UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA, GINECOLOGÍA Y\n>> Downloads: 36\nDownload UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA, GINECOLOGÍA Y\nDEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA, GINECOLOGÍA Y\nOBSTETRICIA Y MEDICINA PREVENTIVA\nEstudio de la apoptosis y de la expresión de proteínas involucradas\nen su control y en los mecanismos de vigilancia genómica, en los\ntumores de ovario de estirpe epitelial.\nTesis presentada por Fco Javier de la Torre Fdez. de Vega\npara optar al grado de doctor.\nProf. Dr. Jordi Xercavins Montosa.\nDr. Angel García Jiménez.\nCARTAS DE LOS DIRECTORES\n-Al Prof. Jordi Xercavins, por aceptar la dirección de esta tesis y haberme orientado en la tarea investigadora,\nmostrando un constante e inestimable apoyo y entusiasmo en el proyecto.\n-Al Dr. Angel García, por haber procurado por el desarrollo de mi formación en el campo de la\nginecopatología y por haberme prestado una generosa ayuda en el desarrollo de este trabajo.\n-Al Prof. Javier Parache y al Prof. José Carlos Alberto, por haber estimulado mi vocación en la investigación\n-A Federico Gustavo Rojo Todo, amigo y compañero, por su impagable contribución, implícita y explícita, en\n-Al Prof Eduardo Salido, a Raimundo Freire, José Ramón Murguia, Alfredo Santana y a todo el personal de\nla Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Canarias, por formarme en conocimientos de\nbiología molecular y específicamente en el campo de las proteínas de vigilancia genómica.\n-Al Dr. Raventos y al personal de la Unitat de Reserca Biomédica del Hospital Vall\nd´Hebrón (Jesús Planaguma, Francina Munnel , Carmen Torres y Cristina\nEsteban), por su contribución en los aspectos metodológicos.\n-A Alejandro Jiménez Sosa, de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Canarias, y a\nEduardo Hermosillas, del Departamento de Medicina Preventiva del Hospital Vall d´Hebron, por su\ncooperación en el análisis estadístico de los datos.\n- Al personal de enfermería del laboratorio, Pilar Magrans, María Pons, Mª José Trujillo, Ana Solsona,\nFrancesc Borràs, Asunción Jímenez, Mª Angeles Artazcoz...., por su colaboración desinteresada en el\nprocesamiento del material histológico.\n-A todos los médicos adjuntos del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Vall d´Hebrón, por su\nlabor docente y por haberme animado a seguir en esta línea de trabajo.\n- A aquellas personas que, directa o indirectamente, han estado a mi lado durante todo este tiempo, en el que\nme han ofrecido su amistad sin pedir nada a cambio.\n- A los distinguidos miembros del Tribunal, por acceder amablemente a formar parte del mismo.\n“La vida es lo que hacemos y lo que nos pasa”\nJosé Órtega y Gasset\nA la memoria de María Cubells...\npor la felicidad e ilusión incondicional del día a día.\nA mi familia y amigos...\n1.1) CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES OVÁRICOS ---------------------------- 3\n1.1a- Embriología ---------------------------------------------------------------------- 3\n1.1b- Clasificación histológica ------------------------------------------------------- 5\n1.2) ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LOS TUMORES EPITELIALES --------- 8\n1.2a- Patogenia -------------------------------------------------------------------------- 8\n1.2b- Clasificación --------------------------------------------------------------------- 9\n1.2b1: Tumores Serosos ----------------------------------------------------a)Benignos ------------------------------------------------------------b)Borderline ---------------------------------------------------------c)Carcinomas --------------------------------------------------------1.2b2: Tumores Mucinosos -----------------------------------------------a)Benignos ------------------------------------------------------------b)Borderline ---------------------------------------------------------b1.Tipo intestinal ------------------------------------------b2.Tipo endocervical --------------------------------------c)Carcinomas --------------------------------------------------------18\n1.2b3: Tumores Endometrioides -----------------------------------------a)Benignos ------------------------------------------------------------b)Borderline ---------------------------------------------------------c)Carcinomas --------------------------------------------------------1.2b4: Tumores de células claras -----------------------------------------a)Benignos y borderline -------------------------------------------b)Carcinomas --------------------------------------------------------1.2b5:Relación de la endometriosis ovárica y los\ncarcinomas endometrioides y de células claras ---------------1.2b6: Tumores de células transicionales -------------------------------a)Benignos -------------------------------------------------------------b)Borderline y carcinomas -----------------------------------------\n1.3) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS --------------------------------------------------------- 27\n1.4) FACTORES PRONÓSTICOS --------------------------------------------------------- 29\n1.4a- Factores clínicos ---------------------------------------------------------------- 29\n1.4a1: Estadio Clínico -------------------------------------------------------1.4a2: Edad --------------------------------------------------------------------1.4a3: Estado General ------------------------------------------------------1.4a4: Enfermedad residual -----------------------------------------------1.4a5: Otros factores ---------------------------------------------------------\n1.4b- Factores anatomo-patológicos ----------------------------------------------- 31\n1.4b1:Tipo histológico -------------------------------------------------------\n1.4b2: Grado de diferenciación -------------------------------------------1.4b3: Rasgos nucleares ----------------------------------------------------1.4b4: Índice mitótico -------------------------------------------------------1.4b5: Otros factores --------------------------------------------------------1.4c- Factores moleculares ----------------------------------------------------------- 34\n1.4c1:Ploidia DNA -----------------------------------------------------------1.4c2: Alteraciones cromosómicas ---------------------------------------1.4c3: Factores de crecimiento,Oncogenes, genes supresores\ntumorales y genes reparadores de DNA ------------------------1.4c4: Actividad proliferativa ---------------------------------------------1.5 TRATAMIENTO -------------------------------------------------------------------------- 36\n1.5a- Cirugía ---------------------------------------------------------------------------- 36\n1.5a1: Cirugía en tumores borderline -----------------------------------1.5a2: Cirugía en el estadio I y II -----------------------------------------1.5a3: Cirugía en estadios avanzados (III y IV) -----------------------1.6 b- Quimioterapia ------------------------------------------------------------------ 38\n1.6 c- Inmunoterapia ------------------------------------------------------------------41\n1.6 d- Terapia Génica ----------------------------------------------------------------- 41\n1.6 BIOLOGÍA MOLECULAR DEL DESARROLLO Y PROGRESIÓN DEL\nCARCINOMA OVÁRICO --------------------------------------------------------------- 43\n1.6a- Factores de Crecimiento -------------------------------------------------------44\n1.6b- Genes Tumorales --------------------------------------------------------------- 45\n1.6b.1:Oncogenes ------------------------------------------------------------1-El gen erb-B2 (Her2/neu) ---------------------------------------2-Oncogen fms -------------------------------------------------------3-Gen c-myc ----------------------------------------------------------4-Gen Ras ------------------------------------------------------------1.6b.2: Genes de supresión tumoral -------------------------------------1-Gen p53 -------------------------------------------------------------2-Gen PTEN ----------------------------------------------------------3-Gen B-Catenina ---------------------------------------------------4-Gen BRCA 1 y BRCA 2 ------------------------------------------5-Otros genes con pérdida de heterocigocidad ----------------1.6b.3: Genes reparadores de errores replicativos del ADN --------1.6c- Alteraciones de la clonalidad y de la metilación del ADN -------------- 53\n1.6d- Futuras direcciones -------------------------------------------------------------53\n1.7APOPTOSIS --------------------------------------------------------------------------------- 56\n1.7 a- Morfología -----------------------------------------------------------------------57\n1.7 b-Genes reguladores de la apoptosis ------------------------------------------ 59\n1.7.b1-Familia bcl-2/ bax ---------------------------------------------------1-Proteína bcl-2 ------------------------------------------------------2-Otros miembros de la familia: Bax, bcl-x, bak, Mcl-1 -----3-Mecanismo de acción --------------------------------------------1.7.b2- Gen c-myc ------------------------------------------------------------1.7.b3- Gen supresor tumoral p53 ----------------------------------------1-El gen p53 y su proteína -----------------------------------------2-Activación y función ----------------------------------------------3-Mecanismo de acción ---------------------------------------------4-Mutación ------------------------------------------------------------1.7.c Mecanismos moleculares de la apoptosis -----------------------------------77\n1.7.c1- Iniciación -------------------------------------------------------------1-Activación de receptores de membrana ----------------------2-Alteración mitocondrial -----------------------------------------3-Pérdida del contacto intracelular -----------------------------4-Alteración del DNA ----------------------------------------------5-Via perforina-granzima B --------------------------------------6-Vía esfingomielinasa ---------------------------------------------7-Otras vías -----------------------------------------------------------1.7.c2- Ejecución --------------------------------------------------------------1.7.c3- Degradación celular -------------------------------------------------\n1.7.d Mecanismos reguladores de la apoptosis -----------------------------------89\n1.7.d1- Inactivación de ligandos -------------------------------------------1.7.d2- Proteínas inhibidoras y favorecedoras de apoptosis ---------1.7.d3- Activación de factores de transcripción ntiapoptóticos -----1.7.d4- Inhibición de las caspazas ------------------------------------------\n1.7.e Mecanismos amplificadores de la apoptosis --------------------------------\n1.7.f Significado fisiológico y patológico de la apoptosis -----------------------93\n1.7.g Apoptosis y cancer --------------------------------------------------------------94\n1.7.g1- bcl-2 y cancer --------------------------------------------------------1.7.g2- p53 y cancer ----------------------------------------------------------1.7.g3- Resistencia a quimio y radioterapia ------------------------------\n1.8 GENES DE VIGILANCIA ( “CHECKPOINT”) ------------------------------------ 103\n1.8.a Genes de “checkpoint” y cancer --------------------------------------------- 104\n1.8.b Proteínas de checkpoint (hus 1, rad 9 y rad 1) ----------------------------104\n1.8.c Proteínas de checkpoint y apoptosis\n2- HIPÓTESIS Y JUSTIFICACIÓN -----------------------------------------\n4- MATERIAL Y MÉTODOS ----------------------------------------------------\n4.1-SUJETOS DE ESTUDIO ---------------------------------------------------------------- 115\n4.2-DATOS CLÍNICOS ----------------------------------------------------------------------- 115\n4.3-DATOS PATOLÓGICOS ---------------------------------------------------------------- 116\n4.3.a-Tipo histológico ------------------------------------------------------------------117\n4.3.b-Grado histológico ---------------------------------------------------------------117\n4.3.c-Grado nuclear -------------------------------------------------------------------Grado de necrosis --------------------------------------------------------------117\n4.3.e-Índice mitótico -------------------------------------------------------------------118\n4.3.f-Índice apoptótico (Hematoxilina-eosina) ----------------------------------- 118\n4.4-MARCAJE IN SITU DEL DNA FRAGMENTADO\n(TÉCNICA DE T.U.N.E.L.) -------------------------------------------------------------------- 119\n4-5-INMUNOHISTOQUIMICA DE FACTORES BIOLÓGICOS\nINVOLUCRADOS EN LA APOPTOSIS (P53, BCL-2 Y BAX) ----------------------- 121\n4.6-ESTUDIO DE PÉRDIDA DE HETEROCIGOCIDAD DE TP53 ---------------- 123\n4.7-INMUNOHISTOQUÍMICA PARA LA EXPRESIÓN\nDE GENES DE “CHECKPOINT” ---------------------------------------------------------- 125\n4.7.a- Clonaje de rad 9 y Hus 1 en vectores de expresión en Bacterias ------126\n4.7.b- Técnica de inmunohistoquímica ---------------------------------------------127\n5.1- ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA SERIE ------------------------------------------ 130\n5.1.a- Variables Clínicas --------------------------------------------------------------5.1.a1- Edad --------------------------------------------------------------------5.1.a2- Malignidad ------------------------------------------------------------5.1.a3- Estadio de la F.I.G.O.-------------------------------------------------5.1.b- Variables Patológicas ----------------------------------------------------------132\n5.1.b1- Tipo histológico ------------------------------------------------------5.1.b2- Grado de diferenciación -------------------------------------------5.1.b3- Grado nuclear -------------------------------------------------------5.1.b4- Grado de necrosis ---------------------------------------------------5.1.c- Variables biológicas ------------------------------------------------------------134\n5.1.c1- Índice mitótico -------------------------------------------------------5.1.c2- Índice apoptótico (H-E) --------------------------------------------5.1.c3- Índice apoptótico (TUNEL) ---------------------------------------5.1.c4- Índice de renovación ------------------------------------------------5.1.c5- Expresión de p53 ----------------------------------------------------5.1.c6- Expresión de bcl-2 ---------------------------------------------------5.1.c7- Expresión de bax ----------------------------------------------------5.1.c8- Expresión de hus-1 --------------------------------------------------5.1.c9- Expresión de rad-9 ---------------------------------------------------\n5.2 ANÁLISIS DE ASOCIACIÓN ENTRE EL ÍNDICE MITÓSICO, APOPTÓTICO (H-E Y TUNEL),\nEXPRESIÓN DE GENES REGULADORES DE APOPTOSIS Y DE VIGILANCIA, CON EL GRADO DE\nMALIGNIDAD DE LOS TUMORES OVÁRICOS.\n5.2.a- Índice Mitósico -----------------------------------------------------------------139\n5.2.b- Índice Apoptótico (H-E) ------------------------------------------------------140\n5.2.c- Índice Apoptótico (TUNEL) --------------------------------------------------141\n5.2.d- Expresión de p53 ---------------------------------------------------------------143\n5.2.e- Expresión de bcl-2 --------------------------------------------------------------145\n5.2.f- Expresión de bax --------------------------------------------------------------- 146\n5.2.g- Expresión de hus-1 --------------------------------------------------------------5.2.h- Expresión de rad-9 ---------------------------------------------------------------\n5.3 ANÁLISIS DE ASOCIACIÓN ENTRE EL ÍNDICE MITÓSICO, APOPTÓTICO (H-E Y TUNEL),\nEXPRESIÓN DE GENES REGULADORES DE APOPTOSIS Y DE VIGILANCIA, CON EL TIPO\n5.3.a- Índice Mitósico -----------------------------------------------------------------151\n5.3.b- Índice Apoptótico (H-E) ------------------------------------------------------153\n5.3.c- Índice Apoptótico (TUNEL) --------------------------------------------------157\n5.3.d- Expresión de p53 ---------------------------------------------------------------161\n5.3.e- Expresión de bcl-2 --------------------------------------------------------------165\n5.3.f- Expresión de bax ----------------------------------------------------------------169\n5.3.g- Expresión de hus-1 --------------------------------------------------------------173\n5.3.h- Expresión de rad-9 -------------------------------------------------------------177\n5.4 PERDIDA DE HETEROCIGOCIDAD DE TP53 ------------------------------------- 179\n5.5 ANÁLISIS DE LA CORRELACIÓN ENTRE EL INDICE MITÓSICO YAPOPTÓTICO (HE Y TUNEL), EXPRESIÓN DE GENES REGULADORES DE APOPTOSIS Y DE\nVIGILANCIA CON OTROS FACTORES PRONÓSTICOS YA ESTABLECIDOS. ----------------------------------------------------------------------------180\n5.6 ANÁLISIS DE LA CORRELACIÓN ENTRE EL INDICE MITÓSICO Y APOPTÓTICO (H-E Y\nTUNEL), EXPRESIÓN DE GENES REGULADORES DE APOPTOSIS Y DE VIGILANCIA EN LOS\nTUMORES DE OVARIO. -----------182\n5.7 ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA Y DE PERIODO LIBRE DE\n5.7.a- Índice Apoptótico (H-E) ------------------------------------------------------5.7.b- Índice Apoptótico (TUNEL) --------------------------------------------------5.7.c- Expresión de p53 ---------------------------------------------------------------5.7.d- Expresión de bcl-2 --------------------------------------------------------------5.7.e- Expresión de bax ----------------------------------------------------------------5.7.f- Expresión de hus-1 --------------------------------------------------------------197\n5.7.g- Expresión de rad-9 --------------------------------------------------------------199\n5.8 ANÁLISIS MULTIVARIADO. MODELO DE REGRESIÓN DE COX ------ 201\n5.8.a- Tiempo de Supervivencia ---------------------------------------------------- 201\n5.8.b- Periodo libre de enfermedad ------------------------------------------------ 202\n6.1 RELACIÓN DE LA APOPTOSIS Y DE LA EXPRESIÓN DE P53, BCL-2 Y BAX CON EL GRADO DE\n6.1.a- Índice apoptótico ---------------------------------------------------------------205\n6.1.b- Expresión de p53 ---------------------------------------------------------------206\n6.1.c- Expresión de bcl-2 y bax ------------------------------------------------------207\n6.2 RELACIÓN DE LA APOPTOSIS Y DE LA EXPRESIÓN DE P53, BCL-2 Y BAX CON EL TIPO\nHISTOLÓGICO ------------------------------------------------------------- 210\n6.2.a- Índice apoptótico ---------------------------------------------------------------210\n6.2.b- Expresión de p53 ---------------------------------------------------------------211\n6.2.c- Expresión de bcl-2 y bax ------------------------------------------------------212\n6.3 CORRELACIÓN ENTRE LOS DIFERENTES FACTORES BIOLÓGICOS CON LOS FACTORES\nPRONÓSTICOS YA ESTABLECIDOS --------------------------213\n6.3.a- Índice apoptótico ---------------------------------------------------------------213\n6.3.b- Expresión de p53 ---------------------------------------------------------------214\n6.3.c- Expresión de bcl-2 y bax ------------------------------------------------------214\n6.4 CORRELACIÓN ENTRE LA APOPTOSIS Y LA EXPRESIÓN DE FACTORES IMPLICADOS EN SU\n6.4.a- Indice apoptótico (H-E) e Índice apoptótico (TUNEL) -----------------215\n6.4.b- Índice apoptótico y expresión de p53, bcl-2 y bax -----------------------216\n6.5 FACTORES PRONÓSTICOS EN LOS TUMORES DE OVARIO DE ESTIRPE EPITELIAL --------------------------------------------------------------------------------------217\n6.5.a- Índice Apoptótico ---------------------------------------------------------------218\n6.5.b- Expresión de p53 ---------------------------------------------------------------220\n6.5.c- Expresión de bcl-2-bax --------------------------------------------------------223\n6.5.d- Papel de la apoptosis y factores involucrados en su regulación\ncomo factores de quimioresistencia -------------------------------------------------224\n6.5.e- Análisis estadístico multivariado ---------------------------------------------227\n6.6 EXPRESIÓN DE LAS PROTEÍNAS DE VIGILANCIA O “CHECKPOINT” EN LOS TUMORES\nOVÁRICOS DE ESTIRPE EPITELIAL ---------------------------- 228\nEl carcinoma de ovario primario representa el tumor ginecológico más letal, siendo su\nmortalidad prácticamente similar a la de todos los tumores ginecológicos juntos1 . Globalmente\nse calculan unos 162.000 casos nuevos y unas 106.000 muertes / año, por lo que se estima que 1\nde cada 70 mujeres desarrollará un cáncer de ovario a lo largo de su vida2. En Estados Unidos se\ndiagnostican 21.000 casos nuevos / año y se producen 14.000 muertes / año por su causa 3.\nEn nuestro país, tras el carcinoma de endometrio, es el segundo tumor ginecológico en\nfrecuencia, comprendiendo el 4,3 % de todos los cánceres femeninos. Además representa la\ncuarta causa de mortalidad en la población femenina, y es el que presenta mayor tasa de\nmortalidad entre las neoplasias ginecológicas, representando el 49,3 % de todas las muertes\nproducidas por estos tumores 4.\nSu frecuencia va en aumento en los países desarrollados, entre otras causas, por la\nprolongación de la esperanza de vida de las mujeres, que es próxima a los 80 años, y como es\nsabido, por la aparición de estos tumores sobretodo tras la menopausia5. La elevada tasa de\nmortalidad se debe, fundamentalmente, a que el 70% de los casos se detecta en un estadio muy\navanzado (estadios III ó IV), ya que es un tumor intraabdominal que crece silenciosamente y\nademás hasta el momento no hay ningún método diagnóstico que pueda ser usado como\n"screening" para detectar estadios precoces 6. Las pacientes diagnosticadas en estadios I y II\npresentan una supervivencia a los 5 años superior al 70 % frente al 12 % en los casos avanzados ,\nsiendo la tasa global de 25-30 % 7.\n1.1 CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES OVÁRICOS\nEl ovario es un órgano capaz de producir una gran variedad de neoplasias con diferentes\npatrones histológicos .\nEl conocimiento de la evolución embriológica del ovario, es de gran\ntrascendencia a la hora de explicar la génesis y el desarrollo de estos tumores y, por ende, el\ndiagnóstico de las mismos.\n1.1 a) Embriología:\nLa embriogénesis es un proceso dinámico y continuo. Existe un consenso general en la\nidentificación de signos morfológicos propios de diferentes estadios evolutivos. Sin embargo los\nsucesos que ocurren en la transición entre los estadíos y, también, el origen de algunas unidades\ncelulares dentro del desarrollo, están en continua discusión entre los especialistas . Por ello,\ntodavía no se ha podido establecer una clasificación de tumores ováricos basada únicamente en el\ndesarrollo gonadal 8.\nEl aparato genital deriva, en esencia, del conducto urogenital. Las gónadas empiezan a\nformarse alrededor de la 5º semana de edad gestacional, cuando el embrión ha alcanzado unos 6\nmm de tamaño, iniciándose con un engrosamiento del epitelio celómico (mesotelio) a ambos\nlados del mesonefros (mesenterio dorsal), haciendo prominencia en la cavidad celómica o\n. Simultáneamente, las células germinales , que han sido constituídas en el saco\nvitelino endodérmico, emigrarán pasando por la raiz del mesenterio hasta alcanzar y penetrar en\nla gónada primitiva.\nCuando el embrión ha alcanzado unos 9 mm, aparecen unos cordones de células que\npenetraran en la profundidad de la gonada primitiva, dando lugar a los cordones sexuales\nprimitivos. El origen de estas células continúa siendo controvertido. A pesar de que algunas\naportaciones han concluido que provienen del epitelio celómico 10,11 y otros favorecen su origen\nmesenquimal 12, estudios recientes indican un probable origen mesonéfrico 13. A las 7ª-9ª semana\nde gestación , la zona periférica del ovario aumenta de tamaño, para formar la corteza definitiva,\nconstituida por células germinales primitivas y en menor cantidad células de la pregranulosa.\nEstas últimas son fusiformes y se disponen anárquicamente en relación a las ogonias 14. A partir\nde la 12 semana , un tejido conectivo-vascular penetra por el mesénquima de la porción médular\novárica hacía la corteza interna y posteriormente la externa finalizando hacía la 20ª semana\nEste proceso da como resultado una corteza dividida en grupos celulares compuestos por oocitos\ny celulas pregranulosa (cordones sexuales), las cuales empiezan a rodear a la célula germinal para\nformar los folículos primordiales . El fenómeno de la foliculogénesis comienza en la parte interna\nde la corteza y gradualmente se extiende hacía la capa externa alrededor del periodo neonatal\ntemprano 16,17 .\nEl aumento de tamaño gonadal se traduce por un incremento en el número y volumen de\nlos folículos, rodeados a su vez por una capa de células de los cordones sexuales de naturaleza\nepitelial, denominadas células de la granulosa, delimitadas externamente por una capa periférica\nde células mesenquimales o también conocidas como células tecales 19. El mesotelio célomico o\ngerminal que envuelve a la gónada, consiste en una capa de células cuboidales , aunque\nfocalmente puede presentar pseudestratificación, y tiene como función aislar y proteger del\nmedio externo, en este caso de la cavidad peritoneal 18.\n1.1 b) Clasificación histológica\nSe han propuesto numerosas clasificaciones de los tumores de ovario atendiendo a\ndistintos criterios: consistencia del tumor (sólidos, quísticos), comportamiento biológico\n(benignos, malignos), de estructura histológica (epiteliales, mesenquimales), histogénesis, etc.\nNinguna de ellas explicaba con total acierto la interpretación y origen de los tumores. Los\nprimeros intentos de desarrollar una clasificación de los tumores ováricos avalada por un\nreconocimiento internacional surgen al principio de los sesenta, cuando la FIGO, en 1961,\npropuso un sistema de clasificación basado fundalmentalmente en los aspectos histogenéticos,\nponiendo especial énfasis en los derivados del epitelio celómico. Está clasificación aportó dos\nnovedades destacables: a) Reconocimiento de los tumores “borderline” o de bajo potencial de\nmalignidad; b) Incorpora a los quistes endometriósicos como entidad tumoral, tanto en su\nvariante benigna, borderline como maligna 19.\nFue en 1973 cuando un grupo de expertos designados por la Organización Mundial de la\nSalud (OMS) propusieron una clasificación histológica20 de los tumores ováricos, que integraría\nla propuesta de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) sobre los\ntumores epiteliales19 .\nLas bases de dicha clasificación permanecen vigentes y ha sido\nampliamente aceptada y defendida de un modo unánime por distintos autores\n, si bien es\nverdad que periódicamente algunos aspectos de la misma son susceptibles de reclasificación, en\nfunción del avance de los conocimientos científicos.\nCLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS TUMORES DE OVARIO (OMS-1973)20\n1-Tumores de origen epitelial.\nA-Serosos: 1a.1: Benignos: Cistadenoma Seroso\nAdenoma de superficie\n1a.2: De bajo potencial maligno: Tumor Seroso Borderline\n1a.3: Malignos: Cistadenocarcinoma Seroso\nB-Mucinosos: 1b.1: Benignos: Cistadenoma Mucinoso\n1b.2: De bajo potencial maligno: T. Mucinoso Borderline\n1b.3: Malignos: Cistadenocarcinoma Mucinoso\nC-Endometrioides: 1c.1: Benignos: Adenoma endometrioide\n1c.2: De bajo potencial: T. Endometrioide Borderline\n1c.3: Malignos: Adenocarcinoma Endometrioide\nD-Células claras: 1d.1. Benignos: Adenoma de Células Claras.\n1d.2. De bajo potencial: T. Cél. Claras Borderline\n1d.3. Malignos: Adenocarcinoma de Células Claras\nE-Transicionales: 1e.1. Benignos: Adenoma (tumor de Brenner)\n1e.2 De bajo potencial: T. Cél. Trans. Borderline\n1e.3. Malignos: Carcinoma de Células transicionales\nF-Müllerianos mixtos: 1f.1: Benignos: Adenofibroma y Cistadenofibroma\n(Seroso, Mucinoso, Endometrioide, C. Claras)\n1f.2: Malignos: -Adenosarcoma Homólogo\nG- Carcinomas indiferenciados\nH-Tumores epiteliales inclasificables\n2. Tumores de los Cordones Sexuales y Estromales\n2.1 T. Cord. Sexuales: 2.1.a. Granulosa.\n2.1.b. Sertoli – Leydig (Androblastomas):\na) Bien diferenciado\nb) Con diferenciación lipídica\nd) Con elementos heterólogos\n2.1.d. T. Cord. Sex. con Túbulos Anulares\n2.1.e. T. Cord. Sex. Inclasificables\n2.2 T. Estromales: - Fibroma\n- Tumor estromal esclerosante\n- Otros (fibroma celular, fibrosarcoma,)\n3. Tumores Germinales\n3.2 Tumor del Seno Endodérmico\n3.3 Carcinoma Embrionario\n3.6 Teratoma: a) Inmaduro\nb) Maduro Sólido\nc) Maduro Quístico\nd) Monodérmico: - struma ovarii\n4. Tumores derivados de los tejidos blandos, no específicos del ovario\n4.3 Sarcomas: Rabdomiosarcoma.\n5. Tumores Metastásicos\n1.2 ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LOS TUMORES EPITELIALES\nLos tumores del epitelio-estroma de superficie\nconstituyen el 60 % de todas las\nneoplásicas ováricas, alcanzando el 80-90 % dentro de las lesiones malignas primarias 23. La edad\nmedia de presentación de los tumores benignos es de 45 años,\nlos de bajo potencial de\nmalignidad se presentan en una edad media de 50 años , siendo los malignos, extremadamente\nraros por debajo de 40 años de edad, ocurriendo mayoritariamente en las mujeres\nBasándonos en la diferenciación epitelial existen cinco grandes grupos de categorías\n(seroso, mucinoso, endometrioide, células claras, y de células transicionales), aunque es común la\nexistencia de patrones mixtos o intermedios tanto desde el punto de vista arquitectural como\ncitológico8. A pesar de pertenecer a un espectro de neoplasías mullerianas, cada uno de ellos\ntiene sus propias caracteristícas histopatológicas así como patrón de metástasis, respuesta\nterapéutica y pronóstico clínico 8, 24.\n1.2 a) Patogenia:\nExisten evidencias que apoyan la teoría sobre el doble origen de los carcinomas de\novario. Por un lado, pueden originarse de novo del epitelio de superficie, o bien, de las\ninclusiones del epitelio seroso8 (endosalpingiosis) , implantes de epitelio endometrial\n(endometriosis) , que, a su vez, pueden sufrir metaplasias mucinosas, de células claras, ó de\ncélulas transicionales. Sin embargo, la localización intraovárica preponderante en estadios\niniciales, hace pensar que la mayoría de estos tumores tengan su origen en las glándulas de\ninclusión del epitelio, más que directamente del epitelio de superficie25. También muchas de las\ncaracterísticas morfológicas (como la metaplasia tubárica)26 ó inmunohistoquímicas (CA125,\nCA19-9, Fosfatasa alcalina placentaria, y la expresión de HER-2 neu/gene) que encontramos\ncon frecuencia en el cancer epitelial27, son mucho menos frecuentes en el epitelio de superficie\nque en el epitelio glandular de inclusión.\nExisten tres datos , en la literatura, que apoyan la teoría sobre el origen de estas neoplasias\nsobre una lesión epitelial benigna preexistente:\n- La edad media de las pacientes con carcinomas es 12 años superior que las pacientes con\nlesiones benignas, lo que sugiere que existan lesiones benignas previas al carcinoma, no\n- La frecuencia de lesiones benignas en familiares de primer y segundo grado de pacientes con\ncarcinoma, es 5 veces superior que en el grupo control.29 ,30 .\n- La alta frecuencia de lesiones benignas que aparecen en las muestras histológicas para estudio\npor carcinoma 31. Esta asociación se ha visto mayoritariamente en los casos de adenocarcinoma\nmucinoso, seguidos por las lesiones endometrioides y de células claras, siendo los carcinomas\nserosos y los de células transicionales los que menos asociación presentan 30.\n1.2 b) Clasificación:\nSiguiendo las recomendaciones de la Federación Internacional de Obstetricia y\nGinecología (FIGO) y la WHO, este espectro se ha subdividido en tres categorías atendiendo al\ngrado de malignidad: así tendremos Tumores benignos, Tumores de bajo potencial de malignidad\no “borderline” y Tumores malignos.\n1.2 b.1) Tumores serosos:\nComprenden una _ parte de los tumores benignos y de un 50 – 70% de los malignos\nprimarios de ovario24. El 10 – 45% son bilaterales8. Se presentan como tumoraciones quísticas,\nuni o multiloculares, repletas de un fluido acuoso o seroso. Aproximadamente 2/3 partes\npresentan unas calcificaciones microscópicas, denominadas cuerpos de psamoma. Las\ncaracterísticas más sobresalientes de cada uno de ellos serían las que a continuación se exponen.\nSon los más comunes y representan 25 % de los tumores benignos de ovario y el 50-70 %\nde todos los tumores serosos de ovario. Presentan un pico de incidencia en la cuarta y quinta\ndécada de la vida24.\nSon en su mayor parte formaciones quísticas, de tamaño variable, recibiendo así la\ndenominación de cistadenomas . Se reconocen dos variedades, simple y papilar, en función de\nque la cara interna de los quistes sea lisa o bien muestre proyecciones verruciformes papilares.\nMicroscópicamente, la pared quística es delgada, pudiendo tener estructuras papilares, que\nproyectan hacia la luz, y espacios glandulares entre el estroma 8. El epitelio que recubre la cavidad\ny las papilas suele ser cúbico, aplanado, con núcleo basal uniforme en monocapa , o por las\ncélulas de revestimiento que remedan las que tapizan la mucosa de las trompas de Falopio, con\ncaracterísticas secretoras o ciliadas, dispuestas en pseudoestratificación . Este epitelio puede\nmostrar cambios similares a los encontrados en la mucosa tubárica, durante las diferentes etapas\ndel ciclo menstrual incluídas los cambios secretores o de células claras26. Las figuras de mitosis\nson escasas o nulas y no hay atipia nuclear. Puede existir cuerpos de psamomas hasta en un 15\n% de los casos. El componente estromal puede presentar un componente fibroso muy celular, o\nbien, hialino poco celular, con marcado edema. Existe una fina capa acelular entre el componente\nestromal y el epitelial. Es frecuente encontrar células histiocitarias debajo del epitelio formando\nel pseudoxantoma eosinofílico granular, incluso granulomas ceroides, con pigmento marrón de\nlipofucsina, y no de hemosiderina por lo que no debe\nser confundido con los quistes\nRara vez, se han encontrado inclusiones serosas (endosalpingiosis) en el omento o en las\nsuperficie de vísceras abdominales, incluso con formaciones papilares y cuerpos de psammomas,\nsin tener mayor significado pronóstico para la paciente32.\nb) Borderline o de bajo potencial de malignidad.\nExiste, igualmente, otro tipo de tumores serosos en los que existe una acusada actividad\nproliferativa epitelial, y que a diferencia del cistadenocarcinoma, no producen una franca\ninvasión estromal 8.\nEstas neoplasias aparecen en mujeres algo más jóvenes que el carcinoma, con una edad\nmedia entre los 40-45 años, y a pesar de no reflejar los suficientes signos de malignidad\nhistológica, pueden tener un comportamiento agresivo, debiéndose considerarse por ello como\ntumores de bajo grado de malignidad o de potencial incierto33.\nDesde un punto de vista histológico, se caracterizan por formaciones papilares complejas,\nrecubiertas de hileras de células pseudoestratificadas, no exentas de cierto grado de atipia y\nfiguras de mitosis, sin observarse invasión estromal franca. Sin embargo, existen tres patrones\narquitecturales, poco frecuentes, que pueden encontrarse de manera focal o difusa: 1- Patrón\ncribiforme intraquístico o de superficie. 2- Patrón micropapilar intraquístico o de superficie. 3Patrón sólido intraquístico8 . Algunos autores concluyen que la presencia de los dos primeros\npatrones está asociado a un peor pronóstico, y se relacionan con mayor frecuencia de implantes\n34 ,35 ,36\n. Incluso algunos proponen que la presencia de un patrón\nmicropapilar representa un carcinoma intraepitelial , considerándose un grado de proliferación\nepitelial más cercano al carcinoma que al tumor borderline, por lo que el patólogo debe hacer un\nestudio más exhaustivo de la pieza para descartar la presencia de un carcinoma invasivo37 ,38, 39,40.\nOtro punto interesante, es la presencia de microinvasión del estroma, descrita en\naproximadamente un 10 % de estos tumores. Dicho hallazgo se caracteriza por la presencia de\nuno o más focos de proliferación epitelial en el estroma adyacente sin reacción desmoplásica, y\nque no sobrepasan un área de 10 mm41. Debe de ser diferenciado de los tumores serosos\nborderline con presencia de invasión franca, que presentan alta atipia citológica y una marcada\nreacción desmoplásica 36. Se ha observado, ocasionalmente, invasión de espacios linfovasculares,\nsin embargo, los resultados de los estudios al respecto, sugieren que no cambia el pronóstico de\nlos tumores serosos borderline sin microinvasión39 ,40, 42.\nLa presencia de implantes peritoneales en este tipo de tumores se ha descrito en un 30-40\n% de los casos37. El estudio microscópico es de fundamental importancia, ya que varían desde\nfocos de endosalpingiosis, hasta focos de tumor seroso borderline invasivo o no invasivo\nLos focos no invasivos pueden ser de tipo epitelial, que remedan las proliferaciones papilares del\ntumor primario, o desmoplásicos44. Estos últimos pueden presentarse como focos de necrosis\nmasivos con marcado componente inflamatorio agudo, o bien , como amplias bandas de fibrosis\nrecordando el estroma desmoplásico de los carcinomas o de los implantes invasivos41.\nLos focos invasivos representan el 12 % de los casos. Microscópicamente recuerdan a un\nadenocarcinoma seroso papilar de bajo grado. El diagnóstico diferencial entre los implantes no\ninvasivos desmoplásicos y los invasivos puede ser difícil, pero es de crucial importancia, ya que,\neste hallazgo si conlleva importantes implicaciones pronósticas. Ante la presencia de implantes\ninvasivos se recomienda una terapéutica más agresiva y el uso de tratamientos adyuvantes40, 45 ,46.\nLos cistadenocarcinomas seroso papilares constituyen la variedad más frecuente de tumor\novárico maligno (80-90%), apareciendo en mujeres con una edad media alrededor de los 55\naños24. Macroscópicamente son tumoraciones quísticas, multiloculares,\ncon áreas sólidas,\npapilares, friables que pueden ocupar la cavidad cerca de la mitad de los casos son bilaterales.\nCuando alcanzan grandes dimensiones pueden aparecer áreas de hemorragia y necrosis,\ntraduciendo así un crecimiento acelerado8.\nMicroscópicamente se caracterizan por un patrón papilar muy abigarrado, cuyo epitelio\nde revestimiento, a diferencia de los cistadenomas, está constituido por varias capas de células,\ncon atipia citológica franca , presencia de mayor número de mitosis y lo que es más importante:\nexiste una invasión clara del estroma ovárico47. Con frecuencia estos tumores ocasionan\nafectación de los espacios linfáticos, pudiendo dar metástasis en etapas tempranas de la\nDependiendo del grado de diferenciación pueden adoptar diferentes patrones\narquitecturales. Así los tumores poco diferenciados se caracterizan por la disposición en sábana\nde las células neoplásicas , que les confiere un patrón sólido, pudiendo contener glándulas\ntubulares en su interior. El patrón psamomatoso, con un predominio de calcificaciones amorfas y\ngroseras intratumorales, se suele asociar a tumores bien diferenciados. También pueden existir\notros patrones adicionales capaces de dificultar el diagnóstico como el adenoide-quístico ,\npatrón reticular tipo yolk sac , con áreas de metaplasia escamosa ó con\nabundantes células gigantes sincitiotrofoblastica-like8, 24,47\n1.2 b.2) Tumores mucinosos.\nLa frecuencia es similar a la de los serosos, siendo el 75 % benignos, 10 % borderline y\n15 % malignos 23. La histogénesis no está del todo resuelta. Algunos autores piensan que se tratan\nde verdaderos teratomas en los que sólo se observa desarrollo de epitelio endodérmico, mientras\nque los restantes tejidos desaparecen 48, 49. Otra explicación sería el origen metaplásico sobre otra\nlesión de origen seroso o endometrioide, ya que ocasionalmente se ha visto una transición con\nambos epitelios 8.\nExiste una asociación con lesiones similares en el apéndice, de carácter sincrónico,\nobservándose en estos casos un alto porcentaje de pseudomixoma peritonii 50. También se ha visto\nuna asociación con los adenocarcinomas mucinosos de cérvix, particularmente con el adenoma\nmaligno, en las pacientes afectas por el Síndrome de Peutz-Jeghers 51, 52.\nEstos tumores pueden estar asociados a nódulos murales de varios tipos, que pueden\nclasificarse como sarcomas o como sarcoma-like38. Los primeros aparecen en pacientes de edad\navanzada y están constituidos por una población mesenquimal atípica, con invasión vascular por\nlo que conllevan un peor pronóstico53, 54. Por otro lado, los nódulos murales sarcoma-like, se\npresentan en pacientes jóvenes, como nódulos pardo-rojizos de 0,6 a 6 cm bien delimitados,\nconstituidos por una población celular heterogénea, con células gigantes multinucleadas tipo\n“épulis”, celulas fusiformes atípicas y marcado componente inflamatorio, adyacentes al epitelio\nmucinoso55, 56. Posteriormente fue descrito un tercer tipo de nódulos murales asociados a este tipo\nde tumores, constituidos por focos de carcinoma anáplasico. Estos adquieren tamaños de hasta\n12 cm de diámetro, se encuentran mal delimitados, presentan un franca invasión de estructuras\nvasculares y una diferenciación carcinomatosa obvia 57. Estos tres tipos de nódulos murales deben\nde ser diferenciados, ya que los nódulos sarcoma-like se acompañan de un pronóstico favorable\n,a diferencia de los sarcomas\ny carcinomas anaplásicos\n. Entre las variedades de\ntumores mucinosos podemos apreciar:\nSon tumores quísticos, a menudo tabicados y unilaterales que reciben el nombre de\ncistadenomas. Su tamaño es variable, pudiendo alcanzar grandes volúmenes 24, 8 . El contenido\nde los quistes es líquido viscoso. Al igual que los serosos, se reconocen las variedades simple y\npapilar en función de que la cara interna del quiste sea lisa o verrugosa. Microscópicamente las\nparedes del tumor están revestidas por un epitelio cilíndrico alto, productor de moco y alineado\nen una sola hilera, recordando el epitelio que reviste el endocérvix. Otras veces recuerda al\nrevestimiento intestinal incluso con la presencia de células caliciformes 24. Raramente podemos\nencontrar focos de diferenciación escamosa, particularmente en aquellos con células de tipo\nendocervical. La clínica es semejante a los de los serosos y el comportamiento benigno. No hay\nque olvidar sin embargo, el peligro de rotura capsular de estos tumores y la posibilidad de que\nextravase fluido y células productoras de mucina a la cavidad abdominal, donde se implantarán\ndando lugar a un pseudomixoma peritonei, descrito entre un 2 y 5 % de los casos58.\nb- Tumor borderline\nPresentan signos de actividad proliferante epitelial sin clara invasión del estroma ovárico.\nSe han subclasificado en dos formas clínicopatológicas diferentes: la más frecuente, constituída\npor epitelio tipo intestinal, y la constituída por epitelio tipo endocervical 38.\nb-1. Tumor borderline mucinoso tipo intestinal.\nRepresentan el 85 % de los casos y afectan a pacientes entre los 40 y 70 años\n. El 80-90\n% se diagnostican en estadio I y menos del 10 % presentan afectación del ovario contralateral60.\nClínicamente, son los tumores ováricos, no endocrinos, que con más frecuencia presentan\nmanifestaciones hormonales, secundarias a secreción de esteroides producidas por el estroma\nadyacente al tumor61, y ,en menor frecuencia, síndrome de Zollinger-Ellison o carcinoide8.\nMacroscópicamente, son tumores indiferenciables de los cistoadenomas o cistoadenocarcinomas,\npresentándose como tumores de más de 15 cm de diámetro, multiloculares y con contenído\nespeso y filante 60. Microscópicamente, se observan las cavidades quísticas revestidas por epitelio\natípico de tipo intestinal, con presencia de células caliciformes, argirófilas y ocasionalmente\ncélulas de Paneth, que pueden formar estructuras papilares finas y arborescentes62,\ncélulas suelen disponerse en dos o tres capas , presentando leve-moderada atipia citológica y\nvariable número de mitosis24, 8, 63 , sin producir invasión estromal destructiva. Sin embargo, al\nigual que en los tumores serosos borderline, estos tumores pueden presentar focos de\nmicroinvasión, caracterizado por focos de células tumorales, invadiendo un estroma reactivo, que\nocupan un área inferior a 10 mm2\n. La microinvasión debe ser diferenciada de la reacción\ngranulomatosa estromal que ocurre tras la rotura de glándulas con extravasación de moco, que\ntiene lugar en un 25 % de los casos63. La presencia de microinvasión no parece que empeore la\nsupervivencia de las pacientes 63, 38.\nEste tipo de tumor borderline se asocia a la presencia de Pseudomixoma Peritonii en un\n20 % de los casos, aproximadamente\n. Se ha visto que en un 60 % de estos casos la apéndice\nvermiforme presenta una lesión de similares características51,65. Esta sincronicidad de lesiones,\nfue considerada como tumores independientes , pero existen evidencias convincentes para\nasegurar que, en la mayoría de los casos, los tumores de ovario representan una metástasis de la\nlesión apendicular. Los datos que apoyan esta última teoría se basan en la presentación\nsimultanéa de las lesiones, la similitud histológica, la alta frecuencia de afectación bilateral\novárica, y en el caso de unilateralidad afectación del lado derecho, además de presencia de lagos\nde moco diseccionando el estroma ovárico (Pseudomixoma Ovarii)38,\n65, 66 ,66\nmoleculares sobre análisis de mutaciones en el gen c-Ki-Ras en tumores sincrónicos, también,\nsugieren una naturaleza clonal de las lesiones67, 68.\nb-2 Tumor borderline tipo endocervical.\nConstituyen el otro 15 %, y se da en pacientes más jóvenes, con una edad media de 34\naños61. La afectación bilateral, a diferencia de los anteriores, alcanza el 40 % de los casos. Se ha\nrelacionado en un 20 % con endometriosis ovárica38,61. En el momento del diagnóstico el 20 %\npresenta afectación del peritoneo o de los ganglios linfáticos, sin embargo los implantes\nperitoneales son discretos, conteniendo glándulas mucinosas en un estroma fibroso, sin haberse\ndescrito ningún caso asociado a pseudomixoma peritonii 61.\nMacroscópicamente son de menor tamaño que los anteriores, con un diámetro medio de 8\ncm, y uniloculares, mostrando la mayoría de ellos formaciones papilares intraquísticas8. El patrón\nmicroscópico es similar a los tumores borderline serosos, con complejas estructuras papilares,\ntapizadas por epitelio columnar endocervical-like, con leve o moderada atipia y sin signos\nevidentes de invasión estromal. Un hallazgo característico de estas lesiones es la presencia de un\nmarcado componente inflamatorio en los ejes conectivo-vasculares de las papilas\nque los otros tumores borderline, se ha descrito focos de microinvasión, inferiores a 10 mm, sin\nevidencia de enfermedad tras un seguimiento de 8 años\nReciben el nombre de cistadenocarcinomas mucinosos. Son menos frecuentes que los\nserosos, representando el 10% de todos los cánceres ováricos24. La afectación bilateral es rara, y\nante este hallazgo debemos descartar la presencia de un tumor primario gastro-intestinal\nMacroscópicamente son tumores que no se diferencian de su contraparte benigna, aunque algunos\npueden llegar a ser francamente sólidos 8. El contenido de los quistes puede ser acuoso, gelatinoso\no francamente hemorrágico, como consecuencia de torsión de pedículos vasculares24. El epitelio\npuede ser relativamente similar al epitelio de los tumores benignos, aunque aquí se reconocen\nimágenes de invasión franca del estroma. Sólo en los casos más indiferenciados, las células se\nacompañarán de atipia citológica importante y habrán perdido en buena medida la capacidad de\nproducción de moco, haciendo por tanto difícil su reconocimiento histológico24, 71.\nEl pronóstico es relativamente mejor que el de los serosos, traduciéndose su\ncomportamiento agresivo por las recidivas locales pélvicas y la invasión de órganos vecinos 71,71.\nEl estadio de la FIGO es el factor pronóstico más importante. Los tumores en estadio I, incluso\ncon microinvasión estromal, comportan un pronóstico tan excelente como los tumores borderline\nen el mismo estadio71,\n. Sin embargo, los tumores en este estadio que metastatizan se\n1.2 b.3) Tumores endometrioides.\nLos tumores endometrioides representan del 2 al 4 % de todos los tumores ováricos 8.\nMenos del 1 % de los tumores ováricos benignos son endometrioides y casi todos son\nadenofibromas 48 . Sólo el 2 % de los tumores borderline son endometrioides y los carcinomas\nendometrioides reprentan el 15 % de los carcinomas ováricos 48, 49, 72. Entre el 30 – 50% el tumor\nafecta ambos ovarios. Suelen presentarse en mujeres postmenopaúsicas, con una edad media de\n55 años 8.\nSon los derivados del tejido endometrial existente en el ovario. El origen de esta\nheterotopia se ha explicado por dos mecanismos diferentes; la idea más extendida es la propuesta\npor Sampson 73, que defiende el origen de estos tumores sobre focos de endometriosis ovárica.\nOtros autores piensan que se desarrollan a partir de una metaplasia endometrial del epitelio de\nsuperficie del ovario8.\nLos cistoadenomas endometrioides son raros, y se presentan como quistes tapizados por\nepitelio endometrial que no poseen estroma endometrial subyacente, característico de los quistes\nendometriósicos. Algunos autores sugieren que estos tumores no existen como entidad pura8. Sin\nembargo, los adenofibromas endometrioides, si están plenamente aceptados y se caracterizan por\nla presencia de glándulas endometriales sobre un componente estromal predominantemente\nfibroso48,74. La ausencia de estroma endometrial típico, de figuras de mitosis y de hemorragia\nlocal recurrente ayuda a diferenciar esta entidad de la endometriosis ovárica75.\nAproximadamente el 2-3 % de los tumores epiteliales borderline son de naturaleza\nendometrioide 38, 48. Se ha visto una asociación con focos de endometriosis en un 38 % de los\n. Sin embargo , no existe criterios establecidos para distinguir estos tumores de los\n75, 76, 76\n. Por ello se propone seguir los criterios de la OMS, es decir\nobjetivar la presencia de glándulas endometriales con atipia citológica sin identificarse invasión\n. Incluso Scully recomienda que ante esta situación, la atipia debe ser\ngraduada con los criterios utilizados para los adenocarcinomas endometrioides de útero77. Por\notro lado, si se observa una invasión mayor a 10 mm2, se debe diagnosticar de “carcinoma sobre\nun adenofibroma” 8.\nLas formas malignas son básicamente las del Adenocarcinoma endometrioide Suelen ser\ntumores quísticos, de contenido sanguinolento, con áreas sólidas concomitantes de color blanco\ngrisáceo, y presentan una bilateralidad en el 15-20 % de los casos 8. Microscópicamente, no\ndifiere del carcinoma uterino; pudiendo presentarse con glándulas neoplásicas atípicas adosadas\nentre sí, constituidas por epitelio estratificado no mucinoso, con numerosas figuras de mitosis, y\ndetritus intraluminales, que infiltran el estroma subyacente . En un 30 % de los casos existe\ndiferenciación escamosa asociada, tipo metaplásica (Adenoacantoma) o atípica ( Ca.\n. También se pueden presentar con un patrón cribiforme o velloglandular\ncon papilas vellosas protuyendo hacía la cavidad quística. Ocasionalmente aparecen con\nabundante material glucógeno en la porción apical citoplasmática que secreta hacía la luz\nglandular, denominándose adenocarcinomas endometrioides secretores24. También pueden existir\náreas con otra diferenciación mullerianas, adquiriendo un patrón seroso papilar o de células\nclaras, por lo que es necesario realizar una seriación amplia de la pieza para realizar in\ndiagnóstico histológico correcto 8. Otras formas menos frecuentes se han encontrado en este tipo\nde tumores; glándulas dilatadas con material eosinófilo tipo coloide que remedan el struma\novarii; patrón microfolicular similar a los tumores de la granulosa del adulto; patrón insular o\ntrabecular tipo carcinoide; y también con áreas que simulen los tumores de Sertoli-Leydig.\nEl adenocarcinoma endometrioide del ovario puede estar asociado a un adenocarcinoma\nendometrioide endometrial, de iguales características microscópicas. Se ha visto una asociación\nentre ambos tumores en un 15-20 % de los casos siendo en muchos casos lesiones sincrónicas\nindependientes74, 77, 79, 80 .\n1.2 b.4) Tumores de células claras.\nDe histogénesis un tanto confusa; inicialmente se les denominó mesonéfricos por creer\nque derivaban del mesonefros. Actualmente se acepta que tienen una naturaleza mülleriana, no\nsólo por su asociación con quistes endometriósicos en un 24 % de los casos, sino también por la\nrelación que guardan con el resto de tumores epiteliales del ovario, asociándose con el carcinoma\nendometrioide en un 24 % de los casos.\na) Benignos y borderline :\nSon extremadamente raros. El diagnóstico de adenofibromas de células claras se restringe\na aquellos donde las glándulas están tapizadas por un epitelio benigno. La presencia de atipia\ncitológica y la proliferación epitelial sin invasión estromal franca nos evoca al diagnóstico de\ntumor borderline de células claras8. Estos representan menos del 1 % de los tumores borderline y\nel 5-8 % de todos los tumores de células claras\n. La mayoría de los casos de tumores\nborderline publicados presentan una morfología adenofibromatosa, por lo que el diagnóstico\ndiferencial nos debe hacer pensar en la variante benigna81. Por otro lado, se ha visto que muchos\nde los tumores borderline de células claras se asocian a focos de carcinoma, por lo que se debe\nrealizar un amplio estudio histológico para diagnosticar la forma pura borderline 8, 38.\nLos carcinomas de células claras tienen una presentación clínica y un comportamiento\nbiológico diferente al resto de los tumores epiteliales de ovario82,\n. Son tumores que se\npresentan como grandes masas pélvicas, que rara vez se presentan de manera bilateral, y que con\nfrecuencia se asocian a focos de endometriosis, siendo frecuente encontrar quistes\nendometriósicos adyacentes o intercalados con el tumor\n. Clínicamente pueden acompañarse\nde complicaciones tromboembólicas y de alteraciones endocrinas como la hipercalcemia 85.\nMicroscópicamente se caracterizan por la presencia de patrones arquitecturales\ndiferentes como sólido, papilar, glandular y/o tubulo-quístico, aunque frecuentemente suelen\ndarse una mezcla de todos ellos dentro del mismo tumor,con un estroma fibroso circundante8,85.\nCitológicamente puede presentar gran pleomorfismo nuclear y diferentes peculiaridades, siendo\nlas más comunes las células poligonales de citoplasma claro rico en glucógeno, y las células con\nmorfología ”en tachuela” (Hobnail cells), con grandes nucleos picnóticos, que hacen prominencia\nhacia la luz glandular 86.\nLos carcinomas de células claras parecen tener un curso clínico y un comportamiento\nmás agresivo que el resto de los tipos histológicos, presentando tiempos de\nsupervivencia y periodos libres de enfermedad más cortos 8,83,85,86 , asociado , entre otros factores,\na una resistencia a la quimioterapia convencional con los derivados del platino85, 87, 87.\n1.2 b.5) Relación de la endometriosis ovárica y el carcinoma endometrioide y de célula clara\nLa asociación entre estos tipos de tumores y focos de endometriosis ovárica, bien en el\nmismo ovario ,o en cualquier lugar de la pelvis, es hasta del 42 % en algunas series88.\nFue Sampson en 1925\nel primero en describir tumores malignos de tipo endometrial en el\novario asociado a un quiste endometriósico. Por ello consideró la endometriosis como lesión\npreneoplásica definiendo tres criterios para establecer dicho origen:\n1-Presencia de las dos lesiones en el mismo ovario.\n2-La relación histológica, entre el componente benigno y maligno, debe de ser la misma que la\nobservada, en el carcinoma endometrioide uterino y el epitelio endometrial no neoplásico.\n3-Se debe descartar invasión neoplásica secundaria de otra localización.\nVeinticinco años más tarde, Scott\nañadió como cuarto criterio la presencia de una transición\ngradual entre el epitelio benigno al maligno en la misma preparación histológica. Con estos\ncriterios se definen las lesiones endometriósicas que pueden ser consideradas como premalignas;\nutilizando estos criterios, estrictamente, se objetiva que ,sólo, alrededor del 1 % de las\nendometriosis evolucionan a neoplasias90.\nPosteriormente se observó que presentan una gran variedad histológica, como puede ser\nel adenoacantoma y el carcinoma de células claras91, 92. Así Scully92 observó en 4 de 11 casos\nrecogidos, de carcinoma de células claras, un crecimiento tumoral en el interior de un quiste\nendometriósico; Aure 93 , la encontró en un 24 % de los casos y Coll 94 en el 50 %. Se estableció\nuna relación entre endometriosis y carcinoma de células claras 6 veces mayor que la encontrada\nentre la endometriosis y los carcinomas de ovario en general 93.\nPor otra parte, el potencial oncogénico\nde la endometriosis continúa siendo\ncontrovertido95, 96 , algunos autores han puesto de manifiesto que la endometriosis con signos de\natipia tiene mayor riesgo de transformación neoplásica97. En las zonas de transición puede haber\nproliferación glandular similar a la observada en la hiperplasia endometrial, y cambios celulares\ncon núcleo aumentado de tamaño e hipercromatismo, aunque estos cambios citológicos son más\nfrecuentes en los casos de carcinomas de células claras 98, 98.\nTambién se ha especulado sobre el papel de los estrógenos en los cambios metaplásicos y\nposterior transformación maligna del epitelio 99, 100. Por ello, algunos autores recomiendan el uso\nde progestágenos en la terapia sustitutiva para reducir el riesgo de tumores relacionados con la\nSe ha descrito que las pacientes afectas por carcinomas endometrioides asociados a\nendometriosis en el mismo ovario, son de 5 a 10 años más jóvenes que las que padecen un tumor\nno asociado a endometriosis101. Por otro lado, también se ha asociado a tumores con estadios\nclínicos más precoces, por lo que algunos autores\napoyan la idea de hacer un subgrupo\nhistológico que presenta un mejor pronóstico102. Esto puede deberse a que la endometriosis, casi\nsiempre, presenta síntomas, lo\nque permite realizar diagnósticos precoces de tumoraciones\nadyacentes. Por el contrario, la mayoría de las pacientes con cancer ovárico avanzado son\n1.2 b.6) Tumores de células transicionales\nSon tumores cuya histogénesis ha sido controvertida desde su descripción por Brenner en\n1907, quien creyó que se originaban a raíz de estructuras del folículo; algunos autores siguen\nfieles a esa teoría103. Otros postularon la idea del desarrollo partir de los islotes de Walthard,\nencontrados en la serosa de las trompas de Falopio y ocasionalmente en el hilio ovárico\nTambién se supuso que se originarían sobre vestigios del conducto de Wolf, remedando el\n. Sin embargo, hoy en día está ampliamente aceptado, que estos tumores\nderivan del epitelio celómico superficial del ovario, y que sufren metaplasia de tipo urotelial, lo\nque le confiere el aspecto transicional 8, 24.\nLa mayoría son benignos, denominados Adenomas de células transicionales (tumor de\nBrenner). Representan el 4 % de todos los tumores benignos epiteliales 48. Suelen aparecer en\n. Suelen ser unilaterales, de dimensiones variables que van desde\nfocos microscópicos hasta grandes tumores que ocupan la cavidad abdominal 8. Al corte son\nsólidos, de consistencia firme, recordando a los fibromas\n. Microscópicamente se caracteriza\npor la existencia de elementos epiteliales de morfología transicional agrupados, formando\nnódulos, rodeados de tejido conectivo denso, conteniendo abundantes fibras reticulares. Ambos\nconstituyentes, epitelio y estroma, son la base del diagnóstico histológico8,24. Algunos nidos\nepiteliales presentan fenómenos degenerativos en el centro, traduciéndose en muchos casos por\nespacios ópticamente vacios y recordando así a la imagen del folículo ovárico . Pueden\nencontrarse focos de calcificación hasta en un tercio de los casos8. Además pueden presentar\nzonas de epitelio seroso o mucinoso, denominándose tumor de Brenner metaplásico106.\nb) Borderline y malignos.\nAdemás de las formas benignas, también se han descrito formas de potencial incierto o de\ny otras francamente malignas, los denominados carcinomas de células\ntransicionales. Se han descrito casos con tumores sincrónicos o metacrónicos con carcinomas de\ncélulas transicionales en la vejiga urinaria por lo que, en estos casos, conviene primero descartar\nun origen primario vesical\n. Un 15 % de carcinomas de células transicionales se han\nasociado a hiperplasia endometrial y pueden ser estrógenos –secretantes 24, 109.\n1.3 METODOS DIAGNÓSTICOS\nEl método que parece dar mejores resultados diagnósticos es la ultrasonografía\ntransvaginal completada con el estudio mediante doppler color del flujo sanguineo\nintratumoral110. El problema que se presenta es establecer unos protocolos de “screening”\nadecuados ya que el coste de la realización de pruebas de cribaje en el total de la población\nresultaría de proporciones incalculables.\nEs importante considerar los factores de riesgo 112. La presencia de antecedentes familiares\nde carcinoma de ovario, o los antecedentes personales de tumores previos como mama,\nendometrio o colón son factores de primer orden. Otros datos clínicos a tener en cuenta son la\nnuliparidad, o baja fertilidad, así como historia de disfunción ovárica persistente y endometriosis\novárica 8, 24. Por lo general, se usan los procedimientos diagnósticos en las pacientes de riesgo o\nsi hay síntomas, o hallazgos en la exploración ginecológica que los hagan necesarios111.\nLa ecografía transvaginal es un método excelente para el diagnóstico, ya que valora unos\ncriterios morfológicos fácilmente valorables, como el tamaño, la presencia de cavidades, la\nestructura de la pared y de los septos así como la presencia de ascitis112. En los casos dudosos el\ndoppler color es de gran utilidad, ya que tiene la ventaja de seleccionar los vasos sanguíneos\nsospechosos de estar afectados por la neoplasia, que destruye la capa muscular de las arterias, las\ndilata, y deforma la típica onda pulsatil que se obtiene, objetivando esta alteración con el índice\npulsatil y de resistencia113.\nOtro frente para abordar el díagnóstico precoz es la detección de antígenos específicos,\nproducidos por las células tumorales. Se han utilizado numerosos marcadores tumorales como\nCA 125, CA 602, NB/70, LSA, UGF, CSF-1, CA 15.3, CA19.9, CF50, CA195, CF 511, TAG-\n72, PP-4, STN, TPA, CEA, PLAP, HMFG 1, HMFG 2, IAP, IL6\n, pero ninguno cumple los\nrequisitos ideales exigidos, es decir máxima sensibilidad y especificidad. El que se ha\ndemostrado más útil en la práctica es el Ca 125, que está presente en más del 80 % de los\ncarcinoma no mucinosos, pero tampoco es específico, pudiéndose encontrar elevado tanto en\notros carcinomas, como en situaciones no neoplásicas tales como miomas, endometriosis,\ndiverticulitis, enfermedad pélvica inflamatoria o al inicio de la gestación115. Por otro lado, es\npoco sensible en fases iniciales , siendo negativo en más del 50 % de los tumores en estadio I.\nPor ello, se debería solicitar otros antígenos tumorales, como el OVX1, NB/70K, CA 15-3, TAG\n72´3 y el M-CSF, ya que parecen estar significativamente aumentados en el 98 % de los tumores\nde ovario en estadio I116.\nHay que tener en cuenta, la práctica de otras exploraciones, como la tomografía axial\ncomputarizada o la resonancia magnética nuclear, cuando la ecografía no sea concluyente o en\nlos casos en los que sospeche enfermedad diseminada117.\nEl diagnóstico clínico debe realizarse por técnicas quirúrgicas de laparotomía o\nlaparoscopia. Mediante estas técnicas se puede explorar la extensión de la tumoración anexial en\nla cavidad intraperitoneal, practicar lavados peritoneales para estudio citológico y biopsias de los\nespacios infradiafragmáticos, espacios paracólicos, fondo de saco de douglas, epiplon mayor,\nmuestreo ganglionar iliacos y paraaórticos, zona de adherencias o de masa extragenital anómala y\novario contralateral cuando sea macroscópicamente patológico, y así conocer su verdadera\nextensión, antes de iniciar el tratamiento118.\nDebe existir confirmación histológica de la enfermedad. La pieza quirúrgica debe ser\nremitida íntegra al laboratorio de Anatomía Patológica, ya que, el estadiaje debe ser tanto más\nexhaustivo, cuanto menor sea la extensión macroscópica119, 120.\n1.4 FACTORES PRONÓSTICOS\nLos factores pronósticos son utilizados para definir el riesgo individual de recurrencia y\npueden tener implicaciones prácticas para la elección de un tratamiento selectivo.\n1.4 a) Factores clínicos\n1.4 a.1) Estadio clínico.\nEl factor que más influye sobre la mortalidad en estos tumores es la extensión del tumor 8,\n. Por ello, uno de los mejores avances para el manejo de las pacientes con patología\novárica oncológica, es la utilización de estadios según el estudio de la pieza quirúrgica. La\nestadificacion del carcinoma de ovario fue revisada y modificada por la F.I.G.O en el año 1985,\npublicándose sus resultados en el año 1987125. En él se adoptó una clasificación de estadificación\npatológico-quirúrgico, en el cual se incluyen parámetros que están relacionados con el riesgo de\nrecidiva y el pronóstico de supervivencia. Entre estos parámetros se encuentran: rotura de la\ncápsula ovárica, presencia de tumor en la superficie ovárica, células malignas en el líquido\nascítico, extensión y/o implantes en útero, trompas,u otros tejidos pélvicos y las metástasis\nregionales o a distancia .\nESTADIOS DE LA F.I.G.O. PARA EL CANCER DE OVARIO125\n*Estadio I: Crecimiento limitado a los ovarios.\nIa: Limitado a 1 ovario. Cápsula íntegra. No ascitis.\nIb: Limitado a los 2 ovarios. Cápsula íntegra. No ascitis.\nIc: Ia ó Ib con cápsula rota ó afecta y/ó ascitis o lavados positivos.\n*Estadio II: Extensión a la pelvis.\nIIa: Extensión a útero y/ó trompas.\nIIb: Extensión a otros tejidos pélvicos.\nIIc: IIa ó IIb: con cápsula rota ó afecta y/ó ascitis ó lavados positivos.\n*Estadio III: Extensión a peritoneo o a los ganglios:\nIIIa. Implantes microscópicos en la superficie del peritoneo abdominal.ç\nIIIb. Implantes peritoneales abdominales menores de 2 cm.\nIIIc. Implantes peritoneales abdominales mayores de 2 cm. ó ganglios\nretroperitoneales ó inguinales positivos.\n*Estadio IV: Metástasis a distancia. Derrame pleural con citología positiva.\n1.4 a.2) Edad:\nSe ha considerado como otro factor clínico de asociación con la supervivencia. A pesar\nde que el pronóstico empeora conforme avanza la edad\n, este factor sigue siendo\ncontrovertido8. Al parecer, el peor pronóstico no se debe a la índole del tumor, ya que, en general,\nson menos agresivos en edades avanzadas, sino a que la edad representa una limitación para el\nempleo de ciertas terapéuticas más agresivas127,128.\n1.4 a.3) Estado general:\nEl estado general de las pacientes en el momento del diagnóstico, también parece una\nfactor importante para la aplicación de las diferentes terapias, y por tanto se correlaciona con la\nesperanza de vida121, 123.\n1.4 a.4) Enfermedad residual :\nUn factor de suma importancia es la presencia de enfermedad residual tras la cirugía, y en\nsu caso, el número de lesiones residuales\n. Incluso, algunos autores, postulan que\nrealizar cirugía con efectos subóptimos no se asocia a mejores\n1.4 a.5) Otros factores como la presencia de ascitis en el momento del diagnóstico, o la rotura\nespontánea de cápsula pre- o intraoperatoriamente están asociados a un peor pronóstico, pero son\nfactores que afectan el estadio clínico, por lo que no se consideran factores independientes 8, 122.\n1.4 b) Factores anatomo-patológicos:\nA pesar de la importancia del estadio en la evolución y pronóstico de las pacientes, la\ninvestigación básica sobre el carcinoma de ovario nos ha permitido utilizar otros hallazgos\nmorfológicos que han demostrado ser\nválidos, para evaluar la agresividad en el\ncomportamiento de estos tumores.\n1.4 b.1) Tipo histológico :\nSe aplica exclusivamente la clasificación de la O.M.S.19, comentada previamente en el\ncapítulo de clasificación histológica y las diferentes variantes en el capítulo de anatomía\npatológica de los tumores epiteliales de ovario. Sin embargo, el papel de factor pronóstico según\nel tipo de célula tumoral sigue sin tener unos criterios establecidos por toda la comunidad\ncientífica 8. Sin embargo, se acepta que carcinomas indiferenciados y los transicionales son\nsiempre de alto grado, al igual que los carcinomas de células claras, por lo que se les considera de\npeor pronóstico histológico 134. El 70 % de estos tumores, se diagnostican en un estadio I, pero la\ntasa de recurrencias llega al 40 % , muy superior a las mostradas por carcinomas serosos o\nmucinosos en el mismo estadío 85. Por otro lado los tumores mucinosos suelen ser neoplasias de\nbajo grado, pero cuando están asociados a pseudomixoma peritonei el pronóstico es infausto 66.\n1.4 b.2) Grado de diferenciación histológico :\nHa sido ampliamente estudiados por diversos autores que han propuesto diferentes\nsistemas de gradación. Uno de los más antiguos es el de Brother, que considera 4 grados\nteniendo en cuenta el porcentaje de células con anaplasia nuclear ( < 25 %, < 50 %, < 75%, >75\n% de la población celular total). En 1979, Russell propuso un sistema que evaluaba el patrón, la\ncitología, el número de mitosis y la presencia de calcificaciones131. Posteriormente, otros autores\nhan propuesto un sistema, basado en el sistema de Nottingham utilizado para la gradación del\ncáncer de mama, que considera el patrón arquitectural del tumor, el pleomorfismo nuclear y las\nmitosis132. La arquitectura se basa en la presencia de diferentes patrones, que deben de\nrepresentar más del 50 % del tumor; siendo el glandular el grado 1, el papilar el grado 2 y el\nsólido el grado 3 . El grado nuclear se evalua también en tres grados, así como el número de\nmitosis que considera de 0 a 7 mitosis por 10 campos de gran aumento (usando el objetivo 40 X)\ncomo grado 1,de 8 a 18 como grado 2, y más de 18 como grado 3133.\nActualmente , la mayoría de los patólogos usan el patrón arquitectural del\ntumor, en los\ntumores de tipo endometrioide dependiendo del porcentaje de áreas sólidas: Grado 1: Menos del\n10 % de componente sólido; Grado 2: hasta el 50 % de áreas sólidas. Grado 3 : más del 50 % de\náreas sólidas. Considerando los otros factores de manera independiente134. En los otros tipos\nhistológicos se suele usar el grado nuclear. Además hay que considerar a los diferentes tipos\nhistológicos como lesiones que no son uniformes y en ocasiones , es una tarea difícil subjetivar la\ngraduación debido a la heterogeneidad de los propios tumores 8, 134. Sin embargo, varios estudios\nhan correlacionanado el grado histológico con la supervivencia 123, 135, 136.\n1.4 b.3) Rasgos nucleares:\nEl índice núcleo/citoplasma, la regularidad de la membrana nuclear, la presencia de\nnucleolos , su número y tamaño, han sido considerados como datos pronósticos 133, 134. A pesar de\nque, generalmente, el grado histológico y el nuclear van paralelos en el carcinoma seroso,\nalgunos autores prefieren realizar estudios morfométricos, mediante análisis de imagen, de los\nrasgos nucleares como el área , la densidad, la regularidad de la membrana para hacer más\nobjetivo y reproducible estos parámetros137, 138.\n1.4 b.4) El índice mitótico:\nLa cuantificación de figuras de mitosis en 10 campos de gran aumento proporciona el\ngrado de proliferación que tiene dicho tumor 8, sin embargo en algunos estudios se plantean la\nrelevancia pronóstica de este parámetro en los adenocarcinomas serosos139. Igualmente, también\nse ha propuesto el uso de programas de análisis morfométricos donde se estimen el índice de\nmitosis por volumen de células malignas137, 138.\n1.4 b.5) Otras variables como el grado de necrosis, la falta de respuesta inflamatoria, la invasión\nde los espacios linfovasculares y, los caracteres y cantidad del tejido estromal intratumoral\ndesmoplásico se han considerado como factores pronósticos por algunos investigadores 139, 140.\n1.4 c) Factores moleculares:\n1.4 c.1) Ploidia DNA:\nLa utilidad de el análisis de DNA mediante citometría de flujo se ha demostrado en varios\nestudios, tanto en tejido en fresco como en material parafinado. Se ha correlacionado la\naneuploidia y una alta fracción de DNA en fase S o de síntesis con los tumores de alto grado,\nestadios avanzados, mayor presencia de enfermedad residual, y ,por tanto, una menor tasa de\nsupervivencia, en comparación con aquellos tumores que mostraban diploidía y menor fracción\nde DNA en fase S\n123, 141, 142, 143\n. Algunos autores apoyan que estos hallazgos genómicos son\nfactores pronósticos independientes, existiendo controversia al respecto, ya que otros autores no\nconsideran los resultados, por falta de reproducibilidad144, 145.\n1.4 c.2) Alteraciones cromosómicas:\nSe han identificado algunos cambios numéricos o estructurales en el cariotipo en relación\ncon los tumores de ovario8. La trisomía 12 se ha descrito en algunos tumores borderline, así como\ntumores de otras estirpes celulares como los fibromas o los tumores de las\ngranulosa146. Los carcinomas poco o moderadamente diferenciados presentan múltiples y\ncomplejos cambios en su cariotipo146,\n. Las alteraciones numéricas más comunes son por la\npérdidas del cromosoma X o de los cromosomas 22, 17, 13 y 8\n. Por otro lado, las\nalteraciones estructurales son más frecuentes y aumentan con el grado y el estadio, afectando a\nalguno de los siguientes cromosomas 1, 3, 6, 11, 12, 13, 17, 18 y 19 146,147 .\n1.4 c.3) Factores de crecimiento, Oncogenes, Genes supresores tumorales y Genes reparadores\nSolamente algunos de estos factores se han estudiado en los tumores de ovario pero su\ncorrelación con el comportamiento biológico no se ha clarificado 8.\nLa expresión de receptores para factores de crecimiento, como el receptor EGFR, se ha\nrelacionado con un peor pronóstico\n. También se ha visto que los carcinomas de ovario que\nsobreexpresan el oncogen erbB-2, o el oncogen fms tienen muy mal pronóstico149, 150.\nRespecto a los genes supresores tumorales, se ha visto que los tumores ováricos\ndiagnosticados en estadios avanzandos (Estadío III y IV) presentan mutaciones en el gen p53 en\nun alto porcentaje de casos151. Las mutaciones en el gen BRCA1 y BRCA2 juegan un papel\nfundamental en la génesis de tumores ováricos asociados a síndromes familiares. Sin embargo, se\nha observado que tumores que presentan alguna de estas mutaciones, tienen un curso clínico\nmenos agresivo comparado con los tumores esporádicos, que no presentan estas alteraciones\n1.4 c.4) Actividad proliferativa:\nLa proliferación celular puede ser calculada mediante el recuento de células en mitosis,\nen la tinción con hematoxilina-eosina, en 10 campos de gran aumento. Sin embargo, las técnicas\nde inmunohistoquimia nos proporcionan el análisis de proteínas intranucleares involucradas en la\nproliferación celular, como el Ki67 (MIB 1) ó PCNA (proliferación cell nuclear antigen). En\ncarcinomas de ovario, se ha visto una correlación entre grado histológico, estadios clínicos\navanzados y cortos periodos de supervivencia153.\nEl tratamiento estándar del cáncer de ovario en estadios iniciales, será básicamente, la\ncirugía, con una finalidad tanto diagnóstica como terapéutica. En los casos diagnosticados en\nestadios avanzados, la cirugía puede proporcionar buenos resultados asociados\ntratamientos adyuvantes3, 154 .\n1.5 a) Cirugía:\n1.5 a1) La cirugía en los tumores Borderline:\nLa naturaleza y el comportamiento biológico de estos tumores, conlleva controversia y\ndificultad a la hora de elegir el tratamiento más adecuado. En primer lugar, su diagnóstico,\nespecialmente si es intraoperatorio, es frecuentemente problemático, ya que se ha descrito hasta\nun 30 % de casos con lesiones invasivas en el estudio histológico diferido155 156 .\nPor otro lado, dado que el 30 % de estos tumores se diagnostican en mujeres de menos de\n40 años, no es infrecuente que se plantee el deseo de preservar la fertilidad. En general en los\nestadios I el tratamiento de elección de salpingo-ooforectomía unilateral157, realizando la\nestadificación quirúrgica . Los implantes peritoneales, a pesar que en ocasiones regresan tras la\nexéresis del tumor primario, deben resecarse en todos los casos158.\n1.5 a.2) La cirugía en el Estadio I y II:\nSólo un 10-15 % de todas las pacientes con cáncer epitelial de ovario son diagnosticadas\nen un estadio inicial de la enfermedad. La cirugía recomendada es la histerectomía abdominal\ntotal con salpingo-ooforectomía bilateral, más omentectomía, y la posibilidad de linfadenectomía,\nya que existe un alto portentaje de casos con afectación del ovario contralateral, incluso con focos\nmicroscópicos y por el riesgo de diseminación linfática18.\nEn pacientes jóvenes, afectadas por un tumor bien diferenciado, en estadio Ia y\ndeseo de preservar la fertilidad, pueden tratarse mediante salpingo-ooforectomía unilateral159,\nteniendo en cuenta que la tasa de recurrencias descritas en diferentes series puede alcanzar hasta\nel 30 % 160.\n1.5 a.3) La cirugía en estadios avanzados (III y IV):\nEl tratamiento de elección para los tumores de ovario en estadio avanzado se basa en una\ncirugía citorreductora agresiva, que incluye la resección de ambos ovarios , trompas de Falopio,\nútero, omento, linfadenectomía pélvica y paraaórtica y todas las lesiones visibles o palpables de\nla cavidad abdominal y del espacio retroperitoneal. Incluso en los casos en los que la extirpación\ncompleta sea imposible, la resección parcial del tumor , es en todo caso beneficiosa, sobre todo\ncuando de administra quimioterapia adyuvante.\nEl objetivo de la cirugía citorreductora se basa en resultados empíricos descritos por\nGriffiths y cols,161 apoyando el concepto que cuanto menos volumen de tumor residual quede\nadherido, sin extirparse, en la cirugía inicial, mayor tiempo de supervivencia y periodo libre de\nenfermedad tendrá la paciente. Por otro lado, consideraron cirugía óptima cuando se consigue\nextirpar la enfermedad abdominal con masas residuales no mayores de 1-2 cm de diámetro y\ncirugía subóptima, cuando dejamos masa residual mayor de 2 cm. Se ha visto que no existen\ndiferencias significativas en la supervivencia acumulada, entre tumor residual de 1 ó de 3 cm. Sin\nembargo, si existen diferencias cuando lo comparamos con la supervivencia de los casos sin\n1.5 b) Quimioterapia.\nEl tratamiento de elección ,después cirugía , en las pacientes con enfermedad residual , o\naquellas con alto riesgo de recurrencia, es la quimioterapia combinada. Pacientes afectas por\ntumores bien o moderadamente diferenciados en estadio IA o IB, tienen una supervivencia global\na los 5 años del 91 al 98 %, que no mejorara tras tratamientos adyuvantes163. Sin embargo, las\npacientes con un estadio IC, es decir con rotura cápsular prequirúrgica o con lavados peritoneales\npositivos, con tumores IA ó IB pero histológicamente pobremente diferenciados, o en estadio II,\ntienen un mayor riesgo de recurrencia, por lo que son candidatas a recibir tratamiento\nadyuvante164 165 166.\nEn el tratamiento del cáncer de ovario avanzado, la quimioterapia se considera el\ncomplemento fundamental a la cirugía. Desde la introducción de la terapia combinada , basada\nen los derivados del platino, la supervivencia de estas pacientes a los 5 años ha mejorado\nsignificativamente. La supervivencia es, aproximadamente, del 50 % a los dos años, reduciéndose\nal 20 % a los 5 años\n. Sin embargo, las pacientes que presentan mayor periodo libre de\nenfermedad y tiempo de supervivencia, son las que no presentan enfermedad residual tras la\ncirugía168. Previamente, mujeres con carcinoma de ovario en estadio avanzado tratadas con\ncirugía , con o sin radioterapia, tenían una supervivencia del 20-25 % al año e inferior al 5 % a\nlos 5 años169.\nDesde los años 70 se ha venido investigando ,mediante ensayos comparativos\nrandomizados, cual es el esquema ideal de quimioterapia para el tratamiento de cáncer de ovario\navanzado. Inicialmente los agentes disponibles fueron los alquilantes como el melfalán ó\nciclofosfamida, y las antraciclinas como adriamicina. La era de la quimioterapia moderna\ncomenzó, en 1979 con el uso rutinario del cisplatino en el manejo del cancer de ovario, y desde\nentonces ha evolucionado mucho. Se han utilizado diferentes esquemas de tratamiento . Se\nobservó que el uso del cisplatino con algún otro fármaco, era igual de eficaz que esquemas\nterapéuticos de poliquimioterapia. Durante la década de los ochenta, fue la combinación\ncisplatino con ciclofosfamida, la más utilizada en los casos avanzado170. El cisplatino tiene como\nefecto secundario ser muy emetizante y en altas dosis puede provocar neuropatías y nefropatias,\nentre otros efectos secundarios. Por ello, ha sido sustituído por un derivado ,el carboplatino, que\nes equivalente en la eficacia pero presenta menos toxicidad171. Los sucesivos estudios\nencaminados a perfeccionar los esquemas de quimioterapia permitieron definir el esquema de\ncarboplatino 75 mg/m 2 + ciclofosfamida 750 mg/m2 , cada 3 o 4 semanas, en 6 ciclos.. Con estas\ncombinaciones, las remisiones completas patológicas alcanzan porcentajes del 50 % en pacientes\ncon citoreducción óptima y entre el 20-30 % en pacientes con citoreducción subóptima 172.\nUna de la estrategias para aumentar la tasa de remisiones completas patológicas ha sido la\nutilización de nuevas drogas. En los últimos años el descubrimiento del Paclitexel (Taxol), ha\nconstituido un avance significativo en el tratamiento de este tumor. Este fármaco se obtiene de\nun producto de la corteza de una planta, Taxus brevifolia, del tejo del Pacífico, y ejerce su efecto\ncitotóxico a través de un único mecanismo de acción que involucra la polimerización de los\nmicrotúbulos, provocando una parada del ciclo celular entre la segunda fase de gap (G2) y la fase\nde mitosis3. Un estudio del grupo de Oncología Ginecológica (GOG) indica que el paclitaxel, en\ncombinación con cisplatino ó derivados, da mejores resultados que el esquema terapéutico\nestandar (carboplatino 75 mg/m2 + ciclofosfamida 750 mg/m2de ciclofosfamida). Encontraron\nque las pacientes tratadas con paclitaxel y cisplatino tenían un periodo libre de enfermedad y un\ntiempo de supervivencia medio de 18 y 38 meses respectivamente, mientras que las tratadas con\nla combinación de ciclofosfamida y cisplatino presentaban un periodo libre de enfermedad y de\nsupervivencia medio de 13 y 24 meses, respectivamente (p<0.001)173. La forma más idónea para\nde administración del paclitaxel está por definir. Las recomendaciones actuales del tratamiento\nquimioterápico del cáncer de ovario avanzado son cisplatino 75 mg/m2 + Paclitaxel (Taxol) 135\nmg/m2 en 24 horas, cada 3 semanas por 6 ciclos174.\nEn algunos casos, cuando la enfermedad está tan avanzada que no es posible realizar una\ncirugía citoreductora óptima, la quimioterapia es el tratamiento de elección inicial ; es lo que se\ndenomina quimioterapia neoadyuvante. Tras 3 o 4 ciclos de quimioterapia se puede volver a\nvalorar la posibilidad de cirugía, y, en caso de ser posible, completar el tratamiento\nquimioterápico tras la cirugía. Esta estrategia parece viable, pudiéndose conseguir la\ncitorreducción óptima en pacientes que inicialmente no eran quirúrgicas . Sin embargo, estudios\nrecientes no muestran diferencias en tiempo de supervivencia, ni en periodos libre de\nenfermedad, entre un grupo de enfermas tratadas con quimioterapia neo-adyuvante y las tratadas\ncon cirugía citorreductora más la quimioterapia combinada175 176.\nOtra vía de administración de la quimioterapia es la vía intraperitoneal. Consiste en\nintroducir fármacos citotóxicos mediante un catéter insertado en la cavidad peritoneal, con el fín\nde minimizar los efectos secundarios sistémicos y así poder aumentar la dosis del fármaco\ncitotóxico en contacto directo con el tumor.177 El fármaco ideal para este tipo de administración,\nes aquel que pueda tener un radio de concentración mayor en peritoneo que en plasma, que\npresente una relación dosis respuesta de tipo exponencial, y aquellos que no sean irritante\nlocalmente. Estas características las cumple el cisplatino y el taxol\nAunque queda por\ndefinir el papel de la quimioterapia intraperitoneal, un estudio reciente indica que el esquema de\nadministración mixto, cisplatino intraperitoneal y ciclofosfamida intravenosa, da mejores\nresultados de supervivencia que los observados con la pauta intravenosa, en pacientes con estadio\nIII y citoreducción óptima178 .\n1.5 c) Inmunoterapia:\nAunque sólo existen resultados preeliminares, otras de las técnicas que parecen tener\nfuturo en el manejo del cáncer de ovario refractario, es la administración intraperitoneal de\nlinfoquinas autólogas activadoras de linfocitos T8 o de anticuerpos conjugados de tóxinas o\nradioisótopos179. El tratamiento con interferón gamma recombinante intraperitoneal en pacientes\ncon enfermedad residual tras un second-look demostró una tasa de respuesta completa del 23\n%180. En otro estudio reciente, el tratamiento con interferón alfa, demostró una respuesta objetiva\nen el 28 % de pacientes con tumores sensibles a derivados del platino y enfermedad residual\ninferior a 0.5 cm, mientras que no presentaba respuesta alguna en las pacientes con tumores\nresistentes al platino.181\n1.5 d) Terapia Génica:\nLos avances en la biología molecular han permitido el desarrollo de la terapia génica\ncomo nueva arma para el tratamiento de las neoplasias de ovario. A pesar que la seguridad de la\ntransferencia de genes al ser humano se ha confirmado repetidamente, la mayoría de los ensayos\nclínicos están actualmente en fase I . Estos ensayos evalúan diferentes estategias terapéuticas:\n1-Reemplazamiento de genes supresores tumorales para compensar mutaciones, mediante\nvectores víricos como el adenovirus u otros retrovirus (ej: p53 182, BRCA1183...).\n2-Quimioterapia molecular. Mediante inserción de un gen (gen HSV-tk- Virus Herpes simple\nThimidin- quinasa) y tras la administración de un fármaco antivírico como el ganciclovir, pasará\na la forma trifosfato produciendo la muerte celular184.\n3-Inmunoterapia antitumoral trasferiendo\ngenes productores de citoquinas como la Inter.-\nleuquina-2185, con el fín de potenciar el sistema inmune.\n4-Inhibición de la expresión de oncogenes dominantes (gen erb-B2) y ó genes involucrados en\n1.6 BIOLOGÍA MOLECULAR DEL DESARROLLO Y\nDEL CARCINOMA OVÁRICO\nEn los últimos años la biología molecular ha dado algunos frutos para el entendimiento de\nlos acontecimientos que dirigen la génesis y la biología del cancer . Sin embargo, la progresión\ndel epitelio ovárico normal a tumoral así como los mecanismos genéticos moleculares causantes\nde su desarrollo son poco conocidos3 . A esto hay que añadir que las alteraciones genéticas más\ncomunes en otras neoplasias no resultan aplicables a la mayoría de los carcinomas de ovario.\nSe acepta la hipótesis de que la transformación maligna del epitelio de superficie ocurre a\npartir de los quistes epiteliales de inclusión que se forman tras múltiples ovulaciones187. Así, bajo\nla influencia de estímulos oncogénicos el epitelio benigno atrapado se transformaría en maligno e\ninvasivo188. La investigación para luchar contra el cancer de ovario se está centrando en entender\nel los cambios moleculares relacionados con la iniciación y la progresión tumoral, ya que\npermitiría establecer un diagnóstico precoz, identificar tumores de mayor agresividad y justificar\ntratamientos con pacientes de alto riesgo, además de proporcionar objetivos para nuevas\nSe considerá que en el proceso de la carcinogénesis ovárica participan múltiples\nalteraciones genéticas, como el trastorno en la producción y respuesta de los factores de\ncrecimiento, la activación de protooncogenes ó la inactivación de genes supresores tumorales.\nLa mayoría de los tumores de ovario son de aparición esporádica, y no presentan\nalteración genética específica. Parecen resultar de un proceso complejo que incluye la acción de\nnumerosos oncogenes y genes supresores tumorales como se ha mencionado anteriormente. Sin\nembargo, se piensa que aproximadamente un 5-10 % de los casos se relacionan con síndromes de\ncancer hereditarios189. En este sentido se reconocen tres síndromes de carcinoma de ovario\na) El carcinoma de ovario familiar aislado\nb) Síndrome de cancer Ovario-Mama familiar\nc) Carcinoma de ovario en el contexto de cáncer de colon familiar no asociado a poliposis ó\nSíndrome de Linch II.\n1.6 a) Factores de crecimiento\nUno de los sistemas de crecimiento y progresión tumoral mejor estudiados es el\nconstituidos por los receptores celulares ErbB con actividad tirosin-kinasa. Esta familia de\nreceptores está formada por cuatro receptores homólogos: HER1 (EGFR o ErbB1), HER2 (neu o\nErbB2), HER3 (ErbB3) y HER4 (ErbB4)190.\nEl receptor para el factor de crecimiento epidérmico (EGFR) es una glicoproteína\ntransmembrana de 170 KD con actividad intrínseca tirosin-kinasa. Interviene en el crecimiento,\ndiferenciación, motilidad y supervivencia de diversos tipos celulares en tejidos normales y el\nmúltiples tipos de neoplasia189. Los ligandos mejor estudiados,\ncapaces de unirse a estos\nreceptores, son el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y su homológo estructural, el factor de\ncrecimiento y transformación alpha (TGF-α). La unión de estos ligandos favorece la activación\ndel receptor por la fosfoliración del segmento tirosin-kinasa. Este hecho desencadena una cascada\nde respuestas bioquímicas y fisiológicas, englobadas en la transducción de señales mitogénicas de\nlas células, estimulando así la proliferación de las células epiteliales no malignas191. Por el\ncontrario la TGF-β inhibe la proliferación de estás células. En condiciones normales, las células\nepiteliales ováricas expresan tanto el EGF como el TGF-α, a pesar de la baja tasa de proliferación\nEl significado de la importancia de la sobreexpresión de este receptor (EGFR), viene dada\npor su relación con un peor pronóstico y por ser susceptible de convertirse en una diana\nterapéutica mediante el uso de anticuerpos monoclonales contra el receptor, que bloquean su\nunión al ligando149.\nPor otro lado, la sobreexpresión del ligando TGF-α en la células tumorales implican a esta\nmolécula en la biología del tumor mediante un mecanismo de secreción autocrina. La célula\ntumoral adquiere la autonomía de producir, secretar y responder a su propio factor de\ncrecimiento, y como consecuencia, muestra un ciclo celular más rápido y acelerado188.\nTGF- β actúa como un factor de secreción autocrina inhibidor de la proliferación y por\ntanto , en la homeostasis celular, en el epitelio ovárico normal. Sin embargo, se ha encontrado, en\nla mayoría de lineas celulares de tumores ováricos, alteraciones en la producción, ó en la\nactivación ó en la respuesta a TGF- β, perdiendo así la capacidad inhibitoria de esta vía, pudiendo\njugar un papel importante en el desarrollo de algunos tumores ováricos188.\n1.6 b) Genes tumorales\nExisten genes implicados en la regulación del ciclo celular, replicación y reparación del\nADN, cuyas mutaciones hacen más susceptibles a las células para que se transformen en\nneoplásicas. Son los llamados genes tumorales de los cuales se identifican tres tipos: Oncogenes,\ngenes supresores tumorales y genes reparadores de errores replicativos del ADN.\n1.6 b.1) Oncogenes:\nLos oncogenes son la forma mutada de un tipo de genes celulares normales conocidos\ncomo proto-oncogenes, los cuales codifican productos que controlan el crecimiento y la\ndiferenciación celular y que en último término provocan la transformación y el desarrollo\ntumoral. De entre los genes que integran el genoma humano se han caracterizado unos 100\nprotooncogenes, los cuales son capaces de promover la transformación neoplásica cuando sufren\nmutaciones. Generalmente son dominantes, por lo que sólo es necesaria a la mutación de un alelo\npara producir la alteración en el crecimiento y la diferenciación normal192. La activación , ó la\nsobreexpresión de varios protooncogenes se han detectado en cancer de ovario.\n1) El gen erb-B2 (Her2/neu).\nPertenece a la familia de oncogenes tirosin-quinasa y se localiza en el cromosoma 17q21.\nCodifica un receptor transmembrana tirosin–quinasa y comparte un 40 % de homología con el\nEGFR y, por tanto, puede intervenir en la traducción de señales importantes para la proliferación\ncelular desde el exterior de la célula192. La sobreexpresión del gen erb-B2 parece jugar un\nimportante papel en la carcinogénesis, tanto del carcinoma de ovario como el de mama. La\nsobreexpresión de erb B-2 puede ocurrir con o sin amplificación génica193. Aproximadamente el\n30 % de los carcinomas de ovario sobreexpresan erbB-2, teniendo ,estos tumores, muy mal\n2) El oncogen fms.\nCodifica un receptor transmembrana para el factor estimulante de colonias de macrófagos\n(M-CSF), y también, traduce señales via tirosin-quinasa, estimulando la proliferación celular.\nEste receptor está ausente en los ovarios normales ,y sin embargo, se sobreexpresa en un 50 % de\nlos tumores epiteliales malignos ováricos ,correlacionándose con estadíos clínicos avanzados y\ngrados histológicos altos151.\n3) Gen c-myc.\nEl proto-oncogen c-myc se localiza en el cromosoma 8q24 y codifica una fosfoproteína\nnuclear que funciona como un factor de transcripción, pudiendo además estar implicado en la\nreplicación del ADN y en la inducción de la muerte celular en determinadas circunstancias192. La\namplificación de este gen se ha visto hasta en un 33 % de estos carcinomas, pero no parece tener\nun valor pronóstico188, 194.\nLos diferentes tipos histológicos del carcinoma de ovario se caracterizan por poseer algunas\nalteraciones moleculares específicas195, tanto en oncogenes como en genes supresores tumorales.\n4) Gen Ras.\nFue uno de los primeros oncogenes identificados. El protooncogen ras, se localiza en el\ncromosoma 12, está formado por una familia de genes (H-ras , K-ras, N-ras), cada uno de los\ncuales codifica una proteína de 21 KD localizada en la cara interna de la membrana plasmática, y\nsólo se diferencian en una región de 20 aminoácidos. Las proteínas Ras pertenecen a la familia\nde proteínas GTPasas monoméricas y participan en la transmisión de señales desde los receptorse\ntirosin-quinasa, estimulando la proliferación y diferenciación celular192.\nLas mutaciones o\namplificaciones de estos genes se relacionan con un pequeño porcentaje de tumores de ovario (212%)195, siendo la mayoría de los casos carcinomas mucinosos196.\n1.6 b.2) Genes de supresión tumoral\nLos genes de supresión tumoral codifican proteínas que regulan el ciclo celular,\nfundamentalmente paralizando o inhibiendo la proliferación celular . A diferencia del mecanismo\nde los oncogenes, en los cuales la carcinogénesis resulta de la ganancia de una función genética,\nen este caso el mecanismo de actuación es la pérdida de función de estos genes, afectando el\ncontrol del crecimiento y la subsecuente formación tumoral. Para inactivar funcionalmente un\ngen de supresión tumoral ambos alelos tienen que estar alterados , por mutación o delección.\nFrecuentemente una mutación inactiva uno de los alelos, mientras que una delección afecta el\notro alelo como un segundo evento197.\n1)El gen p53.\nEs uno de los genes supresores tumorales más frecuentemente afectados en tumores\nsólidos. Se localiza en le cromosoma 17p13 y codifica un factor de transcripción crítico en la\nregulación del crecimiento celular normal, estando implicado en la síntesis y reparación del\nADN, el control del ciclo celular , diferenciación celular, la plasticidad genómica y la muerte\ncelular programada193. Las alteraciones del gen supresor tumoral p53 confieren una ventaja de\ncrecimiento selectiva durante la progresión tumoral. Las mutaciones del gen p53 son frecuentes\nen tumores ováricos diagnosticados en estadios avanzandos (Estadío III y IV), alcanzando el 50\n% en algunas series152. Además la mutación de guanina por timina, prevalente en otros tumores\ncomo pulmón ó hígado, no es característica en los tumores de ovario198.\n2)El gen PTEN (phosphatase and tensin homologue deleted from chromosome 10).\nSe localiza en el cromosoma 10q23.3. Codifica una proteína que bien puede actuar como\nuna tirosin-fosfatasa, que extrae grupos fosfato de los aminoácidos tirosina, o como tensina, que\nes una proteína que conecta proteínas filamentosa del citoesqueleto con el exterior199. Se\nconsidera un gen de supresión tumoral ya que la proteína tirosin- fosfatasa puede contrarrestar a\nlas proteínas codificadas por el grupo de protooncogenes tirosin-quinasa. La activación de señales\nde transducción puede ocurrir por una ganancia de función de las proteín-quinasa, ó por una\npérdida de función de las proteín-fosfatasas200. En los carcinomas endometrioides parecen\nintervenir mecanismos moleculares involucrados en los mecanismos de iniciación de los\ncarcinomas endometrioides de endometrio, como son la inestabilidad de microsatélites o las\nmutaciones del gen PTEN201 y mutaciones de B-catenina202.\n3) El gen de β-Catenina.\nSe localiza en el cromosoma 3p21 y codifica la proteina β-Catenina que es una molécula\nimplicada en la adhesión celular203. Además esta proteína puede ser tirosin-fosforilada y ha sido\nimplicada en la transducción de señales por receptores de factores de crecimiento oncogénicos\n(EGFR204, erb-B 205) .En 1997 se describió que podía ser considerado como un gen de supresión\ntumoral, ya que mutaciones heterozigotas en su gen tenía un efecto similar a la inactivación del\nAPC en el desarrollo del carcinoma de colón206. Las mutaciones de B-catenina producen un\nexceso de proteína citoplasmática y nuclear que se pueden poner de manifiesto\ninmunohistoquímicamente. En carcinomas de ovario endometrioides ocurren en el 35 % de los\n4) Gen BRCA 1 y BRCA 2.\nEn el síndrome de cáncer de ovario familiar aislado y síndrome de cáncer Ovario-Mama\nfamiliar, los tumores ocurren en pacientes jóvenes con historia familiar de tumores en estas\nlocalizaciones. En ambos, se ha visto que mutaciones en el gen BRCA1 ó en el BRCA2,\nlocalizados en el cromosoma 17q21 y en el cromosoma 13q respectivamente, juegan un papel\nSe ha observado que tumores que presentan mutaciones en alguno de estos genes, tienen\nun curso clínico menos agresivos comparado con los tumores esporádicos153. Sin embargo, en\ntumores ováricos esporádicos se han identificado, tambien, mutaciones en el gen BRCA1 hasta\nen un 10 % de los casos209 y delecciones en el gen BRCA2 en aproximadamente el 50 % de los\n. A pesar de este elevado portentaje de delecciones, las mutaciones somáticas en el gen\nBRCA2 son raras, mientras que las mutaciones germinales se detectan en una proporción\nsignificativa de tumores esporádicos, sugirirendo que estos casos pueden tener una predisposición\na desarrollar cáncer de ovario211, 212. Por otro lado, el carcinoma seroso, es el más comúnmente\nasociado a carcinoma hereditario de ovario y mama por mutaciones en BRCA 1 y BRCA 2213.\n5) Otros genes de supresión tumoral.\nLa pérdida de heterocigocidad se define como una delección de una porción de un\ncromosoma que contiene un gen de supresión tumoral. La identificación de delecciones en un\nlocus genético específico de las células tumorales sugiere la presencia de un gen de supresión\ntumoral inactivado en la zona deleccionada. Se han identificado delecciones frecuentes en varios\nlocus genéticos en tumores de ovario como se muestra en la tabla 1.\nTabla 1: Pérdida de heterocigocidad de diferentes locus en los carcinomas de ovario.\nLos locus 17p, 17q , 9p y 11p muestran una alta frecuencia de pérdida de heterocigocidad en los\ncarcinomas de ovario. Otros locus, que posiblemente contienen genes de supresión tumoral\nimportantes en la carcinogénesis ovárica, también presentan pérdida de heterocigocidad.\nSe ha visto una correlación entre las delecciones genéticas de locus específicos y\nparámetros pronósticos conocidos como el tipo o grado histológico así como el estadio clínico.\nPor ejemplo la pérdida de heterocigocidad en 6q, 13q y 19q, sólo se ha identificado en tumores\nserosos194. En general, los tumores mucinosos parecen tener baja frecuencia de pérdida de\nheterocigocidad cromosómica196. Por otro lado, algunos estudios sugieren que altas tasas de\npérdida de heterocigocidad ocurren en tumores con estadios avanzados y con alto grado\nhistológico196,197, 101, 102.\n1.6.b3 Genes reparadores de errores replicativos del ADN.\nSon los genes responsables de mantener la integridad del genoma y la fidelidad de la\ninformación que transfieren, en la transducción del ADN. El genoma humano codifica para\naproximadamente 60.000 proteínas necesarias para la función celular normal y por lo tanto\nrequiere una constante replicación del ADN. La tasa basal de errores de replicación espontáneos\ndel ADN se ha estimado en más de\n10000 eventos/día. Por otro lado, la exposición a\ncarcinógenos ó un defecto subyacente en los mecanismos de reparación, aumenta\nsignificativamente los errores de replicación y facilita la acumulación de alteraciones en el ADN\nnecesarias para que ocurra la transformación maligna193.\nEn el carcinoma de ovario diagnosticado en el contexto de cáncer de colon familiar no\nasociado a poliposis (Síndrome de Linch II)218 se identifican defectos, como inestabilidad de\nmicrosatélites, en genes relacionados con mecanismos de reparación de DNA (mistmach repair\ngenes) como el hMSH2 , el hMSH1, hMLH1, hPMS1 y hPMS2 227.\n1.6 c) Alteraciones de la clonalidad y de la metilacion del ADN\nAdemás de las alteraciones ya mencionadas, la hipometilación generalizada del genoma\nparece jugar un papel en la génesis del cáncer ovárico. Se acepta que muchos tumores tienen un\norigen unicelular que ha adquirido uno o más lesiones genéticas. Por lo tanto la monoclonalidad\nse considera una prueba fidedigna para establecer la naturaleza tumoral. Los métodos de\ndeterminación de la clonalidad son el estudio de la inactivación del cromosoma X y el análisis del\nreordenamiento genético (TCR) de inmunoglobulinas y de los receptores de células T 193.\nEl análisis de la metilación (inactivación) del cromosoma X es una valiosa herramienta\npara valorar la clonalidad de los tumores en mujeres. Durante el desarrollo de las células\nnormales uno de los alelos del cromosoma X es metilado. Por lo tanto las células no malignas son\nheterogéneas respecto al estado de metilación del cromosoma X228. Las lesiones clonales, como\nlos tumores malignos de ovario, derivan de una sóla célula, y por tanto, muestran un patrón de\ninactivación idéntico en todas sus células. El patrón de inactivación del cromosoma X puede ser\nanalizado utilizando marcadores polimórficos de DNA y enzimas de restricción que son sensibles\na la metilación229.\n1.6 d) Futuras direcciones\nEl estudio de los eventos celulares moleculares, han proporcionado un gran beneficio, no\nsólo, en el entendimiento de la biología del cancer, sino también, en el diagnóstico, pronóstico, y\nobjetivos terapéuticos. Los tumores esporádicos sólidos, como son la mayoría de los tumores de\novario plantean más de un desafío para completar el estudio a nivel molecular, ya que no sólo\nexisten múltiples alteraciones genéticas involucradas en el desarrollo y progresión de estos\ntumores, sino que además, el comportamiento clínico del tumor puede estar determinado por\ncambios sutiles en la regulación de algunos genes celulares230.\nLa secuenciación del genoma humano y las librerias de cDNA de tejido humano han\nproporcionado una base de datos que facilita la caracterización de los sucesos moleculares en la\nprogresión tumoral. El CGAP (Cancer Genoma Anatomy Proyect), es un organismo dedicado a\nrealzar esta base de datos mediante librerias de tejidos microdisecados por tecnología Laser, que\nrepresentan características histológicas y estadios de progresión tumoral específicos. Es de gran\nutilidad para realizar “dot blots” virtuales que comparen los niveles de expresión entre estadios\nde progresión231 .\nLos métodos tradicionales en Biología Molecular trabajan en base de un experimento por\ngen, lo que hace que resulte muy laborioso obtener una visión global de la función del gen. Sin\nembargo, una nueva tecnología, denominada “DNA microarrays”, es capaz de introducir gran\ncantidad de información en un simple “chip” de manera que se pueda tener una visión de la\ninteracción entre miles de genes simultáneamente232. Estas técnicas permiten un estudio paralelo\nde los niveles de expresión: la información estática de un gen, es decir en qué tejidos se expresa y\nla información dinámica, ó como se relaciona el patrón de expresión de un gen con el otro. Por\notro lado, la tecnología microarray supone un avance en lo referente a la identificación y\ngenotipaje de mutaciones y polimorfismos ya que permite determinar alelos de cientos de\nmuestras de ADN así como el examen de susceptibilidad a determinadas enfermedades en una\nLa técnica consiste en depositar sobre un porta objetos, (desde pequeñas membranas de\nnylon hasta vidrios tratados con sustancias químicas que favorecen la unión de la sonda) una\nmuestra que puede ser mRNA, cDNA, para experimentos de estudios de expresión, ó DNA\ngenómico para la detección de polimorfismos. Se utilizará productos de PCR cuando debido a la\nescasez de la muestra sea necesaria una amplificación. Se añadirá una sonda (oligonucleótidos o\ncDNA) marcada con fluorocromos procediendo así a la hibridación. Finalmente se obtiene una\nimagen por medio de un “array scanner” que realizará un barrido por todo el porta mientras que\nla cámara va “filmando” la luz emitida por los distintos fluorocromos cuando son excitados por el\nrayo láser obteniendo una imagen global del porta objetos: esta imagen generada debe ser\nanalizada con un programa de ordenador234, 235 .\nEn un reciente estudio se analizó mediante esta técnica 9121 genes en 5 carcinomas\nserosos y 4 carcinomas mucinosos. Observaron que, en todos los tumores, 55 genes involucrados\nen la proliferación celular y en la prevención de la apoptosis se sobreexpresaban, y otros 48 genes\nestaban funcionalmente inhibidos. Asimismo objetivaron como 115 genes se expresaban de\ndiferente manera en los tumores serosos y en los mucinosos235.\nHasta ahora los trabajos se han focalizado en la proliferación celular del crecimiento\ntumoral, demostrándose ciertas alteraciones en el contenido del ADN, la sobreexpresión de\nciertos oncogenes, la alteración en la función de los genes de supresión tumoral o la adquisición\nde resistencias a la quimioterapia, que harán que la célula se comporte biológicamente en un\namplio espectro de posibilidades que van desde la benignidad a la más alta malignidad. Sin\nembargo el crecimiento tisular depende, no sólo de la proliferación celular, sino también de la\nfalta de muerte celular programada . La apoptosis es un factor importante en la regulación de la\ndensidad de la población celular normal, y puede ser un mecanismo de supresión de celulas\nanormales que han sido lesionadas por toxinas, radiación y otros estímulos, por lo que su\ninhibición permitiría la permanencia de las células mutadas en el tejido siendo determinante para\nel crecimiento del tumor .\nLa apoptosis, o muerte celular programada, es un tipo de necrosis considerada como un\nproceso fisiológico, mediante el cual estímulos del desarrollo o ambientales activan un programa\ngenético para llevar a cabo una serie específica de eventos que culminan en la muerte celular, y\nsu eliminación de entre las células conservadas de un tejido , sin alteraciones de la arquitectura o\nde la fisiología tisular236,\n. Sin embargo, la apoptosis, también puede provocarse ante\nsituaciones patológicas238, siendo innumerables las enfermedades en las que se ha demostrado\nuna alteración de la apoptosis, bien por exceso o por defecto.\nLa descripción de un tipo de necrosis, integrada en la fisiología de los mamíferos,\ndiferente a la necrosis osmótica convencional, comienza a finales del siglo XIX (1885), por el\nequipo del Dr Walter Fleming239. Estos autores fueron capaces de reconocer morfológicamente,\nmediante microscopía óptica, fenómenos involutivos fisiológicos en los folículos ováricos o en la\nmama post-lactancia y se les dió el nombre de cromatolisis . Sin embargo no fue hasta 1914,\ncuando este término volvió a aparecer en la literatura médica, por el anatómico alemán Dr.\nLudwig Graper , en un estudio sobre el desarrollo del saco vitelino240. Posteriormente, en 1951\nGlucksmann, describió como este fenómeno podría explicar muchos de los cambios acontecidos\ndurante el desarrollo embriológico241. Ya en la década de los 60, y gracias al desarrollo de la\nmicroscopía electrónica, se descubrió mucho acerca de la morfología ultraestructural de este tipo\nde fenómeno. En 1972 Kerr, Wyllie and Curie 242 de la Universidad de Edimburgo, utilizaron por\nprimera vez, en la práctica médica, la palabra apoptosis para describir estos hallazgos\nmorfológicos y así simplificar la terminología\nutilizada para los\n(necrobiosis, necrosis coagulativa, cromatolisis, necrosis isquémica...).\nEl término, procedente del griego “appo-toe-sis”, indica la caída de las hojas de un árbol\no de los pétalos de una flor, y fue propuesto por un profesor de Griego de la universidad de\nAbeerden por la similitud morfológica entre ambos eventos.\nEl proceso se caracterizó inicialmente en su vertiente morfológica y sobrevivió más de 15\naños en latencia. Gracias a estudios de los aspectos bioquímicos y moleculares, iniciados por\nBrenner en el nematodo Caenorhabditis Elegans 243, y posteriormente, con el descubrimiento de\nun patrón característico “en escalera” 244, al analizar el ADN de las células apoptóticas en un gel\nde electroforesis, hoy día es uno de los procesos investigados con mayor vigor .\n1.7 a) Morfología\nLa apoptosis se considera, morfológica y bioquímicamente, diferente a la muerte celular\npor necrosis osmótica. En la necrosis, un grupo de células, ante estímulos externos, pierden la\nintegridad de membrana alterando la regulación de la homeóstasis iónica celular y permitiendo\nun gran edema intracelular y la destrucción de organelas; como consecuencia se provoca una\nintensa respuesta inflamatoria que participará, igualmente, en la fagocitosis de los detritus\nLos rasgos morfológicos de la apoptosis difieren de los de la necrosis observándose\nmejor con microscopía electrónica246. Inicialmente se produce la constricción de la membrana,\ndisminuyendo el tamaño celular y agrupando las organelas, dándole al citoplasma un aspecto\nmás denso. Los cambios nucleares son los rasgos más característicos. La cromatina se condensa\nen la periferia , por debajo de la membrana nuclear, en masas densas bien definidas.\nPosteriormente el núcleo se fragmenta, formándose , al mismo tiempo, vesículas citoplasmáticas\ny los denominados cuerpos de apoptosis. Estos cuerpos apoptóticos se componen de citoplasma y\norganelas muy agrupadas, pudiendo contener también fragmentos nucleares, rodeados siempre\nde membrana. Los cuerpos de apoptosis serán fagocitados por las células sanas adyacentes del\nparénquima o por macrófagos, donde se degradaran con rapidez dentro de los lisosomas, gracias\na su actividad enzimática. Seguidamente las células adyacentes serían capaces de migrar o\nproliferar reemplazando así el espacio ocupado por la célula apoptótica suprimida247,\nLa apoptosis afecta a células aisladas o racimos celulares pequeños. Histológicamente,\ncon tinción de hematoxilina eosina, la célula apoptótica suele reconocerse como una masa\nredondeada u oval de citoplasma, fuertemente eosinófilo, con fragmentos de cromatina nuclear\ndensa249. La constricción celular y la formación de cuerpos apoptóticos tienen un comienzo\nabrupto con una duración de pocos minutos\n; sin embargo los cuerpos de apoptosis\npermanecen en el tejido aproximadamente 2 horas hasta que sean fagocitados y degradados252.\nCabe resaltar que la apoptosis, al contrario que la necrosis, no produce respuesta inflamatoria,\nhaciéndola por tanto más difícil de detectar desde el punto de vista histológico253 .\nFigura 1: Características morfológicas de la apoptosis. Proceso de retracción celular que\nafecta al núcleo y al citoplasma, hasta la formación de cuerpos apoptóticos.\n1.7.b) Genes reguladores de la apoptosis\nLas reglas fisiológicas de la señal apoptótica en los mamíferos son cruciales y complejas.\nEl nemátodo Caenorhabditis Elegans ha sido un buen modelo para estudiar los componentes de\nla muerte celular, ya que lleva a cabo una apoptosis programada durante el desarrollo254. Además\nmuchos de los componentes de la maquinaria de la apoptosis, están conservados en mamíferos.\nEn los estudios genéticos del C. Elegans se identificaron tres productos génicos esenciales: CED3 y CED-4 que favorecen la apoptosis, y CED-9 que la inhiben255.\nCED-3 es una proteína\nespecífica de la cascada efectora de la apoptosis. CED-4 es homólogo al Apaf-1, factor promotor\nde la apoptosis en mamíferos, que se uniría a CED-3 y promueve su activación256. Mientras que\nel CED-9, en condiciones normales, se uniría a CED-4 y CED-3 formando un complejo, que\nmantiene al CED-3 inactivo. El estímulo apoptótico produciría la disociación de dicho complejo,\npermitiendo la activación del CED-3257 (Figura 2).\nFigure 2: Genética de la muerte celular programada en C Elegans. En la célula viva, el\ncomplejo Ced-4/Ced-3 es secuestrado por el Ced-9, en forma de monómero inactivo. Ante un\nestímulo apoptótico se produce la liberación de dicho complejo produciéndose la\noligomerización, provocando la activación del Ced-3\nCélula condenada a morir\nEstos tres productos génicos tienen homología de secuencia y función con productos\ngénicos en mamíferos así: las caspasas de las células de mamífero son similares a CED-3; Apaf1 es el único homólogo de CED-4 en mamíferos conocido; y algunos productos de genes de la\nfamilia de bcl-2 se relacionan con CED-9258.\nAunque los mecanismos bioquímicos y genes implicados en este proceso son en gran\nparte desconocidos, se han identificado numerosos genes que codifican productos que influyen en\nla susceptibilidad celular para entrar en la apoptosis. Entre ellos podemos distinguir activadores e\ninhibidores de la muerte celular programada259.\n1.7 b.1) Familia bcl 2 - bax\nBcl-2 fue el primer miembro encontrado en una familia creciente de genes implicados en\nla regulación de la apoptosis que, a diferencia de otro oncogenes, prolonga la supervivencia\ncelular bloqueando específicamente la muerte celular por apoptosis.\nEl gen bcl-2 (B-cell Lymphoma 2) se identificó hace más de una década, con el análisis y\ndescubrimiento de la translocación 14;18 (q32,q21), en el cromosoma 18260 . Esta translocación\nes la aberración cromosómica más común en los linfoma no Hodgkin, alcanzando el 70-80 % en\nlos linfomas foliculares261. En este caso la secuencia de bcl-2 se yuxtapone al gen de la cadena\npesada de la inmunoglobulina (Ig H), en la región 14q32. Sin embargo, la translocación no se\ntraduce en una interrupción de la región codificante del bcl-2, sino en el gen de la Ig H.\nConsecuentemente, bajo el control del gen promotor de la inmunoglobulinas, se produce la\nsobreexpresión, tanto del ARNm como del producto proteico, de bcl-2 en estos linfomas y como\nconsecuencia, una disminución de la muerte de los linfocitos B afectados262. Esta prolongación de\nla vida de las células B es un evento crítico en la génesis del linfoma folicular.\nPor otro lado, y accidentalmente, se observó que este gen ,activado por la traslocación\n14;18, permitía la supervivencia de células hematopoyéticas citoquin-dependientes, en estado\nquiescente, en ausencia de citoquina263. Este hallazgo se verificó en otras lineas celulares en\nratones transgénicos, estableciéndose que la supervivencia y la proliferación celular estaban\ndirectamente relacionados con una sobreexpresión de bcl-2264.\n1- Proteína bcl-2\nEl producto del gen bcl-2 es una proteina de 26 KDa que se localiza principalmente en\nla membrana externa de la mitocondria, aunque también en la nuclear, y en el citosol a nivel del\nretículo endoplásmico liso265.\nLa amplia expresión in vivo de bcl-2 en tejidos humanos normales, embriológicos, fetales\ny adultos sugiere que este gen tiene un importante papel en la homeostasis tisular normal266.\nEn tejidos adultos normales bcl-2 parece estar restringidos al compartimento proliferativo,\ndonde se localizan las células madre, de larga vida, que se dividen y se diferencian continuamente\na elementos maduros267. Por el contrario, la expresión de bcl-2 disminuye, o está ausente, en\ncélulas terminales diferenciadas de los epitelios de colón, piel, y próstata, las cuales se cree que\nmueren por apoptosis. Bcl-2 también se expresa en células con una larga vida como las\nneuronas268 y algunas células sensibles al estímulo hormonal tales como el endometrio269 o los\nfolículos ováricos270. Tomando en conjunto estas observaciones se ha podido hipotetizar que bcl2 es un factor de supervivencia muy importante para células progenitoras precoces,\npresumiblemente a través de la prevención de la muerte celular programada en el compartimento\nregenerativo, y para células completamente diferenciadas que son de larga vida 271, 272.\n2-Otros miembros de la familia bcl-2\nSe han identificado, en mamíferos, al menos 15 genes que tienen homología en la\nsecuencia con el gen bcl-2, y se han clasificado como miembros de la familia de genes bcl-2. A\nsu vez, se han dividido en dos grupos en base al efecto que tienen en el ciclo celular. Los\nantiapoptóticos son bcl-2, bcl-x L, bcl-W , Mcl 1, A1, NR-13, BHRF 1, DRF 16, mientras los que\npromueven la apoptosis son Bax, bcl-x s, Bok y Bak, entre otros273.\nLas proteínas codificadas poseen, al menos, uno de cuatro dominios homólogos al bcl-2\n(BH1, BH2 , BH3 y BH4): Las inhibidoras de apoptosis contienen el BH1 y el BH2, incluso las\nde mayor homología con el bcl-2 presentan los cuatro dominios274. Sin embargo, las proteínas\nproapoptóticas pueden subdividirse en dos grupos en relación a la homología estructural que\ncompartan con el bcl-2. El grupo Mdt que incluye bax, bak y bok contienen tres dominios (BH1,\nBH2 y BH3) homólogos al bcl-2. Por el contrario existen otras proteínas “asesinas” que tan sólo\ncoinciden estructuralmente con una pequeña región central (9 a 16 residuos) del dominio BH3\ncomo son Bik, Blk, Hrk, BNIP 3, Bim L, Bad, Bid y EGL-1275\nEn la figura 3 representamos la estructura de los diferentes grupos de la familia bcl-2.\nFigure 3: Estructura de los miembros de la familia Bcl-2. Las proteínas inhibidoras de la\napoptosis son las que conservan los cuatro dominios de la proteína bcl-2. La subfamilia\nproapoptótica bax conservan parte de la homología estructural de la bcl-2 con ausencia del\ndominio BH4.La otra subfamilia proapoptótica conserva el dominio BH3 de la proteína Bcl-2.\nProteínas inhibidoras de la apoptosis: Bcl-2, Bcl-xL, bcl-W , Mcl 1, A1, NR-13, BHRF 1, DRF 16...\nProteínas proapoptóticas (Mdt): Bax, bak, bok...\nProteínas proapoptóticas: Bik, Blk, Hrk, BNIP 3, Bim L, Bad, Bid y EGL-1\n* Bax: La primera proteína conocida asociada con bcl-2 in vivo fue bax ( Bcl-2associated protein X), una proteína de 21 kD con la habilidad de suprimir la capacidad de bcl-2\npara bloquear la apoptosis276.\nEn algunos tejidos incluyendo mama, estómago, piel , ganglios linfáticos, colón e\nintestino delgado, entre otros, los patrones de expresión de bax y bcl-2 están regulados de forma\nparalela, lo que sugiere que existe un antagonismo activo entre ambas proteínas277. Por otro lado,\ntambién se ha visto que la expresión de bax se localiza, especialmente, en áreas cuyas células\ntienen una alta tasa de apoptosis278. Se han propuesto varios mecanismos para explicar el papel\nregulador de esta interacción proteína- proteína en el control de la apoptosis279:\n-Bax podría funcionar como una molécula inductora de muerte celular, que es neutralizada por\n-Bcl-2 podría funcionar como un represor de muerte celular que es neutralizado, por\ncompetencia, con una molécula inerte de bax.\n-Bcl-2 podría tener una función bioquímica totalmente expuesta a bax.\nEn otros tejidos se distribuye paradójicamente. Así, en algunas células de larga vida como\nneuronas del sistema nervioso central, la expresión de bax es alta, mientras que en células de\ncorta vida tales como granulocitos y timocitos corticales su expresión es nula o escasa, lo que\nsugiere que , o bien la vía bcl-2/bax no es responsable de la regulación de la vida y la muerte en\nestas células, o bien que otros miembros de la familia bcl-2, son expresados en estas células y\ncontribuyen a la regulación de la muerte celular280. Sin embargo, las neuronas están entre las\ncélulas más sensibles para la inducción de muerte celular por pérdida de factores de\nsupervivencia (neurotrofinas), hipoxia, hipoglucemia y una variedad de otros insultos. Por tanto,\nlos altos niveles de bax encontrados en varios tipos de neuronas del sistema nervioso central,\nademás de poder contribuir a su inherente estado de vulnerabilidad, sugieren que bax por si sólo,\nes insuficiente para poner en marcha la vía de la muerte celular en estas células, e implica un\nantagonismo activo entre bax y presumiblemente otros miembros de la familia de proteínas bcl-2\npara mantener la supervivencia de esa células de larga vida281.\n* Bcl-x: El gen Bcl-x está colocado en una forma larga (L) y en una forma corta (S). La\nproteína producida por la forma larga, Bcl-xl, tiene un 47 % de homología con bcl-2 y una\ndistribución celular semejante a este, lo que sugiere que ambas proteínas funcionan de una\nmanera similar. Por el contrario, el producto derivado de la forma corta, Bcl-xs , antagoniza con\nla inhibición de la muerte celular programada por las dos anteriores282.\n* Bak: La proteína Bak ( Bcl-2 homologous antagonist/Killer) aumenta la tasa de\napoptosis inducida por deprivación de factores de crecimiento de fibroblastos, neuronas y celulas\nlinfoides murinas, lo que sugiere que funciona principalmente como un promotor de apoptosis283.\nBak se expresa ampliamente en epitelios complejos incluyendo nasofaringe, esófagos, colón y\nvejiga, en los cuales tiene un papel pro-apoptótico.\n* Mcl-1: El gen Mcl-1 (Mieloid cell leukemia-1), descubierto en células de la leucemia\nmieloblástica, funciona de manera similar a bcl-2 bloqueando la apoptosis en células\nhematopoyéticas mas diferenciadas. Este gen codifica una proteína de 37 KD que tiene una\nhomología significativa con bcl-2, pero al contrario que esta su expresión es mayor en las células\nmás diferenciadas de epidermis, intestino, colón, próstata, nasofaringe y vía aérea superior. Esto\nsugiere que ambos desempeñan funciones diferentes en la regulación in vivo de la apoptosis284.\n3- Mecanismos de acción\nLos miembros de la familia pro y anti-apoptótica pueden formar dímeros; si las parejas\nson idénticas se denomina homodímeros, y si son diferentes heterodimeros. Algunos de los\nmiembros de la familia forman homodímeros (bcl-2, bax, bcl-xL y bcl-xS), y otros, como el bcl-2,\npueden formar heterodímeros con bax, bcl-x S, A1 y Bad 285. A su vez bax puede heterodimerizar\ncon bcl-2, bcl-xL, Mcl-1 y A1 y bcl-xL puede heterodimerizar con bax, bad y bcl-xL. A pesar de\nque algunas células usan preferentemente uno de los miembros de la familia como factor de\nsupervivencia, la mayoría de las células eucariotas presentan una tremenda redundancia en la\nexpresión de los miembros de la familia de\nbcl-2286. Por ejemplo, cuando bax aparece como un\nhomodímero aumenta la sensibilidad de las células ante el estímulo apoptótico, sin embargo, si\nforma heterodímeros con proteínas antiapoptóticas, actúa protegiendo a la célula de la apoptosis.\nPor otro lado bad puede formar heterodímeros con las moléculas antiapoptóticas, permitiendo al\nbax aumentar su función proapoptótica287. Se ha establecido que los dominios BH1, BH2, y BH3\nejercen una fuerte influencia en la formación de homo o heterodímeros. Para la actividad\nproapoptótica, la formación de heterodímeros es esencial en el grupo de dominio BH3 que actúan\na traves de ligandos288, pero no para el grupo Mtd ya que esas tienen un impacto citotóxico\nindependiente dañando las organelas directamente. Incluso ante la presencia de inhibidores de\ncaspasas, las proteínas bax o bax-like\nconducen a la muerte celular, por permeabilidad\nmitocondrial formando canales iónicos en su membrana289 (Figura 4).\nFigura 4: Consecuencias de las reacciones de homo- y heterodimerización de las proteínas\nde la familia Bcl-2. El dímero Bax/Bax provoca la apoptosis, mientras que los heterodímeros\nBcl-xL/Bax y Bcl-2/Bax protegen a la célula de la apoptosis. La proteína Bad aparece para anular\nla actividad antiapoptótica de Bcl-xL y Bcl-2, uniéndose a ellas y desplazándolas del Bax, lo que\npermite un aumento del homodímero Bax/Bax.\nBcl-2 y bax forman dímeros en la regulación de la apoptosis.\n1.7 b.2) Gen c-myc\nEl gen c-myc es un elemento importante en el control de la proliferación celular. La\nsobrexpresión de c-myc puede inducir bien proliferación o bien apoptosis290, y la decisión celular\nentre esas dos respuestas está determinada por otras señales tales como la presencia de factores de\ncrecimiento u otros estímulos de supervivencia como el bcl-2\n. Por tanto , el efecto de c-\nmyc, como el de p53, está en función del tipo celular y de estímulos específicos y no es necesario\npara todas las formas de apoptosis293 (Figura 5).\nFigura 5: C-myc y apoptosis. Los estímulos mitógenos hacía myc activan tanto el crecimiento\ncelular como la apoptosis, pero esta última está regulada por la disponibilidad de los factores\nanti-apoptóticos como el bcl-2.\n1.7 b.3) Gen de supresor tumoral p53\nP53 es un regulador fundamental en el normal crecimiento y la homeostasis de células y\ntejidos294. El gen p53 fue identificado y descrito, por primera vez, en 1979, en las células\ntransformadas por el virus SV40, formando un complejo con el antígeno T, el producto proteico\nde dicho virus. Dado que dicho antígeno es necesario para mantener el fenotipo transformado, se\nsugirió que esta interacción era importante para la transformación y por ello, inicialmente se\npensó que pertenecía a los oncogenes y actuaba como acelerador del ciclo celular295. Diez años\nmás tarde, se mostró que todos los clones obtenidos eran formas mutantes de p53 y se planteó\nque este fuera un gen supresor tumoral que regularía el ciclo celular. Esta hipótesis se reforzó al\nevidenciarse que la expresión de clones de p53 sano suprimía la transformación de células en\ncultivo activadas por oncogenes, el crecimiento de células en cultivo y el potencial tumorogénico\nde células en animales. Por ello, y por el hecho de la frecuente delección de la zona del gen en\nvarios tumores, se llegó a la conclusión de que p53 era efectivamente un gen supresor tumoral.\nNo obstante puede comportarse como un oncogén en algunas formas mutantes296.\n1-El gen p53 y su proteína\nSe localiza en el brazo corto del cromosoma 17 (17 p13), esta constituído por 11 exones\ndentro de un dominio cromosómico de 20 kb. En condiciones normales actua como “guardian\ndel genoma” previniendo la proliferación de células que presenten un DNA dañado297. Esta\nfunción es realizada por la proteína p53 normal (“wild type”) que recibe ese nombre por ser una\nfosfoproteína nuclear de 53 Kda, constituida por 393 aminoácidos . Contiene tres dominios, con\ndiferentes funciones. La región N-terminal principalmente controla la transactivación\ntranscripcional, mientras que la región carboxi-terminal controla la oligomerización, modulando\nla unión de los tetrámeros al DNA 298, 299. La mutación a este nivel puede trasladar la localización\nde la proteína del núcleo al citoplasma300. Además, dentro de la región C-terminal, existe otra\nzona adicional que regula el cambio de la forma latente a la forma activa de la proteína, para la\nunión con secuencias específicas301. Por último, el dominio central es la región por la que se une\nla proteína como tetrámero, a la secuencias dianas de los genes en el DNA. Esta zona está muy\nconservada entre las especies y, es donde se encuentran la mayoría de las mutaciones en tumores\nhumanos302 (Figura 6). Dichas mutaciones interfieren con el plegamiento tridimensional de la\nproteína y por lo tanto, con la interacción en el DNA, evitando así la activación transcripcional de\nlos genes “downstream”303.\nFigura 6: Estructura de la proteína p53. Es una fosfoproteína constituída por 393 aminoácidos\ndistribuidos en 11 exones, el primero no codificante. El dominio central hidrofóbico es el que se\nune como tetrámero al DNA dañado. La región N-terminal principalmente controla la\noligomerización, modulando la unión de los tetrámeros al DNA.\n2- Activación y función\nLa proteína p53 intracelular se determina, principalmente, por la cantidad de proteína\nque se degrada, más que por el exceso de formación de la misma. La degradación es un proceso\nproteolítico ATP-dependiente, mediado por ubiquitina304, y la proteína MDM-2 (Murine double\nminute) que estimula el proceso de unión entre esta y el extremo carboxi-terminal de la p53 305.\nEl oncogen MDM2, codifica una proteína de 90 kD que forma un complejo estable con p53,\ninhibiendo su unión secuencia-específica al ADN306. Por ello, la sobreexpresión de MDM2 inhibe\nla capacidad de p53 para estimular la expresión de determinados genes dianas importantes en su\nfunción como supresor tumoral307 .\nEstudios recientes, han confirmado la existencia de, al menos, tres mecanismos\nindependientes que activen a la proteína p53308 (Figura 7):\nLa primera vía se produce por daño en el DNA, como el causado por radiación ionizante.\nEste daño es captado por las proteínas reguladoras (de “checkpoint”) que retrasan el progreso del\nciclo celular, hasta que el daño no es reparado. Estas enzimas protein-quinasas están\nrepresentadas por la ATM (por encontrarse mutada en la ataxia telangiectasia), la cual es\nestimulada por roturas en la doble cadena, ChK1, ChK2 y la proteín-quinasa DNA-dependiente y\nejercen su función fosforilando la p53 a los sitios amino-terminal que están cerca de los sitios de\nunión de las proteínas MDM-2, permitiendo la estabilización de la p53309.\nLa segunda vía se lleva a cabo por señales de crecimiento aberrantes, como las producidas\npor la expresión de oncogenes como Ras o Myc, en ausencia de daño de DNA. Estos oncogenes\nestimulan la transcripción del gen p14ARF, o la estabilización de la proteína p14ARF, que ,a su vez, se\nune a la MDM-2 inhibiendo su función.\nLa última ruta es inducida por múltiples fármacos quimioterápicos, luz ultravioleta e\ninhibidores de la protein-quinasa, y se caracteriza por estar involucrada la proteína ATR (Proteína\nrelacionada con ataxia-telangiectasia) y caseín-quinasa II.\nLas tres vías actúan inhibiendo la degradación de la proteína p53, es decir estabilizándola\na altas concentraciones, aumentando su actividad transcripcional dramaticamente. Esto hace que\nla p53 ejerza su función\nen los sitios de unión en el DNA dañado, como un tetrámero, que\nestimula la expresión de los genes adyacentes, con el fín de reparar el daño genómico310.\nFigura 7: Mecanismo de activación de la p53. Mediante estimulos enzimáticos se modifica\nlos niveles de MDM 2 activo y ,en consecuencia, aumentan los niveles de la proteína p53\nQuimioterapia, luz UVA,\ninhibidores de proteín quinasa...\nProteias de vigilancia: ATM\nCaseín quinasa II\nFosforilan p53 en N-terminal, evitando la unión A MDM-2\nRas o Myc\nSe une a MDM-2 inhibiendo la\ndegradación del p53\nEstabilización de p53 a altas concentraciones para que\nejerza su función en los sitios de unión\n3- Mecanismo de acción\nSe han identificado múltiples genes que son controlados directamente por la p53, y han\nsido clasificados en cuatro categorías (Figura 8).\nGenes involucrados en la inhibición del ciclo celular\n: La proteina p53 se une a\nsecuencias específicas del DNA inhibiendo la transcripción de genes reguladores del ciclo\ncelular. Estos ejercen un control negativo paralizando el ciclo celular en G1 y bloqueando la\nentrada en fase S , que es donde se sintetiza el DNA311. Uno de estos genes el p21 (WAF 1/ CIP\n1), codifica un potente inhibidor de quinasas dependientes de ciclina (CDKs), que junto con\notras proteínas ciclinas responsable de la inactivación de la proteína Rb durante las fases G1 y\nG2 del ciclo celular312. Otra proteína involucrada en el control del ciclo es GADD45 (growth\narrest DNA damage) la cual también se une al PCNA313.\nPor otro lado, en células epiteliales p53 estimula la expresión de la proteína 14-3-3_, la\ncual secuestra la ciclina B1- complejo CDK1 fuera del núcleo y por lo tanto, mantiene el bloqueo\nen la fase G2. Se ha visto que la inhibición de esta proteína hace que las células humanas\nepiteliales crezcan indefinidamente en cultivo; esta inmortalidad puede ser la llave\ndiferenciar células tumorales de las normales314. Con esta interrupción del ciclo, se permite a los\nmecanismos reparadores celulares actuar antes de la replicacion de ADN.\nApoptosis: La proteína p53 no es necesaria para todas las formas de apoptosis, pero\nejerce un efecto crucial en la inducción de la apoptosis que se produce en respuesta al daño de\nADN. Si el daño es extenso e irreparable, entonces, la p53 activa los mecanismos de apoptosis,\ncomo mecanismo de defensa, para proteger la propagación y proliferación de células que han\nsufrido la mutación 315. La transcripción del gen bax es activada directamente por sitios de unión\nde la p53 en la región de regulación316. Recientemente, se ha descubierto que los genes NOXA y\nP53AIP1 también son activados directamente por la p53, y que al igual que bax , expresan sus\nproteínas a nivel mitocondrial teniendo una acción inductora de la apoptosis317. Otros mediadores\nde la apoptosis inducida por p53 incluye proteínas similares a los receptores de apoptosis, TNF y\nFas como recientemente, se ha descubierto la PIDD318. La p53 puede, tambien, actuar\ndirectamente sobre la mitocondria produciendo un exceso de tóxicos con potencial redox, sin\ninducir la translocación de bax .\nEstabilidad genómica: La inactivación de los genes de reparación produce inestabilidad\ngenómica. La proteina p53 desempeña un papel clave para compensar dicho efecto regulando la\nexpresión de genes implicados en los mecanismos de reparación y recombinación319. P53\ncontrola tambien la inducción de genes como el de la ribonucleótido reductasa (RNR), implicada\nen las respuestas celulares a daño en el DNA. RNR cataliza la síntesis de desoxiribonucleótidos\ntrifosfato (dNTPs) requeridos para el metabolismo del DNA320. El enzima es citosolica,\nproduciendo dNTPs que penetran en el núcleo para la síntesis de DNA.\nRecientemente se ha identificado el gen p53R2, mutado en una serie de tumores de colón,\nque regula una subunidad de la RNR. Tanaka y cols. han demostrado que las células que no\nproducen p53R2 son más sensibles a la muerte por agentes que dañan el DNA321.\nInhibición de la angiogénesis: La p53 normal estimula la expresión de genes que\nprevienen la formación de nuevos vasos, que es un paso crítico y precoz en el desarrollo de los\ntumores primarios322. Se ha visto que la pérdida de función de p53 resulta en una disminución de\nla expresión de trombospondina (la cual es una poderosa inhibidora de angiogénesis).\nFigura 8: Activación de genes diana mediante la proteína p53.\nMuchos de estos genes están involucrados en la prevención del desarrollo de tumores, como los\ninhibidores de la progresión del ciclo celular, o del desarrollo de nuevos vasos sanguíneos, así\ncomo los que favorecen la apoptosis.\nEl gen p53 parece tener una función pivote en la carcinogénesis humana, ya que se\nencuentra mutado en más del 50 % de los tumores\n. La inactivación de p53 puede ocurrir a\ntraves de varios mecanismos, incluido la pérdida de alelos, delecciones, inserciones o mutaciones\npuntuales, la mayoría de las cuales, responden a una sustitución de una base en la secuencia\ncodificante de p53 que, cambia un aminoácido en el dominio central produciendo un cambio\nconformacional y de estabilización de la proteína traslocada. Aunque la presencia de un alelo\naberrante puede ser suficiente para comprometer la función de supresor tumoral, la pérdida de\ndicha función ocurre normalmente\npor la pérdida completa de uno de los alelos del gen,\nresultado de una delección cromosómica, en combinación con una mutación puntual sin sentido\ndel otro alelo 324. El polimorfismo más frecuentemente encontrado en las neoplasias humanas se\nlocaliza en el codón 72 y resulta de una sustitución entre la prolina y la arginina 325.\nSin embargo, los tumores pueden tener diferentes patrones de cambios de bases en el\nDNA dependiendo si los cambios genómicos ocurren espontáneamente, o bien por carcinógenos\nexógenos. Por ejemplo, en los tumores de piel, los rayos rayos ultravioletas producen la\nsustitución de bases CC por TT\n. En tumores sólidos , los cambios de DNA son espontáneos\nen su mayoría, observándose mutaciones de C a T en los nucleótidos 5-meCpG, asociando\nhidrólisis de grupos amino en 5-metil citosina produciendo timidina327. Esto produce un cambio\nen el código genético por sustitución de citosina: guanina a Timina: Adenina. El resultado de esa\nmutación es la síntesis de una proteína con cambios en su conformación, una vida media más\nprolongada y una función alterada en el crecimiento celular.\nAsimismo, la inactivación del gen puede producirse porque la proteína transcrita es\nsilenciada por formaciones complejas, bien por interacción con productos víricos, como el\nantígeno T SV40, la proteína adenovirus E1b o la proteína E6 del HPV de alto riesgo, o por\ninteracción con otras proteínas celulares como MDM2 (murine double minute 2)328´, como se\ncomento anteriormente. De cualquier modo la inactivación de p53 conduce a una reducción en\nlos niveles de p21/WAF 1, a la fosforilación del producto genético del retinoblastoma (rb) y a la\nprogresión de G1 a la fase S del ciclo celular329.\n1.7 c) Mecanismos moleculares durante la apoptosis\nEl número de células del organismo está estrictamente controlado. En términos cinéticos,\ndicho número depende del balance entre la proliferación celular y las pérdidas celulares,\nfundamentalmente, por muerte, emigración y diferenciación 330.\nDesde un punto de vista molecular podemos considerar 3 fases dentro de la apoptosis:\na) iniciación b) ejecución y c) degradación celular. Las dos primeras pueden ser reversibles\ngracias a mecanismos bloqueadores o reguladores\n1.7 c.1) Iniciación:\nAunque los mecanismos de activación que conducen el inicio de la muerte celular\nprogramada no son del todo conocidas, existen múltiples factores inductores de la apoptosis,\nalgunos de ellos relacionados con la alteración de las condiciones ambientales como: la pérdida\nde factores tróficos o de crecimiento, aumento de iones de calcio, radicales libres, virus ,\nradiaciones (gamma, UV), quimioterapia u otros fármacos, pudiendo utilizar cada factor una o\nvarías de las vías de inducción de apoptosis, que se describen a continuación.\n1-Activación de receptores especializados de la membrana celular331.\nSe lleva a cabo en elementos del sistema inmune, en el que la propia célula activa\ndirectamente su destrucción. Es la denominada apoptosis “instructiva”, mediada por receptores\nde superficie y provocada por secreción ligandos apoptóticos. Los receptores que median la\napoptosis pertenecen a la gran familia de receptores de Factor de Necrosis Tumoral (TNF)332,\nque se caracterizan por poseer la porción N-terminal de la proteína hacía el exterior y dominios\nde unión a ligandos ricos en cisteína . La región C-terminal se situa en el citoplasma y contiene\nuna secuencia de 60 a 70 residuos denominada “ dominio muerte “, a la que se unen moléculas\nespecíficas y actúan a modo de segundos mensajeros de la señal apoptótica (Figura 9).\nLos receptores apoptóticos mejor caracterizados son:\nCD 95 (Fas o Apo 1)\n, es una proteína de transmembrana cuya porción intracelular\npuede trimerizarse y transducir la señal apoptótica, y cuyo ligando activador es el ligando CD45L\no FasL. Una vez activado el Fas se une al FADD/MORT1 (Fas-associating protein with death\ndomain), que a su vez se une al FLASH, que atrae a varias moléculas de procaspasas 8 y que\ninicia la cascada ejecutora de la apoptosis mediante la activación de otras caspasas;\nTNFR1 (p55 o CD120a) 334 cuyo ligando es el TNF y linfotoxina α. El TNFR 1 se une al\nTRADD (TNF receptor-associated death domain) que puede utilizar la vía del FADD u otra vía\nespecífica de TRADD, poco conocida, a traves del RAIDD que promueve la agregación de la\nprocaspasas 2 e inicia la apoptosis.;\nDR3 (Death Receptor 3, Apo3, TRAMP, LARD o WSL-1)335 cuyo ligando es el Apo\n3L o TWEAK. El receptor DR3, tiene como cofactor el RIP (Receptor interaction protein), que\npuede agrupar moléculas de procaspasas 1;\nDR4 y DR5 (Apo2, TRAIL-R2, TRICK 2)\nTRAIL (TNF-related apoptosis induced ligand).\nCAR 1 cuyo ligando permanece desconocido.\ncomparten el mismo ligando Apo 2L o\nFigura 9: Apoptosis mediada por los receptores de membrana. Las células efectoras del\nsistema inmune presentan el ligando de manera conformacional, permitiendo su unión al receptor\nde membrana de la célula diana, activando, de esa manera, la cascada apoptótica intracelular.\nDE LA APOPTOSIS\n2- Alteración mitocondrial337:\nExiste otra vía de activación que tiene a la mitocondria como elemento central en el\nLas proteínas inhibidoras de apoptosis más representativas son la bcl-2 y la bcl-xl, y ejercen la\nprotección sobre las membranas mitocondriales\npreviniendo la tumefacción osmótica,\ntranslocando las proteínas proapoptóticas a la membrana mitocondrial interna e impidiendo la\nformación de poros PTP mitocondriales (permeability transition pore) a través de varios\na) formando dímeros con otras proteínas homólogas anti-apoptóticas o pro-apoptosis;\nb) uniéndose a proteínas no homólogas como la Apaf-1 y la calcineurina;\nc) formando poros iónicos mitocondriales pequeños y protectores que regulan el\nequilibrio iónico mitocondrial.\nMuchas de las proteínas de la familia bcl-2 residen en la membrana mitocondrial externa\norientada hacia el citosol y ancladas por una cadena de aminoácidos hidrofóbicos en su extremo\nCOOH-terminal. Se propone que bcl-2 y bcl-xl comunican funcionalmente con proteínas de la\nmembrana interna, que gobiernan el transporte iónico. También regulan el PH del espacio\nintermembrana, produciendo un aumento de salida de protones desde la mitocondria.\nDurante la apoptosis se produce, a nivel mitocondrial, la apertura de canales no selectivos\nPTP (Permeability Transition Pore), alterándose el equilibrio de iones entre la matriz\nmitocondrial y el espacio entre sus membranas internas y externas, y produciéndose la pérdida\nde el potencial transmembrana. Estos fenómenos descompensan la cadena respiratoria creando\nuna hiperosmolaridad de la matriz, lo que hace que se expanda y se hinche. La membrana\nmitocondrial interna se adapta a la expansión disminuyendo sus repliegues, pero la externa acaba\nrompiéndose y liberando hacía el citosol proteínas activadoras de las caspasas como el citocromo\nc, o el Smac (Second mitochondria-derived activator of caspasas)/ DIABLO (Direct IAP-Binding\nprotein with Low pI) localizadas en el espacio intermembrana339.\nSin embargo, se ha visto que en algunas células , durante la apoptosis, no se altera la\nmorfología mitocondrial. Se hipotetiza que algunas proteínas pro-apoptóticas, como el bax, al ser\nactivadas por un estímulo apoptótico, (mediante p53), se translocaría a la membrana externa de la\nmitocondria reclutando proteínas de la membrana externa mitocondrial regulando la actividad de\nlos canales VDAC (voltaje-dependent anion chanel). Estos canales normalmente están implicados\nen el intercambio ATP/ADP , pero en estas condiciones facilitarían la liberación de citocromo-c\ny Smac /DIABLO al citoplasma sin alteración de la estructura mitocondrial340.\nEl citocromo c (citosólico) en unión con un cofactor específico conocido como Apaf-1\n(Apoptotic proteasa activating factor-1) y la procaspasa-9 forma parte de un complejo llamado\napoptosoma. Dicho complejo es el que provoca la activación de la caspasa 9, que, a su vez,\nactivará una cascada que producirá la ejecución bioquímica de la célula. Smac /DIABLO además\nde actuar activando las caspasas se une a la familia de las proteínas inhibidoras de la apoptosis\n(IAP) inhibiendo su actividad anti-apoptótica341 (Figura 10).\nFigura 10: Vía de activación mitocondrial. Los efectos antagónicos de los miembros de la\nfamilia anti-apoptótica Bcl-2 y de los pro-apoptóticos Bax regulan la liberación mitocondrial de\nlos co-factores apoptóticos citocromo-c y el Smac/DIABLO. El citocromo-c se adapta a la\nmolécula de Apaf-1 citoplasmática que, a su vez, recluta y oligomeriza a la procaspasa–9\nactivándola , iniciándose así la cascada apoptótica. El co-factor Smac / DIABLO activa la\ncaspasa 9, pero además se une a IAP inhibiendo su actividad anti-apoptótica.\nEJECUTORA DE LA\n3-Pérdida del contacto intercelular o del anclaje con la matriz extracelular:\nUna de las señales reguladoras más importantes para la muerte celular procede de la\nconexión con células vecinas (integridad de las uniones intercelulares tipo desmosomas y\ncadherinas) o con la matriz extracelular (uniones tipo integrina)\n;muchas de las integrinas\nreconocen a los grupos RDG (arginina-glicina-aspartato), que pueden iniciar la apoptosis por una\nvía poco conocida. Se postula que si existen grupos RGD solubles en la matriz, pueden bloquear\nla integrinas, haciéndo que la célula se suelte e inicie la apoptosis; tambien se ha sugerido que\nestos grupos activarían directamente la procaspasa 3343.\n4-Alteración del ADN344:\nCualquier daño del ADN puede ser detectado por las proteínas p53 y ATM (gen de\nmutación ataxia-telangiectasia), actuando tanto favoreciendo la supervivencia celular como la\napoptosis por la vía mitocondrial.\n5-Via perforina-granzima B345.\nEs la utilizada por los linfocitos citotóxicos. La perforina produce canales en la membrana\ncelular por lo que la granzima B se introduce en el interior de la célula diana para activar\ndirectamente la procaspasa 3.\nDiferentes estímulos como la radiación gamma, activarían la esfingomielinasa, capaz de\ndegradar la esfingomielina hasta cerámida, que es uno de los inductores de la apoptosis.\nDeterminados factores pueden inducir la apoptosis a traves de la transcripción de otros\ngenes. El aumento de iones de ca+ en el citosol puede actuar, a traves de la calcineurina, como\nactivador de la apoptosis, activando las caspasas y la endonucleasas, o pueden, activar la\ntranscripcion del gen que codifica por FasL. Igualmente, cuando faltan los factores de\ncrecimiento que anulan la via Akt (Activación de factores de transcripción próvida)347.\n1.7 c.2) Ejecución:\nLas caspasas juegan un doble papel en el desarrollo apoptótico, tanto como mediadores de\nseñales, como efectores bioquímicos. Pertenecen a la familia de las cistein-proteasas y todas\nellas comparten similitudes en su estructura, secuencia de aminoácidos, y especificidad de\nsustrato348. Se presentan como proenzimas (30-50KD) que contienen tres dominios: Un dominio\nNH2-terminal, una subunidad grande (20KD) y otra pequeña (10KD). Las caspasas actuan\nrompiendo proteínas dianas con residuos de ácido aspártico, en un entorno que reconocen\nespecíficamente349 (Figura 11).\nPueden activarse, fundamentalmente, por dos mecanismos350:\n*por agrupamiento de procaspasas mediadoras,\nen torno a cofactores que favorecen la\n*proteolisis por otra caspasa, en el caso de las caspasas efectoras 3, 6 y 7.\nLa procaspasa 8 es la que se activa cuando se utiliza la inducción vía Fas-FasL y requiere\nla asociación con el cofactor FADD (Fas-associated protein with death domain) a traves de DED\n(Death effector domain). Mientras la procaspasa 9 se agruparía en torno al Apaf 1., a traves de\nCARD (Caspasa recruitment domain), activándose sólo cuando se utiliza la vía mitocondrial,\nnecesitando, además, citocromo c y ATP351.\nPueden actuar de manera indirecta, inactivando proteínas que protegen a la célula de la\nEn este punto es interesante reseñar el mecanismo que tiene la enzima\nresponsable de la fragmentación\ntípica internucleosomal de DNA: CAD (caspase-activated\nDnase)352. Esta degradación del material genético contituye un “punto sin retorno” en el proceso,\ny está caracterizado por la especial forma de fragmentación del ADN en presencia de organelas\nEl mecanismo subyacente a la condensación de la cromatina, observada\nmorfológicamente ,consiste en una segmentación del ADN nuclear que se presenta en las\nregiones de unión entre los nucleosomas. El producto de dicha degradación son fragmentos de\nADN con longitudes múltiplos de 180-200 de pares de bases\n. Dichos fragmentos brindan un\npatrón en escalera típico de las células apoptóticas mediante electroforesis en gel. Este patrón\ncontrasta con el caracter esmerilado difuso, de la rotura al azar del ADN ,que se produce en la\nDicha enzima está presente en las células de forma constitucional e inactiva , como un\ncomplejo unida a una subunidad inhibitoria , denominada ICAD. El mecanismo de activación se\nproduce ante la presencia de caspasa-3 que se\nune a la subunidad inhibitoria (ICAD),\nproduciendo así la liberación y activación de la subunidad catalítica355.\nTambién realizan su función directamente, alterando distintas estructuras celulares, como\npor ejemplo por la destrucción de la lámina nuclear o del citoesqueleto. La lámina nuclear es una\nestructura rígida que se localiza por debajo de la membrana nuclear y que está involucrada en la\norganización de cromatina, contituída por polímeros de filamento intermedio llamado\nlaminina356. Ante las caspasas,\nlos filamentos intermedios se anclan por un solo sitio,\nproduciendo el colapso de la lámina nuclear lo que favorece la condensación de cromatina. En el\ncaso del citoesqueleto, inactivan a proteínas que regulan la homeostasis como la fodrina y\ngelsolina, que despolimerizan los filamentos de actina, los constituyentes fundamentales del\ncitoesqueleto, siendo clave en la rápida aparición de los cambios morfológicos357. Además\nmodifican la Quinasa de adhesión focal (FAK) y Quinasa 2 P21-activada (PAK2)358, pudiendo\ncolaborar en los cambios estructurales de la membrana citoplasmática.\nEn resumen, las caspasas participan en la apoptosis de una manera muy bien\norganizada: cortan los contactos con las células circundantes , reorganizan el citoesqueleto,\nentorpecen la replicación y reparación de DNA, interrumpe el “splicing”, destruye el DNA,\nrompe la estructura nuclear,induce la liberación de señales para la fagocitosis y desintegra la\ncélula en cuerpos apoptóticos.\nFigura11. Ejecución de la apoptosis: Las caspasas.\n(Activación de Receptores de\nProcaspasa-8, 1 y 2\nProcaspasas-3 y 7\nCaspasas 3,6 y 7\nAlteración de la FAK y PAK2\nde la m.citoplasmática\n180-200 pares de bases)\nlaminina de la\n1.7 c.3) Degradación celular:\nSe han identificado algunas moléculas en la superficie de los macrófagos y células\napoptóticas como mediadores importantes en el proceso de reconocimiento y adhesión para la\ndesintegración de los cuerpos apoptóticos359. Los receptores de las células macrofágicas se han\nclasificado en clase A, a los que pertenecen el receptor de macrosialina, ABC 1, receptor\nvitronectina (αvβ3 integrin), y los de clase B, que incluye a los receptores CD14 y CD 36 360.\nLos cambios superficiales de la membrana celular y de los lípidos subyacentes que quedan\nexpuestos (fosfatidilserina y fosfolípidos) permiten que los cuerpos apoptóticos puedan ser\nreconocidos por los receptores\nsituados sobre los macrófagos. Estos receptores tienen la\nhabilidad de unirse a la molécula de trombospondina que ,a su vez, forma puente con la\nfosfatidilserina (PS) e ICAM 3 (Intercellular adhesión molecule 3) de la célula apoptótica\nFigura 12: Degradación de la célula apoptótica. Se conocen algunas moléculas localizadas en\nla superficie de las células apoptóticas y en los macrófagos que intervienen en la interacción y,\npor consiguiente, en la degradación de la célula apoptótica.\n1.7 d) Mecanismos reguladores de la apoptosis\n1.7 d.1) Inactivación de ligandos\nUn nivel de regulación consiste en la proteolísis o bloqueo de los ligandos de los\nreceptores de membrana, específicos de la apoptosis, a traves de algunos polipéptidos. Por\nejemplo la tirosin fosfatasa , unida al dominio citoplasmático de Fas, atenúa la muerte celular\nmediada por Fas. Otro ejemplo tiene lugar con la proteína SODD (silencer of death domain) que\nse une a uno de los dominio de TNFR1 y previene espontáneamente la oligomerización del\n1.7 d.2) Proteínas inhibidoras y favorecedoras de apoptosis\nLa familia de la proteína bcl-2 son capaces de formar heterodímeros y cuya relación\ndentro de la célula resulta en una estimulación o inhibición de la apoptosis.\n1.7 d.3) Activación de factores de transcripción anti-apoptóticos\nLos factores de transcripción son proteínas reguladoras que se unen a lugares específicos\ndel DNA y modulan la expresión de genes. Existen factores de transcripción pro y antiapoptóticos que activan o reprimen la transcripción de genes implicados en apoptosis. Por\nejemplo el factor de transcripción p53, en respuesta a señales apoptóticas, es capaz de activar la\ntranscripción de mdm-2, Bax y p21 favoreciendo así el proceso apoptótico.\nLos factores de crecimiento evitan la apoptosis, ya que la activación de sus receptores\nactiva a la quinasa Akt (dependiente de la quinasa serina-treonina) que, a su vez, fosforila la\nproteína pro-apoptótica Bad. El Bad fosforilado permanece inactivo en el citosol, ya que se\nencuentra unido a las proteínas específicas 14-3-3 y no interfiere con las proteínas antiapoptóticas de la misma familia. La proteína Bak funciona de manera semejante363.\nLos receptores apoptóticos TNRF1 y 2 son capaces de activar factores transcripcionales\nque favorecen la supervivencia celular, siendo el más importante el NF-kB. El dominio citosólico\ndel receptor TNRF activado se une a una familia de proteínas citosólicas que activan al gen NFkB que favorece, a su vez, la producción de moléculas anti-apoptóticas inhibiendo la activación\nde la procaspasa 9. Sin embargo otros receptores ,como el Fas, carecen de esta función de\nLas proteínas myc y ras tienen también un papel en la apoptosis y exiben esa dualidad\nsupervivencia-apoptosis. Myc normalmente favorece la proliferación celular. Sin embargo, en\ncondiciones de ausencia de factores de crecimiento, oxígeno o ciertos factores citotóxicos, se\npropone que myc secuestraría un hipotético factor pro-apoptótico conocido como Saf (supresor of\napoptosis by Fas), lo que permitiría que se favoreciera la apoptosis365. Además, es capaz de\ninducir la activación de genes que sobreexpresen FasL y FasE, incluso activar la vía apoptótica\nde la p53366. Por otro lado, la inducción de la apoptosis por ras es independiente de p53 y se\nproduce mediante la activación de factores de transcripción específicos (c-jun) que pueden ser\nsuprimidos, a su vez, por la activación del NF-kB367.\n1.7 d.4) Inhibición de las caspasas\nLa regulación de las caspasas es un mecanismo sofisticado y complejo. Se propone que\nesta inhibición existe a varios niveles (Figura 13):\nUn mecanismo específico de varias caspasas es la regulación de los niveles de\nprocaspasas. Se conoce un factor de trancripción (factor Stat 1) que regula la expresión de las\nprocaspasas 1,2 y 3, observándose en las células que carecen de este factor, una disminución de\nlas mismas, y de la respuesta apoptótica ante ciertos estímulos368.\nLa existencia de proteínas inhibidora de caspasas (IAP), juegan un papel muy importante\nen su regulación. Dichas moléculas se identificaron primero en los baculovirus y tienen dos\ndominios importantes: el BIR (baculovirus inhibitor of apoptosis repeat) y el RING Zn finger,\nimplicados en la interacción con ADN. La cIAP 1 y 2 (cuya expresión es regulada por la\ntranscripción del factor NFkB), inhiben la activación de la procaspasa 9. Además, la XIAP y la\nsurvivina inhiben la activación de procaspasas 3, 7 y 9 . La survivina sólo tiene un dominio BIR,\ny actuan inhibiendo la caspasa 3 directamente. Se expresa fisiológicamente en tejidos\nembrionarios, placenta, timo, estabilizando los microtúbulos del huso mitótico y con mayor\nintensidad en tumores sólidos y linfomas369.\nFigura 13: Mecanismos reguladores de las caspasas. El factor de transcripción Stat-1, las\nproteínas inhiboras de la apoptosis (IAP) 1 y 2 y las proteínas XIAP y survivina inhiben la\nactivación de las caspasas a diferentes niveles.\nIAPs 1 y 2\n1.7 e) Mecanismos amplificadores de la apoptosis\nAdemás, existen una serie de mecanismos que afectan a células vecinas de la célula\napoptótica, produciendo así una amplificación y transmisión local de la apoptosis.\nEsta amplificación local y la propagación del estímulo apoptótico a las células vecinas\npuede producirse por la vía de la quinasa Akt. Si faltan factores de crecimiento deja de funcionar\nla citada vía y el factor FKHR-1 sin fosforilar ,que tienen un dominio característico de unión al\nADN, se transloca al núcleo, activando la transcripción de factores proapoptóticos como Bax,\nTNF y FasL370.\nOtra vía es la producida mediante la proteína proapotótica Bid, que actua creando un\ncircuito amplificador entre la vía Fas y la mitocondrial. La activación de la procaspasa 8 transloca\nBid hasta la mitocondria, donde libera el coctel de factores letales como el citocromo c, que\namplifica la señal apoptótica utilizando la vía mitocondrial371.\n1.7 f) Significado fisiológico y patológico\nLa apoptosis es responsable de numerosos acontecimientos fisiológicos y patológicos\n1. Destrucción programada de las células durante la embriogénesis, desde la implantación\npasando por la organogénesis e involución del desarrollo, hasta la metamorfosis. Los espacios\ninterdigitales, los órganos huecos, y la muerte del epitelio redundante en la fisura palatina, son\nalgunos ejemplos de la actuación de la apoptosis durante el desarrollo 372\n2. Involución hormonodependiente en el adulto, como la destrucción de células endometriales\ndurante el ciclo menstrual373 , la atresia folicular y regresión del cuerpo lúteo del ovario374 y la\nregresión de la mama tras la lactancia375 .\n3. Deleción celular en la proliferación de poblaciones celulares, como por ejemplo el epitelio de\nla cripta intestinal 376 o células de la epidermis.\n4. Muerte de las células inmunitarias, tanto linfocitos T como B tras la depleción de citocinas 377,\nademás de la deleción de células T autorreactivas en el desarrollo del timo.\n5. Muerte celular inducida por células T citotóxicas, como en la reacción inmunitaria celular y en\nla enfermedad injerto contra huésped 378.\n6. Lesión celular en enfermedades virales, como las hepatitis víricas, en la que los fragmentos\ncelulares apoptóticos del higado se conocen como cuerpos de Councilman 379\n7. Atrofia patológica de tejidos hormonodependientes, como la atrofia prostática después de la\ncastración 380 y la pérdida de linfocitos en el timo tras la administración de glucocorticoides381.\n8. Atrofia patológica de los órganos parenquimatosos tras la obstrucción de conductos, como en\nel pancreas 382, riñón 383, o glándulas salivares.\n9. Muerte celular por estímulos nocivos que son capaces de producir necrosis, pero cuando se\nadministran a dosis bajas inducen apoptosis. Entre estos estímulos se incluye, lesión térmica leve,\nradiación, fármacos citotóxicos 384 y la hipoxia 385.\n10. Muerte celular en tumores, con más frecuencia durante la regresión, pero también en tumores\ncon crecimiento celular activo386, 387.\n1.7 g) Apoptosis y cancer\nSegún la hipótesis de Nowell388, el desarrollo del cancer se produce por una sucesión de\neventos genéticos que conducen a una inestabilidad genética y una pérdida progresiva de la\nregulación del crecimiento celular. Los modelos experimentales sugieren que el crecimiento\ntumoral está determinado por, al menos, tres factores principales: a) la duración del ciclo celular;\nb) el porcentaje de células proliferantes y c) el porcentaje de pérdida celular389.\nAdemás hay una amplia relación entre la proliferación y la apoptosis. Se ha visto que los\ntumores con un crecimiento más acelerado suelen tener más apoptosis. El índice de renovación\n(mitosis - apoptosis en 10 campos de gran aumento) parece útil en el análisis de los linfomas y,\nfactores pronósticos en algunos tumores sólidos como el carcinoma de\nLa carcinogénesis es un proceso en el que una serie de cambios secuenciales en el\ngenotipo celular transforman una célula normal en tumoral única. La acumulación de mutaciones\nen varios genes que controlen el crecimiento y la supervivencia celular contribuyen de manera\nimportante en la transformación. Entre estos procesos se incluye la apoptosis. Mutaciones que\ninactiven la vía proapoptótica favorecerían la progresión tumoral. En condiciones normales,\ncuando la mutación es irreparable la célula afectada entra en un programa de apoptosis. Pero si la\ncélula escapa del control de la regulación fisiológica de la apoptosis se producirá una división\nincontrolada que terminará produciendo crecimiento tumoral y metástasis391.\nDurante dicha transformación celular tiene lugar la aparición y el crecimiento de una\npoblación celular premaligna, creyéndose que ocurre sobre el curso de tres etapas: iniciación,\n. En estudios experimentales in vitro de hepatocarcinogénesis se ha\nvisto una alta actividad apoptótica en focos de células preneoplásicas. Por otro lado, el cese del\ntratamiento promotor de la tumoración, aumentaba también la actividad apoptótica, que era\nparticularmente pronunciada en focos de remodelación 393. Por lo tanto, se cree que un aumento\nde la apoptosis podría jugar un papel en la eliminación de células preneoplásicas. Otro dato que\nfavorece esta hipótesis es que los promotores tumorales, como el 12-O-Tetradecanoil forbol 13\nacetato (T.P.A), pueden inhibir la apoptosis en lesiones preneoplásicas permitiendo la evolución\nde la tumorogenésis 394. Por ello, se podría describir el cancer, como una enfermedad en la que no\nsólo interfiere una excesiva proliferación de células, sino también, la disminución de la capacidad\nde las mismas para morir y que los genes que regulan la apoptosis (familia bcl-2 o Apo-1 (Fas))\nson tan importantes en la patogénesis molecular y genética de la neoplasia, como los oncogenes\n(c-myc, Ha ras, ABL) y los genes de supresión tumoral (p53)395.\nLa muerte celular espontánea es una propiedad inherente a las neoplasias malignas en la\nque la reducción de masa tumoral se produce por necrosis o por apoptosis. La apoptosis ha sido\nestudiada en varios tipos de tumores experimentalmente396, 397 , y también en tumores humanos.\nStauton mostró que el índice apoptótico en los diferentes tipos de tumores humanos tenía una\nvariabilidad mucho mayor que la mostrada en los estudios experimentales, en la que dicho índice\nera relativamente pequeño y se mantenía en un estrecho y constante margen\n. Ello sugiere,\nentre otras propiedades, que los diferentes tipos de tumores difieren en su inherente\nsusceptibilidad genética hacia la apoptosis.\nEn todas las neoplasias, las células tumorales tienen la capacidad de entrar en un\nprograma de apoptosis, presumiblemente después de ser activado el mecanismo de disparo.\nExisten diferentes modalidades de inducción de la apoptosis, y por ello, la respuesta final varía\ncon el tipo celular y con otras señales extracelulares 399. El estudio de la extensión de la apoptosis\nen los diferentes tumores es una medida útil para entender la cinética de las células tumorales y el\ncomportamiento biológico de las mismas.\nLa apoptosis en los tumores puede estar regulada por los mecanismos de autocontrol\npropios de los tejidos normales\n, o perder dicha regulación siendo, entonces, inducida por\ndiversos factores presentes en las neoplasias como la isquemia leve, el estrés oxidativo, la\ncitotoxicidad linfocitaria, los factores de necrosis tumoral, las interacciones o disrupciones entre\nlas células epiteliales y la matriz, la radioterapia, las drogas citotóxicas, o por la expresión de\n.Es de señalar que la extensión de la apoptosis, medida en índice\napoptótico, en los diferentes tumores no indica el mecanismo de su inducción y desarrollo .\n1.7 g.1) Bcl-2 y cancer\nCon el descubrimiento de la función antiapoptótica del bcl-2, la apoptosis empezó a\nconsiderarse como un paso central en el fenómeno de la tumorogénesis. El poder oncogénico de\nla translocación de bcl-2 encontrada en algunas neoplasias linfoides, fue verificada en ratones\ntransgénicos. Además, en estos, se encontró con frecuencia tranlocaciones en myc, lo que\ntambién favorecía la progresión a linfoma folicular. La sinergia entre myc y bcl-2 en\ntumorogénesis puede reflejar la habilidad de cada gen para atacar el poder anti-oncogénico del\notro: La sobreexpresión de Myc\nprovoca tanto la apoptosis como la proliferación celular,\nmientras que el bcl-2 estimula la salida del ciclo celular, así como la supervivencia celular404.\nTodos los genes de la familia bcl-2 con función anti-apoptótica tienen potencial\noncogénico, y algunas mutaciones probablemente, incrementen su expresión indirectamente. En\ncélulas hematopoyéticas, oncoproteinas tales como Myb, Ras, y AML1-ETO inducen la\nexpresión de bcl-2 405. Para tumores sólidos, en general, la correlación entre la expresión de bcl-2\ny un mejor pronóstico, es la regla, con la excepción de los adenocarcinoma de próstata406. Por\notro lado, las células tumorales que expresen bcl-2 pueden sobrevivir a altas dosis de agentes\nquimioterápicos, a pesar de tener un daño genético significativo. De hecho se ha demostrado que\nestas drogas pueden inducir una parada del ciclo celular cuando el bcl-2 se sobreexpresa, pero sin\nllegar a producir la muerte celular o haciéndolo muy lentamente, por lo que el bcl-2 puede\nconvertir una droga citotóxica en citostática407.\nLos miembros pro-apoptóticos actuan como supresores tumorales. Bax es mutado en\nneoplasias gastrointestinales y algunas leucemias. Además su expresión es activada en algunos\ntipos de células por p53 provocando la apoptosis por vía mitocondrial408. En un modelo\ntransgénico de tumores de plexos coroideos, así como en fibroblastos, la pérdida de bax reducía\nla apoptosis y aumentaba la tumorogenicidad. Este fenómeno sólo se observó en la mitad de los\npérdida de función de p53, por lo que se deduce que bax no es el unico gen\nresponsable de la apoptosis via p53409.\nUna baja expresión de bax en las células tumorales de\nmama se ha relacionado con un peor pronóstico y mayor tendencia a la progresion de la\n1.7 g.2) P53 y cancer\nEn las células normales, hay un balance entre el crecimiento, la diferenciación y el control\ncelular. La muerte celular programada es , además, un mecanismo normal para el control de la\npoblación celular. Sin embargo, la falta de apoptosis no parece un único mecanismo para el\ncrecimiento y progresión tumoral, ya que el acúmulo de células tumorales ocurrirá también si\nexiste una proliferación excesiva que compense a la pérdida celular por apoptosis. Esto explicaría\nporque en la mayoría de los tumores se ha observado altos índices de mitosis junto con altos\níndices de apoptosis411.\nP53 es el gen mutado más común en cánceres humanos, estando involucrado en el\ndesarrollo de al menos, el 50 % de los tumores. La mutación en genes asociados con el ciclo\ncelular, conduce a la pérdida de guardianes del genoma, y a la progresión de células con DNA\ndañado. La pérdida de p53 conduce a la inestabilidad en el cariotipo, resultando en una\naneuploidia, con múltiples amplificaciones y delecciones genéticas, tales como la pérdida de\nheterocigocidad (LOH). Las mutaciones en tumores humanos se encuentran en conjunción con la\npérdida del alelo “wild type”. La pérdida de la actividad normal de p53 se ve tanto en neoplasias\nhereditarias, como en las esporádicas, y en ambas se ha identificado una pérdida del cromosoma\n17p412. Los pacientes que padecen el raro síndrome de Li-Fraumeni, heredan mutaciones en el\np53 de la linea germinal, y por consiguiente presentan una pérdida de alelo “wild type” lo que\nconlleva el desarrollo de numerosos tumores ( en corteza adrenal,cerebro, mama, y también\nsarcomas y leucemias). Estos pacientes tienen una probabilidad de desarrollar un tumor del 90 %\na la edad de 70 años. En los tumores, tanto en los hereditarios como en los somáticos, se tienen\nque presentar , al menos, dos fenómenos genéticos en p53 para el desarrollo del cancer. Por un\nlado, la pérdida de un alelo y por otro, la inactivación del alelo restante, y así no existiría ningun\ntetrámero de p53 “wild type”. Este fenómeno ocurre en muchos tumores como en vejiga,\ncerebro, colón, higado o pulmón. La p53 mutada produce una ventaja de crecimiento selectivo,\nincluso ante la presencia de un alelo normal, ya que le permitirá inactivarlo uniéndose a él, y\nevitando sus interacciones celulares normales413.\nPor otro lado, la mutación de p53 ocurre precozmente en la secuencia neoplásica,\nencontrándose en aquellos tumores expuestos crónicamente a carcinógenos externos o\ninflamación, tales como los carcinomas escamososo de la piel, cancer oral, y tumores sobre\nesófago de Barret. Sin embargo, la pérdida total de p53 ocurre en la progresión tardía del\nproceso; se encuentra en la interfase entre adenoma-carcinoma en tumores de colón esporádicos,\ndespués de la activación del oncogen Ki-ras y la pérdidad del gen supresor tumoral del cancer\nPara la detección molecular de cambios genéticos en el p53, se amplificara el DNA por\nPCR. La técnica de secuenciación directa da un conocimiento exacto de las mutaciones y\npotencialmente puede identificar todos los sucesos cromosómicos415. Los métodos indirectos se\nbasan en hacer un escrening de mutaciones entre los exones 5-8 que es la región conservada de la\nmolécula de p53. El SSCP (Non-Isotopic Single Strain Conformation Polymorphism) reconoce\nvariaciones de secuencia por la diferencia de propiedades migratorias de las cadenas simples de\nDNA en gel de acrilamida no desnaturalizante416.\nLas técnicas de inmunohistoquimia representan un método importante para la detección\nde la proteína. Hasta el momento, se ha utilizado como un método indirecto para establecer la\npresencia de mutaciones en p53, ya que se había establecido que las mutaciones puntuales en p53\nconducía a una estabilización y acumulación de la misma en las células tumorales. La proteína\np53 mutada tiene una vida media, relativamente, más larga, alrededor de 12 horas, pero existen\nalgunas mutaciones que no inducen sobreexpresión de p53 (20 % de los casos en tumores\nhumanos). Por otro lado, la proteína p53 “wild type” es virtualmente indetectable en las células\nnormales, ya que su vida media es muy corta , alrededor de 20 minutos. Sin embargo, ante un\ndaño de DNA los niveles de p53 wild type aumenta por estabilización postranscripcional, y son\nestos niveles los que paran el ciclo celular o, en su caso, provocan apoptosis, siendo esta proteína\nreconocida inmunohistoquímicamente, igualmente. Por ello, los anticuerpos monoclonales\nutilizados en inmunohistoquímica, reconocen tanto la proteína “wild type” acumulada ante\nde estres : hipoxia, inflamación,o exposiciones a agentes citotóxicos, como la\nproteína mutada que se sobreexprese. De cualquier modo la detección inmunohistoquímica en\ncélulas tumorales se basa en el aumento de concentración de los niveles de proteína, secundarios\na un aumento de síntesis o a una disminución de la degradación con mayor vida media. Una\ninmunohistoquímica positiva con estudio molecular negativo puede ser explicado, bien por la\npresencia de la mutación fuera del exón rastreado con la técnica o bien, por el acúmulo y\nestabilización de la proteína no mutada417.\n1.7 g.3) Resistencia a quimioterapia y radioterapia\nEl estudio de la apoptosis ha empezado a clarificar porqué muchos tumores son resistentes\na los efectos terapeúticos de la radiación y la quimioterapia. La mayoría de las drogas\nantitumorales, entre los que se incluyen inhibidores de la topoisomerasa, agentes alquilantes,\nantimetabolitos y antagonistas hormonales, producen apoptosis en células sensibles.\nLa presencia de células resistentes a la apoptosis en los tumores puede explicar, en parte,\nla pobre respuesta de esos tumores a la quimioterapia418. Se pensaba que destruían el tumor\ndirectamente por necrosis, pero se ha visto que las células generalmente mueren por la vía de la\napoptosis, a menudo por la activación de la p53 419. Las células que hayan sufrido una mutación\no no contengan el gen de supresión tumoral p53 o produzcan altos niveles de la proteína bcl-2 ,\npresentarán resistencia a los efectos de los tratamientos antineoplásicos420. La producción de bcl2 es una característica común de muchos carcinomas, linfomas y leucemias. Se ha visto que bcl-2\nprotege a las células tanto de la apoptosis inducida por quimioterapia como radioterapia. De\nhecho, la expresión de este en algunos tumores (carcinoma de próstata, neuroblastoma o\nleucemias) ha sido mostrada como un factor de peor pronóstico\nActualmente se estudian posibles terapias génicas para superar dichas resistencias a la\napoptosis. Se intenta introducir el gen de supresión tumoral p53 normal dentro de las células\ntumorales, con el objetivo de restablecer la producción de proteína p53. También se investiga las\nvias para prevenir la hiperactividad del gen bcl-2. Otro objetivo sería bloquear los receptores\ncelulares para factores de crecimiento específicos, con el fín de que la célula tumoral entre en el\nprograma de apoptosis.\nResumiendo podemos decir que, la apoptosis es un proceso de vital importancia en la\nhomeostasis tisular que está involucrada en diferentes procesos fisiológicos y patológicos, entre\nlos que destaca el cáncer. La importancia de la apoptosis en las neoplasias se basa en :\n1- su probable papel en la destrucción de células preneoplásicas.\n2- estar presente en los tumores ya establecidos, como resultado de procesos intrínsecos de las\ncélulas tumorales, o por factores externos que tienen lugar en el tejido tumoral.\n3- ser necesaria para la respuesta terapeútica de las diferentes armas antitumorales.\nEs evidente que un mejor entendimiento de la apoptosis en las neoplasias, ampliaría\nnuestros conceptos acerca de la cinética celular tumoral , que ha estado basada durante mucho\nde proliferación celular y a su vez, nos concedería métodos de\nconocimiento del pronóstico que pueden influir en las decisiones de las modalidades terapeúticas\n1.8 GENES DE VIGILANCIA O DE “CHECKPOINT”\nLas células eucariotas han desarrollado mecanismos de control sobre el ciclo celular con\nel fin de asegurar que, en el proceso de división celular, la información genética en las células\nhijas sea idéntica a la de la célula madre. Estos mecanismos de control ó vigilancia se denominan\ncheckpoints y su objetivo final es el de mantener la integridad genómica.\nLos seres vivos están continuamente expuestos a agentes de origen fisiológico y\nmedioambiental que dañan el material genético. La reparación de este daño es fundamental para\nla supervivencia de la célula. El daño en el DNA dispara varios mecanismos de respuesta en la\ncélula. Uno de ellos es una parada en el ciclo celular, que da tiempo a los mecanismos de\nreparación a actuar sobre el DNA dañado. Esta parada en el ciclo se denomina checkpoint en\nrespuesta a daño en el DNA y está conservada en todas las células eucariotas desde levaduras al\nhombre. Otro proceso conservado en la evolución eucariota es el llamado checkpoint mitótico. Si\nel checkpoint en respuesta a daño en el DNA es un control del ciclo sobre agentes externos al\nsistema, el checkpoint mitótico es un mecanismo de vigilancia interno, controlando procesos del\npropio sistema. Durante la mitosis se llevan a cabo procesos definidos y ordenados en el tiempo y\nespacio. Así, primero se lleva a cabo la condensación de los cromosomas, el alineamiendo de\ncromatidas hijas, su posterior ordenamiento en el uso mitótico, y, por último, su separación. El\ncheckpoint mitótico asegura que éste sea el orden e impide que se lleve a cabo un proceso si el\nproceso anterior en el tiempo no ha finalizado en su totalidad.\n1.8 a) Genes de checkpoint y cáncer\nUn fallo en estos mecanismos de checkpoint puede resultar en inestabilidad genómica. En\neucariotas superiores ha sido asociado a riesgo de tumorogénesis y/o a determinados\nenfermedades degenerativas. Por ejemplo, si en la fase G2 del ciclo se produce un corte de la\ndoble cadena de DNA que no repara y el ciclo celular no se detiene en mitosis, se pueden\nproducir pérdidas de material genético en las células hijas. El caso más claro de conexión entre\nfalta de checkpoint, inestabilidad genómica y cáncer es el de p53, implicada en el proceso de\ncheckpoint en respuesta a daño en el DNA\n. En eucariotas superiores la acumulación de\nmutaciones ha sido propuesta como una de las causas fundamentales de aparición de cancer.\nExisten una serie de factores que predisponen a una célula hacia tumoral, que incluyen\ndeficiencias en determinados mecanismos como la apoptosis y control del ciclo celular y la\nactivación de otros como la angiogénesis y la proliferación celular en ausencia de estímulo\nLa existencia de la mutación en un solo gen que incremente el número de mutaciones en el\ngenoma (como por ejemplo, p53), puede provocar, por tanto, una predisposición hacia procesos\n1.8 b) Proteinas de checkpoint (Hus1, Rad9, Rad1)\nEstudios genéticos en levaduras han identificado a muchos de los genes implicados en el\ncheckpoint en respuesta a daño en el DNA. Más recientemente se han aislado genes homólogos\nen humanos, sugiriendo una conservación del mecanismo a lo largo de la evolución. Las\nproteínas humanas implicadas en este control (grupo de las Rads) se denominan hRad1, hRad9,\nhRad17, hHus1, ATM y ATR\n. Estudios genéticos en levaduras demuestran que todas estas\nproteínas actúan a un nivel cercano al daño en el DNA (es decir, reconocen directamente el daño\no interaccionan con proteínas que reconocen el daño en el DNA), mientras que existen otras dos\nproteínas por debajo de ellas en una cascada de eventos que conducen a la parada del ciclo\ncelular; éstas son las proteina-quinasas hChk1 y hChk2 . Estas dos proteínas quinasas parecen\nser efectoras y establecer la conexión entre la maquinaria de checkpoint en respuesta al daño en\nel DNA y la de progresión del ciclo celular (ciclinas y proteínas quinasas dependientes de\nLas proteínas de checkpoint, hRad1, hHus1 y hRad9 presentan homología con un factor\nde replicación (PCNA) e interaccionan formando complejos de función desconocida en la célula.\nHRad17 presenta homología con otro factor de replicación (RF-C) . ATM y ATR son proteinaquinasas de gran tamaño con un domino catalítico que presenta homología con las proteinaquinasas dependientes de fosfatidil inositol. Estudios recientes en eucariotas superiores han\nestablecido, además, una conexión entre alguno de estos genes y p53 (Figura 14). Por ejemplo se\nha descrito que tanto ATM, como ATR y hChk son capaces de fosforilar residuos de p53\nimportantes en la respuesta a la parada en el ciclo celular424\nFigura 14: Organización de la respuesta al daño de DNA en las células de mamífero\nDAÑO DE DNA\nRad 9, Hus 1, Rad 1\nParada del ciclo celular\nReparación del daño del DNA\nDeficiencias en el proceso de checkpoint en respuesta a daño en el DNA se relacionan con\ninestabilidad genómica en varios organismos. Se ha descrito que lineas celulares con el gen de\nHus1 interrumpido presentan un alto porcentaje de alteraciones. También se han descrito\nconexiones entre estos genes y procesos cancerígenos, en concreto deficiencias en el gen que\ncodifica la proteína ATM provocan una enfermedad genética recesiva, la ataxia telangieactasia,\nque se caracteriza porque los individuos que la padecen presentan degeneración del sistema\nnervioso central, deficiencias en el sistema inmune y propensión al cáncer425. También se ha\ndescrito que hChk2, se presenta mutada en un porcentaje bajo de los casos de un síndrome\ndegenerativo humano caracterizado por alto riesgo de tumores, el síndrome de Li-Fraumeni, en el\nque aproximadamente un 80% tienen mutado el gen supresor tumoral p53426 .En el caso de\nhRad17, se ha descrito como sobreexpresada en determinados cánceres de colon427, y, por el\ncontrario, no se encuentra presente en casos de cancer de testicular428 .\nEstudios genéticos en levaduras indican que existen multitud de genes implicados en el\nproceso de checkpoint mitótico. Algunos de sus homólogos humanos han sido identificados, y se\nhan descrito, además, como relacionadas con procesos cancerígenos. Se trata de hBub1 y de\nhChfr. hBub1 es una proteína con un actividad quinasa que está implicada en evitar la\nsegregación de cromosomas durante la anafase mientras la formación del uso mitótico no haya\nfinalizado completamente. hBub1 se ha descrito mutada en un porcentaje bajo de cánceres de\ncolon429. hChfr es una proteína que presenta una baja homología con otras proteínas conocidas y\nactua en el tiempo antes de Bub1 en el proceso de checkpoint mitótico, concretamente en la\ntransición profase-metafase; recientemente, se ha descrito como no presente en 4 de 8 lineas\n1.8 c) Proteínas de checkpoint y apoptosis\nhRad1, hHus1 y hRad9 son un grupo de proteínas que interaccionan, y que se especula\nformen en la célula un heterotrímero. Debido a su reciente caracterización en células humanas, su\nfunción específica no se encuentra totalmente definida. Sin embargo, otros datos recientes las\nrelacionan con procesos de apoptosis. Por ejemplo, la sobreexpresión de hRad9 en células\nhumanas induce apoptosis y ésta puede ser rescatada por la sobreexpresión de las proteínas\nantiapoptoticas Bcl-2 y Bcl-x\n. El mecanismo molecular de este efecto es la interacción entre\nambas proteínas (hRad9 y Bcl-2/x) a través de un dominio BH3. hRad9 es una proteína\nhiperfosforilada en condiciones normales 432 , lo que sugiere que su función molecular puede estar\nregulada mediante modificaciones en su grado de fosforilación.\ntumores o cáncer de huesos - Dr. Aaron Ruiz Morfín Traumatologo