¡Novedades de Vermuts en Alimentaria 2016! – LA HORA DEL VERMUT\n26/04/2016 26/04/2016 LahoradelvermutDeja un comentario en ¡Novedades de Vermuts en Alimentaria 2016!\n¡Novedades de Vermuts en Alimentaria 2016!\nLas novedades han llegado a Alimentaria 2016, la Feria Internacional de Alimentación y Bebidas que se viene celebrando desde este lunes hasta el próximo jueves en la ciudad condal.\nEl evento en esta ocasión se dividirá en varios salones, en concreto seis pabellones especializados que serán en este caso:\nIntervin: para vinos, bebidas espirituosas y por supuesto ¡ vermut ! donde expondrán muchos de nuestros proveedores de vermuts y otros productos, que tendrán la oportunidad de presentarnos sus novedades. Como es el caso del proyecto que han desarrollado dos marcas de estirpe catalana como son el caso de Vermuts Miró y La Fabrica del Vermutillo que han creado dos nuevas versiones:\n– El VermuCola: un combinado de refresco de cola y vermut y presentado en formato lata. Saldrá al mercado a partir de junio y se elabora a partes iguales de cola y vermut con una graduación inferior, obviamente, de 4,5 grados. ¡Ideal para el aperitivo antes de la segunda jornada de trabajo!\n¡Y también el Vermurojo en lata!, el vermut más clásico y tradicional de la firma de Reus, elaborado y macerado con más de 40 hierbas especiales, esta vez haciendo uso de un formato y un diseño moderno muy adecuado para tomar el vermut con los amigos en el campo o en casa.\nY como aquí no acaban las sorpresas las dos marcas acaban de anunciar a través de sus redes sociales que también lanzarán al mercado, dos nuevas versiones que acompañarán a las anteriores mencionadas: Vermú Orange y Vermú Lemón, de la misma graduación alcohólica que el Vermú Cola de 4,50º y más refrescantes ¡Ideales para el verano!\nJunto a este pabellón se unen otros cinco como son:\nIntercarn: especializado en cárnicos y derivados.\nInterlact: lácteos y derivados del lácteos.\nRestaurama: dedicado a la hostelería y la restauración.\nMultifoods: con expositores de empresas multiproducto, snacks y galletas.\n¿Cómo llegar a Alimentaria 2016?\nAlimentaria 2016 se desarrolla en el espacio Fira Gran Vía, el cual, se encuentra situado a 10 km del aeropuerto de Barcelona.\nRecinto Ferial Gran Via – M2\nDe lunes a miércoles de 10:00 a 19:00 h.\nJueves de 10:00 a 18:00 h.\nLa Línea 9 (L9, naranja) que conecta el Aeropuerto de Barcelona con la ciudad, tiene además parada en Fira Gran Vía. Los trenes salen cada pocos minutos y el trayecto hasta Fira Gran Vía supone 25 minutos desde el aeropuerto, así como desde la mayoría de ubicaciones en el norte y este de Barcelona.\nEN TREN FGC\nDesde Plaça Espanya, los trenes FGC llegan a Europa|Fira (3ª parada) Tiempo estimado de unos 7 minutos.\nUna vez allí, el recinto se sitúa a cinco minutos a pie.\nEN BUS TMB\nAutobuses que conectan con el recinto: H12, H16 y V3.\nPlano de los autobuses TMB (PDF; 280 Kb)\nCategorías Nos gusta el Vermut, VermutEtiquetas alimentaria 2016, la fabrica del vermutillo, novedades, vermouth, vermu, vermucola, vermulemon, vermuorange, vermut de reus, vermut miro, vermuts\nPrevious Vermuts Espinaler ¿te los presentamos?\nNext Dos vermuts de 10, Oh Mon Dieu!


En un capítulo anterior (ajuste microtonal), vimos que era posible cambiar la frecuencia de una nota dada para que corresponda a otra frecuencia que la frecuencia de una escala de 12 semitonos temperados a distancia igual (12ET).\nRefiérase a este capítulo para más detalles sobre el metodo de cálculo del ajuste microtonal según la frecuencia que quiere obtener.\nSi combina esta funcionalidad con las leyes, es posible crear un pentagrama que toque en otra escala que 12ET.\nUso de un modelo predefinido en afinación\nAlgunos modelos de documento están con el programa.\nCuando crea un nuevo documento haciendo Archivo>Nuevo, abra la parte "Afinaciones especiales" y seleccione un modelo.\nLas notas que se insertarán después en la partitura se tocarán en el sistema de afinación que acaba de seleccionar.\nUso de un conjunto de leyes de afinación especial\nSi quiere aplicar un sistema de afinación especial a un pentagrama ya escrito, puede cargar todas las leyes que definan esta afinación. Para esto, seleccione "Editar leyes" en el menú Pentagramas luego seleccione el pentagrama al cual quiere aplicar esta afinación.\nNota: si quiere aplicar estas leyes a varios pentagramas en un documento, tiene que repetir las etapas anteriores para cada pentagrama.\nLuego, haga clic sobre "Cargar" y abra la carpeta "Alternate tunings" que está en la carpeta de Melody/Harmony de su disco duro.\nSeleccione el archivo que contiene el conjunto de leyes (.lex) que quiere aplicar. Luego, haga clic sobre Aceptar.\nA partir de ahora, todas las notas del pentagrama se tocarán según la nueva escala.\nNota: Hay músicas de demostración en la subcarpeta "Demos" de la carpeta "Alternate tunings". Los puede cargar seleccionando Archivo>Abrir.\nCreación de un conjunto de leyes para una afinación especial\nImaginémonos que quiera que todas las terceras de un pentagrama se desfacen en frecuencia de 16 centécimas de semitono con arreglo a la escala 12ET.\nAquí está lo que debe hacer:\nSeleccione Pentagramas>Editar leyes\nTeclee un nombre para esta ley (por ejemplo, "tercera")\nSi no quiere que la palabra "Tercera" se visualice debajo las notas en la partitura, seleccione también "Mostar nombre: Nunca"\nSeleccione "Cualquier forma" y "Cualquier color"\nDeseleccione "Cualquier altura"\nEn el área de entrada de las notas, inserte un Mi (o teclee "Mi" en el área de edición). Mi es la tercera en la tonalidad de Do mayor.\nSeleccione "Todas las octavas" (lo cual significa que se aplicará a todos los "Mi", sea la que sea la octava)\nSeleccione "Sigue la tonalidad" (para que no se aplique a las terceras sino a los Mi si la tonalidad no es Do mayor)\nSeleccione "Con el instrumento predefinido" (para que se reproduzca con el mismo instumento que el instrumento de las demás notas del pentagrama)\nHaga clic sobre "Especial" y defina un un ajuste microtonal de 16, como lo explicamos en el capítulo ajuste microtonal\nPuede guardar este conjunto de leyes haciendo clic sobre Guardar (pero el conjunto de leyes se guarda con su documento)\nEste conjunto de leyes muy simple (una sola ley) cambiará la frecuencia de todas las terceras de la partitura (Mi en la tonalidad de Do mayor).\nSi quiere que también se tengan en cuenta otras notas de la escala, tiene que añadir otras leyes. Si las notas que tratar llevan una alteración, la opción Diferenciar enarmónicas de la caja de edición de las leyes pide al programa que aplique una ley diferente a las enarmónicas (o sea las diferentes maneras de escribir la misma nota utilizando los símbolos de alteración).\nEntonces, con esta opción, puede crear un conjunto de leyes que aplica una ley diferente al Do# y al Reb y entonces crear una escala compuesta de hasta 21 notas diferentes que se basan sobre la altura, o incluso más notas si combina altura y color.\nReproducir un pentagrama en afinación especial\nLas restricciones que hemos visto en el ajuste microtonal tamvbién se aplican a las afinaciones especiales: en la salida Midi, sólo escriba pentagramas "solo" (sin acorde) cuando utiliza afinaciones especiales y tenga cuidado que no haya otro pentagrama en el mismo canal Midi.


Adornos navideños Upcycle | Royal Talens\nVarios colores Talens art Creation Vintage Chalk\nVarios colores Talens Art Creation Metálico\nVarios colores Talens Art Creation Delineador con efecto\nVarios colores Amsterdam bote de copos\nAlisado Medios Amsterdam\nEstándar o tendedero para colgar los adornos navideños\nAdornos navideños de varios colores\nPalillos y vasos para remover\nAntes de empezar, cubre la superficie con plástico y protege tu ropa. A continuación, reúne todas las cosas que necesitas.\nCoge los colores de la pintura Vintage Chalk y la pintura metalico que coincidan con los colores de los adornos navideños que utilices. Revuelve bien la pintura y viértela en tazas separadas.\nUtiliza 1 parte de pintura Vintage Chalk o Metalico, 1 parte de agua y 1 parte de medio de vertido en un bol y remuévelo bien, déjalo durante media hora y remuévelo de nuevo.\nCoge una taza y vierte los colores capa a capa. Alterne la tiza Vintage con la pintura Metálica. La pintura no se mezclará.\nCuelga las bolas de Navidad en un estandarte o en un tendedero. Vierte el contenido del vaso sobre las bolas de Navidad y deja que la pintura gotee.\nSi quieres, puedes espolvorear un poco de copos en la pintura húmeda. Deja secar las bolas de Navidad durante al menos 12 horas.\nUna vez que la pintura esté seca, utiliza el delieador con efecto para decorar las bolas de Navidad con líneas o puntos. Deja que se sequen durante la noche. Ahora puedes utilizarlas para decorar tu árbol de Navidad. ¡Que lo disfrutes!


Se cumplieron requerimientos técnicos del Conadems\nEstás leyendo: Se cumplieron requerimientos técnicos del Conadems\nLa directora del Instituto Municipal del Deporte, Alina Garza Herrera, aseguró que previo al inicio del Torneo, la dirección de instalaciones deportivas dio el visto bueno a cada una de las sedes.\nEn los Juegos Deportivos de Educación Media, CONADEMS, Torreón cumplió requerimientos técnicos.\nTorreón, Coahuila / 04.07.2016 08:06:52\nLa organización de los Juegos Deportivos de Educación Media, CONADEMS, que se realizaron recientemente en Torreón, estuvo a la altura del requerimiento técnico, de acuerdo a lo comentado por la directora del Instituto Municipal del Deporte, Alina Garza Herrera.\nEsto, en respuesta a la crítica de Adriana García Castillo, entrenadora del equipo de Handball de la Ciudad de México, quien aseguró que los escenarios y superficies para la práctica de esta disciplina deportiva, no fueron los adecuados.\n"Es un evento de gran magnitud, atender a 6 mil personas no es tan fácil, es algo muy complicado".\n"Sin embargo con la suma de voluntades y el profesionalismo en todas las ramas que nos tocó atender en este campeonato nacional de CONADEMS, estuvo a la altura del requerimiento técnico", comentó.\n[OBJECT]La queja de Adriana García Castillo fue en el sentido de que no se tuvo un escenario acorde a la disciplina, las medidas de las canchas no eran las adecuadas, tampoco las superficies, lo que viene a mermar a un deporte que dijo, cuenta con poca difusión.\nAlina Garza Herrera precisó que meses antes de la competencia, comisionados técnicos revisaron cada una de las sedes y dieron su visto bueno.\n"En el caso de las instalaciones deportivas, no el día que arrancó CONADEMS sino meses atrás, constantemente tuvimos visitas de comisionados técnicos, por deporte, por disciplina deportiva, como por la directiva de CONADEMS".\n"Especialmente la dirección de instalaciones deportivas, quienes estuvieron revisando, hicimos visitas guiadas a cada una de las instalaciones que fueron sede".\n"Se hicieron las adecuaciones necesarias para poder cumplir con los reglamentos técnicos de cada disciplina deportiva, desconozco en sí la queja o la molestia, lo que sí tengo la seguridad es que todas las instalaciones fueron avalados por los comisionados técnicos de cada uno de los deportes", comentó.


El Barça firma en Roma un ridículo histórico\nMessi en un lance del encuentro en Roma / EFE\nLos azulgranas desperdician la ventaja de la ida y caen eliminados en cuartos de la Champions League (3-0)\nARCHIVADO EN: FÚTBOL, CHAMPIONS LEAGUE, FC BARCELONA, LEO MESSI, BARÇA, ROMA\n11.04.2018 07:25 h.\nPor más que uno indague en la historia, hace falta mirar muy atrás para encontrar un fracaso de tal calibre. Por el contexto, el resultado, las sensaciones y las prestaciones mostradas, la desdicha del Olímpico de Roma tendrá un espacio destacado en el libro de decepciones de los anales del Barça. Adiós a la Champions, al triplete y a una temporada de ensueño que en Europa ha sufrido un revés que en tantos partidos de Liga se vislumbró y que nunca se produjo por obra y gracia de Leo Messi (3-0).\nCon el argentino desaparecido en combate, el Barça naufragó. Cayó con merecimiento. Solo jugó cuando el resultado no le daba otra opción. Y eso en Europa no es suficiente. Ernesto Valverde siempre tuvo claro que la contienda en el Olímpico de Roma no sería sencilla. Quizá por ello, dio tanta importancia al tanto de Luis Suárez hace una semana en la Ciudad Condal. Conocedor de que los encuentros en el templo italiano suelen resultar fatigosos ante un rival tenaz y obstinado en la causa, el técnico del Barça dejó de lado las rotaciones y puso en liza a su mejor once en una noche para el olvido donde todo salió mal.\nNi fútbol ni ideas\nPor más que hasta Sergio Busquets se sumara a la causa, jugó infiltrado a pesar del 4-1 de la ida, al Barça le faltaron ideas y, por encima de todo, fútbol. Si en la previa Valverde ya dejó claro que el objetivo en la visita a Roma era “que no pasara nada”, los suyos cumplieron la petición a rajatabla pero no contaban con un rival envalentonado que por momentos creyó que la epopeya era posible y que hizo historia con el tanto de Manolas en el 82’.\nManolas celebra el tercer tanto de la Roma / EFE\nErrático, dubitativo, sin generar peligro y en un nuevo encuentro plomizo, el Barça nunca apareció en combate en la vuelta de los cuartos de final y tiró por la borda el espléndido botín obtenido hace tan solo una semana en el Camp Nou.\nCon la misma templanza con la que va superando rivales y cosechando récords en Liga, los azulgranas apostaron por la austeridad en Italia y lo pagaron caro. Muy, muy, muy caro. El mismo acierto que mostró Dzeko en los primeros compases de encuentro para animar a los suyos (1-0, 5'), es el que le faltó al ariete bosnio y al resto de sus compañeros tras el primer tanto en un sinfín de ocasiones erradas ante el arco defendido por Ter Stegen. Pero la insistencia de los italianos tuvo premio. Una recompensa que propició las lágrimas tras el encuentro del guardameta Alisson y la alegría de un estadio Olímpico que espoleó como nunca a los suyos. Nadie creyó en la gesta hasta que se produjo. Hasta que fue una realidad.\nCon un trabajo coral que ya mereció más premio en la Ciudad Condal, principalmente en el primer acto, la Roma puso al descubierto la escasez de recursos del Barça cuando Leo Messi no tiene su noche. Con el argentino en modo voluntarioso pero sin acierto, raro en él, el conjunto de Valverde jugó con fuego y vislumbró que necesita algo más si quiere hacerse con el cetro europeo. Italia dejó al descubierto sus carencias.\nPiqué en la acción del penalti a Dzeko / EFE\nCon Piqué y Umtiti naufragando en cada pugna con Dzeko, un penalti del central catalán dejó a los italianos a un solo tanto de la proeza tras el buen hacer de De Rossi (58’) desde los once metros, y con un Barça que cayó en un abismo inesperado. Un duro revés generado tras el remate de Manolas a falta de ocho minutos (82'), un justo castigo para un conjunto azulgrana que volvió a pecar de tacañería en su juego en una competición que azota con la eliminación a los equipos que no combaten en los grandes escenarios como este martes lo fue el Olímpico de Roma.


Las intenciones detrás de la “Operación Jalisco”\nEstás leyendo: Las intenciones detrás de la “Operación Jalisco”\nResulta un despropósito negar el clima de inseguridad y la legítima preocupación que los jaliscienses y los mexicanos tenemos por la seguridad. No obstante, no hay que confundir obscuridad con profundidad. Lo que ocurrió en Jalisco da pie para preguntarse y contrastar respecto al discurso del gobierno federal sobre lo que ellos han calificado como “crisis de seguridad en Jalisco”. Veamos.\nEl 27 de noviembre de 2014, el presidente Enrique Peña Nieto, en la presentación de sus 10 acciones para “mejorar la seguridad, la justicia y el Estado de Derecho” en el país, mencionó a Jalisco –junto con Tamaulipas, Michoacán y Guerrero– en “el costal” de los estados más delicados en cuanto a seguridad, para sorpresa de las autoridades locales. En contraste, el Agregado Nacional de los Indicadores de Seguridad en 2014, publicados por el Secretariado Ejecutivo del Sistema Nacional de Seguridad Pública (SESNSP), deja en evidencia un discurso que no se soporta en cifras oficiales. Si tomamos como referencia, por citar un ejemplo, la tasa por cada 100 mil habitantes de los delitos de alto impacto, específicamente homicidio doloso y secuestro, las cosas indican algo muy distante. En materia de homicidio doloso, existen 15 estados de la República con una tasa de incidencia mayor que la de Jalisco (11.5), misma que se encuentra por debajo de la media nacional (13.1). De hecho, Guerrero es el estado más violento del país en cuanto a este indicador: con una tasa 3.7 veces mayor que la de Jalisco. Corresponden las cifras con el caso Guerrero, pero ¿por qué Jalisco? Hay 25 entidades federativas con una tasa de secuestro mayor que la de Jalisco (0.3). Destaca tambi, ¿pncesia es Tamaulipas;uy distante en las cifras oficiales. do.én que el estado que tiene la mayor incidencia en secuestros es Tamaulipas; incidencia que es 27 veces mayor a la de Jalisco. Entonces, ¿por qué Jalisco? Si atendemos a las cifras oficiales del gobierno federal, para que Jalisco formara parte de la “lista roja”, tendrían que estar antes incluidos 15 estados –cuando menos–.\nRecordemos que cuando el Gobierno Federal decidió crear “policías únicas” (27/Nov/2014), Jalisco ya registraba un considerable avance en la materia, de entre los muy pocos estados de la República que ya trabajaban en ellas.\nAhora bien, ¿cómo estuvo Jalisco en materia de delitos del fuero federal en 2014? Muy mal. De acuerdo SESNSP fue el segundo estado del país con el mayor número de delitos contra la salud en su modalidad de comercio, el primero en su modalidad de posesión y ostentó el segundo lugar a nivel nacional en cuanto a delitos que violaban la Ley Federal de Armas de Fuego y Explosivos. Pero atención, son delitos que compete combatir en primer lugar al gobierno federal. Tal parece que la participación del gobierno federal en materia de seguridad se queda muy atrás de los esfuerzos emprendidos en Jalisco. Una afirmación sin duda fuerte y de mucho trasfondo.\nEs muy extraño que el sello distintivo del Gobierno Federal en la ejecución de sus “operaciones quirúrgicas”, que llevaron a la detención de los capos más peligrosos y buscados del país (El Chapo Guzmán, La Tuta, El Z-40), mismas en las que “no se registró ni un solo disparo”, no se hubiese repetido la fórmula con la “Operación Jalisco,” que tenía como objetivo la aprehensión los líderes del Cártel de Jalisco Nueva Generación. La operación implementada por el Gobierno Federal resultó ser todo un desastre, de relevancia histórica (por el helicóptero derribado) y de proporciones mediáticas monumentales, que en términos de opinión pública le ha correspondido pagar a las autoridades de Jalisco, exclusivamente. Se arguye como justificación del fracaso del operativo federal, un supuesto “pitazo”, sutilmente atribuido al Gobierno Estatal por el periodista Carlos Loret.\nPero ¿qué “pitazo” puede hacer un Gobierno que no estaba ni enterado, que ignoraba la Operación? Parece que el sonado –y negado- distanciamiento entre el gobierno estatal y miembros del gabinete federal cobra ya algunos ejemplos innegables. Sobre todo en un contexto donde el Gobernador de Jalisco, Jorge Aristóteles Sandoval, tiene un nivel de aprobación mayor que el del Presidente, de 65 y 39 por ciento, respectivamente (medido por Grupo Reforma, Mural; 8/Feb/2015). La nueva puesta en marcha del Coordinador de la Operación Jalisco, parece una táctica para restarle autoridad al Gobierno de Jalisco, en medio de una serie de señales que dejan en relieve serios desencuentros; mientras que los grupos delictivos aprovechan esta falta de voluntad de ambos para combatir el crimen organizado.


Publicado por Hospital de Dia en 2:54\nCRAP Calatayud 10 de febrero de 2014, 6:13\nNo dejes que se apague tu vela. Te mandamos muchos abrazos y ánimos desde Calatayud. Todos pasamos malas rachas, y no hay trucos para salir de ellas: ponle ganas y déjate ayudar. DE TODO SE SALE. Un abrazo grande, compañera!\nHospital de Dia 11 de febrero de 2014, 3:31\nGracias por el comentario y por seguirnos siempre, también pensamos que poniendo de nuestra parte se puede salir de esa mala racha, y a veces pequeñas tareas nos ayudan como puede ser arreglarse, ponerse guapo, salir a pasear, hacer meditación, ir a comprar... en definitiva hacer algo que nos guste. Un abrazo muy fuerte a todos los compañeros de calatayud.\nFACEBOOK/LOCO POR LA MUSICA 18 de febrero de 2014, 23:42\nUno de los problemas del individuo es que SOBREVALORA LA IMPORTANCIA DE LOS PENSAMIENTOS. Cualquier persona sana puede tener pensamientos negativos e irracionales, pero no les da importancia. Sin embargo, algunos le damos mas importancia exagerada a sus pensamientos, cree que los pensamientos son reales, o tiene la creencia de que sus pensamientos lo definen como persona, o de que sería capaz de hacer cualquier locura que se le pase por la mente. Este es el primer error y quizá el más grave.\nNOSOTROS NO SOMOS NUESTRA MENTE. Y los pensamientos son eso, pensamientos y ya está, no tienen tanta importancia como nosotros pensamos. Además, nosotros no podemos controlar los pensamientos que nos vienen a la mente, así que los pensamientos que nos vienen a la mente hay que aceptarlos como nos vengan. Porque no los podemos controlar. Y es imposible controlar algo que no puedes controlar. Yo tengo una frase “Cuanto más intentes controlar los pensamientos, más te controlarán ellos a ti”. Lo que si podemos controlar es la respuesta que tenemos ante los pensamientos. Y esta respuesta debe ser de una absoluta indiferencia. Los pensamientos no hay que intentar pararlos ni detenerlos (porque no podemos, eso es imposible) y tampoco hay que analizarlos.\nHospital de Dia 19 de febrero de 2014, 10:44\nHola Loco por la música, gracias por tu visita y por seguirnos y escribirnos siempre¡¡¡¡ es verdad que a veces le damos demasiadas vueltas a pensamientos y no llegamos a ninguna parte, sólo conseguimos desesperarnos e intentamos "controlar" lo que pensamos, algunos compañeros pensamos que sobre todo puede ser útil poner en marcha ciertos planes para que esos pensamientos no nos afecten o hacer cosas para que nos ayude a no estar agobiados... aunque es muy difícil. Esperamos seguir en contacto, un abrazo loco por la música¡¡¡¡


Atención De Urgencia Vacuna Contra El Tétanos - jewishnewsdaily.com\nEl tétanos y la vacuna que lo previene.\nLos efectos secundarios graves de la vacuna contra el tétanos son muy raros. Sin embargo, si experimenta alguno de estos después de la vacuna contra el tétanos, busque atención médica inmediata. Reacción alérgica grave. En casos raros, la vacuna contra el tétanos puede causar una reacción alérgica. protección contra el tétanos La vacuna DTaP no ofrece protección para toda la vida. Las personas necesitan recibir vacunas de refuerzo para mantener la protección contra el tétanos. Los niños deben recibir una vacuna de refuerzo llamada Tdap que ayuda a proteger contra el tétanos, la difteria y la tosferina a los 11 o 12 años. Quienes no. 16/12/2019 · El tétanos es una enfermedad poco común pero muy grave, causada por las esporas de bacterias que se encuentran en el ambiente. Asegúrese de que usted y sus seres queridos estén al día con la vacuna contra el tétanos para que puedan disfrutar de la vida al aire libre de manera segura. Vacuna contra el tétanos y difteria Hay dos opciones para la vacunación contra estas enfermedades: difteria y tétanos Td de vacuna y la difteria, tétanos y tos ferina Tdap – Adacel. El CDC recomienda que los adultos reciban una vacuna de refuerzo cada diez años. Aunque existe tratamiento del tétanos, no es uniformemente eficaz. La.\nLa inyección de tétanos, que se conoce más comúnmente como la vacuna TdaP, es una vacuna combinada que protege a los receptores contra la difteria, el tétanos y la tos ferina. Esta vacuna suele administrarse como una serie de cinco inyecciones en el transcurso de los primeros 4. 72 Tétanos en consulta de urgencia. ¿Mito o realidad? / Manuel Grez i y cols masculino, consulta en el Servicio de Urgencia del Hospital de Curicó el 1 de febrero de 2000 refirien-do haber sufrido caída desde una ventana, gol-peándose la nariz contra un objeto metálico con. Por lo general se administra la vacuna antitetánica a las víctimas de desastres naturales según sea necesario por razones varias. En primer lugar, no es transmisible de persona a persona. Segundo, en muchas partes del mundo, casi todas las personas ya están protegidas de algún modo contra el tétanos por inmunización. Otra vacuna, denominada Tétanos y difteria reducida Td, protege contra el tétanos y la difteria, pero no contra la tos ferina. Debe administrarse un refuerzo de Td cada 10 años. Si no se ha recibido la vacuna Tdap nunca antes, puede administrarse como uno de estos refuerzos. Respuesta del Experto aReacciones a la vacuna del tétanos. Pregunta. Soy médico de empresa y me estoy encontrado con bastantes reacciones a la vacuna, a veces desde la primera dosis como dato: hay veces que la administración ha sido en otro centro, urgencias, centro de salud.\nRecomendaciones vacunación antitetánica. PNI – MINSAL Chile 2016. I. ANTECEDENTES: Luego de detectar diferencias importantes en los criterios utilizados en los servicios de urgencia del país para fundar la decisión de aplicar la vacuna de forma profiláctica, es importante considerar que las orientaciones respecto al uso de vacunación. Las vacunas son preparaciones destinadas a generar inmunidad contra una enfermedad, estimulando la producción de anticuerpos. Los anticuerpos son sustancias generadas por nuestro cuerpo que están relacionadas con la inmunidad. Es decir que las vacunas son una de las armas defensivas del cuerpo frente a las agresiones de agentes externos, como.\n16/03/2018 · El tétanos y la difteria son enfermedades graves. No son comunes en los Estados Unidos, pero las personas que se infectan con frecuencia sufren complicaciones serias. La vacuna Td se usa para proteger a los adolescentes y a los adultos contra ambas enfermedades. Ambas, el tétano y. 11/04/2019 · Otra vacuna, llamada Tdap, que protege contra la tos ferina, además del tétanos y la difteria, se recomienda a veces en lugar de la vacuna Td. Su médico o la persona que le aplicará la vacuna le puede dar más información. La vacuna Td se puede administrar junto con otras vacunas al mismo tiempo de manera segura. El tratamiento del tétanos oportuno y adecuado mejorará su perspectiva. Acuda a su médico o unidad de emergencias de inmediato si cree que puede tener tétanos. Incluso si obtiene el tétanos una vez, aún puede volver a tenerlo algún día si no está protegido por la vacuna. La vacuna.\nCuándo y por qué necesitamos vacunas de refuerzo contra el tétanos. La otra opción: la vacuna Tdap. La vacuna Tdap, también conocida como vacuna DPT, es una vacuna que contiene tétanos, difteria y tos ferina. La vacuna DTaP, que protege contra las mismas enfermedades, se. Realizamos el traslado asistencial básico a pacientes con el apoyo de un equipo humano capacitado en la atención de urgencias y atención pre hospiatalaria APH. Nuestras ambulancias se encuentran habilitadas ante el Instituto Departamental de Salud. Servicios. Traslado de pacientes a. vacuna contra el tétanos. Si la última dosis recibida fue hace 10 años o más, se debe indicar 1 sola dosis de refuerzo de toxoide intramuscular. • Los chilenos nacidos antes de 1975 no han recibido la vacuna. Estos deberán recibir el esquema completo con 3 dosis: a los 0 – 1 y 6 meses. • La vía de administración es intramuscular. La vacuna contra el tétanos es un toxoide inactivo una sustancia que puede crear una antitoxina. Existen diferentes tipos de vacunas para prevenir el tétanos, incluso: DTaP: se administra a niños para protegerlos contra la difteria, el tétanos y la tos ferina Tdap: se administra a niños, adolescentes y adultos incluidas mujeres.\nLa vacuna del tétanos siempre forma parte de vacunas combinadas que incluyen además, otros componentes, de manera que no está comercializada como vacuna individual por separado. Forma parte de la vacuna hexavalente y la pentavalente que se administran en el primer y segundo años de vida, con pautas de 2, 4 y 11 meses, y también se incluye en el preparado trivalente de los 6 años. La vacuna contra el tétanos puede prevenir la enfermedad. Se provee como parte del programa de inmunización durante la infancia. Los adultos deben aplicarse una nueva dosis o refuerzo cada 10 años. Si sufre una cortadura o quemadura severa, busque ayuda médica; es posible que necesite un refuerzo. Junto con la vacuna contra el tétanos se les administra la de la difteria y la tos ferina. Es lo que se conoce como vacuna DTP. Una vez administrada la última dosis a los dieciocho meses, es aconsejable administrar una dosis de recuerdo cada diez años durante toda la vida.\nEn situaciones de urgencia, cuando se requiere tener protección inmediata frente al tétanos. En personas que no tienen el esquema completo de vacunación antitetánica o se desconoce, y están expuestas a través de una herida o deben ser sometidas a una intervención quirúrgica de inmediato. Usted puede prevenir el tétanos recibiendo todas las vacunas que se recomiendan. Existen tres diferentes vacunas combinadas que incluyen una vacuna contra el tétanos. DTaP difteria, tétanos y tos ferina: La DTaP se aplica mediante una serie de 5 vacunas que comienzan a los 2 meses y terminan entre los 4 y 6 años de edad.\nVacuna contra Tétano. Según el CDC 2014 para obtener la mayor protección, se debe aplicar a los niños cinco dosis: la primera a los 2 meses, otra a los 4 meses; una tercera dosis a los 6 meses; una cuarta dosis entre los 15 y 18 meses de edad; y una quinta dosis entre los 4 y 6 años de edad. 23/08/2018 · Aunque el tétanos sea una infección seria y potencialmente fatal, es totalmente evitable y no debe ser una amenaza importante para la salud de individuos hoy. Esto es debido a una vacunación efectiva disponible que ofrezca la protección efectiva contra la infección bacteriana. La prevención. 14/01/2013 · Los niños de 12 a 35 meses que reciben la vacuna contra la difefteria, el tétanos y la tos ferina DtaP en el músculo del muslo en lugar de su brazo tienen alrededor de la mitad de probabilidades de requerir atención sanitaria por una reacción a la inyección. Actualmente, para reducir el número de inyecciones se utilizan las vacunas combinadas, es decir vacunas en las que en una misma inyección se juntan varias vacunas p.e. la vacuna Hexavalente frente a, la difteria, la tosferina, el tétanos, Haemophilus influenzae tipo b, polio y Hepatitis B,. La vacuna contra la difteria y el tétanos Td protege a las personas contra estas dos enfermedades. Usted necesita una vacuna Td cada 10 años para ayudar a prevenir estas enfermedades, que pueden ser mortales. También es posible que necesite una vacuna de refuerzo de Td si tiene una herida por punción o un corte.\nLa mayoría de las personas que contraen el tétanos no habían sido vacunadas o no tenían refuerzos contra el tétanos. Si usted no ha sido vacunado o no ha recibido refuerzos contra el tétanos, podría ser infectado si: tiene una herida que se infecta; ésta podría ser leve, como un rasguño o corte; o si se practicó una perforación. La prevención contra el tétanos se realiza a través de los programas de vacunación sistemática y que comienzan en la atención prenatal. El tétanos neonatal se puede prevenir inmunizando a las mujeres en edad reproductiva durante el embarazo o fuera de él. La organización mundial de la salud OMS recomienda vacunar al bebé con una.


Tema en 'Pera - Peral' comenzado por Adrian_1, 15/12/07.\nRe: como podar un peral.\nAnte todo FELICES FIESTAS NAVIDEÑAS PARA TI Y LOS TUYOS, y ahora entramos en "farina". Te agradecería nos subieras unas FOTOS DEL EJEMPLAR con el que hay que tratar, indicándonos la variedad de peral que es, si la sabes, o te puedes informar, la edad del árbol sería bueno saberla, aunque viendo las fotos podríamos deducirla por aproximación. Sobre poda de árboles frutales, hay criterios variados: según sea quien te asesore, la climatología, la naturaleza de los árboles, su edad, su porte, todo ello incide directamente en las pautas a seguir para desarrollar una poda racional, acorde con el ejemplar y con los que deseemos conseguir. Te podrá parecer que es una respuesta de muchas palabras y que no dice nada. Algo parecido me ocurrió cuando tenía 15 años y cogí en mis manos una tijera de podar. Lo que si puedo decirte es que oficilamente comenzé a podar a los 16 años tengo 50 y no lo he dejado porque ello es una actividad tanto creativa, como, artística. Crea en el podador una psicología muy particular. También enriquece nuestra persona, no es un arte que esté acogido a reglas matemáticas, pero si permite obtener resultados llamativos y particulares. Animate a coger la tijera entre las manos, subete al árbol, si este es grande con cuidado de donde pones tus pies, pues su madera es facilmente quebradiza, asegurate con arnés o cinto de seguridad y comienza a estudiar primero la forma que quieres dar al ejemplar teniendo presente que la compensación entre leña, vegetación y frutos es el cúlmen del éxito en el arte de la poda. Primero, habrás de ver las ramas que son principales, secundarias, leñosas y fruteras. Todas ellas han de llevar una interrelacción entre si. Esto por hoy, puede ser el inicio para ti de tu diversión frutícola. Si te parece oportuno, en días sucesivos te iré enviando más mensajes que te permitan acceder a una introducción razonable dentro del mundo del arte de la poda. Saludos.\nMe apunto a este post, me gustaría aprender sobre la poda de frutales.\nYo tengo tambien tengo un peral plantado hace 3 años y me gustaria saber si tengo que podarlo. Le haré una foto y a ver como le podemos atacar.\nVeo que cada día somos más los que nos animamos a apañar la tijera, el sierro, la escalera y el cinto de seguridad para moldear, corregir, e incordiar a la mismísima naturaleza de los frutales, con tal de salirnos con la nuestra, que por lo general es arte, ayuda y aprendizaje de nuestro ego con nuestros herrores y aciertos. Poco a poco, con ayudas de manuales, prácticas y asesoramientos, conseguiremos de forma progresiva, familiarizarnos con el hoy desconocido mundillo de la poda de árboles frutales y de arbustos de nuestros jardines y parterres. Animo, ese ejemplar de 3 años tal vez debieras colgarnoslo en un post para analizar si procede o no tocarlo con la tijera de podar o por el contrario, deberíamos insertarle tirantes de cuerda de pita que modifiquen la trayectoria de alguna rama secundaria, o fuera necesario insertar entre dos ramas secundarias una estaquilla que obligue a abrir el vaso (Si está dirigido a cuatro vientos) o modifique su posible posición de espaldera e inclusive de palmeta, o tal vez su figura de candelabro. Debemos tener acceso a una imagen del árbol, la analizamos, estudiamos su\ndesarrollo anterior, y su posible futura evolución con los pasos a seguir. Así por que sí no debemos de dar un criterio que pueda ser equivoco y más que beneficiar perjudique a la naturaleza arbórea en su futuro desarrollo. Un cordial saludo con mis mayores deseos de Felicidad y Prosperidad para el Nuevo Año.\nHola El arboricola,\nAhí te dejo una foto de mi peral,\nQuiero darle forma de vaso, ya un par de ramas las tengo forzadas porque la copa era tirando a candelabro, la variedad no recuerdo si traia cartelito, ahí te dejo una foto de las peras por si te vale.\nSobre la foto es difícil de aconsejarte sobre todo si no nos dices cómo quieres que sea tu peral "de mayor", dado que en principio aguanta las tres formas de poda libre (pirámide, vaso y huso)\nMira los dibujos que sobre ello hay en el inicio de infojardin, parte izda sección frutales --- poda\nEspero que de ahí saques conclusiones.\nPropuesta: Cortar la rama "gorda", que sale vertical por su base (cruz). Quedarían 3 ramas más débiles y aceptablemente distribuidas.\nbueno, bueno, bueno, este post me parece fantastico. Yo tambien tengo un peral de esos que salen bravos en el limite de la huerta por tirar el corazon de la fruta, jejeje. Tendra unos dos años o tres. Creo que tengo que injertarlo. Ya le di una peqeña poda el año anterior para que se vaya quedando con tres ramas principales.... bueno, no digo mas. Mañana por la mañana le saco una foto y la meto aqui, a ver que me contais.\nbueno, pues esta mañana, contra viento y marea, jajaja, y equipado con un paraguas... aqui traigo las fotos.\nos cuento un poco... El peral tendra unos 3 años, aparcio ahi en el borde de la huerta. El año pasado le di una especie de poda de formacion para dejarle lo que podrian ser las tres ramas principales. Ahora creo que tengo que injertarlo, yo esto no lo sabia, por eso el arbol llego a estar como esta. Supongo que tedre que injertarle uno en cada una de esas tres ramas... como veis, estoy bastante desorientado, jajaja.\nParece que tiene la cruz un poco alta ¿qué altura tiene?.\nQuizás convendría terciar, (cortar progresivamente ramas principales) para aprovechar los nuevos brotes bajo la actual cruz y en ellos hacer los injertos.\nOtra pocibilidad es cortal el tronco a unos 80-90 cms, y hacer un injerto de endidura. Mira la página de Mundani.\nOtra opción, más conservadora, es injertar en ramos bajos de los que salen hacia el exterior en cada una de las ramas principales (injerto en T, o escudete).\nPor último puedes de jarle sin injertar, con esa cruz, depuntando ramas principales y quitando algunas de las ramitas caidas o mal orientadas, y...quizás poner algunos separadores de madera, para abrir un poco mas el vaso.\nDel_valle opino como Santi está un poco alto, si le pones los 3 injertos a esa altura cuando empiece a dar peras te tendrás que comprar una buena escalera. Si fuera mio lo cortaría por la mitad y le pondría 2 injertos, como el tronco es grueso uno a cada lado.\npero yo pensaba que sin injertarlo no daria fruto. O el injerto es solo para dar forma?\nBueno, pues entonces creo que tomare la opcion de cortarlo por la mitar e injertarlo por ahi. Una pregunta, primer corto y luego injerto o al reves. Y otra cosa, es buen momento hacerlo a mediados de febrero?. Y el injerto que quite del otro arbol, de que rama tiene que ser, de una nueva?\nbueno, os estoy tiroteando a preguntas... Gracias por todo.\nMira aquí los injertos de hendidura:\nPrimero cortarlo con cuidado que no rasgue, luego la abertura para poner los injertos que serán brotes nuevos de una clase de peras buenas....\nEn Asturias injertamos a últimos de enero, en Galicia sera igual.\nEstos son los injertos que hago para los perales.\nDel_valle, si te puedo facilitar sugerencias.\nDesde que me inicié con dieciseis años en el mundillo de la fruticultura, viviendola en poda y tratamientos fitosanitarios, he asumido como tendencia fundamental la consecución de formas arbóreas de bajo porte aunque después abriera a los cuatro vientos, vasos abiertos, se hicieran espalderas o se constituyeran en palmetas.\nLas ramas vegetativas desde la cruz están a una altura poco recomendable, bajo mi criterio, (muy altas), parto del rebrote con ramas inferiores a la cruz, una vez conseguido por medio de una poda bastante severa de la zona superior, entro a saco con el injerto correspondiente en pua, cuña, escudete, anillo (canutillo), me quedo antes con las puas y sobre ramas sencillas el injerto lo llevaría a yema, más sobre este tema, sería la opinión de un práctico en la materia del injerto.


El Maikel and Best amplía su renta al frente de la Primera - Faro de Vigo\nEl Maikel and Best amplía su renta al frente de la Primera\nEl líder venció al Banik Ostrava y el Supermercado Carlos igualó con el M. Jo Serval - El Café Naval encabeza la categoría de plata\nUna acción de un partido del Keniata moañés. // Gonzalo Núñez\nREDACCIÓN - MOAÑA El Maikel and Best Sport ha ampliado su renta al frente de la Primera División de la Liga Keniata de Moaña después de imponerse por la mínima al Banik Ostrava (2-1) y de aprovecharse de la igualada de su más inmediato perseguidor, el Supermercado Carlos. Ahora acumula cuatro puntos de ventaja sobre el segundo clasificado, y 18 sobre el tercero, un Fredy Sport que cayó ante el Aturuxo Bar. La jornada tampoco fue propicia para los siguientes equipos en la tabla clasificatoria, ya que el Panadería O Rosal perdió ante el Cafetería María y Construcciones Orisa y M. Jo Serval firmaron tablas en sus respectivos compromisos.\nEn la categoría de plata el Café Naval/Tecno Bike es el nuevo líder tras su importante triunfo sobre el Decoraciones Fernández por un ajustado 5-4. La segunda plaza es para el Bocatería Petisco, con un partido menos disputado, y la tercera para un Muebles Del Río que venció al Galaxy Team. Melodía Visual y Daniel's Portobelo tampoco fallaron en sus respectivos encuentros, lo que les permite mantener serias opciones de luchar por los puestos de ascenso a la máxima categoría.\nEn la zona baja el triunfo de Os Homes de Beni sobre el Marciano Sneakers le permite acercarse a un punto de la salvación, que marca el Serviauto con 18 puntos. El colista +que2, por su parte, cayó goleado ante el Electricidad Bermúdez.\nEl Lambonadas La Maravilla goleó al Fulming/Brañas por 5-2 y prosigue con su casi impoluta trayectoria al frente de la Tercera División, con 22 triunfos y un empate en 23 jornadas. La segunda plaza es ahora para el Barrio Sport, que derrotó por la mínima al Punto Dulce, que ahora cae a la quinta posición. El Bonborrachos es tercero a pesar de haber caído ante el Cafetería Diz, mientras que el Fisio Cangas sumó tres importantes puntos frente al Pub RGB.\nEn Cuarta División el Camerino/O Farol mantiene el liderato al imponerse al Kanillas Athlétic, por lo que conserva un punto de renta sobre el Fu Duo Duo, que venció con problemas al Café Bar Halley por 3-2, lo que le permite abrir un pequeño hueco con respecto a éste. Método Estudios y Panadería Pondal vencieron y se sitúan a nueve puntos del segundo puesto.


Fisiopatologia unidad 7_digestivo\nby Andrea Villco\nAbordaje de la linfadenopatía, caso...\nApendicitis Aguda 0809\nColon equipo 4\nby Jesus Aguilar Nav...\nHemoperitoneo por hemangiosarcoma del bazo Hemoperitoneo por hemangiosarcoma del bazo Estimación compleja, en la mayoría no hay confirmación histológica, hay episodios leves con laboratorio e imágenes normales. Muchas veces no se identifica bien la causa, otras veces hay mas de una causa. Calcio baja al principio, pero rara vez necesita tratamiento, a veces hay hipercalcemia, habitualmente a hiperparatiroidismo. Leucocitosis, y aumento del HTO por hemoconcentracion inicial. Faltan las patologías crónicas Colecciones pueden ser pancreáticas o perip àncreaticas, bien o mal definidas. Angiografía solo para ver hemrragia a través de la papila. La ERCP no tiene cavida en el diagnostico. Amilasa alta pensar en otros cuadros de dolor abdominal con amilasa alta, hay pancreatitis con amilasa normal si hay varios días de evolución, y el paciente que llega en shock pedir amilasa. Tal vez la única medida especifica de utilidad es el uso de medidas de descontaminación para reducir el riesgo de infección de la necrosis. Pruebas funcionales: mediante intubación dodenal y estimulación del páncreas, midiendo secreción de agua, bicarbonato y enzimas secretadas por páncreas (se coloca ev secretina y colecistoquinina), pruebas indirectas midiendo enzimas en suero o heces, medir pruebas de función endocrina pancreática. Mujeres esta el estrógeno endógeno como causa de diferencia en el metabolismo y secreción biliar de colesterol. En chile hay relación inversa entre niveles plasmáticos de colesterol HDL y frecuencia de colelitiasis. Estrógenos exógenos no han comprobado el aumento de la litogenia, por lo que ACO no influirían. Clorfibrato aumenta la saturación biliar por doble mecanismo; moviliza colesterol de la periferia hacia el hígado y reduce la síntesis de sales biliares. Hay controversia, pero parecería que al alterarse el metabolismo de la glucosa pereciera ser un factor independiente, especialmente en mujeres. Fisiopatologia unidad 7_digestivo\nUnidad VIII : PatologíaDigestiva • Síntomas y signos • Pronóstico y complicaciones.• Abdomen Agudo.• Clasificación y generalidades. • Diagnóstico diferencial• Apendicitis aguda. • Tratamiento• Concepto, síntomas y signos. • Hernias.• Diagnóstico diferencial. • Concepto. Clasificación.• Tratamiento quirúrgico • Síntomas y signos. Complicaciones• Peritonitis• Concepto. Síntomas y signos. • Tratamiento• Diagnóstico diferencial. • Enfermedad diverticular.• Tratamiento. • Concepto.• Litiasis biliar. • Síntomas y signos.• Antecedentes y Clínica • Diagnóstico diferencial.• Ecotomografía abdominal.• Tratamiento. • Hemorroides.• Pancreatitis. • Concepto. Clasificación• Concepto. Clasificación. • Síntomas y signos. • Diagnóstico diferencial. • Tratamiento. 2.\nABDOMEN AGUDO UAC 3.\nABDOMEN AGUDO no es correcto linguísticamente, peroindica que el medico debe poner especial atención 4.\n• El AA es un cuadro evolutivo cuyo síntoma principal es el dolor, al cual se agregan generalmente manifestaciones sépticas y/o hemodinámicas graves.• Según su manejo definitivo, conservador o agresivo, se distinguen en AA médico o quirúrgico. 5.\nANATOMÍA• El peritoneo es la membrana serosa más extensa del cuerpo humano.• Cubre las vísceras y la pared abdómino pélvica.• Entre las hojas parietal y visceral queda la cavidad peritoneal. 6.\nANATOMÍA • Forma ligamentos, mesos y omentos o epiplones. • La reflexión del peritoneo parietal hacia vísceras forma los recesos o fondos de saco y las goteras parietocólicas. • El mesocolon transverso permite dividir en supra o inframesocólico. 7.\nANATOMÍA• Peritoneo tiene funciones de sensibilidad y alerta, función de transporte y función defensiva.• En la mujer hay comunicación al útero 8.\nFISIOPATOLOGÍA• La peritonitis es una respuesta del peritoneo a una noxa, que activa la degranulacion de mastocitos y actúa el complemento.• Es un intento por localizar y destruir la noxa. Absorción de células inflamatorias, bacterias, toxinas y gatillar una respuesta sistémica. 11.\nFISIOPATOLOGÍA• Infección Polimicrobiana.• Hay selección de bacteroides y principalmente Escherichia Coli (normalmente es solo el 0.06% de la flora). Otra bacteria con alto factor de patogenicidad es el Bacteroides Fragilis.• Otras bacterias son Enterococos, Clostridios y especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos. 12.\nFISIOPATOLOGÍADOLOR:• DOLOR SOMÁTICO es el originado en estructuras músculo esqueléticas y los mesos parietales.• DOLOR NEUROPÁTICO es por estimulación directa de estructuras nerviosas, central o periféricas.• DOLOR VISCERAL es por estimulo de receptores nociceptivos en receptores específicos localizados en vísceras o mesos que las envuelven. 13.\nFISIOPATOLOGÍADOLOR:• El dolor abdominal es frecuentemente visceral con uno o dos de los restantes. 14.\nFISIOPATOLOGÍA• DOLOR:• Los VISCEROTOMAS, o áreas de nocicepción, no son tan claras como los dermatomas somáticos. Esto es por el desarrollo embriológico.• Las neuronas nociceptivas viscerales son receptores específicos de dolor que responden a distensión e isquemia. 15.\nFISIOPATOLOGÍADOLOR:• Son neuronas tipo C (amielínicas) en su mayoría y tipo A-delta (finas mielínicas). Son de conducción lenta.• Hay escasa representación cortical y gran sobreposición metamerica, lo que hace mas pobre la localización.• Hay receptores con distintos umbrales, que también cambian de un paciente a otro. 16.\nFISIOPATOLOGÍA• DOLOR:• El apéndice y colon proximal entregan sus aferencias al plexo celíaco y de éste a los nervios esplácnicos, los que van a los segmentos quinto a decimoquinto de la medula espinal.• El apéndice durante su desarrollo migra a la FID, pero conserva su innervación en los metameros entre la apófisis xifoides y la región umbilical. 17.\nFISIOPATOLOGÍA• El JUGO GÁSTRICO es muy irritante para el peritoneo (HCl), y mata las bacterias. En una etapa inicial es una peritonitis estéril, pero si hay paso de alimentos se acompaña de infección. 18.\nFISIOPATOLOGÍA• La BILIS es poco irritante, y si no esta infectada se forma un bilioma o ascitis biliosa, pero si hay bactibilia hay peritonitis bacteriana, es de instalación lenta y difícil diagnostico. 19.\nFISIOPATOLOGÍA• El JUGO PANCREATICO es muy irritante para el peritoneo. El contenido alcalino produce saponificación de la grasa intraabdominal. Inicialmente también es estéril. 20.\nFISIOPATOLOGÍA• La SANGRE no es muy irritante, el dolor en hemoperitoneos masivos esta mas dado por la distensión de la cavidad. La hemoglobina y el fierro pueden actuar como coadyuvantes para infección bacteriana. 21.\nFISIOPATOLOGÍA• La ORINA es moderadamente irritante. El daño químico inicial es seguido de infección.• Los CUERPOS EXTRAÑOS Y EL BARIO son muy irritantes y con alto riesgo de infección. 22.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?ANAMNESIS• Edad, sexo• Sitio inicial del dolor, sitio actual, irradiación, intensidad, factores agravantes y atenuantes, duración, evolución y características del dolor, antecedentes de dolores previos.• Síntomas y signos asociados, fiebre, nauseas, vómitos, coluria, diarrea o constipación.• Antecedentes, como trasgresión alimentaría, cirugías 23.\n¿CÓMO ENFRENTARLO? Dolor gradual constante. 24.\n¿CÓMO ENFRENTARLO? Dolor intermitente cólico en aumento. 25.\n¿CÓMO ENFRENTARLO? Dolor agudo insoportable repentino. 26.\n¿CÓMO ENFRENTARLO? Dolor grave constante de inicio rápido. 27.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?EXAMEN FISICO• Generales: estado de conciencia, temperatura, hemodinámica, frecuencia respiratoria.• Examen toráxico• Examen abdominal: movimientos del abdomen, cicatrices, distensión, RHA, bazuqueo, sensibilidad, defensa muscular voluntaria, localizada o difusa, dolor de rebote, masas, hernias y genitales.• Examen rectal y ginecológico. 28.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?EXAMENES COMPLEMENTARIOS• Recuento glóbulos blancos y recuento diferencial.• Gases arteriales y acido láctico.• Amilasa y lipasa.• Sedimento de orina.• Imaginología.• Laparoscopia diagnostica. 29.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE• Barata y altamente disponible.• Baja sensibilidad, baja especificidad y pobre valor predictivo negativo (Rx normal, pero existe la enfermedad).• Rx debe ser centrada, ver los dos diafragmas. 30.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE• Muestra bien el gas intestinal, el gas libre en la cavidad peritoneal y calcificaciones gruesas. Buen método para apreciar vísceras huecas.• Examen inicial frente a sospecha de íleo. 31.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLEUsar en:• Obstrucción intestinal• Megacolon toxico.• Perforación de viscera hueca• La mayoría de los cálculos renales son de calcio. 32.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLEUsar en:• Obstrucción intestinal• Megacolon toxico.• Perforación de viscera hueca• La mayoría de los cálculos renales son de calcio. 33.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLEUsar en:• Obstrucción intestinal• Megacolon toxico.• Perforación de viscera hueca• La mayoría de los cálculos renales son de calcio. 34.\n¿CÓMO ENFRENTARLO? 35.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL• Bajo costo y alta disponibilidad.• Portátil.• Inocuo.• Es operador dependiente. 36.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL• Visualiza alteración del tejido adiposo, engrosamiento de la pared intestinal, asas intestinales dilatadas o liquido libre.• Muy útil en patología 37.\n¿CÓMO ENFRENTARLO? ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL • Sensibilidad 75-96% en apendicitis (apéndice de mas de 6mm). • Patología nefrourologica. • Patología gíneco- obstétrica. • Patología gastrointestinal. • Abdomen agudo en embarazo. 38.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?TOMOGRAFÍA COMPUTADA DEL ABDOMEN• Mayor rendimiento, con 95% de sensibilidad.• Rápido, sistemático,dinámico, no invasivo y no tiene limitaciones con la contextura del paciente.• Problema: uso de contraste endovenoso, alergia al yodo, uso de contraste oral. Puede ser sin contraste. 39.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?TOMOGRAFÍA COMPUTADA DEL ABDOMEN• Apendicitis retrocecal.• Absceso pericecal.• Diverticulitis.• Patología retroperitoneal (pancreatitis, perforación víscera hueca retroperitoneal, aneurisma aorta, isquemia mesentérica).• Muy útil en lesión de víscera sólida. 40.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?TOMOGRAFÍA COMPUTADA DEL ABDOMENIntususección. 41.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?TOMOGRAFÍA COMPUTADA DEL ABDOMENPeritonitis. 42.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?TOMOGRAFÍA COMPUTADA DEL ABDOMENTrombosis vena mesenterica. 43.\n¿CÓMO ENFRENTARLO?TOMOGRAFÍA COMPUTADA DEL ABDOMENApendicitis aguda. 44.\nORIGEN MEDICO• COLOPATIA FUNCIONAL.• COLICO RENAL• DISTENSIÓN BRUSCA DE LA CÁPSULA DE UN ORGANO SÓLIDO.• ESPASMO DEL ESFINTER DE ODDI.• INFLAMACIÓN AGUDA DE LA MUCOSA DEL TUBO DIGESTIVO.• PATOLOGIAS DE ORGANOS TORAXICOS. Neuralgia intercostal, compresión radicular, neuropatía aguda, IAM.• PROCTALGIA FUGAX. 45.\nORIGEN MEDICOENFERMEDADES SISTÉMICAS Y TRASTORNOS METABÓLICOS.• Insuficiencia renal crónica.• Porfiria aguda intermitente (1 de cada 100000 personas, mujeres jóvenes después de la menarquia, déficit de porfobilinógeno).• Fiebre mediterránea familiar (judíos sefarditas, armenios y árabes).• Cetoacidosis. 46.\nEs mas común una enfermedad frecuente con presentación atípica, que una enfermedad rara. 47.\nABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO• Pancreatitis aguda.• Origen ginecológico.• Enfermedades inflamatorias del colon.• Obstrucción intestinal.• Origen urológico.• Abdomen agudo traumático. 48.\nABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO• Lesiones retroperitoneales.• Aneurisma de aorta abdominal rotos.• Abdomen agudo postoperatorio. 49.\nABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO 50.\nABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO 51.\nABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO 52.\nÚLCERA PERFORADA• 1 a 6% de los pacientes ulcerosos presentan están complicación.• Hospital el Pino: 10 a 15 cirugías al año.• U. Gástrica:U.Pilorica:U.Duodenal es 3:1:7• Hombre : Mujer es 3:1• Disminución con los inhibidores de la bomba. 53.\nÚLCERA PERFORADA• La perforación suele ser hacia cavidad peritoneal libre, debido a su mayor ubicación anterior.• Primero hay peritonitis química, pero lactobacilos, estreptococos aeróbicos y bacilos coliformes pueden estar presentes, e ir aumentando con el paso de las horas. 54.\nÚLCERA PERFORADACLINICA• Historia ulcerosa en 80% de los pacientes perforados.• Intensificación de los síntomas los días previos.• Trasgresión alimentaría, OH, antiinflamatorios, estrés.• Dolor intenso desde el comienzo, como puñalada, epigástrico, constante y que en un tiempo variables se generaliza al resto del abdomen. 55.\nÚLCERA PERFORADACLINICA• Dolor no cede con analgesia habitual.• Vómitos son infrecuentes(vacía al peritoneo).• Anciano y diabético no es tan intenso.• “ulcera que sangra rara vez se perfora y ulcera que se perfora rara vez sangra” 56.\nÚLCERA PERFORADAEXAMEN FÍSICO• Angustiado, quieto en la camilla, ya que los movimientos incrementan el dolor.• Respiración rápida y superficial haciendo uso de la musculatura toráxico y evitando la inspiración profunda.• Taquicardia y a veces hipotensión. 57.\nÚLCERA PERFORADAEXAMEN FÍSICO• Sudoroso , pálido, vasocontraido y puede llegar al shock.• Abdomen en tabla. Marcada hiperestesia.• Ausencia de matidez en la zona hepática.• Abdomen en silencio. 58.\nÚLCERA PERFORADA• Puedo utilizar una SNG, aspirarla, e introducir 300 a 500 ml de aire para aumentar el neumoperitoneo.• Lo mas útil es la RX de abdomen simple, con el paciente de pie. Conviene también agregar RX de tórax. Si no se puede parar se toma de cubito lateral.• ECO y TAC sirven mucho si están disponibles, y visualizan liquido libre y otros órganos. 59.\nÚLCERA PERFORADA• Amilasa se eleva poco, pero a veces confunde con pancreatitis.• Diagnostico diferencial con Pancreatitis, isquemia mesentérica, aneurisma aorta, ulcera no perforada,etc... 60.\nÚLCERA PERFORADA 61.\nÚLCERA PERFORADA 62.\nACCIDENTE VASCULAR MESENTERICO• AVM es el trastorno agudo de la circulación del intestino, que lleva al infarto intestinal.• Es una patología poco frecuente. 8.8 casos por cada 1000 operaciones en el servicio de urgencia de la UC. 63.\nACCIDENTE VASCULAR MESENTERICOSE ORIGINA POR TRES CAUSAS:• Obstrucción mecánica de la AMS (oclusiva).• Vasoconstricción difusa arteriolar esplácnica (no oclusiva).• Oclusión del retorno venoso mesentérico.• En nuestro medio la causa mas frecuente es la oclusión arterial, y dentro de estas por embolia.• La clínica depende del grado y extensión de la hipoxia. 64.\nACCIDENTE VASCULAR MESENTERICO• Si la oclusión es brusca, sin colaterales compensatorias, hay dolor cólico, brusco, peri o supra umbilical; nauseas, vómitos y diarrea por hipertonicidad intestinal.EMBOLIA MESENTERICA• Forma mas grave.• Inicio brusco en paciente con historia de cardiopatía y/o arritmias, o embolias previas. 65.\nACCIDENTE VASCULAR MESENTERICOTROMBOSIS MESENTERICA• La oclusión se inicia sobre una placa de ateroma que afecta el ostium de la AMS o por el desarrollo de una aorto-arteritis en el mismo sitio.• El proceso oclusivo puede dar tiempo al desarrollo de colaterales, y ser una cuadro mas larvado.• Lo mas frecuente es dolor abdominal, vómitos, diarrea, baja de peso, sangrado, enfermedad oclusiva periférica. 66.\nACCIDENTE VASCULAR MESENTERICO• Leucocitosis, acidosis metabólica, hemoconcentracion y uremia prerrenal.• Rx ABD gas en territorio portal y engrosamiento de la pared intestinal.• Angiografía es el estudio de elección. Permite diferenciar entre embolo y trombo. Entre venoso y arterial.• TAC y ECO doppler abdominal 67.\nACCIDENTE VASCULAR MESENTERICO 68.\nAPENDICITIS AGUDA• El dolor es el síntoma principal. Es un dolor focalizado en el cuadrante inferior derecho.• Dolor migratorio.• Aumenta el dolor con la tos o los movimientos. 69.\nAPENDICITIS AGUDA• Dolor mantenido. Sospechar si es intermitente.• Anorexia, nauseas y vómitos. El tipo de evacuación intestinal no importa, 10% tiene diarrea.• Establecer problemas de micción y ginecológicos. 70.\nAPENDICITIS AGUDA• Paciente relajado, evitar la contracción muscular voluntaria.• Defensa muscular y dolor de rebote (blumberg).• Temperatura y diferencia axilo rectal.• Gorgoteo en región cecal y auscultación de abundantes ruidos hidroaereos son elementos en contra. 71.\nAPENDICITIS AGUDA• Diagnostico exacto va entre 80 a 90%.• En los extremos de las edades el riesgo de perforación es mayor.• El riesgo de perforación aumenta con las horas. 72.\nAPENDICITIS AGUDA• Leucocitosis es importante, pero aun es controvertida.• Sedimento de orina. Siempre mas importante una buena historia.• Eco abdominal. No sirve en obesos, si hay meteorismo o si no ve el apéndice.• TAC de pelvis. 73.\nAPENDICITIS AGUDA• Laparoscopia diagnostica.• Tratamiento quirúrgico clásico versus laparoscopico. Pero siempre realizar apendicetomía.• Plastrón apendicular no necesariamente se opera de inmediato, tratamiento medico en la primera etapa.• Las complicaciones son infecciosas, ya sea infección de la herida o colecciones residuales. Mortalidad de 0.2% 74.\nAPENDICITIS AGUDA 75.\nAPENDICITIS AGUDA 76.\nAPENDICITIS AGUDA 77.\nAPENDICITIS AGUDA 78.\nAPENDICITIS AGUDA 79.\nPancreatitis Aguda• 1889 Dr. Fitz la describe.• Pensarlo en cuadros de dolor abdominal.• Múltiples causas, clínica inicial inespecífica.• Dolor leve a shock.• Tratamientos inespecíficos, patogénesis oscura y pronostico incierto. 82.\nDefinición• Conceptos de Atlanta 1992.• Inflamación de la glándula pancreática con variable compromiso de ella y de los órganos vecinos.• Así como la respuesta inflamatoria sistémica, derivada de la rotura de células acinares y liberación de su contenido enzimático. 83.\nIncidencia• En Chile se estima 10 a 20 casos por 10000 habitantes al año.• 15000 a 30000 casos al año.• Distribución por sexo es similar, mas frecuente la litiasica en mujeres y OH en hombres. 84.\nDefiniciones• Colección Líquida Aguda (CLA): acumulación de líquido alrededor páncreas, precoz y sin pared que lo delimite. La mayoría regresa espontáneamente.• Necrosis Pancreática (NP): áreas de páncreas desvitalizado. En TAC no aumenta densidad con contraste.• Necrosis Peripancreática (NPP): tejido desvitalizado alrededor del páncreas. Grasa o tej. Retroperitoneal. 85.\nDefiniciones• Pseudoquiste Pancreático ( PSQP): colección liquida peripancreatica rica en jugo pancreático, rodeada de pared inflamatoria. Requiere 1 mes de evolución.• Necrosis Infectada (NI): necrosis pancreática o peripancreatica infectada y sin paredes que la delimiten. 86.\nDefiniciones• Absceso (Abs): colección purulenta con paredes que la delimitan. Se puede generar en el espesor del páncreas o en tejidos vecinos.• Necrohemorragica no se utiliza (hemorragia es consecuencia necrosis, no esta presente en todas las necrosis).• No usar Flemón ni Flegmon, se reemplazan por N y NI. 87.\nFisiopatología• El elemento central es la activación de enzimas pancreáticas (Crinofagia: confluencia de gránulos de cimógeno y lisosomas).• Aumento de presión en el conducto pancreático, se modifican cargas eléctricas; hay Crinofagia.• Obstrucción mecánica (litiasis), por aumento brusco de la secreción (comida copiosa) o reflujo desde duodeno (asa ciega). 88.\nFisiopatología• Alteración de la permeabilidad de los conductos pancreáticos: el OH, las sales biliares y algunas drogas.• Las enzimas pancreáticas producen daño local y sistémico, rompen la célula parenquimal y destruyen estructuras acinares y ductales.• Edema leve sin repercusión sistémica o necrosis extensa con repercusión sistémica. 89.\nFisiopatología• Las enzimas activan el TNF e IL-6, dos potentes mediadores de respuesta inflamatoria.• A mayor TNF e IL-6, mayor respuesta inflamatoria.• Necrosis puede comprometer páncreas, tej. Peripancreatico, retroperitoneo y órganos vecinos.• Los órganos mas sensibles son el Pulmón, el hígado, los vasos sanguíneos y la hemostasia. 90.\nCausas• Mejor hablar de condiciones asociadas.• Riesgo aumenta 30 veces en presencia de colelitiasis (migración de cálculos).• PA OH es mas frecuente hombre joven, habitualmente mas benigna que biliar.• Drogas son muchas, investigar cuando sea el caso. 91.\nCausas• PA postoperatoria es de alta mortalidad (tb. En cirugía extraabdominal).• ERCP prolongada, con mucho medio contraste o manipulación esfínter aumenta riesgo.• Páncreas divisum y anular hay mayor riesgo.• Idiopatica 25% del total. Si se repite como idiopatico hacer sondeo duodenal y manométrica esfínter de Oddi. (reduce las idiopaticas a un 12%). 92.\nCAUSA EJEMPLOSOBSTRUCTIVAS Coledocolitiasis, Tu. Periampular, Páncreas divisum, Disfunción Oddi.TÓXICAS O DROGAS OH, Insecticida OP, Azatioprina, Ac. Valproico, Metronidazol.TRAUMÁTICA Trauma contuso o penetrante, ERCP, Cirugía, Manométrica esfínter Oddi.METABÓLICA Hiperglicemia, Hipercalcemia.INFECCIOSA Ascaridiasis, VHA, B y C, VIH, CMVVASCULAR Isquemia por hipoperfusion, Vasculitis, Microembolia.HEREDITARIOMISCELÁNEA Ulcera perforada, Enf. Crohn, IRC, Transplante.IDIOPÁTICA 93.\nCONDICION FRECUENCIA %LITIASIS BILIAR 60ALCOHOL 20IDIOPÁTICA 10ERCP 2RESTO 8 94.\nClasificaciónDesde punto vista clínico dividir en Leve o Grave (APACHE II)Pancreatitis Edematosa intersticial 71%Pancreatitis Necrótica 21% Necrosis Estéril 2/3 Necrosis Infectada 1/3Absceso Pancreático 3%Pseudoquiste Pancreático Postagudo 6% 95.\nClínica• Dolor. Visceral, constante, localizado en epigastrio e irradiado al hipocondrio derecho, izquierdo y dorso (cinturón).• Solo el que llega en shock no tiene dolor.• Nauseas y vómitos 80%.• Síntomas iniciales dados por la intensidad de la respuesta inflamatoria inicial (hemodinamia, fiebre, etc...) 96.\nClínica• Distensión abdominal • Irritación peritoneal es rara.• Signo de Cullen (periumbilical) y Gray- Turner (en flancos). • RHA disminuidos, sin llegar al íleo completo.• Dolor palpación epigestrio, • Otros: ictericia, mal empastamiento. vaciamiento gástrico, atelectasia, derrame pleural, hipo, dolor en el hombro,• Signo Mayo-Robson HDA, etc.. (dolor compresión ángulo costovertebral izquierdo). 97.\nDiagnostico• ClínicaLABORATORIO ESPECIFICO• AMILASA: origen 40% pancreático. Se eleva entre 2 a 12 veces lo normal.• El alza es un evento precoz y transitorio, se eleva al inicio y dura hasta el tercer o quinto día. Luego retorna a valor normal o permanece elevada.• Se puede distorsionar con altos niveles de triglicéridos. 98.\nDiagnostico• También en la saliva,pulmonar y trompas.• Otras causas amilasemia: Otras afecciones pancreáticas (Pancreatitis crónica, cáncer de páncreas), perforación de víscera hueca, Isquemia Mesentérica.• Sensibilidad amilasa al comienzo es buena, pero especificidad es baja.• Isoenzimas es lento y no mejora la especificidad. 99.\nDiagnostico• Amilasuria ayuda en sospecha diagnostica con amilasa normal y algunos días de evolución.• Determinar amilasa en otros líquidos (ascitis, pleural) es de mucha utilidad.• La magnitud de la hiperamilasemia no tiene relación con la gravedad del cuadro clínico. 100.\nDiagnostico• LIPASA: enzima hidrolítica de ácidos grasos que se origina en páncreas, y en bajas proporciones en hígado y estomago.• Tiene mayor especificidad (90%)• Permanece elevada por hasta dos semanas.• Su magnitud no se relaciona con la gravedad• Su valor normal no excluye el diagnostico. 101.\nDiagnostico• TRIPSINA: semejante Lipasa. No determina gravedad.• ELASTASA-1: tiene mayor permanencia en el plasma, es un marcador tardío. Rol no esta bien definido.• LABORATORIO GENERAL: Pruebas hepáticas, glicemia, Calcemia, Hemograma, PH, triglicéridos. 102.\nDiagnostico• Rx ABD. Nada en las leves; asa centinela, íleo paralítico, amputación colon transverso,calcificación páncreas, aire libre,etc.… en las mas graves.• Rx Tórax:Distres respiratorio, derrame pleural, ascenso diafragma, atelectasia. 103.\nDiagnostico• Ecografía Abdominal: ve bien patología biliar, gran difusión y bajo costo.• Ve aumento páncreas y colecciones.• Operador dependiente, difícil en obesos y meteorismo, no ve todo el páncreas y no discrimina necrosis de edema. 104.\nDiagnostico• TAC: imagen mas importante en PA.• Solo 10% de las PA tiene TAC normal.• Usar contraste ev y oral.• Establece criterios de gravedad asociados al pronostico. 105.\nDiagnostico• Tamaño páncreas.• Áreas de mayor densidad (sangramiento reciente).• Menor densidad (necrosis).• Permeabilidad vascular.• Colecciones liquidas con o sin pared 106.\nCriterios de Gravedad. RANSONAL INGRESO A LAS 48 HORAS INGRESO• Edad > 55 años • Descenso HTO > 10% • aumento BUN > 5mg/dl• Rcto. Leucocitos > 16000 • Calcio serico < 8mg/dl• LDH > 350 UI/L • PO2 < 60 mmHg • BE > 4MEq/L• Glucosa > 200 mg/dl • Secuestro de liquido > 6L• TGO >250 UI/L 107.\nRANSONCRITERIOS (+) MORB MORT GLASGOW (48hrs del Ingreso) • Edad > 55 años1A2 <5% • Rcto. Leucocitos > 15000 <1% • LDH > 600 UI/L • Glucosa > 180 mg/dl3a5 30% • Albúmina plasmática < 3,2 g/dl 5% • Calcio serico < 8 mg/dl • PO2 < 60 mmHg6o+ 90% • BUN > 45 mg/dl 20% • Con 3 o + criterios PA• Con 3 o + criterios PA grave grave 108.\nPuntaje +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4Temperatura > 41 39- - 38,5- 36- 34- 32- 30- <29,9 40,9 38,9 38,4 35,9 33,9 31,9Presión art. >160 130- 110- - 70- - 50-69 - <49media 159 129 109Frec. cardíaca >180 140- 110- - 70- 55-69 40-54 <39 Edad Puntaje 179 139 109Frec. >50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <5respiratoria <44 0AaO2 >500 350- 200- <200 61-70 - - 55-60 <55 45 – 54 2(FIO2>0,5) 499 349 >70PaO2(FIO2<0,5) 55 – 64 3pH arterial >7,7 7,6- 7,5- 7,33- - 7,25- 7,15- <7,15 7,69 7,59 7,49 7,32 7,24Sodio >180 160- 155- 150-154 130- - 120- 110- <110 65 – 74 5 179 159 149 129 119Potasio >7,0 6-6,9 - 5.5-5,9 3,5- 3-3,4 2,5- - <2,5 5,4 2,9Creatinina >3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6- - <0,6 - 0 >75 6 1,4Hematocrito >60 - 50- 46-46,9 30- - 20- - <20 59,9 45,9 29,9Recuento de >40.000 - 20- 15- 3- 1- - <1.000GB 39.900 19.000 14.900 2.900 109.\nBalthazar• A: normal• B: crecimiento focal o difuso del páncreas. 110.\nBalthazar• C: irregularidad intrapancreatica, hay áreas necrosis.• D: una colección.• E: dos o mas colecciones. 111.\nDiagnostico• Balthazar no diferencia CLA, NP y la NPP.• Se agrego % de necrosis ya que le da un pronostico distinto, esta puede aparecer al inicio o después de los primeros días.• TAC debe ser descriptivo y cuantitativo, especificando CLA, NP y NPP, además de la magnitud de la inflamación de tejidos vecinos. 112.\nCRITERIO PARAMETRO PUNTAJE MORBILIDAD MORTALIDAD BALTHAZAR A 0 _ 2% BALTHAZAR B 1 _ 5%BALTHAZAR BALTHAZAR C 2 _ 6% BALTHAZAR D 3 _ 8% BALTHAZAR E 4 _ 17% 0 0 6% 0% <30% 2 30 A 50% 4 82% 23%NECROSIS >50% 6 0-3 8% 3% 4-6 35% 6%SUMATORI 7-10 92% 17%A 113.\nDiagnostico Diferencial• Ulcera peptica perforada• Colecistitis aguda• Coledocolitiasis y/o colangitis aguda• Isquemia Mesentérica• Diferenciar dolor abdominal superior con amilasa aumentada, normal o Shock sin origen claro. 114.\nDiagnostico• Si hay duda y no hay TAC, Laparotomía.CUATRO PREGUNTAS CLAVES• ¿Cuál es el diagnóstico correcto? Clínica, laboratorio, imagen y juicio clínico.• ¿Es una PA leve o grave? Dado por la magnitud de la respuesta inflamatoria (RANSON, APACHE) 115.\nDiagnostico• ¿Existe necrosis y de que características? Determinar con TAC con contraste.• ¿Cuál o cuales son las condiciones asociadas a la PA? Diagnosticada la PA, determinada su gravedad y ausencia o presencia de necrosis; investigar los factores asociados: Litiasis, OH, causas metabólicas (determina el tratamiento). 116.\nTratamiento• No hay tratamiento aun para la destrucción pancreática o la respuesta inflamatoria sistémica.• Para tratar, esquematizar según estas categorías:• PA leve sin necrosis y sin litiasis.• PA leve sin necrosis y con litiasis biliar.• PA grave con necrosis y sin litiasis biliar.• PA grave con necrosis y con litiasis biliar• Manejo de la complicaciones derivadas de la necrosis pancreática. 117.\nPA leve sin necrosis ni litiasis• Reposición hidroelectrolitica, manejo vómitos y el dolor.• Reposo digestivo hasta que tenga transito y amilasa normal.• SNG e inhibidores de secreción gástrica no han probado utilidad.• Criterio para evaluar realimentación es la tolerancia. 118.\nPA leve sin necrosis conlitiasis• Resolver la litiasis en el periodo de recuperación de la pancreatitis, tratar de no diferirla.• Incluir CIO.• El resto del manejo es igual a la sin litiasis. 119.\nPA grave con necrosis y sin litiasis• Tratamiento de acuerdo a la magnitud de la respuesta orgánica.• UTI• Somatostatina, glucagon, etc... No han demostrado clara validez.• ATB de amplio espectro por vía e.v.: Bacilos Gram (-), Cocos Gram (+), Anaerobios y Enterococos. 120.\nPA grave con necrosis y sin litiasis• SNG e inhibidores de la secreción gástrica tiene rol especifico, no en el manejo de la PA.• Apoyo nutricional: NPTC, NE.• Cirugía: evitarla. 121.\nPA grave con necrosis y con litiasis biliar• La principal diferencia es el uso de ERCP.• Descomprimir la vía biliar por papilotomia endoscopica altera el curso de la enfermedad y reduce la morbi- mortalidad.• Mejor beneficio en pacientes con obstrucción actual.• No demorar la decisión.• Uso de ATB es mandatario desde el ingreso. 122.\nAntibióticos Profilaxticos• Baja penetración: ampicilina, aminoglicocidos y cefalosporinas de 1ra generacion.• Penetración moderada: cefalosporinas de 3ra generacion y las penicilinas de amplio espectro.• Alta penetración: carbapenemes (imipenem), quinolonas de 2da generacion (ciprofloxacino, ofloxacino) y metronidazol.• No usar ATB profilaxtico en leves o edematosas 123.\nComplicaciones• COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA• NECROSIS NO INFECTADA• NECROSIS INFECTADA• ABSCESOS• PSEUDOQUISTES• HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 124.\nSeguimiento• Recuperación integra en 1 a 3 meses.• Dependiendo la magnitud de la necrosis, se puede producir insuficiencia exocrina que puede tardar en regresar, incluso algunos años.• Insuficiencia endocrina es rara.• Complicaciones tardías son pseudoaneurismas rotos y trombosis de ramas arteriales vecinas a la necrosis. 125.\nPancreatitis CrónicaDEFINICION• Enfermedad inflamatoria crónica del páncreas.• Dolor abdominal persistente o recurrente (raro sin síntomas).• Asociado o no a insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina.• Cambios histológicos característicos: distorsión de los canaliculos, cálculos acinares y fibrosis; puede ser localizada o difusa. 126.\nEpidemiología• Enfermedad infrecuente, de evolución insidiosa y lenta.• 5 a 14 casos por 100000 hbt. por año• La mayoría presenta dolor recurrente o crónico, 50% a tenido un episodio de PA y la mayoría son hombres.• Importante relación con ingesta de OH 127.\nEtiología• Alcohol• Pancreatitis hereditaria, de frecuencia excepcional. Afecta a niños entre 10 y 12 años y es una enfermedad hereditaria autonómica dominante.• Idiopatica, es el 5% de las PC. Pensarla cuando se descarta totalmente el factor OH. 128.\nClínica• Dolor • Hemorragia digestiva• Esteatorrea • Ascitis• Malnutrición • Derrame pleural• Diabetes mellitus • Seudoquiste• Vómitos • Absceso• ictericia 129.\nHistoria Natural• Hombre, relación con OH.• 50% desarrollara Diabetes en la evolución.• 40% tendrá alguna hepatopatia asociada.• La mayoría desarrollara calcificacones.• 40% necesitara tratamiento quirúrgico 130.\nDiagnostico• Historia y clínica• ECO ABDOMINAL mas baja sensibilidad, pero mas barato.• TAC, de elección• RNM, la principal diferencia con TAC es ver vía biliar.• ERCP (puedo tomar Bx)• Pruebas funcionales 131.\nTratamiento• Tratar los factores etiológicos• Tratar el dolor• Tratar la insuficiencia pancreática exocrina• Tratar la insuficiencia pancreática endocrina• 40% necesitara cirugía 132.\nLitiasis Biliar 133.\nEPIDEMIOLOGÍA• Primera causa de ingresos hospitalarios no obstétricos.• 1/3 de las intervenciones quirúrgicas anuales.• Chile tiene frecuencia 2 a 3 veces mayor que población México - Americana. 137.\nEPIDEMIOLOGÍA• Frecuencia 40% en mujeres y 18% en hombres mayores 18 años, aumentando con la edad (prevalecía solo superada por indios Pima). 138.\nEPIDEMIOLOGÍA • Factores genético- raciales y ambientales. • Mayor prevalecía en Mapuches. • Mayor tasa de cáncer vesicular en IX y X región. 139.\nFACTORES DE RIESGONO MODIFICABLES POTENCIALMENTE• Edad MODIFICABLES • Obesidad• Sexo femenino: 2 a 3 • Embarazo veces mas frecuente. • Lípidos sericos (estrógenos) • Factores dietéticos • Estrógenos y• Factores genéticos anticonceptivos raciales • Drogas hipolipemiantes • Diabetes mellitus 140.\nFISIOPATOLOGÍAPATOGENIA DE LA LITIASIS DE COLESTEROL• 75% de los cálculos biliares.• Bilis sobresaturada con colesterol es el prerrequesito indispensable, pero no suficiente. 142.\nFISIOPATOLOGÍAPATOGENIA DE LA LITIASIS DE COLESTEROL• Bilis tiene tres tipos de moléculas lipidicas: ácidos biliares, fosfolipidos y colesterol.• El colesterol es secretado en vesículas de lecitina (fosfolipidos) y colesterol, o de ácidos biliares-colesterol. 143.\nFISIOPATOLOGÍAPATOGENIA DE LA LITIASIS DE COLESTEROL• Vesícula rica en colesterol son inestables, tienden a fusionarse y formar cristales líquidos multilamelares (patrón en cruz de Malta).• Cristales líquidos son muy inestables, y sobre ellos precipitan (nucleacion) los cristales de colesterol. 144.\nFISIOPATOLOGÍAPATOGENIA DE LA LITIASIS DE COLESTEROL• El tiempo de nucleacion es el factor critico (hay bilis sobresaturada, pero no forma cálculos).• Glicoproteinas de la mucina (moco) de la pared vesicular tendrían un papel en la patogenia.(proteínas pronucleantes). 145.\nFISIOPATOLOGÍAPATOGENIA DE LA LITIASIS DE COLESTEROL• La vesícula en ayuno almacena el 50 a 60% de los ácidos biliares, lo que favorece la sobresaturación.• Al estar secuestrados en la vesícula, el hígado reduce la secreción de ácidos biliares. 146.\nFISIOPATOLOGÍAPATOGENIA DE LA LITIASIS DE COLESTEROL• La retención prolongada del contenido vesicular (una parte) es el tercer requisito.• La hipomotilidad vesicular es otro defecto básico en la litogenesis. 147.\nFISIOPATOLOGÍA PATOGENIA DE LA LITIASIS DE COLESTEROL Defecto puede estar: - Secreción sales biliares y fosfolípidos No Obesos - Ingesta aumentada de colesterol Obesos • Infección (E. coli, Salmonella, Steptococo) • Reflujo pancreático- biliar • Éstasis 148.\nFISIOPATOLOGÍA • Cálculos de colesterol, habitualmente únicos y pueden alcanzar gran tamaño, son de forma ovoidea y duros. • Cálculos mixtos • Cálculos pigmentarios o de sales biliares, generalmente pequeños y blandos. 149.\nEVOLUCIÓN • Asintomático • Sintomática no complicada • Complicada 150.\nCOLELITIASIS ASINTOMÁTICA • ECO ABD rutinaria permite detectarla. • (imágenes hiperecogénicas, moviles y con sombra acústica) • Ve cálculos de 5mm con alta sensibilidad y especificidad. • Cálculos únicos (30%) 151.\nCOLELITIASIS ASINTOMÁTICA • Conversión de asintomático a sintomático es 1 a 2% al año. En Chile 5%. • Cambio a complicaciones agudas 0.8% • En Chile operar los asintomático. • Ojo con otros síntomas digestivos. 152.\nCOLELITIASIS SINTOMÁTICA • Cólico biliar simple, dolor en hipocondrio derecho. • Vómitos, no alivia dolor. • Relación con comidas ricas en grasa. • Embarazo. 153.\nCOLELITIASIS COMPLICADA• Colecistitis aguda• Coledocolitiasis• Colangitis• PancreatitisCáncer de vesícula 154.\nCOLECISTITIS AGUDA • Dolor prolongado, no cede con analgesia habitual, o residiva dolor. • Puede haber vómitos y fiebre. • Murphy (+), laboratorio séptico (no siempre), 25% puede haber ictericia. • Cólico biliar prolongado. 155.\nCOLECISTITIS AGUDACRITERIOS ECO ABDOMINAL• Murphy Ecografico (+)• Mas de 8cm largo y 5cm diámetro transverso• Pared vesicular mas de 4mm• Calculo impactado bacineteRx puedo ver colecistitis crónica, calcificaciones, vesícula en porcelana 156.\nCOLECISTITIS AGUDA• 50% se resuelve en 5 a 7 días espontáneamente.• 50% se complica, empiema vesicular, perforación, peritonitis o fístula bilio digestiva.• Síndrome de Miritzzi: fístula colecisto- coledociana. 157.\nCOLEDOCOLITIASIS • Complicación mas frecuente. • Paso de cálculos por el cistico al colédoco. • Dolor, vía biliar dilatada, ictericia, aumento de las transaminasas y FA. • Coledocolitiasis residual hasta 2 años, neoformacion mas de 2 años. 158.\nCOLEDOCOLITIASIS• 10 a 15% de las colelitiasis.• ECO: vía biliar dilatada, mas de 10mm seguro, entre 6 y 10 guiarse por clínica y P. Hepáticas. 159.\nCOLEDOCOLITIASISSospecha coledocolitiasis: COLANGIORESONANCIA.• si es positiva: ERCP• Si es negativa: colecistectomia.Qx (abierta o VDL) + CIO.• CIO (+) sacar por VDL o coledocostomia• ERCP idealmente como tratamiento, no para diagnostico. 160.\nCOLANGITIS• Pus en la vía biliar.• Se inicia con obstrucción de la vía biliar, extasía biliar e infección.• GRAVE 161.\nCOLANGITIS• Dolor, ictericia y fiebre (triada Charcot).• Shock y compromiso Conciencia, pentada de Reynolds (colangitis aguda supurada).• Leucocitosis con desviación izquierda, hiperbilirrubinemia, aumento FA y GGT. 162.\nCOLANGITIS• Tratamiento es el drenaje de la vía biliar, por ERCP o cirugía abierta con coledocostomia y colocar sonda T.• ATB para Gram (-) y (+) 163.\nCÁNCER DE VESÍCULA• No es una relación totalmente demostrada.• Factor asociado mas importante, 90% de los cáncer tiene colelitiasis.• Efecto de cuerpo extraño sobre la mucosa. 164.\nFÍSTULAS DIGESTIVAS 165.\nFÍSTULAS DIGESTIVAS 166.\nCOLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA 167.\nCOLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA 168.\nPÓLIPO VESICULAR 169.\nCOLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 170.\nCOLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 171.\nCOLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 172.\nCOLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 173.\nRESUMEN • Patología frecuente en Chile, problema de Salud. • Hallazgo asintomático indicar cirugía. • Guiarse por clínica (ictericia), ECO ABD, BN , FA y Transaminasas. Si hay duda ERCP,Colangio resonancia o CIO. • Colecistectomia VDL mejor alternativa. • Relación con cáncer vesicular. 174.\nAUGE• COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS SINTOMÁTICOS.• Definición: La colecistectomía es la extirpación de la vesícula en personas con cálculos vesiculares y de vías biliares, principal factor de riesgo del cáncer vesicular en Chile, la cual realizada en forma preventiva disminuye la mortalidad por esta causa. 175.\nAUGE Patologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: • Cálculo de la vesícula biliar con colecistitis aguda • Cálculo de la vesícula biliar con otra colecistitis • Cálculo de la vesícula biliar sin colecistitis • Cálculo (impactado) del conducto cístico, no especificado o sin colecistitis • Cálculo (impactado) de la vesícula biliar no especificado o sin colecistitis • Colecistolitiasis no especificada o sin colecistitis 176.\nAUGE • Colelitiasis no especificada o sin colecistitis • Cólico (recurrente) de vesícula biliar no especificado o sin colecistitis • Cálculo de conducto biliar con colangitis • Cálculo de conducto biliar con colecistitis • Cálculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis • Cálculo biliar (impactado) del colédoco, no especificado o sin colangitis o sin colecistitis • Cálculo biliar (impactado) de conducto biliar sai, no especificado o sin colangitis o sin colecistitis 177.\nAUGE• Cálculo biliar (impactado) del conducto hepático, no especificado o sin colangitis o sin colecistitis• Colédocolitiasis no especificada o sin colangitis o sin colecistitis• Colelitiasis hepática no especificada o sin colangitis o sin colecistitis• Cólico hepático (recurrente) no especificado o sin colangitis o sin colecistitis 178.\nAUGEAcceso:Beneficiario entre 35 y 49 años, sintomático:• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.• Con confirmación diagnóstica, acceso a tratamiento. 179.\nAUGEOportunidadDiagnóstico• Confirmación: dentro de 60 días desde la sospecha.Tratamiento• Intervención Quirúrgica: dentro de 90 días desde confirmación diagnóstica 180.\nAUGEProtección Financiera: Tipo de Problema de salud Intervención Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $ Sanitaria Diagnóstico Confirmación Colecistectomía cada vez 16.940 20% 3.390 COLELIATIASIS PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA en Tratamiento Intervención quirurguica Colelitiasis cada vez 409.360 20% 81.870 personas de 35 a 49 años sintomáticos 181.\nPATOLOGIA PERIORIFICIAL• HEMORROIDES• FISURAS ANALES• ABSCESOS PERIANALES• FISTULAS PERIANALES• PRURITO ANAL• CONDILOMAS• CANCER 182.\nAnatomía• Son cojinetes vasculares dependientes de los plexos hemorroidales superiores (hemorroides internos) y del plexo hemorroidal inferior (hemorroides externos), separados por la línea pectínea• Los H. internos tienen inervación de tipo visceral y están cubiertos por mucosa.• Los H. Externos tienen inervación somática y cubiertos por epitelio escamoso. 184.\nHEMORROIDES• DEFINICION: son estructuras vasculares normales localizadas en el canal anal.• Lo patológico son las complicaciones que pueden generar:• sangramiento, prurito, prolapso hemorroidal y dolor (trombosis) 185.\nHemorroides internos-->Linea pectinea --------->Hemorroides externos ---------> 186.\nMagnitud del problema• 4% de la población mundial• Igual en ambos sexos• Edad de mayor ocurrencia : 45-65 años 187.\nFactores predisponentes• Estitiquez• Herencia• Postura erecta• Ausencia de válvulas en venas que drenan los plexos hemorroidales• Embarazo• Estado de diarrea profusa 188.\nSINTOMAS (n = 500)• PROTRUSIÓN 67.5%• SANGRAMIENTO ROJO 56 %• DOLOR 50.5%• PRURITO 29 %• ARDOR 21.5 %• AUMENTO DE VOLUMEN 18 % 189.\nDIAGNÓSTICO• HEMORROIDES 50 %• HEMORROIDES TROMBOSADO 18.5%• FISURAS 8 %• MISCELANEAS 23 % 190.\nClasificación de H. internos• Grado 1 : visibles al examen proctoscópico, no sobrepasan la línea pectínea• Grado 2 : prolapsan fuera del canal anal con la defecación pero se reducen en forma espontánea• Grado 3 : prolapsan con la defecación y hay que reducirlos en forma manual• Grado 4 : irreductibles o estrangulados 191.\nTratamiento conservadorTerapias conservadoras o minimamente invasivas :• terapias tópicas (cremas)• suplementación de fibras (20 a 30 gr/dia)• criocirugía• ligadura elástica• coagulación infraroja 192.\nTratamiento de loshemorroides internos.• Ligaduras elásticas.• coagulación infrarroja.• diatermo coagulación bipolar.• Foto coagulación laser.• Escleroterapia.• Criocirugía. 193.\nLIGADURA HEMORROIDAL 194.\nTratamiento quirúrgicoEs recomendable en :• portadores de hemorroides grado 3 o 4• hemorroides mixtos ( concomitancia de hemorroides internos y externos)• asociación con otras patologías anales (fisuras, fístulas y papilas hipertróficas)• crisis hemorroidales frecuentes o tratamiento conservador no satisfactorio 195.\nTecnicas quirúrgicas• Hemorroidectomía cerrada• Hemorroidectomía abierta• Esfinterotomía lateral• Hemorroidectomía con stapler 196.\nTratamiento de la trombosishemorroidal• Tratamiento médico• Drenaje del coagulo (trombectomía).• Hemorroidectomía 197.\nPROBLEMASPOSTOPERATORIOS FRECUENTES 198.\nConsideraciones generales• Cualquier desviación de la evolución esperable debe alertar sobre una posible complicación.• Las complicaciones surgen de: – Enfermedad primaria (que lo llevó a la cirugía) – Enfermedades médicas concomitantes. – Errores en el tratamiento quirúrgico o médico. – Etiologías no relacionadas (apendicitis aguda). 199.\n• Cuidados perioperatorios adecuados minimizan la incidencia y gravedad de las complicaciones. – Preoperatorio: Analizar opciones quirúrgicas y anestésicas. Anticipar posibles complicaciones. Antibióticos o terapia anticoagulante profiláctica. – Intraoperatorio: Monitoreo adecuado. Técnica quirúrgica meticulosa con atención en los DETALLES. Evitar tiempo quirúrgico excesivo. – Postoperatorio: Monitoreo para detectar y corregir anormalidades precozmente. Prevenir complicaciones con kinesiterapia, deambulación precoz y soporte nutricional adecuado 200.\nFIEBRE¿ Cuándo hablar de fiebre clínicamente significativa ? No existe consenso. Aceptaremos una temperatura mayor a 38°C oral o rectal. Determinar la causa requiere una evaluación detallada del paciente: – Historia buscando infecciones preexistentes, transfusiones perioperatorias, drogas, uso de catéter, detalles del procedimiento quirúrgico. – Ex Físico. Herida operatoria, ex. Pulmonar, abdominal, sitios de catéter, piel, 201.\nEl tiempo de inicio de la fiebre en relacióna la cirugía tiene valor diagnóstico• Fiebre perioperatoria: Infección prexistente, reacción transfusional, reacción a drogas, hipertermia maligna.• Fiebre dentro 24 hrs: Atelectasia. Infecciones necrotizantes de la herida streptocócica o por clostridium.• Fiebre 24 a 72 hrs: Complicaciones respiratorias o problemas relacionados a catéteres. Causas no infecciosas como atelectasia persistente o TVP son comunes. Neumonia, tromboflebitis séptica también ocurren.• Fiebre después de las 72 hrs: La evidencia indica que la fiebre después del tercer día por más de 48 hrs es probablemente de origen infeccioso. Infección urinaria (3-5 d), herida operatoria (5-10 d), Abscesos abdominales y filtraciones anastomóticas (4-7 d), 202.\nCAUSAS DE FIEBRE POSTOPERATORIAINFECCIOSAS NO INFECCIOSASInfección herida operatoria AtelectasiaNeumonia TromboflebitisInfección urinaria Reacción transfusionalTromboflebitis supurativa DrogasAbscesos PancreatitisPeritonitis DeshidrataciónColecistitis aguda TECFaringitis,sinusitis Infarto miocárdicoParotiditis CáncerBacteremia Embolía pulmonarCandidiasis TirotoxicosisEndocarditis Insuficiencia suprarenalHepatitis FeocromocitomaDiarrea infecciosa Crisis de gota 203.\nComplicaciones Respiratorias Son la causa primaria de muerte en el 25% de los pacientes quirúrgicos y contribuyen significativamente en otro 25%. Incluye atelectasia, neumonia, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria y Distress respiratorio del adulto.• ATELECTASIA Es la complicación más frecuente postquirúrgica. Favorecida por: agentes anestésicos que disminuyen clearence mucociliar, dolor de la incisión quirúrgica y sitio de drenajes que limitan excursión respiratoria, opiáceos que disminuyen esfuerzo respiratorio e inhiben reflejo de tos. 204.\nAtelectasia • Manifestaciones clínicas – Primeras 24 hrs – Fiebre – Taquicardia, taquipnea y disnea según extensión del colapso alveolar. – Ex pulmonar: disminución ruidos respiratorios, crépitos, matidez, elevación del diafragma. – Hipoxemia si está presente refleja la magnitud de la alteración relación Ventilación/ Perfusión. – Rx: Densidades lineales hacia las bases y elevación diafragmática ipsilateral. Densidades triangulares u opacificaciones lobares representan colapsos extensos. 205.\nAtelectasia• Tratamiento – Prevención. Edad avanzada, obesos, fumadores, enfermedad pulmonar crónica. Cirugía torácica o abdominal. Anestesia general. • Preoperatorio: ejercicios respiratorios, evitar fumar 3 semanas previas, tratar infecciones respiratorias, terapia broncodilatadora. • Intraoperatorio: Incisiones tranversales o abdominales bajas. Uso de anestésicos locales o catéter peridural continuo para analgesia postop. • Postoperatorio: Adecuada analgesia es vital para permitir adecuada ventilación y deambulación. Kinesiterapia respiratoria. Uso de Triflo. Nebulizaciones. En caso de establecerse una atelectasia a lo anterior se puede agregar fibrobrocoscopía aspirativa. En caso de hipoxemia oxigenoterapia. 206.\nTrombosis Venosa Profunda (TVP)• Etiología. Triada de Virchow. – Estasis. Principal factor en Cirugía. – Daño endotelial – Hipercoagulubilidad• Diagnóstico – Clinica: Solo el 40 % de los pacientes tienen signos clínicos de TVP. Un 30% tiene signos clínicos sin TVP. Edema, dolor, sensibilidad, cianosis, aumento de temperatura, dilatación de venas superficiales. Signo de Pratt: dolor a la compresión músculos de la pantorrilla. Signo de Homan: Dolor a la dorsiflexión del pie en la pantorrila. 207.\nEl diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, en particular en pacientes con factores de riesgo : reposo prolongado en cama, cirugía torácica mayor, abdominal u traumatológica, insuficiencia cardíaca congestiva, obesidad, pacientes oncológicos, uso de estrógenos, embarazo, infarto miocárdico reciente, estados de hipercoagulabilidad, diabetes mellitus, edad avanzada, eventos trombóticos previos. – Técnicas no invasiva • Ecodoppler • Cintigrafía venosa con fibrinógeno marcado • Pletismografía – Técnica invasiva • Venografía 208.\n• Profilaxis – Terapia anticoagulante • Heparina. 5000 c/12 hrs sbc. En Cirugía debe administrarse 2 hrs previas a esta. • Heparina de bajo peso molecular – Compresión activa de extremidades inferiores • Férulas neumáticas con descompresión alternada – Compresión pasiva de extremidades inferiores • Medias o vendas elásticas 209.\n• Tratamiento – Medico Anticoagular al paciente La heparina es el tratamiento de elección. Frena el crecimiento del trombo, estimula la fibrinolisis y evita la recurrencia del fenómeno trombótico. Dosis : Bolo de heparina inicial de 3000-5000 U IV. Luego infusión continua de 600-1000 U/Hr IV, manteniendo un TTPK 1,5-2 veces el basal. Después se continua con terapia oral por 6 a 12 210.\n– Quirúrgico • Trombectomía con catéter de Fogarty Procedimiento reservado para el salvataje de la extremidad en presencia de flegmasia cerules dolens con riesgo de gangrena venosa. • Interrupción de la vena cava Se utiliza cuando existe contraindicación a la terapia anticoagulante o embolía pulmonar recurrente a pesar de esta. Filtro o paragua de Greenfield 211.\nComplicaciones• Embolía pulmonar• Recurrencia• Gangrena venosa• Sindrome postflebítico 212.\nILEO POSTOPERATORIO• Es normal luego de cirugía abdominal• Recuperación de la peristalsis postop – Intestino delgado primeras 24 hrs – Estomago 24-48 hrs – Colon 3-5 días• Ileo mayor de 5 días indica complicación. Debe investigarse causa 213.\nCausas ileo postoperatorio• Inflamación del peritoneo: Peritonitis, absceso, hemoperitoneo.• Hematomas retroperitoneales o mesentéricos.• Alteraciones electrolíticas:hipokalemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia.• Drogas• Obstrucción mecánica. En el postoperatorio es difícil de distinguir del ileo paralítico. 214.\nExámenes• Hemograma: leucocitosis• Electrolitos plasmáticos, BUN.• Radiografía abdomen simple• Ecografía: colecciones, líquido libre. 215.\nTratamiento• Régimen cero• SNG• Hidratación IV• Corrección desvalance hidroelectrolítico• Evitar drogas que favorecen ileo• Resolver causa primaria Recommended\nAbordaje de la linfadenopatía, caso clinico\nTarea52 abdomen agudo y embarazo\nLinfadenopatia y esplenomegalia


Grada de animación: Curva Nord Mario Alberto Kempes - Página 123 - SENTIMENT CHE\nMensaje por Xufas » 18 Oct 2017 13:04\nA lo mejor no participó en ninguna agresión pero miembros de su asociación parece que sí. Y si es el presidente es el responsable de dejar que gente de esa calaña pertenezca a dicha asociación. Me hace gracia que ahora venga en plan victimista cuando todos sabemos lo que pulula por la Curva Nord.\nMensaje por Sagan » 18 Oct 2017 13:07\nMensaje por nelo bacora » 18 Oct 2017 13:56\nY que que dimita?\nQue les prohiban entrar de una vez en Mestalla es lo que hace falta. Y que dejen de apropiarse de la Curva.\nMensaje por ANTIMESETA » 25 Oct 2017 20:38\nComunicado oficial de la Curva Nord\nEl colectivo de animación anuncia que Álvaro Santamaría Sierra es su nuevo presidente\nLa Curva Nord tiene nuevo presidente tras la dimisión la semana pasada de Javier Cervera, motivada por estar citado por la Policía y lsa Fiscalía, por los hechos ocurridos el pasado 9 de Octubre.\nEste es el Comunicado Oficial que ha emitido la Curva Nord:\n"Tras el anterior comunicado escrito por nuestro ya ex presidente, queremos anunciar desde la directiva de la Asociación €CURVANORD€ la elección de quien va a ocupar la presidencia de la Asociación desde hoy a todos los efectos. El nuevo presidente será Álvaro Santamaría Sierra, una persona que siempre ha sido de nuestra confianza, ya que ha pertenecido al grupo de trabajo de €CN10€ durante casi dos años. El motivo por el cual no se ha elegido a través de una convocatoria de elecciones y no se ha celebrado una asamblea de socios es porque los estatutos de la Asociación dicen que cuando se presenta una dimisión no es necesaria la convocatoria de elecciones para la elección del nuevo presidente".\nMensaje por abraxas » 08 Nov 2017 11:00\nhttp://www.levante-emv.com/comunitat-va ... 38555.html\nMensaje por Sagan » 08 Nov 2017 13:51\nMensaje por Xufas » 08 Nov 2017 16:23\nEs que son unos incomprendidos.\nMensaje por Dave1982 » 09 Nov 2017 00:02\nLa Curva Nord, señalada en el comunicado de la discordia.\nNada otra vez a meter mierda...\nMensaje por ANTIMESETA » 05 Dic 2017 18:34\nHace unos dias el papá de Izan se puso en contacto con nosotros xq es un apasionado del Vcf y de la Cn10. Pues hoy, miembros de la Cn10 hemos estado en La Fe animando a Izan en el partido mas importante de su vida. Su cara lo dice todo. Este partido lo vamos a ganar. Amunt Izan!\nMensaje por ANTIMESETA » 20 Jun 2018 13:42\nUna idea del Valencia que va a generar debate... ¿y problemas?\nEl club pretende crear una grada de animación para 5.000 espectadores que esté a cargo del club, como ocurre con Madrid y Barcelona\nGrada de animación de Mestalla\nEl Valencia quiere cambiar por completo el concepto de grada de animación, y para ello ha planteado una reforma integral de la Curva Nord, para que en un plazo medio, por determinar, se convierta en un lugar que concite a unos 5.000 aficionados y que esté bajo la tutela de la entidad, como ya ocurre en otras instituciones de este país. Esta información la recoge el diario Levante-EMV, el compañero Vicente Chilet, que aporta datos que sin duda van a generar cuanto menos un debate interno: “el modelo en el que pretende inspirarse la entidad es el que puso en marcha el Real Madrid en el Santiago Bernabéu, un prototipo de grada neutra y muy uniforme tanto en el colorido como en la manera de animar a los futbolistas”. Esto no va a gustar, es evidente.\nSegún esta misma información, al club le preocupa que el aficionado haya “envejecido”, que la media de edad de los asistentes al campo de Mestalla haya subido de 45 a 45,5 años, y se quiere cortar de raíz. El problema que puede generar este nueva forma de afrontar la grada de animación no es en sí mismo lo que propone, sino que el modelo sea una “copia” del que usan otros, y eso es algo que por esencia no gusta, ya que siempre es preferible ser distinto, genuino, a ser una copia de los grandes, cuyo tamaño nunca vas a poder tener por desgracia. Veremos cómo sienta esto en el entorno social del club en el corto y medio plazo.\nMensaje por Don Antonio Poyatos » 10 May 2019 10:07\nMención especial para lo ocurrido ayer con el grupejo de la Curva Nord.\nEspero que el club, este verano, los expulse de Mestalla de la manera que crea conveniente.\nMensaje por Sr_Munny » 10 May 2019 12:51\nMensaje por abraxas » 10 May 2019 15:38\nSr_Munny escribió: Disolución YA.\nMensaje por Sagan » 10 May 2019 16:14\nMensaje por sindelar » 10 May 2019 19:03\nEn la grada joven hay 4000 personas, creo... la CN10 no es el grupo mayoritario ni mucho menos, pero incluso dentro de esa CN10 hay unos 40-50 personas que son los que manejan el colectivo y a los que se refiere el comunicado del club. Hay que evitar que esa gentuza entre en Mestalla, nos jugamos demasiado ante el Alavés.\nMensaje por Mario Alberto » 10 May 2019 20:14\nExactamente ¿qué pasó?\nMensaje por ANTIMESETA » 10 May 2019 21:20\nMensaje por ANTIMESETA » 10 May 2019 21:39\nMario Alberto escribió: Exactamente ¿qué pasó?\nPués al parecer están enfadadaditos por el tema de las entradas para la final,lés hubiera gustado haber obtenido entradas sín entrar en el sorteo\nMensaje por Dave1982 » 10 May 2019 22:23\nA mi no me parece bien una grada dirigida por el club, me gusta más una grada en la que le dejen hacer tifos como los de toda la vida, una grada que puueda discutirle a la propiedad y no una grada amaestrada y que le baile el agua a esta gentuza.\nMensaje por sindelar » 11 May 2019 00:27\nEso no es así, ya lo conté en otro sitio, hay un grupúsculo en la cúpula de la CN10 (ex-yomus) que no comulgan con Meriton. No se trata de cargarse a la CN10, sino a esa gente que no aporta nada al valencianismo.\nSi la CN10 no forma parte de la Agrupación de Peñas, lo normal es que no le toquen entradas... pero, ¿Porqué no forma parte? eso ya no lo sé...