Хипертрофична кардиомиопатия - описание и причини за заболяването, диагностика, терапия и прогноза - Васкулит 2022\nУдебеляването на миокардната стена (мускулен слой на сърцето) е патологично състояние. В медицинската практика съществуват различни видове кардиомиопатия. Морфологичните промени на главния орган на кръвоносната система водят до намаляване на контрактилната способност на сърцето, липса на кръвоснабдяване.\nКакво е хипертрофична кардиомиопатия\nЗаболяване, характеризиращо се с удебеляване (хипертрофия) на стената на левия (рядко десен) вентрикул на сърцето, се нарича хипертрофична кардиомиопатия (HCMP). Мускулните влакна на миокарда са подредени на случаен принцип - това е характерна особеност на заболяването. В повечето случаи се наблюдава асиметрия на удебеляването, развива се хипертрофия на интервентрикуларната преграда.\nПатологията се характеризира с намаляване на камерния обем, нарушена помпена функция. Сърцето трябва да се свива често, за да достави достатъчно кръв към органите. Последствията от тези промени са нарушение на сърдечния ритъм, появата на сърдечна недостатъчност. 30-50 години е средната възраст на пациентите с диагностицирана хипертрофична кардиомиопатия. Заболяването е по-често при мъжете. Патологичното състояние е регистрирано в 0.2-1.1% от населението.\nHCM е наследствено заболяване. Възниква в резултат на генна мутация. Типът на предаване на променените наследствени структури е автозомно доминантна. Патологията не е само вродена. В някои случаи се наблюдават мутации под действието на неблагоприятни фактори на околната среда. Последствията от промяната на генетичния код са следните:\nнарушен е биологичният синтез на контрактилните миокардни протеини;\nмускулните влакна имат неправилно местоположение, структура;\nмускулната тъкан е частично заменена от съединителна, развива се миокардна фиброза;\nмодифицирани кардиомиоцити (мускулни клетки) не са координирани, с повишено натоварване;\nмускулните влакна се сгъстяват, настъпва миокардна хипертрофия.\nЕдин от двата патологични процеса води до удебеляване на мускулната обвивка (компенсаторна хипертрофия):\nНарушаване на диастолната функция на миокарда. По време на периода на релаксация на сърцето (диастола), вентрикула се запълва недостатъчно с кръв поради лошото удължаване на миокарда. Това води до увеличаване на диастолното налягане.\nОбструкция (нарушение на проходимостта) на изходния тракт на лявата камера. Има миокардна хипертрофия на интервентрикуларната преграда. Притока на кръв се затруднява поради нарушена подвижност на листовата митрална клапа. По време на освобождаването на кръвта между кухината на лявата камера и началната аорта се наблюдава спад в систоличното налягане. Поради тази причина част от кръвта се задържа в сърцето. В резултат на това се увеличава крайното диастолично налягане на лявата камера. Миокардната хипертрофия, дилатацията (разширяването) на лявото предсърдие са последици от компенсаторна хиперфункция.\nКритериите за класифициране на болестта са различни. Има следните видове заболявания:\nасиметрична вентрикуларна септална хипертрофия;\nасиметрична хипертрофия на върха на сърцето (апикална)\nПрава вентрикуларна или левокамерна хипертрофия\nОсобености на образуването на сгъстяване\nАсиметрична, концентрична (или симетрична)\nХипертрофия на интервентрикуларната преграда, върха на сърцето, антеролатерална стена, задната стена\nНаличието на градиентно (различно) систолично налягане в лявата камера\nСтепента на удебеляване на миокарда\nСредна - 15-20 мм, средна - 21-25 мм, изразена - повече от 25 мм\nПредвид преобладаващите оплаквания на пациентите се разграничават девет форми на патология. Ако има общи симптоми, всеки вариант на hcmp има специфични признаци. Клиничните форми са както следва:\nКлиничната и физиологичната класификация идентифицира четири етапа на заболяването. Основният критерий е разликата в систоличното налягане в изходния път на лявата камера (VTLZH) и в аортата:\nПървият етап - индикатор за налягане във VTLZH не повече от 25 mm Hg. Чл. Няма оплаквания за влошаване на състоянието на пациента.\nВторият етап е градиент на налягане от около 36 mm Hg. Чл. Състоянието се влошава при физическо натоварване.\nТретият етап - разликата в налягането е до 44 mm Hg. Чл. Диспнея се наблюдава, се развива ангина.\nЧетвъртият етап - градиент на систолично налягане във ВТЛЖ над 88 mm Hg. Чл. Налице е нарушение на кръвообращението, възможна е внезапна смърт.\nСимптоми на хипертрофична кардиомиопатия\nЗаболяването може да не се прояви дълго време. Хипертрофичната кардиомиопатия е основната причина за смъртта на младите спортисти, които не са знаели за наличието на наследствено заболяване. 30% от пациентите с GTCS нямат оплаквания и не изпитват влошаване на общото състояние. Симптомите на патологията са следните:\nприпадък, замаяност, задух, кардиалгия, ангина пекторис и други състояния, свързани със синдром на ниско кръвно налягане;\nсърдечна недостатъчност на лявата камера;\nнарушения на сърдечния ритъм (екстрасистоли, пароксизми, аритмии);\nвнезапна смърт (срещу пълната липса на симптоми);\nпоявата на усложнения - инфекциозен ендокардит, тромбоемболизъм.\nПървите признаци на заболяването се проявяват в детска възраст, но в повечето случаи се диагностицират при юноши или пациенти на възраст 30-40 години. Въз основа на физически преглед (оценка на външното състояние) лекарят прави първична диагноза. Изследването помага да се разкрие разширяването на границите на сърцето, да се чуе характерния систоличен шум, ако има обструктивна форма на заболяването, може да се наблегне на втория тон върху белодробната артерия. При изследване на цервикалните вени за хипертрофия, лошата контрактилност на дясната камера се индикира с добре изразена вълна А.\nЕлектрокардиография. При наличие на патология, ЕКГ никога не е нормална. Проучването позволява да се установи увеличаване на сърдечните камери, нарушена проводимост и честота на контракциите.\nРентгенова снимка на гърдите. Помага за откриване на промени в размера на предсърдията и вентрикулите.\nЕхокардиография. Основният метод за откриване на локализацията на удебеляване на сърдечната стена, степента на запушване на кръвния поток, диастоличната дисфункция.\nПроследяване на електрокардиограмата през деня, с използване на физическа активност. Методът е важен за предотвратяване на внезапна смърт, прогноза на заболяването, откриване на сърдечни аритмии.\nРадиологични методи. Вентрикулография (изследване на сърцето с въвеждане на контрастно вещество), магнитен резонанс (MRI). Прилагайте ги в трудни случаи, за да идентифицирате и точно оцените патологичните промени.\nГенетична диагноза. Най-важният метод за оценка на прогнозата на заболяването. Анализът на генотипа се извършва върху пациента и членовете на неговото семейство.\nАко пациентът има симптоми на хипертрофична кардиомиопатия, се използват широк спектър от лекарства. С неефективността на лекарствената терапия при обструктивна патология се използват хирургични и алтернативни интервенционни корекционни методи. Специален режим на лечение се предписва на пациенти с висок риск от внезапна смърт или последния етап на заболяването. Целите на терапията са както следва:\nнамаляване на тежестта на симптомите и клиничните прояви на патологията;\nподобряване на "качеството на живот" на пациента, подобряване на функционалните способности;\nосигуряване на положителна прогноза на заболяването;\nпредотвратяване на внезапна смърт и прогресия на заболяването.\nПациенти със симптоматично хипертрофично сърдечно-съдово заболяване се препоръчват за ограничаване на физическата активност. Това правило трябва стриктно да се спазва при пациенти с обструктивно заболяване. Товарите провокират развитието на аритмии, припадъци, увеличаване на градиента на налягането VTLZH. За облекчаване на състоянието с умерено изразени симптоми на HCM се предписват лекарства от различни фармакологични групи:\nБета-блокери (пропранолол, метопролол, атенолол) или блокери на калциевите канали (Верапамил). Те намаляват сърдечната честота, удължават диастолата (фаза на релаксация), подобряват запълването на вентрикулите с кръв, намаляват диастолното налягане.\nКалциеви антагонисти (Finoptin, Amiodarone, Cardil). Лекарствата намаляват количеството калций в коронарните артерии, подобряват релаксацията на структурите (диастола), стимулират миокардната контрактилност.\nАнтикоагуланти (фенидин, хепарин, бивалирудин). Лекарствата намаляват риска от тромбоемболизъм.\nДиуретици (фуроземид, индапамед), АСЕ инхибитори (Captopril, Ramipril, Fozinopril). Лекарствата се препоръчват при пациенти със сърдечна недостатъчност.\nАнтиаритмични лекарства (дизопирамид, амиодарон).\nGCMP е противопоказан прием на сърдечни гликозиди, нифедипин, нитрити. Тези лекарства допринасят за развитието на обструкция.\nСърдечната хирургия е препоръчителна при липса на ефективност на приемане на фармакологични лекарства. Хирургията е показана при пациенти, при които разликата в налягането между лявата камера и аортата е повече от 50 mmHg. Чл. в покой и по време на физическо натоварване. За да се улесни състоянието на пациента, се използват следните хирургически техники:\nТрансеортна септална миектомия (МСП). Препоръчва се за пациенти, които изпитват припадък, задух, болка в гърдите по време на тренировка. Същността на операцията е да се отстрани част от интервентрикуларната преграда. Тази манипулация осигурява добра контрактилност и свободно изтласкване на кръвта в аортата.\nПеркутанна алкохолна аблация. Операцията се предписва на пациенти с противопоказания към МСП, пациенти в напреднала възраст, които имат недостатъчни показатели за кръвно налягане при условия на натоварване. В хипертрофирания интервентрикуларен септум се инжектират склерозиращи вещества (например, алкохолни разтвори).\nДвукамерна електрокардиостимулация. Техниката се използва при пациенти с противопоказания за хирургическа интервенция. Манипулацията подобрява сърдечната функция, допринася за увеличаване на сърдечния дебит.\nИмплантиране на изкуствена митрална клапа. Протезирането се препоръчва при пациенти, при които се наблюдава лошо кръвообръщение, което не се дължи на удебеляване на интервентрикуларната преграда, а в резултат на превръщането на клапата в аортния лумен.\nИнсталиране на ICD (имплантируем кардиовертер дефибрилатор). Показанията за такава процедура са висок риск от внезапна смърт, прехвърляне на сърдечен арест и персистираща камерна тахикардия. За да се инсталира ICD в подклавната област, се прави разрез, електроди се вкарват през вена (може да има 1-3, в зависимост от модела на пейсмейкъра) и се инсталират под рентгенов контрол в сърцето.\nСърдечна трансплантация. Назначава се на пациенти с последния стадий на сърдечна недостатъчност, при отсъствие на ефекта от лекарственото лечение.\nХирургичните операции значително подобряват състоянието на пациентите, повишават толерантността към упражненията. Хирургичното лечение не предпазва от по-нататъшно развитие на патологично удебеляване на миокарда и усложнения. В следоперативния период пациентът трябва да се подложи на редовни прегледи, като се използват апаратни диагностични методи и да се вземат фармакологични препарати, предписани от доктора за цял живот.\nХипертрофичната кардиомиопатия има различни възможности за развитие. Необструктивната форма протича постоянно, без изразени симптоми. Последствията от продължителното развитие на заболяването е сърдечна недостатъчност. В 5–10% от случаите удебеляването на стената на миокарда спира самостоятелно, същият процент от вероятността за трансформация на хипертрофичната кардиомиопатия в дилатация (разтягане на сърдечните кухини).\nСмъртността при липса на лечение се наблюдава в 3–8% от случаите. При половината от пациентите внезапната смърт се случва поради тежки камерни аритмии, пълен сърдечен блок и остър миокарден инфаркт. При 15–25% се развива коронарна атеросклероза. Инфекционен ендокардит, при който митралните и аортните клапани са засегнати, възниква като усложнение на патологията при 9% от пациентите.\nТрябва да се отбележи, че хипертрофичната кардиомиопатия при новородени засяга и двете камери. Тази болест се диагностицира рядко в младите хора - около 0,2% от пациентите страдат от това. Тя напредва бързо, с висок процент на смъртните случаи.\nУчените са доказали, че това е генетична патология, така че в медицината се нарича също семейно заболяване. В някои случаи заболяването може да възникне независимо от това дали е открито при роднини.\nИма няколко причини за развитието на това заболяване, но основната е генетичната предразположеност. Възможно е обаче гените да мутират поради влиянието на външни фактори.\nвъзраст над 20 години;\nповишено кръвно налягане по време на тренировка;\nнаследственост, когато такива случаи са в семейната история;\nнеизправност на сърдечно-съдовата система, проявена със сериозни признаци;\nчесто припадъци при хора на средна възраст;\nаритмия и висока сърдечна честота.\nЕдно или няколко причини могат да повлияят на началото на патологията.\nИма най-често срещаните форми на това заболяване, а именно:\nОбструктивно развиваща се хипертрофична кардиомиопатия. В тази форма е характерно удебеляване на цялата област на преградата или на горната, средната, апикалната част. Има три вида: субаортна обструкция, заличаване на лявата камера и обструкция на нивото на папиларните мускули. Това е обструктивна форма на патология.\nНеобструктивно развиваща се хипертрофична кардиомиопатия. Трудно е да се диагностицира, защото хемодинамиката не е толкова разрушена. Освен това симптомите започват да се появяват много по-късно. Обикновено, тази форма може да бъде открита по време на рутинен преглед, електрокардиография или рентгеново изследване за различна патология.\nСиметрична форма - всички области на левия вентрикул се увеличават.\nАсиметрична хипертрофия - само една стена на камерата се увеличава.\nАпикална хипертрофична кардиомиопатия - увеличението засяга само върха на сърцето.\nИма и три степени на удебеляване: умерена, умерена, тежка.\nПациентите, чиято хипертрофична кардиомиопатия се развива паралелно с други негативни фактори, имат висок риск от внезапна смърт.\nТрябва да се отбележи, че в началото на развитието на хипертрофична кардиомиопатия симптомите може да не се проявят изобщо, а проявлението на ярки признаци ще започне по-близо до тридесет години.\nИмайки предвид всички оплаквания на пациента, има девет клинични форми на патология:\nОт това следва, че симптомите могат да бъдат много, освен това, някои от тях могат да приличат на други болести.\nВ дадена ситуация се появяват следните симптоми:\nAnginal болка - човек се чувства болка, което показва развитието на миокарден инфаркт. Има болка зад гръдната кост, защото диастоличната релаксация се влошава и сърцето се нуждае от много кислород поради хипертрофия.\nЗадух. Появява се поради повишаване на ниското налягане, както и поради увеличаване на налягането във вените на белите дробове. В тялото има нарушение на газообмена.\nПрипадък. Появяват се поради нарушения на кръвообращението в мозъка или поради аритмии.\nНарушения на сърцето. По време на камерна тахикардия или предсърдно мъждене може да се появят неуспехи в сърдечния ритъм.\nЦианоза на фона на ярка сърдечна недостатъчност.\nСистоличен тремор и двоен апикален импулс. Те се проявяват добре по време на палпацията.\nПо време на визуалната инспекция на вените на шията се изразява вълна А.\nАко се появи поне един знак, спешно трябва да потърсите помощ от специалист.\nПри съмнение, че се развива хипертрофична кардиомиопатия, се извършва диференциална диагноза, тъй като тази патология трябва да се различава от хипертония, сърдечни дефекти, коронарна болест и много други.\nДиагностиката на хипертрофичната кардиомиопатия включва следните процедури:\nЕхокардиография. Този метод е основен. С негова помощ се откриват хипертрофирани миокардни зони. Освен това може да се установи степента на заболяването и обструкцията на изходния тракт. Често се диагностицират асиметрична хипертрофия, по-рядко симетрична и много рядко апикална.\nЕлектрокардиография. Този метод ще открие всяка аномалия в 90% от случаите, т.е. хипертрофия, фибрилация, трептене и много други. Ежедневно проучване се провежда и с електрокардиография. Въз основа на неговите резултати е възможно да се диагностицира надкамерна аритмия и камерна тахикардия.\nМагнитно-резонансно изобразяване - слоево-сканиране на изследваната област, т.е. сърцето. Специалистът го разглежда в триизмерно изображение. Така можете да видите дебелината на преградата и степента на обструкция.\nРентгенова. При рентгенови лъчи контурите на сърцето могат да останат в нормалните граници, т.е. те не се променят.\nАко кръвното налягане се повиши силно, тогава белодробната артерия се издува и клоните се разширяват.\nАко се диагностицира хипертрофична кардиомиопатия, лечението ще бъде проведено в комплексен, т.е. терапевтичен и медикаментозно лечение. Целият курс на терапия ще се проведе у дома. В някои ситуации е необходима операция, след което пациентът се определя в болницата.\nКато терапевтична мярка на пациентите се препоръчва да ограничат физическото натоварване и да следват диета с ниско съдържание на сол.\nОбструктивно диагностицираната хипертрофична кардиомиопатия се лекува с лекарства в малки дози. Впоследствие лекарят увеличава дозата, но във всеки случай поотделно. Това ще помогне за намаляване на риска от нарушен приток на кръв от лявата камера към аортата.\nЕфективността на лечението при всеки пациент е различна, тъй като зависи от индивидуалната чувствителност на организма. Освен това, тя засяга тежестта на сърдечните нарушения.\nХипертрофичната кардиомиопатия обикновено се лекува без дефиницията на обструкция със следните средства:\nбета-блокери - те ще възстановят сърдечната честота;\nкалциеви антагонисти - увеличаване на притока на кръв;\nантибиотици за справяне с инфекциозен ендокардит;\nВ допълнение, предписани лекарства, които разреждат кръвта: те ще намалят риска от образуването на кръвни съсиреци.\nХирургична интервенция е показана при някои пациенти. Бременните жени не се предписват този метод на лечение.\nОперацията може да се извърши по няколко начина, и коя от тях ще бъде избрана в този или онзи случай, се решава от лекуващия лекар:\nMyotomy. Вътрешната област на интервентрикуларната преграда се отстранява на открито сърце.\nЕтанолна аблация. По време на тази процедура се пробиват гръдния кош и сърцето. Всичко се контролира от ултразвук. Концентриран разтвор на медицински алкохол се инжектира в удебелената интервентрикуларна стена, която убива живи клетки. След резорбцията им се образуват белези, поради което дебелината на преградата намалява, а обструкцията на кръвния поток намалява.\nРесинхронизиращо лечение. Този метод на лечение ще помогне за възстановяване на счупената интракардиална проводимост на кръвта. За този имплантиран трикамерен пейсмейкър. Неговите електроди са разположени в дясното предсърдие и в двете вентрикули. Той ще даде електрически импулси и ще ги предаде на сърцето. Такъв електростимулатор ще помогне на хората с едновременно свиване на вентрикулите и техните възли.\nИмплантиране на кардиовертер-дефибрилатор. Това означава, че устройството се имплантира под кожата, коремните мускули и гърдите. Свързан е със сърцето с жици. Неговата работа е да премахне интракардиалната електрокардиограма. Когато наруши сърдечния ритъм, той поставя електрически импулс върху сърцето. По този начин се възстановява сърдечната честота.\nНо има и най-простият метод за диагностициране на това заболяване - биохимичен анализ на кръвта. Резултатите от лабораторните тестове ще покажат кръвните нива на холестерол и захар.\nАко при бременна жена е открита обструктивна хипертрофична кардиомиопатия, тогава не бива да се тревожите прекалено много: този период е добре за тях. Но след раждането е необходимо да се справим с патологията, защото със забавена терапия може да се развие сърдечна недостатъчност.\nВ случай на преждевременно или неефективно лечение на хипертрофична кардиомиопатия могат да възникнат различни усложнения:\nРазвитието на аритмии. Подобно отклонение се открива при почти всички пациенти по време на ежедневното наблюдение. При някои пациенти тази патология влошава хода на кардиомиопатията, срещу която се развива сърдечна недостатъчност, припадъци и тромбоемболия. Една трета от пациентите имат сърдечен блок, който води до припадък и внезапно спиране на сърцето.\nВнезапно спиране на сърцето. Това се случва поради сериозна неизправност на сърцето и нейната проводимост.\nИнфекционен ендокардит. Разработено поради проникване в човешкото тяло на микроорганизми, които причиняват заболяване. Те засягат вътрешната сърдечна мембрана и клапаните. Поради инфекциозно заболяване на сърцето се появява недостатъчност на сърдечната клапа.\nТромбоемболизмът е патология, при която луменът на кръвоносния съд се припокрива с кръвен съсирек. В същото време тя е била пренесена от кръвния поток от мястото на образуването му. Най-често тромбоемболията се среща в съдовете на мозъка, но кръвоносните съдове на крайниците и вътрешните органи също страдат. Кръвните съсиреци се образуват по време на предсърдно мъждене - неуспех на сърдечния ритъм, когато някои области се подлагат на случайно, а електрическите импулси се пренасят частично в камерите.\nХронична сърдечна недостатъчност. Тази патология има характерните черти: умора, задух, намалена производителност. Всички тези симптоми се появяват поради лошото кръвообращение, тъй като тялото не получава необходимото количество кислород и хранителни вещества. В допълнение, те са придружени от забавяне на телесната течност. Това усложнение се появява, ако кардиомиопатията не се лекува дълго време, което води до подмяна на сърдечните мускулни влакна с белег.\nВ допълнение към описаните усложнения, може да има и други последствия, които са свързани с нарушен приток на кръв.\nЕстественото развитие на заболяването може да се осъществи във всеки пациент по различни начини. Някои след известно време се подобряват или стабилизират. В групата на най-смъртоносния риск - младите хора. По-често от тях се установява внезапна смърт от сърдечни заболявания. От тази патология са регистрирани около 4% от смъртните случаи за една година. Това може да се случи по време на тренировка или непосредствено след нея.\nПри младите хора това се случва, защото те не контролират своите физически дейности. Той може също да изпревари хората, които са с наднормено тегло. Ако не ограничите дневното натоварване и не започнете подходящото лечение, прогнозата ще бъде неблагоприятна.\nСпоред статистически данни средната продължителност на живота при хипертрофична кардиомиопатия е не повече от 17 години. Ако заболяването е тежко, тогава пет години.\nНяма специални превантивни мерки за хипертрофична кардиомиопатия.\nВъпреки това, експертите дават общи препоръки за това как да се намали рискът от тази патология:\nПровеждане на проучване сред близките, за да се определи наличието на болестта в ранните стадии на развитие. Ще започне своевременно лечение, което ще удължи живота на човека. Също така е необходимо да се направи генетичен анализ, за да се установи дали роднините са носители на тази патология. Резултатите от ехокардиографията са много важни. Тя трябва да бъде направена на всички близки роднини. Такова изследване трябва да се провежда ежегодно.\nПровеждат се профилактични прегледи веднъж годишно. Това е добър начин за откриване на заболяване на ранен етап.\nСъщо така на пациентите се препоръчва да почиват и да използват по-малко сол.\nХипертрофичната кардиомиопатия е първично изолирана миокардна лезия, характеризираща се с камерна хипертрофия (обикновено лява) с намален или нормален обем на техните кухини. Клинично, хипертрофичната кардиомиопатия се проявява със сърдечна недостатъчност, болка в гърдите, нарушения на ритъма, синкопални състояния и внезапна смърт. Диагнозата на хипертрофичната кардиомиопатия включва ЕКГ, ежедневно ЕКГ мониторинг, ехоСГ, рентгенова, МРТ, РЕТ на сърцето. Лечението на хипертрофична кардиомиопатия се извършва с b-блокери, блокери на калциевите канали, антикоагуланти, антиаритмични лекарства, АСЕ инхибитори; в някои случаи те прибягват до сърдечна хирургия (миотомия, миектомия, заместване на митралната клапа, двукамерна сърдечна стимулация, имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор).\nВ кардиологията се разграничават първични (идиопатични) кардиомиопатии (хипертрофични, констриктивни, разширени, рестриктивни, аритмогенни дисплазии на дясната камера) и специфични вторични кардиомиопатии (алкохолни, токсични, метаболитни, менопаузални и няколко други).\nХипертрофичната кардиомиопатия е независима, независимо от други сърдечно-съдови заболявания, значително удебеляване на миокарда на левия (по-рядко десния) вентрик, съпроводено с намаляване на кухината му, нарушение на диастолната функция с развитието на нарушения на сърдечния ритъм и сърдечна недостатъчност.\nХипертрофичната кардиомиопатия се развива в 0.2-1.1% от населението, по-често от мъжките; Средната възраст на пациентите е от 30 до 50 години. Коронарната атеросклероза при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия се среща в 15-25% от случаите. Внезапна смърт, причинена от тежки вентрикуларни аритмии (пароксизмална камерна тахикардия) се среща при 50% от пациентите с хипертрофична кардиомиопатия. При 5-9% от пациентите заболяването се усложнява от инфекциозен ендокардит, който се проявява с увреждане на митралната или аортна клапа.\nХипертрофичната кардиомиопатия е заболяване с автозомно доминиращ тип наследяване и поради това обикновено е фамилно по природа, което обаче не изключва появата на спорадични форми.\nСемейно-базирани случаи на хипертрофична кардиомиопатия са наследствени дефекти на гени, кодиращи синтеза на миокардни контрактилни протеини (b-миозиновия тежковерижен ген, сърдечния тропонин Т ген, а-тропомиозиновия ген, генът, кодиращ сърдечната изоформа на миозин-свързващия протеин). Спонтанните мутации на същите тези гени, възникващи под влиянието на неблагоприятни фактори на околната среда, определят развитието на спорадични форми на хипертрофична кардиомиопатия.\nХипертрофията на миокарда на лявата камера при хипертрофична кардиомиопатия не е свързана с вродени и придобити сърдечни дефекти, коронарно артериално заболяване, хипертония и други заболявания, които обикновено водят до такива промени.\nПатогенеза на хипертрофична кардиомиопатия\nВ патогенезата на хипертрофичната кардиомиопатия водеща роля играе компенсаторната хипертрофия на сърдечния мускул, поради един от двата възможни патологични механизма - нарушение на диастолната функция на миокарда или обструкция на изходния тракт на лявата камера. Диастоличната дисфункция се характеризира с допускане до вентрикулите на недостатъчно количество кръв към диастола, което е свързано с лоша миокардна разтегливост и причинява бързо покачване на крайното диастолично налягане.\nПри обструкция на лявата камера, има удебеляване на междинната жлеза и нарушено движение на предната митрална клапа. Във връзка с това, в периода на изгнание има спадане на налягането между кухината на лявата камера и началния сегмент на аортата, което е съпроводено с увеличаване на крайното диастолично налягане в лявата камера. Компенсиращата хиперфункция, възникваща при тези условия, е придружена от хипертрофия, а след това дилатация на лявото предсърдие, в случай на декомпенсация, се развива белодробна хипертония.\nВ някои случаи, хипертрофичната кардиомиопатия е придружена от миокардна исхемия, дължаща се на намаляване на вазодилататорния резерв на коронарните артерии, увеличаване на необходимостта от хипертрофиран миокард в кислород, компресия по време на интрасуралните артерии по време на систола, съпътстваща атеросклероза на коронарните артерии и др.\nМакроскопски признаци на хипертрофична кардиомиопатия са удебеляване на стените на лявата камера с нормален или намален размер на кухината, хипертрофия на межвентрикуларната преграда, дилатация на лявото предсърдие. Микроскопичната картина на хипертрофичната кардиомиопатия се характеризира с неравномерно подреждане на кардиомиоцитите, подмяна на мускулната тъкан с влакнеста, аномална структура на интрамурални коронарни артерии.\nКласификация на хипертрофичната кардиомиопатия\nВ съответствие с локализацията на хипертрофията се изолира хипертрофична кардиомиопатия на лявата и дясната камера. От своя страна, лявата вентрикуларна хипертрофия може да бъде асиметрична и симетрична (концентрична). В повечето случаи се открива асиметрична хипертрофия на интервентрикуларната преграда по цялата или в базалните области. По-рядко срещана е асиметричната хипертрофия на върха на сърцето (апикална хипертрофична кардиомиопатия), задната или антеролатералната стена. Симетричната хипертрофия представлява около 30% от случаите.\nКато се има предвид наличието на градиент на систолично налягане в лявата вентрикуларна кухина, се разграничават обструктивна и необструктивна хипертрофична кардиомиопатия. Симетричната левокамерна хипертрофия обикновено е необструктивна форма на хипертрофична кардиомиопатия.\nАсиметричната хипертрофия може да бъде както необструктивна, така и обструктивна. Така, терминът "идиопатична хипертрофична субаортична стеноза", хипертрофия на средната част на интервентрикуларната преграда (на нивото на папиларните мускули) - "месовентрикуларна обструкция" е синоним на асиметрична хипертрофия на интервентрикуларната преграда. Апикалната хипертрофия на лявата камера, като правило, е представена от необструктивен вариант.\nВ зависимост от степента на удебеляване на миокарда се разграничават умерени (15–20 mm), умерени (21–25 mm) и изразени (> 25 mm) хипертрофия.\nВъз основа на клиничната и физиологична класификация се отличава етап IV хипертрофична кардиомиопатия:\nI - градиент на налягането в изходния път на лявата камера (VTLZH) не повече от 25 mm Hg. v. няма оплаквания;\nII - градиентът на налягането във VTLZH нараства до 36 mm Hg. v. има оплаквания по време на тренировка;\nIII - градиентът на налягането във VTLZH нараства до 44 mm Hg. v. появяват се ангина, задух;\nIV - градиент на налягането във VTLZH над 80 mm Hg. v. развиват се тежки хемодинамични нарушения, възможна е внезапна сърдечна смърт.\nДълго време курсът на хипертрофичната кардиомиопатия остава асимптоматичен, клиничната проява се среща по-често на възраст 25–40 години. Като се имат предвид преобладаващите оплаквания, се разграничават девет клинични форми на хипертрофична кардиомиопатия: ниско-симптомна, вегето-дистонична, сърдечна, инфарктна, аритмична, декомпенсационна, псевдо-клапанна, смесена, фулминантна. Въпреки че всеки клиничен вариант се характеризира с определени симптоми, всички форми на хипертрофична кардиомиопатия се характеризират с общи симптоми.\nНеобструктивната форма на хипертрофична кардиомиопатия, която не е съпътствана от нарушение на изтичането на кръв от вентрикула, обикновено не е впечатляваща. В този случай при извършване на физическа активност могат да се отбележат оплаквания от недостиг на въздух, прекъсвания в работата на сърцето, неправилен пулс.\nТипичните симптоми на обструктивна хипертрофична кардиомиопатия са пристъпи на болка в стенокардия (70%), тежко задух (90%), замайване и припадък (25-50%), преходна хипотония, нарушения на сърдечния ритъм (пароксизмална тахикардия, предсърдно мъждене), екстрасистола). Може би появата на сърдечна астма и белодробен оток. Често първият епизод на проява на хипертрофична кардиомиопатия е внезапна смърт.\nПри диагностичното изследване се откриват систоличен шум, висок, бърз пулс и апикален импулс. Инструменталните методи за изследване за хипертрофична кардиомиопатия включват ехоСГ, ЕКГ, PCG, рентгенография на гръдния кош, Холтер мониторинг, поликардиография, ритмокардиография. С помощта на ехокардиография е установена хипертрофия на МЖП, стени на вентрикуларния миокард, увеличаване на размера на лявото предсърдие, наличие на обструкция на ВСТЖ, диастолична дисфункция на лявата камера.\nЕКГ признаците на хипертрофична кардиомиопатия са слабо специфични и изискват диференциална диагноза с фокални миокардни промени, хипертония, коронарна артериална болест, аортна стеноза и други заболявания, усложнени от левокамерна хипертрофия. За да се оцени тежестта на хипертрофичната кардиомиопатия, прогнозата и препоръките за лечение, се използват стрес тестове (велоергометрия, тест за бягаща пътека).\nЕжедневният мониторинг на ЕКГ позволява да се документират пароксизмални епизоди на вентрикуларна аритмия и тахикардия, предсърдно мъждене и предсърдно трептене. На фонокардиограма се записва систоличен шум с различна тежест, запазване на амплитудата на тоновете I и II. Сфигмографията демонстрира крива на два върха на каротидния импулс, характеризираща се с допълнителна вълна на нарастване.\nПри рентгеново изследване се наблюдават промени в контурите на сърцето (разширяване на лявата част на сърцето, разширяване на възходящата част на аортата, изпъкналост на ствола и разширяване на клоните на белодробната артерия) само в развития стадий на хипертрофична кардиомиопатия. За повече данни за хипертрофичната кардиомиопатия те прибягват до сондиране на лявата част на сърцето, вентрикулография, коронарна ангиография, сканиране на сърцето с радиоизотоп талий, ЯМР, PET на сърцето.\nПациенти с хипертрофична кардиомиопатия (особено с обструктивна форма) се препоръчват за ограничаване на физическите дейности, които могат да причинят увеличаване на градиента на налягането в лявата камера, аритмията и синкопа.\nПри умерено тежки симптоми на хипертрофична кардиомиопатия се предписват β-адренергични блокери (пропранолол, атенолол, метопролол) или блокери на калциевите канали (верапамил), които намаляват сърдечната честота, удължават диастоличното състояние, подобряват пасивното запълване на лявата камера и намаляват налягането на пълнене. Поради високия риск от тромбоемболизъм е необходимо използването на антикоагуланти. С развитието на сърдечна недостатъчност са показани диуретици, АСЕ инхибитори; за нарушения на камерния ритъм - антиаритмични лекарства (амиодарон, дизопирамид).\nПри обструктивна хипертрофична кардиомиопатия се предотвратява инфекциозен ендокардит, тъй като върху него може да се появи вегетация в резултат на постоянна травма на предната митрална клапа. Препоръчва се сърдечна хирургия за хипертрофична кардиомиопатия с градиент на налягането между лявата камера и аортата> 50 mm Hg. В този случай може да се извърши септална миотомия или миектомия, а със структурни промени в митралната клапа, предизвикващи значителна регургитация, може да се извърши заместване на митралната клапа.\nЗа да се намали обструкцията на VTLZH, е имплантиран двукамерен пейсмейкър; при наличие на камерни аритмии - имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор.\nПрогноза на хипертрофична кардиомиопатия\nКурсът на хипертрофична кардиомиопатия е променлив. Необструктивната форма на хипертрофичната кардиомиопатия е относително стабилна, но при продължително преживяване на заболяването, сърдечната недостатъчност все още се развива. При 5-10% от пациентите е възможна независима регресия на хипертрофията; при същия процент пациенти се наблюдава преход на хипертрофична кардиомиопатия към дилатация; тъй като много пациенти се сблъскват с усложнение под формата на инфекциозен ендокардит.\nБез лечение, смъртността при хипертрофичната кардиомиопатия е 3–8%, като половината от тези случаи водят до внезапна смърт поради вентрикуларна фибрилация, пълен атриовентрикуларен блок и остър миокарден инфаркт.\nЧестотата на внезапна смърт на младото население в трудоспособна възраст е катастрофално нарастваща. Една от почетните водещи позиции сред причините за смъртта е хипертрофичната кардиомиопатия - наднорменото тегло на миокарда без увеличаване на обема на сърдечните кухини. Достатъчно ли е да спрете пушенето и да спортувате, за да предотвратите и предотвратите смъртта?\nСъщността на заболяването е нарушение на нормалната контракция и релаксация на сърдечния мускул. С намаляване на контрактилитета, малко кръв постъпва към периферията, развива се циркулационна недостатъчност. При отсъствие на релаксация в диастола, сърцето е силно напълнено с кръв. Помпаната функция страда, тя трябва да се свива по-често, за да осигури тялото. Това е механизмът на появата на ускорен пулс.\nХипертрофична кардиомиопатия, какво е това? Диагнозата е допустима, ако е налице:\nшироко разпространено или ограничено увеличаване на дебелината на миокарда до 1,5 cm или повече;\nнамаляване на камерния капацитет;\nнарушаване на диастолата им;\nсинкоп, който не е свързан с неврологични заболявания.\nВидове и варианти на заболяването\nИма 4 вида хипертрофична кардиомиопатия:\nС увеличаване на горната част на преградата между вентрикулите.\nХипертрофия на цялата преграда.\nКонцентрично разширяване на стената и стесняване на лявата камера.\nИзолирано увеличение на върха.\nОсновни видове хемодинамика:\nпериодична обструкция, само по време на тренировка;\nлатентен или лабилен, се развива от време на време, например, когато налягането намалява.\nСимптоматологията се проявява без предварително възпалителни явления, провокиращи фактори. Причината е генетичен дефект, който има наследствен, семеен характер.\nВ резултат на генна мутация, синтезът на миокардните контрактилни протеини е нарушен.\nМускулните влакна имат неправилна структура, местоположение, понякога заместено от съединителна тъкан.\nПроменените кардиомиоцити не са координирани за намаляване, натоварването им се увеличава, влакната се сгъстяват, цялата дебелина на миокарда е хипертрофирана.\nВ зависимост от дебелината на миокарда има 3 степени на заболяването:\nХипертрофичната кардиомиопатия, симптомите, опасността от тази патология се крие във факта, че проблемите не са ограничени до миокарда:\nхипертрофия на папиларните мускули, фиброзна част на интервентрикуларната преграда, развива се ендокард;\nудебеляване на стените на митралната клапа предотвратява притока на кръв;\nВсички тези фактори водят до промяна в структурата на стените на съдовете, които захранват миокарда, техният лумен е стеснен с повече от 50%. Това е пряк път към инфаркт.\nОблъчване на болка при миокарден инфаркт\nВ началните етапи на заболяването не е характерно, симптомите са многобройни и неспецифични. Има следните модификации на заболяването:\nвида на вегетативно-съдовата дистония;\nпод формата на инфаркт;\nВсяка опция има свои симптоми. Типични оплаквания с различна тежест:\nможе първо да се прояви и веднага да приключи с внезапна смърт.\nОбструктивна хипертрофична кардиомиопатия се характеризира с класическа триада от симптоми:\nЗагубата на съзнание или близо до това пресиноптично състояние се обяснява с недостиг в кръвоснабдяването на мозъка.\nПациентите отбелязват появата на пристъпи на разрушаване на сърцето, редувайки се с тахикардия. Атаките са придружени от дискомфорт зад гръдната кост, чувство за страх от смъртта. Как да се осигури спешна помощ при симптоми на аритмия прочетете тук.\nХипертрофична обструктивна кардиомиопатия, какво е това? Това заболяване, неизбежният край на който е сърдечна недостатъчност, характеризираща се с трудност в дишането, чувство за липса на въздух.\nПри визуално изследване се определя анормален, многокомпонентен сърдечен импулс при пациенти, последван от второ, по-малко тежко свиване на лявата камера, когато кръвта е преминала през стеснено пространство. Обикновено вторият сътресение отсъства, а пациентите могат да имат 2, 3, 4 такива сътресения. Размерът на сърцето се увеличава наляво.\nХипертрофичната кардиомиопатия с МКБ 10 се разделя на:\nВ същото време, при разглеждане на заболяване, се изключват ситуации, които усложняват хода на бременността и следродовия период. Това са независими заболявания.\nПри извършване на ЕКГ е невъзможно да се намерят специфични признаци на хипертрофична кардиомиопатия. Най-често има левокамерна хипертрофия, ляво предсърдие, миокардна исхемия.\nВсички гореспоменати промени на ЕКГ в комбинация с понижено напрежение, цикатриални промени в миокарда показват хипертрофична кардиомиопатия.\nПо-информативна е ехокардиографията, защото ви позволява да видите:\nувеличаване на интервентрикуларната преграда;\nнамалена подвижност на септума по време на систола;\nнамаляване на обема на лявата камера;\nувеличаване на кухината на лявото предсърдие;\nувеличаване на контрактилитета на лявата камера.\nнеправилно движение на митралната клапа.\nКогато извършвате Доплер, можете да изчислите степента на несъстоятелност на митралната клапа, характеристиките на кръвния поток.\nЯМР, позитронната емисионна томография може ясно да види къде, какви промени са настъпили.\nИзборът на лечение зависи от характеристиките на болестта, възрастта, в която се проявява болестта.\nХипертрофичната кардиомиопатия с обструкция на изходния тракт се третира с основен фокус върху възстановяването на диаметъра на изхода от лявата камера.\nЗадължително използване на лекарства срещу аритмии, намаляване на консумацията на кислород, подобряване на абсорбцията на наличния кислород и хранителни вещества. Подробности за причините за аритмия могат да бъдат намерени в тази статия.\nРазлични представители на бета-блокерите са предпочитаните лекарства. Ефектът на тези лекарства е антиаритмичен. Те нормализират ритъма, намаляват честотата на епизодите на загуба на съзнание, намаляват пулса, намаляват свиваемостта на миокарда. Основният механизъм на тяхното действие е да се гарантира, че сърцето има време да се отпусне, лявата камера е пълна с кръв за по-нататъшна работа.\nИзвестни селективни и неселективни лекарства. Понастоящем списъкът на бета-блокерите се е разширил. Има нови съвременни лекарства, които имат способността да нормализират тонуса на съдовете, които захранват миокарда:\nНай-ефективните средства за лечение на тахикардия остават бисапролол, пропранолол.\nНе е възможно тези лекарства да се предписват за бронхиална астма, ниско кръвно налягане, брадикардия и атеросклероза на периферните артерии.\nДневната доза от лекарството се избира индивидуално, като постепенно се увеличава количеството на използвания блокер.\nХипертрофичната кардиомиопатия (ICD код 10 - I42) е противопоказание за приложението на лекарства от групата нифедипин, сърдечни гликозиди, нитрити, тъй като те увеличават обструкцията.\nС неефективността на блокерите, лечението на хипертрофичната кардиомиопатия е постоянно - Cordaron, Amiodarone. Ако е необходимо, добавете Novocainum, Никотинамид, Хинин.\nНеефективността на консервативната терапия изисква назначаването на операция. Всички операции се извършват при АИК с изкуствена хипотермия до 32 ° С. Видове използвани операции:\nПремахване на обрасла мускулна тъкан в междинната преграда. Рискът от фатални постоперативни усложнения е 9–10%.\nПеркутанното въвеждане на 96% алкохол в лявата коронарна артерия причинява некроза на стената, както при сърдечен удар в предната септална област.\nИмплантация на дефибрилатори.\nКато се има предвид, че годишната смъртност при първоначалната диагноза на сърдечна недостатъчност е 33%, много внимание се отделя на превантивните мерки. Основните методи за превенция включват:\nизбягвайте стреса, мислете за положителни неща, слушайте класическа музика;\nпочивайте повече, прекарвайте времето си на чист въздух;\nизбягвайте тютюнопушенето и алкохола;\nлекува бъбречно заболяване, анемия, диабет, сънна апнея - хъркане, бронхит, тонзилит, зъби и други източници на инфекция в организма;\nдозирана физическа активност, при условие че е разрешена от лекуващия лекар;\nправилно хранене с използване на риба, зеленчуци, млечни продукти и отказване на мазнини, пържени, пушени, осолени;\nпредотвратяване на тромбоза, повишено кръвосъсирване;\nредовни прегледи: ЕКГ, ехокардиография, ергометрия, ЯМР с ангиография, Доплерови изследвания.\nАко пациентите живеят на възраст до 40-50 години, се присъединяват бактериален ендокардит, инсулти, артериална хипертония, инфаркти, белодробна емболия и фатална съдова тромбоза.\nСредната продължителност на живота при хипертрофична кардиомиопатия е ниска. Ходът и прогнозата се считат за неблагоприятни смъртността ежегодно достига 7–8%, особено ако не се лекува. Половината от тези пациенти умират в младостта на фона на упражненията, секса.\nЕфекти, утежняващи хипертрофичната кардиомиопатия:\nколкото по-младият се проявява, толкова по-сериозна е неговата прогноза;\nзначително увеличение на сърдечната мускулна маса;\nприсъствието на роднини на внезапна смърт.\nПовече информация за хипертрофичната кардиомиопатия, причините, симптомите може да се намери в следното видео:\nАпикална хипертрофична кардиомиопатия\nДинамичната обструкция на изходния участък на лявата камера не винаги е свързана с hcmp. Хипердинамичната систолична НС функция, свързана с медикаменти или други фактори, може да предизвика динамична обструкция на VOLZh, която не е хемодинамично неразличима от HCM с базална хипертрофия на IVF. При пациенти в напреднала възраст с хипертония с лечение с вазодилататори, диуретици или дигоксин е възможно развитие на динамична обструкция, която се проявява като недостиг на въздух, болка в гърдите или хипотония, увеличаваща се на фона на лечението.\nТова състояние се нарича хипертоничен HCM, то е ясно различно от истинското HCM. Динамичната обструкция на ВОЛЖ често се развива в следоперативния период, когато се намалява интраваскуларният обем и се предписват инотропни лекарства. Пациенти с AK или PMK стеноза са особено уязвими от гледна точка на развитието на обструкция на VOLZh след протезно лечение на LC или реконструктивна хирургия на MV. Остра обструкция на ВОЛЖ може да се появи след остър преден преерегородочно миокарден инфаркт, при някои пациенти със синдром на сферичен апекс, когато динамичната обструкция на лявата вентрикуларна продукция (ВОЛЖ) причинява перидистолично движение и асоцииране с МП.\nИзолираната субаортична стеноза може да имитира обструктивен hcmp; Въпреки това, няма динамичен късен пик в спектъра на скоростта на H.V. DEHOKG с субаортична стеноза, тя прилича на тази на клапната аортна стеноза. Динамична обструкция ВОЛЖ също може да бъде първият признак на амилоидоза на сърцето.\nАпикалната хипертрофична кардиомиопатия (HCM) може да не бъде диагностицирана с двуизмерен echoCG от парастерналния подход, тъй като този вид хипертрофия е ограничена до върха на сърцето. Апикалният HCM се визуализира най-добре от апикалната позиция по късата ос и апикалната четирикамерна позиция с ясна дефиниция на ендокардиалната повърхност. В същото време се определя удебеляване на стената на ЛВ в областта на върха и облитерация на кухината му в областта на върха по време на систола. Благодарение на масивната апикална HCM, движението на стената в областта на епикарда може да наподобява дискинезия.\nАпикалният HCM трябва да се диференцира от унищожаването на AF кухината в областта на апекса, причинено от хипереозинофилен синдром или анормална трабекуларизация на върха в некомпактния миокард. Контрастното инжектиране помага добре при визуализирането на малка кухина в областта на върха с конфигурация „асо”, типична за апикалната HCM. Това състояние обикновено се проявява с гигантски Т зъби в гърдите.\nАко лекарствената терапия не е в състояние да облекчи симптомите или обструкцията, трябва да се обсъди целесъобразността на хирургичната миектомия или алкохолната аблация. EchoCG може да определи разпространението и локализацията на хипертрофията и може да помогне с интервенцията. Аблацията на мастния алкохол чрез алкохол е ефективен метод за намаляване на обструкцията на Волж в редица пациенти с показания. Тази процедура води до развитие на инфаркт в базалния участък на ИУС, което увеличава площта на Волж.\nТъй като тази част от миокарда се снабдява с кръв от септалните перфориращи артерии, важно е да се визуализира зоната, която трябва да бъде инфарктна преди аблания. За тези цели контрастът на миокарда echoCG е много подходящ. Базалната част на IUP е атрофирана поради алкохолно-индуцирано увреждане, което води до намаляване на EF в VOLZh, което може да бъде точно определено с Ехо-ехокардиография. Хирургичната миектомия остава „златен стандарт” за елиминиране на обструкцията на VOLZH. Този метод е за предпочитане при дифузна хипертрофия на IUS или аномалии на папиларните мускули, които влошават обструкцията, както и при пациенти с други показания за хирургична интервенция на сърцето.\nКакво може драстично да увеличи натиска от?


Начало > Увековечиха и Стефан Янев с портрет\n11:51, 20 юни 21 / Политика 25 2401 Шрифт:\nСлужебният премиер Стефан Янев записа името си сред родните държавници, сдобили се със собственото си изображение под формата на портрет. Образът му бе претворен върху платното с помощта на въглен, а министър-председателят бе „позициониран“ на фона на родното му село Поповица.\nЯнев получи портрета като подарък от своите съселяни по време на посещението си в Поповица. „Пожелаваме ви много здраве, много просперитет и да носите Поповица и България в сърцето си“, заяви кметицата на селото Веска Мирчева при връчването на внушителното по размери платно.\nПрославянето на силните на деня не е нещо ново и не е характерно само за нас - още от древността образите на владетелите са били увековечавани с помощта на четка, глина или други инструменти.\nУ нас изглежда напоследък на мода са портретите… а мераклии да възлагат и изпълняват подобен тип поръчки не липсват.\nСъс сигурност обаче можем да се похвалим с далеч по-причудливи творчески интерпретации. Безспорен шампион в тази категория е лидерът на ГЕРБ Бойко Борисов. Неговият лик през последното десетилетие е изобразяван не само върху художественото платно, но и върху гоблени, коли, ковьорчета, кибритчета, дори и като татуировка.\nБорисов стигна дори по-далеч като реши да подари на сръбския президент портрет със своя лик. За да не бъде подаръкът твърде нескромен място в картината получи и Александър Вучич, а самата картина показваше двамата на строителната площадка на „Балкански поток“ в стил соцреализъм.\nСтефан Янев служебен кабинет картина портрет поповица


Цена: 285,60 лв. Без данък Цена: 238,00 лв.\nКод на продукта G3Q47A\nЕтикети: лазерен принтер , G3Q47A , М203\nУвеличете ефективността на печат във вашия малък или домашен офис с HP LaserJet Pro M203dw. Проектиран за сериозни натоварвания HP LaserJet Pro M203dw е лесен за настройка и лесен за работа. Благодарение на технологиите HP FastRes 1200 и HP ProRes 1200, HP LaserJet Pro M203dw има скорост на печат до 28 стр. / мин и разделителна способност 1200 x 1200 dpi.\nМожете да печатате толкова бързо, колкото е потребно на вашия бизнес с време за първа страница само 7 секунди. С бързия двустранен печат ще спестите време и хартия, докато настройките на HP Auto-On / Auto-Off поддържат минимално използване на енергия.\nИзползвайки касети с JetIntelligence, вашите документи ще имат блестящ текст, отчетливи детайли на фини линии и превъзходни детайли в бизнес графиката. Изберете капацитет XL и ще отпечатате повече от два пъти повече страници и ще можете да проследявате употребата на тонер в реално време, така че винаги да получавате това, за което сте платили.\nHP LaserJet Pro M203dw печата от всеки iOS или смартфон или таблет с Android, използвайки Apple AirPrint или HP ePrint. С пълна безжична и кабелна мрежова връзка можете да използвате Wi-Fi директно за печат от мобилния си телефон, без да имате достъп до фирмената мрежа или да изпращате и съхранявате задания чрез Google CloudPrint 2.0.\nМесечно натоварване Up to 30000 pages (A4); Recommended monthly page volume: 250 to 2500 pages\nМрежа 10/100/1000 Base TX, Wi-Fi 802.11b/g/n\nКапацитет за хартия Up to 250 sheets\nИзходен капацитет Up to 150 Sheets\nДрайвери Windows 10, 8.1, 8, 7: 32-bit or 64-bit, Windows Vista: (32-bit only), Windows XP SP3 or higher (32-bit only), AppleOS X El Capitan (v10.11), Yosemite (v10.10), Mavericks (v10.9), Linux, Unix\nЦена: 42,00 лв. Без данък Цена: 35,00 лв.\nЗареждане на тонер касета за Hewlett-Packard LaserJet Pro M202/ M227 MFP - 30A, CF230A за ..\nЦена: 50,40 лв. Без данък Цена: 42,00 лв.\nЗареждане на тонер касета за Hewlett-Packard LaserJet Pro M202/ M227 MFP - 30X, CF230X за ..\nЦена: 118,80 лв. Без данък Цена: 99,00 лв.\nОригинална тонер касета 30A CF230A за HP LaserJet Pro M203/ M227 MFP\nОригинална тонер касета за Hewlett-Packard LaserJet Pro M203/ M227 MFP - 30A, CF230A за 16..\nЦена: 177,60 лв. Без данък Цена: 148,00 лв.\nОригинална тонер касета 30X CF230X за HP LaserJet Pro M203/ M227 MFP\nОригинална тонер касета за Hewlett-Packard LaserJet Pro M203/ M227 MFP - 30X, CF230X за 35..\nЦена: 259,20 лв. Без данък Цена: 216,00 лв.\nHP LaserJet Pro M203dn е компактен черно-бял принтер, работещ с тонер касетите на HP JetIn..\nЦена: 170,40 лв. Без данък Цена: 142,00 лв.\nОригинален барабанен модул 32A CF232A за HP LaserJet Pro M203/ M227\nБарабанен модул 32A за лазерен принтер HP LaserJet Pro M203/ M227 за 23000 страници.С..


Мениджър за един ден в Централата на СБУ\nНа 12 март 2014г. Джуниър Ачийвмънт България организира националната инициатива “Мениджър за един ден”. Тя се провежда за тринадесета поредна година и има за цел да създаде и поддържа градивна взаимовръзка между бизнеса, практическото обучение и местната управа. Ученици и студенти от цялата страна преживяват един реален работен ден с партньор от бизнес средите, общински или държавни институции и неправителствени организации. Освен че предлага възможности за ефективна професионална ориентация за много от младите хора, преживяването в този ден оставя незабравим отпечатък за цял живот и е първа стъпка в тяхната успешна професионална реализация.\nМениджър за един ден в Централата на Синдиката на българските учители бе Райчо Райчев, ученик от столичното 22 СОУ „Георги С. Раковски”. Показвайки завидна за възрастта му комуникативност, личностна мотивация, дисциплина, ораторски умения, работа в екип, той активно се включи в работния ритъм на експертния състав на Централата. Младият човек сподели, че тези умения е придобил от опита си като председател на Ученическия парламент към училището и на Софийския ученически съвет. Интересува се много от извънкласни дейности - клуб по дебати, театър, журналистика, фотография и други: „защото е полезно и смятам, че неформалната форма на образование учи не само за живота, но и много помага за обучението в училище.”\nВ ролята си на председател на Синдиката, той внимателно изслушваше, задаваше въпроси и поставяше конкретни задачи. Ето какво сподели специално за читателите на в. „Учителско дело” Райчо Райчев, който вече 10-та година учи в столичното 22 СОУ „Г. С. Раковски”:\n„Инициативата „Мениджър за един ден” дава възможност на младите хора да се докоснат в реална обстановка до кариерното си израстване и насоченост, като се насърчава предприемачеството. Подкрепям дейности с такъв характер, защото те целят да ограничат младежката безпътица и да поставят началото на личната професионална ориентация у всеки подрастващ. Реших да се включа в инициативата, за да мога да тествам лидерските, адаптивните, комуникационните и комбинативните си качества на друго ниво - институционалното. Подобни кампании поставят хората, в случая младите и мотивирани хора, в конкурентна среда, което ясно отсява техните интереси и компетенции, като посочват релевантна кариерна насока. За мен е важно да се търси младежкото партньорство, защото ние сме иновативният двигател на обществото. Когато разбрах, че трябва да оглавя Синдиката на българските учители, бях малко скептично настроен, защото не бях запознат със синдикализма като цяло и каква точно функция изпълнява този синдикат за системата на средното образование. Радвам се, че попаднах на толкова добре централизирана структура и позитивен екип, който се отнесе много професионално с мен, като ме предразположи, обогати моя мироглед и общата ми култура, запознавайки ме задълбочено с дейността на организацията и нейната значима роля в обществото. Искам да изкажа своите специални благодарности на г-жа Янка Такева - председател на СБУ, за гласуваното доверие да бъда председател за един ден на толкова уважавания и силен Синдикат в България. Директорът на 22 СОУ - г-жа Емилия Михайлова, също заслужава моите лични благодарности за подкрепата, която винаги ми оказва, създавайки една стабилна и просперитетна колегиална общност между учители и ученици.”\nЗа успешното участие в националната инициатива „Мениджър за един ден” - 2014 в Централата на СБУ, Райчо Райчев получи Сертификат за постижение.\n„Мениджър за един ден” се радва на голям успех по цял свят. Всяка година лидери от всички сфери на обществения живот в над 100 страни от цял свят по инициатива на Джуниър Ачийвмънт се обединяват, за да предадат своите умения и натрупан опит на младото поколение. Тази година събитието се проведе под патронажа на министър-председателя на Република България г-н Пламен Орешарски. Повече от 1000 ученици и студенти влязоха в ролята на топ мениджъри в 350 български компании, държавни институции и неправителствени организации. За 13 години в „Мениджър за един ден” са участвали повече от 11 хил. млади хора от 500 училища в 120 града и 450 компании с 3 хил. мениджъри и служители. Медиен партньор на събитието бе и вестник „Учителско дело”.


Мормони от Тексас дариха апаратура за 15 бона на хасковската болница - Parvomai.NET\nМормони от Тексас дариха апаратура за 15 бона на хасковската болница\nЦърквата на Исус Христос на светиите от последния ден (последователите ѝ са известни като мормони) дари апаратура за близо 15 000 лева на хасковската многопрофилна болница. Днес в Хасково пристигна семейство Дърк и Лори Бринкелхоф от Далас, Тексас – официални представители на църквата. На церемонията в болницата присъстваха областният управител Станислав Дечев и шефката на ОбС Хасково Таня Захариева. Шефът на МБАЛ д-р Георги Гелов разведе гостите из Спешното и ОАИЛ, за да покаже къде е инсталирана дарената апаратура.\nОт болницата обясниха, че от църквата първо се свързали с д-р Гелов и го питали от каква апаратура има нужда лечебното заведение. Така болницата вече разполага с допълнителни 2 електрокардиографа, 2 пациентски монитора, 4 перфузори и 2 инфузионни помпи за система.\nСемейството от Тексас поясни, че е в България от две седмици. Те работели за хуманитарната организация на църквата, създадена през 1992 година, която се занимава с благотворителност. Правели дарения на организации, работещи в полза на обществото, като болници, социални домове, кризисни центрове. Възрастното семейство ще остане в България година и половина.\nЦърквата на светиите от последния ден е основана в Ню Йорк през 1830 година от Джоузеф Смит скоро след като превежда „Книгата на Мормон“. Бързо набира последователи, но има и много врагове и е подложена на преследване, главно заради възприетото от мормоните многоженство. По-късно църквата привежда правилата си в съответствие със законодателството на САЩ.\nДнес църквата на Исус Христос на светиите от последните дни е международна организация със седалище в Солт Лейк сити, щата Юта. Изпраща мисионери из целия свят. Развива активна хуманитарна дейност. Двамата възрастни американци заявиха, че църквата е официално регистрирана в България.\nОбластния е така силно заинтригуван, че си чати в нета.\nКоментара е изключително тъп!!!\nОбластния отзад то взима от 1994\nИзвестно на всички\nНе вярвайте на данайците, дори когато носят дарове!\nЦИТАТ; "На церемонията в болницата присъстваха областният управител Станислав Дечев и шефката на ОбС Хасково Таня Захариева."\nКажи честно - тия пък за к'во са там?\nЕ как защо -да се покажат. Отдавна не сме ги виждали. Да не ги забравим , че избори идат. То тяхното ес чужда пита помен правим-. едни хора / оставям настрана въпроса дали точно тази църква не предизвиква дискусии за това редно ли е да са в бг или не/ са решили и даряват. А те какво правят там??? ПОКАЗВАТ се. Точно тия двамата е хубаво да се скрият. Ама хич да не си показват носа навънка, че разровят ли около тях много ще мирише\nСамо един човек липсва на снимчиците...новата "докторка" в спешното...иначе се перчи, ама не и стиска да се покаже...скрила се е като мишка!\nЗа коя докторка говорите, сетих се за първата Пушка на кв. Болярово Илиянчето. Тя освен да смучи за друго не и стиска.\nРуски клуб Буревестник към храма до пазаря\nБраво! Жест за похвала! ! А нашите хасковски думбази с мерцедеси и бмв се стискат. Иначе се пъчат че са мангизлии.\nОрганизацията на мормоните е опасна секта. Либералният режим на регистрация на всякакви религиозни общества позволява подобни организация, благодарение на големия си финансов ресурс, да бъдат регистрирани официално в страната ни. Целта на мормоните е да вербуват хората за своите цели. Сектата създава десетилетия наред без съгласие на хората единната генеалогична база данни. Мормоните използват базата за прекръстване на сега живеещи или някога живели на Земята хора. Запознайте подробно със сектата, заради себе си и децата си, които лесно биват манипулирани от добре обучени "проповедници".\nАми къде е православието,за да се погрижи за децата ни?Къде са православните проповедници?Опасните мормони правят дарение,а добрите атеисти коментират присъствието на областния .\nБългария пропада със страшна сила. Как е възможно областен управител и прецедател на Обс да присъстват редом до сектантите?! Срам ме е от Вас! И Хасково.нет да ги отразява тези сектанти! Нямам думи!!! Тази секта е много опасна. Проверете колко хора, които са членунали в нея са се самоубили и са загубили всичко. Да правите реклама на Мормоните ..... УЖАС! Ако Ислямска държава ви даде 15 000 лева и нея ли ще хвалите?!\nАбе,важно е парата да се усвой :)\nКръшков за пореден път показа пристрастия.Лошото е друго,че тези,които са накарани да коментират са полуграмотни.Хасково си заслужава това,което сме след крадеца Г.Иванов и сега шайката на общината-кмет,общ.съветници без цвят,а само интересуващи се от шумулене на пари.Т.Лилянов е човекът за ..\nда изгори бушона.\nПарите няма цвят , мирис или религия. Мормоните са известни в цял свят , дали са секта не знам. Факт е нова техника в спешното за хиляди долари , точно колко е реалната цена никой не знае. Пишем 15 бона а те са 5 , другите 10 са вече в джобчетата на истинската секта ГРОБ!\nТехния тартор бил прочел до половината една книга,а тукашните Му протежета едва ли са чували за данайците.Парите не миришели,но пък от тия се носи воня.\nдай боже всеки му млада любовница !\nНе е въпроса в младата любовница...въпроса е, че когато засегнатия се качи на носилката, влезе в залата и попадне на младата любовница,трябва да знае ,че тя няма мед. образование и мястото и не е в спешно отделение\nБил съм при въпросният доктор който цитирахте/обидихте/ и искам да кажа че получих необходимото внимание .\nТака че другарю проблема е във вашият тв .\nЗащо се дърлите бе Застанете сутрин на портала на МБАЛ и вижте кои доктори идват с джипове и суперлуксозни коли ---ето това са докторите мормчони в Хасково\nСигурно коментарите си ги пишете самата Вие "докторе"...първо се иска дупе да учиш и после да "помагаш"....така, че повредата не е в моя тв...това не ви е бащиния и не е играчка...\nКъва доктор е тя, тя е музикант умее да използва кавали.\nСпоко колега, скоро ще им пратим Господари на ефира...тогава ще видим кой като какъв работи и какво получава, посещава ли учебни занятия. Медицина задочно няма. Лекар не се става само с държане и свирене на кавали...\nПаста за наргиле за над 100 хил. лева задържаха на Капитан Андреево\nПредстои конкурс за управител на болницата 11.03.2019\nВнезапно появилия се вятър направи шотландската армия още по-плашеща.\nЖитото калпаво от дъждовете, чака се поскъпване на хляба


Изпълнение на наказателните постановления и решения на съдилищата по административнонаказателни дела - Адвокат Христо Василев\nНа изпълнение подлежат само и единствено влезлите в сила наказателни постановления или решения на съдилищата – с други думи такива юридически актове, които са станали необжалваеми: тези, които не са обжалвани в срок, както и обжалваните, които са били потвърдени или изменени от съда (64 ЗАНН). В зависимост от вида на наложеното наказание, редът за изпълнението му и органът, който го осъществява, са различни.\nНаказанието не се изпълнява, ако са изтекли две години при глоба, шест месеца при временно лишаване от право да се упражнява определена професия или дейност и три месеца за общественото порицание. Давността тече от влизане в сила на акта, с който е наложено наказанието и се прекъсва с всяко действие на надлежните органи, предприето спрямо наказания за изпълнение на наказанието. При всяко положение наказанието не се изпълнява, ако е изтекъл срок по –голям от половината от общия предвиден срок за изтичане на давността.\n1. Когато наложеното наказание е обществено порицание, препис от НП или СР се изпраща в съответната организация, в която назначеният членува или на ръководството на предприятието, учреждението или организацията, където той работи – съобразно с указаното в НП или СР. Изпълнението на наказанието се осъществява чрез прочитане на НП или СР пред събрание на организацията или на трудовия колектив. Присъствието на нарушителя не е задължително.\n2. Съгласно чл. 79. ал. 1 от ЗАНН Наказателните постановления и решения на съда, с които са наложени глоби или са присъдени парични обезщетения в полза на държавата, се изпълняват по реда за събиране на държавните вземания.\nОрган по събирането им е Националната агенция по приходите към Министерството на финансите. НАП работи чрез публични изпълнители и като част от нейната дейност са посочени организацията и ръководството на дейността по обезпечаването и принудителното събиране на публични вземания, каквато е глобата. При осъществяване на функциите си агенцията взаимодейства с данъчната администрация, органите на МВР, органите на прокуратурата и следствието, областните управители и другите държавни и общински органи.\nКогато с НП или СР е поставено отнемането на вещи в полза на държавата, препис от тях отново следва да се изпрати на НАП за изпълнение.\n3. Третото административно наказание, предвидено в ЗАНН, е временно лишаване от право да се упражнява определена професия или дейност. Съгласно разпоредбата на чл. 81. ал.1 от ЗАНН Наказателното постановление или решението на съда, с което е постановено временно лишаване от право да се упражнява определена професия или дейност, се изпълнява от органите, които признават това право и контролират упражняването му, и от ръководителя на предприятието, учреждението или организацията, където наказаният работи.\nВъв всеки конкретен случай се преценява кой следва да бъде визираният в текста на чл.81 ал. 1 държавен орган. Това може да бъде КАТ към МВР, ръководителят на предприятието, учреждението или организацията, в която санкционираното лице упражнява своята професия или дейност.\nАко наказаният заема длъжност по професия или дейност, от упражняването на която е лишен, ръководителят на предприятието, учреждението или организацията го освобождава незабавно от тази длъжност. За времето на изтърпяване на наказанието той трябва да го устрои на някаква друга, подходяща длъжност, а ако такава няма – да прекрати трудовия договор с наказаното лице.\n4. С разпоредбата на чл.82 от ЗАНН законодателят е предвидил конкретни давностни срокове, с изтичането на които наложеното административно наказание не подлежи на изпълнение. Съгласно чл. 82 административното наказание не се изпълнява, ако са изтекли:\nДавността на наказателните постановления\nДавностният срок започва да тече от момента на влизане в сила на акта, с който е наложено наказанието, и се прекъсва с всяко действие на надлежните органи, предприето спрямо наказания за изпълнение на наказанието.\nСлед извършване на действието, с което е прекъсната давността, започва да тече нова давност. Ал.3 на чл82 от ЗАНН регламентира т. нар абсолютна давност. Според този текст „независимо от спирането или прекъсването на давността административното наказание не се изпълнява, ако е изтекъл срок, който надвишава с една втора срока предвидения в чл. 82 ал. 1.” Това ще рече, че каквито и да е действия по изпълнението на наложеното наказание да са предприети, колкото и пъти да е прекъсвана давността и да е започвала да тече нова, наказанието не може да се изпълнява след изтичането на 3 години – ако е било глоба, 9 месеца – за временно лишаване от право да се упражнява определена професия или дейност, и 4 месеца и половина, ако е било наложено наказание обществено порицание.\nАбсолютната давност обаче не се прилага по отношение на глобата, когато за събирането й в срока по ал. 1 е образувано изпълнително производство. Това се отнася и за висящите дела, давността по които не е изтекла до влизането на тази алинея в сила.\nДавността не се прилага служебно. Следователно както съответният административен орган, така и съдебният изпълнител не могат да се позоват на изтекла давност и да прекратят действията си по изпълнение на наказанието. На основание на изтекъл давностен срок чрез възражение може да се позове лицето, срещу което се изпълнява наказанието. Доброволното плащане след изтичане на давностния срок подновява задължението и от този момент започва да тече нова давност. Това е така, защото с изтичането на давността не се погасява самото задължение, а само възможността то да бъде изпълнено принудително.


Токсикомании /НАРКОМАНИИ/ - bukvar.bg\nСъществуват и някои специфични признаци, чието ранно откриване е особено важно за навременното започване на лечението на токсикоманиите. Такива са главоболието, стомашно-чревните оплаквания, по-чести отсъствия от работа или училище, промени в настроението. Загубата на контрол често се изразява в загуба на паметта, агресивно поведение и конфликти с близките. Изгаряния с цигари, дължащи се на сънливост и опиянение, също са ранни симптоми на злоупотреба с наркотици. Протичането на токсикоманиите зависи от множество фактори. Главно значение имат личностните особености на индивида, вида на веществото,което той употребява, както и социалната среда. Разнообразието в протичането на заболяването се определя от дозата, продължителността на приемане на веществото /или на повече от едно вещество/, честотата и начина на упот реба /през устата, мускулно, венозно, ин халаторно/. Други фактори, които влияят на токсикоманията, са: възрастта на започване на злоупотребата, полът /жените по-бързо развиват зависимост/, приятелският и семейният кръг. От значение е също възможността за достъп до набавяните субстанции. От опиатите най-бързо води до зависимост хероинът - около два пъти по-бързо от опиума. Усложненията, които предизвиква злоупотребата с упойващи вещества, могат да се разделят на три основни вида: биологични, психологични и социални. Всред биологичните усложнения едно от най-често срещаните е предозирането. Комбинацията от няколко медикаменти и паралелната употреба на алкохол водят до подтискане и парализа на дишането и смърт, даже отделните субстанции да не са много високи дози ровки. Особено тежко и опасно е предозирането при инхалиране на ацетонови лепила. Психологичните последици се изразяват в постепенна деградация на личността, в изчезването на нормалните моралноетични задръжки и на самоконтрола.\nОпиевите производни биват: препарати от природен произход /морфин, омнопон, кодеин/, полусинтетични производни на морфина и кодеина /дехидроморфинон,етилморфинон, хероин/, синтетични аналгетици /обезболяващи/ с морфиноподобно действие /лидол,фентанил, дипидолор, валоран/. Значение имат и някои комбинирани лекарствени средства, съдържащи опиум и негови производни, като седалгин, седалгин-нео, кодтерпин, белдипин, давилова тинктура. С приемането на първите количества от веществото се наблюдават телесни и психични примени, които се изразяват в чувство на топлина и приятно усещане в областта на корема, което преминава по цялото тяло. В тази фаза на интоксикацията съзнанието е освободено от всякакви неприятни мисли, засилват се положителните чувства към обичаните и уважаваните лица. Болестната картина се изразява в стеснение на зениците, намаляване на сърдечната честота, понижаване на артериалното налягане, суха кожа. Приятните преживявания, които предизвикват опиумът и неговите производни, са причина за създаване на психическа зависимост от веществото в началото на заболяването. Обикновено болестната зависимост се създава след 10 12 венозни приложения на морфина и след 15-20 - за другите опиати. Редовното приемане на веществото налага да се повишава дозата, за да се постигне нужният ефект. Непрекъснатото повишаване на дозировката е резултат на бързо развиващия се толеранс. Системното приемане на наркотика успокоява появата на физическа зависимост. При морфина за това са необходими не повече от три седмици. Физическата зависимост от опиума и неговите производни се създава рано и се определя от вида на приеманото вещество, от дозата, от начина на прилагане и от особеностите на самия организъм на наркомана. Най-бързо се развива физическата зависимост при венозно приложение. Обикновено абстинентните явления започват 10-12 часа след приемане на последната доза наркотик, като посилно са изразени към 24-48-ия час, а за морфина и хероина - към 48-72-ия час. Наблюдават се телесно-вегетативни и психични разстройства: тревога, изпотяване, гадене, сълзене, изтичане на секрет от носа, разширени зеници. В продължение на няколко часа се редуват оплаквания от студ и топлина. В края на първото денонощие общото неспокойствие нараства, поя вяват се ставни и мускулни болки, които постепенно се засилват. Сърдечната дейност е ускорена /тахикардия/, а артериал ното налягане - повишено. Психичните разтройства могат да се изразят в агресивни намерения. Главно място в болестната картина на абстиненцията заемат чувството на страх и тревога, упоритото и мъчително безсъние. Средната продължителност на абстиненцията е 10-15 дни. Такова е най-общо протичането на заболяването при създадена зависимост към морфин, опиум и неговите производни.\nХероинът се приема най-често във възрастта 10-20 години, обикновено през устата или инжекционно, а по-рядко - чрез смъркане или пушене. Острата интоксикация се характеризира с три основни признака: помрачено съзнание, стеснени зеници и подтиснато дишане. Приемането на хероин от наркомана е свързано с поява на еуфория /чувство на безпричинна радост, веселост/, а при ненаркомана - с успокояващ ефект. Физическата зависимост се създава след няколко приема. Обикновено се започва със смъркане и под кожни инжекции и по-късно се стига до венозно приложение. Абстинентните явления при хероиновата зависимост започват най-често през първия ден след приемането на последната доза, като преобладават емоционалните разтройства. След приемането на кодеин проявите на заболяването са по -слабо изразени в сравнение с тези, които се наблюдават при другите опиеви препарати. Кодеиновата абстинезия се отличава от морфиновата по това, че се развива по-бавно и достига своя връх на 5-ия - 6 -ия ден. Депресията, нарушенията в храносмилането и мускулните болки са по-слабо изразени, отколкото при зависимост от други опиеви производни. Наркоманите, при които е развита зависимост към някои комбинирани препарати, се проявяват с признаци на съответното успокояващо вещество, съдържащо се в медикаментозната комбинация. Например, при злоупотреба с кодтерпин се наблюдават някои от признаците на болестната зависимост от кодеин. Комбинираните препарати се употребяват от наркомани най-често, за да се избегнат явленията на абстиненция, породена от липсата на основното упойващо вещество.\nВеществата от тази група са разнородни - сънотворни, транквилизатори /успокоителни/ и ненаркотични обезболяващи.Те съществуват под формата на много лекарствени препарати, чието предназначение е да приемат напрежението, тревогата и болката. Най-известните препарати от групата на сънотворните са: веронал, луминал, хексадорм-калций, от групата на транквилизаторите - елениум, диазепам, нитразепам, а от групата на ненаркотичните аналгетици - фенацетин и аналгин. В сравнение с опиатите, зависимостта към сънотворните средства се създава по-бавно. Тя има общи прояви с болестната зависимост към алкохола /алкохолната болест/ И двете групи имат стимулиращ и по-силно изразен сънотворен ефект. Характерна е интоксикацията с барбитурати и транквилизатори, която се придружава от телесни и неврологични разтройства: нистагизъм, нарушения на говора и координацията, ниско артериално налягане, понижение на телесната температура, забавяне на пулса. Обикновено при еднократно приемане описаната картина завършва със сън, след който пациентите се оплакват от главоболие, гадене, чувство за разбитост и жажда. При предозиране сънят е дълбок, може да премине в кома и да завърши със смърт. Толерансът към този тип зависимост не се увеличава повече от десет пъти от началната доза. Доза по-висока от 2,5 грама предизвиква смърт. При наркомани, които вече имат създадена зависимост към опиума и неговите производни, толерансът може да нарастне 100-200 пъти, а при алкохолно-болни - 8-15 пъти. Психическата зависимост към този тип вещества се създава във връзка с приятните преживявания по време на приема, а физическата зависимост се развива бързо - 4-5 месеца след началото на редовната употреба. Абстинентният синдром се появява 2-4 дни след приема на последната доза барбитурати. Той се изразява с главоболие, треперене на крайниците, устните и клепачите, сърцебиене, колапс, нерядко и с епилептикоподобни припадъци. Тези явления са най-силно изразени на втория и третия ден след прекратяване на приема. Може да се появи и делир, подобен на алкохолния делир. Настроението при алкохолния делир е страхово-еуфорично, а при барбитуратния делир е предимно страхово, с помрача ване на съзнанието,което след отзвучаване на психозата често се последва от загуба на паметта. Промяната на личността при злоупотребяващи с барбитурати лица е близка до тази на морфина-общ упадък на психиката, понижено настроение и апатия, загуба на интерес и на нравствени задръжки. От небарбитурантите производни най-широко се използва метаквалон. Най-често с метаквалон злоупотребяват млади хора, за да премахнат тревогата и напрежението и да получат еуфория. Това се постига обикновено с дози 10 пъти по-високи от лечебните. Към този препарат се създава психическа и физическа зависимост. Абстинентните явления започват един ден след последния прием, продължават 2-3 дни и се изразяват главно в безсъние, тревога, нарушено настроение и халюцинации. Все по-голямо значение в наркологията придобива злоупотребата с транквилизатори, невролептици и антидепресанти, и особено болестната зависимост от производните на бензадиазепина /диазепам, елениум и други/. Болестната картина по време на интоксикацията, както и абстинентните явления, са много близки до картината на барбитуровата зависимост. От ненаркотичните аналгетици най-голямо значение като вещества, създаващи болестна зависимост, имат препаратите анал гин и фенацетин.Те се приемат с цел премахване на физическа болка и чувството на неразположение. Системното им използване се основава на това, че действат възбуждащо, повишават се работоспособността и намаляват физическата умора. Фенацетинът в доза по-висока от 1 грам дневно може да доведе до зависимост при по-продължителен прием. По своята болестна характеристика тази зависимост се доближава до барбитуровия тип лекарствена зависимост. По време на интоксикация се наблюдава тревога, раздраз нителност, апатия, нарушен говор, несигурна походка. Главоболието принуждава болните да приемат нови количества феноцетин, който отново предизвиква главоболие. Съпътствуващи оплаквания са загуба на апетит, гадене, болки в мускулите на гърба и крайниците. Абстинентните явления настъпват два дни след последния прием, като продължават повече от 10 дни. Те се изявяват с мускулен спазъм, диария или запек, тревога и депресия, делир. При продължителна злоупотреба цветът на кожата се променя и става бледо-жълтеникъв, болните отслабват, постепенно се развива т. н. фенацетинова нефросклероза с прогресираща бъбречна недостатъчност.\nМарихуаната и хашишът са производни на индийския коноп от вида "канабис". Марихуаната се получава от връхчетата и листата на това растение, а хашишът от смолата. Хашишът е значително по-силно действащ. Злоупотребата с марихуана е разпространена преди всичко в Северна Америка, докато в Европа повече се използва хашишът. Канабисът /конопът/ и неговите производни - марихуаната и хашишът се употребяват под формата на тютюн, хапчета, запарки или чрез смъркане. При приемане на по-ниски дози настъпва психично и телесно отпускане, стимулиране на интелекта. Действителността се възприема по-добре, паметта е улеснена,настроението също се подобрява. При приема на по-високи дози обаче 15-30 минути след началото на приема се появява световъртеж, сухота в устата, жажда и характерно чувство на глад. По тялото на интоксикирания пациент преминават приятни топли вълни, той усеща прилив на сили и лекота. По това време могат да се появят зрителни и предимно слухови халюцинации, страх и тревога. След това възбудата преминава в отпускане, неподвижност и сън. Продължителността на въздействието върху психиката е от 2 до 12 часа. Ефектът от употребата на хашиш и марихуана се определя в много голяма степен от приетата доза, от личността на консуматора и преди всичко от неговото предварително очакване. Това означава, че самовнушението може да влияе върху резултата от интоксикацията. Придължителната употреба на канабис и неговите производни създава психическа и физическа зависимост. Това настъпва след 6-12 месеца от началото на злоупотребата. Абстинентните явления след прекъсване на према се изразяват в разширение на зениците, треперене на крайни ците и мускулите, хипертония, учестени пулс и дишане, световъртеж, повишено отделяне на секрети от устата и очите, безсъние, понижено самочувствие и обща отпадналост. Придължителната употреба на канабис води до трайни промени в личността. Пациентите стават равнодушни, загубват интерес към социалните си връзки, изостават своите първоначални интереси, намерения и цели в живота. Засега липсва единна оценка за неблагоприятните здравни и социални последици от употребата на канабис. Зависимостта обаче представлява важен медицински и социален проблем, тъй като на определен етап от развитието на злоупотребата наркоманите преминават към търсене и използване на по-силни наркотици - морфин, хероин и други. Това е една от основните причини, поради което не се разрешава производството и продажбата на препарати на канабиса дори за медицински цели.\nПсихостимулантите са група вещества с различен химичен състав, но със сходни свойства, които се изразяват в повишаване на работоспособността, намаляване на апетита и нарушение на съня. Тези от тях, които създават болестна зависимост се разделят на три групи - с амфетаминов тип зависимост, с кокаинов тип зависимост и кхат-тип зависимост. Амфетаминовият тип зависимост се създава от медикаменти от групите на амфетамина и на хетероцикличните амини. Практическо значение имат препаратите апоневрон и сидмокарб. Приети в малки или средни дози амфетамините премахват физическата умора, повишаватват работоспособността, намаляват чувството на глад и предизвикват еуфория. При редовна употреба обаче бързо се развива значителен толеранс и за получаване на желания ефект понякога е необходима 100 пъти по-висока доза. Острото отравяне се изразява с повишаване на артериалното налягане, ускорен пулс, а хроничното - с безапетитие, запек, сухота в устата, сърбеж, ускорен пулс, безсъние, разширени зеници, усилване на рефлексите, епилептично-подобни припадъци. Характерно за привикване към амфетамините е бързото развитие на деградация на личността и промени в мисленето. Психозата, която е последица от токсичното действие на амфетамините, е твърде сходна на болестната картина на шизофренията - налице са налудности за преследване, за чуждо влияние върху личността, слухови халюцинации. Досега не е доказана със сигурност физическа зависимост към амфетамина. Най-често абстинентните явления се изразяват в безсъние, подтиснатост, в самообвитение и намерения за самоубийство, както и чувство за непреодолима умора. Кокаинът също е стимулатор на нервната система и има еуфорично въздействие, освен това - и местно обезболяващо действие. Той се съдържа в листата на коката /растение, разпространено в планинските области на Средна и Южна Америка/. Приема се подкожно, венозно или чрез смъркане. При еднократен прием се наблюдават еуфория, повишена двигателна активност и стремеж към действие. Това състояние про дължава около два часа, след което настъпва отпадналост и раздразнителност. По време на интоксикацията може да се наблю дава делир, придружен от силен смях и гърчове. При употреба на по-високи дози /0,1 - 0,2 грама/ е характерно повишаване на самоувереността и чувството за самоконтрол. Дозата, която води до смърт, зависи от индивидуалната поносимост на организма. Най-често тя е около 1,4 грама кокаин през устата и 0,7 - 0,8 грама при венозно приложение. Кокаинът води до силна зависимост, но не се наблюдава физическа зависимост и абстиненции.Той се разгражда много бързо в организма, затова някои кокаиномани могат да приемат много високи дози за един ден, след което изпадат в кройно изтощение. Характерни усложнения при смъркане на кокаин са перфорация на носната преграда, чести белодробни заболявания и сепсис. Кхат-тип зависимост се развива при дъвчене на листа на растението Ката едулис, което се среща в Африка и Азия. Дори при продължителна редовна употреба на кхат-веществото не се наблюдава физическа зависимост и толеранс към него. Съставът на кхат-веществото химично и фармакологично е близък до амфетамините, но ефектът му е много по-слаб. Приемането на веществото създава чувство на благоразположение, премахва умората и подтиска глада. При създадена психическа зависимост към кхат прекъсването му е свързано с продължителен дискомфорт. Същевремено кхат е много по-токсичен от описаните стимуланти и са възможни редица телесни усложнения.\nТова са вещества, които спадат към различни химични групи, притежаващи свойството, приети в оптимални дози, да променят психисното състояние по специфичен начин. Те предизвикват промени във възприемането на околния свят, халюцинации, промени в настроението, без да предизвикват сериозни нарушения във физиологичните функции на организма. Тези вещества се наричат халюциногенни, психозомиметици, психодислептици, фантастика, ейдетика. От веществата с такова действие, класифицирани в седем групи, най-типично и най-силно изразено психозомиметично действие имат ЛСД, псилоцибин, мескалин, дитран, хашаш и хероин. ЛСД е синтетична субстанция и се произвежда от лизергинова киселина, която се намира в естествен вид в паразитното мораво рогче /клавицепс пурпуреа/. Мескалинтът се съдържа в кактуса мескана. Псилоцибинът се екстрахира от някои гъби /псилоцибе мексикана/. При приемане на ЛСД в доза 1 милиграм/кг телесно тегло се наблюдават остри нарушения на психичната дейност. Тяхното начало е към 30-80 - тата минута след поглъщане на веществото, достигат връх към 2-3-тия час, като ефектът се задържа 12 и повече часа. В началото на интоксикацията преобладават усещания, характерни не само за ЛСД: чувство на слабост, главоболие, прилив на вълни на топлина и студ. Установява се разширение на зениците, ускорен пулс, сълзотечение. Психическите разтройства се изразяват в нарушения на възприемането и особено характерното за ЛСД извратено възприемане на пропорциите на собственото тяло. Наред с това се наблюдават зрителни халюцинации - искри, кръгове, фигури, богати цветни картини, които се движат и сменят калейдоскопично. Някои от интоксикираните болни напълно губят ориентация за място и време. Обикновено настроението е повишено, еуфорията доминира, въпреки че е възможна бърза смяна в депресия, страх и гняв. В много случаи поради споменатите психични нарушения по време на интоксикация могат да се извършат престъпления. При продължителна употреба на ЛСД се развива психическа зависимост към веществото, но не се създава физическа зависимост и липсват абстинентни явления след прекратяване на приема. Социалното значение на злоупотребата с ЛСД се определя преди всичко от потенциалната възможност да се извършат общественоопасни действия поради помрачаване на съзнанието. Мескалинът, приет в малки дози, премахва чувството на глад, жажда и умора. При продължителна употреба настъпват измършавяване и изразени психични разтройства. Проявите на интоксикация се появяват 50-60 минути след инжектиране на веществото. То се изразява в краткотрайно лошо самочувствие, забавен пулс, повръщане, разширени зеници. Психическите разтройства са подобни на тези при злоупотреба с ЛСД - зрителни халюцинации, дезориентация, нарушено съзнание. Най-характерни за интоксикацията с мескалин са фантастичните преживявания с неправилно възприемане на действителността и собствената личност. Появяват се калейдоско пично сменящи се картини, а в началото на интоксикацията т.н. "дъжд от скъпоценни камъни". Острите явления отзвучават за 3-4 часа. Псилоцибинът предизвиква психични разстройства, които траят няколко часа, проявяват се със зрителни халюцинации, еуфория и нарушения във възприемането на пространството, времето и собствената личност /деперсонализация/. При злоупотреба с психозомиметици рядко се наблюдават трайни телесни и психисни промени, които са характерни при създадена зависимост към барбитурати или морфин. Причините за това са вероятно в изразеното желание на болните да прекъснат приемането на веществото или да ограничават неговата употреба. От голямо значение е и високата смъртност и обществено - опасното поведение по време на остра интоксикация, което често налага принудителна изолация и лечение. През последно време се разширява злоупотребата с изпаряеми разтворители. Най -често се използват ацетонови бои, толуолови лепила, хлороформ, етер. Опасна практика всред ученици и малолетни е дишането на ацетонови лепила. Ефектът при интоксикация не е продължителен, но изпаряемите разтворители са много токсични и причиняват много смъртни случаи. От усложненията най-характерни са чернодробните и бъбречни увреди, аритмиите, а при дълготрайна употреба упадък на интелектуално - паметовите функции. Острата интоксикация се проявява с възбуда, еуфория, затруднен говор, нарушение в координацията на движенията. Явленията продължават кратко време - от 15 минути до няколко часа и могат да завършат с конвулсии, кома и смърт от задушаване. При продължителна злоупотреба с такива вещества може да се развие толеранс и психическа зависимост. Физическа зависимост по правило не се създава. Социалната значимост на интоксикацията с лепила и други летливи разтворители се определя от често наблюдаваните противообществени деяния по време на злоупотреба и вероятността за органо-тъканни увреди,които могат да бъдат необратими.\nПреходът от алкохолна злоупотреба към алкохолната болест се изразява в поява на абстинентни явления, изразяващи се най-често в т.н. "сутрешно пиене за оправяне". Абстинентният синдром се характеризира с раздразнителност, тревожност, напрегнатост, тъга, учестен пулс, повишено артериално налягане, треперене на ръцете, устните и клепачите, изпотявания. Болният изпитва страх и в това състояние може да посегне на живота си, като изход от болестната зависимост. Приемането на 100-150 мл алкохол концентриран алкохол или 1-2 бири премахва времено абстинентните явления. Най-често болестната зависимост към алкохола се създава след злоупотреба със спиртни напитки в продължение на около 8-9 години, а при жени и млади хора в по-кратко време /4-5 години/. Хроничните алкохолици са емоционално лабилни. Настроението им от шеговито и глупаво весело лесно преминава в нервно-избухливо и тиранично. Когато етичните задръжки отпадат, алкохолиците се държат цинично към близките си, съпругата,а често и към случайни и непознати лица. В по-напреднал стадий на болестта се наблюдават разтройства на паметта и интелекта. Забравят се текущи събития, трудно се възприема по-сложна мисъл, разсъдакът се замъглява. Налице е дезориентация за време и място, като обикновено се запазва ориентация за собствената личност. При алкохолната болест се установяват и телесни промени: подпухнало лице, зачервени очи и нос, чести съпътстващи заболявания /трахеобронхит, пневмония/ гастрит, колит, постепенно развитие на чернодробна цироза и нефросклероза. Нарушенията на нервната система се изразяват в треперене на ръцете и клепачите и на отделни мускули на лицето, нарушен говор, разкривен почерк, болка по хода на периферни нерви /полиневрити/. На основата на алкохолната болест понякога възникват остри и хронични психични разтройства - делириум тременс, остра и хронична алкохолна халюциноза, Корсакова психоза. Делириум тременс е най-честата алкохолна психоза. Тя се наблюдава обикновено у лица, които злоупотребяват предимно с концентрирани спиртни напитки, по-често над 30-годишна възраст. Развитието на психозата започва остро, обикновено нощем, най-често при непрекъсната употреба на големи количества алкохол в продължение на няколко дни. Появяват се зрителни халюцинации за допир /тактилни/,тревога, страх, психическа и двигателна възбуда. Могат да се появят слухови халюцинации, ръцете силно треперят, лицето е покрито с пот, сърдечната дейност е ускорена, нерядко се развива колапс. Разгърнатата картина на делира трае около четири дни, в редки случаи и повече. Болните излизат от това състояние обикновено след продължителен сън. След отзвучаване на психозата те имат непълен спомен за случилото се. Делир се наблюдава както по време на продължителна интоксикация, така и по време на абстиненция. Острата алкохолна халюциноза се среща по-рядко. Тя се развива при ясно съзнание и запазена ориентация. Болният има слухови халюцинации. Често гласовете, който той "чува", разговарят помежду си и то винаги за него /антифанни халюцинации/. Отначало той е критичен към слуховите халюцинации, но по-късно те започват да определят поведението му. Алкохолната халюциноза продължава дни и седмици, по изключение месеци и в повечето случаи преминава без особени последици, но нерядко може да премине в делир. Хроничната алкохолна халюциноза трае по-дълго време при запазен интелект на индивида и яснота на съзнанието. Болните свикват с "гласовете", като дори се забавляват с тях, но често поради извънредно живите слухови халюцинации са принудени да прекъсват работа или разговор с действителни лица. Корсаковата психоза е тежка последица на алкохолната болест. В периферната нервна система се установяват полиневритни промени в крайниците. Болните не могат да запомнят нищо ново, те са дезориентирани за място и време. Психозата води и до тежко увреждане на централната нервна система. Лекуването и възтановяването са извънредно трудни. Лечението на алкохолизма представлява тежък психотерапевтичен проблем. Алкохоликът трябва да бъде убеден в необходимостта от лечение. То се осъществява най-добре в затворени лечебни заведения, каквито са психиатричните. С цел да се понесе по-леко абстинентните явления в първите дни след приемането на болния се дават в малки дози успокоителни средства - дизепин, реланиум, седуксен, фаустан. В следващите дни се назначава дезинтоксикиращо лечение с витамини, глюкоза и микроелементи. Успоредно с това се провеждат индивидуални или групови психотерапевтични беседи. Провежда се т.н. отвикващо лечение, което създава отвращение или непоносимост към алкохола с помощта на определени препарати. Отвикваващото лечение не е гаранция за окончателно или трайно отвикване от алкохола. Лечебния ефект трае няколко седмици или месеци и след това изчезва. След този период алкохоликът трябва да може сам да осъществи намеренията си за въздържание. В това отношение особено важно значение се отдава на семейната среда.


Портрет на Денис Давидов, Александър Осипович Орловски - описание - Музеи и изкуство - 2021\nПортрет на Денис Давидов - Александър Осипович Орловски.\nГероят от Отечествената война от 1812 г. Денис Давидов е почти легендарен. Хусар, водачът на партизанското движение, прочут със своята смелост, дръзкост и изключителен късмет при много нахални атаки срещу врага, многократно е пленен в портрети, направени в различни техники.\nРаботата на Орловски е литография, изобразяваща хусар в традиционната техника на художника. Централната част е заета от Денис Давидов, който язди бял кон с ябълки. Облечен е в черен казак и ярмулка, отстрани на сабя в ярък, зрелищен нож. Давидов в прахови клубове е последван от двама хусари на залив и солен кон, а от друга страна на фона се вижда разрушен бивак с бели палатки и горящи огньове.\nДопълнителен детайл, който се вписва в цялостния стил на картината, е частично видимо дърво зад чифт хусари, отчупено на върха, със сухи и все още живи клони.\nНа тази картина няма прекалено ярки цветни петна; в нея преобладават светли приглушени цветове в пастелни цветове, въпреки че костюмите на хусарите са доста наситени и украсени със златен галон, бродерия и козина. Черният тоалет на Давидов и неговият бял и сив кон очевидно се извисяват срещу сивкаво-синьо небе с маслинови облаци, които почти изцяло го покриват.\nГероят е изобразен в профил, пряката му стойка е подчертана от черен казак, а конят под него не само ходи, но буквално танцува. Този е много красив и силно напомня на церемониални портрети на военни герои и царе, характерни за изминалите векове.\nВ платното фино настроена композиция, в която нивото на видимост е разположено много ниско. Това ви позволява да представите фигурата на главния герой по-монументално, като на конски паметник. Тя изглежда смислена и впечатляваща. На други портрети Давидов е изобразен наблизо, фиксиран на лицето си, тук виждаме цялата фигура като цяло.\nГледай видеото: Денис Давыдов краткая биография презентация (Юни 2021).\n"Робърт Люис Стивънсън и съпругата му", Джон Сингър Сарджент - Описание\nМузей на военната история на Москва (Музей на рицарите в Москва)\nCopyright 2021 \_ Световни музеи и картини на известни художници \_ Портрет на Денис Давидов, Александър Осипович Орловски - описание