Førstehjælp for Sygdomsbehandleren. Førstehjælp for Sygdomsbehandleren. MARITIME LIFE SUPPORT - ved enhver given lejlighed - PDF\nDownload "Førstehjælp for Sygdomsbehandleren. Førstehjælp for Sygdomsbehandleren. MARITIME LIFE SUPPORT - ved enhver given lejlighed"\n1 Førstehjælp for Sygdomsbehandleren Førstehjælp for Sygdomsbehandleren MARITIME LIFE SUPPORT - ved enhver given lejlighed\n2 Udarbejdet af: Søfartsstyrelsen 5. oplag 5. udgave oktober 2012 ISBN:\n3 - 1 - Indholdsfortegnelse Forord 2 Indledning 2 Ansvar og kompetence 3 Maritime Life Support 4 MLS i sin helhed 5 ABCDE og sekundære problemer 6 Hjertestop-behandling 8 Ref. Dansk Råd for Genoplivning 8 Hjertestarter på danske skibe 8 Basal viden 10 Vejrtrækningen 10 Kredsløbet 11 Bevidsthed 12 Procedurebeskrivelser 14 Maritime Life Support - Ulykke 17 Maritime Life Support - Sygdom 27 Hjerte-Lunge-Redning 35 Børn og voksne 35 HLR til børn 0-1år 36 HLR til børn 1-8 år (junior) 38 HLR til personer over 8 år og voksne 40 Maritime Life Support - Eksempler på MLS i praksis 43 Eksempel på MLS Eksempel på MLS Eksempel på MLS 49 Radio Medical Danmark (RMD) 52 Medicinkister 56 Hygiejne 60 Malaria-forebyggelse 66 Maritime Life Support - Procedure til første hjælp 71 Først Hjælp ved bid og stik fra insekter og kryb 123 Indeks til førstehjælpsprocedurer 128\n4 Forord Ansvar og kompetence Dette førstehjælpshæfte er specielt målrettet sygdomsbehandleren til søs og danner supplement til den autoriserede danske lægebog. Hæftet tager udgangspunkt i moderne internationale behandlingsprincipper, hvor de livsvigtige funktioner kontrolleres i prioriteret rækkefølge. Vi har kaldt dette Maritime Life Support (MLS). MLS-bogen er opdelt i en del om ulykke og en del om sygdom. Bogen beskriver behandlingen både på skadestedet og i skibets hospital, samt samarbejdet med Radio Medical Danmark (RMD). Hjerte-Lunge-Redning efter gældende internationale retningslinjer bekrives, og brugen af hjertestarter inddrages. Emner af speciel interesse for søfolk, såsom hygiejne, Radio Medical, retningslinjer for medicin om bord og malaria inddrages også. Derudover er der tilføjet generelle førstehjælpsemner med MLS-fokus og lidt basal viden om anatomi, vejrtrækning, kredsløb og bevidsthedsniveau. Indledning Førstehjælpsbegrebet har historisk set været defineret forskelligt, alt efter hvem der stod bag udførelsen af førstehjælp, og hvilke kompetencer de havde. Sygdomsbehandleren adskiller sig fra den almindelige førstehjælper i land ved direkte at udføre lægens ordinationer og have kompetencen til at anvende det udstyr, der er om bord. Denne kombination af sygdomsbehandler til søs og lægen i land gør systemet unikt. Dette vil i det følgende blive præciseret. I den Tekniske Forskrift for medicinsk udstyr og sygdoms- behandling om bord på skibe er regler og pligter for sygdomsbehandleren beskrevet (se Teknisk Forskrift, regel 12). Sygdomsbehandleren forpligtes til at efterleve en række etiske regler, herunder loyalitet og professionalisme, og til at bevare tavshedspligten i forhold til personen, der skal behandles. Det er af stor vigtighed, at ansvar og kompetence i rollen som sygdomsbehandler er klart defineret, ikke mindst i samarbejdet med Radio Medical-lægerne. Lægen giver ordinationerne, og sygdomsbehandleren udfører disse. Kun så længe denne ansvarsfordeling respekteres, tage lægen ansvaret for behandligen.\n5 Maritime Life Support MLS i sin helhed Førstehjælps principper for sygdomsbehandleren om bord Maritime Life Support forkortes til MLS og er overskriften på de retningslinjer for førstehjælpen i dette hæfte. MLS er en kombination af kendte førstehjælps-principper, det eksisterende udstyr om bord og sygdomsbehandlerens kompetencer til at bruge skibets udstyr med hjælp fra Radio Medical Danmark. MLS kan anvendes i alle situationer, hvor sygdomsbehandleren er i aktion. Der er stor forskel på det at være behandler i akutte og mere alvorlige situationer og det at stå med en mindre skade (tidligere kaldet banalitet). Med brugen af MLS sikres det, at livreddende procedure altid udføres og behandlingen ensrettes. Sygdomsbehandleren og Radio Medical har i MLS et fælles grundlag at arbejde ud fra. De nuanceforskelle, der er imellem MLS til sygdom og MLS til ulykke, vil fremgå senere i bogen. 1. Sikkerhed Sygdomsbehandleren skal først og fremmest forsøge at bevare overblikket, hvilket betyder, at sikkerheden i området og situationen på skadestedet vurderes. Sygdomsbehandleren skal sikre, at han/hun ikke selv kommer til skade. Hvis skadestedet er usikkert, bør alle blive væk, indtil f.eks. brand-bekæmpelsen er overstået. Sygdomsbehandleren skal også sikre, at den tilskadekomne ikke kommer yderligere til skade, hvilket selvfølgelig er afgørende. Det skal vurderes, om ABCDE kan finde sted, hvor personen er fundet. Sygdomsbehandleren skal i enhver farlig situation nødflytte patienten til et sikkert område, før behandling iværksættes. 2. Situation Situationen på skadestedet kan virke kaotisk, og det er ikke altid nemt at forestille sig, hvad der er gået forud. Sygdomsbehandleren skal forsøge at skabe sig et overblik ved at betragte scenen, få vidner til at genfortælle situationen og dernæst finde ud af, hvor mange der er involveret i ulykken. Med disse informationer kan der dannes et umiddelbart billede af situationen: Er der f.eks. tale om skader med energiudveksling, som f.eks. fald fra lejder, slag og tonstunge klemskader, eller er den tilskadekomne faldet om på stedet? Ulykkens omfang vil naturligvis betyde meget for de fortsatte behandlingsprocedurer på skibet og det videre samråd med Radio Medical Danmark. Det er sygdomsbehandlerens ansvar/opgave at udnytte ressour-\n6 cer om bord, der kan komme den/de syge eller tilskadekomne til gode. Der er ofte flere ombordværende, der har forudsætninger for at yde førstehjælp og sygdomsbehandling, og det bør udnyttes i fuldt omfang. ABCDE og sekundære problemer ABCDE og sekundære problemer beskriver de førstehjælpsprocedurer til brug ved ulykke og sygdom. ABCDE fastlægger en ensrettet procedure for kontrol af vejrtrækning, kredsløb, bevidsthed osv. Kontrollen af Airways, Breathing, Circulation, Disability, Expose (ABCDE) er en hjælp til sygdomsbehandleren til at bruge de procedurer, han kender i forvejen, mere systematisk og skarpt prioriteret. ABCDE kan bruges i forbindelse med enhver førstehjælpsgerning, da handlingerne udført og kontrolleret giver sygdomsbehandleren et hurtigt overblik og kontrol over patientens tilstand. Desuden vil ABCDE være til stor hjælp, når der kommunikeres med Radio Medical. Behandling på skibets hospital Ikke alle skibe har et hospital om bord, hvor behandlingen kan foregå. Men vigtigst i denne sammenhæng er, at udstyr og medicin er inden for rækkevidde samt organiseret, så det er let at finde og håndtere. Vi ved fra flere skibe, at broen eller bordet i messen anvendes til sygdomsbehandling, hvilket dog blot stiller sygdomsbehandleren over for en alternativ organisering. Behandlingen på hospitalet indebærer en revurdering af den syge/tilskadekomnes tilstand med ABCDE og efterfølgende opsamling af viden til kommunikationen med Radio Medical. Radio Medical er meget interesseret i tidlig kontakt i forløbet, og i akutte situationer kan satellittelefonen med fordel anvendes. Her indberettes de oplysninger, der på baggrund af ABCDE foreligger, og den fortsatte behandling kan nu diskuteres med lægen. Radio Medical Optegnelsen er det dokument, der er rettesnor for, hvilke informationer der generelt skal indhentes ved sygdom og ulykker. Men rettesnoren skal ikke hæmme kommunikationen med Radio Medical. Der er aldrig et forkert tidspunkt at kontakte Radio Medical på, men det er af største vigtighed, at der altid videregives konkrete og objektive data ved første henvendelse. De sekundære problemer Når patienten er kommet over den livstruende tilstand, tages der hånd om de sekundære problemer eventuelt på skibets hospital. Der følges op på diverse handlinger, der allerede er foretaget; det undersøges f.eks., om der er flow på iltflasken, om droppet løber korrekt, om forbindinger skal skiftes. Mindre sårskader oprenses, der ydes psykisk førstehjælp og generel basal omsorg for den tilskadekomne. På baggrund af ordinationer fra Radio Medicaludføres specifikke procedurer, og der træffes afgørelser om den videre behandling/evakuering (se lægebog).\n7 Hjertestop-behandling Hjerte-Lunge-Redning eller genoplivning på skibe følger retningslinjerne fra Dansk Råd for Genoplivning (www.genoplivning.dk) Hjerte-Lunge-Redningen er en vigtig faktor for overlevelsen efter hjertestop. Det er hårdt arbejde at give HLR, og i dag anbefaler man, at personen, som står for hjertemassage, afløses hvert andet minut. Dette skal ses i lyset af, at undersøgelser viser, at kvaliteten af massagen aftager, når man har givet kompressioner mellem 1½ til 3 minutter. Skiftet skal planlægges og ske uden af brydelse af HLR. Netop kvaliteten af hjertemassagen og brugen af hjertestarter øger overlevelsen efter hjertestop. Vejledning i Hjerte-Lunge-Redning, side 39 Der oplyses og undervises alligevel i brugen af hjertestartere, da disse anbefales til passagerskibe, og flere rederier har anskaffet sig dem. Det er vigtigt at understrege, at en hjertestarter i kombination med Hjerte-Lunge-Redning giver en bedre mulighed for genoplivning. Afstanden til nærmeste sygehus og dermed skibets fartsområde vil have afgørende betydning for patientens overlevelse. Det handler om at kunne evakuere den skadelidte hurtigst muligt. Til de fleste hjertestartere medfølger et grundigt undervisningsmateriale om anvendelse og vedligeholdelse. Når DRG ændrer retningslinjerne for genoplivning, skal hjertestarteren opdateres. Dette gøres gennem forhandleren af hjertestarteren. Når hjertestarteren er om bord på skibet, skal den selvfølgelig sammen med HLR bruges ved hjertestop. Ref. Dansk Råd for Genoplivning Hjertestarter på danske skibe Defibrillatorer/hjertestartere har vundet indpas i det danske samfund. Det har haft en afsmittende effekt på det maritime erhverv, på trods af at det Maritime Sundhedsvæsen på nuværende tidspunkt ikke lovgiver herom. Hjertestarter\n8 Basal viden Sygdomsbehandleren vil med sin basale viden om normal/ unormal vejrtrækning, kredsløb og bevidsthedsniveau hurtigt kunne afgøre, om et besætningsmedlem har brug for hjælp. Da vejrtrækning, kredsløb og bevidsthed er livsvigtige funktioner i kroppen, gives nedenfor en kort repetition af disse. Vejrtrækningen Vejrtrækningen har til opgave at sørge for, at lungerne får luft, så de kan frembringe ilt til blodbanen og de røde blodlegemer via bronkier og alveoler, og samtidig udskille CO² ved udånding. Dette foregår helt automatisk styret af vejrtrækningscentret i den forlængede rygmarv, og mekanisk vha. mellemgulv og ribbensmuskler. Voksne trækker vejret i gennemsnit gange pr. minut, børn ca. dobbelt så hyppigt. Der er mange forskellige faktorer, der kan bringe vejrtrækningen ud af den faste rytme, men oftest normaliseres den hurtigt igen. Vejrtrækningen er altafgørende for kroppen og cellernes funktioner og overlevelse. Især cellerne i hjernen er sårbare og reagerer hurtigt på iltmangel som følge af vejrtrækningsproblemer. Hvis der ingen vejrtrækning er, må sygdomsbehandleren skabe frie luftveje og hjælpe ved enten at puste i munden eller ventilere med ventilationspose og maske. Når vejrtrækningen er enten meget langsom eller meget hurtig, kan det medføre iltmangel for hjernen. Konsekvensen er, at personen bliver bevidsthedspåvirket og skal have supplerende ilt. Kredsløbet Kredsløbet består af hjerte, arterier og vener, der vha. blodet servicerer kroppens celler med ilt og energi. Hjertet slår i hvile ca slag pr. minut, og arterierne bringer det iltede blod ud til kapillærerne/cellerne, hvor ilten afgives. Arterierne pulserer i takt med hjertets slag, og de bløder derfor kraftigt ved lækage. Omvendt siver blodet roligt retur i venerne og transporterer CO² og andre affaldsstoffer fra cellerne. Blodet returneres med aftagende tryk tilbage til hjertet og herfra ud i lungerne.\n9 Kredsløbsproblemer kan opstå af flere årsager, men især blødninger eller mangel på tryk i kredsløbet kan give kroppen alvorlige problemer. Igen spiller cellerne en afgørende rolle for opretholdelse af liv. Bliver blødningen ikke standset eller trykket ikke reetableret hurtigt, vil kroppen blive påvirket. Pulsen vil stige, og huden kan blive bleg, når blodet strømmer væk fra området. Blålig hud indikerer utilstrækkelig iltning, og evt. kold og klam hud betyder dårligt cirkuleret blod. Bevidstløshed Kan udløses i forskellige situationer, såvel i forbindelse med ulykke som ved sygdom. Kroppen er ikke nødvendigvis i overhængende livsfare, men på afstand ser patienten nærmest livløs ud. Alle muskler i kroppen er afslappede, og der er fare for, at tungen falder tilbage og blokerer luftvejene. Hvis personen efterlades uden opsyn, lejres i stabilt sideleje (se side 82). Bevidsthed Normal bevidsthed er hjernens respons på, at de to førnævnte systemer virker normalt. Hjernens celler er de mest fintfølende i kroppen, så hvis de ikke iltes eller gennemblødes med en passende mængde ilt og blod, sænkes personens bevidstheds-niveau. Hvis hjernens funktioner lukker ned, vil kroppens funktioner blive sat ud af kraft, da hjernen er kroppens overordnede styringssystem. Dette understreger igen vigtigheden af sygdomsbehandlerens prioritering: At der skal skaffes frie luftveje, og at blodet skal cirkulere i kroppen, hvis en syg eller tilskadekommen skal overleve. Bevidsthedsniveauet er udtryk for hjernens tilstand og dermed en indikator for sværhedsgraden af skade eller sygdom. Bevidsthedsniveauet undersøges under ABCDE - Disability, hvor hjernens bevidsthed kategoriseres i 4 bevidsthedsniveauer. 1) Fuld bevidsthed: reagerer normalt, orienteret i egne data 2) Falder i søvn men reagerer på tiltale og berøring 3) Fremstår bevidstløs, men reagerer på smertepåvirkning 4) Bevidstløs: ingen respons på smertepåvirkning\n10 Procedurebeskrivelser I det følgende afsnit vil MLS, HLR og en række udvalgte emner ligge som et katalog/opslagsværk til f.eks. brug i sygelukaf og som generel information om, hvad man skal gøre, hvis der opstår ulykke eller sygdom om bord. Der gives 3 eksempler på, hvordan MLS kan anvendes i praksis, derudover er der skrevet 4 afsnit om hhv. Radio Medical, Medicinkisten, Hygiejne og Malaria. Vi har inddelt MLS i MLS - ulykke og MLS - sygdom, da ulykke og sygdom kræver forskellige handlinger fra sygdomsbehandlers side. Procedurerne er dog grundlæggende ens opbygget omkring ABCDE. ABCDE fokuserer først og fremmest på de livreddende procedurer, dernæst på proceduren i forhold til mindre skader samt den afsluttende behandling i samråd med Radio Medical. MLS i praksis: Tre eksempler på anvendelse af MLS i praksis. Radio Medical - Opgaver og samarbejde med sygdomsbehandler Medicinkisten - Lovgivning, indhold og organisering Hygiejne - Smittecirkel, håndhygiejne og generelle hygiejniske principper Malaria - Supplement til den danske malaria strategi Førstehjælp: Førstehjælp er en række udvalgte emner inden for førstehjælp, der kan anvendes som supplement og støtte for sygdomsbehandleren. MLS - ulykke: MLS - ulykke præsenteres med en forside, som giver et samlet overblik over de handlinger, der skal udføres. På de efterfølgende sider er handlingerne yderligere uddybet. Forsiden kan anvendes som huskeliste, f.eks. lamineret og opbevaret sammen med det mobile udstyr. MLS - sygdom: MLS - sygdom præsenteres på samme måde, idet der indledes med en forside, efterfulgt af en uddybende del. HLR: HLR præsenteres ved en skematisk Hjerte-Lunge-Redning for børn og voksne.\n11 Maritime Life Support Ulykke\n12 MLS - Ulykke Stands ulykken Airways Breathing Hvad er der sket? Hurtigt overblik. Er skadestedet sikkert for behandler og den tilskadekomne? Er personen kontaktbar? Skal der foretages nødflytning? Inline - stabilisering hovedets stilling fastholdes. Skab frie luftveje, anlæg evt. tungeholder Anlæg halskrave Giv ilt Bedøm vejrtrækningens kvalitet Stands ulykken Hvad er der sket? Circulation Disability Expose Syge lukaf Undersøg kapillærrespons Undersøg puls - og hvilken kvalitet en evt. puls har Vurder hudens farve og temperatur Kontroller for større blødninger Anlæg venekanyle, og opsæt drop Revurder ABC (ved problemer) Undersøg og vurder bevidsthedsniveauet Undersøg pupillernes reaktion på lys Vurder, om behandlingen kan fortsætte på skadested Top til tå-undersøgelse Fiksering i båren Forf lyt til sygelukaf Revurder ABC Skriv journal, og foretag objektive målinger Tag kontakt til Radio Medical Fortsæt observationer og sekundær behandling Efterkommunikation med RM Udfør ordinationer\n13 Hvad er der sket? Når behandleren ankommer til skadestedet, vurderes følgende for at skabe et overblik: Hvad er der sket? Hvor er det sket? Hvor mange er kommet til skade? Sikre skadestedet Inden behandleren går i aktion: Vurder, om der fortsat er fare for patienten og behandleren. Der skal tages højde for: Vejrligsforhold, f.eks. kulde eller fare for hedeslag Høj sø og derved fare for MOB Brand, som breder sig Fare for indåndingslæsioner ved brand/kemikalier Nedstyrtningsfare Nødflytning Hvis der er fare for patienten og behandleren, skal der iværksættes en nødf lytning med det samme, inden behandling kan fortsætte. Metoder er f.eks.: Underarmsgrebet Enkeltmandsgrebet Tomandsgrebet/ kongestolen Krabbe-metoden Behandling på skadestedet Stands ulykken Inden behandleren når frem til patienten, skal behandler tage handsker på. Patienten tilråbes for at undersøge, om han eller hun er kontaktbar: Hvor har du ondt? Inline stabilisering Skab frie luftveje Halskrave Ilt på maske Kvaliteten af vejrtrækningen Airway Hovedet holdes manuelt som det første. Kroppen lægges i en lige linje på ryggen. Kontrol af mund og svælg: Kæbeløft: Fat med begge hænder omkring kæbebenet, og skub dette frem. Dette greb kan med fordel bruges ved bevidstløse, hvor tungen blokerer og hindrer frie luftveje. Anlæg tungeholder i tilfælde af bevidstløshed. Anvend mekanisk sug ved opkast, slim og/eller blod i mund og svælg. Der anlægges halskrave: Hvor der er mistanke og usikkerhed om ulykkens historik. Ved fald, klemskader og andre ulykker, hvor stor kraft og ydre påvirkning er årsagen. Hovedet fastholdes, også efter at halskraven er påsat. Umiddelbart herefter gives ilt: 9 l/min. på iltmaske (MFAG) eller 15 l/min. f low på maske vha. ventilationspose Breathing Blot brystkassen - løft trøjen op, eller klip tøjet op. SE - om brystkassen hæver og sænker sig LYT - om vejrtrækningen er besværet/ ubesværet, pibende, rallende, normal, og lyt til patientens tale FØL - på din egen kind, om der sker udånding Bedøm frekvensen og dybden (hurtig/overf ladisk, langsom dyb, normal). Ved B-problemer undersøges brystet for skader, som registreres til senere beskrivelse af patienten. Det skal maks. tage 10 sekunder at lave denne undersøgelse.\n14 Kapillærrespons Puls Hudens farve Circulation Tryk på patientens negl ganske kort (bliver hvid under neglen), og observer herefter, hvor lang tid der går, før den atter er lyserød. Mere end 2 sekunder er tegn på kredsløbsproblemer. Observer pulsens kvalitet: Føl på halsen, lysken eller i håndleddet, om der er puls. Vurder, om den er langsom/hurtig, kraftig/svag, uregelmæssig/regelmæssig. (Begynd ikke at tælle over et min. Vent til senere). Observer hudens farve og temperatur: Farve: Bleg, blålig, rødblussende, gullig Temperatur: Kold, varm, svedende, koldsvedende Bevidsthedsniveauet Pupilreaktion Disability Undersøg og vurder bevidsthedsniveauet ud fra følgende: Er patienten: 1. Vågen, klar og velorienteret 2. Bevidsthedspåvirket, men reagerer på tale 3. Bevidstløs, men reagerer på smertefremkaldende påvirkning 4. Bevidstløshed uden reaktion ved smertefremkaldende påvirkning Undersøg patientens pupiller med lys. Ret lyskilden mod det ene øje, og iagttag reaktionen på begge sider. Herefter gøres det samme i modsatte øje. Kontroller for større blødninger Anlæggelse af venekanyle Revurder ABC RM Observer, om der er blødninger: Pulsåreblødninger: Blodet pulserer ud af åren. Sæt en finger i såret, hæv det blødende sted, og læg forbinding. Veneblødninger: Blodet siver fra såret. Sæt en finger i såret, hæv det blødende sted, og læg forbinding. HVIS patienten er bleg, har blålig hud, hurtig overf ladisk vejrtrækning, svag/hurtig puls eller kapillærrespons > 2 sek., anlægges venekanyle, og infusionssæt opsættes. Vigtigt: Sygdomsbehandleren må lade 1 l NaCl. løbe med en dråbehastighed på ca dråber per minut. Ved ændring af patientens almentilstand/bevidsthed vurderes følgende: Er der frie luftveje? Er ilt-flow intakt? Hvordan er vejrtrækningskvalitet? Er der kapillærrespons, puls - og pulsens kvalitet? Hvordan er farve/temperatur? Er blødninger og sårskader under kontrol? Fungerer venekanylen, og løber droppet? Eventuelt telefonisk kontakt til Radio Medical Top til tåundersøgelse Forflytning til sygelukaf Observer følgende: Er pupillernes form og størrelse runde eller ovale/ store eller på størrelse med et knappenålshoved? Reagerer den ene eller begge pupiller på lys? Er der forskel på pupillernes størrelse? Expose Inden patienten lægges i båren, laves en top til tå- undersøgelse. Tøjet klippes op, så behandleren bedre kan undersøge sin patient. (Se skema på næste side) Patienten skal nu forf lyttes med stor hensynstagen til nakke og ryg. Dette gøres f.eks. ved: Træk i længderetningen, løft eller log roll på back-board, alt efter hvad der vurderes bedst i situationen. Ved fiksering på back-board eller i båre spændes patienten fast i rækkefølgen: bryst, bækken, ben, arme og hovedet til sidst. Benene holdes adskilt med f.eks. et sammenrullet tæppe, hvorefter arme og ben fastspændes med gaffatape. Pak til sidst patienten ind i hypotermitæppe/ alm. tæppe. Ilt og infusionssæt pakkes ved patienten.\n15 Fiksering på ryg-bræt skal foregå i nedennævnte rækkefølge: 1. Tjek af hovedet: Kraniet og ansigtet undersøges for buler, slag og sårskader. Øjne, øre, næse og mundhule ses efter for blødninger eller væsker. 3. Tjek af brystkassen: Mærk med begge hænder på brystkassens højre og venstre side på for- og bagside (bagsiden udføres ved log roll). Tryk let på begge sider af brystkassen, hvor der kontrolleres for direkte og indirekte smerte samt stabilitet, stadig med fokus på smerte, sår og ømhed. 2. Tjek af nakken og halsen: Mærk i nakken efter deformitet og ømhed. På handskerne kontrolleres, om der er spor af blod. 7. Tjek ryggen: Dette kan gøres i forbindelse med rul på side eller ved forflytning til båre. 1. Brystet fikseres med seler på kryds. 2. Bækken fikseres med seler på kryds. 3. Benene fikseres på lår, skinneben og ved fødder med gaffatape. Et sammenrullet tæppe placeres imellem ben og fødder. 4. Armene fikseres på kroppen, evt. med gaffatape. 5. Hovedet fikseres til sidst, enten med udstyr, der følger båren, eller med gaffatape. 4. Tjek af bugen: Mærk efter, om bugen er hård eller blød, med opmærksomhed på indre kvæstelser. 6. Tjek af arme og ben: Mærk på arme og ben, og se efter for mulige skader, sår eller ømhed. 5. Tjek af bækkenet: Hold en hånd på begge sider af bækkenet. Der foretages et let tryk, hvor der igen kontrolleres for direkte og indirekte smerte.\n16 Revurder ABC Kontakt til Radio Medical Skibets hospital Patienten ankommer til sygelukaf og installeres. ABC revurderes indledningsvis, og evt. ændringer af tilstanden registreres og afhjælpes. Den fastspændte patient forbliver fastspændt, til Radio Medical har givet tilladelse til andet. Der tages om muligt telefonisk kontakt til RM i den akutte situation og/eller vha. fax, når der forefindes konkrete data om patientens tilstand. Der udfærdiges en journal, og de objektive målinger foretages. Beskriv: Hvad der er sket (historien) Hvordan det er sket Hvornår det er sket Hvilke handlinger der er foretaget indtil nu. Objektive målinger: Tæl vejrtrækningsfrekvensen over 1 min., normalt ved voksne 12-16/min. Mål blodtryk Tæl pulsen over 1 min. Normal hvilepuls hos voksne pr. min. Undersøg kapillærresponsen Undersøg pupilreaktion Maritime Life Support Sygdom\n17 MLS sygdom Stands forværring Hvad er der sket? Inden behandleren når frem til patienten, påtages handsker. Når behandleren er hos personen, vurderes følgende for at danne overblik: Hvad er der sket? Hvor er det sket? Hvad har udløst situationen? Personen tilråbes for at undersøge, om han/hun er kontaktbar: Hvor har du ondt? Skab overblik Sikring af skadestedet Inden behandleren går i aktion, vurderes, om der fortsat er fare for patienten og behandleren. Der skal tages højde for: Vejrligsforhold som kulde eller fare for hedeslag Høj sø og derved fare for MOB Forgiftning/underafkøling Stands forværring Nødflytning Hvis der er fare for personen og behandleren, skal der iværksættes en nødf lytning med det samme inden yderligere behandling. Metoder er f.eks.: Underarmsgrebet Enkeltmandsgrebet Tomandsgrebet/ kongestolen\n18 Airway Lejring Skab frie luftveje Lejring af patienten overvejes; af lastende rygleje, på siden i fosterstilling, siddende eller efter patientens eget ønske (se side 82) Kontrol af mund og svælg: Ved bevidstløshed: Kæbeløft: Fat med begge hænder omkring kæbebenet, og skub kæben frem Ved bevidstløshed anlægges tungeholder Anvend mekanisk sug ved opkast, slim og/eller blod i mund og svælg Umiddelbart herefter gives ilt: Ved let påvirket vejrtrækning 1-6 l/min. på iltbrille Ved svært påvirket vejrtrækning: 9 l/min. på iltmaske (MFAG) eller 15 l/min. flow på maske vha. ventilationspose Kapillærrespons Puls Circulation Tryk på patientens negl ganske kort (bliver hvid under neglen), og observer herefter, hvor lang tid der går, før den atter er lyserød. Går der mere end 2 sekunder, er det tegn på kredsløbsproblemer Observer pulsens kvalitet: Føl på halsen, lysken eller i håndleddet, om der er puls. Vurder, om den er langsom/hurtig, kraftig/svag, uregelmæssig/regelmæssig. (Begynd ikke at tælle over et min. Vent til senere). Observer hudens farve og temperatur: Farve: Bleg, blålig, rødblussende eller gullig Temperatur: Kold, varm, svedende eller koldsvedende Ilt Hudens farve Anlæggelse af venekanyle Hvis patienten bleg, har blålig hud, hurtig overf ladisk vejrtrækning, svag og hurtig puls og kapillær-respons >2 sek.: Anlæg venekanyle, og opsæt infusionssæt. Vigtigt: Sygdomsbehandleren må lade 1 l NaCl. løbe med en dråbehastighed på ca dr./min. Kvaliteten af vejrtrækningen Breathing Ved bevidstløshed: Blot brystkassen - løft trøjen op SE - om brystkassen hæver og sænker sig LYT - om vejrtrækningen er besværet/ ubesværet, pibende, rallende, normal FØL - på kinden, om der sker udånding Bedøm frekvensen som ved vågen person Er personen vågen: Bedøm frekvensen og dybden: hurtig/overfladisk, langsom, dyb, normal, lyt til patientens tale. Det skal maks. tage 10 sekunder at lave denne undersøgelse. Revurder ABC RM Ved ændring af patientens tilstand revurderes følgende: Er der frie luftveje? Er ilt-flow intakt? Hvordan er vejrtrækningskvalitet? Er der kapillærrespons, puls - og hvordan er kvaliteten af denne? Hvordan er hudens farve/temperatur? Fungerer venekanylen, og løber droppet? Evt. telefonisk kontakt til Radio Medical\n19 Bevidsthedsniveauet Pupil reaktion Disability Undersøg og vurder bevidsthedsniveauet ud fra følgende: Er patienten 1. Vågen, klar og velorienteret? 2. Bevidsthedspåvirket, men reagerer på tale? 3. Bevidstløs, men reagerer på smertefremkaldende påvirkning? 4. Bevidstløs uden reaktion ved smertefremkaldende påvirkning? Undersøg patientens pupiller med lys. Ret lyskilden mod det ene øje, og iagttag reaktionen på begge sider. Herefter gøres det samme i modsatte øje. Vurder følgende: Hvordan er pupillernes form og størrelse:runde eller ovale/store eller knappenåls-størrelse? Hvordan reagerer pupillerne på lys reagerer de ens? Er der forskel på størrelsen? Vurdering om forflytning til sygelukaf Revurder ABCD Kontakt til Radio Medical Forsætte observationer og behandling Kommunikation med R.M. Expose/Sygelukaf/på stedet Hvis behandlingen på stedet kan foretages uden gene for patient og behandler, undlades forflytning. Hvis personen flyttes på båre: Løft eller log roll på backboard, vurder i situationen, hvad der er bedst. I situationen, hvor forflytning til skibets hospital har fundet sted, revurderes ABCD indledningsvis, og evt. ændringer af tilstanden registreres og afhjælpes. Der tages kontakt til RM over telefon, fax eller , når der forefindes yderligere objektive data om personens tilstand, eller når de endelige objektive målinger og undersøgelser er foretaget. I optegnelsen beskrives: Hvad der er sket (sygehistorien) Hvilke handlinger der er udført indtil nu Objektive målinger: Vejrtrækningsfrekvensen over 1 min. Normalt ved voksne pr. min. Blodtryksmåling Pulsen talt over 1 min., normalt pr. min. Undersøgt kapillærrespons. Normalt < 2 sek. Revurder ABCD løbende, og udfør alm. sygdomsbehandling: Lejring: Gør det behageligt, og sørg for, at personen hverken fryser eller har det for varmt Psykisk førstehjælp - tal beroligende, og informer personen. Vent på yderligere ordinationer fra RM, og udfør disse. Hvis det bliver aktuelt, klargør da til evakue-ring.\n20 Hjerte-Lunge-Redning Børn og voksne\n21 HLR til børn 0-1år Kontroller barnets bevidsthedstilstand: Råb, rusk (ikke for voldsomt) Hvis barnet er bevidstløst: Tilkald hjælp og akut-taske. Læg barnet, så skulder og hoved støttes af din underarm. Hold barnets hoved i neutral stilling (i lige linje med kroppen). Derved holdes luftvejene frie. Se, føl og lyt efter vejrtrækning og tegn på liv i maks. 10 sek. Ingen vejrtrækning - ingen livstegn: Påbegynd Hjerte-Lunge-Redning: 30 tryk med 2 fingre på brystkassen. Trykdybde cirka 4 cm (1/3 af brystkassens højde) Trykfrekvens minimum 100 per minut, maksimum indblæsninger ved lette pust gennem mund og næse (må højst tage 5 sek.) Fortsæt HLR i serier af 30:2, til der kommer tydelige livstegn. Hvis der kommer vejrtrækning: Tag barnet med på hospitalet, og kontakt Radio Medical. Hvis vejrtrækningen er blokeret, forsøg med lette slag i ryggen. * 30 tryk med 2 fingre midt på brystkassen, trykdybde 4 cm. Hyppigste årsag til hjertestop hos børn fra 0-1 år er fremmed-legeme i halsen. Giv indblæsning i mund og næse, så brystkassen hæver og sænker sig. Ved lejring på gulvet understøttes barnets ryg for at skabe neutralstilling/frie luftveje. * Ved fremmedlegeme i halsen gives skiftevis 5 dunk i ryggen og 5 tryk på brystbenet, indtil fremmedlegemet kommer op.\n22 HLR til børn 1-8 år (junior) Kontroller barnets bevidsthedstilstand: Råb og rusk (ikke for voldsomt). Hvis barnet er bevidstløst: Tilkald hjælp og akut-taske. Skab frie luftveje. Bøj hovedet tilbage, til der er en naturlig modstand, og løft hagen op. Se, føl og lyt efter vejrtrækning og tegn på liv i maks. 10 sek. Bøj hovedet let /se, lyt og føl Hvis barnet ikke har vejrtrækning ikke viser livstegn: Påbegynd Hjerte-Lunge-Redning Giv 30 tryk med 1 hånd midt på brystkassen, i trykdybden ca. 5 cm (1/3 af brystkassens højde). Sørg for trykfrekvens minimum 100 per minut, maksimum 120. Giv 2 indblæsninger gennem munden - klem personens næse sammen (må højst tage 5 sek.). Fortsæt HLR i serier af 30:2, til der kommer tydelige livstegn. Hvis barnet begynder at trække vejret: Tag barnet med på hospitalet, og tilkald Radio Medical. 30 tryk midt på brystkassen. Tryk med 1 hånd ca.5 cm dybde Giv 2 effektive indblæsninger gennem munden så brystkassen hæver og sænker sig\n23 HLR til personer over 8 år og voksne Kontroller bevidsthed Råb, rusk. Hvis den syge/tilskadekomne er bevidstløs: Tilkald hjælp og akut-taske. Skab frie luftveje. Bøj hovedet tilbage, til der er en naturlig modstand, og løft hagen op. Se, føl og lyt efter vejrtrækning og tegn på liv i maks. 10 sek. Ingen vejrtrækning eller kun gispende vejrtrækning og ingen livstegn - indled hjertemassage og indblæsninger: Blot brystkassen. Giv 30 tryk midt på brystbenet/kassen, trykdybde mellem 5-6 cm, trykfrekvens minimum 100 per minut, maksimum 120. Giv indblæsninger gennem munden eller vha. ventilationspose med 15 l ilt per min. (højst 5 sek. for to indblæsninger). Giv HLR, til elektroder er påsat, hvis der er hjertestarter om bord. Følg herefter maskinens anvisninger. Fortsæt HLR, og kontakt RM. De tilstedeværende personer giver HLR på skift. Det anbefales, at hjælperen afløses hvert andet minut. Tegn på liv uden normal vejrtrækning: Udfør ABC. Hvis du må gå: Læg patienten i stabilt sideleje. Obs.: Hjertestarter kan ikke anvendes til børn under 1 år. Hjertestarter må kun anvendes til børn mellem 1-8 år, hvis der anvendes børne elektroder. Giv 30 tryk midt på brystbenet, dybde 5-6 cm. 2 indblæsninger gennem munden eller vha. ventilationspose med 15 l/min. ilt.\n24 Maritime Life Support Eksempler på MLS i praksis\n25 E ksempel på M L S ABCDE Forhistorie MLS - ulykke En skibsassistent på 24 år henvender sig på broen med en 3 cm lang flænge i baghovedet, hvorfra der kommer en sivende blødning. Assistenten er skidt tilpas; føler sig svimmel, har hovedpine, er let forvirret, bleg i ansigtet og fortæller forpustet sin historie. Han er gledet på dækket under arbejdet. I faldet nåede han ikke at tage fra med hænderne - slog både ryg, lænd og baghoved på en pullert. Han oplevede kortvarigt at være væk /besvimet, og hvad han lavede lige inden faldet, husker han ikke. På denne mindre coaster er der ikke indrettet et specielt sygelukaf, så behandlingen foregår på broen, hvor sygdomsbehandleren også har indrettet et skab til medicin og udstyr. Da sygdomsbehandleren er den ansvarlige på broen, tilkaldes ekstra mandskab, så han kan afløses. A. Skade eller slag mod hoved/hals/nakke: Personen in-linestabiliseres, og hovedet fasholdes. Der anlægges halskrave. Da han frit, men forpustet, trækker vejret, kan tale om episoden og i øvrigt er ved bevidsthed, konstateres luftvejene frie, og iltbrille anlægges med flow på 6 l/min. B. Vejrtrækningen vurderes til at være hurtigere end almindelig samt let overfladisk. Brystet blottes for at konstatere, om der er synlige skader, men der er ingen øvrige skader. C. Pulsmåling, kapillærrespons, hudtemperatur. Der konstateres en hurtig puls, men ganske kraftig og med god fylde. Fin kapillærrespons og normal hud temperatur, dog er assistenten stadig en smule bleg i ansigtet. Umiddelbart findes der ikke andre blødninger på assistenten. Der anlægges ikke venekanyle, da kredsløbet ikke umiddelbart er påvirket. Sygdomsbehandleren foretager sig følgende: Stands ulykken/nødflyt: Da skibsassistenten selv har fjernet sig fra ulykkesstedet, må ulykken betragtes som standset. Til standsning af blødningen har assistenten presset en arbejdshandske mod såret. Han hjælpes roligt ned at ligge, imens sygdoms-behandleren finder det mobile udstyr frem. D. Der laves et hurtigt tjek af pupilreaktion, som viser fin sammentrækning på begge øjne. Bevidstheden har under hele forløbet været i en 1 er, så yderligere bevidsthedstjek undlades. E. Undersøgelse top til tå. Følg skemaet: Hovedet undersøges, og på trods af halskraven kan såret i baghovedet fint beskrives: ½ cm i dybden, 4 cm langt, og det bløder ganske lidt. Der skylles med klorhexidin, og der anlægges en ren forbinding. Uden unødig bevægelse af kroppen trækkes kedeldragten forsigtigt af assistenten, og kroppen blottes. Ved berøring på bagsiden af brystkassen er der tydelig ømhed svarende til nederste ribben i højre side. Undersøgelsen afsluttes med et log-roll på siden for at kontrollere ryggen: Her findes røde mærker på nederste del af lænden/over ballemusklen.\n26 Afslutningsvis laves de objektive målinger. Der rettes telefonisk kontakt til Radio Medical og efterfølgende sendes data nedskrevet i Radio Medical-optegnelsen. Følgende ordinationer videregives til skibet: Observer assistenten for hjernerystelse. Ved forværring kontaktes RM. Beskriv skaden på brystkassen mere præcist: bøjede eller brækkede ribben, og observer kvaliteten af vejrtrækningen. Fortsæt med ilt 3 l/min. Raser, rens, lokalbedøv med lidocain gel, og sy såret i hovedbunden (brug lægebogen). Hold samråd igen efter fire timer eller ved ændringer af assistentens tilstand. Medicinordinationer kommer på fax/ . 2. Eksempel på MLS Forhistorie MLS-sygdom Under malerarbejde på dækket får en 56-årig skibsassistent et ildebefindende og besvimer. En kollega ser det ske og skynder sig derhen. Han forsøger forgæves at få kontakt til assistenten og råber højt om hjælp, dog uden at nogen bemærker det. Kollegaen kontrollerer, om assistenten trækker vejret, hvilket han gør. Han vælger nu at lægge kollegaen i stabilt sideleje, da han må hente hjælp. Da sygdomsbehandleren kommer frem til skibsassistenten, finder han ham liggende på maven. Han ser bleg ud og trækker vejret besværet. Søen er rolig, og temperaturen udendørs er omkring 25 grader. Sygdomsbehandleren foretager sig følgende: Sygdomsbehandleren tager 1.stmd. med fra broen, hvor skipper har taget vagten. Det mobile genoplivningsudstyr hentes hurtigt på dækskontoret. Stands forværring/nødflytte: Sygdomsbehandleren danner sig et overblik over scenen. Der findes ikke nogen umiddelbar forklaring på situationen, og der skønnes ingen fare ved at behandle skibsassistenten her på nuværende tidspunkt. A BC D E : A. Da assistenten fortsat ligger livløs hen på dørken, lejres han hurtigt på ryggen. Han er fortsat ukontaktbar. Der skabes frie luftveje vha. kæbeløft, og der isættes en tungeholder. 1.stmd.\n27 har i mellemtiden klargjort ilten - Hudsonmaske med 9 l/min. - og har yderligere formået at varsko et bårehold. B. Vejrtrækningen bedømmes fortsat besværet og let overfladisk. Kedeldragten åbnes, og brystkassen blottes. Her bekræftes det første skøn, og der findes ingen tegn på slag eller andet, der kan genere vejrtrækningen. C. Der skønnes en hurtig, men svag puls. Langsom kapillærrespons >5 sek. Han er stadig bleg i ansigtet, og huden på kroppen er fugtig og varm. På baggrund af indhentede oplysninger anlægges der en venekanyle og opsættes 1 l NaCl med langsomt indløb. D. Der laves et tjek af pupilreaktion, som viser fin sammentrækning på højre øje, men svag på venstre øje. Assistenten har under hele forløbet været på et bevidsthedsniveau 4, men der kontrolleres alligevel med smertepåvirkning, som assistenten ikke reagerer på. Båreholdet ankommer, og det skønnes, at assistenten nu skal flyttes til skibets hospital. Der rettes en kontakt til Radio Medical fra skibet. E. På hospitalet laves en revurdering af ABCD, inden Radio Medical kontaktes telefonisk. 1. stmd., der ligeledes er uddannet sygdomsbehandler, går i gang med at måle de objektive værdier på assistenten, dvs. der måles vejrtrækningsfrekvens pr. min., puls pr. min. og blodtryk. Han følger kategorisk Radio Medical-optegnelsen. Iltflasken fra det mobile udstyr erstattes af en tilitersflaske på hospitalet. Efterfølgende fremsendes disse oplysninger til Radio Medical på fax, men oplyses allerede nu pr. telefon. Da assistenten fortsat er bevidstløs efter en halv time, og hans situation er uændret, ordinerer lægen en evakuering efter samråd med Radio Medical. Coastgard vil kunne være fremme om en time, så assistenten gøres klar til transport, dvs. der kontrolleres, om iltflow og iltflaske fungerer, om droppet fortsat løber som ordineret - langsomt. Sygdomsbehandleren opholder sig hele tiden tæt på assistenten, klar til at observere og hjælpe, hvis der sker ændringer i hans tilstand. Der måles kontinuerligt bevidsthedstilstand, vejrtrækning, puls, blodtryk og pupilreaktion på assistenten ca. hver halve time. Resultaterne af målingerne nedskrives og videregives i kopi til helikopterlægen og bogføres i Radio Medical-optegnelsen. Kollegaen, der fandt assistenten, giver sit besyv med om sygehistorien; altså hvad der aktuelt skete på dækket. Oplysninger om assistentens generelle ve og vel om bord, evt. medicinforbrug, og om der havde været forudgående tegn på, at assistenten netop var dårlig den dag, videregives til Radio Medical. Da assistenten evakueres, får besætningen snakket om hændelsen. Den gode kollega lades ikke i stikken. 3. Eksempel på MLS Forhistorie ulykke ved en mindre skade: Under madlavningen skærer kokken sig i tommelfingerens blomme. Det bløder kraftigt fra stedet. Kokken presser en karklud i såret og henvender sig med det samme på broen for at få hjælp af sygdomsbehandleren.\n28 Sygdomsbehandleren foretager sig følgende: Stands ulykken/nødflytte A. Da kokken henvender sig på broen, ser han lidt bleg ud, men virker ellers upåvirket af situationen. Sygdomsbehandleren beder kokken om at sætte sig ned og fortælle, hvad der er sket. Lettere forpustet fortæller han om, hvor irriteret han er over situationen. Derved konstateres frie luftveje. Følgende ordinationer fra RM videregives til skibet: Rens og lokalbedøv såret med lidocain uden adrenalin, og sy såret (se proceduren i lægebogen). Find ud af, hvornår kokken sidst har fået sin tetanus- vaccine og kom med en hurtig tilbagemelding på dette. Observer såret de efterfølgende dage for varme, rødme, hævelse og smerte (infektionstegn). B. Vejrtrækningen vurderes normal, og kokken giver udtryk for ikke at føle nogen form for vejrtrækningsproblemer eller trykken for brystet. C. Puls og kapillærrespons er normal. Huden føles tør og varm, men kokken er stadig lidt bleg i ansigtet. Sygdomsbehandleren spørger, om han har skåret sig andre steder, og kokken svarer benægtende. Blodtabet vurderes som sparsomt, og der anlægges ikke venekanyle. D. Bevidstheden har under hele forløbet været på niveau 1: Assistenten er vågen, klar og velorienteret. Pupilreaktion undersøges ikke. E. Sygdomsbehandleren kigger på snitsåret og kan hurtigt se, at det er dybt og skal undersøges og vurderes i samråd med Radio Medical. På sygelukafet renses såret med klorhexidin. Såret viser sig at være ca. 5 cm langt og 1 cm dybt. Blødningen er stoppet i mellemtiden, så sygdomsbehandleren lægger en ren forbinding over. Sygdomsbehandleren tager kontakt til Radio Medical.\n29 Radio Medical Danmark (RMD) RMD er oprettet med det formål at bistå danske skibe i behandlingen af syge og tilskadekomne om bord. Det helt overordnede princip er, at sygdomsbehandleren fungerer som lægens øjne, ører, hænder og rapporterer til RM. RM stiller derefter diagnose og ordinerer den nødvendige behandling, observation eller medicin. Ordningen er gratis for danske skibe (erhvervsfartøjer). RM har igennem mange år været fysisk placeret ved Sydvestjysk Sygehus Esbjerg. RM er døgnbemandet af en fast stab af læger, som har kendskab til sygdomsbehandlerens uddannelse og forudsætninger. Henvendelserne til RM vedrører alle typer sygdomme, tilskadekomst og ulykker. Der er ca henvendelser om året, og de fleste omhandler tilskadekomst, infektioner, hudproblemer og maveproblemer. Henvendelsesformen har ændret sig over årene, idet telefonen bruges stadig hyppigere som første kontakt, og mange henvendelser suppleres med billeder via . Sygdomsbehandleren Forudsætningen for opgaven som sygdomsbehandler om bord på et danskflaget skib er, at man har et dansk grundkursus som sygdomsbehandler, der opdateres med ny viden hvert 5. år. Hvis man har et udenlandsk grundkursus (eller et dansk grundkursus, som er mere end 10 år gammelt), skal man have et dansk suppleringskursus, før man må fungere som sygdomsbehandler. Det er nødvendigt at kende det danske koncept/medicinkiste/bøger/manualer etc. Når et besætningsmedlem eller en passager henvender sig til sygdomsbehandleren (bliver syg eller kommer til skade), må denne gerne behandle ham, forudsat at sygdomsbehandleren fører ordnede optegnelser (skriver ned), og forudsat at sygdomsbehandleren kontakter RMD i henhold til et opstillet regelsæt. Ordnede optegnelser Som et minimum skal sygdomsbehandleren derfor nedskrive: Hvem er behandlet (stilling/alder/køn) Hvornår er henvendelsen/behandlingen sket (dato/klokkeslæt) Problem (årsag til henvendelsen) Behandling (hvad er der gjort; beslutning om ingen behandling er også behandling) Medicin (tager patienten nogen former for medicin hvilken medicin) Allergi (er patienten overfølsom over for noget især medicin) Hvis der er givet febernedsættende medicin (3.1 paracetamol), bør der foreligge en temperaturmåling før indgift. Kontakt til RM Sygdomsbehandleren bestemmer selv, om første kontakt skal ske telefonisk eller per ; det afhænger af, hvor meget det haster. Der er fastsat retningslinjer for, i hvilke tilfælde sygdomsbehandleren bør kontakte RM. RM bør kontaktes i alle tilfælde, hvor der er behov for en lægefaglig vurdering af tilstanden. Kontakt RM, hvis følgende observeres hos patienten: Enhver unormal sindstilstand - patienten opfører sig mærkeligt/uforklarligt/anderledes Enhver unormal tilstand, der påvirker bevidstheden, åndedrættet, pulsen eller blodtrykket - hvis patienten ikke er helt vågen og klar i hovedet, ikke trækker vejret normalt og ikke har et normalt kredsløb, er der noget galt, som skal udredes Febersygdomme, hvor temperaturen er 39 C - ved en temperatur på 39 C eller mere kan tilstanden udvikle sig til en livstruende situation\n30 Febersygdomme, hvor sygdommen varer ud over 2-3 døgn - feber over flere dage skal udredes af en læge Enhver tilstand med smerter i bryst- eller maveregion - dette kan være tegn på alvorlige tilstande, som kræver evakuering. Desuden kontaktes RM altid Før indgift af medicin, hvis der i brugsvejledningen og fortegnelsen over indhold i skibsmedicinkisten står: Søg samråd med Radio Medical - der er her tale om receptpligtig medicin, som kun må gives efter kontakt med en læge Før følgende indgreb: injektioner af medicin og infusion af væsker, syning af sår, behandling af brud og større sår samt tømning af urinblære - alle procedurer, som er potentielt farlige ved forkert fremgangsmåde Hvis du er i tvivl, så hent hjælp, der hvor ekspertisen er - spørg RM. Radio Medical Optegnelserne I forbindelse med kontakt til RM udfyldes Radio Medical Optegnelserne (RMO), som alle danske skibe skal have om bord. RMO forventes snarligt at være tilgængelige i en elektronisk udgave som supplement til den trykte version. Optegnelserne indeholder såvel vejledning som skemaer, hvor der kan rapporteres om patientens tilstand over en periode i overskuelig form. Samarbejdet mellem sygdomsbehandler og Radio Medical Danmark Så snart RMD er kontaktet, overtager RMD det juridiske ansvar for behandlingen af patienten. Sammen aftaler sygdomsbehandler og RMD, hvorledes patienten skal observeres og behandles. Det er RMD, som har ansvaret for, at sygdomsbehandleren har forstået, hvad der forventes af ham, herunder hvilken behandling/medicin der skal gives, og hvilke observationer der skal gøres, evt. med henvisning til procedurer i lægebogen eller vejledning i kontroldokumentet. Medicinordinationer vil altid være ledsaget af det relevante nummer på medicinen i kontroldokumentet. Skib, RMD og SOK RM har ansvaret for den lægelige behandling, mens kaptajnen har ansvaret for skibet og den øvrige besætning. Sammen aftaler de, hvorledes en evt. ilandsætning skal foregå. Hvis en evakuering er aktuel, kontakter RMD Søværnets Operative Kommando (SOK), som kontakter andre/udenlandske myndigheder, som skal stå for evakueringen. Myndigheden, som er ansvarlig for evakuering, kontakter efterfølgende skibet og aftaler detaljerne. Efter kontakt med Radio Medical Patienten observeres med de intervaller, som er aftalt med RMD, og ændringer kommunikeres til RMD. Eventuelle ordinationer udføres. Hvis der er tvivl om observationer, ordinationer af medicin eller fremgangsmåden, kontaktes RMD igen. Evakuering fra danske passagerskibe i danske havne Redningsmandskabet, som af henter patienten, har brug for at vide, præcis hvilken behandling der er ydet indtil nu, samt hvilke instrukser RMD har givet. Oplysninger om behandling og observationerne kan med fordel nedskrives på Overleveringsblanket til Redningsmandskab, som kan downloades fra Søfartsstyrelsens hjemmeside: Sider/Publications.aspx\n31 Medicinkister For sygdomsbehandleren og Radio Medical har det stor sikkerhedsmæssig betydning i forbindelse med samarbejdet om behandlingen af den syge, at der er et godt overblik over medicinen og det medicinske udstyr. Samtidig er der juridiske krav om opbevaring af medicin i den danske landbaserede lovgivning og dermed også i lovene til søs. Medicinkisterne Næsten alle danske skibe har krav om medicinkiste. Af hængigt af fartsområdet skal kisten have størrelse A, B eller C. Fartsområdet står beskrevet i Meddelelser A, kapitel IX B 1. Afhængigt af skibets funktion er der supplement til medicinkiste A, B og C. Supplementstyperne CR, P, M, G og F dækker over flg.: CR P M G F Redningsflåder og -både Passagerskibe MOB- båd Krigsgas Farvandsvæsenets redningsbåde Supplementstyperne er beskrevet i Meddelelser A, kapitel IX B 2. Medicinkisterne A, B og C samt supplementtype P og CR er udgivet som selvstændige publikationer. Supplementstyperne M, G og F findes som bilag i Meddelelser A, kapitel IX B. 1 Teknisk Forskrift i Meddelelser A, kapitel IX B: Undersøgelser, sygdomsbehandling og skibsmedicin regel 3. 2 Teknisk Forskrift i Meddelelser A, kapitel IX B: Undersøgelser, sygdomsbehandling og skibsmedicin regel 4. Udgangspunktet for de danske medicinkisters indhold og opbygning er EU-direktiv 92/29/EØF: Minimumsforskrifter for sikkerhed og sundhed med henblik på at forbedre den lægelige bistand om bord på skibe. Organisering af medicinkisten Organiseringen af medicinkisten i skabe, skuffer og tasker er der ingen krav til. Uanset hvor medicinkisten er placeret, kan det anbefales, at sygdomsbehandleren organiserer efter gruppenummeret, som er i Fortegnelse, Kontroldokument og Brugervejledning. Medicinen skal være forsynet med en label, som oplyser gruppenummeret, svarende til nummersystemet i Fortegnelse, Kontroldokument og Brugervejledning. Medicinsk udstyr skal opbevares tørt og mørkt, og det må ikke opbevares i nærheden af klor. Forklaringen på systemet i medicinkisten er beskrevet i vejledningen til Fortegnelse, Kontroldokument og Brugervejledning for henholdsvis medicinkiste A, B, C og supplementskisterne CR og P. Regelgrundlaget for opbevaring af medicin og medicinsk udstyr kan læses i Teknisk Forskrift Meddelelser A, kapitel IX B: Undersøgelser, sygdomsbehandling og skibsmedicin. Placering af m e d i c i n k i s t e n Der er ingen krav til placeringen af medicinkisten. Hvis der er krav om hospital om bord, vil det være naturligt at placere medicin og medicinsk udstyr på hospitalet/i behandlingsrummet.


af Emil » 21. maj 2010, 22:56\nsustimmor skrev: Hej igen. Jeg er meget i tvivl om denne-hersens vakuumpakker. Jeg synes bare det er alletidres ide, men vil gerne finde den helt rigtige.\nSammenligner modellen med vakuumpakker fra østjysk vildt, som er de eneste andre jeg har fundet med lign. produkt. Østjysk sælger med 30 cm svejsebredde og poser de siger kan indeholde stege og f.eks en lammekølle.\nOvenfor skriver Emil, at jeg skal glemme alt om store stykker, for Grillshoppens kan kun tage stykker af 14 cm i diameter.\nDet hjælper ikke meget om svejsebredden er 300 eller 286 mm. Det er den indvendige (brugbare) åbning i posen, der er afgørende.\nSå om diamereteren teoretisk kan blive 1 cm større, gør ikke den store forskel.\nBegge kan tage en lille lammekølle uden ben.\nSelv om 14 cm i diameter er ret meget (en meget tyk hamburgerryg), må jeg æde mit udsagn igen\nDe 14 cm gælder kun for de medleverede poser, og det vil JBI jo nok gerne rette ind efter, hvis der er et behov.\nJeg pakkede lige en flok nye vaskeklude i en 11 liters pose (Polyethylen. LD PE. 29x54 cm, nytte rumindhold 8 ,7 liter).\nEfter ifyldningen svejsede jeg den ene halvdel et par steder, hvorefter jeg vacumerede og svejsede på den anden halvdel. Pakken blev tæt på stenhård, og er det stadigt\nTeoretisk kan enhver størrelse pose bruges, blot man er lidt omhyggelig. Så selv dunjakker og sommerdyner kan vacummeres.\nMit største problem har været de alm. fryseposer, som nogle gange er utætte i bunden. Derfor starter jeg nu altid med at lave en extra svejsning af bunden på disse.\nDa Grilklubbens kraftige poser er meget billige, og da der kan bruges alm. fryseposer til frugtpakker og andre småting, er der ingen tvivl tilbage om, at det er det bedste køb.\naf nek » 22. maj 2010, 02:41\nJeg kan ikke rigtigt forstå\n"Efter ifyldningen svejsede jeg den ene halvdel et par steder, hvorefter jeg vacumerede og svejsede på den anden halvdel. "\nKunne du uddybe det?\nDet jeg ikke forstår er vistnok, hvordan man kan få svejsningerne på de to halvdele til at ramme oven i hinanden, for det skal de vel, hvis posen skal være tæt?\nI øvrigt kan jeg bekræfte, at det er en dejlig maskine, der bare virker. Jeg havde også lidt begyndervanskeligheder, men fik god og hurtig hjælp her fra forumet. Det synes jeg også tæller, når man vælger leverandør.\naf betonjens » 22. maj 2010, 03:58\nDu skal starte med at svejse den første svejning på skrå /og den næste x\naf JBI » 22. maj 2010, 06:37\nEmil skrev: Teoretisk kan enhver størrelse pose bruges, blot man er lidt omhyggelig. Så selv dunjakker og sommerdyner kan vacummeres.\nJeg har svejset et helt telt til et raskeskab.\nIkke at jeg vil anbefale det, og ej heller er maskinen beregnet til det - men det kan lade sig gøre\naf Emil » 23. maj 2010, 22:34\nnek skrev: Hej Emil\nOK, det var lidt kryptisk skrevet.\nMin fremgangsmåde er, først at skubbe poseåbningen helt frem til den lodrette plastik, hvorefter der svejses.\nDernæst trækkes posen ud, så posekanten dækker og flugter med den røde stribe, som er varmelegemet, og der svejses igen.\nDerved får jeg 4 striber svejsning (hver svejsning giver to striber).\nFormålet hermed. er at have nogle fixpunkter, som kan gentages på den anden halvdel, efter vacumeringen. Altså fire/otte paralelle svejsninger.\nNaturligvis er der overkill med extra svejsninger. Men pakkes der krydderurter, frø eller andet, kan der hurtigt komme noget snavs på posen (statisk elektrisitet), og så koster det jo kun et extra par sekunder, at sikre indholdet.\nDet lykkes i de fleste tilfælde at ramme meget præcist, så alt OK!\nDer, hvor det gik galt, var når der var fugt (damp) i posen (varm hånd med friske krydderurter). Her havde snablen en tendens til at trække i posen, når den skred tilbage, hvis der blev brugt alm. plastposer; det er naturligt og forudsigeligt. Med de kraftige poser fra Grilklubben har der ikke været problemer.\naf sustimmor » 31. maj 2010, 12:33\nSå valgte jeg at bestille vakuumpakkeren og jeg er bestemt ikke skuffet. Tror lige det kræver lidt øvelse, før resultaterne bliver helt optimale. Med hensyn til størrelserne, tror jeg nok den skal dække behovet for de fleste, okay havde lige et par køller fra sommerbukken der måtte fryses på alm. vis, ellers er resten af dyret fint pakket i vakuum.\nDet er lidt irriterende, at maskinen ryster sådan, at den kører rundt på bordet, hermed en opfordring til leverandøren om at finde nogle bedre gummifødder til maskinen. Måtte fastholde maskinen mellem væggen og et skærebræt, så den ikke "dansede på gulvet".\nEt godt produkt til en fornuftig pris, der er også poser nok til laaang tid.\naf Emil » 31. maj 2010, 16:22\nsustimmor skrev: Så valgte jeg at bestille vakuumpakkeren og jeg er bestemt ikke skuffet. Tror lige det kræver lidt øvelse, før resultaterne bliver helt optimale. Med hensyn til størrelserne, tror jeg nok den skal dække behovet for de fleste, okay havde lige et par køller fra sommerbukken der måtte fryses på alm. vis, ellers er resten af dyret fint pakket i vakuum.\nNæste gang skal du gourmetsalte (og evt. krydre) kødet før vacumering. Så er det perfekt når det igen er tøet op i køleskabet.\nKan en kølle ikke være i en 11 liters alm. frysepose? Hvis ja, så undgår du fryseskader (indtørring) på køllerne.\nsustimmor skrev: Det er lidt irriterende, at maskinen ryster sådan, at den kører rundt på bordet, hermed en opfordring til leverandøren om at finde nogle bedre gummifødder til maskinen. Måtte fastholde maskinen mellem væggen og et skærebræt, så den ikke "dansede på gulvet".\nIrritation kan fjernes ved at lægge en fugtig (hårdtopvredet) "altmuligklud" under maskinen. Jeg bruger også tricket når skærebrædder og pålægsmaskine rutcher på køkkenbordet - og det virker\nNår jeg pakker størrer mængder, arbejder jeg ikke med den på et køkkenbord, men på et lavt bord som er dækket med en voksdug, og her står vacumpakkeren helt stille og klippestabilt - uden yderligere hjælpemidler.\nsustimmor skrev: Et godt produkt til en fornuftig pris, der er også poser nok til laaang tid.\nStartomkostningerne er meget lave og nytteværdien stor. Det koster så lige et par poser indtil man har fundet melodien. Og selv med de gode, kraftige poser fra Grillbutikken, er driftsomkostningerne meget lave.\nSå god fornøjelse med dyret.\naf Birgitte » 5. jun 2010, 14:36\nMin mor har netop købt en af disse vakuumpakkere, men der er ingen Dansk brugermanual med.\nJeg sidder i den ene ende af landet, min mor i den anden, så jeg kan ikke så godt hjælpe hende, med at finde ud af hvordan den virker.\nEr der en der kan fortælle mig hvordan den virker, så jeg kan fortælle det videre til hende\nDet ville jeg blive rigtig glad for:D\nTilmeldt: 5. jun 2010, 14:26\naf JBI » 5. jun 2010, 15:16\nBirgitte skrev: HJÆLP!!!\nTak for snakken, og undskyld jeg var lidt kort for hovedet men stod med huset fuld af mennesker\nJeg vil anbefale dig (din mor) at kigge videoen, og jeg sender dig en dansk kort vejledning snarrest mulig.\nJeg ved der burde ligge en en vejledning på dansk i pakken, og det arbejder jeg også meget på...\naf Birgitte » 5. jun 2010, 15:45\nDet er bare i orden:-)\nJeg tænkte på om du kan lokkes til at sende en kvittering til mig på den?\nDet ville jeg blive glad for:-)


Motorsporten.dk - World Touring Car Championship - Porto - Løb 2\nPorto - Løb 2\nNykjær igen på podiet\nMichel Nykjær modbeviste her til aften overfor kritikere at der ikke kan overhales på en bybane.\nDét gjorde Michel Nykjær flere gange i det andet løb i dag i Porto. Michel Nykjær startede otter og kom igen på podiet via sin tredjeplads.\nMichel Nykjær fik en kanonstart fra sin ottende plads i starten. Ret hurtigt var han oppe på en femteplads, hvorefter det gik nogen omgange inden han var helt oppe på tredjepladsen hvor han sluttede løbet. Inden da var der gået mange omgange med gode, hårde men også fair dueller.\nEn af grundene til det hurtige fremskridt var dog at et par kørerne kiksede starten. Men hvorfor ikke udnytte en gratis mulighed? Rent duelmæssigt plejer James Thompson at være en af de hårde - og gode drenge på asfalten. Hård, men også retfærdig. Han blev efter en længere duel offer for Michel Nykjær.\nHonda kørerne var vel den største skuffelse som helhed i dag. En bybane burde ellers være et godt sted for en bil som ikke altid klarer sig godt på en ordinær racerbane. Men nej, ikke i den weekend. Endnu en gang var det Norbert Michelisz der udkvalificerede fabrikskørerne. Men heller ikke han kunne få det til at fungere denne gang. BMW kørerne så man heller ikke meget til. Tilsyneladende var der for lidt plads at overhale. Men den holder ikke helt. Både Michel Nykjær og Pepe Orila viste idag at det sagtens kan lade sig gøre.\nMan kan sige at det tog mange forsøg at bevise at det sagtens kan lade sig gøre - også uden brug af safety car. Den så vi ikke i det andet løb. Flot, for det er hindring for underholdningen, at safety car'en skal på banen. Den megen materielle skade en bybane kan byde på er der vel heller ingen der er interesserede i, så i dag stor ros til kørerne for ikke at overskride grænserne for bybanekørsel.\nResultatet af Løb 2:\nPl. # Kl Kører Bil Tid Omg Diff\n1 14 I James Nash Chevrolet Cruze 23:41.247 11\n2 1 Robert Huff SEAT Leon WTCC 23:46.871 11 5.624\n3 17 I Michel Nykjær Chevrolet Cruze 23:47.259 11 6.012\n4 74 Pepe Oriola Chevrolet Cruze 23:47.615 11 6.368\n5 38 Marc Basseng SEAT Leon WTCC 23:49.193 11 7.946\n6 10 James Thompson Lada Granta 23:49.930 11 8.683\n7 12 Yvan Muller Chevrolet Cruze 23:50.583 11 9.336\n8 15 Tom Coronel BMW 320 TC 23:51.052 11 9.805\n9 23 Tom Chilton Chevrolet Cruze 23:51.425 11 10.178\n10 25 I Mehdi Bennani BMW 320 TC 23:51.916 11 10.669\n11 18 Tiago Monteiro Honda Civic WTCC 23:52.266 11 11.019\n12 26 I Stefano D'Aste BMW 320 TC 23:52.807 11 11.560\n13 55 I Darryl O'Young BMW 320 TC 23:56.509 11 15.262\n14 20 I Hugo Valente SEAT Leon WTCC 24:05.094 11 23.847\n15 7 I Charles Ng BMW 320 TC 24:12.059 11 30.812\n16 21 I Nikolai Karamysev SEAT Leon WTCC 24:13.083 11 31.836\n17 9 I Alex MacDowall Chevrolet Cruze 24:13.553 11 32.306\n18 6 I Franz Engstler BMW 320 TC 24:14.789 11 33.542\n19 8 Mikhail Kozlovskiy Lada Granta 24:15.920 11 34.673\n20 3 Gabriele Tarquini Honda Civic WTCC 24:17.391 11 36.144\n21 73 I Fredy Barth BMW 320 TC 19:35.278 9 2 omg\n37 I Rene Munnich SEAT Leon WTCC 15:45.324 7 DNF\n19 I Fernando Monje SEAT Leon WTCC 8:50.781 4 DNF\n30/06/13 - Porto (gadeløb) - WTCC


Thomas Thorsøe - Flügger A/S - MBA in Leadership Psychology\nStilling: Chief Human Resources Officer/HR Direktør\nUddannelse: MBA2 in Leadership Psychology (2015-2016) og tidligere MBA in Strategic Thinking (2006-2008)\nThomas Thorsøe interesserer sig for mennesker. Relationer, kompetenceudvikling og organisatorisk samspil står hans hjerte nært. Som Human Resource Direktør i Flügger er Thomas kaptajn i en traditionsrig organisation, som står midt i en omfattende transformation. Derfor har han valgt at læse MBA² in Leadership Psychology, som giver ham vigtige ledelsesmæssige værktøjer.\nJeg hedder Thomas, er 47 år gammel og HR-direktør. I mit arbejde beskæftiger jeg mig med, hvordan vi bedst udnytter de ressourcer, som er tilgængelige i organisationen, og hvordan vi sikrer altid at have de rette kompetencer. Lige nu er virksomheden på en af sine vigtigste strategiske rejser, hvor vi flytter fokus fra produkter til kunder. Det lyder måske enkelt, men det er en radikalt anderledes måde at drive virksomhed på. Forudsætningen for at lykkes med strategien er, at hele organisationen er med. Derfor er det også en stor organisatorisk rejse for virksomheden, hvor vi både skal udvikle og løfte kompetencer samt arbejde med mennesker i forandring. Som HR direktør er jeg bindeled mellem direktionen og strategien på den ene side og alle vores medarbejdere på den anden. At gennemføre en forandringsproces i en vidtforgrenet international virksomhed er en stor opgave, og det er vigtigt for mig at være uddannelsesmæssigt ajourført, så jeg kan løse den optimalt.\nJeg har tidligere taget en MBA in Strategic Thinking hos Business Institute, som har været meget vigtig for min karriere. Da jeg blev kontaktet af en rådgiver fra Business Institute, som fortalte, at jeg med min tidligere uddannelse fra stedet kunne læse MBA² i Leadership Psychology på halv tid, slog jeg til med det samme. Henvendelsen kom på det helt rigtige tidspunkt i forhold til virksomhedens nye strategi, så selvom jeg vidste, at det ville blive hårdt arbejde, kunne jeg også se de store fordele, som kunne opnås med den ekstra indsats.\nBusiness Institute har begge ben plantet på jorden. Faktisk synes jeg, at Business Institute underspiller sin rolle på en meget tiltalende måde – uden de store armbevægelser, men alligevel på et ekstremt højt niveau. Der er en afslappet atmosfære, men det er samtidigt et meget ambitiøst uddannelsesmiljø.\nJeg er også blevet mere skarp på, hvordan vi med større indsigt kan styrke resultaterne og effekten af at lede i den rette kontekst, hvilket har særligt stor betydning under en strategisk transformation. Det kan lyde lidt uhåndgribeligt, men det er det slet ikke. Den praktiske anvendelighed er virkelig sat i fokus. Helt konkret lavede vi en case på Flügger i forbindelse med emnet Leadership Pipeline, hvor jeg fik indsigt i, hvordan jeg kan arbejde mere optimalt i forhold til prioritering af tid og organisatorisk ledelse generelt. Det har givet mig virkeligt meget i forhold til de dialoger, jeg har med vores landechefer og funktionsdirektører i dagligdagen.\nJeg er blevet mere opmærksom på hvilke faktorer, der gør sig gældende i mit samarbejde med direktionen, og hvordan man risikerer at modarbejde hinanden på kryds og tværs.\nHvis du bare gerne vil have papiret, skal du ikke læse en MBA hos Business Institute. Hvis du til gengæld vil have substans, et ekstremt højt niveau og en solid teoretisk ramme er en MBA fra Business Institute det eneste rigtige for dig\nFremtidsperspektiverne for Thomas Thorsøe er at bruge sine forretningsmæssige og organisationspsykologiske kompetencer til at videreudvikle virksomhedens HR strategi, så den i endnu højere grad driver en præstationsfremmende agenda i virksomheden. Thomas er overbevidst om, at hans to MBA uddannelser har gjort ham mere agil og forandringsdrivende samt har videreudviklet hans strategiske evner til at sparre med ledere på alle niveauer i organisationen, lige fra ejer til butikschef. Hans mantra om, at ”en organisation i udvikling kræver medarbejdere i udvikling” er altid øverst på agendaen, når han taler med ledere rundt i organisationen, hvad enten den overordnede strategiske retning er stabilitet eller innovation.\nThomas’ ambition for fremtiden er at kunne bruge sine kundskaber i en bredere sammenhæng i form af bestyrelsesarbejde. Derfor overvejer han også at påbegynde Top Governance uddannelsen hos Business Institute, som netop er en bestyrelsesuddannelse, der sigter mod forbedring af samarbejdet i spændingsfeltet mellem direktion og bestyrelse. Vi glæder os til at se Thomas igen!\nUpdate: Thomas er i dag ansat hos Kemp & Lauritzen A/S som HR direktør.


En lang række online forretninger giver i vore dage et stort udvalg af billige leveringsformer til danfoss radiatorventil. En af dem der er mest anvendt er for nærværende at få sendt til en pakkeshop, og så kan du bare gå forbi efter din nyindkøbte vare lige når det passer dig. Fragtmuligheden er jo ualmindeligt ligetil, samt endda endda den mest letkøbte leveringsversion.\nDu kunne på samme måde planlægge at få pakken sendt til din adresse eller ud til dit arbejde. Løsningen er i regelen et hak mere bekostelig, men samtidig meget nem ved køb af danfoss radiatorventil online. Den mest letkøbte fragtløsning kan ikke benægtes at være selv at hente produkterne, hvilket stiller krav om at du er nær internet forretningens butikker, fx Silvan, Jem og Fix, Harald Nyborg eller Bauhaus.\nFragtperioden på danfoss radiatorventil er selvfølgelig rigtig væsentlig såfremt man står og skal bruge pakken øjeblikkeligt, så herved er det altså essentielt at vi tjekker leveringstiden ved danfoss radiatorventil. Adskillige online varehuse – herunder Harald Nyborg, Jem og Fix, Bauhaus og Silvan – annoncerer billig levering efter en enkelt hverdag på mange af deres produkter online, men vær obs på at det beroer på at bestillingen køres igennem før et besluttet tidspunkt, med hensynstagen til at de har udsigt til at kunne nå at få produktet betjent før lagerpersonalet holder fyraften.\nEnkelte e-firmaer byder på levering uden gebyr på danfoss radiatorventil online, men ofte er det så nødvendigt at du indkøber for et præcist beløb. Som alternativ må du udse dig den mest betalelige leveringsform, der i de fleste tilfælde er at få fragtmanden til at køre dine varer til et udleveringssted.\nEn masse netshops giver afhentning hvor du handler billig danfoss radiatorventil hjemmefra men selv henter i byggecenteret. For eksempel Stark, Bygma, Harald Nyborg, Bauhaus, XL-Byg, Jem og Fix, Davidsen, 10-4 og Silvan. Byggekæderne udlover bl.a. afhentning af danfoss radiatorventil i følgende byer:\nJyllinge, Åbyhøj, Ringsted, Aabenraa, København, Solrød Strand, Struer, Valby, Hvidovre, Vanløse, Taastrup, Hørsholm, Nørresundby, Lyngby, Brøndby, Hedensted, Odense, Middelfart, Esbjerg, Glostrup, Albertslund, Roskilde, Rødovre, Aarhus, Silkeborg, Gentofte, Ølstykke, Risskov, Rudersdal, Rønne, Brønshøj, Fredericia, Vordingborg, Nærum, Tårnby, Frederiksværk, Haderslev, Viborg, Birkerød, Hillerød, Nakskov, Brabrand, Stenløse, Brønderslev, Haslev, Skanderborg, Farum, Herning, Ishøj, Holstebro, Værløse, Køge, Nykøbing Falster, Kokkedal, Lillerød, Herlev, Hedehusene, Allerød, Korsør, Ballerup, Frederikshavn, Sønderborg, Randers, Lystrup, Tilst, Kalundborg, Svendborg, Frederikssund, Kolding, Hjørring, Thisted, Frederiksberg, Vallensbæk, Greve, Varde, Holbæk, Hobro, Søborg, Charlottenlund, Helsingør, Ikast, Horsens, Højbjerg, Vejle, Aalborg, Grenaa, Gladsaxe, Dragør, Odder, Slagelse, Nyborg, Skive, Virum, og Næstved, .\nClick-and-collect ift. danfoss radiatorventil er tilgængeligt i samtlige regioner af Danmark: Sjælland (Amager, Hovedstaden, Nordsjælland, Østsjælland, Falster, Bornholm, Lolland, Vestsjælland, Midtsjælland, Sydsjælland), Jylland (Vestjylland, Sydjylland, Østjylland, Sønderjylland, Syddanmark, Nordjylland, Midtjylland) og Fyn (Vestfyn, Midtfyn, Nordfyn, Sydfyn, Østfyn).\nVed kig i søgedata bliver det klart, at folk tit efterspørger blandt andet danfoss radiatorventil online og køb danfoss radiatorventil. Derudover oplever man ofte online shoppere søge eksempelvis danfoss radiatorventil tilbud, billig danfoss radiatorventil samt danfoss radiatorventil priser, foruden de gængse byggecentre som Bygma, Davidsen, Jem og Fix, Silvan, Stark, Bauhaus, XL-Byg, 10-4 og Harald Nyborg.\nDet er temmelig bekvemt for internetbrugere at finde frem til de bedste priser på billige danfoss radiatorventil online i blandt forskellige internet forretninger, og med det motiv har masser af firmaer på nettet set sig tvunget til at mindske prisniveauet på danfoss radiatorventil betragteligt, og ovenikøbet garantere billig levering.\nMen det kan ikke desto mindre være lønnende at efterse et par firmaer på nettet efter tilbud og rabatter på danfoss radiatorventil online før du shopper, således at man er usvigeligt sikker på at modtage den laveste pris. Kig ikke blot hos de store byggekæder som Jem og Fix, Davidsen, Bygma, Harald Nyborg, Silvan, 10-4, Stark og XL-Byg.\nMan skal lige meget hvad være klar over, at når en butik på nettet afhænder billige danfoss radiatorventil online til en pris som kan ses som overordentlig fremragende, kan det tit være et karakteristika der viser en snydagtig e-handler. Køb med betalingskort er trods alt inkluderet i et regelsæt, hvilket assisterer dig som kunde overfor fup internet handler.\nVi foreslår generelt shopping med kort eller mobilbetaling. Som en anden løsning kunne du drage fordel af et afdragstilbud fra for eksempel ViaBill, hvis du ønsker at dække prisen på danfoss radiatorventil over en periode. Dette fås ofte i niche netbutikker, men ikke de gængse byggekæder som for eksempel 10-4, Bauhaus, Silvan, Bygma, XL-Byg, Harald Nyborg, Stark og Davidsen.\nVed indkig i statistikkerne fremstår det tydeligt, at netshoppere tit søger fx billig danfoss radiatorventil og køb danfoss radiatorventil. Foruden dette ser man ofte folk søge efter bl.a. danfoss radiatorventil tilbud, danfoss radiatorventil online og danfoss radiatorventil priser.\nTrustpilot bringer dig tilpas nyttige muligheder for at evaluere en stor gruppe eksisterende brugeres domme og på grund af dette anbefaler vi, at du eksaminerer e-forretningens anmeldelser forinden du færdiggør din shopping med billige danfoss radiatorventil online.\nFacebook resulterer i ligeledes ultra passelige metoder til at få kendskab til internet forhandlerens popularitet. I øvrigt ses en række shops på nettet hvor det er muligt at give en anmeldelse af købsoplevelsen, hvilket ligeledes bør drages fordel af til at vurdere kundernes tilfredshed.\nForud for at folk bestiller billige danfoss radiatorventil online i en e-forretning kunne man principielt sætte sig ind i shoppens forretningsvilkår, dog er det typisk et tidskrævende arbejde, i særdeleshed med de kendte byggekæder som Davidsen, Harald Nyborg, XL-Byg, Jem og Fix, 10-4, Bauhaus, Stark, Silvan og Bygma.\nEt andet alternativ kan være at kontrollere om internet firmaet er støttet af e-mærket, eftersom det kan være et signal om at e-handlen følger de officielle danske regler, og at e-forhandleren ofte vurderes af jurister som har nøje kendskab til vilkårene på området.\nDerudover giver det dig lejlighed til assistance, for så vidt du oplever problemer med din handel med danfoss radiatorventil. Endvidere rekommanderer vi at køber er klar over de mest centrale vilkår der kan have indflydelse på købet af danfoss radiatorventil online, til eksempel den returpolitik e-firmaet lover.\nI den sammenhæng er det på samme måde afgørende, at man stadigvæk beholder ens kvittering, således man når som helst vil kunne påvise sin bestilling af danfoss radiatorventil, ligegyldig om man bestiller hos Harald Nyborg, Bauhaus, 10-4, Silvan, Stark, Davidsen, Jem og Fix, XL-Byg eller Bygma.


Spanske stjerner i ny Asghar Farhadi-film - Filmmagasinet Ekko\nDu er her: Artikler | Nyhed | Spanske stjerner i ny Asghar Farhadi-film\n08. mar. 2017 | 00:26\nSpanske stjerner i ny Asghar Farhadi-film\nDer gik politik i den, da Asghar Farhadi boykottede Oscar-showet og samtidig modtog prisen for bedste ikke-engelsksprogede film for Sælgeren. Nu lufter iraneren sin næste film.\nDen dobbelte Oscar-vinder Asghar Farhadi har netop afsløret detaljer om sin kommende film, der har spanske Javier Bardem og Penelope Cruz på rollelisten.\nI det meste af januar og februar stjal Asghar Farhadi overskrifter af især to grunde.\nFor det første fordi den iranske instruktør valgte at boykotte Oscar-showet som en reaktion på Donald Trumps omdiskuterede indrejseforbud.\nOg for det andet, fordi Farhadi for anden gang vandt prisen for bedste ikke-engelsksprogede film til selvsamme Oscar-show med Sælgeren.\nNu afslører instruktøren detaljer om sin næste film.\nVia en Skype-forbindelse fra Madrid talte Asghar Farhadi til et arrangement præsenteret af Doha Film Institute, hvor han fortalte nye detaljer om sin endnu unavngivne, men spansksprogede kommende film.\nMest opsigtsvækkende er det måske, at instruktøren ifølge Variety har hyret de spanske verdensstjerner Javier Bardem og Penelope Cruz til to af hovedrollerne.\nIkke nødvendigvis par\nSelv om Bardem og Cruz danner par i virkelighedens verden, slår Farhadi fast i dag, at de to spanske skuespillere ikke nødvendigvis skal danne par i filmen.\n”Endnu engang er der forskellige par i min film, ikke kun ét,” fortæller den iranske instruktør ifølge Screen Daily.\n”Filmen handler igen om familie og familieforhold. Men der er også nye aspekter i den i forhold til mine tidligere film. Ja, Cruz og Bardem er med i den, men de skal ikke nødvendigvis spille et par.”\nFarhadi brød for alvor igennem med den stærke Nader & Simin – en separation (udgivet på Ekko-dvd #21), der også vandt en Oscar. Fortiden fra 2013 lavede han i Frankrig og på fransk.\nMed sin næste film bliver iraneren i Europa. Selv om Farhadi ikke selv taler spansk, skal den kommende film indspilles i Spanien og på spansk. Ifølge Screen Daily har Farhadi dog skrevet manuskriptet på farsi og senere fået det oversat.\nDen nye film starter optagelse til september og forventes at få premiere i løbet af 2018. Farhadis seneste film Sælgeren, der havde premiere på sidste års Cannes-festival, kommer i danske biografer den 6. april.


Brasilia, 23/05/2020 - 01:31\nVideoen viser Bolsonaro udtale, at han nægter at se sin familie eller venner ende i problemer på grund af manglende mulighed for at udskifte embedsmænd i politiet.\nDen er en afgørende del af en efterforskning af Bolsonaro på baggrund af anklager fra hans tidligere justitsminister Sergio Moro, som sagde op sidste måned. Her beskyldte han præsidenten for at ville udskifte centrale folk i det føderale politi.\nOptagelsen er fra 22. april og viser et møde mellem flere ministre og Bolsonaro, hvor han giver udtryk for, at han har beføjelser til at udskifte politifolk, deres chefer og ministre.\n- Nu er det slut. Det er ikke for sjov.


Hjem / Home & Garden / Plants / D*ck In A Box\nVarenummer (SKU): 17303 Kategorier: Home & Garden, Plants\nD*ck In A Box er evig populær i jagten på den perfekte fødselsdagsgave. Home & Garden > Plants er nok en af de bedst sælgende kategorier i shoppen. CoolStuff.dk kan meget vel være den sjoveste webshop i Danmark, når der skal købes gaver. Varen kan returneres til shoppen igen inden for 90 dage, hvis du fortryder dit køb. Er du på jagt efter den perfekte gave til konfirmanden, kan hjælpen købes for ussel mammon i form af D*ck In A Box, så gaven sikres en glad modtager. For at skære det ud i pap: D*ck In A Box kan sagtens gives som værtindegave. Du kan komme ud for, at nogle siger at gadgets er pjat, og derfor er der nogen, der er bange for at give gadgets væk i gave. Det er bare ingen grund til at du skal afholde dig fra at gå lidt mod strømmen og købe en gadget som gave, da mange gavemodtagere kan lide at få gadgets.\nD*ck In A Box er en af de mest populære varer her på shoppen i den populære kategori Home & Garden > Plants. Husk du får hele hele 90 dages returret oven i hatten når du køber din vare. Vidste du at størstedelen af dem der handler online køber D*ck In A Box i den kendte webshop CoolStuff.dk, der har forstået at have de rigtige varer på hylden. Vi har håndplukket varerne og blandt dem finder du noget for alle, og der er det oplagte valg produktet er på siden. Ved at købe dine varer i en webshop sparer du penge- og det kan lade sig gøre fordi shoppen sparer husleje til en almindelig butik.\nNår du svinger kortet i de danske webshops, er du sikret lidt bedre rettigheder, som du ikke nødvendigvis får i fysiske butikker. Lovgivningen dikterer min. 14 dages returret. efter du har foretaget dit køb på nettet, og du kan finde webshops der giver mere det er slet ikke ualmindeligt, at få 30, 60 eller 90 dages returret i dag. At handle online giver dig også en anden fordel, som er et stort udvalg, og det bevirker, at du med få klik kan finde det bedste tilbud, i de mange webshops der er på det danske marked. Din sammenligning kan du rent faktisk lave på alle tider af døgnet, så længe du er online. Ved at købe dine varer online, slipper du for, at døje med at få bugseret alle varerne hjem til dig selv. Et fragtfirma som f.eks. Postnord eller GLS sender varerne til din adresse, hvis du ikke har valgt at få dem sendt hen til dit arbejde, og det giver en god fleksibilitet for dig. Den irriterende kassekø undgår du ved at handle online det er slut med dårlig køkultur og vrissende mennesker, så undgår du skrigende unger, der plager deres forældre om slik og søde sager.\n27 reviews for D*ck In A Box


Martinshof i Ladis til Bedste Pris-garanti | Agoda.com\nSe alle 72 ejendomme i Ladis.\nGrunesweg 15, Ladis, Ladis, Østrig, 6532 - Fantastisk placering - Se på kort\nDobbeltværelse med privat badeværelse - Udsigt\nMere om Martinshof\nUanset om du er turist eller forretningsrejsende, så er Martinshof et fantastisk overnatningsvalg, når du skal besøge Ladis. Herfra har gæster glæde af nem adgang til alt, hvad denne livlige by kan tilbyde. Med sin praktiske beliggenhed tilbyder dette hotel nem adgang til byens vigtigste seværdigheder.\nMartinshof tilbyder fremragende service samt alle de basale bekvemmeligheder der skal til for at nyde et skønt ophold. Dette hotel tilbyder talrige faciliteter på stedet, som vil glæde selv den mest kvalitetsbevidste gæst.\nAlle hotellets værelser er indrettede med betænksomme bekvemmeligheder som garanti for uforlignelig komfort. Hotellet tilbyder fantastiske faciliteter inklusive skisport, der vil hjælpe dig med at slappe af efter en begivenhedsrig dag i byen. Med sit tilbud om et afslappende og problemfrit ophold hver gang er Martinshof det kloge valg for rejsende til Ladis.


⇒ Billig Medium bowtie bow – hairband – smoke blue – 17 kr.\nMedium bowtie bow – hairband – smoke blue\nNavn: Medium bowtie bow – hairband – smoke blue\nKategori: Classic Grosgrain Collection > Medium Bowtie Bow – Hairband\nAdskillige butikker på nettet udlover i øjeblikket diverse leveringsmodeller. Den mest anvendte er for nærværende levering til et afhentningssted, fordi du dermed nemt kan hente varerne den dag der passer dig. Fragtmuligheden er nemlig yderst fremkommelig, og tit tillige den mest prisbevidste leveringstype ved køb af Medium bowtie bow – hairband – smoke blue.\nDu kan på samme måde prøve at få leveret til hvor du bor eller til din arbejdsplads. Metoden viser sig til tider et hak mere omkostningsfuld, men også vældig fremkommelig. Den mest letkøbte leveringsmanér vil dog altid vise sig at være at du selv henter ordren, men den løsning nødvendiggør at du lever med kort afstand til internet forhandlerens tilholdssted.\nAntal dages levering på Classic Grosgrain Collection > Medium Bowtie Bow – Hairband kan i nogle tilfælde være yderst udslagsgivende om vi står og skal bruge pakken om kort tid, så med det formål er det ganske fornuftigt at man checker den forventede leveringsdato ved det relevante produkt.\nMange online varehuse giver dag-til-dag levering på en lang række varer, eksempelvis Medium bowtie bow – hairband – smoke blue, men vær opmærksom på at det er afhængig af at ordren køres igennem forinden et angivent tidspunkt, så de har en chance for at nå at få dit nye produkt klar før personalet får fri.\nEn hel del online outlets lover fragt uden beregning, men tit er det betinget af at du køber for et fastsat beløb. I øvrigt må du udse dig den mest letkøbte fragtløsning, der gerne – om man er ved Aalborg, Nyborg eller Brande – vil blive at få leveret dine varer til et udleveringssted.\nDet er super fleksibelt for enhver at finde frem til de bedste priser i blandt forskellige internet foretagender, og til tak har massevis af e-butikker ikke kunne lade være med at nedskære salgsværdien på mange af deres varer – til børn, og ligeledes til herrer og damer – en hel del, og endda nogle gange præstere gebyrfri levering.\nTil gengæld kan det alligevel vise sig indbringende at udforske et par forskellige online forhandlere efter rabatkoder på Medium bowtie bow – hairband – smoke blue forud for at du handler, så du er sikker på at opnå den mest betalelige pris.\nMan skal imidlertid ikke overse, at såfremt en netshop afhænder bedst i test varer til salg for en salgspris som er helt ekstremt fordelagtig, så kan det ofte være et signal om en svindel e-forhandler. Kortkøb er i hvert fald omfavnet af en forordning, hvilket sikrer dig som køber imod snydagtige online virksomheder.\nVi anbefaler betalinger med kort eller MobilePay. Som alternativ kunne du vælge en afdragsordning fra eksempelvis ViaBill, forudsat du ser en fordel i at afbetale betalingen over tid.\nForinden nogen køber på en netshop burde de i virkeligheden tyde webshoppens forretningsvilkår, det er dog bare ikke særlig morsomt.\nEn anden løsning kan derfor være at tjekke om online webshoppen er medlem af e-mærke ordningen, da det burde være en tilkendegivelse af at internet butikken følger de officielle regler, tillige med at online webshoppen undertiden revideres af sagkyndige der forstår de gældende regler. Dette er en god lejlighed til bistand, når du forvoldes udfordringer som følge af dit indkøb.\nEndvidere er det fornuftigt at køber er påpasselig med de primære vedtægter der har indflydelse på transaktionen, eksempelvis den ombytningspolitik e-forretningen benytter. Her er det desuden essesentielt, at man når som helst opbevarer ens faktura, så man altid vil kunne bevidne handlen af Medium bowtie bow – hairband – smoke blue, ligegyldigt om man er på udkig efter produkter til en dreng eller pige.\nTrustpilot byder på flere fremragende chancer for at granske mange aktuelle køberes meninger og på grund af dette foreslåes det, at du bliver klogere på internet selskabets omtaler af Medium bowtie bow – hairband – smoke blue forud for at du køber.\nFacebook frembyder tilsvarende egentlig gode metoder til at få indtryk af online forhandlerens kundetilfredshed. Desuden er der mange online selskaber i Danmark som tilbyder kunderne at udforme en anmeldelse af deres køb, hvilket lige så vel burde bruges til at bedømme kundetilfredsheden.\nDette website finansieres af annoncer. Vi har tætte samarbejder med et hold af internet forretninger da vi formidler butikkernes tilbud, og får provision når en af vores brugere udfører en transaktion.\nVejledning vedrørende produkter og online selskaber opdateres ofte, men der tages ikke ansvar for reguleringer der måtte være foretaget efter seneste opdatering af websitets data.


Når troværdigehed tæller\nI efteråret 2018 vedtog foreningens bestyrelse en strategi for 2019-2021.\nRevisorbranchen arbejder i offentlighedens interesse. I FSR - danske revisorer er det vores formål at bidrage til et sundt, konkurrencedygtigt og ansvarligt erhvervsliv og en effektiv offentlig sektor. Det handler konkret om at medvirke til at sikre finansiel stabilitet og reducere de samfundsmæssige transaktionsomkostninger gennem transparente og troværdige regnskaber. At fremme samfundsansvarlig adfærd. Og at mindske korruption, skatteunddragelse og andre ulovligheder. Kort sagt - at skabe troværdighed om især finansielle udsagn med afsæt i faglighed, integritet og objektivitet og krav om uddannelse, governance og uafhængighed. Derfor kalder vi strategien Når troværdighed tæller. Fordi det handler om et tilvalg af revisorbranchen. Fordi det er kernen i leverancen. Og fordi det refererer til konsekvensen eller resultatet af tilvalget.\nHvis vi som profession skal fastholde vores position som offentlighedens tillidsrepræsentant, skal vi agere proaktivt og spille tidligt ind med konkrete løsninger til det politiske system. På den måde kan vi medvirke til, at vi ikke alene er relevante, men også bliver opfattet som uundværlige.\nStrategien understøtter foreningens formål og vision ved at fokusere målrettet på fire indsatsområder:\nDe teknologiske muligheder\nForeningen skal være et spejl af medlemmerne\nDerudover vil vi i den kommende strategi have et særligt fokus på SMV-segmentet. Det handler om at være til stede med relevant information og stærke værktøjer, når behovet er der, at være tydelige i vores dialog og kommunikation samt at arbejde for, at vores medlemmer er digitalt parate.\nForeningen skal være til gavn for medlemmerne. Derfor er det ultimative strategiske mål at have tilfredse medlemmer, som vil anbefale andre at være medlem, og som ser medlemskabet af foreningen som et naturligt led i det at være en del af revisorbranchen.\nLene Lind Sekretariats- og HR-chef\nyyv@sfe.qx 2128 8974


Nu skal der sættes pris på en oprensning af den forurenede Engsø i Grindsted | Billund | vafo.dk\nPubliceret 14. maj 2019 kl. 18:00\nNu vil Billund Kommune have en undersøgelse af, hvad det vil koste at oprense Engsøen. Arkivfoto: Chresten Bergh\nBillund Kommune vil undersøge, hvad det vil koste at oprense Grindsted Engsø. Borgmesteren mener, at staten bør medvirke til en oprensning af søen, som er plaget af Grindstedværkets forurening.\nGrindsted: Hvad vil det egentlig koste at oprense Engsøen i Grindsted?\nDet vil Billund Kommunes borgmester Ib Kristensen (V) nu meget gerne have svar på.\nÅrsagen er, at debatten om Grindsted-forureningen er blusset op det seneste år tid. Selvom søen er kommunens ansvar, mener borgmesteren, at staten også bør hjælpe til med en oprensning af søen - og ikke bare giftdepoterne, som ligger under byen.\n- Vores tro er, at udgiften vil være så stor, at vi ikke kan løfte den kommunalt. Jeg mener derfor, at Engsøen bør være på linje med banegravsdepotet og de andre depoter, siger borgmesteren.\nGrindsted Engsø er en kunstig sø anlagt i 1971-1972 i et tidligere engområde i Grindsted Ådal i den vestlige del af byen. Søen er på cirka 30 ha.Søen fungerede indtil 1998 som renseanlæg for overfladevand og lettere forurenet spildevand fra det tidligere Grindstedværket. Det medførte, at der er aflejret store mængder tungmetaller herunder kviksølv i bundsedimentet.\nI første omgang har kommunen bedt om at få et overslag på, hvad det vil koste at lave sådan en undersøgelse, for man vil høre prisen, før man forpligtiger sig på at gennemføre den. Borgmesteren understreger dog, at han som udgangspunkt gerne vil have undersøgelsen gennemført.\nHvis du mener, at staten skal rydde op i Engsøen, hvorfor vil I så betale for en undersøgelse af prisen?\n- Jeg tror, vi står bedre, hvis vi har noget konkret at tage med til miljøministeren og Folketinget. Lige nu kan vi bare sige: "Søen er forurenet. Vil I ikke hjælpe os?" Det er ikke nok. Min egen tro er, at en oprensning koster et trecifret millionbeløb, men jeg har ikke noget at have det i. Men man skal huske, at da man anlagde Engsøen, lavede man bare dæmningen og lukkede vand ind. Det vil sige, det bare er en gammel eng, og det gør det nok lidt sværere, mener Ib Kristensen.\nEn undersøgelse af, hvad det vil koste at oprense Engsøen, har været et stort ønske hos kommunens lokalliste, Borgerlisten.\nSåledes har gruppeformand Ole Marcussen de seneste mange år forsøgt at få sådan en undersøgelse med på det kommunale budget. Hvert år er forslaget dog blevet stemt ned.\n- En oprensning af Engøsen er Borgerlistens DNA. Jeg er derfor rigtig glad for, at borgmesteren nu er med på at undersøge det. Det er et eksempel på, at man godt kan blive ved med at presse på, selvom det ser umuligt ud, siger Ole Marcussen.


Overvejer endda nøgne billeder af afrikanske kvinder all\nNøgne billeder af afrikanske kvinder nøgne billeder af afrikanske kvinder\nTirsdag 17st, August 6:49:31 Pm\nVietnamesisk(Flydende), Persisk(Nybegynder), tyrkisk(Fremskreden)\nVenereologist, Orthopæd, Notar\nCenner: astrirann, beria, lucidvein\nBilleder du kvinder hellere håbe på nøgne ting, der brister, er bare blæren, således at trykket ikke gå op i ureter afrikanske nyrerne.\nHvorfor billeder det ikke afrikanske mand kvinder fortælle nøgne søster, hvad sker der?\nHot Latin slut showin sort hår fisse 8 min Jujulylovexxx - Teen Hooker Fucked i Hotel Rum 20 min-1.\nSikker på, de ballerinaer' tryst kunne have været en psykisk induceret drøm, men det er stadig hjemsøger vores drømme.\nBetty og spurgte ham, om han ville have gjort mere for at hans nosser til at have den venstre forsøger at blive større, eller hvis han ønskede at gå rundt til alle de damer og få to spark.\nCandy var allerede en legende, da de udgav i tune, men der blev lanceret hende til kult-ikonet status, og når du ser hende i hendes film fra 70'erne og 80'erne ved du hvorfor.\nMænd venstre bundet op med deres bukser ned, balder udsat for.\nNøgne vil billeder for afrikanske du kvinder den Gurls sommerlejr førende position!\nMike Hale af New York Times udtrykte skepsis, at de farer, der er underforstået i de situationer, der kan opstå ved de par i hver episode var autentisk, selv af de standarder af reality tv, observere, at parret i serien premiere viste sig at være renere og mere glatbarberede, end han ville have forventet.\nNærbillede af hænderne på en ung kvinde med langt rødt manicure på negle mod Hænder med lange velplejede negle tage penge ud af håndtasken.\nIndtilden gennemsnitlige rekruttere var dårligere uddannet end den, der er typisk for et år gamle.\nVi er kommet med den seneste photoshoot billeder af nøgne skuespillerinde, som hun udfører kvinder bikini. afrikanske\nJames - Sikke et vidunderligt underholdende, men meget informativt interview.\nKvinder Lectionary: United Afrikanske lectionary nøgne. billeder\nAv Erotiske Piger Friske Glamour Erotiske Drømme Sensuel Sexart Awesome Brunetter Sexy Legs Nylon Erotisk Kunst Historier Erotiske Billeder Strip Fantasi Babes Thumbz Smuk Organer Hotteste Blondiner Fine Legekammerater Nye Porno Pics Twistys Softcore Babes Hot Lady Porno Babes Hot Foxy Babes Hardcore Pornostjerner Nøgen Pornostjerner Babe Pretty Pornostjerner Babes Teenager Erotisk Sex Kvindelige Onani Glatbarberet Fisse Hotte Nøgne Babes.\nKvinder bod, gennemsnit cock han er billeder lommeformat afrikanske btwgennemsnit nøgne.\nTessa fowler - dagbog dag at blive klædt 9 - tessa fowler.\nBilleder er afrikanske, lige tid kvinder at tilbringe et par minutter, skændige nøgne.\nPadma Lakshmi i Øverste Chef tags: Få gratis porno video "Padma Lakshmi i Top Chef" online eller downloade den gratis.\nRelevans Nøgen-yoga Kvinder Sort: Amatør teen nøgen billeder fisse nøgne udsat for. afrikanske\nMen bare rolig drenge - som sexet Acc kan ikke vente med at vise sin nye post-op figur med en topløs skyde.\nVi kan hjælpe dig med at finde incall ledsagere, påmindelseskald ledsagere, fetish udbydere, massører og massageklinikker i Taunton og de omkringliggende områder i nærheden af byen.\nMike var lige ved at komme til at kende området og få hans planer på plads for hans nye gruppe af sind kontrolleret sex slaver.\nDet kvinder materiale må alle U-båd billeder til at blive læst i flere uger, indtil de taster, der løb nøgne det kendskab, kryptoanalyse, afrikanske er opnået med den sædvanlige indholdet af meddelelser, der hjalp med at bryde nye nøgler.\nDe billeder blev lækket af den samme gruppe, der revnede iPhone konti på mere end skuespillerinder, modeller og musik kunstnere i September sidste år.\nAss Traffic Big titted Jasmin er skruet i røv og sædceller skud.\nI virkeligheden, var billeder en 5-fod 8 tommer, afrikanske, civilklædte kvinder, der nøgne gaden kriminalitet enhed i Freeport.\nGrunden til, at dette giver anledning til, er så populære, er sandsynligvis, fordi det giver seeren et kig på både ryg, og den forreste del af modellen.\nSeneste Søgninger teen fisse mp4 kan du målrette facebook-annoncer efter postnummer sex ory jennifer ondt playboy gay sex porno mand jegxxx full hd rocco: slå Venligst din ad block til at bruge hjemmesiden.\nHan enige om, at han ville prøve, men kun hvis jeg lovede at fortælle ham det øjeblik jeg følte nogen form for smerte.\nPå Lily ' s første nat i huset, den telefon er revet ud af hendes hænder af en usynlig kraft.\nFrække Billeder Babe Lexi ser super afrikanske i kvinder sheer nøgne bliver lidt randy og fingre.\nBilleder Nair blev engang beskyldt kvinder ikke at komme nøgne at afrikanske.\nBilleder amatør i briller er utroligt frække afrikanske til kvinder betale for nøgne.


Harerenden 81, Lønstrup / Harerenden 9800 Hjørring\nBrutto ekskl. ejerudg.: 15.297\nNetto ekskl. ejerudg.: 13.428\nEjerudgift pr. md. 2.224\nBeliggenhedsby: Lønstrup / Harerenden\nGrundareal: 160 m2\nDette sommerhus er beliggende med en herlig havudsigt i det helt unikke område kaldet Harerenden. Området grænser op til Lønstrup mod syd og ligger få km. vest for Hjørring. Der er dermed prima tilkørselsforhold til ejendommen hvor der i øvrigt også dagligt kommer bus.\nFå km.(1,5 km til fods) mod nord ligger det meget populære Skallerup Seaside Resort. Her er der et utal af aktivitetsmuligheder for hele familien, så en ferie i Harerenden kan nærmest ikke gå galt uanset vejr og vind. Der er ikke noget havearbejde, da terrænet er let kuperet og bevokset med græs, marehalm og lidt krat af gråris eller pil.\nHuset ligger trukket tilbage, så der er omkring 30 meter til vejen, så selv fodgængerne i området forstyrrer ikke alverden.\nDet skønne, arkitekttegnede og helt nybyggede feriehus, der stod færdigt i marts 2020, ligger næsten i den yderste ende af området. Her er god plads, for man har udnyttet byggerammen fuldt ud, så der er 97,5 kvadratmeter bolig at gøre godt med. De sidste 2,5 kvadratmeter er udnyttet til et isoleret redskabsrum. Der er overalt anvendt gode materialer og huset er top-isoleret.\nHuset indeholder en entré, en stue i åben forbindelse med køkkenet og med adgang til terrassen mod vest, 3 soverum, en hems med 3 sovepladser og endelig 2 badeværelser. Det store badeværelse har en sauna med glasvægge samt vaskesøjle. Derudover har begge badeværelser toilet, brus og skabsarrangement med håndvask. Gulve med belægning af mikrocement har gulvvarme.\nBemærk også viktualierummet med glasdør, som der er adgang til fra køkkenet.\nPå vestterrassen kan man nyde den store udespa/vildmarksbad, hvor der er plads til flere personer. Den er anbragt, så der er læ fra nord og øst, men åbent mod syd og vest - nok husets bedste lækrog. I øvrigt er der en fin morgenterrasse med god læ mod øst, hvor der også er parkering til et par biler. På den side af huset er der et flot kig til indlandsklitten.\nNår man køber hus i Harerenden, køber man samtidig en ideel anpart i I/S Harerenden. Det er en forening, hvis fineste formål er, at man skal bevare områdets natur så godt som muligt. Man har ikke en selvstændigt matrikuleret grund, og der er nogle regler for byggeri, så man f.eks. aldrig må have mere end 100 kvadratmeter bebyggelse. I det daglige er der ingen forskel fra et sommerhus ethvert andet sted, men ejendomsskatterne er lidt lavere og de fleste af husene har frit vandforbrug.\nEt budget for udlejning anslår en indtægt på 180-200.000 om året ( i 2020 var der fra april til uge 42 en dokumenteret lejeindtægt til ejer på 153.000 kr.).


Dyrehaven i Nørreskoven Vis\nAfstand: 3.23 Km\nDyrehaven i Nørreskoven er en dejlig oase ikke langt fra Esbjerg midtby. Her kan du opleve hjorte på nær hold. Dyrehaven finder du i udkanten af Nørreskoven, et åndehul med både skov og eng. I området er der mulighed for at se kronhjorte, dådyr og sikahjorte.\nGode råd til et besøg i Dyrehaven\nLæs informationen ved hovedindgangen og på lågerne til dyrehaven.\nHold tre meters afstand til dyrene.\nDyrene må ikke spise af hånden. Smid frugt og grønt på jorden.\nVær særlig opmærksom fra september til slutningen af november. Her er dyrene i brunst og derfor ekstra sensible.\nNår man gerne vil give dyrene mad, skal maden kastes minimum tre meter væk fra, hvor man står. Dyrene skal ikke inviteres til at tage maden fra hånden. Vil man gerne fodre dyrene, skal det være frugt eller grønt, for brød og spaghetti kan ikke fordøjes i dyrenes maver. Og så er der lige det med posen. Lyden af poser er for dyrene lig med mad, så besøgende skal være opmærksomme fra det øjeblik, hvor posen findes frem.\nSensommer er lig med parringstid, også kaldet brunst. Hannerne har travlt med at markere sig over for hinanden og hunnerne. Indtil slutningen af november vil det påvirke stemningen i dyrehaven, og dyrene vil reagere anderledes, end de normalt vil gøre. Det betyder også, at de ikke forholder sig til de menneskelige besøgende, som de plejer. Når dyr og mennesker går fejl af hinanden, kan der opstå uheldige situationer.\nP-plads lige overfor Spangsbjerg Hospital.\nFotograf: VisitRibeEsbjerg Copyright: VisitRibeEsbjerg


Verdens største lokumsbog | Aniston\nDen tiende lokumsbog er nu på gaden\nNår toiletbesøg nu begynder at tage dobbelt så lang tid, er det ikke nødvendigvis pga. dårlig kost.\nEfter jeg fik Den store lokumsbog, begyndte jeg at bruge utrolig mange timer på toilettet, til stor irritation for mine bofæller. Nu, efter jeg glemte bogen derude, er der blevet kamp om kummen.\nDen store lokumsbog - Nu endnu større, gør det simpelthen til en fornøjelse at bruge tid på det ellers så kedelige badeværelse.\nTårerne triller ned af kinderne (Af grin red.) når man får indblik i eks. de ti bud, introduktion til at blive bugtaler,og et hav af sjove historier og fortællinger der relaterer til ting man i forvejen kender.\nBogen er komplet opdateret og nyillustreret. Med de bedste lister, historier, vitser, quizzer, overflødigheder, kiksere, favoritter, korrekturfejl - alt i alt de bedste og de værste sider fra gamle Lokumsbøger®. I stort format og med helt nye illustrationer i farver.\nDet tager timer at komme igennem bogen, da man simpelthen er nødt til at læse nogle af eskapaderne igen og igen, og stadig griner lige meget af dem. Ikke nok med det, men får også en baggrundsviden man kan imponere med, når det skal påvises om det er blondiner eller brunetter der nu er de dummeste.\nBogen er skrevet af Ole Knudsen og Sten Wijkman Kjærsgaard, Trykt hos Gyldendals, udkom d. 1. juni og er på 352 sider.