Czy wygrane z hazardu liczą się jako zarobiony dochód utkba\nJedną z głównych zalet hazardu w Australii jest prawo podatkowe, z którego korzystają obywatele. Wygrane nie są opodatkowane przez rząd, ponieważ są postrzegane jako wynik szczęścia, a nie dochód. Oznacza to, że możesz zabrać do domu każdy zarobiony cent. Jednak luźne zasady mogą się wkrótce zmienić. Pomimo negatywnych konsekwencji związanych z uprawianiem hazardu, nałogowy hazardzista nie jest w stanie sam z niego zrezygnować. Uzależnienie od hazardu to nie tylko gra w kasynach, ale także na automatach do gier, w karty na pieniądze, kupowanie zdrapek, losów na loterii czy uprawianie coraz bardziej popularnego w Polsce tzw. e-hazardu Każde uzależnienie zaczyna się niewinnie. Zakłady bukmacherskie są przedłużeniem zainteresowania sportem, a wino do obiadu dobrze smakuje i o niczym nie świadczy, więc po co z tego rezygnować? O tym, jak podstępnie wciąga nas hazard, jakie mamy powody, by grać i co zrobić, by uzależnienia od hazardu uniknęły nasze dzieci, mówi – w rozmowie z naszym serwisiem – Barbara Pacjent określa te zachowania jako związane z popędem do działania. Przyczyny ich nie są znane. Patologiczny hazard polega na często powtarzającym się uprawianiu hazardu, który przeważa w życiu człowieka ze szkodą dla wartości i zobowiązań społecznych, zawodowych, materialnych i rodzinnych. Nov 30, 2013 · Unikaj miejsc, osób i sytuacji, które kojarzą się z graniem – salony, zakłady bukmacherskie, kasyna, kolektury lotto, miejsca z automatami do gry, strony w Internecie. Nie rozmawiaj na temat hazardu – o wynikach losowań, obstawiania, wyników sportowych.\nNiezależnie od tego, czy są to automaty online, ruletka online, poker wideo online czy cokolwiek innego, wybierz jedną grę i ustaw ją jako swoją. Możesz rozgałęzić się później - w kasynie online jest wiele świetnych gier - ale wybór jednej to dobry sposób na rozpoczęcie. Dochód z hazardu powinien iść na leczenie uzależnionych - twierdzi dr Bohdan Tadeusz Woronowicz*, leczący uzależnionych od hazardu. Z nowelizacji ustawy cieszą się legalni bukmacherzy i liczą na to,że w momencie blokady zagranicznych bukmacherów (od 1 lipca 2017r.) to liczba zakładów u bukmacherów z polską licencją znacząco wzrośnie. Niestety typowanie w polskich zakłądach sportowych stanie się mniej opłacalne gdyż obstawianie obarczone jest 12% podatkiem\nNa czy polega zatem problem w klasyfikacji pokera jako sportu czy hazardu? Odpowiedź wydaje się być prosta – na ilości rozegranych rozdań. Wiąże się to właśnie z elementem losowości, który w przypadku jednego lub kilku rozdań ma kluczowe znaczenie (stanowi np. 60-90% w stosunku do umiejętności).\nBywał często bez grosza i z długami, ale ratowały Go od '"utonięcia" następne wynagrodzenia z książek, ale nie wygrane! Efekty leczenia hazardzistów nie są zadawalające, niestety. W każdej chwili można liczyć się z nawrotem autodestrukcyjnych zachowań. Generalnie lepiej omijać kasyna z daleka, bo nikt nie wie, czy nie ma\nCzy można samemu wyjść z uzależnienia dzięki lekturze materiałów ruchu Anonimowych Hazardzistów oraz literatury medycznej dotyczącej problemu hazardu? Czasami tak, ale zazwyczaj nie. Anonimowi Hazardziści i ich program jest najbardziej skuteczny, jeśli potraktujemy go jako program grupowy.\nWczytując się w cały wątek raz jeszcze doszedłem do wniosku (popraw mnie, proszę jeśli się mylę): Liczą się kontrakty 5letnie. To w nie wrzucasz cały urobek dzień po dniu, uzyskując coraz większą moc. Próbowałem i tego. W drugim wątku pisałem co wynika z wyliczeń. Zwrot po 523 dniach. 30 Gru 2013 dalej: updof) przewiduje szereg zwolnień podatkowych dla dochodów w postaci nagród i wygranych, jeżeli tego rodzaju dochody spełniają limity 8 Maj 2018 Wygrane. Loterie, loterie promocyjne. Organizator loterii lub innej gry losowej pozostaje płatnikiem gry i zakłady wzajemne pozostają podatnikiem podatku od gier hazardowych. Zwolnione z podatku dochodowego pozostaj 5 godz. temu Dopóki istniał hazard, przyciągały one uwagę zarówno filozofów, jak i wybrać te gry, które gwarantują bonus powitalny i obiecują największe wygrane. około 50 legalnych kasyn, istnieje niezliczona liczba nielegalny Wygrane w zakładach bukmacherskich to przychód, jednak czy trzeba uwzględnić je w zeznaniu podatkowym ✓ Dowiedz się, jak uregulowano tę kwestię. 8 Gru 2017 Czy faktycznie hazard i inwestowanie tak dużo łączy? Wygrana jednego gracza jest równa stracie drugiego gracza. lub nieparzyste (zero nie jest tu traktowane ani jako liczba parzysta ani nieparzysta). Na krótką m\nFazy hazardu. Wyróżnia się 4 fazy hazardu: faza zwycięstw – na tym etapie gracz uprawia hazard okazjonalnie, marzy o dużej wygranej, z czasem zaczyna odczuwać duże pobudzenie, coraz więcej czasu poświęca grze i podnosi stawki, drobna wygrana wywołuje u niego euforię Aby wyleczyć się z uzależnienia od hazardu, najlepiej poprosić o pomoc specjalistów. Terapeuci pracujący z hazardzistami rozumieją specyfikę sytuacji, potrafią wskazać najlepsze rozwiązania i wesprzeć w tym, co najtrudniejsze – w odbudowywaniu relacji z bliskimi i ponownym układaniu sobie normalnego życia.


20 proc. nieudanych wypożyczeń Veturilo. "Idzie ku dobremu"\n08.05.2013 05:59 miejski rower coraz popularniejszy\nProblemy z Veturilofot. ZTM\nMiesiąc od startu Veturilo, wciąż występują kłopoty z wypożyczaniem rowerów. Użytkownicy narzekają, bo co piąte wypożyczenie kończy się niepowodzeniem. Urzędnicy uspokajają, że z dnia na dzień system działa coraz sprawniej.\nNie jest idealnie, ale nie jest dramatycznie. Na razie jest dostatecznie i myślę, że idzie ku dobremu\nŁukasz Puchalski, pełnomocnik ratusz ds. komunikacji rowerowej\nMimo dużej popularności i niewątpliwego sukcesu miejskiego roweru, miesiąc po inauguracji drugiego sezonu Veturilo, nie udało się wyeliminować wszystkich problemów. Ich opisy pojawiają się regularnie w komentarzach na tvnwarszawa.pl oraz w mailach przesyłanych na warszawa@tvn.pl.\nOsiem nieudanych prób\nPonad 1000 wypożyczeń w ciągu 10 godzin. Udany start sezonu\nVeturilo wystartowało z ponad miesięcznym opóźnieniem, ale już pierwszego dnia wypożyczalnia rowerów cieszy się sporą popularnością. We wtorek... WIĘCEJ »\nTo jeden z nich: Korzystam z Veturilo dość często i nie zdarzyło się jeszcze, by wypożyczenie lub zwrot przebiegło bezproblemowo. Nie przekonuje mnie argument, że system jest przeciążony, bo zbyt wielu użytkowników korzysta z niego w tym samym momencie. Zazwyczaj wypożyczam rowery poza godzinami szczytu, rzadko w weekendy, system nie jest w tym czasie przeciążony – napisała na warszawa@tvn.pl Ewa.\nOpisała sytuację z 5 maja, gdy ośmiokrotnie próbowała bez skutku wypożyczyć rower. Operacja zajęła jej 25 minut. - Gdyby się nam spieszyło, już dawno porzucilibyśmy pomysł wypożyczenia roweru – zauważa internautka.\nWedług niej, najczęściej powtarzające się problemy to niemożność wypięcia wypożyczonego roweru z zamka magnetycznego, niedziałające zabezpieczenia szyfrowe, brak rowerów w najbardziej uczęszczanych punktach miasta i niedopompowane opony.\nTrzy źródła problemów\nVeturilo z problemami. Nieudane 30 procent wypożyczeń\nInternauta tvnwarszawa.pl skarży się, że system Veturilo nie przyjął zwrotu roweru, a w efekcie użytkownik został obciążony kwotą w wysokości 44... WIĘCEJ »\nVeturilo coraz bliżej Konstancina. Ruszy w maju?\nWarszawski rower miejski już wkrótce może wyjechać poza granice stolicy. Konstancin-Jeziorna rozmawia z Zarządem Transportu Miejskiego na temat... WIĘCEJ »\nZarząd Transportu Miejskiego zapewnia, że ma świadomość problemów i, we współpracy z operatorem systemu firma Nextbike, stara się na nie reagować. Wyróżnia trzy główne źródła problemów.\n– Po pierwsze awaryjność. Operator pracuje nad wyeliminowaniem błędów, a my go dyscyplinujemy. Po drugie, zbyt mała liczba terminali przy niektórych popularnych stacjach. To też w najbliższym czasie się zmieni, bo przygotowujemy się do dostawienia sześciu nowych. Wreszcie po trzecie, przywiązanie do zamka szyfrowego – wylicza Łukasz Puchalski, pełnomocnik ratusza ds. komunikacji rowerowej.\nTę ostatnią przeszkodę mogą wyeliminować sami użytkownicy.\n- Przypominam, że jeśli rower został poprawnie wpięty elektrozamkiem, nie ma konieczności używania zabezpieczenia szyfrowego. Problemy z linkami mają różną genezę. Rzeczywiście zdarzają się pojedyncze przypadki niekompatybilności. Część użytkowników posiadała umiejętność zmieniania kodu przy zamkach, wystarczy do tego klucz mechaniczny. To nieuczciwa forma rezerwacji konkretnego roweru - tłumaczy Puchalski i namawia do korzystania z elektrozamków jeśli tylko jest to tylko możliwe.\nLinki z zamkiem szyfrowym pozostaną na wypadek konieczności przypięcia postoju poza stacją, w sytuacji, gdy terminal jest zepsuty, albo gdy wszystkie stojaki z elektrozamkami są zajęte. Wtedy można przypiąć za ucho stojaka lub do innego roweru na stacji.\n86 tysięcy rowerzystów\nVeturilo na elektrozamek. "Nie idziemy śladem Londynu"\nNowy sezon Veturilo przywita warszawiaków nie tylko większą liczbą stacji rowerowych. Będzie też nowy system wypożyczania i zwrotów jednośladów –... WIĘCEJ »\nW połowie kwietnia nieudane wypożyczenia stanowiły 30 procent wszystkich prób. Jak liczby kształtują się dziś?\n- Odsetek niepoprawnych wypożyczeń sięga 20 procent, więc postęp jest widoczny. Nigdy nie da się wyeliminować wszystkich błędów. Zadowoli nas 85-90-procentowa skuteczność. Myślę, że wkrótce osiągniemy ten pułap - zapowiada pełnomocnik i zwraca uwagę, że statystykę psują pojedyncze zepsute rowery. – Nie da się ich naprawić w pół godziny – dodaje. Przyznaje jednak, że czas reakcji operatora powinien być krószy, niż dziś. – Takie są nasze oczekiwania, ale bierzemy pod uwagę, że Nextbike musi się dotrzeć, poczuć to miasto – twierdzi urzędnik ZTM.\nJest przy tym pewien, że drobne kłopoty nie zniechęcają warszawiaków do Veturilo. Świadczą o tym liczby. – Tylko w poniedziałek zarejestrowano 12 tysięcy przejazdów, czyli 6 wypożyczeń na dobę w przeliczeniu na jeden rower, to świetny wynik. W sumie mamy zarejestrowanych 76 tysięcy osób. Do tego dochodzi 10 tysięcy w Bemowo Bike. Myślałem, że dojdziemy do 100 tysięcy użytkowników w dalekiej przyszłości. Jeśli tempo się utrzyma, tę liczbę osiągniemy na początku czerwca - cieszy się Puchalski.\nSystem Veturilo miał ruszyć w tym roku 1 marca tego roku, ale plany urzędników pokrzyżowała pogoda. Ostatecznie rower miejski wystartował 9 kwietnia.\nJak się włączyć do Veturilo?\nVeturilo wróciłoTVN 24\nzgłoś naruszenie odpowiedz 04.09.2013 23:24 ~Janek\nLudzie kupcie se własny rower bo te polskie cfaniactwo nas wykonczy.Z tego nie da się normalnie korzystać a zawału nie chce dostać jak sie śpiesze do pracy.\nzgłoś naruszenie odpowiedz 17.05.2013 11:44 ~Max\nNie wiem o co tyle awantury. Codzienni wypożyczam rowerek w drodze do pracy. Zawsze wszystko sprawnie i bez problemów. Przy zwrocie w terminalu najlepeij poświęcić te 30 sekund i sprawdzić czy rower został przyjęty. Jesli po zalogowaniu okazuje sie że nie to naciskam zwrot i sprawa załatwiona. Na 60 wypożyczeń jakie już dokonałem tylko raz miałem sytuacje że terminal nie działał i musiałem zadzwonic na infolinie i potwierdzić zwrot przez telefon.\nWidziałem wielokrotnie jak ludzie zostawiają rower przy stojaku nie zapinając go i nie podchodząc nawet do terminala potem płacz że im system kare nalicza. Dla mnie takie sosby są po prostu śmieszne. 30 sekund bo tyle zajmuje wypożyczenie roweru lub po prostu zalogowanie a nie mozecie tego poświęcic dla spokoju ducha.\nBardzo sobie cenie te rowerki bo to naprawde fajny sposób transportu.\nzgłoś naruszenie odpowiedz 10.05.2013 22:06 ~sky\nw kampusie przy UKSW (ul. Dewajtis) dziś próbowałem wypożyczyć rower (po 5 nieudanych próbach zrezygnowałem - wszystkie rowery wg systemu wypożyczyłem, a faktycznie żadnego nie mogłem wyjąć z elektrozamka). na drugiej stacji, która jest obok był 1 rower i też nie udało się wypożyczyć (tym razem kod na zamku ręcznym był zmieniony). zatem pozostał spacer.\nzgłoś naruszenie odpowiedz 09.05.2013 11:46 ~Lola\nCzy działa już stacja na Pruszkowska/Sanocka?\nzgłoś naruszenie odpowiedz 09.05.2013 10:44 ~mr2\nJezdze codziennie od poczatku sezonu i problem mialem tylko raz - "rower serwisowany". Natomiast "problem" przy oddawaniu roweru kiedy zamiast godziny okazywalo sie ze jezdzilem 2 minuty sie zdarza i lubie to! :D\nNa pkp powisle czesto rowerow nie ma natomiast przy liceum batorego jest ich 3 razy wiecej niz elektrozamkow. W tym drugim przypadku wynika to raczej ze zlej lokalizacji tej stacji. Gdyby stala np. przy WOSiRze na Rozbrat byloby lepiej...\nzgłoś naruszenie odpowiedz 08.05.2013 23:42 ~Jurek\nsłoiki wypożyczją rower, of razu robią fikcyjny zwrot w systemie i cały dzień za darmoszkę mogą jeździć :)\nzgłoś naruszenie odpowiedz 08.05.2013 22:49 ~marek\nw ztm mają inne kryteria sukcesu, myślę że jeszcze trochę i my sie do nich przyzwyczaimy\nzgłoś naruszenie odpowiedz 08.05.2013 14:18 ~Kazio\nTylko co piąte? Premie! Premie! Premie! Bufetowa na co ty czekasz? I nagrody też...\nzgłoś naruszenie odpowiedz 08.05.2013 13:16 ~VetuX\n... może ich nie ma dlatego, że wszystkie wypożyczone ?\nNormalnie odkrywca... Nie ma bo wypożyczone, jak na to wpadłeś?\nTutaj chodzi o to, że na kilku stacjach mniej popularnycg jest komplet rowerów a na kilku notorycznie ich brak (np. Plac Trzech Krzyży). Firna Nextbike powinna je przewozic na te obłożone stacje tak aby były dostępne i żeby system pracował efektywnie.\nzgłoś naruszenie odpowiedz 08.05.2013 13:00 ~larsonix\nGrafiki rowery dla lamusow,nie dość ze sezonowych to jeszcze jeździć nie potrafia.


Centralne Biuro Śledcze KGP – Policyjna Elita\nW ramach działalności edukacyjnej, grupa SGO przedstawia projekt opracowań dotyczących policyjnych i wojskowych jednostek specjalnych.\nJako pierwszą jednostkę przedstawiamy elitarny Wydział Specjalny CBŚ – nie jest to przypadkowy wybór, gdyż SGO Gdańsk bezpośrednio wzoruje na nim swoje standardy wyposażeni i uzbrojenia.\nData powołania: 15.04.2000\nOrgan nadrzędny: MSWiA\nOrganizacja: Komenda Główna Policji\nDowódca: Dyrektor CBŚ, nadinsp. Adam Maruszczak\nZakres zadaniowy: Zwalczanie przestępczości zorganizowanej, transgranicznej, narkotykowej i ekonomicznej oraz rozpoznawanie i rozpracowywanie szczególnie groźnych grup przestępczych\nStruktura: Dyrektor i 3 zastępców. Zarządy centralne, terenowe oraz wydziały terenowe.\nNa początku 2000 przy ogromnych starania nadinspektora Adama Rapackiego, zdecydowano się powołać spec jednostkę do zwalczania przestępczości zorganizowanej. Filarami CBŚ były dwa biura podległe bezpośrednio pod komendę główną Policji: Biuro ds. narkotyków oraz biura do walki z przestępczością zorganizowaną.\nSkojarzenia z FBI (Federalne Biuro Śledcze) jest nieprzypadkowe. Od początku prac nad powstaniem CBŚ wzorowano się na amerykańskim odpowiedniku. Warto również wspomnieć o współpracy nawiązanej z FBI przez CBŚ – biuro chętnie korzysta z pomocy amerykańskich specjalistów. Aktywna współpraca z zagranicznymi służbami oraz rozwiązywanie złożonych spraw o charakterze międzynarodowym wymaga od funkcjonariuszy CBŚ stałego doskonalenia znajomości języków obcych. Ponadto operatorzy wydziału specjalnego (głównej jednostki realizacyjnej) przechodzą podobny zakres szkoleń jak funkcjonariusze pododdziałów antyterrorystycznych.\nObecnie CBŚ jest jedną z najaktywniejszych jednostek policyjnych wykonujących kilkaset realizacji rocznie. Biuro jest zaangażowane w rozwiązywanie najbardziej spektakularnych akcji w kraju.\nPodstawowym przedmiotem działalności CBŚ jest zwalczanie przestępczości zorganizowanej o charakterze transgranicznym, kryminalnym, narkotykowym i ekonomicznym oraz związanym z aktami terrorystycznymi. Tego rdzaju przedstępczośc można podzielić na 3 główne aktywności:\nZwalczanie fizycznych przejawy przestępczości w postaci zabójstw, rozbojów, wymuszeń, porwań czy aktów terroru.\nZwalczenie pełnego spektrum przestępczości związanej z narkotykami, zaczynając od produkcji kończąc na handlu.\nPrzeciwdziałanie upłynniania nielegalnie zarobionych pieniędzy, zwalczanie zjawisk korupcyjnych czy afer finansowych.\nNajczęściej operatorów CBŚ spotkać możemy w konfiguracji oliwkowych kombinezonów (Crye Precision?), hełmów TC-3002, masek pgaz FM53 z przyciemnionymi szkłami oraz plate carrierami. Zespołu korzystają również z podobnego wyposażenia jak SPAP, oraz mundurach w kamuflażu Multicam.\nUzbrojenie CBŚ uchodzi za jedno z najlepszych i najdroższych w strukturach całej Policji. Głównie stosowaną jednostką jest HK416, wspierany przez Glock 17. Na stanie CBŚ można również spotkać tradycyjne MP5 oraz UMP.\nWyposażenie operatora na powyższym zdjęciu stanowi:\noliwkowy kombinezon nie znanej produkcji,\nkamizelka Blackhawk S.T.R.I.K.E. Cutaway Plate Carrier,\nsłuchawki MSA Sordin, lub TCI Liberator II,\nHK416 D10RS z akcesoriami, takimi jak Aimpoint Comp M2/M3 na montażu A.R.M.S., Insight Technology AN/PEQ-15, latarka Surefire M910,\nGlock 17 z latarką.\nmundur oliwkowy produkcji Crye Precision,\nkamizelka prawdopodobnie DiamondBack Tactical Fast Attack Plate Carrier,\npas oporządzeniowy w systemie Molle,\nokulary ochronne żółte,\nhełm TC-3002 z montażem noktowizji na odciągu,\nsłuchawki MSA Sordin lub TCI Liberator II,\nkabura Blackhawk SERPA Level 2 na Glocka bez latarki.\nHK416 D10RS a na nim Aimpoint Comp M2 lub M3 w montażu A.R.M.S., Insight Technology AN/PEQ-15, magazynek 30-nabojowy Magpul E-mag,\nGlock 17 z magazynkiem 19-nabojowym.\nmundur w kamuflażu Multicam,\nkamizelki NFM Jackal,\ngogle Bolle X800,\nkaski Protec Ace,\nu operatora po środku zapewne kabura IMI na Glocka.\nGlock 17 w konwersji Hera Arms,\nUMP-9 z latarką,\nOpracowanie: SGO Gdańsk


Przed światami Bożego Narodzenia, Gminny Ośrodek Kultury w Opinogórze, zorganizował konkurs kulinarny pod nazwą „Kuchnia polska w tradycji świat Bożego Narodzenia”. W konkursie swoje wypieki i potrawy zaprezentowało 20 pań.\nW kategorii „Ciasta” I nagrodę otrzymała Monika Kołakowska za Świąteczny tort”. W kategorii „Potrawy wigilijne”, I nagroda przypadła Barbarze Milewskiej za „Bajkową gęś”. Wyróżnienie specjalne otrzymał nie biorący udziału w konkursie Mieczysław Leszczyński.\nOprócz gratulacji laureaci konkursu otrzymali z rąk wójta Piotra Czyżyka nagrody rzeczowe w postaci garnków i innych artykułów gospodarstwa domowego przydatnych w każdej kuchni.\nWięcej w wydaniu świątecznym „TC”.


Równowaga chemiczna i prawo działania mas- opracowanie - Notatek.pl\nRównowaga chemiczna i prawo działania mas- opracowanie\nStopień przereagowania : miara zaawansowania reakcji chemicznej gdzie: Stan równowagi W stanie równowagi chemicznej reakcje (w lewo i w prawo) przebiegają nadal, ale ich szybkości są jednakowe. Osiągnięta równowaga nosi charakter równowagi dynamicznej\ndla reakcji aA +bB  cC + dD Stała Kc (stała równowagi) jest wielkością bezwymiarową\nsą jeszcze: stała ciśnieniowa Kp i stała równowagi wyrażona przy pomocy ułamków molowych Kx\nW danej temperaturze, substraty reagują ze sobą tak długo, dopóki stosunek iloczynu stężeń produktów do iloczynu stężeń substratów reakcji nie osiągnie wartości stałej, charakterystycznej dla tej reakcji.\nPołożenie stanu równowagi a wpływ czynników zew\nwpływ ciśnienia Jeśli reakcja przebiega w prawo to sumaryczna liczność, maleje. A więc ciśnienie ogólne też maleje.\nOdwrotnie jest gdy reakcja przebiega w lewo - ciśnienie wówczas rośnie.\nJak się zachowa układ gdy zwiększymy ciśnienie?\n- układ będzie się starał tej zmianie przeciwstawić,\n- równowaga przesuwa się w prawo,\n- ale wartość stałej Kp się nie zmieni.\nPrawo przekory = Reguła LaChatelier Brauna\nPrzy zmianie jednego z parametrów zewnętrznych (np. ciśnienia) równowaga chemiczna przesuwa się w takim kierunku, aby przeciwdziałać tej zmianie.\nwpływ stężenia reagenta przesunie się tak, aby „przereagować” ten reagent\nwpływ temperatury jeśli reakcja jest egzotermiczna i zwiększymy temperaturę reakcja przesunie się w lewo\njeśli reakcja jest endotermiczna i zwiększymy temperaturę reakcja przesunie się w prawo\nna odwrót jeśli temperaturę będziemy zmniejszać\nReakcje chemiczne w chemii\nRównowaga chemiczna- wykład


Odsłon: 979 07.07.2021\nMoja wersja popularnego amerykańskiego dania fastfoodowego. Przygotowanie takiej kanapki to kilka minut. Najdłużej trwa grillowanie kurczaka - aż 3-4 minuty\nMięso grillujemy na patelni grillowej lub grillu.\nBułkę kroimy na pół i podpiekamy na grillu lub patelni grillowej.\nObie połówki bułki smarujemy majonezem, posypujemy makiem. Na dolnej połówce układamy sałatę, plasterki pomidora, cebulę, mięso, plasterki ogórka, sałatę. Przykrywamy drugą połówką bułki. W środek wbijamy wykałaczkę, żeby kanapka się nie rozpadła podczas podawania.\nPorada: Przygotowanie tej kanapki zajmie tyle co grillowanie kurczaka, jeśli wcześniej przygotujemy pikle z ogórka i cebuli. Pikle nie wymagają długiego marynowania, więc możemy je przygotować 10 minut przed wykonaniem kanapki.\nWykonanie marynowanej cebuli: cebulę kroimy w cienkie plasterki, solimy zalewamy sokiem z granatu i cytryny. Mieszamy odstawiamy na 10 minut, aż cebula zmięknie.\nWykonanie marynowanych ogórków: sok z jednej cytryny mieszamy z 2-3 łyżkami oleju rzepakowego i łyżeczką miodu, dodajemy zmielony pieprz kolorowy, sól morską i posiekany koperek. Do marynaty dodajemy ogórka pokrojonego karbowanym nożem w plasterki. Mieszamy odstawiamy na 10 minut.\nDomowy Burger - najlepszy :)\nDania główne Klasyczny burger wołowy\nDzisiaj przepis na najbardziej popularny fast food, czyli klasyczny burger wo...\nDania główne Pseudo Burger\nCoś dla miłośników burgerów lub inaczej zachęta dla dzieci, obiad podany w ta...\nchicken burger sos\nDania główne Domowy burger\nSekretem domowego burgera jest wg mnie dobrze zrobiony kotlet. Proponuję Ci d...\nŁososiowy grilowany burger z sosem miodowo-musztardowym\nPrzekąski Łososiowy grilowany burger z sosem miodowo-musztardowym\nDopóki trwa sezon na grilla, czesto robie posilki grillowane, gdyz odpowiedni...\nDania główne Obiadowy Burger\nTaki Burger nie tylko skusi dzieci, każdy dorosły też sięgnie po niego. Kotle...\nburger wołowy z warzywami\nDania główne burger wołowy z warzywami\ndomowy burger na bułkach własnego wypieku z kotletem wołowym i chudym serem o...\nBurger z grilla.\nPrzekąski Burger z grilla.\nSmakoszom burgerów serdecznie polecam:)\nDania główne GULASZ WĘGIERSKI\nMoja ulubiona wersja wieprzowego mięsa ... gulasz, uwielbiam podawany zarówno...\nprzykladowa lista zakupow\nDesery Muffinki z oreo\nPrzepyszne i szybkie muffinki z masą oreo\nMój mąż jestem fanem kebaba. Mógłby go jeść na okrągło. Poniżej przepis na ta...\nDania główne Czerwone pesto\nCzerwone pesto jest arcysmaczne i każdy powinien mieć jego słoiczek w lodówce...\nproporcje na 1 kanapkę:\nbułka hamburgerowa tupu brioszka\nzamarynowana pierś kurczaka - przykładowe przepis na blogu\n2-3 plasterki pomidora\nczerwona cebula marynowana w soku z granatu i cytryny\nogórek pokrojony w plasterki z koperkiem zamarynowany w oleju rzepakowym i soku z cytryny\nMięso grillujemy na patelni grillowej lub grillu. Bułkę kroimy na pół i podpiekamy na grillu lub patelni grillowej. Obie połówki bułki smarujemy majonezem, posypujemy makiem. Na dolnej połówce układamy sałatę, plasterki pomidora, cebulę, mięso, plasterki ogórka, sałatę. Przykrywamy drugą połówką bułki. W środek wbijamy wykałaczkę, żeby kanapka się nie rozpadła podczas podawania.\nPorada: Przygotowanie tej kanapki zajmie tyle co grillowanie kurczaka, jeśli wcześniej przygotujemy pikle z ogórka i cebuli. Pikle nie wymagają długiego marynowania, więc możemy je przygotować 10 minut przed wykonaniem kanapki. Wykonanie marynowanej cebuli: cebulę kroimy w cienkie plasterki, solimy zalewamy sokiem z granatu i cytryny. Mieszamy odstawiamy na 10 minut, aż cebula zmięknie. Wykonanie marynowanych ogórków: sok z jednej cytryny mieszamy z 2-3 łyżkami oleju rzepakowego i łyżeczką miodu, dodajemy zmielony pieprz kolorowy, sól morską i posiekany koperek. Do marynaty dodajemy ogórka pokrojonego karbowanym nożem w plasterki. Mieszamy odstawiamy na 10 minut.


Stuart: Spojrzenie w przeszłość (2007) - FDB\nStuart: Spojrzenie w przeszłość 2007\nZawarta przypadkiem znajomość między pisarzem Alexandrem Mastersem (Benedict Cumberbatch) a Stuartem Shorterem (Tom Hardy), pozbawionym domu włóczęgą i alkoholikiem, szybko przeradza się w nietypową przyjaźń. Mężczyźni wiedzą o sobie coraz więcej. Masters pragnie opisać tragiczne życie Stuarta. Na jego prośbę przedstawia je… zobacz więcej\njako Alexander Masters\njako Stuart Shorter\nZawarta przypadkiem znajomość między pisarzem Alexandrem Mastersem (Benedict Cumberbatch) a Stuartem Shorterem (Tom Hardy), pozbawionym domu włóczęgą i alkoholikiem, szybko przeradza się w nietypową przyjaźń. Mężczyźni wiedzą o sobie coraz więcej. Masters pragnie opisać tragiczne życie Stuarta. Na jego prośbę przedstawia je wstecz. Dzięki temu historia staje się jeszcze bardziej tajemnicza. Oparta na głośnej książce Alexandra Mastersa pod tym samym tytułem, biograficzna opowieść o przeciwnościach losu i sile przyjaźni. opis dystrybutora\nKnifedge zobacz więcej


Apartamenty w Kaszczorze - Oferty apartamentów w Kaszczorze - eSky.pl\nApartamenty w Kaszczorze\nApartamenty - Kaszczor\nSława, 06 sierpnia 2021, 2 noce\nSprawdź inne oferty Zobacz więcej apartamentów w Kaszczorze\nApartamenty zapewniają maksimum prywatności i pozwalają wypocząć dokładnie tak, jak ma się na to ochotę. Wybierając nocleg w obiekcie tego typu, spędzisz przyjemny czas z rodziną, przyjaciółmi lub ukochaną osobą. Apartamenty w Kaszczorze są przystosowane do różnych grup podróżnych, dlatego bez trudu znajdziesz miejsce z odpowiednią liczbą sypialni oraz udogodnieniami, których oczekujesz. W apartamentach w Kaszczorze zapomnisz o tłumach turystów, wypoczywając w nacznie spokojniejszej atmosferze i oddając się swoim ulubionym formom relaksu. Ponadto apartament sprawdzi się, gdy podróżujesz służbowo i chcesz zamieszkać w komfortowym mieszkaniu w dogodnej lokalizacji. Do wyboru masz zarówno obiekty położone w centrum, jak i w pobliżu lotniska, dedykowane podróżnym przesiadującym się do następnego samolotu.\nKaszczor - najlepsze apartamenty\nJeżeli chodzi o apartamenty, Kaszczor charakteryzuje się bogatą ofertą obiektów o różnych standardach. Wśród nich szczególne miejsce zajmują luksusowe apartamenty, dzięki którym wypoczynek jest naprawdę wyjątkowy. Do wyboru masz apartamenty w Kaszczorze z basenami, klimatyzacją, telewizją kablową i szybkim Internetem oraz wieloma innymi udogodnieniami. Czekają na Ciebie również obiekty przystosowane do szczególnych potrzeb rodzin z małymi dziećmi, alergików i osób niepełnosprawnych. W każdym z apartamentów w Kaszczorze znajdziesz to, czego potrzebujesz. Jednocześnie spędzisz czas w spokojnej atmosferze z dala od ogromnych hoteli i zatłoczonych restauracji. Możesz skorzystać w apartamentach z opcji samego noclegu lub noclegu połączonego ze śniadaniem w zależności od Twoich preferencji.\n1. Jak znaleźć apartamenty w Kaszczorze?\nDostępne apartamenty w Kaszczorze w kilka minut wyszuka się poprzez eSky.pl. Po podaniu terminu zameldowania i wymeldowania, liczby gości oraz oznaczeniu rodzaju obiektu, wyszukiwarka wskazuje, które apartamenty na terenie Kaszczora posiadają wolne pokoje w wybranym czasie. Rezerwacji każdego dostępnego noclegu możesz dokonać online bez żadnego ryzyka - anulacja rezerwacji jest bezpłatna nawet na kilka dni przed dotarciem na miejsce. Płatność za pobyt jest pobierana przez serwis lub regulowana w apartamencie.\n2. Jakie udogodnienia znajdę w apartamentach w Kaszczorze?\nUdogodnienia w apartamentach w Kaszczorze są zależne od standardu całego obiektu i jego lokalizacji. W części apartamentów na gości czekają w pełni wyposażone aneksy kuchenne z miejscem do gotowania, zmywarką i zestawem do parzenia kawy. W innych obiektach dodatkowo można skorzystać z transferu z lotniska i na lotnisko, łóżeczka turystycznego dla niemowląt, prywatnego basenu, mebli ogrodowych oraz osobnego wejścia i strzeżonego parkingu. Niektóre apartamenty w Kaszczorze przyjmują gości podróżujących ze zwierzętami.\n3. Gdzie rezerwować apartamenty w Kaszczorze?\nRezerwacja apartamentów w Kaszczorze jest możliwa przez serwis eSky.pl, który oferuje wyłącznie sprawdzone obiekty w Polsce oraz na świecie. Na stronie znajdziesz nocleg w ponad 100 krajach w każdym zakątku globu. Rezerwacji dokonuje się w pełni bezpiecznie, dokonując płatności za pomocą karty kredytowej lub PayU. Jeżeli plany podróży ulegną zmianie, rezerwacja może zostać anulowana bez żadnych kosztów. Dzięki temu opłatę za apartament w Kaszczorze wnosi się na długi czas przed wyjazdem bez ryzyka utraty pieniędzy.\n4. Ile kosztuje apartament w Kaszczorze?\nCena apartamentu w Kaszczorze jest zależna od kilku czynników i zmienia się w czasie. Na jej wysokość wpływają termin rezerwacji, długość pobytu, liczba gości, typ wybranych udogodnień w obiekcie oraz lokalizacja apartamentu. Tanie apartamenty w Kaszczorze są dostępne głównie poza szczytem sezonu w sporej odległości od centrum. Obiekty zlokalizowane w najatrakcyjniejszych okolicach kosztują więcej, a ich ceny dodatkowo rosną w okresie wzmożonego ruchu turystycznego.\nApartamenty w Annepont


Peregrinus Kraków Pensjonat - Noclegi w Krakowie | Pensjonat Kraków \_\nul. Zwierzyniecka 15, Stare Miasto [zobacz mapę]\nPokoje ze wspólna łazienką dla 2 pokoi:\n2 i 3 osobowych - 85 PLN od osoby\nPokoje ze wspólną łazienką dla 2 pokoi:\n4 i 5 osobowe - 80 PLN od osoby\nPokoje 2 osobowe z łazienką - 230 PLN za dobę\nApartamenty 2 osobowe - 310 PLN za dobę\nApartamenty 4 osobowe - 350 PLN za dobę\n"Peregrinus Apartments & Rooms" to wyjątkowe miejsce i wyjątkowa oferta. Proponujemy tanie pokoje z łazienką lub bez i atrakcyjne apartamenty dla bardziej wymagających. Profesjonalna obsługa i niepowtarzalny klimat. Wszystko to w niedawno odremontowanej kamienicy 300 metrów od Rynku Głównego, a 200 od Wawelu.\nRynek Główny, Sukiennice, Wawel, Wisła, Kazimierz - Stare Miasto, fabryka Schindlera, musea\nlido dom przy plaży noclegi blisko błoń hotel aleje jerozolimskie hotel koło balic polonia kraków tani nocleg poznań dobry hostel kraków tumski hotel wrocław\nPeregrinus in English


Wicepremier B. Szydło: Rodzina jest symbolem, wokół którego koncentrujemy całą naszą politykę – RadioMaryja.pl\nJesteś tutaj: Strona główna / Informacje / Polska / Wicepremier B. Szydło: Rodzina jest symbolem, wokół którego koncentrujemy cał...\nWicepremier B. Szydło: Rodzina jest symbolem, wokół którego koncentrujemy całą naszą politykę\n30 kwietnia 2019 20:59 /w Informacje, Polska\nRodzina jest symbolem, wokół którego koncentrujemy całą naszą politykę – podkreśliła wicepremier Beata Szydło w Krakowie. Jak dodała, rząd wspiera także seniorów, do których skierowane są dodatkowe środki w ramach programu „13 emerytura”.\nPodczas spotkania z emerytami i rencistami w Krakowie wicepremier podkreśliła, że rząd Prawa i Sprawiedliwości pamięta o seniorach – także przy innych programach. Przypomniała m.in. przywrócenie wieku emerytalnego do 60 i 65 lat oraz program darmowych leków.\nNasz rząd kojarzy się z programami społecznymi, ze wsparciem rodziny, z czego jesteśmy dumni – wskazała Beata Szydło.\n– Myślę, że dzięki takim programom jak „500 plus” udało nam się nie tylko dać wsparcie materialne wielu polskim rodzinom, nie tylko pomóc tam, gdzie rzeczywiście była wielka bieda i ubóstwo, ale pokazać nową perspektywę spojrzenia na rodziny. Dzisiaj rodzina jest symbolem, wokół którego koncentrujemy całą naszą politykę, ale myślimy o rodzinie wielopokoleniowej, stąd tak dużo ważnych projektów i programów kierowanych właśnie do seniorów – zaznaczyła wicepremier.\nProrozwojowość programów społecznych podkreślał także prezes PiS Jarosław Kaczyński obecny na spotkaniu z seniorami w Krakowie. Te projekty mają zwiększyć i przyspieszyć rozwój naszego kraju – zapewniał.\nB. Szydło: Polska ma do odegrania w Europie ważną rolę\nB. Szydło: nie przystąpimy do CETA bez gwarancji tego, co dla nas istotne\n[TYLKO U NAS] P. Jaki: Dzisiaj już nikt nie zaprzecza, że w Warszawie była... Wielka Brytania: Lokalne struktury Partii Konserwatywnej chcą odwołania premier...


Polprazol Acidcontrol 10 mg x 14 kaps. dojelit. twarde - Leki - Produkty lecznicze - aptekanova24.pl\nPolprazol Acidcontrol 10 mg x 14 kaps. dojelit. twarde\nKażda kapsułka dojelitowa twarda zawiera 10 mg omeprazolu. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: sacharoza (40,01 mg), sód (0,01955 mmola), tj. mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy produkt uznaje się za „zasadniczo wolny od sodu”.\nW przypadku występowania jakichkolwiek niepokojących objawów (np. istotnego niezamierzonego zmniejszenia masy ciała, nawracających wymiotów, utrudnienia połykania, wymiotów krwistych lub smolistych stolców), a także w przypadku podejrzenia lub obecności owrzodzenia żołądka, należy wykluczyć obecność zmian nowotworowych, ponieważ leczenie produktem Polprazol Acidcontrol może łagodzić objawy i opóźnić rozpoznanie. Nie zaleca się jednoczesnego podawania atazanawiru oraz inhibitorów pompy protonowej. W przypadku, gdy stosowanie łączne atazanawiru oraz inhibitora pompy protonowej jest uznane za nieuniknione zalecane jest dokładna kontrola kliniczna (np. ocena poziomu wiremii) w połączeniu ze zwiększeniem dawki atazanawiru do 400 mg z dawką rytonawiru 100 mg; nie należy stosować dawki omeprazolu większej niż 20 mg. Omeprazol jest inhibitorem enzymu CYP2C19. Podczas rozpoczynania oraz kończenia leczenia omeprazolem należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji z lekami metabolizowanymi przez enzym CYP2C19. Obserwuje się interakcję pomiędzy klopidogrelem i omeprazolem. Znaczenie kliniczne tej interakcji nie jest pewne. Jednak nie zaleca się równoczesnego stosowania omeprazolu oraz klopidogrelu. U pacjentów leczonych inhibitorami pompy protonowej (ang. proton pump inhibitors, PPI), jak omeprazol, przez co najmniej trzy miesiące oraz u większości pacjentów przyjmujących PPI przez rok, odnotowano przypadki wstępowania ciężkiej hipomagnezemii. Mogą występować ciężkie objawy hipomagnezemii, takie jak zmęczenie, tężyczka, majaczenie, zawroty głowy oraz arytmie komorowe, jednakże mogą one rozpocząć się niepostrzeżenie i pozostać niezauważone. U pacjentów najbardziej dotkniętych chorobą, hipomagnezemia zmniejszyła się po uzupełnieniu niedoborów magnezu i odstawieniu inhibitorów pompy protonowej. U pacjentów, u których przypuszcza się, że leczenie będzie długotrwałe lub przyjmujących inhibitory pompy protonowej łącznie z digoksyną lub lekami mogącymi wywołać hipomagnezemię (np. diuretyki), należy rozważyć pomiar stężenia magnezu we krwi przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami pompy protonowej oraz okresowe pomiary w trakcie leczenia. Stosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej może prowadzić do niewielkiego zwiększenia ryzyka występowania zakażeń przewodu pokarmowego bakteriami, takimi jak Salmonella i Campylobacter. Zakłócenia wyników badań laboratoryjnych. Zwiększenie stężenia chromograniny A (CgA) może wpływać na wynik badania w kierunku guzów neuroendokrynnych. W celu uniknięcia takiego zakłócenia należy tymczasowo przerwać leczenie omeprazolem na przynajmniej 5 dni przed pomiarem CgA. Jeżeli po pomiarze wstępnym wartości stężenia CgA i gastryny nadal wykraczają poza zakres referencyjny, pomiary należy powtórzyć po 14 dniach od zaprzestania leczenia inhibitorami pompy protonowej. Pacjenci z długotrwale występującymi, nawracającymi objawami niestrawności lub zgagą powinni zgłaszać się do lekarza w regularnych odstępach czasu. Szczególnie pacjenci w wieku powyżej 55 lat przyjmujący jakiekolwiek wydawane bez recepty leki na niestrawność lub zgagę powinni poinformować o tym farmaceutę lub lekarza. Pacjenta/kę należy pouczyć, aby skonsultował/a się z lekarzem, jeżeli: miał/a wcześniej owrzodzenie żołądka lub zabieg chirurgiczny przewodu pokarmowego; przyjmuje w sposób ciągły leki na niestrawność lub zgagę przez 4 tygodnie lub dłużej; ma żółtaczkę lub ciężką chorobę wątroby; jest w wieku ponad 55 lat i występują u niego/niej nowe objawy lub objawy, które w ostatnim czasie uległy zmianie. Pacjenci nie powinni przyjmować omeprazolu zapobiegawczo. Podostra postać skórna tocznia rumieniowatego (SCLE). Stosowanie inhibitorów pompy protonowej jest związane ze sporadycznym występowaniem SCLE. Jeśli pojawią się zmiany skórne, zwłaszcza w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych, z jednoczesnym bólem stawów, pacjent powinien niezwłocznie poszukać pomocy medycznej, a lekarz powinien rozważyć możliwość przerwania stosowania produktu Polprazol Acidcontrol. Wystąpienie SCLE w wyniku wcześniejszego leczenia inhibitorem pompy protonowej może zwiększyć ryzyko SCLE w wyniku leczenia innymi inhibitorami pompy protonowej. Produkt zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Każda kapsułka zawiera 0,4497 mg sodu (0,01955 mmola sodu), tj. mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, tzn. produkt jest „zasadniczo wolny od sodu”.\nNumer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 8958\nTekst ulotki z informacjami o produkcie: Data ostatniej aktualizacji ulotki: ChPL: 2017.05.29.\nHelicid Control kaps. 0,01 g 14 kaps.


Gadżety ułatwiające życie - Bpcomp.pl\nŻyjemy w czasach technologicznego rozpędu, gdzie gadżety ułatwiające życie są dostępne na każdym kroku. Możemy uprościć sobie zrobienie każdej czynności.\nWiele maniaków technologicznych korzysta na co dzień ze skomplikowanych urządzeń. My jednak skupimy się na tych, które swoją pomysłowością uproszczą dzień przeciętnego zjadacza burgerów.\nTo zazwyczaj bransoletka lub zegarek, który ma mnóstwo funkcji i nie służy wyłącznie do uniknięcia spóźnienia. Smartbandy mierzą naszą aktywność, ilość snu, tętno oraz przypominają o piciu wody. Dodatkowo możesz na nich grać w gry, robić zdjęcia, dzwonić i odbierać wiadomości. Czasy Jamesa Bonda stały się rzeczywistością.\nIle czasu spędziłaś pod drzwiami własnego domu lub mieszkania, przetrząsając torebkę z znalenieniu kluczy? Ile razy musiałeś biegać po całym domu w poszukiwaniu kluczy do samochodu? Lokalizator jest odpowiedzią na wszystkie nerwowe poranki. Dzięki sygnałom dźwiękowym i lokalizacji, którą możesz podejrzeć na ekranie smartfona już nigdy ich nie zgubisz. Dotyczy to nie tylko kluczy, ale również telefonu i innych, szybko znikających przedmiotów.\nCzy jesteś na wyjeździe, czy robisz grill w ogrodzie, wszędzie możesz posłuchać radia lub ulubionej muzyki, nie przenosząc tony kabli i ciężkich sprzętów muzycznych. Jeden mały głośnik połączony ze smartfonem wystarcza, aby rozkręcić imprezę!\nCzasy prezentacji biznesowych oraz oglądania meczów lub filmów nabrała nowego wymiaru, gdy przeniesiono projektory do tabletów i laptopów, które można wszędzie ze sobą zabrać.\nKarta SD Wi Fi\nPozwala przesyłać zdjęcia bezpośrednio do karty pamięci twojego telefonu, tabletu, laptopa. Pozwala to na ich natychmiastową publikację np w mediach społecznościowych lub przeniesienie do internetowej chmury, dzięki czemu są bezpieczne.\nChoć narażę się na lincz ze strony miłośników książek, uważam, że czytnik e-booków jest świetnym gadżetem dla każdego mola książkowego. Zmieści się wszędzie, jest lekki i możesz nosić przy sobie tyle pozycji, ile zapragniesz: nierzadko jest to kilkutysięczna biblioteka. Cóż, od czasu do czasu trzeba go naładować.\nMi bardzo pomaga transmiter w aucie. Wchodzę, odpalam muzykę na androidzie i jadę 🙂


Głównym objawem choroby hemoroidalnej, zwanej potocznie żylakami odbytu, jest krwawienie.\nHemoroidy to niewielkie struktury anatomiczne znajdujące się wewnątrz kanału odbytu. Ich nazwa pochodzi od greckiego słowa hemoroides, które oznacza przepływ krwi. Ich zadaniem jest utrzymywanie szczelności odbytu, szczególnie gazów. Mają formę wypukleń błony śluzowej do wewnątrz i w głównej mierze składają się z licznych połączeń tętniczo-żylnych. Układ końcowych tętniczek bezpośrednio przechodzących w żyły (bez obecności naczyń włosowatych) tworzy poduszeczki naczyniowe w górnej części kanału odbytu tuż powyżej linii grzebieniastej. Są one otoczone dwoma mięśniami okrężnymi - zwieraczami odbytu - wewnętrznym i zewnętrznym.\nMięśnie te przez większość czasu pozostają w stanie napięcia. Powoduje to zastój krwi w hemoroidach, ich pęcznienie, ścisłe przyleganie do siebie i utrzymywanie szczelności kanału odbytu. W trakcie oddawania stolca mięśnie zwieracza odbytu rozluźniają się i wówczas następuje odpływ krwi zgromadzonej w hemoroidach.\nTypowe objawy choroby hemoroidalnej to:\npieczenie i sączenie,\npozostawianie śladów stolca,\njasnoczerwone ślady krwi na stolcu i papierze toaletowym lub bieliźnie,\nuczucie niekompletnego wypróżnienia.\nW okolicy odbytu dochodzi często także do powstania egzemy okołoodbytniczej (zapalna choroba skóry w okolicy odbytu) oraz łagodnych guzkowatych płatków skóry.\nRozwój choroby hemoroidalnej przebiega stopniowo. Początkowo sploty żylno-tętnicze powiększają się, błona śluzowa rozciąga się, powstaje obrzęk, tworzą się guzki krwawnicze, które powiększają się i zaczynają krwawić. Następuje także osłabienie podporowej tkanki łącznej i więzadeł Parksa, co powoduje wypadanie guzków krwawniczych przez kanał odbytu na zewnątrz. Można tu więc wyróżnić kilka etapów choroby.\nW pierwszym występują jedynie bezbolesne krwawienia w czasie oddawania stolca. Mamy wówczas do czynienia z tzw. hemoroidami wewnętrznymi. Powiększenie splotu naczyniowego jest jedynie czasowe, a krwawienie następuje z błony śluzowej położonej wyżej. Krew ma żywoczerwoną barwę.\nPodczas drugiego etapu naczynia krwionośne ulegają uszkodzeniu i są zastępowane przez tkankę łączną. Tworzą się "guzy", które podczas parcia lub wypróżnienia są przesuwane przez masy kałowe ku dołowi. Dlatego też oprócz krwawienia występuje wówczas ból.\nW kolejnym okresie (w przypadku tzw. hemoroidów zewnętrznych) splot naczyniowy utracił już swoją sprawność, a otaczające tkanki zmieniają się chorobowo. Czynność zwieraczy mięśni ulega osłabieniu. Przy każdym wypróżnieniu duże guzy wypadają na zewnątrz, a niekiedy pozostają na zewnątrz jako trwale wypadnięte i są widoczne w ujściu kanału odbytu. Duże guzy krwawnicze pociągają za sobą ku dołowi błonę śluzową, która pozostając na zewnątrz jelita, podlega stałemu drażnieniu i reaguje śluzową wydzieliną. Objawy choroby to: krwawienie, wrażenie obrzęku i ucisku, uczucie dyskomfortu, ból, stałe wilgotnienie odbytu, swędzenie, brudzenie bielizny. Chory ma problemy z utrzymaniem higieny osobistej.\nRozróżnia się 4 stadia rozwoju hemoroidów:\nHemoroidy nie są jeszcze widoczne i wyczuwalne na zewnątrz. Można je zobaczyć w postaci lekkich wypukłości w kanale odbytu za pomocą anoskopu/ rektoskopu. W tym stadium poza sporadycznymi jasnoczerwonymi krwawieniami nie powodują żadnych dolegliwości.\nHemoroidy mogą wypadać przy próbie parcia, ale cofają się samoistnie. Towarzyszą temu dolegliwości takie jak krwawienie, świąd, pieczenie. Pacjent ma wrażenie niecałkowitego wypróżnienia, co powoduje dłuższe przebywanie w toalecie, ciągłe parcie, które z kolei zwiększa ból.\nHemoroidy 3 stopnia mogą powodować znaczny ból oraz występowanie krwawienia, świądu i sączenia.\nPrzyczyny choroby hemoroidalnej są mało znane. Nie wiadomo, dlaczego u jednych schorzenie nie postępuje, a u innych dochodzi do poważnych powikłań. Nie ma też dowodów na rodzinne i wrodzone występowanie tej choroby.\nMożna jednak wyróżnić niektóre czynniki sprzyjające rozwojowi hemoroidów, a inne traktować za wyzwalające. Należą do nich:\nNieprawidłowe odżywianie: długotrwała dieta, uboga w błonnik, który w znacznym stopniu odpowiada za strukturę i konsystencję wydalanego stolca, powoduje zaparcia, co w konsekwencji poprzez silne parcie przy wydalaniu wywołuje podrażnienia i powstawanie coraz większych hemoroidów.\nNieregularne wypróżnienia, powoduje przekrwienie okolicy odbytu, a przewlekanie się tego stanu sprzyja powiększaniu się hemoroidów.\nSiedzący tryb życia i brak aktywności fizycznej - brak ruchu utrudnia dobre krążenie i sprzyja powstawaniu hemoroidów.\nPozycja stojąca lub siedząca - zbyt długie pozostawanie w niej również prowadzi do zaburzeń.\nPraca fizyczna, wymagająca bardzo dużego wysiłku\nMenu: posiłki ostro przyprawione, duże ilości używek, alkohol w znacznych ilościach, mała ilość wypijanych płynów.\nNiektóre przewlekłe schorzenia, jak np. marskość wątroby (w 30% przypadków!), niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, obecność dużych guzów w jamie brzusznej i miednicy mniejszej, wrodzona słabość mięśni zwieracza odbytu\nCzęste biegunki lub wymioty\nNadciśnienie tętnicze, niekorzystnie wpływające na krążenie krwi\nUwarunkowania genetyczne, skłonność do żylaków odbytu może być dziedziczona, zdarza się też wrodzona słabość mięśni zwieracza odbytu.\nStany zapalne, zwłaszcza przewlekłe, spowodowane m. in. przez bakterię escherichia coli\nKrwawienie z odbytu jest bezwzględnym wskazaniem do pełnego badania proktologicznego. Lekarz przeprowadza wówczas wywiad chorobowy, podczas którego uzyskuje informacje o tym, jaka jest ilość i obfitość krwawień, czy chory odczuwa ból, jaki jest rytm wypróżnień. Ogląda okolicę odbytu i bada ją ręcznie. Wykonuje również badanie endoskopowe oraz mierzy ciśnienie w kanale odbytu. W zależności od wyników zaleca się odpowiednie leczenie.\n»Czy to wszystko?« pyta wielu pacjentów z ulgą po tym, jak badanie przebiegło znacznie prościej, niż się obawiali. Jeżeli pacjent wie wcześniej, co czeka go w gabinecie lekarskim, badanie nie wydaje się takie straszne.\nMożliwe są 3 sposoby ułożenia ciała:\nPozycja boczna Simpsa\nDieta, maści, czopki i pigułki\nPostępowanie zachowawcze może być stosowane u około 30% chorych. Jeżeli głównymi objawami są luźne stolce, świąd odbytu i ślady krwi na papierze toaletowym, chory powinien przede wszystkim zmienić dietę na bogatowłóknikową, pić więcej płynów, unikać potraw powodujących biegunkę, wykonywać delikatną toaletę odbytu po oddaniu stolca.\nPoprawę przynoszą często ogólne lub miejscowe leki naczyniowe zmniejszające obrzęk i miejscowy odczyn zapalny. Stosuje się wówczas takie środki farmakologiczne, jak diosmina, flebotropy, niesterydowe leki przeciwzapalne.\nCzęsto spotykamy się z opinią pacjentów, którzy przyznają, że od wielu lat cierpią z powodu hemoroidów i do tej pory nie wiedzieli, że można tą przykrą dolegliwość wyleczyć bez operacji.\nCentrum Medyczne EUROMED zapewnia leczenie:\nniewymagające narkozy i hospitalizacji\nniewymagające zwolnienia się z pracy\nMetody stosowane w Centrum Medyczne EUROMED nie ingerują w funkcjonowanie organizmu, nie powodują też zaostrzeń chorób przewlekłych. Pacjenci nie są narażeni na takie powikłania, jak brak możliwości trzymania stolca, czy gazów, co zdarza się w przypadku operacji chirurgicznej.\nTerapia, którą Centrum Medyczne EUROMED proponuje pacjentom w leczeniu hemoroidów (żylaków odbytu) jest bezbolesna i szybka. Zabieg trwa ok. 10 - 15 min, co pozwala na przeprowadzenie go w przerwie codziennych zajęć pacjenta.\nMetody bezoperacyjne polegają na zapobieganiu wypadaniu guzków krwawniczych przez zmianę struktury ich podłoża lub zapobieganiu obrzękowi i zaburzeniom przepływu krwi przez rozciąganie. Niekiedy stosuje się też przecinanie mięśnia zwieracza wewnętrznego lub wycina się powiększone poduszeczki naczyniowe. Są to następujące zabiegi:\nskleroterapia, czyli wstrzykiwanie do warstwy podśluzówkowej leków obliterujących, które powodują zwłóknienie okolicy guzka krwawniczego;\nzałożenie ciasnych gumowych podwiązek wokół podstawy guzków krwawniczych (metoda Barrona) - powoduje zahamowanie ich ukrwienia, martwicę i wypadnięcie;\nfotokoagulacja podczerwienią (stosowanie tzw. infra - red coagulation przez 1,5 sekundy w kilku miejscach u podstawy guzka krwawniczego) - polega na przykładaniu sondy i wykorzystaniu promieniowania podczerwieni do wywołania martwicy wypadającego guzka;\nmetoda Longo - wykonywana za pomocą specjalnego instrumentu zwanego staplerem, za pomocą którego dokonuje się wycięcia i zszycia mechanicznego śluzówki kanału odbytu powyżej linii grzebieniastej. Nie przeprowadza się wycięcia hemoroidów, ale wciągnięcie do kanału odbytu do ich prawidłowej anatomicznej pozycji. Metoda ta jest szczególnie przydatna wtedy, gdy chorobie hemoroidalnej towarzyszy wypadanie błony śluzowej odbytnicy.\nDotyczą około 10% chorych z chorobą hemoroidalną. Oto rodzaje takich metod:\n- otwarta hemoroidektomia metodą Milligan-Morgan - jest najczęściej wykonywana;\n- metoda Fergusona - wskazaniem jest intensywne krwawienie. Po wycięciu kompleksu krwawniczego zaszywa się szczelnie błonę śluzową kanału odbytu;\n- podśluzówkowa hemoroidektomia metodą Parksa.\nSygnałem powstawania hemoroidów, które pojawiają się w ciąży lub tuż po porodzie mogą być krwawienia, ból lub swędzenie okolic odbytu.\nPrzyczyną pojawiania się hemoroidów mogą być częste w ciąży problemy z regularnym wypróżnianiem oraz ucisk macicy na jelita.\nZaparcia są ubocznym skutkiem działania ciążowych hormonów, które powodują, że jelita się rozciągają i pracują mniej wydajnie. Trawienie i wydalanie przebiega więc wolniej.\nHemoroidy tworzą się również, ponieważ rosnąca macica uciska żyły jamy brzusznej i tym samym utrudnia odpływ krwi z narządów miednicy małej.\nJeśli zaparcia pojawiają się już w pierwszym trymestrze, trzeba zadziałać szybko, bo w miarę wzrostu dziecka ucisk macicy na jelita będzie coraz większy. Powstawaniu zaparć mogą sprzyjać również stosowane w leczeniu niedokrwistości ciężarnych preparaty żelaza. Hemoroidy są bardzo nieprzyjemne i mają tendencję do powiększania się w każdej kolejnej ciąży. Choć nie zagrażają zdrowiu dziecka należy zwrócić się po poradę do lekarza ginekologa.\nNajważniejsze dla zapobiegania dolegliwościom związanym z żylakami odbytu są dbałość o regularne wypróżnienia i odpowiednia aktywność fizyczna.\nBy zmniejszyć możliwość powstania hemoroidów należy stosować dietę bogatą w błonnik, ograniczać liczbę godzin spędzanych w pozycji siedzącej, a także wydłużać spacery i wypoczynek na leżąco.\nKobiety w ciąży mogą stosować maści i czopki doodbytnicze łagodzące dolegliwości choroby hemoroidalnej. Jednak tylko niektóre preparaty można stosować bezpiecznie.\nInformacja o tym, czy dany lek nadaje się dla kobiet ciężarnych, powinna znajdować się na opakowaniu leku lub w ulotce informacyjnej. W razie wątpliwości należy poradzić się lekarza lub farmaceuty. Preparat o bezpiecznym i skutecznym działaniu to Posterisan®. Można go stosować zarówno u kobiet w ciąży, w okresie laktacji jak i u dzieci.\nUwaga, przyczyną krwawienia, bólu, świądu w okolicy odbytu nie zawsze muszą być hemoroidy.\nSkóra wokół ujścia odbytnicy jest bardzo wrażliwa. Łatwo dochodzi tam do podrażnień, skaleczeń lub zapalenia. W ten sposób może dojść np. do powstania szczeliny odbytu. Pod pojęciem tym rozumiemy głębokie pęknięcie lub owrzodzenie śluzówki odbytnicy, w którym w miarę upływu czasu może dojść do zapalenia. Szczelina może powodować ostry ból oraz często nieznaczne krwawienie.\nZa tymi objawami mogą kryć się także poważne schorzenia, co jednak zdarza się stosunkowo rzadko. Tylko badanie lekarskie może wykluczyć takie podejrzenie\nPrzepuklina brzuszna jest nieprawidłowym wypukleniem otrzewnej poza anatomiczne granice jamy brzusznej. Zawartość jamy brzusznej jest utrzymywana przez powłoki brzuszne, w których mocną warstwę stanowią mięśnie i ich rozcięgna. Gdy na skrzyżowaniu mięśni jest słabo pokryty punkt lub szczelina, to w tym miejscu pod wpływem ciśnienia wewnątrzbrzusznego wypukla się otrzewna. Sprzyja temu dodatnie ciśnienie w jamie brzusznej, które nasila się przy kaszlu, śmiechu, przy parciu na stolec i przy ruchach, w których pracują mięśnie brzucha.\nW ciele człowieka występują także obszary o naturalnie słabszej konstrukcji. One też stanowią wrota przepuklin. Znajdują się one w miejscach, gdzie przechodzą z jednej do drugiej jamy ciała duże naczynia krwionośne, nerwy czy inne struktury. Również pozostałość po życiu płodowym czyli pępek stanowi osłabione miejsce.\nBudowa przepukliny brzusznej\nW każdej przepuklinie brzusznej wyróżnia się:\nJest to pierścień w powłokach, przez który przepuklina przechodzi przez warstwę mięśniowo-rozcięgnową.\nJest to kanał, przez który uchyłek otrzewnej toruje sobie drogę między tkankami. Kanał kończy się rozszerzeniem w wiotkiej tkance podskórnej.\nJest to otrzewna, często zgrubiała pod wpływem bodźców mechanicznych, najbardziej istotna część przepukliny. W worku przepuklinowym wyróżniamy: szyjkę (umiejscowiona we wrotach), trzon i dno (część końcowa worka).\nW dużych przepuklinach zawartością są narządy jamy brzusznej takie jak sieć większa (najczęściej), jelito cienkie, grube. Ogromne przepukliny zawierają także inne narządy jamy brzusznej np. pęcherz moczowy. Małe przepukliny z reguły są puste.\nPrzepukliny dzieli się na:\nWynikają z nieprawidłowego rozwoju płodu i ujawniają się tuż po porodzie lub we wczesnym niemowlęctwie. Współczesne metody diagnostyczne pozwalają na stwierdzenie tych nieprawidłowości już w życiu płodowym.\nTo przepukliny jakie powstają w czasie życia człowieka. Wszystkie przyczyny powstawania przepuklin nabytych nie są do końca poznane.\nSą to zwykłe przepukliny wypuklające się na zewnątrz jamy brzusznej pod skórę. Przepukliny wewnętrzne\nTo przepukliny kierujące się do innych jam ciała lub zachyłków, a nie wychodzące na zewnątrz powłok ciała.\nTo przepukliny, w których zawartość leży swobodnie w worku przepuklinowym. Lekko uciskając można je odprowadzić do jamy brzusznej. Chory często nabywa umiejętność samodzielnego odprowadzenia przepukliny.\nW tego rodzaju przepuklinach odprowadzenie zawartości jest niewykonalne, lecz nie występują zaburzenia i dolegliwości.\nWytwarzają się z reguły w wyniku zrostów między workiem przepuklinowym a jego zawartością. Przepuklina nieodprowadzalna jest stanem przewlekłym, w którym ani drożność obecnego w worku przepuklinowym jelita, ani jego ukrwienie nie są upośledzone. Jest to częste w przepuklinach pooperacyjnych i dużych, wieloletnich przepuklinach pachwinowych.\nW przepuklinach uwięźniętych zawartość pozbawiona jest pasażu jelitowego. Do uwięźnięcia przepukliny dochodzi zazwyczaj w wyniku wysiłku fizycznego, kaszlu, parcia na stolec lub mocz, czy też urazu. Pod wpływem nagłego zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego do worka przepuklinowego wciska się większa zawartość, która będąc w nadmiarze nie ma możliwości cofnięcia się do jamy brzusznej. Przeszkadzają temu zbyt wąskie wrota przepukliny, które zaciskają światło jelita.\nW przepuklinie uwięźniętej brak jest początkowo zaburzeń krezkowego krążenia krwi, przez co nie dochodzi do martwicy pętli jelita (w odróżnieniu od przepukliny zadzierzgniętej).\nUwięźnięta przepuklina przejawia się:\n- objawami ogólnymi: wymioty, silne bóle brzucha nachodzące falami, później wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno i leukocytoza (objawy jak w niedrożności jelit) - objawami miejscowymi: żywo bolesne uwypuklenie w miejscu typowym dla przepukliny, skóra w miejscu uwypuklenia może ulec zaczerwienieniu.\nW następstwie ucisku wrót przepuklinowych na zawartość dochodzi do zaciśnięcia naczyń krezki jelita, niedokrwienia, a następnie do martwicy jelita. Tej postaci przepukliny towarzyszy także mechaniczna niedrożność jelia, ale z zadzierzgnięcia.\nPrzebieg kliniczny jest tu znacznie burzliwszy, a zagrożenie życia większe. Zgorzelinowa pętla jelita ulec może przedziurawieniu i spowodować ropne zapalenie worka przepuklinowego, a nawet rozlane zapalenie otrzewnej.\nPrzepukliny Littre'go (zwane też Richtera)\nTo typ przepuklin uwięźniętych, w których zakleszczeniu we wrotach przepukliny ulega tylko część ściany jelita. Drożność jelita jest zachowana, powstają jednak ostre objawy brzuszne m. in. bóle i wymioty. Uwięźnięcie typu Littrego zdarza się najczęściej w małych przepuklinach udowych, u starszych kobiet.\nDla niektórych przepuklina Littrego to przepuklina, której zawartość stanowi uchyłek Meckela.\nPodział przepuklin w zależności od lokalizacji\nRysunek 1. Podział przepuklin w zależności od lokalizacji.\n1) przepuklina pachwinowa (częstość ok.70% chorych),\n2) przepuklina udowa (częstość ok.12%),\n3) przepuklina pępkowa (częstość ok.11%),\n4) przepuklina linii białej,\n5) przepuklina pooperacyjna\nRyzyko powstania przepukliny\no dużej nadwadze - mają znacznie słabszą tkankę łączną\nwykonujące zajęcia wymagające podnoszenia i dźwigania ciężarów, co obciąża mięśnie brzucha\ncierpiące na zaparcia i przewlekłe choroby oskrzelowo-płucne\nmężczyźni mający problemy z oddawaniem moczu z powodu przerostu prostaty (przepuklina pachwinowa)\nCo może imitować przepuklinę?\nPrzepuklina pachwinową i udową różnicować należy z innymi wypukleniami i guzami okolicy pachwinowej. Oto one:\npowiększony węzeł chłonny (zapalnie lub nowotworowo)\nżylak żyły odpiszczelowej (w obrębie otworu owalnego)\nwodniak jądra (z przepukliną mosznową - wodniak ma owalny kształt, jest przejrzysty w czasie prześwietlania latarką elektryczną, ma sprężystą ścianę)\nPowikłania związane z obecnością przepukliny\nJeżeli przepuklina pojawiła się, pewne jest, że nie zniknie. Wręcz przeciwnie będzie się powiększać, a dolegliwości z nią związane będą się nasilać. Jednak nie samo istnienie przepukliny czy nawet efekt kosmetyczny stanowi problem. Największe niebezpieczeństwo to powikłania.\nZawartość przepukliny najczęściej stanowią jelita. Jeżeli wrota są szerokie jelita mogą swobodnie poruszać się w worku przepuklinowym. Taką przepuklinę zawsze można wepchnąć do brzucha. Jest to przepuklina odprowadzalna. Z czasem jednak w samej przepuklinie i jej okolicach zaczynają powstawać zrosty i mimo ucisku nie można już odprowadzić przepukliny do jamy brzusznej. Powstaje w ten sposób przepuklina nieodprowadzalna. Jednak nawet w takiej przepuklinie, niekiedy monstrualnie dużej, przesuwanie pokarmu w jelitach jest niezaburzone.\nNajwiększe niebezpieczeństwo powstaje, gdy na skutek ucisku jelit we wrotach dochodzi do zatrzymania pasażu jelitowego czyli niedrożności mechanicznej a następnie martwicy i przedziurawienia jelit. To objawy przepukliny uwięźniętej oraz zadzierzgniętej. Tu pomoc chirurga jest nieodzowna i liczą się nawet minuty, aby ograniczyć rozległość zmian martwiczych jelita.\nZwlekanie z operacją zawsze prowadzi do śmierci. Odwlekanie planowej operacji również naraża na niebezpieczeństwo wystąpienia uwięźnięcia, które w przypadkach osób starszych i obciążonych innymi chorobami stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.\nJasno więc widać, że przepuklina to nie tylko defekt kosmetyczny czy nieprzyjemna dolegliwość, ale i choroba mogąca zakończyć się fatalnie.\nLeczenie przepuklin stanowiło problem już w starożytności. W pismach Hipokratesa, Galena czy lekarzy arabskich znajdujemy opisy samej choroby jak i jej leczenia.\nNiestety aż do drugiej połowy XIX wieku operacje te nie miały wiele wspólnego z prawidłowym postępowaniem.\nDokładne poznanie anatomii i dróg powstawania przepuklin, umożliwiło ojcu współczesnej chirurgii przepuklin, Włochowi Eduardo Bassiniemu zaproponowanie operacji, która zrewolucjonizowała leczenie.\nOd tego czasu opisano ponad 150 typów zabiegów. Metoda Bassiniego polega na dokładnym zszyciu ubytków w powięzi, które stanowią wrota przepukliny. Odmiany tej metody jak na przykład sposób Shouldice'a, Girarda czy Halsteda polegają na zastosowaniu różnych rodzajów szwu, sposobu i kolejności zeszywania tkanek. Wspólna ich cecha jest zbliżanie własnych tkanek pacjenta pod pewnym napięciem. Metody te nazywany napięciowymi naprawami przepuklin.\nJuż w Średniowieczu usiłowano zaopatrzyć przepukliny za pomocą różnego rodzaju materiałów, których zadaniem miało być zamknięcie wrót. Niestety brak znajomości sterylizacji skazywał te metody na niepowodzenie.\nW XIX i XX wieku podjęto próby wykorzystania powięzi z innych miejsc organizmu ludzkiego, lub pochodzenia zwierzęcego. Dopiero opracowanie w drugiej połowie naszego stulecia materiałów syntetycznych nie powodujących reakcji organizmu umożliwiło wprowadzenie zupełnie nowego typu operacji przepuklin.\nUbytek w powięzi uzupełniano siatkami z tworzyw sztucznych, zamykając wrota przepuklinowe bez napięcia. Te operacje nazywamy beznapięciowymi naprawami przepuklin. Należy tu na przykład operacja Lichtesteina czy Rutkowa.\nSiatka po pewnym czasie zrasta się z otaczającymi tkankami stwarzając mocną zaporę przed nawrotem schorzenia.\nTechniki operacyjne leczenia przepuklin\nNależy stwierdzić, że nie ma innego sposobu wyleczenia przepukliny jak operacja. Wszelkiego rodzaju pasy przepuklinowe powinny być stosowane tylko u chorych, którzy z jakiś względów nie mogą być operowani.\nRozwijająca się dynamicznie laparoskopia wkroczyła także do chirurgii przepuklin. W tych przypadkach zawsze umieszcza się siatkę od wewnętrznej strony ściany brzucha. Wyniki tych operacji są dobre, lecz pewną wadą jest wysoka cena oraz konieczność znieczulenia ogólnego w każdym przypadku.\nWspomniane powyżej operacje zarówno napięciowe, jak i beznapięciowe można i zazwyczaj wykonuje się w znieczuleniu miejscowym.\nReasumując można stwierdzić, że nie ma jednej pewnej metody zaopatrzenia przepukliny. Do każdego przypadku należy podejść indywidualnie i wraz z chirurgiem ustalić rodzaj operacji i znieczulenia.\nChorzy, którzy chcą uniknąć operacji, stosują pasy przepuklinowe (truss). Są dwa rodzaje tych pasów: pierwszy - składający się z peloty i sprężyny, przystosowany do ucisku wrót przepukliny pachwinowej, drugi - opasujący tułów do podtrzymania dużych, często pooperacyjnych przepuklin śródbrzusza i nadbrzusza. Pasy stosuje się tylko wówczas, gdy inne choroby uniemożliwiają operację lub w wieku powyżej 80 lat. Pasy, a szczególnie pas sprężynowy, nie zabezpieczają przed powiększeniem się przepukliny.\nUnikający operacji 60-letni pacjent, noszący pas przepuklinowy, gdy będzie miał 70 lat, jego przepuklina będzie tak duża, że będzie musiał trzymać ją dwiema rękami.\nPo operacjach przepuklin zdarzają się ich nawroty. Jest to przykry problem, zarówno dla operowanego jak i dla chirurga. W piśmiennictwie światowym odsetek nawrotów nie przekracza 1%. Nawrót wynika najczęściej z wrodzonego osłabienia tkanek w operowanej okolicy lub złego doboru techniki operacyjnej. W operacjach nawrotów zazwyczaj stosuje się już siatki, a metoda laparoskopowa znajduje tu szerokie zastosowanie.\nPrzyjmuje się, że w niektórych, dobrych ośrodkach zajmujących się chirurgią przepuklin, nawroty nie powinny przekraczać 0,5%. Rzeczywistość wygląda trochę inaczej: odsetek nawrotów u dzieci wynosi ok. 1%, u dorosłych nawrót np.: przepukliny pachwinowej skośnej do 5%, a prostej do 15%.\nBlizna pooperacyjna stanowi miejsce osłabione powstałe na skutek działania chirurga. Po operacjach w obszarze jamy brzusznej mogą wystąpić różne powikłania.\nPierwsze to ewentracja czyli wytrzewienie. Polega ona na całkowitym rozejściu się rany pooperacyjnej, często również zerwaniu szwów skórnych i wydostaniu się jelit na zewnątrz. Zjawisko to występuję zazwyczaj po ciężkich operacjach u bardzo wyniszczonych chorych np. po wycięciu nowotworu lub innych poważnych interwencjach.\nCzęstymi powikłaniami są także zakrzepica żył kończyn dolnych oraz zakażenie rany pooperacyjnej.\nW niektórych przypadkach po operacji powolnemu rozejściu ulega powięź, czyli mocna tkanka pokrywająca mięśnie. Zwłaszcza jeżeli rana ropiała, chory jest otyły, ma cukrzycę czy astmę powodującą napady kaszlu. Po kilku tygodniach lub miesiącach od operacji w bliźnie pojawia się powiększające się uwypuklenie. Powstaje przepuklina pooperacyjna. W przepuklinie pooperacyjnej jeżeli nie dochodzi do uwięźnięcia jelit, należy odczekać okres powrotu chorego do całkowitego zdrowia po poprzednim zabiegu. Wtedy planowo wykonujemy zabieg.\nJeśli od operacji będącej przyczyną przepukliny minęło wiele lat, a chory jest otyły, musi schudnąć kilkanaście kilogramów, uregulować cukrzycę (jeśli ją ma), doprowadzić do jak najlepszego stanu swoje serce i płuca.\nOperacje zaawansowanych przepuklin pooperacyjnych są niezwykle trudne. Zdarza się, że po kilkunastu latach całe trzewia przemieszczają się do przepukliny, a próba ich ponownego umieszczenia w brzuchu jest niemożliwa.\nW operacjach przepuklin pooperacyjnych stosuje się zeszycie tkanek, lub częściej siatki uzupełniające niekiedy duże ubytki.\nNie należy zwlekać z operacją, gdyż tu jak w żadnym rodzaju przepukliny czas działa na niekorzyść.\nKanał pachwinowy jest to droga, długości około 4 cm, w przedniej ścianie brzucha dla powrózka nasiennego lub więzadła obłego macicy. Znajduje się on powyżej środkowej połowy więzadła pachwinowego i skierowany jest ku dołowi, przyśrodkowo i do przodu. W jego obrębie można wyróżnić dwa pierścienie w ścianie brzucha, nie nakładające się na siebie.\nNajgłębszy z nich to pierścień pachwinowy głęboki, który jest otworem w powięzi poprzecznej. Jego rzut na powierzchnię jest około 1,5 cm powyżej środka więzadła pachwinowego.\nPowrózek nasienny lub więzadło obłe macicy przechodzi przez otwór we wspólnym ścięgnie mięśnia poprzecznego i skośnego wewnętrznego brzucha i następnie przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, które tworzy pierścień pachwinowy zewnętrzny.\nPierścień pachwinowy głęboki jest miejscem tworzenia się przepukliny pachwinowej skośnej. Znajduje się on bocznie względem tętnicy nadbrzusznej dolnej i jest otworem w powięzi poprzecznej.\nU kobiet przechodzi przez niego więzadło obłe macicy, naczynia tegoż i nerwy.\nU mężczyzn od góry znajduje się pozostałość wyrostka pochwowego otrzewnej, pośrodku naczynia mięśnia dźwigacza jądra i od dołu gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego.\nPrzebiega przez niego powrózek nasienny z jego elementami.\nFotografia 1. Widok pierścienia pachwinowego głębokiego i struktur sąsiadujących od stron jamy brzusznej.\nPierścień pachwinowy powierzchowny jest trójkątnym otworem w rozcięgnie mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.\nJego brzegi (środkowy i boczny) są odnogami, z których boczna połączona jest z guzkiem łonowym, a środkowa ze spojeniem łonowym. Dlatego worek przepukliny pachwinowej skośnej po opuszczeniu pierścienia pachwinowego znajduje się ponad i przyśrodkowo względem guzka łonowego.\nprzednia: rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha\ntylna: powięź poprzeczna i otrzewna ścienna\ngórna: dolny brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha i mięśnia poprzecznego brzucha\ndolna: więzadło pachwinowe (Pouparta)\nAnatomia przepukliny pachwinowej prostej\nW trójkącie Hesselbacha powstają przepukliny pachwinowe proste. Ograniczeniem tego trójkąta są:\ngórno-bocznie: naczynia nadbrzuszne dolne (głębokie)\nprzyśrodkowo: pochewka mięśnia prostego (brzeg boczny)\nod dołu: więzadło pachwinowe (Pouparta)\nW kanale pachwinowym istnieją dwie drogi dla przepukliny.\nPierwsza to droga przez cały kanał w stronę worka mosznowego. To przepuklina skośna. Może osiągać bardzo duże rozmiary, wchodząc do moszny i powodując znaczne jej powiększenie. Przepuklina nosi wówczas nazwę mosznowej.\nPrzepuklina skośna może być wrodzona lub nabyta.\nWrodzona powstaje wówczas, kiedy kanał pachwinowy nie ulegnie zamknięciu. Na jej dnie leży wtedy jądro.\nWorek przepukliny skośnej znajduje się w obrębie powrózka nasiennego.\nDruga droga niejako "na skrót" wiedzie bezpośrednio do pierścienia pachwinowego zewnętrznego przez otwór w tylnej ścianie brzucha położony przyśrodkowo od naczyń nadbrzusznych dolnych i nie schodzi do moszny. To przepuklina prosta, która może być tylko nabyta i zazwyczaj jest niewielka.\nWorek przepukliny prostej znajduje się poza powrózkiem nasiennym.\nPrzepuklina pachwinowa prosta jest wynikiem osłabienia mięśni i powięzi w podbrzuszu, w trójkącie Hesselbacha, utworzonym przez więzadło pachwinowe i brzeg mięśni prostych dochodzących do spojenia łonowego.\nZależą od czasu trwania choroby.\nPierwszym objawem jest zazwyczaj uczucie pobolewania lub nieokreślonego dyskomfortu w okolicy pachwiny po wysiłku fizycznym, uciążliwym kaszlu lub wydaleniu stolca. Wtedy przepuklina zaczyna wpuklać się do kanału pachwinowego. Jeszcze nie jest ani widoczna ani wyczuwalna.\nPrzepukliny pachwinowe skośne i proste powiększając się stają się widoczne w postaci uwypuklenia początkowo bez trudu cofającego się samoistnie, bądź po lekkim ucisku. Przepuklina skośna powiększając się schodzi w kierunku jądra. W skrajnych przypadkach w worku mosznowym znajduje się kilka pętli jelitowych. Nie trzeba chyba nadmieniać, że operacje przepuklin zaawansowanych są o wiele trudniejsze i obarczone większą możliwością powikłań. Przepuklina pachwinowa występuje u około 70% chorych na przepukliny i przeważnie u mężczyzn.\nPo przecięciu skóry i tkanki podskórnej, w której identyfikujemy i podwiązujemy naczynia nadbrzuszne powierzchowne, odsłaniamy pierścień pachwinowy zewnętrzny i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.\nPod rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha wprowadzamy nożyczki i delikatnie odwarstwiamy rozcięgno od mięśnia.\nNastępnie przecinamy nożyczkami rozcięgno w kierunku zgodnym z przebiegiem włókien ku górze. Cięcie sięga do wysokości pierścienia pachwinowego głębokiego.\nAtraumatycznie odsłaniamy powrózek nasienny i unosimy go na gumowym drenie. Biegnące na worku przepuklinowym włókna mięśnia dźwigacza jądra rozsuwa się na boki.\nW ten sposób uwidaczniamy powrózek nasienny oraz leżący obok worek przepuklinowy, który na tępo wypreparowujemy, a biegnące na worku przepuklinowym włókna mięśnia dźwigacza jądra rozsuwamy na boki.\nPreparując na tępo dochodzimy do dolnej granicy worka przepuklinowego, którego szczyt chwytamy kleszczykami. Odprowadzamy zawartość worka przepuklinowego i oddzielamy całkowicie w kierunku dogłowowym worek przepuklinowy od powrózka nasiennego. Kontynuujemy preparowanie aż dotrzemy do pierścienia pachwinowego głębokiego.\nOtwieramy worek przepuklinowy. Zrośnięte z nim odcinki sieci lub jelita, po ich starannym rozdzieleniu, odprowadzamy do jamy brzusznej.\nWorek przepuklinowy mocno zamykamy u podstawy szwem kapciuchowym.\nWorek przepuklinowy odcinamy od podstawy.\nTeraz można kikut worka przepuklinowego odprowadzić do jamy otrzewnowej (pamiętając o dobrej hemostazie) lub zaopatrzyć kikut np. sposobem Bakera. Polega on na tym, że po odcięciu worka przepuklinowego pozostawiamy długie końce szwu zamykające kikut. Każdy z końców z osobna wkłuwamy od dołu, poprzez mięsień skośny wewnętrzny brzucha i zawiązujemy na mięśniu. W ten sposób kikut został przemieszczony pod wewnętrzną powierzchnię mięśnia skośnego brzucha.\nZabieg laparoskopowy w leczeniu przepukliny pachwinowej.\nPrzepuklina pachwinowa skośna lewa - widok od strony jamy brzusznej, mężczyzna.\nZabieg rozpoczyna się od otwarcia otrzewnej z boku do fałdu pępkowego przyśrodkowego, tak,ażeby uwidocznić więzadło Coopera.\nWięzadło Coopera rozciąga się od guzka łonowego w dół do naczyń udowych i nasieniowodu.\nNależy unikać pasma biodrowo-łonowego biegnącego bocznie do pierścienia pachwinowego głębokiego, ponieważ tam znajdują się nerwy skórne. Powoli wypreparowujemy zawartość worka przepuklinowego, uwalniając zawartość ze zrostów i odprowadzając do jamy otrzewnowej.\nStan po odprowadzeniu uwolnionej zawartości worka przepuklinowego. Torba przepukliny pachwinowej skośnej pozostaje na miejscu.\nZostaje wstawiona łata wielkości od 8 do 12 cm z GoreTex-u. Materiał ten nie wymaga późniejszego otrzewnowania czyli pokrycia otrzewną.\nŁata GoreTex-owa jest przytwierdzana klipsami od guzka łonowego wzdłuż więzadła Coopera w dół do naczyń udowych. Następnie łatę rozciąga się w poprzek i przytwierdza klipsami do pasma biodrowo-łonowego.\nNie przytwierdzone części łaty dodatkowo zabezpiecza się klipsami przytwierdzanymi do ściany jamy brzusznej. Ten zabieg był po raz pierwszy wykonany przez Freda Toy i Roya Smoot i przeanalizowany przez nich na ponad 500 pacjentach.\nLink do doktoratu\nLink do artykułu „Wyniki operacji przepuklin Lichtensteina”\nPrzygotowanie i czas operacji\n1. Każda operacja powinna być wykonana wtedy, gdy stan zdrowia jest najlepszy. Wyklucza się operację, gdy jest: infekcja, katar, gorączka, inna trwająca choroba (u kobiet bezpośrednio przed, w trakcie lub tuż po miesiączce);\n2. Przed zabiegiem należy wykonać niezbędne badania w zależności od planowanego rodzaju znieczulenia:\nznieczulenie ogólne: RTG płuc, EKG (oba badania z opisem), badania krwi: aPTT, INR, HBS, HCV, płytki krwi, BUN, kreatynina, cukier, morfologia, grupa krwi z czynnikiem Rh, badanie ogólne moczu, kilkukrotne badanie ciśnienia tętniczego (zanotować!)\nznieczulenie przewodowe (do kręgosłupa, znieczulenie podpajęcze): badania krwi: aPTT, INR, HBS, HCV, płytki krwi, BUN, kreatynina, cukier, morfologia, grupa krwi z czynnikiem Rh, badanie ogólne moczu, kilkukrotne badanie ciśnienia tętniczego (zanotować!)\nznieczulenie miejscowe: HBS, HCV, aPTT, INR, płytki krwi, kontrola ciśnienia tętniczego (zanotować!)\nBez względu na planowaną metodę znieczulenia należy przestrzegać poniższych zaleceń:\n1. Proszę zabrać ze sobą wypisy z poprzednich pobytów w szpitalu, ostatnie wyniki badań związane z przebytymi/obecnymi chorobami\n2. Przynajmniej 6 godzin przed znieczuleniem nie jeść, nie pić i nie palić papierosów.\n3. Rano w dniu przyjęcia do szpitala można popić – minimalną ilością płynu ‐ niezbędne leki (nadciśnieniowe, lub inne, których przyjęcie uzgodniono wcześniej z anestezjologiem)\n4. Przed udaniem się na salę operacyjną prosimy:\nwyjąć protezy dentystyczne, zarówno częściowe, jak i pełne\nzdjąć biżuterię (kolczyki, łańcuszki, pierścionki, obrączkę)\nzmyć makijaż i usunąć lakier z paznokci\n5. Pacjenci opuszczający szpital bezpośrednio po zabiegu powinni:\nmieć towarzystwo osoby dorosłej\nmieć zapewnioną ‐ do rana następnego dnia ‐ opiekę osoby dorosłej\nnie kierować pojazdami mechanicznymi przez 24 po znieczuleniu\nmieć dostęp do telefonu i w razie wątpliwości kontaktować się z chirurgiem (dr Jacek Śmigielski tel. 601 365926) lub, gdy nie jest on osiągalny (a dzieje się coś niepokojącego) z lekarzem pierwszego kontaktu lub pogotowiem ratunkowym.\nPowyższe dane są traktowane jako tajemnica lekarska.\n• Kwestionariusz przedoperacyjny i Karta badań dodatkowych\n(ankieta dotycząca ogólnych danych pacjęta oraz dolegliwości i historie przebytych chorób,\na także Kartę badań dodatkowych do wykonania wg planowanego sposobu znieczulenia)\nPobierz kwestionariusz przedoperacyjny i kartę badań dodatkowych:\n• Formularz akceptacji, zgoda pacjenta na badanie i/lub leczenie\nPobierz zintegrowany wzór Świadomej Zgody Pacjenta na leczenie/zabieg:\nZgoda pacjenta - to Twoja decyzja\nJak angażować się w decyzje odnośnie opieki zdrowotnej i Leczenia\nDo kogo jest skierowana ta informacja?\n• Informacje zawarte w tej rubryce przeznaczone są dla osób/pacjentów poddających się badaniu i/lub zabiegom medycznym w każdym wieku.\nOmawia ona prawa pacjenta do podejmowania decyzji odnośnie opieki zdrowotnej i leczenia. Pacjent ma prawo zgodzić się lub odmówić leczenia, badań lub testów, a także podjąć decyzję o udziale w badaniach.\nCo oznacza zgoda pacjenta?\nOznacza akceptację. Zanim lekarz, pielęgniarka lub inny personel medyczny będzie mógł wykonać badanie lub podjąć leczenie pacjenta, musi uzyskać jego zgodę.\nKto może wyrazić zgodę?\n• Pacjent może wyrazić zgodę, jeżeli może podejmować samodzielne decyzje.\n• Oznacza to, że jest w stanie zrozumieć na czym leczenie polega i rozważyć podane informacje w celu podjęcia decyzji.\n• Pacjent musi otrzymać wystarczające informacje i powinien mieć możliwość samodzielnego zadecydowania, bez nacisków ze strony innych osób.\nCo w przypadku jeśli pacjent nie może wyrazić zgody?\nJeżeli pacjent nie jest w stanie zrozumieć podawanych mu informacji i nie może ich rozważyć w celu podjęcia decyzji, bądź jeżeli nie jest w stanie poinformować innych o swojej decyzji, inna osoba może podjąć decyzję za niego.\n• Jeżeli pacjent ma mniej niż 18 lat, zgodę musi wyrazić osoba posiadająca prawa rodzicielskie.\n• W przypadku osób dorosłych:\nzgodę za pacjenta może wyrazić osoba, która otrzymała od niego pełnomocnictwo do opieki;\nzgodę za pacjenta może wyrazić osoba, która została ustanowiona przez sąd kuratorem pacjenta jako osoby ułomnej;\nzgodę za pacjenta może wyrazić osoba, która została ustanowiona przez sąd kuratorem pacjenta, jeżeli leczenie jest tylko krótkoterminowe;\nlekarze mogą podjąć leczenie, jeżeli w imieniu pacjenta nikt inny nie może wyrazić zgody, a leczenie będzie dla niego korzystne.\nCo dzieje się w nagłych przypadkach?\n• W nagłych przypadkach – na przykład jeżeli pacjent uczestniczył w wypadku drogowym i wymaga szybkiej pomocy w celu ratowania życia – może nie być w stanie pozwalającym na podjęcie decyzji odnośnie swojego leczenia.\n• Jeżeli pacjent nie jest w stanie wyrazić zgody i nie ma czasu na uzyskanie zgody od innej osoby za pacjenta, lekarze nadal mogą podjąć jego leczenie.\nTym niemniej mogą to zrobić jedynie wtedy, gdy zachodzi konieczność ratowania życia lub zapobiegnięcia poważniejszym obrażeniom.\nW jaki sposób pacjent jest proszony o wyrażenie zgody?\n• Pacjent może zostać poproszony o wykonanie czynności, aby zademonstrować zgodę. Na przykład: lekarz może poprosić o możliwość zbadania stopy pacjenta. Jeżeli pacjent zdejmie but, jest to znak wyrażenia zgody na to.\n• Czasami pacjent może zostać poproszony o słowne wyrażenie zgody na badanie lub leczenie.\n• Jeżeli badanie lub leczenie jest bardziej skomplikowane, jak na przykład operacja, pacjent może zostać poproszony o podpisanie formularza zgody.\nJakie informacje powinien otrzymać pacjent?\n• Aby pomóc w podjęciu decyzji, personel placówki (lekarz prowadzący) obowiązany jest podać pacjentowi informacje odnośnie oferowanego badania lub leczenia, w sposób zrozumiały dla pacjenta. Pacjent ma prawo wiedzieć:\ndlaczego ma zostać poddany konkretnemu badaniu lub leczeniu;\nna czym ono polega;\njakie są korzyści;\njakie jest ryzyko i skutki uboczne;\njak wysokie lub niskie jest ryzyko;\nczy istnieją metody alternatywne;\nco może się wydarzyć, jeżeli badanie lub leczenie nie zostanie\nczy pacjent musi płacić (np. za leczenie dentystyczne);\njak nazywa się lekarz odpowiedzialny za jego leczenie.\n• Pacjent ma prawo zadawać pytania, jeżeli nie rozumie informacji lub chce dowiedzieć się więcej. Jeżeli osoba, która prosi pacjenta o wyrażenie zgody nie jest w stanie odpowiedzieć na jego pytania, należy ją poprosić o zdobycie informacji lub skontaktowanie z osobą mogącą w tym pomóc. Jeżeli pacjent uzna to za konieczne, może poprosić o opinię innej osoby.\n• Pacjent ma prawo żądać, aby w czasie otrzymywania informacji o badaniu lub leczeniu była przy nim inna osoba. Może to być osoba zaprzyjaźniona, członek rodziny, partner lub opiekun, inny członek personelu lub osoba niezależna (często zwana „adwokatem”).\n• W niektórych sytuacjach pacjent może mieć trudności ze zrozumieniem informacji podawanych odnośnie badania lub leczenia. Pacjent winien zwrócić się o pisemną informację, którą może zabrać ze sobą.\nJak dużo czasu ma pacjent na podjęcie decyzji?\nJeżeli pacjent potrzebuje czasu na przemyślenie decyzji, powinien o tym powiedzieć. W nagłych przypadkach decyzje muszą być podejmowane szybko. W innych sytuacjach pacjent może poświęcić więcej czasu.\nCo jeśli pacjent zmieni zdanie?\nPacjent może w dowolnym czasie zmienić zdanie odnośnie wyrażonej zgody na badanie lub leczenie. Należy poinformować o tym fakcie pracownika placówki (lekarza prowadzącego), który opiekuje się pacjentem.\nCzy pacjent może nie zgodzić się na badanie i leczenie?\n•\tPacjent może w dowolnym czasie odmówić badania lub leczenia, nawet jeżeli oznacza to poważne zagrożenie dla życia jego lub jego nienarodzonego dziecka.\n•\tWażne jest, aby pacjent rozumiał, co może się wydarzyć, jeżeli nie zdecyduje się na badanie lub leczenie.\n•\tJeżeli istnieje inne leczenie alternatywne, pacjent powinien otrzymać informacje o tym. Jednakże pacjent nie może nalegać na konkretne leczenie, jeżeli opiekujący się nim personel placówki nie uważa, że będzie ono korzystne dla pacjenta.\n•\tNależy pamiętać, że pacjent ma prawo do uzyskania opinii na temat leczenia od innej osoby, zanim podejmie decyzję. Pacjent poniżej 18 roku życia, który nie jest w stanie podjąć decyzji za siebie, może nie zgodzić się na badanie lub leczenie. Osoba opiekująca się pacjentem może chcieć dowiedzieć się, dlaczego pacjent nie zgadza się. Osoba ta musi wiedzieć, czy podała pacjentowi informacje wystarczające do podjęcia decyzji.\n•\tW bardzo nietypowych przypadkach, przy braku zgody na badanie lub leczenie poważnych stanów zdrowia, rodzice lub lekarz pacjenta mogą chcieć zasięgnąć porady prawnej odnośnie decyzji pacjenta.\nCo jeśli pacjent cierpi na zaburzenia lub chorobę umysłową?\n• W większości przypadków pacjenci, którzy cierpią na zaburzenia lub choroby umysłowe mają te same prawa do wyrażania zgody lub odmowy na badanie lub leczenie, co wszystkie inne osoby.\n• Jednakże jeżeli opieka nad pacjentem odbywa się w ramach ustawy o zdrowiu umysłowym, badania i leczenie związane z chorobą umysłową pacjenta mogą być wykonywane bez jego zgody. Działania te zostaną podjęte tylko wtedy, jeżeli będą korzystne dla pacjenta. Istnieją wytyczne dotyczące pewnych rodzajów leczenia. Na przykład, przed rozpoczęciem leczenia pacjenta jego lekarz prowadzący może potrzebować zasięgnąć opinii innego lekarza.\n• Istnieje zbiór informacji i wskazówek dla osób cierpiących na zaburzenia lub choroby umysłowe, przygotowany przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne\nZajęcia dydaktyczne i badania\nCo jeśli pacjent zostanie poproszony o udział w zajęciach dydaktycznych?\n• Pacjent powinien być zawsze zapytany, czy nie ma nic przeciwko obecności studentów medycyny podczas badania lub leczenia. Pacjent ma prawo odmówić, bez jakiegokolwiek wpływu na jego opiekę.\n• Pacjent musi wyrazić zgodę przed wykonaniem jakichkolwiek fotografii, nagrań obrazu i dźwięku podczas badania lub leczenia, przeznaczonych do celów dydaktycznych. Jeżeli to możliwe, informacje pozwalające zidentyfikować pacjenta zostaną usunięte przed wykorzystaniem materiałów. W sytuacjach, gdy nie będzie to możliwe, pacjent musi zostać o tym poinformowany przed podjęciem decyzji.\n• Jeżeli pacjent zgodzi się na wykonywanie nagrań do celów dydaktycznych, może zmienić zdanie w późniejszym czasie. Jeżeli pacjent cofnie zgodę, nagrania zostaną skasowane, jeżeli będzie to możliwe.\nCo jeśli pacjent zostanie poproszony o udział w badaniach?\n• Pacjent ma prawo zdecydować, czy chce uczestniczyć w badaniach.\n• Przed podjęciem decyzji, pacjent powinien otrzymać wszelkie potrzebne informacje odnośnie badań, a także uzyskać odpowiedź na wszelkie pytania.\n• Zwykle pacjent otrzyma pisemne informacje na temat badań, które może zabrać do domu. Jeżeli pacjent chce, może posłużyć się nimi podczas rozmów na temat badań z rodziną i przyjaciółmi. Pacjent nie powinien nigdy być naciskany na wyrażenie zgody na udział w badaniach.\n• Jeżeli pacjent chce wziąć udział w badaniach, powinien otrzymać do podpisania formularz potwierdzający wyrażoną zgodę. Pacjent może otrzymać jedną kopię formularza, a druga kopia trafi do jego dokumentacji stanu zdrowia.\n• Pacjent może zmienić zdanie na temat udziału w badaniach w dowolnym czasie i nie ma obowiązku podawania przyczyn.\n• Jeżeli pacjent nie zdecyduje się na udział w badaniach, standardy otrzymywanej przez niego opieki nie zostaną obniżone w żaden sposób.\nZgoda na wykorzystanie osobistych informacji o stanie zdrowia\nPersonel placówki zdrowotnej ma obowiązek zachowania w tajemnicy osobistych informacji o stanie zdrowia pacjenta. Pacjent ma prawo uczestniczyć w decyzjach odnośnie sposobów wykorzystywania osobistych informacji o stanie jego zdrowia.\nHarmonogram postępowania w dzień zabiegu:\n15.00 Pacjent przyjeżdza do Kliniki\n15.30 Badanie anestezjologiczne\n17.00 – 20.00 Obserwacja pooperacyjna\n20.00 Badanie chirurgiczne (kwalifikacja do wypisu lub dalszej obserwacji do godzin rannych).\nWizyta z badaniem w dzień powszedni 80 zł\nWizyta z badaniem w dzień świąteczny 120 zł\nBadanie rektoskopowe 130 zł\nBadanie rektoskopowe z hist.-pat. 170 zł\nWizyta w domu pacjenta w dzień powszedni 120 zł\nWizyta w domu pacjenta w dzień świąteczny 150 zł\nWizyta w domu pacjenta z rektoskopią 180 zł\nWycięcie zmiany skórnej (brodawka, kaszak, itp.) 180 zł\nNacięcie/drenaż ropnia 160 - 180 zł\nUsunięcie wrastającego paznokcia 180 zł\nPodwiązka gumowa/klips na żylaka odbytu 120 zł\nZdjęcie szwów z rany 100 zł\nWszycie Esperalu (bez leku) 180 zł\nOpracowanie odleżyny 150 – 180 zł\nCENNIK PRZYKŁADOWYCH OPERACJI\nPrzepuklina pachwinowa (siatka niewchłanialna) 2200-2500 zł\nPrzepuklina pachwinowa (siatka kompozytowa) 2600-2900 zł\nPrzepuklina brzuszna 2500-3500 zł\nPrzepuklina pępkowa 1800-2000 zł\nŻylaki kończyn dolnych (1 strona) 2200-2500 zł\nŻylaki odbytu 1600-2000 zł\nSzczelina/przetoka odbytu 1500-2000 zł\nLaparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego 3000 zł\nLaparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego 2600 zł


>> Bielizna erotyczna>>Przebrania erotyczne>>Policjantka>>Przebranie policjantki z czapką CR-3350\nOdważne przebranie policjantki z czapką, w którym słaba kobietka może dosłownie rozbroić swojego mężczyznę. Komplet składa się 8 części. Dopasowana sukieneczka z elastycznego mocniejszego materiału posiada z przodu zamek błyskawiczny, a na piersi odznakę policyjną. Sukienka ma kołnierzyk z błyszczącego tworzywa. Do kompletu dołączony jest taki sam czarny pasek i czapka policyjna z podobnego tworzywa z dużą odznaką policyjną z przodu. Ponadto w zestawie jest półprzezroczysty topik z napisem POLICE, czarne skąpe stringi i pończochy kabaretki o dużych oczkach oraz niezbędne akcesoria policjantki czyli kajdanki i radiotelefon. Całość budzi respekt przed odważną panią. Odważne przebranie policjantki z czapką to nie tylko strój do sypialni -tu na pewno mocno podgrzeje atmosferę, ale może to być super pomysł na prezent na wieczór panieński czy bal karnawałowy.


Książki w domu na Teneryfie. Złodziejka książek.\nPodobnie było z książką Markusa Zusaka „Złodziejka książek”. Już wiele razy ten tytuł mignął mi przed oczyma. Kilka razy trzymałam ją już nawet w rękach, po czym odkładałam na półkę. Ostatnio przyniosłam ją w końcu do domu i przeczytałam z ogromną przyjemnością. Myślę, że ta książka zostanie we mnie na długo. Mam nawet nadzieję, że na zawsze.\nJest to niezwykle magiczna historia o dziewczynce, której przyszło przeżyć młodzieńcze lata w rodzinie zastępczej w nazistowskich Niemczech. Narratorem w książce jest śmierć, która w trakcie opowiadania historii zdradza nam kilka, do bólu szczerych, prawd o ludzkiej naturze. Książka opowiada o czasach II Wojny Światowej, człowieczeństwie, śmierci, potędze słów, książkach, przyjaźni i miłości. Zmusza do refleksji. Przypomina jakim kruchym darem jest życie. Darem, którym ludzie bardzo rzadko potrafią się cieszyć na co dzień.\nPrzy tej okazji chciałabym zachęcić wszystkich do odwiedzenia bardzo wyjątkowego bloga www.cancercurmudgeon.com. Pisze go Amerykanka mieszkająca w Londynie. Marjorie Walker to starsza pani, która od wielu lat walczy z rakiem. Jest wielką miłośniczką życia i z każdego, świetnie napisanego, posta bije jej ogromne poczucie humoru, duch walki i mądrość.


Puchar Świata w biegach narciarskich na TVP Sport - SATKurier.pl\nPuchar Świata w biegach narciarskich na TVP Sport\ndodano: 2017-11-22 14:28\nJuż w piątek 24 listopada 2017 r. zainaugurowany zostanie w Ruce Puchar Świata w biegach narciarskich. Justyna Kowalczyk ma wiele miłych wspomnień z tej fińskiej miejscowości, choć w ostatnich latach nie odnosiła tam sukcesów. Transmisja zawodów od piątku 24.11 do niedzieli 26.11 w TVP2.\nRuka Ski Stadium gości od wielu lat w pierwszej części sezonu najlepszych biegaczy narciarskich. Bardzo długo w nazwie zawodów figurowało Kuusamo, położone 30 kilometrów od Ruki. Od 2014 roku to się jednak zmieniło i w kalendarzach Międzynarodowej Federacji Narciarskiej (FIS) widnieje już właściwe miejsce zawodów.\nZ tą zmianą... skończyły się sukcesy Kowalczyk. Do 2013 roku włącznie, Polka wielokrotnie stawała tam na podium. Raz wygrała odrębne zawody – sprint stylem klasycznym w 2008 roku. Dwukrotnie, w 2013 roku, zwyciężyła w rozgrywanych "klasykiem", etapach Ruka Triple. Najpierw triumfowała w sprincie, by następnego dnia odnieść zwycięstwo na 5 kilometrów.\nMimo tak dobrych startów, nie stanęła wówczas na podium minicyklu. W ostatniej konkurencji – biegu na 10 kilometrów stylem dowolnym – uzyskała siedemnasty czas i spadła na czwartą pozycję w klasyfikacji generalnej. W czołowej "trójce" Ruka Triple plasowała się w 2010 i 2012 roku.\nW poprzednim sezonie w Ruce nie było minicyklu, tylko dwie odrębne konkurencje. W sprincie stylem klasycznym Polka uplasowała się na szesnastej pozycji, a w biegu na 10 kilometrów, także "klasykiem", była dziewiąta. W tym roku ponownie zmagania będą w ramach Ruka Triple.\nSukcesy Justyny Kowalczyk w Ruce:\n2009 1. miejsce sprint stylem klasycznym\n2007 3. miejsce 10 kilometrów stylem klasycznym\n2008 3. miejsce sprint stylem klasycznym\nEtapy Ruka Triple\n2013 1. miejsce sprint stylem klasycznym\n2013 1. miejsce 5 kilometrów stylem klasycznym\n2010 2. miejsce sprint stylem klasycznym\n2010 3. miejsce 10 kilometrów stylem dowolnym\nKlasyfikacja generalna Ruka Triple\nOprócz Kowalczyk, zaprezentują się jeszcze trzy reprezentantki Polski – Ewelina Marcisz, Martyna Galewicz i Urszula Łętocha. Do rywalizacji mężczyzn zgłoszono Macieja Staręgę i Dominika Burego.\nKowalczyk przebywa w Finlandii od blisko trzech tygodni. W dniach 10-12 listopada wzięła udział w zawodach FIS w Muonio, gdzie zajęła kolejno trzecie (sprint stylem klasycznym), trzecie (4,3 kilometra stylem klasycznym) oraz jedenaste miejsce (8,6 kilometra stylem dowolnym).\nW ostatni weekend – w Saariselce – zajmowała drugą (5 kilometrów stylem klasycznym), pierwszą (sprint stylem klasycznym) i czwartą pozycję (10 kilometrów stylem dowolnym).\nAni w Muonio, ani w Saariselce obsada nie była zbyt mocna, dlatego wiarygodnym sprawdzianem formy na początku sezonu olimpijskiego będą zawody w Ruce. W igrzyskach w Pjongczangu Kowalczyk zamierza wystartować w pięciu konkurencjach: biegu łączonym, sprincie stylem klasycznym, sprincie drużynowym stylem dowolnym, sztafecie 4x5 kilometrów i biegu na 30 kilometrów stylem klasycznym. Opuści jedynie bieg na 10 kilometrów stylem dowolnym.\nTransmisje wszystkich biegów kobiet w Ruce na antenie TVP2. Zmagania w PŚ to nie jedyna propozycja dla fanów biegów narciarskich na najbliższy weekend. W niedzielę w TVP Sport także inauguracyjne zawody maratońskiego cyklu Visma Ski Classics.\nPiątek (24 listopada) Puchar Świata w Ruce sprint stylem klasycznym 12:15 TVP2\nSobota (25 listopada) Puchar Świata w Ruce 10 kilometrów stylem klasycznym 10:35 TVP2\nNiedziela (26 listopada) Puchar Świata w Ruce 10 kilometrów stylem dowolnym 9:25 TVP2\nNiedziela (26 listopada) Ski Classics w Pontresinie 11 kilometrów mężczyzn (druż.) 9:55 TVP Sport\nNiedziela (26 listopada) Ski Classics w Pontresinie 11 kilometrów kobiet (druż.) 11:55 TVP Sport


Przepis na idealną stronę przedszkola - Scenariusze zajęć i artykuły - Miesięcznik - BLIŻEJ PRZEDSZKOLA\nWielkość: 497.54 kb\nCo zrobić, aby strona przedszkola była atrakcyjna dla rodziców? Jak za pomocą witryny przekonać ich, że poziom usług świadczonych w naszej placówce jest na najwyższym poziomie? Jak sprawić, aby nasza strona była profesjonalna i aktualna? Jeśli prowadzisz stronę internetową w Twoim prze... więcej\nCo zrobić, aby strona przedszkola była atrakcyjna dla rodziców? Jak za pomocą witryny przekonać ich, że poziom usług świadczonych w naszej placówce jest na najwyższym poziomie? Jak sprawić, aby nasza strona była profesjonalna i aktualna? Jeśli prowadzisz stronę internetową w Twoim przedszkolu i szukasz odpowiedzi na powyższe pytania, to koniecznie musisz przeczytać ten artykuł.


Borys Szyc POGRĄŻYŁ kolegów - aktorów grających w TVP | Kozaczek\nBorys Szyc POGRĄŻYŁ kolegów – aktorów grających w TVP\nWydał obszernie oświadczenie na temat materiału "Wiadomości" o Kindze Rusin. Wzruszył internautów!\nProgram „Wiadomości” często wzbudza kontrowersje swoimi materiałami, jednak jeszcze nigdy TVP nie zdenerwowało tak polskiego show-biznesu.\nTVP o Kindze Rusin\nTelewizja polska zrobiła materiał o pooscarowej relacji dziennikarki TVN-u, Kingi Rusin, która spotkała się z szeroką krytyką. Natomiast TVP postanowiło skompromitować dziennikarkę i w skandaliczny sposób przedstawiono jej instagramowe wpisy i ją samą: „Rusin to jedna z twarzy pseudoelity, która od lat próbuje mówić Polakom, jak mają żyć. Ta grupa celebrytów chce uchodzić za arbitrów dobrego smaku i elegancji, ale gardzą Polakami. Przekonała się o tym nasza olimpijka windsurfigu, Zofia Klepacka – została zaatakowana za to, że krytykowała promocję ideologii LGBT” – słyszymy w tle.\nAutor reportażu, Maciej Sawicki przywołał również aktora, Borysza Szyca. Słyszymy, że mistrzynię atakowała nie tylko Kinga Rusin, a także Borys Szyc „znany ze słabości do alkoholu i wstydu, jaki przynosi Polsce za granicą„.\nAktor nie pozostał dłużny. Wydał obszerne oświadczenie w związku z materiałem „Wiadomości” na swoich social-mediach:\n10 sierpnia 2014 roku podjąłem decyzje, żeby nie pić. Leżałem na kanapie bez sił, po wielodniowym piciu, po wielu latach picia, pozbawiony już sił i bliski śmierci. Na dworze był piękny, ciepły dzień a ja ryczałem z bezsilności. Ale tliła mi się głowie jakaś lampka. Chcę żyć. Nie chce tak umrzeć. Sonia, mama, Justyna… Moje życie, moje marzenia, pasja, przyjaciele… Naprawdę to wszystko ma się skończyć przez alkohol? – rozpoczął aktor.\nWspomina, że kilka lat wcześniej przeżył kilka ataków padaczki i zmierzał w czarną dziurę, w którą zazwyczaj wkłada się trumnę. Ostrzega wszystkich, że tam jest strasznie i źle.\nAlkohol jest silniejszy ode mnie. Muszę przestać z nim walczyć, bo i tak nie mam szans. Muszę się ratować. Chcę żyć. Błagam, pomóżcie mi. Ja już nie chcę… Miałem w głowie tylko te słowa. Ponownie poszedłem na spotkanie z doktorem Woronowiczem. 10 lat wcześniej nie uwierzyłem, że jestem chory. Musiałem uderzyć w swoje dno. A każdy alkoholik ma to dno gdzieś indziej. Ale pragnąłem żyć i kochać. Być kochanym. Nie widzieć już strachu w oczach moich bliskich – czytamy we wpisie Szyca.\nMuszę podzielić na dwie wiadomości to, co chce Wam powiedzieć. Za długie na Instagram..:)) 10 sierpnia 2014 roku podjąłem decyzje,żeby nie pić. Leżałem na kanapie bez sił, po wielodniowym piciu,po wielu latach picia,pozbawiony już sił i bliski śmierci. Na dworze był piękny, ciepły dzień a ja ryczałem z bezsilności. Ale tliła mi się głowie jakaś lampka. Chcę żyć. Nie chce tak umrzeć. Sonia, mama,Justyna…Moje życie, moje marzenia, pasja, przyjaciele…Naprawdę to wszystko ma się skończyć przez alkohol? Kilka lat wcześniej przeżyłem atak padaczki. Później kolejny i kolejny. Zmierzałem w czarną dziurę, w którą zazwyczaj wkłada się trumnę. Mówię Wam, tam jest strasznie. Tam jest naprawdę źle. Tam jest ciemno, zimno i tak samotnie, że trudno to opisać słowami. Alkohol jest silniejszy ode mnie. Muszę przestać z nim walczyć, bo i tak nie mam szans. Muszę się ratować. Chcę żyć. Błagam, pomóżcie mi. Ja już nie chcę. Miałem w głowie tylko te słowa. Ponownie poszedłem na spotkanie z doktorem Woronowiczem. 10 lat wcześniej nie uwierzyłem, że jestem chory. Musiałem uderzyć w swoje dno. A każdy alkoholik ma to dno gdzieś indziej. Ale pragnąłem żyć i kochać. Być kochanym. Nie widzieć już strachu w oczach moich bliskich. Nie widzieć wstydu, nie mieć więcej tego ohydnego poczucia winy. Chciałem być kimś, komu można zaufać. Kimś, komu się wierzy i patrzy na niego z szacunkiem.Bo widzicie, alkoholicy to mistrzowie kłamstwa i manipulacji. Wymyślają niestworzone historie żeby tylko móc pić dalej. Wykorzystują swych bliskich, wykorzystują wszystkich, którzy im ufają, żeby tkwić dalej w nałogu i nie zrobić tego jednego ruchu. Nie podjąć wreszcie TEJ decyzji. STOP. Te mechanizmy się leczy. Moja terapia trwała 8 miesięcy. Jak 8 lat podstawówki. Gdzie od nowa uczysz się żyć, rozumieć co czujesz. Stajesz wreszcie oko w oko z kimś, od kogo tak długo uciekałeś. Kogo nie umiałeś pokochać. Ze sobą. I zrzucasz z siebie ogromne brzemię. A jest nim wszechobecne w życiu alkoholika KŁAMSTWO. To ulga nie do opisania. To jak złapanie powietrza, kiedy już prawie się utopiłeś. To jak odzyskanie wzroku, słuchu i węchu. #wiadomościtvp #prawda #trzeźwienie\nA post shared by Borys Szyc Official (@borys.szyc) on Feb 18, 2020 at 1:25am PST\nTłumaczy, że chciał być osobą, której można zaufać, wierzyć i patrzeć z szacunkiem. Uważa, że alkoholicy to mistrzowie kłamstwa i manipulacji, „wymyślają niestworzone historie żeby tylko móc pić dalej. Wykorzystują swych bliskich, wykorzystują wszystkich, którzy im ufają, żeby tkwić dalej w nałogu i nie zrobić tego jednego ruchu. Nie podjąć wreszcie TEJ decyzji. STOP„.\nTo ulga nie do opisania. To jak złapanie powietrza, kiedy już prawie się utopiłeś. To jak odzyskanie wzroku, słuchu i węchu. Trzeźwienie to ciężka praca ale najpiękniejszy prezent jaki możesz dać sobie i swoim bliskim. Moja praca trwa już szósty rok. 10.08.2020 roku minie równo 6 lat, odkąd nie piję – wyznał aktor.\nZapewnia, że jego syn, córka i żona nigdy nie zobaczą go pijanego. Skierował też ostre słowa do TVP:\nDrogi Panie Sawicki z TVP! Drogie „wiadomości”…! Kłamstwo i manipulacje to oznaka chorego organizmu. Chory nie widzi, że jest chory. Ale po to ma innych wokół, żeby mu to uświadomili. Jesteście Państwo chorzy i to smutne. Ale to można leczyć. Trzeba tylko mieć odwagę dokonać zmiany. Moja choroba to dziś moja wielka siła. Czekam, aż walniecie w swoje DNO. Tam zaczyna się nowe – napisał.\nWydał też krótkie oświadczenie do koleżanek i kolegów grających w TVP:\nChyba już nie da rady dalej udawać, że gracie i reżyserujecie nie w tym samym miejscu, w którym lecą „Wiadomości”… Jeśli podejmujecie taką decyzję, rozumiem. Ale niech dzieje się to świadomie. Nie udawajcie, że nie widzicie tych kłamstw i manipulacji. Dajecie swoją twarz tym ludziom – zakończył Szyc.\nCiąg dalszy z poprzedniego postu: Trzeźwienie to ciężka praca ale najpiękniejszy prezent jaki możesz dać sobie i swoim bliskim. Moja praca trwa już szósty rok. 10.08.2020 roku minie równo 6 lat, odkąd nie piję. Mój synek będzie miał prawie 4 miesiące i nigdy nie zobaczy taty pijanego. Moja córka będzie miała 15,5 roku i nigdy nie zobaczy taty pijanego. Będę z moją żoną świętował 6 lat mojej trzeźwości a pół roku później obejdziemy naszą pierwszą rocznicę ślubu. Nigdy nie zobaczy mnie już pijanego. Drogi Panie Sawicki z TVP! Drogie „wiadomości”…! Kłamstwo i manipulacje to oznaka chorego organizmu. Chory nie widzi, że jest chory. Ale po to ma innych wokół, żeby mu to uświadomili. Jesteście Państwo chorzy i to smutne. Ale to można leczyć. Trzeba tylko mieć odwagę dokonać zmiany. Moja choroba to dziś moja wielka siła. Czekam, aż walniecie w swoje DNO. Tam zaczyna się nowe. PS. Koleżanki i koledzy grający w TVP! Chyba już nie da rady dalej udawać, że gracie i reżyserujecie nie w tym samym miejscu, w którym lecą „Wiadomości”… Jeśli podejmujecie taką decyzję, rozumiem. Ale niech dzieje się to świadomie. Nie udawajcie, że nie widzicie tych kłamstw i manipulacji. Dajecie swoją twarz tym ludziom. #wiadomoscitvp #trzezwienie #gdziejestwaszedno?\nA post shared by Borys Szyc Official (@borys.szyc) on Feb 18, 2020 at 1:29am PST