Control y aseguramiento de la calidad en la intervención nutricional\nDr. Sergio Santana Porbén,1 Dr. Jesús Barreto Penié,2 Lic. Carmen Martínez González,3 Lic. Alicia Espinosa Borrás,3 y Téc. Leydiana Morales Hernández 4\nSe presenta en este trabajo el subsistema de control y aseguramiento de la calidad de las medidas de intervención alimentaria y nutrimental prescritas en el Programa de Intervención Alimentaria, Nutricional y Metabólica del Paciente Hospitalizado, implementado por el Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital Clinicoquirúrgico Hermanos Ameijeiras. El objetivo de este subsistema es garantizar la correcta provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado. En virtud de ello, el subsistema prescribe políticas para: 1) la documentación de las actividades contempladas en las Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición hospitalarias; 2) el registro y tratamiento de la información alimentaria y nutricional relevante; 3) la identificación de los puntos críticos en la provisión de cuidados alimentarios y nutricionales; 4) la realización de inspecciones y\nauditorías; 5) la instalación de las medidas correctivas; y 6) la capacitación y educación continuada del personal médico y paramédico. El subsistema se integra armónicamente con los demás componentes del programa de Intervención para garantizar el éxito de las medidas de intervención medicoquirúrgica y el logro de una mejor atención médica.\nDeCS: Control de Calidad / Buenas Prácticas / Aseguramiento de la Calidad / Programa de Intervención.\nEn un trabajo inicial se expuso un Programa de Intervención Alimentaria, Nutricional y Metabólico (PRINUMA) del paciente hospitalizado.1 El PRINUMA establece las estrategias, políticas y acciones necesarias para la implementación de las Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición que aseguren la conservación/restauración del estado nutricional del paciente\nhospitalizado, y con ello, el éxito de las medidas médicas y/o quirúrgicas que se instalen sobre él.\nEl PRINUMA está compuesto por varios subsistemas integrados armónicamente, a fin de responder al supraobjetivo expresado: 1) documentación; 2) registro y reducción de la información nutricional relevante; 3) gestión informática y\ncomputarizada; 4) control y aseguramiento de la calidad; 5) evaluación de costos; y 6) entrenamiento y educación continuada del personal médico y paramédico. Las propiedades de cada subsistema han sido expuestas anteriormente.1\nDentro de la estructura del PRINUMA, el Subsistema de Control y Aseguramiento de la Calidad de las medidas de\nintervención alimentaria y nutricional ocupa un papel central (Fig. 1). La actividad de este subsistema permite identificar y corregir los errores que ocurran en la provisión correcta de los cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado.\nEn este artículo se expone la estructura del Subsistema de Control y Aseguramiento de la Calidad de las medidas de intervención alimentaria y nutricional, sus propiedades, y las relaciones que sostiene con los otros componentes del PRINUMA.\nFig. 1. Control y Aseguramiento de la Calidad de las medidas de intervención alimentaria y nutrimental: Interrelación\nentre los subsistemas que integran el PRINUMA.\nEn cualquier actividad humana orientada a un fin, es necesario disponer de un mecanismo de retroalimentación que permita evaluar si se satisface el fin de la actividad, ante los resultados obtenidos.\nTal mecanismo debe emitir una respuesta binaria (sí/no) ante la pregunta siguiente:\nDel examen de los resultados de la actividad, ¿se puede afirmar que se están logrando los fines propuestos?\nLas acciones posteriores dependerán de la respuesta a esta pregunta. Así, en caso de una respuesta positiva, podemos concluir que la actividad instalada por nosotros cumple con el fin propuesto inicialmente, y no cabe entonces adoptar ninguna acción posterior, hasta el momento de la siguiente evaluación.\nAhora bien, si se comprueba una falla en alcanzar los fines de la actividad, entonces nuestra conducta es otra totalmente contraria. Se impondría: 1) detectar dónde falla la actividad que impide que se alcance el fin esperado; 2) instalar las medidas correctivas de la falla detectada; y 3) evaluar el impacto de las medidas correctivas sobre la conducción de la actividad y el logro de sus fines (Fig. 2).\nFig. 2. Modelo general de un esquema de control de la calidad.\nRemitiéndonos a la provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado, es obvio que el fin de esta\nactividad es lograr la conservación/restauración de un estado nutricional tal que garantice el éxito de las medidas de\nintervención medicoquirúrgicas, en un plazo de tiempo razonable, y dentro de una relación costo-beneficio especificada.\nSe trata entonces de diseñar la herramienta que 1) sea capaz de evaluar continuamente en el tiempo si este fin se logra (o no), y 2) establezca las acciones a ejecutar en caso de que se comprueben fallas en alcanzar el fin propuesto.\nAdicionalmente, la herramienta que diseñemos debe ser capaz de detectar también si las medidas correctivas instaladas hacen posible que el esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales vuelva nuevamente a cumplir su propósito.\nAsí que ya estamos en condiciones de definir la calidad como el grado de satisfacción de los fines de una actividad, y el control de la calidad como la herramienta que permite evaluar continuamente en qué medida se satisfacen estos fines.\nEstas definiciones son fundamentales:\nLa provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado debe tener un propósito definido.\nEste propósito debe estar documentado exhaustivamente, en forma de especificaciones (indicadores) de calidad.\nEl (los) propósito(s) de la provisión de cuidados alimentarios y nutricionales deben representar metas realistas, en concordancia con el estado del desarrollo cientificotécnico, los intereses de los equipos médicos de trabajo y de la\ndirección de la institución, y el presupuesto (en recursos monetarios, humanos, diagnósticos y terapéuticos) de que se disponga. Es por ello que los propósitos de los proveedores deben evolucionar en la misma medida en que se modifiquen algunos de estos factores.\nLos proveedores de cuidados alimentarios y nutricionales deben crear las herramientas necesarias para la verificación continua del logro de sus propósitos.\nControl vs. aseguramiento de la calidad Habiéndolo expresado así, tal parecería que se ha dicho todo. En definitiva, se trata de detectar cuándo ocurre un error, esto es, una falla en realizar una actividad especificada dentro del contexto de la provisión de cuidados alimentarios y nutricionales, que impide el logro de los propósitos de la actividad.\nEsta línea de pensamiento y de conducta, que considera al error como algo inmanente a la actividad humana [Errar es de humanos (¿para que rectificar sea de sabios?)], y que es consustancial con la visión clásica del control de la calidad, nos conduce, sin embargo, al dilema ético siguiente: ¿Podemos aceptar una cuota preestablecida de conductas impropias en\nla provisión de cuidados alimentarios y nutricionales? Dicho de otra manera, ¿Podemos aceptar que, cuando el esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales falle en conservar/restaurar el estado nutricional del paciente, esto se asuma como una falla inherente del esquema, e imposible de ser modificada?\nLa crítica a tal postura ha sido expuesta anteriormente,2 y se ha recomendado que los equipos básicos de trabajo actúen bajo\nel principio del cero-error, debido a las implicaciones médicas, legales, éticas, económicas y sociales de los errores en la\npráctica médica.3 Es así que hoy ha ganado aceptación el aseguramiento de la calidad como el conjunto de las acciones encaminadas a garantizar la conducción de una actividad humana sin que ocurran errores.4 El aseguramiento de la calidad representa un paso de avance sobre el control de calidad, por cuanto representa la posibilidad real de emprender acciones profilácticas del error.4\nUn análisis de sistema de la provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado Antes de la implementación de un sistema de control y aseguramiento de la calidad, es necesario analizar detalladamente la actividad que nos proponemos conducir.\nEste análisis de sistema revelará las acciones que componen la actividad, el orden (o secuencia) en que ocurren, y los\nagentes involucrados en su ejecución.5\nEn la figura 3 se muestra un esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado. La\nactividad concierne a la provisión de alimentos y nutrientes al paciente hospitalizado mediante esquemas de alimentación con fórmulas culinarias (alimentos convencionales), de nutrición enteral (dietas enterales industriales) y nutrición parenteral (fórmulas\nnutrimentales que se instalan en el torrente venoso).\nFig. 3. Control y aseguramiento de la calidad de las medidas de intervención alimentaria y nutrimental: un análisis de\nsistema de los cuidados alimentarios y nutrimentales.\nLlama la atención que los esquemas de provisión de alimentos y nutrientes al paciente pueden solaparse en grado variable, por lo que en muchas ocasiones cabe esperar que en un mismo paciente coexistan esquemas de nutrición parenteral y nutrición enteral, por citar un ejemplo.\nOtro rasgo distintivo de este esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales es la participación de sujetos con disímiles formaciones curriculares, responsabilidades e intereses, en el manejo del paciente hospitalizado, y que comprenden desde el médico de asistencia, hasta la pantrista encargada de servir los alimentos al paciente.\nLa actividad se inicia cuando el médico de asistencia ejecuta un procedimiento de evaluación del estado nutricional del paciente, determina sus necesidades de macronutrientes y micronutrientes, y diseña un plan de medidas de intervención alimentaria y nutricional. El rumbo que tome ahora la orden de ayuda nutricional dependerá del esquema de provisión de alimentos y nutrientes que se escoja.\nSi se decide instalar un régimen de alimentación, entonces una dietista convierte las necesidades de macronutrientes y micronutrientes del paciente en un menú de alimentos, que la cocina de la institución se encargará de preparar, y la pantrista de servir en forma de una bandeja de alimentos. Por el contrario, si se decide instalar un esquema de nutrición parenteral, entonces es el farmacéutico quien se ocupa de convertir las necesidades metabólicas del paciente en una fórmula parenteral, y de su administración en forma de una bolsa de nutrientes parenterales.\nLa responsabilidad de la instalación de esquemas de nutrición enteral con dietas industriales constituye hoy motivo de debate. El desarrollo de los complejos medicoindustriales en función de la alimentación y nutrición en situaciones especiales ha condicionado que muchas veces no se sepa clasificar correctamente una dieta enteral como un alimento o un medicamento, con lo que se desdibujan las fronteras de la cocina y la farmacia hospitalarias 6 (Fig. 4). Lo más aconsejable es que el manejo de tales esquemas se convierta en una tarea compartida entre el médico de asistencia, la dietista y el farmacéutico.\nFig. 4. Especificaciones de calidad en el Control y Aseguramiento de la Calidad de un esquema de provisión de alimentos y\nA la enfermera le corresponde fiscalizar el servido y consumo de los alimentos preparados, la correcta instalación,\nmantenimiento y retiro de los esquemas de nutrición artificial (enteral/parenteral), y la evolución continua de la respuesta\ndel enfermo ante el esquema de provisión de alimentos y nutrientes instalado.\nEs evidente entonces que: 1) una acción conduce a la otra, y todas tienden al mismo objetivo: restaurar/preservar el estado nutricional del paciente que garantice el éxito de las medidas medicoquirúrgicas que se ejecuten; 2) la calidad de la acción que se realice en el paciente dependerá de la calidad de la acción precedente; y 3) la calidad global del esquema representará la suma dialéctica de las calidades de las distintas acciones efectuadas.\nObjetivos del Subsistema de Control y Aseguramiento de la Calidad\nEl Subsistema de Control y Aseguramiento de la Calidad de las medidas de intervención alimentaria y nutricional prescribe políticas, estrategias y acciones para la provisión correcta de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado.\nEl concepto de provisión correcta implica que:\nEl médico de asistencia evalúe correctamente el estado nutricional del paciente, y que diagnostique verazmente el tipo y grado de la desnutrición energéticonutrimental (DEN), si se presenta.\nEl médico de asistencia estime correctamente las necesidades de macronutrientes (energía y proteína) y micronutrientes del paciente.\nEl médico de asistencia diseñe la vía de administración de los macro-nutrientes y micronutrientes que sea correcta, para una relación costo-beneficio especificada.\nLa dietista convierta la orden de alimentación en un menú de alimentos que cubra las necesidades de macronutrientes y micronutrientes del paciente.\nLa pantrista sirva correctamente la bandeja de alimentos al paciente, y verifique que el paciente la consume completamente.\nEl farmacéutico convierta la orden de nutrición parenteral en una fórmula parenteral que satisfaga las necesidades de macronutrientes y micronutrientes del paciente.\nEl farmacéutico instale correctamente la bolsa de nutrientes parenterales.\nNo ocurran complicaciones durante y después de la instalación del esquema de nutrición parenteral.\nEl paciente reciba el (los) nutriente(s) enteral(es) correcto(s) según la orden de nutrición enteral.\nLa enfermera monitoree la marcha de los esquemas de alimentación y nutrición instalados corrientemente, y los cambios que ocurran en el estado nutricional del paciente.\nPor lo tanto, los objetivos del Subsistema de Control y Aseguramiento de la Calidad serán:\nGarantizar la correcta evaluación del estado nutricional del paciente hospitalizado.\nVerificar que los esquemas de alimentación y/o nutrición que se instalen en el paciente le aporten los macronutrientes y micronutrientes necesarios para la conservación/restauración de su estado nutricional.\nAsegurar que las vías de provisión de alimentos y nutrientes al paciente hospitalizado sean costo-efectivas y costo-beneficiosas.\nMinimizar primero, y anular después, la presentación de complicaciones asociadas a los esquemas de nutrición artificial.\nEspecificaciones e Indicadores de calidad\nLa implementación del Subsistema de Control y Aseguramiento de la Calidad comprende la definición y recogida de variables de diverso tipo (clínicas, antropométricas, bioquímicas, epidemiológicas, económicas) que, se asumen, modelan la DEN hospitalaria, y la construcción con ella de funciones matemáticas, más o menos complejas, que devuelvan valores que expresen la probabilidad de ocurrencia de un evento clínico determinado (tabla 1).\nTABLA 1. Algunas variables utilizadas en la documentación del estado actual de los esquemas de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado.\nTipo de la variable\nClínica Tasa de infecciones\nTasa de complicaciones médicas (no\nTasa de complicaciones quirúrgicas\nAntropométrica Ganancia de peso\nBioquímica Balance nitrogenado\nEpidemiológica Tiempo de estadía hospitalaria\nEconómica Consumo de antibióticos\nConsumo de nutrientes parenterales\nPedidos de exámenes\nPedidos de exámenes de laboratorio\nEl registro de las variables de interés y de los valores emitidos por las funciones probabilísticas construidas servirá para documentar el estado actual del esquema de provisión de alimentos y nutrimentos.\nSin embargo, no podremos juzgar sobre la calidad del esquema, a menos que constrastemos los resultados obtenidos con un número que exprese el comportamiento esperado bajo las Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición hospitalarias. Tales números se denominan especificaciones de calidad, y deben ser establecidos por los organizadores del esquema de provisión\nantes de su instalación.7\nDe la constrastación del resultado corriente con la especificación pertinente, podremos juzgar entonces si la calidad del esquema es buena o mala (Fig. 5). Por lo tanto, si expandimos los objetivos del subsistema expuestos anteriormente,\npodremos decir que los propósitos de cualquier esquema de provisión de alimentos y nutrientes al paciente hospitalizado deben expresarse en forma de las pertinentes especificaciones de calidad, que son las que servirán para evaluar la satisfacción real de los objetivos del esquema.\nFig. 5. El impacto económico de los cuidados alimentarios y nutricionales como un indicador de la calidad de la atención médica.\nInterrelación con otros componentes del programa\nLa implementación del Subsistema de Control y Aseguramiento de la Calidad de los cuidados alimentarios y nutricionales\nde los pacientes hospitalizados no debe ser aislada ni contradictoria con los otros componentes del PRINUMA. Es\nnecesario construir primero una estructura que permita: 1) la documentación de las actividades contempladas en el\nPRINUMA (la creación del Manual de Procedimientos del esquema debe ocupar un papel central); 2) el registro de las\nvariables modeladoras de la DEN hospitalaria; y 3) la gestión informatizada del esquema de provisión de los cuidados\nalimentarios y nutricionales, y del PRINUMA.\nEs por eso que el Subsistema de Control y Aseguramiento de la calidad se concibe en interrelación estrecha con los otros\nsubsistemas que integran el PRINUMA (Fig. 1), y a la vez, ocupando una posición jerárquicamente superior, por\ncuanto representa el colofón de la implementación de la estructura del PRINUMA, y contiene a los demás integrantes del programa de intervención.\nDefinición de los puntos críticos\nLa organización del esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado implica la\ndefinición de los puntos críticos, como aquellos elementos integrantes del esquema que al fallar en sus especificaciones de calidad, provocan una falla concomitante de los objetivos del PRINUMA.\nDe hecho, la calidad global del esquema de provisión de alimentos y nutricionales se define como la suma dialéctica de las\ncalidades de los puntos críticos del esquema.5\nEn una primera aproximación al esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales presentado en la figura 3, se\npueden identificar los puntos críticos siguientes:\n1.1 No realiza una evaluación nutricional correcta del paciente hospitalizado(no registra el peso y la talla del paciente en la historia clínica).\n1.2 No prescribe una dieta que le aporte al paciente los requerimientos necesarios de macronutrientes y micronutrientes.\n1.3 Instala esquemas de nutrición parenteral, cuando en realidad la opción terapéutica sería la nutrición enteral.\n2.1 Desempeña funciones ajenas a su formación profesional.\n2.2 No compone el menú de alimentos que aporte los requerimientos de macronutrientes y micronutrientes que el paciente necesita.\n3.1 No compone correctamente la orden de ayuda nutricional parenteral.\n3.2 No monitorea la conducción y el efecto de los esquemas de nutrición parenteral instalados corrientemente.\n4.1 No le hace llegar al paciente la bandeja con los alimentos que le han sido prescritos.\n5.1 Falla al hacer cumplir las indicaciones dietéticas y dietoterapéuticas del médico de asistencia.\n5.2 Falla al vigilar el impacto de los esquemas de alimentación y nutrición corrientemente instalados en los pacientes bajo su cuidado.\nEstos son tan sólo algunos ejemplos de los posibles puntos críticos dentro de un esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado. Constituye entonces una responsabilidad de los organizadores del\nesquema la identificación de estos puntos críticos, y la definición de las medidas a conducir para su monitoreo y control.\nInspecciones, auditorías y encuestas\nUna vez definidas las especificaciones de calidad del esquema, e identificados los puntos críticos, se impone establecer las\nacciones para su monitoreo continuo, y la corrección de los errores que puedan presentarse.\nLas inspecciones son una de las herramientas de control/aseguramiento de la calidad concebidas para lograr este propósito, y permiten actuar específicamente sobre un punto crítico que se seleccione, y los procesos que se relacionen con él. La inspección debe hacerse según una lista de chequeo preparada expresamente, y debe abarcar tantas propiedades del punto crítico como sea posible.8\nLas auditorías son otra herramienta diseñada para verificar si una estructura organizativa satisface los objetivos previstos inicialmente, esto es, si los procedimientos que se conduzcan como parte de la estructura instalada devuelven resultados en concordancia con los objetivos del esquema.9\nLos organizadores del esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales deben diseñar las medidas correctivas a emprender una vez que se detecten errores en la ejecución de los procedimientos contemplados en el PRINUMA.\nLa educación continuada del personal médico y paramédico, y del paciente y sus familiares en temas de Alimentación y Nutrición Clínicas debe constituir un lugar relevante dentro del plan de medidas correctivas que se diseñe, por cuanto el Subsistema de Control y Aseguramiento de la Calidad parte de la premisa de que el error detectado sirve para mejorar nuestra percepción del problema de salud que estamos abordando con la ejecución del PRINUMA.\nFinalmente, las encuestas son un instrumento que los organizadores del esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales pueden diseñar específicamente para documentar la satisfacción de los propósitos de la actividad, y el grado de\ncapacitación/motivación de los sujetos involucrados en su ejecución. Mediante preguntas binarias (sí/no), o de múltiples\nopciones, el encuestador puede documentar el estado actual de la ejecución de la actividad, y la percepción de los sujetos acerca del fin de la actividad, y de sus propósitos. Las encuestas son un instrumento inapreciable por cuanto son autoadministradas (el encuestado la responde, sin necesidad de que esté presente el encuestador), se completan en poco tiempo, se pueden aplicar a un gran número de sujetos, y las respuestas a las preguntas pueden recibir puntajes que reflejen la calidad de la acción ejecutada (0 = insatisfactorio; 1 = promedio; 2 = satisfactorio).10\nNo está de más decir que la concepción del esquema, sus propósitos, especificaciones de calidad y puntos críticos deben ser revisados periódicamente, en la misma medida en que se profundice nuestro conocimiento de la DEN hospitalaria como problema de salud institucional, y así debe quedar documentado en el Manual de Procedimientos del esquema. Esto\ngarantizará que el esquema esté a tono con los últimos logros de la Revolución Científico-Técnica en los campos de la\nAlimentación y Nutrición Clínicas.\nEl Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital Clinicoquirúrgico Hermanos Ameijeiras ha elaborado una propuesta de diseño de un Subsistema de Control/Aseguramiento de la Calidad de los esquemas de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado, tal como está prescrito en el Programa de Intervención Alimentario, Nutrimental y Metabólico (PRINUMA),1 y según las definiciones y propósitos expuestos previamente.\nSe han identificado los puntos críticos del esquema de provisión de cuidados (Fig.3), y se ha diseñado un plan de medidas\nremediales a implementar ante las malas prácticas detectadas. Este plan se conduce en 2 vertientes. La primera contempla la\nredacción del Manual de Procedimientos de la actividad, donde se documenten las acciones a ejecutar para restaurar/\nasegurar el estado nutricional del paciente, en correspondencia con las Buenas Prácticas.\nLa otra vertiente del plan de medidas remediales comprende un intenso Programa de Educación Continuada del personal médico y paramédico, y al paciente y sus familiares, a fin de informar a los involucrados en el esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales sobre las Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición, como la única manera costo-efectiva de hacer profilaxis de la DEN hospitalaria.\nEl subsistema expuesto también prevé la conducción periódica de encuestas a los proveedores de cuidados alimentarios y\nnutricionales sobre aspectos particulares de la alimentación y nutrición clínicas.\nLos resultados de las encuestas permitirán juzgar sobre la satisfacción de los propósitos del esquema de cuidados, y\nrediseñar los programas de capacitación y educación continuada.\nSe prevé una implementación gradual y paulatina del Subsistema de Control/Aseguramiento de la Calidad, en la misma medida en que se pongan en marcha los otros elementos componentes del PRINUMA.\nLa verificación de la satisfacción de los objetivos de una actividad humana orientada a un propósito (producción de bienes materiales/prestación y/o provisión de servicios) implica corrientemente el diseño e implementación de políticas combinadas de monitoreo constante y de prevención (profilaxis). Las políticas de monitoreo de la actividad se corresponden con el control de calidad. Cabe esperar que una vez instalado el esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales (según lo previsto en el PRINUMA), las posibilidades de error se han minimizado significativamente, y el objetivo de las políticas de control de la calidad será entonces el monitoreo constante de los puntos críticos del esquema, y la constrastación de los\nvalores de las variables-centinela y de las funciones probabilísticas derivadas de ellas, con las especificaciones de calidad,\npara verificar en tiempo real (esto es, tan pronto como se presenta el error), para asegurar la observación de las Buenas Prácticas.\nLas políticas de control de la calidad deben complementarse con políticas profilácticas del error. Este es, precisamente, el papel que le corresponde al aseguramiento de la calidad: garantizar que la actividad se ejecute bien, sin error, desde la primera vez.4\nAsí, cobran cada vez mayor importancia las políticas de documentación de las acciones y registro de la información generada, y la capacitación y educación continuada del personal médico y paramédico, y del paciente y sus familiares.\nLas políticas de aseguramiento de la calidad deben, además, identificar las fuentes potenciales de error en la actividad que no fueron detectadas durante la etapa de modelaje, y corregirlas antes de que puedan afectar su calidad.\nEstos propósitos pueden lograrse mediante la conducción periódica de auditorías, inspecciones y encuestas que permitan garantizar la consistencia interna del esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales, y una sensibilidad y especificidad incrementadas en la detección del error.\nMención aparte merece la interrelación existente entre los Subsistemas de Control/ Aseguramiento de la Calidad y de Evaluación de Costos. Los costos incurridos en la prestación de cuidados alimentarios y nutricionales pueden convertirse en una variable que modele el impacto de la DEN hospitalaria sobre la calidad de la atención médica. En estos momentos de restricción financiera e incremento desproporcionado de los costos de la atención médica, la calidad de la prestación de los cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado puede evaluarse en términos de su impacto económico.\nSea el ejemplo siguiente. Se tienen dos unidades asistenciales, A y B, con presupuestos anuales de ejecución de $480,000 y $250,000, respectivamente.La unidad A registra una tasa de mortalidad del 20 %, mientras que la de la unidad B es del 27 % (Fig. 5).\nLa diferencia entre las tasas de mortalidad de ambas unidades puede que no sea estadísticamente significativa. Sin embargo, la unidad A ejecuta un presupuesto superior en (casi) 2 veces al del la unidad B. Si auditamos la unidad A, podríamos encontrar un abuso de los esquemas de nutrición artificial como causa de ese presupuesto incrementado, al sobredimensionar la instalación de regímenes de nutrición parenteral.\n¿Qué podríamos concluir de este ejemplo hipotético? Que aunque la unidad A exhibe una tasa de mortalidad (numéricamente) inferior a la de la B, debe gastar casi el doble que ésta para proveer un nivel similar de atención médica.\nPor lo tanto, la calidad de los cuidados médicos en la unidad A podría ser cuestionada. Por su parte, la unidad B ha logrado combinar austeridad en los costos de la prestación de cuidados médicos, con una calidad satisfactoria.\nNinguna actividad humana orientada a un propósito puede concebirse y ejecutarse sin tener en cuenta una política de control\ny aseguramiento de la calidad. En el caso de la provisión de cuidados alimentarios y nutricionales, se hace necesario diseñar\nun Subsistema de Control/Aseguramiento de la Calidad para garantizar que las acciones sobre el paciente se conduzcan\nsin error y cumplan su propósito.\nWe present in this work the Subsystem for the Quality Control and Assurance and the feeding and nutritional intervention\nmeasures, as prescribed in the Metabolic, Nutritional and Feeding Intervention Program (PRINUMA), implemented by\nthe Nutritional Support Group of the Hermanos Ameijeiras Hospital. The objective of this subsystem is to assure the correct provision of nutritional and feeding care to the hospitalized patient. Hence, the subsystem prescribes policies for: 1) documentation of the activities set forth by the Good Nutrition and Feeding Practices, 2) recording and treatment of relevant feeding and nutritional information; 3) identification of critical points in the provision of feeding and nutrition care; 4) the conduction of inspections and audits; 5) the installment of corrective measures and; 6) continuing education of both medical and\nparamedical personnel. The subsystemintegrates armonically with the other components of the intervention program, in order to assure the success of the surgical-medical intervention measures, and the achievement of a better medical care.\nSubject headings: quality control / quality assurance / Good Medical Practices / Intervention programs.\nBarreto Penié J, Santana Porbén S y Martínez González C. Programa de Intervención Alimentario, Nutrimental y Metabólico del paciente hospitalizado. Rev Cubana Aliment Nutr 1999;13:37-44.\nMcClave SA, Lowen CC, Kleber MJ, Nicholson JF, Jimmerson SC, McConnell JW, Yung LY. Are patients fed appropriately according to their caloric requeriments? JPEN 1998;22:375-381.\nGeibig CB, Mirtallo JM, Owens J. Quality assurance for a nutritional support service. Nutr Clin Pract 1991;6:147-50.\nBerte LM y Nevalainen DE. Quality Management for the Laboratory. Laboratory Medicine 1996;27:232-35.\nHidalgo FJ, Bermejo T, de Juana P, Delgado E, García D. Participación de los servicios de farmacia hospitalaria en la nutrición enteral. Nutr Hosp 1995;10:358-63.\nSkipper A. Collecting data for clinical indicators. Nutr Clin Pract 1991;6:156-8.\nHall JC, Harris J, Weeks J. Educational interventions and the use of parenteral nutrition. J Qual Clin Pract 1994;14:131-6.\nFoltz MB, Schiller MR, Ryan AS. Nutrition screening and assessment: correct practices and dietitianss leadership roles. J Am Diet Assoc 1993;93:1388-95.\nRadigan ME, Fernández E. Capacitación en nutrición en la formación de especialistas en Pediatría. Rev Chil Pediatr\nPasos en la instalación de un Subsistema de Control/Aseguramiento de la Calidad.\nModele la actividad mediante un análisis de sistema. Establezca las acciones que la compone, la secuencia en que ocurren, los sujetos involucrados en su ejecución, y las interrelaciones que se establecen entre ellos.\nIdentifique los puntos críticos de la actividad como las acciones o los sujetos cuyo desempeño es determinante en la calidad global de la actividad.\nRedacte los procedimientos que documenten las acciones que se ejecuten, y las responsabilidades de los sujetos, en los puntos críticos de la actividad.\nDefina las variables que modelen la DEN hospitalaria (Variables-centinela).\nCon las variables recogidas, construya las funciones probabilísticas que le permitan expresar la probabilidad de\néxito/fracaso de la intervención médico-quirúrgica en un paciente que presente síntomas de desnutrición.\nDefina las especificaciones de calidad de la actividad, en concordancia con las Buenas Prácticas de Alimentación\ny Nutrición Clínicas del paciente hospitalizado.\nEjecute la actividad.\nRecoja las variables-centinela.\nEvalúe las funciones probabilísticas con los valores recogidos de las variables-centinela.\nConstraste los resultados de las funciones probabilísticas, con las especificaciones de calidad.\nEn caso de falla, conduzca una auditoría de la actividad para identificar el punto crítico responsable de la falla.\nInspeccione los procedimientos característicos del punto crítico. Reescríbalos si es necesario.\nInstale programas de capacitación del personal médico y paramédico para asegurar que aprendan a ejecutar\ncorrectamente los procedimientos prescritos por la actividad.\nConduzca regularmente encuestas para evaluar la satisfacción de los logros de la actividad, y el grado de capacitación y motivación de los sujetos involucrados en su ejecución.\nRevise periódicamente y con sentido crítico: 1) el diseño, estructura, y modo de ejecución de la actividad; 2) el Manual de procedimientos de la actividad; 3) las especificaciones decalidad de la actividad; 4) los puntos críticos de la actividad; y 5) las políticas de auditorías, inspecciones y encuestas.\n1 Especialista de II Grado en Bioquímica Clínica. Diplomado en Nutrición Humana y Clínica. Miembro del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos Ameijeiras.\n2 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Máster en Nutrición en Salud Pública. Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos Ameijeiras.\n3 Licenciada en Enfermería. Máster en Nutrición en Salud Pública. Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos Ameijeiras.\n4 Técnica en Dietética. Grupo de Apoyo Nutricional. Hospital Hermanos Ameijeiras.


Voluntariado – Edgardo Araya Sibaja Diputado\nCómo parte del trabajo legislativo de la fracción de Frente Amplio y del despacho del Diputado Edgardo Araya Sibaja, ofrecemos y aceptamos personas interesadas en realizar trabajo voluntario, pasantías o Trabajo Comunal Universitario.\nSi le interesa aportar a nuestro despacho y Fracción por favor suscríbase en el siguiente formulario. Alguien de nuestro equipo le contactará en cuanto sea necesario.\nTome en cuenta que debido a la masiva oferta de voluntarios se hará un proceso previo de selección. Además las personas serán buscadas de acuerdo a las necesidades del despacho. Por eso es importante que nos diga su periodo de disponibilidad.


Discapacidad. Fundación once impulsa un proyecto para favorecer el empleo de personas con discapacidad en colombia\nFundación ONCE colaborará en la puesta en marcha de un proyecto aprobado por la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (Aecid) para favorecer el empleo de personas con discapacidad en Colombia.\nSe trata del proyecto "Microtareas en la región del Valle del Cauca para personas con discapacidad", con el que se pretende mejorar las posibilidades de inclusión laboral de personas con discapacidad mediante el fomento del trabajo autónomo.\nPara ello, se llevará a cabo la identificación y promoción de oportunidades laborales en modalidad de teleservicio, aprovechando las nuevas formas de relación laboral que ofrecen las tecnologías de la información y las comunicaciones.\nPara desarrollar este programa se mantendrán reuniones de trabajo con el director del Servicio Nacional de Aprendizaje de Colombia, SENA, Camilo Bernal, entidad que engloba toda la formación ocupacional y profesional del país.\nAdemás, y para el fomento de futuras actuaciones de empresas del Grupo Fundosa, está previsto mantener entrevistas con el Ministerio de Ciencia y Tecnología de Colombia, la Universidad de Ingeniería de Bogotá y con empresarios del sector de teletrabajo para la implantación de un Plan de Accesibilidad en Tecnologías de la Información y Comunicación en el marco de sus Centros Comunitarios Inteligentes (Cecis).


Radio La Nueva RepúblicaAnálisis Político: HECHOS, NO PROMESAS - Radio La Nueva República\nCUANDO FELIPE Calderón decidió en forma unipersonal desatar una guerra contra los poderosos señores del narco y lanzar a las fuerzas armadas contra ellos, era lógico pensar que el baño de sangre iba a ser impresionante. Miles de jóvenes sin educación, sin oportunidades y sin futuro se involucraron en las filas de la delincuencia para obtener dinero fácil y rápido y terminaron muertos en las calles de todo el país. Las cifras varían entre los 80 mil y los 100 mil muertos. La voz popular proclama: “Siembra vientos y cosecharás tempestades” y los resultados están a la vista. Por eso, resulta absurdo que apenas inicia su gobierno Peña Nieto ya proclama a los 4 vientos que las tropas permanecerán en las calles. O séase en buen romance: Más de lo mismo, más violencia, más sangre. Obviamente con el patrocinio garantizado de los Estados Unidos. ¿Y entonces dónde queda el nuevo PRI y su nuevo Presidente ?….Tal vez sea parte de lo mismo: la falta -otra vez- de una estrategia y de nuevas políticas públicas. ¿O será falta de cerebros ?…\nLOS “EJES” que pomposamente anuncia Peña Nieto dicen todo sin decir nada: “Alcanzar la Paz” o séase que se reconoce que estamos inmersos en una guerra sangrienta. Pero de entrada, el primer mensaje que nos envía el gobierno priísta de Peña Nieto, es la continuación de la misma guerra “calderónica”, al anunciar que las tropas continuarán desarrollando actividades policíaco-militares. Y aquí habría que preguntar si Peña tiene una idea clara de cómo va enfrentar a los grandes y poderosos “jefes” o ésta declaración sigue las indicaciones de Washington que descaradamente aplica su intervencionismo en México sin el menor recato, ni respeto a la soberanía nacional violentada salvajemente en los gobiernos de Fox y Calderón. O sea obedecieron y se fueron.\n“COMBATIR LA IMPUNIDAD” apunta Peña Nieto. ¿La impunidad de quién? Sin dar nombres lanza la amenaza, pero toda la clase política se ve entre sí preguntando a quién se refiere. Hay muchos y muchas panistas que merecen ser llevados ante los tribunales por todos los desmanes cometidos. Pero también hay muchos priístas y perredistas que merecen ser llevados ante la justicia. ¿Por dónde comenzará el ajusticiamiento? Los delitos cometidos por funcionarios de todos los partidos van desde el asesinato, el secuestro, la violación de derechos humanos, la desaparición de personas, el saqueo de las arcas públicas, los abusos de poder, el enriquecimiento inexplicable, sus nexos con la delincuencia, las agresiones a periodistas, el peculado, etc.; etc.; Salinas, Zedillo, Fox y Calderón serían buenos candidatos para dar un ejemplo al país, de que la impunidad ya no se va a tolerar. Pero…..\nSI SABEMOS que dentro del Poder Judicial desde hace sexenios impera la corrupción, bueno sería que Peña Nieto, el nuevo Presidente priísta, explique a la nación que significa la expresión “que prevalezca la justicia”. Esta frase es de las que se apuntaron dentro de los “ejes” del nuevo gobierno. Si los Penales de todo México están reventando con miles de personas privadas de su libertad y en los juzgados de todos los niveles priva una nauseabunda corrupción, sería bueno que Peña explique a la Nación, cómo es que pretende sanear todo el sistema judicial mexicano para que brille “el imperio de la ley”. La sabiduría popular o entre los “proles” sabemos que las escaleras se barren de arriba para abajo, luego entonces por dónde empezará Peña Nieto para desinfectar el Poder Judicial en México.\nPEÑA APUNTA, “se combatirá la pobreza y la desigualdad”. Bonita frase. Claro la hemos escuchado gobierno tras gobierno. Pero cada sexenio tenemos más millones de mexicanos en pobreza y en extrema pobreza. Si las estadísticas no mienten, y tenemos conservadoramente 50 millones de pobres en México, cuál es la propuesta de Peña para sacarlos de pobres. Si los de clase media ya empiezan a aceptar que son “pobretones” aunque presumidos, qué pueden decir los que sobreviven diariamente en medio de groseras demostraciones de una minoría que apenas llega al 5 por ciento y que es dueña de la riqueza nacional y que la presumen en los medios nacionales y extranjeros. Y es que las migajas que caen de los manteles de los poderosos no alcanzan para el proletariado nacional.\nEN UN TERCER “eje” de gobierno, Peña Nieto se pronuncia por una “Educación de calidad”. Sólo que gobiernos priístas, panistas y perredistas siempre han intercambiado millones de votos a cambio del apoyo del Sindicato Nacional de los Trabajadores de la Educación cuya patrona es Elba Esther Gordillo que llegó al control de esa poderosa organización por la voluntad sacrosanta nada más y nada menos de Carlos Salinas de Gortari. Y si es como se dice, que Salinas es la mano que mueve los hilos del nuevo gobernante de México, habrá que esperar a ver si se “sacrifica” a la señora de los “brillantes” para que sirva de escarmiento nacional a la clase política y a los eternos y corruptos líderes de todas las organizaciones sindicales. Lo cierto es que la “calidad” de la educación es responsabilidad del Gobierno en turno, y si por conveniencia política han dejado que se degrade, son los mismos gobernantes los que han tolerado los desmanes de la todopoderosa “Maestra” a quién, por cierto, lo único que le interesa es el control político y económico del gremio. ¿Peña va a ordenar el desmantelamiento del SNTE? Veremos y opinaremos.\nEN EL PAPEL se lee bonito: Programas de producción, crecimiento económico, incremento de la inversión. Son apuntes del cuarto “Eje” que promete Peña Nieto. ¿Y cuáles son los mecanismos que se van a implementar para lograr todo esto? Porque una cosa es cierta: Peña no es mago y México no se transforma con magia de la noche a la mañana. Recordemos que Calderón ahora simplemente Felipe, arrancó su gobierno proclamándose “el presidente del empleo” y terminó el sexenio con millones de mexicanos insertados en el comercio informal o sea el ambulantaje, “ninis” al por mayor, ejércitos de jóvenes delincuentes, legiones de desempleados, miles de “liquidados” por haberles destruido sus fuentes de trabajo, universidades sin cupo para cubrir la demanda estudiantil, masiva búsqueda de empleos en los Estados Unidos sin documentación migratoria en regla, etc., etc. ¿ Cuáles son las planes de Peña para resolver el gravísimo problema que se sintetiza en “tener trabajo digno en México para cada mexicano y mexicana para que coma su familia”. El refrán es contundente: “Hechos son amores y no buenas razones”. Y es que los planes en el papel no pasan de ser eso…planes. Son como las actas de matrimonio: El papel no hace buenos esposos, ni buenas esposas. Allí no hay garantías de nada.\nLA CEREZA del pastel de Peña Nieto es el proyectado quinto “Eje”: “Un México con responsabilidad global” (?) ¡¡Wooowww !! Nos vamos a la competencia global. Nos vienen guangos los chinos, los norteamericanos, los japoneses, los taiwaneses, etc. Con Peña Nieto -según los priístas-. Nos trepamos de un jalón al primer mundo. Y si bien en cierto que tenemos todavía gravísimos problemas que resolver en México, pues llama la atención que se nos quiera colocar en planos internacionales para cumplir con responsabilidades que asumen otras potencias mundiales porque sus economías gozan de cabal salud. Peña Nieto y su gobierno necesitan primero atender la seguridad de los mexicanos, su bienestar físico, mental y económico, superar el rezago educativo, sanear los cuerpos policíacos, meter al orden a los Gobernadores flojonazos, ineptos y ladrones y sobre todo, fortalecer la democracia para que lleguen los mejores políticos a los puestos de elección popular. Las candidaturas ciudadanas serán veneno para la partidocracia que ignora a sus militantes.\nPODEMOS HABLAR de mil acciones más que tengo en mente y que son temas nacionales, pero hay cosas fundamentales en los que Peña Nieto debe enviar pero ya, señales de que los cambios y la renovación política va en serio. El oropel no sirve para nada. Además sale muy caro y dura muy poco. Si en los primeros meses de gobierno, Peña no actúa rápido para tomar con firmeza las riendas del poder, la historia inevitablemente se repetirá: Todo cambió, para que no cambiara nada. Y todo en México seguirá igual, pero ahora al estilo priísta. O lo que es lo mismo: el regreso al pasado con todo su autoritarismo, vicios, corruptelas, transas y demás linduras. Vamos a ver si Peña Nieto logra sacudirse el negro pasado del PRI desgastado y desprestigiado. Mi lema mientras tanto es: Ver para creer o lo que es lo mismo, hechos, no promesas.\nLO INVITO a que escuche mi programa de radio en internet “El Observador Político” todo los jueves a las 11 de la mañana en www.lanuevarepublica.org con repetición los viernes a las 9 de la noche. En el mismo portal se publica ésta columna. Cualquier comentario le agradecemos enviarlo a nuestros correos electrónicos. No le prometemos una respuesta, pero si una puntual y atenta lectura que normen nuestro criterio para futuras colaboraciones. Felicitación especial a los compañeros de la Radio Somos Uno por su sexto aniversario al aire, motivo por el cual ya preparan festejo amistoso en Monterrey, N.L.\nCd. Reynosa, Tamaulipas; Diciembre 6 de 2012.\nNota. Se autoriza la reproducción y el reenvío de ésta columna de Análisis Político siempre y cuando se publique el nombre completo del autor y sus correos electrónicos. Las opiniones que aquí se vierten son responsabilidad exclusiva del autor. Si usted ya no desea recibir éstos materiales, envíenos un correo solicitando ser borrado de nuestras listas y procederemos inmediatamente.


Letras de Viaje: CaraLibro\nSiempre critiqué facebook (mantengo la minúscula), se pueden encontrar post antiguos con mucha antipatía, ademas que nunca negué que me molestaba la dependencia que provoca. Como toda herramienta, depende del uso que se hace de ella su utilidad, y depende del abuso que se hace de ella su adicción. Hay mucha, mucha gente que vive sus vidas en forma virtual, conectados todo el tiempo recibiendo notificaciones de facebook, recibiendo mails y mensajes whatsapp de cientos de grupos — rectifico: Ya nadie usa mail —, Consultando noticias y comentando rápidamente en twitter, probablemente en algún momento lleguemos a ser un mundo encerrado en lo virtual, como muestra el libro Ready Player One de Ernest Cline. Reconozco que es una visión simplista y adolescente la que muestra en el libro. El libro igual me gustó mucho, pero no nos desviemos del tema.\nMas allá de consultar por una computadora, por una tablet o un teléfono, las redes sociales nos envuelven y nos saturan de información, nos dan una sensación de pertenencia y conocimiento de personas que no conocemos realmente ni vimos nunca. No digo nada nuevo. esto es lo que siempre pensé y lo mantengo. uno escapa — un poco — si no instala twitter ni instagram, reduce el tiempo en facebook a media hora cada dos dias y únicamente en la computadora, para que el teléfono no nos consuma cada minuto de atención con mensajes. Y siguiendo mi caso el pasos siguiente es borrarme de grupos de whatsapp de los cuales no conozca personalmente al menos a la mitad de sus miembros.\nEs mi forma de poder mantener una conversación con seres humanos sin estar todo el tiempo mirando el teléfono a ver si entró un mensaje, así como el uso indiscriminado de la opción Silenciar. Cosa rara, teniendo una carrera de Sistemas prefiero a las personas.\nPero más allá de todas estas opiniones, finalmente puedo decir que encontré un uso práctico para el famoso facebook, ahora puedo aprovecharlo para enterarme de eventos y planificar salidas, además de obtener información. Cada uno lo usa como le sirve. Finalmente, le encontré utilidad.\nYa no me siento tan excluido del mundo, es la sensación que provocan los adictos a las redes en los que no lo somos.\nPublicado por Pablo Brión en 6:42\nEtiquetas: De mi, Opinión\nPorque cuando el pueblo sabe...\nLa tierra no es para ángeles


PLan de pensiones - Rankia\nHola buenos días, tengo un plan de pensiones con muy poco dinero, ( 1500 euros ) en BBVA, al que no hago aportaciones desde 2002. El tema es que quiero cerrar toda relación con este banco y no sé que trámites he de hacer para cerrar este plan. Me gustaría que alguíen me diera una solución.\nRe: PLan de pensiones\nVer mensaje de castromartinmix\nPuedes hablar con el banco con el que trabajes y solicites un traspaso. Una vez hecho vete al BBVA y cancela los contratos que tengas.\nEl plan de pensiones su puede traspasar a cualquier compañía sin ningún tipo de coste, te recomendaria que no lo traspases a cualquier plan sino que mires el que más se adapta según tus características.\nlos planes de pensiones no se pueden cancelar salvo en casos especiales como el paro de larga duracion, lo que se puede hacer es traspasarlo a otro plan, tienes que ir al otro banco y hacerlo desde alli aportando los datos de tu plan actual y en unos dias se realiza.


Acciones asiáticas suben tras declive de Wall Street por preocupaciones sobre crecimiento\nBEIJING – Los mercados bursátiles asiáticos subieron en su mayoría el jueves después de que el presidente de la Reserva Federal dijera que el banco central de EE. UU. quiere evitar causar una recesión, pero que es posible, ya que eleva las tasas de interés para enfriar la inflación creciente.\nShanghai, Tokio y Hong Kong avanzaron. Seúl declinó. Los precios del petróleo cayeron $2 por barril a cerca de $100.\nLa Fed no quiere «provocar una recesión», pero es posible debido a los aumentos de tasas para enfriar la inflación que está en su punto más alto en cuatro décadas, dijo el miércoles el presidente Jerome Powell, hablando con miembros del Congreso.\n“No es nuestro resultado previsto, pero ciertamente es una posibilidad”, dijo Powell.\nEl índice de referencia S&P 500 de Wall Street perdió un 0,1% después de oscilar entre una ganancia del 1% y una pérdida del 1,3% durante el día.\n«El mercado ahora acepta que la recesión es un riesgo, habiendo estado en total negación», dijo Michael Every de Rabobank en un informe.\nEl Índice Compuesto de Shanghái subió un 0,6% a 3.285,99 mientras que el Nikkei 225 de Tokio ganó un 0,2% a 26.191,97. El Hang Seng de Hong Kong avanzó un 1% hasta los 21.209,09.\nEl Kospi de Seúl retrocedió un 0,6% a 2.327,73 mientras que el S&P-ASX 200 de Sydney subió un 0,4% a 6.534,10.\nSensex de India abrió un 1,1% a 10.799,50. Nueva Zelanda, Singapur y Bangkok avanzaron mientras que Yakarta cayó.\nA los inversores les preocupa que las subidas de tipos en Estados Unidos y Europa puedan descarrilar el crecimiento mundial, pero Powell dijo que es «absolutamente esencial» que la Fed restablezca la estabilidad de los precios.\n“Ahora anticipamos el ciclo de ajuste más agresivo y sincronizado” por parte de los bancos centrales globales desde la década de 1980, dijo Jennifer McKeown de Capital Economics en un informe. “La pregunta clave ahora no es si los bancos centrales pisarán los frenos, sino qué podría detener. ¿a ellos?»\nEl S&P 500 descendió a 3.759,89. Las acciones en el índice se dividieron equitativamente entre ganadores y declinantes.\nEl Promedio Industrial Dow Jones cedió un 0,2% a 30.483,13. El compuesto Nasdaq cayó un 0,2% a 11.053,08.\nEl S&P 500 está en un mercado bajista, o más de un 20% por debajo de su pico del 3 de enero. Ha caído en 10 de las últimas 11 semanas.\nLos formuladores de políticas de la Fed dicen que anticipan más aumentos de tasas este año y el próximo y a un ritmo más rápido de lo previsto anteriormente. Dicen que la tasa clave del banco central de EE. UU. Debería alcanzar el 3,8% para fines de 2023, su nivel más alto en 15 años.\nEl aumento de los precios ha agriado la confianza de los consumidores en Estados Unidos, el mercado más grande del mundo. El gasto minorista está cayendo.\nLos temores de inflación se han visto agravados por un aumento en los precios del petróleo, el trigo y otras materias primas debido al ataque de Rusia a Ucrania.\nLos precios del petróleo cayeron bruscamente por segundo día, lo que sugiere que los operadores anticipan una demanda más débil a medida que se enfría la actividad económica.\nEl crudo estadounidense de referencia cayó $ 2,26 a $ 103,93 por barril en el comercio electrónico en la Bolsa Mercantil de Nueva York. El contrato disminuyó $3.33 el miércoles a $106.19. El crudo Brent, la base de precios para el comercio internacional, retrocedió $ 1,96 a $ 106,69 por barril en Londres. Se hundió $ 3,12 la sesión anterior a $ 108,65.\nEl dólar cayó a 135,39 yenes desde los 136,28 yenes del miércoles. El euro subió a 1,0570 dólares desde 1,0566 dólares.


¿EN QUÉ PUNTO DE LA CIUDAD SE RECOMIENDA ALQUILAR UN COCHE? - Pepecar\nEvidentemente siempre la mejor opción será la que más cómoda y práctica resulte para cada caso. Gracias a la gran cantidad de colaboradores con la que cuenta Pepecar, prácticamente en todas las ciudades contamos con diversos puntos de recogida y devolución del vehículo.\nNo obstante, si te resulta indiferente y lo que buscas es un ahorro y adquirir el alquiler de coches más barato de esa ciudad, lo más probable es que los precios más económicos se localicen en el aeropuerto o en sus inmediaciones.\nLa comodidad de la recogida del coche en el aeropuerto es excelente, sobre todo si llegamos en avión a nuestro destino. Nada más recoger tu equipaje y salir encontrarás los diferentes stands de nuestros colaboradores donde se podrá recoger el vehículo. En algunos casos la recogida del vehículo se tiene que realizar en las inmediaciones, pero siempre hay un servicio de traslado que os acerca hasta la zona.\nGracias a la red amplia y extensa de colaboradores que trabajan con Pepecar, tendréis un punto de recogida de vuestro coche de alquiler en numerosos puntos de la ciudad. Incluso también es posible que os envíen el coche de alquiler al propio hotel si el colaborador con el que finalmente realizáis la reserva así lo tiene dentro de sus servicios. Eso sí, generalmente estas opciones como comentábamos anteriormente siempre suelen ser algo más costosas.\nPor tanto como norma general, os recomendamos seleccionar las opciones de recogida en el aeropuerto y sus inmediaciones que es dónde se sitúan las tarifas más económicas. Por supuesto, también el precio varía en función de la ciudad y la demanda en el momento en el que se realiza la reserva.\nSiempre se debe tener en cuenta que si se recoge el vehículo en un punto y se quiere devolver en una oficina distinta, la mayoría de empresas de alquiler de coches cargarán un cargo extra, o “one way”, que podéis ver en el apartado de “Términos y Condiciones” de cada reserva.


▷ Soñar con huevos fritos - No debemos pasar esta OPORTUNIDAD\nFelicidades, el soñar con huevos fritos, muestran algo tan importante que te impulsara al éxito. Pero si no tienes en cuanta lo que te contaremos no lograras tus objetivos. Te queremos contar de que se trata para que lo uses a tu favor.\nEl sueño muestra que tenemos muchas buenas ideas y proyectos en mente. Esto serán los que nos permitan conseguir cosas importantes en la vida. Tú puedes ser optimista a incluso si tienes algunos problemas hoy. Sabes que tienes la llave para salir adelante y poder cumplir tus sueños.\nSiendo así una clara muestra de lo que significan los huevos en el sueño. Donde nos quiere decir que estamos en una etapa importante en nuestra vida.\nPero aquí hay algo clave de la que te debes dar cuenta. Y es que, a la vez de tener buenas ideas, se te ocurren muchas excusas para no hacer nada. Tú sabes lo que debes hacer, pero tu mismo te generas miedo y no llegas a tomar la acción necesaria.\nEs decir, nuestro subconsciente nos muestra con el sueño de huevo frito que debemos acostumbrarnos a actuar. Ya que las oportunidades se nos pueden pasar y luego estaremos lamentando.\nEl tener buenas ideas es importantes, pero el luchar para hacerlo realidad es mucho más importante porque nadie lo hará por nosotros.\nQuizás se te ocurran algunos problemas que crees que te están impidiendo hacer lo que deseas verdaderamente. Pero debes hacerte la pregunta si no serán excusas para no hacer nada. Quizás el solucionar esos problemas será parte del proceso.\nTe puede interesar el sueño con huevos rotos que lo han visto las personas que soñaron con huevos fritos.\nIremos con las variantes del mismo sueño:\nSoñar comiendo huevo frito\nSueñas con huevos fritos y patatas\nSoñar con huevos fritos quemados\nEl sueño con comer huevos fritos tiene dos principales contextos que te pueden servir.\nUno es en caso estés comiendo solitariamente. Es decir, que este comiendo el huevo frito sin la presencia de alguien. En este caso, el sueño te muestra que tienes ideas negativas de las cosas que te han pasado últimamente. Estas siendo muy negativo, y esto no hace mas que meterte en mayores problemas siendo un circulo vicioso, así que mucho cuidado.\nY el otro caso es cuando estés comiendo con otras personas o tengas la presencia de otras personas. Esto significaría que estas rodeado de personas correctas y debes valorarlos más porque serán clave en tu vida. Esto será igual si otra persona esta comiendo el huevo frito.\nSi ves huevo frito y una o varias papas, significan que las cosas mejoraran. No puedes dejarte llevar por los problemas actuales. Debes pensar en lo que puedes conseguir si superas esas dificultades porque pronto aparecerán buenas cosas en tu vida, y te puedes lamentar si no eres una persona preparada para esas ocasiones.\nEs importante pensar que las cosas que nos ocurren es por algo. El lograr pensar así es lo que te falta por ahora y lo refleja tu subconsciente a través del sueño.\nEn este caso que ves un huevo frito quemado, el sueño te muestra que has intentado cosas para conseguir tus metas, pero no lo has logrado como desearías, y en realidad se debe a una idea que tienes.\nConcretamente esto se debe a que eres una persona que siente que la vida no es justa y a ti no te ha tocado lo que te haría impulsar hacia el éxito o cumplir tus metas.\nSin embargo, en realidad esta idea es la que no te permite desarrollar tus capacidades al máximo, porque al tener una excusa no darás todo de ti. No es difícil lograr lo que quieres, solo es cuestión de cambiar tu idea.\nDiana E. Amaya\t noviembre 10, 2018\nHola, en mi sueño mi hija me frito huevo pero cuando me paso el plato el huevo estaba blandito la yema y tostadito x el rededor pero lo grave esq la yema estaba color vinotinto o rojizo cm si el huevo estuviera podrido y al mover el plato en circulos se movia y se veía feo pero no habia olor.\neitan monrroy\t abril 10, 2019\nsońe con huevos fritos que hize en la cocina que queria comerlos solo pero se levanto mi tio que fallecio hace 4 ańos y tuve que compartir con el.\nles agradeceriacqur wue significado tiene.\nFlorcita\t junio 9, 2019\nSoñé que estaba friendo dos huevos muy apurada para llevarlos ya que mis padres ( que en éste momenti estamos un poco enojados) me esperaban afuera en un bus con más personas…pero yo insistía en terminar de cocer mis huevos para llevarmelos !!\nMarilyn\t octubre 28, 2019\nHola yo soñe que cosinava huevos fritos que luego tomaban un color verdoso y luego negros e incomible..\nVeronica\t enero 15, 2020\nSoñé que freía huevos frito se veían blanquitos y los ponía encima de arros blanco\nBlanca Teresa Espinel Perez.\t enero 27, 2020\nSoñe q estaba en el campo y freia huevos para trabajadores y para mi pero los freia directamente en el piso sin recipiente y serbia con arroz todos quedaron deliciosos a los 3 ultimos les eche mucha sal y no me comi mi huevo hay quedo.\nLourdes Angulo\t julio 18, 2020\nSoñe que estaba comiendo huevos fritos y en la mesa estaba mi pareja el tambien con un huevo frito que yo le habia dado y el se rehia\nIngrid\t septiembre 20, 2020\nSoñé que me hacían varios platos con huevos fritos y estaban todos servidos pero yo no quería comerlos..incluso un plato con huevo me mancho la ropa al osar cerca d el.


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Socorro: Nuestros hijos padecen obesidad\nSOS: nuestros niños son obesos\nEl estudio consistirá en la realización de encuestas individuales que permitan conocer con exactitud el tipo de alimentos y las cantidades que consumen los más pequeños.\nEl exceso de peso puede suponer problemas físicos en los niños y también sociológicos.\nEspaña es uno de los países con más altos índices de obesidad infantil. Según las últimas cifras de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), en nuestro país el 25,3% de los niños de entre 3 y 5 años sufre obesidad o sobrepeso. Esto quiere decir, que actualmente hay tres veces más niños obesos que hace sólo 15 años.\n¿ No hay que olvidar, que nosotros comíamos en casa, y nuestros hijos han empezado a comer en el colegio o con las personas que les cuidan, dado que los padres trabajan fuera de casa todo el día. Quizá el hecho de modificar hábitos o comer sin la compañía paterna o materna en los primeros años de vida, influya en que los niños coman cada vez menos fruta, verdura y legumbres y más “chuches”, bollería y comida rápida.\nPara poner algo de remedio a esta situación, la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), dependiente del Ministerio de Sanidad desarrollará en los próximos meses la primera Encuesta Nacional de Alimentación en la población Infantil y Adolescente (ENALIA). Este estudio consistirá en la realización de encuestas individuales que permitan conocer con exactitud el tipo de alimentos y las cantidades que consumen los más pequeños. En breve se procederá al reclutamiento de los participantes para comenzar la fase de entrevistas que durará todo un año, pero no conoceremos los resultados de este estudio hasta el segundo semestre del año 2014.\nLo que sí sabemos a día de hoy es que los peligros de la obesidad en un niño son muchos. En primer lugar, el exceso de peso puede suponer al pequeño problemas físicos (diabetes tipo II, hipertensión, triglicéridos, colesterol, trastornos hepáticos,…) y sociológicos (baja autoestima, estigma social,…). Si bien los padres deben dar el primer paso desde pequeños, son muchas las ayudas que se pueden recibir desde diferentes instituciones para promover una buena educación en cuanto a una dieta saludable y la necesidad de mantenerse activos. Con todo ello finalmente se conseguirá un cambio cultural que suponga aprender a comer mejor y a moverse más, y reduciendo la ingesta de calorías de forma permanente.


Construcción: el costo subió 4,9% en abril, y 25,1% interanual | Satélite Noticias\nConstrucción: el costo subió 4,9% en abril, y 25,1% interanual\nLuciana Lazo 17 mayo, 2018\tDestacada, Nacionales Comentar 9 Visto\nSegún el sondeo oficial, al calcular que la variación acumulada del año llegó al 10,2%.\nEl costo de la construcción aumentó 4,9% en abril respecto de marzo, según informó hoy el INDEC.\nCon relación a igual mes del 2017, la suba fue del 25,1%, según el sondeo oficial, al calcular que la variación acumulada del año llegó al 10,2%.\nSostuvo, de ese modo, que el nivel general del índice del costo de la construcción en el Gran Buenos Aires en abril último registró, con relación a las cifras de marzo último, un avance de 4,9%.\n“Este resultado surge como consecuencia del alza de 1,7% en el capítulo ´Materiales´, de 7,3% en el de ´Mano de obra´y de 3,3% en ´Gastos generales´”, resaltó.\nAclaró que el segmento “Mano de obra” incorporó los nuevos valores establecidos por el acuerdo salarial UOCRA con fecha del 26 de marzo.\n“El aumento en las categorías laborales impacta en el capítulo ´Gastos generales´, debido a que contiene el ítem ´Sereno´, que se encuentra enmarcado dentro de la resolución”, destacó.\nSeñaló, además, que “Gastos generales” incluyó en abril una actualización autorizada por el ente regulador Enargas en los valores de todos los conceptos de la conexión de gas.\nEl informe subrayó que en el análisis por ítem de obra para abril, respecto del mes anterior, se observaron los mayores aumentos en “Movimiento de tierra” con 9,5%; Pintura con 8% y “Albañilería” con 6,1%.\nA su vez, puntualizó que se dieron menores aumentos en “Ascensores”, con 0,4%; “Yesería”, con 0,3%; y Vidrios”, que “prácticamente no registró variación”.\nEn tanto, en el primer cuatrimestre del año el índice acumuló un crecimiento de 11,6% en comparación con el mismo período del año anterior.\nAnterior Melella manifestó su preocupación por el acuerdo con Gran Bretaña\nSiguiente Violenta entradera en la casa del padre de Lucas Pratto en La Plata


El PSE da por "descartado" aliarse con Bildu y Podemos para gobernar en Euskadi - El Independiente\nEl PSE da por "descartado" aliarse con Bildu y Podemos para gobernar en Euskadi\nLa formación de Idoia Mendia afirma que pese a que los números facilitaran una mayoría, la estabilidad y continuidad con el PNV prima para las negociaciones que impulsará tras el 12-J.\n28/05/20 - 00: 01\nEn Madrid la hipótesis comenzó a ganar peso el pasado miércoles. El acuerdo entre el PSOE, Podemos y EH Bildu para derogar la reforma laboral a cambio de seis abstenciones para la quinta prórroga del Estado de Alarma se entendió como un paso más en la sintonía de las izquierdas. En Euskadi, en cambio, ese día en el que pocas horas antes acababan de atacar la vivienda de la secretaria general del PSE, pocos vieron visos de realidad en la opción de que el 12-J afloraría un cambio de apoyos en forma de ‘tripartito de progreso’ entre los socialistas vascos, la izquierda abertzale de Otegi y Elkarrekin Podemos. Ahora, fuentes consultadas por ‘El Independiente’ niegan que esa posibilidad ni siquiera se contemple: “Esa opción está descartada”, aseguran con claridad.\nHace casi tres meses que la nueva candidata a lehendakari de Elkarrekin Podemos, Miren Gorrotxategi, planteó abiertamente su disposición a desplazar al PNV del poder y trabajar una alianza de izquierdas en el País Vasco. La aspirante impulsada por Pablo Iglesias, y que se impuso en el proceso interno de la formación en Euskadi, insiste aún con esa opción. En EH Bildu no la han rechazado abiertamente y dan muestras de su entendimiento con los socialistas en el Congreso y con el Gobierno de Pedro Sánchez. Pero en las filas del PSE no están dispuestos ni siquiera a contemplarlo en el País Vasco, ni siquiera si los números dieran para ello.\nY al parecer, los números pueden dar. Tanto el Sociómetro del Gobierno vasco, publicado en marzo, como la encuesta de ETB publicada ayer otorgaban una holgada mayoría absoluta a la suma de PSE, Bildu y Podemos. En los dos casos, la formación liderada por Idoia Mendia tendría en su mano poder elegir la conformación de una mayoría de izquierdas o por el contrario la reedición de la coalición con el PNV.\nA día de hoy, descartado un gobierno tripartito de izquierda, la única opción que se baraja es volver a gobernar con el PNV tras una actualización de su acuerdo. El balance que ambas formaciones hacen de su labor en coalición desde 2016 es positivo. Los socialistas no lo ocultan pero el candidato del PNV, Urkullu, tampoco. Parece además que la población también premia su gestión con un incremento en ambos casos de hasta tres escaños más en el Parlamento Vasco –según la encuesta EiTB Focus-, lo que les facilitaría la mayoría absoluta de la que ahora están necesitados.\nMendia ya avanzó que para ellos sería complicado entenderse con una formación que aún no ha condenado el ataque a su vivienda con la contundencia que ella reclama. Tampoco en el PSE entienden la falta de exigencia que aplica Podemos hacia la izquierda abertzale al considerar suficientes las explicaciones dadas por sus dirigentes desmarcándose de las agresiones a sedes de los partidos pero evitando una condena indubitada de los mismos. Los socialistas insisten en que a la izquierda abertzale se le debe seguir exigiendo un suelo ético mínimo en el que la reprobación de hechos como éste debe ser evidente, “no basta con un formalismo”.\nHasta el momento, además de la vivienda de la líder del PSE, las protestas en apoyo al preso de ETA en huelga de hambre, Patxi Ruiz, han sido atacadas once ‘Casas del Pueblo’ y una veintena batzokis del PNV. En ninguna de estas agresiones desde las filas de EH Bildu se ha emitido una condena de los hechos. La coalición ni siquiera accedió a la firma de una declaración institucional de condena que se planteó en el Parlamento Vasco.\nEuskadi, la ‘fábrica’ socialista de gobiernos de coalición\nLa afirmación parecía hasta ayer osada: el socialismo sabe coaligarse, no teme a las alianzas y ha apostado por gobernar en coalición durante décadas. Para avalarla basta con mirar la […]\nEn el PSE recuerdan además que romper el entendimiento con el PNV, no tendría sentido en términos de estabilidad política que requerirá el escenario político y económico futuro, ni en España, ni en el País Vasco. A nivel nacional el Gobierno de Pedro Sánchez requiere de alianzas estables y el PNV es por el momento, el apoyo más continuado del que ha disfrutado. Precisamente, el malestar suscitado en Sabin Etxea por el acuerdo con Bildu para comprometerse a la derogación de la reforma laboral, generó preocupación en Moncloa. El Ejecutivo se ha apresurado a hacer guiños al PNV para no alejarlo de su órbita de apoyos: ha reactivado la negociación para el cumplimiento del Estatuto de Gernika y ha pactado ceder la competencia para gestión de Ingreso Mínimo Vital por parte de la administración vasca y navarra asumiendo las competencias referidas al IMV de la Seguridad Social.\nTambién en Euskadi la estabilidad institucional es un valor que el PNV subraya y ahora el PSE requiere. Actualmente las dos formaciones gobiernan en coalición las principales instituciones vascas: las tres diputaciones y las tres capitales vascas, además de numerosos municipios de Euskadi. “La tranquilidad es un valor”, recuerdan, y por ello el eje de negociación a partir del 12-J girará hacia un nuevo acuerdo con los nacionalistas de Andoni Ortuzar. Tampoco parece el momento más adecuado para virar la posición del PSE. La formación ha logrado recuperarse de la pérdida de apoyos que arrastraba en los últimos años.\nEl lehendakari Urkullu ha sabido conectar con los de Mendia casi desde el primer momento. Cuando accedió al Gobierno vasco en 2012 lo hizo en minoría y fue incapaz de aprobar sus primeros presupuestos. En el segundo año de su primera legislatura se cerró el primer gran acuerdo PNV-PSE de la era Urkullu y según el cual los nueve escaños del PSE se ponían a su servicio para un apoyo externo al Ejecutivo. Tres años más tarde, tras las elecciones del 25 de septiembre de 2016, la maquinaria estaba rodada y dispuesta para un gobierno de coalición que ahora sostiene a Urkullu y que todo apunta a que seguirá haciéndolo tras los comicios.\nEra el quinto gobierno de coalición que ambas formaciones suscribían en Euskadi. PNV y PSE han sido los aliados mejor avenidos desde la recuperación de la democracia. Los dos partidos han estado presentes en cinco de los once gobiernos. En la tercera, cuarta y quinta legislatura, desde 1987 a 1999, los socialistas gobernaron en coalición con los nacionalistas. Ahora, entre 2016 y 2020 lo han vuelto a hacer y todo apunta que seguirán así hasta 2024.\nDel duque de Ahumada al burro de Troya\nEspaña gana la batalla de la deuda común en la UE pero aún debe sortear la oposición del Norte


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