Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde - PDF\nDownload "Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde"\n1 Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde\n2 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed December 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre Tel\n3 Forord Med Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde ønsker Dansk Selskab for Patientsikkerhed (DSFP) at dele de erfaringer, som selskabet har gjort sig, dels i forbindelse med en række forbedringsprojekter gennem de seneste år, dels i forbindelse med regionssundhedsdirektør Jens Winther Jensens deltagelse i et senior fellowship , arrangeret i fællesskab mellem DSFP og Institute for Healthcare Improvement (IHI). Regeringen har offentliggjort visioner for sundhedsområdet i Jo før jo bedre, og også oppositionen har offentliggjort deres forslag til en kommende politik på sundhedsområdet. Nærværende publikation skal ses som et bidrag til den diskussion. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde erstatter på ingen måde bidrag til debatten fra de enkelte organisationer i DSFP s bestyrelse, men supplerer disse ud fra DSFP s ståsted. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde har ikke som ambition at foreslå konkrete organisationsændringer eller pege på, hvor opgaverne bør løses, men forholder sig alene til, hvorledes arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed fremover indholdsmæssigt skal fokuseres, så sundhedsvæsenet hurtigere opnår forbedringer af kvalitet og patientsikkerhed. Fokus er det personcentrerede, det effektive og sikre samt det samarbejdende sundhedsvæsen, og metoderne er en ny ramme for arbejdet med forbedringer og få og enkle mål, der af alle opleves at skabe værdi. Dette forudsætter en ændring i balancen mellem de styringsparadigmer, der anvendes i sundhedsvæsenet i dag. Eksemplerne i papiret stammer stort set alle fra sygehusvæsenet. Det skyldes bl.a., at selskabets erfaringer hovedsagelig er hentet derfra. Men principperne foreslås gældende for det samlede sundhedsvæsen. I papiret benyttes betegnelserne kvalitet om arbejdet med patientsikkerhed og kvalitet bredt, ligesom betegnelsen patienter anvendes, hvor det måske rettelig burde være borgere. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde er skrevet af Britt Wendelboe, selskabets souschef, i en tæt dialog med Jens Winther Jensen og med bidrag og input fra Marlene Würgler, leder af Enhed for Kvalitet i Danske Regioner. I Jens Winther Jensens fellowship er indgået besøg til nogle af de mest innovative og fremmeste amerikanske hospitals- og sundhedsorganisationer, og andre internationale input i papiret er fremkommet bl.a. ved afholdelse af en workshop i Paris april Med håb om en frugtbar diskussion om det fremtidige arbejde på kvalitets- og patientsikkerhedsområdet. Ulla Astman, formand Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Dansk Selskab for Patientsikkerhed Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 3\n4 Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde resumé Der er bred enighed om, at sundhedsvæsenet skal udvikle sig til at blive mere personcentreret, sikkert, effektivt og samarbejdende på tværs af enheder og sektorer. Men på trods af mange initiativer og hårdt arbejde internt i sundhedsvæsenet går udviklingen alt for langsomt. Dansk Selskab for Patientsikkerhed foreslår derfor, at der etableres et nationalt kvalitetsforbedringsprogram til at accelerere forbedringsarbejdet. Forbedringsprogrammet skal identificere og teste innovative løsninger samt opbygge kompetencer i systematisk forbedringsarbejde hos medarbejdere i sundhedsvæsenet, så de virksomme løsninger hurtigt udbredes. En ny balance i sundhedsvæsenets styringsparadigmer skal være med til at accelerere forbedringsarbejdet. Gennem de seneste år er der sket store forandringer i sundhedsvæsenet, og der er igangsat en lang række tiltag for at højne og sikre kvaliteten. Det har givet resultater bl.a. i form af stærkt reduceret ventetid, en mere åben kultur i forhold til fejl og markant øget produktivitet. Men samtidig er der fortsat en stor kløft imellem den behandling, man har intention om at give patienterne, og den behandling, som patienterne rent faktisk modtager. Patienters indflydelse på egen behandling er ikke tilstrækkelig. Der er lommer af virkelig god behandling, men de bliver ikke systematisk spredt til det øvrige sundhedsvæsen. Ser vi samtidig på, hvad det er muligt at opnå blandt de bedste i verden, ja så er der grund til at stoppe op og spørge, hvordan vi i Danmark opnår forbedringer. Patientskader, mangelfuld behandling, overbehandling, ineffektive processer og manglende sammenhæng i forløbene tærer på ressourcerne uden at skabe værdi. Kvalitetsproblemer belaster derfor ikke bare patienterne, men også ressourcerne i sundhedsvæsenet. Ressourcer hos medarbejdere og patienter Sundhedsprofessionelle går på arbejde for at yde patienterne den bedst mulige omsorg og behandling. De vil gerne bruge deres faglighed optimalt, og de vil gerne opleve succeser og gode resultater. I denne motivation og ambition ligger der et enormt potentiale, en energikilde, som kan udnyttes bedre. Det er velkendt, at patienterne har øje for andre muligheder, barrierer og præferencer end de sundhedsprofessionelle. Derfor er der brug for, at forbedringsarbejdet i højere grad inkluderer patienter og pårørende. En ny model De fleste af de traditionelle kvalitetstiltag bygger på den antagelse, at når viden er beskrevet og nedfældet ex. i instrukser og retningslinjer, så bliver den automatisk også brugt. Men det er nødvendigt med andet og mere, hvis vi vil sikre, at alle patienter modtager den intenderede behandling. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 4\n5 For at accelerere forbedringerne må der nytænkning til. Vi må etablere en ny model for, hvad der er vigtigt, så der bliver sat og styret efter mål, som tilfører patienterne værdi. En model, som fokuserer på, hvad der er vigtigst, og hvordan vi opnår det. Det kræver, at politikere og beslutningstagere prioriterer et personcentreret sundhedsvæsen, der er sikkert, effektivt og samarbejdende på tværs af enheder og sektorer, og lader disse mål være ledestjerner for, hvordan systemet indrettes. Det betyder ikke, at økonomi og produktivitet er ligegyldigt det vil fortsat være relevante aspekter af ansvarlig ledelse. Få ambitiøse mål med værdi for patienter I dag er sundhedsvæsenet kendetegnet ved mange mål. Så mange mål, at det er vanskeligt at se, hvad der er vigtigst. For at give retning til forbedringsindsatsen er der en selvstændig pointe i få ryddet op i målene og vurdere, om de enkelte mål og/eller grupper af mål trækker i samme retning og understøtter, at patienterne oplever forbedring af kvaliteten i sundhedsvæsenet. Her kan man lade sig inspirere af Skotlands strategi og deres Quality Framework se side 24 i Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde. Et dansk forbedringsprogram med fælles rammer, sprog, metoder og kompetencer Formålet med forbedringsprogrammet er at reducere forskellen på det vi vil, og det vi gør, lukke knowing-doing-gap et, give forbedringerne tempo og frisætte innovations- og forbedringskraften hos medarbejderne og patienterne. Såvel erfaringer fra internationale organisationer som fra ex. Patientsikkert Sygehus om datadrevet forbedringsarbejde giver optimisme. Elementer, der er vigtige for at skabe succes med et forbedringsprogram, er: 1. Mål og indsatsområder. Der fastsættes et begrænset antal overordnede mål. Viden om hvor gode er vi, hvor gode er de bedste og hvad er vigtigt for patienterne, guider tilrettelæggelse og prioritering af de indsatsområder, der bidrager mest til målet. 2. Entydig forbedringsmetode. Det vil være en fordel, hvis man på nationalt niveau kan blive enige om en fælles forbedringsmetode, der anvendes i hele sundhedsvæsenet. DSFP har god erfaring med Forbedringsmodellen efter inspiration fra IHI s model for improvement. 3. Målinger. Der udvælges målinger og registreringer, så de sikrer fremdrift og tempo mod de fastsatte mål. Lokal monitorering via tidstro data. Åbenhed og gennemsigtighed i forhold til data er en forudsætning. 4. Kapacitet og kompetencer. Ledelse og medarbejdere har kompetencer i forbedringsmetoderne og kan arbejde med data. Der er brug for et nationalt program for uddannelse og træning af ledere og medarbejdere, sådan at man får opbygget den nødvendige kapacitet. 5. Spredning. Der findes planer for spredning af innovation og resultater fx i form af collaboratives, systematisk arbejdende læringsnetværk, fordi videns deling er en social proces. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 5\n6 Ny balance i sundhedsvæsenets styringsparadigmer skal understøtte forbedringerne En miniundersøgelse blandt ledere i sundhedsvæsenet viser, at der i dag primært styres via fastsatte standarder og retningslinjer, der følges op med kontroller, tilsyn eller lovgivning, dvs. mekanismer, der vil skabe bedre resultater via kontrol 1. Men meget tyder på, at netop disse styringsmekanismer der nok kan være gode til at identificere og vejlede ift. meget dårlig performance ikke er optimale til at fremme ambitiøst systematisk forbedringsarbejde. Her er der brug for styringsredskaber, der understøtter, at løsningerne i praksis findes hos medarbejderne og patienterne disse vil ofte være baseret på tillid og samarbejde og for styringsredskaber der fremmer brugernes stemme, så sundhedsvæsenet lægger vægt på det, patienter finder vigtigt. Hermed lægges op til en ny prioritering af elementer i kvalitetsstyring se side 18 i Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde. Konklusion Vi skal fremme et personcentreret, sikkert, effektivt og sammenhængende sundhedsvæsen ved at: 1. Kende svarene på: Hvor gode er vi, hvor gode er de bedste, og hvad er vigtigt for vores patienter? 2. Lave en kvalitetsplan: Sæt få ambitiøse mål, anvend en entydig for bedrings metode og invester i kompetencerne 3. Prioritere forbedringsarbejde: Identificer indsatsområder der fremmer målet, anvend forbedringsmetoderne og tidstro transparente data i en lærende kultur 4. Minimere kontrol til det nødvendige og giv øget vægt til samarbejde og brugerstemme Visuelt kan anbefalingerne illustreres ved en ny balance i J. M. Jurans kvalitetstrilogi: Kvalitetsplanlægning Kvalitetsplanlægning Kvalitetskontrol Kvalitetskontrol Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Modellen illustrerer forslaget om at reducere omfanget af kontrol til fordel for mere kvalitetsplanlægning og kvalitetsforbedringer. 1) Rundspørge blandt ledere og beslutningstagere i det danske sundhedsvæsen, gennemført af Jens Winther Jensen for Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 6\n7 Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde Sundhedsvæsenet er en hjørnesten i velfærdssamfundet. Med den frie adgang og universelle dækning har vi noget helt særligt i Danmark, som mange lande drømmer om. Det skal vi passe på, og den bedste måde at gøre det på, er ved at forbedre det. Sundhedsvæsenet er til for patienternes skyld. Det er jo derfor, vi har det. Allige vel kan man nogle gange blive i tvivl. Fordi patienterne ofte ikke oplever, at det er deres behov, der er afgørende for det, der sker, og den måde tingene foregår på. Fordi patienterne for ofte ikke modtager behandling på det niveau, der er faglig enighed om, at sundhedsvæsenet bør tilbyde. Fordi patienter desværre alt for ofte bliver udsat for unødig skade. Og fordi for mange patienter oplever usammenhængende forløb i sundhedsvæsenet. Produktiviteten i sundhedsvæsenet har aldrig været højere, og der implementeres og rapporteres på en lang række initiativer, som skal gøre kvaliteten bedre. Der er stor opmærksomhed på at forbedre sundhedsvæsenet blandt sundhedspolitikere, ledere og beslutningstagere: Hvis man søger på ord som patientinvolvering, patienten i centrum, kvalitet eller patientsikkerhed, viser de en stejlt opadstigende kurve over de seneste 10 års omtale i det offentlige rum. Senest har regionerne taget initiativ til Borgernes sundhedsvæsen, og regeringen udtrykker med Jo før jo bedre opbakning til ambitionerne om, at sundhedsvæsenet skal forbedres. Men selv om der sker forbedringer af kvaliteten, kunne det godt gå hurtigere, og der er også grundlæggende kvalitetsproblemer, som ikke har rykket sig, trods de mangfoldige indsatser. Der er lommer af excellent behandling, men de bliver ikke systematisk spredt til det øvrige sundhedsvæsen. Ser vi samtidig på, hvad det er muligt at opnå blandt de bedste i verden, ja så er der grund til at stoppe op og spørge, om kvalitetsudviklingen styres på den rigtige måde. Dansk Selskab for Patientsikkerhed vurderer, at hvis man for alvor har ambitioner om, at sundhedsvæsenet skal være personcentreret, sikkert, effektivt og samarbejdende på tværs af enheder og sektorer, er det nødvendigt at gøre tingene anderledes end den måde, sundhedsvæsenet arbejder med kvalitetsforbedringer på i dag. Det er nødvendigt at accelerere forbedringsarbejdet og derfor må der nytænkning til. Da sundhedsvæsenet er til for patienterne, bør det være værdien for patienterne, der skal være ledestjerne for sundhedsvæsenets arbejde. Selvfølgelig uden at der gås på kompromis med økonomien og sikkerheden for, at der bliver levet op til regler og retningslinjer. Der er ikke udsigt til, at der tilføjes sundhedsvæsenet væsentligt flere ressourcer, og økonomi og produktivitet er derfor fortsat relevante aspekter af ansvarlig ledelse. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 7\n8 Nytænkning betyder en ny tilgang til forbedringsarbejdet. De fleste af de traditionelle tiltag bygger på den antagelse, at når viden er beskrevet og nedfældet, bliver den automatisk også brugt. Men det er nødvendigt med andet og mere, hvis vi vil sikre, at alle patienter modtager den behandling, der står beskrevet i instrukser og retningslinjer. Samtidig er der brug for, at forbedringsarbejdet i højere grad inkluderer patienter og pårørende. Deres viden er nødvendig, hvis vi vil skabe et sundhedsvæsen, der i indretning, proces og behandling lægger vægt på det, patienter finder vigtigt. Det er derfor nødvendigt, at såvel patienter, pårørende som klinisk arbejdende personale ses som partnere i forbedringsarbejdet frem for modtagere af hhv. behandling eller instruks om, hvordan tingene skal gøres. Et vist mål af kontrol vil selvfølgelig fortsat være nødvendigt for at sikre mod tilfælde af uacceptabelt dårlig kvalitet, men kontrol er ikke det, der driver kvalitetsudviklingen i klinikken. Dansk Selskab for Patientsikkerhed foreslår derfor, at der etableres et nationalt kvalitetsforbedringsprogram, der accelererer forbedringsarbejdet og derigennem muliggør realiseringen af et personcentreret sundhedsvæsen, der er sikkert, effektivt og samarbejdende på tværs af enheder og sektorer. Med dette forslag følger ikke forslag til, hvilke organisationer og institutioner der skal opbygges, nedlægges eller omlægges. Det er alene forslag til fokus og metoder, der diskuteres i nærværende papir. Forudsætningerne herfor er, at sundhedsvæsenets ledere og beslutningstagere lader sig guide af en ny mental model, der omfatter: Få ambitiøse mål, der skaber værdi for patienter og understøtter datadrevet forbedringsarbejde i klinikken. Mål, der ikke skaber væsentlig værdi, fjernes. Et dansk forbedringsprogram med fælles rammer for forbedringsarbejdet, herunder sprog, metoder og kompetencer. En ændring i den nuværende balance i sundhedsvæsenets styringsparadigmer. Som led i udarbejdelse af denne strategi, har Dansk Selskab for Patientsikkerhed gennemført en international eksperthøring under International Forum on Quality & Safety in Healthcare 2014 i Paris i samarbejde med Institute for Healthcare Improvement (se bilag 2 for deltagerliste). Ekspertpanelet støtter generelt ideerne bag strategien, og de specifikke anbefalinger fra høringen er indarbejdet i det følgende. 3) Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 8\n9 Målet er mest mulig værdi for patienterne Foruden økonomi og produktivitet bør sundhedsvæsenet have fælles vision og mål inden for tre andre sammenhængende områder: Et personcentreret sundhedsvæsen. Sundhedsvæsenet skal være tilgængeligt, og patienter og pårørende skal kunne få hjælp på en måde, der respekterer og anerkender deres behov, ønsker og præfe rencer. De sundhedsprofessionelle præsenterer de forskellige tilbud om pleje og behandling og lægger op til en dialog med patienterne og de pårørende, sådan at man i fællesskab kan træffe beslutninger om det endelige valg af behandling og det samlede forløb. Det handler om at etablere et stærkt partnerskab mellem patienter, deres pårørende og de ansatte i sundhedsvæsenet. Et sikkert og effektivt sundhedsvæsen. Alle patienter modtager alle elementer i den fastlagte behandling. Ingen patienter udsættes for forebyggelige skader, og tilfældig variation i behandlingskvaliteten forekommer ikke. Sundhedsvæsenet leverer den for patienten mest hensigtsmæssige behandling og støtte på det rigtige tidspunkt. Spild for patienten og systemet, ineffektive kliniske processer og overforbrug forekommer ikke. Et samarbejdende sundhedsvæsen. Sundhedsvæsenets aktører samarbejder og koordinerer systematisk patienters behandlingsforløb med udgangspunkt i at gøre det nemt og enkelt for patienten. Der tages udgangspunkt i patientforløbet, så det bliver sammenhængende. Sundhedsvæsenets aktører er gensidigt troværdige partnere og har fælles mål om at skabe mere værdi for den enkelte patient. Alle aktører har kendskab til og forståelse for de ydelser og forløb, der finder sted på andre afdelinger, sygehuse og i andre sektorer. For hver af de tre ambitioner foreslås et sæt prioriterede handlinger, se bilag 1 Fortsatte kvalitetsproblemer Gennem de seneste år er der sket store forandringer i sundhedsvæsenet: Strukturreformen, hvor sygehusvæsenet i dag styres af fem regioner mod de tidligere 13 amter og H:S, specialeplanlægning, der har reduceret antallet af afdelinger, der tager sig af specialiserede behandlinger, nedlæggelse af sygehuse og akutmodtagelser, afskaffelse eller markant nedbringelse af ventelister, introduktion af nye behandlingsprincipper, der bl.a. har betydet, at liggetiden for patienterne er faldet, og at langt flere behandles ambulant. Der er samtidig tilført flere ressourcer til området. Hvor udgifterne til sundhedsvæsenet i 2000 udgjorde 8,7 % af BNP, var andelen i 2012 steget til 11 % af BNP (OECD Health Statistics 2014). Det samlede budget er nu på over 100 mia. kr. Samtidig er produktiviteten steget markant, i perioden med 15 %. Sideløbende er der igangsat en lang række tiltag for at højne og sikre kvaliteten i specielt sygehusbehandlingen, og det har medført, at kvalitet og patientsikkerhed er kommet markant højere på dagsordenen. På nationalt niveau er Den Danske Kvalitetsmodel udviklet og sat i søen for løbende at kontrollere, om sygehusene lever op til den lange række af fastsatte kvalitetsstandarder. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 9\n10 Der er tilført stadig flere kliniske databaser med detaljerede registreringer inden for de enkelte sygdomsområder. Der er etableret et rapporteringssystem for utilsigtede hændelser med lokale og nationale opfølgninger. Også lokalt er fastsat mål og standarder, og der udsendes et utal af vejledninger, retningslinjer og instrukser, som personalet forventes at følge. En nylig opgørelse viser fx, at Region Hovedstaden og Region Sjælland tilsammen har ca retningslinjer. Alt dette har været med til at løfte kvaliteten, men trods de mange bestræbelser og gode intentioner, er det stadig langt fra alle patienter, der oplever at få en sikker og effektiv behandling i overensstemmelse med deres ønsker og behov. Der er fortsat en stor kløft imellem den behandling, man har intention om at give patienterne, og den behandling, som patienterne rent faktisk modtager. Dette knowing-doing gap viser sig fx i de kliniske databaser. Selv om der i mange af databaserne ses en stigning i opfyldelsesgraden for indikatorerne år for år, varierer graden fortsat meget afhængigt af sygdomsområde og geografi. Generelt er der mange eksempler på, at den fastsatte standard ikke er opfyldt. Hvis man ser på de databaser, der udregner all-or-none på landsplan er det i mange tilfælde kun to ud af tre patienter, der får opfyldt alle relevante indikatorer, (i 2013: hoftenære lårbensbrud 57 %, apopleksi 59 %, kronisk obstruktiv lungesygdom 68 %, diabetes (ambulatorier) 89 %, diabetes (almen praksis) 67 %) (1). At viden er beskrevet i en videnskabelig artikel eller i en af de mange retningslinjer og standarder, sikrer ikke i sig selv, at den kommer patienterne til gode. Samtidig udsættes et stort antal patienter for fejl og forebyggelige skader eller komplikationer (se tekstboks Patienterne skades unødigt ). Det har også vist sig, at den behandling og pleje, som de sundhedsprofessionelle i bedste mening tilbyder og udfører, ikke altid er afstemt med patienternes ønsker og prioriteter. De sundhedsprofessionelle er dygtige til at stille sygdomsdiagnoser, men ikke nær så gode til at diagnosticere, hvilken behandling og pleje patienterne foretrækker. Adskillige undersøgelser dokumenterer, at patienter træffer andre behandlingsvalg, når de informeres grundigt om de forskellige muligheder. Fx at patienter fravælger kirurgi, hvis de er klar over, at der findes andre mindre indgribende muligheder (2). En ny dansk undersøgelse viser fx, at 36 % færre patienter vælger operation for slidgigt i knæet, når de inden samtalen med lægen har set en kort informationsvideo, der præsenterer andre mindre indgribende behandlingsmuligheder over for den kirurgiske (3). Et andet kvalitetsproblem, som patienterne ofte oplever, er, at der mangler sammenhæng på tværs af sygehusafdelinger og på tværs af sektorer. Der er også udfordringer i forhold til kulturen i sundhedsvæsenet. En ny undersøgelse (5) viser, at hver fjerde patient i forbindelse med deres sygehusindlæggelse har spørgsmål eller bekymringer, som de ikke får talt med personalet om. Blandt årsagerne er oplevelsen af, at personalet har travlt, og at man som patient er bange for at være til besvær. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 10\n11 Blandt de sundhedsprofessionelle er der en oplevelse af at være udsat for nedskæringer og øgede produktivitetskrav. Samtidig oplever de, at de skal bruge tid på dokumentation, der alt for ofte ikke giver mening i den specifikke situation. De forskellige kvalitetsproblemer belaster ikke bare patienterne, men også ressourcerne i sundhedsvæsenet. Patientskader, mangelfuld behandling, overbehandling, ineffektive processer og manglende sammenhæng i forløbene tærer på ressourcerne uden at skabe væsentlig værdi. Patienterne skades unødigt Ifølge Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser mener 13 %, at der sker fejl i forbindelse med deres indlæggelse (6) Ca. en ud af fire patienter pådrager sig en større eller mindre skade under indlæggelse på sygehus ifølge opgørelser med Global Trigger Tool fra projektet Patientsikkert Sygehus (7) De halvårlige opgørelser fra Statens Serum Institut viser, at 7-8 procent af alle indlagte patienter har en hospitalsinfektion en procent, der ikke har ændret sig væsentlig siden 2003 (8) En ny model for styring af sundhedsvæsenet Hvordan man vælger at styre sundhedsvæsenet afhænger af det verdensbillede, man har: Er den generelle overbevisning, at vi bedst opnår målene ved at udstikke nogle meget konkrete mål og detaljerede retningslinjer fra overordnet niveau til implementering lokalt på den enkelte afdeling? Tror vi på kontrol og sanktionering, hvor manglende opfyldelse bliver straffet, og det modsatte belønnet som en effektiv vej til god kvalitet? Eller er det lederne og medarbejdernes engagement, der er afgørende, snarere end deres villighed til at leve op til regler? Tror vi på, at kvalitetsforbedringer opnås hurtigst med et kontrolsystem, eller ved at lade motivation og faglighed i dagligdagen komme i spil? Vil synlige forskelle i kvalitet automatisk lede til forbedringer, så forskelle imellem organisationer udjævnes? Koster kvalitet ekstra, eller vil en satsning på høj kvalitet føre til et omkostningseffektivt sundhedsvæsen? Er det lægerne eller patienterne, der ved bedst, hvilken behandling den enkelte patient bliver mest tilfreds med? Engagement hos medarbejderne Alle sundhedsprofessionelle går på arbejde for at yde patienterne den bedst mulige omsorg og behandling. De vil gerne bruge deres faglighed optimalt, og de vil gerne opleve succeser og gode resultater. I denne motivation og ambition ligger der et enormt potentiale, en energikilde, som kan udnyttes bedre. De sundhedsprofessionelle er ofte opmærksomme på daglige arbejdsgange, som ikke er optimale, og tit har de også ideer til, hvordan arbejdsgange og -opgaver kan omlægges, så kvaliteten forbedres. Men i den travle hverdag er der ikke rum og rammer til at eksperimentere med nye løsninger, og det er ikke det, man bliver målt på eller belønnet for. Dermed avles resignation og afmagt. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 11\n12 Som patient og pårørende oplever man omvendt, at personalet er optaget af at opfylde formelle krav og procedurer (9). Både internationalt og i Danmark er der eksempler på, hvordan de sundhedsprofessionelle er i stand til at skabe anderledes resultater, når de gives de rette rammer. Fra 2008 til 2012 er det fx lykkedes at reducere hospitalsdødeligheden (HSMR) med 52 % i det amerikanske sundhedssystem Kaiser Permanente, der har hospitaler og sundhedscentre i flere amerikanske stater. I samme periode er antallet af hospitalserhvervede tryksår reduceret med 82 % og forekomsten af alvorlige utilsigtede hændelser med 19%. Kaiser Permanente satser målrettet på kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. Der er iværksat uddannelsesprogrammer i forbedringsmetoder for personale og ledelse på alle niveauer, der er etableret et særligt forbedringsinstitut og oprettet netværk til vidensspred ning. Desuden er der sket en omorganisering af behandling og pleje af terminalt syge. I Danmark findes erfaringer fra projektet Patientsikkert Sygehus, Hvor meget kvalitetsarbejde er båret af en top-down tankegang med centralt udarbejdede retningslinjer, adskiller Patientsikkert Sygehus sig ved, at forbedringerne er bottom-up drevede. Ledelsen er ansvarlig for at sætte ambitiøse mål og udstikke en retning for arbejdet og ellers støtte klinikerne i at arbejde med egen kvalitetsudvikling. Der reageres proaktivt på aktuelle data, som genereres af de sundhedsprofessionelle samtidig med, at de behandler og plejer patienterne. Under processen opstår engagement, kreativitet, arbejds glæde, kollegialt sammenhold og faglig stolthed, som igen bliver drivkraft for yderligere forbedringer ofte med stadig stigende hastighed. I perioden er der på sygehusniveau opnået resultater som fx færre sygehusinfektioner, færre tryksår og færre uventede hjertestop. Patienterne ser andre muligheder Patienterne og de pårørende har en naturlig motivation for at bidrage til kvalitetsudviklingen, både når det gælder deres egne konkrete forløb, og når det gælder overordnede organisatoriske forhold. Mere inddragelse af patienter og pårørende står derfor også højt på listen hos de store patientorganisationer, fx Danske Patienter. Det er velkendt, at patienterne har øje for andre muligheder og barrierer end de sundhedsprofessionelle, og i et sundhedsvæsen, der fokuserer på værdi for patienterne, er det både nødvendigt og rigtigt at høre deres stemme. Helt konkret er der mange eksempler på vellykket brugerinddragelse i sundhedsvæsenet. Større inddragelse af patienterne og de pårørende kan ifølge svenske erfaringer være med til at skabe bedre forløb og samtidig forkorte indlæggelsesforløbet for patienter med hjertesvigt. Ved et projekt, hvor man systematisk skabte partnerskab og dialog med patienter ved indlæggelsen, og hvor beslutninger blev truffet i fællesskab mellem patienter, pårørende og klinikere, var resultatet, at patienterne oplevede mindre usikkerhed og klarede sig bedre i dagligdagen efter udskrivelsen (10). Samtidig blev opholdet på sygehuset reduceret fra gennemsnitligt ca. ni dage til gennemsnitligt knap syv dage. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 12\n13 Patient- og pårørenderåd på Sygehus Lillebælt Sygehus Lillebælt i Vejle etablerede i 2012 et patient- og pårørenderåd, der består af 18 personer, nemlig seks patienter, seks pårørende og seks fagpersoner fra sygehuset. Rådet skal give input til Sygehus Lillebælts direktion og afdelingsledelser og bidrage til at sikre, at patienter og på rørende bliver hørt og får medindflydelse. Her kombineres patienters og pårørendes viden og erfaringer med de professionelles faglige viden. Et konkret resultat af rådets arbejde er etableringen af en patientskole for kræftpatienter og deres pårørende. Et sted, hvor man som nydiagnosticeret kan gå hen og få svar på nogle af de mange spørgsmål, der dukker op. Skolen har tilknyttet to psykologer, to sygeplejersker og en præst. Andre initiativer, der er iværksat efter ide fra rådet er udgivelse af to foldere om patientsikkerhed, samt en folder om brugen af e-journal. Potentielle ekstra ressourcer Når man følger den offentlige debat eller opholder sig på et sygehus, kan man nemt får indtryk af, at sundhedsvæsenet er et system, der opererer tæt på sin maksimale ydeevne inden for de givne ressourcerammer. Enhver prioritering af et område må derfor nødvendigvis føre til nedprioritering af et andet. Udvikling betragtes som en udgift, og hvis der skal ske forbedringer, kræver det flere ressourcer og mere personale. Og selvfølgelig er der steder, hvor ressourcerne er for få, og hvor det kræver investeringer, hvis kvaliteten skal øges. Men de seneste års diskussion om cost and quality viser flere eksempler på, at kvaliteten kan øges uden ekstra ressourcer. Hos medarbejdere og patienter ligger der en forandringskraft, som kan blive en stor ekstra ressource til kvalitetsudvikling. Hvis dette potentiale udnyttes, kan rammerne sprænges, og grænsen for hvor meget kvalitet og effektivitet, systemet kan levere, udfordres. Det er ikke ensbetydende med, at potentialet kan realiseres, uden at der sker en kapacitetsopbygning hos det kliniske personale, der skal drive forbedringsprocesserne. Det kræver investering og ændring af det nuværende kvalitetsarbejde, så der skabes tid, rum og kompetencer (se side 25) i organisationen. De opnåede kvalitetsforbedringer kan desuden vise sig at være en god businesscase: Ved at sørge for, at patienterne modtager den rigtige behandling første gang, ved at fjerne patientskader og reducere forebyggelige komplika tioner, er det teoretisk muligt at reducere omkostningerne. En sundhedsøkonomisk analyse fra Aalborg Universitet viser fx, at det er muligt at spare flere hundrede mio. kr. ved at systematisere arbejdsgangene, så patienterne undgår at få tryksår under indlæggelse (11). At realisere besparelsen, så den frigør ressourcer til gavn for patienter et andet sted i organisationen, er dog ledelsesmæssigt krævende. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 13\n14 Sammenfald mellem udgiftsreduktion og øget kvalitet Kvalitetsinitiativer Udgiftsreducerende initiativer Større udgifter Udgiftsneutral Øger kvalitet og Kvalitetsneutral reducerer omkostninger Dårligere kvalitet Kvalitetsinitiativer opfattes ofte som en udgift, men vælges de rigtige initiativer, er det muligt at reducere omkostningerne samtidig med, at kvaliteten øges. Udgiftsreducerende initiativer kan gå ud over kvaliteten, men i visse tilfælde kan besparelser og øget kvalitet være sammenfaldende. Model: Derek Feeley. En ny mental model Hos medarbejdere og patienter ligger altså potentielt en række muligheder, der kan accelerere forbedringerne, måske endda uden at øge udgifterne. Det kræver, at politikere og beslutningstagere lader sig guide af en ny mental model, for alvor beslutter sig til at opnå nye mål og lader disse være ledestjerne for, hvordan systemet indrettes, så målene bedst opnås. Den nye model omfatter: Få ambitiøse mål, der skaber værdi for patienter og understøtter datadrevet forbedringsarbejde i klinikken. Mål, der ikke skaber væsentlig værdi, fjernes. Et dansk forbedringsprogram med fælles rammer for forbedringsarbejdet, herunder sprog, metoder og kompetencer. Styringsparadigmer Ny mental model En ændring i den nuværende balance i sundhedsvæsenets styringsparadigmer. Forbedringsramme Mål der skaber værdi Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 14\n15 International trend Også internationalt er der større og større fokus på udvikling af sundhedsvæsenet og styring af forbedringsarbejdet for at opnå højere kvalitet og større effektivitet på patienternes præmisser (12). Tidligere leder af det amerikanske Institute for Healthcare Improvement Don Berwick kommer i rapporten A promise to learn a commitment to act (13) med en række anbefalinger til det britiske sundhedsvæsen efter hospitalsskandalen i Mid Staffordshire. Rapporten giver et bud på, hvordan der kan skabes kvalitetsudvikling og patientsikkerhed i hele sundhedsvæsenet. Vigtigt er det, at ledere på alle niveauer må prioritere hensynet til kvalitet og patientsikkerhed over alle andre hensyn. Det skal afspejle sig i investeringer, i incitamenter, i data der efterspørges, uddannelse af personale mv. Patienter og deres pårørende skal være repræsenteret og medindraget på alle beslutningsniveauer, såvel i egne patientforløb, som i forbindelse med planlægning og drift. Desuden anbefaler Don Berwick, at man forlader den sædvanlige praksis med at bebrejde personalet, hver gang noget går galt, og i stedet støtter medarbejderne i at forbedre arbejdsgangene. En rapport fra den uafhængige tænketank, King s Fund i Storbritannien, udkom i juni 2014 med titlen Reforming the NHS from whithin (14). Blandt pointerne er, at en transformation af det britiske sundhedsvæsen må baseres på engagementet (commitment) blandt læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale, og ikke som i øjeblikket hovedsagelig på at kontrollere, at sundhedspersonalet følger regler og retningslinjer (compliance). Styringsparadigmer Den måde, sundhedsvæsenet er blevet styret på gennem de seneste ti år, har været effektiv til at opnå øget produktivitet, afskaffe ventelister og styre økonomien i sundhedsvæsenet. Der er fortsat brug for at styre efter disse mål og hensyn. Men for at skabe et personcentreret sundhedsvæsen, der leverer optimal kvalitet, effektivitet og sammenhæng, er det nødvendigt at bruge styrings redskaber inden for en større palet, og dermed skabe en ny balance i valg af styringsparadigmer. Hvordan ser balancen ud i dag? Styringsredskaber kan kategoriseres på flere måder. Med udgangspunkt i Julian Le Grand kan man kategorisere styringsredskaber efter fire basale paradigmer (15) for styring af den offentlige sektor (enkelte redskaber kan gå på tværs af flere paradigmer). Styringsparadigmerne tager udgangspunkt i forskellige teser om, hvad der motiverer medarbejderne i sundhedsvæsenet: Samarbejde/Tillid: Bygger på, at løsningerne findes hos medarbejderne i sundhedsvæsenet. Styring skal lægge op og give plads til, at det lokale niveau selv kommer med bud på løsninger, der kan øge kvaliteten i sundhedsvæsenet. Befal og kontroller/mistillid: Bygger på at fastsatte standarder, der følges op med kontroller, tilsyn eller lovgivning, fører til øget kvalitet. Patientsamarbejde/Brugerstemme: Bygger på, at patienterne (brugerne) er en integreret del af tilrettelæggelsen af og samarbejdet om at skabe højere kvalitet i sundhedsvæsenet. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 15\n16 Konkurrence/Valgfrihed: Bygger på, at både brugernes valg og/eller incitamenter til konkurrence mellem enheder i sektoren er en driver for at skabe bedre kvalitet i sundhedsvæsenet. Et eksempel er benchmarking. En temperaturmåling viser, at det især er paradigmet Befal og kontroller, der præger sundhedsvæsenets styringsmekanismer i dag. Det kommer til udtryk via fastsatte standarder, der følges op med kontroller, tilsyn eller lovgivning. Det viser en rundspørge blandt ledere og beslutningstagere i det danske sundhedsvæsen, gennemført af Jens Winther Jensen for Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2. Men meget tyder på, at netop disse styringsmekanismer i et vist omfang begrænser kvalitetsudviklingen i stedet for at stimulere den, som intentionen er. Fokus på regler, budgetter, DRG, produktivitet og frygt for sanktioner virker hæmmende på motivation og engagement til at forbedre klinisk praksis. Det er også svært at prioritere forbedringsarbejdet i en travl klinisk hverdag, hvor regelstyring ofte stjæler tiden. Jo strammere patientforløb og -behandling er styret af regler, rettigheder, tidsfrister mv., desto mere optaget vil personalet være af at leve op til disse krav i stedet for at tage udgangspunkt i, hvad der er vigtigt for den enkelte patient. Her tyder temperaturmålingen på, at der er behov for at skrue op for brugerstemmen i styringen af sundhedsvæsenet; hvis værdien for patienter skal være ledestjerne for sundhedsvæsenet. Patientrettigheder kan være afgørende som udtryk for nye mål eller for det basisniveau, sundhedsvæsenet mindst skal leve op til. Og her vil kontrol selvfølgelig spille en rolle. Men kontrol er ikke et særligt virkningsfuldt redskab til at løfte opgaven med at realisere målet. Her må lokalt engagement og forbedringsarbejde til. Derfor er der også behov for, at tillid og samarbejde i højere grad afspejles i sundhedsvæsenets styringsredskaber. 2) Se tekstboks Styringen er præget af kontrol og mistillid. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 16\n17 Styringen er præget af kontrol Styringen af det danske sundhedsvæsen baserer sig i dag i høj grad på kontrol. Det viser en rundspørge, der er gennemført i forbindelse med nærværende strategi. Ledere i det danske sundhedsvæsen er blevet spurgt om, hvordan 10 konkrete styringsredskaber placerer sig inden for fire basale styringsparadigmer, samarbejde/tillid, befal og kontroller/mistillid, patientsamarbejde/brugerstemme og konkurrence/valgfrihed. De 10 konkrete styringsredskaber er nogle af dem, der aktuelt anvendes i sundhedsvæsenet: akkreditering, benchmarking og synlighedsreform, specialeplanlægning, kliniske kvalitetsdatabaser, nationale kliniske retningslinjer, LUP, kræft og hjertepakker, udrednings- og behandlingsret, budgetlov samt aktivitetsbestemt afregning. Undersøgelsen 45% er gennemført ved hjælp af et spørgeskema (se bilag 3), 40% udsendt på mail (SurveyMonkey) til 70 personer. Svarprocenten er 59 %. 35% 4130% respondenter har placeret de 10 aktuelle styringsredskaber inden for ét 25% eller flere af de fire paradigmer. I alt har de foretaget 582 markeringer, der 20% fordeler sig procentvis som vist i diagrammet: 15% 10% 05% 00% Samarbejde / Tillid Befal og kontroller / Mistillid Patientsamarbejde / Bruger Konkurrence / Valgfrihed Besvarelserne giver et billede af, at de aktuelle anvendte styringsredskaber overvejende falder inden for styringsparadigmet: mistillid/befal og kontroller. Desuden opfatter lederne, at de færreste styringsredskaber ligger inden for paradigmet: patientsamarbejde/brugerstemme. En ny vægtning af styringsparadigmerne Selvom der kan stilles spørgsmål til de styringsparadigmer, der anvendes i sundhedsvæsenet, er der ikke tvivl om, at de har medvirket til at skabe resultater i løbet af de seneste ti år. Der er opnået en øget produktivitet, ventelister er reduceret, og økonomien er under kontrol. Der vil selvfølgelig altid i et vist omfang være brug for at styre efter disse mål og hensyn. Sideeffekter i det britiske sundhedsvæsen En gennemgang af effektiviteten af nationale mål og performancemanagement i det britiske sundhedsvæsen, NHS viser, at det har haft en effekt især på ventelister og infektioner men også at der var sideeffekter, der på ingen måde skabte værdi for patienterne, fx nedprioritering af områder, hvor der ikke var mål, samt i nogle tilfælde kreativ omgåelse af målene. Reforming the NHS from whithin (14), side 10 Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 17\n18 Men hvis målet er at skabe en kultur gennemsyret af systematisk læring og forbedring, er det nødvendigt, at de fire styringsparadigmer balanceres anderledes. Svaret er ikke mere af det samme, dvs. mere regulering og mere performancekontrol, men i stedet en ny vægtning af de styringsparadigmer, der anvendes overordnet i sundhedsvæsenet. Styringen af sundhedsvæsenet kan bidrage til at accelerere forbedringsarbejdet ved i højere grad at vægte samarbejde og tillid; dels fordi løsningerne ofte findes hos medarbejderne og patienterne og dels for at give plads til, at det lokale niveau selv kommer med bud på løsninger. For at understøtte at det er værdien for patienter, der er ledestjerne, er det tilsvarende nødvendigt at fremme en styring, der giver vægt til brugerstemme. Elementer i kvalitetsstyring Sundhedsvæsenets enheder Kvalitetsforbedring Innovation Kontrol Tilsyn Innovation Kvalitet Uacceptabel kvalitet Fremragende kvalitet Befal og kontroller Samarbejde og tillid Brugerstemme Konkurrence* STYRINGSPARADIGMER Figur efter inspiration af Don Berwick Kvalitetsstyring i sundhedsvæsenet vil udgøre et mix af kontrol, retningslinjer og standarder, systematisk forbedringsarbejde og innovation. Hvor den enkelte enhed (fx afdeling, afsnit) befinder sig på kvalitetsskalaen, er afgørende for, hvilket redskab der bedst fremmer kvaliteten. Forrest er en lille gruppe med fremragende præstationer drevet af ledernes og klinikernes ambitioner om at yde optimal behandling. Spydspidserne har brug for rum og frihed samt projektmidler. De viser vejen og fungerer som rollemodeller for resten af sektoren. Omvendt er der også lommer, hvor kvaliteten er uacceptabel ringe. Der vil fort sat være brug for kvalitetskontrol for at identificere dem. Den nødvendige kontrol kan foregå på mange måder. De traditionelle er akkreditering og tilsyn. Et alternativ kunne være ledelsesrunder, hvor der lyttes til patienternes og per- Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 18\n19 sonalets oplevelse af kvalitetsniveauet. At man lokalt følger HSMR-tallet (den hospitalsstandardiserede mortalitet) over tid, kan også være med til at advare om eventuelle kvalitetsproblemer. Men for hovedparten af sundhedsvæsenets enheder er der helt overvejende brug for, at systematiske og kontinuerlige kvalitetsforbedringer understøttes og stimuleres, sådan at enhederne arbejder henimod de fremragende resultater, som spydspidserne viser mulige. Det er nødvendigt at øge brugen af styringsredskaber, der styrker samarbejdet med patienterne og giver plads til brugernes stemme i tilrettelæggelsen af sundhedsvæsenets ydelser, det kliniske møde og i de tværsektorielle behandlingsforløb. Systematisk feedback og dialog med patienterne om deres oplevelser, præferencer og sygdomserfaringer er med til at skabe bedre forløb, styrke patienternes egenomsorg og kan også betyde reducerede udgifter (10). Et eksempel på et styringsredskab inden for konkurrenceparadigmet er benchmarking, som bruges hyppigt i dag. Både i OECD (16) og i det danske sundhedsvæsen er der en tro på, at synlige forskelle i resultater via benchmarking automatisk fører til, at der igangsættes forbedringsarbejde hos de dårligste, så forskellene udjævnes. Men i stedet fører benchmarking ofte til, at de dårligst placerede bruger ressourcerne på at finde forklaringer på deres placering, i stedet for at bruge energien på at forbedre sig. Et andet problem er, at man med benchmarking ofte vil være tilfreds med status quo, såfremt man opnår et resultat, der er gennemsnitligt eller måske lidt over. Gennemsnittet bliver normen. Men i et sundhedsvæsen, der satser ambitiøst på kontinuerlige kvalitetsforbedringer, kan gennemsnittet aldrig være tilfredsstillende. Selv om systemet leverer kvalitet på et tilsyneladende tilfredsstillende niveau, er der altid mulighed for at forbedre kvaliteten ved konstant at stræbe efter og skubbe til grænsen for kvalitet og effektivitet. Der vil fortsat være brug for benchmarking til visse formål. Direkte sammenligninger kan have sin plads i forskning og i forhold til en institutions troværdighed. Benchmarking giver også mening, hvis metoden bruges til at identificere spydspidserne med de fremragende resultater, sådan at de bruges til inspiration for at sætte ambitiøse mål. Men som redskab for den kontinuerlige udvikling i kvaliteten, kan benchmarking ikke stå alene. En anden mental model for styring af sundhedsvæsenet vil afspejle sig i mål og målinger, både hvad angår hvad og hvordan, der måles. I dag er sundhedsvæsenet kendetegnet ved mange mål, så mange at det er vanskeligt at se, hvad der er vigtigst. For at give retning til forbedringsindsatsen er det en selvstændig pointe i få ryddet op i målene og vurdere, om de enkelte mål og/eller grupper af mål understøtter, at patienterne oplever forbedring af kvaliteten i sundhedsvæsenet. Det er vigtigt, at der bliver fjernet mål og målinger, som ikke bidrager eller kun bidrager sporadisk til forbedring, og som ender med at dræne ressourcerne unødigt. I stedet må der gives plads til nye og mere intelligente mål, der kan styres efter. Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 19\n20 Fokus skal skifte fra antallet af kontakter til lægen, indlæggelser, procedurer og test til at fokusere på de resultater, som patienterne oplever. Det kan være som patientrapporterede outcome-mål, hvor det er patienternes oplevelser af behandlingsresultaterne, der styres efter, frem for systemets registreringer. Der kan være områder, hvor volumenincitamenter forsat kan have berettigelse. Men generelt er der behov for at reducere fokus på kvantitet og i højere grad fokusere på, hvad der skaber værdi for patienterne. Styringsparadigmer forenes i samme organisation Kaiser Permanente (KP) er et godt eksempel på, hvordan forskellige styringsparadigmer forenes i samme organisation. KP har en struktur for forbedringer, hvor ledelse og medarbejdere styrer efter de mål, der er fastsat i organisationen, men hvor der også er plads til innovation, til at skabe succes og til at fejle. Dette understøttes af et ambitiøst uddannelsesprogram i kompetencer til forbedringsarbejde (se side 26). KP har samtidig en struktur for forvaltningen af performancemål, Governance Framework. Her defineres, hvad der er acceptabelt i KP i forhold til kvalitet mm. Der er rapporter til bestyrelsen og til eksterne organisationer som Joint Commission og myndigheder. Der er tale om mål, organisation har en klar forventning om at opnå. Der kan være knyttet forskellige inci ta menter som fx økonomi til disse mål. Et fælles dansk forbedringsprogram For at sikre udviklingen mod et personcentreret sundhedsvæsen, der er sikkert, effektivt og samarbejdende, foreslår Dansk Selskab for Patientsikkerhed et fælles dansk forbedringsprogram. Et nyt program skal hjælpe med at lukke knowing-doing-gap et, give forbedringerne tempo og frisætte forbedringskraften hos medarbejdere og patienter. Det skal identificere og teste innovative løsninger og sætte retning mod reelle og vedvarende forbedringer af kvalitet og effektivitet. Programmet skal bygge på fælles og evidensbaserede principper og guide forbedringsarbejdet på alle niveauer. Det er nødvendigt at kunne skalere forbedringerne op i stor skala, og det forudsætter særlige ledelseskompetencer i specifikke forbedringsmetoder, der støtter personalet i at forbedre praksis i dagligdagen. Med andre ord må beslutningstagerne sætte sig sammen med interessenterne og tage stilling til, hvilken ny vej, der skal forfølges, og hvordan et fælles dansk forbedringsprogram kan designes. Beslutningerne skal udmøntes i konkrete kompetence- og kvalitetsudviklingsprogrammer. Det kan kun realiseres, hvis man samtidig ophører med at bruge ressourcer på en del af det nuværende kvalitetsarbejde. Samarbejde med patienter og pårørende En forudsætning for at skabe et sundhedsvæsen, der reelt opleves at være til for patienter, er samarbejde med patienter og pårørende i stort set alle aspekter. Dette er derfor en helt essentiel del af forbedringsarbejdet. Patienter og pårørende ser systemet fra et andet perspektiv end de sundhedsprofessionelle Acceleration af sundhedsvæsenets forbedringsarbejde 20


Tenga Flip Hole Red Onaniprodukt - Testvinder Sexlegetøj\n> Mænd>Onani Sexlegetøj>Tenga>Tenga Flip Hole Red Onaniprodukt\nTenga Flip Hole Red er hverken batteri eller ledningsdrevet, men fungerer blot som et supplement til det almindelige handjob, hvorfor du altså selv skal fører Flip Hole op og ned over penis i det ønskede tempo.\nTages der fat i bunden af Flip Hole, vil man kunne køre en skinne ud, og Tenga kan ”flippes” op, så de mange spændende silikonestrukturer, der er årsag til den ganske særlig stimulering Flip Hole bidrager med, kommer til syne.\nNår Flip Hole åbnes op, er det muligt at udstyre alle de små afkroge i silikonemønstret med vandbaseret glidecreme, hvilket vil give de bedste oplevelse og være mest skånsom mod penis. Vi anbefaler brug af Tengas Hole Lotion, der er lavet specielt hertil.\nTenga Flip Hole er udstyret med fleksible sider, og de steder, hvor de knapper er placeres, vil det være muligt at stramme og intensivere det indvendige mønsters stimulering af penis.\nHoldes der om Tenga med henholdsvis tommelfinger på den øverste knap på den ene side af Flip Hole produktet og pege/langefinger på den øverste knap på den anden side, vil der komme øget pres og stimulering ved roden af penis, mens det vil være på penishoved, hvis der trykkes på knapperne nederst.\nVed at lække tryk på den midterste knap, vil der ske en let intensivering af stimuleringen over hele penis.\nFlip Hole serien er faktisk blevet kåret til det bedste mandlige onaniprodukt på BT, og det med god grund. Den er ikke kun virkelig effektiv til seksuel stimulering, den er også diskret og praktisk, eftersom flip-funktionen gør den nem at rengøre.


Årsmødeudtalelse 2012: Bekæmp arbejdsløsheden – ikke de arbejdsløse Enhedslisten | Sydhavnen\nÅrsmødeudtalelse 2012: Bekæmp arbejdsløsheden – ikke de arbejdsløse\nÅrsmødet har vedtaget en udtalelse som modsvar på den nuværende hetz mod danskere, der står uden for arbejdsmarkedet. - Regeringen gentager mantraet om "ret og pligt", men glemmer retten til arbejde og koncentrerer sig kun om at indpiske pligten, selvom der ikke er job at få, sagde arbejdsmarkedsordfører Christian Juhl fra talerstolen.\n- I en sådan situation er det sindssygt vigtigt, at Enhedslisten har en aktuel, fælles udtalelse om emnet som modsvar.\nUdtalelsen blev vedtaget i følgende ordlyd:\n14.1 Bekæmp arbejdsløsheden – ikke de arbejdsløse\nHver dag frygter titusinder af danskere, at de næste dag står med en fyreseddel i hånden. Regeringens og venstrefløjens svar til dem skal være:\nVi vil gøre alt, hvad vi kan, for at du får mulighed for at bidrage til fællesskabet med noget vigtigt, som vi alle har brug for, og det skal du naturligvis have overenskomstmæssig løn for.\nSkulle det mod forventning ikke lykkes for os, så kan du være 100 % sikker på, at vi vil sikre dig og din familie økonomisk, så I ikke skal gå fra hus og hjem.\nEnhedslistens udgangspunkt er at alle mennesker gerne vil bidrage til samfundet. Den tilgang, at de rige og højest lønnede er bedre bidragere end de lavest lønnede og folk uden for arbejdsmarkedet, er forkert.\nEnhedslisten er dybt uenig i den holdning, at de rige skal lokkes med gulerod og skattelettelser og de fattige tvinges med stok og aktivering og beskæring af de økonomiske ydelser, de skal leve af.\nVi lever i et klassesamfund og modsætningerne mellem klassernes grundlæggende interesser bliver dagligt udstillet. Enhedslisten har valgt side til fordel for arbejderklassen.\nDe værdier, som vi styrer efter, er det, som kan være fælles for alle: Frihed, sociale rettigheder, bæredygtig udvikling og demokratiske rettigheder.\nAlle skal have ret til et arbejde – Enhedslisten vil have flere job inden for energi og miljø samt på velfærdsområdet, hvor der er hårdt brug for varme hænder.\nKommuner og regioner skal være motor for flere job – ikke grønthøstere for besparelser.\nAlle skal have overenskomstmæssig løn – Enhedslisten kræver reelle ansættelser frem for virksomhedspraktik, løntilskud o.a.\nDagpengeperioden skal tilbage til 4 år – når der ikke findes jobs til alle, må vi som samfund sikre, at arbejdsløse ikke straffes økonomisk og socialt.\nDer skal laves lovændringer, som gør det lettere at dele arbejdet.\nAlle skal have ret til efterløn – Enhedslisten vil ikke vride den sidste dråbe arbejdskraft ud af vores ældre. Ældre skal kunne holde fri, mens de er ved godt helbred. Samtidig skaber efterlønnen plads til andre på arbejdsmarkedet.


Livet set fra Odense fjord: april 2008\nPragmatisk projektledelse -del 1\nJeg har tidligere her på bloggen skrevet om Steve McConnells Code Complete som jeg er meget begejstret for, så det bør vel ikke være den store overraskelse at hans projektledelsesmetoder også falder i min smag.\nBogen behandler ikke de store mastodontprojekter, "kun" små og mellemstore projekter.\nMcConnells hovedtese er at projektet opdeles i en række delafleveringer hvor et bestemt område af applikationen udvikles helt færdig og installeres hos kunden. Der er to grunde til at han anbefaler at man ligefrem installerer hos kunden:\nNår kunden ser en fuldt funktionelt (i dybden, ikke i bredden) udgave af applikationen kommer der typisk en byge af change requests, ikke bare til den udviklede funktionalitet, men til flere dele af applikationen. Jo tidliger disse change request fanges, des "billigere" bliver de at implementere\nDen funktionalitet som afleveres i de første "drops" skal være de områder som har den største betydning for kunden, eller som udgør de største risikomomenter. Derved får både teamet, ledelsen og kunden et reelt billede af projektets status.\nEfter hvert drop er afleveret har teamet mulighed for at sammenligne den reviderede projektplan med det faktiske tidsforbrug, og derefter overveje korrigerende handlinger. Denne mulighed er det langt fra sikkert at du har i et projekt som forsøger at aflevere hele applikationen i et hug. Den primære grund er, at man ikke løbende kender projektets faktiske tilstand, for modulerne er f.eks. meldt 95% færdige. Dette betyder jo som regel at koden næsten er færdig, men problemet er ofte af integrationen med de andre moduler ikke er på plads endnu. Erfaringen viser at integrationen ofter står for 25 - 45% af tidforbruget. Ergo, vi kender ikke projektets faktiske status.\nIndsendt af Bedre softwareudvikling og alt andet kl. 4:52 PM Ingen kommentarer:


(119,96 kr. ekskl. moms)\nLivet er for kort til ulækre toiletbørster.\nVi er stolte over at præsentere dig for sanimaid®, som er en dansk patenteret verdensnyhed.\nSanimaid® er dansk funktionelt design når det er bedst. Den gør effektivt rent på en hygiejnisk måde. Ingen irriterende vanddryp. Ingen toiletpapir og andre urenheder på hovedet efter brug, samt et håndtag med antibakterielle egenskaber således at overførsel og spredning af bakterier undgås.\nSanimaid® er desuden flot og minimalistisk og passer ind i ethvert toiletmiljø.


Hoteller i Salzburg | Find og sammenlign fantastiske tilbud på trivago\nHoteller i Salzburg, Østrig\nOmfattende hotelsøgning for Salzburg online\nFind et billigt hotel i Salzburg!\nMercure Salzburg Citytilbud fra 654 kr\nVelkommen til vores nyindrettede lejlighed.\_r\_n\_r\_nByens terrasse Apartment \_'byder du bo for din Salzburg til dig på 55 m² boligareal og en vestvendt terrasse med 33 kvm alle de bekvemmeligheder og forventer.\_r\_n\_r\_nFantastisk central hvilestilling\_r\_nStorby terrasse og god fordeling\_r\_nFås til op til 4 personer\_r\_nførste Øverste etage med elevator og barrierer\_r\_nparkeringskælder\_r\_nMåned og langtidsleje muligt, spørger du os.\_r\_n\_r\_nFuldt udstyret køkken med køleskab, komfur, kaffemaskine, opvaskemaskine, brødrister og meget mere.\_r\_n\_r\_nSe terrasse med liggestole, stole, bænk, bord og parasol\_r\_n\_r\_nYderligere tilbagetrækning sovesofa (140x200)\_r\_n\_r\_nTv, WLAN, Radio & MP3 flere\nJUFA Hotel Salzburg Citytilbud fra 193 kr\nHotel JUFA Hotel Salzburg City Salzburg\nMed sin beliggenhed i Salzburg, er dette charmerende hotel optimalt for familier. Ejendommen, der putter sig indenfor 500 meter fra bymidten, giver nem adgang til alt det, denne destination kan tilbyde. Indenfor 500 meter finder gæsterne transportmidler, der giver dem mulighed for at udforske området. Rejsende finder lufthavnen indenfor en afstand af 4. 5 kilometer. I alt 132 værelser er til rådighed for gæsterne på JUFA Salzburg City. JUFA Salzburg City blev bygget i 1956. Stedets fællesarealer har Wi-Fi internetforbindelse. Dette hotel tilbyder ikke 24 timers åbent. Området tilbyder tilgængelige offentlige områder. Dem, der ikke bryder sig om dyr, kan nyde deres ophold, da denne ejendom ikke tillader kæledyr. De besøgende ønsker måske at bruge ejendommens egen garage. Alle gæster der bor på ejendommen, vil virkelig værdsætte ejendommens spisefaciliteter, der serverer mange slags retter og drikkevarer. Stedet vil muligvis kræve et gebyr for nogle af disse services. flere\nNO hyggelige 40 m² lejlighed i en central og meget rolig beliggenhed\nHoteller – Salzburg by og område 2216 hoteller tilbud fra 187 kr\nHoteller – Hallein 48 hoteller tilbud fra 409 kr\nHoteller – Salzburg 27044 hoteller tilbud fra 159 kr\nHoteller - Salzburg


Vi sidder os ihjel - Naturli\nHer er du Vi sidder os ihjel / Vi sidder os ihjel\nVi sidder os ihjel\nDu ved sikkert, at motion forlænger livet, men vidste du, at stillesiddende arbejde kan forkorte livet – selvom du dyrker motion?\nUanset hvor meget motion du dyrker, er det at sidde ned i længere perioder særdeles sundhedsskadeligt. Flere undersøgelser peger på, at en stillesiddende adfærd er skyld i ikke bare for tidlig død, men også kroniske sygdomme som type-2 diabetes, hjertekarsygdomme og overvægt.\nStillesiddende arbejde nedbryder musklerne\nDu mister nemlig evnen til at forbrænde fedt, dine muskler bliver nedbrudt, konditionstallet falder og du får mere af det farlige fedt omkring de indre organer, hvis du har en meget inaktiv livsstil.\nDanskerne sidder rigtig meget ned. Voksne danskere sidder i gennemsnit stille 383 minutter om dagen, og vi er dermed det næstmest stillesiddende folkefærd i Europa lige efter Holland, viser en Eurobarometer-undersøgelse fra 2013.\n– Det er skræmmende tal. Især fordi vores kroppe ikke har ændret sig synderligt gennem de sidste mange tusinde år. Det er vores livsstil, der er forandret. Kroppen er ikke blevet bedre til at håndtere en mere stillesiddende tilværelse”, siger Laura Höger, der er fysioterapeut i Falck Healthcare.\nMen hvad kan du så gøre, når nu vores arbejde, livsformer og mange timer bag rattet rent faktisk er en del af hverdagen for en meget stor del af befolkningen?\nHvis du laver skrivebordsarbejde, har du forhåbentlig et hæve-sænke-arbejdsbord. Sørg for, at du står op nogle timer hver dag. Når du står, bruger du kroppen meget mere. Det kan ikke aflæses i kalorieforbrændingen, men mange muskler i ben, ryg og mave hjælper dig til at holde balancen.\nPausegymnastik var en fast tradition på DR-radio op til 1980’erne, og ideen er fortsat god. Brug en lille pause til at løbe op og ned af nogle trapper, lave nogle armbøjninger eller lignende. Lige så pulsen kommer en anelse op.\nNæste gang, du skal til møde, kan du foreslå, at mødet bliver stående. Det er der flere gevinster ved. Mødet bliver sjældent længere end nødvendigt, og der bliver truffet bedre beslutninger, når iltforsyningen til hjernen er optimal.\nDerudover bør du følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger om 30 minutters motion hver dag og fysisk aktivitet med høj intensitet mindst 2×20 minutter om ugen. Du skal ganske enkelt sidde mindre ned, lyder anbefalingen fra Laura Höger.\nStillesiddende arbejde har konsekvenser\nLugtesans sladrer om dit helbred


Nord Biler ApS · Om os\nBook tid til en prøvekørsel\nVi har altid over 30 biler på lager!\nRing: +45 70 70 74 23\nHos Nord Biler har vi specialiseret os i at sælge brugte biler af høj kvalitet, til fornuftige priser. Vi ønsker at levere den bedste kundeservice og kundeoplevelse for hver enkelt kunde, uanset om du kommer for at købe en brugt bil, eller for at få foretaget en reparation på vores værksted.\nVi har med vores mange års erfaring inden for bilhandel og autoreparationer, den helt rigtige forudsætning for at kunne levere tjenesten til topkarakter. Vi står til rådighed, uanset om du er privat- eller erhvervskunde.\nAlle vores biler er nøje udvalgt og gennemgået på vores eget værksted, før den bliver sat til salg. Dette for at sikre at vores kunder er tilfredse, og gør et godt køb ved os.\nHvorfor købe brugt bil hos Nord Biler?\nVi har altid et godt udvalg af brugte biler til salg, som du kan komme og se hos Nord Biler. Vi både forhandler, formidler og rådgiver dig i købet af brugte biler. Alle de brugte biler, som vi sætter til salg, har fået en grundig gennemgang og er blevet istandsat, så de er så godt som nye og køreklar. Du kan hos os være tryg ved, at din nye brugte bil er i god stand både mekanisk og kosmetisk.\nAlle brugte biler bliver ligeledes klargjort indvendigt inden salg\nHar vi ikke den bil du ønsker på lager?\nIntet problem, vi finder en til dig. Kontakt Frederik Hyldgaard på 70 70 74 23


Borgerlig kulturpolitik har været ynkelig i 100 år – det er tid til at glemme armslængden og få snavsede fingre - Rune Toftegaard Selsing - Blogs - Debat\n28.10.2019 kl. 22:15\nBorgerlig kulturpolitik har været ynkelig i 100 år – det er tid til at glemme armslængden og få snavsede fingre\nVi skal ikke finde os i, at public service er lig med blød venstreorienteret indoktrinering\nVi kan lære meget af Radio24syvs historie. Den lille radiokanal har bevist, at det er muligt at bryde DRs monopol på at lave radio, der ikke er hjernedød. Med nerve og med livskraft beviste kanalen, at det er muligt at lave radio, som det rent faktisk er værd at lytte til. Succesen er så massiv, at den synligt har smittet af på P1, der er gået fra kun at levere kedelig venstreorienteret pseudooplysning til fra tid til anden at sende noget, der er værd at lytte til.\nSå vi har lært, at det er muligt at levere et statsstøttet alternativ til DR. Og endda få højere kvalitet. Det er ikke nogen lille erkendelse. I mange år har TV 2 ellers været det reelt eksisterende tragiske eksempel på alternativet til DR. Et fladt og fordummende koncept med plat livsstils-tv og overivrige nyhedsprogrammer, hvor værten spankulerer rundt i studiet med unaturligt spredte ben. Nu ved vi, at det er andre muligheder end fordummelse.\nDesværre var Radio24syv i det store og hele ikke noget opgør med den venstreorienterede slagside. Af frygt for at blive lukket af socialdemokraterne leverede kanalen helt systematisk venstreorienterede koncepter, mens de borgerlige åndehuller mest var henlagt til sommerferieafløsningen. Kravet om holdningsbårne værter førte afgjort til mere pluralisme, men når programmerne er tydeligt varedeklarerede blev den systematiske venstreorientede bias bare endnu mere synlig end den lyserøde dyne, der ligger over Danmarks Radio som helhed.\nSådan må vi også forstå den socialdemokratiske kulturminister Joy Mogensens velsignelse af, at DR i stigende grad konkurrerer direkte med aviserne. Det var ellers lykkedes den borgerlige regering at begrænse DRs virke som netavis, men det fik socialdemokraterne lavet om. De havde aldrig held med hverken Aktuelt eller Det Fri Aktuelt, og nu prøver man så med www.dr.dk. Herfra kan man så udsende bandbuller mod Orbans udemokratiske styring af medierne.\nI sidste uge lærte vi også noget andet. Man kan ikke overlade udvælgelsen af kulturinstitutioner til bureaukrater. ’Radio Loud’ burde være afvist alene ved navnet. Det er nok ikke muligt at skrive afvisningen af naragtige ungdomsklicheer ind i et udbudsmaterielle, og hvis vi borgerlige nogensinde skal gøres os forhåbninger om et mere alsidigt udvalg af kulturinstitutioner, er det tid til anderledes håndfast styring.\nSådan her kan det gøres:\nDR har brug for en effektiv rundbarbering gerne kombineret med en masse udflytning. Den skal være så gennemgribende, at en socialdemokratisk kulturmininister ikke kan rulle besparelserne tilbage, som de fuldkommen skamløst har satset på. Formålet er at få den røde mastodont til at fylde mindre og give plads til de frie medier. Og med en halvering af DR har vi allerede finansieringen på plads svarende til 100 Radio24syv-kanaler. Det bliver en fest!\nOg så er det tid til at kræve pluralisme. Vi skal ikke finde os i, at public service er lig med blød venstreorienteret indoktrinering. Hvornår helvede blev det en naturlighed, at medierne var de rødes legeplads? Hvad med, at DR afspejlede danskernes holdninger som helhed? Som minimum må det være et krav til værterne. Ud med den klistrede, foregøglede objektivitet og ind med med varedeklareret og ærlig diversitet.\nArmslængde er en vittighed. Hvilke kanaler, der skal udbydes, skal ikke afgøres af pseudoneutrale bureaukrater. Folketinget skal til at have snavsede fingre i kulturpolitikken. Hvordan sikrer man modige institutioner, der ikke skal frygte politisk motiveret lukning? Man giver dem en stor pose penge i rigtig mange år.\nOg sælg TV 2. Med undtagelse af News vil Danmark kun blive et bedre land, hvis kanalen holdt op med at sende. Helt.


Østerøy - idestudie for Oslo Havn | Linkarkitektur\nGå direkt till indhold\nLINK Arkitektur Gå direkt till huvudmenyn\nØsterøy - idestudie for Oslo Havn\nIllustration: LINK landskap\nTak for at du deler :)\nSend med E-mail\nØen som renser fjorden med norske østers og ædle skove.\nSom en af tre inviterede deltog LINK Landskap i udviklingen af et idéprojekt for at etablere en ny ø i Oslofjorden. Det usædvanlige projekt kom i stand på opgave fra Oslo Havn, som ønskede at belyse muligheden for at benytte overskudsmateriale fra udbygningen af Follobanen til at skabe en ny ø i Bunnefjorden.\nLINK så, at det med en landskabsøkologisk tilnærmelse kunne være muligt at etablere et velfungerende, nyt ølandskab, som bidrager til at forbedre vandkvaliteten i fjorden. Øens kystlinje og terræn blev tilpasset de eksisterende øers karakteristiske form. Fordelen ved at opbygge en varieret topografi både over og under vandet er, at der opstår forskellige, mikroklimatiske forhold. Sprængsten er desuden særlig velegnet til at skabe kunstige rev til marint liv under vandet.\nLINK har lagt vægt på at finde frem til artssamfund, som har essentielle egenskaber til at rense luft, jord og vand, og som enten findes i den indre del af Oslofjorden eller har eksisteret i området tidligere, blandt andet de næsten udryddede arter østers (Ostrea edulis) og ålegræs (Zosteria marina). Østers bidrager med sin levevis naturligt til at rense vandet. De er desuden spiselige og kan høstes. Øget vækst av ålegræs vil øge iltproduktionen i havet, binde partikler, give næringstilførsel og gode skjulesteder for fisk, bløddyr og krebs. På land foreslås det at etablere ædelløvskov, både fordi den er udrydningstruet som følge af udvidelse og tilvækst af stærke arter som blandt andet grantræer. Ædelløvskoven skaber tilholdssteder for insekter, fugle og dyr, samtidig med at løvet producerer et næringsrigt muldlag. Der etableres strandenge for at give gode yngleområder for fugle.\nLandet formes, så det sikrer fremkommelighed for alle på Østerøy. Variation i landskabsrummene indbyder til at bade, padle, fiske, marine kolonihaver og sejlerliv. Bygningerne er enkle og energieffektive med nordisk karakter. Løsningerne har et tydeligt, pædagogisk potentiale og indbyder til trygt ophold ved vandet.\nVis mer information\nAnne Pia Møllenhus Teamleder Landskab, landskabsarkitekt MNLA\n+47 480 56 626\nType: Ny ø i Oslofjorden- konceptudvikling og ideudvikling Sted: Indre Oslofjord, Oslo Opdragsgiver: Oslo Havn Udendørsanlæg: 200 000 m2 Status: Ideudvikling 2012 Samarbejdspartner: MIR Fagområder: Landskab Bæredygtighed: Forbedring af vandkvaliteten i fjorden. Tilrettelæggelse for udvikling af udrydningstruede arter. Etablering af kunstige rev.\n>> Tilbage til projekt\nBliv praktikant på LINK ACADEMY\nEtik og integritet\nBIM - Bygnings Informations Modellering


I aften, onsdag 20. januar klokken 18.00, bliver der indført indført visitationszone i to områder i det vestlige Aarhus.\nDet sker, fordi politiet har flere indikationer på, at den tidligere bandekonflikt mellem grupper fra Brabrand og Trillegården er ved at blusse op igen. Politiet har øget sin tilstedeværelse i områderne, hvor banderne holder til, og har flere gange beslaglagt våben fra personer med relation til bandemiljøet.\nSenest tirsdag blev der under en indsats ved Torpevænget/Kappelvænget i Herredsvang blandt andet blev fundet en revolver, en kniv og en peberspray. Senere på aftenen blev der også i Gellerupparken i Brabrand fundet våben i form af kniv og peberspray i forbindelse med ransagning af biler.\n"Vi opretter visitationszonerne, fordi vi gerne vil have fat i de våben, som vi ved er i omløb blandt de kriminelle grupperinger. Jo flere våben vi får fat i, jo mindre er risikoen for, at de kan bruges til at gøre skade på andre og skabe utryghed for de øvrige beboere i området," siger chefpolitiinspektør Klaus Arboe Rasmussen i en pressemeddelelse fra Østjyllands Politi.\nVisitationszonerne varer foreløbig til og med fredag 12. februar. Perioden kan forlænges, hvis der er behov og grundlag for det.\nI en visitationszone kan politiet stikprøvevis foretage kropsvisitationer samt undersøge tøj og andre genstande, herunder køretøjer, med henblik på at kontrollere, om nogen besidder eller bærer våben.\nDækker et geografisk område, der er rammet ind af:\nPubliceret 20 January 2021 15:45


Carl Jacobsen takker Myhlenphort for hans medvirken ved erhvervelsen af en sarkofag i Rom.\nCarl Jacobsen meddeler Hasselriis, at Legatet "Albertina"s bestyrelse ikke kunne blive enige om at anskaffe statuen af …\nCarl Jacobsen fortæller Myhlenphort, at han er kommet i kontakt med Wolfgang Helbig, der har tilbudt at være behjælpeli…\nCarl Jacobsen køber Hermafroditen ubeset! den skal ikke falde amerikanerne i hænde. Carl Jacobsen fortæller om sin plan…\nCarl Jacobsen skriver, at han gerne vil tilknytte Wolfgang Helbig som agent for Glyptoteket. Han spørger Myhlenphort om…\nTyszkiewicz vil kun udskille et arkaisk relief fra de tilbudte genstande. Relieffet sættes til 10.000 francs således at…\nCarl Jacobsen beder Myhlenphort give et brev til Helbig. Fru Myhlenphort har skrevet til Ottilia, at der er visse mista…


Køb Tv Borde - DK's bedste udvalg på nettet\nTemmelig mange internet handler foreslår i øjeblikket et bredt udvalg af muligheder for levering. En af de mest almindelige er i øjeblikket levering til et afhentningssted, som giver dig fleksibiliteten til at hente din nyindkøbte vare når du har mulighed for det. Fragtformen er jo temmelig let gængelig, samt ofte tilmed den mindst kostelige fragtløsning.\nDu burde ydermere påtænke at få ordren bragt til din private bopæl eller ud til dit arbejde. Fragttypen viser sig i regelen et hak mere bekostelig, men endvidere i høj grad uproblematisk. Den mest letkøbte mulighed for levering vil dog til enhver tid være selv at hente varerne, hvilket stiller krav om at du lever nær online virksomhedens lager.\nLeveringstiden kan være super essentiel hvis vi skal bruge varerne om et øjeblik, og derfor er det i sandhed aktuelt at du besigtiger den estimerede leveringsdato ved det vedkommende produkt.\nFlere firmaer på nettet præsterer levering på blot en enkelt hverdag på masser af varer, men vær opmærksom på at det står og falder med at ordren indsendes inden et bestemt tidspunkt, så de sandsynligvis kan nå at få varerne klargjort forinden lagermedarbejderne holder fyraften.\nIndtil flere e-forretninger i Danmark lover fragt uden beregning, men for det meste kun hvis du køber for en fastsat pris. I øvrigt skal man vælge den mest letkøbte type af levering, der oftest – hvad end man befinder sig tæt på Vejle, Lillerød eller Vejen – er at få dem til at levere din bestilling til et afhentningssted.\nDet har vist sig at være yderst smertefrit for forbrugerne at finde information om priser i blandt forskellige online butikker, og så har flere online selskaber været presset til at at nedsætte prisniveauet på specielt deres bedst i test produkter – til børn og babyer, og ligeledes til mænd og kvinder – enormt, og endda nogle gange garantere levering uden omkostninger.\nTrods dette kan det alligevel blive gavnligt at granske enkelte webbutikker efter udsalg før du køber, således at man ikke er i tvivl om at indhente den skarpeste pris.\nMan bør ikke desto mindre være opmærksom på, at såfremt en internet forhandler reklamerer produkter for en salgspris der kan virke urealistisk attraktiv, så er det i nogle tilfælde være et kendetegn på en svindel e-shop. Køb med betalingskort er ikke desto mindre dækket ind under en anordning, hvilket støtter kunden imod snydagtige shops på nettet.\nGenerelt slår vi et slag for kortkøb eller mobilbetaling. Som et alternativ bør du benytte en løsning på afbetaling som for eksempel ViaBill, hvis du gerne vil afbetale prisen over et længere tidsrum.\nFør folk handler på en e-forhandler kunne de i virkeligheden have øje for e-shoppens betingelser, det er dog naturligvis ikke super interessant.\nEt andet forslag kunne være at bemærke om e-forretningen er støttet af e-mærket, eftersom det almindeligvis er et kendetegn for at e-handlen tilslutter sig gældende dansk lovgivning, samt at internet firmaet en gang i mellem evalueres af eksperter der har den nødvendige knowhow om de gældende love. Dette er desuden en god mulighed for opbakning, når du skulle få dilemmaer i processen med din shopping.\nTilmed tilråder vi at kunden er obs på de fundamentale regler i forbindelse med handlen, fx hvilken ombytningsret online forretningen anvender. Her er det virkelig relevant, at man når som helst beholder ens købsbekræftelse, således man altid kan vidne om sit køb, hvad end man er på indkøb til en voksen eller et barn.\nTrustpilot fører til fuldkommen fornemme løsninger til at eftergå ganske mange aktuelle brugeres reflektioner og derfor er det prisværdigt, at du sonderer e-butikkens bedømmelser inden du bestiller.\nFacebook præsterer tilsvarende fuldstændig anstændige muligheder for at få indsigt i internet butikkens kundetilfredshed. Herinde er der endda e-forretninger som giver kunderne mulighed for at tilkendegive en bedømmelse af deres køb, hvilket tillige bør tages i brug til at bedømme hvor tilfredse kunderne er.\nVores hjemmeside er finansieret af indtægter fra reklamer. Vi har samarbejder med en lang række internet shops i Danmark da vi introducerer deres produkter, og får godtgørelse under forudsætning af at en af vores besøgende udfører et køb.\nOplysninger vedrørende produkter og e-firmaer opretholdes ofte, men vi ønsker ikke at blive stillet ansvarlig for justeringer der måtte være implementeret siden sidste opdatering af sidens oplysninger.


De Nemmeste Penge - Tip 11-20 - Sparet er tjent\nmarts 22, 2010 admin Gratis, Indkøb, Spar penge, Super besparelse, Tjen penge, Økonomi 0\nVed at lære at være tilfreds med mindre, vil du opdage, at så mange ejendele blot komplicerer dit liv. Selvfølgelig gør nogen materielle ting vores liv lettere, men de kan ikke bringe os lykke eller et godt liv. Jorden lider også under vores stigende trang til forbrugsgoder.\nLæs hvordan du får mere luft i økonomien, ved at spare på indkøbene i hverdagen. Forbrugskulturen gør at vi ikke altid handler på baggrund af et reelt behov, når du kender nogle af de mekanismer der er spil bliver du også mere opmærksom.\nPrøv at få de ting du har brug for, helt gratis. Du bliver overrasket over antallet af ting du kan få helt gratis, uden at bruge en øre.\nEt af de bedste steder at finde gratis ting er i GulGratis bortgives, se mere her\nLån. Hvis du har brug for et produkt i kortere tid, hvorfor så ikke låne en andens? Der er ingen skam i at låne, så længe du er villig til at gengælde, når nogen har brug for at låne noget af dit grej. Kender du ingen du kan låne fra, så kan du istedet leje produktet, det kan i nogle tilfælde betale sig – dog ikke altid\nPrøv en byttehandel. Du har helt sikkert en masse ting, du ikke længere har brug for, men som andre mennesker måske ønsker. Den enes affald er den andens guld.\nUndgå indkøbscentre, når det er muligt. Hvis du har brug for at købe noget, så gå til en butik, der sælger den ting. Lad vær med automatisk at gå i indkøbscentret, hvor du vil sandsynligvis blive lokket og fristet til at købe ting, du ikke har brug for.\nI øvrigt har indkøbscentre tendens til at være dyrere, da huslejen er højere. Hvis du er nødt til at gå igennem et indkøbscenter for at komme til en restaurant eller en biograf, så koncentrer dig om hvor du skal hen, men lad vær med at lade dig distrahere af butiksruderne.\nBrug dit netværk og vennernes opbakning. Hvis du går ud med vennerne, kan du opleve, at du nyder selskabet så meget, at du ikke engang har lyst til at købe noget. I kan også indgå en pagt for at forhindre køb. På den måde kan I hjælpe hinanden af med den dyre forbrugerkultur.\nUndgå topmodeller med unødvendige egenskaber. Ja, fint at den nye brødrister rister otte toast skiver på en gang, men hvor ofte har du brug for otte skiver toast på en gang?\nVores forbrugerkultur presser folk til at erstatte gode produkter med nyere produkter af fjollede grunde, akurat som mode. Husk at, en hvid elkedel virker lige så godt som en, der er i rustfrit stål.\nKøb holdbare produkter. Hvis du beslutter dig for at købe noget, skal du vælge noget, der ikke slides op, eller holder længe. Indenfor hvidevarer anbefales fx Miele, Bosch og Siemens hvis holdbarheden skal være i top. Overvej også at undgå at købe varer, der hurtigt vil gå af mode, tænk fx på iPod hvide biler. Tænk igennem hvordan du vil bruge genstanden, og hvordan dit valg vil opfylde dine behov, så længe som muligt. Tænk på lang sigt, mere holdbare produkter koster måske 30% mere, men de vil stadig spare dig penge, hvis du kan bruge dem dobbelt så lang tid!\nKøb noget der passer til det eksisterende. Hvis du virkelig gerne købe noget så tænke grundigt over, hvor godt det vil passe med det, du allerede har. Har du kun mørke møbler, så er det nok en dårlig idé at anskaffe en rød lænestol.\nBrug “Regel nummer 7” selvom den er banal. Hvis der er noget du ønsker som koster over et vist beløb (din grænse), vent 7 dage og spørg 7 betroede venner/kollegaer, om de også synes det er et godt køb. Derefter skal du købe det, hvis du stadig synes, det er en god idé. Denne simple regel vil mindske antallet af impulskøb. Efterhånden som du bliver mere økonomisk sikker på dig selv, kan du øge beløbet gradvist.\nGiv gaver fra hjertet. Brug dine egne færdigheder når du giver en gave, den vil modtageren huske længe efter, at de har glemt store og dyrt købte gaver. Glem ikke, at gaver ikke behøver at være pakket ind. Du kan lave en gave i form af tid eller evner, en tjeneste fra hjertet er ofte værdsat. Hjælp med at bygge en carport, teresse eller pas din søsters børn en weekend. Husk at det er tanken der tæller. For penge kan du ikke købe dig hverken lykke, eller venner der er værd at samle på.\nBeskat dig selv. Her et lidt utraditionelt tip, som samtidig kan hjælpe opsparingen på vej. Hver gang du foretager et køb over 50kr (eller 250kr afhængig af den grænse, du vælger), lægger du 10% på prisen og sætte dem ind på din opsparing eller dine investeringer.\nPå denne måde, kan du afholde dig fra at købe noget, bare fordi tingen er markant nedsat eller et godt tilbud.\nKøb aldrig ind på tom mave. Det er videnskabeligt bevist, at du er meget mere modtagelig for impulskøb, når du handler ind på tom mave. Butikkerne ved, at det er nemt at lokke en chokoladebar i indkøbsvognen på den sultne forbruger, derfor har de strategisk placeret dem ved kasselinjen.\nFaktisk er der ikke en eneste vare i butikken der er placeret tilfældigt, alt er placeret afhængigt af sandsynligheden for, at vi bliver fristet til at købe dem. Hold dig som hovedregel til din indkøbsliste.


Mallorca | Rejse | Inspiration | Likiso\nSe alle hoteller i Mallorca her\nSe alle fly til Mallorca her\nSe alle billeje i Mallorca her\nSe kombinationsrejser til Mallorca her\nMallorca for børnefamilier\nAlcúdia er det perfekte valg for dig, som rejser med børn. Lavvandede og kilometerlange, hvide sandstrande og nogle af Mallorcas bedste familiehoteller har gjort Alcúdia-bugten til børnefamiliernes ferieparadis.\nByen ligger ved en 14 kilometer lang sandstrand og har alt, hvad du kan ønske dig af strandsport, golf, tennis, shopping, restauranter, skønne hoteller og ikke mindst en bilfri strandpromenade, der strækker sig hele vejen til Puerto de Alcúdia.\nI takt med at Alcúdia er vokset, er der opstået separate bydele med egne midtpunkter, torve, parker og shoppinggader, så det virker som om du bor centralt, uanset hvor dit hotel ligger i Alcúdia.\nDen gyldne bugt på Mallorca\nCala d’Or, som betyder ’den gyldne bugt’, ligger på Mallorcas østkyst, cirka 65 kilometer øst for Palma. Byen er med sine små, hvidkalkede huse og hyggelige marina en meget charmerende by med et eksklusivt præg.\nHer finder du mange spændende fiske- og skaldyrsrestauranter langs marinaen og gode tapasbarer i gaderne omkring. Den hyggelige by og de stemningsfyldte gader er et oplagt udgangspunkt for en slentretur om aftenen i den lune middelhavsluft.\nKyststrækningen består af en række små, smukke badebugter, de såkaldte calas, med finkornet sand og turkisblåt vand. Vandet er ideelt til opdagelser under havoverfladen, hvor klippeformationerne og fiskene kan opleves på nærmeste hold.\nVandring og natur på Mallorca\nFiskerbyen Puerto de Sóller ligger for foden af de smukke bjerge på Mallorcas vestkyst. En stille og rolig lille by i naturskønne omgivelser med en dejlig strand og vidunderlige solnedgange. Bjergdalene i nærheden egner sig perfekt til vandreture, og lejer du bil, kommer du nemt til de nærliggende byer. Besøg for eksempel Fornalux, også kendt som Spaniens smukkeste by, og pittoreske Deià, hvor kunstnere fra hele verden finder inspiration i de maleriske omgivelser.\nPå havnen og strandpromenaden ligger små, lokale restauranter og hyggelige fortovscaféer side om side, og har du mod på mere af den slags, kan du tage den charmerende, åbne træsporvogn ind til byen Sóller.\nMallorca fra turismens start\nPuerto Pollensa, også kaldet Port de Pollença, ligger i en bugt på det nordlige Mallorca, hvor bjergkæden Sierra de Tramuntana strækker sig næsten helt ned til havet. Den lille fiskerby har længe været en populær badeby, og du finder derfor her ældre og meget charmerende hoteller fra turismens oprindelse på Mallorca.\nI havnen ligger sejlbådene side om side med en håndfuld farverige fiskerbåde. Både langs strandpromenaden og i bykernen er der eksklusive butikker og butikker, der sælger håndarbejde, keramik, sko og madvarer. Og selvfølgelig finder du også her gode fiskerestauranter.\nPå begge sider af havnen er der lyse, finkornede sandstrande. Den længste af dem er mere end 500 meter lang. Her kan du dyrke wind- eller kitesurfing eller bare nyde ferien under en parasol.\nSnorkling og golf på Mallorca\nSanta Ponsa er en lille, hyggelig by smukt beliggende i bunden af en stor bugt beskyttet af bjerge og med brede, hvide strande. Her kan du sagtens tilbringe en hel dag med at bade og snorkle ved de flotte klipper.\nSanta Ponsa er også et godt udgangspunkt for dig, der vil på opdagelse og opleve dit eget Mallorca. Lige bag byen begynder bjergkæden Sierra de Tramuntana, der fortsætter til nordspidsen af Mallorca. En udflugt til Mallorcas hovedby, Palma, der ligger blot 18 kilometer væk, er også et must, hvis du er til shopping og byliv. Spiller du golf, ligger Club de Golf de Santa Ponsa med sine 18-huller lige i nærheden.\nPueblo Español Museum\nMallorca, Spanien, i dag\nDe fleste kan vist blive enige om, at Mallorca er en skøn destination for dem, som drømmer om lange dage i solen på hvidt og varmt strandsand. Men vidste du, at Mallorca også er et oplagt sted at få testet cykelformen?\nMallorca er efterhånden blevet en gastronomisk destination, der skal tages seriøst. Øen er nu hjemsted for fem restauranter med en stjerne i Michelin-guiden. Det skyldes blandt andet lokale ildsjæle, som gør en dyd ud af at bruge de mange gode råvarer, der findes lokalt på øen.


ADHD problematikkens sociale aspekter. Kriminalitetsforebyggende indsatser\nEn undersøgelse af de kriminalitetsforebyggende indsatser i relation til ADHD problematikkens sociale aspekter.\nDenne rapport er en del af et større forskningsprojekt, gennemført i samarbejde mellem Aalborg Universitet og KORA i forbindelse med Socialstyrelsens program "Ny og forstærket indsats for børn, unge og voksne med ADHD". Forskningsprojektets overordnede formål har været at bidrage til øget forståelse af, hvordan ADHD-problematikken påvirker familiers og individers relationer til arbejdsmarkedet og samfundet og skabe grundlag for en strategi til en koordineret social indsats, som kan forbedre disse relationer. På denne baggrund skal forskningsprojektet sammen med kortlægnings- og udviklingsprojekter, som indgår i Socialstyrelsens program, danne grundlag for udarbejdelse af en national handlingsplan for den sociale indsats over for mennesker med ADHD.\nNærværende rapport har fokus på at belyse, hvad ADHD-diagnosen betyder for voksne kriminelles identitet og selvforståelse, og hvordan de oplever mødet med Kriminalforsorgen og det øvrige offentlige hjælpesystem i forbindelse med løsladelse og udslusning. Rapporten belyser også, hvordan frontmedarbejdere i to af Kriminalforsorgens institutioner møder voksne med diagnosen ADHD, eller hvor der er mistanke om en ADHD-problematik.\nRapporten henvender sig primært til beslutningstagere og professionelle, som i krydsfeltet mellem kommunernes og Kriminalforsorgens indsatsområde arbejder med de socialt udsatte borgere med mulig ADHD-problematik kombineret med andre komplekse og sammensatte problemer såsom kriminalitet, alkohol-/stofmisbrug, arbejdsløshed og psykiske vanskeligheder. Det er undersøgelsens formål at give indsigt i nogle af de centrale udfordringer, der er på området i relation til dømtes løsladelse, udslusning og tilsyn i forbindelse med overgangsprocessen fra afsoning af betingede såvel som ubetingede domme. Dette med henblik på at udvikle den samlede offentlige indsats på et kvalificeret grundlag, sådan at disse borgere i endnu højere grad kan modtage den hjælp, som de har brug for, og på sigt vil medvirke til, at de finder en vej ud af kriminalitet og misbrug.\nUndersøgelsen konkluderer blandt andet, at de voksne kriminelle får med ADHD-diagnosen et sprog til at fortælle om deres liv på en måde, der giver mening for dem. De tager generelt diagnosen alvorligt, accepterer den som en sygdom og en skæbne og sætter sjældent spørgsmålstegn ved den. De anser den som forklaring på visse individuelle mangler og adfærds- og tilpasningsvanskeligheder. Det fører til, at diagnosen – gennem optagelse af en diagnostisk diskurs – giver de voksne kriminelle nye ord til at anskue deres fortid med.\nDe voksne kriminelle beskriver ADHD som en helt afgørende årsag til, at de fx har oplevet mobning, haft en dårlig skolegang, og også hvorfor de har haft svært ved at skabe stærke og stabile sociale relationer og netværk. De voksne kriminelle med ADHD-problematik anvender hellere ’ADHD-diagnosen’ som identitetsmarkør end ’kriminalitet’. Dette skyldes formentlig, at det stigma, der forbindes med ADHD, er mindre end det stigma, der forbindes med kriminalitet. De unge kriminelle beskriver også, hvordan diagnosen er kommet for sent, og at de ville ønske, at ”deres ADHD” var blevet opdaget noget før. Alt i alt viser diagnosen sig som en kategori, der har særlige konsekvenser for identitet og selvforståelse.\nUndersøgelsen peger endvidere på udfordringer i forhold til manglende formel koordination og sammenhæng i social indsats i forbindelse med løsladelse fra fængsel og udslusning. Flere beskriver frustrationer over at have følt sig alene, og ikke at vide, hvem der kunne eller ville hjælpe dem. De beskriver også, hvilken betydning sagsbehandlere, mentorer og bostøtter har haft for dem. Bedre organiseringen af indsatsen synes således at være en nøgle til at udvikle de kriminalitetsforebyggende indsatser i forbindelse med ADHD-problematikker.\nUndersøgelsen har fokus på klienters og frontmedarbejderes perspektiver på den aktuelle praksis i Kriminalforsorgen over for ADHD-problematikken og søger at afdække, hvordan praksis skabes og ’bliver til’. Undersøgelsen er baseret på en antagelse om, at forestillinger om ADHD blandt klienter såvel som frontmedarbejdere har betydning for praksis.\nI materialet indgår forskellige typer af kvalitative data, bl.a. en række fokusgruppeinterview med fængselsbetjente og sagsbehandlere og enkelte sygeplejersker og lærere, ligesom enkelte ledere er blevet interviewet. Desuden er der foretaget syv individuelle interview med voksne kriminelle med ADHD-diagnose i alderen 18-44 år.\nUndersøgelsen er gennemført i samarbejde med ledelse og medarbejdere i KiF-afdelingen i Aalborg, med Statsfængslet på Kragskovhede og med borgere fra flere kommuner i Nordjylland. Projektet er gennemført i et samarbejde mellem AAU og KORA, og forskningsprojektet er finansieret af Socialstyrelsen.\nForebyggelse af kriminalitet blandt børn og unge - en videns- og erfaringsopsamling\nSocialstyrelsen, 43 sider 2012\nAalborg Universitetsforlag 2013\nADHD-guide: ADHD-foreningens guide til livet med ADHD\nADHD-foreningen, 30 sider 2013


Smeg Victoria emhætte - sort - HvidevareBanditten\nForside / Emhætte / Smeg Victoria emhætte – sort\nVarenummer (SKU): 5637001794606025 Kategori: Emhætte\nEr du på udkig efter Smeg Victoria emhætte – sort? Så er du landet det helt rigtige sted. Med Smeg Victoria emhætte – sort bliver hverdagen bare lidt nemmere, og her får du for alvor en hvidevare, der fungerer – og som er udviklet med fokus på den mindste detalje.\nSmeg Victoria emhætte – sort som er anerkendte for at udvikle kvalitetsdygtige holdbare og effektive hvidevarer, der kommer i flotte designs, og som derfor passer perfekt ind i hjemmet og samtidig lever op til dine behov.\nNår du bestiller Smeg Victoria emhætte – sort får du selvfølgelig lynhurtiglevering, og du slipper for selv at møde op i en butik og bøvle med at få fragtet varen hjem til dig. Når du bestiller Smeg Victoria emhætte – sort online, kan du nemlig vælge bestille med levering hjem til dig\nDet betyder, at du får Smeg Victoria emhætte – sort uden problemer og før, du ved det.\nHos Hvidevarebanditten synes vi ikke, det behøver at være tidskrævende at bestille hvidevarer som fx Smeg Victoria emhætte – sort. Derfor forsøger vi at gøre vores bedste med at [finde, udvælge, kuratere] de bedste og mest populære hvidevarer til dig.\nVær den første til at anmelde “Smeg Victoria emhætte – sort” Annuller svar


Hotel Antico Acquedotto i Rom til Bedste Pris-garanti | Agoda.com\n9 Villa Serventi Street, Rome Øst, Rom, Italien, 00176 - Se på kort\nNabolag Rome Øst Aurelio og Monteverde Trastevere Termini centralstation\nMere om Hotel Antico Acquedotto\nHotel Antico Acquedotto, der er ideelt til sjov og afslapning, ligger i området Rome Øst i Rom. Hotellet ligger ikke så langt fra byens centrum - kun 1.5 Km derfra, og det tager normalt omkring 40 minutter at komme til lufthavnen. Hvis du ønsker mulighed for sightseeing og at opleve lokale seværdigheder, så behøver du ikke at gå langt, da hotellet ligger tæt på Nero Galleri, Emmegross, Arcult.\nPå Hotel Antico Acquedotto gøres der alt for at sikre gæsternes komfort. For at opnå dette tilbyder hotellet den mest imødekommende service og de bedste bekvemmeligheder. Gæsterne på dette hotel har glæde af gratis trådløst internet på alle værelser, handicapfaciliteter, trådløst internet i fællesområder, roomservice, lufthavnstransport på stedet.\nHotellets bekvemmeligheder er særligt udvalgt for at sikre den højeste komfort. På nogle af værelserne kan gæsterne finde fladskærms-TV, trådløst internet (medfølger), aircondition, opvarmning, opvækningsservice. Hotellet tilbyder fantastiske faciliteter inklusive have, der vil hjælpe dig med at slappe af efter en begivenhedsrig dag i byen. Nyd uforlignelig service og en i sandhed prestigefyldt placering på Hotel Antico Acquedotto.\nAlle slags rejsende (13) Forretningsrejsende (4) Par (3) Rejsende alene (5) Familie med små børn (1)\nAlle slags rejsende (76) Par (8) Rejsende alene (59) Familie med små børn (2) Familie med store børn (1) Gruppe (7)\nBasir fra Tyskland


Men Først Brød af Hilmar Wulff - Hæftet Bog - Gucca.dk\nMen Først Brød - Hilmar Wulff - Bog\n"Men først brød" er blevet kaldt en livsanskuelsesroman og følger en fiskerdrengs opvækst og udvikling i hans første møde med den virkelige verden i starten af det 20. århundredes Danmark. ... Læs mere.\n"Men først brød" er blevet kaldt en livsanskuelsesroman og følger en fiskerdrengs opvækst og udvikling i hans første møde med den virkelige verden i starten af det 20. århundredes Danmark.\n"Men først brød" er første bind i Hilmar Wulffs todelte serie af samme navn.\nHilmar Wulff (1908-1984) var en dansk forfatter, der tilbragte store dele af sit liv på rejser rundt omkring i verden. Disse rejser bragte ham blandt andet til Kina og Amerika, før han atter vendte hjem. Under den tyske besættelse i 1940‘erne deltog Hilmar Wulff aktivt i frihedskampen og måtte i 1943 flygte til Sverige. Det var først i denne periode, at Wulffs forfatterskab reelt tog form, og blandt andet de mange rejser gav ham materiale til flere romaner, heriblandt "Sådan noget sker faktisk" (1943) og "Arbejdets sang" (1945). Men det blev Wulffs romantrilogi – "Vejen til livet" (1947), "Livets brød" (1948) og "Forjættelsens dag" (1949) – der blev hans rigtige gennembrud og som til stadighed regnes som hans største litterære bedrift. I 1968-1971 var Wulff medlem af Forfatterforeningen og blev i 1974 æresmedlem. Han modtog i 1950 Kollegernes ærespris, i 1952 modtog han Nexøprisen og i 1982 modtog hans LOs kulturpris.\nDen todelte serie "Men først brød" følger en fiskerdrengs opvækst og hans første møde med den virkelige verden. Anden del, "Ung mand søger", fortæller om fiskerdrengen Sørens oplevelser, når han rejser til København efter at have mistet sin far.\nNår man handler på nettet er sikkerheden enorm vigtig, og det er selvfølgelig noget, Gucca.dk prioriterer højt. Vores online betalingsløsning er godkendt af NETS, hvilket fungerer som den overvejende garanti for sikkerheden bag din Internetbetaling. Så online handel og betaling hos Gucca er altid ensbetydende med fuld sikkerhed.\nVi giver altid 30 dages returret, og det er uagtet hvilken vare, du har købt hos os. Det betyder ganske enkelt, at såfremt du fortryder dit køb, eller af anden grund alligevel ikke måtte ønske varen, så send blot varen retur til os, og dine penge bliver refunderet. Før du returnerer produktet til os, er det en en god ide, hvis du kontakter os forinden.\nVi har den klare holdning, at det er vigtigt, at du som kunde modtager dit produkt hurtigt og sikkert. Det medfører, at hvis varen er på lager, så får du den leveret indenfor 1-2 hverdage. Du er aldrig i tvivl om lagerstatus, for det fremgår ud for hver enkelt vare, inden du foretager en bestilling. Spørgsmål til leveringstid og/eller lagerstatus? Så tøv ikke med at kontakte os.\nDu har mulighed for at vælge imellem adskillige typer betalinger, når du køber hos Gucca. Den betalingsform der passer bedst til dig, er selvfølgelig den du skal gøre brug af. Lige meget hvilke af vores betalingsmetoder du gør brug af, kan du altid købe sikkert og trygt hos os. Se hvilke betalingsmuligheder du har hvis du klikker på linket. Bemærk at pengene først hæves fra din bankkonto, når vi sender produktet til dig.\nHvis der opstår spørgsmål eller problemer, imens du besøger vores webshop, ringer eller skriver du selvfølgelig bare til os. Mellem kl. 10-15 alle hverdage sidder vi klar ved telefonerne og på e-mail, og med godt humør og et smil tager vi imod din henvendelse.\nDu har naturligvis altid mulighed for at spore din forsendelse, når du handler hos Gucca. Når du har gennemført købet, kan du logge ind på din egen ordreside. Her kan du se, hvornår din vare sendes afsted. Og i samme øjeblik vi sender dine varer, modtager du en e-mail med leveringsinformation fra os.\nSkønlitteratur, Roman, Fiskere, Kultur, Opvækst, Udvikling, Danmark, 1900-Tallet, Konflikter, Familie, Venskaber, Men Først Brød, Bøger, Bog\nDin anmeldelse af Men Først Brød\nproduct_stock_no product_offer_no product_preorder_no\tproduct_buyable_yes product_group_bog path__forside path__bøger path__skønlitteratur path__hilmarwulff path__menførstbrød\n219,95 krUng Mand Søger - Bog\n219,95 krKatinka - Bog\n219,95 krLykkens Blå Forel - Bog\n219,95 krOndt Vejr - Bog\n249,95 krSådan Noget Sker Faktisk - Bog


Fornuften sejrede | stiften.dk\nDet er unægtelig ikke hver dag, at folketingspolitikerne får ros på lederpladsen i denne avis. Men denne gang er der for en gangs skyld grund til at gøre det.\n26 jun. 2014 kl. 08:07\nI går blev den store trafikaftale mellem alle andre folketingspartier end Enhedslisten offentliggjort, og dermed blev det endegyldigt fastlagt, hvor den meget omdiskuterede placering af første etape af motorvejen mellem Aarhus og Viborg, strækningen mellem E45 og Søbyvad, skal gå.\nOg heldigvis valgte Folketingets partier at se bort fra indstillingen fra Aarhus Kommune.\nDe århusianske lokalpolitikere havde ellers foreslået, at man lagde motorvejslinjen noget mere sydligt, end hvad Vejdirektoratet havde indstillet. På den måde ville beboerne ved Mundelstrup få en meget mere rolig tilværelse uden trafikstøj. Til gengæld ville det så koste syv familier deres hjem.\nMen i sidste ende valgte transport-politikerne altså, at etapen mellem Aarhus og Sabro skal placeres oven i den eksisterende omfartsvej lige syd for Mundelstrup og fortsætte mod vest ganske tæt på Sabro.\nAfgørelsen skaber uden tvivl enorm glæde blandt andet hos ejerne af den mindre dyrepark, den hestepension, og det bevaringsværdige baroni, som nu kan blive på deres ejendom, men samtidig også hos beboerne i Borum, der dermed slipper for store trafikale problemer.\nTil gengæld vil afgørelsen med garanti også give grund til stor ærgrelse i Sabro og Mundelstrup.\nDet er fuldt forståeligt, men det var desværre ikke muligt at gøre alle tilfredse, og heldigvis valgte trafikpolitikerne den løsning, som godt nok gør flest mennesker utilfredse, men som til gengæld er den mest retfærdige.\nIdeen om en ny vej ved Mundelstrup er langt fra ny, og en meget stor del af beboerne i Mundelstrup vidste - eller burde have vidst - at et huskøb indebar risikoen for en motorvej tæt på, da de købte grunden.\nDerfor skal de naturligvis alligevel have den bedst mulige lyddæmpning, sådan at generne fra motorstøjen kan blive så få og små som muligt - selv med en motorvej i baghaven.\nOg nu hvor afgørelsen endelig foreligger, er der al mulig grund til, at arbejdet med udvidelsen af vejen kommer i gang hurtigst muligt.\nAlle, der har prøvet at køre på Viborgvej i myldretiden, ved, at trafiktætheden er enorm.\nDerfor giver det også god mening, når Venstre foreslår, at der nu bliver lavet en ny trafiktælling tre steder langs Viborgvej.\nFor meget tyder på, at de tal, som Vejdirektoratet har brugt, er gamle tal, fra da trafikmængden var mindre. Og hvis først politikerne får lavet nye tal, vil det forhåbentlig gå op for dem, at vejudvidelsen må stå meget højt på prioriteringslisten, når der næste gang er en smule penge i kassen.