Diverticulosis y trastornos anorrectales frecuentes | Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e | AccessMedicina | McGraw Hill Medical\nAhmed R, Gearhart SL. Ahmed R, & Gearhart S.L. Ahmed, Rizwan, and Susan L. Gearhart.Diverticulosis y trastornos anorrectales frecuentes. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Kasper D, & Fauci A, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J, & Loscalzo J(Eds.),Eds. Dennis Kasper, et al.eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. McGraw Hill; 2019. Accessed junio 26, 2022. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1717&sectionid=114934527\nAhmed R, Gearhart SL. Ahmed R, & Gearhart S.L. Ahmed, Rizwan, and Susan L. Gearhart. (2019). Diverticulosis y trastornos anorrectales frecuentes. Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Kasper D, & Fauci A, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J, & Loscalzo J(Eds.),Eds. Dennis Kasper, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. McGraw Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1717&sectionid=114934527\nAhmed R, Gearhart SL. Ahmed R, & Gearhart S.L. Ahmed, Rizwan, and Susan L. Gearhart. "Diverticulosis y trastornos anorrectales frecuentes." Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Kasper D, & Fauci A, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J, & Loscalzo J(Eds.),Eds. Dennis Kasper, et al. McGraw Hill, 2019, https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1717&sectionid=114934527.\nPara localizar de manera inicial la hemorragia diverticular es necesario realizar una colonoscopia, angiografía por tomografía computarizada (CT) de planos múltiples o gammagrafía con eritrocitos marcados. Si el paciente se encuentra estable, lo mejor consiste en llevar a cabo una angiografía. Si la angiografía mesentérica permite reconocer el sitio de la hemorragia, el vaso se cierra de modo satisfactorio con una espiral en 80% de los casos. Con posterioridad, el enfermo se vigila mediante colonoscopias, cuando es necesario, en busca de signos de isquemia de colon. Otra opción es practicar una resección segmentaria del colon para eliminar el riesgo de una hemorragia ulterior. Este método es más aconsejable en los individuos que reciben anticoagulantes en forma crónica. Sin embargo, con la embolización altamente selectiva con espirales, la tasa de isquemia de colon es <10% y el riesgo de una hemorragia aguda recurrente es <25%. Los resultados a largo plazo (40 meses) indican que más de 50% de los pacientes con hemorragia diverticular aguda tratados con angiografía altamente selectiva se han sometido a un tratamiento definitivo. Otra opción más se basa en administrar una solución selectiva de vasopresina para detener la hemorragia, pero este método se ha vinculado con complicaciones graves, incluidos infarto del miocardio e isquemia intestinal. Además, la hemorragia recurre en 50% de los sujetos cuando se suspende la solución.\nEn pacientes inestables o que han padecido una hemorragia para requerir seis unidades en las últimas 24 h, hoy en día se recomienda operar. Cuando la hemorragia está circunscrita se lleva a cabo una resección segmentaria. Cuando la hemorragia no se ha identificado en forma definitiva, muchas veces es necesario llevar a cabo una colectomía subtotal. En los individuos sin otras enfermedades graves es posible practicar una resección quirúrgica con anastomosis primaria. En los pacientes que han recibido >10 unidades de sangre se ha registrado una tasa más elevada de filtración anastomótica.\nDe modo característico, el cuadro inicial de la diverticulitis aguda sin complicaciones incluye fiebre, anorexia, dolor en el cuadrante inferior izquierdo del vientre y estreñimiento crónico (cuadro 353-1). En <25% de los casos, el cuadro inicial puede ser de peritonitis generalizada, lo cual denota la presencia de perforación en divertículos. Si se formó un absceso pericolónico, la persona puede mostrar distensión abdominal y signos de peritonitis localizada. En los estudios de laboratorio se reconoce leucocitosis. En raras ocasiones, el paciente presenta un nivel hidroaéreo en el cuadrante inferior izquierdo en la radiografía simple de abdomen; se trata de un divertículo gigante del colon sigmoides y se corrige con ablación quirúrgica, para evitar la perforación inminente.\nPresentación de la diverticulosis\nDiverticulosis no complicada, 75%\nDiverticulosis complicada, 25%\nEl diagnóstico de diverticulitis se establece mejor con la tomografía computarizada (CT), en la cual se identifican los signos siguientes: divertículos en el colon sigmoides, engrosamiento de la pared del colon >4 mm e inflamación de la grasa periódica ± acumulación de material de contraste o líquido. En 16% de los pacientes se presenta un absceso abdominal. Los síntomas del síndrome de intestino irritable (IBS, irritable bowel syndrome) (cap. 352) son similares a los de la diverticulitis. Por tanto, la diverticulitis sospechada que no cumple con los criterios en la CT o que no se acompaña de leucocitosis o fiebre no es una diverticulosis. Otros trastornos que se asemejan a la diverticulosis incluyen quiste ovárico, endometriosis, apendicitis aguda y enfermedad inflamatoria pélvica.\nA pesar de que los beneficios de la colonoscopia en la valoración de los pacientes con diverticulosis se han objetado, todavía se considera importante el procedimiento para excluir cáncer colorrectal. La epidemiología paralela del cáncer colorrectal y diverticulosis es lo suficientemente preocupante para realizar una valoración endoscópica antes de la cirugía. Por consiguiente, es necesario efectuar una colonoscopia cada seis semanas después de un episodio de diverticulitis.\nLa diverticulosis complicada se define como una afección que se acompaña de un absceso o perforación y con menos frecuencia de una fístula (cuadro 353-1). La diverticulosis perforada se estadifica mediante el sistema de clasificación de Hinchey (fig. 353-2). Este sistema de estadificación se ideó para predecir los desenlaces subsiguientes al tratamiento quirúrgico de la diverticulosis complicada. En la diverticulosis complicada con formación de fístula, los sitios comunes incluyen fístulas cutáneas, vaginales o vesiculares. Estos trastornos se manifiestan por la eliminación de heces a través de la piel o la vagina o la presencia de aire en el chorro urinario (neumaturia). Las fístulas colovaginales son más comunes en las mujeres que se han sometido a una histerectomía.\nClasificación de Hinchey de las diverticulitis. Etapa I: diverticulitis perforada con absceso paracólico tabicado. Etapa II: diverticulitis perforada cerrada de modo espontáneo con formación distal de un absceso. Etapa III: diverticulitis perforada no comunicante, con peritonitis fecal (está obturado el cuello del divertículo y por ello no puede expulsarse libremente el material de contraste en las imágenes radiográficas). Etapa IV: perforación y comunicación libre con peritoneo, de la cual surge peritonitis fecal.\nTRATAMIENTO: DIVERTICULOSIS TRATAMIENTO MÉDICO\nLa diverticulosis asintomática que se descubre en estudios de imagen o durante una colonoscopia se trata mejor mediante modificaciones de la dieta. Se instruye a los pacientes para que consuman una dieta enriquecida en fibra que incluya 30 g de fibra cada día. Son útiles los productos de fibra complementarios como psyllium, policarbófilo de calcio o metilcelulosa. En fumadores aumenta al parecer la incidencia de diverticulosis complicada; por tal motivo, es preciso instar a los pacientes a abstenerse de fumar. La recomendación histórica de no comer nueces no se basa más que en datos anecdóticos.\nLa diverticulosis sintomática sin complicaciones, cuya presencia se ha confirmado por la existencia de inflamación e infección en el interior del colon, debe tratarse al principio con antibióticos y reposo intestinal. Casi 75% de los sujetos hospitalizados por diverticulitis aguda mejora con tratamiento médico que incluya un régimen antimicrobiano adecuado. La protección recomendada con antimicrobianos comprende trimetoprim/sulfametoxazol o ciprofloxacina y metronidazol que actúen contra bacilos aerobios gramnegativos y bacterias anaerobias. Por desgracia, con los fármacos anteriores no se combate a los enterococos y se recomienda agregar a este régimen ampicilina para pacientes que no mejoran. Como posibilidad adicional, podría ser eficaz la monoterapia con una penicilina de tercera generación o piperacilina por vía IV o la combinación de penicilina/ácido clavulánico VO. El ciclo usual de antibioticoterapia comprende siete a 10 días, si bien este lapso se halla bajo investigación. Es importante que el paciente reciba una dieta limitada mientras cede el dolor.\nUna vez que se resuelve la crisis, el tratamiento médico principal de la diverticulosis para prevenir síntomas ha cambiado. Hoy en día, los principales objetivos son la inflamación del colon y la disbiosis, y la diverticulosis se considera una enfermedad intestinal funcional acompañada de inflamación leve. Por tanto, ha ganado aceptación la administración de antiinflamatorios como la mesalazina. Los pacientes que reciben este último experimentan menos recurrencias sintomáticas. Se conducen ahora estudios clínicos con asignación al azar de estos antiinflamatorios.\nTambién son útiles las medidas terapéuticas cuyo objetivo es la disbiosis de la diverticulosis. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de heces fecales de personas que consumen una alimentación con fibra abundante ha demostrado un contenido bacteriano distinto del de las evacuaciones de los individuos que consumen una alimentación con escasa fibra y grasa abundante. Los gastroenterólogos cada vez utilizan más los probióticos para diversas afecciones intestinales y se ha demostrado que previenen la diverticulitis recurrente. De manera específica, los probióticos que contienen cepas de Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium son los más favorables. Además, la rifaximina (antibiótico de amplio espectro que no se absorbe bien), frente a la fibra aislada, se acompaña de 30% menos síntomas recurrentes por diverticulosis no complicada.\nLos factores de riesgo preoperatorios que influyen en los índices de mortalidad posoperatorios incluyen clase más alta del estado físico en la escala de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (cuadro 353-2) e insuficiencia orgánica preexistente. En individuos calificados como de bajo riesgo (P1 y P2 de la ASA) cabe plantear la práctica de cirugía a enfermos que no mejoran con rapidez con las medidas no quirúrgicas. En el caso de diverticulosis sin complicaciones, los estudios señalan que es posible continuar el tratamiento no quirúrgico después de dos crisis, sin que aumente el riesgo de perforación que obligue a practicar colostomía. Sin embargo, en personas sometidas a tratamiento inmunodepresor, en caso de insuficiencia renal crónica o colagenopatías-vasculopatías, se incrementa el riesgo de perforación cinco veces durante las crisis repetitivas. El tratamiento quirúrgico está indicado en todos los pacientes con bajo riesgo quirúrgico y diverticulosis complicada.\nEntre los objetivos del tratamiento quirúrgico de la enfermedad diverticular figuran controlar la septicemia, eliminar complicaciones como fístulas u obstrucción, extirpar el segmento enfermo del colon y restaurar la continuidad intestinal. Aunque tales objetivos deben conseguirse, debe procurarse la disminución de la morbilidad, la duración de la hospitalización y los costos, y maximizar la sobrevida y calidad de vida. En el cuadro 353-3 se presenta la operación indicada más a menudo con base en la clasificación de Hinchey y la morbilidad y mortalidad previstas. Los objetivos quirúrgicos incluyen la resección del sigmoides afectado hasta el nivel de la unión rectosigmoidea. Si no se efectúa esta operación puede haber recidiva de la enfermedad. Las opciones actuales para la diverticulosis no complicada incluyen una resección sigmoidea abierta o una resección laparoscópica del sigmoides. Los beneficios de la resección laparoscópica respecto de las técnicas quirúrgicas abiertas incluyen el alta más temprana (por lo menos un día), el menor uso de narcótico, menores complicaciones posoperatorias y una reanudación más pronta del trabajo.\nLas opciones para el tratamiento quirúrgico de la diverticulosis complicada (fig. 353-3) incluyen las siguientes: 1) derivación proximal del contenido fecal con una ileostomía o una colostomía y sutura de un parche de epiplón con drenaje, 2) resección con colostomía y fístula de mucosa o cierre de la parte distal del intestino con la formación de un saco de Hartmann, 3) resección con anastomosis (coloproctostomía) o 4) resección con anastomosis y derivación (coloproctostomía con ileostomía de asa o colostomía). Se han utilizado técnicas laparoscópicas en la diverticulosis complicada; sin embargo, se han comunicado mayores tasas de conversión a operaciones abiertas.\nLas personas con enfermedad en las etapas I y II de Hinchey se tratan por medio de drenaje percutáneo, seguido de resección con anastomosis unas seis semanas después. Las normas actuales de la American Society of Colon and Rectal Surgeons sugieren, además de administrar antibióticos, realizar el drenaje percutáneo bajo guía por CT del absceso diverticular >3 cm y con una pared definida. Los abscesos que miden <3 cm se resuelven sólo con antibióticos. Las contraindicaciones del drenaje percutáneo son la ausencia de una vía de acceso percutánea, neumoperitoneo y peritonitis fecal. En los pacientes que manifiestan peritonitis generalizada se lleva cabo una cirugía de urgencia y la mayoría necesita una técnica de Hartmann (resección del colon sigmoides con colostomía terminal y muñón rectal). En casos seleccionados es posible considerar medidas no operatorias. En un estudio no aleatorizado, el tratamiento no quirúrgico de abscesos paracólicos aislados (etapa I de Hinchey) se acompañó de una cifra de recidiva de apenas 20% a los dos años. Más de 80% de las personas con abscesos distantes (etapa II de Hinchey) necesitan resección quirúrgica por recurrencia de los síntomas.\nLa enfermedad en etapa III de Hinchey se trata por medio de un procedimiento de Hartmann o con anastomosis primaria y derivación proximal. Si coexisten otras enfermedades graves que tornen peligrosa la intervención operatoria, se puede efectuar una técnica limitada que comprenda lavado peritoneal transoperatorio (irrigación), colocación de un parche de epiplón suturado sobre la perforación y desviación proximal de la corriente fecal por medio de ileostomía o colostomía del colon transverso. Nunca debe intentarse la práctica de anastomosis en la enfermedad en etapa IV de Hinchey. La estrategia limitada en estos pacientes se acompaña de menor mortalidad.\nSistema de clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists\nPaciente sano y normal\nPaciente con enfermedad sistémica poco intensa\nPaciente con enfermedad sistémica grave\nPaciente de enfermedad sistémica grave, que constituye una amenaza constante para la vida\nPaciente moribundo, que no sobrevivirá sin la operación\nPaciente declarado con muerte cerebral cuyos órganos se extraen para donación\nResultados del tratamiento quirúrgico de la enfermedad diverticular complicada\nEtapa de Hinchey\nÍndice (%) de fugas por la anastomosis\nMorbilidad global, %\nResección con anastomosis primaria, sin estoma de derivación\nResección con anastomosis primaria +/− derivación\nProcedimiento de Hartmann contra colostomía de derivación e injerto de pedículo epiploico\nMortalidad de 0 contra 6\nMétodo de Hartmann contra colostomía de derivación e injerto de pedículo epiploico\nMortalidad de 6 contra 2\nMétodos de tratamiento quirúrgico de la diverticulosis complicada. (1) Drenaje, colgajo de pedículo de epiplón y derivación proximal. (2) Procedimiento de Hartmann. (3) Resección sigmoidea con coloproctostomía. (4) Resección sigmoidea con coloproctostomía y derivación proximal.\nEn 10% de los enfermos reaparecen los síntomas abdominales después de resección quirúrgica de la enfermedad diverticular. La enfermedad recurrente aparece cuando la extirpación quirúrgica fue insuficiente. La retención de un segmento de colon rectosigmoide enfermo genera una incidencia doble de recidivas. La presencia del colon irritable también puede precipitar recidivas sintomáticas. Las personas sometidas a resección quirúrgica por supuesta diverticulitis y síntomas de cólicos abdominales y defecaciones irregulares con expulsión de heces blandas consistentes con colon irritable tienen resultados funcionales más insatisfactorios.\nPROLAPSO RECTAL (PROCIDENCIA)\nEl prolapso rectal es seis veces más frecuente en mujeres que en varones. La incidencia más elevada de prolapso rectal se encuentra en las mujeres >60 años. Las mujeres con dicho trastorno muestran una mayor incidencia de alteraciones del piso pélvico que incluyen incontinencia urinaria, rectocele, cistocele y enterocele. Alrededor de 20% de los niños con prolapso tiene fibrosis quística. En todo menor con un cuadro inicial de prolapso se practica la prueba de medición de cloruro en el sudor. Otras entidades relacionadas con menor frecuencia comprenden el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de úlcera rectal solitaria, el hipotiroidismo congénito, la enfermedad de Hirschsprung, demencia, retraso mental y esquizofrenia.\nEl prolapso rectal (procidencia) es la protrusión circunferencial de todas las capas de la pared rectal a través del orificio anal. Casi siempre se acompaña de redundancia del colon sigmoides, laxitud pélvica y un saco de Douglas profundo. Al principio se consideraba que el prolapso rectal se debía a una intususcepción rectal interna incipiente, lo cual ocurre en el segmento superior hasta el segmento medio del recto. Se presuponía que éste era el primer paso en una evolución inevitable al prolapso externo de todo el espesor de la pared. Sin embargo, sólo uno de 38 pacientes con prolapso interno vigilados por >5 años sufrió al final prolapso de todas las capas del recto. Otros autores han sugerido que el prolapso con esas características es consecuencia del daño observado en la inervación de los músculos del piso pélvico o los nervios pudendos, por distensión repetida al pujar durante la defecación. La lesión de los nervios pudendos debilitaría los músculos del piso pélvico, incluidos los esfínteres anales externos. La lesión bilateral del nervio pudendo se relaciona en grado más notorio con prolapso e incontinencia que la lesión unilateral.\nLa mayor parte de las molestias del paciente consisten en una masa anal, rectorragia e higiene perianal deficiente. El prolapso del recto se presenta por lo general tras la defecación y se reduce en forma espontánea o exige que el enfermo reduzca el prolapso de forma manual. El estreñimiento se presenta en 30 a 67% de los pacientes con un prolapso rectal. Ocurren grados diferentes de incontinencia fecal en 50 a 70% de los casos. Los sujetos con prolapso rectal interno experimentan de modo inicial síntomas como estreñimiento e incontinencia. Otros datos relacionados son obstrucción del orificio de salida (anismo) en 30%, inercia del colon en 10% y síndrome de úlcera rectal solitaria en 12 por ciento.\nLa valoración en el consultorio se lleva a cabo mejor después que el paciente ha recibido una enema, lo cual permite la protrusión del prolapso. Es necesario hacer una distinción importante entre el prolapso rectal de espesor completo y el prolapso de la mucosa aislado relacionado con hemorroides (fig. 353-4). El prolapso de la mucosa se reconoce por los surcos radiales más que por los pliegues circunferenciales alrededor del ano y se debe a un aumento de la laxitud del tejido conjuntivo entre la submucosa y el músculo subyacente del conducto anal. La valoración del prolapso también incluye cistoproctografía y colonoscopia. Estos estudios permiten valorar los trastornos concomitantes en el piso pélvico y descartar un cáncer o un pólipo como la punta directriz del prolapso. Si el prolapso se acompaña de estreñimiento crónico, el paciente debe someterse a un proctograma durante la defecación y un estudio de marcadores radiopacos, el cual hace posible determinar si hay anismo o inercia colónica. El anismo es resultado de tratar de defecar contra un piso pélvico cerrado y también se conoce como músculo puborrectal sin relajación. Esto puede aparecer cuando no ocurre la horizontalización del recto en la fluoroscopia mientras el paciente trata de defecar. En la inercia colónica, un estudio de marcadores radiopacos revela retención >20% de los marcadores en la radiografía abdominal cinco días después de la deglución. En individuos con incontinencia fecal es preciso realizar una valoración ecográfica y manométrica endoanal que incluya el estudio de los nervios pudendos y los músculos del esfínter anal que ellos inervan antes de intervención quirúrgica para tratar el prolapso (véase “Incontinencia fecal” más adelante).\nMagnitud del prolapso rectal. Sólo prolapso de la mucosa (A, B, vista sagital). Prolapso de todas las capas del recto relacionado con redundancia del colon rectosigmoide y fondo de saco de Douglas profundo (C, D, vista sagital).\nTRATAMIENTO: PROLAPSO RECTAL\nLas medidas médicas para tratar el prolapso rectal se limitan e incluyen agentes para dar volumen a las heces o complementos de fibra para facilitar la defecación. El elemento básico del tratamiento es la corrección quirúrgica del prolapso. Por lo regular se utilizan dos vías de acceso, la transabdominal y la transperineal. La práctica de la primera vía se ha acompañado de menores cifras de recidiva, pero la segunda es más útil en algunos individuos que tienen otras enfermedades graves coexistentes.\nLa vía de acceso transperineal incluye la proctectomía transanal (método de Altmeier), la proctectomía de la mucosa (técnica de Delorme) o la colocación de un alambre de Tirsch que rodee el ano. Con la vía de acceso transperineal se intenta extirpar el recto y el colon sigmoides redundante. La vía transabdominal común incluye sutura sacra o rectopexia con malla (Ripstein) con (Frykman-Goldberg) o sin resección del sigmoides redundante. En términos generales, se reserva la ablación del colon para individuos con estreñimiento y obstrucción rectoanal. La rectopexia ventral es un método efectivo de reparación abdominal del prolapso de todo el espesor que no necesita resección del sigmoides (véase la descripción más adelante). Esta reparación tiene mejores resultados funcionales que otras reparaciones abdominales. En la actualidad es posible llevar a cabo técnicas transabdominales efectivas por vía laparoscópica o, en fecha más reciente, con técnicas robóticas sin mayores recurrencias. La finalidad de la técnica transabdominal es restablecer la anatomía normal al eliminar el intestino redundante y unir de nueva cuenta el tejido de sostén del recto a la fascia presacra. La alternativa final es una proctectomía abdominal con colostomía terminosigmoidea. En caso de inercia total de colon, definida por el antecedente de estreñimiento y una prueba de marcadores radiopacos positiva, se efectúa una colectomía subtotal con anastomosis ileosigmoidea o rectal en el momento de la rectopexia.\nCon anterioridad, la presencia de un prolapso rectal interno identificado en los estudios imagenológicos se consideraba una enfermedad no quirúrgica y se recomendaba la biorretroalimentación. Sin embargo, sólo 33% de estos pacientes muestra una resolución satisfactoria de los síntomas con la biorretroalimentación. En estos individuos existen dos cirugías que son más efectivas que la biorretroalimentación: la resección rectal transanal con grapa (STARR, stapled transanal rectal resection) y rectopexia ventral laparoscópica (LVR, laparoscopic ventral rectopexy). La técnica STARR (fig. 353-5) se lleva a cabo a través del ano en los pacientes con prolapso interno. A continuación se introduce una engrapadora circular por el ano; el prolapso interno se identifica y se liga con grapas. La LVR (fig. 353-6) se realiza a través de la vía abdominal. Se crea un orificio en el peritoneo en el lado izquierdo de la unión rectosigmoidea y este orificio se continúa en sentido inferior por delante del recto hasta el fondo del saco de Douglas. No se lleva a cabo movilización rectal, con lo que se evita la posible lesión de un nervio autónomo. La malla se fija a las porciones anterior y lateral del recto, el fondo de saco vaginal y el promontorio del sacro, lo que posibilita cerrar el tabique rectovaginal y corregir el prolapso interno. En ambos procedimientos, la recurrencia a un año fue reducida (<10%) y los síntomas mejoraron en más de 75% de los pacientes.\nResección rectal transanal con engrapadora. Esquema de la colocación del dispositivo de engrapado circular.\nRectopexia ventral laparoscópica (LVR). El operador abre el fondo de saco de Douglas y fija la malla a la zona anterolateral del recto, el fondo de saco vaginal y el sacro, y así reduce el prolapso interno y cierra cualquier defecto del tabique rectovaginal. (Tomado de A D’Hoore et al.: Br J Surg 91:1500, 2004.)\nLa incontinencia fecal es la evacuación involuntaria de materia fecal cuando menos de un mes de duración en una persona con una edad mínima de cuatro años. La prevalencia de incontinencia fecal en Estados Unidos es de 0.5 a 11%. La mayoría de los pacientes corresponde a mujeres >65 años de edad. La frecuencia de incontinencia es mayor en las mujeres que han tenido hijos. Casi 50% de los pacientes con incontinencia fecal padece también de incontinencia urinaria. La mayor parte de la incontinencia es resultado de una lesión obstétrica del piso pélvico, ya sea durante el embarazo o el parto. Hasta en 32% de las mujeres el esfínter anatómico se lesiona después del parto al margen de la presencia de una lesión visible del peritoneo. Los factores de riesgo en el momento del parto son trabajo de parto prolongado, aplicación de fórceps y necesidad de una episiotomía. Los síntomas de incontinencia se manifiestan hasta 20 años o más después de la lesión obstétrica. En el cuadro 353-4 se mencionan las enfermedades conocidas que contribuyen a la incontinencia fecal.\nTrastornos médicos que contribuyen a las manifestaciones de la incontinencia fecal\n• Apoplejía (accidente cerebrovascular)\n• Lesiones en la cola de caballo\n• Miopatías, distrofia muscular\n• Diarrea intensa\nEl esfínter anal está compuesto por un anillo esfinteriano interno y otro externo. El anillo interno está formado por músculo liso y es una continuación de las fibras circulares de la pared del recto. Recibe fibras del plexo mientérico intestinal y por ello se halla bajo control involuntario. El esfínter externo del ano es en realidad una continuación del músculo elevador del ano y se encuentra bajo control voluntario. Recibe inervación motora del nervio pudendo. La lesión obstétrica puede desgarrar las fibras musculares en sentido anterior en el momento del parto; ello produce un defecto anterior manifiesto que se advierte en la ecografía endoanal. La lesión también puede ser consecuencia del estiramiento de los nervios pudendos durante el embarazo o el nacimiento del feto a través del conducto del nacimiento.\nLos afectados pueden mostrar grados diversos de incontinencia fecal. La menor o de poca intensidad incluye incontinencia para la expulsión de gases y algunas veces derrame de excrementos líquidos. La de tipo mayor incluye la incapacidad frecuente de controlar la expulsión de heces sólidas. Como resultado de la incontinencia fecal, las personas tienen deficiente higiene perianal. Más allá de los problemas inmediatos que surgen con la incontinencia fecal, los enfermos suelen estar retraídos de su entorno y deprimidos. Por esta razón, componentes importantes de la valoración de estos individuos son los índices de calidad de vida.\nPara valorar la incontinencia fecal se necesita una historia clínica detallada y una exploración clínica minuciosa con exploración rectal digital (DRE, digital rectal examination). El tono débil del esfínter en la DRE y la ausencia de reflejo “de guiño anal” (regulado a nivel de S1) indica disfunción neurógena. Algunas cicatrices perineales representan lesiones quirúrgicas. Otros estudios que son útiles para el diagnóstico de incontinencia fecal son la manometría anal, la latencia motora de nervios terminales pudendos (PNTML, pudendal nerve terminal motor latency) y la ecografía endoanal. En los centros especializados en incontinencia fecal existe un laboratorio de fisiología anorrectal en el que se utilizan métodos estandarizados para valorar la fisiología anorrectal. La manometría anorrectal (ARM, anorectal manometry) mide las presiones de reposo y durante la contracción del conducto anal con un catéter intraluminal que se llena de agua. Uno de los métodos actuales de ARM es un sistema tridimensional de alta resolución con un dispositivo de perfusión continua de 12 catéteres, que permite la delineación fisiológica de anomalías anatómicas. Los estudios de los nervios pudendos valoran la función de la inervación nerviosa del conducto anal mediante un electrodo digital en este sitio. Las lesiones por distensión de estos nervios tienen como resultado una respuesta tardía del músculo esfinteriano a un estímulo, lo que indica una latencia prolongada. Por último, la ecografía endoanal valora la magnitud de la lesión de los músculos del esfínter antes de la reparación quirúrgica. Por desgracia, estas investigaciones dependen de cada usuario y en muy pocos estudios se ha demostrado que estas pruebas pronostican el resultado de una cirugía. También se ha empleado la resonancia magnética (MRI) pero no se ha establecido su aplicación sistemática en la incontinencia fecal.\nLos trastornos aislados del piso pélvico son raros. La mayoría de los pacientes con incontinencia fecal padece algún grado de incontinencia urinaria. Asimismo, la incontinencia fecal forma parte del espectro del prolapso de órganos pélvicos. Es por esta razón que muchos pacientes manifiestan síntomas de defecación obstruida e incontinencia fecal. Es importante llevar a cabo una valoración detallada por medio de una MRI dinámica o cinedefecografía en busca de otros defectos. La reparación quirúrgica de la incontinencia, sin tomar en consideración otros defectos, reduce el éxito de la intervención.\nTRATAMIENTO: INCONTINENCIA FECAL\nUna de las medidas en el tratamiento médico de la incontinencia fecal es llevar a cabo formas para aumentar el volumen de las evacuaciones, lo que ayuda a incrementar la sensación fecal. Estas medidas comprenden fibra complementaria, loperamida, difenoxilato y enlazadores de ácidos biliares. Estas sustancias endurecen las heces fecales y retrasan la frecuencia de los movimientos intestinales, por lo que son útiles en los pacientes con síntomas mínimos o leves. Además, a estos pacientes se les puede ofrecer un tipo de fisioterapia llamada biorretroalimentación. Este tratamiento ayuda a reforzar el esfínter anal externo y entrena al mismo tiempo al individuo para relajarse con la defecación para evitar un esfuerzo innecesario y lesionar aún más los músculos del esfínter. El éxito de la biorretroalimentación ha sido variable y depende de la motivación del paciente. Cuando menos este método es inocuo y carece de riesgos. La mayoría de los pacientes mejora en cierta medida. Es por esta razón que se le debe incorporar en las primeras recomendaciones de todo enfermo con incontinencia fecal.\nEl “método ideal” para el tratamiento de la incontinencia fecal con un defecto esfinteriano aislado es la esfinteroplastia por superposición. En ésta, el esfínter anal externo, el tejido cicatricial y el esfínter interno identificado se disecan y se liberan del tejido adiposo y conectivo circundante y a continuación se efectúa una reparación por superposición para reconstruir el anillo muscular y restablecer su función. Los resultados a largo plazo de esta técnica poseen una tasa de fracasos de 50% en los siguientes cinco años. En los pacientes con una latencia prolongada de los nervios motores pudendos, el resultado es más sombrío.\nOtras opciones son la neuromodulación sacra, inyecciones de colágena, radiofrecuencia y el esfínter intestinal artificial. La estimulación del nervio sacro y el esfínter intestinal artificial son adaptaciones de técnicas diseñadas para el tratamiento de la incontinencia urinaria. La estimulación del nervio sacro es ideal para los pacientes con un esfínter anal íntegro pero débil. Se coloca un estimulador temporal en el tercer nervio sacro. Cuando los síntomas mejoran cuando menos 50%, se coloca un estimulador permanente bajo la piel. El esfínter intestinal artificial consta de un manguito y un reservorio que permite la insuflación manual del manguito colocado alrededor del ano, lo que incrementa el tono anal. De esta manera el paciente puede cerrar el conducto anal en forma manual hasta que necesita defecar. Los resultados a largo plazo de la estimulación sacra son prometedores, ya que casi 80% de los pacientes manifiesta una reducción mínima de 50% de los episodios de incontinencia. Esta reducción se ha mantenido en los estudios hasta de cinco años. Infortunadamente, el esfínter intestinal artificial tiene una tasa de infección de 30%. Por tanto, la implantación se lleva a cabo con menos frecuencia.\nLas inyecciones de colágena se han utilizado durante varios años. En el estudio clínico abierto más grande participaron 115 pacientes con incontinencia que recibieron gel de ácido hialurónico estabilizado no animal (NASHA/DX). En este estudio se les inyectó NASHA/DX en la mucosa anal y se vigilaron durante 12 meses. Los resultados fueron promisorios, puesto que más de 50% logró una reducción mayor de 50% de los episodios de incontinencia y estos resultados se mantuvieron hasta durante dos años. Este método es otra opción menos cruenta para los pacientes con incontinencia fecal.\nLa radiofrecuencia en el conducto anal en los sujetos con incontinencia fecal ayuda a crear y reestructurar fibras de colágena y proporciona fuerza tensional a los músculos del esfínter. La radiofrecuencia es un método que se realiza en el consultorio bajo sedación. Los resultados han sido variables: entre 20 y 50% de los pacientes manifiesta reducción sostenida de los episodios de incontinencia durante cinco años.\nPor último, en la actualidad se prueba la administración de células madre para aumentar el volumen de los músculos del esfínter. Las células madre se obtienen del propio músculo del paciente, se cultivan y luego se implantan en su complejo esfinteriano. El entusiasmo disminuye al considerar los costos y la necesidad de otros procedimientos. Se esperan los resultados de los estudios clínicos.\nMás de un millón de individuos en el mundo occidental padecen hemorroides sintomáticas cada año. La prevalencia de la enfermedad hemorroidal no es selectiva para edad o género. Sin embargo, la edad es un factor de riesgo. La prevalencia de enfermedad hemorroidal es menor en los países subdesarrollados. La alimentación occidental típica con poca fibra y abundante grasa se acompaña de estreñimiento y esfuerzo, con la formación de hemorroides sintomáticas.\nLos cojinetes hemorroidales son parte normal del conducto anal. Las estructuras vasculares contenidas en este tejido ayudan a la continencia al prevenir la lesión del músculo del esfínter. Los tres principales complejos hemorroidales que atraviesan el conducto anal son: izquierdo lateral, derecho anterior y derecho posterior. La ingurgitación y el esfuerzo provocan prolapso de este tejido en el conducto anal. Con el tiempo, el sistema anatómico de soporte del complejo hemorroidal se debilita y expone este tejido al segmento externo del conducto anal, donde es propenso a lesionarse. Las hemorroides se clasifican en internas o externas. Estas últimas se originan por debajo de la línea dentada, están cubiertas de epitelio escamoso y se acompañan de un componente interno. Cuando las hemorroides externas se trombosan, son dolorosas. Las hemorroides internas aparecen por arriba de la línea dentada, están cubiertas de mucosa y epitelio de la zona de transición y constituyen la mayor parte de las hemorroides. La clasificación regular de la enfermedad hemorroidal se basa en el descenso desde su ubicación interna normal hasta la posición externa prolapsada (cuadro 353-5).\nEstadificación y tratamiento de las hemorroides\nHipertrofia con hemorragia\nComplementos de fibra vegetal\nSupositorios de cortisona\nProtrusión con reducción espontánea\nSupositorio de cortisona\nProtrusión que obliga a la reducción manual\nEl enfermo acude a menudo al médico por dos razones: hemorragia y protrusión. El dolor es menos frecuente que el provocado por las fisuras anales y, en caso de aparecer, se describe como una molestia sorda por ingurgitación del tejido hemorroidal. El dolor intenso puede indicar trombosis de una hemorroide. La hemorragia de las hemorroides se describe como la expulsión indolora de sangre roja brillante que se observa en el agua del retrete o al limpiarse. Algunos pacientes tienen como cuadro inicial una hemorragia notable que algunas veces causa anemia; sin embargo, hay que descartar la presencia de una neoplasia en el colon en enfermos anémicos. El individuo con un cuadro inicial de una masa prominente refiere incapacidad de mantener la higiene perianal y puede mostrar preocupación por algún cáncer posible.\nEl diagnóstico de enfermedad hemorroidal se establece en la exploración física. El médico inspecciona la región perianal en busca de signos de trombosis o excoriación y después practica un tacto cuidadoso. Al realizar la anoscopia se concede atención particular a la posición conocida de la enfermedad hemorroidal. Se pide a la persona que puje; si le resulta difícil, es posible realizar la maniobra cuando esté sentado en el retrete, notificando al médico el momento en que sobresalen los tejidos. Es importante diferenciar entre la imagen circunferencial de un prolapso de todas las capas del recto y la naturaleza radial de las hemorroides que muestran prolapso (véase antes “Prolapso rectal”). Se definen la etapa y la localización de los complejos hemorroidales.\nTRATAMIENTO: ENFERMEDAD HEMORROIDAL\nEl tratamiento de las hemorroides sangrantes se basa en la etapa de la enfermedad (cuadro 353-5). En toda persona que sangra deben considerarse otras causas posibles. En individuos jóvenes sin el antecedente familiar de cáncer colorrectal, la enfermedad hemorroidal puede tratarse de manera inicial y, si persiste la hemorragia, se lleva a cabo un estudio colonoscópico. Los ancianos que no han sido objeto de un estudio de detección en busca de cáncer colorrectal deben someterse a colonoscopia o sigmoidoscopia flexible.\nCon raras excepciones, las hemorroides con trombosis aguda pueden resecarse en las primeras 72 h mediante una escisión elíptica. Se indican baños de asiento, consumo de fibra vegetal y ablandadores de heces. Otros métodos terapéuticos de las hemorroides sangrantes son las técnicas de consultorio de ligadura con banda elástica y escleroterapia. La sensibilidad empieza en la línea dentada; por tanto, la ligadura o escleroterapia se pueden llevar a cabo en el consultorio. Las bandas se colocan alrededor del tejido ingurgitado, lo que ocasiona isquemia y fibrosis. Esta medida ayuda a colocar el tejido más proximal en el conducto anal. Algunos pacientes manifiestan dolor sordo durante 24 h después de la ligadura. Durante la escleroterapia, se inyectan 1 o 2 mL de alguna sustancia esclerosante (casi siempre tetradecil sulfato de sodio) con una aguja calibre 25 en la submucosa del complejo hemorroidal. Es importante evitar la inyección en la circunferencia del conducto anal, puesto que puede haber estenosis.\nPara el tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal, las técnicas de elección son hemorroidectomía con escisión, desarterialización transhemorroidal (THD, transhemorrhoidal dearterialization) o hemorroidectomía con grapas (“procedimiento para prolapso o hemorroides” [PPH]). La eficacia de estos métodos quirúrgicos para el tratamiento de las hemorroides sintomáticas de tercer o cuarto grados es similar. Sin embargo, puesto que en la hemorroidectomía con suturas se elimina el tejido circundante hasta el borde anal, también se extirpan los molestos pólipos anales. La hemorroidectomía con grapas provoca menos molestias; no obstante, esta técnica no permite eliminar los pólipos anales. La THD se lleva a cabo bajo guía ecográfica para ligar los vasos sanguíneos del tejido anal, lo que reduce de esta manera la ingurgitación hemorroidal. No deben efectuarse procedimientos en hemorroides de pacientes inmunodeprimidos o que tienen proctitis activa. Asimismo, la hemorroidectomía de urgencia por hemorroides sangrantes posee una mayor tasa de complicaciones.\nEntre las complicaciones agudas que surgen con el tratamiento de las hemorroides figuran dolor, infección, recidiva de la hemorragia y retención de orina. Es preciso tener gran cuidado de colocar de manera adecuada las bandas elásticas y evitar la hidratación excesiva en personas programadas para hemorroidectomía. Entre las complicaciones tardías se encuentran la incontinencia fecal como consecuencia de la lesión del esfínter durante la disección. La estenosis del ano surge algunas veces por escisión excesiva y en ella se pierden los puentes de piel y mucosa necesarios para la nueva epitelización. Por último, puede aparecer un ectropión (la mucosa del recto sobresale del conducto anal). Las personas con ectropión refieren “humedad” en el ano como consecuencia de que no pueden evitar la emisión de excremento, una vez que la mucosa rectal queda al descubierto por debajo de la línea dentada.\nLa aparición de un absceso perianal es más frecuente en varones que en mujeres, en una proporción de 3:1. Su incidencia máxima se localiza entre los decenios tercero a quinto de edad. El dolor perianal por la presencia del absceso es el que origina 15% de las visitas al consultorio del cirujano colorrectal. El trastorno es más prevalente en inmunodeprimidos como los diabéticos, los que tienen algún trastorno hematológico o enfermedad inflamatoria intestinal y en individuos positivos para VIH. Es necesario pensar en estos trastornos en toda persona que muestre infecciones perianales repetitivas.\nUn absceso anorrectal es una cavidad anormal llena de líquido situada en dicha región. La aparición del absceso es consecuencia de la infección de las glándulas que rodean al conducto anal. En circunstancias normales, estas glándulas liberan hacia el conducto un moco que facilita la defecación. Si, de forma accidental, penetra excremento en estas glándulas, se infectan y producen abscesos. Estos últimos se localizan en el área perianal en 40 a 50% de los pacientes; son isquiorrectales en 20 a 25%, interesfinterianos en 2 a 5% y superiores al elevador del ano en 2.5% de los casos (fig. 353-7).\nLocalizaciones frecuentes de los abscesos anorrectales (izquierda) y las fístulas anales (derecha).\nEl dolor perianal y la fiebre son los signos que definen al absceso. El individuo puede tener dificultad para orinar y expulsa sangre en las heces. El cuadro inicial de un absceso prostático incluye signos similares, como la disuria. Las personas con absceso prostático tienen por lo regular el antecedente de enfermedades recurrentes de transmisión sexual. En la exploración física se advierte con facilidad una zona fluctuante grande. Los datos de los estudios habituales de laboratorio indican leucocitosis. Rara vez se necesitan métodos diagnósticos, salvo en la valoración de un absceso recurrente. La tomografía computarizada o la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) tienen una exactitud de 80% para identificar el drenaje incompleto. Si hay preocupación por la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal, puede realizarse una exploración con un sigmoidoscopio rígido o flexible en el momento de drenar el absceso para valorar la inflamación de la región rectosigmoide. La valoración más completa en busca de enfermedad de Crohn incluye la práctica de una colonoscopia completa y una serie radiográfica de intestino delgado.\nTRATAMIENTO: ABSCESO ANORRECTAL\nAl igual que en cualquier absceso, el método ideal es el drenaje. En ocasiones basta el drenaje en el consultorio de un absceso anorrectal no complicado. Se efectúa una incisión cerca del borde anal y se introduce un dren de Mallenkot dentro de la cavidad del absceso. Para los pacientes con un absceso complicado, diabéticos o inmunodeprimidos, el drenaje se lleva a cabo en el quirófano bajo anestesia. Estos pacientes tienen mayor riesgo de padecer fascitis necrosante. La función de los antibióticos en el tratamiento de los abscesos anorrectales es muy limitada. Los antibióticos se necesitan sólo en los pacientes inmunodeprimidos o con una prótesis valvular cardiaca, prótesis articulares, diabetes o enfermedad inflamatoria intestinal.\nFÍSTULA ANAL (FISTULA IN ANO)\nLa incidencia y prevalencia de los cuadros fistulosos de la zona perianal corresponden a las del absceso anorrectal (se calcula una cifra de uno en 10 000 individuos). En promedio, 30 a 40% de los abscesos culmina en la aparición de una fístula anal. La mayor parte de ellas tiene origen criptoglandular, pero 10% se relaciona con IBD, tuberculosis, cánceres y radiación.\nLa fístula del ano se define como la comunicación anormal de una cavidad de absceso con un orificio interno identificable dentro del conducto anal. Dicho orificio se localiza casi siempre al nivel de la línea dentada, donde las glándulas anales penetran en el conducto anal. Las personas que perciben la expulsión continua de material de drenaje después de tratar un absceso perianal tienen con toda probabilidad una fístula anal. Estas fístulas se clasifican según sea su relación con los músculos del esfínter anal: 70% es interesfinteriana, 23% transesfinteriana, 5% supraesfinteriana y 2% extraesfinteriana (fig. 353-7).\nLa persona con una fístula anal refiere que percibe la salida constante de material de drenaje desde la región perianal junto con una masa firme, que se intensifica con la defecación. Es difícil conservar la higiene de dicha zona. La mejor forma de valorar a la persona y detectar una fístula consiste en explorarla bajo anestesia. En el momento de la exploración se practica una anoscopia en busca del orificio interno. La aplicación de peróxido de hidrógeno diluido facilita la identificación del orificio. En vez de la anestesia, también se puede recurrir a la MRI con un electrodo endoanal que identifica el trayecto fistuloso en 80% de los casos. Después de drenar el absceso y colocar una sonda de Mallenkot, conviene practicar un fistulograma a través de ella en busca de algún conducto fistuloso oculto. La regla de Goodsall indica que la fístula externa posterior desemboca en el conducto anal en la línea media posterior y que la anterior lo hace en la cripta más cercana. Las fístulas con orificios de salida situados a >3 cm del borde anal pueden tener una extensión ascendente como complicación y quizá no cumplan con la norma de Goodsall.\nTRATAMIENTO: FÍSTULA ANAL\nLa fístula con drenaje recién diagnosticada se trata mejor con la colocación de un sedal, un asa de material de sutura para vasos o seda, colocados a través del trayecto fistuloso para conservar así el conducto abierto y amortiguar la inflamación circundante que surge con el bloqueo repetitivo del conducto anómalo. Una vez que ha disminuido la inflamación es posible identificar la relación exacta del trayecto fistuloso con los esfínteres anales. En los casos de la fístula interesfinteriana y las transesfinterianas bajas (que abarquen menos de la tercera parte del músculo), se realiza una fistulotomía simple sin comprometer la continencia. En la fístula transesfinteriana más alta cabe practicar un colgajo por avance anorrectal, en combinación con drenaje con catéter o uso de fibrina como adhesivo. Los trayectos fistulosos muy largos (>2 cm) y angostos reaccionan mejor con la fibrina, en comparación con los más cortos. En el tratamiento de una fístula simple se ha utilizado la ligadura sencilla del trayecto fistuloso interno (método LIFT, ligation of the internal fistula tract) con buenos resultados.\nEs importante que los pacientes consuman una dieta que incluya agentes para aumentar el volumen de las heces, analgésicos no narcóticos y baños de asiento después de la operación de la fístula. Entre las complicaciones tempranas de estos métodos se hallan retención de orina y hemorragia; entre las tardías, que son raras (<10%), figuran la incontinencia temporal y la permanente. Después de la fistulotomía, las recurrencias son de 0 a 18%, mientras que tras el colgajo anorrectal y técnica de LIFT las recurrencias son de 20 a 30 por ciento.\nLas fisuras anales afectan a personas de cualquier edad, pero son más frecuentes entre los decenios tercero a quinto de edad. Constituyen la causa más frecuente de hemorragia rectal en los lactantes. Su prevalencia es igual en mujeres y varones; se relaciona con estreñimiento, diarrea, infecciones causantes, traumatismo perianal y enfermedad de Crohn.\nDespués de la defecación puede haber traumatismo del conducto anal, en su porción anterior o, con mayor frecuencia, en la posterior. La irritación causada por el traumatismo en dicha estructura eleva la presión en reposo del esfínter interno. Los vasos que irrigan el esfínter y la mucosa del ano penetran en sentido lateral. Por esa razón, el mayor tono del esfínter origina una isquemia relativa en la región de la fisura y dificulta la cicatrización después de la lesión. La fisura que no se encuentra en posición posterior o anterior obliga a considerar otras causas, como tuberculosis, sífilis, enfermedad de Crohn y cánceres.\nEs fácil diagnosticar una fisura con los datos de la anamnesis sola. El síntoma típico es el dolor vinculado de forma estrecha con la defecación y que no cede. La expulsión de sangre roja brillante en el caso de la fisura es menos abundante que la observada con las hemorroides. En la exploración se advierte que casi todas las fisuras están en posición posterior o anterior. La que se localiza en sentido lateral puede ser preocupante porque quizá su naturaleza no sea tan benigna y obliga a descartar trastornos sistémicos. La fisura crónica se reconoce por la presencia de una papila anal hipertrófica en su extremo proximal y una hemorroide centinela, o bien un colgajo cutáneo en el extremo distal. A menudo se observan dentro de la base de la grieta las fibras circulares del esfínter interno hipertrófico. Si se practica una manometría anal, los signos patognomónicos son el incremento de la presión de reposo y una deformidad “dentada” con contracciones paradójicas de los músculos esfinterianos.\nTRATAMIENTO: FISURA ANAL\nEl tratamiento de las fisuras agudas es conservador. En personas estreñidas es posible utilizar ablandadores de heces, aumentar la cantidad de fibra vegetal en la alimentación y usar anestésicos locales, glucocorticoides y baños de asiento; con tales medidas sanan 60 a 90% de ellas. Se considera que una fisura es crónica cuando ha persistido por >6 semanas; en ella pueden probarse modalidades orientadas a reducir la presión de reposo del conducto anal, como el ungüento de nifedipina o nitroglicerina aplicado tres veces al día, y la toxina botulínica de tipo A en dosis incluso de 20 unidades inyectadas en el esfínter interno a cada lado de la fisura. El tratamiento quirúrgico comprende la dilatación anal y la esfinterotomía interna lateral. Por lo general hay que seccionar un tercio del esfínter interno; los músculos se identifican con facilidad porque están hipertrofiados. Las cifras de recidiva después del tratamiento no quirúrgico son altas, pero es mayor el peligro de incontinencia después de la esfinterotomía. La esfinterotomía interna lateral produce más a menudo incontinencia en mujeres.\nAgradecemos a Cory Sandore las ilustraciones que aportó para este capítulo. el Dr. Gregory Bulkley contribuyó en este apartado en una edición anterior y parte de ese material se ha conservado aquí.


Las 10 llaves que utiliza Carístico (antes Místico) para vencer a sus contrincantes. ¡Úsalas para enfrentar a tu competencia!\nEl campeón mundial histórico medio de la NWA reinventó la forma de ver la lucha libre en México y logró acercarla a nuevas generaciones. Esta es la forma que utiliza para vencer a sus contrincantes.\nPor Franck Velázquez Marzo 29, 2019\nLa primera vez que Carístico luchó arriba del ring fue el 18 de junio de 2004 bajo el nombre de Místico (el primero de la historia) en la Arena México con un lleno casi total. Nunca imaginó que con ese personaje lograría lo que ninguna otra estrella pudo en los 85 años que tiene la lucha libre en México: se convirtió en un luchador mediático que reunió a todos los estratos sociales en las funciones de lucha libre mexicana, un deporte que representa la identidad de los mexicanos considerado como Patrimonio Cultural Intangible de la Ciudad de México.\nCuando Carístico era un adolescente, soñaba con ser una estrella de fútbol. Empezó a jugar de manera profesional desde los 16 años de edad, de hecho fue parte de la selección mexicana de fútbol Sub-17 y Sub-20. Le encantaba patear el balón y sentir la adrenalina de anotar un gol, pero también empezaba a despertar otra pasión que se convirtió en su profesión: la lucha libre.\nY es que desde niño estuvo rodeado de este deporte, pues su abuelo fue el primer Doctor Caronte y su padre el Doctor Caronte Tercero, dos luchadores que brillaron en la época de oro de la lucha libre mexicana en la década de 1950 y 1960, además de su tío Tony Salazar quien se ha dedicado a formar nuevos luchadores. Su familia y otros luchadores le decían que tenía potencial para luchar y convertirse en un ícono de este deporte, pero Carístico quería ser futbolista.\nEntrenaba lucha libre y también fútbol, hasta que cumplió 20 años de edad cuando decidió dedicarse a ser un luchador profesional inspirado por su padre. Cuando asistía a las luchas como aficionado se imaginaba peleando arriba del cuadrilátero.\n“Mi sueño ya era luchar en la Arena México, dar funciones los viernes y subirme al ring para demostrarle al público mi talento”, recuerda Carístico.\nTiempo después lo cumplió, pues debutó en ese mismo lugar con la máscara de Místico y se enfrentó con la Triada del Terror integrada por los luchadores Mephisto, Ephesto, y su rival más grande en el cuadrilátero: Averno, quien una vez le dijo que algún día llenaría la Arena México. Tuvo la oportunidad de ser apadrinado por el luchador Volador Junior, uno de sus ídolos a quien le aplaudía desde las butacas cuando iba a las luchas como aficionado. No esperaba que años más tarde iba a estelarizar carteleras junto con figuras como Atlantis.\nMístico se volvió un personaje mediático que aparecía en telenovelas, comerciales y video clips, una situación que puso los reflectores sobre la lucha libre mexicana y aumentó los ingresos del Consejo Mexicano de Lucha Libre (CMLL), la empresa pionera de este deporte en México y propietaria del nombre de este personaje bajo un esquema de licensing, en el que por medio de un contrato otras personas o empresas pueden usar y aprovechar la imagen de la estrella, por ejemplo en un spot de televisión o una película. Además de generar ingresos con la taquilla de las funciones.\nPero eso no fue todo. Místico transformó la manera de ver la lucha libre en el país, la acercó a nuevas generaciones y pudo convocar a diferentes clases sociales en cada función, pues durante muchos años fue calificada como un entretenimiento para personas de bajos recursos como la clase obrera, y a los luchadores los llamaban ‘nacos’ de forma despectiva, relata Carístico. “Vine a revolucionar la lucha libre mexicana, algo que nadie había hecho en mucho tiempo”.\n¿Cómo lo logró? Fue gracias a su desempeño en el ring con acrobacias aéreas, pues a diferencia de otros luchadores, Carístico puede quedarse suspendido en el aire hasta dos segundos. Ese es el estilo que caracteriza a la lucha libre mexicana y también ha sido una manera de reinventar este espectáculo para venderle al espectador experiencias memorables, únicas e irrepetibles en cada una de las funciones que brinda el CMLL con más de 120 luchadores.\nAunque Místico ha sido representado por varias personas, Carístico construyó este personaje desde cero. Antes de ser luchador profesional trabajó como seguridad en la Arena México, vendía fotos instantáneas y máscaras. Lo único que necesitaba para subirse al ring era atreverse y prepararse formalmente con entrenamientos. Al igual que todo emprendedor, sabe que llegar a la cima del éxito cuesta esfuerzo y dedicación, incluso llegó a trabajar como barrendero en un deportivo para pagar sus estudios y la mensualidad del gimnasio.\nTiene estudios hasta nivel secundaria, pero nunca ha dejado de capacitarse profesionalmente. Ahora tiene una certificación en nutrición deportiva, es personal trainer, forma fisicoculturistas, opera un gimnasio propio, tiene una escuela de lucha libre y es un ícono de la lucha libre mexicana.\nConsidera las caídas como una oportunidad para mejorar y estar un paso adelante de sus oponentes, aunque dice que las derrotas más grandes que ha tenido es cuando el público lo abuchea, pero aprovecha para analizar qué está haciendo mal y entrenar más duro. “Soy un luchador que cambia los abucheos por los aplausos y los silbidos por los gritos. Reto al público para demostrarle lo contrario arriba del ring con mi trabajo”, dice Carístico.\nDesde niño siempre fue una persona con buena conducta, pero se defendía y le hervía la sangre cuando alguien trababa de hacerle daño, una cualidad que utiliza en el cuadrilátero. Él mismo comparte las 10 llaves que utiliza para vencer a sus rivales, mismas que puedes aplicar para enfrentar a tu oponente: la comptencia de tu negocio en el mercado. Recuerda que no se trata de eliminarla, sino de saber enfrentarla y no rendirse primero.\nUn buen empresario, inversionista, emprendedor o hasta profesionista sabe cuándo retirarse del juego. Carístico tiene presente que llegará ese momento y aunque dice que será dentro de unos nueve años, quiere hacerlo cuando su cuerpo todavía tenga buena salud. Cuando eso pase, el siguiente paso será construir un semillero de luchadores de nueva generación para darles la oportunidad de empezar desde cero y brillar en el cuadrilátero, justo como él lo hizo.\n“Soy una persona que no para hasta conseguir lo que me propongo”, dice Carístico, “tengo la lucha libre en la sangre, me llena de orgullo decir que soy luchador y aún más que soy mexicano”.


Entrevisto a San Celestino V, el Papa que dimitió (Benedicto no contesta)\nDiostuitero entrevista en exclusiva a San Celestino V.\nPublicado: 08.08.2018 10:57\nActualizado: 08.08.2018 10:57\nHabía pensado que como estamos en agosto y solo se habla de las vacaciones, qué mejor idea que entrevistar a un Papa que lleva tirado a la bartola desde el 2013, Benedicto XVI. Para mi desgracia, el hombre no quiere saber nada de nadie y en su lugar he optado por entrevistar al único Papa de la historia junto a él que dimitió de su cargo de forma voluntaria: San Celestino V, nombrado Sumo Pontífice en julio de 1294 y que se cansó bien pronto, en diciembre de ese mismo año.\nTras buscar un poco por el cielo, lo encuentro retirado en una pequeña nube, haciendo vida de eremita, que es lo que a él más le gusta.\nDiostuitero: Celestino, ¿qué tal? ¿Cómo llevas el retiro?\nCelestino: Pues hasta hace poco bien, pero alguien todopoderoso y cotilla acaba de venir a molestarme, no sé si lo pillas.\nDiostuitero:Vale, vale, tranquilo, enseguida me voy. Sólo quería hacerte una pequeña entrevista para Liopardo, que no tengo tema para esta semana.\nDiostuitero: Lo primero: fuiste elegido Papa por aclamación, pero sólo aguantaste seis meses, ¿por qué?\nCelestino: A ver, yo llevaba años retirado en una cueva, y además ya tenía 85 primaveras, y si únicamente acepté el cargo fue porque a causa de las disputas entre diversas familias el puesto de Papa llevaba vacante más de dos años y aquello era un sindiós. Y me lo pidieron por fi, por fi, por fi... y por no aguantarles más, acepté. Yo es que nunca supe decir que no.\nDiostuitero: Entiendo. Y claro, intentaste reformar el Vaticano y allí no te hacían caso ni los monaguillos.\nCelestino: Eso es, nombré 12 cardenales, como hiciste tú. Me dije, si Jesus consiguió fundar una religión con 12 tíos, digo yo que seré capaz de enderezar esto con otros 12. Pero no.\nDiostuitero: Y eso que te esforzaste y no nombraste ni uno de Roma, que estaba corrupta hasta la médula.\nCelestino: Cierto, pero ya te digo que estos 12 también pasaron de mí. Como no convertía el agua en vino...\nDiostuitero: Sí, reconozco que eso siempre ayuda.\nCelestino: Total, que decidí volverme a mi cueva.\nDiostuitero: Pero no te dejaron.\nCelestino: ¡Exacto! Aceptaron mi dimisión, claro, pero el Papa que nombraron a continuación no se fiaba de que la gente me siguiera y le montara un cisma y me quiso obligar a vivir con él en Roma. ¡Con lo que yo odio las grandes ciudades! Me escapé rumbo a Grecia, pero me pillaron y me encarcelaron en la torre de un castillo. Y allí estuve hasta que la palmé. Al menos era como la cueva, solo que con mejores vistas.\nDiostuitero: Si en el fondo eres un guasón, no me extraña que Dante te incluyese en el Infierno en su Divina Comedia.\nCelestino: Sí, entre los inútiles y neutrales. ¡Pero juro que yo lo intenté! ¡Ya me habría gustado ver a mí al Dante ese intentando arreglar la Iglesia!\nDiostuitero: ¡Eso no lo arregla ni Dios!


Arcturus: qué es, características, historia y curiosidades | Meteorología en Red\nEn las noches de primavera y principios del verano, cualquier observador en el hemisferio norte de la tierra notará una estrella brillante en el cielo, en lo alto: una naranja prominente, a menudo confundida con Marte. Es Arcturus, la estrella más brillante de la constelación de Bootes. Es conocida por ser la estrella más brillante de todo el norte celeste.\nPor ello, vamos a dedicar este artículo a contarte todo lo que debes saber sobre Arcturus, sus características y curiosidades.\n1 Arcturus, la estrella más brillante de todo el norte celeste\n2 Características de Arcturus\n3 Una estrella alienígena\nArcturus, la estrella más brillante de todo el norte celeste\nEstiman que Arcturus es una estrella gigante que advierte de lo que le pasará al sol en unos 5 mil millones de años. El enorme tamaño del Arcturus es el resultado de la rotación interna de la estrella, que es el resultado de su avanzada edad. El 90% de las estrellas que vemos en el cielo solo necesitan preocuparse por hacer una cosa: convertir el hidrógeno en helio. Cuando las estrellas hacen esto, los astrónomos dicen que están en la «zona de secuencia principal». El sol hace precisamente eso. Aunque la temperatura de la superficie del sol es inferior a 6.000 grados Celsius (o 5.770 Kelvin para ser precisos), su temperatura central alcanza los 40 millones de grados, lo que se debe a la reacción de fusión nuclear. El núcleo crece poco a poco, acumulando helio en él.\nSi esperamos 5 mil millones de años, la región interna del sol, la región más caliente, crecerá lo suficiente como para expandir la capa externa como un globo de aire caliente. El aire caliente o el gas ocuparán un volumen mayor y el sol se convertirá en una estrella gigante roja. Considerando su masa, Arcturus ocupa un volumen enorme. Su densidad es menos de 0,0005 de la densidad del sol.\nEl cambio de color de una estrella en expansión se debe al hecho de que el núcleo ahora se ve obligado a calentar una superficie más grande, que es como un cometa que intenta calentar cien veces con el mismo quemador. Por lo tanto, la temperatura de la superficie disminuye y las estrellas se vuelven rojas. La luz roja corresponde a una disminución de la temperatura de la superficie de aproximadamente 4000 Kelvin o menos. Más precisamente, la temperatura de la superficie de Arcturus es 4.290 grados Kelvin. El espectro de Arcturus es diferente al Sol, pero muy parecido al espectro de una mancha solar. Las manchas solares son regiones “frías” del Sol, así que esto confirma que Arcturus es una estrella relativamente fría.\nCaracterísticas de Arcturus\nCuando una estrella se expande muy rápido, la presión de apretar el núcleo cederá un poco, y luego el centro de la estrella se «cerrará» temporalmente. Sin embargo, la luz de Arcturus fue más brillante de lo esperado. Algunas personas apuestan a que esto significa que el núcleo ahora también se «reactiva» al fusionar helio en carbono. Bueno, con este precedente, ya sabemos por qué Arcturus está tan hinchado: el calor lo sobreinfla. Arcturus es casi 30 veces mayor que la del sol y, extrañamente, su masa es casi la misma que Astro Rey. Otros estiman que su calidad solo ha aumentado en un 50%.\nEn teoría, una estrella que produce carbono a partir de helio en una reacción de fusión nuclear difícilmente exhibirá actividad magnética como el sol, pero Arcturus emitirá rayos X suaves, lo que indica que tiene una corona sutil impulsada por el magnetismo.\nUna estrella alienígena\nArcturus pertenece al halo de la Vía Láctea. Las estrellas del halo no se mueven en el plano de la Vía Láctea como el sol, pero sus órbitas están en un plano muy inclinado con trayectorias caóticas. Esto puede explicar su rápido movimiento en el cielo. El sol sigue la rotación de la Vía Láctea, mientras que Arcturus no. Alguien señaló que Arcturus puede provenir de otra galaxia y chocar con la Vía Láctea hace más de 5 mil millones de años. Al menos otras 52 estrellas parecen estar en órbitas similares a Arcturus. Se les conoce como el «grupo Arcturus».\nCada día, Arcturus está más cerca de nuestro sistema solar, pero no se acerca más. Se está acercando actualmente a unos 5 kilómetros por segundo. Hace medio millón de años, era una estrella de sexta magnitud que era casi invisible, ahora se mueve hacia Virgo a una velocidad de más de 120 kilómetros por segundo.\nBootes, El Boyero, es una constelación del norte fácil de encontrar, guiada por la estrella más brillante de la constelación de la Osa Mayor. Casi todo el mundo puede reconocer la figura de la sartén dibujada entre el lomo y la cola del Big Dipper. El mango de esta sartén apunta en dirección a Arcturus. Es la estrella más brillante en esa dirección. Algunos fanáticos de la «nueva era» creen que hay Arcturianos, una raza alienígena tecnológicamente avanzada. Sin embargo, si hubiera un sistema planetario orbitando esta estrella, se habría descubierto hace mucho tiempo.\nArcturus calienta la tierra como la llama de una vela a una distancia de 8 kilómetros. Pero no olvidemos que se encuentra a casi 40 años luz de nosotros. Si reemplazamos el sol con Arcturus, nuestros ojos lo verán 113 veces más brillante y nuestra piel se calentará rápidamente. Si se realiza con radiación infrarroja vemos que es 215 veces más brillante que el sol. Comparando su luminosidad total con su luminosidad aparente (magnitud), se estima que se encuentra a 37 años luz de la Tierra. Si la temperatura de la superficie está relacionada con la cantidad de radiación global que genera, se estima que el diámetro debe tener 36 millones de kilómetros, que es 26 veces más grande que el Sol.\nArcturus es la primera estrella que se localiza durante el día con la ayuda de un telescopio. El astrónomo exitoso fue Jean-Baptiste Morin, quien usó un pequeño telescopio refractor en 1635. Podemos repetir el experimento con mucho cuidado, evitando a toda costa apuntar el telescopio cerca del sol. La fecha especificada para intentar esta operación es octubre.\nEn lo que respecta a las estrellas de fondo, el movimiento de Arcturus es notable: un arco de 2,29 pulgadas por año. Entre las estrellas más brillantes, solo Alpha Centauri se mueve más rápido. El primero en notar el movimiento de Arcturus fue Edmond Halley en 1718. Hay dos cosas que hacen que una estrella exhiba un movimiento propio significativo: su verdadera alta velocidad en relación con su entorno y su proximidad a nuestro sistema solar. Arcturus cumple estas dos condiciones.\nEspero que con esta información puedan conocer más sobre Arcturus y sus características.\nRuta completa hacia el artículo: Meteorología en Red » Astronomía » Arcturus


Linternas Trustfire | Descuentos y Ofertas en España\nLinternas Trustfire | Ofertas, promociones y descuentos en España\nEn esta página encontrará la lista de los mejores Linternas Trustfire con ficha técnica, reseñas emitidas por personas que ya han comprado el producto, información sobre el precio actual y ofertas activas.\nMejor Linternas Trustfire\nOFFERTAMejor Linternas Trustfire\nAquí está el ranking de los mejores Linternas Trustfire, haga clic para ver reseñas, detalles y ofertas activas:\nIncluido en el kit 2: 1 x linterna LED TrustFire T70, 2 x 18650 baterías de 3400 mAh, 1 x cargador de batería USB TR-016, 1 x cordón, 1 x Maletín Trustfire, 1 x Manual en ingles. 2 x Juntas toricas.\nTrustFire T62 LED Linterna táctica 3600 LM Proyector recargable IPX8 Luz de flash a prueba de agua Ideal para acampar Caza Rescate\nEn esta página usted puede encontrar una lista de productos con sus comentarios y opiniones emitidas por clientes que ya han comprado Linternas Trustfire. Pueden identificarse por el voto expresado en estrellas y pulsando sobre ellas se accede a la sección de comentarios y opiniones registradas. Las reseñas presentadas son una forma útil de evaluar mejor si comprar o no comprar el producto. Al vincularlos a experiencias reales de compra, son útiles para comprender la calidad del producto, si realmente corresponde a lo que se ha enviado, si hay defectos de fábrica o si todo está bien. Los usuarios que publican comentarios sobre Linternas Trustfire dan información útil no sólo sobre la fase de compra, sino también sobre el uso en la vida real, es gracias a esta retroalimentación que se puede comprender el uso real. Todo esto suele ir acompañado de imágenes que permiten identificar tanto los méritos como los defectos. La lista propuesta clasifica los productos según los votos recibidos, las opiniones positivas y la relevancia de las necesidades demostradas por los clientes. Es por ello que en la parte superior del ranking encontrarás los mejores productos de Linternas Trustfire y a medida que vayas descendiendo las demás opciones, siempre seleccionadas entre las más populares.\nEl precio se actualiza todos los días para que siempre sepas cuánto cuesta Linternas Trustfire. La lista de precios puede estar sujeta a cambios en el costo basado en cualquier oferta del día, para encontrar el último precio sólo tiene que hacer clic en el botón "ver precio".\nDurante el año hay promociones de productos a la venta en línea y Linternas Trustfire podría ser una de ellas.\nLinternas Trustfire Descuento\nukYukiko Interruptor de presión remoto para 3 XML T6 LED 3 T6 linterna táctica\n1. Esta es la pieza original de la linterna TrustFire.\n2. Se utiliza para cambiar el interruptor de la tapa trasera de la linterna al interruptor de presión remoto para usar como luz de arma.\n3. Proporciona control de la punta de los dedos sin alterar tu agarre en el arma, presiona la almohadilla posicionable del usuario para que se encienda momentáneamente.\n4. Compatible con linterna Trustfire Tr-500/tr-3/ROmisen RC-T3600.\nTrustFire MC12 - Linterna frontal con accesorios para linternas, color negro\nLUMEN, tiempo de funcionamiento y alcance con 1 batería de ion de litio 10440 (hasta 350 lúmenes/27 minutos y máximo hasta 108 M); con 1 pila AAA alcalina de 1,5 V (100 lúmenes/60 minutos y 39 m)\nUn solo modo para la linterna Mini3 Mini LED con puerta cl. Gira fácilmente la T para encenderla y teñirla.\nÁngulo de haz de luz LED y de luz La linterna Mini3 cuenta con un LED CA18 que cuenta con un ángulo de haz de 170 y un ángulo de haz de enfoque de 10, es perfecto para ver un gran número de personas.\nDISEÑO TENSIÓN ANCHO Es compatible con baterías de 1,2 V/1,5 V/3,7 V/4,2 V. (Alimento por una batería 10440 para alcanzar un máximo de 350 lúmenes. Alimentado por una pila AAA no recargable, que proporciona un máximo de 100 lúmenes)\nL ger y minús El Mini3 tiene un peso de 10 g, una longitud de 60 mm y un diámetro de 14 mm. Se puede colocar en un compartimento para el cll, un bolso, etc.\nTrustFire T70 - Interruptor remoto silencioso con linterna T70\nLúmenes, tiempo de funcionamiento y alcance: la potencia máxima puede alcanzar hasta 90 lúmenes, 40 minutos de funcionamiento y máx. Capacidad de carga máxima:\nLED y tamaño: para usar con PH L1T2-5770000000000-LED. Tamaño: 14 mm (diámetro) x 60 mm (longitud) y solo 7,5 g\nInterruptor remoto silencioso linterna T70\nAleación de aluminio y lente: oxidación dura de superficie dura, lente de PMMA de alta calidad y resistente a los arañazos\nEl mejor regalo EDC: la elección perfecta para una pequeña linterna de bolsillo EDC brillante y asequible que puedes llevar a cualquier lugar. (Nota: la instalación de una batería AAA 10440 de 4,2 V en la linterna mini-06 está prohibida, de lo contrario podría quemar el controlador PCB)\nTrustfire G01 - Linterna LED para rieles Picatinny o Glock con batería CR2 (210 lúmenes)\nTrustFire T21R Linterna LED 2600 Lúmenes Super Brillante Potente con 1 Batería 21700 5000mAh y Puerto USB Tipo-C Recargable - 4 Modos con 1 Modo Estroboscópico\n[ON/OFF & DOBLE INTERRUPTOR]: Pulsa el interruptor de cola a fondo para encender o apagar la linterna; golpea el interruptor de cola hasta la mitad para iluminar temporalmente la linterna. Se apaga cuando se libera. Presiona el interruptor del cuello lateralmente para cambiar el nivel de brillo.\n[LÚMENES, TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO Y ALCANCE]: 4 modos MODI + 1 modo Estroboscópico; modo Turbo (hasta 2600 lúmenes/203 minutos y alcance máximo hasta 228M); modo Alto (425 lúmenes/6,3 horas y 86M); modo Medio (100 lúmenes/29 horas y 45M); Luz de Luna (2 lúmenes/52 días); modo Estroboscópico (2600 lúmenes).\n[POTENTE Y COMPACTO ]: La linterna TrustFire T21R tiene una longitud de 129,2 mm, un diámetro de 26,8 mm y un peso de sólo 71,8 g (sin batería 21700) y está diseñada para ser la linterna táctica de alto rendimiento que cuenta con un clip desmontable y robusto, que se puede fijar y sujetar de forma segura y compacta a su bolsillo o pantalón.\n[INDICADOR DE CARGA INTELIGENTE Y RECARGABLE USB TIPO C]: El cable de carga USB Type-C incluido puede utilizarse con todos los cargadores USB estándar y carga directamente la batería TrustFire 21700 de la linterna T21R. También cuenta con un indicador de carga inteligente (rojo: cargando; verde: completo) en la sección de carga del cuello.\n[COMPATIBLE CON PILAS/BATERÍAS RECARGABLES 21700]: Para garantizar un alto rendimiento, seleccione la batería de protección de PCB TrustFire 21700 Li-on (3,6V/3,7V) para su funcionamiento. El T21R también es compatible con el uso de la batería normal de protección 21700 Li-on PCB(3.6V/3.7V). (Pero tenga en cuenta que se recomiendan las baterías de la serie 21700 Trustfire).\nA continuación hemos seleccionado una serie de Linternas Trustfire que se encuentran entre los más baratos del mercado. Sólo tiene que desplazarse por la lista para encontrar el Linternas Trustfire más barato con cada hoja de producto ordenado por precio, desde el más barato (precio más bajo) hasta el más caro (precio más alto).\nEl producto Linternas Trustfire se encuentra en el catálogo específico donde se presenta toda la línea de productos a la venta. Linternas Trustfire se incluye en este catálogo de presentación 2021 junto con la familia de productos de la Marca. El catálogo en línea se actualiza con frecuencia para permitir la consulta de los últimos detalles e innovaciones y el precio relativo al público.\nEste es el eterno dilema de hoy, ¿dónde comprar Linternas Trustfire? ¿Comprar en línea o directamente en la tienda?\nEn línea Las ventajas de las tiendas en línea están dadas por la disponibilidad inmediata de Linternas Trustfire, usted puede recibir directamente en casa a través de mensajería (a veces incluso sin gastos de envío). También puede consultar en línea las hojas de datos que muestran los detalles y leer las opiniones de los usuarios que lo han probado.\nTienda En la tienda en su lugar se puede probar el producto en persona, se puede ver directamente cómo funciona Linternas Trustfire y luego tener una idea más clara de la compra que hacer. No siempre, pero en algunos casos puede recibir orientación de expertos en la tienda y luego evaluar más información y características. Solemos decir que comprar en línea significa ahorrar. La mayoría de las veces las tiendas en línea pueden presumir de precios más baratos y por lo tanto usted gasta menos.\nAmazon y Ebay son de hecho los dos gigantes del comercio electrónico y pueden contar con millones de usuarios que compran todos los días. En estas tiendas online puede encontrar el producto Linternas Trustfire y para comprobarlo haga clic en la página dedicada a los siguientes enlaces:\nLinternas Trustfire puede estar disponible o entrante, sólo que en algunos casos ya no estará disponible, sin embargo, sólo tiene que leer los detalles de la ficha de producto para ver si volverá a estar a la venta en breve. La ventaja de Amazon es que usted puede contar con Prime, el servicio que reduce costos al hacer envíos gratuitos en muchos casos. Ebay, por otra parte, puede confiar en la garantía de aquellos que eligen paypal y varios anuncios de Linternas Trustfire como su método de pago.\nSi ya está considerando comprar en Amazon, le recomendamos que eche un vistazo a la página de cupones de descuento de Amazon para obtener una ventaja de precio adicional. Simplemente ingrese a este cupón de descuento para reducir el precio de su carrito de compras y luego obtenga Linternas Trustfire a un costo aún menor. Haga clic en el enlace de arriba para ver el procedimiento que le permite obtener esta promoción adicional.\nSi los detalles, la ficha técnica y la información obtenida de la lectura de las reseñas no le han convencido, puede encontrar alternativas a Linternas Trustfire. Dependiendo de sus necesidades y preferencias de marca, hay varias soluciones alternativas atractivas o productos similares disponibles que pueden realizar la misma función dentro de ciertos límites. Será leyendo los comentarios y opiniones de estos que usted entenderá si realmente pueden ser una opción a considerar.\nTrustFire MC12 - Linterna frontal LED (1000 lúmenes, con batería 16340 y USB, magnética)\nLumen, repetición y rango: 4 modos + 1 modo estroboscópico; modo alto (hasta 1000 lúmenes/65 minutos y alcance máximo hasta 105 m); modo medio (200 lúmenes/160 minutos y 46 m); modo bajo (60 lúmenes/520 minutos y 25 m); claro de luna (3 lúmenes/160 lúmenes/160 lúmenes). horas y 1,0 horas 5 m.\nLigera y compacta: la linterna frontal TrustFire MC12 tiene una longitud de 65 mm, un diámetro de 20,6 mm y un peso de tan solo 27,4 g (sin batería 16340) y ha sido desarrollada para linternas EDC que tienen un clip bidireccional desmontable y resistente que puede sujetar y sostener su bolsa de forma segura y compacta.\nUSB magnético y recargable: el cable de carga magnético especial incluido en el envío se puede utilizar con todos los cargadores USB comunes y cargar directamente la batería 16340 de la linterna frontal MC12. Punta magnética plana que se puede utilizar como opción para fijar a superficies de metal ferroso para dejar las manos libres.\nINDICADOR DE RENDIMIENTO INTELIGENTE - El MC12 tiene un indicador de cuatro colores en el botón superior. El LED verde indica que todavía hay suficiente energía (50 % -100 %), mientras que el LED amarillo indica que la energía está entre el 20 % y el 50 %. Y el LED rojo advierte que la alimentación eléctrica es entre el 5% y el 20% y el flash rojo significa que tienes que hacer algo por debajo del 5% antes de cambiar la batería.\nCompatible con las baterías 16340 – Para garantizar un alto rendimiento, por favor seleccione la batería de protección para circuito impreso Li-on TrustFire IMR 16340 (3,6 V/3,7 V) para su funcionamiento. El MC12 también es compatible con el uso de una pila CR123A de un solo uso (3V) en caso de emergencia. (Por favor, asegúrate de que la batería CR123A no es recargable)


Global Voices en Español · 16 Enero 2013\nSetiembre 2020 69 Artículos\nHistorias de 16/01/2013\nTwitter suspendió la cuenta en la red social Twitter de la Enciclopedia Colaborativa Cubana EcuRed según un anuncio colocado en el blog oficial del sitio. “Su única contravención ha sido haberse registrado con un correo perteneciente a los Joven Club...\nVenezuela: Redada en el domicilio de un usuario de Twitter\nEl domingo, 6 de enero, las fuerzas del servicio de inteligencia de Venezuela hicieron una redada en el domicilio del usuario de Twitter Federico Medina Ravell, supuestamente @LucioQuincioC.\nNueva aldea palestina Bab Al Shams se establece al este de Jerusalén\nMedio Oriente y Norte de África16/01/2013\nComo parte del movimiento de resistencia popular en Palestina, un grupo de unos 250 activistas palestinos establecieron la nueva aldea de Bab Al Shams o “Puerta del Sol”, en una porción de tierra confiscada en el este de Jerusalén al...\nRepaso al 2012 en Asia de Sur- Parte II\nAsia del Sur16/01/2013\nHa sido un duro año en Asia del sur. Y hemos estado cubriendo lo malo y lo bueno, todo el año en Global Voices. Éstos son algunos aspectos destacados de la cobertura de este año.\nMalasios se reúnen para ‘Levantamiento de los ciudadanos’\nDecenas de miles se unieron a la manifestación ‘Himpunan Kebangkitan Rakyat’ (Levantamiento de los ciudadanos) en Kuala Lumpur, Malasia, organizada principalmente por fuerzas de la oposición. La manifestación destacó la campaña para elecciones limpias, educación gratuita y protección medioambiental.\n“Social Media Buzz” informa que los rebeldes sirios han perdido un carismático comandante\nMillones de sirios están utilizando herramientas de comunicación social como Facebook, Twitter, Youtube y Skype para divulgar y discutir el conflicto. Cada semana, Mohammed Sergie monitoriza conversaciones que tienen lugar en la red en inglés y en árabe, extrayendo y...\nEl movimiento de Protesta de Rusia ha vuelto (a lo de siempre)\nEuropa Central y del Este16/01/2013\nPara los lectores que no lo sepan, el movimiento ruso de protesta —que surgió a la vida en diciembre de 2011— ha colapsado. En otras palabras, la oposición de Rusia —como se le conoció a lo largo de los años...\nLa aparente austeridad de los líderes chinos no convence\nEl eslogan contra la corrupción “Cuatro Platos, Una Sopa” acuñado originalmente por el primer Emperador de la dinastía Ming (1368- 1644), Zhu Yuanzhag, ha resurgido siglos después. Los medios usaron el término para describir una comida que tuvo el Secretario...


RAZZIE los premios que nadie quiere recibir en Hollywood ya tiene a sus nominados a lo peor del cine 2020 | 91 DAT\nHome Cine RAZZIE los premios que nadie quiere recibir en Hollywood ya tiene a...\nRAZZIE los premios que nadie quiere recibir en Hollywood ya tiene a sus nominados a lo peor del cine 2020\nNos encontramos en temporada de premios, temporada en la que recordamos las películas y las actuaciones más impactantes y gustadas del 2019.\nYa conocimos a los artistas acreedores de los Golden Globes y también no nos podemos olvidar de las nominaciones a los Oscar. Pero aunque obtener un premio siempre es sinónimo de sinónimo de éxito y reconocimiento, existen unos premios que es más que seguro que absolutamente ni un alma en Hollywood quiere tener en sus manos, y estos “premios” son los RAZZIE.\nDesde el año de 1980, el crítico y escritor de cine John J. B. Wilson creó a los Razzie, un evento que se caracteriza por ser la total contraparte de la ceremonia de las premiaciones de La Academia, pero ¿Por qué los Razzie son su contraparte?\nPues esto sucede debido a que estos premios se dedican a reconocer lo peor del cine en cuanto a actores, actrices, guionistas, películas del año, etc.\nEsta ceremonia cuenta con la presencia de pocos valientes de la industria del cine que se atreven a asistir para recoger su premio. Han contado con la presencia de celebridades como Halle Berry quien sostenia en sus manos el Oscar y Razzie por su terrible actuación en Catwoman, Sandra Bullock entrando con varias copias de All About Steve y Tom Green haciendo su aparición en un Cadillac por su estatuilla.\nClaro que hemos visto grandes películas en el 2019, pero no podemos negar que hubo muchas que no llenaron expectativas por diversas razones, ya sea por las actuaciones, guión, diseño de producción, trama, efectos especiales, o simplemente la combinación de todas las anteriores.\nPor supuesto que nuestro querido 2020 no podía ser la excepción, y por ello es que ya enemos las nominaciones para los premios Razzie de este año, los cuales tendrán lugar el próximo 8 de febrero.\nLa “gala” estará llena de sorpresas como James McAvoy por su participación en Glass; Keanu Reeves no se libro de aparecer dentro de lo peor de 2019 por Reproduction y hasta Anne Hathaway está en la ardua lucha para llevarse uno de los premios por su participación en The Screamer y Serenity.\nPero bastade charla, aquí te presentamos la lista de los nominados a los Razzie 2020 ¿estará una de tus películas favoritas?\nPrevious articleKiss-cam sorprende a infiel en estadio; su reacción se viraliza\nNext article¡Coronavirus! los Simpson lo predicen


El duelo en los niños - Lo básico\nLos niños se afligen– A veces, el padre está tan absorto en su propio sufrimiento que el duelo de un niño puede pasar inadvertido o poco apreciado.\nLos niños se afligen por largo tiempo– La muerte de un padre no es algo que un niño pueda superar de manera rápida.\nLos niños deben ser informados sobre el deceso de inmediato– Usualmente, nuevas de este tipo deben provenir del padre sobreviviente.\nLa pérdida de un niño es diferente– El padre sobreviviente, perdió su pareja, un compañero/a, un amigo/a, y a un/a amante. El niño, perdió alguien que lo crió, a un protector/a, un maestro/a, y un modelo a seguir. Por ende, el niño reaccionará de formas diferentes y tendrá diferentes necesidades.\nEl niño necesita el padre sobreviviente como modelo a seguir– Aunque la pérdida experimentada por un padre y sus hijos/as es diferente, el padre/madre puede prestar un ejemplo útil mediante la forma que el/ella reacciona ante la muerte de su pareja. El expresar pensamientos y sentimientos de forma abierta, usualmente es provechoso.\nEl niño/a, no puede llevar a cuestas el duelo del padre sobreviviente– Aunque el niño/a necesita ver el sufrimiento del padre sobreviviente, no se debe esperar que el niño/a cargue con el peso de su duelo, ni que, de ninguna forma, substituya a la persona que falleció.\nCon frecuencia, los niños pequeños tienen tres preguntas básicas– El padre debe tener sensibilidad hacia estas preguntas y responderlas adecuadamente:\n¿Fui yo el causante de esta muerte?\n¿Me pasará esto eventualmente?\n¿Quién se encargará de mí ahora?\nEntender estos principios básicos puede ser de mucha ayuda al apoyar a un niño afligido.


Alejandro Fernández W.\tMar 29, 2018\nAndrés, un pequeño empresario, finalmente obtuvo el préstamo que había estado requiriendo a su entidad financiera. Una vez desembolsado, eso sí, Andrés le sacó “lo suyo” a Benito, el oficial de plataforma que le ayudó a tramitar la solicitud.\nCarlota se percató de que David, su supervisor en el departamento de cobros del banco donde trabajaba, les “tumbaba” las moras y penalidades a los deudores de manera totalmente discrecional y que a veces se reunía en privado con esos clientes morosos para recibirles los pagos en privado, de manera directa y en efectivo.\nRedacción Argentarium\tMar 28, 2018\n¿Qué tan importante es la rentabilidad de una inversión? Santiago Sicard lo responde en este segmento.\nServicio Externo\tMar 28, 2018\nLa inflación del mes de febrero de 2018 fue de -0.11\nLery Laura Piña\tMar 28, 2018\nAdquirir un producto bancario es una responsabilidad. Sea una cuenta de ahorro, cuenta corriente o una tarjeta de crédito o débito, todas conllevan comisiones, cargos y recargos que, de ser ignorados, tienen consecuencias indeseables, como la obligación de hacer pagos inesperados.\nActivos de la Asociación Cibao alcanzan los RD$42,058 millones; para un crecimiento de 12.7% en 2017\nLos activos de la Asociación Cibao de Ahorros y Préstamos (ACAP) alcanzaron los RD$42,058 millones, un aumento de 12.7% de acuerdo con los estados auditados de la institución financiera al 31 de diciembre de 2017.\nMAPFRE BHD inaugura oficina comercial en la provincia La Vega\nMAPFRE BHD Seguros anunció la inauguración de las instalaciones de su nueva oficina comercial en La Vega, con un acto de bendición al que se dieron cita intermediarios de la zona, clientes, relacionados y ejecutivos de la aseguradora.\nEl acto estuvo presidido por Zaida Gabas de Requena, CEO de MAPFRE BHD; Faustino Pérez, director general adjunto área Comercial y Edwin Durán, director general adjunto del área Técnica.\nOferta de bonos corporativos del BACC\nRedacción Argentarium\tMar 27, 2018\nConversamos con Paola Subero sobre las novedades del mercado de valores local. Está disponible para pequeños inversionistas el programa de bonos del Banco de Ahorro y Crédito del Caribe (BACC) y se espera subasta del Ministerio de Hacienda para el próximo martes.\nUniversal activa operativo para ofrecer asistencia vial gratis en Semana Santa\nServicio Externo\tMar 27, 2018\nDurante el asueto de Semana Santa, Universal ofrecerá de forma gratuita asistencia vehicular y el servicio de transporte especializado de Movilidad Universal a las personas que usan silla de ruedas que se encuentran en Santo Domingo y Santiago.\nLas unidades motorizadas, grúas, furgonetas y vehículos de Asistencia Universal, filial de Grupo Universal, brindarán a toda la población servicios de remolque con grúa, provisión de combustible, suministro de energía por falla de batería, cambio de neumáticos, mecánica ligera y cerrajería en siete puntos del país en horario de siete de la mañana a diez de la noche el jueves 29 de marzo y domingo 1 de abril; mientras que el viernes 30 y sábado 31 de marzo estarán de siete de la mañana a siete de la noche.