За матеріалами 26-го Світового конгресу з ультразвукової діагностики в акушерстві та гінекології (ISUOG), 2016, Рим, Італія, та Клінічних практичних настанов з гестаційної трофобластичної хвороби Європейського товариства медичних онкологів (ESMO)1 Проблема гестаційної трофобластичної хвороби є актуальною не тільки для онкологів, а й для акушерів-гінекологів, які працюють в різних сферах акушерсько-гінекологічної служби і можуть зустрічатися з нею на кожному з етапів розвитку патології. Гестаційна трофобластична хвороба (ГТХ) – різноманітна група взаємопов’язаних захворювань, які супроводжуються патологічною проліферацією трофобласта і виникають переважно у жінок репродуктивного віку. ГТХ завжди асоційована з вагітністю і може маніфестувати як під час, так і після її завершення (від декількох днів до років)\nЗа філософським вченням, вся суть життя полягає у єдності та протиріччі жіночого та чоловічого. У царині гормонального гомеостазу це передбачає необхідність для нормального функціонування як жіночих статевих гормонів, так і андрогенів. Проте надмірна екскреція чоловічих статевих гормонів несе небезпеку для жіночого здоров'я на багатьох рівнях. Найбільш поширені з них – гірсутизм та акне, крім ознак медичного негаразду, спричинюють значні порушення самооцінки, якості життя та психологічного комфорту . Диференційний діагноз у таких випадках повинен охоплювати синдром полікістозних яєчників, фізіологічну пубертатну гіперандрогенемію та ідіопатичну гіперандрогенемію. Пропонуємо читачеві виклад думки експертів Американської колегії акушерів-гінекологів щодо скринігу та ведення гіперандрогенемії у підлітків Попри те, що гірсутизм та акне не є єдиними проявами, що супроводжують гіпереандрогенемію (ГА), саме ці два симптоми найбільш тісно асоційовані з підвищеним вмістом андрогенів.\nМіжнародний журнал акушерства та гінекології. RCOG – Королівський коледж акушерів і гінекологів Великобританії. Настанова №21. Спільна Настанова RCOG/AEPU | Листопад 2016. Elson CJ, Salim R, Potdar N, Chetty M, Ross JA, Kirk EJ від імені Королівського коледжу акушерів та гінекологів. Діагностика та менеджмент ектопічної вагітності. BJOG 20l6; .i23: ei5-e55. DOI: 10.1111/1471-0528.14189 Ця настанова замінює Керівництво з менеджменту трубної вагітності, що було опубліковане в 2004 році. Мета і галузь застосування Метою даної настанови є надання науково обґрунтованих рекомендацій з діагностики та лікування ектопічної вагітності. Ця настанова стосується наступних видів позаматкової вагітності: трубна, шийкова, на місці рубця від кесаревого розтину, інтерстиціальна, у розі матки, в яєчнику, абдомінальна і гетеротопічна. Не розглядається діагностика і ведення вагітності з невідомим місцезнаходженням (ВНМ). Ведення ВНМ обговорюється у Настанові Національного інституту охорони здоров’я і медичної допомоги (NICE) .\n5.7 Хірургічні, фармакологічні або консервативні варіанти лікування абдомінальної вагітності Лапароскопічне видалення є варіантом лікування абдомінальної вагітності на ранніх термінах. (D) Можливі альтернативні методи лікування включають системне застосування метотрексату і фетоцид з ультразвуковим контролем. (D) Абдомінальна вагітність на пізніх термінах повинна видалятись лапаротомічно. (D) Лапароскопічна хірургія є безпечним і ефективним варіантом лікування абдомінальної вагітності, коли діагноз поставлений на ранніх термінах і місце імплантації не зачіпає васкуляризованої області. Застосування лапароскопічного підходу пов’язане зі скороченням операційного часу, ступеня крововтрати та тривалості перебування у лікарні, порівняно з лапаротомією . (Рівень доказовості 3) Було повідомлено про дуже мале число випадків нехірургічного лікування абдомінальної вагітності на ранніх термінах. Сюди відносяться випадки з внутрішньом’язовим введенням метотрексату одноразово і в поєднанні з його інтрасакулярною ін’єкцією [137, 153]. (Рівень доказовості 3) Метотрексат також застосовується, як допоміжний до хірургічного втручання метод лікування . (Рівень доказовості 3) Абдомінальна вагітність на пізніх термінах пов’язана зі значною захворюваністю і смертністю матері й плода, тому лапаротомію слід проводити в найкоротші терміни після постановки діагнозу [68, 152]. Хірургічний підхід слід планувати так, щоб уникнути надрізання плаценти. Плацента може бути залишена in situ, якщо її судини приросли до великих магістральних судини, або життєво важливих структур, після чого очікується її спонтанне розсмоктування . Збереження плаценти (або її «залишення») асоціюється зі значною захворюваністю (непрохідність тонкого і товстого кишечника, формування фістул, геморагії, перитоніту), але при цьому смертність нижча, ніж у випадку її видалення . Були описані випадки ад’ювантної терапії метотрексатом  і селективної емболізації маткових артерій . (Рівень доказовості 3)\nДослідження присвячені оцінці місця у медицині нового діагностичного знаряддя, що з’явилось у світі для пошуку уражень молочних залоз – автоматичного ультразвуку персів (automated breast ultrasound [ABUS]), порівнянно з традиційним ручним ультразвуком (hand-held traditional ultrasound [HHUS]), традиційною радіологічною мамографією та характеристикам системи даних та описання зображення персів (Breast Imaging-Reporting and Data System, [BI-RADS]). Остання створена й описана Американським Товариством Радіології (American College of Radiology, [ACR]), первинно була призначена для стандартизації описання мамографічних радіологічних досліджень та їх висновків, але надалі почала широко використовуватись також і для ультразвукових та магнітнорезонансних досліджень персів. Представляє собою стандартизовані числові коди, які зазвичай призначаються дослідником молочних залоз, що дозволяє чітко й однозначно порозумітися щодо висновків здійснених досліджень лікарям різних фахів. Виділяється 6 оціночних категорій змін: 0 – неповне дослідження, потребує додаткових оцінок; 1 – негативна (норма); 2 – доброякісна, не потребує додаткових досліджень; 3 – ймовірно доброякісна, ризик злоякісности <2%, потребує додаткової оцінки через 6 місяців; 4 – підозріла, ризик злоякісности складає від 2% до 95%, поділяється на три підгрупи (A – близько 2%, B – близько 10%, C – близько 50% імовірности раку) при обстеженні ультразвуковим чи при радіологічний мамографії, вимагає проведення біопсії для подальшої оцінки ураження; 5 – висока ймовірність злоякісности (>95%), потребує остаточного гістопатологічного підтвердження та лікування; 6 – підтверджена злоякісність. Також пропонується (5-та редакція BI-RADS) чотири категорії побудови персів (Breast Composition Categories): a – перса мають переважно жирову структуру, b – перса мають розсіяні ділянки фіброгландулярної щільности, c – перса мають неоднорідну щільність, що може приховувати малі за розміром утвори, d – структура персів є надзвичайно щільною і це суттєво зменшує чутливість проведеного дослідження. Відповідно до прийнятих вимог щодо чутливости обстежень та виявлення небезпечних змін у побудові молочних залоз й оцінювались описані вище способи просівних (screening) досліджень персів. Авторами здійснено роботу з метою порівняння спеціалізованого тривимірного автоматичного ультразвуку персів (3D ABUS ) для пошуку уражень молочних залоз з традиційним ручним ультразвуком (HHUS) та відмінностей характеристик при використанні системи даних та описання зображення персів (Breast Imaging-Reporting and Data System, [BI-RADS]). Для цієї роботи у період від січня 2016 р. до січня 2017 р. було залучено 1886 жінок віком 48,6±10,8 років зі щільністю паренхіми персів категорій С або D. Аналіз одержаних результатів показав, що на загал подібність висновків між HHUS та ABUS склала 99.8%; p<0.0001. Зустрілося два випадки, які BI-RADS були оцінені категорією 1 при використанні традиційної ультразвукової діагностики (УЗД), але одержали висновок за BI-RADS 4 категорії при використанні 3D ABUS; біопсія виявила радіальні рубці. Три карциноми було визначено після мамографії як 2 категорія BI-RADS, але як 4 категорія після 3D ABUS; дві додаткових карциноми після мамографї були оцінені як BI-RADS 2, натомість як категорія 5 після 3D ABUS. Відповідно, авторами дослідження зроблено висновки, що 3D ABUS може бути успішно використано для візуалізації та оцінки уражень молочних залоз. Також, що 3D ABUS перевершує традиційно здійснюване ручне УЗД у визначенні на вінцевому зрізі структурних змін і може доповнити радіологічну мамографію при виявленні некальцинованих карцином у жінок із щільною будовою персів. Метою дослідження автори вказують бажання оцінити внесок тривимірної системи автоматизованого ультразвуку (3D ABUS) у визначення раку персів та в частоті викликів асимптомних жінок до спеціалізованого мамографічного центру для ретельнішого дослідження, порівняно з просівною суцільною цифровою мамографією (full field digital screening mammography, FFDSM). У дослідження було включено 1668 асимптомних жінок віком від 40 до 74 років, які мали неоднорідну щільність або надзвичайну щільність паренхіми молочних залоз. FFDSM здійснювалась згідно із стандартними методиками з використанням краніокаудальних та медіолатеральних площин, після чого проводилося 3D ABUS. Усі мамограми оцінювались подвійно двома досвідченими в обстеженнях персів радіологами. 3D ABUS вивчав перший радіолог одразу по завершенні мамографії; другий радіолог залучався лише у разі потреби за незрозумілих даних чи за аномальних знахідок. Дослідниками встановлено, що поєднання FFDSM 3D ABUS виявило на загал 6,6 випадків раку на кожну 1000 обстежених жінок (95% ДІ: 3,0, 10,2; p<0,001) порівняно з частотою виявлення раку персів у 4,2 випадків на кожну 1000 жінок (95% ДІ), якщо б обстеження були виконані лише за допомогою суцільної цифрової мамографії. Різниця склала додаткових 2,4 випадки виявленого раку персів на кожну 1000 обстежених жінок (95% ДІ: 0,6, 4,8; p<0,001). Частота викликів для додаткового ретельнішого обстеження на кожну 1000 обстежених жінок при використанні лише FFDSM склала 13,8 випадків (95% ДІ: 9,0, 19,8) та 22,8 випадків, відповідно, при поєднанні FFDSM з 3D ABUS (95% ДІ: 16,2, 30,00). Себто, при поєднаному дослідженні різниця частоти повторних викликів для дообстеження становила 9,0 випадків на кожну 1000 жінок (95% ДІ: 3,0, 15,0; p=0,004). Відповідно, авторами було зроблено висновок, що при обстеженні персів з неоднорідною чи надзвичайною щільністю паренхіми молочних залоз доповнення FFDSM методом 3D ABUS значно підвищується частота виявлення інвазивного раку з прийнятним збільшенням повторних викликів пацієнток для дообстеження. Дані різноманітних порівняльних та випадок-контрольованих досліджень вказують на те, що: за 3D ABUS дозволяє виявити на 55% більше випадків інвазивного раку молочної залози у щільній тканині, якщо цей метод використовується у якості доповнення радіологічної мамографії, і на 37% випадків раку в цілому більше, ніж при використанні лише мамографії; 100% пацієнток, що брали участь у дослідженні SOMO•INSIGH щодо просівних досліджень персів за допомогою тривимірного автоматизованого УЗД й традиційної радіологічної мамографії, висловились, що вони б радили 3D ABUS своїм подружкам, оскільки больові відчуття та дискомфорт при 3D ABUS майже в 3,5 рази менші, ніж при мамографії – за 10-бальною шкалою оцінки становили 1,86 (±1.24) проти 6,41 (±2.41) при мамографії (Stephen Zintsmaster, BS зі співавт., Differences in Pain Perceptions between Automated Breast Ultrasound and Digital Screening Mammography, Journal of Diagnostic Medical Sonography, 2013, 29(2), 62–65; DOI: 10.1177/8756479313476920).\nЗгідно статистичних даних, 75–80% жінок репродуктивного віку страждають на різні захворювання молочних залоз (МЗ) [1, 2]. У більшості випадків патологічні зміни у МЗ зумовлені доброякісними утвореннями, які діагностуються у кожної четвертої жінки віком до 30 років [3, 4]. Велику увагу у клінічній практиці приділяють злоякісним захворюванням, оскільки рак МЗ є частою онкопатологією серед жінок, однак доброякісні зміни зустрічаються частіше . Застосування мамографії, ультразвукового дослідження (УЗД), магнітно-резонансної томографії (МРТ) і широке використання голкової біопсії дозволяють діагностувати доброякісні утворення МЗ без застосування хірургічних методів у більшості пацієнтів . Переважно, доброякісна патологія не пов’язана з підвищенням ризику розвитку раку грудей, тому слід уникати необґрунтованих хірургічних процедур. Найчастіше діагностують наступні доброякісні утворення МЗ [1, 4, 7, 8]: інтрадуктальна (внутрішньопротокова) папілома МЗ; аденома МЗ; атерома МЗ; фіброаденома МЗ; фіброз МЗ; кіста МЗ; листоподібна пухлина МЗ; ліпома МЗ; жировий некроз; гематома МЗ; галактоцеле. Інтрадуктальна (внутрішньопротокова) папілома МЗ – доброякісна папілярна пухлина, яка виникає у протоці МЗ. Діаметр такої пухлини коливається від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, виникає у будь-якому віці внаслідок порушення гормонального фону жінки, але найчастіше у віці старше 40 років. Внутрішньопротокова папілома має вигляд невеликих виростів (папілом) всередині молочної протоки і проявляється постійними, рясними виділеннями з соска різного характеру – від прозорих до кров’янистих. Папіломи бувають поодинокими і множинними. Поодинокі папіломи зазвичай розташовані в субареолярній зоні та дуже рідко малігнізуються. Множинні папіломи найчастіше розташовані у периферичних відділах МЗ і частіше малігнізуються. Основним проявом внутрішньопротокової папіломи є виділення з соска, які виникають у випадку відриву папілярних розростань внаслідок травматизації (наприклад, при надавлюванні на сосок). Виділення можуть бути прозорими, кров’янистими або зелено-бурими (при інфікуванні). Пальпаторно папілома визначається у вигляді невеликого, округлого, еластичного, дещо болючого вузла, розташованого в ділянці ареоли чи навколо. При надавлюванні на вузол з соска з’являються кров’янисті краплі, а сама пухлина зникає. У випадку запалення навколо папіломи виникає набряк, тому утворення стає щільним. Часто папіломи виявляють випадково під час профілактичних оглядів. Для підтвердження діагнозу проводять УЗД і рентгенологічне обстеження МЗ, а також лабораторне дослідження виділень з соска. Внутрішньопротокові папіломи лікують оперативно. Проводять секторальну резекцію (видалення вузла папіломи з оточуючою тканиною) з наступним гістологічним дослідженням видалених тканин для виявлення атипових клітин. Аденома МЗ – доброякісне утворення, яке походить із залозистої тканини МЗ. Зазвичай аденома чітко відмежована від оточуючих тканин МЗ, має гладку поверхню, чіткий контур, рухома при зміщуванні. Наявність утворення в МЗ часто виявляє сама жінка. Аденома МЗ найчастіше спостерігається у жінок репродуктивного віку, буває поодинокою або множинною (у 20% випадків), розташовується в одній чи двох МЗ. Жінка під час самообстеження МЗ може виявити щільний округлий вузол, з чіткими і рівними межами, гладкою поверхнею, який легко зміщується, не спаяний з оточуючими тканинами, неболючий при пальпації. Рідко аденоми МЗ набувають горбистої поверхні. Шкіра над аденомою не змінюється. У положенні лежачи симптоми захворювання зазвичай не зникають. Діагностують захворювання на підставі результатів УЗД, мамографії і біопсії. У багатьох випадках, зокрема, у молодих жінок, можливий самостійний регрес аденом МЗ, навіть множинних. Злоякісне переродження аденом МЗ малоймовірне. Основна тактика ведення пацієнток з аденомами МЗ полягає у динамічному спостереженні. У деяких випадках рекомендується хірургічне видалення вузла шляхом секторальної резекції МЗ. Показами до хірургічного лікування є підозра на злоякісне утворення, прогресуючий ріст аденоми, великі розміри, які зумовлюють косметичний дефект. Атерома – ретенційна кіста сальної залози шкіри (внутрішньошкірне утворення), яке виникає внаслідок закупорки вивідної протоки сальної залози. Клінічно пальпується щільне утворення з чіткими контурами, неболюче, спаяне зі шкірою. Атероми часто піддаються запаленню та нагноюються. У таких випадках спостерігається набряк, гіперемія, болючість, флуктуація в ділянці утворення. На рентгенограмах атерома має вигляд ділянки затемнення з чіткими або нечіткими контурами. Під час УЗД атерома виглядає як гіпо- або анехогенна ділянка з чітким контуром, яка тісно прилягає до шкіри, розщеплюючи її листки. Лікування атероми хірургічне. Фіброаденома – доброякісна пухлина, яка складається з проліферуючих епітеліальних елементів і сполучної тканини. Фіброаденома – найчастіша патологія МЗ у жінок віком до 35 років. Більшість фіброаденом мають розмір менше 2–3 см. Іноді спостерігаються великі фіброаденоми – більше 6 см у діаметрі. У 20% випадків фіброаденоми множинні, у 10% – двобічні. Клінічно фіброаденоми перебігають безсимптомно, ростуть повільно. Під час вагітності і лактації відзначається пришвидшення росту пухлини. При тривалому перебігу фіброаденоми зазнають гіалінової дегенерації з наступним кальцинозом. Залежно від гістологічної будови виділяють периканалікулярні та інтраканалікулярні фіброаденоми. Периканалікулярна фіброаденома чітко відмежована від оточуючих тканин, має однорідну будову. На рентгенограмах вона має більш щільний вигляд у порівнянні з іншими типами фіброаденом. Часто зазнає інволютивних і дистрофічних змін з утворенням кальцинатів. Для інтраканалікулярних фіброаденом характерним є дольчата будова, нечіткі контури, неоднорідна структура вузла. За даними різних дослідників, малігнізація фіброаденом спостерігається від 0,1 до 2–3% випадків, а ризик розвитку злоякісних змін пов'язаний з гістологічною будовою утворення [9, 10]. Зокрема, інтраканалікулярна фіброаденома малігнізується у 2–7,5 разів частіше. Під час клінічного обстеження фіброаденоми виявляються у 67% випадків. Фіброаденома являє собою безболісне, щільно-еластичне, рухоме новоутворення з чіткими контурами. На підставі пальпаторних даних диференційна діагностика утруднена і проводиться між кістою, вузловою формою фіброаденоматоза і раком [10, 11]. На мамограмах типовою ознакою фіброаденоми є наявніть вузла з чіткими межами і ободком просвітлення (ознака експансивного росту), яка зустрічається тільки у 30% хворих. Визначається утворення округлої чи овальної форми, рідше – дольчатої будови з чітким рівним контуром. Щільність фіброаденоми вища або однакова у порівнянні з щільністю тканини МЗ. Діагностичні труднощі виникають при атипових мамографічних проявах фіброаденом, які імітують рак МЗ. Вони мають неправильну форму, нечіткі межі та включення мікрокальцинатів. У більшості випадків на сонограмі фіброаденома виглядає як гіпоехогенне утворення овальної або округлої форми, однорідної структури, з помірно вираженним дистальним посиленням сигналу чи його відсутністю, з симетричними боковими акустичними тінями. В окремих випадках фіброаденома має дольчату будову, неоднорідну ехогенність, рідинні порожнини і кальцинати. Додаткову діагностичну інформацію отримують за допомогою допплерографії. Для інтраканалікулярних фіброаденом характерний значний відсоток васкуляризації (33,4%), а периканалікулярні фіброаденоми аваскулярні. Ріст фіброаденоми можуть стимулювати оральні контрацептиви, препарати для замісної гормонотерапії, порушення менструального циклу, вагітність та годування груддю. Після менопаузи фіброаденома зменшується в розмірах внаслідок зменшення рівня естрогенів. Призначення гормонозамісної терапії для підвищення рівня естрогенів в організмі зберігає попередні розміри утворення. Питання лікування фіброаденом досі дискусійне, оскільки диференційно-діагностичні ознаки на мамографії та УЗД недостовірні та потребують гістологічного підтвердження. Як правило, лікування фіброаденоми – хірургічне. Хоча в деяких випадках можливе лише спостереження без будь-якого втручання, зокрема, при невеликих розмірах (до 2 см) та повільному рості утворення. Показаннями до хірургічного видалення фіброаденоми є швидкий ріст утворення (збільшення у 2–2,5 рази за 3–4 місяці), великі розміри пухлини (більше 5 см), що спричинює косметичний дефект, підозра на рак МЗ (за даними УЗД, мамографії, цитологічного дослідження, огляду спеціаліста), канцерофобія або бажання жінки. Оперативне лікування також рекомендують жінкам старше 40 років та пацієнткам, які планують вагітність, оскільки гормональні зміни під час гестації іноді зумовлюють інтенсивний ріст пухлини та збільшують ймовірність переродження. Найчастіше застосовують 2 типи операцій при фіброаденомі: секторальна резекція (лампектомія) – видалення пухлини одночасно з сектором МЗ (від 1 до 2–3 см навколо пухлини). Таке оперативне втручання виконують при підозрі на рак. нуклеація (вилущення) пухлини –передбачає видалення тільки пухлини. Медикаментозне лікування призначають тільки після видалення утворення. Вогнищевий фіброз – доброякісний процес, що характеризується розвитком сполучної тканини з дрібними клітинами та атрофованими протоками і частками. Інші назви захворювання – склероз МЗ, фіброзна мастопатія, фіброз МЗ, вогнищеве фіброзне захворювання. Зазвичай вогнищевий фіброз виникає у жінок в передменопаузальний період, у віці 40–50 років. Ризик розвитку захворювання у віці 30–40 років становить близько 40%. Вогнищевий фіброз має вигляд щільного вузла середніх розмірів, який локалізується в основному у верхньому квадранті МЗ. Вузли можуть бути як поодинокі, так і множинні. На мамографії вогнищевий фіброз може виглядати як об’ємне утворення овальної, круглої, дольчатої форми з затемненими, добре окресленими, або навпаки, нечіткими контурами. Під час УЗД визначається об’ємне утворення з центральною ехогенністю, ізоехогенне, гетерогенне утворення або акустична тінь без наявності утворення. Клінічно фіброзна мастопатія може визначатися пальпаторно, коли вузол досягає середніх розмірів. Зазвичай, інших симптомів немає. З метою додаткової діагностики проводиться мамографія та УЗД МЗ. Остаточний діагноз виставляють на підставі даних цитологічного і гістологічного дослідження. Одним з проявів дисгормональної гіперплазії тканини МЗ є кістозна дегенерація. Епітеліальні клітини зазнають апокринової трансформації і секретують рідину, яка не може повністю абсорбуватися протоковою системою. Внаслідок чого молочні ходи та ацинуси розширюються, утворюючи множинні порожнини – кісти, заповнені рідинним вмістом. Формування кіст МЗ у жінок після 40 років в 25% випадків відбувається на тлі гіперпролактинемії . Для кісти клінічно характерним є біль, нагрубання та ущільнення тканини МЗ перед менструацією, можливі виділення з соска молозивного характеру (в 10% випадків). Пальпаторно визначаються різної кількості дрібні утворення щільно-еластичної консистенції, щільність яких зменшується при пальпації у горизонтальному положенні пацієнтки. Консистенція кісти залежить від ступеня наповнення і може змінюватися у різні періоди менструального циклу. Кісти можуть мати різні розміри та локалізацію. При мастопатії вони зазвичай множинні, що дозволяє їх диференціювати з карциномою. Іноді в МЗ розвивається солітарна кіста, тому застосування УЗД дозволяє диференціювати рідинне утворення від солідного. Рентгенологічно кіста на зображенні дає однорідну тінь, щільністю схожу на залозисту тканину МЗ, округлої або овальної форми з чіткими рівними контурами. Навколо кіст часто визначається частковий або повний ободок просвітлення. На мамограмах неможливо відрізнити кісту від фіброаденоми. Необхідно застосовувати додатково УЗД і/або аспіраційну біопсію. Більше 95% кіст не мають розростань по капсулі. Приблизно 2% великих кіст можуть містити всередині розростання доброякісного чи злоякісного характеру, що є показанням для хірургічного лікування з гістологічним дослідженням. Пункційна аспірація кіст показана при їх розмірі понад 2 см, клініко-сонографічних ознаках запалення або при підозрі на наявність внутрішньокістозних папілярних пухлин. У пацієнток з настанням менопаузи відзначено поступове зменшення кількості і розмірів кіст аж до їх повного зникнення. Листоподібна пухлина МЗ відноситься до групи фіброепітеліальних утворень. Листоподібні пухлини неоднорідні за гістологічною будовою, схожі на фіброаденоми, складаються з двох компонентів тканини (епітеліального і сполучнотканинного), однак, стромальний компонент більш виражений. Листоподібні пухлини зустрічаються у всіх вікових групах. Існує два піки захворюваності: 11–20 і 40–50 років. Для пухлини характерний швидкий ріст або двофазний клінічний перебіг, коли перший тривалий період розвитку «продрому пухлини», змінюється раптовим швидким збільшенням. Часто провокуючим фактором швидкого зростання є вагітність. Клінічно листоподібна пухлина має вигляд чітко відмежованого утворення з дольчатою будовою. Розмір пухлини може бути від 1 до 35 см. При гігантських розмірах пухлини відзначається стоншення шкіри, виражений венозний малюнок. Диференціювати листоподібну пухлину невеликих розмірів з фіброаденомою або солітарною кістою в більшості випадків неможливо. При великих і гігантських розмірах можливість правильного діагнозу збільшується. Найбільш типовою картиною є новоутворення, яке займає більшу частину або всю молочну залозу овальної або неправильної округлої форми. Тінь пухлини досить інтенсивна, частіше однорідна. Характерними рентгенологічними симптомами листоподібної пухлини є утворення у вигляді конгломерату вузлів з чіткими горбистими контурами та «зона збіднення» структурного малюнка навколо утворення, яка виявляється на фоні фіброзно-кістозної мастопатії. УЗД-ознаками листоподібної пухлини є наявність гіпоехогенного утворення неоднорідної структури, що нагадує «качан капусти», з множинними анехогенними (рідинними) порожнинами, з чітким контуром, наявністю гіперехогенної облямівки, з латеральними тінями і дорзальним посиленням сигналу. У режимі КДК всередині вузла відзначають велику кількість різнокаліберних артерій і вен. Ліпома – доброякісна пухлина, яка походить з жирової тканини та оточена капсулою. Зустрічається у 9% випадків вузлових утворень МЗ. Під час пальпації визначається рухоме, тістуватої щільності утворення, округлої або овальної форми, не завжди чітко відмежоване від оточуючих тканин. Причини виникнення ліпом МЗ остаточно невідомі. Існує думка, що пухлина виникає у результаті закупорки вихідного отвору протоки сальної залози (атерома). Рентгенологічна діагностика ліпом не складає труднощів: на фоні залозистої тканини визначається ділянка просвітлення з чіткими рівними контурами. Важко диференціювати ліпому з контрастною жировою часточкою, фібро-аденоліпомою або жировими включеннями. На УЗ-зображенні ліпома нагадує жирову тканину – гіпоехогенне утворення. Фіброзні включення дають неоднорідну структуру. У рідкісних випадках ліпома розташовується субфасціально або міжм'язово. При доплерсонографії ліпоми аваскулярні. Лікування ліпом передбачає хірургічне видалення пухлини. Медикаментозні засоби призначають тільки після операції. Жировий некроз відноситься до доброякісних змін МЗ. Захворювання зумовлено некрозом жирової тканини на певній ділянці найчастіше внаслідок травм. Внаслідок пошкодження дрібних судин ділянка жирової тканини може втрачати кровопостачання. Також причинами некрозу можуть бути проведення променевої терапії та швидка втрата ваги. Зазвичай захворювання виявляють пальпаторно під час медичного огляду. Іноді пацієнтку може турбувати біль в ділянці утворення та болючість під час пальпації. Також можуть спостерігатися збільшення лімфатичних вузлів і «ямочки» на шкірі. Жировий некроз не призводить до злоякісної пухлини, проте може симулювати її. При мамографії та УЗД жировий некроз може визначатися як злоякісна пухлина, що вимагає активної тактики – біопсії, а при необхідності і виконання секторальної резекції. З метою лікування проводять видалення ділянки жирового некрозу, як правило, шляхом секторальної резекції МЗ. Гематома – це обмежене скупчення крові в тканинах. Найчастіша причина гематоми – травма грудей. Гематома не призводить до раку, але побічно вона може бути причиною його виникнення. В анамнезі багатьох жінок, у яких виявили злоякісну пухлину, є травма грудей. Травма може грати також роль провокуючого фактора, який прискорює ріст вже існуючої пухлини. Діагностика передбачає огляд, пальпацію, УЗД МЗ та мамографію. Лікування гематом великих розмірів тільки оперативне. Галактоцеле (жирова кіста) – це доброякісна кіста, заповнена молоком. Переважно утворюється під вагітності та лактації. Найчастіше з’являється після припинення годування дитини молоком, а іноді через 8–10 місяців після закінчення лактації. Патогенез маловідомий. Вважають, що певну роль у розвитку галактоцеле відіграє згортання молока в протоці. Клінічно галактоцеле нагадує фіброаденому (щільне утворення, яке зміщується). Мамографічний прояв галактоцеле залежить від кількості жирового компонента усередині кісти. Якщо жировий компонент виражений, то щільність кісти порівнювана зі щільністю жирової тканини (нижче щільності тканини МЗ). Якщо співвідношення жирового і білкового компонента молока приблизно однакове, то на мамограмі може визначатися горизонтальний рівень рідини на тлі жиру. У капсулі галактоцеле часто виявляється кальцифікація. Кіста зазвичай розташовується в центрі залози або під соском. При аспірації вмісту кісти отримують густий, вершкоподібний вміст темно-зеленого або коричневого кольору, схожий на гній. Посів, як правило, стерильний. Лікування галактоцеле полягає в аспірації вмісту. Операція показана, коли рідину не вдається аспірувати або відбулося інфікування кісти. Виявлення доброякісного новоутворення МЗ завжди повинно розцінюватись як потенційно небезпечне. Прогноз щодо ведення пацієнток залежить від морфологічних особливостей новоутворення, віку пацієнток, розміру та поширеності патологічного процесу, а також обтяженого за рак МЗ спадкового анамнезу. Для оцінки ступеня ризику наявності злоякісного утворення застосовують шкалу BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) . Категорії оцінки BI-RADS однакові для мамографії, УЗД і МРТ МЗ. Кожній категорії оцінки відповідають рекомендації щодо подальшого ведення пацієнта. Категорія 1 – негативний результат. Це мамограма з негативним результатом, МЗ – симетричні, при цьому відсутні об’ємні утворення, порушення архітектоніки або підозрілі кальцифікати. Категорія 2 – доброякісні зміни. Це також мамограма з негативним результатом, але при цьому можуть відмічатися зміни, що свідчать про доброякісне утворення. Типові випадки включають кальцинати, що виглядають як доброякісні утворення, такі як кальцифікована фіброаденома, кіста з жировим вмістом або ліпома. Дана категорія передбачає наявність доброякісних змін з типовими ознаками, які не потребують контролю в динаміці. Категорія 3 – ймовірно доброякісне утворення – рекомендується контрольне обстеження через короткий проміжок часу. Це мамограма, що зазвичай демонструє доброякісне утворення. Рекомендується проводити ретельний моніторинг результату, щоб переконатися в його стабільності. Ризик можливої наявності злоякісного новоутворення оцінюється як такий, що становить менше 2%. Зазвичай повторне обстеження проводять через 6 місяців, за відсутності росту – ще через 6 місяців. Потім контроль здійснюють за відсутності росту через 1 рік, і за необхідності, ще через 1 рік. За відсутності росту протягом 2–3 років випадок переводять у катерогорію BI-RADS 2, а при збільшенні – у категорію BI-RADS 4. Категорія 4 – підозра на злоякісне утворення – слід розглянути можливість проведення біопсії. Виявлені патологічні утворення з великою ймовірністю є злоякісними, але з даних мамографії неможливо зробити висновок про їх очевидний злоякісний характер. Ризик наявності злоякісного утворення є значно варіабельним, і є вищим, ніж в категорії 3, але нижчим, ніж в категорії 5. Категорія 4 передбачає необхідність верифікації шляхом біопсії. Категорія 5 – виявлені ознаки свідчать про велику вірогідність наявності злоякісного утворення – слід вжити відповідних заходів. Існує висока імовірність (>95%) того, що ці патологічні утворення є злоякісними новоутвореннями. Вони включають голчасте об’ємне утворення або плеоморфні кальцинати, що виглядають як злоякісні утворення тощо. Категорія 6 – верифікований діагноз – наявність злоякісного новоутворення підтверджена результатами біопсії до проведення радикальної терапії. Також є ще одна категорія BI-RADS – категорія 0, що вказує на неповну, незавершену оцінку. Необхідні додаткові візуалізаційні дослідження і/або раніше отримані мамограми для порівняння. Рекомендація щодо додаткового візуалізаційного дослідження може включати прицільне мамографічне обстеження з компресією, зі збільшенням зображення, спеціальними ракурсами мамографічних знімків і проведення УЗД, але не обмежується цим. За певних обставин ця категорія може використовуватися після повного мамографічного обстеження. Загалом система BI-RADS спрямована не на встановлення конкретного виду патологічного процесу в МЗ, а на визначення ступеня ризику раку. Наприклад, висновок «BI-RADS 3» відображає високу ступінь впевненості променевого діагноста у доброякісному характері змін, що дозволяє рекомендувати контрольне обстеження через 6 місяців. За показаннями додатковими діагностичними заходами до початку лікування є консультація гінеколога та ендокринолога, УЗД органів малого тазу, щитоподібної залози, МРТ або рентгенографія турецького сідла (для виключення гормонпродукуючих пухлин гіпофіза). Диференційну діагностику доброякісних утворень МЗ проводять з плазмоцитарним маститом, раком МЗ, зокрема набряково-інфільтративною формою, хворобою Педжета, маститоподібним, «панцирним» і виразково-некротичним раком МЗ. Метою лікування є видалення доброякісних утворень МЗ [10, 11, 12]. Немедикаментозне лікування передбачає режим праці та відпочинку, дієту, здоровий спосіб життя, регулярне обстеження (1 раз в 6 міс.), боротьбу з ожирінням. Медикаментозне лікування проводиться при утвореннях до 1 см. Стандартної схеми лікування немає. Найчастіше застосовують препарати прогестерона, вітаміни, препарати для покращення функції печінки, гомеопатичні засоби, противірусні, імуномодулюючі та протизапальні препарати. Хірургічне втручання є основним методом лікування доброякісних новоутворень МЗ. Виконується секторальна резекція молочної залози з терміновим гістологічним дослідженням видаленого операційного матеріалу. Малотравматичні та органозбергаючі методики операцій у хірургії МЗ є пріоритетними на сьогодні. При цьому техніки хірургічних втручань передбачають виконання доступу з малопомітних місць, а також збереження форми МЗ. Багато авторів повідомляють про успішність застосування ендоскопічних технологій у лікуванні захворювань МЗ [12, 13]. Сутність операції полягає в обережному видаленні, насамперед фіброаденом, із тканини МЗ, використовуючи малотравматичні інструменти. Профілактикою захворювань МЗ є здоровий спосіб життя, регулярне обстеження (огляд, УЗД, мамографія), боротьба з ожирінням. Факторами ризику патології МЗ є: ранній початок місячних (раніше 12 років), пізнє настання менопаузи (старше 55 років), пізній термін першої вагітності і пологів (старше 30 років), часті аборти в анамнезі, неконтрольований прийом оральних контрацептивів або гормональної замісної терапії, гінекологічні захворювання (міома матки, ендометріоз, ендометрит тощо), патологія щитовидної залози. Завданням лікаря акушера-гінеколога є оцінка ризику розвитку патології МЗ у пацієнток, своєчасне виявлення ранніх проявів патології, особливо у випадках поєднання її з гінекологічними захворюваннями та скеровування жінок на поглиблене обстеження. Важливою є взаємодія суміжних спеціалістів, що зможе забезпечити виявлення причинно-наслідкових зв’язків у розвитку захворювань МЗ, визначити ризик виникнення онкологічного захворювання та забезпечити своєчасне лікування. Перелік літератури знаходиться у редакції.\nМаткові аномалії достовірно частіше зустрічаються серед жінок з повторними втратами вагітності, з однаковою частотою серед тих, хто мали два або три викидні. Найбільше асоціюються з втратами вагітності внутрішньоматкова перетинка, дворога матка з однією нормальною та двома шийками, а також однорога матка. Враховуючи широку розповсюдженість аномалій, маткова візуалізація має бути запропонована всім жінкам з первинними та вторинними ЗВВ. Нещодавно ESHRE оприлюднив консенсус з діагностики вроджених вад матки (Grimbizis et al, 2016). Кращим методом візуалізації маткових аномалій є 3D-ультразвук, який, маючи високу чутливість та специфічність, може допомогти диференціювати внутрішньоматкову перетинку від дворогої матки з нормальною шийкою. Проте важливо пам’ятати, що окрім наявності відповідного обладнання, не менш значущими є рівень експертності дослідника у визначенні варіантів аномалій. Соногістерографія (з сольовою або контрастною речовиною) більш точна у діагностиці МА, ніж гістеросальпінгографія, та може бути використана у разі потреби в одночасній перевірці прохідності маткових труб. МРТ не є першою опцією у діагностиці МА, проте може бути альтернативою 3D-ультразвуку за його відсутності при плануванні хірургічного лікування. Враховуючи високу частоту аномалій, поєднананих з матковими вадами (вади сечової системи та серця, скелетні та неврологічні мальформації), при виявлені вроджених вад матки пацієнтка має бути скерована для подальшого обстеження, принаймні нирок та сечового тракту. Лікувальною опцією при маткових аномаліях є реконструктивна хірургія, варіант якої залежить від типу та ступеня аномалії. Хоча Кокрейнівське ревю (Rikkenet al, 2017) не знайшло РКІ, що порівняло би метропластику з очікувальним менеджментом у жінок із ЗВВ з внутрішньоматковою перетинкою, інші мета-аналізи переконливо демонструють збільшення шансу на живонародження після реконструктивної хірургії. Проте окремі дослідження повідомляють про можливе зменшення фертильності після метропластики. Крім того, можливість виникнення ускладнень, в тому числі внутрішньоматкових синехій, змушує зважувати потенційну користь та ризики. У той час як гістероскопічна резекція перетинки має корисний вплив (збільшує живонародження, зменшує частоту викиднів), показання до нього мають бути ретельно зважені у контексті хірургічних досліджень у жінок з ЗВВ та внутрішньоматковою перетинкою. Для проведення септотомії можуть бути використані будь-які зручні та звичні для оператора інструменти (хірургічні ножиці, або різні електроди), адже жодне дослідження не продемонструвало переваги будь-якого з методів метропластики. Проведення будь-якої метропластики (гістероскопічної або лапароскопічної) при однорогій, дворогій або Т-подібній матці не показало жодних переваг для наслідків вагітності. Виняток складають випадки однорогої матки з рудиментарним рогом з комунікацією, коли рекомендоване видалення рудиментарного рогу для запобігання ектопічній вагітності. За наявності у пацієнтки із ЗВВ Мюлерової аномалії, що не може бути виправлена хірургічно, з пацієнткою має бути обговорено IVF з переносом ембріону до порожнини матки замінної матері. Зв’язок ЗВВ з набутими матковими аномаліями (субмукозні міоми, ендометріальні поліпи) незрозумілий. Відсутні дослідження щодо впливу поліпів ендометрію та їх видалення на прогноз наступної вагітності у жінок із ЗВВ. Відсутні переваги будь-якого з методів іхньої візуалізації (2D-, 3D-ультразвук, ГСГ або соногістерографія). Діагностика внутрішньоматкових синехій за допомогою 2D-ультразвуку є неточною, тож при підозрі на них потрібне проведення гістероскопії. Гістероскопічна поліпектомія рекомендована за наявності поліпів розміром більше 1 см, позаяк існують докази самовільного зникнення поліпів протягом року спостереження, переважно це стосується дрібних поліпів (<1 см). Хірургічне лікування міоми матки має суперечливе обґрунтування різними джерелами. Дані щодо покращення частоти живонародження після видалення вузлів, що деформують маткову порожнину, знецінюються повідомленнями про низку післяопераційних ускладнень, насамперед внутрішньоматкових синехій та розриву матки протягом наступної вагітності, тож Робоча група не рекомендує хірургічне видалення інтрамуральних вузлів. Недостатньо доказів рекомендувати гістероскопічне видалення субмукозних вузлів та ендометріальних поліпів. Недостатньо доказів користі хірургічного видалення внутрішньоматкових синехій для покращення наслідків вагітності. Після гістероскопічного видалення адгезій у жінок із ЗВВ мають бути вжиті запобіжні заходи для попередження рецидиву За наявності важкого ступеня внутрішньоматкових синехій хірургічне лікування має безумовну користь для зменшення симптомів, насамперед болю. Останнім часом з’явилися дані щодо нехірургічного лікування синехій – використання стовбурових клітин. Проте потрібні додаткові дослідження перед тим, як рекомендувати дану опцію. Цервікальна недостатність вважається можливою причиною втрат вагітності другого триместру, проте асоціація ускладнена відсутністю чіткого визначення та діагностичних критеріїв. Методом лікування цервікальної недостатності у жінок із ЗВВ є цервікальний серкляж, проте немає доказів переваги будь-якої стратегії щодо часу та методу серкляжу (під час вагітності проти напередодні вагітності; лапароскопічний проти лапаротомного; накладений профілактично на підставі анамнезу проти того, що накладений на підставі даних ультразвукового моніторингу). Жінкам з анамнезом втрат другого триместру та підозрюваною цервікальною недостатністю має бути запропонований цервікальний ультразвуковий моніторинг. Жінкам з одноплодовою вагітністю та анамнезом втрат другого триместру через імовірну цервікальну недостатність, має бути запропонований цервікальний серкляж. Проте недостатньо доказів, що дане лікування покращує пренатальні наслідки. При обстеженні пар із ЗВВ увага медичних працівників зазвичай прикута до жінки, попри те, що до 40–50% випадків втрат лишається нез’ясованим. Обстеження чоловіка шляхом дослідження лише загальних параметрів сперматогенезу може бути даремним, адже оприлюднені результати щодо рухливості та морфології сперми при ЗВВ надто різні. Проте численні дослідження майже одностайні у визначенні підвищеної фрагментації ДНК сперматозоїдів при ЗВВ. Основною причиною ДНК-фрагментації є оксидативний стрес, спричинений палінням, ожирінням та надмірними фізичними навантаженнями, тож клініцисти мають повідомляти цю інформацію чоловікам одночасно з рекомендаціями щодо зміни способу життя, які здатні покращити наслідки вагітності. У якості іншого методу лікування при значній ДНК-фрагментації інколи використовується біопсія яєчка, оскільки існують дані досліджень, що незрілі сперматозоїди мають менший рівень фрагментації, тож можуть бути використані для проведення ICSI у таких пацієнтів. Проте наведені дані щодо позитивного ефекту такого лікування невиношування вагітності надто обмежені. Генетичні дослідження чоловіка можуть включати також визначення делеції або мікроделеції Y-хромосоми, хоча дані досліджень щодо ії впливу на виношування вагітності суперечливі. У партнера-чоловіка пропонується оцінити фактори способу життя (вживання алкоголю, паління, надмірні фізичні навантаження, ожиріння). Оцінка ДНК-фрагментації сперматозоїдів може бути проведена з метою пояснення, на підставі непрямих доказів. Пари із ЗВВ мають бути інформовані, що вживання алкоголю, паління, ожиріння та надмірне навантаження можуть мати негативний вплив на наслідки вагітності, тож їм рекомендовано вжити заходів зі зменшення ваги, вживання алкоголю, відмовитися від паління та нормалізувати фізичне навантаження. Не рекомендована селекція сперми методом ICSI з метою покращення наслідків вагітності. Кокрейнівське рев’ю продемонструвало користь антииоксидантної терапії (аскорбінова кислота, вітамін Е, селен, цинк, залізо) у покращенні якості сперматогенезу, в тому числі у пацієнтів з ЗВВ, проте вплив на наслідки вагітності не доведений. Для оцінки шансу наступної вагітності використовуються різні фактори та шкали, проте найвпливовішими з них є кількість попередніх втрат та вік. Вплив кількості втрат вивчався низкою когортних досліджень, які продемонстрували, що на шанс живонародження однаково впливають втрати як клінічної, так і невізуалізованої вагітності, причому відбувається це незалежно від інтервалу, що минув до наступної вагітності (Kolte et al, 2014). Для вторинного нез’ясованого невиношування продемонстровано, що для прогнозу значущі лише послідовні втрати, які трапилися після пологів, тоді як викидні, що передували пологам, не визначачають шанс подальшого живонародження (Egerup et al, 2016). Вплив статі первістка на шанс живонародження після ЗВВ вивчався в Данському, Ірланському та деяких інших когортних дослідженнях. Результатом було достовірне збільшення співвідношення хлопчик/дівчинка для першої дитини серед пацієнток з вторинними ЗВВ, в одному з них (Li et al, 2014) дане співвідношення було збільшеним серед плодів, що загинули, проте не серед живонароджених. Вкрай важливо надавати пацієнтам інформацію щодо шансу живонародження після повторних втрат. Дослідження Lund (2014) та Brigham (1999) демонструють, що пари мають гарний прогноз живонародження, особливо якщо вік жінки та кількість втрат невеликі. Прогностичні шкали (Lund, Brigham) можуть бути використані для оцінки шансу живонародження у пар з нез’ясованими ЗВВ. Лікування нез’ясованого невиношування Кокрейнівське ревю (Wong, 2014) оцінювало ефективність лімфоцитоімунотерапії (ЛІТ) у пацієнток з нез’ясованим невиношуванням та не знайшло достовірної різниці між тими, хто отримував терапію лімфоцитами партнера, та групою плацебо. Проте в окремих пацієнток, які отримували згадане лікування, були виявлені серйозні побічні дії (неонатальна аутоімунна тромбоцитопенія, трансферинг інфекційних агентів та онкогематологічні стани). Систематизоване ревю та мета-аналіз оцінювало використання внутрішньовнного імуноглобуліну в пацієнток з первинними та вторинними ЗВВ. Пацієнтські групи, включені в дослідження, були вельми неоднорідними у методології використання (дози, термін вагітності). Крім того, пацієнти не були відібрані для лікування на підставі певних маркерів несприятливого імунного прогнозу, тож лікування було етіопатогенетично необґрунтованим та, відповідно, неефективним. До того ж, серйозні побічні ефекти, хоча і зустрічалися рідко, вплинули на загальні рекомендації робочої групи. Внутрішньовенний імуноглобулін не рекомендований у лікуванні первинного та вторинного ЗВВ. Дослідження впливу на пацієнтів з ЗВВ глюкокортікоїдів, які раніше продемонстрували позитивний ефект у лікуванні більшості запальних аутоімунних захворювань, продемонстрували беззаперечний ефект з нормалізації певних імунних біомаркерів. Проте їхній вплив на наслідки вагітності надто суперечливий і включає значні побічні дії від їх тривалого використання, в тому числі артеріальну гіпертензію і діабет. Потрібні подальші дослідження ефективності низьких доз преднізолону, які не асоційовані зі значними побічними діями, але наразі – глюкокортикоїди не рекомендовані для лікування нез’ясованого ЗВВ або ЗВВ з вибірковими імунними біомаркерами. Використання гепарину або НМГ та низьких доз аспірину в пацієнток із ЗВВ без антифосфоліпідного синдрому з або без тромбофілії розглянуто у Кокрейнівському ревю. Не рекомендоване їхнє використання через наявність доказів неефективності в покращенні частоти живонародження у пацієнток із ЗВВ. Фолієва кислота у низьких дозах рекомендована преконцепційно для зменшення дефектів невральної трубки та рівня гомоцистеїну, водночас високі дози можуть мати негативний вплив, особливо у старших пацієнтів з низьким рівнем вітаміну В12. Існують дані щодо більшої частоти інсулінорезистентності серед дітей, матері яких тривало приймали високі дози фолієвої кислоти (Selhub, 2016), тож вони не мають використовуватися преконцепційно та під час вагітності без особливих показів (гіпергомоцистеїнемія, діабет, епілепсія). Використання прогестерону при нез’ясованих ЗВВ вивчалося у декількох РКІ. Кокрейнівське ревю зробило висновок про відсутність його ефективності у пацієнток з нез’ясованими ЗВВ у покращенні частоти живонародження у порівнянні із плацебо. Проте нещодавні РКІ (Kumar et al, Coomarasamy, 2015) та мета-аналіз (Sacco e et al, 2017) довели користь від призначення вагінального та орального прогестерону для покращення наслідків вагітності у пацієнток з ЗВВ. Але останні результати не були включені в рекомендації через пізній час призначення прогестерону, всупереч його очікуваному впливу на повноцінність лютеїнової фази. Інша ад’ювантна терапія при нез’ясованих ЗВВ розглядає Інтраліпід з його потенційним впливом на NK-цитотоксичність, підшкірні та внутрішньоматкове використання гранулоцитарного колонійстимулюючого фактору (Г-КСФ) з його здатністю сприяти зростанню трофобласту та ендометріальний скретчинг в лютеїнову фазу передуючого вагітності менструального циклу для покращення імплантаційного потенціалу. Розглянувши наявні дослідження, робоча група дійшла висновку – недостатньо доказів рекомендувати використання Інтраліпіду, Г-КСФ та ендометріального скретчингу в пацієнтів зі звичними втратами вагітності. Робочою групою були також розглянуті нетрадиційні методи лікування, особливо для жінок з нез’ясованими ЗВВ. До групи увійшли акупунктура та китайські трави, щодо яких оприлюднена низка досліджень, проте всі вони надто низької якості, метод IVF/ICSI, який розглядався в контексті проведення PGT, а також використання антиоксидантів. Щодо останнього, оскільки в літературі представлені дані стосовно певної користі вітаміну С для наслідків вагітності, проте одночасно – можливої шкоди використання вітаміну Е протягом гестації, використання антиоксидантів під час вагітності не рекомендоване. Якщо жінка із ЗВВ цікавиться додаванням вітамінів, їй можуть бути запропоновані мультивітамінні комплекси, безпечні для вагітних На цій оптимістичній ноті я завершую свою титанічну працю з перекладу величезної настанови, більша частина якої присвячена обґрунтуванню доволі лаконічних рекомендацій. Бажаючі можуть самостійно зануритися в деталі наведених доказів, а також вивчити додані до Гайдлайну таблиці, у яких наведена повна інформація щодо досліджень, посилання на які і складають доказову базу з обстеження та лікування пар зі звичними втратами вагітності.\nЯк театр розпочинається з афіші з назвою спектаклю (до вішака можна і не потрапити, якщо вона невдала), так і настанова стартує з визначення. Особливо, коли це визначення змінює світовий підхід до діагностики та лікування предмету дискусії. Отже, робоча група ESHRE, здається, витратила години суперечок з цього важливого питання та дійшла згоди лише частково, зробивши під запропонованим визначенням примітку «не всі погодилися. Деякі наполягали на…». Історія замовчує імена «деяких», проте більшості вдалося встановити кворум щодо принципових позицій: щоб бути звичними, відтепер достатньо двох втрат. Аргументи «деяких» щодо трьох потонули в бурхливому океані заперечень про значний психоемоційний вплив повторних втрат на пари, а також відсутності в літературі принципових відмінностей у менеджменті та прогнозі між двома та трьома втратами. Важливо, що тепер для встановлення вагітності достатньо принаймні одноразового визначення b-ХГЛ в крові або сечі, а термін «втрата» включає так звані «невізуалізовані вагітності», себто такі, що закінчилися кровотечею з експульсією плодового яйця без попередньо проведеного УЗД. Таким чином вагітності, які раніше визначалися як «біохімічні», також враховуються для встановлення діагнозу, проте робоча група рекомендує не використовувати цей термін, так само як «спонтанний аборт» та «анембріонія» як такі, що можуть мати подвійний сенс. До визначення не входять ектопічна вагітність, міхурцевий занесок, а також невдала імплантація. Для старту обстеження та прогнозу неважливо, є втрати послідовними чи ні, адже дві та більше непослідовні втрати трапляються надто рідко. Проте план і резюме обстеження, а також прогноз можуть відрізнятися при первинній та вторинній ЗВВ. Діагноз «Звична втрата вагітності» може бути встановлений після втрати двох або більше вагітностей. У настанові в подробицях розглянуті фактори ризику повторних втрат: вік, стрес та спосіб життя, включно із вживанням алкоголю, кофеїну, тютюну та легких наркотиків. Незалежно від причин, прогноз при ЗВВ визначається насамперед кількістю попередніх втрат та віком жінки, адже ризик втрат менший у віці від 20 до 35 років, але починає стрімко зростати після 40 років. Вплив ожиріння визнаний безумовним, тоді як не доведено зв’язку надмірної ваги з втратами вагітності. Отже, оптимальний ІМТ для європейців 20–25, припустимий до 30, тоді як для азіатів максимальна межа складає 27. Асоціація втрат з недостатньою вагою (ІМТ до 18,5) суперечлива. Діагностичний план, згідно з настановою, має розпочинатися з ретельного аналізу медичної історії, і тут тлумачення автора перекладу співпадає з особистим поглядом: майстерність обстеження при ЗВВ полягає не у виявленні вкрай рідкісних станів, а у виключенні чи підтвердженні насамперед найбільш розповсюджених причин втрат вагітності. Баланс здорового глузду тут у тому, щоб вчасно зупинитися замість занурюватися у невідомі та недоведені глибини безкінечного пошуку за гроші пацієнта. Скринінг генетичного походження звичних втрат вагітності включає тестування батьків і продуктів запліднення, та, попри доведену природу генетичного фактора, такі дослідження не завжди потрібні. Використання ембріоскопії доводить, що більшість завмерлих ембріонів та ранніх плодів має структурні аномалії, а хромосомні дослідження даних вагітностей переважно підтверджують хромосомні патології (ХП). Існуючі техніки хромосомних досліджень від рутинного каріотипування та FISH-аналізу до a-CGH мають свої переваги та недоліки, найбільшою з яких є материнська контамінація. Повнота інформації щодо ХП збільшується з появою методів секвенування, найновітніший з яких, NGS, може бути більш корисним вже у найближчому майбутньому. Більшість авторів пропонує хромосомне тестування продуктів запліднення, починаючи від другої завмерлої вагітності. На сьогодні не існує математичної моделі оцінки ризику ХП для наступної вагітності за ії наявності у протестованій, тому мета даного дослідження, насамперед, – у поясненні пацієнтам причини втрати. Крім того, відсутність ХП заохочує до додаткових тестів (тромбофілії, тиреоїдна дисфункція, маткові аномалії), тоді як її підтвердження дозволяє уникнути непотрібних зайвих. Генетичне дослідження матеріалу вагітності не рекомендоване рутинно, проте може бути проведене з метою пояснення.Для генетичного аналізу матеріалу вагітності рекомендованим методом є array-CGH, оскільки він зменшує похибку, пов’язану з материнською контамінацією. З огляду на таке, здавалося, просте запитання – проводити чи ні хромосомне дослідження батьків – настанова ESHRE дає неочікувану відповідь «не рекомендується рутинно». Але неочікувану лише на перший погляд. Імовірність знайти хромосомні патологію в пар з анамнезом звичних втрат вагітності складає, за даними різних авторів, від 1,9 (Franssen et al, 2006) до 3,5% (Flynn et al, 2014). При безсумнівно вищій частоті наступних втрат, кумулятивна частота живонародження у них доволі висока (64%, Flynn et al, 2014), хоча вона і нижча за таку в батьків без хромосомної патології. Носії реципрокної транслокації та інверсії мають гірший прогноз у порівнянні з носіями Робертсонівської транслокації, а імовірність продовження вагітності після 12 тижнів плодом з незбалансованим каріотипом у батьків-носіїв вкрай низька та оцінена приблизно в 1% (Barber et al, 2010). Таким чином, визначення хромосомної патології батьків може бути корисним для надто невеличкої частки усіх обстежених пацієнтів та продуктів запліднення. З іншого боку, подібне дослідження може бути корисним для пояснення причини втрати та прогнозу. За даними Flynn et al, 2014, 17,8% пар – носіїв ХП відмовляються від подальших спроб вагітності через побоювання повторних втрат або народження дитини з патологією, тоді як серед пар без носійства така частка втричі менша. Таким чином, було вирішено рекомендувати хромосомні дослідження батьків після оцінки індивідуального ризику (нащадки з ХП в родині, вади розвитку в дитини, визначення незбалансованого хромосомного набору в абортному матеріалі) з метою можливого впливу на подальшу тактику. Дослідження батьківського каріотипу в пар зі ЗВВ не рекомендоване рутинно, проте може бути проведене після індивідуального оцінювання ризиків. Для пар з ЗВВ генетичного походження існує кілька варіантів менеджменту, проте насамперед після отримання аномального результату батьківського або плодового каріотипу вони мають отримати генетичну консультацію для обговорення переваг та недоліків кожного з варіантів. Використання передімплантаційного генетичного тестування (PGT) може мати різні результати у залежності від наявності/відсутності патології та її типу, використаного методу та часу біопсії ембріонів. На жаль, представлені у настанові дані обмежені низкою факторів, насамперед ранньою біопсією (переважно 3 доба), та малоінформативним методом FISH. До того ж, проведення PGT при нез’ясованому невиношуванні може мати ризик трансферу еуплоїдних ембріонів після PGT у те саме, нез’ясовно-несприятливе середовище. Подібне тестування за наявності хромосомної патології або моногенних хвороб, безумовно, спрямоване на подолання основної причини, тож, вочевидь, очікуваний результат має бути обнадійливий. Проте дані досліджень суперечливі з тих самих причин: рання травматична біопсія, уникання методів повногеномного секвенування, недооцінка інших можливих факторів втрат вагітності. До того ж, нещодавні дослідження показали, що жінки зі зниженим оваріальним резервом можуть мати збільшену частоту анеуплоїдій або взагалі не мати бластоцист для біопсії. Генетика репродукції розвивається надто швидкими темпами, щоб потужні дослідження встигали обґрунтовувати появу нових методів діагностики та лікування. Тож наразі маємо лише невтішні дані досліджень невисокої якості, які не завжди сприяють прийняттю правільного рішення у пар з високим ризиком ембріональних анеуплоїдій. Альтернативою передімплантаційних досліджень є очікувальна тактика, вагомою перевагою якої є економічна складова та менший час досягнення вагітності у порівнянні з PGT, проте суттєвим недоліком є ризик повторних викиднів, а також питання переривання вагітності у разі виявлення патології при інвазивному пренатальному дослідженні. Усі пари з аномальним результатом батьківського або плодового каріотипу мають пройти генетичне консультування. Всі пари з аномальним результатом батьківського або плодового каріотипу мають отримати інформацію про наявні терапевтичні опції, включно з їхніми перевагами та недоліками. Тромбофілія є станом вродженої або набутої схильності жінок з ЗВВ до тромбоемболічних епізодів (венозних тромбозів та легеневої емболії). Існує певна асоціація між окремими генетичними факторами тромбофілії (мутація FV Leiden, протромбіну, дефіцит протеїнів С та S та антитромбіну) та несприятливими акушерськими наслідками. Крім того, резистентність до протеїну С, так саме як дефіцит інших природних антикоагулянтів, може бути набутою, і асоціюватися із значно більшим ризиком ВТЕ, ніж мутації FV Leiden та протромбіну. Оскільки відсутні переконливі дані щодо ефективного лікування протягом вагітності, рутинне тестування пацієнтів з звичними втратами вагітності на тромбофілії не рекомендоване, проте таке тестування може бути доцільним за наявності додаткових факторів ризику (анамнез тромбозів або наявність тромбофілії в родичів). Дослідження мутації MTHFR, яка історично відносилася до генетичних факторів тромбофілії, наразі не рекомендується для оцінки тромботичного ризику. Для жінок з ЗВВ робоча група рекомендує не проводити дослідження на вроджені тромбофілії поза контекстом наукових досліджень або наявності додаткового ризику тромбофілії Попри те, що критерії антифосфоліпідного синдрому, який є набутою тромбофілією, лишаються незмінними, обстеження щодо його наявності робоча група ESHRE пропонує проводити після двох втрат. Скринінг включає визначення вовчакового антикоагулянту і антитіл до кардіоліпіну та b2-глікопротеїну-1 із підтвердженням раніше визначеної високої їх концентрації з інтервалом принаймні 12 тижнів. Останні дослідження демонструють також роль інших антифосфоліпідних антитіл у якості діагностичних критеріїв, проте потрібні подальші дослідження щодо їхнього можливого використання. Доказово обґрунтоване використання терапії, спрямованої на профілактику тромбоемболій у деяких жінок, проводиться у відповідності до наявних настанов. У лікуванні пацієнток з тромбофіліями та ЗВВ терапія спрямована на попередження плацентарних тромбозів та/або імуносупресію. З цією метою може бути використаний аспірин, гепарин або низькомолекулярний гепарин (НМГ). У наявних дослідженнях відсутні докази ефективності антикоагулянтної терапії при ЗВВ, асоційованих з тромбофіліями. Тож, робоча група не рекомендує використання антитромботичної профілактики у пацієнток з тромбофіліями та історією ЗВВ поза контекстом наукових досліджень, або якщо вона не є рекомендованою для попередження ВТЕ. Для жінок з наявними лабораторними критеріями АФЛС та історією трьох або більше втрат вагітності, рекомендовано призначення низьких доз аспірину (від 75 до 100 мг), починаючи до запліднення, а також гепарину або НМГ, починаючи від позитивного тесту на вагітність до пологів. Проте, як ми пам’ятаємо, обстеження на АФЛС рекомендоване після другої втрати, тож наявну суперечність щодо вже обстежених пацієнток, лікування яким призначати зарано, робоча група вирішила шляхом рекомендації пропонувати антикоагулянтну терапію за наявності двох втрат лише у контексті клінічних досліджень. Звертає на себе увагу факт певної упередженої непослідовності у висвітленні теми імунологічних досліджень при звичних втратах вагітності. Баланс робочої групи ESHRE, безсумнівно, був порушений на користь прихильників різноманітних тестів цього напрямку, адже ретельний впорядкований опис низки існуючих тестів був би скоріше доречним у посібнику з їхнього використання в клінічній практиці. Проте автори настанови, здається, чи то не змогли позбутися спокуси поділитися своїми цікавинками, чи то вирішили остаточно заплутати читача, адже обґрунтування кожного з тестів закінчили рекомендацію «не робити». Отже, робоча група ESHRE не рекомендує проводити у жінок з ЗВВ (хіба що ви не обстежуєте скандинавських пацієнток): Визначення HLA-алелів*. Вимірювання HY-антитіл. Визначення рівня та/або поліморфізму цитокінів. Тестування NK-клітин у периферійній крові та ендометрії. Пошук антиспермальних антитіл. Визначення анти-HLA-антитіл. *Дослідження впливу HLA на імунні реакції може бути розподілений на три категорії: 1) Сумісність партнерів за алелями HLA; 2) Розповсюдженість алелів високого ризику; 3) HLA-C та KIR-генотип у партнерів із ЗВВ. Єдиним рекомендованим імунним тестом в настанові є визначення антинуклеарних антитіл (ANA), оскільки асоціація їхньої наявності зі звичними втратами вагітності доведена численними дослідженнями. Та, як вже відмічалося, дослідження, проведені серед скандинавських жінок, підтвердили кореляцію ризику повторних втрат після попередніх пологів хлопчиком у жінок-носіїв одного з трьох алелів ризику ІІ класу HLA (DRB1*15:01; DQB1*0501/0502; DRB3*0301), тож даний тест рекомендований при вторинному невиношуванні з прогностичної метою, проте лише у вищезгаданій популяційній групі. Асоціація порушення метаболізму тиреоїдних гормонів та підвищення рівню антитіл до тиреопероксидази з розладами фолікуло-, спермато- та ембріогенезу доведена у сучасних дослідженнях. Гіпотиреоз та аутоімунний тиреоїдит є незалежним фактором ризику повторних втрат вагітності, тоді як тиреотоксикоз та ізольована гіпотироксинемія асоціюються з пізніми акушерськими ускладненнями та спорадичними викиднями більше, ніж зі звичними. Тиреоїдний скринінг (ТТГ, АТПО) рекомендований у жінок із ЗВВ. Аномальний рівень ТТГ та збільшення концентрації АТПО має бути доповнений дослідженням рівня тироксину. Лікування клінічного гіпотиреозу, який виник до запліднення або протягом ранньої вагітності у жінок з ЗВВ, проводиться за допомогою левотироксину. Рекомендується використовувати наступні показники норми ТТГ для контролю ефективності лікування: І триместр <2.5 мО/л; ІІ триместр <3.0 мО/л; ІІІ триместр <3.5 мО/л. Рекомендації щодо лікування субклінічного гіпотиреозу суперечливі. Лікування може зменшити потенційний ризик викидня, проте користь лікування має бути збалансована проти ризику. Якщо жінка із субклінічним гіпотиреозом та ЗВВ завагітніла знову, рівень ТТГ має бути перевірений протягом ранньої вагітності (7–9 тижнів), при його збільшенні має бути призначений левотироксин. Недостатньо даних рекомендувати лікування левотироксином в еутиреоїдних жінок з ЗВВ та антитіла і до ТПО. Подібне лікування можливе лише в контексті клінічних досліджень. Вплив СПКЯ на вагітність може бути обумовлений низкою факторів, включно з ожирінням, гіперінсулінемією, гіперсекрецією ЛГ, гіперандрогенемією та тромбофілією. Попри те, що робоча група навела доволі переконливі докази більшої розповсюдженості СПКЯ загалом та інсулінорезистентності зокрема серед пацієнток з повторними втратами вагітності, вона не рекомендує оцінювання СПКЯ, інсулінорезистентності та глюкози натще з метою покращення прогнозу наступної вагітності. Дана рекомендація грунтується насамперед на суперечливих даних низької якості щодо неефективності терапії перелічених станів для запобігання повторним втратам вагітності. З іншого боку, рекомендація щодо зменшення ваги, незалежно від СПКЯ та вживання метформіну, має високу силу у покращенні наслідків, тож ліпше зусилля лікаря та пацієнта спрямовувати саме на це. Дослідження, сфокусовані на використанні метформіну у жінок з СПКЯ та звичними втратами вагітності, мають надто малочисельні групи, тож їхні результати щодо ефективності метформіну при інсулінорезистентності та ЗВВ, хоча і оптимістичні, проте не є достовірними. Тому робоча група дійшла висновку, що недостатньо доказів рекомендувати використання метформіну при вагітності для попередження втрат вагітності у жінок з ЗВВ та дефектами вуглеводного обміну. Гіперпролактинемія може корелювати з дефектами лютеїнової фази, СПКЯ, ожирінням, гіпотиреозом та стресом, тож часто виявляється при ЗВВ-асоційованих станах. Проте робоча група ESHRE не рекомендує проводити тестування рівня пролактику в жінок з ЗВВ за відсутності клінічної симптоматики (оліго/аменорея). У жінок з гіперпролактинемією та ЗВВ бромокриптин ефективно нормалізує сироватковий рівень пролактину, тож може бути рекомендований в них для збільшення шансу живонародження. Тести оваріального резерву (ФСГ, АМГ, естрадіол, інгібін та УЗД) так само не рекомендовані рутинно при ЗВВ, попри те що певні дослідження підтверджують більшу розповсюдженість зменшеного резерву серед нез’ясованих ЗВВ, а також при поєднанні неплідності з невиношуванням. З іншого боку, за наявності ознак передчасної недостатності яєчників, дані тести мають бути проведені для подальшої оцінки шансу живонародження у парі. Визначення недостатності лютеїнової фази не рекомендоване даною настановою Попри переконливо більшу розповсюдженість НЛФ серед пацієнток з втратами вагітності, її наявність не впливала на наслідки наступної вагітності. До того ж, неінвазивні тести функціональної діагностики для визначення дефекту другої фази циклу, включно з її тривалістю, рівнем прогестерону крові та базальною температурою, виявилися надто низькоспецифічними, а доведення причинно-наслідкового зв’язку між НЛФ та втратами – надто проблематичним. Робоча крупа не рекомендує призначення прогестерону у жінок з ЗВВ нез’ясованого походження, ґрунтуючись на результатах нещодавно оприлюдненого дослідження PROMISE. Недостатньо даних, щоб рекомендувати призначення прогестерону для покращення живонародження у жінок із ЗВВ та недостатністю лютеїнової фази. Також недостатньо даних, щоб рекомендувати призначення ХГЛ для покращення живонародження у жінок з ЗВВ та недостатністю лютеїнової фази. РКІ з використання ХГЛ для лікування ЗВВ демонструють позитивний ефект у зменшенні частоти викиднів, проте кількість досліджень надто лімітована, щоб рекомендувати його використання. Індукція овуляції за допомогою гонадотропінів при недостатності лютеїнової фази може мати позитивний вплив на зменшення частоти викиднів у пацієнток з ЗВВ. Проте, враховуючи обмежену кількість даних, робоча група вирішила не підтримувати рекомендацію щодо її проведення у жінок з звичними втратами вагітності без СПКЯ. У пацієнтів з СПКЯ проведення блокади гіпофізу за допомогою агоністів ГнРГ з наступною індукцією овуляції гонадотропінами ефективно зменшує імовірність викидня у порівнянні з використанням кломіфену, тож може вважатися терапевтичною опцією у пацієнток з ЗВВ та ановуляцією через СПКЯ. Через подібні вищезгадані причини настанова не рекомендує проводити визначення рівня андрогенів у жінок із ЗВВ, хоча докази помірної якості свідчать про зв’зок гіперандрогенемії з невиношуванням через затримку розвитку ендометрію протягом лютеїнової фази. Окремі автори вказують на більшу прогностичну значущість індексу вільного тестостерону, проте потрібні додаткові дані, щоб впевнено рекомендувати його до клінічного використання. Дефіцит вітаміну D є доведеним численними дослідженням фактором ризику насамперед пізніх акушерських ускладнень, але не звичних викиднів. Відомі дані щодо його ролі у порушенні процесів імунорегуляції вагітності, а також щодо зміни експресії рецепторів вітаміну D у децидуальному шарі та ворсинах хоріона в пацієнток з невиношуванням. Наслідком визнання вирішальної ролі вітамін-Д дефіциту в генезі акушерських ускладнень стала рекомендація його додавання до щоденного раціону без визначення рівню в крові. Ґрунтуючись на даних досліджень, експерти дійшли висновку, що безпечною для щоденного вживання під час вагітності є доза 4000 МО. Рекомендація щоденного вживання вітаміну D має передувати заплідненню у пацієнток із ЗВВ та тривати протягом всього періоду вагітності та лактації. Рівень гомоцистеїну плазми обумовлений низкою впливів, включно з концентрацією вітамінів В6, В12, фолатів, мутацією MTHFR, старшим репродуктивним віком та гіпотиреозом. Гіпергомоцистеїнемія (ГГ) може бути причиною венозного тромбоемболізму та судинно-обумовлених акушерських ускладнень, включно із ЗВВ. До того ж, ГГ розглядається як ланка взаємозв’язку між СПКЯ та ЗВВ, адже розповсюдженість ГГ серед пацієнток з полікістозними яєчниками та звичними втратами достовірно вища, ніж серед тих, хто має ЗВВ без СПКЯ (Chakraborty et al, 2013). Проте існують географічні та етнічні варіації впливу на генетичний шлях метаболізму гомоцистеїну, через що індивідуальна межа його нормального рівню надто варіабельна. Саме тому визначення ГГ недоцільне у жінок зі звичними втратами вагітності. Проте якщо жінка звернулась із раніше визначеною ГГ, лікування для зменшення рівня гомоцистеїну може бути використане. Дані досліджень щодо терапевтичних опцій різні, рекомендована дозі фолієвої кислоти варіює від 500 мкг до 5 мг. Тривале її призначення ефективно зменшує рівень гомоцистеїну протягом 2–3 місяців, особливо ефективно це відбувається у носіїв гомозиготної мутації MTHFR. Продовження у наступному номері\nUpdate on twin-to-twin transfusion syndrome Джерело: Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology Volume 58, July 2019, Pages 55-65 DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2018.12.011 Автори: Christian Bamberg, Kurt Hecher Синдром міжблизнюкового перетікання (twin-to-twin transfusion syndrome [TTTS]) є серйозним ускладненням, яке вражає 10–15% одноторочкових (monochorionic) багатоплодових вагітностей. Відповідальними за порушення рівномірности кровоплину є суміжні плацентарні судини між донором та реципієнтом на плодовій поверхні спільного посліду. Доведено, що фетоскопічне лазерне заварювання суміжних судин перевершує низку послідовних амніоредукцій з погляду виживання та неврологічних наслідків для дітей у разі розвитку синдрому міжблизнюкового перетікання ІІ–ІV ступенів тяжкости згідно класифікації R.Quintero. Проте, найліпший спосіб ведення І ступеня тяжкости все ще обговорюється. Техніка «Solomon’a» (коли заварюються не лише знайдені судинні анастомози та спільні судини, а й утворюється «стежка» лазером по всій плодовій поверхні посліду, що проходиться через всі знайдені й заварені анастомози та спільні судини – від тлумача) показує суттєве зменшення повторного розвитку синдрому міжблизнюкового перетікання та розвитку стану анемії-поліцитемії двієнь після лазерної фетоскопії (twin anemia-polycythemia sequence [TAPS]), ніж метод вибіркового заварювання судин та анастомозів. При цьому показники перинатальної смертности чи неонатальної захворюваности не змінюються (себто, не погіршуються, але й не покращуються – від тлумача). Частота виживання після лазерної фетоскопічної хірургії за останні 25 років суттєво зросла. Центри плодової медицини, де накопичується велика кількість пацієнтів та здійснюється велика кількість операцій, повідомляють про виживання обох дітей після операцій до 70% випадків, а виживання хоча б однієї дитини – у понад 90% випадків. Відділені ураження неврологічного розвитку зустрічаються у близько 10% дітей після лазерної хірургії. Практичні висновки жінки, які носять одноторочкові (monochorionic) вагітності, мають бути поінформовані стосовно клінічних проявів синдрому міжблизнюкового перетікання (швидке збільшення матки, передчасні напруження матки, болі у спині); кожну таку двійню слід ретельно доглядати ультразвуком щонайменше раз на 2 тижні для вчасного виявлення синдрому міжблизнюкового перетікання; лазерна фетоскопічна хірургія є лікуванням першої ланки тяжкого синдрому міжблизнюкового перетікання; є необхідною централізація внутрішньоматкової хірургії, оскільки центри з великою кількістю операцій показують вищу частоту виживання; техніка «Solomon`a» є обіцяючим способом, але потребує більшого вивчення щодо ускладнень та віддалених наслідків. Від тлумача Олексія Соловйова В Україні, на жаль, попри десятирічний практичний досвід успішного лазерного фетоскопічного лікування синдромів міжблизнюкового перетікання, кількість здійснених операцій складає лише близько десятка на рік при потребі (за даними орієнтовної статистики) у щонайменше 200–250 таких операцій щороку! Це означає, що частина вагітних, яким потрібна така операція, виїжджає оперуватися за кордон, але переважна більшість пацієнток попросту не потрапляють до лікарні, що спеціалізується на лікуванні таких ускладнень багатоплодових вагітностей. Найімовірніше, частково це є наслідком: браку інформації «на місцях» щодо можливостей вчасної діагностики та успішного лікування в Україні – як серед лікарів, так і серед населення. браку інформації щодо полісів фінансового забезпечення, що для двієнь коштують у 6–12 тижнів близько 3 тисяч гривень, а у разі потреби покривають і вартість оперативних фетоскопій, і до 400 тисяч витрат при передчасному народженні до 32 тижнів. штучного переривання багатоплодових вагітностей у першому триместрі через хибне уявлення як лікарів, так і населення про високу ймовірність поганих наслідків таких вагітностей (насправді, переважна більшість – понад 80% – одноторочкових вагітностей і розвивається і завершується цілком благополучно без будь-яких внутрішньоматкових операцій).


«Били поклони, аби їх пробачили»: одна з парафій ПЦУ повернулась до Московського патріархату » Новини Чернівці: Інформаційний портал «Молодий буковинець»\nРелігійна громада села Морозівка на Київщині повернулась до УПЦ Московського патріархату.\nВідеозвернення з цього приводу записав настоятель громади Микола Брега, пише канал 24.\nУ православній церкві України кажуть: не знали про такі наміри релігійної громади. Як розповів митрополит Переяслав-Хмельницький і Вишневський Олександр Драбинко, він дізнався про перехід парафії, "як і всі", – з матеріалу, що оприлюднила і розповсюдила Київська митрополія УПЦ МП.\nМитрополит розповів, що настоятель громади Морозівки Микола Брега двічі звертався до нього, аби приєднатися з вірянами до Новоствореної церкви України. Вперше це сталося ще у грудні одразу після проведення Об'єднавчого собору церков. Проте, згодом священик відмовився, заявивши про тиск зі сторони Московського патріархату.\nЗа якийсь час отець Брега вдруге приїхав до Переяславо-Вишневської Єпархії ПЦУ та написав прохання про приєднання до неї. Йому виписали повідчення клірика єпархії та прийняли разом з парафією до ПЦУ. Згодом митрополит Олександр Драбинко відслужив з ним божественну літургію. Проте, офіційно парафія так і не перереєструвалася на приналежність до ПЦУ.\n"І ніби все було нормально. А вчора, 8 липня, я дізнався, що він вирішив з парафією, якщо так можна назвати тих людей, які були в кабінеті митрополита УПЦ МП Антонія, повернутися до витоків, до Московського патріархату. Охарактеризувати ці дії мені дуже складно, оскільки він не звертався до мене з тим, що має бажання повернутися до УПЦ МП", – сказав митрополит ПЦУ.\nОлександр Драбинко переконаний, що рішення про перехід було прийняте священиком.\n"Я, як його єпархіальний архієрей, висловлюю тільки свої співчуття. Оскільки сама зміна юрисдикції парафії свідчить про нестабільність духовного життя і характеру самого священика... Швидше за все, він понесе якусь відповідальність у Московському патріархаті за те, що приєднувався до ПЦУ", – додав Драбинко.\nТакож митрополит ПЦУ розкритикував священика і його парафію, які кланялися і били поклони перед митрополитом Антонієм, аби "він пробачив їх і прийняв назад в УПЦ МП".\nТеги - парафія, ПЦУ, УПЦ МП, повернення


erlang - Порівняння елементів масиву в Erlang - Запитай\nСпільноти (25) erlang\nПорівняння елементів масиву в Erlang\nЯ намагаюся навчитися мислити функціональним способом програмування, для цього я намагаюся вивчити Erlang і вирішувати нескладні проблеми з codingbat. Я прийшов із загальною проблемою зіставлення елементів усередині списку. Наприклад, порівняйте значення i-го елемента позиції з значенням i + 1-го місця списку. Отже, я думав і шукав, як це зробити функціонально в Erlang (або будь-якій функціональної мові).\nБудь ласка, будь ласка, зі мною, я дуже новачок у цьому функціональному світі, але я хочу навчитися\nдодано 27 Жовтень 2011 при 04:45 Автор Cheluis\nВизначте функцію f, яка приймає список\nЯкщо він відповідає списку одного елемента або порожнього списку, поверніть порожній список\nЯкщо він збігається з першим елементом, а другий - елемент, перший елемент і побудувати новий список, викликаючи рекурсивний решту списку\nВ іншому випадку пропустіть перший елемент списку.\nУ коді Ерланг\nЦе має працювати ... не скомпілювати і не запускати його, але він повинен почати. Також у випадку, якщо вам потрібно внести зміни до нього, він буде вести себе по-різному.\nЛаскаво просимо до Ерланга;)\nдодано 27 Жовтень 2011 при 04:56 Автор Mazen Harake\nЯ намагаюся бути ніжним ;-) Отже, головне в функціональному підході - мислення в термінах: що таке введення? Що слід вивести? Немає нічого подібного до порівняння i-го елемента з елементом i + 1-го елемента. Завжди має бути ціль, що призведе до перетворення даних. Навіть приклад Mazen Harake робить це. У цьому прикладі є функція, яка повертає лише ті елементи, за якими слідує таке ж значення, тобто фільтри, задані в списку. Як правило, існують різні способи, як зробити подібну річ, яка залежить від її цілі. Список є базовою функціональною структурою, і ви можете робити дивні речі з ним, як Lisp показує нам, але ви повинні пам'ятати, це не масив.\nКожного разу, коли вам потрібно отримати доступ до i-го елементу, що повторюється, це означає, що ви використовуєте неправильну структуру даних. Ви можете створити різні структури даних, створювати списки та кортежі в Erlang, які можуть служити кращим для ваших цілей. Тому, коли ви стикаєтеся з проблемою порівняння i-го з i + 1-го елемента, ви повинні зупинитися і подумати. Що це за мету? Вам потрібно виконати деякі перетворення даних потоку , оскільки Mazen Harake чи вам потрібен довільний доступ ? Якщо ви використовуєте другий, вам слід скористатися іншою структурою даних (наприклад, масив ). Навіть тоді ти повинен думати про свої характеристики завдання. Якщо ви будете в основному читати і майже ніколи не писати, ви можете використовувати list_to_tuple (L) , а потім прочитати, використовуючи element/2 . Коли вам потрібно час від часу писати, ви почнете замислюватися про його розбиття на декілька кортежів, і, як ви зростете, коефіцієнт написання закінчиться реалізацією array .\nТаким чином, ви можете використовувати lists: nth/2 , якщо ви будете робити це лише один раз або кілька разів, але в короткому списку, і ви не є фрік дій, як і я. Ви можете покращити його, використовуючи [X1, X2 | _] = lists: nthtail (I-1, L) ( L = lists: nthtail (0, L) очікується). Якщо ви зіштовхнулися з великими списками і хочете зателефонувати йому багато разів, вам доведеться переосмислити свій підхід.\nП.: Є багато інших захоплюючих структур даних, за винятком списків і дерев. Наприклад, блискавки.\nдодано 27 Жовтень 2011 при 06:50 Автор Hynek -Pichi- Vychodil


Аналіз “Маруся” | Літературні аналізи\nHome ⇒ 📁Літературні аналізи ⇒ Аналіз “Маруся”\nж то за дівка була! Висока, прямесенька, як стрілочка, чорнявенька, очиці, як тернові ягідки, бровоньки, як на шнурочку, личком червона, як панська рожа, що у саду цвіте…” Такими колоритними фразами змальований портрет Марусі. Він нагадує образ дівчини з народної пісні. Маруся слухняна, покірна, працьовита і релігійна. Вона шанувала своїх батьків, в усьому їм допомагала. Вона була, мені здається, аж занадто скромна і сором’язлива: не ходила гуляти з дівчатами ні на вулицю, ні на вечорниці й іншим не радила ходити: “Лучче я, каже, на те місце, упоравшись… ранше устану, заміню твою старість: обідати наварю і батькові в поле\nпонесу. А на вулиці що я забула? Іграшки та пустота…” Ніжна і ласкава Маруся до свого коханого. її внутрішній світ сповнений радісних почуттів, душевної краси. Дівчина прагне щастя. Але Василь змушений іти на заробітки, щоб потім відкупитися від солдатської служби. Сумне життя настало для Марусі без нього. Вона журиться, ночей не досипає, уболіває за долю свого коханого.\nПопередній Попередній запис: Трагізм образу української дівчини-покритки в поемі Т. Шевченка “Катерина”\nНаступний Наступний запис: Твір-роздум. Чому я хочу стати адвокатом


Маккабі відмовився брати з собою гравця щоб уникнути призову в українську армію / Новое Время\nМаккабі відмовився брати з собою гравця щоб уникнути призову в українську армію\n08 грудня 2015, 19:17 1 коментувати\nФото: ФК Маккабі\nГречкін залишився в Ізраїлі\nЗахисник Максим Гречкін не відправився в Київ на матч проти Динамо разом із юнацьким складом ізраїльтян через побоювання клубу, що уродженець України автоматично стане військовозобов'язаним\nЯк повідомляє Спорт-Експрес в Україні, футболіст, який є солдатом строкової армії Ізраїлю, розраховував зустрітися з проживаючим в Києві братом.\nДля в'їзду в Україну йому потрібен дозвіл, але посольство, яке повинно його надавати, повідомило Гречкіна, що тому потрібно отримати український паспорт.\nУ таборі Маккабі з'явилося побоювання, що це перетворить гравця в військовозобов'язаного за законами України, а тому його можуть не випустити назад з України або звинуватити в ухиленні від військової служби. З цієї причини захисник залишився в Ізраїлі.\nМинулого літа зоряний гравець Динамо заявив про те, що не бачить себе у військовій формі.\nРаніше президент київського клуба заявив про те, що в разі необхідності всі футболісти підуть воювати.\n1.Верховна Рада розширила коло осіб, яким можна купувати та перевозити вогнепальну спортивну зброю для спорту 5348\n7.Костюк про виліт з Australian Open: У скільки вам обійдеться годинний урок від Світоліної? Я отримала його безкоштовно 177\n8.Український гранд погодився продати воротаря іспанському клубу - ЗМІ 150\n10.Тайсон назвав Ломаченка найкращим боксером у світі 140


лаба 7 ЕТСІС Маша\nДинамические элементы памяти СБИСРадиоэлектроникаdoc826 Кб\nlaba 2Рефератыdoc168 Кб\nТема: "Усунення проблем, що пов'язані з пам'яттю".\nМета: закріпити теоретичні знання в галузі комплектації і сумісності комплектуючих ПК; освоїти основні етапи збірки комп'ютера; освоїти основні етапи монтажу модулів пам'яті; навчитися усувати несправності ОЗП, а так само ознайомитися з принципами функціонування пам'яті.\n"Порядок виконання роботи:\n2. Простежити за етапом монтажу модулів ОЗП різних поколінь і форм - факторів.\n3. Здійснити монтаж/демонтаж ОЗП, який запропонував Вам Викладач. 4. Описати основні характеристики ОЗП Вашого домашнього ПК та слоти для ОЗП, наведіть технічні характеристики.\n5. Навести алгоритм монтажу ОЗП Вашого домашнього ПК на материнську плату. 6. Опишіть параметри, на яких працює ОЗП Вашого домашнього ПК, і можливості їх покращення.\n7. Оформіть звіт.\n• Призначення Для настільних ПК\n• Об'єм пам'яті 2 ГБ\n• Тип пам'яті DDR3 SDRAM\n• Частота пам'яті 1333 МГц\n• Кількість планок 1\n• Напруга живлення 1.5 В\n• Радіатори на планках Немає\n• Ефективна пропускна здатність 10600 Мбіт / с\n• Схема таймінгів пам'яті CL-9\n• ECC Немає\nДемонтаж оперативної пам'яті:\nДля встановлення оперативної пам'яті в слот материнської плати необхідно виконати такі дії:\nНа слоті материнської плати відсунути в сторони засувки. Потім треба помістіть модуль оперативної пам'яті в правильному становище в слот материнської плати, і з обох сторін по краях злегка натиснути великими пальцями, після чого модуль оперативної пам'яті сяде в слот материнської пам'яті, а засувки автоматично закриються.\nРисунок 1 - Оперативна пам'ять на материнській платі\nРисунок 2 - Дістали оперативну пам'ять\nМожливості покращення параметрів ОЗП.\nЧастоту роботи оперативної пам'яті можна підвищити за допомогою спеціальних програм або відмовитися від цього методу і скористатися меню BIOS - а.\nДля того, щоб скористатися BIOS - ом потрібно перезагрузітт комп'ютер і натиснути поєднання клавіш F1 і Ctrl або просто Delete.\nТепер відкрийте меню відображає параметри роботи центрального процесора і оперативної пам'яті і знайдіть пункт відповідав за частоту шини оперативної пам'яті і збільште показання на кілька МГц. Не варто піднімати частоту до максимуму, так як краще перестрахуватися. Так само не забудьте підняти напругу на плату оперативної пам'яті. Для того щоб зберегти параметри натисніть на клавіатурі F10. Після перезавантаження перевірте показники ОЗУ за допомогою спеціальних програм.\nОптимізувати роботу оперативної пам'яті вашого комп'ютера допоможе компактна програма RAM Saver Pro, що представляє собою професійний інструмент для моніторингу, очищення і зручною оптимізації оперативної пам'яті. За допомогою даної утиліти і грамотному підході, можна добитися значного збільшення ефективності роботи вашої системи, навіть якщо модель комп'ютера не блищить швидкісними характеристиками.\nСеред основних можливостей програми RAM Saver Pro для поліпшення роботи оперативної пам'яті, можна особливо відзначити:\n• проведення дефрагментації системної пам'яті комп'ютера для можливості більш швидкого доступу до неї;\n• функції з оптимізації роботи процесора і кеш-пам'яті;\n• робота з відновлення витоку пам'яті в неоптимізованих програмах;\n• приміщення невикористовуваних бібліотек і драйверів в спеціальний swap-файл;\n• тестування на продуктивність.\nНайпоширеніше і найпростіше рішення, що дозволяє підвищити швидкодію пам'яті, полягає у застосуванні зсувних регістрів. Збільшення швидкодії пам'яті досягається за допомогою зсувних регістрів дуже просто: зменшення в кілька разів розрядності шини даних пам'яті дозволяє в стільки ж разів збільшити частоту запису інформації в пам'ять або читання інформації з пам'яті.\nНаприклад, якщо необхідно в 8 разів збільшити частоту читання інформації з пам'яті, то треба з'єднати потрібну кількість мікросхем пам'яті для збільшення розрядності шини даних у 8 разів, а потім застосувати на виходах даних схему на основі 8- розрядного регістра зсуву. 8- розрядний код, що читається з пам'яті, записується в зсувний регістр, а потім зсувається сім разів з частотою, у 8 разів більшою, ніж частота опитування пам'яті. І запис, і зрушення проводяться одним тактовим сигналом з генератора. Вісім тактових імпульсів відраховуються синхронним лічильником. Для управління роботою регістра зсуву застосований елемент 3ІЛІ -НЕ, що видає позитивний імпульс протягом першої 1/8 періоду опитування пам'яті. Цей же сигнал використовується як стрибає читання з пам'яті (своїм заднім фронтом він перемикає адреси пам'яті). У разі необхідності збільшення частоти запису в пам'ять одного зсувного регістру недостатньо.\nСправа в тому, що інформація в пам'ять записується не по фронту сигналу, а за рівнем, тобто записується інформація повинна зберігатися на вході пам'яті певний час. Тому код з виходу зсувного регістру необхідно перед записом в пам'ять переписати у паралельний регістр, де він буде потім зберігатися протягом всього періоду запису в пам'ять.\nПредставлена схема прискорює частоту запису в пам'ять в 4 рази. У даному випадку в якості регістру зсуву зручно використовувати звичайний паралельний регістр, що спрацьовує по фронту, у якого виходи трьох розрядів з'єднані з входами наступних розрядів. При цьому з одного 8- розрядного регістра ми отримуємо два 4 - розрядних регістра зсуву. 2- розрядна вхідна інформація записується в ці два 4 - розрядних регістра зсуву, потім переписується в паралельний регістр і тільки потім записується в пам'ять. Для відліку чотирьох імпульсів тактового генератора застосований 2- розрядний лічильник на двох JK- тригерах.\n1. Наведіть алгоритм монтажу модулів ОЗП.\nДля встановлення оперативної пам'яті в слот материнської плати необхідно виконати такі дії: На слоті материнської плати відсунути в сторони засувки. Потім треба помістіть модуль оперативної пам'яті в правильному становище в слот материнської плати, і з обох сторін по краях злегка натиснути великими пальцями, після чого модуль оперативної пам'яті сяде в слот материнської пам'яті, а засувки автоматично закриються.\n2. По яких параметрах визначається кількісна оцінка ефективності оперативної пам'яті?\nОсновними характеристиками мікросхем пам'яті різних типів є:\n* тимчасова діаграма (циклограма).\n3. Чим визначається швидкодія пам'яті? Швидкодія мікросхеми динамічної пам'яті визначається сумою часу послідовного виконання елементарних дій між двома операціями читання або запису даних - робочим циклом (або циклом обігу). Він включає чотири послідовні операції зчитування даних: вибір рядка (RAS); вибір стовпця (CAS), читання або запис. Час, необхідний для читання або запису даних, що зберігаються за випадковим адресою, називається часом доступу (Access time). Для сучасних мікросхем воно становить 40 - 60 ні, що відповідає частоті появи даних 16,7 - 25 МГц на вході / виході мікросхеми.\n4. Що є статистична і динамічна пам'ять?\nДинамічна оперативна пам'ять (Dynamic RAM - DRAM) використовується в більшості систем оперативної пам'яті сучасних ПК. Це оперативна пам'ять ПК, що надається програмі при її роботі.\nSRAM (Static Random Access Memory) - статична пам'ять з довільним порядком вибірки. Вона володіє більш високою швидкодією і використовується, наприклад, для організації кеш-пам'яті.\nПам'ять статичного типу має істотно більш високу швидкодію, але значно дорожче DRAM. У статичній пам'яті елементи побудовані на різних варіантах тригерів - схем з двома стійкими станами. У динамічної пам'яті комірки побудовані на основі напівпровідникових областей із збереженням зарядів - своєрідних конденсаторів, - займають набагато меншу площу, ніж тригери, і практично не споживають енергії при зберіганні.\nА так, комірки динамічної порівняно зі статичної мають більший час спрацьовування, та й динамічна використовується для побудови ОЗУ основної пам'яті ПК\n5. Що є конфігурацією системи?\nКонфігурація системи - це сформовані або попередньо записаних варіанти функціонування системи для різних типів функціональності або різних категорій користувачів. Використання функціональності конфігурацій дозволяє сформувати необхідний функціонал для різних видів додатків або різних ролей користувачів.\n6. Чим відрізняється DDR2 SDRAM від DDR3 SDRAM?\nDDR2 SDRAM (від англ. Double - data - rate two synchronous dynamic random access memory - подвоєна швидкість передачі даних синхронної пам'яті з довільним доступом) - це тип оперативної пам'яті використовуваної в комп'ютерах.\nЯк і DDR SDRAM, DDR2 SDRAM використовує передачу даних по обох зрізах тактового сигналу, за рахунок чого при такій же частоті шини пам'яті, як і в звичайній SDRAM, можна фактично подвоїти швидкість передачі даних (наприклад, при роботі DDR2 на частоті 100 МГц ефективна частота виходить 200 МГц). Основна відмінність DDR2 від DDR - удвічі більша частота роботи шини, по якій дані передаються в буфер мікросхеми пам'яті. При цьому робота самого чіпа залишилася такий-же, що і в просто DDR, тобто з тими ж затримками, але при більшій швидкості передачі інформації.\nDDR3 SDRAM (від англ. Double - data - rate three synchronous dynamic random access memory - подвоєна швидкість передачі даних синхронної пам'яті з довільним доступом) - це тип оперативної пам'яті використовуваної в комп'ютерах, розроблений як послідовник DDR2 SDRAM.\nDDR3 обіцяє скорочення споживання енергії на 40 % в порівнянні з модулями DDR2, завдяки застосуванню 90-нм технології виробництва, що дозволяє знизити експлуатаційні струми і напруги (1,5 В, в порівнянні з 1,8 В для DDR2 і 2,5 В для DDR). "Dual-gate" транзистори будуть використовуватися для скорочення витоку струму.\nТобто різниця в технологічному процесі і напрузі живлення. Також у DDR3 менше тепловиділення, так як менше напруги живлення\nВиконала студентка групи 1ОІІС-10 Глазова Марія\nмаша, лаба, етсіс


У Кіровограді вже зникли 9-ки — Інформаційний портал Кіровоградщини - Гречка - Новини Кропивницький\nОпубліковано Четвер, 13 червня 2013, 12:46 . в Суспільство\nОдин із найобговорюваніших за останній час маршрут № 9 припинив своє існування. Про це сьогодні зранку повідомив журналістам «Гречки» заступник кіровоградського міського голови Володимир Каніщев.\n«Ми направили листа до транспортної інспекції про те, що 9-го маршруту вже немає. Ми не форсували ситуацію, не підштовхували інспекцію здійснювати перевірку, тому що були певні питання з працевлаштуванням трудового колективу, що залишився без роботи в результаті зняття 9-ки. Але відчуваючи небезпечну ситуацію, отримавши повторне зауваження, з сьогоднішнього дня власник пішов з цього маршруту без підштовхувань і зауважень з боку транспортної інспекції» – повідомив Володимир Каніщев.\nРухаючись по вул. Великій Перспективній вверх від готелю «Київ» журналісти «Гречки» дійсно не побачили жодної маршрутки з таким номером, хоча раніше вони їздили з інтервалом до п’яти хвилин.\nНагадаємо, що після прийняття нової транспортної мережі 9-ка продовжувала їздити у тому ж режимі. Після численних нарікань, під час однієї із зустрічей із представниками ЗМІ влада запевнила, що цим маршрутом займеться транспортна інспекція. Основною причиною зникнення 9-ток у новій транспортній мережі, говорить Володимир Каніщев, є те, що він повністю дублює існуючі маршрути.\nЯк відсвяткують Хрещення Русі за 30 мільйонів?


15-08-2020 16:07 | Мода та краса\nЯкщо мінімалістичний манікюр вам набрид, а однотонне покриття здається недостатньо оригінальним, придивіться до нового тренду, який набирає популярність в Інстаграмі, — манікюру з «черепашачим» візерунком. "Черепашачим", або tortoise nails, його охрестили через чорно-коричневий візерунок, що нагадує малюнок на панцирі черепахи, — такий часто можна побачити на окулярах, шпильках і прикрасах, інформує Ukr.Media.\nНейл-арт з "черепашачим" малюнком припаде до душі прихильницям складносурядного дизайну. При цьому такий манікюр не виглядає зухвало і без смаку. Більш того, він відмінно впишеться в осінні образи.\nБ'юті-активістки просять майстрів наносити незвичайний візерунок на всю нігтьову пластину, міксуючи чорний лак з шоколадним або темно-рудим. Такий манікюр однаково добре виглядає і на довгих, і на коротких нігтях — як овальної, так і квадратної форми.\nЯкщо тренд припав вам до душі, але ви не готові грати по-великому — повторіть візерунок лише на одному пальці або зробіть оригінальний френч з «черепашачим» малюнком. Ось кілька прикладів для натхнення.\nОсінь Манікюр Тренд Нігті Руки\nСмажений кокос — наймодніший колір волосся цієї осені\nСтилісти вибрали новий тренд цієї осені.\nУ моду входить манікюр в стилі «нігті вампіра»\nМи були впевнені, що гострі довгі нігті-кігті залишилися в лихих 90-х, але ні: їх перейменували в «вампірські» і назвали новим трендом в манікюрі.\n31 Березня 2017 17:15


Рудись Роман Валерьевич - Адвокат ☎ +38 (067) 957-50-30\nАдвокат Рудись Роман Валерьевич\n☎ +38 (067) 957-50-30\n33000, Ровенская обл., Ровно р-н., ул. Млинівська, д. 20\n33000, Рівненська обл., Рівне р-н., вул. Млинівська, буд. 20\nіндивідуальна адвокатська діяльність, 44700, Волинська обл., м. Володимир- Волинський , вул. Князя Василька, 1а, тел.:067 957 5030\nКваша Майя Петрівна\nПетрук Віталій Борисович\nРудись Роман Валерьевич (адвокат)


Консульство РФ просить про зустріч з затриманими військовими - BBC News Україна\nКонсульство РФ просить про зустріч з затриманими військовими\nImage caption Київ наполягає, що затримані - дезертири з української армії, а у Москві кажуть, що вони є російськими військовослужбовцями\nГенеральне консульство Росії в Одесі просить Київ про зустріч з затриманими кримськими військовими, повідомляє агенція ТАСС з посиланням на прес-службу російського посольства в Україні.\n"У зв'язку з поширеною в українських ЗМІ інформацією про затримання 20 листопада 2016 року органами СБУ громадян Російської Федерації М.Є. Одинцова і А.В. Баранова генеральне консульство Росії в Одесі направило українській стороні ноту з проханням надати копії документів, що підтверджують їхню особу та громадянство, а також організувати зустріч російського консульського співробітника з затриманими", - йдеться у повідомленні дипломатів.\nРосійські ЗМІ також повідомляють, що уповноважена Верховної Ради України з прав людини Валерія Лутковська має намір перевірити умови, в яких перебувають затримані.\n"Як тільки стало відомо про затримання на адміністративному кордоні з Кримом, уповноважена дала доручення негайно встановити місце їхнього знаходження, уточнити всі деталі і промоніторити умови їх утримання", - розповів ТАСС представник українського омбудсмена Михайло Чаплига.\nImage caption Голова СБУ Василь Грицак заперечує, що військових викрадали з Криму. За його словами, затримання відбулося на межі з Кримом\nРаніше у вівторок голова СБУ Василь Грицак заявив, що затримані Олександр Баранов і Максим Одинцов - колишні українські військові, які "зрадили присязі і перейшли на бік ворога" під час анексії Криму Росією у 2014 р.\nЩодо них ще раніше порушили кримінальні провадження за дезертирство і державну зраду, додав керівник СБУ.\nВасиль Грицак продемонстрував журналістам відео з затриманням. Він розповів, що військові виїхали на адмінмежу з Кримом, щоб зустрітися з кур'єром, яким мав передати їм документи про освіту, щоб вони могли стати офіцерами російської армії. Біля КПП відбулося затримання.\n"Вони хотіли провернути оборудку, отримати дипломи. Ми не робили жодних провокацій", - розповів пан Грицак про затримання.\nУ паспортах затриманих було написано місто Саки, Кримська область, Українська РСР.\nВійськових передали до військової прокуратури, їм обрали захід тримання під вартою і з можливістю внесення застави. При цьому Василь Грицак обурився, що щодо таких людей може бути застава.\nВін розповів, що в СБУ "започаткували свято зрадника" і розшукують всіх, хто перейшов на бік ворога. За його словами, лише серед працівників СБУ, які служили в Криму, 1300 осіб перейшли на бік Росії.\nВодночас у Міноборони Росії заявляють, що українські спецслужби затримали і вивезли з Криму двох російських військовослужбовців.