso y las posibles aplicaciones de la quimioterapia intraarterial e intravítrea se analizaron en extenso en secciones previas del sumario (para obtener más información, consultar las secciones Infusión de quimioterapia en la arteria oftálmica [quimioterapia intraarterial] y Quimioterapia intravítrea).\nEs posible que los pacientes con la forma hereditaria de la enfermedad, cuyos ojos se trataron solo con medidas de control local, presenten tumores intraoculares nuevos porque todas las células de la retina tienen una mutación en el gen RB1; estos tumores no se deben considerar recidivantes. La vigilancia quizá permita detectar tumores nuevos en un estadio temprano incluso en pacientes muy jóvenes con retinoblastoma hereditario sometidos a tratamiento previo con quimiorreducción e intervenciones de control local; en estos casos la terapia adicional de control local, incluso la braquiterapia con placas a veces es exitosa para erradicar el tumor.\nCuando la recidiva o la progresión del retinoblastoma son pequeñas y se limitan al ojo, es posible que el pronóstico para la vista y la supervivencia sea excelente solo con terapia local.[Nivel de evidencia: 3iiDiv] Si la recidiva o la progresión se limitan al ojo pero son extensas, el pronóstico para la vista es precario; no obstante, la supervivencia continúa siendo excelente.\nLa quimioterapia intraarterial en la arteria oftálmica ha resultado eficaz en pacientes que recaen después de recibir quimioterapia sistémica y radioterapia.[4,5] La quimioterapia intraarterial de rescate, por lo general con otros fármacos, se ha usado también después de la quimioterapia intraarterial primaria. Se debe considerar la administración de radioterapia en los pacientes que no la recibieron antes. Por último, quizá se necesite la enucleación en casos de enfermedad progresiva luego del fracaso de todos los tratamientos de rescate ocular.\nLa recidiva en la órbita después de una enucleación se trata con quimioterapia intensiva además de radioterapia local debido al riesgo elevado de enfermedad metastásica.[Nivel de evidencia: 3iiA] Después de una enucleación por recidiva, las imágenes de resonancia magnética de alta resolución con bobinas orbitarias son útiles para diferenciar una recidiva orbitaria de un realce posquirúrgico.\nSi la recidiva o la progresión son extraoculares, la probabilidad de supervivencia es baja. Sin embargo, es posible que la administración de quimioterapia sistémica intensiva y la consolidación con dosis altas de quimioterapia y rescate autógeno de células madre hematopoyéticas mejore la probabilidad de cura; en especial, en los pacientes con recidiva extracraneal (para obtener más información, consultar la sección Tratamiento del retinoblastoma extraocular en este sumario). Se debe considerar la participación en ensayos clínicos de los pacientes cuya enfermedad recidivó después de que se sometieran a estos abordajes intensivos.\nUn abordaje en investigación para los pacientes con retinoblastoma intraocular progresivo incluye el uso de un adenovirus oncolítico que se dirige a RB1.\nEn un informe del Retinoblastoma Survivor Study (N = 470), el 87 % de los sobrevivientes de retinoblastoma (mediana de edad, 43 años; mediana de seguimiento, 42 años) presentaron al menos una afección y el 71 % padecieron una afección grave o potencialmente mortal. El riesgo relativo ajustado de una afección crónica en los sobrevivientes, comparado con el riesgo de los controles sin retinoblastoma, fue de 1,4 (P < 0,01); el riesgo relativo de una afección de grado 3 o 4 fue de 7,6 (P < 0,01). Después de excluir las afecciones oculares y las neoplasias subsiguientes (NS), se encontró que este riesgo excesivo solo persistió en los pacientes con enfermedad bilateral.\nLa muerte por neoplasias subsiguientes (NS) es la causa de muerte más común en los pacientes de retinoblastoma. Las NS explican cerca del 50 % de las defunciones de pacientes con enfermedad bilateral y retinoblastoma hereditario definido a partir del análisis genético.[2-4] Los sobrevivientes de retinoblastoma tienen un riesgo alto de presentar NS.\nRetinoblastoma hereditario. Los pacientes con retinoblastoma hereditario tienen un aumento marcado de la incidencia de NS, que es independiente del tratamiento con radioterapia.[2,3,5] En una serie alemana de 643 pacientes con retinoblastoma hereditario, la quimioterapia con radioterapia, o sin esta, fue el único factor de riesgo significativo de inicio de segundos cánceres fuera de la región periorbitaria. Es posible que haya una relación entre el tipo de mutación en RB1 y la incidencia de NS; la pérdida completa de la actividad de RB1 se relaciona con una incidencia más alta de NS. Los pacientes heterocigotos para variantes de RB1 con penetrancia regular quizás exhiban un riesgo más alto de presentar NS que los pacientes con variantes de RB1 con penetrancia incompleta. La penetrancia regular se refiere a los pacientes con enfermedad hereditaria y tumores bilaterales multifocales clásicos. La penetrancia incompleta, aunque rara, es un fenotipo clínico en el que los familiares afectados quizás no presentan retinoblastoma ni exhiban una enfermedad unilateral. Con el aumento de la supervivencia de pacientes de retinoblastoma hereditario, se ha hecho evidente que estos pacientes también están en riesgo de cánceres epiteliales posteriores durante la edad adulta. Se ha descrito un gran aumento de la mortalidad por cáncer de pulmón, vejiga y otros cánceres epiteliales.[8,9]\nEn una serie numerosa de dos instituciones, se identificaron 2053 pacientes con retinoblastoma (diagnosticado entre 1914 y 2016) con un seguimiento máximo de 70 años. La mayoría de las muertes se presentaron en pacientes con retinoblastoma hereditario (518 de 1129) y las NS causaron 267 de esas muertes. Se notificó aumento en el riesgo de muerte por cánceres de páncreas, intestino grueso y riñón. El riesgo general de NS fue más alto para los pacientes tratados con radioterapia y quimioterapia en comparación con los pacientes tratados con radioterapia sola, aunque la distribución varió según el órgano. En una cohorte nueva de 143 sobrevivientes de retinoblastoma diagnosticado entre 1997 y 2006, se observó una mejora continua de la mortalidad.[Nivel de evidencia: 3iiB] En pacientes con retinoblastoma no hereditario, solo 27 muertes entre 924 pacientes se atribuyeron a NS.\nEn los sobrevivientes de retinoblastoma hereditario, aquellos con una mutación heredada en la línea germinal tienen un riesgo un poco más alto de NS que quienes exhiben una mutación de novo; el melanoma fue la NS más común en los pacientes con mutaciones de la línea germinal.\nAntecedentes de tratamiento con radioterapia para el retinoblastoma. Se notificó que la incidencia acumulada de NS es del 26 % (± 10 %) en pacientes no irradiados y del 58 % (± 10 %) en pacientes irradiados 50 años después del diagnóstico de retinoblastoma, una tasa anual de alrededor del 1 % por año.\nEn una serie alemana de 633 pacientes con retinoblastoma hereditario se observó una supervivencia a 5 años del 93 %; no obstante, 40 años después, solo el 80 % de los pacientes sobrevivieron y la mayoría padeció NS causadas por radiación (cociente de riesgos instantáneos, alrededor de 3). En otros estudios en los que se analizaron cohortes de pacientes tratados con planificación y técnicas de administración de radiación más avanzadas, se notificaron tasas de NS de alrededor del 9,4 % en pacientes no irradiados y del 30,4 % en pacientes irradiados.\nEn un estudio no aleatorizado en el que se compararon 2 cohortes contemporáneas de pacientes con retinoblastoma hereditario tratados con terapia con fotones (n = 31) o terapia con protones (n = 55), la incidencia acumulada a 10 años de NS fue significativamente diferente en los 2 grupos (0 % para la radiación con protones vs. 14 % para la radiación con fotones, P = 0,015). Se necesitará un seguimiento más prolongado para definir mejor el riesgo de NS relacionadas con la radiación con protones.\nLa NS más común es el sarcoma, en especial, el osteosarcoma, seguido del sarcoma de tejido blando y el melanoma; estas neoplasias malignas se presentan dentro y fuera del campo de radiación, aunque en su mayoría son inducidas por la radiación. El efecto cancerígeno de la radioterapia se relaciona con la dosis administrada, en particular, para sarcomas subsiguientes; el aumento por etapas es claro en todas las categorías de dosis. En pacientes irradiados, dos tercios de las NS surgen dentro del tejido irradiado y un tercio, fuera del campo de radiación.[5,11,13,15]\nEn una cohorte de 952 sobrevivientes de retinoblastoma hereditario irradiados que fueron diagnosticados originalmente entre 1914 y 2006, se identificaron 105 sarcomas óseos y 125 sarcomas de tejido blando; aproximadamente dos tercios de estos cánceres se presentaron en la cabeza y el cuello. Las tasas de incidencia fueron 2000 veces más altas para los sarcomas óseos y 500 veces más altas para los sarcomas de tejido blando que lo que se esperaba en la población general. Los sarcomas óseos de cabeza y cuello y de tejido blando se diagnosticaron en la primera infancia y continuaron hasta la edad adulta, con una incidencia acumulada a 60 años del 6,8 % para los sarcomas óseos y del 9,3 % para los sarcomas de tejido blando. Los sarcomas óseos y de tejido blando diagnosticados en otras partes del cuerpo aumentaron 169 y 45,7 veces, respectivamente, en comparación con la población general. Los sarcomas óseos se presentaron principalmente en los huesos largos durante la adolescencia; la incidencia de sarcomas de tejido blando fue rara hasta los 30 años, cuando aumentó abruptamente (incidencia acumulada a 60 años, 6,6 %), en particular en mujeres (9,4 %). Los sarcomas de tejido blando en mujeres fueron leiomiosarcomas y se localizaron principalmente en el abdomen y la pelvis.[5,11]; [Nivel de evidencia: 3iii]\nEdad en el momento de la radioterapia. Al parecer el riesgo de NS depende de la edad del paciente en el momento en que se administra la radioterapia de haz externo (RHE); en particular, en niños menores de 12 meses; además la edad parece afectar los tipos histopatológicos de NS.[13,17,18]\nNS previas. Los sobrevivientes de una NS tienen un riesgo 7 veces más alto de presentar otra NS. El riesgo aumenta 3 veces más para los pacientes que reciben radioterapia.\nNo se ha resuelto el problema de equilibrar el control tumoral a largo plazo y las consecuencias de la quimioterapia. La mayoría de los pacientes que reciben quimioterapia se exponen a etopósido, que se ha relacionado con leucemia secundaria en pacientes sin predisposición al cáncer. Sin embargo, la mayoría de los pacientes están expuestos a tasas moderadas en comparación con los riesgos relacionados con la RHE para el retinoblastoma hereditario.\nA pesar de que se conoce el aumento del riesgo de leucemia mieloide aguda (LMA) relacionado con el etopósido, los pacientes con retinoblastoma hereditario no exhiben un riesgo alto de presentar esta NS.[21-23] En un informe inicial con métodos de encuestas informales, se describió a 15 pacientes que presentaron LMA después de la quimioterapia. La mitad de los pacientes también recibió radioterapia. Este hallazgo no se corroboró en estudios formales. En un estudio de una sola institución con 245 pacientes que recibieron etopósido, solo 1 paciente presentó leucemia promielocítica aguda después de 79 meses. Además, en el Surveillance, Epidemiology, and End Result Registry (SEER) Program se calcularon las tasas de incidencia estandarizadas de neoplasias malignas hematopoyéticas secundarias en 34 867 sobrevivientes de cáncer infantil. El cociente entre la incidencia observada y la prevista para la LMA secundaria en pacientes que recibieron tratamiento para retinoblastoma fue de 0.\nLa supervivencia después de presentar NS es definitivamente subóptima y varía mucho entre los estudios.[8,25-29] Sin embargo, con los avances terapéuticos, es fundamental que todas las NS en los sobrevivientes de retinoblastoma se traten con intención curativa.\nOtros efectos tardíos que a veces se presentan después del tratamiento del retinoblastoma son los siguientes:\nDisminución del crecimiento orbitario. El crecimiento orbitario disminuye un poco después de la enucleación; sin embargo, el efecto de la enucleación en el volumen orbitario quizás se minimice después de la colocación de un implante orbitario. La asimetría en el tamaño de la órbita que se produce después de la enucleación es mayor en los niños pequeños y en los lactantes, pero la enucleación después de los 3 años no produce asimetría orbitaria.\nDeficiencia de campos visuales. Los pacientes de retinoblastoma presentan una variedad de defectos visuales a largo plazo después del tratamiento de la enfermedad intraocular. Estos defectos se relacionan con el tamaño del tumor, la localización y el método de tratamiento.\nSe realizó un estudio de agudeza visual después del tratamiento con quimioterapia sistémica y terapia oftálmica local en 54 ojos de 40 niños. Al cabo de una media de seguimiento de 68 meses, 27 ojos (50 %) tuvieron una agudeza visual final de 20/40 o superior, y 36 ojos (67 %) una agudeza visual final de 20/200 o superior. Los factores clínicos que permitieron pronosticar una agudeza visual de 20/40 o superior fueron un margen tumoral de por lo menos 3 mm desde la fovéola y la papila óptica, y la ausencia de líquido subretiniano.\nEstrabismo. En un estudio de 42 sobrevivientes de retinoblastoma (64 ojos) sometidos a un tratamiento conservador exitoso, se observó que el 69 % de los pacientes presentaban estrabismo al final del seguimiento (media, 93,7 meses); el estrabismo divergente fue el tipo de estrabismo más común notificado. Los tratamientos conservadores incluyeron quimioterapia intravenosa (62 ojos), quimioterapia intraarterial oftálmica (10 ojos), braquiterapia (11 ojos), termoterapia transpupilar (22 ojos), crioterapia (47 ojos) y radioterapia de haz externo (4 ojos). En el análisis multivariante, solo el compromiso de la fóvea resultó ser un factor de riesgo significativo para presentar estrabismo (P < 0,001).\nHipoacusia. Debido a que el carboplatino sistémico se usa con regularidad en el tratamiento del retinoblastoma (para obtener más información, consultar las secciones en este sumario Tratamiento del retinoblastoma intraocular y Tratamiento del retinoblastoma extraocular), surgió una preocupación sobre la hipoacusia relacionada con el tratamiento.\nPese a que en 2 estudios numerosos de niños sometidos a 6 ciclos de terapia con carboplatino (18,6 mg/kg por ciclo), se observó una incidencia de hipoacusia relacionada con el tratamiento menor del 1 %,[36,37] en una serie diferente se documentó algún grado de hipoacusia en el 17 % de los pacientes. En este último estudio, una edad menor (menos de 6 meses en el momento del tratamiento) y la exposición a dosis más altas de carboplatino sistémico se relacionaron con un mayor riesgo de ototoxicidad.[38,39]\nFuncionamiento neurocognitivo. En los primeros estudios sobre el funcionamiento intelectual en sobrevivientes de retinoblastoma se indicó una inteligencia superior al promedio entre los sobrevivientes de enfermedad bilateral en comparación con los hermanos no afectados y la población general, en especial en aquellos que quedaron ciegos por su enfermedad.[40-42]\nEn estudios posteriores los resultados han sido heterogéneos con hallazgos contradictorios, en parte, como resultado de la baja fiabilidad de prueba y repetición de las medidas usadas para evaluar los desenlaces cognitivos a una edad muy temprana, así como por las diferencias temporales en la exposición al tratamiento.\nLa evaluación en serie del funcionamiento cognitivo y adaptativo en un grupo de sobrevivientes menores de 6 años reveló disminuciones en el funcionamiento del desarrollo a lo largo del tiempo; las más pronunciadas se observaron en pacientes con deleciones 13q.\nDurante el seguimiento longitudinal posterior de esta cohorte se identificaron mejoras del funcionamiento adaptativo en todos los grupos de tratamiento y mejoras del funcionamiento cognitivo en los sobrevivientes que se trataron con enucleación sola entre los 5 y los 10 años de edad.\nA los 10 años de edad, el funcionamiento general estaba por lo común dentro del intervalo promedio, aunque el coeficiente intelectual era significativamente más bajo que la media normativa de los niños que se trataron con enucleación sola.\nEn un estudio de sobrevivientes adultos de retinoblastoma a muy largo plazo, con una media de 33 años desde el diagnóstico, se demostró un funcionamiento cognitivo en gran medida dentro del promedio para las competencias de inteligencia, memoria, atención y función ejecutiva.\nSe añadió texto para indicar que los niños con mosaicismo alélico exhiben menos tumores, y es más probable que los tumores sean unilaterales (se citó a Reddy et al. como referencia 24).\nSe añadió texto para indicar que los pacientes heterocigotos con penetrancia regular quizás exhiban un riesgo más alto de presentar neoplasias subsiguientes que los pacientes con variantes de RB1 con penetrancia incompleta (se citó a Ketteler et al. como referencia 7). También se agregó texto para indicar que la penetrancia regular se refiere a los pacientes con enfermedad hereditaria y tumores bilaterales multifocales. La penetrancia incompleta, aunque es rara, es un fenotipo clínico en el que los familiares afectados quizás no presentan retinoblastoma ni exhiban una enfermedad unilateral.\nEste sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y fundamentada en evidencia científica sobre el tratamiento del retinoblastoma. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.\nSi desea copiar algo de este texto, vea Derechos de autor y uso de imágenes y contenido sobre instrucciones de derechos de autor y permisos. En caso de reproducción digital permitida, por favor, dé crédito al Instituto Nacional del Cáncer como su creador, y enlace al producto original del NCI usando el título original del producto; por ejemplo, “Tratamiento del retinoblastoma (PDQ®)–Versión para profesionales de salud publicada originalmente por el Instituto Nacional del Cáncer.”


II Encuentro de Derecho y Tecnología\n«El día jueves 4 de octubre de 2007, en el Aula Magna de la Facultad de Derecho de la Universidad de Chile, se llevó adelante el II Encuentro de Derecho y Tecnologías, una instancia de diálogo sobre temas de futuro en materia de Sociedad de la Información.\nEste evento, que se realiza anualmente desde el pasado año, es gratuito y abierto a toda la comunidad nacional; y en el se conocen y discuten los temas y tendencias que marcarán la pauta de las políticas públicas y privadas del año venidero, particularmente si versan sobre e-gobierno, e-inclusión, convergencia y derechos fundamentales.\nEl II Encuentro ha sido organizado por el Centro de Estudios en Derecho Informático de la Facultad de Derecho de la Universidad de Chile, contando en esta oportunidad con la colaboración de la Biblioteca del Congreso Nacional.»\nEsta es la presentación/resumen que nos dan en la página oficial del II Encuentro, con el que concuerdo plenamente. Sin embargo es importante destacar varios puntos relevantes:\nNuevamente agradezco que existan instancias en el area universitaria en que se realice este tipo de charlas en las cuales se instruyen sobre todo a los profesionales que interactuan diariamente en la sociedad y los que tienen en un mayor o menor grado injerencia en poíticas públicas o privadas.\nReitero mis críticas a que no se realicen este tipo de actividades en regiones . Sin embargo, aca va un tirón de orejas para mi persona, porque este año tenía en mente promover este tipo de actividades en la UV o en la UCV o universidades ad-hoc, pero finalmente no concreté.\nEl nivel de las ponencias estuvo interesante y destaco especialmente la participación de mi amigo Luis Ramirez, quien habló «Fundamentos para políticas públicas de inclusión digital en la educación: el Estado en deuda» y mostró el OLPC a los participantes. Al mismo tiempo por fin pude conocerlo personalmente y saludarlo. Acá viene una foto sacada por Luis, en la que tengo el OLPC en mis manos.\nEn general participaron en las ponencias distintos profesionales de varias areas y no solo abogados, lo que me parece interesante porque aproxima a los «operadores jurídicos» (jaja) a este tipo de temas en forma más didáctica.\nHubo una exposición «Nuevas tendencias en derecho de la propiedad intelectual y tecnologías» por Claudio Magliona Markovicth la cual no compartí su punto de vista. Me pareció muy limitada la información que dio respecto a la evolución del copyleft y las licencias creative commons y me pareció estar escuchando al asesor legal de Tio Bill Gates, sobre todo cuando habló una pequeña referencia sobre que el Estado no debería intervenir en promover el uso de software libre. Según su opinión, el mercado debe decir que tipo se software debe utilizar la administración pública (agg!!! casi me dio un ataque).\nFinalmente concluyo que fue una excelente jornada, de variados temas (me hubiera gustado sí temas más técnico-jurídicos), pero muy interesante.\nEl I Encuentro, al cual tuve la oportunidad de asistir, se llevó a efecto justo hace un año atrás y del cual también les hablé en su oportunidad.


El vehículo fue enviado al depósito municipal porque uno de los hombres que viajaba en él dio positivo en drogas y además portaban una pata de cabra con empuñadura de madera\n13:06 · 25/2/2021\nUna patrulla de la Policía Local de Ferrol que velaba por el cumplimiento de la normativa relacionada con la Covid-19 se ha incautado de cuatro plantas de marihuana y de una pata de cabra con empuñadura de madera, considerada un arma prohibida, tras darle el alto a un vehículo. Según ha relatado la Policía Local, los hechos sucedieron durante la madrugada del lunes al martes a la altura de la calle Loureiro, tras seguir a ese automóvil desde la Avenida de Nicasio Pérez, donde fue divisado en un primer momento, cuando circulaba "incumpliendo las restricciones horarias".\nDespués de darle el alto al conductor, los agentes municipales se acercaron al coche para interrogarlo por el motivo de su desplazamiento. "Al instante detectaron un fuerte olor a marihuana procedente del interior", han destacado las mismas fuentes policiales. Por ese motivo, le indicaron tanto al hombre que estaba al volante, un vecino de Ares, como a su acompañante, con domicilio en la localidad coruñesa de Miño, que bajasen. Entonces, los policías llevaron a cabo un registro corporal externo de ambos, en el que no hallaron "nada fuera de la normalidad", abunda la Policía Local.\nPero dentro del coche descubrieron cuatro plantas de marihuana, además de varias herramientas. Una de ellas era una pata de cabra con empuñadura de madera. Preguntados los dos hombres por la propiedad de las plantas, el que viajaba en el asiento del acompañante manifestó que eran suyas y que el otro únicamente se encargaba de conducir.\nDe este modo, este último fue sometido a una prueba de consumo de drogas, que se saldó con resultado positivo. Por ese motivo, y debido la que ninguno podía hacerse cargo del vehículo, se procedió a su retirada al depósito municipal. Además, los agentes se incautaron de las plantas y de la pata de cabra, debido a su "posible uso como arma prohibida", subrayan las mismas fuentes.


Nike celebra sus 50 años por todo lo alto y pensando desde ya en los 50 que vienen | CARTEL URBANO\nUd se encuentra aquí INICIO Noticias Nike Celebra Sus 50 Anos Por Todo Lo Alto Y Pensando Desde Ya En Los 50 Que Vienen\nFotos de Adelaida Porras\nDurante medio siglo esta marca norteamericana ha mandado la parada en el mercado, una historia llena de éxito que aunque está celebrando lo que pasó en este tiempo, ya está pensando en el futuro. Acompañamos a Nike en la celebración de sus 50 años en la tienda de la Calle 82 y acá le compartimos los momentos destacados del evento.\nEn la década de los sesenta Bill Bowerman, uno de los entrenadores de atletismo más grandes que ha tenido Estados Unidos, buscaba la manera de hacer que sus pupilos fueran cada vez más rápidos y para ello tenía claro que las zapatillas que utilizaban para competir eran claves. Cada que tenía tiempo libre, Bowerman innovaba y hacía pruebas con distintos materiales, no obstante, los resultados no eran los esperados y no fue sino hasta 1968 que se sentó a hablar con Phil Knight, un ex atleta que había pasado por sus entrenamientos y decidieron meterle la ficha a un nuevo proyecto: crear una marca de zapatillas que optimizaran el rendimiento de los deportistas.\nAsí nació lo que se llamó hasta 1971 Blue Ribbons Sports, conocida hoy a nivel global como Nike. Esa unión que empezó mejorando zapatillas importadas de Japón dio un vuelco, sin duda, a la historia del deporte y de la moda. Actualmente es poco probable que una persona no conozca Nike, no solo por la calidad y los diseños vanguardistas, sino también porque los mejores atletas de la historia han sido abanderados de la marca.\nUna publicación compartida por Revista Cartel Urbano (@cartelurbano)\n50 años después, Nike está de celebración y no es para menos, durante medio siglo se han establecido en el mercado como una de las marcas más apetecidas por amantes del deporte y de la moda. Ahora, Nike no sólo piensa en lo que pasó sino también en lo que se viene en los próximos 50 años.\nEn el marco de la celebración que se viene llevando a cabo en todos los rincones del mundo, Bogotá no se quedó atrás y es por eso que la tienda Nike de la Calle 82 le abrió las puertas a los amantes de la marca para que participaran de un workshop encabezado por el artista Jorge Tukán, un virtuoso de la técnica del collage que hace parte del colectivo bogotano Red Collage.\nEn medio de los talleres gestionados por la marca y desarrollados por Jorge a través de los cuales se buscaba reinterpretar el logo o Swoosh de Nike, participaron artistas y personalidades de la talla de Jke Peligrosos, Mabiland, Lia Samantha, Luisa Castellanos, entre otros.\nPara Jorge, en los últimos años el collage ha ganado su propio espacio y reconocimiento, tanto a nivel nacional como internacional y que Nike haya celebrado sus 50 años con esta técnica, corrobora que el collage aporta a este tipo de marcas conceptos creativos identitarios tanto en la construcción de imagen como en la construcción de ideas.\n“No es difícil ver la conexión que puede tener el collage con una marca como Nike, lo puedo asociar directamente desde el inicio creativo de Phil Knight y Bill Bowerman. Ellos trabajaron conceptos primordiales de la técnica, descontextualizaron una marca y la resignificaron para crear una propia”, cuenta este artista bogotano.\nPor otra parte, Andrés Felipe Díaz, el Ekin (Nike al revés) de la marca en el país, quien conoce la marca de pe a pa, cuenta que por medio de los talleres buscaban darle la oportunidad a los participantes de reinterpretar el logo también para hacerlos sentir parte clave de la fiesta.\n“Queremos que a través de su imaginación y creatividad las personas que están acá nos puedan mostrar cómo luciría el Swoosh del futuro porque estamos celebrando los 50 años de pasado de Nike pero también estamos celebrando los próximos 50”, asegura Andrés.\nLos resultados del taller creativo dejaron como resultado una serie de collage increíble en la que quienes hicieron parte del ejercicio llenaron de color, texturas y formas el reconocido chulito de la marca. Lo cierto es que 50 años no se cumplen todos los días y el arte fue la manera escogida por la marca para celebrarlos por todo lo alto.\nAcá le compartimos algunos de los resultados del workshop:\nConozca el trabajo de Jorge Tukan y sígale la pista en su cuenta de Instagram. Además, no duerma porque Nike todo el tiempo tiene cosas por contarle, más ahora que andan de celebración.


Un tambero perdió dos vacas luego de reclamar 8 meses por un poste de luz caído | Agrofy News\nUn tambero perdió dos vacas luego de reclamar 8 meses por un poste de luz caído\nUn productor lechero de Santa Fe tuvo una pérdida económica de 150 mil pesos por la electrificación de dos animales. Durante 8 meses la Empresa Provincial de la Energía hizo oídos sordos a su reclamo.\nEl hecho sucedió en la zona rural de Totoras, Santa Fe.\nUn productor agropecuario de Santa Fe sufrió la pérdida de dos vacas lecheras luego de que un poste de electricidad cayera sobre el alambrado del campo electrificando la zona. Tras reclamar ocho meses a la Empresa Provincial de la Energía y no obtener respuestas, la historia terminó de la peor manera.\nFrancisco Pordomingo, propietario del tambo, dialogó con Agrofy News: “Me comuniqué con la EPE más de 30 veces para hacer el reclamo y no tuve respuesta. Recién cuando me mataron dos animales me dijeron que lo iban a solucionar y a los 15 minutos llegó una camioneta de la empresa”.\nEl tambo que produce mil litros de leche diaria se encuentra ubicado en la zona rural de Totoras. Con el deceso de los dos animales sufrió una pérdida de capital valuada en 150 mil pesos.\nEl propietario del tambo, que posee 45 animales, se mostró furioso por la demora en la reparación del tendido eléctrico y la pérdida económica. Pordomingo realizó la denuncia ante la policía para dejar asentado el siniestro y también en la defensoría del pueblo.\nEl productor reclama a la Empresa Provincial de la Energía el valor de los animales y el lucro cesante. Pordomingo comentó que la pérdida económica es importante porque eran animales de segunda y tercera parición, que tienen una alta producción de leche.