Nemohu, moc to bolí | Scissors blog\nNemohu, moc to bolí\n21. listopadu 2009 v 14:16\t| Scissors\t| HP jednorázovky\nJiž nějakou tu dobu nosím v hlavě námět na takovou psychologickou povídku. Považuji ji za psychologickou, protože je převážně o pocitech a snažila jsem se to napsat tak, aby jste je z ní co nejsnáze vycítili. Nevím, jestli se mi to podařilo, ale já jsem s tímhle dílem poměrně spokojená. Dokončila jsem ji teprve před chvílí a vůbec se nedivím, že dnes mi šlo psaní jako po másle, jak se říká.\nSnad bych mohla zmínit píseň, při které jsem ji psala. Slyšela jsem ji prvně a text neznám, takže je mizivá šance, že má z povídkou něco společného, ale přesto na ni sem dávám odkaz.\nNa závěr bych dala takové shrnutí, abyste se definitivně rozhodli, zda to stojí za čtení. Doufám, že vás to alespoň trochu navnadí a pokud si ji nakonec skutečně přečtete, zanecháte mi tu komentář se svým názorem. :)\nNázev: Nemohu, moc to bolí\nPostavy: neznámá dívka, Remus Lupin, madame Pomfreyová\nStručný obsah: Povídka vypovídající o zoufalé chvíli následující po okamžiku, který hlavní hrdince navždy změní život.\nPoznámka autorky: Přestože jsem to zařadila do další fanfiction o HP, berte to spíše jako nezávaznou jednorázovku. Velmi snadno si můžete do děje zasadit pár reálných životních situací.\nVyčerpaná s bolavým tělem, srdce stísněné úzkostí a v hlavě stále tytéž vtíravé myšlenky, které mne nechtěly nechat spát. Stále mi promítaly obrázky z dnešního večera a nechtěly přestat. Trápily mne, mé vlastní myšlenky mne trápily. Jako bych nezažívala už tak dost fyzické bolesti, jako bych stále trpěla málo, musely i ony přidat něco do vínku toho utrpení.\nCítila jsem se slabá a bezmocná. Vždy jsem milovala svobodu a najednou jsem o ni během jednoho večera přišla. Moc dobře jsem si uvědomovala, co mne teď čeká. Zoufalství, bolest, zatracení... Existuje snad něco, co by mohlo pomoci někomu jako jsem já?\nUpřeně jsem sledovala strop a snažila jsem se nemyslet, vypnout svou mysl a jen tupě zírat na ty kameny nade mnou. Jenže copak to šlo, když mi tělem neustále pulzovala bolest? Copak jsem mohla přestat myslet na něco, co mi připomínala už jenom má přítomnost zde na ošetřovně?\nKroky. Blížily se pomalu a zdráhavě a pak... Hlasy.\n"Co jsem to jen udělal?" slyšela jsem právě říct ten první. Zněl nešťastně, zoufale. Byl protkán přesně těmi emocemi, které zamořovaly mou mysl.\n"Je strašná tragédie, co se dnes v noci stalo, pane Lupine," říkal ten druhý, jež dozajista patřil madame Pomfreyové, zdejší ošetřovatelce, "ale vy za to nemůžete. Zkrátka nad vámi zvítězila ta nestvůra, co se ve vás skrývá."\n"Jak jsem to jen mohl dopustit?" bědoval ten mladík, jak jsem podle tóniny hlasu a i jména poznala. Vybavovala jsem si ho z chodeb a z hostin ve Velké síni, kde jsme se denně potkávali. Vždy byl tak bledý a často vypadal opravdu ztrhaně. Dnes již znám příčinu těchto jeho stavů, přestože bych byla raději, kdyby mi zůstala skryta.\nKroky utichly, jak se osoby zastavily přede dveřmi na ošetřovnu. Jen matně mi docházelo, že správně bych je přeci neměla slyšet. Na takovou dálku bych neměla rozumět, co si říkají.\n"Poslouchejte mě, chlapče," začala madame Pomfreyová, "pokud s ní chcete mluvit, nemůžete tam přijít v tomto stavu. Jste si jistý, že to nechcete nechat na později? Jsem toho názoru, že by to pak bylo snadnější a celkově lepší pro obě strany."\nNastalo ticho, které přerušil Remus Lupin ráznou odpovědí. Tentokrát jeho hlas ani jednou nezakolísal, přesto jsem v něm však slyšela tu bezmocnost, jež doteď obestírala každé jeho slovo. "Ne."\n"Dobrá tedy," povzdechla si madame Pomfreyová. Pak jsem zaslechla zvuk otevírajících se dveří. Chvíli na to i opatrné rozhrnutí závěsů, které ošetřovatelka rozestavěla kolem mého lůžka, abych měla soukromí. Přestože jsem cítila přítomnost toho kluka, nenašla jsem odvahu a ani sílu pootočit hlavu, abych si jej mohla prohlédnout. Ještě jsem zaslechla opětovné povzdechnutí madame Pomfreyové a její tiché vzdalující se kroky, jak šla do svých komnat propojených s ošetřovnou.\nTicho, které nastalo, bylo ubíjející a téměř nesnesitelné. Mé myšlenky se náhle stočily úplně jiným směrem. Jako by je přítomnost strůjce mého neštěstí otrávila, mořil je vztek a bezmocnost zároveň. Ta chuť pomsty, jež jsem cítila, byla neuvěřitelná. Jak se může někdo takový promenádovat po škole plné studentů? Jak to mohl ředitel dopustit? Proč jen jsem to odnesla právě já?\nTen vztek a pomstychtivost mi dodaly sílu otočit hlavu a zadívat se na o rok staršího Remuse Lupina. Upřeně se díval do země a jako by na sobě vycítil můj pohled, vzhlédl.\nJeho oči byly plné lítosti, smutku a bezmocnosti. Kdysi jsem od své mudlovské kamarádky slyšela, že oči jsou okna do duše. Nevěřila jsem tomu. Copak se dá číst v očích druhé osoby, když budou v každém čase stejné? Jenže teď jsem byla svědkem toho, že je to možné.\nV ten moment, kdy jsme si upřeně hleděli do očí, jsem přesně věděla, na co myslí, čím se trápí a proč. Bylo to tak zvláštní, krásné a zároveň děsivé.\n"Je mi to líto," ozval se najednou a opět se zadíval do země. Tak obyčejná věta, kterou jsem za svůj život slyšela nesčetněkrát a přesto byla protkána těmi nejsilnějšími emocemi. Věděla jsem, že mi nelže. Ta upřímnost čišela nejen z jeho očí, ale i z každého vyřčeného slova. Ten důraz na to, abych mu uvěřila, byl neuvěřitelný a já se ho bála.\nMůj vztek náhle nebyl to jediné, co jsem pociťovala. Pokud jsem si někdy přišla mizerně, nemohlo se to vyrovnat právě této chvíli, kdy mne zahltilo tolik pocitů najednou. Smutek, zoufalství, vztek, nenávist, náklonnost, touha po svobodě, po zapomnění, po schopnosti tomu chlapci odpustit... Bylo toho na mě moc a jediným způsobem, jak si alespoň trochu ulevit, mi byl pláč. Slzy symbolizující všechno, co jsem v tom okamžiku cítila.\nDlaněmi jsem si automaticky zakryla tvář, aby mne v tomto rozpoložení nikdo neviděl, ani on. Utápěla jsem se v těch emocích, utápěla a snažila se to ze sebe všechno dostat. Výsledek však byl jen zmatek, zmatek ve mně samé.\nNáhle se postel prohnula pod jeho vahou, jak si sedl na její okraj a pak jsem jen vnímala, jak mne pevně objímal a já mu jeho objetí opětovala. Byl mi jediným záchytným bodem, který mi umožňoval neztratit se v tom chaosu úplně a tak jsem se ho držela, jak nejpevněji jsem mohla. Přestože mne všechno bolelo a tělo protestovalo, nepouštěla jsem se ho. Nechtěla jsem se ztratit, protože strach z toho, že už bych se nikdy nemusela nalézt, byl silnější než fyzická bolest pulzující ve mně.\nNevnímala jsem čas, jak nepodstatný mi v ten moment přišel. Jen jsem štkala a nechávala se unášet svým zoufalstvím, na které jsem měla plné právo. Nic už nikdy nebude jako dřív. Po zbytek života budu každý úplněk někým jiným, někým, kdo mne pošle do zatracení. Společnost mnou bude opovrhovat. Zbude mi vůbec někdo, kdo by o mne stál?\nTrvalo mi dlouho, než jsem dokázala ovládnout vzlyky, jež lomcovaly celým mým tělem, ale zvládla jsem to. Přesto jsem se pořád pevně držela svého záchytného bodu. Stále jsem objímala stvoření, ke kterému jsem během jedné chvíle tolik přilnula. K člověku, který jako jediný mohl pochopit mé zoufalství a sdílet jej se mnou, mě poutala neskutečně silná náklonnost a k nestvůře, jež mi zničila život, jsem pociťovala tu nejhlubší zášť. Tak hluboké emoce, kterých se jen tak nezbavím. Jenže která je silnější? Jak se k němu mám nyní chovat?\n"Já vím, proč jsi tu," zašeptala jsem zlomeně a neuniklo mi, jak sebou lehce trhl, když zaslechl můj hlas. "Chceš, abych ti odpustila."\n"Já ti nemůžu odpustit," dostala jsem ze sebe přiškrceně. "Ne teď. Je příliš brzy."\n"Chápu," odtáhl se ode mne, "nenávidíš mě a máš na to plné právo."\nChtěl odejít, ale to jsem nemohla dopustit. Bála jsem se tu zůstat sama. Nechtěla jsem, abych opět upadla do stavu, ve kterém jsem byla, než přišel. "Neodcházej, prosím."\nZmateně se po mně podíval, ale uposlechl mého přání a přistoupil blíže k mému lůžku.\n"Nechci, aby ses trápil," sklopila jsem pohled na bílou pokrývku, kterou jsem byla přikrytá. "Pomfreyová má pravdu. Ty za to nemůžeš, rozhodně ne víc než já."\n"Ale -," chtěl něco namítnout.\nZarazila jsem jej. "Nenávist je snad moc silné slovo, ale jiné teď použít nemohu. Adresuji ho však tomu, kdo za to může nejvíce. Viním toho samého jako madame Pomfreyová. Může za to ta stvůra."\nOšetřovnou se rozléhalo hrobové ticho, které přerušoval jen můj zrychlený dech, způsobený předchozím pláčem.\n"Jenže ta stvůra je součást tebe." Stále jsem upřeně sledovala pokrývku a prsty žmoulala její okraj. Naprosto jsem zapomněla na bolest, jež jsem ještě před chvílí cítila v plném jejím rozsahu. "A teď je i součástí mě. Nevyznám se v sobě."\nOpět si sedl na kraj mé postele. "Já ti rozumím."\nVzhlédla jsem a naše pohledy se znovu střetly.\n"Nemohu ti odpustit, dokud se v sobě nevyznám, dokud si neodpustím sama," pravila jsem tiše. "Nemohu, moc to bolí."\nVěnoval mi upřímný úsměv plný smutku ale i naděje a znovu mne objal. "To nevadí. Počkám."\nLíbí se ti jednorázová povídka "Nemohu, moc to bolí" ?\n1 IONEL(Tvoje věrné SB) | Web | 21. listopadu 2009 v 19:31 | Reagovat\nJežiš to je užasnýý!!fakt suprově napsaný x)\n2 týnka | Web | 21. listopadu 2009 v 20:17 | Reagovat\nKrásná povídka..a opravdu..je to taková životní situace,že si za hlavní postavy dalo předsavit kohokoli..dáse říct...je to krásná povídka.Něžná,smutná s trochou naděje.Tvoje psaní mě pokaždé tak ěnjak pohladí po duši..což je krásný zážitek za který děkuju.Hlavně se mi líbila poslední slůvka.,,To nevadí.Počkám."\n3 Scissors (majitelka) | Web | 21. listopadu 2009 v 20:22 | Reagovat\nDěkuju moc. Vám oběma. Vaše komentáře mě doopravdy potěšily. :)\n4 evi | Web | 4. prosince 2009 v 12:09 | Reagovat\nMoc pěkné! Pokud si vůbec dokážu představit, jak bych se v takové chvíli cítila, tak asi přesně tak, jak jsi to popsala u oné dívky\n5 Scissors | Web | 4. prosince 2009 v 17:16 | Reagovat\n: Děkuju. Jsem moc ráda, že se ti mé dílo líbilo. Ani nevíš jak moc. :)\n6 Remi | Web | 19. června 2016 v 18:43 | Reagovat\nSkvělá povídka!!! Sice si takovou situaci moc nedokážu představit, ale asi bych odpustila\n7 Larrybuist | E-mail | Web | 27. dubna 2017 v 20:52 | Reagovat


Bed&Breakfast Spalatum - NEJLEPŠÍ CENY ubytování ve městě Split\nTrg Mihovila Pavlinovica 1, Bacvice, Split, Chorvatsko, 21000 - Skvělé umístění – zobrazit na mapě\nBed&Breakfast Spalatum – podrobnější informace\nVýhodně umístěný ve městě Split,je hotel Bed&Breakfast Spalatum skvělou základnou pro prohlídku tohoto živého města. Odtud mohou hosté užívat snadný přístup ke všemu, co může toto živé město nabídnout. Díky své výhodné poloze, nabízí hotel snadný přístup k místům, která musíte vidět.\nV Bed&Breakfast Spalatum výborné služby a vynikající zařízení vytvářejí nezapomenutelný zážitek z pobytu. Pro komfort a pohodlí hostů hotel nabízí Wi-Fi zdarma ve všech pokojích, parkoviště, přeprava do hotelu / na letiště, pronájem auta, prádelna.\nKvalita ubytování v hotelu byla pečlivě stanovena na nejvyšší stupeň komfortu a pohodlí. V některých pokojích hosté můžou využívat klimatizace, topení, odhlučnění, ventilátor, LCD televize / plazmová obrazovka. Hotel nabízí obrovskou škálu rekreačního vybavení, včetně potápění, masáž, zahrada, vodní sporty (nemotorizované). Objevte poutavou kombinaci profesionálních služeb a široké škály vybavení v Bed&Breakfast Spalatum.


Residenza Cavour - NEJLEPŠÍ CENY ubytování ve městě Cottanello\nVia Cavour, 9, Cottanello, Cottanello, Itálie, 02040 - Zobrazit na mapě\nV průběhu návštěvy města Configni se budete cítit jako doma v hotelu Residenza Cavour, nabízejícím kvalitní ubytování i obsluhu. Odtud mohou hosté užívat snadný přístup ke všemu, co může toto živé město nabídnout. Díky své výhodné poloze, nabízí hotel snadný přístup k místům, která musíte vidět.\nVyužijte bohatství bezkonkurenčních služeb a vybavení v tomto hotelu ve městě Configni. Přeprava do hotelu / na letiště, prádelna, knihovna, odvoz na/z letiště, společenská místnost / TV salónek jsou jen některé ze zařízení, které dělají Residenza Cavour jiným od ostatních hotelů ve městě.\nVychutnejte si vysoce kvalitní vybavení pokojů, v některých pokojích včetně topení, stůl, balkon/terasa, budík, videohry na pokoji, které vám pomohou dobít energii po dlouhém dnu. V hotelu je k dispozici kompletní seznam rekreačních zařízení, včetně herna. Residenza Cavour je vaším místem pro kvalitní hotelové ubytování ve městě Configni.\nVšichni cestovatelé (6) Páry (4) Rodiny s malými dětmi (2) Rodiny se staršími dětmi (1)\nCottanello Ubytovacích zařízení


Kulečníkový stůl MDF VINTAGE - Praha 10 - Bazoš.cz\nHlavní stránka > Sport > Společenské hry > Inzerát č. 109312787\nKulečníkový stůl MDF VINTAGE\nKulečníkový stůl VINTAGE (je vybaven v košíky viz foto) s MDF deskou.\nNabízím nové kulečníkové stoly 6 ft, 7FT, a 8FT v originálních rozměrech.\nCena: 11299 Kč + montáž kulečníku 1000 Kč + doprava v rámci ĆR a SK 1000 Kč\nCena: 12599 Kč + montáž kulečníku 1000 Kč + doprava v rámci ĆR a SK 1000 Kč\nCena: 13899 Kč + montáž kulečníku 1000 Kč + doprava v rámci ĆR a SK 1000 Kč\nKulečníkový stůl MDF DIAMOND - [9.9. 2019]\nDodáváme zboží po celé České republice i na Slovensku. Kulečníkový stůl DIAMOND (s automatickým odvodem koulí viz foto) s MDF deskou. Nabízím nové kulečníkové stoly 6 ft, 7FT, a 8FT v originálních rozměrech. Je ideální do komerčních prostorů, barů, hotelů i domácností. Velikost 6 FT rozměr hra ...\n11 599 Kč Ostrava\nkulečníkový stůl - [1.9. 2019]\nProdám použitý kulečníkový stůl(karambol) s příslušenstvím(koule,tágo).\n691 21 49 x\n679 02 210 x


Základy fyzikální terapie. Marek Zeman - PDF\nZáklady fyzikální terapie. Marek Zeman\nDownload "Základy fyzikální terapie. Marek Zeman"\n1 Základy fyzikální terapie Marek Zeman České Budějovice 2013\n2 ZÁKLADY FYZIKÁLNÍ TERAPIE PhDr. Marek Zeman, Ph.D. Recenzent: Prof. MUDr. Jan Pfeiffer, DrSc. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, klinika rehabilitačního lékařství PhDr. Marek Zeman, Ph.D., 2013 ZSF JU v Českých Budějovicích, 2013 ISBN\n3 OBSAH Předmluva Úvod do fyzikální terapie, mechanismus účinku a obecné rozdělení Úvod Mechanismus účinku Dělení fyzikální terapie Kontraindikace fyzikální terapie a zásady bezpečnosti Obecná elektroterapie Fyzikální podstata elektroterapie Elektrody, elektrodové podložky a průtok elektrického proudu tkáněmi Intenzita elektroterapie Elektroterapie stejnosměrným proudem (galvanoterapie) Děje na elektrodách Klidová galvanizace Čtyřkomorová galvanizace Iontoforéza Další metody aplikace stejnosměrného proudu Elektroterapie střídavým proudem nízkofrekvenčním Vlastnosti a účinky nízkofrekvenčních proudů Träbertův proud Skupina faradických proudů Diadynamické proudy TENS proudy Elektroterapie střídavým proudem středofrekvenčním Bipolární aplikace středofrekvenčních proudů Tetrapolární aplikace středofrekvenčních proudů Klasická interference Izoplanární vektorové pole Dipólové vektorové pole Parametry modulace středofrekvenčních proudů Impulzoterapie a elektrodiagnostika, elektrostimulace a elektrogymnastika Hoorveg-Weissova I/t křivka\n4 6.2 Elektrostimulace Elektrogymnastika Myofeedback Elektroterapie střídavým proudem vysokofrekvenčním Diatermie Krátkovlnná diatermie Ultrakrátkovlnná a mikrovlnná diatermie Bezkontaktní nízkofrekvenční elektroterapie Distanční elektroterapie Magnetoterapie Nízkoindukční magnetoterapie Vysokoindukční magnetoterapie Bezpečnostní zásady při aplikaci magnetoterapie Fototerapie Ultrafialové záření Viditelné světlo, audiovizuální stimulace Infračervené záření Polarizované záření Laser Biolampa Fotokolorterapie Termoterapie Rozdělení termoterapie Indiference, tvorba tepla v organismu, výměna tepla Termoregulace, obecné účinky termoterapie Účinky pozitivní termoterapie a vzestupných procedur Účinky negativní termoterapie a sestupných procedur Použití některých forem termoterapie Parafín Peloidy Kryoterapie Hydroterapie Procedury malé vodoléčby Procedury velké vodoléčby Inhalace Inhalace aerodisperzoidů Oxygenoterapie\n5 12. Mechanoterapie Přístrojové trakce Klasická masáž Reflexní masáž Kompresivní terapie Vakuová terapie Vakuum-kompresivní terapie Ultrazvuk Kombinovaná terapie Rázová vlna Přehled metodických postupů fyzikální terapie u vybraných diagnóz Koxartróza a gonartróza Revmatoidní artritida Bechtěrevova choroba Distorze Syndrom zmrzlého ramene, funkční bolestivost ramenního kloubu Lumbalgie a reflexní změny Syndrom karpálního tunelu Tendovaginitida Akutní a chronická jizva Epikondylitida a jiné entezopatie Radikulární syndrom Neuralgie trigeminu Raynaudův syndrom Algoneurodystrofický syndrom Tenzní cefalea Osteoporóza, fraktury, pseudoartrózy a aseptické nekrózy Herpes zoster intercostalis Funkční poruchy hybnosti Chronická žilní insuficience, bércový vřed, akutní tromboflebitida Hypertenze, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin Zácpa, chronická bronchitida, pleuritida Gynekologická, urologická a dermatologická onemocnění Použitá a doporučená literatura\n6 PŘEDMLUVA Předkládaný text je primárně určen studentům bakalářského oboru Fyzioterapie na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Nabízí ucelený přehled základních metod fyzikální terapie, a sice konkrétních léčebných metod pomocí nejrůznějších fyzikálních podnětů jak přírodních, tak umělých. Součástí textu jsou i metodické postupy při aplikaci konkrétních typů fyzikální terapie u jednotlivých diagnóz. Fyzikální terapie je jedním z profilových předmětů oboru Fyzioterapie, patří mezi předměty státní závěrečné zkoušky. Důvodem k sepsání tohoto studijního materiálu byl především fakt, že studenti z dostupných literárních zdrojů (včetně internetových) obvykle jen velmi těžko vybírají a skládají ty nejpodstatnější informace a kapitoly tak, aby daný problém správně pochopili a mohli svých poznatků využít v klinické praxi. Mimo to je současná odborná literatura v této oblasti zaměřena spíše teoreticky než prakticky. Slavný fyzik Albert Einstein prý jednou prohlásil, že pokud něco nedovedeme jednoduše vysvětlit, pak tomu dostatečně nerozumíme. Tento studijní materiál se snaží objasnit jednoduchou a snad srozumitelnou formou základní problematiku oblasti Fyzikální terapie a jeho autor doufá, že bude využit nejen studenty Fyzioterapie (včetně absolventů), ale i širší odbornou veřejností. Přeji všem čtenářům jasnou mysl a opravdovou radost z poznání. Marek Zeman Třeboň, leden\n7 1. ÚVOD DO FYZIKÁLNÍ TERAPIE, MECHANISMUS ÚČINKU A OBECNÉ ROZDĚLENÍ Klíčová slova: fyzikální terapie funkční poruchy podněty účinek dělení energie kontraindikace 1.1 Úvod Fyzikální terapie (FT) empiricky využívá působení různých druhů zevní energie na živý organismus. Za zakladatele FT je považován čínský lékař Koung-Fou, který působil asi kolem roku 4700 před naším letopočtem. Z roku 2837 př. n. l. pochází nejstarší dochovaná učebnice FT, ve které se kromě vodoléčby a masáží objevuje termoterapie, manipulace a trakce. Kolem roku 2500 př. n. l. z období Staré říše v Egyptě jsou známé zmínky o masážích, manipulacích a účincích výboje rejnoka elektrického při léčbě periferních paréz. V Evropě se FT zabýval Asklépios, Hippokrates i Galén, ale s příchodem středověku následoval velký úpadek celé medicíny, včetně FT. K obnově principů fyzikální terapie a rozšíření do masovějšího užití přispěli především Priessnitz a Kneipp. Nejobecnějším rysem všech druhů FT je ovlivnění aferentního (dostředivého) nervového systému. Fyzikální podněty zvyšují nebo modifikují aferentní tok informací do CNS. Pomocí ovlivnění aferentního systému ve fázi vznikání funkční poruchy lze dosáhnout zaktivizování autoreparačních (samoléčivých) mechanismů organismu. Využitím metod FT lze funkční poruchu odstranit dříve, než dojde k její přeměně na poruchu strukturální, organickou. Pozor! Nevhodnou FT lze funkční poruchu dekompenzovat, a tak uspíšit její organifikaci. Podobný účinek může mít nevhodná doprovodná farmakoterapie blokující autoreparační schopnosti organismu (myorelaxancia, kortikoidy při lokálních spasmech nebo bolestech apod.). 7\n8 Fyzikální podněty jsou: uměle připravené zdroje různých energií; přírodní zdroje energií. Cílem FT je zvyšování a mobilizace obranných sil organismu působící proti chorobnému procesu. 1.2 Mechanismus účinku Metody FT mohou mít v zásadě účinek: přímý tj. bezprostřední ovlivnění fyzikálních a biochemických pochodů ve tkáních, zejména na buněčných membránách polarizace, iontový transport, lokální vzestup teploty to vše způsobí tzv. hyperemii (překrvení), která vede k dále popsaným účinkům; reflexní je zprostředkován nervovým či endokrinním systémem; jiný placebo efekt, případně odkladný účinek (viz dále). Další účinky: analgetický (protibolestivý, ovlivnění určitých typů nervových vláken v závislosti na dané teorii vzniku a vedení bolesti); myorelaxační, spasmolytický (uvolnění svalstva, výhoda přesného zacílení na hypertonický či spastický sval oproti např. farmakům, která působí celkově na všechny svaly); trofotropní (zlepšení výživy), antiedematózní (zlepšující otok); placebo efekt (významný účinek především u podnětů FT, které nejsou pacientem vnímány subjektivně); odkladný účinek (pacientovi se uleví až s odstupem času, typicky po absolvování lázeňské léčby). Účinky fyzikálních podnětů závisí na: druhu a formě podnětu; intenzitě a délce trvání podnětu; místu působení podnětu a reaktivitě organismu; tělesné konstituci; typu vyšší nervové činnosti a stavu endokrinního systému. 8\n9 1.3 Dělení fyzikální terapie Obecně můžeme metody FT dělit podle formy energie přiváděné na povrch těla. Mechanoterapie (mechanická energie) masáže (klasické, reflexní, periostální, přístrojové, podvodní tlaková masáž, manuální lymfodrenáž); trakce (přístrojové, ruční, kontinuální, pulzní); mechanoterapie pasivními pohyby (motodlahy); techniky měkkých tkání; manipulační a mobilizační léčba; ultrazvuk, rázová vlna. Termoterapie (tepelná energie) pozitivní termoterapie (peloidy, parafin, tepelné obklady Fango, Lavatherm); negativní termoterapie (studený, ledový obklad, kryosáčky, kryokomory); kombinovaná termoterapie (střídavé koupele, sauna, skotské střiky). Fototerapie (světelná energie) UV záření; biolampa; laser; infračervené záření. Elektroterapie (elektrická energie) galvanoterapie; nízkofrekvenční terapie; středněfrekvenční terapie; vysokofrekvenční terapie; magnetoterapie. Hydroterapie (vodní energie) lázně (celková, sedací, nožní, ruční, podvodní, přísadová); sprchy, polevy; kombinovaná terapie; 9\n10 a další balneoterapie (komplexní lázeňská léčba); talasoterapie (využití mořské vody, klimatu, minerálních solí a bahen); speleoterapie (využití jeskynních prostor pro léčbu a regeneraci dýchání); další Kontraindikace fyzikální terapie a zásady bezpečnosti Každý zásah fyzikálním podnětem na těle pacienta má určitá omezení, vycházející z aktuálního, ale i dlouhodobého zdravotního stavu daného člověka. Úkolem terapeuta je tato omezení znát a především je respektovat. Pacienta s předpisem kontraindikované procedury musí terapeut odmítnout, a to i v situaci, kdy kontraindikace vznikla během léčby (např. horečka). Přehled obecných kontraindikací horečnaté stavy jakékoliv etiologie (mění se reaktivita tkání na fyzikální podněty), omezení neplatí pro negativní termoterapii; celková kachexie (mění se kožní odpor a reaktivita organismu), omezení neplatí pro aplikaci TENS v terminálních stadiích metastazovaných tumorů; pacient s implantovaným kardiostimulátorem, omezení neplatí pro fototerapii a šetrné formy hydroterapie; kovové předměty (dlahy, implantáty) v místě aplikace nebo v proudové dráze, omezení neplatí pro hydroterapii a fototerapii; trofické změny kůže v místě aplikace, omezení neplatí pro fototerapii, vakuum-kompresivní terapii a ultrasonoterapii; gravidita zejména v nejranějším období, omezení neplatí pro aplikaci mimo oblast břicha a malé pánve; primární ložiska TBC, primární tumory, omezení neplatí pro aplikaci TENS; oblast velkých sympatických pletení (sinus caroticus, plexus solaris); manifestní (zřetelná) kardiální nebo respirační insuficience (nedostatečnost); poruchy citlivosti v místě aplikace. Specifické kontraindikace jsou uvedeny u jednotlivých typů FT. 10\n11 Kontrolní otázky a úkoly: 1. Co je podstatou fyzikální terapie? 2. Jaké jsou základní účinky fyzikální terapie? 3. Jak dělíme fyzikální terapii dle užívané energie? 4. Uveďte základní kontraindikace fyzikální terapie. 11\n12 2. OBECNÁ ELEKTROTERAPIE Klíčová slova: elektroterapie frekvence elektrický proud elektrody elektrodové podložky absolutní a subjektivní intenzita Elektroterapie (ET) je metoda fyzikální terapie, při které se uplatňují jako fyzikální podněty elektrické proudy. Dle způsobu aplikace rozlišujeme: kontaktní ET (proud se do těla přivádí pomocí elektrod); bezkontaktní ET (proud se do těla přivádí ve formě elektromagnetického pole). Dle frekvence užitého proudu rozlišujeme: ET stejnosměrným proudem, f = 0 Hz; ET střídavým proudem nízkofrekvenčním, f < 1 khz; ET střídavým proudem středněfrekvenčním, f = 1 khz až 100 khz; ET střídavým proudem vysokofrekvenčním, f > 100 khz. 2.1 Fyzikální podstata elektroterapie Elektrický náboj je fyzikální veličina, která vyjadřuje velikost schopnosti působit elektrickou silou. Může mít buď kladnou hodnotu (kationt), nebo zápornou hodnotu (aniont). Souhlasné náboje (kladný a kladný) se odpuzují, nesouhlasné (kladný a záporný) přitahují. Elektrický proud je uspořádaný pohyb elektrického náboje. Směr pohybu proudu se stanovil dohodou jako směr pohybu kladného náboje. V předchozím odstavci je uvedeno, že nesouhlasné náboje se přitahují, takže kladný náboj bude přitahován záporným, z toho plyne, že směr pohybu proudu je od + k (tato dohoda o směru pohybu proudu platí i v případě záporně nabitých nosičů náboje, které se ve skutečnosti pohybují logicky opačným směrem, aby se 12\n13 ovšem zabránilo neshodám, stanovil se jako směr pohybu elektrického proudu právě pohyb od + k ). Jednotkou elektrického proudu je ampér (A). Počet kmitů za sekundu v elektrickém obvodu vyjadřuje frekvence proudu, jejíž jednotkou je hertz (Hz). 2.2 Elektrody, elektrodové podložky a průtok elektrického proudu tkáněmi Elektrody jsou speciálními zakončeními vodiče elektrického proudu. Rozlišujeme elektrody kontaktní a bezkontaktní. Kontaktní jsou nejčastěji deskové (plošné) z vodivé pryže (viz obr. 1). Mohou být i vakuové (drží na kůži podtlakem) nebo samolepicí. Používají se i tzv. kuličkové elektrody (pro elektrostimulaci) nebo hrotové elektrody (pro neurální aplikace TENS). Bezkontaktní jsou nejčastěji deskové (pro aplikaci krátkovlnné diatermie) nebo solenoidy (pro aplikaci magnetického pole). Obr. 1 Deskové elektrody s elektrodovými podložkami (vlevo) a vakuové elektrody (vpravo), anoda je označena červeně, katoda je označena černě (viz dále kap. 3.1) Elektrodové podložky Elektrodová podložka je z porézního materiálu, který obaluje povrch elektrody a slouží lepšímu přenosu elektrického proudu do těla a zvlhčení pokožky. Při aplikaci galvanického proudu nebo proudů s výraznou galvanickou složkou musí být použita tzv. standardní elektrodová podložka (SEP). SEP je definována jako 10 vrstev mulu nebo 1 cm buničité vaty za sucha, napuštěná ochrannými roztoky (viz kap. 3.1). Pro aplikaci ostatních druhů kontaktní elek- 13\n14 troterapie se užívá návlek z froté látky (viz obr. 1) vlhčený fyziologickým roztokem, častěji však obyčejnou vodou. Průtok proudu tkáněmi Tkáně lidského těla jsou vodivé, protože obsahují roztok solí, zejména NaCl, kyselin a zásad, které jsou disociované na ionty. Přenos náboje ve tkáních se uskutečňuje především pohybem kationtů a aniontů. Účinek elektrického proudu na tkáně závisí na typu proudu, obecně je elektrochemický, tepelný nebo dráždivý. Určuje ho intenzita proudu a závisí i na průtoku proudu jednotlivými tkáněmi. Největší vodivost má likvor a krevní plazma. Nejmenší vodivost má suchá kůže, chrupavka, šlacha a kost. 2.3 Intenzita elektroterapie Takzvaná absolutní intenzita dodávaného elektrického proudu při konkrétní aplikaci se udává v miliampérech (ma), vzhledem k interindividuálním rozdílům kožního odporu (a jeho kolísání během aplikace) se absolutní intenzita pro preskripci elektroterapie nepoužívá. Pro preskripci a praktickou aplikaci elektrického proudu používáme tzv. subjektivní intenzitu, která je dána individuálním vnímáním pacienta. Rozlišujeme intenzitu prahově senzitivní, prahově motorickou a prahově algickou (viz obr. 2). Prahově senzitivní intenzita (PS) je okamžik, kdy pacient při postupném zvyšování intenzity ucítí první vjem průchodu elektrického proudu (vnímá jej nejčastěji jako brnění, mravenčení). Nastavení tzv. podprahově senzitivní intenzity (PPS) znamená mírné snížení intenzity po dosažení intenzity PS, tzv. nadprahově senzitivní intenzita (NPS) vyjadřuje mírné zvýšení intenzity nad PS. Prahově motorická intenzita (PM) je okamžik prvního svalového záškubu. Nastavení tzv. podprahově motorické intenzity (PPM) znamená mírné snížení intenzity po dosažení intenzity PM, nadprahově motorická intenzita (NPM) vyjadřuje mírné zvýšení intenzity nad PM. Prahově algická intenzita (PA) je okamžik prvních pocitů bolesti. Nastavení tzv. podprahově algické intenzity (PPA) znamená mírné snížení intenzity po dosažení intenzity PA, nadprahově algická intenzita (NPA) se nepoužívá. 14\n15 Obr. 2 Grafické znázornění subjektivních intenzit vzhledem k absolutním hodnotám v miliampérech na příkladu. U tohoto konkrétního pacienta je PS = 3,4 ma, PM = 10,5 ma, PA = 14 ma Kontrolní otázky a úkoly: 1. Vysvětlete rozdíl mezi kontaktní a bezkontaktní elektroterapií. 2. Jak rozdělujeme elektroléčbu dle frekvence užitého proudu? 3. Co je elektrický proud a jaký má směr pohybu? 4. Definujte elektrody a elektrodové podložky. 5. Jaký je rozdíl mezi absolutní a subjektivní intenzitou elektrického proudu? 15\n16 3. ELEKTROTERAPIE STEJNOSMĚRNÝM PROUDEM (GALVANOTERAPIE) Klíčová slova: galvanoterapie anoda katoda klidová galvanizace čtyřkomorová lázeň iontoforéza Galvanoterapie je metoda elektroterapie (ET) využívající stejnosměrného proudu se stálou intenzitou a hustotou. Při jeho aplikaci je neměnná polarita elektrod. Hlavním účinkem galvanoterapie je polarizace tkání a buněk v proudové dráze, tak aby kationty byly blíže katodě a anionty anodě. Polarizace tkání je organismem vnímána jako hrubé narušení dynamické rovnováhy vnitřního prostředí a tím je vyvolána obranná reakce = mohutná kapilární hyperemie v celé polarizované oblasti. Ta vede ke zlepšení místního metabolismu, zmenšení bolesti z místní ischemie, snížení svalové spasticity a urychlení regeneračních dějů (zvýšená syntéza kolagenu, fibrinogenu apod.). 3.1 Děje na elektrodách Anoda kladná elektroda, ke které jsou přitahovány záporné anionty Katoda záporná elektroda přitahující kladné kationty Mnemotechnické pomůcky pro zapamatování polarity elektrod: tzv. absolutní (dvojitý) klad u kladné elektrody: ano a da (да = rusky ano); anoda kladná, katoda záporná: abecední posloupnost prvních písmen názvů elektrod a polarit; ku klux klan je zlo: katoda přitahuje kladné kationty, ale je záporná. V místě styku elektrody (resp. elektrodové podložky, viz kap. 2.2) s pokožkou dochází k elektrochemickým dějům. Dochází k elektrolytické disociaci (rozdělení na ionty) vody a současně k elektrolytické disociaci solí. 16\n17 Elektrolytická disociace vody probíhá na elektrodě (resp. na elektrodové podložce). H 2 O H + + OH. Elektrolytická disociace solí probíhá na povrchu kůže. NaCl Na + + Cl. Anoda (+) (většinou červené nebo světlejší barvy) Přitahuje záporné ionty (anionty) z organismu, současně odpuzuje kladné ionty do organismu. Záporné ionty (Cl ) reagují s vodíkovými kationty (H + ) na elektrodě a vzniká kyselina chlorovodíková. Cl + H + HCl. Aby nedošlo k poleptání touto kyselinou, musíme na elektrodu použít ochranný alkalický (zásaditý) roztok, který kyselinu zneutralizuje. Složení alkalického (anodového) roztoku: NaOH, NaCl a voda. Katoda ( ) (většinou černé, zelené, modré nebo obecně tmavší barvy, než je barva anody) Přitahuje kladné ionty (kationty) z organismu, současně odpuzuje záporné ionty do organismu. Kladné ionty (Na + ) reagují s hydroxidovými anionty (OH ) na elektrodě a vzniká zásaditý hydroxid sodný. Na + + OH NaOH. Aby nedošlo k poleptání tímto louhem, musíme na elektrodu použít ochranný kyselý roztok, který zásadu zneutralizuje. Složení kyselého (katodového) roztoku: HCl, NaCl a voda. 3.2 Klidová galvanizace Klidová galvanizace je velmi účinná, stejnosměrný proud při ní protéká po celou dobu aplikace v nastavené intenzitě bez změny polarity. Indikace posttraumatické stavy perakutní (24 hodin od úrazu); rekanalizace po tromboflebitidách; neuralgie; funkční poruchy prokrvení (vazoneurózy, Raynaudova choroba); poruchy trofiky. Způsob aplikace Na čistou neporušenou kůži přiložíme elektrody, na elektrodovou podložku anody použijeme alkalický roztok, na katodu kyselý roztok. Nejčastější lokali- 17\n18 zace elektrod je transregionální (příčná) u posttraumatických stavů i podélná sestupná (katoda je distálně (níže) při poruchách prokrvení, paravertebrální (podél páteře) u neuralgií, a segmentální (radikulární) u poruch trofiky. Intenzita se doporučuje prahově senzitivní, doba aplikace je asi 30 minut. 3.3 Čtyřkomorová galvanizace Čtyřkomorová galvanizace (čtyřkomorová lázeň, galvanická končetinová koupel, hydrogalvan) je zvláštní případ klidové galvanizace, kdy jsou elektrody umístěny ve vaničkách s vodou s ponořenými končetinami pacienta. Kromě účinku galvanického proudu je zde účinek teploty vody. Indikace funkční poruchy prokrvení (vazoneurózy, Raynaudova choroba); poruchy trofiky; neuralgie, neuropatie; poruchy inervace, parézy, plegie; perakutní posttraumatické stavy. Způsob aplikace Starší typy vaničkových galvanizací měly pouze jednu elektrodu v každé vaničce, současné mají v každé vaničce dvě elektrody, takže je možné nastavit polaritu pro každou vaničku zvlášť. Směr aplikace se někdy udává jako sestupný (obě horní končetiny mají +, obě dolní končetiny mají, protože proud jde dohodou od + k ) nebo vzestupný (naopak). Intenzita se doporučuje prahově senzitivní až nadprahově senzitivní, účinnou plochou elektrody je povrch ponořené končetiny (proto je maximální hodnota 40 ma). Pacient musí být poučen, že nesmí během aplikace vyndat z vaničky žádnou z končetin hrozí úraz elektrickým proudem. Doba aplikace je zhruba 20 minut. 3.4 Iontoforéza Iontoforéza je zvláštní typ galvanizace kombinované s vpravováním iontů nebo elektricky nabitých částic do kůže a podkoží (na principu odpuzování 18\n19 stejně nabitých částic). Kationty se aplikují z anody (prokain, histamin, hyaluronidáza, kalcium), anionty z katody (jodid, salicyl). V posledních letech ztrácí tato metoda na významu. Vzhledem k tomu, že zdravá kůže je poměrně dobře konstruovanou bariérou, která nedovolí další prostup iontů do hloubky, je využití účinných látek v hloubce tkání dosti sporné (i když v některé literatuře stále uváděné). Jedinou iontoforézou s určitými klinickými účinky je průnik hyaluronidázy k povrchovým fasciím a krátkodobá změna jejich elasticity (za předpokladu následného manuálního ošetření). Indikace diskutabilní; příprava retrahovaných povrchových vazivových struktur (palmární či plantární aponeuróza) před manuálním protažením (hyaluronidázová iontoforéza) např. u Dupuytrenovy kontraktury. Způsob aplikace Na ošetřovanou plochu kůže přiložíme příslušnou elektrodu s elektrodovou podložkou napuštěnou aplikačním roztokem (v případě hyaluronidázové iontoforézy je to anoda), druhá elektroda je z hlediska účinku indiferentní a je opatřena elektrodovou podložkou napuštěnou příslušným ochranným roztokem (v případě hyaluronidázové iontoforézy je to katoda s kyselým ochranným roztokem). Lokalizace elektrod je transregionální (příčná), intenzita prahově senzitivní, doba aplikace je zhruba 30 minut. Kontraindikace (KI) kožní afekce, záněty kůže; alergické reakce na složení aplikovaného roztoku (jodid). 3.5 Další metody aplikace stejnosměrného proudu Elektroléčebná vana Zařízení umožňující aplikaci galvanického proudu na celé tělo během celkové koupele. Intenzita maximálně 300 ma. Množství proudu skutečně protékajícího tělem pacienta zde však lze jen velmi těžko odhadnout, proto se v praxi moc nevyužívá. 19\n20 Iontová lázeň obličeje Originální zařízení pro léčbu neuralgií trigeminu. Buď jsou obě elektrody na hlavě, nebo je jedna elektroda v nádobě s vodou a druhá na předloktí pacienta. Ve druhém případě pak pacient ponoří obličej (nebo jeho část) do nádoby tím dojde k propojení elektrického obvodu a průchodu elektrického proudu do těla. Intenzita je maximálně 2 ma, v praxi se již příliš nevyužívá. Kontrolní otázky a úkoly: 1. Definujte stejnosměrný proud. 2. Vysvětlete elektrochemické děje na anodě a katodě. 3. Co je klidová galvanizace a jak probíhá? 4. Jaké jsou účinky čtyřkomorové galvanizace? 5. Vysvětlete princip iontoforézy. 20\n21 4. ELEKTROTERAPIE STŘÍDAVÝM PROUDEM NÍZKOFREKVENČNÍM Klíčová slova: nízkofrekvenční proudy amplitudová a frekvenční modulace Träbertův proud diadynamické proudy TENS Nízkofrekvenční (NF) proudy jsou střídavé nebo pulzní proudy s frekvencí až Hz (1 khz). Jsou vytvářeny přerušováním galvanického proudu střídavým (síťovým) proudem. 4.1 Vlastnosti a účinky nízkofrekvenčních proudů Střídavý nízkofrekvenční proud přechází plynule z kladného maxima přes nulovou intenzitu do záporného maxima. Všechny střídavé proudy jsou současně bifázické (na každé elektrodě se střídají kladné a záporné hodnoty). Pulzní nízkofrekvenční proudy jsou tvořeny jednotlivými impulzy, mezi kterými jsou různě dlouhé pauzy. Tvar impulzu může být různý, např. pravoúhlý (má nejvýraznější účinek), trojúhelníkový, sinusový nebo i jiný (např. exponenciální, lichoběžníkovitý apod.). Účinky nízkofrekvenčních proudů závisejí na tvaru a frekvenci impulzu. Obecně je efekt u frekvence kolem 50 Hz převážně dráždivý a kolem 100 Hz převážně analgetický. Při dráždění nízkofrekvenčním proudem s konstantní frekvencí a intenzitou dochází postupně ke ztrátě fyziologických účinků (stejná intenzita po určité době nevyvolá odezvu), hovoříme o tzv. adaptaci tkání. Proto existují určitá konstrukční opatření, která schopnost adaptace tkáně omezují. 1. Amplitudová modulace (AM) intenzita jednotlivých impulzů se postupně nebo skokem mění. 2. Frekvenční modulace (FM) frekvence proudu se postupně nebo skokem mění. 21\n22 3. Kombinovaná modulace (AFM) mění se jak amplituda, tak frekvence proudu. Dělení všech nízkofrekvenčních proudů je velice složité a nejasné, záleží totiž na tom, podle čeho se budou dělit (např. dle délky impulzu, tvaru impulzu, polarity, parametrů frekvence, parametrů intenzity apod.). 4.2 Träbertův proud Träbertův proud (ultrareiz, 2/5 proud) je monofázický, pravoúhlý, pulzní proud. Délka impulzu je 2 ms, délka pauzy 5 ms, frekvence je 143 Hz. Účinek je výrazně analgetický, při správné indikaci a provedení je popisována úleva již během aplikace a bezprostředně po ní. U tohoto proudu je zvláštností absence vzniku adaptace tkáně (přestože má konstantní frekvenci a intenzitu a není modulován). Indikace nespecifické bolestivé stavy; aktivované artrózy, především gonartróza a koxartróza; posttraumatické stavy; revmatické bolesti. Způsob aplikace Na ošetřovanou plochu kůže přiložíme elektrody s podložkami napuštěnými vodou (dostatečným množstvím). Lokalizace elektrod je transvertebrální (přes obratle), v tzv. Träbertových lokalizacích (EL1 až EL4), viz obr. 3. EL1 anoda horizontálně na záhlaví, katoda na dolní krční páteř (C 5 Th 1 ), indikace: bolesti hlavy, šíje, cervikokraniální syndrom. EL2 anoda na dolní krční páteř (C 5 Th 1 ), katoda na horní hrudní páteř (Th 3 Th 6 ), indikace: bolesti a poruchy prokrvení v oblasti horních končetin (bilaterálně). EL3 anoda na dolní hrudní páteř (Th 9 Th 12 ), katoda na horní bederní páteř (L 1 L 3 ), indikace: bolesti dolní hrudní páteře a lumbalgie. EL4 - anoda na bederní páteř (dolní okraj elektrody u L 5 ), katoda horizontálně nad křížovou kost, indikace: bolesti a poruchy prokrvení v oblasti dolních končetin (bilaterálně). 22\n23 Intenzita je podprahově algická (PPA), doba aplikace je zhruba 15 minut. EL1 EL2 EL3 EL4 Obr. 3 Lokalizace elektrod dle Träberta, anoda je vyznačena červeně, katoda zeleně 4.3 Skupina faradických proudů Jedná se o nepřesně definovanou skupinu pulzních proudů s frekvencí od 30 do 100 Hz. Faradayův proud Faradayův proud (farad) je monofázický pravoúhlý pulzní proud. Využívá se v nadprahově motorické intenzitě, pro myostimulaci (elektrogymnastiku oslabených svalů). Neofaradický proud Neofaradický proud je monofázický trojúhelníkový pulzní proud s frekvencí 45 Hz, délkou impulzu 2 ms a pauzou 20 ms. Své využití má při selektivní elek- 23\n24 trostimulaci denervovaných svalů (dnes se však příliš nepoužívá vzhledem ke své nízké efektivitě, lze využít některých druhů diadynamických proudů nebo TENS proudů viz dále). Leducův proud Je to monofázický pravoúhlý pulzní proud s frekvencí 100 Hz, délka impulzu je 1 ms, délka pauzy 9 ms. Účinek je výrazně analgetický, používá se ovšem pouze v neakutním stadiu (pravoúhlé impulzy jsou dráždivější, proto jsou u akutních bolestí nevhodné). Indikace u chronické bolesti pohybového systému. Intenzita je doporučována nadprahově senzitivní. 4.4 Diadynamické proudy Diadynamické proudy (DD proudy, dvousložkové proudy) objevil již v roce 1929 francouzský stomatolog Bernard. Jedná se o simultánní aplikaci galvanické a pulzní složky tedy stejnosměrného proudu (tzv. BASIS) a pulzního nízkofrekvenčního proudu (tzv. DOSIS). Galvanická složka (BASIS) má být aplikována v intenzitě podprahově senzitivní. U starších přístrojů ji lze nastavit manuálně, u novějších se počítá automaticky jako procento celkové absolutní intenzity. Zlepšuje hloubku efektivního průniku do tkání, významně se však podílí na nežádoucím leptavém účinku DD proudů. Pulzní složka (DOSIS) je pulzním monofázickým proudem s délkou impulzu 10 ms. Základní dva druhy pulzní složky jsou: MF (z fran. monophase fixe) jednocestně usměrněný impulzní proud, f = 50 Hz (10 ms impulz a 10 ms pauza). DF (z fran. diphase fixe) dvoucestně usměrněný impulzní proud, f = 100 Hz (10 ms impulz a pauza 0). Kombinací (amplitudovou případně frekvenční modulací) těchto základních proudů vznikají další druhy: CP (z fran. courant modulé en courtes periodes) střídání MF a DF v krátké periodě (1 s MF, 1 s DF) jedná se o frekvenční modulaci. 24\n25 LP (z fran. courant modulé en longues periodes) střídání MF a DF v dlouhé periodě (5 s MF, pak narůstá mezi impulzy MF vlna se zvyšující se amplitudou, která po dosažení maxima mění původní MF na DF, to trvá asi 14 s, pak stejným způsobem vlna klesá až do MF) jedná se o frekvenční a amplitudovou modulaci (viz obr. 4). CP ISO isodynamický CP, amplituda DF je vyšší asi o 18 % (DF je lépe tolerován než MF, proto může mít vyšší intenzitu), bývá často aplikován místo série CP a LP. RS (z fran. rytme syncope) rytmicky přerušovaný MF (1 s MF, 1 s pauza). Obr. 4 Grafické znázornění rozdílu jednotlivých druhů diadynamických proudů Účinky Efekt závisí především na nastavení subjektivní intenzity (dříve se více prezentoval vztah k jednotlivému druhu pulzní složky). MF i DF v intenzitě nadprahově senzitivní (NPS) působí analgeticky, v intenzitě nadprahově motorické (NPM) oba vyvolávají svalovou kontrakci. Protože však nejsou modulovány, dochází po čase k adaptaci tkání proto je nelze samostatně použít. CP (dříve označovaný jako dráždivý) má při intenzitě NPS účinky analgetické, naopak LP (dříve označovaný jako analgetický) má v intenzitě NPM výrazné myostimulační účinky. Účinky jsou tedy: analgetické LP v intenzitě PS nebo NPS (pacient cítí lehké mravenčení po celou dobu aplikace; antiedematózní CP v intenzitě PM (aktivace mikrosvalové pumpy); trofotropní DF v intenzitě NPS, CP v intenzitě PM; 25\n26 myorelaxační LP v intenzitě PM; myostimulační LP v intenzitě NPM. Způsob aplikace Na ošetřovanou plochu kůže přiložíme elektrody s podložkami napuštěnými dostatečným množstvím vody. Lokalizace elektrod je nejčastěji paravertebrální, případně transregionální. Nejčastěji se užívají tzv. kombinace DD proudů např. pro paravertebrální aplikaci 1 minuta DF, 3 minuty CP a 3 minuty LP. Přestože se řadí DD proudy mezi nízkofrekvenční, mají nezanedbatelnou složku galvanickou. Bezpečná doba aplikace je pouze 6 minut. Pokud by byla delší, musí se elektrody tzv. přepólovat (změnit jejich polaritu) nebo napustit elektrodové podložky místo vody ochranným roztokem (katodovým, anodovým), případně vodou s přidanou lžičkou soli (pokud nejsou ochranné roztoky k dispozici). Součástí preskripce musí být subjektivní intenzita. Nejobvyklejší je intenzita NPS pro proudy DF a LP, a PM pro proud CP. Speciální aplikace Amosovy proudy longitudinální aplikace CP v intenzitě NPS, anoda je uložena v oblasti bederní páteře, katoda na lýtku. Doba aplikace 20 minut, užívá se u ischemické choroby DKK; tzv. žehličková metoda u dg. herpes zooster, lokální aplikace CP v intenzitě NPS, jedna elektroda je nad a jedna pod erupcí (v jednom místě 1 minuta), postupně podél celého výsevu. Indikace poúrazové stavy; vertebrogenní potíže; artróza; epikondylitidy; neuralgie. 4.5 TENS proudy TENS (transkutánní elektroneurostimulace) je zvláštní forma nízkofrekvenční terapie pomocí pulzních proudů s impulzy kratšími než 1 ms (obvykle 10 až 750 µs). 26\n27 Princip účinku je postaven na faktu, že vedení bolestivých vzruchů a vnímání bolesti je možno zmírnit (potlačit) drážděním nervů na různých úrovních nervového systému. Analgetický účinek je při neurální aplikaci vysvětlován endorfinovanou teorií tlumení bolesti v kombinaci s teorií vrátkovou. Teorie endorfinová Tato teorie vychází ze zjištění přítomnosti endogenních látek opiátové povahy (endorfiny, enkefaliny), které organismus přirozeně vylučuje při poranění i stresu. Zvýšení této sekrece lze dosáhnout i elektrickou stimulací C vláken, to pak vede k útlumu nociceptivního dráždění. Největší efekt má intenzita NPS a PPA. Teorie vrátková Tato teorie předpokládá existenci funkčních vrátek na úrovni míšního segmentu, kde přicházející aferentní vzruchy soutěží o průchod do CNS. Elektrické podráždění mechanoreceptorů v postiženém segmentu se šíří rychlými myelnizovanými (silnými) vlákny (typ A alfa), a na úrovni míšního segmentu tak překrývá nociceptivní aferenci (zavírá vrátka bolesti), kterou přivádějí nemyelinizonovaná (slabá) vlákna (typ C). Největší efekt má intenzita NPS. Typy TENS TENS kontinuální je bez frekvenční modulace, aplikace neurální nebo transregionální, kromě analgetického účinku má navíc trofotropní a myorelaxační efekt; TENS randomizovaná (stochastická, náhodná) jedná se o náhodnou změnu frekvence, obvykle v rozsahu 30 % kolem základní nastavené hodnoty (prevence adaptace tkání), aplikace je transregionální; TENS skupinová (TENS burst) jednotlivé impulzy jsou seskupeny do salv, mezi nimi jsou různě dlouhé pauzy (prevence adaptace tkání); TENS undulující (TENS surge) amplitudově modulovaný bifázický proud, tvar obalové křivky je sinusový (viz kap. 5.), účinek je myostimulační v intenzitě NPM (obdoba faradického proudu pro elektrogymnastiku), tvar křivky proudu však není optimální pro stimulaci oslabených (denervovaných) svalů; tzv. NMES (neuromuskulární elektrostimulace) amplitudově modulovaný proud s lichoběžníkovým tvarem obalové křivky, je optimální i pro stimulaci denervovaných svalů; 27\n28 tzv. APL-TENS (acupuncture-like TENS) frekvenčně modulovaný proud, využívá se ke stimulaci zavedených akupunkturních jehel nebo pro perkutánní dráždění akupunkturních bodů. Indikace výrazné bolesti (kauzalgie, fantómové bolesti, talamické bolesti, bolesti zad, hlavy, poúrazové bolesti). Kontrolní otázky a úkoly: 1. Definujte nízkofrekvenční proud. 2. Co je adaptace tkání? 3. Jaký je rozdíl mezi amplitudovou a frekvenční modulací? 4. Popište lokalizace Träbertových proudů. 5. Vysvětlete podstatu diadynamických proudů. 6. Co je TENS a jaký je hlavní účinek? 28\n29 5. ELEKTROTERAPIE STŘÍDAVÝM PROUDEM STŘEDOFREKVENČNÍM Klíčová slova: středofrekvenční proudy bipolární aplikace tetrapolární aplikace klasická interference vektorové pole izoplanární a dipólové parametry modulace Středofrekvenční (SF) proudy jsou proudy o frekvenci 1 khz až 100 khz. Vzhledem k menšímu kapacitnímu odporu kůže pronikají SF proudy snadněji do hloubky. Impulzy jsou krátké, z čehož vyplývá velmi malá dráždivost pro volná nervová zakončení v kůži. Skupiny impulzů jsou bifázického charakteru, proto nemají leptavé (galvanické) účinky. Nedostatkem frekvencí větších než 250 Hz je ale to, že nemají téměř žádné účinky na tkáně. Proto bylo nutno tento nedostatek konstrukčně vyřešit konverzí SF proudů na proudy NF (nízkofrekvenční), které už předmětné účinky mají. Jsou dvě možnosti jak toho dosáhnout pomocí tzv. bipolární aplikace a tzv. tetrapolární aplikace. Obecné indikace SF proudů jsou prakticky shodné s indikací nízkofrekvenčních proudů (analgetický, myorelaxační, hyperemizační), oproti NF proudům zde využíváme především větší hloubky účinku. 5.1 Bipolární aplikace středofrekvenčních proudů Při bipolární aplikaci vzniká modulace již v přístroji a výsledný NF proud se tvoří přímo na elektrodách. Modulovaný proud je tedy do těla přiváděn pouze jedním proudovým okruhem (dvěma elektrodami). Zásady indikace a účinky se prakticky neliší od indikací a účinků NF proudů (viz kap. 4.4), bipolární aplikace má ovšem větší hloubku průniku. Výhodou je také možnost použití pro akutní stavy (není zde rozdíl mezi 100% DM a 0% DM viz dále kap. 5.2). 29\n30 Způsob aplikace Na ošetřovanou plochu kůže přiložíme elektrody s podložkami napuštěnými dostatečným množstvím vody. Lokalizace elektrod je nejčastěji transregionální. Délka aplikace se pohybuje od 5 do 20 minut. Používaná intenzita je PS až NPM (dle požadovaného účinku). 5.2 Tetrapolární aplikace středofrekvenčních proudů Při tetrapolární aplikaci vstupují do těla dvěma proudovými okruhy (tedy čtyřmi elektrodami) dva SF proudy, které se v cílové tkáni kříží. V místě překřížení vzniká amplitudově modulovaný proud, jehož účinná frekvence je rovna rozdílu frekvence v obou okruzích výsledný proud je tedy nízkofrekvenční. Amplitudová modulace v místě překřížení okruhů není rovnoměrná, její míru vyjadřuje tzv. hloubka modulace DM (depth of modulation). Je to procentuálně vyjádřená hodnota minimální účinné intenzity vůči intenzitě původní (viz obr. 5). Největší účinnost je v oblasti 100% hloubky modulace (intenzita klesá až k nule). Obr. 5 Vizualizace míry hloubky amplitudové modulace (DM) s jejím procentuálním vyjádřením Klasická interference Interference znamená vzájemné ovlivňování, střetávání nebo prolínání. Nejčastěji se jedná o charakteristickou vlastnost vln. Při jejich pohybu a prolínání se v určitém bodě vzájemně zesilují, zatímco v jiných bodech vzájemně ruší. Tyto jevy se zobrazují pomocí interferenčního obrazce, kde jsou vidět střídající se projevy zesilování a zeslabování (na obr. 6 vidíme příklad vzniku interference). 30\n31 Obr. 6 Příklad interference dvou zdrojů vlnění na vodní hladině a výsledného obrazce mezi nimi Při klasické interferenci SF proudů využíváme dvouokruhovou aplikaci (tedy čtyřmi elektrodami). Elektrody musí být uložené, tak aby se okruhy křížily právě v cílové tkáni. To znamená, že anoda a katoda každého proudového okruhu musí být vždy proti sobě. V praxi a často i v odborné literatuře se bohužel setkáváme s nesprávným uložením elektrod, které má pak při praktickém provedení za následek nulovou účinnost. Oblast účinku výsledného proudu je ve tkáni vymezena interferenčním obrazcem čtyřcípého květu (50% DM) pootočeného o 45 oproti osám proudových okruhů (spojnicím elektrod). Oblast největšího účinku (100% DM) pak tvoří interferenční obrazec osového kříže, který je umístěn uvnitř předchozího obrazce. Uprostřed křížení okruhů je tedy 100% účinnost (ne 0%, jak chybně uvádějí některé zdroje). Všude mimo vyznačené interferenční obrazce je 0% DM, tedy žádný účinek (viz obr. 7). Klasická interference má výhodu v tom, že účinná frekvence vzniká v hloubce tkání a minimálně zatěžuje kůži a podkoží. Klade však větší nároky na prostorovou představivost a přesné uložení elektrod, což může v praxi znamenat velké obtíže. V místě interference se v těsné blízkosti nalézají oblasti 100% DM a 0% DM, což vyvolává značnou iritaci, klasická interference je proto kontraindikována u akutních stavů. V těchto případech užíváme modernější varianty tetrapolární aplikace izoplanární a dipólové vektorové pole. 31\n32 Obr. 7 Vizualizace oblastí 50% DM (interferenční obrazec květu žlutě) a 100% DM (interferenční obrazec kříže červeně) při klasické interferenci. Jednotlivé proudové okruhy jsou odlišeny barevně černý i červený okruh má své elektrody (+ a ) vždy umístěny proti sobě. Způsob aplikace Na ošetřovanou plochu kůže přiložíme elektrody s podložkami napuštěnými dostatečným množstvím vody. Lokalizace elektrod je vždy transregionální, elektrody jednotlivých proudových okruhů jsou umístěny vždy proti sobě. Délka aplikace se pohybuje od 5 do 20 minut. Používaná intenzita je obvykle NPS až NPM (dle požadovaného účinku). Kontraindikace Speciálními kontraindikacemi jsou všechny funkční a organické poruchy v akutním stadiu Izoplanární vektorové pole Izoplanární vektorové pole (IVP) je speciálně upravená tetrapolární aplikace SF proudů, při které je dosaženo rovnoměrné 100% DM v celé oblasti překřížení proudových okruhů (viz obr. 8). V celé oblasti je tedy homogenní modulace, žádné rozdíly DM, a proto může být aplikována u akutních stavů. Z uvedeného vyplývá i menší náročnost na uložení elektrod a hlavně šetrný účinek (IVP je nejšetrnější, hluboko působící forma elektroterapie vůbec). Způsob aplikace, délka aplikace i intenzita je shodná s použitím klasické interference. 32\n33 5.2.3 Dipólové vektorové pole Dipólové vektorové pole (DVP) je zvláštní forma tetrapolární aplikace SF, při které je oblast 100% DM zformována do tvaru otáčejícího se dipólu (přímky) (viz obr. 8). Všude mimo tento dipól je pak 0% DM. Tato varianta je kontraindikována u akutních stavů (podobně jako klasická interference), umožňuje však bezkonkurenční zacílení elektroterapie do požadovaného místa, protože dipólem lze otáčet (pomocí automatiky či ručně). Při aplikaci DVP s ručním otáčením postupujeme tak, že v první fázi zacílíme požadovanou oblast, pak otáčíme dipólem tak dlouho, dokud pacient nehlásí zvýraznění bolesti, v tom místě zastavíme otáčení a nastavíme parametry. DVP se indikuje především u chronických funkčních a organických poruch pohybového aparátu, zvláště hluboko uložených struktur. Doba aplikace bývá 15 až 20 minut, používaná intenzita PS až NPM. Doporučuje se použít pozitivní časový step tj. postupné zvyšování délky aplikace. Např. v preskripci minut (step 2 minuty) bude první aplikace 10 minut, další 12, 14 atd. Kontraindikace Speciálními kontraindikacemi jsou všechny funkční a organické poruchy v akutním stadiu. IVP DVP Obr. 8 Vizualizace oblastí 100% DM u izoplanárního vektorového pole (IVP, vlevo) a dipólového vektorového pole (DVP, vpravo). Jednotlivé proudové okruhy jsou odlišeny barevně černý i červený okruh má své elektrody (+ a ) vždy umístěny proti sobě. 33\n34 5.3 Parametry modulace středofrekvenčních proudů AMP amplitudová modulace (obvykle 1 až 200 Hz); tzv. spectrum rozsah frekvenční modulace (obvykle 1 až 200 Hz). Nastavená hodnota tohoto parametru se přičítá k AMP, pokud je tedy AMP 80 Hz a spectrum 40 Hz, je výsledná frekvenční modulace 80 až 120 Hz. Pro akutní stavy volíme nižší hodnoty parametrů AMP a spectrum, pro chronické vyšší. tzv. sweep time doba změny frekvence. Je to parametr, který vyjadřuje, za jak dlouho proběhne frekvenční modulace ze svého minima do maxima. Tedy na předchozím příkladu jak dlouho potrvá změna 80 Hz až 120 Hz; tzv. contour vyjadřuje rychlost změny frekvence ve vztahu k parametru sweep time. Contour 1% znamená změnu frekvence skokem, contour 100% znamená plynulou změnu frekvence po celou dobu sweep time. Pro akutní stavy volíme vyšší hodnoty parametrů sweep time a contour, pro chronické nižší. Kontrolní otázky a úkoly: 1. Definujte středofrekvenční proud. 2. Co je podstatou účinku aplikace středofrekvenčních proudů? 3. Vysvětlete pojem hloubka modulace. 4. Co je klasická interference a jaké jsou oblasti účinku? 5. Definujte rozdíl mezi izoplanárním a dipólovým vektorovým polem. 6. Jaké volíme parametry modulace středofrekvenčních proudů u akutních stavů? 34\n35 6. IMPULZOTERAPIE A ELEKTRODIAGNOSTIKA, ELEKTROSTIMULACE A ELEKTROGYMNASTIKA Klíčová slova: I/t křivka pravoúhlý a šikmý impulz akomodace elektrostimulace elektrogymnastika myofeedback Při poruše periferního motoneuronu (traumatické, toxické aj.) vzniká tzv. denervační syndrom, který je charakterizován změnami nervosvalové dráždivosti. Existují tři základní poškození nervu: neuropraxe nejnižší stupeň poškození vlákno i myelinový obal jsou zachovány, je přítomna pouze porucha vedení. Lidově se tomuto stavu říká přeležený nerv (nebo také obrna milenců, případně opilců); axonotmeze přetětí osového vlákna, myelinová pochva zachovaná; neurotmeze úplné přerušení vlákna se všemi obaly. Impulzoterapie využívá dráždivého účinku nízkofrekvenčních proudů. Základním projevem dráždivosti je motorický záškub svalu, resp. kontrakce. Ta závisí na typu impulzu. Pravoúhlé impulzy (též strmé, kolmé) se užívají pro dráždění zdravých (resp. oslabených svalů). Čas, za který dosáhne impulz intenzity dostatečné k vyvolání podráždění, je menší než 10 ms. Šikmé impulzy (též pozvolné, triangulární) se užívají pro dráždění denervovaných svalů. Čas, za který dosáhne impulz intenzity dostatečné k vyvolání podráždění, je větší než 10 ms. Elektrodiagnostika slouží k vyšetření změn nervosvalové dráždivosti. Uplatňuje se především v diagnostice periferních paréz, kde umožňuje určit pokročilost denervace a současně správně zvolit optimální parametry impulzů v terapii. Pokud se zaměřujeme na svaly denervované, hovoříme o elektrostimulaci (ES), pokud chceme posílit oslabené svaly, jedná se o elektrogymnastiku (EG). 35\n36 6.1 Hoorveg-Weissova I/t křivka Komplexní formou měření minimální intenzity pravoúhlých a šikmých impulzů vyvolávající kontrakci drážděného svalu, tedy měření prahově motorické (PM) intenzity, je Hoorveg-Weissova I/t křivka. Graficky vyjadřuje závislost intenzity (I) dráždícího impulzu na době jeho trvání (t) (viz obr. 8). Obr. 9 Vizualizace I/t křivek. Dráždění zdravého svalu pravoúhlým impulzem (červená, Z), zdravého svalu šikmým impulzem (oranžová, Z), dráždění denervovaného svalu pravoúhlým impulzem (modrá, D), denervovaného svalu šikmým impulzem (zelená, D), oblast parametrů vhodných pro stimulaci (žlutočerné šrafování). Abychom vyvolali podráždění u zdravého svalu při použití proudu s pravoúhlými impulzy (červená křivka), je třeba u kratšího času dráždění nastavit vyšší intenzitu. Pro všechny delší časy je intenzita potřebná pro podráždění přibližně stejná. 36\n37 V případě použití proudu s šikmými impulzy (oranžová křivka) probíhá křivka u zdravého svalu v oblasti kratších časů přibližně stejně s předchozí. V oblasti delších časů ovšem potřebujeme pro podráždění vyšší intenzitu než u předchozí křivky. To je podmíněno akomodační schopností zdravé svalové tkáně (na postupný nárůst intenzity u šikmého typu pulzu se zdravá svalová vlákna adaptují). U denervovaného svalu při použití proudu s pravoúhlými impulzy (modrá křivka) je potřeba pro vyvolání podráždění zvýšit intenzitu i čas (práh dráždivosti bude vyšší). Křivka má tedy podobný průběh jako u zdravého svalu (červená křivka), je ovšem posunuta více doprava a nahoru. V případě použití proudu s šikmými impulzy (zelená křivka) potřebujeme u denervovaného svalu v oblasti delších časů pro podráždění nižší intenzitu než u zdravého svalu (oranžová křivka). To je podmíněno poklesem akomodační schopnosti denervovaného svalu. Průběh oranžové a zelené křivky umožňuje selektivní dráždění denervovaného svalu, aniž by nastalo podráždění blízkých zdravých svalů. Oblast parametrů impulzů vhodných pro elektrostimulaci nám vymezuje žlutočerné šrafování, například impulz o intenzitě 20 ma a trvání 600 ms. V praxi se konstrukce klasické I/t křivky (s celkem 44 měřeními) neprovádí, je to velmi časově náročné a pro pacienta nepříjemné. Pro určení optimálních parametrů pro dráždění denervovaného svalu nám stačí stanovit hodnotu akomodačního kvocientu. Akomodační kvocient (AQ) je veličina vyjadřující podíl minimální intenzity vyvolávající kontrakci šikmým a pravoúhlým impulzem při délce impulzu ms. U zdravého svalu je jeho hodnota vyšší, např. 30/6 = 5, u denervovaného nižší, např. 17/16 = 1,06. Pokud je sval úplně denervován, je hodnota 1. V souvislosti s I/t křivkou se udávají ještě dva parametry: Reobáze nejmenší naměřená prahově motorická (PM) intenzita (v ma). Chronaxie délka impulzu (v ms) o intenzitě 2 větší, než je reobáze. Hodnoty reobáze a chronaxie jsou u denervovaného svalu vyšší. 6.2 Elektrostimulace Elektrostimulace (ES) se provádí nejčastěji monopolárně, kuličkovou elektrodou v místě motorického bodu příslušného svalu. Dráždíme zápornou elektro- 37\n38 dou katodou protože neurony mají na povrchu kladný náboj. Plošná anoda je uložena na příslušném svalu buď proximálně, nebo distálně. Motorický bod je anatomicky definované místo, ze kterého lze vyvolat kontrakci nejmenší intenzitou dráždícího proudu. Nachází se obvykle v proximální třetině svalu (místo vstupu nervu a největšího nakupení nervosvalových plotének). U denervovaného svalu se motorický bod přesouvá distálně, obvykle do místa, kde je sval nejblíže pod povrchem. Pro dráždění používáme nízkofrekvenční proudy buď neofaradický proud, nebo speciální typy TENS. Doba provedení ES je individuální, je ovšem třeba zabránit energetickému vyčerpání svalu. Je lepší stimulovat vícekrát denně kratší dobu, je také třeba kontrolní vyšetření I/t křivky v intervalech 2 až 3 týdnů. Záludná otázka? Po určité době stejné parametry impulzů pro ES žádoucí kontrakci léčeného svalu už nevyvolají. Dochází buď k reinervaci (úzdravě), přičemž se křivka denervovaného svalu přiblíží křivce svalu zdravého, nebo sval definitivně zahyne, tj. křivka se posouvá ještě více nahoru a doprava. Jak tedy zjistíme, jestli se stav denervovaného svalu zlepšil nebo zhoršil? Při dané intenzitě a času podráždíme denervovaný sval pravoúhlým impulzem. Pokud se stav zlepšil (křivka se přiblížila zdravému svalu), dojde ke kontrakci svalu. Pokud ke kontrakci nedojde, nastala druhá možnost (sval zahynul a křivka se posunula nahoru a doprava). Jakmile se tedy při kontrolním vyšetření I/t křivky objeví dráždivost pravoúhlými impulzy, přecházíme na tento typ. Hovoříme o tzv. elektrogymnastice. 6.3 Elektrogymnastika Elektrogymnastikou (EG) rozumíme vyvolání mimovolní kontrakce příčně pruhovaného svalu pomocí elektrického dráždění. Cílem je buď posílení svalu, nebo zařazení jeho kontrakce do správného stereotypu určitého pohybu. Před zahájením EG je nezbytná přesná funkční diagnostika příčiny oslabení. 38\nNÁVRH A REALIZACE REVIZE PŘÍSTROJE PRO LÉČBU HYPERHIDRÓZY\nUNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKAŘSKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ FYZIKÁLNÍ TERAPIE PŘI BOLESTECH SVALŮ A KLOUBŮ Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Autor práce: Kamila Stejskalová Vedoucí práce: Mgr. Zuzana\n1 ÚVOD DO FYZIKÁLNÍ TERAPIE Jedná se o empirické terapeutické použití působení různých druhů zevní energie na živý organismus. Nejstarší forma FT: mechanoterapie hydroterapie Za zakladatele FT je považován\nZáklady elektrodiagnostiky a elektroléčby\n2015/16 Základy elektrodiagnostiky a elektroléčby Teoretická část: Elektrodiagnostika je nezbytná pro stanovení optimálních parametrů pro dráždění (elektrostimulaci ) denervovaných svalů. Měří se intenzita\nBALNEOLOGIE. Úvod do fyzikální terapie\nBALNEOLOGIE Úvod do fyzikální terapie využití přírodních zdrojů pro léčbu a rehabilitaci přímá účast lékaře, kolektivu fyzioterapeutů a dalších zdravotníků na léčebném procesu balneologie balneoterapie\nMANUÁL K MĚŘENÍ SE SUPERTRONICEM\nMANUÁL K MĚŘENÍ SE SUPERTRONICEM Tento text je určen pro školitele Supertronicu a pro pokročilé uživatele tohoto diagnostického přístroje. V případě potřeby může sloužit jako základní text pro samouky,


Čepice Kama B49 - GAMISPORT.cz\nČepice Kama B49 GAMISPORT.cz - GAMISPORT.cz - sport a outdoor - stany, batohy, spacáky\nČepice Kama B49 barvy Kama: 115-tyrkysová\tdětské\nbarvy Kama: 100-bílá\tbarvy Kama: 104-červená\tbarvy Kama: 108-tmavě modrá\tbarvy Kama: 114-růžová\tDětská vysoká pletená čepice podšitá fleecem Tecnopile. .. více\nDOSTUPNOST ZBOŽÍ Skladem Cena vč. DPH270 Kč\nPůvodní cena450 Kč\nDětská vysoká pletená čepice podšitá fleecem Tecnopile.\nProdukt z příze Fleur ve složení 50% vlna, 50% polyacryl. Velice jemná vlna typu merino s hebkým omakem a speciální akryl s úpravou proti žmolkování. Příze Fleur je vyrobena s maximálním důrazem na vysokou odolnost a dlouhověkost v úpletu.Produkt s přízí Polycolon uvnitř - odvádí vlhkost, hřeje a nedráždí.Uvnitř produktu Tecnopile fleece. Jeho vlastnosti jsou:\nVelikosti: Dětská uni - (3-12let) - 48-56 cm\nPraní v pračceVeškeré


Černý šampon pro psy 250ml | BARF Opava\núvod Kosmetika > Černý šampon pro psy 250ml\nPopis zboží: Černý šampon pro psy 250ml\nSpeciální šampon pro kočky a psy s tmavými vlasy a vlasy. Obsahuje velmi jemné povrchově aktivní látky a zklidňující látky a řa\nŠampon obsahuje extrakt henny, který se používá jako přírodní barvivo, které může být spojeno s vlasy keratinu, a proto zesiluje barvu tmavé srsti a také díky obsahu antioxidantů chrání barvu. Extrakt z koňského kaštanu funguje synergicky s hennou a podtrhuje barvu tmavých vlasů. Přidání panthenolu urychluje regeneraci a podporuje hojení lézí. Přípravek je navíc obohacen o zvlhčující glycerin a kondicionéry pro usnadnění česání.\nFotografie: Černý šampon pro psy 250ml\nOtázky a odpovědi: Černý šampon pro psy 250ml


Kessel, Carola von: Čarodějky z jezdecké školy. Kouzelnický souboj / | Městská knihovna Ostrov\nKessel, Carola von: Čarodějky z jezdecké školy. Kouzelnický souboj /\nČarodějky z jezdecké školy. Kouzelnický souboj / Kessel, Carola von\nDalší původce: Wendland, Susanne ilustrátor\nResumé: Další z příběhů party děvčat z internátu na Koňském hrádku, kde se vedle učení, ježdění na koních i trochu čaruje.Resumé: Po Vánocích přijíždějí do školy filmaři a začíná zběsilé soupeření o to, kdo bude hrát hlavní roli. Nebezpečné protivnice odcizí naší silné čtyřce půlku čarodějné knihy a dochází k boji, ve kterém čáry a kouzla hrají hlavní roli. Kdo získá vysněnou hlavní roli? Součástí knihy je příloha, která pomůže rozluštit tajemná zaklínadla\nOddělení pro mládež M/ž 219684 Dostupné


EKONOMIKA: Falešná pýcha centrálních bankéřů\npočet příspěvků: 16, poslední: 18.12.2014 14:14, přehled diskusí\nAutor: V. Halašta Datum: 18.12.2014 14:14\nAby mi bylo rozuměno, tady vyčísluji jen skutečnou inflaci. To neznamená, že se jedná o celý rozsahu vlivu intervencí. Ten jsem zhruba odhadoval na cca 2%, což aktuální čísla inflace potvrzují, bez intervencí by byla deflace až 1%.\nVliv intervencí na ceny jsou tedy v průměru uvedená 2%.\nAutor: V. Halašta Datum: 18.12.2014 14:02\nOpakovaný vtip přestává být vtipem, ve spotřebním koši lokomotivy skutečně nejsou.\nAno, ceny potravin se zvýšily ve 3.čtvrtletí oproti roku 2013 o 1,4% (víc maso, méně pečivo, zlevnilo ovoce, zelenina) ale spolu se zlevněním třeba elektřiny o 10% to dává celkovou inflaci 0,6%. V průběhu roku se inflace pohyboval v pásmu 0-0,7%, Tedy nic dramatického, skutečně banalita.\nAutor: V. Vérosta Datum: 18.12.2014 13:47\njak pád rublu nastartuje ruskou ekonomiku!! :-)) Podobný scénář, není-liž pravda?\nAutor: V. Halašta Datum: 18.12.2014 13:40\nDobrá, tak to jsou dvě zboží? Tři? Já mám pocit opačný. Dohromady to tedy dá inflaci 0-0,7% v průběhu roku. No a jsme ve shodě s ČSÚ.\nAle vážně. K porovnání inflace počítané statistickým úřadem se nějakou pevně uchopitelnou veličinou se používá BigMac index (stejný výrobek se stejnou technologií po celém světě srovnatelný), který říká, že inflaci podhodnocují USA, Čína (tuším až okolo 1,5 p.b., v Evropě je jen Německo mírně výše (0,4 p.b.) a ostatní evropské země, včetně nás, mají rozdíl minimální (cca 0,2 p.b.). Takže nevidím důvod věřit více subjektivním pocitům člověka, který si zřejmě nedělá podrobnou statistiku v rozsahu celého spotřebního koše, než objektivním datům s pevně stanovenou metodikou.\nNo a že tu nediskutují jen ekonomové já vím. Proto ta rada.\nRe: Já to shrnu: Singer je vůl. :\nAutor: P. Svobodný Datum: 18.12.2014 13:08\nvám rozhodně, čím pak jste ?\nAutor: K. Potoček Datum: 18.12.2014 12:22\nNo přeci zlevnily lokomotivy a tak zdražení potravin je vpodstatě "banalita". Statisticky jsou ceny stejné?!!! ŽE ...........\nAutor: O. Zuckerová Datum: 18.12.2014 11:14\nTady nediskutují jen ekonomové. To zaprvé. Zadruhé jsou statistická data už jako taková, a tedy také ČSÚ velmi diskutabilní, řečeno eufemisticky. A za třetí když vidím na zboží cenovku 26 Kč a po nějaké době po "odborném" zásahu páně Singrově 31 Kč, asi nepůjde o "subjektivní pocit jednoho člověka". A to není jen jedno zboží!!\nAutor: V. Halašta Datum: 18.12.2014 11:01\nTak mezi ekonomy bývá obvyklé diskutovat na základě statistických dat ČSÚ a ne podle subjektivního pocitu jednoho člověka.\nAutor: P. Joch Datum: 18.12.2014 10:52\nJe přece každému rozumnému hospodáři jasné, že pokud čekám, že všechno podraží (inflace), i kdybych nakrásně měl vydělat víc, budu se chovat opatrně a radši si víc odložím, abych v budoucnu netrpěl nedostatkem. Naopak, pokud jsou ceny stabilní, případně mírně klesající, nic mě nenutí dělat nějaké extra velké rezervy. Jenže John Maynard Keynes to viděl obráceně a všichni ekonomové u veslo jeho teorii nasáli jako mléko na mateřské univerzitě.\nJá to shrnu: Singer je vůl. :\nAutor: J. Chaloupka Datum: 18.12.2014 10:37\nNení na to potřeba dlouhých studií, to vidí i normální ekonomicky nevzdělaný člověk. Ostatní soudím, že jediné, co nám chybí, je zdravý rozum.\nAutor: R. Langer Datum: 18.12.2014 10:07\nCeny se zvýšili minimálně? Chodíte nakupovat? Jestli ano, tak kde to potom žijete? Co to je za kecy, minimálně? :-o\nAutor: D. Krajíček Datum: 18.12.2014 9:56\nHlavně jde o to, že institut VK opět opakuje mnohokrát vyvrácené levičácké bludy. Deflace není nebezpečná - pokud nejde o pádivou deflaci :-), nebezpečné je snižování objemu peněz v ekonomice. Teprve bez peněz se ekonomika zadrhne a je jí jedno, jestli je ten nedostatek způsobený vysokou inflací, vysokými úroky nebo deflací a nízkými úroky.\nJe-li pravda, že podle některých článků se slízají centrální:\nAutor: K. Janyška Datum: 18.12.2014 9:45\nbankéři světa na celosvětových potlaších, je něco nebezpečného ve vzduchu. Myslí si totiž, že vědí více, než vědí. Nenechají pracovat spontánní trh v tak složité oblasti, ale zapojují do těchto obřích a složitých her spontánních sil svůj z podstaty věci velmi nedokonalý rozum, který je oněch sil produktem a ne autorem. To smrdí, to velmi smrdí... Dzp.\nAutor: V. Halašta Datum: 18.12.2014 8:13\nTo financování není zase až tak hrozné. O co se zvýšily ceny (a ty se zvýšily minimálně) o to zase se snížilo zadlužení. Ale o zbytečnosti intervencí začínám b́ýt přesvědčený také. Žádné drama, žádné okradení, to ne, ale jen takové plácnutí do vody. Prostě zbytečné.\nAutor: K. Frauknecht Datum: 18.12.2014 7:30\nNo, spíše nevhodné použití "keynesianského" (= levičáckého :-)) nástroje, který financujeme skoro všichni. O jeho efektu se bude diskutovat závěrem příštího roku!\nA s tou ekonomikou je to jako s automobilismem. Pravidla provozu jsou v různých zemích různá, ale princip pohonu automobilu je všude stejný :-)).\nAutor: K. Pavlik Datum: 18.12.2014 3:09\nOdvaha porovnavat problemy USA s problemy Ceska a pouzivat k tomu americke studie je mirne receno odvazne. Ekonomika USA a Ceska ma, aspon podle mne, velice rozdilne problemy.\nTake by si autori meli priznat ze pohnout kurzem ceske koruny asi nebyla tak ocividna pitomost. Mozna to nebylo nutne, to je mozne, no ale zase takova hloupost to nebyla.


Požár z černé palírny zničil dům na Hodonínsku — ČT24 — Česká televize\nLužice (Hodonínsko) – Noční požár rodinného domu s hospodářským stavením v Lužicích na Hodonínsku, zažehnutý v nelegální palírně, která byla umístěná v hospodářské části stavení, způsobil škodu za přibližně tři miliony korun. Při neštěstí utrpěl vážné popáleniny na třetině těla třiapadesátiletý spolumajitel objektu. Po prvotním ohledání místa požáru určili experti za nejpravděpodobnější příčinu požáru nedbalost při používání topidla na zemní plyn ve zmíněné podomácku vyrobené palírně.\nPlameny vyšlehly krátce před osmou hodinou večerní. Nejprve zachvátily hospodářskou část objektu a pak i horní podlaží jednopatrového rodinného domu. Profesionální i dobrovolní hasiči z okolí bojovali s ohněm zhruba tři hodiny. Zcela ho uhasit se jim podařilo až po půl jedenácté v noci. Z hospodářské části domu však zbylo jen pár ohořelých prken.\nVyšetřovatel Hasičského záchranného sboru Stanislav Klásek ráno upřesnil pro ČT příčinu neštěstí: „Požár vznikl ve svém důsledku z nedbalosti při používání tepelného spotřebiče, který měl podomácku vyrobenou pálenici, kde bylo topidlo na zemní plyn, a odvod spalin byl umístěn dovnitř pálenice.“\nKromě zničené hospodářské části budovy poškodil oheň i její střechu a střešní konstrukci sousedního domu. Pokud se majiteli domu prokáže nelegální pálení, hrozí mu správní řízení za přestupek a pokuta.


První zprávy - Domácí - Americká jaderná ponorka plánuje zastávku v norském přístavu Tromsø\nAmerická jaderná ponorka plánuje zastávku v norském přístavu Tromsø\nPodle údajů ze sociálních sítí vyšlo najevo, že se k severním břehům Ruska blíží neznámá jaderná ponorka. Ponorka plánuje uskutečnit zakotvení od 10. do 12. května ve městě Tromsø v Norsku.\nUvádí se, že poté bude pokračovat směrem k Barentsovu moři, aby dokončil úkol. Nejdříve byla informace jenom ta, že jaderná ponorka bude v Norsku dva dny, zatímco její identita zůstala neznámá.\nOkamžitě se však objevila podezření, že „výlet“ lodi je součástí probíhajícího plánu, podle něhož mělo velení NATO letos vyslat skupinu lodí do arktické oblasti.\nSituaci 8. května objasnil kanál Telegram „Major a general“, který uvedl, že v norském regionu Tromsø byla od 10. do 12. května zavedena bezletová zóna. Toto opatření bylo přijato k zajištění vstupu jaderné ponorky amerického námořnictva do přístavu.\nZatím není zcela jasné, jak přesně bude vyřešena otázka kotvení americké ponorky. Faktem je, že obec Tromsø dříve zavedla zákaz vstupu jaderných ponorek do přístavních terminálů.\nA tento zákaz platí, dokud norské ministerstvo obrany nepředloží podrobný plán pro případ jaderné nehody a evakuace občanů ze znečištěných oblastí. Pokud americká ponorka zakotví v přístavu, bude to jasný signál NATO pro místní obyvatele, že ve vlastní zemi nic nerozhodují.\nObyvatelé norského města Tromsø, kde se nachází civilní průmyslový přístav Grötsund, jsou pobouřeni rozhodnutím USA přeměnit jej na námořní základnu.


Rodina a škola Archivy - Strana 17 z 32 - EDUzín\nTak nám minulý týden nastoupili do školy prvňáčci. Mají za sebou období života, kdy se naučili úplně nejvíce. Umí mluvit, chodit, myslet, hrát si… Ještě jsou každý jiný. Většina z nich je zvídavá, “proč” a”jak” jsou jejich nejčastější slova.\n„Inkluze přinesla nějaká negativa – hlavně administrativní zátěž – ale žádné nebezpečné děti do škol nepřivedla,“ tvrdí psycholog David Čáp z Filozofické fakulty Univerzity Karlovy. Je podle něj naivní očekávat, že se dítě polepší kritikou, tresty, křikem a nadávkami.\n„Už zase se hrabou v hlíně, podívej, jak vypadají,“ ujely mi jednou nervy, když jsem viděla své děti (ještě ve školkovém věku) opět celé od bláta. Ti dva nevynechali jedinou příležitost se od hlavy k patě ušpinit. Většinou mě baví je pozorovat, ale jsou chvíle… no, chápete mě, ne?\n3. září 2019 23. srpna 2019 autor: redakce EDUzínu\nJeden z nejtěžších úkolů rodičovství je najít rovnováhu mezi laskavým a přísným přístupem k dětem. Britská autorka Sue Palmerová popisuje lásku jako pozornost věnovanou dětem, naslouchání a respektování názorů a pocitů dětí. Přísnost Palmerová definuje jako nastavení jasných hranic v chování.\nMá vaše dítě bujnou fantazii? Představuje si, že s vaší rodinou bydlí ještě další člen, kterého vidí jen ono a nikdo jiný? Nemusíte se znepokojovat, tvrdí americká novinářka Allie Volpe v časopise The Atlantic. Vymyšlený kamarád může vaše dítě leccos naučit, a nakonec si ho třeba oblíbíte i vy.\n18. srpna 2019 autor: redakce EDUzínu\nV létě roku 2016 jsem na svém blogu odpinkla článek nazvaný „RODIČŮM“ (ne mým, ale všem), a ten se stal fejsbukovým virálem. Inspirovala mě k tomu jedna vzteklá maminka, kterou jsem potkala ve škole svého syna. Potom jsem si začala všímat, že je takových maminek (i tatínků) všude plno.\nPéče o děti a domácnost leží pořád daleko víc na ženách, a to i když vydělávají oba rodiče. Nabízí se vysvětlení, že mužům to prostě tak vyhovuje a pasivním, nenápadným odporem hájí své výhody. Co když jim v tom ale brání samotné ženy? Tedy ty z nich, které mají syndrom strážkyně brány.\n14. srpna 2019 12. srpna 2019 autor: redakce EDUzínu\n„Devadesát procent dětí na našich workshopech hlásí, že mají doma na tvoření jen papíry z tiskárny a penál do školy nebo že mamka nemá čas je naučit udělat uzel při šití,“ říká Veronika Šancová, která se dlouhodobě věnuje rozvoji podnikavosti a digitálních kompetencí u dětí.\n← Předchozí 1 … 15 16 17 18 19 … 32 Další →


VIDEO: Recidivisté chodili pro peníze do trezorů s výbušninou – Novinky.cz\nVIDEO: Recidivisté chodili pro peníze do trezorů s výbušninou\nDvojice mužů, kterou policisté minulý týden zadrželi kvůli vloupání do prodejen a kanceláří v malých obcích, má podle vyšetřovatelů na svědomí celkem osm vniknutí do tamních trezorů či bankomatů. Pachatelé, kteří při vykrádání sejfů používali výbušniny, byli v minulosti mnohonásobně trestáni za majetkovou i násilnou činnost.\nPolicista ukazuje zařízení používané lupiči při vloupáních.\npátek 6. února 2009, 15:40 - PRAHA\nSérie vloupání začala loni v červenci a pokračovala až do konce ledna, kdy policisté na pražských Vinohradech zadrželi dva podezřelé ve věku 43 a 46 let, kteří údajně zrovna odjížděli provést další vloupání.\nPři zadržení u sebe muži měli trhavinu. Policisté údajné pachatele dobře znají, protože oba mají pestrou kriminální minulost - jeden z nich byl za krádeže či loupeže trestán dvanáctkrát, druhý šestkrát.\nPachatelé si k vloupáním vybírali okrajové části malých obcí, pokaždé zvolili stejný způsob provedení - nejprve rozlomili vložku zámku vchodových dveří, poté umístili na trezor či na bankomat trhavinu a odpálili ji pomocí baterie.\nPolicista ukazuje zařízení používané lupiči při vloupáních.foto: Právo/Petr Hloušek\nPřed výbuchem se muži schovávali za rohem, stačila k tomu vzdálenost zhruba deseti metrů od trezorů. Nálož totiž dokázali velice přesně dávkovat, takže výbuch ani nepoškodil okna vyloupených objektů. Pětkrát byli úspěšní, třikrát zůstalo u pokusu - obvykle proto, že je při činu vyrušili zaměstnanci objektů.\nK podezřelým mužům policisty navedl fakt, že v 90. letech docházelo k podobným vloupáním. Provedl je muž, kterého za to soudy v roce 1999 poslaly do vězení. Na svobodu se dostal v roce 2007. Hlavním pachatelem loňských a letošních vloupání je podle policie právě on.\nPolicisté obvinili dvojici mužů, kteří údajně způsobili škodu 650 000 korun, z krádeže, poškozování cizí věci a nedovoleného ozbrojování. Hrozí jim osm let vězení, a pokud by je soud označil za zvlášť nebezpečné recidivisty, mohli by putovat za mříže i na delší dobu.


Parkovací stání Barchov (Hradec Králové) | TISCALI, s.r.o.\nAktuální nabídka parkovací stání Barchov (Hradec Králové) denně zásobovaná stovkami realitních kanceláří. Vyberte si parkovací stání Barchov (Hradec Králové) než Vás někdo předběhne.\nKategorie parkovací stání Barchov (Hradec Králové) se neobjevuje v nabídce tak často. Hledáte-li pro sebe, rodinu či přátele parkovací stání Barchov (Hradec Králové) neváhejte ani chvilku a pokud Vás některá z nemovitostí osloví je dobré kontaktovat prodejce či makléře. Většinou je parkovací stání Barchov (Hradec Králové) právě druhem nemovitosti, který je obvykle hledaný a díky menší četnosti v nabídce je hojně poptávaný.\nLevné parkovací stání Barchov (Hradec Králové)\nPrávě hledáte své nové bydlení či jiný druh nemovitosti v kategorii parkovací stání Barchov (Hradec Králové), pokud v této kategorii nemůžete nalézt vhodnou nemovitosti zkuste i kategorii následující parkovací stání Barchov (Hradec Králové), a to parkovací stání na prodej Barchov (Hradec Králové), pronájem parkovacího stání Barchov (Hradec Králové), dražby parkovacích stání Barchov (Hradec Králové).\nPokud nalezené nemovitosti v kategorii parkovací stání Barchov (Hradec Králové) nesplňují Vaše představy, rozšiřte své hledání na nemovitosti v následujících kategoriích parkovací stání Barchov (Hradec Králové), parkovací stání na prodej Barchov (Hradec Králové), pronájem parkovacího stání Barchov (Hradec Králové), dražby parkovacích stání Barchov (Hradec Králové).\nJe možné, že v lokalitě Barchov (Hradec Králové) nebudou zcela všechny nemovitosti, které hledáte, zkuste se podívat ještě do následujících kategorií, a to Reality Barchov (Hradec Králové) nebo různé nemovitosti Barchov (Hradec Králové).\nNehledáte parkovací stání Barchov (Hradec Králové) ?\nPokud jste v této kategorii parkovací stání Barchov (Hradec Králové) omylem a hledáte jiný typ nemovitosti zkuste si vybrat z následujících :\nDalší lokality v okolí parkovací stání Barchov (Hradec Králové)\nPro ještě lepší výsledek ve Vašem hledání v kategorii parkovací stání Barchov (Hradec Králové), si můžete upřesnit lokalitu pro Váš současný výběr parkovací stání Barchov (Hradec Králové). Určitě lépe naleznete parkovací stání Barchov (Hradec Králové), který hledáte.


Ondřej Rejf, Perštejn:\nHodně jsem se těšil, až mi doručovatel přinese z obchodu Nike Red Man - deodorant ve spreji 200 ml. Byl jsem hezky překvapen, když jsem rozbalil zásilku a měl jsem Nike Red Man - deodorant ve spreji 200 ml doma.\nAleš Machanec, Bulhary:\nTento Nike Red Man - deodorant ve spreji 200 ml měl být dárkem pro moji snoubenku. Z toho důvodu jsem kontaktoval prodejce, který prodával tento Nike Red Man - deodorant ve spreji 200 ml, dořešil jsem s nimi dárkový obal a zejména den, místo dodání. Spolupráce byla vskutku bezproblémová, blesková. Cena nehrála roli, i když jsem si jistý, že by se Nike Red Man - deodorant ve spreji 200 ml dal pořídit výhodněji. Byl to případ, kdy je důležitější renomé eshopu, než Nike Red Man - deodorant ve spreji 200 ml. Firma nezklamala, mimo jiné poslala dáreček a z moji nastávající se stala manželka. Stoprocentně doporučuji tuto firmu.\nAlžběta Kondrysová, Aš:\nPotřebovala jsem tento Nike Red Man - deodorant ve spreji 200 ml opravdu okamžitě zaslat a měla jsem hodně speciální přání. Díky vám vše dopadlo dobře a já jsem byla hodně překvapená okamžitým přístupem. Nike Red Man - deodorant ve spreji 200 ml je přesně takový, jaký jsem potřebovala. Manžel je spokojený (byl to dárek pro něho), proto spokojenost na obou stranách. Kéž by ostatní obchody fungovaly tak jistě, jako ten váš. To by bylo objednávání ještě mnohem příjemnější.\nViktor Mičkal, Malé Přítočno:\nK mému životnímu jubileu jsem hledal něco, čím bych si udělal radost a trochu, jak se říká, si osladil práci. Kamarádi mi doporučili Nike Red Man - deodorant ve spreji 200 ml, mnozí s ním mají vlastní zkušenost. Jelikož se mi na první pohled líbil a je cenově levný, po krátkém váhání jsem si jej zakoupil. Chci říci, že se mi neuvěřitelně líbí a jako dárek je nebeský. Mám z něj velkou radost.\nDominika P: Dorazilo to v hezkém balení, jsem z toho na měkko\nOndřej Z: Zakoupil jsem na základě recenzí a jsem spokojen. Budeme asi zdraví :-)).


Archiv novinek - Blog ambasadora: Chaos, výjimky a ještě větší chaos - Rekonstrukce státu - 9 protikorupčních zákonů, které nám 20 let chyběly\nK novele svého oblíbeného zákona se členové Ústavně právního výboru sněmovny dostali poslední lednový čtvrtek. Tj pouhých sedm měsíců poté, co sami poslanci zákon schválili. Jednání o výjimkách už výbor dvakrát předtím odložil, aby se koalice mohla dohodnout a poslanci se se všemi složitě formulovanými návrhy na výjimky ze zveřejňování mohli podrobněji seznámit. Nestalo se však bohužel ani jedno.\nKdyž vyschne zdroj\nNovela zákona měla původně zajistit výjimku pouze pro národní podnik Budvar, k té poslanci při její cestě sněmovnou přidali přes dvě desítky dalších návrhů, které by z povinného zveřejňování smluv státu vyjmuly kontrakty v objemu více než 300 státních miliard ročně. Jednání výboru začíná. Před poslance předstupuje dočasný šéf Budvaru Petr Žáček s téměř již tradičním vzkazem o tom, jak zveřejňování smluv může tuto perlu národního hospodaření zlikvidovat. Tentokrát přítomné postrašil vyschlými hospodskými pípami. Podle něj si hospodští objednávají sudy někdy i ve tři ráno, když v tu chvíli nebude smlouva zveřejněna, nebude podnik moci sudy doručit a štamgastům tak vyschne v hrdle až do jejího zveřejnění. Na nahrání smlouvy mají sice obě strany limit 30 dní a navíc to mohou vyřešit smlouvou dlouhodobou, i tak by ale zřejmě měl být náhlý nedostatek piva zařazen vedle povodní, požárů a teroristických útoků mezi katastrofy, na které se povinnost zveřejňování smluv nevztahuje. Ředitel Žáček si postěžoval i nad tím, že pokud bude Budvar zveřejňovat smlouvy, partneři s ním nebudou chtít dál obchodovat. Opomněl však dodat, že smlouvy Budvaru jsou už dnes komukoli přístupné na základě zákona o přístupu k informacím.\nŘádek sem, řádek tam\nPo jeho vstupu konečně došlo na debatu o předložených výjimkách. A hned ta první způsobila potíž. Poslanec Vilímec (ODS) chtěl ze zveřejňování vyjmout svazy obcí, místo toho ale navrhl vyjmout vysoké školy. Spletl se zřejmě o řádek. Členové výboru diskutují o tom, jestli můžou o takovém bodu hlasovat v tomto znění, i když to poslanec Vilímec myslel jinak.\nDalší výjimky sviští jedna za druhou, aniž by se poslanci shodli nad jejich podporou: vyjmout smlouvy pro nemocnice, vyjmout smlouvy státních příspěvkových organizací (např. Ředitelství silnic a dálnic) a organizačních složek státu (např. ministerstev), ať zveřejňují jen veřejně vlastněné podniky zřízené „za účelem uspokojování potřeb veřejného zájmu“ co nemají průmyslovou nebo obchodní povahu (přeloženo do češtiny – vyjmout smlouvy všech státních a městských firem.\nMnozí poslanci nad tabulkou s návrhy nešťastně kroutí hlavou a ne vždycky úplně přesně vědí, o čem právě hlasují. Pevnou linii drží šestice poslanců, kteří svorně hlasují pro většinu předložených návrhů – jde o poslance Ondráčka, Borku, Grospiče (všichni tři za KSČM), Pletichu, Stupčuka (oba ČSSD) a Bendu (ODS). Poslanec Stupčuk během hlasování odchází ze sálu se slovy, že to stejně nemá cenu. Poslanec Benda kvůli podpoře výjimek dokonce porušuje svou dosavadní maximu, hlasovat vždy opačně než KSČM.\nČlenové výboru doporučili několik méně rozsáhlých výjimek, nepřijali žádné stanovisko k těm nejrozsáhlejším. Svůj návrh předkládá nový zpravodaj zákona poslanec Farský (TOP 09): doporučuje sněmovně navrhnout vrátit zákon do 2. čtení a pro něj připravit jediný komplexní návrh jen se zásadními výjimkami, které budou srozumitelnější a budou mít větší šanci na širokou podporu.\nVýbor, který má garantovat, že zákon je legislativně v pořádku, tak říká: udělejme vše znovu a lépe. Jinak hrozí hlasování o hordě nedotažených návrhů, které mohu zákon nesmyslně vykostit a budou mít tak nejasný právní výklad, že způsobí zmatek a nejistotu i firmám, které si je u poslanců objednaly. Jak poslanci s tímto doporučením naloží, se dozvíme zřejmě již tento pátek.\nAutor je stážista platformy Rekonstrukce státu.


Bolest prsou v 17 během ms - Diskuse - eMimino.cz\nMám takový problém… nejsem těhotná (jsem dokonce panna), neberu antikoncepci a ani se hormonalne nelecim.\nMám už 5.den menstruaci (od 10.7.). Bolest prsou sice polevuje, ale jsem dost vydesena. Ve čtvrtek večer jsem cítila pichani, paleni a těžkost na levem prsu, prisuzovala jsem to srdci (mám arytmii), ale pak bolest přešla do levého prsu. Celou noc jsem nespala. Ráno jsem cítila menší úlevu, ale dopoledne se mi to vrátilo na oba prsy a byla to tak příšerná bolest - pálení, svědění bradavek, tlak, pichani, těžkost a dokonce bolest vystřelovala až do podpaží. Večer se mi ulevilo, spala jsem, menší bolest jsem sice měla, ale zlepšilo se to. Jinak prsa jsem měla v ten den strašně měkká, skoro až tvarohová.\nV sobotu mě bolel levý prs, loupala jsem brambory a namohla jsem si ho. Cítila jsem v něm tlak, pnutí, pálení a pridalo se i svědění bradavek.\nDneska už pociťuji úlevu, sice mi tam pne a svedi bradavky, ale to nic není.\nMohlo by to souviset s mesicky? Prsa mi narostla ve 14 a bylo to bezbolestné. Nemůže se jednat o hormonální nerovnováhu? Když se prsou dotknu a přitisknu k hrudi, nebolí. Když mám bolesti v tom jednom a značnou ho, bolí. Nejde mi do hlavy, proč bolí střídavě? Když kychnu, cítím levý prs, jak zabírá. Nikdy jsem nic podobného neměla!\nBudu ráda za každou radu! Ve čtvrtek půjdu na gynekologii tak i tak.\nKecalka 402 příspěvků 14.07.19 13:43\nMě prsa pobolívají během celé menstruace. Bezdětná, přes třicet.\nKecalka 263 příspěvků 14.07.19 13:52\nTaky to tak mám. Začalo to u mě kolem 17-ti let. Předtím sem nikdy netrpěla ani pms.\nNováček 3 příspěvky 14.07.19 13:59\nJá měla pms, ale jenom pnutí v prsou. A zvětšila se Vám?\nKecalka 263 příspěvků 14.07.19 14:02\nMě se pokaždé zvětšujou tak, že se mi pomalu nevejdou do podprsenky.\nA bolí jako prase.\nJak říkám, kdysi sem to neměla, podle mě to je hormonální vývoj nebo tak něco no.\nNováček 3 příspěvky 14.07.19 14:04\nDěkuji Vám takže az skončí menstruace, odezní to samo?\nKecalka 263 příspěvků 14.07.19 14:06\nU mě to aspoň tak je.\nTeď mám 5-tý den MS a když si prsa zmáčknu tak to ještě trochu bolí .\nNováček 3 příspěvky 15.07.19 09:15\nJá mám teď slabou menstruaci, asi mi končí a svedi mě bradavky. Sem tam nepříjemný tlak, pálení… jakože ulevuje se mi.\nMůže to znamenat, že mi rostou, nebo v 17 už to je blbost? Mám teď dvojky a na mých 158 centimetrů to je dost . Co si o tom myslíte?\nNemůžu dělat hostesku - nevejdu se do kostýmu :(


Neobvyklé tetování polské umělkyně | Koule.cz\nNeobvyklé tetování polské umělkyně\nPolská tatérka Inez Janiak má velmi osobitý styl. Mrkněte se na něj.\nToužíte po kérce, která bude fakt originální? Pak by se vám mohly tyto snímky hodit jako inspirace.\nUmělkyně Inez Janiak je totiž fakt dobrá. Přesvědčte se o tom v naší galerii.\nNačerpáte tam inspiraci? Napište nám, jak se vám její práce líbily!\nFoto, Art and Design, Zábava, galerie, tetování Není Vám do smíchu? El Mundo a jeho klip Vás rozveselí!, Není to jen Neville: 8 herců z Harryho Pottera, kteří vyrostli v sexy chlapy, Není muzeum jako muzeum. Podívejte se na ta absurdní, Nenechte si ujít unikátní výstavu českého fotografa. V galerii najdete jeho skvělé snímky, Nemůžu pořád juchat, říká Xavier Baumaxa, Nemůžete usnout? Zkuste Rihaniny ukolébavky!, Nemůžete usnout? Pusťte si novou desku Kelly Clarkson!, Nemocniční oblečení od návrhářů: Takhle se budete cítit lépe!, Nemoce hvězd: Kdo trpí depresemi a kdo kompulzivní poruchou (možná proto ještě nemá Oscara...), Neměli jsme sílu zazpívat nad Jacksonovou rakví, říkají Pokondři, Neměla byste prosit svého kluka, aby dělal tyto věci. Měl by je totiž dělat sám od sebe!, Němectví je naše povaha, všichni jsme tak trochu Přemek Podlaha, recitoval Kapitán Láska, Němečtí Aloha From Hell poslouchají Iron Maiden. A chtěli by jet turné s Pink, Německé rockové balady jdou do světa, Nemáte ještě zabalené dárky? Nevadí! Máme pro vás tipy na netradiční papíry, Nemáte hrdost, pokud vám váš kluk může dělat tohle, Nelly Furtado přišla s nabídkou nekvalitního popu, Některá pražská koupaliště podražila, Nekonečný se v ZOO proměnil v ohňostroj!, Několik způsobů, jak se udržet během Vánoc fit, Nestoudnice Katy Perry: 15 fotek, na kterých ukázala trochu víc, než chtěla, Netflix zařadil do své celosvětové databáze poprvé český film!, Netradiční fotografie: Bude vám běhat mráz po zádech, Netradiční žádost o ruku: Tenhle týpek tedy hodně riskoval! VIDEO, Neuvěříte, jakou práci vykonává tahle kočička!, Neuvěříte, kolik stojí tahle značková taška podobná té z IKEA, Neuvěřitelná galerie: Poznáte, co je zvláštního na těchto portrétech? , Neuvěřitelná kočka! Padesátiletá Salma Hayek se vyfotila nahoře bez, Neville se zasnoubil! Mrkněte se na jeho nevěstu, Nevíme, co berou, ale chceme to také: Na fotce jsou tři sestry. Neuvěříte, kolik jim je let!, Nezasloužíte si o nic míň, než jsou tyto vztahové standardy, Nike představil novou kolekci a my jsme se zamilovali, Nikol Štíbrová porodila! Podívejte se na jejího syna, Nikol Štíbrová ukázala rozkošného syna a praštěné kamarádky, No to je doják: Otec a syn Skywalkerovi poprvé na společné fotce!, Nominace na Českého lva jsou tu!, Nominace na Grammy byly zveřejněny. Kdo má největší šanci vyhrát?, Nosková nahoře bez! A vzala si k sobě i kamarádku, Nostalgická chvilka: Sraz herců z Buffy, přemožitelky upírů po 20 letech. FOTO uvnitř, Nová crazy výzva z Číny: Zvládnou ji jen prsatice


Hrad Houska - Tipy na výlet\nAdresa: Houska 1, 472 01 Doksy\nHodnocení: 4.6 / 10 hlasů: 1780\nPodle nejnovějších poznatků vyplývajících z archeologického průzkumu byl hrad založen v dekádě 1270-1280 Přemyslem Otakarem II., a to téměř souběžně s blízkým Bezdězem, dokonce stejnou stavební hutí.\nPravděpodobně z rukou Václava II. se dostal do držení Ostrve, pánů z Dubé. Ti v období své největší slávy rozhodovali o trůnu, jakož i o příjmech pokladny koruny.\nHrad vyrostl v lokalitě původně dřevěného, později kamenného hradiště (konec 9. století), které vévoda Pšovanů Slavibor založil pro svého syna Houseka.\nBěhem své existence prošel původně nedobytný gotický hrad řadou stavebních úprav, díky kterým se dnes na Housce potkáme se všemi slohy, a to již od pozdně románského. Zejména zásahy renesanční určily aktuální podobu stavby i nejbližšího okolí hradu (zpřístupnění po Třicetileté válce). Renesanční zámek s prvky gotického hradu je zřejmě ta nejvýstižnější charakteristika pro jeho nynější podobu.\nCoby vlastníci hradu se na Housce vystřídali, vedle již zmíněných panovníků a pánů z Dubé, Jan ze Smiřic, Hrzánové z Harasova, Valdštejnové, Veronika ze Sulzu, Hypolita z Hofkirchenu, rod Kouniců, princezna Hohenlohe a hraběnka Andrássy.\nV roce 1924 hrad kupuje prezident Škodových závodů, senátor pan Josef Šimonek. Po opravách byl až do roku 1939 užíván jako letní a reprezentační sídlo rodiny. Poté byl hrad, díky své poloze v Sudetech, do roku 1945 využíván německou armádou, od roku 1950 zde byl umístěn archiv Státní knihovny v Klementinu. Po dožití střech položeny nové (měděné), plánované noční sanatorium Spolany Neratovice nebylo dokončeno. Hrad byl počátkem 90. let předán Instavu Praha, poté vydán v restitucích původním majitelům.\nTěmi jsou pan Ing. Jaromír Šimonek a paní MUDr. Blanka Horová, kteří dnes velice úspěšně napravují výsledky čtyřicetileté péče státu o památku, která je zejména díky původní gotické hradní kapli hodnocena jako přinejmenším středoevropský unikát (malby - přelom 13. a 14. století).\nTeprve až současnými majiteli byl hrad Houska (poprvé v jeho dlouhé historii!!!) v roce 1999 zpřístupněn nejširší veřejnosti. Dnes žije kulturními akcemi - jarmarky, šermíři, tance, řemesla, zpěváci a hudebníci, sezónní i stálé expozice, dobově laděné aktivity jednotlivců i firem, svatební obřady a pod.\nříjen sobota,neděle 10.00 - 17.00\nOtevřeno i ve svátky: 5. 4., 5. 7. a 28. 10.\nHrad bude uzavřen ve dnech 7. a 8. 8.\nPoslední prohlídka vždy hodinu před koncem provozní doby.\nV ostatních termínech či případech možná telefonická dohoda s kastelánem\n70 Kč - plné vstupné\n50 Kč - zlevněné vstupné (děti do 15 let, studenti, senioři) 210 Kč - rodinné vstupné (2 dospělí + 2 děti do 15 let)\n* 10 Kč na osobu na vybrané akce viz Kulturní léto, jarmarky a akci Bohnice na Housce.\n* 10 Kč za psy a pejsky\n* Prohlídka začíná vždy v celou hodinu.\n* Délka prohlídky hradu je cca 40 minut s průvodcem.\nHouska 1, 472 01 Doksy\ntel.: 487 876 195\n728 351 101\nNavštivte také zámek Stránov a turistickou ubytovnu Zámek Lobeč.\nduben: sobota-neděle 10-17\nkvěten-červen: úterý-neděle 10-17\nčervenec-srpen: úterý-neděle 10-18\nzáří: úterý-neděle 10-17\nříjen: sobota-neděle 10-17\nod:ArchivVideo | 03.07.2013 23:04dobrý názor | 1251 hlasů\nVideo : Kokořínsko - Hrad Houska (Hradní kaple) : https://www.youtube.com/watch?v=WpJozCRntxM\nzobrazit detailHodnotilo 327 uživatelů. Průměrné hodnocení 5.3/10\nzobrazit detailHodnotilo 465 uživatelů. Průměrné hodnocení 5.1/10\nzobrazit detailHodnotilo 646 uživatelů. Průměrné hodnocení 5.1/10


Obchodní rejstřík změny Rajče fotky akty\nObchodní rejstřík představuje veřejný rejstřík, ve kterém se evidují zákonem stanovené údaje o podnikatelích – např. firma, sídlo, předmět podnikání, společníci; pro uskutečňování některých právních úkonů je třeba doložit výpis z obchodního rejstříku, který je úředně ověřený.\nZačátkem roku 2008 vznikl insolvenční rejstřík. Vymezená část zapisovaných skutečností v rámci insolvenčních řízení je nyní zapisována i do obchodního rejstříku. Formát zápisu, obsahující tyto nové skutečnosti, je identický s klasickým rejstříkovým zápisem změny.\nTato stránka obsahuje aktuální výpis údajů firmy HFF a.s. Údaje byly staženy 2. listopadu 2019 z datové služby justice.cz dle IČO 26951070 a údaje ve výpise nebyly dle systému ARES do dnešního dne změněny.. Z důvodu ochrany osobních údajů nejsou na stránce data narození a …\nSlužby v oblasti obchodního rejstříku a zápis změn do\nNový obchodní rejstřík: Výpisy zdarma a chytré formuláře obchodní rejstřík změny\nObchodní rejstřík (nově spadající pod Veřejný rejstřík) vede k tomu určený soud neboli „rejstříkový soud“.Pro každou obchodní korporaci, zapsaného podnikatele, organizační složku podniku, podnik zahraniční osoby anebo jeho organizační složku vede rejstříkový soud …\nHFF a.s. , Brno IČO 26951070 - Obchodní rejstřík firem obchodní rejstřík změny\nkoho si vylosovali v tvoje tvar ma znamy hlas\nkarta visa česká spořitelna\nčeská pojišťovna penzijko


> Hračky klučičí>Modely>MONTI SYSTÉM 38 Auto WS JET cisterna stavebnice MS38 0107-38\nKód skladu DS21362467\nModel Monti System MS č.38 - JET je tahač Western Star s cisternovým návěsem firmy JET. Western Star Monti System MS 38 v měřítku 1:48 patří do řady modelů Monti System PROFI, tedy mezi nejsložitější stavebnice s velkým počtem dílů. Dětská stavebnice Monti System č. 38 - JET se sestavuje bez nutnosti použití lepidla a nanášení barev, jednotlivé díly vyrobené z barevného plastu do sebe přesně zapadají. Je jedinečná v jednoduchosti a rychlosti montáže (i demontáže) užitím propracovaného konstrukčního systému pružných zaklapávacích a zasunovacích zámečků. Barvy se rovněž nepoužívají - výlisky dílů jsou barevné nebo pokovené. Kombinací dílů shodných typů vytvářet nové varianty a udělat z něj téměř maketový model nebo jej využít jako základ pro stavbu zcela nového modelu auta. Pro dokončení věrného vzhledu modelu obsahuje model arch samolepek. Modely Monti Systém je také možné upravit do funkční podoby jako model na autodráhu nebo dokonce jako RC model na dálkové ovládání. Doplňky k jednotlivým stavebnicím ve stejném měřítku jako je MS38 - JET jsou vzájemně záměnné a dají se téměř libovolně kombinovat. Model v měřítku 1:48 K sestavení není potřeba lepidlo a barvy Předností je rychlá montáž Balení obsahuje model arch samolepek Náročnost sestavení PROFI Rozměry balení (š v h): 31,5 x 16,5 x 7,5cm Hračka je vhodná pro děti od 8 let Cena je uvedena za 1 balení hračky -pb-