1 Doporučení České společnosti klinické biochemie ČLS JEP a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře LABORATORNÍ METODY Část 1. Biochemické metody Autoři: Za ČSKB ČLS JEP: Tomáš Zima, Jaroslav Racek, Milan Dastych, Miluše Kreidlová, Drahomíra Springer, Petr Kocna, Marcela Dražďáková, Jan Štěpán, Helena Marečková Za SVL ČLS JEP: Bohumil Seifert, Jaroslava Laňková, Cyril Mucha, Jana Vojtíšková Oponenti: Dana Moravčíková Richard Průša 1\n2 OBSAH Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře...1 ÚVOD OBECNÁ ČÁST Biochemická vyšetření a jejich význam Referenční hodnoty Preanalytická fáze laboratorního vyšetření Biologické vlivy Odběr materiálu Separace a transport materiálu Skladování materiálu Analytická fáze: systémy kvality v laboratoři Postanalytická fáze SPECIÁLNÍ ČÁST Poruchy jater a slinivky břišní Porucha funkce ledvin Tyreopatie Celiakie Laboratorní ukazatele zánětu Poškození myokardu Ukazatele poškození kardiomyocytů Kardiální troponin I či T (ctni, CTnT) Myoglobin Ukazatele poruchy funkce myokardu Natriuretický peptid typu B (BNP) či N-terminální štěp jeho prekurzoru (NTproBNP) Vnitřní prostředí a výživa Lipidový metabolismus EBV infekce Sexuálně přenosné choroby Lymeská borelióza Poruchy kostního metabolismu Základní imunologická vyšetření Nádorové markery Vyšetření lékových hladin POCT metody LITERATURA\n3 ÚVOD Praktický lékař může v různých fázích diagnostického a diferenciálně-diagnostického procesu využívat širokou paletu laboratorních metod. Pod tlakem regulace nákladů je motivován k jejich efektivnímu využívání, racionální indikaci a správné interpretaci. Na pomoc praktickým lékařům v oblasti racionálního využívání laboratorních metod byl vypracován tento doporučený postup. Předkládáme jeho první část věnovanou biochemickým a vybraným imunologickým metodám. Zahrnuje obecné zásady laboratorních vyšetření a jejich 3 fází: preanalytické, analytické a postanalytické. Ve své speciální části popisuje portfolio současných biochemických a základních imunologických metod, pravidla jejich indikace a správné interpretace. Popisuje metody použitelné přímo v ordinaci (Point of care testing, POCT) a definuje pravidla zajištění jejich kvality. Přináší algoritmy pro využití v nejvýznamnějších klinických situacích. Záměrně neobsahuje algoritmy biochemické diagnostiky a monitoringu zpracované podrobně v jiných doporučených postupech pro praktické lékaře. 1. OBECNÁ ČÁST 1.1. Biochemická vyšetření a jejich význam Lékař by si měl vždy před požadováním laboratorního i jiného vyšetření zodpovědět klíčovou otázku: Ovlivní výsledek v kontextu klinického stavu pacienta mé rozhodování (stanovení diagnózy, monitorace choroby, popř. změnu terapie)? Rozdělujeme je dle dostupnosti na základní, speciální a vysoce specializovaná. Z hlediska rychlosti provedení vyšetření na rutinní, statimová a z vitální indikace. Některé metody lze s výhodou provádět přímo na místě (např. v ordinaci praktického lékaře) tzv. POCT (point of care testing). Pro rozhodování v medicíně má zásadní význam hranice, od které můžeme považovat příznak změnu koncentrace analytu za pozitivní nález. U většiny metod dochází k částečnému překrytí zdravých a nemocných, čímž vzniká skupina zdravých s pozitivním testem a (falešně pozitivních), nemocných s pozitivním testem (správně pozitivních) a také oblast správné a falešné negativity. Mezi nejzákladnější charakteristiky patří specificita, senzitivita a efektivita testu. Senzitivita je procento správně pozitivních nálezů (u probandů s prokázaným výsledkem, např. jinou referenční metodou). Specificita je procento správně negativních nálezů (u probandů s negativním laboratorním výsledkem, ověřeným referenční metodou) Referenční hodnoty Současné zdravotnictví chápe normálnost jako zdraví a diagnostický problém rozlišení stavu zdraví a nemoci je u kvantitativních znaků řešen pomocí normálního rozmezí intervalu hodnot. Tento termín je nahrazován pojmem referenční hodnoty, protože je velmi obtížné definovat termín»normální«. Statisticky definovaný referenční interval zahrnuje hodnoty v hranicích průměr ± 2 směrodatné odchylky. Hodnoty mimo toto rozmezí není vhodné a priori označovat za patologické, ale za velmi vysoké nebo velmi nízké, protože tyto hodnoty se vyskytují ve zdravé výběrové referenční populaci s určitou předem definovanou (např. 95%, případně 99%) pravděpodobností. Platnost referenčních mezí převzatých z literatury je nutné pro analytickou metodu používanou v konkrétní laboratoři a pro danou populaci ověřit. Laboratorní vyšetření rozdělujeme na 3 fáze: - preanalytickou 3\n4 - analytickou - postanalytickou 1.2. Preanalytická fáze laboratorního vyšetření Je definována jako postupy a operace od indikace vyšetření po zahájení analyzování vzorku, tj. zahrnuje přípravu vyšetřovaného na odběr, odběr biologického materiálu, jeho uchování a transport do laboratoře. Při indikaci nesmíme zapomínat na možné riziko pro pacienta. Lékař si musí uvědomit přínos daného vyšetření pro pacienta při negativním nebo pozitivním výsledku. Je potřebné volit metody v určitém algoritmu a vybírat metody pro daný problém co nejvíce specifické. Z hlediska indikace vyšetření a jeho případného opakování hraje podstatnou roli znalost charakteristiky vyšetřovaného analytu, především její biologický poločas, rychlost stimulace syntézy nebo degradace při patologickém procesu. Je nesmyslné vyšetřovat denně cholesterol, každý týden glykovaný hemoglobin nebo TSH. Příklad špatné indikace vyšetření je např. požadování vyšetření všech dostupných nádorových markerů při podezření na nádorový proces nebo přesvědčení se o tom, že při běžném infekčním onemocnění je CRP doopravdy zvýšeno. Nádorové markery především slouží k monitorování průběhu léčby nebo identifikaci případné recidivy. Pouze některé z nich jsou vysoce citlivé pro určité druhy nádorů a lze je např. použít pro diagnostický screening. CRP slouží především ke kvantifikaci stupně zánětlivého procesu a sledování jeho průběhu u závažných infekčních nebo autoimunitních onemocnění. Faktory ovlivňující preanalytickou fázi: 1. biologické vlivy: - ovlivnitelné - neovlivnitelné 2. odběr materiálu 3. transport materiálu 4. skladování materiálu Biologické vlivy - neovlivnitelné (rasa, pohlaví, věk, biologické rytmy), - ovlivnitelné (hmotnost organismu, životní styl, dietní návyky, užívané léky) Rasa je někdy obtížně odlišit vliv rasy, socioekonomických a geografických rozdílů na změny naměřených hodnot analytů. Různé rasy mají odlišné některé metabolické cesty např. odlišná enzymatická aktivita, ale také množství svalové hmoty (např. u černochů až dvojnásobná aktivita CK, u Asiatů vyšší aktivita slinné amylázy apod.) Pohlaví před pubertou jsou minimální rozdíly hodnot mezi dívkami a chlapci. Rozdíly v hodnotách analytů nejsou jen v aktivitě pohlavních hormonů, ale jsou popisovány rozdíly v koncentraci (aktivitě) ALT, AST, ALP, CK, kyseliny močové, močoviny, hemoglobinu, ferritinu, železa. Všeobecně jsou u řady analytů o něco vyšší normální hodnoty u mužů. Věk hraje významnou roli ve správné interpretaci nálezu. Řada biochemických systémů nebo dějů je spojena s určitou fází vývoje organismu. Zde uvádíme jen některé z nich. Koncentrace IgM a IgA lineárně stoupá od narození v souvislosti s jejich syntézou v organismu novorozence. Aktivita ALP je vysoká v dětství a dosahuje maxima v období let věku, pak prudce klesá. Vysoké hodnoty v pubertě jsou dány především vývojem skeletu a obdobné hodnoty např. ve věku 40 nebo 50 let věku by znamenaly patologický nález. Další takový analyt je ferritin, který je nižší u žen ve fertilním věku, později se zvyšuje a může dosáhnout až hodnot mužské populace (tyto změny jsou dány fyziologickými ztrátami železa u fertilních žen). Gravidita těhotenství znamená výraznou změnu biochemických dějů. Změny analytů mohou být dány řadou mechanismů např. indukcí (navýšení ALP), zvýšením plazmatických 4\n5 transportních proteinů v plazmě (hladin tyroxinu, mědi, ceruloplazminu ), hemodilucí (celková bílkovina, albumin), zvýšením tělesného objemu (zvýšení clearance kreatininu), relativním deficitem (snížení železa, ferritinu), zvýšením proteinů akutní fáze (nadhraniční hladiny CRP). Biologické cykly - analyty v lidském organismu podléhají chronobiologickým faktorům jak lineárním (věk), tak cyklickým, z nichž nejvíce prostudovány jsou denní (cirkadiánní) a biologické - např. menstruační cyklus změna koncentrace hormonů, ale též cholesterolu a železa). O cyklech sezónních je v současné době pouze málo údajů, ale jsou známy údaje o některých změnách např. aktivitě AST a ALT, triacylglycerolů, které v průběhu ročních období mají svá maxima a minima s výchylkou více než 5 %. o Cirkadiánním změnám nepodléhají jen hormony, ale také běžné analyty, jako je železo (změna až 50 %), draselné ionty, urea, kreatinin a řada dalších. Nejznámější je denní cyklus kortizolu s maximem v ranních hodinách a večerním minimem s možnou odchylkou až 250 %, ale i jiné analyty mají denní odchylky v řádu desítek procent (AST, ALT, LD, ALP, testosteron, T4, prolaktin) Hmotnost organismu může ovlivnit koncentrace analytů změnou distribučních objemů. S obezitou pozitivně koreluje koncentrace cholesterolu (LDL), triacylglycerolů, kyseliny močové, kortizolu a inzulinu. Stravovací návyky ovlivňují různými mechanismy vyšetřované analyty. Vyplavují se hormony a enzymy před příjmem stravy a během jídla, některé analyty se přesouvají do jiných kompartmentů (pokles draselných iontů a fosfátů vlivem vyplavení insulinu, pokles chloridových iontů). Požití potravy se projeví nejvíce na koncentraci glukózy, železa, lipidů, ALP. Jídlo bohaté na proteiny zvýší fosfáty, močovinu, kyselinu močovou, ale významně se zde uplatňuje intraindividuální variabilita. o Čtyři dny po změně standardní diety na vysoce proteinovou se zdvojnásobí koncentrace urey a zvýší se cholesterol a fosfáty. Dieta bohatá na tuky sníží podíl dusíkatých látek např. kyselinu močovou. Strava bohatá na sacharidy zvýší ALP a LD, sníží triacylglyceroly, cholesterol a celkovou bílkovinu, avšak změna aktivity AST závisí na typu sacharidů. o U vegetariánů je LDL a VLDL cholesterol velmi nízký, včetně celkového cholesterolu a triacylglycerolů. Jsou jen malé rozdíly v koncentraci bílkovin a enzymů, může docházet k poklesu albuminu a urey, některých stopových prvků, bilirubin bývá zvýšený a ph moče je výrazně alkalické. o Některé potraviny a nápoje mohou ovlivnit specifické metabolické cesty. Příkladem může být kofein, který zvyšuje hladinu katecholaminů, koncentraci glukózy a koncentraci volných mastných kyselin. Kouření ovlivňuje hladinu řady analytů především vlivem nikotinu. Kouření působí na metabolismus glukózy, zvyšuje hladinu cholesterolu a triacylglycerolů, zvyšuje kortizol, olovo, kadmium a také CEA (karcinoembryonální antigen), naopak snižuje koncentraci imunoglobulinů a vitaminu B12. Alkohol konzumace alkoholu mění biochemické analyty odlišně podle toho, zda se jedná o akutní nebo chronický abúzus. Jednorázové požití alkoholu v mírné a střední dávce minimálně ovlivňuje biologické testy. Při akutním abúzu se zvyšují triacylglyceroly, aldosteron a klesá prolaktin, antidiuretický hormon, kortizol. Při chronickém abúzu se zvyšuje ALT, AST, GGT, kortizol, adrenalin a estradiol. Dlouhodobý abúzus vede k hypoglykemii a ketoacidóze, stoupá laktát a koncentrace kyseliny močové. Je známý účinek mírných dávek alkoholu na zvýšení HDL cholesterolu, který je však přechodný. Léky a drogy je nemožné zobecnit vliv léků a drog na laboratorní testy. Podávané léky mají vliv na biologické procesy in vivo (indukce enzymů nebo inhibice, zvýšení transportních proteinů, cytotoxicita), ale též vyvolávají fyzikálně chemické interference in vitro (zkřížená reaktivita při imunochemických stanoveních). Je třeba upozornit laboratoř nebo s ní konzultovat nejasný nález, který může souviset s medikací pacienta. Příbalový souhrn informací o přípravku 5\n6 a další materiály uvádějí možné změny laboratorních testů, které příslušná účinná látka může vyvolat, nebo se kterými může interferovat. Fyzická zátěž ovlivňuje změnu složení tělních tekutin a závisí na délce a intenzitě cvičení. Akutní silová a vyčerpávající zátěž zvyšuje podíl anaerobního metabolismu, při akutních změnách se analyty redistribuují mezi kompartmenty, nastupuje stresová poplachová reakce. Střední zátěž zvyšuje stresovou reakci organismu s následným zvýšením hladiny glukózy a stimulací sekrece inzulinu, zvyšuje se také aktivita enzymů souvisejících s činností svalů jako je AST, CK, LD, ale i bilirubin. Namáhavé cvičení vede k hypoglykémii a až desetinásobně může stoupnout laktát. Náročné cvičení také zvyšuje reninovou aktivitu a stimuluje sekreci kortizolu s narušením jeho diurnálního cyklu. Cholesterol a triacylglyceroly bývají snížené. Zevní prostředí nemalou měrou ovlivňuje koncentrace analytů, jedná se o nadmořskou výšku, teplotu prostředí, ale také geografickou lokalizaci venkov, město. Tyto faktory se uplatňují především u cizinců nebo osob dlouhodobě působících v zahraničí. Cestování přes časová pásma se projevuje změnou některých analytů, nejčastěji se jedná o retenci sodných iontů a tekutin s normalizací za 2 dny po návratu. Mechanické vlivy svalové trauma i intramuskulární injekce mohou zvýšit aktivitu ALT, AST, CK a koncentraci myoglobinu, tlak dělohy ve vysokém stupni gravidity zvyšuje aktivitu ALT, při maratónském běhu stejně jako při chlopenních náhradách jsou mechanicky poškozovány erytrocyty s následnou hemolýzou Odběr materiálu K obecným zásadám při odběru materiálu patří především přesná a jednoznačná identifikace biologického materiálu. Při odběru materiálu musíme mít na mysli způsob odběru v závislosti na typu biologického materiálu, mít správný odběrový materiál (odlišná stabilizační nebo protisrážlivá činidla), postupovat odpovídající technikou odběru a v neposlední řadě mít správně poučeného a připraveného pacienta. Vlastní odběr může být významně ovlivněn dobou odběru (cirkadiánní rytmy, lačnění), polohou pacienta při odběru, typem odběrových zkumavek a technikou odběru. Odběr krve Odebírá se krev venózní, arteriální nebo kapilární. Nejčastěji se používá venózní krev získaná venepunkcí, u malých dětí a nedonošenců se odebírá kapilární krev. Poučení pacienta hraje klíčovou roli v celém procesu laboratorního vyšetření a je nezbytné pro správnost vyšetření. Odběr nalačno pro většinu laické populace znamená nesnídat, ale odběrem nalačno se rozumí, že pacient cca hodin nejedl, byl v relativním klidu a odběr byl proveden v ranních hodinách. Doporučuje se též vypít ráno cca 2-3 dl vody. Nedodržením lačnění vznikají zkreslené nálezy v parametrech sacharidového a lipidového metabolismu. Pro některá speciální vyšetření nebo funkční testy jsou předepsaná opatření dietní (např. vyšetření kyseliny vanilmandlové, hydroxyindoloctové) nebo režimová (PSA může být pozitivní po jízdě na kole apod.). Venepunkce se má provádět u pacienta, který je v klidu, paže má být natažena. Nemá být používána paže, na které jsou výrazné jizvy, hematom, zavedená infuze nebo u žen na straně po provedené mastektomii. K odběru se používá kubitální žíla ve fossa antebrachii nebo žíly v loketním ohbí. Žíly na hřbetu ruky je možné využít, ovšem je třeba si uvědomit rizika u diabetiků a osob s horší cirkulací (vznik možných trofických defektů). Poloha pacienta při odběru je velmi významná a může ovlivnit koncentraci řady látek. Standardní poloha pacienta při odběru je poloha vsedě. Při poloze vstoje je např. koncentrace vysokomolekulárních látek (bílkovin) o cca 10 % vyšší. Některé hormony (např. aldosteron, renin, adrenalin) mají až o 50 % vyšší koncentraci vestoje. Změna polohy vleže do stoje znamená asi 10% redukci krevního volumu se vzestupem koncentrace proteinů. Alterace krevního volumu je asi úplná za 30 min z polohy vestoje do lehu a asi za 10 minut z lehu do stoje. Změny jsou výraznější u 6\n7 hypertoniků a pacientů s nižší koncentrací proteinů a u starších osob. Hospitalizace a imobilizace vede k retenci tekutin a s poklesem albuminu a bílkoviny. Po dezinfekci místa vpichu se přikládá turniket, jehož přiložení nemá být delší než 1 minuta a pacient nemá»paží pumpovat«. Při delším zaškrcení končetiny (cca 5 min) a výraznějším cvičení dochází až k 10% změně aktivity nebo koncentrace řady analytů (stoupá např. AST. CK, bilirubin, cholesterol, vápník, kreatinin). Tato změna je dána nejčastěji přestupem nízkomolekulárních látek z intravaskulárního prostoru do intersticia v důsledku zvýšení filtračního tlaku přes kapilární stěnu a metabolickými změnami v místě zaškrcení (anaerobní metabolismus). V současné době se používají uzavřené odběrové systémy, které chrání pacienta a zdravotnický personál provádějící odběr a minimalizuje tak riziko kontaktu s krví pacienta. V případě použití odběru do zkumavek s gelovými separátory je nutné si uvědomit vzácné, ale možné ovlivnění výsledku mechanickými a chemickými vlastnostmi gelu a možnou adsorpcí látek na gel. Při odběru více zkumavek z jednoho vpichu, je potřeba zachovat doporučené pořadí odběru: zkumavky bez přísad a po té zkumavky s přísadami. Bezprostředně po naplnění je nutné krev promíchat opakovaným otáčením zkumavky minimálně 5x ( netřepat!). K odběru je vhodné používat jehly se širším průsvitem. Při šetření pacienta tenkou jehlou a pomalém natékání krve do zkumavky mohou vznikat mikrofibrinová vlákna, která ovlivňují výsledky koagulačních analýz. Jestliže potřebujeme pouze malé množství krve, je možné použít punkci kůže (nejčastěji odběr u diabetiků na glykémii a glykovaný hemoglobin). Ke zvýšení prokrvení se používá teplý vlhký obklad 3 min před vlastním odběrem. Krev se odebírá do kapilár nebo mikrozkumavek. Při odběru tzv. arterializované kapilární krve na vyšetření krevních plynů je nutné pracovat anaerobně (pozor na bubliny v kapiláře). Jediným vhodným způsobem je volné odtékání kapilární krve do odběrového zařízení. Kontaminace vzorku desinfekčním činidlem může přicházet v úvahu při kapilárním odběru krve. Antikoagulační látky Odběr plné krve je kromě hematologických vyšetření nutný pro stanovení krevních plynů, amoniaku, glykovaného hemoglobinu, některých stopových prvků, někdy pro stanovení glukózy nebo laktátu, stanovení minerálů v plné krvi a pro vyšetření analytů z plazmy. Velkou pozornost je nutné věnovat výběru vhodného protisrážlivého činidla a zachování dodržení poměru mezi krví a protisrážlivým činidlem. Mezi plazmou a sérem jsou určité rozdíly ve složení dané buď spotřebou analytů při srážení krve (fibrinogen, glukóza, trombocyty) nebo vznikajícím uvolněním z buněk (draselné ionty, fosfáty, laktát, amoniak). Antikoagulační činidlo může interferovat se stanovením. Mezi běžně užívaná antikoagulancia patří heparin, EDTA, citrát sodný, oxaláty. Heparin se užívá jako sodná, draselná, lithná nebo amonná sůl, a tak může stanovení těchto analytů ovlivnit. Draselné soli EDTA mají malý vliv na laboratorní testy kromě některých metod stanovení železa a vápníku. Citrát sodný není vhodný ke stanovení vápníku. Fluorid sodný se využívá jako stabilizační činidlo ke stanovení glukózy (vzorek nelze použít např. ke stanovení sodných iontů). Interference stanovení Hemolýza Mírná hemolýza má malý efekt na laboratorní testy, avšak střední nebo masivní hemolýza ovlivní koncentraci a aktivitu řady analytů (zvyšuje se draslík, LD, AST, hořčík, ALT, HDLcholesterol, CK, ACP) a naopak snižuje (GGT, ALP, amyláza). Velikost změny koncentrace nebo aktivity analytů je závislá na koncentraci hemoglobinu v hemolytickém séru. Uvolněný hemoglobin ovlivňuje fotometrická stanovení, ale může také svými fyzikálně chemickými vlastnostmi ovlivnit průběh reakcí sloužících ke stanovení analytů. Trombolýza 7\n8 Kromě relativně známého účinku hemolýzy je třeba si uvědomit, že možný rozpad trombocytů může ovlivnit laboratorní testy jedná se především o zvýšení koncentrace draselných iontů. Mezi další nejčastěji interferující látky při stanovení patří zvýšená koncentrace triacylglycerolů a hyperbilirubinemie (ikterické nebo chylózní plazma/serum). Odběr ostatního biologického materiálu Pro vyšetření moče je nejčastěji používaná první ranní moč (střední porce) pro orientační stanovení analytů a elementů. Pro podrobnější vyšetření je nutno vyšetřit vzorek sbírané moče za různě dlouhé intervaly obvykle za 3 hodiny (Hamburgerův sediment), za 12 nebo za 24 hodin, nebo hodnoty vztáhnout na koncentraci kreatininu. Při sběru moče za hodin je nutné moč uchovávat v chladu nebo použít konzervační látky zabraňující pomnožení bakterií a změně chemického složení (např. thymol, azid sodný, kyselina chlorovodíková) Separace a transport materiálu Pro oddělení krevních elementů od séra (plazmy) je vhodná centrifugace při g (g = násobek gravitačního zrychlení) po dobu 10 minut při pokojové teplotě. Delší doba centrifugace nebo zvýšení počtu g vede často k částečné či úplné hemolýze. Plazma nebo sérum mají být odděleny co možná nejdříve, nejpozději však do 2 hodin od odběru (pro stanovení draselných iontů do 1 hodiny od odběru). Krev pro stanovení tepelně nestálých analytů (parathormon, osteokalcin, natriuretické peptidy a další) musí být centrifugována v chlazené centrifuze. Předčasné oddělení séra od krevních elementů (dříve než za cca minut) však může vést k dodatečné tvorbě fibrinu a dochází tak k pocentrifugační koagulaci. Z tohoto pohledu je plazma jako biologický materiál pro další analýzy vhodnější krev je možné ihned centrifugovat, hrozí menší nebezpečí hemolýzy. Transport materiálu má být šetrný, rychlý, při adekvátní teplotě a světelných podmínkách (kyselina listová, bilirubin jsou nestabilní na přímém světle). V případě, že je vzorek krve transportován neprodleně po odběru do laboratoře, postačuje pro transport většinou pokojová teplota. Při delším transportu je vhodnější posílat materiál v chladícím boxu apod. Pro stanovení některých analytů (amoniak, krevní plyny, homocystein, parathormon, kyselá fosfatáza) je doporučen transport na tajícím ledu. Pokud nelze dopravit krev do laboratoře do požadované doby, je vhodnější do laboratoře zaslat plazmu nebo sérum. V každém případě je důležité seznámit se s podmínkami transportu a skladování biologického materiálu pro vyšetřovaný analyt Skladování materiálu V případě odběru krve je nejprve odděleno sérum, popř. plazma od krevních elementů a následně závisí teplota skladování biologického materiálu na dvou faktorech: - stabilitě analytu - době provedení analýzy Pokud je vzorek zpracován do h, maximálně do týdne, postačuje pro většinu analytů uchování při teplotě 4 C. Pro dlouhodobé skladování proteinů je vhodná teplota -20 C, popř. až 80 C. Při skladování je nutné, aby materiál byl dobře uzavřen a bylo zabráněno zahuštění vzorku odpařováním, mikrobiální kontaminaci, vlivu světla a difúzi plynů a samozřejmě metabolismu krevních elementů. Chemická konzervace se pro sérum nebo plazmu užívá vzácně, spíše používáme konzervační činidla při skladování moče Analytická fáze: systémy kvality v laboratoři 8\n9 Základním opatřením je zavedení systému interní vnitrolaboratorní kontroly (IQA). Cílem interní kontroly je zabezpečování analytické spolehlivosti výsledků monitorováním stability měření a získání souboru dat, z nichž je možné odhadnout nejistoty měření v klinické laboratoři. Interní kontrola kvality se obvykle provádí denní analýzou dvou kontrolních vzorků o různých koncentracích analytů. Laboratoř je povinně zapojena do systému externího hodnocení kvality. Externí hodnocení kvality (EHK EQA - External Quality Assessment) je systém objektivního hodnocení laboratorních výsledků nezávislou organizací, které se provádí pravidelným porovnáváním výsledků měření hodnocených laboratoří navzájem a porovnáváním k referenčním hodnotám měření Postanalytická fáze Postanalytická fáze má interdisciplinární charakter spolupráce: laboratoř - indikující lékař. Postanalytická fáze spočívá v interpretaci výsledků ve vztahu k fyziologickým hodnotám, k výsledkům dalších vyšetření a ke klinickému obrazu pacienta. Součástí vyhodnocování výsledků je i přístup k překvapivému nálezu, např. excesivní nebo neočekávané hodnotě, která nekoreluje s klinickým stavem pacienta, opakování vyšetření nebo ověřování jinou vyšetřovací metodou. 9\n10 2. SPECIÁLNÍ ČÁST 2.1. Poruchy jater a slinivky břišní Při hodnocení laboratorních výsledků v hepatologii si musíme uvědomit, že řada laboratorních vyšetření je nespecifických a mohou se vyskytovat i u nejaterních onemocnění. Játra jsou orgánem s velkou funkční rezervou a vynikající regenerační schopností, proto řada vyšetření je pozitivních až v pokročilé fázi onemocnění. Používané laboratorní testy můžeme rozdělit do několika skupin: - testy odrážející poškození hepatocytů a drobných žlučovodů ALT, AST, GGT (tzv. aminotransferázy), ukazují na poškození hepatocytů, zvýšená ALP (alkalická fosfatáza) a GGT jsou typické pro cholestázu a abusus alkoholu. Izolované zvýšení GGT může být prvním příznakem adenokarcinomu pankreatu nebo je způsobeno lékovou indukcí (včetně farmakologické antikoncepce). - testy měřící kapacitu jater transportovat organické anionty a odstraňovat endogenní a exogenní látky z cirkulace bilirubin, žlučové kyseliny, - testy měřící kapacitu jater metabolizovat cizorodé látky lidokain, bromsulfoftalein, aminopyrin, - testy měřící syntetickou činnost jater albumin, cholinesteráza, koagulační faktory (fibrinogen protrombinový čas), - nespecifické testy neodrážející přímo metabolickou situaci jaterní, ale umožňující přesnou diagnózu sérologické testy na hepatitidy, hladiny imunoglobulinů, specifické protilátky. Virové hepatitidy dnes představují jednu z nejčastějších příčin akutního i chronického onemocnění jater. Diagnostika je opřena o kombinaci sérologických a molekulárně genetických metod, primární je však diagnostika screeningová (viz tabulka 1). Tabulka 1: Screeningová vyšetření při podezření na virovou hepatitidu Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C anti - HAV IgM HBsAg anti HCV anti - HAV TOTAL/IgG anti HBc IgM Postvakcinační kontrola u virové hepatitidy A: anti-hav IgG, u hepatitidy B: anti-hbs. Přehled souboru tzv. jaterních testů v tabulce 2. 10\n11 Tabulka 2: Soubor jaterních testů Test změna pravděpodobná diagnóza poznámka ALT, AST zvýšení cca 20x aktivní vir. hepatitis, polékové a toxické poškození, cirkulační šok pokles hodnot může znamenat ústup onemocnění, ale i masivní nekrózu, výše hodnot odpovídá rozsahu poškození, ale nikoli prognóze ALP GGT zvýšení cca 10x těžká biliární kolika většinou do 72 hodin návrat do normy zvýšení cca 3x jat. steatosa, nealkoholická jaterní steatofibróza, chronická hepatitis mírné zvýšení kompenzovaná jaterní cirhóza, cholestatické nemoci jater, neoplázie zvýšení 5x a více onemocnění žlučových cest zvýšení méně než jaterní onemocnění 5x zvýšení Albumin snížení Bilirubin zvýšení několikanásobné zvýšení vliv exogenních látek: alkohol, fenobarbital, estrogeny, fenytoin, cimetidin, karbamazepin, heparin, furosemid obstrukce žlučových cest, biliární kolika jaterní cirhóza, ascites cholestáza, primární biliární cirhóza, akutní jaterní selhání, jaterní cirhóza V běžné praxi spočívá základní diagnostika akutní pankreatitidy průkazem zvýšení pankreatických enzymů (pankreatické amylázy a lipázy) spolu s typickým klinickým obrazem. Zvýšené hodnoty sérové amylázy se mohou po 3 5 dnech od počátku onemocnění normalizovat. Stanovení pankreatického izoenzymu výrazně zvyšuje diagnostickou specificitu stanovení amylázy, jako markeru akutní pankreatitidy. Stanovení amylázy v moči má diferenciálně diagnostický význam pro průkaz makroformy enzymu (makroamylázy), která je v 8 12 % případů faktorem zvýšené hladiny amylázy v séru. Diagnostický problém vzniká kromě atypického klinického obrazu obvykle tehdy, jestliže se diagnostické laboratorní metody aplikují s odstupem 3 5 dnů od počátku onemocnění, kdy enzymy již mohou poklesnout a v klinickém obraze již převažují pouze necharakteristické příznaky. Nutné je také mít na paměti zvýšené hodnoty amylázy v séru při renálním selhání (snížená glomurulární filtrace). Další základní parametry změněné při akutní pankreatitidě je leukocytóza, vzestup močoviny, CRP, AST, pokles vápníku a změny vnitřního prostředí. 11\n12 2.2. Porucha funkce ledvin Mezi screeningová vyšetření patří kvalitativní a semikvantitativní vyšetření moči (Tab. 3). Proteinurie při vyšetření testovacím papírkem má být při pozitivním nálezu následována kvantitativním vyšetřením (vzorek sbírané moče za časovou jednotku). U diabetu a u některých nemocných s hypertenzí je také důležité vyšetření tzv. mikroalbuminurie, kdy hodnota je zvýšená již při malém postižení ledvin na rozdíl od proteinurie. Doporučuje se vyšetření 2. ranní moče, kdy hodnota albuminu je přepočítaná na mmol kreatininu. Proteinurie může být způsobena řadou příčin, resp. v moči nalézáme různé typy bílkovin myoglobin (rhabdomyolýza), hemoglobin (hemolýza), paraprotein (myelom), beta-2-mikroglobulin (tubulární poškození) a další. Glomerulární proteinurie může být způsobena buď ztrátou negativního náboje glomerulární bazální membrány nebo poškozením glomerulární membrány se vznikem rozsáhlejších defektů, kterými prochází dle závažnosti poškození molekuly s různou velikostí až po proteiny s velkou molekulovou hmotností, např. IgG. Glomerulární filtrace nám dává jen přibližný odhad závažnosti renálního onemocnění a není ani ideálním markerem k monitoraci progrese renálního onemocnění. Normální glomerulární filtrace je cca 2 ml/s/1,73 m 2 tělesného povrchu, u žen je nižší a s věkem klesá. Glomerulární filtrace je měřena nepřímo jako tzv. renální clearance, kdy nejčastěji využíváme stanovení clearance endogenního kreatininu. Koncentrace kreatininu odráží množství svalové hmoty jedince a také jeho stanovení není specifické. V poslední době se tedy stále více doporučuje využívat pro odhad glomerulární filtrace u pacientů v hyperuremii výpočet podle Cockcrofta a Gaulta nebo Schwartze (u dětí), nutná je znalost koncentrace kreatininu v séru, nevyžaduje 24hodinový sběr moči. Další možností je výpočet glomerulární filtrace dle rovnice MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) nebo stanovením pomocí koncentrace cystatinu C v séru a výpočet dle Grubbovy rovnice. Koncentrace močoviny (urey) se často vyšetřuje u nemocných s chorobami ledvin, avšak její koncentrace závisí na příjmu bílkovin ve stravě (vysoký příjem proteinů urea), proteinovém katabolismu ( ), glomerulární filtraci (snížená filtrace urea) a perfuzi ledvin. Tabulka 3: Základní vyšetření moči Vyšetření moči Patologie Onemocnění Chemické Proteinurie Akutní pyelonefritida, tubulopatie, selhání ledvin, diabetická neuropatie, glomerulonefritidy nefrotický syndrom Hematurie Infekce močových cest, urolitiáza, obstrukce, některé glomerulopatie, nádory ledvin a močových cest Cave menses u žen falešné výsledky Glykosurie Diabetes mellitus (kvantitativní vyšetření je obsolentní) Ketolátky Diabetická ketoacidóza, vegetariáni, negativní energetická bilance Urobilinogen hemolytický a hepatocelulární ikterus Bilirubin obstrukce žlučových cest Nitrity Bakteriální zánět Mikroskopické Erytrocyty Glomerulonefritidy, nádory, urolitiáza, glomerulární v. neglomerulární erytrocyturii lze rozlišit vyš. erytrocytů ve fázovém kontrastu, Leukocyty Infekce, glomerulonefritidy, intersticiální nefritidy Válce Infekce močových cest, nefrotický syndrom, tubulopatie, chronická renální nedostatečnost, glomerulonefritidy Krystaly Riziko urolitiázy 12\n13 2.3. Tyreopatie Štítná žláza je nejčastěji postižena hyperfunkcí, hypofunkcí nebo zánětem. Při podezření na poruchu funkce volíme jako úvodní vyšetření TSH. Nižší TSH nacházíme při substituční léčbě nebo při hypertyreóze. Vyšší TSH svědčí pro hypotyreózu. Hraniční TSH může být při subklinických formách funkčních poruch. Vyšetření koncentrace celkového tyreoxinu se v moderní diagnostice již neužívá. Více informací poskytne stanovení volné frakce (FT4, popř. FT3). Vyšetření trijodtyroninu (TT3 a FT3) by mělo být vyhrazeno jen nejasným stavům a podezření na subklinickou hyperfunkci, při dysproteinemiích a dysalbuminemiích. Vysoké hladiny protilátek proti peroxidáze (anti TPO) nebo proti tyreoglobulinu (anti Tg) se nacházejí u autoimunitních zánětů štítné žlázy. Při podezření na hyperfunkci vyšetřujeme protilátky proti TSH receptorům (TRAK). Vysoké hladiny protilátek mohou provázet neplodnost i u žen, které nemají zjevnou funkční poruchu štítné žlázy. Vyšetření funkce štítné žlázy je doporučeno u žen před plánovanou koncepcí nebo v rané fázi gravidity a to vyšetřením volného tyroxinu (FT4), tyreostimulačního hormonu (TSH) a protilátek proti tyreoidální peroxidáze (anti TPO) Celiakie Pro základní screeningové vyšetření je dnes doporučeno stanovení protilátek třídy IgA ke tkáňové transglutamináze (attg, atg, ATG) metodou s lidským, rekombinantním antigenem. Pokud je u nemocného prokázán deficit IgA protilátek, je doporučeno stanovení protilátek attg ve třídě IgG. Tkáňová transglutamináza je enzymem, který má klíčovou roli nejen v diagnostice, ale i ve vlastní patogenezi onemocnění. Gliadin, gliadinové fragmenty a peptidy obsahují velmi vysoké procento glutaminu (30-40% tvoří glutamin a prolin) a gliadin je proto velmi dobrým substrátem pro enzym tkáňovou transglutaminázu. Tkáňová transglutamináza je strukturou v endomyziu, proti které se tvoří protilátky, je vlastním autoantigenem celiakie. Tkáňová transglutamináza vytváří vazbu na substrát (gliadin), modifikuje tyto peptidy a vznikající neoepitopy se vážou s povrchovými glykoproteiny HLA-DQ2/DQ8 pozitivních imunokompetentních buněk a vyvolávají imunitní odpověď ve sliznici tenkého střeva. K definitivní diagnóze celiakie je nezbytné histologické vyšetření sliznice tenkého střeva (biopsie) Pozitivní průkaz attg protilátek je proto zásadní indikací odborného gastroenterologického vyšetření s bioptickým odběrem sliznice tenkého střeva. Vyšetření protilátek ani histologické vyšetření biopsie nelze provést, pokud pacient dodržuje bezlepkovou dietu. Pro dlouhodobé sledování nemocných s celiakií (nikoliv pro základní screening) je doporučena širší řada sérologických markerů - protilátky ke gliadinu třídy IgA a IgG (AGA, AGG), protilátky ke tkáňové transglutamináze (attg) a protilátky k endomysiu (EmA) Laboratorní ukazatele zánětu 1. Leukocytóza (> 9 x 10 9 /l); neutrofilie u bakteriální infekce, lymfocytóza u virových infekcí. 2. Elektroforéza zmnožení frakcí α 1, α 2, často i β 1 -globulinů (dáno přítomností proteinů akutní fáze). 3. Sedimentace erytrocytů (SE, ESR, FW); způsobena změnou povrchového náboje erytrocytů a zejména zvýšením koncentrace fibrinogenu. Reakce je vysoce senzitivní ale také vysoce nespecifická, pomalu reaguje, řadu dní přetrvává i po odstranění vyvolávající noxy. 4. Prozánětlivé cytokiny vznikají v leukocytech aktivovaných při zánětu; patří sem zejména interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6) a tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α). Stoupají nejdříve hodiny po začátku zánětu. 5. Prokalcitonin stoupá při sepsi a hrozící sepsi bakteriální či mykotické. 13\n14 6. Zvýšení koncentrace reaktantů (proteinů) akutní fáze (zánětu). Vznikají v játrech po stimulaci zánětlivými cytokiny (zejména IL-6). Jejich zvýšení se projevuje za nestejně dlouhou dobu, nemusí stoupat všechny najednou, zvýšení koncentrace různě dlouho přetrvává (tab. 4). Nejcitlivější je C-reaktivní protein (CRP); stoupá z hodnoty kolem 1 mg/l na hodnoty řádově desítky mg/l (virová onemocnění) až stovky mg/l (bakteriální onemocnění). Vzestup je i u sterilních zánětů např. po infarktu myokardu, u revmatoidní artritidy, kolagenóz aj. Tabulka 4: Nejvýznamnější reaktanty (proteiny) akutní fáze zánětu Protein Zvýšení Počátek vzestupu Biologický poločas (T1/2) Alfa1-antitrypsin (AAT) 2x 1 2 dny 4,5 dne Orosomukoid (α1-kyselý glykoprotein) 2 4x 1 2 dny 3 dny Fibrinogen (pozn.: odběr do citrátu) 2 3x 1 2 dny 2,4 4,2 dne C-reaktivní protein (CRP) až 500x < 8 hodin 19 hodin Snížení koncentrace tzv. negativních reaktantů akutní fáze proteiny tvořící se v hepatocytech, při zánětu je urychlený jejich katabolismus a přednostně se syntetizují pozitivní reaktanty akutní fáze (viz bod 4). Výrazně klesají při porušení jaterní proteosyntézy (jaterní cirhóza, proteinová malnutrice). U akutních stavů stanovujeme markery s nejkratším biologickým poločasem. Přehled je uveden v tabulce 5. Tabulka 5: Charakteristika diagnostických specifických proteinů Diagnostické specifické proteiny Biologický poločas Charakteristika Albumin 19 dní Nespecifický marker chronického proteinového deficitu. Stavy provázené sníženou koncentrací albuminu: jaterní cirhóza, nefrotický syndrom, popáleniny, exsudativní enteropatie. Transferin 8-10 dnů Kratší poločas působí rychlejší odezvu na proteinovou depleci než albumin. Prealbumin 2 dny Velmi krátký poločas a malý tělový pool působí jeho dynamickou odpověď na změny nutričního příjmu. Je vhodným ukazatelem dostatečnosti nutriční podpory (denní vzestup koncentrace o 0,01 g/l). Interpretace hodnot > 35 g/l normální nutriční stav < 25 g/l zvýšená morbidita a mortalita > 2,0 g/l normální nutriční stav; < 1,0 g/l závažná deplece tělových bílkovin < 0,1 g/l svědčí pro nedostatečný přívod bílkovin 2.6. Poškození myokardu Ukazatele poškození kardiomyocytů Kardiální troponin I či T (ctni, CTnT) - Počátek vzestupu 3 6 hod. po vzniku bolesti, vrchol za 2 3 dny, zvýšení přetrvává týden (ctni) až 10 dní (ctnt). Existuje možnost stanovení ctn v režimu POCT. 14\n15 - Specifický marker poškození myokardu (kardiomyocytů), avšak nejen ischemického původu (např. při myokarditidě, kontuzi myokardu). U nemocných s bolestí na hrudi je každé zvýšení přesahující horní referenční mez třeba považovat za známku ischémie myokardu. I mírné zvýšení u asymptomatického nemocného je prognosticky nepříznivé. - Pro dlouhý biologický poločas se nehodí pro detekci reinfarktu; lépe je stanovit myoglobin či izoenzym CK-MB (hmotnostní koncentrace). - Stanovení aktivity AST, LD či celkové CK je nespecifické; tyto metody jsou považovány pro průkaz infarktu myokardu za obsolentní. - Stanovuje-li se někde izoenzym CK-MB, akceptovatelná je jen hmotnostní koncentrace (CK- MB mass), i když tento izoenzym může pocházet z kosterních svalů Myoglobin - Počátek vzestupu 2 4 h po vzniku bolesti, vrchol 8 h, za h normalizace. Časný marker, ale nespecifický: o stoupá u poškození kosterních svalů (fyzická námaha, dušnost, křeče, i.m. injekce aj.), o stoupá u nemocných s renální insuficiencí (nemůže se filtrovat do moče). - Má negativní predikční hodnotu (není-li zvýšen 4 h po vzniku bolesti, můžeme vyloučit infarkt myokardu) Ukazatele poruchy funkce myokardu Natriuretický peptid typu B (BNP) či N-terminální štěp jeho prekurzoru (NTproBNP) BNP i NT-proBNP se vylučují ze svaloviny srdečních komor při objemovém přetížení a selhávání srdce. NT-proBNP roste s věkem nemocných, oba peptidy stoupají při selhání ledvin. Při normální koncentraci BNP či NT-proBNP lze vyloučit kardiální původ dušnosti. Poznámky k odběru krve a hodnocení: Kardiální troponiny, BNP a NT-proBNP stanovujeme z EDTA plazmy, myoglobin ze séra (nesrážlivá krev) Vnitřní prostředí a výživa Parametry vnitřního prostředí charakterizuje: ph, pco 2, nadbytek/nedostatek bazí, po 2 Na, K, Cl, Ca (Ca 2+ ), Mg (Mg 2+ ), P (sérum/moč) Osmolalita (sérum/moč) Glykémie Parametry vnitřního prostředí se mohou rychle měnit, proto je indikováno i jejich opakované vyšetření během 24 hod. Umožňují rozlišení metabolických, respiračních a kombinovaných poruch v jejich akutních i chronických variantách. Podmínkou korektního výsledku měření acidobazických parametrů a krevních plynů je anaerobní odběr a zpracování do 30 minut po odběru krve. Pro stanovení po 2 je vhodná pouze arteriální krev nebo arterializovaná kapilární krev z ušního lalůčku. Stanovení iontů je možné pouze v nehemolytickém vzorku séra nebo plazmy. Je nutné vyloučit možnost kontaminace odebraného vzorku krve současně podávanou léčbou (infuze) i kontaminaci při odběru krve následujícím po odběru krve na krevní obraz (EDTA-kalium). Pro stanovení odpadu iontů a bilanční výpočty je rozhodující dokonalý sběr moče s přesně změřeným objemem a časovým intervalem doby sběru moče. 15\n16 Laboratorní parametry stavu výživy Laboratorně lze odlišit dva typy malnutrice s rozdílnou etiologií i léčebnou intervencí. Stresová malnutrice (proteinová nebo Kwashiorkor-like malnutrice). Snížená koncentrace : albumin, prealbumin, transferin Zvýšená koncentrace: CRP Proteino-kalorická malnutrice (kachexie, marantická malnutrice). Snížená koncentrace: prealbumin, transferin (albumin až později), cholesterol CRP nezvýšen. Klinický obraz dokreslují snížený body mass index a kožní řasa, jako projev snížených tukových zásob Lipidový metabolismus - Pro základní klasifikaci dyslipidemií a určení rizika je dostačující stanovit: celkový cholesterol, HDL-cholestrol, LDL-cholesterol, triacylglyceroly. Rozmezí normálních hodnot a cílové hodnoty při léčbě jsou uvedeny v příslušném doporučeném postupu. - Odběr krve je nutné provést po standardní době lačnění (12-14 hod). Konzumace alkoholu, zvláště destilátů může způsobit i několikadenní vzestup koncentrace triacyglycerolů. Stresové situace spojené se závažnými akutními chorobami snižují koncentraci cholesterolu. Nezkreslené výsledky získáme v odstupu 2-3 měsíců po závažném akutním onemocnění. - K vyloučení sekundární dyslipidemie je třeba vyšetřit TSH, glykémii, jaterní a renální funkce EBV infekce Infekce EBV (virus Epsteina-Barrové) souvisí s onemocněními: infekční mononukleóza, Burkittův lymfom, nasofaryngeální karcinom. Průkaz infekce je detekcí protilátek uvedených v tabulce 6. Tabulka 6: Stanovení protilátek proti EBV infekci VCA IgG VCA IgM EA IgG EBNA IgG Interpretace + + +/ primární infekce + + latence + +/ +/ + reaktivace Vysvětlivky : VCA (capsid antigen), EA (early antigen), EBNA (nuclear antigen).antigeny EBV 16\n17 2.10. Sexuálně přenosné choroby Tabulka 7: Laboratorní vyšetření sexuálně přenosných chorob Onemocnění Kapavka - Nesseria gonorrhoeae Syfilis (Treponema pallidum) Chlamydia trachomatis Vyšetřovaný materiál výtěr (speciální medium), moč (první proud), sperma výpotek srážlivá krev (5 ml) likvor (2 ml) výtěr (speciální medium), moč (první proud), sperma, výpotek - přímý průkaz srážlivá krev - nepřímý průkaz Detekce - metoda kultivace (speciální medium), mikroskopie, PCR DNA (amplifikace + detekce nukleové kyseliny, HC DNA (detekce nukleové kyseliny hybridizací) a) nespecifické (netreponemové) průkaz protilátek proti kardiolipinu VDRL Veneral Diseases Laboratory test, RRR (rychlá reaginová reakce) b) specifické (treponemové) TPHA (Treponema pallidum hemaglutinační test) EIA (Ezyme Immunoassay) PCR DNA (amplifikace+ detekce nukl. kyseliny) HC DNA (detekce nukl. kysel. hybridizací) EIA Ag (průkaz antigenu imunoenzymatickou metodou) ELISA protilátky a) rodově specifické b) druhově specifické Poznámka pozitivní průkaz DNA svědčí pro přítomnost infekčního agens doporučený screening, např. předoperační: 1 specifický test + 1 nespecifický test hodnocení pozitivní (přítomnost agens) / negativní nepřítomnbost agens IgG probíhající nebo proběhlá infekce (i před lety) IgA (IgM) akutní nebo nedávná infekce (i před lety), IgA i při reaktivaci CAVE negativní nález nevylučuje probíhající infekci! Lymeská borelióza Běžně dostupný je průkaz specifických protilátek třídy IgM a IgG. screeningová metoda ELISA, následovaná metodou Western blot pro konfirmaci pozitivních a hraničních nálezů. Protilátková odpověď začíná již v prvních dnech po infekci tvorbou IgM, které mohou přetrvávat týdny až měsíce. Jsou prokazatelné běžnými laboratorními metodami ve týdnu po přisátí infikovaného klíštěte. IgG se objevují o 2-4 týdny později, než IgM protilátky. Sekrece IgG (vzácně i IgM) může přetrvávat dlouhodobě (roky) bez dalšího klinického vývoje onemocnění. Časté jsou atypické sérologické nálezy (někdy detekovány pouze IgG, někdy chybí vystřídání tvorby IgM protilátek třídou IgG). V některých případech jsou protilátky neprokazatelné (vyvázány v imunokomplexech, tvorba potlačena časnou ATB terapií). Jindy přetrvávají i několik měsíců po léčbě. První náběr se provádí při podezření na infekci, další za 4-6- týdnů (možnost porovnání výsledků). Metoda PCR umožňuje průkaz boreliové DNA. Je citlivá a specifická. Pokud se podaří boreliovou DNA zachytit, pak toto vyšetření řeší falešnou negativitu sérologického vyšetření způsobenou vyvázáním protilátek v imunokomplexech. 17\n18 Materiálem je plná krev (EDTA) v akutní horečnaté fázi onemocnění, moč (střední proud) v chronické fázi, mozkomíšní mok (neuroforma), synoviální tekutina (kloubní postižení) nebo tkáň z kožní biopsie. Vzorky nemrazit, uchovávat při 4 C a co nejrychleji zajistit transport materiálu do laboratoře! Metody kultivace a elektronové mikroskopie jsou dostupné pouze na specializovaných pracovištích (např. Národní referenční laboratoř pro lymeskou boreliózu, Státní zdravotní ústav v Praze) Poruchy kostního metabolismu V algoritmu diagnostiky postmenopauzální osteoporózy je základním vyšetřením měření denzity kostního minerálu (BMD). Při podezření na kostní onemocnění vycházíme z anamnézy a z výsledků klinického, osteodensitometrického, rtg, laboratorního a scintigrafického vyšetření, případně také histologického a histomorfometrického vyšetření vzorku kosti, získaného biopsií z lopaty kyčelní kosti. Biochemická vyšetření upřesní stav homeostázy vápníku a fosforu a úroveň kostní remodelace a přispívají k diferenciální diagnostice osteopatií (Tab. 8). Biochemických markerů kostní remodelace nelze užít k diagnostice osteoporózy, ale jsou vhodné k monitorování efektu léčby. Koncentrace markerů vyšší než horní mez referenčních hodnot svědčí pro nadměrnou remodelaci skeletu a zvýšené riziko zlomenin. Přetrvávání zvýšených hodnot při léčbě je důvodem pro přehodnocení léčby. Úprava zvýšených koncentrací markerů při antiresorpční léčbě do referenčního rozmezí svědčí pro efekt terapie. Průkazné zvýšení S-PINP při osteoanabolické léčbě potvrzuje její dlouhodobou účinnost. Koncentrace markerů pod dolní hranicí referenčních hodnot svědčí pro nadměrně utlumenou aktivitu kostních buněk typicky nízké jsou koncentrace S-OC nebo S-PINP při hyperkortizolismu. Nemocní s koncentracemi sérového kalcia a fosfátů mimo normální hodnoty, s celkovou aktivitou sérové ALP vyšší než 1,2-násobek horní hranice normy, koncentrací osteokalcinu pod dolní hranicí normy, s hodnotami TSH mimo normální hodnoty a nemocní s nálezem paraproteinu nemají být bez dalšího vyšetření a případně konzultace se specialistou léčeni pro osteoporózu. Tabulka 8: Metody vyšetření při poruše kostního metabolismu Základní vyšetření krve: Krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů, sedimentace erytrocytů. fs: ionty, kreatinin, močovina, kyselina močová, glykémie, albumín, AST, ALT, GGT, ALP, TSH, u mužů testosteron, SHBG, LH a PSA, u žen po menopause FSH, fs- elektroforéza bílkovin. Z kostních markerů: fs-oc a fs-ctx-i (nebo jiný marker osteoresorpce, jako fs-ntx-i fu-ctx-i, fu-ntx-i, fu-dpd, nebo fp- ACP 5b). Koncentrace markerů se porovnávají s referenčními hodnotami dané laboratoře u reprezentativního souboru žen před menopauzou. Základní vyšetření moče: Chemické vyšetření, sediment, du-ca Doplňující vyšetření: Hyperkalcemický a hypokalcemický syndrom, Pagetova kostní choroba Mnohočetný myelom, nádory Hyperkortizolismus Hypertyreóza Hypogonadismus S-Ca2+, fs-pinp, fs-pth, fs-25-hydroxyvitamín D. V indikovaných situacích fs-1,25-dihydroxyvitamín D, kostní izoenzym ALP, 2- hodinový test: fu-ca, fu-po4, fu-kreatinin, renální tubulární práh pro fosfáty. Difer. diagnostika paraproteinemie, nádorové markery, fs-ctx-mmp du-volný kortison fs-volný T3, volný T4 fs-estradiol (supersensitivní), SHBG, u mužů fs- volný testosteron 18\n19 f nalačno (fasting), S - sérum, U - moč, d - za 24 hod, ALP - celková alkalická fosfatasa, OC osteokalcin, PINP - aminoterminální propeptid prokolagenu typu I, CTX - karboxyl-terminální telopeptid kolagenu typu I (beta forma), NTX - amino-terminální telopeptid kolagenu typu I, DPD deoxypyridinolin, ACP 5b - kyselá fosfatasa typ 5b (osteoklastická) Základní imunologická vyšetření Základní imunologické vyšetření je velmi důležité pro diferenciálně diagnostickou rozvahu při podezření na systémové autoimunitní onemocnění (Tabulka 9). Tabulka 9: Základní imunologické vyšetřovací metody Indikace Metoda Onemocnění Nespecifické příznaky, susp. autoimunní onemocnění vyšší FW ANAb Autoimunní onemocnění, chronická onemocnění, někdy u zdravých Susp. LE Protilátky proti ds DNA Lupus Systémové kloubní obtíže anti CCP protilátky Revmatoidní faktor (RF) erythematodes Revmatoidní artritida CAVE: seronegativní RA Klinické projevy imunodeficience hladina imunoglobulinů IgG, IgM a IgA Vyšetření buněčné imunity počet lymfocytů Imunodeficience celkových a jejich základních subpopulací T a B lymfocyty. Projevy alergie IgE Alergie Specifické IgE, kožní tesy (vyš. u specialisty) Spec.alergeny ANAb antinukleární protilátky, anti CCP protilátky proti cyklickému citrulin peptidu, RA revmatoidní artritida Interpretace imunologických výsledků je složitá, protože je třeba nahlížet komplexně na celé vyšetření a nelze je správně interpretovat bez znalosti klinických příznaků a eventuální terapie. Na druhé straně cílené imunologické vyšetření je velmi důležité pro odhalení nebo vyloučení řady onemocnění a pokud je racionálně využíváno v diferenciálně diagnostických rozvahách, může výrazně urychlit vyšetřování Nádorové markery Nádorové markery, anglicky Tumor Markers (TM), jsou velmi různorodé látky, jejichž stanovení ve tkáni nádoru nebo v krevním séru či jiných biologických tekutinách pacienta s neoplastickým onemocněním nám poskytne informaci o vlastnostech a chování případného nádoru. Nádorové markery obecně nejsou diagnostickou pomůckou, i když mohou poskytnout informaci, která může k diagnostickému postupu přispět. O výběru nádorových markerů před terapií a v průběhu léčby se zpravidla rozhodujeme na základě klinického a histologického nálezu. Nádorové markery se hodnotí spíše individuálně na základě dynamiky změn. Je si třeba uvědomit, že negativní nález neznamená nepřítomnost nádoru. Nádorové markery využíváme zejména při 19\n20 stanovení prognózy a při monitorování pacientů v průběhu léčby. Pozitivní či negativní nález nádorových markerů může být v některých případech i součástí klasifikace nádoru. Při sledování pacienta volíme zpočátku zpravidla intervaly kratší (1 2 měsíce), po dvou letech bez příznaků a při negativním nálezu tumor markerů může být interval 3 6 měsíců. Při pozitivním nálezu tumor markerů by mělo ihned následovat opětovné zkrácení intervalu na 2 4 týdny, aby bylo možno sledovat dynamiku změn jejich koncentrace. Vzestup koncentrace hodnotíme jako patognomonický, tj. oznamující přítomnost a růst nádorové tkáně. Naopak pokles nádorového markeru hodnotíme jako příznivý ukazatel redukce či vymizení nádoru. Výjimkou je přechodný vzestup nádorového markeru po intenzivním ozáření nebo chemoterapii, kdy dochází při rozpadu nádorových buněk k náhlému uvolnění většího množství nádorových markerů. Na základě kriterií vydaných Evropskou pracovní skupinou pro nádorové markery (Kongres ISOBM Montreux 1997) je vhodné vyšetřovat pro každou lokalizaci nádorů jeden, maximálně dva doporučené markery dle následujícího schématu (tab. 10). Tabulka 10: Laboratorní markery nádorových onemocnění Lokalizace nádoru Doporučené markery Doplňkové markery Nádory jícnu SCC CEA Tračník a rektum CEA CA 19.9 Pankreas CA 19-9 Žaludek CA 72-4 Žlučové cesty CA 19-9 Játra AFP Plíce (SCLC) NSE Plíce (NSCLC) CYFRA 21-1, TPA CEA Testes AFP, HCG NSE Nádory germinálních buněk AFP, HCG Epiteliální nádory ovaria CA 125, CA 19.9 Endometrium CA 125 CEA Hrdlo děložní SCC Mamma CA 15-3, CEA TPS Prostata PSA, FPSA Nádory hlavy a krku SCC Maligní lymfomy β-2 M Karcinoid Chromogranin A α1-fetoprotein (AFP), lidský choriový gonadotropin (hcg), karcinoembryonální antigen (CEA), prostatický specifický antigen (PSA) a jeho volná frakce (FPSA), neuron specifická enoláza (NSE), antigen karcinomů ze skvamózních buněk (SCC), β2-mikroglobulin (β-2-m), tkáňový polypeptidový antigen (TPA), TPA-specifický (TPS), rozpustný fragment cytokeratinu 21-1 (CYFRA 21-1), carbohydrate antïgen glykoproteinové antigeny (CA) Pozn. Vzorek krve ke stanovení NSE musí být transportován do laboratoře při 4 C nejpozději do 1 hodiny po odběru, je třeba zabránit hemolýze, která zvyšuje hladiny NSE. Frekvence vyšetření: - Minimální odstup mezi dvěma stanoveními nádorových markerů u jednoho pacienta je 14 dní. 20


Příručka kritického myšlení - Josefu Švejkovi je 30 milionů let - eseje ze třetí kultury v roce 2001/2002 | recenze | Databáze knih\nPříručka kritického myšlení\nJosefu Švejkovi je 30 milionů let - eseje ze třetí kultury v roce 2001/2002 (2002) / Lector\nAno přiznávám, označit tuto knihu slovem příručka je poněkud potměšilé. Riskuji, že důvěřivý čtenář po knize sáhne v domnění, že se mu dostane řady skvěle formulovaných rad ve stylu hlasatelů nového věku, jak uspořádat svůj život. Přitom v té knize není nic takového.\nPřesto to příručka je a nabízí mnoho námětů a praktických cvičení, jak si čtenář může své kritické myšlení formovat a prověřovat.\nKoukolík je, s prominutím, pane doktore, osvědčená značka. Kdo ho zná, ví, co ho jako čtenáře čeká. Tato kniha je, podobně jako mnohá jiná autorova díla, souborem krátkých textů a esejů věnovaných novým vědeckým poznatkům, událostem, kterážto témata postupně přerůstají do témat sociologických a sociálně psychologických až vyústí do komentářů věnovaných civilizaci, ekologii a vůbec úvahám, které nelze jednoduše zaškatulkovat.\nAutor vložil do názvu, a i v knize jako takové se k němu odvolává, pojem „třetí kultura“. To je koncept, který vytvořil C.P. Snow ve své knize „The two cultures“ (1959) a který v podstatě představuje území, kde se společenské vědy potkávají s těmi exaktními a vytváří nový pohled na svět - Třetí kulturu. Ta je dnes, v poněkud jiné podobě formována především vědci z oblasti přírodních věd, kteří v sobě nacházejí mnohem více potřeby a odhodlání mluvit o své práci s veřejností, zatímco na straně tzv. humanitně vzdělaných intelektuálů panuje jakási povýšená nadutost, že oni přeci „o biologii nebo o fyzice“ nic vědět nemusí (poznámka: porozhlédněte se po publikačních aktivitách Koukolíka, Cílka, Komárka, Neubauera a dalších). Ze strany společenskovědních autorit se pak ozývají hysterické výkřiky, jak to, že se vědci dovolují vyjadřovat k takovým otázkám jako je existence boha.\nPrávě Koukolík ve „Švejkovi“ ukazuje, jak může taková třetí kultura vypadat. Jeho důraz na multidisciplinární záběr a jeho prolínání do společenskovědních oblastí a, lidově řečeno, do obyčejného života ukazuje, že takový přístup je nejen žádoucí, ale životně nutný, nemáme-li se utopit v bezbřehé záplavě bezobsažné masové a masivní komunikace a vymývání mozků.\nTuto potřebu ukazuje také drobná citace v předmluvě knihy, která říká, že v průzkumu realizovaném v Evropě v roce 2000 (zdůrazňuji „Evropu“ a rok „2000“) zaměřeném na vnímání geneticky upravených potravin 35 % dotázaných uvedlo, že věří v to, že „běžná rajčata neobsahují geny, zatímco geneticky upravená rajčata je obsahují“.\nPřestože kniha spatřila světlo světa před třinácti lety, a mnohé z komentovaných vědeckých poznatků, zvláště pak pokrok v genetice, vypadají dnes jinak, její hlavní poslání a poselství, kterým je obrana proti stupidologii, je dnes aktuálnější než kdykoliv předtím.\n„V Čechách to však vypadá, jako by moderní vzdělání a dovednosti byly ve veřejném životě simulovány pojmy z politického, ekonomického, sociálního a filosofického muzea nebo vetešnictví. Herci a populární zpěváci si hrají na národní mudrce a národu sdělují právě žádoucí moudra. Umělci se chovají, jako by je ze všeho nejvíc zajímala psychopatologie. Jejich tvorba pak vypadá jako směs několika psychiatrických chorobopisů sloučená s tím vlastním. O televizi je hanba mluvit. Klíčové je zábavno. Nesmí však uvádět do činnosti více než dva neurony.“ Text, který mohl být napsán včera. Ale byl napsán před třinácti lety, bohužel.\nVzdáme-li se svého myšlení, budou za nás myslet jiní. A že to nebude k našemu prospěchu, si můžeme být jisti.\nkniha Josefu Švejkovi je 30 milionů let - eseje ze třetí kultury v roce 2001/2002 recenze


Dovolená v Česku v létě o prázdninách 2022 v lokalitě Lipno v 3hvězdičkovém ubytovacím zařízení Racek, v délce 8 dní. Pobyt ve volném termínu neděle 10. červenec až neděle 17. červenec, s vlastní dopravou, za 340 dní v ceně 7560,- Kč. Ubytování od Invia se stravou polopenze. Kategorie této nabídky: červenec, letní First Minute, pobytové. Hodnocení ubytování v Racek je 4.1 z 5 (0 je nejhorší reference, 5 je nejlepší recenze).\nUbytování v tuzemsku v létě o prázdninách 2022 v regionu Lipno v luxusním 4hvězdičkovém ubytovacím zařízení Relax, v délce 6 dní. Prázdniny ve volném termínu neděle 10. červenec až pátek 15. červenec, s vlastní dopravou, za 340 dní. Rekreace od cestovní agentury Invia se stravou polopenze. Kategorie této nabídky: Lipno v červenci, letní First Minute, pobytové, v aktuální ceně 9780,- Kč. Recenze Relax je 4.3 z 5 (0 je nejhorší zkušenost, 5 je nejlepší ohodnocení).\nDovolená v Česku v létě o prázdninách 2022 v lokalitě Lipno v luxusním 4hvězdičkovém ubytovacím zařízení Relax, v délce 8 dní. Pobyt ve volném termínu neděle 10. červenec až neděle 17. červenec, s vlastní dopravou, za 340 dní v ceně 13590,- Kč. Ubytování od Invia se stravou polopenze. Kategorie této nabídky: červenec, letní First Minute, pobytové. Hodnocení ubytování v Relax je 4.3 z 5 (0 je nejhorší reference, 5 je nejlepší recenze).\nUbytování v tuzemsku v létě o prázdninách 2022 v regionu Lipno v luxusním 4hvězdičkovém ubytovacím zařízení Relax, v délce 8 dní. Prázdniny ve volném termínu pondělí 11. červenec až pondělí 18. červenec, s vlastní dopravou, za 341 dní. Rekreace od cestovní agentury Invia se stravou polopenze. Kategorie této nabídky: Lipno v červenci, letní First Minute, pobytové, v aktuální ceně 13590,- Kč. Recenze Relax je 4.3 z 5 (0 je nejhorší zkušenost, 5 je nejlepší ohodnocení).\nDovolená v Česku v létě o prázdninách 2022 v lokalitě Lipno v luxusním 4hvězdičkovém ubytovacím zařízení Relax, v délce 4 dní. Pobyt ve volném termínu pondělí 11. červenec až čtvrtek 14. červenec, s vlastní dopravou, za 341 dní v ceně 5890,- Kč. Ubytování od Invia se stravou polopenze. Kategorie této nabídky: červenec, letní First Minute, pobytové. Hodnocení ubytování v Relax je 4.3 z 5 (0 je nejhorší reference, 5 je nejlepší recenze).\nUbytování v tuzemsku v létě o prázdninách 2022 v regionu Lipno v 3hvězdičkovém ubytovacím zařízení Racek, v délce 6 dní. Prázdniny ve volném termínu úterý 12. červenec až neděle 17. červenec, s vlastní dopravou, za 342 dní. Rekreace od cestovní agentury Invia se stravou polopenze. Kategorie této nabídky: Lipno v červenci, letní First Minute, pobytové, v aktuální ceně 5400,- Kč. Recenze Racek je 4.1 z 5 (0 je nejhorší zkušenost, 5 je nejlepší ohodnocení).\nDovolená v Česku v létě o prázdninách 2022 v lokalitě Lipno v luxusním 4hvězdičkovém ubytovacím zařízení Relax, v délce 6 dní. Pobyt ve volném termínu úterý 12. červenec až neděle 17. červenec, s vlastní dopravou, za 342 dní v ceně 9780,- Kč. Ubytování od Invia se stravou polopenze. Kategorie této nabídky: červenec, letní First Minute, pobytové. Hodnocení ubytování v Relax je 4.3 z 5 (0 je nejhorší reference, 5 je nejlepší recenze).\nUbytování v tuzemsku v létě o prázdninách 2022 v regionu Lipno v luxusním 4hvězdičkovém ubytovacím zařízení Relax, v délce 4 dní. Prázdniny ve volném termínu úterý 12. červenec až pátek 15. červenec, s vlastní dopravou, za 342 dní. Rekreace od cestovní agentury Invia se stravou polopenze. Kategorie této nabídky: Lipno v červenci, letní First Minute, pobytové, v aktuální ceně 5890,- Kč. Recenze Relax je 4.3 z 5 (0 je nejhorší zkušenost, 5 je nejlepší ohodnocení).\nDovolená v Česku v létě o prázdninách 2022 v lokalitě Lipno v luxusním 4hvězdičkovém ubytovacím zařízení Relax, v délce 8 dní. Pobyt ve volném termínu úterý 12. červenec až úterý 19. červenec, s vlastní dopravou, za 342 dní v ceně 13590,- Kč. Ubytování od Invia se stravou polopenze. Kategorie této nabídky: červenec, letní First Minute, pobytové. Hodnocení ubytování v Relax je 4.3 z 5 (0 je nejhorší reference, 5 je nejlepší recenze).\nUbytování v tuzemsku v létě o prázdninách 2022 v regionu Lipno v 3hvězdičkovém ubytovacím zařízení Racek, v délce 7 dní. Prázdniny ve volném termínu středa 13. červenec až úterý 19. červenec, s vlastní dopravou, za 343 dní. Rekreace od cestovní agentury Invia se stravou polopenze. Kategorie této nabídky: Lipno v červenci, letní First Minute, pobytové, v aktuální ceně 6480,- Kč. Recenze Racek je 4.1 z 5 (0 je nejhorší zkušenost, 5 je nejlepší ohodnocení).\nNevybrali jste si na Lipně žádný vhodný pobyt? Chcete vyzkoušet dovolenou v jiné lokalitě ČR? Co třeba vyzkoušet lokality jako jsou Šumava červenec nebo Vysočina červenec? Nebo můžete vyzkoušet ubytování v dalších destinacích jako například Znojmo červenec případně Adršpach červenec. Nevíte ještě kokrétní lokalitu v České Republice? Vybírejte tedy ze všech pobytů v ČR: ubytování v ČR.


Záruka mechanických vad - auta z dovozu D1 CARS\nÚvod / Záruka mechanických vad\nZáruka mechanických vad\nPřemýšleli jsme, jak lidem dokázat, jaký je rozdíl mezi našimi „poctivými“ vozy a auty z běžných autobazarů. Proto jsme se rozhodli, že budeme na naše vozidla poskytovat garanci či záruky téměř na vše, co je jen možné.\nzáruka G7 = SEDMINÁSOBNÁ GARANCE\n1) Garance na původ vozidla\nTuto garanci se Vám dnes snaží poskytnout většina prodejců a měla by zaručovat jasný původ vozidla, tj. dovoz ze zahraničí, či původ zakoupeného vozidla v ČR. Tuto garanci si lze ověřit i certifikátem vydávaným společností Cebia, spol. s r.o. či společností Cardetect spol. s r.o.. Vyhotovení certifikátu je placenou službou. (Pozor na mystifikaci prodejců, kteří nahrazují certifikáty původu jinými certifikáty tzv. ZDARMA)\n2) Garance právních vad na vozidle\nTato garance již není běžně dealery nabízena. Měla by zaručovat, že na vozidle nejsou žádné nároky třetích stran, tj. leasingových a úvěrových společností, že s prodejem vozidla, pokud je ve zprostředkovatelském prodeji, souhlasí v případě společného vlastnictví oba manželé apod.\n3) Garance neodcizeného vozidla\nBojíte se, že kupovaný vůz může být kradený, nebo pochází z jiné trestné činnosti? Nechte si garantovat, že vůz není v pátrání Policie ČR přímo od certifikované společnosti prostředictvím našich prodejců.\n4) Garance stavu vozidla\nTato služba je mezi dealery velmi zřídka používána a jedná se o protokol stavu vozidla zjištěného kontrolním měřením tloušťkoměrem laku. Když kupujete vůz a nejste odborníkem, snadno můžete podlehout klamavým informacím mnoha dealerů týkající se dotazu, zda vůz byl či nebyl v minulosti havarován. U naší společnosti získáváte doklad o tloušťce laku celého vozidla i s konkrétními hodnotami, takže sami vidíte, zda byl vůz opravován či nikoli.\n5) Garance stavu najetých kilometrů\nA opět jsme u té stránky obchodu, která má díky české právní legislativě za následek, že jsou lidé neustále klamáni a vědomě podváděni. My tvrdíme, že na českém trhu s ojetými vozidly jsou více než dvě třetiny vozidel se stočeným tachometrem. Bohužel klient nemůže najít nikdy správnou metodu, jak si být 100% jist, že vůz má poctivé kilometry. Bohužel ani certifikáty vydávané speciálními společnostmi Vás neochrání před podvodnými činy mnoha bazaristů, neboť v certifikátu nenaleznete odpověď u vozidel dovážených ze zahraničí. My však přišli na ten nejjednodušší způsob jak mít garanci poctivosti kilometrů – nechte si je garantovat ve smlouvě s odkazem na občanský zákoník. Pokud pak kdykoli zjistíte, že vůz má stočené kilometry, můžete bez omezení času od kupní smlouvy odstoupit (více v rubrice „garance najetých kilometrů ve smlouvě“ na našich stránkách).\n6) Garance mechanického stavu vozidla\nGarance mechanických částí vozidla je k našim vozidlům nabízena prostřednictvím našeho smluvního pojišťovacího partnera. Sami si v závislosti na ceně pojistného můžete zvolit dobu záruky, rozsah, pojistnou částku i případnou spoluúčast.\n7) Garance poctivosti a identity\nTato poslední garance se nám jeví jako důležitá, protože si myslíme, že je důležité, aby klient věděl, od koho si vůz kupuje. Pokud si u naší společnosti kupujete vůz, tak se Vám nestane, že dostanete kupní smlouvu mezi prodávajícím neznámým panem XY a Vámi, jako osobou kupujícím, ve které vlastně autobazar či dealer vůbec není identifikován. Nekupujete si ani auto u společnosti, jejíž obchodní jméno uváděné na internetu vlastně vůbec neexistuje a slouží jen pro skrytí skutečného vlastníka vozu, který nechce být z nějakého důvodu dohledatelný. U nás si kupujete poctivé vozy s jasnou vlastnickou identitou.


Aktuální nabídka výrobní prostory na prodej Litvínov denně zásobovaná stovkami realitních kanceláří. Vyberte si výrobní prostory na prodej Litvínov než Vás někdo předběhne.\nKategorie výrobní prostory na prodej Litvínov se neobjevuje v nabídce tak často. Hledáte-li pro sebe, rodinu či přátele výrobní prostory na prodej Litvínov neváhejte ani chvilku a pokud Vás některá z nemovitostí osloví je dobré kontaktovat prodejce či makléře. Většinou je výrobní prostory na prodej Litvínov právě druhem nemovitosti, který je obvykle hledaný a díky menší četnosti v nabídce je hojně poptávaný.\nLevné výrobní prostory na prodej Litvínov\nPrávě hledáte své nové bydlení či jiný druh nemovitosti v kategorii výrobní prostory na prodej Litvínov, pokud v této kategorii nemůžete nalézt vhodnou nemovitosti zkuste i kategorii následující výrobní prostory Litvínov, a to výrobní prostory na prodej Litvínov, pronájem výrobního prostoru Litvínov, dražby výrobních prostor Litvínov.\nPokud nalezené nemovitosti v kategorii výrobní prostory k prodeji Litvínov nesplňují Vaše představy, rozšiřte své hledání na nemovitosti v následujících kategoriích výrobní prostory Litvínov, výrobní prostory na prodej Litvínov, pronájem výrobního prostoru Litvínov, dražby výrobních prostor Litvínov.\nNehledáte výrobní prostory na prodej Litvínov ?\nPokud jste v této kategorii výrobní prostory na prodej Litvínov omylem a hledáte jiný typ nemovitosti zkuste si vybrat z následujících :\nDalší lokality v okolí výrobní prostory na prodej Litvínov\nPro ještě lepší výsledek ve Vašem hledání v kategorii výrobní prostory na prodej Litvínov, si můžete upřesnit lokalitu pro Váš současný výběr výrobní prostory na prodej Litvínov. Určitě lépe naleznete výrobní prostory na prodej Litvínov, který hledáte.


Plyš Panda červená 18 x 17 x 9 cm | e-hracky.eu\nPlyš Panda červená 18 x 17 x 9 cm\nPlyš Panda červená 18 x 17 x 9 cm. Tento plyšový mazlíček se bude líbit dětem i dospělým. Plyšová hračka je vhodná jako dárek pro děti všech věkových kategorií. Plyšák vždy potěší. Plyšová hračka je oblíbeným mazlíčkem nejen do postýlky. Plyšová panda červená o velikosti cca 18 x 17 x 9 cm (bez ocasu). ...\nDetailní popis: Plyš Panda červená 18 x 17 x 9 cm\nPlyš Panda červená 18 x 17 x 9 cm. Tento plyšový mazlíček se bude líbit dětem i dospělým. Plyšová hračka je vhodná jako dárek pro děti všech věkových kategorií. Plyšák vždy potěší. Plyšová hračka je oblíbeným mazlíčkem nejen do postýlky. Plyšová panda červená o velikosti cca 18 x 17 x 9 cm (bez ocasu). Délka ocasu cca 16 cm. Věk 0+\nProdukt: Plyš Panda červená 18 x 17 x 9 cm je zařazen v těchto kategoriích\nPodobné produkty: Plyš Panda červená 18 x 17 x 9 cm\nPlyš Opice pavián Mandril 30 cm\nPlyš Opice pavián Mandril 30 cm. Tento plyšový mazlíček se bude líbit dětem i dospělým. Plyšová hračka je vhodná jako dárek pro děti všech věkových kategorií. Plyšák vždy potěší. Plyšová hračka je oblíbeným mazlíčkem nejen do postýlky. Plyšový pavián o velikosti cca 30 cm. Věk 3+\nKód produktu: 187991\nPlyš Panda 100 cm. Plyšová panda o velikosti cca 100 cm. Velmi příjemná plyš. Věk 0+\nKód produktu: 91595


Federer zažehnal wimbledonskou ostudu - Deník.cz\nFederer zažehnal wimbledonskou ostudu\nLONDÝN / PRAHA - Strhující finále mezi Rogerem Federerem a Rafaelem Nadalem dalo zapomenout na všechny problémy, které letošní ročník Wimbledonu přinesl.\nS pohárem popátéFoto:\nHlavní rozhodčí turnaje Ian Ritchie si po vydařeném závěru musel oddychnout možná více než Federer po úspěšné obhajobě. Na jeho hlavu totiž padala a zřejmě ještě bude padat kopa stížností kvůli nezvládnutému nasazování zápasů.\nO jedno z překvapení se postarala i česká tenistka Nicole Vaidišová, jež z turnajového pavouka "odklidila" obhájkyni titulu Amélii Mauresmovou.\nPozvolna upadající domácí britský tenis se nakonec také dočkal své radosti. Po dvaceti letech se dočkal svého vítěze, i když jen ve smíšené čtyřhře. Jamie Murray, bratr slavnějšího Skota Andyho, triumfoval po boku Jeleny Jankovičové.\nPokud se zapíše něčím letošní ročník Wimbledonu do historie, bude to určitě kromě Federerovy čtyřnásobné obhajoby a zápasového skluzu také premiéra Jestřábího oka a masivní comeback čistě bílé módy.\nWimbledon byl ve znamení deště, Federera a ženských překvapení


Žena křivě obvinila manžela z bizarních praktik s dětmi, soud s ní neměl slitování – Rádio G6 / Gipsy Radio\nŽena křivě obvinila manžela z bizarních praktik s dětmi, soud s ní neměl slitování\nŽádné slitování neměl v úterý odvolací brněnský krajský soud s ženou, která manžela po rozchodu obvinila mimo jiné z bizarních sexuálních praktik, kterých se měl dopouštět na jejich dětech. Důkladné vyšetřování ale muže očistilo a na lavici obžalovaných usedla sama matka. Nejprve vyvázla s podmínkou, po zásahu odvolacího soudu ale v úterý dostala trest 3,5 roku vězení.\nPřípad, na který jako první upozornilo Právo, se táhne už několik let. Nejprve to vypadalo, že otec dvou dětí může dostat až dvanáct let za znásilnění a další trestné činy. Žena totiž po rozpadu manželství přispěchala na sociálku a policii s tím, že otec se měl k dětem nevhodně chovat.\nVyšetřovatelům oznámila, že manžel se s dětmi, tehdy ve věku tři a pět let, díval na porno, oblékal se do kostýmu kočičky a v tomto převleku prý močil a kálel. S dětmi měl také provádět praktiky naznačující zneužívání, přičemž prý dětem zakazoval o celé věci s někým mluvit. Poté přidala i informace o tom, že ji manžel týral.\nJenže vyšetřování, které vedly dokonce dvě kriminálky, muže očistilo.\nVedlejším efektem ovšem zůstaly jen těžko zhojitelné rány v jeho vztahu k dětem. Ty pod vlivem matky musely před vyšetřovateli a znalci opakovat historky o tom, jak se otec před jejich zraky navlékal do kostýmu kočičky, aby jim pak takto maskován prováděl nejrůznější ohavnosti.\nJe to důležitý vzkaz těm, kteří si svoje spory vyřizují skrze své děti.\nZatímco vyšetřovatelé obcházeli sexshopy, aby zjistili, jestli popisovaný kostým lze někde sehnat, muž své děti nesměl vídat. A i když z obvinění vyšel s čistým štítem, další měsíce mohl děti vídat jen pod dozorem na krátkých asistovaných setkáváních.\nV kauze bylo už vypracováno několik znaleckých posudků, přičemž původní ukazovaly na věrohodnost matky, její traumatizaci, a podle znalců dokonce trpěla posttraumatickou stresovou poruchou. Jenže opakované znalecké vyšetření ukázalo, že nic z toho není pravdou.\n„Je to hysterická osobnost, u těchto lidí je sklon ke lhaní, zákeřnosti, je to účelově manipulující člověk. Podle ní bylo vše výborné, a naopak nekonečně špatné na straně manžela,“ prohlásila při předchozím jednání jedna ze znalkyň na adresu matky.\nHlavními poraženými děti\nPřípad řešil nejprve Městský soud v Brně, který ženu potrestal za křivé obvinění a ohrožování výchovy podmínkou. Státní zástupce i obžalovaná se proti verdiktu odvolali, ovšem krajský soud popřál sluchu hlavně obžalobě. V ženině chování totiž viděl nejen ohrožování výchovy, ale hlavně týrání. „Toho se dopouštěla dlouhodobě na dvou osobách,“ upozornil soudce Dan Krátký.\n„Je to důležitý vzkaz těm, kteří si svoje spory vyřizují skrze své děti,“ okomentoval verdikt advokát otce Martin Klimo. Pro otce to ale po letech tahanic je spíše trpké vítězství. „Jednoznačně tu prohrály ty děti. Matka je totiž připravila nejen o otce, ale tím, že má nyní jít do vězení, tak i o sebe. Bohužel se jedná o flagrantní případ zneužívání trestních oznámení v boji o děti,“ řekl Právu zdroj obeznámený s celým průběhem vyšetřování.\nMatku, která má možnost podat dovolání k Nejvyššímu soudu, nyní zřejmě po pravomocném verdiktu čeká příkaz k nástupu do vězení, a o děti se tak rozhoří nová opatrovnická bitva. zdroj:https://www.novinky.cz\nPrevious Kdo vás odtáhne po nehodě? Šéf policie varuje před návrhem poslance ANO\nNext Divadla zavřeli, tak šel český herec kopat hroby\nha ha kousnu si neboj ha ha\nbengorko jen trošku ano ještě musím khelovat\nLibuše dobrý večer\nkheluj kheluj ha ha\nKoláčik umíš foukat ?\nBengory dhukal man o dumo čin man pa leeste\nNo co Koláčku myslela sem do bublifuku\nCelkem uživatelů: 12


Fiala obhajoval prodloužení nouzového stavu až do konce května | EuroZprávy.cz\nFiala obhajoval prodloužení nouzového stavu až do konce května\nAktualizováno 27.3.2022, 17:12 27. března 2022, 16:13 — Autor: EuroZprávy.cz / ČTK\nPremiér Petr Fiala (ODS) hájil žádost vlády o sněmovní souhlas s prodloužením nouzového stavu až do konce května v souvislosti se zvládáním příchodu uprchlíků z Ukrajiny. V pořadu České televize Otázky Václava Moravce ministerský předseda uvedl, že už nyní je zřejmé, že nejméně do té doby bude stav nouze potřeba.\nSněmovna bude o žádosti jednat v úterý. Někteří ústavní právníci zapochybovali o tom, zda je žádost vlády o prodloužení nouzového stavu o více než 30 dní v souladu s předpisy.\n"Poctivě říkáme, že do konce května budeme nouzový stav potřebovat, potom uvidíme co dál," řekl premiér. Je podle něho jasné, že za 30 dnů se vláda s uprchlickou vlnou nevypořádá. "Do Česka přišlo 300.000 lidí během měsíce. Musíme to zvládnout správným způsobem," zdůraznil Fiala. Neobává se toho, že by opozice mohla prodloužení nouzového stavu až do konce května napadnout u Ústavního soudu. Fiala uvedl, že vláda nouzový stav nevyužívá k omezování občanů, je podle něho nutný pro nákupy a pro vytvoření mimořádných podmínek pro vyřešení uprchlické krize.\nVláda zprvu dodala Sněmovně materiál, v němž usnesení sice uvádí žádost o souhlas s prodloužením nouzového stavu do 31. května, v předkládací zprávě se ale psalo o 3. červenci. Zhruba po třech hodinách se ve sněmovním systému objevil opravený dokument. Fiala dnes datum 3. července vysvětloval slovy, že se jednalo o "nějaký dlouhodobý odhad" ministerstva vnitra.\nObdobně jako Fiala argumentovala ohledně prodloužení nouzového stavu až do konce května předsedkyně TOP 09 a Sněmovny Markéta Pekarová Adamová. ""Už dnes víme, že 30 dní na opatření, která potřebujeme, nestačí," řekla dnes v Partii Terezie Tománkové na CNN Prima News. Rovněž Pekarová Adamová zdůraznila, že stav nouze vyhlášený kvůli uprchlické krizi nemá dopad na české občany.\nPředsedkyně sněmovního klubu opozičního ANO Alena Schillerová zopakovala, že poslanci hnutí podporují prodloužení o 30 dnů. "Nechceme dávat bianco šek na 58 dnů," řekla v televizní debatě na Primě. Vláda na rozdíl od koronavirové krize nezavírá provozovny, ale může například vyhlásit pracovní povinnost studentů nebo nařídit provozovatelům ubytovacích zařízení ubytovat běžence. "Kontrola Parlamentu by tam měla být," dodala Schillerová.\nTémata: Petr Fiala (ODS) | nouzový stav | uprchlíci | EuroZprávy.cz\nVláda chce prodloužit nouzový stav do konce května\nVládou prošel návrh na snížení daně na paliva i plán pro zvládání migrace. Končí roušky v MHD\nČesko nebude žádat Evropskou unii o přerozdělování běženců z Ukrajiny\nFiala odmítá výtky, že vláda zapomíná na Čechy. Promluvil o sankcích


Jak připravit topení a radiátory na zimu | Český Kutil.cz\nMáte správně nastavené topení na zimu? Nejvyšší čas zkontrolovat kotel i všechny radiátory před prvními mrazy\nPokud jste před sezonou správně připravili topení na zimu, máte to v suchu a teple. Pravděpodobně už topíte naplno - větších potíží vašich radiátorů jste si už dříve všimli a napravili je. Nepodceňujte ale i menší nesrovnalosti v topném systému nebo výkyvy topení jednotlivých radiátorů. Také kotel a komín je potřeba udržovat v kondici, pravidelně kontrolovat a čistit. Správné nastavení je pak už jen třešničkou na dortu.\nSprávně připravený radiátor na zimu vám poskytne nejlepší tepelný komfort (Zdroj: Depositphotos (https://cz.depositphotos.com))\nTopná sezona je v plném proudu, ale radiátory je samozřejmě nejlepší připravit na zimu už v předstihu. Pokud jste to letos zanedbali, napravte to ještě dnes. Překontrolujte kotel a všechny radiátory. Ve vlastním domě máte vše přístupné, v bytovém domě máte přístup k radiátorům ve svém bytě a některým částem topného systému ve společných prostorách. Zbylou část by měla kontrolovat správa domu, případně pověřená osoba. Příprava topení na zimu začíná vizuální kontrolou a následnými opravami či nápravami, které se rozhodně nehodí podceňovat nebo odkládat. S nástupem prvních mrazů to pak oceníte.\nPříprava topení na zimu začíná u kotle\nKontrola kotle by měla probíhat každý rok, a to ještě před zahájením topné sezony. Pokud jste na to zapomněli, tak to rychle napravte. V činžovním domě by měl být pověřený správce, který za to také zodpovídá. Ve vlastním domě můžete kotel kontrolovat pravidelně podle potřeby, případně se obrátit na odborníka a požádat ho o revizi. Taková revize podléhá zákonné pravidelné kontrole, ale není na škodu raději kontrolovat častěji a vždy správně nastavit celý systém. Pokud topíte na tuhá paliva, je to o důvod navíc - zejména s ohledem na bezpečnost.\nS tím souvisí i kontrola komína. Zanesený komín bývá i příčinou požáru, kdy se v komínovém systému může vznítit nános zbytků tuhých spalin. Teplota ohně při takovém požáru může dosáhnout až 1200 °C a poškodit střechu i dům. Kvalifikovaný kominík vám komínový systém překontroluje a podle potřeby vyčistí. Může hned odhalit i skrytá poškození a navrhnout nutné opravy. Čistý komín vám navíc zabezpečí správné fungování celého topného systému.\nKominík vám zkontroluje a vyčistí komín a přinese štěstí (Zdroj: Depositphotos (https://cz.depositphotos.com))\nOdvzdušnění radiátorů je základ\nOdvzdušnění radiátoru není nic složitého a můžete to zvládnout sami. Mělo by se provádět jak před zahájením topné sezóny, tak v průběhu. Kdy je to potřebné, zjistíte snadno, buď slyšíte z radiátoru nebo trubek typické ťukání a pukání, nebo je teplota tělesa na různých místech jiná. Pokud si nejste jistí, nebo máte celý systém starší, zavolejte odborníka, instalatéra či topenáře. Často tuto službu nabízí i tzv. hodinový manžel, což je šikovný kutil všeho druhu. Doporučuje se začít u nejníže položeného topení a postupovat nahoru, resp. u tělesa nejdále umístěného od kotle. U jednopodlažních budov je to obyčejně radiátor v koupelně, ale nemusí to být váš případ. Odvzdušnění se dělá pomocí odvzdušňovacího ventilu, který by měl být k dispozici u každého otopného tělesa.\nPřipravte si misku nebo hrnec, hadr a klíč k odvzdušňovacímu ventilu. Pokud ho doma nemáte, koupíte ho běžně v železářství nebo v prodejnách se zbožím pro topenáře.\nRadiátor snadno odvzdušníte pomocí speciálního klíče (Zdroj: Depositphotos (https://cz.depositphotos.com))\nUmístěte hadr pod radiátor v místě ventilku, aby se na něj mohla zachytávat kapající voda. Můžete také hadr omotat přímo kolem ventilu. Nasaďte klíč a podržte připravenou nádobu pod ventilem, abyste zachytili případnou prskající vodu, ke konci už bude voda mírně kapat. Pomocí klíče pomalu ventil uvolněte, ale ne úplně, jen aby mohl unikat přebytečný vzduch. Většinou stačí opravdu pootočit mírně (půl otáčky), než uslyšíte syčení.\nUPOZORNĚNÍ: Unikající vzduch může být hodně horký, udržujte bezpečnou vzdálenost. Můžete před prací stáhnout teplotu tělesa pomocí regulační hlavice, ale i tak počítejte raději s vyšší teplotou vzduchu i následných kapek vody.\nSyčení postupně utichne a nakonec se zastaví úplně, pak začne unikat voda. V této chvíli máte radiátor odvzdušněný. Uvolnili jste zbytečný vzduch, který bránil správné cirkulaci vody v tělese topení, a můžete ventil uzavřít.\nNyní můžete vše nastavit, jak potřebujete zpátky. Teplotu radiátoru vraťte pomocí ventilu na požadovaný stupeň, případně zapněte oběhové čerpadlo, pokud jste ho předtím vypli. Zkontrolujte, zda je vše v pořádku a radiátory topí správně. Může se stát, že jedno odvzdušnění nebude stačit, bude potřeba provést uvolnění vzduchu několikrát. Odvzdušnění radiátorů je možné (často i běžné) provádět několikrát za sezonu. Vůbec se toho nebojte, zabezpečíte si tak příjemné a klidné teplo domova.\nPokud ventil na odvzdušnění nenajdete, což může být případ starých těles a starých činžovních domů, tak se odvzdušnění provádí v nejvyšších patrech. Požádejte podle potřeby sousedy, co v těchto bytech bydlí, nebo k bytům mají přístup, aby provedli odvzdušnění, případně se obraťte se žádostí na správce vašeho domu.\nOdstranění špíny a prachu umí zázraky\nZní to banálně, ale vrstva špíny a prachu může také způsobit špatné fungování vašich radiátorů. Jednak je to nezdravé a neestetické, takže byste v rámci vánočního či novoročního úklidu neměli zapomínat ani na čištění radiátorů. Vrstva prachu může ale dokonce snižovat celkovou účinnost topení. Větší vrstva prachu totiž zbytečně pohlcuje teplo. Odstraněním prachové vrstvy zlepšíte přenos tepla, proudění teplého vzduchu a také zvednete kvalitu vzduchu v místnosti.\nJednoduchý moderní radiátor se čistí velmi snadno (Zdroj: Depositphotos (https://cz.depositphotos.com))\nČím čistit radiátory\nZáleží, jaký typ radiátoru máte. Staré žebrové radiátory šikovně vyčistíte štětkami na čištění lahví. Dalším šikovným trikem je vlhký hadr namotaný na vařečce. Se základním úklidem vám pomůže tenká násada vysavače, kterou používáte na špatně přístupná místa a rohy. Čištění a mytí radiátoru by mělo probíhat pravidelně - stejně jako pravidelný úklid bytu.\nPoškozený radiátor odstavte a co nejdříve vyměňte (Zdroj: Depositphotos (https://cz.depositphotos.com))\nPloché radiátory s mřížkou se nahoře čistí hůře, budete potřebovat kartáč s delší rukojetí. Na trhu jsou tyto speciální čisticí pomocníci k dispozici a malá investice se vám určitě vyplatí. Pak už jenom jednoduše sundejte horní mřížku, vyčistěte radiátor uvnitř, vysajte napadené zbytky pod ním a máte uklizeno. Při pravidelném čištění vám často stačí profouknout prostor mezi žebry pomocí fénu a sfouknout tak lehkou vrstvu prachu dřív, než se pořádně usadí a nalepí na radiátor.\nNěkdy je nutná výměna\nPokud najdete prasklá či zrezivělá místa, je nutná oprava, případně výměna celého tělesa. Udělejte tak co nejdříve. U samostatného bydlení nemusíte řešit sousedy a opravu si přizpůsobíte. V bytovém domě, kde je celý topný systém společný, budete muset nahlásit problém správci, informovat sousedy a domluvit se na termínu opravy. Bude totiž nutné topení vypnout a vypustit vodu, aby bylo možné opravu, resp. výměnu provést. V případě, že to nebude možné hned, poškozený radiátor vypněte a do konce topné sezóny raději nepoužívejte. Využijte pro topení v dané místnosti prozatím externí topení, například elektrický přenosný radiátor s termostatem nebo elektrický ohřívač vzduchu s ventilátorem.\nZdroj informací: www.fachmani.cz\nNepodceňujte údržbu plynových kotlů:\nPublikováno: 9. 12. 2021, Autor: Silva Pokorná , Profil autora: Silva Pokorná


Tajemství Baby Jagy: Víte, co chce za splněné přání? - Paparazzi.cz - revue českého bulváru\nTajemství Baby Jagy: Víte, co chce za splněné přání?\nBabu Jagu neboli ježibabu máme spojenou hlavně z pohádek. Ošklivá stará paní, většinou s bradavicí na nose má však historické kořeny! Jak tahle postava vznikla? Pojďte se s námi této postavě podívat na zoubek!\nzdroj: www.deniksip.cz, přidáno 11.7.2019 v 07:08, prečteno: 10x\nZnačka Ice Ice Baby v Leedě\nLimitovaná valentýnská kolekce pro děti nazvaná Say Yes, vznikla kooperací značek Leeda a Ice Ice Baby. Oblečení obsahuje detaily z materiálů minulých i současných kolekcí Leeda. Těšit se můžete na nové střihy a zamilované motivy. Za značkou Ice Ice Baby stojí dvojice […]\nzdroj: iglanc.cz, přidáno 12.2.2015 v 12:17, zobrazit podobné\nRok po smrti Bartošové je z Artura milionář. Ale nesplní Ivetino přání, křičí Rychtář\nKonečně je jeho a může si s ní dělat, co chce! Majitelem vily po Ivetě Bartošové (†48) se oficiálně stal syn Artur Štaidl (18). Bylo to zpěvaččino poslední přání.\nzdroj: www.blesk.cz, přidáno 22.4.2015 v 14:03, zobrazit podobné\nzdroj: bleskove.centrum.cz, přidáno 23.3.2015 v 18:05, zobrazit podobné\nzdroj: extra.cz, přidáno 21.8.2015 v 10:22, zobrazit podobné


15.den- NINJA FAKTOR | 147. PS Galaxie\n147. PS Galaxie > Novinky > 15.den- NINJA FAKTOR\n15.den- NINJA FAKTOR\nPosted on 1. 8. 2016 1. 8. 2016 by ruby\nVčera v podvečer jsme mohli shlédnout zahájení ninja faktoru, kde se nám představili přední japonští sumisté, karatisté a gejša se svým malířem. Věděli jsme tedy, co nás dnes čeká. Ráno nás za zvuků bubnů vzbudili všichni kluci převlečení za ninji a rozdělili si nás podle výkonosti na rozcvičku, kde nám dali pěkně zabrat.\nPo snídani pak byl nástup a dozvěděli jsme se program na dopoledne. Všechny soutěže byly koncipovány na týmy věkově prostupné, tak aby si pomáhali starší s nejmenšími dohromady. Hráli jsme taktickou hru „ponorčičky“, „lov pand“ a dále překreslovanou a nošení vody. Po těchto hrách nás čekal obídek, odpočinek a příprava na nejdůležitější část dne.\nBěhem dopoledního programu totiž vedoucí postavili v základně ohromnou překážkovou dráhu. Překážky nebyly vůbec jednoduché, museli jsme zvládnout přeskakování šikmých špalků, kládu na řetězu, provazovou síť, plížení, přeskakování a podlézání, dřevěnou stěnu i probíhání vodními branami. Každý účastník dostal na tričko svoje startovní číslo a po doběhu mohl sledovat své celkové pořadí na počítači. Všechny děti zvládly proběhnout trať a teprve, když přišli na řadu vedoucí a ninjové, tak začala bouřka. Nicméně tato maličkost je nemohla odradit a zúčastnili se také. Děti tak měly možnost porovnat své fyzické síly i s dospělými. Ale aby to bylo spravedlivé, tak děti měly výhodu v tom, že mohly absolvovat několik stánků s disciplínami, které když splnily, odečetly se jim sekundy od běžeckého času.\nVečer pak již bylo slavnostní vyhlášení všech běžců a ohodnocení nejlepších závodníků, kteří doběhli až k hoře Midoriama a získali tvrdě zaslouženou odměnu. Do postelí jsme se pak odebrali příjemně unavení, ale spokojení z překonání sami sebe jako správní ninjové.\n14. den – Koupaliště II →\n← 16.den – Delfy


Kosti - 11×5 Vzkříšení v ostatcích (The Resurrection in the Remains)\n< < 11×6 Skandál v senátu (The Senator in the Street Sweeper)\n11×4 Hráč v lese (The Carpals in the Coy-Wolves) > >\nPři halloweenské party je nalezena mrtvola mladé medičky a staletí staré tělo britského důstojníka.\nKdyž si v opuštěném kostele skupina vysokoškoláků udělá bujarý halloweenský večírek, jeden ze studentů se propadne shnilou podlahou a objeví mrtvolu mladé ženy. Na místo přichází vědecký tým doktorky Brennanové, který v podzemí kostela objeví ještě jednu mrtvolu - v železné rakvi z 18. století leží bezhlavé tělo oděné v červené uniformě britského vojáka z koloniálních dob. Co dělají tyto dvě mrtvoly vedle sebe?\nŽenské tělo patří 26-ti leté studentce medicíny Sarah Lippmanové, která je nezvěstná dva dny. Ráda studovala temné stránky historie a ve své školní skříňce má starou knihu se znakem, který je totožný se znakem na 200 leté železné truhle s britským vojakem. V Jeffersonském vedeckém ústavu už zavládla příjemná halloweenská nálada, plná kolegiálních žertíků a překvapení.\nVšechny však zaskočí nečekaná návštěva z legendárního města Sleepy Hollow, odkud přicestovali agenti FBI Abbie Millsová a její kolega, historik Ichabod Crane. Zajímají se o bezhlavé tělo vojáka v červené uniformě, které právě zkoumá doktorka Brennanová. Může totiž znamenat důležitou stopu v sérii nevyřešených vražd v Sleepy Hollow, kterou právě vyšetřují. Myslí si, že může jít o Abrahama Van Brunta, ale Brennanová zjistí, že hlavu oběti oddělili teprve nedávno, moderní pilkou s jemnými zoubky. Angela následně zjistí, že mužem bez hlavy je generál William Howe, lstivý a krutý anglický důstojník, kterého měli podle historických záznamů upálit v Twickenhamu nedaleko Londýna. Při pátrání po spojitostech mezi oběma vraždami, které dělí dvě stě let, se Jeffersonský tým dostane do nebezpečí života. Ale ani to nezabráni Boothovi a Brennanové, aby si ze sebe ustavičně stříleli a vymýšleli stále nové halloweenské překvapení a žertíky.


Kostky dřevěné Speciál L 8593547030293 | DarekHned.cz\nInovovaná stavebnice skládající se z různých tvarů a velikostí dřevěných dílků v barevném provedení žluto-oranžovém. Kromě klasických krychlí, kvádrů a válečků obsahuje také tyčky, jehlany, "X"ka a další tvary. Některé jsou navíc provrtané. Díky tomu můžete postavit úžasné stavby.Stavebnice obsahuje 96 dílků. Základní velikost krychle je 20mm. Výrobek je vhodný pro děti od 3 let. Obsahuje malé dílky. Výrobek splňuje požadavky EU na bezpečnost hraček. Sada je balena do tvrdé lepenkové krabice. Rozměr balení je 120x120x180mm.\nCena: 313 Kč s DPH\nMagnetické Člověče, nezlob se! je známá desková hra pro děti i dospělé. Obsahuje 12 magnetických dřevěných žetonků o průměru 15 mm, hrací kostku o rozměrech 16 mm a herní plán. Baleno v papírové…\nJednoduchá geometrie je dřevěná hračka, která pomáhá dětem rozvíjet prostorové myšlení a logické uvažování. Sada obsahuje dřevěnou základnu s drážkami, dřevěné kostky různých barev a geometrických…\nVeselý dřevěný vláček s motivem legendárního Krtka a jeho kamarádů. Vláček lze libovolně sestavovat a měnit pořadí figurek. Mašinka má dva obličeje – veselý a udivený. A co ty ? Už máš v pokojíčku…\nVilac Magnetické rybaření v5\nZábavná hra, kterou milují všechny děti, v provedení pro dva hráče! Magentické rybaření s 12 dřevěnými herními dílky, v dřevěné krabici. Hračky Vilac mají značku francouzské agentury ADEME, jsou…\nSkládanka zvířátka dřevěná\nOblíbené puzzle pro nejmenší. Sada obsahuje 12 dřevěných kamenů 40x40x6mm potištěných z obou stran. Celkem lze složit 5 různých zvířátek (ne najednou). Dítě nejen skládá, ale musí nejprve rozlišit, k…


Unreal][ blog » Seznam ukončuje službu Lidé.cz\nDomů > Internet a Média\t> Seznam ukončuje službu Lidé.cz\n18.11.2020 Unreal][ Google+\tZanechte komentář Přejít na komentáře\nOd dnešního dne uživatelé uvidí na stránce Lidé.cz banner s upozorněním na blížící se ukončení provozu. Do té doby je možné požádat o stažení fotografií a osobních dat z vlastního profilu. Po uvedeném termínu už nebude možné jakákoli data stahovat, Seznam.cz je navíc nebude ani nijak zálohovat či archivovat.\nSeznam podle Pavla Zimy prý uvažoval i o prodeji služby, nenašel se však vhodný kupec, se kterým by se domluvil na oboustranně akceptovatelných podmínkách transakce.\nNaposledy, když jsem psal o redesignu a přeorientování Lidé.cz na seznamku, tak jsem předpovídal, že to bude poslední hřebíček do rakve celé služby, byť zmiňované nedostatky časem opravili a služba byla použitelná. Myslím si ale, že uživatelům nebude portál chybět. Daleko více lidí by si určitě přálo návrat starého pojetí služby s tematickými diskuzními místnostmi.\nHow much is 1 + 8 ?\nAlexa.com a její Alexa Rank po 25 letech končí Seznam ukončil S-Rank


Miliardář Janeček: Koronavirus je posel očisty, díky němu se změníme | Praha na Dlani\nTagy: Byznys Celebrity Karel Janeček Koronavirus Zdraví\nKoronavirem se po celém světě nakazilo přes 1,2 milionu lidí, více než 70 tisíc pacientů zemřelo. Miliardář a matematik Karel Janeček (46) se ale na nemoc, která je tématem číslo jedna po celém světě, nedívá tak tragicky. V rozhovoru pro Expres.cz vysvětlil, proč je podle něj koronavirus „poslem očisty“ a čím naší planetě může pomoci....\nNa vládní resorty začínají mířit žádosti o náhradu škody kvůli opatřením proti koronaviru. Jen na vnitro se už obrátilo 22 podnikatelů i jednotlivců, kteří žádají o finanční kompenzace za celkem 188 milionů korun. A chystá se i hromadná žádost sdružující stovky...


Nezaměstnanost v regionu se meziročně snížila. Počet lidí bez práce klesl o osm - Svitavský deník\nNezaměstnanost v regionu se meziročně snížila. Počet lidí bez práce klesl o osm\nVýchodní Čechy – Zatímco v prosinci 2013 bylo na východu Čech 53 633 nezaměstnaných, na sklonku loňského roku hledalo práci 45 804 lidí.\n„Je tu patrný trend vzpamatovávající se ekonomiky," vysvětlil ředitel královéhradecké pobočky Úřadu práce Martin Horák.\nV hradeckém kraji činila v prosinci 2013 míra nezaměstnanosti 7,3 procenta, loni to bylo 6,4 procenta. V Pardubickém kraji klesla ještě výrazněji – ze 7,4 na 6,2 procenta. „Meziročně u nás ubylo kolem 4500 nezaměstnaných," uvedl ředitel pardubického Úřadu práce Petr Klimpl. Dodal, že díky oživení ekonomiky se v kraji zvýšil počet volných pracovních míst z 2300 na 3500. Zatímco předloni na jedno volné místo připadalo 11 uchazečů. loni to bylo přibližně šest uchazečů.\nPodle obou ředitelů východočeských poboček Úřadu práce by tento slibný trend měl letos pokračovat a počet volných míst by se měl zvyšovat.\nI když loni nezaměstnanost celkově klesla, v prosinci se oproti listopadu zvýšila a počet lidí bez práce vzrostl téměř o tři tisícovky.\nPodle úřadů práce je prosincový nárůst nezaměstnanosti způsoben především tím, že kvůli zimě byla ukončena řada sezonních prací a mnoha lidem skončil pracovní poměr uzavřený na dobu určitou.\nV Pardubickém kraji činila v prosinci míra nezaměstnanosti 6,2 procenta, o čtyři desetiny procenta více než v listopadu.\nNa konec sezony doplatili například dělníci z kamenolomů na Skutečsku a Hlinecku, propuštěni byli i zaměstnanci firmy Alukov vyrábějící venkovní bazény. „Ti ale nastoupí do práce zřejmě už v březnu," řekl Petr Klimpl.\nV hradeckém kraji se nezaměstnanost oproti listopadu zvýšila o půl procenta. „Tento nárůst jde výhradně na vrub sezonních vlivů," upozornil Martin Horák,\nI tak oba kraje stále zůstávají výrazně pod celorepublikovým průměrem. V celém Česku je nezaměstnaných 7,5 procenta lidí.\nV regionu je nejhorší situace na Svitavsku, kde je bez práce 8,1 procenta lidí. Nejlépe si naopak vede Rychnovsko s 4,6 procenta. Největší zhoršení – ze šesti na sedm procent – zaznamenalo Chrudimsko. „Je to třetí největší zvýšení nezaměstnanosti mezi okresy v Česku," konstatoval ředitel pardubického Úřadu práce Petr Klimpl.


Pokerboom prodej pokru a rulety - Stránka se zabývá prodejem pokerových potřeb, jakož i potřeb pro hraní rulety, black jacku. Věnujeme se prodeji pokerových stolů, pokerových pláten, karet, žetonů, rulet a dalších předmětů zábavního p\nPokerstyle.cz - poker eshop - Nabízíme široký sortiment pokerového vybavení (poker sety, kufry, žetony, karty, míchačky, stoly, ...) za nejlepší ceny.\nPodnikejte v oboru sázek od 27 do9 000eu - Práce která stojí za to,práce která se dá řídit odkudkoli na světě.\nPoker online - Hraní pokeru po internetu - online poker, nejlepší poker herny, turnaje. Kde hrát online poker zdarma a získat bonus od desítek heren pokeru - to vše na poker-herny.cz\nPortál o kasínech - Jak snadno a rychle vydělat peníze online.\nPoker herna - Herna-poker jsou stránky Poker clubu věnované pokeru. Přehled turnajů, možnost registrace, on-line poker. Freerool hry s garancí výhry. Živé (live)turnaje v Casinu Olomouc. Garantované dotované turna\nPoker Rozcestník - Odkazy na ručně vybrané kvalitní stránky o pokeru, roztříděné do kategorií.\nPokerman.sk - Pokerman - Váš sprievodca svetom pokru\nProgramy pro kurzové sázení. - Program na kurzové sázení, sázkařská kalkulačka SÁZKAŘ, EVIDENCE tiketu, na simulaci systémů v ruletě RULETA a aplikaci Tweaky, nastavení skrytých vlastností Windows.


Gemballa Tornado 750 GTS: Porsche Cayenne jak ho neznáte | — Zavolantem.cz\nGemballa Tornado 750 GTS: Porsche Cayenne jak ho neznáte\n24. 04. 2009\t21:26\nNěkterá vozidla jsou zkrátka ojedinělá, ale přesto je vídáme alespoň na fotografiích, internetu, médiích a tak dále. Ale některé úpravy jsou už takovým úletem, že nejsou vidět vůbec nikde. Přesně takový je výsledek snažení firmy Gemballa, která se opravdu radikálně podívala na zoubek luxusnímu SUV Porsche Cayenne.\nNa svět tak přišla další málo vídaná bestie, která bude nahánět hrůzu nejen ekologům, ale úplně všem uživatelům silničních komunikací. Naštěstí máme pro vás dobrou zprávu hned na úvod. Počítá se s výrobou pouze padesáti kusů, kdy jeden bude stát v přepočtu přes 17 000 000 Kč.\nJako základ posoužila nejsilnější specifikace Cayenne S. Přeplňovaný osmiválcový motor narostl ze 4,8 l na rovných pět litrů. Přibyl závodní systém přeplňování, nová je řídící jednotka, mezichladič stlačeného vzduchu a tak dále. Výsledek je vskutku impozantní. Maximální výkon má hodnotu 740 koní (6400 rpm) a 1050 Nm (3200 rpm). Zrychlení z nuly na 100 km/h proběhne za 4,3 sekundy a maximální rychlost je 300 km/h.\nKaždému je asi jasné, že vůz těchto rozměrů a takovéhoto výkonu nebude mít úplně sériový podovzek. Atuomobil je o 70 mm nižší, dostal extra lehká litá kola o průměru 22“ a sedí na válcích s rozměry 335/25 Z22. Za nimi ukrývá šest pístků vpředu a čtyři pístky (vzadu). Na přední nápravě se zakusují do disků o průměru 420 mm, vzadu to je pouhých 380 mm.\nExteriér nebudu komentovat. Užitečná je pouze informace, že díky hojnému užití karbonu je vůz o celých 250 kg lehčí. Vidět tohle monstrum ve zpětném, tak se klidím nejraději někam na pole.