Klinické registry zrají jako víno jen je využít - PDF\nDownload "Klinické registry zrají jako víno jen je využít"\n1 Ročník VI Číslo září 2010 Sešit C onkologie Pouze 286 Kč/ks (cena je včetně 10 % DPH) ONKOLOGIE HEMATOONKOLOGIE VÝŽIVA AKTUALIZOVANÉ A ROZŠÍŘENÉ VYDÁNÍ VYJDE V LISTOPADU 2010 Více informací naleznete na Klinické registry zrají jako víno jen je využít Už téměř deset let česká onkologie buduje databáze monitorující použití nových nákladných léčiv z kategorie tzv. biologické léčby. Spravuje je Institut biostatistiky a analýz brněnské Masarykovy univerzity. Nyní tyto klinické registry obsahují už více než osm tisíc dvě stě záznamů a bez nadsázky se dá říci, že zrají jako víno. Rezerva však zůstává ve využití tohoto unikátního zdroje informací. O významu takového sběru dat z reálné klinické praxe MT hovořila s prof. MUDr. Rostislavem Vyzulou, CSc., přednostou Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně. Do jaké míry podle vás koreluje počet záznamů v lékových registrech a počet skutečně léčených pacientů? Z více než devadesáti procent, což je velmi slušné. Například u renálního karcinomu máme takto podchyceného skoro každého léčeného nemocného. Řekl bych, že už jsme se přiblížili k tomu, co je na bázi dobrovolného hlášení možné těch několik procent, co nám chybí, by už muselo být vázáno na úhradu pojišťoven. Podání, které by nebylo v registru, by prostě nebylo uhrazeno. Já osobně bych to uvítal. V těchto dnech vede onkologická společnost poměrně složitá a nepřehledná jednání s plátci o úhradě těchto nákladných léků. Nemohly by právě klinické registry být nástrojem k usnadnění tohoto dohadování? To jistě mohly a také se je tak snažíme využívat. Dosud pojišťovny tato data nechtěly, nyní se domlouváme, že by je měly jako jeden ze zdrojů pro své rozhodování v této oblasti, například vedle evidence nákladných pojištěnců. Podle mě pro ně mohou být nesmírně cenné. Navíc všechny informace z registrů dostáváme téměř v reálném čase. Můžeme pracovat s měsíc starými daty. Kde jinde to je k dispozici? Jiné databáze mají setrvačnost i několik let. Plátci tak mohou získat informaci o rozložení zátěže nákladné onkologické léčby mezi VZP a jiné pojišťovny. Z registrů vidí, jaký má konkrétní přípravek reálný medián i průměr podání. Z toho se dá spočítat dopředu, jaké náklady na takovou léčbu budou. Uvidíme tedy, o jakém balíku peněz se vlastně bavíme tato představa je někdy velmi vágní. Důležité pro plátce je srovnání predikce počtu léčených pacientů, které zpracovává Institut biostatistiky a analýz, a počtu reálně léčených pacientů. U některých diagnóz se to zcela kryje, například u léčby renálního karcinomu nebo u Tarcevy u karcinomu plic. Naopak jinde predikce ani zdaleka nedosahujeme, což je možná signál spíše pro nás. Měli bychom to vnímat jako popud, abychom se zamýšleli nad tím, kde se nám pacienti ztrácejí. Podléčenost určitě bude například u trastuzumabu u pokročilého karcinomu prsu a u bevacizumabu u kolorektálního karcinomu. Co dalšího registr přináší odborné onkologické veřejnosti? Především odpověď na základní otázku, s níž jsme do tvorby registrů vstupovali: Jak si při sledované léčbě vedeme s našimi reálnými pacienty a reálnými lékaři. Stručná odpověď je, že si stojíme dobře a někdy i lépe, než se dalo předpokládat z registrační studie takové pozitivní zjištění platí například u bevacizumabu u kolorektálního karcinomu. V registru vidíme také výskyt nežádoucích účinků v celé námi léčené populaci, což je velice edukativní. Každý z nás má na konkrétním léku jen několik pacientů, což pro celkový pohled na bezpečnost léčby nestačí. Registry mohou pro lékaře také představovat potenciální zdroj cenných dat pro vlastní výzkumnou činnost. Spolu se zmíněnými predikcemi umožňují stanovit, kolik pacientů bude v daném komplexním onkologickém centru daným lékem léčeno. Vedoucí KOC by měli znát tato data skoro nazpaměť, protože jim to usnadní jednání s jejich nadřízenými. Jedním z důvodů pro založení sítě komplexních onkologických center (KOC) bylo právě soustředění biologické léčby. Vyplývá z registrů, že se skutečně tyto léky podávají jen v centrech? Byť to není masové, stále máme záznamy i z jiných pracovišť. Jsou to nová podání, nejen historická čísla. Pravděpodobně nejde o pacienty VZP, ale menších pojišťoven, u těch to stále možné je jejich respekt ke struktuře KOC zatím není bezvýhradný. Je to dobře, nebo špatně? Špatně, samozřejmě. Především je to špatně pro pacienty, protože nemáme jistotu, že je léčba adekvátně indikovaná. Je to špatně i pro plátce, protože to není systémové. Špatně je to i pro lékaře, protože takové použití léku není odborně podchycené. Dovedu si představit, že v budoucnu se tato léčba oficiálně vyvede mimo KOC, ale stále zůstane pod jejich supervizí. To je však něco jiného. Zatím by se tak dít nemělo. Biologická léčba se zatím v onkologii podává u pokročilých onemocnění. Výjimkou je trastuzumab v adjuvanci zde se hraje nejen o čas, ale také o vyléčení. V registru máte přes záznamů o takovém použití. Co z těchto informací vyplývá? První pozitivním zjištěním je, že mediánu přežití jsme ještě nedosáhli a to tuto léčbu používáme už čtyři roky. Jednoleté přežití je 99,5 %, tříleté 91,3 procenta. To je jednoznačně lepší, než na co jsme byli zvyklí s klidným svědomím mohu říci, že tady se ženám zachraňují životy. Ale i u pokročilého onemocnění došlo díky trastuzumabu k zásadním změnám dříve byl medián přežití dva roky, nyní třetina těchto žen žije i po pěti letech. Co bychom za to před patnácti lety dali. Velmi dobře je zde vidět i to, jak velké rozdíly v přežití jsou, když se biologická léčba nasadí v první linii a když se k ní přistoupí v liniích dalších. Třetí linii bychom už v podstatě neměli vidět. Ne ve všech registrech jsou ale výsledky takto přesvědčivé Jistě, ale i to je důležitá informace, minimálně jako důvod, abychom se zamýšleli, proč tomu tak je zda lék používáme správně u správné skupiny nemocných. Velmi dobrým příkladem zde může být Iresa. Tento lék byl před lety jako v podstatě první tyrosinkinázový inhibitor použit ve velké studii u kolorektálního karcinomu, a to bez nějakého velkého efektu, zdálo se, že to není perspektivní molekula. Až nedávno se zjistilo že Iresa může být extrémně účinná u nemalobuněčného karcinomu plic, ale jen tehdy, když stanovíme mutaci EGFR receptoru a lék použijeme pouze u takto selektované skupiny ta může zahrnovat třeba jen 5 % nemocných. V tomto případě možná budeme hovořit i o kurativním záměru, to zatím nevíme. Existují podobné klinické registry i jinde ve světě? Právě že moc ne, a pokud ano, tak nebývají celostátní a pro tolik léků. Také míra zadávání je nižší. Proto naše registry na mezinárodním fóru docela budí pozornost. Například v těchto dnech kolegové naše databáze prezentují ve Washingtonu. V rámci vládního úsilí o elektronizaci zdravotnictví americký National Cancer Institute vyvinul software, který je tomu našemu velmi podobný, i když je o něco složitější. S naším programem je kompatibilní. Američané mají o naše výsledky enormní zájem. Do budoucna by určitě bylo užitečné i pro nás, kdybychom mohli používat jejich data jako referenční databáze. U biologické léčby už přestává platit pravidlo: jedna diagnóza jeden lék. Indikace jednotlivých přípravků se rozšiřují a naopak u jednoho nádoru připadá v úvahu několik léků. Asi nejsložitější léčebný algoritmus je u karcinomu ledviny, situace u některých ostatních diagnóz se mu ale začíná blížit. Jak na tento vývoj bude reagovat organizace registrů? Podle mě budeme registry dělit nejprve podle diagnózy a sekundárně podle léčby takto máme vedený registr u renálního karcinomu a osvědčilo se to. Při takovém uspořádání mohou být posléze vidět rozdíly mezi jednotlivými léčebnými modalitami, byť vypovídací hodnota takového srovnání nebude stoprocentní. Nejde ale jen o to, jak si zorganizujeme registr to až tak důležité není. Tato otázka se dotýká zásadní změny v celém uvažování v onkologii, ke které podle mě velmi brzy dojde. Myslím, že záhy budeme dělat kompletní genomiku nádoru a zároveň kompletní genomiku nenádorové tkáně. Zjistíme rozdíly, ve kterých signálních drahách dochází k odchylkám, a tyto mutace pak budeme moci ovládat různými léky. Třeba se ukáže, že trastuzumab bude mít význam u některých sarkomů, protože tam bude HER2 pozitivita. O mtor inhibici se zatím mluví jen u renálního karcinomu, pravděpodobně by ale mohla mít uplatnění i u části pacientů s jinými nádory. Podobně BRAF mutace, již se nyní podařilo pozitivně ovlivnit u melanomu, v menší míře se bude vyskytovat u dalších solidních nádorů; prostě přejdeme na kauzální genetickou léčbu, alespoň u podstatné části nemocných. Prediktivní diagnostika na molekulární úrovni bude podstatně složitější a také dražší, ve svém výsledku ale povede k zefektivnění léčby. Situaci jistě bude komplikovat skutečnost, že vymezit indikaci, a tedy i úhradu jednotlivých léků bude mnohem složitější. Lucie Ondřichová\n2 C2 onkologie Tematická příloha Ročník VI Číslo září 2010 Kde jsou lidé, tam se dělají chyby Pokud dojde ve zdravotnickém zařízení k medikační chybě, ve většině případů jde o projev slabého místa systému. V Masarykově onkologickém ústavu v Brně (MOÚ) funguje unikátní řešení, které riziko chybné medikace minimalizuje ve všech fázích přípravy a podání medikace. Jeho základem je centrální příprava léků, což samo o sobě nic mimořádného není požadavek, aby manipulace s cytostatiky byla soustředěna na jedno místo, je dán legislativou. Jedinečná je provázanost procesů od ordinace lékaře po podání pacientovi. Lékař vyplní elektronickou žádanku a už v této fázi příslušný software sleduje, zda neudělal chybu. Žádanka je parametrizovaná a možnosti medikace jsou předvolené podle režimů připravených pro danou diagnózu. Program vypočítává požadovanou dávku v závislosti na tělesném povrchu (a upozorní například, kdyby lékař zadal tělesnou hmotnost 7 kg místo 70 kg), sleduje mimo jiné správné koncentrace výsledného léčiva nebo kontroluje, zda je dodrženo doporučené aplikační prostředí například některá ATC skupina může být podávána jen v roztoku glukózy. Poté lékař žádanku odešle do ústavní lékárny. Zde se nám žádanka zobrazí na počítači. Může se skládat z několika příprav. Každá příprava se automaticky rozdělí na jednotlivé receptury, popisuje vedoucí lékárny PharmDr. Šárka Kozáko tikum. Zde se nachystá vše potřebné, včetně vaků s nosnými roztoky. Ředění cytostatik pak probíhá v laboratoři. Každý, kdo do ní vstupuje, se musí identifikovat osobní kartou. Kdo není identifikován, ten v izolátoru nic nepřipraví. Toto hlášení je důležité také z hlediska bezpečnosti práce. Máme díky němu přehled, jak dlouho byl konkrétní pracovník exponován cytostatikům, vysvětluje PharmDr. Kozáková. K vlastní manipulaci s cytostatiky jsou určeny tři izolátory se sterilním prostředím. Připravující opět identifikuje sebe a identifikuje přípravu a počítač opět kontroluje, zda se ke správnému přidává to správné. I kdybych já sama záměrně chtěla udělat chybu, neuměla bych to. Počítač by mi to nedovolil, připouští Šárka Kozáková. Sestra stacionáře Kateřina Škodová načítá do PDA čip na infuzi bez cytostatik. Foto archiv MOÚ Vlastní ředění cytostatik probíhá ve třech izolátorech se sterilním prostředím pokud se pracovník jednoznačně neidentifikuje elektronickou kartou, k této činnosti jej systém nepustí. biologickou léčbu. Specifické pro Masarykův onkologický ústav je, že se v ústavní lékárně připravují i některé další rizikové přípravky, jako roztoky kalia, proplachy s heparinem a heparinové zátky na standardních odděleních tak už heparin vůbec není. Na oddělení odsud dodávají i premedikace před chemoterapií, což jsou nejčastěji antiemetika a kortikoidy. Rovněž tyto léky jsou jednoznačně definovány, a to čárovým kódem, a kontrolovány podle ATC skupiny. Vycházíme vstříc požadavkům jednotlivých oddělení, každé si může říci, co jim nejlépe vyhovuje. Smyslem centralizace je samozřejmě prevence záměny léků, ale také prevence nosokomiálních nákaz tyto práce probíhají v aseptické přípravně. Zajistit podobné podmínky na oddělení by bylo obtížné. Podle PharmDr. Kozákové je v MOU cílem převést na ústavní lékárnu přípravu veškeré medikace. Oddělení by pak dostávala jednotlivé dávky připravené pro konkrétního pacienta. V zahraničí, především v USA, se pro tento účel uplatňují automaty, z nichž sestry léky berou. U nás by se takové řešení asi nevyplatilo, přece jen nemáme tolik lůžek. mají pouze hospitalizovaní nemocní). Zákon ukládá evidovat použitou zdravotnickou techniku, tedy pumpu. Také její kód prostřednictvím PDA sestra zaznamená a samozřejmě elektronicky identifikuje sebe samu. Po skončení aplikace vytiskne záznam, ze kterého je jasně patrné, kdo a kdy jaké léky pacientovi dal. Všude, kde pracují lidé a kde jsou pacienti, může dojít k chybě. Nedá se říci, že by byl tento nový způsob práce pro sestry snazší, mám však pocit, že je nesrovnatelně bezpečnější, říká staniční sestra stacionáře Zuzana Sýkorová. Prosím, nerušte mě při podávání léků Spolu s připravovaným spuštěním wi fi sítě pracují v MOÚ na tom, aby podobně bylo podání medikace snímáno na lůžkových odděleních. Ovšem ne každá součást takového uceleného přístupu musí být technologicky náročná na lůžkovém oddělení Kliniky radiační onkologie se osvědčilo, když sestra má k dispozici vestu s nápisem Nerušit prosím, kterou obléká při manipulaci s medikací. U nás s touto vestou pracují všechny sestry a naprostá většina je s ní spokojená vnímají, že se mohou na rozdávání léků lépe koncentrovat, uvádí vrchní sestra Bc. Zdeňka Bednářová. Pacienti jsou už při příjmu informováni, že toto opatření je zde především pro jejich bezpečnost. Vědí, že když má sestra na sobě vestu, měli by se v případě potřeby obracet na jinou sestru, případně u neležících zazvonit na zvonek. Vědí také, že v případě akutní situace je samozřejmě sestra podávající léky připravená jim pomoci. Toto opatření je jednoduché, levné a velice účelné. Je však něčím novým, takže samozřejmě mezi kolegy může vzbudit různé reakce. Asi jde o zvyk, ostatně jako vždy, když se objeví nějaká novinka, dodává vrchní sestra. Lucie Ondřichová Foto archiv MOÚ vá, MBA. Pracovník lékárny pak vezme požadované cytostatikum. Každá lahvička má čip, který obsahuje veškeré informace o jejím obsahu. Tento soubor se načte čtečkou. Systém sám podle ATC kontroluje, zda je k receptuře přidaná správná účinná látka, a její objem. Pro zpracování v lékárně platí systém jedné cesty, kdy se léky v různé fázi přípravy nepotkávají. Neuměli bychom udělat chybu ani záměrně Po první kontrole žádanka odchází do počítače v místnosti, která již komunikuje s vlastní přípravou. Stejně tak se sem přes speciální propust předává zvolené cytosta Roztok s účinnou látkou se opatří sekundárním balením a putuje do výdeje, kde probíhá poslední kontrola. Vydávající má přehled o tom, kdo v jaké fázi s léčivým přípravkem manipuloval, a opět pod kontrolou počítače potvrdí, že je vše v pořádku. Software lékárny je propojen i ekonomickými daty. Elektronická žádanka dokládá, že jsme připravili tolik léků, kolik bylo potřeba, a to se také vykazuje pojišťovnám, uvádí PharmDr. Kozáková. Heparin už na odděleních není Podobně jako v jiných komplexních onkologických centrech se na tomto pracovišti připravují cytostatika a nákladné léky pro tzv. Každá sestra má kapesní počítač Část připravených léků jde z lékárny na lůžková oddělení, část na stacionář, kde denně chemoterapii podstoupí na 70 pacientů. Také na stacionáři je nakládání s léky propracováno do nejmenšího detailu. Každá sestra pracuje se skupinou svých nemocných. Je vybavená malým osobním počítačem PDA. Pomocí PDA sestra načítá před zahájením aplikace do PC informace z čipu, kterým je každý připravený lék označen. Čip je umístěn v etiketě, nalepené na injekční stříkačce nebo infuzním vaku. Stejně tak snímá kód pacienta z dokumentace a potvrzuje, že nemocného jednoznačně identifikovala (identifikační náramky Foto archiv MOÚ Vesty s nápisem Nerušit prosím představují jednoduché, levné a účelné opatření, které umožňuje sestrám, aby se lépe koncentrovaly při podávání léků. speciální enterální výživa pro ONKOLOGICKÉ PACIENTY s klinicky ověřeným imunomodulačním účinkem... když běžný přípravek enterální výživy nestačí PRO/12/10/05/00 více informací získáte na\n3 Ročník VI Číslo září 2010 Tematická příloha onkologie C3 Česká onkologie trpí vážnou nemocí Život v kapitalismu a práce v socialismu situace lékařů onkologů ve státních zdravotnických zařízeních přináší mimo jiné každodenní dilema, komu drahou onkologickou léčbu poskytnout ihned a koho odsoudit k čekací listině. Neschopnost pojišťoven platit indikovanou péči se tak schovává za autoritu bílého pláště. Státní zdravotnictví je po celou dobu od sametové revoluce hluboko ponořené do socialismu. Viníkem je především mzdová deformace, ale také deklarování nezadatelného práva na zdraví (posilované mocí masových médií), o které není nutno nijak zvlášť pečovat, lékař má však morální povinnost vůči svým pacientům a musí poškození jejich zdraví bryskně a bezplatně opravit. Pokud se to nedaří, a to je v případě zhoubných onemocnění časté, je hlavním viníkem vždy lékař. Naše situace se paradoxně ještě zhoršila se zavedením tzv. regulačních poplatků, jejichž forma a provedení znamenaly dokonalou diskreditaci správné myšlenky o nutnosti finanční spoluúčasti pacienta na léčbě. Do vztahu pojišťovny a jejího klienta byl jako výběrčí třiceti korun zatažen zdravotník, což vedlo k obrovské administrativní zátěži zdravotnických zařízení a paradoxně ještě větší devalvaci bezplatné zdravotnické péče. Odborné vyšetření trvající hodinu, které jsem dříve s vnitřním uspokojením věnovala bezplatně svému pacientovi, získalo cenu 30 korun, o nichž se všichni nemocní domnívají, že jdou do kapsy lékaře nebo sestry. Místo zavedené praxe ve světě, kdy je poskytnutá zdravotní péče vyúčtována pojišťovnou přímo nemocnému (jak to již dávno funguje v případě platby energií, vodného a dalších služeb), současná forma žádosti o zaplacení spoluúčasti pasuje zdravotníka do role obsluhy veřejných záchodků, která za jakoukoli službu poskytnutou nemocnému, velkou nebo malou, vybírá do kasičky 30 korun. V onkologii neplní nadto poplatek žádnou regulační funkci. Pacienti se zhoubným onemocněním onkologickou péči potřebují a ti, kteří objíždějí pracoviště po celé republice, aby získali druhý, třetí a další názor na léčbu své choroby, třicet korun bez problémů zaplatí. O skutečné výši nákladů na onkologickou léčbu nemají nemocní nejmenší představu. Při současném trendu všeobecného šetření bylo jenom otázkou času, kdy finanční restrikce dopadnou i na onkologii, jednu z nejdražších medicínských disciplín. Zhruba polovinu našich pacientů neumíme vyléčit, snažíme se jim prodloužit život v co nejlepší kvalitě, často za cenu vysokých nákladů na léčbu. To se z pohledu zdravého laika může jevit jako problematická investice přesně do té doby, než se situace nevyléčitelné malignity začne týkat jeho matky, bratra, manželky nebo jeho samotného. Drahá léčba totiž může život prodloužit jen opravdu krátce, ale také velmi významně a v dobré kvalitě. Nepoměr mezi léčebnými indikacemi (vycházejí z výsledků klinických studií a jsou zakotveny ve standardech onkologické léčby, jež s velkou pečlivostí v podobě tzv. modré knihy opakovaně inovuje onkologická společnost) a ochotou pojišťoven tuto léčbu platit dopadá v současné době na zdravotnická zařízení. Ta, aby se nepropadala do červených čísel, řeší situaci různými administrativními opatřeními, například čekací listinou, která se dotýká především pacientů pojištěných u malých pojišťoven. V praxi to vypadá tak, že nemocný indikovaný k drahé léčbě musí čekat, až jiný nemocný, léčený tímto lékem od téže pojišťovny, léčbu ukončí. Zatímco na kloubní náhradu nebo zubní protézu je jistě možné limitovanou dobu počkat, je zřejmé, že pacientovi s nepříznivou diagnózou mnoho času nezbývá. Donedávna jsme se tedy trápili pouze problémem nízkých mezd, pracovního přetížení, psychické náročnosti oboru, nyní jsme však nuceni omezovat indikovanou onkologickou péči z finančních důvodů a lékařským pláštěm své odbornosti přikrývat neschopnost pojišťoven za ni platit. Nestavme lékaře před Sofiinu volbu Pokud pojištěnec uvede pojišťovnu v omyl, je stíhán za pojišťovací podvod. Avšak pokud nikdo z vedení pojišťovny neinformuje o tom, že se jejímu klientovi nedostane léčba, již by mohl potřebovat, nedopouští se Ilustrační foto shutterstock.com žádného přestupku. Věřím, že většina onkologů vykonává svoji po mnoha stránkách náročnou a velmi nevděčnou profesi hlavně proto, že chce podle svého nejlepšího svědomí a odborné erudice pomáhat těžce nemocným. Pokud se současná opatření dotýkají nejen našich platů, našeho společenského postavení, ale i našeho spondeo ac polliceor, jakou máme ještě motivaci jako onkologové pracovat? Vývoj našeho zdravotnictví, doprovázený rychlým střídáním ministrů, vedl bohužel k masové rezignaci zdravotníků, co se týče naděje na systémové řešení všech těchto problémů. Život v kapitalismu a práce v socialismu, kdy je zcela nevýhodné být vyhledávaným lékařem ve státních službách, protože to znamená tvrdě pracovat, málo vydělávat, být tepán vedením za náklady a vysoký počet výkonů a kritizován pacienty za čekání v permanentně nabité čekárně, je opravdu absurdní a demotivující. Na vlastní kůži jsme se přesvědčili, že plánované hospodářství nefunguje, jak by tedy mohla fungovat současná praxe striktního plánování počtu pacientů, užívajících určité léky u jednotlivých pojišťoven v jednotlivých centrech, vycházející ze situace loňského roku? To může v důsledku vést jen k tomu, že nemocní budou bloudit mezi zdravotnickými zařízeními a hledat volnou kapacitu pro svou diagnózu, léčbu a pojišťovnu. Pokud se jim ji podaří konečně najít a budou schopni se do dejme tomu vzdáleného místa vůbec dopravit, zůstává otázkou, zda to bude pro ně mít v rámci jejich závažné nemoci ještě vůbec nějaký význam. Přitom současná konstelace je zásadnímu řešení příznivě nakloněná. Česká onkologická společnost opakovaně prokázala, že jí osud onkologických nemocných leží na srdci na prvním místě. Máme nového ministra zdravotnictví, který jako ředitel velké krajské nemocnice získal vysoký manažerský kredit. I ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny se výrazně osvědčil a je vybaven opravdovou praktickou medicínskou zkušeností. Ať už ale bude řešení této zcela neúnosné situace jakékoli, je jeho první podmínkou poctivě informovat klienty pojišťoven o tom, jaká je jejich šance na úhradu onkologické péče, a nenutit lékaře, aby denodenně řešili svoji Sofiinu volbu. Jestli je důvodem existence více zdravotních pojišťoven konkurenční prostředí, je třeba poskytovanou péči jasně deklarovat a v konkurenci buď obstát, nebo ne. Možná je drahá léčba v onkologii opravdu tou položkou, kterou je třeba omezit, ale potom podle jasných pravidel a pro všechny stejně. Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., Onkologická klinika 1. LF UK a VFN Praha PS: Obsah článku vyjadřuje osobní názor pisatelky, nikoli názor instituce, v které působí. JIŽ VÍCE NEŽ REGISTROVANÝCH XXIX. výroční konference SVL ČLS JEP listopadu 2010 Karlovy Vary hotel Thermal Bolesti zad Očkování Srdeční selhání Na konferenci budou prezentovány doporučené postupy SVL ČLS JEP: Ischemická choroba dolních končetin Diagnostické a terapeutické postupy při insomniích Nefropatie a selhání ledvin Osteoporóza ATB léčba v primární péči Náhlé příhody břišní Obecné a vyhledávací postupy u nádorových onemocnění Letos nově ve Velkém sále s kapacitou 1248 míst. 1. Přes internetové stránky: em: 3. Faxem: Poštou: Zasláním vyplněné Závazné přihlášky Bude nám to stačit? Největší odborná konference praktických lékařů v České republice v roce 2010 PŘIJEĎTE I VY DO KARLOVÝCH VARŮ SVL_MT18.indd :35:11\n4 C4 onkologie Tematická příloha Ročník VI Číslo září 2010 Rozpory, potřeba a právo onkologického vzděláv O právu na něco se začne zpravidla mluvit, až když najednou chybí. V minulosti měli právo na specializaci v klinické onkologii jako nadstavbovém oboru kromě internistů, radioterapeutů a pediatrů také absolventi specializací v chirurgických oborech. Bylo to tak správné, neboť nejméně dvě třetiny onkologicky nemocných jsou primárně léčeny chirurgickými metodami a s časnějším záchytem nádorových onemocnění význam chirurgických metod ještě narůstá. V počínajících stadiích nádorů nám jde o kurativní přístup, tedy léčbu s cílem plného vyléčení onkologicky nemocného. Zásadní je však účast chirurgických oborů také v paliativní onkologické léčbě, především při nutnosti derivačních operací všech druhů, debulkingu či sanačních výkonů. Málo se také bere v úvahu, že racionální onkologická léčba je prakticky nemyslitelná bez histologické verifikace nádoru a odběr tkáňového vzorku z nádoru je opět v rukou operačních oborů, chirurgů, endoskopujících specialistů, gynekologů, urologů, otorhinolaryngologů a dalších. Onkologie splynula s medikamentózní léčbou Klinická onkologie u nás byla dříve, jako je tomu i ve světě, vnímána jako obor integrující, sjednocující diagnosticko léčebné algoritmy, přispívající k multioborové spolupráci v praxi na základě znalostí obecné onkologie, patologie nádorů, jejich epidemiologie i organizace onkologické péče. Ačkoli diagnostický přehled a znalost základních léčebných postupů byly vyžadovány při atestacích napříč celou onkologií, nikdo nepředpokládal, že chirurg s nadstavbovou atestací z klinické onkologie se bude věnovat chemoterapii, stejně jako od onkologicky profilovaných internistů se neočekávala operační činnost. Afinita k chemoterapii a hormonoterapii v přiměřeném rozsahu přetrvávala třeba u gynekologů a urologů s onkologickou kvalifikací, ale opět jen v rámci jejich orgánové orientace a nikoli v případech nádorů mozkových či plicních, nebo dokonce lymfomů a leukémií. Korekce prostým rozumem a požadavky denní praxe je totiž obvykle spolehlivá a funguje i bez legislativních omezení a papírů popsaných kostrbatým vysvětlováním zřejmého. Postupně se však pojetí klinické onkologie jako oboru integrujícího týmy specialistů a umožňujícího mezioborové průniky začalo vytrácet. Název klinická onkologie byl zcizen především pro onkologii interní (medical oncology), tedy chemoterapii a převážně paliativní léčbu solidních nádorů v pokročilých stadiích. K tomuto neblahému vývoji, omezujícímu jak multidisciplinaritu, tak i více preventivní zaměření onkologie, přispěly vědomě i nevědomky všechny subjekty na onkologické péči zúčastněné. Nekritické přeceňování významu medikamentózní terapie u solidních nádorů i exponenciálně narůstající ceny cytostatik a biopřípravků v očích laické veřejnosti, ekonomů, pojišťovatelů i organizátorů zdravotní péče zastínily jiné aspekty komplexní onkologické péče. Příležitost neunesli mnozí onkologicky profilovaní internisté a internizovaní radioterapeuti jako historicky vzešlí a již zanikající hybridi a klinickou onkologii začali prezentovat jako obor především interní, připouštějící spíše servisní či adjuvantní účast chirurgů, či nezbytný komplement diagnostických oborů. Své vykonala ve směřování onkologie také čtyři volební období předsedů onkologické společnosti výhradně z řad hematoonkologů, neboť v jejich myšlení pochopitelně splývá pojetí onkologie s léčbou medikamentózní a s péčí interního charakteru. Paradoxem však je, že rozvoj hematoonkologie na druhé straně nezajišťovali ani tak tito transponovaní hematoonkologové, nýbrž osobnosti a aktivity společnosti hematologické. Organizační či ideové průniky hematologie s onkologií solidních nádorů byly paradoxně pod tímto vedením po celá uplynulá dvě desetiletí minimální. Vlastně jako by se společnosti onkologická a hematologická vzájemně ani pro nějakou užší součinnost nepotřebovaly. Specializované způsobilosti pro diagnostiku a léčbu leukémií a lymfomů se ostatně nyní dosahuje atestací v hematologii, nikoli v klinické onkologii. Radioterapeuti již tradičně sledují obě linie, univerzální onkologickou i svou specifickou radiační onkologii bohatým zastoupením v onkologické společnosti, dublovaným ovšem ještě vlastní společností radiační onkologie, biologie a fyziky. Nemálo radioterapeutů vychovaných v minulosti se navíc věnuje spíše chemoterapii než radioterapii nádorových onemocnění, a vytváří tak nesystémové hybridní společenství dvojích kompetencí a dvojího vlivu. Mladí radioterapeuti se nyní systémově a bezproblémově generují z primárního specializačního oboru radiační onkologie (radiation oncology). Specializované chirurgické obory, tedy urologie, gynekologie, ORL, ortopedie, neurochirurgie a dětská chirurgie, reagovaly na situaci přirozeně zapouzdřením se před vlivem univerzálních onkologů ve vlastních odbornostech, kde rozvíjejí přístupy k onkologické edukaci svých specialistů. Obecní českomoravští chirurgové po celé dřívější období, a mnozí dosud, vlastně nepřijali koncept subspecializace onkochirurgie či lépe chirurgické onkologie (surgical oncology). Činí tak bez ohledu na realitu světa, kde po celá desetiletí fungují společnosti chirurgické onkologie, reprezentované v Evropě integrující ESSO (European Society of Surgical Oncology), v USA SSO (Society of Surgical Oncology) a celosvětově WFSOS (World Federation of Surgical Oncology Societies). Argumentace některých stabilních odpůrců profilace chirurga v onkochirurgii či chirurgických ordinářů pro onkochirurgii je již standardní a poněkud úsměvná. Prý nikdo nedělá všechno, a jak by někdo mohl být specialistou pro nádory mozku a rekta zároveň. A protože skutečně nikdo nikde na světě nespojuje ani nezamýšlí spojovat odlišné okruhy chirurgie digestivní, hrudní, hlavy a krku, mozku či kostí třeba s gynekologickou či urologickou operativou, je respektována pouze univerzalita interních a radiačních onkologů a chirurgové zůstávají pouhými servismany těch onkologicky kvalifikovanějších, kteří onkologii rozumějí, jsou pro ni oficiálně nominováni a získávají o onkologické kompetenci certifikát. Stane se klinický onkolog vyplňovatelem žádanek? Je obtížné vinit zvlášť někoho ze všech uvedených subjektů z nějaké zlé vůle. Každý sleduje svou limitovanou představu a své cíle, nezřídka komerčně posilované. Nicméně přetrvává tak celková zamrzlost nestrukturované klinické onkologie v České republice, zděděná už z Československa, zamrzlost, která vyniká zejména v konfrontaci se světem. Projevuje se také v absenci legitimní reprezentace na zahraničních jednáních ESSO, SSO i WFSOS. K situaci všeobecného zdvořilého nepochopení přispívá i skutečnost, že specifika chirurgické onkologie chápou spíše jen chirurgové z onkocenter a specializovaných onkologických ústavů, nikoli ti ze směsné chirurgické praxe. Onkologických ústavů a center jsou třeba v USA desítky; onkocentra vznikla postupně v západní Evropě a již dříve i na východ od nás. U nás je však specializovaný onkologický ústav jeden, chirurgie se i v něm musí pracně prosazovat a nepochybně jen svými náměty vývoj v celé chirurgii neovlivní. Podobné je to s gynekologickou a urologickou onkologií, respektive onkochirurgií, neboť jde zejména o operační léčbu nádorů pánve a retroperitonea. Onkocentra na bázi fakultních a krajských nemocnic vznikají teprve v poslední době, jejich komplexní role zůstává nepochopena či ignorována a jsou pojata jako místa pro dovybavení radioterapií nebo financování nákladné chemoterapie. Koncept onkocenter je tak u nás spíše účelově zneužíván než využíván pro významnější cíle komplexity péče, posilo tyverb_inz_352x167_mt_layout :34 Page 1 vání průkaznosti kvality, posunu ke kurativě a onkoprevenci. Vedení chirurgické společnosti se začalo problematice onkochirurgie podstatně více věnovat až v posledních letech a zdá se, že chápe konsekvence dlouhodobé izolace chirurgů od dění v konzervativní onkologii s následky edukačními, organizačními i ekonomickými. Největší škody a propady při pasivitě či ignorování vývoje v onkologii ze strany chirurgů jsou však páchány ve vědomí a na příležitostech mladé generace chirurgických specialistů a v jejich profilaci s důsledky, jež přetrvají další dlouhou dobu. Podle nového atestačního systému se klinická onkologie (ve skutečnosti nekomplexní interní onkologie; medical oncology) stala samostatným primárním oborem. Stejně tak je samostatně definována jako primární obor radiační onkologie (dříve radioterapie; radiation oncology). V radioterapii jsme na to byli zvyklí již v minulosti a odpovídá to zcela specifickému zaměření oboru. Navíc jsou onkologická onemocnění de facto jedinou náplní tohoto oboru, pomineme li okrajovou léčbu zářením u několika zánětlivých stavů. V případě interní onkologie jsme však byli zvyklí na erudované internisty, kteří se dále onkologicky profilovali v protinádorové chemoterapii, ale byli už schopni řešit také interkurentní či s léčbou související interní problémy. Nejsem si jist, zda primárně se rodivší klinický onkolog, úzce zaměřený a se zkušenostmi jen v chemoterapii nádorů, nebude nakonec pouze vyplňovatelem žádanek o konsilia, kardiologická, nefrologická, neurologická, pneumologická, hematologická, gastroenterologická, diabetologická, endokrinologická a jiná, kdykoli nádorové onemocnění samotné, jeho léčba a ovšem další přidružené choroby přinesou jakýkoli akutní či chronický interní problém. Zatím je samostatnost nově vznikajících klinických, tedy interních onkologů nejasná, ostatně teprve vznikají. Z praxe však soudím, že bych se sám raději svěřil do rukou erudovaného internisty dále onkologicky profilovaného, Kolorektální screening začíná svítat? Lidé mají střeva. Ve střevě může být zhoubný nádor. Když se na něj přijde včas, dá se vyléčit. Když se na něj přijde pozdě, člověk umře. Vyšetření máte zdarma k dispozici. Využijte to. Dostat takové triviálně jednoduché sdělení do povědomí české veřejnosti je až překvapivě složité. Každá cesta, která k tomu vede, je dobrá. Pozitivním příkladem může být iniciativa občanského sdružení Onkomaják, jež objíždí Českou republiku s obrovskou průchozí maketou tlustého střeva. Jsou v ní znázorněny patologické procesy, které je možno vidět při endoskopickém vyšetření střeva, a to včetně karcinomu. Jako průvodci zde pracují studenti lékařských fakult a zdravotníci místních nemocnic. Zájemcům předávají informace o screeningovém programu včetně místa, kde mohou absolvovat primární screeningovou kolonoskopii. Maskotem kampaně se stala populární kreslená postava Rudy Pivrnce. Její autor, kreslíř Petr Urban, sám kolonoskopické vyšetření absolvoval a svoji zkušenost výtvarně ztvárnil v komiksu, jejž získá každý, kdo prohlídku nafukovací makety tlustého střeva absolvuje. Celkem bylo takto osloveno osob. Nepočítáme kolemjdoucí, ale pouze lidi, s nimiž jsme byli ve skutečném kontaktu. Naše aktivita byla také často spojena se Nově schválená indikace: Tyverb nyní i v první linii Nová možnost léčby HR-pozitivního/ErbB2-pozitivního metastatického karcinomu prsu v první linii 1 vstupy do regionálních médií, říká ředitelka sdružení Onkomaják Mgr. Pavla Freij. Tato návštěva má zcela reálný dopad. V některých městech stoupl počet kolonoskopií o 50 procent. Na přesnější statistiku si budeme muset počkat do příštího roku, dodala. Tuto iniciativu podporujeme a chceme ji jednoznačně pochválit, říká v této souvislosti prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. předseda České onkologické společnosti. Je o to záslužnější, že se zaměřila právě na kolorektální karcinom, diagnózu, která v České republice zabíjí brutálně a mnohdy zbytečně. Myšlenku, že každý je do značné míry strůjcem svého štěstí a že je zapotřebí pro sebe něco udělat, se nám ne vždy\n5 Ročník VI Číslo září 2010 Tematická příloha onkologie C5 ání v chirurgických oborech jakými byli a jsou naši učitelé či dlouholetí spolupracovníci. Možná se však uchytí i postup opačný, tedy interní onkolog, jenž se bude postupně prokousávat šíří vnitřního lékařství v rozsahu, který si praxe nakonec stejně vynutí. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Tyverb, GlaxoSmithKline, 2010 ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU NÁZEV A LÉKOVÁ FORMA: TYVERB 250 mg, potahované tablety. SLOŽENÍ: Lapatinibum ditosylatum monohydricum v množství odpovídajícím 250 mg lapatinibu. INDIKACE: K léčbě pacientů s karcinomem prsu, jejichž nádory ve zvýšené míře exprimují HER2 (ErbB2): V kombinaci s kapecitabinem k léčbě pacientů s pokročilým nebo metastazujícím karcinomem, u kterých došlo k progresi onemocnění po předchozí léčbě, která musí zahrnovat antracykliny a taxany, a dále léčbu trastuzumabem pro metastazující onemocnění. V kombinaci s inhibitorem aromatázy k léčbě žen po menopauze s metastazujícím karcinomem prsu s pozitivními hormonálními receptory, u kterých se neuvažuje o chemoterapii. Pacientky zařazené do registrační studie nebyly dříve léčeny trastuzumabem nebo inhibitorem aromatázy. DÁVKOVÁNÍ: Kombinace Tyverb/kapecitabin: Přípravek Tyverb v dávce 1250 mg (tj. 5 tablet) 1x denně. Kapecitabin v dávce 2000 mg/m 2 /den, ve 2 dávkách po 12 hodinách ve dnech 1 14 v průběhu 21denního cyklu. Kapecitabin se užívá s jídlem nebo během 30 minut po jídle. Kombinace Tyverb/inhibitor aromatázy: Přípravek Tyverb v dávce 1500 mg denně (tj. 6 tablet) 1x denně. Dávkování letrozolu viz příslušné SPC. Léčba přípravkem Tyverb se má přerušit u pacientů s příznaky snížené ejekční frakce levé srdeční komory st.3, intersticiální plicní nemocí st.3 a u jiné toxicity od st. 2 se má také zvážit přerušení či ukončení. Opětovné nasazení viz SPC. SPECIÁLNÍ SKUPINY PACIENTŮ: U pacientů s mírným až středně závažným poškozením ledvin není nutná žádná úprava dávkování. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin se doporučuje opatrnost, nejsou žádné zkušenosti s podáváním přípravku. U pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou funkce jater by měl být lék podáván se zvýšenou opatrností. Pokud dojde k závažným změnám jaterních funkcí, má být léčba ukončena. Podávání dětem se nedoporučuje. U pacientů starších 65 let jsou k dispozici pouze omezené údaje o podávání přípravku. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou nebo Biologickou léčbu čeká racionalizace Tak či onak, onkologie radiační i onkologie interní, chybně nazývaná klinická, jsou novým atestačním systémem zohledněny a ošetřeny. Mimo hru tedy zatím zůstávají chirurgické obory. Můžeme se tvářit, že jsou pouhou dílčí službou či servisem v léčebném algoritmu řízeném erudovanými onkology, jak to vidí dokonce někteří renomovaní chirurgové nebo nekritičtí onkologové. Že chirurgové pouze provedou operaci v místě a v rozsahu, které onkologicky kvalifikovaní navrhnou, doporučí, či dokonce komisionálně nařídí. Nepochybně by však takový model onkologické péče vedl k degeneraci chirurgických oborů v podstatném segmentu jejich činností a kompetencí, ovšem i k degeneraci klinické onkologie jako celku, tedy konceptu skutečné klinické onkologie, nejen oné zářící a lékové. Nepochybně by v takovém pojetí dále ztrácel pacient nejen v informovanosti, ale i ve spolehlivosti péče. Jak totiž z praxe víme, zápis o informovaném souhlasu a skutečná informovanost pacienta i jeho uvědomělé spolurozhodování o léčbě mohou být dvě různé věci. Budoucnost pro redukci mortality na nádorová onemocnění zjevně netkví v dalších nových protinádorových lécích nebo ještě úžasnějších modulacích ozařování, nýbrž v časnějším záchytu solidních nádorů ve stadiích lépe kurabilních, a to nezřídka jen samotným odstraněním operací či pouhým endoskopickým výkonem. Ideálního stavu vyléčitelnosti karcinomů nebude nepochybně dosaženo nikdy, postupná prevalence kurability na úkor chmurné paliativní léčby a preterminální péče je však velmi žádoucí. Jakkoli to může znít kacířsky, strategickými partnery chirurgických onkologů kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Hlášeny případy snížené ejekční frakce levé srdeční komory (LVEF). Před zahájením léčby je třeba se ujistit, že LVEF pacienta je v rozmezí stanovených norm. hodnot a během léčby je třeba je kontrolovat. Hlášená úmrtí neměla jasnou souvislost s léčbou. Pozorováno prodloužení intervalu QTc. Doporučeno vyšetřit QT (EKG) před léčbou a dále sledovat. Doporučeno sledovat příznaky plicní toxicity: dušnost, kašel a horečku. Pulmonární toxicita může vést ke vziku respiračního selhání. Hlášená úmrtí neměla jasnou souvislost s přípravkem Tyverb. Opatrnost je nezbytná u pacientů se středně až závažnou poruchou funkce jater a závažnou poruchou funkce ledvin. Transaminázy, bilirubin a ALP mají být zhodnoceny před léčbou a dále se doporučuje kontrolovat je měsíčně nebo podle potřeby. Pacienti by měli být informováni o riziku hepatotoxicity. Hlášen byl průjem, včetně těžkého, následkem závažné dehydratace zaznamenáno i několik případů akutního renálního selhání. Doporučeno zaznamenat břišní symptomatologii před léčbou a poučit pacienty, že mají lékaře neprodleně informovat o střevních potížích. Důležitá je preventivní léčba průjmu pomocí antidiarhoik. INTERAKCE: Je třeba se vyhnout podávání přípravku Tyverb se silnými inhibitory a induktory CYP3A4. S opatrností podávat se středně silně působícími inhibitory CYP3A4. Tyverb je substrátem pro Pgp a BCRP. Grapefruitová štáva a látky zvyšující ph žaludku se nemají podávat současně s přípravkem Tyverb. Současné podání s irinotekanem (ve FOLFIRI) mělo za následek zhruba 40% nárůst AUC aktivního metabolitu irinotekanu. Při užívání přípravku Tyverb v kombinaci s paklitaxelem (175 mg/m 2 každé tři týdny) je možná těžká neutropenie s průjmem. Současné podávání přípravku Tyverb s kapecitabinem, letrozolem nebo trastuzumabem neovlivňovalo významně farmakokinetiku těchto látek (nebo metabolitů kapecitabinu) ani lapatinibu. TĚHOTENSTVÍ, KOJENÍ: Potenciální riziko pro člověka není známé. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu. Tyverb se nemá v těhotenství podávat, pokud to není nezbytně nutné. Ženy v reprodukčním věku musí být upozorněny všech zaměření nejsou ani tak radioterapeuti a chemoterapeuti, nýbrž radiodiagnostici a histopatologové, eventuálně endoskopisté či nové diagnostické laboratorní obory. Ve spolupráci chirurgické onkologie a diagnostiků totiž tkví úspěch onkologie budoucnosti jak pro jednotlivce, tak pro populační trendy, navíc za náklady ve zdravotním systému trvale udržitelné. Paliativní chemoterapie, a zejména tzv. biologická léčba, už parametry efektivity a trvalé ekonomické udržitelnosti výrazně pocuchaly a nezbude, než je podstatně racionalizovat. Málo také vnímáme nástup profilací, které je možné nazvat diagnostickou onkologií a onkodiagnostickými specialisty. Vždyť co jiného jsou radiologové v desítkách mamodiagnostických center, velká část patologů, mnozí endoskopisté s převahou práce ve screeningu a diagnostice nádorů, onkogenetici či odborníci v nukleární medicíně. Většinu jimi řešených případů tvoří právě onkologická onemocnění nebo diferenciální diagnostika s onkologií úzce související. Inhibice receptorů uvnitř buňky je nadějí pro život na nutnost používání účinné antikoncepce v průběhu léčby. U žen, které jsou léčeny přípravkem Tyverb, musí být kojení ukončeno. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Velmi časté: průjem, nauzea a zvracení, palmární-plantární erytrodysestézie (PPE) a vyrážka, akneiformní dermatitida. Incidence PPE ve skupině užívající Přípravek Tyverb s kapecitabinem podobná incidenci ve skupině se samotným kapecitabinem, dále dyspepsie, zácpa, bolesti břicha, anorexie, suchá kůže, stomatitida, záněty sliznic, zarudnutí kůže, alopecie, pruritus, bolesti končetin, zad, nespavost, únava, astenie. Časté: snížení ejekční frakce levé srdeční komory (1%), bolesti hlavy, hyperbilirubinémie, hepatotoxicita, poruchy nehtů, paronychia, zácpa. Méně časté: Intersticiální plicní nemoc, epistaxe, kašel, dyspnoe. Vzácně: Hypersenzitivní reakce, anafylaxe. FARMAKOLOGICKÉ VLA- STNOSTI: Inhibitor proteinkinázy, skupina: ATC kód: L01XE07, inhibitor tyrozinkinázových receptorů ErbB1 a ErbB2. UCHOVÁVÁNÍ: Při teplotě do 30 C. DOBA POUŽITELNOSTI: 2 roky. BALENÍ: Krabička, 70 tbl. v blistru po 10 tbl. Vícečetné balení, 140 tbl. s obsahem 2 balení o 70 tbl. Krabička s obsahem 84 tbl. po 12 tbl. v jednom blistru. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGI- STRACI: Glaxo Group Ltd., Berkeley Avenue, Greenford, Middlesex UB6 0NN, Velká Británie. REG. Č.: EU/1/07/440/ REGISTRACE: REVIZE TEXTU: DOSTUPNOST: Lék je vázán na lékařský předpis, v kombinaci s kapecitabinem je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V kombinaci s letrozolem není léčba z prostředků veřejného zdravotního pojištění dosud hrazena. Před použitím léku si prosím přečtěte úplný Souhrn údajů o přípravku nebo se obraťte na společnost GSK s.r.o. SPC je platné ke dni vydání propagačního materiálu: GlaxoSmithKline s.r.o., Na Pankráci 17/1685, Praha 4, Tel: , fax GOT daří šířit. Onkomaják nám v tom účinně pomáhá, uvedl. Kromě nezájmu veřejnosti je druhým úzkým hrdlem této prevence malá motivace praktických lékařů na rozdíl od mamárního a cervikálního screeningu, kde je jejich úloha spíše dispečerská, mají spolu s gynekology v kolorektálním screeningu klíčovou roli. Jsou však mezi nimi obrovské rozdíly někteří dokážou k testu na okultní krvácení (TOKS) přesvědčit 80 % pacientů v příslušné věkové kategorii, jsou ale i tací, kteří v tomto směru nevyvíjejí žádné úsilí. V hypotetické praxi praktického lékaře, který registruje osob, může být 250 lidí ve věku 50 až 55 let, u nichž je TOKS doporučen jednou ročně. Dalších 500 pacientů bude starších 55 let. U těch by měl test být proveden jednou za dva roky. Ročně by tedy mohlo být v takové ordinaci vykázáno až 500 testů, čemuž se realita ani zdaleka neblíží, avšak situace se zlepšuje. Ještě v roce 2008 celkové pokrytí TOKS nepřesáhlo 17 % cílové populace. V poslední době ale nastalo několik zásadních změn. Kolorektální screening dostal loni novou podobu. Určitě nám pomohlo, že TOKS byl vyvázán z preventivní prohlídky, nyní jej můžeme vykázat kdykoli. Ještě důležitější ale je, že máme k dispozici imunochemický test, který toto vyšetření činí jednodušší jak pro nás, tak pro pacienta, říká praktická lékařka MUDr. Jana Vojtíšková, která také působí na Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK. S nástupem těchto testů se návratnost vzorků od pacientů prudce zvýšila, i díky tomu se nám v naší ordinaci podařilo od ledna do srpna vyhodnotit dvě stě testů. I od kolegů víme, že podobnou změnu zaznamenali. Odhadujeme, že praktický lékař dnes dělá průměrně 170 testů ročně. Přitom když ještě před několika málo lety udělal 60, patřil k těm lepším. Praktici jsou zkušenější a vidíme, že i pacienti jsou informovanější, uvedla MUDr. Vojtíšková. Co zatím příliš neroste, je počet pacientů, kteří podstoupili primární screeningovou kolonoskopii, tedy vyšetření bezpříznakových jedinců, nevycházející z pozitivity TOKS. Kolonoskopie přitom přináší zcela jinou kvalitu screeningu. Tam, kde je to možné, bychom ji měli preferovat. Rozhodně jde o nejlepší metodu pro detekci polypů. A diagnostika prekancerózních lézí, respektive pokročilých adenomů je naším hlavním cílem, říká místopředseda České gastroenterologické společnosti prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. lon Celá tato armáda specialistů v chirurgických a diagnostických oborech, reálně obstarávající velkou části naší onkologie, zůstává v současnosti na okraji bez možnosti získat onkologickou specializaci a uznanou kvalifikaci. Ne že by svou část onkologie dobře neznali nebo neměli možnost se ji učit neoficiálně, ale stejně zůstanou jakousi druhou ligou pod správou skutečných onkologů, radiačních a interních. Ti však zpravidla nemají reálný přehled ani praxi v oné první polovině onkologie, v onkologii diagnostické a kurativní. Jsou plně vytíženi polovinou druhou, paliativní, udržovací, mnohdy tristní, nepochybně i osobnostně a psychicky náročnější. V jejich pokročilejší, často paliativní polovině je také těžiště působnosti farmaceutických firem se všemi pozitivními i negativními důsledky úzkých interakcí a vlivů na směrování odborníků, pracovišť i oborů. Pouhý popis stavu není ještě řešením. Může být i poněkud subjektivním pohledem, byť získaným autorem za dlouhých třicet let působení v měnící se onkologii v prostředí multidisciplinárního onkologického ústavu i v zahraničních onkocentrech. Na druhé straně popsané rozpory, ve specializovaném ústavu spíše denní spoluprací tlumené a zmírňované, jsou v praxi okresních, regionálních i fakultních nemocnic s řadou zvyklostí, stereotypů a bariér, mnohde ještě výraznější, než je zde naznačeno. Jistě by mohla v mnohém prospět koncepce onkocenter jako funkčních celků týmově propojené komplexní onkologické péče ve velkých nemocnicích, nebude li se však tohoto konceptu zneužívat jen pro distribuci dotačních prostředků či administrativní povolování toho či onoho typu chemoterapie a bioterapie, jak se již stalo. Tato opatření mají být totiž spolu s jinými jen nástroji k dosažení významnějších cílů, nikoli cíli samotnými s prostorem pro účelové zájmy. Ani stůl jen na dvou nohách nestojí, dvounohý je k ničemu. K oporám radioterapie a chemoterapie jsou v zájmu funkčnosti vitálně nutné ještě pilíře onkochirurgie a diagnostické onkologie a takto musí být koncipováno i specializační vzdělávání v praktické, komplexní, tedy klinické onkologii. Interní onkolog se bez chirurgické orientace neobejde Jaké je tedy řešení současného stavu odpírajícího specializaci podstatné části oborů v onkologické péči zúčastněných? Neprodleně pracovat na přípravě nástavbových onkologických specializací pro chirurgické a perspektivně asi i pro diagnostické obory, které však bude nutno pojímat modulovým způsobem. Obvyklou primitivní námitku, že neexistuje specialista na mozek a konečník zároveň lze přijmout v modulovém systému nástavbového vzdělávání, tedy tzv. certifikovaných postatestačních kursech, dokonce jako základní metodické východisko. (Je pouze s podivem, že příprava radiačních a interních onkologů probíhá tak, aby odborníky na mozek i konečník zároveň byli, a pochybnosti o této způsobilosti nejsou.) Leč chirurgické obory se musejí chovat vskutku reálně, už také proto, že jsou determinovány kromě znalostí i dovednostmi, tedy především operačními schopnostmi. A operativa mozku a pánevních orgánů se vskutku velmi liší. V chirurgických oborech se tedy rýsuje asi devět modulů, zaměřených podle orgánových celků a skupin nádorů: digestivní, hrudní, mamárně kožní, gynekologický, urologický, ortopedický, zaměřený na nádory hlavy a krku a na nádory mozku, zvláštní problematiku má pediatrická onkochirurgie. Spojení mamárních a kožních nádorů, tedy ektodermálních či z pohledu velké chirurgie superficiálních, předpokládá i určitou znalost chirurgie plastické. Je rozumné mu přiznat modulovou samostatnost, byť zůstává součástí chirurgie, protože případů nádorů prsu, kůže a maligního melanomu je vskutku velké množství a tato problematika je také úzce svázána s radikálními i cílenými lymfadenektomiemi. Není bez významu, že je také fyzicky méně namáhavou příležitostí pro ženy lékařky v chirurgii než jiné úseky a subspecializace tohoto těžkého oboru. Zvláštní postavení má také nepochybně problematika hrudních nádorů, především plic. Standardní chirurgická problematika nádorů trávicího traktu se už dokonce začíná mnohde diferencovat na zaměření hepatopankreatobiliární či kolorektální, jakkoli takové ultraspecializace jsou snad vhodné pouze tam, kde je řešeno skutečně velké množství případů a úzcí specialisté vznikají až po letech ze všeobecnější chirurgické erudice. Problematika nádorů gynekologických, urologických, hlavy a krku, kostí a nádorů mozkových už spadá jednoznačně do kompetence definovat onkologickou profilaci v samostatných oborech gynekologie, urologie, ORL, ortopedie a neurochirurgie. Nelze očekávat, že by někdo aspiroval na více než tři moduly takovéto onkologické profilace, zpravidla plně postačí jeden či dva. Některé kombinace, tedy třeba modul digestivní a hrudní, případně mamární, mohou mít logiku pro aktuální praxi v daném zařízení, některé jiné kombinace jsou však předem nereálné až absurdní. Smyslem onkologické profilace v chirurgických oborech tedy není aspirovat na univerzálnost odbornosti v onkologii, ale naopak prohloubení a přiznání onkologických kompetencí v problematice, jíž se dotyčný denně věnuje a kterou již ve všech detailech ovládá. Jde vlastně o postavení ordináře pro onkologii na gynekologickém, urologickém, chirurgickém či ortopedickém oddělení, který také zajišťuje všechny potřebné mezioborové komunikační vazby na diagnostiky, radioterapeuty a chemoterapeuty, má přehled také o organizaci dispenzární péče i výsledcích pracoviště v léčbě onkologických případů. Systém nástavbových certifikačních kursů musí být teprve vytvořen a uveden v život. Nepochybně by se na něm měli kromě odborníků daných chirurgických specializací podílet i oni interní a radiační onkologové. Na druhé straně bychom však právem čekali, že primární vzdělávání v interní či radiační onkologii bude zahrnovat také informace a vliv z chirurgických oborů, aby se ani v univerzální onkologii nebudovaly střechy bez základů a zdiva bez potřeb praxe. Aby měl interní onkolog představu třeba o možnostech derivací dutých orgánů, aby mu nezněly cize popisy provedených operací, aby se orientoval v chirurgické patologii, možnostech biopsií, možných chirurgických komplikacích i v moderních technologiích užívaných v chirurgických oborech. Obávám se, že tomu tak dosud není. Jako by měla být obligátní spoluúčast interního a radiačního onkologa na nástavbových certifikačních kursech chirurgů, neměly by se atestační komise interních a radiačních onkologů bránit rámcovým informacím a zkoušením rovněž z chirurgických metod diagnostiky a léčby nádorů. Také to je totiž projevem multidisciplinarity onkologie, o které se snáze mluví, než aby se skutečně odstraňovala zapouzdřenost jednotlivých oborů a izolovanost pohledů. Deklarace mnohooborového přístupu ještě neznamená, že tento přístup v praxi vskutku funguje. Rezervy jsou především v užším napojení na diagnostické obory a osvobozování klinické onkologie z ghetta paliativních chmurných včerejšků do preventability a kurability radostnějších zítřků. Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.\n6 C6 onkologie Tematická příloha Ročník VI Číslo září 2010 CyberKnife po měsíci ostrého provozu Robotický ozařovač pro stereotaktickou radiochirurgii Cyber Knife umístěný na Onkologické klinice FN Ostrava má za sebou úvodní období klinického provozu. Jaké jsou naše první zkušenosti se zařízením, které je jediné ve střední Evropě? V období od do konce srpna jsme provedli radiochirurgický výkon celkem u 25 nových pacientů. V našem startovacím souboru máme 19 mužů a šest žen ve věkovém rozmezí 18 až 83 let. Převažující diagnózou je zatím karcinom prostaty s nízkým rizikem (10 pacientů), dále jsme ošetřili plicní metastázy (sedm pacientů), mozkové metastázy (tři pacienti), karcinom pankreatu (dva pacienti) a po jednom pacientovi s mezoteliomem pleury, meningeomem a kostní metastázou propagující se do páteřního kanálu. Z celkového počtu 25 pacientů byly u 13 z nich aplikovány kontrastní markery, což jsou 3 mm dlouhá zlatá zrna; standardně u karcinomu prostaty a pankreatu a dále u pacienta s pleurálním mezoteliomem, protože tumor byl uložen při bazi pravé plíce a nebyl pro verifikační systém viditelný v nativním zobrazení. Implantaci zrn provádí u prostaty urolog pod UZ kontrolou, u ostatních lokalit radiolog pod navigací CT. Příprava před vlastním výkonem spočívá v provedení plánovacího CT v ozařovací poloze. Fixace pacienta je stejná jako u konvenční radioterapie, tj. velmi jednoduchá a pohodlná. U pohyblivých cílů provádíme CT v maximálním exspiriu a následně v maximálním inspiriu, poté se snímky fuzují k vyhodnocení pohybů cílového objemu. Pro definici cílového objemu je nezbytné velmi precizní zobrazení, používá se proto standardně fuze s magnetickou rezonancí nebo PET. Délka plánovacího procesu včetně optimalizace záleží na obtížnosti dané lokality, předepsané dávce a poloze kritických struktur. Relativně jednoduché je plánování u mozkových metastáz, obtížnější u karcinomu prostaty nebo plicních metastáz, velmi obtížné pak u karcinomu pankreatu. Délka vlastní léčby závisí na lokalitě, předepsané dávce a především na způsobu sledování cíle v reálném čase. Každý cíl je sledován v šesti rozměrech tři rozměry translace a tři rozměry rotace. U sledování kostních struktur (mozek, páteř) jsou ozařovací časy velmi krátké, solitární mozková metastáza trvá do 15 minut. Sledování kontrastních značek (fiducials) je složitější, typický případ karcinomu prostaty provádíme přibližně 45 až 90 minut v závislosti na pohybech orgánu. Karcinom plic či pankreatu mají nejsofistikovanější systém řízení obrazem: sleduje se poloha páteře, vlastního cíle (respektive fiducials u pankreatu) a ještě se provádí korekce polohy cíle v reálném čase v závislosti na dýchacích pohybech pacienta. Jedna frakce může trvat 20 minut, ale i několik hodin. Naše dosavadní rozmezí je 18 minut až 5 hodin! Zatím vždy však byla léčba dokončena podle plánu. Frakcionační režimy radiochirurgie se pohybují v rozmezí 1 až 5 frakcí; mozkové metastázy ozařujeme jednorázově, ostatní diagnózy většinou ve 2 až 4 frakcích, karcinom prostaty standardně v 5 frakcích obden. Dávky se pohybují v rozmezí 20 až 60 Gy, vzhledem k nízkému počtu frakcí a výši jednotlivé dávky 10 až 20 Gy jde tedy o dávky ablativní. Zatím nebyly zaznamenány projevy akutní toxicity 3. až 4. stupně, ale jde skutečně o první zkušenosti na necelých třech desítkách pacientů. Poptávka po výkonech je vysoká, aktuálně máme čtyřtýdenní čekací dobu a zájem pacientů trvá. Na závěr uvádíme tři krátké kasuistiky s obrazovou dokumentací. MUDr. David Feltl, Ph.D., Klinika onkologie FN Ostrava Kasuistika 1 Karcinom prostaty s nízkým rizikem. Předepsaná dávka 36,25 Gy v 5 frakcích obden. Vlevo nahoře lokalizace fiducials, vpravo nahoře celkový čas jedné frakce (39 minut), vlevo dole variace polohy pacienta během frakce, vpravo dole variace polohy fiducials během frakce. Vidíme, že zatímco poloha těla pacienta byla zcela konstantní, poloha fiducials se během ozáření měnila až o 6 mm. Řízení obrazem v reálném čase tyto variace koriguje, a zachovává tak absolutní preciznost výkonu. Kasuistika 3 Lokálně pokročilý nemetastatický inoperabilní karcinom pankreatu. Předepsaná dávka 30 Gy ve 3 frakcích. Vlevo nahoře lokalizace fiducials, vpravo nahoře celkový čas jedné frakce (1:03 h). Vlevo dole odchylky v korelaci fiducials při plánování a během terapie, vpravo dole variace polohy cíle v reálném čase v závislosti na respiraci. V tomto případě byl zaznamenán výrazný pohyb cíle v průběhu léčby, celková doba jedné frakce tak kvůli permanentní korekci dosáhla téměř 3 hodin. Kasuistika 2 Solitární plicní metastáza osteosarkomu. Předepsaná dávka 60 Gy ve 3 frakcích. Tumor je zejména v projekci A velmi dobře viditelný i nativně. Celkový čas jedné frakce pouhých 14 minut, reálný čas včetně korekce respiračních pohybů zhruba 60 minut. Vlevo dole odchylky v korelaci plánovacích snímků a obrazu během terapie (automaticky korigováno), vpravo dole variace polohy cíle v závislosti na respiračním modelu (automaticky korigováno).\n7 Ročník VI Číslo září 2010 Tematická příloha onkologie C7 Co je nového v morfologické diagnostice karcinomu prsu Histopatologická diagnóza je již po mnoho desetiletí zlatým standardem a jedním ze základních parametrů, od nichž se odvíjí další léčebný postup u nemocných s nádorovým onemocněním. Nejinak je tomu i u žen s karcinomem prsu. Stanovení přesného typu nádoru, stupně jeho diferenciace (grade) a stupně jeho pokročilosti (stage tedy velikosti primárního nádorového ložiska a jeho vztahu k okolí, počtu postižených lymfatických uzlin a přítomnosti případných dalších orgánových metastáz) patří k základnímu standardu již po velmi dlouhou dobu. Naproti tomu výsledky doplňkových speciálních vyšetření zejména imunohistochemie se objevily relativně nedávno. Pro zásadní význam při volbě optimálního terapeutického postupu byly výsledky některých těchto vyšetření rovněž zahrnuty do diagnostického standardu: jde zejména o vyšetření exprese hormonálních receptorů (estrogenových a progesteronových), proliferačních markerů (v dnešní době takřka výhradně antigenu Ki67) a některých onkoproteinů (p53 či HER 2/neu). Zejména otázky kolem vyšetřování posledního jmenovaného receptoru jsou v naší i světové literatuře velmi diskutovány. Co bezpečně víme Nejprve uveďme několik obecně známých a nepochybných fakt. Protein HER 2/neu (někdy také označovaný jako c erbb 2) je členem širší rodiny receptorů epidermálního růstového faktoru, kam kromě HER2 patří také receptory HER1 (EGFR), HER3 a HER4. Tyto čtyři molekuly jsou do značné míry homologní mají extracelulární doménu, na niž se váže ligand daný receptor aktivující, transmembránovou doménu a intracelulární efektorovou doménu, která vykazuje tyrosinkinázovou aktivitu, díky níž je signál předán k dalšímu zpracování. Nezbytnou podmínkou pro nastartování signální dráhy je dimerizace receptoru buď dvou stejných molekul (homodimerizace), či dvou různých příslušníků rodiny HER heterodimerizace. Jednotlivé molekuly se od sebe poněkud liší, právě HER2 je jediným členem rodiny, který není přímo aktivován svým ligandem (má necitlivou či slepou svoji extracelulární doménu), ale podílí se nejochotněji z celé skupiny HER receptorů na procesu dimerizace. Aktivace signální dráhy vede ke zvýšené proliferaci, zablokování apoptózy, zvýšené vaskularizaci nádoru a vyššímu metastatickému potenciálu. U některých nádorů (karcinomy prsu, slinných žláz, pankreatu, endometria, ovaria) je tento receptor zvýšeně exprimován místo desítek tisíc molekul, které jsou přítomny na povrchu normálních epiteliálních buněk, je jich u tumorů s overexpresí HER2 na membráně nádorové buňky přítomno několik stovek tisíc až jeden milion kopií. Příčinou overexprese je v naprosté většině případů amplifikace genu HER 2/neu. Tento gen je lokalizován na 17. chromosomu a bývá amplifikován u zhruba 15 % všech karcinomů prsu, významně častěji zejména u nádorů nízce diferencovaných, častěji u karcinomů duktálních než lobulárních. Ve větší části případů jsou nádory s overexpresí HER2 zároveň hormonálně independentní, tj. postrádají expresi estrogenových a progesteronových receptorů. Až do 90. let minulého století byla zvýšená exprese HER2 považována pouze za negativní prognostický faktor HER2 pozitivní nádory se chovají významně agresivněji, nemocní vykazují statisticky významně kratší dobu přežití. Avšak se zavedením trastuzumabu (Herceptin TM) do léčby se situace poněkud změnila. Tato humanizovaná monoklonální protilátka je cílena proti HER2 receptoru, a proto jsou pro léčbu vhodné právě pacientky s agresivnějšími HER2 pozitivními nádory. Z čistě prognostického markeru se tak HER2 stal rovněž markerem prediktivním a jeho vyšetřování se ukázalo být zcela zásadním pro selekci těch pacientek, jež jsou pro léčbu trastuzumabem vhodné. HER2 lze v nádorové tkáni vyšetřovat dvěma principiálně odlišnými metodami pomocí detekce proteinu metodou imunohistochemie (IHC) nebo pomocí detekce kopií genu v jádře metodou in situ hybridizace (ISH, nejčastěji fluorescenční FISH, nověji chromogenní CISH nebo SISH). Je třeba si uvědomit, že obě metody ISH a IHC principiálně slouží k hodnocení dvou odlišných struktur, genu a proteinu. Ve většině případů je výsledek obou vyšetření konkordantní (obě vyšetření pozitivní nebo obě negativní), u menšiny nádorů se však lze setkat s výsledky diskordantními (jedno z vyšetření pozitivní, druhé negativní). Tyto diskordantní výsledky neznamenají nutně selhání, falešnou pozitivitu či falešnou negativitu jedné z metod, příčiny mohou být (a často jsou) důsledkem inherentních biologických vlastností daného nádoru. U nádorů IHC+/ISH jde HERCEPTIN 150 mg Základní informace o přípravku 2/ Herceptin prodlužuje přežití napříč všemi stádii HER2 pozitivního metastatického karcinomu prsu. Pro ženy s HER2 pozitivním časným i metastatickým karcinomem prsu je Herceptin základem péče 1/ Herceptin dává ženám s časným HER2 pozitivním karcinomem prsu nejlepší šance na vyléčení nejčastěji o případy, kdy zvýšená exprese proteinu je způsobena nikoli amplifikací genu, ale polysomií chromosomu 17 v nádorové buňce; u nádorů IHC /ISH+ může jít o důsledek změn struktury proteinu, který je následně imunohistochemicky nedetekovatelný. Diagnostika HER2 byla zahrnuta do rutinního standardu vyšetření karcinomu prsu, a tak každý nově diagnostikovaný případ je kromě všech ostatních vyšetření také podroben IHC detekci HER2. U nádorů, jež jsou při tomto vyšetření pozitivní, je dále výsledek ověřen v jedné ze šesti referenčních laboratoří, které byly pro toto vyšetření v ČR vybrány, a to jak opakovanou IHC, tak navíc i pomocí ISH. Kromě případů jasně pozitivních jsou do referenčních laboratoří odesílány i případy hraničně či sporně pozitivní. Síť těchto referenčních laboratoří byla vytvořena již před dvěma roky a její fungování se jednoznačně osvědčilo laboratoře jsou akreditovány, musejí používat výhradně certifikované kity a podrobovat se pravidelnému externímu hodnocení kvality metodou vyšetřování anonymních slepých vzorků. Při tomto externím hodnocení kvality dosahují vesměs laboratoře shody v 95 a více procentech případů. 3/ Herceptin změnil prognózu žen s HER2 pozitivním karcinomem prsu Účinná látka: trastuzumabum Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration Ltd., Welwyn Garden City, Velká Británie Registrační číslo: EU/1/00/145/001 Indikace: Léčba metastazujícího karcinomu prsu u pacientů, jejichž nádory ve zvýšené míře exprimují HER2 (human epidermal receptor 2): a) v monoterapii u pacientů, kteří byli pro své metastazující nádorové onemocnění již léčeni nejméně 2 chemoterapeutickými režimy; b) v kombinaci s paklitaxelem k léčbě pacientů, kteří nedostávali předchozí chemoterapii k léčbě metastatického nádorového onemocnění a pro něž léčba antracyklinem není vhodná; c) v kombinaci s docetaxelem k léčbě pacientů, kteří nedostávali předchozí chemoterapii k léčbě metastatického nádorového onemocnění; d) v kombinaci s inhibitorem aromatázy k léčbě postmenopauzálních pacientek s metastatickým karcinomem prsu s pozitivitou hormonálních receptorů, dosud neléčených trastuzumabem. Léčba pacientů s HER2 pozitivním časným karcinomem prsu po chirurgickém zákroku, chemoterapii (neoadjuvantní nebo adjuvantní) a radioterapii (pokud je to relevantní). Herceptin v kombinaci s kapecitabinem nebo 5-fluorouracilem a cisplatinou je indikován k léčně nemocných s HER2-pozitivním metastazujícím adenokarcinomem žaludku nebo gastro-esofageálního spojení, kteří dosud nebyli léčeni pro metastazující onemocnění. Kontraindikace: Pacienti se známou přecitlivělostí na trastuzumab, myší proteiny nebo na některou z pomocných látek. Pacienti, kteří z důvodu komplikací spojených s pokročilým onkologickým onemocněním trpí klidovou dušností nebo vyžadují podpůrnou kyslíkovou terapii. Upozornění: Stanovení HER2 musí být provedeno ve specializované laboratoři při zajištění dostatečné validace testovacích postupů. Užití samotného Herceptinu je spojeno s určitým rizikem kardiotoxicity, současné podávání přípravku v kombinaci s antracykliny toto riziko zvyšuje. U nemocných, kterým byly antracykliny podávány v minulosti, je riziko kardiotoxicity nižší než při současném podávání. Bezpečnost pokračování léčby nebo opětovného zahájení léčby přípravkem u pacientů s projevy kardiotoxicity nebyla prospektivně hodnocena. Nicméně u většiny pacientů, u kterých došlo v pilotních studiích s přípravkem k rozvoji srdečního selhání, se klinický stav zlepšil po podání standardní léčby. U většiny pacientů se srdečními příznaky a prokázaným prospěchem z léčby se pokračovalo v týdenní terapii přípravkem Herceptin bez dalších klinických srdečních příhod. Klinicky významné interakce: Studie lékových interakcí u lidí nebyly s přípravkem Herceptin prováděny. Riziko vzniku interakcí se současně užívanými přípravky proto nemůže být vyloučeno. Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky při léčbě Herceptinem v monoterapii nebo v kombinaci s paklitaxelem byly příznaky spojené s podáním infuzí (obvykle po první infuzi přípravku) - hlavně horečka a/nebo třesavka, méně často nauzea, zvracení, bolest, ztuhlost, bolest hlavy, kašel, závratě, vyrážka, astenie, dušnost; zřídka hypotenze, hypertenze, bronchospazmus, tachykardie, dechová tíseň, angioedém; alergické a hypersenzitivní reakce. Některé z těchto reakcí mohou být závažné. Dalšími četnějšími nežádoucími účinky byly bolesti břicha, astenie, bolest na hrudi, třesavka, horečka, bolest hlavy, nespecifikovaná bolest; průjem, nauzea, zvracení; artralgie, myalgie, vyrážka, vypadávání vlasů. Byly zaznamenány izolované případy závažných plicních příhod, které v několika případech vedly k úmrtí pacienta. Tyto příhody mohou být součástí reakcí spojených s podáním infuze nebo k jejich výskytu může dojít později po podání přípravku. U nemocných léčených přípravkem Herceptin byly zaznamenány některé projevy srdeční toxicity jako snížení ejekční frakce a příznaky srdečního selhání, např. dušnost, ortopnoe, zvýšený kašel, plicní edém a třetí srdeční ozva. Dávkování a způsob podání: Herceptin by měl být podáván pouze nemocným s nádory se zvýšenou HER2 expresí, nebo nemocný jejichž nádory vykazují amplifikaci genu HER2 zjištěnou a vyhodnocenou odpovídající metodou. Léčba přípravkem Herceptin by měla být zahájena pouze lékařem, který má dostatečné zkušenosti s podáváním cytotoxické chemoterapie. Příslušné informace o dávkování a způsobu podání Herceptinu v monoterapii a ve výše uvedených kombinacích v nasycovacích a následujících dávkách viz platný Souhrn údajů o přípravku Herceptin. Dostupná balení přípravku: Herceptin 150 mg, prášek pro koncentrát pro přípravu infuzního roztoku v injekční lahvičce. Podmínky uchovávání: Při teplotě 2 C až 8 C. Po rekonstituci se sterilní vodou na injekce je rekonstituovaný roztok fyzikálně a chemicky stabilní po dobu 48 hodin při teplotě 2 C až 8 C. Datum poslední revize textu: Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. K léčbě karcinomu prsu je léčivý přípravek hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, o úhradě k léčbě karcinomu žaludku dosud nebylo rozhodnuto. Další informace o přípravku získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku Herceptin nebo na adrese: Roche, s.r.o., Dukelských hrdinů 52, Praha 7, telefon Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury (EMEA) Dokončení na str. C8 HER/02.10/039/0687\n8 C8 onkologie Tematická příloha Ročník VI Číslo září 2010 Co je nového v morfologické diagnostice karcinomu prsu Dokončení ze str. C7 Tři nejpalčivější otázky Nicméně otázek, které jsou ne zcela uspokojivě zodpovězeny, je celá řada a nalezení odpovědí není v některých případech úplně snadné. Pokusím se zde nastínit alespoň tři v současnosti nejpalčivější. 1. Jaká je skutečná frekvence HER2 pozitivních karcinomů prsu v ČR? Na tuto otázku, jakkoli se zdá být zcela banální a snadno řešitelná, neexistuje doposud odpověď opírající se o validní data. Vzhledem k tomu, že v centrálních registrech doposud není (a pravěpodobně z technických či spíše metodických důvodů ani nikdy nebude) údaj o HER2 pozitivitě evidován, není z čeho vycházet. Odpověď nemohou poskytnout ani specializované registry lékové, neboť tam jsou zadávány pouze pacientky, které byly léčeny určitým typem léku, je však jisté, že jejich počet je nižší než celkový počet HER2 pozitivních (z důvodů odmítnutí léčby, nejrůznějších kontraindikací apod.). Z tohoto důvodu se Společnost českých patologů ČLS JEP rozhodla zavést centrální registr morfologicky vyšetřených karcinomů prsu, kam budou zadávány všechny nově diagnostikované případy karcinomu prsu. V současné době registr již běží v pilotním režimu a je postupně zprovozňován v referenčních laboratořích. Po ověření bezproblémového fungování bude plošně zprovozněn na všech pracovištích patologie. Po zhruba roce provozu již budeme schopni velmi přesně říci, jaké je skutečné procento nádorů HER2 pozitivních. Vzhledem k tomu, že bude kromě výsledku vyšetření HER2 v primární laboratoři zaznamenáván i výsledek z laboratoře referenční, nebude problémem identifikovat případy, u nichž se oba výsledky lišily. Všechny tyto informace budou důležité nejen pro samotné laboratoře (bude možné zpětně analyzovat, jak se liší frekvence HER2 pozitivity mezi jednotlivými pracovišti, najít ta pracoviště, kde se vyskytuje výrazně častěji neshoda mezi výsledkem vlastním a referenčním, a tím případně nalézt ty laboratoře, které musejí zlepšit svou metodiku), ale také pro onkology a plátce zdravotní péče, neboť bude daleko snazší predikovat počty nemocných vhodných pro biologickou léčbu, a tím přesněji odhadnout potřebné náklady, jež si tato léčba vyžádá. 2. Jsou skutečně všechny nově diagnostikované karcinomy prsu vyšetřeny v plném rozsahu? Přestože již několik let platí Standard morfologického vyšetření nádorů prsu, jejž publikovala po rozsáhlé odborné diskusi Společnost patologů, a tento standard je závazným materiálem, není možné jednoznačně a neochvějně tvrdit, že GYNEKOLOGIE PORODNICTVÍ UROLOGIE 2010 Třetí aktualizované a rozšířené vydání nikdy nedochází k opomenutí provedení toho či onoho dílčího vyšetření. Na otázku přinese opět odpověď výše zmíněný registr, do něhož je zaznamenávána celá řada detailních údajů kromě TNM klasifikace také výsledky vyšetření hormonálních receptorů, proliferační aktivity a HER2. Velmi snadno tak bude možné najít případy, kde vyšetření nebylo provedeno kompletně ať již z důvodů objektivních (špatná fixace materiálu na chirurgii, malé množství nádorové tkáně v punkčním vzorku apod.), či z důvodů opomenutí. 3. Jak velký je počet karcinomů prsu, které jsou IHC /ISH+? Vzhledem k současnému stavu (jistě opodstatněnému a racionálně podloženému), kdy do referenčních laboratoří jsou posílány pouze případy zachycené jako IHC pozitivní či sporně pozitivní (a ty jsou následně vyšetřeny certifikovanými kity IHC a ISH), nádory, které jsou primárně IHC negativní, se již pomocí ISH nevyšetřují. Z literatury přitom vyplývá, že i nádory, které jsou IHC /ISH+, mohou reagovat na anti HER2 léčbu obdobně jako nádory IHC+. Z uvedeného důvodu byla zahájena studie, kdy po omezenou dobu posílají primární pracoviště do referenčních laboratoří i případy, jež jsou IHC, a tyto jsou následně testovány stejným algoritmem jako Ilustrační foto shutterstock.com nádory původně pozitivní (tj. IHC certifikovaným kitem a následně ISH). Tento projekt bude ukončen v průběhu září. Co nás tedy čeká v budoucnosti? Kromě nepochybně narůstajícího (a oprávněného) tlaku kliniků zejména onkologů na zpřesňování a standardizaci laboratorních metod, což by mělo vést ke zvyšování validity histopatologického vyšetřování, to bude nepochybně zavádění nových markerů do rutinní diagnostiky. Je jistě daleko nad rámec tohoto textu jmenovat molekuly, jež by mohly být v blízké budoucnosti užitečné v přesnější stratifikaci pacientů k volbě optimálního terapeutického přístupu uvedu alespoň jeden příklad za všechny. Z pacientek, které mají HER2 pozitivní karcinom prsu, zareaguje na léčbu trastuzumabem zhruba 1/3. Jedním z vysvětlení, proč některé nádory jsou rezistentní k této léčbě, přestože obsahují cíl, proti němuž je lék zaměřen, by mohla být změněná struktura molekuly vlastního receptoru. V některých případech je exprimován receptor, jehož extracelulární doména je zkrácená (tento defektní receptor je označován jako protein p95). Receptor je sice detekovatelný pomocí IHC, vazebné místo pro trastuzumab však molekula postrádá. Paradoxně má přitom vzhledem k změněné konformaci vyšší tendenci k dimerizaci, a tím pádem dokonce vyšší potenciál stimulovat nádorové buňky k růstu než normální molekula HER2. V literatuře se již objevily první práce popisující IHC detekci p95, což by v budoucnosti umožnilo identifikace těch nádorů, které budou s velkou pravděpodobností rezistentní na léčbu trastuzumabem, avšak bude u nich možné (vzhledem k zachované intracelulární tyrosinkinázové aktivitě) použít malomolekulární intracelulární inhibitory (např. lapatinib). Teprve další prospektivní studie ale prokáží, jaká je senzitivita a specificita průkazu p95, a zda tedy bude tento marker použitelný v rutinní klinické praxi. Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN Hradec Králové Autorský kolektiv Gynekologie: MUDr. Jiří Sláma, Ph. D. Porodnictví: doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., MUDr. Sylva Dolenská, FRCA Prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc. Tři přednosti specializovaných vydání 1. Textová část: souhrn základních informací připravovaný předními odborníky jednotlivých oborů 2. Informace memorixového typu stručně a přehledně shrnuté v úvodu publikace: referenční hodnoty laboratorních vyšetření přehled diagnóz podle MKN 10 názvosloví, definice, nejčastěji užívané zkratky převodní a přepočtové tabulky, stupnice a nomogramy skórovací systémy, tabulky normálních hodnot 3. Léková část rozšířená informace o jednotlivých přípravcích příslušného oboru, např.: balení, dávkování, doplňující informace ke složení přípravku charakteristika, nežádoucí účinky, rozšířená indikace peciální upozornění, těhotenství a laktace MEDICAL TRIBUNE CZ, s. r. o., Na Moráni 5, Praha 2 telefon: , fax: , Více informací naleznete na Urogynekologie: Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc. Urologie: Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. Pouze 286 Kč/ks (cena je včetně 10 % DPH) Léčba BRAF pozitivního melanomu Lékařský časopis The New England Journal of Medicine zveřejnil povzbudivé výsledky studie, která testovala blokádu proteinu BRAF v buňkách zhoubného melanomu. Zhruba polovina zhoubných melanomů nese mutaci genu BRAF a protein syntetizovaný podle tohoto genu se významně podílí na proliferaci nádorových buněk. PLX4032 inhibuje specificky kinázovou aktivitu proteinu syntetizovaného podle mutovaného genu BRAF. Inhibitor je možné užívat perorálně a k udržení dostatečné koncentrace inhibitoru v lidském organismu stačí dvě dávky denně. Do druhé fáze klinických zkoušek bylo zařazeno 32 pacientů s metastázami zhoubného melanomu, při němž byla prokázána mutace genu BRAF. Tito pacienti dostali dávky PLX4032, které se v předchozích testech ukázaly jako nejvyšší tolerovatelné. Celkem byla zaznamenána plná odpověď na léčbu u dvou pacientů a částečná odpověď u dalších 24 nemocných. Metastázy se zmenšily na všech místech včetně jater, tenkého střeva a kostí. Reakce na lék byla patrná nejméně po tři měsíce, ale u některých pacientů byla patrná ještě po 19 měsících. Vedlejší účinky PLX4032 byly celkem mírné. Projevovaly se například nevolností, zvracením, fotosenzitivitou, vyčerpáním. U některých pacientů se objevily po léčbě kožní nádory keratoakantomového typu, které však byly snadno chirurgicky odstraněny a nebylo kvůli nim nutno léčbu přerušit. Na léčbu odpovídá 80 % pacientů. Nikdy jsme neviděli 80% reakci na léčbu u zhoubného melanomu nebo jiného podobného nádoru, říká vedoucí výzkumného týmu Paul Chapman z Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Proto je pro nás tento objev tak důležitý. PLX4032 ale nemá u všech nemocných dlouhodobý účinek a my zatím netušíme, jestli prodlouží pacientům se zhoubným melanomem život. To se snažíme zjistit ve třetí fázi klinických zkoušek, která právě probíhá. V budoucnu bychom chtěli PLX4032 kombinovat s dalšími léky vyvíjenými pro léčbu zhoubného melanomu. Prof. Ing. Jaroslav Petr, DrSc. Pozn. redakce: Spoluautorem zmíněné studie je Igor Puzanov, MD, americký onkolog českého původu, který je zástupcem ředitele programu studií první fáze vývoje nových onkologických léků ve Vanderbilt Ingram Cancer Center v Nashvillu. Obsáhlý rozhovor o jeho práci týkající se ovlivnění mutovaného onkogenu BRAf jsme přinesli v MT 12/2010. Gynekologicky_167x248.indd :48:19


« Křupání v koleni\nŽloutenka typu E – přenos »\nVyšší a vysoký krevní tlak byl již zařazen na seznam civilizačních chorob. Jedná se o nemoc, která začíná poměrně nenápadně a může se z ní vyklubat i život ohrožující stav. Jak poznáte, že se jedná o vyšší či vysoký krevní tlak, co patří mezi jeho nejčastější příčiny a jak mu předcházet? To vše se dozvíte právě v tomto článku.\nKdy se jedná o vyšší krevní tlak?\nTlak krve se měří speciálním přístrojem, který může mít mnoho podob. Nejlepší a nejspolehlivější je měření tlaku u lékaře, domů si můžete pořídit měřiče tlaku za několik set korun. Při měření jsou důležité 2 hodnoty, je to systolický krevní tlak a diastolický krevní tlak. O normální tlak se jedná ve chvíli, kdy se hodnoty systolického tlaku pohybují v rozmezí 110 až 140 a hodnoty diastolického tlaku v rozmezí 80 až 89. O vyšší krevní tlak se tedy jedná v případě, kdy se hodnoty pohybují nad 140/90.\nPříznaky a příčiny vyššího krevního tlaku\nAsi nejčastější příčinou vyššího krevního tlaku je obezita a s ní spojená špatná životospráva. Mezi další příčiny patří: Nedostatek pohybu, poruchy krevního oběhu, nadměrný stres, nadměrná konzumace kávy nebo alkoholických nápojů, srdeční vady, cukrovka, zvýšená funkce štítné žlázy, onemocnění ledvin a další. Příčina musí být odhalena, aby mohla být správně nastavena léčba. Mezi hlavní příznaky vysokého krevního tlaku patří: Bušení srdce, nadměrné pocení, šumění v uších, únava, závratě a například i krvácení z nosu. Při vysokém krevním tlaku hrozí infarkt. Mezi hlavní příznaky infarktu potom patří: Náhlá bolest na hrudi, pocení, nepravidelný tep a také pocit na zvracení.\nJak proti vyššímu tlaku bojovat?\nUrčitě je nutné žít zdravě. To znamená, že byste měli jíst zdravá jídla a pravidelně cvičit. Pokud se s vysokým krevním tlakem léčíte, dodržujte pokyny lékaře. Při snižování krevního tlaku mohou pomoci také bylinky, jako je aloe vera nebo kustovnice.\nTento příspěvek napsal admin, Duben 13, 2016 v 2:32 pm do rubriky Ostatní. Můžete sledovat komentáře na tento článek pomocí . Můžete taktéž zanechat komentář nebo odkázat z Vašeho vlastního webu.


Boccia Titanium 3550-01 | HodinkyEgo\nPodívejte se na klasické hodinky 3550-01. Jsou počinem značky Boccia Titanium. Patří do řady Sport. Hodinky mají quartzový (bateriový) pohon. Baterie vám vydrží až 5 let. Pouzdro z titanu je tak lehké, že ho ani nepocítíte. Více informací.\nHodinky mají quartzový (bateriový) pohon. Baterie vám vydrží až 5 let. Pouzdro z titanu je tak lehké, že ho ani nepocítíte. Pásek z titanu je extrémně lehký, neobsahuje stopy niklu - je tedy antialergický. Před škrábanci chrání ciferník minerální sklíčko s vysokým obsahem oxidu křemičitého. Čas ukazují ručičky. Ciferník je tedy analogový, nikoli digitální. Sprchování, stříkající voda ani déšt hodinkám nevadí. Na plavání je ale sundejte. Hodinky mají Ukazatel data.\nBoccia Titanium 3550-01 na quartzový pohon\nHodinky Boccia Titanium 3550-01 mají řemínek z titanu, který zažívá momentální boom. Ten má podobné vlastnosti jako ocel (odolnost). Má však jasnou výhodu - je extrémně lehký. Zároveň je antialergický, neobsahuje žádné stopy niklu.\nMinerálním sklíčkem nic nezkazíte. Má vysoký obsah oxidu křemičitého (SiO2) a na stupnici tvrdosti je na šestém stupni. Ciferník Boccia Titanium 3550-01 je odolný proti poškrábání a je dobře čitelný.\nBoccia Titanium 3550-01 sprcha a vapka nevadí


guess svetry w01r0p ruzova  •  guess svetry w01r0p cerna  •  guess svetry w94r82 cerna  •  guess svetry m94r61 modra  •  guess svetry m01r42 modra  •  guess svetry w94r0s cerna  •  guess svetry elisa cerna  •  guess svetry tenaa modra  •  guess svetry juilas cerna  •  guess svetry tamac modra  •\nGuess dámský svetr Barva: LIGHT MELANGE GREY M, Velikost: L\nFred Perry dámský svetr Barva: žlutá, Velikost: XL\nDámské svetry Fred Perry se vyznačují vysokou kvalitou použitých materiálů a moderním designem. Pro výrobu tohoto produktu byly použity vysoce kvalitní materiály a to konkrétně 20% nylon, 40% vlna, 10% kašmír, 30% viskóza. Značka Fred Perry je dobrá volba pokud očekáváte vysokou kvalitu, příjemné materiály a moderní design. Podívejte se také na další produkty od Fred Perry.\nGUESS svetr Lynette Sequin Logo Zip Sweater černobílý vel. S + dárkové balení a dárek k nákupu


Holení a Depilace | Barbus pěnivý krém na holení v kelímku 150 g | Drogerie Lacina e-shop\nÚvod » Holení a Depilace » Krémy na holení » Barbus pěnivý krém na holení v kelímku 150 g\nČíslo produktu: 8585001900020\nnaše cena bez DPH : 54,46 Kč\nBarbus Classic pěnivý krém na holení v kelímku 150 g:\nBarbus mýdlo na holení je vhodné pro všechny typy pleti. Glycerin pokožku zjemňuje, zvláčňuje a dodává jí pružnost. Mýdlo vousy změkčí, usnadní skluz holicího strojku a zabrání podráždění pokožky během holení.\nGlycerin: pokožku zjemňuje, zvláčňuje.\nMýdlo na holení.\nVousy změkčuje, zabraňuje podráždění, usnadňuje skluz strojku.\ntradiční český výrobek od roku 1956.\nMýdlo na holení aplikujte štětkou na holení, s pomocí malého množství teplé vody. Vytvořte z mýdla bohatou pěnu a rovnoměrně ji pokryjte navlhčenou tvář a krk. Pokračujte v holení obvyklým způsobem. Po holení důkladně pleť opláchněte a naneste na pleť vhodný přípravek po holení.\nUrčeno k zevnímu použití. Zabraňte kontaktu s očima. Uchovejte mimo dosah dětí.\nPapírový obal je možné recyklovat vhozením do kontejneru na papír. Prázdný a čistý plastový obal je možný recyklovat vhozením do kontejneru pro plast. Neodhazujte do volné přírody.


Radonový průzkum a statický posudek\n31.03.2009 07:00:00 |\n26.07. 14:08, Petr\nZajímavé. Myslel jsem, že komentáře slouží k vyjádření názorů čtenářů a ono to tak není (soudím dle Vaší reakce). Nereagoval jsem na nic jiného než co jste psali v článku, že profesoři z UJEP posoudili ... Tím jsem myslel tu lajckou veřejnost. Pochopitelně dále souhlasím s tvrzením projektanta stavby, který Vám změnu posvětil. Má hlavní vítka směřuje k systému krovu, který je velice nestandardní a to, že se to tak staví a již několik let stojí jinde neznamená, že je to správně. Ano letos se vám nic nestalo, příští rok také ne, dalších deset let možná také ne, ale až se to stane tak si na mne vzpomenete a to Vám nepřeji nic zlého. Jen konstatuji fakta. Přeji ať se Vám v domě dobře bydlí a doufám, že baráček vydrží :-).\n26.07. 13:34, Ája\nTo Petr: 1) Není mi jasné, z jakého důvodu píšete takto podrážděným tónem. 2) Já si na odborníka rozhodně nehraji a pokud mi dá někdo posudek s kulatým razítkem, nezbývá než-li mu věřit. A věřte, že všeobecně stavařům a zedníkům a řemeslníkům příliš nevěřím. Možná proto ta stavba svépomocí. 3) Těchto domů stojí již cca 200 od firmy p. Marka a dalších X od dalších firem. Zatím nemám zprávy o tom, že by některá spadla. 4) Kde jste přišel na to, že se neuvažovalo se sněhem a větrem? Nechte si své konstatování všeobecně známých skutečností pro někoho jiného. Myslím, že tato zima byla pro stavbu značnou průpravou. Naštěstí právě díky sklonu se při tání těžký mokrý sníh na střeše tolik nedrží jako např. na sousedních bungalovech.\n26.07. 13:04, Petr\nZajímavé jak v naší republice je každý odborník na stavění. Slepé střevo si odoperovat sami nedovolíte, ale posudky staveb střílíte jeden za druhým. Víte vůbec, že na střechu také působí jiné zatížení než z krytiny? Sníh a vítr Vám nic neříká? Ono dle současné platné normy se hodnoty zvýšili, a proto možná konstrukce nevyhověla. Neznám Váš konkrétní projekt, ale u většiny krovů se Vámi popisovaná konstrukce nenachází. Dvoumetrové trámky pravděpodobně nebyly dvoumetrové, ale táhly se dále a měli podpory mnohem dále od sebe - to pramení z toho co píši na začátku příspěvku. Nicméně jestli vám dodavatel posvětil tuto změnu tak je to jiná, jde to na jeho bedra. Zajímalo by mě však, jestli se zajímal vodorovnými silami, které vzniknou v půdní nadezdívce, protože sklon střechy je velký a tím pádem i síly budou větší. Pravděpodobně v tomto místě budou vznikat trhliny na fasádě a nedej bože se může stát, že při hodně velké sněhové nadílce dojde k jeho zhroucení a co pak. Také každoročně opakující se vichřice můžou se střechou pěkně zamávat.


** LEMON HOTEL, ANTALYA **\n5hvězdičkové hotely (80)\n4hvězdičkové hotely (60)\n3hvězdičkové hotely (121)\nVily v Antalya (7)\nApartmány v Antalya (51)\nHostely v Antalya (5)\nBed and breakfast v Antalya (5)\nRekreační domy v Antalya (2)\nLemon Hotel Antalya Lemon Hotel Antalya Lemon Hotel Antalya Lemon Hotel Antalya Lemon Hotel Antalia Lemon Hotel Antalya Português Svenska Dansk Čeština Magyar Lemon Hotel Antalya Ελληνικά 日本語 简体中文 한국어 Lemon Hotel Анталья עברית Lemon Hotel Antalya عربي\nArapsuyu Mah. 5. Cadde No:18 Konyaalti, Antalya, Turecko\nPohodlný hotel Lemon Hotel ve čtvrti Konyaalti nabízí zvukotěsné pokoje s výhledem na takové památky, jak Mediterranean moře.\nVýznamné památky ve městě Antalya, stejně jako takové památky, jak Antalya Aquarium, Beach Park a Perge se nachází nedaleko. V 100 metrech je pláž osušky, deštníky a plážová křesla.\nHotel je u barů a restaurací.\nLemon Hotel nabízí 26 pokojů vybavených toaletou, balkónem, malým sejfem, satelitním TV a klimatizací, které zajistí pohodlný pobyt ve městě Antalya. Nabízí koupelny s toaletními potřebami zdarma, fénem a vanou.\nBohatá snídaně se podává denně. Hosté mohou odpočívat v baru v hale, kde se podávají osvěžující nápoje.\nHosté hotelu Lemon Hotel mohou využít úschovnu zavazadel, parkování a směnárnu stejně jako novinovou službu, pokojovou službu a 24-hodinovou recepci.\nLemon Hotel, Turecko\nOblíbené hotely ve městě Antalya\nHotel Titanic Turecko\nVoswos Garage Coffee & Hotel\nKaleici Hotel Antalya\nPolen Hotel Antalya\nRezort Seashell & Spa Side\nHotel Lotte Moskva\nHotel Milan Moskva\nHotel West Park Side\nRezort Sural Side\nHotel Urban House Kodaň\nHotel Radisson Blu Daugava Riga\nHotel Cosmos Moskva\nHostel Merlin Moskva\nHotel Radisson Blu Scandinavia Kodaň\nHotel Admiral Kodaň\nHotel Island Kodaň\nHotel Cabinn City Kodaň\nHotel Ermitage Moskva\nHotel Bellevue Düsseldorf\nHotel Berns Stockholm\nHotel Maritim Düsseldorf\nPenzion Park By Radisson Nottingham\nBed & Breakfast Linha 22 Porto\nHostel Haina Cancún\nHotel Gran Delfin Benidorm\nHostel E Sp Economica São Paulo\nHotel Rixwell Gertrude Riga\nHotel Girasol Cancún\nHotel Phi Phung Ho Či Minovo Město\nAparthotel Ocean Front Cancún\nHotel Ngoc Lan Ho Či Minovo Město\nHostel Baltic City Riga\nHotel Novotel Saigon Centre Ho Či Minovo Město\nHotel Gemelos Beninter Benidorm\nHotel N Dung Ho Či Minovo Město\nPenzion The Poets Porto


fotografování dětí zdarma » fotografujeme předčasně narozené děti a děti s postižením » page 58\nMilánek- pětiletý Milánek s PMR, hypotonickým syndromem, mikrocefalií. A\nChodili jsme za ním každý den, zkoušela jsem kojit. Před vánocemi nám ho pustili domů. Strašně jsme se těšili, ale začal kolotoč starostí. Kojení, cvičení Vojtovky (většinou cvičí Vojtovou metodou všechny děti, co se narodily dříve). Malý moc nenabíral, tak každodenní vážení a přikrmování. Do toho jsme museli jezdit po vyšetřeních a po rehabilitacích. Do roka se Milá\nnek zdál jako normalní\nmiminko, ale potom se nám i lékařům z rizikové poradny nezdálo, že se jen otáčí na bok, přestože jsme s ním hodně cvičili. Navíc měl menší obvod hlavičky. Tak nás objednali na přešetření do dětské nemocnice, na neurologii, kde jsme si poleželi asi týden.\nProběhlo vyšetření EEG – to bylo v pořádku, magnetická resonance – tam se našlo, že má Milánek malý mozek, tudíž i malou hlavu, která neroste.\nDiagnosa byla stanovena jako: mikrocefalie a PMR (psychomotorická retardace) a hypotonický syndrom lehkého stupně…\nZařídili jsme si lázně, jinou rehabilitaci, posléze jsem Milánka v jeho 2 letech přihlásila do stacionáře, kde chodil jen na dopoledne. Cvičil tam, byl v péči logopedky, psycholožky. Protože byl stacionář docela z ruky, tak jsme zařídili přestup na Kociánku, kde je Milánek dodnes. A je tam moc spokojený. Začal tam také cvičit, ale už ne „Vojtu“, ale Bobhatovou metodu, cvičení na balonech, jezdí na koníkovi (hippoterapie), má strašně super paní logopedku. A ještě občas je vyšetřen paní psycholožkou, která zjistila, že je Milánek psychicky okolo roku. Nyní má psychomotorickou retardaci těžkého stupně.\nBlack Smart Business28.10.2011 - 15:59\nAmelie25.10.2011 - 22:30\npuacek25.10.2011 - 22:08\nNatálka- šestiletá princeznička, se vzácným onemocněním, která to v životě nemá vůbec jednoduché, ale která se se vším pere s neuvěřitelným nasazením a vervou. Úžasná osůbka plná elánu a chuti do života, stejně jako její rodina.\nAmelie25.10.2011 - 22:39\nSiťa (PST Designs)23.10.2011 - 17:51\nFrantišek- 18timěsíční chlapeček s životem plným zvratů. Narozený předčasně, ale nijak extrémně. S komplikacemi v podobě MRSA, podezření na zelený zákal, microcefalus a\ndalší. A přes to všechno, přes všechny komplikace je veliký bojovník. Společně s rodiči bojuje za každý posun vpřed. Všechno, co ostatní děti zvládají během měsíců, jemu trvá daleko déle. Ale nikdo z nich se nevzdává. Jsou jedním slovem úžasní.\nVážil 2810 g a měřil 48 cm, takže krásnej, zdravej kluk. Druhý den po porodu dostal Fanoušek novorozeneckou žloutenku. Začali ho svítit ale i přes to jsme pátý den jeli domů. Vše bylo nádherný. Naše štěstí ale trvalo jen devět dnů. Devátý den malému z hodiny na hodinu oteklo levé kolínko. Stále plakal, nechtěl jíst, nespal. Jeli jsme do nemocnice. V Českém Krumlově si nevěděli rady a tak nás odeslali na neonatologické oddělení do Českých Budějovic. Tam se ho ujal ortoped který provedl punkci. Druhý den nám oznámili, že malý má v kolínku zlatého stafilokoka nejhoršího typu (MRSA) a že se musí operovat. Ta hodina a půl po dobu operace byla nekonečná. Měla jsem hrozný strach jestli to tak malý brouček může všechno zvládnout. Přivezli ho napojeného na dýchací přístroj, protože po narkoze sám dýchat nedokázal. Museli mu nasadit několik druhů antibiotik. Malý přestal pít mléko a tak mu zavedli sondu do bříška. Začal se ztrácet před očima. Jeho váha klesla na 1950 g. Stále plakal a nedokázal spát. Museli mu nasadit tišící léky a léky na spaní. Dokázal plakat i 36 hodin v kuse. Nejhorší bylo, že jsem k němu nesměla. Byl vysoce infekční a byl izolovaný od všech. Koukala jsem na něho přes sklo. To trvalo dlouhých 14 dní. Pak konečně začaly antibiotika zabírat. Maličký Fanoušek pomalu začínal dýchat sám. Po 20 dnech jsem si ho mohla zase pochovat. Sice jen na chvilku a s velkou opatrností (všude byly hadičky atd). Kolínko se pomalu začalo uzdravovat. Vyhráno jsme ale neměli. Nikdo nedokázal říct zda nebyly napadeny růstové chrupavky a jestli bude kolínko zcela pohyblivé. Důležité ale bylo, že zánět v kolínku ustupoval. Malý ale vlivem antibiotik stále plakal, po každém jídle se svíjel bolestí a vykřičel si pupeční kýlu. Po třech měsících strávených na neonatologii jsme šli domů :). Vše vypadalo dobře. Jen potíže s bolestmi bříška\na velikou pupeční kýlou přetrvávaly. Fanoušek stále dokázal proplakat 9 – 15 hodin denně. Střídali jsme se u něho s manželem. Asi v 6 měsících přišel zlom. Malej přestal plakat, krásně papal a začal spát i 6 hodin v kuse. Všechno se zdálo být krásný a já si začala užívat mateřství. Ale ani tahle radost netrvala dlouho. Jelikož byl maličký narozený předčasně a ležel tak dlouho v inkubátoru bylo nám na neurologii doporučeno cvičit Vojtovu metodu. Fanoušek totiž díky pupeční kýle a všem těm trápením, co měl, neuměl v 6 měsících nic jiného než ležet na zádech a mávat ručkama a nožičkama. Začali jsme poctivě cvičit 4 x denně s tím, že vše doženeme. Ale opak byl pravdou. I přes velké úsilí se nic nedělo. Fanda se poprvé otočil ze zad na bříško v deseti měsících a to jen na jednu stranu. Neuroložka nám řekla, že počkáme do roka a pak se uvidí. Mezitím jsme byli několikrát na kontrole s kolínkem. Naštěstí tam zatím vše vypadá dobře, nožička roste stejnoměrně jako zdravá a rentgeny jsou také v pořádku. Uvidí se až bude nožička zatěžovaná chůzí. Aby toho nebylo málo, lékaři měli podezření na zelený zákal. Museli jsme znova v celkové narkoze na vyšetření. Podezření se nepotvrdilo. Zjistili jen menší vadu zraku, kterou odstraní ve dvou letech. Narkoza nás zase zabrzdila už v takhle pomalém pohybovém vývoji. V roce se Fanda začal obracet i z břicha na záda a pokoušel se válet sudy. A i v řeči se nic neudálo. Neuměl slabikovat jen vydával zvuky podobné delfínům :). Ve třinácti měsících začal válet sudy. Ale víc nic. Proto nás neuroložka poslala na magnetickou rezonanci mozečku s podezřením na postižení. V tu chvíli se mi hroutil svět. Stále tady byla naděje, že vše bude dobré. Jako každá maminka nemocného dítěte i já čekala na zázrak a věřila, že zrovna mně se stane. Magnetická rezonance ukázala malé množství bílé hmoty mozkové a naznačený mikrocefalus. Řekli nám, že to vše doženeme a když se mikrocefalus nepotvrdí ( mají jen náznak, protože Fanda má malý obvod hlavičky a 3 měsíce mu nevyrostla) bude chodit. Prý s řečí to bude horší. Máme cvičit a cvičit a nic jiného nám nezbývá. Teď je Fanouškovi téměř 18 měsíců a asi před měsícem začal naznačovat plazení. Spíše skáče jako žabička. Ale pro mě je každý jeho posun vpřed zázrakem. A tak cvičíme a cvičíme. Je to kolikrát těžké a říkám si, proč zrovna já, ale jsem ráda, že je to alespon „jen“ tohle, jsou na tom lidi hůř. Vím, že musím bojovat a věřit tomu, že to dokážeme a že i já se jednou dočkám prvních krůčků. S řečí jsme na tom pořád stejně, jen zvuky a občas něco jako au. Čtu mu pohádky, říkám říkanky, povídám si sním o čemkoliv a prostě se snažím dělat všechno pro to, abych i já slyšela z jeho úst říct „mámo“.\n(kategorie)-děti 2011IKvíčalová Jitka\nAndrea20.10.2011 - 21:36\nLenka19.10.2011 - 08:04\nAmelie19.10.2011 - 00:21\nklimana30.10.2011 - 22:36\nEvajs21.10.2011 - 17:26\nLenka19.10.2011 - 08:14\nJustynka a Lucka16.10.2011 - 20:56\nAmelie15.10.2011 - 19:52\n© 2020 fotografování dětí zdarma|ProPhoto Photo Website by NetRivet, Inc.


Grey Tigers | ABCgames.sk\nOnline 40483 užívateľov\nDátum vydania: 2. štvrťrok 2005\nStránky hry: www.blitzkrieg.de\nVýrobca: CDV Software, LaPlata Studios\nLéto 1942. Od panenských lesů Nové Guiney až po nejodlehlejší části Atlantického oceánu zápasí pozemní, námořní a vzdušné síly Osy a Spojenců o získání převahy ve 2. světové válce. Je to také období charakteristické celosvětovým závodem o co nejrychlejší vývoj nových a mocnеjších zbraní, které všichni hlavní účastníci hledají, aby tak dosáhli konečné převahy.\nSovětský svaz nedávno zdvihl laťku s jeho zdánlivě nezničitelnými a masově vyráběnými T-34; pak je zde sovětský KV-2, stroj jehož pouhá hmotnost a neprorazitelný pancíř, jak se zdá, redefinují samotný pojem "těžkу bitevní tank".\nJako odpověď se snaží němečtí inženýři vyvinout protizbraň, jejich vlastní nový těžký tank, se kterým důstojnický sbor spojuje své naděje na rozhodnou roli ve válce. Německé nejvyšší velení plánuje vytvořit elitní úderné jednotky: ti nejzkušenější velitelé a osádky tanků mají být shromážděni, aby se z nich zformovaly silné jednotky, které první vyjedou do pole s nejnovějšími německými tanky.\nVaše jednotka je přidělena na jihoruskou step, kterou prochází Východní fronta. V současné době jste vybaveni PzKpfw IV - kdysi to bývala pýcha německých obrněných sil; nyní s žalostně nedostačujícím pancířem i kanоnem oproti posledním sovětským výtvorům.\nPokud v boji prokážete své schopnosti, pak se můžete dostat mezi elitu a budete vybráni pro velení jednotky vybavené novým typem PzKpfw VI přezdívaným "Tygr", pro svou předpokládanou zuřivost, se kterou by měl potřít sovětské protivníky.\nDoplňková hra pro Blitzkrieg: Rolling Thunder obsahuje 5 misí - útok u Charkova, boje na východní frontě u Nikopole 1943, obrana Říma po spojeneckému průlomu u Montecassina, bitva v Ardenách a záchrana ustupujících ve Východním Prusku.\nBlitzkrieg: Rolling Thunder - Grey Tigers\nSúvisiace hry Blitzkrieg 3\nPanzerkrieg: Burning Horizon II\nDiskusia o hre Grey Tigers