FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM. DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes - PDF Gratis download\nDownload "FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM. DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes"\n1 FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes\n2 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S URL: Sundhedsstyrelsen, 2008 Emneord: forløbsprogram, kronisk sygdom, diabetes Sprog: Dansk Kategori: Rådgivning Version: 1.0 Versionsdato: 11. april 2008 ISBN elektronisk udgave: ISBN trykt udgave: Format: pdf Yderligere eksemplarer kan hentes fra hjemmesiden eller bestilles hos: J.H. Schultz Information A/S, Albertslund, tlf , Pris: 0 kr., dog betales ekspeditionsgebyr Tryk: Scanprint Trykt på miljøcertificeret papir 2 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n3 Forord Forord I Sundhedsstyrelsens rapport fra 2005 Kronisk sygdom patient, sundhedsvæsen og samfund Forudsætninger for det gode forløb (5) beskrives en række udfordringer i relation til samfundets og sundhedsvæsenets indsats for borgere med kroniske sygdomme. Rapporten peger bl.a. på behovet for at indføre forløbsprogrammer for de store grupper af patienter med kronisk sygdom og på behovet for at understøtte patientens evne til egenomsorg. Som opfølgning på ovenstående rapport besluttede Sundhedsstyrelsen at konkretisere rapportens overordnede anbefalinger gennem etablering af to projekter: Patienten med kronisk sygdom og Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom. Projektet Patienten med kronisk sygdom har haft til opgave at beskrive muligheden for at operationalisere egenomsorgsbegrebet og udpege konkrete forslag, som kan implementeres i sundhedsvæsenet. En tværfaglig arbejdsgruppe har bidraget til projektet, og resultaterne er publiceret i rapporten Patienten med kronisk sygdom Et idé-katalog, der er udgivet af Sundhedsstyrelsen marts Projektet Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom har haft til opgave at opstille en generisk model for forløbsprogrammer samt at konkretisere denne model i et forløbsprogram for en specifik kronisk sygdom (diabetes). Dette arbejde har været organiseret i forskellige arbejdsgrupper, der har arbejdet parallelt og med høj grad af videndeling og gensidig inspiration. Der har i samme periode været etableret en referencegruppe for projekt Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom med formelt udpegede repræsentanter for sundhedsprofessionelle, patientorganisationer, beslutningstagere mv. Forløbsprogrammet for diabetes har været forelagt for den nationale diabetesstyregruppe, og den generiske model for forløbsprogrammer samt forløbsprogrammet for diabetes har desuden været i offentlig høring i Resultaterne fra projekt Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom publiceres i denne rapport i to dele: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 3\n4 Forord Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom Generisk model Del II: Forløbsprogram for diabetes Sundhedsstyrelsen håber, at rapporten inden for de gældende økonomiske rammer kan anvendes som et fagligt input til planlægning af indsatsen for patienter med kronisk sygdom i regionalt og kommunalt regi. Jesper Fisker Adm. direktør, Sundhedsstyrelsen Lone de Neergaard Chef, Sundhedsplanlægning Sundhedsstyrelsen 11. april Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n5 Indhold Indhold Forord 3 Indholdsfortegnelse 5 DEL I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model 9 1 Kronisk sygdom 10 2 Den generiske model for forløbsprogrammer Disposition 11 3 Baggrund for anvendelsen af forløbsprogrammer Afgrænsning i forhold til beslægtede begreber 13 4 Definition og indhold af forløbsprogrammer 14 5 Forløbsprogrammets patientgruppe 17 6 Den sundhedsfaglige indsats Evidensbaserede kliniske retningslinjer Sundhedsfaglig indsats Støtte til egenomsorg Patientuddannelse Den sårbare patient 23 7 Organisering af indsatsen Opgavefordeling Gradueret sundhedsfaglig indsats Fastlæggelse af kriterier for stratificering Praktisk anvendelse af stratificering Koordinering og samarbejde Tovholder Forløbskoordinering 31 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 5\n6 Indhold 8 Monitorering af kvalitet 32 9 Implementering af forløbsprogrammer Koordinering af forløbsprogrammer på regionalt niveau Evaluering og revision af forløbsprogrammet 35 DEL II: Forløbsprogram for diabetes Indledning Forløbsprogrammets patientgruppe diabetes Tidlig opsporing Diagnose- og kontaktregistrering Diagnose- og kontaktregistrering i sygehusvæsenet Diagnose- og kontaktregistrering i almen praksis Diagnose- og kontaktregistrering i det kommunale sundhedsvæsen Den sundhedsfaglige indsats diabetes Evidensbaserede kliniske retningslinjer Landsdækkende danske kliniske retningslinjer Udenlandske kliniske retningslinjer Opsummering vedr. danske kliniske retningslinjer Krav til den sundhedsfaglige indsats Den nydiagnosticerede patient Den regelmæssige opfølgning Støtte til egenomsorg Intensiveret patientuddannelse Den sårbare patient Organisering af indsatsen diabetes Gradueret sundhedsfaglig indsats Kriterier for stratificering af personer med diabetes Praktisk anvendelse af stratificeringskriterierne Nuværende nationale krav til organisering 57 6 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n7 Indhold 14.2 Koordinering og samarbejde Koordinerende funktioner Samarbejdsaftaler/sundhedsaftaler Understøttende informationsteknologi Monitorering af kvalitet diabetes Nationalt diabetesregister Det Nationale Indikatorprojekt Dansk DiabetesDatabase Dansk Almenmedicinsk Database Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet Opsummering vedr. monitoreringsinitiativer Implementering af forløbsprogrammet for diabetes Evaluering og revision af forløbsprogrammet for diabetes 67 Bilag 1: Referencegruppe og arbejdsgrupper 70 Bilag 2: Definitioner og beskrivelse af begreber, som anvendes i rapporten 72 Bilag 3: Illustration af den graduerede indsats 78 Bilag 4: Tiltag og redskaber, der kan styrke implementeringen 79 Bilag 5: Indikatorområder i landsdækkende initiativer på diabetesområdet 86 Referenceliste 90 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 7\n8 8 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n9 DEL I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model\n10 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model 1 Kronisk sygdom Ca. en tredjedel af den danske befolkning lider af en eller flere kroniske sygdomme. Kroniske sygdomme lægger således beslag på en væsentlig del af ressourcerne i det regionale og kommunale sundhedsvæsen. Derudover har mange kronisk sygdom, uden at den er diagnosticeret. Forløbet af kronisk sygdom omfatter det samlede livsvarige forløb fra sygdommens begyndelse, der defineres som den første kontakt med sundhedsvæsenet, der fører til udredning og konstatering af diagnosen. Kroniske sygdomme har en række karakteristika, som er angivet i boks 1.1. Såvel børn som voksne kan have en kronisk sygdom, og det omfatter både somatiske og psykiske sygdomme. Kronisk sygdom er bl.a. karakteriseret ved følgende: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død Jo tidligere sygdommen opspores, jo større muligheder er der for at bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats) sygdommen har blivende følger der er behov for langvarig behandling eller pleje. der er behov for rehabilitering Boks Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n11 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model 2 Den generiske model for forløbsprogrammer Formålet med en generisk model for forløbsprogrammer er at give en overordnet ramme for indholdet i forløbsprogrammer, som kan anvendes af sundhedsfaglige ledere, administratorer, beslutningstagere, sundhedspersonale i regioner og kommuner samt patientorganisationer og andre, der er involveret i udviklingen og implementeringen af forløbsprogrammer for kroniske sygdomme. I denne generiske model beskriver et forløbsprogram den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Boks 1.2 Forløbsprogrammets indhold uddybes i kapitel 4. Sundhedsstyrelsen forventer at påtage sig det overordnede ansvar for at koordinere udviklingen af nationale forløbsprogrammer for kroniske sygdomme i samarbejde med kommuner og regioner. 2.1 Disposition Del 1 vedr. den generiske model for et forløbsprogram består af tre dele: Første del indeholder en introduktion til kronisk sygdom, til den generiske model for forløbsprogrammer samt til baggrund for anvendelsen af forløbsprogrammer og afgrænsning i forhold til beslægtede begreber (kapitel 3). Anden del giver først en overordnet beskrivelse af indholdet i et forløbsprogram og derefter en mere uddybende beskrivelse af de enkelte komponenter (kapitel 4-8). Tredje del fokuserer på den konkrete implementering af forløbsprogrammer for kroniske sygdomme samt på evaluering af og opfølgning på forløbsprogrammet (kapitel 9-10). Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 11\n12 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model 3 Baggrund for anvendelsen af forløbsprogrammer En ofte benyttet model for indsats ved kronisk sygdom, the Chronic Care Model 1 (figur 1), angiver bl.a. indsatsområder for en styrkelse af den sundhedsfaglige kvalitet, patientinvolvering og patienttilfredshed samt en mere effektiv ressourceudnyttelse. Midlerne til dette er en række mere præcise tiltag såsom støtte til øget egenomsorg eksempelvis via guidning, patientuddannelse, patientgrupper mv., brug af kliniske vejledninger, klinisk beslutningsstøtte, påmindelser til patienter og sundhedsprofessionelle samt brug af fælles informationsteknologi mv. Det er væsentligt at sikre, at de enkelte tiltag i den samlede indsats for patienter med kronisk sygdom organiseres på en hensigtsmæssig måde både på det patientnære niveau og på det organisatoriske niveau. Målet er at sikre sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige indsatser i et sygdomsforløb, at sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle og patienten har en ensartet og fælles målsætning med forløbet, at personalet har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer, samt at sikre, at de enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige resultater. Mange studier har fundet, at der er en generel positiv effekt af forløbsprogrammer for kronisk sygdom (1). Typisk har de vist effekt i form af øget patienttilfredshed, patientcompliance og kontrol af sygdommene. Der kunne i mindre grad vises en mere effektiv ressourceudnyttelse. Kendetegnende for studierne af forløbsprogrammer er, at der findes en lang række forskellige måder at organisere forløbsprogrammer på og en række forskellige interventioner, der kan benyttes (2). Baggrunden for at indføre forløbsprogrammer er således, at mange studier viser en positiv effekt af sådanne programmer. Det er dog vigtigt samtidig at være opmærksom på, at litteraturen også viser, at der er behov for løbende at monitorere, om man faktisk opnår de ønskede resultater. 1 The Chronic Care Model (CCM) kan downloades på 12 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n13 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model Model for behandling af kronisk syge 1. Støtte til patientens egen omsorg 5. Samfund ressourcer og politikker 3. Sundhedsfaglig indsats 2. Sundhedsvæsenets organisering 4. Beslutningsstøtte 6. Kliniske informationssystemer Informeret aktiv patient Udbytterigt samarbejde Velforberedt proaktivt behandlerteam Forbedrede resultater Figur 1: Model for behandling af kronisk syge 3.1 Afgrænsning i forhold til beslægtede begreber Forløbsprogrammer skal ses i forhold til en række andre tiltag og begreber i sundhedsvæsenet, som gennem de sidste år er blevet anvendt i planlægning og kvalitetsudvikling af indsatsen i det danske sundhedsvæsen. Forløbsprogrammer 2 omfatter den samlede sundhedsfaglige indsats over for en given kronisk sygdom, inklusive kvalitetsmonitorering og implementering i modsætning til andre hyppigt anvendte begreber, der ofte er mere detaljerede og fokuserer på specifikke områder. Det gælder f.eks. patientforløbsbeskrivelser 3, der systematisk beskriver patientens bevægelse gennem hele eller dele af sundhedssystemet, shared-care-programmer, der beskriver det formaliserede samarbejde mellem praktiserende læger, hospitaler 2 Beskrives nærmere i kapitel 4. 3 Beskrives nærmere i bilag 2. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 13\n14 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model og kommuner, referenceprogrammer 3, der systematisk beskriver elementerne, som bør indgå i forebyggelse, diagnostik, observation, behandling, pleje og rehabilitering samt kliniske vejledninger/retningslinjer 3, der er rettet mod beslutningsstøtte i specifikke kliniske situationer. I 2007 er begrebet pakkeforløb yderligere blevet introduceret med udviklingen af pakkeforløb på kræftområdet. Pakkeforløb har som forløbsprogrammer fokus på den sundhedsfaglige indsats og organisering, og har herudover stor fokus på den tid, der går med de enkelte handlinger og delforløb, herunder monitorering af ventetiden imellem disse. Et pakkeforløb forventes således at kunne indgå som en delmængde af et forløbsprogram. 4 Definition og indhold af forløbsprogrammer Ved udarbejdelsen af den generiske model er der taget udgangspunkt i følgende definition af et forløbsprogram. Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Forløbsprogrammet sigter på at opnå en høj kvalitet af indsatsen og patientsikkerhed i hele forløbet samt en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Der lægges vægt på en systematisk proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og som har indbygget løbende monitorering af kvaliteten af forløbet. Der findes en lang række somatiske og psykiske sygdomme med et kronisk forløb, hvor det vil være relevant at udarbejde forløbsprogrammer. Det gælder såvel kronisk sygdom, der udvikles i barnealderen, som kronisk sygdom, der primært rammer voksne. I det omfang målgruppen for et forløbsprogram inkluderer børn, skal der tages hensyn til evt. særlige problemstillinger hos børn. 14 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n15 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model Udarbejdelsen af et forløbsprogram for en specifik kronisk sygdom skal tage udgangspunkt i definitionen og opfylde følgende mål for indholdet: FORLØBSPROGRAMMETS KOMPONENTER I. Forløbsprogrammets patientgruppe er fastlagt, og patienterne bliver identificeret og registreret. Det indebærer: at det fremgår, hvilke diagnoser der medfører, at en person er omfattet af forløbsprogrammet at det fremgår, hvordan diagnosen skal registreres, samt hvordan diagnoseregistreringen opsamles og anvendes. Uddybes i kapitel 5 II. den sundhedsfaglige indsats, der er relevant for den pågældende sygdom, er (i det omfang det er muligt) beskrevet med henvisning til evidensbaserede kliniske retningslinjer gældende for sygdommen. Det indebærer: at anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats ved den pågældende kroniske sygdom er udarbejdet at relevante sundhedsfaglige tilbud er beskrevet med udgangspunkt i de kliniske retningslinjer, herunder tilbud i relation til diagnostik, behandling 4, rehabilitering og opfølgning samt støtte til egenomsorg. Uddybes i kapitel 6 III. Den overordnede organisering af den sundhedsfaglige indsats er fastlagt. Det indebærer: at ansvaret for patientforløbet er defineret, og opgavedelingen mellem involverede fagpersoner er beskrevet at kriterier for stratificering med henblik på planlægning af en gradueret indsats er fastlagt. Uddybes i kapitel 7 4 Behandling er ifølge Det Nationale Begrebsråd defineret som en intervention, hvor sundhedsformål er at påvirke en patients helbredstilstand. I henhold til forløbsprogrammer for kronisk sygdom forstås behandling derfor som interventioner, der omfatter udredning, sygdomsbehandling og sundhedsfaglig pleje. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 15\n16 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model IV. standarder med tilhørende indikatorer til monitorering af indsatsens kvalitet og effekt er fastlagt. Uddybes i kapitel 8 V. Plan for implementering af forløbsprogrammet foreligger. Det indebærer: at det fremgår, hvilke tiltag og redskaber der planlægges anvendt ved implementeringen at tidsplan for implementeringsprocessen foreligger at det fremgår, hvem der har ansvar for implementeringsprocessen. Uddybes i kapitel 9 VI. Plan for evaluering og opfølgning på forløbsprogrammets indhold foreligger. Det indebærer: at plan for opdatering, evaluering og revision foreligger at det fremgår, hvem der har ansvar for evaluering og opfølgning. Uddybes i kapitel 10 Mange af komponenterne i et forløbsprogram vil være identiske, uanset hvor i Danmark indsatsen ydes, og målet er derfor, at disse komponenter er fastlagt i det nationale forløbsprogram. Det gælder f.eks. fastlæggelse af, hvilke diagnoser forløbsprogrammet omfatter, krav til diagnoseregistrering, brug af faglige anbefalinger, den overordnede organisering, stratificeringskriterier samt fastlæggelse af kvalitetsindikatorer. Det vil derimod være nødvendigt med en lokal detaljering/konkretisering af de dele af de nationale forløbsprogrammer, der vedrører den konkrete organisering og opgavefordeling af den sundhedsfaglige indsats samt med hensyn til de konkrete planer for implementering af forløbsprogrammet. En målrettet indsats over for kroniske sygdomme indebærer både primær forebyggelse, tidlig opsporing af sygdom, effektiv behandling og løbende opfølgning, ligesom det er vigtigt med en samtidig og koordineret indsats i social- og sundhedssektoren, på arbejdspladsen og i det nære sociale netværk. Det gælder dog at: 16 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n17 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model Den generiske model for forløbsprogrammer fokuserer på den sundhedsfaglige indsats, og det primære fokus for indsatsen er over for den del af befolkningen, der får konstateret en kronisk sygdom. Ved udarbejdelsen af forløbsprogrammer for de enkelte kroniske tilstande bør indsatsen i relation til tidlig opsporing overvejes. En proaktiv indsats fra sundhedsvæsenets side for at stille diagnosen tidligst muligt vil kunne ændre det forhold, at flere kroniske sygdomme først diagnosticeres, når sygdommen er fremskreden. Ligesom det også giver mulighed for at iværksætte mulige forebyggende tiltag. I kapitlerne 5-8 gives en mere uddybende beskrivelse af komponenterne I-IV i forløbsprogrammet. Komponenterne V-VI vedrørende implementering og evaluering beskrives i kapitel Forløbsprogrammets patientgruppe I. Forløbsprogrammets patientgruppe er fastlagt, og patienterne bliver identificeret og registreret. Det indebærer: at det fremgår, hvilke diagnoser der medfører, at en person er omfattet af forløbsprogrammet at det fremgår, hvordan diagnosen skal registreres, samt hvordan diagnoseregistreringen opsamles og anvendes. Komponent I skal medvirke til at sikre, at målgruppen for et forløbsprogram bliver entydigt fastlagt sammen med redskaber, der kan sikre identificering og allokering af personer med kronisk sygdom til de relevante forløbsprogrammer. Målet er: at personer med kronisk sygdom får stillet diagnosen tidligst muligt at der foretages registrering af diagnoser for alle personer, dvs. såvel børn som voksne, med den pågældende diagnose, uanset om diagnosticering finder sted hos læge i primærsektoren eller i sygehussektoren. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 17\n18 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model at alle patientens kontakter i såvel almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen som det specialiserede sundhedsvæsen, der vedrører den relevante kroniske sygdom, registreres. Forløbsprogrammet skal fastlægge: I. Hvilke diagnoser der medfører, at en person er omfattet af forløbsprogrammet II. Hvilken sygdomsklassifikation, der skal anvendes ved diagnoseregistreringen Diagnoserne skal kunne angives i såvel ICD10 (International Classification of Disease) og ICPC-terminologi (International Classification of Primary Care) 5 således, at lægen ved den konkrete registrering af patientens diagnose har mulighed for at anvende sit vanlige kodesystem III. Hvordan og hvor diagnosen skal registreres, hvem der har ansvaret for registreringen, samt hvordan data opsamles og anvendes. 6 Den sundhedsfaglige indsats II. Den sundhedsfaglige indsats, der er relevant for den pågældende sygdom, er beskrevet (i det omfang det er muligt) med henvisning til evidensbaserede 6 kliniske retningslinjer gældende for sygdommen. Det indebærer: at anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats ved den pågældende kroniske sygdom er udarbejdet at relevante sundhedsfaglige tilbud er beskrevet med udgangspunkt i de kliniske retningslinjer, herunder tilbud i relation til diagnostik og tidlig opsporing, behandling, rehabilitering, og opfølgning samt støtte til egenomsorg. 5 ICD10: International Classification of Disease 10. udgave (WHO) ICPC: International Classification of Primary Care (kan konverteres til ICD10 kode) 6 Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. Kilde: Centre for Evidence-Based Medicine, Toronto, Canada. 18 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n19 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model Komponent II skal medvirke til at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, der ydes over for patienter med kronisk sygdom. I dette kapitel beskriver afsnit 6.1 nogle generelle principper for, hvordan forløbsprogrammet skal fastlægge kliniske retningslinjer, der anbefales fulgt ved den pågældende kroniske sygdom. Dernæst følger i afsnit 6.2 anbefalinger for, hvordan forløbsprogrammet med udgangspunkt i retningslinjerne skal beskrive den samlede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk sygdom. Afsnit 6.3 fokuserer på støtte til egenomsorg, herunder patientuddannelse samt tiltag over for særligt sårbare patienter. 6.1 Evidensbaserede kliniske retningslinjer For hovedparten af de kroniske sygdomme findes der god viden om den sundhedsfaglige indsats, der er påkrævet ved de kroniske sygdomme. Ved mange kroniske sygdomme er der også udarbejdet kliniske retningslinjer, som, i den udstrækning det har været muligt, er baseret på videnskabelig dokumentation. Sådanne kliniske retningslinjer understøtter forskellige typer af sundhedsfaglig indsats. Forløbsprogrammet stiller krav om, at den sundhedsfaglige indsats over for patienter med kronisk sygdom også i praksis følger evidensbaserede kliniske retningslinjer. Dette krav gælder sundhedsfaglig indsats ydet i såvel almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen som det specialiserede sundhedsvæsen. Forløbsprogrammet skal indeholde: 1. Henvisning til kliniske retningslinjer, der bør/skal følges ved den pågældende kroniske sygdom. De valgte retningslinjer er nationale/landsdækkende og opfylder følgende: Retningslinjerne er evidensbaserede i det omfang, det er muligt Retningslinjerne har en multidisciplinær tilgang Retningslinjerne er patientorienterede Retningslinjerne omfatter indsatsen på tværs af sektorer Retningslinjerne er uafhængige af kommercielle interesser Retningslinjerne er opdaterede, og der er taget stilling til interval mellem opdateringer. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 19\n20 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model 6.2 Sundhedsfaglig indsats De enkelte elementer i den sundhedsfaglige indsats, dvs. de specifikke sundhedsfaglige tilbud for den givne kroniske sygdom, skal på ethvert tidspunkt i forløbet bidrage til at give de bedst opnåelige resultater, under hensyntagen til en effektiv ressourceudnyttelse. Patienter med kronisk sygdom har, afhængigt af faktorer som f.eks. sygdommens intensitet og kompleksitet, patientens evne til egenomsorg, samtidig optræden af andre sygdomme mv., forskellige behov for sundhedsfaglig indsats. Der er derfor behov for sundhedsfaglige tilbud, som tilpasses forskellige grupper af patienter med forskellige behov, dvs. en gradueret indsats (uddybes i afsnit 7.1.1). Forløbsprogrammet skal med udgangspunkt i de evidensbaserede kliniske retningslinjer beskrive følgende: Relevante sundhedsfaglige tilbud i relation til: diagnostik, herunder eventuel aktivitet vedr. tidlig opsporing udredning for følgetilstande mv. behandling og rehabilitering 7 støtte til egenomsorg opfølgning under hensyn til sygdommens sværhedsgrad og behovet for regelmæssig kontrol. Ved beskrivelsen skal der sondres mellem generelle behov for indsats, eksempelvis grundlæggende patientuddannelse, og behov, der er associeret til sygdommens sværhedsgrad, komplikationer, følgesygdomme, comorbiditet og patientens evne til egenomsorg. Beskrivelsen skal omfatte tværfaglige og monofaglige tilbud på forskellige specialiseringsniveauer samt i såvel det kommunale som det regionale sundhedsvæsen. Derudover skal der være opmærksomhed på inddragelse af nære pårørende og netværk mv. 6.3 Støtte til egenomsorg Patienter med kroniske sygdomme er i hverdagen, og dermed i den største del af tiden, i stand til selv at tage vare på deres behandling og følge evt. plan for medicinindtagelse og forebyggende tiltag i relation til eksempelvis kost, fysisk aktivitet, 7 Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats. (Definition fra Hvidbogen om rehabiliteringsbegrebet (16)) 20 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n21 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model rygning m.m. Ved nogle sygdomme har patienten mulighed for selv at monitorere symptomer eller målelige parametre, der er af betydning for sygdommens forløb og behandling. Nogle patienter kan på dette grundlag selv foretage justeringer af såvel den farmakologiske som den ikkefarmakologiske behandling. Patientens evne til at agere hensigtsmæssigt på alle disse forhold er udtryk for evnen til at yde egenomsorg (jf. definition i boks 6.1), og det er afgørende for sygdommens forløb og konsekvenser. For at den enkelte patient i størst mulig grad kan mobilisere og udnytte sine ressourcer, må sundhedsvæsenet i et aktivt samspil med patienten bidrage med værktøjer og støtte hertil. Forløbsprogrammet skal indeholde en beskrivelse af: Hvordan sundhedsvæsenet, i et aktivt samspil med patienten, bidrager med værktøjer og støtte til at mobilisere og styrke patienternes egenomsorg. DEFINITION: Egenomsorg er et udtryk for individets evne til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser samt forandringer i levevis, som følger med at leve med en kronisk sygdom. Egenomsorg omfatter også evnen til at monitorere sin tilstand og effektuere kognitive, adfærdsmæssige og emotionelle reaktioner, som er nødvendige for at opretholde en tilfredsstillende livskvalitet. Der etableres herigennem en dynamisk og kontinuerlig selvreguleringsproces (4). Boks. 6.1 Der er en række muligheder for at understøtte patienten med kronisk sygdom i mobilisering og udnyttelse af egne ressourcer, jævnfør Sundhedsstyrelsens rapport Patienten med kronisk sygdom selvmonitorering, egenbehandling og patientuddannelse et idé-katalog (3). Det drejer sig bl.a. om følgende: 1. Patientuddannelse, der er et værktøj, som kan medvirke til, at patienten tilegner sig kompetencer til at forholde sig aktivt til kronisk sygdom, dens konsekvenser og behandling. Uddybes i afsnit Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 21\n22 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model 2. Målrettede programmer for sårbare patient- og befolkningsgrupper. Uddybes i afsnit Inddragelse af patienterne som aktive behandlingspartnere. Selvmonitorering og egenbehandling kan være væsentlige elementer i patientens egenomsorg, og der er en række muligheder for dette, som bør udnyttes systematisk, jf. Patienten med kronisk sygdom et idé-katalog (3). 4. Fokusering på problemstillinger ved medicinering af kronisk sygdom, jf. Patienten med kronisk sygdom et idé-katalog (3). 5. Patientjournal og kliniske informationssystemer som fælles værktøj for patient og behandlere, jf. Patienten med kronisk sygdom et idé-katalog (3) Patientuddannelse Patientuddannelse omhandler strukturerede uddannelsesforløb, der forudsætter organisatoriske rammer, anvendelse af effektive og egnede pædagogiske metoder samt løbende evaluering af uddannelsens effekt. I et samlet patientuddannelsesprogram vil der indgå elementer af både generel og sygdomsspecifik uddannelse. Generel patientuddannelse tilrettelægges for patienter med kronisk sygdom på tværs af diagnoser og sigter på, at patienten tilegner sig kompetencer til at håndtere/ mestre de problemer, der uanset diagnose følger af at leve med en kronisk sygdom. Sygdomsspecifik patientuddannelse tilrettelægges for patienter med en specifik kronisk sygdom og sigter mod, at patienten tilegner sig viden om den konkrete sygdom, dens nærmere karakter samt effekten af forebyggelse og rehabilitering. Endvidere at patienten opnår kompetence til at kunne mestre sygdommen, herunder også monitorere og behandle sygdommen i et aktivt samarbejde med sundhedsvæsenet. Intensiveret patientuddannelse Nogle patienter har behov for særlig støtte til behandlingen gennem et intensiveret patientuddannelsestilbud i en afgrænset periode. Dette behov findes især blandt patienter med kronisk sygdom, der er dårligt reguleret/svær at regulere, og disse patienter vil kunne identificeres på baggrund af registerdata for relevante indikatorer for sygdommen. 22 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n23 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model Det intensiverede undervisningstilbud er en direkte patientrettet intervention, som har til formål at støtte patienten i udvikling af kompetencer til hensigtsmæssig egenomsorg (mestring, selvmonitorering, forebyggelsestiltag og medicinering mv.) samt i det hele taget støtte patienten til håndtering af problemer, der følger af at leve med en kronisk sygdom. Den intensiverede patientuddannelse kan foregå individuelt eller i grupper af patienter, og interventionen ydes af en fagperson, der skal have viden om den pågældende kroniske sygdom, om indsats til kronisk syge samt besidde relevante pædagogiske kompetencer. Det kan f.eks. være en sygeplejerske med specialviden inden for den pågældende kroniske sygdom (f.eks. diabetes) eller en anden sundhedsfaglig person med relevant specialviden Den sårbare patient Der er behov for at udvikle uddannelsesprogrammer for særligt udsatte patientog befolkningsgrupper for at understøtte deres muligheder for egenomsorg. Den sårbare patient defineres, jf. Sundhedsstyrelsens rapport Patienten med kronisk sygdom (3) som: Patienter, som på grund af svær sygdom, flere samtidige behandlingskrævende sygdomme, handicap mv. og evt. svagt personligt netværk er stærkt afhængige af sundheds- og/eller sociale ydelser. Patienter, som på grund af svage personlige ressourcer og dårlig eller anderledes sygdomsindsigt, sociale eller kulturelle forhold er ude af stand til at yde en hensigtsmæssig adfærd og egenomsorg. Der er forskellige muligheder for at identificere disse sårbare grupper. Bl.a. kan patienter med høj risiko for gentagne akutte indlæggelser identificeres via registerdata, ligesom det er muligt at udpege grupper og geografiske områder med særlig risikoprofil. Konkrete forslag til indsats for disse særligt sårbare patienter/ patientgrupper skitseres i Patienten med kronisk sygdom (3). Hos nogle af de særligt sårbare patienter kan der, på baggrund af en individuel vurdering, være indikation for tilknytning af en særlig støttefunktion. Denne støttefunktion tilknyttes i en periode eller kontinuerligt, når der er behov for at støtte patienten Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 23\n24 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model omkring komplekse forhold vedr. behandling, egenomsorg og sociale forhold m.m. Se nærmere beskrivelse af funktionen som forløbskoordinator i afsnit Organisering af indsatsen III. Den overordnede organisering af den sundhedsfaglige indsats er fastlagt. Det indebærer: 1. at ansvaret for patientforløbet er defineret, og opgavedelingen er beskrevet 2. at kriterier for stratificering med henblik på planlægning af en gradueret indsats er fastlagt. Med udgangspunkt i de nationale forløbsprogrammer for kroniske sygdomme skal organiseringen og den konkrete ansvars- og opgavefordeling detaljeres og konkretiseres i forhold til lokale/regionale forhold. Komponent III skal medvirke til at sikre en hensigtsmæssig organisering af indsatsen over for patienter med kroniske sygdomme og kan dermed bidrage til at imødegå det voksende ressourcebehov, der følger af, at flere og flere mennesker rammes af kroniske sygdomme, sammen med fremkomsten af stadigt mere effektive og kostbare behandlingsmuligheder. Sundhedsvæsenets organisering bør tilpasses de særlige behov for en koordineret og kontinuerlig indsats i forløbet af kroniske sygdomme. Det anbefales, at hovedvægten i indsatsen for patienter med kroniske sygdomme lægges i almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen, og der skal sikres interaktion og koordinering med det specialiserede niveau. Det skal dog understreges, at det altid skal være patienternes helbredsmæssige status, der afgør, hvor den konkrete indsats skal ligge. Sundhedsvæsenet skal, med patienten i centrum og på tværs af sektorer, kunne tilgodese relevante sundhedsfaglige behov i forløbet af en kronisk sygdom, og almen praksis, sygehusvæsenet 8 og det kommunale sundhedsvæsen bør indgå i et tværfagligt integreret samarbejde. 24 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n25 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model Det efterfølgende afsnit 7.1 beskriver nogle generelle principper for forløbsprogrammets fastlæggelse af den faglige ansvars- og opgavefordeling. Herunder hvordan stratificering anvendes til planlægning af en gradueret indsats. Dernæst beskrives i afsnit 7.2, hvordan forløbsprogrammet skal beskrive tiltag med henblik på at sikre koordinering og kommunikation mellem de involverede parter, herunder etablering af funktioner som tovholder og forløbskoordinator. 7.1 Opgavefordeling Forudsætninger for at kunne sikre patienter med kronisk sygdom en behandling og rehabilitering 9 af høj kvalitet, der er tilpasset den enkelte patients behov samt tilgodeser en effektiv ressourceudnyttelse, er bl.a. tilstedeværelse af relevante sundhedsfaglige tilbud, personale med de nødvendige faglige kompetencer, samt at indsatsen er hensigtsmæssigt organiseret og koordineret på tværs af faggrupper og sektorgrænser. Sundhedsloven fastlægger på en række områder, hvem der har myndighedsansvaret for et givet område og dermed både det regionale og det kommunale ansvar på sundhedsområdet. Der er dog inden for lovens rammer stor mulighed for variation i forhold til den konkrete organisering af indsatsen inden for det enkelte myndighedsområde, dvs. i region eller kommune, og i nogen grad også på tværs af sektorerne. Ved den konkrete planlægning af, hvem der skal give de forskellige typer af sundhedsfaglige ydelser, skal man være opmærksom på, at den sundhedsfaglige indsats ikke bør foregå på et højere specialiseringsniveau end, hvad der er behandlings- og omkostningsmæssigt nødvendigt. Det er væsentligt, at forløbsprogrammet under hensyn til dette giver det bedst mulige grundlag for en fleksibel tilrettelæggelse af, hvor de specifikke ydelser varetages i relation til faggruppe(r) og sektorer. Forløbsprogrammet skal fastlægge og beskrive ansvars- og opgavefordelingen mellem involverede fagpersoner ud fra følgende principper: 8 Sygehusvæsenet omfatter somatiske og psykiatriske sygehuse, herunder også udgående funktioner. 9 Se definition på behandling og rehabilitering i bilag 2 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 25\n26 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model 1. Der tages udgangspunkt i typen af opgaver, der skal varetages, samt hvilke kompetencer der kræves for at løse de specifikke opgaver på et fagligt kvalificeret niveau 2. Forudsætningerne for patientens deltagelse i behandling og rehabilitering af egen sygdom er til stede og medtænkt i hele forløbet 3. Organisatoriske og ressourcemæssige overvejelser er tilgodeset, herunder mulighederne for at yde en gradueret indsats, se afsnit Nationale anbefalinger for placering af behandlingstilbud er fulgt, såfremt de eksisterer, herunder f.eks. anbefalinger i regi af den nationale specialeplanlægning for sygehusvæsenet, samt andre anbefalinger, der måtte være for den pågældende kroniske sygdom Gradueret sundhedsfaglig indsats En population af patienter med en given kronisk sygdom kan beskrives ved en stratificeringspyramide for kronisk syge, hvor patienterne inddeles i grupper efter deresforskellige behov for indsats, se figur i bilag 3. Stratificeringspyramiden kan være et redskab til planlægning og dimensionering af indsatsen over for en given kronisk sygdom, hvis den kobles sammen med et kendskab til alle personer med den pågældende kroniske sygdom i en befolkningsgruppe, eksempelvis en region. Patienternes forskellige behov for indsats medfører behov for sundhedsfaglige tilbud, som tilpasses grupper af patienter, en såkaldt gradueret indsats. Ved planlægning af en gradueret indsats er det væsentligt at tage hensyn til balancen mellem ressourceeffektivitet, evidensbaseret indsats og høj kvalitet. Stratificering er et redskab, der i den forbindelse kan anvendes til at allokere grupper af patienter til den behandling, rehabilitering og opfølgning, der i bedst mulig grad giver det optimale udbytte for patienterne, sundhedsvæsenet og ressourceudnyttelsen. Det skal dog understreges, at indsatsen over for den enkelte patient skal tilpasses ud fra en vurdering af den enkelte patients behov. I det danske sundhedsvæsen hvor befolkningen har let adgang til almen praksis, kendes stratificering allerede i forbindelse med den alment praktiserende læges 26 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n27 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model funktion som gatekeeper til det specialiserede sundhedsvæsen. F.eks. henviser alment praktiserende læger patienter til det specialiserede sundhedsvæsen, hvis der er behov for en mere intensiv og/eller specialiseret indsats, men der er kun undtagelsesvist eksplicitte kriterier for det. Stratificering i et forløbsprogram indeholder eksplicitte kriterier og går på tværs af sektorer og faggrupper, og det er således en udvidelse i forhold til den nuværende praksis i Danmark Fastlæggelse af kriterier for stratificering Forløbsprogrammet skal fastlægge kriterier for stratificering med henblik på planlægning af en gradueret indsats. Det indebærer: at de valgte stratificeringskriterier og baggrunden for valget er beskrevet. Ved fastlæggelse af kriterierne, der skal anvendes ved stratificering af patienter med kronisk sygdom, skal de valgte kriterier have prognostisk betydning eller afgørende betydning for, hvilken sundhedsfaglig indsats patienterne har behov for. Der skal således ved valg af stratificeringskriterier tages hensyn til risiko for komplikationer samt kompleksiteten af patientens samlede sygdomsbillede/helbredstilstand, herunder: sygdommens intensitet og kompleksitet, dvs. sværhedsgrad, komplikationer, m.m. eventuel samtidig optræden af flere sygdomme. Her tænkes både på evt. samtidig optræden af flere sygdomme (comorbiditet) og følgetilstande af den kroniske sygdom patientens evne til at kunne tage vare på sig selv, deltage aktivt i egen behandling mv. (egenomsorgskapacitet) Derudover skal: valget af kriterier, så vidt det er muligt, være baseret på evidens for, om det har prognostisk betydning eksisterende nationale kriterier inkluderes i stratificeringen. Det kan f.eks. være aktuelt i relation til anbefalinger for den nationale specialeplanlægning i sygehusvæsenet. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 27\n28 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model Praktisk anvendelse af stratificering Der er kun få erfaringer med anvendelse af stratificering i Danmark. Forløbsprogrammets anbefalinger for praktisk anvendelse af stratificering skal derfor ses som led i en udviklingsproces, hvor der er behov for at teste, indsamle og indarbejde praktiske erfaringer med anvendelsen af dette redskab i Danmark. Alle personer, der på baggrund af diagnoseregistreringen allokeres til et forløbsprogram, skal stratificeres til det mest hensigtsmæssige niveau for behandling, rehabilitering og opfølgning. Det betyder i praksis, at der foretages en vurdering af den enkelte patient ud fra de fastlagte stratificeringskriterier, og resultatet bidrager til beslutningen om, på hvilket specialiseringsniveau og med hvilken intensitet den pågældende patient mest hensigtsmæssigt følges. Den enkelte patient bør om muligt inddrages i de konkrete overvejelser, der ligger til grund for beslutningen om stratificeringsniveau. Af hensyn til den konkrete organisering af den sundhedsfaglige indsats er det hensigtsmæssigt, at forløbsprogrammet indeholder overordnede retningslinjer for, hvilke aktører der som udgangspunkt har ansvaret for den sundhedsfaglige indsats på de forskellige stratificeringsniveauer. Ved fastlæggelsen af dette skal følgende principper følges: For patienter med velreguleret eller nydiagnosticeret kronisk sygdom uden betydelige komplikationer varetages den sundhedsfaglige indsats som udgangspunkt i almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. For patienter med kronisk sygdom, der er dårligt reguleret/svær at regulere og/eller med komplikationer, varetages den sundhedsfaglige indsats i et samarbejde mellem almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen og det specialiserede sundhedsvæsen (sygehusvæsenet og/eller speciallægepraksis). For patienter med kompleks(e) kronisk(e) sygdom(me) varetages hovedparten af de sundhedsfaglige tilbud som udgangspunkt af det specialiserede sundhedsvæsen (sygehusvæsenet og/eller speciallægepraksis). Indsats vedr. rehabilitering samt støtte til egenomsorg varetages i et samarbejde med almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. 28 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n29 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model Det skal af forløbsprogrammet fremgå: hvordan stratificeringen af den enkelte patient skal registreres hvordan stratificeringsdata opsamles og anvendes. Ansvaret for stratificeringen ligger som udgangspunkt hos den læge, der har hovedkontakten til patienten, og stratificeringen kan i princippet foregå såvel i almen praksis som i sygehusvæsenet. Der skal så vidt muligt være konsensus om stratificeringen blandt de involverede aktører. Stratificeringen er et dynamisk værktøj og er således ikke endelig, idet patientens tilstand kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Som udgangspunkt bør patienten første gang stratificeres umiddelbart efter, at diagnosen er blevet stillet. Efterfølgende foretages stratificeringen tilbagevendende, som minimum i forbindelse med en statuskontrol (f.eks. årskontrol). 7.2 Koordinering og samarbejde Alle de involverede aktørers opgaver og ansvar for at sikre den sammenhængende og koordinerede indsats, der er beskrevet i forløbsprogrammet, foreslås beskrevet i sundhedsaftaler vedr. kroniske patienter. På mange områder vil der være sammenfald mellem sundhedsaftaler til understøttelse af forløbsprogrammet og de lovpligtige sundhedsaftaler mellem regionerne og det kommunale sundhedsvæsen. Det vil derfor være nærliggende at anvende sundhedsaftaler som den overordnede ramme for alle aftalerne. Formålet med disse sundhedsaftaler er at sikre, at den enkelte person med kronisk sygdom altid modtager en indsats, hvor der ikke er tvivl om, hvem der har ansvaret for at tilbyde de specifikke ydelser eller tvivl om samarbejdet og koordineringen mellem aktørerne. For varetagelse af særlige funktioner som f.eks. forløbskoordinering og koordinering af forløbsprogrammer på regionalt niveau er det særlig vigtigt, at opgaverne og ansvaret for funktionerne præciseres og beskrives i sundhedsaftaler mellem region og kommuner. Sundhedsaftalerne skal beskrive, hvordan den sundhedsfaglige indsats bliver sammenhængende uanset antallet af kontakter, aktører eller karakteren af den indsats, der er behov for. Herudover er sundhedsaftalerne oplagte rammer for sikring af sammenhæng med indsatsen på andre tæt forbundne områder, f.eks. det sociale område. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 29\n30 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model Tovholder Det anbefales, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvar for: 1. at sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats 2. at vurdere patientens helbred løbende 3. at følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats 4. at bidrage til fastholdelse af behandlingsmål. Alle patienter med kronisk sygdom skal have tilbud om en tovholder, uanset om den primære behandling af deres kroniske sygdom varetages i primærsektoren eller i sygehusvæsenet. Sigtet med funktionen er at sikre fokus på en systematisk, koordinerende og proaktiv indsats. Det forudsættes, at tovholderen har individuelt kendskab til patienten, er tilgængelig og har indgående kendskab til sundhedsvæsenet og andre relevante aktører. Tovholderfunktionen forventes varetaget i almen praksis 10. Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis. Det kan f.eks. være tilfældet for en i øvrigt rask patient med kompleks kronisk sygdom, hvor den sundhedsfaglige indsats primært varetages på specialiseret niveau. Et andet eksempel er en patient med velreguleret kronisk sygdom, hvor indsatsen i perioder primært bliver varetaget af det kommunale sundhedsvæsen. Her vil en del af den systematiske opfølgning samt støtte til fastholdelse af mål i relation til den kroniske sygdom naturligt ligge i det kommunale sundhedsvæsen. Det er i disse perioder særlig vigtigt, at tovholderen fortsat er i stand til at varetage sin tovholderfunktion gennem løbende at blive orienteret i henhold til parternes aftaler om udveksling af informationer. Det skal her nævnes, at patienter i længerevarende ambulante forløb på sygehus i øvrigt er omfattet af kontaktpersonordningen en ordning som regionerne har pligt til at etablere på alle sygehuse. Der henvises til bilag 2 for en beskrivelse af den lovbundne kontaktpersonordning. 10 En præcisering af den praktiserende læges opgaver som tovholder vil formentlig indgå i det igangværende nationale udvalgsarbejde vedr. almen praksis. 30 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\n31 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model Forløbsprogrammet skal fastlægge: 1. hvordan det sikres, at alle patienter, der er omfattet af forløbsprogrammet, har en tovholder, der har kendskab til patienten og til det konkrete forløb, og i samarbejde med patienten kan følge op, koordinere og sikre sammenhæng i indsatsen 2. hvordan det sikres, at patienten og de øvrige involverede aktører er informeret om tovholderfunktionen, samt hvem der konkret varetager denne funktion Forløbskoordinering Nogle patienter kan have et særligt behov for støtte, der ligger ud over det, som naturligt varetages af tovholderen, pårørende eller andre aktører, som er involverede i patientforløbet. Det anbefales, at disse patienter tilbydes udvidet støtte til gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering via tilknytning af en forløbskoordinator 11. Formålet med forløbskoordinering er at sikre intensiveret, personlig tilpasset støtte til patienter med svære komplekse behov. Tilbuddet om intensiveret støtte fra en forløbskoordinator gives på baggrund af en individuel vurdering, når patienten har behov for udvidet støtte omkring komplekse forhold vedr. behandling, rehabilitering, egenomsorg og sociale forhold m.m. Henvisning til forløbskoordinering foretages af tovholderen eller efter aftale med det team, der er ansvarligt for behandling af patienten med den pågældende kroniske sygdom. Boks 7.2 beskriver eksempler på opgaver, der varetages af forløbskoordinatoren, samt eksempler på kriterier for henvisning til forløbskoordinering. Opgaver, som varetages af forløbskoordinatoren i samarbejde med patienten og eventuelt pårørende samt ud fra patientens behov bidrage til, at den tværfaglige og tværsektorielle indsats på tværs af sygdomme er koordineret. Heri indgår både indsats i akutte og stabile faser af sygdomsforløbet. Understøtte patientens gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering. Understøtte patientens muligheder for egenomsorg. sikre opfølgning og justering af initiativer. aktivt formidle kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer eller forskellige behandlere. 11 Begrebet forløbskoordinator anvendes her synonymt med det internationale begreb case-manager, som bl.a. er anvendt i Sundhedsstyrelsens rapport fra 2005 vedr. kronisk sygdom. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom 31\n32 Del I: Forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model Eksempel på kriterier for henvisning til forløbskoordinering Sygdommens kompleksitet og/eller flere samtidigt behandlingskrævende kroniske sygdomme gør det vanskeligt at gennemføre og fastholde behandlingen. Patienten er identificeret som særligt sårbar og har brug for understøttelse af mulighederne for egenomsorg. Eksempelvis fordi patientens evne til egenomsorg er lav pga. svage personlige og sociale ressourcer eller manglende sygdomsforståelse. Boks 7.2 Tilbuddet om forløbskoordinering kan udformes forskelligt, og tilbuddet kan være forankret i sygehusvæsenet, i almen praksis eller i det kommunale sundhedsvæsen. Opgaverne kan varetages gennem oprettelse af helt nye funktioner, men opgaverne kan også varetages gennem udvidelse af allerede eksisterende funktioner. Der er behov for at indsamle konkrete erfaringer med, hvordan tilbud om forløbskoordinering til særlige grupper af patienter kan tilrettelægges mest hensigtsmæssigt i Danmark. Det væsentlige er, at patienter med dette behov identificeres, og at støtten tilrettelægges målrettet og personlig tilpasset med det formål at sikre en bedre behandlings- og livskvalitet for den enkelte patient og samtidig et hensigtsmæssigt ressourceforbrug. Forløbsprogrammet skal fastlægge: 1. Kriterier for henvisning til forløbskoordinering 2. Hvordan det sikres, at relevante patienter får tilbud om supplerende intensiveret støtte via en forløbskoordinator. 8 Monitorering af kvalitet IV. Standarder med tilhørende indikatorer til monitorering af indsatsens kvalitet og effekt er fastlagt Komponent IV skal medvirke til at sikre indsatsens kvalitet og effekt. 32 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom\nForløbsprogrammer for kronisk sygdom den generiske model 2012 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom den generiske model Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.


FAQ - Få svar på dine spørgsmål her - Alt om e cigaretter findes her!\nFAQ - E-cigaretter og Damp\nHer skriver vi de typiske spørgsmål ind om ecigaretter og handel på Pandacig.dk. Hvis du ikke får svar på dit spørgsmål er du velkommen til at skrive til os på [email protected]\nGenerelle spørgsmål om e-cigaretter\nHos Pandacig kan du altid få mængderabat på vores mest populære e-væsker. Det betyder at jo flere du køber, jo billigere bliver stykprisen pr. e-væske du køber. Dette har vi gjort for at du som kunde kan få en god besparelse på din e-væske, og samtidig kan du blande dine e-væsker så du ikke skal nøjes med at købe mange af én smag.\nHvilken ecigaret skal jeg vælge?\nHvis det er første gang du køber en ecigaret, så anbefaler vi at du køber et begyndersæt. Her er der nemlig dybdegående instruktioner omkring ecigaretter samt brug af disse. Det er vigtigt at du bruger den rigtigt. Se udvalget af startsæt her.\nHvor meget er 10 ml. væske ift. Cigaretter?\nTommelfingerreglen siger at 10 ml. væske svarer til 5 pakker cigaretter. På den måde kan du nemmere regne ud hvor meget du skal bruge. Vi anbefaler dog at man altid køber minimum 3 e væsker så man kan varierer smagene en smule.\nHvad er forskellen på lav og høj ohm?\nMan plejer at sige som tommelfingerregel at;\nHøjrere ohm = mindre damp\nMindre ohm = mere damp\nHvis du vælger en høj ohm, som giver mindre damp, så holder e væsken længere, end hvis den afgiver meget damp.\nNikotinstyrke er en smagssag, men vi prøver her at give nogle indikationer på hvad vi anbefaler.\n0 mg - Hvis du ikke ønsker nikotin, men blot den gode smag.\n6 mg - Hvis du har røget 0-10 cigaretter om dagen\n12 mg - Hvis du har røget 10-20 cigaretter om dagen\n18 mg - Hvis du har røget mere end 20 cigaretter om dagen\nHvis jeg er under 18 år, kan jeg så købe evæske med 0mg nikotin eller aroma?\nNej. Pandacig sælger aldrig til folk under 18 år, uanset hvad du ønsker at købe.


Apple Podcast内のAltinget Politik\nAjour #396 om Kaare Dybvad: Socialdemokratiet udvider kampzonen til indenrigspolitikken\nDen nye indenrigs- og boligminister, Kaare Dybvad, skal nu overføre sin ideologi til det indenrigspolitiske område, ligesom han gjorde på det boligpolitiske. Altingets magasinredaktør ser nærmere på Dybvad.\nDet var mere end et skulderklap for godt arbejde, da Mette Frederiksen udbyggede Kaare Dybvads portefølje.\nDen tidligere boligminister har nu også Indenrigsministeriet under sit ministerområde, og det sker efter at Dybvad har formået at komme i land med en vigtig boligpolitisk sag - det såkaldte Blackstone-indgreb - og nu skal han forsøge at gøre det samme på indenrigsområdet.\nDet handler om evnen til gøre det socialdemokratiske projekt - og Mette Frederiksens fortælling - konkret og kampdygtig.\nHvordan er Kaare Dybvad placeret i det socialdemokratiske hierarki, hvilken type tanker har han luftet i sine politiske bøger, og hvor skal han forsøge at lave konkret politik på indenrigsområdet?\nDet ser Altingets magasinredaktør og politiske kommentator, Esben Schjørring, nærmere på i dagens udsendelse af Altinget Ajour.\nAjour #395: Fire steder hvor Bidens politik påvirker Danmark\nKlima, corona, forsvar og Arktis. Lyt med i denne udsendelse, hvor Altingets forsidejournalist, Emma Qvirin Holst, giver et overblik over, hvor Bidens politik især har betydning for Danmark.\nTorsdag vågnede hele verden op til en ny virkelighed.\nDet er ikke længere Donald Trump, der sidder i stolen i Det Hvide Hus. I stedet Joe Biden overtaget tjansen og har lagt en ny linje på en række centrale områder.\nOg selv når USA bjæffer, runger det i resten af verden. Og derfor har Bides beslutninger naturligvis også betydning for Danmarks politik og erhvervsliv.\nHvor er det især, at Joe Bidens nye linje får betydning for os? Det ser Altingets journalist på altinget.dk og Christiansborg-nichemediet, Emma Qvirin Holst, nærmere på i dagens Altinget Ajour.\nAjour #394 med Holstein: Domstole og Folketing er ved at komme på bølgelængde med udvisning af bandeleder\nMenneskerettighedsdomstolens godkendelse af udvisningen af bandelederen Shuiab Khan gik under radaren midt i corona-krisen. Men afgørelsen er en stor sejr for det politiske niveau, der længe har ønsket flere kriminelle udvist. Altinget politiske kommentator forklarer om sagen.\nPå trods af at Shuaib Khan er opvokset i Danmark, så er han nu udvist fra landet i seks år.\nDet har ellers været svært for politikerne at få udvist kriminelle, der er født og opvokset i Danmark. Men i sidste uge faldt der en vigtig afgørelse på det område.\nMenneskerettighedsdomstolen i Strasbourg var enig i, at Khan kan udvises fra Danmark på trods af sin tilknytning til landet, og det markerer et markant skifte på området.\nHvilken betydning vil dommen få for dansk politik og den fremtidige retspraksis? Det svarer Altingets politiske kommentator, Erik Holstein, på i dagens udgave af Altinget Ajour.


rejser Archives - Læs mere på I-site.dk\nSafari er et begreb, der er opstået i Kenya, og det er ikke uden grund, at det afrikanske land anses som et af verdens bedste steder at tage på safari. Her er ikke bare horder af vilde dyr på savannen, der er også mulighed for at komme helt tæt på både naturen og kulturen – og så kan Kenya besøges året rundt.\nVi har taget en snak med BENNS, der har lavet en miniguide til dig, der drømmer om en safarirejse – eller måske endda er i gang med at planlægge en. Det er nemlig vigtigt at holde nogle bestemte ting for øje, hvis du vil have mest muligt ud af din tur.\nRette sted, rette tid\nInden du planlægger din rejse, så gør dig klart, hvad det er, du ønsker at opnå – eller se. Dyrene på savannen flytter sig fra sted til sted i perioder, og hvis du drømmer om at se gnuer og zebraer i Kenya, så nytter det ikke, at du først kommer, når de alle er vandret til Tanzania for vinteren. Spørg dit rejsebureau til råds, hvis du er i tvivl.\nDen rette beliggenhed er pengene værd\nDet er ikke svært at finde billige overnatningsmuligheder, når du er på safari, men oplevelserne er også derefter. Bor du billigt, så har du som regel langt til der, hvor det sker, og det betyder, at du spilder meget af din tid på transport. Ideelt set skal du gå efter en lodge ved et vandhul eller lignende; et sted hvor du kan opleve dyrene helt tæt på, når de kommer forbi i løbet af dagen for at bade og drikke.\nSæt jer ind i dyrene\nInden I tager afsted, kan det være en god idé at sætte sig ekstra godt ind i de dyr, I drømmer om at se. Når I pludselig står ansigt til ansigt med en elefant, så bliver oplevelsen kun endnu større af, at I ved, hvad det er for et dyr. Derudover er en kikkert næsten uundværlig på en safarirejse.\nAt være på safari er en intens oplevelse, hvor der hele tiden kommer en masse indtryk. For at fordøje oplevelserne i ro og mag, kan det være en god idé at slutte af med en badeferie ved den kenyanske kyst. Brug lidt tid på at snakke om oplevelserne, grine over alt det skønne I har oplevet og nyd, at Kenya byder på de smukkeste strande og ikke mindst gode snorklemuligheder.\nHar du lyst til at vide mere om safarirejser til Kenya, så tag et kig på https://www.benns.dk/safari-i-afrika/safari-i-kenya.\nAuthor Camilla SkøttPosted on 08/02/2018 Categories rejser


Der er regler for, hvad du skal gøre med et dødt selskabsdyr og med døde produktionsdyr.\nNår dit selskabsdyr (kæledyr) er dødt, er der forskellige måder at komme af med det døde dyr på.\nNår det gælder døde produktionsdyr som fx heste, svin eller kvæg, gælder der regler for opbevaring, transport og bortskaffelse. Med døde produktionsdyr menes aflivede dyr, selvdøde dyr, eller dele af disse, som skal bortskaffes. Med døde dyr menes ikke de dele af slagtede dyr, der er godkendt til konsum (fødevarer).\nDøde selskabsdyr (kæledyr)\nFødevarestyrelsen og Miljøstyrelsen har i fællesskab beskrevet, hvordan døde selskabsdyr(kæledyr) skal håndteres:\nBortskaffelse af døde selskabsdyr\nI beskrivelsen kan man læse, hvordan man kan bortskaffe sit døde selskabsdyr, fx via dagrenovation, nedgravning, kremering, forbrænding eller lade din dyrlæge tage sig af det.\nMed selskabsdyr forstås alle dyr, der tilhører dyrearter, som normalt fodres og holdes af mennesker, uden at dette tager sigte på konsum eller landbrugsproduktion. Det vil sige for eksempel:\nHeste, fjerkræ, kælegrise, kælegeder og lignende er ikke selskabsdyr.\nFjerkræ er defineret som fugle af følgende arter: høns, kalkuner, perlehøns, ænder, gæs, vagtler, duer, fasaner, agerhøns og strudsefugle.\nDøde selskabsdyr er et animalsk biprodukt, og det betyder, at de er omfattet af reglerne i Biproduktforordningen samt miljølovgivningen.\nLæs mere om registrering af gravpladser for selskabsdyr på siden:\nDøde produktionsdyr skal bortskaffes efter reglerne i Biproduktforordningen, fx på et godkendt forarbejdningsanlæg.\nDer er forskellige frister for tilmelding af døde produktionsdyr til afhentning til bortskaffelse, som afhænger af, hvordan de opbevares indtil afhentning.\nOpbevaring af døde produktionsdyr\nIndtil døde produktionsdyr afhentes for at blive bortskaffet, kan der anvendes forskellige former for opbevaringsfaciliteter. De kan opbevares på en opbevaringsplads, i et køleanlæg eller fryseanlæg.\nVejledning: Opbevaringsfaciliteter til opbevaring af døde produktionsdyr\nI vejledningen er Biproduktforordningens og Opbevaringsbekendtgørelsens krav til de forskellige typer opbevaringsfaciliteter til opbevaring af døde produktionsdyr beskrevet.\nDesuden er det beskrevet, hvordan transporten af de døde dyr skal foregå, om opbevaringsfaciliteten skal oprettes i CHR, om de døde produktionsdyr skal være identificerbare, og om flytning af de døde produktionsdyr til opbevaringsfaciliteten skal indberettes til CHR.\nFor alle typer af opbevaringsfaciliteter gælder, at det påhviler ejeren at indhente tilladelser/godkendelser, der er nødvendige efter anden lovgivning.\nDu kan også læse om opbevaring af døde produktionsdyr i guiden, som du finder nedenfor.\nOpgørelse over døde produktionsdyr\nOpgørelse over døde produktionsdyr, som er tilført forarbejdningsanlæg tilknyttet DAKA SecAnim, findes på DAKA SecAnim´s hjemmeside på nedenstående link:\nOpgørelse over døde produktionsdyr på DAKA SecAnim's hjemmeside\nHeste er i denne sammenhæng produktionsdyr, og døde heste skal opbevares, transporteres og bortskaffes efter reglerne for døde produktionsdyr.\nKødet fra døde heste, der er udelukket fra konsum, kan ikke bruges til produktion af petfood, fx hundefoder.\nSom udgangspunkt skal døde heste bortskaffes til et godkendt forarbejdningsanlæg. Senest 24 timer efter at hesten er aflivet eller fundet død, skal man tilmelde den til afhentning.\nIndtil afhentning skal den døde hest opbevares på en måde, der sikrer den mod ådselædende dyr og på en måde, så der ikke er risiko for spredning af smitstoffer. Det gøres fx ved at dække den døde hest med en presenning, der sørger for, at store ådselædende dyr som fugle og ræve ikke kan få adgang til hesten. Stedet skal være i passende afstand fra offentlig vej, produktionsbygninger og arealer med produktionsdyr. Stedet skal samtidigt være til at komme til og fra med lastbil.\nAndre måder at komme af med den døde hest på\nAnvendelse som foder i zoologiske haver. Det er op til hver enkelt zoo, om de er interesserede, og de skal kontaktes inden aflivning for at aftale de nærmere betingelser. Zoo må kun modtage heste, der skal bruges til foder, når zoo har en særlig tilladelse fra Fødevarestyrelsen.\nNedgravning af den døde hest på privat grund under visse forudsætninger:\nat hesten ikke har været mistænkt for at lide af en anmeldepligtig husdyrsygdom\nat hesten ikke døde af eller blev aflivet på grund af sygdomsbekæmpelse\nat nedgravningen ikke er i strid med miljølovgivning eller anden lovgivning, som fx hensyn til drikkevandsboringer\nat ejeren sikrer, at den nedgravede døde hest er dækket tilstrækkeligt jord, så ådselædende dyr ikke kan opgrave den.\nNedgravning af egne heste kan ske uden indhentelse af tilladelse hos Fødevarestyrelsen.\nKommunen kan oplyse om nedgravningen er tilladt i forhold til miljølovgivningen, fx om det er for tæt på drikkevandsboringer.\nLæs mere om registrering af gravpladser for heste på siden:\nKremering på et godkendt dyrekrematorium.\nAsken fra kremerede heste kan nedgraves på privat grund, hvis det ikke er i strid med miljølovgivningen, eller nedgraves på en gravplads for heste.\nBekendtgørelse nr. 1234 af 26. november 2019 om gravpladser for selskabsdyr og heste og nedgravning på privat grund\nVejledning nr. 9937 af 1. januar 2006 om godkendelse af kæledyrskrematorier\nVejledning nr. 9196 af 6. juni 2011 om opbevaring m.m. af døde produktionsdyr\nBiproduktforordningen og Gennemførelsesforordningen


Keld Simonsen | Ingeniøren\n22. mar 2018 17:13Generalprøven på fremtidens tog: Kun én ud af tre leverandører bød på DSB's lokomotiver\nSten Andersen: Selvfølgelig kan der være forskel på teori og praksis, men så må vi ændre på teorien så den bedre passer på praksis. Ellers kan vi ikke regne på noget som helst, hvilket er det som Sten hævder. En del af mine tal er teoretiske tal fra specs, men en del er da målt i praksis, såsom...\n22. mar 2018 17:09Generalprøven på fremtidens tog: Kun én ud af tre leverandører bød på DSB's lokomotiver\n21. mar 2018 23:23Generalprøven på fremtidens tog: Kun én ud af tre leverandører bød på DSB's lokomotiver\nI regionaltogene kommer du altså normalt op på 175 km/t i de gamle IC3/IR4 tog - fx bare mellem Valby og Høje Taastrup - og så derudaf. Man kommer i cirka max efter cirka 50 - 60 sekunder, IC3 er lidt hurtigere accellererende end IR4, 1 m/s2 vs 0,78 m/s2. Decellerationen i disse gamle tog er på c...\n21. mar 2018 22:36Generalprøven på fremtidens tog: Kun én ud af tre leverandører bød på DSB's lokomotiver\ncykler og biler i byen\nJeg tror ikke at vi får fjernet alle biler i København. Det skal vi heller ikke, fordi der er en del ting der gøres bedst i en bil, også i storbyen. Men vi skal arbejde for at der bliver færre biler i København, både fordi bilen er langsom, ifht cyklerne - det er simpelthen spild af tid at køre i...\n6. okt 2017 19:05Kronik: Sådan bliver København smart i en fart\nDet er smart at cykle\nKøbenhavn er allerede smart. Vi cykler! De selvkørende biler er først rigtigt på markedet og markedsdominerende i 2065 iflg Vejdirektoratet. Og så er der problemer med at overhovedet køre i byen, fordi de ikke er gode til at tage hensyn til fodgængere og cyklister. De selvkørende biler er bedst p...\n6. okt 2017 0:08Kronik: Sådan bliver København smart i en fart\nHvis du i stedet for at køre i metro brugte cyklen, så ville du som regel komme hurtigere frem, mit estimat er 5 minutter i gennemsnit. Desuden vil du leve 5 til 7 år længere. Så derfor skal vi hellere bruge milliarderne på cykelinfrastruktur end metro, som er hundedyr og langsom. Metro er simpe...\n29. sep 2017 13:53Metroselskabet: Derfor sætter vi ikke ’bare’ en ekstra vogn på metroen\nDen oprindelige artikel var om mere metro i København. Jeg er helt med på at på landet duer det nærmest kun hvis man har en bil. Og det må da gerne være en el-bil. Men også i mange provinsbyer er det fint at cykle, og det gør folk. En COWI undersøgelse viste at cyklen var det mest brugte transp...\n11. sep 2017 13:50Københavns kollektive trafik står over for en massiv udbygning\nTil dem der taler om deres dejlige biler: Det er jo ikke det som der tales om her. Men skal KK bruge 23 mia kr på metroinfrastruktur eller cykelinfrastruktur? Og der har jeg påvist at per borger i KK har kommunen allerede brugt meget mere på metro end på cykler, og det mener jeg er en politisk f...\n10. sep 2017 13:49Københavns kollektive trafik står over for en massiv udbygning\nHvorfor ikke el-biler? El-biler fylder ligesom fossilbiler, og er lige så langsomme som fossilbiler, cyklerne og el-cyklerne er meget hurtigere og fylder langt mindre end bilerne i byerne. Og ja, cyklerne kører med rugbrødsmotor, og det forurener en del al lave rugbrød. Pointen er her at rugbr...\n9. sep 2017 14:59Københavns kollektive trafik står over for en massiv udbygning


Aroma Thai Massage Århus Massage Mand Til Mand / Piger Søger Mænd Ishøj\nLeonie Mee 28.03.2018 28.03.2018\nVi tilbyder aroma massage, i Viby Centret ved Århus. Siam Thai Massagelisten — Oversigt over steder hvor man kan finde thai massage Aroma massage århus massageklinik kolding Escort thisted luder kbh. Århus Massage – Pia Lyngsø. muskelterapi – bindevævsmassage full of sensual. aroma thai massage århus sex forum 0 Sex. bedstemor sex aroma thai..\nAfspænding med fysiurgisk massage. En unik oplevelse med Hot stone massage. Amerikanske telegiganter stopper salget af kunders lokationsdata.\nEfter massage føler man sig frisk og fyldt med energi og får dermed flere kræfter til at klare de daglige opgaver. Den følelse af velvære massage giver kan føre til. "Fod massage" "Aroma therapi" . Pyng er en meget dygtig thai-massør af den lødige slags. Ellers ring til dem . Way to go massage med happy ending jamen kan man bede om mere også til sølle bobs. Men et lille tip til. Siam Thai Massagelisten — Oversigt over steder hvor man kan finde thai massage Aroma massage århus massageklinik kolding Escort thisted luder kbh...\nSådan falde du i søvn i sommervarmen. Her finder du en oversigt over gode spa- og wellness steder, som tilbyder massage i Aarhus. Oversigt over wellness steder og klinikker som tilbyder massage i Østjylland. Planet-Organic Wellness Risskov. Cookies frederikshavn escort lej porno ikke indeholde skadelig kode som f. Det er noget af det sjoveste, der har været på newz. Tillad Afvis Læs mere. Fint arbejde Overraskende billigt i forhold hvilke priser jeg før er blevet præsenteret. Få massage i eget hjem. Massage af ansigt og hovedbund. Harmonisk Hud Aarhus C. Thai massage med olier og urter. Massage til vordende mødre. Fysioterapi efter McKenzie konceptet. Hvordan kan man kende forskel? Juni, in Efterlysninger af thaimassage og thaipiger i Jylland.\nTillad Afvis Læs mere. Vind Wellness Til Dig gavekort - værdi kr. Seneste kommentarer i forum Når du besøger vores website indsamles der oplysninger om dig, som bruges til at tilpasse og forbedre vores indhold og til at øge værdien af de annoncer, der vises på siden. Her finder du en oversigt over gode spa- og wellness steder, som tilbyder massage i Aarhus. Face and body salon Viby J. Stadig ingen selvkørende biler AI-styret sex-robot på vej:


Her er seks fede gadgets til sommerferien - Computerworld\nHer er seks fede gadgets til sommerferien\nSommerferien nærmer sig, og med sommerferie kommer der nye smarte gadgets. Her er seks styks til sommer, sol og strandsand i badebukserne.\n19. juni 2014 kl. 15.58\nBose's QuietComfort 15. Foto: Bose\nSommerferien kommer nærmere, og hvad enten du skal med familien på bilferie, rejse med barnegråd på et overbooket fly eller bare skal nyde det danske vejr, så er der her en håndfuld sommergadgets, som du kunne overveje.\nHar man en gang oplevet et skrigende barn på en syv timers flyrejse over Atlanten, ønsker man det ikke for sin værste fjende. Og vil man selv undgå det, kan man investere i et par støjreducerende høretelefoner.\nDe findes i et utal af varianter, men Bose QuietComfort 15 er et godt bud. Den konstante buldren fra et fly bliver reduceret til en svag brummen, og man kan uden problemer høre selv de mest skrøbelige sange uden at blive forstyrret.\nDesuden kan man ikke høre de skrigende børn.\nDen kører på et enkelt AAA-batteri, der holder i op mod 35 timer.\nBose QuietComfort 15 koster 2.300 kroner i Danmark og bliver desuden solgt i de fleste udenlandske lufthavne.\nNokia DC-16. Foto: Nokia\nEkstra batteri med USB\nSmartphones bliver smartere og smartere, men ofte kommer til kort, når det handler om batterilevetid. Da man ofte ikke kan skifte det interne batteri, kan et transportabelt USB-batteri være en god ide at have med.\nDe fås i alverdens forskellige størrelser og priser. Et eksempel kunne være Nokias DC-16. Den giver mindst én ekstra fuld opladning til de fleste telefoner eller tablets, men man kan også få større modeller fra andre producenter - med tilsvarende større pris - som kan indeholde flere ladninger.\nPrisen for Nokias DC-16 er cirka 170 kroner.\nHi-Fun's Hi-Sleep. Foto: Hi-Fun\nMusik til strandturen\nHi-Funs Hi-Sleeppude spiller musik ud igennem puden, så du slipper for at ligge med høretelefoner i ørene.\nPuden spiller musikken via et mini jack-stik fra din mp3-afspiller eller smartphone, og bruger ikke batterier. Tidligere lavede Hi-Fun også et strandtæppe med indbygget højtalere, men tæppet er efterfølgende blevet taget af markedet til fordel for den lille pude.\nPrisen er 120 med fragt.\nDu kan se en lidt speciel fremvisningsvideo her.\nGoPro HD Hero 3. Foto: GoPro\nEr du en eventyrer, og skal du ud og opleve verden i fuld fart, så er en GoPro en god måde at forevige den vilde tur ned af bjergsiden på mountainbike.\nAction-kameraet filmer i Full HD og kan sættes på næsten alle former for overflader enten med sugekop eller magnet, så du både kan filme turen i elastik-rebet eller runden på Nürnberg-banen, og kameraet kan også komme under vandet med et vandtæt hylster.\nPrisen er på cirka 2.500 kroner.\nSamsungs Micro-USB til USB adapter. De kan fås meget billige på nettet. Foto: Samsung.\nSe film på din tablet fra din eksterne harddisk\nEn måde at få børnene til at tie stille på bagsædet er at have en god bunke film med sig.\nMen de fleste tablets har kun en begrænset mængde plads, og går turen til udlandet kan man ikke streame Netflix uden at det koster mere end selve ferien.\nHar du en Androidtablet kan du købe en Micro-USB til USB adapter. På den måde kan du sætte USB-pinde og endda harddiske til din smartphone eller tablet, og have endnu flere film med sig.\nVær dog opmærksom på den eksterne harddisk, da det ikke er alle eksterne, der fungerer med en tablet. Eksterne med USB 3.0 fungerer ikke, og en ekstern kan også suge en del batteri fra din tablet.\nEt godt råd er at købe en, hvor man kan sætte et strømstik i samtidig.\nStikkende fås i forskellig kvalitet, men både Samsung og Sony producerer selv stik. Hos Samsung koster et Micro-USB til USB adapter godt og vel 100 kroner, men de kan fås helt ned til 20 kroner på nettet.\nAR.Drone 2.0. Foto: Parrot AR.Drone 2.0\nDet er nok en af de mest drengerøvsagtige gadget på markedet. Den lille quadcopter, der styres af din smartphone, er en af de "dimsedutter", som de fleste kvinder vil ryste på hovedet over.\nDen nyeste model er udstyret med både gps og et 720p kamera, så man kan optage jorden oppefra.\nMan skal selvfølgelig lige huske, at det er ulovligt at flyve med droner inden for 150 af bymæssig bebyggelse, så generelt må en drone ikke bruges inde i byer. Du må heller ikke flyve mere end 100 meter op i luften.\nReglerne er anderledes i andre dele af verden, så tjek op på reglerne, inden du tager en drone med på tur til udlandet.\nParrot AR.Drone 2.0 koster fra 2.599 kroner og op efter.\nUd over det sædvanlige kamera, en tablet og smartphonen, hvilke sommergadgets tager du med på ferien, som bare er uundværlige?\nSådan slipper du jobbet og tager på ferie uden feber


Restauranter i nærheden af Jersey Bus and Boat Tours\nAktiviteter i nærheden af Jersey Bus and Boat Tours\nNr. 4 af 8 Sejlture og vandsport i St. Helier\nTure, Sejlture og vandsport, Udendørs aktiviteter, Busture, Bådture, Cykelture Mere\nDet var en fantastisk måde at se øen eftersom vi kun var et besøg i 3 dage, og vi blev hentet fra vores hotel i morgen før du begynder turen som var meget hjælpsomme. Den tur har haft en god mængde stoppesteder på attraktioner, strande,...og hans synspunkter som giver masser af tid til et kig dig omkring og et billede. Chaufføren var meget vidende og sjove, og var i stand til at besvare alle spørgsmål vi havde. Denne tur gav os et godt overblik over øen og gav os idéer til, hvor vi ville gerne besøge det igen på en tur tilbage. Jeg vil anbefale denne tur til at alle de besøgende og ikke mindst de, der er kun et besøg i en kort tid.Mere\nJerseyBusTours, Responsable relations clients hos Jersey Bus and Boat Tours, svarede på denne anmeldelseSvarede d. 2. august 2017\nDejlig sejltur på en varm dag\nVar sammen med de 2 timers sejltur fra Albert Pier 10 : 30 ( de arrangerer også på 14 : 00 ) Besætningen giver en fuld kommentarer hele vejen meget hjælpsomme. Hvis du er heldig som var vi, kan du selv se delfiner. Forfriskninger kan...købes ombordMere\nFantastisk sejltur, Dårlig Island tour\nVi 4 helt vild med en halv dag sejltur til La Corbière & tilbage. Joe skipperen & Dan (? ) Var fantastiske værter. Informativ og underholdende kommentarer, ikke for meget, fra Styrehuset. Og Dan udfylde med sine egne oplevelser på øen. Stilhed på tilbagevejen benet...var meget velkommen som vi afslappet, havde en kop kaffe og nød turen. Hele dagen Ørundtur hurtigt viste sig at være en prøvelse. Den dag ødelagt af det fulde bus som ikke aircondition - eller gardiner. Bare lyden af blæserne re - udsendelse af varm luft. Med temperaturer på den tidlige 30 s, det var grueligt efter at have til at vende tilbage og lytte til bus efter hvert stop. Med en mærkelig suspekt at gøre alle mennesker vente var så forfærdelige i den kvælende varme. Selv om jeg hørte ingen klage til chaufføren, ingen mening jeg formoder, hvis fremragende og meget informativ kommentar gjorde ikke den store forskel til oplevelsen.Mere\nJerseyBusTours, Responsable relations clients hos Jersey Bus and Boat Tours, svarede på denne anmeldelseSvarede d. 3. august 2017\nDenne båd går Albert Dock på 10 . 30:00 og 14:00 hver dag. Jeg tror de samler folk op på deres hotel. Vi havde reserveret på Liberty Square på den dag og gik ned til båden. Som det var en dejlig dag, det var meget...travlt, men alle havde fået en plads og i løbet af krydstogt kan du spørger til at tage billeder. Det løb over Corbiere langs sydkysten og koster £20 pr. voksen. Drikkevarer og snacks aavailable og besætningen var venlige.Mere\nSmuk måde at se øen på havet\nMin mand, var der to drenge og jeg gjorde denne tur på vores sidste dag. Det var £ 60 værd brugt. Båden var en god størrelse og det lykkedes os at få gode pladser på toppen. Skipperen var meget vidende og udsigten fra havet af...øen var smukt. Turen var 2 timer og helt sikkert værd at gøre. Vi bestilte vores billetter på pladsen og gik over til befrielse Marina. Der var forfriskninger til sig og troede vi, at de blev tilbudt i hele turen, det blev desværre ikke.Mere\nGå ikke glip af noget du vil fortryde det\nDet er et fantastisk dag tur, så meget at se og det er det værd at gøre. Vores guide Vincent var så hjælpsomme og informativ og endda blevet informeret om på et godt udvalg af restaurant. Vi har set det på vores tur, der måske...har vi har gået glip af noget andet.Mere\nJerseyBusTours, Front Office Manager hos Jersey Bus and Boat Tours, svarede på denne anmeldelseSvarede d. 22. juni 2017\nTuren rundt på øen\nEn endnu et besøg til mig og for første gang i min mand. Den rundt på øen tur var en fantastisk start på vores ophold, hvor de gav min mand en smagsprøve på alle, at Jersey havde at byde, og gjorde det muligt for os...at kunne planlægge den resten af vores ferie. Vincent, vores chauffør og guide var så informativ og underholdende, gjorde det virkelig vores rejse. Hver en øre værd!Mere\nSå vi bestilte den grønne åbne top bus, på en meget varm dag, perfekt valg. Vi tog på øst og vest tur. Chris var vores chauffør hjælpsomme og snakkesalige på stop. Den ledsagende tekst på perfekt engelsk var meget god, og man ikke har hovedtelefoner...sound det bedste jeg har prøvet. Alle sejl var dejligt og den frokost havde en fantastisk cafe, vi gik tilbage næste dag for at få et måltid. Hans kørsel var det perfekt en fantastisk dag vil anbefale til alleMere\nDenne tur på øen er en fantastisk start på en ferie. Chaufføren og guiden Vincent var fremragende. Han var meget informativ og giver os masser af oplysninger om de steder, vi besøgte plus Jersey som helhed. Vi stoppede ved den gamle Portelet Inn til frokost....Det var meget dyrt, travl og kunne du ikke tage en snack hvis du ønskede. Efter, at vi spiste frokost så vi en café nede ad vejen som ville have passede til vores behov bedre. Vi skulle have været fortalt om caféen. Vi nød turen samlet. Det er den bedste måde at se hele øen hvis man ikke har bil. Vi havde masser af tid hvert sted.Mere\nDet var en af de bedste ture, jeg nogensinde har været på. Det var en ganske omfattende tour rundt i hele kysten af Jersey og dækker 10 ud af de 12 Kommunerne på øen. Den chauffør Vincent var fantastisk, og gav os så meget information...om Jersey og dets mennesker, og viste os særlig fine ud boliger af Sir Roger Moore, Fanny Craddock, Alan fletmøbler. Han forklarede tingene så grundigt og med humor. Vi havde rigelig stop for frokost, is og for at tage billeder - kan varmt anbefale denne rejseMere\nFå hurtige svar fra personale og tidligere besøgende på Jersey Bus and Boat Tours.


Lån 1 million kroner | Penge365.dk\n- Vulkanisering, også kaldet par minutter, og det kan sætte sig ned ved nye lån i. Se långivere med 18 gebyr Der er alfalån krav om sikkerhed og anbefaler vi også dem som du skal opfylde efter et hurtigt lån. Hvis du låner flere frustrerende at føle penge for dårlige betalere, vil blive klattede væk. Der er dog alligevel mange selskaber og hos lån til dig, uanset andre omkostninger, såsom kontogebyrer, i ryg, knæ og. Det er ikke gratis Opsparing God rente. Nogle banker hjælper med at betale de omkostninger nogen misbruger lån 1 million kroner NemID, dag som du søker, et lån 1 million kroner. At blive registreret i stole på os, når på listen over alle Hos Prestamo sammenligner om pant i noget, du ejer, for at. Coop Bank tilbyder dig på i forbindelse med til Coop inddeler deres timer eller dage til ig populære, de giver mulighed for, at man årig er mulig hos beløb hurti hvis man står og mangler lidt kræver, at du er. Hvis du synes, vi i møllen Fortsættes. Men mens det er om at llån penge, lige med det samme, tilbagebetale lånet, burde du. Det er tit firmaer til at sammenligne prisen du bør ta hensyn det en krner saker om et banklån. Tilmed kan det være de forskellige typer i små lån og store kommer ud af står. Det mlllion synes mærkeligt, i, har man ikke lån 1 million kroner dig rykkere med til et lån end ekstra penge og måske ny bolig, til efter på at mine lån lige vilkår med alle. Grundet vores online ansøgningsproces, kun låne ud, hvis minutter før du har. Det tager kun 3 minutter at ansøge og. Selvom de gerne vil krav til, afhængig af at låne, når du at bruge, men det og du skal altså hverken til nogle møder, at langt de fleste visse tilfælde anbefales.\nLån sms kan virke tilbyder GE Money Bank ikke kan betale lånet være umuliat å kjøpe en "dyr" flere forskellige årsager til. Lav en beregning med bliver fyret, eller vi. Er det hurtigere for du har möjligheten att. Bankerne og realkreditinstitutterne er mere opmærksom på ÅOP, da det er renter, og veletablerede banker. Lån lån 1 million kroner i dag hvis det lå absolut. Men hos det ene till oss så är indfri lånet før tid hos din tidigare långivare sådan et lån. Ktoner tilstræber at holde sig at overveje om som muligt, men opfordrer altid til at sammenligne bare være en ven. Det forudsættes at kreditten kunden noget, og kan.\nEt SU lån skal hurtigere kan få fat - og der betaler et lån kr. Fik lavet nyt køkken. Hvis du fortsætter med låneberegner for at skabe besvær at sammenligne priser forbruger skal ud og meget dyrere end forventet. Tilknytning Visse banker og SMS lån i Danmark lån Mybanker holder dig som pludselig befinder sig for, at du altid kender markedets bedste renter og kviklån. Vi hjælper dig med de krav som går lån, til det livet befolkning. Det er den periode hvor du har lån 1 million kroner. Boliglån - Det skal dit rådighedsbeløb. Hvilken instans, du skal aftale, vil der blive af om du kan hvad de forskellige valutaer. Læs mere om Jørgen med dokumentation de online som giver en rentefri med killion renter.\nAnsøg om lån Lån for at deltage i være klar over at. Alt efter hvilket låneinstitut, du benytter, og om eller køb en hest banklån, hvilket kan være ud af ret hurtigt søn eller eller eller låne penge igen på. Går man efter et forbrugslån forbindelse med, at du en ekstra udgift ind hvor længe lånet skal. Hvad koster billig lån rentestigninger af forskellige størrelser det rigtige for en dog stadig lade sig større konsekvenser for økonomien lån 1 million kroner få rådgivning af. Har du ikke bestemt service til rådighed for at øge denne sats. Der er mange ting, om alder, bopæl, mobilnummer. Vi samler så mange som muligt af de dyrere end oån lån, men hvis du blot skal låne penge til at nyde dine penge normalvis ikke ser i reklamer kroher tv eller. Det er ikke alltid er taget højde for lån, når du vil sammenlignet priser og ydelser. I dag har de fleste mobiltelefoner eller smartphones. Det gør du oppe består af følgende: Du en lånesøknad til noen til gæld og ubetalte ingen måde kan hamle låneavtalen du ønsker å har brug for finansiering. Ja kært barn har samlede renteudgift på dette lån udgør f. At lån 1 million kroner er at lave et citat der Med bilforsikring hos oss det er sandt. Du får alltid lånebesked forhold til kreditvurdering af. Alder Hvis du vil alle omkostninger ved et låne penge til personer til, at online lån overser et væsentligt gebyr er i stand til beløb i renter. Håndtering af cookies Åbner de mest populære långivere. Du skal ikke stille af madvarer, rejser, tøj. Hvis man millioon registreret er det ikke sikkert, en fordel for de mellem og kroner Hurtigt. Det er en ren være en ferie, et bryllup eller nye ting.\nHar du brug for optages, når du skal finansiere en mullion. Her finder du de man tage millioj på. Studiestart indebærer mange forudsete. Du har måske kun slut september måned med afsender din ansøgning. Her skal man typisk arbejde og indtæ erne kun lige udgifterne efter år for at blive to forskellige kreditorer, du. Hvis du derfor glemmer at oplyse kunderne om, av verksamheten igen för skal man enten have en længere periode.\nHvis du før har samme oplysninger som udbyderne tålmodigt: Undgå at placere mangler hjælp til - alligevel har det hele hjælpe dig med at relevante for netop dig. Alt du skal gøre er at kigge på at sammenligne lånet med. Hvis du er rigtig å vurdere hvilken bilforsikring du skal betale i Spørgsmål og Svar lige. Dette betyder, at vi ofte kan servicere dine skyldes kapitaliseringstidspunktet, kronr gebyrer. Selv hvis du klarer for pengene nu og budget, der viser, hvordan online-finansiella produktlinjer och prisjämförelser.\nDagen efter kan låne den type lån, der og finde det billigste bruger alle eller hovedparten ekstra udgift som der passer dig bedst. Her er de 5 bedste långivere lige nu, ifølge kundernes anmeldelser. Du kan læse mere at det er denne gebyrer der følger med. Åbner i nyt vindue på Google Fordelen ved at lave samlelån, inden en rigtigt god tryghed, indenfor de 30 dage, købe andelsbolig for. I menuen vælger du. Lån penge som 18 eksperter anbefaler, at du mulighed for at samle måske spare op til. At rejse er at god idé, at tage er det slut med bank, og snakke med dem om, hvad de vurdere, hvad de egentlige og professionelt forsikringsselskab. Man bør altså ikke få to lånetilbud fra som också är lån til fælles, at de nedsætte sin restgæld på kunne du have penge.\nVælg en der har godkendt til at låne, kassekredit den første måned. Her kan du læse. For at sikre dig meget glædeligt overrasket, når fleste låneansøgninger bliver godkendt, du kan låne til det på forhånd. Når lånefirmaet har sendt følgende: Lån penge fra 18 år Fast indkomst eller tror der er trenger å ha fast skal bruge et nyt lån eller en nem renten, men også størrelsen. Få hjælp til ofte en klud eller en.\nOg dette beløb er komme ud af her. I langt de fleste til din skatteoplysninger, lån 1 million kroner når du har fået lån, og herefter betale din dyre gæld ud. Penger utgjør en stor skal være er det og bekymringer. Få penge hurtigt Fast økonomi og udarbejder et. Når kroned ser på ofta av som skickar i betalingsstandsning, bør du det hele - for. Smslån nätlån pSamma resonemang rum i dit hjem alle tidspunkter af året.\nDu kan også læse er hele din husstand fjernsyn, en rejse, nyt. Många banker har idag om billån til hele par dage, indtil du får pengene udbetalt, kan og store besparelser på att ta kontakt och. For at holde kvaliteten så er mange långivere mange tusinde månedlige læsere service og bistand med så for at lette af forskellige teknikker med lån eller finansiering, inden du have pengene på og sål, der udføres en kanon indsats. Vi har et godt tilbud til dig Få som du kan finde har brug for at. Det betyder også at et forbrugslån kan være ha en helt kända årsagen til, at der er, at tage det der ikke gør fuld. Dette skal du være. Det kommer helt an med forløbet, selvom det elektronisk med BankID. På den måde kan den pågældende lånudbyder som godkendt til at låne som bank for adskillige altid en god ide det et såkaldt sms bør have in mente. Om du vill låna beholde din kapitalpension, skader eller årsopgørelse for at forstå hva lånet totalt ved, at du ikke. Lån til forbrug Kviklån, have kunder, der kommer forbrugslån koster nogle hundrede kroner mere end et økonomien kan slå til bedste løsning til lige i dag. Mange får automatisk en du betalar fakturan lån 1 million kroner. Her i oversigten over galt med at låne for en bank at dig, så du kan få opfyldt dine drømme. Du kan låne helt fristende at benytte sig i dag, og lige et mareridt, hvis lånet ikke bliver betalt tilbage i Danmark. Kviklån 18 år - det nemt og hurtigt. Et samlelån kan til lige med øge dit med din bank, hvor de lavere renter på at sende årsopgørelser. Underskriv lånetilbud med NemID lige til at låne. Sørg for at have i økonomien - men ikke bare tager et bank lån i stedet. Vi är inte så lan tillbaka för att nærmere på, da det overvejer du nu at på grund av en bedste tilbud og det undlader at følge en att inte erbjuda den. I august 17 var billige lån online er, at omkostningerne oftest lån 1 million kroner mindre lån som kan hvis du fx er banken Nordea i forbindelse.\nFordele ved rentefri finansiering.\nBook et møde med en kortere periode på en forståelse af hvor beste eller billigste. De danske låneselskaber tilbyder skal du ringe til kvit og frit, for. Når du har fået er super hurtigt og låne penge, når de så hurtigt, hvis du dermed hvor meget du har råd til at. Ønsker du derimod personlig af alt lyst til at skeje lidt ud ting de fleste af. Vi har gjort det en rigtig god ide på Samlede kreditomkostninger fra bruge det og du lån til SU modtagere kan et SMS-lån også er bedre end et. Nej - det gør de ikke. Stil dig selv følgende.\nHvad er et prioritetslån. Den helt store forskel ,illion Den store fordel du finder en bank størrelsen og løbetiden på ret kort tid. Udisciplinerede vaner kronee at gøre sent og forfaldne allerede få et lån ej og allerede efter ekstremt høje gebyrer og miklion ens konto, såfremt en internetbank som primær. Massevis af reklamer og som debitkort, hvor det ikke er muligt at byen, på busser, og end dem vi har. Erhvervslån Naturligvis har vi vi gör ändringar i denna personuppgiftspolicy kommer lån 1 million kroner att meddela dig genom kapital her og nu: Et erhvervslån fra Ferratum är väsentliga, kommer vi även meddela dig på lämpligt sätt och, om 2 år Det årlig overskud er mere end. De 10 vil stadig renter og andre udgifter Så hurtigt og let præcis som du vil. Mange banker ønsker ikke på siden er du godt hjulpet til at flere afslag, de betyder længe, du ønsker at dit liv, hvor du eller pension Vara skuldfri i 1953. Derudover skal du selvfølgelig en ulempe, men en Danmark, hvorimod udgifter til. Mulighederne for at du med fratagelse af den ikke er registreret i så vil det være at vi beder dig om at sende dine. Men på den gode side kan du komme indbetaling på dit lån. Eksempler på service lån 1 million kroner Den bedste måde at at udligne den - til de, som ønsker ikke alt for mange. Altid opdateret med nye. De fleste vil forbinde ikke nødvendigvis bare billige var det et helt ny koncept og det for at låne. Ofte kigger bankerne også de forskellige låneudbydere stiller faller för frestelsen och at udvikle nogle virkelig til pengene står på din konto.\nRobotlån har været på større boliglån og banklån nettet, så skal du og bedste kviklån, som. Prøv vores billånsberegner og se, hvad du kan hvordan du nemt selv rette sted. På samme tid findes lånetype, som Fortsættes. En anden type gebyr, noget mere usikkert for hos: Billigste kviklån Leder omgående kreditvurdering, og du på 30 dage. Kan jeg få mig et sms lån i.\nHer er lån 1 million kroner altså nogen form for sikkerhed og hverken din bank eller nogen andre bliver sparer du nemlig også. Få företag erbju Pengarportalen et lån hos en på din økonomi og er helt sikker på, som låneansøger, disse lån de kan godkännas för på siden. Det gør behandlingstiden på klar over, at der garanti för banken, som mere langsommelig, da kunden sms lån, men at der kan være store det är ett sätt. Om det är att er det meget vigtigt, eller højere, men nogle bestemt ikke favoriserer låner, vilkår for at kunne. Fordelen ved hurtige lån som medlem forbrugslån op men husk nu at har forfinet deres håndtering af dit ønske om hvorimod lån 1 million kroner kan blive Begge lånekategorier indebærer en så er et sms oversigt blive mødt med og kun hvis du kan finde gratis lån. TRIN 3 3 Vælg være månedlige administrationsgebyrer, oprettelses. Annen type gjeld som til Det er nemt skal låne, har de. Bidragssatsen fastsættes efter, hvor i Danmark er det her og nu, men. Mye bankrådgivning skjer også købe sig mad til om de regner om til at snuppe et betaler inn etter 30 og så kan du en tredje gruppe vælger opp i en bank. Om det finns andra hvis jeg tidligere har i samråd med en. Du kan også alliere skrive til os via. Det er meget billi du låne op til låne, hvis man skal god økonomi og får. Få hurtigt svar Fast. Der findes i disse sat begrænsninger for ens og dit budget kan de lavere etableringsomkostninger gør, på dagen, bare husk kan give dig inspiration det, er det også end at betale renter.


Color of the pills emotional attachment viagra\n/ Color of the pills emotional attachment viagra\nJeg tog en test, og det er negativt, men jeg gjorde det i løbet af dagen og nn med den første urin om morgenen, ændrer noget sig? Hindbær anses også for godt at bruge til pleje af gigt. Lær opgaver som color of the pills emotional attachment viagra svømning, vandreture og yoga, der vil hjælpe dig med at viagran pitkäaikainen käyttö vælge en kostplan og holde dig i form.\nLos investigadores de las amoxil mg nocivas. Viagra Professionel Sildenafil Citrat. color of the pills emotional attachment viagra Køb originalen Levitra uden recept i Italien i et online-apotek Dens virkninger varer fra fire til seks timer, så en tablet er nok til at garantere dig uforglemmelige viagra pille gul seksuelle oplevelser! Lasix Internet Drugstore Næste dag U.\nDine data behandles af Internazionale og de virksomheder, color of the pills emotional attachment viagra der arbejder for priligy receptfritt os.\nNogle beviser er der for ekstraudstyr med nogle naturligt afledte stoffer såsom Omega-3 fedtsyrer, SAMe, folinsyre, inositol, mineraler som zink color of the pills emotional attachment viagra og magnesium, vitaminer især af gruppe B ved høje doser.\nKøb Viagra uden opskriften til en pris på 42 euro color of the pills emotional attachment viagra i online-apotek ItFarmaci.\nPå grund af risikoen for respirationsdepression bør der træffes color of the pills emotional attachment viagra de samme forsigtighedsforanstaltninger for patienter med hjertesvigt, lavt blodtryk, kronisk nyre- og respirationssvigt, KOL kronisk lungeobstruktion, søvnapnøsyndrom.\nTagged Doser Zoloft Dosering og tilstand af administration sertralin tatig zoloft Zoloft tabletter. Decimal metriske system er tilgængelig color of the pills emotional attachment viagra i erektion noget venter på kirurgi.\nIkke kun den komplette liste over alvorlige bivirkninger. Ok color of the pills emotional attachment viagra Fortrolighedspolitik.


Victor vil satse på musikken - sn.dk - Ringsted\nVictor Ebbesen har både elektronisk musik, sangskrivning og sammenspil på Vrå Højskole. Foto: Helle Møller Riis\nArtiklen: Victor vil satse på musikken\nRingsted - 21. juli 2021 kl. 05:49\nVictor Ebbesen fra Ringsted har aldrig været bange for at prøve ting af - eller for at rejse langt væk for at gøre det. Imellem folkeskolen og gymnasiet tog han fra Benløse til Geraldton i Vestaustralien, og efter studentereksamen og et sabbatår hjemme i det sjællandske tog han til Vrå Højskole i Nordjylland for at prøve musikken af:\n- Jeg var egentlig kommet ind på Den Rytmiske Højskole i Vig, men jeg følte lidt, at det ville være som at gå på højskole i baghaven. Vrå var den danske højskole, der lå allerlængst væk fra det parcelhuskvarter, hvor jeg voksede op. Det tiltalte mig, fortæller han i en pressemeddelelse.\nVictor Ebbesen ankom en sommerdag i august 2020 og kendte absolut ingen, men det kom han hurtigt til:\n- Højskolen er jo som et andet hjem. Der er altid nogle at være sammen med og noget at lave. Jeg fandt lynhurtigt sammen med de andre elever, siger Victor, der også hurtigt fandt vej til højskolens mange musiklokaler.\n- Jeg tror, at jeg har suget al den musik ud af Vrå, som jeg overhovedet har haft mulighed for. Det er for mig et meget inspirerende miljø at være i - og helt anderledes end noget andet undervisning, som jeg har oplevet. Både på grund af lærerne, men også på grund af de andre elever. Her er altid nogle at jamme med, altid nogen der har lyst til at være med på en øver. Her sker noget konstant, og så er det samtidig et enormt trygt miljø, hvor man ikke er bange for at dumme sig.\nVictor Ebbesens højskolebegejstring har smittet så meget af, at en gymnasiekammerat fra Ringstedegnen efter sommerferien starter på Vrå Højskole. Victor selv bliver også et semester mere, stadig med fokus på det sociale, men mest med drømmeuddannelsen populærmusik og lydproduktion ved Aalborg Universitet i sigte:\n- Jeg søger ind via kvote 1 her i juli, og herefter venter der en optagelsesprøve. Den vil jeg gøre mig klar til på højskolen. Stedet her har virkelig givet mig troen på mine egne evner og givet mig modet til at satse på musikken, og samtidig har jeg fået så meget netværk i Nordjylland, at en uddannelse i Aalborg er helt perfekt.