Squirting with Claudia Ghimel - Erotické masáže Praha 8, tel.: 773251996 | SEX.cz\nSquirting with Claudia Ghimel - Erotické masáže Praha 8 na SEX.cz\n773 251 996 e-mail mapa\nMYSTICISMUS A SEXUALITA - TANTRA JÓGA PRO MUŽE\nThéta mozková hladina 3 - 7, 83 Hz\nJako nejlepší pomocník k naladění na Théta frekvenci, slouží muzika (muzikoterapie).\nTantrická masáž (Théta mozková hladina):\nzakončená s vyvrcholením klienta "rukou s výstřikem".\nHluboce relaxační masáž celého těla zakončená ruční stimulací erotogenních bodů a celého pohlavního ústrojí do vyvrcholení klienta.\nCeny: 30 minut - 2 hodiny\nHotel Escort: 1 hodina - 2 hodiny a déle\nTao masáž (Théta mozková hladina):\nzakončená bez vyvrcholení klienta "oddalování rukou bez výstřiku".\nHluboce relaxační masáž celého těla, zakončená ruční stimulací erotogenních bodů a celého pohlavního ústrojí s oddalováním bez vyvrcholení klienta.\nHluboce relaxační masáž celého těla, zakončená sexem s oddalováním vyvrcholení během sexuální aktivity. Nástrojem stimulace penisu se tak stává ženská vagína, která díky stahovacím reakcím při vlastním orgasmu doprovázeného třeba i se Squirting (ejakulační ženská tekutina - voda) je schopna zadržovat "ždímat" vyvrcholení penisu partnera. Jedná se opět o relaxační polohy (Kamasutra) které vyžadují "nespěchat na čas" (Kalanetika - Jóga) až do vědomě řízeného vyvrcholení klienta.\nzakončená sexem bez vyvrcholení klienta.\nHluboce relaxační masáž celého těla se sexem, stejně jako Tantra masáž se sexuální aktivitou s tím rozdílem, že ejakulace penisu partnera se jak oddaluje tak není cílem, oproti ženské vagíně ženy, která naopak svým mnohonásobným orgasmem, třeba i se Squirting "ždíme" partnerův penis.\nSexuální aktivita - Orgasmus.\nKlasické služby bez masáže:\nSex, oboustranný orál, dámský anál, svazování, dominance.\n"Tantra a Tao masáže pro zdraví, dlouhověkost a revitalizaci. "\nAdresa: Davídkova 654/27, Praha 8\nVybavení: Sprchy, Hlídané parkoviště, Klimatizace\nNávštěv na stránce: 427 tento měsíc 10.389 celkem\nOdkaz na tuto stránku: www.sex.cz/ghimel\nDavídkova 654/27, Praha 8\n773 251 996


Vůdce Islámského státu se ozval po pěti letech. Co vzkázal? | Týden.cz\nVůdce Islámského státu se ozval po pěti letech. Co vzkázal?\nVůdce Islámského státu (IS) abú Bakr Bagdádí se po pěti letech objevil na propagandistickém videozáznamu. Na videu potvrzuje, že bitva v obci Baghúz, která byla poslední baštou islamistů v Sýrii, skončila. Slibuje nicméně pomstít bojovníky IS, kteří byli zabiti nebo uvězněni. Velikonoční útoky na Srí Lance byly podle něj odvetou za ztráty Islámského státu v Baghúzu. Záznam zveřejnila propagandistická agentura IS Al-Furkán. Jak poznamenala agentura Reuters, pravdivost videa nebylo možné nezávisle ověřit.\nKdy byl 18minutový videozáznam natočen, není jasné. Bagdádí na něm nicméně zmiňuje některé nedávné události jako například vítězství Benjamina Netanjahua v izraelských parlamentních volbách, pád alžírského prezidenta Abdal Azíze Butefliky i sudánského vůdce Umara Bašíra. Hovoří rovněž o nedávných útocích na Srí Lance, při nichž zahynulo přes 250 lidí.\nMuž identifikovaný jako Bagdádí sedí na záznamu na zemi a pomalu hovoří ke skupině svých stoupenců, po boku má pušku. Uznává, že skupina přišla o takzvaný chalífát v Iráku a Sýrii, nicméně dodává, že bitva se Západem a jeho spojenci ještě zdaleka neskončila.\n"Pravdou je, že bitva mezi islámem a jeho stoupenci a křižákem a jeho lidmi je dlouhou bitvou. Bitva o Baghúz skončila a ukázala brutalitu a barbarství křižáckého národa vůči muslimskému národu," říká Bagdádí. "Na druhou stranu (ale bitva) ukázala odvahu, statečnost a vytrvalost muslimského národa," dodává vůdce IS.\nList The New York Times poznamenal, že plnovous Bagdádího je mnohem šedivější než před pěti lety, kdy na naposledy zveřejněném záznamu hovořil ke svým stoupencům v mešitě v iráckém Mosulu.\nV minulosti se objevilo několik spekulací na téma, zda je vůdce Islámského státu stále naživu. Podle bezpečnostních zdrojů se nejspíš ukrývá v nějaké odlehlé oblasti Iráku či Sýrie. Za informace vedoucí k Bagdádího dopadení vypsali Američané odměnu 25 milionů dolarů (576 milionů korun), vůdce IS je tedy nejhledanějším mužem na Zemi.


Smoothie – trendy nápoj ze syrového ovoce nebo zeleniny | Bidfood.cz\nSmoothie – trendy nápoj ze syrového ovoce nebo zeleniny\nPříprava smoothie je velmi jednoduchá, časově nenáročná a ziskovost opravdu zajímavá. Tyto populární drinky vynikají nejen báječnou chutí, ale také vysokým obsahem vlákniny, vitamínů a minerálních látek. Řada lidí si dává smoothie k snídani, svačině nebo na dobrou noc.\nSmoothie kdykoliv, rychle a pohodlně\n– jednoporcové sáčky\nKdo si není jistý prodejností, chybí mu skladovací prostor nebo si chce ušetřit práci, uvítá zmrazené ovoce a zeleninu připravené na smoothie v jednoporcových sáčcích. Sáček o hmotnosti 150 g stačí vsypat do mixéru a zředit 200 až 250 ml tekutiny, přičemž záleží na surovinách a způsobu mixování, jak vysoký vznikne nášleh. Na výběr jsou nyní tři druhy smoothie v baleních po 6 kusech. Suroviny vychází na 29 Kč za drink, jehož název zůstává na kreativitě barmana. Prodejní cena nápoje o objemu 0,4 l může být 89 Kč.\n1 sáček 400201 (banán, jahody, maliny)\n125 ml pomerančový džus\n125 ml jablečný džus\n1 sáček 400202 (banán, ananas, mango)\n1 sáček 400203 (brokolice, špenát, mango)\n150 ml jablečný džus\nVše potřebné naleznete v e-shopu mujBidfood.cz:\nv části Bidfood zmrazená Zelenina a ovoce\nv části Tekoo Čerstvé ovoce a Čerstvá zelenina, dodává-li Tekoo do Vašeho regionu;\nv části Gastro zařízení barové nebo kuchyňské Mixéry\nSmoothie svobodně a ekonomicky\n– běžná balení ovoce a zeleniny\nVariací smoothie se může namíchat nekonečně mnoho. Záleží jen na fantazii každého barmana. Tipy na čtveřici smoothie přináší také Bidfood. Na každý druh postačí objednat dva sáčky zmrazeného ovoce nebo zeleniny a sáhnout po vhodném džusu. Na 200 g ovoce se přidává 250 až 300 ml džusu. Suroviny u smoothie níže pak vychází na 19 až 26 Kč za 0,5 l nápoje.\n100 g jahody senga sengana (velmi sladká odrůda)\n250 ml pomerančový džus\n250 ml jablečný džus\n70 g brusinky\n250 ml hruškový džus\nPřipravit lze také mléčné nebo jogurtové smoothie. Použití zmrazeného ovoce a zeleniny má výhodu v tom, že plody se mrazí dokonale vyzrálé a po celý rok pak chutnají stejně. Navíc zmrazené ovoce a zelenina uspoří čas a odpadají ztráty způsobené očišťováním, loupáním či kažením. Na druhou stranu vynikající čerstvé ovoce nic nenahradí.


Infoservis. číslo 13 ročník července Informační kanál pro smluvní partnery Všeobecné zdravotní pojišťovny české republiky - PDF\nInfoservis. číslo 13 ročník července Informační kanál pro smluvní partnery Všeobecné zdravotní pojišťovny české republiky\nDownload "Infoservis. číslo 13 ročník 1 12. července 2010 www.vzp.cz. Informační kanál pro smluvní partnery Všeobecné zdravotní pojišťovny české republiky"\n1 Ifoservis číslo 13 ročík červece Iformačí kaál pro smluví partery Všeobecé zdravotí pojišťovy české republiky speciál Žofíské fórum Důchodová reforma je za dveřmi Reformě důchodového systému se evyheme. Je třeba, abychom si aspoň část budoucího příjmu ve stáří spořili sami, mimo dosavadí průběžý systém. Je tak lze totiž zajistit, aby i další geerace dostávaly odpovídající důchod. Tyto závěry zazěly 17. červa a tradičí diskusí akci Žofíské fórum, jejímž parterem je Všeobecá zdravotí pojišťova. Žofíské fórum se zaobíralo závěrečou zprávou poradího expertího sboru miisterstva fiací a miisterstva práce a sociálích věcí (média jej překřtila a druhou Bezděkovu komisi takzvaá prví Bezděkova komise propočítávala před pěti lety dopady ávrhů politických stra a pezijí reformu). Expertí sbor byl zříze letos v ledu a jeho cílem bylo doporučit změy v důchodovém systému. Nakoec připravil dvě variaty reformy, které by bylo možé začít uvádět v život už v roce 2015; datum ale samozřejmě záleží a rozhodutí politiků. Dvě variaty Ve variatě preferovaé drtivou většiou čleů expertího sboru se síží sazba odvodu a sociálí pojištěí ze současých 28 a 20 procet. Toto průběžé fiacováí by jiak fugovalo jako dosud, pouze by lidem mladším 40 let (právě těch se reforma týká) byly proporcioálě krácey důchody. Vedle toho by si všichi (opět jde o mladší 40 let, věkovou hladiu lze ale i zvýšit třeba a 45 let) poviě spořili tři proceta svého příjmu v soukromých fiačích istitucích. Pokud přitom ěkdo bude mít obavu, že o své peíze přijde, bude moci rozhodout, že se ivestují výhradě do českých státích dluhopisů, čímž bude za bezpečost těchto prostředků ručit Česká republika. Kromě toho má i adále existovat klasické pezijí připojištěí s podporou státu. Ve druhé variatě by se a sociálí pojištěí odvádělo 23 procet příjmů a spořeí zmíěých tří procet by bylo dobrovolé s tím, že stát by takto zaagažovaému občaovi dával stejě vysoký příspěvek. Negativem této variaty je její dobrovolost. Nejsme si úplě jisti, zda by lidé s ízkými příjmy byli dostatečě motivovái dobrovolě odkládat své prostředky a budoucost, uvedla a Žofíském fóru áměstkyě miistra fiací Klára Król. Navíc by tato variata zatížila stát dalšími dlouhodobými áklady. U obou variat by důchod z průběžého systému adále představoval ejvětší část celkového důchodu (u člověka s průměrými příjmy, kterému by v době startu reformy bylo 40 let, by šlo zhruba o 85procetí podíl). Návrh eí revolučí Podle Vladimíra Bezděka, předsedy poradího expertího sboru, jsou cílem reformy přiměřeé důchody při respektováí čtyř základích pricipů diverzifikace, zvýšeá zásluhovost, dosažeí fiačí udržitelosti důchodového systému a ižší mezigeeračí espravedlost. Na těchto pricipech a cíli důchodové reformy eí ic revolučí, ic sporé a ic euskutečitelé. Naopak bych řekl, že extrémí je deší situace, kdy áš důchodový systém emá své budoucí závazky z jedé třetiy kryty zdroji, je tedy dlouhodobě z jedé třetiy esolvetí. Jakákoliv firma by v takové situaci musela vyhlásit bakrot, řekl V. Bezděk. Máme systém fiacovaý v zásadě výhradě pouze daí ze mzdy, které falešě říkáme pojisté, dokoce to tak je apsáo i v zákoě. A současě všichi víme, že česká populace bude jedou z ejrychleji stároucích v Evropě, a to zameá, že se podstatě síží počet ekoomicky aktivích lidí, kteří budou platit daě. Naopak počet lidí závislých a vybraých daích velmi rychle poroste. Výše důchodového pojištěí je u ás jedou z ejvyšších a světě, i po jeho sížeí přitom bude průběžě fiacovaý systém domiatí součástí důchodového systému. Reforma eavrhuje zaměit průběžé fiacováí za kapitálové spořeí, ale pouze ho okrajově doplňuje poviým spořeím, uvedl V. Bezděk. Zazívá otázka, zda stát může pod hrozbou trestu utit své občay, aby dávali své úspory soukromíkovi. Já se ale ptám, zda může stát avádět své občay, aby se a ěj spoléhali od kolébky až do Pokračováí a s. 2 foto: VZP Aktuálě Peumokoky: změa v úhradě očkováí VZP uzavřela se společostí GlaxoSmithKlie, s. r. o., dodatek k dohoduté ejvyšší ceě u vakcíy SYNFLORIX proti peumokokovým ifekcím, a to a ižší úhradu, ež je stávající. Dochází tak ke sížeí úhrady z Kč a Kč. Na základě kosesu se Svazem zdravotích pojišťove ČR bude tato změa v Číselíku LÉKY provedea od 1. červece Pro vakcíy PREVENAR a PREVENAR 13 bude rověž od 1. červece 2010 astavea stejá výše úhrady, to zameá Kč. Praktickým lékařům pro děti a dorost, kteří mají uzavře úhradový dodatek a rok 2010 ke smlouvě o poskytováí a úhradě zdravotí péče (variata kombiovaá kapitačěvýkoová platba) s úhradou výkou včetě ZULP ve sjedaé výši Kč, proto VZP předložila k podpisu ový úhradový dodatek, ve kterém je s účiostí od 1. červece 2010 změa výše úhrady a Kč. Společě s ovými úhradovými dodatky dostali praktičtí lékaři pro děti a dorost i vysvětlující dopis. Sížeí dohoduté ejvyšší cey je pro poskytující lékaře ekoomicky eutrálí, výkoy očkováí emají žádé omezeí a úhrada za provedeé očkováí proti peumokokovým ifekcím a účtováí ZULP ebudou v roce 2010 zahruty do výpočtu žádých regulačích mechaismů u smluvích praktických lékařů pro děti a dorost. Evropská uie Ke směrici o právech pacietů v přeshraičí péči Na základích pravidlech pro poskytováí takzvaé přeshraičí zdravotí péče se v červu tohoto roku dohodli miistři zdravotictví evropské sedmadvacítky. Všeobecá zdravotí pojišťova průběh přípravy a schvalováí směrice o uplatňováí práv pacietů v přeshraičí zdravotí péči průběžě sleduje a počítá s í. Přestože ávrh schváleý miistry zdravotictví čleských států Evropské uie ještě může v legislativím procesu dozat začých změ, počítá pojišťova s variatou, která umoží pojištěcům čerpat se souhlasem jejich zdravotí pojišťovy v jiých zemích EU vyžádaou hospitalizačí péči. Pro VZP to fakticky eí ic ového. Již v současosti respektuje rozsudky Evropského soudího dvora a v souladu s imi hradí svým pojištěcům vyžádaou ambulatí péči, kterou čerpali v zemích Evropské uie, Evropského hospodářského prostoru ebo Švýcarska, a to v českých ceách. Podmíkou samozřejmě je, že jde o péči hrazeou v ČR z veřejého zdravotího pojištěí. Pokud jde o hospitalizačí péči, ta je v případech její edostuposti v ČR a základě předchozího souhlasu rověž za pojištěce VZP hrazea, a to za podmíek a v ceách platých pro pojištěce v zemi poskytutí této zdravotí péče. Objem péče v zahraičí earoste Vzhledem k tomu, že avrhovaá směrice počítá s úhradou vyžádaé zdravotí péče pojištěci v ceách kompetetí zdravotí pojišťovy (v ašem případě tedy v českých ceách), epředpokládáme vzhledem k rozdílosti ce v zemích EU velký árůst pojištěců vyjíždějících za zdravotí péčí do zahraičí. Pokud jde o opačý směr, to zameá čerpáí zdravotí péče pojištěci ze zemí EU v českých zdravotických zařízeích, již yí čerpá v ČR se souhlasem své zdravotí pojišťovy zdravotí péči podstatě více ciziců ež českých pojištěců v zahraičí. Tito zahraičí pojištěci si v souladu s platými evropskými ařízeími obvykle vyberou VZP jako takzvaou výpomocou zdravotí pojišťovu, která je povia za ě zdravotí péči uhradit a ásledě ji přeúčtovává do zahraičí jejich kompetetí zdravotí pojišťově. Čeští pojištěci ebudou v evýhodě Doposud eí zřejmé, jak by probíhaly úhrady zdravotí péče poskytovaé podle avrhovaé směrice (zda ji uhradí paciet a ásledě žádá o refudaci svou zdravotí po jišťovu, ebo ji uhradí výpomocá zdravotí pojišťova a přeúčtovává do zahraičí, či ještě jiak). Proto je obtížé posoudit, zda a a jak dlouho by byly vázáy fiačí prostředky VZP za tyto případy výpomocé úhrady. VZP bude iiciovat a miisterstvu zdravotictví avržeí takových opatřeí v rámci EU, aby edocházelo k adměrému zatížeí základích fodů zdravotího pojištěí ěkterých států uie. ČR je vzhledem ke kvalitě i ceám zdravotí péče pro pojištěce z řady států atraktiví. Pojištěci z jiých států by rozhodě eměli být upředostňovái před ašimi pojištěci to má VZP již des ošetřeo ve smlouvách s poskytovateli zdravotí péče, které obsahují ustaoveí bráící diskrimiaci ebo sižováí dostuposti zdravotí péče v eprospěch pojištěců VZP. Mgr. Jiří Rod, vedoucí tiskového odděleí a tiskový mluvčí VZP ČR\n2 2 ifoservis vzp, číslo 13, ročík 1, 12. červece 2010 aktuálě Krátce Změa ve vedeí VZP Náměstkem ředitele VZP ČR pro zdravotí péči se 15. červa stal MUDr. Jiří Bek (aroze 1945). Ve své odboré praxi se věoval chirurgii s hlavím zaměřeím a úrazovou chirurgii. Působil mimo jié ve Fakultí emocici Královské Viohrady (1972 až 1989) a v letech 1989 až 1993 byl primářem chirurgického odděleí Nemocice eodkladé péče Záchraé služby Praha. V roce 1994 iicioval vzik České árodí zdravotí pojišťovy a od jejího založeí působil ve fukci ředitele. V letech 2005 až 2006 byl prezidetem Svazu zdravotích pojišťove ČR. Uzavřey úřadovy ve Vejprtech a Nýřaech Posledí červový de byl ukoče provoz úřadovy VZP ve Vejprtech v Ústeckém kraji z důvodu evyhovujících prostor a malé ávštěvosti. Na stávající adrese je ovšem umístěa sběrá schráka, kde je možé zaechat dokumety pro VZP. Schráka je zabezpečea proti eoprávěé maipulaci a bude pravidelě pracovíky VZP vybíráa. Pro osobí ávštěvu lze zvolit ejbližší pracoviště VZP v Chomutově (Edisoova 5397) ebo v Kadai (Goloviova 1559). Od 15. červa je uzavřea i úřadova VZP v Nýřaech a Plzeňsku. Byla také velmi málo využíváa většia tamích obyvatel je totiž zvyklá vyřizovat si úředí záležitosti v blízké Plzi, kde často pracují. Se svými požadavky se klieti a parteři pojišťovy mohou obracet a pracoviště v Plzi, Sady 5. květa 59, tel.: Ve stadiu úvah je aopak otevřeí ových úřadove VZP a Plzeňsku. Možá by se jeda mohla objevit v Přešticích, kde již dříve existovala, další pak ve Stříbře, uvedla před časem ředitelka krajské pobočky s působostí pro Plzeňský a Karlovarský kraj Ig. Miloslava Šlajsová. Defibrilátor a pobočce v Ústí Od koce květa 2010 je v budově VZP a Mírovém áměstí v Ústí ad Labem k dispozici automatický exterí defibrilátor, který může zachráit život eje ávštěvíkům pobočky. Pobočka ově sídlí přímo a áměstí, kde se pohybuje velké možství lidí, proto je umístěí přístroje právě zde více ež vhodé. Zařízeí je uložeo v boxu, který spustí alarm, pokud by jej chtěl ěkdo odést, a současě upozorí, že se ěkde ěco děje. Pracovice VZP prošly kursem prví pomoci, aby mohly po elektrickém výboji provádět masáž srdce a umělé dýcháí. Díky automatickému exterímu defibrilátoru tak dostávají laičtí zachráci do rukou mocý a přitom zcela bezpečý ástroj k účiému zákroku v případě áhlé zástavy oběhu. foto: VZP Reforma Demografické změy utí i ke změám ve zdravotictví Mluví-li se o důchodové reformě, eměli bychom zapomíat, že důchodu je třeba se ejprve dožít a být pak v takovém stavu, abychom si ho i užili. A to hodě závisí a tom, jak bude fugovat a jak bude fiacováo aše zdravotictví, uvedl své vystoupeí a Žofíském fóru ředitel VZP MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA. Důvod, proč je utá reforma zdravotictví, je vlastě stejý jako u důchodového systému jsou jím demografické změy, které s sebou esou utost účelěji přerozdělit dostupé prostředky a hledat ové zdroje. Klesá počet ekoomicky aktivích obyvatel. Už des je víc takzvaých státích pojištěců ež těch, kteří platí pojisté, uvedl P. Horák. Navíc se eustále rozšiřují možosti lékařské vědy a zvyšují se i áklady a léčbu chroických celoživotích oemocěí masového výskytu (diabetes, emoci srdce a cév). Také ároky veřejosti a kvalitu a komfort služeb eustále vzrůstají a bezpochyby budeme svědky vyrováváí persoálích ákladů mezi Českou republikou a okolími státy, vypočítával P. Horák a Žofíském fóru další důvody, proč k reformě musí dojít. Provázat zdravotí a sociálí systém Podle P. Horáka je uté, aby se při reformě zdravotictví postupovalo v souhře se systémem sociál ích služeb. V řadě států je sociál í a zdravotí systém propoje mohem víc ež v České republice. U ás velmi často dochází k tomu, Důchodová reforma je za dveřmi Dokočeí ze s. 1 hrobu, položil V. Bezděk řečickou otázku a zdůrazil, že soukromé fiačí istituci lidé pouze svěří ivestičí správu svých peěz, epřestaou být jejich vlastíky. Novika: sdíleí vyměřovacích základů mezi mažely V. Bezděk odmítl tvrzeí ěkterých médií, že reforma ruší vdovské a vdovecké důchody. To eí pravda. Návrh zí: po startu reformy již epřizávat ové doživotí vdovské a vdovecké důchody. Na druhou strau ale zavádí sdíleí důchodových ároků mezi maželi, řekl V. Bezděk a upozoril, že se tímto způsobem mimo jié vyřeší problémy že, které po dlouholetém soužití opustí mažel. Zavedeí mechaismu sdíleí vyměřovacích základů mezi maželi totiž zajistí rozděleí příjmu obou že oba si chráí svoje prostředky a místo toho, aby spolupracovaly, tak velmi často jede doplácí a eefektivitu toho druhého. Vzikají tím zbytečé výdaje, podotkl P. Horák. Současým rozděleím se vytvářejí zbytečé bariéry mezi oběma systémy a prohlubuje se eschopost docílit syergických efektů (kupříkladu rychlejší léčba sižuje áklady a emoceskou, takto vziklé úspory ale elze využít k masivějšímu zaváděí této léčby). Neustále je udržová adbytečý lůžkový fod akutích emocic, eboť slouží k hospitalizaci lidí, kteří emohou alézt v sociálí sféře odpovídající pomoc, upozoril a další eblahý jev P. Horák. Náklady rozviuté lůžkové sítě tím pádem dusí zvyšováí efektivity ve zdravotictví včetě rozvoje ambulatích zdravotích a sociálích služeb. Podle P. Horáka doplácí zdravotictví a to, že jsou a ěj přehazováy sociálí výdaje typu vraceí doplatků přesahujících určitou mez. Ostatě klauzule omezující výši doplatků pacietů by podle ěj eměla být jedotá pro všechy, ale měla by zohledňovat sociálí situaci kokrétího klieta. Asociálí solidarita Nevýhoda současého systému fiacováí zdravotictví spočívá podle P. Horáka v tom, že příjmová část eí provázáa s částí výdajovou. Největším motorem zvyšováí příjmu do zdravotictví je deficit, který v miulosti tlačil odpovědé hráče v systému, aby zvyšovali příjmy. V okamžiku, kdy se daří systém fiačě vybalacovat, tato hlaví motivace pomíjí, kostatoval. Příjmy všeobecého maželů pro účely staoveí jejich důchodových ároků. Velmi zjedodušeě řečeo: a výši důchodu žey bude mít vliv příjem jejího mažela v letech, kdy spolu žili. Podle V. Bezděka si musíme uvědomit, že ejde o ijak drsou reformu. Velmi pravděpodobě i po í zůstae adále systém, kde je zásluhovost jeda z ejmeších a světě. Jiými slovy, bude tam velmi výrazá příjmová redistribuce, stejě jako je tomu des. Je pravda, že oproti dešímu stavu pojištěci s příjmem trojásobku a více průměrého platu zaplatí zdravotího pojištěí avíc ejsou v přímé relaci k reálým ákladům a zdravotí péči, a tudíž platby pojišťove jsou stále spíš rozdělováím fiací ež ákupem služeb pro pojištěce. Pojištěec eí ve smluvím vztahu se svou zdravotí pojišťovou, zdraví bere jako obligatorí beefit, eí zaiteresová a sižováí pojistého rizika to jsou podle P. Horáka zásadí vady systému. Solidarita mezi zdravými a emocými, majetějšími a chudšími je defiováa velmi široce, až paradoxě asociálě, eexistuje difereciace pojistých produktů ai prostor pro připojištěí, řekl. Připoměl, že státích pojištěců jsou víc ež tři milioy, zatímco ekoomicky aktivích pouze 2,5 miliou. Nerovováha ale pauje i mezi jedotlivými kategoriemi výdělečě čiých: zatímco zaměstaec v průměru přispívá 32 tisíci koruami ročě, osoba samostatě výdělečě čiá pouze 15 tisíci. Některé skupiy platí eadekvátě ižší či žádé pojisté, a to bez ohledu a svou skutečou sociálí situaci, kostatoval P. Horák. Změy tady a teď Některé změy by se mohly udělat v relativě krátké době. Bylo by velmi prospěšé, kdyby byl zavede smluví vztah mezi pojištěcem a pojišťovou, to zameá možost idividuálího kotraktu. Tím emyslím komerčí pojištěí ebo připojištěí, ale fakt, aby si pojištěec mohl vybrat z růzých pojistých produktů a byl zaiteresová a péči o své zdraví, uvedl P. Horák. S tím samozřejmě souvisí i defiice rozsahu pojistého krytí. Někdo tomu může říkat stadardy, jiý to může azvat ějak jiak, v každém případě je uté teto rozsah ějak defiovat, zdůrazil. Je uté sjedotit vyměřovací základy, zrovoprávit výši odvodů mezi plátci ve stejé sociálí situaci a odvodit výši utých příjmů z rozsahu pojistého krytí. V ejbližší době by bylo také vhodé zamyslet se ad přerozdělováím pojistého mezi pojišťovami. Des se přerozdělují prostředky podle rizikovosti klietů, vypočítaé pouze podle věku a pohlaví. Jide v Evropě s podobými systémy zohledňují i ákladovost klietů, tedy fakt, zda jsou zdraví, ebo emocí, upozoril. Kvůli krytí mimořádě vysokého rizika se také přerozdělují áklady a ty pojištěce, které přesahují třicetiásobek průměrých ákladů. Bylo by rozhodě spravedlivější, kdyby ta hraice klesla a dvacetiásobek tak, aby přerozdělováí skutečě odstrailo ebo zčásti upravilo rozdíly v pojistých kmeech růzých pojišťove, uvedl P. Horák. Všechy tyto změy by umožily připravit mohem komplexější systém reformy fiacováí veřejého zdravotího pojištěí. red Stárutí populace ohrožuje současý systém Hrubý domácí produkt klesá a ezaměstaost roste. Přitom celý systém zdravotí daě je založe a výběru pojistého převážě od ekoomicky aktivích osob, i státí platba je odvozea z obecých daí, čili závisí a těchto makroekoomických parametrech. V roce 2008 se vybralo 161 miliard koru, v roce 2009 to bylo už je 160 miliard. Je to poprvé v historii existece České republiky, kdy se a zdravotím pojištěí v ásledujícím roce vybralo méě ež v tom předchozím. Současě ale vzrostly áklady systému zdravotího pojištěí o více ež osm procet. Přitom průměrý příjem od zaměstavatelů ebo od zaměstaců, tedy od ekoomicky aktivích osob, je 32 tisíc Kč ročě. Od samoplátců zhruba polovia a od státu přibližě stejá částka. Co hrozí? Zatímco áklady rostou, u příjmů se dyamika ztrácí a vziká deficit. Populace stáre, což sice automaticky ezameá, že starší lidé jsou více emocí, ale čím je člověk starší ebo čím víc se prodlužuje průměrý věk, tím více se objevují civilizačí chroická oemocěí, která stojí ejvíce peěz. A samozřejmě tím se zhoršuje poměr mezi těmi, kteří do systému přispívají, a těmi, kteří epřispívají. Dojde i k posuu emocosti k více ákladým oemocěím, která se dříve edařilo léčit, a současě k těm druhům chroických chorob, kterými trpí velké počty pacietů. vev do toho systému o ěco méě, ale podotýkám už ežijeme za železou opoou. Lidé aprosto svobodě mohou hlasovat ohama a ezapomeňme, že už des máme v zásadě volou mobilitu pracovích sil v rámci Evropské uie. Nechme teto systém ještě tak pět sedm let běžet, a pak se edivme, kam zmizelo 400 tisíc občaů s vysokými příjmy z této ekoomiky, podotkl V. Bezděk. Potřebujeme kosezus Podle odstupujícího miistra práce a sociálích věcí Petra Šimerky je uté, aby se reforma začala realizovat během adcházejícího fukčího období vlády. Musí jít o ávrh, který bude mít když e absolutí, tak alespoň výrazě většiovou podporu rozhodujících politických sil. Zejméa kvůli dlouhodobé platosti a stabilitě důchodového systému a také z hlediska oprávěé předvídatelosti. Každý obča by měl vědět, co ho desítky let dopředu čeká a co musí udělat pro to, aby ho čekala lepší peze, podotkl a Žofíském fóru P. Šimerka. red\n3 ifoservis vzp, číslo 13, ročík 1, 12. červece 2010 VZP se představuje 3 foto: VZP Rozhovor V Královéhradeckém kraji je péče zajištěa a vysoké úrovi Mezi hlaví dlouhodobé priority královéhradecké pobočky VZP patří budováí dobrých vztahů s lékaři, maažery zdravotických zařízeí a krajem. O kvalitě lékařské péče v Královéhradeckém kraji, politice a současé situaci ve zdravotictví jsme hovořili s ředitelem krajské pobočky VZP Ig. Pavlem Pechákem. Co vás ve zdravotictví posledí dobou ejvíce potěšilo? Těch věcí je víc, ale obecě mě těší pokrok medicíy, přestože ás to jako ejvětšího plátce zdravotí péče také stojí hodě peěz. Například léčba ádorů udělala v posledích deseti letech obrovský skok, praktiků pro dospělé, opravdu dost. U všech ostatích si pak ejprve klademe otázku, jak je abízeá péče v daém místě zajištěa. Pokud edostatečě, pak smlouvu uzavřeme, v opačém případě ikoliv. Je tu ale jeda věc, která může toto uvažováí velmi ovlivit, a to je postoj kokurece. Někdy se třeba stae, že péče je v daém místě dobře zajištěa, ale jiá zdravotí pojišťova tam smlouvy abíde. Pak se samozřejmě rozhodujeme, zda riskovat odchod části klietů, ebo raději riskovat zvýšeí výdajů a další ordiaci a kliety udržet. Kvůli takovému kokurečímu tlaku ám třeba vyrostl adbytek rehabilitačích zařízeí a Trutovsku. Jaká jsou další specifika zdravotí péče v kraji? Specifikum je asi ejvíce v tom, že tady jsou a vždy byly ve zdravotictví dobré vztahy mezi lékaři, maažery emocic, krajem a VZP a dalšími subjekty. Péče je tu dobře dostupá pro všechy a a velmi vysoké úrovi. Je je trochu problém se strukturou emocic. Máme mírý adbytek lůžek akutích a aopak lůžek ásledé péče by mohlo být více. Dobrá dostupost péče se projevuje i v ákladech, apříklad ve spotřebě léků patří áš regio dlouhodobě k těm ejdražším. Co s tím děláte? Na toto eí jedoduchá odpověď, ale pokusím se o i sažíme se. Dáváme ajevo, že rozdíly v ákladech a léky vidíme a lékařů se ptáme, proč tomu tak je. Platí totiž, že v České republice ejsou výrazé regioálí rozdíly ve zdravotím stavzrostl počet uzdraveých pacietů a kvalita jejich života se výrazě zlepšila. Také se raduji vždy, když slyším při jedáích o zdravotictví a jakékoliv úrovi věcé argumety, a e populistické žvásty. Zdravotictví je už ze své podstaty dost komplikovaé, a řídit ho dobře je možé pouze při spolupráci moha subjektů, byť s protichůdými zájmy. Vyhroceá vyjádřeí z kterékoliv stray vše jeom komplikují. A co vás aopak ejvíce štve? Třeba za mou přijde starosta jedoho města a říká, že jejich emocice eúměrě zatěžuje městský rozpočet, a že by ji ejraději zeštíhlili a lůžka převedli pro ásledou péči. Povídám mu, tak ji zeštíhli. A o a to blázíš, to by mě už ezvolili. To je začarovaý kruh, ze kterého prostě musíme ve. Musíme si přestat amlouvat, že máme peíze úplě a všecho. Stále ještě věřím, že české zdravotictví ebude muset padout a ústa, aby došlo k potřebým změám. Slyšeli jsme edávo hrozbu hromadou výpovědí lékařů. Ai se jim edivím, protože se jejich problémy řeší pomalu, a eí to je o peězích, ale také o vzděláváí, o dostatečém persoálím zajištěí v emocicích. A jaký je a to tedy lék? Žádá zázračá pilulka eexistuje, ai a zdravotictví e. Dobrých ápadů je mezi odborou veřejostí dost, jde ale o to ajít vyvážeá řešeí, aby se po každých volbách emuselo otáčet o 180 stupňů. Ve zdravotictví jde o velké peíze a ty samozřejmě musí být pod veřejou, tedy politickou kotrolou. Mám ale a mysli tu politiku v čistém slova smyslu, tedy jako veřejou službu. Ne to české urvi, co můžeš. Máte v kraji ějaké potíže s asmlouváím péče? Rozhodováí, zda smlouvu uzavřeme, či ikoliv, se řídí zájmy ašich klietů, pro které jsme tu v prví řadě. A věřím, že většia ašich klie tů rozumí selským počtům, že když bude a každém rohu ordiace a v každém městečku emocice, akoec bude málo peěz a všecho. Ale abych byl kokrétí, s praktickými lékaři pro dospělé i pro děti, zubaři a gyekology uzavíráme smlouvy bez omezeí, abychom earušili přirozeou geeračí obměu. Jediou výjimkou je krajské město, protože zde je lékařů všech odborostí, sad kromě vu, ale aopak jsou veliké rozdíly ve zvyklostech lékařů, týkající se možství předepisovaých léků. Ty a druhou strau pacieti po lékařích ěkdy razatě vyžadují. Nabízíme tedy lékařům i pacietům pomůcku, jak si udržet přehled o předepsaých lécích, absolvovaých vyšetřeích, očkováí a podobě. Oficiálí ázev zí Elektroická zdravotí kížka, ale myslím, že již spíše zlidověl ázev IZIP. V IZIPu může být zapoje úplě každý, i když třeba ai eumí zapout počítač. V takových případech pomůže buď lékař, který do IZIPu zapisuje, ebo může kliet požádat o ahlédutí ve VZP. Možostí je víc. Zatím u ás eí příliš moderí pečovat o své zdraví. Lze to ějak změit? Lidé by si měli uvědomit, že za své zdraví je zodpovědý každý sám. Žádá kouzelá pilulka z ruky zázračého profesora eexistuje, takže co můžeme pro zdraví udělat sami, udělejme. Plusové body se akoec sečtou. A ještě jeda věc jsem přesvědčeý, že stres a hoba za majetkem život rozhodě eprodlouží. Je to jako s tím sedlákem. Zasel, byl dobrý rok, tak se mu urodilo. Dokoce tolik, že se to evešlo do jeho stodoly, a tak postavil druhou, větší. Příští rok se situace opakovala. Když už měl hodě stodol, řekl si tak, a teď už si budu je užívat. A tu oc umřel. Staral se je o růst kapitálu, a zapoměl přitom a důležité věci, jako je víra, rodia, láska, radost, přátelství. To je to důležité, o co se akoec stejě vždycky hraje. A v otázce zdraví to platí trojásob red využívá již 686 zdravotických zařízeí a více ež lékařů a zdravotických pracovíků. Na spolupráci všech složek zdravotického systému od záchraé služby, přes praktické lékaře po spe IZIP Elektroické zdravotictví zlepšuje lékařskou péči i ve specializovaých zdravotických zařízeích Uikátí a patetovaá služba Elektroické zdravotí kížky (EZK) se u odboré zdravotické veřejosti stává stadardem je využíváa ve všech typech zdravotických zařízeí od ordiací praktických lékařů, ambulací specialistů, přes polikliiky a emocice až po špičkové specializovaé ústavy. Aktuálě začali výhod systému EZK využívat také v Rehabilitačím ústavu v Kladrubech. Rehabilitačí ústav v Kladrubech je světozámé zařízeí s více ež šedesátiletou tradicí, kde je poskytováa komplexí rehabilitačí léčba pacietům po úrazech a áročých operacích pohybového a ervového systému či po závažých míších postižeích. Jeho ředitel Ig. Josef Hedrych oceňuje a EZK zejméa rychlost výměy zdravotích iformací a permaetí přístup k důležitým datům: Elektroická zdravotí kížka má zásadí výzam pro zvýšeí iformovaosti a bezpečosti klieta, ošetřujícího lékaře, ale i zdravotického zařízeí. Umožňuje získat podstaté údaje o zdravotím stavu klieta, jeho léčeí a vyšetřováí, a tím usadňuje astaveí správé léčby i rehabilitace. Celoplošé zavedeí systému EZK bude mít jedozačě pozitiví dopad a sižováí ákladů. Mým přáím je, aby se do systému zapojilo v co ejkratší době co ejvíce klietů. Důležité je také zapojeí praktických lékařů, kteří mají ebo by měli mít o klie tovi ejvíce iformací ze všech pracovišť. Elektroizace zdravotictví prochází právě ve Středočeském kraji, kde se achází v IZIPu ově zaregistrovaý ústav v Kladrubech, prudkým rozvojem. V systému IZIP Elektroická zdravotí kížka, který zajišťuje sdíleí zdravotích údajů mezi lékařem a pacietem či mezi lékaři avzájem, je aktuálě v tomto kraji více ež 150 tisíc uživatelů EZK vlastí již každý osmý obyvatel. Předostí služby EZK tu IZIP oceil aktiví přístup k pacietovi V poloviě červa byla v sídle společosti IZIP, provozovatele Elektroické zdravotí kížky, vyhlášea a oceěa ejaktivější lékařka, která díky ejvyššímu počtu registrací ových klietů do systému vyhrála atraktiví ceu: zájezd do Karibiku. Obvodí praktická lékařka MUDr. Naděžda Dvořáková z Pardubic zvládla od 1. červa 2009 do 31. květa 2010 zaregistrovat celkem ových klietů EZK. Je velmi důležité, abychom věděli o pacietovi, který k ám přijde do ambulatí ordiace, co ejvíce iformací, apříklad jaké bere léky ebo jakou podstoupil léčbu v miulosti. Takové iformačí zázemí poskytuje právě Elektroická zdravotí kížka. Získaého oceěí si velmi vážím. Velký podíl a registraci ových klietů má také zdravotí sestra Marcela Hamplová. Doufám, že v budoucu bude využívat výhod EZK stále více pacietů i kolegů-lékařů, řekla MUDr. Naděžda Dvořáková po slavostím předáí výherího certifikátu z rukou ředitele marketigu cialisty, laboraty či lékáríky je postavea komplexí léčba pacieta a jeho cestě od úrazu či vypukutí choroby k co ejrychlejšímu úspěšému vyléčeí. Rychlou komuikaci a přehled o probíhající léčbě umožňuje právě služba Elektroické zdravotí kížky, která celý léčebý proces zjedodušuje jak pro lékaře, tak pro paciety, doplňuje Ig. Jiří Pašek, ředitel společosti IZIP, a. s. red a komuikace společosti IZIP Mgr. Tomáše Staňka (viz fotografii). Systém IZIP Elektroická zdravotí kížka se dyamicky rozrůstá, aktuálě má svou EZK již přes 1,8 miliou uživatelů z řad veřejosti. Lékařů a zdravotických pracovíků je zapojeo již více ež foto: IZIP\n4 4 odboré texty ifoservis vzp, číslo 13, ročík 1, 12. červece 2010 foto: Profimedia Diabetes mellitus Moderí léčba diabetu typu 2: od léčebé edukace pacieta po MOET DM2 Diabetes mellitus 2. typu (DM2) je chroické, heterogeí, progredující oemocěí charakterizovaé hyperglykémií. V současosti v České republice postihuje více ež tři čtvrtě miliou obyvatel, ve světě pak a 200 milioů lidí. Podle odhadů Světové zdravotické orgaizace lze počítat se zdvojásobeím těchto čísel během příštích 25 let. Diabetes mellitus patří do obrazu metabolického sydromu společě s dalšími kliicky závažými odchylkami, jako jsou hyperteze, dyslipidémie a cetrálí obezita, které podstatě přispívají ke zvýšeí morbidity a mortality, především a kardiovaskulárí komplikace. Závažé jsou jak zdravotí ásledky u každého idividuálího pacieta, které zkracují jeho životí vyhlídky a zhoršují kvalitu jeho života, tak dopady ásledků chroických komplikací diabetu a společost a ekoomiku. Náklady a léčbu tohoto oemocěí u ás přesahují 20 miliard koru ročě, přičemž převažující hrazeou diagózou jsou jeho pozdí komplikace. Jedím z hlavích důvodů eutěšeého stavu vývoje chroických komplikací je fakt, že ve chvíli ově diagostikovaého diabetu typu 2 má až 40 procet pacietů již rozviutou makroagiopatii, až 40 procet efropatii, 15 procet retiopatii, 50 procet hypertriglyceridémii a 50 procet hypertezi. Tato skutečost zameá, že již ve fázi prediabetu, porušeé glukózové tolerace, dochází k poškozováí tkáí a orgáů egativím vlivem hyperglykémie a ostatích aspektů metabolického sydromu. Právě od tohoto faktu by se také měla odvíjet časá léčebá strategie pacieta s diabetem a metabolickým sydromem. Národí diabetologický program Zvyšující se možství pacietů s dia betem má svůj prapůvod v kulturích a společeských změách a ávycích, které se zdravotictvím samotým mají velmi málo společého. Odpovědost za boj s diabetem tedy emůže ést je zdravotický sektor samotý. Teto boj je uté zahájit již daleko dříve, jak idividuálími opatřeími, tak změami a úrovi systému, společosti. Takový přístup zahruje široké spektrum avzájem spolupracujících parterů, i mimo zdravotictví. Česká diabetologická společost ( již před 10 lety publikovala Národí diabetologický program, mající za cíl vytvořeí takových podmíek v oblasti prevece a léčby, které by v dlouhodobém horizotu postupě vedly ke sížeí výskytu ežádoucích chroických ásledků a komplikací diabetu. Komplexí program zahruje opatřeí od oblasti léčebě-prevetiví, přes vzděláváí zdravotíků, oblasti sociálě-práví a vědecko-výzkumou až po aktivity společeského charakteru, včetě edukačích. Moitorig efektiví terapie diabetu mellitu Péče o každého pacieta, i toho s dia betem, začíá a úrovi registrujících praktických lékařů. V jejich péči se acházejí všichi poteciálí pacieti u šesti až osmi procet jejich klietů dojde po letech dosavadí běžé péče k rozvoji projevů diabetu. Role praktického lékaře je tudíž pro časou diagostiku a iiciaci prvích léčebých opatřeí zcela zásadí. Proto vzikl projekt Moitorig efektiví terapie diabetu mellitu 2. typu (MOET DM2, který je společým dílem Společosti všeobecého lékařství a České diabetologické společosti. Všeobecá zdravotí pojišťova se a projektu podílela příslibem, že vyjme praktické lékaře a diabetology participující a projektu ze systému regulací zohledí tedy áklady a preskripci příslušých léků i testačích proužků a áklady a idukovaou péči včetě komplemetu. Získala aopak databázi lékařů spolupracujících a projektu a přístup k datům z projektu. Východiskem projektu byl arůstající podíl edostatečě kompezovaých pacietů v ambulacích, což má za ásledek zvýšeí výskytu pozdích komplikací. Teto fakt společě se zkráceím životích vyhlídek a zhoršeím kvality života idukuje u takového pacieta rověž výzamý árůst (troj- až čtyřásobek) ročích ákladů a léčbu ve srováí s pacietem dobře kompezovaým (1,3ásobek ve srováí s osobou bez diabetu, data ze studie CODE2). Cílem projektu byla implemetace aktuálích doporučeých postupů pro léčbu DM2 do kliické praxe diabetologů a praktických lékařů, získáí kliických a farmakoekoomických iformací o léčbě, vytvořeí databáze praktických lékařů a diabetologů astavujících terapii pacietů s DM2 ve své kliické praxi a ověřeí jejich léčebých výsledků a idikátorů kvality. Podobý projekt probíhá i v Rakousku pod ázvem Diabetes-Aktiv (diabetes.therapie-aktiv.at). Projektu, který výzamě podporují místí zdravotí pojišťovy, se účastí zhruba 17 tisíc pacietů. Má za cíl podobě jako projekt MOET DM2 zlepšeí péče o pacieta s DM2 zavedeím diabetes maagemet programu systémové mezioborové spolupráce, kdy se vedle predefiovaých kliických vyšetřeí a léčebých postupů každý ově diagostikovaý paciet účastí idividuálí či skupiové léčebé edukace. Pilotí projekt ve Štýrsku potvrdil výzamý pokles ákladovosti a léčbu účastíka programu méě hospitalizací, sížeé áklady a farmakoterapii při zlepšeé iformovaosti a motivaci pacietů. Měící se role ve vztahu paciet lékař Doedáva patřil mezi klasická paradigmata ve zdravotictví pateralistický vztah lékaře k pacie tovi, což bylo dáo více faktory, včetě společeského klimatu. Deší digitálí doba umožňuje daleko rychlejší a efektivější přístup k výměě iformací a k vytvářeí ových forem komuikace a sociálích vazeb typu virtuálích sociálích sítí. Změil se i vztah mezi lékařem a pacietem směrem k rovoprávosti, pokud jde o sdíleí iformací. Dalším měícím se paradigmatem doby, souvisejícím s masivím techickým pokrokem ve zdravotictví, je odklo od akutí péče k chroické, dlouhodobé, a s tím související výzamý árůst ákladovosti takové péče. Tyto dva faktory společě s dalšími, apříklad sížeou com pliace/ adherecí k léčbě při chroické medikaci, hrály výzamou roli v rozvoji metodiky léčebé edukace pro paciety s chroickými emocemi (v aglosaské literatuře therapeutic patiet educatio ). Domiatím zakem tohoto systému Nové webové stráky o diabetu je přeeseí potřebých iformací a motivace ke spoluzodpovědosti za chroickou léčbu a emocého, posíleí jeho samostatosti a forem chováí ( empowermet ) a jeho aktiví zapojeí do léčby a předcházeí komplikacím chroické emoci. Nejúčiější metodou pro přeos iformace k pacietovi a posíleí jeho kompetecí je strukturovaá skupiová edukace ve skupiách o šesti až deseti pacie tech s určitým oemocěím. Příos těchto kursů byl opakovaě prokázá (apříklad Assal et al, 1985, Muhlhauser ad Berger, 2002, Chlup, 1996). Podle obecě akceptovaých doporučeí odborých společostí by se všichi ově diagostikovaí pacieti s DM2 měli v rámci léčebého pláu účastit strukturovaého stadardizovaého edukačího kurzu (ČDS 2009, ADA 2010). Profesorka Kiga Howorka z vídeňské Lékařské uiverzity patří k iiciátorům systému léčebé edu kace, když již v roce 1985 publikovala svou léčeb ou metodu FIT (Fuctioal Isuli Treatmet, pro paciety s izulidepedetím diabetem. Bylo prokázáo, že pokud paciet získá v edukačím kurzu dostatek kotroly ad vlastí glykémií, může úspěšě převzít podstatou část zodpovědosti za svou léčbu. Strukturovaý modulárí edukačí systém FIT zahruje kromě modulů pro paciety s diabetem rověž moduly k léčbě ostatích aspektů metabolického sydromu. Bylo jím dosud vyškoleo ěkolik tisíc pacietů a zhruba 500 edukátorů z ěmecky a aglicky mluvících oblastí avštívi Nové webové stráky jsou určey diabetickým pacietům a všem, kteří se zajímají o diabetes. Pomohou emocým pochopit složitost témat, jako jsou izuli a glykovaý hemoglobi. Vysvětlí, proč je důležité zát svou hladiu glykovaého hemoglobiu, a představí ové postupy v léčbě. Součástí stráek je iteraktiví aimace azvaá Myslíte si, že se Vás to etýká?. Cílem je ukázat časový úsek života pěti diabetiků, kteří přistupují ke své emoci a léčbě rozdílě. Každý příběh je kometová lékařem a ukazuje, kde se paciet zachoval špatě, a co měl dělat, aby jeho choroba edošla tak daleko. Součástí webu je i Porada pro paciety, v íž kompetetí lékař zodpovídá dotazy čteářů, týkající se diabetu, a sekce Příběhy pacietů, které mají za cíl upozorit a důležitost správě zvoleé léčby, disciplíy a spolupráce pacietů. Stráky jsou součástí vzdělávací kampaě, kterou Diabetická asociace České republiky realizuje směrem k pacietům i odboré veřejosti. lo celkem 16 výukových semiářů v Evropě a USA. K dispozici jsou i tištěé materiály jak pro edukátory, tak pro paciety (i v češtiě, pod ázvem Pícháte si izuli? ). Podklady k prováděí komplexí léčebé edukace při metabolickém sydromu byly publikováy edávo (Howorka, Pumprla et al, 2009). Systém byl přehledě prezetová a loňském kogresu EASD ve Vídi v rámci samostatého satelitího sympozia ( med-ui-viea.htm). U ás abízí aspekty léčebé edukace apříklad vzdělávací kurz, který orgaizuje její dlouholetý propagátor doc. MUDr. Rudolf Chlup v Olomouci ( Nemedikametózí terapie estačí Základí efarmakologická léčba diabetu spočívá v úpravě stravovacích ávyků a pohybové terapii. Oba tyto postupy mají za cíl zlepšit citlivost periferích tkáí a izuli. Data z UKPDS icméě edávo ukázala, že tři roky po diagóze DM2 je pouhých 25 procet pacietů uspokojivě kompezováo emedikametózími opatřeími, po devíti letech trváí diabetu je teto způsob terapie účiý je u 10 procet pacietů. Doporučeé diagostické a terapeutické postupy proto yí zahajují farmakologickou léčbu metformiem ihed po staoveí diagózy současě s efarmakologickými opatřeími. Pokud k dosažeí požadovaé kompezace estačí mooterapie, je třeba zvolit jedu z variat kombiovaé terapie perorálími atidiabetiky ebo i izuliem. Velké itervečí studie typu UKPDS, ACCORD či ADVANCE avíc jedozačě prokázaly smysluplost léčby ostatích faktorů metabolického sydromu, jak medikametózě (kreví tlak, lipidy, atiagregace), tak emedikametózě (pohyb, stravovací ávyky, zaecháí kouřeí). V této souvislosti je ovšem dlužo zmíit i fakt, že u rizikových pacietů s trváím dia betu delším ež 10 let a s pokročilou aterosklerózou, případě zhoršeým vímáím hypoglykémie, může výzamé a rychlé sížeí glykémie společě s itezivím postupem proti ostatím rizikovým faktorům (apříklad rychlým sížeím krevího tlaku) vést ke zvýšeí celkové i kardiovaskulárí mortality (studie ACCORD). I proto jsou žádoucí projekty typu MOET DM2, které pomáhají přeést zkušeosti z výzkumu do aší každodeí praxe při zohleděí zvyklostí a idividuálích potřeb ašich pacietů i pečujícího persoálu a možostí systémového fiacováí zlepšeé péče. MUDr. Jiří Pumprla, MBA, MPH 1, 2 Prof. Dr. med. Kiga Howorka, MBA, MPH 1 1 Výzkumá skupia Fukčí rehabilitace a skupiová edukace, Cetrum pro biomedicískou techiku a fyziku, Lékařská uiverzita Vídeň, 2 Iterí ambulace, Vila zdraví, Olomouc\n5 ifoservis vzp, číslo 13, ročík 1, 12. červece 2010 profesí iformace 5 Spolupráce s lékaři Změa v přístupu k péči o paciety s diagózou diabetes mellitus 2. typu Kocem duba proběhlo jedáí o změě v přístupu k péči o paciety s diagózou diabetes mellitus 2. typu (DM2). Jeho výsledkem byl algoritmus dispezarizací, kozultací a předáváí pacietů z ordiací praktických lékařů do diabetologických ordiací. Na jedáí mezi zástupci Společosti všeobecého lékařství ČLS JEP (SVL), České diabetologické společosti ČLS JEP (ČDS), Svazu zdravotích pojišťove ČR (SZP) a VZP ČR, které se koalo 28. duba, předložili zástupci obou odborých společostí ávrh algoritmu dispezarizací, kozultací a předáváí pacietů z ordiací praktických lékařů do diabetologických ordiací. Teto ávrh zástupci SZP a VZP akceptovali. Z čeho vychází algoritmus péče Postup při zařazeí do dispezárí péče upravuje 31, odstavec 2 zákoa č. 48/1997 Sb., o veřejém zdravotím pojištěí ( Pojištěce do dispezárí péče zařazuje podle odborých kritérií jeho registrující lékař, který odpovídá za účelost a koordiaci dispezárí péče. Pojištěec může být dispezarizová pro jedu diagózu pouze u jedoho ošetřujícího lékaře. ). Pacieta s DM2 zařazuje do dispezarizace jeho registrující praktický lékař. Algoritmus péče o paciety s DM2 vychází z výsledku vyšetřeí takzvaého glykovaého hemoglobiu (HbA1c), který slouží jako základí ukazatel kompezace diabetu, a dále z faktu, jde-li o ový záchyt DM2, ebo o chroického diabetika, respektive jde-li o kombiaci s mikroagiopatickou ebo makroagiopatickou komplikací, popřípadě s dalšími komorbiditami. Kdo se stará o pacieta U ově diagostikovaého pacieta s DM2 bez komplikací zahajuje léčbu a tohoto pacieta dispezarizuje praktický lékař. Má-li po uplyutí šesti měsíců paciet hodotu HbA1c 5,3 %, odešle ho praktický lékař ke kozultaci léčby ebo k dispezarizaci k dia betologovi. Má-li i po uplyutí 12 měsíců pa ciet hodotu HbA1c 5,3 %, odešle ho opět ke kozultaci ebo k dispezarizaci k diabetologovi. Paciet s ově diagostikovaým DM2 a se současě prokázaou mikroagiopatickou komplikací by měl být kozultová, foto: Profimedia evetuálě dispezarizová diabetologem. Chroicky léčeý diabetik s ově zjištěou mikroagiopatickou komplikací by měl být také odeslá ke kozultaci, evetuálě k dispezarizaci k diabetologovi. Paciet s ově diagostikovaým DM2 a se současě prokázaou makroagiopatickou komplikací je při hodotě HbA1c < 5,3 % dispezarizová praktickým lékařem, při hodotě HbA1c 5,3 % odeslá ke kozultaci, evetuálě k dispezarizaci k diabetologovi. Diabetik léčeý více ež 15 let při hodotě HbA1c < 6,0 % může zůstat v dispezarizaci u praktika, při hodotě HbA1c 6,0 % má být praktickým lékařem odeslá ke kozultaci či dispezarizaci k diabetologovi. Miimálí frekvece vyšetřeí V případě, že je paciet odeslá k dia betologovi je ke kozultaci, zůstává dispezarizová u praktika. Do dispezárí péče diabetologa může být předá i ekomplikovaý diabetik. Pokud praktický lékař předá diabetika k dispezarizaci diabetologovi, poskyte diabetolog pacietovi komplexí léčebou péči, včetě léčby komorbidit souvisejících se základím oemocěím (tedy diabetem mellitem). Pokud bude při kotrole vykázaé péče zjištěo, že kokrétí paciet je s diabetem v péči jak praktického lékaře, tak i diabetologa, bude úhrada oběma lékařům pozastavea do doby vyřešeí kompetecí mezi imi. Miimálí frekvece vyšetřeí HbA1c je defiováa doporučeými postupy, které vypracovaly obě odboré společosti (doporučeé postupy ČDS jsou a doporučeé postupy SVL a Pro paciety s makro vaskulárími komplikacemi je u HbA1c cílová hodota léčby pod šest procet (v souladu se stadardy a meziárodě přijatými kritérii). Sigálí kódy Po dohodě VZP se SVL, ČDS a SZP jsou s účiostí od 1. červece 2010 zařazey do číselíku výkoů dvě sady sigálích kódů, tedy kódů VZP s ulovou hodotou. Ve vazbě a dodržováí doporučeých postupů pro péči o paciety s DM2, a dodržováí podmíek pro vykazováí a úhradu zdravotí péče a a povié vykazováí vedlejších diagóz budou využity pro kotrolu kvality péče. 1. sigálí kódy pro hodotu HbA1c a) kód VZP HbA1c ižší ež 5,3 % b) kód VZP HbA1c 5,3 5,9 % c) kód VZP HbA1c od 6,0 % výše 2. sigálí kódy pro odesláí pacieta k diabetologovi a) kód VZP odeslá ke kozultaci b) kód VZP odeslá k dispezarizaci Je ezbyté, aby sigálí kódy vykazovali všichi diabetologové a také všichi praktici dispezarizující diabetiky. Diabetologové vykazují sigálí kódy pro hodotu glykovaého hemoglobiu, praktičtí lékaři kromě těchto sigálích kódů vykazují ještě sigálí kódy pro odesláí pacieta k diabetologovi. Vykazováí sigálích kódů eí vázáo a asmlouváí, tyto kódy projdou validací i bez asmlouváí do přílohy č. 2 smlouvy. MUDr. Miloslava Švecová, ředitelka odboru kocepce zdravotí péče VZP ČR Dopady evropských ařízeí Zásady poskytováí lázeňské péče důchodcům V Ifoservisu číslo 7/2010 jsme upozorili a dopad ových evropských ařízeí a čiost lékařů. Změy se mimo jié týkají zdravotí péče poskytovaé důchodcům a jejich ezaopatřeým rodiým příslušíkům, kteří jsou zdravotě pojištěi z titulu pobíráí důchodu v jiém čleském státě, ale bydlí v České republice. V ČR se prokazují žlutým průkazem pojištěce a mají árok a plou zdravotí péči. Návrh a lázeňskou péči, která je pojištěcům důchodcům a jejich ezaopatřeým rodiým příslušíkům poskytováa a základě evropských ařízeí, potvrzovali revizí lékaři klietům VZP podle místa jejich bydliště. V souvislosti s ovými evropskými ařízeími, foto: Profimedia která platí od 1. květa 2010, dochází ke změám v árocích pojištěců důchodců a jejich ezaopatřeých rodiých příslušíků, a proto je uté postupovat podle íže uvedeých zásad. Pokud důchodce pobírající důchod ze sociálího pojištěí ěkteré ze zemí EU včetě Sloveska žije v České republice a požádá o schváleí ávrhu a lázeňskou péči v místě svého bydliště, je mu potvrze dle čl. 24 ařízeí 883/2004 jako součást věcých dávek v souladu s českými právími předpisy. Návrh schvaluje VZP. Pojištěec se v lázích v případě potřeby prokazuje českým žlutým průkazem osoby z EU, výpomocě zaregistrovaé u VZP. Stejě je třeba postupovat v případě jeho ezaopatřeých rodiých příslušíků. Neí-li možé sloveskému pojištěci s bydlištěm v České republice, který je registrová formulářem E 121 u VZP, poskytout potřebou lázeňskou léčbu v České republice a tato péče je dostupá a Slovesku, schvaluje jeho ávrh a lázeňskou péči příslušá zdravotí pojišťova ve Sloveské republice. Jedá se o případ pláovaé léčby mimo stát bydliště podle čl. 27, odst. 3 ařízeí 883/2004 a čl. 26 ařízeí 987/2009. V lázeňském zařízeí by měl pojištěec v případě potřeby použít árodí průkaz pojištěce, kterým doloží, že se jedá o pojištěce Sloveské republiky. Stejě je třeba postupovat v případě jeho ezaopatřeých rodiých příslušíků. Českému občaovi, který pobírá důchod ze sociálího pojištěí v České republice, ale žije ve Sloveské republice, bude ávrh a lázeňskou péči v ČR schvále a územím pracovišti v Kuté Hoře, kde jsou všichi tito pojištěci evidovái, a lázeňská péče mu bude plě uhrazea. V případě, že je výjimečě evidová a jiém územím pracovišti VZP, schvaluje ávrh toto pracoviště. Stejě se postupuje u jeho ezaopatřeých rodiých příslušíků. red Tiskopisy Recept tištěý z PC Na základě dotazů od smluvích parterů bychom chtěli upozorit, že i recept tištěý z PC musí mít všechy áležitosti předepsaého dokladu a obou straách, a to a základě pravidel vyplývajících ze smluvě závazé Metodiky pro pořizováí a předáváí dokladů. Metodika vziká v součiosti se zástupci zdravotích pojišťove a zástupci profesích sdružeí poskytovatelů zdravotí péče k zajištěí jedotých podmíek. Je v í staoveo, že vzory tiskopisů jsou součástí metodiky a jsou vždy v posledí verzi. V obecé části I. metodiky se u papírové formy dokladů říká, že u počítačem tištěých výstupů (pokud práví předpis estaoví jiak) má datový obsah a formál í čleěí odpovídat příslušému předepsaému tiskopisu. U vysvětleí obsahu formuláře VZP-10/2009 Recept je uvedeo, že druhá straa receptu je vyhrazea pro zázamy pojišťovy, vyzačeí delegovaé preskripce a lékáry v itecích vyhlášky č. 54/2008 Sb., o způsobu předepisováí léčivých přípravků, údajích uváděých a lékařském předpisu a o pravidlech používáí lékařských předpisů. Tomu je uzpůsobe i vzor tiskopisu Recept, který je a druhé straě rozděle a tři ozačeé části tak, aby sem mohly být umístěy právě tyto iformace: Místo pro zázamy zdravotí pojišťovy, Delegovaá preskripce s uvedeím IČP a Lékára. MUDr. Zdeňka Kučerová, MBA, ředitelka Odboru kotroly a revize zdravotí péče VZP ČR\n6 6 ifoservis vzp, číslo 13, ročík 1, 12. červece 2010 odboré texty foto: Profimedia Civilizačí emoci Možosti léčby dětské obezity Děti s obezitou a adváhou se v ordiaci praktického dětského lékaře v posledích letech staly druhou ejvětší skupiou s chroickým oemocěím hed po alergicích. Průměrě je v dětské ordiaci registrováo okolo 80 dětí s obezitou, z toho 50 je idikováo k dlouhodobé léčbě obezity ze zdravotí idikace, 15 k cíleé úpravě jídelíčku a téměř v každé ordiaci je jedo dítě s patogomickou obezitou. Účelá léčba dětské obezity vychází z Doporučeých postupů prevece a léčby dětské obezity (Vox pediatriae 7/2009), které byly přijaty širokou odborou veřejostí jako základí stadard. Hlaví metodou léčby dětské obezity je dlouhodobá idividuálí kogitivě-behaviorálí terapie, která zasahuje celou rodiou jedotku. Dietoterapie a fyzioterapie mají pomocý edukativí výzam. Skupiové pobytové programy jsou určey k poteciaci redukce, překleutí relapsů a mají výzam jako prvek adstadardí odměy. Charakteristika dětské obezity Účelá léčba dětské obezity je dlouhodobá. Základem je cíleá diagostika a určeí ejvýhodější strategie. V drtivé většiě se v dětské populaci vyskytuje prostá obezita, která má polygeí podklad. Necelé jedo proceto je podmíěo obezitou moogeí (defekt geu pro lepti, leptiový receptor, proopiomelaokorti, prohormo-kovertázu 1), sydromologickou (Praderův-Williho sydrom, Coheův sydrom) ebo a podkladě jiých závažých oemocěí (hypotyreóza, pseudohypoparatyreóza, Cushigův sydrom, deficit růstového hormou, ádory a úrazy cetrálího ervového systému) a iatrogeí terapie (kortikoidy). Prostá obezita je typické civilizačí oemocěí rozviutých světových ekoomik a charakterizuje ji pozvolý ástup a rozvoj komplexích metabolických změ. V současosti žije v Evropské uii přes 20 tisíc obézích dětí s diabetem 2. typu, 400 tisíc dětí s poruchou glukózové tolerace. Přes milio obézích dětí má zámky kardiovaskulárího oemocěí (včetě hyperteze a árůstu cholesterolu) a tři ebo více zámek metabolického sydromu. Varový je vzestup dětské obezity v posledích letech. Za uplyulé čtvrtstoletí se počet obézích dětí zdvojásobil. Při porováí hmotostě-výškového poměru dětí v aší populaci emůžeme des vycházet z dat 6. celostátího atropologického výzkumu z roku 2001, ale musíme se vrátit k datům hmotosti dětí z 5. celostátího atropologického výzkumu z roku Kostrukce grafů a základě současých dat, kdy sedm až deset procet dětí bojuje s adváhou a obezitou, by posuula arbitráží hraice adváhy a obezity eúměrě vysoko a došlo by k epatřičému změkčeí pohledu a adváhu ašich dětí. Terapie dětské obezity Metodou volby léčby dětské obezity je idividuálí ebo skupiový přístup. V obou případech se využívá terapeuticky kombiace kogitivě-behaviorálí terapie, dietoterapie a fyzioterapie. Kogitivě-behaviorálí terapie řeší úpravu životosprávy, preferečího chováí a je psychoterapeutickou podporou. Dieto terapie se soustřeďuje a utričí edukaci. Fyzioterapie zvyšuje aerobí a upravuje aaerobí pohybové aktivity. Idividuálě se řeší farmakoterapie a barioterapie. Specifickým rysem dětské obezitologie je to, že s kokrétím pacie tem obézím dítětem pracujeme v kokrétím čase, během jeho dyamického růstu. Te je cha rakterizová efixovaými idividuálími životími fukcemi metabolismu, euromuskulárí koordiace a koordiace vyšší ervové čiosti s efixovaými pohybovými vzorci a vzorci chováí. Zároveň je kokrétí dítě součástí fixovaého rodiého zázemí, kde je jasě defiová cyklus Vydělat Koupit Uvařit Síst a fixová model pohybové aktivity. Dyamického růstového poteciálu dítěte se využívá ke stagaci hmotostího přírůstku v případě arováí eergetického příjmu a výdeje. V časovém úseku vede teto poteciál postupě k tedeci k ormosteii a podkladě fyzického růstu. Stěžejím pilířem léčby dětské obezity je rodiá terapie. Terapeuticky je uté staovit si pevý a strukturovaý program s jedoduchými a obecě srozumitelými režimovými, dietologickými a pohybovými pravidly. Komuikace s kliety musí být jasá, jedozačá a jedoduchá a esmí být vytržea z kulturě-geografického kotextu. Tato terapie je áročá jak a fiačí, tak a lidské zdroje a je lehce áchylá k sydromu vyhořeí, pokud je řešea bez systémového přístupu. Léčba obezity je dlouhodobá s častými relapsy a je třeba a i pohlížet jako a léčbu závislosti a jídle. Cílem účelé terapie je přes vedeí obézího dítě zasáhout rodiou jedotku ejeom v aktuálím čase, ale především do budouca tak, aby jejich životí styl evedl k rozvoji obezity a metabolického sydromu. Specifika dětské dietoterapie Dětská obezitologická terapie se soustřeďuje a změu životího stylu celé rodiy pomocí kogitivě-behaviorálí terapie. Cílem této terapie eí je prostá redukce hmotosti, ale záměa sebevímáí a hodotového systému celé rodié jedotky. Z psychologického hlediska je příčiou obezity evhodé chováí a myšleí, které je aučeé a udržovaé vějšími i vitřími faktory. Proto při léčbě obezity pomáhá kogitivě- -behavio rálí terapie, která dětem pomůže změit chováí, myšleí i emoce žádoucím směrem. Kogitivě-behaviorálí terapie předpokládá, že příčiou psychických potíží jsou aučeé chybé způsoby chováí a myšleí. V terapii se potom sažíme tyto chybé způsoby chováí a myšleí odaučit či přeučit, popřípadě kliety aučit ovým, vhodějším způsobům řešeí daého problému. Specifika dětské dietoterapie vycházejí ze základí premisy, že u kokrétího dětského pacieta elze objektivizovat miimálí eergetický příjem tak, aby ebyl omeze jeho růst. Dietoterapie dětské obezity zásadě odmítá defiovaé ízkoeergetické redukčí diety, které poškozují orgaismus ve vývoji. Za ambulatích podmíek se soustřeďuje a edukaci pestrého jídelíčku, který vychází z racioálí stravy výživové pyramidy. Vstupí eergetický příjem se sižuje o 1000 kj a klade se důraz a příjem potravi s ízkou eergetickou dezitou, s defiovatelým obsahem složek a se sížeým počtem techologických příprav. Stadardí sížeí eergetického příjmu dospělé obezitologie o 2000 kj lze v dětské obezitologii aplikovat pouze pod dozorem školeého persoálu a pobytových pracovištích. Při hodoceí jídelíčku se v ambulaci vyhodocuje jeho skladba, přičemž hodoceí eergetického příjmu je smysluplé je ve výjimečých případech. Účelá fyzioterapie Nedílou součástí léčby je účelá fyzioterapie. Při staoveí zátěžového programu obézího dítěte je třeba počítat s potřebou odpovídající pohybové aktivity jak v objemu, tak v charakteru. Náročá zátěž epřiese předpokládaý efekt pro pacieta, pro rodiu, ale ai pro terapeuta. Mometálí zdálivě úspěšá pohybová zátěž se často v budoucosti změí v řadu patologických vazeb. Vzike reflexí odpor k těm, které byly dlouhodobě doporučováy a prováděy v esprávě idikovaé léčbě. Z důvodů metálích vazeb je pro progózu obézího dítěte ebezpečější krátkodobá hyperaktivita ež dlouhodobá leost. Při volbě pohybových aktivit je uté dávat do vztahu příjem, výdej a jejich psychický obraz. Pohybové aktivity pro obézí děti se emusí dělit podle itezity pro obě pohlaví, ale s ohledem a psychickou, praktickou a zdatostí připraveost. Podle zájmů motivujeme děti k provozováí aktivity, která je jim v tomto směru ejbližší. Pro dívky to bývá ejčastěji taec, brusleí, plaváí ebo aerobic (vhodý u ižšího stupě adváhy). Chlapci dávají předost fotbalu ebo jiým míčovým hrám. Doporučujeme jízdu a kole, rychlejší formu chůze, joggig. Nejdůležitější je pohyb za všech okolostí chůze pěšky do školy, a autobus, do schodů (místo jízdy výtahem), pohyb při domácích pracích atd. Pracoviště dětské obezitologie Pro adváhu a obezitu prvého stupě je ideálím terapeutem obvodí pediatr, který ejlépe zá zázemí pacieta. V případě souběhu adváhy a míré obezity rodiče (matky dítěte) a potřeby i souběžého řešeí je ideálí a celosvětově uikátí terapeutické občaské sdružeí STOB se zázemím prakticky ve všech regioech ČR ( V Praze existuje i variata pro děti s adváhou STOBík ( včetě iteretového portálu pro autoterapii. S obezitou 2. stupě je vhodé obrátit se a spádovou edokriologickou ambulaci, která pomůže s diagostikou a případou terapeutickou rozvahou. Obezita 3. stupě a 2. stupě s komplexími metabolickými změami je určea do specializovaých dětských obezitologických ambulací, které však v současé době ejsou ve všech regioech ( V bodu zrodu jsou specializovaá pracoviště při fakultích dětských kliikách s perspektivou reál ého fugováí do dvou tří let, kam budou určei pacieti s obezitou 4. stupě, pacieti s metabolickými komplikacemi, pacieti s moogeí a patogomickou obezitou. Ve světovém měřítku je v ČR uikátí síť ozdravove s třítýdeí režimovou léčbou dětské obezity a lázeňských pracovišť s pětitýdeí iteziví léčbou dětské obezity. Tato pobytová pracoviště dosahují vyikajících krátkodobých výsledků, ale pro dlouhodobý úspěch je utá vazba a obezitologického terapeuta v řádu roků. Úloha dětského lékaře je stěžejí Závěrem lze kostatovat, že česká dětská obezitologie je eje součástí, ale dostává se do popředí evropských aktivit. V ejbližší budoucosti lze očekávat praktické výstupy z aktuálě probíhajícího uikátího výzkumu studie COPAT ( který zařadí českou dětskou obezitologii do čela celosvětové úrově, icméě stěžejí úloha praktických dětských lékařů je v rámci všech aktivit prevece a léčby dětské obezity epopira telá. MUDr. Zlatko Mariov Dětská obezitologická ambulace, Dětská polikliika, 2. LF UK a FN Motol, Praha Dětská obezitologie: postgraduálí vzděláváí Možosti postgraduálího vzděláváí se v léčbě dětské obezity eustále zlepšují. V roce 2007 prof. MUDr. L. Lisá, DrSc., a prof. MUDr. J. Pařízková, DrSc., sestavily základí moderí moografii Obezita v dětství a dospíváí (Grada 2007). Pod vedeím prof. MUDr. L. Lisé, DrSc., se řadíme k málo státům EU, které mají od 2008 vypracovaý závazý program Doporučeých postupů prevece a léčby dětské obezity (Vox pediatriae 7/2009). Od roku 2006 se každoročě s aktivím přispěím prim. MUDr. P. Tláskala, CSc., a prim. MUDr. L. Vašíčkové pořádá a podzim v Lázích Poděbrady koferece Dětská obezita v teorii a praxi ( která sezamuje širokou odborou veřejost s aktuálími tématy dětské obezity. V roce 2009 v rámci studie COPAT proběhl za odboré garace doc. MUDr. M. Kuešové, CSc., prví specializovaý týdeí Kurs dětské obezitologie ( v EU a zovu se opakoval letos v červu. Teto certifikovaý kurs je předobrazem základího školeí k uděleí licece dětské obezitologie. Pro účely praktických dětských lékařů za garace MUDr. Z. Mariova byl Českou lékařskou komorou pořádá v dubu a červu tohoto roku dvoudeí Kurs dětské obezitologie se zaměřeím a ambulatí léčbu dětské obezity I. a II. stupě ( Pro o-lie vzděláváí v oboru dětské obezitologie jsou dostupé iteretové kursy a Eui ( a téma Obezita (prim. MUDr. P. Sucharda, CSc.). Na vzdělávacím portálu České lékařské komory ( ajdete kursy E 18/09 Diagostický postup u obézího dítěte (prof. MUDr. J. Lebl, CSc.), E 20/2009 Prevece dětské obezity v ordiaci praktického dětského lékaře (MUDr. Z. Mariov), E 06/09 Léčba dětské obezity v ordiaci praktického dětského lékaře (MUDr. Z. Mariov, PhDr. M. Nesrstová, DiS. J. Jůová) a E 35/10 Pohybová aktivita obézích dětí (MUDr. D. Pastucha, Ph.D.). Volě dostupé jsou odborě garatovaé edukačí materiály a portálech občaského sdružeí STOB Hravě žij zdravě ( a Výživa děti (\nPříloha č. 9 PPŽP Metodika projektů geerujících příjmy Účiost: 1. 4. 2010 Verze č. 11.0 ~ 1 ~ 1. Výchozí podmíky - Obecá pravidla Postup u projektů geerujících příjmy vychází z čláku 55 Obecého ařízeí\nMetodika projektů generujících příjmy\nPříloha: 9 Metodka projektů geerujících příjmy Účost: 23. 1. 2009 Verze č. 6.0 1. Výchozí podmíky - Obecá pravdla Postup u projektů geerujících příjmy vychází z čláku 55 Obecého ařízeí č. 1083/2006 a vyplývá\nVOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. intoxikace. věku. v dětském. únor 2008 číslo 2 ročník 8\nVOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost úor 2008 číslo 2 ročík 8 Nové úrazy ová rizika ové postupy Itoxikace oxidem uhelatým Dohlédeme všecha rizika ových drog u dětí a mládeže? Novorozeecká


OBCHODNĚ-TECHNICKÝ ZÁSTUPCE (AŽ 45 000 KČ)\nMáte zkušenosti na obdobné pozici alespoň 2 roky? Rádi byste pracovali pro úspěšnou nadnárodní společnost, která má potenciál? Jste komunikativní, cílevědomý a spolehlivý? Pak hledáme právě Vás!!!! Náplň práce: * Vyhledávání nových obchodních ...\nBaví Tě angličtina a chtěl bys ji využívat každý den v práci? Jsi zároveň aktivní, komunikativní a rád bys pracoval pro mezinárodní společnost? Pak se budeme těšit na Tvůj životopis. Hledáme šikovného kandidáta na pozici PRACOVNÍK ZÁKAZNICKÉ ...\nNabízíme Vám příležitost stát se členem týmu top specialistů, kteří se zaměřují především na kvalitu a výsledky! Pro světovou společnost hledáme šikovné absolventy nebo zkušenější zájemce na pozici KONSTRUKTÉR/DESIGN ENGINEER. Náplň práce: * ...\nMáte zkušenosti s 3D měřením? Máte smysl pro přesnost a pečlivost? Máte praxi v automotive? Hledáme právě Vás! Náplň práce: - měření dílů v přípravcich i na 3D stroji - průběžná kontrola dílů - provádění výrobkových auditů - školení ...\nHledáš práci a zároveň chceš poznat kus světa? Domluvíš se anglicky, abys ten kus světa mohl objet? Pak neváhej, hledáme uchazeče na pozici STAVEBNÍ DOZOR S AJ. Náplň práce: * dohled při výstavbě a oživování zařízení * řízení stavby a ...\nMáš již za sebou nějaký rok zkušeností, orientuješ se v elektronice? Domluvíš se anglicky?...Čti dál, jsi-li připraven chopit se životní příležitosti, neváhej moc dlouho a zašli nám své CV na pozici APLIKAČNÍ INŽENÝR. CO BUDE NÁPLNÍ VAŠÍ ...


Základní škola T. G. Masaryka v Českém Krumlově otevřela dveře předškolákům - Českokrumlovský deník\nZákladní škola T. G. Masaryka v Českém Krumlově otevřela dveře předškolákům\nČeský Krumlov - V úterý odpoledne mohli do tříd nahlédnout jak rodiče, tak budoucí prvňáčkové. Ti si vyzkoušeli hry se slovy nebo používání iPadů.\nDen otevřených dveří v ZŠ TGM v Českém Krumlově | Foto: Foto: Deník / Pavel Pokorný\nVedení školy pozvalo rodiče s dětmi, aby se podívali do tříd. Předškoláci si některé zde již běžné moderní školní aktivity vyzkoušeli za pomoci třídních učitelů Marie Novákové a Aleše Hradeckého. Budoucí prvňáčky zaujala také technika - třeba iPady nebo interaktivní tabule.\nJedno ze cvičení si vyzkoušely také Eliška Anna Filausová a Sára Doubravová. Obě děvčata jsou z Hořic na Šumavě. Jako kamarádky budou asi od září navštěvovat právě ZŠ TGM v Českém Krumlově. Obě maminky jsou pro to, aby dojížděly dívky rovnou do první třídy sem. Michalela Kajlíková řekla: "Eliška bude pravděpodobně navštěvovat Masarykovu školu na krumlovském Špičáku. I když máme možnost, aby chodila přímo do hořické školy, bude se asi učit v Krumlově, protože sem všichni dojíždíme do práce. I pro nás rodiče to pak bude jednodušší a lepší vše zorganizovat." Jaroslava Dobravová se k ní přidala: "Sára se zná s Eliškou už ze školky. Bude fajn, pokud budou chodit do stejné třídy. Navíc na školu TGM v Krumlově jsme dostali doporučení. V Hořicích jsou sice na škole dobré kroužky, ale tady to je modernější - mají zde lepší vybavení."\n"Úterní Den otevřených dveří navázal na akci, kterou jsme v únoru udělali pro děti z mateřských škol na Vyšehradě a na Špičáku. Byly to ukázky výuky v první třídě pro předškoláky," připomněl ředitel školy Vlastimil Hlásek. Na což ještě navázal: "Den otevřených dveří před zápisy do prvních tříd pořádáme asi třetím rokem. Budeme tu mít také Den otevřených dveří pro žáky budoucích šestých ročníků, protože již teď zde máme nahlášeno dvanáct dětí, které by k nám do školy měly přejít na druhý stupeň. Jsou to žáci z Přídolí, Kájova nebo Hořic na Šumavě. Setkání s těmito žáky a jejich rodiči plánujeme někdy na přelomu dubna a května."\nJosef Haláček, zástupce ředitele, před pátečními zápisy poznamenal: "Výhodou školy je to, že tu jsou menší školní kolektivy. Průměrný počet žáků na třídu je přibližně 20,5. Na prvním stupni dokonce pod 20 žáků na třídu. Učitelé se mohou proto dětem věnovat individuálněji. Rovněž u nás máme v současné době dva asistenty pedagoga u integrovaných dětí."\nA k počítačovému vybavení, které ve škole TGM v Českém Krumlově využívají již při vyučování od první třídy, Josef Haláček připojil: "Není to sice tak, že by každé dítě a vždy mělo iPad na lavici. Spíše jsou iPady doplňkem výuky ke zvýšení její efektivity a zatraktivnění vyučování. I my učitelé máme přání děti pro něco nadchnout. Také prostřednictvím těchto pomůcek, které jsou dnes běžnou součástí života, se o to snažíme. Někdo z dětí si vede například i elektronický diář, kam si zaznamenává kontakty nebo úkoly, připojuje se k internetu. Mobily mívají děti od druhé třetí třídy. Doba je rychlá, musíme se jí přizpůsobit."\nPrvostupňový třídní učitel Aleš Hradecký řekl, že interaktivní tabuli používá ke zpestření vyučování: "Mohou se díky ní také například procvičovat slabiky. Děti rády sestavují slova. Varianta je i ta, že slova sestavují po písmenkách. Žáci mají jako pomůcku obrázky nebo jim někdy napovím. Děti se tak učí analýzu i syntézu. Slova mohou rozdělit či složit. Kromě iPadů však nadále používáme ve výuce klasické kartičky. Žáky baví hry se slovy i takto; nemůžeme být s nimi stále u počítačů, což je pro ně jakási prémie. Ale současnost je taková, že se je snažíme učit i dovednostem v rámci možností a využití IT-techniky."\nVíce informací ze Dne otevřených dveří v Základní škole T. G. Masaryka v Českém Krumlově najdete v pátečním vydání tištěné verze Českokrumlovského deníku.


Kabelka smetanová matná dlouhé ramínko střapečky | Název vašeho webu\nSmetanová matná crossbody kabelka, jednoduchý model, dlouhé ramínko na nošení stylem crossbody. Stříbrné kování, ozdobně štepovaná, stříbrné logo. Po ... celý popis\nSmetanová matná crossbody kabelka, jednoduchý model, dlouhé ramínko na nošení stylem crossbody.\nUvnitř dvě kapsy, jedna z nich na zip.\nVýška 25 cm šířka 23 cm tloušťka 13 cm.


Super Stardust HD recenze | Gamesport.cz Super Stardust HD - recenze\nAutor: Oldřich Bezdomnikov | 21.09.2007\nExceletní střílečka, kterou si můžete dopřát mírou vrchovatou, stačí si ji stáhnout z Playstation Network.\nKdyž jsem se nedávno rozplýval na střílečkou Blast Factor, tak to jsem ještě netušil, že bude brzy překonána jinou výživnou akcí. Světe div se, Super Stardust HD je ještě lepší (ono to také možná bude tím, že jsem v něm dosáhl mnohem vyššího skóre než v Blastu) a rád bych vás teď přesvědčil, proč stojí za to si ji zahrát. [b]O co jde…[/b]\nStanete se neohroženým pilotem malé raketky, která je na první pohled odsouzená k zániku, ovšem letmé seznámení může v životě často klamat. Nejinak je tomu i v tomto případě, raketa manévruje jako pilot F1 v dešti a zároveň disponuje palebnou silou bitevního křižníku. Na rozkoukávání máte poměrně málo času, protože záhy začíná peklo. Název Stardust (česky hvězdný prach) nebyl zvolen náhodou. Představte si doslova tuny asteroidů, které se blíží k planetě (odkud zřejmě pochází náš rakeťák) s cílem doslova ji rozbombardovat. Poslední obranou jste vy a musíte se pořádně ohánět. Cílem je rozstřílet asteroid na menší a menší kousky a potom je doslova vymazat z povrchu zemského. Planeta pod vámi rotuje a vy se tak neustále držíte na její oběžné dráze. Levým analogem ovládáte směr a pravým střílíte, to je velice podobné Blast Factoru. Co je vlastně jiného?\n[b]Je libo nějakou výbavu?[/b]\nPředně máte na výběr tři druhy zbraní – chemické zelené střely (nevím jestli jsou chemické, ale vypadají tak nějak radioaktivně), ledové střely a jakýsi lávový proud (trochu připomíná bič z Ratcheta). Tyto zbraně můžete samozřejmě zlepšovat bonusy a zvyšovat tak jejich účinnost. Různé varianty střel nejsou ve hře pouze pro grafický efekt, protože pro různé typy šutrů jsou vhodné různé zbraně a tady přichází na řadu taktika a také schopnost rychle přepínat zbraně. Občas se objeví také štít, který vás ochrání od okamžité smrti. Životně důležité jsou bomby, které dokáží vyčistit celou obrazovku, což je v některých momentech klíčový okamžik. Věřte, že když se na vás řítí stovky kamenů, tak vám takový bonus může hodně zlepšit náladu. [b]Válka světů[/b]\nVe hře na vás čeká pět různých planet, které jsou koncipovány do různých témat, jako např. ledová planeta nebo lávová planeta. Vašimi nepřáteli ovšem nejsou pouze velké asteroidy. Objevují se také různé nepřátelské raketky roztodivných tvarů, třeba ty kovové žížaly ala Matrix vás budou docela štvát. Konec každé úrovně hlídá obligátní boss. Smyslem hry je samozřejmě získat co nejvyšší skóre, což v podstatě znamená co nejméně umírat a násobit tak bonusy. Tabulka se světovými výsledky to jistí (nezapomeňte se mrknout i na její závěr, někteří borci se zapsali i nulovým skórem). Grafika je odpovídající arkádě, zvuku také nelze nic vytknout, k dispozici je též kooperace. Já se bavil skvěle, zkuste a uvidíte.\n[b]Ke stažení na US Storu[/b]\n[b]Super Stardust HD[/b] – 7.99 dolarů


Zvýšení výživného | AZ LEGAL\nMůže se stát, že oprávněný rodič, který má do své péče svěřené dítě, dostává na dítě od povinného rodiče nízké výživné. V některých případech je pak možné žádat o zvýšení výživného, aby bylo možné dítěti zajistit odpovídající životní standard. V případě, že se oprávněný rodič s povinným na zvýšení výživného dobrovolně nedohodnou, je možné požádat o zvýšení výživného soud. V takovém případě se pak k soudu podává návrh na zvýšení výživného. Zvýšení výživného je možné žádat v případě, že dojde k významné změně poměrů na straně oprávněného, povinného či samotného dítěte.\nZ dosavadní rozhodovací praxe soudů lze říci, že takovou změnou může být dokonce i samo plynutí času, kdy uplynutím doby zpravidla tří let dochází k nárůstu potřeb každého dítěte v důsledku jeho fyzického a psychického růstu. Dalším odůvodněním žádosti o zvýšení výživného pak může být např. přechod ze základní školy na školu střední, změna zdravotního stavu, zvýšení nákladů na volnočasové aktivity dítěte nebo jiné změny.


Trnitá cesta k indicko-izraelskému přátelství | Zprávy | Tiscali.cz\nAutor: František Kalenda | Datum: 10. červenec 2017 15:06\nMódí a Netanjahu | zdroj: Profimedia\n"Na tento okamžik jsme čekali velmi dlouho. Celých sedmdesát let." Těmito slovy uvítal Benjamin "Bibi" Netanjahu, izraelský ministerský předseda, svůj indický protějšek 4. července na telavivském letišti.\nNetanjahu nepřeháněl. Třídenní návštěva Nárendry Módího, premiéra druhé nejlidnatější země světa, byla pro oba státy historická. A to nejen proto, že spolu Módím do Izraele zavítal slavný bollywoodský zpěvák Sukhwinder Singh, vyznamenaný Oscarem za titulní píseň ke snímku Milionář z chatrče, který vystoupil s písní vyznávající lásku k Izraeli.\nMimořádně srdečné setkání dvou předsedů vlády, vítané na mnoha místech nadšenými davy skoro jako rockové hvězdy, přesně čtvrt století od normalizace vzájemných vztahů otevřeně potvrdilo prohlubující se partnerství zemí, které v minulosti stály spíš na opačných stranách barikády.\nOd koloniálního utlačovatele k partnerovi\nPřestože obě země vznikly prakticky ve stejnou dobu – a obě si vydobyly nezávislost na rozpadajícím se Britském impériu – cesta k Módího návštěvě nebyla samozřejmá. Nezávislá Indie vnímala Stát Izrael jako koloniálního utlačovatele, jakéhosi dědice Británie v regionu; v OSN také podle toho hlasovala proti rozdělení Palestiny i proti vstupu nezávislého Izraele do této mezinárodní organizace.\nPrvní indický premiér Nehrú uznal Izrael teprve dva roky po jeho vytvoření a nedopustil ustanovení plnohodnotných diplomatických vztahů. Místo toho podporoval palestinské nároky, v čemž ho následovali všichni vrcholní indičtí politici v průběhu studené války. Nezanedbatelnou roli v tom hrála i blízkost k Sovětskému svazu a obrovská muslimská komunita, již si indické vlády nechtěly znepřátelit.\nObchodní a zejména bezpečnostní vazby se začaly formovat až po rozpadu Sovětského svazu. Izrael byl spojencem jediné zbývající supervelmoci, Spojených států, se kterými se chtěla Indie sblížit za každou cenu proti sílící Číně. "Židovský stát" byl v tu chvíli uprostřed vyjednávání o mírové dohodě s Palestinci, takže jeho ideologická nepřijatelnost klesla.\nPraktické důvody byly ještě důležitější: Indie, po desetiletí závislá na sovětské vojenské technice zoufale potřebovala nové dodavatele. Technologicky vyspělý Izrael se nabízel jako přirozená volba. Vojenská spolupráce však byla zpočátku kvůli muslimské komunitě a protikoloniální rétorice vládnoucího Indického národního kongresu (INC) držena spíše pod pokličkou.\n"Je to, jako když máte vztah, o kterém partneři ještě nejsou připraveni mluvit na veřejnosti," popsal situaci profesor mezinárodních vztahů P.R. Kumaraswamy z Jawaharlal Nehru University v Novém Dílí.\nZbraně jako cesta k přátelství\nIzrael tedy dodával Indii zbraně za miliardy dolarů a obchod se potichu rozvíjel i v dalších oblastech, jako je zemědělství. Indičtí představitelé ale stále ujišťovali Palestinu o své nehynoucí podpoře a neodvážili se "židovský stát" oficiálně navštívit.\nZvolení současného premiéra před třemi lety přineslo obrat. Módí je šéfem Indické lidové strany (BJP), strany hinduistických nacionalistů, dlouho obhajujících spolupráci s Izraelem na základě údajných staletých vazeb mezi židy a hinduisty – a na základě společného nepřátelského postoje vůči muslimům.\nStejně jako současná Netanjahuova koalice vidí Izrael jako stát výlučně židovského charakteru, BJP a na ni navázané skupiny považují Indii za zemi hinduistickou. Proto se angažují v prosazování zákonů o kriminalizaci konzumace hovězího masa nebo v pokusu o zbourání mešit stojících na dávných hinduistických posvátných místech. Módí sám v minulosti neslavně proslul tím, že jako premiér indického státu Gudžarát nezasáhl proti masivním protimuslimským násilnostech v roce 1992, při kterých zemřelo na sto tisíc lidí.\nKromě ideologické základny oba premiéry dále sbližuje podobný politický styl, spočívající v nekompromisní rétorice, budování kultu osobnosti a koncentraci moci ve vlastních rukou nad rámec běžných demokratických standardů. A není možné opomenout ani geopolitické motivace. Indie i Izrael se pokouší ve světě navázat nová spojenectví, diverzifikovat svou zahraniční politiku a zároveň maximálně posílit obchodní spolupráci s jinými než tradičními partnery pro udržení rychlého ekonomického růstu.\nSnížit závislost na Evropě a USA\nZatímco Indie má oprávněné obavy z nepřátelsky naladěného tandemu Čína-Pákistán, který je stále propojenější projektem tzv. "nové hedvábné stezky", Izrael se bojí kritického postoje Západu pro pokračující okupaci Západního břehu a rozšiřování nelegálních osad. Země jako Indie – ale třeba také Rusko nebo nově státy v subsaharské Africe – představují vítanou příležitost snížení závislosti na západní Evropě a USA.\nVe světle těchto skutečností nepřekvapí, že se Módí stal prvním indickým premiérem, který navštívil Izrael. V průběhu jeho mandátu už ostatně došlo k oboustranné návštěvě izraelského a indického prezidenta, kteří Módímu takříkajíc ušlapali cestu.\nOtázkou zůstává, jaké konkrétní dopady bude mít další sblížení Indie a Izraele na Palestince. Módího návštěva je klíčová i v tom, že indický premiér zároveň nezavítal do Ramalláhu za Mahmúdem Abbásem, šéfem Palestinské samosprávy. Jak izraelského, tak palestinského představitele navštívil dokonce i otevřeně proizraelský americký prezident Donald Trump, který si rozhodně nepotrpí na diplomatické formality.\nMohlo by to značit definitivní konec indických sympatií k nezávislosti Palestiny? Na papíře nejspíš ne, Módí totiž Abbáse přijal už v květnu přímo v Novém Dílí a ujistil ho o "neutuchající podpoře palestinské věci". V praktické rovině pak už Indie nejméně od 90. let, tedy ještě dávno z dob vlády INC, pro vznik nezávislé Palestiny dělá stejně jen velmi málo.\nIndie zahraničí Izrael mezinárodní vztahy mezinárodní politika geopolitika hedvábná stezka


PC zdroje - ATX, CPU 8pin / 4+4pin | Alza.cz\nPC zdroje - ATX, CPU 8pin / 4+4pin\n»Komponenty»Skříně a zdroje»Zdroje»ATX, CPU 8pin / 4+4pin\nVybírejte produkty z kategorie PC zdroje - ATX, CPU 8pin / 4+4pin. Aktuálně máme v nabídce 96 položek. Většinu z nich přitom máme skladem. Až k vám domů je tak doručíme do druhého dne. Zajímají vás produkty s jinými specifikacemi než: PC zdroje - ATX, CPU 8pin / 4+4pin? Pak se podívejte do obecné kategorie PC zdroje, kde najdete úplnou nabídku.\nGIGABYTE P650B Skladem > 5 ks a na 11 prodejnách\nCorsair VS550 White Certified Skladem > 5 ks a na 8 prodejnách


O společnosti | Xhosting.cz\nWeb hosting - Xhosting.cz\nWebový portál www.xhosting.cz provozuje technologická společnost Starlab Technologies s.r.o.\nV IT oblasti se pohybujeme celkově od roku 1995, proto jsme všechny naše zkušenosti skloubili pod jednu značku Xhosting.cz a to v roce 2012. Naší hlavní činností je poskytování webhostingu, registrace domén a dedikované servery, což česky řečeno znamená poskytování místa pro Vaše webové prezentace a umístění Vašich vlastních nebo námi pronajatých serverů do páteřní sítě českého internetu.\nStejně tak jsme schopni nabídnout doplňkové služby související s těmito činnostmi, ať už se jedná o dodávku hardwarových komponent, vytvoření webových stránek, jiná speciální přání nebo dodání kompletního řešení na klíč. Vše dle Vašich přání a požadavků.\nZákladním úspěchem podniku jsou vyškolení pracovníci s dlouholetou praxí v oblasti informačních technologií a komunikačních a datových sítí, kteří dokážou zrealizovat zakázky ke spokojenosti zákazníků v přijatelném čase.\nSpolupracujeme s řadou významných renomovaných společností z tohoto oboru, které pravidelně prověřují, jestli společnost jedná vždy v zájmu zákazníka a nepoškozuje jeho dobré jméno.\nNašim cílem je spokojený zákazník. Proto dáváme přednost individuálnímu přístupu ke každému z našich zákazníků. Snažíme se vyjít vstříc jak časově a finančně, tak i věcně podle Vašich požadavků a přání. Vždy záleží na domluvě.


Živě: Plíšková - Džabúrová 2:1. Češka ubojovala v šíleném zápase postup do osmifinále - Aktuálně.cz\nDobrý den, vítejte u online přenosu z utkání 3. kola ženské dvouhry na US Open mezi Karolínou Plíškovou a Ons Džabúrovou. Zápas začíná v 17:10.\nPlíšková ve Flushing Meadows neztratila ve dvou utkáních ani set. V prvním kole se ale hodně zapotila, když s krajankou Terezou Martincovou musela jít v obou setech přes zkrácenou hru. Tie-breaky však zvládla a v druhém kole si mohla za hodinu a osm minut poradit s Gruzínkou Bolkvadzeovou, která je až 202. hráčkou žebříčku WTA. Na přípravných turnajích v Cininnati i v Torontu česká hráčka vždy vypadla ve svém třetím utkání, tedy ve čtvrtfinále. V Kanadě nestačila na pozdější domácí vítězku Andreescuovou a v Cincinnati skončila na raketě zkušené Rusky Světlany Kuzněcovové. Na US Open by však česká hráčka pronikla ještě dále a konečně získala grandslamový vavřín.\nSoupeřka Plíškové je pozorným tenisovým fanouškům v Česku známá. Byla totiž soupeřkou Petry Kvitové v 1. kole Wimbledonu. Předtím došla do semifinále v Eastbourne. Mezi Wimbledonem a US Open ale Tunisanka nevyhrála jediný duel v hlavní soutěži. V Torontu vypadla v kvalifikaci, v Cincinnati pak po postupu z kvalifikace vypadla v 1. kole. Na posledním grandslamu sezony ale Džabúrová překvapuje. V 1. kole porazila 27. hráčku světa Caroline Garciaovou ve dvou setech a v tom druhém otočila duel s 46. tenistkou žebříčku Sasnovičovou z Běloruska. Má tedy dobrou formu a rozhodně nebude chtít dát svou kůži lacino.\nVítězka tohoto duelu nastoupí mezi nejlepšími šestnácti proti vítězce duelu mezi Johannou Kontaovou a Čang Šuaj. Tento duelu je naplánován na zhruba 19:00. Nezapomeňte, že dnes večer nás čeká ještě duel Karolíny Muchové se Serenou Williamsovou. Také ten vám přineseme živě.\nObě hráčky se rozehrávají na kurtu, utkání za pár minut začne.\nUtkání začíná, na podání startuje česká tenistka.\nDžabúrová náramně vybrala útočný forhend Plíškové. Ta u sítě nezareagovala.\nDruhý míč ale Tunisanka poslala do autu.\nDobrý servis české hráčky soupeřka nevrátila do kurtu.\nDžabúrová ale předvádí fantastický dropshot, kterým srovnává stav první hry.\nDžabúrová začíná skvěle, po pár skvělých forhendech si vypracovala brejkbol .\nI další výměnu měla 62. hráčka světa skvěle rozehranou, ale poslední forhend poslala jen do pásky.\nDalší šance na brejk nepřichází, Plíšková poprvé trefuje eso.\nČeška na úvod udržela servis i přes 1 brejkbol soupeřky.\nDžabúrové pomohla páska, míček poté skončil za sítí a pro Plíškovou byl nechytatelný.\nZ forhendu zatím tuniská tenistka dominuje.\nRozhodovat by ale mohl i servis. Džabúrová nyní spáchala první dvojchybu.\nV delší výměně jako první zachybovala tuniská hráčka.\nDruhá dvojchyba a i Plíšková má brejkbol.\nA také česká hráčka jej nevyužila po chybě z forhendu.\nPo chybě Tunisanky je tady ale druhá šance.\nTenis je proměnlivá hra, Tunisanka po dobrém startu několikrát zachybovala a česká tenistka má brejk.\nDruhé obrovsky šťastné "prasátko" Džabúrové.\nČeška ale zareagovala přímým bodem ze servisu.\nA vzápětí přidává i další.\nPlíšková z defenzivy vytáhla skvělý bekhend po čáře.\nČeška potvrzuje brejk a vstupuje do utkání dobře.\nDžabúrová zahrála hodně divoký forhend, který skončil v zámezí.\nA další úder z kategorie nevynucených, opět z forhendu.\nDobrý přechod Plíškové k síti zakončený skvělým volejem. Tři brejkboly.\nČeská tenistka čistou hrou získala další brejk.\nPo dobrém servisu česká tenistka zakončila forhendem.\nPo delší chybě česká hráčka pokazila úder.\nDalší fantastický forhend ukončil výměnu hned z 1. míče po podání.\nPlíšková si komplikuje situaci, když posílá forhend do pásky.\nTentokrát přechod dopředu nebyl nachystán dobře a Plíšková na to u sítě doplatila. Brejkbol pro Džabúrovou.\n4:1 Džabúrová získává gem\nTunisanka po nakupení chyb Plíškové získává jeden brejk zpátky.\nPřímý bod ze servisu Džabúrové.\nPo dobrém returnu se Plíšková dostala do převahy ve výměně a vynutila si chybu soupeřky.\nSlajzovaný míč z forhendu Plíškové skončil na pásce.\nPodobně dopad, bekhendový slajz Džabúrové.\nForhendová přestřelka skončila dalším brejkbolem pro Plíškovou.\nDžabúrová z forhendu přitlačila českou hráčka a odvrátila brejkbol.\nDalší brejkbol je tady po divokém forhendu Tunisanky.\nPlíšková zvolila netradiční variantu úderu, ale bohužel jí to vůbec nevyšlo.\nPo nepovedeném zkrácení Džabúrové je zde třetí brejkbol.\nČeška má zpět dvojbrejkové vedení po další chybě Tunisanky.\nJenže další gem na servisu začíná Plíšková dvojchybou.\nRaketový forhend české hráčky olíznul základní čáru.\nK tomu přidává Češka i raketový servis a přímý bod.\nPo další chybě Džabúrová má Plíšková setboly.\nČeská tenistka získává první set za necelou půlhodinu 6:1.\nOns Džabúrová je momentálně ošetřována.\nDo druhé sady Džabúrová vstoupila dobře i ze zatejpovaným kolenem.\nDropshot Tunisank nepřešel přes pásku.\nJestřábí oko potvrdilo, že Džabúrová přidává dvojchybu.\nPlíšková pomáhá soupeřce v nesnázích zbytečnou chybou z forhendu.\nTentokrát se ale Češka opřela do returnu a vybojovala si brejkbol.\nČeská tenistka získává brejk hned v úvodu druhé sady.\nDžabúrová ale bojuje a přesně prohodila u sítě českou tenistku.\nTentokrát si pomáhá přímým bodem.\nV delší výměně Tunisanka jako první chybovala z forhendu.\nSkvělý servis na tělo pomohl otočit vývoj hry.\nBrejk česá hráčka potvrzuje.\nDžabúrová se nehodlá vzdávat, zapisuje první eso.\nČeška zachybovala a tuniská hráčka je blízko snížení.\nSkvělé zkrácení Džabúrové.\nTunisanka poprvé v zápase udržela servis.\nPáska pomohla Tunisance, míč Plíškové přizvedla a Džabúrová mohla bleskově zaútočit.\nDalší dvojchyba Plíšková, už čtvrtá v utkání.\nServis na tělo tentokrát Češce pomohl.\nDžabúrová se do toho opřela a z ničeho nic sází údery jako z partesu. Dva brejkboly.\nPrvní z nich česká hráčka odvrátila u sítě po dobrém servisu.\nI druhý brejkbol je pryč.\nPo dalším skvělém zkrácení má ale Džabúrová další brejkbol.\nTen ale razantním servisem Plíšková odvrací.\nA přímým bodem si pomáhá i nyní.\nZas a znovu hrála páska s Džabúrovou. Opět přinesla vítězný bod pro Tunisanku.\nA hned na to Džabúrová předvádí vítězný return.\nJenže na brejkboly Plíšková servíruje skvěle.\nVe forhendových výměnách ale Plíšková zdaleka nestačí. Další šance, už pátá.\nNapopáté to Džabúrové vyšlo a získává brejk zpátky.\nDobře načíná i další hru.\nReturn druhého servisu Plíšková trestuhodně odflákla.\nDžabúrová přidává eso a za případnou bojovnost si může vysloužit otočku v druhém setu.\nTřetí hrou v řadě Tunisanka otočila.\nDžabúrová vytáhla z defenzivy skvělý prohoz slajzem. Naprosto se otáčí průběh utkání.\nTeď dochází k hloupé chybě a deka na Plíškové leží čím dál víc.\nTentokrát Džabúrová nedokázala trefit return.\nPo dobrém podání Plíšková vytáhla famózní bekhend po čáře.\nDžabúrová skvělým returnem na základní čáru získala brejkbol.\nO ten se ale připravila vlastní chybou, Přesto je nyní aktivnější a má víc ze hry. Jaký to obrat z ničeho nic a po 3 ošetřeních.\nPátá dvojchyba Plíškové. Další brejkbol.\nTen ale odvrací česká hráčka esem.\nJenže Džaúrová po kurtu létá a letargicky působící Češka nemá často odpověď.\nAlespoň na brejkbolech vždy česká tenistka zapne na vyšší obrátky.\nJenže Plíškové dělá problém jakýkoliv delší return soupeřky.\nNa brejkbol ale vytahuje Plíšková opět přímý bod.\nPo hodně pomalém druhém podání Tunisanka trestá vítězným returnem a má už pátý brejkbol v této hře.\nPlíšková naprosto vypadla z role a z jasného zápasu si sama dělá drama.\nDžabúrová začíná dobře i na svém servisu.\nTentokrát ale poslala míč do autu.\nPoté však přišla další lajna o Džaburové a Plíšková rozbíjí raketu.\n2:5 Džabúrová získává gem\nUž pátá hra v řadě pro tuniskou hráčku.\nPlíšková naprosto postrádá timing, u spousty úderů je špatně.\nNebýt servisu, mohlo už být hůř.\nPáska ale opět hrála s Džabúrovou.\nVítězný return Džabúrové.\nPlíšková ale nepouští soupeřku k setbolům.\nV delších výměnách je ale bez šance.\nDžabúrová má přeci jen setbol.\nChyba z forhendu ale překazila Tunisance radost ze zisku setu.\nDruhý setbol nepřišel, Plíšková si dobře poradila u sítě.\nDalší chyba Plíškové a jsme zpět na shodě.\nDalší chyba a je tu druhý setbol pro Džabúrovou.\nI ten ale česká hráčka odvrací.\nDalší dvojchyba a gem je nekonečný.\nPo dalším přímém bodu má česká hráčka opět výhodu.\nJenže Plíšková je pod dekou, forhend poslala úplně mimo.\nZachraňuje jí jen první servis.\nČeška dlouhý gem získala pro sebe. Snížila na 3:5.\nDžabúrová měla setboly, ale nyní vstoupila do gemu lépe česká hráčka.\nPo dobrém forhendu jde další bod na konto Plíškové.\nDalší bod pro českou hráčku po dobrém returnu.\nČeška čistou hrou získala brejk zpátky.\nSkvělý bekhendový return Džabúrové.\nChyba české hráčky a Tunisanka je blízko druhému setu.\nDžabúrová má po vítězném míči další tři setboly.\nPrvní z nich odvrátila Plíšková. Ještě další dva.\nCelkem už čtvrtý setbol je odvrácen.\nNapopáté to Tunisance vyšlo a zaslouženě získala druhý set.\nDžabúrová je aktivnější a z forhendu rozhodně efektivnější.\nDalší winner Tunisanky.\nA hned na to přišlo eso.\nPo dobrém returnu Džabúrová vyhazuje slajzovaný forhend.\nPlíšková přidává i vítězný return.\nRázem jsme ze 40:0 na shodě. A po chybě Džabúrové má z ničeho nic Češka brejkbol.\nČeská hráčka vyhrála gem z 0:40 a má brejk v úvodu třetího setu.\nSkvělý prohoz Džabúrové.\nFamózní slajzovaný bekhend po čáře.\nDžabúrová má po vítězném bekhendu brejkbol.\nPlíšková odvrací skvělým forhendem.\nPo chybě Plíškové je tady další brejkbol.\nDžabúrová měla šanci, ale return poslala do pásky.\nA další chyba Tunisanky.\nDalší nekonečný gem je tady, hráčky se předhánějí v tom, která promarní více jasných šancí.\nPlíšková ale přidává eso.\nČeška drží servis a potvrzuje brejk.\nDžabúrová ale neskládá zbraně.\nFantastický prohoz tuniské hráčky.\nNa to reaguje česká hráčka vítězným returnem.\nDalší příjem však nezvládla.\nTunisanka tentokrát drží podání a je ve hře.\nDalší dvojchyba české jedničky.\nDžabúrová skvěle zaútočila.\nSlajzovaný míč ji teď ale uletěl.\nPo přímém bodu přichází srovnání.\nDžabúrová si ale po parádním forhendu došla pro brejkbol.\nPlíšková ale sebevědomě odvrátila brejkbol drajfvolejem.\nEsem se posouvá česká hráčka do výhody.\nČeská hráčka nakonec drží servis.\nDobrý útok Džabúrové.\nU sítě teď měla jemnější ruku Plíšková.\nTa přidává také vítězný forhendový return.\nDžabúrová ji ale posléze z forhendu přetlačila.\nChyba Tunisanky a brejkbol pro českou tenistku.\nDalší brejk české hráčky. Ta má namířeno do dalšího kola.\nPlíšková začíná svůj servis chybou.\nPo dobrém podání ale zabíjí z forhendu.\nDžabúrová je ve výměně opět lepší a má další dva brejkboly, jak smazat jden z brejků.\nTunisanka má jeden brejk zpět.\nTentokrát Džabúrová chybuje.\nZachraňuje to esem.\nJenže po něm přišla i dvojchyba.\nNahoru - dolů, tentokrát skvěle tuniská hráčka zaútočila.\n4:3 Džabúrová získává gem\nČeská hráčka vede už jen o jeden gem.\nDalší skvělý forhendový winner Džabúrové.\nDžabúrová měla výměnu pod kontrolou, jenže poslední úder poslala do autu.\nDžabúrová se dočkala při dalším bodu.\nPlíšková po dobrém podání forhendem zakončila přímo na lajnu.\nDalší skvělý return tuniské hráčky.\nDžabúrová uspěchala kraťas na brejkbol.\nVýhoda pro českou hráčku po skvělém servisu\nJenže hra z toho není, další vítězný return.\nTentokrát Džabúrová přidává winner z bekhendu po čáře.\nNyní ale odvrací Plíšková esem.\nPřímý bod pomáhá i nyní.\nČeška udržela servis.\nTentokrát se zkrácení povedlo.\nA k tomu přišel fantastický winner z forhendu.\nTunisanka ale další bod úplně Plíškové darovala.\nTuniská hráčka snížila a Češka bude muset dopodávat.\nServis do utkání a Plíšková do něj vstoupila dobře.\nRaketový forhend Džabúrové skončil v autu.\nDobrým returnem ale Džabúrová oddaluje mečboly.\nPřímý bod Plíškové přinesl 2 mečboly.\nČeská tenistka uhájila servis a vítězí v 3. setu 6:4.\nKarolína Plíšková nakonec zvládla postoupit mezi nejlepších 16 tenistek na turnaji. Z jednoznačného zápasu ale udělala obrovské drama, když v druhém setu ztratila pět her v řadě a ve třetím náskok brejku. Nakonec ale Ons Džabúrovou porazila 2:1 na sety a dále živí naději na zisk prvního grandslamového titulu. Výkon ale bude muset jít v příštím kole hodně nahoru, spokojená dnes Plíšková nebude.\nOde mě je to vše, děkuji za pozornost a budu se na vás těšit při zápase Karolíny Muchové.\nTenis sport US Open US Open 2019 Karolína Plíšková online online přenos


Brit dostal u soudu osm let za terorismus a členství v IS | Týden.cz\nBrit dostal u soudu osm let za terorismus a členství v IS\nLondýnský soud v úterý poslal na osm let do vězení Brita Samatu Ullaha za členství v teroristické organizaci Islámský stát (IS). Policie u něj našla třicet párů USB zařízení kamuflovaného jako knoflíčky do košilových manžet s údaji o raketových systémech a s návody, jak se vyhnout odhalení na internetu.\n"Vytvořil pro teroristy rozsáhlou službu. Byl technicky velmi zdatný, je to nebezpečný jedinec," sdělil Haydon, podle něhož Ullah používal metody, s nimiž se dosud policie nesetkala.\nHaydon řekl, že šifrovací metody nabízené některými internetovými společnostmi "teroristům umožňují operovat beztrestně". Ullah prý většinu svých aktivit prováděl ze své ložnice v Cardiffu. "Je to spíš samotář. Chování, jímž se projevoval ve virtuálním světě, se hodně liší od jeho skutečné povahy," sdělil Haydon.