33_PDFsam_Studia nad Bezpieczenstwem nr 1 - tekst\nBEZPIECZEŃSTWO ZDROWOTNE JAKO ISTOTNY KOMPONENT BEZPIECZEŃSTWA PAŃSTWA\nHEALTH SECURITY AS AN IMPORTANT\nCOMPONENT OF THE SECURITY OF THE STATE\nZarys treści: W artykule zaprezentowano wybrane czynniki determinujące bezpieczeństwo zdrowotne. Na bazie przeprowadzonych rozważań stwierdzono, że bezpieczeństwo zdro- wotne zależy zarówno od czynników wewnętrznych, jak i uwarunkowań egzogenicznych, a w szczególności jakości polityki zdrowotnej, determinantami której są m.in. czynniki społeczno-kulturowe, demograficzne oraz jakość rozwiązań prawnych. Niniejsze opraco- wanie przedstawia diagnozę obszarów o zasadniczym wpływie na poziom bezpieczeństwa zdrowotnego. Infrastruktura ochrony zdrowia, informacja oraz technologie diagnostyczno- -terapeutyczne przedstawione zostały jako istotne elementy budowania materialnej rów- nowagi wewnętrznej systemu w procesie kształtowania bezpieczeństwa zdrowotnego.\nSłowa kluczowe: bezpieczeństwo zdrowotne, zarządzanie, polityka zdrowotna, choroba, jakość, czynniki ryzyka\nKey words: health security, management, health policy, disease, quality, risk factors\nBezpieczeństwo zdrowotne jest jedną z kluczowych sfer życia człowieka. Warto podkreślić, że bezpieczeństwo wymienia się wśród podstawowych funkcji państwa i uznaje się je za dobro publiczne stanowiące przesłankę dla interwencjonizmu władz publicznych. Implikacje przeobrażeń dokonujących się w różnych sferach życia spo- łeczno-gospodarczego powodują, że konieczne staje się przeprowadzenie zmian w zarządzaniu bezpieczeństwem zdrowotnym. Odpowiedzią na turbulentne zmiany zachodzące w systemie ochrony zdrowia powinna być przede wszystkim poprawa funkcjonowania szpitali publicznych – stworzenia organizacji sieciowej, warunkują- cej przetrwanie, a nade wszystko rozwój. Zarówno procesy twórcze, jak i innowa-\ncyjne zdeterminowane są przez całą rozbudowaną konstelację uwarunkowań zewnętrz- nych oraz wewnętrznych, które można ponadto rozpatrywać w kategorii stymulato- rów, a także barier kreatywności i innowacyjności. Główny przedmiot zainteresowań badawczych autora (ze względu na ograniczone ramy niniejszego opracowania) sta- nowią wybrane czynniki bezpieczeństwa zdrowotnego. Przesłanki wyboru tematyki ni- niejszego opracowania uwzględniają w szczególności:\naktualność oraz znaczenie omawianej problematyki z punktu widzenia rozwoju bezpieczeństwa zdrowotnego w skali kraju w odniesieniu do procesów rozwo- jowych szpitali publicznych,\nniedostatek opracowań w literaturze przedmiotu traktujących o społeczno-gos- podarczych ograniczeniach bezpieczeństwa zdrowotnego, co implikuje koniecz- ność przeprowadzania wnikliwych badań funkcjonowania podmiotów publicz- nych stanowiących główne źródło zaspokajania potrzeb zdrowotnych, oraz\npowszechność akceptowania twierdzenia, że miarą konkurencyjności sieci szpitali publicznych jest jej zdolność do budowania organizacji opartej na wie-\nAkcesja do Unii Europejskiej spowodowała konieczność nie tylko implementa- cji, ale i respektowania wspólnotowych standardów. Celem niniejszego artykułu jest prezentacja wybranych czynników determinujących system bezpieczeństwa zdrowot- nego ze szczególnym uwzględnieniem obszaru poprawy jakości infrastruktury szpi- tali publicznych oraz wykorzystania i rozmieszczenia kadr medycznych wraz z cha- rakterystyką ich determinant. Dostosowanie sieci szpitali publicznych (środowiska medycznego) to wieloetapowy oraz długotrwały proces, łączący się z koniecznością pokonywania szeregu barier występujących zarówno w samych podmiotach, jak i w ich otoczeniu.\nW niniejszej pracy przyjęto, że istotną determinantą subsystemu zintegrowanego bezpieczeństwa zdrowotnego w Polsce jest sieć szpitali publicznych. Badania prze- prowadzone w województwach warmińsko-mazurskim, pomorskim oraz wielkopol- skim, oznaczonych w dalszych rozważaniach jako A, B oraz C, za pomocą ustruk- turyzowanych, indywidualnych wywiadów – individual in-depth interview (IDI) – do- starczyły asumptu na rzecz przyjętego założenia. Przeprowadzono je w okresie od stycznia 2007 r. do grudnia 2011 r. w przyjętych rocznych cyklach badawczych. Ze względu na ograniczone rozmiary artykułu trudno było przedstawić zasygnalizowane tu problemy z większą szczegółowością, stąd autor odsyła zainteresowanych pro- blematyką do pozycji wskazanych w bibliografii. W referacie podjęto próbę zwery- fikowania hipotezy, że wzrost bezpieczeństwa zdrowotnego wymaga inicjowania koniecznych przekształceń struktur organizacyjno-funkcjonalnych sieci szpitali pu- blicznych w kierunku stymulowania indywidualnych oraz zespołowych procesów uczenia się. Źródłem innowacyjności w procesach diagnostyczno-terapeutycznych jest kapitał intelektualny, dlatego też zasoby ludzkie należy traktować jako najcen- niejszy kapitał szpitali publicznych i systemu ochrony zdrowia. Dla udowodnienia te- zy przedstawiona została również geneza aktualnej sytuacji szpitali publicznych, za- rysowano główne determinanty i uwarunkowania bezpieczeństwa zdrowotnego oraz sformułowano i uzasadniono istotnymi argumentami postulat badawczy.\nOkreślenie bezpieczeństwa zdrowotnego\nW tytule znalazły się terminy mające obszerną literaturę oraz wiele stanowisk teo- retycznych w opisie i wyjaśnianiu. Na potrzeby tego artykułu konieczne było synte- tyczne przybliżenie przyjętego przez autora sposobu rozumienia pojęcia „zdrowie” oraz „bezpieczeństwo”, ponadto wpisanie w ogólne ramy konkretnych treści umożliwia- jących powiązanie kontekstu socjoekonomicznego z bezpieczeństwem zdrowotnym.\nZdrowie jest wartością podstawową, a prawo do niego należy do podstawowego katalogu praw, których respektowanie w stopniu gwarantującym bezpieczeństwo zdro- wotne1 powinno być wspierane skuteczną polityką państwa. Definicja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wpisała pojęcie zdrowia w holistyczną koncepcję za- kładającą, że całość jest czymś więcej niż sumą części. Istotą holizmu jest właśnie to „więcej niż...”, które musi być dodane, by poszczególne części złożyły się na całość. Są to stosunki, połączenia, związki oraz zależności, które z mutacji możliwych rela- cji tworzą „coś więcej” dla części lub całości. Owe prawidłowe stosunki części i ca- łości określa się mianem synergii (współdziałania).\nWilliam Beveridge2 uważał, że na drodze postępu społecznego stoją m.in.: ubóstwo, bezdomność, niewiedza, bezczynność i... choroba. O ile od pierwszych zagrożeń moż- na się w pewien sposób uchronić, o tyle zjawisko choroby, które jest pewnego rodzaju ryzykiem, staje się wręcz nieuniknione. Zdrowie jest antynomią choroby, a wymienio- ne przyczyny mogą być sklasyfikowane w następujące grupy istotnych determinant o udowodnionym wpływie na zdrowie:\nśrodowisko społeczne oraz ekonomiczne – równy start życiowy od dzieciństwa, status społeczny, dochód, edukacja, świadczenia zdrowotne, ochrona socjalna;\nindywidualna charakterystyka osobnicza – zachowania, zadatki genetyczne,\nwiek, płeć, umiejętności.\nW programie „Zdrowie w XXI wieku – Health 21” zdefiniowano je jako:\ncałkowity dobrostan fizyczny, psychiczny oraz społeczny, a nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności;\nzmniejszanie umieralności, chorobowości oraz niepełnosprawności (disability) wynikające z dających się wykryć chorób i zaburzeń;\nzwiększanie postrzeganego poziomu zdrowia.\nDefinicja ta jest również podstawą pomiaru zdrowia (poprzez wykorzystanie czynników negatywnych, np. statystyk chorobowych), gdzie im mniej występuje zgo- nów, chorób lub urazów oraz ich skutków, tym wyższy jest stan zdrowia danej popu- lacji wyrażany przez:\nDisability Adjusted Life-Years (DALY) – lata życia skorygowane niepełnospraw- nością oraz\nHealthy Life-Years (HLY) – lata życia w zdrowiu.\n1Pełną redukcję tego uczucia możemy traktować jako osiągnięcie swego rodzaju dobrostanu – po- czucia pełnego bezpieczeństwa zdrowotnego. J. Ruszkowski, Zwiększenie bezpieczeństwa zdrowot- nego, ekspertyza wykonana na zlecenie Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, Warszawa 2010, s. 6.\n2Brytyjski ekonomista żyjący na przełomie XIX i XX wieku, twórca systemu emerytalnego Wiel- kiej Brytanii.\nZdrowie (satysfakcja zdrowotna) jest dobrem specyficznym, stanowi element kapi- tału ludzkiego. Zagadnieniem nadrzędnym w niniejszych rozważaniach jest nie to, o ile i za pomocą jakich zdobyczy medycyny oraz osiągnięć farmakologii można wydłużyć życie prosumenta, ale według autora to, jaka jakość życia jest możliwa do osiągnię- cia i za pomocą jakich środków finansowych (realne koszty usług zdrowotnych). Zdrowie postrzegane jest również jako zasób życiowy, a nie cel życia. Jest pojęciem pozytywnym, obejmującym zasoby osobiste i społeczne oraz możliwości fizyczne.\nKorzyści z posiadania satysfakcjonującego stanu zdrowia odnoszą zarówno pa- cjent, jak i otoczenie. Styl życia, zachowania zdrowotne, genetyka oraz warunki socjo- ekonomiczne są istotniejszymi determinantami zdrowia niż sam dostęp do podmiotów ochrony zdrowia. Już Adam Smith uważał, że każdy człowiek może być traktowany ja- ko swoista forma kapitału – umiejętności nabywane przez wszystkich obywateli kra- ju można uznać za część jego kapitału3. Efekty zdrowotne mogą stać się elementem wartości dodanej4. Jakość stanu zdrowia rośnie monotonicznie wraz ze wzrostem sta- tusu socjoekonomicznego. Określanie potencjału, a zwłaszcza progu bezpieczeństwa zdrowotnego społeczności (jego elementów składowych) nie jest możliwe bez uwzględ- nienia kontekstu demograficznego, zdrowotnego sensu stricto, instytucjonalnego, a tak- że sytuacji ekonomicznej społeczności. Bezpieczeństwo zdrowotne stało się strate- gicznym priorytetem, jest wyrażane poprzez:\nzmiany demograficzne – proces starzenia się społeczeństw, wpływając na zmia- nę struktury chorób, zwiększa koszty ochrony zdrowia;\nwarunki środowiskowe – zwiększają sferę nierówności społecznych oraz prze- mieszczanie się całych grup ludności;\nrozwój nowych technologii – rewolucjonizuje procesy diagnostyczno-terapeu-\nPoziom bezpieczeństwa zdrowotnego, determinowany poprzez system ochrony zdrowia (m.in. szpitale publiczne) jest pochodną procesu dostępności do usług zdro- wotnych. Włodzimierz Cezary Włodarczyk uważa, że dostępność do usług zdrowot- nych jest interpretowana jako: osiągalność, dostępność przestrzenna (geograficzna), do- stępność organizacyjna, dostępność kosztowa (ekonomiczna) oraz akceptowalność5.\n3Za: K. Cichy, Kapitał ludzki w modelach i teorii wzrostu gospodarczego, „Zeszyty Studiów Dok- toranckich – Akademia Ekonomiczna w Poznaniu, Wydział Ekonomii” 2005, nr 23, s. 54.\n4I. Rydlewska-Liszkowska, Podstawy ekonomiki zdrowia. Wybrane zagadnienia ekonomiczne ochrony zdrowia w miejscu pracy, Łódź 2006, s. 21–22.\n5W teorii dostępność traktowana jest jako relacja między wielkością i strukturą zasobów znajdują- cych się w dyspozycji systemu a wielkością i strukturą potrzeb zdrowotnych określonej popula- cji, liczbą pracowników medycznych określonych kategorii (lekarzy, pielęgniarek) i jednostek infrastruktury (łóżek szpitalnych, jednostek aparatury) przypadającą na określoną liczbę ludno- ści danego obszaru. Jest to zależność między przestrzenną dystrybucją zasobów a terytorialnym rozmieszczeniem osób, które mają korzystać ze świadczeń. Podstawą oceny tego aspektu do- stępności jest odległość między miejscem, gdzie znajduje się osoba, która ma uzyskać świad- czenie, a miejscem, gdzie świadczenie może być udzielone. Oprócz odległości należy uwzględ- nić także możliwość przemieszczania się, a więc warunki komunikacyjne, łatwość korzystania ze środków transportu oraz koszt pokonania odległości do placówki ochrony zdrowia. W praktyce cele tej grupy definiuje się jako liczbę minut, w ciągu których możliwe jest dotarcie do określonej placówki, stopień dopasowania organizacyjnych warunków udostępniania świadczeń i praktycz- nych możliwości korzystania przez pacjentów ze stosowanych rozwiązań. Warunki, o których tu\nBezpieczeństwo, podobnie jak wiele innych kategorii teoretycznych w naukach społecznych, nie ma jednej, spójnej definicji. Zarówno potoczne, jak i naukowe ro- zumienia przedstawiają ogólne oraz charakterystyczne dla niego cechy. Dopiero wsku- tek uzupełnienia przedmiotowego i podmiotowego bezpieczeństwo staje się pojęciem, natomiast po zdefiniowaniu staje się terminem, czyli określeniem o precyzyjnie usta- lonym znaczeniu6. Wielość definicji wiąże się z faktem, że przedstawiciele poszcze- gólnych dziedzin nauki postrzegają oraz opisują bezpieczeństwo w świetle wiedzy oraz terminologii z zakresu swojej dyscypliny7. W nauce panuje przekonanie, że po- trzeba bezpieczeństwa stanowi motywację do działania oraz rozwoju8. To znaczy, że nie jest możliwe osiąganie celów społecznych, jeśli nie jest zaspokojona potrzeba bez- pieczeństwa zdrowotnego. Kolejne podejścia badawcze wskazują, że bezpieczeństwo należy traktować jako stan lub proces. Stan, czyli coś teraźniejszego, zaś proces jako zjawisko zmienne w czasie9. Wielość definicji oraz podejść prowadzi do kilku wnios- ków, w tym tego, że bezpieczeństwo zdrowotne ma bezpośredni wpływ na inne ro- dzaje bezpieczeństwa.\nPojęcie bezpieczeństwa zdrowotnego jest bardzo szerokie – obejmuje istotne czynni- ki wpływające na stan zdrowia populacji. Ich współdziałanie jest determinantą procesu uzyskiwania efektów zdrowotnych w skali społecznej. Odpowiada subiektywnemu poczuciu zagrożenia, jakie spotyka pacjentów oraz ich rodziny w sytuacji choroby10, ponadto wiąże się ściśle z kwestiami dostępności w zakresie zaspokajającym po- trzeby zdrowotne. Można bowiem precyzyjnie wymieniać instytucje i regulacje oraz określać cechy, cele i rezultaty polityk, które tworzą subsystem bezpieczeństwa zdrowotnego. Jednym z istotnych zadań bezpieczeństwa zdrowotnego jest właściwe zapewnienie ochrony zdrowotnej społeczeństwu zdolnemu do efektywnego tworzenia\nmowa, to czas pracy zarówno całej placówki, jak i poszczególnych pracowników, zasady reje- stracji i ustalania wizyt, możliwość kontaktu telefonicznego i zakres spraw, które mogą być przy jego pomocy załatwione, możliwość uzyskania nieumówionej wizyty. Cele związane z tą formą dostępności wyrażane są zwykle poprzez wskazanie godzin otwarcia i wyliczenie określonych cech organizacyjnych. Ważna jest infrastruktura techniczna, np. telefony czy wzorce korzystania ze świadczeń; powinna być analizowana na poziomie makro i na poziomie mikro. W skali ma- kro dotyczy zasad przyznawania uprawnień do korzystania ze świadczeń. Na poziomie mikro jest to postrzegana przez pacjenta jego zdolność do poniesienia kosztu związanego z kontaktem. W niektórych systemach głównym przedmiotem troski na poziomie jednostkowym jest wysokość opłaty, jeśli występuje, ale możliwe są także inne postaci kosztu: przede wszystkim czas, a także utracone zarobki, opłaty nieformalne, wreszcie koszt psychiczny. Poziom relacji między oczeki- waniami pacjenta obejmujących techniczne, psychologiczne i kulturowe aspekty warunkuje speł- nienie prozdrowotnych potrzeb w kontakcie z określonym podmiotem ochrony zdrowia. Odnosi się to do postrzeganego przez pacjentów poziomu wiedzy i fachowej biegłości lekarza oraz in- nych pracowników medycznych. W.C. Włodarczyk, Polityka zdrowotna w społeczeństwie demo- kratycznym, Kraków 1996.\n6M. Brzeziński, Kategoria bezpieczeństwa, [w:] Bezpieczeństwo wewnętrzne państwa. Wybrane zagadnienia, red. S. Sułowski, M. Brzeziński, Warszawa 2009, s. 30.\n7M. Cieślarczyk, Teoretyczne i metodologiczne podstawy badania problemów bezpieczeń- stwa i obronności państwa, Siedlce 2009, s. 9.\n8K. Horney, Neurotyczna osobowość naszych czasów, Poznań 2007, s. 111.\n9Tamże, s. 129.\n10J. Ruszkowski, Zwiększenie bezpieczeństwa zdrowotnego, ekspertyza wykonana na zlecenie Mi- nisterstwa Rozwoju Regionalnego, Warszawa 2010, s. 33.\ndóbr materialnych oraz kulturalnych. Zdrowie ma więc istotne znaczenie ekonomicz- ne w kontekście rozwoju społeczno-gospodarczego.\nPonadto wymaga budowania odpowiednich stosunków z regionalnymi interesa- riuszami (stakeholders) oraz graczami globalnymi. Członkostwo w UE wymaga ści- ślejszej współpracy oraz realizacji zadań podejmowanych w ramach bezpieczeństwa globalnego. Wychodząc od ogólnych definicji pojęcia bezpieczeństwa, bezpieczeń- stwo zdrowotne można określić jako stan gwarantujący brak zagrożeń mogących po- wodować pogorszenie lub utratę zdrowia. Poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego to przekonanie o braku (lub niskim prawdopodobieństwie) zagrożeń powodujących utratę (uszczerbek) zdrowia. Aby można było w sposób celowy i racjonalny wpły- wać na poziom bezpieczeństwa zdrowotnego, musi być możliwość pomiaru jego za- grożeń11. W niniejszych rozważaniach przyjęto, że istnieje szansa pomiaru poprzez stan infrastruktury ochrony zdrowia – szpitali publicznych, rozmieszczenie kadr medycz- nych oraz aparatury i urządzeń diagnostycznych. Poziom bezpieczeństwa zdrowot- nego społeczeństwa, w zależności od potrzeb (celu), można definiować na wiele spo- sobów, np. poprzez podejście:\nW definicji społecznościowej stan zdrowia społeczeństwa jest określony zbiorem wskaźników makroskopowych, takich jak:\nśredni wiek obywatela,\nwskaźnik zapadalności na choroby cywilizacyjne,\nstosunek liczby obywateli zdolnych do pracy do ogólnej liczby ludności w wieku produkcyjnym,\nwielkość przyrostu naturalnego,\nśrednia długość życia.\nReasumpcja zaprezentowanych poglądów, popartych wynikami autorskich ba- dań, prowadzi do konkluzji, którą w syntetycznym ujęciu można przedstawić w na- stępujących słowach: „Zdrowie to skarb największy. Z niego płynie radość życia, ener- gia, wiara w siebie, pogoda i zadowolenie. Ono jest bronią dającą nam możliwość owocnej pracy i służby dla najbliższych, dla społeczeństwa i dla ludzkości”12. Na- tomiast choroba jest to takie wydarzenie, o którym K. Brandys pisze w Miesiącach\nTryb dnia i pory nocy, obyczaje codzienności, terminy kalendarza, posiłki i sen, wszyst- ko wyleciało w powietrze od jednej eksplozji. Choroba, jak wybuch wojny, rozwala konstrukcję czasu, porządek rzeczywistości i myśli. Z tą jedynie różnicą, że wojna jest katastrofą powszechną, choroba natomiast wybiera jednostkę niejako przez upatrzenie i robi z nią to samo, ale pokątnie, na boku13.\n11A. Ameljańczyk, Ochrona przed skutkami nadzwyczajnych zagrożeń, Warszawa 2011, s. 57.\n12M. Demel, Z dziejów promocji zdrowia w Polsce, Warszawa 2000, s. 77.\n13K. Brandys, Miesiące 1978-79, Warszawa 1987, s. 7.\nPolityka zdrowotna determinantą poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego\nDokonujący się rozwój społeczno-gospodarczy na przełomie XX/XXI wieku wpły- nął w istotny sposób na zmiany w strukturze ludności, demografii oraz epidemiologii. Proces przemian miał, i nadal ma, bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo zdrowotne oraz koszty ponoszone w systemie pomocy społecznej. Szczególnego znaczenia nabie- ra koszt14 oraz dostępność do usług zdrowotnych, których efekt w postaci satysfakcji zdrowotnej przekłada się na aktywność zawodową. Jednak możliwości procesu rea- lizacji zdrowia nie zależą jedynie od działań samej jednostki, ale od wielu innych uwarunkowań zewnętrznych, formułowanych poprzez prowadzoną przez państwo ak- tywność w wybranych obszarach, wymagających realizacji określonych nakładów finansowych, determinujących zarówno pozytywne, jak i negatywne zjawiska15.\nKształtowanie poziomu integracji kompleksowego bezpieczeństwa państwa wy- pływa również z konieczności prowadzenia odpowiedniej, wewnętrznie spójnej poli- tyki zdrowotnej, celem której jest dążenie do wzrostu poczucia bezpieczeństwa zdro- wotnego, przy zachowaniu zasad zrównoważonego rozwoju. Na potrzeby niniejszej pracy przyjęto, że politykę zdrowotną państwa determinującą poziom bezpieczeństwa zdrowotnego rozumie się jako zespół zaleceń oraz dyrektywy i określone regulacje, a także rozwiązania organizacyjno-prawne kształtujące aspekty zdrowotne jednostek i populacji. Szerzej rzecz ujmując, należy stwierdzić, że polityka zdrowotna jest ak- tywną w formach ochroną zdrowia, tworzeniem podstaw bezpieczeństwa zdrowotnego we współpracy ze wszystkimi podmiotami operującymi w obszarach odpowiedzial- nych pośrednio i bezpośrednio za zdrowotne warunki życia, pracy, nauki i wypoczyn- ku oraz świadczeniem usług zaspokajających potrzeby zdrowotne. Jest to działal- ność oparta na:\npotrzebach i oczekiwaniach oraz potencjale społeczności,\naktualnej wiedzy medycznej i standardach leczenia,\npartycypacji oraz kooperacji.\nNatomiast do priorytetów polityki zdrowotnej państwa kształtującej satysfakcjo- nujący poziom bezpieczeństwa zdrowotnego ludności zaliczyć należy m.in.:\neliminowanie istotnych zagrożeń zdrowotnych oraz ich skutków poprzez roz- wijanie infrastruktury ochrony zdrowia – w tym opieki długoterminowej oraz hospicyjnej – wdrażanie procedur, standardów medycznych zgodnie z regułami gospodarności i skuteczności;\ntworzenie infrastruktur: prawno-instytucjonalnej, organizacyjnej, finansowej oraz badawczo-dydaktycznej, umożliwiających dostęp podmiotów publicznych i pa- cjentów do najnowszych osiągnięć nauki i technologii medycznej;\nharmonizowanie polityki zdrowotnej z działaniami sektorów współodpowiedzial- nych za kształtowanie warunków zdrowotnych lokalnych społeczności poprzez tworzenie warunków oraz infrastruktury służącej edukacji prozdrowotnej, przy- czyniającej się do tworzenia zachowań prozdrowotnych.\n14A. Kister, Rachunek kosztów i jego rola w zarządzaniu szpitalem, [w:] Innowacje organizacyjne w szpitalach, red. J. Stępniewski, P. Karniej, M. Kęsy, Warszawa 2011, s. 281–293.\n15J. Orczyk, Polityka społeczna. Uwarunkowania i cele, Poznań 2005, s. 33.\nPrognoza kierunku, w którym powinna podążać polityka zdrowotna determinują- ca bezpieczeństwo zdrowotne, wyznaczana jest poprzez iloraz16:\nPolityka zdrowotna =\nRacjonalność oraz skuteczność strategii i programów polityki zdrowotnej (4P) są funkcjami siły wpływu grup interesu, za którymi stoją określone koncepcje ochrony zdrowia oraz struktury organizacyjno-funkcjonalne i zasady finansowania. W proce- sie dążenia do celów polityki zdrowotnej autor proponuje wdrażać (w zależności od warunków) strategie17: interwencyjne, asekuracyjne, kompensacyjne, partycypacyj- ne oraz integracyjne. Na potrzeby niniejszych rozważań przyjęto, że monopolistycz- na pozycja środowiska medycznego w procesie określania priorytetów zdrowotnych determinuje rozbieżność interesów w systemie ochrony zdrowia (wśród publicznych oraz prywatnych świadczeniodawców). Ponadto niedostosowanie istniejącej infra- struktury do potrzeb jednostek i zbiorowości oraz dominacja interwencji medycznej (leczenia) zamiast szeroko pojmowanej profilaktyki prozdrowotnej są istotnymi czynnikami ryzyka bezpieczeństwa zdrowotnego oraz wzrostu kosztów ochrony zdro- wia. Natomiast gdy większy zasób informacji na temat społeczno-ekonomicznych czynników satysfakcji zdrowotnej jest udziałem obywateli oraz decydentów, to więk- sza jest szansa na:\nwzięcie przez społeczeństwo współodpowiedzialności za własne zdrowie;\npartycypację jednostek i grup społecznych w procesie podejmowania istotnych\ndecyzji z punktu widzenia bezpieczeństwa zdrowotnego danej społeczności. Na potrzeby niniejszych rozważań przyjęto, że istotne jest racjonalne prowadze-\nnie polityki w dziedzinie bezpieczeństwa zdrowotnego oraz właściwe kształtowanie poszczególnych elementów w układzie morfologicznym. Elementami każdej polity- ki, w tym również polityki kształtującej bezpieczeństwo zdrowotne, w tej relacji są jej podmioty i przedmiot, cele oraz zadania, determinanty (uwarunkowania), zasady, na- rzędzia, efekty (rezultaty).\nRynek leków nie spełnia kryteriów rynku doskonale konkurencyjnego – regu- lowany jest bowiem poprzez system refundacji. Najważniejszym elementem róż- niącym rynek leków od rynku doskonale konkurencyjnego jest świadomość szeroko\n16Z. Woźniak, W stronę zdrowia społeczności – socjologiczny kontekst nowej polityki zdrowotnej,\n„Ruch Prawniczy, Ekonomiczny i Socjologiczny” 2004, R. LXVI, z. 1, s. 186.\n17Strategia to działanie związane z podejmowaniem decyzji – wzory działania z punktu widzenia celów organizacji, co pociąga za sobą dyslokację (rozmieszczenia) zasobów, by osiągnąć cel. Strategia ma dystans perspektywiczny, odzwierciedla środki, za pomocą których cele określonej polityki będą osiągane, wskazuje drogę wprowadzania polityki i osiągania celów w danych wa- runkach i z wykorzystaniem posiadanych zasobów.\nrozumianego pacjenta w sensie jego wiedzy w odniesieniu do kupowanego dobra (leku, procedury terapeutycznej lub diagnostycznej), zarówno w aspekcie korzyści oraz zagrożeń związanych z jego użytkowaniem, jak i opłacalnością zakupu. Leki generyczne przed wprowadzeniem na rynek UE muszą zostać zatwierdzone przez Europejską Agencję Leków (European Medicines Agency – EMA) oraz agencje kra- jowe. Podobnie jak leki oryginalne, generyki są produkowane w zakładach działa- jących zgodnie ze standardami Good Manufacturing Practice (GMP). W krajach unijnych generyki określa się nazwą spółki i Międzynarodową Nazwą Niezastrze- żoną (International Non-proprietary Name – INN) lub nazwą własną produktu i na- zwą INN.\nPolski rynek farmaceutyczny cechują m.in.: postępująca erozja cen w zakresie leków generycznych18, wzrost zjawiska współpłacenia przez pacjentów19, ponadto obliguje środowisko medyczne do stosowania się do wytycznych postępowania kli- nicznego oraz standardów leczenia w celu redukcji zjawiska pozarejestracyjnego stosowania leków (off label use) poprzez wprowadzenie systemu monitorowania preskrypcji wskazań w procesie stosowania leków20. Wdrożenie systemu monitorin- gu ordynowania oraz stosowania leków poprzez wprowadzenie mechanizmu pokry- wania kosztów leczenia powikłań i wprowadzanie systemu ubezpieczeń:\nsubstytucyjnych – pokrywających świadczenia w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych,\nkomplementarnych – dostęp do nierefundowanych leków ze środków publicz- nych (innowacyjnych o udowodnionej skuteczności), oraz\nwspółpłacenia – objęcie ubezpieczeniem leków najtańszych w przypadku usu- nięcia ich z list refundacyjnych,\nsą determinantami satysfakcjonującego poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego inte- resariuszy. Zważywszy na powyższy rachunek, należy stwierdzić, że brak skutecznej polityki lekiem prowadzi do istotnego ograniczenia procesu dostępności, a to powo- duje wzrost ryzyka. Natomiast systematyczne (procesowe) wdrażanie regulacji unij- nych oraz poprawa jakości i kultury stanowionego prawa przyczynią się do wzrostu transparentności procesów decyzyjnych w zakresie bezpieczeństwa zdrowotnego.\n18Polska jest na 6. miejscu w Europie pod względem wartości sprzedanych leków, w 2010 r. wy- nosiła ona 20,1 mld zł. Firmy farmaceutyczne w 2010 roku dostarczyły na polski rynek produk- ty o wartości 9,4 mld zł, co stanowi 58% wartości rynku leków na receptę i leków szpitalnych. Produkują one ponad 70% leków stosowanych w szpitalach, a w przypadku rynku aptecznego udział ten wynosi 55%. Wkład innowacyjnego przemysłu farmaceutycznego w rozwój polskiej gospodarki, raport PWC, wrzesień 2011, www.pwc.pl/pl/publikacje/2011/wklad-innowacyjne- go-przemyslu-farmaceutycznego-w-rozwoj-polskiej-gospodarki.html (dostęp: 1.12.2016).\n19Współpłacenie za leki w Polsce wynosi aż 65% – powyżej 40% stanowi to istotne ograniczenie dostępności usług zdrowotnych. Preskrypcja off-label wynosi: 7,5–15% w typowych ambulato- ryjnych wskazaniach internistycznych, 30–50% u pacjentów onkologicznych oraz nawet 90% w przypadku oddziałów neonatologii i onkologii pediatrycznej. Działy medycyny, w których off-label use jest szczególnie częste, to: pediatria, onkologia, dermatologia, hematologia, medy- cyna paliatywna. Raport na temat ustawy o refundacji leków. Implementacja oraz wpływ na uczestników rynku, raport IMS, listopad 2011, www.farmacja-polska.org.pl/cms/uploads/IMS_ raport_06.12.2011.pdf (dostęp: 1.12.2016).\n20Ustawa z dnia 27 września 2013 r. o zmianie ustawy – Prawo farmaceutyczne oraz niektórych in- nych ustaw (Dz.U. 2013, poz. 1245, z późn. zm.).\nRola informacji w procesie zarządzania bezpieczeństwem zdrowotnym\nJednym z kluczowych czynników kształtujących proces bezpieczeństwa zdro- wotnego jest rewolucja informacyjna. Systemy generowania, przesyłania oraz prze- twarzania danych w ramach sieci szpitali publicznych mają istotny wpływ na sku- teczność oraz jakość procesu zarządzania bezpieczeństwem zdrowotnym. Analizując determinanty bezpieczeństwa zdrowotnego, nie sposób nie odnieść się do technolo- gii informacyjno-komunikacyjnych (Information and Communication Technologies – ITC) oraz systemów wspomagania decyzji (SWD)21, których implementacja w pro- cesy kompleksowego zarządzania bezpieczeństwem zdrowotnym staje się koniecz- nością.\nW ramach niniejszego opracowania przyjęto również założenie, że narzędzia ITC oraz SWD mają istotne znaczenie w zintegrowanych procesach zarządzania bezpie- czeństwem zdrowotnym będących implikacją jakościową kapitału intelektualnego środowiska medycznego. Ponadto przyczyniają się nie tylko do zwiększania pozio- mu bezpieczeństwa, ale również do istotnego wzrostu zaufania pomiędzy środowi- skiem medycznym a interesariuszami. Zapewniając wymianę wiedzy, przyczyniają się równocześnie do identyfikacji skutecznych praktyk umożliwiających rozpozna- wanie istotnych zagrożeń w procesie zarządzania bezpieczeństwem zdrowotnym.\nDeterminantą bezpieczeństwa zdrowotnego jest wiedza środowiska kadr zarzą- dzających na temat kształtowania się procesów demograficznych, zachorowalności, chorób cywilizacyjnych, zagrożeń epidemiologicznych, wydatków oraz zasobów ka- drowych ochrony zdrowia. Kluczowym czynnikiem kształtującym jakość danych jest system klasyfikacji procedur medycznych, specjalności lekarskich, słowników leków, badań laboratoryjnych22. Istotnymi problemami dotykającymi systemu informacyj- nego ochrony zdrowia są rozproszenie procesów informacyjnych oraz regionalna agre- gacja gromadzonych informacji. Z autonomią procesów informacyjnych wiąże się problem redundancji danych. Rozproszenie procesów analitycznych utrudnia znacząco zarządzanie wiedzą oraz prowadzenie na jej podstawie skutecznej polityki zdrowot- nej. Proces informatyzacji ochrony zdrowia jest pochodną autonomizacji oraz rozpro- szenia procesów informacyjnych – tworzenia wielu autonomicznych, niewspółpracu- jących ze sobą systemów teleinformatycznych. Uwzględniane są potrzeby gestorów, natomiast pozostałych interesariuszy są uwzględniane szczątkowo lub pomijane.\nPostęp technologiczny umożliwia wdrażanie zintegrowanego systemu wprowa- dzania danych za pośrednictwem bezpiecznego połączenia internetowego i podpisu elektronicznego. Podniesienie jakości danych medycznych zaś poprzez wprowadze- nie jednolitego systemu kodowania problemów oraz procedur dokumentacji me- dycznej, zgodnie z normą EN 1068:2005, daje sposobność przeniesienia kompeten- cji w zakresie kodowania dokumentacji medycznej ze środowiska medycznego na statystyków medycznych, co powoduje wzrost bezpieczeństwa oraz aktualizację da-\n21B. Bober, Metody analizy i oceny uwarunkowań ryzyka decyzyjnego w zarządzaniu procesem świadczenia usług w szpitalach publicznych, Poznań 2013, s. 162–172.\n22M. Olkiewicz, B. Bober, Jakościowe czynniki efektywności procesu świadczenia usług szpi- talnych, „Zeszyty Naukowe UP–H” 2013, nr 98, seria: „Administracja i Zarządzanie”, nr 25, s. 269–278.\nnych w jednym centralnym ośrodku (redukcję kosztów administracyjnych). Rola ośrodka regionalnego oraz lokalnego sprowadza się jedynie do monitorowania i we- ryfikacji procesu wprowadzania danych – zatwierdzenia, poprawienia bądź odrzuce- nia. W procesie centralizacji systemów informatycznych ochrony zdrowia istnieje jednak granica – jest nią prawo do ochrony prywatności. Dane wrażliwe, jak np. do- kumentacja medyczna, powinny być gromadzone tam, gdzie powstają – w podmio- tach szpitalnych.\nRola oraz zadania sieci szpitali publicznych w kształtowaniu procesu bezpieczeństwa zdrowotnego\nPoziom rozwoju sieci szpitali publicznych zależy zarówno od czynników zewnętrz- nych (egzogenicznych), wynikających z otoczenia, jak i czynników wewnętrznych (endogenicznych), których źródłem są poszczególne podmioty w ramach sieci. Po- nadto jeżeli rozpatrujemy poszczególne uwarunkowania w aspekcie pozytywnym, mówimy o stymulatorach, a jeśli negatywnym – o barierach. Uwzględniając zmien- ność otoczenia oraz środowiska wewnętrznego podmiotów publicznych, należy rów- nież zwrócić uwagę na dynamiczny charakter (zmienny w czasie) uwarunkowań ak- tywności rozwoju.\nOddziaływanie tych determinant jest najczęściej złożone i niejednokrotnie ma charakter sprzężeń zwrotnych – z jednej strony procesy restrukturyzacyjne są uza- leżnione od różnorodnych zjawisk ekonomiczno-społecznych, z drugiej natomiast kształtowane są właśnie przez procesy restrukturyzacyjne. Wzrost aktywności pro- cesów przemian wymaga zaistnienia sprzyjających czynników wewnętrznych, a tak- że zewnętrznych. Współcześnie to ludzie oraz niematerialne składniki majątkowe (intangibles) stanowią zasób kreujący wartość sieci szpitali publicznych oraz całej go- spodarki. Kapitał intelektualny opiera się przede wszystkim na procesach uczenia się, kapitalizowania oraz rozpowszechniania wiedzy. Informacja i wiedza stanowią strategiczny zasób, decydujący o pozycji konkurencyjnej, przetrwaniu, a nade wszyst- ko rozwoju.\nWarunkiem koniecznym zapewnienia wiedzy wymiaru strategicznego jest syste- matyczne aktualizowanie, zatem szczególnego znaczenia nabiera rozwój pracowników (kompleksowy i spójny system szkolenia oraz doskonalenia kadr), a także budowanie poczucia przynależności i lojalności pracowników, działania na rzecz eliminowania nadmiernej fluktuacji. Istotnego znaczenia nabiera zwłaszcza świadome oraz usyste- matyzowane zarządzanie wiedzą odnoszące się do identyfikacji jej poziomów w szpi- talach publicznych (kadr zarządzających), jej pozyskiwania (tworzenia wewnątrz szpi- tala/oddziału i poza nimi), akumulowania i wykorzystywania (rozpowszechniania, dyfuzji).\nRekapitulując dotychczasowe rozważania, należy zauważyć, że procesy restruktu- ryzacyjne zależą nie tylko od czynników wewnętrznych, ale również uwarunkowań zewnętrznych, a w szczególności polityki zdrowotnej. Ponadto, jak wynika z prze- prowadzonych badań, na kształtowanie się liczby oraz struktury szpitali publicznych mają wpływ czynniki strukturalne oraz geograficzne. W celu weryfikacji została wy-\nkorzystana klasyczna analiza przesunięć udziałów; i tak na efekt strukturalny mogą mieć wpływ: public relations, liczba szpitali publicznych oraz czynniki mikroekono- miczne (takie jak zmiany struktur organizacyjno-funkcjonalnych podmiotów publicz- nych, wzrost konkurencji). Na efekt geograficzny natomiast mogą mieć wpływ czynniki demograficzne i makroekonomiczne. Do pierwszej grupy można zaliczyć liczbę lud- ności, strukturę wieku ludności, obciążenie ekonomiczne oraz współczynnik zgonu według przyczyn. Jako czynniki makroekonomiczne można wskazać bezrobocie w danym województwie, inwestycje czy liczbę i rodzaj świadczeń zdrowotnych.\nPodstawą funkcjonowania sieci szpitali publicznych – ochrony zdrowia – jest za- pewnienie dostępności do usług zdrowotnych oraz jej składników na satysfakcjonu- jącym poziomie – zgodnie z przyjętą koncepcją bezpieczeństwa zdrowotnego. Jest to, jak wskazują na to przeprowadzone badania, uzależnione od uwarunkowań demo- graficznych – rozmieszczenia kadr medycznych, infrastruktury oraz kadry zarządza- jącej. Dysproporcje między potrzebami a możliwościami organizacji sieciowej ochro- ny zdrowia przekładają się na jakość oraz kompleksowość świadczonych usług zdrowotnych. Dynamiczny rozwój wiedzy oraz technologii medycznych (nowe leki, transplantacje, zabiegi rekonstrukcyjne) zwiększa dystans między potrzebami zdro- wotnymi oraz możliwościami ich zaspokajania. Według autora nie można uniknąć pewnych form racjonowania usług zdrowotnych – uzyskanie skutecznych relacji mię- dzy kosztami a korzyściami zdrowotnymi w skali populacyjnej. Leczenie w szpita- lach publicznych w odczuciu społecznym jest najbardziej istotną składową systemu ochrony zdrowia, ponieważ decyduje o indywidualnym poziomie bezpieczeństwa zdrowotnego wobec zdarzeń chorobowych oraz wypadków zagrażających życiu lub jego jakości.\nWedług Katarzyny Tymowskiej23 wprowadzenie systemu dopłat do świadczeń w systemie publicznym determinuje zachowania pacjentów – redukuje popyt. Dlate- go też kluczem do rozwiązania dylematu pełnej dostępności świadczeń jest zatem według autora próba przeniesienia części kosztów na użytkowników, co ma również zapobiegać zjawisku tzw. moralnego hazardu, a więc nadużywania niektórych świad- czeń oraz braku współpracy z lekarzem i innych zachowań typowych dla sytuacji, gdzie własna odpowiedzialność materialna jest żadna. Zintegrowany proces zarządza- nia szpitalami publicznymi XXI wieku musi być skierowany na zewnątrz (an outward directed management) poprzez definiowanie celów w kontekście projakościowych potrzeb prosumentów, a nie samego podmiotu publicznego.\nPacjent nie posiadając wiedzy, jak i na jakich zasadach funkcjonują podmioty pu- bliczne, oczekuje przede wszystkim skuteczności świadczonych usług zdrowotnych. Ocenia poziom oraz jakość z punktu osobistych doświadczeń – często niepełnej wie- dzy. Dlatego stwierdzenie, że:\nGdy zmniejsza się autorytet państwa, jego organów i instytucji, zmniejsza się skutecz- ność działania w zakresie zaspokajania potrzeb społecznych i indywidualnych oby- wateli, zwiększa się zakres wynaturzeń społecznych, a wraz z tym zagrożenie porządku prawnego oraz wartości etyczno-moralnych24\n23K. Tymowska, Na więcej nas nie stać, „Gazeta Wyborcza” 22 września 2003 r.\n24B. Jastrzębski, Obywatel a demokratyczne państwo prawa, [w:] Jednostka w demokratycznym państwie prawa, red. J. Filipek, Bielsko-Biała 2003, s. 203.\nma w tym miejscu swoje uzasadnienie. Widoczne jest to również w zakresie informa- cji przekazywanej społeczeństwu oraz kwestii odpowiedzialności ze strony głównych aktorów środowiska medycznego: „Troska o jakość informacji jest dzisiaj ważnym problemem i jednocześnie postulatem”25. Ponadto ci, którzy przekazują, powinni odznaczać się odpowiednimi cechami, takimi jak: kompetencje, bezstronność, od- powiedzialność, dokładność, wiarygodność26. Istotny problem infrastrukturalny stanowi również proces amortyzacji aparatury oraz wyposażenia szpitali publicznych. Rozwią- zaniem może być sieć szpitali publicznych, zgodna z kryteriami zdrowotnymi, de- mograficznymi, ekonomicznymi oraz rozmieszczeniem terytorialnym, determinowana rozmieszczeniem kadr medycznych oraz aparaturą i urządzeniami medycznymi. Wy- zwania te są konsekwencją sprzężonych ze sobą procesów ekonomiczno-społecznych oraz demograficznych.\nSystem jest „zdrowy”27, gdy wszystkie jego części pozostają we właściwych, pra- widłowych relacjach wzajemnych oraz wobec systemu jako całości. Określenie po- tencjału, a zwłaszcza progu bezpieczeństwa zdrowotnego społeczności oraz elemen- tów składowych nie jest możliwe bez uwzględnienia kontekstu demograficznego, zdrowotnego sensu stricto, instytucjonalnego, kulturowego, a także sytuacji ekono- micznej społeczeństwa.\nJakość usług szpitalnych determinantą bezpieczeństwa zdrowotnego\nUsługi zdrowotne mają specyficzny charakter zarówno ze względu na uwarun- kowania działalności usługowej, jak i samej specyfiki branży. Tym samym usługa zdrowotna, jak każdy inny rodzaj działalności usługowej, definiowana jest jako: „Użyteczne działanie człowieka, proces lub praca, niedająca w efekcie nowego ma- terialnego przedmiotu, lecz zaspokajająca określoną potrzebę”28. W przypadku usług zdrowotnych potrzeba ta wiąże się dodatkowo z zachowaniem satysfakcjonującego stanu zdrowia, natomiast występujące w definicji użyteczne działanie będzie w tym przypadku wiązało się z rolą środowiska medycznego w zarządzaniu procesem świad- czenia usług w szpitalach publicznych.\nUściślając zatem pojęcie usług zdrowotnych, można przyjąć, że są to: „działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działa- nia medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących\n25L. Dyczewski, Terroryzm w mediach, sensacja i spektakl, odpowiedzialność i informacja, [w:] Polityka medialna instytucji państwowych w obszarze zagrożeń terrorystycznych. Ma- teriały z II edycji konferencji z cyklu przeciwdziałanie terroryzmowi, Warszawa, 18 listopa- da 2008, red. B. Perkowska, „Biblioteka Bezpieczeństwa Narodowego” t. 9, Warszawa 2009, s. 127.\n26B. Bober, Rola informacji w procesie świadczenia usługi szpitalnej, [w:] Współczesne wyzwania strukturalne i menedżerskie w ochronie zdrowia, red. R. Walkowiak, R. Lewandowski, Olsztyn 2010, s. 7–18.\n27Angielski wyraz health (zdrowie) wywodzi się z tego samego pnia, co termin whole (całość) – ze słowa wholesome (zdrowy, korzystny).\n28R. Kolman, Zastosowania inżynierii jakości. Poradnik, Bydgoszcz 2003, s. 248.\nzasady ich wykonywania”29. W przypadku tej definicji widoczne jest wskazanie kon- kretnych potrzeb, jakie ma na celu zaspokoić usługa zdrowotna. Należy jednak pa- miętać o dość dużym stopniu różnorodności oraz złożoności usług zdrowotnych. Ta kwestia znajduje swoje odzwierciedlenie m.in. w definicji B. Bulanowskiej oraz M. Kautscha, którzy twierdzą, że:\nUsługa medyczna ma charakter procesualny […] rozgrywa się w konkretnym czasie.\n[…]cechuje się znacznym poziomem pracochłonności wymagającym wysokich kwa- lifikacji […] stałej obecności i maksymalnego zaangażowania zespołu specjalistów30.\nW przypadku tej definicji warto zwrócić uwagę na wiele istotnych aspektów związanych z ich specyfiką. Ważną cechą staje się uwzględnienie bardzo wysokich kwalifikacji środowiska medycznego. Wiąże się to z wykształceniem oraz doświadcze- niem, ale też doprowadza do pewnego rodzaju dużej dysproporcji wiedzy fachowej pomiędzy lekarzem a pacjentem. Stąd też niezwykle istotne stają się relacje pomię- dzy chorym a środowiskiem medycznym oraz stopień zaufania w procesie świad- czenia usług w szpitalach publicznych. Poziom zaufania wiąże się z dość dużym ograniczeniem stopnia suwerenności podejmowania decyzji związanych ze stanem zdrowia pacjenta. Kolejną kwestię stanowi złożoność procesu diagnostyczno-tera- peutycznego oraz zaangażowanie personelu. Wynika to bezpośrednio z dużego stop- nia zróżnicowania, ale także ze złożoności samego procesu. To z kolei powiązane jest z omawianymi wcześniej niezbędnymi kwalifikacjami, a z punktu widzenia bezpie- czeństwa zdrowotnego – z ustawicznym kształceniem kadr medycznych oraz zdo- bywaniem nowej, aktualnej wiedzy.\nAnaliza przytoczonych definicji oraz literatury przedmiotu z zakresu zarządzania pozwala tym samym na dokonanie identyfikacji cech charakterystycznych dla usług zdrowotnych wyróżniających je wśród innych usług. Łączą one w sobie zarówno cechy charakterystyczne dla usług dowolnego rodzaju, ale też uszczegóławiające, które wiążą się ze specyfiką samej branży. Istotnym aspektem, który pojawia się szczególnie przy usługach związanych ze zdrowiem oraz życiem ludzkim, jest to, jak tę specyficzną formę świadczonych usług doskonalić31.\nWażne jest również to, jakimi metodami, technikami poprawiać jakość zarówno samego procesu świadczenia usług zdrowotnych, jak i wyniku końcowego, jakim jest bezpośrednie oddziaływanie na zdrowie pacjenta. Zidentyfikowane powyżej elementarne obszary poprawy jakości wraz z uwzględnieniem hierarchii ważności dla pacjenta, mogą przyczynić się do podjęcia przez kadrę zarządzającą działań zmierzających do doskonalenia procesu jakości świadczonych usług zdrowotnych. Należy przy tym stwierdzić, że hierarchizacja oczekiwań prosumentów może być\n29K. Opolski, G. Dykowska, M. Możdżonek, Zarządzanie przez jakość w usługach zdrowotnych.\nTeoria i praktyka, Warszawa 2005, s. 192–193.\n30B. Bulanowska, M. Kautsch, Marketing usług zdrowotnych, [w:] Zarządzanie w opiece zdrowot- nej, red. M. Kautsch, M. Whitfield, J. Klich, Kraków 2001, s. 150.\n31G. Zieliński, Akredytacja zakładów opieki zdrowotnej jako uwarunkowanie sukcesu usług me- dycznych, [w:] Źródła sukcesu organizacji, red. J. Rybicki, W. Machel, „Prace i Materiały Wy- działu Zarządzania Uniwersytetu Gdańskiego” nr 4/2, Sopot 2011, s. 115.\nniezwykle istotna ze względu na podejmowanie działań doskonalących w warunkach dość istotnie ograniczonych zasobów. Pozwoli to również na określenie obszarów, którymi należy zająć się w pierwszej kolejności, tak aby zwiększać poziom jakości tych, które stają się kluczowe z perspektywy interesariuszy.\nPonadto Polska będąc członkiem North Atlantic Treaty Organization (NATO), a za- razem sygnatariuszem systemów zapewnienia jakości w zakresie wyrobów obronnych32, uczestniczy w procesach kształtowania globalnego bezpieczeństwa. Istniejący moni- toring w strukturach paktu północnoatlantyckiego obejmuje również funkcjonujące u dostawców systemy jakości. Wymagania w tym zakresie zawarte są w dokumentach normalizacyjnych NATO – STANAG (Standardization Agreement 4107), AQAP (Al- lied Quality Assurance Publication), amerykańskich normach MIL-STD (Military Standard) czy brytyjskich normach BS (British Standard), jako zbiór wymagań jako- ściowych do umieszczenia przez zamawiającego w zawieranych umowach. Imple- mentacja wymogów AQAP 2000:2003 umożliwia ubieganie się o świadczenie usług zdrowotnych dla pacjentów będących w strukturach wojskowych NATO33. Ponadto zawiera również niezbędne wymagania do procesu sterowania jakością poprzez pod- mioty publiczne dla danego kontraktu oraz identyfikację obszaru do nadzorowania przez przedstawiciela zapewnienia jakości QAR (Quality Assurance Representative). Dokumentacja kontraktowa AQAP serii 2000 oparta jest na normie ISO serii 9001:2008 i omawia wymagania typu kontrakt. Spełnienie wymagań AQAP serii 2000 dostarcza obiektywnych dowodów, że system dostawcy – szpitala publicznego – świadczy usłu- gi zgodnie z warunkami kontraktu. Determinantą tego systemu jest:\nzarządzanie konfiguracją (Configuration Management – CM), zgodnie z normą ISO 10007:2005 jest to zapewnienie zgodności własności funkcjonalnych i cech fizycznych wyrobu z ustaloną dla tego wyrobu dokumentacją odniesienia oraz wyeliminowanie możliwości wprowadzania do wyrobów nienadzorowanych zmian34;\nzarządzanie ryzykiem – wymagane jest dla każdego kontraktu.\nW celu nadzorowania oraz monitorowania systemu zarządzania jakością dostaw dodatkowo w państwach NATO obowiązuje:\nSTANAG 410735 – ustala zasady nadzorowania systemu zarządzania jakością do- staw, zwanego procesem Rządowego Zapewnienia Jakości GQA (Government Quality Assurance) oraz wprowadza publikacje AQAP36;\n32Decyzja nr 97/MON z dnia 28 marca 2011 r. w sprawie funkcjonowania w resorcie obrony na- rodowej systemu zapewnienia jakości wyrobów obronnych, (Dz.Urz. MON 2011, nr 7).\n33M. Kozłowski, E. Gancarz, S. Wojciechowski, Rynek NATO – wymagania jakościowe, „Proble- my Jakości” 2004, nr 4, s. 10–11.\n34STANAG 4159 w AQAP 110 dotyczą zapewnienia jakości projektowania prac rozwojowych i produkcji oraz potrzebnych organizacji w standardzie ISO 10007:2003, Quality manage- ment systems – Guidelines for cofiguration management, poprzednie wydanie ISO 10007:1995\n(PN ISO 10007:2005, Systemy zarządzania jakością. Wytyczne dotyczące zarządzania konfi- guracją). Spełnienie wymagań standardu ISO 10007 jest jednym z elementów wytycznych\n35Decyzja nr 427/MON z dnia 29 października 2014 r. w sprawie określenia zasad funkcjonowa- nia systemu zapewnienia jakości wyrobów obronnych, obowiązków zamawiającego, rejonowe- go przedstawicielstwa wojskowego, gestora sprzętu wojskowego i centralnego organu logi-\nAQAP 2000 – określa politykę NATO dotyczącą zintegrowanego systemowego podejścia do jakości w cyklu życia wyrobu;\nAQAP 2070 – (NATO Mutual GQA Process) – wytyczne NATO do delegowa- nia wzajemnego procesu Rządowego Zapewnienia Jakości GQA;\nAQAP 160 – wymagania NATO dotyczące zapewnienia jakości oprogramowa- nia w ciągu cyklu życia (specyfikuje wymagania do zarządzania jakością opro- gramowania w procesach cyklu życia oraz wyrobów i usług będących wyni- kiem tych procesów);\nAQAP 169 – przewodnik NATO do AQAP 160 typ kontraktowy.\nUczestnictwo w strukturach NATO wymaga od podmiotu, który ma system jako- ści obejmujący standardy AQAP, aby wdrożył też niezbędne procesy zarządzania ry- zykiem, a co za tym idzie, każda umowa zgodnie z wymogami AQAP musi przejść proces zarządzania ryzykiem37. Jakość systemów bazodanowych zależy zarówno od jakości zaimplementowanej bazy danych, jak i od jakości oprogramowania. W celu za- pewnienia wysokiej jakości wytwarzanego oprogramowania opracowano wiele norm, standardów oraz zaleceń ISO/IEC:\n9126 – określa standard opisu wymagań (charakterystyk jakościowych) dla opro- gramowania. Ponadto przez jakość rozumie się wszystkie charakterystyki jed- nostki, które dostarczają jej zdolności do spełnienia założonych i przewidywa- nych potrzeb, a przez model jakości – zbiór charakterystyk i współzależności między nimi. Wyróżnia się również model jakości wewnętrznej (postrzeganej na etapie wytwarzania produktu), zewnętrznej (postrzeganej po wytworzeniu pro- duktu) i użytkowej. Jakość użytkowa to ocena systemu przez klienta, o której decyduje możliwość wykorzystania go do planowanych zadań38;\n14598 – opisuje proces oceny jakości produktów programowych;\nstycznego oraz Wojskowego Centrum Normalizacji, Jakości i Kodyfikacji w zakresie zapewnie- nia jakości wyrobów obronnych. Porozumienie standaryzacyjne NATO STANAG 4107, wyd. 8, z 6 lipca 2007 r. (Dz.Urz. MON 2014, poz. 343).\n36Stosowanie zasad określonych przez ten dokument zapewnia:\n−wykorzystanie systemu jakości dostawcy (szpitala) jako narzędzia do nadzorowania umowy,\n−ujednolicenie zasad nadzorowania i odbioru przez wojskowych przedstawicieli we wszystkich państwach NATO,\n−wzajemny nadzór wśród członków NATO.\n37Szpital powinien udokumentować wdrożenie procedur zarządzania ryzykiem. Stanowią one istotny element Rządowego Procesu Zapewnienia Jakości GQA. Podstawowe zadania w zakre- sie zarządzania ryzykiem dla umów z wymogami typu AQAP obejmują:\n−oszacowanie ryzyka związanego z kontraktem,\n−opracowanie planów zarządzania ryzykiem,\n−działania zapobiegawcze w celu zredukowania ryzyka,\n−ustanowienie i utrzymanie bazy danych zarządzania ryzykiem,\n−sterowanie ryzykiem na etapie realizacji,\n−dostarczenie do Przedstawiciela Zapewnienia Jakości informacji dotyczących ryzyka związanego z wyborem, procesem lub szpitalem,\n−informację zwrotną o ryzyku na zakończenie realizacji kontraktu.\n38E. Bilski, I. Dubielewicz, Cykl życia oprogramowania – modele, procesy, jakość w normach\nISO, Wrocław 2007, s. 61.\n15939 – dotyczy oceny jakości oprogramowania;\n25000 (SQuaRE) – zawiera wymagania jakości oraz oceny produktów progra- mowych39;\n15504 (SPICE) – opisuje szczegółowo czynności, jakie należy wykonać przy ocenianiu, czy proces produkcji oprogramowania przebiega poprawnie.\nW wielu dziedzinach określa się dodatkowe wymagania dostarczanych produk- tów, na przykład w policji, służbie zdrowia, energetyce. Wymagają one odrębnych standardów:\nAQAP 2110 (Allied Quality Assurance Publication) – określa wymagania doty- czące systemu jakości dostaw dla wojska lub innych instytucji narodowych. Przewidziany jest dla dostawców projektujących, prowadzących prace rozwo-\njowe oraz produkujących/ świadczących usługi w ramach kontraktu z woj- skiem.\nImplementacja rozwiązań organizacyjno-funkcjonalnych modyfikuje komplek- sowe zarządzanie procesami świadczonych usług interesariuszy paktu północnoat- lantyckiego, jednocześnie jest również istotną determinantą czynników subprocesu bez- pieczeństwa zdrowotnego zintegrowanego systemu zarządzania bezpieczeństwem da- nego kraju.\nWybrane aspekty demograficzno-społeczne bezpieczeństwa zdrowotnego\nProwadzenie racjonalnej i skutecznej polityki bezpieczeństwa zdrowotnego wy- maga posiadania jakościowej wiedzy o sytuacji zdrowotnej społeczeństwa oraz jej determinantach. Wiedza ta pozwala na proces monitorowania stanu zdrowia popula- cji za pomocą mierników adekwatnych do wymagań subsystemu bezpieczeństwa zdrowotnego, i tak:\nliczba ludności Polski systematycznie zmniejszała się po 1996 roku aż do 2007 roku, po którym powoli wzrastała i w końcu 2010 roku wynosiła 38,2 mln osób;\nkobiety stanowią ponad połowę ogółu ludności, ale niedobór liczebny mężczyzn\nwstosunku do kobiet w populacji ogólnej ujawnia się dopiero w grupie wie- kowej 45–49 lat i następnie powiększa się gwałtownie. W wieku 65 lat i star- szym na 100 mężczyzn przypada już 165 kobiet, zaś w wieku podeszłym, 85 lat\niwięcej, na 100 mężczyzn przypada aż 277 kobiet, natomiast\naktualny (2011 r.) Wskaźnik Rozwoju Społecznego (Human Development In- dex – HDI) plasuje Polskę na dosyć odległym, 22. miejscu w Unii Europejskiej\nina 39. miejscu w świecie;\ndługość życia mieszkańców Polski jest wyraźnie krótsza niż przeciętna w kra- jach Unii Europejskiej – mężczyzn o 4,8 roku, a kobiet o 2,1 roku. O ile nie zo- staną podjęte bardziej intensywne działania na rzecz poprawy zdrowia naszego\n39I. Dubielewicz, B. Hnatkowska, Z. Huzar, L. Tuzinkiewicz, Quality-driven software development within MDA approach, „International Review on Computers and Software (I.RE.CO.S.)” 2007, vol. 2, no. 6, s. 573–580.\nspołeczeństwa i tempo wzrostu długości życia ludności Polski będzie nadal ta- kie, jak w ostatnich latach, to obecną średnią długość życia dla krajów UE osiągniemy w przypadku mężczyzn dopiero w latach 2021–2022, a w przypad- ku kobiet 15 lat wcześniej tzn. w latach 2016–2017, ponadto\nna leczenie szpitalne przeznaczanych jest 43% publicznych wydatków na ochronę zdrowia. Jest to najwięcej spośród analizowanych krajów UE należą- cych do OECD. Jednakże w przeliczeniu tych wydatków na jednego mieszkań- ca (400 $) Polska jest na jednej z niższych pozycji;\nw Polsce tylko 1,5% bieżących wydatków przeznaczane jest na ośrodki zajmu- jące się opieką długoterminową i jedynie Portugalia wydaje na ten cel mniej – 1,4%. Najwięcej na ten cel przekazują Holandia i Dania, odpowiednio 23,4% oraz 13,4%;\ncałkowite wydatki na leczenie i rehabilitację w warunkach szpitalnych w Pol- sce wynoszą 35% bieżących wydatków na zdrowie i należą do średnich w UE;\nhospitalizowano (w 2010 r.) 3041 tys. mężczyzn. (1721,6 na 10 tys.) i 37121 tys. kobiet (1760,8 na 10 tys.). Pacjenci szpitali byli leczeni najczęściej z po- wodu chorób układu krążenia (15% hospitalizowanych), urazów i zatruć (9,6% hospitalizowanych), nowotworów ogółem (9%) oraz chorób układu moczowo- płciowego i trawiennego po około 8%;\nw Polsce (stan na 31.12.2010 r.) trzecią co do znaczenia grupą przyczyn zgonów jest zespół przyczyn niedokładnie określonych a więc takich, gdzie przyczyna zgonu zawiera opis objawów, odwołuje się do nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych, jest niedokładnie określona lub wręcz nie- znana (ICD-10 R00-R99). Na szczególną uwagę zasługuje niepokojąca sytu- acja w przypadku wojewódzkiego zróżnicowania zgonów z tych przyczyn. Zróżnicowanie to w latach 2009–2010 było ponadczterokrotne. Tak znaczne rozbieżności w częstości zgonów z przyczyn nieznanych i niedokładnie okreś- lonych mogą świadczyć o występujących w województwach istotnych różni- cach w rozpoznawaniu przyczyn zgonów oraz pewnych rozpoznań. Wskazuje to na niezadawalającą jakość systemu orzekania o przyczynach zgonów oraz na to, że\nw 2010 r. wskaźnik liczby lekarzy na 1000 mieszkańców wynosił 2,1, co sytuu- je Polskę na jednym z ostatnich miejsc wśród krajów UE. Wskaźnik liczby pie- lęgniarek na 1000 osób w roku 2010 wynosił 4,87 i był blisko o ⅓ niższy niż\nśrednia dla wszystkich państw Unii Europejskiej40.\nAnaliza zaprezentowanych wybranych danych (tabele 1–2 oraz 4–6) wskazuje na istotne zmiany w zakresie struktury demograficznej, determinującej poziom bezpie- czeństwa zdrowotnego. Powstaje „luka pokoleniowa”, będąca wynikiem niskiej li- czebności ludzi młodych (0–19 lat) stanowiących tylko 22%. Aktywność zawodowa społeczeństwa zamyka się w przedziałach 20–29 oraz 40–59 lat, które razem repre- zentują blisko 60% całej populacji41.\n40B. Wojtyniak, P. Goryński, B. Moskalewicz, Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarun- kowania, Warszawa 2012, s. 21–45.\n41Główny Urząd Statystyczny, Stan zdrowia ludności Polski w 2009 r., Warszawa 2011, s. 38.\nDzietność oraz trwanie życia do 2030 r.\nThe birth rate and the life span until 2030\nDzietność i trwanie życia\nDzietność (średnio na 1 kobietę)\nŹródło: opracowano na podstawie prognozy ludności do roku 2030 według danych GUS-u.\nDostęp do innowacyjnych rozwiązań w procesach diagnostyczno-terapeutycz- nych, propagowanie prozdrowotnego trybu życia i odżywiania oraz uczestnictwa w badaniach profilaktycznych są w konsekwencji decydującymi czynnikami, dzięki którym społeczeństwo dłużej pozostaje zdrowe oraz sprawne, a tym samym w większym stopniu może przyczyniać się do rozwoju społeczno-ekonomicznego. Wzrost liczby osób starszych, przy jednoczesnym rozwoju nowych, kosztow- nych technologii medycznych, determinuje z jednej strony stabilność bezpie- czeństwa zdrowotnego, a z drugiej wpływa na system finansowania ochrony zdrowia. Bilans działalności Narodowego Funduszu Zdrowia w okresie 2007–2010 zawarto w tabeli 2.\nZestawienie działalności NFZ\nThe statement of the National Health Fund activity\n43 602 326\n52 448 578\n56 811 491\n57 816 389\n41 505 057\n48 943 784\n56 543 994\n57 456 879\n44 311 271\n55 181 824\n58 480 490\n60 032 753\n-2 733 246\n-1 668 999\n-2 216 364\nŹródło: opracowano na podstawie sprawozdań z działalności NFZ za lata 2007, 2008, 2009, 2010.\nZestawienie to pokazuje, że w budżecie NFZ brakuje wystarczających środków na pokrycie kosztów usług zdrowotnych realizowanych przez świadczeniodaw- ców. Wykazane w powyższym zestawieniu koszty rzeczywiste nie odzwierciedlają realnych kosztów ochrony zdrowia, brakuje tu tzw. nadwykonań – wykonanych, uznanych, ale niezapłaconych przez NFZ kosztów usług zdrowotnych, obciąża-\njących budżety podmiotów publicznych (co powoduje powolny proces zadłużania się szpitali publicznych).\nStarzenie się organizmu jest naturalnym, fizjologicznym procesem, niekoniecznie wiążącym się z niekorzystnym bilansem zdrowia – wielonarządowość oraz niespraw- ność prowadząca do niedołęstwa występują znacznie częściej w starszych niż w młod- szych grupach wiekowych. Populacja osób starszych powyżej 65. roku życia stano- wi grupę liczącą prawie 5 mln ludzi. Wśród nich około 2% to osoby obłożnie chore stale pozostające w łóżku, a 17% to ludzie mający poważne problemy w zakresie poruszania się w obrębie mieszkania. Osoby starsze przeciętnie chorują na 3–4 cho- roby przewlekłe i zażywają przewlekle 4–5 leków. Zaledwie 7% osób w wieku po- wyżej 75. roku życia nie zgłasza żadnych schorzeń przewlekłych. Potrzeby lu dzi w wieku podeszłym zazwyczaj mają charakter złożony. Szczyt obciążeń kosztami leczenia zarówno w opiece specjalistycznej, jak i szpitalnej osiągają pacjenci w prze- dziale wieku 65–80 lat; mężczyźni w wieku 72 lat (5368,40 zł) oraz kobiety w wie- ku 75 lat (4356,61 zł)42.\nOprócz strony finansowej należy także zwrócić uwagę na organizację ochrony zdrowia. Opieka geriatryczna w Polsce jest świadczona jedynie przez około 80 leka- rzy geriatrów. Daje to wskaźnik 0,3 lekarza geriatry na 100 tys. ogółu mieszkańców. Analogiczne dane dla Szwecji to 7,8, Austrii – 7,4, Islandii – 5,9, W. Brytanii – 4,9, Bel- gii oraz Słowacji – po 2,5, Czech – 1,5. W Polsce są tylko 34 oddziały geriatryczne, 307 poradni geriatrycznych oraz 728 łóżek geriatrycznych. Należy przy tym zazna- czyć, że dysponujemy większą liczbą specjalistów (około 120), jednak dla części z nich brakuje bazy geriatrycznej – pracują niezgodnie ze swą specjalizacją43.\nUmowy z NFZ nie umożliwiają płacenia za całościową ocenę stanu pacjentów w starszym wieku. To powoduje, że oddziały geriatryczne są deficytowe. Autor, wskazując na potrzebę kompleksowej opieki nad osobami starszymi oraz proces prawidłowej wyceny świadczeń, zwraca również uwagę na fakt, iż pacjent szukając pomocy w zakresie wielu chorób, korzysta z usług wielu specjalistów, stwarzając koszty związane nie tylko z kolejnymi wizytami, ale także z nadmiernym zażywa- niem leków.\nSyntetyczna, a zarazem prosta analiza porównawcza ukazująca dynamikę pro- cesu przemian jest potrzebna, żeby usprawnić proces decyzyjny w kształtowaniu scenariuszy bezpieczeństwa zdrowotnego. Odpowiednie dane statystyczne oraz towarzyszące im analizy są niezbędne w procesie kompleksowej oceny wdraża- nia działań naprawczo-zapobiegawczych determinujących poziom bezpieczeństwa zdrowotnego.\n42Analiza korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w 2009 r. oraz rozkładu indywidualnych wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia związanych z finansowaniem tych świadczeń, oprac.\nD. Dziełak, J. Włodarczyk, J. Karaś, K. Czach, M. Sierakowski, Centrala NFZ, Departament Świad- czeń Opieki Zdrowotnej, Warszawa 2010, s. 4–7.\n43J. Derejczyk, B. Bień, J. Kokoszka-Paszkot, J. Szczygieł, Gerontologia i geriatria w Polsce na tle Europy – czy należy inwestować w ich rozwój w naszym kraju?, „Gerontologia Polska” 2008, t. 16, nr 3.\nOmówienie celu oraz wyników przeprowadzonych badań\nWieloaspektowość oraz wielowymiarowość bezpieczeństwa zdrowotnego stano- wią przedmiot interdyscyplinarnych badań. Zgodnie z przyjętą w metodologii badań zasadą triangulacji dane wtórne pozyskano w wyniku:\nanalizy literatury – publikacji i opracowań teoretycznych dotyczących bez- pieczeństwa zdrowotnego oraz\nbadania dokumentów – analizy istotnych dokumentów w obszarze bezpie-\nczeństwa zdrowotnego oraz rozwiązań prawnych w tym zakresie.\nPonadto w celu poszerzenia danych przeprowadzono ustrukturyzowane, indy- widualne wywiady (individual in-depth interview – IDI) z celowo wybranymi re- spondentami ze względu na ich powiązanie z tematyką badań zawartą w blokach tematycznych autorskiego kwestionariusza. Chcąc udowodnić tezę, że istotną rolę w procesie kształtowania bezpieczeństwa zdrowotnego odgrywają szpitale pu- bliczne, przeprowadzono badania w losowo wybranych województwach: war- mińsko-mazurskim, pomorskim oraz wielkopolskim (18,75% ogółu województw), oznaczonych w dalszych rozważaniach, analogicznie jako A, B, C. Wyniki, któ- re zostały częściowo zaprezentowane w niniejszej pracy, łącznie z wcześniej prze- prowadzonymi badaniami44, dostarczyły eksplikacji na potwierdzenie tak posta- wionej tezy.\nOperat badawczy N3 obejmujący 540 uczestników oparto na próbie celowej z 36 wybranych szpitali publicznych w województwach A – 12, B – 12 oraz C – 12. Wytypowano grupy po 15 osób, w skład których wchodzili m.in. dyrektorzy ds. me- dycznych, dyrektorzy wojewódzkich wydziałów zdrowia oraz zatrudnieni w szpita- lach publicznych profesorzy i ordynatorzy pięciu analizowanych oddziałów (chorób wewnętrznych, ginekologii i położnictwa, neurologii, ortopedii, kardiologii)45 oraz wojewódzcy konsultanci medyczni. Proces wywiadu oparto na zestawie 9 identycz- nych pytań, które uporządkowano w odpowiedniej kolejności pozwalającej na gru- powanie w przyjęte, tematyczne bloki. Badanie odbyło się w okresie od stycznia 2007 r. do grudnia 2011 r. (w przyjętych cyklach rocznych), dane operatu zawar- to w tabeli 3.\n44Autorski projekt badawczy: Społeczno-ekonomiczne uwarunkowania zarządzania procesem świadczenia usług w szpitalach publicznych. Badania przeprowadzono w przyjętych cy- klach rocznych, w okresie od stycznia 2007 r. do grudnia 2011 r. na terenie trzech woje- wództw w 104 szpitalach publicznych. Objęto nimi: N 1 – 8975 przedstawicieli środowiska medycznego, uczestników grupy pilotażowej N2 – 120, 540 uczestników indywidualnych wywiadów – N3, N4 – 93 600 hospitalizowanych pacjentów i 1000 uczestników grupy pilo- tażowej – N5.\n45Kryterium wyboru oddziałów w szpitalach publicznych (wewnętrznego, ginekologii i położ- nictwa, neurologii, ortopedii oraz kardiologii) były dane o ilości skarg wnoszonych do\nRzecznika Praw Obywatelskich (Ustawa z dnia 15 lipca 1987 r. o Rzeczniku Praw Obywatel- skich – Dz.U. 2001, nr 14, poz. 147, z późn. zm.) i Rzecznika Praw Pacjenta (Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – Dz.U. 2009, nr 52, poz. 417), Ministerstwa Zdrowia oraz Naczelnego Sądu Lekarskiego o składzie, którego, zgodnie z treścią art. 38 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o Izbach Lekarskich, decyduje Krajowy Zjazd Lekarzy.\nStruktura uczestników IDI\nThe structure of participants IDI\nŹródło: opracowano na podstawie badań w okresie od stycznia 2007 r. do grudnia 2011 r.\nAnaliza wypowiedzi respondentów, pozwoliła na sklasyfikowanie postawionej tezy: Stan wiedzy środowiska medycznego w zakresie wpływu istotnych czynni- ków szpitali publicznych na poziom bezpieczeństwa zdrowotnego jest zadowa- lający.\nRozmieszczenie kadry medycznej w analizowanych województwach\nThe medical staff distribution in analysed provinces\nŹródło: opracowano na podstawie GUS oraz danych Ministerstwa Zdrowia.\nZsumowanie ocen w poszczególnych aspektach, pozwoliło na syntetyczne osza- cowanie poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego w analizowanych województwach A, B oraz C. Problem w tym, że nie ma ustalonych jednolitych kryteriów, które aspekty należy uwzględniać w ramach ocen. Różny zakres pojęciowy może być\nw pełni uzasadniony celami analizy, ale aspekty uwzględnione w ramach oceny po- ziomu bezpieczeństwa zdrowotnego powinny być zawsze przejrzyście wymienione, a nie pozostawiane domysłom. Dlatego też w niniejszych rozważaniach przyjęto, iż zapewnienie satysfakcjonującego poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego można uzy- skać poprzez równomierne rozmieszczenie kadr medycznych (tab. 4), utworzenie sieci szpitali publicznych, urządzeń oraz aparatury medycznej (tab. 5–6) proporcjonalnie do danych demograficzno-społecznych. Natomiast uzyskane informacje w procesie IDI umożliwiły stratyfikację istotnych czynników w zakresie jakości, dokładności oraz czasu dostępu do informacji i działalności podmiotów farmaceutycznych. Wy- powiedzi respondentów zawarto w poniższych rycinach 1 i 2.\nRyc. 1. Działalność podmiotów farmaceutycznych\nFig. 1. The activity of pharmaceutic entities\nRyc. 2. Dostępność do istotnych informacji\nFig. 2. The availability of essential information\nWybrane elementy kapitału strukturalnego w analizowanych województwach\nSelected elements of structural capital in analysed provinces\n1 426 155\n1 427 073\n1 427 118\n1 427 241\n2 203 595\n2 219 512\n2 230 099\n2 240 319\n3 378 502\n3 386 882\n3 397 617\n3 408 281\n3 419 426\n1Wskaźnik na 100 tys. osób\nŹródło: opracowano na podstawie badań własnych w okresie od stycznia 2007 r. do grudnia 2011 r. oraz danych MZ.\nRespondenci zwracali również uwagę na brak wystarczającej pomocy ze strony Ministerstwa Zdrowia przy wyjaśnieniu wątpliwości dotyczących stosowania ustawy refundacyjnej46.\nPonadto przyjęto, że istotną determinantą bezpieczeństwa zdrowotnego jest rów- nież liczba zakażeń szpitalnych47 (ryc. 3–4), które definiowane są jako zdarzenia nie- pożądane, do których dochodzi w trakcie lub w efekcie świadczenia usług szpital- nych, ale nie są związane z naturalnym przebiegiem choroby48. Częstość zdarzeń pozostaje w ścisłej korelacji z rodzajem świadczonych usług szpitalnych.\nAnalizę sytuacji epidemiologicznej w okresie 2007–2011 przeprowadzoną w 104 szpitalach publicznych w województwach A, B oraz C oparto m.in. na dokumentacji szpitalnej oraz danych stacji sanitarno-epidemiologicznych, co pozwoliło ocenić roz- miar problemu zakażeń szpitalnych (tab. 6, ryc. 3–4). Większość analizowanych podmiotów publicznych (56,73%) odnotowała niski odsetek zakażeń, w granicach 0–3%. Ale jak wynika z przeprowadzonych analiz, poziom zakażeń wewnątrzszpi- talnych ma tendencję rosnącą, według autora jest to rezultat procesu ich rozpozna-\n46Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przezna- czenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. 2011, nr 122, poz. 696).\n47Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, (Dz.U. 2008, nr 234, poz. 1570, z późn. zm.).\n48A. Grochowska, Procesy kategoryzacji i zniekształcenia pamięciowe w reklamie, Gdańsk 2008, s. 545.\nwalności, rosnącej świadomości pacjentów w sferze przysługujących im praw oraz zwiększającej się liczby skarg49. Ponieważ to na szpitalach publicznych ciąży obowią- zek udowodnienia, że do zakażenia nie doszło na jego terenie (posiadane zaplecze medyczne), to istotną rolę w procesie identyfikacji tych zdarzeń odgrywają dokumen- tacja medyczna oraz wykonywane pacjentowi przed przyjęciem do szpitala (np. na pla- nowaną operację) badania mikrobiologiczne (ryc. 4).\nZ przeprowadzonych wywiadów IDI oraz analizy dokumentacji podmiotów pu- blicznych wynika interesujący wniosek, że obecnie największą wiedzą o zakażeniach wewnątrzszpitalnych dysponują mikrobiolodzy, natomiast środowisko medyczne świad- czące usługi szpitalne cechuje się ich relatywnie niską znajomością. Dlatego też, we- dług autora, należy dokonać zmian w procesie kształcenia przyszłych adeptów medy- cyny i wdrożyć obowiązkowe procedury mikrobiologiczne przyjmowanych pacjentów na wszystkie zabiegi chirurgiczne (ponieważ mogą być już osobami zakażonymi).\nŚrednio w województwie A, co 2,45 pacjenta poddawano badaniu przy przyjęciu do szpitala publicznego, w województwie B już co 3,49, natomiast w województwie C wykonywano badania w tym zakresie aż co 4,34 osoby.\nLiczba pracowni diagnostycznych w analizowanych szpitalach publicznych\nThe number of diagnostic studio in analysed public hospitals\nŹródło: opracowano na podstawie badań własnych od stycznia 2007 r. do grudnia 2011 r. oraz da- nych z urzędów marszałkowskich.\n49Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pa- cjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwaran- cyjnym oraz Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2011, nr 113, poz. 660).\nBrak standardów oraz zaleceń wykonywania badań mikrobiologicznych w proce- sie przyjmowania planowanych pacjentów jest determinantą redukującą poziom bez- pieczeństwa zdrowotnego.\nRyc. 3. Liczba zakażeń wewnątrzszpitalnych\nFig. 3. The number of hospital infection\nŹródło: opracowano na podstawie badań własnych od stycznia 2007 r. do grudnia 2011 r.\nNiezwykle istotne jest uzyskanie informacji zwrotnej z poszczególnych obszarów poprawy jakości oraz bezpieczeństwa w procesach diagnostyczno-terapeutycznych. Środowisko medyczne powinno być na bieżąco informowane o wynikach analiz zwią- zanych ze wszystkimi negatywnymi zdarzeniami. Wiąże się to z procesem doskona- lenia jakości i pozwala na unikanie w przyszłości zdarzeń, które są możliwe do wy- eliminowania dzięki prawidłowo przeprowadzonej analizie zdarzeń przeszłych.\nRyc. 4. Liczba wykonanych badań mikrobiologicznych w analizowanych szpitalach publicz- nych\nFig. 4. The number of microbiological tests in analysed public hospitals\nKategorią pomocniczą w określeniu poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego jest proces korzystania ze usług zdrowotnych – oceniany w odniesieniu do parametrów demograficznych, terytorialnych oraz społecznych. Ponadto źródłem subiektywnego\npoczucia braku bezpieczeństwa zdrowotnego są częste zmiany w systemie organizacji świadczenia usług zdrowotnych. W niniejszych założeniach przyjęto, że zarządzanie procesem bezpieczeństwa zdrowotnego to usystematyzowany sposób myślenia oraz postępowania, oparty na standardach, procedurach, instrukcjach zgodnych z zasa- dami medycyny opartej na faktach (evidence based medicine – EBM). Umożliwia to m.in. środowisku medycznemu utrzymanie istotnych wiązek ryzyka na akceptowa- nym poziomie zagrożenia bezpieczeństwa zdrowotnego.\nUogólniając dotychczasowe rozważania, należy stwierdzić, że styl życia, zacho- wania zdrowotne, genetyka oraz warunki socjoekonomiczne okazują się dużo bar- dziej istotnymi determinantami zdrowia50 niż sam dostęp do opieki zdrowotnej i jej jakość51 – status socjoekonomiczny antycypuje stan zdrowia jednostek oraz popula- cji. Ponadto wzrasta świadomość „deficytu demokracji” w ochronie zdrowia52, sta- nowiącego barierę autentycznego wzrostu udziału lokalnych społeczności w proce- sach decyzyjnych w sferze bezpieczeństwa zdrowotnego. Środowisko medyczne ma nadal trudności z zaakceptowaniem roli pacjenta jako eksperta w sprawach własne- go zdrowia. W kontekście poczynionych dotychczas rozważań niezwykle trafna jest teza Charlesa Everetta Koopa mówiąca: „Opieka zdrowotna jest nam potrzebna cza- sami, zdrowie publiczne jest niezbędne każdemu i zawsze”53, a także spostrzeżenie Fiony Sim oraz Petera Mackiego, że: „Zdrowie publiczne i podstawowa opieka zdrowotna są jeszcze nadal bardziej w wolnym związku niż w relacjach charaktery- stycznych dla zaaranżowanego związku małżeńskiego”54.\nWykorzystanie paradygmatów nauk o organizacji i zarządzaniu pozwoliło na roz- szerzenie zakresu badań o analizę czynników determinujących jakość zarządzania bez- pieczeństwem zdrowotnym na podstawie norm ISO. Czynniki skoncentrowane wokół kapitału ludzkiego oraz strukturalnego opisującego jakość kapitału intelektualnego, uzupełnione o warstwę organizacyjno-funkcjonalną pozwoliły na uzyskanie odpo- wiedzi w zakresie zjawisk, jakie w obszarze zarządzania bezpieczeństwem zdrowot-\n50Przeprowadzone badania dowiodły, że połowa czynników odpowiedzialnych za zdrowie to styl życia i związane z nim zachowania (używki, dieta, wzory aktywności, substancje i czynniki tok- syczne), 20% ma pochodzenie socjoekonomiczne, kulturowe i środowiskowe, kolejne 20% to uwarunkowania genetyczne, a tylko 10% związane jest z opieką zdrowotną.\n51J.M. McGinnis, W.H. Foege, Actual causes of death in the United States, „Journal of American Medical Association” 1993, nr 270 (18), s. 207–212.\n52R.F. Heller, T.D. Heller, S. Pattison, Putting the public back into public health. Part II. How can public health be accauntable to the public?, „Public Health – Journal of the Royal Institute of\nPublic Health” 2003, nr 117, s. 66.\n53Za: W. El Ansari, J. Russel, W. Spencer, E. Ryder, C. Chambers, New skills for a new age: lead- ing the introduction of public health concepts in healthcare curricula, „Public Health – Journal of the Royal Institute of Public Health” 2003, nr 117, s. 81.\n54F. Sim, P. Mackie, Editorial: public health and primary care; arranged marriage or free love1?,\n„Public Health – Journal of the Royal Institute of Public Health” 2002, nr 116, s. 67.\nnym można zaobserwować. Zebrane dowody oraz przeprowadzone obserwacje po- zwoliły m.in. na:\ndiagnozę organizacji sieciowej w zakresie zarządzania infrastrukturą szpitalną oraz zjawisk determinujących kompleksowość procesu zarządzania bezpie- czeństwem zdrowotnym, a także\nprocedury, standardy oraz zalecenia obowiązujące w podmiotach publicznych są odpowiednie. Brak jest natomiast zakresu osobowej odpowiedzialności śro- dowiska medycznego, ponadto\nopinia o funkcjonowaniu szpitali publicznych, jako determinant bezpieczeń- stwa zdrowotnego ulega relatywnej poprawie. W dodatku środowisko medycz- ne kładzie istotny nacisk na\nwypracowanie jednolitych procedur, zaleceń w procesach diagnozowania (pro- cesu opisywania przyczyn zgonów) oraz na\njakość procesów diagnostyczno-terapeutycznych, co jest determinantą kreowa- nia pozytywnego wizerunku oraz wzrostu zaufania społecznego w procesie\nkształtowania bezpieczeństwa zdrowotnego.\nZgodnie z postawionymi celami badania wyniki mogą stać się inspiracją dla inte- resariuszy do wdrażania działań naprawczo-zapobiegawczych w procesie bezpieczeń- stwa zdrowotnego oraz stanowić istotne źródło informacji dla kadr zarządzają- cych, kształtujących politykę zdrowotną w ramach sieci szpitali publicznych. Przy- jęta koncepcja badań pozwala również na identyfikację związku podmiotów publicz- nych w zakresie realizacji polityki zdrowotnej z jakością procesu bezpieczeństwa zdrowotnego w Polsce.\nUzyskane wnioski pozwalają ponadto na określenie, że istotnymi czynnikami de- terminującymi kompleksową jakość procesu zarządzania bezpieczeństwem zdrowot- nym, postrzeganą z perspektywy interesariuszy, są m.in. świadomość, postawa oraz wartości środowiska medycznego. W kontekście tego efektu możliwe jest również po- stawienie tezy, że na potrzeby kompleksowego zarządzania jakością bezpieczeństwa zdrowotnego (siecią szpitali publicznych), powinny być rekomendowane standardy oparte na rodzinie norm ISO, metodzie Common Assesment Framework (CAF) oraz Investors in People (IiP), wspieranych technologiami informacyjno-komunikacyjnymi (Information and Communication Technologies – ITC). Stają się one w tej perspek- tywie istotnymi narzędziami wspomagającymi pożądane kierunki rozwoju jakości bezpieczeństwa zdrowotnego w Polsce. Akcentują również potrzebę cyklicznego po- miaru dokonań sieci szpitali publicznych w zakresie kształtowania bezpieczeństwa zdrowotnego oraz doskonalenia procesów pozyskiwania informacji i zarządzania nimi. Ponadto są istotnymi narzędziami procesu planowania zmian w turbulentnym oto- czeniu organizacji sieciowej.\nWyniki przeprowadzonych badań, uzupełnione jakościowymi danymi pozyska- nymi w procesie IDI, potwierdziły również, że w procesie budowania potencjału bez- pieczeństwa zdrowotnego determinantami są również procesy szkoleń oraz działal- ność informacyjna promująca wiedzę i kształtująca platformę zrozumienia. Diagnoza zarządzania procesem wzmacniania bezpieczeństwa zdrowotnego na przykładzie szpitali publicznych została postawiona również na podstawie analizy jakości kapitału ludz- kiego, wynikającej z poziomu zaangażowania środowiska medycznego oraz jakości\nśrodowiska pracy determinującego rozwój organizacji inteligentnej. Poziom bezpie- czeństwa zdrowotnego będzie tym wyższy, im sprawniejszy będzie system ochrony zdrowia. W praktyce powodzenie tego systemu jest związane z cząstkowymi sukce- sami, niezależnie odnoszonymi na danych obszarach podmiotów publicznych. Moż- na więc dokonać uogólnienia, że bezpieczeństwo zdrowotne jest pochodną sukcesu szpitali publicznych – publicznej ochrony zdrowia.\nIstnieje także potrzeba opracowania jednolitych oraz spójnych zasad dostosowa- nia (w tym finansowania) szpitali publicznych do potrzeb wykonywania zadań rów- nież dla służb mundurowych. Implementacja systemów informatycznych umożliwia m.in. badanie oraz analizę objawów chorobowych wskazujących na możliwość uży- cia np. broni biologicznej, monitorujących zachowania w czasie rzeczywistym, speł- niających funkcję wspomagania decyzji.\nKonieczne jest również stworzenie warunków do pełnego wykorzystania w sy- tuacji kryzysowej potencjału diagnostycznego, m.in. poprzez wzmacnianie zdolno- ści identyfikacyjnych laboratoriów – system lokalizacji laboratoriów (dostosowywa- nych do szybkiej diagnostyki) powinien odpowiadać potrzebom aglomeracji miej- skich. Proces planowania bazy szpitalnej natomiast powinien uwzględniać bazę łóż- kową szpitali ogólnych, specjalistycznych oraz zakładów opiekuńczo-leczniczych, pielęgnacyjno-opiekuńczych, sanatoriów i zakładów uzdrowiskowych. Ponadto przy- gotowanie podmiotów publicznych do zdarzeń o charakterze masowym, powołanie szpitalnych zespołów reagowania kryzysowego, regularne przeprowadzanie szkoleń i ćwiczeń oraz określenie zasad finansowania takich przedsięwzięć determinuje po- ziom bezpieczeństwa zdrowotnego.\nKluczowym zadaniem przygotowawczym jest doskonalenie zasad, procedur oraz zdolności współdziałania tworzących go ogniw z podmiotami publicznymi odpowie- dzialnymi za bezpieczeństwo zdrowotne. Istotnym elementem systemu edukacji dla subsystemu bezpieczeństwa zdrowotnego są publiczne oraz niepubliczne uczelnie wyższe55. Autor zdaje sobie sprawę z tego, że zawarte tu oceny kształtowania środo- wiska bezpieczeństwa zdrowotnego charakteryzują się – typowym dla prognoz o sto- sunkowo długim horyzoncie czasowym – istotnym stopniem niepewności. Przyjęta na potrzeby niniejszych rozważań wielowariantowość scenariuszy jest determinantą procesu redukcji ryzyka, pozwala również na zaprojektowanie alternatywnych sce- nariuszy rozwoju systemu ochrony zdrowia – zintegrowanego systemu bezpieczeń- stwa Państwa.\nPrzedstawiona w niniejszych rozważaniach na podstawie analizy literatury oraz badań empirycznych, lista czynników nie jest zamknięta – ulega zmianom wraz ze zmianami zachodzącymi w otoczeniu prawno-instytucjonalnym sieci szpitali pu- blicznych. Obok struktur organizacyjno-funkcjonalnych i skutecznego systemu finan- sowania ochrony zdrowia (szpitali publicznych) należy stworzyć rzetelną rachunko- wość kosztów medycznych opartą na rachunku kosztów ABC56. Ponadto wdrożenie\n55Według danych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego studia na tych kierunkach prowa- dzą 83 uczelnie.\n56B. Bober, Uwarunkowania implementacji rachunku kosztów ABC w przedsiębiorstwie medycz- nym, [w:] Zarządzanie kosztami, informacją i jakością w ochronie zdrowia, red. R. Lewandow- ski, „Przedsiębiorczość i Zarządzanie”, nr 4, Łódź 2012, s. 71–88.\nprocesów audytu finansowo-medycznego umożliwi urealnienie kosztów poszcze- gólnych świadczeń oraz procedur zapewniających przejrzystość wykorzystywania posiadanych środków, a skuteczny system monitoringu będzie gwarantem powta- rzalnej jakości świadczonych usług zdrowotnych w podmiotach publicznych.\nAnaliza korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w 2009 r. oraz rozkładu indywidual- nych wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia związanych z finansowaniem tych świadczeń, oprac. D. Dziełak, J. Włodarczyk, J. Karaś, K. Czach, M. Sierakowski, Centrala NFZ, Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej, Warszawa 2010.\nAmeljańczyk A., Ochrona przed skutkami nadzwyczajnych zagrożeń, Warszawa 2011. Bilski E., Dubielewicz I., Cykl życia oprogramowania – modele, procesy, jakość w nor-\nmach ISO, Wrocław 2007.\nBober B., Rola informacji w procesie świadczenia usługi szpitalnej, [w:] Współczesne wyzwania strukturalne i menedżerskie w ochronie zdrowia, red. R. Walkowiak, R. Le- wandowski, Olsztyn 2010.\nBober B., Uwarunkowania implementacji rachunku kosztów ABC w przedsiębiorstwie medycznym, [w:] Zarządzanie kosztami, informacją i jakością w ochronie zdrowia, red. R. Lewandowski, „Przedsiębiorczość i Zarządzanie”, nr 4, Łódź 2012.\nBober B., Metody analizy i oceny uwarunkowań ryzyka decyzyjnego w zarządzaniu pro- cesem świadczenia usług w szpitalach publicznych, Poznań 2013.\nBrandys K., Miesiące 1978-79, Warszawa 1987.\nBrzeziński M., Kategoria bezpieczeństwa, [w:] Bezpieczeństwo wewnętrzne państwa. Wybrane zagadnienia, red. S. Sułowski, M. Brzeziński, Warszawa 2009.\nBulanowska B., Kautsch M., Marketing usług zdrowotnych, [w:] Zarządzanie w opiece zdrowotnej, red. M. Kautsch, M. Whitfield, J. Klich, Kraków 2001.\nCichy K., Kapitał ludzki w modelach i teorii wzrostu gospodarczego, „Zeszyty Studiów Doktoranckich – Akademia Ekonomiczna w Poznaniu, Wydział Ekonomii” 2005, nr 23.\nCieślarczyk M., Teoretyczne i metodologiczne podstawy badania problemów bezpieczeń- stwa i obronności państwa, Siedlce 2009.\nDerejczyk J., Bień B., Kokoszka-Paszkot J., Szczygieł J., Gerontologia i geriatria w Pol- sce na tle Europy – czy należy inwestować w ich rozwój w naszym kraju?, „Geronto- logia Polska” 2008, t. 16, nr 3.\nDemel M., Z dziejów promocji zdrowia w Polsce, Warszawa 2000.\nDubielewicz I., Hnatkowska B., Huzar Z., Tuzinkiewicz L., Quality-driven software deve- lopment within MDA approach, „International Review on Computers and Software (I.RE.CO.S.)” 2007, vol. 2, no. 6.\nDyczewski L., Terroryzm w mediach, sensacja i spektakl, odpowiedzialność i informa- cja, [w:] Polityka medialna instytucji państwowych w obszarze zagrożeń terrorystycz- nych. Materiały z II edycji konferencji z cyklu przeciwdziałanie terroryzmowi, Warsza- wa, 18 listopada 2008, red. B. Perkowska, „Biblioteka Bezpieczeństwa Narodowego”, t. 9, Warszawa 2009.\nEl Ansari W., Russel J., Spencer W., Ryder E., Chambers C., New skills for a new age: leading the introduction of public health concepts in healthcare curricula, „Public Health – Journal of the Royal Institute of Public Health” 2003, nr 117.\nGłówny Urząd Statystyczny, Stan zdrowia ludności Polski w 2009 r., Warszawa 2011. Grochowska A., Procesy kategoryzacji i zniekształcenia pamięciowe w reklamie, Gdańsk\nHeller R.F., Heller T.D., Pattison S., Putting the public back into public health. Part II. How can public health be accauntable to the public?, „Public Health – Journal of the Royal Institute of Public Health” 2003, nr 117.\nHorney K., Neurotyczna osobowość naszych czasów, Poznań 2007.\nJastrzębski B., Obywatel a demokratyczne państwo prawa, [w:] Jednostka w demokra- tycznym państwie prawa, red. J. Filipek, Bielsko-Biała 2003.\nKolman R., Zastosowania inżynierii jakości. Poradnik, Bydgoszcz 2003.\nKozłowski M., Gancarz E., Wojciechowski S., Rynek NATO – wymagania jakościowe, „Problemy Jakości” 2004, nr 4.\nKister A., Rachunek kosztów i jego rola w zarządzaniu szpitalem, [w:] Innowacje orga- nizacyjne w szpitalach, red. J. Stępniewski, P. Karniej, M. Kęsy, Warszawa 2011.\nMcGinnis J.M., Foege W.H., Actual causes of death in the United States, „Journal of American Medical Association” 1993, nr 270 (18).\nOlkiewicz M., Bober B., Jakościowe czynniki efektywności procesu świadczenia usług szpitalnych, „Zeszyty Naukowe UP–H” 2013, nr 98, seria: „Administracja i Zarzą- dzanie” nr 25.\nOpolski K., Dykowska G., Możdżonek M., Zarządzanie przez jakość w usługach zdro- wotnych. Teoria i praktyka, Warszawa 2005.\nOrczyk J., Polityka społeczna. Uwarunkowania i cele, Poznań 2005.\nRuszkowski J., Zwiększenie bezpieczeństwa zdrowotnego, ekspertyza wykonana na zle- cenie Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, Warszawa 2010.\nRydlewska-Liszkowska I., Podstawy ekonomiki zdrowia. Wybrane zagadnienia ekono- miczne ochrony zdrowia w miejscu pracy, Łódź 2006.\nSim F., Mackie P., Editorial: public health and primary care; arranged marriage or free love1? „Public Health – Journal of the Royal Institute of Public Health” 2002, nr 116.\nTymowska K., Na więcej nas nie stać, „Gazeta Wyborcza” 22 września 2003 r. Wojtyniak B., Goryński P., Moskalewicz B., Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej\nuwarunkowania, Warszawa 2012.\nWoroniecki J., Wykreowanie polskiego systemu innowacji a budowa gospodarki opartej na wiedzy, [w:] Rola polskiej nauki we wzroście innowacyjności gospodarki, red. E. Okoń-Horodyńska, Warszawa 2004.\nWoźniak Z., W stronę zdrowia społeczności – socjologiczny kontekst nowej polityki zdrowotnej, „Ruch Prawniczy, Ekonomiczny i Socjologiczny” 2004, R. LXVI, z. 1.\nWłodarczyk W.C., Polityka zdrowotna w społeczeństwie demokratycznym, Kraków 1996. Zieliński G., Akredytacja zakładów opieki zdrowotnej jako uwarunkowanie sukcesu usług medycznych, [w:] Źródła sukcesu organizacji, red. J. Rybicki, W. Machel, „Prace i Materiały Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Gdańskiego” nr 4/2, Sopot\nAkt przystąpienia do Traktatu Północnoatlantyckiego podpisany przez Prezydenta RP w dniu 26 lutego 1999 r. (Dz.U. 2000, nr 87, poz. 970).\nObwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 18.01.2010 w sprawie standardów akredytacyj- nych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali (Dz.Urz. MZ 2010, nr 2, poz. 24).\nUstawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób za- kaźnych u ludzi (Dz.U. 2008, nr 234, poz. 1570, z późn. zm.).\nUstawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym oraz Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2011, nr 113, poz. 660).\nUstawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. 2011, nr 122, poz. 696).\nUstawa z dnia 27 września 2013 r. o zmianie ustawy – Prawo farmaceutyczne oraz nie- których innych ustaw (Dz.U. 2013, poz. 1245, z późn. zm.).\nDecyzja nr 97/MON z dnia 28 marca 2011 r. w sprawie funkcjonowania w resorcie obrony narodowej systemu zapewnienia jakości wyrobów obronnych (Dz.Urz. MON 2011, nr 7).\nDecyzja nr 427/MON z dnia 29 października 2014 r. w sprawie określenia zasad funk- cjonowania systemu zapewnienia jakości wyrobów obronnych, obowiązków zama- wiającego, rejonowego przedstawicielstwa wojskowego, gestora sprzętu wojskowego i centralnego organu logistycznego oraz Wojskowego Centrum Normalizacji, Jakości i Kodyfikacji w zakresie zapewnienia jakości wyrobów obronnych. Porozumienie standaryzacyjne NATO STANAG 4107, wyd. 8, z 6 lipca 2007 r. (Dz.Urz. MON 2014, poz. 343).\nThis article presents selected determinants of health security. Consideration is based on the literature as well as source documents. Critical analysis of the literature, induction, observation and deduction is used. On the basis of deliberations conducted it is found that health security depends on both internal factors and exogenous conditions, and in particular the quality of health policy determinants, which include socio-cultural, demo- graphic and quality legal solutions. Among the endogenous conditions, factors such as socio-culturally stimulating, creative and innovative behavior should stress the importance of projects aimed at creating a network of public hospitals – a knowledge-based organi- zation, the formation of a pro-innovation culture, establish a system of personnel devel- opment, generating changes in the system to stimulate creative thinking (creativity) and action (innovation), as well as entering into synergistic systems of innovative coopera- tion – building a “knowledge network” with the external environment. The last section presents the conclusions from the analysis of literature and documentation on the activi- ties of public entities and knowledge of health safety, based on the results of individual interviews conducted between January 2007 to December 2011.\nIn such an adopted framework, this paper presents a diagnosis of areas of major impact on health security. Health care infrastructure, information and diagnostic and therapeutic technologies are presented as essential elements in building an internally balanced sys- tem in the development of health security.


Tanowo - Gratka\n2500.00 zł. · Biewer Yorkshire Terrier Psy\n⭕ Witam. W naszej hodowli psów rasowych ,,GRAMI 27.06.16 oszczeniły się pięknej maści szczeniaki Yorkshire terrier BIEWER. Pieski są członkami rodziny , nie jest to hodowla klatkowa. Pieski mają swobodę ruchu na wolnym terenie a to ma decydujący wpływ na przyszłe życie psychiczne i fizyczne piesków....\nDarmowe · Opiekun Zwierząt Usługi dla zwierząt\n⭕ Podejmę opiekę nad zwierzętami domowymi w Tanowie i na terenie Polic.W Soboty oraz dni wolne w tym Wakacje.Zajmuję się zwierzętami w domu właściciela lub u siebie w domu. Stawka do uzgodnienia. Numer telefonu: 736357020\n113500.00 zł. · Bomag BW 174 AD-AM / Prox-Bud Przyczepy / Pojazdy użytkowe\n⭕ WALEC TANDEMOWY BOMAG BW 174 AD-AM - rok produkcji: 2007 - motogodziny: 6032 mth - waga: 9800 kg / max. 12000 kg - dzielony bęben przód i tył - nóż do cięcia i zagniatania - rozsypywacz grysu Typ: BS 180 z hydrauliczną regulacją przesuwu - walec regularnie serwisowany - CE STAN TECHNICZNY BARDZO D...\nDarmowe · Pluszaki Oddam Jak Nowe Za 4-pak Chusteczek ODDAM ZA DARMO\n⭕ Oddam pluszaki zadbane jak na zdjęciu za 4-pak chusteczek. Niektóre wogole nie używane. Wiadomo trzeba jednak je odświeżyć. Numer telefonu: 793696252\n113500.00 zł. · Bomag BW 174 AD-2 / Prox-Bud Przyczepy / Pojazdy użytkowe\n⭕ WALEC TANDEMOWY BOMAG BW 174 AD-2 - rok produkcji: 2007 - motogodziny: 6250 mth - waga: 9800 kg / max. 12000 kg - dzielony bęben przód i tył - nóż do cięcia i zagniatania - rozsypywacz grysu Typ: BS 180 - walec regularnie serwisowany - CE STAN TECHNICZNY BARDZO DOBRY KONTAKT: +55 Wir sprechen Deut...\n1500.00 zł. · Yorkshire Terrier Psy\n⭕ Witam od 08. 08. 2016r. będą do odbioru piękne szczeniaczki. Zaszczepione i odrobaczone, z książeczką zdrowia i metryczką. Więcej informacji udzielę telefonicznie 510 - -. Numer telefonu: 725091684\nDarmowe · Praca Przy Zbiorze Borówki Zbiory W Pilchowie Koło Polic Owoce Pozostałe oferty pracy\n⭕ Zatrudnimy KOBIETY przy zbiorze borówki amerykańskiej. Praca dla kobiet mieszkających w okolicy Polic / Tanowa w Zachodniopomorskim.Praca w Pilchowie. Wiek powyżej 16 lat. Praca w okresie 11lipca-30 wrzesień. Panów proszę o czytanie ze zrozumieniem. Numer telefonu: 721263705\n500.00 zł. · Ławka Regulowana Ze Stojakami+modlitewnik Marbo Sport Fitness\n⭕ Ławka regulowana ze stojakami na sztangę i z modlitewnikiem firmy Marbo. Regulacja siedziska i oparcia, a także wysokości stojaków. W bardzo dobrym stanie Tylko odbiór osobisty. Numer telefonu: 602297379\nDarmowe · Udostępnię Teren Pod Ziemię Z Wykopów Usługi ogrodnicze\n⭕ Udostępnię w Tanowie teren pod wywóz ziemi / nie piasku i nie gliny/ np. pochodzącej z wykopu fundamentów itp. Numer telefonu: 602219075\nDarmowe · Zatrudnię Ekspedientkę W Sklepie Sopżywczym W Tanowie Kasjer / ekspedient\n⭕ Zatrudnię ekspedientkę w sklepie spożywczym w Tanowie. Praca od zaraz na cały etat, na podstawie umowy o prace, bez ograniczeń wieku. Mile widziane doświadczenie w handlu. Numer telefonu: 785642479\n500.00 zł. · Komoda I łóżeczko Bellamy Maria Meble dla dzieci\n⭕ Sprzedam piękną komoda 110x55 renomowanej firmy Bellamy z serii Maria w komplecie półka do przedłużenia na przewijak łóżeczko z tej samej serii 120x60 wyjmowane 3 szczebli, 3 poziomy regulacji. Meble w bardzo dobrym stanie wykonane z litego drewna i płyty bardzo solidne. Polecam również inne ogłos...\n200.00 zł. · Akwarystyka Akwarystyka\n⭕ sprzedam dwa akwaria 200l i120l .rybki w cenie Numer telefonu: 504609132\nDarmowe · Pomoc Domowa Poszukiwna Sprzątanie\n⭕ Dam pracę dodatkową - jeden dzień w tygodniu około 4-5 godzin- sprzątanie w domku w Hintersee Niemcy obok Dobieszczyna( ok. 21km od Polic i 17km od Tanowa) -odkurzanie , mycie podłóg, łazienki, prasownie, wycieranie kurzu...domek nie duży więc pracy na 4-5 godzin. wymagania: uczciwość, sumienność ...\nDarmowe · Zatrudnię Fryzjera I Kosmetyczkę. Fryzjer / kosmetyczka\n130000.00 zł. · Działka W Tanowie Ul.Dębowa 850 M Działki\n⭕ Działka w Tanowie, 850 metrow, woda i prad doprowadzone do działki, gaz w działce obok, droga utwardzona, wydane warunki zabudowy. Pośrednikom dziękuje. Numer telefonu: 572864020\n150.00 zł. · Aktówka Nesesr Teczka American Leathersmith Dodatki\n⭕ AKTÓWKA AMERICAN LETHERSMITH Solidnie i precyzyjnie wykonana z eko skóry, bardzo praktyczna. Idealna do pracy i codziennego użytku. Posiada: 2 duże komory zamykane na zamek z przodu i na zatrzask z tyłu. Wewnątrz 6 przgród łącznie z przodu i z tyłu. 6 mniejszych przegródek na np. wizytówki, telefo...


Lokale użytkowe na sprzedaż, 15 pokoje Witoszewo - KRN.pl\nKrajowy Rynek Nieruchomości / Lokale użytkowe na sprzedaż / Warmińsko-Mazurskie / Witoszewo\nLokal użytkowy, Witoszewo\nLokal użytkowy na sprzedaż Witoszewo (woj. Warmińsko-Mazurskie)\nWitoszewo, , ul.\nWyobraź sobie piękne szlaki piesze i rowerowe, trasy kajakowe i konne, lasâŚ. Tak to właśnie są idealne cechy terenów do prowadzenia dochodowej agroturystyki.\nSpójrz bo na sprzedaż oferuję siedlisko ze stawem zabudowane domem mieszkalnym, drugim domem mieszkalnym z funkcją gospodarczą oraz murowaną, dużą wiatą znajdujące się w Parku Krajobrazowym Pojezierza Iławskiego. Obszar ten ujęty jest w programie Natura 2000 "Ostoja iławska".\nBudynek mieszkalny to komfortowy i energooszczędny dom o powierzchni całkowitej ponad 160m2. Jest on niepodpiwniczony lecz piętrowy z dachem wielospadowym o konstrukcji drewnianej i kryty dachówką ceramiczną.\nDrugi dom mieszkalny z funkcją gospodarczą:\nNa terenie posiadłości znajduje się wcześniej wspomniany wolnostojący, parterowy budynek gospodarczo-mieszkalny z poddaszem użytkowym i dachem wielospadowym konstrukcji drewnianej kryty także dachówką ceramiczną. Cała część mieszkalna mierzy ponad 220m2 i składają się na to:\nCzęść gospodarczą budynku zaprojektowano jako stajnię ze stanowiskami dla nawet kilkunastu zwierząt. Natomiast pomieszczenia piwniczne zaadoptowano pod kątem podziemnego parkingu.


MLS: Asysta Frankowskiego przy golu Nikolicia (WIDEO) - Polsat Sport\nMLS: Asysta Frankowskiego przy golu Nikolicia (WIDEO)\n18.08.2019, 09:54 Piłka nożna\nChicago Fire ograło u siebie lidera konferencji wschodniej Philadelphię Union 2:0. Dwa trafienia w tym spotkaniu zanotował król strzelców polskiej ekstraklasy z sezonu 2015/16, Nemanja Nikolić. Przy pierwszym asystę zaliczył reprezentant Polski, Przemysław Frankowski.\n"Ekstraklasowy" gol otworzył wynik tego meczu w 38. minucie. Były napastnik Legii Warszawa wykorzystał dogranie Frankowskiego z prawej strony i pokonał Andre Blake'a. Węgier drugiego gola strzelił kilka minut później, wykorzystując rzut karny.\nPrzez całą drugą połowę gospodarze musieli radzić sobie bez Nico Gaitana, który w doliczonym czasie pierwszej części gry został ukarany czerwoną kartką. Goście nie potrafili jednak wykorzystać tego faktu i przegrali 0:2. W szeregach "Strażaków" 90 minut rozegrał Frankowski, a w drużynie Jima Curtina inny z Polaków, Kacper Przybyłko.\nSporo działo się też w innych spotkaniach tej serii gier MLS. Przemysław Tytoń obronił rzut karny, ale jego FC Cincinnati przegrało u siebie z New York City (1:4). Aż sześć goli i podział punktów zobaczyli kibice na stadionie Montrealu Impact. Gospodarze zremisowali 3:3 z FC Dallas. Dla gości, którzy przegrywali w tym meczu już 0:3, trafienie zanotował były napastnik Wisły Kraków, Zdenek Ondrasek.\nWYNIKI, TERMINARZ I TABELA LIGI MLS\nCHICAGO FIREMLSNEMANJA NIKOLIĆPIŁKA NOŻNAPRZEMYSŁAW FRANKOWSKI\nCzytaj więcej: Fatalna seria gwiazdy Aston Villi. 20 porażek z rzędu nowym rekordem Premier League!


Zmęczony LeBron | SzóstyGracz.pl\nStrona główna Aktualności Zmęczony LeBron\nDwyane Wade ma kontuzjowane kolano, Chris Bosh gra słabo, a LeBron James jest zmęczony. To obraz Wielkiej Trójki, jaki mamy po pierwszym meczu finałów. Nie wygląda to najlepiej.\nZmęczenie LeBrona to najświeższy problem. Z tego powodu w ostatnim spotkaniu nie pojawił się on na parkiecie jak zwykle na starcie czwartej kwarty. Heat rozpoczęli ją z Jamesem i Wade’m na ławce, czego Erika Spoelstra nie miał w planach.\nPoprzedni artykułProblemy Chrisa Bosha\nNastępny artykułMark Cuban i naukowcy z uniwersytetu Southern Methodist zajmą się flopowaniem, oczywiście\naBuSaJe 8 czerwca 2013 At 13:04\nJest artykuł o Krzysiu teraz o LeBronie no to jeszcze Wade i mamy komplet. Mam nadzieje ze dzisiaj LeBron wyjdzie tak zmotywowany ze rozjedzie spurs jak czołg, życze mu kolejnego Triple-double tylko z większa ilością punktów :-)Let’s Go HEAT !!\nhost3234 8 czerwca 2013 At 13:30\nAle Heat-Spurs nie graja dzisiaj, przykro mi :) Mecz dopiero w noc z niedzieli na poniedziałek, o 2.\naBuSaJe 8 czerwca 2013 At 15:48\nFaktycznie zagalopowałem się z tym meczem dzisiaj :)\nhost3234 8 czerwca 2013 At 13:23\nWybaczcie, egzaminy skłaniają do tworzenia naprawdę dziwnych rzeczy.\nKudlaty 8 czerwca 2013 At 14:34\nUcz się dalej i zostaw tego painta.\nKowiak 8 czerwca 2013 At 22:34\nfajnie, że masz avatar z Royem, ale mogłeś stworzyć coś lepszego\nFilon 9 czerwca 2013 At 09:44\nPraktyka czyni mistrza… dużo praktykuj ;)\ncrap to miała być odpowiedź dla host3234 ;P\npointsinthepaint 9 czerwca 2013 At 13:40\nRozumiem, że jeżeli Heat przegrają szybciej niż 4:2 to finały przejdą do historii jako finały zmęczonego Lebrona. Trzeba było wygrać z Pacers 4:1. A jeżeli Heat wygrają, to z kolei media pewne zaczną kampanię Miami Heat 73:9 w kolejnym sezonie.