sborník abstrakt - Congress Prague - Chirurgie\nPostgraduální kurz ČHS ČLS JEP\nNEUROLOGICKÉ PROJEVY U JATERNÍCH LÉZÍ – WILSONOVA CHOROBA\nPříspěvek je zaměřen na Wilsonovu chorobu (hepatolentikulární degeneraci)\nz pohledu neurologa a to pro důležitost včasné diagnostiky tohoto onemocnění. Při\nvčasném záchytu Wilsonovy choroby a její trvalé léčbě je prognóza velmi dobrá. A\nnaopak, zpožděný záchyt onemocnění ( až ve stádiu výrazného neurologického\nnálezu a tedy následně přetrvávajícího neurologického postižení) je závažnou\nWilsonova choroba je autozomálně recesivně dědičné onemocnění\ns prevalencí 1: 30 000, frekvence nositelů genu se odhaduje na více než 1%\npopulace. Klinická symptomatologie je dána kumulací a toxickým účinkem mědi\nukládané v CNS, játrech a dalších orgánech. Lokus pro Wilsonovu chorobu je\numístěn na dlouhém raménku 13.chromozomu. Mutovaný gen kodující P-typ ATPázy\nje zodpovědný za změnu v transportu mědi (snížená inkorporace mědi do\nceruloplasminu) a za poruchu exkrece mědi žlučí. Dosud byla popsána řada\ngenových mutací (rozsáhlé delece s kompletní dysfunkcí genu vedou k časné\nmanifestaci onemocnění zatímco v méně závažných případech je transport mědi\npouze redukován a onemocnění se manifestuje později).\nK základním klinickým příznakům patří jaterní cirhoza, neurologické projevy\ns predilekčním postižením bazálních ganglií a Kayser-Fleischerův prstenec rohovky.\nPodle převládajících projevů lze odlišit formu s dominující jaterní symptomatologií\n(jaterní příznaky se objevují kdykoliv v průběhu onemocnění) a formu s rozvinutou\nNeurologická forma Wilsonovy choroby se manifestuje nejčastěji mezi 11. a\n25. rokem věku (jsou popsány i případy s manifestací onemocnění ve 3 letech ale i\nv 5-té dekádě). Klinický obraz je velmi variabilní, takže je téměř nemožné popsat\ncharakteristický klinický neurologický nález, nicméně k nejčastějším projevům patří\nextrapyramidová symptomatologie s hypertonicko-hypokinetickým syndromem se\nzvýšenou rigiditou, bradykinezí a hypomimií, velmi časté jsou i dystonické projevy. U\nněkterých pacientů naopak převládá mozečková symptomatologie, kymácivý intenční\ntremor a nystagmus. Velmi častým iniciálním neurologickým příznakem je dysarthrie.\nEpileptické záchvaty se u pacientů s Wilsonovou chorobou vyskytují 10-krát častěji\nnež v běžné populaci. Přibližně u poloviny nemocných se objevují poruchy paměti\nnebo incipientní projevy intelektové deteriorace, změny osobnosti, vzácně i\npsychotické rysy. Tabulka č. 1 popisuje klinickou symptomatologii v začátku\nonemocnění s přesným uvedením procenta výskytu.\nTab. č.1: Klinická symptomatologie v začátku onemocnění\nHepatální či hematologické abnormity 35\n(1 nebo více uvedených příznaků):\nMikroskopické studie prokázaly spojení neurologické formy Wilsonovy choroby\npředevším s degenerativními změnami v oblasti bazálních ganglií charakteru\nspongiformní degenerace, pigmentací, byly popsány i neuronální ztráty, axonální\ndegenerace a astrocytóza v téže oblasti. V menší míře jsou degenerativní změny\npatrné rovněž v oblasti mozečku a mozkového kmene.\nDiagnózu dokresluje nález Kayser - Fleischerova prstence (při vyšetření\nštěrbinovou lampou) a interní symptomatologie s přítomnou jaterní cirhózou.\nPřítomnost Kayser-Fliescherova prstence je pro diagnózu zcela zásadní, absence\nkorneální pigmentace u neléčených pacientů s neurologickou symptomatologií\nvylučuje diagnózu Wilsonovy nemoci. Prstenec rovněž nebývá patrný u většiny\npresymptomatických pacientů a u některých dětí s hepatálními projevy. Důležitá jsou\nbiochemická vyšetření: snížení hladiny ceruloplasminu a mědi v séru a zvýšené\nvylučování mědi močí. Nicméně je třeba brát v úvahu, že ačkoliv u 96% pacientů je\nsnížena hladina ceruloplasminu či v séru zcela chybí, v některých případech mívá i\nnormální hladinu. Stejně tak u některých dětí nemusí být zvýšené vylučování mědi\nmočí přítomno. Pro průkaz onemocnění je nezbytná jaterní biopsie s kvantitativním\nurčením obsahu mědi na 1g suché tkáně, který je značně zvýšen. Na zobrazovacích\nmetodách (MRI, CT) jsou v pokročilých fázích onemocnění patrné známky kortikální\na subkortikální atrofie (včetně difúzní atrofie kortexu, cerebella a mozkového kmene),\nv iniciálních stádiích ložiskové změny denzity bazálních ganglií, thalamu a\nV léčbě se uplatňuje především penicilamin (Metalcaptase), který tvorbou\nchalátu s mědí odstraňuje reverzibilní depozita mědi z tkání, vede k jejímu\nuvolňování do oběhu a k její zvýšené exkreci močí. Počáteční dávka je 300600mg/den. V prvních týdnech až měsících léčby může paradoxně dojít ke zhoršení\nklinické symptomatologie, které je dáno mobilizací vyplavovaných reverzibilních\ndepozit mědi z organismu. Udržovací dávka se pohybuje podle tolerance mezi 1,2-\n1,5g/den. Společně s penicilaminem se doporučuje podávání pyridoxinu a dieta\ns nízkým obsahem mědi v potravě. Při špatné toleranci penicilaminu pro vedlejší\núčinky je alternativní terapií zinek. Mechanismus jeho účinku je vysvětlován\nzvýšením odpadu mědi stolicí.\nCílem léčby je obecně odstranění toxické množství mědi a zabránění jeho\ndalší kumulace v tkáních. Od terapie je dokonce možné očekávat zlepšení\nneurologické symptomatologie. Pokud máme porovnat toto zlepšení u různého typu\nneurologického postížení, lze říci, že horší výsledky vídáme u pacientů s dystonickou\nformou onemocnění v porovnání s ostatními. Zlepšení neurologické symptomatologie\nzačíná obvykle 5-6 měsíců po zahájení léčby s přesvědčivými výsledky po 24\nAisen AM, Martel W, Gabrielsen TO et al. Wilson disease of the brain. MR imaging.\nRadiology 1985; 157:137-141.\nMerritt´s neurology: disorders of metal metabolism. 10th ed. Philadelphia: Lippincott\nScheinberg IH, Sternieb I. Wilson´s disease. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,\nPORUCHY HEMOSTÁZY U JATERNÍCH ONEMOCNĚNÍ\nI. interní klinika – klinika hematologie, 1. LF UK, Praha\nHemostatická rovnováha je výsledkem vyvážené funkce hemostatických\nmechanizmů, cévní stěny, krevních destiček a složek krevní plazmy. Játra mají\nmimořádně blízký vztah ke všem těmto mechanizmům. Jsou bohaté cévním\nřečištěm, jsou místem syntézy řady komponent koagulace, fibrinolýzy a jejich\ninhibitorů a v játrech je tvořen trombopoetin. Jaterní poškození jsou proto pravidelně\nprovázeny narušením hemostatické rovnováhy. Dlouho byla přijímána představa o\nporuše hemostázy ve smyslu vzniku krvácivého stavu. Tuto představu podporovala i\nzávažná krvácení do git u pokročilé jaterní cirhozy. Novější poznatky o hemostáze,\njejích poruch u jaterních poškození a jejich vztahu ke klinickému obrazu nutí\nk přehodnocení dřívějších představ.\nV úvodu našeho sdělení shrnujeme mechanizmy hemostázy a upozorňujeme na\nněkteré novější poznatky. Shrnujeme mimořádně komplexní mechanizmy interakce\nendoteliálních buněk s krevními destičkami, koagulačním a fibrinolytickým systémem.\nDále se věnujeme dynamickým aspektům procesu tvorby krevní sraženiny a\nmechanizmům kontroly tohoto procesů. Nakonec se věnujeme problematice\ninhibitorů koagulace a fibrinolýzy. Mechanizmy inhibice koagulace jsou objasňovány\nteprve v posledních dvou desetiletích a zůstávají v našich znalostech nesporně stále\nOdchylky v souboru rutinně používaných testů hemostázy ukazovaly na poruchu ve\nsmyslu krvácivého stavu. Popisy chybění krvácivých projevů při nálezu laboratorní\nporuchy tento jednoduchý vztah zpochybňovaly. V podobném smyslu hovoří studie\nhodnotící krvácení při jaterní biopsii u nemocných s jaterní cirhozou. Doba krvácení\nnebo krevní ztráta zůstávaly nezvýšeny i přes laboratorní poruchu. Vysvětlení této\nskutečnosti dovoluje detailnější analýza poruchy hemostázy u jaterních onemocnění\na kritické zhodnocení výpovědní schopnosti rutinně používaných hemostatických\ntestů (Reverter J.C., 2006, Mannucci P.M., 2006).\nU jaterních poškození vedle poklesu hladin koagulačních faktorů a složek\nfibrinolyzy klesají hladiny inhibitorů koagulace a inhibitorů fibrinolýzy. Klesají hladiny\nkoagulačních faktorů II, V, VII, IX a X, méně XI, XII, XIII. Současně klesají hladiny\ninhibitorů koagulace, AT, proteinu C a S. Podobně je narušen i systém fibrinolytický,\nt-PA a PAI 1 stoupají, hladiny plasminogenu, antiplasminu a TAFI klesají (Caldwell\nat al., 2006).\nV souboru screeningových hemostatických testů protrombinový test (,PT, INR) a\nAPTT hodnotí potenciál koagulačních faktorů ale nereflektuje systém inhibitorů\nkoagulace. Test doby euglobulinové fibrinolýzy (EF)je přímo sestaven tak, že\ninhibiční komponenty eliminuje. Vyvstává tak otázka, jaké jsou skutečné\nhemostatické poměry u jaterních onemocnění. Jsou proto v posledních letech\nusilovně hledány metody, které by dovolovaly hodnotit skutečné poměry hemostázy.\nZ oboru akutní mediciny je s úspěchem využíváno nověji upravené\ntromboelastografické všetření (TEG) (Ganter M.T., 2008). S použitím speciálních\ntestů bylo skutečně prokázáno, že u jaterních onemocnění není kapacita krve\ngenerovat trombin i plasmin vážněji porušena přes hrubší odchylky v PT, APTT a EF.\nHemostáza je u jaterních poruch nesporně narušena ale kterým směrem je\nhemostatická rovnováha vychýlena je nejisté. Vedle rizika krvácení nutno\npředpokládat stavy s větší náklonností i trombotických komplikací.\nFlebotromboza a embolie do AP je u nemocných s jaterní cirhozou 2-5 x častější\nnež v ostatní populaci. Vedle narušení hemostatické rovnováhy nutno předpokládat\núlohu porušené hemodynamiky. Pro zvýšenou pohotovost aktivace hemostázy\nsvědčí laboratorní nálezy přítomnosti chronického syndromu intravaskulární\nkoagulace i pohotovost k její dekompenzaci v přítomnosti dalšího vyvolávajícího\nčinitele. Uvažuje se také o účasti procesu intravaskulární koagulace a\nmikrotrombotizace v patogenezi chronického jaterního onemocnění či v určitých\nzvláštních patogických stavech (portopulmonální hypertenze, HELA syndromu,\nHUS). Vysoká frekvence vrozených trombofilních stavů v populaci vede nesporně ke\nkoincidenci poruchy hemostázy u jaterních onemocnění a trombofilních stavů. Z nich\nklinicky nejvýznamnějšími jsou Leidenská mutace a mutace genu protrombinu, deficit\nAT, proteinu C a S a hypercysteinemie (Goldenberg N.A., 2008). Dále je však řada\nzískaných trombogenních stavů.\nNarušení hemostázy u jaterních onemocnění může být mimořádně pestré a často\nje velmi komplexní. Opouští se poněkud zjednodušený pohled na ně a současným\núkolem je zhodnocení klinické významnosti nových poznatků a vypracování\nefektivních vyšetřovacích postupů.\n1.Caldwell S.H. et al.: Coagulation disorders and hemostasis in liver disease:\nPathophysiology and critical assessment of current management. Hepatology, 44,\n2.Reverter, J.C.: Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease:\nare they related? Yes. J.Thrombosis Haemostasis, 4, 717-720, 2006\n3. Mannucci, P.M.: Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease:\nare they related? No. J.Thrombosis Haemostasis, 4, 721-723, 2006\n4. Ganter M.T., Hofer C.K.: Coagulation monitoring: current techniques and clinical\nuse of viscoelastic point-of-care coagulation devices. Anesth. Analg., 106, 1366-75,\n5. Goldenberg N.A.: Thrombophilia states and markers of coagulation activation in\nthe prediction of pediatric venous thromboembolic outcomes. ASH, San Francisco,\nCa, 2008, Education program book, 239-244, 2008\nCHRONICKÁ ONEMOCNĚNÍ JATER V PORODNICTVÍ A GYNEKOLOGII\nGynekologicko-porodnická klinika 2. LF-UK a FN Motol, Praha\nÚvod: klinické projevy chronických jaterních onemocnění se vyznačují velkou\nvariabilitou v závislosti od stupně funkčního poškození jater. Ve fertilním věku ženu\nse jedná především o poruchy menstručního a ovulačního cyklu. Po menopause\njsou ženy s chronickým jaterním onemocněním ohroženy především výraznějším\nstupněm osteoporózy.Obecně se při těchto onemocněních můžeme setkat\ns hemokogulačními poruchami. Estrogeny jsou metabolizovány játry a mají\nKontracepce: Ochrana před otěhotněním je v mnoha případech u žen s chronickým\nonemocněním jater velmi žádoucí. V monogamním svazku, kde pár naplnil svá\nrodičovská přání a další potomky neplánuje, by byla nejideálnější sterilizace muže.\nTento jednoduchý chirurgický zákrok je poměrně rozšířen v anglosaských zemích.\nV České republice se jedná o velmi raritní výkon. Barierové metody jsou sice zdraví\nneškodné a vyznačují se nízkou spolehlivostí. V případě, že nemoc nevede\nk poruchám menstruačního cyklu je možné použít nitroděložní tělísko. U\nhypermenorhoe je velmi účinné nirroděloční tělísko s gstagenem, který příznivě\novlivní nintetnizu krvácení. Tělísko může být zavedeno až 5 let. Ikdyž množství\nestrogenů v kontracepčních tabletách s postupem le klesalo, rizika se od určité\ndávky již dále nesnižují. Kombinovaná estrogen- gestagenní pilulky jsou u žen\ns chorickou jaterním onemocněním kontraindikované. Čistě gestaganní preparáty lez\nužít. Preferujeme transdermální aplikaci, která játra obchází a tak hormon\nneiterferuje s jaterními enzymy a proteiny syntetizovanými v jítrech.\nHormonální substituční terapie (HST): Názory na na HST u postmenopausálních\nžen prošly od konce 90let několika zmenami Od počáteční euforie ,přes zatracení až\nk nynějšímu více obezřejtimnějšímu přístupu. Krom časového omezení je hlavní\nzměnou vynechání gestagenu při HT. Jeho protektivní účinek karcinomu endomtrria\nbyl zpochybněn. HST u akutních jaterních onemocnění je kontraindikované, Většina\nnárodních guidelines nedporučuje podávát HST i chonických jaterních onemocnění.\nNejzávažnějším klinickým projevem v období postmenopuzy je osteporźy. V těžších\npřípadech osteoprózy je HST indikován i případch chorického ajerního onemocnění.\nVždy je nutné posoudit benefit a rizika.\nMetody asistované reprodukce: Příčin ženské infirtility je celá řada a zrovna tak\nexistuje celá řada metod asistované reprodukce. U pacientek s chronickým\nonemocněním jater je v prvé řadě nutné posoudit míru rizika případného těhotenství.\nVětšina metod asistované reprodukce funkci jater nijak neovlivňuje. Je-li nutná\nhormonální léčba, stimulace ovarií k získání vajíček pro in vitro fertiizaci a následný\nembryotranferem je potřeba konsultovat hepatologa. Jsou publikována úspěšná\ntěhotensvtí po IVF u i cirhotiček, žen po transplantaci jater. Ke stimulaci ovarii se\npoužívají GnRH agonisti a s následnou aplikací HCG. Je třeba zabránit rozvoji\nhyperstimulačního syndromu s poruchami elktrolytů a vodního hospodářství. Je třeba\nmít na paměti, že metody asistované reproduce při užití hormonů jsou provázeny\nsignifikatně zvýšeným rizikem trombembolické nemoci. Poro těhotenství musí být\ndlouhodbě zajištěny prventivním podávánám nízkomolekulrárním heparinem.\nTěhotenství u chronických onemocnění jater:\nTěhotenství v zásadě funkci jater neovlivňuje. U lehkých forem chronického jaterního\nonemocnění probíhá těhotenství nerušeně a nedochází ani ke zhoršení jaterních\nU závažnějších forem chronických jaterních onemocnění bývá ovulační cyklus\nnarušen a k otěhotnění nedochází často. Pokud k němu dojde, pak může dojít\nk dramatickému zhoršení jaterních funkcí a ani ukončení těhotenství nemusí vést ke\nzlepšení nemocné. Ve všech případech těhotenství u žen s chronickým jaterním\nonemocněním je nezbytná mezioborová spolupráce ( porodník, hepatolog, případně\ninfekcionista, hematolog a neonatolog). Těhotenství nelze doporučit u těžké formy\nchronické aktivní hepatitidy, pokročilejších stádií jaterní cirhózy, typu I Crigler Najjarova syndromu a Dubin- Johnsonova syndromu. Rovněž adenomy jater a\nfokální nodulární hyperplasie představují pro těhotnou vysoké riziko život\nohrožujících komplikací. Na druhé straně je popsána řada úspěšně dokončených\ntěhotenství žen s Wilsonovou chorobou při zajištění penicilaminem. Rovněž\ntransplantace jater není absolutní překážkou těhotenství. je publikováno více jak 200\nZvláštní diagnostickou jednotku představuje intrahepatální cholestáza\nJedná se nejčastěji se vyskytující cholestatické onemocnění predominantně se\nvyskytující na konci druhého a ve třetím trimestru gravidity. Toto pro těhotnou benigní\nonemocnění představuje u závažnějších forem potencionální riziko pro plod v\npodobě předčasného porodu, intrapartální aspirace zkalené plodové vody a až 8%\nincidencí intrauterinní smrti plodu. Porod s výjimkou jaterní cirhózy komplikované\njícnovými varixy je možné vést vaginální cestou a to i v případě těhotenství po\ntransplantaci jater. Císařský řez je indikován v naprosté většině z čistě porodnických\npříčin. Při anestézii preferujeme epidurální a spinální analgézii.\n1.Baker, AL. Liver and Biliary Diseases in Barron, MB., and Lindheimer MD. Medical\nDisorders During Pregnancy , Mosby Inc. St. Luis 2000;s.193 - 228\n2. Roncaglia, N., Locatelli, A., et al. A randomised controlled trial of ursodeoxycholic\nacid and S adenosyl-l- methionine in the treatment of gestational cholestasis.BJOG\n2004 Jan,111(1);s 17-21\n3. Conolly TJ, Zuckerman AL. Contraception in the patient with liver disease. Pernat\nSem 1998,Apr 22(2);s 178-82\n4.Rymer,J., Wilson,R., Ballard, K. making decisionsabout hormone replacement\ntherapy. BMJ 2003,326(2);s 322-26\n5. Harnett MJP., et al. In vitro fertilization-induced alterations in coagulation and\nfibrinolysis as measured by thromboelastography.Anesth Analg 2002,95;s 1063-66\nKOŽNÍ ZMĚNY DOPROVÁZEJÍCÍ NEMOCI JATER\nCetkovská P, Pizinger K\nPři chorobách jater se mohou pozorovat časté kožní změny, které dokonce mohou\nbýt prvními příznaky jaterního onemocnění a mohou tak pomoci při včasné diagnóze.\nNěkdy však ani vážné jaterní postižení se na kůži neprojeví, jindy i mírné jaterní\nabnormality mohou být provázené výraznými kožními projevy.\nObecně lze kožní manifestace, které pozorujeme při jaterních nemocech, rozdělit na\nnespecifické změny, kožní projevy při zasažení jater a kůže stejným chorobným\nprocesem (nemoc z reakce štěpu proti hostiteli, sarkoidóza, histiocytóza, polyarteritis\nnodosa, syphilis, lékové reakce a některé vzácné kongenitální nemoci) a kožní\nnemoci doprovázené jaterními poruchami (porphyria cutanea tarda, erytropoetická\nporfyrie, lichen planus). Také léčba kožních nemocí může vést k jaternímu postižení,\ncharakteristickým případem je dlouhodobé podávání metotrexátu při lupénce.\nV neposlední řadě se stále častěji setkáváme s kožními nežádoucími účinky při\nmoderní léčbě nemocí jater, zejména komplikace po transplantaci jater.\nKožní nálezy provázejí zejména jaterní cirhózu, infekční choroby jater, autoimunitní,\nmetabolické a hereditární nemoci a nádory jater.\nNespecifické kožní příznaky zahrnují cévní změny (změny hemodynamiky, palmární\nerytém, pavoučkové névy, teleangiektázie- tzv. dolarová kůže, caput medusae),\npruritus s exkoriacemi, žloutenku, změny pigmentace při cirhóze a hemochromatóze,\nzměny ochlupení, změny na nehtech, paličkovité prsty, krvácení do kůže, strie.\nPři pokročilé alkoholické cirhóze se dále zjistí gynekomastie spolu s Dupuytrenovou\nkontrakturou a zvětšením příušní žlázy. U primární biliární cirhózy jsou specifickým\nnálezem mnohočetné xantomy a xantelasmata při současné hyperlipidémii. Při\nhepatitidách může vzniknout kopřivka, polyarteritis nodosa a leukocytoklastická\nvaskulitida. Při hepatitidě B a C se mohou najít kožní příznaky kryoglobulinémie. U\ndětí se někdy v souvislosti s infekční hepatitidou pozoruje papulózní výsev na obličeji\na končetinách (Gianotti-Crosti syndrom). Lichen planus a porphyria cutanea tarda se\ntaké vyskytují v souvislosti s hepatitidou C. Vzácný je nález nekrolytického akrálního\nerytému na dorsech nohou při hepatitidě C.\nPo transplantaci jater hrozí riziko vzniku nemelanomových kožních tumorů zejména u\npacientů se světlým fototypem kůže a léčbou cyklosporinem a i když toto riziko není\ntak vysoké jako po jiných orgánových transplantacích, doporučuje se pravidelné\nvyšetření dermatologem v ročních intervalech.\n1. CALLEN, JP., GREER, KE. Cutaneous Hepatology. In Allen JP., Jorizzo, JL (Eds.)\nDermatological signs of internal diseases. 3rd ed. Spain : Elsevier Science, 2003, p.\n2. GHOSN, S.H., KIBBI, A-G. Cutaneous manifestations of liver diseases. Clinics in\nDermatol, 2008, 26, p.274-282.\n3. JOHNSTON, GA., GRAHAM-BROWN, RAC. Skin manifestations of internal organ\ndisorders. In Fitzpatrick´s Dermatology in general medicine. 7th ed. New York : Mc\nGraw Hill, 2008, p.1445-1460.\nAUTOIMUNITNÍ REVMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ S JATERNÍ MANIFESTACÍ\nRevmatologický ústav, Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha\nKlinicky významné jaterní postižení u revmatických chorob je relativně vzácné.\nPokud se prokáže, většinou souvisí s účinkem antirevmatik než vyvolané vlastní\nnemocí. Navíc primární jaterní choroby jako primární biliární cirhóza, chronická\naktivní hepatitida a hemochromatóza, všechny mají určité revmatické příznaky.\nU aktivní revmatoidní artritidy (RA) je občasným klinickým nálezem hepatomegalie.\nJedná se často o nemocné s pozitivitou revmatoidních faktorů. Mírné až střední\nabnormality jaterních funkcí často provázejí aktivní RA (revmatoidní játra). Sérová\nhladina gamaglutamyltransferázy a alkalická fosfatáza bývá zvýšená asi u 50 %\npacientů s aktivním onemocněním a aminotransferázy u 15 % nemocných.\nU oligo- a polyartikulární formy juvenilní idiopatické artritidy se někdy objevují klinicky\nnevýznamné změny jaterních funkcí, častější jsou u její systémové formy. Mírné až\nstřední zvýšení sérových transamináz často provází hepatomegalii (až 75% případů),\nale zřídka má nějaký klinický význam.\nSarkoidóza se u předškolních dětí projevuje rašem, uveitidou nebo artritidou. Játra a\nslezina jsou postižené asi u poloviny případů. Asi třetina nemocných má\nhepatomegalii s cholestázou, vyšší alkalickou fosfatázu a nekaseifikující granulomy v\nVýskyt hepatopatií u systémového lupus erytematodes (SLE) velmi kolísá.\nHistologické nálezy z jaterní biopsie u této choroby zahrnují cirhózu, chronickou\naktivní hepatitidu, granulomatózní hepatitidu, chronickou perzistující hepatitidu a\nsteatózu. SLE může být asociován s primární biliární cirhózou a jednoznačné\nodlišení od autoimunitní hepatitidy, která je běžným projevem SLE, je často obtížné.\nIntrahepatální cévní uzávěry, jaterní infarkt a Buddův–Chiariho syndrom jsou běžné\nprojevy antifosfolipidového syndromu.\nČetné jaterní abnormality se vyskytují u systémové sklerodermie: kalcifikace v\nparenchymu jater, fibróza žlučníku, fibróza portálního traktu, lupoidní hepatitida a\nJaterní abnormality jsou běžné i u Sjögrenova syndromu. Asi 20 % pacientů má\nhepatomegalii, časté je zvýšení alkalické fosfatázy a gamaglutamyltranspeptidázy.\nJaterní postižení u dermatomyozitidy obvykle mívá podobu metastáz nádoru, který\nvyvolává myozitidu. U primární dermatomyozitidy se může vyskytnout hepatomegalie\na zvýšení jaterních testů, kdežto primární biliární cirhóza se objevuje při\nBehçetova nemoc, vaskulitida velkých a středních tepen, může vyvolat vznik\naneuryzmata a rupturu jaterních a renálních artérií. Klasická a mikroskopická\npolyarteritis nodosa často postihují jaterní cévy. Hepatomegalie se vyskytuje asi u\npoloviny nemocných a podobně i zvýšené jaterní testy. Mohou vzniknout\naneuryzmata postižených tepen s jejich následným prasknutím a rozvojem\nintrahepatálního hematomu nebo ruptury jater. Asi polovina nemocných s\nWegenerovou granulomatózou má hepatomegalii a tři čtvrtiny zvýšenou hladinu\nalkalické fosfatázy. Hepatomegalie se nezřídka vyskytuje u obrovskobuněčné\narteritidy/revmatické polymyalgie. U této nemoci může být významně zvýšená\nalkalická fosfatáza a jaterní biopsie může ukázat granulomy nebo arteritidu v játrech.\nPolékové hepatopatie vznikají u revmatických onemocnění nejčastěji při dlouhodobé\nléčbě metotrexátem, cyklofosfamidem, leflunomidem a azathioprionem. Menší\nhepatoxicitu vykazuje podávání nesteroidních antirevmatik, antimalarik, sulfasalazinu\na cyklosporinu A.\n1. Csepregi, A. et al. (2000). Chronic seropositive polyarthritis associated with\nhepatitis B virus-induced chronic liver disease: a sequel of virus persistence. Arthritis\nand Rheumatism 43 (1), 232–3.\n2. Hakim, A.J., Machin, S.J., and Isenberg, D.A. (1998). Autoimmune\nthrombocytopaenia in primary antiphospholipid syndrome and systemic lupus\nerythematosus: the response to splenectomy. Seminars in Arthritis and Rheumatism\n28 , 20–5.\n3. Hashkes, P.J. et al. (1999). The relationship of hepatotoxic risk factors and liver\nhistology in methotrexate therapy for juvenile rheumatoid arthritis. Journal of\nPediatrics 134 (1), 47–52.\n4. Laxer, R. and Schneider, R. (1993). Systemic-onset juvenile chronic (rheumatoid)\narthritis and adult-onset Still's disease. In Oxford Textbook of Rheumatology (ed. P.\nMaddison, D. Isenberg, P. Woo, and D. Glass), pp. 722–33. Oxford: Oxford Medical\nANESTEZIE A POOPERAČNÍ PÉČE U PACIENTA S JATERNÍ CIRHÓZOU\nKlinika anesteziologie, resusicetace a intenzivní péče, IKEM Praha\nPacienti s jaterní cirhózou jsou indikováni k řadě elektivních i akutních výkonů a\nčasto vyžadují intenzivní péči. Je prokázáno vyšší riziko perioperačních komplikací\noproti pacientům bez jaterní dysfunkce, podrobeným stejnému výkonu. Predikce\nrizika je kromě stupně jaterní dysfunkce založena na typu výkonu a aktuálním stavu\npacienta před operací. K posouzení perioperačního rizika u pacientů s cirhózou se\nužívá klasifikace dle Child-Turcotte-Pugha, MELD skóre a ASA klasifikace. Pacienti\ntřídy A Child-Pughovy klasifikace mají očekávanou perioperační morbiditu a mortalitu\n10%, pacienti třídy B a C 30%, resp. 82%. Byla publikována souvislost mezi MELD\nskóre a mortalitou po velkém chirurgickém výkonu, skóre > 20 predikovalo 30 denní\npooperační mortalitu nad 50%, skóre < 8 bylo spojeno s mortalitou 5,7%.\nProjevy jaterní cirhózy vycházejí ze snížené syntetické funkce jater, snížené\ndetoxikační kapacity jater a portální hypertenze. Pro klinickou potřebu se rozlišuje\ncirhóza kompenzovaná a dekompenzovaná. Pacient s kompenzovanou jaterní\ncirhózou má akceptovatelné riziko perioperační morbidity a mortality,\ndekompenzovaná cirhóza perioperační riziko zvyšuje. Závažné jaterní onemocnění je\nspojeno s postižením respiračního systému. Porucha poměru ventilace a perfuze\nvede k hypoxémii, je narušena hypoxická plicní vazokonstrikce. Dechový objem,\nfunkční reziduální kapacita a vitální kapacita jsou sníženy. Riziko plicních komplikací\nje vyšší při FVC < 70% předpokládané hodnoty a FEV1/FVC < 65%. Restriktivní\nplicní poruchy často souvisí s ascitem a pleurálními výpotky, dochází ke snížení\ndiafragmatické exkurze, vznikají atelektázy, je snížena funkční reziduální kapacita\nplic. Hepatopulmonální syndrom je charakterizován arteriální hypoxémií, která je\ndůsledkem intrapulmonální vaskulární dilatace vedoucí ke snížení poměru ventilace\na perfuze u pacientů s jaterním onemocněním. Portopulmonální hypertenze je\nplicní hypertenze spojená s hypertenzí portální. Tlak v plicní tepně a plicní vaskulární\nrezistence jsou zvýšeny, a to při absenci kardiálního selhání. Významná plicní\nhypertenze je spojena se zvýšenou perioperační mortalitou. Pro pacienty s cirhózou\nje typická hyperdynamická cirkulace se zvýšeným srdečním výdejem a sníženou\nsystémovou vaskulární rezistencí. Tyto změny jsou následkem portosystémových\nzkratů a účinku cirkulujících vazoaktivních látek, které nejsou selhávajícími játry\ndostatečně detoxikovány. Cirkulující intravaskulární objem bývá zvýšen, může být i\nsnížen následkem tvorby ascitu a podávání diuretik. Při rychlé náhradě objemu hrozí\npřetížení oběhu, zvýšené riziko představuje porucha kontraktility. Renální\ndysfunkce u pacientů s jaterní cirhózou vzniká hlavně z příčin prerenálních a\nrenálních, zřídka z příčin postrenálních. Renální selhání má většinou charakter\nhepatorenálního syndromu, může být prokázána akutní tubulární nekróza. Ascites je\nvhodné před operací léčit diuretiky a/nebo paracentézou se současnou\nvolumoterapií, tekutina je analyzována s ohledem na vyloučení spontánní bakteriální\nperitonitidy. Cirhóza je spojena s hematologickými abnormalitami, s anémií,\ntrombocytopenií a koagulopatií. Anémie vzniká při deficitu kyseliny listové,\nmalabsorpci železa, hemolýze nebo hypersplenismu, podílí se i krvácení z trávicího\ntraktu. Trombocytopenie se vyvíjí při hypersplenismu a při snížené produkci\ntrombopoetinu. Porucha syntézy koagulačních faktorů v játrech a snížená absorpce\nvitaminu K při cholestáze je příčinou deficitu koagulačních faktorů II, V, VII, IX, X.\nVyskytuje se aktivovaná fibrinolýza, může se rozvinout diseminovaná intravaskulární\nkoagulopatie. Sérová koncentrace antitrombinu III a fibrinogenu je snížena. Před\noperací se koriguje koagulopatie, podává se vitamin K, čerstvě zmrazená plazma,\nprotrombinový komplex a trombocytární koncentráty. Encefalopatie se vyskytuje\nv pokročilých stadiích jaterní dysfunkce, je zhoršována terapií diuretiky,\ngastrointestinálním krvácením, hypoxií, azotémií a infekcí. Cirhózu provází\nmetabolické změny, porucha acidobazické rovnováhy, elektrolytová dysbalance a\nporucha glukózové tolerance. Malnutrice souvisí s prodlouženým hojením ran a\nvyšší incidencí infekčních komplikací. U pacientů s onemocněním jater dochází ke\nzměnám v metabolismu farmak, mění se vstřebávání, biologická dostupnost,\ndistribuce a eliminace. Distribuční objem je zvýšen, snížená koncentrace albuminu\nv plazmě vede ke snížení vazebné kapacity pro farmaka, aktivní volná frakce léku se\nzvyšuje. Průtok krve játry je snížen, je snížen obsah biotransformačních enzymů v\njátrech, klesá i jejich aktivita. Spolupůsobí i současná renální dysfunkce. Účinek léku\nmůže být prohlouben a prodloužen nebo zkrácen. Při předoperační přípravě se\nposuzuje úroveň jaterních funkcí, jsou identifikovány komorbidity, korigovány\nreverzibilní faktory jako infekce a sepse, koagulopatie, elektrolytové abnormality,\nklinické známky portální hypertenze (ascites, encefalopatie). Peroperační snížení\njaterní perfuze a přímý hepatotoxický účinek farmak užitých během anestezie může\nvést k významnému pooperačnímu zhoršení jaterního onemocnění. Pooperační\nsledování je zaměřeno na identifikaci akutní dekompenzace jaterní choroby,\nmonitoraci renálních funkcí a mikrobiální screening. Multidisciplinární přístup\nanesteziologů, hepatologů a chirurgů v perioperační péči má zásadní vliv na\noutcome pacientů s cirhózou jater.\n1. Liu H, Gaskari SA, Lee SS: Cardiac and vascular changes in cirrhosis: pathogenic\nmechanisms. World J Gastroenterol 2006; 12:837-842\n2. Northup PG, Wanamaker RC et al.: Model for End-Stage Liver Disease (MELD)\npredicts nontransplant surgical mortality in patients with cirrhosis. Ann Surg 2005;\n3. Olmo JA, Flor-Lorente B, Flor-Civera B et al.: Risk factors for nonhepatic surgery\nin patients with cirrhosis. World J Surg 2003; 27:647-652\n4. Rizvon MK, Chou CL: Surgery in the patient with liver disease. Med Clin North Am.\n2003; 87: 211-227\n5. Teh SH, Nagorney DM et al: Risk factors for mortality after surgery in patients with\ncirrhosis. Gastroenterology. 2007; 132:1261–1269\nKLINICKÝ VÝZNAM FUNKCE JATER PRO OSUD LÉKŮ U ČLOVĚKA\nFarmakologický ústav, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze\nFarmakokinetika a farmakodynamika léčiv u jaterních onemocnění, závisí na\ncharakteru a stupni jaterního poškození a na vlastnostech podaného léčiva.\nFarmakokinetika je ovlivňována několika veličinami, které mohou být u různých\njaterních onemocnění postiženy rozdílným způsobem. Uplatňují se zejména průtok\nkrve játry a množství funkčních hepatocytů, které mají různou extrakční schopnost ve\nvztahu k jednotlivým léčivům. Jaterní extrakční koeficient není na rozdíl od ledvin\nkonstantní a závisí na krevním průtoku. Tato okolnost podstatně ztěžuje predikci\nosudu léčiv u jaterního onemocnění. Mezi léčiva s vysokou jaterní extrakcí patří\nnapř. některá anodyna, propranolol, metoprolol, verapamil a lidokain. Tato skupina\nléčiv výrazně závisí na tzv. prvním průchodu játry, který je limitujícím faktorem jejich\neliminace. Při intrahepatálním i extrahepatálním zkratování krve se podstatně\nzvyšuje jejich biologická dostupnost a snižuje se clearance. Při perorální aplikaci\ntěchto léčiv nemocným s jaterní cirhózou je nutné snížení nárazové i udržovací\nNaproti tomu snížení jaterní clearance léčiv s nízkým extrakčním koeficientem,\nk nimž patří např. chlordiazepoxid, diazepam nebo furosemid, je dáno snížením\nvlastní funkční kapacity eliminovat léčivo. U této skupiny závisí úprava udržovací\ndávky na stavu jaterní funkce.\nPredikce jaterní metabolické poruchy na základě běžného biochemického\nvyšetření enzymových aktivit není postačující. U pokročilého jaterního onemocnění\nse na změnách farmakokinetiky podílí též hypalbuminémie, která snižuje vazbu\nněkterých léčiv (např. u fenytoinu a prednisolonu).a zvyšuje jejich toxicitu. Odhaduje\nse, že u nemocných s chronickým onemocněním jater mírného stupně (sérový\nalbumin > 30 g/l) je průtok krve játry snížen o 16 % a 27 % krevního proudu je\nzkratováno. U nemocných s těžkým jaterním postižením (sérový albumin < 30 g/l) lze\npředpokládat snížení krevního průtoku o 50 % a zkratování podléhá až 60 %\nkrevního proudu. Hypalbuminémie se klinicky významně uplatňuje zejména u léčiv s\nvysokou vazbou na bílkoviny,\nU nemocných s pokročilou poruchou jaterní funkce se objevují též změny\nfarmakodynamiky. Hemokoagulační porucha zvyšuje citlivost nemocných na\nantikoagulační léčbu, zejména při použití perorálních antikoagulancií.\nNěkterá léčiva snižují mozkové funkce a mohou u těžkého jaterního onemocnění\nvyvolat jaterní encefalopatii. Nepříznivě se uplatňují zejména sedativa, opioidní\nanalgetika, ale také léky působící obstipaci i diuretika vyvolávající hypokalémii.\nOtoky a ascites se mohou obnovit působením farmak vyvolávajících retenci\ntekutin, jako jsou nesteroidní antirevmatika a kortikosteroidy. Při použití furosemidu\nse u cirhotiků setkáváme s nižším podílem sodíkové exkrece v poměru k exkreci\nléčiva. Útlum syntézy prostanoidů, při podání nesteroidních antirevmatik cirhotikům,\nmůže způsobit renální selhání.\nU cirhotiků je také oslabena odpověď na vazokonstriční látky, což je významné\npro patofyziologii portální hypertenze. U jaterních onemocnění se nesmějí používat\nhepatotoxicky působící léčiva. Někdy je poškození závislé na dávce, jindy vzniká\nnáhle a je následkem idiosynkrazie. Tab. 1 shrnuje příklady léčiv, která jsou u\nnemocných se závažnějším poškozením jater nevhodná, nebo jejichž použití\nvyžaduje mimořádnou opatrnost.\nU pacientů s jaterním onemocněním je proto při zahájení farmakoterapie nutná\nmimořádná opatrnost. Platí to zejména u nemocných se závažným jaterním\npoškozením, které je doprovázeno ikterem, ascitem a encefalopatií.Vždy je třeba\nzvážit, zda je farmakoterapie nutná, používat malé dávky a pečlivě sledovat\nnemocného. Zvláštní pozornost vyžadují také léčiva, jejichž hepatotoxicita je závislá\nna dávce, ale také látky, které působí závažné poškození jater různými na dávce\nnezávislými imunopatologickými mechanismy. Některá léčiva mají vysokou\npravděpodobnost hepatotoxického působení, a jsou proto u nemocných se středně\ntěžkým až těžkým postižením jater relativně kontraindikována. Do této skupiny patří\nzejména halotan, isoniazid, rifampicin, erythromycin, tetracyklin a vysoké dávky\n1. British medical association. British national formulary, 2008, 55, s. 762-771\n2. Perlík František: Základy klinické farmakologie, Praha, Galén, 2008\nTabulka 1. Příklady léčiv nevhodných pro použití u jaterních onemocnění\nLéčivo – léková skupina\nantidepresiva - selektivní inhibitory\nnepoužívat u závažné jaterní poruchy\nzpětného vychytávání serotoninu\nnejsou vhodná u nemocných se sníženou\nmohou vyvolat jaterní kóma\ninhibitory angiotenzin konvertujícího\nzpomalená tvorba účinného metabolitu u\nlátek podávaných jako „prolátky“ (např.\nenalapril, fosinopril, moexipril, quinapril,\nhypokalémie a kóma\nnebezpečí gastroduodenálního krvácení\ndle závažnosti onemocnění; snížit dávku\nhepatotoxicita závislá na dávce\nsnížit dávkování, nebezpečí vzniku\nnepoužívat, poruchy srdečního rytmu\nBritish medical association. British national formulary, 2008, 55, s. 762-771\nPerlík František: Základy klinické farmakologie, Praha, Galén, 2008\nPSYCHICKÉ ZMĚNY U PACIENTŮ S JATERNÍM ONEMOCNĚNÍM\nPSYCHIATRIC SYMPTOMS IN PATIENTS SUFFERING FROM LIVER DISEASES\nPsychiatrická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové\nVětšina jaterních nemocnění je doprovázena výskytem neuropsychiatrických\nsymptomů. Přesto tvoří pacienti s jaterními chorobami jen zanedbatelný zlomek\nkonziliární péče psychiatrů. Problematika přitom vyžaduje užší mezioborovou\nSoučástí obrazu jaterní encefalopatie jsou poruchy pozornosti, paměti, nesouvislá\nřeč, opakování slov, porucha orientace, depresivní či manické ladění, apatie, úzkost,\nstrach, vztek a poruchy osobnosti (dětinskost, podrážděnost, ztráta zájmu o rodinu).\nMezi senzitivní symptomy patří poruchy spánku. I minimální encefalopatie, přítomná\nu jaterní cirhózy, je spojena s nižší kvalitou života a vyšší incidencí dopravních\nU osob s hepatitidou C dochází k průniku infikovaných lymfocytů skrz\nhematoencefalickou bariéru. Následně se začne virus hepatitidy C v mozku\nreplikovat, z infikovaných buněk CNS se uvolňují neurotoxické cytokiny. Virová\nhepatitida C sama o sobě zvyšuje riziko výskytu depresí. Závažnější problematiku\nvšak představuje středně těžká až těžká deprese po terapii interferonem.\nSouvisejícím problémem u léčby hepatitidy C je léčba závislostí. Abusus alkoholu\nběhem léčby interferonem alfa výrazně snižuje šanci na dosažení odpovědi\norganismu na léčbu.\nWilsonova choroba patří mezi vzácná onemocnění, právě proto zůstává často dlouho\nnediagnostikována. U jedné třetiny nemocných se přitom psychiatrická symptomatika\nmanifestuje dříve, než dojde k poškození jater, očí a dalších orgánů. Referované\npsychotické symptomy se objevují u nemocných s Wilsonovou chorobou častěji než\nv běžné populaci, přesto se jedná spíše o zřídkavou komplikaci. Mnohem\nfrekventovanější jsou poruchy osobnosti, především impulsivní typ spojený s\nagresivním chováním, porucha nálady a poškození kognitivních funkcí.\nOdhaduje se, že u zhruba 15% abuserů alkoholu se vyvine jaterní onemocnění. U\nethyliků se vyskytuje anxiózní a depresivní symptomatika. V její léčbě nejsou vhodná\ntricyklická antidepresiva pro možnost indukce cholestázy, nedoporučují se ani\nbenzodiazepiny s ohledem na svoji návykovost a možnost zapříčinění vzniku jaterní\nencefalopatie. Terapeutického vztahu hepatologa s pacientem je s výhodou možné\nvyužít v motivaci k léčbě. Vhodná se proto jeví být edukace internistů o průběhu\nléčby v léčebnách návykových nemocí.\nJaterní transplantace je spojena s problematikou pretransplantační úzkosti, depresí a\nalexithymie. Od psychiatra je zpravidla očekávána pomoc s pacienty závislými na\nnávykových látkách. Jedním z kritérií pro jaterní transplantaci je ale také compliance\npacienta. Jaterní choroby jsou často spojené s depresí. Deprese sama snižuje\nspolupráci pacientů, neboť způsobuje apatii. Proto její léčba je v období zvažování\ntransplantace zvlášť důležitá. Po transplantaci se objevují úzkost, posttraumatická\nstresová porucha, psychotické příznaky, a nezřídka posttransplantační deprese\n(pocit viny za to, že přežili). Samostatnou problematiku představuje relaps abusu\nalkoholu po úspěšné transplantaci. Transplantace jater dle dosavadních výzkumů\nnezlepšuje kvalitu života, i když ho jistě prodlužuje. Jaterní transplantace představuje\ngenderově specificky vnímaný stresor: Pro ženy znamená jaterní transplantace větší\npsychosociální zátěž, zároveň po transplantaci ženy referují horší kvalitu života než\n1. Akil M, Brewer GJ: Psychiatric and behavioral abnormalities in Wilson´s disease.\nAdv Neurol 1995, 65:171-178.\n2. Bakti G, Diech HU, Karlaganis G, Minder C, Bircher J: Mechanisms of excessive\nsedation response of cirrhotics to benzodiazepines: Model experiments with\ntriazolam. Hepatology 1987, 7:629-638.\n3. Crone CC, Gabriel GM, DiMartini A: An Overview of Psychiatric Issues in Liver\nDisease for the Consultation – Liaison Psychiatrist. Psychosomatics. 2006, 47:188205.\n4. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT: Hepatic\nencephalopathy – definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: Final report\nof the working party at the 11th World Congress of Gastroenterology, Vienna, 1998.\nHepatology 2002, 35:716-721.\n5. Telles-Correia D, Barbosa A, Barroso E, Monteiro E: Psychiatric approach of liver\ntransplant. Acta Med Port 2006, 19:165-179.\nEXTRAHEPATÁLNÍ OBSTRUKCE PORTÁLNÍ ŽÍLY (EHPVO) JAKO SOUČÁST\nSYNDROMU TROMBÓZY PORTÁLNÍ ŽÍLY (TPŽ)\nHůlek P, Šafka V, Jirkovský V, Fejfar T\nŽilní trombóza se nejčastěji manifestuje jako hluboká žilní trombóza dolních\nkončetin s případnou embolizací do plic a je celosvětově podstatnou příčinou\nmortality a morbidity. Na vzniku trombózy se podílí jak faktory vrozené tak získané a\nčasto se jedná o jejich kombinaci.Trombóza postihuje i jiné žíly než končetinové.\nPostižení portální žíly a jejich přítoků je méně časté, ale také je klinicky velmi\nzávažné a zřejmě se vyskytuje častěji než jsme se doposud domnívali.. V pitevním\nmateriále se TPŽ vyskytuje v 1%. TPŽ postihuje jak děti tak dospělé a projevuje se\nřadou různých příznaků. Pojem EHPVO je vyhrazen pro nemocné s trombózou v\noblasti portální žíly, ale bez přítomné jaterní cirhózy nebo malignity v játrech a\nnezahrnuje segmentální portální hypertenzi při trombóze lienální žíly. Pro\npřehlednost je lepší se věnovat pojmu trombóza portální žíly (TPŽ) v širším kontextu\nnež jen samotné EHPVO.\nNa vzniku trombózy se podílí jak lokální (hepato-biliární) faktory tak systémové\nLokální (hepatobiliární) faktory\nSystémové (trombofilní) faktory\nHepatobiliární malignity (HCC, CCA)\nMutace faktoru V Leiden\nIntraabdominální infekce a záněty\nNespeifické střevní záněty\nInfekce umbilikální žíly\nIatrogenní poranění portální žíly\nBřišní chirurgie obecně\nVelmi často se jedná o kombinaci těchto vlivů, stejně jako je tomu u trombóz v jiných\nlokalizacích. Nejčastějšími faktory jsou koexistence jaterní cirhózy s malignitou v\nhepatobiliární oblasti. Prevalence TPŽ u nemocných s jaterní cirhózou kolísá podle\nrůzných zdrojů od 0,6% do 17% . Nemocní s pokročilejší jaterní cirhózou mají TPŽ\nčastěji. Přesný mechanizmus vzniku trombózy není znám ale předpokládá se, že se\nna vzniku trombózy podílí omezená rychlost toku krve a periportální fibróza. U\nnemocných s malignitou dochází ke vzniku trombózy jednak invazí nádoru do\nlumen větví portální žíly nebo k jejich útlaku. Nejčastějším maligním nádorem v\nterénu jaterní cirhózy je hepatocelulární karcinom (HCC) při kterém se TPŽ\nvyskytuje v 10 až 44%. Někteří autoři uvádějí ještě vyšší incidenci. Méně častým\nmaligním nádorem je cholangiocelulární karcinom (CCA).\nMezi další, méně časté příčiny TPŽ, patří intraabdominální infekce (např.\npankreatitida) a břišní chirurgické výkony. U nemocných s TPŽ, kteří nemají jaterní\ncirhózu ani malignitu je nutné pátrat po přítomnosti trombofilního stavu. Ty byly\npopsány v nedávných letech a představují rizika jak vrozená tak získaná. Mezi nimi\njsou nejčastější příčinou TPŽ myeloproliferativní onemocnění, která podle jedné\npráce jsou přítomná u 30% nemocných. Mezi další vlivy u nemocných s TPŽ bez\njaterní cirhózy a malignity patří mutace Faktoru V Leiden, mutace genu protrombinu,\nantifosfolipidový syndrom a deficity proteinů C, S a antitrombinu. Vrozené\nhyprekoagulační stavy lze prokázat také u nemocných s jaterní cirhózou a TPŽ.\nTito nemocní obvykle mají v anamneze více tromboembolických příhod.\nAkutní a chronická TPŽ\nKlinické projevy TPŽ jsou různé a závisejí jednak na pokročilosti základního\nonemocnění a také na rychlosti vzniku a velikosti trombu. Na základě doby trvání\npříznaků a přítomnosti radiodiagnostických charakteristik lze TPŽ dělit na akutní či\nAkutní forma je v dnešní době rozpoznávána častěji než v minulosti díky pokroku v\nzobrazování portální žíly a jejich přítoků. Typickými příznaky akutní TPŽ jsou bolest\nbřicha, horečka a nauzea. Většina nemocných má splenomegalii. Ascites je\npřítomný u malého počtu nemocných , což je rozdíl proti nemocným s trombózu\njaterních žil (Buddův – Chiariho syndrom). Laboratorní vyšetření obvykle není\npřínosné. Nejzávažnější komplikací TPŽ je ischemie střeva, ke které dochází\nrozšířením trombózy na mezenterické žíly. Následná infarzace střeva vyžaduje\nokamžitou chirurgickou intervenci, která je zatížená vysokou letalitou. Tato\nkomplikace je ale, podle jedné prospektivní studie, málo častá. U nemocných bez\njaterní cirhózy a bez malignity se vyskytuje v méně jak 5% případů s TPŽ.\nKlinická manifestace chronické TPŽ je různá. Podstatná část nemocných bývá bez\npříznaků a nález TPŽ je náhodný při vyšetřování břicha z jiných důvodů.\nNepřítomnost příznaků lze vysvětlovat dvěma kompenzačními mechanizmy, které\nreagují na omezení portálního průtoku. Jednak dochází ke zvýšení přítoku krve\njaterní tepnou, a také k rychlému rozvoji kolaterálních žil, které obcházejí překážku v\nportální oblasti. K jejich rozvoji dochází v průběhu několika dnů. Někdy se vytvoří\ncelý konvolut kolaterál, který nazýváme kavernomem a jímž popisujeme chronickou\ntrombózu portální žíly.V důsledku zapojení těchto mechanizmů dochází jen k\nminimálnímu omezení průtoku krve játry. Portální tlak se ale zvyšuje, a tak se u\nchronické TPŽ setkáváme s příznaky portální hypertenze. Těmi jsou krvácení z\njícnových varixů nebo portální gastropatie. Asi u 30% nemocných s chronickou TPŽ\nje krvácení prvním příznakem. Mezi 100 nemocnými dochází v průběhu jednoho\nroku ke 12 krvácením. Vyšší riziko krvácení mají nemocní s většími varixy a ti, kteří\njiž jednou krváceli. U nemocných s trombózou v portální žíle a jaterní cirhózou je\nfrekvence krvácení vyšší.\nJinou komplikací chronické TPŽ je vznik portální biliopatie. Termín se používá k\npopisu situace, při které vznikají specifické abnormality ve žlučovém stromě u\nnemocných s kavernomem. Dochází ke stlačení žlučovodu kavernomem s typickým\nobrazem při ERCP. Většina nemocných s útlakem žlučovodu při kavernou ale nemá\nžádné příznaky. Jen ojediněle se objeví ikterus, cholangoitida nebo cholecystitida.\nU nemocných s chronickou trombózou může dojít k rozšíření trombu a tím ke vzniku\nakutních příznaků, tedy ke střevní ischemii. Postižení horní mezenterické žíly\ntrombem není nikdy bez příznaků a vždy je riziko vzniku střevního infarktu.\nNejefektivnější metodou průkazu TPŽ je dopplerovská sonografie, pomocí které lze\nprokázat absenci toku krve a přítomnost trombotického materiálu v lumen portální\nžíly. Pro diagnózu také svědčí retrográdní tok krve a vizualizace četných kolaterál či\nkavernomu. Samotná portální žíla se může zobrazovat jen jako fibrózní pruh.\nDalšími používanými zobrazovacími metodami jsou angio CT a magnetická\nrezonance. Na přítomnost trombózy je nutné pomýšlet u všech nemocných s jaterní\ncirhózou s náhle vzniklou bolestí břicha. Proto je UZ vyšetření břicha s použitím\nDopplerova principu vhodné provádět pravidelně též u nemocných čekajících na\ntransplantaci jater, protože trombóza portální žíly je na některých pracovištích\nkontraindikací jejího provedení.\nPo stanovení diagnózy TPŽ je nutné pátrat po příčinách jak lokálních tak celkových\njakými je trombofilie. U nemocných s jaterní cirhózou je za vznikem TPŽ\npravděpodobně hepatocelulární karcinom. Průkaz myeloproliferativního onemocnění\nmůže být v počátečním stadiu obtížný. Nedávno byla objevena mutace JAK2-V617F\ngenu, která se vyskytuje u většiny nemocných s myeloproliferativním onemocněním\na s TPŽ. V několika studiích bylo prokázáno, že JAK2 mutace je přítomná u 20-40%\nnemocných s trombózou portální žíly bez přítomnosti jaterní cirhózy či malignity,\ntakže se stala užitečným nástrojem odhalení myeloproliferativních nemocí.\nPéče o nemocné je založena na 2 principech. Prvním je prevence rozšiřování\ntrombu a pokusy o rekanalizaci stávajícího trombu a druhým je terapie komplikací\nspojených s portální hypertenzí. Přibývá důkazů podporujících podávání\nantikoagulační léčby všem nemocným s akutní TPŽ. Tato léčba zabrání rozšíření\ntrombózy a může podpořit rekanalizaci., což bylo prokázáno v několika\nretrospektivích studiích a nedávno i ve dvou studiích prospektivních. Antikoagulační\nléčba vedla k obrácení toku krve v portě u zhruba 45% nemocných, a to jak u\nnemocných bez jaterní cirhózy tak s přítomnou cirhózou. Doba podávání je jako v\npřípadech jiných lokalizací trombózy 3 až 6 měsíců. U nemocných s trombofilním\nstavem je nutné podávat antikoagulaci ve všech rizikových situacích. U nemocných\ns chronickou trombózou portální žíly je podávání antikoagulační terapie otázkou\nzatím nejasnou. I zde už bylo ale prokázáno, že dlouhodobé podávání\nantikoagulační léčby příznivě ovlivní rekurentní trombózy bez zvýšení rizika krvácení\ndo GIT. Takže u nemocných s chronickou TPŽ a přítomným trombofilním stavem je\npodávání antikoagulace indikované.\nVýznam trombolýzy v akutní fázi TPŽ je rozporuplný. Přestože v řadě případů byla\ntrombolýza použita, riziko komplikací je velké. Totéž platí pro chirurgickou\ntrombektomii či pro perkutánní transhepatální angioplastiku. Zatím byly popsány\npouze jednotlivé případy použití těchto technik, takže větší zkušenosti chybí. Stejně\ntak se diskutuje o významu chirurgicky vytvořených portokaválních spojek, při\nkterých sice dojde k podstatnému snížení portálního tlaku, ale často dochází k\ntrombóze spojky a k rozvoji jaterní encefalopatie. Z důvodu encefalopatie má větší\nopodstatnění vytvářet distální splenorenální spojku. Přesto lze považovat\nchirurgickou spojku vytvářenou pro krvácení z jícnových varixů při TPŽ za okrajovou\nmetodu.V posledních letech se uplatňuje provádění transjugulární intrahepatální\nportokavální spojky (TIPS). V porovnání s chirurgicky vytvořenou spojkou má méně\nkomplikací a větší procento úspěšnosti v redukci portálního tlaku. Zpočátku se\nmyslelo, že TIPS v přítomnosti kavernomu nelze provést. Nyní se ale ukazuje, že u\nněkterých nemocných s kavernomem je TIPS proveditelný. Přítomnost jaterní\ncirhózy pak není pro výkon překážkou. .\nTerapie a prevence krvácení z varixů\nJak již bylo zmíněno je krvácení do GIT častou a závažnou komplikací chronické\nTPŽ. Dosud ale chybí studie, které by se této problematice věnovaly. Zatím nejvíce\ndoporučení vzniklo extrapolováním zkušeností získaných u nemocných s portální\nhypertenzí při jaterní cirhóze. Proto je hlavním doporučením pro nemocné pátrání\npo jícnových varixech, které lze prokázat u 50 až 80% nemocných s TPŽ. Navíc\npřípadné zvětšování varixů upozorňuje na možnost krvácení. Stejně jako při jaterní\ncirhóze je nutné velké jícnové varixy u nemocných s TPŽ, kteří dosud nekrváceli,\npovažovat za rizikové. Zatímco pro nemocné s jaterní cirhózou vznikla doporučení\nléčit velké jícnové varixy preventivně jak endoskopicky tak betablokátory na základě\nřady studií, pro tyto nemocné zatím studie neexistují. Proto neexistuje konsensus\njak postupovat, přestože se zdá, že endoskopická terapie má méně nežádoucích\núčinků a je účinnější než betablokáry.\nU nemocných s akutním krvácením z jícnových varixů je terapií první volby\nendoskopická ligace s následnou eradikací varixů dalšími ligacemi. Existuje jen\njedna malá studie prokazující, že pro nemocné s EHPVO je endoskopická léčba\nvýhodnější. V několika studiích bylo prokázáno, že u nemocných s chronickou TPŽ\npo prvním krvácení eradikace signifikantně sníží riziko recidivy krvácení.\nPrognóza a budoucí studie\nZatímco v dřívější době umíralo na krvácení při TPŽ. 15 až 20% nemocných, dnes\nje to (podle studie se 172 nemocnými s TPŽ.) pouze 2%. Osud nemocných je proto\njednoznačně ovlivněn více průběhem základního onemocnění než komplikacemi\nportální hypertenze. Nemocní s TPŽ bez cirhózy či nádoru, tedy s EHPVO, přežívají\n5 let přibližně v 90%.Zdá se, že přítomnost myeloproliferativního onemocnění nemá\npodstatný prognostický význam. Nicméně u nemocných s velkou trombózou\nmezenterické žíly a infarzací střeva je letalita mezi 20 až 50%. Přítomná cirhóza a\nnádor v játrech prognózu podstatně zhoršuje. Nemocní s jaterní cirhózou a\ntrombózou portální žíly podstatně hůře přežívají transplantaci jater. Nemocní s HCC\na TPŽ přežívají v průměru 2,3 měsíce (median), zatímco podskupina z nich, kteří\nbyli transplantováni, mají medián přežití 22,7 měsíců.\nJe nutné zdůraznit, že trombóza portální žíly je onemocnění s výrazně variabilní\nklinikou, relativně benigním průběhem, jehož prognóza je určená příčinou vzniku.\nPřestože příčiny jsou často multifaktoriální, nejčastějším faktorem vzniku TPŽ jsou\nmyeloproliferativní syndrom, jaterní cirhóza a malignita v játrech. Krvácení z\njícnových varixů při TPŽ je nutné léčit jako krvácení při jaterní cirhóze. Recentní\nstudie prokázaly příznivý efekt antikoagulační terapie, zvláště pak u chronické TPŽ.\nJe nutné provést další studie, aby se prokázal význam antikoagulační terapie u\nchronické TPŽ či další způsoby léčby pro prevenci a terapii krvácení z varixů.\n1. H.L.Jansen, J.Hoekstra, EASL Postragudate course, Milan 2008\n2. K. K. Sogaard, L. B Astrup, H. Vilstrup, H. Gronbaek , Portal Thrombosis; Risk\nFactors, Clinical Presentation and Treatment, Medscape Gastroenterolgy, 2008\nPodpořeno IGA NR/8419-4/05 a MZ 000179906\nHEPATOBILIÁRNÍ KOMPLIKACE U PACIENTŮ S IDIOPATICKÝMI STŘEVNÍMI\nInterní-hepatogastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Brno-Bohunice,\nJaterní onemocnění a choroby žlučových cest bývají v literatuře označovány jako\nextraintestinální manifestace (systémové manifestace) idiopatických střevních\nHistoricky první zmínky o asociaci vředových lézí tračníku a jaterního onemocnění\nnajdeme v lékařské literatuře u Angličanů Thomase (1874) a slavného Listera (1889),\ntedy v dobách, kdy nosologické jednotky Crohnovy nemoci a ulcerozní kolitidy ještě\nEpidemiologické studie za poslední čtvrtstoletí se shodují na výskytu signifikatních\njaterních onemocnění u pacientů s IBD ve 3-7,5% (Perrett 1971, Olsson 1971,\nSchtrumpf 1982, Broome 1994, Lindquist 1997, Talwalkar 2005).\nNásledující tabulka uvádí nemocí jater a biliárního traktu, u kterých je prokázána\nnebo se předpokládá významná asociace s onemocněním IBD.\nVýskyt při UC\nVýskyt při CD\nUž sám výčet napovídá, že mnohé uvedené jednotky (cholelitiáza, jaterní abscesy,\namyloidóza) jsou sporné, u jiných (steatóza) je nutné zvažovat nakolik se na nich\nmůže podílet vlastní onemocnění a nakolik použitá terapie. Didakticky je proto\nvhodné onemocnění hepatobiliárního systému při IBD rozdělit do dvou skupin:\n1. choroby prokazatelně asociované s IBD\n2. choroby a poškození související prokazatelně či pravděpodobně s\nChoroby prokazatelně asociované s IBD\nGranulomatozní hepatitida byla prokázána pouze v malé počtu nemocných s UC\n(Eade 1970), amyloidóza může být součástí druhotného multiorgánového poškození\npři vlekle aktivním průběhu IBD\nJediné jaterní onemocnění, které prokazatelně asociuje s IBD je primární sklerozujicí\ncholangitida. PSC je definována jako chronické cholestatické onemocnění jater ne\nzcela jasné etiologie, spojené s fibrozou a stenotizací biliárního stromu s následnou\nprogresivní transformací jaterního parenchymu až do cirhotického stadia. Literatura\nuvádí až 70% asociaci s UC, zatímco souběh s dg.CD je o něco nižší (Chapman\n1980). Závažnost prognózy je umocnění skutečnosti, že PSC zvýšeně koreluje\ns rizikem kolorektálního karcinomu v terénu UC (Loftus 1998) a v 10-20% případů\ntaké cholangiokarcinomu (Farrant 1991, Bromme 1994). Diagnoza se opírá o\nmorfologický obraz ERCP či méně invazního MRCP. Charakteristickou změnou je\nstřídání úseků stenoz a prestenotických dilatací (tzv.obraz růžence), podle lokalizace\ndominantních změn rozlišujeme formu extrahepatického postižení žlučových cest,\ninterahepatického a formu smíšenou. Diagnostika musí být doplněna o jaterní biopsii\ns histomorfologickým zhodnocením stupně parenchymových změn, při nichž\nrozlišujeme stadia a-d. Vyhodnocení je mimořádně podstatné pro volbu adekvátní\nterapie, neboť zatímco stadia a,b jsou vhodná k farmakoterapii, tak stadium c již\nsporně a stadium d je indikací k transplantačnímu řešení. Farmakoterapie disponuje\nstandartně ursodeoxycholovou kyselinou, která jednak snižuje elevaci\ncholestatických enzýmů, ale při dávce 20mg/kg podle některých informací také\nzlepšuje prognózu. Rychlý pokles elevovaných enzýmů mohou navodit\nimunosupresiva cyklosporin a takrolimus, nicméně nezlepšují histomorfologické\nzměny parenchymu a pravděpodobně nezlepšují ani prognostický vývoj nemoci.\nVýznamné stenozy dominantních žlučových cest lze řešit pomocí ERCP, ukazuje se\nvšak, že zánětlivých charakter stenóz zatěžuje dlouhodobé drenáže rizikem akutní\ncholangitidy, takže většina autorů se přiklání buď pouze ke krátkodobým drenážím\nplastovými stenty nebo dává přednost endoskopickým dilatacím. Jediným efektivním\nřešením PSC je transplantace jater, k níž obvykle onemocnění dospěje po 15-20\nletech od prvotního stanovení diagnózy a to navzdory konzervativní terapii. Bohužel i\npo transplantaci jater je uváděna rekurence až ve 20% případů. Skutečnosti, že PSC\nje zatížena vyšším rizikem kolorektálního karcinomu a cholangiokarcinomu vedla\nk doporučení provádět u pacientů koloskopický screening. Bohužel není k dispozici\nžádný dostatečně efektivní screening možných nádorových změn v terénu žlučových\ncest, kde jsme odkázáni na individuální klinické hodnocení. Proto také podle\nliterárních údajů je až 5% cholangiokarcinomů zachyceno teprve při histologickém\nhodnocení jater po transplantaci.\nChoroby a poškození související prokazatelně či pravděpodobně s farmakoterapií\nSoučasná farmakoterapie IBD používá a to dlouhodobě či opakovaně léků a\nlékových kombinací, které mohou potenciálně způsobit lékové jaterní poškození.\nPravděpodobně nejčastějším nežádoucím účinkem léků použitých v terapii IBD je\nsteatóza, méně pak cholestatická hepatopatie. Pro správnost této úvahy svědčí\npráce, které prokázaly výskyt steatózy u IBD obecně ve 4-6,3%, zatímco u\nkomplikovaných případů vyúsťujících v nutnost chirurgické léčby ve 40-45%. Tento\nrozdíl lze vysvětlit pouze dalšími nepříznivými vlivy, které průběh nemoci\nmodifikovaly jako stav infekční komplikace, stav výživy a lékové vlivy. Při léčbě IBD je\nproto vhodné znát hepatotoxický potenciál některých léků:\nAzathioprin a 6-merkaptopurin mohou způsobit u 1-7% léčených cholestatickou\nhepatopatii, kterou farmakologové připisují tzv.syndromu thiopurinové\nhypersenzitivity. Nebyla prokázána souvislost s polymorfizmem genu pro TPMT,\ndiskutována je otázka dávkovací dependence, která je pravděpodobná pouze u\nthioquaninu (ten je však dosud používán v terapii IBD pouze v rámci klinických\nstudií). Většina případů se projeví cholestatickou elevací jaterních testů v průběhu\nprvních dvou měsíců terapie thiopuriny.\nCyklosporin může být spojen se vznikem cholestatické hepatopatie maximálně ve\n2% léčených. Methotrexát má hepatotoxicitu nejlépe definovanou. Víme, že po\ndosažení kumulativní dávky 1,5g hrozí riziko vzniku ireversibilní jaterní fibrózy, i když\nskutečný výskyt se uvádí jako raritní (<1% léčených). Je však třeba poznamenat, že\nsoubory pacientů s IBD, kteří byli léčeni MTX nejsou dostatečně rozsáhlé, aby\ndovolovaly detailní interpretaci. Nevýhodou methotrexátové hepatotoxicity je\nnespolehlivost jaterních testů, jediná objektivní diagnostická metoda je\nhistomorfologické zhodnocení vzorku jaterní tkáně.\n• biologická terapie\nBiologická léčba je stále častějším terapeutikem zejména u CD. Primární\nhepatotoxicita je hodnocena jako raritní, otazníky se však objevují nad indikací antiTNF α u pacientů po jaterní transplantaci pro PSC při následném vzplanutí IBD.\nŘada autorů totiž tvrdí, že při PSC je průběh UC před transplantací jater mírnější než\npo ní (Miki 1995, Paratheodoridis 1998, Ho 2005, Verdonk 2006). Existují práce,\nkteré dokonce zvažují možný pozitivní vliv biologické terapie infliximabem na jaterní\nonemocnění (Smith 2002, Tipirneni 2006), které stojí proti kasuistickým sdělením o\njeho hepatotoxicitě (Ierardi 2006). Otázka není v současné době rozhodnuta.\nDlouhodobá parenterální výživa vede ke zvýšenému riziku steatotických změn\nv jaterním parenchymu, což by mělo být zohledněno v terapii komplikovaných\npřípadů IBD. Výše uvedený procentuální výskyt steatózy jater u IBD se závažným\nprůběhem to potvrzuje.\n• jiné léky\nVelmi často používanými léky v terapii IBD jsou antibiotika, zejména chinolony a\nnitroimidazoly (Smithson, Jewell 1997). Některé studie dokonce doporučují jejích\ndlouhodobé nasazení u specificky definovaných indikací (Rutggerts 1999 – 52\ntýdnů). Je vhodné si uvědomit, že antibiotika spolu s nesteroidními antirevmatiky stojí\nna prvních dvou místech lékových poškození jater (Alušík 2001). Sami považujeme\ndlouhodobé použití antibiotik za nevhodné, mj.proto, že po ukončení léčby dosažený\nefekt trvá řádově pouze týdny.\n1. Chapman,R.: Hepatobiliary disease. In: Allan,R.N.: Inflammatory Bowel\nDisease. Churchill Livingstone,1997:637-646\n1. Charatcharoenwitthaya,P., Lindork,KD.: Primary sclerosis cholangitis:\ndiagnosis and treatment. Curr Gastroenterol Rep,2006,8:75-82\n2. Culen,S., Chapman,RW.: The medical management of primary sclerosing\ncholangitis. Semin Liver Dis,2006,26:51-62\n3. Van Thiel,DH., Carrroll,P., Abu-Elmagd,K., et al.: Tacrolimus, a treatment of\nprimary sclerosing cholangitis: results of an open label preliminary trial. Am J\n4. Graziadei,IW., Wiesner,RH., Bažte,KP., et al.. Recurrence of primary\nsclerosing cholangitis following liver transplantation.\n5. Smith,MA., Kozarek,RA.: Does infliximab improve liver function tests in\npatiences with primary sclerosing cholangitis? American Journal of\n6. Tipirneni,´M., Narayanan,M., Torgerson,SA., et al.: Case report of a patients\nwith ulcerative colitis, primary sclerosing cholangitis and pyostomatitis\nveretans undergoing infliximab therapy. American Journal of\n7. Ierardi,E., Valle,ND., Nacchiero,MC., et al.: Onset of liver damage after a\nsingle administration of infliximab in a patient with refractory ulcerative colitis.\nClinical Drug Inverstigation,2006,26(11): 673-676\n8. Alušík Š.: Klinické projevy nežádoucích účinků léků. Triton,2001:88-95\nDIABETES MELLITUS U NEMOCNÝCH S JATERNÍ CIRHÓZOU\nCentrum diabetologie IKEM Praha\nVztah diabetes mellitus a chronického jaterního onemocnění je velmi těsný.\nJátra, ve kterých se odehrává glykogenogeneze a glykogenolýza, mají\npro metabolizmus sacharidů zásadní význam. Dostupné zdroje uvádějí incidenci\nporuchy glukózové tolerance u pacientů s jaterní cirhózou mezi 60-80% a výskyt\ndiabetu kolem 20-60%.\nInzulinová rezistence a hyperinzulinémie, základní etiopatogenetické faktory\nmetabolického syndromu, se podílejí na vzniku nealkoholické steatózy jater (NAFLD)\ni její pokročilé formy - steatohepatitidy (NASH). Tato onemocnění lze považovat za\njaterní komponentu metabolického syndromu. Periferní inzulinová rezistence vede\nk zvýšené akumulaci tuku, především triglyceridů v jaterním parenchymu. Z tukové\ntkáně se současně uvolňují prozánětlivé cytokiny (leptin, tumor necrosis factor-α),\nkteré přispívají k prohloubení oxidačního stresu a tím k rozvoji zánětu a buněčného\npoškození v játrech. NASH, s prevalencí v populaci 2-3%, se zvýrazněním zánětu a\nfibrózy v morfologickém obrazu narozdíl od prosté steatózy u NAFLD, je\npravděpodobně nejčastější příčinou kryptogenní jaterní cirhózy.\nInzulinová rezistence a hyperinzulinémie, podmíněny již existující jaterní\nchorobou (např. chronickou hepatitidou C, hemochromatózou, cirhózou), jsou na\ndruhé straně příčinou poruchy glukózové tolerance či diabetu. Tento tzv.\n„hepatogenní“ diabetes se klinicky odlišuje od diabetu 2. typu menším výskytem\norgánových komplikací diabetu a naopak častějšími jaterními komplikacemi včetně\nvyššího rizika vzniku hepatocelulárního karcinomu. Lze jej považovat za indikátor\npokročilého jaterního postižení. Etiopatogeneze „hepatogenního“ diabetu je poměrně\nsložitá a není zatím dostatečně objasněna. Významnou roli zde hrají periferní\ninzulinová rezistence a hyperinzulinémie způsobena sníženou degradací inzulínu\nv játrech a existencí portosystémových zkratů. Tento stav potencuje přítomnost protiinzulínových hormonů, jako je glukagon a IGF. Diskutuje se také změněná citlivost\nβ-buněk pankreatu na glukózu a porucha sekrece inzulínu.\nSouvislost chronické hepatitidy C a diabetu je poměrně známá. Pro nemocné\nstarší 40 let představuje tento typ infekční hepatitidy 3x větší riziko vzniku diabetu ve\nsrovnání s jinou chronickou hepatitidou. Signifikantně častěji se porucha\nglukózového metabolizmu objevuje u nositelů HCV genotypů 1 a 4. V patogeneze se\npravděpodobně uplatňuje HCV core protein, který v experimentech na zvířecích\nmodelech indukuje inzulinovou rezistenci a vývoj steatózy. Inzulinová rezistence se\nmůže spolupodílet na zhoršené odpovědi na protivirovou léčbu.\nU dalších pokročilých jaterních onemocnění: alkoholické hepatitidy a\nhemochromatózy je diabetes způsoben postižením β-buněk Langerhansovych\nDiabetes mellitus je významným rizikovým faktorem komplikací a mortality u\njaterních onemocnění. Přítomnost této metabolické poruchy urychluje vývoj\nzánětlivých a fibrózních procesů v jaterním parenchymu, ale také zvyšuje incidenci\nbakteriální infekce. Otázkou zatím zůstává, zda časná diagnostika a zahájení léčby\ndiabetu může ovlivnit vývoj jaterního postižení.\nV léčbě diabetu u pacientů s jaterní cirhózou nutno přihlédnout k stavu výživy,\npokročilosti jaterní choroby, riziku častějších hypoglykémii. Při zahájení terapie mírné\nhyperglykémie pacienta s kompenzovanou cirhózou lze doporučit změnu\nživotosprávy, úpravu dietního režimu (ovšem bez přísné redukce energetické příjmu)\na přiměřenou fyzickou aktivitu. Při selhání režimových opatření, či pokročilosti jaterní\ncirhózy je nutné přistoupit k farmakologické léčbě. Podávání metforminu, snižujícího\ninzulínovou rezistenci, je kontraindikováno u těžké jaterní dysfunkce vzhledem\nk riziku laktátové acidózy. S úspěchem lze u kompenzovaného cirhotika využít\npůsobení akarbózy, inhibitoru α-glukozidázy. Tento lék snižuje vstřebávání sacharidů\nve střevě. Sekretagoga, preparáty zvyšující sekreci inzulinu v β-bunkách pankreatu a\nmetabolizující se převážně v játrech, nemají opodstatnění v léčbě diabetu pacienta\ns cirhózou. Podávání glitazonů (rosiglitazon, pioglitazon), zvyšujících inzulinovou\nsenzitivitu a působících také protizánětlivě, je v současné době předmětem\nintenzivního sledování. U nemocných s NAFLD vedlo kromě zvýšení citlivosti jaterní\ntkáně na inzulin, k snížení aktivity ALT a zmírnění steatózy, podávání pioglitazonu\ntaké k regresi fibrózy. Léčba pacientů s pokročilým jaterním postižením a aktivitou\nALT nad 2,5násobek normálních hodnot je zatím kontraindikována. Potřeba inzulinu\nu jaterní cirhózy kolísá, v kompenzovaném období, s dominující inzulinovou\nrezistencí, může být poměrně velká. Naopak při dekompenzaci, kdy je v popředí\nsnížená degradace inzulinu, je vhodné snížit podávání exogenního inzulinu a\npředcházet tak hrozící hypoglykémii. Nutná je důkladná edukace nemocného a častá\n1. D. Garcia.Compean et al.: Liver cirrhosis and diabetes: Risk factors,\npathophysiology, clinical implications and management. World J Gastroenterol 2009\nJanuary 21; 15 (3): 280-288\n2. A. Picardi at al.. Diabetes in chronic liver disease: from old concepts to new\nevidence. Diabetes Metab Res Rev 2006; 22: 274-283\n3. P. Trunečka: Nealkoholická steatohepatitida a možnosti její léčby. Remedia 2007;\n5. K. Promrat et al.:A pilot study of pioglitazone treatment for nonalcoholic\nsteatohepatitis. Hepatology 2004; 39 188-196\n6. M. Kvapil: Styčné body jaterních nemocí a diabetes mellitus. Interní medicína pro\npraxi 2001; 9: 398-400\nPozvánku - Fakulta právnická\nSvatého stolce v květnu 2004, která patří k jedněm z nejúspěšnějších aktivit WJA v její více než 50-leté historii. Z pohledu uplynulých deseti let se tak WJA vrací k tomuto tématu a jako prezident ...\nkteří se narodili v prvním týdnu dubna 1970 ve Velké Británii a měli kompletní záznamy o očkování. Při vyšetření jejich anamnézy do věku 26 let došli badatelé k závěru, že nebylo zjištěno žádné sta...\n23-41-M/01 Strojírenství, zaměření Počítačová podpora kontruování\nKlíčové i odborné kompetence jsou v souladu s RVP Strojírenství a jsou podrobně popsány níže. Rovněž realizace průřezových témat vyplývá z dalších části tohoto dokumentu. Organizace vzdělávání Vzdě...\ninsulinu, receptorům, ostrůvkům atd. (antiGAD, IRI, IA atd…). Diabetes mellitus 2. typu (DM2) Do této skupiny patří 90% diabetiků, postižení bývají obvykle starší lidé, často obézní; tato forma cho...\nTransplantace jater je indikována pouze u pacientů, u kterých ji lze provést s vysokou pravděpodobností úspěchu. Posouzení rizikovosti kandidáta je tedy nedílnou součástí indikačního procesu. Přípa...\nDr. Lucija Tomljenovicová a prof. Chris Shaw publikovali přesvědčivé důkazy, že obsah hliníku, jednoho z nejvíce užívaných adjuvans, padesátinásobně překračuje bezpečnostní limity pro kojence a ma...\nBeneš Jan Beneš K.J. Benford Gregory and Greenberg Martin H. (edited) Berger Thomas Bergier Jacques Bernardský Joe Bernieres Louis de Bessiére Richard Bester Alfred Bezděková Zdenka Biatotecka Ewa ...\nChceme, abyste i Vy měli přímou možnost ovlivňovat to, jakým směrem jdeme a půjdeme. Staňte se kreativní součástí našeho týmu! Právě Vaši myšlenku mohou mít všichni na očích po několik let. Soutěžn...\nTéma 14 - Excerpta z teoretické chemie\n1. - Gymnázium Karviná\nNávrh malé větrné turbíny\nNěkteré klinické postřehy z praxe v laserové rehabilitaci\nAktuálně.cz Voyeury okouzlil sado-masochismus Petry\nvýroční zpráva za rok 2008 - Nemocnice Jindřichův Hradec, as


Zeman: Životní podmínky běženců v ČR jsou dostačující | Týden.cz\nReakce na Šabatovou\nZeman: Životní podmínky běženců v ČR jsou dostačující\n"Životní podmínky uprchlíků se už výrazně zlepšily ve srovnání se situací, v jaké žili ve svých zemích, a já si myslím, že je to naprosto dostačující," řekl prezident.\nOmbudsmanka po své kontrole v zajišťovacím zařízení v Bělé - Jezové uvedla, že děti uprchlíků v táboře "žijí hůř než čeští vězni". Vedení správy uprchlických zařízení i cizinecké policie požádala o okamžitou nápravu. Uvedla, že v zařízení je nyní kolem čtyř stovek dospělých a asi stovka dětí. Ty nemají teplé oblečení a obuv, hygienické podmínky jsou nedostatečné, uprchlíci spí na matracích na podlaze v tělocvičně, v noci je budí policie.\n"Děti uprchlíků mají běžnou lékařskou péči, mají dostatek jídla, jsou v teple, jsou oblečeny," uvedl Zeman. Podle něj Šabatová "jako obvykle není příliš dobře informována".\nNa situaci v Bělé upozorňují i nevládní organizace. Kritizují mimo jiné to, že ministerstvo vnitra do zařízení s "polovězeňským režimem" a nevyhovujícími podmínkami rodiny s dětmi posílá. Komisař Rady Evropy pro lidská práva Muižnieks vyzval české úřady, aby "rychle a rozhodně" životní podmínky žadatelů o azyl zlepšily.\nZopakovali také, že EU se angažuje v hledání politického řešení syrské krize společně s OSN, trvalý mír by však byl s nynějším vedením země nemožný. Podle Zemana jediný způsob, jak by Asad měl odejít z politické scény, jsou svobodné volby. Prezident řekl, že "intervencionismus se už nevyplatil" v Iráku či Libyi. "Nevidím důvod, proč v těchto nesmyslech pokračovat," dodala hlava státu.