Atención a pacientes con fibromialgia - PDF\nDownload "Atención a pacientes con fibromialgia"\nCarmelo Sandoval Ortiz de Zárate\n1 Atención a pacientes con fibromialgia 2014\n2 GRUPO DE TRABAJO - Sergio Arques Egea. Psiquiatra. Unidad de Salud Mental (USM) Trinitat. Departamento de salud de Valencia - La Fe. - Javier Calvo Catalá. Jefe de Servicio de Reumatología. Consorcio Hospital General Universitario. Departamento de salud de Valencia - Hospital General. - Vicente Giner Ruiz. Médico de Familia. Centro de Salud Ciudad Jardín. Alicante. Departamento de salud de Alacant - Hospital General. - Angel Martín Rillo. Médico Inspector del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Dirección Provincial INSS. Valencia - Isabel Martínez Fleta. Enfermera de atención primaria. Centro de Salud de Alacuás. Departamento de salud de Valencia - Hospital General. - Vicente Palop Larrea. Subdirector Médico Asistencial. Departamento de salud de La Ribera. - Javier Peñarrocha Nebot. Gerente Departamento de salud de Castelló. - Lourdes Ruiz Jareño. Jefa de Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Departamento de salud de La Plana. - Francisco Soriano Mompó. Psicólogo clínico. USM Trinitat Valencia. Departamento de salud de Valencia - La Fe. - Dolores Cuevas Cuerda. Jefa de Servicio de Protocolización e Integración Asistencial. Dirección General de Asistencia Sanitaria. - Vicente José Belda Torrent. Técnico de Procesos de Atención Primaria. Servicio de Protocolización e Integración Asistencial. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este documento. Este documento ATENCION A PACIENTES CON FIBROMIALGIA ha sido evaluado por la Comisión de Valoración de documentos de actuación clínica de la Conselleria de Sanitat, de acuerdo con los criterios que se pueden consultar en Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat de la presente edición: Generalitat, 2014 de los textos: los autores Coordina: Dirección General de Asistencia Sanitaria 1ª ed.\n3 Presentación La fibromialgia es una afección caracterizada por dolor crónico músculo-esquelético generalizado o extenso de etiología desconocida. Aunque su prevalencia no se conoce con exactitud, se estima alrededor de un dos por ciento de la población adulta, con mayor afectación entre las mujeres, y supone una importante demanda asistencial, en particular para las consultas de atención primaria y de reumatología. La preocupación por prestar la atención adecuada a las personas que padecen este trastorno motivó la inclusión de un objetivo en el Plan de Salud de la Comunidad Valenciana ( ), consistente en fomentar el abordaje de esta enfermedad en atención primaria a través de la elaboración de un documento de actuación clínica. Para ello la Dirección General de Asistencia Sanitaria puso en marcha un grupo de trabajo técnico multidisciplinar en materia de fibromialgia, compuesto por profesionales de la Conselleria de Sanitat. Dicho grupo fue encargado de elaborar, sobre la base del documento del Sistema Nacional de Salud de 2011, un circuito asistencial que, una vez validado, se adaptase en cada departamento con el objetivo de mejorar la atención en los distintos niveles asistenciales, a las personas que padecen este trastorno. El documento sobre fibromialgia del Sistema Nacional de Salud publicado en 2011 recoge directrices adaptadas a los últimos avances en la evidencia científica, sobre el diagnóstico y tratamiento, con la finalidad de difundirlas entre profesionales sanitarios principalmente médicos de familia, actualizando un documento previo de Estamos ante un proceso que afecta a un número importante de personas, capaz de condicionar su bienestar, y a las que se debe prestar, con los recursos disponibles de la Conselleria de Sanitat, la mejor atención, basada en los conocimientos científicos actuales. Este es el motivo que ha llevado a la redacción del presente documento, que pasa a ponerse a disposición de todos los profesionales sanitarios, con el fin de que les ayude en su tarea de contribuir a mejorar la calidad de vida de estas personas. Manuel Llombart Fuertes Conseller de Sanitat\n4 ÍNDICE PRESENTACIÓN... JUSTIFICACIÓN Y MÉTODO... 1 RESUMEN DE RECOMENDACIONES... 3 ATENCIÓN A PACIENTES CON FIBROMIALGIA INTRODUCCIÓN SOSPECHA DIAGNÓSTICA DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SECUENCIA DE ACTUACIÓN... 7 VALORACIÓN DE SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES... 7 VALORACIÓN DE FACTORES AGRAVANTES Y AQUELLOS OTROS QUE ALIVIAN LA SINTOMATOLOGÍA... 7 VALORACIÓN DE FACTORES PSICOLÓGICOS... 7 VALORACIÓN DE LA LIMITACIÓN O INTERFERENCIA EN LA CALIDAD DE VIDA... 8 VALORACIÓN DE LA PRESENCIA O NO DE CRITERIOS DE INTERCONSULTA / DERIVACIÓN TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DE LA AFECTACIÓN, BASADA EN EL JUICIO CLÍNICO Y/O LAS ESCALAS ADECUADAS MANEJO PRÁCTICO DE LA CONSULTA... 9 CONSIDERACIONES GENERALES PARA PROFESIONALES SANITARIOS... 9 INFORMACIÓN A DAR A PACIENTES... 9 TRATAMIENTO CRITERIOS DE INTERCONSULTA/DERIVACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA ALGORITMO DE ACTUACIONES PAUTAS DE EJERCICIO FÍSICO EN EL TRATAMIENTO DE PERSONAS CON FIBROMIALGIA TALLER GRUPAL SOBRE FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIA PROGRAMA PSICOTERAPÉUTICO GRUPAL DE AFRONTAMIENTO PARA PERSONAS CON FIBROMIALGIA EN LAS UNIDADES DE SALUD MENTAL ANEXOS (RECURSOS PARA PROFESIONALES) NUEVOS CRITERIOS PRELIMINARES PROPUESTOS POR EL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA FM CUESTIONARIO DE IMPACTO DE LA FM (CIF/FIQ) ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HAD) ESCALA PARA LA VALORAR EL PENSAMIENTO CATASTROFISTA ANTE EL DOLOR PERCEPCIÓN DE AUTOEFICACIA EN DOLOR CRÓNICO CADC ANEXOS (RECURSOS PARA PACIENTES) ENLACES DE INTERÉS CONSEJOS DE AUTOCUIDADO PARA PERSONAS CON FIBROMIALGIA CONSEJOS PARA LA HIGIENE DEL SUEÑO BIBLIOGRAFÍA REVISORES EXTERNOS... 45\n5 Justificación y método Con el fin de desarrollar el objetivo del Plan de Salud de la Comunidad Valenciana ( ) en el área de enfermedades músculo-esqueléticas, de fomentar el abordaje de la fibromialgia en atención primaria mediante la elaboración de un documento de actuación clínica en fibromialgia, la Dirección General de Asistencia Sanitaria puso en marcha un grupo de trabajo encargado de elaborar un circuito asistencial que, una vez validado, se adaptase a la práctica clínica por cada departamento para mejorar la atención, en los distintos niveles asistenciales, a las personas que padecen este trastorno. Para ello, se utilizó como base el documento del Sistema Nacional de Salud (SNS) 1 publicado en Como resultado del trabajo de dicho grupo de profesionales, clínicos y de la gestión, se ha elaborado el presente documento de atención a las personas con fibromialgia. Los pasos que se han seguido son: Constitución del grupo elaborador Integrado por profesionales de atención primaria (medicina y enfermería), reumatología, rehabilitación, salud mental (psiquiatría y psicología) y gestión sanitaria. Delimitación del alcance y objetivos 2 Desarrollar un documento sobre atención integrada a las personas con fibromialgia, sobre la base del documento del SNS, con las actualizaciones necesarias y con énfasis en la coordinación de los profesionales y en la implicación y adaptación del/la paciente. El proceso asistencial debía plasmarse en un documento adaptado a la organización asistencial de la CV, breve, de fácil consulta y utilidad práctica para ayudar a profesionales y pacientes a llevar a cabo el tratamiento. Redacción del documento Se estructuró presentando un resumen de las actuaciones diagnósticas y terapéuticas, incluyendo secuencia de actuación, manejo práctico, criterios de interconsulta/derivación desde atención primaria e información para los pacientes. El apartado de información para el/la paciente se elaboró a partir de los del SNS y los de distintas sociedades científicas. La metodología de trabajo se basó en asignar a los miembros del grupo apartados, de acuerdo con su campo de trabajo, para que, tras la revisión bibliográfica, elaboraran versiones iniciales adaptando el documento del SNS. Posteriormente se revisaron de forma conjunta en reuniones presenciales y por correo electrónico. El grado de recomendación y nivel de evidencia pueden consultarse en el documento del SNS. Las recomendaciones más relevantes se presentaron en un resumen. Revisión externa Se solicitó a un grupo de pacientes y de profesionales, tanto de la atención sanitaria como de la gestión sanitaria y de la universidad, seleccionados por su conocimiento 1 Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad: Fibromialgia Recomendaciones 2011: 2 Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud: En la CIE-9, 9ª revisión enero 2014, la FM se clasifica con el código Mialgias y miositis no especificadas. En la CIE-10, 8ª edición 2009, se clasifica dentro del apartado M79 Other soft tissue disorders, not elsewhere classified, con el código M79.7 Fibromyalgia, incluyendo a su vez: Fibromyositis, Fibrositis y Myofibrositis. 1\n6 sobre la patología abordada y el ámbito de aplicación del documento. A través del Instituto Médico Valenciano y otros, se contactó con las distintas sociedades científicas implicadas. Los pacientes pertenecían a asociaciones de fibromialgia o se identificaron por los profesionales como pacientes expertos. Otras direcciones generales de la Conselleria de Sanitat, en particular las responsables de atención farmacéutica, calidad y atención al paciente y salud pública, participaron en la revisión externa. Las aportaciones de los revisores fueron de nuevo sometidas al análisis del grupo de trabajo. Finalmente el documento quedará al alcance de los interesados en la página web de la Conselleria de Sanitat y a través de la historia clínica electrónica. Todos los miembros del grupo de trabajo han realizado una declaración de conflicto de intereses, mediante un formulario adaptado del que recomienda Guiasalud (Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico, La entidad impulsora no ha influido en la elaboración de las recomendaciones. 2\n7 Resumen de recomendaciones La información/educación para el autocuidado y la toma de decisiones conjunta con el/la paciente debe ser un componente esencial y prioritario del tratamiento de la fibromialgia (FM). Las intervenciones para mejorar el afrontamiento y la adhesión terapéutica deben estructurarse en varios niveles que se aplicarán según las necesidades del paciente, de forma similar a otras situaciones de adaptación a enfermedades crónicas. - En atención primaria, con intervenciones grupales (con contenidos de consejos de autocuidado y ejercicio físico) dirigidas por personal entrenado, preferentemente de enfermería, en colaboración con otros profesionales como las unidades de salud mental (USM) y las unidades básicas de rehabilitación. - En las USM, con intervenciones grupales de terapia cognitivo conductual (TCC). - En las USM, con intervenciones individuales para abordar problemas psicológicos cuando sea necesario. Se recomiendan programas de ejercicio físico aeróbico de bajo impacto, con una intensidad inicial baja o programas mixtos (combinando ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento muscular). Una alternativa serían los programas de ejercicios de fortalecimiento muscular. En cuanto al uso de fármacos, considerar en función de la sintomatología predominante. En los casos de afectación leve, solo si fracasan los autocuidados y el ejercicio o mientras estos hacen efecto. El paracetamol es el fármaco más utilizado en FM. Aunque no hay estudios controlados que avalen su uso, por su seguridad y tolerancia es razonable utilizarlo como analgésico; un tercio de pacientes que lo toman consideran que les es útil. Sobre el efecto del tramadol para el manejo del dolor hay moderada evidencia, como fármaco único o combinado con el paracetamol. La amitriptilina reduce el dolor, la fatiga, mejora el sueño y produce una sensación global de mejoría desde la perspectiva del médico y del propio paciente, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM. La ciclobenzaprina reduce el dolor a corto plazo como relajante muscular (su efecto tiende a disminuir con el tiempo) y mejora el sueño, por lo tanto, puede recomendarse para tratar estos síntomas en pacientes con FM. La gabapentina presenta poca evidencia disponible, pero parece similar en mecanismo de acción y seguridad a la pregabalina, con menor coste. La duloxetina reduce el dolor, mejora el sueño, el estado de ánimo, la calidad de vida y la capacidad funcional, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM. La pregabalina reduce el dolor y mejora el sueño y la calidad de vida, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM. Sobre el efecto de la fluoxetina sobre el dolor, el sueño y la fatiga en pacientes con FM la evidencia es controvertida y parece eficaz en depresión y limitación funcional, siendo necesario confirmar el potencial beneficio antes de recomendarlo en la práctica clínica habitual cuando se utiliza como único fármaco. La trazodona es un fármaco con escasa evidencia disponible que puede mejorar el sueño. 3\n8 ATENCIÓN A PACIENTES CON FIBROMIALGIA 1. Introducción Como en la mayor parte de las enfermedades crónicas que requieren un seguimiento continuado a lo largo del proceso y pueden afectar a aspectos físicos, psíquicos y sociales, la atención a personas con fibromialgia (FM) corresponde, inicialmente y en la mayoría de casos, a atención primaria (AP). El diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el tratamiento pueden y deben iniciarse en el primer escalón asistencial para garantizar una atención integral a las personas con FM. En función de las necesidades que pueden surgir a lo largo del proceso, las variadas manifestaciones clínicas, las patologías asociadas o la falta de respuesta al tratamiento, pueden requerir la intervención de otras especialidades, (fundamentalmente reumatología, psiquiatría, psicología, rehabilitación, medicina interna o unidades del dolor), manteniendo siempre la vinculación con la AP. El control de la enfermedad debe realizarse en AP, con una participación importante de la enfermería. Por ello, es necesaria una adecuada coordinación entre los diferentes profesionales implicados en el abordaje de las personas con FM, para conseguir los mejores resultados terapéuticos. En todo momento debe haber un profesional responsable de coordinar las intervenciones y orientar al paciente. 1-2 Los objetivos de la atención a personas con FM son el alivio de los síntomas y el mantenimiento de la capacidad funcional en los ámbitos personal, familiar y profesional, procurando que la calidad de vida de la persona mejore, se mantenga o se deteriore lo menos posible. Con un enfoque adecuado del manejo de la FM, los pacientes pueden mejorar. El tratamiento de la FM está condicionado por el grado de complejidad e intensidad de los síntomas y la posible morbilidad asociada. Ello hace imprescindible, una vez diagnosticada, hacer una anamnesis de cada paciente que identifique elementos básicos que facilitarán su manejo. 2. Sospecha diagnóstica Pacientes, especialmente mujeres de 30 a 60 años (sin olvidar mujeres más jóvenes u hombres), que se quejan de dolor generalizado de más de tres meses de evolución, sin signos inflamatorios articulares ni musculares, sin signos sistémicos y con buen estado general. El dolor se refiere a zonas musculares amplias; también puede referirse a articulaciones o al raquis. Al ser preguntados sobre qué les pasa son frecuentes las expresiones como: me duele todo, mejor le digo lo que no me duele, me duele de los pies a la cabeza, me duele desde siempre. Además del dolor la mayoría de pacientes refieren cansancio y sueño no reparador. La larga evolución de la sintomatología sin deterioro orgánico orienta hacia la fibromialgia. 4\n9 3. Diagnóstico El diagnóstico es clínico, no se apoya en ninguna prueba de laboratorio ni hallazgo radiológico específico. Las pruebas diagnósticas que se indiquen se encaminan a descartar otras patologías asociadas. El American College of Rheumatology (ACR) publicó unos criterios de clasificación utilizados ampliamente para diagnosticar la FM, que caracterizan la FM por la presencia conjunta de dos hechos: - Historia de dolor generalizado durante al menos tres meses, en la anamnesis. Se cumplen las condiciones de dolor generalizado si existe dolor en alguna región del esqueleto axial (columna cervical, pared torácica anterior, columna dorsal o columna lumbar) y en, al menos, tres de los cuatro cuadrantes corporales (dividiendo el cuerpo con una línea vertical longitudinal que separe dos mitades: derecha e izquierda, y una línea transversal que pase por la cintura y separe dos mitades: superior e inferior) o, excepcionalmente, solo dos si se trata de cuadrantes opuestos respecto a los dos ejes de división corporal. El dolor se puede acompañar de diversa sintomatología: rigidez articular matutina, inferior a diez minutos, parestesias en manos y pies, fatiga-astenia, alteraciones del sueño, cefaleas, acúfenos, inestabilidad, alteraciones de la concentración o de la memoria, disfunción temporomandibular, dolor miofascial y clínica compatible con colon irritable. - Dolor en la exploración a la presión de, al menos, 11 de los 18 puntos (nueve pares) que corresponden a áreas muy sensibles para estímulos mecánicos, es decir, con bajo umbral para el dolor mecánico. 3 La presión digital sobre los puntos debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg que, de forma práctica, suele corresponder al momento en que cambia la coloración subungueal del dedo del explorador. Debe efectuarse con los dedos pulgar o índice, presionando de forma gradual durante varios segundos, ya que si la presión es excesivamente breve se puede obtener un falso resultado negativo. En 2010, un grupo de expertos de la ACR ha propuesto unos nuevos criterios preliminares de diagnóstico de la FM, recogidos como anexo, que necesitan estudios de validación. 5\n10 4. Diagnóstico diferencial Como se ha señalado, el diagnóstico de FM es clínico, no apoyándose en ninguna prueba de laboratorio ni hallazgo radiológico específico de FM. Es conveniente realizar, sin embargo, determinadas exploraciones complementarias con objeto de descartar la coexistencia de otros procesos asociados. La valoración de pacientes con FM debe incluir el hemograma, la bioquímica básica y los reactantes de fase aguda, incluyendo PCR, VS, FR, ANA, TSH y CK. La petición de otras pruebas complementarias debe ser individualizada, en función del cuadro clínico, la exploración física y la sospecha de una enfermedad asociada. Enfermedades que con más frecuencia pueden compartir manifestaciones clínicas con la FM Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Espondiloartropatías Esclerosis múltiple Hipotiroidismo Neuropatías periféricas Alteraciones estructurales mecánicas o degenerativas del raquis Síndrome de Sjögren Miopatía (metabólica o inflamatoria) Polimialgia reumática Trastorno depresivo mayor Poliartrosis Afectaciones musculares por fármacos Hiperparatiroidismo Síndrome miofascial 4 6\n11 5. Secuencia de actuación El objetivo de este documento es facilitar la atención y servir de base para una atención adecuada. Para ello se propone seguir esta secuencia de actuación: 1.-Diagnóstico de fibromialgia 2.-Valorar de forma sistemática: Síntomas acompañantes Existencia de factores que alivian o agravan los síntomas Factores psicológicos Existencia de limitación o interferencia en la calidad de vida 3.- Criterios de interconsulta-derivación 4.- Tratamiento en función de la afectación, manejo escalonado Con el diagnóstico de la FM, se debe valorar sistemáticamente los siguientes aspectos que suponen elementos básicos que facilitarán la atención adecuada. Valoración de síntomas acompañantes Astenia de larga evolución, pérdida de fuerza, dolor muscular, ansiedad, síntomas de depresión, cansancio prolongado tras el ejercicio, sensación de fiebre, cefalea, trastornos del sueño, síntomas digestivos (epigastralgia, dispepsia, pirosis, estreñimiento, diarrea), parestesias, palpitaciones, pérdida de peso inexplicable, dolor torácico inespecífico, manifestaciones cutáneas (picor, piel seca, eccemas, urticarias, dermografismo, intolerancia lumínica), vértigo, acúfenos, tenesmo uretral (ganas de orinar tras haber orinado, disestesias en la uretra, pérdida de memoria, síndrome de piernas inquietas, bruxismo y afectación de la ATM, problemas del raquis. Cuando aparece febrícula, adenopatías cervicales y faringitis, puede tratarse de un síndrome de fatiga crónica, cuyo abordaje será similar al de la FM, de acuerdo con las características individuales. Cuando aparece un cuadro con hipersensibilidad a olores en respuesta a exposición a múltiples compuestos químicamente no relacionados y en dosis muy bajas, puede tratarse de sensibilidad química múltiple. Valoración de factores agravantes y aquellos otros que alivian la sintomatología Agravantes: frío, tiempo húmedo, inactividad o exceso de actividad, factores estresantes extrínsecos o intrínsecos, sueño no reparador. Aliviantes: calor, tiempo seco, actividad física moderada, relajación, descanso, sueño reparador. Valoración de factores psicológicos Entre estos factores se encuentran estados emocionales, pensamiento o esquema catastrofista y percepción de autoeficacia, que han mostrado influencia en el mayor o menor impacto de la FM. Para su valoración se pueden utilizar las escalas anexas: - Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión HADS. - Escala para valorar el pensamiento catastrofista ante el dolor. - Percepción de autoeficacia en dolor crónico CADC. 7 5\n12 Valoración de la limitación o interferencia en la calidad de vida Afectación de la calidad de vida que la sintomatología ocasiona en la persona afectada, mediante escalas adecuadas o juicio clínico. El impacto de la sintomatología de la FM en la calidad de vida puede medirse con escalas adecuadas como el FIQ/CIF, en su versión revisada, validada y adaptada al castellano, breve y que puede ser auto-administrada. La puntuación obtenida puede permitir clasificar a los pacientes según el grado de afectación en tres grupos: Leve (<=39), Moderada (>39-<=59) y Grave (>59). Esta tipificación puede ser útil para determinar la aplicación de medidas terapéuticas adaptadas a la situación funcional, optimizando los recursos (ver anexo). En ausencia del uso de escalas, los profesionales experimentados en el trato y asistencia de personas con FM recomiendan dirigir la anamnesis a clasificar a los pacientes según su grado de afectación, mediante su juicio clínico, y diseñar así de forma escalonada el tratamiento. No conviene olvidar a la hora de valorar la incapacidad laboral o la discapacidad de estos pacientes, que se trata de una enfermedad benigna, en cuanto que no acorta la esperanza de vida, ni es degenerativa, ni deformante. La mayoría de los pacientes continúan trabajando al cabo del tiempo (10 años) aunque el proceso pueda interferir en su trabajo. Durante la evolución pueden producirse oscilaciones clínicas con períodos de remisión-exacerbación. En estas últimas se podría requerir algún corto período de reposo. En estos casos y siempre valorando individualmente las necesidades de cada paciente en función del trabajo realizado, podría estar indicado un período de incapacidad temporal, lo más corto posible, máxime cuando lo aconsejable en estos pacientes es mantener alguna actividad. En la valoración de estos pacientes será fundamental la historia clínica: la comorbilidad, los trastornos de ansiedad-depresión, el catastrofismo, la reducción de sus actividades lúdicas o cotidianas, la evaluación global de movilidad y puede ser útil el cuestionario FIQ, todo ello relacionado con los requerimientos del puesto de trabajo. 5 Valoración de la presencia o no de criterios de interconsulta / derivación Ver apartado Manejo práctico de la consulta. Tratamiento en función de la afectación, basada en el juicio clínico y/o las escalas adecuadas Teniendo en cuenta que la afectación puede variar a lo largo del proceso, empeorando o mejorando (ver apartado Manejo práctico de la consulta ). 8\n13 6. Manejo práctico de la consulta Consideraciones generales para profesionales sanitarios - Escuchar a la persona con FM, en un entorno de empatía y cordialidad y con actitud de querer entenderle: acompañar y lograr que se sienta acompañada en el proceso forma parte de los objetivos terapéuticos. - Evitar pruebas innecesarias. - Acordar con su paciente los objetivos a alcanzar, que deben ser realistas. Trabajar objetivos a corto y a largo plazo para conseguir una sensación de evolución por parte del paciente. - Planificar las visitas de seguimiento y la actuación ante agudizaciones junto con su paciente, evitando indicarlas solo en función del empeoramiento e insistiendo en las actuaciones que la persona con FM puede realizar a nivel de prevención. - Fomentar factores aliviantes y detectar y corregir posibles factores agravantes. - Para seleccionar el tipo de medicación hay que identificar los síntomas principales (dolor, alteraciones del sueño, fatiga...), su grado de intensidad y la repercusión funcional. - Se debe tener en cuenta la morbilidad asociada y la presencia de alteraciones del estado de ánimo (principalmente depresión y ansiedad). - Evitar la polimedicación en la medida de lo posible. - Comenzar el tratamiento con dosis bajas e ir incrementándolas de forma gradual hasta llegar a las dosis terapéuticas recomendadas o la aparición de efectos secundarios inaceptables. - Evaluar regularmente los efectos secundarios del tratamiento, con mayor frecuencia al inicio del mismo. - Valorar regularmente la eficacia de los fármacos en el control de los síntomas de su paciente, con el fin de saber si son útiles o no. La mayoría de los ensayos con fármacos analizan su eficacia a corto o medio plazo, por lo que se desconoce la acción a medio o largo. Reduciendo gradualmente la dosis de un fármaco podemos valorar su eficacia al observar si el/la paciente empeora o no con la reducción. - Valorar igualmente la eficacia de las pautas psicológicas pautadas y acordadas, la motivación para su seguimiento, la intensidad en su realización y enfatizar los resultados positivos conseguidos a partir de ello. - Comprobar la adhesión a las recomendaciones de autocuidado y ejercicio físico. - El tratamiento eficaz puede mantenerse a largo plazo pese a la falta de evidencia, reforzando los autocuidados y el ejercicio. También puede intentarse un período sin fármacos. Información a dar a pacientes La información educación- inicial que se le proporciona y la toma de decisiones conjunta con el/la paciente son un elemento básico del manejo de la FM. 9 6\n14 Los contenidos fundamentales de la información deben incluir: información sobre qué es la enfermedad y cómo se diagnostica, alternativas terapéuticas, consejos para afrontar la enfermedad correctamente y minimizar sus consecuencias. La entrega de material impreso puede facilitar su autocuidado y contribuir al logro de los objetivos planteados con su participación. La información inicial debe basarse en una serie de ideas clave: - La FM es un conjunto de síntomas no graves, de curso crónico, de los cuales el más frecuente es el dolor muscular, acompañado de cansancio y sueño no reparador. - Se desconoce la causa de la FM. Se sabe que existen factores agravantes y otros que alivian el dolor. - El diagnóstico es clínico y no necesita pruebas especiales. - A pesar de que es una enfermedad crónica, en muchos casos se logra un control aceptable de la enfermedad. En algunos casos la enfermedad es refractaria y conduce a limitaciones funcionales significativas. - Con un tratamiento adecuado y la colaboración de la/el paciente, una gran parte de personas afectadas de FM mejora sustancialmente. - Se trata con fármacos y medidas no farmacológicas, entre las cuales la más importante es el ejercicio físico adecuado para cada paciente. - Los consejos para el autocuidado son muy importantes en el alivio de la sintomatología: evitar los factores desencadenantes, favorecer los aliviantes y hacer ejercicio físico con regularidad. - Es importante para mejorar conocer y asumir la enfermedad. 6 Tratamiento - Medidas para el manejo escalonado de pacientes con FM según su grado de afectación - Ejercicio físico - Orientaciones de autocuidado para mejorar la calidad de vida - Intervenciones sobre el afrontamiento y la adhesión terapéutica - Fármacos utilizados en el tratamiento de la FM en función de la sintomatología predominante El objetivo del manejo de la FM es aliviar los síntomas y mantener la capacidad funcional de la persona que la padece, en los ámbitos personal, familiar y profesional, mejorando su calidad de vida, de forma integrada con el abordaje del resto de sus problemas de salud. 10\n15 Medidas para el manejo escalonado de pacientes con FM según su grado de afectación Afectación de calidad de vida Afectación leve FIQ < 39 Afectación moderada FIQ 39 y <59 Afectación grave FIQ 59 Fuente: documento de Fibromialgia del SNS adaptado Intervención Manejo: Atención primaria Medidas no farmacológicas individuales y/o en taller grupal en AP Información Consejos en autocuidados Ejercicio físico Fármacos: Considerar solo si fracasan los autocuidados y el ejercicio o mientras estos hacen efecto, en función de la sintomatología predominante Manejo: Atención primaria. Los pacientes de este grupo deben iniciar el tratamiento en atención primaria y, en función de sus necesidades y su afectación, pueden requerir interconsulta / derivación. Medidas no farmacológicas Información Consejos en autocuidados Ejercicio físico supervisado Terapia cognitivo conductual grupal o individual en USM Fármacos: Considerar tratar en función de la sintomatología Manejo: El/la paciente puede requerir la intervención de distintos profesionales de atención especializada. Medidas no farmacológicas Información Consejos en autocuidados Ejercicio físico supervisado Terapia cognitivo conductual grupal o individual en USM Fármacos: Considerar tratar en función de la sintomatología 6 11\n16 Ejercicio físico Pautar ejercicio físico diario adecuado a cada paciente. El ejercicio físico se contempla en primera línea para el manejo médico adecuado de la FM, dentro de las medidas no farmacológicas. Todas las revisiones bibliográficas recientes concluyen en que hay evidencia moderada-fuerte de que el ejercicio físico además de conseguir una sensación de bienestar global, mejora síntomas y parámetros de resultado como el dolor, la fatiga, y la calidad del sueño. Además controlará el sobrepeso tan perjudicial para la frecuente comorbilidad osteoarticular. Las modalidades más recomendadas por ser las más estudiadas son el EJERCICIO AERÓBICO aislado y combinado con EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO de baja intensidad. Los ejercicios de estiramiento aislados no parecen ser eficaces, por lo que no deben ser alentados si de entrada producen empeoramiento. El ejercicio aeróbico (caminar, natación, bicicleta, danza, etc.) es beneficioso por sí mismo, mejora la capacidad aeróbica y la presión dolorosa en los puntos de los pacientes, posiblemente por la generación de endorfinas. En el amplio abanico de posibilidades, las pautas recomendadas deben ser PERSONALIZADAS, adaptadas al objetivo perseguido y realistas para favorecer el cumplimiento. La supervisión inicial del programa individual por el profesional facultativo o de enfermería (a las semanas) debería aumentar la adhesión terapéutica y mejorar así los resultados a largo plazo. Se sugiere la recogida de un diario de actividad física para reflejar el cumplimiento y la tolerancia al ejercicio. Se debe recomendar inicialmente una intensidad baja, que viene a corresponder al 40-60% de la frecuencia cardíaca máxima (actividad que permite mantener una conversación). Lo ideal será acumular como mínimo 30 minutos diarios, todos o casi todos los días a la semana. Además de la práctica de alguna modalidad de ejercicio físico, se debe adecuar, adaptar y transformar las actividades domésticas y cotidianas en ejercicio físico: ir andando o en bicicleta a la compra, al trabajo ; hacer movimientos amplios y conscientes, aprovechando el gesto mecánico para convertirlo en ejercicio físico. Las actividades relajantes y de control postural (yoga, tai-chi, Pilates ) pueden ser beneficiosas. Se debe evitar la actividad y el ejercicio en las 3 horas anteriores a acostarse ya que puede provocar insomnio. A esta hora se aconsejan actividades relajantes, o un baño caliente, para conciliar y mantener el sueño. 6 No existe evidencia de que la rehabilitación/ fisioterapia aporte beneficios para la FM, pero sí puede ser útil y necesaria para otras patologías concomitantes osteoarticulares. Los medios físicos (electroterapia, electroanalgesia, termoterapia) y las terapias manuales (masaje, osteopáticas) en general no han demostrado su eficacia por lo que su grado de recomendación en la actualidad es escaso o nulo. Recientemente los estudios se centran en el láser, la magnetoterapia y la estimulación cerebral no invasiva transcraneal, sin resultados concluyentes y con nivel bajo de evidencia. 12\n17 Orientaciones de autocuidado para mejorar la calidad de vida - Mantener un peso ideal. Los problemas de sobrepeso son habituales por la tendencia al sedentarismo. - Dieta hipo-proteica en general e hipocalórica por las noches. Mantener una alimentación equilibrada: rica en verduras, cereales integrales, frutos frescos y secos... Evitar alcohol, sal, azúcares refinados y edulcorantes, conservas y grasas saturadas. - Ingerir líquidos en abundancia (alrededor de 2 litros al día) pues algunos pacientes presentan boca seca. - No fumar. En fumadores establecer estrategia de deshabituación tabáquica. - Favorecer un sueño reparador: mantener un ritmo de sueño vigilia regular, no ver la televisión ni trabajar con el ordenador por las noches. Puede ser útil la relajación y meditación o un baño caliente para conciliar y mantener el sueño. - Intentar mantener o recuperar en la medida de lo posible su ritmo de actividades cotidianas normal y aumentar las actividades placenteras (dar pequeños paseos, escuchar música, actividades sociales...). - Realizar ejercicio físico diario, adecuado a las preferencias y posibilidades. La práctica de ejercicio aumenta la tolerancia al dolor. - Evitar levantar o sostener pesos excesivos. - Hablar de su enfermedad y del dolor que le supone pero sin que llegue a monopolizar su vida, pues esto le impide mantener el control sobre él y empeora su calidad de vida. - Evitar mente dispersa con técnicas de psicología positiva y aprender a disfrutar del momento (momentos flow). Expresarse en positivo: Intentar detectar los pensamientos negativos y transformarlos en otros más positivos y realistas. Ej: cambiar el ya no puedo hacer las excursiones de antes por puedo ir de paseo. - Puede ser beneficioso para seguir las recomendaciones terapéuticas formar parte de grupos de ayuda mutua o asociaciones, con el asesoramiento de profesionales. Intervenciones sobre el afrontamiento y la adhesión terapéutica El pensamiento catastrofista (que engloba: rumiación, indefensión y magnificación) ante el dolor es uno de los factores de riesgo de mal pronóstico en investigación, junto con la falta de autoeficacia en el manejo del dolor y sus consecuencias y el miedo al dolor y al movimiento. Las intervenciones para mejorar el afrontamiento y la adhesión terapéutica deben estructurarse en varios niveles que se aplicarán según las necesidades del paciente, de forma similar a otras situaciones de adaptación a enfermedades crónicas. - En atención primaria, con intervenciones grupales (con contenidos de consejos de auto cuidado y ejercicio físico) dirigidas por personal entrenado, preferentemente de enfermería, en colaboración con otros profesionales como las unidades de salud mental (USM) y las unidades básicas de rehabilitación (ver más adelante). - En las USM, con intervenciones grupales de terapia cognitivo conductual (ver más adelante). 13 6\n18 - En las USM, con intervenciones individuales para abordar problemas psicológicos cuando sea necesario. Fármacos utilizados en el tratamiento de la FM en función de la sintomatología predominante No hay ningún fármaco con indicación específica para FM aprobada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ni por la Agencia Europea de Medicamentos. Entre los fármacos que se han utilizado para paliar síntomas de la FM, solo unos pocos han demostrado eficacia de forma consistente en ensayos clínicos, si bien ninguno de ellos presenta suficiente evidencia como para que la indicación se incorpore en la ficha técnica. En caso de usar alguno de estos fármacos en indicaciones fuera de ficha técnica, se deberá solicitar autorización para el uso de medicamentos en situaciones especiales. Con cualquier fármaco que se emplee para el control de síntomas, se recomienda empezar con dosis bajas e irlas incrementando en función de la respuesta, así como valorar cuidadosamente contraindicaciones y efectos adversos. En algunos casos de falta de respuesta, en lugar de cambiar o añadir analgésicos, podría plantearse la asociación al analgésico de fármacos de distintos grupos terapéuticos o con diferente mecanismo de acción, en función de los síntomas predominantes. Síntomas sobre los que puede ser eficaz Fármaco Rango terapéutico Dolor Paracetamol a 2-3 g/día Dolor Tramadol b mg/día Dolor, sueño, fatiga, limitación funcional Amitriptilina c mg/día Sueño, dolor Ciclobenzaprina d mg/día Dolor, sueño, limitación funcional, ansiedad Dolor, sueño, depresión, limitación funcional Dolor, sueño, limitación funcional, ansiedad Dolor, sueño, fatiga, depresión, limitación funcional Gabapentina e Duloxetina f Pregabalina g Fluoxetina h mg/día mg/día mg/día mg/día Sueño Trazodona i mg/día Fuente: documento de Fibromialgia del SNS adaptado. a. El paracetamol es el fármaco más utilizado en FM. Aunque no hay estudios controlados que avalen su uso, por su seguridad y tolerancia es razonable utilizarlo como analgésico; un tercio de pacientes que lo toman consideran que les es útil. b. Sobre el efecto del tramadol para el manejo del dolor hay moderada evidencia, como fármaco único o combinado con el paracetamol (se comercializa en comprimidos de 37,5 mg de tramadol y 325 mg de paracetamol dosis 4 ± 2 comp/día ). c. La amitriptilina reduce el dolor, la fatiga, mejora el sueño y produce una sensación global de mejoría desde la perspectiva del médico y del propio paciente, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM. Utilizar en dosis única por la noche. Puede asociarse con otros antidepresivos y/o analgésicos. Podríamos considerar a la amitriptilina como fármaco de inicio para este grupo de síntomas. 14 6\n19 d. La ciclobenzaprina reduce el dolor a corto plazo como relajante muscular (su efecto tiende a disminuir con el tiempo) y mejora el sueño, por lo tanto, puede recomendarse para tratar estos síntomas. Utilizar en dosis única por la noche o partida, con la dosis principal por la noche. e. La gabapentina es un fármaco de uso reciente, con poca evidencia disponible, pero parece similar en mecanismo de acción y seguridad a la pregabalina, con menor coste. f. La duloxetina reduce el dolor, mejora el sueño, el estado de ánimo, la calidad de vida y la capacidad funcional, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM. g. La pregabalina reduce el dolor y mejora el sueño y la calidad de vida, por lo tanto, puede recomendarse para el tratamiento de estos síntomas en pacientes con FM. h. Sobre el efecto de la fluoxetina sobre el dolor, el sueño y la fatiga en pacientes con FM la evidencia es controvertida y parece eficaz en depresión y limitación funcional, siendo necesario confirmar el potencial beneficio de este principio activo antes de recomendarlo en la práctica clínica habitual cuando se utiliza como único fármaco. i. La trazodona es un fármaco con escasa evidencia disponible. Hay que tener en cuenta que ciertos fármacos pueden empeorar alguno de los síntomas de la FM, entre ellos: - Dolor: estatinas, neurolépticos, vitamina A, inhibidores de la bomba de protones IBP, quinolonas. - Fatiga: IBP, benzodiacepinas. - Dolor de cabeza: IBP, contraceptivos orales, vitamina A. - Sueño no reparador: vitamina B, calcioantagonistas, betabloqueantes, broncodilatadores, contraceptivos orales, cortisona, levotiroxina. - Empeoramiento general: betahistina, betabloqueantes. 6 15\n20 Criterios de interconsulta/derivación desde atención primaria Se adaptarán en cada departamento, en función de los profesionales implicados. Interconsulta/derivación a reumatología/ medicina interna - Sospecha de patología inflamatoria-autoinmune asociada (artritis, conectivopatías, miopatías, espondiloartritis). - En algunas situaciones puntuales, desde medicina de familia puede necesitar la consulta con reumatología. En estos casos, se pondrá en contacto con el servicio de su departamento (por teléfono, correo electrónico u hoja de interconsulta), especificando el motivo concreto por el que se solicita la derivación de un paciente con FM. Se recuerda que el diagnóstico es exclusivamente clínico y que la fibromialgia es una enfermedad de evolución crónica. Interconsulta/derivación al equipo de salud mental (SM) - Enfermedad depresiva grave previa a la enfermedad o reactiva a esta. - Inadaptación a la enfermedad con repercusión grave en la calidad de vida, o repercusión moderada susceptible de mejorar con terapia cognitivo conductual grupal. - Comorbilidad susceptible de ser tratada por el equipo de SM por difícil control desde AP. Interconsulta/derivación a rehabilitación y medicina física - Presencia de patología concomitante o comorbilidad susceptible de mejorar con rehabilitación y que sea incapacitante para proseguir con un programa básico de ejercicio físico en AP, por ejemplo, raquialgias, gonartrosis... Interconsulta/derivación a digestivo, ginecología, medicina interna, unidades de dolor u otras - Presencia de comorbilidad que no se puede resolver en AP. 6 Es posible que se necesite la intervención de otros profesionales, como trabajadores sociales, en función de los problemas sociales asociados. 16


¿Qué es TPO?\nTPO es la sigla en inglés para poliolefina termoplástica y es un tipo de membrana de polímeros que utiliza termo soldadura (aire caliente) para conectar las costuras. Este tipo de membrana se desarrolló originalmente en los años 80 y actualmente es la membrana de crecimiento más rápido en la industria de impermeabilización.\n¿Cuáles son las ventajas de TPO?\nEn comparación con otro tipo de membranas, TPO combina varias ventajas; como el hecho de que no contiene ningún ingrediente tóxico o peligroso y; por lo tanto, no daña el medio ambiente. Sus características reflectantes del calor lo hacen altamente eficiente en el consumo de energía. Además, las membranas de TPO son totalmente reciclables, por lo que el impacto en el medio ambiente es muy bajo. Una de las mejores características es el hecho de que las membranas de TPO no contiene plastificantes para ser flexible, como si es el caso con las membranas de PVC. La estructura de la poliolefina es flexible y se mantendrá flexible a lo largo de todo su ciclo de vida, con beneficios únicos en la durabilidad de la membrana.\n¿Son todas las membranas de TPO iguales?\nNo, cada fabricante tiene su propia receta con ingredientes y aditivos específicos que hacen que cada marca sea un producto necesariamente diferente. Una de las diferencias más importantes es el tipo de polímero utilizado para fabricar el producto. Puede basarse en PE (polietileno) o PP (polipropileno). Las membranas KÖSTER TPO se basan en PE, pero también incluyen varios otros elementos en su receta para mejorar su rendimiento y ofrecer al mercado una membrana de calidad superior.\n¿Cuál es la diferencia entre KÖSTER TPO PE y otros TPO PP?\nAdemás de las diferencias químicas entre estos dos tipos de polímeros, lo importante es explicar las ventajas prácticas del PE en comparación con el PP.\nEl PE es muy flexible, pero también combina una resistencia a la tracción y una resistencia a la abrasión muy altas; por lo que es la opción correcta para una membrana para techos que necesita ser resistente, pero, al mismo tiempo muy flexible. Otra ventaja importante es que el PE es más resistente a la radiación UV que el PP. Esto también tiene una ventaja muy importante para una membrana de techado, ya que normalmente se usa expuesta a la luz solar directa.\nEn cuanto a las temperaturas, el PE es el mejor polímero para resistir temperaturas extremas. Especialmente las bajas temperaturas pueden ser muy dañinas para los plásticos. A medida que disminuye la temperatura, la mayoría de los polímeros comienzan a endurecerse y atraviesan lo que se conoce como la "transición vítrea" (Tg) para convertirse en sólidos efectivamente vidriosos con todas las propiedades del vidrio, por lo que se vuelven muy duros y muy quebradizos, dando origen a grietas en la membrana. Con una transición vítrea alrededor de -100 ºC, la membrana a base de PE es la mejor opción para resistir temperaturas bajas o extremadamente bajas; por lo que podemos afirmar que PE es la mejor opción para climas de baja temperatura.\nAdemás, las altas temperaturas pueden causar un ablandamiento prematuro de los materiales y hacer que pierdan sus propiedades. A medida que la temperatura aumenta, los polímeros se ablandan y pierden su capacidad de resistir el impacto mecánico, y si se estresa, pueden romperse fácilmente. Con respecto a esto, El PE de KÖSTER ofrece un punto de ablandamiento similar al PP, pero mejor que otros tipos de membranas como el PVC o el bitumen.\nEsto significa que el PE puede resistir mejor a un rango de temperaturas más amplio, que otro material utilizado para producir membranas de impermeabilización.\nOtro aspecto importante es que los materiales para techos normalmente están expuestos a agresiones químicas y de contaminación, y eso constituye otra ventaja del PE, que es resistente a casi todos los disolventes polares, como ácidos, álcalis, alcoholes y aceites.\n¿Por qué elegir una membrana de TPO de KÖSTER?\nKÖSTER es uno de los fabricantes de TPO más antiguos y pocos del mundo y tiene casi 30 años de experiencia en la producción de membranas impermeables para techos termoplásticos de una sola capa. Esto nos da una experiencia sólida que muy pocos pueden ofrecer. Además, aparte de las ventajas generales de todas las membranas de TPO, KÖSTER también agrega valor al ser una de las pocas que produce TPO basado en PE con todas sus ventajas (la mayoría de los competidores conocidos producen TPO basado en PP).\nPero, por último, KÖSTER todavía ofrece una característica única en sus membranas. A diferencia de los competidores, tanto las capas superiores como las inferiores se producen utilizando el mismo material de calidad, proporcionando así a la membrana una estabilidad UV perfecta en todo el espesor y asegurando la soldadura más perfecta y homogénea de las costuras\n¿Las membranas KÖSTER TPO solo se pueden usar en cubiertas?\nNo, las membranas KÖSTER TPO, como material impermeabilizante, se pueden utilizar en varios campos de aplicación; pero debido a sus características, los techos planos tradicionales son la mayoría de su uso, principalmente porque es el campo de aplicación más exigente en una construcción.\nLas membranas KÖSTER TPO también se utilizan en tanques de agua potable, tanques de tratamiento de agua, estructuras subterráneas como túneles o sótanos, y en una amplia variedad de técnicas de aplicación de techos, tales como: sistemas sueltos, bajo balastos o techos verdes / de jardín, sistemas adheridos mecánicamente, sistemas de adhesión por franjas o incluso membranas autoadhesivas llamadas KOSTER TPO SK.\nCertificación de cubiertas verdes FLL\nLa certificación FLL es la prueba de membrana de techado más exigente para su aprobación bajo techos verdes o de jardín. Las membranas KÖSTER TPO están aprobadas oficialmente para su uso bajo el suelo, la vegetación y jardinería por la Universidad Weihenstephan-Triesdorf de Ciencias Aplicadas, Instituto de Horticultura, Freising, Alemania.\nCertificación de agua potable\nEl agua potable es el bien de consumo más regulado en Alemania. La membrana KÖSTER TPO Aqua está aprobada oficialmente para impermeabilizar tanques de agua potable por Hygiene Institute en Gelsenkirchen, Alemania.\n> KÖSTER Membranas de techado e impermeabilización


No-dualidad : Requisitos para el estudiante de Jñana Yoga ~ Swami Sivananda\nRequisitos para el estudiante de Jñana Yoga ~ Swami Sivananda\nPara el aspirante en el sendero del Jñana Yoga, tienes los Cuatro Medios de Salvación, la Sadhana-Chatushtaya, en la práctica preliminar vedántica. Uno de los cuatro medios es Shatsampat (sextuple virtud). De estas seis virtudes, Sama, Dama y Samadhana son realmente prácticas yóguicas para controlar la mente. Sama representa el Chitta-Vritti-Nirodha de los Raja Yoguis por Vasana-Tyaga (renunciación de los deseos), Dama(restricción de los Indriyas) corresponde a Pratyahara. Samadhana (equilibrio mental y unifocalización de la mente) es Ekagrata de los Yoguis. Yoga y Jñana son las dos alas del ave Hamsa (Moksha o liberación).\nSama (calmar la mente por medio de Vasana-Tyaga) y Dama (restricción de los Indriyas) son dos elementos importantes de Shatsampat. Sama y Dama son realmente Kriyas yóguicos. Cuando esta Sadhana termina, tendrás que recurrir a Sravana (escuchar o estudiar los srutis-textos sagrados) y Manana (reflexionar en lomque has escuchado). Cuando sigues profundamente el Nididhyasana (Meditar en Atman), es necesario un aislamiento de tres años.\nPara un hombre con Antarmukha Vritti, cambio del ángulo de visión, solo el Vairagya (desapego, desapasionamiento) y Mumukshutva (anhelo intenso para libertrad) es apto para el estudio del Vedanta y la práctica del OM y la contemplación Jñana yóguica. Sólo un hombre así será realmente beneficiado. Cuando un hombre tiene la firme convicción de que los nombres y las formas son irreales y el Adhishthana (sustrato) detrás es real, entonces se dice que su ángulo de visión ha cambiado.\nCuatro Medios, Seis Virtudes - Sadhana Chatushtaya / Shatsampat\nEtiquetas: Advaita, JNANA YOGA, Liberación, LIBROS - Textos, Swami Sivananda


Está ubicado en los antiguos establos del conjunto monumental Virgen de la Fuente. Este espacio, mediante audiovisuales, carteles, maquetas, juegos interactivos y la representación de espacios y ambientes con escenas cotidianas, pretende acogerle e informarle para que pueda disfrutar y comprender los valores culturales y paisajísticos del territorio Mezquín-Matarraña, así como la importancia del Sector del Porcino en la zona y su carga cultural y antropológica.\nPocos animales han ayudado más en la economía de subsistencia que el cerdo, especialmente en lugares como la provincia de Teruel, donde la complicada orografía y la elevada altitud media han impedido un gran desarrollo de la agricultura.\nEl cerdo era criado durante todo un año para ser sacrificado en el invierno entre San Martín y San Antón. La matancia es un rito; una fiesta familiar y vecinal en donde todos participan.\nSábado: 10:30 a 13:30 / 17:00 a 19:30h


Uche: ‘Lo importante es que estemos todos juntos’ | Diari de Tarragona\nUche: ‘Lo importante es que estemos todos juntos’\nIke Uche se mostró contento por los dos goles y la victoria ante un rival complicado y después de mucho tiempo sin ganar\n28 de Mayo de 2017 - 22:01 hs\nUche celebra uno de los dos tantos logrados ante el Girona.\nUna vez concluido el duelo contra el Girona, el delantero del Nàstic Ike Uche salió en zona mixta y admitió estar «contento porque la gente ha podido disfrutar con la victoria y nosotros también».\n«Sabíamos que es partido iba a ser difícil –añadía el nigeriano–. Ellos tenían que sumar un punto para ascender a Primera y se nos ha puesto cuesta arriba, pero el equipo ha seguido y hemos salido del descenso».\nAcerca de la poca participación que tuvo durante la etapa de Juan Merino, el ariete analizó: «Cada jugador quiere participar, eso ya pasó. Estoy contento y feliz por poder aportar al equipo. Quedan dos partidos y vamos a darlo todo».\n"Estoy contento y feliz por poder aportar al equipo. Quedan dos partidos y vamos a darlo todo", Uche\n«Estamos muy felices, llevábamos muchos partidos sin ganar y con mucho sufrimiento. El equipo necesitaba el gol y estoy muy feliz de haberlo marcado. Después con el tercero, ya hemos tenido más tranquilidad», continuaba explicando el delantero africano.\nSobre su entendimiento con Barreiro en el césped, dijo: «Manu es un gran jugador. Entramos más o menos en el equipo dependiendo del sistema.Él nos da mucho pero lo importante es que estemos todos juntos. Ahora toca seguir así contra el Tenerife».\n‘Aún no hay nada hecho’\nPor otro lado, el lateral zurdo del Nàstic Mossa, explicó ante los micros que «hemos salido en las dos partes con la misma intención, pero delante estaba el Girona y nos ha costado ganar. Al final se ha podido volver a ver el espíritu del equipo».\nPreguntado por que Nano dijera que no era una final, el valenciano apuntó: «El míster lo dijo para rebajar la tensión dentro del equipo pero sabíamos que son tres partidos vitales para la permanencia».\n"Los gritos de ‘A Segunda B’ nos han motivado para vencer", Mossa\n«Ahora estamos más tranquilos, había que ganar y lo hemos conseguido, pero no hay nada hecho. No me gusta hacer números. Nuestra idea es ir a Tenerife y competir como lo hemos hecho hoy», apuntó el zurdo.\nRespecto a la victoria, Mossa consideró: «Sentimos mucha alegría por estos tres puntos en un escenario complicado pese a jugar en casa pero se han llevado la sorpresa porque querían celebrar su ascenso y le hemos dado la vuelta. En este sentido, nuestra afición también ha demostrado ser de ‘diez’».\nAnte los gritos de ‘A Segunda B’ de la afición visitante, confesó que «si ha hecho algo ha sido motivarnos para ganar».


Vida lenta: ¿Qué es la nueva tendencia que surge en YouTube? - PLAYERS of Life\nBienestar, Estilo de vida, Nacional\nLa creciente popularidad del movimiento de "vida lenta" es una manifestación del cambio de hábitos y prioridades entre las personas\nCon el aislamiento obligado por la pandemia, la incertidumbre en diferentes ámbitos del cotidiano y un mayor uso de la tecnología, un nuevo concepto gana terreno entre las tendencias de YouTube, se trata de la temática de “vida lenta” (“slow living”).\nEn una entrada reciente del blog de Google, tres expertos en cultura digital exponen sus hallazgos en torno a la reciente popularidad del concepto que está directamente relacionado con promover una vida sencilla y el minimalismo.\n“Nuestros equipos investigaron a fondo los hábitos de reproducción y descubrieron un impresionante aumento del 400% en las vistas de videos con la frase “vida lenta” (“slow living”) en el título durante 2020 en comparación con 2019″, explican en la publicación.\nLos videos más populares de “vida lenta” en YouTube combinan imágenes apacibles, música tranquilizante o algunos de ellos incluso aparecen sin sonido en una máxima expresión de minimalismo. Otros videos presentan pequeñas narraciones de sus creadores.\nAbundan los videos explicativos sobre cómo llevar un estilo de vida minimalista y creadores que aportan tips para el día a día.\n“Estamos corriendo por la vida en lugar de vivirla”\nEl escritor Carl Honoré, es conocido por algunos como “el gurú anti-prisa” y su video donde explica las bases del movimiento “slow” ha sido visto por más de 1.2 millones de personas.\n“Hoy por hoy estamos tan atrapados en la rutina diaria, estamos tan marinados en esa cultura de la velocidad y la prisa que perdemos de vista el enorme daño que nos está ocasionando toda esta prisa, estimulación, multitasking, distracción, impaciencia, velocidad… El daño que hace a nuestra salud, a nuestras relaciones afectivas: familia, comunidades, escuelas… y también el daño que le hace a nuestra capacidad de trabajar, de innovar, de crear, de pensar y de reflexionar. Estamos corriendo por la vida en lugar de vivirla”, dice el pensador en su video.\nHonoré explica que cuando el ritmo de vida acelerado cobra factura, es el propio cuerpo humano que se manifiesta a manera de malestares o las relaciones interpersonales comienzan a desmoronarse y esto se vuelve una llamada de atención para las personas.\nÉl mismo confiesa que tuvo un episodio así cuando fue quitando tiempo de calidad a su hijo, fue entonces que se decidió a investigar al respecto e identificó la tendencia.\n“Cada vez más y más gente están haciendo lo impensable: están desacelerando en todos los sectores de la vida. Se están dando cuenta que la creencia generalizada de que los que ralentizan son unos aburridos, estúpidos, infelices, poco modernos, perdedores… Es equivocada. Porque ralentizar de forma racional, en los momentos oportunos, favorece que trabajemos mejor, que hagamos mejor el amor, criemos mejor a nuestros hijos, comamos mejor, que vivamos mejor”, explica Carl Honoré.\nUno de los videos del concepto “vida lenta” con más reproducciones en YouTube es el del canal “TheCottageFairy” que muestra su placer por las labores de jardinería y cocina. En menos de dos meses, el clip ya superó el millón de reproducciones.\n“Hace meses intento centrarme en encontrar paz interior, disfrutar de los pequeños momentos y dejar que ellos borren el estrés y la presión que causa a menudo la vida urbana”, dice en su video la creadora del canal “Simple no perfecta” que comparte los paisajes del cambio de estación de otoño a invierno.\nLos especialistas de Google explican que con los datos de esta nueva tendencia se comprueba que muchas personas han adoptado nuevos pasatiempos en los meses recientes y están dedicando tiempo a intereses que antes considerábamos que tomaban demasiado tiempo.\nSi bien no todos tenemos jardines, no somos igual de hábiles para las manualidades, ni tenemos máquinas de café, tal parece que mirar este tipo de contenido nos ayuda a escapar a un mundo diferente y adoptar una mentalidad nueva.\n¿Por qué el movimiento de “vida lenta” debe importarle a las marcas?\nEs curioso que esta tendencia creciente sobre estilo de vida retrospectivo que rememora los “buenos viejos tiempos” tenga tanta fuerza en una plataforma digital como YouTube.\nEste fenómeno ya obliga a reflexiones entre los expertos en marketing y los anunciantes sobre cómo podrían incidir en ello.\nLas lecciones del equipo de marketing de Google tras la pandemia\nLo más importante, según el blog de Google, es que las marcas puedan reconocer y comprender que hubo un cambio en el comportamiento de los consumidores y ahora deben “recalibrar” sus planes de creatividad y de medios.\n“Las marcas asociadas con pasatiempos, como la jardinería y la cocina, pueden aprovechar esta tendencia de vida lenta si realizan algunos ajustes en sus planes de creatividad a fin de conectarse con los consumidores que desean este tipo de contenido”, explican los expertos.\n“Definitivamente, creemos que esta tendencia perdurará un tiempo, y esperamos que así sea. Es un movimiento de evolución lenta”, dice la nota firmada por Roya Zeitoune, Nicolas Szmidt y Karla Agis.


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En este “Buen Fin” puedes ser engañado | Al dia noticias\nInicio Destacadas En este “Buen Fin” puedes ser engañado\nEn este “Buen Fin” puedes ser engañado\nLa euforia por aprovechar las ofertas de El Buen Fin puede entorpecer las compras inteligentes de los consumidores, advirtieron expertos.\n“Los clientes estarán expuestos a una serie de bombardeos de promociones y ofertas que difícilmente se detendrán a analizar, este momento puede ser aprovechado por las empresas para generar competencia desleal”, advirtió el director general de Central Ciudadano y Consumidor, Carlos Martínez.\nEntre las prácticas más comunes que pueden presentarse este fin de semana está la publicidad engañosa, el incumplimiento en las promociones, no informar sobre los términos y condiciones en las compra y no respetar el pago a meses sin intereses.\nAl finalizar la edición de El Buen Fin 2014, la Procuraduría Federal del Consumidor (Profeco) contabilizó 597 inconformidades.\n“Cualquiera de estas malas prácticas de marketing físico o digital generará en el consumidor decepción que se propagará en minutos a través de las redes sociales, por eso las marcas deben tener cuidado de ser claras y honestas”, comentó el director de IAB México, Gabriel Richaud.\nLa manera de contrarrestar las ofertas engañosas este Buen Fin será hacer compras razonadas y comparar precios, coincidieron los analistas. Si detectas alguna anomalía descarga la app de Profeco en tu smartphone y haz tu denuncia.\nEvita ser víctimas de engaños y no caigas en las siguientes trampas durante El Buen Fin:\nNo hay descuentos, sino ofertas\nA diferencia del Black Friday en Estados Unidos donde las empresas compiten entre ellas con precios más bajos, El Buen Fin mejora las modalidades y formas de pago, pero sigue conservando los mismos precios, comentó el consultor en marketing, Gabriel Zaldívar.\n“En México están acostumbrados a comprar en plazos, por ende los proveedores entienden eso y prefieren dar esa facilidad para que el consumidor compre”, agregó el director general Better Business Bureau (BBB), Bernardo Altamirano, una organización que promueve las mejores prácticas comerciales a favor de los consumidores en EU, Canadá y México.\nEs sabido que algunas empresas “inflan” los precios durante El Buen Fin para agregarles un descuento que dejaría al producto en el mismo precio que tenía en un principio.\n“Esto sólo se demostrará si el consumidor hizo previamente una visita a la tienda para comparar precios, porque las empresas pueden justificar que ése era el precio que registraron en almacén hasta el último momento antes de la oferta”, dijo Altamirano.\nEl consumidor debe revisar las garantías, cuando apliquen, por ley no pueden ser inferiores a 60 días, además, el proveedor deberá precisar su alcance, duración, condiciones y mecanismos para hacerlas efectivas.\n“Si en una promoción no se indica vigencia se entiende como indefinida; si no se indica cantidad se entiende infinita”, comentó Carlos Martínez.\nLa Profeco sólo verificará a los comercios que estén registrados en el portal de internet de El Buen Fin, si el consumidor tiene algún problema con lo que adquirió en un comercio informal, no habrá manera de hacer válida la reclamación.\nEstos productos se ofrecen bajo la única condición de que no habrá devolución, cambio o reembolso en caso de tener algún daño. “Esta práctica pondría en juego el valor de la marca y la reputación de la empresa, no está de más que el consumidor sea más observador”,


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¿cuánto dólares estamos en 150 libras_ pblae\nPara saber cuánto son 150 Euros en Dólares americanos tienes que hacer una multiplicación de 150 x 1.1159, porque 1 EUR son 1.1159 USD. Haciendo esa sencilla multiplicación sabrás calcular cuantos Dólares americanos son 150 Euros. Tipo de Cambio de la divisa en los últimos 30 días. El tipo de cambio de el Dólar contra el Lempira Hondureño subió +0,15% desde 24,86 a 24,90 lempiras por cada Dólar en los últimos 30 días. Con esta variación obtendrá hoy mas lempiras por la misma cantidad en Dólares que hace 30 días, periodo en que el Lempira Hondureño se ha devaluado respecto a su valor en USD. Si tienes alguna pregunta y quieres que te respondamos, suscríbete y dale me gusta. Estaremos encantados de ayudar a la gente que esté suscrita a nuestro canal. Membresías y juegos XBOX a\nPara convertir 1 libra en gramos utilizamos la definición de las unidades usadas: Libra libra = 0.45359237 kg = 0.45359237 kg Gramos gramo = milikilogramo = 1e-3 kg = 0.001 kg. Con estas equivalencias podemos calcular cuantos gramos entran en 1 libra y saber cuantos gramos tiene 1 libra. Así que la siguiente calculadora es bastante útil ya que nos permite calcular cuánto valdría una cantidad de dinero en cualquier año en relación a cualquier otro año. Así que si por ejemplo desearían saber cuánto sería el costo de una TV que 20 años atrás costaba US$1000 dólares, en dinero de hoy día (o viceversa), esta es la GBP Libra esterlina País Reino Unido Región Europa Sub-Unidad 1 libra = 100 peniques Símbolo £ La libra esterlina es la moneda del Reino Unido así como de las Dependencias de la Corona y Territorios Ultramarinos británicos. La libra esterlina es la cuarta divisa más intercambiada en el mercado internacional de intercambio detrás del dólar, el euro y el yen japonés. Pero mientras estamos en plena renegociación del TLC y se habla del muro con ¿Cuánto valía el dólar el año en que naciste? Acá los valores y algunas monedas y billetes de varias épocas el sistema tiene ventajas en cuanto a seguridad y comodidad as regards o with regard to safety and comfort, the system has advantages. sus hijos tienen una disciplina muy estricta en cuanto horarios y comidas las universidades españolas están desigualmente dotadas en cuanto a infraestructura. Sencillo. Simplemente introduce en esta calculadora financiera la moneda de la que sepas el valor (euros o libras esterlinas) y pulsa sobre el botón Calcular. Inmediatamente obtendrás el mismo valor convertido a la otra moneda (euros, si habías metido libras; libras esterlinas, si habías introducido el valor en euros).\nAca en Argentina (donde estamos nosotras) no se consiguen Pesos Dominicanos en las casas de cambio, no sé si allá en Chile si podés comprarlos y sino lleva directamente los dólares y los cambias en destino. En cuanto a la cantidad de dinero por persona dependerá del tipo de alojamiento y servicios que tengan contratados.\nA partir de dicha información es correcto afirmar que cada billete de $100 pesa 0.01 gramos ó 0.00001 kg. Aunque parezca surrealista en ocasiones el dinero es pesado en lugar de contado para conocer cuanto dinero hay. Ahora ya sabes cuanto pasa cada billete de 100 dólares y cuanto pesa un millón de dólares. Cuanto equivale un litro a Libras? cuanto vale un billete de 1000 won koreano en dolares Un toster cuesta dondequiera entre 10 a 150 dólares dependiendo de qué clase usted está buscando Convert 150 Libras esterlinas to Dólares estadounidenses. Get live exchange rates, historical rates & charts for GBP to USD with XE's free currency calculator. Tipos en tiempo real > 150 Libras esterlinas a Dólares estadounidenses. Volatilidad Estos porcentajes muestran cuánto ha fluctuado el tipo de cambio durante los últimos Ejemplos de cómo sacar el mayor partido a la presencia internacional y tener éxito en el mercado global. Volatilidad Estos porcentajes muestran cuánto ha fluctuado el tipo de cambio durante los últimos períodos de 30 y 90 días. Seguir leyendo > El código de divisa de Libras es GBP, y el símbolo de la divisa es £. Para saber cuánto son 150 Euros en Dólares americanos tienes que hacer una multiplicación de 150 x 1.1159, porque 1 EUR son 1.1159 USD. Haciendo esa sencilla multiplicación sabrás calcular cuantos Dólares americanos son 150 Euros.\nLa página proporciona el tipo de cambio de 200 Dólar estadounidense (USD) a Peso Mexicano (MXN), venta y conversión de frecuencia. Además, hemos añadido la lista de las conversiones más populares para la visualización y la mesa de la historia con el diagrama de tipo de cambio para 200 Dólar estadounidense (USD) a Peso Mexicano (MXN) desde Viernes, 20/03/2020 a Viernes, 13/03/2020\nNo conozco del negocio de pollos, pero te sugeriría que pesaras el pollo completo para tener una idea de cuanto te cuesta la libra o el kilo de pollo y luego pesas cada pieza para calcular cuanto es el costo de cada de ellas, Nota: el pollo y las piezas debes pesarlos tal como lo compras, me imagino que lo compras crudo. Espero te sirva en algo. No ser menos por lo menos menos de cien libras, mire el primero tenía setenta y cinco. Dios guarde tú allá al otro lado a pantalla. Ricardo Pasarlo al tres por favor por qué no lo quieren atender. usted mire, estamos allá la completamente vivo, no lo quieren atender en hoy él y le por qué cilindro setenta y cinco libras. En dicha regla de tres lo que estamos diciendo es que si el 100% de algo es B, entonces el 25% será Y. Finalmente, tenemos que para calcular el 25% de una cantidad tenemos que aplicar la siguiente fórmula matemática:. Y = cantidad x 25 / 100 = cantidad x 0,25. Para verlo con más claridad, a continuación vamos a ver varios ejemplos sobre cómo calcular el 25% para diferentes números. EN ESTA PAGINA PODRAS ENCONTRAR CONSEJOS, RECETAS E INFORMACON RELACIONADA CON CORTES DE RES IMPORTADOS. Existe una fórmula muy interesante que nos ayudará a poder saber con exactitud cuánto debemos comprar de carne y a la vez nos ahorrará dinero, Cuántas libras de carne puedo comprar con ocho dólares a tres la libra. 1 de febrero Conoce el tipo de cambio e información financiera al día. Se el primero en enterarte sobre los indicadores financieros más importante del mercado con BBVA. Me engañaron disiendome la misma mentira, me dijeron enviame 270 dolares muestrame el recivo cubriendo los numeros clave, cuando tu me muestres el recivo yo te mando la direccion en donde estan contratando ,asi lo hice ,cuando fui a la direccion ,si existia pero no estaban contratando jente cuando le hable al estafador ya no me contesto ,quise cancelar el envio pero el estafador ya lo habia Rusia vs Arabia Saudita: ¿cuánto dolor pueden soportar en la guerra de precios del petróleo? Riad ha recaudado más de 100.000 millones de dólares en deuda en divisas desde 2016, para compensar el impacto de los precios más bajos del petróleo. que asciende a 150.100 millones de dólares, o el 9,2% del PIB ruso.\nConvert 150.000 Euros to Dólares estadounidenses. Get live exchange rates, historical rates & charts for EUR to USD with XE's free currency calculator. Ejemplos de cómo sacar el mayor partido a la presencia internacional y tener éxito en el mercado global. Volatilidad Estos porcentajes muestran cuánto ha fluctuado el tipo de cambio\nEsta Calculadora en dólares, por ejemplo, tiene datos desde 1800 (para remontarse más allá hay que buscar en libros y otras fuentes históricas), de modo que basta introducir los valores. Por ejemplo, por un paquete de café se pagaban 0,25 dólares en 1900; hoy ese dinero equivaldría ?más o menos? a pagar 6,50 dólares. Variación de la moneda en los últimos 30 días. El tipo de cambio de el Dólar contra el Euro bajó -1,35% desde € 0,93 a € 0,91 Euros por cada Dólar en los últimos 30 días. De acuerdo a esto obtendrá hoy menos Euros por el mismo monto en Dólares que hace 30 días, periodo en que el Euro se ha valorizado respecto a su valor en USD. Este convertidor de divisas está actualizado el con el cambio del dia 15 de marzo de 2020.. Incorpore la cantidad que se convertirá en la caja a la izquierda de la divisa y presione el botón del "convertido".\nY siguiendo con las unidades de longitud, fuera del sistema métrico internacional nos encontramos con medidas como el codo que por su origen antropométrico nos remire a la distancia que existe entre el codo y el final de la mano abierta, o al codo vulgar que va desde el codo hasta el final de la mano cerrada.\nWhoops! There was a problem previewing Ejercicios de Cambio 2018.pdf. Retrying. 500 dólares en caso de ingresar al país por vía aérea o marítima, o su equivalente en moneda nacional. te invitamos a suscribirte sin costo para que recibas los próximos directamente en tu cuenta de correo. Estamos seguros que serán de tu interés. También te invitamos a dar clic en Me Gusta de Facebook y +1 de Google.\nA la hora de calcular a cuanto equivale un real, debemos conocer a que tipo de real nos estamos haciendo referencia.No es lo mismo el real antiguo español, o el mexicano o el actual real brasileño.


Cómo eliminar estados de WhatsApp 🥇 Tus Comos ▷🥇\nEn ciertas situaciones, puede preguntarse cómo eliminar estados de WhatsApp. Después de publicar algunos Historias de WhatsApp, notó que demasiadas personas se comunicaron con usted todo el tiempo para comentar sobre ellos. Pensaste que estabas en Facebook o Instagram y pensaste que podrías contar cómo fue tu día, pero pronto te diste cuenta de que los contactos de WhatsApp no tienen las mismas reacciones que los amigos que tienes en las redes sociales. Entonces, en lugar de esperar las 24 horas canónicas después de las cuales desaparecen las fotos, videos o GIF que publicó en las actualizaciones de estado, se ha preguntado cómo eliminar los estados de WhatsApp para asegurarse de que el efecto sea inmediato.\nSi es así y si lo desea, podría ser de ayuda. En esta guía, de hecho, te cuento lo que debes hacer para eliminar un Estado de la aplicación (o incluso más de uno) antes de que pase un día (plazo después del cual se elimina automáticamente). Además, explicaré lo que debe hacer para que las actualizaciones de estado sean invisibles para cualquier persona que no desee ver. Al hacerlo, será difícil para ellos espiarlo. Entonces, si está de acuerdo, diría que podemos comenzar de inmediato.\nCómo ocultar las actualizaciones de estado\nCómo guardar el estado de WhatsApp de otros\nAntes de revelarte cómo eliminar estados de WhatsApp con un dispositivo iOS o Android, quiero recordarte una cosa. Si está haciendo esto para ser invisible para alguien, lo mejor que puede hacer, además de activar el bloqueo, es eliminar su número de la agenda.\nAl hacerlo, la mayoría de las configuraciones de privacidad se establecen en Mis contactos, el sujeto en cuestión no podrá ver casi nada sobre la información de su chat. Sin embargo, podrá ver que estás en línea, ver tus marcas dobles azules y verificar tu información.\nAlternativamente, puede utilizar los métodos que se describen a continuación para ocultar las actualizaciones de estado y luego eliminarlas. Si cambia la configuración de privacidad, de hecho, debería eliminarla más tarde. Los nuevos cambios no tienen ningún efecto sobre los estados ya enviados.\nPor eliminar estados de WhatsApp, no tienes que hacer mucho. Es realmente sencillo de arreglar. Primero, abra la aplicación y vaya a la sección Estado. Entonces, encuentra la opción Mi estado. Una vez que lo vea, toque i tres puntos ••• que aparecen a la derecha para ver todos Estados que ha publicado.\nEn este punto, ubique el historia desea desaparecer de la publicación antes de que transcurran 24 horas. ¿Cuándo lo encontraste, si lo tienes? Android, mantenga el dedo sobre uno de ellos para seleccionarlo. Si lo desea, siga tocando cualquier otra historia que desee eliminar. Finalmente, presione Eliminar, símbolo Bote de basura, para eliminar los estados de WhatsApp. Si tienes un iPhone, no puede utilizar la selección múltiple. Por lo tanto, tendrá que cancelar un estado a la vez. Puede hacer esto deslizando el dedo sobre una historia, de derecha a izquierda, y tocando Eliminar.\nRecuerda que al hacerlo, el Historial se eliminará definitivamente, sin posibilidad de recuperación. Además, tenga en cuenta que el contenido que elimine también desaparecerá de los teléfonos de todos los contactos que puedan verlo. Pero tal vez ese sea tu objetivo. Sin embargo, no olvide cambiar su configuración de privacidad antes de publicar más si desea que alguien no los reciba (lea más sobre esto a continuación).\nDespués de lograr eliminar los estados de WhatsApp, antes de enviar nuevos, es posible que deba esconderlos de alguien. Bueno, para hacer invisible un estado, solo sigue el camino Impostazioni > Account > Privacy. En esa sección, toque Estado.\nA continuación, verá una serie de opciones de privacidad. El valor predeterminado para los estados está configurado para Mis contactos. Entonces, toda la libreta de direcciones puede verlos. Para no enviarlos a determinadas personas, puede elegir la opción Mis contactos excepto y seleccione los contactos a los que no desea enviarlos. En cambio, si solo desea mostrárselos a un pequeño grupo de personas, elija la opción Compartir con y seleccione los contactos a los que desea mostrárselos. Para obtener más información, lea Cómo ocultar los estados de WhatsApp.\nSi bien ha logrado eliminar los estados de WhatsApp y ocultarlos, le gustaría saber cómo otros hacen un ver estados sin ser visto. Entonces, antes que nada te digo que al hacerlos invisibles, permanecerás protegido. Es decir, el método que les voy a revelar no es efectivo si los estados están ocultos.\nDicho eso, es muy fácil mira las historias de incógnito. Eso es suficiente apaga el doble cheque azul antes de reproducir la historia. Al hacerlo, no aparecerá en la lista de aquellos que han visto el estado. Por tanto, permanecerá en el anonimato para quien lo haya publicado. Es uno de los trucos más utilizados para espiar WhatsApp actualmente.\nDespués de contarte cómo eliminar Estados de WhatsApp, también te digo que hiciste bien en hacerlo. Si son tus fotos o videos privados los que más te gustan, sería una pena que terminaran en las manos equivocadas, ¿no crees? De hecho, hay algunas personas que logran guardar el estado de WhatsApp de sus contactos.\nUn poco como cuando guarda las Historias de Instagram de otros, incluso en WhatsApp es posible hacer tal cosa y permanecer en el anonimato. De hecho, puedes hacer captura de pantalla para capturar fotos, imágenes o vistas previas GIF. Además, puedes usar aplicaciones de grabación de pantalla (grabador de pantalla) para capturar los videos publicados por otros contactos (todo gratis, por supuesto). Y dado que no hay notificaciones de captura de pantalla o notificaciones de registro en WhatsApp (al menos por el momento), no se puede descubrir ninguna. Por lo tanto, sea fácil compartir estados.\nCómo eliminar comentarios de Facebook


Perfil de Karen Y David C. : Gastrónomo : Degusta\nKaren Y David C.\n¡Queremos conocer nuevos sabores!\nPosición 4059 del ranking de calificadores de Venezuela.\n14/01/2022 Karen Y David C.\nAzú es una experiencia completa de disfrute no sólo en lo gastronómico, sino también en el diseño de interiores y en el manejo de marca. El establecimiento está dividido de varios ambientes, entre los cuales llama la atención una tienda de ropa y souvenirs de la misma marca con un excelente manejo de diseños y colores. Luego, se abre una habitación inmensa en cuyo espacio están dispuestas las mesas con suficiente espacio entre cada una como garantía de bioseguridad, todo esto en un ambiente de intimidad y confort, revestido de acabados modernos de madera, enredaderas y lámparas colgantes del alto techo. El servicio es de primera calidad: disponen de valet parking para todos los comensales, los meseros utilizan comunicación por radio para una atención coordinada. El menú es pequeño en lo referido a platos fuertes, pero cuentan con una gran oferta de postres. En esta visita, mi esposa y yo almorzamos con una Pasta al Filetto con tomates cherry y un Sándwich de Pollo con ensalada rallada y salsa ranch, acompañados por una infusión de flores de Jamaica en almíbar y un batido de fresa. Lamentablemente no pudimos probar los postres porque quedamos muy llenos. ¡Ya continuará!\n06/01/2022 Karen Y David C.\nAtención increíble. Excelente relación precio - calidad - cantidad. Menú variado para todos los gustos a precios accesibles. 100% recomendada la ración de tequeños, la parrilla mixta y la bandeja Solano.\nLa atención y el servicio destacan por su amabilidad, no obstante, los platos dejaron mucho que desear. Mi esposa pidió un pasticho en cuyo caso la carne no estaba sazonada, tenía escasas cantidades de queso y carecía de salsa Bechamel. Por mi parte, pedí un sándwich de Solomo; lamentablemente la carne tenía mucha grasa y nervios y ante de la falta de tomate y rúgula navegaba en un mar de cebollas caramelizadas, como si se tratase de un postre y no de un plato fuerte. Lo único que valió la pena fue una pequeña entrada de pan pita tostado con tomatina.\nPosición 1763 del ranking de fotógrafos de Venezuela.\nInfusión de flores de Jamaica y batido de fresa\nSándwich de Solomo y Pasticho de carne


Pedro Laínez era un poeta del Siglo de Oro español. Se desconoce cuándo nació, pero falleció en Madrid en 1584. Figura en la antología de poesías Parnaso Españo\nⓘ Pedro Laínez era un poeta del Siglo de Oro español. Se desconoce cuándo nació, pero falleció en Madrid en 1584. Figura en la antología de poesías Parnaso Españo ..\nⓘ Pedro Laínez\nPedro Laínez era un poeta del Siglo de Oro español. Se desconoce cuándo nació, pero falleció en Madrid en 1584. Figura en la antología de poesías Parnaso Español de Juan José López de Sedano.  También tiene una presencia fundamental en La Galatea de Miguel de Cervantes; por un lado el pastor Damón de La Galatea es el trasunto pastoril de Pedro Laínez, por otro es el ingenio número 99 en el Canto de Calíope, dentro del Libro VI de La Galatea. Asimismo, figura en un número importante de los libros y manuscritos escritos por otros ingenios alabados en el Canto de Calíope.\nMencionado por Lope de Vega, en su "Respuesta á un papel que escribió un señor de estos reinasen razón de la nueva poesía": "Concurrieron en aquel tiempo en aquel género de letras algunos insignes hombres que quien tuviese noticia de sus escritos, sabrá que merecieron este nombre: Pedro Lainez, el excelentísimo marqués de Tarifa, Hernando de Herrera, Gálvez, Montalvo…",  Cervantes, después del cautiverio en Argél y llegar a Madrid, preguntaría por su amigo y profesor, Don Pedro Laínez, enterándose de su muerte. Su esposa, Doña Juana Gaitán, al enviudar, se marchó a Esquivias Toledo con sus tíos Isabel de Sosa y Pedro de Villafuerte, donde en breves fechas se desposó con el joven Diego de Hondaro, según consta en acta, en los archivos de la parroquia de este pueblo. La casa del tío de Doña Juana es hoy la de Alfonso Sánchez. A los tres meses de quedar viuda se casó con un mozo burgalés Diego de Hondaro.\nJuana Gaitán, ya viuda de Pedro Laínez, le mandó una carta a Cervantes invitándole a venir a Esquivias, para que se encargara de publicar Cancionero que su marido dejó inédito, y con su muerte no lo pudo imprimir. En casa de Juana conoció Miguel de Cervantes a Doña Catalina de Salazar vestía de luto por la reciente muerte de su padre Hernando Salazar y le preguntó a Juana Gaitán" ¿Quién es esa moza?”. De ahí parte su interés por conocerla. Doña Juana la llamó, pues era muy amiga suya, se la presentó y charlaron. Se enamoraron, Catalina tenía 18 años y Cervantes 37. Se casaron contra la voluntad de la madre de ella. Quién sí estaba de acuerdo era el tío de Catalina el presbítero Juan Palacios. Contrajeron matrimonio el 12 de diciembre de 1584. Seguramente Cervantes no le dijo a Catalina que ya era padre de una niña con los amores adúlteros con Ana Villafranca, mujer casada con un tratante astur Alonso Rodríguez. Otros autores dicen que tenía una taberna en Madrid.\nWikipedia: Pedro Laínez


El rescate del servicio de aguas no sólo es posible sino necesario para evitar hipotecar el futuro de los ubriqueños - Izquierda Unida Ubrique\nEl rescate del servicio de aguas no sólo es posible sino necesario para evitar hipotecar el futuro de los ubriqueños\n18/01/2014 Grupo Municipalagua, privatización, Radio UbriqueIU Ubrique\nEsta semana en La Mañana de Radio Ubrique, y dentro del espacio Cosa de Todos intervenía el Grupo Municipal de Izquierda Unida LV-CA. Así y por la importancia del asunto tratado, José García Solano, portavoz del grupo municipal, centraba su intervención en el servicio del Aguas y en la reciente aprobación en pleno del pliego de condiciones para la licitación del Servicio del Ciclo Integral de Aguas en nuestra localidad.\nGarcía Solano considera la concesión del servicio mediante empresa mixta durante los próximos 25 años, un embargo para las generaciones futuras. Para demostrar sus argumentos hacía públicos documentos y escritos elaborados por organismos oficiales, tales como el Tribunal de Cuentas de Andalucía, en el que se destaca que la diferencia entre gestión pública y privada del Agua alcanza hasta un 70%. Desde IU se consideran estos datos definitivos para recuperar el servicio y apunta que en el caso de Ubrique los ciudadanos podrían ahorrarse como mínimo hasta un 30% con un sistema público.\nDesde el Grupo Municipal de IU se cree que la deuda pendiente del Ayuntamiento con la empresa Aqualia se sufragará en los próximos 8 años puesto que así viene especificado en la amortización del Canon de Mejora y además esta pago se hará con los ingresos provenientes de los recibos del agua de los ubriqueños. Tal como se encuentran las cosas, tras la desaparición a 31 de diciembre de la empresa mixta, el Ayuntamiento está en las mejores condiciones para asumir la gestión, haciendo frente durante los próximos años a las obras de mejoras que se requerirían, que recordemos no supondrán para la empresa concesionaria más de 28.000 euros anuales.\nPor ultimo, ha anunciado la campaña iniciada por su formación contra lo que consideran una “privatización” del Servicio de Aguas, para “paralizar la prórroga encubierta del servicio a la multinacional Aqualia por 25 años en unas condiciones más beneficiosas incluso a las que hasta ahora se estaba desarrollando y aún estando pendiente una auditoría independiente que aclare las cuentas de Aguas de Ubrique, SA y de la gestión de la misma”.\n← Izquierda Unida comenzará una campaña contra la ‘privatización’ del Servicio de Aguas El Sr. Alcalde o no se entera o intenta engañar a los ubriqueños →


Pequeñas Ideas De Jardín Seco :: discountnjproperties.com\n14/06/2018 · Tener un jardín seco parece haberse convertido en una de las más recientes tendencias en lo que a jardines se refiere, de modo que si has pensando renovar el exterior de tu casa, ya sea la terraza o el jardín te mostramos a continuación, más de 25 fotos de jardines secos de diseño. Plantas para Jardines Secos. Si tienen un jardín seco, o al menos dispone de un terreno más seco de lo normal, seguramente estas buscando alguna flore y plantas para jardines secos. Si bien las plantas son importantes en un jardín, es importante tener en cuenta que los jardines secos también son una opción al escoger el tipo de jardín que deseamos. El jardín seco o jardín ZEN tradicional consiste solamente de piedras, rocas y musgo. Si lo preferimos, podemos dejar que solo una pequeña parte del jardín sea decorada.\nCon mucha creatividad y algunas ideas, puedes hacer que ese jardín desordenado y olvidado se llene de nuevo color, de nuevos aires y de nueva vida. Te invitamos a descubrir estas 17 ideas para arreglar tu jardín con poco dinero. Diseño de patios y jardines pequeños – 75 ideas interesantes. Publicado en 22/03/2016 por Mila. Jardín y terraza;. Los árboles son excelentes recursos para destacar la profundidad de los jardines. Hay pequeñas lámparas a manera de estacas que son perfectas para.\nAccesorios decorativos, jardines verticales, muebles de exterior o luces originales son solo algunas de las ideas fantásticas que encontrarás en los ejemplos que hemos seleccionado para ti, recursos originales y accesibles que puedes incorporar a tu pequeño jardín. 19/09/2018 · Así que ya sea que no tengas mano para la jardinería, o que el jardín no sea ideal para las plantas, ya no tienes de qué preocuparte: prueba estas plantas de exterior súper resistentes para disfrutar de un jardín a prueba de todo.\nEncuentra los arbustos y árboles pequeños que más te convienen para tu jardín: arces, madroños, cerezos en flor, durillos, árbol de jupiter o adelfas entre otras especies. Los mejores árboles para jardines pequeños son aquellos cuyo porte no es demasiado grande. Se trata de árboles frutales, árboles ornamentales y arbustos con flores. Si tienes un jardín abandonado y no sabes por dónde empezar a decorarlo te damos unas ideas muy practicas: una tela de acolchamiento sobre el suelo evitará el crecimiento de las malas hierbas, y la piedra volcánica repartida por toda la superficie, además de decorar, evitará el. 25 abr. 2015- Algunas ideas para decorar con Jardines Secos interiores y exteriores. Jardín Seco Glorietas Plantillas Decorativas Quinchos Terraza Jardin Casas Pequeñas Terrazas Características Del Agua Ideas Para. Resultado de imagen para jardines secos. Limay Taller de Mobiliaria e Interiorismo. 50 Ideas decorativas y útiles para hacer con troncos de madera. Qué esperas para ir en busca de lo que será tu materia prima para fabricar tu propio mueble hecho con troncos de madera, las ideas son infinitas y no necesitas de mucho material y herramientas para.


Vector C – Blog > España - Tendencias, opiniones y más > Fiesta de fin de año: un espacio fundamental de Comunicación Interna\nPor vectorc 30 de noviembre de 2016 España Tendencias, opiniones y más 0 Comments\nEn Comunicación Interna siempre hay algo urgente o importante. Desde acciones “macro” (como planificar la estrategia), hasta actividades más pequeñas pero no por eso menos importantes (como responder ese mail que venimos demorando, armar el boletín semanal, organizar las carteleras, analizar los resultados de la última medición interna…). Y cuando quisimos enterarnos, ya estábamos cerrando el año. Como un torbellino entramos en el mes de diciembre, con todo lo que él implica: estamos en la época en la que hacemos balance, finalizamos proyectos, planificamos el año venidero y (¡finalmente!) tenemos nuestra merecida fiesta de fin de año.\n¿Mero festejo o instancia comunicacional?\nSi bien algunas organizaciones deciden realizar el evento con el único objetivo de celebrar un año más, otras lo hacen con el fin de motivar y reconocer al equipo por sus logros.\nCiertamente, se trata de un espacio fundamental para empapar de cultura organizacional a los colaboradores. Para dar un envión a los más antiguos y hacérsela sentir a los más recientes ingresos. No es necesario que sea Comunicación Interna el área responsable del evento. Sin embargo, sí es importante que participe de la organización del mismo para asegurarse de que todo lo que se haga y se diga esté en línea con el trabajo que se vino haciendo. Es decir, para realmente sacar provecho del evento.\n“La fiesta de fin de año es muy importante en nuestra compañía. Es la única oportunidad que tenemos de encontrarnos, vernos la cara y tomar dimensión de nuestro crecimiento. Con la dispersión geográfica y la expansión de nuestras operaciones a otros países, estas fiestas se convierten en eventos clave para transmitir nuestra cultura.”, comenta uno de nuestros clientes.\nUna fiesta de fin de año, además, implica la reunión de todos aquellos que forman parte de la organización. Por lo tanto, se trata de una oportunidad excelente de dar a conocer el negocio. Esto no significa que deba perder su tono ameno o divertido. Una buena idea, en este sentido, es brindar la palabra a los líderes, ya que se trata de un buen momento para reconocer los logros obtenidos a los largo de un año de trabajo y para comunicar lineamientos para el año siguiente. Nuestro rol desde Comunicación Interna, entonces, sería garantizar este espacio, asegurar que el tono sea coherente con el clima festivo (recordemos que es una fiesta por sobre todas las cosas) y colaborar con quienes vayan a pararse frente a toda la organización a ordenar sus mensajes y brindarles las herramientas necesarias.\nSin lugar a dudas, estos encuentros representan una buena inversión para brindar aire fresco al clima de una organización, alinear conocimientos y expectativas, y sumar mucho a la integración de los equipos. ¡A festejar!


Volvo se deshará del diésel y lanzará su modelo eléctrico en 2019\nVolvo se deshará del diésel en 2023 y lanzará su primer modelo eléctrico en 2019\nA partir de 2023 todos los vehículos de Volvo serán eléctricos o híbridos. El fabricante asegura que se inspira en Tesla, aunque lo cierto es que las restricciones legales de muchos países al diésel están obligando a fabricantes como este a apostar por motores más eficientes.\nEl futuro inmediato del gigante Volvo es eléctrico. Así lo ha manifestado el CEO de la compañía, Hakan Samuelsson, quien ha confirmado que la generación actual de motores diésel será la última y a partir de 2023 centrarán el negocio en el vehículo eléctrico e híbrido y en el desarrollo de la plataforma MEP (Modular Electrification Platform).\nPara entender el calibre de esta decisión basta fijarse en lo que a día de hoy representan las ventas del segmento diésel de Volvo: sólo en Europa, su mercado más importante, suponen más del 50% del total de coches que distribuye.\nSegún ha explicado Samuelsson, este viraje se inspira en el buen devenir de Tesla, fabricante que ha marcado un antes y un después en el segmento del coche eléctrico asequible, creando un nuevo mercado en el que Volvo quiere tener un papel relevante.\nAunque lo cierto es que las medidas legales que están tomando algunas países para limitar o incluso restringir la circulación de vehículos contaminantes también está empujando a los fabricantes a adaptar su oferta.\nEl último de ellos ha sido Reino Unido, donde han las autoridades del país han elaborado un programa para reducir el número de vehículos Diesel, ofreciendo subvenciones a los conductores que se deshagan de ellos y prohibiendo la entrada de estos motores en ciertas áreas urbanas, bajo amenaza de multa.\nDesde Electrek informan que el fabricante está presionando para tener listo su primer modelo eléctrico puro en 2019, previsiblemente un SUV (todoterreno ligero y compacto cuya demanda no deja de crecer) con una autonomía de 400 kilómetros y que saldría al mercado de forma global a un precio entre los 35.000 y los 40.000 dólares.\nEl lugar para su fabricación podría ser China, donde las ventas de coches eléctricos crecen a buen ritmo.\nSamuelson cree que a partir de 2020 los fabricantes que no apuesten por el coche eléctrico tendrán serios problemas. A partir de este año, la plataforma MEP de Volvo se convertirá en el foco principal de la compañía. Una arquitectura que se podrá utilizar en vehículos eléctricos de entre 100 y 450 kW de potencia y también en baterías de hasta 100 kW de capacidad y que permitirá reducir los costes en la producción.\nCoches coches eléctricos Motor Tesla