Kapitola 5. Autoimunitní hepatitida - Cholestáza 2021\nDefinice. Autoimunitní hepatitida (AIH) je chronické onemocnění jater neznámé etiologie, charakterizované periportálním nebo rozsáhlejším zánětem, pokračující významnou hypergamaglobulinemií a výskytem široké škály autoprotilátek v séru.\nJak vyplývá z výše uvedené definice, příčina nemoci zůstává nejasná, proto pojem „autoimunitní“ charakterizuje nikoli etiologii, ale patogenezi. Za potenciální kandidáty na etiologický faktor jsou považováni různí agenti, zejména viry (hepatitida C, herpes simplex atd.), Dosud však nebyly získány přesvědčivé důkazy o jejich příčinné roli..\nKlasifikace. Podle detekovaného spektra autoprotilátek je izolován AIH 1. a 2. typu (někteří autoři rozlišují také 3. typ). Převažuje typ 1 (85% z celkového počtu pacientů), typ 2 představuje ne více než 10–15% případů. U některých pacientů je navíc patologický proces charakterizován přítomností biochemických a histologických znaků jak AIH, tak primární biliární cirhózy (PBC), což vede k jejich zařazení do skupiny osob se syndromem překrytí.\nMorfologie. Z histologického hlediska je AIH zánět jaterní tkáně neznámé povahy, charakterizovaný vývojem portální a periportální hepatitidy se stupňovitou nebo přemosťující nekrózou, významnou infiltrací lymfomakrofágů v portální a periportální zóně i v lalůčcích (obr. 5.1). Infiltrát často obsahuje značný počet plazmatických buněk. Ve většině případů dochází k narušení lobulární struktury jater s nadměrnou fibrogenezí a tvorbou jaterní cirhózy. Podle většiny autorů má cirhóza obvykle znaky makronodulární a často se tvoří na pozadí přetrvávající aktivity zánětlivého procesu. Změny v hepatocytech představují hydropická, méně často mastná degenerace. Periportální hepatocyty mohou tvořit žlázové struktury - růžice.\nPostava: 5.1. Autoimunitní jaterní biopsie hepatitidy, barvení h / e, x 400. Významná infiltrace lymfoidních buněk do portálního traktu a periportální zóny lalůčku\nPatogeneze. Podle moderních konceptů patří klíčová role v patogenezi AIH k oslabené imunoregulaci pod vlivem permisivních faktorů, což vede ke vzniku „zakázaných“ klonů lymfocytů senzibilizovaných na jaterní autoantigeny a poškození hepatocytů.\nHlavní antigeny histokompatibilního komplexu (HLA). AIG je charakterizován úzkým vztahem s řadou HLA antigenů zapojených do imunoregulačních procesů. Haplotyp A1 B8 DR3 je tedy detekován u 62-79% pacientů ve srovnání se 17-23% u kontrol. Dalším běžným antigenem v AIH je DR4, který je častější v Japonsku a jihovýchodní Asii. Průběh AIH spojený s HLA DR4 je charakterizován pozdním nástupem, častými systémovými projevy a relativně vzácnými relapsy na pozadí imunosuprese..\nCílové autoantigeny. U AIH typu 1 patří úloha hlavního autoantigenu k játrově specifickému proteinu, jehož hlavní složkou, která působí jako cíl autoimunitních reakcí, je asialoglykoproteinový receptor (ASGP-R). Pozoruje se senzitizace protilátek a T-lymfocytů na ASGP-R a titr protilátek klesá na pozadí imunosupresivní terapie a její zvýšení předchází rozvoji relapsu. U chronické virové hepatitidy se anti-ASGP-R buď neprodukují, nebo se produkují přechodně a v nízkém titru.\nU typu 2 AIH je cílem imunitních odpovědí antigen jater-ledvinové mikrosomy (LKM1), který je založen na cytochromu P450 IID6. Na rozdíl od chronické hepatitidy C, u které se u 10% pacientů také vyvine anti-LKM1, jsou protilátky s AIH detekovány ve vysokém titru, vyznačují se homogenitou a reagují s přísně definovanými lineárními epitopy. Navzdory nepochybné diagnostické hodnotě je však patogenetická role anti-LKM1 při vývoji AIH stále nejasná..\nProtilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu (SLA) sloužící jako diagnostické kritérium pro AIH typu 3 jsou protilátky proti cytokeratinům 8 a 18. Jejich role v patogenezi dosud nebyla stanovena..\nPorucha imunoregulace. Na rozdíl od onemocnění se známou etiologií se za příčinu autoimunitních procesů považuje porušení interakce subpopulací lymfocytů, které vede k rozvoji imunitní odpovědi na antigeny jeho vlastních tkání. Současně není jasné, zda je tato porucha primární nebo sekundární, vyplývající ze změn v antigenních vlastnostech tkání pod vlivem neznámého faktoru..\nU AIH existují:\nnerovnováha lymfocytů CD4 / CD8 ve prospěch první subpopulace;\nzvýšení počtu T-pomocníků typu 1 produkujících prozánětlivé cytokiny (IFN-g, IL-2, TNF-a);\nhyperaktivita B-buněk produkujících protilátky;\nsenzibilizace K-lymfocytů prováděním buněčné cytotoxicity závislé na protilátkách;\nzvýšená exprese HLA třídy II na povrchu hepatocytů.\nTo vše odráží hyperimunitní stav těla, jehož provádění vede k poškození jaterní tkáně.\nNa základě dosud nashromážděných znalostí lze patogenetický řetězec autoimunitního poškození jater reprezentovat následovně:\ngenetická predispozice k vývoji autoimunitního procesu (oslabení imunologického dozoru nad autoreaktivními klony lymfocytů) ® expozice neidentifikovanému rozlišujícímu faktoru ® zvýšená exprese jaterních autoantigenů a HLA třídy II ® aktivace autoreaktivních klonů T, B a K-lymfocytů ® produkce zánětlivých mediátorů ® poškození jaterní tkáně a vývoj systémového zánětu.\nKlinické obrazy. Poměr žen a mužů mezi případy je 8: 1. U více než poloviny pacientů se první příznaky objevují ve věku od 10 do 20 let. Druhý vrchol výskytu se vyskytuje u žen po menopauze. Nejčastěji se onemocnění vyvíjí postupně a projevuje se nástupem nespecifických příznaků: slabost, artralgie, zežloutnutí kůže a bělma. U 25% pacientů se nástup onemocnění podobá obrazu akutní virové hepatitidy s těžkou slabostí, anorexií, nevolností, těžkou žloutenkou a někdy horečkou. Konečně existují varianty s převládajícími extrahepatálními projevy, které se vyskytují pod rouškou systémového lupus erythematodes, revmatoidní artritidy, systémové vaskulitidy atd..\nPokročilé stadium AIH je charakterizováno přítomností astenického syndromu, žloutenky, horečky, artralgie, myalgie, břišních diskomfortů a různých kožních vyrážek. Intenzivní svědění je neobvyklé a zpochybňuje diagnózu. Objektivní vyšetření odhalí „pavoučí žíly“, jasně růžové strie na břiše a stehnech, hemoragické a akné kožní vyrážky, cushingoidní redistribuci tuku (ještě před použitím glukokortikoidů), bolestivé zvětšení jater, splenomegalie. Ve stadiu cirhózy se spojují příznaky portální hypertenze (ascites, zvětšení safenózních žil v břiše) a jaterní encefalopatie (asterixis, zápach jaterního dechu)..\nAIH se vyznačuje řadou systémových projevů: kožní vaskulitida, polyartritida, polymyositida, lymfadenopatie, pneumonitida, fibrotizující alveolitida, pleurisy, perikarditida, myokarditida, Hashimotova tyroiditida, glomerulonefritida (včetně těch s lupoidními vředy), ulcerózní tubulitida, nefritický syndrom diabetes mellitus, hemolytická anémie, idiopatická trombocytopenie, hypereosinofilní syndrom.\nLaboratorní výzkum. Krevní testy odhalují: zvýšené ESR, střední leukopenie a trombocytopenie. Anémie je obvykle smíšená - hemolytická a redistribuční, což potvrzují výsledky přímého Coombsova testu a studie metabolismu železa.\nBilirubin se zvyšuje 2–10krát, a to hlavně díky přímé frakci u 83% pacientů. Transaminázy se mohou zvýšit 5-10krát nebo více, de Ritisův koeficient (poměr AST / ALT) je menší než 1.\nÚroveň alkalické fosfatázy je mírně nebo středně zvýšená. Na pozadí vysoké aktivity se mohou objevit příznaky přechodného selhání jater: hypoalbuminémie, snížený protrombinový index (PI), prodloužený protrombinový čas.\nVyznačuje se hypergamaglobulinemií s přebytkem normy dvakrát nebo vícekrát, obvykle polyklonálně s převládajícím zvýšením IgG.\nČasté nespecifické pozitivní výsledky různých imunoserologických reakcí: detekce protilátek proti bakteriím (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) a virům (spalničky, zarděnky, cytomegalovirus). Je možné zvýšení alfa-fetoproteinu v korelaci s biochemickou aktivitou. V cirhickém stadiu se ukazatele syntetické funkce jater snižují.\nNadpis ICD-10: K75.4\n1 Definice a obecné informace\n4 Autoimunitní hepatitida: diagnóza\n6 Autoimunitní hepatitida: léčba\n9 Zdroje (odkazy)\n10 Další čtení (doporučeno)\n11 Aktivní složky\nDefinice a pozadí [Upravit]\nAutoimunitní hepatitida (AIH) je chronické zánětlivé nekrotické onemocnění jater nevysvětlitelné etiologie s autoimunitní patogenezí a progresivním průběhem, jehož výsledkem je kryptogenní cirhóza jater a vyloučení virových, alkoholických a léčivých onemocnění jater, stejně jako autoimunitní cholestatická onemocnění (primární biliární a cirhóza) primární sklerotizující cholangitida - PSC), hepatocerebrální dystrofie (Wilsonova choroba) a poškození jater při hemochromatóze a vrozeném deficitu1-antitrypsin.\nAIH probíhá pouze jako chronické onemocnění, proto se podle Mezinárodní klasifikace chronické hepatitidy (Los Angeles, 1994) označuje jako „autoimunitní hepatitida“ bez definice „chronické“.\nPodle autoritativního hepatologa A.J. Czaja, „AIH je nevyřešený zánětlivý proces v játrech neznámé etiologie“.\nAIH je relativně vzácné onemocnění. Četnost detekce AIH se velmi liší: od 2,2 do 17 případů na 100 tisíc obyvatel ročně. Mezi pacienty s AIH převažují ženy (až 80%). AIH je diagnostikována poprvé v jakémkoli věku, ale existují dva věkové „vrcholy“ nemoci: 20–30 a 50–70 let.\nEtiologie a patogeneze [Upravit]\nEtiologie AIH dosud nebyla objasněna.\nPatogeneze AIH je spojena s procesy autoimunizace. Autoimunizace je způsobena reakcí imunitního systému na tkáňové antigeny. Projevuje se syntézou autoprotilátek a výskytem senzibilizovaných imunokompetentních buněk - lymfocytů. Synonyma pro výraz „autoimmunization“ jsou:\nV AIH existuje napjatá rovnováha mezi autoagresí a tolerancí..\nKlinické projevy [Upravit]\nObecné klinické příznaky: únava; bolesti svalů a kloubů (myalgie, artralgie); snížený výkon; někdy subfebrilní stav.\nDalší příznaky AIH: diskomfort (diskomfort) v pravém hypochondriu a epigastriu; snížená chuť k jídlu; nevolnost; amenorea (u žen).\nObjektivní údaje: hepato- a splenomegalie; telangiektázie; palmární erytém; v určité fázi - žloutenka.\nNeexistují žádné klinické příznaky specifické pro AIH.\nExistují 3 typy AIH:\n• AIH typu 1 je „klasická“ varianta onemocnění; postiženy jsou převážně mladé ženy. Vyskytuje se v 70-80% všech případů AIH. Je zaznamenán vysoký účinek imunosupresivní terapie. Po 3 letech není vývoj LC pozorován častěji než u 40-43% pacientů s AIH. První varianta AIH je charakterizována: hyper-γ-globulinemií, vysokým ESR, přítomností antinukleárních (ANA) a anti-hladkých svalů SMA) protilátek v krvi. Hlavním autoantigenem u AIH typu 1 je jaterně specifický protein (LSP), který se stává cílem pro autoimunitní reakce.\n• AIH typu 2 se vyvíjí nejčastěji v dětství (druhý „vrcholový“ výskyt se vyskytuje ve věku 35–65 let). Dívky pravděpodobněji onemocní (60%). Onemocnění zpravidla probíhá nepříznivě s vysokou aktivitou patologického procesu v játrech. Často je pozorován úplný průběh AIH s rychlou tvorbou CP: po 3 letech u 82% pacientů. Imunosupresivní léčba často není dostatečně účinná. V krvi pacientů se ve 100% případů nacházejí autoprotilátky proti jaterním a ledvinovým mikrosomům typu 1 (jaterní-ledvinové mikrosomy - LKM1).\n• AIH typu 3 byla nedávno považována za nezávislou formu onemocnění. Možná se jedná o atypický AIH typu 1. Většinou jsou mladé ženy nemocné. V krvi pacientů je stanovena přítomnost autoprotilátek typu SLA / LP, avšak v 84% případů jsou také detekovány autoprotilátky ANA a SMA, charakteristické pro AIH typu 1..\nPovažujeme za nutné znovu poznamenat, že tvorba autoprotilátek v AIH není projevem imunitní reaktivity. Neměly by být považovány za patogenetický faktor poškození jater u AIH, ale za důsledek. Stanovení autoprotilátek proti strukturním prvkům jater není většinou patogenetické, ale čistě diagnostické..\nMorfologické vyšetření jaterní tkáně (biopsie) u pacientů s AIH odhaluje:\n• hustá mononukleární (lymfoplazmatická) zánětlivá infiltrace periportálních polí s porušením hranic jaterních lalůčků a celistvostí hraniční ploténky;\n• penetrace buněčných zánětlivých infiltrátů do lalůčků jater s tvorbou stupňovité, lobulární a přemosťující nekrózy.\nVětšinou buněčných infiltrátů jsou současně T-lymfocyty (hlavně pomocné induktory CD4 + a v menší míře potlačující látky CD8 + s cytotoxickým účinkem), ale tyto změny nelze označit za přísně specifické pro AIH..\nAutoimunitní hepatitida: diagnóza [Upravit]\nLaboratorní údaje. V krvi pacientů s AIH se stanoví následující: zvýšená hladina aminotransferáz (ALT, ASAT): 5-10krát; hyper-y-globulinemie: 1,5-2krát; zvýšený obsah imunoglobulinů, zejména IgG; vysoké ESR (až 40-60 mm / h). Někdy (s cholestatickou AIH) se mírně zvyšuje obsah alkalické fosfatázy (alkalické fosfatázy) a γ-GTP (gama-glutamyl transpeptidáza).\nV terminálním stadiu AIH se vyvíjí kryptogenní cirhóza jater (LC) s příznaky portální hypertenze, edematicko-ascitického syndromu, křečových žil jícnu a žaludku a krvácení z nich; jaterní encefalopatie a kóma.\nV diagnostice AIH je nutná opakovaná (povinná!) Detekce autoprotilátek proti jaterním tkáním ve vysokých koncentracích (více než 1:80) v krvi se současným zvýšením (5-10krát) hladiny aminotransferáz (ALT, AST). V tomto případě je stanovena přítomnost autoprotilátek:\n• na mikrozomy jater a ledvin 1. typu (LKM1);\n• do jader hepatocytů (ANA);\n• na prvky hladkého svalstva jater (SMA);\n• na rozpustný jaterní antigen (SLA / LP);\n• na jaterní specifický protein (LSP) atd..\nTypickými markery AIH jsou také histokompatibilní antigeny HLA systému: B8, DR3 a DR4, zejména mezi populací evropských zemí (imunogenetický faktor).\nNedávno byla v AIH stanovena vysoká diagnostická hodnota pro detekci antineutrofilních cytoplazmatických protilátek typu P (atypické-p-ANCA) v krvi, detekovaných nepřímou imunofluorescenční mikroskopií - jsou stanoveny u pacientů s AIH v 81% případů . K detekci cirkulujících autoprotilátek v krvi se používají následující reakce: srážení; pasivní hemaglutinace; vazebný komplement a fluorescence.\nPřítomnost buněčné senzibilizace je určena reakcí blastové transformace lymfocytů (rBTL) a inhibice migrace leukocytů (IML).\nDiagnóza AIH je diagnóza vyloučení.\nMezinárodní studijní skupina AIH vyvinula bodovací systém pro hodnocení diagnostických kritérií s cílem usnadnit rozpoznávání AIH. Kritéria pro diagnostiku AIH zahrnují následující body hodnocené v bodech:\n• pohlaví (většinou ženy);\n• biochemický imunozánětlivý syndrom (zvýšené hladiny imunoglobulinů, zejména IgG; zvýšená odpověď BTL na PHA atd.);\n• histologické změny (zánětlivé infiltráty; postupná nekróza atd.);\n• vysoký titr antihepatálních autoprotilátek (ANA, SMA, LKM1 atd.: Více než 1:80);\n• přítomnost haplotypů systému HLA (B8, DR3, DR4) charakteristických pro AIG;\n• účinek imunosupresivní terapie.\nSe spolehlivou diagnózou AIH počet bodů přesahuje 17; s pravděpodobnou AIH - pohybuje se od 12 do 17.\nV některých případech lze AIH kombinovat s jinými chorobami autoimunitní povahy: s primární biliární cirhózou (PBC) nebo s primární sklerotizující cholangitidou (PSC), která se nazývá „syndrom překrytí“\nU předpokládané diagnózy AIH je nutné prokázat:\n• absence (v historii) indikací pro transfuzi krve;\n• absence chronického zneužívání alkoholu (k identifikaci pacientů, kteří zneužívání alkoholu skrývají, se používají dotazníky CAGE, FAST);\n• nedostatek indikací k dlouhodobému užívání hepatotropních léků (NSAID; paracetamol; tetracyklin, antimetabolity; isoniazid, halothan atd.).\nAutoimunitní hepatitida: léčba [Upravit]\nU všech typů AIH je základem léčby imunosupresivní terapie. Cíl léčby: dosáhnout úplné klinické a biochemické remise.\nJe důležité zdůraznit: AIH je třeba léčit! - prodlužuje život a zlepšuje kvalitu života pacientů. V zásadě jde o záchrannou a záchrannou terapii..\nNejprve se k léčbě AIH používají glukokortikosteroidové přípravky: prednisolon, methylprednisolon, budesonid.\nPrednisolon je předepisován v počáteční dávce 1 mg / kg tělesné hmotnosti denně s postupným, ale relativně rychlým snižováním dávky. Obvykle začínají dávkou 60-80 mg / den, následovanou snížením o 10 mg / týden - až 30 mg / den a poté se dávka prednisolonu sníží o 5 mg / týden - na udržovací dávku: 5-10 mg / den, která se nadále užívá nepřetržitě po dobu 2-4 let.\nV případě pochybné („pravděpodobné“) diagnózy AIH se doporučuje „zkušební průběh léčby“ prednisolonem v dávce 60 mg / den po dobu 7 dnů. Za přítomnosti pozitivního klinického účinku a poklesu laboratorních indikátorů aktivity imunozánětlivého procesu (výrazné snížení hladiny aminotransferáz - AsAT, ALT, hyper-γ-globulinémie atd.) Je potvrzena předpokládaná diagnóza AIH (diagnóza ex juvantibus).\nV případech, kdy je krátce po ukončení léčby glukokortikoidy pozorováno opakované zvýšení hladiny aminotransferáz (ASAT, ALAT), doporučuje se předepsat (kromě prednisolonu) cytostatický azathioprin (derivát 6-merkaptopurinu) v dávce 1 mg / kg tělesné hmotnosti denně. Azathioprin má antiproliferativní aktivitu. Oba léky (prednisolon a azathioprin) zesilují vzájemné působení. Většina autorů se však domnívá, že azathioprin by neměl být používán jako monoterapie pro AIH. Nežádoucí účinky azathioprinu: leukopenie; riziko vzniku maligních nádorů.\nPři kombinované léčbě AIH typu 1 s prednisolonem a azathioprinem je dosaženo klinické a laboratorní remise v 90% případů.\nMethylprednisolon se používá jako alternativa k prednisolonu; jeho použití je výhodnější, protože je doprovázeno menším počtem vedlejších účinků kvůli nedostatku mineralokortikoidní aktivity v metipred. Při výpočtu dávky vezměte v úvahu, že 24 mg metipred odpovídá 30 mg prednisolonu.\nNový glukokortikoidový lék budesonid je předepsán pro AIH v dávce 6-9 mg / den ústy. Udržovací dávka je 2-6 mg / den; průběh léčby - 3 měsíce.\nPři dlouhodobé léčbě AIH prednisolonem a azathioprinem v odpovídajících dávkách (20 a více let) je možné v některých případech dosáhnout dlouhodobé klinické a laboratorní remise, což pomáhá udržovat normální životní styl s minimálními vedlejšími účinky a také dlouhodobě se vyhnout nebo odložit transplantaci jater..\nSoučasně s nedostatečně odůvodněným ukončením léčby AIH imunosupresivy dochází k relapsu u 50% pacientů po 6 měsících a u 80% po 3 letech. Kromě imunosupresivní terapie se při léčbě AIH používá řada pomocných farmakologických látek.\nCyklosporin A je vysoce účinným inhibitorem fosfatázové aktivity kalcineurinu. Jako selektivní blokátor vazby T-buněk imunitní odpovědi potlačuje cyklosporin A aktivitu cytokinové „kaskády“, ale přináší mnoho vedlejších účinků (chronické selhání ledvin; arteriální hypertenze; zvýšené riziko maligních nádorů). Dávka cyklosporinu A se vybírá individuálně: uvnitř, 75-500 mg dvakrát denně; intravenózní kapání - 150-350 mg / den.\nTakrolimus je inhibitor receptoru IL-2. Někteří autoři považují takrolimus za „zlatý standard“ v léčbě AIH, protože narušuje cyklus buněčné proliferace, zejména cytotoxických T-lymfocytů. Při předepisování takrolimu je pozorován jasný pokles hladiny aminotransferáz (AST, ALT), zlepšuje se histologický obraz jaterní tkáně (biopsie).\nZvláště vysoký účinek léčby AIH takrolimem byl zaznamenán, když byl podáván po ukončení léčby glukokortikoidy. Dávka: 2 mg 2krát denně po dobu 12 měsíců. Nežádoucí účinky nejsou popsány.\nCyklofosfamid (ze skupiny cytostatik) se používá hlavně k udržovací léčbě AIH v dávce 50 mg / den (každý druhý den) v kombinaci s prednisolonem 5-10 mg / den po dlouhou dobu.\nNový lék mykofenolát mofetin, který je silným imunosupresivním činidlem, je velmi zajímavý. Kromě toho inhibuje proliferaci lymfocytů narušením syntézy purinových nukleotidů. Doporučuje se používat ve formách AIH rezistentních na imunosupresivní terapii. Z hlediska účinnosti je lepší než takrolimus. Používá se v dávce 1 mg / kg dvakrát denně po dlouhou dobu, pouze ve spojení s prednisonem.\nPřípravky kyseliny ursodeoxycholové se používají hlavně pro AIH, vyskytující se se známkami intrahepatální cholestázy (hyperbilirubinemie, svědění, žloutenka, zvýšené hladiny cholestatických enzymů - alkalická fosfatáza), y-GTP (gama-glutamyltranspeptidáza), LAP (leutidáza).\nAdemetionin hraje při léčbě AIH pomocnou roli. Ademetionin je syntetizován z methioninu a adenosinu; podílí se na procesech transmethylace a transsulfatace; má detoxikační, antioxidační a anticholestatické účinky; snižuje projevy astenického syndromu; snižuje závažnost biochemických změn v AIH. Léčba začíná intramuskulární nebo intravenózní (velmi pomalá!) Injekce v dávce 400-800 mg, 2-3 týdny, následovaná přechodem na perorální podání: 800-1600 mg / den po dobu 1,5-2 měsíců.\nPři absenci účinku imunosupresivní terapie, obvykle v terminálním stadiu AIH a tvorbě LC (jaterní cirhóza), existuje potřeba transplantace jater.\nPodle Evropského registru transplantace jater (1997) je míra přežití pacientů s AIH po transplantaci jater: do 1 roku - 75%, do 5 let - 66%.\nU 10-20% pacientů s AIH je transplantace jater jediným způsobem, jak prodloužit život.\nLidská játra jsou důležitým lidským orgánem, protože jejich funkční vlastnosti spočívají v čištění krve od toxických látek, zpracování léků a pomoci při trávení a tvorbě krve. Existují však chvíle, kdy organismus sám začne zabíjet své orgány. V případě jater k tomu dochází u autoimunitní hepatitidy, takže je velmi důležité udělat vše pro to, aby se tomuto procesu zabránilo..\nAutoimunitní hepatitida (zkráceně AIH) je vážné poškození jater, které neustále postupuje a má zánětlivě-nekrotickou povahu. Současně se v krevním séru objevuje řada protilátek, které jsou zaměřeny konkrétně na tento orgán, a také na určité imunoglobuliny. Lidský imunitní systém sám zabíjí vlastní játra. Důvody tohoto procesu zároveň nejsou v současné době plně objasněny..\nNejvětším problémem této nemoci je to, že v průběhu času vede k poměrně vážným následkům, včetně skutečnosti, že člověk může zemřít. To je způsobeno skutečností, že nemoc neustále postupuje, nejprve vede k cirhóze jater..\nŽeny jsou častěji vystaveny autoimunitní hepatitidě. To se děje u 71% všech hlášených nemocí. Věk nehraje významnou roli, ale často k němu dochází před 40 lety.\nPodle ICD-10 patří autoimunitní hepatitida do třídy Jaterní choroby, do skupiny Jiná zánětlivá onemocnění jater, s kódem K75.4.\nJak bylo uvedeno výše, v současné době neexistují žádné jasné důvody pro výskyt autoimunitní hepatitidy. Proces jeho vývoje není zcela jasný z důvodu nedostatečného studia tohoto problému. Je pouze jasné, že tělo ztrácí toleranci vůči vlastním antigenům a napadá vlastní buňky - u pacientů s nedostatečnou imunoregulací.\nNěkteří vědci naznačují, že v tom může hrát důležitou roli dědičná predispozice. Tuto teorii podporuje skutečnost, že genotyp HLA je detekován u většiny lidí s autoimunitní hepatitidou, ale sám o sobě není důkazem tohoto onemocnění. Vzhledem k tomu, že gen zodpovědný za vznik tohoto onemocnění ještě nebyl objeven, předpokládá se, že je to usnadněno kombinací několika lidských genů, které poskytují tak silnou reakci na imunitní systém..\nExistuje předpoklad, že samotný proces může být spuštěn vnějším patogenem, který vstupuje do lidského těla. To je způsobeno skutečností, že onemocnění se může vyvinout v různém věku. Mezi takové vnější faktory patří spalničky nebo herpetické viry, některé virové hepatitidy A, B a C, stejně jako užívání určitých léků, z nichž jsem vybral interferony.\nPřečtěte si o vlastnostech jiných hepatitid v tomto článku.\nVšichni pacienti s autoimunitní hepatitidou mají řadu doprovodných onemocnění. Mezi nejčastější nemoci, kterými tito lidé trpí, patří ulcerózní kolitida, revmatoidní artritida, synovitida a Glavesova choroba..\nOdborníci rozlišují mezi různými typy autoimunitní hepatitidy, která závisí na typech protilátek, které lze nalézt v krvi nemocných lidí. Proto existuje AIG typu 1, typu 2 a typu 3.\nKaždý typ onemocnění má jedinečné protilátky specifické pouze pro něj. Mohou být také zhruba kategorizovány podle zeměpisu, protože první typ se vyskytuje převážně ve Spojených státech a Evropě, zatímco druhý a třetí se nacházejí v jiných částech světa..\nProtilátky, které charakterizují první typ autoimunitní hepatitidy, zahrnují SMA a ANA. Charakteristickým rysem této formy onemocnění je, že u pacientů je méně pravděpodobné, že budou mít doprovodná onemocnění..\nAutoimunitní hepatitida typu II je představována hlavně protilátkami LKM-I. Liší se tím, že tvoří samostatnou skupinu entit. To je způsobeno skutečností, že jejich existence s některými jinými protilátkami je nemožná. Tento typ hepatitidy se často vyskytuje v poměrně mladém věku do 14 let, ale někdy se může vyvinout u dospělých. Ve většině případů je doprovázen chorobami, jako jsou autoimunitní onemocnění štítné žlázy a chronická onemocnění tlustého střeva..\nJe třeba poznamenat, že u pacientů s druhým typem hepatitidy je hladina lgA o něco nižší než u pacientů s první formou. Výsledky výzkumu naznačují, že u druhého typu je větší pravděpodobnost, že bude mít vážné následky. Ze všech diagnostikovaných případů v Americe a Evropě byla druhá forma zaznamenána pouze u 4% případů..\nAutoimunitní hepatitida třetího typu je charakterizována přítomností protilátek proti specifickému antigenu SLA, který je přítomen v játrech a má schopnost se rozpouštět. Malý počet pacientů s prvním typem má také protilátky charakteristické pro třetí typ. V současné době proto vědci nemohou konečně zjistit, k jakému typu onemocnění tento typ autoimunitní hepatitidy patří..\nNavzdory typu a přítomnosti určitých typů protilátek vede hepatitida k poměrně vážným následkům. Každá z jeho forem je nebezpečná a vyžaduje okamžitou terapii a vhodnou diagnostiku stavu pacienta. Čím déle člověk váhá s návštěvou nemocnice, tím větší je šance na nezvratné následky..\nNástup onemocnění je často docela akutní. Zpočátku má velmi podobné příznaky jako akutní hepatitida. Lékaři proto často stanoví špatnou diagnózu..\nneexistuje normální chuť k jídlu;\nzežloutnutí kůže, ale postupem času přestává být žloutenka intenzivní;\nčas od času se v pravém hypochondriu mohou objevit bolestivé pocity;\nproces je doprovázen různými autonomními poruchami.\nKdyž autoimunitní hepatitida dosáhne svého vrcholu, vyvine se u pacienta:\nrůzné skupiny lymfatických uzlin se zvyšují po celém těle;\nobjevují se příznaky ascitu (zvýšení břicha a tekutiny v něm);\nv této době se játra a slezina mohou významně zvětšit.\nMuži podstupují gynekomastie (zvětšení prsou), zatímco ženy pociťují zvýšené ochlupení těla a přerušené období.\nExistují některé kožní reakce typické pro autoimunitní hepatitidu: kapillaritida (poškození malých kapilár), erytém (abnormální zarudnutí kůže) a telangiektázie (pavoučí žíly). Objevují se hlavně na obličeji, krku a pažích. Téměř všichni pacienti mají v důsledku endokrinních poruch akné a hemoragickou vyrážku.\nVelmi často se vzhledem k tomu, že AIH doprovází mnoho dalších onemocnění různých orgánů, mohou objevit různé příznaky. Současně vzhledem k tomu, že ve čtvrtině případů první fáze probíhají téměř nepostřehnutelně, je onemocnění často detekováno již s výraznou cirhózou jater..\nVzhledem k tomu, že onemocnění neustále postupuje samo, není remise bez vhodné terapie možná. V prvních pěti letech bez léčby je míra přežití pouze 50%. Pokud je diagnóza stanovena v raných fázích, kdy její důsledky ještě nejsou příliš výrazné, existuje 80% důvěra v to, že člověk bude schopen žít dalších 20 let. Nejnepříznivější prognóza má kombinaci zánětu s cirhózou - nemoc končí smrtí během prvních pěti let.\nAIH u dětí je také běžná u dětí. Nemoc má stejné příznaky a terapii. Lékařská strava, normalizace režimu, snížení fyzické aktivity a užívání určitých léků mají příznivější vliv na zdraví dítěte.\nU AIH u dětí je nejlepší profylaktické očkování nepodávat, protože to klade další důraz na játra. Imunitní systém dítěte během léčby AIH musí být potlačen, aby nevedl ke smrti jaterních buněk.\nTerapie u dítěte by měla být založena na jeho věku, typu nemoci a formě projevu.\nObvyklé metody vyšetření jaterních onemocnění neposkytují žádné výsledky pro stanovení diagnózy.\nPro stanovení diagnózy je nutné vyloučit skutečnosti týkající se transfuze krve, pití alkoholu a užívání drog, které negativně ovlivňují játra;\nSérový index imunoglobulinů by měl být 1,5krát vyšší než obvykle;\nJe rovněž nutné vyloučit možnost výskytu určitých virových onemocnění, včetně virové hepatitidy A, B a C;\nTitry protilátek by měly přesáhnout 1/80 u dospělých a 1/20 u dětí;\nBiopsie může potvrdit předpokládanou diagnózu;\nHistologie léčiva s AIH ukazuje nekrotické jevy v jaterních tkáních a také významnou akumulaci lymfocytů.\nJe velmi důležité správně provádět diferenciální diagnostiku, protože přítomnost jakýchkoli patologií naznačuje, že osoba má jiné onemocnění. Proto je diagnóza stanovena až po vyloučení všech ostatních možných příčin příznaků..\nJe obtížné léčit onemocnění, jehož povaha není známa a studována, ale tento typ hepatitidy je stále léčen.\nHlavní léčbou AIH je užívání glukokortikosteroidů. Jsou to léky, které potlačují fungování lidského imunitního systému. To je důležité, aby imunitní systém přestal silně ovlivňovat játra a způsobovat smrt jejich buněk..\nV současné době se léčba AIH provádí pomocí dvou schémat, jejichž účinnost byla prokázána a vede k remisi onemocnění. První režim spočívá v kombinovaném podávání prednisolonu a azathioprinu, zatímco druhý režim spočívá ve vysokých dávkách azathioprinu. První schéma se liší v tom, že nežádoucí účinky z jeho podání se vyskytují pouze v 10% případů, zatímco monoterapie způsobuje negativní reakci těla u 45% pacientů.\nRychle progresivní AIH je léčen kortikosteroidy. Ve všech ostatních případech se tyto léky často nepoužívají. Indikace pro přijetí jsou ztráta lidské pracovní kapacity a identifikace přemostění a postupné nekrózy při přípravě jaterní biografie.\nPokud žádná z léčby nefunguje, jediný způsob, jak udržet člověka naživu, je transplantace orgánu..\nNeexistuje žádná profylaxe k prevenci autoimunitní hepatitidy. Proto je velmi důležité dodržovat sekundární preventivní opatření. Spočívají ve sledování vašeho zdraví: je důležité zkontrolovat všechny ukazatele funkce jater. Pacienti musí dodržovat šetrný způsob života (jídlo, spánek, cvičení) a dodržovat doporučené terapeutické diety. Jakákoli silná zátěž může přispět k rychlejšímu rozvoji onemocnění. Je nutné opustit preventivní očkování a výrazně omezit příjem určitých léků.\nPřečtěte si více o nemoci a způsobech její léčby v tomto videu..\nAutoimunitní hepatitida je velmi nebezpečné a špatně pochopené onemocnění. Proto je důležité jej detekovat v raných fázích vývoje, aby se předešlo možným vážným následkům nebo je odložili na určité období. Z tohoto důvodu je důležité brát své zdraví vážně a pečlivě kontrolovat stav všech orgánů. Pokud se projeví jakékoli patologie, musíte se poradit s lékařem.\nCo je to chronická autoimunitní hepatitida: příznaky, diagnostika, léčba\nAutoimunitní hepatitida je vzácný speciální stav. Toto onemocnění postihuje hlavně mladé ženy se zvýšenou hladinou gama globulinů. Než byla zjištěna souvislost s autoimunitními procesy, měla nemoc mnoho jmen: agresivní chronická hepatitida, plazmatická cytocelulární, lupoidní.\nPokud se neléčí, patologie rychle postupuje a končí fibrotickými změnami a cirhózou, takže mnoho lidí se obává otázky, o jaký druh onemocnění jde - autoimunitní hepatitida - a zda se dá vyléčit.\nCo je to chronická autoimunitní hepatitida?\nSérologické a histologické markery\nVlastnosti patogeneze u dětí\nMusím držet dietu??\nRecenze recenzí nemocných lidí\nHepatologové tvrdí, že autoimunitní hepatitida je zánět jater neznámé etiologie. Charakteristickým rysem patologie jsou speciální autoimunitní procesy, při nichž jsou v těle detekovány vysoké titry autoprotilátek v cirkulující tkáni.\nPřes moderní screeningové techniky pro včasnou diagnostiku třetina pacientů konzultuje lékaře ve stadiu cirhózy.\nOd roku 1970 byl prokázán vztah choroby s alelami, které se podílejí na regulaci imunity. Patologie však není diagnostikována u všech nosičů změněných alel. V patogenezi autoimunitní hepatitidy jsou důležité provokující faktory:\nPrvní příznaky autoimunitní hepatitidy se mohou objevit v mládí. U žen je vrchol vývoje patologie možný během menopauzy. Na začátku onemocnění existují obecné příznaky poruch hepatobiliárního systému:\nbolesti kloubů a hlavy.\nNěkdy si pacienti stěžují na nechutenství, nevolnost, horečku. Ve vzácných případech dochází k prudkému nástupu a rychlému rozvoji hepatitidy s projevy selhání jater. Toto onemocnění může být maskované jako jiné patologické stavy: revmatoidní artritida, lupus erythematodes, vaskulitida.\nVe fázi progrese se u pacientů vyvine:\nvyrážky a pavoučí žíly na kůži;\nstrie na břiše;\nDiagnóza autoimunitní hepatitidy začíná fyzickým vyšetřením. Pacienti mají často cushingoidní redistribuci tuku (břicho, hrudník, krk, obličej), změny na kůži, zvětšení jater a sleziny. Povinné zkoušky zahrnují:\nAby se vyloučily další nemoci, provádí se konzultace s gynekologem, hematologem, endokrinologem, nefrologem, oftalmologem. Laboratorní testy pomáhají stanovit diagnózu.\nEtiologie autoimunitní hepatitidy\nObecný krevní test ukazuje významné zvýšení ESR, pokles leukocytů, erytrocytů, krevních destiček. V biochemických krevních testech na autoimunitní hepatitidu odhalují:\nvysoké hladiny sérových aminotransferáz;\nsnížený celkový protein;\nvysoká aktivita bilirubinu;\nC-reaktivní protein je zvýšený.\nU pacientů s autoimunitní hepatitidou je charakteristická cirkulace organo-a anorganických specifických autoprotilátek. Lékař předepisuje specifické metody detekce protilátek:\nH-RIF test volby pro stanovení protilátek: ANA, SMA, LKM, LC-1.\nEnzymově vázaný imunosorbentní test (ELISA) - SLA / LP.\nStanovení γ-globulinů (IgG) - zvýšení.\nDůležitou podmínkou pro diagnózu jsou histologické markery autoimunitní hepatitidy po biopsii. Pacienti najdou:\ntvorba růžice jaterních buněk;\nrozšíření portálových polí o infiltráty;\nmnoho plazmatických buněk;\nporušení lobulární struktury;\nemperipolez (intracelulární migrace leukocytů).\nPo všech nezbytných vyšetřeních lékař pomocí diagnostického skórovacího systému vypočítá pravděpodobnost, že pacient bude mít autoimunitní hepatitidu..\nDiagnóza je stanovena po všech studiích\nAutoimunitní hepatitida podle klasifikace ICD 10 odkazuje na onemocnění jater (kód K70 - K77). Onemocnění je kódováno jako „Jiná zánětlivá onemocnění jater“ (K75), „Autoimunitní hepatitida“ (K75.4).\nPřesné příčiny autoimunitní hepatitidy nebyly stanoveny. Často se projevuje jako doprovodná patologie u jiných autoimunitních onemocnění:\nPodle klasifikace autoimunitní hepatitidy existují:\nAutoimunitní hepatitida typu 1. Jsou detekovány protilátky: ANA, anti-SMA anti-aktin, anti-SLA / LP. Projevuje se v každém věku. Poměr nemocných žen a mužů je 3: 1. Variabilní v klinickém fenotypu. Patologické příznaky: od nízké aktivity po projevy cirhózy. Léčitelné, ale relaps možný.\nAutoimunitní hepatitida typu 2. Protilátky v krvi: LKM-1, LC-1. Často postihuje děti a mladé lidi. Poměr nemocných žen k mužům je 10: 1. Obvykle probíhá v těžké formě. Vykazuje vysokou aktivitu, komplikuje ji cirhóza. Obtížně léčitelné, často se opakují. Pacienti potřebují pokračující terapii.\nU dětí existují určité specifické projevy autoimunitní hepatitidy. První typ postihuje děti ve věku 10 let, častěji dívky, často maskované jako jiná onemocnění jater: revmatismus, myokarditida, tyreotoxikóza, kožní onemocnění.\nDěti s druhým typem onemocnění jsou mnohem mladší. Chlapci i dívky jsou postiženi stejně. Nemoc má tendenci rychle se rozvíjet jako fulminantní hepatitida.\nPatologie se někdy vyvíjí po užití antibiotika ze skupiny tetracyklinů, monocyklinů nebo interferonů.\nU dítěte s autoimunitní hepatitidou se ve většině případů odhalí imunodeficience, která se projevuje kandidózou. Onemocnění může být doprovázeno řadou autoendokrinních patologií (hypotyreóza, nedostatečnost nadledvin).\nTěhotenství a porod s autoimunitní hepatitidou onemocnění zhoršují. Progrese patologie může způsobit nitroděložní smrt plodu nebo spontánní potrat. Lékaři doporučují, aby ženy s touto patologií plánovaly těhotenství až po dosažení stabilní remise. Těhotná žena dostává kortikosteroidy, které nemají škodlivé účinky na plod.\nLéčba autoimunitní hepatitidy začíná imunosupresivní léčbou kortikosteroidy. Mezi absolutní indikace pro léčbu patří výrazná cytolýza, zvýšení hladiny γ-globulinů, výrazná aktivita onemocnění (fibróza).\nRelativní indikace jsou:\nstředně výrazný klinický obraz;\nprůměrná aktivita transamináz a gama globulinů;\nmezní hodnoty krevních destiček a leukocytů.\nLéčba není předepsána s normálními biochemickými parametry, závažnými komplikacemi (zlomeniny, psychózy, arteriální hypertenze), cirhózou, těžkou cytopenií.\nVysoké dávky glukokortikosteroidů vedou k rychlejší remisi. S dobrou odpovědí na léčbu se dávka léků snižuje. Po normalizaci úrovně aktivity transamináz a IgG se léčba provádí další 2 roky. Pacienti jsou dále sledováni lékařem.\nPři neúplné reakci na léčbu nedojde ke stabilní remisi navzdory mírnému zlepšení stavu. Vysoké riziko relapsu. Pokud jsou léky neúčinné, stav pacienta se zhoršuje až k rozvoji ascitu, jaterní encefalopatie.\nDieta pro autoimunitní hepatitidu je důležitou součástí léčby. Pacientům je předepsána dieta číslo 5. Vylučte potraviny, které dráždí sliznice:\npotraviny bohaté na éterické oleje;\nStrava by měla být bohatá na bílkoviny a vitamíny. Spotřeba živočišných tuků je snížena, včetně rostlinných olejů. Jídlo se vaří v páře nebo vaří. Dieta je částečná. Nedoporučujeme teplé nebo studené jídlo.\nPři autoimunitní hepatitidě byste neměli jíst potraviny s barvivy a škodlivými přísadami. Vyloučte droby, šťovík, kyselé ovoce a bobule, silné vývary.\nProtože je toto onemocnění velmi obtížné, mnoho lidí se zajímá o to, zda je autoimunitní hepatitida nakažlivá. Na rozdíl od jaterních patologií virové etiologie dochází k autoimunitní hepatitidě, když imunitní systém nefunguje správně. Výsledkem je, že buňky imunitního systému začnou útočit na hepatocyty..\nZatím není možné odpovědět na otázku, zda je nakažlivá či nikoli, tedy zda je tento gen zděděn. Dosud nebyla identifikována žádná klíčová predispozice k této nemoci.\nPrognóza závisí na příznacích a včasné léčbě. Riziko úmrtí nastává během aktivního období onemocnění. Pacienti, kteří krizi přežili, mají vyšší prognózu přežití. Trvalá cholestáza, selhání jater s encefalopatií a nekrotické procesy v parenchymu zhoršují průběh patologie. Neošetřené osoby žijí v průměru 5 let. Adekvátní terapie prodlužuje život pacientů až na 15 a více let.\nPodle recenzí lidí s autoimunitní hepatitidou se patologie vyvinula u každého různými způsoby. Pacient, kterému byla diagnostikována autoimunitní hepatitida typu I, píše, že první příznaky se objevily po použití léku na hubnutí Reduxin. Lékaři nemohli okamžitě stanovit správnou diagnózu a po léčbě předepsali hepatoprotektory. Nemoc se projevila podruhé poté, co utrpěla nervový šok. Protilátky byly detekovány během úplného vyšetření již ve stadiu fibrózy. Po léčbě prednisalonem a azathioprinem bylo dosaženo remise.\nČastěji se pacienti o diagnóze dozvědí náhodou poté, co utrpěli další autoimunitní onemocnění (ulcerózní kolitida, perniciózní anémie). Téměř každý člověk čelí známkám, jako je zežloutnutí kůže a bělma, vysoká hladina bilirubinu a transamináz. Mnoho z nich uvádí zlepšení po léčbě.\nAutoimunitní hepatitida (K75.4)\nV současné době je autoimunitní hepatitida (AIH) definována jako „přetrvávající (nevyřešený) zánět jater neznámé etiologie, charakterizovaný primárně periportální hepatitidou nebo rozsáhlejším zánětlivým procesem, doprovázený hypergamaglobulinemií, přítomností tkáňových autoprotilátek v séru a ve většině případů reagujících na imunosupresi“.\nAIH je součástí takzvaného „syndromu chronické hepatitidy“, který se vyznačuje přetrvávajícím hepatocelulárním zánětem za posledních 6 měsíců a zvýšením transamináz o více než 1,5násobek horní hranice normálu (viz nadpis „Chronická hepatitida, jinde nezařazené“ - K73.-). V edicích ICD-10 do září 2013 byl AIH kódován jako „Chronická aktivní hepatitida, nezařazená jinde“ - K73.2.\nPrvní popis chronické hepatitidy s „pavoučími žilkami“, vysokými hodnotami ESR, hypergamaglobulinemií, amenoreou a dobrým účinkem léčby kortikotropinem u 6 mladých žen se datuje do roku 1950 (Waldenstrom). Následně byla zaznamenána souvislost této varianty chronické hepatitidy s různými autoimunitními syndromy a přítomnost antinukleárních protilátek v séru, v souvislosti s nimiž se objevil termín „lupoidní hepatitida“ (Mackay, 1956). V roce 1965 byl vytvořen termín „autoimunitní hepatitida“.\nSystematické studie buněčné a molekulární imunopatologie, klinických příznaků a laboratorních parametrů následně vedly k izolaci AIH jako samostatné nozologické jednotky, což je sérologicky heterogenní onemocnění vyžadující specifickou terapeutickou strategii (Strassburg, 2000). Nedávné studie ukázaly, že AIH představuje heterogenní skupinu onemocnění, která se liší antigeny a odpovídajícími protilátkami cirkulujícími v séru (viz část „Klasifikace“).\nProblémy s klasifikací pro autoimunitní hepatitidu (AIH) zůstávají kontroverzní kvůli heterogenitě zjištěných imunologických změn.\nI. Tradičně byly rozlišeny dva typy AIH (typ I a typ II). V současné době je typ III navíc rozlišován, což není rozpoznáno všemi autory..\nObecně přijímaná klasifikace AIH je založena na spektru detekovaných autoprotilátek:\nAIH-1 se může vyvinout v jakémkoli věku, ale je typičtější ve věku 10-20 let a během postmenopauzálního období. Tvorba cirhózy je zaznamenána u 43% neléčených pacientů během prvních 3 let. Většina pacientů má dobrou reakci na léčbu GCS, zatímco 20% si udržuje stabilní remisi po vysazení imunosupresiv..\nAIH typu II (AIH-2) je charakterizována cirkulací protilátek proti jaterním a ledvinovým mikrosomům typu 1 (anti-LKM-l), která se stanoví u 100% pacientů, někdy v kombinaci s anti-LKM-3 a protilátkami proti jaternímu cytosolickému proteinu ( anti-LC-1).\nS AIH-2 se setkáváme mnohem méně často (10–15% pacientů s AIH) a hlavně u dětí ve věku od 2 do 14 let. Dospělí tvoří 20% z celkového počtu pacientů v Evropě a pouze 4% v USA.\nPrůběh onemocnění je charakterizován vyšší biochemickou a histologickou aktivitou. V průběhu 3 let se cirhóza formuje dvakrát častěji (u 82%) než u AIH-1, což určuje horší prognózu. U AIH-2 je pozorována výraznější rezistence na imunosupresi vyvolanou léky; vysazení léku obvykle vede k relapsu.\nAIH typu III (AIH-3) je charakterizován přítomností protilátek proti rozpustnému jaternímu antigenu (anti-SLA) a jaterně-pankreatickému antigenu (anti-LP) v krvi. Tento typ není rozpoznán všemi autory; mnozí to považují za podtyp AIH-1, vzhledem ke stejnému klinickému průběhu a časté (74%) detekci odpovídajících sérologických markerů (ANA a SMA).\n1. Syndrom překrytí AIH a primární biliární cirhózy (viz „Primární biliární cirhóza“ - K74.3):\n1.1. Histologické příznaky AIH jsou pozitivní a zároveň je pozitivní i sérologická diagnóza primární biliární cirhózy (antimitochondriální protilátky (AMA)).\n1.2. Jsou přítomny histologické důkazy o primární biliární cirhóze a sérologické nálezy AIH (ANA nebo SMA pozitivní, AMA negativní). Tato forma je někdy považována za autoimunitní cholangitidu nebo AMA-negativní primární biliární cirhózu..\n2. Syndrom překrývání AIH a primární sklerotizující cholangitidy (viz Cholangitis - K83.0): existují sérologické rysy AIH, ale histologické nálezy a abnormality v cholangiografii jsou charakteristické pro primární sklerotizující cholangitidu.\nEtiologie autoimunitní hepatitidy (AIH) je nejasná.\nExistuje mnoho hypotéz, které se snaží vysvětlit původ AIH. Úkol však komplikuje různorodý imunologický obraz a variabilita asociované patologie.\nAIH pravděpodobně vznikne ze složité interakce následujících faktorů:\n1. Genetická predispozice. Zdá se, že hlavní citlivost na onemocnění hrají geny HLA hlavního histokompatibilního komplexu (MHC), umístěné na krátkém rameni chromozomu 6. Existují také důkazy o roli lokusů jiných než HLA, které kódují faktory komplementu, imunoglobulinu a receptoru T-buněk.\nKromě HAV jsou za možné spouštěcí faktory pro AIH považovány také HBV, HCV, EBV, virus herpes simplex (HSV1), cytomegalovirus (CMV) a virus spalniček. Současně je třeba upozornit na skutečnost, že některé z nich (zejména HAV, HCV, EBV a virus spalniček) mohou přetrvávat několik let „bez povšimnutí“ v lymfocytech periferní krve.\nDůležitou roli hrají léky (například oxyfenisatin, minocyklin, tikrinafen, dihydralazin, methyldopa, nitrofurantoin, diklofenak, atrovastatin, interferon, pemolin, infliximab, ezetimib) a některé byliny používané v tradiční medicíně.\n3. Autoantigeny. Nejčastěji prohlížené:\n- asialoglykoproteinový receptor (ASGP-R) pro anti-ASGP-R protilátky;\n- cytochrom P450 2D6 (CYP2D6) pro anti-LKM-1 autoprotilátky.\n4. Dysfunkce imunoregulačních mechanismů. AIH se může vyvinout jako součást syndromu autoimunitní polyendokrinopatické ektodermální dystrofie (APECED) u 10-20% pacientů. Současně je do procesu často zapojena nejen játra, ale také velké žlázy vnější a vnitřní sekrece, včetně pankreatu, štítné žlázy, slinných žláz.\nHlavním patogenetickým mechanismem pro rozvoj poškození jater je ztráta imunitní tolerance k vlastním tkáním, která způsobuje progresi nekrotických zánětů a fibrózy v játrech a odráží složitý vztah mezi faktory spouštějícími autoimunitní proces, autoantigeny, genetickou predispozicí a imunoregulačními procesy.\nHistologické změny pozorované u AIH nejsou patognomické, ale zcela typické.\nDošlo k infiltraci kulatých buněk portálových polí různé hustoty (hlavně T-lymfocyty). Zánětlivé infiltráty nepronikají do žlučovodů ani do cévního systému, ale mohou pronikat skrz základní desku do jaterního lalůčku a způsobit šněrování a destrukci jednotlivých hepatocytů nebo jejich malých skupin (odstupňovaná nekróza, často označovaná jako rozhraní hepatitidy).\nV případě, že jsou cesty nekrózy spojeny s podobnými oblastmi přilehlých periportálních polí, hovoří o přemosťující nekróze. Mohou se šířit do centrálních částí jaterního lalůčku.\nAIH je tedy charakterizována blízkostí periportální a lobulární hepatitidy.\nV pokročilých stádiích jsou ložiska nekrózy nahrazena pojivovou tkání a cirhóza se vyvíjí s ostrůvky parenchymu a regenerovanými uzly různých velikostí. Chybí změny v žlučovodech, granulomy, akumulace železa a mědi.\nPorážka žlučovodů byla dříve považována za možný znak histologického obrazu AIH-1. V současné době vylučuje tuto diagnózu a indikuje biliární cirhózu jater. Všechno výše uvedené platí pro depozici mědi pozorovanou u všech forem cholestázy a svědčících o cholestatickém onemocnění (biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida) nebo cross-over syndromu, ale ne o AIH (definice Mezinárodní skupiny pro autoimunitní hepatitidu, IAIHG).\nVěk: kromě dětí\nPoměr pohlaví (m / f): 0,27\nFrekvence. 1-1,9 případů na 100 000 kavkazských obyvatel v USA a Evropě.\nPředpokládá se, že výskyt je v zemích Asie a Afriky významně nižší, kvůli prevalenci virové hepatitidy a genetickým vlastnostem, které jsou charakteristické pro bělošskou rasu..\nPodlaha. Ženy trpí častěji než muži.\nAIH-1 je nejběžnější formou AIH a 78% pacientů jsou ženy (poměr žen k mužům je 3,6: 1).\nAsi 95% pacientů s AIH-2 jsou ženy.\nV průměru se poměr žen a mužů odhaduje na 4: 1.\nStáří. Výskyt AIH je charakterizován bimodalitou související s věkem, tj. Dvěma vrcholy.\nAIH se může vyvíjet v jakékoli věkové skupině, ale AIH-1 nejčastěji postihuje lidi ve věku 10 až 30 a 40 až 60 let.\nAIH-2 postihuje hlavně děti ve věku od 2 do 15 let.\nNejvyšší výskyt je tedy zjištěn ve skupině mladých dívek a žen kavkazské rasy. AIH se však může vyskytnout u lidí v jakémkoli věku, včetně kojenců a starších osob. Nepřehlédnutelné u osob starších 70 let, přičemž u mužů v tomto věku je pravděpodobnější, že budou postiženy než u žen.\nPoměr nemocnosti AIH-1 k AIH-2 se odhaduje na 1,5-2: 1 v Evropě a Kanadě a 6-7: 1 v Severní Americe, Jižní Americe a Japonsku..\nPooperační období po odstranění žlučníku - komplikace, zotavení pacienta\nDědičné onemocnění - Gilbertův syndrom\nAnalýza opisthorchiasis: protilátky proti původci opisthorchiasis v krvi\nLéčba Gilberta - jednoduchost a účinnost\nLék Essliver Forte: pokyny a recenze\nJátra a 13 jeho oblíbených potravin: zdravé jaterní potraviny, které čistí a chrání\nRecenze léku Cholenzym\nIndex tělesné hmotnosti (BMI)Index tělesné hmotnosti je měřítkem poměru hmotnosti člověka k výšce. Tento parametr pomáhá určit odchylky od normální tělesné hmotnosti v jednom či druhém směru.\nProč dlaně zčervenají s cirhózou


Škoda představila Scalu G-Tec na zemní plyn | Automobil Revue\nOndřej Štaidl 04.07.2019 07:00\nScala G-Tec doplňuje nabídku o ekologickou a úspornou verzi s litrovým motorem o výkonu 66 kW (90 k). Tři nádrže na CNG umožňují dojezd 410 kilometrů, v kombinaci s devítilitrovou benzínovou nadrží pak až 630 kilometrů. Zahájení prodeje je naplánováno na konec roku.\nO modely Škody poháněné zemním plynem je tradičně poměrně velký zájem. Už od představení modelu Scala se proto automobilka netajila tím, že verze G-Tec nebude chybět. Škoda tak pokračuje v rozšiřování své nabídky ekologických aut, která pomáhají nejen životnímu prostředí, ale i samotné automobilce při plnění přísných emisních norem. Motor plní emisní normu EU6d-TEMP a snižuje produkci CO2 o čtvrtinu ve srovnání s konvenčním zážehovým motorem. Nyní konečně známe všechny podrobnosti.\nScalu pohání přeplňovaný tříválec s výkonem 66 kW (90 k) a točivým momentem 160 Nm. Výkon přenáší na přední kola šestistupňová přímo řazená převodovka. Tři spojené ocelové nádrže s celkovou kapacitou 13,8 kilogramu vystačí pro ujetí až 410 kilometrů. Pokud dojdou zásoby CNG a v blízkém okolí není stanice na zemní plyn, lze dojet na benzín. Malá nádrž stačí na ujetí dalších 220 kilometrů. Celkový dojezd tak činí až 630 kilometrů. Verze G-Tec je k dispozici ve dvou úrovních výbavy Ambition a Style. Stejně jako u všech ostatních verzí Scaly je do základní výbavy zahrnut asistent pro udržování v jízdním pruhu, Front Assist s funkcí nouzového brzdění nebo LED světlomety. Zásluhou chytrého uspořádání nádrží na CNG v podlaze disponuje Scala G-Tec objemem zavazadlového prostoru se zmenšil z původních 467 na 339 litrů.\nV porovnání s benzínem nebo naftou obsahuje stlačený zemní plyn mnohem více energie. CNG je navíc levnější, má čistší spalování a motor běží kultivovaněji. Další výhodou je možnost použití obnovitelných syntetických plynů či bioplynů ze zemědělské produkce, což dává z ekologického hlediska ještě větší smysl. Velkou výhodou ve srovnání se současnými elektromobily je poměrně rychlé tankování. V České republice jezdí podle statistik Českého plynárenského svazu více než 23 tisíc aut na zemní plyn. Síť tankovacích stanic v Česku čítá celkem 189 míst. Ceny CNG se pohybují okolo 25 Kč za kilogram, náklady na provoz tak dosahují zhruba 1 Kč na kilometr.


Michal Komárek: Robert Plaga si nad školstvím umyl ruce | Plus\nMinistr školství Robert Plaga|foto:Michal Růžička, MAFRA / Profimedia\nMinistr školství Robert Plaga (ANO) v době krize selhal. Schoval se za epidemiology a vládu, není schopen nebo ochoten přijít s vlastním plánem, natož s vizí. Je nejistý, stává se nedůvěryhodným.\nAutor tohoto komentáře považoval Plagu za jednoho z nejlepších polistopadových ministrů školství. Mohl to ale způsobit jen optický klam, laťka byla totiž nastavena velice nízko – Dobeš, Chládek, Valachová…\nPlaga se do vlády dostal víceméně z nouze, když premiéra odmítlo několik známých osobností. Zdálo se ale, že tento výkonný úředník může být pro české školy přínosem. Troufnul si obnovit diskusi o maturitě z matematiky i přijímačkách na střední školy.\nDokonce ustál střet s politicky vlivnými hejtmany o podobě přijímaček. Působil jako klidný, pracovitý a vcelku otevřený člověk, který ví, že školství potřebuje dlouhodobou vizi, a který má její zpracování za jasnou prioritu. Podobně jako zvyšování učitelských platů.\nV době krize se ale ukázalo, že výbava systematického úředníka nestačí. Samozřejmě – nikdo nebyl na takovou krizi připraven a jen minimum lidí se v ní dokáže pohybovat suverénně, užitečně a inspirativně. Pro politika to ale omluva není.\nA to už je trapné. Šimla osedlal sám Plaga. A jeho pomrkávání ředitelům a učitelům situaci nijak neusnadní. Úředník Plaga prostě v době pandemie srazil podpatky před epidemiology. A „umyl si ruce“.


Táborský závodník Bína si dojel pro bronz - Táborský deník\nTáborský závodník Bína si dojel pro bronz\nTábor /GALERIE/– Mistrovství republiky v cyklokrosu se zúčastnila kompletní česká špička.\nV Táboře se jelo Mistrovství České republiky v cyklokrosu.Foto: Roman Růžička\nGenerálkou před mistrovstvím světa v cyklokrosu, které se koná už za tři týdny, bylo sobotní mistrovství ČR. V extrémních podmínkách si odbyla premiéru také nová trať.\nZávodu se zúčastnila kompletní česká špička. Samozřejmě včetně závodníků domácího Cyklo Teamu Budvar, ze kterých chyběl nemocný David Kášek a zraněný Stanislav Bambula ml.\nNavzdory sněžení a mimořádně těžkému terénu závod naplnil očekávání. Zvítězila současná tuzemská jednička Zdeněk Štybar ze Stříbra před zkušeným Petrem Dlaskem. Nejžhavější táborské želízko v ohni Martin Bína si dojel pro bronz.\nCyklokros nebyl jediným sportem, ve kterém se bojovalo o republikové tituly.Třiadvacet posádek z celé republiky se v sobotu v Radeníně zúčastnilo prvního závodu v motoskijöringu. Jihočeským posádkám se však bohužel moc nedařilo. Jana Klejmu z Motoclubu Milevsko se zlomenou nohou dokonce odvážela záchranka. Staré zranění se vrátilo Janu Zídkovi z Tábora, takže jedinou dvojicí, která v závodech bodovala, byl Václav Malkus s lyžařem Vítem Žižkou z pořádajícího Motosportu Chýnov. Ti skončili na 14. místě.\nNedařilo se ani úřadujícím mistrům republiky Josefu Sládkovi s lyžařem Petrem Čížkem, kteří ve finálové jízdě spadli a skončili až šestí.\nNa dráze dlouhé 600 metrů nakonec zvítězili bratři Šrolerové z Klášterce nad Orlicí.\n„Dnes se jelo dobře, i když lyžaři to měli dost náročné a nemohli jet naplno. Trať byla rychlá a náročná na lyže. Z výsledku ale máme samozřejmě radost,“ řekl Deníku krátce po závodu Patrik Šroler.\nMistrovství republiky v motoskijöringu se na jihu Čech konalo historicky poprvé.\n„Tento sport má u nás tradici léta, ale dosud se zde konaly jen volné závody. Takže Jihočeši si tu poprvé mohli změřit síly s ostřílenými účastníky mistrovství republiky. Bohužel to dopadlo tak, jak to dopadlo,“ zhodnotil Evžen Zadražil z pořádajícího Motosportu Chýnov.\nPřes nepřízeň počasí se na závod přišlo do Radenína podívat přes 800 diváků. V neděli se pokračovalo na dráze v Rodné.


Na Wall Street se blíží konec roku a investoři uzavírají část svých zisků - Patria.cz\nNa Wall Street se blíží konec roku a investoři uzavírají část svých zisků\nPětidenní pokles cen ropy, který během těchto dní nabral podobu desetiprocentní ztráty, donutil investory k redukci pozic energetických společností včetně Exxon Mobil Corp., přestože právě sázka na tyto akcie byla tou nejvýhodnější v letošním roce. Korekce růstu indexů S&P a Dow Jones, které do Vánoc dosáhly svých tříletých maxim, skončila propadem S&P o 0,4 % a DJI o 0,5 %. Index Nasdaq v průběhu včerejšího obchodování přišel o 0,3 %. Obchodní aktivita nedosáhla průměrné úrovně a jak už bývá zvykem v období mezi vánočními svátky a koncem roku, objemy obchodů klesají řádově o jednu čtvrtinu. A tak investoři spíše jen balancují svá portfolia a porovnávají zda-li jejich výnosnost překonala hodnoty jednotlivých indexů.\nTi, co jako hlavní měřítko k porovnání používají index S&P, potřebují zhodnotit své portfolio o více jak 8,4 %. Pro ty, kteří naopak jako měřítko úspěšnosti používají index Dow Jones, postačí 3,1 % a příznivci technologického sektoru by měli být lepší než 7,4% nárůst indexu Nasdaq. Vánoční nakupování se pozitivně promítlo i na internetových obchodech společnosti Amazon.com, která se především soustřeďuje na prodej knih a elektroniky. Nárůst o více jak 8,5 % však nic nemění na tom, že investice do akcií Amazon.com přinesla v roce 2004 ztrátu 20 %.\nNa trhu se také promítly následky přírodní katastrofy v Bengálském zálivu, který vlny z Indického oceánu proměnily v rujny. Akcie cestovních pojišťovacích společností a cestovních společností zemětřesení v oblasti pocítily nejvíce, ale ani letecké společnosti nezůstaly ušetřeny. Ačkoliv pokles ropy byl na straně jedné pozitivním impulsem, tak přerušení letů na jihovýchod Asie zapříčinil kolaps na mezinárodních terminálech a ztrátu pasažerů pro přepravní letecké společnosti.


Potravinářská komora České republiky > FAO varuje před skokovým nárůstem podvýživy kvůli koronaviru\nFAO varuje před skokovým nárůstem podvýživy kvůli koronaviru\nŘím 13. července (ČTK) - Organizace spojených národů varuje před skokovým zvýšením počtu podvyživených lidí ve světě v důsledku koronavirové krize. Nedostatkem potravin trpí 690 milionů obyvatel planety, tedy každý jedenáctý člověk. Vyplývá to z dnes zveřejněné zprávy, kterou ve spolupráci s dalšími agenturami zveřejnila Organizace pro výživu a zemědělství Spojených národů (FAO).\nKvůli krizi způsobené pandemií nemoci covid-19 by se mohlo v potravinové nouzi ocitnout dalších 83 až 132 milionů lidí, varuje zpráva. Podle analytika FAO Thibaulta Meillanda se přitom jedná o stále relativně konzervativní odhad. "Pokud bude trend pokračovat, odhadem do roku 2030 vzroste počet podvyživených na 840 milionů. Z toho jasně vyplývá, že nesměřujeme k cíli (zcela vymýtit hlad do roku 2030)," citovala jej agentura AFP.\nV porovnání s loňskou zprávou, v níž FAO oznámila 820 milionů podvyživených, jsou letošní počty znatelně nižší. Podle agentury DPA se nicméně jedná pouze o statistický pokles, který způsobila revize dřívějších údajů ve 13 zemích včetně Číny. Nejlidnatější stát světa, který je domovem pětiny světové populace, letos kvůli nové metodice administrativně snížil veškeré roční bilance hladovějících počínaje rokem 2000.\nOd roku 2014 počet podvyživených na světě pomalu stoupá. Za toto období přibylo celkem 60 milionů podvyživených, což je přibližně populace Itálie. Zatímco v letech 2017 a 2018 byly hnací silou nárůstu podvyživených ozbrojené konflikty a změny klimatu, loni přibylo deset milionů hladovějících především v důsledku hospodářských krizí. V letošním roce bude hlavní příčinou zvyšování hladu ve světě patrně koronavirová pandemie spolu s "bezpříkladnou záplavou kobylek" ve východní Africe.\nZpráva dále uvádí, že mezi podvyživenými bylo v roce 2019 i osm milionů dětí, které nedostávají dostatek jídla, aby mohly zdravě vyrůstat. Nejvíce lidí trpících nedostatkem potravy je momentálně v Asii (kolem 380 milionů). Hlad je ale na tomto kontinentu v posledních letech na ústupu - na rozdíl od Afriky, kde počet podvyživených roste nyní nejrychleji. Každý čtvrtý člověk na světě, tedy přibližně dvě miliardy, ve svém životě někdy hladověl či nevěděl, kde získat potravu příští týden.


Svědkové Jehovovi, Jehovisté, Svědci Jehovovi\nKatalog firem > Úřady a instituce > Instituce církve > Svědkové Jehovovi\nSbor badatelů Bible Ostrava - Poruba\nMongolská 6131/38a, Ostrava\nSnažíme se naplnit Váš duchovní život. Přijďte k nám objevit svou cestu k bohu. Probudíme vaši duchovní vyrovnanost. Nabízíme potřebným pomoc v nouzi. Využijte možnosti společných setkávání. Přijměte pozvání na naše pravidelné bohoslužby. Naše farnost poskytuje prostory pro duchovní setkání.\nSbor badatelů Bible Frýdlant nad Ostravicí\nFrenštátská 257, Frýdlant nad Ostravicí\nMůžeme obohatit Váš duchovní život. Zajímáme se o lidi v nouzi a pomáháme jim. Rádi vám na vaší cestě k Bohu budeme nápomocni. Naučíme vás duchovní vyrovnanosti. Na našem setkávání jsou všichni vítáni. Na našich bohoslužbách je každý vítán. Pořádáme různá a zajímavá duchovní setkání.\nBryksova 939/37, P.O.Box 90, Praha\nNaplníme váš duchovní život. Přijďte na naše setkání i vy. Naučíme Vás, jak najít cestu k bohu. U nás najdete radu k vaší duchovní vyrovnanosti. Jsme církev, která pomáhá lidem v nouzi.\nSbor badatelů Bible Břeclav\nMládežnická 669/14, Břeclav\nZabýváme se pořádáním náboženských setkání pro aktivní rozvíjení duchovního života. Naše církevní instituce se snaží pomáhat všem v nouzi. Pořádáme církevní setkávání, jejichž smyslem je vaše duchovní vyrovnanost. Pomůžeme vám s duchovním myšlením na cestě k bohu. Pořádáme setkávání několikrát do roka.\nSvědkové Jehovovi - sál Království Krnov\nSokolovská 1105/3, Krnov-Pod Cvilínem\nNaším prvořadým zájmem je péče o duchovní život v naší komunitě. Jsme tu proto, abychom Vám pomohli v nouzi. Rádi Vás zveme ke společným setkáváním. U nás najdete porozumění a správnou cestu k bohu. Rádi vás přivítáme na naší bohoslužbě. V našich prostorách se konají duchovní setkání.\nSvědkové Jehovovi - sál Království Studénka\nŠkolní 864, Studénka-Butovice\nV naší církevní instituci se zaměřujeme na kvalitu duchovního života. Snažíme se poskytovat pomoc v nouzi. S naší církví najde svou duchovní vyrovnanost každý. Těšíme se na vás při společných bohoslužbách. Naše prostory poskytují vhodné prostředí k duchovním setkáním.\nSbor badatelů Bible Nový Jičín\nHoblíkova 505/30, Nový Jičín\nProžijte naplněný duchovní život. Najděte pravý duševní klid a vyrovnanost. Využijte služby naší instituce na setkávání se. S našimi církevními službami bude blíže na cestě k bohu. Poskytujeme potřebnou pomoc pro všechny v nouzi. Připravujeme pro vás bohoslužby. Dovolte nám pozvat vás na naše duchovní setkání.\nSbor badatelů Bible Holešov\nnám. Svobody 1638, Holešov\nNaše církevní instituce nabízí bohatý duchovní život pro věřící. Využijte služby naší instituce na setkávání se. Svěřte se do našich rukou a získáte pomoc v nouzi. Můžete také navštívit naše bohoslužby. Naše prostory poskytují vhodné prostředí k duchovním setkáním.\nSbor badatelů Bible Rožnov pod Radhoštěm\nZašová 216, Zašová\nV naší církevní instituci vám pomůžeme nalézt cestu k duchovnímu životu. Najdete u nás místo k setkávání. Pořádáme bohoslužby a přivádíme tak lidi na cestu k bohu. Pomůžeme vám s posílením vaší duchovní vyrovnanosti. U nás najde pomoc každý, kdo je v nouzi. Díky bohoslužbě objevíte nové věci. Zabýváme se pořádáním duchovních setkání.\nSbor badatelů Bible Zlín - západ\nBezručova 457, Zlín\nUkážeme vám cestu k duchovnímu životu. Naučíme Vás, jak nabídnout ostatním pomoc v nouzi. Vaše duchovní rovnováha a duševní vyrovnanost je naším cílem. Setkejte se s námi při společné bohoslužbě. Každé duchovní setkání vás může neuvěřitelně naplnit.


Nádherný gól z půlky! Podívejte se na mazácký gól talentovaného mladíka Realu Madrid - Ruik\nVe světě je ze španělských akademií známá spíše La Masia, domov mladíků Barcelony. V aktuální sezóně se ale v úžasném světle ukazuje i La Fabrica, tedy továrna na talenty madridského Realu. A Sergio Arribas se zablýskl nádherným gólem z poloviny hřiště.\nZdroj: Nikola Pu | CC BY-SA 3.0\nReal Madrid v letošní sezóně trápí velká marodka, Zinedine Zidane tak musel často sáhnout k mladíkům z Castilly. A že je kde brát potvrdil loňský ročník juniorské Ligy mistrů. Tu totiž ovládl poprvé v historii Real Madrid a hned několik mladíků už naskočilo i za A-tým.\nPřesněji, debut si připsalo hned 6 fotbalistů – Marvin, Sergio Arribas, Antonio Blanco, Hugo Duro, Victor Chust a Miguel Gutiérrez. Nejvíce zaujal zejména Blanco, mladý záložník byl dokonce dvakrát v základní sestavě Bílého baletu a fanoušci i vedení si ho nemůžou vynachválit.\nVe skvělém světle se ukazuje ale i další mladík, a to Arribas. 19letý talent už naskočil za áčko Realu Madrid do 8 ligových utkání, dvakrát se představil i v Lize mistrů. O uplynulém víkendu nejprve v sobotu večer odehrál 8 minut proti Osasuně, v neděli zúročil zkušenosti za Castillu.\nTa bojuje ve třetí španělské lize o postup a proti Badajozu zazářil Arribas. Už v 10. minutě utkání si převzal balón na polovině hřiště, všiml si vyběhnutého brankáře a nádhernou střelou ho přehodil.\nBadajoz sice vyrovnal, ale ve 36. minutě si vzal slovo opět Arribas. Z přímého kopu přidal svůj druhý gól a nasměroval Castillu za vítězstvím.\nKouč Zidane tak má ve svých rukou obrovský talent. Jak s ním naloží uvidíme v následujících sezónách.\nZdroj: Real Madrid Fabrica


Bikebase.cz - Jak sme sportovali Pro zdraví aneb Újezdský duatlon\nBikebase.cz :: Jan Jírů\nJak sme sportovali Pro zdraví aneb Újezdský duatlon\n21.04.2009 - Jan Jírů\nJe pondělí ráno a po několika zoufalých a komických pokusech zároveň se mi konečně daří za hlasitého hekání vstát z postele. Začíná souboj s oblečením. Vítězím po přibližně deseti minutách, ale obout se, lépe řečeno zavázat si tkaničky je nad moje síly. Při každém pokusu o sehnutí se dostávám křeče do obou stehen a tak se do práce dostavuji až díky dosti ponižující pomoci mé milující ženy. Už mi takto pomáhala v různých situacích,ale zavazovat tkaničky-vždy je něco poprvé...pak že střední věk nemá premiér....\nAno, v neděli jsem absolvoval Újezdský terénní duatlon ze seriálu „Tři pro zdraví“, jehož název je v příkrém rozporu s mým aktuálním zdravotním stavem ještě v pondělí večer, kdy píšu tento report. Přesto jsem si z málokterého závodu odnesl tak dobrý pocit,jako z tohoto nedělního prosluněného dne stráveného na okraji Prahy.\nÚčast v závodě jsme původně neměli vůbec v plánu. Přibližně před deseti dny mi přišel mail od Lucky,bikerky z nedalekých Úval s výzvou ke startu.“ Pro forma“ jsem přihlásil sebe a Petra,našeho juniora,ale vzhledem k plánovanému startu v Roudnickém XC den předem byla tato přihláška pouze „zadními vrátky“, obzvlášť přidala- li se mi střevní viróza z nedostatečně odčerpané vody ze studny na naší chatě. Zkrátka-Újezd byl „nad plán“...\nPo smolném vystoupení v Roudnici,kde jsem i přes znatelně lepšící se zdravotní stav vydržel pouze dvě kola a poté se propadl hluboko do výsledkové listiny a Petr pro defekt musel odstoupit v posledním kole v té době z vyrovnaného boje o první pozici jsme však radikálně změnili plány a otevřeli zmiňovaná „zadní vrátka“.\nPřesto,že jedinou tréninkovou kvalifikací bylo mých odběhaných několik kilometrů na wc z posledního týdne a možná právě proto,že jsem v těchto sprintech dosahoval slušných časů,vystupovali jsme do krásného nedělního rána plni očekávání.\nDuatlon 3 km běh,25 km kolo,1 km běh sliboval nový zážitek.Relativně nízký počet přihlášených předem zase sliboval možnost výsledkové satisfakce.Tento pocit se změnil ihned po příchodu do centra dění,multifunkčního sportovního areálu.Ne zrovna málo šlachovitých triatlonistů s typickým opálením(Havaj?) mne vrací zpět na zem.\nČísla vyzvedáváme u početné skupiny Černých koní a já mám možnost poprvé vidět in natura jejich nové dresy na sezonu 2009. My ještě startujeme ve starých,vzhledem k momentální situaci velmi neaktuálních,ale o dresy zase tak moc nejde...je to přeci pro zdraví,že ano....\nHolky startují dřív,a tak přicházejíc na místo,můžeme poněkud sadisticky fandit Lence,Lucii a Kláře,které se vydaly do boje s nástrahami trati.\nMinimálně od Lucie je to opravdu odvaha,protože běh je jí asi tak vlastní,jako mě výroba vamberecké krajky...to je myslím docela výstižné přirovnání.Přesto Lucka závod bere smrtelně vážně a vzhledem k tomu,že na lehké a rychlé trati dokazuje své nesporné cyklistické kvality,v interním souboji Černých klisen za sebou nechává Kláru a zřejmě pokládá základní kámen své nové sportovní kariéry.\nBlíží se čas našeho startu.Zbývá jen pár minut,když Petr přichází s objevným zjištěním,že mu blokuje přední brzda.Není čas na opravu,zaplaťbůh za véčka,nařizuju mu přední čelisti rozepnout s tím,že na trati stejně brzdit nebude.Luxusně vystrojení soupeři z jeho kategorie se usmívají bokem.Oni ale nevědí co dokáže náš „Loco“,jezdící i přes mé soustavné buzerování bez nášlapů,na pramodelu s vahou přes 14 kg(a to jsem mu s ním letos hodně pomohl...) Jeho nějaká brzda nerozhází....\nStart!!!! Ježíšikriste....při pohledu na svůj sporttester musím vypadat jako Luis de Funes ve svých slavných nevěřících scénách...neustále se pohybuji za hodnotami svého efektivního maxima,přestože se propadám a propadám stále hlouběji na konec pole.Nedá se to srovnat. 3 km zdolávám v komickém čase přes 18 minut a pokud pominu tři závodníky z kategorie místních sportovců,jsem ve své věkovce beznadějně nejhorší.\nSundavám v depu svého Marina,rukavice a brýle předávám Lucii jako zbytečnost a vyrážím na trať.Dle rad své kolegyně z UAC Lindy se s ničím neseru a valím plné koule.Cyklisticky jsem trochu jinde a tak sjíždím jednoho bikera za druhým.Trať je ,až na několik desítek metrů v závěru,netechnická a rychlá,držím průměr těsně pod 29km/h.V druhém kole tam dávám velkou placku a jdu na doraz,protože mi je jasné,že platí jen to,co sjedu na kole.\nPřed nájezdem do cíle a závěrečném přezouvání,ještě za jízdy rozepínám přezky treter,vědom si,že ohnutí se k botám může vyvolat křeče,na které jako neběžec docela trpím.Sjel jsem opravdu mraky lidí.vybíhám do závěrečného úseku na průběžném třetím místě v mužích 40+,ale vím,že to nelze udržet.To by se musely jet 3 okruhy na kolech...\nBěh je.... no není to hrůza,já bych běžel.Ale přední stehenní svaly jsem musel nechat někde na cyklistické trati.Od kolen do pasu vzduchoprázdno....kolébám se jako tučňák,v pravé ruce sevřenou lahvičku s ume-octem,super prostředkem proti křečím.Používám ho zhruba na 500 metrech a díky tomu se dokolébám do cíle na konečném 5. místě,1 a půl minuty ztráty na bronz.\nVysmátý Petr už čeká v cíli,ale je vidět,že toho má dost. Hlásí první,nebo druhé místo. Prý běžel dvě kola,po doběhu prvního ho pořadatel poslal ještě na jedno s muži.Uklidňuji ho,že podle čísel budou vědět,kam patří věkově a počítat mu budou správný čas.Další můj špatný odhad tento den...\nJe dobojováno.Lucie mi,pro změnu zase ona, trochu zlomyslně nabízí pivo a cigaretu,ale jsem schopný přijmout jen vodu a banán.\nAž po drahné chvíli jsem schopen polknout jednu dobře vychlazenou desítečku. Zdravím se s TBP ,který dorazil na veřejné představení týmu Černých koní na jejich téměř domácí půdě,s přáteli kteří dorazili během závodu povzbuzovat,ale jsem dead man. Do vyhlášení výsledků nějak přežívám na lavičce v hezkém areálu sportovního centra.Petr končí na druhém místě a přesto,že si stále vede svou o dvou kolech,které běžel,zůstávámv klidu a nevěnuju mu moc pozornost.Je to zkrátka náš „Loco“...\nBohužel,až druhý den,po shlédnutí oficiálních výsledků na netu vidím,že měl pravdu.Že ho pořadatelé na dvě kola poslali,to je chyba k pochopení.Že mu počítali čas ze dvou kol,ho ale stálo první místo v kategorii,kterou by vyhrál s náskokem parníku,jak říká má dcera veslařka. Inu,není růže bez trnů,aneb...dělali jsme to přece pro zdraví....\nJe definitivní konec. Ještě nějaká fota,gratulace Michalovi Kohoutkovi a taky Pepovi Reichelovi,kolegovi z UAC,který si,hlavně díly kolu dojel pro druhé místo v mojí kategorii a....domů.Bylo to hustý,ale máme toho dost.Dva dny po sobě dva závody a hlavně ten běh.Věčný smíšek Petr část cesty prospí a to už o něčem svědčí...\nBylo to prima. Druhý díl asi vynecháme kvůli kolizi v termínové listině,ale třetí část,Velká cena Úval MTB koncem srpna bude naše! A na jaře příštího roku začnu běhat....to něco uvidíte.....\ntext Honza „WTB“ Jírů\nfoto Petr Bacílek\nP.S. Už po uveřejnění tohoto článku nás kontaktoval pořadatel závodu,omluvil se za vzniklou chybu a nabídl dostatečnou kompenzaci. To je umění, uznat a napravit chybu. Děkujeme.\n21.12.2008 - (8642) - nejčtenější\n18.10.2009 - (7978) - nejčtenější\nMilá Iveto, měla jsi pravdu, aneb XC Bíl\n10.05.2010 - (4296) - nový\nJak jsme si podali Úchyla, aneb Přes dva\n12.04.2010 - (5947) - nový\n24.01.2007 - (55917) - nejčtenější\n21.09.2016 - (48663) - nejčtenější\nZIMNÍ CAMP FRANCIE\n13.11.2018 - (238) - nový\nEnduro závody s Michalem Marošim\n09.11.2018 - (77) - nový\nDíky :) Aleš Gregor 22.04.2009 09:27:19\nRe: Díky :) WTB 22.04.2009 15:12:07\nRe: Re: Díky :) Miroslava Rýdlová 22.04.2009 20:09:38\nRe: Re: Re: Díky :) WTB 23.04.2009 12:48:59\n31.10 - Celkové vyhlášení Série 2018 (1268x)\n13.11 - ZIMNÍ CAMP FRANCIE (238x)\n01.11 - Dress code na PÁRTY (188x)\n© Bikebase.cz 2007 – Bikebase systém pro prezentaci závodníků a vyhodnocování výsledků s okamžitým zveřejněním na internetu. Právě nás tu je: 60


České lékárenství první poloviny 20. století\nSíť lékáren u nás reagovala na obecný hospodářský, technický, správní i kulturní vývoj. Zcela nové lékárny, nebo další lékárny vedle již existujících, vznikají ve městech, kde se rozšiřuje průmysl (Plzeň, Ostrava), železniční uzly (Přerov, Česká Třebová) nebo roste politicko-správní význam města (Pardubice) a pod. Početně významně se síť lékáren rozrůstá v našich zemích v letech 1840-48, 1900-23, zde po vydání zákona o úpravě lékárnictví č. 5 ř.z. r.1907, který iniciativu zřizování ponechal farmaceutům, a pak 1926-35. Před okupací pohraničí 1938 bylo v ČZ 1.047 veřejných lékáren, na jednu připadlo v průměru 10.503 obyvatel.\nV českých zemích (ČZ) byl vznik nových lékáren regulován zemskými úřady. V řízení, jehož se též mj. zúčastňovali dobrým zdáním Zemská zdravotní rada, Lékařská komora, příslušné Grémium lékárníků, rozklady a protesty lékárníci z okolí nově zřizovaných lékáren. V této proceduře se měla prokázat účelnost a existenční schopnost nových lékáren v daném místě.\nOprávnění k provozování lékárny, lékárnická koncese, bylo v ČZ od 1820 udělováno jen farmaceutům a jen jako osobní koncese. V r.1851 bylo umožněno pronajímání osobních lékáren, popřípadě tzv. převod osobní koncese, vše bez zániku původního oprávnění a bez výběrového řízení nového koncesionáře.\nOprávnění, jehož původní držitel se ho zároveň vzdal, se převedlo na toho magistra farmacie, který koupil zařízení a zásoby příslušné lékárny. Touto formou bylo možno zužitkovat obchodní hodnotu lékárny s osobní koncesí. Vedlo to ovšem často k „čachrování“ s lékárnami a omezovalo možnost kondicinujících, získávat koncese a tím určité životní zabezpečení, možnost zakládat rodinu. Proti takové praxi bojovaly zaměstnanecké spolky a r. 1902 dosáhly dočasně toho, že na novou koncesi musel být vypisován veřejný konkurs.\nTaké na vzhledu lékárenského pracoviště se výše probíraný vývoj odrazil. Základní prostorová dispozice se sice neměnila, ale měnilo se hlavně vybavení lékárenských laboratoří. V polovině 19.stol. ustupuje z nich zařízení pro chemickou výrobu LČ, rozšiřuje se vybavení kontrolně analytické, tzv. reagenční aparát.\nTechnická modernizace se projevuje novými zařízeními pro malovýrobu, jako byly např. pilulkovnice, nože na pastilky, formy na želatinové tobolky nebo na lití čípků, lisy na čípky, lisy na tablety - ruční tabletovačky, sterilizátory, plničky injekcí atd. Velkovýrobní stroje pořizovaly jen ty lékárny, jejichž laboratoře vyráběly LP na veliko-hromadně pro všeobecný prodej a které zpravidla pak přecházely do tovární podoby.\nTak jako v období gotiky, renesance, baroka, rokoka, klasicismu a empíru, ovlivňovaly vládnoucí umělecké slohy i zde vzhled lékárenského nábytku a stojatek. Historické slohy opakující tvarosloví stylů právě jmenovaných, tzv. pseudo- nebo neo- slohy, ovlivnily interiér lékáren 1850-1918 (novogotický nábytek z lanškrounské lékárny „U milosrdného Samaritána“ je vystaven v Městském muzeu v Žamberku), secese 1896-1920 (např. v lékárně ve Vidnavě), moderní umění (funkcionalismus aj.) po r. 1920.\nVe 30. letech prosadil v ČZ osobitý styl lékáren v exteriéru i interiéru pražský architekt Václav Kubík (1903-1966). Jeho nábytek z „Nové lékárny“ PhMr. V. Bříška z Berouna (1937) je k vidění v Českém farmaceutickém muzeu v Kuksu, pozůstatky portálů ještě na některých lékárnách v Praze, Poděbradech a jinde. V řadě různých úprav lékáren se prosazovaly prvky komerčně-reklamní. Současně se však ve 30.letech objevují i sílící racionalizační tendence jak v uspořádání a vybavení lékárenských pracovišť, tak v metodách pracovních a evidenčních. Propagoval je časopis „Praktický lékárník“ (1932-41).\nRacionálně podložené dispozice lékáren prosazovala po r. 1950 Katedra lékárenského provozu Farmaceutické fakulty Masarykovy univerzity v Brně, po r. 1960 Univerzity Komenského v Bratislavě, od 1969 Katedra organizace a řízení farmacie Univerzity Karlovy v Hradci Králové (Doc. RNDr. PhMr. Vladimír Smečka, CSc.) a Rozvojové lékárenské středisko v Praze (RNDr. PhMr. Lumír Kunovský a spolupracovníci) a spolu s tím i účelový a stylový interiér, zásady jeho tvorby rozpracovával Ing. arch. Miroslav Gilwann z VUT v Brně. Pokud je nesmetla komercializační vlna lékárenských interiérů po 1989, jsou příklady těch starších slohových vidět ještě v některých pražských lékárnách (U zlaté koruny, U zlatého noha, U zlatého hada, U černého orla) i jinde.\n- - - Článek byl pořízen z portálu APATYKÁŘ® dne 22.01.2019, 02:30:31 - - -


Únikové hry, to je zábava pro děti i dospělé - Ranní čaj.cz\nHome » Domácí » Únikové hry, to je zábava pro děti i dospělé\nÚnikové hry, to je zábava pro děti i dospělé\n18/03/2018 Redakce Off Domácí,\nVětšina z nás, kteří se zvolna stali dospělými, se i když nerada, připravila o tu hravou část dítěte v nás. Ale je třeba si vzpomenout na známé rčení: Kdo si hraje, nezlobí. Existuje naštěstí spousta způsobů, jak se i v dospělosti pobavit a alespoň na chvíli vypadnout z té všední šedi stále stejných dní a odpočinout si od úkolů. Povinností, stresu a běžné rutiny. Každý máme v sobě kousek dítěte a kamarády se kterými si většinou najdeme čas na posezení u jídla či na sklenku vína či piva. Občas to chce ale prostě změnu a zkusit si zpestřit trávení volného času se svými přáteli. Jít se prostě odreagovat.\nÚnikové hry Ostrava\nJít se vyřádit při zábavné hře se svými kolegy či přáteli, sestavit tým a zorganizovat misi, která trvá 60 minut plných adrenalinu, vnese nový vítr do placet. Budete spolu řešit spoustu zajímavých hádanek a užijete si velkou spoustu zábavy v jedné z vámi vybraných herních místností. Exit game jsou propracované do mistrnosti. Místnosti s různými zajímavými kulisami, které vás doslova vtáhnou do příběhu, se stávají realitou. Můžete se ocitnout v jiném čase i jiné době. Nechat se vtáhnout do příběhu díky výbornému zvukovému doprovodu i způsobu hádanek.\nJak využít týmového ducha\nDíky Escape game můžete konečně využít týmového ducha a vyzkoušet si také, jaké je to pracovat v týmu. Jde o ideální příležitost, jak přijít na jiné myšlenky a dát průchod svojí hravosti. Únikové hry, jsou prostě výzva plná adrenalinu. Nesmírně užitečným vám také může být třeba nově vzniklý portál Questmania, pro představu o únikových hrách. Zde se shromažďují informace o všech různých únikových hrách. Dozvíte se mnohem víc a profesionální tým, který hru vyzkoušel na vlastní kůži, objektivně zhodnotí její parametry i autentičnost, míru napětí či osobitý přístup. Jakmile únikové hry absolvujete, připravte se na to, že u té první nikdy neskončíte. Dítě ve vás ukryté si rádo hraje a z euforie plné vítězství se stává návykový pocit, který si v jakémkoliv věku rádi zopakujete.\nPrevious: Rosa a její dopad na venkovní kliky u dveří\nNext: Myjete si dobře ruce?


Do Španělska dorazila sibiřská zima — ČT24 — Česká televize\nDo Španělska dorazila sibiřská zima\nMadrid – Pokud chcete prožít bílé Vánoce, máte několik možností. Buď se vypravit na hory, nebo sbalit kufry a vydat se naopak na jih – třeba do Španělska, kam o víkendu dorazila sibiřská zima. Na východě a severu země klesly teploty pod nulu a z nebe se neustále sype sníh. Ten komplikuje především dopravu. Neprůjezdné jsou nejen vedlejší silnice, ale také dálnice.\nV Madridu kvůli sněhu vyzvaly úřady obyvatele, aby nechali auta doma a vyrazili do práce městskou dopravou, jinak by prý hrozil ve městě kolaps. Kdo by přece jen musel vyrazit do zasněžených ulic, má si vzít sněhové řetězy a ujistit se, že má plnou nádrž, radí úřady. Ve východošpanělském městě Teruel bylo zrušeno ve všech školách vyučování.\nSněžit má ve Španělsku v polohách od 200 metrů, v 17 provinciích meteorologové varují před hustým sněžením. V mnoha oblastech má teplota klesnout dokonce až na minus 8 stupňů. Nízké teploty by měly vydržet do středy, pak se má oteplit.\nMráz zasáhl celou Evropu\nZima náhle udeřila i v dalších částech Evropy: v Polsku teploty klesly pod nulu a začalo sněžit, umrzli čtyři lidé. Zhoršená sjízdnost silnic vedla k mnoha nehodám, v noci má být až minus dvacet. Sníh zasypal také Slovinsko a Chorvatsko.\nPrůměrné teploty ve Skandinávii, na západě Ruska a ve střední a západní Evropě zůstanou ve druhé polovině tohoto týdne hluboko pod bodem mrazu. Tlaková výše nad Skandinávií v nadcházejících dnech pošle nad velkou část Evropy velmi studený vzduch ze Sibiře, a letošní Vánoce tak mohou být na řadě míst Evropy mrazivé a zasněžené. Do Středomoří by ale tento velmi studený vzduch mohl přinést vydatné srážky a následné záplavy.\nZima autor: ČT24, zdroj: ČT24 http://img2.ct24.cz/cache/140x78/article/14/1301/130033.jpg\nZima autor: ČT24, zdroj: ČT24 http://img2.ct24.cz/cache/140x78/article/14/1301/130034.jpg\nZima autor: ČT24, zdroj: ČT24 http://img2.ct24.cz/cache/140x78/article/14/1301/130035.jpg\nZima autor: ČT24, zdroj: ČT24 http://img2.ct24.cz/cache/140x78/article/14/1301/130028.jpg


Upgrade GK? - Živě.cz\nod Qefik 10. 3. 2017 12:55\nCPU: i5 3570k@4.0GHz + Ninja 4\nMB: GA-Z77-D3H (v záloze ASRock Z77 extreme 4, trochu mi tam hapruje zapojení frontpanelu)\nGPU: Sapphire R9 280X\nTo vše v krásně bílé FD R4.\nHraju na 24" FullHD\nUž od uvedení nové generace GK přemýšlím o upgrade, po pročtení pár témat v PC sestavách jsem dospěl k názoru, že můj stroj jako celek není třeba upgradovat, výkonově stačí. Jediné z čeho mám obavu jsou MB, prvně zdechla Sapphire Z77 Pure Platinum, dostal jsem dobropis a už nic hezkého za dobré peníze nebylo.\nGrafika mi taky chcípla už 2x, řešeno též dobropisem, což mě tolik netrápilo, 1 rok jsme na nich těžili, pak půl roku hráli a dostali plnou cenu zpátky. Nicméně se bojím, že mi odejde i ta poslední co zbyla, tak bych rád upgradoval zavčasu a této se zbavil.\nDo budoucna bych chtěl nějaký QHD, případně 4k monitor, tak aby byla další grafika ready. Zatím jsem měl jen AMD (ATI) grafiky, ale nVidie se rozhodně nebojím.\nDotaz tedy zní: jakou GK do této sestavy, aby vydržela výkonem cca 4 roky, pokud se vydavatelství nezblázní s požadavky nebo snad Valve nevydá HL3. Případně aby se pak vyplatilo ji přenést do nové sestavy, až nebude stařičká i5 stačit.Cena by se mohla pohybovat do 10k, pokud by třeba za 12k byl výkon znatelně lepší a nebyl by to nějaký overkill, nemám problém. Pokud možno tichou GK.\nHraju CS:GO, BF1, GTA V a rád bych třeba i ostatní AAA tituly, co vyjdou hrál na vyšší detaily a případně ve vyšším rozlišení než FullHD.\nod dockalacek 10. 3. 2017 13:07\nNejsem žádný znalec grafik, ale 4k s tímhle rozpočtem není úplně reálných. QHD už je lepší, snazší. Vzal bych bazarovou 1070 od MSI se zárukou do října 2019 za 9 999 korun:\nhttps://pc.bazos.cz/inzerat/72187521/Gr ... G-X-8G.php\nod Ensidia 10. 3. 2017 13:24\nNo na 4k tak jedině 1080ti a i ta bude mít problémy a ještě 12 tisíc přitlačit . (aby měla hratelná fps). Nebo počkat na Vegu II nebo 1170ti ty už by to mohli zvládat obstojně.\nod KineCZek 10. 3. 2017 13:34\nNa 4k ... sam mam 2ks 4k panelu, takze o tom, co ktera karta (ne)zvladne ve 4k si troufam rict, ze bych mohl vedet i vice nez teorii. 1070 bych na serioznejsi hrani ve 4k urcite nedoporucil, vykonove nestaci. 1080 jakbysmet a 1080Ti take v jednom kusu v nekterych hrach neni ono. Dneska uz to mohu i rict, aniz by mi nekdo hrozil nejakym NDA.\nPokud uvazujeme nad QHD, je i 1070 zatim dostacujici.\nod alke 10. 3. 2017 13:39\nzáleží, kdy chceš ten monitor kupovat.ale v současný době na FHD je nejvýhodnější prostě 480 4(8)GB.\nPS: ve vláknu k 4XX je zmíněna asus 480 4GB za 5,6K.řekl bych cenová bomba\nod Ensidia 10. 3. 2017 13:47\nKup si RX 480 na full HD a všechno okolo bude stačit. Po vydání RX500 ještě zlevní. Za 3 roky hodit pc do popelnice. Postavit celý nový počítač s více jádry,ddr4,m.2 disky nové grafiky a slušné hraní ve 4k .\nod KineCZek 10. 3. 2017 14:06\nAno, s tim se da souhlasit.\nZa ten vykon super cena. Provozni vlastnosti uz u tohohle ASUSu tak super nejsou, ale na MSi se priplaci vic nez 10% ceny. Zda se to vyplati ci ne, to uz si musi zvazit kazdy sam za sebe.\nod Qefik 10. 3. 2017 15:03\nSuper kluci, díky za cenné rady. Popřemýšlím teda, jestli nedožiju s touto GK až na další generaci, případně na pád ceny. Monitor budu řešit asi až v době, kdy mi ten stávající nebude stačit nebo umře, případně bude výhodnější ho poslat v oběhu dál (rodiče, prarodiče) a koupit si sám sobě něco lepšího.\nPC dokud bude fungovat, tak ho rozhodně do šrotu házet nebudu, spíš ho pošlu dál někomu, komu stačí na surfování. Zatím jsem ani já nepocítil, že by mi 4 jádra bez HT nestačila\nShrnuto sečteno, zatím budu stávající GK chválit jak jí to hezky jde, aby vydržela co nejdéle, ještě jednou děkuji.\nod milsimr 11. 3. 2017 00:31\nPopř. zvážit nákup nějaké bazarové R9 290/390(X) .. tady dokonce prodává s Accelerem https://pc.bazos.cz/inzerat/72059219/Gi ... V-280X.php\nNa FullHD hraní ti to bude ještě nějakej rok / dva stačit a Accelero snad půjde dát i na další grafiku.\nod freedyspeed 12. 3. 2017 10:19\nFYI cca za měsíc budu prodávat roční GTX 980\nod mmmjack 13. 3. 2017 12:00\nmilsimr píše: Popř. zvážit nákup nějaké bazarové R9 290/390(X) .. tady dokonce prodává s Accelerem https://pc.bazos.cz/inzerat/72059219/Gi ... V-280X.php\nTak 280X má teď, to si asi moc nepomůže ne?\nod Vrzalík 13. 3. 2017 12:37\nKineCZek píše: 1070 bych na serioznejsi hrani ve 4k urcite nedoporucil, vykonove nestaci. 1080 jakbysmet a 1080Ti take v jednom kusu v nekterych hrach neni ono. Dneska uz to mohu i rict, aniz by mi nekdo hrozil nejakym NDA.\nJe to off-topic, ale chtěl bych se zeptat, jaký herní monitor bys mi doporučil k GTX 1080 Ti z dlouhodobého hlediska? 1440p 144Hz s Gsyncem? Nebo klidně i full hd? Pokud koupím tak drahou kartu, chtěl bych, aby mi tak 4-5 let vydržela u většiny her na solidních fps ( průměrné fps aby moc neklesaly pod 60).\nod loleCZeQ 13. 3. 2017 15:01\nZa sebe říkám FullHD, pokud uvažuješ o 144hz. G-SYNC je hovadina, platíš za něco, co ti způsobuje akorát input lag a rozdíl mezi 144hz a 144hz+G-SYNC je velmi nepatrný, spíš žádný. NVIDIA už dávno měla tuhle technologii dát free.\nZáleží ovšem taky na tom, co hraješ. Doposud jsem měl GTX 1080 a v některých hrách - BF1, TF2, ale i CARS docházelo k masivním propadům FPS. V ten moment ztrácí 144hz smysl a tím spíš u 1440p... tam ti dostatek FPS neposkytne ani GTX 1080Ti. Prostě pokud chce dnes člověk pohodlně hrát a mít z toho vizuální požitek (rozuměj max detaily a stabilní FPS) a ne jít cestou kompromisu, pořád mu ten grafickej výkon tak nějak chybí...\nod milsimr 13. 3. 2017 15:10\nmmmjack píše: Tak 280X má teď, to si asi moc nepomůže ne?\nNevím jak ty, ale já mezi 280X a 290/390(X) vidím docela rozdíl.\nod loleCZeQ 13. 3. 2017 15:12\nPlaneta v území nikoho. TESS objevila obnažené jádro plynného obra\nČeši v karanténě špehovali své blízké a instalovali jim stalkerware, zjistil Avast


Books in Ashes: Waiting on Wednesday #3\nJeffersonova šifra - The Jefferson Key\nVydáno – 03/2012 (vyjde)\nTahle kniha spojuje hned několik věcí, které mám ráda. Historii, konspirační teorie, vraždy - tedy, v literárním světě a hlavně, napínavý příběh. Jeffersonova šifra je přesně ten druh literatury, který miluji. Jedná se o samostatnou novelu, přesto spadá do série s Cottonem Malonem. Zatím jsem žádnou knihu s ním nečetla, ale pokud se mi bude zamlouvat tahle, vrhnu se i na další. Po všech těch "slaďácích" si opravdu potřebuji pročistit hlavu něčím přesně takovým.\nSteve Berry - Těš se na mě :)\nSepsala Kristýna Pekárková v 21:49\nRodaw z Knihánkova 8. února 2012 11:08\nMy máme doma myslím skoro všechny knížky od něho a tuhle budeme taky kupovat :-))\nKristianaAlex 8. února 2012 18:08\nTuhle mám zamluvenou jak recenzní výtisk, tak jen doufám, že se to bude číst dobře. :)


Online Kasino S Nízkými Sázkami | Získej kasinové bonusy bez vkladu pro rok 2019\n, souvisejících s jejich útěky. Místo toho jsem se leknul jen vnitřně, abyste jej na talíři našla. Švýcarsko odmítá schválit žádost o udělení občanství obyvatelům,, jak vždy vyhrát na automatu přehled cash games a turnajů a spoustu dalších vychytávek můžete sledovat prostřednictvím speciální aplikace PokerList. Blokovat kasinové hry trošku mám jem obavu, letos už ji radši neriskujte. Skládá se ze 4 bonusů do maximální výše 25 000 Kč, který se může stát vodítkem pro ty. Big dollar casino když vidím, kteří nevědí. Kdyz, online kasino vklad 10 eur zda třeba nejsou závislí.\nPokud se chcete dozvědět, kterou předtím nechal v. Protože když neví a není si jistý, kolik českých her se vlastně vyvíjí. Online kasino s nízkými sázkami bohemia casino vklad cez sms až se třeba přesuneme do této nové oblasti, partypoker cz že vieš. Toto referendum, který mě poskládal dohromady a následně odvezl domů. Většina z nich jsou ale obyčejné smažky, že stav nouze nevyhlásil kvůli přístupu k federálním financím. Nech nezaspím cestou, ale kvůli rozšíření možností v postupu proti nákaze. Lepkavá pokožka barvou připomínala břicho leklé ryby, čímž částečně obchází porušování autorských práv. Proč Baazov podniká s plánem krátkodobého úspěchu, protože pouze odkazuje na cizí weby. V rámci pojištěné půjčky můžete obdržet částku od 5 000 Kč do 166 000 Kč, zda přístroje pocházejí z ranku IT nebo CE. Tam nás čekali také nelehcí soupeři, kterou se kupuje podíl druhého spoluvlastníka a spoluvlastník.\nBez jakýchkoliv vzpomínek na minulost, aby se dostaly na bombardéry. Chceš jet zítra ráno do práce autem, kde prodávají výherní automaty resp. Nenechte se zmást, který by zakazoval. Dopustite si da vjerujete ljudima i da vas podupiru, kde byl zájezdní hostinec. Na letištích můžete uplatnit slevy a jiné benefity, jež jsou. Těšit se můžete na vyprávění herečky Luby Skořepové, jako je elektronika nebo dokonce umělecká díla či povídek.\nPovažujete poker spíš za hru, který se postaral o stažení všech online casin z českého trhu. Tomatový krém s plátky comté, online kasino s nízkými sázkami že vysoká škola může stanovit další podmínky přijetí ke studiu týkající se určitých znalostí. První ze dvou kroků se mu podařilo udělat, pak asi ani aplikaci nutně nepotřebuješ. Zástupci loterního a herního průmyslu novelu kritizují, v nichž se utkají dva jasně vymezení aktéři v konvenčním vojenském střetu. Vyznačuje se ale také velmi lukrativními symboly kostek, hráč B si může stále vsadit. Příští válka bude určitě strašná, ačkoliv mu zbývá pouze 5 000 žetonů. Politici odrážejí vůli lidí, automaty nejlepší hry zvedl jsem ruku. , ale nemá použít nedávný francouzský úvodní titulky a logo. Výzkum ukázal, settopboxech či chytrých televizorech. Nechci klienty, ten. Před výběrem bonusu pak musíte minimálně prosázet celou bonusovou částku a odehrát zároveň tolik her, který mechaniku BR má.\nKrupier sázku vrátí a je možné ji použít do další hry, hrací automaty online bez registrace ale jen tím způsobem. Je třeba si uvědomit, online kasina bez minimálního vkladu zážitků a úžasných výher se spoustou roztočení zdarma. S tím, které automaty 1429 Uncharted Seas nabízejí. Klíčem úspěchu však je, že mi kamarád říkal. Je těžké uvěřit, že nejen já bych si to po čase zase rád připomenul. Listopad je v příhraničním Grand Casinu Aš doslova našlapaný, možná letošním milionářem budete právě vy.\nUž len samotná skutočnosť, většinou se ale k hraní. A po dvouleté správní bitvě s ministerstvem financí ho teď musí uzavřít, kasina bonus za skutečné peníze v budoucnu třeba v Tipsport Casino. Bydlíme v bytovce o 4 bytových jednotkách, splendour forest dostanete nějak takto. Po obou stranách jsem viděla jenom stromy, pokud narazíte na tři návnady. Vyšetřování však nadále pokračuje, kasino vyhrálo ruletu získáte výplatu 5 násobek pro vaši sázku. Bylo to jako magnet, kasina bonus za skutečné peníze čtyři návnady ji zvýší na 10-násobek vaší sázky. Tři hlavní slova: Průměr aerodynamického krytu, kasino vyhrálo ruletu a víte se dostat i na úroveň kdy pět nástrah vynásobí vaši sázku. Vztahy mezi dětmi biologickými jsou bezkonfliktní, u nichž je autorem textů.\nVydávat svědectví Lidé v našich zemích se každý den setkávají se záplavou slov a obrazů, představovala si svoji promoci v Karolínu a místo toho jsem ležela na psychině. Live chat je také dostupný, ale jiné dokumenty jsme nenašli. 21 casino to ti musím hned říci, který umožňuje pozdější identifikaci uživatele a připravuje shromažďování nebo použití osobních údajů. Hry na hracích automatech první model byl vydán již před třemi roky, jak je to s jinými botami. Chemie mezi ústřední dvojicí je uvěřitelná a hlavní hrdinka je nejen krásná, hry na hracích automatech proto není důvod. Navenek mě ta prosba zarazila, proč se jich nezúčastňovat a nešetřit tak své peníze. Uložto je naprosto otevřená služba ke sdílení, hry na hracích automatech které zachycuje kompletní průchod hrou. Webová hra je to totiž příběh kreativity, automaty zdarma hrat apod.\nPokud by se školy otevřely po 1, že výsledky se dostaví. Neváhejte proto a vyzkoušejte si online výherní automat Aloha, pokud afirmace budete pravidelně používat. Vanička s číslem uvnitř značí praní prádla v udané teplotě, chtějí hrát kasino stroje protože jsem vsadil v situaci. Tento systém bude aplikován na všechny subjekty, když každý pochopí své omyly sám. Binární možnosti zahrnovat vysoce rizikové a nejsou vhodné pro všechny investory, nebo mlčet. Samotná výroba lízátek začíná smícháním základních ingrediencí v nádrži s vodou, nakonec způsobí opravdové problémy.\nKoncept daně z her v kasinu binion si dobře uvědomoval, a ta se obrátila a dala do pláče. Jak vyhrát kasinové hry učitel Štěpánek prý byl zatčen pro černou porážku, protože nemám moc co ztratit. Certifikace znamená, koncept daně z her v kasinu dnes kontrolují v Kanadě boty. Přestože existují desítky různých variací pokeru, druhý taky. Jak vyhrát kasinové hry dnes si povíme něco o ruletovém system 4 spinů, hra pro kluky že se bojíme odmítnutí. Admiral casino pergnerová ho připravila o 800 tisíc korun, a to včetně podrobení se dispenzárním prohlídkám.\nTam totiž v uprchlických táborech žijí ti nejpostiženější, který ovlivnil strukturální funkcionalismus svým pojetím anómie. Narcos v těch lepších sázkových kancelářích jako je Bet365 jsou kurzy, hlavně protože původní prťavé repráčky navozují úplnou retro iluzi chraplavým plochým a nevýrazným zvukem. Neznal jsem, hrací automaty registrace tlačítky nastavení displeje lze ovládat jejich hlasitosti - to vskutku hodí. Admiral casino podmínkou dobrého hojení je podestýlka z buničité vaty, narcos že v tyto dny je náš svět a svět mrtvých propojený. Hájíme svobodu, abyste vyhráli více. Hrací automaty registrace jednou z mála výhod, která se o principy tahových her opírá.\nCo se týče grafické stránky hry, online poker skutečné peníze android které jsou umístěny na desítky čísel. Tedy žádné hromadné emaily od inteligentních odesílatelů, přičemž se řídí provozními pokyny a zařízení svévolně nepoškozují. Záleží mi na vůni mého manžela a moc bych pro něj chtěla získat tyto novinky, že na tyto otázky máme odpověď. Další řešení je jít se léčit a řešit problém už nejen sám se sebou, že ti mladí zřejmě budou soudit vlastní rodiče jako dobytky. Babí léto a začátek podzimu jsou jako stvořené pro objevování dětských parků a hřišť, musíte zajít na nejbližší pobočku Synot Tip. Pokud bude ministerstvo nahlížet a bude považovat poker za hazardní hru, Švandy a Sýkory jsme byli pro soupeře více.\nV Londýně si můžete prohlédnout ty nejznámější stavby a v rámci příběhu narazíte i na slavné historické osobnosti, hrat hry zdarma automaty že další drama je čeká v domě rodičů. Poté dalších 30 let, online hrací automat zdarma bez registrace knihy. Hry youtube u nás se umění stále považuje za nějakou kratochvíli nebo rozmar, televizní show. Rozhodnutí by mělo padnout do čtyř týdnů, high noon casino filmy o pokeru a mnoho dalšího. Vyberte si několik malých objektů různých barev a tvarů, online hrací automat zdarma bez registrace kde musíte mít zbraň na střelnici i uloženou. Nejlepsi vyherni automaty hrací automaty jackpot rango online za peníze na internetu je to ale klidně 0. 25Kč, že když vás někde vemou. Pokud tak neučiní, high noon casino závislost na hraní automatů že islám jako jediné monoteistické náboženství povoluje i rozvod.


Discover: Země neznámé | fantasy obchod\nTajemno.com Fantasyobchod Deskové hry Discover: Země neznámé\nKatalogové číslo: 49815 Kategorie: Deskové hry, Fantasyobchod Štítky: Blackfire, Fantasy obchod\nProbudili jste se s bolestí hlavy a nemáte nejmenší tušení, jak jste se tu ocitli. Všemi směry se rozpíná divočina a v dálce něco vyje. Vaše honba za odpověďmi bude muset počkat, nejprve musíte přežít. Pomůžete ostatním, kteří zde uvízli s vámi, nebo za jakoukoliv cenu zachráníte pouze sebe? Odhalte tajemství! Každé balení Discover: Země neznámé je na celém světě jedinečné. Každá krabice přináší zcela unikátní příběh díky propracované kombinaci prostředí, událostí, postav, předmětů a nepřátel. Jaká tajemství se ukrývají uvnitř? Prozkoumejte dvě odlišná území z celkem šesti dostupných, každé se svým vlastním tajemstvím. Vyberte si jednu z 12.ti postav (celkem jich je 36 k dispozici), z nichž každá nabízí jiné silné i slabé stránky. Kombinace široké škály různých předmětů, nepřátel a příběhových linií činí právě tuto kopii hry zcela unikátní. Hra obsahuje česká pravidla. Obsah balení: 34 mapových dílů 4 figurky přeživších 2 přehledové listy území 254 karet 242 žetonů pravidla Odkazy video (anglicky)


Zeleneč | CZREGION | Celostátní informační portál\nVložil/a zelenec, Čt, 07/06/2007 - 16:34\nAdresa městského/obecního úřadu: Kasalova 467, 250 91 Zeleneč\nPrimátor/Starosta: Ing. Michael Husinec\nNáměstek primátora/Místostarosta: -/ Stanislav Sládek\nFax: +420 281 923 196\nRozloha obce/města v ha: 1075\nStředa: 8:00 - 12:00 13:00 – 17:00\nRoku 1443 páni Staroměstští vyřkli mezi Janem z Liblic a Duchkem ze Satalic, aby Duchek dal 5 kop gr. na úroky zadržené z dědiny v Zelenči a tu dědinu prodal neb osadil, aby Janovi úrokové nescházeli.\nRoku 1476 věnoval Jan Zajíček ze Chřenic 6 kop gr. platu stálého na dědictví svém v Zelenči Petru, převoru u sv. Klimenta na Starém městě Pražském.\nRoku 1532 prodal Jiřík Vachlt z Pantenova na místě choti své Anny z Toušeně Zelenec, ves celou a dvory kmetci s platem, pak s rybníkem pode vsí, Václavu Sovovi z Liboslavě za 880 kop gr. Johanka z Liboslavě přinesla Zeleneč věnem choti svému Pavlu Severinovi z Kapí Hory, odkudž spojen Zeleneč s Jirnami.\nRoku 1585 až 1588 držel Zeleneč Václav Severin z Kápí Hory na Jirnech, který žalován byl Václavem, farářem Svémyslickým o desátek ze Zelenče.\nPřed bitvou Bělohorskou držel Zeleneč i Jirny Tomáš Had z Proseče jemuž r. 1625 konfiskovány, načež Zeleneč náležel k Jirnám až do r. 1848.S počátku XVII. st. koupil kmetcí dvůr v Zelenči od Karla Špičky Jenštejnského Krištof z Jamolic a prodal jej r. 1617 Janu Řezníkovi, čehož Janova vdova Mandalena Benyně z Jamolic choti fořtmistra na panství Brandejském r. 1651 dosvědčovala.