„Standardy leczenia zaburzeń otępiennych i innych zaburzeń\nVIII Międzynarodowy Kongres PTPG\n„Standardy leczenia zaburzeń\notępiennych i innych zaburzeń psychicznych\nVIII Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa\nWykład inauguracyjny: Marek Jarema\n„Czy standardy leczenia są potrzebne?”\nWrocław, 1.12.2011 r.\nVIII Międzynarodowy Kongres Polskiego\nw dniu 1. grudnia 2011 r.\nwe Wrocławiu w hotelu Wrocław\n(ul. Powstańców Śląskich 5/7)\nCzwartek, 1. grudnia 2011\nMiejsce: hotel Wrocław\n8. 30-9. 30 Rejestracja uczestników\n8. 30-9. 30 Zebranie Zarządu PTPG\n9:45-10:00 Uroczyste otwarcie Kongresu\n10:00-10:45 Wykład inauguracyjny: Marek Jarema\n„Rekomendacje rozpoznawania otępień”\nPrzewodniczący sesji: Iwona Kłoszewska, Tadeusz Parnowski\nDyskutanci: Tomasz Gabryelewicz, Tomasz Sobów, Leszek Bidzan, Marek\n10:45 -11:05 Tadeusz Parnowski\n„Rozpoznawanie wczesnych zaburzeń procesów\n11:05- 11:30 Iwona Kłoszewska\n„Standardy rozpoznawania otępień”\n11:30 -12:00 głos zabierają dyskutanci\n„Przykłady oddziaływań niefarmakologicznych u osób z MCI i otępieniem\nPrzewodniczący sesji: Renata Wojtyńska, Joanna Szczepańska – Gieracha\n12:15-12:30 Agnieszka Żelwetro, Agnieszka Mydlikowska, Małgorzata Tylman\n„Programy stymulacji poznawczej i rehabilitacji neuropsychologicznej,\nrealizowane w warunkach opieki stacjonarnej całodobowej, na\nprzykładzie Ośrodka Badawczo – Naukowo – Dydaktycznego Chorób\nOtępiennych w Ścinawie”\n12:30-12:45 Wojtyńska Renata, Wlazło Agnieszka, Trypka Elżbieta, Anna\nZimny, Joanna Szczepańska – Gieracha\n„Ambulatoryjny program rehabilitacji neuropsychologicznej u osób z MCI\ni we wczesnym stadium procesu otępiennego (AD) - doniesienie\n12:45-13:00 Joanna Szczepańska – Gieracha\n„Wpływ treningu ﬁzycznego na stan funkcji poznawczych oraz nastrój\nosób starszych z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi (Mild Cognitive\nImpairment - MCI)”\n13:00-13:15 Joanna Szczepańska – Gieracha, Joanna Kowalska,\n„Ocena skuteczności oddziaływań terapeutycznych stosowanych jako\nelement procesu rehabilitacyjnego osób starszych z zaburzeniami funkcji\n13:15-13:30 pytania/ komentarze uczestników sesji\n14:00-15:30 „Rekomendacje leczenia innych zaburzeń w przebiegu otępień (depresji,\nzaburzenia świadomości, BPSD)”\nPrzewodniczący sesji: Tomasz Sobów\n14:00 -14:25 Tadeusz Parnowski\n„Terapia depresji – praktyka vs teoria”\n14:25 -14:50 Joanna Rymaszewska\n„Zaburzenia świadomości w przebiegu otępień – postępowanie\n14:50-15:15 Tomasz Sobów\n„BPSD- czym leczyć, jak leczyć\npytania/ komentarze uczestników sesji\nSylwia Chładzińska-Kiejna, Renata Wojtyńska\n„Prezentacja komputerowej baterii testów do diagnostyki i rehabilitacji\npacjentów z deﬁcytami funkcji poznawczych”\n5:30-15:45 przerwa kawowa\n„Niefarmakologiczne postępowanie terapeutyczne w otępieniach”\nPrzewodniczący sesji: Joanna Rymaszewska\nDyskutanci: Agnieszka Żelwetro, Agnieszka Wlazło,\nJoanna Szczepańska – Gieracha\n15:45 -16:00 Renata Wojtyńska, Agnieszka Wlazło, Agnieszka Żelwetro\n„Oddziaływania pozafarmakologiczne w rehabilitacji psychicznej\ni poznawczej wobec osób z MCI lub otępieniem. Zalecenia i krytyczna\n16:00 -16:15 Justyna Mazurek, Joanna Rymaszewska\n„Możliwości rehabilitacji psychoﬁzycznej osób z otępieniem. Porównanie\nniemieckiego i polskiego systemu opieki nad osobami w podeszłym\n16:15 -16:30 Natalia Majkowska, Stanisława Steuden\n„Psychospołeczne funkcjonowanie osób z zespołem otępiennym\no zróżnicowanym poziomie sprawności funkcji poznawczych”\n16:30-16:45 głos zabierają dyskutanci, komentarze uczestników sesji\nPrzewodniczący sesji: Jerzy Leszek\n15:45 -16:00 Marta Jakubik, Bartłomiej Stańczykiewicz\n„Rola fosfolipidów w starzejącym się mózgu”\n16:00-16:15 Bartłomiej Stańczykiewicz, Marta Jakubik\n„Cystatyna C a choroba Alzheimera”\n16:15-16:45 Jerzy Leszek\n„Medycyna personalizowana, a psychogeriatria: nowe\n16:45-17:30 George Grossberg (USA)\n„Current and Future Concepts in the Diagnosis and Treatment\nof Alzheimer’s Disease-From Biomarkers to Immunotherapies”\n17:30 – 18:30 Walne zgromadzenie członków Polskiego Towarzystwa\n19:30/20:00 Uroczysta kolacja (dla osób zainteresowanych, które uiściły\nCzy standardy leczenia są potrzebne?\nIII Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa\nW medycynie obowiązują pewne zasady postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, a ich przekroczenie może być poczytane za błąd. Dlatego zrozumiałe są starania o to, by w miarę precyzyjnie\nokreślić co w danej sytuacji klinicznej powinno się zrobić. W zakresie diagnostyki zaburzeń psychicznych,\nposługiwanie się kryteriami diagnostycznymi jest powszechnie akceptowane i pozwala na w miarę precyzyjne rozpoznanie zaburzeń. Natomiast w zakresie leczenia, jest tak wiele czynników, które warunkują\npodjęcie decyzji terapeutycznych, iż trudno jest maksymalnie uprościć proces podejmowania decyzji:\njak i czym leczyć. Dlatego rola standardów postępowania terapeutycznego jest tak ważna, gdyż określają one obszar, w którym lekarz powinien się poruszać, biorąc pod uwagę zarówno aktualną wiedzę\nmedyczną jak i doświadczenie kliniczne, oraz indywidualne potrzeby pacjenta. Tak więc standardy\nstanowią niejako wzór postępowania terapeutycznego. Z drugiej strony, z racji wspomnianej wyżej\nmnogości czynników, które wpływają na proces leczenia, standardy nie mogą stanowić odpowiedzi na\nkażdą wątpliwość kliniczną. A więc pozostawiają klinicyście pewien margines dowolności, który musi\non wypełnić własną wiedzą kierując się dobrem chorego. Jeszcze inny rodzaj problemów, które niosą\nstandardy, jest to pytanie, na ile postępowanie według standardów leczenia usprawiedliwiać może nietrafne decyzje terapeutyczne? Oraz, na ile zalecenia dotyczące postępowania terapeutycznego zawarte\nw standardach leczenia, mogą być uznane za obowiązujące procedury medyczne przy kontraktowaniu\nświadczeń zdrowotnych? Te i inne dylematy sprawiają, że standardy leczenia (np. farmakologicznego w\nzaburzeniach psychicznych) stanowią dla wielu klinicystów wzór myślenia klinicznego, wskazują drogę\nwyboru leku i sposobów terapii, ale nie zwalniają od potrzeby uwzględniania obowiązujących przepisów,\nnp. , chociażby w zakresie rejestracji produktów leczniczych, czy zasad refundacji leków. Opracowane\nniedawno w Polsce Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych są dobrą\nilustracją tych dylematów.\nRekomendacje rozpoznawania otępień\nRozpoznawanie wczesnych zaburzeń procesów poznawczych\nTadeusz Parnowski (Polska)\nW rozważaniach dotyczących wczesnej diagnostyki otępienia zwykle uwzględnia się szereg argumentów przemawiających za postawieniem rozpoznania, natomiast pomija się argumenty przemawiające\nprzeciwko diagnozie otępienia.\nWyniki badań i nowe propozycje rozpoznawania zaburzeń funkcji poznawczych(w przygotowywanym\nDSMV i ICD-11) wskazują na chęć poszerzenia rozpoznawania zaburzeń funkcji poznawczych na stany\nheterogenne, które mogą, ale nie muszą być pierwszymi objawami otępienia. Subiektywne zaburzenia\nprocesów poznawczych (SCI), występujące ok. 12 lat przed wystąpieniem łagodnych zaburzeń procesów\npoznawczych (MCI), u niektórych osób stają się bardzo wczesnym objawem otępienia (po ok. 17-20\nlatach). Problem związany jest z heterogennością SCI. W ciągu kolejnych lat zaburzenia procesów poznawczych mogą być spowodowane nie tylko nasilaniem się procesu zwyrodnieniowego lub naczyniowego, ale także są wskaźnikiem licznych stanów somatycznych, niedoborowych i toksycznych. Takie stany\nzaburzeń procesów poznawczych, spowodowane licznymi, nakładającymi się czynnikami egzogennymi są\nodwracalne, pod warunkiem szybkiego przywrócenia sprawności mechanizmów podstawowych (np. NGF,\nzmniejszenia aktywności cytokin prozapalnych, uzupełnienia czynników niedoborowych wpływających\nna patomechanizmy otępienia). W postępowaniu terapeutycznym zwraca się więc uwagę bardziej na\nproﬁlaktykę i nie dopuszczenie do stanu przełamania mechanizmów stabilizujących, niż na stosowanie\nleków prokognitywnych, które we wczesnym okresie zaburzeń procesów poznawczych pogarszają mechanizmy kompensacyjne i przyspieszają wystąpienie otępienia. Należy jednak zwrócić uwagę na liczne\nczynniki, które pogarszają sprawność funkcji poznawczych m. in. leki o działaniu antycholinergicznym,\nczęsto stosowane w II połowie życia z powodu chorób somatycznych. Zalecenia praktyczne dotyczą\nposzerzenia wywiadu u osób skarżących się na pogorszenie pamięci o wpływ dodatkowych chorób\ni leków oraz określenie proﬁlu dysfunkcji poznawczych.\nStandardy rozpoznawania otępienia\nIwona Kłoszewska (Polska)\nKlinika Psychiatrii Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych, Łódź\nTradycyjnie proces diagnostyczny otępienia przebiega dwuetapowo. Pierwszy etap polega na ustaleniu\nobecności objawów klinicznych: obniżenia sprawności funkcji poznawczych i upośledzenia funkcjonowania chorego, drugi to określenie przyczyny procesu chorobowego. Deﬁnicje otępienia z ICD-10\ni DSM-IV w sposób najpełniejszy opisują otępienie w chorobie Alzheimera. Projekt ICD-11 jest jeszcze\nwe wczesnym etapie tworzenia i być może dlatego mało precyzyjny, natomiast wydaje się, że oprócz\npojawienia się w nim nowych postaci otępienia (n. p. otępienie w chorobie Creutzfelda Jacoba, w infekcji\nHIV, w GM2 gangliozydozach, różnych typach naczyniopochodnych) prawdopodobnie nie będzie zawierał\njakościowych zmian w podejściu do standardów diagnozowania procesów otępiennych.\nNatomiast w projekcie DSM-V termin otępienie został usunięty i zastąpiony przez „zaburzenie neuropoznawcze” o znacznym i łagodnym nasileniu (ang. major neurocognitive disorder, mild neurocognitive\ndisorder). Kategoria zaburzeń neuropoznawczych ma zastąpić w Klasyﬁkacji DSM-V kategorię „Majaczenie, otępienia, zaburzenia amnestyczne i inne geriatryczne zaburzenia funkcji poznawczych”. Wspólną\ndeﬁniującą cechą charakteryzująca tę grupę zaburzeń jest pierwotny deﬁcyt poznawczy upośledzający\ndotychczasowe funkcjonowanie chorego.\nPodejście dwuetapowego rozpoznawania choroby Alzheimera pozostaje utrzymane w zrewidowanych\nw 2011 roku propozycjach kryteriów diagnostycznych Grupy Roboczej National Institute on Aging and\nthe Alzheimer’s Association. Zapewniono tu możliwość stosowania kryteriów w warunkach praktyki\nlekarskiej bez dostępności do badania neuropsychologicznego, neuroobrazowego lub oznaczania markerów biologicznych. Sformułowano ponadto zalecenia dotyczące możliwości zwiększania prawdopodobieństwa diagnozy ch. A. (kryterium kliniczne i genetyczne) oraz proponowane metody rozpoznawania\npatoﬁzjologicznego „procesu alzheimerowskiego”. Kryteria te wydają się być racjonalnym kompromisem między aktualnie obowiązującymi a radykalną propozycją kryteriów badawczych Bruno Dubois i\nwspółpracowników, stawiających wymóg oznaczania biomarkerów w każdym przypadku rozpoznania\nPrzykłady oddziaływań niefarmakologicznych u osób\nz MCI i otępieniem w praktyce\nProgram stymulacji poznawczej i rehabilitacji neuropsychologicznej\nrealizowany w warunkach opieki stacjonarnej całodobowej, na\nprzykładzie Ośrodka Badawczo - Naukowo – Dydaktycznego Chorób\nOtępiennych w Ścinawie\nAgnieszka Żelwetro, Agnieszka Mydlikowska,\nW Ośrodku - Badawczo - Naukowym Chorób Otępiennych AM we Wrocławiu realizowane są w warunkach opieki stacjonarnej programy stymulacji poznawczej i programy rehabilitacji neuropsychologicznej przeznaczone dla osób zagrożonych procesem otępiennym. Programy zostały opracowane\nz uwzględnieniem charakteru, stopnia i mechanizmu trudności poznawczych pacjentów. Dotychczas\nzrealizowano programy dla osób z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi, dla osób z depresją i pacjentów z choroba Parkinsona. Każdy z programów ma cykliczna strukturę, z powtarzającymi się formami\nzajęć, o wzrastającym stopniu trudności ( comiesięczne tygodniowe zjazdy). Zajęcia są pogrupowane\nw bloki (blok poznawczy, blok ruchowy, blok interpersonalny/społeczny, blok intrapsychiczny). Ich\nróżnorodna tematyka i harmonogram odpowiada nadrzędnemu celowi terapeutycznemu. Zajęcia są\nbardzo intensywne i wymagają od pacjentów aktywnej postawy, samodzielności i odpowiedzialności,\ntakże w czasie wolnym. Rezultaty pracy pacjentów oraz skuteczność programów są analizowane na\nbieżąco w ich trakcie oraz po zakończeniu programów (bezpośrednio i po roku). Zajęcia są prowadzone\nprzez psychologów, pedagogów, ﬁzjoterapeutę, lekarzy i pielęgniarki w formie warsztatów, wykładów,\nsesji terapeutycznych i grup spotkaniowych. W pracy terapeutycznej wykorzystywane są różnorodne\nmetody: elementy treningu poczucia rzeczywistości, terapii reminiscencyjnej, treningu asertywności,\npsychoedukacji i neuroedukacji oraz promocji zdrowia.\nAmbulatoryjny program rehabilitacji poznawczej u osób z MCI\ni we wczesnym stadium procesu otępiennego (AD)- doniesienia wstępne\nR. Wojtyńska1, A. Wlazło1, E. Trypka1, A. Zimny2,\nJ. Szczepańska-Gieracha3 (Polska)\nKatedra i Klinika Psychiatrii, AM we Wrocławiu, 2Katedra Radiologii, AM we Wrocławiu, 3Katedra Fizjoterapii w Medy-\ncynie Zachowawczej i Zabiegowej Wydziału Fizjoterapii AWF we Wrocławiu\nWprowadzenie: Zastosowanie programów oddziaływań psychostymulujących stanowi ważny element\ncałościowych oddziaływań medycznych niefarmakologicznych u pacjentów z MCI lub we wczesnym\nstadium procesu otępiennego.\nCel badań: Ocena efektywności programu rehabilitacji poznawczej, obejmującego trening poznawczy\ni psychoedukację, skierowaną do pacjentów z MCI lub we wczesnym stadium AD w warunkach ambulatoryjnych.\nMetoda: Randomizowane, kliniczne badanie. Pacjenci z diagnozą prawdopodobnej AD lub MCI (kryteria:\nICD - 10, DSM – IV, NINCDS – ADRDA, wg Petersen z 2001, wg Winblad z 2004). Diagnoza oparta na\nbadaniu: psychiatrycznym, ﬁzykalnym, laboratoryjnym, neuoroobrazowym (TK, MRI, PET), neuropsychologicznym. U pacjentów z otępieniem stosowano optymalną farmakoterapię. Pacjenci ambulatoryjni:\nPZP PSK 1 we Wrocławiu (K/M, > 45 r. ż. , bez poważnych zaburzeń neurologicznych, świadomości,\nprzewlekłych chorób somatycznych w fazie ostrej, MMSE > 20, Demtect > 7, o. b i ich opiekunowie\nwyrazili świadomą zgodę na uczestniczenie w badaniach. N = 75, w tym pacjenci z MCI (N= 34 osoby)\nzostali podzieleni na dwie grupy: I grupa - eksperymentalna (N= 18), II grupa - kontrolna bez interwencji\n(N= 16) oraz pacjenci z wczesnym stadium procesu otępiennego w AD (N= 29), podzieleni na dwie\ngrupy: III grupa - eksperymentalna (N=15) oraz IV grupa - kontrolna bez interwencji (N=14) oraz V\ngrupa - kontrolna: pacjenci bez zaburzeń funkcji poznawczych (N= 12). Średnia wieku dla całej grupy\n(w latach): 68. 15, grupy EAD: 67. 00, CAD: 72. 50, grupy EMCI: 67. 44, dla CMCI: 70. 75, dla grupy\nkontrolnej: 62. 08. Zastosowano następujące testy: CDR, GDS, IADLS, MMSE, DemTect, FAS, CDT,\nQoLAS, SWLS, AIS. Program skierowany był do osób z zaburzeniami funkcji poznawczych w przebiegu\nMCI i we wczesnym stadium AD oraz ich opiekunów. Osoby badane uczestniczyły w 6 tygodniowym\nprogramie interwencji poznawczej, obejmującej trening poznawczy i psychoedukację, ćwiczenia z\nużyciem „Baterii testów do badania funkcji poznawczych”, opr. R. Wojtyńską, S. Chładzińską - Kiejna,\nM. Wiłkość. Określenie obszarów wymagających stymulacji poznawczej i dobór zadań, oparte było\nna indywidualnej diagnozie i określeniu proﬁlu zaburzeń w grupach (MCI, AD), uwzględniało również\nzgłaszane przez pacjentów i ich opiekunów potrzeby.\nWyniki: W badaniu neuropsychologicznym, psychiatrycznym, psychologicznym w I pomiarze wyniki\nbyły porównywalne w obu grupach kontrolnej i eksperymentalnej dla pacjentów z MCI i AD. Natomiast\nw II pomiarze wyniki miedzy grupą kontrolną a eksperymentalną różniły się istotnie statystycznie dla\npacjentów z MCI i AD. Po zakończeniu programu, obejmującego stymulację poznawczą i psychoedukację,\nodnotowano u pacjentów poprawę sprawności poznawczej, nastroju, wzrost akceptacji swojej choroby,\nwyższy stopień satysfakcji z życia, poprawę w zakresie codziennego funkcjonowania i relacji interpersonalnych, a w efekcie poprawę jakości życia. Wyniki potwierdzają ważną rolę stymulacji poznawczej i\npsychoedukacji jako niefarmakologicznej strategii leczenia u pacjentów MCI lub wczesnej fazy AD.\nWpływ treningu ﬁzycznego na stan funkcji poznawczych oraz nastrój\nosób starszych z Łagodnymi Zaburzeniami Poznawczymi\nKatedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej Wydział Fizjoterapii Akademia Wychowania Fizycznego\nCel: Celem pracy była odpowiedź na pytanie, czy regularny wysiłek ﬁzyczny o charakterze aerobowym\nmoże przyczynić się do poprawy lub spowolnienia utraty funkcji poznawczych u pacjentów z MCI.\n1. Wysiłek ﬁzyczny poprawia pracę układu krążenia, w tym również krążenie mózgowe, co może przyczynić się do lepszego odżywienia tkanki mózgowej i spowolnienia tempa patologicznych zmian.\n2. Ćwiczenia ﬁzyczne poprawiające równowagę, koordynację oraz czucie głębokie zapewniają dodatkowy dopływ bodźców stymulujących ośrodkowy układ nerwowy, dzięki czemu mogą poprawiać pracę\nniektórych obszarów mózgu i przyczynić się do wytworzenia mechanizmów kompensacyjnych.\n3. Regularna aktywność ﬁzyczna wpływa pozytywnie na samopoczucie i redukuje ryzyko wystąpienia\ndepresji, która może nasilać zaburzenia funkcji poznawczych.\nMateriał i Metody: W badaniach wzięło udział 59 osób z rozpoznaniem Łagodnych Zaburzeń Poznawczych\npodzielonych losowo na dwie grupy - badaną i kontrolną. Metody badań: Mini Mental State Examination (MMSE), Geriatryczna Skala Depresji, Test Praksji Konstrukcyjnej, Test Słuchowego Uczenia się\n15 Słów Rey’a, Test Rysowania Zegara. Stosowany wysiłek ﬁzyczny: 3 razy w tygodniu 60 minut przez\n3 kolejne miesiące. Aktywność ﬁzyczna o charakterze aerobowym, intensywność wysiłku obliczona ze\nwzoru (220 wiek)*0, 7. Jako dodatkową miarę obciążeń treningowych przyjęto Wskaźnik Skuteczności\nWyniki: Po trzech miesiącach regularnej aktywności ﬁzycznej w grupie badanej zaobserwowano istotną\npoprawę zakresie samopoczucia badanych osób (p=0, 0003) oraz w obszarze ﬂuencji słownej (p<0,\n0001) i orientacji wzrokowo-przestrzennej badanej Testem Rysowania Zegara (p=0, 01). Stwierdzono\nzależność pomiędzy poprawą wyników ﬂuencji słownej i poprawą nastroju. Nie stwierdzono zależności\npomiędzy poprawą wyników Testu Rysowania Zegara i poprawą nastroju. Grupa, w której zaobserwowano poprawę orientacji wzrokowo-przestrzennej w Teście Rysowania Zegara charakteryzowała się\nistotnie niższym średnim poziomem cholesterolu całkowitego (p=0, 014) oraz frakcji LDL(p=0, 027) w\nporównaniu z grupą, w której poprawa wyników testu nie wystąpiła. Podobnej zależności nie stwierdzono\nw przypadku wyników ﬂuencji słownej.\nWnioski: Regularna aktywność ﬁzyczna o charakterze aerobowym, prowadzona w formie zajęć grupowych\njest czynnikiem wpływającym pozytywnie na nastrój osób z MCI. Regularna aktywność ﬁzyczna jest\nrównież czynnikiem wpływającym pozytywnie na funkcjonowanie poznawcze osób z MCI. Aby ocenić\njaki jest mechanizm tych zmian konieczne są dalsze badania w tym obszarze.\nOcena skuteczności oddziaływań terapeutycznych stosowanych jako\nelement procesu rehabilitacyjnego osób starszych z zaburzeniami\nJoanna Szczepańska-Gieracha1, Joanna Kowalska1, Joanna Rymaszewska2\nwe Wrocławiu, 2Pracownia Psychiatrii Konsultacyjnej i Medycyny Behawioralnej Katedra i Klinika Psychiatrii Akademia\nMedyczna we Wrocławiu\nCel: Ocena wpływu grupowej psychoterapii krótkoterminowej na przebieg procesu usprawniania i\nefekty rehabilitacji po 4 tygodniach hospitalizacji w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym (ZOL) o Proﬁlu\nMateriał: W badaniach wzięła udział losowo dobrana grupa 28 kobiet przyjmowanych kolejno do ZOL.\n15 pacjentek zakwaliﬁkowano do grupy kontrolnej, a 13 do grupy badanej, w której oprócz standardowego procesu rehabilitacji zastosowano dodatkowo krótkoterminową (4-tygodniową) psychoterapię\ngrupową. Obserwacja trwała 1 miesiąc – od momentu przyjęcia na oddział nieprzerwanie przez kolejne\n4 tygodnie. Obie grupy były porównywalne z uwagi na wiek, typ schorzenia będącego główną przyczyną\nrehabilitacji, ilość schorzeń współistniejących oraz nasilenie objawów depresyjnych i stan funkcjonalny\nprzy przyjęciu na oddział rehabilitacyjny.\nMetody: Do oceny nasilenia zaburzeń funkcji poznawczych użyto Krótką Skalę Oceny Stanu Psychicznego\n(Mini Mental State Examination – MMSE). Nastrój pacjentów badano przy użyciu Geriatrycznej Skali\nDepresji (Geriatric Depression Scale – GDS) w wersji 15-pytaniowej. W celu oceny stanu funkcjonalnego\nzastosowano Barthel Index (BI). Na podstawie BI oceniano stopień niepełnosprawności w odniesieniu\ndo codziennych czynności samoobsługowych. Jako dodatkowe zmienne brano pod uwagę: wykształcenie, stan cywilny, wydolność opiekuńczą rodziny oraz takie parametry kliniczne jak: wiek pacjenta, typ\nschorzenia będącego główną przyczyną rehabilitacji oraz ilość chorób współistniejących.\nWyniki: Przy przyjęciu na oddział średni wynik MMSE w badanej grupie wynosił 23. 1 (±3. 7), 53. 6%\n(15/28) osób uzyskało wynik MMSE<24 punktów sugerujący obecność otępienia. 75% (21/28) badanych kobiet uzyskało wynik (GDS-15) powyżej 5 punktów sugerujący obecność zaburzeń nastroju, przy\nczym 39% (11/28) badanych uzyskało wynik (GDS-15) powyżej 10 punktów świadczący o obecności\nnasilonych objawów depresyjnych. Średni wynik GDS-15 przy przyjęciu na oddział wynosił 8. 1 (±3.\n00). Stan funkcjonalny oceniany przy przyjęciu na oddział wskazywał na wysoki stopień niepełnosprawności badanych kobiet i konieczność świadczenia całodobowej opieki (średni wynik BI 40. 6 ±15. 9). Po\n4 tygodniach hospitalizacji w obu grupach stwierdzono istotną poprawę nastroju oraz poprawę stanu\nfunkcjonalnego, jednak w grupie badanej (poddanej dodatkowo psychoterapii) zarówno skuteczność\nﬁzjoterapii jak i poprawa nastroju były istotnie wyższe w porównaniu do grupy kontrolnej (odpowiednio\np=0. 042784, p=0. 000035 ). W przypadku 20% pacjentek grupy kontrolnej poprawa stanu funkcjonalnego po 4 tygodniach pobytu w ZOL była mniejsza niż 10 punktów Skali Barthel, co jest istotnym\nczynnikiem ryzyka niepowodzenia procesu ﬁzjoterapii także w kolejnych miesiącach hospitalizacji.\nWnioski: Krótkoterminowa psychoterapia grupowa zwiększa efektywności procesu rehabilitacji u kobiet\nw podeszłym wieku z zaburzeniami funkcji poznawczych oraz wysokim stopniem niepełnosprawności.\nIstotna poprawa stanu funkcjonalnego w pierwszym miesiącu hospitalizacji stanowi ważny czynnik prognostyczny, co do dalszego przebiegu usprawniania. Dlatego zastosowanie intensywnej psychoterapii\nw początkowym okresie rehabilitacji może (poprzez zwiększenie efektywności ﬁzjoterapii) znacznie\nskrócić czas pobytu pacjenta w placówce medycznej i co za tym idzie zmniejszyć koszty ponoszone\nprzez system opieki medycznej.\nRekomendacje leczenia innych zaburzeń w przebiegu\notępień (depresji, zaburzenia świadomości, BPSD)\nGTerapia depresji – praktyka vs teoria\nII Klinika Psychiatryczna Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa\nZespół otępienny to nie tylko zaburzenia funkcji poznawczych, ale także liczne zaburzenia psychiczne\ni zaburzenia zachowania. Najczęstszym problemem w otępieniu o niewielkim i umiarkowanym nasileniu jest depresja. W wytycznych dotyczących leczenia pobudzenia w otępieniu grupa ekspertów\namerykańskich zaproponowała metodę leczenia depresji w zależności od jej nasilenia. Autorzy zalecają\nstosowanie leków przeciwdepresyjnych w depresji o nasileniu lekkim, średnim i głębokim bez objawów\npsychotycznych. W depresji z objawami psychotycznymi zalecane jest leczenie łączone lekiem przeciwdepresyjnym i neuroleptykiem, a w przypadku oporności na leczenie – w depresji o nasileniu głębokim\ni z objawami psychotycznymi – stosowanie leczenia elektrowstrząsowego. Zwraca się jednak uwagę na\nczęstsze występowanie zaburzeń pamięci i innych procesów poznawczych u pacjentów z otępieniem\nZasad leczenia depresji w otępieniu jest wiele, ale wszystkie zgodnie potwierdzają, że nie ma specyﬁcznie działającego leku przeciwdepresyjnego – dozwolone sa, w zależności od doświadczenia lekarza\ni obrazy klinicznego depresji różne leki przeciwdepresyjne. W zasadach leczenia depresji w otępieniu nie\nuwzględnia się już TLPD, chociaż wcześniejsze wyniki badań wskazywały na ich wysoką efektywność.\nGłównym zalecanymi lekami są inhibitory promotora serotoniny, które wykazują wysoki współczynnik\nzysk/ryzyko i coraz częściej stosowane są niezgodnie (lecz słusznie ) z rejestracją. W praktycznym\nstosowaniu leków panuje jednak chaos, nie uzasadniony wynikami badań. Powoduje to zmniejszenie\nefektywności ich działania i ryzyko występowania negatywnych interakcji.\nZaburzenia świadomości w przebiegu otępień – postępowanie\nPracownia Psychiatrii Konsultacyjnej i Medycyny Behawioralnej, Katedra i Klinika Psychiatrii, Akademia Medyczna we\nDelirium jest częstym schorzeniem u osób starszych i może sięgać do 30% wszystkich leczonych\npacjentów w podeszłym wieku. Skutki przebycia zaburzeń świadomości bywają poważne. Przegląd\nwytycznych i rekomendacji został przygotowany, aby pomóc lekarzom i personelowi pielęgniarskiemu\nprzeprowadzać rutynowo badania pacjentów z grupy ryzyka rozwoju delirium oraz ułatwić opracowanie\nodpowiednich standardów postępowania, opieki i leczenia w celu złagodzenia tego stanu.\nBadanie: Przesiewowe badania funkcji poznawczych powinny być przeprowadzane u wszystkich pacjentów w podeszłym wieku przyjmowanych do szpitala. Wywiad od rodziny lub opiekuna na temat\nwystępowania i przebiegu zaburzeń świadomości jest niezbędny, o ile możliwy do przeprowadzenia. Jest\nszereg prostych i niezawodnych narzędzi przesiewowych, takich jak np. ConfusionAssessment Method\n(CAM), także w połączeniu z Mini-MentalStateExamination (MMSE), które są uważane za najbardziej\nefektywny sposób monitorowania stanu psychicznego pacjenta.\nRutynowo powinno być przeprowadzone pełne badanie lekarskie, w tym ocena stanu neurologicznego,\npoziomu świadomości, stanu odżywienia, temperatury ciała, ocena ryzyka spożywania alkoholu czy\nsubstancji działających na CUN (w tym leków). Następujące badania powinny być wykonane w celu\nokreślenia przyczyny: morfologia krwi z rozmazem, poziom wapnia, próby czynnościowe wątroby, glukoza, hormony tarczycy, RTG klatki piersiowej, EKG, posiew krwi, moczu oraz ew. badania dodatkowe,\nwynikające z wywiadu i historii choroby: TK głowy, poziom vit. B12 i kwasu foliowego, gazometria\nDelirium charakteryzuje się falującymi zaburzeniami świadomości i zmianami w zakresie funkcji poznawczych, które rozwijają się w krótkim okresie czasu.\nLeczenie zaburzeń świadomości jest przede wszystkim przyczynowe. Przedstawione zostaną praktyczne\nwskazówki dotyczące postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w przypadku zaburzeń świadomości u osób w starszym wieku ze szczególnym uwzględnieniem otępień.\nBPSD - jak leczyć, czym leczyć?\nTomasz Sobów (Polska)\nZakład Psychologii Lekarskiej Uniwersytet Medyczny w Łodzi & Oddział Psychogeriatrii, Centralny Szpital Kliniczny\nZaburzenia zachowania i objawy psychotyczne (ang. behavioral and psychological symptoms of dementia,\nBPSD) występują powszechnie u chorych otępiałych; uważa się, że co najmniej jeden objaw występuje\nu praktycznie wszystkich pacjentów a niewątpliwie najczęstszym z nich jest apatia. Postulowane neurobiologiczne uwarunkowania BPSD (takie jak zaburzenia neurotransmisji, korelaty genetyczne i neuropatologiczne) nie wystarczają nie tylko do wyjaśnienia ich patogenezy, ale także, konsekwentnie, do\nzaplanowania skutecznej u wszystkich chorych farmakoterapii. Badania pokazują, że istotne znaczenie\nmają czynniki środowiskowe, towarzyszące choroby somatyczne oraz stosowane przez chorych leki. Stąd\nproponowana w standardach hierarchizacja metod postępowania: zanim podejmie się farmakoterapię\nlekami psychotropowymi zaleca się dokładną analizę stanu ﬁzycznego i stosowanych przez chorych\nleków oraz wdrożenie specyﬁcznych interwencji niefarmakologicznych. Najczęściej zalecana jest ogólna\nstrategia określana jako „zarządzanie zachowaniem” wywodząca się z koncepcji behawioralnych Rogersa i Skinnera. Opiera się ona identyﬁkacji i ograniczaniu oddziaływania czynników poprzedzających\n(wyzwalających; ang. antecedents) oraz redukowaniu wzmacniającego działania skutków zachowań.\nStosuje się wiele innych specyﬁcznych technik niefarmakologicznych takich jak stymulacja wielosensoryczna, terapia walidacyjna, muzykoterapia, aromaterapia i inne. Istotne znaczenie ma ponadto\nedukacja opiekunów oraz personelu fachowego, zwłaszcza w placówkach opiekuńczych.\nInterwencje farmakologiczne powinno zaczynać się od analizy leczenia prokognitywnego. Zarówno\ninhibitory cholinesterazy, jak i memantyna (także terapia łączona) mogą wpływać korzystnie na towarzyszące zaburzenia zachowania, co wykazywano, dla przykładu, w badaniach wskazujących na redukcję stosowania innych leków psychotropowych, takich jak leki przeciwpsychotyczne, przeciwlękowe\ni nasenne czy antydepresanty.\nNajlepiej przebadaną grupą leków psychotropowych w leczeniu BPSD są leki przeciwpsychotyczne\nII generacji (LPIIG). Z badań wiemy, ze leki te mogą być skuteczne, ale także, że (podobnie do klasycznych neuroleptyków) zwiększają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu. Nie jest też jasne\nczy LPIIG należy wybierać specyﬁcznie do leczenia psychozy, czy też, raczej, że działają one niespecyﬁcznie w pobudzeniu. Ciekawą grupą LPIIG są selektywnie działające blokery D2/D3, w tym pozbawiony działania przeciwpsychotycznego tiapridal. Alternatywą dla LPIIG/klasycznych neuroleptyków w\nleczeniu psychozy towarzyszącej demencji może być citalopram. Inne leki znajdujące zastosowanie w\nleczeniu BPSD to trazodon (zwłaszcza w leczeniu zaburzeń snu i pobudzenia typu „sundowning”), SSRI\n(w leczeniu epizodów depresji i pełnoobjawowych zaburzeń lękowych) i leki przeciwpadaczkowe (walproiniany, karbamazepina; szczególnie w leczeniu zaburzeń związanych z drażliwością i impulsywnością).\nBenzodwuazepiny należy stosować ostrożnie, niektóre badania wskazują, ze mogą one, bardziej niż\nLPIIG, podwyższać ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.\nBez względu na wybór leku należy przestrzegać ogólnych zasad farmakoterapii geriatrycznej, zwłaszcza\nw kontekście doboru dawki (zasadą jest stosowanie minimalnej dawki skutecznej) i tempa jej podnoszenia. Ponieważ BPSD mają często tendencję spontanicznego pojawiania się i znikania (zwłaszcza objawy\npsychotyczne) należy regularnie oceniać konieczność dalszego stosowania farmakoterapii i podejmować\npróby odstawiania leków psychotropowych (w przypadku LPIIG zaleca się aby taką próbę podjąć po 3-6\nmiesiącach od skutecznego ich wdrożenia). Poza długoterminowym leczeniem BPSD można rozważać\nw indywidualnych przypadkach podawanie leków interwencyjnych (np. do opanowania krótkotrwałych\nstanów niepokoju). Do tego celu można wykorzystać krótkodziałające i niemetabolizujące się w wątrobie\nbenzodwuazepiny (oksazepam, lorazepam), ale także trazodon, buspiron czy hydroksyzynę.\nWarsztat – Prezentacja komputerowej baterii testów do\ndiagnostyki i rehabilitacji pacjentów z deﬁcytami funkcji\nPrezentacja komputerowej baterii testów do diagnostyki i rehabilitacji\npacjentów z deﬁcytami funkcji poznawczych\nSylwia Chładzińska - Kiejna, Renata Wojtyńska (Polska)\n„Bateria testów do badania i rehabilitacji funkcji poznawczych w wersji komputerowej” jest programem\nautorskim zrealizowanym w 2009 roku przez zespół psychologów klinicznych, dr Renatę Wojtyńską\ni dr Sylwię Chładzińską-Kiejna z Katedry i Kliniki Psychiatrii AM we Wrocławiu we współpracy z dr Moniką Wiłkość z Katedry i Kliniki Psychiatrii i Zakładu Neuropsychologii Klinicznej Collegium Medicum\nUniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy.\nPowstała jako wynik poszukiwania nowych technik diagnostycznych i metod rehabilitacyjnych przeznaczonych dla osób dorosłych z osłabieniem lub zaburzeniami funkcji poznawczych wynikającymi\nz uszkodzenia czy dysfunkcji mózgu.\nTym samym adresowana jest do pacjentów z Łagodnymi Zaburzeniami Funkcji Poznawczych (MCI) lub\nwe wczesnym stadium procesu otępiennego w Chorobie Alzheimera (AD) a także do osób z deﬁcytami\npoznawczymi w przebiegu depresji i schizofrenii.\nMetoda zawiera zestaw przyjaznych dla pacjenta testów do diagnostyki i treningów reedukacyjnych\nstymulujących sprawność poszczególnych funkcji poznawczych. Obejmuje 13 testów przydatnych\nw diagnostyce i rehabilitacji neuropsychologicznej, tj. : Test Pamięci Wzrokowej, Test Pamięci Wzrokowo – Przestrzennej, Test Ciągłości Uwagi, GONOGO, Test Kolorów, Test Labirynty, Test Przełączania,\nTest Klasyﬁkacji, Test Puzzle, Test Figura –Tło, Test Abstrakcji, Test Piramid, Test Pamięci Wzrokowej\nOdroczonej i Rozpoznawania. Zastosowany dobór zadań pozwala na dokonanie oceny sprawności\ni deﬁcytów poznawczych oraz poznawczej rehabilitacji w zakresie następujących funkcji: percepcji\nwzrokowej, krótko i długoterminowej pamięci wzrokowej, słownej, przestrzennej, operacyjnej, procesów\nuwagi, myślenia i kojarzenia, planowania, rozwiązywania problemów, rozpoznawania twarzy, prostej\ni złożonej reakcji psychomotorycznej, koordynacji wzrokowo-ruchowej.\nZaletą programu jest możliwość stopniowania trudności zadań i dostosowywania ich do możliwości\ni potrzeb badanego zgodnie z zasadą, że aby pacjent był pozytywnie zmotywowany do wysiłku podczas\nbadania lub treningu, zadanie nie może być ani zbyt trudne, ani zbyt łatwe.\nKolejną zaletą narzędzia jest jego wielowymiarowość, co pozwala na równoległe i stopniowe włączanie do\nindywidualnego programu rehabilitacyjnego pacjenta kolejnych ćwiczeń usprawniających różne funkcje.\nJeśli, na przykład, osoba ćwiczy uwagę, do programu ćwiczeń mogą być stopniowo włączane zadania\nzwiązane z ćwiczeniem sprawności pamięci krótkoterminowej, czy rozwiązywania problemów.\nZadania są tak skonstruowane, aby były atrakcyjne i wzbudzały ciekawość pacjenta, a także nawiązywały do jego codziennej aktywności.\nWspomagana komputerowo diagnostyka i rehabilitacja poznawcza nabiera coraz większego znaczenia\nw praktyce klinicznej ze względu na istotne korzyści zarówno dla osób badanych, jak i badających.\nNiefarmakologiczne postępowanie terapeutyczne\nOddziaływania pozafarmakologiczne w rehabilitacji poznawczej wobec\nosób z MCI lub otępieniem. Zalecenia i krytyczna ocena.\nRenata Wojtyńska1, Agnieszka Wlazło1, Agnieszka Żelwetro2 (Polska)\nKatedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu, 2Ośrodek Badawczo-Naukowo-Dydaktyczny Chorób\nWprowadzenie: Od lat 60-tych ub. wieku rozwijane są programy oddziaływań niefarmakologicznych\nwobec pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych w przebiegu MCI lub procesu otępiennego. Sceptyczne opinie z lat 80-tych, jak i nowe doniesienia z badań neurokognitywnych zainicjowały intensywne\nposzukiwania bardziej efektywnych form oddziaływań. Między innymi koncepcja rezerwy poznawczej,\njak i teorie mówiące o plastyczności mózgu pozwalają założyć, że dzięki odpowiednio skonstruowanym\nprogramom rehabilitacyjnym, można poprawić sprawność funkcji poznawczych w tej grupie pacjentów.\nObecnie nie kwestionuje się już znaczenia programów wczesnej interwencji poznawczej i ich roli terapeutycznej. Połączenie oddziaływań farmakologicznych i niefarakologicznych wydaje się być optymalną\nstrategią terapeutyczną wobec tej grupy pacjentów.\nCel badań: Analiza strategii i metod rehabilitacji kognitywnej oraz ocena efektywności programów\nskierowanych do pacjentów z MCI lub we wczesnym stadium AD.\nMetoda: Analiza literatury z lat 2006-2011 w oparciu o bazy: Medline (PubMed), CINAH, PsycInfo,\nWyniki: Oddziaływania pozafarmakologiczne wobec osób z MCI i otępieniem uwzględniają przede\nwszystkim stymulację poznawczą, rehabilitację procesów pamięciowych, trening orientacji w rzeczywistości oraz rehabilitację neuropsychologiczną. Zalecane są programy oparte na regularnych spotkaniach indywidualnych lub grupowych, które mogą być realizowane w warunkach ambulatoryjnych lub\nopieki stacjonarnej. Dużą wagę przykłada się również do spotkań psychoedukacyjnych dla pacjentów\ni/lub ich rodzin. Z zebranych danych literaturowych wynika, że u osób biorących udział w treningach\nkognitywnych obserwuje się nie tylko poprawę w zakresie sprawności funkcji poznawczych, ale także\npozytywne zmiany w obszarze emocji i motywacji, aktywności życiowej, relacjach interpersonalnych,\na w efekcie jakości życia. Autorzy zgodnie podkreślają, że podstawowym warunkiem efektywności\nrehabilitacji poznawczej jest indywidualizacja i perspektywa systemowa w kontekście potrzeb, oczekiwań i możliwości pacjenta i opiekunów, a istotnym kryterium jest transfer nabytych umiejętności do\nMożliwości opieki nad osobami z otępieniem. Porównanie polskiego\ni niemieckiego systemu.\nJustyna Mazurek1, Joanna Rymaszewska2 (Polska)\nAkademicki Szpital Kliniczny we Wrocławiu, 2Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu\nPrzewiduje się, że przy utrzymaniu aktualnego charakteru przemian demograﬁcznych, Polska będzie\nnajszybciej starzejącym się krajem w Europie (w 2060 roku odsetek osób starszych będzie wynosił tu ok.\n36, 0%, w Europie średnio – 30, 0%, w Niemczech – 31, 0%). Wzrost liczby i odsetka ludzi starszych –\nw tym osób z otępieniem – jest jednym z czynników najsilniej rzutujących na życie całych społeczeństw,\na szczególnie na system opieki zdrowotnej, przed którym stawia coraz to nowe wyzwania. Obecnie\nw Polsce jest ok. 250 tys. osób z demencją, z czego ok. 150 tys. nie ma postawionej diagnozy, zaś\nw 2050 roku ma być ich trzy razy więcej. W Niemczech jest ok 1 miliona osób dotkniętych otępieniem,\nz czego dwie trzecie cierpią na chorobę Alzheimera. Coraz częściej podkreśla się bardzo wysokie koszty\nekonomiczne i społeczne związane z opieką nad osobami z demencją, ponieważ generują one ok. 35%\nogólnych wydatków w ochronie zdrowia.\nZarówno w Polsce, jak i w Niemczech można wyróżnić opiekę domową oraz instytucjonalną (stacjonarną i czasową) nad osobami z otępieniem. Ok. 92% polskich chorych i 50% niemieckich pacjentów\nprzebywa w domu, pod opieką najbliższej rodziny. Brakuje danych dotyczących liczby osób dotkniętych\ndemencją przebywających w poszczególnych typach placówek. W Polsce w 2008 roku było 450 łóżek\ngeriatrycznych (w Niemczech odpowiednio 16 279), czyli 1, 2 łóżka na 100 000 osób w podeszłym wieku\n(dla Niemiec - 2, 0). W Polsce liczba zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno opiekuńczych\nw 2003 roku wynosiła 294, czyli 17 250 łóżek, w Niemczech w tym okresie odpowiednio: 9 743 domów\nopieki, w tym 713 195 łóżek.\nW Europie obserwuje się duże dysproporcje dotyczące standardów opieki nad osobami z otępieniem.\nW wielu krajach wypracowano już szereg korzystnych rozwiązań w tym zakresie, jednak nadal są\nproblemy z dostępem do nich. W Polsce priorytetem wydaje się być wzrost rozpoznańtych chorób\nw podstawowej opiece zdrowotnej oraz zwiększenie dostępu do badań specjalistycznych. W Niemczech\npodkreśla się głównie deﬁcyty związane z efektywnością terapii osób dotkniętych otępieniem\nPsychospołeczne funkcjonowanie osób z zespołem otępiennym o\nzróżnicowanym poziomie sprawności funkcji poznawczych\nNatalia Majkowska, Stanisława Steuden (Polska)\nKatedra Psychologii Klinicznej Dorosłych Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Jana Pawła II w Lublinie\nWstęp. Integralną część obrazu klinicznego w zespole otępiennym stanowi upośledzenie funkcjonowania poznawczego, a także obecność zaburzeń zachowania, czyli wszystkich zmian niezwiązanych\nbezpośrednio ze sfera kognitywną. Poziom nasilenia tych dwóch kategorii objawów uwarunkowany jest\nzaawansowaniem procesu chorobowego. O ile jednak deﬁcyty poznawcze na poszczególnych etapach\nrozwoju otępienia przyjmują względnie typowy proﬁl, to problemy behawioralne są bardziej zindywidualizowane, wykazują swoisty rozwój naturalny.\nCel. Celem pracy była ocena i porównanie sposobu zachowania osób z zespołem otępiennym o zróżnicowanym (niewielkie, umiarkowane, głębokie) upośledzeniu funkcji poznawczych.\nBadani i Metody. Badaniem objęto 60 pacjentów (30 z otępieniem w chorobie Alzheimera, 30 z otępieniem naczyniowym) i ich opiekunów. Do pomiaru funkcjonowania poznawczego osób chorych zastosowano Krótką Skalę Oceny Stanu Umysłowego (MMSE) M. F. , Folsteina, S. E. Folsteina, P. R. McHugha.\nSposób zachowania pacjentów określali opiekunowie, wypełniając: Arkusz Obserwacyjny Zachowania\nsię Podopiecznego (AOZP) A. Żętały, S. Steuden i Skalę Demencji (SD) G. Blesseda.\nWyniki. Zależnie od poziomu sprawności funkcji poznawczych, osoby z zespołem otępiennym przejawiały\nniejednorodne pod względem treści, jak i nasilenia objawy zaburzeń zachowania. Były one widoczne\nw następujących wymiarach funkcjonowania psychospołecznego: Cechy charakterologiczne, Zahamowanie, Czynności codzienne, Nawyki, Osobowość-Zainteresowania-Napęd, obejmując ich całościowy\nproﬁl, jak i poszczególne cechy składowe. Stwierdzono więc, że u pacjentów wprost proporcjonalne do\ndeterioracji poznawczej: występowanie pozytywnych cech charakteru staje się coraz bardziej ograniczone, narasta spowolnienie psychoﬁzyczne i niewydolność w aktywności dnia codziennego, zachodzą\ncoraz większe, ubytkowe zmiany w nawykach i osobowości.\nWnioski. 1. Osoby z niewielkim upośledzeniem funkcji poznawczych - zespół otępienny: A. powoduje\nzmiany cech charakteru - spadek wewnętrznej motywacji (wytrwałość w pracy, odpowiedzialność\nw obietnicach, reﬂeksyjność w postępowaniu, samodzielność w działaniu); B. przyczynia się do zmian\nw aktywności - niska tolerancja na sytuacje stresowe (nieodporny na napięcia, reaguje niepokojem)\ni niestresowe (wycofujący się, niechętnie podejmuje zajęcia); C. łączy się z po-gorszeniem: umiejętności\nw wykonywaniu czynności codziennych - problemy w myśleniu konkretnym (realizowanie prac zadań\ndomowych, obliczanie sum pieniędzy), pamięci świeżej\n(zapamiętywanie krótkiej listy spraw, przypominanie świeżych faktów), rozpoznawaniu (odnajdywanie\ndrogi w mieście wśród znanych ulic); D. inicjuje - osłabioną kontrolę emocji, zwiększoną sztywność,\nnasilony egocentryzm, utratę hobby. 2. Pacjenci z umiarkowaną deterioracją poznawczą: A. mają więk-\nszą skłonność do dbania o przedmioty codziennego użytku - rzeczy, niż troszczenia się o swój wygląd\nzewnętrzny - czystość; B. pogłębiają się u nich ograniczenia w motywacji wewnętrznej, przy dobrze\nzachowanej aktywności zewnętrznej, społecznej (uczynność w dzieleniu się, towarzyskość, wrażliwość\nna przeżycia innych); C. przejawiają największą tendencję do mówienia o przeszłości; D. charakteryzuje\nich spłycenie emocji i zmniejszona inicjatywa działań. 3. Zahamowanie wśród osób z umiar-kowaną\noraz głęboką deterioracją poznawczą jest do siebie podobne pod względem nasilenia i stopnia rozległości zaburzeń, obejmując bardzo częste: kłopoty w eksploracji otoczenia (dezorientacja, zagubienie),\ndysfunkcje psychoﬁzyczne (niezdarność, sztywność w ruchach i myśleniu); niską tolerancji na sytuacje\nstresowe i optymalne. 4. W grupie osób w stadium głębokiego upośledzenia funkcji poznawczych:\nA. jedynie względnie sprawną własnością jest\naktywność zewnętrzna, społeczna, znajomość domu, ludzi i miejsc, mówienie o przeszłości; B. dominuje\n- nieadekwatne reagowanie, niecelowa nadaktywność, nietaktowność wyrażania uczuć, niezauważanie\nuczuć innych. 5. Gwałtowne zmiany w nawykach - zanikanie u osób umiejętności sprawnego jedzenia,\nubierania i kontroli zwieraczy, zachodzą między drugim, a trzecim etapem rozwoju zaburzeń funkcji\nDyskusja. Wyniki przeprowadzonych badań mogą być użyteczne w diagnostyce zespołów otępiennych,\npomóc opiekunom w zmaganiach z objawami chorobowymi ich podopiecznych, a także służyć konstruowaniu oddziaływań podtrzymujących jak najdłuższe dobre funkcjonowanie pacjentów.\nRola fosfolipidów w starzejącym się mózgu\nMarta Jakubik, Bartłomiej Stańczykiewicz (Polska)\nPoglądy na budowę błony biologicznej zmieniały się na przestrzeni lat. Davson i Danieli zaproponowali\nmodel struktury błony biologicznej, gdzie zewnętrzna i wewnętrzna warstwa błony były identyczne,\na białka znajdowały się jedynie na powierzchni dwuwarstwy. Model Singera i Nicolsona zakładał, że\ndwuwarstwa fosfolipidowa jest strukturą dynamiczną. Białka znajdują się nie tylko na powierzchni\nbłony, ale są również w niej zanurzone. Model płynnej mozaiki przewidywał również, że białka mogą\nzmieniać swobodnie lokalizację w dwuwarstwie. Dalsze badania błony biologicznej i dwuwarstwy lipidowej wprowadziły znaczne modyﬁkacje w modelu Nicolsona i Singera. Stwierdzono, że składniki\nbłony przemieszczają się lateralnie w dwuwymiarowej płynnej dwuwarstwie lipidowej. Następną ciekawą obserwacją było stwierdzenie, że lipidy błonowe nie są rozmieszczone przypadkowo. Pewne klasy\nlipidów asocjują białka tworząc mikrodomeny, w ten sposób wzmacniając oddziaływanie białko-białko,\nprzyspieszając przekazywanie sygnału do wnętrza komórki oraz modulując reakcje enzymatyczne.\nPrzykładem mikrodomen są tratwy lipidowe (rafts). Są to fragmenty dwuwarstwy fosfolipidowej bogate\nw cholesterol i sﬁngomielinę. W „raftach” znajduje się wiele białek istotnych w procesach przekazywania sygnału. Obecnie uważa się, że tratwy lipidowe mogą mieć znaczenie w patogenezie choroby\nAlzheimera. Powstawanie złogów amyloidu oraz zakłócanie działania receptorów wiążą się ze zmianami\nw kompozycji lipidowej tratw.\nCystatyna C a choroba Alzheimera\nBartłomiej Stańczykiewicz, Marta Jakubik(Polska)\nWzrost zachorowań na zaburzenia otępienne, w tym chorobę Alzheimera, skutkuje ciągłym zainteresowaniem patogenezą, rozpoznawaniem, leczeniem, a także możliwymi sposobami prewencji chorób wieku\npodeszłego. W ostatnim czasie pojawiają się liczne doniesienia sugerujące rolę Cystatyny C w przebiegu\nchoroby Alzheimera. Cystyna C należy do rodziny białek będących inhibitorami proteaz cysteinowych\ni jest endogennie produkowana przez wszystkie ludzkie komórki oraz obecna we wszystkim płynach\nustrojowych, w tym płynie mózgowo – rdzeniowym. W badaniach in vitro oraz in vivo stwierdzono, iż\nCystatyna C odkłada się w mózgu i wiąże się z β-amyloidem (Aβ1-40; Aβ1-42), hamując tym samym\nformowanie się włókienek i oligomeryzację Aβ. Autorzy wskazują na korelację pomiędzy niskim stężeniem Cystatyny C w ustroju a rozwojem otępienia. Wykazano również związek między polimorﬁzmem\ngenu Cystatyny C a chorobą Alzheimera o późnym początku. Jednakże badania nad Cystatyną C w\nodniesieniu do patogenezy chorób otępiennych, modulacji stężenia Cystatyny C oraz jej protekcyjnej\nroli w procesach neurodegeneracyjnych, a także wpływu terapeutycznego wymagają kontynuacji.\nMedycyna personalizowana, a psychogeriatria: nowe perspektywy\nJerzy Leszek (Polska)\nMedycyna personalizowana(personalised medicine) opiera się na zasadzie dopasowania sposobu leczenia do konkretnego pacjenta, a nie do danej choroby, przez co uzyskuje się znacznie lepsze wyniki\nterapeutyczne. Koncepcja medycyny personalizowanej wynika ze\nzrozumienia różnic między pacjentami chorującymi na tę samą chorobę i poznawania złożonych mechanizmów różnych. schorzeń. Pozwala na dobór adekwatnego leczenia dopasowanego dla indywidualnego\npacjenta. Dla tej medycyny standardy postępowania terapeutycznego(EBM- evidence-based medicine)\noparte na wiarygodnych i aktualnych danych uzyskanych w badaniach klinicznych nie są najważniejsze, ponieważ jej podstawą jest traktowanie każdej choroby i każdego chorego jako indywidualnego\nChoroby ośrodkowego układu nerwowego stanowią trzeci - w odniesieniu do częstości występowania-problem medyczny w krajach rozwiniętych powodując 10-25% zgonów, po chorobach sercowo-naczyniowych (25-30%) i nowotworach złośliwych( 20-25% zgonów).\nUwzględniając poligenetyczne podłoże większości chorób neurozwyrodnieniowych, ich uwarunkowania\nśrodowiskowe, wieloczynnikowe dysfunkcje mózgowia, jak również akumulację toksycznych białek,\nprzedstawiono nowe możliwości i perspektywy ich terapii w oparciu o modelowe założenia leczenia\nCurrent and Future Concepts in the Diagnosis and Treatment of\nAlzheimer’s Disease: From Biomarkers to Immunotherapies\nGeorge T. Grossberg (USA)\nDepartment of Neurology & Psychiatry, St Louis University School of Medicine, St Louis, Missouri, USA\nAlzheimer’s disease (AD) affects nearly 40 million people worldwide and costs world economies nearly\n$600 billion dollars a year. Current diagnosis of AD often occurs late in the disease and current therapies\nare described as ‘symptomatic’, perhaps being able to slow the rate of AD decline and providing some\ncognitive, behavioral and functional beneﬁts.\nNewly emerging diagnostic technologies (biomarkers) including CSF a-beta/tau and PET amyloid/NFT\nimaging allow diagnosis of AD prior to the emergence of clinical symptoms.\nAD treatments in the pipeline include disease modifying approaches such as the immunotherapies which,\nto be optimally effective, need to be administered in the pre-AD phase. Early identiﬁcation of patients\nat-risk for AD will also enable preventative approaches to be utilized including life-style modiﬁcation.\nThis presentation review current and emerging concepts for diagnosing and treating AD.\npełnotekstowych artykułów oryginalnych\ni krótkich doniesień badawczych\nmieszczących się w tematyce czasopisma\nThe editors welcome\noriginal full-length research articles\nor short communications\nwithin the scope of the journal,\nor submitted to another publisher,\nfor publication in the Psychogeriatria Polska\n(Polish Journal of Geriatric Psychiatry)\nAll submissions will be independently refereed.\nEditorial ofﬁce Psychogeriatria Polska\nDoc dr hab - Instytut Psychiatrii i Neurologii\nuniwersytet jagielloński - Instytut Rosji i Europy Wschodniej UJ\nStrukturalne Zmiany w MRI u Osób z Zespołem Łagodnych


7,28 (151 ocen\ti\t21 opinii) Zobacz oceny\ndasio72 | 2016-01-05\nObłożona klątwą, przeklęta wioska istniejąca w świecie równoległym do naszego, właściwie tuż obok. Czas dla jej mieszkańców zatrzymał się w miejscu, zostali na wieki uwięzieni w Starzyźnie, aby odpokutować własne grzechy.\nCzy Witold Uchman, dziennikarz z Warszawy, uwierzy w zapiski pewnego młodego człowieka, dotyczące zapomnianej przez ludzi wsi, czy będzie w stanie dotrzeć do prawdy o tym co zdarzyło się tam pewnej Wielkopiątkowej nocy i wreszcie, czy zdobędzie się na heroizm, potrzebny do tego, aby zmierzyć się ze złem, które nawiedziło Starzyznę ?\nBardzo klimatyczna, niezwykle wciągająca opowieść grozy tocząca się w naszym polskim, sielskim krajobrazie Roztocza. Plastyczne opisy przyrody, ciekawi bohaterowie i historia, sprawiają, że książkę czyta się jednym tchem.\nJest kilka niedociągnięć fabularnych, ale jeśli przymkniemy na nie oko, nie odbiorą nam pozytywnego odbioru całości.\nJedna z lepszych rozrywkowych pozycji jakie czytałem.


1 Przyczyny błędu Błąd zapory systemu Windows 0x80070424:\n2 Łatwe naprawianie błędu Windows Firewall Error 0x80070424:\n2.1 Sposób ręcznej aktualizacji: zaawansowane rozwiązanie dla użytkowników komputerów\n2.2 Całkowicie zautomatyzowany sposób: nowatorskie rozwiązanie komputerowe\n2.3 Jak to działa?\n2.4 Użytkownik powinien spróbować uruchomić usługi:\nNajczęściej kiedy Windows zorientowani użytkownicy, tacy jak Windows XP, Windows 7, Windows 10, Vistas, Windows8 itp., próbują uruchomić Aktualizacja systemu Windows lub spróbuj uzyskać dostęp Aktualizacja Microsoft witryny, zazwyczaj otrzymują dziwne komunikaty o błędach, takie jak „0x80070424„. Użytkownicy systemu Windows XP mogą również stwierdzić, że funkcja Aktualizacji automatycznych jest wyłączona w Centrum zabezpieczeń i nie może jej włączyć.\nWiele osób ma pytania dotyczące tego, co to jest i jak można to rozwiązać. W rzeczywistości jest to tylko błąd zapory systemu Windows, który występuje, gdy kilka usług systemowych wymaganych do uruchomienia Windows Update nie działa lub może się to zdarzyć z powodu niezarejestrowanych plików systemowych.\nSprzedawca zazwyczaj używa tego kodu do identyfikacji spowodowanego błędu. Kod błędu błędu zapory systemu Windows 0x80070424 ogólnie zawiera opis techniczny i numer błędu w postaci liczbowej. Te dodatkowe kody szesnastkowe są adresami miejsc w pamięci, w których instrukcja (instrukcje) zostały załadowane w momencie wystąpienia błędu.\nPrzyczyny błędu Błąd zapory systemu Windows 0x80070424:\nUszkodzenie plików systemowych Windows jest głównym powodem spowodowania błędu Zapory systemu Windows 0x80070424. Prawdziwym zagrożeniem dla dobrego samopoczucia komputera są uszkodzone wpisy plików systemowych.\nZasadniczo w przypadku błędów plików systemowych może wystąpić wiele zdarzeń, w tym niekompletne odinstalowanie niekompletnej instalacji, a także nieprawidłowe usunięcie aplikacji lub sprzętu. Może to być również spowodowane odzyskaniem komputera po wirusie lub ataku spyware / adware lub przez nieprawidłowe zamknięcie komputera. Dlatego wszystkie wyżej wymienione substancje czynne mogą spowodować uszkodzenie lub usunięcie wpisów w plikach systemu Windows. Ten uszkodzony plik systemowy prowadziłby do nieprawidłowo połączonych informacji, brakujących plików, które są na ogół wymagane do poprawnego działania aplikacji.\nPRZECZYTAJ TAKŻE Jak radzić sobie z niewystarczającą ilością miejsca na dysku do zainstalowania aktualizacji Windows 10 Creators Update?\nŁatwe naprawianie błędu Windows Firewall Error 0x80070424:\nZasadniczo dla użytkowników istnieją dwa sposoby naprawienia tego rodzaju błędu:\nSposób ręcznej aktualizacji: zaawansowane rozwiązanie dla użytkowników komputerów\nNajpierw i najbardziej użytkownik musi uruchomić komputer i zalogować się jako administrator.\nMusi kliknąć przycisk Start, a następnie wybrać Wszystkie programy, Akcesoria, Narzędzia systemowe, a następnie kliknąć Przywracanie systemu.\nW nowym oknie użytkownik musi wybrać „Przywróć mój komputer do wcześniejszego stanu” opcję, a następnie kliknij\nOn / ona ponownie musi wybrać najnowszy punkt przywracania systemu z „Na tej liście kliknij punkt przywracania” listę, a następnie kliknij\nW celu potwierdzenia użytkownik musi kliknąć Kolejny w oknie potwierdzenia.\nPo zakończeniu całego procesu, po zakończeniu przywracania, musi ponownie uruchomić komputer.\nCałkowicie zautomatyzowany sposób: nowatorskie rozwiązanie komputerowe\nUżytkownik musi pobrać (błąd Zapory systemu Windows 0x80070424) narzędzie do naprawy.\nMusi zainstalować program, a następnie kliknąć przycisk Skanuj.\nPo zakończeniu procesu skanowania musi kliknąć przycisk naprawy błędu.\nPo tych wszystkich procesach użytkownik musi ponownie uruchomić komputer.\nTo narzędzie by automatycznie diagnozuje i skanuje, a także pomaga w naprawie komputera użytkownika z opatentowaną technologią, która ogólnie naprawia strukturę rejestru użytkowników systemu operacyjnego Windows.\nNarzędzie to mogło zawierać kilka podstawowych funkcji. Obejmuje to: problemy z ponownym uruchomieniem i naprawy zamrażania systemu, zarządzanie obiektami pomocniczymi przeglądarki, dostosowywanie uruchamiania, zarządzanie usuwaniem programów, zarządzanie obiektami pomocniczymi, naprawę struktury systemu Windows i zapewnia aktualizacje na żywo.\nOgólnie pojawia się komunikat o błędzie 0x80070424 dlatego «Zapora systemu Windows» „Base Filtering Engine ”i„ BITS ” usługi mogą nie być w fazie uruchamiania lub mogą nie być wymienione na stronie usług. Użytkownik musi najpierw sprawdzić, czy wszystkie trzy usługi są wymienione na danej stronie usług, a zatem wszystkie trzy są w fazie uruchamiania, czy też nie. Użytkownik musi spróbować je uruchomić. Jeśli podczas uruchamiania usługi pojawia się komunikat o błędzie lub użytkownik nie może znaleźć usługi, musi wykonać poniższe kroki:\nNajpierw użytkownik musi kliknąć początek a potem trzeba rodzaj Uruchom na pasku wyszukiwania. Następnie kliknij Przycisk Run, wtedy w lewym dolnym rogu pojawi się pole uruchamiania\nOn / ona musi wpisać w polu Rox Regedit, po tym otworzy się okno edytora rejestru\nTeraz użytkownik musi otwarty następująca ścieżka w edytorze rejestru „HKEY_LOCAL_MACHINE \_ SYSTEM \_ CurrentControlSet \_ services \_ BFE”\nNastępnie należy kliknąć go prawym przyciskiem myszy uprawnienia\nMuszą kliknąć DODAJ i wpisz Każdy i kliknij dobrze\nPo tym trzeba Kliknij Każdy\nPoniżej mieliby pozwolenie dla użytkowników\nUżytkownik musi zezwolić pełna kontrola a następnie kliknij DOBRZE.\nMoże także zamknąć edytor rejestru.\nPRZECZYTAJ TAKŻE 7 Łatwe poprawki, aby pozbyć się „Nie można odczytać instrukcji w pamięci odniesienia” Problem\nUżytkownik powinien spróbować uruchomić usługi:\nUżytkownik powinien najpierw kliknąć początek i wtedy rodzaj Uruchom na pasku wyszukiwania. Następnie kliknij Przycisk Uruchom. Pole uruchamiania pojawi się w lewym dolnym rogu, gdzie trzeba wpisać services.msc i kliknij DOBRZE.\nTutaj użytkownik może znaleźć usługę „Podstawowy silnik filtrowania» usługa. Muszą kliknąć to prawym przyciskiem myszy, a następnie kliknąć przycisk Start, aby mógł działać.\nTutaj użytkownik może znaleźć usługę „BITS ”. Powinien kliknąć to prawym przyciskiem myszy i kliknąć początek aby można było go uruchomić.\nTutaj znowu użytkownik mógł znaleźć usługę «Zapora systemu Windows» , mogą kliknąć to prawym przyciskiem myszy i kliknąć początek aby można było go uruchomić.\nJak naprawić błąd Windows Firewall 0x80070424 Link do głównej publikacji\nJak radzić sobie z niewystarczającą ilością miejsca na dysku do zainstalowania aktualizacji Windows 10 Creators Update?\nNapraw błędy lub problemy z rozszerzeniem pliku — [Szczegółowy przewodnik]


Co powinno się znaleźć w sali do symulacji medycznych?\nJak powinna być wyposażona sala do symulacji medycznych?\nKształcenie lekarzy, pielęgniarek, położonych, ratowników medycznych, kardiologów oraz innych osób, od których będzie zależało zdrowie i życie pacjentów, jest bardzo ważne. Żeby dobrze przygotować się do przyszłego zawodu, trzeba przyswoić zarówno wiedzę teoretyczną, jak i praktyczną. W nabyciu tej drugiej skutecznie pomaga sala do symulacji medycznych. Czym ona jest i dlaczego odgrywa tak istotną rolę?\nWyposażenie sali do symulacji medycznych\nSala symulacji medycznej musi być przygotowana w taki sposób, aby umożliwiała doskonalenie zawodowe na każdym etapie i pozwoliła na weryfikację nabytych umiejętności. Niezbędne jest stworzenie środowiska, w którym znajdzie się osoba potrzebująca pomocy, więc warunki nie mogą odbiegać od tych rzeczywistych. Tego typu sale są również podzielone m.in. na oddział ratunkowy, intensywną terapię, blok operacyjny, terapię dziecięcą czy też pracownię umiejętności pielęgniarskich. W zależności od tego, co ma symulować przestrzeń ćwiczeniowa, poszczególne wyposażenie będzie się od siebie różnić.\nNa sali symulacji medycznej musi znajdować się:\nzaawansowany fantom osoby dorosłej, dziecka lub niemowlęcia,\nzestaw drobnego sprzętu medycznego, czyli podstawowe narzędzia chirurgiczne, worek samorozprężalny, podgrzewacz płynów infuzyjnych i rolkowy system przekładania chorych,\nSala ćwiczeniowa musi pozwolić na przeprowadzenie wszystkich sekwencji związanych z resuscytacją krążeniowo-oddechową oraz sprawdzenie swoich umiejętności w przypadku wystąpienia u pacjenta migotania komór serca czy braku tętna. W zależności od charakteru sali może być ona wyposażona w stół operacyjny, kardiomonitor, pompę infuzyjną, respirator, lampę zabiegową oraz stanowisko sterowania. Ważny jest też aparat EGK, wózek transportowo-zabiegowy, a nierzadko również zestaw mebli medycznych, wyposażenia biurowego oraz sanitarnego i higienicznego.


Brak miejsca do wpisania na stronie\nRaster2000 w sobotę 16 września 2006 o 1032 napisał(a):\nP.s. Odpaliłem tą stronę na IE i wszystko chodzi bez problemu\ngolew w sobotę 16 września 2006 o 1252 napisał(a):\nMoże za szybko chciałeś cos wpisać.\nNajpierw wpisujesz nr telefonu i erakod, następnie zostaje wysłane na telefon jednorazowe hasło, pojawia się strona z napisem trwa weryfikacja, a następnie pojawia się strona z okienkiem na wpisanie hasła (chwilkę to trwa).\nSprawdzane pod Opera 8.54.\nRaster2000 w sobotę 16 września 2006 o 1356 napisał(a):\nHm... No właśnie czekałem całkiem długo i to już po weryfikacji. W IE wyświetla się natychmiast. Zmienię Operę w 8.54 to może coś pomoże.\nZaufany w sobotę 16 września 2006 o 1817 napisał(a):\nA czemu nie zmienisz w 9.01?\nRaster2000 w niedzielę 17 września 2006 o 0856 napisał(a):\nNo i zmieniłem... Miałem wcześniej opory po negatywnych komentarzach na forum, ale wygląda na to, że wszystko jest ok. Na stronach Ery mogę już działać bez problemu. Za to nowa wersja Opery wycięła mi sporą część notatek, ale to już jest temat do innego działu.


Dzień Papieski – GPS u nas\nJesteś tutaj: Start Dzień Papieski – GPS u nas\nJak być darem dla innych? O tym opowiadali nam wolontariusze z „WIATRAKA”, tzw. GPS-y. Tajemnicza nazwa GPS, tylko pozornie związana z turystyką, zawiera trzy zasady, którymi ci pełni zapału i entuzjazmu młodzi ludzie chcą kierować się w życiu… Gotowość, Przyjaźń, Służba. W swojej nazwie i działalności odwołują się również do swojego patrona – Jana Pawła II (Giovanni Paolo Secondo).\nZaproszeni goście podzielili się z nami doświadczeniem bycia wolontariuszem w sprawach wielkich i małych. Przygotowali dla nas też niespodziankę… Pod krzesłami niektórych z nas były przyklejone koperty z „Darem”, który można było zachować dla siebie, podzielić się z innymi lub wyrzucić. Podobnie jak w życiu, bo przecież każdy z nas ma w sobie „Dar”, którym może służyć innym sprawiając im radość.\nRównież my chcieliśmy obdarować czymś gości… Stąd po spotkaniu na auli pod przewodnictwem pani Justyny Kranc, GPS-y zostały wprowadzone w tajniki życia osób niewidomych… Nalewali w goglach wodę do szklanki, pisali na maszynie brajlowskiej swoje imię, próbowali odczytywać rysunki wypukłe, rozpoznawać monety i banknoty…\nSpotkanie to odbyło się 26.10.2016 roku w ramach XVI Dnia Papieskiego i miejmy nadzieję, zachęciło uczestników do czynienia dobra w różnej postaci.\nOrganizator : Anna Myszko


Noc bibliotek - Blog dra Marcina Szczerbińskiego - Blogi - Kursy Internetowe Operon\nData wpisu: 14 maja 2015\nTen wpis będzie krótki. Wędrując wczoraj po internecie (w poszukiwaniu wytchnienia od poprawiania studenckich prac piętrzących się w moim biurze) natrafiłem na stronę http://nocbibliotek.org/. Okazuje się, że w przedostatni dzień (a właściwie noc) maja chętne biblioteki otwierają swe podwoje od 18-tej do świtu. Oczywiście, nie chodzi tylko o fizyczne otwarcie, ale o różne działania – w samej bibliotece i poza nią – które przypomną dzieciom i dorosłym o pięknie czytania. Na stronie akcji znajdziecie różne konkretne sugestie, jak można to zrobić. Znajdziecie je też – stwierdzam z dumą – na tym blogu. Dzięki Wam głównie Czytelnicy Mili, którzy tymi pomysłami zechcieliście się podzielić w minionych miesiącach i latach.\nZ tego co widzę jest jeszcze czas, aby swoją bibliotekę (w tym szkolną?) zgłosić do akcji. Służy temu prosty kwestionariusz, który znajdziecie na wspomnianej wyżej stronie. Zróbcie to proszę, bawcie się dobrze z dziećmi i rodzicami, a potem napiszcie mi, jak było, cobym na blogu mógł historię tę mógł umieścić!\nZalęknionym wizją dzieci spędzających CAŁĄ NOC w bibliotece uspokajam, że nie jest to konieczne… Nocne godziny otwarcia są raczej dla dorosłych. Przypuszczam że można uczestniczyć w akcji otwierając bibliotekę tylko na parę wieczornych godzin – organizatorzy akcji na pewno odpowiedzą na to pytanie.\nOpisana tu inicjatywa ładnie wiąże się z akcją „ja czytam”, której patronuje Operon, oraz oczywiście akcji Cała Polska Czyta Dzieciom, która jest z kolei jednym z patronów Nocy Bibliotek.\nCzekam na nocne wieści….


ONZ krytykuje Izrael | Władza Rad 1917 - komunizm, marksizm, socjalizm, trockizm\ncinco, śr., 15/02/2012 - 15:00\n13 lutego niezależna ekspertka Narodów Zjednoczonych ds. praw człowieka, Specjalna Sprawodawczyni ds. prawa do właściwego mieszkania Raquel Rolnik wezwała Izrael do dokonania zmian w polityce mieszkaniowej. Stwierdziła, że nie bierze ona pod uwagę potrzeb mniejszości i ludzi społecznie pokrzywdzonych. Niedawna prywatyzacja, deregulacja i komercjalizacja publicznych aktywów, która miała miejsce w Izraelu sprawiła, że znacznie trudniej jest rodzinom o niskich dochodach uzyskać mieszkanie, na które je stać.\nPodczas swojej dwutygodniowej wizyty ekspertka otrzymała liczne, pochodzące ze społeczności palestyńskiej, skargi na brak mieszkań, groźby ich burzenia i eksmisji, nadmierne zatłoczenie i dużą liczbę rozbiórek, której towarzyszy budowanie nowych osiedli żydowskich.\nJak później stwierdziła liczba wydawanych zezwoleń jest ogromnie nieproporcjonalna do potrzeb mieszkaniowych, co sprawia, że wielu Palestyńczyków buduje bez uzyskania zgody. W rezultacie liczne domy Palestyńczyków lub dobudówki do nich są uznawane za bezprawne, więc mieszkańcy są poddawani eksmisjom a domy są burzone.


Jak znaleźć dobre autocasco? Wszystko, co powinieneś wiedzieć o AC! - poboczem.pl\nJak znaleźć dobre autocasco? Wszystko, co powinieneś wiedzieć o AC!\nZależy Ci na dodatkowej ochronie Twojego pojazdu? Dobrym rozwiązaniem będzie zakup odpowiedniego autocasco! Na co zwrócić uwagę podczas jego wyboru? Jak znaleźć dobre autocasco? Poniżej znajdziesz szereg cennych wskazówek.\nZnajomość wartości swojego pojazdu jest niezbędna do tego, aby zweryfikować wycenę ubezpieczyciela\nUbezpieczenie autocasco jest dobrowolne - możesz je dodatkowo dokupić do obowiązkowego OC. W zależności od swojego zakresu może ono objąć wyposażenie standardowe lub dodatkowe i pomóc w sytuacji kradzieży, uszkodzenia lub zniszczenia. Na co zwrócić uwagę? Jak wybrać dobre autocasco? Sprawdź wszystko, co powinieneś wiedzieć o dobrowolnym ubezpieczeniu AC.\nW przeciwieństwie do OC zakres ubezpieczenia AC jest różny u poszczególnych ubezpieczycieli. Wybierz więc takie warianty, które odpowiadają Twoim potrzebom i z których będziesz chciał skorzystać w razie potrzeby. Dobrze, by ubezpieczyciel objął odpowiedzialnością takie zdarzenia jak np. uszkodzenie pojazdu na skutek kolizji drogowej, pożaru czy powodzi, kradzieży wyposażenia i elementów pojazdu oraz kradzieży pojazdu. Jeśli któraś z powyższych sytuacji będzie miała miejsce, uzyskasz niezbędną pomoc i wypłatę należnego odszkodowania.\nTo podstawowe kryterium, jakie należy poznać przed zakupem autocasco. Znajomość wartości swojego pojazdu jest niezbędna do tego, by zweryfikować wycenę wykonaną przez dane towarzystwo ubezpieczeniowe. W oparciu o wysokość wartości auta wyliczana jest cena ubezpieczenia autocasco. Dlatego więc warto sprawdzić, czy wycena odpowiada faktycznej wartości pojazdu i jest adekwatna do zaproponowanej składki ubezpieczeniowej.\nZdecyduj się na formułę all risks\nFormuła all risks ochroni Twój pojazd w sytuacji wystąpienia wszystkich możliwych ryzyk, które nie zostały opisane w zestawieniu wyłączeń odpowiedzialności. W OWU danego towarzystwa ubezpieczeniowego znajdziesz akapit dotyczący zakresu ubezpieczenia - są tam wymienione wszystkie sytuacje, które są objęte ochroną AC. Formuła all risk rozszerza ten akapit o sytuacje, które nie zostały tam wymienione, jednak z wykluczeniem tych zawartych w paragrafie wyłączenia odpowiedzialności.\nWybierz sposób wyceny szkody\nPrzed podpisaniem ostatecznej umowy ubezpieczenia autocasco poznaj, jakie sposoby wyceny szkody umożliwia dany ubezpieczyciel. Zazwyczaj możesz wybrać opcję bezgotówkową lub gotówkową. Czym się różnią? Otóż, formuła bezgotówkowa pozwala na likwidację szkody w warsztacie samochodowym - zostawiasz w nim swój uszkodzony pojazd, mechanik dogaduje szczegóły i rozlicza się z Twoim ubezpieczycielem, a Ty odbierasz naprawiony pojazd. Opcja gotówkowa polega na sporządzeniu przez Ciebie kosztorysu. Po jego weryfikacji otrzymasz gotówkę od ubezpieczyciela i będziesz musiał naprawić pojazd na własną rękę.\nOkreśl wysokość udziału własnego\n- To również bardzo ważna, choć często pomijana kwestia. - W zależności od praktyk stosowanych przez towarzystwa ubezpieczeniowe, możemy wybrać spośród kilku opcji, które mają wpływ na wysokość opłacanej składki autocasco. Na przykład, jeśli zdecydujemy się na pokrycie 10% wartości powstałej szkody z własnej kieszeni, wówczas ubezpieczyciel wypłaci odszkodowanie pomniejszone właśnie o tę kwotę. Im większy będzie zadeklarowany wkład własny, tym niższą składkę przyjdzie nam zapłacić - wyjaśnia Bartłomiej Roszkowski z kalkulatora OC/AC Punkta. Jeśli jednak nie chcemy dokładać z własnych pieniędzy, warto wybrać opcję zniesienia udziału własnego. Wówczas jednak musimy się liczyć z wysoką składką AC.\nŚwietną opcją na znalezienie odpowiedniego autocasco jest skorzystanie z kalkulatorów OC/AC online. Wówczas otrzymasz zestawienie kilkudziesięciu ofert od ubezpieczycieli, dzięki czemu w jednym miejscu porównasz zakres i cenę składki autocasco od różnych towarzystw ubezpieczeniowych.


padku przedsiębiorstw z już ugruntowaną pozycją na rynku, które chciałyby np. pozyskać nowych klientów lub też wypromować wprowadzaną do ofer\nDodane: 05-02-2019 05:47\nO dobrą promocję powinny zadbać przede wszystkim firmy dopiero zaczynające swoją działalność. Oczywiście dobra reklama jest istotna również w przypadku przedsiębiorstw z już ugruntowaną pozycją na rynku, które chciałyby np. pozyskać nowych klientów lub też wypromować wprowadzaną do ofer\nCo zrobiÄ‡, gdy auto siÄ™ psuje?O zabawkach z drewnaCo warto wiedzieÄ‡ o prawieKilka ciekawostek o geodezjiKlimatyzowane pomieszczeniaPoradnik marketingowy - skuteczne pozycjonowanie Gorzów WielkopolskiUczyć się hiszpańskiego? Dobrze albo wcale!Kwestia dla prawnika. O prawieWhy You should visit Cracow?Udana imprezaEnergia odnawialna ze sÅ‚oÅ„ca - o panelach fotowoltaicznychDobrze wybrane i solidne ogrodzenia. Co i jakKto Jeszcze Chce zobaczyć symulator dachowania?Zainteresuj klientaPoradniki stylu dotyczÄ…ce swetrÃ³w w kardiganAminokwasy- podstawowy budulec miÄ™Å›niPodstawowy sprzÄ™t wspinaczkowyOgrodowe spaJak sprzątać szybciej?Sweter i kardigana. Do czego ubraÄ‡?Jak pożegnać się z bliskimi?ZakÅ‚ady poligraficzne, ulotki, naklejki itp.Obsługa bhp WarszawaKilka ciekawych rzeczy o przedszkoluObsługa BHPArtykuł o drewnie i meblach drewnianychProstowniki, falowniki i inne ciekawe urzÄ…dzeniaLiczne usługi dentystyczne- co i jak z dentystami?Kilka ciekawostek o badaniachTwoja firma a obsługa prawna


Zakupy online – najbardziej opłaca się kupować buty i ubrania - Puszczamyztorbami.pl\nBy Michalina Wypych 2019-11-22\nKupowanie przez internet jest nie tylko modne, ale i tanie. Zakupy online pozwalają zaoszczędzić nawet do kilkudziesięciu procent ceny wybranych rzeczy. W ten sposób taniej kupisz nie tylko botki czy kozaki, ale też ubrania i dodatki.\nZakupy online – tańsze niż stacjonarnie\nNie da się ukryć, że zakupy online są dużo tańsze od zakupów w sklepach stacjonarnych, a powód takiego stanu rzeczy jest bardzo prosty. Sklep posiadający stacjonarną placówkę ponosi dużo wyższe koszty utrzymania. Żeby efektywnie sprzedawać ubrania i buty, trzeba posiadać butik w interesującym punkcie, najlepiej w centrum dużego miasta, a wynajem lub zakup takiego lokalu niestety wiąże się z dużymi wydatkami. Właściciele sklepów zwykle wynajmują powierzchnie handlowe, a wynajem sklepu o powierzchni 50 m kwadratowych waha się od 1000 do nawet kilku tysięcy złotych na miesiąc. Sklep o powierzchni 100 m kwadratowych można wynająć za kilkanaście, a nawet 20 000 zł. To naprawdę ogromny wydatek, a ostatecznie ponoszą go klienci sklepu, gdyż ubrania oferowane przez taki sklep muszą być odpowiednio droższe, by przedsiębiorca mógł utrzymać działalność.\nW internecie możesz kupować ubrania taniej między innymi dlatego, że sprzedawcy inwestują wyłącznie w przestrzeń magazynową, a ta nie jest tak droga w utrzymaniu, jak atrakcyjna przestrzeń handlowa. Kolejną kwestią jest zatrudnienie pracowników. Sklep stacjonarny musi zatrudniać przynajmniej dwie osoby i ponosić miesięcznie koszt dwóch pensji i dwóch składek na ZUS. W przypadku sklepów internetowych wszystko wygląda całkiem inaczej. W takim sklepie może pracować wyłącznie jego właściciel bądź nawet jeden pracownik, a to znacznie ogranicza koszty prowadzenia działalności i jednocześnie pozwala narzucić niższe marże na produkty. W internecie możesz kupować o kilka, kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt procent taniej. Przykładem niech będą tanie botki damskie na https://inspiracjemodowe.pl/botki.\nBotki, kozaki, szpilki – każde buty kupisz taniej online\nKobiety uwielbiają buty i jest to fakt, który nie podlega żadnej dyskusji. Mało która z nas ma w swojej garderobie kilka par butów. Z reguły mamy kilkanaście, a wiele kobiet nawet kilkadziesiąt. Zakup dobrej jakości obuwia niestety wymaga sporych nakładów finansowych. Jeśli nie chcesz sobie niczego odmawiać, musisz po prostu wdrożyć oszczędzanie, a najlepszym krokiem w tym kierunku jest wybór oferty sklepów internetowych. Sklepy online oferujące buty, w tym botki, kozaki, trampki i wiele innych modeli na każdą porę roku organizują częste promocje i wysokie przeceny asortymentu. Dodatkowo w sklepach online masz na wyciągnięcie ręki wszystkie możliwe modele, kolory i rozmiary obuwia. Nie musisz czekać na otwarcie stacjonarnego sklepu i zwiedzać całego miasta w poszukiwaniu konkretnego koloru butów. Pod tym względem oszczędzanie można rozpatrywać też w kwestiach czasu. Dobrze wiesz, że czas to pieniądz. Czas poświęcony na poszukiwanie butów na mieście możesz przecież przeznaczyć na pracę zarobkową lub innemu zajęcie, które ostatecznie przyniesie Ci korzyści. Kupując przez internet, tracisz mniej czasu, a tym samym wydajesz mniej pieniędzy.\nOszczędzanie na ubraniach – zakupy online z dostawą do domu\nZ różnego rodzaju raportów publikowanych przez branżę e-commerce wynika, że odzież i obuwie to rzeczy, które kupujemy przez internet zdecydowanie najczęściej i taki sortyment wybierają przede wszystkim kobiety. Każda z nas chce przecież wyglądać dobrze niezależnie od okazji, a świetny wygląd jest determinowany w głównej mierze tym, co mamy na sobie. Możesz kupować taniej przez internet nawet najlepszej jakości ubrania i dodatki, ale tutaj oczywiście potrzebna jest pewna doza realizmu. Każdy sklep internetowy ma inne ceny i sprzedaje inny asortyment. Większość sklepów przez cały czas udostępnia też akcje promocyjne, a te pozwalają na realne oszczędzanie zarówno przy mniejszych, jak i większych zakupach.\nKluczem do taniego kupowania jest porównywanie ofert. Część rzeczy można kupić w wielu sklepach internetowych, a różnice w cenach w poszczególnych sklepach są dość znaczące. Co prawda w przypadku jednej rzeczy oszczędność rzędu kilku czy kilkunastu złotych może się wydawać niewielka, ale kiedy kompletujesz garderobę i kupujesz jednocześnie kilka rzeczy, to różnica jest już znacząca. Największe oszczędności możesz poczynić, wybierając rzeczy bardzo popularne i jednocześnie niezbędne w garderobie. Z uwagi na dużą konkurencję na rynku e-commerce, sklepy wręcz prześcigają się ze sobą w oferowaniu coraz to lepszych warunków zakupu.\nSprawdź, gdzie taniej kupisz botki lub inne buty. Zobacz, gdzie teraz są najtańsze i najładniejsze sukienki lub dodatki. Skorzystaj ze strony inspiracjemodowe.pl i oszczędzaj na zakupach.\nPoszukiwaczka promocji pisze:\n2019-11-22 o 20:58\nGeneralnie uważam, że zakupy przez internet najlepiej robić w okresie promocji. Teraz ma być Black Friday, czekam na obniżki kolekcji m. Myszki z myszka-sklep.pl, projektantka ta robi świetne plecaki dla młodzieży i młodych kobiet.\n2019-11-22 o 21:04\nFajny poradnik zakupowy. Ja szukam aktualnie plecaka młodzieżowego dla 6 klasisty. Zastanawiam się czy taki plecak szkolny, który kosztuje 69 zł okaże się odpowiednio wytrzymały dla chłopca w tym wieku.\n2019-11-22 o 21:07\nOszczędzać na ubraniach nie warto tak samo jak na torebkach czy butach. Tekst akurat dobrze odnosi się do zakupu damskich torebek, które wg. mnie kosztują aktualnie niewiele, ale ich jakość niestety pozostawia dużo do życzenia. z tego względu osobiście wolę wydać na torebki więcej od 150zł wzwyż, ale płace wtedy za jakość.\n2019-11-23 o 13:57\nPrzede mną zakupy gwiazdkowe. Pewnie 90% kupię przez internet. Przydało by się więcej informacji gdzie będzie można w tym roku skorzystać z największych obniżek i rabatów. Ja na przykład szukam małego portfela damskiego dla nastolatki, mojej bratanicy.\nAnna z united4 pisze:\n2019-11-23 o 14:00\nMarzenko, akurat jeśli chodzi o modę młodzieżowo – damską to zapraszam do mnie na united4.pl, Anna Wojcik. Portfele, plecaki, torby młodzieżowe, wszystko czego tylko zapragniesz. Mam tez w swej bazie rabaty od partnerów biznesowych 🙂\n2019-11-27 o 12:12\nCoraz więcej sklepów przenosi się do wirtualnego świata.Warto jednak poczytać gdzie oraz jak robić zakupy w bezpieczny sposób. My przygotowaliśmy wpis o tym gdzie kupić tani młodzieżowy plecak, odpowiedni dla nastolatków, jak się okazuje nie jest to sprawa łatwa.\n2019-11-27 o 12:16\nZdecydowanie lepiej. Ale nie każdy kupi kupować coś na szybko kiedy występuje na nie promocja. Ja cenię sobie spokój i czas na zakupach i dlatego wybieram również sklepy stacjonarne w rodzimym Szczecinie. Nie mówiąc już o wspieraniu lokalnego handlu. Z drugiej stronie internet przydaje się, ostatnio np. natknęłam się na wpis o tym gdzie w szczecinie kupić modny plecak damski i ja się okazuje sklep internetowy, który miałam na celowniku internetowym okazał się o krok dalej 🙂


Serwis palników olejowych w serwisie Informator - http://informator.lubin.pl/\nIndeks arykułów Lista arykułów Spis wpisów\nnaprawa nagrzewnic master Warto wiedzieć - olej opałowyMazut, ciężki olej opałowy ? oleista ciecz będąca pozostałością po destylacji niskogatunkowej ropy naftowej w warunkach atmosferycznych (ciśnienie no więcej\nnaprawa palników gazowych Sprawny montaż ogrzewaniaSzybki montaż ogrzewania może zostać przeprowadzony nawet w ciągu jednej doby. W takim wypadku można zamówić usługi w firmach działa pełen artykuł\nnaprawa nagrzewnic master Regulacja temperatury w mieszkaniachCentralne ogrzewanie w blokach montowane jest w czasie ich budowy, czasami jest ono zmieniane w czasie przeprowadzanego remontu. Nowoczes sprawdź\nserwis nagrzewnic powietrza Ze względu na sposób przepływu ciepłaPodział Wymienniki ciepła są bardzo szeroką grupą urządzeń, które, w zależności od przeznaczenia, mogą różnić się mi czytaj dalej\nprzeglądy nagrzewnic Pierwsze uruchomienie centralnego ogrzewania szkolnegoRodzaje centralnego ogrzewania zainstalowanego w szkołach mogą być bardzo różne głównie w zależności od tego, przeczytaj więcej\nnaprawa palników olejowych Dodatkowe ogrzewanie pokojuZdarza się, że osoby starsze czy dzieci skarżą się na zimno w domu, chociaż jest on ogrzewany. Może być to spowodowane w zobacz pozostałą część\nserwis nagrzewnic mobilnych Łatwe w użyciu piece grzewczeRóżnej wielkości piece grzewcze sprzedawane są we wszystkich sklepach z produktami domowymi. Małe piece grzewcze doskonale nada spójrz na to\nnaprawa palników olejowych Popularne sposoby na ogrzewanie domówDomowa instalacja grzewcza montowana jest zaraz po postawieniu murów budynku, ponieważ w przeciwnym razie jej montaż moż czytaj tutaj więcej\nnaprawa nagrzewnic RegeneratoryReformer Osobny artykuł: Reforming parowy. Ponieważ reakcja reformingu parowego jest silnie endotermiczna do jej przeprowadzenia potrzebne są duże i dowiedz się\nprzeglądy nagrzewnic olejowych Obniżanie temperatury na piecuNowoczesne sposoby ogrzewania domu pozwalają na dostosowanie temperatury ogrzewanych pomieszczeń do potrzeb domowników oraz do temperatury czytaj tutaj więcej\nserwis nagrzewnic olejowych Gdzie elektrycy mogą szukać zatrudnienia? Wielkie zakłady przemysłowe wymagają ciągłego dozoru ze strony elektryków. W takich miejscach instalacje elektryc reszta artykułu\nserwis nagrzewnic powietrza Wady i zalety: Zalety: Wady: Zalety: Wady: Jako tradycyjne źródła energiiWady i zalety: Zalety: Wady: Zalety: Wady: Jako tradycyjn pełen artykuł\nnaprawa nagrzewnic powietrza Włączanie ogrzewania gazowego Bardzo popularnym elementem ogrzewania domowego stało się ogrzewanie podłogowe. Takie ogrzewanie sprawia, że dom nie wyziębia się od fundamentów odkryj więcej tu\nserwis nagrzewnic powietrza Opał wykorzystywany w tradycyjnym piecu węglowymTradycyjny piec węglowy umieszczany jest w kotłowniach znajdujących się zarówno w domach, jak i w bl zobacz więcej\nKrótko o dywanach i tkaninachKostka brukowa i jej kładzenieWażne zagadnienia i problemy w kwestii pozycjonowaniaCo to jest punkt pobrań?Kilka porad dla zdrowych zębówA Ty jak zarządzasz swoją firmą? Tradycyjnie, czy nowocześnie?The future of electric engineeringCo musisz wiedzieć o Chinach w kwestii robienia interesu?Mvmt plMedieval city in Poland - about CracowNie ma budowy bez maszynCzy dentyści są tacy źliZanim wykończysz wnętrze, warto poczytać9 Wypowiedzi O Tym Jak szkolić z bhp, Które Nie Powinny Nigdy PaśćLanie wody o wodzieOto jak lepiej kupić oprogramowanie dla logistykiUpały nad Wisłą - pora na klimatyzacjęRozrywka dla dzieci na dworze. Czy można jeszcze odciągnąć je od komputerów?Krótki i do rzeczy - Grawerki CNCKlima czy nie klima- oto jest pytanieTrening wspomagany- witaminyKrótko na temat kancelarii prawnychTrudne sprawy prawniczeTo Nie Twoja Wina, że Nie Wiesz Jak zamówić fotowoltaikę (chyba, że Popełniasz Te 4 Największych Błędów)Prace wykończeniowe w domu i w ogrodzieCo i jak z wentylacja i klimatyzacjąJak ogrzać imprezę?Printing supplies. Explained.Oil and engine - what you should knowUrlop w Hiszpanii - co zobaczyć


Albania Saranda Anglia Anglia Płd. - Wsch. Londyn Wyc. Objazdowe Austria Tyrol Wiedeń Wyc. Objazdowe Ziemia Salzburska Belgia Wyc. Objazdowe Białoruś Wyc. Objazdowe Boliwia Wyc. Objazdowe Bułgaria Wyc. Objazdowe Chile Wyc. Objazdowe Chiny Wyc. Objazdowe Chorwacja Wyc. Objazdowe Emiraty Arabskie Wyc. Objazdowe Francja Normandia Wyc. Objazdowe Grecja Riwiera Olimpijska Wyc. Objazdowe Gruzja Kartlia Hiszpania Andaluzja Barcelona Madryt Wyc. Objazdowe Indie Wyc. Objazdowe Irlandia Dublin Islandia Wyc. Objazdowe Japonia Wyc. Objazdowe Kanada Ontario Wyc. Objazdowe Litwa Wyc. Objazdowe Łotwa Ryga Malta Wyspa Malta Mołdawia Wyc. Objazdowe Niemcy Bawaria Berlin Hesja Nadrenia Nowa Zelandia Wyc. Objazdowe Polska Beskidy Zachodnie Bieszczady Janów Lubelski Kotlina Sandomierska Opolszczyzna Pieniny Sudety Suwalszczyzna Tatry I Podhale Wybrzeże Środkowe Wybrzeże Zachodnie Wyc. Objazdowe Wyżyna Kielecka Ziemia Kłodzka Republika Południowej Afryki Wyc. Objazdowe Rosja Moskwa Sankt Petersburg Wyc. Objazdowe Rumunia Wyc. Objazdowe Serbia Wyc. Objazdowe Singapur Wyc. Objazdowe Słowacja Niskie Tatry Słowenia Alpy Słoweńskie Wyc. Objazdowe Stany Zjednoczone Floryda Kalifornia Massachusetts Nowy Jork Wyc. Objazdowe Szkocja Edynburg Południowa Szkocja Szwajcaria Wyc. Objazdowe Szwecja Wyc. Objazdowe Tajlandia Wyc. Objazdowe Tajwan Wyc. Objazdowe Turcja Wyc. Objazdowe Ukraina Wyc. Objazdowe Uzbekistan Wyc. Objazdowe Włochy Mediolan Rzym Trentino Wyc. Objazdowe\nBiałystok Bielsko - Biała Bolesławiec Bydgoszcz Cieszyn Częstochowa Dębica Dęblin Gdańsk Gliwice Gorzów Wielkopolski Grudziądz Głogów Katowice Kazimierz Dolny Kielce Konin Kraków Legnica Leszno Lubartów Lubin Lublin Międzyrzec Podlaski Olsztyn Opole Piotrków Trybunalski Poznań Puławy Płock Rabka Zdrój Radom Radomsko Radzyń Podlaski Rzeszów Siedlce Sosnowiec Stalowa Wola Szczecin Tarnów Toruń Tychy Warszawa - Modlin Warszawa Wrocław Włocławek Zielona Góra Łódź Świebodzin\nAnimacje dorosłych Basen kryty Basen odkryty Bez paszportu Blisko centrum Dla rodzin z dziećmi Duże miasta Egzotyka Fitness/siłownia Góry Internet Jazda konno Jeziora Klimatyzacja Kurorty górskie Kurorty nadmorskie Mini golf Nordic walking Nurkowanie Parking Plac zabaw Pole golfowe Rowery Sport Sporty wodne Sporty zimowe Tenis ziemny Ułatw. dla inwalidów W pobliżu lotniska Wellnes/SPA Wifi free Windsurfing Wypożyczalnia nart Zjeżdżalnie Zwierzęta domowe Żeglarstwo Życie nocne


Apartamenty Sopot - na sprzedaż i do wynajęcia\nApartamenty Sopot na sprzedaż i wynajem\nOd 7. 07 otwieramy biuro w nowej lokalizacji: Gdańsk, aleja Grunwaldzka 472 A (Olivia Point) MUZYKA LASU Przylesie – w tej spokojnej i nadzwyczaj zielonej części Sopotu, tuż przy Trójmiejskim Parku Krajobrazowym, powstaje Leśna Sonata. Nazwa osiedla to dedykacja dla urokliwego sąsiedztwa. Tło budynku stanowi zalesione wzniesienie, skąd...\nApartament 3 pokoje Świemirowska\n1 020 000 zł\t(14 326 zł)\nPrzedstawiam Państwu 3-pokojowy apartament, który mieści się w zielonej i cichej dzielnicy Sopot Świemirowo, z której łatwo dostać się do do każdej części Trójmiasta, zarówno korzystając z komunikacji miejskiej, jak i poruszając się autem. Doskonałe położenie nieruchomości w pobliżu lasu. Osiedle objęte całodobową ochroną oraz nowoczesnym...\n2 350 000 zł\t(18 001 zł)\nApartament 3 pokoje Władysława IV\n1 100 000 zł\t(14 267 zł)\n1 750 000 zł\t(18 182 zł)\nNIERUCHOMOŚĆ: Oferujemy przestronny apartament położony w pobliżu Ergo Areny oraz sopockiego Hipodromu. Jasne, dobrze oświetlone mieszkanie, znajduje się na pierwszym piętrze. W skład mieszkania w chodzi salon z aneksem kuchennym, 3 sypialnie, łazienka, garderoba. Miejsce w hali garażowej dodatkowo płatne (40. 000 zł). Kameralny 3-piętrowy...\n1 292 000 zł\t(22 276 zł)\nZapraszam do zakupu 2-pokojowego apartamentu położonego na prestiżowym, zamkniętym osiedlu Sopocki Parkur w Dolnym Sopocie. Inwestycja zrealizowana przez prestiżowego dewelopera Invest Komfort w 2008 roku. APARTAMENT składa się z 2 pokoi, kuchni oraz łazienki. Do mieszkania przynależy komórka oraz miejsce postojowe w hali (płatne dodatkowo w...\nApartament 3 pokoje Ul. 23 Marca


Wpisy 04 2018 | Kronika dziejów, ciekawostek i faktów - Katowice - http://kronika-utwus.katowice.pl/\nWpisy 04 2018 | Kronika dziejów, ciekawostek i faktów - Katowice\nczęści do caterpillar 428D Bogaty wybór części do maszyn budowlanychNajwiększy wybór części do maszyn budowlanych dostępny jest w sklepach z materiałami oraz częściami budowlanymi. Można w nich znaleźć oryginalne i zamienne części, które mogą z zobacz pozostałą część\nmvmt zegarki sklep Dobrze oceniane modele zegarkówCzęsto wybierane modele zegarków dostępne są w powszechnej sprzedaży. Dzieje się tak dlatego, że posiadają one bardzo dobrą jakość, ale ich ceny pozostają jak najbardziej przystępne. Najbardziej pomocne wskazówki\ncaterpillar 428C części Zakup maszyny budowlanej poprzedźmy szczegółową analiząKupując maszyny budowlane, niezależnie czy będzie to minikoparka gąsienicowa, czy ładowarka teleskopowa, należy wziąć pod uwagę wiele kwestii. Ważne są między innymi kontynuuj czytanie\nCAT 428 części Budujesz ? wybierz doświadczoną firmę do współpracyPrzygotowując się do budowy domu musimy uwzględnić wiele kwestii, które mają priorytetowe znaczenie. Jedną z nich jest zaopatrzenie się w niezbędne materiały oraz urządzenia. O il zapraszam do lektury\nsprawy o podziała majątku praga północ Jaka osoba może udzielać porad prawnych?Porady prawne są bardzo przydatne, a żeby móc z nich skorzystać, warto wiedzieć, gdzie należy się po nie udać. Takich wskazówek udzielać nam może właściwie każda osob reszta artykułu\nDodane: 03:01 26. 04. 2018\nczęści do KOMATSU WA470-5 Maszyny budowlane i ich eksploatacjaPorządny sprzęt budowlany jest w praktyce bardzo kosztowny, dlatego ważne jest to, aby na bieżąco był odpowiednio eksploatowany. Operować i konserwować tego rodzaju sprzęt jak dźwig, kopar czytaj pełen artykuł\nperfumy arabskie z drzewem sandałowym Rodzaje kosmetyków naturalnych do włosówW sprzedaży dostępne są różnego rodzaju kosmetyki naturalne do włosów. Wyróżnić wśród nich można odżywki, które ciąg dalszy\nczęści caterpillar Skomplikowane prace budowlane na drogachWieloetapowe prace budowlane na drogach muszą zostać bardzo dobrze przygotowane. Dzięki temu będzie można je przeprowadzać bez żadnych przeszkód nawet przez kilka miesięcy. Oczywiście na zapleczu takich prac odkryj więcej tu\nDodane: 01:29 24. 04. 2018\ndruk cyfrowy etykiet Wysyłka naklejek firmowychWiększość naklejek obecnie produkowanych spełnia funkcje reklamowe. Wśród nich wyróżnić można naklejki firmowe produkowane z myślą o przedsiębiorcach wypuszczających do sprzedaży nowe towary lub kliknij strone\nkancelaria prawa rodzinnego praga północ Blogi z zakresu prawaW Internecie można znajdować bardzo różne portale i serwisy. Na portalach znajdują się opisy różnych kwestii prawnych oraz zawiłości ich rozwiązywania. Zaletą takich stron jest fakt doczytaj wszystko\nczęści do KOMATSU WA470-6 Internetowa sprzedaż części do maszyn budowlanychCzęści do maszyn budowlanych mogą być kupowane za pośrednictwem Internetu. Wystarczy znaleźć odpowiednią stronę z dostępem do większej ilości części, aby móc dokonać zakupu na więcej informacji\nCAT 428D części Dobre przygotowanie placu budowyKażdy plac budowy musi zostać dobrze przygotowany do tego, żeby można było na nim przeprowadzać różnego rodzaju prace budowlane. Bardzo ważne jest także, aby wynająć dostateczną ilość maszyn bud więcej porad tutaj\nCAT 318C części Maszyny ułatwiające prace budowlanePrace budowlane są mocno rozbudowane. Roboty ziemne, montażowe, roboty palowe czy tynkarskie ? to tylko niektóre przykłady tego typu prac. Aby można było je odpowiednio szybko i sprawnie wyko całość\ntłumaczenia bułgarski Szybkie tłumaczenia tekstów w biurach tłumaczeńBiura tłumaczeń starają się dokonywać szybkich translacji. Praca specjalistów zatrudnionych w takich miejscach może odbywać się całodobowo, jeżeli tylko zostanie dobrze przygotowana i zaplano dalej\nKOMATSU WB97S5 części Dzisiejsze maszyny są wyjątkowo rozbudowane i funkcjonalneMaszyny budowlane to nie tylko układarka, czy popularny żuraw. Ci, którzy bardziej interesują się tego typu zagadnieniem dobrze wiedzą, że tego rodzaju sprzęt jest dużo ba zobaczysz tutaj\nKOMATSU WB97 części Przechowywanie maszyn budowlanychZdarza się, że przeprowadzane gdzieś prace budowlane bardzo się wydłużają. Dzieje się tak wówczas, gdy stawiany jest jakiś nietypowy budynek lub dochodzi do częstych zmian pogody. Wobec tego trzeba zn całość na stronie\nmeble dębowe do salonu Ława dębowa w miejscach użytkowychOsoby prowadzące gospodarstwa domowe mogą dokonywać zakupu różnego rodzaju ław dębowych. Jedne z nich pięknie wyglądają w domu, a inne mogą być używane w ogrodach. Ocz czytaj to\nKOMATSU WA320-5 części Maszyny budowlane ? kupione czy może wypożyczone?Zakup tego rodzaju sprzętu, jakim są maszyny budowlane jest na ogół dość kosztowny. Na szczęście obecnie możemy skorzystać z tego typu maszyn również w ramach wynajmu. Firmy ofer całość tutaj\nASO peugeot Gliwice Cele działania salonów samochodowychSalony samochodowe muszą działać przy poszanowaniu zasad dla nich przeznaczonych. Dlatego są one prowadzone zarówno w sposób stacjonarny, jak i internetowy z jednoczesną dbałością o posiadanie dobrze przechowywanej księgowości. dalej\ncaterpillar 428E części Pomoc fachowców dla osób kupujących części do maszyn budowlanychFachowe doradztwo dla osób kupujących części do maszyn budowlanych dostępne jest w dobrej jakości sklepach prowadzonych przez prawdziwych fachowców. Wszys zobacz stronę\nrozwody praga północ Studia prawniczeStudia prawnicze uważane są za jedne z najtrudniejszych studiów, na które może zdecydować się młody człowiek. Oprócz całej historii rozwoju prawa, trzeba także poznać wszystkie jego przepisy i umieć je stos czytaj całość tutaj\nCAT 428B części Zabezpieczenie maszyn budowlanychKażdy plac budowy musi być bardzo dobrze zabezpieczony. Dzieje się tak dlatego, że trzeba dbać o bezpieczeństwo zarówno osób pracujących na placu budowy, jak i osób przechodzących obok takiego czytaj to\nDodane: 02:25 11. 04. 2018\nkoszulki termiczne dla mężczyzn Wielosezonowa odzież termoaktywna Odzież termoaktywną możemy stosować nie tylko przy szaleństwach na stoku ale również przy innych sportach- typu jazda na rolkach, na rowerze, czy przy bieg przeczytaj resztę\nKOMATSU WB93S5 części Roboty budowlane i odpowiednie oprzyrządowaniePrace budowlane są mocno rozbudowane. Roboty ziemne, montażowe, roboty palowe czy tynkarskie ? to tylko niektóre przykłady tego typu prac. Aby można było je odpowiednio szybko i spraw czytaj dalej\nworek na bieliznę Turystyczne plecaki młodzieżoweSzkolne plecaki młodzieżowe mają to do siebie, że łączą atrakcyjny wygląd z dużą wytrzymałością. Powinny być one jednocześnie bardzo lekkie, ponieważ w przeciwnym razie dzieci je noszące będą się przeciążały. Tymczas doczytaj resztę\nworeczki na buty Bezpieczne przechowywanie drobnych przedmiotówWiele osób pewnie zastanawia się jak przechowywać drobne aczkolwiek cenne i delikatne przedmioty w torebkach i torbach podróżnych. Jest to problem, który dotyczy nie tylko kobiet i n czytaj całość tutaj\nDodane: 02:41 09. 04. 2018\nkoszt budowy myjni bezdotykowej Auto_detailing - opis z WikipediiAuto detailing (ang.) ? zoptymalizowany proces kompleksowego czyszczenia, renowacji i konserwacji pojazdu samochodowego lub jego elementów, zarówno na zewnątrz jak i wewnątrz, w celu pod doczytaj resztę\nDodane: 02:22 09. 04. 2018\nNie ma jak skórzane mebleNa temat: renowacja skórPlumber - You gonna need oneFunkcjonalna odzież dla sportowców-co i jak?Gdzie iść do dentysty?Czyste mieszkanie, dom i biuroWodoodporne akcesoria na basen i w podróżPipes, plumbing and other stuffPrawdziwa ekologia - o oszczędzaniu wodyIdealnie wakacje nie istnieją? Hiszpania!Dentysta ZabrzeSuplementacja i sport, zawsze w parzeTradycyjność kontra nowoczesność - w firmieKrótko o bramach i furtkach w ogrodzeniachDobry dentystaPoligrafia oraz marketing- czyli reklamy drukowaneCoraz upalniej nad WisłąNie warto lać wodyKilka ciekawostek o geodezjiZbadaj się- dowiedz się więcej o endoskopiiReklama za pomocą materiałów drukowanychDla pacjentów - przygotuj sie do wizyty u dentystyCzy sprzęt rehabilitacyjny pomaga powrócić do zdrowia?Dom czysty, czy szczęśliwy?Co i jak z tą klimą?Wykształcenie i praca w zawodzie geodety. Krótko i na tematPłoty, furtki i inne historieWidoki z góry - warto podjąć wysiłek?Ogrzewanie problematycznych przestrzeni, takich jak magazynyNa temat tworzenia stron www